Sndrome Coronariana Aguda

Protocolos Clnicos
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS

LODI-JUNQUEIRA, L.; RIBEIRO, A.L.P.; MAFRA, A.A. Belo Horizonte, janeiro de 2011

REALIZAO Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (SES-MG); Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS/MG Pro-Hosp SECRETRIO DE ESTADO DE SADE Antnio Jorge de Souza Marques COORDENADOR DE NORMATIZAO E PROTOCOLOS CLNICOS DA SES-MG Marco Antnio Bragana de Matos COORDENADOR GERAL DO PROHOSP Tiago Lucas da Cunha Silva EDITORA Adriana de Azevedo Mafra COEDITOR Antnio Luiz Pinho Ribeiro AUTORES Lucas Lodi Junqueira Antnio Luiz Pinho Ribeiro Adriana de Azevedo Mafra CONSULTORA RESPONSVEL Maria Emi Shimazaki REVISOR Bruno Reis de Oliveira

COORDENAO DA SES-MG Bruno Reis de Oliveira Camila Ferraz Quaresma Regina Abdala Bittencourt Stefnia Ferreira da Cunha

Este Protocolo dever ser citado como: LODI-JUNQUEIRA, L.; RIBEIRO, A.L.P.; MAFRA, A.A. et al / Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Protocolo Clnico sobre Sndrome Coronariana Aguda. Belo Horizonte 2011 CORRESPONDNCIA Adriana de Azevedo Mafra, prohosp@saude.mg.gov.br, Cidade Administrativa

INTRODUO

Depois de quase oito anos de implantao no Estado, o Pro-Hosp um programa que vem trazendo um grande impacto na melhoria e fortalecimento da qualidade da ateno hospitalar mineira por meio da reestruturao do parque de hospitais classificados como socialmente necessrios no contexto do SUS em Minas Gerais. O foco do programa at o ano de 2009 havia se concentrado na readequao das instalaes fsicas e na ampliao do adensamento tecnolgico das instituies, em resposta ao diagnstico da rede hospitalar apontada em 2003 quando ele surgiu. Entretanto, a fim de melhorar a resposta s principais causas de morbimortalidade que afligem a populao mineira, em 2010 a estratgia passou a ser de integrar os hospitais s redes de ateno sade prioritrias do Estado, como importantes pontos de ateno de nvel secundrio e tercirio que so na ateno Urgncia e Emergncia e Rede de Ateno Sade da Gestante e da Criana. Com isso, houve uma reviso no elenco de pactuaes dos hospitais, priorizando metas e compromissos assistenciais voltados para a melhoria e padronizao do processo de trabalho que pudessem repercutir, de acordo com a literatura mdica especializada, em resultados satisfatrios de morbimortalidade nessas redes citadas. Nesse sentido, a pactuao da elaborao e implantao de determinados Protocolos Clnicos no Contrato nico, apresentados nessa publicao, uma importante alterao no modelo de contratualizao porque, alm de contribuir com o processo de acreditao hospitalar por meio da organizao dos processos de trabalho nas instituies a partir de prticas que padronizam a conduta e reduzem o risco ao paciente, visa melhorar a qualidade da assistncia prestada, ao se trabalhar com diretrizes e procedimentos clnicos cuja literatura evidencia resultados de sade bastante favorveis ao paciente.

Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS PROTOCOLOS CLNICOS

Tema: Sndrome Coronariana Aguda
Data:31/01/2011

Responsveis: Lucas Lodi Junqueira; Antnio Luiz Pinho Ribeiro; Adriana de Azevedo Mafra; Aline Campos Magalhes; Reviso: ___/___/___ Bruno Ramos Nascimento; Elem Machado Caldeira; Glucia Cristina da Silva; Jorge Bezerra Cavalcanti Sette; Luisa Campos Caldeira Brant; Luiz Ricardo de Atade Castro; Marco Paulo Tomaz Barbosa; Maria Clara Noman de Alencar; Michele de Paula Maximo; Natasha Preis Ferreira; Rossana Tnia Gomes Souto Fargnoli.

Reviso n: Elaborao Verificao Aprovao

Data: __/__/____

N pgina:

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS. Faculdade de Medicina. SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS

SIGLAS AAS AI ATC BBloq BCRE BIA BRA CRVM DAC DM EAP ECG EV FA FEVE HAS HC/UFMG IAM IAMCSST IAMSSST IC ICP IECA IM ISRAA IVE MNM PAS POP PROHOSP RC SCA SCACSST SCASSST SES/MG cido acetilssaliclico Angina instvel Angioplastia transluminal coronria Betabloqueadores Bloqueio completo do ramo esquerdo Balo intra-artico Bloqueadores dos receptores de angiotensina II Cirurgia de revascularizao miocrdica Doena arterial coronariana Diabete melito Edema agudo de pulmo Eletrocardiograma de superfcie Endovenosa Fibrilao atrial Frao de ejeo do ventrculo esquerdo Hipertenso arterial sistmica Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais Infarto agudo do miocrdio Infarto agudo do miocrdio com supradesnivelamento do segmento ST Infarto agudo do miocrdio sem supradesnivelamento do segmento ST Insuficincia cardaca Interveno coronria percutnea Inibidores da enzima conversora da angiotensina Insuficincia mitral Inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona Insuficincia ventricular esquerda Marcadores de necrose miocrdica Presso arterial sistlica Procedimento Operacional Padro Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS Reabilitao Cardaca Sndrome coronariana aguda Sndrome coronariana aguda com supra do segmento ST Sndrome coronariana aguda sem supra do segmento ST Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais 5

SNC SK SUS TE TEP TnI TNK TnT tPA TRH TVS UCo UTI

Sistema nervoso central Estreptoquinase Sistema nico de Sade Teste ergomtrico Tromboembolismo pulmonar Troponina I Tenecteplase Troponina T Alteplase Terapia de reposio hormonal Taquicardia ventricular sustentada Unidade coronariana Unidade de terapia intensiva

CONFLITOS DE INTERESSE Os integrantes declaram no haver qualquer conflito de interesse na elaborao deste protocolo.

NVEIS DE EVIDNCIA E GRAUS DE RECOMENDAO Nveis de evidncia Nvel A - Avaliao de mltiplas populaes. Dados derivados de mltiplos estudos clnicos randomizados ou meta-anlises. Nvel B - Avaliao de populaes limitadas. Dados derivados de nico estudo randomizado ou estudos no randomizados. Nvel C - Avaliao de populaes muito limitadas. Apenas opinio de consenso de especialistas, estudos de caso ou protocolos de cuidado. Grau de recomendao Grau I Grau IIa Grau IIb Procedimento/Tratamento DEVE ser realizado/administrado Necessrios estudos adicionais com objetivos mais focados. RAZOVEL realizar procedimento/administrar tratamento Necessrios estudos com objetivos mais amplos; registro de dados adicionais poderia ser til. Procedimento/Tratamento PODE SER CONSIDERADO. Nenhum estudo adicional necessrio. Procedimento/Tratamento NO deve ser realizado/administrado J QUE NO TIL E PODE SER PERIGOSO.

Grau III

INTRODUO A doena arterial coronariana (DAC) representa a principal causa de bito no mundo inteiro. Nenhuma outra doena tem maior impacto clnico ou determina maiores gastos financeiros. O mecanismo da DAC se relaciona geralmente a obstruo da luz da artria coronria por uma placa aterosclertica, fazendo com que o fluxo sanguneo se torne insuficiente para uma determinada regio do miocrdio, devido a um desequilbrio entre a oferta e o consumo de oxignio. A DAC pode se apresentar em sua forma crnica, como na angina estvel, ou como uma sndrome coronariana aguda (SCA), que engloba a angina instvel (AI) e o infarto agudo do miocrdio (IAM). No Brasil, estima-se a ocorrncia de 300 mil a 400 mil casos anuais de infarto, e que a cada 5 a 7 casos ocorra um bito. Assim, apesar dos inmeros avanos teraputicos obtidos nas ltimas dcadas, a SCA ainda uma das mais importantes causas de morte da atualidade. O grande desafio tornar o tratamento para a sndrome coronariana aguda disponvel para a populao como um todo, promovendo efetivamente a reduo da letalidade da doena em nosso meio.

OBJETIVO GERAL Reduo da morbimortalidade dos pacientes com quadro de SCA no Estado de Minas Gerais.

OBJETIVOS ESPECFICOS / OBJETIVOS OPERACIONAIS Reconhecer a dor torcica sugestiva de SCA e que requer ateno imediata e realizao 1. de eletrocardiograma (ECG). Distinguir, entre pacientes com SCA, aqueles com quadro de infarto agudo do miocrdio 2. com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST), que precisam ser submetidos reperfuso no menor prazo possvel, no mximo 12 horas aps incio da dor. Estratificar o risco dos pacientes com SCA para direcion-los para avaliao e 3. tratamento adequado. 4. Identificar e tratar precocemente as complicaes relacionadas SCA. Orientar a preveno de novos eventos coronarianos, garantindo o cuidado continuado e 5. a reabilitao do paciente.

METODOLOGIA Para a elaborao deste protocolo foi criado um grupo multidisciplinar, com representantes de hospitais beneficirios do PROHOSP-SES/MG, sob a coordenao do HC/UFMG. Seguimos as seguintes etapas: 1. Definio dos objetos da busca, ou seja, os problemas clnicos, que foram divididos em tpicos e subtpicos; 2. Busca de artigos cientficos sobre cada tpico nos principais bancos de dados eletrnicos; 3. Anlise crtica dos artigos, em busca da melhor evidncia disponvel; 4. Adaptaes a partir das principais diretrizes sobre o tema, ajustando para a populao-alvo e para o Sistema nico de Sade (SUS); 5. Organizados os fluxogramas de atendimento.

PESSOAS / MATERIAIS NECESSRIOS

- Mdico, enfermeiro, tcnico de enfermagem, secretria capacitados para abordagem e

manejo do paciente com dor torcica; para ressuscitao cardiorrespiratria: tudo endotraqueal, medicamentos, laringoscpio, mscara, valva; - Servio de hemodinmica de referncia; - Unidade de terapia intensiva (UTI) de referncia; - Equipamento de ECG com 12 derivaes; - Exames laboratoriais, como marcadores de necrose miocrdica, de preferncia troponina; - Monitor cardaco com oximetria de pulso; - Ambulncia (UTI mvel) disponvel; - Unidade bsica de sade de referncia acompanhamento ps-evento; - Medicamentos para atendimento de urgncia analgesia, sedativo, outros; - Medicamentos para a reperfuso miocrdica (trombolticos); - Fonte de oxignio.
- Materiais

POTENCIAIS UTILIZADORES Mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem, farmacuticos, fisioterapeutas, assistentes sociais, psiclogos. Gestores de sade de unidades nos nveis primrio, secundrio e tercirio de ateno. Profissionais das unidades mveis de urgncia e emergncia.

CONCEITO O termo SCA empregado aos pacientes com evidncias clnicas ou laboratoriais de isquemia aguda, produzida por desequilbrio entre suprimento e demanda de oxignio para o miocrdio, sendo, na maioria das vezes, causada por instabilizao de uma placa aterosclertica. So duas as formas de apresentao da SCA: aquela com supradesnivelamento do segmento ST (SCACSSST), ou infarto agudo do miocrdio com supra de ST (IAMCSST), e aquela sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST). Esta diferenciao essencial para o tratamento imediato do IAMCSST atravs da reperfuso miocrdica. A SCASSST se subdivide em angina instvel (AI) e infarto agudo do miocrdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST). Ambos tem apresentaes clnicas e eletrocardiogrficas semelhantes, sendo distinguidas apenas pela elevao (IAMSSST) ou no (AI) dos marcadores de necrose miocrdica, como troponina I (TnI) e T (TnT) e creatinofosfoquinase frao MB (CK-MB) aps algumas horas do incio dos sintomas.

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ETIOLOGIA A SCA pode ser desencadeada pelos seguintes fatores: 1. Instabilizao de placa aterosclertica, com ativao e agregao plaquetrias e formao do trombo. Se o trombo oclusivo, geralmente h necrose transmural na parede miocrdica suprida pela artria afetada, com aparecimento de supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). Em IAMSSST e AI, o trombo produz grave estreitamento das artrias coronrias, mas sem ocluso total. 2. Obstruo coronariana progressiva - a SCA pode ser secundria obstruo coronariana progressiva, acompanhada de angina em carter progressivo. 3. Aumento da demanda de oxignio - a isquemia resulta de aumento da demanda de oxignio em casos de estenose coronariana prvia, como fibrilao atrial com rpida resposta ventricular, febre, tireotoxicose e estenose artica. Esta angina denominada secundria. 4. Outras causas menos comuns de SCA: embolia coronariana (endocardite infecciosa, trombos murais, valvas protticas), processos inflamatrios (viroses, aortite sifiltica, arterite de Takayasu, poliarterite nodosa, lpus eritematoso sistmico, sequela de radioterapia), uso de cocana (produzindo vasoespasmo coronariano e/ou leso endotelial) e IAM com artrias coronarianas angiograficamente normais.

INCIDNCIA O nmero de internaes devido a IAM e outras doenas isqumicas do corao pelo SUS vem aumentando progressivamente nos ltimos anos no pas, conforme visualizado no grfico abaixo. Entretanto, o nmero real deve ser bem maior do que o registrado, j que (1) a base de dados do SUS no inclui a sade suplementar, (2) 25 a 35% dos pacientes infartados morrem antes de chegar ao hospital e (3) e muitos casos o episdio no diagnosticado. Assim, razovel estimar que ocorrem mais que 50 mil o nmero infartos ao ano em Minas Gerais.

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CLASSIFICAO DE RISCO DE PRIORIDADE A dor torcica um sintoma comum, sendo necessria a diferenciao daquela de origem coronariana das demais. Como o IAMCSST uma das formas de SCA no qual a terapia de reperfuso deve ser instituda o mais rpido possvel, a prioridade no paciente com suspeita de SCA o seu encaminhamento imediato para um local onde possa ser reconhecido e tratado. Esta avaliao implica no acionamento imediato do cuidado pr-hospitalar mvel (SAMU) nas localidades onde este estiver disponvel, ou, na ausncia deste, na procura direta instituio, com atendimento prioritrio e realizao de ECG, seguido pela terapia de reperfuso, se necessrio. So critrios clnicos sugestivos de SCA que exigem a avaliao imediata do paciente, com realizao de ECG at 10 minutos aps o atendimento inicial: - dor ou desconforto torcico significativo, de incio recente, durando mais que 15 minutos; - localizao em qualquer local do trax, possivelmente incluindo pescoo, braos, dorso e abdome superior. So fatores que indicam possvel maior gravidade e favorecem o atendimento rpido: - sintomas associados com sudorese, nuseas, vmitos ou perda transitria da conscincia; - idade acima de 30 anos, em ambos os sexos; - semelhana com episdio conhecido de angina ou ataque cardaco prvio; - irradiao para o membro superior direito. Adotou-se a classificao de risco de Manchester para priorizao do atendimento de pacientes com dor torcica que procuram assistncia mdica, conforme fluxograma abaixo.

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CLASSIFICAO DE RISCO DE PRIORIDADE - FLUXOGRAMA

Discriminadores especficos Dor cardaca Dispnia aguda Pulso anormal Dor pleurtica Vmitos persistentes Histria cardaca importante

Explicao Dor intensa em aperto ou peso no meio do peito, podendo irradiar para o brao esquerdo ou pescoo. Pode-se associar sudorese e nuseas. Flego curto ou falta de ar sbita ou sbita piora de falta de ar crnica Bradicardia (<60/min em adultos), taquicardia (>100/min em adultos) ou um ritmo irregular. Na criana deve-se definir bradicardia e taquicardia conforme idade. Dor em fincada localizada no peito que piora com respirao, tosse ou espirro. Vmitos contnuos ou que ocorre sem alvio entre os episdios. Uma arritmia conhecida recorrente ameaadora da vida ou uma cardiopatia que pode se deteriorar rapidamente.

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DIAGNSTICO 1. ANAMNESE So fatores a serem considerados na histria de caso com suspeita de SCA, em ordem de importncia: 1.1. Caractersticas da dor torcica na SCA e dos sintomas associados: A dor torcica a apresentao clnica mais comum da isquemia miocrdica (80% dos pacientes). A angina estvel tpica possui trs caractersticas bsicas: - desconforto difuso, retroesternal, no afetado por posio, movimento ou palpao, podendo irradiar para ombros, brao esquerdo, brao direito, pescoo ou mandbula; - reproduzida pelo esforo ou estresse emocional; - prontamente aliviada pelo repouso ou pelo uso de nitrato sublingual. A dor dos pacientes com SCA tem caractersticas semelhantes da angina estvel, mas os episdios so mais intensos e prolongados e, normalmente, ocorrem em repouso. Frequentemente, vem acompanhada de sudorese, nuseas, vmitos, ou dispnia. No rara a apresentao atpica, com queixas como mal estar, indigesto, dor epigstrica, sudorese, inclusive sem dor torcica associada, principalmente em idosos e diabticos. So trs as apresentaes da angina que sugerem SCA: - Angina de repouso (dor isqumica geralmente com mais de 20 minutos de durao); - Angina de incio recente (dor com incio no ltimo ms e com limitao importante das atividades fsicas habituais: desencadeada por andar no plano por menos de 2 quadras e/ou subir um lance de escadas); - Angina progressiva (dor de caracterstica isqumica que ocorre de forma cada vez mais freqente, de durao mais prolongada ou com esforo cada vez menor). 1.2. Histria prvia de Doena Arterial Coronariana (DAC): A DAC prvia sugerida por internaes prvias, exames provocativos de isquemia, cateterismo coronariano com leses ou uso de tratamento especfico. A presena de DAC prvia identifica pacientes com maior chance de SCA e maior taxa de complicaes. A doena vascular perifrica e o sopro carotdeo tambm favorecem o diagnstico de SCA. 1.3. Sexo e idade: O risco de DAC aumenta progressivamente aps cada dcada acima de 40 anos. O sexo masculino fator de risco adicional. Em pacientes mais jovens ou com poucos fatores de risco, o uso de cocana ou metanfetaminas deve ser investigado. 1.4. Presena de fatores de risco para DAC: Para o diagnstico de SCA, a presena de fatores de risco para DAC so menos importantes que a histria tpica, alteraes de ECG e marcadores de necrose miocrdica, mas a presena de 3 ou mais destes fatores marcador de pior evoluo. So eles o tabagismo, HAS, dislipidemia, histria familiar de DAC precoce (homem < 55 e mulher < 65 anos) e DM, sendo o ltimo um marcador independente de gravidade. 14

2. EXAME FSICO O exame fsico geralmente inespecfico. Alguns achados podem contribuir no diagnstico diferencial de doenas como estenose artica e disseco de aorta (assimetria de pulsos ou sopro de insuficincia artica). Sinais de gravidade: - Crepitaes pulmonares; - Hipotenso arterial (PAS < 85mmHg); - Taquicardia (FC > 100 bpm). Pacientes com suspeita de SCA devem ser imediatamente avaliados por mdicos capacitados. (I/B)

3. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE DOR TORCICA Apenas 15 a 25% dos pacientes admitidos em servios de emergncia com dor torcica apresentam SCA. Outras causas de dor torcica potencialmente graves devem ser identificadas precocemente, como: - Disseco aguda de aorta; - Tromboembolismo pulmonar; - Pneumotrax hipertensivo. A avaliao inicial de pacientes com suspeita de DAC deve considerar a possibilidade de causas no-isqumicas. (I/C)

4. ELETROCARDIOGRAMA 4.1. IAMCSST: Critrios: - Presena de supradesnivelamento do segmento ST, maior que 1 mm em, no mnimo, duas derivaes perifricas contnuas ou 2 mm em, no mnimo, duas derivaes precordiais contnuas, ou - Presena de bloqueio completo do ramo esquerdo (BRCE) novo ou presumivelmente novo (representa aproximadamente 7% dos pacientes com IAMCSST). A mortalidade aumenta com o envolvimento de maior nmero de derivaes e da maior amplitude do supradesnivelamento do segmento ST. A localizao do IAM pode ser determinada pelas derivaes acometidas: - Anterior: duas ou mais derivaes precordiais (V1-V6) - ntero-septal: V1 a V3 - Apical ou lateral: I e aVL, V4 a V6 - Inferior: II, III e aVF; quando dever ser realizado derivaes direitas (V3R e V4R) para avaliao de infarto de ventrculo direito. - Posterior: V7 e V8; que devem ser realizadas na presena de infradesnivelamento ou ondas R proeminentes em V1 e V2. 15

4.2. SCASSST: O ECG no essencial para diagnstico, mas define subgrupo mais grave: - Infradesnivelamento 0,5 mm (0,05mV) em duas ou mais derivaes contnuas; - Inverso de onda T 2 mm em derivaes sem onda Q. - O eletrocardiograma deve ser realizado em todo paciente com suspeita de SCA em at 10 minutos da admisso hospitalar. (I/B) - Se disponvel, o ECG deve ser realizado em ambiente pr-hospitalar. (I/B) - Se o ECG inicial no for diagnstico, outro ECG deve ser realizado aps 5 a 10 minutos. (I/B) - Realizar ECGs seriados durante perodo de observao se: - Paciente permanecer sintomtico, - Houver mudanas em sua condio clnica, - Outro diagnstico no for definido. (I/B)

Exemplo: ECG no Infarto Agudo do Miocrdio com supradesnivelamento de ST

Elevao do segmento ST

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5. MARCADORES DE NECROSE MIOCRDICA (MNM) A presena de MNM elevados essencial para o diagnstico de IAM, mas nos casos de IAMCSST no se deve atrasar o incio do tratamento realizando a dosagem. Esta alterao no deve ser utilizada de maneira isolada, j que pode estar associada a outras condies, como insuficincia cardaca (IC) descompensada, TEP, doena renal crnica e sepse. 5.1. Troponina: mais sensvel e especfica de necrose miocrdica. Eleva-se em 6 a 12 h aps incio dos sintomas, com pico em 24 h, permanecendo elevada por 7 a 14 dias. As troponinas T e I tem valor clnico semelhante. Para diagnstico de IAM, uma medida acima do valor normal suficiente (curva enzimtica desnecessria). Quando dosar: Na admisso e Aps 12 h do incio dos sintomas; s vezes necessrio medir a variao da troponina para distinguir elevao basal daquela por necrose miocrdica aguda (ex. doena renal crnica). 5.2. CK-MB: Se troponina for indisponvel, CK-MB pelo mtodo que mede sua massa (CK-MB massa) alternativa aceitvel (mais sensvel e especfica que CK-MB atividade). O nvel srico de CK-MB aumenta com 4-6 h do incio da dor, tem pico em 24h e permanece elevado por 48-72h. menos sensvel e especfica para diagnstico de IAM que troponina, j que pode estar aumentada por leso muscular. Quando dosar: Na admisso e Aps 6 a 9 h do incio dos sintomas. Se a suspeita de IAM for alta e os primeiros exames confirmaram o diagnstico, colher nova amostra aps 12h do incio dos sintomas. 5.3. CK total: dosagem isolada no deve ser usada no diagnstico do IAM por no ser especfica de leso miocrdica. Pode ser utilizada para determinar a relao entre os nveis de CK total e CK-MB, para diferenciar leso muscular de leso miocrdica. CKK-MB aumentada e acima de 5 a 20% do valor da CK total sugere IAM. Suspeita de SCA: medir MNM admisso e com 6 a 9h do incio dos sintomas. - Alta suspeita clnica: dosar aps 12 h do incio dos sintomas. (I/B) As troponinas (T e I) so os marcadores bioqumicos de escolha para diagnstico definitivo de necrose miocrdica. (I/B) - A CK-MB massa pode ser utilizada como alternativa troponina (IIa/B). - CK-MB atividade em associao com CK total pode ser utilizada, se a CK-MB massa ou troponina no estiverem disponveis. (IIa/B) Em pacientes com IAMCSST, a dosagem dos MNM no deve ser realizada antes da reperfuso miocrdica para que no haja atraso no incio do tratamento. (III/B)

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DIAGNSTICO - FLUXOGRAMA

Sintomas sugestivos de SCA

Fluxograma: Diagnstico de SCA

Avaliao mdica imediata

Realizar ECG em at 10 min

Supra de ST ou BRE novo

SIM

Diagnstico provvel: IAMCSSST

NO

Observar em Unidade com Monitorizao (mnimo 12h)

NO

- Infra de ST - Inverso de onda T - Dor recorrente - Instabilidade hemodinmica - Alto risco (escores) - MNM positivos

SIM - Dor recorrente - ECG seriado com alteraes dinmicas - MNM seguintes positivos Diagnsticos provveis: - IAM SSST - AI (alto risco)

SIM

NO Diagnsticos provveis: - AI (baixo/intermedirio risco) - Dor torcica no isqumica

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DIAGNSTICO DE SNDROME CORONARIANA AGUDA Desconforto difuso, constritiva ou em peso Localizao Retroesternal Ombro, brao E, brao D, pescoo Irradiao ou mandbula No alterada por Posio, movimento, palpao Incio Geralmente em repouso Sinais e sintomas Sudorese, nuseas, vmitos ou associados dispnia Mal estar, indigesto, dor epigstrica e sudorese, principalmente em idosos e em portadores de diabete melito (DM). Tabagismo, HAS, dislipidemia, DM e histria familiar de DAC precoce (homem < 55 e mulher < 65 anos). Supradesnivelamento ST em 2 ou mais derivaes consecutivas (>1mm nas derivaes perifricas ou >2mm nas precordiais) ou BCRE novo ou presumivelmente novo Incaracterstico Infradesnivelamento 0,5 mm em duas ou mais derivaes consecutivas Inverso T 2 mm em derivaes sem onda Q Na admisso VN = acima do percentil 99 do kit utilizado Aps 12h da dor Na admisso VN = acima do percentil 99 do kit Aps 6 9h da dor utilizado Aps 12h da dor Qualidade

Dor tpica

Anamnese Sintomas atpicos Fatores de risco IAMCSST ECG SCASSST MNM Troponina (marcadores de necrose miocrdica) CK-MB

CRITRIOS DE GRAVIDADE 1. MNM positivos 2. Presena de B3 ou congesto pulmonar (Killip II) 3. Edema agudo de pulmo (Killip III) 4. Choque cardiognico (Killip IV) 5. Alteraes dinmicas do segmento ST (maior que 0,5mm) 6. Sopro de regurgitao mitral de inicio recente ou modificado pelo quadro agudo 7. Taquicardia ventricular sustentada 8. Angioplastia ou CRVM prvia nos ltimos 6 meses 9. Angina recorrente em repouso ou pequeno esforo apesar de tratamento intensivo 10. Depresso da funo ventricular (FEVE< 40%) 11. Idade maior que 75 anos 12. Escore TIMI 5 pontos (vide anexo) 13. Escore Grace 170 pontos (vide anexo) Testes no invasivos (teste ergomtrico, cintilografia miocrdica e ecocardiograma de 14. estresse) com critrios de alto risco para isquemia 19

INDICAO DE INTERNAO Internao em UCo/UTI: 1. Pacientes com IAMCSST ou BRE novo/presumivelmente novo devem ser submetidos terapia de reperfuso (tromblise ou ATC primria) e internados em UCo/CTI. (I/A)

2. Pacientes com IAMSSST devem ser internados em UCo/CTI. (I/C) Pacientes com AI e critrios de alto risco (Escore TIMI 5 ou infradesnivelamento do 3. segmento ST 0,5 mm em duas ou mais derivaes contnuas) devem ser internados em UCo/CTI. (I/C) Internao em Unidade com Monitorizao Contnua (Sala de Emergncia / Unidade de Dor Torcica): Pacientes com AI de risco intermedirio (TIMI 3 ou 4 e ausncia de infradesnivelamento do segmento ST 0,5 mm em duas ou mais derivaes contguas ou aumento dos MNM) devem permanecer em observao por 24-48 h para - Monitorizao eletrocardiogrfica contnua, - ECGs seriados 1. - MNM seriados, admisso, com 6 9 horas e 12 horas aps a dor. (I/C); - Alta para enfermaria em 24 a 48h se no houver recorrncia da dor, estiverem estveis, com ECG e MNM sem alteraes; - Realizar teste provocativo de isquemia preferencialmente internados ou em 72 horas aps a alta. Pacientes com suspeita de SCA ou possvel SCA de baixo risco (TIMI 2 e ausncia de infradesnivelamento do segmento ST 0,5 mm em duas ou mais derivaes contguas ou aumento dos MNM) devem permanecer em observao por 12 a 24h para - Realizao de ECG e 2. - Dosagem srica de MNM com 6-9 h e 12h do incio da dor. (I/C); - Alta para casa aps em 12 a 24h se no houver recorrncia da dor, se o paciente estiver estvel, com ECG e MNM sem alteraes; - Realizar teste provocativo de isquemia ambulatorialmente.

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TRATAMENTO / ATIVIDADES ESSENCIAIS 1. MANEJO CLNICO INICIAL 1.1. Obter acesso venoso calibroso. 1.2.Repouso no leito nas primeiras 12 a 24h. Se estvel hemodinamicamente, sem arritmias e sem recorrncia da dor torcica por 12 a 24h, liberar para levantar do leito. (I/C) 1.3.Monitorizao eletrocardiogrfica contnua. (I/C) 1.4.Oxignio suplementar apenas em paciente ciantico, dispnico ou SatO2 < 90%. (I/B) 1.5.Nitratos administrar inicialmente nitrato sublingual (dinitrato de isossorbida 5mg). Repetir at trs vezes, cada 5 min, se houver persistncia da dor torcica. (I/C) Contraindicaes: bradicardia (FC < 50bpm), taquicardia (FC > 100bpm), PAS < 90 mmHg, IAM de VD, uso de inibidor da fosfodiesterase (sildenafil nas ltimas 24h, tadalafil nas ltimas 48h e vardenafil - no h tempo definido). 1.6.Morfina se no houver alvio da dor com nitratos, usar morfina 2 a 4 mg a cada 5 a 15 minutos, se necessrio, para reduo da ansiedade e atividade autonmica, diminuindo a demanda metablica do miocrdio (I/C). 1.7.Ansiolticos no tem indicao de uso indiscriminado. No h benefcio comprovado. 1.8.Exames laboratoriais - coleta de exames no deve atrasar a terapia especfica. (I/C) - Funo renal: uria e creatinina; - Ionograma: sdio, potssio, magnsio; - Glicemia; - Hemograma com contagem de plaquetas; - Coagulograma (PTTa e RNI); - MNM: troponina (T ou I) ou CK-MB massa (CKT e CKMB atividade deve ser uma medida de exceo, se marcadores mais especficos indisponveis). - Perfil lipdico: colesterol total e fraes e triglicrides (tem valor apenas se colhido nas primeiras 24h do incio do quadro). 1.9.Radiografia de trax no deve atrasar a reperfuso, a menos que haja suspeita de disseco de aorta. (I/C)

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2.

TERAPIA DE REPERFUSO

Independente do modo de reperfuso, o objetivo reduzir o tempo de isquemia total, definido como o tempo entre o incio dos sintomas e o incio da terapia de reperfuso. 2.1. INTERVENO CORONRIA PERCUTNEA (ICP) PRIMRIA A ICP primria a utilizao do cateter balo com ou sem implante do stent coronrio e sem o uso prvio de tromboltico, para restabelecer mecanicamente o fluxo o coronrio antergrado. Quando disponvel, constitui-se na melhor opo para a obteno da reperfuso coronria, se iniciada at 90 min aps admisso do paciente (tempo porta-balo). Se houver contraindicao tromblise ou em caso de choque cardiognico, ICP primria tambm a opo preferencial. Para cada 50 pacientes tratados com ICP primria ao invs de tromblise, uma vida foi salva e duas complicaes maiores foram prevenidas. A ICP primria tambm promove reduo na mortalidade intra-hospitalar e tardia e reduo no tempo de internao, alm de ter menor custo total por internao mais curta e menor necessidade de outros procedimentos. Pacientes com IAMCSST devem ser tratados imediatamente com ICP primria (dentro de 90 min desde a sua admisso). (I/A)

2.2. TERAPIA TROMBOLTICA A terapia tromboltica reduz significativamente a mortalidade em pacientes com IAMCSS. O benefcio da tromblise na mortalidade mais dependente do tempo de isquemia do que a ICP primria, sendo que o maior benefcio observado nas primeiras 6 horas do incio dos sintomas, no havendo benefcio demonstrado aps 12 horas de evoluo. O benefcio da tromblise torna-se mais significativo quando a diferena de tempo entre a administrao do tromboltico e a ICP primria maior que 60 minutos (tempo de atraso). Quando a ICP primria no pode ser realizada dentro de 90 minutos da admisso, devem receber terapia tromboltica imediatamente (dentro de 30 min.) aqueles pacientes com IAMCSST com menos de 12 horas do incio dos sintomas. (I/A)

2.2.1. TROMBLISE PR-HOSPITALAR Se comparada intra-hospitalar, a tromblise pr-hospitalar reduz significativamente a mortalidade hospitalar, com reduo do tempo de isquemia de 45 min. Se comparada ICP primria, no h diferena desfecho combinado de morte, IAM no-fatal e AVC. Os custos, porm, foram menores no grupo da ICP primria durante o perodo hospitalar e aps um ano de seguimento, devido maior taxa de nova internao, reinfarto, nova ICP e maior permanncia hospitalar. Naqueles pacientes com mais de 3 horas de isquemia, h evidncias de uma maior mortalidade no grupo da tromblise. Em rede de atendimento de urgncia pr-hospitalar estruturada, tromblise prhospitalar deve ser feita nos pacientes com IAMCSST com menos de 3 h do incio dos sintomas, quando o tempo de transferncia para ICP primria maior que 60 min. (I/B)

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2.2.2. CONTRAINDICAES AO TROMBOLTICO Cerca de metade dos pacientes com IAMCSST so inelegveis para terapia tromboltica. Na maioria dos casos, isto se deve apresentao tardia (>12 h), e no s contraindicaes.
Contraindicaes absolutas - Qualquer sangramento intracraniano - AVC isqumico nos ltimos trs meses - Dano ou neoplasia no SNC - Sangramento ativo ou distese hemorrgica (exceto menstruao) - Qualquer leso vascular cerebral conhecida (malformao arteriovenosa) - Suspeita de disseco de aorta - HAS crnica importante e no controlada - lcera pptica ativa - Exposio prvia a SK (mais de 5 dias) ou reao alrgica prvia Contraindicaes relativas Histria de AVC isqumico > 3 meses ou patologias intracranianas no listadas nas contraindicaes absolutas - Gravidez - Uso atual de antagonistas da vitamina K: quanto maior o INR maior o risco de sangramento - Sangramento interno recente < 2-4 semanas - Resssuscitao cardiopulmonar traumtica ou prolongada (> 10 min) ou cirurgia < 3 semanas - Hipertenso arterial no controlada (PA sistlica > 180 ou PA diastlica > 110 mmHg) - Punes no compressveis
-

2.2.3. ESCOLHA DO TROMBOLTICO A classe de trombolticos dividida em fibrino-especficos (alteplase tPA; tenecteplase TNK) e no fibrino-especficos (estreptoquinase SK). Os trombolticos fibrino-especficos so superiores SK na reduo da mortalidade, porm possuem uma maior taxa de hemorragia cerebral. A TNK equivalente tPA quanto a mortalidade e hemorragia cerebral, mas com menor taxa de sangramentos no-cerebrais. agente de escolha para a tromblise pr-hospitalar pela facilidade de administrao (bolo nico). SK no deve ser repetida de 5 dias a 10 anos do seu ltimo uso pelo risco de alergia grave. - Trombolticos fibrino-especficos devem ser reservados para IAMCSST de apresentao mais precoce e com maior rea de miocrdio afetada (p.ex., IAM de parede anterior) ou nos pacientes que apresentam contraindicao ao uso da SK. (I/A) - SK deve ser preferida em maiores que 75 anos pelo menor risco de sangramento cerebral. (IIa/B) - A TNK o agente de escolha na tromblise pr-hospitalar. (I/C)

2.3. ICP DE RESGATE ICP de resgate realizada aps o tromboltico, quando no h critrios de reperfuso: - Clnicos: dor torcica persistente e intensa, especialmente se associada a sudorese, dispnia, e instabilidade hemodinmica; - Eletrocardiogrficos: supra de ST com reduo discreta (<50% na derivao com o maior supra de ST), persistente, ou em aumento. Novo ECG deve ser realizado 60 a 90 min. aps tromblise. H reduo de reinfarto e de incidncia de IC, alm de uma tendncia reduo de mortalidade, mas at o presente momento, a utilidade da ICP de resgate nos pacientes com IAM inferior no-complicado e com IAM pequenos no est completamente definida. 23

Diante da ausncia de critrios clnicos ou eletrocardiogrficos que sugiram reperfuso miocrdica, principalmente no IAMCSST de parede anterior ou de outra grande rea em risco, recomendvel a realizao precoce da ICP de resgate. (IIa/B)

2.4. ICP FACILITADA Apesar das vantagens potenciais, os estudos no evidenciaram nenhum benefcio da ICP facilitada na reduo do tamanho do IAM ou na melhora dos desfechos. A realizao de ICP facilitada com trombolticos no est indicada. (III/A)

2.5. TRANSFERNCIA PARA ICP PRIMRIA Em hospitais sem recursos para ICP primria, existem duas estratgias a serem seguidas: - 1 - Tratamento com trombolticos; - 2 - Transferncia para servio com laboratrio de hemodinmica para ICP primria. H benefcio da ICP primria aps transferncia sobre a terapia tromboltica no local, com reduo de eventos cardiovasculares combinados, como morte, reinfarto ou AVC, mas aqueles com menos de 3 h de incio dos sintomas se beneficiam mais do tromboltico no local do evento. A maior desvantagem da transferncia para ICP primria a demora na reperfuso miocrdica, com prolongamento no tempo de isquemia. Cada 30 min. de atraso do incio dos sintomas insuflao do balo aumenta 7,5% a taxa de morte em 1 ano. Todo benefcio na mortalidade da ICP primria pode ser perdido se o tempo de atraso for maior que 60 min. Na avaliao de qualidade de um sistema de sade, mais importante que o tempo porta-balo (indicador intra-hospitalar) o registro do tempo de atraso do sistema, ou seja, o tempo entre o contato do paciente com o servio de emergncia e a angioplastia primria, j que ele representa um preditor independente de mortalidade no longo prazo, bem como seus componentes (tempo de atraso pr-hospitalar e tempo porta-balo). A transferncia para ICP primria deve ser realizada, especialmente em pacientes de alto risco e, se o atraso provocado for menor que 60 minutos, para aqueles que se apresentam aps 3 horas de dor. (IIa/B). Pacientes atendidos at 3 horas do incio da dor devem receber tromboltico no local de atendimento, se ICP primria no local for indisponvel. (IIa/B). A transferncia para ICP primria deve ser realizada naqueles pacientes com contraindicao tromblise, desde que a ICP primria possa ser realizada em at 12 horas do incio do quadro. (I/B) A transferncia para um centro com um servio de hemodinmica deve ser feita assim que possvel nos pacientes de alto risco, seja para realizao de ICP se preciso, seja para uma estratificao invasiva precoce. (IIa/B) 24

2.6. TERMINOLOGIA / TEMPOS: 2.6.1. ICP PRIMRIA:

Incio dos sintomas Ligao para o SAMU Chegada no hospital primrio Sada do hospital primrio Chegada no hospital com hemodinmica ICP primria

Atraso do paciente

Tempo do transporte

Atraso do hospital primrio

Tempo de transferncia interhospitalar

Tempo porta-balo

Atraso pr-hospitalar Atraso do sistema Atraso no tratamento (tempo de isquemia) 2.6.2. NA TROMBLISE:
Incio dos sintomas Ligao para o SAMU Chegada no hospital primrio Incio do tromboltico

Atraso do paciente

Tempo do Tempo portatransporte agulha Atraso do sistema Atraso no tratamento (tempo de isquemia)

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3.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 3.1. TERAPIA ANTIPLAQUETRIA 3.1.1. CIDO ACETIL SALICLICO (AAS):

O papel do AAS no IAMCSST fundamental. H reduo expressiva de mortalidade (23%) e de outros eventos vasculares (45%). Em relao SCASSST, a reduo superior a 50% no risco de morte e novo IAM. - AAS (200 a 300 mg) deve ser administrado na fase aguda da SCA. (I/C) - AAS (100 mg) deve ser mantido por tempo indeterminado. (I/A) - Para paciente com SCA e sangramento gastrintestinal prvio em uso combinado ou isolado de AAS ou clopidogrel, deve ser prescrito inibidores da bomba de prtons. (I/B) -Para contraindicao ao AAS, deve ser administrado clopidogrel (dose de ataque: 300 mg; dose de manuteno: 75mg/dia). (I/A) 3.1.2. TIENOPIRIDNICO: Clopidogrel em pacientes com IAMCSST e tromblise reduz eventos cardiovasculares maiores sem aumento significativo nas taxas de sangramento. Na SCASSST houve benefcio na reduo de eventos cardiovasculares a partir das primeiras 24h, com o benefcio persistindo at 1 ano. Dose de ataque - 300 mg de clopidogrel deve ser administrado na admisso para SCA < 75 anos. (I/C) - 600 mg de clopidogrel pode ser administrado no momento da realizao de ICP primria ou de resgate, em paciente < 75 anos sem uso prvio da medicao. (IIa/C) Dose de manuteno: clopidogrel 75mg por 1 ms (idealmente por 12 meses). (I/B) Em pacientes com SCA em que se planeja CRVM, deve-se suspender o clopidogrel por perodo mnimo de 5 dias, exceto em necessidade de revascularizao de urgncia. (I/C) 3.1.3 - INIBIDOR DA GLICOPROTENA IIb/IIIa (iGP): No IAMCSST, alguns estudos demonstraram reduo do o benefcio do uso dos iGP em relao a desfechos combinados, s custas de um aumento das taxas de sangramento, principalmente no subgrupo de pacientes acima de 75 anos. J na SCASSST, pode ser usado como tratamento adjuvante ICP nos pacientes de alto risco elegveis para a estratificao invasiva. No h diferena estatisticamente significativa entre os iGP (abciximab e tirofiban) no seguimento de longo prazo. SCASSST: considerar tirofiban ou abciximab no tratamento precoce de pacientes com programao de coronarionagrafia nas primeiras 96h da admisso, considerando-se o risco de sangramento aumentado. (IIa/A) IAMCSST: tirofiban ou abciximab pode ser administrado na admisso de paciente < 75 anos que ser submetido a ICP primria. (tirofiban - IIa/C; abciximab - IIa/B). 27

3.2. TERAPIA ANTICOAGULANTE 3.2.1. HEPARINA: Na SCASSST, apesar de no haver evidncias claras de reduo de mortalidade com a heparina, h reduo de ocorrncia de IAM. No h diferena entre heparina no-fracionada (HNF) e heparina de baixo peso molecular (HBPM) em relao a morte e IAM no-fatal. No IAMCSST, a literatura suporta o uso da heparina em pacientes submetidos tromblise, preferencialmente a HBPM devido menor ocorrncia de eventos cardiovasculares maiores. SCASSST - Todo paciente dever receber HNF por 48h ou enoxaparina por 8 dias ou at alta hospitalar. (I/C) - Naqueles eleitos para estratgia conservadora, deve-se preferir enoxaparina. (IIa/C) IAMCSST - Paciente submetido a reperfuso deve receber heparina (HNF ou, preferencialmente, HBPM) por no mnimo 48h, idealmente 8 dias ou at alta hospitalar. (IIa/C) Pacientes submetidos a ICP - Em tratamento prvio com HNF, usar bolus adicional durante procedimento. (I/C) - Pacientes tratados com enoxaparina, se a ltima dose subcutnea foi administrada: - h menos de 8h: no deve ser administrada heparina adicional; - entre 8 e 12h: administrar bolo de 0,3 mg/Kg IV; - h mais de 12h: administrar bolo de 1 mg/Kg IV. (I/B) Doses recomendadas HNF - por 48h (risco de trombocitopenia): (I/C) - Bolo inicial: 60U/Kg (mximo: 4000 U) - Manuteno: 12U/kg/h (at 1000U/h), mantendo PTTa 1.5 a 2.0 vezes a referncia. Enoxaparina - na internao hospitalar, por at 8 dias: (I/A) - Pacientes < 75 anos e sem IRC: 1mg/Kg de 12/12h SC; - Pacientes > 75 anos: 0,75 mg/kg de 12/12h SC. - Pacientes com IRC (clearance de creatinina< 30 mL/min: 1 mg/kg SC, 24/24h.

3.2.2. FONDAPARINUX O fondaparinux possui fortes evidncias quanto ao uso na SCA. Reduziu taxas de sangramento maior e de morte na SCASSST, se comparado enoxaparina. No IAMCSST, em pacientes que receberam terapia tromboltica ou que no receberam qualquer tipo de terapia de reperfuso, o fondaparinux reduziu a mortalidade quando comparado ao placebo ou HNF. IAMCSST - Paciente no submetido ICP primria deve receber fondaparinux (creatinina < 3 mg/dl) 2.5mg IV, depois 2,5mg SC cada 24h, na internao hospitalar, at 8 dias. (I/B) - Se h indicao do uso de heparina (p.ex., uso de trombolticos fibrino-especficos), associar HNF na dose padro. (I/B) 28

SCASSST - Fondaparinux deve ser anticoagulante de escolha em casos de tratamento conservador, na dose 2,5mg SC cada 24h, durante a internao hospitalar, por at 8 dias. (I/B) - Fondaparinux pode ser utilizado no lugar da heparina (HNF ou HBPM) no paciente de estratgia invasiva, na dose 2,5mg SC cada 24h, recebendo bolo nico IV de HNF (85U/kg ou 60U/kg se uso de iGP) no momento da coronariografia ou da ICP. (IIa/B) 3.3. NITRATO: No h dados consistentes sobre uso de nitratos na SCA quanto ao impacto na mortalidade e na ocorrncia de eventos cardiovasculares maiores. No se recomenda o uso rotineiro de nitratos na fase aguda da SCA. Seu uso fica restrito ao controle de sintomas isqumicos (dor), devendo-se evitar a sua administrao diante da evidncia de IAM com acometimento do ventrculo direito. Pacientes com desconforto torcico devem receber dinitrato de isossorbida sublingual (5 mg), repetido at 3 vezes, considerando-se depois a administrao venosa. (I/C) Nitroglicerina venosa pode ser til na angina, hipertenso ou congesto pulmonar. (I/C) Contraindicaes - PAS < 90mmHg ou 30mmHg abaixo da presso basal - FC < 50 bpm ou > 100 bpm - Suspeita de IAM de ventrculo direito. (III/C) - Uso de inibidores da fosfodiesterase (sildenafil h 24h ou tadalafil h 48h) (III/C) 3.4. BETABLOQUEADOR: No IAMCSST, o betabloqueador promove reduo modesta na ocorrncia de fibrilao ventricular e reinfarto, contrabalanceada pelo aumento na frequncia de choque cardiognico, sobretudo no grupo de pacientes com hipotenso ou disfuno ventricular. Apesar disto, a reduo de eventos isqumicos e arrtmicos parece ter relevncia clnica e deve ser considerada. Na SCASSST, h benefcio na administrao de betabloqueadores na reduo da mortalidade e de eventos combinados precoces e tardios. Recomenda-se administrao de betabloqueadores na fase aguda da SCA, de forma cautelosa. recomendvel a estabilizao inicial do paciente antes do incio da administrao oral. Betabloqueadores orais devem ser utilizados nas primeiras 24h em pacientes com SCA que no tenham contraindicaes (I/B). razovel usar betabloqueador venoso na SCA, respeitando as contraindicaes. (IIa/B) Contraindicaes: - Sinais de insuficincia cardaca ou baixo dbito - Risco de choque cardiognico (ex.: IAM anterior ou nfero-pstero-lateral, IC prvia) - Histria prvia de broncoespasmo (asma, DPOC) - Intervalo PR alargado (>0.24) - Bloqueios atrioventriculares de 2 ou 3 grau 29

3.5. BLOQUEADOR DE CANAL DE CLCIO: O uso de bloqueadores de canal de clcio na SCA no traz benefcio, observando-se tendncia ao malefcio ao que utilizar nifedipina. Pode haver aumento de mortalidade mesmo com uso de verapamil e diltiazem em pacientes com disfuno de VE. razovel usar verapamil ou diltiazem se houver histria prvia de broncoespasmo, para controle de sintomas isqumicos, controle da freqncia cardaca na fibrilao ou flutter atrial de alta resposta, excluda disfuno de VE ou outra contraindicao. (IIa/C) Na SCASSST, pode-se utilizar verapamil ou diltiazem em pacientes que fizeram uso de betabloqueadores e nitratos, mas que persistem sintomticos. (IIa/C) A Nifedipina de liberao rpida est contraindicada na vigncia de SCA. (III/B)

3.6. BLOQUEADORES DO SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA: Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) reduziram eventos cardiovasculares maiores, inclusive bito, na fase aguda da SCA. Bloqueadores seletivos do receptor de angiotensina (BRA) tem menor evidncia, mas a sua utilizao na intolerncia aos IECA parece ser segura e benfica. Recomenda-se a administrao de inibidores da ECA nas primeiras 24 h do evento, em pacientes com IAM anterior, congesto pulmonar ou FEVE < 40%. Fora destas situaes, considera-se que sua administrao possa tambm ser benfica, mas deve ser reavaliada se no houver disfuno ventricular aps as primeiras 5 semanas. - IECA deve ser administrado nas primeiras 24h em pacientes com SCA na presena de IAM anterior, FEVE < 40% ou sintomas de congesto pulmonar, exceto quando PAS < 100 mmHg ou 30 mmHg abaixo da basal ou se h outra contraindicao droga IAMCSST (I/A) e SCASSST (I/B). - BRA pode ser utilizado por reaes adversas ao IECA nas mesmas indicaes. (I/C)

IECA ou BRA pode ser utilizado nas primeiras 24h das SCA, mesmo na ausncia das indicaes acima. (IIa/B)

3.7. AGENTES HIPOLIPEMIANTES: Agentes hipolipemiantes, sobretudo as estatinas so benficos na preveno secundria de eventos em pacientes aps SCA. Recomenda-se a administrao rotineira de estatinas aos pacientes aps SCA ainda na fase hospitalar, independentemente dos nveis de LDL-colesterol. Estatinas devem ser iniciadas em pacientes com SCA, ainda na fase hospitalar, mesmo para aqueles com LDL < 100mg/dl. (I/A)

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3.8. PRESCRIO INICIAL PARA SCA SEM COMPLICAES (EXEMPLO) 3.8.1. Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST):
1) Dieta suspensa 2) Repouso no leito 3) Dados vitais 2/2 h, Tax 4/4h 4) Monitorizao contnua ECG e Sat O2 5) Fazer ECG cada 24h ou em caso de dor 6) Glicemia 4/4hpor 24 a 48h (corrigir se > 180 ou < 80 mg/dL) 7) O2 mido cateter nasal 2 L/min se Sat O2 < 90% 8) Dinitrato de isosorbida 5 + 5 + 5 mg SL se precordialgia 9) Morfina 10mg/ml + ABD 9 ml 2 a 4 mL IV para dor, cada 5 a 15 min, a critrio mdico 10) AAS 200 mg VO na admisso e 100 mg VO 24/24h 11) Clopidogrel 300 mg VO (< 75 anos) na admisso e 75 mg VO 24/24h 12) Estreptoquinase --- 1 500 000 U IV, em 30 a 60 min SF 0,9% ----------100 mL 13) Enoxaparina 1 mg/Kg SC 12/12h 14) Propranolol 20 mg VO 6/6h, aumentando at FC=60bpm, respeitando contraindicaes 15) Captopril 50 mg 8/8h ou enalapril 10 mg 12/12h (se PAsist > 100 mmHg) 16) Sinvastatina 40 mg VO s 20h 17) SGI 5% ----- 500 + 500 + 500 + 500 mL SGH 50% -- 20 + 20 + 20 + 20 mL IV, 30 gts/min NaCl 10% -- 20 + 20 + 20 + 20 mL KCl 10% --- 10 + 10 + 10 + 10 mL

ATENO! Se hipotenso arterial na infuso da estreptoquinase suspender a droga, administrar SF0,9% livre (at 2L), colocar paciente em Trendelemburg. Se no houver melhora, iniciar noradrenalina em bomba de infuso. Logo que a presso arterial for restabelecida, reiniciar a infuso da estreptoquinase em velocidade mais lenta. 3.8.2. Sndrome Coronariana Aguda sem Supradesnivelamento do Segmento ST (SCASSST) Angina Instvel e IAM sem Supra ST:
1) Dieta suspensa 2) Repouso no leito 3) Dados vitais 2/2 h, Tax 4/4h 4) Monitorizao contnua ECG e Sat O2 5) Fazer ECG cada 24h ou em caso de dor 6) Glicemia 4/4hpor 24 a 48h (corrigir se > 180 ou < 80 mg/dL) 7) O2 mido cateter nasal 2 L/min, se Sat O2 < 90% 8) Dinitrato de isosorbida 5 + 5 + 5 mg SL, se precordialgia persistente 9) Morfina 10mg/ml + ABD 9 ml 2 a 4 mL IV para dor, cada 5 a 15 min, a critrio mdico 10) AAS 200 mg VO na admisso e 100 mg VO 24/24h 11) Clopidogrel 300 mg VO (< 75 anos) na admisso e 75 mg VO 24/24h 12) Enoxaparina 1 mg/Kg SC 12/12h 13) Propranolol 20 mg VO 6/6h, aumentando at FC=60bpm, respeitando contraindicaes 14) Captopril 50 mg 8/8h ou enalapril 10 mg 12/12h (se PAsist > 100 mmHg) 15) Sinvastatina 40 mg VO s 20h 16) SGI 5% ----- 500 + 500 + 500 + 500 mL SGH 50% -- 20 + 20 + 20 + 20 mL IV, 30 gts/min NaCl 10% -- 20 + 20 + 20 + 20 mL KCl 10% --- 10 + 10 + 10 + 10 mL

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4. ESTRATIFICAO DE RISCO O prognstico da SCA muito varivel e a estratificao de risco tem basicamente trs objetivos: - Estimar o risco de IAM e bito de causa cardiovascular; - Direcionar terapias para pacientes com maior risco de eventos cardiovasculares adversos e definir a melhor estratgia de tratamento; - Evitar terapias desnecessrias e com efeitos adversos em pacientes de baixo risco. Informao prognstica importante obtida da avaliao clnica cuidadosa, da evoluo do pacientes durante os primeiros dias e da resposta do paciente ao tratamento anti-isqumico e antitrombtico. H vrios escores de estratificao de risco que podem prever morte ou IAM em SCA, sendo os mais utilizados o GRACE e o TIMI (em anexo). O TIMI derivado de um estudo controlado e randomizado. O escore GRACE derivado de um registro observacional internacional e, em avaliaes prospectivas, foi o mais forte preditor de eventos, tendo sido validado em vrios bancos de dados independentes externos. - A determinao do risco do paciente pode ser feita com ajuda de escores validados como o escore TIMI ou o escore GRACE. (I/A) - A maior generabilidade e acurcia favorece o uso do escore GRACE para a estratificao de risco na SCA, apesar da maior praticidade do escore TIMI. (I/A)

4.1. SNDROME CORONARIA AGUDA SEM SUPRA ST Risco de novos eventos: ALTO INTERMEDIRIO BAIXO
TIMI 2 GRACE < 130 E Nenhum critrio de alto risco

TIMI 5 TIMI 3 ou 4 GRACE > 170 GRACE 130 a 170 Ou E Nenhum critrio de Alto risco em exame funcional prvio alto risco FEVE 40% ICP nos ltimos 6 meses Insuficincia mitral (IM) nova ou piora de IM prvia Sinais de IC aguda Angina refratria Instabilidade hemodinmica Instabilidade eltrica Infra ST novo (>1 mm) ou supra ST transitrio MNM elevados (CKMB e troponina)

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4.1.1.

BAIXO RISCO

Pacientes com SCASSST de baixo risco no se beneficiam de ICP, exceto se constatada isquemia miocrdica nos testes funcionais no-invasivos. Avaliao clnica e testes no-invasivos so suficientes para boa avaliao do risco. Teste ergomtrico (TE) o mtodo de escolha na avaliao do paciente com AI de baixo risco na maioria dos casos. Mtodos de imagem (ecocardiograma sob estresse e cintilografia miocrdica) tem desempenho diagnstico semelhante ao TE, mas custo elevado e tecnologia avanada. Indicaes incluem: - Dificuldades no TE por limitaes no-cardacas (problemas ortopdicos, seqela de AVC, doenas pulmonares); - Alteraes no ECG basal que impedem interpretao no esforo: marcapasso artificial, BCRE, prexcitao ventricular ou infra de ST em repouso > 1 mm (hipertrofia ventricular esquerda ou uso de digital); - TE normal ou inconclusivo e com sintomas significativos; - CRVM ou a ICP prvias (mtodos de imagem tem maior acuidade e permitem localizao da isquemia). Teste de estresse recomendado em pacientes de baixo risco que estejam livres de isquemia em repouso ou aos mnimos esforos por no mnimo 12h. (IIa/B) Teste ergomtrico escolha na avaliao funcional de SCASSST de baixo risco. (I/A) - Mtodo de imagem sob estresse fsico (cintilografia miocrdica ou ecocardiograma) deve ser realizado em pacientes que so capazes de se exercitar, mas possuem alteraes no ECG basal que impedem sua interpretao durante o esforo ou que foram submetidos a revascularizao miocrdica recentemente. (I/A) - Mtodo de imagem sob estresse farmacolgico recomendado quando limitaes fsicas impedem o estresse fsico adequado. (I/A) 4.1.2. RISCO INTERMEDIRIO

Neste grupo, os resultados so similares tanto na abordagem inicial conservadora quanto na estratgia teraputica invasiva. Vantagem da estratgia conservadora inicial que vrios pacientes estabilizam-se com o tratamento clnico, evitando custos e possivelmente procedimentos invasivos desnecessrios. - Paciente com SCASSST com risco intermedirio de novo evento pode ser submetido a estratificao de risco no invasiva ou a estratificao de risco invasiva. (IIa/B) - O teste de estresse no invasivo recomendado neste paciente desde que esteja livre de isquemia em repouso ou aos mnimos esforos por, no mnimo, 12h. (IIa/B) 4.1.3. ALTO RISCO

Os benefcios da investigao invasiva foram predominantes nos pacientes de risco intermedirio e alto. Angiografia coronariana seguida por revascularizao (percutnea ou cirrgica) parece ser apropriada para pacientes com taxas de eventos (morte ou IAM) maiores que 10 e 20%, em um e cinco anos, respectivamente. Estratgia invasiva em pacientes de alto risco reduziu as taxas de IAM, angina grave e de re-hospitalizao no longo prazo. Tais pacientes devem ir diretamente para a angiografia sem teste no-invasivo. 34

Pacientes de alto risco devem ser referendados para a coronariografia e subseqente revascularizao, se necessrio. (I/A)

4.2. IAM COM SUPRA ST Depois da terapia de reperfuso importante identificar precocemente pacientes de alto risco para intervir e prevenir eventos adicionais como reinfarto e morte. O ecocardiograma permite deteco de reas de alteraes na motilidade por isquemia crnica ou IAM prvio. A funo sistlica global do VE, estimada pela frao de ejeo (FEVE) importante na definio do tratamento da DAC, sendo este o maior preditor independente de sobrevida no longo prazo. Os pacientes com IAMCSST submetidos tromblise qumica ou que no foram trombolisados devem ser submetidos a angiografia coronariana, quando h alguma caractersticas de alto risco: - FEVE 40%; - Killip > I; - DM (principalmente se insulino-requerente); - Isquemia miocrdica recorrente; - Revascularizao miocrdica prvia (ICP ou CRVM); - Instabilidade eltrica; - Achados de risco intermedirio ou de alto risco em teste no-invasivos. Pacientes sem as condies acima devem ser submetidos estratificao no-invasiva. O teste de estresse fsico aps IAMCSST tem vrios objetivos: - Avaliar a capacidade funcional e a habilidade do paciente realizar as atividades em casa e no trabalho, - Estabelecer parmetros de exerccio para a reabilitao cardaca, - Avaliar a eficcia do tratamento clnico, - Estratificar paciente com risco de eventos cardacos adversos maiores subseqentes. O ecocardiograma deve ser realizado em 24 a 48h para a avaliao da funo ventricular e do tamanho do IAM. (IIa/C) Em pacientes submetidos a ICP primria, a avaliao de isquemia residual pode ser feita ambulatorialmente, aps 4 a 6 semanas, com um teste funcional. (IIa/B) Pacientes tratados com reperfuso qumica ou no trombolisados, deve ter estratificao de risco precoce e intra-hospitalar: (IIa/B) - com caractersticas de alto risco devem ser submetidos coronariografia. (IIa/B) - sem caractersticas de alto risco devem ser submetidos a estratificao no-invasiva. (IIa/B)

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IAM com supra ST ou BRE novo

Fluxograma para estratificao de risco no IAMCSST

ICP primria

No

FEVE 40%

No

Outras caractersticas de alto risco

No Prova Funcional

Sim

Sim

Sim Sim Coronariografia Coronariografia

Isquemia miocrdica

No ICP ou CRVM (revascularizao da artria relacionada ao IAM)

Acompanhamento ambulatorial

ICP ou CRVM (revascularizao completa)

Acompanhamento ambulatorial

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5. COMPLICAES 5.1. EDEMA AGUDO DE PULMO (EAP) Congesto pulmonar aumenta risco de morte. Edema pulmonar associa-se a mortalidade de 20 a 40% em 30 dias. A causa do EAP (disfuno sistlica, diastlica, IM aguda, ruptura do septo interventricular SIV) deve ser avaliada rapidamente atravs do ecocardiograma. A conduta imediata inclui oxigenao adequada e reduo da pr-carga para o alvio da congesto pulmonar: - Oxignio: mais bem administrado por meio de mscara de Venturi. - Furosemida IV: reduz congesto vascular pulmonar e a presso venosa pulmonar em 15 min. - Nitrato: em pacientes com IAMCSST complicado com insuficincia cardaca no responsiva a diurticos, hipertenso arterial, insuficincia mitral e ruptura do SIV. - Morfina: reduz pr-carga e reflexos pulmonares responsveis pela dispnia. Evitar na hipotenso arterial. - Ventilao com presso positiva (ventilao no invasiva CPAP ou intubao orotraqueal): CPAP seguro e reduz risco de intubao orotraqueal. Instabilidade hemodinmica, como choque ou arritmias graves requerem intubao e ventilao mecnica. Oxigenioterapia suplementar recomendado para manter Sat O2 > 90%. (I/C) Morfina deve ser administrada na dose de 2 mg IV cada 1 a 2 min. at alvio do desconforto respiratrio. (I/C) Deve ser administrado furosemida na dose de 40 a 80 mg IV. (I/C) Nitrato sublingual deve ser repetido cada 5 a 10 min. at obter acesso venoso. A seguir, se no houver hipotenso, iniciar nitroglicerina IV na dose de 0,3 a 0,5 mcg/min. (I/C) Ventilao no invasiva deve ser iniciada quando no houver resposta ao tratamento e o paciente continuar a manifestar sinais de insuficincia respiratria. (I/B)

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5.2. ARRITMIAS 5.2.1. RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO

Tambm chamado de taquicardia ventricular lenta, o ritmo idioventricular acelerado (RIVA) apresenta freqncia entre 60 a 110 bpm. observado freqentemente em curto perodo aps a reperfuso. Na grande maioria das vezes no necessrio qualquer tratamento. 5.2.2. FIBRILAO VENTRICULAR

A fibrilao ventricular (FV) primria deve ser diferenciada da FV secundria. A FV primria ocorre nas primeiras 24 a 48h do IAM e no implica em um maior risco de eventos futuros. J a FV secundria associa-se a insuficincia cardaca congestiva ou choque cardiognico e se desenvolve aps 48h do incio do IAMCSST. O tratamento da FV consiste em choque de 360J (cardioversor monofsico) ou 200J (cardioversor bifsico), seguido de 2 min. de manobras de ressuscitao cardiopulmonar (RCP). Recomenda-se manter potssio > 4 mEq/L e magnsio> 2 mEq/L. Para casos refratrios ou recorrentes, administrar da amiodarona IV. FV deve ser tratada com choque no sincronizado de 360 joules (cardioversor monofsico) ou choque de 200 joules (cardioversor bifsico). (I/B) FV refratria deve ser tratada com amiodarona IV (300 mg ou 5 mg/kg) seguido de choque no sincronizado. (IIa/B) 5.2.3.
-

TAQUICARDIA VENTRICULAR

TV sustentada com instabilidade hemodinmica: cardioverso eltrica sempre indicada. Interrupo imediata da TV sustentada no IAMCSST mandatria pelo efeito deletrio na funo sistlica e freqente deteriorao para FV. TV polimrfica deve ser considerada semelhante FV e conduzida da mesma forma. TV monomrfica: - Se freqncia > 150 bpm: pode ser tratada com choque sincronizado de 100J com sedao adequada. - Se freqncia < 150 bpm: cardioverso imediata desnecessria, exceto para instabilidade hemodinmica. Amiodarona IV til na TV sustentada e hemodinmica estvel. TV sustentada polimrfica e instabilidade hemodinmica deve ser tratada com choque no sincronizado 360J (cardioversor monofsico) ou 200J (cardioversor bifsico). (I/B) TV sustentada, monomrfica, mas com angina, edema pulmonar ou hipotenso deve ser tratada com choque sincronizado 100J (cardioversor monofsico) sob anestesia e sedao, alm de amiodarona IV: 150 mg em 10 min.; repetir 150 mg em 10 min. e depois 540 mg em 18h. (I/B) Na TV sustentada refratria aceitvel tentar reduzir a isquemia com betabloqueadores, BIA, ICP e CRVM, alm de manter potssio > 4 mEq/L e magnsio > 2 mEq/L. (IIa/B)

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5.2.4.

BRADICARDIA SINUSAL

A bradicardia sinusal ocorre geralmente durante as fases iniciais do IAMCSST, principalmente em pacientes com IAM inferior e posterior. A conduta em pacientes com estabilidade hemodinmica expectante. Se nas primeiras 4 a 6 horas aps o IAM o paciente evoluir com bradicardia (< 40 a 50 bpm) associada a hipotenso, atropina IV pode ser administrada (0,3 a 0,6 mg cada 3 a 10 min. at 2 mg) para manter freqncia cardaca em aproximadamente 60 bpm.

5.2.5.

BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR (BAV)

Aqueles pacientes com quadro de BAV associado ao IAM possuem uma probabilidade de morte 3,2 vezes maior em 30 dias e 1,5 vezes em um ano de seguimento. A. BAV DO 1 GRAU No necessita de tratamento. Betabloqueadores ou antagonistas do clcio prolongam a conduo trio ventricular e podem ser os responsveis pelo BAV 1 grau. B. BAV DO 2 GRAU
-

Mobitz I: no afeta a sobrevida. So comumente associados a ocluso da artria coronria direita e isquemia do n AV. Terapia especfica no necessria. Mobitz II: geralmente origina-se de uma leso no sistema de conduo abaixo do feixe de His. Devido a seu potencial para progresso para BAV completo, deve ser tratado com marcapasso externo ou transvenoso temporrio. C. BAV COMPLETO (3 GRAU) O BAV completo associado com IAM inferior geralmente transitrio, com QRS estreito e ritmo de escape acima de 40 bpm e baixa mortalidade, enquanto o BAV completo relacionado ao IAM anterior mais freqentemente localizado abaixo do n AV, com ritmo de escape instvel, QRS alargado e associado a necrose miocrdica extensa. Caso haja progresso para bradicardia que cause hipotenso ou insuficincia cardaca no responsiva a atropina, deve ser implantado marcapasso externo ou transvenoso temporrio. Est indicado implante de marcapasso externo ou transvenoso temporrio nos pacientes que cursam com BAV do 2 grau Mobitz II ou BAV completo com bradicardia que cause hipotenso e insuficincia cardaca. (I/C)

5.3. CHOQUE CARDIOGNICO Nos pacientes com IAM, as principais causas de choque cardiognico so: - Insuficincia ventricular esquerda (74%); - IM aguda (8%); - Ruptura do SIV (4%); - IAM isolado do VD (3%); - Tamponamento ou ruptura cardaca (1%). 39

Conduta: - Monitorizao invasiva da presso arterial. (I/C) - Dobutamina: no aumenta sobrevida, mas necessria para manter perfuso coronria e sistmica. (IIb/C) - Noradrenalina: recomendada em choque mais grave pela potncia vasopressora. (IIb/C) - Tromboltico: se ocorrer choque entre 3 e 6 horas do incio do IAM e previso de atraso no transporte e na interveno, a terapia fibrinoltica deve ser iniciada de imediato. (I/B) - Balo intra-artico (BIA): indicado como ponte para estabilizao hemodinmica em candidatos a revascularizao miocrdica (ICP ou CRVM) de emergncia. (I/B) - Coronariografia / ICP primria: h benefcio na revascularizao miocrdica precoce (ICP ou CRVM), desde que feita em 36h do incio do IAMCSST e 18h do incio do choque. (I/A) - Ecocardiograma: necessrio para excluir complicaes mecnicas como CIV, IM grave ou ruptura da parede livre no VE (tamponamento cardaco). (I/C) - Transferncia: recomendada para centro regional com capacidade de CRVM. (I/B)

5.4. INSUFICINCIA MITRAL (IM) AGUDA GRAVE IM aguda grave secundria ao IAM devida ruptura da cabea do msculo papilar. Ocorre mais freqentemente no IAM inferior ou posterior (87%) do que no IAM anterior (34%). Geralmente ocorre nas primeiras 24h ou entre 3 a 5 dias. O diagnstico feito pelo ecocardiograma de urgncia. Est associada a elevada mortalidade hospitalar. A imediata estabilizao do paciente inclui reduo da pscarga com nitroprussiato de sdio, BIA e diurtico. Cateterismo cardaco deve ser realizado para definir anatomia coronariana para posterior cirurgia de urgncia. - Cirurgia urgente deve ser considerada para reparo da ruptura do msculo papilar. (I/B) - CRVM, se necessrio, deve ser realizada no mesmo momento. (I/B)

5.5. RUPTURA DO SEPTO INTERVENTRICULAR (SIV) A mortalidade da ruptura aguda do SIV muito alta, mas a ocorrncia rara (0,2%). Nos pacientes que receberam fibrinoltico, a ruptura geralmente ocorre nas primeiras 24h do IAM. O ecocardiograma altamente sensvel para diagnstico e caracterizao da ruptura do SIV. Insero do BIA e encaminhamento para cirurgia so recomendados para quase todos os casos. Monitorizao invasiva recomendada para uso judicioso de inotrpicos e vasodilatadores. - Cirurgia de urgncia deve ser considerada para reparo da ruptura do SIV. (I/B) - CRVM, se necessrio, deve ser realizada no mesmo momento. (I/B)

CRITRIOS DE ALTA 1. 2. 3. 4. Critrio obrigatrio: estabilidade hemodinmica, eltrica, clnica e isqumica nas ltimas 48 h SCASSST no complicado: aps estratificao de risco (no mnimo 48 h). IAMCSST no complicado (sem arritmias, sangramento, isquemia, angina ou insuficincia cardaca aps evento) com reperfuso: 72 h IAMCSST anterior extenso, no reperfundido ou complicado: 5 a 7 dias 40

PRESCRIO / CUIDADOS NA ALTA Cuidados Nos 2 primeiros meses aps SCASSST, o risco de isquemia recorrente, infarto e morte elevado. Aps o terceiro ms, a evoluo se assemelha doena crnica estvel. Os pacientes que se recuperam de um IAMCST esto sob alto risco de novos eventos e morte prematura, sendo que 8-10% destes pacientes apresentam infarto recorrente no primeiro ano aps alta hospitalar. Preveno secundria no longo prazo indispensvel para reduo do risco de novos eventos cardacos. Na alta hospitalar, enfatizar: - O plano de cuidados, reforando as modificaes do estilo de vida e eliminao dos fatores de risco como estratgias para aumento da sobrevida; - A orientao quanto ao retorno s atividades da vida diria; - Como proceder na recorrncia de sintomas isqumicos; - A importncia de seguir cuidadosamente a prescrio de alta; alm disto deve-se fornecer explicaes claras sobre a posologia, tempo de uso, efeitos desejveis e indesejveis de cada medicamento. O paciente, os familiares prximos e cuidadores devem receber todas as orientaes por escrito. Suporte familiar necessrio como fator motivador e auxiliar na modificao dos hbitos de vida, pois no infreqente o encontro dos mesmos fatores de risco nos familiares (ex: obesidade, tabagismo, dislipidemia) que tambm sero beneficiados ao aderirem s modificaes do estilo de vida.

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2.

3.

Prescrio cido Acetilsaliclico - 75 a 100mg/dia por tempo indeterminado para todos os pacientes (sem hipersensibilidade ou intolerncia gastrointestinal). (I/A). - 200mg/dia nos primeiros 30 dias aps ICP com stent convencional, seguido por 75 a 100mg/dia por tempo indeterminado. (I/B) - Para hipersensibilidade ou intolerncia gastrointestinal ao AAS, utilizar clopidogrel 75mg/dia. (I/A) Clopidogrel - 75mg/dia por no mnimo 1 ms ((I/A)) e idealmente 1 ano ((I/B)) aps SCASSST. - 75mg/dia por no mnimo 1 ms e idealmente 1 ano nos pacientes que receberam stent convencional na SCASSST ((I/B)). Caso o paciente apresente risco de sangramento aumentado, o clopidogrel deve ser mantido por no mnimo 14 dias. - 75mg/dia por 30 dias aps SCACSST ((I/A)) ou por 12 meses (IIa/C), independentemente da estratgia de reperfuso recebida. Betabloqueador SCASSST - H benefcio do uso por tempo indeterminado nos pacientes que evoluem com reduo da FE com ou sem sinais clnicos de IC (I/A). SCACST Devem ser administrados por tempo indeterminado a todos os pacientes independentemente dos valores da presso arterial da FEVE (I/A). * Propranolol dose inicial: 20mg 8/8h ou 40mg 12/12h; dose mxima: 160-240mg/dia (a dose diria pode ser fracionada 12/12h ou 8/8h) * Atenolol dose inicial: 25mg; dose mxima: 200mg/dia (a dose diria pode administrada 41

1.

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3.

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8.

em dose nica ou ser fracionada 12/12h) * Carvedilol dose inicial: 3,125mg 12/12h; dose mxima: 25mg 12/12h (pacientes com peso corporal at 85kg) e 50mg 12/12h (pacientes com peso corporal > 85kg) * Succinato de Metoprolol dose inicial: 12,5 25mg 1x/dia; dose mxima: 200mg/dia (a dose total diria pode ser dividida fracionada 12/12h) Ateno: o aumento da dose dos betabloqueadores indicados para uso nos pacientes portadores de IC (carvedilol e metoprolol) deve ser feito a cada 7-14 dias, conforme a tolerncia do paciente dose anterior. IECA e BRA - IECA deve ser administrado indefinidamente a todos pacientes que possuam DM, IC, HAS, doena renal crnica ou disfuno VE (FE <40%), desde que no exista contraindicao. (I/A). - IECA deve ser administrado indefinidamente a todos os pacientes independentemente da funo VE e da presso arterial. (IIa/A). - BRA deve ser prescrito na intolerncia aos IECA e em casos de sinais clnicos e radiolgicos de IC e disfuno VE (FE < 40%). (I/A). Exemplos: * Captopril dose inicial: 12,5mg 8/8h ou 25mg 8/8horas; dose mxima 50mg 8/8horas * Enalapril dose inicial: 5mg 12/12h ou 10mg 12/12h; dose mxima 20mg 12/12horas * Losartan dose inicial: 25mg/dia; dose mxima: 100mg/dia (a dose diria pode administrada em dose nica ou ser fracionada 12/12h) Nitratos O benefcio est restrito ao alvio dos sintomas isqumicos. Uso crnico no est indicado se nos assintomticos aps otimizao das doses de betabloqueador e IECA. * Mononitrato de isossorbida dose inicial: 20mg s 8h e s 16 horas; dose mxima: 40mg s 8h e s 16 horas. Terapia hipolipemiante (estatina) inequvoco o benefcio do uso prolongado das estatinas na preveno de morte e novos eventos isqumicos nos portadores de DAC, especialmente aps SCA, e independente dos valores basais do colesterol. Objetivo: LDL < 100mg/dL. (I/A). LDL< 70mg/dL em pacientes de maior risco. (IIa/B). Triglicrides < 150mg/dL e de HDL > 40mg/dL. (I/B). * Sinvastina dose inicial: 40mg/dia; dose mxima: 80mg/dia. * Atorvastina dose inicial: 10mg/dia; dose mxima: 80mg/dia. Anticoagulante oral (warfarina) Em adio a AAS e Clopidogrel, quando necessrio (p.ex., FA, prtese valvar metlica, TEP, trombo no VE), deve-se manter o RNI entre 2-2,5 e utilizar baixa dose de AAS (7581mg) e de Clopidogrel (75mg/dia). (I/C). * Warfarina 5mg/dia s 17h (respeitar 1hora de jejum antes e aps a ingesto do comprimido) Antagonistas da aldosterona (espironolactona) Nos pacientes com FE<40% e sinais de IC, se a creatinina for < 2,5mg/dL em homens e 2,0mg/dL em mulheres e K < 5,0mmol/L. * Espironolactona dose inicial: 12,5mg/dia; dose mxima: 25mg/dia em tomada nica No h nenhum benefcio de doses acima de 25mg/dia na IC. Se a monitorizao freqente dos nveis sricos de potssio no for factvel, o risco de hipercalemia pode ser maior do que o benefcio do uso crnico da espironolactona, especialmente em pacientes idosos e naqueles com nveis sricos de creatinina > 1,6mg/dL.

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PRESCRIO / EFEITOS COLATERAIS E RISCOS AAS Mais comuns: eventos hemorrgicos, lcera/perfurao/hemorragia gastrintestinal, broncoespasmo, angioedema, anafilaxia. Raros: sndrome de Reye, trombocitopenia, pancitopenia, agranulocitose, anemia aplsica, nefro e hepatotoxicidade (altas doses), salicilismo. Mais comuns: eventos hemorrgicos, reaes anafilactides, angioedema, Tienopiridnicos hipersensibilidade, sndrome de Stevens Johnson, neutropenia. Raros: necrlise epidrmica txica, eritema multiforme, hepatite, pancreatite. Cefalia, tonteira, vertigem, rubor facial, hipotenso, hipotenso ortosttica, Nitratos taquicardia reflexa. Betabloqueadores Mais comuns: bradicardia, bloqueios de conduo, piora dos sintomas de insuficincia cardaca, broncoespasmo, hipotenso. Raros: fenmeno de Raynauld, gangrena, reaes de hipersensibilidade, hepatite, fotossensibilidade, lpus medicamentoso, agranulocitose. Mais comuns: tosse (apenas IECA), reaes anafilactides, angioedema, IECA e BRA hipotenso, hipercalemia, insuficincia renal (sobretudo em caso de patologias obstrutivas de vasos renais), malformaes congnitas (se utilizados no 1 trimestre da gravidez). Raros: hepatotoxicidade, neutropenia, agranulocitose, pancreatite, sndrome de Stevens Johnson, rabdomilise, oligoidrmnio, morte fetal. Mais comuns: eventos hemorrgicos, trombocitopenia (induzida por heparina ou Heparinas imune), estados pr-trombticos, reaes anafilactides. Raros: necrose cutnea, insuficincia adrenal, osteoporose (uso prolongado), hipercalemia. Bloqueadores de Mais comuns: bradicardia, bloqueios de conduo, arritmias (derivados nodiidropiridnicos). Piora de sintomas de insuficincia cardaca, congesto canal de clcio pulmonar, angiedema, reaes de hipersensibilidade. Raros: colestase, hepatite alrgica, sndrome de Stevens Johnson, dermatite esfoliativa, necrlise epidrmica txica, constipao e obstruo intestinal (drogas de liberao lenta). Mais comuns: eventos hemorrgicos, trombocitopenia, reaes de iGP hipersensibilidade. Raros: hipotenso, bloqueios atrioventriculares, dor lombar e em membros, nuseas, cefalia, sudorese dor abdominal, edema perifrico, dispepsia, taquicardia. Estatinas Mais comuns: mialgias (miopatia), rabdomilise, hepatotoxicidade, pancreatite, reaes de hipersensibilidade. Raros: anafilaxia, angioedema, lpus medicamentoso, polimialgia reumtica, dermatomilise, vasculites, trombocitopenia, anemia e leucopenia, hemlise, fotossensibilidade, eritema multiforme, sndrome de Stevens Johnson.

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PLANO DE CUIDADOS O SEGUIMENTO NA ATENO PRIMRIA Reabilitao Cardaca - O principal foco da reabilitao o exerccio fsico de carter educacional, mais complexo 1. que um mero programa de condicionamento fsico. - Recomendada reabilitao supervisionada por mdico em casos de alto risco. (I/B). Atividade Fsica - Todos pacientes devem ser encorajados a realizar 30 a 60 min. de atividade aerbia em intensidade moderada, no mnimo 5 vezes por semana, alm de aumentar o gasto energtico 2. dirio (ex: atividades domsticas, jardinagem). (I/B). - Recomendado teste ergomtrico para orientar prescrio do exerccio. (I/B). Retorno ao Trabalho - Pacientes que freqentam programas de RC aps alta retornam ao trabalho antes. 3. - Na maior parte das vezes, o stress sofrido no trabalho menor que o medido no teste de esforo, reforando que o retorno ao trabalho deve ser encorajado. Outras Atividades - Orientao quanto ao retorno s diversas atividades pode ser feita utilizando-se a capacidade funcional em MET do paciente obtida atravs de teste ergomtrico e da tabela com informaes sobre a exigncia metablica de cada uma das atividades. 4. - Atividade sexual com parceiro habitual pode ser reassumida em 7-10 dias em pacientes sem complicaes durante a internao. - A direo de veculos pode ser permitida aps 1 semana nos pacientes sem complicaes e 2 a 3 semanas em pacientes com IAM complicado (arritmias, IC). Dieta 5. - Pacientes devem ser encorajados a reduzir a ingesta diria de sal, gorduras saturadas, gorduras trans e colesterol, e aumentar a frutas, vegetais e peixes. (I/B). Perda de peso 6. - Peso corporal e circunferncia abdominal devem ser medidos em todas as consultas. 2 - Os pacientes devem ser encorajados a atingir e manter IMC entre 18,5 24,9 Kg/m e a circunferncia abdominal < 102 em homens e < 88 cm em mulheres. (I/B). Cessao do tabagismo 7. - Em todas as consultas o paciente deve ser questionado sobre tabagismo e deve ser estimulado a abandon-lo e a evitar o tabagismo passsivo. (I/B) Pacientes diabticos 8. - Modificaes do estilo de vida, controle dos demais fatores de risco (HAS, obesidade, dislipidemia) e medicao visando glicohemoglobina 7%. (I/B). 9. Portadores de HAS - Modificaes do estilo de vida e medicao objetivando PA 130/80mmHg. (I/A). 10. Vacina Influenza - Todos os pacientes devem ser vacinados contra Influenza anualmente. (I/B). Terapia de reposio hormonal 11. - No deve ser prescrita para preveno secundria de eventos coronarianos ((III/A)) - No deve ser reiniciada nas pacientes que j eram usurias ((III/B)). Evitar o uso de antiinflamatrios no-esterides - Dores musculoesquelticas devem ser tratadas com analgsicos do tipo paracetamol e narcticos de curta ao em pequenas doses (I/C); 12. - Se no houver melhora, pode-se utilizar AINE no seletivo naproxeno. (IIa/C). - O uso de AINEs com alta seletividade pela COX-2 deve ser restrito aos casos em que no se obteve sucesso com as terapias anteriores. (IIb/C). 44

INDICADORES Estrutura 1. 2. 3. 4. Cuidado pr-hospitalar: EEG na ambulncia Pronto atendimento: protocolos para a rpida identificao dos pacientes com SCA implementados Conduta hospitalar: mdicos, enfermeiros, fisioterapeutas e tcnicos com treinamento e conhecimento para o cuidado do paciente conforme protocolo e POPs Planejamento da alta hospitalar: encaminhamento para reabilitao cardaca

Processo Indicadores no farmacolgicos 5. 6. 7. 8. 9. Eletrocardiograma realizado em 10 minutos aps a entrada no hospital ICP primria em 90 minutos aps a entrada no hospital Terapia de reperfuso em pacientes elegveis com IAMCSST Estratificao de risco: cateterismo cardaco, teste ergomtrico, cintilografia miocrdica ou ecocardiograma de estresse Avaliao da funo ventricular esquerda

10. Aconselhamento para cessao do tabagismo 11. Encaminhamento para reabilitao cardaca Indicadores farmacolgicos 12. Terapia fibrinoltica administrada entre 30 minutos da entrada do hospital 13. Administrao de AAS na entrada do hospital 14. Prescrio de AAS na alta hospitalar 15. Prescrio de estatina na alta hospitalar 16. Prescrio de betabloqueador na alta hospitalar 17. Prescrio de IECA ou BRA na alta hospitalar Resultado 18. Mortalidade hospitalar

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BIBLIOGRAFIA
Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction; A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of patients with acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol 2004;44(3):E1-E211. Antman EM, Hand M, Armstrong PW et al. 2007 focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008;51(2):210-247. Erhardt L, Herlitz J, Bossaert L, Halinen M, Keltai M, Koster R, Marcassa C, Quinn T, van Weert H; Task Force on the management of chest pain. Task force on the management of chest pain. Eur Heart J. 2002 Aug;23(15):1153-76. Hartwell D, Colquitt J, Loveman E et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of immediate angioplasty for acute myocardial infarction: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2005;9(17):1-iv. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361(9351):13-20. National Clinical Guidelines Centre (NICE). Unstable Angina and NSTEMI: the early management of unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. The Royal College of Physicians, editor. 2010. Piegas LS, Feitosa-Filho GS, Mattos LA, Nicolau JC, Rossi Neto JM, et al. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST. Arq Bras.Cardiol. 93(6 supl.2), e179-e264. 2009. Ribeiro ALP, Lodi-Junqueira L. Avaliao da pertinncia da instalao de laboratrio de hemodinmica em hospital geral voltado para o atendimento de urgncias do Sistema UNIMED-BH, em Belo Horizonte. 2008. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Acute Coronary Syndromes. A national clinical guideline. 2007. Terkelsen CJ, Sorensen JT, Maeng M et al. System delay and mortality among patients with STEMI treated with primary percutaneous coronary intervention. JAMA 2010; 304(7):763771. Ting HH, Yang EH, Rihal CS. Narrative review: reperfusion strategies for ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Intern Med 2006;145(8):610-617. Nicolau JC, Timerman A, Piegas LS, Marin-Neto JA, Rassi A. Jr. Guidelines for Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction of the Brazilian Society of Cardiology (II Edition, 2007). Arq Bras Cardiol 2007; 89 (4): e89-e131. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE, Jr. et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-STElevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice. J Am Coll Cardiol 2007; 50(7):e1-e157. Fox KAA, Dabbous OH, Goldberg RJ, Pieper KS, Eagle KA, Van de Werf F, Avezum , Goodman SG, Flather MD, Anderson Jr, FA, Granger CB, for the GRACE Investigators. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). Br Med J 2006;333:1091-4.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

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8. 9. 10. 11. 12.

13.

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ANEXO 1: Estratificao de risco na SCA (com e sem supra ST) ESCORE GRACE
Caractersticas admisso 1 - Idade Anos < 30 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 - 89 90 bpm < 50 50 - 69 70 - 89 90 - 109 110 - 149 150 - 199 > 200 mmHg < 80 80 - 99 100 - 119 120 - 139 140 - 159 160 199 > 200 mg/dL 0,0 - 0,39 0,4 - 0,79 0,8 - 1,19 1,2 - 1,59 1,6 - 1,99 2,0 - 3,99 >4 I II III IV Pontos 0 8 25 41 58 75 91 100 Pontos 0 3 9 15 24 38 46 Pontos 58 53 43 34 24 10 0 Pontos 1 4 7 10 13 21 28 Pontos 0 20 39 59

TOTAL Somatria de cada um dos 8 itens

Escore bito Grace hospitalar 80 90 100 110 120 130 140 150 160 0,4% 0,6% 0,8% 1,1% 1,6% 2,1% 2,9% 3,9% 5,4%

Escore bito Grace hospitalar 170 180 190 200 210 220 230 240 250 7,3% 9,8% 13% 18% 23% 29% 36% 44% 52%

2 - Frequncia Cardaca

3 - Presso Arterial Sistlica

4 - Creatinina

5 - Classificao de Killip

6 - Elevao de enzimas cardacas 14 7 - Desvio do segmento ST (infra ou supra) 28 8 - Parada cardiorrespiratria 39

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ANEXO 2: Estratificao de risco na SCASSST ESCORE TIMI

Histrico 1 Idade > 65 anos 2 3 fatores risco DAC (tabagismo, dislipidemia, histria familiar DAC, DM, HAS) 3 DAC conhecida (estenose coronria > 50%) 4 Uso AAS nos ltimos 7 dias Apresentao 5 Recorrncia dos sintomas ( 2 episdios nas ltimas 24h) 6 Elevao MNM 7 Desvio segmento ST 0,5 mm TOTAL Somatria de cada um dos 7 itens Pontos 0-1 2 3 4 5 6-7 Eventos cardacos maiores em 14 dias bito / IAM / bito / IAM revascularizao urgente 3% 5% 3% 8% 5% 13% 7% 20% 12% 26% 19% 41% Risco de eventos Baixo Intermedirio Alto 1 1 1 Pontos 1 1 1 1

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