lceras de presso: preveno e tratamento

lceras de presso: preveno e tratamento

Carlos Eduardo Maciel de Moura 1 Luciana Leite Melo e Silva 2 Jos Roberto P. de Godoy 3
RESUMO - lceras de presso, de decbito ou escaras so leses que acometem o tecido cutneo, levando sua destruio parcial ou total. So comuns em pacientes acamados por longo perodo e privados de movimentos, ocasionando um quadro de compresso, leso isqumica e conseqente destruio tecidual. A preveno a melhor forma de evitar o surgimento desse tipo de leso, e medidas simples podem ser implementadas. O tratamento com auxlio de medicamentos tpicos, utilizados aps limpeza completa do ferimento, controle do estado nutricional do paciente e aplicaes com laser de baixa intensidade que aceleram a cicatrizao da leso. Palavras-chave: leses cutneas, lceras de presso, laser.

Fisioterapia

Pressure ulcers: prevention and treatment

ABSTRACT - Pressure ulcers, decubits or pressure sores are lesions that attack the cutaneous tissue, taking to your partial or total destruction. They are common in patients fallen ill by a long period and private of movements, causing a compression picture, ischemic lesion and consequent tissue destruction. The prevention is still the best form of avoiding the appearance of that type of lesion and simple measures can be implemented. The treatment occurs with aid of topical medicines, used after cleaning it completes of the wound; controls of the patients nutritional state and applications with laser of low intensity that accelerate the lesions cicatrization. Key words: cutaneous lesions, pressure ulcers, laser.
1 Acadmico do 7 semestre do curso de Fisioterapia do do Centro de Ensino Unificado de Braslia - UniCEUB. E-mail: carlomd2@yahoo.com.br 2 Acadmica do 9 semestre do curso de Fisioterapia do UniCEUB. E-mail: lu.lmeloesilva@brturbo.com.br 3 Mestre em Cincias da Sade pela UnB; doutorando em Cincias da Sade pela UFRN, professor de Anatomia e Neuroanatomia do UniCEUB. E-mail: jose62521@uniceub.br

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As lceras de presso so leses cutneas que surgem em resposta falta de irrigao sangunea adequada agresso pele que recobre a proeminncia ssea nas zonas em que foi comprimida, friccionada ou arrastada contra uma cama, uma cadeira de rodas, uma tala ou outra estrutura rgida durante perodo prolongado1. Esses tipos de leses mais comuns em pacientes acamados representam grande ameaa ao indivduo, pois, alm de causar desconforto, geram uma srie de distrbios no organismo, como a perda significativa de protenas orgnicas, fluidos e eletrlitos. Isso pode levar a um quadro de debilidade progressiva com conseqente baixa na resistncia imunolgica, o que pode possibilitar a entrada de microorganismos nocivos, como, por exemplo, estreptococos, estafilococos e Escherichia coli. Quando no fatais, essas infeces prolongam a doena e aumentam os dias de internao do paciente2. Em pessoas normais, sem comprometimento vascular, observa-se que a pele ricamente vascularizada. O grande aporte sangneo nesse tecido suficiente para suprir a demanda de oxignio necessria para o bom desempenho das clulas encontradas em todas as camadas. Se, por qualquer motivo, essa irrigao sangnea for interrompida por mais de duas horas, o tecido passa a sofrer um mecanismo de hipxia com conseqente morte tecidual. As clulas encontradas na epiderme so as primeiras a serem lesadas j que o fluxo sangneo que as supre normalmente precrio. Uma das causas mais freqentes do comprometimento da irrigao sangnea da pele a presso3.

Figura 1: Diagramas dos capilares sem excesso de presso e com excesso de presso. Fonte: http://www.eerp.usp.br/projetos/ulcera/index.html http://www.manualmerck.net/?url=/artigos/%3Fid%3D223. SMELTZER & BARE, 1994. 3 http://www.manualmerck.net/?url=/artigos/%3Fid%3D223.
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lceras de presso tm sido sinnimo de complicao para pacientes que permanecem muito tempo imobilizados em leito ou em cadeiras de rodas, portanto torna-se necessrio ao fisioterapeuta o entendimento dos mecanismos que levam ao desenvolvimento deste tipo de leso. Desta forma, este trabalho objetiva, por meio de reviso da literatura, relacionar os fatores de risco para o seu desenvolvimento, bem como as formas de preveno, os tipos de tratamento e o papel da fisioterapia neste processo.

Fatores de risco para lceras de presso

As pessoas que se encontram impossibilitadas de locomover-se correm maior risco de desenvolver lceras por presso. Este grupo engloba pacientes plgicos, comatosos ou debilitados e confinados ao leito. As pessoas que apresentam algum grau de perda da sensibilidade ttil so sujeitas ao desenvolvimento desse tipo de lcera uma vez que so incapazes de sentir incmodo ou dor, sinais comuns que induzem a mudana de posio e o conseqente alvio da presso4. A frico, que ocorre quando a pele do paciente sofre fora de atrito contra a superfcie na qual se encontra em contato, um fator de risco importante para a instalao da lcera de presso. O atrito provoca o enfraquecimento do tecido epitelial uma vez que as clulas so perdidas com o movimento5. Outro fator de risco o cisalhamento, que uma presso excessiva exercida quando o paciente movimentado, reposicionado ou transferido da cama e/ou cadeira. Quando o paciente puxado ou quando se movimenta espontaneamente, tanto na cadeira quanto no leito, sua pele fixa superfcie de contato enquanto as camadas subcutneas se deslocam no sentido do movimento do corpo6. Esse movimento acaba por desprender a pele dos tecidos subjacentes, provocando enfraquecimento e conseqente ulcerao. O estado nutricional da pessoa fator importantssimo para o desenvolvimento de lceras de presso. Os pacientes que apresentam baixo peso, diminuio no nvel de albumina srica, baixa energia e ingesto diria inadequada de alimentos tm maior chance de desenvolver lceras de presso7. Outro fator que contribui para o surgimento das lceras de presso a umidade. A pele pode encontrar-se mida em conseqncia da sudorese excessiva do paciente, pela incontinncia urinria, naqueles que apresentam disfunes vesicais, incontinncia fecal ou a drenagem das feridas. A umidade excessiva e prolongada
http://www. Manualmerck.net/?url=/artigos/%3Fid%3D223. BRYANT et al., 1992. 6 HOOD E DINCHER, 1995. 7 http://www.feridologo.com.br/fculceras.htm.
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causa macerao da pele, reduzindo a resistncia, o que a predispe a traumas8. O paciente com capacidade de percepo de estmulos comprometida, como, por exemplo, estmulos tteis, apresenta grandes chances de desenvolver lcera de presso. A sensibilidade cutnea diminuda interfere diretamente na percepo da dor. Uma pessoa que no apresenta essa capacidade preservada torna-se incapaz de perceber mudanas na presso exercida sobre a pele ocasionada pelo mau posicionamento; dessa forma, fica impossibilitada de realizar mudanas de decbito que aliviariam a presso e, conseqentemente, evitariam o quadro isqumico que leva ulcerao9. No envelhecimento, diversas mudanas so observadas na pele e nas estruturas que lhe garantem suporte. Ocorre diminuio da massa corprea, o que pode ser notada pelo aspecto enrugado da pele, pela diminuio da resposta inflamatria frente a leses, pela reduo na quantidade de fibras elsticas com conseqente perda de tenso tecidual, pelo colgeno drmico diminudo em quantidade e qualidade, pela diminuio do tecido adiposo subcutneo. Os idosos tm diminuio no funcionamento de todos os sistemas corporais, o que leva diminuio na capacidade vital e conseqente fragilidade. Dessa forma, vrios pesquisadores apontam a idade avanada como fator de risco para o desenvolvimento de lceras de presso10.

Classificao das lceras de presso

As lceras de presso podem ser classificadas levando-se em conta o grau de destruio dos tecidos por elas atingidos. Quanto mais camadas teciduais so comprometidas, maior o grau de classificao da leso. Hoje, verificam-se quatro graus para classificar as lceras de presso. Essa classificao til quando se comparam os resultados obtidos pelos mtodos de tratamento, embora se deva lembrar que as manifestaes cutneas das lceras de presso so somente a ponta do iceberg. Ao mesmo tempo em que as alteraes cutneas ocorrem, a lcera, no plano profundo, pode ser muito mais extensa, uma vez que, quanto mais profundo for o tecido, mais intensos so os efeitos da presso, atingindo o mximo junto proeminncia ssea11. Na lcera de grau I, a pele encontra-se intacta, mas observa-se uma rea eritematosa na regio sob presso; mesmo aps o alvio da presso, a regio conDEALEY, 1996. BRADEN E BERGSTROM, 1987. 10 DEALEY,1996. 11 COSTA FILHO et al., 1994.
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tinua hiperemiada. Outros sinais, como edema e calor, so evidenciados no local da leso. Nas lceras de grau II, j se evidencia a perda parcial da pele acometendo a epiderme, a derme ou ambas. A lcera superficial e apresenta-se como uma abraso, uma bolha ou uma cratera rasa. As lceras de grau III so leses mais profundas, em que se observa a destruio completa de todas as camadas da pele com formao de uma cratera profunda e, por vezes, larga. A de grau IV, a mais severa de todas, compromete no s a pele como tambm msculos e tecido sseo; nesse grau de leso, o risco de complicao elevado12.

Foto: Jos Roberto P. de Godoy

Foto 1: lcera de presso: grau I

Foto 2: lcera de presso: grau II

Foto 3: lcera de presso: grau III

Preveno
A preveno prioridade no controle das lceras de presso. As ulceraes profundas quase sempre podem ser evitadas adotando-se medidas simples, como, por exemplo, monitoramento constante da situao do paciente. Para a preveno das lceras de presso ser eficaz, so fundamentais a participao e a
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BERGASTROM, 1992. Fonte: http://www.eerp.usp.br/projetos/feridas/tratpres.htm

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Foto: Jos Roberto P. de Godoy

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cooperao mtua entre os profissionais da rea de sade e os familiares dos pacientes. A cuidadosa inspeo diria da pele dos pacientes acamados permite detectar os primeiros sinais de ulcerao evidenciados pela vermelhido local13. A higiene corporal deve ser priorizada uma vez que, mida, a pele torna-se mais sensvel e suscetvel a leses. Outros cuidados dirios, como a mobilizao dos pacientes acamados (mudana de decbito), pelo menos, a cada 2 horas e de hora em hora para os dependentes de cadeira de rodas, so importantes para preveno. Devem-se usar travesseiros, toalhas e outros artifcios para apoiar tronco, membros superiores, sacro, ndegas e calcanhares (proeminncias sseas mais acometidas pelas lceras) e equipamentos apropriados para preveno, como colcho caixa de ovo, redutores de presso, cadeiras especiais, almofadas e outros14. contra-indicado o uso de almofadas que apresentam orifcio central, pois contribuem com o aumento da presso gltea com conseqente hipxia tecidual, o que facilita a formao de escara nessa regio. O paciente que permanece sentado por longos perodos deve levantar-se da cadeira a cada 15 minutos a fim de aliviar a presso. Aqueles que no conseguem levantar-se devem ser auxiliados por outra pessoa ou levados de volta para a cama.

Figura 8 - Pontos acometidos por lceras de presso*

Figura 9 - Mudana de decbito*

http://www.manualmerck.net/?url=/artigos/%3Fid%3D223. DEALEY,2001. * Fonte: Guia para preveno de lcera de presso ou escara: orientao para pacientes adultos e famlias.
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Tratamento convencional
Para que se obtenha reparao tecidual satisfatria, necessrio favorecer condies locais por meio de terapia tpica adequada para viabilizar melhor cicatrizao. A terapia tpica de feridas fundamentada em estudos cientficos sobre as diferentes fases presentes no processo de reparao tecidual e delineada pelos seguintes princpios: remover tecidos necrticos e corpos estranhos do leito da ferida, pois esse tipo de material favorece a contaminao do tecido e dificulta a reparao do tecido lesado. Deve-se, tambm, identificar e eliminar processos infecciosos, absorver o excesso de exsudato, manter a ferida limpa e seca, manter mido o leito da ferida, promover isolamento trmico e proteger a ferida contra traumas e possveis contaminaes. A limpeza e a cobertura caracterizam as etapas da terapia tpica15.

Limpeza
A limpeza da ferida deve ser feita, de preferncia, utilizando-se mtodos que consistem na aplicao de lquidos anti-spticos procurando minimizar o risco de trauma mecnico ou irritao da leso. As solues utilizadas na limpeza devem ser aquecidas previamente para que a temperatura nas bordas da ferida no seja reduzida. Acredita-se que uma temperatura prxima da temperatura corporal, ou seja, aproximadamente 37 graus, ideal uma vez que estimula a multiplicao celular no local da leso acelerando e otimizando as fases de cicatrizao16. A limpeza deve ser feita sempre no incio da leso e deve ser repetida quando da troca de curativos. Materiais, como gaze, compressas ou esponjas so os mais indicados uma vez que minimizam o trauma local e a leso. Substncias citotxicas, como, por exemplo, gua oxigenada ou soluo base de hipoclorito de sdio (lquido de Dakin) devem ser evitadas, pois sua ao qumica retarda o processo de proliferao celular. A utilizao de soluo salina a 0,9 % a mais indicada para a limpeza da maioria das lceras de presso. A presso de irrigao deve ser empregada com seringas esterilizadas com agulhas que permitam alcanar a presso de, aproximadamente, 4 a 15 libras por centmetro quadrado. Acredita-se que, abaixo desse valor, a presso de irrigao seja insuficiente para a limpeza da ferida17.

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Desbridamento
O desbridamento o processo pelo qual objetos estranhos e tecidos noviveis so retirados do local da leso, limpando-a no intuito de proporcionar ambiente ideal para a cicatrizao18. O mais utilizado o autoltico, que consiste no uso das enzimas encontradas no organismo humano para remover o tecido necrtico. Essa forma de desbridamento quase nunca provoca dor, o que o torna mais confortvel e menos traumtico. Tem a ao lenta, mas bastante seletivo. Essa tcnica contra-indicada em caso de leses infectadas, em grandes reas de necrose e em pacientes imunodeprimidos. O desbridamento autoltico conseguido utilizando-se hidrocolides, hidrogel e filmes transparentes19.

Papana
Nos ltimos tempos, tem-se observado maior interesse por parte dos pesquisadores em relao ao de enzimas proteolticas no processo de limpeza de feridas infectadas, na retirada de material necrosado e na participao efetiva da recuperao do tecido lesado20. Em experimento cientfico utilizando a papana a 2%, demonstrou-se que essa substncia tem papel importante na reparao tecidual de leses cutneas uma vez que se observou melhora na fase de granulao da ferida com aumento local do nmero de fibroblastos e conseqente melhora na produo e na deposio de fibras colgenas se comparada s leses encontradas no grupo controle. A ao da papana teve papel importante nas primeiras fases de remodelagem das leses, garantindo melhor cicatrizao21. A soluo de papana a 2% tem sido utilizada no intuito de conseguir melhor granulao e maior epitelizao da ferida; solues a 10% so utilizadas no desbridamento de tecidos necrosados22. A papana utilizada no processo de amolecimento e remoo de tecido necrosado, particularmente em pacientes que se submeteram a procedimentos cirrgicos23.

http://www.eerp.usp.br/projetos/ulcera/index.html. YAMADA, 1999. 19 http://www.eerp.usp.br/projetos/feridas/tratpres.htm. 20 MONETTA,1987. 21 SANCHEZ et al. 22 SILVA, 2003. 23 SANCHEZ et al.
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Tratamento fisioterpico: laserterapia

A origem da palavra laser surgiu da sigla inglesa LASER - Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, ou seja, amplificao da luz por emisso estimulada de radiao 24. O laser constitudo por ondas eletromagnticas formadas por feixes de prtons paralelos entre si e com o mesmo comprimento de onda25. Diversas formas de laser foram desenvolvidas nas ltimas dcadas. Alguns lasers de baixa potncia so largamente empregados como tcnicas teraputicas, com o propsito de combater quadros lgicos e promover acelerao no processo de cicatrizao, tanto no homem como nos animais, desde a dcada de 1960. A sua irradiao nos tecidos biolgicos estudada a fundo no intuito de descobrir os efeitos teraputicos sobre os tecidos vivos26. Vrias pesquisas demonstraram a viabilidade laserterapia, que, hoje, aplicada no tratamento de feridas27. Os estudos com seres vivos mostram que a regenerao de tecido torna-se mais eficaz quando da utilizao de laser de baixa potncia. Esse tipo de modalidade de irradiao age sobre a sntese de colgeno e sua remodelao e parece aumentar o nmero de fibroblastos atuantes na regio lesada. Observam-se sinais de melhora na vascularizao da leso, evidenciada pela neoangiognese. Efeitos antibacterianos e aumento da proteo imunolgica tambm so evidenciados 28. O laser de baixa potncia tem sido empregado em vrios experimentos cientficos, porm no se encontra, na literatura, uniformidade quanto aos tipos utilizados e nem mesmo a dose mais efetiva29. A terapia com raios laser tem-se mostrado eficaz no controle da dor inflamatria e no inflamatria30. O laser tem ao analgsica uma vez que estudos demonstram que sua aplicao libera substncias quimiotxicas, induzindo a liberao de endorfinas, o que normaliza o potencial eltrico da membrana celular promovendo o efeito analgsico31. A terapia com laser indicada no tratamento de leses cutneas superficiais e profundas. Pode ser empregada, tambm, em leses infectadas32. O laser de baixa potncia tem ao antiinflamatria local, pois melhora a reabsoro de exsudatos
CANDIDO,2001. LEHMANN & LATEUR, 1994. 26 RAMEY, 2000. 27 CANDIDO,2001. 28 RIGAU, 1996. 29 MATERA; TATARUNAS & OLIVEIRA, 2003. 30 KAMIKAWA,1989. 31 CANDIDO,2001. 32 CANDIDO,2001.
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e auxilia a eliminao de corpos estranhos e de material desvitalizado, por meio do estmulo dado microcirculao local33. A melhora na vascularizao observada com o uso da laserterapia, uma vez que sua ao no processo de neoformao vascular favorece a circulao sangnea local e o processo de reparao tecidual e promove acelerao da cicatrizao tecidual34. Os aparelhos a laser podem ser compostos por vrios gases, como o dixido de carbono (CO2), o diodo, o neodmio (Nd), o arseneto de glio (AsGa) e o de hlio-nenio (HeNe), sendo esse ltimo o mais empregado no processo de reparao de tecidos lesados35. Os equipamentos de laser hlio-nenio mais utilizados so constitudos por um tubo longo; em seu interior, encontram-se esses gases naturais em baixa presso, envoltos por mecanismo disparador de flash, que, quando acionados, excitam os tomos dos gases liberando quantidades crescentes de energia que liberam ftons direcionados, os quais emergem como feixe estreito atravs da extremidade do tubo. O laser de hlio-nenio emite radiao na regio de radiao visvel vermelha com comprimento de onda de 632,8 nm36. O laser teraputico tem efeito cicatrizante sobre o tecido cutneo uma vez que age sobre a matriz colgena, acelerando a produo de fibras colgenas e a reparao tecidual. Em estudo feito por Reddy et al, 1998, comprovou-se que a aplicao de laser de He-Ne em leses provocadas em ratos levou a aumento de at 26% das fibras colgenas quando comparadas com o grupo controle.

Tcnicas de aplicao a laser

A tcnica de aplicao a laser varia conforme as caractersticas das feridas, levando-se em conta o aspecto do leito e, principalmente sua dimenso37. A radiao laser , geralmente, aplicada na pele com uma caneta aplicadora cujo tamanho aproximado de uma caneta esferogrfica larga. A aplicao direta sobre a pele promove mxima transferncia de energia laser para o tecido cutneo38. Dessa forma, a aplicao tem melhor ao sobre o tecido irradiado. Nas leses pequenas, a aplicao deve ser feita diretamente sobre a rea lesionada. No caso de feridas extensas, com reas largas, a leso pode ser dividida em quadrantes de cerca de 2 cm quadrados, e cada poro irradiada separadamente. Outra forma de aplicar o laser mover a caneta continuamente sobre a
TAVARES, 2002. ROIG, et al. 35 CANDIDO,2001. 36 LOW & REED, 2001. 37 CNDIDO,2001. 38 LOW & REED,2001.
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superfcie da ferida em tcnica conhecida como varredura. A fonte emissora de irradiao laser deve ser mantida afastada a alguns centmetros da leso para que se evite contaminao da ferida39.

Dosagem
Uma das muitas incertezas sobre os efeitos teraputicos da radiao laser pairam sobre a dosagem ideal a ser utilizada durante as aplicaes. Nas pesquisas cientficas, tanto os valores de comprimento de onda quanto os de densidade de energia variam, no se encontrando uniformidade. Para Low & Reed, 2001, o laser vermelho deve ser utilizado em condies superficiais j que seu comprimento de onda promove mnima penetrao da irradiao nos tecidos, sendo indicado para o tratamento de leses superficiais, como, por exemplo, lceras de presso.

Consideraes finais
H muito tempo, as lceras de presso tm sido sinnimo de complicaes para aqueles pacientes que permanecem muito tempo imobilizados em leito ou em cadeiras de rodas. A literatura mostra que medidas simples so suficientes para evitar esse problema que, a cada ano, atinge milhares de pessoas. A preveno ainda a melhor forma de combate s lceras de presso, bastando, para tanto, melhor treinamento daqueles profissionais da rea de sade que convivem com o problema dia-a-dia e maior esclarecimento da populao em geral a respeito do assunto. Tratamentos mais eficazes podem ser implementados, por meio de novas pesquisas, no desenvolvimento de novos dispositivos que possam aliviar a presso de forma mais eficiente, medicamentos tpicos que controlem melhor os focos de infeco nas feridas j instaladas e, principalmente, estudos mais detalhados e mais confiveis sobre o verdadeiro potencial de medidas fisioterpicas, como a laserterapia no tratamento desse tipo de leso.

Referncias
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