CENTRO UNIVERSITRIO DAS FACULDADES ASSOCIADAS DE ENSINO FAE

MICHEL FABRI SILVA DE OLIVEIRA RAFAEL DRAMIS CALIXTO

OS BENEFCIOS DO EXERCCIO FSICO NOS DIABTICOS DO TIPO 2

SO JOO DA BOA VISTA SP 2008 16

MICHEL FABRI SILVA DE OLIVEIRA RAFAEL DRAMIS CALIXTO

OS BENEFCIOS DO EXERCCIO FSICO NOS DIABTICOS DO TIPO 2

Trabalho de Concluso de Curso apresentada ao Centro Universitrio das Faculdades Associadas de Ensino FAE, de So Joo da Boa Vista, como requisito parcial para obteno do ttulo de Bacharel em Educao Fsica. Orientador: Prof. Ms. Sebastio lvaro Galdino Co-orientadora: Prof. Dra. Eunice Cristina da Silva Costa

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DEDICATRIA

Michel Fabri Silva de Oliveira s pessoas que tanto amo: Mary Ellen dos Santos, minha esposa, Isac Michel Silva Santos de Oliveira, meu filho, Yasmin Vitria Silva , minha filha, Wilma Pinto da Silva, minha querida me, Marileide da Silva Ferreira dos Santos, minha sogra, a todos os meus familiares, Rafael Dramis Calixto, meu amigo de classe, foram fundamentais para a realizao de mais esta etapa de minha vida.

Rafael Dramis Calixto s pessoas de grande importncia em minha vida: Lus Cludio Calixto, meu pai, Romilda Dramis Calixto, minha me, e minha av Nair Calixto, fundamentais para minha formao e realizao de um sonho.

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AGRADECIMENTOS

Michel Fabri Silva de Oliveira Quando comeamos um grande projeto, como escrever um Trabalho de Concluso de Curso (TCC), muitas pessoas precisam estar envolvidas para torn-lo um sucesso. Este TCC exigiu o envolvimento de vrias pessoas e estou certo de que negligenciarei algumas que merecem minha gratido ao trazer este TCC para publicao. Primeiramente, gostaria de agradecer a meu irmo e condiscpulo de classe Rafael Dramis Calixto por seus esforos, abnegao incomensurvel de outros afazeres e, contudo, de ser afoito juntamente comigo na fabricao deste TCC, respectivamente. Tambm gostaria de agradecer a Professora e Doutora Eunice Cristina da Silva Costa que deu sua parcela para a produo deste TCC e por fomentar-me a gostar de estudar Fisiologia Humana. Outra professora que merece meus agradecimentos a Professora Mestre Denise Cereja que sempre me atendeu nas minhas indagaes e orientaes. Ao professor Mestre Sebastio lvaro Galdino pela sua persistncia com os alunos em aprenderem. Aos docentes da FAE que participaram diretamente e/ou indiretamente na produo do TCC: Prof. Ms. Ado Carlos Bertoncini; Prof. Ms. Aldar Wagner de Souza; Prof.(a) Ms. Anita Belotto Leme Nagib; Prof. Esp. Augusto Daniel da Costa Neto; Prof.(a) Ms. Elizabeth Pilli; Prof. (a) Dou. Erika Passos Baciuk; Prof. Ms. Fabiano Pinheiro Peres; Prof. Ms. Guilherme Marson Junqueira; Prof.(a) Ms. Josvnia Panetto; Prof. Ms. Lus Cludio Paolinetti Bossi; Prof. Ms. Maurcio Jos Cividini Matthiesen; Prof. Esp. Paulo Renor Rosa Junior; Porf.(a) Ms. Rita de Cssia Bonci de Oliveira; Prof.(a) Ms. Rosa Helena Carvalho Serrano; Prof. Ms. Srgio Eduardo Nassar; Prof.(a) Ms. Slvia Maria Rodrigues Teixeira Valota. As bibliotecrias, Eloisa Helena Fernandes; Jamilie Akemy Inokoshi e Sheyla Aparecida Peres Bielsa, pela pacincia e compreenso de livros emprestados. Outra pessoa que merece meus agradecimentos a Coordenadora do laboratrio de Anatomia Daniela Cristina Alexandre Simon Ciacco pela tranqilidade em me ajudar nos estudos de Anatomia. Agradeo ao Professor-assitente Doutor Marcos Tambascia do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP em persuadir-me na fabricao deste TCC. Agradeo ao Professor e Doutor Mrcio C. Mancini do Grupo de Doenas Metablicas da Diviso de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clnicas da 19

Faculdade de Medicina da USP, que forneceu-nos gentilmente informaes prestimosas via email sobre o captulo 4 (O papel da adiposopatia visceral na etiologia do diabete tipo 2) que foram fundamentais, para a produo deste TCC. Outro importante agradecimento para a Professora e Doutora Ana Dmaso da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina UNIFESP EPM, pela sugesto de permuta do ttulo do captulo 4 e pelos elogios que nos ajudaram a elaborar um acurado TCC. A minha famlia, em especial minha me Wilma Pinto da Silva pela sua insistncia rudimentar nos estudos bsicos e na iniciativa da graduao de Educao Fsica e por ter me dado o caminho da vida. Aos meus condiscpulos de classe que continuamente me passam o conhecimento de ser, acima de tudo, professor de Educao Fsica. No poderia jamais esquecer-me de agradecer minha esposa, Mary Ellen dos Santos e minha prole Isac Michel Silva de Oliveira dos Santos, que so a luz da minha vida, acompanhando-me sempre nos momentos de desafios e conquistas. Ao meu todo poderoso DEUS por sempre me atender nas minhas necessidades da vida. Rafael Dramis Calixto Quando partimos em busca de um sonho, muita gente tem seu envolvimento para que se concretize. Este TCC exigiu o envolvimento de vrias pessoas e estou certo de que negligenciarei algumas que merecem minha gratido ao trazer este TCC para publicao. Primeiramente quero agradecer ao meu irmo Michel Fabri Silva de Oliveira por sua dedicao e por ser um exemplo de garra, audcia, enfim um exemplo de vida. Veio para mostrar que no existe limite para o conhecimento, basta apenas querer, jamais me esquecerei de tudo que aprendi com ele. Tambm gostaria de agradecer a Amanda Oliveira, que mesmo em pouco tempo, despertou em mim a alegria de viver. Ao meu grande irmo Ivan Mathias, bom saber que posso contar com voc. Alguns nomes que merecem destaque: Daniel Laporta, Aniele Dias (irm), Tbata Gaza (Grande amiga) Rafaela Gazato (grande garota), Rafael Rios, Rogrio Rios, Junior Rios, Ariana Freitas, Cndida Freitas, Thas Delgado, Cleusa Garcia, Jorge Garcia, Mary, Daya, Jane, Felipe Mendes Ferreira, Iracema, Flvia Dramis Pimenta, Giovanna Garcia, Paulo Roberto Grossi e famlia, Yeda Dramis Pimenta, Greenfill Oliveira, 20

Thales, Daniel Radaelli, Daniela Radaelli, Dbora Dramis Soares e Lvia, Vicente, Nlia (minha madrinha), Jos Augusto, Antnio, Rosita, Mathias, Regina, Ivone, Reinaldo, Liara (minha segunda me), Nanayra (minha irm), Maria Ferreira, Marcelo, Fabiano, Michele, der, Fabiano e Felippe pela oportunidade de dar incio na profisso, Ana Michelle, meus grandes professores (Graminha, Lucila e Elias) que muito contriburam para minha formao em Ribeiro Preto, a todos meus amigos do colgio Itamarati, ao professor e amigo Lus Claudio Bossi, a professora mestre Denise Cereja por despertar em mim o encantamento por fisiologia, a professora doutora Eunice pelo apoio e contribuio para o nosso trabalho. Ao professor Mestre Sebastio lvaro Galdino pela sua persistncia com os alunos em aprenderem. Tambm aos professores e funcionrios da FAE que participaram diretamente e/ou indiretamente. minha famlia, em especial meus pais Lus Claudio Calixto e Romilda Dramis Calixto, pela insistncia em meus estudos, grandes responsveis pela minha educao. Aos meus irmos Lus Claudio Dramis Calixto e Renan, pela amizade e apoio nos momentos que precisei. minha grande incentivadora, uma guerreira, doutora na vida, minha av Nair Calixto, sou fruto de seu carinho e amor. Principalmente a Deus, por corresponder as minhas oraes e mostrar-me o caminho do bem.

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EPGRAFE

Quando o humano aprender que a vida feita de desafios constantes, talvez no seja somente o crtico em que nada contribui. Talvez com essa pequena evoluo, ele se torne um ser humano e obtenha suas primeiras conquistas, sem importa-se com o sucesso dos outros. Michel Fabri Silva de Oliveira

" bem melhor arriscar coisas grandiosas, alcanar triunfo e glria, mesmo expondo-se a derrota, do que formar coluna com pobres de esprito, que nem gozam muito e nem sofrem muito, porque vivem nessa penumbra cinzenta que no conhece vitria nem derrota". Rafael Dramis Calixto

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RESUMO O Diabete tipo 2 um grupo heterogneo de doenas metablicas caracterizado por hiperglicemia. Na forma mais comum da doena, o tipo 2, as etiologias ainda no esto estabelecidas. H um componente gentico, ainda mal definido, e a obesidade visceral, o sedentarismo e a senescncia desencadeiam ou aceleram o aparecimento da doena. Portanto, foram analisados os efeitos da prtica de exerccios fsicos regulares sobre a glicemia sangnea; posologia; presso arterial e a circunferncia abdominal em diabticos do tipo 2, e, cotejados sem a prtica. Foram utilizados na pesquisa 21 sujeitos com diabete tipo 2, dos quais 15 de Mogi Guau e 6 de So Joo da Boa Vista, que realizaram treinamento aerbio (caminhada) e treinamento resistido, duas vezes por semana com durao de 50 minutos no perodo matutino. Todos do sexo feminino. A mdia de idade de 73 anos. O instrumento utilizado foram os pronturios que continham os dados dos alunos diabticos do tipo 2. Foi observado, nos resultados, que houve uma importante descenso da glicemia de jejum (95,8mg/dL), mas, provavelmente, pelo aumento da posologia dos medicamentos hipoglicemiantes orais e insulina exgena, e no totalmente pelo treinamento fsico. Obtiveram redues na presso arterial (126 mm Hg) pela mesma analogia da glicemia. Porm, na circunferncia abdominal no houve melhoras, mas sim, manuteno desse dimensional abdominal (99cm) que, segundos os autores citados neste trabalho, foi o principal fator na regresso clinica dos diabticos do tipo 2. Ademais, observou-se que a freqncia semanal de prtica de exerccio fsico era incipiente comparado com a literatura para diabticos do tipo 2 desta faixa etria, portanto, este fato refora a regresso do tratamento do DM2 por parte de medidas no-farmacolgicas. Contudo, os resultados corroboram que na circunferncia abdominal atenuou em parte os benefcios do exerccio fsico e com isso contribuiu para o aumento da posologia para o controle da glicemia sangnea e outras complicaes do diabete tipo 2. Palavras-Chave: Diabete tipo 2, Circunferncia Abdominal, Glicemia, Exerccio Fsico, Posologia.

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ABSTRACT The Diabetes type 2 is a heterogeneous group of metabolic diseases characterized by hyperglycemia. In the most common form of the disease, the type 2, the etiologies are not established yet. There is a genetic component, which is still badly definite, and the visceral obesity, the sedentary lifestyle and the senescence that unchain or speed up the appearance of the disease. Therefore, the effect of the practice of regular exercises on the glycemy had been analyzed; dosage; arterial pressure and the abdominal circumference in diabetic people with type 2, and, compared without the practicing. 21 people with diabetes type 2 had been used in the research of which 15 are from Mogi Guau and 6 from So Joo da Boa Vista, who had accomplished aerobic training (walking) and resisted training, twice a week, during 50 minutes in the morning. All of them were female. The peoples average age was 73 old. The instruments used were the notes that contained the data of the diabetics students with type 2. It was observed in the results that it had an important decrease of the glycemy of people that had beer fasting (95, 8mg/dl), but, probably because of the increase of the dosage of oral hypoglycemic drugs and insulin exogenous, and not just because of the exercises. They had gotten a reduction in arterial pressure (126 mm Hg) by the same analogy of glycemy. In spite of that, abdominal circumference had no improvement, but the maintenance of this dimensional abdominal (99cm) which was, according to the authors quoted in this work, the main factor in the clinical return of the diabetics with type 2. Besides , it was also observed that the week frequency of the practice of the exercises was incipient being compared to the literature focused on diabetic people with type 2 of this age group, therefore, this fact reinforce the regression of the treatment of the DM2 by part of measures in the nonpharmacological ones. However, the results corroborate that abdominal circumference has attenuated part of the benefits of the physical exercises and with that contributed for the increasing of the dosage for the control of blood glycemy and other complications of the diabetes type 2. Key Word: Diabetes type 2, Abdominal circumference, Glycemy, Physical exercises, Dosage.

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NDICE DE FIGURAS Figura 1: Evoluo de diabete no mundo (2000-2030)........................................................21 Figura 2: Comparao de diminuio de risco de 53% por meio de mudanas no estilo de vida, comparando com uma diminuio de apenas 31% em pacientes que tratam com metformina..............................................................................................................................23 Figura 3: Perda da primeira fase e retardamento da segunda fase de secreo de insulina.....................................................................................................................................26 Figura 4: defeitos metablicos bsicos do DM2...................................................................27 Figura 5: Causas e conseqncias da resistncia insulina................................................31 Figura 6: Esquema de ativao da enzima lipase hormnio sensvel.................................33 Figura 7: Obesidade e distribuio de gordura....................................................................35 Figura 8: Conseqncias da perda da primeira fase de secreo de insulina...................36 Figura 9: Circulao Porta.....................................................................................................37 Figura 10: O AGL aciona PCK, que fosforila o IRS-1 em serina (P) e altera a transmisso do sinal de insulina............................................................................................38 Figura 11: Tecido Adiposo Visceral e os adipcitos como rgos secretores....................40 Figura 12: Adiponectina e as respostas fisiolgicas nos tecidos..........................................43 Figura 13: Esquema proposto para explicar as conseqncias da diminuio da adiponectina no soro sangneo por questes ambientais e/ou genticas, facilitando o aparecimento de morbidades.................................................................................................44 Figura 14: Representao esquemtica da ao da visfatina no adipcito........................46 Figura 15: Esquema resumido das vias metablica e mitognica dependentes da sinalizao de insulina............................................................................................................55 Figura 16: Esquema representativo do transporte de glicose pelo GLUT-4, estimulado pela insulina.............................................................................................................................57 Figura 17: Mostra um esquema simplificado das etapas de sinalizao intracelular desde a ligao da insulina ao seu receptor (IR) at ativao das vesculas de GLUT-4 para a membrana celular e tbulos T...............................................................................................58 Figura 18: Melhora na sensibilidade insulina e o aumento na concentrao de GLUT-4 no sarcolema aps treinamento fsico....................................................................................60

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Figura 19: Esquema representativo do transporte de glicose (GLUT4), estimulado pela contrao muscular que ativa a enzima AMP-quinase pelo aumento da relao AMP/ATP no micito muscular.............................................................................................62 Figura 20: Estimulao de sinalizadores que parecem estar envolvidos no transporte de glicose estimulada pela contrao muscular sistemtica.....................................................63 Figura 21: Efeito da epinefrina e da norepinefrina sobre a secreo de insulina de glucagon pelas ilhas pancreticas durante o exerccio........................................................65 Figura 22: Efeito do aumento da atividade do sistema nervoso toracolombar sobre a mobilizao de cidos graxos livres e de glicose, e tambm, secreo de glucagon..........66 Figura 23: Formao e degradao do xido ntrico (NO).................................................69 Figura 24: Insulina induz produo de NO e vasodilatao...............................................71 Figura 25: Efeitos da resistncia insulina na parede vascular que causa disfuno endotelial..................................................................................................................................73 Figura 26: Representao da formao e ao citotxica do peroxinitrito no endotlio. 77 Figura 27: Produo de superxido pela cadeia mitocondrial de transporte de eltrons e as adaptaes provocadas pelo treinamento fsico...............................................................79 Figura 28: Esquema ilustrativo da sntese, liberao e ao do NO e o papel da NOS na sua produo............................................................................................................................80 Figura 29: Esquema das principais causas de hipoglicemia durante o exerccio..............87

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NDICE DE GRFICOS GRFICO 1: Alteraes na glicemias..................................................................................94 GRFICO 2: Alteraes da presso arterial.......................................................................98 GRFICO 3: Normalizao da circunferncia abdominal.................................................99

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NDICE DE TABELA TABELA 1: Os fatores de riscos para DM2.........................................................................24 TABELA 2: Novos critrios para circunferncia de cintura em adultos (cm)..................29 TABELA 3: Demonstrao dos caracteres dos subtipos de clulas de gordura...............32 TABELA 4: Hormnios que aumentam a glicose durante o exerccio..............................49 TABELA 5: Objetivos no tratamento do diabete tipo 2......................................................90 TABELA 6: Posologia utilizada pelos pacientes de So Joo da Boa Vista, antes e aps perodo de treinamento fsico.................................................................................................96 TABELA 7: Posologia utilizada pelos pacientes de Mogi Guau, antes e aps perodo de treinamento fsico....................................................................................................................97 TABELA 8: Representao dos valores em mdia da pesquisa.......................................101

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SUMRIO

Resumo.......................................................................................................................................8 Abstract......................................................................................................................................9 ndice de Figuras.....................................................................................................................10 ndice de Grficos...................................................................................................................12 ndice de Tabelas.....................................................................................................................13 Sumrio....................................................................................................................................14 Introduo................................................................................................................................16 1. Definio do diabete tipo 2................................................................................................18 1.1 Diabete tipo 1................................................................................................................18 1.2 Diabete tipo 2................................................................................................................18 1.3 Diabete gestacional.......................................................................................................20 2. Aspectos epidemiolgicos do diabete tipo 2......................................................................21 3. Fisiopatologia do diabete tipo 2 ........................................................................................26 4. O papel da adiposopatia visceral na etiologia do diabete tipo 2....................................29 5. Sistemas energticos e produo de ATP..........................................................................47 5.1 Produo Anaerbia de ATP......................................................................................47 5.2 Sistema Aerbio (fonte de energia pelo oxignio)...............................................50 5.3 Efeito agudo do exerccio fsico...................................................................................50 5.4 Efeito crnico do exerccio fsico.................................................................................51 6. O exerccio fsico e a estimulao de vias metablicas independentes de insulina em diabticos do tipo 2..................................................................................................................54 6.1 Exerccio fsico, estresse oxidativo e disfuno endotelial ps prandial associada a DM2...........................................................................................................................68 7. O exerccio aerbio e o diabete tipo 2.............................................................................82 7.1 Exerccio resistido e o diabete tipo 2......................................................................82 8. Prescrio de exerccio fsico para diabticos do tipo 2...................................................85 9. O papel do professor de Educao Fsica na educao e cuidados gerais...............89 10. Objetivo geral....................................................................................................................92 10. 1 Objetivos especficos.................................................................................................92 11. Participantes......................................................................................................................93 11.1 Material.......................................................................................................................93 29

11.2 Procedimentos............................................................................................................93 12. Discuso dos resultados....................................................................................................94 12.1 Glicemia......................................................................................................................94 12.2 Posologia.....................................................................................................................95 12.3 Presso arterial...........................................................................................................98 12.4 Circunferncia abdominal.........................................................................................99 13. Consideraes finais........................................................................................................102 14. Referncias......................................................................................................................103 15. Anexos .............................................................................................................................109

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INTRODUO O Diabete Melito Tipo 2 causado pela combinao de anormalidades genticas (polimorfismo) e no genticas que resultam em resistncia insulina e falha na ao desse polipeptdio. Os fatores no genticos incluem o envelhecimento, grande ingesto calrica, obesidade, adiposidade visceral, estilo de vida sedentrio e baixo peso ao nascer. Compreende, aproximadamente, 90% dos casos da sndrome diabete (SAAD, 2007, p. 699). Neste presente trabalho, foi relacionado, especificamente, os fatores deletrios no indivduo diabtico do tipo 2 e as aes profilticas da prtica de exerccio fsico no mesmo, e, alguns captulos do Trabalho de Concluso de Curso enfatizou os mecanismos moleculares da interao do diabete tipo 2 e exerccio. Essas aes incluem: controle da glicemia; diminuio ou ausncia de utilizao de medicamentos, controle da presso arterial e diminuio do dimensional da circunferncia abdominal. As questes propostas nos estudos deste Trabalho de Concluso de Curso ficaram restritas aos pronturios das diabticas do tipo 2 localizados na cidade de So Joo da Boa Vista e Mogi Guau. A comunidade cientfica corrobora que a crescente incidncia de mais de 80% de diabete tipo 2 inerente alta prevalncia da obesidade na populao, e as situaes que adicionam para o surgimento destas morbidades a hipocinetose, principalmente aquela realizada no final de semana e em plano secundrio, estilo de vida moderno de estresse, o consumo amide de dietas hipercalricas (sobre tudo de gorduras saturadas) e gentica (COLBERG, 2003). O exerccio fsico uma terapia coadjuvante reconhecida tanto pelos mdicos com formao especfica quanto para os fisiologistas do exerccio. de suma importncia que o professor de Educao Fsica conhea o processo fisiopatolgico da intolerncia glicose e a Diabetes, e no ficar preso simplesmente no limitado resultado final da enfermidade, pois esse conhecimento cientfico contribui para formular uma abordagem prudente para prescries de exerccios fsicos na fase Pr-diabete e na Diabete. A prescrio deve ser individualizada, acompanhada por uma equipe multidisciplinar e baseada nos resultados de exames clnicos, fsicos, laboratoriais e nutricionais. Assim, tanto o treinamento aerbio como o de fora (musculao) parecem ser importantes no tratamento e preveno de complicaes do diabetes tipo 1 e 2.

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Mesmo reconhecido que exerccios fsicos regulares tm impactos positivos no diabete, principalmente pela diminuio ponderal e maior sensibilidade insulina, ainda so incipientes as orientaes para pessoas pr-dispostas a adquirir a diabete tipo 2. Adiposopatia abdominal o fator de risco mais influente para o surgimento da Diabete Melito Tipo 2, e, as principais alteraes que acarretam so: no metabolismo glicdico, alteraes humorais, hiperexpresso e demasiada secreo de citocinas inflamatrias e o transbordamento espontneo de cidos graxos livres que medeiam a resistncia insulina, caracterizando um aspecto importante na etiologia deste subtipo de diabetes. Assim, a primazia dos riscos dos depsitos de gorduras elevadas , na rea visceral, independentemente de outras reas anatmicas, que reflete em exacerbadas taxas de liplise e elevada produo e liberao de citoquinas no sistema vascular, concomitante ao risco de hiperinsulinemia compensatria e de intolerncia glicose e, por final, o diabete tipo 2. Interessantemente para a equipe multiprofissional so as complicaes assintomticas presentes na fase Pr-diabete ou intolerncia glicose, a qual resulta em fortes lastros da hiperglicemia e lipemia ps-prandiais doena cardiovascular, retinopatia e leses nos rins. De fato, so decisivas as vicissitudes dos indivduos pr-diabticos e/ou diabticos no seu estilo de vida e, concomitante prtica assdua de exerccios fsicos na melhora da funo endotelial e na resistncia insulnica, possivelmente evitando ou postergando futuros problemas cardiovasculares. Dados epidemiolgicos revelam que os casos novos de diabete, 29% tm retinopatia e 30% a 50% complicao macrovascular (ALONSO; RAMIRES e SILVA, 2006). Impreterivelmente necessrio que o profissional de Educao Fsica seja contextualizado cientificamente para a prescrio de exerccios fsicos inclumes para o diabtico.

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1. DEFINIO DO DIABETES MELLITUS 1.1 DIABETE TIPO 1 O diabete tipo 1 foi denominado antigamente como um Diabete que ocorre em jovens, correspondendo entre 5 a 10% dos casos de diabete (MCARDLE; KATCH I. e KATCH L., 2008). Essa forma de diabete representa uma resposta auto-imune, possivelmente em virtude de uma nica protena que torna as clulas incapazes de produzir insulina e, com freqncia, outros hormnios pancreticos (YOON J-W et al., 1999 apud MCARDLE; KATCH I. e KATCH L., 2008, p. 447). Isso acontece pelo no reconhecimento do sistema imunolgico as clulas beta pancretica sendo do organismo, passando a agredi-la, resultando em hipotrofia e morte celular (NEGRO e BARRETTO, 2005 apud GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008). Alm da etiologia imunomediado do Diabete tipo 1 que representa cerca de 90%, tem o Diabete tipo 1 de origem desconhecida e, portanto so subclassificados como idioptico, o qual totaliza os 10% restantes (OLIVEIRA, 2004). Neste subtipo de Diabete (DM1) tem-se a necessidade imediata de utilizao exgena de insulina para manter a glicemia em nveis almejados (GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008). 1.2 DIABETE TIPO 2 O Diabete tipo 2 (DM2) descrito por sua resistncia insulina ou relativa deficincia (ACSM, 2000 apud GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008). Todavia certos diabticos podem ter a necessidade de insulina exgena ou medicao via oral que possa estimular a produo pancretica de insulina (POWERS e HOWLEY, 2000 apud GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008). O DM2 tem uma tendncia de acontecer aps os 40 anos de idade, contudo, acontece uma acentuao no aumento do nmero de crianas com esta enfermidade, em alguns casos precede os 10 anos de idade (MCARDLE; KATCH I. e KATCH L., 2008). Essa nova e alarmante tendncia de sade, assinala que o diabete tipo 2 pode representar uma doena peditrica para Gower et al. (1998 apud MCARDLE; KATCH I. e KATCH L., 2008). Os mdicos levam em considerao a obesidade infantil e sua taxa cada 33

vez mais elevada, especificamente em americanos nativos, afro-americanos e hispnicos (crianas de ascendncia mexicana, particularmente). Como fator preponderante no nmero progressivo de diabete tipo 2 em crianas. Atualmente o DM2 a causa de 85 a 90% dos casos mundiais (GOMES, 2005). Os elevados nveis de glicose no sangue no diabete tipo 2 podem ser resultantes dos seguintes fatores: 1. Produo de insulina no suficiente gerada pelo pncreas, como forma de controle do acar no sangue (relativa deficincia a insulina); 2. Efeitos diminutos no tecido perifrico, preponderante no musculoesqueltico; 3. Ou combinao do primeiro com o segundo fator (MCARDLE; KATCH I. e KATCH L., 2008). No se trata de uma doena exclusiva, mas sim de um conjunto de alteraes no metabolismo, sendo marcado pela elevao da glicemia ps-prandial e jejum pela ao especificamente da gliconeognese heptica (formao endgena de glicose), resultante da diminuio secretria de insulina e sua ao (resistncia insulina) ou de ambas (MARTINS e BALSAMO, 2005). Para Milech e Peixoto (2004) as manifestaes clnicas decorrentes de insulinopenia ou dficit na ao da insulina so: Presena de glicose na urina (glicosria); Mico freqente (poliria); Sede excessiva (polidipsia); Fome extrema (polifagia); Fadiga aumentada (astenia); Irritabilidade; Viso embotada; Dormncias ou formigamentos nas extremidades (mos, ps); Feridas ou lceras de cicatrizes lentas; Freqncia anormalmente alta de infeces; Perda progressiva da libido.

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Alm disso, h ainda situaes intermedirias, entre o normal e o diabete. Compreendem as glicemias alteradas apenas aps a refeio ou no jejum, sendo que ambas podem estar associadas maior freqncia de doena cardiovascular (ALONSO; RAMIRES e SILVA, 2006, p. 198). 1.3 DIABETE GESTACIONAL definida por algum grau que resulte a intolerncia glicose, no incio ou nos primeiros sinais de Gravidez (ACSM, 2000 apud GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008). Em mulheres que possuem diabete gestacional durante a gestao, a intolerncia glicose piora (COMPAIGNE, 2003). As alteraes hormonais e metablicas da gravidez induzem resistncia insulina, podendo causar diabete ou intolerncia glicose em at 4% das gravidezes como explicaram Alonso; Ramires e Silva, (2006, p. 197). Conquanto essas modificaes geralmente so revertveis aps o parto (GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008), o perigo para evoluo posteriormente para o diabete de 30% a 60% ( ALONSO; RAMIRES, SILVA, 2006). Alm desses clssicos subtipos de Diabetes, existem outros e so classificados segundo a Associao Americana de Diabetes (ADA) pelo processo patognico: Defeitos genticos da funo da clula beta; Defeitos genticos na ao da insulina; Doenas pancreticas pancreatites, etilismo, cncer, cirurgias; Doenas endcrinas tumores produtores de hormnios que inibem a ao ou secreo da insulina: somatotrofina (GH), cortisol, catecolaminas, glucagon e aldosterona, entre outros; Induzidos por frmacos ou agentes qumicos vacor, pentamidina, cido nicotnico, glicocorticides, hormnios tireoideanos, diazxido, diurticos tiazdicos, alfainterferon, inibidores de proteases, clozapina, bloqueadores -adrenrgicos; Infeces vrus da rubola (congnita), vrus coxsakie, citomegalovrus; Formas raras de diabetes auto-imune; Outras sndromes genticas sndromes de Turner, Down, Prader-Willi e Klinefelter, entre outros. 35

2. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DO DIABETE TIPO 2 Nos ltimos 50 anos, tem-se notado um acrscimo universal e expressivo da expectativa de vida. Sendo concedido, essencialmente, por meio de uma epidemiologia controlada de doenas infecciosas e boas condies de alimentao e higiene. Resultante desses relatos doenas no infecciosas (crnicas), tais como o Diabete tipo 2, doenas cardiovasculares, antes quase que sem existncia, obtiveram um importante crescimento de prevalncia de grande impacto econmico e social (GOMES, 2005). O progresso de modo incidente e prevalente tem sua atribuio ao envelhecimento da populao, assim como melhorias em tratamento da doena por meio de terapias avanadas, mas, principalmente, ao atual estilo de vida, tendo suas principais caractersticas por falta de prtica de exerccios fsicos regulares e rotina alimentar que levam ao aumento de gordura corporal (FERREIRA, 2008). De acordo com Gruber et al. (1998 apud CHACRA e KOMATSU, 2008, p. 289) a prevalncia do DM2 vem crescendo acentuadamente na maioria dos pases do mundo. Em nmeros mundiais, prximo de 30 milhes de indivduos possuam DM2 em 1985, chegando para 135 milhes em 1995 e 240 milhes em 2005, podendo chegar em 2030 em torno de 366 milhes, sendo que dois teros ocuparo pases em desenvolvimento (FERREIRA, 2008). Como mostra a Figura 1.

Figura 1: Evoluo de Diabete no mundo (2000-2030) Fonte: www.diabetesebook.org.br-28/04/08 36

A predominncia, comparando com pases em desenvolvimento, ser maiores nos pases desenvolvidos, porm, uma elevao de pessoas diabticas ser maior em pases em desenvolvimento em relao aos desenvolvidos (FERREIRA, 2008). A maior parte destes pases no dispe de um Sistema de Sade que possa agir com eficincia, atuando no diagnstico precoce e no abastecimento de medicamentos e outros itens importantes para oferecer de maneira adequada o tratamento, com isso ficar difcil soluo em mdio prazo, gerando um problema de sade pblica. Isso porque se o aumento populacional ser maior nesses pases, conseqentemente, estes pases tero um maior nmero de pessoas adultas diabticas. Estima-se que 75% de todos os diabticos do mundo, ou seja, 228 milhes habitaro nestes pases. Uma comparao por faixa etria mostrou que em pases desenvolvidos, o maior nmero ser em pessoas de 65 anos, sendo que nos demais pases ir ocorrer em indivduos entre 45 e 64 anos de idade. Sendo assim, a doena ir atingir pessoas jovens em sua fase de maior produo, tendo maior tempo para evoluo de complicaes crnicas, tendo como resultado um custo excessivo de forma econmica e social (GOMES, 2005). No Brasil, dados em 9 capitais mostram a prevalncia de DM2, datados no final da dcada de 80. Neste perodo, calculou-se que brasileiros em um intervalo de 30 a 69 anos de idade, possuem DM2, o que representa, em media, 7,6% dos brasileiros entre essa faixa etria, no havendo diferena entre os dois sexos. Taxas maiores foram encontradas em So Paulo e Porto Alegre, indicando o papel da industrializao e urbanizao na patogenia do DM2 (FERREIRA, 2008). Em relao ao Brasil, por meio de um estudo realizado entre 1986 e 1989 foi demonstrada uma predominncia de DM2 de 7,6%, sendo que destes, 46% no tinham conhecimento de ter a doena (GOMES, 2005). Vale ainda ressaltar que a cada 2 minutos e 18 segundos surge um novo caso de Diabete no Brasil (SBD, 2008). No obstante de todas as informaes sobre a fisiopatologia da doena e etiopatogenia, assim como das complicaes resultantes, os cmputos de pessoas afetadas em diferentes regies mundiais so desprovidas das complicaes assintomticas da fase prdiabete, e em sua grande maioria, ficam reduzidos a um tempo pr-estabelecido de avaliao. Em pases desenvolvidos como em desenvolvimento ainda no dada a devida importncia ao Diabete e s suas complicaes, por profissionais da sade. Tendo um nmero elevado de indivduos sem serem diagnosticados, com risco de evoluo para complicaes micro e

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macrovasculares, sendo um dos principais fatores responsveis pelo custo elevado de forma direta e indireta da doena (GOMES, 2005). de extrema importncia que seja reforado o papel de forma definitiva a respeito de melhoras no estilo de vida atual que resulta em aumento na adiposidade corporal, sendo principalmente nociva sade na regio visceral. Estudos diferenciados em partes do mundo mostraram que mudanas no estilo de vida, adquirindo um estilo de vida mais saudvel por meio de dieta balanceada, buscando atingir um peso corporal adequado em parceria com exerccio fsico de, no mnimo, 150 minutos por semana possuem a capacidade de diminuir em 58% os riscos (doena cardiovascular e retinopatia) nos indivduos pr-diabticos (FERREIRA, 2008). Pessoas com diminuio na tolerncia glicose, quando perdem entre 4,5 e 7 quilos, diminuem em mais de 50% o risco de desenvolver o diabete tipo 2 (SBD, 2008). Um fator interessante foi observado por meio de um estudo realizado pelo Diabetes Prevention Program Reserach Group, dirigido nos EUA, que atravs da metformina como forma de preveno, obteve piores resultados em comparao com a mudana no estilo de vida (FERREIRA, 2008), como mostra a Figura 2.

Figura 2: Comparao de diminuio de risco de 53% por meio de mudanas no estilo de vida, comparando com uma diminuio de apenas 31% em pacientes que tratam com metformina. Fonte: www.diabetesebook.org.br-28/04/08 38

A American Diabetes Association (ADA) prope que indivduo de 45 anos em diante passe a ser investigado para o surgimento da Diabete Melitus tipo 2 (DM2), tendo a glicemia de jejum como base, concordando que, por meio da presena de fatores de risco, o rastreamento deva ocorrer mais cedo (FERREIRA, 2008). Ver Tabela 1. FATORES DE RISCO PARA DM2 Investigar DM2 a cada 3-5 anos em indivduos com mais de 45 anos Mais Freqente e mais precocemente na presena de: . Excesso de peso; . Dislipidemia, principalmente na presena de HDL baixo e triglicrides elevadas; . Hipertenso arterial; . Doena cardiovascular; . Antecedente familiar de Diabetes; . Diabete Gestacional prvio, histria de macrossomia e abortos de repetio. TABELA 1: Os fatores de riscos para DM2. Fonte: www.diabetesebook.org.br-28/04/08 Ocorrem discordncias literrias a respeito da melhor maneira de realizar o rastreamento do DM2, exclusivamente, quando a questo a glicemia e sua abordagem, sendo medida somente em jejum ou teste oral de tolerncia glicose (TOTG). Outra forma de rastreamento da glicemia a hemoglobina glicada, porm, no tem sido recomendada como forma de rastreamento pela Organizao Mundial de Sade (OMS) (FERREIRA, 2008). O valor da glicemia ps-prandial relevante na avaliao do controle glicmico fino de indivduos diabticos, bem como na predio de risco cardiovascular (FERREIRA, 2008, p. 5). A hiperglicemia ps-prandial resulta de um excesso de produo de glicose e captao diminuda da mesma. Quando a ocorre menor produo de glicose em relao a sua captao, a glicemia se encontra normalizada. Em indivduos intolerantes ao carboidrato e com Diabete tipo 2 faz com que a glicemia ps-prandial fique mais elevada por um tempo maior, deste modo a hipertrigliceridemia e hiperglicemia ps-prandial estabelecem modificaes antecipadas em pacientes LAMOUNIER e COELHO, 2006). De acordo com Ferreira (2008, p. 1):
a maior sobrevida de indivduos diabticos aumenta as chances de desenvolvimento das complicaes crnicas da doena que esto associadas ao tempo de exposio hiperglicemia. Tais complicaes-macroangiopatia retinopatia, nefropatia e

que desenvolvero DM2 (GELONEZE;

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neuropatias, podem ser muito debilitantes ao indivduo e so muito onerosas ao sistema de sade. A doena cardiovascular a primeira causa de mortalidade de indivduos com DM2, a retinopatia a principal causa de cegueira adquirida, a nefropatia uma das maiores responsveis pelo ingresso a programas de dilise e o p diabtico importante causa de amputaes em membros inferiores.

O Diabete a causa fundamental de morte por doenas nos EUA (195.000), alm disso, tambm responsvel por amaurose parcial ou total, insuficincia renal e amputao de membros (MCARDLE, KATCH L. e KATCH I. 2003). De acordo com Gomes (2005, p. 114) em 2002 nos Estados Unidos da Amrica, o custo atribudo ao diabete foi de 132 bilhes, sendo 20% devido presena de complicaes crnicas. Portanto, conclui-se que fica evidenciada a necessidade de um diagnstico precoce como forma de reduo de complicaes crnicas, propiciando uma reduo de custo relacionados com DM2, e oferecendo melhores condies de vida para a populao mundial.

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3. FISIOPATOLOGIA DO DIABETE TIPO 2 A insulina gerada a partir de uma molcula precursora (pr-insulina), no qual sua clivagem libera as molculas do peptdio-C e de insulina circulante ao longo do estmulo secretrio. Uma modesta elevao na glicemia (acima de 75mg/dL) estimula a secreo de insulina (NEGRO e BARRETO, 2005 apud GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008). De acordo com Guedes; Junior e Rocha (2008, p. 278) esta secreo ocorre em duas fases: a primeira ao rpida e intensa (aguda) e a segunda, menos intensa (crnica). Entretanto, no DM2 particularmente, no incio da doena, ocorre a perda da primeira fase de secreo insulnica agregada a uma segunda fase mais duradoura, o que cria uma distncia considervel entre o aumento ps-prandial da glicemia e presena de insulina em stios perifricos (GOMES, 2005). Para Velloso e Netto (2008, p. 7), a primeira e mais marcante evidncia clnica da disfuno da clula beta em pacientes com predisposio para DM2 a perda da primeira fase de secreo de insulina. Como mostra a Figura 3. O dano e conseqente eliminao da funo um fator que surge precocemente no progresso do DM2 (VELLOSO e NETTO, 2008).

FIGURA 3: Perda da primeira fase e retardamento da segunda fase de secreo de insulina. Fonte: http://www.diabetesebook.org.br/capitulo/fisiologia-e-fisiopatologia-das-celulas-betaimplicacoes-clinicas-e-terapeuticas/ 41

Segundo Martins e Balsamo (2005, p. 105):

resistncia insulina a principal caracterstica da Diabete tipo 2. Ela definida como um estado no qual uma certa quantidade de insulina no produz a resposta biolgica esperada. Essa resposta anormal pode levar a uma srie enorme de anormalidades metablicas, incluindo o diabete tipo 2, sendo considerado um defeito inicial, presente na grande maioria dos indivduos que apresentam intolerncia glicose e, essencialmente, em todos os pacientes de diabete tipo 2 que apresentam nveis glicmicos acima de 140mg/dL.

Para Velloso e Netto (2008, p. 8) a hiperglicemia do DM2 resulta de dois mecanismos bsicos, a resistncia perifrica ao da insulina e a deficincia da produo deste hormnio pelas clulas beta do pncreas. Como mostra a Figura 4.

FIGURA 4: Defeitos metablicos bsicos do DM2. Fonte: http://www.diabetesebook.org.br/capitulo/fisiologia-e-fisiopatologia-das-celulas-betaimplicacoes-clinicas-e-terapeuticas/ 42

Neste processo, a obesidade, particularmente a abdominal, de grande importncia para maior produo de cidos graxos livres (GOMES, 2005). O tecido adiposo produz citoquinas e cidos graxos, que interferem na secreo e ao insulnica; outro fator que com o peso excessivo, as clulas beta do pncreas tornam-se menos sensveis s elevaes das concentraes de glicose plasmtica, e acontece, tambm, uma diminuio no nmero de receptores de insulina nas clulas-alvo (msculos) (NEGRO e BARRETO, 2005, apud GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008). Embora, em termos quantitativos, o tecido adiposo no seja muito importante na utilizao perifrica de glicose, ele foi reconsiderado em sua valorizao na etiopatogenia do DM2, por ser uma glndula endcrina que gera diversos hormnios, como a leptina, a resistina, e a adiponectina, e pela produo de citocinas, como interleucinas-1,6,8 (IL-1, IL-6, IL-8) e fator de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa) (essas citocinas vo influenciar vrias etapas de captao de glicose pelo msculo) (GOMES, 2005). A resistncia insulina pode ocorrer por meio de anomalias no funcionamento dos substratos de receptor de insulina (IRSs), que depois do estmulo pela insulina no consegue provocar com eficincia as reaes que autorizem a translocao do transportador de glicose (GLUTs) para membrana celular (GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008). Alm disso, quantidades de cortisol, glucagon e hormnios do crescimento podem contribuir para a resistncia insulina em pessoas obesas (GUEDES; JUNIOR e ROCHA, p. 281). Em geral o DM2 tem sua manifestao aps os 40 anos, porm, o aparecimento dessa enfermidade est cada vez mais usual na infncia e adolescncia (GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008).

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4. O PAPEL DA ADIPOSOPATIA VISCERAL NA ETIOLOGIA DO DIABETE TIPO 2 A localizao da gordura corporal, principalmente a visceral ou retroperitoneal e, acrescenta tambm Geloneze (2007), subcutnea abdominal profunda, vem sendo comprovadas cientificamente como responsveis por diversas complicaes deletrias, tais como hiperinsulinismo (resistncia insulina) e de intolerncia glicose, diabete tipo 2, cncer endometrial, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, desordens do perfil lipdico, molstia heptica esteattica no-alcolica, hipertenso e aterosclerose (MCARDLE; KATCH I. e KATCH L., 2008). Ainda mais, conjetura-se um paralelo entre obesidade visceral e obesidade pericrdica, que pode ser um fator coadjuvante envolvido na aterognese coronariana, de acordo com Geloneze (2007). Estas alteraes no esta relacionada ao acmulo de gordura corporal, e sim a sua localizao (MCARDLE; KATCH I. e KATCH L., 2003). A mensurao da circunferncia abdominal o mtodo de avaliao muito profcua e rudimentar feita pelo profissional de sade, sendo necessria uma fita mtrica e a tabela que contm os dados ideais da circunferncia abdominal (FERREIRA e GOMES, 2008). De acordo com Torres e Silva (2008), d como referncia a circunferncia abdominal como melhor parmetro de risco, mesmo em indivduos eutrficos (peso normal). A Tabela 2 mostra uma classificao dos dados de risco, baseada na mensurao da circunferncia abdominal e indicada pelo Colgio Americano de Medicina do Esporte (2005) e a Organizao Mundial da Sade (OMS) (TORRES e SILVA, 2008).

Risco Muito baixo Baixo Alto Muito alto

Fonte: TORRES e SILVA, 2008, p. 101.

Mulheres < 70 70 a 89 90 a 110 > 110

Homens < 80 80 a 99 100 a 120 > 120

TABELA 2: Novos critrios para circunferncia de cintura em adultos (cm).

Alm destes, Villares e Mancini (2007) acrescentam que, existem diversos mtodos de avaliao, e os mais precisos so a tomografia computadorizada e a ressonncia nuclear

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magntica, mtodos que geralmente so dispendiosos e no tendo fcil acesso para este propsito. O tecido adiposo, adicionalmente sua funo de armazenar energia, produz e libera cidos graxos livres (AGL), hormnios e citocinas. O tecido adiposo visceral parece ser uma fonte especfica para o aumento dos nveis plasmtico de AGL descrito pelos mdicos Saad; Carvalheira e Tambascia (2007, p. 983). Destaca Geloneze (2007), que os indivduos progressivamente aumentam seu percentual de gordura centrpeta (obesidade central ou tipo andride) por diversos fatores, entre os quais se destacam: obesidade, sedentarismo, gentica (PGC- gene que determina a distribuio de gordura), medicaes (corticoterapia), desnutrio fetal ou baixo peso ao nascer (parto prematuro), alteraes na ao da lipoprotena lipase (LPL), os hormnios sexuais e os glicocorticides. E recentemente descoberto o sistema endocanabinide, que estimula atravs dos receptores CB1 perifricos a lipognese, principalmente, nos adipcitos viscerais, participando tambm no aumento da circunferncia abdominal (BIBLIOMED, 2008). Outro efeito adicional no aumento da gordura visceral, que os adipcitos viscerais expressam maior nmero de receptores de glicocorticides, e sua ativao acarreta aumento da expresso da LPL com maior armazenamento de triglicerdeos (TG) (GAYOSO; FONSECA e CARVALHAL, 2004, p. 308). A lipoprotena lipase, uma enzima responsvel pelo ritmo, facultar a captao e o armazenamento dos triagliceris nos adipcitos, e, essas mesmas clulas na regio abdominal nos homens, mostram uma hipercintica desta enzima, resultando em uma lipognese extraordinria, enquanto nas mulheres em idade frtil, a atividade da lipase hormnio sensvel (LHS), via ao das catecolaminas na ativao dos -adrenorreceptores, aumentada no tecido adiposo subcutneo abdominal e, os adipcitos nas regies do quadril, da coxa e das mamas (obesidade perifrica ou tipo ginide) sintetizam uma quantidade maior de LPL (MCARDLE; KATCH I. e KATCH L., 2003), e s comeam aumentar seu percentual de gordura na regio abdominal por resposta paradoxal a LHS no incio do climatrio (HERMSDORFF e MONTEIRO, 2004). Em resposta da obesidade visceral, aumenta-se muito a chance de adquirir sndrome metablica e/ou Diabete tipo 2. Na Figura 5 mostra uma representao esquemtica sobre resistncia insulnica/causas e conseqncias da obesidade visceral (GELONEZE, 2007).

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Hormnios contra-regulatrios Obesidade e Sedentarismo Gentica Desnutrio Fetal

Medicaes

Resistncia Resistncia Insulnica Insulnica Adiposidade Adiposidade Abdominal Abdominal

Dislipidemia Inflamao Sistmica

Sndrome de Ovrio Policstico

Aterosclerose Hipertenso Arterial Doena Coronariana Diabete Tipo 2

FIGURA 5: Causas e conseqncias da resistncia insulina. Fonte: http://www.diabetes.org.br/apresentacoes/Congresso_SBD_2007/maio2007/06/ Index.html Outra conseqncia do aumento da gordura visceral, postulado pelo Geloneze (2007), que por um lado esses aumentos das clulas de gorduras, principalmente a retroperitoneal, agem como mecanismo de defesa pela promoo de resistncia insulina nos tecidos, diminuindo a progresso do processo anablico (lipognese) efetuado pela insulina, ou seja, limitao do crescimento tissular que resultar na tolerncia mxima do reservatrio energtico nos adipcitos e, tambm pelo processo inflamatrio e a apoptose as clulas beta, que atuam sinergicamente. Segundo o mesmo autor, esse mecanismo de defesa inerente obesidade um sinal de alerta e sintomtico que provavelmente ir atrapalhar as atividades da vida diria, por isso que a lipognese exacerbada ter fatores limitadores. Relata Geloneze (2007) e vrios estudos prospectivos, compartilha a inatividade fsica deposio de gordura na rea visceral e mostra com clareza que o exerccio fsico assduo reduz em especial gordura retroperitoneal e completam Dmaso et al. (2003) que o exerccio fsico uma estratgia profcua para melhorar a tolerncia glicose e a dinmica da

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insulina, tanto no tecido adiposo abdominal como no tecido adiposo subcutneo, diminuindo a liplise desta regio. A deposio de gordura no seria o fator principal causador da resistncia insulina, respondendo parcialmente a outros fatores, tais como: deposio ectpica de gordura no fgado; deposio de gordura ectpica no musculoesqueltico, tamanho do adipcito (relao na falha da adipognese) e incretinopatia (diminuio de peptdeo semelhante ao glucagon [GLP-1] e o polipeptdeo insulinotrpico dependente de glicose [GIP] ou incretinas) relatado pelo Mancini (2007). Outra diferena importante so as caractersticas bioqumicas do adipcito visceral e do subcutneo inerente resistncia insulina, representada pela Tabela 3.

Caractersticas dos Adipcitos

Visceral
Receptores Receptores 2 Supresso de liplise pela insulina Tamanho

Subcutneo + +++ +++ <

+++ + + >

TABELA 3: Demonstrao dos caracteres dos subtipos de clulas de gordura. Fonte: www.diabetes.org.br/apresentaes/Simpsio_Goiania/marcio_mancini/player.html De acordo Gayoso; Fonseca e Carvalhal (2004), os adipcitos viscerais expressam uma maior densidade dos receptores 1; 2 e 3 adrenrgicos conseqentes a hipertrofia adipocitria e menor resposta aos agonistas dos receptores 2 adrenrgicos na depresso dos efeitos AMPc (3, 5- adenosina monofosfato cclico). Quanto a isso, Bernardes; Dmaso e Cheik (2003) apontam que a estimulao aos receptores -adrenrgicos pelas catecolaminas (epinefrina e norepinefrina) e os hormnios contra-reguladores (somatotrofina ou GH, glucagon, adrenocorticotrfico-ACTH e leptina) esto envolvidos no estmulo da lipase hormnio sensvel (LHS). Nesse caso, a fixao das catecolaminas e dos hormnios contrareguladores aos seus especficos receptores no tecido adiposo ativam a protena G localizada na membrana celular (WILMORE e COSTILL, 2001). A protena G ativa adenilato ciclase, essa enzima forma o AMP cclico a partir de uma molcula de trifosfato de adenosina (ATP) (POWERS e HOWLEY, 2005). A seguir, a concentrao de AMP cclico intracelular aumenta e atua como segundo mensageiro onipresente e o mesmo ativa a protena quinase A 47

(PKA) e esta, por sua vez, promove fosforilao e ativao da enzima lipase hormnio sensvel (LHS) dentro dos adipcitos, estimulando, portanto, a liplise (BERNARDES; DMASO e CHEIK, 2003, p. 235), conforme demonstra a Figura 6.

FIGURA 6: Esquema de ativao da enzima lipase hormnio sensvel. Fonte: DMASO, 2003, p. 235. Por outro lado, a insulina bloqueia a cintica da PKA, ativando a fosfodiesterase AMP cclico especfica (PDE3B), que inativa AMP cclico em AMP novamente nos adipcitos, desativando a liplise, delegado pelos professores Zecchin e Saad (2007). Por sua vez, a lipognese estimulada nos tecidos adiposos e no heptico sob ao, principalmente, da enzima lipase lipoprotica (LPL) (BERNARDES; DMASO e CHEIK, 2003, p. 222), sendo essa enzima modulada pela insulina, de acordo com os mesmos autores. A ativao da PDE3B dependente da ativao da via metablica pela insulina, descrita pelos professores Zecchin e Saad (2007). Outro fator relevante nas caractersticas dos adipcitos viscerais, em relao aos receptores viscerais e a insulina, que o aumento da gordura visceral cria certa vantagem sobre ao supressora da liplise pela insulina, aumentando ainda mais o influxo de cido graxo livre (AGL) no plasma sangneo e induzindo a perda da sensibilidade da insulina nos tecidos (MANCINI, 2006). Assim, a resistncia insulina parece ser um fenmeno 48

secundrio ao excesso de gordura visceral (SAAD; CARVALHEIRA e TAMBASCIA, 2007, p. 983). Outra teoria vultosa apostada pelo Geloneze (2007) sobre a capacidade de acmulo de gordura nos adipcitos (clulas de gordura) principalmente os viscerais. Essa capacidade dos adipcitos [...] tem trs fases bsicas no seu processo lipognico (aumento de sntese lipdica), sendo a primeira fase normal, porque ocorre um equilbrio entre estocagem e dispndio; na segunda fase se encontra um desequilbrio primrio entre preponderante estocagem sobre o gasto energtico, a qual chamada de hipertrigliceridose adipocitria, que nada mais que acmulo de energia na regio ose (regio intracelular) dentro dos adipcitos. Progredindo esse processo de lipognese demasiada, provavelmente entra na terceira fase; nessa fase, os adipcitos no conseguem acumular mais gordura intracelular, resultando em um transbordamento espontneo de cidos graxos livres e na mesma propenso as citoquinas inflamatrias na circulao porta, especialmente, no perodo ps-prandial, quando a concentrao de insulina est alta. Demasiados nveis de AGLs e citocinas difundidos na circulao porta promovem um estado de hipertrigliceridose ectpica aos tecidos: pncreas, fgado, vasos arteriais e msculos em geral, esse processo inferido pelo professor Geloneze (2007) e demonstrado na Figura 7. Conseqentemente, a gordura visceral aumenta a quantidade de AGLs no plasma sangneo, especialmente na circulao portal, provocando mudanas no mecanismo de ao e na dinmica da insulina em diversos tecidos, gerando a hiperinsulinemia compensatria (GAYOSO; FONSECA e CARVALHAL, 2004). A disponibilidade excessiva de cido graxo livre leva vantagem na competio por substrato entre glicose e AGL entre os tecidos, conforme os mesmos autores. Segundo Powers e Howley (2005) essa competio, determinante como combustvel para contrao muscular diminuindo a captao de glicose pelos miocitosesquelticos, aumentando progressivamente a resistncia insulina. Neste caso, favorece a elevao dos nveis glicmicos, o que por sua vez, estimula maior produo de insulina e quando a glicemia normaliza, os elevados AGLs remanescentes e precedentes da liplise dos adipcitos viscerais podem manter a hiperinsulinemia e, mantendo esse perfil metablico pode reduzir a secreo de insulina estimulada pela glicose e a biossntese da mesma no pncreas (GAYOSO; FONSECA e CARVALHAL, 2004).

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Obesidade e Distribuio de Gordura Hiper trigliceridemia Hipertrigliceridose Adipocitria Citocinas AGL

Adip Adipcito Normal

Hiper trigliceridose Ectpica

FIGURA 7: Obesidade e distribuio de gordura. Fonte: http://www.diabetes.org.br/apresentacoes/Congresso_SBD_2007/maio2007/06/ Index.html Alm disso, de acordo com Geloneze; Lamounier e Coelho (2005, p. 661):
a hiperglicemia ps-prandial crnica pode levar a um estado de glicotoxidade que caracteriza pela reduo progressiva da secreo da clula beta, ou a perda progressiva da funo glicosttica do pncreas, ou seja, um ciclo vicioso com piora progressiva do estado hiperglicmico. Os mecanismos txicos da hiperglicemia sobre a clula beta se fazem pela reduo da expresso do gene de insulina, reduo do processamento da pr-insulina e deposio de material com um aumento do processo de apoptose (morte celular programada). Esses mecanismos esto exacerbados na concomitante de um aumento da lipemia ps-prandial conhecida como lipotoxidade.

Alm dos efeitos txicos da excurso prolongada de glicose e de lipdeo no plasma sangneo interagindo com as clulas do pncreas, a hiperinsulinemia tambm pode desenvolver atravs da hiperglicemia um mecanismo de exausto nessas clulas, oriundo d prpria evoluo da enfermidade. Essas alteraes que ocorrem nas clulas podem promover rarefao em massa dessas clulas e sendo indicada como uma relativa reduo da primeira fase rpida da secreo da insulina no perodo ps-alimentar, caracterizando um 50

estado inicial da instalao do Diabete Tipo 2 (GELONEZE; LAMOUNIER e COELHO, 2005). Porm, nos idosos, a massa de clulas pode se reduzir, porque a apoptose supera a capacidade de replicao. Isto pode explicar por que os idosos esto mais propensos a apresentar DM2 (ZECCHIN e SAAD, 2007, p. 756). Com perda progressiva da funo glicosttica que leva insuficincia das clulas

, isso tudo leva a crer, que tanto a intolerncia aos carboidratos como naqueles com
diabete tipo 2, existe inrcia ou perda da resposta da primeira fase de secreo insulnica, da qual pode levar a hiperglicemia, e subseqente a hiperinsulinemia tardia (GELONEZE; LAMOUNIER e COELHO, 2005). No tendo o pice inicial de insulina, no h supresso (glucagon) da glicogenlise heptica de glicose (SANTOS et al., 2006). A supresso da produo heptica em indivduos diabticos 50% menor quando comparado a indivduos normais (GELONEZE; LAMOUNIER e COELHO, 2005, p. 661). As alteraes de 1 fase de secreo insulnica e, mantendo a produo de glicose heptica em resposta a diminuio da captao perifrica da glicose absorvida, resulta-se em hiperglicemia ps-alimentao. Esse mecanismo se encontra na Figura 8.

FIGURA 8: Conseqncias da perda da primeira fase de secreo de insulina. Fonte: http://www.scielo.br/pdf/abc/v87n5/17.pdf 51

Gayoso; Fonseca e Carvalhal (2004, p. 307) endossam que o aumento exacerbado do metabolismo da gordura portal (intraperitoneal) tem efeito deletrio direto devido sua localizao anatmica e modelo de drenagem venosa direta para o fgado. Quando os cidos graxos livres resultantes da liplise visceral, que chega ao fgado pelo sistema porta em grande aporte, resultam em reduo na captao e degradao da insulina, aumento da neoglicognese e maior produo heptica de glicose (glicogenlise heptica). A circulao porta est ilustrada na Figura 9.

FIGURA 9: Circulao porta. Fonte: http://www.medicinageriatrica.com.br/2007/08/16/ Atualmente, como mostra a Figura 10, o processo de funcionamento pelo qual o aumento dos AGLs podem induzirem resistncia insulnica, inerente ativao da serinasquinases (PKC-protena quinase, IKK, JNK), que induziro fosforilao em serina dos substratos de receptor de insulina-IRS1/2, reduzindo a sinalizao insulnica e o transporte de glicose no msculo, bem como a sntese de glicognio em fgado e msculo (SAAD; CARVALHEIRA e TAMBASCIA, 2007, p. 983). 52

Quando a resistncia insulnica instala-se, os indivduos podem sustentar ndice glicmico normal ou quase normal pela conseqncia da hiperinsulinemia compensatria, que pode superar a resistncia insulnica em tecidos metabolicamente ativos e impedir a ascenso dos nveis de cidos graxos livres e da glicemia (GELONEZE; LAMOUNIER e COELHO, 2005). Entretanto, quanto maior a magnitude da resistncia insulina, maior a glicemia e a prevalncia de intolerncia glicose, ou intolerncia a jejum, segundo os mesmos autores. Em alguns indivduos, com a reduo da massa das clulas , pode sobrevir o DM2 (ZECCHIN e SAAD, 2007).

FIGURA 10: O AGL aciona a PKC, que fosforila o IRS-1 em serina (P) e altera a transmisso do sinal de insulina. Fonte: SAAD; CARVALHEIRA e TAMBASCIA, 2007, p. 983. Incrementam Arajo et al. (2007, p. 417), concomitante resistncia insulnica, ocorre hiperinsulinismo compensatria, que mantm um estado normoglicmico at que ocorra falncia da secreo pancretica deste hormnio, com aumento conseqente da glicemia e aparecimento clnico do diabete. A obesidade, principalmente a visceral, apresenta hiperinsulinemia compensatria e, concomitante, a elevao das catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) e dos hormnios contra-reguladores (cortisol, glucagon e somatotrofina-GH), resultante da expressiva 53

resistncia insulina perifrica, e esto diretamente ligados maior e constante fomentao do sistema nervoso simptico, o qual mais densamente inervado no receptor 3 adrenrgico e conseqentemente mostram taxas de liplise mais elevada, e em relao ao sistema nervoso colinrgico considerado praticamente ausente nas clulas adipcitarias (MANCINI, 2006). Assim sendo, a hiperglicemia crnica aumenta, na mesma proporo, a secreo de insulina pelas clulas (GELONEZE; LAMOUNIER e COELHO, 2005). A hiperinsulinemia compensatria concomitante maior estimulao do sistema nervoso simptico provvel que ocorra maior reteno do sdio sobre o rim (STEWART, 2003) e aumento de catecolaminas (GOMES, 2004). Aparentemente provvel que ocorra simultaneamente, aumento da presso arterial sistlica e diastlica, aumento da freqncia cardaca e diminuio do fluxo sangneo nos membros de acordo com Geloneze; Lamounier e Coelho (2005, p. 664). A presena excessiva de AGLs ao fgado pode alterar a sinalizao da insulina e acarretar resistncia mesma nessa vscera, lembrando que o nico substrato que promove a sntese de insulina a glicose (GAYOSO; FONSECA e CARVALHAL, 2004). Como conseqncia, ocorre produo exacerbada de VLDL (lipoprotena de densidade muito baixa), decorrente do fluxo excessivo de cidos graxos (AGs) do tecido adiposo visceral para o fgado, que contm o mais alto percentual de lipdio (95%), do qual cerca de 60% consistem de triglicerdio das partculas de LDL (lipoprotena de baixa densidade) pequenas e densas e diminuio das HDL (lipoprotena de alta densidade), a qual atua como um varredor das LDL da parede arterial (MCARDLE; KATCH I. e KATCH L., 2003). E tambm, o aumento concomitante de glicerol ao fgado resultante da oxidao dos cidos graxos esterificados (AGs), inerente as desordens do perfil dos lpides, potencializa-se a gliconeognese heptica, assim, os indivduos com obesidade centrpeta so mais propcios a terem resistncia insulnica que outros obesos (GAYOSO; FONSECA e CARVALHAL, 2004). O aumento da produo de glicose na corrente sangnea oriundo ao glicerol sobrecarrega o pncreas na liberao de insulina (hiperinsulinemia compensatria) para supresso da gliconeognese demasiada. E essa hiperinsulinemia compensatria tanto de jejum como ps-prandial, pode gerar uma excurso hiperglicmica mais prolongada que provavelmente implicar complicaes macrovasculares e microvasculares. Corroboram Dmaso et al. (2003), que o tecido adiposo alm de servir como estoque de lpides na forma de triglicerdeos e atuar como isolante trmico, tambm, considerado como um rgo endcrino que produz e secreta diversos fatores, hormnios e citocinas, sendo 54

o segundo fator chamado na literatura por essas terminologias, adipocina, citocina, adipocitocina, adipocitoquina ou citoquina, que podem influenciar no metabolismo e dispndio de energia ou, colaborar para algumas das co-morbidades associada obesidade visceral, por exemplo, a DM2. Esses vrios fatores secretados pelo tecido adiposo so resumidos na Figura 11.

Seleo de adipocinas Leptina Adiponectina Resistina TNF- IL- 6 Visfatina

Pr-adipcitos Pr-adipcitos

Adipcitos Maduros Tecido Adiposo

FIGURA 11: Tecido adiposo visceral e os adipcitos como rgos secretores. Fonte: www.phoenixbiotech.net/Catalog%20Files/Visfatin/visfatin.html Uma adipocitocina que merece ateno o Fator de Necrose Tumoral- (TNF-), que tem um papel fundamental nos processos patolgicos (SIMES e BANDEIRA, 2003). O TNF-, excessivamente sintetizado e secretado pelo tecido adiposo branco e musculoesqueltico de humanos obesos e, tambm tem atuao parcrina no tecido adiposo, inibindo a lipognese e efeitos autcrinas nos miocitosesquelticos, que promove resistncia insulina (VAISBERG, 2008). Suas concentraes esto elevadas consideravelmente na obesidade e, esta relacionada com desenvolvimento de resistncia insulina, por sua vez, o TNF- atua alterando a funo do receptor de insulina de uma molcula intracelular do 55

receptor (IRS-1, substrato-1 do receptor de insulina), transformando-a inibitria para sinalizao do receptor, principalmente no micitoesqueltico (SAAD, 2007). Exerce tambm um aumento da liplise e, finalmente, a supresso do GLUT-4 (transportador de glicose intramicito) e da enzima LPL (GAYOSO; FONSECA e CARVALHAL, 2004). H pesquisas cientficas que corroboram que a neutralizao do TNF- em ratos obesos provoca o aumento da sensibilidade insulina (VAISBERG, 2008). O gatilho da elevao da expresso e secreo da adipocina Interleucina-6 (IL-6) a obesidade, principalmente a visceral. A IL-6 exerce distintos efeitos imunes, hematolgicos e hepticos, possui aes endcrinas e metablicas; um deles o estmulo do eixo hipotlamohipfise-adrenal, descenso da expresso da LPL e subtrao da diferenciao adiposa. A IL6 tambm pode agir como um regulador auto/parcrina da funo do tecido adiposo, semelhante ao TNF-, bloqueando a lipognese (BERNARDES; DMASO e CHEIK, 2003). Fried et al. (2003 apud GENTIL; LIMA e OLIVEIRA, 2005, p. 55) enfatizam que o tecido adiposo visceral secreta cerca de 3 vezes mais de IL-6 que a secreo do tecido subcutneo. Alm disso, sabe-se tambm que a IL-6 age no sistema nervoso central (SNC) como um fator anorexgeno e, assim, pode controlar a hiperfagia (ZECCHIN e SAAD, 2007, p. 749). Outra adipocitocina importante o inibidor-1 da ativao do plasminognio (PAI-1), um importante regulador nos processos fibrinolticos e na formao de trombos, e seu aumento pode estar envolvido no processo da aterosclerose. Estudos atuais endossam que o nvel plasmtico de PAI-1 esta concomitante ao percentual de tecido adiposo na regio visceral em humanos (NASCIMENTO; HABITANTE e OYAMA, 2003). H, tambm, no adipcito o gene ob, que responsvel pela produo de leptina e sua ao interfere diretamente no funcionamento de sistemas neuroendcrinos mltiplos, inclusive naqueles relacionados puberdade, fertilidade, homeostase energtica e ao controle da ingesto de alimentos (NASCIMENTO; HABITANTE e OYANA, 2003, p. 248), e o efeito mais importante dessa molcula modular a saciedade (MCARDLE; KATCH I. e KATCH L., 2008). Cuja secreo est diretamente relacionada proporo de massa adiposa (NASCIMENTO; HABITANTE e OYANA, 2003, p. 248), ou seja, se indivduo for obeso a produo e a concentrao plasmtica de leptina responder na mesma proporo (VILLARES e MANCINI, 2007). Nem todas adipocinas secretadas pelo tecido adiposo so malficas, caso da adiponectina que considerada a adipocina do bem (GELONEZE, 2007). Foi descoberta pelos pesquisadores da Universidade de Osaka, pois, evidenciaram que indivduos eutrficos 56

(peso normal) possuam teores mais elevados do que indivduos obesos e/ou diabticos. A insulina estimula sua secreo, e a diminuio em sua concentrao est relacionada com a hiperexpresso do TNF- (NASCIMENTO; HABITANTE e OYAMA, 2003). Adiponectina se refere a uma protena especfica secretada pelo tecido gorduroso, preferencialmente [...] pela gordura visceral, com funo hormonal (CISTERNAS, 2006, p. 1096), acreditando-se que essa protena possua, ademais, propriedades antiinflamatrias e antiaterognicas (SAAD; CARVALHEIRA e TAMBASCIA, 2007). Adiponectina tem diversas terminologias que podem ser encontradas na literatura, como ACRP30, adipoQ, apM1, orGBP28. Entretanto, a obesidade centrpeta postulada pelos eminentes docentes Saad; Carvalheira e Tambascia (2007) como provvel causadora da resistncia insulina, isto , a manuteno dimensional dessa gordura visceral disfuncional responde paradoxalmente a expresso e aos nveis circulantes no plasma de ACRP30. Alm disso, Saad; Carvalheira e Tambascia (2007, p. 984) acrescentam que:
a adiponectina modula a sensibilidade insulina e a homeostase de glicose, reduzindo a glicemia e aumentando a ao insulnica no fgado. Esse hormnio pode tambm reduzir o acmulo de lipdeos em fgado e msculo. As aes da adiponectina so mediadas por uma protena-quinase intracelular ativada pelo AMP (AMPK).

A Figura 12 demonstra a representao esquemtica da secreo da adiponectina pelo tecido adiposo (estroma), e ao nos tecidos-alvo, onde cumpriria funes metablicas, antiinflamatria e antiaterognica (CISTERNAS, 2006).

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Tecido adiposo Expresso de Adiponectina

Resistncia Insulina (-) ndice de massa corporal rea gordurosa Adiposa

Msculo e Fgado Triglicrides -oxidao

Plasma Adiponectina

Resistncia insulnica

Macrfagos

Atividade fagocitria TNF-alfa

FIGURA 12: Adiponectina e as respostas fisiolgicas nos tecidos. Fonte: CISTERNAS, 2006, p. 1097. Alm disso, adiponectina inibe os efeitos do TNF- sobre adeso de moncitos e expresso de molculas de adeso no endotlio, intensifica a diminuio de mRNA para a enzima lipase lipoprotica nos macrfagos e para o receptor de varredura dos macrfagos, dificulta a transformao desses macrfagos em clulas de Foam (espuma) (NASCIMENTO; HABITANTE e OYAMA, 2003, p. 252). A ilao da hipoadiponectinemia indubitavelmente pela coalescncia de suscetibilidade gentica com fatores ambientais (MANCINI, 2007). Entre os fatores do meio ambiente esto, estilo de vida sedentrio e a pssima qualidade alimentar e predisposio gentica, como pinculos determinantes da adquirio da obesidade, principalmente a visceral e/ou diabete tipo 2 nas sociedades industrializadas (TROMBETTA; BATALHA e HALPERN, 2006). A Figura 13 condensa esses conceitos.

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Fator gentico Polimorfismo do gene da adiponectina (escassez e/ou inrcia)

Alterao de estilo de vida Dieta gordurosa Sedentarismo

Hiperlipidemia

DM2

Hipertenso

FIGURA 13: Esquema proposto para explicar as conseqncias da diminuio da adiponectina no soro sangneo por questes ambientais e/ou genticas, facilitando o aparecimento de morbidades. Fonte: www.diabetes.org.br/apresentaes/Simpsio_Goiania/marcio_mancini/player.html Fica claro que a deficincia de adiponectina leva o indivduo a ficar desprotegido de suas aes salutares que contribuem para progresso das complicaes do diabete tipo 2 (MANCINI, 2007). A resistina, hormnio tambm secretado pelo tecido adiposo, como o prprio nome indica, induz resistncia insulina (SAAD; CARVALHEIRA e TAMBASCIA, 2007, p. 984). Segundo Gayoso; Fonseca e Carvalhal (2004), os nveis circulantes de resistina encontram-se elevados nos obesos, tendo contribuio maior desse aumento gordura visceral. Alm de provocar resistncia insulina esse hormnio eleva glicogenlise heptica e logo em seguida aumento da glicemia (SAAD; CARVALHEIRA e TAMBASCIA, 2007), servindo, em parte, a ligao entre obesidade visceral e o diabete tipo 2, de acordo com Dmaso et al. (2003). Recentemente, um novo hormnio foi descoberto, a visfatina, que vem do ingls visceral fat insulin, produzida exclusivamente pelo tecido adiposo visceral em humanos e cuja 59

expresso e os nveis circulantes no plasma dessa protena se elevam de maneira proporcional ao aumento do tecido adiposo visceral (ZECCHIN e SAAD, 2007, p. 750). Diferente da resistina, a visfatina no antagoniza a ao da insulina; pelo contrrio, seu efeito insulino-mimtico, com ativao do receptor de insulina e reduo da glicemia (ZECCHIN e SAAD, 2007, p. 750). Segundo Tambascia (2007), indivduos obesos e/ou diabticos do tipo 2 tm nveis exacerbados de visfatina e baixo de adiponectina. A primeira protena mantm o dimensional adipocitrio, pelo equilbrio entre liplise e lipognese, ou seja, na presena de resistncia insulina inerente obesidade visceral e/ou DM2 ocorre acentuadamente o estado catablico de gordura que resultaria em perda de peso, mas no isso que acontece, porque [...] esses indivduos continuam produzindo gordura, mesmo na presena de resistncia insulina, devido ao sinrgica da visfatina no receptor de insulina no tecido adiposo, mantendo o ciclo metablico vicioso entre obesidade visceral e resistncia insulnica, conforme mostra a Figura 14. Entretanto, por isso que obesos que tm resistncia insulina no perdem peso facilmente, segundo o mesmo autor. A contribuio fisiolgica isolada da visfatina na homeostase glicdica deve ser pouco relevante porque seus nveis circulantes so baixos (ZECCHIN e SAAD, 2007, p. 750).

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ADIPCITOS VISCERAIS

VISFATINA

INSULINA

RECEPTOR DE INSULINA

Resistncia Insulina
GLUT4

lipognese

FIGURA 14: Representao esquemtica da ao da visfatina no adipcito. Fonte: www.phoenixbiotech.net/Catalog%20Files/Visfatin/visfatin.html Medidas no-farmacolgicas como a prtica de exerccio fsico sistemtico concomitante dieta hipocalrica promove perda preferencial de depsitos de gordura em regies centrais do organismo, entretanto, essa perda ponderal aumenta os nveis de adiponectina que responder na mesma dimenso suas aes fisiolgicas j relatadas, que culminam em um efeito anti-diabete (TAMBASCIA, 2007). Vale salientar que a gordura visceral contm mais genes responsveis pela secreo de adipocitoquinas e hormnios especficos do que a gordura subcutnea, tendo uma contribuio muito pequena no aparecimento do DM2, no entanto, um alto ndice de gordura visceral indubitvel no desenvolvimento de diabete tipo 2 e outras desordens metablicas que progrediro para outras co-morbidades (DMASO et al., 2003). Assim, fica claro, que os indivduos com obesidade visceral tm muito mais resistncia insulina do que os outros obesos, que com o passar do tempo nesta condio, podem atenuar a secreo insulnica e a ao da mesma nos tecidos, principalmente no musculoesqueltico e fgado, sendo fator determinante na estimulao do desenvolvimento da Pr-diabetes e por fim a Diabete tipo 2 (GAYOSO; FONSECA e CARVALHAL, 2004). 61

5. SISTEMAS ENERGTICOS E PRODUO DE ATP O modo pela qual a energia usada durante um exerccio fsico afeta o nvel de glicose sangnea. A velocidade, a fora e o tempo de atividade afetam a necessidade energtica muscular, que esto envolvidos na atividade (COLBERG, 2003) A fonte rpida de energia para a contrao muscular o composto de alta energia, o trifosfato de adenosina (ATP) (POWERS e HOWLEY, 2005). Os componentes mais importantes do ATP so uma molcula de acar (adenosina) e trs grupamentos de fosfato (FLECK e KRAEMER, 2006). Os dois fosfatos terminais esto ligados entre si e representam as ligaes de alta energia (FOSS e KETERYIAN, 2000). De acordo com Fleck e Kraemer, (2006, p. 89) quando o ATP quebrado em difosfato de adenosina (ADP, dois fosfatos) e uma molcula livre de fosfato (Pi), liberada energia. Assim que um impulso nervoso comea a contrao muscular, o clcio liberado no interior da clula muscular o ATP energiza os micitos e acontece a contrao muscular (COLBERG, 2003). Para Foss e Keteryian (2000, p. 110) a clula s consegue realizar seu trabalho especializado a partir da energia proveniente pela desintegrao do ATP. Apesar do ATP no ser a nica molcula da clula, o mais importante e estando em quantidade limitada a maioria das clulas morre rapidamente (POWERS e HOWLEY, 2005). Segundo Colberg (2003), o msculo possui pouco ATP disponvel para o uso imediato, sendo possvel permanecer em uma atividade por um segundo. O micitoesqueltico armazena uma quantidade limitada de ATP, durante o exerccio fsico, existe um aumento do gasto energtico no grupo muscular envolvido, sendo necessrio a ressntese durante a realizao ou aps o trmino da atividade. O micitoesqueltico possui duas via metablicas para ressintetizar o ATP, anaerbia e aerbia (GUEDES, 2008). 5.1 PRODUO ANAERBIA DE ATP As atividades com durao superior a 20 segundos at 2 minutos necessitam de energias anaerbias principalmente por juno entre os fosfagnios durante o incio e posteriormente pela degradao do glicognio muscular, um tipo de glicose armazenada no msculo (COLBERG, 2003). De acordo com Fleck e Kraemer, (2006, p. 90) o glicognio, um carboidrato estocado dentro do msculo. O glicognio uma longa cadeia de molculas de glicose, que, 62

por sua vez um tipo de acar. A energia suficiente para gerar ATP vem da clivagem das molculas de glicose em duas partes que iro dar origem a molculas de piruvato, portanto, ocorrendo liberao energtica (FLECK e KRAEMER, 2006). Com a necessidade de energia rpida na parte inicial do exerccio, o processo glicoltico ocorre de maneira rpida visando o fornecimento de ATP, porm, ocorrendo uma limitao pelo acmulo de lactato (H+ ou prton). Grande quantidade de lactato (H+ ou prton) resulta em uma diminuio do pH no msculo e no sangue (COLBERG, 2003). Com o exerccio intenso o pH sangneo pode atingir um valor de 6,6, sendo que o nvel de repouso prximo a 7,4 (FLECK e KRAEMER, 2006). Quando quantidades extremas esto presentes no msculo, o lactato diminui o pH (H+ ou prton) do msculo e do sangue, causando a queimao percebida nos msculos (COLBERG, 2003, p, 22) que afeta negativamente a capacidade de continuar se exercitando. Conseqentemente, este lactato pode ser um substrato extra durante o exerccio, principalmente, na volta calma. E em ordem de prioridade, os tecidos corporais que so mais beneficiados pelo lactato circulante durante o exerccio so: msculo em atividade, fgado, rins e corao (POWERS e HOWLEY, 2005). De acordo com Guerra e Barros (2007, p. 20), os exerccios que utilizam predominantemente esta via como forma de ressntese de ATP os de alta intensidade e durao moderada. O exerccio intenso ocasiona a liberao de muitos hormnios, aumentando a sntese de glicose heptica e reduo na captao de glicose sangnea pelo msculo. Na Tabela 4 esquematiza esses hormnios, suas fontes e as principais aes durante o exerccio fsico. Um estado de resistncia insulina ocasionado, podendo durar algumas horas aps o trmino do exerccio. Um aumento na glicose sangnea em grupo com diabete tipo 2 ficou claro aps uma hora de exerccio mximo de ciclismo, tendo tambm um aumento relevante no nvel de circulao de insulina, e quando ocorre uma diminuio dos efeitos desses hormnios, taxas aumentadas de reduo do glicognio, podem resultar em hipoglicemia (COLBERG, 2003).

63

HORMNIO Glucagon

FONTE Pncreas

PRINCIPAIS AES DURANTE O EXERCCIO Estimulao da decomposio do glicognio pelo fgado e aumento da produo de glicose a partir dos precursores; efeito importante nas mudanas na proporo entre insulina e glucagon. Estimulao do msculo e, em menor extenso, de dos do cidos fgado, e graxos para dos decomposio mobilizao glicognio

Epinefrina

Medula supra-renal

Norepinefrina

Medula supra-renal,

livres dos tecidos adiposos. Estimulao do fgado glicose a partir

terminaes dos nervos simpticos produzir

precursores disponveis; controle de feedforward da glicose durante o exerccio intenso, junto com a Hormnio do Crescimento Pituitria anterior epinefrina. Estimulao direta do metabolismo da gordura (liberao dos cidos graxos glicose; Cortisol Crtex supra-renal livres da adipose) do uso e de do supresso indireta

estimulao

armazenamento de aminocidos. Mobilizao de aminocidos e glicerol como precursores para a produo de glicose pelo fgado e liberao dos cidos graxos livres para o msculo utilizar em vez da glicose.

TABELA 4: Hormnios que aumentam a glicose durante o exerccio. Fonte: COLBERG, 2003, p. 23. 5.2 SISTEMA AERBIO (FONTE DE ENERGIA PELO OXIGNIO)

64

Em um lado oposto dos Sistemas energticos encontra-se o sistema aerbio, com exerccios de longa durao (COLBERG, 2003). A utilizao de energia por meio de oxignio h tempos tem recebido bastante ateno. Esportes, como corrida, natao e dana aerbia tm por objetivo um aumento no condicionamento cardiovascular (FLECK e KRAEMER, 2006). De acordo com Rosa (2006, p. 10) o trabalho aerbio caracterizado por pequena carga de esforo, com baixa influncia no desempenho imediato, porque sua direo exige basicamente trabalho contnuo de baixa intensidade. Este sistema pode utilizar carboidratos (aucares) e gorduras. Geralmente protenas no so utilizadas (FLECK E KRAEMER, 2006). No entanto, segundo Powers e Howley (2005), a protena pode ser utilizada em um exerccio, sendo que, normalmente, ela utilizada durante atividades prolongadas (endurance), como maratona, por exemplo. Os exerccios de longa durao podem contribuir com at 15% de energia proveniente de protena. O metabolismo de glicognio (carboidrato) tem incio da mesma maneira da gliclise anaerbia, porm, com o oxignio estando presente em quantidade considervel, o piruvato ao invs de ser convertido em lactato, ele entra em duas longas sries de reaes qumicas (Ciclo de Krebs e cadeia de transporte de eltrons). Por meio dessas reaes resultam gua e dixido de carbono, sendo eliminado nos pulmes (FLECK e KRAEMER, 2006). A gua formada pela combinao das molculas de hidrognio com o oxignio dos pulmes como explica Fleck e Kraemer (2006, p. 90). O metabolismo aerbio de uma molcula de glicose resulta em 32 molculas de ATP e a partir do glicognio 33 ATP (POWERS e HOWLEY, 2005). 5.3 EFEITO AGUDO DO EXERCCIO FSICO Na realizao do exerccio fsico e depois do mesmo, a exigncia energtica abastecida, especialmente, por lipdios e carboidratos, de maneira que, no momento em que o exerccio est sendo realizado, tem-se um aumento relevante da absoro sangnea de glicose pela musculatura em atividade (FORJAZ et al., 2000 apud GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008). A prtica de exerccio fsico regular aperfeioa a sensibilidade do msculo a insulina em 40%, ocasionada pela reduo do peso corporal e uma elevao na atividade das enzimas Hexoquinase e Glicognio Sintetase (MARTINS e BALSAMO, 2005). 65

Embora a absoro de glicose tenha um aumento na realizao do exerccio, em pessoas saudveis, no resulta em uma diminuio da glicemia, isso porque ocorre uma maior produo no fgado, mantendo a glicemia dentro dos padres de normalidade (GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008). Estudos examinaram que o exerccio aerbio em uma sesso j resultava em um aumento da absoro de glicose por meio de uma estimulao da insulina em pessoas sem treinamento (MARTINS e BALSAMO, 2005). Para Guedes; Junior e Rocha (2008, p. 286):
o exerccio fsico tornou-se uma das principais terapias para a promoo de redues rpidas da glicose sangnea nos portadores de diabete tipo II, promovendo uma ao sinergista com insulina e sensibilidade insulina nos tecidos. O exerccio promove uma melhora nessa sensibilidade e, conseqentemente, isso acaba se tornando um tratamento lgico para essa enfermidade. Em um estudo realizado por Poirier et al. (2001), foi observado que sedentrios diabticos tipo II, tratados com agentes hipoglicemiantes, tiveram redues mais impactantes nos nveis de glicose quando treinaram (60% VO 2mx por 1 hora) e aps se alimentarem do caf da manh, quando comparados ao estado de jejum. Neste estudo, observaram-se maiores nveis de insulina durante o exerccio, quando alimentados, e concentraes plasmticas de cidos graxos livres, glucagon, epinefrina e norepenefrina similares em ambas as situaes (alimentados e jejum).

Como se no bastasse, o exerccio coopera para diminuio de insulina em suas concentraes basais e ps-prandial e diminuio sistmica da presso arterial (MERCURI e ARRECHEA, 2001 apud GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008). Para Alonso; Ramires e Silva (2006, p. 214) os senescentes parecem depender mais do efeito agudo do exerccio na sensibilidade insulina do que do efeito crnico. Este fato refora a importncia do aumento na freqncia semanal de prtica de exerccio fsico, essencialmente para essa faixa etria com ou sem diabete tipo 2. 5.4 EFEITO CRNICO DO EXERCCIO FSICO Tem-se conhecimento de que o exerccio fsico propicia uma melhora na resistncia insulina e diminui os perigos de ocasionar DM2 (SHAIB et al., 2006 apud GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008). A irregularidade metablica evidente no DM2 pode obter melhora por vrios mecanismos, para melhorar a eficincia da insulina (ADA, 2002 apud BODAS et al., 2005, p. 221). O exerccio fsico aparentemente estabelece, nesse sentido umas das alternativas mais importantes (MURPHY e HARDMAN, 1998 apud BODAS et al., 2005). 66

O exerccio fsico diminui ou mantm o peso controlado (MERCURI e ARRECHEA, 2001 apud GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008). O exerccio tambm altera anormalidades hipertensivas e lipdicas e reduz os riscos de problemas cardacos (MERCURI e ARRECHEA, 2001 apud GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008, p. 287). Estudos observacionais tambm tm demonstrado que atletas e indivduos ativos tm maior sensibilidade insulina que os sedentrios (GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008, p. 287). Aparentemente existe uma ligao contrria entre a resistncia insulina e o VO 2mx (estabelece a nivelao do condicionamento fsico). Outro fator importante que o treinamento fsico, em destaque a musculao, propicia uma elevao na fora (muscular) e mantm ou aumenta a massa livre de gordura (massa muscular) (MERCURI e ARRECHEA, 2001 apud GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008). importante enfatizar que alguns mdicos se preocupam com a prescrio do treinamento de alta intensidade para pessoas de meia-idade e mais velhas, quando elas apresentam alto risco para desenvolver doenas cardiovasculares (GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008, p. 288). Por outro lado:
existem, freqentemente, muitas preocupaes com relao s possveis alteraes nos valores da presso arterial sistmica, sobrecarga cardaca, isquemia ou hemorragia de retina associadas alta intensidade do exerccio resistido. No entanto, no existem evidncias que o treinamento de fora possa promover aumento nesses riscos, ao contrrio, exerccios resistidos de intensidade moderada para alta tm sido seguros, at mesmo, para pessoas com riscos significativos para desenvolver eventos cardacos (GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008, p. 288).

Os estudos propem de forma principal, um efeito desigual do exerccio fsico na diminuio da gordura centrpeta, fortemente ligada s irregularidades metablicas (ADA, 2003 apud GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008). Desta maneira, o exerccio diminui a gordura abdominal e visceral (reconhecida como preditor do risco para DM2 e doenas cardiovasculares), independentemente da reduo no peso corporal (CUFF et al., 2003 apud BODAS et al., 2005). A gordura abdominal nesse caso o que apresenta maior correlao inicial com a sensibilidade insulina. No entanto, a importncia da melhora na sensibilidade ao insulnica, depois do programa de treino, no mostra relao significativa com o nmero de gordura perdida (SHORT et al., 2003 apud BODAS et al., 2005). No planejamento dos exerccios, devem fazer parte, alongamentos, exerccios aerbios e musculao, at mesmo para hipertrofia (COMPAIGNE, 2003). 67

6. O EXERCCIO FSICO E A ESTIMULAO DE VIAS METABLICAS INDEPENDENTES DA INSULINA EM DIABTICOS DO TIPO 2 68

A insulina um hormnio polipeptdico anablico constitudo de cinqenta e um aminocidos no interior de duas cadeias ligadas por duas pontes dissulfeto, sintetizadas nas clulas beta das ilhas pancreticas. Possui meia-vida circulatria de trs a cinco minutos, catabolizada pelo fgado, rim e placenta. Nas ilhas pancreticas tambm so sintetizados outros hormnios, tais como; glucagon, somatostatina, polipeptdio pancretico, amilina, que interagem mutuamente. O pncreas produz tambm as enzimas digestivas pelos cinos pancreticos que, liberadas no duodeno, auxiliam na digesto dos alimentos (ALONSO; RAMIRES e SILVA, 2006, p. 200). Aps ser liberada na circulao, a insulina chega primeiro ao fgado, que remove 50% do hormnio (ALONSO; RAMIRES e SILVA, 2006, p. 200), e os rins degradam 30% da insulina circulante, e o restante da quantidade total da insulina secretada degrada em quase todos os outros tecidos (CISTERNAS, 2006). Os msculos utilizam aproximadamente 2/3 da insulina, enquanto os adipcitos consomem menos que 10%. Assim, de se esperar que a causa principal da resistncia ao da insulina esteja localizada nos msculos (DMASO et al., 2003, p. 42). A insulina tem um importante papel na entrada de glicose por difuso facilitada em tecidos-alvo de suas aes especificas so musculoesqueltico, fgado e adipcito, com exceo do crebro. (MCARDLE; KATCH I. e KATCH L., 2003). Assim, nos musculoesquelticos a insulina age promovendo sntese protica mediada pelo aumento do transporte de aminocidos e fomento dos ribossomas e sntese de glicognio no musculoesqueltico e fgado, aumento da sntese de triglicerdeos e formao de VLDL, bloqueios da produo muscular e heptica de glicose pela inibio da enzima glicognio fosforilase (via diminuio da glicognese e glicogenlise), da cetognese, da liplise e da protelise, efeito anti-apopttico principalmente nas clulas beta, suas aes metablicas e mitognicas so vistas na Figura 15 (GELONEZE, 2007). Outras funes da insulina incluem o aumento da produo de xido ntrico no endotlio, a promoo da sobrevida celular e o controle da ingesto alimentar (ZECCHIN e SAAD, 2007, p. 740).

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FIGURA 15: Esquema resumido das vias metablica e mitognica dependentes da sinalizao de insulina. Fonte: ALONSO; RAMIRES e SILVA, 2006, p. 201. No perodo ps-prandial os nveis de glicose se elevam e nessa ocasio tambm estimula a clula beta a sintetizar e a secretar insulina. Em menor propenso, os aminocidos secretam a insulina menos a biossntese (CRAWFORD e COTRAN, 2000). Alm da glicose e aminocidos, tambm, vrios nutrientes, o estmulo do nervo vago e de certos hormnios gastrintestinais (incretinas) favorecem a secreo de insulina pela clula beta do pncreas (ALONSO et al., 2006). Nem toda glicose utilizada para o catabolismo imediato para gerar energia e acaba sendo armazenada como glicognio para utilizao a posteriori (MCARDLE; KATCH I. e KATCH L., 2003). Para o sucesso da insulina na manuteno da homeostase glicmica nos tecidos preciso da participao dos transportadores de glicose. Os transportadores de glicose tm papel fundamental nesse processo, uma vez que as membranas celulares so impermeveis a molculas hidroflicas como a glicose (MOUTELIK, 2003, p. 796).

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As protenas que constituem os transportadores de glicose no dependentes de energia, que facilitam a difuso da glicose de um meio mais concentrado para outro menos concentrado, so as protenas carreadoras de glicose ou GLUTs (MARTINS e BALSAMO, 2005). Moutelik (2003, p. 796) cita cinco protenas carreadoras de glicose:
A GLUT-1 est presente em todos os tecidos humanos, especialmente nas clulas endoteliais e em eritrcitos. Tem alta afinidade pela glicose. A GLUT-2 o maior transportador de glicose das clulas pancreticas beta e das clulas hepticas. A GLUT- 3 foi identificada em tecido muscular fetal. A GLUT-4 encontrada predominantemente onde o transporte de glicose sensvel insulina como no tecido muscular e no adipcito. A GLUT-5 foi encontrada em clulas do intestino delgado.

Os micitos, os adipcitos e os hepatcitos, so clulas insulino-dependentes, em relao ao transporte de glicose para meio intracelular, ou seja, necessitam do auxilio dos GLUTs (MOUTELIK, 2003). As GLUTs tambm desempenham importante funo no metabolismo de glicose em clulas que captam a glicose de forma insulino-independentes, como as clulas beta, as clulas cerebrais, os eritrcitos, entre outras, e, ainda, facilitam a entrada da glicose nessas clulas (MOUTELIK, 2003, p. 796). Alonso et al. (2006) observaram que no micitoesqueltico, aproximadamente 10% a 15% da quantidade total de GLUT-4 se localiza no sarcolema e o restante, no retculo sarcoplasmtico ou de Golgi. Durante o repouso, maior parte da glicose no plasma sangneo captada pelo GLUT-1 (transportador no-insulina) e depois de comer ou durante o exerccio fsico, o miocitosesqueltico capta glicose pelo transportador GLUT-4 (que depende em grande parte da concentrao intracelular de clcio) que necessita de insulina, segundo McArdle; Katch I. e Katch L. (2003). Para que sejam compreendidos os mecanismos moleculares que contribuem para a patognese do DM2, necessrio inicialmente descrever como a insulina transmite seu sinal celular desde o receptor especfico at os efetores finais, de acordo com Zecchin e Saad (2007, p. 740). Sendo assim, no sarcolema do micito encontram-se os receptores de insulina (IR), que consiste de um tetrmero composto por duas subunidades (alfa) extracelular e duas subunidades (beta) transmembranares, essas ltimas com funo tirosina quinase (SIMES e BANDERIRA, 2003). Esta etapa demonstrada na Figura 16. 71

FIGURA 16: Esquema representativo do transporte de glicose pelo GLUT-4, estimulado pela insulina. Fonte: RONDON et al., 2006, p. 37. Quando a insulina liga-se s subunidades (alfa) do seu receptor, esse complexo ocasiona uma alterao conformacional na subunidade (beta), que se autofosforila pela ativao da tirosina-quinase de uma das subunidades (o prprio receptor funciona como primeiro substrato) e fosforila outros substratos, comeando a cascata de sinalizao (RONDON et al., 2003). De acordo com Simes e Bandeira (2003, p. 808), a cistena parece transmitir o sinal da subunidade alfa ligada insulina para a subunidade beta. O segundo substrato a ser fosforilado o substrato-1 do receptor de insulina (IRS-1), em mltiplos resduos de tirosina pela ao da enzima tirosina-quinase. O IRS-1 fosforilado liga-se ao fosfatidilinositol-3-quinase (PI3K) que,
por sua vez, catalisa a formao de fosfatidilinositol-3,4,5-trifosfato (PI3P), um regulador alostrico da quinase fosfoinositdeo-dependente (PDK). Essa enzima ativa uma das isoformas da protena quinase B (PKB, mais conhecida como Akt), caracterizando a cascata de sinalizao insulnica. A PDK tambm ativa a protena quinase C atpica (aPKC), que tambm parece estar envolvida no transporte de

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glicose dependente de insulina, embora essa via ainda deva ser melhor esclarecida. (RONDON et al., 2006, p. 36).

Dessa forma, quando a PKC estiver fosforilada [...] seja capaz de estar envolvida na sntese de protena e no transporte de vesculas de GLUT-4 para o sarcolema e, subseqente, fomentar a captao de glicose. Isso demonstra que o transporte de glicose atravs da membrana lipdica pode ser mediado por diferentes vias de sinalizao intracelular, essa diversidade de sinalizao pode oferecer mecanismo compensatrio, no caso do diabete tipo 2 (ZECCHIN e SAAD, 2007). Um dos efeitos da cascata insulnica convergir molculas de GLUT-4 (maior parte estocado em vesculas intracelulares) at a membrana plasmtica celular e para os tbulos T, onde atuam na captao de glicose, essa via indispensvel ativao das enzimas PI3K e Akt envolvidas na estimulao da translocao do GLUT-4 (SANTOS et al., 2006). Dessa forma a insulina controla a glicemia, principalmente em perodo ps-prandial. A cascata insulnica demonstrada na Figura 17.

FIGURA 17: Mostra um esquema simplificado das etapas de sinalizao intracelular desde a ligao da insulina ao seu receptor (IR) at ativao das vesculas de GLUT-4 para a membrana celular e tbulos T. Fonte: ALONSO et al., 2006, p. 37. 73

As anormalidades ocorridas aps a ligao da insulina so as grandes responsveis pela resistncia insulina apresentada pelos diabticos do tipo 2 que possuem significante hiperglicemia (MARTINS e BALSAMO, 2005, p. 110). Corroboram Simes e Bandeira (2003, p. 810) que o contedo celular de GLUT-4, transportador de glicose nos adipcitos e musculatura esqueltica, tem estado reduzido em 40% nas pessoas obesas sem DM2 e em 85% nos obesos com DM2. O termo resistncia insulnica (RI) empregado para indicar a incapacidade de a insulina promover a homeostase normal da glicose (WAJCHENBERG et al., 2007, p. 909). A resistncia insulina do diabete tipo 2 caracterizada por alteraes em diversos pontos da via de transmisso do sinal da insulina, com reduo da concentrao e da atividade quinase do IR, da concentrao e da fosforilao do IRS-1 e -2, da atividade da PI3-quinase (ZECCHIN e SAAD, 2007, p. 746), de RNAm envolvidos na expresso gnica, especialmente, do GLUT-4 no micito e GLUT-2 no hepatcito, da translocao do transportador de glicose (GLUT-4) e da atividade das enzimas intracelulares, principalmente a glicognio sintase responsvel pela sntese do glicognio muscular e heptico (MARTINS e BALSAMO, 2005). Em 1972, Bjorntorp et al. (1972 apud MARTINS e BALSAMO, 2005, p. 110) sugeriam, pela primeira vez, o uso do exerccio fsico para tratar da resistncia insulina associada com a obesidade e o diabete tipo 2. Reforam Bernardes et al. (2003), que a prtica regular de exerccio fsico uma eficiente forma de controle do diabete tipo 2, pois fomenta reduo glicmica e exacerba a sensibilidade insulnica nos tecidos. O musculoesqueltico um tecido nico em que a sua taxa metablica pode aumentar 200 vezes durante a atividade contrtil. Esta carga metablica parcialmente coberta por um aumento da utilizao de glicose exgena. Assim, a maquinaria celular do musculoesqueltico est equipada para responder atividade contrtil com um rpido aumento no fluxo de glicose que transpe o sarcolema para corresponder ao aumento da taxa glicoltica (YOUNGREN, 2008). H, entretanto, outras vias alternativas de movimentao do GLUT-4 at o sarcolema (SANTOS et al., 2006) atravs de um mecanismo em separado que independe da insulina (MCARDLE; KATCH I. e KATCH L., 2003, p. 440). Postulam Alonso et al. (2006) que contenham vesculas de GLUT-4 responsivas especificamente para cada via metablica. De acordo com Santos et al. (2006, p. 36) durante o exerccio, a translocao do GLUT-4 estimulada, sobretudo pela contrao da clula muscular. Este efeito do exerccio bastante rpido, atingindo efeito mximo do transporte de glicose pelo estmulo da 74

contrao muscular, dentro de minutos. A magnitude do efeito do exerccio praticamente igual ao efeito mximo da insulina. Entretanto, a combinao da mxima concentrao efetiva de insulina e da atividade contrtil leva a maior translocao de GLUT-4. Este reforo no transporte de glicose pode durar at uma hora aps a interrupo do exerccio fsico (YOUNGREN, 2008). A Figura 18 demonstra o mecanismo de ascenso da sensibilidade da insulina resultante de adaptaes no micitoesqueltico inerente prtica de exerccios fsicos regulares.

Receptor de Insulina

GLUT-4 da Membrana Plasmtica

Glicose IRS-1 PDK

Vesculas de GLUT-4 Responsivaexerccio Vesculas de Vesculas de GLUT-4 GLUT-4 ResponsivaResponsivaInsulina Insulina

Akt GSK-3

Estoque de glicognio

FIGURA 18: Melhora na sensibilidade insulina e o aumento na concentrao de GLUT-4 no sarcolema aps treinamento fsico. Fonte: http://www.endotext.org/diabetes/diabetes14/diabetesframe14.htm O desequilbrio energtico causado pela contrao muscular o principal estimulo para a enzima AMP-quinase (AMPK) (RONDON et al., 2006, p. 36). O desequilbrio energtico caracterizado pelo aumento da relao monofosfato de adenosina/trifosfato de adenosina ou pelo aumento da relao creatina/fosfocreatina, responsivos pela ativao da 75

AMPK (SANTOS, 2006). Ou seja, quando existem aumentos (duas molculas) passageiros do difosfato de adenosina (ADP) durante a contrao muscular, pode estimular a enzima adenilato quinase ou mioquinase envolvida na regenerao adicional de ATP e produo de um novo co-produto molecular monofosfato de adenosina (AMP), conforme mostra a equao abaixo. O AMP, tambm serve para ativao das enzimas alostricas fosforilase (glicogenlise) e fosfofutoquinase (gliclise), estimulando, dessa maneira, o catabolismo dos carboidratos, evidenciada pelos autores Robergs e Roberts (2002, p. 35) e da oxidao lipdicas (GOODPASTER e KELLEY, 2004).

ADP + ADP

Mioquinase

ATP + AMP = AMPK

A reao catalisada pela enzima creatina cinase semelhante reao de miocinase, porm, ela produz um outro co-produto creatina (Cr), da seguinte maneira: Creatina cinase

CrP + ADP + H+

ATP + Cr = AMPK

Em sntese, o possvel papel da estimulao da via sinalizadora do monofosfato de adenosina (AMP), a qual aumenta expressivamente durante o exerccio fsico, o efeito mediador da translocao do GLUT-4 nos micitos, sendo uma forma mediadora em certos aspectos na resistncia insulina. (GOODPASTER e KELLEY, 2004). Entretanto, a ativao da AMPK tambm estimula a AMPK-quinase (AMPKK), enzima que ativa a AMP-quinase (RONDON et al., 2006). Alm disso, investigaes recentes sugerem que alteraes no pH intramuscular intensificam a ativao da AMPK (SIMES; MENDONA e SILVA, S/DATA, p. 2). Alm de estimular a translocao de GLUT-4 para o sarcolema o AMPK responsvel por regular no ncleo da clula fatores de transcrio implicados na expresso gnica do GLUT-4 que pode chegar a 23% em diabticos tipo 2, conforme mostra a Figura 19. Santos et al. (2006, p. 38) corroboram um efeito similar insulina:
durante o exerccio, a atividade da AMPK aumenta, tanto em indivduos saudveis, quanto em diabticos tipo 2, estimulando, alm da translocao do GLUT-4, a sua expresso gnica. Assim, durante o exerccio, a captao de glicose realizada por

76

aumento na translocao das vesculas de GLUT-4 para membrana celular e para os tbulos T, por uma via independente da insulina.

Interessantemente, AMPK tambm pode fosforilar diretamente a NOS (enzima xido ntrico sintetase), e esse recurso pode ser responsvel pelo aumento da produo de NO (xido ntrico) durante o exerccio, o qual tambm pode estar envolvido na estimulao do GLUT-4 at o sarcolema (BAHIA, 2007).

FIGURA 19: Esquema representativo do transporte de glicose (GLUT-4), estimulado pela contrao muscular que ativa a enzima AMP-quinase pelo aumento da relao AMP/ATP no micitoesqueltico. Fonte: SANTOS et al., 2006, p. 38. Alm da AMPK, a contrao muscular sistemtica pode estimular outros sinalizadores envolvidos no mecanismo de transporte de glicose (GLUT-4), como protena quinase ativada por mitgeno (MAPK, via anablica), protena quinase ativada por clcio/calmodulina (CaMK), protena quinase dependente de clcio (protena quinase C PKC), bradicinina, xido ntrico (NO) mediado pela GMPc, substrato da Akt (AS160), 77

neurorregulinas e hipxia, descrito pelos autores Alonso et al. (2006), as etapas dessa via so descritas na Figura 20. A possibilidade de esses sinalizadores serem tambm estimulados pela cascata insulnica e no apenas pela contrao muscular (SANTOS et al., 2006, p. 38).

CORRENTE SANGNEA
CO SE

Insulina CITOPLASMA

LI G

Receptor de Insulina PI3K PDK Akt

IRS-1 MAPK
CLULA MUSCULAR

aPKC

AMPK
AT P

?
CONTRA CONTRAO MUSCULAR ?

PKC, AS160, CA2+, BRADICININA, NO, NEURORREGULINAS, pH e HIPXIA

VESCULAS DE GLUT-4 NO RETCULO DE GOLGI

FIGURA 20: Estimulao de sinalizadores que parecem estar envolvidos no transporte de glicose estimulada pela contrao muscular sistemtica. Fonte: ALONSO et al., 2006, p. 39. Inclusive, a via estimulada pela contrao muscular tem-se tornado cada vez mais plausvel, desde a demonstrao de que a contrao muscular no estimula a autofosforilao do receptor de insulina, de seu substrato (IRS-1) nem da enzima-chave da cascata insulnica, a fosfatidilinositol-3-quinase (PI3K), postulado pelos autores Alonso; Ramires e Silva (2006, p. 209). Esse esprio em supra foi comprovado cientificamente pelos autores Wajchenberg et al. (2007), por meio de bipsias de musculoesqueltico de DM2 e obesos no-diabticos, submetidos a um clamp euglicmicos hiperinsulinmico com um exerccio fsico de moderada intensidade, uma reduo marcante da fosforilao do substrato do receptor de insulina (IRS-

AM

P/

78

1), e ativao da fosfatidilinositol-3-cinase (PI3-cinase), que absolutamente necessrio para mensurar os efeitos metablicos da insulina, principalmente nos DM2. De fato, o aumento do transporte de glicose permanece aps o exerccio e facilita a reposio dos estoques de glicognio muscular (POWERS e HOWLEY, 2005, p. 97), associado a um retorno da sensibilidade insulina em nveis basais (YOUNGREN, 2008). Isso se d, pelas consistentes observaes de que os msculos ativos podem captar glicose sem insulina (MCARDLE; KATCH I. e KATCH L., 2003, p. 440). Contudo, a sensibilidade insulina correlaciona com a capilarizao, aumento da densidade capilar e diminuio da barreira de difuso (SIMO; MENDONA e SILVA, S/DATA, p. 3). Isto , aumenta o acesso da insulina ao musculoesqueltico dos diabticos praticantes de exerccio fsico regularmente (TATARANNI e BOGARDUS, 2007). A prova conceitual de que o exerccio fsico aumenta a captao de glicose dada pela influncia da dinmica do sistema neuroendcrino, como, alm do aumento da glicemia ser o principal estmulo para produo e secreo de insulina pelo pncreas, o sistema nervoso parassimptico tambm estimula a secreo desse hormnio (RONDON et al., 2006), cujo neurotransmissor a acetilcolina que atua nos receptores colinrgicos muscarnicos (M4) (GANONG, 1998). Entretanto, ao passo que o sistema nervoso simptico a inibe durante a realizao de exerccio, h diminuio da atividade parassimptica e aumento da simptica, levando diminuio da insulinemia (SANTOS et al., 2006, p. 38). A inibio produzida pela norepinefrina liberada atuando sobre os receptores 2-adrenrgicos (GANONG, 1998, p. 247) nas clulas . Alm do efeito dos nervos autonmicos na dinmica da secreo de insulina, as catecolaminas (hormnios: epinefrina/norepinefrina) tm como efeito final a inibio da secreo da insulina, via receptores -adrenrgicos, atravs de um mecanismo humoral (GANONG, 1998). A Figura 21 esquematiza os efeitos da estimulao dos nervos simpticos na possvel modificao da secreo de insulina e de glucagon durante o exerccio fsico. Assim mesmo, o msculo ativo capta, por vias responsivas, a glicose de sete a vinte vezes mais rapidamente do que no repouso, mesmo com a diminuio da secreo da insulina (POWERS e HOWLEY, 2005). Por isso, os mecanismos propostos em supra de vias independentes de captao de glicose oriundo da musculatura ativa so garantidos, tanto durante como aps o trmino do exerccio fsico (RONDON et al., 2006).

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PNCREAS Clula alfa Glucagon Glucagon plasmtica Fgado Glicognio Adrenalina/ Noradrenalina

Clula beta Insulina Insulina plasmtica

Glicose

FIGURA 21: Efeito da epinefrina e da norepinefrina sobre a secreo de insulina e de glucagon pelas ilhas pancreticas durante o exerccio. Fonte: POWERS e HOWLEY, 2005, p. 96. Alonso et al. (2006, p. 39) explicam que:
apesar do aumento da captao muscular de glicose, no h queda da glicemia, pois a diminuio da concentrao sangnea de insulina tem um impacto extremamente importante na ao do glucagon e do hormnio de crescimento, hormnios que tm ao hiperglicemiante. Como esses hormnios tm sua ao inibida pela insulina, quando esta diminuda durante o exerccio h aumento na concentrao sangnea desses hormnios, aumentando assim a produo heptica de glicose e a mobilizao de cidos graxos livres do adipcito. Alm disso, h aumento nas concentraes plasmticas de catecolaminas e de cortisol, que tambm contribuem para a manuteno da glicemia em nveis adequados.

O glucagon produzido pelas clulas alfa ( ) das ilhas pancreticas e, pequena quantidade, pelas clulas da mucosa gastrointestinal, em resposta hipoglicemia ou ao aumento da atividade nervosa adrenrgica (CISTERNAS, 2006) e, durante o exerccio fsico tambm aumenta sua produo, pelo estmulo aumentado da concentrao sangnea de 80

epinefrina, que atua nos receptores 2 das clulas do pncreas (SANTOS et al., 2006). Sua ao hiperglicemiante se d por um potente estmulo glicogenoltico heptico, gliconeognese no fgado, a partir de aminocidos e da liplise no adipcito (MOUTELIK, 2003), como mostra a Figura 22. Porm, no indivduo que tem resistncia insulina, pode permanecer por tempo prolongado os nveis de hormnios contra-regulatrios, mesmo em perodo psprandial, os quais promovem protelise exacerbada no tecido muscular, diminuindo sua massa muscular, mas, no perda ponderal (SANTOS et al., 2006), sendo o exerccio resistido (musculao) como uma medida muito profcua na reverso e aumento da massa muscular, atenuando a resistncia insulnica (MARTINS e BALSAMO, 2005).

Clula adiposa Triglicerdeos cidos graxos livres Adrenalina/ Noradrenalina Insulina Glucagon cidos graxos livres plasmticos

Fgado Glicognio Glicose Mantm a glicemia

FIGURA 22: Efeito do aumento da atividade do sistema nervoso toracolombar sobre a mobilizao de cidos graxos livres e de glicose, e tambm, secreo de glucagon. Fonte: POWERS e HOWLEY, 2005, p. 96. A suspenso de insulina pelos hormnios adrenrgicos proporcional intensidade do exerccio. medida que a produo de insulina desce no exerccio de longa durao, a

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quantidade de energia cada vez maior, derivado da mobilizao e metabolismo dos AGLs (SIMES; MENDONA e SILVA, S/DATA, p. 2). Em contraste, Nakamura et al. (2006) inferem que os cidos graxos livres utilizados pelos miocitosesquelticos (fibra muscular) durante o exerccio fsico de intensidade prximo a 60% - 65% VO2mx, podem advir dos triglicerdeos do adipcito e em menor extenso, das lipoprotenas plasmticas. Entretanto, o transporte de AGLs, desvinculados da albumina, do meio extracelular para o intracelular pode ser realizado por protenas transportadoras, principalmente as FABP-PM (protena para ligao com os cidos graxos na membrana plasmtica), FATP (protena de transporte de cidos graxos) e FAT/CD36 (cido graxo translocase). Dessa forma, a idia de difuso simples de cidos graxos foi contestada porque os fosfolipdios da membrana apresentam seus grupos polares na face intra e extracelular, o que poderia impedir a livre permeabilidade ao AGL (ADAMI et al., 2006, p. 108). Recentemente, foi aventada a interessante correlao existente entre a protena transportadora FAT/CD36 e o exerccio fsico na eficincia de permeabilidade do AGL atravs de molculas anfipticas (membrana plasmtica), resultando em maior oferta desse substrato para o metabolismo oxidativo. A FAT/CD36, encontra-se no citoplasma da clula e durante a contrao muscular ela translocada para a membrana, similar ao mecanismo de transporte de glicose atravs do GLUT-4, descrito pelos autores Oliveira et al. (2006, p. 108). Por conseguinte, essa protena transportadora pode ser ativada tanto pelo clcio (Ca 2+) intracelular, quanto os co-produtos ADP, AMP, Pi das vias metablicas, que se encontram elevados durante o exerccio, sendo um possvel benefcio a mais no controle lipdico, tanto em indivduos saudveis, quanto em diabticos tipo 2. Esse efeito confirmado por estudos de espectroscopia de ressonncia magntica (RMS), que constataram que uma nica sesso de exerccio vigoroso pode reduzir os lipdios intramusculares em voluntrios humanos, reportado por Goodpaster e Kelley (2004, p. 421). Por fim, a independncia de vias de translocao de GLUT-4 (principalmente a via da AMPK) muito profcua [...] para o diabtico tipo 2, que, ao realizar exerccio, pode captar glicose por uma via no resistente e obter melhor controle da glicemia, segundo Alonso; Ramires e Silva (2006, p. 209).

82

6.1 EXERCCIO FSICO, ESTRESSE OXIDATIVO E DISFUNO ENDOTELIAL PS-PRANDIAL ASSOCIADA AO DM2 O endotlio vascular considerado um tecido ativo e dinmico e, no s uma barreira mecnica entre o sangue e o interstcio, possui clulas altamente evoludas com funes importantes para a prpria preservao do vaso sangneo, como para a manuteno da homeostase sistmica, do tnus vascular, do controle da condutncia vascular e da presso arterial, bem como de mecanismo defensivos e protetores dos depsitos de lipdios na parede arterial (DOUGLAS, 2006). Por causa da localizao anatmica estratgica das clulas endoteliais entre o sangue circulante e os tecidos, estas clulas tm a capacidade de percepo das alteraes nas foras hemodinmicas e mediadores produzidos localmente ou circulante e de responder a estas alteraes pela produo de um nmero de fatores biologicamente ativos (DOUGLAS A. e DOUGLAS R., 2006). Muitas dessas funes do endotlio so mantidas por substncias reguladoras, secretadas pelas clulas endoteliais, s vezes com aes opostas. Por exemplo, o xido ntrico (NO clcio dependente) o mais potente vasodilatador conhecido (SAAD; CARVALHEIRA e TAMBASCIA, 2007, p. 986), sintetizado e secretado pelas clulas endoteliais. Essa molcula recm-formada, ento, difunde-se para as camadas adjacentes, induzindo a vasodilatao (FRANCO e MATOS, 2006, p. 49), conforme mostra a Figura 23. Alm do NO, outros vasodilatadores so secretados pelo endotlio, como prostaciclina e fator hiperpolarizante endotelial (EDHF). A ao vasodilatadora contrabalanada pela secreo de vasoconstritores potentes como a endotelina-1 e a angiotensina II (LIBONATI; GLASSBERG e BALADY, 2004). Praticamente todas as clulas humanas estudadas at agora tm a capacidade de produzir NO. Atualmente, trs isoformas de xido ntrico sintetases (NOSs) foram identificadas: a constitutiva (cNOS) consiste das formas neuronal (nNOS) e a endotelial (eNOS), ambas clcio/calmodulina-dependentes e expressas em condies fisiolgicas, e a terceira isoforma a indutvel (iNOS), ativada por estmulos imunolgicos (citocinas) e independente do on clcio (COLLINS, 2000).

83

L- arg.

Lmen vascular

L- arg. L- arg.

e-NOS

Citrulina Clula endotelial

+
Radicais livres Espao extracelular

NO

SOD Peroxinitrito NO

Clula muscular do tecido vascular

FIGURA 23: Formao e degradao do xido ntrico (NO). Fonte: FRANCO e MATOS, 2006, p. 49. Segundo Stein; Moraes e Ribeiro (2007) a resposta vasomotora do endotlio em hemeodinmica, ocorre em ofcio do fluxo sangneo aumentado que gera um estresse de cisalhamento, que incide sobre a parede do vaso, provocando a sntese e a liberao de xido ntrico pelo endotlio a fim de desempenhar seu guardio vascular. Assim, durante o exerccio fsico, ocorre aumento do dbito cardaco e redistribuio do fluxo sangneo para a musculatura esqueltica e circulao coronariana (DANTAS e FILHO, 2005, p. 193). Alm de sua ao vasodilatadora, o NO parece ter outras funes importantes, como, antagonizar as contraes da musculatura lisa vascular, inibio da ativao de plaquetas, regulao da trombognese (modulao de PAI-1), limitao da adeso de leuccitos, da diapedese dos neutrfilos (LIBONATI; GLASSBERG e BALADY, 2004) e diminuio da resposta inflamatria pela produo de citoquinas (GELONEZE; LAMOUNIER e COELHO, 2006). O NO um gs instvel, lipo-solvel, e sintetizado a partir do aminocido L-arginina e da presena de co-fatores em clulas endoteliais e sofre oxidao para formar a citrulina e o radical livre NO- (LIBONATI; GLASSBERG e BALADY, 2004) e a disponibilidade desse aminocido pode ser passo limitante para a disponibilidade de NO endotelial (GELONEZE; LAMOUNIER e COELHO, 2006, p. 664). 84

A ativao da NOS e a conseqente sntese de NO pelas clulas endoteliais ocorre a partir de estmulos que podem ser qumicos e/ou fsicos (ZAGO e ZANESCO, 2006, p. 265), e tambm, humoral, como, adrenalina (TORRES, 2008) e/ou insulina de acordo com Saad; Carvalheira e Tambascia (2007). Os estmulos qumicos so provenientes da interao de agonistas com receptores especficos (receptores muscarnicos M3) presentes na clula endotelial, como, por exemplo, a acetilcolina, o ATP e bradicinina (ZAGO e ZANESCO, 2006). Alm desses agonistas, outros mediadores endgenos, como histamina, trombina, noradrenalina, angiotensina e serotonina, so capazes de liberar xido ntrico de artria e veias de vrias espcies animais, incluindo a humana (TEIXEIRA; ZANESCO e MORAES, 2003, p. 143-144). A seqncia fisiolgica de formao endotelial e ao na clula muscular lisa do xido ntrico aps ser estimulado, descrita pelos cientistas Zago e Zanesco (2006, p. 265):
a interao agonista-receptor, na clula endotelial, promove a formao de inositol trifosfato (IP3) que, por sua vez, induz a liberao de ons Ca + do retculo endoplasmtico, eleva os nveis de Ca+ intracelular, formando o complexo clciocalmodulina, ativando a enzima NOS que ir metabolizar a L-arginina em citrulina, gerando a formao do NO pelo endotlio.

E a seguir:
xido ntrico, formado no endotlio, difunde-se para as camadas subjacentes, como a camada muscular lisa vascular, levando converso de guanilato ciclase solvel (GTP) em GMP-cclico. Esta molcula promove o vasorrelaxamento e, conseqentemente, vasodilatao, de acordo com Furchgott; Murad e Ignarro (1998 apud FRANCO e MATOS, 2006, p. 48).

Curiosamente, o exerccio fsico promove a liberao de bradicinina, a qual um mediador endgeno capaz de liberar NO (ZECCHIN e SAAD, 2007). Acrescentam Wajchenberg et al. (2007) que a insulina alm de promover captao de glicose, tambm promove captao de aminocidos (todas as clulas); lipognese; sntese de glicognio no musculoesqueltico e fgado; efeito anti-liplise; diferenciao de pr-adipcito em adipcito; efeito anti-apopttico, principalmente, nas clulas beta; sntese protica (todas as clulas); expresso gnica (todas as clulas); sntese de DNA (todas as clulas) e um efeito direto na sntese do xido ntrico endotelial, ou seja, tem efeito direto vasodilatador. No entanto:
em concentraes fisiolgicas, a insulina tem aes vasodilatoras e antiinflamatrias que so mediadas, pelo menos em parte, pela expresso e atividade da sntese endotelial do xido ntrico (eNOS), resultando no aumento da produo e liberao do xido ntrico (NO), e na inibio da transcrio do fator

85

nuclear kB (NF-kB). Estas aes so mediadas pela via da PI-3-cinase, em que o Akt, um alvo distal da PI-3-cinase, vai promover a fosforilao do eNOS e sua ativao. A figura 24 descreve como a insulina induz produo de NO e vasodilatao (BETTI et al., 2007, p. 910).

FIGURA 24: Insulina induz produo de NO e vasodilatao. Fonte: SAAD; CARVALHEIRA e TAMBASCIA, 2007, p. 987.
Alertam

Saad; Carvalheira e Tambascia (2007, p. 986-987) que:

em situaes de resistncia insulina, esse efeito reduzido e h menor produo de NO. Como o NO tem papel fundamental na manuteno da funo endotelial, essa alterao pode explicar o risco aumentado de doena cardiovascular em situaes de resistncia insulina. Essa menor ao vasodilatadora da insulina em situaes de resistncia a este hormnio paralela a outras alteraes, como menor utilizao de glicose. Assim, obesidade e o DM2 esto associados resistncia a algumas aes da insulina no vaso. Entretanto, a hiperinsulinemia compensatria da resistncia insulina pode ter efeitos no crescimento de clulas da musculatura lisa vascular e matriz extracelular, e contribuir para o espessamento das camadas ntima-mdia de artrias.

De fato, a insulina pode ativar a via PI3K/Akt/eNOS nas clulas da parede vascular, que progredir no aumento da produo de NO e, portanto, apresenta potencial protetor no vaso. Entretanto, a insulina, tambm, pode ativar outra via (MAP quinase), associada ao 86

crescimento de clulas vasculares e expresso de protenas da matriz extracelular, com potencial pr-aterognico (SAAD; CARVALHEIRA e TAMBASCIA, 2007, p. 987). Em diabtico tipo 2 e em outros estados de resistncia insulina, a ativao da MAP quinase pela insulina no est reduzida e podendo estar hiperativada no estado de hiperinsulinemia compensatria. Sendo assim, o efeito truncado da sinalizao de insulina na via PI3K/Akt/eNOS, que ocorre nas artrias, com ativao normal ou aumentada da via MAP quinase, poderia contribuir para o desenvolvimento de aterosclerose associada resistncia insulina de acordo com Saad; Carvalheira e Tambascia (2007, p. 742). Portanto,
vrios mecanismos podem ser responsveis pela alterao de transmisso do sinal de insulina na via PI3K, atravs da ativao de serinas-quinases, que iro induzir fosforilao em serina dos IRS, com conseqente menor fosforilao em tirosina e menor ativao da PI3K/Akt/eNOS. Desses fatores que ativam serinas quinases, merecem destaque o TNF-, cidos graxos livres, angiotensina II e endotelina-1. Sumarizando, pode-se dizer que a regulao das vias de transmisso do sinal de insulina em diferentes tecidos unifica os mecanismos moleculares que induzem resistncia insulina e hipertenso arterial. A resistncia insulina seletiva na via IRS/PI3K/Akt/eNOS parece ser um fator determinante para a ocorrncia de doena cardiovascular associada resistncia insulina, enfatizado pelos autores Saad; Carvalheira e Tambascia (2007, p. 988).

Por influncia da hiperglicemia ps-prandial existe uma srie de fenmenos que contribuem para o estresse da parede arterial, culminando com aumento da disfuno endotelial (GELONEZE; LAMOUNIER e COELHO, 2006, p. 663). Os efeitos da resistncia insulina (via PI3K/Akt/eNOS) na disfuno endotelial em diabticos tipo 2 so demonstrados na Figura 25.

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INSULINA

INSULINA

DISFUNO ENDOTELIAL R r TO o P pt E e c e R EC R PCK

EFEITOS DA RI NA PAREDE VASCULAR VASCULAR DISFUNO ENDOTELIAL

EFEITOS DA RI NA PAREDE PLAQUETAS

PKC

PI3 QUINASE PI3 Quinase

SINTETASE NO

CEL. Endotelial

C. ENDOTELIAL ARGININA Arginina

NO etase intNO

NO

Molculas de adeso

Citocina s

HIPERPLASIA DA INTIMA HIPERPLASIA DA NTIMA ESPESSAMENTODA DAMB MB ESPESSAMENTO VASOCONSTRIO MULTIPICAO E CRESCIMENTO MULTIPICAO E CRESCIMENTO CEL. MUSCULARES CELS. MUSCULARESLISAS LISAS VASOCONSTRIO

IkB NFkB

FIGURA 25: Efeitos da resistncia insulina na parede vascular que causam disfuno endotelial. Fonte: http://www.diabetes.org.br/apresentacoes/curso_cardiologia/02Zagury.php A hiperinsulinemia compensatria presente no diabtico tipo 2 pode contribuir para elevao dos nveis de presso arterial por sua ao no hipotlamo medial, aumentando e prolongando a descarga adrenrgica (sistema simptico adrenrgico) nos receptores alfa-1 adrenrgicos que antagonizam o do relaxamento vascular, aumentando, o tempo de vasoconstrio, mas, tambm, pelo embotamento de algumas fibras do sistema nervoso simptico colinrgico, que agem nos receptores 2, localizados nas clulas musculares lisas dos vasos, responsveis em promoverem uma importante vasodilatao preparatria no musculoesqueltico e no corao no incio do exerccio fsico (GAYOSO; FONSECA e CARVALHAL, 2004). Esse efeito conspcuo em diabticos, estaria gerando atenuao da expresso gentica (mRNA) da isoforma xido ntrico neuronal (NOSn), a qual constitui um mecanismo alternativo de produo de NO para controle do fluxo sangneo em diversos tecidos, principalmente para a musculatura esqueltica (ZAGO e ZANESCO, 2006). Entretanto, vale lembrar que a vasodilatao muscular no depende apenas de regulao neural, de acordo com os autores Santos et al. (2006).

88

O sistema nervoso simptico colinrgico, cujo neurotransmissor a acetilcolina (Ach), emergem-se durante a resposta clssica de luta ou fuga ou de ataque-defesa, aumentando o fluxo sangneo para os musculoesquelticos e corao, principalmente, antes e durante o exerccio fsico, que exige muito mais sangue do que quando eles se encontram em homeostasia (WILMORE e COSTILL, 2001). Alm disso, Torres (2008 p. 63) adiciona, que por meio da estimulao do sistema nervoso simptico antes e durante o exerccio fsico, h a ocorrncia da descarga supra-renal de hormnios, com grande predominncia da adrenalina e cuja ao preferencial nos receptores beta-2, promove tambm uma conveniente vasodilatao muscular e coronariana. Entretanto, esses estmulos dilatadores so facilmente superados e, posteriormente, mantidos pela ao de produtos resultantes do metabolismo na regio envolvida (TORRES, 2008, p. 64) como musculoesqueltico e coronrias. Este controle de fluxo sangneo, mediado pelo metabolismo local, chamado de auto-regulao, sendo o mecanismo mais importante de controle da irrigao muscular e coronariana durante a prtica de exerccios fsicos, de acordo com Torres (2008, p. 64). Alm disso, outro evento coadjuvante no aumento rpido do fluxo sangneo para os tecidos ativos durante o exerccio fsico a abertura dos capilares que no estavam sendo utilizados previamente. Dois fatores induzem o relaxamento dos esfncteres pr-capilares: (1) a fora propulsora da maior presso sangnea local mais o controle neural intrnseco e (2) os metablitos locais produzidos no exerccio (MCARDLE; KATCH I. e KATCH L., 2008, p. 319). O termo disfuno endotelial refere-se a um desequilbrio na produo de mediadores que regulam o tnus vascular, agregao plaquetria, coagulao e fibrinlise (CARVALHO; COLAO e FORTES, 2006, p. 1-2), tendo como base etiopatognica a resistncia insulina (RI) e, subseqente, reduo do vasorrelaxamento dependente do endotlio (NO). Como conseqncia, ocorre a hiperinsulinemia compensatria, que mantm a homeostase glicmica, mas no corrige a disfuno endotelial (ZAGURY, 2006). Contudo, hiperinsulinemia compensadora ocorre em perodo ps-prandial e, lembrando, que esse quadro ocorre no perodo pr-diabete tipo 2 e, isso pode, por si s, fazer com que essa fase seja, parcialmente, assintomtica. Porm, esse perodo, do ponto de vista clnico, j pode acometer grande risco de doena cardiovascular e retinopatia (ZAGURY, 2006). Segundo Alonso; Ramires e Silva (2006), a prtica regular de exerccios fsicos tem demonstrado ser uma excelente panacia na preveno e/ou teraputica na fase pr-diabete ou no DM2 propriamente dito. 89

A disfuno endotelial pode ocorrer tanto na fase pr-diabete e diabete tipo 2, e caracteriza-se por ser um dos primeiros estgios da aterosclerose. A agresso vascular provocada pela hiperglicemia ps-prandial ou integral (crnica) inerente ao DM2 atenua a biodisponibilidade do vasodilatador endgeno (NO) endotelial comprometendo a resposta vasodilatadora dependente, caracterizando a disfuno endotelial per se, e, risco aumentado de complicaes cardiovasculares (STEIN; MORAES e RIBEIRO, 2007). A disfuno endotelial tambm est presente nas morbidades metablicas e/ou cardiovasculares, como obesidade, hipertenso arterial, dislipidemia e resistncia insulina (VAISBERG, 2008). Em suma, o xido ntrico derivado do endotlio (e-NO) inibe todas as vias conhecidas envolvidas na aterognese (WAJCHENBERG et al., 2007). Assim, a hiperglicemia diabtica se destaca no descarrilamento endotelial, por induzir a um aumento da atividade oxidante, que est associada a uma formao aumentada de radicais livres (radicais livres ou espcies de oxignio reativo, que por conter elctrons no-pareados so instveis, mostrando intensa reatividade qumica, reagindo localmente aceitando ou doando elctrons a outras molculas para alcanar um estado mais estvel). Isto , quando a atividade oxidante exceder a capacidade neutralizadora dos agentes antioxidantes, cria-se um desequilbrio homeosttico, que pode resultar em leso celular. Esta condio chamada de estresse oxidativo e, pode ser um dos fatores determinantes do processo de evoluo da vasculopatia diabtica (BETTI, 2007). Conforme Geloneze; Lamounier e Coelho (2006, p. 633) o estresse oxidativo:
aumentado no perodo ps-prandial est representado pelo aumento de produtos glicooxidados e lipo-oxidados no plasma, os AGE so espcies altamente reativas (quando as concentraes plasmticas de glicose esto elevadas ocorre um aumento da glicosilao no-enzimtica da membrana celular e de protenas circulantes; por exemplo: a hemoglobina). O estresse oxidativo intracelular leva a uma ativao de fatores de transcrio redox-sensveis, fator nuclear B (NFB) e expresso de fatores de crescimento teciduais.

Ou seja, os AGEs podem diretamente inativar o e-NOS e da determinar impedimento da vasodilatao endotlio-dependente (SAAD, 2007). Outro efeito deletrio da hiperglicemia o metabolismo de glicose via aldose-redutase com alteraes da concentrao de sorbitolmioinositol que aumenta a sntese de novo do diacilglicerol proveniente de intermedirios glicolticos e subseqente ativao da via da protena quinase C (PKC) que pode diminuir a expresso de NO e/ou aumento da endotelina-1, e tambm, ativao do fator de transcrio nuclear Kappa (NFk) responsvel pela iniciao do desenvolvimento da leso 90

aterosclertica, sendo esse mecanismo corroborado pelo professor Saad (2007). Alm disso, a hiperglicemia pode levar a leso vascular por efeito osmtico, segundo os mesmos autores. Hiperglicemia e resistncia insulina tm papel patognico nas complicaes macrovasculares do diabete (SAAD, 2007, p. 832), e segundo os dados dos Estudos no Reino Unido da Perspectiva da Diabetes (UKPDS), o bom controle glicmico e a atenuao da resistncia insulina tm efeitos profilticos na preveno da doena cardiovascular. Para Saad (2007), a hiperglicemia e a elevao dos nveis de AGL presentes nos diabticos do tipo 2, tambm, pode resultar em produo exacerbada de espcies reativas de oxignio (ROS) na clula endotelial, por meio da ativao do ciclo de Krebs e a -oxidao, respectivamente, e subseqente, aumentam a oferta das coenzimas NADH e FADH 2, para ativarem na mesma proporo a cadeia de transporte de eltrons presente na mitocndria. Esse aumento de cintica da:
cadeia de transporte de eltrons acima do limiar normal, aumentando a diferena de potencial eletroqumico pelo gradiente de prtons. Esse aumento do gradiente de voltagem na membrana mitocondrial bloqueia a transferncia de eltrons para o complexo III. Esses eltrons retornam coenzima Q e so ento doados ao oxignio molecular, aumentando a produo de superxido (O 2-), descrito pelo professor Saad (2007, p. 837).

Vale ressaltar, que as clulas endoteliais e as clulas beta, so tecidos insulinoindependentes e, portanto, livremente permeveis glicose e a cidos graxos, poder ocorrer um acmulo desses substratos nesses tecidos, causando estresse oxidativo, que, por sua vez, levar disfuno de ambas as clulas, e endotelial (BETTI et al., 2007, p. 915). Sabe-se que a produo aumentada de nion superxido proporcional gerao de NO, os quais, ao se coadunarem, favorecem a formao de uma potente molcula oxidante, o peroxinitrito (ONOO-), que tem efeitos deletrios, como, particularmente quebra (leso) do DNA, comprometimento da dinmica endotelial em resposta ao NO levando tambm disfuno endotelial, produo de molculas de adeso e oxidao dos antioxidantes, tais como ascorbato e vitamina E, peroxidao lipdica (com acentuado efeito indesejvel nas membranas celulares e a oxidao das lipoprotenas de baixa densidade que central a muitos dos processos de aterognese), nitratao de aminocidos aromticos como a tirosina das protenas, formando os resduos 3-nitrotirosina (WAJCHENBERG et al., 2007) e, produo de citocinas pr-inflamtorias. Em sntese, entre os mediadores inflamatrios (citocina) produzidos pelo endotlio na presena exacerbada de radicais livres, que, estimula o fator de transcrio nuclear Kappa B (NF-kB), o qual promove a transcrio do TNF- , que tem papel 91

fundamental na diminuio da biodisponibilidade de NO, possivelmente pela reduo da meia-vida do mRNA da NO-sintetase endotelial, pelo aumento de superxido, aumentando o estresse oxidativo e contribuindo para apoptose das clulas endoteliais, homologado pelo autor Vaisberg (2008, p. 160). Na Figura 26 proposto o efeito do estresse oxidativo e sua correlao com resistncia insulina, DM2 e doena cardiovascular, denominada como hiptese do solo comum modificada.

NFkB

FIGURA 26: Representao da formao e ao citotxica do peroxinitrito no endotlio. Fonte: WAJCHENBERG et al., 2007, p. 916. Porm, na tentativa de compensar a formao exacerbada de nion superxido inerente ao descontrole glicmico ou lipdico, principalmente ps-prandial, presente no diabtico tipo 2, as clulas musculares lisas presentes no vaso produzem uma enzima mitocondrial antioxidativa, a superxido dismutase (SOD), que degrada esse nion superxido (O2- radical livre de oxignio), o qual ento convertido a gua (H 2O) e oxignio (O2) segundo Saad (2007), diminuindo desta forma a degradao do NO (FRANCO e MATOS, 2006). Mas, com o passar do tempo nesta situao o diabtico perde-se o efeito 92

protetor da SOD, deixando o endotlio merc do estresse oxidativo. E, sustentando o provvel papel etiolgico do estresse oxidativo na fisiopatologia na disfuno endotelial (GELONEZE; LAMOUNIER e COELHO, 2006, p. 664). Todavia, estudos em animais e em humanos tm mostrado que o treinamento fsico aumenta a expresso desta enzima antioxidativa (SOD), assim como a produo e expresso de xido ntrico sintase (FRANCO e MATOS, 2006, p.49). A Figura 27 descreve a seqncia de eventos adaptveis na cadeia de transporte de eltrons provocada pelo treinamento fsico endotelial. Nesse sentido, vale ressaltar que a produo aumentada da expresso de adiponectina oriunda do exerccio fsico acompanhada pelo aumento da gerao e atividade da enzima desacopladora-1 (UCP-1) presente no endotlio e no tecido adiposo marrom, a qual se encontram diminutas nos diabticos tipo 2 sedentrios (MANCINI, 2007). A UCP-1 colapsa o gradiente eletroqumico de prtons e previne a produo de espcies reativas de oxignio induzidas por hiperglicemias (SAAD, 2007, p. 837). Outro aspecto importante a ser frisado o potente efeito da adiponectina no aumento de produo de NO, pela via fosforilao da protena AMP-quinase ativada (AMPK). Alm disso, adiponectina tambm tm outros efeitos vasculares, tais como, a supresso do TNF-alfa, retorna o limiar normal da atividade da via MAP quinase e regresso do espessamento da neontima em artrias lesadas mecanicamente, de acordo com Bahia (2007). Do ponto de vista estratgico, os pr-diabticos e os diabticos do tipo 2 podem usufruir do potente efeito redutor glicmico do exerccio fsico exclusivamente nos perodos ps-prandiais. No tendo o mesmo efeito no estado de jejum sobre a glicemia de jejum. Assim, os exerccios tm efeitos relevantes em prevenir e/ou reduzir tambm a excurso lipdica ps-prandial, mesmo quando comparado restrio calrica, descrito pelos autores Geloneze; Lamounier e Coelho (2006).

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(mRNA) Superxido dismutase

Treinamento fsico

FIGURA 27: Produo de superxido pela cadeia mitocondrial de transporte de eltrons e as adaptaes provocadas pelo treinamento fsico. Fonte: SAAD, 2007, p. 837. O efeito fisiolgico do exerccio no aumento da fora tangencial exercida pelo fluxo sangneo sobre a superfcie do endotlio (shear stress intraluminal), pode ativar os canais de potssio dependentes de clcio sensveis ao cisalhamento que agem como receptores mecanoqumicos, induzindo assim a liberao de NO (LIBONATI; GASSBERG e BALADY, 2004, p. 142), e, conseqentemente, hiperemia tissular (msculo esqueltico e corao), este efeito parece restaurar a funo endotelial anormal, conforme ilustra a Figura 28. Este mecanismo de vasodilatao, mediado pela ao endotelial, tem sido apontado como uma das principais adaptaes vasculares provocadas pelo treinamento fsico, de acordo com Franco e Matos (2006, p. 49), acarretando assim melhor acurcia dos valores da presso arterial (ZAGO e ZANESCO, 2006).

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eNOS L-arg
NO

NO

Clula Endotelial

GTP

GCs

GMPc

Clula Muscular Lisa

Ca2+

FIGURA 28: Esquema ilustrativo da sntese, liberao e ao do NO e o papel da NOS na sua produo. Fonte: ZAGO e ZANESCO, 2006, p. 268. Ressaltam Angelis; Schaan e Irigoyen (2004) que esta vasodilatao adaptativa do leito muscular benfica, uma vez que se contrape aos fatores vasoconstritores usualmente presentes na disfuno endotelial, podendo ser observada inclusive em longo prazo. Alm disso, outro fator que o shear stress induzido pelo exerccio fsico praticado regularmente aumenta tambm a expresso do xido ntrico sintetase neuronal (nNOS), com conseqente aumento dos nveis de NO (ZAGO e ZANESCO, 2006), sendo esse efeito adaptativo mais conveniente no perodo ps exerccio (BRANDO e PINGE, 2007). Cabe ressaltar que efeito proficiente do treinamento fsico inclume promove reduo da resistncia vascular perifrica, inibio da agregao plaquetria e formao de LDL-ox.. Estes efeitos, de certa forma, atuam de forma preventiva e/ou teraputica em diversas enfermidades, como a aterosclerose, hipertenso arterial e as dislipidemias (ZAGO e ZANESCO, 2006, p. 268). importante salientar que o exerccio fsico parece ter efeito de proteo na integridade do endotlio, quer seja aumentando a produo de NO em vasos com endotlio ntegro, quer restaurando a disfuno endotelial, proposta dos autores Zago e Zanesco (2006, p. 268). 95

Gradativamente, os efeitos deletrios da resistncia insulina (DM2) no endotlio podem diminuir a expresso de e-NOS e, isto, consequentemente, atenuara a produo de NO por qualquer estmulo, bem como, fsico; humoral e metablico (auto-regulao). Porm, a estratgia de terapia no-farmacolgica como o treinamento fsico pode reverter esta situao e, at mesmo, aumentar o mRNA de e-NOS e n-NOS, principalmente, pelo estmulo amide do shear stress, ou seja, quando necessitar de uma prxima resposta vasodilatadora, ter uma biodisponibilidade normal ou aumentada, mantendo o status integral do endotlio, inferido pelos autores Brando e Pinge (2007). Dado o exposto que, alm da contribuio da tenso de cisalhamento e trao sobre a liberao tnica de NO, os acrscimos em e-NOS induzidos por esforos podem, em parte, explicar os efeitos benficos do exerccio sobre a doena cardiovascular (LIBONATI; GASSBERG e BALADY, 2004, p. 142), efeito este presente tanto em indivduos saudveis como em diabticos do tipo 2.

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7. O EXERCCIO AERBIO E O DIABETE TIPO 2 Em pessoas com DM2, a resistncia insulina de forma contnua torna-se um fator de risco de doena cardiovascular (DCV) importante, exclusivamente em situaes que acompanham hipertenso arterial, hiperinsulinemia, obesidade central, e algumas anomalias como a hipertrigliceridemia, nmeros menores de colesterol-HDL e maiores de LDL e AGLs, no qual vrios destes fatores esto relacionados com um baixo condicionamento aerbio (BODAS et al., 2005). Com isso o exerccio aerbio possui um papel importante, com recomendao para o tratamento de muitas das doenas crnicas (EVANS e CAMPBELL, 1997 apud BODAS et al., 2005). Isso porque a melhoria em um desses fatores de risco tem sua associao a uma diminuio nos nveis de insulina plasmtica (ADA, 2003 apud BODAS et al., 2005), o exerccio aerbio regular provoca este efeito (EVANS e CAMPBELL, 1997 apud BODAS et al., 2005). De acordo Eriksson (1999 apud GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008, p. 284) o treinamento aerbio tem sido definido como tratamento para o DM2, enquanto o papel potencial do exerccio resistido tem sido negligenciado. O exerccio aerbio, embora de valor confirmado, algumas limitaes so mostradas. Algumas pessoas encaram o exerccio aerbio como montono, alm disso, algumas maneiras de sua execuo so desaconselhveis em condies de neuropatias perifricas avanadas, alm de representarem em indivduos com obesidade severa autnticos desafios (BODAS et al., 2005). Para Bodas et al. (2005, p. 222) outra limitao o fato de o exerccio aerbio no surtir alteraes na rea muscular em corte, o que confirma que a hipertrofia apenas ocorre com exerccio resistido. 7.1 O EXERCCIO RESISTIDO E O DIABETE TIPO 2 O treinamento resistido propicia um aumento muscular e resistncia, ocasionando modificaes rpidas na composio corporal e estado funcional em comparao com a atividade aerbia, pois abrange em cada sesso todos os grupos musculares (CHACRA e KOMATSU, 2008). Estudos demonstram da mesma forma que o trabalho aerbio, o exerccio resistido melhora a sensibilidade insulina (IVY, 1997 apud CHACRA e KOMATSU, 2008).

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O trabalho de fora essencial pela melhora da fora muscular, o que como conseqncia, leva a manuteno ou aumento de massa magra, ou seja, peso isento de gordura. Alm disso, propicia uma melhora na flexibilidade, reduo de riscos cardiovasculares e sensibilidade insulina (GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008). O treinamento com exerccios resistidos propicia melhora no equilbrio, capacidade fsica global e densidade mineral ssea, muito importante no envelhecimento. Tratando-se desta populao o exerccio parece exercer uma reduo na presso arterial e medicamentos hipoglicemiantes (BODAS et al., 2005). A ADA (Associao Americana de Diabetes) aconselha exerccios contra resistncia para diabticos que tenham sido diagnosticados com pouco tempo, porm para os diabticos com tempo elevado, ao invs de reduzir a intensidade, no indica estes exerccios (ZINMAN et al., 2003 apud CHACRA e KOMATSU, 2008). Do ponto de vista para Chacra e Komatsu (2008, p. 298):
alguns mdicos tm preocupaes sobre a segurana do exerccio de resistncia de alta intensidade em pessoas mais idosas e que possuam risco de doena cardiovascular. A preocupao principal que as elevaes agudas da presso sangnea, associadas com mais alta intensidade do exerccio de resistncia poderiam ser prejudiciais, provocando isquemia miocrdica ou hemorragia retiniana. No h nenhuma evidncia de que o treinamento de resistncia aumente de fato esses riscos. Nenhum evento adverso srio tem sido descrito em qualquer estudo de pesquisa de treinamento de resistncia em pacientes com DM2, embora o nmero total de indivduos envolvidos nestes estudos tenha sido pequeno. Uma reviso de 12 estudos de exerccio de resistncia em um total de 246 pacientes de reabilitao, cardacos, masculinos, no observou a ocorrncia de angina, depresso de ST, anormalidades hemodinmicas, disritmias ventriculares ou outras complicaes cardiovasculares.

Entretanto, no ocorreu caso de morte por infarto do miocrdio ligado ao exerccio resistido, (porm ainda no foi claramente demonstrado, o motivo pelo o qual o exerccio resistido parece menos provvel causar isquemia em relao ao aerbio) (CHACRA e KOMATSU, 2008). Segundo Chacra e Komatsu (2008, p. 298-299) vrios motivos parecem admissveis: No exerccio resistido, a execuo menor que 60 segundos, ocorrendo intervalo entre as sries, j no aerbio, normalmente no ocorre intervalo durante a sesso de exerccios; Durante o exerccio resistido o aumento da presso sangnea sistlica e diastlica so proporcionais, sendo possvel ajudar a preservar a passagem de lquido coronariana, 98

levando em conta que no aerbio a presso sistlica aumenta de forma mais significativa que a diastlica; O aumento no Dbito Cardaco em exerccio resistido de intensidade elevada menor significativamente em relao ao aerbio de intensidade elevada (GORDON et al., 1995 apud CHACRA e KOMATSU, 2008). No entanto, a fuso entre o exerccio aerbio e resistido pode superestimar os resultados na diminuio circulante da insulina e sua sensibilidade, em comparao com valores individualizados destes programas. Por meio disto, a juno das duas formas de treinamento tem feito parte em programas bem planejados para diabticos do tipo 2 (ERIKISSON, 1999 apud GUEDES; JUNIOR e ROCHA, 2008).

99

8. A PRESCRIO DE EXERCCIOS FSICOS PARA DIABTICOS DO TIPO 2 O programa de exerccio fsico aplicado aos indivduos diabticos obedece aos mesmos princpios de treinamento dos indivduos no diabticos, desde que sejam seguidas as recomendaes de controle do estado glicmico e feito o acompanhamento clnico adequado (ALONSO; RAMIRES e SILVA, 2006). O exerccio fsico bem elaborado ser de grande importncia no tratamento de DM2. Alm de melhorar o controle clnico e laboratorial ir ajudar a integrao social do paciente (GOMES, 2005). De acordo com Gomes (2005, p. 125) antes de qualquer planejamento de exerccios fsicos o indivduo diabtico deve submeter-se a uma avaliao mdica minuciosa, com triagem de complicaes macro (corao, crebro e membros inferiores) e microvasculares (retinopatia, nefropatia, neuropatia perifrica e neuropatia autonmica) por mtodos diagnsticos especficos. O diabtico deve estar em bom estado de controle metablico. Esse controle inicial deve ser verificado periodicamente por exames de suas concentraes sangneas e urinrias de glicose. Essa glicemia inicial entre 130 e 150 mg/dL e ausncia de glicosria ou hemoglobina glicada abaixo de 12%, tambm de suma importncia que se certifique a ausncia de cetonria e/ou de sintomas e ocorrncias de hipo ou hiperglicemia (ALONSO; RAMIRES e SILVA, 2006). Segundo Gomes (2005), algumas complicaes podem ser agravadas pelo programa de exerccio, como exemplo a presena de retinopatia diabtica, que a partir de moderada determinar um cuidadoso plano de exerccios fsicos. Existem precaues que representam pr-requisitos para a prescrio de exerccios para pacientes com DM2 e entre esses principalmente aqueles que possuem complicaes relacionadas prpria doena assim como co-morbidades associadas (CAMPAIGNE, 2003). Com todos os cuidados necessrios o exerccio fsico passa a ser um aliado para pacientes com diabete tipo 2, sendo altamente recomendado. Segundo recomendaes da Associao Americana de Diabetes (apud GOMES, 2005, p. 125) uma recomendao padro para pacientes diabticos que o exerccio fsico inclui perodos de aquecimento e de desaquecimento. Sendo dividido em trs etapas: 1. 5-10 minutos de atividade aerbia (caminhar, pedalar, etc.) em um nvel de intensidade baixa. A Sesso de aquecimento tem como objetivo preparar os

100

msculosesquelticos, o corao e os pulmes para um aumento progressivo na intensidade do exerccio; 2. Os msculos devem ser delicadamente alongados por mais uns 5-10 minutos, sendo os primeiros os msculos usados durante a sesso, aquecer todos os grupos musculares seria timo; 3. Aps a sesso de atividade, um desaquecimento deve ser estruturado de forma similar ao aquecimento. O desaquecimento deve durar cerca de 5-10 minutos e trazer gradualmente a freqncia cardaca de volta ao seu nvel pr-exerccio. Aps a fase preparatria do exerccio fsico, Guedes, Junior e Rocha (2008) recomendam que a programao de exerccio fsico possa ser dividida da seguinte maneira: Os exerccios aerbios devem ser trabalhado entre 40 a 90% da freqncia Cardaca Mxima, realizado 4 a 7 dias por semana, com durao de 20 a 60 minutos; Os exerccios resistidos devem ser realizados de 8 a 10 exerccios, com repeties entre 10 a 15 e, posteriormente, 8 a 10 repeties mximas. Com sries entre 1 a 3 e intervalo de 1 a 2 minutos, dois a trs dias por semana; O treino de flexibilidade deve conter alongamentos estticos e yoga. De acordo com Guedes (2007, p. 156) o risco de hipoglicemia durante e aps o exerccio deve ser considerado, conforme mostra a Figura 30. Por isso, alguns cuidados devem ser tomados:

- Medir a glicose sangnea antes, durante e aps o exerccio; - Evitar o exerccio durante os picos de insulina; - Consumir carboidratos antes do exerccio; - As doses de insulina devem ser reajustadas antes e aps o exerccio; -Aps
o exerccio recomenda-se uma refeio rica em carboidratos, exercitar-se com acompanhamento de uma pessoa especializada. No programa do treinamento fsico devem constar exerccios aerbios, musculao, inclusive para hipertrofia e alongamentos (ACSM, 1997 apud GUEDES, 2007, p. 156). 101

Quando o exerccio fsico acompanhado de hipertrofia no tecido muscular, conseqentemente, ocorre maior captao tecidual de glicose, requerendo menor insulinemia para manter a homeostase de glicose. A hipertrofia muscular alcanada por meio de exerccios de resistncia (musculao). provvel que mudanas na distribuio do tecido adiposo, induzidas tanto por exerccio aerbio como anaerbio, possam minimizar a produo de cidos graxos livres e citocinas, melhorando a sensibilidade insulina (FERREIRA e VIVOLO, 2008).

FIGURA 29: Esquema das principais causas de hipoglicemia durante o exerccio. Fonte: http://www.diabetesebook.org.br/capitulo/fisiologia-e-fisiopatologia-das-celulas-betaimplicacoes-clinicas-e-terapeuticas/

J para Alonso; Ramires e Silva (2006, p. 216):

o exerccio aerbio deve ser realizado de trs a cinco vezes por semana, ou mesmo diariamente desde que mantido de um padro regular quanto ao tipo de exerccio, do horrio de realizao, a dose de insulina administrada e a dieta. Devem ser evitados os exerccios intensos e espordicos. A durao das sesses deve ter entre 30 e 40 minutos, de acordo com o nmero de sesses por semana. A intensidade

102

dos exerccios dinmicos deve ser leve a moderada. Quando determinado por teste ergomtrico, deve ficar entre 50% e 80% da freqncia cardaca de reserva, quando determinada por teste ergoespiromtrico deve ficar entre o limiar anaerbio e ponto de compensao respiratria. As atividades devem aumentar a intensidade de maneira progressiva. O exerccio com pesos deve ser realizado trs vezes por semana, envolvendo os grandes grupos musculares. Deve-se progredir at trs sries de oito a dez repeties, com intensidade que permita a realizao desta quantidade de repeties. Embora no haja definio clara sobre qual percentual da fora mxima esta intensidade representa, recomenda-se que os idosos e diabticos com longo tempo de doena no pratiquem exerccios com pesos de alta intensidade.

Algumas consideraes so importantes e especficas para o indivduo com diabete tipo 2. O exerccio fsico aerbio deve ser recomendado, mas essencial que se tomem medidas de precaues para os ps (GOMES, 2005). As lceras e amputaes de ps em pacientes portadores de DM2 so freqentes. Ocorrem em cerca de 5 a 10% de todos os pacientes portadores de DM2 e so responsveis pela maioria das admisses hospitalares. Alm do alto custo para o sistema de sade, deve-se considerar o impacto social. Freqentemente os pacientes iniciam programas de reabilitao e adaptao, nem sempre retornando o exerccio de suas atividades profissionais (CHACRA e KOMATSU, 2008). Para diminuir em valores mnimos esses traumas, tem por recomendao manter os ps secos, fazer uso de palmilhas de slica de gel ou amortecimento como camada de ar, meias de polister ou material misto (algodo-polister), alm de meias para prevenir bolhas. Fazer uso de calados especficos de acordo com a rea de presso dos ps deve ser utilizado pelos pacientes com polineuropatia perifrica. Deve-se ensinar ao diabtico que monitore com cuidado o desenvolvimento de bolhas na pele e outras leses em seus ps e aps o exerccio fsico (GOMES, 2005).

103

9. O PAPEL DO PROFESSOR DE EDUCAO FSICA NA EDUCAO E CUIDADOS GERAIS A educao a chave mestra para melhorar a qualidade de vida do indivduo, principalmente quando portador de uma afeco crnica, como o diabete tipo 2. Ento, erroneamente que os profissionais que trabalham com esta enfermidade, haja com ignorncia e omisso conviver com o diabtico e no viver para o diabtico, esta dever ser a atitude tomada, respeitando-o, ajudando-o no que for necessrio, sem pieguice ou piedade, integrando-o, sem paternalismo ao meio social. A educao uma parte integral da prestao de cuidados aos diabticos. Todavia as unidades de atendimento e acompanhamento do diabtico podem e devem oferecer um programa de educao de qualidade. Ao montar um programa de educao em diabete, devese ter conhecimento das caractersticas da populao diabtica que ser atendida. Conhecer o nvel de instruo e educao, os costumes tnicos e os hbitos sociais e de alimentao de extrema importncia para o profissional e sua equipe (ROCHA et al., 2001). E consequentemente, o professor de Educao Fsica deve-se pr-estabelecer metas a serem cumpridas sobre as mudanas no estilo de vida, em particular quanto aos exerccios fsicos, alimentao e ao controle metablico (ALONSO; RAMIRES e SILVA, 2006, p. 206). Contudo, deve-se, ainda, evitar o fumo, cuidar da higiene, tratar precocemente leses de pele, utilizar sapatos especiais, cremes hidratantes e efetuar inspeo diria dos ps, recomendaes de Alonso; Ramires e Silva (2006, p. 206-207). Alm disso, Chacra e Komatsu (2008) recomendam alguns cuidados que so essenciais tanto para os profissionais da equipe multidisciplinar quanto para os diabticos: Exame mdico, cardiovascular e oftalmolgico; Avaliao fsica; Automonitorar a glicemia, antes, durante e aps o exerccio fsico; Glicemia superior a 250mg/dL e cetonemia (beta-hidroxibutirato), desaconselha-se a prtica de exerccio, devendo entrar em contato com o mdico responsvel; Identificar quando a insulina ou ingesta de alimentos necessria; Aprender a resposta glicmica para diferentes condies de exerccio; No se exercitar no pico de ao da insulina, para evitar hipoglicemia; Evitar ser atleta de final de semana, pois isso dificulta acertos na insulina; 104

No aplicar insulina nas regies de msculos que participam ativamente do exerccio; No se exercitar em jejum; O exerccio fsico no substitui a insulina ou a medicao e deve ser encarado como uma medida de apoio, e no como um objetivo teraputico por si s; O tipo de exerccio deve ser adequado s possibilidades e s limitaes do paciente, em razo das possveis complicaes crnicas (retinopatia, nefropatia, neuropatia etc.);

Quando ocorrer hipoglicemia, alm de ingerir acares de absoro rpida, deve-se reconstituir as reservas de glicognio muscular e heptico; Se a glicemia estiver entre 130 e 200mg/dL, no suplementar com carboidrato. Se estiver < 130mg/dL, ingerir 20g de carboidrato. Alm desses cuidados, impreterivelmente que os diabticos do tipo 2 tentem atingir

as metas pr-estipuladas pelo professor de Educao Fsica para o controle clnico e metablico (ALONSO; RAMIRES e SILVA, 2006). Essas metas esto na Tabela 5. PARMETROS Glicemia de jejum (mg/dL) Glicemia ps-prandial (mg/dL) (1 a 2 h aps refeies) Hemoglobina glicada (HbA1c %) Colesterol total (mg/dL) HDL (mg/dL) LDL (mg/dL) Triglicerdeos (mg/dL) ndice de massa corprea (IMC) (kg/m2) VALORES DESEJVEIS 100 (excepcionalmente 126) 140 (excepcionalmente 160) Normal at 6,2%

< 200 > 45 < 100 < 150

20-25

Presso arterial (mm Hg) < 130/80 TABELA 5: Objetivos no tratamento do diabete tipo 2. Fonte: ALONSO; RAMIRES e SILVA, 2006, p. 2007.

105

A motivao para mudanas deve nascer de um desejo para manter uma boa qualidade de vida, e no das ameaas de complicaes do DM2. Assim, somente quem deseja fazer educao consegue bons resultados (SILVA, p. 76), principalmente, na populao diabtica.

106

10. OBJETIVO GERAL Este estudo tem como objetivo comparar alguns dados dos primeiros pronturios sem a prtica de exerccio fsico regular com os recentes pronturios com a prtica de exerccio, pertencentes aos Diabticos do tipo 2 que residem em So Joo da Boa Vista e Mogi Guau. 10.1 OBJETIVOS ESPECFICOS A presente pesquisa teve como objetivos especficos verificar os efeitos do exerccio fsico no diabtico tipo 2 em relao: glicemia sangnea; quantidade de hipoglicemiantes ou demais medicamentos; Presso arterial; circunferncia abdominal. Detalhe dessa comparao, que os dados registrados no primeiro pronturio so antes de iniciar a prtica de exerccio fsico regularmente com os ltimos pronturios, mas, sendo que esses com a utilizao do exerccio fsico praticado regularmente como ao profiltica no controle do Diabete tipo 2, independente de outras variveis. Por meio de uma anlise retroativa dos dados citados em supra.

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11. PARTICIPANTES Para realizao desta pesquisa foram utilizados 21 sujeitos com Diabete tipo 2 nas cidades de Mogi Guau e So Joo da Boa Vista, sendo todas do sexo feminino. Foram tabulados por enfermidade, todos diabticos, por meio de anlise de resultados atravs de seus pronturios localizados nos postos de sade referentes aos seus respectivos bairros. Os dados apontam que as sujeitas de So Joo da Boa Vista e Mogi Guau, possuem uma mdia de idade de 73 anos. 11.1 MATERIAL Utilizou-se como instrumento, uma carta de autorizao para coleta de dados nos pronturios de cada sujeita, os quais continham medicaes, glicemia, presso arterial, medidas da circunferncia abdominal, e, verificados esses escores antes e aps a prtica de exerccios fsicos. 11.2 PROCEDIMENTO Em um primeiro momento, foram constatados pessoalmente vrios sujeitos nas cidades de So Joo da Boa Vista e Mogi Guau, e aps terem conhecimento do objetivo do trabalho, elaboramos uma carta de autorizao para coleta de dados dos pronturios para cada diabtico do programa de treinamento. Foram recolhidos aps uma semana e posteriormente. Tivemos acesso a 40 pronturios em So Joo da Boa Vista, porm apenas 6 estavam em condies de serem utilizados em nosso trabalho. J em Mogi Guau foram acessados 20 pronturios e 15 estavam em condies de utilizao em nosso trabalho.

108

12. DISCUSO DOS RESULTADOS 12.1 GLICEMIA Os grficos a seguir referem-se s mudanas da glicemia, posologia, presso arterial e circunferncia abdominal, antes de iniciar um programa de exerccios fsicos e depois de um tempo de prtica de exerccio. Contudo, no final dos grficos h uma tabela 8 que mostra os dados totais de forma didtica.

GRFICO 1: Alteraes nas glicemias. Observou-se que, a abordagem baseada em exerccios no foi satisfatria para alcanar a acurcia glicmica, porm, houve diminuio da glicemia sangnea. Tal fato ocorreu pelo aumento da utilizao de hipoglicemiantes orais e/ou insulina exgena em detrimento ao aumento da resistncia insulina. Segundo Saad; Carvalheira e Tambascia (2007) o aumento da resistncia insulina pode ser pelo excesso de gordura visceral, onde disponibiliza o aumento dos nveis circulantes de cidos graxos livres, adipocitocinas, principalmente o TNF- e diminuio do hormnio adiponectina. O mecanismo pelo qual a elevao dos AGLs e citocinas em provvel induo resistncia insulina pela elevao ativa das serinas-quinases, que induziro fosforilao em um aminocido serina dos substratos de receptor de insulina IRS1/2, reduzindo a sinalizao insulnica e o transporte de glicose no msculo, bem como a sntese de glicognio em fgado e 109

msculo, explicando a presena marcante de astenia no dia-a-dia dos diabticos do tipo 2 da pesquisa. Entretanto, o consumo de uma dieta inadequada, tabagismo, pode ter a suas parcelas no aumento excessivo da gordura visceral, os quais foram variveis independentes da nossa pesquisa. De acordo com o United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) os aumentos dos agentes farmacolgicos foram necessrios para a obteno de um controle glicmico ideal e a reduo da incidncia de complicaes microvasculares e possveis macrovasculares. No entanto, o DM2 uma doena progressiva, mesmo utilizando agentes farmacolgicas como nica medida profiltica. Enfim, o treinamento fsico isoladamente no melhorou o controle glicmico, comprovado pelo aumento da posologia nos Diabticos do tipo 2. 12.2 POSOLOGIA Os dados das Tabelas 6 e 7 apontam que praticamente quase todas as diabticas do tipo 2 mantiveram ou aumentaram a posologia das drogas no combate s complicaes do DM2. Para Gomes (2003) o tratamento do DM do tipo 2, deve inicialmente basear-se em uma mudana substancial no estilo de vida, ou seja, praticar regularmente exerccio fsico associado a uma dieta adequada, evitar o tabagismo e o consumo de bebidas alcolicas (limitando ingesta a 30g etanol ou 240ml de vinho ou 300ml de cerveja ou 40ml usque). No entanto, as medidas de mudana no estilo de vida no foram suficientes para atingir ou manter a glicemia nos padres adequados, e isso aconteceu com a maioria das pacientes, em virtude principalmente da falta de condescendncia com essas alteraes no estilo de vida e a evoluo da doena, evidenciada pelo aumento dos anti-diabticos orais e da insulina exgena. Infelizmente, tiveram mais destaque s medidas farmacolgicas, e alguns diabticos no citados na pesquisa optaram exclusivamente por essa medida, lembrando que a medicao oral no um substituto para a dieta e o exerccio fsico, mas sim um complemento, de acordo com Alencar e Francisco (2003). A literatura adverte que toda terapia medicamentosa tem seus efeitos colaterais.

110

PACIENTES
1

ANTES DO TREINAMENTO FSICO

Medicamentos 1 Comprimido de Glibenclamida 1 de Metformina

DEPOIS DO TREINAMENTO FSICO

Medicamentos Insulina 30 unidades ao dia Metformina de 500mg 2x por dia Ancoron de 100mg 1x por dia Puran T4-T5 mg-1x por dia AS 100mg por dia Medicamentos Metformina de 500mg 2x por dia Insulina 67 unidades de manh e 21 unidades noite AS 100mg 1x por dia Diovan 1x por dia Medicamentos Glibenclamida de 500mg 2 comprimido de manh Medicamentos Captopril 25mg 1 comprimido de manh e 1 noite Higroton 12,5mg 1 comprimido de manh Metformina 850mg 1 comprimido de manh e 1 noite Insulina 20 unidades noite Medicamentos No tinham dados Medicamentos No tinham dados

Medicamentos Glibenclamida 2 comprimidos Insulina 50 unidades de manh e 20 tarde Medicamentos Glibenclamida de 500mg comprimido de manh Medicamentos No tinham dados

3 4

5 6

Medicamentos No tinham dados Medicamentos No tinham dados

TABELA 6: Posologia utilizada pelos pacientes de So Joo da Boa Vista, antes e aps perodo de treinamento fsico.

111

PACIENTES
1 2 3

ANTES DO TREINAMENTO FSICO

Medicamentos Insulina 30mg de manh e tarde Medicamentos No toma medicamento Medicamentos Daonil 2x ao dia Glucoformin 850mg 1x ao dia Enalopril 1x ao dia Medicamentos Daonil 1x ao dia Medicamentos Daonil 1x ao dia Medicamentos Amaryl 20: 2x ao dia Insulina 30 unidades Medicamentos Daonil 1x ao dia Medicamentos Nifedipina 2x ao dia Glucoformin 2x ao dia cada Insulina 45 unidades Medicamentos Daonil 2 comp. Amaryl 2 comp. - ao dia Cedur Retardo 1 comp. Medicamentos Glibenclamida 2x ao dia Medicamentos Daonil 2x ao dia Medicamentos Metformina 850 2x ao dia Diabenese 1x ao dia Captopril 150ml 3x ao dia Medicamentos Metformina 2x ao dia Daonil 1x ao dia Medicamentos Insulina 40 unidades Glucoformin 1/2 comp. de manh e tarde Medicamentos Daonil 1x ao dia

DEPOIS DO TREINAMENTO FSICO

Medicamentos Insulina 30mg de manh e 15mg tarde Medicamentos No toma medicamento Medicamentos Daonil 2x ao dia Glucoformin 850mg 1x ao dia Diamecon 2x ao dia Medicamentos Amaryl 20mg - 8/8 h Glucoformin 8/8 h Medicamentos Metformina 2x ao dia Medicamentos Glucoformin 1x ao dia Insulina 80 unidades de manh e noite Medicamentos Daonil 1x ao dia Medicamentos Glucoformin 2x ao dia Insulina 45 unidades Medicamentos Glucoformin 2x ao dia Daonil 2 comp. Amaryl 2 comp. 2x ao dia Medicamentos Glibenclamida 2x ao dia Medicamentos Metformina 850 2x ao dia Medicamentos Metformina 850 2x ao dia Diabenese 1x ao dia Captopril 150ml 3x ao dia Medicamentos Metformina 2x ao dia Medicamentos Insulina 40 unidades Glucoformin 1/2 comp. de manh e tarde Medicamentos Glibenclamida 1 x ao dia

4 5 6 7 8

10 11 12

13 14

15

TABELA 7: Posologia utilizada pelos pacientes de Mogi Guau, antes e aps perodo de treinamento fsico. Na falta de assiduidade da prtica regular de exerccio fsico no DM2, h um maior grau de apoptose de clulas , provavelmente decorrente dos seguintes fatores: hiperglicemia, 112

lipotoxidade, estresse oxidativo, estresse do retculo endoplasmtico e algumas citocinas (TNF-alfa). importante destacar, neste ponto, que esses fatores induziram a fosforilao do substrato-2 do receptor de insulina (IRS-2) em serina, com conseqente degradao desse substrato, que induziu em morte programada de clulas (SAAD e ZECCHIN, 2007). Isto pode explicar por que atualmente aumentou e/ou manteve a posologia nas diabticas do tipo 2 estudadas, que insatisfatoriamente promove um controle metablico lbil. Inferem Geloneze; Lamounier e Coelho (2006) que o exerccio no perodo psprandial mais potente em reduzir a glicemia sangnea e a posologia, sendo esta estratgia de prescrio de exerccio no recomendada para os diabticos estudados. 12.3 PRESSO ARTERIAL

GRFICO 2: Alteraes da presso arterial. O aumento da presso arterial mais prevalente em indivduos com resistncia insulina ou obesidade visceral. Deve ser destacado que ganhos discretos de peso podem precipitar o aparecimento da hipertenso arterial. Em indivduos obesos, principalmente adiposopatia visceral, redues modestas dessas reas anatmicas so acompanhadas de decrscimos significativos nos nveis da presso arterial. De acordo com a literatura especfica as diabticas antes de iniciar o programa de exerccio fsico se classificavam como pr-hipertensos e atualmente como normais [...]. Os possveis mecanismos propostos para explicar a significativa diminuio da presso arterial que ocorreu nas diabticas do tipo 2 estudadas partem da no ocorrncia da hiperinsulinemia compensatria pelo efeito da lipotoxicidade e glicotoxicidade que causam 113

apoptose espontnea das clulas beta, cujo efeito diminui progressivamente a secreo insulnica em respostas a uma sobrecarga glicmica e produo de glicose endgena. Porquanto, que na ltima coleta da posologia houve um relevante aumento dos hipoglicemiantes orais (secretagogos de insulina; detrimento da gliconeognese heptica; sensibilizadores insulina nos tecidos e redutor da absoro intestinal de glicose) e dos antihipertensivos. E, segundo Geloneze (2007) o aumento das drogas, no s para aumentar captao da insulina, e sim, atenuar a ativao da via inflamatria IKK/IkB/NFkB no endotlio. O bloqueio desta via pode regredir o processo aterosclertico concomitante isquemia, diminuindo o efeito cronotrpico e paralelamente a presso arterial. Alm disso, tambm pode ter ocorrido maior ativao da via (PI3K/Akt/eNOS) produtora de xido ntrico oriundo da diminuio da resistncia insulina em resposta aos medicamentos. Saad; Carvalheira e Tambascia (2007) recomendam aos mdicos diabetologistas prescrever anti-hipertensivos e antiinflamatrios para diabticos do tipo 2 que tenham presso arterial maior que 130/80 mm Hg. Como no tinha melhora nos nveis pressricos das diabticas com a prtica regular de exerccio fsico, os mdicos foram obrigados a manter ou aumentar a posologia, assim, o valor mdio da presso arterial das diabticas no incio do treinamento fsico era 138,3 5,43 mm Hg e atualmente 126,7 3,33 mm Hg. Contudo, pode ter tido tambm, alguma participao no controle pressrico por adaptaes cardiorrespiratria e musculoesqueltico inerente ao treinamento fsico. 12.4 CIRCUNFERNCIA ABDOMINAL

GRFICO 3: Normalizao da circunferncia abdominal. 114

Incontestavelmente, o exerccio fsico praticado de forma regular altamente recomendado para indivduos com DM2 (CHACRA E KOMATSU, 2008). Tornando-se uma das principais terapias para a promoo de redues rpidas da glicose sangnea nos portadores de DM2, pelo aumento da ao sinrgica entre a insulina e os tecidos, como conseqncia um tratamento lgico para esta enfermidade (GUEDES; JUNIOR E ROCHA, 2008). Em nossos estudos com o grupo de diabticas totalmente do sexo feminino, observouse que no houve diminuio da circunferncia abdominal, mantendo em mdia 99cm. De acordo com a literatura a cifra de 99cm em mdia encontrada na pesquisa, considerada um valor de risco altssimo de complicaes do Diabete tipo 2 e outras. Como j foi mencionado, a elevao plasmtica dos AGLs que acompanha o aumento da gordura visceral, especialmente, no perodo ps-prandial, expe os tecidos muscular, heptico e pancretico ao excesso de combustvel lipdico, tanto pelo aumento da liplise como o transbordamento espontneo dos AGLs dos adipcitos viscerais, elevando assim a resistncia insulina (GAYOSO; FONSECA e CARVALHAL, 2004). Por esse motivo pode-se atribuir que o aumento da posologia foi pelo exacerbado valor (99cm) da circunferncia abdominal encontrado nas diabticas estudadas. Mas, quando a prescrio de exerccio fsico referenciada pela literatura especifica, provvel a diminuio da quantidade de gordura total e, at mesmo, a quantidade de gordura visceral (ALONSO; RAMIRES e SILVA, 2006, p. 214). Alm disso, Alonso; Ramires e Silva (2006, p. 214) recomendam que para essa faixa etria (73 anos em mdia) de diabticas do tipo 2 estudadas preciso depender mais do efeito agudo do exerccio na sensibilidade insulina do que do efeito crnico. Este fato refora a importncia do aumento na freqncia semanal de prtica de exerccio fsico, principalmente para essa populao. Lamentavelmente, o que no aconteceu na prescrio de exerccio para essas diabticas. Assim, tanto o exerccio aerbio quanto o resistido parecem ser benficos no controle glicmico do DM2, sendo que o segundo pode ser especialmente benfico para diabticos idosos, visto que se verifica uma diminuio da fora e massa muscular (sarcopenia) associada ao envelhecimento que afeta o metabolismo de forma indesejvel (BODAS et al., 2005). Todavia, os exerccios fsicos devem aumentar de intensidade de maneira progressiva (ALONSO, RAMIRES e DA SILVA, 2008, p. 216). O treinamento fsico realizado na cidade de So Joo da Boa Vista foi de quatro sries de seis a quinze repeties com recuperao entre as sries de um minuto e realizado duas vezes por semana, que segundo o professor de Educao Fsica responsvel nesta cidade, este treinamento de fora muscular teve como objetivo aumentar a massa magra, ou seja, 115

hipertrofia muscular. O trabalho era realizado conforme as capacidades dos sujeitos, ou seja, sujeitos com mais dificuldade realizavam menos repeties com a mesma sobrecarga do que pessoas com mais adaptaes e menos limitaes no que se refere ao treinamento programado. Isto se dava, pela homogeneidade do grupo de diabticos do tipo 2. Como citado anteriormente no houve melhora na reduo da posologia de medicamentos, o que de acordo com a literatura era para ter ocorrido. Uma das principais possibilidades foi que a prescrio de exerccios fsicos nas cidades de So Joo da Boa Vista e Mogi Guau foi somente realizada duas vezes por semana, com exerccio resistido e exerccio aerbio (caminhada), ambos com intensidade leve e durao de 50 minutos, realizado sem sobrecarga, no realizada de acordo com a literatura, tornando o treinamento sem parmetro, realizado de maneira aleatria, levando a resultados mnimos diante das necessidades das diabticas que fizeram parte do grupo de exerccios.

TABELA TABELA Idade Glicemia Peso Circunferncia Abdominal Presso Arterial (sistlica) Antes 68 9,8 126,2 5,76 70,68 5,32 98,75 6,48 138,3 5,43 Depois 73 9,8 95,8 7,44 * 71,1 4,98 99 6,36 126,7 3,33

TABELA 8: Representao dos valores em mdia da pesquisa. * P< 0,01 vs grupo antes do tratamento

116

13. CONSIDERAES FINAIS De acordo com as caractersticas deste trabalho, os tpicos aqui apresentados possuem conotaes de pesquisas de concluso. Entretanto tendo em vista a linha de pesquisa adotada e o propsito deste estudo, o que se pretende mostrar, de forma sumria, so as consideraes finais delineadas no corpo do trabalho. Alm dos efeitos positivos da afetividade, o estudo demonstrara que houve uma diminuio da glicemia sangnea, porm, essa diminuio provavelmente no ocasionada por meio da prtica regular de exerccios fsicos e sim por medidas farmacolgicas. Houve uma diminuio da presso arterial possivelmente pela diminuio da hiperinsulinemia compensatria, pelo aumento da posologia e, possivelmente, por adaptaes cardiorrespiratrias e musculares. De acordo com a literatura o aumento da circunferncia abdominal foi o principal fator na regresso do tratamento das diabticas do tipo 2 na busca dos objetivos especficos deste TCC. Um dos fatores preocupantes que vivenciamos foi falta de estrutura para o atendimento das necessidades de diabticos, tamanha a falta de organizao encontradas nos postos de sade, estando inclusos pronturios e clareza em suas informaes. Mostrou-se um sistema de sade ineficaz, prejudicando o fornecimento de medicamentos e demais itens necessrios a um tratamento adequado. Isto se torna importante porque os dados epidemiolgicos apresentados pela Organizao Mundial de Sade (OMS) mostraram que em 2003 o total de Pr-Diabetes de 314 milhes e com Diabete tipo 2 194 milhes e o mesmo estudo estimou que em 2025 ser atingidos os valores de 472 milhes de intolerantes glicose e 333 milhes de indivduos com DM2, configurando um total de aproximadamente 800 milhes de pessoas com qualquer grau de resistncia insulina. Dessa forma, o Diabete tipo 2, que era uma doena rara no incio do sculo XX hoje, e tambm ser no decorrer do sculo XXI, um dos maiores problemas de sade pblica mundiais, por apresentar elevada prevalncia e evoluir com complicaes crnicas, que resultam em catastrficos dados estatsticos de morbidades e mortalidades. Enfim, esta pesquisa, evidenciou que a prtica de exerccio fsico, respectivamente, pelas diabticas foi incipiente para alcanar os objetivos especficos determinados na produo desse Trabalho de Concluso de Curso, de acordo com a literatura da Diabetes Mellitus, que argi alguns aspectos da metodologia adotada pelos professores de Educao Fsica, respectivamente, das diabticas estudadas. 117

14. REFERNCIAS

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15. ANEXOS I CARTA DE AUTORIZAO Mogi Guau, 12 de julho de 2008. Prezada Sra. Regiane. Venho por meio desta, solicitar a autorizao ao acesso aos dados registrados nos pronturios (glicemia, circunferncia abdominal e a posologia) dos Diabticos Tipo 2 que se encontram na UBS Posto de Sade da Zona Norte. Esse trabalho de concluso de curso tem como objetivo, comparar alguns dados dos primeiros pronturios sero analisados: A medida da circunferncia abdominal, os dados glicmicos e a dose utilizada de hipoglicemiantes e/ou outros medicamentos. Detalhe desta comparao, que os dados registrados nos primeiros pronturios so antes de iniciar a prtica de exerccio fsico regularmente, com os ltimos pronturios, mas, sendo os ltimos com a utilizao dos exerccio fsico praticado regularmente como ao profiltica no controle do Diabete Tipo 2, independente de outras variveis. Por fim, a verificao dos efeitos do exerccio fsico no diabtico tipo 2 em relao circunferncia abdominal, glicemia e a quantidade de hipoglicemiantes e/ou demais medicamentos, por meio de uma analise retroativa desses dados citados em supra. Informo aos senhores (as), que ser efetuado em sigilo absoluto, principalmente por se tratar de trabalho de concluso de curso (TCC), mesmo porque em curso universitrio requer essa exigncia. importante ressaltar ainda, que somos alunos do 4 ano noturno do Curso de Educao Fsica do Centro Universitrio das Faculdades Associadas de Ensino FAE. O titulo do trabalho ser OS BENEFCIOS DO EXERCCIO FSICO NOS DIABTICOS TIPO 2. Qualquer dvida pode me ligar no telefone 3841-4238 ou encaminhar para o meu endereo eletrnico michelisac7@yahoo.com.br Sem mais para o momento e esperando contar com o apoio dos senhores (as). Deixo aqui minhas cordiais saudaes. Michel Fabri Silva de Oliveira __________________________ Rafael Dramis Calixto 124

15. ANEXO II CARTA DE AUTORIZAO Mogi Guau, 29 de julho de 2008. Prezada Sra. Silvia Valota. Venho por meio desta, solicitar a autorizao ao acesso aos dados registrados nos pronturios (glicemia, circunferncia abdominal e a posologia) dos Diabticos Tipo 2 que se encontram na UBS Posto de Sade de So Joo da Boa Vista. Esse trabalho de concluso de curso tem como objetivo, comparar alguns dados dos primeiros pronturios sero analisados: A medida da circunferncia abdominal, os dados glicmicos e a dose utilizada de hipoglicemiantes e/ou outros medicamentos. Detalhe desta comparao, que os dados registrados nos primeiros pronturios so antes de iniciar a prtica de exerccio fsico regularmente, com os ltimos pronturios, mas, sendo os ltimos com a utilizao dos exerccio fsico praticado regularmente como ao profiltica no controle do Diabete Tipo 2, independente de outras variveis. Por fim, a verificao dos efeitos do exerccio fsico no diabtico tipo 2 em relao a circunferncia abdominal, glicemia e a quantidade de hipoglicemiantes e/ou demais medicamentos, por meio de uma analise retroativa desses dados citados em supra. Informo aos senhores (as), que ser efetuado em sigilo absoluto, principalmente por se tratar de trabalho de concluso de curso (TCC), mesmo porque em curso universitrio requer essa exigncia. importante ressaltar ainda, que somos alunos do 4 ano noturno do Curso de Educao Fsica do Centro Universitrio das Faculdades Associadas de Ensino FAE. O titulo do trabalho ser OS BENEFCIOS DO EXERCCIO FSICO NOS DIABTICOS TIPO 2. Qualquer dvida pode me ligar no telefone 3841-4238 ou encaminhar para o meu endereo eletrnico michelisac7@yahoo.com.br. Sem mais para o momento e esperando contar com o apoio dos senhores (as). Deixo aqui minhas cordiais saudaes. ___________________________ Michel Fabri Silva de Oliveira ____________________________ Rafael Dramis Calixto 125

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