B - MC e Reações Adversas

Meios de contraste para Rx (Iodados)
Diagnstico por imagem

Evoluo dos meios de contraste (iodados) 1925
Derivados iodados hidrossolveis da piridina
1929
Dr. Swick primeira Urografia Venosa bem sucedida com Uroselectan
1931
Prof. Binz aperfeioa os derivados da piridina criando o diodrast (diodona) e neoiopax (Iodoxil, Uroselectan B) usados por 20 anos
2

cido acetrizico 1o HOCM (fora de comercializao)
1954
cido diatrizico Hypaque, Pielograf
1962
cido iotalmico Conray
1965
Iodamida Uromiron
1968
cido ioxitalmico Telebrix
3

Mercado 1o LOCM Metrizamida
1979
cido ioxglico Hexabrix
1982
Iopamidol Iopamiron
1985
Iohexol Omnipaque
4

Ioversol Optiray
1995
Iobitridol Henetix
1995
Iso osmolares Iotrolan (Isovist), Iodixanol (Visipaque)
Meios de contraste iodados

Conceitos bsicos So chamados positivos atenuam o Rx mais que o tecido - Iodo So hidrossolveis
Se difundem para o espao extracelular Angiografia Tomografia conputadorizada Radiografia convencional
Podem ser administrados nas cavidades (TGI, TGU)
Meios de contraste
Altamente hidrossolveis Extremamente biocompatveis Altamente seguros 80 milhes de doses (2003) 8 milhes de litros (2003) Maior volume da indstria
6

Conceitos bsicos
Evoluo dos meios de contraste iodados:
COOCOOM
I
R1
I
M+ R2
I
Na+ Meglumine
R1
I
R2
I
Anel benznico
Na soluo: 3 tomos de Iodo 2 particulas
Monmero Inico
Relao:
nmero de tomos de iodo nmero de partculas 3 2
Osmolalidade

Conceito de osmolalidade
OsmolaRidade: nmero de partculas em 1 litro de soluo OsmolaLidade: nmero de partculas em 1 quilo de solvente Ambas refletem concentrao de partculas osmoticamente ativas na soluo. Nas solues diludas so praticamente idnticas Nas amostras de sangue utiliza-se a osmolalidade Tem relao com incidncia de reaes adversas (quimiotxicas)

Reduo da osmolalidade
COO-
I
R1
I
M+ R2
I
Monmero inico
3 tomos Iodo 2 partculas Relao: 3/2 = 1,5
Alta osmolalidade: > 1500 mOsm/KgH2O

Monmero inico Alta osmolalidade: > 1500 mOsm/KgH2O

12 tomos Iodo
M+ I I COOI COOI I COOI M+ R1 I R1 I R1 I R2 M+ R1 I R2 R2 I COOI M+ R2
8 partculas
10

I
COO-
R3
I I
COO-
M+
Dmeros inicos
6 tomos de Iodo 2 partculas Relao: 6/2 = 3 Baja osmolalidade: 600 mOsm/KgH2O
I
R1
I
M+ R2
R1
R2
I
Monmero inico
11

Dmeros inicos Baja osmolalidade: 600 mOsm/KgH2O
12 tomos Iodo
R3 COOI I I I M+
Monmero inico Alta osmolalidad: > 1500 mOsm/KgH2O

12 tomos Iodo
R1
I I M+
R2 I
R3
COOI
R1
R2 I I
4 partculas
8 partculas
12

I
COO-
R3
I I
COO-
M+
Dmeros inicos
6 tomos de Iodo 2 partculas Relao: 6/2 = 3 Baixa osmolalidade: 600 mOsm/KgH2O
I
R1
I
M+ R2
R1
R2
I
O
I
C-NH-R
I
Monmero inico
I
R1
I
R2
Monmeros no-inicos
3 tomos de Iodo 1 partcula Relao : 3/1 = 3 Baixa osmolalidade : 600-900 mOsm/KgH2O
13

12 tomos Iodo
R3 COOI I I I M+

12 tomos Iodo
R1
I I M+
R2 I
R3
COOI
R1
R2 I I
4 partculas
Monmeros no inicos Baixa osmolalidade: 600-900 mOsm/KgH2O

12 tomos Iodo
I I R3 I R1 I R1 I R1 R2 I R2 I R2 R3 R3 I I R3 I
8 partculas
R1
R2
I
I
4 partculas
14

I
COO-
R3
I I
COO-
M+
Dmeros inicos
6 tomos de Iodo 2 partculas Relao: 6/2 = 3 Baixa osmolalidade: 600 mOsm/KgH2O
I
R1
I
M+ R2
R1 Na+ Meglumine
R2
I
O
I
C-NH-R
I
Monmero inico
3 tomos Iodo 2 partculas Relao: 3/2 = 1,5 Alta osmolalidade: > 1500 mOsm/KgH2O
I
R1
I
R2
Monmeros no-inicos
3 tomos de Iodo 1 partcula Relao: 3/1 = 3 Baixa osmolalidade: 600-900 mOsm/KgH2O
I I
R1 R3
I I
R4
I
R2
Dmeros no-inicos
6 tomos de Iodo 1 partculas Relao: 6/1 = 6 Iso osmolal 290 mOsm/KgH2O
15
Medios de contraste iodados

Reduccin de la osmolalidad
12 tomos Iodo
R3 COOI I I I M+

12 tomos Iodo
R1
I I M+
R2 I
R3
COOI
R1
R2 I I
4 partculas
Monmeros no inicos Baixa osmolalidade: 600-900 mOsm/KgH2O

12 tomos Iodo
I I R3 I R1 R2 I R1 I R2 I R3 R3 I I R3 I
8 partculas
R1
R2
Dmero no inico Isso osmolar: 290 mOsm/KgH2O

12 tomos Iodo
I R3 I I R3 I
I
I
R1
R2 I
4 partculas
R1 I I
R2 I
R3
R3
R1
R2 I I
2 partculas
16

Classificao
Osmolalidade (mOsm/kg)
Alta (>1500)
Baixa (600-1000)
Iso (280)
Ionicidade
Inico
Monmero
Ionico
Dmero
No-inico
Monmero Iohexol Iopamidol Iobitridol Ioxilan 10-20
No-inico
Dmero
# Benzeno
Nome qumico
Diatrizoato Ioxitalmico
Ioxaglato
Iodixanol
Viscosidade (mPa.s) (20C)
14
15
26
17

Caractersticas fsico-qumicas
1 - Concentrao de Iodo opacidade

2 - Osmolalidade difuso, reaes adversas
3 - Viscosidade injeo, capilares, reaes tardias(?)

4 - Hidrofilia difuso intersticial, segurana 5 - Ionicidade propriedades anti-coagulantes
18

Concentrao de Iodo A concentrao de Iodo:
Determina a opacidade do MC e portanto, sua eficcia expressa em g/100ml ou mgI/ml Varia de 120 mgI/ml a 400 mgI/ml
A escolha da concentrao depende:

Do tipo de procedimento (existncia ou no de contraste natural) Do paciente (peso corporal) Do equipamento
19



20

Osmolalidade
Depende do nmero de partculas na soluo

H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O H2O H2O H2O
H2O
H2O
H2O
Determina (parcialmente) a difuso do meio de contraste
Influencia no tempo de permanncia no vaso

espressa em mOsm/KgH2O - 290 a 2100 mOsm/KgH2O Relao com efeitos adversos quimiotxicos Interfere com a plasticidade das hemcias
21

Osmolalidade Interfere com a plasticidade das hemcias
100 mOsm/kg
200 mOsm/kg
300 mOsm/kg
400 mOsm/kg
500 mOsm/kg
22

Osmolalidade Alteraes morfolgicas nas hemcias
osmolalidade + toxicidade + carga + ligao s ptns da membrana Reduo na plasticidade e perda da suavidade do fluxo capilar
LOCM monmeros no inicos equincitos
ISOCM dmero no inico estomatcitos
LOCM dmero inico preservada

23



24

Viscosidade Depende do composto, concentrao de Iodo e temperatura
Viscosidade (mPa.s) Viscosidade (mPa.s)
10 15 20 25 30 35 40 6 5 4 3 2 1 0 42 38 35 32 27 25 20 15 10 0
10 20 30 40 50 60 70 80 90
Temperatura (C) Viscosdade dependente da temperature
Concentrao de Iodo (mgl/ml) Viscosidade a 20C dependendo da concentrao de Iodo
Relao com efeitos adversos tardios Aumento da resistncia vascular pulmonar

25

Viscosidade
Em geral, a viscosidade relacionada diretamente ao tamanho da partcula e inversamente proporcional osmolalidade.
Voeltz et al, Invasive Cardiology, 2007
26

Viscosidade
Benefcios da utilizao de meios de contraste de baixa viscosidade
Voeltz et al, Invasive Cardiology, 2007
27



28

Hidrofilia Depende da estrutura da molcula (radicais OH)
Determina parcialmente a difuso tissular Determina parcialmente o perfil de segurana Baixa osmolalidde no-inico
Anel benznico + tomos Iodo: lipoflico
Escudo hidroflico
Alta osmolalidde inico
29

Hidrofilia 3 aspectos fundamentais:
Hidrofilia quantitativa Hidrofilia qualitativa Hidrofilia estabilizada
Zona lipoflica Zona hidroflica
30



31

Ionicidade
Inicos
Efeito anticoagulante Efeito inibidor da ativao plaquetria Presena de Na+ (protetor nas arritmias em animais)
O C-NH-R
COO-
I
R1
I
M+
R2
Na+ Meglumine
No Inicos
Menos reaes anafilactides
I
R1
I
R2
I Inico no significa sistematicamente Alta Osmolalidade

32

Ionicidade
WARNINGS
Nonionic, iodinated contrast media inhibit blood coagulation in vitro less than ionic contrast media. Clotting has been reported when blood remains in contact with syringes containing nonionic contrast media. The use of plastic syringes in place of glass syringes has been reported to decrease but not eliminate the likelihood of in vitro clotting. Exigncia do FDA texto de bula de um dmero no inico
33

Farmacocintica Um modelo bi-compartimental
HEMCIA
CLULAS INTERSTCIO
PLASMA
Fase de distribuio: Cp >> Ci Equilbrio: Cp Ci
URINA
Meia vida de excreo ~ 2 horas

34

Farmacocintica
Injeo de contraste
FASE Vascular Intersticial INTERVALO Muito curta Curta PROCEDIMENTO CT angiografia CT
Urinria
Longa
Urografia
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Vias de administrao
Injeo intravenosa
Injeo intra arterial Injeo nas cavidades Injeo subaracnidea
36

Injeo subaracnidea
USE UM AGENTE NO-IONICO !

Agentes inicos so estritamente contraindicados
Espasmos musculares, convulses, hemorragia

37
Meios de contraste para RM

Conceitos gerais
Uso da RM na Europa desde 1989
1989
Nmero de equipamentos
1995
8.300 67.285
2000
12.000 103.000
2006
22.159 341.000
6.500 NA
Volume mdio de de contraste injetado (em litros)

Nmero de proc com contraste Nmero total de procedimentos Principais indicaes
X5
NA
NA
4.4 milhes
NA
6.8 milhes
22.6 milhes
21.5 milhes
71.6 milhes
X5
CNS 58% Angiografia 12% Articulaes 12%

39
Agentes Paramagnticos
Gadolnio
40

Conceitos gerais Agentes paramagnticos
Reduzem tempo de relaxamento T1 e T2 maior intensidade de sinal em T1 Quelatos gadolnicos alto momento magntico / baixo tempo relaxamento Estima-se que cerca de 50% dos estudos de RM sejam contrastados com tendncia a crescimento Podem ser complexos macrocclicos ou lineares, inicos ou no inicos
41

Porque um complexo ....
Toxicidade do Gd Livre
Gd3+ Ca2+
O on Gd3+ muito parecido com o on Ca+ -> bloqueador

inorgnico de canais de clcio Inibe processos fisiolgicos que dependem do influxo de clcio Inibe a atividade de enzimas que dependem de clcio Degenerao esplnica, necrose heptica A quelao em um complexo reduz drasticamente a toxicidade Macrocclicos Lineares
42

Conceitos gerais
43

Conceitos gerais
44
1 Concentrao e posologia
2 - Osmolalidade
3 - Viscosidade
4 - Hidrofilia
5 - Estrutura e Ionicidade
45
1 Concentrao e posologia 0,5 mol / l = 0,5 mmol / ml Todos exceto gadobutrol ( 1 mmol / ml ) Dose habitual = 0,1 mmol / Kg ou 0,2 ml / Kg Dose mxima = 0,3 mmol / Kg ou 0,6 ml / Kg
46
1 Concentrao e posologia
2 - Osmolalidade
3 - Viscosidade
4 - Hidrofilia
5 - Ionicidade
47

Paramagnticos - Osmolalidade A osmolalidade dos meios de contraste um problema ?
Osmolalidade Carga osmtica (mOsm) Aumento da osmolalidade plasma (mOsm/kg)
(mOsm/kg)
Gd-BOPTA Gd-DTPA Gd-DOTA 0.5 M Gd-DTPA BMA Gd-HP DO3A iodinated HOCM 350 gI/l iodinated LOCM 320 gI/l
1970 1940 1350 789 630 2160 600
27.4 27.0 18.9 11.0 8.8 302.4 84
1.5 1.5 1.1 0.6 0.5 17.28 4.8
O aumento da osmolalidade do plasma aps injeo de um MC para RM muito menor que a induzida at mesmo pelos iodados de baixa osmolalidade.
48
1 - Concentrao
2 - Osmolalidade
3 - Viscosidade
4 - Hidrofilia
5 - Estrutura e Ionicidade
49

Paramagnticos - Viscosidade A viscosidade um fator importante ?
Viscosity 20C (mPa.s)
Magnevist Dotarem Omniscan Prohance 0.5 M Viscosity 37C (mPa.s) 2.9 2.0 1.9 1.3 2.0
4.9
3.2 2.8 2.0 3.1
Optimark
50
1 - Concentrao
2 - Osmolalidade
3 - Viscosidade
4 - Hidrofilia
5 Estrutura e Ionicidade
51

Farmacocintica
No especficos
SNC e corpo inteiro
Altamente hidroflicos
Equivalente aos iodados Distribuio no volume extracelular
Baixa ligao proteica (<5%)

Sem interao com drogas
Eliminao renal rpida por filtrao glomerular

Eliminao completa em 24h a 48h Eliminao fecal desprezvel (<1%) Funo renal tem grande impacto na eliminao
52
1 - Concentrao
2 - Osmolalidade
3 - Viscosidade
4 - Hidrofilia
5 Estrutura e Ionicidade
53
Estrutura molecular
Ionic
O O N Gd O N
3+
Non ionic
O
O O N Gd
3+
O N Gd
3+
Macrocyclic
OH
OH
OH
O O
O O
O
O
Cage concept
N HO
H H
OH OH
Gd -DOTA
Gd HP - DO3A
DOTAREM
PROHANCE
Gd - BT - DO3A
GADOVIST
O O O N HO O N 3+ Gd O N O
O O O HO O N N 3+ Gd
O O OH
O
O O N O O OH
O
O
O O N N
3+
O O N CH3 H O
Gd-DTPA
Linear
MAGNEVIST
N Gd
H3C N H O
Gd - DTPA BMA
OMNISCAN
Gd - BOPTA
MULTIHANCE
54
Complexos Gadolnicos
Estrutura molecular e estabilidade
Cerca de 1000 X mais estveis
Transmetalao
55

Paramagnticos Estabilidade molecular
Estabilidade dos Macrocclicos > Lineares Estabilidade com 4 COO- > 3 COO A retirada de nion (carboxilato) e sua substituio por um grupo funcional no inico (amida ou ester) resulta em uma reduo de cerca de 3 vezes da estabilidade do complexo Gd3+
E. Brcher, A.D. Sherry, In The Chemistry of Contrast Agents in Medical Magnetic Resonance Imaging, A.E. Rath & E. Roth eds, John Wiley & Sons, NY, 2001
- O OC
N N
N N
COO-
- O OC
OH N N N COO-
Gd3+
- O OC
CO O
- O OC
Gd3+
DOTA-Gd
(Dotarem)
HP-DO3A-Gd
(ProHance)
56
Fibrose Sistmica Nefrognica

Fisiopatologia
Papel dos fibrcitos
Fibrcito
Fibrose multisistmica o achado principal da NSF e a clula responsvel o fibrcito circulante
Fibra colgena
As clulas deixam a circulao

Fibroblasto
Concentrao na derme e em outros rgos (o Gd depositado pode atrair os fibrcitos)
Os fibrcitos circulantes amadurecem em fibroblastos
Fibrose
57

Diagnstico bipsia de pele
Marcadores CD34, Procolgeno I, CD45RO Ausncia de processo inflamatrio Intenso depsito de colgeno da derme
Notvel proliferao de fibroblastos
58

Quadro Clnico
Pacientes em hemodilise ou insuficincia renal avanada descrevem inchao e endurecimento
Pele com aspecto de casca de laranja, inibindo a flexo das articulaes

Geralmente limitados s extremidades, simtricas Provoca ardncia, queimao ou dor em pontada nas leses O quadro evolui em dias ou semanas, pode afetar tronco, diafragma, esfago, pulmes e rins 5% tem evoluo fulminante para bito Afeta homens e mulheres na mesma proporo Foi confirmada em crianas e idosos -> mais freqente na meia idade Em todos os grupos tnicos
59

Quadro Clnico
60

Paramagnticos - Estrutura molecular
Complexos
Gd-DOTA (DOTAREM) Gd-HP DO3A (Prohance) Gd-BOPTA (Multihance) Gd-DTPA (Magnevist) Gd-DTPA BMA (Omniscan)
Estabilidade termodinmica (log K)

25.8
Estabil aparente pH 7.4 (log K)

18.8
Meia-vida em soluo cida a 0.1M de HCL

at 1 ms
23.8
17.1
3 hours
22.6
18.4
ND
22.1
17.7
10 min.
16.9
14.9
30 sec
Dotarem, macrocclico e inico, o mais estvel independentemente do mtodo utilizado ...

61

Em resumo ...
MACROCCLICO / LINEAR Inico / no inico
ESTABILIDADE
uma classificao mais relevante do que
Alta / baixa osmolalidade

62
Agentes Superparamagnticos
Partcula Campo magntico
63

Conceitos gerais Agentes superparamagnticos
Incluem SPIOs e USPIOs nanopartculas de xido de ferro
SPIOs imagens de fgado / USPIOs linfografia (pesquisa) Captados pelo tecido sadio / no so captados pelo tecido maligno Aparecem como reas escuras Podem ser usados oralmente - TGI
So metabolizados em ferro solvel e incorporado ao organismo
64
Partculas de xido de ferro
Cristais de xido de ferro

Tamanho Estrutura
Cobertura
Natureza Hidrofilia
65
Produtos
Tamanho do Cristal
nm
Dimetro daa partcula

nm
Lumirem Endorem Sinerem
8,5 4,5 4,5
300 150 30
66
m n
Antes USPIO
Aps USPIO
67
Nanopartculas
ferumoxtran-10
68
69
Meios de contraste baritados

Descrio
Meio de contraste positivo utilizado na maioria das vezes na radiografia convencional ou Tomografia Computadorizada do trato gastrintestinal
O TGI composto por um tubo que vai da cavidade oral ao nus. Duas importantes glndulas, o fgado e o pncreas, liberam sua secreo dentro do TGI.
71

Introduo Principais patologias do Trato Gastrintestinal
Cncer Inflamaes da mucosa (inclusive Doena de Crohn) lcera Diverticulite
Principais tcnicas exploratrias

Endoscopia Imagem por raio X Ressoncia magntica Ultrassonografia
O exame radiolgico do TGI necessita de agentes de contraste baritado na maioria dos casos. Excees so as emergncias e a traumatologia.
72

Informaes gerais O Brio uma molcula altamente txica
Carbonato de brio letal
Sulfato de brio no txico

Partculas permanecem no lumen intestinal e no so absorvidas
Vantagens do sulfato de brio (BaSO4)

Insolubilidade em gua e em cidos Estabilidade Alto peso atmico boa qualidade de imagem (Ba = 137, I =127 , Au = 197)
Relativamente barato
Concentrao: % w/v (ou p/v) = g por ml (Ex: Susp = 100% / Scanner = 1,5%)
73

Tcnicas de imagem do TGI Enchimento
rgo cheio com uma suspenso de sulfato de brio Informao dos contornos do rgo Sem viso detalhada da mucosa Volume: 200ml (estmago) a 1,5 l (clon)
74

Tcnicas de imagem do TGI
Exame da mucosa
A qualidade da aderncia do brio deve ser tima Visualiza anormalidades da mucosa Pouco volume necessrio
75

Tcnicas de imagem do TGI Duplo contraste
Uso de substncias positivas e negativas

Deve ser fluido para marcar leses finas Deve ser aderente para delinear os contornos Tamanho de partcula ideal: 1 m
76
77
78

Propriedades Tamanho das partculas
Responsvel pela estabilidade da suspenso Interfere na sedimentao e viscosidade
Agentes estabilizantes
Aumentam a qualidade da suspenso Polissacardeos, etc
Concentrao
Responsvel pela opacidade do MC
Fluidez
Indispensvel para a cobertura da parede do TGI
79

Reaes adversas Extravasamento
Causa grande irritao peritoneal Perda de fluido para a cavidade peritoneal
Extravasamento intravenoso
Pode ocorrer aps enema (raro) Associado com alta mortalidade (acima de 55%) Embolia pulmonar, CID, septicemia
Hipersensibilidade
Reaes so raras (o brio no absorvido) As preparaes contm outros aditivos Histria de reao no receber brio novamente
80

Recomendaes (ESUR)
Se houver Categoria Recomendao
Comprometimento da integridade da parede intestinal

Reao alrgica prvia
Contraindicao
Contraindicao
Usar contraste iodado

Usar contraste iodado e estar preparado para uma reao
Estenose intestinal Colite extensa

Baixa motilidade intestinal Extavasamento intra-venoso Aspirao
Cuidado Cuidado
Complicao Complicao Complicao
Usar pequenos volumes Evitar enema baritado

Ingesta lquida Observao cuidadosa, fluidos IV e antibiticos. Emergncia. Remoo broncoscpica, Rx trax, antibiticos
81
Meios de Contraste: Situaes especiais
MC e Dilise
83
MC e Dilise
Farmacocintica Farmacocintica dos meios de contraste
Solveis em gua - ligao s protenas mnima Distribuio no lquido extracelular No so metabolizados - excreo por filtrao glomerular
Importncia da funo renal

Meia vida normal 2h Disfuno renal severa tempo maior no organismo (maior risco) Rapidez na eliminao reduo dos riscos
84
MC e Dilise
Recomendaes (ESUR)
Pacientes em
Hemodilise (todos os MC podem ser removidos por hemodilise) Insufucincia renal severa
Recomendaes
Evitar sobrecarga hdrica e osmtica No necessrio correlao entre a sesso e a injeo Sesso extra ps-injeo desnecessria Usar medidas para prevenir CIN Hemodilise desnecessria Em RM evitar dose > 0,3 mmol/Kg de Gd Usar medidas para prevenir CIN Hidratao apenas aps cuidadosa avaliao Em RM evitar dose > 0,3 mmol/Kg de Gd Hemodilise no recomendada
Dilise peritoneal (todos os MC podem ser removidos por dilise peritoneal)
Hemodilise aps administrao de meio de contraste em pacientes com funo renal reduzida no reduz a taxa de complicaes incluindo a CIN.
85
MC e Metformina
86
MC e Metformina
Consideraes gerais Usada no tratamento do DMNID
Isoladamente ou associada s sulfonilurias ou insulina Aumentam a sensibilidade celular insulina (utilizao de glicose)
Farmacocintica
Meia vida de cerca de 1,5h Aproximandamente 90% eliminada pelos rins em 24h No causa falncia renal Pode acumular no paciente renal acidose ltica
87
MC e Metformina
Recomendaes (ESUR)
Avaliar CrS em todo diabtico em uso de metformina Usar sempre LOCM nestes pacientes
Exame eletivo
Exame urgncia
CrS normal
Realizar exame Suspender metformina Manter suspensa por 48h Reiniciar aps CrS inalterada
CrS Anormal Suspender metformina Postergar exame por 48h Manter suspensa por 48h Reiniciar aps CrS inalterada
88
MC e Metformina
Recomendaes (ESUR)
Avaliar CrS em todo diabtico em uso de metformina Usar sempre LOCM nestes pacientes
Exame eletivo
Exame urgncia
CrS normal
Suspender metformina
Hidrataao (100ml/h 24h) Medir CrS, cido ltico, pH Sintomas (vmitos, sonolncia, nusea, dor epig, anorexia, Anormal Avaliar risco X benefcio CrS hiperpnia, letargia, diarria e ou Considerar alternativas sede) desconhecida Tomar precaues pH < 7,25 e c ltico > 5mmol)
Realizar exame Suspender metformina Manter suspensa por 48h Reiniciar aps CrS inalterada
89
MC, gravidez e amamentao
90

Gravidez Exames radiolgicos na gravidez
MC Iodados raros pelo risco da exposio do feto radiao
RM com Gd evita radiao MC Iodados e Gd sem provas de efeitos teratognicos in vitro e in vivo
Passagem do MC pela placenta

MC Iodado Placenta sangue fetal rins bexiga lquido amnitico deglutio intestinos (risco depresso tireide fetal Gd cruza a barreira em ambas direes
91

Gravidez
A informao solicitada no pode ser obtida sem uso de contraste ou atravs de outro exame A informao necessria interessa paciente e ao feto, durante a gravidez. O mdico solicitante no acha prudente aguardar o fim da gestao antes de obter a informao. ACR Manual on Contrast Media V.6 (2008)
92

Gravidez
Os quelatos Gd podem se acumular no lquido amnitico e permanecer por perodo de tempo indefinido, com potencial de dissociao. A associao com FSN no feto ou na mo desconhecida. No devem ser usados rotineiramente em gestantes.
A informao solicitada no pode ser obtida sem uso de contraste ou atravs de outro exame A informao necessria interessa paciente e ao feto, durante a gravidez. O mdico solicitante no acha prudente aguardar o fim da gestao antes de obter a informao.
93

Amamentao
Conceitos Gerais
< 1% da dose injetada excretada no leite materno
< 1% da dose ingerida absorvida pelo TGI

A dose de MC absorvida por uma criana atravs da ingesto de leite materno muito baixa. ACR Manual on Contrast Media V.6 (2008)
94

Amamentao
Baixa lipossolubilidade < 1% excretado no leite Dose ingerida < 1% absorvido no TGI
Dose absorvida = 0,01% dose injetada na me
Dose absorvida < 1% da dose para um exame
ACR Manual on Contrast Media V.6 (2008)
95

Amamentao
96

Amamentao
< 0,04% da dose injetada na me excretada no leite < 1% absorvido pelo TGI Dose total absorvida = 0,0004% dose injetada na me
97

Amamentao
98
MC e Tireide
99
MC e Tireide
Populaes de risco Causas de tireotoxicose
Doena de Graves autoanticorpos - captao Iodo / sntese hormonal Tireide autnoma sem controle do TSH Deficincia de iodo causa de tireide autnoma e bcio MCI iodo livre tireotoxicose nos pacientes acima
Populaes de risco (deficincia de iodo)

OMS prevalncia relacionada ingesto de sal iodado
Amricas 9,8%
Europa 56% (maior do mundo)
Sintomatologia
Emagrecimento, taquicardia, tremores, irritabilidade, sudorese excessiva, exoftalmia, aumento da tireide
100
MC e Tireide
Medicina nuclear MCI interferem na cintigrafia e terapia com radioistopos
Reduo da captao do istopo radioativo MCI Iodo livre (1 a 20 g / ml)
Cintigrafia
Literatura: aps MCI IV - prazo de 3 a 6 semanas Alguns hospitais usam at 3 meses Padro conservador: 2 meses de intervalo
Terapia com radioistopo

MCI devem ser evitados 2 meses antes do tratamento
101
MC e Tireide
Em sntese ...
Utilizao de meio de contraste e funo tireoidiana (ESUR)
Paciente com
Hipertireoidismo manifesto
Considerar
Contraindicao absoluta Sem risco Risco
Recomendao
Funo tireoidiana normal Doena de Graves, bcio multinodular e tireide autnoma, em especial em rea de ingesta deficiente de iodo
Monitoramento por endcrino aps

injeo Alto risco profilaxia por endcrino Colangiografia venosa no usar
102
MC e Tireide
Em sntese ...
Utilizao de meio de contraste e medicina nuclear (ESUR)
Tratamento com istopo radioativo No deve receber meio de contraste iodado por pelo menos 2 meses antes do tratamento. Deve ser evitada por pelo menos 2 meses aps a injeo de contraste iodado
Cintigrafia da tireide
103
MC - Interao com outras drogas
104

Consideraes gerais
a capacidade de uma droga influenciar na atividade farmacolgica de outra droga
Estas interaes entre os agentes de contraste e medicaes teraputicas ainda no foram amplamente estudadas
Embora os agentes de contraste no sejam muito ativos do ponto de vista farmacolgico, a interao com outras drogas pode ocorrer com possveis srias consequncias para o paciente.
105

Tipos de interao Drogas que ficaro retidas no organismo quando h reduo da funo renal induzida pelo meio de contraste Drogas que potencializam o efeito renal do meio de contraste Drogas que potencializam as reaes anafilactides aos meios de contraste
Drogas que potencializam os efeitos cardacos dos meios de contraste
106

Tipos de interao
Drogas que ficaro retidas no organismo quando h reduo da
funo renal induzida pelo meio de contraste

Reduo da funo renal Efeito farmacolgico potencial (raro) Reteno de drogas de eliminao exclusivamente renal Exemplo: interao indireta com metformina
Drogas que potencializam o efeito renal do meio de contraste

Antinflamatrios no esterides - sntese intra-renal de prostaglandinas (vasodilatador) e portanto efeito vasoconstrictor do MC Outras drogas nefrotxicas gentamicina, ciclosporina Diurticos - efeito diurtico do MC desidratao, hipotenso, CIN
107

Tipos de interao
Drogas que potencializam as reaes anafilactides

-bloqueador usados em hipertenso, angina, arritmias e aps IAM, reduzem a eficcia das drogas usadas nas reaes anafilactides -bloqueador controvrsias, talvez reduza a resposta ao tratamento
Interleucina-2 maior incidncia de reaes
Drogas que potencializam os efeitos cardacos

Bloqueadores de canal de clcio previnem influxo de clcio na clula reduzem o tnus muscular cardaco e vascular vasodilatao e initropismo negativo
108
Reaes Adversas aos Meios de Contraste

Marco Lauzi
Reaes Adversas aos Meios de Contraste

Reaes adversas agudas Reaes adversas tardias Injria por extravasamento Nefropatia induzida por MC
110
Cuidado !?
Meios de contraste iodado: cerca de 80g de composto ativo injetados Meios de contraste modernos: esto entre as molculas com maior biocompatibilidade
Talvez sejam as drogas mais seguras usadas em medicina

Grainger RG. Br J Radiol 1980; 53: 739-746 Eloy R, Corot C, Belleville J. Clin Mat 1991; 7: 89-197 Sovak M. Invest Radiol 1994; 29: suppl.1, 4-14
111
Reaes Adversas Agudas
112

Definies
Reaes quimiotxicas
Reaes quimiotxicas so reaes dose-dependentes e relacionadas s propriedades fsico-qumicas dos meios de contraste.
Reaes anafilactides
Tambm chamadas allergy-like, so reaes imprevisveis que ocorrem at 1h aps administrao do MC, e que no tem relao com a quantidade injetada.
113

Quimiotxicas
Principais determinantes das reaes quimiotxicas
Osmolalidade, viscosidade, hidrofilia Volume injetado Velocidade de injeo
Principais sintomas
Dor no local da injeo Sensao de calor Efeitos hemodinmicos (podem simular reaes vagais ou anafilactides) Alteraes morfolgicas nas hemcias
114

Quimiotxicas
Efeitos hemodinmicos
ARTERIAS CAPILARES
Antes da injeo
Veia
Artria
CM
Tecido
Osmolalidade
volume plasmtico hematcrito resistncia vascular perifrica presso arterial
Movimento da gua Movimento da molcula de contraste

115

Quimiotxicas
Alteraes morfolgicas nas hemcias
osmolalidade + toxicidade + carga + ligao s ptns da membrana Reduo na plasticidade e perda da suavidade do fluxo capilar
LOCM monmeros no inicos equincitos
ISOCM dmero no inico estomatcitos
LOCM dmero inico preservada

116

Quimiotxicas
Aes no endotlio
Clulas endoteliais so expostas de forma transitria a altas concentraes
Aumentam liberao de endotelina (vasoconstrictor) Reduzem produo de xido ntrico (vasodilatador) Mediao de distrbios hemodinmicos (rins)
Edema pulmonar
Contrastes inicos podem aumentar a permeabilidade endotelial Normalmente subclnico (sem sinais e sintomas) Parece ser comum aps uso intravascular de contraste
117

Anafilactides
118

Anafilactides
Mecanismo das reaes anafilactides
Anafiltica X Anafilactide - IgE e sensibilizao Clinicamente indistinguveis
Liberao de mediadores (histamina, bradicininas, prostaglandinas, etc)
Classificao e sintomas das reaes anafilactides

Leves rubor, nuseas, cefalia, vmitos leves, urticria e prurido geralmente so de curta durao e auto-limitadas
Moderadas agravamento dos sintomas acima, broncoespasmo, edema de face e de laringe, reaes vasovagais geralmente respondem rapidamente ao tratamento.
Severas manifestaes graves dos sintomas acima, choque hemodinmico, edema de laringe, edema pulmonar, parada cardiorespiratria, convulses
119

Anafilactides
Fatores de risco
1. Reao prvia a um meio de contraste
o fator mais importante Com HOCM o risco de 16% a 35% (11 vezes maior) Reao prvia a HOCM o uso de um LOCM reduz o risco para cerca de 5%.
120

Anafilactides
Fatores de risco
1.
2.
Reao prvia a um meio de contraste

Asma brnquica
Fator de risco importante risco 5 a 8,5 vezes maior Cerca de 11% dos asmticos tem reao com os HOCM
121

Anafilactides
Fatores de risco
1.
2. 3.

Asma brnquica Histria de alergias
Alimentos, drogas, etc risco 2 vezes maior (menor que asma) Frutos do mar (contm iodo) equivale aos demais alimentos Alergia a iodo tpico dermatite de contato
122

Anafilactides
Fatores de risco ligados ao paciente
1.
2. 3. 4.

Asma brnquica Histria de alergias Uso de medicamentos
bloqueadores controvrsias sobre aumento de incidncia
bloqueadores podem diminuir resposta ao tratamento

Interleucina-2 aumenta o risco de reao, geralmente tardias
123

Em sntese
Com meios de contraste de alta osmolalidade
Incidncia total 5% a 12% Grande maioria leves Reaes severas 0,22% Reaes muito severas 0,04% Reaes fatais muito raras (1:170.000) = LOCM
HOCM 12.7%
H. Katayama (1990)
124

Em sntese
Com meios de contraste de alta osmolalidade
Incidncia total 5% a 12% Grande maioria leves Reaes severas 0,22% Reaes muito severas 0,04% Reaes fatais muito raras (1:170.000) = LOCM
HOCM 12.7%
Com meios de contraste de baixa osmolalidade

Incidncia 4 a 5 vezes menor (cerca de 3%)
3,1%
LOCM
Reaes severas em 0,04%

Reaes muito severas em 0,004% Reaes fatais muito raras (1:170.000) = HOCM
H. Katayama H. Katayama (1990) (1990)
1,1 %
U. Fink (1992)
125

Preveno
126

Preveno
History
Have equipment
4H
Hydratation
Heads up
127

Preveno
Paciente com risco aumentado (reao prvia, asma, alergia)
Avaliar a possibilidade de realizar exame sem contraste ou realizar outro tipo de exame
Escolha do MC (LOCM) Pr-medicao (12 e 2h antes) Pr-teste sem valor Observar pelo menos 20 aps exame.
128

Preveno
Uso de Esterides
Evidncias de que reduzem a taxa de reaes aos HOCM
Prednisolona (30mg) ou Metilprednisolona (32mg) VO - 12h e 2h antes da injeo do MC

Devem ser usados no mnimo 6h antes (estabilizao da membrana celular) Reao prvia - esterides + anti histamnicos H1 parecem reduzir incidncia
Boas prticas
Use contraste de baixa osmolalidade Mantenha o paciente em observao por pelo menos 20 min aps o exame Tenha equipamento e medicao para ressucitao prontos e disponveis
129

Gadolnicos
130

Gadolnicos
Reaes pouco comuns (0,004 a 0,7%) maioria auto-limitada
Incidncia muito inferior aos contrastes iodados Baixa incidncia de reaes anafilactides (30 min aps injeo) Urticria ou broncoespasmo 0,004% a 0,7% Reaes severas 1 / 300.000
Em pacientes com reao prvia ou de alto risco

Usar os mesmos princpios dos contrastes iodados
Boas prticas
Mantenha o paciente em observao por 30 minutos aps o exame Tenha equipamento e medicao para ressucitao pronta e disponvel
131

Tratamento
132

Tratamento
Apesar da evoluo dos meios de contraste e a consequente reduo da incidncia de reaes adversas, casos graves ainda podem ocorrer. Todo radiologista deve estar preparado para fornecer tratamento imediato para as reaes agudas aos meios de contraste (deve ser simples e adequado). O tratamento subsequente das reaes severas deve ser fornecido pela equipe de ressucitao.
133

Tratamento aspectos gerais
A maioria dos casos severos regridem se tratados adequadamente
Quase todos os pacientes apresentam o quadro ainda no servio de radiologia
Entre 95% e 100% das reaes severas e fatais ocorrem 20 aps injeo do MC
Drogas e equipamento de primeira linha devem estar disponveis

Esfigmomanmetro, estetoscpio e material de entubao Oxignio, adrenalina, antistamnico H1, Atropina, agonista inalvel Fluidos para hidratao IV, Anticonvulsivante (diazepan)
Primeiras medidas incluem

Manter via respiratria adequada com suplemento de oxignio Administrao de fluidos intravasculares
Monitoramento da FC e da PA
134

Tratamento aspectos gerais
Administrao de O2 por mscara
Utiliza-se normalmente taxas elevadas (6 a 10 l/min) Preveno de hipxia, deve ser utilizado em todos os pacientes
Administrao intravascular de fluidos

o fator mais importante para tratar a hipotenso - manter via venosa
Administrao de drogas
Adrenalina (0,5 mg 1:1000 IM) PA, broncoespasmo, urticria, ino e cronotropismo Antistamnicos - papel limitado, reduzem sintomas cutneos
Corticides - no so primeira linha, mas teis como segunda linha (6h para agir)
agonistas inalveis broncodilatadores com pouca absoro sistmica Atropina - altas doses (0,6 a 1,0 mg) bloqueiam a estimulao vagal
135

Tratamento dos sintomas
Nuseas e vmitos
Normalmente auto-limitados, podem ser o primeiro sinal de reao severa Observar atentamente o paciente e manter acesso venoso Injeo deve ser lentificada ou suspensa Em casos severos, usar anti-emticos
Reaes cutneas
Prurido ou urticria leve tratamento desnecessrio
Observar atentamente o paciente e manter acesso venoso Em casos severos anti histamnicos H1 IM ou IV, adrenalina IM
Broncoespasmo
O2 e broncodilatadores inalados
Casos severos ou resistentes adrenalina IM
136

Tratamento
Edema de laringe
No responde bem a agonistas inalveis (podem at piorar o quadro) Importante diferenciar broncoespasmo de edema de laringe Tratamento primrio adrenalina (1:1000 - 0,5 ml IM - repetir se necessrio) Suplementao com O2
Hipotenso
Hipotenso profunda pode ocorrer sem sintomas respiratrios
Ritmo sinusal normal ou taquicardia diferencia da reao vagal (bradicardia)

Elevao dos membros inferiores infuso rpida de fluido IV (at 3000 ml)
Reao vagal
Hipotenso + bradicardia (< 60 bpm) causa desconhecida (ansiedade)
Elevao dos membros inferiores infuso rpida de fluido IV

Bradicardia atropina (0,6 a 1,0 mg IV repetidos aps 3 min at 3,0 mg)
137

Tratamento
Reaes anafilactides generalizadas
Reaes sistmicas agudas e rapidamente progressivas Prurido, urticria, falncia respiratria, hipotenso profunda Manuteno das vias respiratrias - O2 - agonistas Drogas adrenrgicas (adrenalina 1:1000 0,5 ml IM)
Esteja preparado
Pronto reconhecimento e tratamento podem evitar evoluo
O staff da radiologia deve ser treinado regularmente (cada um sabe seu papel) Conhecimento, treinamento e preparao so cruciais para um tratamento eficaz
138
Reaes Adversas Tardias
139

Conceitos
Definio
So reaes que ocorrem entre 1h e 1 semana aps a injeo do contraste. Muitos aspectos permanecem controversos, e no h consenso absoluto sobre a incidncia, significado e tratamento.
Tipos e gravidade das reaes tardias

Sintomas comuns: cefalia, prurido, urticria, nuseas, tonteiras, febre, dor, TGI Estudos com e sem contraste somente reaes cutneas parecem ser reais
Reaes cutneas similares com outras drogas

Maioria leves ou moderadas podem requerer tratamento
Reaes severas (hospitalizao, morte) muito raras (8 casos)
140

Conceitos
Fisiopatologia
Vrios mecanismos propostos hipersensibilidade mediada por clulas T Testes cutneos determinar causa (pouco valor negativo) Testes cutneos para escolha do contraste ainda a ser comprovado
Frequncia
Muito difcil de avaliar tempo e correlao entre sintomas e injeo do contraste Estudos variam de 0,52% a 23% (1% a 3% em 7 dias) Tipo de contraste maior incidncia com dmero no inico (isosmolar) Em 1995 o iotrolan foi retirado do mercado nos EUA e Japo por reaes tardias
Durao
A maioria ocorre nos primeiros 3 dias, auto-limitada e resolve em at 7 dias
141

Risco e preveno
Fatores predisponentes
Reao prvia aumenta o risco entre 1,7 e 3,3 vezes Reao tardia prvia no aumenta o risco de reao anafilactide imediata Histria de alergia tambm fator de risco (drogas ou alergia de contato) Mulheres apresentam maior predisposio
Profilaxia
Auto-limitadas no justifica alertar o paciente (exceto os de risco) Pacientes de risco escolha de outro meio de contraste (reao cruzada) Uso de corticides
142
Injria por extravasamento
143

Consideraes gerais
A incidncia de leses por extravasamento de meio de contraste parece vir aumentando, e existe pouco ou nenhum consenso sobre o tratamento. A incidncia aps injeo mecnica em bolo maior que a reportada aps injeo manual e varia de 0,1% (1/1.000) a 0,9% (1/106)
A maioria dos casos envolve pequenos volumes e induzem leve vermelhido ou eritema. Necrose extensa e ulcerao so raras e geralmente ocorrem aps grandes extravasamentos
144

Fatores de risco
Relacionados ao paciente:
Crianas e pacientes inconscientes no referem dor Pacientes em quimioterapia fragilidade vascular Pouca massa muscular ou insuf. arterial leses mais severas
Relacionados ao meio de contraste e ao volume injetado: Extravasamento de LOCM melhor tolerado que de HOCM Ulcerao e necrose severa com volumes > 10 ml
Grandes volumes (mecnica no monitorada) leses graves (compartimento)

Relacionados tcnica de injeo: So mais comuns com agulhas de metal que com cnulas plsticas Injees no dorso da mo apresentam maior incidncia Injeo mecnica com 1 a 2ml/s 0,2% a 0,4% de taxa de extravasamento
145

Quadro clnico
Varia de eritema e vermelhido a necrose e ulcerao
Distinguir de reaes locais de hipersensibilidade Alguns referem dor (mdia 3 dias), outros so assintomticos No possvel antever a evoluo - resoluo espontnea (2 a 4 dias)
Alguns sinais sugerem injria severa e justificam parecer cirrgico:

Grande intumescimento e alterao de perfuso tissular Parestesia e/ou dor persistente ou crescente aps 4h
Sndrome do compartimento
Enrijecimento do antebrao, compresso do feixe neurovascular Perda do pulso arterial Fasciotomia de emergncia
146

Tratamento
Preveno de infeco secundria
Sulfadiazina de prata indicada por alguns cirurgies
Uso de hialuronidase, corticides e vasodilatadores

Eficcia discutvel estudos no demonstraram qualquer valor
Cirurgia
Maioria dos cirurgies preconiza tratamento conservador Drenagem ou suco de urgncia at 6h pode ser efetiva (faltam estudos)
ESUR Guidelines
Elevao do membro
Gelo local Observao cuidadosa encaminhamento a cirurgio
147
Nefropatia induzida por contraste
148

Conceitos gerais
Insuficincia Renal Aguda uma sbita deteriorao da funo renal que resulta na falncia do rim em excretar os resduos nitrogenados e manter a homeostasia de fluidos e eletrlitos. CIN a reduo da funo renal caracterizada por aumento da creatinina srica em mais de 25% ou 44 mol/l (0,5 md/dl) em relao ao valor de base que ocorre at 3 dias aps a administrao de MC, na ausncia de outra etiologia
149

Incidncia (1)
Baixa incidncia na populao em geral (0,6% a 2,3%) Alta incidncia em populaes de risco (at 20%)
Fatores de risco relacionados ao paciente:

Insuficincia renal pr-existente Diabetes mellitus com insuficincia renal Desidratao
Hipotenso
Insuficincia cardaca Uso concomitante de drogas nefrotxicas (aminoglicosdeos, etc)
Fatores de risco produzidos

Mltiplas injees em 72h
Altos volumes de contraste Injeo intra-arterial (versus intra-venosa)
150

Incidncia (2)
Importncia
MC iodado esto entre as drogas mais prescritas na medicina moderna
Cerca de 80 milhes de doses em 2003 8 milhes de litros Causa importante de falncia renal adquirida em meio hospitalar Angiografia coronria e PCI apresentam as maiores taxas de CIN Pacientes com CIN tem maior taxa de mortalidade aps angioplastias
151

Incidncia (3)
Impacto
Dias de hospitalizao Dias na Unidade Coronariana Necessidade de hemodilise (%)
CIN
9.67.2 2.34.4 12.0
Sem CIN
4.97.2 0.61.8 0.0
P
<.0001 <.0001 <.0001
bito cardaco (%)

Outras causas de bito (%) Mortalidade em 1 ano (%)
Iakovou et al., J Invasive Cardiol 2003, 15:18-22
2.4
2.4 32.3
0.7
0.2 13.9
.07
.0038 <.0001
152

Fisiopatologia (1)
O rim um alvo primrio dos agentes txicos:
Razes fisiolgicas:
o rgo com a maior irrigao por grama de tecido -> maior exposio O mecanismo tubular de transporte ativo de ons facilita a entrada de drogas nas clulas tubulares renais
Razes farmacocinticas:
Diretamente envolvido na filtrao, secreo e reabsoro de drogas Concentra a urina -> concentrao intratubular de drogas pode ser muito
maior que no plasma
153

Fisiopatologia (2)
Possveis mecanismos:
Alterao das propriedades reolgicas do sangue
Alterao da hemodinmica renal Hipxia regional Alteraes da adenosina, endotelina, xido ntrico, etc
Ao citotxica direta
154

Fisiopatologia (3)
Mecanismos aceitos como importantes:
Efeito hemodinmico (vasoconstrico e reduo da perfuso renal)
Ao txica nas clulas tubulares Acmulo de radicais livres
155

Fisiopatologia (4) O rim humano normal recebe cerca de 1700 litros de sangue por dia
Cerca de 180 l / dia cruzam a Cpsula de Bowman's Apenas 1-1,5 l / dia excretado
156

Fisiopatologia (5)
157

Fisiopatologia (6)
158

Fisiopatologia (7)
Aumento temporrio no trabalho do segmento ascendente da ala de Henle ( consumo de oxignio)
+
Reduo do fluxo sanguneo ( na oferta de oxignio)
ANGINA MEDULAR
Solomon R, Kidney Int 1998;230-242
159

Meios de contraste (1)
160

Meios de contraste (2)
161

Diagnstico (1)
Creatinina srica ( 44 mol/l
ou 0,5 mg/dl): Adulto: 70 a 100 mol/l (0,8 a 1,1 mg/dl) Recm nascido: 25 a 30 mol/l (0,30 a 0,35 mg/dl) Crianas: 35 a 44 mol/l (0,4 a 0,5 mg/dl)
Os nveis de creatinina no refletem a funo renal anormal at que a TFG tenha reduzido para pelo menos 50% do valor basal.
20 15
Creatinina srica (mg/100ml)
10
25
50
75
100
162
TFG (% of Normal)

Diagnstico (2)
Clearance de Creatinina:
o volume de plasma que pode ser limpo de creatinina em 1 minuto. Valor normal: > 80 ml/min
Frmula de Cockcroft & Gaults para estimar o Clearance de Creatinina:
Cl Creatinina =
(140 idade) x Peso Creatinina srica (mol/l)
xk
k = 1.25 (homens) ou 1.08 (mulheres)

Cockcroft DW, Gault MH. Nephron 1976; 16: 31-41
163

Diagnstico (3) Dois pacientes com a mesma creatinina srica:
110 mol/l (1,2 md/dl)
Paciente A: homem, 30 anos, 90 kg
Cl Creatinina = 110 ml/mn
Paciente B: mulher, 80 anos, 65 kg
Cl Creatinina = 40 ml/mn
164

Diagnstico (3)
165

Evoluo clnica (1)
Graus de severidade
Maioria assintomtica no oligrica, transitria Falncia renal aguda severa rara (dilise)
Evoluo
Pico de creatinina srica em torno do 3o ou 4o dia Maioria auto-limitada e resolve em 1 a 2 semanas Dano renal permanente muito raro TFG normal em 7 a 10 dias
166

Preveno
Papel da expanso volumtrica
o mtodo mais eficaz na preveno

Expande o volume plasmtico suprime o sistema Renina-AngiotensinaAldosterona Dilui o meio de contraste e previne vasoconstrico cortical
Evita obstruo tubular
Via e concentrao
Via oral ganha importncia em pacientes ambulatoriais Soluo salina isotnica (0,9%) se mostrou mais eficaz Bicarbonato ? Acetilcistena? radicais livres
Fluxo lento (1 ml / Kg) evitar risco em ICC, edema pulmonar, etc

Alternativa para protocolo de 24h oral + alto fluxo (300 ml/h) 30 a 60 antes da injeo e aps por 6h
167

5. Preveno
Em pacientes de risco...
No usar contraste HOCM No usar grandes doses No usar diurticos
No fazer mltiplos exames em curto espao de tempo

Hemodilise desnecessria
168
Obrigado pela ateno !
169
Cobertura de logos

B - MC e Reações Adversas

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Meios de contraste para Rx (Iodados)

Diagnstico por imagem

Diagnstico por imagem

Diagnstico por imagem

Diagnstico por imagem

Meios de contraste iodados

Podem ser administrados nas cavidades (TGI, TGU)

Meios de contraste iodados

Na soluo: 3 tomos de Iodo 2 particulas

Meios de contraste iodados

Meios de contraste iodados

Meios de contraste iodados

Monmero inico Alta osmolalidade: > 1500 mOsm/KgH2O

Meios de contraste iodados

Meios de contraste iodados

Monmero inico Alta osmolalidad: > 1500 mOsm/KgH2O

Meios de contraste iodados

Meios de contraste iodados

Monmero inico Alta osmolalidad: > 1500 mOsm/KgH2O

Monmeros no inicos Baixa osmolalidade: 600-900 mOsm/KgH2O

Meios de contraste iodados

Medios de contraste iodados

Monmero inico Alta osmolalidad: > 1500 mOsm/KgH2O

Monmeros no inicos Baixa osmolalidade: 600-900 mOsm/KgH2O

Dmero no inico Isso osmolar: 290 mOsm/KgH2O

Meios de contraste iodados

Viscosidade (mPa.s) (20C)

Meios de contraste iodados

1 - Concentrao de Iodo opacidade

3 - Viscosidade injeo, capilares, reaes tardias(?)

Meios de contraste iodados

A escolha da concentrao depende:

Meios de contraste iodados

1 - Concentrao de Iodo opacidade

3 - Viscosidade injeo, capilares, reaes tardias(?)

Meios de contraste iodados

Depende do nmero de partculas na soluo

H2O H2O H2O H2O

Determina (parcialmente) a difuso do meio de contraste

Influencia no tempo de permanncia no vaso

Meios de contraste iodados

Meios de contraste iodados

LOCM monmeros no inicos equincitos

ISOCM dmero no inico estomatcitos

LOCM dmero inico preservada

Meios de contraste iodados

1 - Concentrao de Iodo opacidade

3 - Viscosidade injeo, capilares, reaes tardias(?)

Meios de contraste iodados

Temperatura (C) Viscosdade dependente da temperature

Concentrao de Iodo (mgl/ml) Viscosidade a 20C dependendo da concentrao de Iodo

Relao com efeitos adversos tardios Aumento da resistncia vascular pulmonar

Meios de contraste iodados

Em geral, a viscosidade relacionada diretamente ao tamanho da partcula e inversamente proporcional osmolalidade.

Voeltz et al, Invasive Cardiology, 2007

Meios de contraste iodados

Benefcios da utilizao de meios de contraste de baixa viscosidade

Voeltz et al, Invasive Cardiology, 2007

Meios de contraste iodados

1 - Concentrao de Iodo opacidade

3 - Viscosidade injeo, capilares, reaes tardias(?)

Meios de contraste iodados

Anel benznico + tomos Iodo: lipoflico