Reviso de Literatura Fisioterapia em cuidados paliativos Artigo submetido em 14/05/04; aceito para publicao em 01/12/04

O papel da fisioterapia nos cuidados paliativos a pacientes com cncer

Physiotherapy on palliative care with cancer patients

Fernando Cesar Iwamoto Marcucci1

Resumo Os Cuidados Paliativos adotam uma abordagem humanista e integrada para o tratamento de pacientes sem possibilidade de cura, reduzindo os sintomas e aumentando a qualidade de vida. Para isto necessita-se de uma equipe multiprofissional apta a compreender todas as necessidades fsicas, psicolgicas e espirituais presentes nestes casos. Com o objetivo de delinear a funo do profissional fisioterapeuta nos Cuidados Paliativos foi realizada uma reviso abrangente da literatura atual, conjeturada de forma crtica. Conclui-se que a fisioterapia possui um grande nmero de mtodos de intervenes teis no tratamento paliativo de pacientes com cncer. Para isso importante a este profissional adequar-se aos aspectos ticos e filosficos exigidos no tratamento de pacientes terminais, como manter a comunicao com os pacientes e demais profissionais, cultivar responsavelmente a independncia funcional e a esperana destes pacientes e lidar com o momento de bito. As principais intervenes fisioteraputicas analisadas para os pacientes sem possibilidade de cura so os mtodos analgsicos, as intervenes nos sintomas psico-fsicos como depresso e estresse, a atuao nas complicaes osteomioarticulares, os recursos para a melhora da fadiga, as tcnicas para melhoria da funo pulmonar, o atendimento aos pacientes neurolgicos e as particularidades do tratamento peditrico. Devido ao potencial benefcio da insero da fisioterapia nos Cuidados Paliativos, necessrio difundir aos fisioterapeutas a discusso de temas relacionados humanizao, morte e Cuidados Paliativos e a realizao de maiores investigaes para otimizar a atuao deste profissional nos processos oncolgicos. Palavras-chave: Assistncia Paliativa; Fisioterapia; Doente Terminal; Neoplasias.

Fisioterapeuta especialista em Biologia Aplicada Sade, Universidade Estadual de Londrina Endereo para correspondncia: Fernando C. I. Marcucci - Rua Javari 116 - Vila Nova Londrina - Paran - 86025-500

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Abstract Palliative care adopts a humanistic and integrated approach for terminal patients treatment, controling the symptoms and increasing the quality of life. In order to achieve an complete assistence, it is necessary a multiprofessional team able to accomplish all physical, psychologic and spiritual needs of these patients. Aiming to define the physiotherapist performance in the Palliative Care, we had done an extensive review of the present literature, and we had analyzed it critically. We had verified that physiotherapy has many useful interventionist methods to apply in palliative care with cancer patients. Indeed, it is important for this professional to be adapted to philosophical and ethical aspects required for the treatment of terminal patients, keeping the communication with patients and with others professionals, cultivating, with responsibility, the patients functional independence and hope, learning to deal with obit moments. The main physiotherapeutic interventions analized for terminal patients were analgesic methods, interventions on psyco-physical symptoms like depression and stress, physiotherapeutic care in osteomyoarticular complications, tecniques to improve fatigue and pulmonary function, performance in neurologic patients care and in the particularities of pediatrics treatment. We concluded that due to the potential benefits of physiotherapy on Palliative Care, it is necessary to diffuse related themes as humanization, death and Palliative Care for physiotherapist and more investigations about the thema are necessary in order to otimize the performance of this professional in oncologic process. Key words: Palliative Care; Physiotherapy; Terminally ill; Neoplasms.

INTRODUO
Os Cuidados Paliativos desenvolvem a ateno aos pacientes sem possibilidades teraputicas de cura buscando controlar ou amenizar os sintomas e sinais fsicos, psicolgicos e espirituais destes. Devido ao grande nmero de indivduos portadores de processos oncolgicos sem disponibilidade de tratamento curativo, os Cuidados Paliativos so de extrema importncia para o atendimento integrado destes pacientes. A Organizao Mundial da Sade 1 define os Cuidados Paliativos como:...Medidas que aumentam a qualidade de vida de pacientes e seus familiares que enfrentam uma doena terminal, atravs da preveno e alvio do sofrimento por meio de identificao precoce, avaliao correta e tratamento de dor e outros problemas fsicos, psicossociais e espirituais. A abordagem multidisciplinar importante para os Cuidados Paliativos porque implica em demonstrar que nenhuma profisso consegue abranger todos os aspectos envolvidos no tratamento de pacientes terminais, o que faz destacar a significncia do trabalho coletivo, permitindo a sinergia de habilidades para promover uma assistncia completa2. neste contexto que o fisioterapeuta pode atuar, de forma a complementar a abordagem paliativa a fim de obter, dentro de seu alcance profissional, o cuidado que o paciente necessita. Objetivando delinear a atuao do
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fisioterapeuta e investigar os recursos teraputicos disponveis nos Cuidados Paliativos foi realizada uma reviso da literatura existente, convergidas numa anlise conceitual.

METODOLOGIA
Foi realizada a captao de publicaes, em lngua portuguesa, espanhola e inglesa, relacionados aos temas Cuidados Paliativos, Fisioterapia e Oncologia atravs de bancos de dados cientficos eletrnicos (MEDLINE, Scielo, Lilacs, OVID, Biblioteca Cochrane, Science Direct), sites de organizaes ou instituies voltadas pesquisa ou ao atendimento de pacientes com cncer e disponveis em instituies de ensino superior. Foi dada preferncia s publicaes mais recentes sobre os temas em questo e s revises sistemticas concludas. A seleo ocorreu de junho de 2003 a agosto de 2004. Os textos foram analisados e sintetizados de forma reflexiva a fim de obter informaes consistentes.

O PAPEL DA FISIOTERAPIA
O fisioterapeuta, assim como as demais profisses da rea da sade, est sujeito a presenciar freqentemente situaes de bito, devendo este estar preparado para tais ocorrncias. No entanto, durante os cursos de formao profissional, primou-se pela

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qualidade tcnico-cientfica, subvalorizando os aspectos humanistas. Os cursos de fisioterapia raramente abordam as necessidades dos pacientes terminais e tampouco o tema morte, resultando em profissionais que se baseiam somente em conceitos tcnicos e do pouco crdito ao relato do paciente. Existem cursos de especializao ou informativos voltados para suprir a necessidade de esclarecer sobre os Cuidados Paliativos, mas estes cursos atraem efetivamente aqueles profissionais que j tm interesse sobre o assunto e reconhecem seus valores2. Os Cuidados Paliativos implicam numa viso holstica, que considera no somente a dimenso fsica, mas tambm as preocupaes psicolgicas, sociais e espirituais dos pacientes3. Para estes casos o problema no somente de diagnstico e de prognstico, mas necessrio que o profissional e o paciente revejam e estabeleam suas prprias definies de vida e morte. Sendo que a impossibilidade de cura no significa a deteriorao da relao profissional-paciente, mas sim o estreitamento desta relao que certamente pode trazer benefcios para ambos os lados. Por vezes necessrio ver o paciente como ser ativo no seu tratamento podendo participar dos processos de deciso e dos cuidados voltados para si2. A comunicao essencial para o alvio do sofrimento e ajudar o paciente a achar um senso de controle. A comunicao pode dissipar o sentimento de abandono, que um dos principais desagrados enfrentados pelo paciente e familiares. Atravs da discusso do prognstico e explicao do tratamento, os profissionais podem demonstrar sua ateno e mutualidade frente ao estado do paciente, respeitando as diferenas culturais e convencendo que o crescimento pode ocorrer mesmo no fim da vida. A esperana instintiva e benfica no ser humano, auxiliando-o na busca de melhores condies e satisfao. Porm, em alguns casos esta esperana deve ser redirecionada a objetivos mais simples como a reintegrao do paciente sociedade, desenvolvimento de atividades culturais, fsicas ou recreacionais4. Nestes casos o fisioterapeuta deve valorizar pequenas realizaes e divid-las com seus pacientes, sendo necessrio para isso manter uma linha de contato aberta com o paciente. A discusso de casos entre profissionais extremamente til, pois acrescenta dados sobre o caso e sobre as diretrizes do tratamento, o que contribui para o crescimento profissional e o xito do atendimento5. A manuteno da esperana para pacientes com cncer importante, e uma dificuldade que os profissionais da sade enfrentam desenvolver meios para providenciar um atendimento sensvel que permita

a manuteno da esperana simultaneamente em confronto com a natureza terminal da doena. Um recurso vivel a este desafio redirecionar a esperana do paciente para objetivos em curto prazo e maximizando a qualidade de vida6. A veracidade a base da confiana nas relaes interpessoais. Comunicar a verdade ao paciente e aos seus familiares constitui um benefcio para eles, pois permite a possibilidade de sua participao ativa nas tomadas de deciso (autonomia). Isto difcil quando se trata de dar ms notcias, sendo que muitos profissionais adotam uma atitude paternalista, ocultando a verdade e omitindo informaes, formando um crculo vicioso denominado "conspirao do silncio" que impe novas aflies ao indivduo3. Para evitar tais ocorrncias o treinamento profissional essencial, sendo este uma parte importante dentro dos Cuidados Paliativos 7. Em geral, aspectos sobre o diagnstico, evoluo da patologia e tratamento mdico ficam a cargo da equipe mdica e da enfermagem. Aos fisioterapeutas necessrio manter um contato aberto com toda a equipe para no conflitar com as opinies de outros profissionais o que pode afetar a credibilidade da equipe. preciso deixar claro os objetivos da fisioterapia tanto para a equipe quanto para os pacientes e familiares, facilitando assim a aceitao e a efetividade do atendimento. Outro aspecto a ser sempre considerado na fisioterapia o carter preventivo. Antecipar possveis complicaes de responsabilidade de todos os profissionais envolvidos, implementando as medidas preventivas necessrias e aconselhando os pacientes e familiares para evitar sofrimentos desnecessrios. Quando o profissional est apto a prever as possveis complicaes conseqentemente estar mais bem preparado para o caso destas ocorrerem. A ocorrncia de lceras de decbito, infeces, dispnia ou parada cardiorrespiratria, so alguns exemplos de complicaes que se forem deixados para terem seus cuidados decididos na hora em que acontecem podem levar a tomada de decises equivocadas ou errneas, alm de causar um custo adicional ao tratamento desta complicao3. Para a terapia fsica a seleo de tcnicas deve respeitar sua utilidade e os resultados esperados. Implementar tcnicas fisioteraputicas sem estabelecer objetivos claros gera insegurana para o profissional e diminuem a confiana do paciente. O benefcio a ser buscado preservar a vida e aliviar os sintomas, dando oportunidade, sempre que possvel, para a independncia funcional do paciente3. Num estudo sobre as razes citadas por pacientes para a

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realizao de suicdio assistido, 52% relatou o sofrimento causado pelas dores e sintomas fsicos, mas 47% referiram perda de sentido na vida. Assim, o sentimento de inutilidade e o desconforto de incomodar os outros traz desejos negativos ao bem-estar do paciente8. Assim, necessrio promover um sistema de suporte que ajude o paciente viver mais ativamente possvel e sinta-se satisfeito em suas atividades. Manter um carter superprotetor ao atendimento, impedindo a atividade funcional do paciente ou prolongando a hospitalizao, pode ser um fator desencadeante para complicaes psicofsicas e diminui o tempo junto aos familiares e amigos. A simples idia de "fazer" em vez de "ser atendido" d ao paciente a oportunidade de ser produtivo e facilita os cuidados dos profissionais envolvidos3. A reabilitao parte integrante dos Cuidados Paliativos porque muitos pacientes terminais so restringidos desnecessariamente at mesmo pelos familiares, quando na verdade so capazes de realizar atividades e ter independncia. A reinsero do paciente em suas atividades de vida diria restaura o senso de dignidade e auto-estima. A fisioterapia contribui efetivamente na retomada de atividades da vida diria destes pacientes, direcionando-os a novos objetivos9. Inerente ao profissional fisioterapeuta, o Cdigo de tica Profissional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional10 determina as responsabilidades do fisioterapeuta envolvido no tratamento de pacientes terminais.

RECURSOS FISIOTERAPUTICOS
A fisioterapia possui um arsenal abrangente de tcnicas que complementam os Cuidados Paliativos, tanto na melhora da sintomatologia quanto da qualidade de vida. Entre as principais indicaes esto:

Terapia para a dor

O alvio da dor tem um papel de destaque nos Cuidados Paliativos, buscando acima de tudo o bemestar e o conforto do paciente. Existem vrios meios de aliviar a dor, muitos dos quais j comprovados, outros, porm carecem de estudos aprofundados. A dor constituda por componentes fsicos, mentais, sociais e espirituais, o que revela a importncia da atuao multiprofissional11. Dentre as intervenes fisioteraputicas para a dor a eletroterapia traz resultados rpidos, no entanto traz alvio varivel entre os pacientes. No contexto teraputico atual, no possvel tratar a dor oncolgica somente com o uso de corrente eltrica analgsica, mas possvel diminuir de forma significativa o uso de

analgsicos e conseqentemente seus efeitos colaterais12. Um estudo de Hamza et al.13 comparou o uso de TENS (Transcutaneous Eletrical Nerve Stimulation) e a quantidade de morfina utilizada para analgesia em pacientes aps cirurgia ginecolgica (histerectomia ou miomectomia), e verificou que o uso de TENS diminui em at 47% o uso de morfina comparado com o TENS placebo (no ligado). Para a percepo de dor o uso de TENS diminuiu o escore da escala anloga visual (VAS), a incidncia de nuseas e de prurido local de forma significativa. Dados semelhantes foram encontrados por Ahmed et al.14 para metstase ssea. McQuay et al.15, numa ampla reviso sistemtica no encontraram suporte para o uso de TENS em dor em fase aguda, porm, encontraram efeitos analgsicos em dor crnica. O Instituto Nacional de Cncer apia que 70% dos pacientes com dor crnica respondem ao TENS, porm, aps um ano de uso este ndice pode cair para 30%11. O uso da Corrente Interferencial bem estabelecido para diminuio da dor, no entanto ainda no h consenso sobre qual variao da amplitude modulada de freqncia (AMF) mais eficaz. No foram encontradas diferenas na analgesia em grupos com AMF de 5, 40, 80, 120, 160, 200, 240 Hz. Talvez esta diferena esteja relacionada com as caractersticas individuais de tecidos da pele e msculos durante passagem da corrente, sendo que variaes de lpides, gua e ons interferem na gerao da Corrente Interferencial, no sendo possvel definir o quo reprodutvel o fenmeno no interior dos tecidos16. Os mtodos de terapia manual podem ser utilizados para complementar o alvio da dor, diminuindo a tenso muscular, melhorando a circulao tecidual e diminuindo a ansiedade do paciente17,18. Tambm para diminuio da tenso muscular gerada pela dor, o uso de alongamentos eficaz e pode ser utilizado com relativa facilidade e baixo custo, sempre que possvel com orientao de um fisioterapeuta ou fisiatra11. A crioterapia tem um histrico expressivo como tratamento de dor, com eficcia comprovada, baixo custo e fcil aplicao. No entanto, talvez por sua simplicidade, deixou de ser utilizada com rigor e seu uso ficou reduzido a tores e contuses19. No h estudos conclusivos sobre a diminuio de dor oncolgica atravs de crioterapia, mas sua aplicao pode til para dores msculo-esquelticas, sendo realizada por bolsas ou imerso em gua gelada 2 a 3 vezes ao dia durante 15 a 20 minutos11. O uso do calor no recomendvel para pacientes com cncer, em especial no local do tumor, pois aumenta a irrigao sangnea local11,18,21.

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Alvio dos sintomas psicofsicos

O estresse e a depresso podem ser um agente agravador de uma srie de doenas, todas elas relacionadas de alguma forma ativao excessiva e prolongada do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal. Para pacientes que enfrentam uma doena sem teraputica curativa disponvel, o estresse intenso e contnuo, agravando uma doena para a qual j no h tratamento22. Nas ocasies estressantes ocorre uma gama de perturbaes de comportamento ou exacerbao de problemas sociopticos como irritabilidade, fraqueza, nervosismo, medos, ruminao de idias, exacerbao de atos falhos e obsessivos, alm de rituais compulsivos. A angstia comum e as exacerbaes de sensibilidade com provocaes e discusses so mais freqentes. Do ponto de vista depressivo, a queda ou o aumento do apetite, as alteraes de sono, a irritabilidade, a apatia, o torpor afetivo e a perda de interesse e desempenhos sexuais so comumente encontrados22. As tcnicas de relaxamento esto bem envolvidas na prtica fisioteraputica, podendo ser proveitoso o trabalho conjunto com o psiclogo, psiquiatra e o educador fsico. Dentre as diversas tcnicas cita-se como exemplo as tcnicas de terapias manuais, o watsu, o yoga, o relaxamento induzido, o tai-chi-chuan e exerccios fsicos23. A atividade fsica traz vigor e bem-estar a humanos, sendo que a atividade fsica moderada pode atuar na depresso, ser benfica para o sistema imunolgico e tem sido proposta como aliviadora de estresse emocional. Por exemplo, indivduos fisicamente ativos tm baixa incidncia de doenas oportunistas durante perodos de alto estresse e respondem melhor a testes imunolgicos experimentais. Em pacientes com diagnstico de depresso o sistema imune afetado o que pode influenciar no curso clnico da doena j existente alm de possibilitar a ocorrncia de doenas oportunistas, diminuindo assim, a qualidade de vida destes pacientes24,25.

Atuao nas complicaes osteomioarticulares

Pacientes em fase terminal tm a Sndrome de Desuso, pelo excesso de descanso e inatividade fsica, o que pode gerar ou agravar o estado da dor entre outras complicaes. A Sndrome do Desuso composta por fraqueza muscular (hipotrofia), descondicionamento cardiovascular, respirao superficial e alteraes posturais18. A imobilizao do sistema msculo-esqueltico gera alteraes em todos os tipos de tecidos envolvidos, nos msculos, nas fibras de colgeno, na juno miotendinosa, ligamentos e tecido conjuntivo. Os primeiros msculos a serem afetados pelo longo perodo de repouso so os antigravitacionais e de contrao lenta,

como o sleo, eretores da coluna e da cabea, em seguida so afetados os biarticulares, como gastrocnmios e reto femoral, e os menos afetados so os de contrao rpida. As mudanas ocorrem em curto perodo de tempo, e aps uma semana de desuso, j aparecem alteraes teciduais, como aumento das cisternas do retculo sarcoplasmtico, desalinhamento de sarcmeros e diminuio dos tecidos contrteis, resultando em fraqueza e hipotrofia. Alm das alteraes musculares, ocorre aumento da fibrose em tecidos periarticulares, diminuio da massa ssea, diminuio da sntese de lquido sinovial, desorganizao das fibras de colgeno, diminuio da extensibilidade dos tecidos e aumento da rea de contato das fibras musculares com o colgeno do tendo, o que diminui a fora gerada26. Especificamente para os casos de cncer, o desuso pode ser agravado tanto pela quimio ou radioterapia quanto por metstases sseas, gerando osteopenia e osteoporose. Osteopenia a causa mais comum de escoliose em adultos aps o tratamento de cncer e gera alteraes no desenvolvimento sseo da criana. Alm disso, o risco de ocorrer uma fratura secundria ao cncer deve ser considerado antes de qualquer interveno teraputica27. Fraturas patolgicas ocorrem entre 8 a 30% em pacientes com metstases, sendo o fmur o osso mais acometido28. A perda da capacidade de andar freqente e o tratamento fisioteraputico deve comear o mais cedo possvel para aumentar a funcionalidade e readaptar o cotidiano do paciente, como por exemplo, o treino com a cadeira de rodas. Exerccios com pesos leves ou moderados para os principais grupos musculares podem ser inseridos, considerando sempre o torque gerado e o estgio que o paciente se encontra. O retorno atividade gera um processo de regenerao aps um perodo de desuso. Aps uma semana, o retculo sarcoplasmtico retorna ao normal, aumenta a sntese protica e o realinhamento das fibras musculares. Atividades com descarga de peso como caminhadas, ciclismo, etc. devem ser inseridas tanto na fase teraputica quanto na preventiva. Estes exerccios tm a capacidade de aumentar o estmulo mecnico sobre a articulao o que aumenta a produo de lquido sinovial e aumenta a massa ssea. Os exerccios de alongamento tambm devem ser inseridos com o intuito de facilitar o retorno dos sarcmeros e fibras conjuntivas ao realinhamento funcional, melhorando a relao comprimento-tenso26.

Reabilitao de Complicaes Linfticas

A principal complicao linftica originada dos processos oncolgicos o linfedema ps-mastectomia29. Estima-se que as maiores taxas de incidncia de cncer
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em mulheres sejam pelas neoplasias de mama, afetando cerca de 33,58/100000 habitantes, sendo tambm a primeira causa de bito entre as mulheres brasileiras. Esta alta taxa de mortalidade est possivelmente ligada ao fato de que, no Brasil, a maioria dos casos diagnosticada na fase avanada do cncer30-32. O linfedema pode ser definido como o acmulo anormal de lquido rico em protenas no espao intersticial decorrente da drenagem linftica deficiente, sendo freqente para os casos ps-mastectomia devido a retirada de ndulos linfticos axilares juntamente com o cncer ou devido a irradiao teraputica30, 33-35. Sua freqncia varia de 5 a 80% dos casos, sendo que 25% dos casos apresentam grau moderado e 10% grau severo de linfedema34, 36. O diagnstico do linfedema realizado atravs da diferena de pelo menos 2 cm na cirtometria comparativa entre os membros ou diferena de 200 ml de gua deslocada atravs do mtodo de infuso do membro32, 35. Por cirtometria bilateral considera-se um linfedema leve quando a diferena entre os membros inferior a 3 cm, moderado de 3 a 5 cm e severo acima de 5 cm, sendo que os locais de mensurao mais usuais so na altura das articulaes metacarpo-falangianas, nos punhos, 10 cm distais e 15 cm proximais do epicndilo lateral do mero35, 36. O linfedema traz incmodos fsicos como diminuio da amplitude de movimento, sobrepeso do membro e assimetria na composio corporal, alm disso envolve aspectos emocionais como perda de auto-estima, prejuzo esttico e dificuldades para o relacionamento interpessoal e sexual36. Entre a possveis intercorrncias relacionadas ao linfedema esto o ceroma, deiscncia dos pontos cirrgicos, dor, infeces, aderncias e celulite. Alguns aspectos podem influenciar no aparecimento do linfedema como radioterapia e quimioterapia, pouca utilizao do membro ipsilateral cirurgia, estadiamento da doena, inflamao no local de insero do dreno aspirativo, cirurgia com dissecao intensa e obesidade33, 36. A fisioterapia tem um papel importante no manejo do linfedema, tanto na preveno quanto no tratamento. As intervenes com melhor efetividade teraputica so o uso de bandagens elsticas, a realizao de drenagem linftica manual e aparelhos de compresso pneumtica. Os mtodos so freqentemente utilizados em conjunto29, 35, 37. O uso de medicamentos, como os diurticos no apoiado devido pouca efetividade e possveis efeitos colaterais. As bandagens compressivas devem ser colocadas diariamente e removidas durante o repouso noturno, sendo as pacientes previamente treinadas por

profissionais qualificados29, 35. A compresso pneumtica intermitente realizada por um aparelho que insufla uma manga que envolve o membro edemaciado. Estes aparelhos possuem uma compresso varivel de 10 a 100 mm Hg determinada pelo terapeuta. recomendado utilizar-se de presso distal para proximal decrescente, sendo que as presses exercidas no devem superar 40 mm Hg. Acima deste valor ocorre a compresso das vias venosas responsveis pela drenagem do lquido excedente37, 38. Para prevenir rigidez articular a mobilizao passiva e ativa necessria durante o perodo ps-operatrio, no excedendo a 90 de flexo e abduo de ombro, e a rotao externa at a tolerncia da paciente. Aps a retirada do dreno e dos pontos, se no houver intercorrncias, a amplitude pode ser completa. Durante o repouso a elevao do membro recomendvel32. A eletroterapia raramente utilizada para a drenagem do edema em si, seu uso se justifica para sintomas associados, como dor ou rigidez. O uso de ultrassom teraputico no recomendado sobre reas com cncer ativo ou potencialmente metastticas35.

Atuao na fadiga
A fadiga um fenmeno complexo composto por uma percepo subjetiva de cansao, alteraes do tecido neuromuscular e dos processos metablicos, diminuio da performance fsica, diminuio da motivao e deteriorao das atividades fsicas e mentais. As intervenes para a fadiga tm sido sugeridas em dois nveis: o manejo dos sintomas que contribuem para a fadiga e a preveno da fadiga mantendo o equilbrio do perodo de descanso com o de atividade39. A prevalncia de fadiga pode chegar a 96% durante a quimioterapia, radioterapia ou aps a cirurgia40. Para alguns pacientes o dficit de capacidade fsica to severo que limita atividades dirias simples como banho, alimentao e vesturio, o que contribui para a diminuio da independncia e da qualidade de vida41. Parte da fadiga aps o tratamento decorre da anemia, sendo necessrio na fase aguda otimizar o gasto energtico, impedir os sangramentos e prover nutrientes como ferro e protena42. A orientao de repouso necessria em alguns momentos, mas no deve ser mantida durante toda a evoluo da patologia, ou a fadiga ser perpetuada e agravada em seus sintomas. importante estabelecer um balano entre atividade fsica e conservao de energia. A capacidade funcional diminui como resultado da inatividade. Vrios estudos sobre o uso de exerccios no tratamento de mulheres com cncer de mama reportaram benefcios psicolgicos, que possibilitaram

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s pacientes adaptar mais facilmente ao diagnstico da patologia e tratamento, e tambm benefcios quanto massa muscular41, 42. Uma opo de treinamento fsico o exerccio aerbico, como caminhada, corrida, ciclismo e natao. Existe uma relutncia por meio de pacientes e profissionais de sade para a insero desta modalidade, porm estudos tm demonstrado que o treinamento fsico pode ser benfico para pacientes com cncer. Courneya43 (2001) revisou sistematicamente a influncia do exerccio nos sintomas relacionados ao cncer. Dos ensaios clnicos revisados, os resultados que tiveram melhoras significantes dentre os fatores fsicos foram capacidade funcional, fora muscular, composio corporal, ndices hematolgicos, padres de sono e fadiga, diminuio de dores, nuseas e diarria. Entre os sintomas psicolgicos os benefcios demonstrados foram satisfao corporal, melhora do humor (diminuio de ansiedade, irritabilidade e depresso) e melhora na qualidade de vida. Um programa de atividades a ser implementado a realizao de uma atividade a ser escolhida pelo paciente, que seja realizada com satisfao, pelo menos trs vezes por semana por 30 minutos. Alm das atividades reconhecidas como exerccio (natao, ciclismo, caminhada, etc.), atividades funcionais tambm podem ser utilizadas, como jardinagem, trato de animais, dana ou outros hobbies, sendo importante a participao de um fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional39. As intervenes para a conservao de energia direcionam a escolha individual sobre as atividades do paciente priorizando os objetivos, identificando os recursos disponveis, distribuindo tarefas para membros da famlia ou cuidadores e considerarando como realizar as tarefas dirias com menor investimento de energia. Para isso a fisioterapia pode ajudar os pacientes a acharem meios diferentes para realizar as atividades dirias42.

Melhora da funo pulmonar

Uma complicao freqente em pacientes acamados a atelectasia, que o fechamento parcial ou total do alvolo com resultado de diminuio da capacidade funcional residual, da respirao superficial e diminuio dos movimentos ativos e mudanas de decbito. A atelectasia pode levar a hipoxemia e ao aumento de secreo, e pode ser prevenida com mudanas de decbitos, incentivo da atividade voluntria e aumento da profundidade da respirao44. A dispnia um sintoma comum, ocorrendo em 45 a 70% dos pacientes com cncer avanado, sendo definida como uma sensao subjetiva e desconfortvel de falta de ar quando a demanda de oxignio maior

que o suprimento. Este sintoma pode ser decorrente de alteraes no parnquima pulmonar ou reduo da trama vascular com aumento do espao morto como resultado de quimioterapia, de excesso de secreo, descondicionamento fsico, etc39, 45. A sensao de falta de ar limita as atividades dirias do paciente como caminhar, subir escada, tomar banho, alimentar e se concentrar, dentre outros. Alm dos aspectos fisiopatolgicos da dispnia, esta tambm sofre grande influncia de componentes psicossociais, sendo que medidas objetivas como saturao de oxignio, gasometria arterial, etc. nem sempre se correlacionam com a severidade da dispnia. Os meios fisioteraputicos para o manejo da dispnia so exerccios de controle respiratrio, que auxiliam o paciente na sintomatologia e evitam a ansiedade durante um ataque dispnico; orientaes sobre gasto energtico, diminuindo a demanda metablica; o relaxamento, til na diminuio da ansiedade e dos aspectos emocionais da dispnia, e alvio da tenso muscular gerada pelo esforo respiratrio45. Quando ocorre a queda da saturao para menos de 85% em ar ambiente, durante o repouso, a oxigenioterapia indicada, podendo se valer de recursos como ventilao no-invasiva por presso positiva intermitente (VNPPI), CPAP (presso positiva contnua) ou BiPAP (presso positiva com nveis alternados)46. Outra complicao pulmonar em pacientes acamados o acmulo de secreo pulmonar devido diminuio da movimentao do transporte mucociliar e enfraquecimento da tosse39. A fisioterapia respiratria atua em patologias pulmonares obstrutivas atravs de percusses, drenagem postural e manobras respiratrias como tosse assistida. Outro mtodo til para a mobilizao de secreo pulmonar o instrumento de oscilao expiratria (p.ex: Flutter), que se utilizado seqencialmente por quatro semanas h a diminuio da viscoelasticidade do muco47. O posicionamento importante para o paciente acamado. A posio sentada aumenta os volumes pulmonares e diminui o trabalho respiratrio dos pacientes. A posio em prono aumenta a capacidade residual funcional e a relao ventilao/perfuso, enquanto que as posies laterais, aumentam a ventilao e a mobilizao de secreo pela ajuda da gravidade. Tcnicas de vibrao e percusso auxiliam na higiene brnquica atravs da propagao de energia mecnica atravs da parede torcica48. Um modo de aumentar a efetividade da tosse a manobra chamada huffing, onde se orienta ao paciente criar uma base de suporte para os abdominais abraando um travesseiro, solicita-se ento a realizao de trs expiraes com a boca aberta e ento, segue-se tosse39.

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Em alguns casos necessrio realizar a aspirao da secreo atravs de sonda. A realizao da aspirao no deve ser sistemtica e sim baseada na necessidade individual. A avaliao de rudos pulmonares, agitao do paciente, diminuio da oximetria e mudanas do padro respiratrio so indicativos de acmulo de secreo, no entanto nenhum parmetro foi validado ainda49. Apesar de ser claro que aspirao remove as secrees das vias areas, esta tambm est associada ao desenvolvimento de hypoxemia, instabilidade hemodinmica, leses e hemorragias locais49, 48. O uso de sedao tpica na sonda, pr-oxigenao e preparo profissional minimizam estas ocorrncias48.

Cuidados s lceras de Presso

Uma complicao freqente enfrentada por pacientes acamados a ulcerao de presso. Esta rea lesionada visvel na pele ou nos tecidos subjacentes tendo como causa principal o longo perodo de permanncia no leito54, 55. As lceras de presso ocorrem geralmente em reas de proeminncia ssea como a regio sacral, trocantrica, maleolar, nos calcanhares, nos epicndilos dos joelhos e cotovelos. Os pacientes mais acometidos so os ortopdicos, neurolgicos e aqueles em UTI, sendo que a sua ocorrncia facilitada ou agravada por fatores intrnsecos como o estado nutricional, a idade, o uso de alguns medicamentos, a perfuso tecidual, o diabetes mellitus, doenas cardiovasculares e a falta de sensibilidade que gera um quadro de abandono da rea em questo54-56. A lcera pode vir acompanhada de odor, drenagem e desfigurao, em alguns casos podem ser fonte de dor, e o tratamento quando j instalada base de curativos e desbridamentos que nem sempre alcanam a cura54. As ulceraes de decbito conotam cuidados de pobre qualidade e o foco deve ser a preveno. O alvio de presso essencial para a preveno sendo necessrio o trabalho conjunto da equipe na mobilizao do paciente54, 55. Os recursos fisioteraputicos mais comum so o ultrassom, o laser e luz ultravioleta (UV). Segundo reviso sistemtica de Flemming e Collum57 (2004), h pouca evidncia sobre a efetividade do ultra-som no tratamento de lceras de decbito. O laser de baixa intensidade ainda alvo de discusso, estudos indicam que sua efetividade limitada57, 58. O uso de eletrotermoterapia para lceras de presso ainda inconclusivo, sendo necessrio mais estudos de qualidade para estabelecer parmetro teraputico.

Atendimento de pacientes neurolgicos

Tumores cerebrais so relativamente raros, mas sua incidncia e mortalidade vm aumentado nas ltimas dcadas. Os tumores cerebrais so responsveis por 4,4% das mortes por cncer no Brasil, em 1998, sendo 80% destes malignos50. Alm disso, a sintomatologia da leso neurolgica pode ser to variada e ampla, dependente de tantos aspectos, que nem sempre possvel prever todas as complicaes que o paciente pode desenvolver. Os sintomas podem ser alteraes de comportamento e de conscincia, dficits motores de um hemicorpo, de algum segmento ou global, movimentos involuntrios, paralisias, dificuldades de comunicao, alteraes na percepo e alteraes autonmicas39. Mukand et al.51 analisaram os resultados de um programa de reabilitao em pacientes com tumores cerebrais e encontraram resultados significativos de melhora funcional. Uma complicao neurolgica que pode afetar at 5-10% dos casos de cncer a compresso da medula espinhal, originada de tumores primrios ou metstases. A regio torcica a mais acometida, seguida pela regio lombar e cervical respectivamente. Os principais sintomas so dor, fraqueza muscular, parestesias e disfunes vesicais. Os objetivos do tratamento so o alvio da sintomatologia e evitar a deteriorao neurolgica, em alguns casos a remisso dos sintomas total ou parcial, porm na maioria dos casos os pacientes com compresso da medula espinhal tm um prognstico ruim, com mdia de 3 a 6 meses52, 53. Os objetivos da fisioterapia so corrigir as alteraes da postura e do equilbrio, manter a fora muscular, evitar encurtamentos e prevenir complicaes respiratrias. Estes objetivos podem ser conseguidos atravs de exerccios ativos livres funcionais, exerccios de incentivo respiratrio, atividades com bola teraputica, hidrocinesioterapia e adequao de rteses.

Fisioterapia nos Cuidados Paliativos peditricos

O objetivo dos Cuidados Paliativos para a Pediatria preservar, at onde for possvel, a normalidade. Alguns aspectos do tratamento paliativo de adultos tambm podem ser utilizados para os cuidados com a criana. No entanto, a gama de condies que limitam a vida de uma criana mais ampla por se tratar de um organismo ainda frgil e sem condies de identificar suas necessidades. Watterson e Hain 59 referem o uso de TENS e massagens para o alvio da dor no Reino Unido. Mtodos que distraiam a criana ou de carter ldico so teis para desviar a ateno do sentimento de dor. Para a dispnia deve ser considerado o uso de oxignio e nebulizao para a melhora da ventilao. A fisioterapia respiratria tende a ser muito mais passiva

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em criana. O uso de recursos ldicos facilita o manejo e estimula a atividade da criana. Sempre que possvel devem ser utilizados incentivadores de fluxo, manobras respiratrias como apoio abdominal e PET, a mudana de decbito e atividades na posio sentada45, 46, 48. O excesso de secreo deve ser eliminado atravs de manobras como percusso teraputica, ginga torcica, tique traqueal, etc48. Quando possvel, o profissional deve realizar a terapia aps o uso de fluidificadores e expectorantes prescritos pela equipe mdica. Em casos onde a higiene brnquica no foi satisfatria a realizao de aspirao dever ser considerada. Das manobras mais simples a at mesmo a aspirao podem ser orientadas para a realizao em casa. O treinamento dos pais ou familiares deve ser realizado primeiramente na presena do fisioterapeuta ou outro profissional qualificado, at o cuidador adquirir segurana e destreza.

nos Cuidados Paliativos, e sua atuao corrobora com o tratamento multiprofissional e integrado necessrio para o atendimento de pacientes com cncer.

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CONSIDERAES FINAIS
Os Cuidados Paliativos surgiram para suprir as necessidades especficas de pacientes sem possibilidades teraputicas. Sua insero no atendimento de pacientes oncolgicos de extrema importncia, sendo uma necessidade crescente nos hospitais e instituies de sade. Para os fisioterapeutas, primeira vista, pode ser difcil visualizar o campo de sua atuao, mas a partir do momento que a empatia e inter-relao ocorram, os objetivos tendem a tornar-se mais claros e a terapia mais eficiente. Para desenvolver um melhor preparo profissional, os conceitos empregados nos Cuidados Paliativos devem ser difundidos entre os fisioterapeutas, e estudos de qualidade so uma necessidade urgente para estabelecer os recursos fisioteraputicos teis aos pacientes sem possibilidades teraputicas de cura. Ao afrontar situaes de bito, o despreparo profissional pode causar insegurana e a evaso destas ocorrncias. Para os profissionais de sade o bito muitas vezes encarado como fator negativo, mas sua discusso no deve ser evitada, e muito menos excluda da formao destes profissionais. A Fisioterapia Paliativa tem como objetivo principal melhora da qualidade de vida dos pacientes sem possibilidades curativas, reduzindo os sintomas e promovendo sua independncia funcional. Para que isto seja alcanado preciso manter um canal de comunicao aberto com o paciente, familiares e demais profissionais envolvidos. O fisioterapeuta detm mtodos e recursos exclusivos de sua profisso que so imensamente teis

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