ANEXO XXI SECRETARIA DE SADE...................................................................... Autoridade Sanitria................................................................................

BALANO DE MEDICAMENTOS PSICOATIVOS E OUTROS SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL - BMPO

IDENTIFICAO DO ESTABELECIMENTO

Razo Social

Endereo C.N.P.J. N da Licena de funcionamento ) Fax: ( )

Telefone: (

IDENTIFICAO DO FORMULRIO Balano: Exerccio Anual Trimestral Perodo a

IDENTIFICAO DO RESPONSVEL PELA INFORMAO Preenchido por: Assinatura IDENTIFICAO DO REPONSVEL PELO RECEBIMENTO (Uso Exclusivo da Autoridade Sanitria Local) Recebido por: Conferido por: R.G. R.G. Cargo: Cargo: Data Data C.R.F. Regio Data

Pag. 00

BALANO COMPLETO DE MEDICAMENTOS

C.N.P.J.: EXERCCIO: N DA LICENA DE FUNCIONAMENTO PERIODICIDADE: TRIMESTRAL: 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) - ANUAL ( )

N DO CDIGO NA DCB

DESCRIMINAO DCB

NOME DO MEDICAMENTO

APRESENTAO E CONCENTRAO

ESTOQUE INICIAL

ENTRADA (AQUISIO)

SADA (VENDAS)

PERDA

ESTOQUE FINAL

ASSINATURA DO RESPONSVEL TCNICO

PAG

BALANO DAS AQUISIES DE MEDICAMENTOS

C.N.P.J.: EXERCCIO:

N DA LICENA DE FUNCIONAMENTO PERIODICIDADE: TRIMESTRAL: 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) - ANUAL ( )

N DO CDIGO NA DCB

DESCRIMINAO DCB

NOME DO MEDICAMENTO

APRESENTAO E CONCENTRAO

NOME DA EMPRESA FORNECEDORA

C.N.P.J

N DA NOTA FISCA

QUANTIDADE ADQUIRIDA

ASSINATURA DO RESPONSVEL TCNICO

PAG