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Meios de contraste para Rx (Iodados)

Diagnstico por imagem


Evoluo dos meios de contraste (iodados) 1925
Derivados iodados hidrossolveis da piridina

1929
Dr. Swick primeira Urografia Venosa bem sucedida com Uroselectan

1931
Prof. Binz aperfeioa os derivados da piridina criando o diodrast (diodona) e neoiopax (Iodoxil, Uroselectan B) usados por 20 anos
2

Diagnstico por imagem


Evoluo dos meios de contraste (iodados) 1952
cido acetrizico 1o HOCM (fora de comercializao)

1954
cido diatrizico Hypaque, Pielograf

1962
cido iotalmico Conray

1965
Iodamida Uromiron

1968
cido ioxitalmico Telebrix
3

Diagnstico por imagem


Evoluo dos meios de contraste (iodados) 1978
Mercado 1o LOCM Metrizamida

1979
cido ioxglico Hexabrix

1982
Iopamidol Iopamiron

1985
Iohexol Omnipaque
4

Diagnstico por imagem


Evoluo dos meios de contraste (iodados) 1989
Ioversol Optiray

1995
Iobitridol Henetix

1995
Iso osmolares Iotrolan (Isovist), Iodixanol (Visipaque)

Meios de contraste iodados


Conceitos bsicos So chamados positivos atenuam o Rx mais que o tecido - Iodo So hidrossolveis
Se difundem para o espao extracelular Angiografia Tomografia conputadorizada Radiografia convencional

Podem ser administrados nas cavidades (TGI, TGU)

Meios de contraste
Altamente hidrossolveis Extremamente biocompatveis Altamente seguros 80 milhes de doses (2003) 8 milhes de litros (2003) Maior volume da indstria
6

Meios de contraste iodados


Conceitos bsicos
Evoluo dos meios de contraste iodados:
COOCOOM

I
R1

I
M+ R2

I
Na+ Meglumine
R1

I
R2

I
Anel benznico

Na soluo: 3 tomos de Iodo 2 particulas

Monmero Inico
Relao:
nmero de tomos de iodo nmero de partculas 3 2

Osmolalidade

Meios de contraste iodados


Conceito de osmolalidade
OsmolaRidade: nmero de partculas em 1 litro de soluo OsmolaLidade: nmero de partculas em 1 quilo de solvente Ambas refletem concentrao de partculas osmoticamente ativas na soluo. Nas solues diludas so praticamente idnticas Nas amostras de sangue utiliza-se a osmolalidade Tem relao com incidncia de reaes adversas (quimiotxicas)

Meios de contraste iodados


Reduo da osmolalidade

COO-

I
R1

I
M+ R2

I
Monmero inico
3 tomos Iodo 2 partculas Relao: 3/2 = 1,5
Alta osmolalidade: > 1500 mOsm/KgH2O

Meios de contraste iodados


Reduo da osmolalidade

Monmero inico Alta osmolalidade: > 1500 mOsm/KgH2O


12 tomos Iodo
M+ I I COOI COOI I COOI M+ R1 I R1 I R1 I R2 M+ R1 I R2 R2 I COOI M+ R2

8 partculas

10

Meios de contraste iodados


Reduo da osmolalidade

I
COO-

R3

I I

COO-

M+

Dmeros inicos
6 tomos de Iodo 2 partculas Relao: 6/2 = 3 Baja osmolalidade: 600 mOsm/KgH2O

I
R1

I
M+ R2

R1

R2

I
Monmero inico
3 tomos Iodo 2 partculas Relao: 3/2 = 1,5
Alta osmolalidade: > 1500 mOsm/KgH2O

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Meios de contraste iodados


Reduo da osmolalidade
Dmeros inicos Baja osmolalidade: 600 mOsm/KgH2O
12 tomos Iodo
R3 COOI I I I M+

Monmero inico Alta osmolalidad: > 1500 mOsm/KgH2O


12 tomos Iodo
M+ I I COOI COOI I COOI M+ R1 I R1 I R1 I R2 M+ R1 I R2 R2 I COOI M+ R2

R1
I I M+

R2 I

R3

COOI

R1

R2 I I

4 partculas

8 partculas

12

Meios de contraste iodados


Reduo da osmolalidade

I
COO-

R3

I I

COO-

M+

Dmeros inicos
6 tomos de Iodo 2 partculas Relao: 6/2 = 3 Baixa osmolalidade: 600 mOsm/KgH2O

I
R1

I
M+ R2

R1

R2

I
O

I
C-NH-R

I
Monmero inico
3 tomos Iodo 2 partculas Relao: 3/2 = 1,5
Alta osmolalidade: > 1500 mOsm/KgH2O

I
R1

I
R2

Monmeros no-inicos
3 tomos de Iodo 1 partcula Relao : 3/1 = 3 Baixa osmolalidade : 600-900 mOsm/KgH2O

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Meios de contraste iodados


Reduo da osmolalidade
Dmeros inicos Baja osmolalidade: 600 mOsm/KgH2O
12 tomos Iodo
R3 COOI I I I M+

Monmero inico Alta osmolalidad: > 1500 mOsm/KgH2O


12 tomos Iodo
M+ I I COOI COOI I COOI M+ R1 I R1 I R1 I R2 M+ R1 I R2 R2 I COOI M+ R2

R1
I I M+

R2 I

R3

COOI

R1

R2 I I

4 partculas

Monmeros no inicos Baixa osmolalidade: 600-900 mOsm/KgH2O


12 tomos Iodo
I I R3 I R1 I R1 I R1 R2 I R2 I R2 R3 R3 I I R3 I

8 partculas

R1

R2

I
I

4 partculas

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Meios de contraste iodados


Reduo da osmolalidade

I
COO-

R3

I I

COO-

M+

Dmeros inicos
6 tomos de Iodo 2 partculas Relao: 6/2 = 3 Baixa osmolalidade: 600 mOsm/KgH2O

I
R1

I
M+ R2

R1 Na+ Meglumine

R2

I
O

I
C-NH-R

I
Monmero inico
3 tomos Iodo 2 partculas Relao: 3/2 = 1,5 Alta osmolalidade: > 1500 mOsm/KgH2O

I
R1

I
R2

Monmeros no-inicos
3 tomos de Iodo 1 partcula Relao: 3/1 = 3 Baixa osmolalidade: 600-900 mOsm/KgH2O

I I
R1 R3

I I

R4

I
R2

Dmeros no-inicos
6 tomos de Iodo 1 partculas Relao: 6/1 = 6 Iso osmolal 290 mOsm/KgH2O

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Medios de contraste iodados


Reduccin de la osmolalidad
Dmeros inicos Baja osmolalidade: 600 mOsm/KgH2O
12 tomos Iodo
R3 COOI I I I M+

Monmero inico Alta osmolalidad: > 1500 mOsm/KgH2O


12 tomos Iodo
M+ I I COOI COOI I COOI M+ R1 I R1 I R1 I R2 M+ R1 I R2 R2 I COOI M+ R2

R1
I I M+

R2 I

R3

COOI

R1

R2 I I

4 partculas

Monmeros no inicos Baixa osmolalidade: 600-900 mOsm/KgH2O


12 tomos Iodo
I I R3 I R1 R2 I R1 I R2 I R3 R3 I I R3 I

8 partculas

R1

R2

Dmero no inico Isso osmolar: 290 mOsm/KgH2O


12 tomos Iodo
I R3 I I R3 I

I
I

R1

R2 I

4 partculas

R1 I I

R2 I

R3

R3

R1

R2 I I

2 partculas

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Meios de contraste iodados


Classificao
Osmolalidade (mOsm/kg)

Alta (>1500)

Baixa (600-1000)

Iso (280)

Ionicidade

Inico
Monmero

Ionico
Dmero

No-inico
Monmero Iohexol Iopamidol Iobitridol Ioxilan 10-20

No-inico
Dmero

# Benzeno

Nome qumico

Diatrizoato Ioxitalmico

Ioxaglato

Iodixanol

Viscosidade (mPa.s) (20C)

14

15

26
17

Meios de contraste iodados


Caractersticas fsico-qumicas

1 - Concentrao de Iodo opacidade


2 - Osmolalidade difuso, reaes adversas

3 - Viscosidade injeo, capilares, reaes tardias(?)


4 - Hidrofilia difuso intersticial, segurana 5 - Ionicidade propriedades anti-coagulantes
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Meios de contraste iodados


Concentrao de Iodo A concentrao de Iodo:
Determina a opacidade do MC e portanto, sua eficcia expressa em g/100ml ou mgI/ml Varia de 120 mgI/ml a 400 mgI/ml

A escolha da concentrao depende:


Do tipo de procedimento (existncia ou no de contraste natural) Do paciente (peso corporal) Do equipamento

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Meios de contraste iodados


Caractersticas fsico-qumicas

1 - Concentrao de Iodo opacidade


2 - Osmolalidade difuso, reaes adversas

3 - Viscosidade injeo, capilares, reaes tardias(?)


4 - Hidrofilia difuso intersticial, segurana 5 - Ionicidade propriedades anti-coagulantes
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Meios de contraste iodados


Osmolalidade

Depende do nmero de partculas na soluo


H2O

H2O

H2O

H2O

H2O

H2O H2O H2O H2O

H2O

H2O

H2O

Determina (parcialmente) a difuso do meio de contraste

Influencia no tempo de permanncia no vaso


espressa em mOsm/KgH2O - 290 a 2100 mOsm/KgH2O Relao com efeitos adversos quimiotxicos Interfere com a plasticidade das hemcias
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Meios de contraste iodados


Osmolalidade Interfere com a plasticidade das hemcias

100 mOsm/kg

200 mOsm/kg

300 mOsm/kg

400 mOsm/kg

500 mOsm/kg
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Meios de contraste iodados


Osmolalidade Alteraes morfolgicas nas hemcias
osmolalidade + toxicidade + carga + ligao s ptns da membrana Reduo na plasticidade e perda da suavidade do fluxo capilar

LOCM monmeros no inicos equincitos

ISOCM dmero no inico estomatcitos

LOCM dmero inico preservada


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Meios de contraste iodados


Caractersticas fsico-qumicas

1 - Concentrao de Iodo opacidade


2 - Osmolalidade difuso, reaes adversas

3 - Viscosidade injeo, capilares, reaes tardias(?)


4 - Hidrofilia difuso intersticial, segurana 5 - Ionicidade propriedades anti-coagulantes
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Meios de contraste iodados


Viscosidade Depende do composto, concentrao de Iodo e temperatura
Viscosidade (mPa.s) Viscosidade (mPa.s)
10 15 20 25 30 35 40 6 5 4 3 2 1 0 42 38 35 32 27 25 20 15 10 0

10 20 30 40 50 60 70 80 90

Temperatura (C) Viscosdade dependente da temperature

Concentrao de Iodo (mgl/ml) Viscosidade a 20C dependendo da concentrao de Iodo

Relao com efeitos adversos tardios Aumento da resistncia vascular pulmonar


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Meios de contraste iodados


Viscosidade

Em geral, a viscosidade relacionada diretamente ao tamanho da partcula e inversamente proporcional osmolalidade.

Voeltz et al, Invasive Cardiology, 2007

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Meios de contraste iodados


Viscosidade

Benefcios da utilizao de meios de contraste de baixa viscosidade

Voeltz et al, Invasive Cardiology, 2007

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Meios de contraste iodados


Caractersticas fsico-qumicas

1 - Concentrao de Iodo opacidade


2 - Osmolalidade difuso, reaes adversas

3 - Viscosidade injeo, capilares, reaes tardias(?)


4 - Hidrofilia difuso intersticial, segurana 5 - Ionicidade propriedades anti-coagulantes
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Meios de contraste iodados


Hidrofilia Depende da estrutura da molcula (radicais OH)
Determina parcialmente a difuso tissular Determina parcialmente o perfil de segurana Baixa osmolalidde no-inico

Anel benznico + tomos Iodo: lipoflico

Escudo hidroflico

Alta osmolalidde inico

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Meios de contraste iodados


Hidrofilia 3 aspectos fundamentais:
Hidrofilia quantitativa Hidrofilia qualitativa Hidrofilia estabilizada

Zona lipoflica Zona hidroflica

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Meios de contraste iodados


Caractersticas fsico-qumicas

1 - Concentrao de Iodo opacidade


2 - Osmolalidade difuso, reaes adversas

3 - Viscosidade injeo, capilares, reaes tardias(?)


4 - Hidrofilia difuso intersticial, segurana 5 - Ionicidade propriedades anti-coagulantes
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Meios de contraste iodados


Ionicidade

Inicos
Efeito anticoagulante Efeito inibidor da ativao plaquetria Presena de Na+ (protetor nas arritmias em animais)
O C-NH-R

COO-

I
R1

I
M+
R2

Na+ Meglumine

No Inicos
Menos reaes anafilactides

I
R1

I
R2

I Inico no significa sistematicamente Alta Osmolalidade


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Meios de contraste iodados


Ionicidade

WARNINGS
Nonionic, iodinated contrast media inhibit blood coagulation in vitro less than ionic contrast media. Clotting has been reported when blood remains in contact with syringes containing nonionic contrast media. The use of plastic syringes in place of glass syringes has been reported to decrease but not eliminate the likelihood of in vitro clotting. Exigncia do FDA texto de bula de um dmero no inico

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Meios de contraste iodados


Farmacocintica Um modelo bi-compartimental

HEMCIA

CLULAS INTERSTCIO

PLASMA

Fase de distribuio: Cp >> Ci Equilbrio: Cp Ci

URINA

Meia vida de excreo ~ 2 horas


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Meios de contraste iodados


Farmacocintica

Injeo de contraste
FASE Vascular Intersticial INTERVALO Muito curta Curta PROCEDIMENTO CT angiografia CT

Urinria

Longa

Urografia

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Meios de contraste iodados


Vias de administrao

Injeo intravenosa
Injeo intra arterial Injeo nas cavidades Injeo subaracnidea

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Meios de contraste iodados


Injeo subaracnidea

USE UM AGENTE NO-IONICO !


Agentes inicos so estritamente contraindicados

Espasmos musculares, convulses, hemorragia


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Meios de contraste para RM

Meios de contraste para RM


Conceitos gerais
Uso da RM na Europa desde 1989

1989
Nmero de equipamentos

1995
8.300 67.285

2000
12.000 103.000

2006
22.159 341.000

6.500 NA

Volume mdio de de contraste injetado (em litros)


Nmero de proc com contraste Nmero total de procedimentos Principais indicaes

X5

NA
NA

4.4 milhes
NA

6.8 milhes
22.6 milhes

21.5 milhes
71.6 milhes

X5

CNS 58% Angiografia 12% Articulaes 12%


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Agentes Paramagnticos

Gadolnio

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Meios de contraste para RM


Conceitos gerais Agentes paramagnticos
Reduzem tempo de relaxamento T1 e T2 maior intensidade de sinal em T1 Quelatos gadolnicos alto momento magntico / baixo tempo relaxamento Estima-se que cerca de 50% dos estudos de RM sejam contrastados com tendncia a crescimento Podem ser complexos macrocclicos ou lineares, inicos ou no inicos

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Meios de contraste para RM


Porque um complexo ....
Toxicidade do Gd Livre
Gd3+ Ca2+

O on Gd3+ muito parecido com o on Ca+ -> bloqueador


inorgnico de canais de clcio Inibe processos fisiolgicos que dependem do influxo de clcio Inibe a atividade de enzimas que dependem de clcio Degenerao esplnica, necrose heptica A quelao em um complexo reduz drasticamente a toxicidade Macrocclicos Lineares

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Meios de contraste para RM


Conceitos gerais

43

Meios de contraste para RM


Conceitos gerais

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Agentes Paramagnticos
Caractersticas fsico-qumicas

1 Concentrao e posologia

2 - Osmolalidade
3 - Viscosidade

4 - Hidrofilia
5 - Estrutura e Ionicidade
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Agentes Paramagnticos
Caractersticas fsico-qumicas

1 Concentrao e posologia 0,5 mol / l = 0,5 mmol / ml Todos exceto gadobutrol ( 1 mmol / ml ) Dose habitual = 0,1 mmol / Kg ou 0,2 ml / Kg Dose mxima = 0,3 mmol / Kg ou 0,6 ml / Kg

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Agentes Paramagnticos
Caractersticas fsico-qumicas

1 Concentrao e posologia

2 - Osmolalidade
3 - Viscosidade

4 - Hidrofilia
5 - Ionicidade
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Meios de contraste para RM


Paramagnticos - Osmolalidade A osmolalidade dos meios de contraste um problema ?
Osmolalidade Carga osmtica (mOsm) Aumento da osmolalidade plasma (mOsm/kg)

(mOsm/kg)

Gd-BOPTA Gd-DTPA Gd-DOTA 0.5 M Gd-DTPA BMA Gd-HP DO3A iodinated HOCM 350 gI/l iodinated LOCM 320 gI/l

1970 1940 1350 789 630 2160 600

27.4 27.0 18.9 11.0 8.8 302.4 84

1.5 1.5 1.1 0.6 0.5 17.28 4.8

O aumento da osmolalidade do plasma aps injeo de um MC para RM muito menor que a induzida at mesmo pelos iodados de baixa osmolalidade.
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Agentes Paramagnticos
Caractersticas fsico-qumicas

1 - Concentrao

2 - Osmolalidade
3 - Viscosidade

4 - Hidrofilia
5 - Estrutura e Ionicidade
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Meios de contraste para RM


Paramagnticos - Viscosidade A viscosidade um fator importante ?
Viscosity 20C (mPa.s)
Magnevist Dotarem Omniscan Prohance 0.5 M Viscosity 37C (mPa.s) 2.9 2.0 1.9 1.3 2.0

4.9
3.2 2.8 2.0 3.1

Optimark

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Agentes Paramagnticos
Caractersticas fsico-qumicas

1 - Concentrao

2 - Osmolalidade
3 - Viscosidade

4 - Hidrofilia
5 Estrutura e Ionicidade
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Meios de contraste para RM


Farmacocintica

No especficos
SNC e corpo inteiro

Altamente hidroflicos
Equivalente aos iodados Distribuio no volume extracelular

Baixa ligao proteica (<5%)


Sem interao com drogas

Eliminao renal rpida por filtrao glomerular


Eliminao completa em 24h a 48h Eliminao fecal desprezvel (<1%) Funo renal tem grande impacto na eliminao
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Agentes Paramagnticos
Caractersticas fsico-qumicas

1 - Concentrao

2 - Osmolalidade
3 - Viscosidade

4 - Hidrofilia
5 Estrutura e Ionicidade
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Agentes Paramagnticos
Estrutura molecular
Ionic
O O N Gd O N
3+

Non ionic
O

O O N Gd
3+

O N Gd
3+

Macrocyclic

OH

OH

OH

O O

O O

O
O

Cage concept

N HO

H H

OH OH

Gd -DOTA

Gd HP - DO3A

DOTAREM

PROHANCE

Gd - BT - DO3A

GADOVIST
O O O N HO O N 3+ Gd O N O
O O O HO O N N 3+ Gd

O O OH
O
O O N O O OH

O
O

O O N N
3+

O O N CH3 H O

Gd-DTPA

Linear

MAGNEVIST

N Gd

H3C N H O

Gd - DTPA BMA

OMNISCAN
Gd - BOPTA

MULTIHANCE

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Agentes Paramagnticos
Complexos Gadolnicos
Estrutura molecular e estabilidade

Cerca de 1000 X mais estveis

Transmetalao

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Meios de contraste para RM


Paramagnticos Estabilidade molecular
Estabilidade dos Macrocclicos > Lineares Estabilidade com 4 COO- > 3 COO A retirada de nion (carboxilato) e sua substituio por um grupo funcional no inico (amida ou ester) resulta em uma reduo de cerca de 3 vezes da estabilidade do complexo Gd3+
E. Brcher, A.D. Sherry, In The Chemistry of Contrast Agents in Medical Magnetic Resonance Imaging, A.E. Rath & E. Roth eds, John Wiley & Sons, NY, 2001
- O OC

N N

N N

COO-

- O OC

OH N N N COO-

Gd3+
- O OC

CO O

- O OC

Gd3+

DOTA-Gd
(Dotarem)

HP-DO3A-Gd
(ProHance)
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Fibrose Sistmica Nefrognica


Fisiopatologia
Papel dos fibrcitos
Fibrcito

Fibrose multisistmica o achado principal da NSF e a clula responsvel o fibrcito circulante

Fibra colgena

As clulas deixam a circulao


Fibroblasto

Concentrao na derme e em outros rgos (o Gd depositado pode atrair os fibrcitos)

Os fibrcitos circulantes amadurecem em fibroblastos

Fibrose
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Fibrose Sistmica Nefrognica


Diagnstico bipsia de pele
Marcadores CD34, Procolgeno I, CD45RO Ausncia de processo inflamatrio Intenso depsito de colgeno da derme

Notvel proliferao de fibroblastos

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Fibrose Sistmica Nefrognica


Quadro Clnico
Pacientes em hemodilise ou insuficincia renal avanada descrevem inchao e endurecimento

Pele com aspecto de casca de laranja, inibindo a flexo das articulaes


Geralmente limitados s extremidades, simtricas Provoca ardncia, queimao ou dor em pontada nas leses O quadro evolui em dias ou semanas, pode afetar tronco, diafragma, esfago, pulmes e rins 5% tem evoluo fulminante para bito Afeta homens e mulheres na mesma proporo Foi confirmada em crianas e idosos -> mais freqente na meia idade Em todos os grupos tnicos
59

Fibrose Sistmica Nefrognica


Quadro Clnico

60

Meios de contraste para RM


Paramagnticos - Estrutura molecular
Complexos
Gd-DOTA (DOTAREM) Gd-HP DO3A (Prohance) Gd-BOPTA (Multihance) Gd-DTPA (Magnevist) Gd-DTPA BMA (Omniscan)

Estabilidade termodinmica (log K)


25.8

Estabil aparente pH 7.4 (log K)


18.8

Meia-vida em soluo cida a 0.1M de HCL


at 1 ms

23.8

17.1

3 hours

22.6

18.4

ND

22.1

17.7

10 min.

16.9

14.9

30 sec

Dotarem, macrocclico e inico, o mais estvel independentemente do mtodo utilizado ...


61

Meios de contraste para RM


Em resumo ...

MACROCCLICO / LINEAR Inico / no inico

ESTABILIDADE
uma classificao mais relevante do que

Alta / baixa osmolalidade


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Agentes Superparamagnticos

Partcula Campo magntico

63

Meios de contraste para RM


Conceitos gerais Agentes superparamagnticos
Incluem SPIOs e USPIOs nanopartculas de xido de ferro
SPIOs imagens de fgado / USPIOs linfografia (pesquisa) Captados pelo tecido sadio / no so captados pelo tecido maligno Aparecem como reas escuras Podem ser usados oralmente - TGI

So metabolizados em ferro solvel e incorporado ao organismo

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Agentes Superparamagnticos
Partculas de xido de ferro

Cristais de xido de ferro


Tamanho Estrutura

Cobertura
Natureza Hidrofilia

65

Agentes Superparamagnticos
Partculas de xido de ferro

Produtos

Tamanho do Cristal
nm

Dimetro daa partcula


nm

Lumirem Endorem Sinerem

8,5 4,5 4,5

300 150 30

66

Agentes Superparamagnticos
Partculas de xido de ferro

m n

Antes USPIO

Aps USPIO

67

Agentes Superparamagnticos
Partculas de xido de ferro

Nanopartculas
ferumoxtran-10

68

Agentes Superparamagnticos
Partculas de xido de ferro

69

Meios de contraste baritados

Meios de contraste baritados


Descrio

Meio de contraste positivo utilizado na maioria das vezes na radiografia convencional ou Tomografia Computadorizada do trato gastrintestinal
O TGI composto por um tubo que vai da cavidade oral ao nus. Duas importantes glndulas, o fgado e o pncreas, liberam sua secreo dentro do TGI.

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Meios de contraste baritados


Introduo Principais patologias do Trato Gastrintestinal
Cncer Inflamaes da mucosa (inclusive Doena de Crohn) lcera Diverticulite

Principais tcnicas exploratrias


Endoscopia Imagem por raio X Ressoncia magntica Ultrassonografia

O exame radiolgico do TGI necessita de agentes de contraste baritado na maioria dos casos. Excees so as emergncias e a traumatologia.
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Meios de contraste baritados


Informaes gerais O Brio uma molcula altamente txica
Carbonato de brio letal

Sulfato de brio no txico


Partculas permanecem no lumen intestinal e no so absorvidas

Vantagens do sulfato de brio (BaSO4)


Insolubilidade em gua e em cidos Estabilidade Alto peso atmico boa qualidade de imagem (Ba = 137, I =127 , Au = 197)

Relativamente barato
Concentrao: % w/v (ou p/v) = g por ml (Ex: Susp = 100% / Scanner = 1,5%)

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Meios de contraste baritados


Tcnicas de imagem do TGI Enchimento
rgo cheio com uma suspenso de sulfato de brio Informao dos contornos do rgo Sem viso detalhada da mucosa Volume: 200ml (estmago) a 1,5 l (clon)

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Meios de contraste baritados


Tcnicas de imagem do TGI

Exame da mucosa
A qualidade da aderncia do brio deve ser tima Visualiza anormalidades da mucosa Pouco volume necessrio

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Meios de contraste baritados


Tcnicas de imagem do TGI Duplo contraste

Uso de substncias positivas e negativas


Deve ser fluido para marcar leses finas Deve ser aderente para delinear os contornos Tamanho de partcula ideal: 1 m

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Meios de contraste baritados

77

Meios de contraste baritados

78

Meios de contraste baritados


Propriedades Tamanho das partculas
Responsvel pela estabilidade da suspenso Interfere na sedimentao e viscosidade

Agentes estabilizantes
Aumentam a qualidade da suspenso Polissacardeos, etc

Concentrao
Responsvel pela opacidade do MC

Fluidez
Indispensvel para a cobertura da parede do TGI

79

Meios de contraste baritados


Reaes adversas Extravasamento
Causa grande irritao peritoneal Perda de fluido para a cavidade peritoneal

Extravasamento intravenoso
Pode ocorrer aps enema (raro) Associado com alta mortalidade (acima de 55%) Embolia pulmonar, CID, septicemia

Hipersensibilidade
Reaes so raras (o brio no absorvido) As preparaes contm outros aditivos Histria de reao no receber brio novamente
80

Meios de contraste baritados


Recomendaes (ESUR)
Se houver Categoria Recomendao

Comprometimento da integridade da parede intestinal


Reao alrgica prvia

Contraindicao
Contraindicao

Usar contraste iodado


Usar contraste iodado e estar preparado para uma reao

Estenose intestinal Colite extensa


Baixa motilidade intestinal Extavasamento intra-venoso Aspirao

Cuidado Cuidado
Complicao Complicao Complicao

Usar pequenos volumes Evitar enema baritado


Ingesta lquida Observao cuidadosa, fluidos IV e antibiticos. Emergncia. Remoo broncoscpica, Rx trax, antibiticos
81

Meios de Contraste: Situaes especiais

MC e Dilise

83

MC e Dilise
Farmacocintica Farmacocintica dos meios de contraste
Solveis em gua - ligao s protenas mnima Distribuio no lquido extracelular No so metabolizados - excreo por filtrao glomerular

Importncia da funo renal


Meia vida normal 2h Disfuno renal severa tempo maior no organismo (maior risco) Rapidez na eliminao reduo dos riscos

84

MC e Dilise
Recomendaes (ESUR)
Pacientes em
Hemodilise (todos os MC podem ser removidos por hemodilise) Insufucincia renal severa

Recomendaes
Evitar sobrecarga hdrica e osmtica No necessrio correlao entre a sesso e a injeo Sesso extra ps-injeo desnecessria Usar medidas para prevenir CIN Hemodilise desnecessria Em RM evitar dose > 0,3 mmol/Kg de Gd Usar medidas para prevenir CIN Hidratao apenas aps cuidadosa avaliao Em RM evitar dose > 0,3 mmol/Kg de Gd Hemodilise no recomendada

Dilise peritoneal (todos os MC podem ser removidos por dilise peritoneal)

Hemodilise aps administrao de meio de contraste em pacientes com funo renal reduzida no reduz a taxa de complicaes incluindo a CIN.

85

MC e Metformina

86

MC e Metformina
Consideraes gerais Usada no tratamento do DMNID
Isoladamente ou associada s sulfonilurias ou insulina Aumentam a sensibilidade celular insulina (utilizao de glicose)

Farmacocintica
Meia vida de cerca de 1,5h Aproximandamente 90% eliminada pelos rins em 24h No causa falncia renal Pode acumular no paciente renal acidose ltica

87

MC e Metformina
Recomendaes (ESUR)
Avaliar CrS em todo diabtico em uso de metformina Usar sempre LOCM nestes pacientes

Exame eletivo

Exame urgncia

CrS normal

Realizar exame Suspender metformina Manter suspensa por 48h Reiniciar aps CrS inalterada

CrS Anormal Suspender metformina Postergar exame por 48h Manter suspensa por 48h Reiniciar aps CrS inalterada
88

MC e Metformina
Recomendaes (ESUR)
Avaliar CrS em todo diabtico em uso de metformina Usar sempre LOCM nestes pacientes

Exame eletivo

Exame urgncia

CrS normal

Suspender metformina

Hidrataao (100ml/h 24h) Medir CrS, cido ltico, pH Sintomas (vmitos, sonolncia, nusea, dor epig, anorexia, Anormal Avaliar risco X benefcio CrS hiperpnia, letargia, diarria e ou Considerar alternativas sede) desconhecida Tomar precaues pH < 7,25 e c ltico > 5mmol)

Realizar exame Suspender metformina Manter suspensa por 48h Reiniciar aps CrS inalterada

89

MC, gravidez e amamentao

90

MC, gravidez e amamentao


Gravidez Exames radiolgicos na gravidez
MC Iodados raros pelo risco da exposio do feto radiao
RM com Gd evita radiao MC Iodados e Gd sem provas de efeitos teratognicos in vitro e in vivo

Passagem do MC pela placenta


MC Iodado Placenta sangue fetal rins bexiga lquido amnitico deglutio intestinos (risco depresso tireide fetal Gd cruza a barreira em ambas direes

91

MC, gravidez e amamentao


Gravidez

A informao solicitada no pode ser obtida sem uso de contraste ou atravs de outro exame A informao necessria interessa paciente e ao feto, durante a gravidez. O mdico solicitante no acha prudente aguardar o fim da gestao antes de obter a informao. ACR Manual on Contrast Media V.6 (2008)
92

MC, gravidez e amamentao


Gravidez
Os quelatos Gd podem se acumular no lquido amnitico e permanecer por perodo de tempo indefinido, com potencial de dissociao. A associao com FSN no feto ou na mo desconhecida. No devem ser usados rotineiramente em gestantes.

A informao solicitada no pode ser obtida sem uso de contraste ou atravs de outro exame A informao necessria interessa paciente e ao feto, durante a gravidez. O mdico solicitante no acha prudente aguardar o fim da gestao antes de obter a informao.
93

MC, gravidez e amamentao


Amamentao

Conceitos Gerais
< 1% da dose injetada excretada no leite materno

< 1% da dose ingerida absorvida pelo TGI


A dose de MC absorvida por uma criana atravs da ingesto de leite materno muito baixa. ACR Manual on Contrast Media V.6 (2008)

94

MC, gravidez e amamentao


Amamentao

Baixa lipossolubilidade < 1% excretado no leite Dose ingerida < 1% absorvido no TGI

Dose absorvida = 0,01% dose injetada na me

Dose absorvida < 1% da dose para um exame

ACR Manual on Contrast Media V.6 (2008)

95

MC, gravidez e amamentao


Amamentao

ACR Manual on Contrast Media V.6 (2008)

96

MC, gravidez e amamentao


Amamentao

< 0,04% da dose injetada na me excretada no leite < 1% absorvido pelo TGI Dose total absorvida = 0,0004% dose injetada na me

ACR Manual on Contrast Media V.6 (2008)

97

MC, gravidez e amamentao


Amamentao

ACR Manual on Contrast Media V.6 (2008)

98

MC e Tireide

99

MC e Tireide
Populaes de risco Causas de tireotoxicose
Doena de Graves autoanticorpos - captao Iodo / sntese hormonal Tireide autnoma sem controle do TSH Deficincia de iodo causa de tireide autnoma e bcio MCI iodo livre tireotoxicose nos pacientes acima

Populaes de risco (deficincia de iodo)


OMS prevalncia relacionada ingesto de sal iodado

Amricas 9,8%
Europa 56% (maior do mundo)

Sintomatologia
Emagrecimento, taquicardia, tremores, irritabilidade, sudorese excessiva, exoftalmia, aumento da tireide
100

MC e Tireide
Medicina nuclear MCI interferem na cintigrafia e terapia com radioistopos
Reduo da captao do istopo radioativo MCI Iodo livre (1 a 20 g / ml)

Cintigrafia
Literatura: aps MCI IV - prazo de 3 a 6 semanas Alguns hospitais usam at 3 meses Padro conservador: 2 meses de intervalo

Terapia com radioistopo


MCI devem ser evitados 2 meses antes do tratamento

101

MC e Tireide
Em sntese ...
Utilizao de meio de contraste e funo tireoidiana (ESUR)
Paciente com
Hipertireoidismo manifesto

Considerar
Contraindicao absoluta Sem risco Risco

Recomendao

Funo tireoidiana normal Doena de Graves, bcio multinodular e tireide autnoma, em especial em rea de ingesta deficiente de iodo

Monitoramento por endcrino aps


injeo Alto risco profilaxia por endcrino Colangiografia venosa no usar

102

MC e Tireide
Em sntese ...
Utilizao de meio de contraste e medicina nuclear (ESUR)
Tratamento com istopo radioativo No deve receber meio de contraste iodado por pelo menos 2 meses antes do tratamento. Deve ser evitada por pelo menos 2 meses aps a injeo de contraste iodado

Cintigrafia da tireide

103

MC - Interao com outras drogas

104

MC - Interao com outras drogas


Consideraes gerais
a capacidade de uma droga influenciar na atividade farmacolgica de outra droga

Estas interaes entre os agentes de contraste e medicaes teraputicas ainda no foram amplamente estudadas

Embora os agentes de contraste no sejam muito ativos do ponto de vista farmacolgico, a interao com outras drogas pode ocorrer com possveis srias consequncias para o paciente.

105

MC - Interao com outras drogas


Tipos de interao Drogas que ficaro retidas no organismo quando h reduo da funo renal induzida pelo meio de contraste Drogas que potencializam o efeito renal do meio de contraste Drogas que potencializam as reaes anafilactides aos meios de contraste

Drogas que potencializam os efeitos cardacos dos meios de contraste

106

MC - Interao com outras drogas


Tipos de interao
Drogas que ficaro retidas no organismo quando h reduo da

funo renal induzida pelo meio de contraste


Reduo da funo renal Efeito farmacolgico potencial (raro) Reteno de drogas de eliminao exclusivamente renal Exemplo: interao indireta com metformina

Drogas que potencializam o efeito renal do meio de contraste


Antinflamatrios no esterides - sntese intra-renal de prostaglandinas (vasodilatador) e portanto efeito vasoconstrictor do MC Outras drogas nefrotxicas gentamicina, ciclosporina Diurticos - efeito diurtico do MC desidratao, hipotenso, CIN

107

MC - Interao com outras drogas


Tipos de interao

Drogas que potencializam as reaes anafilactides


-bloqueador usados em hipertenso, angina, arritmias e aps IAM, reduzem a eficcia das drogas usadas nas reaes anafilactides -bloqueador controvrsias, talvez reduza a resposta ao tratamento

Interleucina-2 maior incidncia de reaes

Drogas que potencializam os efeitos cardacos


Bloqueadores de canal de clcio previnem influxo de clcio na clula reduzem o tnus muscular cardaco e vascular vasodilatao e initropismo negativo

108

Reaes Adversas aos Meios de Contraste


Marco Lauzi

Reaes Adversas aos Meios de Contraste


Reaes adversas agudas Reaes adversas tardias Injria por extravasamento Nefropatia induzida por MC

110

Cuidado !?

Meios de contraste iodado: cerca de 80g de composto ativo injetados Meios de contraste modernos: esto entre as molculas com maior biocompatibilidade

Talvez sejam as drogas mais seguras usadas em medicina


Grainger RG. Br J Radiol 1980; 53: 739-746 Eloy R, Corot C, Belleville J. Clin Mat 1991; 7: 89-197 Sovak M. Invest Radiol 1994; 29: suppl.1, 4-14

111

Reaes Adversas Agudas

112

Reaes Adversas Agudas


Definies
Reaes quimiotxicas
Reaes quimiotxicas so reaes dose-dependentes e relacionadas s propriedades fsico-qumicas dos meios de contraste.

Reaes anafilactides
Tambm chamadas allergy-like, so reaes imprevisveis que ocorrem at 1h aps administrao do MC, e que no tem relao com a quantidade injetada.

113

Reaes Adversas Agudas


Quimiotxicas
Principais determinantes das reaes quimiotxicas
Osmolalidade, viscosidade, hidrofilia Volume injetado Velocidade de injeo

Principais sintomas
Dor no local da injeo Sensao de calor Efeitos hemodinmicos (podem simular reaes vagais ou anafilactides) Alteraes morfolgicas nas hemcias

114

Reaes Adversas Agudas


Quimiotxicas
Efeitos hemodinmicos
ARTERIAS CAPILARES

Antes da injeo

Veia

Artria

CM
Tecido

Osmolalidade
volume plasmtico hematcrito resistncia vascular perifrica presso arterial

Movimento da gua Movimento da molcula de contraste


115

Reaes Adversas Agudas


Quimiotxicas
Alteraes morfolgicas nas hemcias
osmolalidade + toxicidade + carga + ligao s ptns da membrana Reduo na plasticidade e perda da suavidade do fluxo capilar

LOCM monmeros no inicos equincitos

ISOCM dmero no inico estomatcitos

LOCM dmero inico preservada


116

Reaes Adversas Agudas


Quimiotxicas
Aes no endotlio
Clulas endoteliais so expostas de forma transitria a altas concentraes
Aumentam liberao de endotelina (vasoconstrictor) Reduzem produo de xido ntrico (vasodilatador) Mediao de distrbios hemodinmicos (rins)

Edema pulmonar
Contrastes inicos podem aumentar a permeabilidade endotelial Normalmente subclnico (sem sinais e sintomas) Parece ser comum aps uso intravascular de contraste

117

Reaes Adversas Agudas


Anafilactides

118

Reaes Adversas Agudas


Anafilactides
Mecanismo das reaes anafilactides
Anafiltica X Anafilactide - IgE e sensibilizao Clinicamente indistinguveis

Liberao de mediadores (histamina, bradicininas, prostaglandinas, etc)

Classificao e sintomas das reaes anafilactides


Leves rubor, nuseas, cefalia, vmitos leves, urticria e prurido geralmente so de curta durao e auto-limitadas

Moderadas agravamento dos sintomas acima, broncoespasmo, edema de face e de laringe, reaes vasovagais geralmente respondem rapidamente ao tratamento.
Severas manifestaes graves dos sintomas acima, choque hemodinmico, edema de laringe, edema pulmonar, parada cardiorespiratria, convulses
119

Reaes Adversas Agudas


Anafilactides
Fatores de risco
1. Reao prvia a um meio de contraste

o fator mais importante Com HOCM o risco de 16% a 35% (11 vezes maior) Reao prvia a HOCM o uso de um LOCM reduz o risco para cerca de 5%.

120

Reaes Adversas Agudas


Anafilactides
Fatores de risco
1.
2.

Reao prvia a um meio de contraste


Asma brnquica

Fator de risco importante risco 5 a 8,5 vezes maior Cerca de 11% dos asmticos tem reao com os HOCM

121

Reaes Adversas Agudas


Anafilactides
Fatores de risco
1.
2. 3.

Reao prvia a um meio de contraste


Asma brnquica Histria de alergias

Alimentos, drogas, etc risco 2 vezes maior (menor que asma) Frutos do mar (contm iodo) equivale aos demais alimentos Alergia a iodo tpico dermatite de contato

122

Reaes Adversas Agudas


Anafilactides
Fatores de risco ligados ao paciente
1.
2. 3. 4.

Reao prvia a um meio de contraste


Asma brnquica Histria de alergias Uso de medicamentos

bloqueadores controvrsias sobre aumento de incidncia

bloqueadores podem diminuir resposta ao tratamento


Interleucina-2 aumenta o risco de reao, geralmente tardias

123

Reaes Adversas Agudas


Em sntese
Com meios de contraste de alta osmolalidade
Incidncia total 5% a 12% Grande maioria leves Reaes severas 0,22% Reaes muito severas 0,04% Reaes fatais muito raras (1:170.000) = LOCM
HOCM 12.7%

H. Katayama (1990)

124

Reaes Adversas Agudas


Em sntese
Com meios de contraste de alta osmolalidade
Incidncia total 5% a 12% Grande maioria leves Reaes severas 0,22% Reaes muito severas 0,04% Reaes fatais muito raras (1:170.000) = LOCM
HOCM 12.7%

Com meios de contraste de baixa osmolalidade


Incidncia 4 a 5 vezes menor (cerca de 3%)
3,1%

LOCM

Reaes severas em 0,04%


Reaes muito severas em 0,004% Reaes fatais muito raras (1:170.000) = HOCM
H. Katayama H. Katayama (1990) (1990)

1,1 %

U. Fink (1992)

125

Reaes Adversas Agudas


Preveno

126

Reaes Adversas Agudas


Preveno

History

Have equipment

4H
Hydratation

Heads up

127

Reaes Adversas Agudas


Preveno
Paciente com risco aumentado (reao prvia, asma, alergia)

Avaliar a possibilidade de realizar exame sem contraste ou realizar outro tipo de exame

Escolha do MC (LOCM) Pr-medicao (12 e 2h antes) Pr-teste sem valor Observar pelo menos 20 aps exame.
128

Reaes Adversas Agudas


Preveno
Uso de Esterides
Evidncias de que reduzem a taxa de reaes aos HOCM

Prednisolona (30mg) ou Metilprednisolona (32mg) VO - 12h e 2h antes da injeo do MC


Devem ser usados no mnimo 6h antes (estabilizao da membrana celular) Reao prvia - esterides + anti histamnicos H1 parecem reduzir incidncia

Boas prticas
Use contraste de baixa osmolalidade Mantenha o paciente em observao por pelo menos 20 min aps o exame Tenha equipamento e medicao para ressucitao prontos e disponveis

129

Reaes Adversas Agudas


Gadolnicos

130

Reaes Adversas Agudas


Gadolnicos
Reaes pouco comuns (0,004 a 0,7%) maioria auto-limitada
Incidncia muito inferior aos contrastes iodados Baixa incidncia de reaes anafilactides (30 min aps injeo) Urticria ou broncoespasmo 0,004% a 0,7% Reaes severas 1 / 300.000

Em pacientes com reao prvia ou de alto risco


Usar os mesmos princpios dos contrastes iodados

Boas prticas
Mantenha o paciente em observao por 30 minutos aps o exame Tenha equipamento e medicao para ressucitao pronta e disponvel
131

Reaes Adversas Agudas


Tratamento

132

Reaes Adversas Agudas


Tratamento
Apesar da evoluo dos meios de contraste e a consequente reduo da incidncia de reaes adversas, casos graves ainda podem ocorrer. Todo radiologista deve estar preparado para fornecer tratamento imediato para as reaes agudas aos meios de contraste (deve ser simples e adequado). O tratamento subsequente das reaes severas deve ser fornecido pela equipe de ressucitao.

133

Reaes Adversas Agudas


Tratamento aspectos gerais
A maioria dos casos severos regridem se tratados adequadamente
Quase todos os pacientes apresentam o quadro ainda no servio de radiologia
Entre 95% e 100% das reaes severas e fatais ocorrem 20 aps injeo do MC

Drogas e equipamento de primeira linha devem estar disponveis


Esfigmomanmetro, estetoscpio e material de entubao Oxignio, adrenalina, antistamnico H1, Atropina, agonista inalvel Fluidos para hidratao IV, Anticonvulsivante (diazepan)

Primeiras medidas incluem


Manter via respiratria adequada com suplemento de oxignio Administrao de fluidos intravasculares

Monitoramento da FC e da PA

134

Reaes Adversas Agudas


Tratamento aspectos gerais
Administrao de O2 por mscara
Utiliza-se normalmente taxas elevadas (6 a 10 l/min) Preveno de hipxia, deve ser utilizado em todos os pacientes

Administrao intravascular de fluidos


o fator mais importante para tratar a hipotenso - manter via venosa

Administrao de drogas
Adrenalina (0,5 mg 1:1000 IM) PA, broncoespasmo, urticria, ino e cronotropismo Antistamnicos - papel limitado, reduzem sintomas cutneos

Corticides - no so primeira linha, mas teis como segunda linha (6h para agir)
agonistas inalveis broncodilatadores com pouca absoro sistmica Atropina - altas doses (0,6 a 1,0 mg) bloqueiam a estimulao vagal

135

Reaes Adversas Agudas


Tratamento dos sintomas
Nuseas e vmitos
Normalmente auto-limitados, podem ser o primeiro sinal de reao severa Observar atentamente o paciente e manter acesso venoso Injeo deve ser lentificada ou suspensa Em casos severos, usar anti-emticos

Reaes cutneas
Prurido ou urticria leve tratamento desnecessrio
Observar atentamente o paciente e manter acesso venoso Em casos severos anti histamnicos H1 IM ou IV, adrenalina IM

Broncoespasmo
O2 e broncodilatadores inalados

Casos severos ou resistentes adrenalina IM

136

Reaes Adversas Agudas


Tratamento
Edema de laringe
No responde bem a agonistas inalveis (podem at piorar o quadro) Importante diferenciar broncoespasmo de edema de laringe Tratamento primrio adrenalina (1:1000 - 0,5 ml IM - repetir se necessrio) Suplementao com O2

Hipotenso
Hipotenso profunda pode ocorrer sem sintomas respiratrios

Ritmo sinusal normal ou taquicardia diferencia da reao vagal (bradicardia)


Elevao dos membros inferiores infuso rpida de fluido IV (at 3000 ml)

Reao vagal
Hipotenso + bradicardia (< 60 bpm) causa desconhecida (ansiedade)

Elevao dos membros inferiores infuso rpida de fluido IV


Bradicardia atropina (0,6 a 1,0 mg IV repetidos aps 3 min at 3,0 mg)
137

Reaes Adversas Agudas


Tratamento
Reaes anafilactides generalizadas
Reaes sistmicas agudas e rapidamente progressivas Prurido, urticria, falncia respiratria, hipotenso profunda Manuteno das vias respiratrias - O2 - agonistas Drogas adrenrgicas (adrenalina 1:1000 0,5 ml IM)

Esteja preparado
Pronto reconhecimento e tratamento podem evitar evoluo
O staff da radiologia deve ser treinado regularmente (cada um sabe seu papel) Conhecimento, treinamento e preparao so cruciais para um tratamento eficaz

138

Reaes Adversas Tardias

139

Reaes Adversas Tardias


Conceitos
Definio
So reaes que ocorrem entre 1h e 1 semana aps a injeo do contraste. Muitos aspectos permanecem controversos, e no h consenso absoluto sobre a incidncia, significado e tratamento.

Tipos e gravidade das reaes tardias


Sintomas comuns: cefalia, prurido, urticria, nuseas, tonteiras, febre, dor, TGI Estudos com e sem contraste somente reaes cutneas parecem ser reais

Reaes cutneas similares com outras drogas


Maioria leves ou moderadas podem requerer tratamento

Reaes severas (hospitalizao, morte) muito raras (8 casos)

140

Reaes Adversas Tardias


Conceitos
Fisiopatologia
Vrios mecanismos propostos hipersensibilidade mediada por clulas T Testes cutneos determinar causa (pouco valor negativo) Testes cutneos para escolha do contraste ainda a ser comprovado

Frequncia
Muito difcil de avaliar tempo e correlao entre sintomas e injeo do contraste Estudos variam de 0,52% a 23% (1% a 3% em 7 dias) Tipo de contraste maior incidncia com dmero no inico (isosmolar) Em 1995 o iotrolan foi retirado do mercado nos EUA e Japo por reaes tardias

Durao
A maioria ocorre nos primeiros 3 dias, auto-limitada e resolve em at 7 dias
141

Reaes Adversas Tardias


Risco e preveno
Fatores predisponentes
Reao prvia aumenta o risco entre 1,7 e 3,3 vezes Reao tardia prvia no aumenta o risco de reao anafilactide imediata Histria de alergia tambm fator de risco (drogas ou alergia de contato) Mulheres apresentam maior predisposio

Profilaxia
Auto-limitadas no justifica alertar o paciente (exceto os de risco) Pacientes de risco escolha de outro meio de contraste (reao cruzada) Uso de corticides

142

Injria por extravasamento

143

Injria por extravasamento


Consideraes gerais
A incidncia de leses por extravasamento de meio de contraste parece vir aumentando, e existe pouco ou nenhum consenso sobre o tratamento. A incidncia aps injeo mecnica em bolo maior que a reportada aps injeo manual e varia de 0,1% (1/1.000) a 0,9% (1/106)

A maioria dos casos envolve pequenos volumes e induzem leve vermelhido ou eritema. Necrose extensa e ulcerao so raras e geralmente ocorrem aps grandes extravasamentos
144

Injria por extravasamento


Fatores de risco
Relacionados ao paciente:
Crianas e pacientes inconscientes no referem dor Pacientes em quimioterapia fragilidade vascular Pouca massa muscular ou insuf. arterial leses mais severas
Relacionados ao meio de contraste e ao volume injetado: Extravasamento de LOCM melhor tolerado que de HOCM Ulcerao e necrose severa com volumes > 10 ml

Grandes volumes (mecnica no monitorada) leses graves (compartimento)


Relacionados tcnica de injeo: So mais comuns com agulhas de metal que com cnulas plsticas Injees no dorso da mo apresentam maior incidncia Injeo mecnica com 1 a 2ml/s 0,2% a 0,4% de taxa de extravasamento

145

Injria por extravasamento


Quadro clnico
Varia de eritema e vermelhido a necrose e ulcerao
Distinguir de reaes locais de hipersensibilidade Alguns referem dor (mdia 3 dias), outros so assintomticos No possvel antever a evoluo - resoluo espontnea (2 a 4 dias)

Alguns sinais sugerem injria severa e justificam parecer cirrgico:


Grande intumescimento e alterao de perfuso tissular Parestesia e/ou dor persistente ou crescente aps 4h

Sndrome do compartimento
Enrijecimento do antebrao, compresso do feixe neurovascular Perda do pulso arterial Fasciotomia de emergncia
146

Injria por extravasamento


Tratamento
Preveno de infeco secundria
Sulfadiazina de prata indicada por alguns cirurgies

Uso de hialuronidase, corticides e vasodilatadores


Eficcia discutvel estudos no demonstraram qualquer valor

Cirurgia
Maioria dos cirurgies preconiza tratamento conservador Drenagem ou suco de urgncia at 6h pode ser efetiva (faltam estudos)

ESUR Guidelines
Elevao do membro
Gelo local Observao cuidadosa encaminhamento a cirurgio
147

Nefropatia induzida por contraste

148

Nefropatia induzida por contraste


Conceitos gerais

Insuficincia Renal Aguda uma sbita deteriorao da funo renal que resulta na falncia do rim em excretar os resduos nitrogenados e manter a homeostasia de fluidos e eletrlitos. CIN a reduo da funo renal caracterizada por aumento da creatinina srica em mais de 25% ou 44 mol/l (0,5 md/dl) em relao ao valor de base que ocorre at 3 dias aps a administrao de MC, na ausncia de outra etiologia

149

Nefropatia induzida por contraste


Incidncia (1)
Baixa incidncia na populao em geral (0,6% a 2,3%) Alta incidncia em populaes de risco (at 20%)

Fatores de risco relacionados ao paciente:


Insuficincia renal pr-existente Diabetes mellitus com insuficincia renal Desidratao

Hipotenso
Insuficincia cardaca Uso concomitante de drogas nefrotxicas (aminoglicosdeos, etc)

Fatores de risco produzidos


Mltiplas injees em 72h
Altos volumes de contraste Injeo intra-arterial (versus intra-venosa)
150

Nefropatia induzida por contraste


Incidncia (2)
Importncia
MC iodado esto entre as drogas mais prescritas na medicina moderna
Cerca de 80 milhes de doses em 2003 8 milhes de litros Causa importante de falncia renal adquirida em meio hospitalar Angiografia coronria e PCI apresentam as maiores taxas de CIN Pacientes com CIN tem maior taxa de mortalidade aps angioplastias

151

Nefropatia induzida por contraste


Incidncia (3)

Impacto
Dias de hospitalizao Dias na Unidade Coronariana Necessidade de hemodilise (%)

CIN
9.67.2 2.34.4 12.0

Sem CIN
4.97.2 0.61.8 0.0

P
<.0001 <.0001 <.0001

bito cardaco (%)


Outras causas de bito (%) Mortalidade em 1 ano (%)
Iakovou et al., J Invasive Cardiol 2003, 15:18-22

2.4
2.4 32.3

0.7
0.2 13.9

.07
.0038 <.0001

152

Nefropatia induzida por contraste


Fisiopatologia (1)
O rim um alvo primrio dos agentes txicos:

Razes fisiolgicas:
o rgo com a maior irrigao por grama de tecido -> maior exposio O mecanismo tubular de transporte ativo de ons facilita a entrada de drogas nas clulas tubulares renais

Razes farmacocinticas:
Diretamente envolvido na filtrao, secreo e reabsoro de drogas Concentra a urina -> concentrao intratubular de drogas pode ser muito

maior que no plasma

153

Nefropatia induzida por contraste


Fisiopatologia (2)
Possveis mecanismos:
Alterao das propriedades reolgicas do sangue
Alterao da hemodinmica renal Hipxia regional Alteraes da adenosina, endotelina, xido ntrico, etc

Ao citotxica direta

154

Nefropatia induzida por contraste


Fisiopatologia (3)
Mecanismos aceitos como importantes:
Efeito hemodinmico (vasoconstrico e reduo da perfuso renal)
Ao txica nas clulas tubulares Acmulo de radicais livres

155

Nefropatia induzida por contraste


Fisiopatologia (4) O rim humano normal recebe cerca de 1700 litros de sangue por dia
Cerca de 180 l / dia cruzam a Cpsula de Bowman's Apenas 1-1,5 l / dia excretado

156

Nefropatia induzida por contraste


Fisiopatologia (5)

157

Nefropatia induzida por contraste


Fisiopatologia (6)

158

Nefropatia induzida por contraste


Fisiopatologia (7)

Aumento temporrio no trabalho do segmento ascendente da ala de Henle ( consumo de oxignio)

+
Reduo do fluxo sanguneo ( na oferta de oxignio)

ANGINA MEDULAR
Solomon R, Kidney Int 1998;230-242
159

Nefropatia induzida por contraste


Meios de contraste (1)

160

Nefropatia induzida por contraste


Meios de contraste (2)

161

Nefropatia induzida por contraste


Diagnstico (1)
Creatinina srica ( 44 mol/l
ou 0,5 mg/dl): Adulto: 70 a 100 mol/l (0,8 a 1,1 mg/dl) Recm nascido: 25 a 30 mol/l (0,30 a 0,35 mg/dl) Crianas: 35 a 44 mol/l (0,4 a 0,5 mg/dl)

Os nveis de creatinina no refletem a funo renal anormal at que a TFG tenha reduzido para pelo menos 50% do valor basal.
20 15
Creatinina srica (mg/100ml)

10

25

50

75

100
162

TFG (% of Normal)

Nefropatia induzida por contraste


Diagnstico (2)
Clearance de Creatinina:
o volume de plasma que pode ser limpo de creatinina em 1 minuto. Valor normal: > 80 ml/min

Frmula de Cockcroft & Gaults para estimar o Clearance de Creatinina:

Cl Creatinina =

(140 idade) x Peso Creatinina srica (mol/l)

xk

k = 1.25 (homens) ou 1.08 (mulheres)


Cockcroft DW, Gault MH. Nephron 1976; 16: 31-41

163

Nefropatia induzida por contraste


Diagnstico (3) Dois pacientes com a mesma creatinina srica:
110 mol/l (1,2 md/dl)

Paciente A: homem, 30 anos, 90 kg

Cl Creatinina = 110 ml/mn

Paciente B: mulher, 80 anos, 65 kg

Cl Creatinina = 40 ml/mn
164

Nefropatia induzida por contraste


Diagnstico (3)

165

Nefropatia induzida por contraste


Evoluo clnica (1)
Graus de severidade
Maioria assintomtica no oligrica, transitria Falncia renal aguda severa rara (dilise)

Evoluo
Pico de creatinina srica em torno do 3o ou 4o dia Maioria auto-limitada e resolve em 1 a 2 semanas Dano renal permanente muito raro TFG normal em 7 a 10 dias

166

Nefropatia induzida por contraste


Preveno

Papel da expanso volumtrica

o mtodo mais eficaz na preveno


Expande o volume plasmtico suprime o sistema Renina-AngiotensinaAldosterona Dilui o meio de contraste e previne vasoconstrico cortical

Evita obstruo tubular

Via e concentrao
Via oral ganha importncia em pacientes ambulatoriais Soluo salina isotnica (0,9%) se mostrou mais eficaz Bicarbonato ? Acetilcistena? radicais livres

Fluxo lento (1 ml / Kg) evitar risco em ICC, edema pulmonar, etc


Alternativa para protocolo de 24h oral + alto fluxo (300 ml/h) 30 a 60 antes da injeo e aps por 6h
167

Nefropatia induzida por contraste


5. Preveno

Em pacientes de risco...
No usar contraste HOCM No usar grandes doses No usar diurticos

No fazer mltiplos exames em curto espao de tempo


Hemodilise desnecessria

168

Obrigado pela ateno !

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