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Análise doi: 10.5146/tjpath.2022.01573

Classificação de lesões odontogênicas da

Organização Mundial da Saúde:
Um resumo das mudanças da edição de 2022 (5ª)
Merva SOLUK-TEKKESIN1 , John M. WRIGHT2
1
Departamento de Patologia Tumoral, Instituto de Oncologia, Universidade de Istambul, ISTAMBUL, TURQUIA
2
Departamento de Ciências Diagnósticas, Faculdade de Odontologia, Texas A&M University, DALLAS, TX, EUA

RESUMO

A 5ª edição da Classificação de Tumores de Cabeça e Pescoço da Organização Mundial da Saúde (OMS) foi aberta para acesso online em março de 2022.
Esta edição é conceitualmente semelhante à classificação anterior de lesões odontogênicas. A única entidade recentemente definida em lesões odontogênicas é o
ameloblastoma adenóide, que é classificado como tumores odontogênicos epiteliais benignos. Embora não seja odontogênico, o cisto ciliado cirúrgico é uma nova entrada
na classificação de cisto dos maxilares. Noutros aspetos, foi feita uma alteração muito importante nos novos livros azuis que acrescentaram 'critérios diagnósticos essenciais
e desejáveis' para cada entidade para destacar as características consideradas indispensáveis para o diagnóstico. Neste artigo, revisamos os tumores e cistos odontogênicos
das seções da mandíbula do Capítulo Tumores Ósseos Odontogênicos e Maxilofaciais, descrevendo as mudanças da classificação da OMS de 2017 e resumindo os critérios
diagnósticos essenciais e os novos desenvolvimentos.

Palavras-chave: Classificação da OMS, Cistos odontogênicos, Tumores odontogênicos, Ameloblastoma adenoide, Cisto ciliado cirúrgico

INTRODUÇÃO organizados pelo comportamento do tumor, mas os tumores malignos

A nova 5ª edição da “Classificação de Tumores de Cabeça e Pescoço
da Organização Mundial da Saúde (OMS)” está disponível em um
formato digital conveniente pela primeira vez e aberta para acesso
online em março de 2022 (1). Na verdade, esta é a primeira vez que
a Classificação de
Tumours Series apresenta o conteúdo oficial da série de livros de
classificação de tumores em formato digital. Esta versão online
permite ao usuário acessar o livro a qualquer hora e em qualquer
lugar com dispositivos eletrônicos. Outras mudanças significativas
feitas pela primeira vez na série da OMS incluem a disponibilidade
de pelo menos uma imagem de lâmina inteira para melhorar
significativamente a apreciação dos usuários do espectro histológico
de cada lesão. Além disso, a adição de critérios diagnósticos
essenciais e desejáveis deve melhorar a capacidade do usuário de
interpretar e diagnosticar essa área da patologia.
A 5ª edição de 2022 não é conceitualmente muito diferente da
classificação anterior de lesões odontogênicas de 2017.
A classificação dos tumores odontogênicos, como as edições
anteriores, é dividida principalmente em duas categorias, baseadas
no comportamento biológico, como malignos e benignos. Ao contrário
das edições anteriores, onde os tumores odontogênicos malignos
foram discutidos primeiro, na edição atual, os tumores odontogênicos ainda(1).
são
são colocados por último. Os tumores benignos são classificados em
três categorias principais de acordo com sua origem histogenética;
tipos epiteliais, mesenquimais e mistos. A única nova entidade
adicionada aos tumores epiteliais benignos é o ameloblastoma adenoide (2).
Além disso, os subtipos de certos tumores odontogênicos e cistos
odontogênicos são mais claramente definidos e explicados.
Alguns aspectos desafiadores da classificação de 2017 ainda
permanecem incertos, controversos e discutíveis, como a classificação
de ameloblastoma metastático, fibroodontoma/dentinoma
ameloblástico e o tipo mural de ameloblastoma unicístico (3, 4). A
classificação do cisto odontogênico, que foi removida na 3ª edição de
2005 e adicionada na 4ª edição de 2017 , continua na nova edição
com as mesmas entidades. O cisto ciliado cirúrgico, não uma entidade
nova, mas nova na classificação, foi adicionado aos cistos dos
maxilares.
O objetivo desta revisão é discutir as atualizações na nova
classificação de lesões odontogênicas da OMS de 2022, delineando
as mudanças da classificação da OMS de 2017 e resumindo os
critérios diagnósticos essenciais e os avanços moleculares atuais.
Embora não seja um cisto odontogênico, também enfatizaremos a
nova entrada de cistos ciliados cirúrgicos na classificação de cisto
dos maxilares e cisto do ducto nasopalatino. A Tabela I resume a
classificação atual dos tumores odontogênicos e cistos dos maxilares

(Jornal Turco de Patologia 2022, 38:168-184) Correspondência: Merva SOLUK TEKKESIN

Departamento de Patologia Tumoral, Instituto de Oncologia, Universidade de Istambul,
Recebido: 24.04.2022 Aceito: 25.04.2022 ISTAMBUL, TURQUIA E-mail: msoluk@istanbul.edu.tr Telefone: +90 532 748 70 57

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SOLUK-TEKKESIN M e WRIGHT JM: um comentário sobre a quinta edição Jornal Turco de Patologia

Tabela I: Classificação 2022 da OMS para tumores odontogênicos e cistos TUMORES ODONTOGÊNICOS
dos maxilares.
A Tabela II destaca os critérios diagnósticos essenciais juntamente com
TUMORES ODONTOGÊNICOS
a idade, sexo, preferência de localização de todos os
Tumores odontogênicos epiteliais benignos tumores.

Tumor odontogênico adenomatóide Tumores Odontogênicos Epiteliais Benignos O

Tumor odontogênico escamoso
tumor odontogênico adenomatóide (TOA) tem atualizações moleculares
Tumor odontogênico epitelial calcificante e uma seção detalhada de diagnóstico diferencial.
Ameloblastoma unicístico Ressalta-se que algumas lesões odontogênicas, como odontomas,
Ameloblastoma extraósseo/periférico ameloblastoma adenóide (nova entidade), hamartoma odontogênico

Ameloblastoma, convencional
adenomatóide e dentinoma adenomatóide (os dois últimos não incluídos
na classificação de 2022) podem conter áreas semelhantes a AOT (5,
ameloblastoma adenoide
6), e, inversamente, a AOT pode incluir áreas semelhantes a tumores
Ameloblastoma metastático odontogênicos epiteliais calcificantes (7). Para evitar erros de diagnóstico
Odontogênico misto epitelial e mesenquimal benigno devido à sobreposição histopatológica, é necessária uma avaliação
tumores clínica radiológica detalhada, como acontece com todas as lesões
odontoma ósseas.
Em relação ao perfil molecular, as mutações KRAS e a ativação da via
tumor odontogênico primordial
MAPK são as características mais comuns da AOT que apresenta
fibroma ameloblástico
mutações KRAS p.G12V e p.G12R em cerca de 70% dos casos (8).
Tumor Dentinogênico de Células Fantasmas

Tumores odontogênicos mesenquimais benignos

O tumor odontogênico escamoso não apresenta grandes alterações em
fibroma odontogênico
relação à edição anterior.
Cementoblastoma
O tumor odontogênico epitelial calcificante (CEOT) tem alterações
Fibroma ossificante de cimento
relativamente importantes em que três subtipos foram descritos como
mixoma odontogênico CEOT de células claras, CEOT cístico/microcístico e CEOT não
Tumores Odontogênicos Malignos calcificante/rico em células de Langerhans (1). Na edição anterior, essas
diferentes variantes foram explicadas nas seções de características
Carcinoma odontogênico esclerosante
histopatológicas e macroscópicas, mas não foram incluídas como
carcinoma ameloblástico
subtipos separados (4). No entanto, nenhum critério de diagnóstico
Carcinoma odontogênico de células claras diferencial claro é proposto para separar o CEOT não calcificante/rico
Carcinoma odontogênico de células fantasmas em células de Langerhans do subtipo de fibroma odontogênico rico em
Carcinoma intraósseo primário, SOE amiloide. Estes são provavelmente o mesmo tumor, mas são classificados
como CEOT por alguns e como fibroma odontogênico central por outros.
Carcinossarcoma odontogênico
No entanto, a maioria dos casos é mais adequada para fibroma
sarcomas odontogênicos
odontogênico rico em amilóide em termos de características morfológicas
CISTOS DAS MANDÍBULAS
e moleculares (9). Embora diferentes mutações (PTCH1, ABMN, PTEN,
cisto radicular CDKN2A, JAK3, MET) tenham sido relatadas em estudos para CEOT,
Cistos colaterais inflamatórios nenhuma delas atualmente afeta o tratamento e o diagnóstico (1).

Cisto ciliado cirúrgico

Cisto do ducto nasopalatino

cistos gengivais
O ameloblastoma, Unicístico, apresenta ainda três subtipos conforme
a distribuição da proliferação do epitélio ameloblastomatoso: luminal,
cisto dentígero
intraluminal e mural.
Cisto odontogênico ortoqueratinizado
Existe um consenso geral de que os dois primeiros subtipos podem ser
Cisto periodontal lateral e cisto odontogênico botrioide tratados de forma conservadora, mas o último pode precisar ser tratado
cisto odontogênico calcificante como ameloblastoma (10). O debate continua sobre se o tipo mural é
um tipo de ameloblastoma convencional ou não. No entanto, na edição
cisto odontogênico glandular
nova e anterior, foi deixado sob ameloblastoma unicístico.
ceratocisto odontogênico

Vol. 38, nº 2, de 2022; Página 168-184 169

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Jornal Turco de Patologia SOLUK-TEKKESIN M e WRIGHT JM: um comentário sobre a quinta edição

Tabela II: Idade, sexo, preferências de localização e critérios diagnósticos essenciais de tumores odontogênicos, modificados a partir da classificação da OMS de 2022
(1).

Tumores Odontogênicos Idade/Gênero/Localização - 2ª-3ª Critérios de diagnóstico essenciais

Tumor décadas - Localiza-se nos processos alveolares dos maxilares

odontogênico adenomatóide - Fêmea - Estrutura nodular epitelial

(Figura 1) - Maxila anterior - Rosetas de células epiteliais fusiformes a colunares
- Pericoronária - Estruturas semelhantes a dutos

- Estroma mínimo

Tumor - A idade média ao diagnóstico é de - Localiza-se nas áreas de sustentação dos dentes da mandíbula

odontogênico escamoso 34,8 - Sem predileção por sexo - Maxila - Ilhas densamente compactadas de epitélio citologicamente brando
anterior e mandíbula posterior - Diferenciação escamosa uniforme sem queratinização significativa

- Sem paliçada periférica e retículo estrelado

Tumor odontogênico - 4ª década -Áreas com dentes nos maxilares

epitelial calcificante - Sem predileção por sexo - Folhas, ilhas e cordões de células poliédricas com bordas
(Figura 2) - Corpo da mandíbula celulares distintas

- Poucas ou nenhumas mitoses

- Amilóide presente

Ameloblastoma - 2ª década - Cisto único

unicístico - Ligeiramente masculino - Revestimento epitelial semelhante ao ameloblastoma

- Corpo posterior da mandíbula e ramo - 5ª a 7ª

ameloblastoma, décadas - Local na gengiva ou mucosa alveolar edêntula

extraósseo - Ligeiramente masculino - Sem componente intraósseo
- Tecidos moles das regiões de pré-molares inferiores - Características histopatológicas como ameloblastoma convencional
e molares superiores - 4ª a 5ª décadas

Ameloblastoma, - Ilhas/fitas de epitélio odontogênico delimitadas por células cubóides/

convencional - Sem predileção por sexo colunares com núcleos hipercromáticos em paliçada
(Figura 3) - Local do molar posterior da mandíbula
- Polaridade reversa
- Epitélio central frouxo semelhante ao retículo estrelado
- 4ª década - Componente semelhante ao ameloblastoma; estruturas semelhantes a dutos
Ameloblastoma adenoide - Ligeiramente masculino - Verticilos/mórules
(Figura 4) - Sem predileção por local - Arquitetura cribriforme

Ameloblastoma - Idade média de 45 anos Tanto no tumor primário quanto no tumor metastático:
metastático - Ligeiramente masculino - Ameloblastoma convencional benigno
- Localização do tumor primário: mandíbula - Sem atipias citológicas ou características de malignidade
- Local metastático: pulmão
odontoma - 2ª-3ª décadas CxO:

-Complexo (CxO) - Sem predileção por sexo - Massa conglomerada de esmalte e dentina
-Composto (CdO) - Corpo posterior da mandíbula para CxO CDO:
- Maxila anterior para CdOs - Múltiplas estruturas pequenas semelhantes a dentes

tumor - 1ª a 2ª décadas - Massa de tecido semelhante à papila dentária mixóide

odontogênico primordial - Ligeiramente masculino - Toda a periferia coberta por epitélio de esmalte colunar ou cúbico
- Posterior da mandíbula

Fibroma ameloblástico - 1ª-2ª décadas - Uma imagem radiolúcida bem definida e corticada
- Ligeiramente masculino - Mesênquima brando hipercelular semelhante à papila dentária
- Posterior da mandíbula - Fios bilaminar dispersos de epitélio odontogênico cuboide ou colunar

170 Vol. 38, nº 2, de 2022; Página 168-184

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SOLUK-TEKKESIN M e WRIGHT JM: um comentário sobre a quinta edição Jornal Turco de Patologia

Tabela II (continuação)

Tumores Odontogênicos Idade/Gênero/Localização Critérios de diagnóstico essenciais

Fantasma dentinogênico - tumor celular das 3ª a 5ª - Tumor sólido

décadas - Macho - Epitélio convencional tipo ameloblastoma
- Quase igualmente na maxila e mandíbula - Células fantasmas

(regiões posteriores em ambas as mandíbulas) - Dentinoide

Fibroma odontogênico - Idade média de 34 anos - Localiza-se nos segmentos de suporte dentário dos maxilares
- Fêmea - Uma lesão bem definida radiologicamente
- Ligeiramente maxilar (anterior ao primeiro molar) - Tecido conjuntivo fibroso brando de celularidade variável
- Quantidades variáveis de epitélio odontogênico
Cementoblastoma - 2ª-3ª décadas - Massa fundida a uma raiz dentária

- Sem predileção por sexo - Densamente mineralizado

- Mandíbula posterior (o terço apical do primeiro molar - Matriz periférica irradiante
permanente) - Cementoblastos gordos
- Sem componente fibro-ósseo

Fibroma ossificante de - 3ª a 4ª décadas - Localiza-se na região de sustentação dos dentes dos maxilares
cimento - Fêmea - Histologia fibro-óssea benigna
(Figura 5) - Região de pré-molares e molares da mandíbula - 2ª-3ª - Bem demarcado

mixoma odontogênico décadas - Localiza-se em segmentos dentais dos maxilares

(Figura 6A-B) - Fêmea - Estroma mixóide com colagenização variável
- Região pré-molar ou molar da mandíbula - 5ª a 7ª - Células esparsas estreladas ou fusiformes

Carcinoma décadas - Uma radioluscência mal definida

odontogênico - Ligeiramente feminina - Cordões finos e ninhos de epitélio
esclerosante - Posterior da mandíbula - Um estroma esclerótico fibrocolágeno denso
ameloblástico - Idade mediana de 49 anos - Uma lesão mal definida radiologicamente
carcinoma - Macho - Semelhança histológica com ameloblastoma com atipia citológica
(Figura 7) - Posterior da mandíbula

- Características de malignidade

Odontogênico de células claras - Idade média: 53 anos - Local nos maxilares e radioluscência mal definida
carcinoma - Fêmea - Proeminente fenótipo de células claras
- Mandíbula (corpo posterior-ramo inferior) - Margem infiltrativa
- Exclusão de doença metastática

Célula - 4ª a 7ª décadas - Lesão mal demarcada radiologicamente

fantasma odontogênica - Macho - Epitélio tipo ameloblastoma
carcinoma - Maxila - Células fantasmas proeminentes

- Evidência citológica de malignidade

Carcinoma intraósseo - Idade média: 55-60 anos - Lesão central destrutiva da mandíbula
primário, SOE - Macho - Ausência de comunicação com a mucosa superficial
(Figura 8) - Mandíbula (corpo posterior e ramo) ou antro
- Exclusão de doença metastática

Carcinossarcoma - Sem incidência de idade - Lesão mal demarcada em segmento de suporte dentário -
odontogênico - Macho Componentes de carcinoma e sarcoma - Atipia citológica significativa
- Posterior da mandíbula em ambos os componentes - Exclusão de carcinoma fusiforme.

Odontogênico - A idade média: 3ª década superior - Origem no segmento dentário dos maxilares -
sarcomas - Macho Neoplasia odontogênica mista - Componente epitelial
- Posterior da mandíbula citologicamente brando - Componente ectomesenquimal
citologicamente maligno

Vol. 38, nº 2, de 2022; Página 168-184 171

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Jornal Turco de Patologia SOLUK-TEKKESIN M e WRIGHT JM: um comentário sobre a quinta edição

Figura 1: Tumor odontogênico

adenomatóide.
A) Corte axial CBCT da região do
canino superior direito não irrompido
mostrando lesão bem definida com
mineralização interna visível (seta).

B) Aspecto macroscópico do
mesmo caso; massas arredondadas
mostrando um sólido padrão
amarelado na superfície de corte. C)
Tumor demonstrando cápsula
fibrosa com epitélio odontogênico
em nódulos sólidos (H&E; x40). D)
Em grande aumento, estruturas
semelhantes a ductos e calcificações
claramente visíveis (H&E; x200).

AACC BBDD

Figura 2: Tumor
odontogênico epitelial
calcificante. A) Radiografia
panorâmica recortada
mostrando radioluscência
bem definida no corpo
esquerdo da mandíbula
(setas). B) Folhas epiteliais
compostas por células poligonais
com núcleo leve
pleomorfismo (H&E; x100).
C) Ilhas de epitélio odontogênico
com calcificação focal e amiloide
(H&E; x100). D) A coloração
vermelho Congo destaca o material
amilóide que mostrou birrefringência
verde maçã com microscopia de
polarização - não ilustrado

(Vermelho Congo; x100).

172 vol. 38, nº 2, de 2022; Página 168-184

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SOLUK-TEKKESIN M e WRIGHT JM: um comentário sobre a quinta edição
Mutações BRAF p.V600E foram encontradas em todos os tipos (11).
O tipo mural parece estar em algum lugar entre o ameloblastoma
convencional e o unicístico em termos de recorrência e pode exigir
a consideração de uma cirurgia mais extensa para lesões agressivas
e destrutivas (12). Além disso, a terapia direcionada para BRAF
pode ser considerada para o tratamento de casos de mutação
positiva (13).
O ameloblastoma extraósseo/periférico ainda tem um status de
entidade separada, enquanto outras lesões odontogênicas periféricas
não têm essa distinção, mas isso não mudou em relação às edições
anteriores. O ameloblastoma periférico é explicado em detalhes sem
grandes alterações em relação à edição anterior.
O ameloblastoma convencional, a neoplasia odontogênica mais
comum, excluindo o odontoma que é considerado um hamartoma, é
uma neoplasia benigna, mas localmente infiltrativa, composta por
células semelhantes a ameloblastos e retículo estrelado (1).
Na edição de 2017, o perfil genético do ameloblastoma foi
amplamente atualizado. BRAF p.V600E é a mutação ativadora mais
comum, afetando as vias MAPK, e é um evento precoce e crítico na
etiopatogenia do ameloblastoma (14, 15). A terapia com inibidor de
BRAF tem sido proposta para casos seletivos no tratamento (13,
16). Pode-se prever que os dados sobre essas terapias-alvo
aumentarão e serão incluídos na próxima classificação.
O ameloblastoma adenóide (AA) é a única entidade nova adicionada
às lesões odontogênicas e representa a alteração mais importante.
É definida como uma neoplasia odontogênica epitelial composta de
arquitetura cribriforme e estruturas semelhantes a ductos, e
frequentemente inclui dentinoide (Figura 5C-D). Aproximadamente
40 casos foram relatados na literatura até agora (17). Geralmente
se apresenta como um inchaço indolor com pico de incidência na 4ª
década, e com leve preferência pelo sexo masculino (5, 17). Os
critérios diagnósticos essenciais foram descritos como um
componente semelhante ao ameloblastoma, estruturas semelhantes
a ductos, verticilos/mórulas e arquitetura cribriforme, enquanto
dentinoides, células claras e queratinização focal de células
fantasmas são relatados como características desejáveis (1).
Coloração variável para CK14, CK19, p40, p16 e p53 foi relatada
(18). O índice de proliferação do Ki-67 costuma ser alto e isso pode
explicar o comportamento agressivo local com alta taxa de
recorrência (45,5%-70%) (5, 17). Curiosamente, em contraste com
outros ameloblastomas intraósseos, as mutações BRAF p.V600E
não foram encontradas em AA. A falta de reatividade do BRAF e o
achado de reatividade nuclear da ÿ catenina nesses tumores
colocam em questão sua relação com o ameloblastoma e se o
ameloblastoma adenóide é a melhor designação para esse novo
tumor. O principal diagnóstico diferencial para AA inclui AOT e
DHGT, mas
Vol. 38, nº 2, de 2022; Página 168-184
Jornal Turco de Patologia
esses tumores não apresentam os critérios essenciais de AA.
Carcinoma odontogênico de células claras e carcinoma odontogênico
com dentinoide também estão no diagnóstico diferencial, mas o
primeiro tumor inclui rearranjo EWSR1, enquanto distinguir AA do
último pode ser difícil, pois há poucas distinções claras até agora (1).
O ameloblastoma metastático, definido como um ameloblastoma
que metastatizou apesar de sua aparência histopatológica benigna
(1), ainda é controverso em sua classificação. Este tumor, que foi
classificado na seção de carcinoma odontogênico em 2005 (19), foi
classificado nos tumores odontogênicos epiteliais benignos em 2017
(4), assim como na edição atual. O desafio é caracterizar o
ameloblastoma metastático em nível molecular e se seu genótipo é
suficientemente distinto para permitir a metástase apesar de sua
morfologia branda histologicamente.
A solução da questão da classificação, que contradiz o próprio
nome, parece ficar para a próxima classificação.
Benigno Misto Epitelial e Mesenquimal Odontogênico
Tumores
Atualmente, o odontoma é considerado uma lesão odontogênica
hamartomatosa dos tipos composto e complexo. A seção tem uma
discussão muito detalhada sobre fibroodontoma ameloblástico (AFO)
e fibrodentinoma ameloblástico (AFD), que foram excluídos da
classificação de 2017 e atual porque se presumia que a maioria dos
exemplos representava odontomas em desenvolvimento. No entanto,
a presença de mutações BRAF p.V600E em AFD e AFO semelhantes
ao fibroma ameloblástico, mas diferentes do odontoma, tem apoiado
os argumentos de que pelo menos algumas dessas lesões são de
fato neoplásicas, particularmente aquelas com comportamento
biológico localmente agressivo, tamanho grande e recorrência (20,
21). Um estudo recente sugere que a combinação de idade e
tamanho da lesão pode ser usada para distinguir entre lesões de
natureza neoplásica verdadeira (isto é, AFO) e formação
hamartomatosa (isto é, DO) (22). Por outro lado, é óbvio que
precisamos de mais especificações moleculares e genéticas para
entender melhor sua verdadeira natureza.
O tumor odontogênico primordial, entidade nova à classificação de
2017, não apresenta alterações significativas devido à sua raridade.
O fibroma ameloblástico também tem uma discussão detalhada
sobre a relação da FA com AFO, AFD e odontoma nas seções de
histopatologia e patogênese. As seções de odontoma e fibroma
ameloblástico da nova edição apresentam uma discussão sobre
AFO e AFD em comparação com as edições anteriores, e isso pode
indicar a necessidade de maiores esclarecimentos sobre essas
lesões na próxima classificação.
173
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Jornal Turco de Patologia SOLUK-TEKKESIN M e WRIGHT JM: um comentário sobre a quinta edição

Figura 3: Ameloblastoma.
A) Radiografia panorâmica
recortada mostrando uma típica
radiolucidez expansiva multilocular
(setas).
B) Padrão folicular; ilhas onde
as células periféricas mostram
núcleos hipercromáticos em um
padrão em paliçada, polaridade
de reserva e retículo estrelado
mais frouxo ou alteração
escamosa no centro (H&E;
x200). C) Padrão plexiforme;
cordões anastomosados e
filamentos de epitélio (H&E;
x100). D) Padrão desmoplásico;
ilhas epiteliais em estroma denso
(H&E; x100).

AACC BBDD

Figura 4:
Ameloblastoma adenóide. A)
Radiografia panorâmica recortada
mostrando lesão radiolúcida e
unilocular com limites bem
definidos (setas). B) Corte axial
CBCT da mandíbula posterior
direita e ramo mostrando
perfuração cortical.

C) Arquitetura
cribiforme característica
com pseudocistos, estruturas
ductiformes e verticilos (H&E;
x40). D) Células transparentes
semelhantes a ductos associadas
à matriz dentinoide (H&E; x200).

174 vol. 38, nº 2, de 2022; Página 168-184

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SOLUK-TEKKESIN M e WRIGHT JM: um comentário sobre a quinta edição
O tumor dentinogênico de células fantasmas é um tumor odontogênico
benigno raro, que manteve seu status de entidade sem atualizações
importantes.
Tumores Odontogênicos Mesenquimais Benignos
O fibroma odontogênico agora claramente tem subtipos; subtipo
amilóide, subtipo de células granulares, subtipo ossificante e fibroma
odontogênico híbrido com granuloma central de células gigantes (1). O
tipo amilóide caracterizado por depósitos amilóides com células de
Langerhans é uma entidade bem conhecida, mas um tumor controverso,
conforme apontado anteriormente no CEOT e precisa ser classificado
como CEOT ou fibroma odontogênico, não ambos.
O cementoblastoma agora tem algumas atualizações moleculares que
mostram superexpressão de c-FOS e abrigam o mesmo rearranjo de
FOS (23) que o osteoblastoma, um imitador histológico. Isso levanta a
questão de o cementoblastoma ser um tumor odontogênico único ou
uma neoplasia óssea simplesmente dentro do espectro de osteoma
osteóide e osteoblastoma.
O fibroma cemento-ossificante (COF) foi classificado em tumores
odontogênicos mesenquimais na classificação de 2017 pela primeira
vez, mas discutido em detalhes com os outros fibromas ossificantes na
seção de lesões fibro-ósseas (4).
Embora o COF sempre tenha sido uma lesão fibro-óssea benigna, bem
como uma neoplasia odontogênica, agora é definido e atualizado na
seção de tumores odontogênicos. Uma variedade de alterações
moleculares infreqüentes foi relatada no COF, mas nenhuma alteração
patogênica foi identificada quando 50 oncogenes ou genes supressores
de tumor foram examinados por NGS (24).
O mixoma odontogênico (OM) apresenta algumas atualizações em sua
patogênese que mostram a ativação da via MAPK/ERK, e a inibição
dessa via pode ter o potencial de reduzir o crescimento tumoral (25).
Vale a pena enfatizar, como fez a edição anterior, que o diagnóstico
diferencial mais importante da MO é a papila dentária de um dente em
desenvolvimento ou um folículo dentário normal/hiperplásico que é
quase idêntico histologicamente à OM (Figura 6C-D), mas a familiaridade
com essas estruturas anatômicas e as características clínicas e
radiológicas evitará erros de diagnóstico (Figura 6).
Tumores Odontogênicos Malignos
Não existem muitas diferenças significativas entre as duas últimas
edições do Blue Book em termos de descrição histopatológica e
classificação dos tumores odontogênicos malignos. Devido à falta de
orientação de estadiamento UICC definida, o uso do conjunto de dados
mínimo de relatórios da Colaboração Internacional sobre Câncer é
incentivado para todos os tumores odontogênicos malignos (26).
Vol. 38, nº 2, de 2022; Página 168-184
Jornal Turco de Patologia
Carcinoma odontogênico esclerosante é um carcinoma odontogênico
muito raro que foi adicionado à classificação em 2017 (4).
Devido à raridade dos casos, não há atualizações ou desenvolvimentos
moleculares. Como uma alteração 'menor', não ter potencial para
metástase foi adicionado à definição de SOC, que foi caracterizada por
citologia branda, estroma marcadamente esclerótico e infiltração
localmente agressiva (1). Como a publicação original (27) sugeriu e a
OMS agora concorda que essa neoplasia “não tem potencial
metastático”, ela deve ser categorizada como carcinoma?
O carcinoma ameloblástico tem uma alteração de definição em relação
à edição anterior que foi aceita e descrita como uma contraparte
maligna do ameloblastoma (1). Atualmente, é considerado um
carcinoma odontogênico primário histologicamente semelhante ao
ameloblastoma. As mutações BRAF p.V600E, a mutação ativadora
mais comum no ameloblastoma convencional, foram relatadas na AC
(28), mas ainda não têm valor diagnóstico definido.
O carcinoma odontogênico de células claras não apresenta alterações significativas.
É bem conhecido que mais de 80% dos casos abrigam uma
translocação envolvendo EWSR1 e ATF1 (29), uma patogênese comum
também de carcinoma hialinizante de células claras (30).
O diagnóstico diferencial é amplo e inclui quase todos os tumores ricos
em células claras, incluindo tumores odontogênicos, tumores de
glândulas salivares e tumores metastáticos, particularmente carcinoma
de células renais. A distinção pode exigir IHC/estudos moleculares em
alguns casos desafiadores.
O carcinoma odontogênico de células fantasmas tem atualização
limitada em aspectos moleculares devido à raridade do tumor. Na nova
edição, uma única mutação documentada de caso de CTNNB1 (ÿ-
catenina) (31) foi adicionada ao perfil molecular anterior, incluindo
várias alterações na via de sinalização SHH e uma nova mutação APC
(32).
Carcinoma intraósseo primário-NOS é geralmente carcinoma escamoso
com diferenciação variável, mas principalmente moderada. Uma revisão
sistêmica recente descobriu que a maioria surge de cistos odontogênicos,
mais comumente cistos residuais e radiculares e menos frequentemente
ceratocistos dentígeros e odontogênicos (33). Este diagnóstico deve
ser feito cuidadosamente após a exclusão de outros tumores
odontogênicos e intraósseos malignos das glândulas salivares, lesões
metastáticas e carcinomas que invadem o osso de outras estruturas
anatômicas.
O carcinossarcoma odontogênico é um tumor odontogênico maligno
extremamente raro, contendo componentes epiteliais e mesenquimais
malignos que requerem um exame muito cuidadoso. Qualquer alteração
sarcomatóide em um tumor odontogênico epitelial maligno deve ser
avaliada cuidadosamente para evitar diagnósticos errôneos de
carcinoma odontogênico de células fusiformes (34).
175
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Jornal Turco de Patologia SOLUK-TEKKESIN M e WRIGHT JM: um comentário sobre a quinta edição

Figura 5: Fibroma cemento-

ossificante. A) Radiografia
panorâmica recortada mostrando
uma radioluscência expansiva
bem definida na mandíbula
posterior (setas).
B) Corte coronal da CBCT
mostrando a expansão e
deslocamento do canal
mandibular inferior (seta).
C) COF é um protótipo
de lesão fibro-óssea benigna
da mandíbula. A matriz produzida
pode ser trabecular com
inclusões celulares e bordas
osteoblásticas como osso (H&E;
x200) ou D) COF geralmente
contém matriz acelular e
arredondada menor semelhante
ao cemento (H&E; x200).

AACC BBDD

Figura 6: Mixoma
odontogênico (AB) vs.
Folículo dentário (CD). A)
Radiografia panorâmica
recortada mostrando as
características dos septos
ósseos entrecruzados retos (setas).
B) Mixoma odontogênico;
Estroma de tecido mixoide
frouxo com células fusiformes
e estreladas dispersas (H&E; x200).
C) Radiografia panorâmica
recortada mostrando pequena
área radiolúcida ao redor do
segundo pré-molar não
irrompido (seta). D) Observe a
semelhança histopatológica com
B; existem também alguns restos
de epitélio odontogênico que
também podem ser vistos no
mixoma odontogênico (H&E;
x200).

176 vol. 38, nº 2, de 2022; Página 168-184

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SOLUK-TEKKESIN M e WRIGHT JM: um comentário sobre a quinta edição Jornal Turco de Patologia

Figura 7: Carcinoma
ameloblástico. A) Corte
axial de CBCT mostrando
expansão acentuada, destruição
cortical e extensão de partes
moles (setas).
B) Crescimento folicular onde
as ilhas tumorais se
assemelham às do
ameloblastoma (H&E; x100).
C) Células neoplásicas com
atipia citológica significativa
(H&E; x200). D) Atipia
acentuada, disceratose e
alteração de células claras (H&E; x200).

AACC BBDD

Figura 8: Carcinoma
intraósseo primário
SOE decorrente de
um cisto odontogênico
queratinizado. A) Radiografia
panorâmica recortada mostrando
radioluscência mal definida no
ramo mandibular esquerdo
(setas). B) Baixa potência mostra
as características arquitetônicas
de um cisto (H&E; x200). C)
Maiores potências mostram um
componente invasivo com
disceratose (H&E; x200). D) O
componente invasivo com
características citológicas de
malignidade (H&E; 400).

vol. 38, nº 2, de 2022; Página 168-184 177

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Jornal Turco de Patologia
Os sarcomas odontogênicos são um grupo de tumores odontogênicos
malignos; fibrossarcoma ameloblástico, fibrodentinossarcoma
ameloblástico, fibroodontossarcoma ameloblástico.
Pelo menos 24% dos fibrossarcomas ameloblásticos surgem na FA
benigna ou na FA recorrente (35). A dentina/dentinóide com ou sem
esmalte/matriz esmalteide é produzida em aproximadamente 10% dos
casos e designada como fibro-dentinosarcoma ameloblástico e fibro-
odontossarcoma ameloblástico, respectivamente (1).
Carcinoma odontogênico com dentinoide (36), é relatado, mas não
incluído como uma entidade separada na classificação de 2022. É
frequentemente mencionado no diagnóstico diferencial de outros
tumores odontogênicos e sua justificativa e colocação na classificação
permanece controversa, mas uma área que precisa ser esclarecida.
CISTOS DAS MANDÍBULAS
A Tabela III destaca os critérios diagnósticos essenciais, juntamente
com idade, sexo e preferência de localização de todos os cistos
odontogênicos, cistos ciliados cirúrgicos e cisto do ducto nasopalatino.
Na classificação de 2017, os cistos dos maxilares foram divididos em
duas partes principais; cistos odontogênicos de origem inflamatória e
cistos odontogênicos/não odontogênicos de desenvolvimento (4).
Agora, na classificação de 2022, o termo abrangente de 'cistos dos
maxilares' foi usado sem qualquer subdivisão. No entanto, aqui
preferimos discuti-los sob os subtítulos de cistos odontogênicos
inflamatórios, cistos odontogênicos de desenvolvimento e outros cistos
dos maxilares para maior clareza e para enfatizar sua origem.
Cistos odontogênicos inflamatórios O
cisto radicular (CR) ainda é o cisto mais comum dos maxilares e
representa cerca de 60% de todos os cistos odontogênicos (37). As
CRs surgem da inflamação perirradicular secundária à disseminação
da infecção odontogênica resultante da desvitalização do dente. O cisto
residual, que foi claramente mencionado como um subtipo de RC, é
encontrado como uma imagem radiolúcida bem definida em um local
de extração dentária anterior quando a RC não foi removida quando o
dente agressor foi extraído. A terminologia de RC lateral de 2017 foi
abandonada e mencionada apenas como RC que pode estar localizada
na face lateral da raiz associada a um canal radicular lateral (1, 4).
Os cistos colaterais inflamatórios não apresentam grandes alterações
e continuam com dois subtipos distintos como cisto paradentário e cisto
de bifurcação vestibular mandibular. A histologia não é específica e
indistinguível das características do RC.
178
SOLUK-TEKKESIN M e WRIGHT JM: um comentário sobre a quinta edição
Cistos Odontogênicos de Desenvolvimento
Cistos gengivais (tipos adulto e infantil), cisto dentígero (cisto de
erupção, um subtipo superficial de cisto dentígero sobre um dente em
erupção), cisto odontogênico ortoqueratinizado, cisto periodontal lateral
e cisto odontogênico botrioide continuam na classificação de 2022 sem
mudanças importantes em relação à anterior edição. Em relação às
atualizações moleculares, as mutações BRAF p.V600E encontradas
em ameloblastomas não foram encontradas em cistos dentígeros (38).
O cisto odontogênico calcificante (COC) continuou na classificação dos
cistos com uma importante mudança na definição que também afeta
os critérios diagnósticos. Na definição da classificação de 2017, o
'epitélio semelhante ao ameloblastoma' foi excluído e o COC agora é
definido como “um cisto odontogênico de desenvolvimento caracterizado
histologicamente por células fantasmas, que frequentemente se
calcificam”. Embora a maioria dos COCs ainda tenha epitélio semelhante
ao ameloblastoma, essa característica passou de essencial para
desejada (39). Mutações de CTNNB1 que codificam ÿ-catenina foram
adicionadas à patogênese do COC (40).
O cisto odontogênico glandular (GOC) também tem algumas diferenças
em relação à quarta edição em termos de características histopatológicas
diagnósticas. Em 2017, dez características histopatológicas diferentes
foram descritas e a observação de pelo menos sete critérios foi sugerida
para fazer um diagnóstico de GOC (4, 41). A nova edição enfatizou
que, mesmo que característico, nem todos os recursos estão presentes
em todos os casos, mas mais recursos fornecem mais confiança no
diagnóstico (1).
Entre essas características, o critério essencial é a presença de um
epitélio de revestimento com espessura variável, mas afirma-se que as
células hobnail são observadas em quase todos os casos e parecem
ser a característica mais característica. Também foi enfatizado nesta
classificação que o diagnóstico diferencial mais importante do GOC é o
carcinoma mucoepidermóide intraósseo. Demonstrar o rearranjo
MAML2 para MEC intraósseo é importante no diagnóstico diferencial
dessas duas lesões (42). Isso ainda é geralmente aceito; no entanto,
um caso de GOC foi relatado com rearranjo de MAML2 (43). Acredita-
se que esta situação careça de mais estudos.
O ceratocisto odontogênico (COC) é o cisto mais frequentemente
pesquisado devido à alta taxa de recorrência, comportamento clínico
agressivo e associação com a síndrome do carcinoma basocelular
nevoide. Na edição de 2022, o OKC continua na classificação dos
cistos e tem a seção mais longa entre os cistos da mandíbula. Existe
uma extensa literatura caracterizando a paisagem molecular de OKC.
A maioria mostra mutações do gene supressor de tumor PTCH 1, mas
raramente PTCH2 ou SUNU (44-46).
Vol. 38, nº 2, de 2022; Página 168-184
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SOLUK-TEKKESIN M e WRIGHT JM: um comentário sobre a quinta edição Jornal Turco de Patologia

Tabela III: Idade, sexo, preferências de localização e critérios diagnósticos essenciais de cistos mandibulares, modificados a partir da classificação da OMS de 2022 (1).

Cistos dos Maxilares Idade/Gênero/Localização - 4ª a Critérios de diagnóstico essenciais

cisto radicular 5ª décadas - Dente não vital para cisto radicular

- Cisto residual - Ligeiramente masculino - Área edêntula para cisto residual
(Figura 9) - Maxila anterior - Epitélio de revestimento escamoso estratificado não queratinizado

Cistos colaterais inflamatórios
- Cisto paradental (CP)
- Cisto de Bifurcação Bucal
Mandibular (MBBC)
- 4ª décadas para PC
- 1ª-2ª décadas para MBBC
- Macho
- Terceiros molares inferiores para PC
- Aspecto vestibular dos primeiros ou segundos
molares inferiores para MBBC
- Associado a dente vital parcialmente ou recentemente irrompido
- Radioluscência distinta do folículo dentário
- Lâmina dura intacta
- Epitélio cístico estratificado escamoso não queratinizado

cistos gengivais - 5ª a 6ª décadas para adultos Adultos:

- Tipo adulto - Recém-nascidos para bebês

- Tipo infantil - Sem predileção por sexo
-Gengiva da região pré-molar/canino inferior
para o tipo adulto
- Em qualquer lugar no rebordo alveolar
edêntulo para tipo infantil - 2ª-3ª décadas
- Local na gengiva inserida
- Revestimento epitelial fino
Bebês:
- Local no rebordo alveolar
- Menos de 3 meses (idade)

cisto dentígero - Radioluscência bem definida associada à coroa de um dente incluso

- Macho
- Terceiros molares - Cisto aderido à junção amelocementária
- Epitélio de revestimento escamoso estratificado não queratinizado sem
células basais em paliçada
Cisto odontogênico - 3ª a 4ª décadas - Áreas de rolamento de dente da mandíbula
ortoqueratinizado - Macho - Revestimento epitelial com ortoqueratinização
(Figura 10A-B) - Mandíbula (região ângulo-ramo) - 5ª-7ª

Cisto periodontal lateral/ décadas - Localiza-se na face lateral ou entre as raízes de dentes vitais irrompidos,
Cisto odontogênico botrioide - Macho cúspides/pré-molares inferiores
- Região canina/pré-molar da mandíbula - Placas epiteliais espiraladas características
- Multilocularidade para cisto odontogênico botrioide

cisto odontogênico calcificante - 2ª-3ª décadas - Arquitetura cística

- Sem predileção por sexo - Numerosas células fantasmas
(Figura 11) - Quase igualmente na maxila (forte
predileção pela anterior) e mandíbula

cisto odontogênico glandular - 5ª a 7ª décadas - Lesão cística radiolúcida da área de dente da mandíbula
- Sem predileção por sexo - Revestimento epitelial de espessura variável (espessamentos
(Figura 12) - Mandíbula anterior epiteliais, placas ou projeções papilares)

ceratocisto odontogênico - 3ª-4ª décadas; um segundo pico menor nos - Local nas mandíbulas

(Figura 10C-D) idosos - Revestimento epitelial paraqueratinizado

- Ligeiramente masculino - Células basais hipercromáticas em paliçada
- Mandíbula posterior e ramo

Cisto ciliado cirúrgico - 5ª a 6ª décadas - História de cirurgia anterior

(Figura 13) - Sem predileção por sexo - Cisto radiolúcido bem demarcado
- Posterior da maxila - Revestimento epitelial respiratório

Cisto do ducto nasopalatino - 4ª a 6ª décadas - Epicentro no canal incisivo (tamanho maior que 6mm)
- Macho - Revestimento de epitélio escamoso ou respiratório não queratinizado
- Linha média do palato duro anterior

Vol. 38, nº 2, de 2022; Página 168-184 179

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Jornal Turco de Patologia SOLUK-TEKKESIN M e WRIGHT JM: um comentário sobre a quinta edição

Figura 9: Cisto radicular.

A) Radiografia panorâmica
recortada mostrando uma
radiolucência unilocular
corticada bem definida nos
ápices dos dentes tratados
endodonticamente (seta).
B) Revestimento
por epitélio escamoso
estratificado não queratinizado
com hiperplasia epitelial em
padrão arcado característico.
A parede do cisto está inflamada
(H&E; x100). C) Radiografia
panorâmica recortada de cisto
residual mostrando uma
radiolucidez unilocular bem
circunscrita e corticada em uma
área edêntula da mandíbula
esquerda (seta).
D) Cisto residual (ou
de longa data) mostrando
parede menos inflamada e
um epitélio fino mais regular
(H&E; x100).

Figura 10: Cisto odontogênico

ortoqueratinizado (AB) vs.
Ceratocisto odontogênico
(CD).
AACC BBDD A) Radiografia panorâmica
recortada mostrando uma
radioluscência unilocular bem
circunscrita associada a um
terceiro molar não irrompido
(setas). B) OOC é revestido
por um epitélio escamoso
estratificado uniforme com
ortoceratose, camada de
células granulares proeminentes
e células basais lisas e não
paliçadas (H&E; x200). C)
Radiografia panorâmica
recortada mostrando uma
radiolucência multilocular do
corpo e ramo da mandíbula
esquerda (setas). D) O CQO é
revestido por um epitélio
escamoso estratificado uniforme
com superfície ondulada de
paraqueratina e células basais
hipercromáticas e em paliçada
(H&E; x200).

180 vol. 38, nº 2, de 2022; Página 168-184

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Figura 11: Cisto

odontogênico calcificante.
A) Radiografia panorâmica
recortada mostrando lesão
mista radiolúcida/radiopaca bem
definida, unilocular, com
expansão cortical distinta da
mandíbula posterior esquerda e
ramo (setas).

B) Baixo aumento mostra uma

arquitetura cística com células
eosinófilas proeminentes, poliédricas
(células fantasmas). (H&E; x200).
C) Foco de células fantasmas,
algumas com calcificação (H&E;
x200).
D) Células fantasmas características
onde o núcleo é perdido, mas os
contornos citoplasmáticos são
mantidos (H&E; 400).

AACC BBDD

Figura 12: Cisto

odontogênico glandular.
A) Radiografia panorâmica
recortada mostrando uma
grande radioluscência
unilocular bem circunscrita da
maxila direita (setas).
B) Corte axial da CBCT
mostrando significativa expansão
cortical (seta). C) Revestimento
do cisto de espessura variável
com células hobnail eosinófilas
aumentadas na superfície luminal
(H&E; x100).
D) Células luminais de Hobnail
com células mucosas e
ocasionalmente células claras
(H&E; x200).

vol. 38, nº 2, de 2022; Página 168-184 181

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Jornal Turco de Patologia
Essas mutações alimentaram o contínuo debate animado sobre
se o OKC é um cisto ou uma neoplasia cística. Em 2005, TOC
foi alterado para neoplasia cística e designado tumor
odontogênico ceratocístico (19). Ele foi movido de volta para a
categoria de cisto em 2017 (4) e continua como um cisto na 5ª
classificação atual. O debate continua.
Outros Cistos dos
Maxilares O cisto ciliado cirúrgico, entidade não nova, mas
nova na classificação, é um cisto não odontogênico raro
revestido por epitélio respiratório como resultado da implantação
traumática do seio ou da mucosa nasal. Cisto ciliado cirúrgico
da maxila, cisto maxilar pós-operatório ou cisto de implantação
(respiratório) são outros termos usados para esta entidade.
A faixa etária mais comum é da 5ª à 6ª décadas sem predileção
por sexo (47). Como indica a definição, ocorre mais comumente
na maxila posterior; mas muito raramente na mandíbula devido
à implantação de epitélio sinusal por instrumentos contaminados
ou usando osso nasal ou cartilagem com epitélio para
mentoplastia de aumento (47, 48). Histopatologicamente, o cisto
é revestido por epitélio colunar pseudoestratificado ciliado e
mucosa
UMA B mostrando uma radioluscência
C D
182
SOLUK-TEKKESIN M e WRIGHT JM: um comentário sobre a quinta edição
células são comuns (Figura 13B-D). Uma história de cirurgia
prévia é um critério essencial para o diagnóstico. O tratamento
é simples enucleação e a recidiva é rara.
O cisto do ducto nasopalatino é o cisto não odontogênico mais
comum dos maxilares (cerca de 80%) (37, 49). O cisto é
revestido por epitélio escamoso não queratinizado ou epitélio
respiratório em proporção variável com áreas focais de
alterações cúbicas, colunares ou ciliadas. Geralmente, o feixe
neurovascular é visto na parede do cisto, mas esta é uma
característica do corte e esta característica está incluída nos
critérios diagnósticos desejáveis (1).
Em conclusão, a nova classificação da OMS de 2022 para
tumores odontogênicos e cistos mandibulares inclui algumas
modificações e desenvolvimentos que resumimos brevemente.
Espera-se que este resumo se torne um recurso para os leitores
encontrarem alterações recentes e informações críticas de
diagnóstico. Por fim, os rápidos desenvolvimentos nos campos
tecnológico e molecular sinalizam que o tempo entre as edições
da classificação da OMS de Tumores de Cabeça e Pescoço (1ª
1971, 2ª 1992, 3ª 2005, 4ª 2017 e 5ª 2022) ficará mais curta, e
novas classificações parecem inevitáveis nos próximos 5 anos.
Figura 13: Cisto ciliado
cirúrgico. A) Radiografia
panorâmica recortada
unilocular bem demarcada da
maxila esquerda com história
de extração dentária traumática
(seta). B) O cisto revestido
inteiramente por epitélio
respiratório (H&E; x100).
C) Visão intraoperatória do
caso localizado à direita da
maxila. D) Este caso mostra
epitélio pseudoestratificado
colunar ciliado hiperplásico com
células mucosas e parede
cística inflamada (H&E; x200).
O conhecimento dessa entidade
evita erros de diagnóstico.
Vol. 38, nº 2, de 2022; Página 168-184
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SOLUK-TEKKESIN M e WRIGHT JM: um comentário sobre a quinta edição
Conflito de interesses
Os autores declararam não haver conflito de interesses.
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