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Curar a Homossexualidade? A psicopatologia prtica do DSM no Brasil

Christian Ingo Lenz Dunker
Psicanalista, professor livre docente do Departamento de Psicologia Clnica do Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo (IPUSP). End.: R. Ablio Soares, 932. Paraso. So Paulo-SP. CEP: 04005-003. E-mail: chrisdunker@usp.br

Fuad Kyrillos Neto

Doutor em Psicologia Social pela PUC/SP, integrante do Laboratrio de Teoria Social, Filosofia e Psicanlise da Universidade de So Paulo (LATESFIP/USP). Docente do curso de Psicologia da Universidade Federal do Tringulo Mineiro (UFTM). Instituto de Educao, Letras, Artes, Cincias Humanas e Sociais (IELACHS). End.: Av. Getlio Guarita, 159. Abadia. Uberaba-MG. CEP: 38025-440 E-mail: fuad@psicologia.uftm.edu.br

Resumo

Discutiremos a forma com que a absoro das categorias presentes no Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM influencia as prticas psicoterpicas. Para tanto, mencionaremos o caso da punio de uma psicloga pelo CFP - Conselho Federal

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de Psicologia - que oferecia aos seus pacientes um tratamento que supostamente curava a homossexualidade. Abordaremos esse evento a partir de duas perspectivas. Adotando a premissa de que a sade mental um microcosmo de nosso pas e de que a absoro de sistemas diagnsticos, como qualquer forma de tecnologia, implica um processo de assimilao cultural. Pretendemos comparar aspectos do que chamamos psicopatologia prtica, inspirada no DSM, no sistema de sade mental americano (no qual se originou) e no contexto brasileiro da reforma antimanicomial. A segunda perspectiva pretende examinar a forma como o DSM se posiciona no vasto campo da psicopatologia, mais especificamente quanto a questes atinentes sexualidade, no contexto dessa psicopatologia prtica. Conclumos que apesar de o DSM negar que existem instncias transcendentes as quais se pode recorrer no que diz respeito aos fenmenos ligados ao sofrimento dos sujeitos, em acordo com sua proposta convencionalista e nominalista, as classificaes cientficas que este instrumento expressa mostram grande fragilidade no que tange a questes de poder, particularmente no entendimento das relaes entre gnero, e da sexualidade em sua relao com a formao de sintomas. Palavras-chave: Homossexualidade. DSM. Psicopatologia. Psicanlise. Clnica.

Abstract

We are going to discuss the way that the absorption of the categories in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM infuences psychoterapeutic practices. In order to do that, well mention the punishment of a psychologist by the Federal Council of Psychology. This professional offered to her patients a treatment that was supposedly able to cure homosexuality. We will talk about this fact from two perspectives. Adopting the premise that mental health is a microcosm in our country and that the absorption of diagnostic systems, such as any form of technology, implies a process of cultural assimilation. We intend to compare some aspects of what we call practical psychopathology inspired by the DSM, in the american mental health system (where it was originated) and in the brazilian context of anti-asylum reform. The second perspective intends to

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examine how DSM is positioned in the vast field of psycopathology, more specifically on issues related to sexuality, in the context of this practical psychopathology. We conclude that although DSM denies that there are transcendent instances which we can use when the essay is related to the subjects suffering, according to its nominalist and conventionalist proposal, the scientific classifications expressed by this instrument, in topics related to power, is very fragile, particularly in the understanding of the relations between gender, and sexuality in its relation to symptom formation. Keywords: Homosexuality. DSM. Psychopathology. Psychoanalysis. Clinical.

1. Introduo
Em julho de 2009, a imprensa brasileira deu destaque ao caso de uma psicloga punida pelo Conselho Federal de Psicologia por oferecer aos seus pacientes um tratamento que supostamente curava a homossexualidade1. Ao ser interpelada sobre sua prtica, a profissional apela para a Organizao Mundial de Sade, que adota como categoria do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM a homossexualidade egodistnica. L-se na tese da cura da homossexualidade o estabelecimento da heterossexualidade, em acordo com a antiga e equivocada ideia de que a orientao homoertica do desejo constitui, por si s, uma patologia, uma anormalidade ou um disfuncionamento. A proposio est de acordo tambm com a antiga e errnea ideia de que curar implica corrigir, retornar ao estado anterior ou restabelecer o funcionamento saudvel do corpo, da mente e, consequentemente, da sexualidade. Esse estado normal da sexualidade seria o que Butler chamou, criticamente, de heterossexualidade genital compulsria e que, para essa autora, estaria na base dos mais diversos dispositivos jurdicos, sociais e, sobretudo, de sade. Ou seja, em vez de considerar, da ideia de homossexualidade egodistnica, que o tratamento deveria recair sobre o sentimento de inadequao a si (egodistonia) ou de averso ao prprio desejo, a psicloga propunha-se a converter a homossexualidade como se esta fosse um diagnstico ou uma patologia.

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O que vamos discutir no presente artigo no o cinismo, o preconceito patente ou a ambgua pertinncia clnica dessa categoria que permitiu o erro tcnico contido na defesa, mas o discurso no interior do qual ela se apresenta como defesa possvel. O discurso no qual o argumento se apoia implica, tacitamente, que aquilo que descrito como anomalia (e o DSM seria um catlogo sobre isso) justifica, automaticamente, a necessidade de sua erradicao, inverso ou cura. Notamos aqui ecos do discurso jurdico no qual no h crime que no esteja especificado como artigo do Cdigo Penal. Consequentemente, tudo o que est no Cdigo Penal constitui crime e deve ser evitado, banido ou coibido. Mas assim como o direito pode ser exercido sem justia, a sade mental pode ser praticada de forma insalubre. Entendemos que a chave para entender esse discurso encontra-se na ideia de operacionalizao nominal do sofrimento e do mal-estar ao modo do que Ota (2010) chamou de formalismo normativo. Adotamos assim uma perspectiva metodolgica anloga de Berrios (2008) que, ao estudar as classificaes psiquitricas a partir de uma episteme exterior psiquiatria, considera as classificaes psiquitricas como produtos culturais, no obstante a materialidade e a empiricidade dos fenmenos a que se referem. Esse autor relativiza a concepo de que as doenas mentais seriam epifenmenos comportamentais envolvidos em alteraes moleculares e neuroqumicas. Para ele, a gentica sozinha no explica toda a patologia mental e no deveria compelir os psiquiatras pesquisa de uma invariante social. A crena que de que todas as doenas mentais sejam meramente construtos sociais no ameaadora psiquiatria porque questiona a existncia profissional de psiquiatras; ela ameaadora por no oferecer a estabilidade requerida para criar um sistema preditivo, que uma expectativa inerente medicina. Ou seja, o primeiro fato a considerar no delineamento dessa racionalidade diagnstica justamente seu nominalismo. Os fatos clnicos so tomados apenas como convenes operacionais ou descries simples de acontecimentos e signos em ordenamento patolgico. Abordaremos a punio imposta psicloga a partir de duas perspectivas. A primeira pretende refletir sobre as peculiaridades do campo da sade mental no Brasil em comparao com alguns

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aspectos do funcionamento do sistema de sade mental americano, no qual emerge o DSM, notadamente quanto ao uso e a funo e de categorias clnicas. Essa perspectiva considera que a sade mental um microcosmo do Brasil; nela se representam as diferenas sociais abissais presentes em nosso pas, as motivaes de distintos grupos polticos, as combinaes entre vcios pblicos e benefcios privados na economia e na ideologia. Encontramos no campo da sade mental uma arena de conflito de interesses diversos no qual a segregao, as representaes de gnero e o preconceito possuem uma histria diversa do caso americano. Portanto temos que considerar a absoro das categorias e da racionalidade diagnstica contida no DSM como um caso de importao de ideias e prticas. Estariam elas fora do lugar? A segunda perspectiva presente neste artigo enfatiza o lugar do DSM no vasto campo da psicopatologia, mais especificamente sua penetrao entre psiclogos e psicanalistas em questes atinentes sexualidade e ao gnero. Aqui nosso argumento se esboa da seguinte forma: se verdade que uma determinada forma de psicanlise teria inspirado diretamente a formao do sistema DSM (pelo menos at sua segunda edio) e se verdade que a psicanlise teria, assim, transmitido um modelo adrocntrico, heterosexual e neuroticocntrico ao DSM, que culminou na associao entre homossexualidade e perverso, teria de fato a soluo nominalista representada pela homossexualidade egodistnica resolvido o problema? Ou a presena dessa categoria representa justamente um sintoma dessa razo diagnstica?

2. Formalismo Normativo e Psicopatologia Prtica

Estudando o amplo espectro de reformas institucionais expresso pelo desenvolvimento de um novo sistema de assistncia social no quadro de um novo pacto entre Estado e o emergente terceiro setor brasileiro, Ota (2010) mostrou como esse processo, que se inicia com a abertura poltica dos anos 1980 e parece apresentar sinais claros de exausto, baseia-se em dois movimentos articulados. De um lado trata-se de uma mutao da economia interna e na funcionalidade externa das teorias de referncia para a formao de polticas pblicas. Essa mutao implica que os quadros conceituais de determinado sistema terico, seja ele ps-estrutu-

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ralista, ps-crtico, psicanaltico ou liberal, sofrem uma espcie de traduo normativa. Por meio dela, incorporam-se a regulamentos, normas, marcos regulatrios e demais estatutos institucionais, adquirindo assim um segundo sentido. Tal sentido serve para o reconhecimento intersubjetivo e poltico dos atores do sistema socioassistencial, bem como para a criao de fronteiras e facilitaes no interior de processos institucionais. Nesse sentido, processos administrativos, deliberaes sobre distribuio de recursos ou alocao de funcionrios podem depender estritamente desse formalismo normativo. justo supor que esse fenmeno encontre seu correlato no interior da sade mental e que uma formulao to equvoca quanto a tese de curar a homossexualidade egodistnica aspire eficcia pragmtica, no pelo seu contedo, mas pela incluso que pretende em um determinado discurso, o da psicopatologia prtica, no qual o DSM se v incorporado. Discurso que se inclui em uma determinada razo diagnstica que ultrapassa os procedimentos psiquitricos e estende-se ao campo do que estamos chamando de psicopatologia prtica, cada vez mais influente na cultura brasileira. A psicopatologia prtica no corresponde a uma orientao terica ou tcnica, de tipo geral ou fundamental, mas apenas ao uso, combinao e ao compromisso entre conceitos, noes, regras de ao e consensos normativos de tal modo a que a psicopatologia inclua-se em um discurso que, ao mesmo tempo, faculte escolhas e confrontaes tericas em psicoterapia (por exemplo, cognitivismo, psicanlise, interacionismo, psicodrama etc.), discrimine campos disciplinares (por exemplo, psicologia, psiquiatria, terapia ocupacional etc.), articule disposies jurdicas (leis sobres servios substitutivos, composies e distribuio de recursos), organize hierarquias institucionais (de chefia e subordinao), oriente estratgias de ateno, cuidado e tratamento (psicoterapias grupais individuais, iniciativas de interao e incluso) e caracterize orientaes polticas e de cidadania. Fica claro que tais funes esto muito distantes do que convencionalmente se espera de uma psicopatologia, como articulao clnica entre diagnsticos, formas de interveno e investigaes etiolgicas ou semiolgicas. Contudo essa a ideia mesma de prtica discursiva (Foucault, 1988), tornar homogneos e proporcionais superfcies discursivas e enunciados

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cuja origem est distante do objeto e da forma de poder que essa prtica discursiva exerce. Dessa maneira, podemos dizer que uma mesma razo diagnstica contm inmeras modalidades de psicopatologia prtica conforme o discurso e, no caso especfico de nosso interesse, o discurso do formalismo normativo. Pretendemos contribuir dessa forma para o entendimento de um vasto conjunto de fenmenos relacionados expanso desordenada do discurso formal-normativo em sade mental, fenmeno que no ser objeto de nossa presente considerao, mas no qual podemos incluir a hipermedicalizao por especialistas, a automedicalizao, a medicalizao por no especialistas, os compromissos entre estratgias de medicao (alopticas, homeopticas, fitoterpicas etc.), a psicopatologizao das formas de vida (infncia, terceira idade, adolescncia, primeira infncia), a psicopatologizao dos laos sociais (escolarizao, trabalho, vida amorosa) e dos comportamentos, das disposies morais e discursivas. Acreditamos que a polmica criada em torno da ideia de cura da homossexualidade paradigmtica da forma como a absoro dos grupos clnicos presentes no DSM influencia as prticas psicoterpicas contribuindo para a adaptao social de pacientes. Ao fundo desse fenmeno encontramos um efeito aparentemente securitrio gerado pela incluso nominal de uma forma de sofrimento ou de mal-estar ao modo de um nome. O nome inclui. Essa uma descoberta notvel do formalismo normativo brasileiro.

3. Os Gneros do DSM no Brasil e nos Estados Unidos

Lembremos que a polmica em torno da cura da orientao homossexual possui no Brasil intensa afinidade com a ascenso do discurso religioso conservador e com a crescente pragmtica de resultados e eficcia de curas que tal discurso veio a produzir no pas nos anos 1980-2000. No s a psiquiatria tornou-se baseada em evidncias; as curas mgicas e as asceses religiosas tambm. Isso deve ser pesado contra a origem desse formato discursivo assumido pelo DSM, que teve incio em 1970, nos Estados Unidos, com o lanamento do DSM II, que fazia associao entre perverso e homossexualidade. Ativistas denunciaram a individu-

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alizao, a patologizao de contradies sociais e a segregao de minorias. O controle e a neutralizao de resistncias encontrariam, assim, um referendo psiquitrico-psicanaltico. A partir da dcada de noventa, o Brasil realiza, de forma expressiva, uma reforma psiquitrica por meio de uma iniciativa articulada dos trs nveis gestores do Sistema nico de Sade (SUS). Tal processo resultou na modificao de algumas formas jurdicas e na nfase das polticas pblicas sobre a questo. O projeto de lei 3.657/89, conhecido como Lei Paulo Delgado, proibia a construo ou a contratao de novos leitos psiquitricos pelo poder pblico e previa o redirecionamento dos recursos pblicos para a criao de recursos no manicomiais e prticas substitutivas em sade mental. Tal projeto foi aprovado em maro de 2001, aps doze anos de tramitao no Congresso Nacional. Na publicao oficial do Ministrio da Sade fica estabelecido o objetivo de: [...] alcanar, em um futuro prximo, uma ateno em sade mental que garanta os direitos e promova a cidadania dos portadores de transtornos mentais no Brasil, favorecendo sua incluso social (2000, p. 5). Tal mudana discursiva reconfigura juridicamente o sofrimento mental como uma questo de poltica pblica. A par das inmeras transformaes e ganhos decorrentes dessa mudana de perspectiva, duas peas slidas remanescem intocadas: o sistema diagnstico baseado no DSM e a medicalizao extensiva. Diversos autores (Figueiredo e Tenrio, 2002; Ferreira, 2005) criticam a origem primria neuroqumica dos transtornos mentais no porque ela seja materialmente inconsistente, mas porque a descrio de alteraes no deveria, por si s, justificar nem a etiologia nem o tratamento. Ao final e ao cabo no a reduo ou a ausncia de eficcia o que justificaria a excluso de prticas psicanalticas; pelo contrrio, as psicoterapias psicodinmicas de longo termo mostraram-se muito mais eficazes do que qualquer outra forma de tratamento psicolgico (Leichsenring & Rabung, 2008). Ocorre que a grande transformao gerada pela reforma psiquitrica no Brasil herda uma prtica, j constituda, baseada no binmio DSM-medicalizao. Isso contrasta vivamente com o cenrio americano no qual o DSM reconstrudo em meio ao

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reposicionamento da APA (American Psychiatric Association) em novas prticas institucionais de tratamento. O paradoxo que um instrumento formado para reinstitucionalizar massivamente a sade mental americana seja empregado como prtica nuclear da desinstitucionalizao asilar brasileira. Enquanto no Brasil a incluso como princpio maior da prtica em sade mental abarca principalmente uma reforma institucional de cunho universalista, nos Estados Unidos as reformulaes do DSM, notadamente a partir dos anos 1970, abarcam uma reforma clnica que d expresso a uma sociedade crescentemente multicultural. O ativismo americano, que questionava a patologizao da homossexualidade, discutia principalmente a diferena entre sexualidade e gnero, enquanto o ativismo brasileiro centrava seus questionamentos na barreira que restringia a cidadania, representada pelo acesso a sistemas e dispositivos estatais de bem-estar e assistncia. A relativa anomia que vigorava na excluso de acesso a qualquer tratamento real em sade mental por uma parte da populao brasileira, j ento excluda de bens e servios semelhantes em termos de justia, sade e educao, no pode ser comparada com a alta organizao das minorias americanas que levaram a luta pelos direitos civis (civil rights) como exigncia de reconhecimento e expresso de demandas particulares. Temos assim, no contexto americano, um processo de desinstitucionalizao da interferncia do Estado nas questes de gnero, que pede por uma transformao discursiva e por polticas diretas de contrassegregao. Na situao brasileira, ao contrrio, h um processo de desinstitucionalizao geral da sade mental, seguida por uma reinstitucionalizao discursiva baseada na construo de prticas substitutivas em sade mental. Da que a incluso brasileira seja, antes de tudo, genrica, isto , centrada em usurios quaisquer que aspiram condio de cidados, e que a incluso americana seja uma incluso especfica, ou seja, que aspira inscrio das diferentes interseccionalidades, a saber, de gnero, de classe, de etnia, de cultura, nas prticas institucionais e discursivas em sade mental. Ao contrrio do Brasil, nos Estados Unidos, a reviso de prticas em sade mental nos anos 1980-1990 no questionou a fundo o contexto institucional, o fundamento mdico e a conexo jurdica que organizam a sade

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mental naquele pas. Isso no se fez necessrio uma vez que nos Estados Unidos um anlogo da reforma psiquitrica j havia acontecido. Em outros moldes e com outras finalidades, verificou-se nos Estados Unidos da dcada de 1960 uma profunda modificao do discurso asilar. O relatrio Action for Mental Health, de 1961, recomendava que fossem criadas bases de assistncia comunitria e ampliao de leitos psiquitricos em hospitais gerais. Esse relatrio representa a primeira poltica nacional americana de cuidados comunitrios para a sade mental e tambm ambicionava uma reforma psiquitrica hospitalar buscando a humanizao e o desenvolvimento de programas de reabilitao visando reinserir o paciente na comunidade. Os grandes hospitais psiquitricos deveriam ter seus leitos reduzidos, e outros no poderiam ser criados. O espao de ao da psiquiatria deveria ser expandido e incorporado comunidade como campo de atuao. Dois mil centros de sade mental comunitria seriam introduzidos em todo o pas e, dois anos depois (1965), j se poderia dizer que os programas estariam implantados. H, ainda, relatos de brusco esvaziamento de hospitais psiquitricos, especialmente na Califrnia, sem que a rede comunitria de atendimento estivesse funcionando. Caplan, terico que interferiu no processo americano, influenciou notavelmente os programas comunitrios da Amrica Latina, incluindo o Brasil. Esse autor importa conceitos de histria natural da doena e nveis de preveno, transpondo-os para a rea de sade mental por meio de seu conceito bsico de crise. Tal fato permite uma nova articulao, fundamental para os pases em desenvolvimento em nvel conceitual com a sade pblica, uma das recomendaes bsicas e comuns a todos os programas de sade mental exportados para a Amrica Latina. Em busca de constituir uma nova disciplina, Caplan (1968) define a psiquiatria preventiva como um ramo da psiquiatria que parte do esforo comunitrio mais amplo. A psiquiatria preventiva ocupase de todos os tipos de transtornos mentais em pessoas de todas as idades e classes num enfoque do problema total da comunidade e no somente do problema dos indivduos e grupos particulares.

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Em nossa opinio, as premissas de Caplan antecipam o que seria a tnica atual da psiquiatria americana na vertente da classificao DSM. Ele inferiu que as doenas mentais obedeceriam ao modelo da histria natural das doenas, devendo haver uma prpatognese a ser identificada e imediatamente atuada com vistas a prevenir o surgimento da enfermidade. Pitta-Hoisel (1984) nos lembra que Caplan estabeleceu em sua teoria correlaes entre misria/loucura, velhice/crise, adolescncia/ crise propondo trabalhos profilticos para erradicar o sofrimento. Ele buscava uma interveno tcnica que, por intermdio do controle social, regularia e administraria todas as possveis fontes de inquietao na comunidade. Podemos aproximar os objetivos de Caplan com o compromisso pragmtico do DSM. Esse compromisso obrigou os pesquisadores a abandonarem os conceitos de seus campos especficos e mostrou-se particularmente conveniente para disciplinas que operam com uma metodologia emprico-experimental em suas abordagens do sofrimento psquico. A partir de 1990 ocorreram mudanas em relao s polticas de sade mental brasileiras, caracterizadas pela reestruturao da assistncia psiquitrica, melhor aplicao dos recursos financeiros e desenvolvimento de servios integrados ateno bsica. A nfase era o desenvolvimento de dispositivos comunitrios visando ao tratamento precoce, contnuo e eficiente na reabilitao e reinsero do usurio da sade mental. O clima sociopoltico influenciava nas questes da sade, no s nas polticas para a rea, mas tambm no agir em sade. Nesse contexto reformista, algumas reas tiveram destaque, em especial as relacionadas ao uso de substncias psicoativas, suicdio, violncia e transtornos comportamentais. Para os progressistas, esse pensamento poderia ser perigoso e ferir a individualidade e a liberdade de escolha dos cidados; j os conservadores acreditavam que o controle social fortalecia o estado e defendiam que a mudana deveria ser realizada paulatinamente. Tais consideraes so relevantes para o problema que queremos tratar, uma vez que sugerem um contexto explicativo para entender por que o avano das prticas em sade mental no Brasil no se fez acompanhar de uma inscrio terica e discursiva dos

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problemas de gnero na psicopatologia prtica de nossos servidores. Chamamos de psicopatologia prtica a traduo e a recriao, nos contextos culturais especficos de tratamento, das categorias, narrativas, diagnsticos e etiologias fixados ou aderidos a contextos tericos, disciplinares ou jurdicos especficos. Por exemplo, o amplo emprego de categorias ligadas dissociao e ao dismorfismo corporal na psiquiatria africana liga-se necessidade de sincronizar o discurso tcnico diagnstico do DSM (pelo qual a distribuio de recursos, a epidemiologia e as polticas pblicas se orientam) com a interpretao mgico-religiosa dos transtornos mentais, ainda muito presente em vrios lugares daquele continente. Podemos dizer que a psicopatologia prtica funciona ao modo de um dispositivo ideolgico que combina exigncias dspares (clnicas, sociais, assistenciais, jurdicas) em um discurso que funciona como coordenao interna dos agentes de sade mental, sustentao clnica de um programa de cuidado, tratamento e ateno e justificao moral para prticas de segregao ou compromisso como outros discursos (polticos, religiosos). Em outras palavras, a psicopatologia prtica um complexo discursivo no qual as regras de funcionamento de instituies se articulam com prticas efetivas de tratamento e com os recursos sociossimblicos que uma comunidade tem para lidar com o sofrimento.

4. Homossexualidade Egodistnica
Apesar da pretensa universalidade, a psicopatologia prtica inspirada pelo DSM deve, em cada caso, formar um compromisso cultural com as prticas e os dispositivos disponveis. Nunca se trata de aplicar cada caso sua regra, como se o tratamento se desenvolvesse por meio de sucessivas incluses categoriais, ao modo dos eixos diagnsticos do DSM. Contudo, h um contexto no qual essa incluso especialmente problemtica, ou seja, a medicao. Aqui reencontramos o contraste com a segmentao dos direitos civis. Podemos, genericamente, reivindicar a incluso segundo a retrica universalista da inscrio de diferenas articuladas politicamente em minorias; da que o acesso ao trabalho, circulao e aos bens simblicos sejam as condies elementares de qualquer tratamento possvel. Contudo no podemos reivindicar

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o mesmo universalismo em termos de medicao. O argumento espontneo, nesse caso, que disposies morais, orientaes de conduta e formaes de identidade no podem e no devem ser tratadas como doenas que nos impe heteronomia. Portanto, o erro da psicloga teria sido um erro meramente tcnico. Jaspers, em sua Psicopatologia Geral, de 1913, j chamava ateno para as ambiguidades inerentes pesquisa em psicopatologia: Tanto na psicologia quanto na psicopatologia talvez no se possa afirmar nada ou quase nada que no seja, de alguma maneira, contestado. Por isso se algum pretende estabelecer a razo de suas afirmaes e descobertas e elev-las acima da onda de intuies psicolgicas dirias, ter tambm de empreender reflexes metodolgicas. (Jaspers, 1913/1987, p. 16) Advertidos por Jaspers acerca da importncia do mtodo para o estabelecimento de conceitos em psicopatologia, lembramos que o DSM foi constitudo a partir de uma perspectiva aterica e operacional. O DSM tem como objetivo constituir-se num sistema de classificao sobre dados diretamente observveis, sem recorrer a sistemas tericos. Recorremos a David Goldberg, um dos integrantes da comisso responsvel pelas novas edies do DSM. Recentemente, em entrevista ao jornal Folha de So Paulo, Goldberg foi indagado sobre quais mudanas pretende promover na classificao de doenas mentais. Ele relata sintomas que possuem variaes pequenas que distinguem um do outro, que so, tais como as depresses unipolares simples, os estados de ansiedade, os transtornos de medo e os de ordem somtica. Frente s dificuldades diagnsticas devido s variaes pequenas, Goldberg prope: Voc s pode fazer diagnsticos ignorando alguns sintomas, ento ser melhor se os mdicos apenas descrevessem os sintomas gerais que as pessoas tm nesse grupo de transtornos [emocionais]. A descrio minuciosa, fina e precisa dos sinais e sintomas dos transtornos mentais constitui a base semiolgica de um processo investigativo em busca da etiologia. Pereira (1998) nos

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adverte que a ideia de que as alteraes mentais teriam um estatuto de patologia se formou gradativamente em psiquiatria, no estando totalmente clara nas hipteses de seus precursores. Kraepelin foi o grande sistematizador da psicopatologia descritiva. Esse autor consolida, de forma definitiva, a vocao nosolgica da psicopatologia. Bercherie (1989) lembra que em 30 anos o Manual de Psiquiatria de Emil Kraepelin conheceu oito edies e no houve uma s edio sem modificaes nosolgicas. Do ponto de vista kraepeliano, trata-se de discernir sob as bases clnicas as diversas formas do adoecimento mental, as quais teriam o mesmo estatuto das doenas fsicas tratadas pela medicina. Pereira (1998) nos lembra que, diante do impasse constituinte da prpria psicopatologia, o projeto emprico-pragmtico do DSM reclama-se do qualificativo de neo-krapeliniano, no sentido da delimitao precisa das entidades clnicas psiquitricas. Diante das consideraes anteriores acerca da semiologia e do trabalho de Kraepelin, parece-nos que a declarao de Goldberg explicita uma prtica clnica que prescinde da descrio fina da entidade mrbida e, consequentemente, abdica da busca pela etiologia das patologias. Diante do que Pereira (1998) denomina confuso de lnguas, presente nas disciplinas que compem o campo da psicopatologia, esse sistema de classificao esforou-se por criar um sistema fidedigno, pragmtico e objetivo de classificao dos chamados transtornos mentais. O termo transtorno j expressa a tentativa de se afastar da linguagem nosogrfica em busca de um sistema idealmente aterico, imune aos pressupostos das disciplinas que buscam a hegemonia no campo da psicopatologia. Porm existem diferenas marcantes entre a proposta do DSM e o projeto kraepeliniano. Enquanto Kraepelin pensava as entidades psicopatolgicas como equivalente s doenas orgnicas, a perspectiva do DSM, inspirada num pragmatismo radical, abandona a noo de doena mental para fundamentar seus processos. O termo doena desaparece das categorias do DSM, substitudo por disorder (transtorno), que nos remete ideia de algo que est em desacordo com uma ordem operacionalmente estabelecida. Fica-nos a questo: que ordem essa? Quais critrios para elaborao dessa ordem?2

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A superao da confuso de lnguas seria obtida por intermdio de uma fidedignidade categoria diagnstica, ou seja, perante uma mesma configurao sintomatolgica, clnicos e pesquisadores provenientes de diferentes orientaes tericas e de ambientes culturais distintos devem chegar ao mesmo diagnstico. Para se alcanar esse objetivo, um sistema ideal de classificao deveria fornecer critrios explcitos, operacionalmente observveis e que reduzissem ao mnimo o uso de interferncias tericas nodiretamente observveis para a definio de cada quadro mental. Temos, assim, a opo pelo pragmatismo como soluo para os impasses tericos existentes no campo da psicopatologia. O DSM explicitamente no possui a pretenso de ser uma psicopatologia. Ele procura se constituir num sistema classificatrio fidedigno dos padecimentos psquicos. Sua racionalidade est organizada em torno da busca de categorias confiveis, provisrias e operacionais que permitam a superao de mal-entendidos terminolgicos no terreno da psicopatologia. Seu critrio de objetivo est alicerado na descrio formal do plano emprico dos fatos clnicos. Porm, Pereira (1996) aponta crticas ao carter falsamente aterico do DSM e de adeso implcita s teses empiristas. Esse compromisso prtico do DSM obriga pesquisadores a abandonar os conceitos tericos prprios de seus campos especficos de saber com uma consequncia direta: a incapacidade do progresso das disciplinas cientficas que compem o campo da psicopatologia devido inaptido de essas mesmas disciplinas constiturem terica e formalmente seu objeto e mtodos prprios. Os compromissos com o pragmatismo, nesse plano, certamente resultam em um enfraquecimento de cada cincia. Assinalamos o risco desse enfraquecimento no contexto em que diferentes disciplinas encontram no campo da psicopatologia um mesmo objeto operacionalmente definido, quer dizer, um objeto comum apenas do ponto de vista descritivo, plano exclusivo aos procedimentos empricos. O argumento a favor do uso do DSM no campo das polticas pblicas de sade mental baseado no fato de que para organizar de forma eficiente os investimentos em sade pblica (incluindo-se obviamente o campo da sade mental), o gestor deve saber quais so as entidades clnicas mais frequentes e prevalentes em certa

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comunidade e conhecer a real eficcia das diferentes modalidades teraputicas disponveis. Temos aqui uma perspectiva que considera a medicina uma forma de interveno concreta na ordem da vida e das instituies sociais. O sofrimento mental passa a ser encarado como questo de sade pblica solicitando a interveno do estado3. Roudinesco (2000) nos lembra da influncia do DSM nas escolas de psicoterapia que propem ao sujeito uma relao teraputica focada na adaptao social. Em recente entrevista a uma revista de grande circulao nacional4, a psicloga, ao ser indagada se acredita que os homossexuais sofram de distrbio psicolgico, afirma: O Conselho Federal de Psicologia no quer que eu fale sobre isso. Estou amordaada, no posso me pronunciar. O que posso dizer que eu acho o mesmo que a Organizao Mundial de Sade. Ela fala que existe a orientao sexual egodistnica, que aquela em que a preferncia sexual da pessoa no est em sintonia com o eu dela. Essa pessoa queria que fosse diferente, e a OMS diz que ela pode procurar tratamento para alterar sua preferncia. A OMS diz que a homossexualidade pode ser um transtorno, e eu acredito nisso. Lembramos ainda de uma situao que envolveu Spitzer, que tem sido referido como um grande arquiteto da classificao moderna dos distrbios mentais e foi presidente da fora-tarefa da terceira edio do American Psychiatric Associations - Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-III), lanado em 1980. Em 2001, Spitzer criou uma divergncia na reunio anual da APA argumentando que indivduos altamente motivados, com xito poderiam mudar sua orientao sexual de homossexual para heterossexual. A APA emitiu imediatamente um desmentido oficial do documento, observando que ele no havia sido revisado e afirmou que no h evidncias cientficas publicadas que possam apoiar a eficcia da terapia reparativa como um tratamento para mudar de orientao sexual. Dois anos mais tarde, o documento foi revisto e publicado no Archives of Sexual Behavior. A deciso de public-lo causou con-

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trovrsia, e um membro contribuinte renunciou em protesto. Esse material tem sido criticado por no-amostragem e critrios pobres de demonstrao de sucesso.

5. Consideraes Finais
Como vimos na histria do DSM, a questo das discusses acerca da presena da homossexualidade como categoria diagnstica bastante polmica. Pereira (2000) considera que esses episdios histricos so ilustrativos do vigor e da fragilidade do jeito estritamente pragmtico de se abordar os fenmenos relacionados ao sofrimento psquico. Acerca dos reflexos do pragmatismo na prtica clnica, utilizaremos um caso presente no DSM-IV-TR, volume dois, que consta na parte intitulada transtornos sexuais e da identidade de gnero. o caso de um menino que entre os 18 e os 24 meses de idade comea a vestir saias e a ficar fascinado por personagens femininos idealizados como Branca de Neve e Ariel (da Pequena Sereia). Aps entrevista com os pais e aplicao de uma entrevista de identidade de gnero estruturada, Brian foi diagnosticado com transtorno de identidade de gnero. O tratamento recomendado se constituiu em sesses semanais de ludoterapia para explorar suas representaes internas de gnero e lidar com sua ansiedade generalizada. O aconselhamento dos pais foi pautado em recomendaes para manter Brian mais exposto a crianas do mesmo sexo em seu ambiente naturalstico e estabelecer limites muito claros para a identificao com o sexo oposto. Interessante notar que o terapeuta responsvel pela conduo do caso faz duas ressalvas. Na primeira ele se situa abertamente contra o paradigma concorrente que afirma que variao de gnero no um transtorno mental e que crianas como Brian devem ser aceitas como so e que terapeutas como eu devem ser evitados. (Spitzer; First; Willians; Gibbon, 2008, p. 313). Na segunda ressalva, o terapeuta relata que os pais de Brian se sentiram vontade com as recomendaes de como trat-lo; logo, ele julgou desnecessrio um tratamento mais direto e intensivo para os genitores. E, ainda, como o pai de Brian j fazia psicanlise, o terapeuta no achou adequado profissionalmente passar muito tempo explorando seus problemas.

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Aps 21 meses de tratamento, o terapeuta considerou que Brian consolidou uma identidade mais confortvel de menino. Exemplificou seu xito com os presentes de aniversrio da criana, que incluiu personagens de Star Wars, quadrinhos do Powers Rangers e um boneco realstico do Obi Wan Kenobi. O pai disse que o filho parecia mais que nunca um menino. J a me de Brian, na entrevista com o terapeuta, formulou no saber os motivos que a fizeram comprar itens femininos para o filho. Lembrou-se que comprou a Casa dos Sonhos da Barbie quando Brian completou trs anos e que devia estar completamente louca. Interessante o silncio do terapeuta sobre as falas dos pais. A felicidade do pai sobre o jeito masculino do filho apenas refora o xito do tratamento, e as questes da me so relatadas sem reflexes tericas mais aprofundadas. Em psicanlise pensaramos essa criana na posio de refm do desejo dos pais. O pai quer um menino, e a me sonha com uma Barbie. Para Lacan (1969/2003), o sintoma da criana est na posio de responder ao que exista de sintomtico na estrutura familiar. Nesse sentido o sintoma, dado fundamental da experincia analtica, pode representar a verdade do casal familiar. Mas para o tratamento adotado, o foco era o tipo de brinquedo que Brian usava, ou seja, bonecos de identidade masculina ou feminina funcionam como um ndice da construo da identidade sexual de Brian. Conforme dissemos anteriormente, o DSM deixa claro que no existem instncias transcendentes s quais se pode recorrer no que diz respeito aos fenmenos ligados ao sofrimento dos sujeitos. Por outro lado, as classificaes supostamente cientficas mostram grande fragilidade no que tange a questes de poder, de interesses econmicos, de formao de grupos de presso por determinados interesses e da mdia em geral. As consideraes anteriores se fazem presentes de forma peremptria no caso do processo sofrido pela psicloga carioca. Frente aos argumentos pragmticos e descritivos apresentados pela profissional, o Conselho Federal de Psicologia responde com argumentos polticos e sociais de uma resoluo que regulamenta o exerccio profissional. Eis a resoluo que embasou a penalidade de censura pblica psicloga: Revista Mal-estar e Subjetividade Fortaleza Vol. X N 2 p.425-446 jun/2010

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Resoluo CFP N. 01/99 Art. 2 - Os psiclogos devero contribuir, com seu conhecimento, para uma reflexo sobre o preconceito e o desaparecimento de discriminaes e estigmatizaes contra aqueles que apresentam comportamentos ou prticas homoerticas. Contudo, consideramos prudente uma cautela metodolgica para fazermos uma anlise crtica do DSM, sob o risco de incorrermos em descaminhos que anulem a validade de nosso exame. No podemos mascarar a dimenso poltica de nossa anlise acerca do uso do DSM. Certamente nossa crtica inseparvel de uma concepo ideolgica e sociocultural de onde se origina. Em contrapartida, outro risco alimentarmos o debate em um plano exclusivamente poltico, abandonando os aspectos tericos inerentes ao campo psi que o acompanham. Tal reducionismo pode simplificar a crtica, mas retira sua consistncia. Do ponto de vista psicanaltico, temos que evitar certa retrica maniquesta acerca do DSM, bem como uma crtica que repetida inmeras vezes, de formas diferentes: o DSM tem uma lgica objetivante que exclui o sujeito da implicao com o prprio sofrimento. Tal argumento parece-nos parcial, pois exige do DSM o que ele no se prope a ser. O DSM se fundamenta na racionalidade biomdica, e sua consistncia e relativo xito repousa exatamente nesse fato, com a objetividade dos dados produzidos, relegando a interpretao psicopatolgica e do uso clnico de seus ocasionais achados para os cientistas e a sociedade. Carecemos de um debate minimamente estruturado sobre as consequncias subjetivas em longo prazo da ao de alterarmos de forma biolgica um estado psicopatolgico. Referimo-nos a um debate que fuja das peties de princpio e avalie de forma criteriosa as situaes que se apresentam efetivamente na clnica contempornea.

Notas
1. Jornal O Estado de So Paulo. 31/07/2009. Psicloga que diz curar homossexualidade punida.

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Jornal Correio Brasiliense. 01/08/2009. Psicloga que diz que curagays sofre censura pblica. 2. Roudinesco disserta exaustivamente sobre o assunto na obra Por que a psicanlise? apontando que, num mundo de valores utilitaristas e urgentes, passa a ser mais apropriada a crena numa frmula qumica do que no manejo das relaes regidas pela linguagem. A autora ainda considera que estamos numa sociedade obcecada pela padronizao de comportamentos e de crenas voltadas para a normalizao de atitudes diante dos pretensos padres de normalidade. 3. Lembramos que Foucault (2008), ao abordar as formas de governabilidade liberal, considera o liberalismo como a moldura da biopoltica. A anlise foucaultiana evidencia o papel paradoxal desempenhado pela sociedade em relao ao governo: princpio em razo do qual este tende a se autolimitar, mas tambm alvo de uma interveno governamental permanente, para produzir, garantir e multiplicar as liberdades necessrias ao liberalismo econmico. 4. Revista Veja, edio 2125, de 12 de agosto de 2009. Entrevista: Rozngela Alves Justino Homossexuais podem mudar.

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Recebido em 27 de fevereiro de 2010 Aceito em 22 de maro de 2010 Revisado em 12 de maio de 2010

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