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Informes Tcnicos Institucionais | Technical Institutional Reports

Avaliao de Tecnologias em Sade: institucionalizao das aes no Ministrio da Sade

Health Technology Assessment: institutionalization of actions in the Brazilian Ministry of Health
Departamento de Cincia e Tecnologia, Secretaria de Cincia e Tecnologia e Insumos Estratgicos do Ministrio da Sade

Correspondncia | Correspondence: Decit - Departamento de Cincia e Tecnologia do Ministrio da Sade Esplanada dos Ministrios Bloco G sala 845 70058-900 Braslia, DF, Brasil Texto de difuso tcnico-cientfica do Ministrio de Sade.

Os sistemas de sade de diferentes pases vm sofrendo o impacto provocado por um cenrio de elevao de gastos e de restrio de recursos em sade, alm da conseqente reestruturao dos servios. Assim, os gestores tm demandado informaes consistentes sobre os benefcios das tecnologias e a repercusso financeira sobre a esfera pblica, visando a subsidiar a formulao de polticas e a efetiva tomada de deciso. A partir dos anos 90, o crescimento contnuo dos dispndios em sade, o surgimento de novas tecnologias e as mudanas no perfil epidemiolgico das populaes impeliram ao desenvolvimento de mecanismos de articulao entre os setores envolvidos na produo, na incorporao e na utilizao destas nos sistemas de sade. H flagrantes problemas em trs frentes da gesto pblica: o uso das tecnologias que no dispem de eficcia constatada; outras sem efeito, ou com resultados deletrios, que continuam sendo utilizadas; e as eficazes que apresentam baixa utilizao.* Definem-se como tecnologias em sade medicamentos, equipamentos, procedimentos tcnicos, sistemas organizacionais, educacionais e de suporte, programas e protocolos assistenciais, por meio dos quais a ateno e os cuidados com a sade so prestados populao. Ao atestar essas contradies no sistema, o Poder Pblico, em sua funo reguladora, tem recorrido s evi-

dncias cientficas como ferramenta balizadora para priorizar devidamente as tecnologias a serem incorporadas em seus sistemas de sade. Assim, fez-se imprescindvel a implementao de um novo campo da pesquisa: a Avaliao de Tecnologias em Sade (ATS). A ATS constitui um processo abrangente de investigao das conseqncias clnicas, econmicas e sociais da utilizao das tecnologias em sade, emergentes ou j existentes, desde a pesquisa e desenvolvimento at a obsolescncia. Apresenta como fontes de investigao: eficcia, efetividade, segurana, riscos, custos, relaes de custo-efetividade, custo-benefcio e custo-utilidade, eqidade, tica, implicaes econmicas e ambientais das tecnologias, entre outras variveis envolvidas na tomada de deciso dos gestores em sade. Adoo da Avaliao de Tecnologias em Sade No contexto internacional, a ATS surgiu nos anos 60, configurando-se como um importante instrumento no auxlio tomada de deciso dos gestores em sade, assim como dos clnicos, dos chefes de servios, das organizaes de pacientes, do sistema judicirio e dos ministros de sade.** No Brasil as atividades nesse campo foram iniciadas na dcada de 80, assumindo papel crescente tanto no meio acadmico quanto nas polticas pblicas. No mbito governamental, o marco oficial se deu com o projeto Reforsus.***

*Office of Technology Assessment, U.S. Congress (1994). Identifying health technologies that work: searching for evidence. Washington (DC): US Government Printing Office; 1994. **Panerai RB, Mohr JP. Health Technology Assessment methodologies for developing countries. Washington (DC): PAHO; 1989. ***Ministrio da Sade, Secretaria Executiva. Reforo Reorganizao do Sistema nico de Sade - REFORSUS. Avaliao tecnolgica em sade: subsidiando a melhoria da qualidade e eficincia do SUS. Braslia (DF);1998.

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Com a criao da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE) e do Departamento de Cincia e Tecnologia (Decit), foi institudo o Conselho de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade do Ministrio da Sade (CCTI). O CCTI conduz as diretrizes e promove a avaliao tecnolgica para a incorporao de novos produtos e processos pelos gestores, prestadores e profissionais dos servios no Sistema nico de Sade (SUS).* No mbito do Conselho, foi criado o Grupo Permanente de Trabalho em Avaliao de Tecnologias em Sade (GT ATS) para desenvolver estudos de interesse do SUS. A partir de propostas da sociedade, a 12 Conferncia Nacional de Sade, em 2003, a articulou as mudanas necessrias para gesto de tecnologias. Entre as sugestes levantadas, mereceu destaque a estruturao da poltica de ATS envolvendo as trs esferas de governo, para subsidiar a deciso para a incorporao crtica e independente de produtos e processos.** Aprovada em 2004 na 2 Conferncia Nacional de Cincia Tecnologia e Inovao em Sade (2 CNCTIS), a Poltica Nacional de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade (PNCTIS) props a formao de redes para ampliar a capacidade de produzir conhecimentos e qualificar as decises na gesto pblica, visando a assegurar o aprimoramento da capacidade regulatria do Estado. Desde ento, a publicao de editais temticos, em conjunto com o Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), possibilitou a identificao de algumas atividades de ensino e pesquisa em ATS, seguindo as coordenadas da Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em Sade tambm aprovada na 2 CNCTIS. Visando ao fortalecimento institucional da ATS, a SCTIE, em 2005, criou ante litem a Coordenao Geral de Avaliao de Tecnologias em Sade integrada ao Decit, com a misso de implementar, monitorar e difundir a ATS no SUS. Ao final de 2005, com o intuito de articular intersetorialmente e formar redes de cooperao, foi realizado o Seminrio de Gesto de Tecnologias em Sade. Alm de analisar os modelos internacionais vigentes e propor formas de atuao para o SUS, foram ressaltadas a importncia da ATS na tomada de

deciso e as correlaes entre as agncias e as aes governamentais, considerando a experincia consolidada em pases como Canad, Argentina, Espanha, Sucia e Alemanha. O evento ratificou a necessidade do Ministrio da Sade definir uma poltica de gesto de tecnologias em sade e estabelecer o fluxo para incorporao de tecnologias no SUS. A Portaria GM n. 2.510/2005*** instituiu a Comisso para elaborao de proposta dessa poltica. O colegiado, presidido pela SCTIE, composto por rgos do Ministrio da Sade, Conselho Nacional de Secretrio de Sade (Conass), Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems), Associao Mdica Brasileira (AMB), Associao Brasileira de Sade Coletiva (Abrasco), Ministrio Pblico Federal (Procuradoria Federal dos Direitos do Cidado), Sociedade Brasileira Para o Progresso da Cincia (SBPC), Associao Brasileira de Hospitais Universitrios e de Ensino (Abrahue), Conselho Nacional de tica em Pesquisa (Conesp), Fundao Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz), Fundao Nacional de Sade (Funasa), Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). O fluxo para incorporao de tecnologias, no mbito do SUS, foi institudo pela Portaria GM n. 152/ 2006**** a partir da regulamentao da Comisso para Incorporao de Tecnologias em Sade (Citec), sob a coordenao da SAS e com a participao da SCTIE, da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), da ANS e da Anvisa. Essa regulamentao define como prerrogativa do Decit a realizao de estudos em ATS somada a seus aspectos logsticos, como tipologia, modelagem e prazo, considerando o perfil da rede institucional com potencial para a realizao de estudos. Para aprimorar o processo de construo dos editais de fomento pesquisa em sade e ampliar a interlocuo entre gestores e pesquisadores foi realizada, em maro de 2006, a Oficina de Prioridades de Pesquisa em Sade. Identificou-se a necessidade de estruturao de aes de ATS no Brasil: A formao da Rede Brasileira de Avaliao de Tecnologias em Sade (Rebrats), como estratgia de aprimoramento da capacidade regulatria do Estado, a definio de cri-

*Ministrio da Sade. Portaria n. 1.418, de 24 de julho de 2003. Institui o Conselho de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade do Ministrio da Sade. Dirio Oficial da Unio, 25 de julho de 2003; Seo 1. **Conselho Nacional de Sade. 12 Conferncia Nacional de Sade: Conferncia Srgio Arouca [relatrio final]; 2004; Braslia, BR. Braslia (DF): Ministrio da Sade; 2004. ***Ministrio da Sade. Portaria n. 2.510/GM, de 19 de dezembro de 2005. Institui comisso para elaborao da poltica de gesto tecnolgica no mbito do Sistema nico de Sade - CPGT. Dirio Oficial da Unio. 20 dez 2005; Seo 1:77. ****Ministrio da Sade Portaria n. 152/GM, de 19 de janeiro de 2006. Institui o fluxo para incorporao de tecnologias no mbito do Sistema nico de Sade. Dirio Oficial da Unio. 20 jan 2005; Seo 1:52-3.

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trios de priorizao e de diretrizes metodolgicas para estudos em ATS. A Rebrats e a formao de recursos humanos A importncia do conhecimento na sociedade contempornea tem levado governos de diversos pases a consider-lo um dos eixos diretores para o progresso social e desenvolvimento cientfico e econmico. Seguindo essa lgica, o Decit assume o compromisso em buscar as melhores evidncias cientficas da literatura para constituir subsdio s decises no campo da ateno sade. A incorporao no sistematizada e o uso inadequado de tecnologias implicam riscos para os usurios, assim como comprometem a efetividade do sistema de sade. Como as novas tecnologias tendem a ser agregativas, e no substitutivas, os critrios de obsolescncia so de complexa definio e as demandas pressionam os sistemas de sade. Nesse processo, o componente de formao de recursos humanos essencial para qualificar e aprimorar a capacidade de deciso no sistema de sade. O objetivo da capacitao em gesto de tecnologias em sade, promovido pela SCTIE e SAS, qualificar profissionais das secretarias estaduais e municipais de sade e de unidades hospitalares prprias com cursos de mestrado profissional e especializao. Os produtos esperados dos participantes so: revises sistemticas ou avaliaes de tecnologias, com bases nas evidncias cientficas; avaliao da implementao de evidncias na prtica de ateno sade; avaliao de impactos de tecnologias no sistema de sade, considerando o ciclo da tecnologia e o processo de tomada de deciso; proposta de estruturao de rea de gesto de tecnologias no rgo que atua; elaborao de diretriz clnica ou de sade coletiva com base em evidncias cientficas. As instituies de ensino e pesquisa que realizaro os cursos so: Programa de Ps-Graduao em Epidemiologia, Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Centro Paulista de Economia da Sade (CPES), Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Instituto de Medicina Social (IMS), Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ). Centro Cochrane do Brasil (Unifesp). . Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca (ENSP/Fiocruz). Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia (UFBA).

Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais.

A integrao entre pesquisadores, profissionais de sade e gestores em prol dessa qualificao resultar na formao da Rebrats e a institucionalizao da gesto baseada em evidncias. Com isso, os gestores disporo de um elenco de informaes, podendo investir apenas em tecnologias seguras e efetivas, o que otimizar a aplicao dos recursos no sistema de sade. Grupo Permanente de Trabalho em Avaliao de Tecnologias em Sade (GT-ATS) Sob a coordenao do Decit, o GT-ATS est vinculado ao Conselho de Cincia, Tecnologia e INovao do Ministrio da Sade, criado em 2003. constitudo por representantes das Secretarias de Ateno Sade (SAS), de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE), de Gesto do Trabalho e Educao em Sade (Segets), de Vigilncia em Sade (SVS) e Executiva (SE) e pela Anvisa e ANS. A partir da manifestao dos representantes dos rgos gestores do sistema de sade, o grupo define e qualifica os estudos prioritrios. Cabe Comisso para Incorporao de Tecnologias (Citec) informar sobre as prioridades em tecnologias a serem incorporadas. Os temas definidos so posteriormente encaminhados ao Decit para anlise, definio do tipo mais adequado de avaliao a ser realizada, viabilizao da contratao da instituio de pesquisa com expertise comprovada para a realizao dos estudos, monitoramento e divulgao. Inicialmente o grupo definiu trs critrios bsicos para eleio de tecnologias a serem avaliadas: aquelas em desenvolvimento ou em fase de pr-registro na Anvisa; as incorporadas no sistema de sade, mas com necessidade de avaliao econmica ou de efetividade em novas indicaes; e as j registradas, mas ainda no incorporadas. Outra ao importante o Boletim Brasileiro de Avaliao de Tecnologias em Sade (Brats), coordenado pela Gerncia de Avaliao Econmica de Novos Produtos da Anvisa, com o propsito de informar sobre novas tecnologias registradas no mercado brasileiro. O Decit tem trabalhado ainda na sistematizao dos estudos em ATS, seguindo diretrizes tcnico-operacionais que incluem critrios, metodologia e fluxo para priorizao de estudos em ATS; metodologias para elaborao de relatrios rpidos (pareceres tcnico-cientficos), revises sistemticas e estudos de

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avaliao econmica; e metodologia para mapeamento do horizonte tecnolgico. Diretrizes tcnico-operacionais Devido ao vasto e diversificado horizonte das tecnologias, novas ou em uso, passveis de monitoramento, um dos desafios governamentais definir os estudos prioritrios. Na instncia do Grupo de Trabalho, o Decit elaborou e pactuou os critrios de priorizao para a realizao dos estudos, considerando os aspectos epidemiolgicos, tecnolgicos, econmicos e governamentais. 1. gravidade e prevalncia da condio de sade: magnitude do problema, indicadores de morbidade, mortalidade, incapacidade, carga de doena e fatores de risco da doena ou agravo para a qual a tecnologia est sendo indicada. 2. custo social da condio de sade: estigmas sociais, perdas da capacidade de trabalho e de convvio social, gastos previdencirios decorrentes de aposentadorias por invalidez, entre outros fatores que interfiram no bem-estar da sociedade. 3. potencial dos resultados do estudo para melhorar o resultado/benefcio para a sade: possibilidade em contribuir para a melhoria da qualidade de vida, considerando a efetividade e a eficcia da tecnologia avaliada. 4. potencial dos resultados do estudo para mudar os custos para o sistema de sade: possveis alteraes, de aumento ou de reduo, nos custos de procedimentos ou de intervenes geradas pelo estudo. 5. potencial dos resultados do estudo para contribuir para a melhoria da qualidade da assistncia: possibilidade de gerar melhorias em todos os nveis de ateno sade. 6. potencial dos resultados do estudo em reduzir os riscos para a sade: possvel contribuio da tecnologia a ser estudada na reduo dos riscos para a sade em relao segurana da interveno. 7. custo unitrio ou agregado da tecnologia frente demanda de utilizao: anlise do custo da tecnologia e do seu impacto para o sistema de sade, frente demanda de utilizao, como tecnologias de baixo custo unitrio, com grande impacto econmico final para o sistema, dependendo da demanda, ou tecnologias de alto custo com pequena demanda. 8. suficiente disponibilidade de evidncia cientfica: anlise da disponibilidade de estudos de qualidade na rea e da necessidade de realizao de pesquisas. 9. controvrsia ou grande interesse entre os profissionais da sade: anlise dos interesses das clas-

ses profissionais e da discusso ou discordncia sobre a efetividade da interveno a ser avaliada, alm da presso por parte dos profissionais. 10. exigncia de aes do Estado: anlise da presso poltica de associaes de portadores de patologias, pesquisadores, Ministrio Pblico, Judicirio, organismos internacionais, pases do Mercosul, para que as tecnologias sejam avaliadas ou rapidamente incorporadas. Relaciona-se tambm necessidade de tomada de deciso reguladora quanto incorporao ou ao abandono da tecnologia. Diretrizes metodolgicas para estudos em ATS Considerando a necessidade da utilizao de evidncia de qualidade nos processos de Avaliao de Tecnologias em Sade e, ainda, tendo como uma das principais recomendaes da Oficina de Prioridades de Pesquisa em Sade, surgiu a demanda pela elaborao de diretrizes metodolgicas para pareceres tcnico-cientficos, revises sistemticas e estudos de avaliao econmica promovidos pelo Ministrio da Sade. As diretrizes visam contribuir na definio de critrios claros para emisso de pareceres, e na encomenda e anlise de estudos. A demanda deve elevar-se na medida em que a ATS um dos elementos a serem considerados no processo de incorporao de novas tecnologias no Pas. O documento, ainda em fase de elaborao por membros do GT-ATS e especialistas, dever ser publicado no segundo semestre de 2006. Estudos em ATS Como exemplo de estudos em ATS, citam-se os relacionados Tomografia por Emisso de Psitrons (PET), onde o Decit, em cooperao com a Unesco, em 2003, contratou o Instituto de Medicina Social da Universidade do Rio de Janeiro (IMS/UERJ), para sua realizao: sntese das Avaliaes Tecnolgicas sobre PET realizada por Agncias Internacionais de ATS na rea de Oncologia; acurcia diagnstica da PET no melanoma, na Doena de Hodgking e no cncer pulmonar de clulas no pequenas; reviso sistemtica sobre estudos de custo-efetividade no cncer pulmonar e proposta de estudo de custo-efetividade; Outros estudos foram desenvolvidos pela Financiadora de Estudos e Projetos (Finep). Em 2004 o Cen-

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tro Cochrane do Brasil tambm realizou revises sistemticas e capacitao de profissionais e gestores do Ministrio da Sade. Foram treinados cerca de 50 gestores em Medicina Baseada em Evidncias. Os seguintes estudos foram realizados: acupuntura para o tratamento da cefalia primria, epicondilite lateral, lombalgia e sndrome do tnel do carpo; adalimumabe para o tratamento da artrite reumatide; alfadrotrecogina para o tratamento da sepse grave; anel de Ferrara para o tratamento do ceratocone; balo intragstrico, bandas Mason & gastroplastias, derivao gstrica em Y de Roux e switch duodenal & escopinrio no tratamento da obesidade; efalizumabe para o tratamento da psorase; embolizao para o tratamento de mioma uterino; estimulao cerebral profunda com uso de eletrodos para o tratamento da Doena de Parkinson; imatinibe para o tratamento da leucemia mielide crnica e tumores gastrointestinais; marca-passo multi-stio na terapia de ressincronizao cardaca; materiais substitutivos de pele para o tratamento de queimaduras; nucleoplastia para o tratamento da hrnia discal; reuso dos cateteres de balo e de eletrofisiologia para angioplastias; stents recobertos por rapamicina ou paclitaxel para o tratamento da insuficincia arterial; suspenso suburetral como tcnica para o tratamento cirrgico da incontinncia urinria em mulheres;

sutura mecnica na cirurgia de anastomose colorretal; tcnicas cirrgicas para o tratamento da epilepsia; tcnicas de fuso intersomtica de nvel nico ou duplo intervertebral para o tratamento da doena degenerativa do disco cervical; terapia fotodinmica para o tratamento da degenerao macular neovascular relacionada com a idade; e teriparatida para o tratamento da osteoporose em mulheres na ps-menopausa.

Os resumos desses estudos esto disponveis no portal da Sade* (www.saude.gov.br). Cooperao internacional O Decit passou a integrar a Rede Internacional de Agncias de Avaliao de Tecnologias em Sade ( Inatha - International Network of Agencies in Health Technology Assessment), desde 31 de maio de 2006. Essa cooperao internacional representa um grande passo para o Ministrio da Sade, que agora pertence maior rede mundial de cooperao em ATS. O conjunto de estratgias a serem inseridas na Poltica de Gesto de Tecnologias em Sade proporcionar o uso da ATS como instrumento de suporte s aes de sade envolvendo as trs esferas de gesto do SUS. Conferir, ainda, maior visibilidade ao processo de incorporao de tecnologias envolvendo a participao dos gestores e usurios do SUS.

*Ministrio da Sade. Estudos de reviso sistemtica concludos. Disponvel em http://portal.saude.gov.br/portal/saude/ visualizar_texto.cfm?idtxt=24253 [acesso em 28 jul 2006]