Vol 02 O Financiamento Da Saúde

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Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. O Financiamento da Sade / Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Braslia : CONASS, 2011. 124 p. (Coleo Para Entender a Gesto do SUS 2011, 2)
ISBN: 978-85-89545-62-4
9 788589 545624
1. SUS (BR). 2. Financiamento. I Ttulo..

NLM WA 525 CDD 20. ed. 362.1068
Diretoria Conass - Gesto 2010/2011 PreSidente
Beatriz dobashi Regio Centro-Oeste irani ribeiro de Moura Regio Nordeste Herbert Motta de almeida Regio Norte osvaldo Leal Regio Sudeste antnio Jorge de Souza Marques Regio Sul roberto eduardo Hess de Souza
coMiSSo FiScaL Vice-PreSidenteS
George antunes de oliveira raimundo Jos arruda Barros Milton Luiz Moreira
Secretrio executiVo
Jurandi Frutuoso
coordenadora de ncLeoS
rita de cssia Berto cataneli

coordenador de deSenVoLViMento inStitucionaL
ricardo F. Scotti
SecretrioS de eStado da Sade AC osvaldo de Souza Leal Junior Suely de Souza Melo da costa AL Herbert Motta de almeida alexandre de Melo toledo AM agnaldo Gomes da costa Wilson alecrim AP eupdio dias de carvalho evandro costa Gama BA Jorge Jos Santos Pereira Solla CE raimundo Jos arruda Bastos DF Fabola de aguiar nunes rafael de aguiar Barbosa ES anselmo tozi Jos tadeu Marino GO irani ribeiro de Moura antonio Faleiros MA Jos Mrcio Soares Leite ricardo Murad MG antnio Jorge de Souza Marques MS Beatriz Figueiredo dobashi MT augusto carlos Patti do amaral Pedro Henry neto PA Maria Silvia Martins comaru Leal cludio nascimento Valle Hlio Franco de Macedo Jnior PB Jos Maria de Frana Mrio toscano de Brito Filho PE Frederico da costa amncio antnio carlos dos Santos Figueira PI telmo Gomes Mesquita Lilian de almeida Veloso nunes Martins PR carlos augusto Moreira Jnior Michele caputo neto RJ Srgio Luiz crtes RN George antunes de oliveira domcio arruda RO Milton Luiz Moreira alexandre carlos Macedo Muller RR rodolfo Pereira Leocdio Vasconcelos Filho RS arita Gilda ciro carlos emerim Simoni SC roberto eduardo Hess de Souza dalmo claro de oliveira SE Mnica Sampaio de carvalho antonio carlos Guimares Souza Pinto SP Luiz roberto Barradas Barata nilson Ferraz Paschoa Giovanni Guido cerri TO Francisco Melquades neto arnaldo alves nunes
coordenao da coLeo Ren Santos reViSo e atuaLizao do LiVro Viviane Rocha de Luiz coLaBoradoreS* Joelmir Rodrigues da Silva Srgio Francisco Piola Solon Magalhes Vianna Viviane Rocha de Luiz reViSo tcnica Ren Santos reViSo ortoGrFica Roberto Arreguy Maia (coord.) edio Tatiana Rosa ProJeto GrFico Fernanda Goulart deSiGner aSSiStente Thales Amorim iLuStraeS Jos Mrcio Lara diaGraMao Ad Hoc Comunicao
* Os crditos referem-se s edies de 2007 e de 2011.
APRESENTAO Introduo 8
Histrico do financiamento pblico da Sade 12 1.1 Antecedentes 12 1.2 As crises do financiamento e a busca de novas fontes
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Modelos de financiamento e gastos pblicos e privados: panorama nacional e internacional 28 2.1 Consideraes gerais 28 2.2 Como so financiados os servios de sade 29 2.3 Dispndios: comparaes internacionais 32 2.4 O porqu do Estado 39 2.5 Gasto privado com sade no Brasil 41 A Emenda Constitucional n. 29, de 13 de setembro de 2000 48 3.1 Consideraes 48 3.2 A Emenda Constitucional n. 29/2000 e seus principais pontos 49 3.3 A Resoluo n. 322, de 8 de maio de 2003, do CNS (Antiga Resoluo n. 316, de abril de 2002) 51 3.4 A Portaria GM/MS n. 2.047, de 5 de novembro de 2002 55 3.5 O acompanhamento da Emenda Constitucional n. 29 57 3.6 O Sistema de Informao de Oramentos Pblicos em Sade (Siops) 60 Gastos pblicos em Sade por esfera de governo no Brasil 62 4.1 Introduo 62 4.2 Distribuio da arrecadao segundo principais tributos 63 4.3 Distribuio da arrecadao e da receita disponvel 64 4.4 Distribuio federativa do gasto social 65 4.5 Evoluo do gasto das trs esferas de governo com Sade 66
Fontes federais do SUS e distribuio dos gastos do Ministrio da Sade 70 5.1 Evoluo do financiamento federal da sade 70 5.2 Estrutura do gasto do Ministrio da Sade 77 5.3 Descentralizao e governana dos recursos 91 5.4 Regionalizao das transferncias do Ministrio da Sade 92 Mecanismos e critrios de transferncia de recursos federais a estados e municpios 96 6.1 Introduo 96 6.2 O incio das transferncias regulares e automticas 98 6.3 Por que so importantes critrios explcitos para orientar a alocao/transferncia de recursos? 99 6.4 As transferncias de recursos sob a gide da NOB 01 de 1996 101 6.5 O advento das Normas Operacionais da Assistncia Sade 105 6.6 Mudanas recentes: a criao dos blocos 105 Referncias bibliogrficas 119
APRESENTAO
O Sistema nico de Sade (SUS) , reconhecidamente, uma das maiores conquistas do povo brasileiro nos ltimos 22 anos, por revelar-se a poltica pblica mais includente desde ento. A partir da promulgao da Constituio Federal em 1988, todo cidado brasileiro tem direito ateno sade de forma integral e gratuita. O financiamento tem-se constitudo numa preocupao permanente dos gestores e de todos os envolvidos diretamente com a construo do sistema de sade, tornando-se tema constante em todas as discusses das instncias gestoras. Garantir a universalidade e integralidade diante de um cenrio de restries oramentrias e financeiras e alocar recursos de forma equnime em um pas de tantas desigualdades sociais e regionais tm-se transformado em um grande desafio para os gestores. A repolitizao do SUS necessria e urgente e est posta no Pacto pela Sade. O Pacto em Defesa do SUS convoca-nos a participar mais intensamente, levando essas questes para a discusso no seio da sociedade, para que, uma vez informada, defina de forma clara qual o sistema de sade desejado e os meios disponveis para efetiv-lo; quanto est disposta a pagar para mant-lo e como atuar politicamente para garantir oramento pblico adequado. Medidas de curto prazo, como a regulamentao da Emenda Constitucional n. 29, por Lei Complementar a ser aprovada no Congresso Nacional, podem trazer mais recursos para a sade. Este livro traz o panorama do financiamento da sade no Brasil, as informaes mais atualizadas sobre as mudanas ocorridas a partir do Pacto pela Sade, reflete a preocupao constante com a inadequao do financiamento do setor e conclama a uma atitude firme e contnua que assegure o cumprimento dos princpios basilares do SUS mediante garantia do financiamento. Esse objetivo foi mantido nesta edio, submetida a um processo de reviso e atualizao. Boa leitura. Beatriz Dobashi - Presidente do CONASS
O Financiamento da Sade
introDuo
A questo da sade, particularmente no que diz respeito ao financiamento de suas aes e servios, tem despertado ateno e preocupao crescentes nos mais diversos segmentos da sociedade brasileira. Seja pela importncia social da questo em si mesma, seja pela participao, cada vez maior, do setor no s na economia como um todo, mas em particular nas contas pblicas e nos oramentos das famlias. Assim, no Brasil, sade tem-se mantido nos ltimos anos como: 1 problema mais importante enfrentado no cotidiano pela populao (24,2%), seguido por desemprego (22,8%), situao financeira (15,9%) e violncia (14%)1; 2 item de gasto federal (depois de previdncia), excludos os encargos da dvida; 3 item do gasto agregado das trs esferas de governo (depois de previdncia e educao); equivalente a 8,4% do PIB, incluindo gasto pblico e privado, a participao privada corresponde a 4,91% do PIB. No mais, portanto, um tema presente apenas nas agendas dos profissionais de sade em geral, em particular dos mdicos e suas entidades. Nos ltimos anos, em especial a partir da dcada de 1970 e ainda mais acentuadamente aps a redemocratizao do pas, polticos, economistas, administradores e advogados, entre outros, de uma forma ou de outra, tm tido participao ativa no debate. Parafraseando Clemenceau, quando disse que a guerra era importante demais para ser decidida por generais, pode-se dizer o mesmo em relao sade e aos profissionais do setor. A sade, por sua importncia e complexidade, torna-se cada vez mais multidisciplinar, interprofissional e intersetorial. Neste ltimo aspecto, bastante conhecida a influncia direta de outras polticas pblicas, como as de emprego e renda, alimentao e nutrio, saneamento, educao e proteo ao meio ambiente, como condicionantes da situao de sade da populao.
1_ Soma ponderada das respostas espontneas: respostas que surgem em primeiro lugar obtm peso 3; em segundo, peso 2 e, em terceiro lugar, peso 1. a soma das citaes, direta ou indiretamente, referentes vida econmica das pessoas (desemprego, situao financeira, criao dos filhos e futuro) totaliza 40% das respostas obtidas (Fonte: conaSS, Progestores. 2003).
CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011
H bons exemplos da ampliao do espao ocupado pela temtica sanitria na agenda das polticas pblicas. No Congresso Nacional, a questo tomou corpo a partir do I Simpsio sobre Sade e Previdncia, realizado na dcada de 1970, quando a Comisso de Sade era presidida pelo deputado Ubaldo Dantas (BA). Outros eventos similares foram realizados desde ento: o 8 Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade, que reuniu na Cmara dos Deputados, em junho de 2005, mais de 800 participantes e o Frum Sade e Democracia: uma viso de futuro para o Brasil, realizado pelo Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e o jornal O Globo, nos dias 13 e 14 de maro de 2006, no Forte de Copacabana, no Rio de Janeiro, com mais de 1100 participantes. Atualmente, a busca para sensibilizar o Congresso Nacional tem-se concentrado no tema financiamento e a imperativa necessidade de regulamentao da Emenda Constitucional 29/2000. A Frente Parlamentar da Sade (FPS), criada em 1984, um movimento pluripartidrio e integrado por 372 deputados e 23 senadores (MENDONA, 2006). Como as aes e servios de sade so de relevncia pblica (CF. Art. 197), o Ministrio Pblico (CF, Art. 129, II) passou a ter papel relevante na questo em geral e, particularmente, nos desdobramentos do processo de implantao de um novo sistema de sade intimamente associado tomada de conscincia de parcelas crescentes da populao quanto aos seus direitos nesse campo. Movimentos sociais foram surgindo e consolidando-se no setor. Dos 48 membros do Conselho Nacional de Sade, metade representa movimentos sociais, os mais diversos. Nada mais natural, portanto, que a mdia dedique espao cada vez maior ao assunto. Denncias sobre distores no funcionamento dos sistemas pblico e privado, bem como o rpido surgimento de novos avanos tecnolgicos no campo mdico, so visivelmente os principais pontos pautados quase diariamente. Seguramente, muitos dos problemas que atormentam o usurio do SUS podem ser equacionados mediante boas prticas de gesto. No entanto, no subfinanciamento que est o ponto frgil do sistema pblico de sade. Isso no s porque o Brasil no gasta o mnimo suficiente, mas pela inexorvel tendncia de crescimento das necessidades de recursos devido combinao de elementos, como os demogrficos (crescimento e envelhecimento da populao) e a velocidade com que novas tecnologias so incorporadas ao arsenal teraputico e de diagnose. O subfinanciamento do setor pblico de sade bem conhecido pelos diferentes atores sociais e grupos de interesse direta ou indiretamente envolvidos no processo de construo do SUS como fator impeditivo do cumprimento dos preceitos constitucionais de acesso universal e atendimento integral.
Como destaca o Manifesto do Cebes, Abrasco, Abres, Rede Unida e Ampasa, por ocasio do 8 Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade, j referido, o subfinanciamento do SUS tem dupla implicao.
Uma, por impossibilitar os gestores municipais e estaduais de organizarem a oferta de servios com qualidade (...), o que os compele a sub-remunerar os profissionais e os estabelecimentos prestadores de servios, a no investir em melhores edificaes e equipagem de unidades de sade e a atrasar com freqncia o pagamento de prestadores e fornecedores, pondo em risco a viabilidade da gesto. Outra, por significar intensa represso de demanda, insuportvel congestionamento nos pronto-socorros e consultrios de especialidades, impossibilidade da ateno bsica (...) a ser a porta de entrada preferencial com alta resolutividade, e a permanncia do predomnio de intervenes tardias: doenas prevenveis no prevenidas, doenas agravadas no atendidas precocemente e mortes evitveis no evitadas. (CEBES; ABRASCO; ABRES; REDE UNIDA; AMPASA, 2006).
Foi essa unidade de pensamento entre os movimentos sociais e agentes pblicos que possibilitou, ainda na dcada de 1990, a mobilizao poltica que levou promulgao da Emenda Constitucional n. 29 (EC n. 29), em 13 de setembro de 2000. Este livro trata do financiamento setorial com foco no setor pblico. No primeiro captulo, procura-se analisar a evoluo, pr e ps-constituinte, do financiamento e os principais esforos para garanti-lo em escala adequada ou, pelo menos, para assegurar alguma estabilidade, diminuindo o grau de incerteza que tende a cerc-lo. No captulo 2, o foco est na importncia do Estado na sade e seus porqus, na descrio breve das principais formas de financiar o setor, nas comparaes internacionais em relao ao nvel de gasto. A seguir, o captulo 3 aborda a Emenda Constitucional n. 29/2000, suas bases de clculo, definio de aes e servios pblicos de sade, regulamentao e o papel do Sistema de Informao de Oramentos Pblicos (Siops). O captulo 4 trata fundamentalmente da origem e distribuio das receitas pblicas e da evoluo do gasto com sade das trs esferas de governo. O captulo 5 ocupa-se das fontes federais do SUS e do gasto do Ministrio da Sade (MS), suas prioridades alocativas e seus efeitos no processo de descentralizao. O captulo 6 trata dos mecanismos de transferncia e critrios de alocao utilizados para repassar recursos da Unio para estados e municpios, enfatizando as mudanas ocorridas com o Pacto pela Sade.
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1.1 1.2
HiSTRicO dO fiNANciAmENTO PblicO dA SAdE
antecedentes as crises do financiamento e a busca de novas fontes
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1.1 1.1.1
HiSTRicO dO fiNANciAmENTO PblicO dA SAdE
antecedentes
o financiamento da sade antes do sus (1988)
At outubro de 1988, o sistema oficial de sade disputava recursos, na esfera federal, em duas arenas distintas. Na primeira, situada na rbita previdenciria, a partio dos recursos entre as trs reas (benefcios previdencirios, assistncia social e ateno mdico-hospitalar) ocorria autonomamente: o oramento do Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (Sinpas) no era apreciado pelo Congresso Nacional e, na prtica, sua elaborao no sofria interferncia do rgo oramentrio central. A maior parcela da receita do Sinpas era arrecadada pelo prprio Sistema, no se confundindo, portanto, com os recursos que compunham o oramento fiscal. A contribuio da Unio para o Sinpas, retirada do oramento fiscal, era relativamente pouco expressiva com tendncia de queda. Entre 1971 e 1988, s em dois exerccios (1971 e 1984) correspondeu a mais de 10% da receita total do Sinpas. Os dois ltimos anos desse perodo registraram as menores taxas (0,8% e 0,6%)
Tabela 1 BraSiL: ParticiPao (%) daS tranSFernciaS da unio no oraMento do SinPaS
1971-1988
ano 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 PorCentaGeM 10,9 9,8 8,5 6,9 6,2 6,2 7,1 5,9 5,0 ano 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 PorCentaGeM 5,2 9,5 9,7 8,2 11,6 4,4 3,9 0,8 0,6
fONTES: Grupo de custeio do mPAS, balanos do fPAS e SiNTESE. in: Oliveira, f. et al. metodologia de Projeao dos Gastos Previdencirio e Assistencias. Rio de Janeiro, ipea (iNPES) 1990 (Estudos sobre Economia do Setor Pblico, n. 4), citado por PiOlA; ViANNA, 1991, op. cit.
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Na segunda arena, a do oramento fiscal, os programas a cargo do Ministrio da Sade concorriam com educao, justia, transportes, defesa nacional, previdncia do servidor pblico e outras responsabilidades da Unio, inclusive os Poderes Legislativo e Judicirio. Os dois oramentos, fiscal e previdencirio, tiveram, historicamente, importncia bastante distintas no financiamento do sistema de sade. Entre 1980 e 1986, o Tesouro teve participao relativa crescente no gasto federal com sade, aqui includos os dispndios da assistncia mdico-hospitalar da Previdncia Social, embora nunca tenham alcanado a 23% do total (Tabela 2). Em 1987, o dispndio federal com servios de sade aproximou-se dos Cz$ 300 bilhes. Esse montante correspondia a 70% do gasto pblico total (trs esferas de governo) no setor. Os recursos oriundos do Fundo de Previdncia e Assistncia Social (FPAS), por sua vez, oscilaram entre 85% e 76,9% do gasto federal total com sade. A contribuio de empregados e empregadores sobre a folha de salrio era a principal fonte dos recursos desse Fundo. A participao da Unio (receita de impostos), grosso modo correspondendo ao oramento do MS, oscilou entre 12,9% e 22,7% do total (Tabela 2).
Tabela 2 BraSiL: GaSto FederaL conSoLidado coM Sade: diStriBuio PercentuaL Por
Fonte 1980 a 1988

anos 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 tesouro 12,9 14,5 15,7 18,8* 16,8* 20,9* 22,7* 19,4 19,9 fPas** 85,2 83,8 82,2 79,8 82,4 78,2 76,9 80,2 79,5 fas*** 1,5 1,2 1,4 1,3 0,7 0,9 0,5 0,3 0,6 outras 0,4 0,6 0,8 0,2 0,1 total 100 100 100 100 100 100 100 100 100
fONTE: PiOlA, S. f.: ViANNA, S. m. - Polticas e prioridades do Sistema nico de Sade, ipea, dez,. 1991, 139p (no publicado). *inclui recursos do finsocial: 1983 (2%); 1984 (2,2%), 1985 (2,5%) e 1986 (0,3%). **fundo de Previdncia e Assistncia Social. ***fundo de Apoio ao desenvolvimento Social
1.1.2
inovaes da Constituio de 1988
A construo do arcabouo jurdico do SUS pela Assembleia Nacional Constituinte
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(ANC) chegou ao seu final em outubro de 1988, de forma no inteiramente coincidente com o que vinha sendo formulado no mbito do movimento sanitrio, embora a ANC tenha incorporado o fundamental: os princpios que passaram a conformar a doutrina do Sistema nico de Sade definidos na histrica VIII Conferncia Nacional de Sade (VIII CNS). As principais diferenas foram a criao da Seguridade Social e a rejeio da vinculao permanente de recursos para o setor proposta pela Comisso Nacional da Reforma Sanitria (CNRS). Outras inovaes constitucionais importantes com repercusso no financiamento e planejamento da sade foram as que ocorreram na ordem tributria, a Lei de Diretrizes Oramentria (LDO) e o Plano Plurianual (PPA). 1.1.2.1
A SEGURIDADE SOCIAL E SEU ORAMENTO (OSS)
Definida como um conjunto de aes de iniciativa dos Poderes Pblicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social (CF, art. 194), a seguridade social no estava entre as intenes iniciais do legislador constituinte. As primeiras verses do projeto constitucional no cogitavam integrar as trs reas. Inmeras propostas que, de alguma forma, subsidiaram esses anteprojetos, tanto as oriundas de grupos e entidades da sociedade civil (RODRIGUES NETO, 2003) como, em especial, as recomendaes da VIII CNS (1986) e da CNRS (1987), propunham soluo diametralmente oposta, ou seja, separar sade das reas de previdncia e assistncia social. Dessa forma, o sistema de sade passaria a ser financiado com recursos tributrios, enquanto as contribuies sociais custeariam somente penses, aposentadorias e outras prestaes de cunho previdencirio e assistencial (VIANNA, 1992). A Constituio de 1988 estabeleceu tambm que a lei anual de meios, aprovada pelo Congresso, passaria a compreender trs oramentos (CF, art. 195, 2): o fiscal, o de investimentos das estatais e o Oramento da Seguridade Social (OSS). At ento, o Parlamento apreciava somente o oramento fiscal. Este, durante o regime autoritrio, como j mencionado, no podia ser alterado por emenda congressual. O oramento do Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (Sinpas), justo onde estava a parcela mais expressiva dos recursos federais, mesmo antes de 1964, no era submetido deliberao do Congresso. Somente aps a Constituio de 1988, os recursos previdencirios passaram a ser apreciados pelo Legislativo, que tambm retomou a prerrogativa de emendar o oramento. A criao do OSS parecia ter como desdobramento natural atribuir Seguridade So-
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cial o recolhimento de todas as contribuies sociais2 e no apenas a proveniente da taxao sobre folha de salrio, como j ocorria na previdncia. Essa pretenso, que aumentaria, em escala sem precedentes, a autonomia da Seguridade Social, no prosperou. 1.1.2.2
SOCIAIS MUDANAS NA ORDEM FISCAL: A NOVA PARTILHA TRIBUTRIA E AS CONTRIBUIES
A nova Constituio brasileira reverteu o centralismo imposto pela reforma de 1976, ao instituir uma nova partilha tributria que favoreceu os entes subnacionais, principalmente os municpios, em detrimento da Unio. Em meados da dcada de 1970, mais de 68% da receita tributria disponvel ficava com a Unio. Aos estados e municpios cabiam, respectivamente, 23,3% e 8,6%. Em 1993, ao fim da implementao gradual da reforma, esses percentuais ficaram em 57,8 % (Unio), 26,4% (estados) e 15,8% (municpios) (ARAJO, 2006). Em outras palavras, enquanto a participao relativa da Unio caiu dez pontos percentuais, estados e municpios tiveram um incremento da ordem de 13,3% e 83,7%, respectivamente, na receita disponvel. As perdas da Unio, entretanto, ficaram circunscritas ao campo dos tributos, Imposto de Renda e Imposto sobre Produtos Industrializados, que compem o Fundo de Participao dos Estados (FPE) e o Fundo de Participao dos Municpios (FPM), deixando inclume, sob plena governana federal, a receita, to ou mais substancial, oriunda das Contribuies Sociais criadas pela nova Constituio. Por inmeros fatores, as Contribuies Sociais constituem uma fonte bastante atraente para a Unio, vis a vis outros tributos. Primeiro, por sua magnitude, j que correspondem a mais da metade da receita tributria federal. Segundo, por no estarem sujeitas ao princpio da anualidade (CF Art. 150, III b), j que podem ser recolhidas noventa dias depois de sua criao (CF Art.195, 6). Terceiro, sua vinculao a uma causa nobre (rea social) as torna mais palatveis pela sociedade do que outros acrscimos fiscais sem destinao explcita ou para algum uso polmico. Por tudo isso e tambm por terem base populacional mais ampla, sua arrecadao tem crescido mais do que a de outros tributos. Entre 1997 e 2007, Cofins e CPMF cresceram, respectivamente, 435,95% e 428,02%. Em contrapartida, o Imposto de Renda e o Imposto sobre Produtos Industrializados cresceram bem menos: 338% e 100,75%. No so outras as razes para o governo federal preferir ampliar a carga tributria
2_ Pela constituio de 1988, as contribuies de empregados e empregadores sobre a Folha de Salrios, o antigo Finsocial, o FaS, o PiS/Pasep e a nova contribuio sobre o Lucro Lquido de empresas passaram a compor o oSS.
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preferentemente atravs dessas fontes. Entretanto, com a extino da CPMF, a partir de janeiro de 2008, o governo aumentou o percentual de incidncia do Imposto sobre Operaes Financeiras (IOF), que cresceu 106,96% entre 1997 e 2007 e 159,67% de 2007 para 2008. 1.1.2.3
PLANO PLURIANUAL (PPA) E LEI DE DIRETRIzES ORAMENTRIAS (LDO)
O Oramento Programa (OP) gerado pela Reforma Administrativa de 1967 (D. L. 200), o Plano Plurianual (PPA) e a Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO), criados pela Constituio de 1988, so, possivelmente, as principais ferramentas introduzidas nas ltimas seis dcadas no campo das finanas pblicas em geral e no do planejamento governamental, em particular. O OP um avano notvel em transparncia e racionalidade, ainda no utilizado em , toda a plenitude. Para tanto, seria necessria a implantao de sistema permanente de contabilidade de custos ainda no institucionalizado na administrao pblica brasileira. O governo ordena suas aes com a finalidade de atingir objetivos e metas por meio do Plano Plurianual. Este um plano de mdio prazo elaborado no primeiro ano de mandato do presidente eleito, para execuo nos quatro anos seguintes, terminando, portanto, no primeiro ano do mandato do presidente seguinte. O PPA institudo por lei, estabelecendo, de forma regionalizada, as diretrizes, objetivos e metas da administrao pblica para as despesas de capital e outras delas decorrentes e para aquelas referentes a programas de durao continuada. Os investimentos cuja execuo seja levada a efeito por perodos superiores a um exerccio financeiro s podero ser iniciados se previamente includos no PPA ou se nele incorporados por autorizao legal. A no observncia desse preceito caracteriza crime de responsabilidade (Lei n. 8074/92). A Lei de Diretrizes Oramentrias, por sua vez, tem por finalidade precpua orientar a elaborao dos trs oramentos previstos na Constituio: o Oramento Fiscal, o Oramento da Seguridade Social (OSS) e o Oramento de Investimentos das Empresas Estatais3. A LDO busca sintonizar a Lei Oramentria Anual (LOA) com as diretrizes, objetivos e metas fixados no PPA. Nos termos do 2 do art. 165 da Constituio Federal, a LDO:
3_ empresas em que a unio, direta ou indiretamente, detm a maioria do capital social com direito a voto. na sade, inclui o Hospital das clnicas da uFrS (Porto alegre) vinculado ao Mec. Vinculados ao MS esto a empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia (empresa pblica) e trs sociedades de economia mista que formam o Grupo Hospitalar conceio (quatro hospitais e uma rede de postos de sade em Porto alegre).
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compreende as metas e prioridades da administrao pblica, incluindo as despesas de capital para o exerccio financeiro subsequente; orienta a elaborao da Lei Oramentria Anual (LOA); dispe sobre as alteraes na legislao tributria, e estabelece a poltica de aplicao das agncias financeiras oficiais de fomento (www. tesouro.fazenda.gov.br/siafi/atribuicoes_01_02.asp).
1.2
as crises do financiamento e a busca de novas fontes
O sistema de sade brasileiro teve sua expanso acelerada a partir do incio da segunda metade do sculo XX. No incio dos anos 1950, os dispndios nacionais com sade no excediam a 1% do PIB, grande parte destinada a programas de sade pblica, principalmente os de controle de doenas transmissveis (MC GREEVEY; BAPTISTA; PINTO; PIOLA; VIANNA, ANO). Vinte e cinco anos depois, esse percentual era estimado como equivalente a 2,5% do PIB, incluindo o gasto privado. Nos anos 1980, chegou a 4,5% (VIANNA; PIOLA, 1991). Atualmente, est em 8,4% do PIB (WHO, 2010). A Constituio de 1988 foi formulada em um contexto bastante diferente do atual. Em um quadro de euforia decorrente do retorno s regras democrticas, parecia que um sistema de sade universal, integral e gratuito pudesse ser financiado pelas fontes tradicionais (folha de salrio e aportes do Tesouro) e pelas novas contribuies sociais ento criadas (faturamento, loterias, lucro das empresas). Novos eventos, contudo, contribuiriam para comprometer o financiamento da sade, destacando-se a inflao, persistente at o Plano Real (1994), o baixo crescimento da economia, a eliminao da folha de salrio como fonte da sade (1993), as chicanas jurdicas (posteriormente superadas) para procrastinar o pagamento da Cofins, o crescimento dos gastos com aposentadorias e penses, levando a previdncia a absorver parcelas crescentes do Oramento da Seguridade Social. Com o incio da implantao do SUS, em 1990, o financiamento passou a ser a questo central da poltica de sade. At ento, a escassez de recursos, embora relevante, no tinha a magnitude que passou a ter nos ltimos vinte anos. Vrios fatores tm contribudo para dar questo do financiamento a importncia poltica que tem atualmente. Primeiro, porque no passado a assistncia mdico-hospitalar, principal componente do gasto com sade, estava restrita populao previdenciria, criando uma situao de verdadeiro apartheid mdico ao segmentar cidados em pacientes de 1 (previdencirios urbanos, trabalhadores do setor formal), 2 (previdencirios rurais) e 3 classes
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(aqueles sem proteo previdenciria, ento chamados, indigentes). Somente depois de 1988, passou a ser universal, no obstante os avanos graduais nesse sentido ocorridos a partir do final dos anos 1940 mediante polticas pblicas de incluso4. Essa conquista, que qualifica o SUS como, possivelmente, a principal poltica de incluso social na histria brasileira contempornea, coincidiu justo com um contexto mais agudo de escassez agravado com as medidas de ajuste fiscal que, sobretudo no mbito federal, comearam a ser implementadas na primeira metade da dcada de 1990. So dessa poca os primeiros antagonismos de bastidores entre o Ministrio da Sade e o Ministrio da Fazenda/Secretaria do Tesouro Nacional (STN) com acusaes recprocas de insensibilidade social e ineficincia administrativa. Segundo, porque a ateno mdica na Previdncia Social, uma prestao de natureza assistencial, esteve at outubro de 1988, legalmente, condicionada disponibilidade de recursos depois de atendidas as despesas com os compromissos securitrios como penses e aposentadorias. Hoje um direito universal inteiramente desvinculado da condio de contribuinte, embora na prtica parea fiel mesma regra. Terceiro, porque o boom econmico da dcada de 1970, particularmente forte no setor moderno da economia, propiciou o crescimento do mercado de trabalho formal urbano, inflando as receitas previdencirias. Nessa poca, o peso relativo dos benefcios previdencirios estava ainda muito distante do que tem hoje. A partir dos anos 1990, o mercado de trabalho formal entrou em crise e os recursos oriundos da folha de salrio logo deixaram de ser suficientes at mesmo para o pagamento de benefcios. Neste caso, como decorrncia da combinao sinrgica de diferentes fatores como a criao de novos direitos sociais pela Constituio de 1988 e a incluso na conta da seguridade social (OSS) das despesas com inativos e pensionistas civis e militares da Unio, antes custeadas com recursos do Tesouro (impostos gerais). Como resultado, a receita de contribuies de empregados e empregadores, uma fonte de financiamento tradicional da assistncia mdica, passou em 1993 a financiar exclusivamente o pagamento de benefcios, compelindo o Ministrio da Sade (MS) ao endividamento para atender despesas de custeio. Quarto, porque o envelhecimento da populao e a incorporao de novas tecnologias
4_ a primeira talvez tenha sido a criao do Servio de assistncia Mdica domiciliar de urgncia (Samdu), uma espcie de consrcio entre os diversos institutos de previdncia criado em 1949, extinto cerca de trinta anos depois, mas que ressurgiu recentemente, sob nova marca (Samu). outras: Funrural, Plano de Pronta ao (PPa) da Previdncia Social (que universalizou o atendimento de emergncia), a estratgia aes integradas de Sade (aiS), precursora do Sistema unificado e descentralizado de Sade (Suds) que antecedeu o SuS.
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mdicas, fatores universalmente reconhecidos como responsveis pelo incremento do gasto com sade, avanavam de forma muito mais lenta no passado do que hoje. A judicializao da sade tende a se tornar um quinto fator de presso sobre as despesas setoriais, embora ainda esteja longe da importncia econmica que tem nos Estados Unidos. Naquele pas, o apelo ao Poder Judicirio est mais relacionado malpractice e atinge principalmente mdicos e hospitais privados. Com isso, gera no s processos vultosos de reparao e indenizao como, consequentemente, eleva o preo do prmio do seguro, sobretudo em especialidades mdicas identificadas como de maior risco. Ademais, incentiva a prtica da chamada medicina defensiva. No Brasil, o nus das decises judiciais, embora atinja tambm o setor privado, em particular a medicina suplementar, recai com mais frequncia sobre os gestores pblicos subnacionais. A razo est no instituto do Mandado de Segurana com a concesso de Liminar, uma formidvel ferramenta jurdica de defesa dos direitos do cidado. No mbito do SUS, ela visa, via de regra, garantir algum tratamento negado pelo gestor. Entre os casos mais frequentes, esto a fila de espera para alguma cirurgia importante ou o recebimento de algum medicamento, geralmente de alto custo, crtico para a sobrevivncia do paciente. A questo fica polmica quando a deciso judicial alcana terapias experimentais ainda sem eficcia comprovada ou no reconhecidas no pas. Ou, ento, quando eficazes e acessveis a quem pode pag-las, no integram o conjunto de procedimentos do SUS.
1.2.1
o papel da CPMf
At maio de 1993, quando deixou de ser partilhada com a sade e assistncia social para se tornar fonte exclusiva do custeio de benefcios previdencirios, a Contribuio de Empregados e Empregadores era, na rea federal, a principal fonte de financiamento da sade. Essa hegemonia surgiu com o crescimento dos servios mdicos da previdncia, quando a assistncia mdica da Previdncia Social ainda no havia sido transferida para o Ministrio da Sade. Depois de 1988, com a unificao da assistncia mdica nesse Ministrio e com a criao de novas contribuies constitucionais, a Contribuio de Empregados e Empregadores (folha de salrio) perdeu importncia no financiamento federal da sade, mas mesmo assim, em 1993, representava quase um tero (31,6%) do oramento do Ministrio da Sade. fcil entender, por conseguinte, a perplexidade causada por sua abrupta retirada do financiamento da sade e as esperanas depositadas no novo imposto sobre a movimentao financeira, depois transformado em contribuio social pela rea da sade. A Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF) conviveu com trs ironias:
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como acontecera com o Finsocial5, uma contribuio social criada em 1982 para fortalecer o financiamento da rea social (LIMA, M. A.)6, a CPMF mostrou-se menos um fator de crescimento de recursos para o SUS do que um expediente para evitar que as perdas fossem maiores. Em outras palavras, a CPMF funcionou como fonte substitutiva: a incorporao de seus recursos correspondeu, quase na mesma proporo, diminuio de outras fontes (Grfico 1);
Grfico 1 - ParticiPao da cPMF na receita totaL do MiniStrio da Sade, 1996-2005
50,0 45,0 40,0 12,1 35,0 14,7 30,0 Em R$ Bilhes 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 1996 CPMF OUTRAS FONTES 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 36,2 31,2 24,9 31,5 27,6 30,3 25,1 23,8 27,1 28,3 9,2 12,7 11,6 14,2 11,3 11,3 11,8
fONTE: Siaf/Sidor Nota: em R$ bilhes - dezembro/2005
concebida como imposto integralmente vinculado sade, pouco tempo depois foi transformada em contribuio social; depois de algum tempo de exclusividade da sade, passou a ser compartilhada com a previdncia social, em um segundo revs do setor na competio com o pagamento de benefcios7, embora a alquota tenha sido elevada para atender a partilha8;
5_ atual cofins 6_ LiMa, M. a. - informao pessoal, s. d. 7_ a primeira, j referida, foi em maio de 1993, quando a folha de salrios tornou-se fonte exclusiva para o pagamento de penses e aposentadorias. 8_ desde que foi prorrogada at 2007, a alquota foi de 0,38%, partida em 0,20% para sade e 0,18% para a previdncia.
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definida como provisria, parecia ter adquirido carter permanente, at que em 13 de dezembro de 2007 o Senado Federal no aprovou sua prorrogao. Com isso, ela deixou de ser cobrada a partir de 1 de janeiro de 2008 e o governo federal deixou de arrecadar aproximadamente R$ 40 bilhes de reais no ano.
1.2.2
tentativas de vinculao
A vinculao de recursos para o SUS no pretenso recente, j constava da proposta da Comisso Nacional da Reforma Sanitria (CNRS) criada em 1986, por recomendao da VIII CNS. A CNRS pretendia vincular sade recursos equivalentes a 10% do PIB (WHO, 2003). Em valores atuais (2005), esse percentual representaria cerca de R$ 193,7 bilhes, um valor em torno de 37% das receitas das trs esferas do governo. No processo constituinte, a disputa intersetorial por recursos acabou mantendo apenas a vinculao oramentria para educao (ABRAHO, 2001). guisa de compensao, o Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (C.F., ADCT, Art. 55), da Constituio de 1988, determinou que 30%, no mnimo, do OSS excludo o seguro desemprego deveriam ser destinados sade, at que fosse aprovada a primeira Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO), outra inovao da nova Constituio (C.F., Art. 165) como j apontado. A tentativa protecionista, contudo, no teve maior eficcia. A nova Constituio entrou em vigor em outubro de 1988, o que impediu a adoo do OSS em 1989. Estimativas para esse ano (1989) sugerem que, no conjunto dos gastos com sade, previdncia e assistncia social, a primeira rea tenha recebido 28,6% do total dos recursos (AzEVEDO & LOBO, 1991). Tanto a primeira LDO (Lei n. 7.800/89), editada para orientar a elaborao do oramento de 1990, bem como a segunda (Lei n. 8.074/90), dispondo sobre as diretrizes oramentrias para 1991, no mantiveram a vinculao, restabelecida, entretanto, para o oramento de 1992 (Lei n. 8.211/91). Neste ltimo, o percentual destinado sade chegou a 30,6% do OSS. Mas, para ser alcanado, foi necessrio incluir na conta da sade dispndios com saneamento bsico, apoio nutricional, hospitais universitrios, sade escolar, merenda escolar, assistncia mdica e odontolgica a servidores da Unio, alm de encargos com inativos e pensionistas do MS.
1.2.3
a saga da emenda Constitucional n. 29/2000
A dcada de 1990 foi bastante prolfica em tentativas vinculatrias. A primeira proposta (PEC 169-A dos deputados Eduardo Jorge PT/SP e Waldir Pires PDT/BA) emergiu como resposta ao afastamento dos recursos da contribuio sobre a folha do financiamento da sade. Por intermdio dessa PEC, o artigo 198 da Constituio Federal passaria a ter a seguinte redao:
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A Unio aplicar anualmente, na implementao do Sistema nico de Sade, nunca menos de trinta por cento (30%) das receitas de contribuies sociais que compem o Oramento da Seguridade Social e dez por cento (10%) da receita de impostos. Os estados e o Distrito Federal e os municpios aplicaro anualmente, na implementao do Sistema nico de Sade, nunca menos de 10% das receitas resultantes de impostos.
A PEC assegurava ainda aplicao de um patamar mnimo de recursos por parte de estados, Distrito Federal e municpios. O relator da proposta, deputado Darcsio Perondi (PMDB/RS), alterou a vinculao para 30% do OSS, no a restringindo mais s receitas das contribuies sociais exclusivamente. Em contrapartida, excluiu da proposta a obrigatoriedade de a Unio aplicar 10% da receita de impostos na rea de sade (MARQUES, 1999). Alm da PEC 169-A, merecem destaque as propostas apresentadas pelos deputados Jos Aristodemo Pinotti (PMDB/SP) e pelo deputado Carlos Mosconi (PSDB/MG). A primeira propunha que o setor pblico de sade fosse financiado com recursos equivalentes a 5% do PIB do ano anterior. Ao contrrio da proposta anterior, esta no definia a origem dos recursos. A segunda (PEC 82-A) determinava a vinculao dos recursos financeiros da Cofins e da CSLL para a sade. Em 1998, no II Encontro Nacional de Conselheiros de Sade, foi explicitada a proposta do ministro da Sade Jos Serra, destinando 30% das Contribuies Sociais para o setor, sem, portanto, especializar fontes. Ficava fora do clculo apenas a receita do Pis/ Pasep. A participao dos estados e municpios evoluiria, entre 1999 e 2003, respectivamente, de 8% a 12% e de 11% a 15% da receita prpria de impostos e transferncias (MARQUES, OP CIT). . Ainda em 1998, a Comisso Especial que avaliou a PEC 82-A, tendo como relator o deputado Urcisino Queiroz (BA), elaborou substitutivo que compatibilizou aspectos das propostas dos deputados Carlos Mosconi, Eduardo Jorge e outros. Aps intensas negociaes, foi aprovada pela Cmara, em votao de dois turnos, como a PEC n. 82-C. Essa proposta tramitou no Senado como PEC 86-A e acabou sendo aprovada e promulgada como Emenda Constitucional n. 29. A Emenda Constitucional n. 29 ser objeto do captulo 3 deste livro.
1.2.4
os projetos de lei: regulamentando a eC n. 29
Formalizada a tese da vinculao depois de doze anos de luta, resta a regulamentao dos dispositivos no autoaplicveis da EC n. 29. Esperava-se que essa etapa fosse bem mais curta, no entanto, persistem as mesmas dificuldades polticas enfrentadas pela EC n. 29. A regulamentao da Emenda Constitucional n. 29 ser fundamental para orientar os
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respectivos Tribunais de Contas no processo de fiscalizao do seu cumprimento. 1.2.4.1

PROJETO DE LEI COMPLEMENTAR (PLC) N. 1/2003
O projeto de lei complementar (PLC 1/2003) de iniciativa do deputado Roberto Gouveia, em pouco mais de dois anos, venceu todas as etapas regimentais da Cmara. Depois de passar pelo crivo de trs comisses tcnicas, Constituio e Justia e de Cidadania, Finanas e Tributao e Seguridade Social e Famlia, em que recebeu emendas, a proposta entrou em discusso em primeiro turno no Plenrio em 10 de abril de 2006. Mas, no dia 25, foi retirada da pauta em face da no concluso da apreciao da Medida Provisria 275-C/05 (www.camara.gov.br/sileg, acesso em 26/10/2006). Na Comisso de Seguridade Social e Famlia, o projeto foi aprovado na forma de substitutivo apresentado pelo deputado Guilherme Menezes, depois de ouvir representantes de ministrios, entidades da sociedade civil e conselhos de sade. Inmeros pontos no PLC 01/2003 merecem destaque. Em relao ao financiamento, sobressai a definio das regras para a participao mnima anual das trs esferas de governo no financiamento do SUS. A Unio passaria a destinar sade 10% das suas receitas correntes brutas que compem o oramento fiscal e da seguridade social. Estima-se que essa mudana no critrio vigente (ver captulo 3), uma reivindicao da 12 Conferncia Nacional de Sade reafirmada na 13, proporcione ao SUS um aporte adicional estimado pela assessoria tcnica do CONASS, para 2011, de aproximadamente R$ 32,9 bilhes. Segundo o referido PLC, os estados e o DF aplicaro, em aes e servios pblicos de sade, o mnimo de 12% da arrecadao de impostos, que se refere o art. 155 e dos recursos que tratam os arts. 157 e 159 (inciso I, alnea a e inciso II da CF), deduzidas, no caso dos estados, as parcelas que forem transferidas aos respectivos municpios. Enquanto os municpios e o DF destinaro 15% da arrecadao de impostos que se refere o art. 156 e dos recursos de que tratam os arts. 158 e 159 (inciso I, alnea b e 3 da CF). Para os entes subnacionais, inclusive o DF, prevalecer o que estiver disposto nas respectivas constituies ou lei orgnica sempre que o percentual nelas estabelecido for superior ao fixado na lei complementar. Aps muitas manifestaes junto ao Legislativo, o projeto de lei complementar voltou a tramitar em meados de outubro de 2007, quando teve incio a discusso no Plenrio da Cmara dos Deputados, sofrendo vrias emendas. Destaca-se o retorno s regras atuais na definio da participao mnima anual da Unio no financiamento do SUS, acrescido de percentuais da receita da CPMF.
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A Unio aplicaria, anualmente, em aes e servios pblicos de sade, o montante equivalente ao empenhado para essa finalidade no exerccio financeiro anterior acrescido, no mnimo, do percentual correspondente variao nominal do Produto Interno Bruto PIB que se refere a lei oramentria, adicionado nos exerccios de 2008 a 20011 de percentuais da receita da CPMF. Os percentuais da receita da CPMF adicionados, de forma no cumulativa e no incorporvel ao valor mnimo do exerccio seguinte, so: 2008 - 10,1788%, 2009 - 11,619%, 2010 - 12,707% e 2011 - 17,372%. O Projeto de Lei Complementar n. 1/2003 foi aprovado em 31 de outubro de 2007 na Cmara dos Deputados e encaminhado ao Senado Federal onde recebeu outra denominao e numerao, Projeto de Lei da Cmara (PLC) n 89 de 2007 Complementar, sendo, em 9 de setembro de 2008, aprovada a tramitao conjunta com o Projeto de Lei Complementar do Senado (PLS) n. 156/20079, de autoria do senador Marconi Perillo (PSDB-GO). A Comisso de Constituio, Justia e Cidadania (CCJ) aprovou relatrio, em 7 de julho de 2010, contrrio ao PLC n. 89, de 2007 Complementar e favorvel ao Projeto de Lei do Senado n. 156, de 2007 Complementar. Nesse momento, os projetos esto na Comisso de Assuntos Econmicos (CAE) aguardando parecer do relator da matria. 1.2.4.2
PROJETO DE LEI DO SENADO COMPLEMENTAR (PLS) N. 121/2007
O Projeto de Lei Complementar do Senado n. 121/2007, de autoria do senador Tio Viana, dispe sobre os valores mnimos a serem aplicados anualmente por Estados, Distrito Federal, Municpios e Unio em aes e servios pblicos de sade, os critrios de rateio dos recursos de transferncias para a sade e as normas de fiscalizao, avaliao e controle das despesas com sade nas trs esferas de governo. Em 9 de abril de 2008, foi aprovado por unanimidade, o substitutivo do senador Augusto Botelho (PT-RR). Entretanto, em 6 de maio de 2008, o senador Augusto Botelho, na ordem do dia do Senado Federal, pediu a palavra como relator do projeto ao presidente Garibaldi Alves para lembrar que aquela casa tinha aprovado a redao final do projeto que regulamenta a Emenda Constitucional n. 29 aps muito debate e negociaes, visando destinar mais recursos para a sade. Invocou artigo do regimento interno e solicitou que a redao final do projeto fosse novamente colocada em votao para que se harmonizasse a redao do artigo segundo com o que tinha sido acordado e aprovado no Plenrio.
9_ o PLS n. 156/2007 define que a unio aplicar, anualmente, em aes e servios pblicos de sade, conforme definidos nesta Lei complementar, o montante mnimo correspondente a 18% de sua receita corrente lquida, calculada nos termos do art. 2 da Lei complementar n. 101, de 4 de maio de 2000.
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Essa harmonizao foi necessria para no dar margem a interpretaes outras que pudessem diminuir a base de clculo dos recursos aplicado pela Unio em aes e servios de sade. O presidente do Senado colocou a matria em votao e novamente, por unanimidade, o Senado Federal aprovou o Projeto de Lei Complementar do Senado n. 121/2007 com a mudana na redao do artigo segundo, que define o montante mnimo a ser aplicado pela Unio, anualmente, em aes e servios pblicos de sade: no mnimo, 10% de sua receita corrente bruta excludas as restituies tributrias, sendo essa alocao progressiva: 8,5% em 2008; 9,0% em 2009; 9,5% em 2010 e 10% a partir de 2011. Os estados e os municpios continuam aplicando em aes e servios pblicos de sade, no mnimo, 12% e 15%, respectivamente, da arrecadao de impostos estabelecida. Para o DF o montante dever corresponder, pelo menos, ao somatrio dos percentuais mnimos de , vinculao estabelecidos para os estados e para os municpios calculados separadamente. Os estados, o DF e os municpios que na data de incio da vigncia da Lei aplicarem percentual inferior ao especificado acima devero elev-lo gradualmente, razo de, pelo menos, um quarto por ano, a fim de atingir o percentual mnimo no exerccio financeiro de 2011. 1.2.4.3
O PLS 121/2007 NA CMARA DOS DEPUTADOS (PROJETO DE LEI COMPLEMENTAR
PLP N. 306/2008)
O PLS n. 121/2007 Complementar, ao ser enviado Cmara, recebeu uma nova denominao e um novo nmero, Projeto de Lei Complementar PLP n. 306/2008, e em 14 de maio de 2008 foi aprovado requerimento que requer urgncia na apreciao do projeto. Encaminhado Comisso de Seguridade Social e Famlia (CSSF), o relator designado, deputado Rafael Guerra, emitiu parecer favorvel ao projeto que foi aprovado pela CSSF em 21 de maio de 2008. No Plenrio da Cmara, em 4 de junho de 2008, o deputado Pepe Vargas, relator pela Comisso de Finanas e Tributao, emite parecer que conclui pela adequao financeira e oramentria e, no mrito, pela aprovao, na forma do Substitutivo apresentado. Nesse mesmo dia, tambm no Plenrio, o relator pela Comisso de Constituio e Justia e de Cidadania, deputado Eduardo Cunha, conclui pela constitucionalidade, juridicidade e tcnica legislativa do projeto original e do Substitutivo oferecido pelo relator da Comisso de Finanas e Tributao.
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A proposio aguarda apreciao pelo Plenrio da Cmara do artigo 16 da Subemenda Substitutiva da Comisso de Finanas e Tributao, objeto de destaque para votao em separado da bancada dos Democratas para que o projeto retorne ao Senado Federal. Se aprovado o PLP n. 306/08, a Unio aplicar anualmente em sade, no mnimo, o montante correspondente ao valor empenhado no exerccio financeiro anterior, apurado nos termos da lei complementar acrescido de, no mnimo, o percentual correspondente variao nominal do Produto Interno Bruto (PIB) ocorrida no ano anterior ao da lei oramentria anual, acrescido do montante total correspondente ao produto da arrecadao da Contribuio Social para a Sade (CSS)10, calculada sobre a movimentao ou transmisso de valores e de crditos e direitos de natureza financeira, com alquota de um dcimo por cento, no aplicado DRU. Define tambm o montante mnimo a ser aplicado pelos estados, que manteve o mnimo de 12% da arrecadao dos impostos que se refere o art. 155 e dos recursos de que tratam os arts. 157 e 159, inciso I, alnea a, e inciso II, da Constituio Federal, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos municpios, ficando excluda da base de clculo a distribuio de recursos definidos, para compor o Fundo de Valorizao dos Profissionais da Educao (Fundeb), mas essa excluso vigorar pelo prazo de cinco exerccios financeiros, contados da data da entrada em vigor desta lei complementar. Os estados que aplicarem percentual inferior aos 12% devero atingi-lo at o exerccio financeiro de 2011, reduzida a diferena razo de, pelo menos, um quarto por ano. O montante mnimo a ser aplicado pelos municpios equivalente a 15% da arrecadao dos impostos que se refere o art. 156 e dos recursos de que tratam os arts. 158 e 159, inciso I, alnea b e 3, da CF. Os Municpios que apliquem percentual inferior aos 15% devero atingi-lo at o exerccio financeiro de 2011, reduzida a diferena razo de, pelo menos, um quarto por ano.
10_ a contribuio Social para Sade ter uma alquota de 0,10%, tendo as mesmas caractersticas de incidncia tributria da extinta contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (cPMF), com a diferena de que sua arrecadao estar totalmente vinculada ao custeio das despesas na rea da sade.
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2
2.1 2.2 2.3 2.4 2.5
mOdElOS dE fiNANciAmENTO E GASTOS PblicOS E PRiVAdOS: PANORAmA NAciONAl E iNTERNAciONAl

Consideraes gerais Como so financiados os servios de sade Dispndios: comparaes internacionais o porqu do estado Gasto privado com sade no Brasil
2
2.1
mOdElOS dE fiNANciAmENTO E GASTOS PblicOS E PRiVAdOS: PANORAmA NAciONAl E iNTERNAciONAl
Consideraes gerais11
Os sistemas de proteo social esto, em alguns pases, vinculados ao conceito de Estado de Bem-Estar (Welfare State), cuja caracterstica central a cobertura universal de servios sociais bsicos, como educao fundamental, previdncia, assistncia social e sade. Sua construo representa, em ltima anlise, o resultado de um processo de desmercantilizao da rea social, ou seja, uma progressiva substituio das relaes de mercado por direitos sociais. Tal concepo, caracterstica da social democracia, leva a uma gradual universalizao da poltica social. Depois de forte expanso a partir do final da II Guerra (1939-1945) e tendo atingido seu apogeu nos anos 1970, o Estado de Bem-Estar entrou em crise. Trs causas destacam-se: a emergncia de novos sujeitos e necessidades; a perda de correlao entre o incremento dos gastos fiscais e o aumento da qualidade dos servios; a falta de modelos de gesto que atendam as especificidades do setor pblico. Para dar respostas s necessidades que o mercado e o Estado no conseguem satisfazer, comea a ter destaque uma terceira via, terceiro setor, setor no lucrativo, tambm chamado de pblico no estatal, tais como ONGs, cooperativas, associaes, organizaes sociais e entidade filantrpicas em geral. Esses entes privados no lucrativos passaram a ser protagonistas ainda mais importantes do que antes, no processo de ajuste do Estado de Bem-Estar aos novos tempos, particularmente no campo da sade, em diversos pases. No sistema de sade brasileiro, a participao de instituies do terceiro setor, em certa medida, no exatamente uma novidade. Afinal, a origem do nosso sistema hospitalar no sculo XVI est nas Misericrdias (Santas Casas), que respondem por pouco mais de 37% da ateno hospitalar do SUS. A Associao das Pioneiras Sociais, criada por lei fe-
11_ adaptado de PioLa, S. F,; Vianna, S. M. & ViVaS, d. c. tendncias do sistema de sade brasileiro (estudo delphi). instituto de Pesquisa econmica aplicada. Braslia: ipea, 2001. 147 p
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deral e vinculada ao Ministrio da Sade, o exemplo mais atual e com mais presena na mdia. Em So Paulo, as Organizaes Sociais que operam parte da rede pblica estadual aparecem bem avaliadas (BARBOSA, 2005). A semelhana entre as duas est no fato de serem exclusivas do SUS. Alguns autores distinguem trs modelos de Estado de Bem-Estar: total, residual e compromissrio. No primeiro, o Estado prov, praticamente, todas as necessidades essenciais no campo social, ou, como se costuma dizer, uma proteo que vai do bero ao tmulo. No modelo residual, a participao estatal marginal, geralmente focada nos mais pobres, como acontece nos Estados Unidos. O terceiro, o compromissrio desenvolvido, principalmente no sul da Europa, tem essa denominao por derivar de um compromisso entre Estado e mercado, mas com participao predominantemente pblica, em que o setor privado opera para o setor pblico por meio de contratos. Esse modelo tem tido amplo emprego na rea da sade.
2.2
Como so financiados os servios de sade
A escassez , por definio, uma caracterstica inerente aos recursos em qualquer campo da atividade humana. Embora a magnitude da escassez possa variar no tempo e entre setores, jamais haver suficincia de meios materiais para satisfazer integralmente todas as necessidades, de vez que as aspiraes humanas so crescentes e ilimitadas. No campo da sade, essa questo era, provavelmente, pouco relevante nos primrdios da medicina. Sobretudo, porque a tecnologia para prevenir e tratar doenas era ento bastante simples, principalmente quando comparada com os padres modernos. O crescimento acelerado do saber mdico-sanitrio e outros fatores que incrementam os custos dos servios de sade mudaram substancialmente esse cenrio, sobretudo a partir de meados do sculo XX, forando a crescente participao dos estados nacionais no financiamento e na proviso de cuidados mdicos. Desenharam-se ento, de incio na Europa, os dois principais modelos de financiamento de sistemas de sistema de sade: o modelo contributivo ou de seguridade social, tambm chamado modelo de cotas, ou ainda bismarckiano, o qual financiado por contribuies compulsrias patronais e de trabalhadores. Sua denominao deriva da legislao alem do estadista prussiano Bismarck, de 1883, inspiradora de sistemas previdencirios de todo o mundo. Imediatamente, na Blgica (1884), Frana (1888) e Luxemburgo (1901) (PIOLA; VIANNA; VIVAS, op. cit.). Quarenta anos depois (1923), chegou ao Brasil;
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o modelo anglo-saxo, beveridgeano (de Lord William Henry Beveridge, 18791963), financiado por impostos gerais, teve origem na Inglaterra em 1948. Foi adotado posteriormente em vrios pases como Itlia, Grcia, Portugal, Espanha, Sucia, Dinamarca (PIOLA; VIANNA; VIVAS, 2001), Noruega, Finlndia e Sucia (MENDES, 1996). Na Amrica Latina e Caribe, a opo predominante foi pela combinao ecltica dos dois modelos. No modelo segmentado e desigual gerado por essa escolha, conviviam dois subsistemas: um contributivo, tambm chamado de seguridade social, ao qual se vinculava a populao inserida no mercado de trabalho formal, e outro, para o resto da populao, operado pelos respectivos Ministrios da Sade, mas oferecendo uma cobertura qualitativamente inferior proporcionada pela seguridade social. Alguns pases, entre os quais Trinidad Tobago, Suriname, Jamaica, Haiti, Guiana, Belize, Barbados, Bahamas e Brasil (depois de 1988), optaram pelo modelo anglo-saxo. Esses pases tm duas caractersticas em comum. Com exceo do Brasil, so todos unitrios, de pequeno porte, quer territorialmente, quer na dimenso demogrfica. Tambm com exceo do Brasil e de Cuba, os demais so de colonizao no hispnica. Um terceiro modelo seria o modelo americano. Sob a ptica do financiamento, a origem mista, pois envolve recursos federais, dos estados (no caso de alguns grupos sociais) e dos beneficirios. Mas a clientela seletiva. Os primeiros beneficirios foram os ndios e os ex-combatentes. Na dcada de 1960, foram incorporados os idosos (medicare) e os pobres (medicaid). A populao incorporada ao mercado formal de trabalho atendida por meio de seguros privados de sade em grande parte patrocinados pelas empresas. Tentativas de mudar o sistema inspiradas no vizinho Canad, durante os governos do Partido Democrata (Kennedy e Clinton), no prosperaram. Dessa forma, na principal potncia mundial que compromete o equivalente a 15% do PIB com sade e onde esse gasto representa a segunda maior despesa das organizaes privadas, atrs apenas da folha de pagamento (MERCER RESOURCE, 2006), cerca de 40 milhes de pessoas no tm acesso assistncia mdica regular. Em parte, devido aos critrios de elegibilidade adotados pelas polticas pblicas mencionadas, em parte, por fora do modelo assistencial excludente (financiamento pelas empresas ou pelas famlias e proviso privada), com raras excees, como nas Foras Armadas com predominncia do pagamento fee for service. Um quarto modelo, praticamente extinto desde o esfacelamento da Unio Sovitica, foi adotado a partir da ideias de Semashko (MENDES, 1996). No seu apogeu, cobriu os pases socialistas do leste europeu, chegando a Cuba no incio dos anos 1960. Sua identidade com o modelo anglo-saxo est na universalidade do acesso e no financiamento
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estatal, mas com uma caracterstica especfica: ausncia do setor privado, sendo a proviso exclusivamente estatal, pelo menos at seu apogeu. Hoje, o gasto privado com sade na Rssia (Tabela 3) est em torno de 35,8% do total (WHO, 2010). No mercado privado, o financiamento , por definio, originrio das famlias e das empresas. Mas a participao governamental pode estar presente, como acontece no Brasil, sob duas formas: indireta, mediante incentivos fiscais, e diretamente, quando financia ou subsidia planos de sade para seus servidores e dependentes. Ambas as formas so polmicas. Como a Constituio de 1988 criou um Sistema nico de Sade, garantindo acesso universal e igualitrio, o uso de recursos pblicos para um segmento diferenciado seria no mnimo questionvel. Como ensinam Carvalho e Santos, o
poder pblico (Unio, estado, municpio e Distrito Federal) no pode custear servios de sade para seus servidores, nem instituir contribuio compulsria para o custeio, em benefcio destes, de servios de assistncia sade, porque o sistema de sade constitui um nico sistema, uma rede integrada de servios pblicos de sade, no comportando nenhum pblico fora desse sistema universalizado (CARVALHO E SANTOS, 2001).
Em se tratando de privilgio que alcana os Poderes Legislativo, Executivo e Judicirio, em todas as instncias federativas, no difcil entender porque sua revogao tem-se mantido margem de qualquer agenda oficial de reforma nos ltimos 20 anos. O financiamento no mercado ocorre em duas vertentes: com recursos das famlias e/ou das empresas. Por sua vez, as modalidades principais de financiamento so o pr-pagamento e o pagamento direto (out of pocket). A primeira inerente aos planos e ao seguro de sade. A segunda modalidade o pagamento direto (out of pocket). Trata-se da modalidade mais antiga e uma das caractersticas da medicina liberal clssica12. Sua vantagem mais apreciada possibilitar ao paciente o exerccio, na plenitude, do direito de livre escolha do mdico, hospital ou qualquer outro tipo de servio. Por outro lado, o pagamento direto pode ser a forma mais regressiva de custear a assistncia sade, alm de expor as famlias a gastos que podem ser catastrficos (OMS, 2000).
12_ Livre escolha, ausncia de intermedirios, livre fixao de preos, liberdade teraputica e posse dos instrumentos de trabalho.
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2.3
Dispndios: comparaes internacionais
Comparaes internacionais no campo da sade, como em qualquer outro, so sempre interessantes e teis, se levadas a cabo de forma adequada. No necessariamente para copiar experincias exitosas em outros contextos, cujo sucesso pode no se repetir se incorporadas acriticamente em ambiente diverso. Mas, sobretudo, para evitar a repetio de erros j cometidos e identificar a posio relativa de seu prprio pas vis a vis outras naes com alguma similaridade, social, econmica, geogrfica, demogrfica e ou no caso especfico deste captulo de modelo de sistema de sade. Parte das dificuldades est na padronizao de informaes e conceitos utilizados, de modo que as informaes de cada pas possam ser confrontadas com outras. No caso especfico de comparaes de dispndio pblico com sade, as dificuldades comeam com o prprio entendimento do que est sendo considerado como gasto em sade. Levantamentos mais antigos, por exemplo, por vezes sem alertar o leitor, referiam-se somente ao gasto do governo central. Com essa conduta, omitia-se em pases federativos o dispndio subnacional, que pode ser importante como acontece no Brasil. Ou ento, em pases com sistemas de seguridade social, considerava-se apenas o gasto do Ministrio da Sade, financiado com receita de impostos, ficando de fora a assistncia mdica previdenciria social, custeada por cotas bipartites (empresa/trabalhadores) ou tripartites (empresas/ trabalhadores/governo). Questo mais difcil ainda estimar o gasto privado, geralmente apreendido por pesquisas de gastos domiciliares ou por sistemas de contas nacionais de sade, estes ainda bastante raros. Outra limitao (que ainda se observa) em alguns estudos comparativos a utilizao do valor do dlar americano para converso das moedas nacionais. A margem de erro, nesse caso, est no fato de se considerar que a mesma quantidade de dlares americanos tem o mesmo poder de compra em todos os pases. Alm disso, eventuais desvalorizaes da moeda podem produzir quedas abruptas no gasto medido em dlar sem que tenha havido, obrigatoriamente, queda importante no financiamento da sade. Essa questo ficou minimizada com a adoo do dlar PPP (paridade do poder de compra), tambm conhecido como US$ ONU ou dlar internacional, que, contudo, tambm no isento de crticas. Neste captulo, procura-se dar uma abrangncia maior s comparaes, fazendo-as segundo grupos de pases. As comparaes que se seguem confrontam pases com as seguintes caractersticas: grande rea geogrfica; grande dimenso demogrfica;
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integrantes do Mercosul; sistemas de sade similares (acesso universal). O gasto com sade apresenta grande diversidade entre os pases de grande dimenso geogrfica em relao ao gasto per capita (US$PPP). Como percentual do PIB, o Brasil ocupa posio intermediria. Entretanto, quando se considera apenas os chamados BRICs13, o Brasil o pas com o mais alto gasto com sade como percentual do PIB e em valores per capita. Mas Brasil, China e Estados Unidos tm situao bastante similar quando se examina o percentual do gasto pblico em relao ao gasto total com sade (Tabela 3).
Tabela 3 - GaSto nacionaL eM Sade: PercentuaL do PiB eM per cApitA e ParticiPao PBLico e PriVado: eStiMatiVaS Para 2007. (PaSeS coM rea aciMa de 3.000 KM2
REA KM2 7.687 8.512 9.976 9.561 3.288 17.075 9.373
PAS Austrlia Brasil Canad China ndia Rssia USA
% PIB 8,9 8,4 10,1 4,3 4,1 5,4 15,7
PER CAPITA* EM SADE 3.357 837 3.900 233 109 797 7.285
NDICE BRASIL: 100 401 100 466 28 13 95 870
% PBLICO 67,5 41,6 70,0 44,7 26,2 64,2 45,5
% PRIVADO 32,5 58,4 30,0 55,3 73,8 35,8 54,5
fONTE: World Health Report 2010 *Em dlares internacionais, ou seja, valores padronizados segundo paridade de poder de compra (PPP)
Entre os pases com populao elevada (acima de 100 milhes), as diferenas parecem ainda maiores (Tabela 4). No gasto com sade como percentual do PIB, a posio brasileira s inferior a dos Estados Unidos, o que no surpreende, mas est bastante prxima do Japo, onde a despesa per capita pblica com sade quase sete vezes mais alta. No percentual do gasto pblico em relao ao total do setor, a posio brasileira supera ndia, Nigria e Paquisto. Embora esse indicador seja similar ao registrado na China e nos Estados Unidos, como j mencionado, inferior ao do Japo (81,3%), de Bangladesh (66,4%), da Rssia (64,2%), do Mxico (54,5%) e da Indonsia (54,5%).
13_ Sigla criada por uma empresa de consultoria internacional para designar quatro pases considerados emergentes: Brasil, rssia, ndia e china.
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Tabela 4: GaSto nacionaL eM Sade: PercentuaL do PiB, per cApitA e ParticiPao PBLico
e PriVado: eStiMatiVa Para 2007. (PaSeS coM PoPuLao aciMa de 100 MiLHeS)
PAS % PIB PER CAPITA* EM SADE 837 42 233 109 81 2.696 819 131 64 797 7.285 NDICE BRASIL: 100 100 5 28 13 10 322 98 16 8 95 870 % PBLICO % PRIVADO POPULAO (MILHES DE HABITANTES) 192 159 1.336 1.169 232 128 107 148 164 142 306
Brasil Bangladesh China ndia Indonsia Japo Mxico Nigria Paquisto Rssia USA
8,4 3,4 4,3 4,1 2,2 8,0 5,9 6,6 2,7 5,4 15,7
41,6 66,4 44,7 26,2 54,5 81,3 54,6 25,3 30,0 64,2 45,5
58,4 33,6 55,3 73,8 45,5 18,7 45,4 74,7 70,0 35,8 54,5
fONTE: World Health Report 2010 - Populao: World Health Report 2009 Nota: *Em dlares internacionais, ou seja, valores padronizados segundo paridade de poder de compra (PPP)
Entre os pases do Mercosul (Tabela 5), exceto aqueles com status de membros associados, a situao pode ser considerada como de equilbrio, quando confrontada com a situao dos grupos anteriores. Em valores relativos (% do PIB), o Brasil (8,4%) s gasta menos do que Argentina (10%). Em valores per capita, perde para esse pas e para o Uruguai e Chile. O Uruguai, entretanto, o pas com mais alta participao pblica (74%); nesse quesito o percentual brasileiro o mais baixo.
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e PriVado: eStiMatiVa Para 2007. (PaSeS do MercoSuL)

PAS Argentina Bolvia* Brasil Chile* Paraguai Uruguai Venezuela % PIB 10,0 5,0 8,4 6,2 5,7 8,0 5,8 PER CAPITA(1) EM SADE 1.322 200 837 863 253 916 697 NDICE BRASIL: 100 158 24 100 103 30 109 83 % PBLICO 50,8 69,2 41,6 58,8 42,4 74,0 46,5 % PRIVADO 49,2 30,8 58,4 41,3 57,6 26,0 53,5
fONTE: World Health Report 2010 NOTA: (1)Em dlares internacionais, ou seja, valores padronizados segundo paridade de poder de compra (PPP) * Possuem o status de membros associados.
Os pases da Amrica Latina com renda mdia per capita entre US$ 2 mil e US$ 3 mil (Tabela 6) tm em comum uma participao relativamente baixa do setor pblico no financiamento da sade (abaixo de 50%), com exceo do Uruguai. Em valores per capita, os limites extremos esto na Argentina (US$PPP 1.322) e Venezuela (US$PPP 697). Embora gaste quase o mesmo valor per capita que o Mxico (US$PPP 819), o dispndio brasileiro como percentual do PIB superior.
e PriVado: eStiMatiVa Para 2007. (PaSeS SeLecionadoS da aL coM renda per cApitA Mdia entre uS$ 2.000 e uS$ 3.000 eM 1991 - renda Mdia aLta)
PAS Argentina Brasil Mxico Uruguai Venezuela % PIB PER CAPITA(1) EM SADE 1.322 837 819 916 697 NDICE BRASIL: 100 158 100 98 109 83 % PBLICO 50,8 41,6 45,4 74,0 46,5 % PRIVADO
10,0 8,4 5,9 8,0 5,8
49,2 58,4 54,6 26,0 53,5
fONTE: World Health Report 2010 Nota: (1)Em dlares internacionais, ou seja, valores padronizados segundo paridade de poder de compra (PPP)
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As tendncias internacionais so examinadas a seguir sob duas dimenses: o grau de participao (%) pblico e privado e o percentual do gasto pblico com sade em relao ao gasto pblico total. No primeiro caso, h uma ntida queda da participao pblica em sete dos onze pases considerados entre 1975 e 2007, inclusive no Brasil (Tabela 7), o que parece resultar da crise do Estado de Bem-Estar. A participao percentual no se manteve estvel em nenhum pas e cresceu a pblica somente na Austrlia, na Frana, na Holanda e, paradoxalmente, nos Estados Unidos. Mas, nos 11 pases, a participao pblica continua elevada (acima de 70%), salvo na Austrlia (67,5%), no Brasil (41,6%), nos Estados Unidos (45,5%) e na Sua (59,3%).
Tabela 7: PaSeS SeLecionadoS SeGundo a ParticiPao reLatiVa PBLica e PriVada GaSto
nacionaL coM Sade (1975, 2003 e 2007)

PASES 1975 PBLICO Alemanha Autrlia Brasil Canad Frana Holanda Itlia Reino Unido Sucia Sua USA 77,1 64,5 67,0 75,4 76,0 71,1 91,6 92,6 91,6 66,5 42,7 PRIVADO 22,9 35,5 33,0 24,6 24,0 28,9 8,7 7,4 8,4 33,5 57,3 2003 PBLICO 78,2 67,5 45,3 69,9 76,3 62,4 75,3 85,7 85,2 58,5 44,6 PRIVADO 21,8 32,5 54,7 30,1 23,7 37,6 24,7 14,3 14,8 41,5 55,4 2007 PBLICO 76,9 67,5 41,6 70,0 79,0 82,0 76,5 81,7 81,7 59,3 45,5 PRIVADO 23,1 32,5 58,4 30,0 21,0 18,0 23,5 18,3 18,3 40,7 54,5
fONTE: Ano de 1975 - mac Greevey, WP et al Poltica e financiamento do Sistema de Sade brasileiro: Uma perspectiva internacional ipea. Srie Estudos Ano de 2003 - World Health Report 2006: Statistical Annex 2 Ano de 2007 - World Health Report 2010
Em contrapartida, no segundo caso (% do gasto pblico com sade em relao ao gasto pblico total), como mostra a Tabela 8, a tendncia parece ser de aumento. Os dados de 1980, 1991 e 2003 e 2007 revelam que, de 17 pases selecionados, em 15 houve aumento da participao relativa da sade no gasto pblico total.
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Tabela 8: PercentuaL do GaSto PBLico eM Sade eM reLao ao GaSto totaL do GoVerno
1980, 1991, 2003 e 2007

PASES Argentina Austrlia Bangladesh Brasil Canad Espanha ndia Indonsia Mxico Paquisto Paraguai Reino Unido Sucia Trinidad Tobago Uruguai USA Venezuela 1980 10,0 6,4 6,7 9,7 1,6 2,5 2,4 1,5 3,6 13,0 2,2 5,8 4,9 10,4 8,8 1991 3,0 12,7 4,8 5,2 13,7 1,6 2,4 1,9 1,0 4,3 13,3 0,8 4,5 13,8 2003 14,7 17,7 5,8 10,3 16,7 13,7 3,9 5,1 11,7 2,6 14,2 15,8 13,6 5,9 6,3 18,5 6,4 2007 13,9 17,7 8,0 5,4 18,1 15,6 3,8 6,2 15,5 3,5 11,9 15,6 14,1 9,4 17,3 19,5 7,1
fONTE: informe sobre el desarollo mundial 1993. investir em Salud. banco mundial. Washington dc, p.264 Ano de 2003 - World Health Report 2006: Statistical Annex 2 Ano de 2007 - World Health Report 2010
Em pases federativos (Tabela 9), o gasto com sade relativamente alto. O mesmo acontece com a participao do gasto pblico no gasto total com sade, com exceo j referida do Brasil e dos Estados Unidos.
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Tabela 9: GaSto totaL (PBLico e PriVado) coM Sade eM reLao (%) ao PiB e GaSto
PBLico coMo PercentuaL do GaSto totaL coM Sade eM PaSeS SeLecionadoS (2007)
PAS Alemanha* Autrlia* Blgica* Brasil* Canad* Espanha Reino Unido EUA* fONTE: World Health Report 2010 Nota: * Paises federativos % PIB 10,4 8,9 9,4 8,4 10,1 8,5 8,4 15,7 % DO GASTO PBLICO 76,9 67,5 74,1 41,6 70,0 71,8 81,7 45,5
O paradoxo aparece quando se examina o Brasil frente a pases com sistema de sade similar (acesso universal). Os sistemas de sade de ateno universal apresentam algumas caractersticas em comum: gasto total em sade relativamente alto (Cuba uma situao especial), financiamento pblico superior ao privado, recursos oriundos de impostos gerais, gratuidade, gasto e cobertura privados residuais ou pouco significativos. O SUS atende os quesitos da gratuidade e da origem dos recursos, admitindo as contribuies sociais, dada sua natureza, na categoria de impostos gerais. Desatende, contudo, aos demais: no Brasil o gasto pblico inferior ao privado e percentual significativo da populao no usa o SUS ou s o faz seletivamente, o que reduz as externalidades positivas decorrentes da presena da classe mdia entre a clientela do sistema pblico (Tabela 10).
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Tabela 10: PaSeS SeLecionadoS coM SiSteMa de Sade de aceSSo uniVerSaL SeGundo % do PiB do GaSto SetoriaL, per cApitA PBLico ( eM uS$ PPP) e % do GaSto PBLico eM reLao ao GaSto totaL coM Sade, 2007
PASES Austrlia Brasil Canad Cuba Reino Unido Sucia fonte: World Health Report 2010 % DO PIB 8,9 8,4 10,1 10,4 8,4 9,1 PER CAPITA PBLICO 2.266 348 2.730 875 2.446 2.716 % DO GASTO PBLICO 67,5 41,6 70,0 95,5 81,7 81,7
2.4 2.4.1
o porqu do estado
lord Beveridge teria razo?
Se h consenso quanto participao do Estado Moderno na sade, a abrangncia e a forma da ao estatal permanecem controvertidas. O pensamento econmico ortodoxo tende a limitar a ao do estado na sade aos bens pblicos clssicos (ver box). Entretanto, alguns representantes dessa corrente de pensamento reconhecem que em uma sociedade em que a pobreza e o mercado com seu processo competitivo tendem a reforar e ampliar as distncias entre os indivduos, sade e educao dos que no tem recursos para pag-los so uma espcie de bem pblico que s o Estado pode suprir. E, taxativamente: No um bem pblico puro, apenas porque os que dispem de recursos e podem pag-lo, deveriam ser excludos para ajudar os demais (NETTO, 2006).
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BENS PBLICOS E BENS PRIVADOS Em economia, so considerados bens privados aqueles bens econmicos cuja utilizao por determinado indivduo exclui a utilizao por parte de outros (PEREIRA, 1995). Sob essa tica, consultas mdicas e internaes hospitalares so bens privados tpicos. Bens pblicos tm conceito oposto. No se pode excluir do seu consumo um indivduo em particular (princpio da no exclusividade) e o seu uso por determinada pessoa no reduz a quantidade disponvel do mesmo bem para os demais membros da sociedade (princpio da no rivalidade). Como explica Delfim Netto, segurana interna e iluminao pblica so bens pblicos tpicos (NETTO, 2006). No campo da sade, o caso do controle da poluio, do combate a vetores de doenas e as aes de vigilncia sanitria e de vigilncia epidemiolgica. Bem de mrito ou bem social, por sua vez, um bem de consumo individual cuja utilizao d origem a benefcios superiores queles gozados pelo consumidor. A qualidade de bem de mrito provm da existncia de externalidades positivas. Em outras palavras, o que acontece quando o consumo de um bem ou servio tem efeitos positivos ou negativos sobre outros indivduos que no aqueles diretamente envolvidos no ato de consumir [...] como, por exemplo, os efeitos das imunizaes sobre a populao como um todo e no apenas sobre o indivduo vacinado. O conceito de externalidade importante para diferenciar os cuidados de sade de outros bens, pois indica que existe um valor social associado ao consumo de cuidados individuais (PEREIRA, 1995). No pensava assim Lord Beveridge, idealizador do bem-sucedido sistema de sade ingls, em meados da dcada de 1940, quando expressava que servios de sade para pobres sero sempre servios pobres.
2.4.2
as peculiaridades do mercado da sade
Ainda que a participao do mercado venha crescendo no setor de sade, inclusive em pases que optaram por sistemas pblicos de acesso universal, o Estado permanece como um ator importante no sistema de sade. Na verdade, a tendncia observada aponta para uma reduo do seu papel como provedor e financiador, mas para o crescimento como regulador. O protagonismo estatal tem vrias causas. A primeira delas est nas imperfeies do mercado, possivelmente mais presentes na sade do que nos demais setores da economia. No mercado setorial, no h soberania do consumidor. O usurio no decide quando usar
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os servios face imprevisibilidade do aparecimento da doena. As pessoas no sabem quando vo adoecer nem, por consequncia, o tipo de atendimento ao qual iro recorrer. Na sade, forte a assimetria de informao: o paciente desconhece as medidas (tratamento) que deve tomar e, por isso, delega a um profissional de sade (o mdico, na grande maioria das vezes) a deciso sobre o que consumir. De outra parte, a demanda (procura) por ateno sade ocorre em uma circunstncia anormal de fragilidade, que pode comprometer a racionalidade da deciso do consumidor. O consumo ainda envolve risco. No h garantia, no caso da ateno mdica ou odontolgica, que uma experincia anterior bem-sucedida se repita. No vale, portanto, o bordo presente em outros mercados satisfao garantida ou seu dinheiro de volta. Essa circunstncia aumenta a importncia do elo de confiana entre mdico e paciente. O elemento de confiana reforado pela crena de que o conselho do mdico estaria, supostamente, dissociado de seu prprio interesse. O setor, com as excees de praxe, tambm pouco afeito competio. Pelo menos no contexto brasileiro, os rgos corporativos que regulam a conduta mdica condenam ou so bastante rigorosos quanto a determinados procedimentos de mercado bastante comuns em outras atividades. o caso da propaganda, em particular no que diz respeito ao anncio de preos. Em determinadas situaes, como nos casos de hospitalizao, o paciente desconhece o preo que pagar no final do tratamento. Intercorrncias no so raras nesses casos, em alguns podem acarretar prejuzos financeiros ao paciente. Em principio, salutar essa forma de rigor tico, embora tenda a dificultar a escolha do consumidor e iniba a competio. Agrega-se a esses aspectos a vigncia de tabelas oficiais de preos mnimos que, no Brasil, orientam a conduta do profissional mdico ou do dentista. O fato de a tica mdica condenar a propaganda e, indiretamente, a competio (tabela nacional de preos mnimos) entre os profissionais (mercantilismo) limita o volume de informaes, inclusive de preo, para que o consumidor possa tomar suas decises. O mercado tambm tem pouca eficincia alocativa. Os Estados Unidos, onde o mercado hegemnico, tm o mais alto nvel de gasto com sade do mundo (ver tabelas da seo 2.3). Contudo, as condies de sade so inferiores s do Reino Unido e do Canad e o nmero de excludos da ateno mdica alcana quarenta milhes de pessoas. O mercado setorial, alm de imperfeito, perverso. Enquanto pemaneceram desregulados, os planos de sade no aceitavam pacientes idosos e crnicos ou ento rompiam seus contratos unilateralmente. Com a regulao, essa prtica foi abolida. Em seu lugar, surgiram outras formas mais sutis de excluso, como imposio de carncias para pacien-
41
tes crnicos, aumentos de mensalidades por mudana de faixa etria e antecipao da data de reajuste sob a alegao de aumento na sinistralidade da aplice.
2.5
Gasto privado com sade no Brasil
Em pases como o Brasil, com alta taxa de pobreza e forte concentrao de renda, relativamente baixo o percentual de pessoas que podem pagar servios de sade sempre que necessitam. Embora mais de 90% da populao seja usuria do SUS, apenas 28,6% utilizam exclusivamente o sistema pblico. Parece pouco para um sistema de acesso universal. A maioria (61,5%) utiliza o SUS e outros servios (plano de sade, pagamento direto). No usurios so apenas 8,7% (CONASS, 2003). Esses dados apontam para uma cesta de consumo tipo mix pblico/privado, que se reflete na inusitada predominncia da participao privada no financiamento do sistema de sade como um todo, j mostrada. Para um gasto total estimado em US$ 837 PPP per capita, a parcela privada responde por 58,4% (Tabela 6). Cerca de 64,2% do gasto privado no Brasil realizado com pagamento direto. Os planos e seguros de sade respondem pelos 35,8% restantes em que h a participao das empresas. Uma forma de se estimar o gasto das famlias com sade por meio da Pesquisa de Oramento Familiar (POF)14 do IBGE. Quando se examina oramento domstico de forma mais abrangente, observa-se uma clara queda no consumo medida que aumenta a renda. O oposto ocorre em relao aos impostos e aos ativos. Os primeiros, que comprometem 2% do oramento dos mais pobres (1 decil), chegam a 19% entre os mais ricos (10 decil)
Tabela 11 BraSiL - coMPoSio PercenturaL do oraMento doMStico SeGundo GrandeS
GruPoS, 2002-2003
DECIS DE RENDA 1 4 7 10 Mdia fONTE: GAiGER et al., op. cit., 2006 CONSUMO (%) 92 88 82 64 74 IMPOSTO (%) 2 5 8 19 12 ATIVOS (%) 7 7 10 17 13
14_ a Pesquisa de oramentos Familiares (PoF) do iBGe investiga a estrutura de gastos (despesas) e de rendimentos das famlias. a mais recente PoF foi realizada no binio 2002/2003 e teve abrangncia nacional, tendo sido pesquisadas 48.568 unidades domiciliares.
42
O gasto com sade o quarto item de gasto de consumo entre as famlias brasileiras. o quinto para os que esto no 1 decil de renda (os 10% mais pobres da populao). Para todos os decis de renda, os trs primeiros itens do oramento domstico so alimentao, habitao e transporte, nessa ordem. No entanto, a dimenso percentual da participao de cada item varia. Alimentao, por exemplo, diminui sensivelmente medida que aumenta a renda (CAMPOLINA et al., 2006). Para uma mdia de 30% (todos os decis), o decil mais pobre compromete 45% de seu oramento com esse item, no decil mais rico, o percentual de 23% (Tabela 12). Mas a tendncia inversa em transporte, sade, educao e lazer, cuja participao relativa na despesa familiar cresce conforme aumenta a renda.
Tabela 12 - coMPoSio PercentuaL do oraMento FaMiLiar Por deciL de renda SeGundo oS PrinciPaiS itenS de deSPeSa, 2002-2003
DESPESAS Alimentao Habitao Transporte Sade Vesturio Educao Outros Total fONTE: Adaptado de GAiGER et al., op. cit., 2006 1 DECIL 45 25 9 5 6 1 9 100 10 DECIL 23 26 16 10 5 8 12 100 MDIA 30 26 14 8 6 5 11 100
Na despesa com sade, o item mais importante a compra de medicamentos, seguido de planos de sade e tratamento odontolgico. Essa ordem mostra as vulnerabilidades do SUS. No primeiro, porque a assistncia farmacutica pblica tem sido o elo mais fraco da oferta pblica de servios desde os tempos da medicina previdenciria, o que levou hegemonia do mercado15. Os planos porque so o refgio da classe mdia insatisfeita com a qualidade e, principalmente, com a falta de presteza, do atendimento mdico-hospitalar pblico, salvo em algumas poucas ilhas de excelncia; a sade bucal, porque como poltica nacional, anunciada como prioridade de governo, muito recente e a estratgia de implementao, portanto, ainda no pode ser avaliada.
15_ alguns programas oficiais nesse campo, contudo, so considerados exitosos. o caso dos medicamentos para aids e os chamados excepcionais (alto custo). esses programas esto entre os mais universais, pois alcanam tambm - no por acaso - os segmentos populacionais mais organizados e, por isso, com maior poder de presso.
43
Em mdia, a ateno farmacutica compromete 40% do gasto familiar com sade. Entre os mais pobres (1 decil), esse percentual chega a quase 80%. O decil mais rico (10) gasta apenas 26,7%. Neste segmento, o principal item de despesa a medicina suplementar (Planos de Sade), cuja participao relativa (28,2% em mdia) chega a 39% no ltimo decil de renda. Um comportamento inverso, portanto, do que ocorre com medicamentos (Tabela 13). Itens como consulta mdica, exames complementares e materiais ou mesmo exames e materiais no apresentam grandes variaes entre os diferentes decis de renda.
Tabela 13 - GaSto FaMiLiar (%) coM Sade Por deciL de renda SeGundo oS PrinciPaiS itenS
de deSPeSa, 2002-2003
ITENS Medicamentos Plano de sde Cons. mdica Hospitalizao Cons. Odont. Exames comp Materiais Outros 1 79,4 4,5 5 1,2 1,7 3,1 2,9 2,2 2 75,7 3,5 4,6 1 5,5 3,5 4,1 2,2 3 68 3,6 6,5 4,7 5,3 4,1 6,2 1,5 4 65,7 7,6 6 2,5 6,8 4,7 5,3 1,4 5 59,6 12,3 6,1 3,1 8,1 4,3 5,4 1,3 6 56,6 14,1 6,7 4,8 7,4 4,1 5,6 0,7 7 49 18,8 6,8 5,2 10,2 4,1 5,2 0,8 8 48,3 21,7 6 3 11,9 3,3 4,5 1,2 9 39,2 31,6 6,3 3,5 10,7 3,4 4,7 0,6 10 26,7 39 4,2 10,7 10,9 2,1 5,6 0,8 MDIA 40,6 28,2 10,1 5,4 6,7 3 5,2 0,9
fONTE: GAiGER et al., op. cit., 2006
No h mudanas significativas na estrutura bsica do gasto familiar ao longo dos ltimos 16 anos (1987-2003). Como mostram as pesquisas de 1987/1988, 1995/1996 e 2002/2003, a nica alterao de monta est nas despesas com impostos, que absorviam pouco mais de 10% da renda domstica nas duas primeiras pesquisas e ascenderam para quase 15% na ltima (Tabela 14).
Tabela 14 - BraSiL - coMPoSio PercentuaL do oraMento doMStico SeGundo GrandeS
GruPoS, 1987/1988, 1995/1996 e 2002/2003

ESPECIFICAO 1987/1988 1995/1996 2002/2003 fONTE: GAiGER et al., op. cit., 2006 CONSUMO (%) 73,9 71,1 75,5 IMPOSTOS (%) 10,6 10,1 14,9 ATIVOS (%) 15,5 18,7 13,7
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H, ironicamente, uma clara elevao no gasto das famlias em reas em que a Constituio oferece garantias formais. Na educao, esse paradoxo ainda mais claro do que na sade, embora em ambas haja uma elevao no patamar do percentual do gasto familiar entre a primeira pesquisa e a ltima. De outra parte, no deixa de ser promissora a queda significativa no gasto com fumo e do gasto com sade entre a segunda e a ltima pesquisa. Para as regies metropolitanas, a pesquisa mostra pequena tendncia de elevao no percentual do gasto com sade em praticamente todos os decis de renda. Na verdade, o aumento maior entre a primeira (5,31%) e a segunda (6,51%) pesquisa. Na terceira, h uma pequena queda (5,97%). Os valores, entretanto, so mais baixos do que para o pas como um todo (Tabela 15), embora a tendncia seja a mesma.
Tabela 15 - BraSiL - eStrutura do GaSto FaMiLiar eM itenS SeLecionadoS, 1987/1988,
1995/1996 e 2002/2003
ITENS SELECIONADOS Ateno sade Educao Fumo fONTE: GAiGER et al., op. cit., 2006 1987/1988 7,2 3,6 1,5 1995/1996 9,1 4,9 1,4 2002/2003 8,4 6,7 0,8
Nas regies metropolitanas16, observa-se um relativo equilbrio na distribuio do gasto com sade entre 10 decis de renda. H um pequeno aumento no gasto total em praticamente todos os decis de renda entre a 1 e a 2 pesquisa e uma queda um pouco menor entre a 2 e a 3. relevante, no entanto, a queda da participao no primeiro decil (10% mais pobres), que foi inferior na pesquisa de 2002/2003, inclusive participao encontrada em 1987/1988 (Tabela 16).
16_ So 26 rMs concentrando 413 municpios, com 68 milhes de habitantes em uma rea total de 167 mil km2 (rei e SoGaBe, 2006).
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Tabela 16 - reGieS MetroPoLitanaS - ParticiPao PercentuaL da deSPeSa FaMiLiar coM Sade de acordo coM oS deciS de renda, 1987/1988, 1995/1996 e 2002/2003 eM PercentuaL
DECIS DE RENDA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mdia fonte: GAiGER et al., op. cit., 2006 1987/1988 5,14 4,78 4,56 5,17 4,77 5,5 5,77 5,95 5,88 4,94 5,31 1995/1996 7,63 5,81 5,66 6,83 6,38 6,95 7,19 7,26 6,86 6 6,51 2002/2003 4,45 4,99 4,56 5,16 5,59 5,61 6,15 6,34 6,74 5,96 5,97
46
3
3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6
A EmENdA cONSTiTUciONAl N. 29, dE 13 dE SETEmbRO dE 2000

Consideraes a emenda Constitucional n. 29/2000 e seus principais pontos a resoluo n. 322, de 8 de maio de 2003, do Cns (antiga resoluo n. 316, de abril de 2002) a Portaria GM/Ms n. 2.047, de 5 de novembro de 2002 o acompanhamento da emenda Constitucional n. 29 o sistema de informao de oramentos Pblicos em sade (siops)
3
3.1
A EmENdA cONSTiTUciONAl N. 29, dE 13 dE SETEmbRO dE 2000
Consideraes
O Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) a cada ano define prioridades de atuao visando sempre ao fortalecimento do SUS. Uma delas refere-se necessidade de regulamentao da Emenda Constitucional n. 29 (EC n. 29).
Apesar de enormes resistncias, fundadas no raciocnio de poderosas correntes econmicas contrrias vinculao de recursos oramentrios, a Emenda Constitucional n. 29 (EC n. 29) foi aprovada em 2000 e ainda no foi regulamentada. A falta de definio precisa sobre o que so aes e servios de sade tem levado introduo nos oramentos pblicos de uma srie de aes e servios que so questionveis. O resultado so menos recursos para o financiamento do SUS. Desse modo, a luta poltica por mais recursos pblicos para a sade deve centrar-se, em curto prazo, na regulamentao, pelo Congresso Nacional, da Emenda Constitucional n. 29. Tal regulamentao ser fundamental para orientar os respectivos Tribunais de Contas no processo de fiscalizao do seu cumprimento (Consensus 24).
No livro SUS: avanos e desafios, lanado em 13 de dezembro de 2006, o CONASS analisa os avanos do sistema e aponta seis desafios para a continuao da construo do SUS, e, no item referente ao financiamento e regulamentao da Emenda Constitucional n. 29, afirma que:
a luta poltica por mais recursos pblicos para a Sade deve centrar-se, em curto prazo, na regulamentao, pelo Congresso Nacional, da EC n. 29.(... ) Essa regulamentao s ser aprovada se for feito um amplo movimento de mobilizao social pelo SUS que chegue ao interior do Congresso Nacional.
Neste captulo, apresentaremos os principais pontos da EC n. 29, a Resoluo do Conselho Nacional de Sade n. 322/2003, que tenta definir as bases de clculo, aes e servios pblicos de sade, instrumentos de acompanhamento, fiscalizao e controle, a Portaria GM/MS n. 2.047/2002 e consideraes do CONASS a seu respeito, o acompanhamento da EC n. 29, sua regulamentao e o Sistema de Informao de Oramentos Pblicos em Sade (Siops).
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3.2
a emenda Constitucional n. 29/2000 e seus principais pontos
A Emenda Constitucional n. 2917 (EC n. 29), promulgada em 13 de setembro de 2000, assegurou o financiamento das aes e servios pblicos de sade, estabelecendo que as trs esferas de governo aportem anualmente recursos mnimos provenientes da aplicao de percentuais das receitas e determinando as suas bases de clculo. Portanto, vinculou recursos ao setor sade. Seus principais pontos so os seguintes: a. acrescenta (arts. 1 e 2), aos artigos 34 e 35 da Constituio Federal, a possibilidade de interveno da Unio nos estados, Distrito Federal e municpios, e do estado em seus municpios, no caso da no aplicao, em aes e servios pblicos de sade, do mnimo previsto de suas receitas; b. acrescenta (art. 3) dispositivo ao 1 do art. 156 da CF, permitindo aos municpios estabelecer progressividade na cobrana do IPTU em funo do valor do imvel e ter alquotas diferenciadas de acordo com a localizao e uso do imvel; c. condiciona (art. 4), no art. 160 da CF, a entrega dos recursos transferidos pela Unio e pelos estados ao atendimento da vinculao definida pela emenda; d. permite, no art. 167 da CF, a vinculao de receita de impostos s aes e aos servios de sade (MARQUES op, cit); e. determina (art. 5), como regra permanente, no art. 198 da CF, que a Unio, os estados, o Distrito Federal e os municpios apliquem, anualmente, em aes e servios pblicos de sade, recursos mnimos. No caso dos estados, do Distrito Federal e dos municpios18, os percentuais sero calculados sobre a arrecadao de impostos e as transferncias constitucionais. No caso da Unio, na forma como for definida em lei complementar; f. prev (art. 6) a promulgao de lei complementar, em que essas medidas sero reavaliadas pelo menos a cada cinco anos, tanto para estabelecer os percentuais mnimos
17_ altera os artigos 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da constituio Federal e acrescenta artigo ao ato das disposies constitucionais transitrias, para assegurar os recursos mnimos para o financiamento das aes e servios pblicos de sade. 18_ no caso dos estados e do distrito Federal, a vinculao incide sobre o produto da arrecadao dos impostos que se refere o art. 155 e dos recursos de que tratam os artigos 157 e 159, inciso i alnea a e inciso ii da cF, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos municpios. no caso dos municpios e do distrito Federal, incide sobre o produto da arrecadao de impostos que se refere o art. 156 e dos recursos de que tratam os artigos 158 e 159, inciso i, alnea b e pargrafo 3 da cF.
49
de aplicao quanto para definir critrios de rateio dos recursos transferidos pela Unio aos estados, ao Distrito Federal e aos municpios e pelos estados aos seus municpios. A lei complementar tambm dever estabelecer: (i) os critrios de rateio para a distribuio dos recursos, objetivando a progressiva reduo das disparidades regionais; (ii) as normas de fiscalizao, avaliao e controle das despesas com sade nas esferas federal, estadual e municipal e (iii) as normas de clculo do montante a ser aplicado pela Unio; g. insere (art. 7) um novo artigo no ADCT (art. 77), estabelecendo regras para a aplicao dos dispositivos da emenda, enquanto no entrar em vigor a lei complementar que definir os percentuais de vinculao; h. define (art. 77, 1) que, no caso da Unio, no ano 2000, o total de recursos mnimos a ser aplicado em aes e servios de sade ser equivalente ao montante empenhado no exerccio financeiro de 1999 acrescido de, no mnimo, 5%. Do ano 2001 ao ano 2004, o valor mnimo ser aquele apurado no ano anterior, corrigido pela variao nominal do PIB. No caso dos estados e do Distrito Federal, os recursos mnimos sero equivalentes a 12% da arrecadao de impostos e das transferncias constitucionais, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos municpios. No caso dos municpios, os recursos mnimos correspondero a 15% da arrecadao de impostos e dos recursos de transferncias constitucionais; i. estabelece, para o caso dos estados, Distrito Federal e municpios que aplicam menos que os percentuais previstos, a obrigao de elevarem progressivamente suas aplicaes at 2004, na razo de pelo menos um quinto por ano; j. define que a partir de 2000 as aplicaes de estados, Distrito Federal e municpios sero de pelo menos 7%; k. obriga a aplicao pelos municpios de no mnimo 15% dos recursos federais vinculados ao setor em aes e servios bsicos de sade. A lei complementar dispor sobre o assunto, incluindo o rateio desses recursos segundo o critrio populacional; l. determina que os recursos das trs esferas de governo sejam aplicados por meio dos Fundos de Sade, que sero acompanhados e fiscalizados pelos Conselhos de Sade; m. mantm as regras do art. 77 (ADCT), a partir de 2005, caso no seja criada a lei complementar referida no art. 198, pargrafo 3. Os primeiros efeitos positivos da EC n. 29 logo se fizeram sentir, e em 2001 o gasto pblico em sade j apresentou um crescimento real de 10% em relao ao ano anterior e de 35% entre 2000 e 2004. Os efeitos s no foram maiores por duas razes bsicas: possveis dificuldades de alguns entes subnacionais, sobretudo os mais endividados;
50
o fato de a EC n. 29 no ter definido, para efeito do seu cumprimento, o que so aes e servios pblicos de sade. Sem resolver essa ltima controvrsia, continuaro proliferando protestos na demonstrao do cumprimento da Lei, alm de fazer prevalecer entendimentos dspares a critrio de cada Tribunal de Contas.
a resoluo n. 322, de 8 de maio de 2003, do Cns (antiga resoluo n. 316, de abril de 2002)
3.3
Com a promulgao da Emenda Constitucional n. 29, em 13 de setembro de 2000, o Conselho Nacional de Sade entendeu que seus dispositivos eram autoaplicveis e que se fazia necessrio o esclarecimento conceitual e operacional do texto constitucional, visando garantir eficcia e viabilizar sua perfeita aplicao pelos agentes pblicos, at a aprovao da lei complementar que se refere o 3 do artigo 198 da Constituio Federal. A Resoluo n. 322/2003 aprova dez diretrizes acerca da aplicao da EC n. 29/00 divididas em quatro temas: 1. da base de clculo para a definio dos recursos mnimos a serem aplicados em sade (primeira diretriz); 2. dos recursos mnimos a serem aplicados em sade (segunda, terceira e quarta diretrizes); 3. das aes e servios pblicos de sade (quinta, sexta e stima diretrizes); 4. dos instrumentos de acompanhamento, fiscalizao e controle (oitava, nona e dcima diretrizes).
3.3.1
Base de clculo para a definio dos recursos mnimos a serem aplicados em sade
No caso da Unio e para o ano de 2000, a EC n. 29 definiu a base de clculo como equivalente ao montante empenhado em aes e servios de sade no exerccio financeiro de 1999, acrescido de, no mnimo, 5%. De 2001 at o ano de 2004, a base de clculo correspondeu ao montante efetivamente empenhado em aes e servios pblicos de sade no ano imediatamente anterior ao da apurao da nova base de clculo. Para os estados, a base de clculo a sua receita prpria, calculada da seguinte forma:
Total das Receitas de Impostos de Natureza Estadual (ICMS+ IPVA+ITCMD)
(+) Receitas de Transferncias da Unio: Quota-Parte do Fundo de Participao dos Estados (FPE) Quota-Parte do IPI Exportao
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Transferncias da Lei Complementar n. 87/96 (Lei Kandir) (+) Imposto de Renda Retido na Fonte (IRRF) (+) Outras receitas correntes: Receita da Dvida Ativa Tributria de Impostos, Multas, Juros de Mora e Correo Monetria (-) Transferncias Financeiras Constitucionais e Legais aos Municpios: 25% do ICMS 50% do IPVA 25% do IPI Exportao (=) Receita Prpria do Estado = Base de Clculo
De forma semelhante, para os municpios, a base de clculo a sua receita prpria, assim calculada:
Total das Receitas de Impostos Municipais (ISS, IPTU, ITBI)
(+) Receitas de Transferncias da Unio Quota-Parte do FPM Quota-Parte do ITR Quota-Parte da Lei Complementar n. 87/96 (Lei Kandir) (+) Imposto de Renda Retido na Fonte IRRF (+) Receitas de Transferncias do Estado: Quota-Parte do ICMS Quota-Parte do IPVA Quota-Parte do IPI Exportao (+) Outras Receitas Correntes: Receita da Dvida Ativa Tributria de Impostos, Multas, Juros de Mora e Correo Monetria (=) Receita Prpria do Municpio = Base de Clculo Municipal
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3.3.2
recursos mnimos a serem aplicados em sade
Segundo a EC n. 29, no caso da Unio, os recursos mnimos a serem aplicados em aes e servios pblicos de sade, no perodo de 2001 at 2004, correspondem ao valor efetivamente empenhado pela Unio em aes e servios pblicos de sade no ano imediatamente anterior, corrigido pela variao nominal do Produto Interno Bruto (PIB) do ano em que se elabora a proposta oramentria. Para os estados e os municpios, at o exerccio financeiro de 2004, deveria ser observada as seguintes regras: a. os estados e municpios cujo percentual aplicado em 2000 tiver sido inferior a sete por cento deveriam aument-lo progressivamente, de modo a atingir o mnimo previsto para os anos subsequentes; b. o caso do Distrito Federal especial. As receitas oramentrias dessa instncia da Federao possuem componentes que so tpicos das receitas estaduais e tambm das municipais. Assim, segundo a correspondncia desses componentes, aplica-se o percentual mnimo de vinculao dos estados ou dos municpios; c. Os estados e os municpios que em 2000 j aplicavam percentuais superiores a sete por cento no poderiam reduzi-lo de imediato. A diferena entre o percentual efetivamente aplicado e o final estipulado no texto constitucional poderia ser reduzida pelo estado ou municpio na razo mnima de um quinto ao ano, at 2003, sendo que em 2004 o percentual deveria ser, no mnimo, de 12% e 15%, respectivamente.
3.3.3
Definio do que so aes e servios pblicos de sade
Para efeito da aplicao da EC n. 29, consideram-se despesas com aes e servios pblicos de sade aquelas com pessoal ativo e outras despesas de custeio e de capital, financiadas pelas trs esferas de governo, conforme o disposto nos artigos 196 e 198, 2, da Constituio Federal e na Lei n. 8.080/90, relacionadas a programas finalsticos e de apoio (inclusive administrativos) que atendam, simultaneamente, os seguintes critrios: a. sejam destinadas s aes e aos servios de acesso universal, igualitrio e gratuito; b. estejam em conformidade com objetivos e metas explicitados nos Planos de Sade de cada ente federativo; c. sejam de responsabilidade especfica do setor de sade, no se confundindo com despesas relacionadas a outras polticas pblicas que atuam sobre determinantes sociais e econmicos, ainda que com reflexos sobre as condies de sade.
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Alm de atender esses critrios, as despesas com aes e servios de sade realizadas pelos estados, Distrito Federal e municpios devero ser financiadas com recursos alocados por meio dos respectivos Fundos de Sade, nos termos do art. 77, 3 do ADCT (EC n. 29). Atendidos esses critrios, para efeito da aplicao dessa Emenda, so consideradas despesas com aes e servios pblicos de sade as relativas promoo, proteo, recuperao e reabilitao da sade, incluindo: vigilncia epidemiolgica e controle de doenas; vigilncia sanitria; vigilncia nutricional, controle de deficincias nutricionais, orientao alimentar e a segurana alimentar promovida no mbito do SUS; educao para a sade; sade do trabalhador; assistncia sade em todos os nveis de complexidade; assistncia farmacutica; ateno sade dos povos indgenas; capacitao de recursos humanos do SUS; pesquisa e desenvolvimento cientfico e tecnolgico em sade, promovidos por entidades do SUS; produo, aquisio e distribuio de insumos setoriais especficos, tais como medicamentos, imunobiolgicos, sangue e hemoderivados e equipamentos; saneamento bsico e do meio ambiente, desde que associado diretamente ao controle de vetores, a aes prprias de pequenas comunidades ou em mbito domiciliar, ou aos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI), e outras aes de saneamento a critrio do Conselho Nacional de Sade; servios de sade penitencirios, desde que firmado Termo de Cooperao especfico entre os rgos de sade e os rgos responsveis pela prestao dos referidos servios; ateno especial aos portadores de deficincia; aes administrativas realizadas pelos rgos de sade no mbito do SUS e indispensveis para a execuo das aes indicadas nos itens anteriores.
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Nesse mesmo contexto legal, para efeito da aplicao da EC n. 29, a resoluo do CNS no considera como despesas com aes e servios pblicos de sade as relativas a: a. pagamento de aposentadorias e penses; b. assistncia sade que no atenda o princpio da universalidade (clientela fechada); c. merenda escolar; d. saneamento bsico, mesmo o previsto no primeiro item do tpico anterior, realizado com recursos provenientes de taxas ou tarifas e do Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza, ainda que excepcionalmente executado pelo Ministrio da Sade, pela Secretaria de Sade ou por entes a ela vinculados; e. limpeza urbana e remoo de resduos slidos (lixo); f. preservao e correo do meio ambiente, realizadas pelos rgos de meio ambiente dos entes federativos e por entidades no governamentais; g. aes de assistncia social no vinculadas diretamente execuo das aes e servios de sade e no promovidas pelos rgos de sade do SUS; h. aes e servios pblicos de sade custeados com recursos que no os especificados nas bases de clculos das receitas prprias de estados e municpios.
3.3.4
instrumentos de acompanhamento, fiscalizao e controle
Segundo a referida resoluo, a referncia para o acompanhamento, a fiscalizao e o controle da aplicao dos recursos vinculados em aes e servios pblicos de sade o Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade do Ministrio da Sade (Siops). A Resoluo n. 322, do Conselho Nacional de Sade, orienta o Siops a divulgar as informaes relativas ao cumprimento da EC n. 29 aos diversos rgos de fiscalizao e controle, tais como o Conselho Nacional de Sade, os Conselhos Estaduais e Municipais de Sade, o Ministrio Pblico Federal e Estadual, os Tribunais de Contas da Unio, dos estados e municpios, o Senado Federal, a Cmara dos Deputados, as Assembleias Legislativas, a Cmara Legislativa do Distrito Federal e as Cmaras Municipais.
3.4
a Portaria GM/Ms n. 2.047, de 5 de novembro de 2002
O Ministrio da Sade, considerando sua competncia na condio de rgo de direo nacional do Sistema nico de Sade (SUS) de estabelecer normas operacionais para o funcionamento do Sistema e a aprovao da Resoluo n 316, pelo Plenrio do Con-
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selho Nacional de Sade, editou a Portaria GM/MS n. 2.047, de 5 de novembro de 2002, aprovando as Diretrizes Operacionais para a Aplicao da EC n. 29. O anexo dessa portaria apresenta os mesmos quatro temas da Resoluo n. 322/2003. poca, a diretoria do CONASS encaminhou ao ministro da Sade, Barjas Negri, ofcio CONASS n. 291, de 7 de novembro de 2002, com as observaes da entidade em relao referida portaria. O CONASS, no documento, destacava o seu compromisso com o cumprimento da EC n. 29 e reafirmava considerar a sua regulamentao por Lei Complementar como caminho mais adequado para que isso acontecesse. Entre os pontos abordados no expediente ao ministro, cita-se: o entendimento do CONASS quanto regra de evoluo progressiva, no caso dos estados, de aplicao dos percentuais mnimos de vinculao (2001-8,25%; 2002 9,50%; 2003 10,75%; 2004 12%); o questionamento se os critrios de evoluo podem ser objeto de regulamentao por resoluo de CNS ou portaria do MS; a incluso de que os recursos aplicados em aes e servios pblicos de sade, em cada ente federado, sero calculados pela soma das despesas liquidadas com essas aes.... Cabe lembrar que a Resoluo n. 316 do CNS, em sua primeira diretriz, quando cita a questo da base de clculo, refere-se, por exemplo, no caso da Unio, em montante efetivamente empenhado; o artigo sexto da seo que trata das aes e servios pblicos de sade considera como despesas em aes e servios pblicos de sade aquelas de custeio e capital que sejam de responsabilidade especfica do setor sade, no se confundindo com despesas relacionadas a outras polticas pblicas que atuam sobre determinantes sociais e econmicos, ainda que incidentes sobre as condies de sade e devero ser financiadas com recursos alocados por meio dos respectivos Fundos de Sade. Esse conceito deixa de fora gastos em sade realizados em outros setores governamentais. O artigo oitavo dessa mesma seo define as situaes no consideradas como despesas com aes e servios pblicos de sade, listadas conforme descrito na Resoluo n. 316 do CNS. Sobre essa questo persiste a polmica, visto que o conceito constitucional de sade abrange algumas das aes desse artigo. sobre a questo dos instrumentos de acompanhamento, fiscalizao e controle do cumprimento da EC n. 29: o Siops um sistema de informao utilizado para o acompanhamento dos gastos em sade, sendo que o seu preenchimento tem efeitos internos ao SUS e na relao com o Ministrio da Sade, devendo ser observadas as
56
respectivas competncias dos rgos de controle externo responsveis pelo controle da aplicao dos recursos, entre outros aspectos; a atuao do Denasus feita no mbito dos recursos federais, no cabendo a esse rgo atuar sobre o cumprimento da EC n. 29. Vrios desses questionamentos permanecem atuais e sem resposta.
3.5
o acompanhamento da emenda Constitucional n. 29
A cada final de exerccio, ou na elaborao da proposta oramentria, sempre surge o tema sobre o cumprimento da Emenda Constitucional n. 29 pelas trs esferas de governo, isto , o volume mnimo de recursos determinado pela EC n. 29 foi aplicado em aes e servios pblicos de sade? Parece uma pergunta fcil de responder se as informaes estiverem disponveis para uma anlise da execuo oramentria, mas se torna difcil, pois existem diversas interpretaes sobre quais gastos podem ser considerados como aes e servios pblicos de sade e qual a base de clculo a ser utilizada para a previso mnima de recursos, o embate base fixa versus base mvel do governo federal.
Ao determinar que um patamar mnimo de recursos calculado aplicando-se a variao nominal do PIB sobre os gastos federais em sade ano a ano seria destinado obrigatoriamente a aes e servios pblicos de sade, a EC n. 29 no determinou quais aes governamentais seriam consideradas para tal. Ao no expressar explicitamente, por exemplo, que apenas os gastos com aes do SUS seriam legtimos para o atendimento de metas definidas na EC n. 29, foi aberto muito espao para dvidas, tais como o que fazer com as despesas de saneamento; com os inativos do setor sade; com os gastos das polticas de alimentao; e com os gastos do setor pblico com servios de sade de clientela fechada, como os planos de sade dos servidores pblicos. essencial, portanto, que se estabelea o que so aes e servios pblicos de sade, aos quais os recursos foram vinculados, para que no ocorram interpretaes diferenciadas a cada ano. (...) A outra questo referente interpretao e implementao da EC n. 29, que tem gerado debate constante, consiste na contraposio entre os critrios de base mvel base fixa. Por meio do artigo 77, adicionado ao Ato das Disposies Constitucionais Transitrias, a EC n. 29 definiu como ponto de partida o exerccio de 1999, uma vez que estabeleceu como patamar mnimo de recursos da Unio para Aes e Servios Pblicos em Sade no ano 2000 o montante empenhado em aes e servios pblicos de sade no exerccio financeiro de 1999 acrescido de, no mnimo, cinco por cento. (...)
57
A primeira interpretao defende que o termo apurado deve ser entendido como empenhado, semelhana do que foi definido pela Emenda para o ano 2000. Este entendimento conhecido como critrio de base mvel, porque dessa forma a base de clculo sempre ser o volume de recursos efetivamente aplicado no ano anterior, exceto quando esse for inferior ao respectivo piso mnimo calculado o que configuraria uma situao de desrespeito emenda. Essa interpretao compartilhada pelo Ministrio da Sade, pelo Conselho Nacional de Sade e pelo Tribunal de Contas da Unio (TCU), entre outros. A segunda defende que o termo apurado deve ser entendido como calculado, ou seja, o valor mnimo para determinado ano ser o valor mnimo calculado para o ano anterior, corrigido pela variao nominal do PIB. Essa interpretao conhecida como critrio de base fixa, pois ao considerar como base de clculo no a execuo efetiva do ano imediatamente anterior, mas sim o piso calculado, os recursos previstos para Aes e Servios Pblicos de Sade so, em cada ano, sempre correspondentes ao valor empenhado em 1999, acrescido de 5% e corrigido pela variao nominal do PIB acumulada no perodo. Tal entendimento defendido, fundamentalmente, pelo Ministrio da Fazenda, pela Advocacia Geral da Unio (AGU) e pelo Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto, esse ltimo particularmente importante na medida em que orienta os vetos presidenciais LDO e Lei Oramentria (Ipea 2005 Polticas Sociais Acompanhamento e Anlise, n. 10).
A Tabela 17, extrada do Boletim do Ipea de Polticas Sociais Acompanhamento e Anlise, nmero 16, pgina 95, demonstra as duas ordens de problemas.
Em relao primeira questo, foi resolvido um aspecto relevante em torno do conflito que existia. A partir de 2006, a integralidade da execuo do Programa Transferncia Direta de Renda com Condicionalidades foi atribuda ao Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome. Assim, acabou-se com o problema da excluso ou no deste programa para calcular a despesa com aes e servios pblicos em sade, posies defendidas, respectivamente, pelo Conselho Nacional de Sade e pelo Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) Conforme se observa na tabela 17, desde 2006 as despesas com aes e servios pblicos de sade apresentam o mesmo valor (colunas a e b). No tocante base de clculo, a depender do critrio utilizado, os resultados so distintos no que respeita ao cumprimento da EC n. 29 por parte do governo federal. Tomando-se o critrio base fixa, no perodo de 2000 a 2007 o montante aplicado pelo Ministrio da Sade em aes e servios pblicos de sade foi superior ao mnimo exigido em todos os anos, totalizando um saldo positivo acumulado de R$ 11 bilhes. Entanto, se a metodologia aplicada for a da base mvel, o governo s cumpriu o mnimo constitucional em 2000 e 2002, deixando de aplicar em aes e servios pblicos sade um total acumulado de R$ 6,2 bilhes no mesmo perodo. Em 2008, a dotao inicial reservada ao MS foi de R$ 51,8 bilhes, dos quais 47,8 bilhes destinados s aes e servios pblicos de sade. Entretanto, aps discusso no Congresso, a lei oramentria aprovada autorizou o valor de R$ 52,6 bilhes para
58
o ministrio, dos quais R$ 48,6 bilhes para aes e servios pblicos de sade, ou seja, R$ 753 milhes a mais que a dotao inicial. Embora a dotao autorizada tenha aumentado em relao dotao inicial, no foi ainda suficiente para ultrapassar o recurso mnimo que deveria ser aplicado em aes e servios pblicos de sade segundo critrio da base mvel (R$ 49,2 bilhes), superando apenas o mnimo calculado pelo critrio da base fixa (R$ 46,4 bilhes). (Ipea 2008 Polticas Sociais Acompanhamento e Anlise, n. 16).
Tabela 17 - execuo oraMentria do MS eM aeS e SerVioS PBLicoS de Sade ( aSPS) -
2000 a 2007 e eStiMatiVa Para 2008 (eM r$ BiLHeS correnteS)

ANO 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
5
DESPESAS EM 1 ASPS LDO (a) 20,4 22,5 24,9 27,2 32,7 36,5 40,7 44,3 48,6
DESPESAS EM 2 ASPS CNS (b) 20,4 22,5 24,9 26,8 31,9 34,4 40,7 44,3 48,6
BASE FIXA (c)3 19,3 21,4 23,6 26,8 30,8 35,2 38,9 42,3 46,4
BASE MVEL (d)4 19,3 22,6 24,9 28,3 32,5 37,3 41,3 44,9 49,2
fONTE: Sistema integrado de Administrao financeira do Governo federal/Sistema integrado de dados Oramentrios (Siafi/ Sidor). Notas: 1 Segundo a definio das ldOs: gastos totais do ministrio da sade, excetuando-se as despesas com inativos e pensionistas, juros e amortizaes de dvida, bem como as despesas financiadas pelo fundo de combate e Erradicao. da Pobreza. 2 Alm das excluses previstas na ldO, excluiram-se tambm as despesas com os programas de transferncia direta de renda de acordo com a Resoluo n 322 do conselho Nacional de sade. Estas excluses deixaram de ocorrer a partir de 2006, quando a execuo do Programa. 3 sob o enfoque da base fixa, o percentual de variao do Pib nominal aplicado sobre o valor mnimo de recursos calculado pra o ano anterior. 4 Sob o enfoque da base mvel, o percentual de variao do Pib nominal aplicado sobre o volume de recuros executado no ano anterior, exceto quando este for inferior ao piso mnimo. 5 Em 2008, as despesas em ASPS corresponderam dotao inicial autorizada
Quanto aos governos estaduais, os questionamentos existentes tambm so de duas ordens de problemas: em relao a receitas, excluso de algumas receitas de impostos, bem como o Fundef (Fundo de Manuteno e Desenvolvimento do Ensino Fundamental e de Valorizao do Magistrio) e outros mais; em relao a despesas, idntica a das outras esferas, a incluso de itens de despesas em aes e servios de sade que no seriam consideradas para tal.
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Para que essas controvrsias acabem, faz-se necessria a regulamentao da Emenda Constitucional n. 29 que, desde 2003, tem projeto de lei tramitando no Congresso Nacional propondo sua regulamentao (captulo 2).
3.6
o sistema de informao de oramentos Pblicos em sade (siops)
O Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (Siops) um banco de dados cujo objetivo coletar informaes sobre as receitas totais e despesas com aes e servios pblicos de sade das trs esferas de governo. A Portaria Interministerial n. 529 do Ministrio da Sade e da Procuradoria Geral da Repblica, de 30 de abril de 1999, designou uma equipe para desenvolver o projeto de implantao do Siops. Essa equipe iniciou a coleta de dados atravs de um sistema informatizado desenvolvido pelo Departamento de Informtica do SUS (Datasus), possibilitando a transmisso dos dados pela internet. Os dados transmitidos esto disponibilizados na internet, por municpios, por UF, por porte populacional ou qualquer outro a ser escolhido pelo usurio, a partir do ano-base 1998. O preenchimento de dados do Siops, como o Imposto de Renda, tem natureza declaratria. Atualmente, o Siops possui duas verses, sendo uma semestral (a partir de 2002) e outra anual. O Departamento de Economia da Sade (DES), da SCTIE/MS, coordena nacionalmente o Siops e conta com o auxlio de uma Cmara Tcnica de Orientao e Avaliao (CT/Siops), multi-institucional composta por 19 membros. Foram constitudos Ncleos Estaduais de Apoio ao Siops, com funes de: estimular a adeso de municpios ao Siops, proporcionando-lhes apoio tcnico necessrio para que alimentem o Sistema; zelar pelas informaes dos estados ao Sistema; analisar as informaes geradas pelo Sistema, subsidiando os processos de planejamento e gesto do SUS no estado, e contribuir para o controle social sobre as polticas de financiamento da sade. Resumindo, o Siops um sistema de informao que rene dados declarados pelos estados e pelos municpios sobre financiamento (receita) e despesa com aes e servios pblicos de sade. Os dados referentes Unio ainda no so informados nesse sistema. O CONASS entende que, como sistema de informao, o Siops deve ser alimentado por todas as Unidades da Federao a fim de permitir anlises importantes para a administrao pblica. Vale reiterar, no entanto, que o Siops no se configura como instrumento hbil para aferimento do cumprimento da EC n. 29, sendo os respectivos Tribunais de Contas os encarregados legais pela fiscalizao das contas dos governos (Consensus, 2006).
60
GASTOS PblicOS Em SAdE POR ESfERA dE GOVERNO NO bRASil
4.1 introduo 4.2 Distribuio da arrecadao segundo principais tributos 4.3 Distribuio da arrecadao e da receita disponvel 4.4 Distribuio federativa do gasto social 4.5 evoluo do gasto das trs esferas de governo
4
4.1
GASTOS PblicOS Em SAdE POR ESfERA dE GOVERNO NO bRASil
introduo
Os gastos realizados pela administrao pblica para financiar as polticas sociais e outras despesas governamentais so provenientes de impostos, contribuies e taxas cobradas pelo Estado sobre a produo, consumo, renda e patrimnio. Conhecer o volume e a origem desses recursos um elemento importante para a anlise dos gastos pblicos, particularmente para avaliar o espao ocupado pelos gastos sociais e a forma, regressiva ou progressiva, como a tributao incide sobre os diferentes segmentos sociais. O resultado da arrecadao de todos os tributos19, quando relacionado ao Produto Interno Bruto (PIB), d uma proporo que corresponde ao conceito de carga tributria. Ou, dito de outra forma, a carga tributria corresponde ao percentual do PIB que apropriado pelo setor pblico mediante a cobrana de tributos em determinado perodo. A carga tributria brasileira aumentou bastante nos ltimos anos, sendo, de longe, a mais alta da Amrica Latina e bastante prxima a de pases europeus com sistemas de proteo social bem mais abrangentes. Em pases federativos, como o caso do Brasil, em que as diferentes esferas de governo possuem a capacidade legal para arrecadar tributos e compartilham a proviso de inmeros servios pblicos, a distribuio da receita um aspecto importante a ser levado em considerao. importante, portanto, saber quanto cada esfera de governo (federal, estadual, municipal) arrecada qual o produto dos tributos que so de competncia prpria de cada esfera e como se d a distribuio final da arrecadao pblica, aps as transferncias governamentais constitucionais e legais20 entre as diferentes instncias de governo.
19_ tributos a denominao genrica utilizada para impostos, taxas, contribuies de melhoria, contribuies sociais, contribuies previdencirias, contribuies de interveno sobre o domnio econmico e contribuies de interesse de categorias profissionais. 20_ So exemplos de transferncias constitucionais e legais da unio para estados e municpios: Fundo de Participao dos estados (FPe); Fundo de Participao dos Municpios (FPM); Fundo de Participao na exportao (FPex); Seguro para recuperao de icMS; Fundo nacional de desenvolvimento do ensino Fundamental (FundeF) e Salrio educao. dos estados para os municpios: imposto sobre circulao de Mercadorias de Servios (icMS); imposto sobre a Propriedade de Veculos automotores (iPVa), Fundo de Participao nas exportaes (FPex) e Fundo nacional de desenvolvimento do ensino Fundamental (Fundef)
62
A carga tributria brasileira extremamente alta cerca de 39% do PIB em 2005 (AFONSO, MEIRELLES e CASTRO, 2006) ou de 37,37% do PIB, segundo a Secretaria da Receita Federal. Outra caracterstica ter a maior parte de sua arrecadao centralizada no governo federal21 (67,8% do total da arrecadao em 2005), embora o Imposto sobre Circulao de Mercadorias (ICMS), arrecadado pelos estados, seja o principal imposto nacional. Percentuais menores so recolhidos pelos estados e pelos municpios (26,7% e 5,5%, respectivamente).
4.2
Distribuio da arrecadao segundo principais tributos
Observando-se, na Tabela 18, a distribuio da arrecadao, segundo os principais tributos, verifica-se que cerca de 75% concentra-se em no mais do que seis impostos ou contribuies sociais22, Imposto sobre Circulao de Mercadorias e Servios (ICMS), Imposto de Renda (IR), Contribuio de Empregados e Empregadores para a Previdncia Social, Contribuio para o Financiamento da Seguridade Social (Cofins) Fundo de Garantia por Tempo de Servio (FGTS) e Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF)23. Um deles, o ICMS, responsvel por mais de um quinto da receita nacional. Considerando-se a incidncia de tributos segundo a base de arrecadao, verifica-se que os maiores tributos recaem sobre a produo e circulao de bens e servios. Em 2003, o ICMS, a Cofins, o Imposto sobre Produtos Industrializados (IPI), o Programa de Integrao Social (PIS), o Programa de Formao do Patrimnio do Servidor Pblico (Pasep) e a Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF)23, que tributam essa base, foram responsveis por mais da metade da carga tributria brasileira. Por outro lado, baixa a incidncia dos tributos que so cobrados sobre o patrimnio: Impostos sobre a Propriedade de Veculos Automotores (IPVA), Imposto Predial e Territorial Urbano (IPTU), Imposto Transmisso Intervivos (ITBI), Imposto Transmisso Causa Mortis e Doao (ITCD) e Imposto Territorial Rural (ITR).
21_ MF, receita Federal, coordenao Geral de Poltica tributria. a carga tributria no Brasil 2005, estudos tributrios 15, Brasil, agosto 2006. disponvel em: www.receita.fazenda.gov.br/Publico/estudo?tributrio/carga fiscal. 22_ contribuio social uma espcie de tributo com finalidade constitucionalmente definida, a saber, interveno no domnio econmico, interesse de categorias profissionais ou econmicas e seguridade social (MacHado, 2002). no compartilhada automaticamente com estados e municpios como alguns outros tributos. 23_ em 13 de dezembro de 2007, o Senado Federal no aprovou sua prorrogao e, com isso, ela deixou de ser cobrada a partir de 1 de janeiro de 2008.
63
Tabela 18 - diStriBuio da arrecadao Por PrinciPaiS triButoS, 2005

ESPECIFICAO PIB Total ICMS Imposto de Renda Contribuio sobre Folha COFINS FGTS CPMF IPI PIS/PASEP Contribuio sobre Lucros Demais
1
R$ BILHES 1.937,6 724,1 154,8 132,3 108,4 86,8 32,2 29,2 26,1 21,0 24,2 109,1
% PIB 37,37 7,99 6,83 5,59 4,48 1,66 1,51 1,35 1,08 1,25 5,63
% TOTAL 100,0 21,4 18,3 15,0 12,0 4,4 4,0 3,6 2,9 3,3 15,1
fONTE: www.fazenda.gov.br/Publico/Estudo/Tributario/cargafiscal Nota: 1 imp. importao, iSS, iPVA, iPTU, iOf, iTbi, iTcd, iTR, demais tributos estimados
4.3
Distribuio da arrecadao e da receita disponvel
Em pases federativos, a concentrao da arrecadao na esfera federal possibilita ao governo central exercer a funo redistributiva. Ademais, pode haver maior eficincia na arrecadao centralizada de alguns impostos e contribuies sociais. Contudo, no caso brasileiro, como veremos mais adiante, existem outras razes que explicam essa concentrao da arrecadao na Unio, como o fato de a criao de contribuies sociais ser prerrogativa da Unio e de a arrecadao desses tributos ter crescido muito nos ltimos anos devido a sucessivos incrementos de alquotas. De qualquer forma, aps as partilhas constitucionais dos impostos que so arrecadados pela Unio e transferidos para estados e municpios e das transferncias de estados para municpios, chega-se a uma nova distribuio do bolo tributrio, que a chamada da Receita Disponvel24. Nesse novo conceito, distribuio da receita disponvel por esfera de governo, verifica-se que, em 2005, a Unio transferiu para estados e municpios o equivalente a 4,3% do PIB. Os estados transferiram para os municpios o equivalente a 0,3% do PIB. Estes, por sua vez, tm sua receita aumentada em 4,5% do PIB em funo das transferncias constitucionais e legais recebidas das outras esferas de governo (Tabela 19).
24_ o conceito de receita disponvel de cada esfera de governo corresponde sua arrecadao prpria (receita gerada pelos tributos da respectiva esfera de governo), mais ou menos as transferncias constitucionais e legais.
64
Tabela 19 - arrecadao e receita diSPonVeL eM % do PiB e diStriBuio Por eSFera de GoVerno, 2005
ESPECIFICAO EM % DO PIB UNIO Arrecadao Receita disponvel Variao (pontos %) 26,7 22,4 (-) 4,3 ESTADO 10,1 9,8 (-) 0,3 MUNICPIO 2,2 6,7 (+) 4,5 DISTRIBUIO % UNIO 67,8 57,6 (-) 10,2 ESTADO 26,7 25,2 (-) 1,5 MUNICPIO 5,5 17,2 (+) 11,7
fONTE: Afonso, J. R; meireles, b. b; castro, K. P. (2006)
4.4
Distribuio federativa do gasto social
Em 2004, o gasto social das trs instncias de governo foi estimado como equivalente a 22,36% do PIB (AFONSO, 2006). A Previdncia Social, includos tanto os gastos do regime geral quanto os regimes dos servidores pblicos, responsvel pela maior proporo dos gastos: 50% do total ou 11,1% do PIB. A segunda maior rea de gastos corresponde rea de educao: 20% dos gastos sociais, correspondendo a 4,4% do PIB. Os gastos com sade seriam correspondentes a 16% do gasto social das trs esferas ou 3,5% do PIB (Tabela 20).
Tabela 20 - GaSto SociaL daS trS eSFeraS de GoVerno, eM % do PiB, 2004
REA Previdncia Educao Sade Assistncia Social Urbanismo Outras Sociais Total fONTE: Afonso, JR. e Araujo, EA. (2006)1 % PIB 11,1 4,4 3,5 1,0 0,9 1,4 22,3 % TOTAL 50 20 16 4 4 6 100
A distribuio do gasto social segundo esfera de execuo, em 2004, pode ser vista na Tabela 21. Verifica-se que a Unio responsvel por 54% do gasto social, enquanto os estados responsabilizam-se por 25% e os municpios, por 21%.
65
Tabela 21 - GaSto SociaL Por eSFera de GoVerno, SeGundo PercentuaL do PiB e do GaSto
totaL
ESFERA DE GOVERNO Unio Estados Municpios Total fONTE: Afonso, Jr. e Araujo, EA. (2006) % PIB 12,2 5,5 4,7 22,4 % TOTAL 54,0 25,0 21,0 100,0
Note-se, contudo, que nessa distribuio as transferncias para outras esferas de governo esto contabilizadas como gasto da esfera governamental recebedora. Por exemplo, todas as transferncias do SUS/MS esto computadas como gasto com sade de estados e municpios. Mesmo assim, a participao da Unio majoritria no conjunto dos gastos da rea social. Isso ocorre porque os gastos do regime geral de Previdncia gastos do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) so realizados diretamente pela Unio, alm disso, os gastos com os benefcios previdencirios de servidores pblicos federais, civis e militares, so significativos.
4.5
evoluo do gasto das trs esferas de governo com sade
O acompanhamento da evoluo do gasto das trs esferas de governo com sade, ou com as reas sociais de uma forma geral, no trivial. Entre os trabalhos que fizeram esse tipo de levantamento, cabe citar os realizados pelo Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea), pela Fundao do Desenvolvimento Administrativo (Fundap) de So Paulo a e Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) nas dcadas de 1980 e 1990. Esses trabalhos tinham uma caracterstica comum, que era a de fazerem estimativas para os gastos municipais a partir de uma amostra de municpios. Outra caracterstica desses levantamentos era a dificuldade em tratar as transferncias intra e intergovernamentais de forma a se evitar a dupla contagem de recursos. Com a criao do Sistema de Informaes sobre Oramento Pblico em Sade (Siops) e com a aprovao da Emenda Constitucional n. 29 em 2000, passou-se a ter mais uma fonte para acompanhamento das despesas pblicas com sade, principalmente das despesas municipais, uma vez que se passou a ter informao direta de milhares de municpios. A anlise da evoluo dos gastos pblicos com sade desenvolvida neste captulo feita utilizando os dados informados ao Siops por estados e municpios.
66
4.5.1
a participao relativa das trs esferas de governo no financiamento do sus
A Emenda Constitucional n. 29 provocou alterao importante na distribuio relativa dos gastos das trs esferas de governo com sade. Nos ltimos anos, em parte por fora da EC n. 29, ocorreu uma reduo crescente da participao relativa da Unio no financiamento pblico da sade. A Tabela 22, a seguir, apresenta a distribuio relativa do gasto pblico total com sade, entre Unio, estados e municpios para alguns anos anteriores a 1995 e de 2000 a 2008. At 1995, os dados referem-se despesa total com sade das trs esferas de governo. Nesses anos, a metodologia utilizada j desconsiderava os gastos realizados com inativos e pensionistas da sade, com assistncia social, com alimentao e nutrio e saneamento bsico, mesmo quando executados por rgos da sade. Entretanto, no exclua as despesas com juros e encargos das dvidas interna e externa e com assistncia mdica a servidores pblicos de outros rgos ou poderes. Nota-se, contudo, que, independentemente da forma de agregao ou dos conceitos utilizados para consolidar o gasto pblico com sade, h uma ntida tendncia de reduo da participao do governo federal nos gastos. Entre 1980 e 1990, a Unio era responsvel por mais de 70% do gasto pblico com sade. Em 2000, estava em torno de 58,6%, em 2008, essa participao caiu para 43,5%. Ou seja, a participao dos estados e dos municpios no financiamento da sade cresceu, consideravelmente, nos ltimos anos.
67
Tabela 22: ParticiPao na deSPeSa coM Sade SeGundo eSFera de GoVerno, 1980 a 2008
ANO 1980 1985 1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 UNIO 75,0 71,7 72,7 63,8 58,6 54,6 52,1 50,1 49,2 48,2 46,7 45,8 43,5 ESTADOS 17,8 18,9 15,4 18,8 20,2 22,9 22,6 24,5 26,1 25,5 26,3 26,9 27,6 MUNICPIOS 7,2 9,5 11,8 17,4 21,2 22,6 25,3 25,4 24,7 26,3 27,0 27,3 29,0
fONTE: 1980, 1985 e 1990: barros mEd, Piola Sf e Vianna Sm (1996) 1995: Piola, Sf e bisotto, G (2001) Unio - 2000 a 2008: mS/SPO/cGOf/cAA, planilhas elaboradas para a cOfiN/cNS Estados: mS/SiOPS indicadores - Ano base 2000 e 2001 e Srie Histrica - 2002 em diante (anual) - HTTP://siops.datasus. gov.br/indicauf.php?escuf=3 municpios: mS/SiOPS indicadores - Srie Histrica - 2000 em diante (anual) - http://www.datasus.gov.br/cgi/siops/serhist/ mUNiciPiO/indicadores.HTm Obs: 1980 a 1990 - despesa total com sade. 1995 - Gasto pblico com sade, exclui inativos e dvida e acrescenta gastos com sade, exceto os destinados a servidores pblicos de outros rgos federais. 2000 a 2001 - despesas empenhada 2002 a 2003 - despesa liquida. A partir de 2004 - despesa empenhada, sendo deduziddos os restos a pagar sem disponibilidade financeira e os restos a pagar com disponibilidade finaceira do exerccio anterior cancelados no exerccio considerado.
68
5
5.1 5.2 5.3 5.4
fONTES fEdERAiS dO SUS E diSTRibUiO dOS GASTOS dO miNiSTRiO dA SAdE

evoluo do financiamento federal da sade estrutura do gasto do Ministrio da sade Descentralizao e governana dos recursos regionalizao das transferncias do Ministrio da sade
5
5.1 5.1.1
fONTES fEdERAiS dO SUS E diSTRibUiO dOS GASTOS dO miNiSTRiO dA SAdE
evoluo do financiamento federal da sade

Participao da rea de sade no Gasto social federal (Gsf)
O Gasto Social Federal (GSF) representa, segundo a metodologia adotada no Ipea, o somatrio dos dispndios da Unio com Previdncia Social, Assistncia Social, Educao, Cultura, Trabalho, Sade, Alimentao e Nutrio, Habitao e Urbanismo, Saneamento, Emprego e Defesa do Trabalho, Desenvolvimento Agrrio e Benefcios para Servidores Pblicos. O GSF tem-se mantido em ascenso: em 1995 correspondia a 12,28% do PIB. Em 2005 atingiu o montante de R$ 296,7 bilhes, equivalente a 15,32% do PIB (Tabela 23), o que significa um incremento da ordem de 24% entre 1995 e 2005.
Tabela 23 - GaSto SociaL FederaL coMo PercentuaL do PiB, 1995 - 2005, eM r$ MiLHeS
correnteS
ano 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 PiB(1) 646.191,5 778.886,7 870.743,0 914.187,9 973.846,0 1.101.255,1 1.198.736,2 1.346.027,6 1.556.182,1 1.766.621,0 1.937.598,3 Gsf (2) 79.346 92.705 108.073 118.528 129.542 148.088 164.967 190.892 220.161 256.292 296.752 % 12,28 11,90 12,41 12,97 13,30 13,45 13,76 14,18 14,15 14,51 15,32 nDiCes 1995=100 100,0 96,9 101,1 105,6 108,3 109,5 112,1 115,5 115,2 118,1 124,7
fONTE: (1) banco central, (2) ipea/disoc.
O principal item de dispndio do Gasto Social Federal a Previdncia Social, basicamente o regime geral. Em 2005, os gastos com essa rea somaram R$ 150 bilhes, mais
70
da metade (50,7%) do total. Nesse item, contudo, no esto includos os gastos com os regimes de servidores pblicos civis e militares. Esses dispndios esto includos na rea de Benefcios para Servidores Pblicos, que engloba os gastos com assistncia mdica, previdncia e com servios assistenciais para os servidores pblicos, civis e militares, dos Poderes Executivo, Legislativo e Judicirio. Benefcios para Servidores a segunda principal rea de gasto, com R$ 49,1 bilhes em 2005, correspondendo a 16,6% do gasto social federal. Sade25, com um gasto de R$ 34,1 bilhes em 2005, a terceira principal rea de dispndio. Em 2005, foram aplicados em sade recursos equivalentes a 11,5% do GSF. Assistncia Social, aqui includos o Programa Bolsa Famlia e os Benefcios de Prestao Continuada (BPC) para idosos e deficientes carentes, absorveu R$ 17,8 bilhes em 2005, constituindo o quarto item de dispndio. Com Educao, foram gastos R$ 16,6 bilhes, o equivalente a 5,6% do GSF. As demais reas (alimentao e nutrio, cultura, habitao e urbanismo, saneamento, desenvolvimento agrrio e emprego e defesa do trabalho) absorveram R$ 28,7 bilhes, o equivalente a 9,7% do GSF (Grfico 2).
Grfico 2 BraSiL - diStriBuio PercentuaL do GSF Por rea eM 2005 Sade 11,5% Assistncia Social 6,0% Benefcios a Servidores Pblicos Federais 16,6%
Demais 9,7% Previdncia Social 50,7% Educao 5,6%
fONTE: ipea/discc
25_ a rea de sade segundo a metodologia do ipea para dimensionar o Gasto Federal Social tem um conceito um pouco diferente do utilizado no SuS para definir aes e Servios Pblicos de Sade para efeito de cumprimento da emenda constitucional n. 29. no levantamento do ipea, para efeito do GSF, os gastos com Sade so compostos pelos gastos totais do Ministrio da Sade, subtrados os dispndios com alimentao e nutrio, saneamento bsico, assistncia mdica e social a servidores, juros e encargos das dvidas interna e externa e inativos e pensionistas. inclui, no entanto, as despesas de custeio dos Hospitais de ensino e universitrios (Mec).
71
Em relao ao GSF, o gasto com aes e servios de sade26 do Ministrio da Sade representou, no perodo entre 1995 e 2005, 15,45% (1995) e 12,35% (2003). Em 2005, foi equivalente a 12,52% do Gasto Social Federal, o que d bem a dimenso dos gastos do SUS dentro desse agregado de despesas federais27 (Tabela 24).
Tabela 24 - GaSto coM aeS e SerVioS PBLicoS de Sade coMo PercentuaL do GaSto SociaL, 1995-2005, eM r$ MiLHeS correnteS
ANO 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 GSF (1) ASPS (2) % 15,45 13,38 14,31 12,86 14,17 13,74 13,62 12,96 12,35 12,76 12,52 NDICE 1995 = 100 100,0 86,6 92,6 83,3 91,7 89,0 88,2 83,9 79,9 82,6 81,0
79.346 92.705 108.073 118.528 129.542 148.088 164.967 190.892 220.161 256.292 296.752
12.257 12.408 15.464 15.246 18.353 20.352 22.474 24.736 27.183 32.703 37.146
fONTE: (1) ipea/disoc. (2) mS/SPO.
5.1.2
evoluo das fontes de financiamento do Ministrio da sade
As contribuies sociais tm sido, de longe, o grupo hegemnico de fontes no financiamento do MS. Somente em trs anos 1995, 1996 e 1999 , a participao desse grupo de fontes ficou abaixo de 70%. Em 2005, no seu pico, superou 88% das receitas (Tabela 25 e Grficos 3 e 4). A participao de cada fonte varia no tempo. Em 1995, a Cofins correspondia a quase 50% do total das contribuies destinadas ao MS. A CPMF teve seu apogeu em 2002 (36%), enquanto, em 2005, a participao da Contribuio sobre o Lucro Lquido foi a mais importante (39,7%).
26_ corresponde, basicamente, ao gasto total do Ministrio da Sade menos os gastos com inativos e pensionistas e encargos das dvidas interna e externa. o conceito utilizado para verificao do cumprimento da ec n. 29 pela unio. 27_ o conceito de aes e Servios de Sade e o utilizado pelo ipea para agregar os gastos da rea no Gasto Social Federal so ligeiramente diferentes, da os percentuais diferentes, quando comparados ao GSF total.
72
A participao dos Recursos Ordinrios do Tesouro a segunda fonte mais destacada depois do conjunto das Contribuies Sociais tem sido irregular (Tabela 25 e Grfico 1). No seu apogeu, s teve alguma importncia (acima de 14% do total do financiamento) em 1999 e 2001. Em outros dois anos (1996 e 1997), sua presena no custeio do MS foi praticamente residual (0,2% e 1,0%, respectivamente).
Tabela 25 - MiniStrio da Sade: diStriBuio PercentuaL do GaSto, SeGundo a Fonte doS recurSoS, 1995-2005
1995 Recursos Ordinrios Ttulos Resp. Tesouro Nacional Operaes Crdito Internas - Moeda Operaes Crdito Externas - Moeda Recursos Diretamente Arrecadados contriBuieS SociaiS Contrib. Social Luco PJ Contrib. Social p/Financ. Segurid. Social Contrib. Prov. s/Mov. Financeira FSE/FEF/DRU Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza Demais Fontes totaL 3,2 2,6 7,6 1,1 2,4 69,4 20,2 49,2 0,0 12,0 0,0 1,8 100 1996 0,2 3,3 8,3 0,9 2,5 63,4 20,8 42,6 0,0 17,7 0,0 3,7 100 1997 1,0 2,8 0,0 0,5 2,4 73,1 19,3 25,9 27,8 19,5 0,0 0,7 100 1998 10,8 0,5 0,0 1,1 2,6 71,1 8,0 26,0 37,1 13,3 0,0 0,7 100 1999 14,7 0,8 0,0 1,4 3,5 62,5 13,3 26,6 22,6 14,2 0,0 3,0 100 2000 5,2 0,7 0,0 2,6 3,2 81,5 12,3 37,7 31,5 0,1 0,0 6,8 100 2001 14,3 0,9 0,0 2,1 3,1 74,4 7,1 39,5 27,6 0,0 4,3 1,2 100 2002 10,3 1,3 0,0 1,8 2,6 78,7 23,5 19,2 36,0 0,0 1,7 3,5 100 2003 13,1 0,5 0,0 1,1 2,3 80,9 27,4 21,1 32,4 0,0 0,0 2,2 100 2004 7,1 0,0 0,0 0,7 2,2 87,2 32,7 25,1 29,4 0,0 0,9 1,9 100 2005 4,8 0,0 0,0 0,7 2,3 88,2 39,7 19,2 29,3 0,0 0,3 3,7 100
fONTE: Siaf/Sidor. Elaborao ipea/disoc
73
Grfico 3 MS ParticiPao % daS PrinciPaiS FonteS eM 1995
Outras Fontes 27,5
Recursos Ordinrios 3,2
Contribuio Social 69,4
fonte: mS/Siaf/Sidor. Elaborao: ipea/disoc
Grfico 4 MS ParticiPao % daS PrinciPaiS FonteS eM 2005 Outras Fontes 7,0 Recursos Ordinrios 4,8
Contribuio Social 88,2
fONTE: mS/Siaf/Sidor. Elaborao: ipea/disoc
O Fundo de Estabilizao Fiscal, criado como Fundo Social de Emergncia em 1994, foi rebatizado como Desvinculao de Receitas da Unio (DRU) em 2000. A DRU, com vigncia at 2007, composta pela desvinculao de 20% das receitas de impostos e
74
contribuies, entre as quais esto includas as contribuies vinculadas ao Oramento da Seguridade Social (OSS). A justificativa para a criao da DRU foi a necessidade de dar maior flexibilidade ao oramento da Unio. As receitas do MS, em valores reais, corrigidos pelo IPCA, mantiveram-se em ascenso entre 1995 e 2005. Embora registrando trs quedas na sua evoluo, a nica importante ocorreu em 1996 (-16,7%). A diferena entre valores extremos R$ 27 bilhes em 1997 e R$ 40,80 bilhes em 2005 foi de 51,1%. Na mdia do perodo, a receita foi da ordem de R$ 34,6 bilhes. Dos quatro anos que registraram receita significativa acima da mdia do perodo, a maior foi em 2005, quando a diferena ficou perto de 18%. Dos sete anos que registraram valores abaixo da mdia, cinco so de antes de 2000. O melhor desempenho das receitas, a partir de 2000, parece decorrer da EC n. 29 (Tabela 26).
Tabela 26 - MiniStrio da Sade: diStriBuio do GaSto, SeGundo a Fonte doS recurSoS,
1995-2005, eM r$ BiLHeS MdioS 2005.

1995 Recursos Ordinrios Ttulos Resp. Tesouro Nacional Operaes Crdito Internas - Moedas Operaes Crdito Externas -Moedas Recursos Diretamente Arrecadados contriBuieS SociaiS Contrib. Social Lucro PJ Contrib. Social p/ Financ. Segurid. Social Contrib. Prov. s/Mov Financeira Fundo de Estabilizao Fiscal Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza Demais Fontes Total 1,0 0,9 2,5 0,3 0,8 22,5 6,5 15,9 0,0 3,9 0,0 0,6 32,4 1996 0,1 0,9 2,2 0,2 0,7 17,1 5,6 11,5 0,0 4,8 0,0 1,0 27,0 1997 0,3 0,9 0,0 0,2 0,8 24,1 6,4 8,6 9,2 6,4 0,0 0,2 33,0 1998 3,5 0,2 0,0 0,3 0,9 23,3 2,6 8,5 12,2 4,4 0,0 0,2 32,8 1999 4,8 0,3 0,0 0,5 1,1 20,6 4,4 8,8 7,4 4,7 0,0 1,0 33,0 2000 1,8 0,2 0,0 0,9 1,1 28,0 4,2 12,9 10,8 0,0 0,0 2,4 34,4 2001 5,3 0,3 0,0 0,8 1,1 27,5 2,6 14,6 10,2 0,0 1,6 0,4 37,0 2002 3,8 0,5 0,0 0,7 1,0 29,1 8,7 7,1 13,3 0,0 0,6 1,3 37,0 2003 4,5 0,2 0,0 0,4 0,8 27,9 9,4 7,3 11,2 0,0 0,0 0,7 34,4 2004 2,8 0,0 0,0 0,3 0,9 34,1 12,8 9,8 11,5 0,0 0,3 0,7 39,0 2005 2,0 0,0 0,0 0,3 0,9 36,0 16,2 7,8 12,0 0,0 0,1 1,5 40,8
fONTE: mS/SE/SPO. ipea/disoc. Nota: deflator iPcA mdio 2005
75
5.1.3
Progressividade ou regressividade no financiamento
A carga tributria brasileira criticada no apenas por ser exagerada quando comparada a outros pases e, nos ltimos anos, por apresentar clara tendncia de crescimento. Tambm criticada por incidir em demasia sobre os salrios e, sobretudo, por ser regressiva, na medida em que penaliza os mais pobres. Assim, o financiamento dos servios de sade feito com base em impostos gerais e contribuies sociais pode ter caractersticas progressivas ou regressivas, dependendo de como esse nus distribui-se na sociedade. Alta participao dos impostos indiretos na carga tributria e/ou alquota nica para as diferentes faixas de renda ou de valor relativamente baixo para o estrato mais rico, no caso de impostos diretos, so formas regressivas de financiar o setor pblico e, consequentemente, os servios de sade. Entre as famlias que ganham at dois salrios mnimos (SM), a carga tributria em 2004 foi equivalente a 48,8% da renda familiar mensal (Tabela 27). Para os de renda mais alta (mais de 30 SM), o percentual foi bem menor (26,6%). A tendncia, portanto, tem sido de aumento da iniquidade. Entre 1996 e 2004, o percentual de renda familiar comprometido com impostos cresceu 26,6% para os mais pobres (renda at 2 SM) e apenas 8,4% para os mais ricos (mais de 30 SM) (Fipe/USP 2006). ,
Tabela 27- BraSiL - carGa triButria Por Faixa de renda MenSaL FaMiLiar eM 2004 e PercentuaL de creSciMento eM reLao a 1996
RENDA MENSAL FAMILIAR EM SM* At 2 2a3 3-5 5-6 6-8 8 - 10 10 - 15 15 - 20 20 - 30 Mais de 30
CARGA TRIBUTRIA EM 2004 (%) 48,8 38,0 33,9 32,0 31,7 31,7 30,5 28,4 28,7 26,3
(%) DE AUMENTO (1996-2004) 20,6 15,4 14,5 14,0 13,7 15,6 15,4 13,5 13,9 8,4
fONTE: fundao instituto de Pesquisas Econmicas (fiPE) da USP Nota: *Salrio mnimo
76
Em estudo de 2006 com base na Pesquisa de Oramentos Familiares (POF) do IBGE (2002/2003), Ug e Santos discutem a questo da regressividade/progressividade das fontes que financiam o SUS. Como j referido, uma fonte progressiva quanto o tributo que a gera onera mais os que podem pagar mais. regressiva quando ocorre o oposto. Ela proporcional quando incide proporcionalmente renda do contribuinte. No Brasil, de um modo geral os impostos indiretos como o ICMS, principal imposto nacional so regressivos e os diretos so progressivos como acontece, por exemplo, com o Imposto de Renda. O estudo aponta que o financiamento do SUS, na sua totalidade e no apenas o componente federal, progressivo para os trs primeiros decis mais pobres da populao (1, 2 e 3), que contribuem menos do que proporcionalmente sua renda. Do 4 ao 9 decil, que comporta os estratos pobres e mdios da populao, a relao renda/pagamentos aproxima-se da proporcionalidade. regressivo para o ltimo extrato (10), em que se alojam os 10% mais ricos da populao. O ndice de Kakwani28 do financiamento pblico calculado na pesquisa de 0,008, correspondendo, portanto, a um sistema que onera quase proporcionalmente a renda. Mas, como conclui o estudo, um financiamento proporcional em uma sociedade to desigual quanto a brasileira, - no mnimo - questionvel. Seria, portanto, desejvel do ponto de vista da justia social, construir bases de financiamento do SUS francamente progressivas, de forma a contra-restar a fortssima concentrao de renda da nossa sociedade.
5.2 5.2.1
estrutura do gasto do Ministrio da sade

Despesa por categoria econmica
O processo de implementao do SUS acarretou mudanas substanciais no perfil oramentrio do Ministrio da Sade (Tabelas 28 e 29). Em sntese: enquanto, em 1995, 71,7% das despesas atendiam pagamento de pessoal (16,7%) e outras despesas correntes (54,8%), em 2005 esses grupos de despesas tiveram sua participao reduzida para quase 30%. Enquanto isso, as transferncias a estados e municpios, que representavam 7,9% da despesa total do MS em 1995, passaram a constituir 58,3% desse total, ou seja, um crescimento em valores relativos de quase 7,4 vezes.
28_ este ndice utilizado para avaliar a progressividade dos impostos. Mede a diferena entre a curva de concentrao do imposto e a curva de Lorenz antes do imposto. Quanto mais prximo de zero, mais proporcional renda o imposto.
77
Tabela 28 - MiniStrio da Sade: diStriBuio PercentuaL do GaSto totaL, SeGundo cateGoria econMica - 1995 a 2005
1995 Pessoal Outras Despesas Correntes Investimentos Amortizao, Juros e Encargo de Dvida Inativos e Pensionistas Transf. de Estados e DF Transf. Municpios Outros Total fonte: mS/SE/SPO. ipea/disoc. 8,8 2,6 5,3 1,6 100 10,3 1,3 10,6 1,6 100 8,4 2,1 12,9 1,8 100 10,0 3,3 24,0 3,6 100 9,1 4,3 30,0 3,5 100 9,0 7,8 32,0 3,2 100 7,9 11,2 34,4 2,8 100 7,6 11,0 34,7 3,3 100 7,4 14,8 34,3 2,8 100 7,3 20,2 36,4 3,1 100 7,0 22,1 36,3 2,7 100 16,6 54,8 1,4 9,0 1996 16,6 55,5 0,6 3,5 1997 13,2 52,3 0,8 8,5 1998 12,8 42,4 0,8 3,2 1999 12,3 39,3 0,7 0,8 2000 12,4 33,8 1,6 0,2 2001 10,9 30,7 1,2 0,9 2002 12,1 29,3 0,7 1,3 2003 12,3 26,2 0,8 1,4 2004 2005 11,4 19,2 1,2 1,3 9,2 20,7 1,1 0,8
O decrscimo em Outras Despesas Correntes deve-se, em grande parte, ao processo de descentralizao. Com isso, o Ministrio deixou de pagar diretamente a rede prestadora contratada, responsabilidade que passou a ser de estados e municpios. Em valores absolutos, as outras despesas correntes baixaram de R$ 17,8 bilhes, em 1995, para R$ 8,4 bilhes, em 2005. Dessa forma, a participao relativa desse item caiu, em relao despesa do Ministrio da Sade, de 54,9% do total em 1995 para 20,55% em 2005. Algumas categorias de despesas do MS tambm demonstraram comportamento peculiar. o caso, j referido, do gasto com pessoal. Alm de pequeno29, decrescente tanto em valores reais como relativos (Tabelas 28, 29 e 30). Explicam essa peculiaridade os baixos salrios e o alto percentual de pessoal terceirizado. Ademais, a funo provedora do MS tem pouca expresso relativa, sendo decrescente nos ltimos anos30, contrastando com as secretarias estaduais e municipais de sade. A oferta federal de hospitais no tem crescido, o que coerente com a diretriz constitucional da descentralizao. Nesse aspecto, a Rede Sarah seria a nica exceo, mas essa instituio, a rigor, no integra a rede prpria do MS31.
29_ na sade, setor intensivo em mo de obra, o gasto com pessoal pode chegar a mais de 60% em mdia. 30_ Seria ainda menor no fora as excees abertas pela Lei n. 8.080/90 (art. 41 e art. 45), que preservou, na rbita federal, a rede Sarah e o inca no MS e os hospitais universitrios no Mec. alguns estudiosos do financiamento setorial consideram a participao federal na proviso de servios assistenciais ainda alta para um sistema descentralizado. 31_ contudo, essa peculiar entidade privada criada por lei pode ser tratada como integrante da rede federal, porque todo o seu financiamento provm do MS ao qual est vinculada por contrato de gesto.
78
Tabela 29 - MiniStrio da Sade: GaSto totaL, SeGundo cateGoria econMica, 1995-2005. eM r$ BiLHeS MdioS/2005
1995 Pessoal Outras Despesas Correntes Investimentos Amortizao, Juros e Encargo de Dvida Inativos e Pensionistas Transf. de Estados e DF Transf. Municpios Outros Total fONTE: Siafi/Sidor. Elaborao: ipea/disoc. Nota: deflator iPcA mdio 2005 2,9 0,8 1,7 0,5 32,4 2,8 0,4 2,9 0,4 27,0 2,8 0,7 4,3 0,6 33,0 3,3 1,1 7,9 1,2 32,8 3,0 1,4 9,9 1,2 33,0 3,1 2,7 11,0 1,1 34,4 2,9 4,1 12,7 1,0 37,0 2,8 4,1 12,8 1,2 37,0 2,5 5,1 11,8 1,0 34,4 2,9 7,8 14,2 1,2 39,0 2,9 9,0 14,8 1,1 40,8 5,4 17,8 0,5 2,9 1996 4,5 15,0 0,2 0,9 1997 4,4 17,2 0,3 2,8 1998 4,2 13,9 0,3 1,1 1999 4,1 13,0 0,2 0,3 2000 4,3 11,6 0,5 0,1 2001 4,0 11,4 0,4 0,3 2002 4,5 10,8 0,3 0,5 2003 4,2 9,0 0,3 0,5 2004 2005 4,5 7,5 0,5 0,5 3,8 8,4 0,4 0,3
Assim, o dispndio com a folha de salrio32 caiu 29,6% no perodo analisado em valores absolutos (Tabela 29). Em valores relativos, a queda foi de 7,4 pontos: 16,6% em 1995 para 9,2% em 2005 (Tabela 28). Tomando outro agregado de despesa como parmetro, a participao relativa dos salrios do MS na despesa com aes e servios pblicos de sade passou de 20% para 11,65% em uma queda quase ininterrupta de 41,7% entre 1995 e 2006 (Tabela 30).
Tabela 30 - MiniStrio da Sade: GaSto coM PeSSoaL atiVo coMo ProPoro do GaSto coM aeS e SerVioS PBLicoS de Sade, 1995 a 2004. r$ MiLHeS noMinaiS
ano 1995 1996 1997 1998 1999 2000 aes e serVios PBliCos De saDe r$ 12.257 12.408 15.464 15.246 18.353 20.352 Pessoal atiVo r$ 2,451 2.364 2.447 2.250 2.501 2.631 % 20,00 19,05 15,82 14,76 13,63 12,93
32_ a tabela 28 no inclui o gasto com pessoal da rede Sarah e, at 2002, com o pessoal do GHc.
79
(continuao) ano 2001 2002 2003 2004 fONTE: mS/SE/SPO. aes e serVios PBliCos De saDe r$ 22.474 24.736 27.183 32.703 Pessoal atiVo r$ 2.628 2.974 3.336 3.810 % 11,69 12,02 12,27 11,65
O comportamento da despesa com inativos e pensionistas ficou praticamente estvel quando visto em valores absolutos, mas sua participao relativa no gasto do MS teve pequena queda, embora constante a partir de 1998 (Tabelas 28 e 29). A taxa de investimento direto, por outro lado, bastante baixa. O mximo alcanado foi 1,6% do total em 2000. Deve ser lembrado, entretanto, que essa taxa no representa, de fato, o total de investimento financiado com recursos federais, uma vez que outros recursos para esse mesmo fim (investimentos por parte de estados e municpios) esto incorporados na rubrica de transferncias para estados e transferncias para municpios.
Grfico 5 eVoLuo da taxa de inVeStiMentoS, 1995-2005
1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 0,6 0,8 0,8 0,8 0,7 0,7 1,4 1,2 1,2
INVESTIMENTOS
1,6
1,1
INVESTIMENTOS
fonte: ipea/disoc Nota: No inclui transferncias de capital para estados e municpios
80
5.2.2
5.2.2.1
alocao finalstica
A PRIORIDADE PARA A ATENO PPRIMRIA
As Tabelas 31 e 32 mostram de forma inequvoca a prioridade da ateno primria/ bsica, quando confrontam o gasto dessa rea com o de ateno de Mdia e Alta Complexidade (MAC), ou mesmo com o dispndio total com aes e servios pblicos de sade. Entre 1995 e 2004, ltimo ano do perodo analisado, o gasto com ateno bsica ganhou importncia relativa e absoluta no total de despesas com Aes e Servios Pblicos de Sade (ASPS). Em 1995, representavam 10,82% da despesa com ASPS. Em 2004, a participao subiu para 18,34%. A Mdia e Alta Complexidade (MAC), por sua vez, diminuiu ligeiramente a sua participao relativa: de 50,01% em 1995 para 48,34% em 2004. Em valores absolutos (Tabela 32 e Grfico 6), o gasto com ateno bsica mais do que dobrou (+122%). Em contrapartida, a ateno MAC teve um desempenho bem menos exuberante: aumentou perto de 27%.
Tabela 31 - MiniStrio da Sade: eVoLuo daS deSPeSaS SeGundo GrandeS reaS ProGraMticaS 1995 a 2004. r$ MiLHeS MdioS/2005
ANO
MDIA E ALTA COMPLEXIDADE R$ % 50,01 54,03 52,92 49,84 48,96 49,81 50,49 49,35 50,66 48,34
ATENO BSICA
OUTROS
TOTAL DE GASTOS COM AES E SERVIOS DE SADE % 39,17 35,54 35,35 35,56 36,82 35,08 33,06 33,55 31,83 33,33 R$ 26.609 23.270 27.123 25.913 29.748 30.817 31.852 32.326 30.967 34.950 % 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
R$ 2.879 2.427 3.183 3.783 4.232 4.656 5.241 5.525 5.423 6.409
% 10,82 10,43 11,74 14,60 14,23 15,11 16,45 17,09 17,51 18,34
R$ 10.423 8.271 9.587 9.214 10.952 10.810 10.529 10.847 9.858 11.648
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
13.308 12.573 14.353 12.915 14.564 15.351 16.082 15.954 15.687 16.893
fONTE: mS/SE/SPO. Nota: deflator - iPcA mdio/2005
81
Grfico 6 ParticiPao % SeGundo GrandeS reaS ProGraMticaS 1995 a 2004

60
50
40
30
20
10
0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 OUTROS 2003 2004 MDIA E ALTA COMPLEXIDADE - MAC
fONTE: mS/Siafi/Sidor Elaborao: ipea/Sidoc
ATENO BSICA
A Tabela 32 mostra a evoluo dos trs itens, tomando o ano 1995 como base. Entretanto, quando se considera os dados a partir de 1996, verifica-se que somente a ateno bsica teve crescimento ininterrupto em toda a srie. A mdia e alta complexidade teve oscilaes em 1998 e 2002. O total de ASPS variou para menos em 1998 e 2003. Mas, para os quatro itens da tabela, o melhor ano do perodo foi, sem dvida, 2004.
Tabela 32 - MiniStrio da Sade: eVoLuo daS deSPeSaS SeGundo GrandeS reaS ProGraMticaS, 1995 a 2004. r$ MiLHeS MdioS/2005
ano MDia e alta CoMPleXiDaDe MaC r$ 1995 1996 1997 13.308 12.573 14.353 ndiceS 1995=100 100,0 94,5 107,9 ateno BsiCa outros total De Gastos CoM aes e serVios De saDe ndiceS 1995=100 100,0 79,4 92,0 r$ 26.609 23.270 27.123 ndiceS 1995=100 100,0 87,5 101,9
r$ 2.879 2.427 3.183
ndiceS 1995=100 100,0 84,3 110,6
r$ 10.423 8.271 9.587
82
(continuao) ano MDia e alta CoMPleXiDaDeMaC r$ 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 12.915 14,564 15.351 16.082 15.954 15,687 16.893 nDiCes 1995=100 97,1 109,4 115,4 120,8 119,9 117,9 126.9 ateno BsiCa outros total De Gastos CoM aes e serVios De saDe nDiCes 1995=100 88,4 105,1 103,7 101,0 104,1 94,6 111,8 r$ 25.913 29.748 30.817 31.852 32.326 30.967 34.950 nDiCes 1995=100 97,4 111,8 115,8 119,7 121,5 116,4 131,3
r$ 3.783 4.232 4.656 5.241 5.525 5.423 6.409
nDiCes 1995=100 131,4 147,0 161,7 182,1 191,9 188,4 222,6
R$ 9.214 10.952 10.810 10.529 10.847 9.858 11.648
fONTE: mS/SE/SPO. Nota: deflator - iPcA mdio/2005
Tambm h diferenas internas dentro da ateno de Mdia e Alta Complexidade (MAC). Estimativas do CONASS mostram que os dois elementos que compem a MAC seguem distintas tendncias de crescimento (Tabela 33). Na mdia complexidade, que corresponde, grosso modo, ao cotidiano assistencial do SUS, em que se concentra a maior parte da demanda, a participao relativa no gasto MAC est em queda praticamente ininterrupta. Foi de 78,49% em 1999. Caiu para 59,12% em 2005. Em contraste, a alta complexidade, cujo nmero de atendimentos menor, mas os custos unitrios so bem mais elevados, a participao na MAC praticamente dobrou no mesmo perodo (Tabela 33).
Tabela 33 - MS eVoLuo (%) do GaSto coM ateno de Mdia e aLta coMPLexidade eM reLao ao totaL de ateno (Mac), 1999-2005
ANO 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 MDIA COMPLEXIDADE 78,49 66,41 63,83 63,93 63,45 61,19 59,12 ALTA COMPLEXIDADE 21,51 33,59 36,17 36,07 36,55 38,81 40,88 TOTAL 100 100 100 100 100 100 100
fONTE: cONASS. Assessoria Tcnica (2006a)
83
Na ateno bsica, o gasto com o Pacs/PSF teve um crescimento significativo no perodo. Em parte, por ter sido prioridade de governos sucessivos. De outro lado, porque a srie comea nos primeiros anos de vida do programa. Em geral, quando um programa comea a se consolidar, o mpeto expansionista tende a estabilizar com o tempo. Em que pese o Pacs j ter alcanado a fase de maturidade, o que de certa forma assegura a irreversibilidade da iniciativa, ainda est longe de ser um programa universal e, mais longe ainda, do cumprimento de seu papel como estratgia para mudana do modelo assistencial. Para tanto, ser necessrio, entre outros fatores, que os recursos continuem sua evoluo positiva sem retrocessos. Em 2004, o Pacs/PSF absorveu 36,07% do gasto total com ateno bsica (Tabela 34). Em 1995, representava menos de 6%. Uma mudana importante na poltica alocativa para ateno bsica ocorreu no perodo 1995-2004. Em 1995, o PAB varivel representava 15,84% da ateno bsica. Esse percentual subiu para 51,6%, em 2001, e para mais de 65%, em 2004. Consequentemente, o PAB fixo teve comportamento inverso: queda da participao nos gastos totais com ateno bsica de 84,16%, em 1995, para 34,92%, em 2004 (Tabela 34 e Grfico 7).
Grfico 7 eVoLuo do % PaB Fixo e do PaB VariVeL eM reLao ao totaL de ateno
BSica, 1995 a 2004

100
15,84 11,44 22,31 22,64 31,94 43,87 51,60 55,91 60,25 65,08
80
60 % 40
20
80,16
88,56
77,69
77,36
68,06
56,13
48,40
44,09
39,75
34,92
0 1995 PAB FIXO 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 PAB VARIVEL
fONTE: mS/Siafi/Sidor. Elaborao: ipea/disoc.
84
Tabela 34 - MinStrio da Sade - deSPeSa totaL e per capita eM ateno BSica SeGundo SeuS PrinciPaiS itenS, eM VaLoreS correnteS e PercentuaL, 1995 a 2004
tiPo De Gasto 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
r$ MiLHeS noMinaiS ateno BSica - PAB Fixo - PAB Varivel Epidemiologia e Controle de Doenas Farmcia Bsica Aes Bsicas Vigilncia Sanitria PACS / PSF Bolsa Alimentao/ Comb. Carncias Nutr. 1.326 1.116 210 1.294 1.146 148 1.815 1.410 405 121 2.226. 1.722 504 124 2.611 1.777 834 186 3.075 1.726 1.349 338 3.698 1.790 1.908 535 4.228 1.864 2.364 552 4.760 1.892 2.868 615 5.997 2.094 3.903 641
21
45 50
124 60
164 39
168 66
166 75
177 86
186 83
79 129
111 32
161 102
226 59
324 140
656 152
969 170
1.318 254
1.624 366
2.163 830
diStriBuio PercentuaL ateno BSica - PAB Fixo - PAB Varivel Epidemiologia e Controle de Doenas Farmcia Bsica Aes Bsicas Vigilncia Sanitria PACS/PSF Bolsa Alimentao/ Comb. Carncia Nutr. fONTE: mS/SE/SPO 100 84,16 15,84 100 88,56 11,44 100 77,69 22,31 6,67 100 77,36 22,64 5,57 100 68,06 31,94 7,12 100 56,13 43,87 10,99 100 48,40 51,60 14,47 100 44,09 55,91 13,06 100 39,75 60,25 12,92 100 34,92 65,08 10,69
0,23
0,39
1,16
2,02 2,25
4,75 2,30
5,33 1,27
4,54 1,78
3,93 1,77
3,72 1,81
3,10 1,38
5,96 9,73
8,58 2,47
8,87 5,62
10,15 2,65
12,41 5,36
21,33 4,94
26,20 4,60
31,17 6,01
34,12 7,36
36,07 13,84
85
5.2.2.2
DESPESAS COM INSUMOS CRTICOS
Os dispndios com insumos setoriais crticos (sangue e hemoderivados, vacinas e medicamentos) constituem um item de despesa em ascenso, principalmente devido assistncia farmacutica (82,58% dos gastos com insumos crticos). O percentual mais baixo de participao dos medicamentos foi em 1996 (69,37%). No h, no perodo, variaes importantes que comprometam a participao hegemnica desse item na composio da despesa com os principais insumos crticos do setor (Tabela 35). Os demais insumos, principalmente sangue e hemoderivados, tm participao bastante irregular. O primeiro recebeu sua maior fatia em 2000 (2,48%). O segundo, em 1996 (30,63%).
Tabela 35 - MiniStrio da Sade: diSPndioS totaiS e PercentuaL Por tiPo de inSuMo BSico, 1995 - 2005 - eM r$ MiLHeS correnteS.
ano sanGue e heMoDeriVaDos total 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 11 0 1 16 35 42 31 33 9 41 58 % 1,81 0,00 0,07 1,68 2,37 2,48 1,65 1,41 0,38 1,37 1,68 VaCinao total 109 133 179 190 283 294 352 520 458 543 542 % 17,56 30,63 19,48 20,20 19,30 17,46 18,95 22,34 18,89 18,25 15,74 MeDiCaMentos total 499 301 740 735 1.150 1.350 1.476 1.776 1.958 2.392 2.844 % 80,63 69,37 80,45 78,12 78,33 80,07 79,39 76,25 80,72 80,38 82,58 total Geral total 618 433 920 940 1.468 1.686 1.859 2.328 2.426 2.976 3.443 % 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
fONTE: mS/SE/SPO (Planilha elaborada para apreciao do conselho Nacional de sade).
Influenciado pelo volume de gastos com medicamentos, o gasto total com insumos est aumentando. H relativa estabilidade no gasto com vacinas (aquisio, produo e distribuio), mas a despesa com sangue e hemoderivados oscilou bastante no perodo (Tabela 36).
86
Tabela 36 - MiniStrio da Sade: diSPndioS totaiS Por tiPo de inSuMo BSico, 1995 - 2005
ANO SANGUE E HEMODERIVADOS TOTAL 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 24 0 1 27 56 63 44 43 11 44 58 NDICES 1995 = 100 100,0 0,0 4,9 110,9 232,0 260,9 179,7 176,7 43,7 179,5 238,4 VACINAO TOTAL 236 249 314 323 459 446 499 680 522 580 542 NDICES 1995 = 100 100,0 105,6 133,3 136,9 194,8 189,0 211,5 288,3 221,5 246,1 229,8 MEDICAMENTOS TOTAL 1.083 564 1.29 1.248 1.864 2.044 2.092 2.320 2.231 2.556 2.844 NDICES 1995 = 100 100,0 52,1 120,0 115,3 172,2 188,9 193,3 214,3 206,1 236,2 262,7 TOTAL GERAL TOTAL GERAL 1.343 813 1.614 1.598 2.379 2.553 2.635 3.043 2.764 3.180 3.443 NDICES 1995 = 100 100,0 60,5 120,2 119,0 177,2 190,2 196,3 226,7 205,9 236,9 256,5
fONTE: mS/SE/SPO (Planilha elaborada para apreciao do conselho Nacional de sade). deflator: iPcA (mdio/2005).
A despesa com medicamentos cresce tambm em valores relativos (como % do gasto com aes e servios pblicos de sade). A participao que era de 4,07%, em 1995, sobre gradualmente at chegar a 7,66%, em 2005 (Tabela 37).
Tabela 37 - MiniStrio da Sade: PercentuaL do GaSto coM MedicaMentoS eM reLao ao totaL do GaSto coM aeS e SerVioS PBLicoS de Sade. eM r$ MiLHeS correnteS
ano 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 asPs (1) (a) 12.257 12.408 15.464 15.246 18.353 20.352 22.474 24.736 27.183 32.703 37.146 MeDiCaMentos (B) 499 301 740 735 1.150 1.350 1.476 1.776 1.958 2.392 2.844 % (B) / (a) 4,07 2,42 4,79 4,82 6,26 6,63 6,57 7,18 7,20 7,31 7.66
fONTE: mS/SE/SPO. (Planilhas elaboradas para o cNS). Nota: (1) Aes e Servios Pblicos de Sade.
87
A poltica alocativa na rea de assistncia farmacutica uma das que mais sofreu alteraes nos ltimos 11 anos. Menos devido ao lanamento de programas novos (Farmcia Bsica em 1998 e Farmcia Popular em 2004) do que devido s alteraes na distribuio relativa do dispndio do Programa. Os medicamentos para Aids tinham participao residual na despesa em 1995. Em 2005, passaram a comprometer quase 20% do gasto do Programa. A fatia dos medicamentos de dispensao excepcional (alto custo), por sua vez, passou de 14,87% para 40,35%. Essa variao deve-se, em primeiro lugar, ao aumento do gasto total. Em segundo, porque a assistncia farmacutica geral perdeu espao para programas especficos, no s porque os insumos desses programas so mais caros, mas principalmente porque os grupos de interesse dessas reas (movimentos sociais, ONGs de portadores de patologias) exercem presso permanente na defesa de seus direitos. A parcela de gasto com outros medicamentos caiu 54 pontos percentuais, passando de 84,86% para 30,55% (Tabela 38). Os medicamentos do componente especializado da assistncia farmacutica no so financiados exclusivamente pelo MS. H, na verdade, uma expressiva participao das Secretarias Estaduais de Sade, principais executoras do programa.
Tabela 38 - MiniStrio da Sade: diStriBuio PercentuaL doS diSPndioS coM MedicaMentoS SeGundo oS PrinciPaiS ProGraMaS, 1995 - 2005
MEDICAMENTOS DST/AIDS Excepcionais Farmcia Bsica Farmcia Polular Outros Total 1995 0,27 14,87 84,86 100 2005 19,33 40,35 7,98 1,79 30,55 100
fONTE: conselho Nacional de Sade com base em planilhas da Subsecretaria de Planejamento e Oramento (SPO).
5.2.2.3
DESPESAS COM REDE PRPRIA DE HOSPITAIS
De um modo geral, em pases federativos e de sistema de sade descentralizado, os governos centrais (Ministrios da Sade) no tm ao direta em servios de natureza local ou mesmo regional, como o caso da ateno mdica. O paradigma desse modelo o Canad, onde a funo mdico-assistencial exclusivamente provincial. Embora o governo central exera um papel importante no financiamento, no opera servios mdicos de qualquer natureza. No Brasil, onde o sistema descentralizado por mandado constitucional (CF, Art. 198,
88
I), a regulamentao do SUS (Lei n. 8080/90) abriu excees, preservando na rbita federal o Inca, a Rede Sarah e os hospitais universitrios vinculados ao MEC. O restante da rede do MS33, quase toda no Rio de Janeiro, acabou ficando na mesma situao. O gasto total foi irregular no perodo, mas cresceu em 2004 e 2005; 2003 foi o nico ano em que a despesa foi inferior a R$1 bilho. O conjunto dos hospitais prprios apresenta os piores ndices de evoluo do seu financiamento (ndice de Base 1995 = 100 chegou a 43 em 2003). Em toda a srie, o gasto no conseguiu igualar 1995. No Inca, GHC e Rede Sarah, a tendncia de crescimento, embora com uma ou outra oscilao.
Tabela 39 - MiniStrio da Sade: deSPeSaS coM HoSPitaiS PrPrioS ou VincuLadoS, 19952005. eM r$ MiLHeS correnteS
ANO 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 INCA 41,6 49,0 59,6 59,4 65,5 72,8 76,0 83,5 83,4 152,9 162,5 GHC 152,4 181,4 209,9 192,2 221,7 221,0 245,0 269,5 330,0 387,7 415,1 REDE SARAH 115,2 162,6 162,8 165,6 182,1 217,0 221,0 245,0 245,0 324,0 348,0 HOSPITAIS PRPRIOS 248,1 258,9 277,2 256,1 257,9 179,5 175,6 197,7 206,9 261,6 332,1 TOTAL 557,4 651,9 709,5 673,3 727,2 690,2 717,5 795,7 865,3 1.126,2 1.264,7
fONTE: conselho Nacional de Sade com base em planilhas da Subsecretaria de Planejamento e Oramento (SPO).
Na distribuio dos recursos, as maiores fatias nos quatro anos mostrados na Tabela 40 foram para o GHC (Porto Alegre). O Inca (Rio de Janeiro) recebeu a parcela menor, embora crescente ano a ano.
33_ instituto de cardiologia de Laranjeiras, Hospital dos Servidores do estado (HSe), Hospital Geral de Bonsucesso, instituto de traumato-ortopedia (ito), Hospital Geral de Jacarepagu, Hospital Geral de ipanema, Hospital Geral do andara e Hospital Geral da Lagoa, todos no rio de Janeiro. o gasto com a rede prpria incorpora tambm as despesas com navios hospitais operados pela Marinha na amaznia e com residncia Mdica (Fonte: SPo/MS).
89
Tabela 40 - MiniStrio da Sade: diStriBuio % doS recurSoS Para rede PrPria e VincuLada Por HoSPitaL, 1995 - 2005
ano 1995 2000 2003 2005 inCa 7,47 7,52 8,40 8,83 GhC 27,35 27,83 29,58 28,54 reDe sarah 20,68 24,94 22,94 24,59 hosPitais PrPrios 44,51 39,71 39,07 38,04 total 100 100 100 100
fonte: conselho Nacional de sade com base em planilhas da Subsecretaria de Planejamento e Oramento (SPO).
A despeito da evoluo positiva do financiamento em valores reais absolutos, os repasses diminuem em valores relativos (como percentual do gasto total em aes e servios pblicos de sade). Em 1995, representavam 4,55% das despesas com ASPS, em 2005, a participao baixou para 2,38% (Tabela 41 e Grfico 8).
Tabela 41 - MiniStrio da Sade: PercentuaL do GaSto totaL coM a rede PrPria eM reLao ao totaL doS GaSto coM aeS e SrVioS PBLicoS de Sade. eM r$ MiLHeS correnteS
ANO 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 (A) ASPS (1) 12.257,0 12.408,0 15.464,0 15.246,0 18.353,0 20.352,0 22.474,0 24.736,0 27.183,0 32.703,0 37.145,8 REDE PRPRIA 557,4 651,9 709,5 673,3 727,2 690,2 717,5 795,7 541,8 751,3 884,9 (B) % (B)/(A)
4,55 5,25 4,59 4,42 3,96 3,39 3,19 3,22 1,99 2,30 2,38
fONTE: conselho Nacional de Sade com base em planilhas da subsecretaria de Planejamento e Oramento (SPO). Nota: (1) Aes e Servios Pblicos de Sade.
As comparaes, todavia, devem ser feitas com cautela, evitando ilaes que os dados no autorizam, como a maior ou menor eficincia de um grupo de hospitais em relao a outro. Em primeiro lugar, porque, para a grande maioria dos hospitais, as despesas informadas no incluem pessoal (excees: GHC e Rede Sarah). Outros recebem, alm
90
do repasse do MS, pagamento por procedimento (GHC, por exemplo) no includo na Tabela 40. Segundo, porque o custo de cada hospital tende a variar por uma srie de fatores, como porte (nmero de leitos) e tipos (hospital geral, especializado, com ou sem emergncia). O GHC, alm de quatro hospitais (trs gerais e um peditrico), gere doze postos de sade. O Inca (cncer) e a Rede Sarah (seis hospitais34 para doenas do aparelho locomotor) so especializados. Para no mencionar a assimetria nas polticas de remunerao e regimes de trabalho adotados.
Grfico 8 PercentuaL de GaSto totaL coM a rede PrPria eM reLao ao GaSto totaL coM aeS e SerVioS de Sade, 1995 - 2005
6 5,25 5 4 % 3 2 1 0 1995 1996 1997 1998 1999 ANO 2000 2001 2002 2003 2004 2005 1,99 2,30 4,55 4,59 4,42 3,96 3,39 3,19 3,22 2,38
5.3
Descentralizao e governana dos recursos
Se, por um lado, diminui a participao relativa da rede prpria e tambm do gasto direto do MS no financiamento, em contrapartida, crescem as transferncias para estados e municpios, como j foi visto antes (seo 5.2.1). Esses dados combinados constituem indicadores do grau de descentralizao do sistema pblico de sade, que s no maior por fora do entendimento abrangente predominante em relao ao papel do MS, o que tem favorecido o mpeto normativista da direo nacional do SUS. O gasto direto do MS cai de 92,2% para 41,5% do gasto total no perodo (quase 50 pontos percentuais). Enquanto o percentual das transferncias aumenta um pouco mais: 50,5 pontos percentuais (7,9% em 1995 para 58,4% em 2005). A participao municipal e estadual de, respectivamente, 36,3% e 22,1% do gasto total do Ministrio da Sade. Ambas cresceram continuadamente no perodo (Tabela 42 e Grfico 9).
34_ Braslia, rio de Janeiro, Belo Horizonte, Salvador, Fortaleza e So Luiz.
91
Tabela 42 - BraSiL: PercentuaL daS deSPeSaS FederaiS coM Sade diretaS e coM tranSFernciaS a eStadoS e MunicPioS, 1995 - 2005
GASTO Gasto Direto e Outros* Transferncias Estados Municpios Total 1995 92,2 7,9 2,6 5,3 100 1996 88,1 11,9 1,3 10,6 100 1997 85,0 15,0 2,1 12,9 100 1998 72,8 27,3 3,3 24,0 100 1999 65,7 34,3 4,3 30,0 100 2000 60,2 39,8 7,8 32,0 100 2001 54,4 45,6 11,2 34,4 100 2002 54,3 45,7 11,0 34,7 100 2003 50,9 49,1 14,8 34,3 100 2004 2005 43,5 56,4 20,0 36,4 100 41,5 58,4 22,1 36,3 100
fONTE: conselho Nacional de Sade com base em planilhas da Subsecretaria de Planejamento e Oramento (SPO). Nota: *inclui transferncia a instituies privadas.
Grfico 9 PercentuaL daS deSPeSaS FederaiS coM Sade diretaS e coM tranSFernciaS a
eStadoS e MunicPioS, 1995 - 2005

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
GASTO DIRETO E OUTROS
ESTADOS
MUNICPIOS
fONTE: Tabela 42
5.4
regionalizao das transferncias do Ministrio da sade
O monitoramento da distribuio regional das transferncias federais do SUS fundamental para conhecer a evoluo da poltica de sade em relao equidade alocativa geogrfica.
92
Esta seo trata apenas da regionalizao das transferncias federais (MS). Em que pese essa limitao, tem a vantagem de olhar exclusivamente para recursos sobre os quais h, em tese, total flexibilidade alocativa, ao contrrio de outros recursos, como os aplicados em pessoal prprio ou no custeio de hospitais federais. Comparando dois pontos do perodo (1998 e 2005), sem considerar, portanto, o que pode ter acontecido entre eles, verifica-se um aumento de valores per capita das transferncias totais, mais expressivo na regio Norte (49,52%) e regio Nordeste (30,53%); mas nenhuma regio registrou perdas. A regio Sul, a de menor incremento, aumentou seu per capita 13,84% (Tabela 43). Na Ateno Bsica35, os maiores incrementos foram nas regies Nordeste (47,69%), Norte (47,15%) e Sul (44,30%). Na ateno mdica e alta complexidade (MAC)36, os aumentos tambm foram maiores no Nordeste (24,58%) e no Norte (47,49%). Esse comportamento, porm, no se repete para todas as linhas programticas analisadas. No Centro-Oeste, registraram-se as maiores quedas: 82,26% em Vigilncia Sanitria37 e 18,02% no Controle de Endemias. Outras perdas de menor monta ocorreram, tambm em Vigilncia Sanitria no Sul (7,82%) e Sudeste (8,23%). A duplicao dos valores per capita repassados para as regies Sudeste e Sul e destinados ao controle de endemias38 explicada pelo fato de nesse item estarem includos recursos para as DST/Aids e dengue. Na regio Norte, onde mais alta a prevalncia de malria e hansenase, entre outras doenas, o crescimento foi, contudo, inferior a 13%. No Centro-Oeste, a queda foi de 18,02%39. Ocorreu tambm aumento generalizado nos valores per capita para investimentos ainda que com pouca correspondncia com os dficits de oferta. Embora a regio Nordeste tenha tido um incremento de 45,06%, a Sudeste foi a melhor aquinhoada, com um incremento de 52,45%. O Sul e o Centro-Oeste do pas tiveram crescimentos de 33,53% e 31,20%, respectivamente. Mas, a regio Norte, onde a capacidade instalada para prover servios de sade est, sabidamente, bem abaixo de outras regies, recebeu um acrscimo de apenas 6,38%.
35_ PaB Fixo, Pacs/PSF, Farmcia Bsica, carncias nutricionais e campanha de Preveno do cncer crvico-uterino. 36_ aiH-Sia/SuS, Medicamentos excepcionais e assistncia a entidades (emendas Parlamentares). 37_ 1997 e 1998 foram anos atpicos com relao s transferncias para Vigilncia Sanitria na regio centro-oeste. nesses dois anos, as transferncias tm valores trs vezes maiores do que a mdia dos anos seguintes. 38_ transferncias do Fundo nacional de Sade, da Fundao nacional de Sade, emendas Parlamentares e controle das dSt/aids. 39_ norte e centro-oeste foram as regies com maior crescimento populacional entre 1998 e 2005. o norte cresceu 25% e o centro-oeste, 18%.
93
94
NORTE 1998 19,84 45,27 8,03 12,99 3,49 5,92 6,38 49,52 28,46 37,15 30,53 52,80 61,51 16,48 17,87 7,83 11,36 45,06 5,24 7,99 52,45 6,32 0,38 0,39 2,13 0,40 0,37 -8,23 0,42 0,39 8,44 0,49 13,20 6,37 9,52 14,05 0,46 9,08 5,91 69,40 3,69 7,72 109,43 1,70 3,51 66,77 47,49 63,68 79,34 24,58 93,50 105,94 13,30 92,16 99,03 7,45 107,22 -7,85 33,53 20,34 13,84 28,99 46,15 25,13 37,11 47,69 21,06 22,36 6,16 19,07 27,51 44,30 2005 VAR.% 1998 VAR.% 1998 VAR.% VAR.% 1998 2005 2005 2005 1998 22,88 76,05 7,43 2,19 11,11 8,13 NORDESTE SUDOESTE SUL CENTRO-OESTE 2005 29,12 87,99 6,09 0,39 14,59 9,77 VAR.% 27,28 15,70 -18,02 -82,26 31,29 20,13
No obstante as excees apontadas, a poltica alocativa, de um modo geral, teve aspectos predominantemente positivos no que se refere equidade.
Tabela 43 - MiniStrio da Sade: tranSFernciaS Por reGio, eM per capita, 1998 a 2005 . eM r$ MdioS/2005
DESCRIO
(1) Ateno Bsica
(2) Mdia e Alta Complexidade (3) Controle de Endemias
Vigilncia Sanitria (4) Investimentos
Total
fONTE: mS/SE/SPO.
Nota: (1) - PAb fixo; PAcS/PSf; farmcia bsica; carncias Nutricionais; Preveno do cncer crvico-Uterino
(2) - AiH - SiA/SUS medicamentos Excepcionais, Assistncia Entidade (Emendas).
(3) - fundo Nacional de Sade; fundao Nacional de Sade; Emendas Parlamentares (funasa); controle dST/Aids.
(4) - infra-estrutura dos SUS; Saneamento bsico, demais emendas (funasa).
6
6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6
MeCanisMos e Critrios De transfernCia De reCursos feDerais a estaDos e MuniCPios

introduo o incio das transferncias regulares e automticas Por que so importantes critrios explcitos para orientar a alocao/ transferncia de recursos? as transferncias sob a gide da noB 01 de 1996 o advento das normas operacionais da assistncia sade Mudanas recentes: a criao dos blocos
6
6.1
mEcANiSmOS E cRiTRiOS dE TRANSfERNciA dE REcURSOS fEdERAiS A ESTAdOS E mUNicPiOS
introduo
O financiamento do SUS compartilhado entre as trs esferas de governo. Atualmente, segundo dados do Siops, cerca de 43,5% dos recursos do SUS so originrios do Ministrio da Sade e os outros 56,5% de estados, Distrito Federal e municpios. Essa partio j foi bem mais favorvel ao Ministrio da Sade antes da implantao do SUS. Com o processo de construo do novo sistema, a hegemonia federal no financiamento foi sendo gradualmente reduzida. Antes, quando as responsabilidades da Unio para com a sade estavam divididas entre o Ministrio da Sade, que cuidava principalmente da sade coletiva, e o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, que provia assistncia mdica aos segmentos populacionais incorporados ao mercado formal de trabalho urbano e, secundariamente, populao rural, no havia transferncia de recursos, nos moldes atuais, para estados e municpios. Os repasses, pouco frequentes, at a segunda metade da dcada de 1970, eram feitos mediante convnios ou por decorrncia, ainda menos comum, da compra de servios. Foi essa ltima modalidade que viabilizou, por exemplo, o sistema de sade de Braslia, a partir de 1960 at o advento do SUS. Em 1964, a Secretaria Estadual de Sade/Fundao Hospitalar do Distrito Federal (SES/FHDF) recebia 94,4% de todos os recursos destinados pelo Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) compra de servios no DF. Esse percentual decresceu ano aps ano, alcanando 71,3% em 1971 (Codeplan, 1972). As demais unidades da federao, como vendedoras de servios para a Previdncia Social, jamais tiveram a mesma importncia relativa, pelo menos at a dcada de 1980. De qualquer forma, o repasse de recursos para gesto das Secretarias Estaduais e Municipais, para que estas contratassem prestadores e pagassem por seus servios, comeou bem mais tarde, com o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (Suds), em 198740.
40_ o Sistema unificado e descentralizado de Sade (Suds), criado pelo decreto n. 94.657, de 20 de julho de 1987, previa a descentralizao para as Secretarias estaduais de Sade das funes ento exercidas pelas Superintendncias regionais do inamps.
96
No incio da dcada de 1990, as aes de sade ento desenvolvidas pelo Ministrio da Sade e pelo Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) foram unificadas; esse instituto foi incorporado pelo Ministrio da Sade em 1990 e formalmente extinto em 1993 pela Lei n. 8.689/93. A criao do SUS, ao mesmo tempo em que unificou as aes de sade no mbito federal, tambm incluiu a descentralizao como uma das diretrizes bsicas do novo sistema. Nada obstante, parte importante, seno majoritria, do financiamento do SUS foi includa no Oramento da Seguridade Social (OSS). Esse oramento, criado para custear a seguridade social, tem suas receitas integralmente arrecadadas pela Unio. Essa caracterstica do SUS gesto descentralizada para estados e municpios e com boa parte dos recursos que lhes so destinados sendo arrecadada pelo governo federal fez com que a questo dos mecanismos e critrios de transferncia de recursos do governo federal para estados e municpios se tornasse relevante e motivo de preocupao dos gestores pblicos do setor. No por outro motivo que a Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, e a Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990, apresentam diversos dispositivos dedicados a regulamentar essa questo. A Lei n. 8.080 j tratava, em dispositivo vetado pelo presidente da Repblica quando de sua promulgao, do carter regular e automtico que deveriam ter as transferncias intergovernamentais no mbito do SUS. Tambm tratou, como veremos mais adiante, dos critrios para definio dos montantes de recursos federais a serem repassados para estados e municpios no seu artigo 35. A Lei n. 8142, de DIA de dezembro de 1990 (art. 3), reincorporou essa norma na legislao da sade, tornando regulares e automticas as transferncias do governo federal, desde que os estados e os municpios atendam os requisitos previstos no artigo 4 da mesma lei, quais sejam: ter fundo de sade, conselho de sade, plano de sade, relatrio de gesto, contrapartida no oramento e comisso para elaborao do plano de carreiras, cargo e salrios. Apesar desse respaldo legal, passou-se um bom tempo, mais de trs anos, para que esse tipo de transferncia comeasse a ocorrer (CARVALHO e SANTOS, 2001), assim mesmo de forma incipiente. As Normas Operacionais n. 01/1991 e n. 01/1992 no chegaram propriamente a tratar de mecanismos de transferncia regular e automtica de recursos. Por essas NOBs, as transferncias, mesmo para rgos pblicos, passaram a ser feitas como ressarcimento pela prestao de servios. Foi nessa poca, contudo, que se estabeleceram tetos financeiros, por estado, para o pagamento de servios hospitalares e tetos para os atendimentos ambulatoriais. Estes ltimos calculados com base no nmero de habitantes multiplicado
97
pelo valor da Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA), que era um valor varivel que seguia uma estratificao estabelecida para os estados.
6.2
o incio das transferncias regulares e automticas
Foi o Decreto n. 1.232, de 30 de agosto de 1994, depois das Normas Operacionais 01/91 e 01/92 do SUS, que estabeleceu as condies e as formas para viabilizar os repasses regulares e automticos dos recursos do SUS. Repasses de fundo a fundo comearam a ser feitos para os estados e municpios habilitados na forma de gesto semiplena, conforme previsto na Norma Operacional Bsica n. 01 de 1993. Essa norma operacional criou trs condies de gesto incipiente, parcial e semiplena , s quais estados e municpios poderiam habilitar-se, de acordo com suas capacidades tcnicas para assumir as responsabilidades inerentes a cada uma das condies de gesto. Contudo, somente no caso da gesto semiplena, a mais avanada, estava prevista a transferncia regular e automtica aos fundos de sade de recursos federais, calculando-se tetos financeiro globais com base na srie histrica de gastos. A NOB 01/1993 tambm fez avanar o processo de pactuao, negociao, articulao e integrao. Possibilitou colocar em funcionamento a Comisso Intergestores Tripartite e orientou a criao, em cada estado, da Comisso Intergestores Bipartite (CARVALHO, 2002). A utilizao de critrios para orientar o estabelecimento de valores das transferncias para estados e municpios aparece j na Lei n. 8.080/1990, mais precisamente no artigo 35:
Para o estabelecimento de valores a serem transferidos a estados, Distrito Federal e municpios, ser utilizada a combinao dos seguintes critrios, segundo a anlise tcnica de programas e projetos: I perfil demogrfico da regio; II perfil epidemiolgico da populao a ser coberta; III caractersticas quantitativas e qualitativas da rede de sade na rea; IV desempenho tcnico, econmico e financeiro do perodo anterior; V nveis de participao do setor sade nos oramentos estaduais e municipais; VI previso do plano qinqenal de investimento da rede; VII ressarcimento do atendimento de servios prestados a outras esferas de governo. Pargrafo 1 - Metade dos recursos destinados a estados e municpios ser distribudo segundo o quociente de sua diviso pelo nmero de habitantes, independentes de qualquer procedimento prvio. Pargrafo 2 - Nos casos de estados e municpios sujeitos a notrio processo de migrao, os critrios demogrficos mencionados nesta Lei sero ponderados por outros indicadores de crescimento populacional, em especial o nmero de eleitores registrados. Pargrafo 6 - O disposto no pargrafo anterior no prejudica a atuao dos rgos de controle interno e externo e nem a aplicao de penalidades previstas em lei, em caso de irregularidades verificadas na gesto dos recursos transferidos.
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Como o artigo 35 (Lei n. 8.080/90) no era autoaplicvel, a Lei n. 8.142/90 (art. 3, 1) estabeleceu que, enquanto no fosse regulamentado, seria utilizado, para o repasse de recursos, exclusivamente o critrio previsto no pargrafo primeiro do artigo 35, ou seja, um per capita igualitrio41. Esse critrio s comeou a ser utilizado mais tarde, ainda que parcialmente, com a adoo do Piso de Ateno Bsica (PAB), em 1998, como veremos mais adiante. De qualquer forma, os primeiros repasses, regulares e automticos, foram feitos sob a gide da NOB 01 de 1993, como j dito. Esses repasses, contudo, tiveram como critrio a utilizao da srie histrica dos repasses para o estado ou municpio em questo, como base para definir o montante de recursos a serem transferidos.
Por que so importantes critrios explcitos para orientar a alocao/ transferncia de recursos?
6.3
Alocar recursos, sejam financeiros ou fsicos, de maneira mais eficiente42 e equitativa43 um desafio que o gestor enfrenta cotidianamente. Isso se aplica tanto na macrogesto quanto na microgesto da sade. Ou, dito de outra forma, tanto nas decises para distribuio de recursos entre estados, regies, municpios, programas e aes de sade,quanto na opo clnica em solicitar ou no, para um indivduo, a realizao de determinado procedimento de diagnose ou terapia. No caso especfico, trata-se das transferncias intergovernamentais, ou seja, entre as instncias gestoras do SUS. Naturalmente, em todas as decises de alocao ou de transferncia de recursos existem, explicitados ou no, critrios que orientam ou, em ltima instncia, justificam a deciso tomada. Situao diferente ter critrios previamente estabelecidos e que sejam, alm de transparentes, consistentes com o objetivo desejado para a poltica de sade em relao distribuio de recursos. O principal objetivo de uma distribuio de recursos financeiros em sade deve ser atender as necessidades de sade. A questo central como medir necessidade de sade ou que indicadores devem ser utilizados para medi-la. No Brasil, diversos estudos analisam a questo da utilizao de indicadores de neces-
41_ o pargrafo primeiro do artigo 35 define que os recursos federais destinados aos estados, ao distrito Federal e aos municpios sero repassados segundo o quociente de sua diviso pelo nmero de habitantes, independentemente de qualquer procedimento prvio. 42_ alocao eficiente aquela que maximiza os resultados obtidos com um dado nvel de recursos ou minimiza os recursos necessrios para obter determinado resultado (PioLa, S. F. e Vianna, S. M., 2002). 43_ a equidade na prestao de servios de sade envolve duas dimenses importantes: a equidade horizontal tratamento igual para indivduos com necessidades iguais e equidade vertical tratamento apropriadamente desigual para indivduos com necessidades de sade distintas (PioLa, S. F. e Vianna, S. M., 2002).
99
sidade de sade para orientar propostas de alocao de recursos entre as instncias gestoras do SUS. A ttulo de exemplo citamos os trabalhos realizados por Porto et al. (2001), Heimann et al. (2002) Machado et al., (2003) e Viegas et al. (2004). Os dois primeiros discutem critrios para distribuio dos recursos federais para estados e municpios. Os dois ltimos simulam critrios para transferncias de recursos estaduais para os municpios do estado de Minas Gerais. A adoo prvia de critrios para orientar os repasses tem pelo menos duas vantagens: em sistemas descentralizados, como o caso do SUS, em que boa parte dos recursos utilizados na ponta do sistema oriunda de transferncias de outras esferas, a existncia de critrios objetivos, previamente definidos, para o repasse de recursos d maior transparncia ao processo de alocao; confere maior segurana instncia de governo que recebe os recursos, que poder estimar com antecedncia o que vai receber. Como j foi dito anteriormente, o artigo 35 da Lei n. 8.080/90 traz um conjunto de critrios para o repasse de recursos do governo federal para estados e municpios. Esse artigo, contudo, por dificuldades tcnicas ou polticas no chegou a ser regulamentado. No vcuo dessa omisso, foram sendo utilizados diversos critrios para as transferncias de recursos do SUS. A Lei n. 8.142/90 tambm definiu critrio, basicamente o populacional, para o estabelecimento do montante das transferncias para estados e municpios. A NOB 01/93 tinha como base a srie histrica dos gastos no estado e/ou municpio. A NOB 01 de 1996 e as portarias regulamentadoras que a sucederam utilizaram o critrio populacional de formas diversas, adicionando, inclusive, outros. Enfim, no se pode alegar a falta de critrios para as transferncias do Ministrio da Sade. Pode-se, contudo, questionar que a sistemtica desenvolvida no significa uma distribuio equitativa, como se observa no exemplo abaixo, extrado do livro SUS: avanos e desafios.
Em 2005 as transferncias per capita dos recursos do Ministrio da Sade para os estados brasileiros, mostra uma situao que se aproxima de uma distribuio igualitria. Contudo, uma alocao de recursos igualitria, ainda que tenha as vantagens da aceitabilidade poltica e da transparncia, no significa uma distribuio eqitativa porque no se faz segundo as necessidades em sade diferenciadas das populaes. Se toma o IDH como uma proxy das necessidades em sade e a cobertura do Sistema de Sade Suplementar como uma proxy das necessidades scio-econmicas, a distribuio prxima igualdade torna-se inqua. Tomem-se os casos do Rio Grande do Norte e So Paulo. O Rio Grande do Norte recebeu do Ministrio da Sade, no ano, R$ 125,91 per capita e So Paulo um valor, muito prximo, de R$ 126,43. Entretanto, o Rio Grande do Norte tem um IDH de 0,705 e uma cobertura de planos privados de 10,3%
100
da populao; So Paulo tem um IDH de 0,820 e uma cobertura privada de 37,8% da populao. O financiamento do SUS, na perspectiva da eqidade, exige uma poltica de financiamento de custeio que aloque os recursos financeiros entre os estados e entre os municpios de cada estado, a partir de um valor per capita ajustado por estrutura etria, gnero, necessidades de sade e que leve em considerao a oferta de servios. (...) Paralelamente ao processo de redistribuio eqitativa dos recursos federais de custeio, devem ser implementados programas de investimentos, por meio de Planos Diretores de Investimentos (PDI), para equilibrar interregionalmente a oferta dos servios de sade, alm de uma poltica de recursos humanos voltada a fixao de profissionais (CONASS, 2006).
Esse conjunto de aes articuladas deve ter como objetivo a reduo das desigualdades regionais.
6.4
as transferncias de recursos sob a gide da noB 01 de 1996
A Norma Operacional n. 01/96 do SUS introduziu novas condies de gesto para estados e municpios: Gesto Plena da Ateno Bsica e Gesto Plena do Sistema de Sade. Dessa forma, aumentou a possibilidade de um maior nmero de municpios habilitarem-se gesto descentralizada de recursos, uma vez que poderiam faz-lo na condio de gestores da ateno bsica (CARVALHO, 2002). Essa NOB reinvestiu no planejamento integrado, ao instituir a Programao Pactuada Integrada (PPI)44. Ademais, essa NOB abriu a possibilidade de descentralizao de recursos a outras reas do Ministrio da Sade (Vigilncia Sanitria, Epidemiolgica, Fundao Nacional de Sade e Assistncia Farmacutica), no ficando restrita, como ocorria anteriormente, aos recursos da assistncia sade. Outras alteraes importantes ocorreram no campo das transferncias: a instituio do critrio populacional para o financiamento da assistncia bsica Piso da Assistncia Bsica, posteriormente transformado em Piso da Ateno Bsica (PAB) , a definio de valores e incentivos para o financiamento do Programa de Sade da Famlia (PSF) e do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs). Foram propostos ndices, fatores de ncentivos e,
44_ na dcada de 1980, na vigncia das aes integradas de Sade (aiS) e durante a implementao do Sistema unificado e descentralizado de Sade (Suds), foram utilizados instrumentos de integrao da programao dos agentes pblicos, os chamados Planos operativos anuais que so, de certa forma, precursores da PPi.
101
sobretudo, criados os tetos financeiros para estados45, para municpios46 e para atividades especficas (Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenas TFECD). Apesar de aprovada, a NOB 01/96 acarretou diversos problemas, alguns com a rea econmica do governo, que protelaram o incio da sua implementao. O PAB, por exemplo, s foi introduzido nos primeiros meses de 1998. O PAB um mecanismo de repasse de recursos aos estados e municpios para o financiamento de um elenco definido de aes bsicas de ateno sade. At a criao do PAB, o Ministrio da Sade remunerava os servios de ateno bsica prestados por estados e municpios com base na tabela de procedimentos do Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA/SUS), a mesma adotada com o setor privado. Com a criao do PAB, vrias aes47 passaram a ser financiadas com base em um valor per capita repassado de forma direta e automtica aos Fundos de Sade dos municpios habilitados. O valor inicial do PAB foi de R$ 10 por habitante ano, podendo chegar at a R$ 18 no caso de municpios que comprovassem que j vinham gastando mais do que R$ 10 por habitante com as aes includas no PAB. A essa parte do PAB, convencionou-se chamar de PAB Fixo ou Parte Fixa do PAB. O PAB inclui todos os municpios que atendam os requisitos para repasses regulares e automticos previstos na Lei n. 8.142/1990 e no Decreto n. 1.232/1994. O PAB Fixo recebeu alguns reajustes desde sua criao. O ltimo foi em setembro de 2009. Atualmente, o repasse do PAB Fixo est fixado em, no mnimo, R$18 por habitante ao ano (Portaria GM/MS n. 2.007/2009). Outro critrio de transferncia iniciado pela NOB 01/96 foi o incentivo com base na adeso a programas ou atividades consideradas estratgicas pelo Ministrio da Sade. Os incentivos ao Programa de Sade da Famlia (PSF) e ao Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs) foram criados com o objetivo de acelerar a implantao desses dois programas que, estrategicamente, deveriam contribuir para a mudana do modelo assistencial. Os valores inicialmente atribudos aos municpios para custeio das equipes deveriam variar em sentido contrrio ao valor do PAB fixo do municpio, ou seja, quanto menor o PAB fixo do municpio maior seria o incentivo por equipe (Portaria GM/MS n. 157/98).
45_ o teto Financeiro de assistncia do estado (tFae) corresponde ao total do financiamento das aes assistenciais assumidas pelo estado (excludos os repasses aos municpios). 46_ o teto Financeiro de assistncia no Municpio (tFaM) corresponde ao total do financiamento referente s aes assistenciais assumidas pelo municpio. 47_ Foram includas no PaB: consultas mdicas em especialidades bsicas, atendimento odontolgico bsico, atendimento bsico por outros profissionais de nvel superior e de nvel mdio, visita e atendimento ambulatorial e domiciliar do Programa de Sade da Famlia (PSF), vacinao, atividades educativas a grupos da comunidade, assistncia pr-natal e parto domiciliar, atividades de planejamento familiar, pequenas cirurgias, atividades dos agentes comunitrios de sade e pronto atendimento em unidade bsica de sade.
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Em 1999, foi estabelecida nova forma de clculo do incentivo financeiro ao Pacs/PSF. Por meio da Portaria GM/MS n. 1.329, de novembro de 1999, criou-se um novo critrio em que a definio dos valores a serem transferidos variaria de acordo com a cobertura populacional alcanada pelo programa (Barros, 2002). Atualmente, as transferncias para o PSF obedecem aos critrios definidos pelas Portarias GM/MS n. 648 e 650, de 28 de maro de 2006. A criao do incentivo ao PSF pode ser considerada como o principal fator de expanso do programa: as 787 equipes existentes em 1995 passaram a ser 16,1 mil em 2002 (BARROS, 2002). Em agosto de 2010, so mais de 31 mil equipes atuando em quase todo o pas. Como visto no captulo 5, as transferncias para estados e municpios crescem bastante no perodo entre 1998 e 2005 e esse crescimento pode ser atribudo, principalmente, aos recursos transferidos para programas que operam com incentivos por adeso. As transferncias do PAB Fixo, que so universais por atenderem quase todos os municpios, correspondiam, em 1999, a cerca de 68% do total transferido para ateno bsica. Em 2005, os recursos do PAB Fixo tiveram sua participao reduzida para 35% do total da Ateno Bsica. Esses dados reforam a percepo de que houve nesse perodo mudana de prioridade, de modo a favorecer formas de transferncias que vinculam os recursos s aes reconhecidas como prioritrias pelo rgo repassador (BARROS, 2002). Outra mudana que ocorreu, a partir de 1998, diz respeito aos critrios para alocao de recursos para o financiamento das aes de mdia e alta complexidade. At esse ano, os recursos para o financiamento dessas aes eram quase integralmente includos nos tetos financeiros de municpios em gesto plena do sistema, repassados fundo a fundo ou mediante o pagamento por servios prestados. O financiamento da mdia e alta complexidade comeou a apresentar problemas quando alguns municpios comearam a no receber recursos suficientes para o pagamento dos servios prestados populao originria de outras localidades e, dessa forma, a cogitar o estabelecimento de barreiras burocrticas ao acesso de no residentes. Com o objetivo de sanar o problema, o Ministrio da Sade, por meio da Portaria GM/MS n. 531, de 30 de abril de 1999, criou o Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (Faec), cuja finalidade inicial era a de arcar com os pagamentos dos procedimentos selecionados de alto custo e/ou de alta complexidade em pacientes com referncia interestadual e dos decorrentes de aes consideradas estratgicas (BARROS, 2002). Os recursos destinados ao Faec foram crescendo de forma contnua. Inicialmente eram da ordem de R$ 105 milhes, valor que correspondia a 1,23% dos tetos financeiros de mdia e alta complexidade para os estados e o Distrito Federal. Passaram a R$ 406,3
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milhes em 1999 (4,22% do total dos tetos dos estados e do Distrito Federal para financiamento da mdia e alta complexidade) e superaram R$ 1 bilho, em dezembro de 2001, o que j representava cerca de 10% dos recursos disponibilizados nos tetos dos estados e do Distrito Federal da ordem de R$ 10,2 bilhes (MS/SAS, 2002). Nesse perodo, expande-se tambm a estratgia de utilizar recursos do Faec para incrementar aes sob a forma de campanhas. O Relatrio 19982002, da Secretaria de Assistncia Sade (SAS) do Ministrio da Sade, destaca, ainda, os quatro blocos ento financiados pelo Faec. O primeiro bloco foi denominado de Aes Assistenciais Estratgicas e correspondia a aes voltadas para grupos populacionais considerados pelo MS como prioritrios e para a ampliao de acesso dos usurios do SUS a procedimentos com grande demanda reprimida, definidos em funo de polticas de sade estabelecidas pelo Ministrio da Sade. Entre eles, foi dado destaque s campanhas para realizao de cirurgias eletivas48 e campanha para diagnstico do cncer de colo uterino. Tambm foram destinados recursos para financiar a disponibilidade de medicamentos excepcionais, kit para carga viral para diagnstico da Aids, reagentes para diagnstico da Aids, bem como para o incentivo para alta por cura do paciente com tuberculose. Um segundo grupo de aes correspondia a um grupo de incentivos para estimular a parceria com o sistema pblico ou a realizao de aes assistenciais. So recursos transferidos a entes pblicos ou privados filantrpicos, adicionais aos pagamentos decorrentes da compra de servios. Neste grupo, destacam-se o Integrasus, adicional pago aos hospitais filantrpicos, o incentivo para os estados e municpios para a descentralizao das unidades assistenciais da Funasa e o incentivo para a assistncia hospitalar s populaes indgenas. Havia tambm uma linha de recursos para financiamento de novas aes programticas, correspondentes a novos procedimentos includos na tabela do SUS para os quais ainda no havia previso do impacto financeiro, ou que seriam objeto de adeso progressiva dos gestores e s mais tarde, aps definido o perfil dos gastos, seriam incorporados aos tetos de estados e municpios (MS/SAS, 2002). Neste grupo, incluam-se recursos destinados a aes voltadas para humanizao do parto e para o programa de triagem neonatal. Finalmente, parte dos recursos alocados no Faec tem sido destinado ao financiamento de procedimentos de alta complexidade para usurios do SUS, realizados por uma
48_ campanhas para cirurgias de catarata, prstata, varizes, transplantes, gastroplastia e cirurgia para correo de deformidades craniofaciais.
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unidade federada em pacientes provenientes de outros estados, que no dispem desses servios, atravs da Central Nacional de Regulao da Alta Complexidade. Nos anos seguintes, foi aumentando o nmero de itens de despesas que envolvem transferncia fundo a fundo para estados e municpios. Eram 14 em 1998, 30 em 1999, 40 em 2000 e 65 em outubro de 2001 (BARROS, 2002), chegando a mais de uma centena em 2006. Ainda que dez desses itens representassem mais de 90% dos recursos transferidos para estados e municpios, o nmero de itens passveis de transferncia, correspondendo, em muitos casos, a contas vinculadas ao item de despesa, implicava programao e prestao de contas especficas, gerando uma situao muito desgastante para os gestores estaduais e municipais do SUS.
6.5
o advento das normas operacionais da assistncia sade
As Normas Operacionais de Assistncia a Sade de 2001 e de 2002, alm de mais restritas assistncia sade propriamente dita, no trouxeram novidades na parte de mecanismos e critrios para transferncia de recursos. Essas normas estavam mais direcionadas a estabelecer uma nova proposta para a regionalizao das redes de servios e mecanismos mais concretos para a regulao do acesso por meio da implantao de complexos reguladores que congregassem unidades de trabalhos responsveis pela regulao das urgncias, consultas, leitos e outros servios.
6.6
Mudanas recentes: a criao dos blocos
As mudanas mais recentes no processo de financiamento compartilhado do SUS tiveram como pano de fundo o Pacto pela Sade (Portaria GM/MS n. 399/2006) que engloba: o Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gesto. O Pacto pela Vida define os principais compromissos dos gestores do SUS, em torno de prioridades que apresentam impacto sobre a situao de sade da populao brasileira. Para 2011 so: sade do idoso, controle do cncer de mama, reduo da mortalidade infantil e materna, fortalecimento da capacidade de resposta s doenas emergentes e endemias, com nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria, influenza, hepatite e Aids, promoo da sade, fortalecimento da rede bsica, sade do trabalhador, sade mental, fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de sade s pessoas com deficincia, ateno integral s pessoas em situao ou risco de violncia e sade do homem. O Pacto em Defesa do SUS busca reforar o fortalecimento do SUS como poltica pblica e a defesa de seus princpios constitucionais. Por fim, o Pacto de Gesto envolve o estabelecimento de diretrizes para a gesto do sistema nos aspectos da descentralizao,
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regionalizao, financiamento, planejamento, programao pactuada e integrada, regulao, participao social, gesto do trabalho e da educao na sade. A principal novidade do Pacto pela Sade a de resguardar a CIT como mbito de pactuao das diretrizes e dos processos essenciais, dando maior flexibilidade para a adequao dessas diretrizes s especificidades locais e regionais, fortalecendo o papel das Comisses Intergestores Bipartite.
6.6.1
aspectos gerais
A Portaria GM/MS n. 204, de 29 de janeiro de 2007, regulamenta o financiamento e a transferncia dos recursos federais para as aes e servios de sade, com o respectivo monitoramento e controle. Os recursos federais destinados s aes e servios de sade passam a ser organizados e transferidos na forma de blocos de financiamento. So seis os blocos de financiamento: I. Ateno Bsica; II. Ateno de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar; III. Vigilncia em Sade; IV Assistncia Farmacutica; . V Gesto do SUS; . VI. Investimentos na Rede de Servios de Sade. Os blocos de financiamento so constitudos por componentes, de acordo com as especificidades de suas aes e os servios de sade pactuados. Os recursos federais que compem cada bloco de financiamento sero transferidos aos estados, Distrito Federal e municpios, fundo a fundo, em conta nica e especfica para cada bloco de financiamento, observados os atos normativos especficos. As excees so os recursos do bloco da Assistncia Farmacutica, que devem ser movimentados em contas especficas para cada componente relativo ao bloco e os recursos federais provenientes de acordos de emprstimos internacionais. Os recursos referentes a cada bloco de financiamento devem ser aplicados nas aes e servios de sade relacionados ao prprio bloco, com exceo dos recursos do bloco de financiamento da Assistncia Farmacutica, que devem ser aplicados, exclusivamente, nas aes definidas para cada componente do mesmo.
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Tambm no se aplica a restrio prevista de gasto em aes e servios de sade relacionados ao prprio bloco dos recursos relativos prestao de servios das unidades pblicas prprias. vedada a utilizao dos recursos referentes aos blocos da Ateno Bsica, Ateno de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar, Vigilncia em Sade, Assistncia Farmacutica e de Gesto do SUS, para pagamento de: I. servidores inativos; II. servidores ativos, exceto aqueles contratados para desempenhar funes relacionadas aos servios relativos ao respectivo bloco; III. gratificao de funo de cargos comissionados, exceto aqueles diretamente ligados s funes relacionadas aos servios relativos ao respectivo bloco; IV pagamento de assessorias/consultorias prestadas por servidores pblicos pertencen. tes ao quadro do prprio municpio ou estado; V obras, exceto reformas e adequaes. . Podero ser acrescidos com recursos especficos, visando atender situaes emergenciais ou inusitadas de riscos sanitrios e epidemiolgicos, os recursos de que tratam os componentes dos blocos de financiamento, devendo, nesse caso, ser aplicados, exclusivamente, em conformidade com o respectivo ato normativo. Os recursos que compem cada bloco de financiamento podero ser acrescidos de valores especficos, aps pactuao na Comisso Intergestores Tripartite (CIT).
6.6.2
Bloco de ateno Bsica
O bloco da Ateno Bsica constitudo por dois componentes: I. Componente Piso da Ateno Bsica (PAB) Fixo; II. Componente Piso da Ateno Bsica (PAB) Varivel. O Componente Piso da Ateno Bsica (PAB) Fixo refere-se ao financiamento de aes de ateno bsica sade, cujos recursos sero transferidos mensalmente, de forma regular e automtica, do Fundo Nacional de Sade aos Fundos de Sade do Distrito Federal e dos municpios. Os recursos do incentivo descentralizao de unidades de sade da Funasa, incorporados ao Componente PAB Fixo, podem ser aplicados no financiamento dessas unidades. O Componente Piso da Ateno Bsica (PAB) Varivel constitudo por recursos finan-
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ceiros destinados ao financiamento de estratgias realizadas no mbito da ateno bsica em sade, tais como: I. Sade da Famlia; II. Agentes Comunitrios de Sade; III. Sade Bucal; IV Compensao de especificidades regionais; . V Fator de Incentivo de Ateno Bsica aos Povos Indgenas; . VI. Incentivo para a Ateno Sade no Sistema Penitencirio; VII. Incentivo para a Ateno Integral Sade do Adolescente em conflito com a lei, em regime de internao e internao provisria; VIII. outros que venham a ser institudos por meio de ato normativo especfico que so: a. Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf); b. Incluso do microscopista na ateno primria; c. Implantao da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade do Homem; d. Programa de Sade na Escola (PSE). Os recursos do Componente PAB Varivel sero transferidos do Fundo Nacional de Sade aos Fundos de Sade do Distrito Federal e dos municpios, mediante adeso e implementao das aes a que se destinam e desde que constantes no respectivo Plano de Sade. Os recursos destinados estratgia de Compensao de Especificidades Regionais correspondem a 5% do valor mnimo do PAB Fixo multiplicado pela populao do estado. Os critrios de aplicao dos recursos de Compensao de Especificidades Regionais devem ser pactuados nas Comisses Intergestores Bipartite (CIB) e informados ao plenrio da CIT, devendo atender especificidades estaduais, e transferidos mediante ato normativo especfico do Ministrio da Sade. Os recursos federais referentes aos Incentivos para a Ateno Sade no Sistema Penitencirio e para a Ateno Integral Sade do Adolescente em conflito com a lei, em regime de internao e internao provisria, podero ser transferidos ao Distrito Federal, aos estados e municpios, conforme pactuao na Comisso Intergestores Bipartite (CIB). Os recursos do Componente PAB Varivel correspondentes atualmente s aes de
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assistncia farmacutica e de vigilncia sanitria passam a integrar o bloco de financiamento da Assistncia Farmacutica e o da Vigilncia em Sade, respectivamente. O detalhamento do financiamento referente ao bloco da Ateno Bsica est definido nas Portarias GM/MS n. 648, de 28 de maro de 2006; n. 649, de 28 de maro de 2006; n. 650, de 28 de maro de 2006; n. 822, de 17 de abril de 2006; n. 847, de 2 de junho de 2005 e Portaria Interministerial n. 1.777, de 9 de setembro de 2003.
6.6.3
Bloco de ateno de Mdia e alta Complexidade ambulatorial e hospitalar
O bloco da Ateno de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar ser constitudo por dois componentes: V 3enham a ser institudos por meio de ato normativo. . Os recursos federais sero transferidos do Fundo Nacional de Sade aos Fundos de Sade dos estados, Distrito Federal e municpios, conforme a Programao Pactuada e Integrada, publicada em ato normativo especfico. Os procedimentos ambulatoriais e hospitalares de mdia e alta complexidade, atualmente financiados pelo Faec, sero gradativamente incorporados ao Componente Limite Financeiro MAC dos estados, Distrito Federal e municpios e devem ser publicados em portarias especficas, conforme cronograma e critrios a serem pactuados na CIT. Enquanto o procedimento no for incorporado ao Componente Limite Financeiro MAC, o mesmo ser financiado pelo Componente Faec. O Componente Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (Faec) ser composto pelos recursos destinados ao financiamento dos seguintes itens: I. procedimentos regulados pela Central Nacional de Regulao da Alta Complexidade (CNRAC); II. transplantes e procedimentos vinculados; III. aes estratgicas ou emergenciais, de carter temporrio e implementadas com prazo predefinido; IV novos procedimentos, no relacionados aos constantes da tabela vigente ou que no . possuam parmetros para permitir a definio de limite de financiamento, por um perodo de seis meses, com vistas a permitir a formao de srie histrica necessria sua agregao ao Componente Limite Financeiro da Ateno de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar (MAC). Os Projetos de Cirurgia Eletiva de Mdia Complexidade so financiados por meio do Componente Faec, classificados no item III.
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Os procedimentos da Ateno Bsica, atualmente financiados pelo Faec, sero incorporados ao bloco de Ateno Bsica dos municpios e Distrito Federal, conforme cronograma e critrios a serem pactuados na CIT: I. 0705101-8 coleta de material para exames citopatolgicos; II. 0705103-4 coleta de sangue para triagem neonatal; III. 0707102-7 adeso ao componente I Incentivo assistncia pr-natal; IV 0707103-5 concluso da assistncia pr-natal. .
6.6.4
Bloco de Vigilncia em sade
As Portarias GM/MS n. 3252, de 22 de dezembro de 2009, e GM/MS n. 1106, de 12 de maio de 2009, alteram dispositivos da Portaria GM/MS n. 204/07. Os recursos que compem o bloco financeiro de Vigilncia em Sade dos municpios, do Distrito Federal e dos estados representam o agrupamento das aes de vigilncia, promoo, preveno e controle de doenas e de vigilncia sanitria. O bloco de financiamento para a Vigilncia em Sade constitudo por dois componentes: I. Componente da Vigilncia e Promoo da Sade; II. Componente da Vigilncia Sanitria. Os recursos de um componente podem ser utilizados em aes do outro componente do bloco. Os recursos desse bloco de financiamento devem ser utilizados conforme a Programao Pactuada e Integrada e orientados pelo respectivo Plano de Sade. O Componente da Vigilncia e Promoo da Sade refere-se aos recursos federais destinados s aes de vigilncia, promoo, preveno e controle de doenas, constitudo em: III. Piso Fixo de Vigilncia e Promoo da Sade (PFVPS); IV Piso Varivel de Vigilncia e Promoo da Sade (PVVPS). . O PFVPS compe-se de um valor per capita estabelecido com base na estratificao, populao e rea territorial de cada unidade federativa e ser alocado segundo os seguintes critrios: I. as Secretarias Estaduais de Sade percebero valores equivalentes a, no mnimo, 10% (dez por cento) do PFVPS atribudo ao estado correspondente, acrescidos dos valores re-
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ferentes ao Fator de Incentivo para os Laboratrios Centrais de Sade Pblica (Finlacen); II. cada municpio perceber valores equivalentes a, no mnimo, 60% do per capita do PFVPS atribudo ao estado correspondente; III. cada capital e municpio que compe sua regio metropolitana perceber valores equivalentes a, no mnimo, 80% do per capita do PFVPS atribudo ao estado correspondente; IV fator de ajuste pactuado na CIB, destinado ao financiamento dos ajustes necessrios . para o atendimento s especificidades regionais e/ou municipais, conforme caractersticas ambientais e/ou epidemiolgicas que o justifiquem. Os recursos referentes s campanhas de vacinao anuais de influenza sazonal, poliomielite e raiva animal devero ser pactuados entre estados e municpios na respectiva CIB e acrescidos aos PFVPS de estados e municpios. O PVVPS constitudo por incentivos especficos, por adeso ou indicao epidemiolgica, conforme normatizao especfica: a. Ncleos Hospitalares de Epidemiologia (NHE); b. Sistema de Verificao de bito (SVO); c. Sistemas de Registro de Cncer de Base Populacional (RCBP); d. casas de apoio para adultos vivendo com HIV/Aids; e. frmula infantil s crianas verticalmente expostas ao HIV; f. incentivo no mbito do Programa Nacional de HIV/Aids e outras DST; g. promoo da sade; h. outros que venham a ser institudos por meio de ato normativo especfico. A reserva estratgica federal ser constituda de valor equivalente a at 5% dos recursos do Componente de Vigilncia e Promoo da Sade. O Componente da Vigilncia Sanitria refere-se aos recursos federais destinados s aes de vigilncia sanitria, segundo modalidades e critrios definidos em normatizao especfica, constitudo em: I. Piso Fixo de Vigilncia Sanitria (PFVisa), composto pelo piso estruturante e piso estratgico, acrescido dos valores referentes ao Finlacen-Visa; II. Piso Varivel de Vigilncia Sanitria (PVVisa), constitudo por incentivos especficos, por adeso ou indicao epidemiolgica, conforme normatizao especfica:
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a. gesto de pessoas em vigilncia sanitria para poltica de educao permanente; b. outros que venham a ser institudos. Os recursos do bloco de Vigilncia em Sade sero repassados de forma regular e automtica do Fundo Nacional de Sade para os Fundos Estaduais e Municipais de Sade, em trs parcelas anuais, nos meses de janeiro, maio e setembro, em conta especfica.
6.6.5
Bloco de assistncia farmacutica
As Portarias GM/MS n. 2981 e GM/MS n. 2982, ambas de 26 de novembro de 2009, alteram dispositivos da Portaria GM/MS n. 204/07. O bloco de financiamento da Assistncia Farmacutica ser constitudo por trs componentes: I. Componente Bsico da Assistncia Farmacutica; II. Componente Estratgico da Assistncia Farmacutica; III. Componente Especializado da Assistncia Farmacutica. O Componente Bsico da Assistncia Farmacutica destina-se aquisio de medicamentos do elenco de Referncia Nacional de Medicamentos e Insumos Complementares para a Assistncia Farmacutica na Ateno Bsica. O Componente Bsico da Assistncia Farmacutica consiste na aplicao de valores per capita mnimos, sendo que cabe Unio: R$ 5,10 por habitante/ano; II - Estados e Distrito Federal: R$ 1,86 por habitante/ano e III - Municpios: R$ 1,86 por habitante/ano. As Secretarias Municipais de Sade, anualmente, podero utilizar um percentual de at 15% da soma dos valores dos recursos financeiros estaduais, municipais e do Distrito Federal, para atividades destinadas adequao de espao fsico das farmcias do SUS relacionadas Ateno Bsica, aquisio de equipamentos e mobilirio destinados ao suporte das aes de Assistncia Farmacutica e realizao de atividades vinculadas educao continuada voltada qualificao dos recursos humanos da Assistncia Farmacutica na Ateno Bsica, sendo vedada a utilizao dos recursos federais para esta finalidade. As Secretarias Estaduais de Sade podero participar dos processos de aquisio de equipamentos e mobilirio destinados ao suporte das aes de Assistncia Farmacutica e realizao de atividades vinculadas educao continuada voltada qualificao dos recursos humanos, conforme pactuao nas CIB.
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O Componente Estratgico da Assistncia Farmacutica destina-se ao financiamento de aes de assistncia farmacutica dos seguintes programas de sade estratgicos: I. controle de endemias, tais como a tuberculose, hansenase, malria, leishmaniose, chagas e outras doenas endmicas de abrangncia nacional ou regional; II. antirretrovirais do programa DST/Aids; III. sangue e hemoderivados; IV imunobiolgicos; . V combate ao tabagismo; . VI. alimentao e nutrio. O Componente Especializado da Assistncia Farmacutica uma estratgia de acesso a medicamentos no mbito do Sistema nico de Sade caracterizada pela busca da garantia da integralidade do tratamento medicamentoso, em nvel ambulatorial, cujas linhas de cuidado esto definidas em Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas publicados pelo Ministrio da Sade. O financiamento para aquisio dos medicamentos do Componente estar diretamente relacionado ao grupo em que os mesmos esto alocados. Os medicamentos do Grupo 3 sero financiados de acordo com a regulamentao do Componente Bsico da Assistncia Farmacutica, em ato normativo especfico. Os medicamentos pertencentes ao Grupo 2 sero financiados integralmente pelos estados e Distrito Federal, sendo que a Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade para os medicamentos desse grupo ter o valor igual a zero. Os medicamentos pertencentes ao Grupo 1 sero financiados pelo Ministrio da Sade na forma de aquisio centralizada (Grupo 1A) e na forma de transferncia de recursos financeiros (Grupo 1B). Os recursos do Ministrio da Sade aplicados no financiamento do Grupo 1B tero como base a emisso e a aprovao das APACs emitidas pelas Secretarias Estaduais de Sade, vinculadas efetiva dispensao do medicamento e de acordo com os critrios tcnicos.
6.6.6
Bloco de Gesto do sus
O bloco de financiamento para a Gesto do SUS constitudo de dois componentes: I. Componente para a Qualificao da Gesto do SUS; II. Componente para a Implantao de Aes e Servios de Sade;
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O Componente para a Qualificao da Gesto do SUS apoiar as aes de: I. regulao, controle, avaliao, auditoria e monitoramento; II. planejamento e oramento; III. programao; IV regionalizao; . V gesto do trabalho; . VI. educao em sade; VII. incentivo participao e controle social; VIII. informao e informtica em sade; IX. estruturao de servios e organizao de aes de assistncia farmacutica; X. outros que vierem a ser institudos por meio de ato normativo especfico. A transferncia dos recursos no mbito desse Componente dar-se- mediante a adeso ao Pacto pela Sade, por meio da assinatura do Termo de Compromisso de Gesto e respeitados os critrios estabelecidos em ato normativo especfico. O Componente para a Implantao de Aes e Servios de Sade inclui os incentivos atualmente designados: I. implantao de Centros de Ateno Psicossocial (Caps); II. qualificao de Centros de Ateno Psicossocial; III. implantao de Residncias Teraputicas em Sade Mental; IV fomento para aes de reduo de danos em Caps AD; . V incluso social pelo trabalho para pessoas portadoras de transtornos mentais e outros . transtornos decorrentes do uso de lcool e outras drogas; VI. implantao de Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO); VII. implantao do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu); VIII. reestruturao dos Hospitais Colnias de Hansenase; IX. implantao de Centros de Referncia em Sade do Trabalhador; X. adeso Contratualizao dos Hospitais de Ensino; XI. outros que vierem a ser institudos por meio de ato normativo para fins de implantao de polticas especficas.
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A transferncia dos recursos do Componente de Implantao de Aes e Servios de Sade ser efetivada em parcela nica, respeitados os critrios estabelecidos em cada poltica especfica.
6.6.7
Bloco de investimentos na rede de servios de sade
Em 2009, a Portaria GM/MS n. 837, de 23 de abril, alterou e acrescentou dispositivos Portaria GM/MS n. 204/2007, para inserir o bloco de Investimentos na Rede de Servios de Sade na composio dos blocos de financiamento relativos transferncia de recursos federais para as aes e os servios de sade no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). O bloco de Investimentos na Rede de Servios de Sade composto por recursos financeiros que sero transferidos mediante repasse regular e automtico do Fundo Nacional de Sade para os Fundos de Sade Estaduais, Municipais e do Distrito Federal, exclusivamente para a realizao de despesas de capital, mediante apresentao de projeto49, encaminhado pelo ente federativo interessado ao Ministrio da Sade. Os projetos encaminhados ao Ministrio da Sade devero ser submetidos Comisso Intergestores Bipartite (CIB), a fim de que seja avaliada a conformidade desses projetos com os seguintes instrumentos de planejamento: I - Plano Estadual de Sade (PES); II Plano Diretor de Regionalizao (PDR) e III - Plano Diretor de Investimento (PDI). As propostas de projeto devero ser apresentadas por meio do Sistema de Proposta de Projetos, disponvel no stio eletrnico do Fundo Nacional de Sade, http://www.fns. saude.gov.br, cabendo ao Ministrio da Sade, por meio de sua rea finalstica, emitir posicionamento quanto aprovao da proposta. As informaes do projeto e da execuo do bloco de Investimentos na Rede de Servios de Sade devem compor o Relatrio de Gesto previsto na Lei n. 8.142, de 1990, no Decreto n. 1.651, de 1995, e na Portaria GM n. 3.176, de 24 de dezembro de 2008, que aprovou orientaes acerca da elaborao, da aplicao e do fluxo do Relatrio Anual de Gesto.
6.6.8
Monitoramento e controle dos recursos financeiros transferidos fundo a fundo
A comprovao da aplicao dos recursos repassados pelo Fundo Nacional de Sade aos Fundos de Sade dos estados, Distrito Federal e municpios far-se- para o Ministrio da Sade, por meio do Relatrio de Gesto, que deve ser elaborado anualmente e aprovado pelo respectivo Conselho de Sade.
49_ vedada a aplicao dos recursos desse bloco em rgos e unidades voltados exclusivamente realizao de atividades administrativas.
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A regulamentao do contedo do Relatrio de Gesto e do fluxo para a comprovao da aplicao dos recursos fundo a fundo objeto da Portaria GM/MS n. 3.332, de 28 de dezembro de 2006. Os rgos de monitoramento, regulao, controle e avaliao do Ministrio da Sade devem proceder anlise dos Relatrios de Gesto, com vistas a identificar situaes que possam subsidiar a atualizao das polticas de sade, obter informaes para a tomada de decises na sua rea de competncia e indicar a realizao de auditoria e fiscalizao pelo componente federal do SNA, podendo ser integrada com os demais componentes. As despesas referentes ao recurso federal transferido fundo a fundo devem ser efetuadas segundo as exigncias legais requeridas a quaisquer outras despesas da administrao pblica (processamento, empenho, liquidao e efetivao do pagamento), mantendo a respectiva documentao administrativa e fiscal pelo perodo mnimo legal exigido. Os recursos que formam cada bloco e seus respectivos componentes, bem como os montantes financeiros transferidos aos estados, Distrito Federal e municpios, devem estar expressos em memrias de clculo, para fins de histrico e monitoramento, respeitada a especificidade de cada bloco conforme modelos estabelecidos. O controle e acompanhamento das aes e servios financiados pelos blocos de financiamento devem ser efetuados por meio dos instrumentos especficos adotados pelo Ministrio da Sade, cabendo aos estados, Distrito Federal e municpios a prestao de informaes de forma regular e sistemtica. Sero suspensas as transferncias fundo a fundo do Ministrio da Sade para os estados, Distrito Federal e municpios nas seguintes situaes: I. referente ao bloco da Ateno Bsica, quando da falta de alimentao dos Bancos de Dados Nacionais estabelecidos como obrigatrios, por dois meses consecutivos ou trs meses alternados, no prazo de um ano e para o bloco da Ateno de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar quando se tratar dos Bancos de Dados Nacionais SIA, SIH e CNES; II. referente ao bloco da Ateno de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar, quando do no pagamento aos prestadores de servios pblicos ou privados, hospitalares e ambulatoriais, at o quinto dia til, aps o Ministrio da Sade creditar na conta bancria do Fundo Estadual/Distrito Federal/Municipal de Sade e disponibilizar os arquivos de processamento do SIH/SUS, no BBS/MS, excetuando-se as situaes excepcionais devidamente justificadas; III. referente ao bloco de Vigilncia em Sade - Componente de Vigilncia e Promoo
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da Sade, quando forem constatados dois meses consecutivos sem alimentao regular de um dos sistemas de informaes estabelecidos: Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) ou Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (Sinasc) ou do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), conforme regulamentaes especficas desses sistemas; IV referente ao bloco de Vigilncia em Sade - Componente da Vigilncia Sanitria, . quando for constatado o no cadastramento dos servios de vigilncia sanitria no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) ou dois meses consecutivos sem preenchimento da Tabela de Procedimentos de Visa no Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA); V referente ao bloco de Investimentos na Rede de Servios de Sade, quando constata. das impropriedades e/ou irregularidades na execuo dos projetos; VI. quando da indicao de suspenso decorrente de relatrio da Auditoria realizada pelos componentes estadual ou nacional, respeitado o prazo de defesa do estado, Distrito Federal ou municpio envolvido, para o bloco de Financiamento correspondente ao da Auditoria. A regularizao do repasse do bloco de Vigilncia em Sade ocorrer com a transferncia retroativa dos recursos anteriormente bloqueados caso o preenchimento dos sistemas ocorra at 90 dias da data de publicao do bloqueio e sem a transferncia dos recursos anteriormente bloqueados caso a alimentao dos sistemas ocorra aps 90 dias da data de publicao do bloqueio. Fica estabelecido o Termo de Ajuste Sanitrio (TAS) como um instrumento formalizado entre os entes do Sistema nico de Sade, no qual so constitudas obrigaes para a correo de impropriedades no funcionamento do sistema, no sendo possvel a utilizao do TAS quando for comprovada a malversao de recursos. Com a publicao Portaria GM/MS n. 204/2007, foram revogadas as portarias GM/ MS: n. 59, de 16 de janeiro de 1998; n. 531, de 30 de abril de 1999; n. 2425, de 30 de dezembro de 2002, e n. 698, de 30 de maro de 2006.
6.6.9
reviso da Portaria n. 204/2007
O objetivo da Portaria n. 204/2007 foi ampliar a autonomia do gestor na execuo dos recursos federais e, para que isso ocorresse, entendia-se como necessria a reorganizao das transferncias federais com a reduo da fragmentao do financiamento das polticas de sade, facilitando assim a sua execuo. A implementao da Portaria n. 204/2007 no garantiu esse objetivo, porque ainda h
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muita dificuldade na execuo dos blocos, por parte dos gestores municipais e estaduais e a publicao de muitas portarias definindo recursos especficos para vrios setores aumentaram a fragmentao do financiamento nos blocos. A necessidade de: (i) aproximar a poltica de financiamento dos instrumentos de planejamento e pactuao (PS, PAS, RAG, Pactuao), inclusive vinculando-os prestao de contas do repasse de recurso federal; (ii) de regulamentar o uso do recurso entre os blocos; (iii) redefinir as funcionais programticas do PPA e a desatualizao da PT n. 204/2007 impem a reviso da mesma, agenda j apontada pela CIT para 2010.
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1. SUS (BR). 2. Financiamento. I Ttulo..

Diretoria Conass - Gesto 2010/2011 PreSidente

rita de cssia Berto cataneli

* Os crditos referem-se s edies de 2007 e de 2011.

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HiSTRicO dO fiNANciAmENTO PblicO dA SAdE

antecedentes as crises do financiamento e a busca de novas fontes

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Fonte 1980 a 1988

inovaes da Constituio de 1988

A construo do arcabouo jurdico do SUS pela Assembleia Nacional Constituinte

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as crises do financiamento e a busca de novas fontes

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fONTE: Siaf/Sidor Nota: em R$ bilhes - dezembro/2005

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a saga da emenda Constitucional n. 29/2000

os projetos de lei: regulamentando a eC n. 29

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respectivos Tribunais de Contas no processo de fiscalizao do seu cumprimento. 1.2.4.1

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mOdElOS dE fiNANciAmENTO E GASTOS PblicOS E PRiVAdOS: PANORAmA NAciONAl E iNTERNAciONAl

mOdElOS dE fiNANciAmENTO E GASTOS PblicOS E PRiVAdOS: PANORAmA NAciONAl E iNTERNAciONAl

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Como so financiados os servios de sade

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Dispndios: comparaes internacionais

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PAS Austrlia Brasil Canad China ndia Rssia USA

% PIB 8,9 8,4 10,1 4,3 4,1 5,4 15,7

NDICE BRASIL: 100 401 100 466 28 13 95 870

% PBLICO 67,5 41,6 70,0 44,7 26,2 64,2 45,5

% PRIVADO 32,5 58,4 30,0 55,3 73,8 35,8 54,5

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e PriVado: eStiMatiVa Para 2007. (PaSeS do MercoSuL)

10,0 8,4 5,9 8,0 5,8

49,2 58,4 54,6 26,0 53,5

nacionaL coM Sade (1975, 2003 e 2007)

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Tabela 8: PercentuaL do GaSto PBLico eM Sade eM reLao ao GaSto totaL do GoVerno

1980, 1991, 2003 e 2007

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as peculiaridades do mercado da sade

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Gasto privado com sade no Brasil

Tabela 11 BraSiL - coMPoSio PercenturaL do oraMento doMStico SeGundo GrandeS

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fONTE: GAiGER et al., op. cit., 2006

GruPoS, 1987/1988, 1995/1996 e 2002/2003

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a emenda Constitucional n. 29/2000 e seus principais pontos

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recursos mnimos a serem aplicados em sade