SECRETARIA DE ASSISTNCIA ESTUDANTIL

EDITAIS MORADIA ESTUDANTIL E PROGRAMA DE BENEFCIOS

DECLARAO DE ATIVIDADES, BENS E RENDIMENTOS

MENSAIS MDIOS SEM contribuio INSS
Eu_________________________________________________________________,
natural de ________________________________, portador (a) do CPF n
__________________,

residente

domiciliado

no

endereo:

___________________________________________________________________,
declaro para os devidos fins, que sou trabalhador (a) autnomo (a), no recolho
contribuio mensal ao INSS e desenvolvo as seguintes atividades: (nestas
linhas dizer detalhadamente, qual atividade realiza, se possui empregados, se
possui bens destinados realizao dessa atividade e qual a renda mdia que
aufere).
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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___________________________________________________________________
Declaro ainda, a inteira responsabilidade pelas informaes contidas neste
instrumento, estando ciente de que a omisso ou a apresentao de informaes
e/ou

documentos

falsos

ou

divergentes

implicam na excluso do aluno

_________________________________________ dos benefcios SAE.

Obs: anexar cpia de possveis comprovantes de recebimento de valores pelos
servios prestados (se houver)
Local e data: ____________________, _____ de ______________de 20___.
_________________________________
Assinatura
_____________________________________________________________________________________________________
Rua Paulo Gama n. 110, Prdio 12105, Ex. Prdio da Filosofia, Anexo 1 da Reitoria
CEP 90040-060 Porto Alegre/RS.Telefone 33083083/ 33083260