COMPARAO DAS ABORDAGENS NTERO-LATERAL E POSTERIOR EM ARTROPLASTIA TOTAL PRIMRIA DE QUADRIL

Comparao das abordagens ntero-lateral e posterior em artroplastia total primria de quadril*

CARLOS A.S. MACEDO1, CARLOS R. GALIA2, MRCIO R. VALIN3, ANDR V.S. KRUEL4, LUS M. MLLER5

RESUMO Neste estudo retrospectivo foram selecionados 184 pacientes submetidos artroplastia total primria de quadril, 95 pela abordagem ntero-lateral e 89 pela posterior, de junho de 1993 e junho de 1997. Os eventos avaliados foram parmetros perioperatrios (tempo cirrgico, de internao hospitalar e intervalo entre cirurgia e alta, sangramento e necessidade de transfuso sangunea) e complicaes (trombose venosa profunda, embolia pulmonar, leso de nervo perifrico, instabilidade da prtese e outros). Os dois grupos no diferiram quanto aos indicadores pr-operatrios. Os pacientes de abordagem posterior tiveram tempo cirrgico reduzido (p < 0,001), alm de apresentarem menores sangramentos no transoperatrio (p < 0,05) e necessidade de transfuso transoperatria (p < 0,001). Os grupos no diferiram quanto aos demais parmetros e complicaes, que tiveram baixa freqncia. A abordagem posterior tem sido empregada com sucesso pelo Grupo de Cirurgia do Quadril do Hospital de Clnicas de Porto Alegre, sendo uma excelente opo de acesso cirrgico para artroplastia total do quadril.
Unitermos Artroplastia total de quadril; abordagem posterior; abordagem ntero-lateral

SUMMARY Comparison between the anterolateral and posterior approaches in total primary hip arthroplasty In this retrospective study carried out from June 1993 to June 1997, 184 patients were selected: 95 were submitted to the anterolateral approach (Watson-Jones) and 89 to the posterior approach (Moore). The authors have analyzed operative data (surgical time, hospital stay, time from surgery until hospital discharge, surgical bleeding and need for blood transfusion), as well as late complications (deep venous thrombosis-DVT, pulmonary embolism, peripheral nerve injury, prosthesis instability, and others). Neither group differ in terms of preoperative parameters. Those submitted to the posterior approach had shorter surgical time (p < 0.001), reduced bleeding (p < 0.05) and less need for blood transfusion (p < 0.001) during surgery. Outcomes, such as the frequency of late complications, were similarly reduced in both groups. The posterior approach was successfully applied in the study and proved to be an excellent alternative for a surgical approach of total hip arthroplasty.
Key words Total hip arthroplasty; posterior approach; anterolateral approach

INTRODUO
* Trab. realiz. no Serv. de Ortop. e Traumatol. do Hosp. de Cln. de Porto Alegre. 1. Prof. Adjunto do Dep. de Cirurgia da Fac. de Med. da UFRGS e Serv. de Ortop. e Traumatol. do HCPA. 2. Md. Contrat. do Serv. de Ortop. e Traumatol. do HCPA. 3. Md. Resid. do 3 ano do Serv. de Ortop. e Traumatol. do HCPA. 4. Doutorando da Fac. de Med. da UFRGS. 5. Acad. da Fac. de Med. da UFRGS. Endereo para correspondncia: Carlos Alberto de Souza Macedo, Av. Dr. Nilo Peanha, 25, apto. 501 90470-001 Porto Alegre, RS. Tels.: Celular (051) 986-4469, Consultrio (051) 332-4101, HCPA (051) 316-8000, Residencial (051) 330-0531. E-mail: mullerlm@portoweb.com.br.
Rev Bras Ortop _ Vol. 32, N 10 Outubro, 1997

O Grupo de Cirurgia do Quadril do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (GCQ-HCPA) empregou a abordagem lateral direta de Hardinge para a cirurgia de colocao de prtese total primria de quadril (PTQ) at 1992, sendo aps substituda pela abordagem de Watson-Jones modificada. O acesso ntero-lateral difundido por esses autores e modificado por Charnley e Mller a abordagem clssica para a artroplastia total de quadril(4). Contudo, em dezembro de 1995, iniciamos a utilizao da abordagem posterior descrita por Moore e citada por Crenshaw(2). Ambos os acessos permitem boa exposio do acetbulo; todavia, enquanto a abordagem n777

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tero-lateral interfere com o aparelho abdutor coxofemoral, a posterior, por sua vez, secciona os msculos rotadores externos(3,4). tambm atribuda ao acesso posterior menor freqncia de complicaes, como sangramento e trombose venosa profunda (TVP)(7). O objetivo deste trabalho avaliar comparativamente as duas abordagens com relao a parmetros perioperatrios e complicaes tardias na artroplastia total primria de quadril. MATERIAL E MTODOS Neste estudo retrospectivo, foram selecionados todos os 184 pacientes operados pelo GCQ-HCPA para colocao de PTQ primria no perodo de junho de 1993 a junho de 1997. O GCQ constitudo pelos autores principais que operam em conjunto com os mdicos residentes em Ortopedia e Traumatologia do HCPA. Foram constitudos dois grupos. O primeiro consistiu dos pacientes operados do incio do estudo a novembro de 1995, sendo utilizado o acesso lateral de Watson-Jones; o segundo foi composto por aqueles submetidos abordagem posterior de Moore no perodo de dezembro de 1995 at o final do estudo. O grupo de abordagem lateral foi determinado de acordo com o nmero de pacientes submetidos ao acesso posterior, constituindo-se, ento, no grupo-controle. Foram includos no estudo todos os pacientes submetidos artroplastia total coxofemoral primria, independente da patologia da base que suscitou a indicao da cirurgia, do estado clnico do paciente e do grau de dificuldade tcnica operatria. Foram excludos os pacientes submetidos reviso de artroplastia total e hemiartroplastia de quadril. Os eventos de interesse avaliados neste trabalho foram dados perioperatrios como o tempo cirrgico (atravs de ficha anestsica) e de internao hospitalar; intervalo entre cirurgia e alta; sangramento trans e ps-operatrio e necessidade de transfuso sangunea; e complicaes como TVP, embolia pulmonar, leso de nervo perifrico, instabilidade da prtese e outros. Foram considerados portadores de TVP os pacientes que apresentaram sintomas e sinais clnicos (dor, edema, sinal de Homans, etc.), achados laboratoriais (ecodopplerfluxometria ou flebografia) e que foram submetidos instituio de tratamento especfico (anticoagulao a pleno). Os critrios para embolia foram os achados clnicos (dor torcica e dispnia sbitas, alteraes no exame cardiopulmonar, etc.), laboratoriais (radiografia de trax e cintilografia pulmonar) e tratamento especfico (anticoagulao a pleno). A leso de nervo perifrico era avaliada pelos achados
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clnicos (alteraes de sensibilidade ou motoras ao exame neurolgico) e achados laboratoriais (eletromiografia). A instabilidade da prtese era avaliada atravs de achados clnicos (dor ps-operatria, limitao funcional ou episdios de luxao) e tratamento especfico (reviso da artroplastia). Os dados para a realizao da pesquisa foram obtidos atravs de reviso de pronturio mdico do Servio de Arquivo Mdico e Informao em Sade (Samis) do HCPA e do arquivo radiogrfico do Servio de Ortopedia e Traumatologia do HCPA. A anlise estatstica foi realizada pelo Grupo de Pesquisa e Ps-Graduao (GPPG) do HCPA, sendo realizados os testes exato de Fisher (variveis no lineares), Anova para variveis lineares com distribuio normal e Kruskal-Wallis para variveis lineares com distribuio no normal. Aceitamos como nvel de significncia estatstica um erro alfa calculado de at 5% (p < 0,05). RESULTADOS Dos 184 pacientes selecionados, 95 foram submetidos abordagem lateral e 89, posterior. Os principais resultados esto relacionados na tabela 1. Considerando sexo, idade e os nveis de hematcrito e hemoglobina pr-operatrios, os dois grupos no apresentam diferenas estatsticas. Contudo, no decorrer da cirurgia, percebe-se que o grupo submetido abordagem posterior apresentou tempos operatrios estatisticamente menores. Houve tambm diminuio estatstica do sangramento e necessidaTABELA 1 Resultados perioperatrios Abordagem lateral Nmero de pacientes Sexo masc/fem Idade mdia (mn/mx) anos Hematcrito pr-operatrio % Hematcrito ps-operatrio % Hemoglobina pr-operatrio g/dl Hemoglobina ps-operatrio g/dl Tempo cirrgico minutos Sangramento transoperatrio ml Sangramento ps-operatrio ml Transfuso transop. U 300ml Transfuso ps-op. U 300ml Tempo de internao dias Tempo entre cirurgia e alta dias 95 45/50 59,1 (21-87) 39,5 32,6 12,7 10,6 204,4 1.202,84 634,1 1,73 0,4 14,8 13,2 Abordagem Significncia posterior 89 45/44 58,3 (19-88) 38,5 31,5 12,7 10,2 153,1 1.043,73 550,3 0,95 0,4 12,9 10,7

p = 0,725 p = 0,161 p = 0,136 p = 0,895 p = 0,122 p < 0,001* p = 0,041* p = 0,054 p < 0,001* p = 0,646 p = 0,911 p = 0,181

* Estatisticamente significativos com p < 0,05. Rev Bras Ortop _ Vol. 32, N 10 Outubro, 1997

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de de transfuso sangunea em comparao com o grupocontrole ntero-lateral. No ps-operatrio, houve tendncia a menores sangramentos no grupo de abordagem posterior (p = 0,054). No houve diferena quanto durao da internao hospitalar ou ao intervalo transcorrido entre a cirurgia e a alta do hospital. Quanto s patologias de base, a maioria dos pacientes apresentava como diagnstico inicial a osteoartrose primria de quadril (tabela 2).
TABELA 2 Patologias de base Abordagem lateral Osteoartrose primria de quadril Fratura de colo de fmur Artrite reumatide Necrose avascular da cabea do fmur Luxao congnita do quadril Fratura de acetbulo Outros 63 04 04 12 04 00 08 Abordagem Total posterior 66 05 02 09 04 02 01 129 009 006 021 008 002 009

Os principais implantes empregados podem ser observados na tabela 3, tendo distribuio semelhante em ambos os grupos. Quanto s intercorrncias no perodo ps-operatrio, demonstradas na tabela 4, TVP, embolia pulmonar, leso neurolgica e instabilidade de PTQ tiveram baixa freqncia, sendo as outras complicaes tambm de ocorrncia eventual e de distribuio semelhante nos dois grupos. DISCUSSO A abordagem posterior na cirurgia do quadril, em especial na artroplastia total primria, devido ao posicionamento do paciente e anatomia cirrgica, determina melhor exposio das estruturas osteomusculares envolvidas(4,8). O fato de os dados pr-operatrios como sexo, idade, hematcrito e hemoglobina no diferirem indica a homogeneidade dos grupos. Contudo, notria a diferena entre os tempos cirrgicos nas diferentes abordagens, favorecendo a posterior e ratificando a literatura(6). Ainda assim, o tempo mdio de 153,1 minutos para realizao do acesso de Moore e implantao da PTQ parece primeira vista um tanto prolongado. preciso considerar, no entanto, que este se trata de um servio de formao de especialistas em Ortopedia e Traumatologia que privilegia a atuao de seus residentes como cirurgies. Alm disso, os dados foram extrados das fichas anestsicas, o que pode reduzir sua preciso. No houve diferena entre os dois grupos nos critrios internao hospitalar e no intervalo cirurgia-alta. Nos critrios sangramento e necessidade de transfuso transoperatrios houve reduo no grupo da abordagem posterior com significncia estatstica. possvel que isso se deva a melhor controle do sangramento conferido pelo acesso posterior por permitir visibilizao privilegiada de pequenos vasos sangrantes e por desenvolver-se em menor tempo. importante ressaltar que os tipos de prteses implantadas apresentaram distribuio semelhante em ambos os grupos. Assim, apesar de as abordagens serem distintas, os critrios biomecnicos e de cimentao permanecem os mesmos. As complicaes decorridas tiveram baixa freqncia, comparvel da literatura(1,6). Com respeito leso neurolgica, houve no estudo trs pacientes com achados clnicos e confirmao por eletromiografia (EMG). O primeiro, do grupo de abordagem posterior, apresentou neuropraxia do nervo fibular comum da perna contralateral devido ao posicionamento
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TABELA 3 Tipos de implantes empregados Modelo de implante Abordagem lateral 59 15 00 00 10 00 11 95 Abordagem posterior 52 10 01 01 04 13 08 89 Total

Charnley Biomecnica Spotorno Mller PCA Aesculap Outros Total

111 025 001 001 014 013 019 184

TABELA 4 Complicaes ps-operatrias Abordagem lateral TVP Embolia pulmonar Leso neurolgica Instabilidade prtese Outras+ 8 (8,42%) 1 (1,05%) 2 (2,1%)0 1 (1,05%) 7 (7,36%) Abordagem posterior 2 (2,24%) 1 (1,12%) 1 (1,12%) 0 3 (3,36%) Significncia

p = 0,101 p = 1,000 p = 1,000 p = 1,000 p = 0,332

+ Intercorrncias como infarto agudo do miocrdio, infeces urinrias sintomticas, etc. * Estatisticamente significativos com p < 0,05. Rev Bras Ortop _ Vol. 32, N 10 Outubro, 1997

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incorreto na mesa cirrgica. O segundo e terceiro pertenciam ao grupo ntero-lateral; um manifestou axonotmesis do nervo citico e o outro, alteraes sensitivas na rea de inervao do nervo femoral, ambos com recuperao clnica meses aps. necessrio enfatizar que, atravs de mtodos mais sensveis como EMG, outros pacientes possivelmente apresentariam sinais de leso neurolgica perifrica(5,9) e que tiveram curso subclnico. As complicaes ps-operatrias no apresentaram correlao evidente com tipo especfico de abordagem cirrgica, pois tiveram baixa freqncia. Foi observada, durante a aplicao da tcnica do acesso posterior, menor preciso da aferio da discrepncia do membro operado no transoperatrio em comparao com o acesso lateral. Alguns autores sugerem que o uso da abordagem posterior estaria relacionado a maior grau de instabilidade da prtese, com conseqente aumento da incidncia de luxaes(3,6,8), o que no foi evidenciado neste estudo. A abordagem posterior do quadril para a cirurgia de artroplastia total coxofemoral tem sido empregada pelo GCQHCPA com xito, permitindo melhor exposio das estruturas anatmicas visadas e menor tempo operatrio, alm de menores sangramento e necessidade de transfuso transope-

ratria, sendo uma tima opo de acesso cirrgico para artroplastia total do quadril. REFERNCIAS
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