FORMULRIO DE ATENDIMENTO Requerente:

Razo Social / Pessoa Fsica: CNPJ / CPF: Endereo do requerente: Bairro: Municpio: Telefone: ( Nome ) E-mail:

N da Solicitao:

2. Requerimento para:
( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) Licena Simplificada LS Licena de Localizao LL Licena de Implantao LI Licena de Operao LO Renovao de Licena de Operao RLO Licena de Alterao LA Licena de Operao da Alterao LOA Autorizao Ambiental AA ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) Licena Especifica Mineral LEM Anuncia Prvia AP Reviso de Condicionantes RC Certido Ambiental CA Alterao de Razo Social ALRS Transferncia de Licena Ambiental TLA Prorrogao de Prazo de Validade PPV

3. Empreendimento
Nome do Empreendimento: Porte: Atividade: Endereo: Bairro: CNPJ: Telefone:Fax: ( ( ) Micro ( ) Pequeno ( ) Mdio ( ) Grande ( ) Excepcional

Municpio: ) E-mail: ) No ( ) Sim Nome da APA

CEP:

UF:

Atividade situada emAPA? (

4. Documentao Entregue para Anlise Prvia:

Responsvel pelo atendimento:

Data: _____/_____/2013 Contato: (75) 3451-2142