SEGUNDO CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAO MECNICA PROMOO Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Associao de Medicina Intensiva Brasileira APOIO

Sociedade Brasileira de Anestesiologia Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de Fisioterapia Respiratria e Terapia Intensiva COMISSO ORGANIZADORA Presidente - Augusto Manoel de Carvalho Farias Secretrio - Rosalvo Abreu Tesoureiro - Sydney Agareno Editor Chefe - Cid Marcos Nascimento David COMISSO CIENTFICA Andr Guanaes - Presidente Antnio Duarte Paulo Henrique Oliveira Roberto Sapolnik Maria de Ftima Freire Maristela Sestelo Srgio Jezler Elaine Passos Antnio Nuno da Conceio Amadeu Martinez Andr Arago Maristela Machado COMISSO REDATORIAL Augusto Manoel de Carvalho Farias Andr Guanaes Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho Cid Marcos Nascimento David Renato Giuseppe Giovanni Terzi Srgio Saldanha Menna Barreto

Sumrio

SEGUNDO CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAO MECNICA..........................................1 1. INDICAO DE VENTILAO MECNICA INVASIVA COM PRESSO POSITIVA...............15 INTRODUO................................................................................................................................. 16 DA SUSPEITA CLNICA AO DIAGNSTICO DE INSUFICINCIA RESPIRATRIA...................16 A TOMADA DE DECISO............................................................................................................... 17 AGUDIZAO DA INSUFICINCIA RESPIRATRIA CRNICA..................................................18 VENTILAO NO-INVASIVA....................................................................................................... 18 OBJETIVOS DA VENTILAO MECNICA..................................................................................19 OBJETIVOS FISIOLGICOS.......................................................................................................... 19 OBJETIVOS CLNICOS................................................................................................................... 19 CONCLUSES................................................................................................................................ 20 2. MTODOS ESSENCIAIS DE VENTILAO MECNICA..........................................................21 MTODOS ATUALMENTE ACEITOS............................................................................................. 22 CICLAGEM DOS VENTILADORES DE PRESSO POSITIVA.......................................................22 CICLADOS A TEMPO..................................................................................................................... 22 CICLADOS A PRESSO................................................................................................................. 23 CICLADOS A VOLUME................................................................................................................... 23 CICLADOS A FLUXO...................................................................................................................... 23 VENTILAO CICLADA A VOLUME............................................................................................. 23 VENTILAO CONTROLADA........................................................................................................ 23

VENTILAO ASSISTO-CONTROLADA.......................................................................................23 VENTILAO MANDATRIA INTERMITENTE (IMV, SIMV).........................................................24 VENTILAO CICLADA A FLUXO (PRESSO DE SUPORTE)...................................................24 PARMETROS PROGRAMVEIS.................................................................................................. 25 CONCENTRAO DE OXIGNIO NO AR INSPIRADO (FIO2).....................................................25 FREQNCIA RESPIRATRIA...................................................................................................... 25 VOLUME CORRENTE..................................................................................................................... 25 FLUXO INSPIRATRIO.................................................................................................................. 26 ONDAS DE FLUXO......................................................................................................................... 26 RELAO INSPIRAO: EXPIRAO - I:E.................................................................................27 SENSIBILIDADE.............................................................................................................................. 27 3. MTODOS DE VENTILAO MECNICA NO PACIENTE PEDITRICO.................................28 INTRODUO................................................................................................................................. 29 TIPOS DE VENTILAO................................................................................................................ 29 VENTILAO LIMITADA A PRESSO E CICLADA A TEMPO....................................................29 VENTILAO LIMITADA A VOLUME............................................................................................ 29 VENTILAO NO-INVASIVA....................................................................................................... 29 MODOS DE VENTILAO.............................................................................................................. 29 VENTILAO MANDATRIA INTERMITENTE (VMI)....................................................................29 VENTILAO CONTROLADA........................................................................................................ 30 VENTILAO COM SUPORTE DE PRESSO..............................................................................30 VENTILAO COM RELAO INVERSA.....................................................................................30

HIPERCAPNIA PERMISSIVA.......................................................................................................... 30 RECOMENDAES CLNICAS...................................................................................................... 31 VENTILAO NAS DOENAS COM DIMINUIO DA COMPLACNCIA (SARA, PNEUMONIAS INTERSTICIAIS).............................................................................................................................. 31 PATOLOGIAS OBSTRUTIVAS DAS VIAS AREAS INFERIORES (ASMA, BRONQUIOLITE). . .32 4. PEEP (PRESSO POSITIVA AO FINAL DA EXPIRAO).......................................................34 PEEP FISIOLGICA (OU PEEP MNIMA APS INTUBAO TRAQUEAL)................................35 EFEITOS INDESEJVEIS............................................................................................................... 35 PEEP NA SARA............................................................................................................................... 35 CURVA PRESSO X VOLUME E CURVA PEEP X COMPLACNCIA.........................................36 TIPOS DE CURVA P X V E PEEP X COMPLACNCIA.................................................................36 MTODOS DE ESCOLHA DA PEEP NA SARA EM CONDIES QUASE ESTTICAS.............36 ESCOLHA DA PEEP PELA CURVA PEEP X COMPLACNCIA (MTODO DE SUTER OU PEEP CRESCENTE).................................................................................................................................. 36 OUTROS PONTOS EM RELAO PEEP NA SARA..................................................................37 PEEP NA DPOC.............................................................................................................................. 37 PEEP NA ASMA.............................................................................................................................. 37 5. VENTILAO MECNICA INTRA E PS-OPERATRIA.........................................................38 INDICAES DE VENTILAO MECNICA INTRA-OPERATRIA RELACIONADAS PRTICA DA ANESTESIA.............................................................................................................. 39 OUTRAS INDICAES DE VENTILAO MECNICA INTRA-OPERATRIAS NO RELACIONADAS ADMINISTRAO.......................................................................................... 39 DE ANESTESIA OU S PECULIARIDADES CIRRGICAS..........................................................39 CUIDADOS A SEREM OBSERVADOS PRIMARIAMENTE QUANDO INSTITUDA A VENTILAO MECNICA NO PERODO PERI-OPERATRIO....................................................39

INDICAES DE VENTILAO MECNICA PS-OPERATRIA...............................................39 INTERVENO CIRRGICA EM PACIENTES SOB VENTILAO MECNICA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA...................................................................................................................... 40 AVALIAO PR-OPERATRIA................................................................................................... 40 MEDIDAS PR-OPERATRIAS QUE MODIFICAM A INCIDNCIA DE COMPLICAES PULMONARES PERI-OPERATRIAS........................................................................................... 40 ATELECTASIA PULMONAR: A MAIS FREQENTE COMPLICAO PS-OPERATRIA........41 FATORES DE RISCO QUE DEVEM SER OBSERVADOS PARA QUE SE POSSA PREVER COMPLICAES PULMONARES PERI-OPERATRIAS.............................................................41 CONDIES EM QUE O SUPORTE RESPIRATRIO INTRA-OPERATRIO PODE MODIFICAR A MORBIDADE E MORTALIDADE................................................................................................. 41 MEDIDAS QUE PODEM SER ADOTADAS PELO ANESTESIOLOGISTA QUE CONTRIBUEM EFETIVAMENTE PARA A DIMINUIODA MORBIDADE PS-OPERATRIA EM RELAO AO.................................................................................................................................................... 42 SISTEMA RESPIRATRIO............................................................................................................. 42 CRITRIOS OBSERVADOS PELO ANESTESIOLOGISTA ANTES DE PROCEDER EXTUBAO DO PACIENTE......................................................................................................... 42 RECOMENDAES........................................................................................................................ 42 6. CONTROLE DO PACIENTE EM VENTILAO MECNICA.....................................................44 MONITORIZAO DA TROCA GASOSA.......................................................................................45 NDICES DE OXIGENAO............................................................................................................ 45 NDICES DE VENTILAO............................................................................................................. 46 MONITORIZAO DA MECNICA RESPIRATRIA....................................................................48 PROPRIEDADES MECNICAS DO SISTEMA RESPIRATRIO...................................................48 COMPLACNCIA............................................................................................................................ 48 RESISTNCIA................................................................................................................................. 50

AUTO-PEEP..................................................................................................................................... 51 TRABALHO RESPIRATRIO......................................................................................................... 51 MEDIDA DO TRABALHO MUSCULAR MECNICO......................................................................52 MEDIDA DO PRODUTO PRESSO X TEMPO...............................................................................52 RECOMENDAES PARA UMA ADEQUADA MONITORIZAO DE PACIENTE SOB VENTILAO MECNICA.............................................................................................................. 52 7. VENTILAO MECNICA NA ASMA........................................................................................ 54 INTRODUO................................................................................................................................. 55 VENTILAO MECNICA NA CRISE ASMTICA........................................................................56 PROBLEMAS ENFRENTADOS DURANTE A VENTILAO DE PACIENTES COM CRISE ASMTICA E SUAS SOLUES INTUBAO TRAQUEAL........................................................57 REGULAGEM DO VENTILADOR MECNICO NA CRISE DE ASMA AGUDA..............................57 PARMETRO.................................................................................................................................. 57 VALOR PRECONIZADO................................................................................................................. 57 VENTILAO MECNICA.............................................................................................................. 57 CUIDADOS ADICIONAIS NO PACIENTE ASMTICO EM VENTILAO MECNICA................59 DESMAME....................................................................................................................................... 61 DESMAME DO PACIENTE ASMTICO DO VENTILADOR MECNICO.......................................61 8. SUPORTE VENTILATRIO NA DPOC.......................................................................................62 INDICAES................................................................................................................................... 63 APLICAO DO SUPORTE VENTILATRIO ...............................................................................63 SUPORTE VENTILATRIO NO-INVASIVO (SVNI)......................................................................63 SUPORTE VENTILATRIO INVASIVO.......................................................................................... 64

CONSIDERAES GERAIS........................................................................................................... 64 9. PAPEL DA ENFERMAGEM NA ASSISTNCIA AO PACIENTE EM VENTILAO MECNICA ......................................................................................................................................................... 67 PRINCIPAIS COMPLICAES RELACIONADAS AO USO DE VENTILADORES MECNICOS 68 DIMINUIO DO DBITO CARDACO........................................................................................... 68 ALCALOSE RESPIRATRIA AGUDA............................................................................................ 68 ELEVAO DA PRESSO INTRACRANIANA..............................................................................69 METEORISMO (DISTENSO GSTRICA MACIA)......................................................................69 PNEUMONIA.................................................................................................................................... 69 ATELECTASIA................................................................................................................................ 70 BAROTRAUMA............................................................................................................................... 70 FSTULA BRONCOPLEURAL......................................................................................................... 70 COMPLICAES RELACIONADAS COM O USO DE TUBOS OROTRAQUEAIS (TOT) OU DE TRAQUEOSTOMIAS (TQT) EXTUBAO ACIDENTAL...............................................................70 LESES DE PELE E/OU LBIOS.................................................................................................. 70 LESES TRAQUEAIS..................................................................................................................... 71 EQUIPAMENTOS DE ASSISTNCIA VENTILATRIA..................................................................71 DESINFECO DE ALTO NVEL POR MEIO QUMICO LQUIDO................................................71 DESINFECO POR MEIO FSICO LQUIDO................................................................................71 ESTERILIZAO POR MEIO QUMICO LQUIDO.........................................................................72 ESTERILIZAO POR MEIO FSICO............................................................................................. 72 ESTERILIZAO POR MEIO QUMICO GASOSO........................................................................72 ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM EM VENTILAO MECNICA INVASIVA............................72

VIGILNCIA CONSTANTE.............................................................................................................. 73 CONTROLE DE SINAIS VITAIS E MONITORIZAO CARDIOVASCULAR................................74 MONITORIZAO DE TROCAS GASOSAS E PADRO RESPIRATRIO..................................74 OBSERVAO DOS SINAIS NEUROLGICOS............................................................................75 ASPIRAO DE SECREES PULMONARES............................................................................75 OBSERVAR SINAIS DE HIPERINSUFLAO...............................................................................76 HIGIENE ORAL, FIXAO, MOBILIZAO DO TOT E TROCA DO TQT....................................76 CONTROLE DE PRESSO DO BALONETE..................................................................................77 MONITORIZAO DO BALANO HIDROELETROLTICO E PESO CORPORAL.......................78 CONTROLE DO NVEL NUTRICIONAL.......................................................................................... 78 UMIDIFICAO E AQUECIMENTO DO GS INALADO...............................................................78 OBSERVAO DO CIRCUITO DO VENTILADOR.........................................................................78 OBSERVAO DOS ALARMES DO VENTILADOR......................................................................79 NVEL DE SEDAO DO PACIENTE E UTILIZAO DE BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES................................................................................................................... 79 OBSERVAO DO SINCRONISMO ENTRE O PACIENTE E A MQUINA..................................79 ORIENTAO DE EXERCCIOS.................................................................................................... 79 COMUNICAO E APOIO EMOCIONAL AO PACIENTE..............................................................79 CONTROLE DE INFECO NO PACIENTE EM VENTILAO MECNICA................................80 PREENCHIMENTO DE FORMULRIOS DE CONTROLE..............................................................80 DESMAME....................................................................................................................................... 80 CUIDADOS NA EXTUBAO......................................................................................................... 80 ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM EM VENTILAO NO-INVASIVA.......................................81

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM EM VENTILAO MECNICA DOMICILIAR........................81 CONCLUSES................................................................................................................................ 81 10. RECURSOS FISIOTERPICOS EM ASSISTNCIA VENTILATRIA.....................................83 INTRODUO................................................................................................................................. 84 INDICAES................................................................................................................................... 84 CUIDADOS ESPECIAIS.................................................................................................................. 84 INSUFICINCIA CARDACA........................................................................................................... 84 HIPERCAPNIA................................................................................................................................. 84 SARA............................................................................................................................................... 84 HIPOXEMIA..................................................................................................................................... 85 EMBOLIA PULMONAR................................................................................................................... 85 OSTEOPOROSE E FRATURA DE ARCOS COSTAIS...................................................................85 PRESSO INTRACRANIANA......................................................................................................... 86 HIV E AIDS....................................................................................................................................... 86 CATETERES DE SUBCLVIA E TUBOS TORCICOS.................................................................86 USO DE SONDA NASOGSTRICA................................................................................................ 86 PROCEDIMENTOS DURANTE A REALIZAO DAS MANOBRAS.............................................86 TOLERNCIA S TERAPIAS......................................................................................................... 87 RECURSOS FISIOTERPICOS - MANOBRAS DE HIGIENE BRNQUICA.................................87 TOSSE............................................................................................................................................. 88 DRENAGEM POSTURAL................................................................................................................ 88 TERAPIA DE EXPANSO PULMONAR......................................................................................... 88

11. SNDROME DA ANGSTIA RESPIRATRIA AGUDA (SARA)...............................................90 SUGESTES VENTILATRIAS PARA OS PACIENTES PORTADORES DE SARA...................92 INSUFLAO TRAQUEAL DE GS.............................................................................................. 96 12. VENTILAO MECNICA NO TRAUMA.................................................................................98 VENTILAO MECNICA NO PACIENTE COM TRAUMA DE CRNIO......................................99 VENTILAO MECNICA NO PACIENTE COM TRAUMA DE TRAX.....................................101 13. COMPLICAES DA VENTILAO MECNICA..................................................................104 COMPLICAES NO-INFECCIOSAS DA VENTILAO MECNICA.....................................106 POLINEUROMIOPATIA APS VENTILAO MECNICA DO PACIENTE GRAVE..................106 VOLUTRAUMA E BAROTRAUMA................................................................................................ 107 TOXICIDADE PELO OXIGNIO.................................................................................................... 108 ESTRATGIAS PARA EVITAR AS COMPLICAES ASSOCIADAS COM A VENTILAO MECNICA.................................................................................................................................... 108 RECOMENDAES...................................................................................................................... 108 PARMETROS VENTILATRIOS................................................................................................ 109 USAR MTODOS ASSISTIDOS DE SUPORTE VENTILATRIO PRECOCEMENTE.................109 COMPLICAES INFECCIOSAS DA VENTILAO MECNICA..............................................109 SINUSITE PARANASAL............................................................................................................... 109 TRAQUEOBRONQUITE E TRAQUEOBRONQUITE NECROSANTE..........................................110 PNEUMONIA ASSOCIADA VENTILAO MECNICA - PAVM..............................................110 ETIOLOGIA.................................................................................................................................... 111 PNEUMONIA ASSOCIADA VENTILAO MECNICA...........................................................112 PRECOCE: < 5 DIAS..................................................................................................................... 112

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TARDIA: 5 DIAS.......................................................................................................................... 112 CRITRIOS MNIMOS PARA DIAGNSTICO DE PAVM.............................................................113 PROBLEMAS ASSOCIADOS AOS MTODOS DE DIAGNSTICO ETIOLGICO....................114 MTODOS DE DIAGNSTICO DA PNEUMONIA NO PACIENTE NA UTI..................................114 MTODO........................................................................................................................................ 114 SENSIBILIDADE (%)..................................................................................................................... 114 ESPECIFICIDADE (%)................................................................................................................... 114 14. DESMAME............................................................................................................................... 120 COLABORADORES...................................................................................................................... 120 DEFINIES E CONCEITOS........................................................................................................ 121 PROTOCOLOS.............................................................................................................................. 122 PR-DESMAME............................................................................................................................. 122 NDICES PREDITIVOS DE SUCESSO NO DESMAME................................................................123 AVALIAO DE NDICES PREDITIVOS PARA O DESMAME....................................................124 PARMETROS.............................................................................................................................. 124 NVEIS ACEITVEIS..................................................................................................................... 124 DESMAME..................................................................................................................................... 126 SINAIS DE INTOLERNCIA DESCONEXO DA VENTILAO MECNICA.........................127 PARMETROS.............................................................................................................................. 127 INTOLERNCIA............................................................................................................................ 127 EVOLUO DO DESMAME.......................................................................................................... 128 SINOPSE - DESMAME DA VENTILAO MECNICA...............................................................130

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DEFINIES.................................................................................................................................. 130 ELABORAO DE PROTOCOLOS PARA O DESMAME (EM TODOS OS NVEIS)..................130 15. SUPORTE VENTILATRIO NO-INVASIVO COM PRESSO POSITIVA E SUPORTE VENTILATRIO MECNICO DOMICILIAR..................................................................................131 DEFINIES.................................................................................................................................. 132 VENTILAO COM PRESSO POSITIVA...................................................................................132 APLICAO NA INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA.......................................................132 APLICAO NA INSUFICINCIA RESPIRATRIA CRNICA...................................................133 CONTRA-INDICAES................................................................................................................ 133 COMPLICAES.......................................................................................................................... 133 MODOS DE VENTILAO............................................................................................................ 134 CPAP............................................................................................................................................. 134 MONITORIZAO......................................................................................................................... 134 ESTRATGIA INICIAL DE USO.................................................................................................... 134 FALNCIA DA VNI........................................................................................................................ 135 ESTRATGIA DE RETIRADA....................................................................................................... 135 PROCEDIMENTO.......................................................................................................................... 135 DEFINIO.................................................................................................................................... 135 OBJETIVOS PRINCIPAIS DO SVMD............................................................................................ 135 INDICAES................................................................................................................................. 136 CONTRA-INDICAES................................................................................................................ 136 COMPLICAES.......................................................................................................................... 136 APLICAO.................................................................................................................................. 137

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EQUIPAMENTO............................................................................................................................. 137 MONITORIZAO......................................................................................................................... 137 EMPREGO..................................................................................................................................... 137 CONTROLE DE INFECO.......................................................................................................... 138 16. ACESSO E MANUTENO DAS VIAS AREAS..................................................................139 INTRODUO............................................................................................................................... 140 AVALIAO DA VIA AREA........................................................................................................ 140 UTILIZAO DE EQUIPAMENTOS NO MANEJO DAS VIAS AREAS.....................................141 EQUIPAMENTOS UTILIZADOS EM SITUAES SEM INTUBAO TRAQUEAL....................141 MSCARA FACIAL (MATERIAL BSICO)..................................................................................141 MSCARA LARNGEA (MATERIAL BSICO).............................................................................142 CNULAS ORO- E NASOFARNGEAS (MATERIAL BSICO)...................................................142 CNULA OROFARNGEA COM BALONETE (CUFFED OROPHARYNGEAL AIRWAY - COPA) (MATERIAL ALTERNATIVO)........................................................................................................ 142 EQUIPAMENTOS UTILIZADOS EM SITUAES COM INTUBAO TRAQUEAL LARINGOSCPIOS (MATERIAL BSICO)..................................................................................143 TUBOS ENDOTRAQUEAIS (MATERIAL BSICO)......................................................................143 COMBITUBE (MATERIAL ALTERNATIVO)..................................................................................143 TUBOS DE TRAQUEOSTOMIA.................................................................................................... 144 TUBOS ENDOBRNQUICOS DE DUPLO LMEN (MATERIAL ALTERNATIVO)......................144 FIBROBRONCOSCPIO (MATERIAL ALTERNATIVO)..............................................................144 EQUIPAMENTOS AUXILIARES NO MANEJO DAS VIAS AREAS...........................................144 GUIA AUXILIAR DA INTUBAO (MATERIAL BSICO)...........................................................144

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ESTILETE COM LUZ (MATERIAL ALTERNATIVO).....................................................................145 PINA DE MAGILL (MATERIAL BSICO)...................................................................................145 ESTILETE PARA TROCA DE TUBO TRAQUEAL (MATERIAL ALTERNATIVO).......................145 PRA AUTO-INFLVEL (SIB - SELF INFLATING BULB) (MATERIAL ALTERNATIVO)...........145 TCNICAS DE OBTENO E MANUTENO DA VIA AREA.................................................146 INTUBAO TRAQUEAL............................................................................................................. 146 INTUBAO OROTRAQUEAL (IOT) OU INTUBAO NASOTRAQUEAL INT)........................146 TCNICAS ALTERNATIVAS E PROVISRIAS DE MANEJO DA VIA AREA...........................146 VENTILAO COM SISTEMA MSCARA FACIAL-BOLSA RESERVATRIO-OXIGNIO.......146 VENTILAO TRANSTRAQUEAL A JATO.................................................................................146 MANEJO CIRRGICO DAS VIAS AREAS.................................................................................147 CRICOTIREOIDOTOMIA............................................................................................................... 147 TRAQUEOSTOMIA........................................................................................................................ 147 MTODOS DE CONFIRMAO DA LOCALIZAO E ALTURA DO TUBO TRAQUEAL QUANTO LOCALIZAO......................................................................................................... 147 QUANTO ALTURA..................................................................................................................... 147 CONTROLE DO DESCONFORTO................................................................................................ 148 MANEJO DO PACIENTE COM VIA AREA DIFCIL...................................................................148 BIBLIOGRAFIA.............................................................................................................................. 149

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1. INDICAO DE VENTILAO MECNICA INVASIVA COM PRESSO POSITIVA Coordenador Srgio Saldanha Menna Barreto Relator Colaboradores Nivaldo Filgueiras Discutidores Jamocyr Moura Marinho Rosngela Melo Arton Stingellin Crespo Analuce Ges Arthur Vianna Adriana Carvalho Eduardo O. Fernandes Jos Eduardo Castro Nivaldo Filgueiras Paulo Roberto A. Carvalho Rose Plotinik Silvia Regina R. Vieira Jaime Veras

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INTRODUO A ventilao mecnica um mtodo de suporte para o paciente durante uma enfermidade, no constituindo, nunca, uma terapia curativa. O emprego da ventilao mecnica implica riscos prprios, devendo sua indicao ser prudente e criteriosa, e sua aplicao cercada por cuidados especficos. DA SUSPEITA CLNICA AO DIAGNSTICO DE INSUFICINCIA RESPIRATRIA A insuficincia respiratria no se caracteriza por ser um achado clnico exclusivo. A dispnia pode ser o principal sintoma apresentado, cuja intensidade, rapidez de aparecimento e evoluo fornecem dados importantes para o diagnstico e a teraputica. Outros sinais e sintomas devem ser analisados com cautela. A cianose, considerada um dos grandes sinais da hipoxemia, tem o seu aparecimento dependente da presena de 5 g/dL de hemoglobina reduzida no sangue arterial. Portanto, em caso de anemia, mesmo discreta (hemoglobina = 10 g/dL), o grau de hipoxemia severa dever ser relativamente acentuado para que este sinal seja aparente (SaO2 e PaO2 capilar respectivamente de 50% e 25 mmHg). Sendo assim, a cianose, quando presente, constitui um importante sinal de hipoxemia, porm a sua ausncia no exclui a possibilidade de uma situao clnica grave. Apesar desses fatores, na maioria das vezes, o diagnstico de insuficincia respiratria aguda fcil em virtude da intensidade dos sinais e sintomas. O quadro clnico pode ser alarmante e no deixar dvidas em relao s condutas que devem ser assumidas. Outras vezes, porm, necessita-se de um alto ndice de suspeio e um cuidado extremo no acompanhamento destas manifestaes clnicas, pois, mesmo na vigncia de hipoxemia importante, elas podem ser mnimas ou at ausentes (Tabela 12.1). Manifestaes Clnicas SNC Agitao, cefalia, tremores, alucinaes, convulses Respirao Amplitude, freqncia, ritmo, padro, expirao prolongada, respirao paradoxal Ausculta Roncos, sibilos, estertores, ausncia de murmrio vesicular Aparncia Sudorese, cianose, puxo traqueal, uso da musculatura acessria Hemodinmica Taquicardia, bradicardia, arritmia, hipertenso, hipotenso Tabela 12.1 O diagnstico laboratorial e definitivo da IResA realizado atravs da gasometria arterial. Aceita-se que a PaO2 inferior a 55-60 mmHg e a saturao arterial de

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oxignio inferior a 90% ou a PaCO2 superior a 45-50 mmHg com pH inferior a 7,30-7,35 expressam a disfuno respiratria que permite o diagnstico de insuficincia respiratria aguda. O gradiente alvolo-arterial de oxignio [P(A-a)O2] e outros indicadores da eficincia das trocas [como a relao PaO2/FIO2] permitem diferenciar os tipos de hipoxemia. Os valores do P(A-a)O2 aumentam com a idade do paciente e so considerados os indicadores mais sensveis e simples na avaliao do comprometimento da hematose. Hipoxemia com gradiente aumentado indica defeito nas trocas alvolo-capilares (insuficincia respiratria hipoxmica). Hipoxemia com gradiente normal compatvel com hipoxemia por hipoventilao alveolar (insuficincia respiratria ventilatria). Hipoxemia, hipercapnia e gradiente elevado so compatveis com o mecanismo combinado de hipoxemia e de insuficincia respiratria ventilatria (insuficincia respiratria combinada). O clculo do gradiente til na abordagem inicial do paciente com IResA e no seu seguimento pr-oxigenoterapia. A oferta de concentraes elevadas de oxignio aumenta paralelamente o gradiente, tornando menos fidedigna a avaliao de seu resultado, face a concentraes inaladas diferentes. Assim, sob oxigenoterapia, outros indicadores da eficincia da transferncia de oxignio e da evoluo dos mecanismos responsveis pela IResA tm sido usados, destacando-se a relao PaO2/FIO2; seu valor normal, em ar ambiente (FIO2 = 0,21), acima de 400, e sob oxignio puro, superior a 500. Esta relao til na quantificao da gravidade da leso pulmonar, na comparao evolutiva e na predio dos cmbios na PaO2 se a FIO2 for elevada. Valores abaixo de 300 indicam deteriorao de trocas e, abaixo de 200, indicam a extrema gravidade do quadro respiratrio. A TOMADA DE DECISO A deciso de iniciar a ventilao mecnica depende do julgamento clnico. Frente a um quadro de insuficincia respiratria aguda, as indicaes incluem a presena de importantes alteraes gasomtricas, inadequada resposta ao tratamento clnico e o excessivo trabalho respiratrio com evidncia de fadiga da musculatura respiratria. Excetuando-se os casos de falncia cardiorrespiratria, proteo de vias areas e/ou apnia, nos quais a indicao de suporte ventilatrio indiscutvel, no existem outras situaes em que a indicao de ventilao mecnica no merea uma avaliao crtica pelo mdico. Qualquer outro critrio de indicao do suporte ventilatrio no deve ser considerado absoluto ou infalvel. Porm, alguns parmetros objetivos podem auxiliar na deciso da indicao de ventilao mecnica (Tabela 12.2). Parmetros Auxiliares para Indicao de Ventilao Mecnica Parmetros CLNICOS Normal Freqncia respiratria (fR) *12Indicao de VM > 35

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CAPACIDADE VENTILATRIA

GASOMETRIA ARTERIAL

20 Volume corrente (mL/kg) 5-8 Capacidade vital (mL/kg) 65-75 Vol. exp. forado no 1 seg. (mL/kg) 50-60 Volume-minuto (L/min) 5-6 Ventilao voluntria mxima (L/min) 120-180 Presso inspiratria mxima (cmH2O) (80-120) Espao morto (%) 25-40 PaCO2 (mm Hg) 35-45 PaO2 (mmHg) ( FIO2 = 0,21) P(A-a)O2 (FIO2 = 1,0) PaO2/FIO2 PaO2/PAO2 Qs/Qt

<5 < 10-15 < 10 > 10 < 20, < 2 x CV < - 20 a -30 >60 > 75 < 50 > 75 < 50 < 30-60 > 350-450 > 500 < 200 0,75 - 0,15 7,0 > 20 25

Tabela 12.2 Este valor da fR no se aplica em pacientes peditricos. AGUDIZAO DA INSUFICINCIA RESPIRATRIA CRNICA Em casos de agudizao de pneumopatia crnica ou de doena neuromuscular com disfuno ventilatria crnica, os estados de descompensao devem ser considerados atravs de comprometimento do estado mental, hipoxemia grave e refratria e acidose respiratria progressiva, e no apenas pelos valores numricos estveis dos parmetros j descritos, que podem ser encontrados em condies usuais. Na asma aguda, que habitualmente cursa com hiperventilao alveolar e hipocapnia (alm de hipoxemia corrigvel com oxigenoterapia), valores de normalidade numrica da PaCO2 e do pH so sinnimos de insuficincia ventilatria virtual por falncia muscular. Acidose respiratria, em crise de asma aguda, um indicador da extrema gravidade da crise. VENTILAO NO-INVASIVA Novos recursos de assistncia ventilatria vm sendo desenvolvidos, como, por exemplo, as tcnicas no-invasivas. Estas, como a ventilao no-invasiva com presso positiva (VNI), vm ampliando as opes teraputicas para pacientes com insuficincia respiratria aguda. Este tipo de ventilao apresenta um papel importante no manejo de pacientes com insuficincia respiratria aguda e crnica, eliminando a necessidade de intubao ou traqueostomia e prevenindo alguns problemas decorrentes da ventilao invasiva. A VNI est contra-indicada para os casos de hipoxemia refratria, queda do estado mental, instabilidade hemodinmica, incapacidade de adaptao s mscaras nasal ou facial e falncia das tentativas anteriores.
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OBJETIVOS DA VENTILAO MECNICA Os principais objetivos a serem atingidos, no processo inicial da instalao da ventilao e em sua manuteno, tm sido alvo de sistematizaes consensuais. Os objetivos fundamentais do suporte ventilatrio foram divididos em fisiolgicos e clnicos. OBJETIVOS FISIOLGICOS Manter ou modificar a troca gasosa pulmonar Ventilao Alveolar (PaCO2 e pH) O suporte ventilatrio tem como objetivo intervir na ventilao alveolar. Em certas circunstncias, o objetivo pode ser aumentar a ventilao alveolar (hiperventilao para reduzir a presso intracraniana) ou reduzir a ventilao alveolar de maneira controlada (hipercapnia permissiva); porm, o objetivo usualmente adotado normalizar a ventilao alveolar. Oxigenao Arterial (PaO2, SaO2 e CaO2) O objetivo atingir e manter valores aceitveis de oxigenao arterial (PaO2 > 60 mmHg, SaO2 > 90%). A oferta de oxignio aos tecidos (DO2) deve ser considerada, corrigindo fatores como o contedo arterial de oxignio (hemoglobina) e o dbito cardaco. Aumentar o volume pulmonar Insuflao pulmonar inspiratria final Visa prevenir ou tratar atelectasia. Otimizar a Capacidade Residual Funcional (CRF) Utilizar a PEEP em situaes em que a reduo na CRF pode ser prejudicial (reduo da PaO2, maior injria pulmonar), como na SARA e em ps-operatrio com dor. Reduzir o trabalho muscular respiratrio OBJETIVOS CLNICOS Reverter hipoxemia: aumentando a ventilao alveolar, aumentando o volume pulmonar, diminuindo o consumo de oxignio e aumentando a oferta de oxignio. Reverter a acidose respiratria aguda. Reduzir o desconforto respiratrio. Prevenir ou reverter atelectasias. Reverter fadiga dos msculos respiratrios. Permitir sedao, anestesia ou uso de bloqueadores neuromusculares. Reduzir consumo de oxignio sistmico e miocrdico. Reduzir presso intracraniana. Estabilizar parede torcica.

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CONCLUSES O II Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica resume as recomendaes e indicaes do suporte ventilatrio do seguinte modo: 1. Importncia da conceituao mais ampla de insuficincia respiratria (considerando a oxigenao tecidual) para que o paciente seja abordado amplamente. 2. Na indicao, considerar a evoluo das manifestaes clnicas e da monitorao dos parmetros fisiolgicos. 3. A ventilao mecnica deve ser precoce e essencialmente baseada nas manifestaes clnicas do paciente. 4. Os parmetros considerados de maior aplicabilidade e os indicadores da falncia ventilatria so PaO2, PaCO2, P(A-a)O2 e PaO2/FIO2. 5. Indicaes da ventilao mecnica a) IResA j estabelecida, decorrente de alteraes da funo pulmonar: da mecnica ventilatria; da troca gasosa. b) Profiltica Conseqente s condies clnicas que podem potencialmente levar insuficincia respiratria. Exemplo: ps-operatrio. c) Disfuno em outros rgos e sistemas: Exemplo: choque, hipertenso intracraniana.

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2. MTODOS ESSENCIAIS DE VENTILAO MECNICA

Coordenador Marco Aurlio Fagundes ngelo Relator Colaboradores Rosalvo Abreu Discutidor Paulo Rocha Arquimedes N. Coelho Santos Bruno do Valle Pinheiro Eduardo Fonseca Sad Jos de Freitas Teixeira Jnior Marco Antnio Soares Reis Maria Cristina M. Pizziolo Maria da Gloria R. Machado Fernando A. Botoni

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CONCEITO Como mtodos essenciais de ventilao mecnica devemos entender todo e qualquer mtodo de suporte ventilatrio capaz de prover, com o menor dano e custo possvel, a melhor ventilao e oxigenao capazes de suprir a demanda do paciente. MTODOS ATUALMENTE ACEITOS Os mtodos de suporte ventilatrio mais praticados na rotina assistencial e, por isso, considerados convencionais, so os seguintes: ventilao com presso positiva intermitente, assistida e/ou controlada, ciclada a volume ou presso (IPPV); ventilao a presso controlada (PCV); ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV); ventilao com suporte pressrico (PSV); presso positiva contnua nas vias areas (CPAP); associaes: SIMV + PSV, PSV + CPAP, SIMV + CPAP. Assim, temos como tcnicas essenciais de suporte ventilatrio aquelas que tm demonstrado melhorar a conduo das insuficincias respiratrias, principalmente na SARA, isto , as tcnicas de suporte ventilatrio total ou parcial, com respiradores de presso positiva ciclados a tempo, presso, volume ou fluxo, PEEP, CPAP, SIMV, suas associaes, PCV, VAPSV (ventilao com suporte pressrico e volume garantido). Tcnicas que ainda no se tornaram convencionais, mas tem seguidores e indicaes, tambm devem ser consideradas como recursos de suporte ventilatrio. Entre elas esto a hipercapnia permissiva, a relao I:E invertida, a ventilao com jatos de alta freqncia e a ventilao com liberao de presso em vias areas. CICLAGEM DOS VENTILADORES DE PRESSO POSITIVA So classificados em quatro modalidades de acordo com o trmino da inspirao. CICLADOS A TEMPO A inspirao termina aps um tempo inspiratrio predeterminado. A quantidade de gs ofertada e a presso das vias areas vo variar, a cada respirao, dependendo das modificaes da mecnica pulmonar. So ventiladores tambm utilizados em domiclio. A ventilao a presso controlada (PCV) diferente neste modo, pois o fluxo desacelerado proporciona uma presso constante durante a inspirao, reduzindo os riscos de barotrauma. Isso possibilita aumentar o tempo inspiratrio, permitindo inverter a relao I:E.

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CICLADOS A PRESSO A inspirao cessa quando alcanada a presso mxima predeterminada. Os volumes oferecidos variaro de acordo com as mudanas da mecnica pulmonar. A ventilao-minuto no garantida. CICLADOS A VOLUME A inspirao termina aps se completar um volume corrente predeterminado. CICLADOS A FLUXO A inspirao termina quando determinado fluxo alcanado. A ventilao por presso de suporte um exemplo. Neste caso, uma presso predeterminada em via area aplicada ao paciente, o respirador cicla assim que o fluxo inspiratrio diminui e alcana um percentual predeterminado de seu valor de pico (normalmente 25%). VENTILAO CICLADA A VOLUME VENTILAO CONTROLADA Na ventilao controlada, o volume-minuto completamente dependente da freqncia e do volume corrente do respirador. Nenhum esforo respiratrio do paciente ir contribuir para o volume-minuto. Entre suas indicaes esto os pacientes que no conseguem realizar esforo respiratrio (traumatismo raquimedular, depresso do SNC por drogas, bloqueio neuromuscular). A combinao de ventilao controlada e bloqueio neuromuscular possibilita a reduo do consumo de oxignio, sendo freqentemente empregada em pacientes com SARA. Adicionalmente, esta combinao, especialmente quando associada hipercapnia permissiva, utilizada para a reduo do volutrauma em pacientes com SARA e, tambm, para a diminuio do barotrauma em asmticos difceis de ventilar. VENTILAO ASSISTO-CONTROLADA No modo assisto-controlado, o ventilador percebe o esforo inspiratrio do paciente e responde oferecendo-lhe um volume corrente predeterminado. Esse esforo inspiratrio deve ser o necessrio para vencer o limiar de sensibilidade da vlvula de demanda do ventilador, desencadeando, a partir da, a liberao do volume corrente. Assim, o paciente trabalha para ciclar o respirador e realizar a inspirao. Na presena de auto-PEEP aumenta-se o trabalho respiratrio proporcional quantidade de auto-PEEP presente. Um modo controlado de backup de freqncia necessrio para prevenir hipoventilao.

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VENTILAO MANDATRIA INTERMITENTE (IMV, SIMV) Na ventilao mandatria intermitente (IMV-SIMV), o grau de suporte ventilatrio determinado pela freqncia do IMV. A intervalos regulares, o respirador libera um volume previamente determinado. Fora destes ciclos, o paciente respira espontaneamente atravs do circuito do ventilador, portanto, com freqncia e volume corrente que variaro de acordo com a necessidade e capacidade individuais. A SIMV representa a sincronizao com o movimento inspiratrio; essa modificao, entretanto, cria a necessidade de uma modalidade de disparo, seja uma vlvula de demanda ou um mecanismo de flow-by. Ambas as situaes aumentam o trabalho respiratrio. So vantagens do SIMV em relao ventilao assisto-controlada: melhor sincronismo com o ventilador; menor necessidade de sedao; menor tendncia a alcalose respiratria; menor presso mdia de vias areas, com reduo dos riscos de barotrauma e comprometimento hemodinmico, especialmente na vigncia de PEEP; manuteno da resistncia muscular possibilitada pela respirao espontnea. VENTILAO CICLADA A FLUXO (PRESSO DE SUPORTE) Modalidade ciclada a fluxo, em que, uma vez disparada pela vlvula de demanda, uma presso predeterminada mantida at que caia o fluxo inspiratrio do paciente, habitualmente 25% do seu valor mximo. Tende a ser muito confortvel, uma vez que o paciente detm o controle sobre o ciclo respiratrio. Pode ser adicionada ao suporte ventilatrio total ou parcial (SIMV), vencendo a resistncia do tubo e do circuito durante a respirao espontnea. A resistncia ao tubo endotraqueal funo do dimetro do tubo e do fluxo inspiratrio. Valores superiores a 10 cmH2O podem ser necessrios para vencer esta resistncia, particularmente naqueles tubos de menor calibre (7 mm ou inferior) ou em pacientes com DPOC. Sua aplicao possibilita o aumento do volume corrente e a reduo da freqncia respiratria. O suporte ventilatrio total exige altos valores de presso de suporte (27 5 cmH2O). Valores baixos aumentam o risco de colabamento alveolar. A monitorizao cuidadosa necessria, uma vez que nem volume corrente ou minuto so garantidos por esta modalidade. A PSV pode ser mal tolerada em pacientes com alta resistncia de vias areas. O seu uso em pacientes com DPOC no diminui a auto-PEEP, a qual, por aumentar o trabalho respiratrio, pode inviabilizar o uso de PSV nestes pacientes. Assim como ocorre na ventilao A/C e SIMV, pode ocorrer assincronia durante o uso de PSV na modalidade total de assistncia ventilatria. No momento, a PSV no constitui uma modalidade adequada para a abordagem da insuficincia respiratria aguda, entretanto, esforos tm sido feitos para contornar estes problemas, para que a PSV possa ser utilizada em maior escala no futuro (ventilao assistida proporcional e PSV com volume garantido). PEEP Define-se como sendo a manuteno da presso alveolar acima da presso atmosfrica ao final da expirao. Ver subcaptulo especfico.

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PARMETROS PROGRAMVEIS CONCENTRAO DE OXIGNIO NO AR INSPIRADO (FIO2) recomendvel que se inicie a ventilao mecnica com FIO2 = 1,0, procurandose reduzir progressivamente este valor a concentraes mais seguras, objetivando uma FIO2 < 0,5. O ideal manter uma FIO2 suficiente para obter uma SaO2 > 90 %, sem expor o paciente ao risco de toxicidade pelo oxignio. Entretanto, em casos graves de SARA, com o objetivo de evitar altas concentraes de oxignio, pode ser tolerada uma SaO2 > 85%. FREQNCIA RESPIRATRIA A freqncia respiratria deve ser ajustada de acordo com a PaCO2 e pH desejados, e depender do modo de ventilao escolhido, da taxa metablica, do nvel de ventilao espontnea e do espao morto. Em geral, recomenda-se a freqncia respiratria de 8-12 ipm, para a maioria dos pacientes estveis. Devese ficar atento para o desenvolvimento de auto-PEEP com altas freqncias respiratrias, geralmente acima de 20 ipm. VOLUME CORRENTE Na ventilao mecnica volume controlado, o volume corrente (VT) mantido constante, sendo o fator de ciclagem do respirador. Um VT inicial de 10-12 ml/kg (baseando-se no peso ideal) , geralmente, adequado. Ajustes subseqentes devem ser considerados, baseando-se inicialmente na presso parcial de gs carbnico no sangue arterial (PaCO2). E, como j citado anteriormente, na SARA recomendado o uso de VT de 5 a 8 ml/kg. A necessidade de ajustar o VT para se obter uma determinada PaCO2 deve-se s variaes na produo do CO2 pelo paciente, principalmente, no volume do espao morto. O espao morto anatmico, durante a ventilao mecnica, acrescido dos volumes da cnula traqueal, do circuito do respirador e do volume que se perde na distenso do circuito. Estes volumes variam entre os diferentes circuitos e podem levar necessidade de ajustes no VT. Alm disso, durante a ventilao mecnica, pode-se aumentar o espao morto fisiolgico, principalmente com grandes volumes correntes, em funo da diminuio do retorno venoso e da hiperdistenso alveolar, com compresso de capilares pulmonares. Em algumas situaes especficas, a normalizao da PaCO2 no o parmetro para se ajustar o volume corrente. Em pacientes obstrutivos (asma e DPOC), volumes correntes menores podem ser necessrios para evitar a hiperdistenso pulmonar, com conseqente gerao de auto-PEEP. Especificamente nos pacientes com DPOC com reteno crnica de CO2, o VT ajustado deve manter os nveis elevados de CO2 para que no se alterem os mecanismos de reteno de bicarbonato. A normalizao da PaCO2 nesses

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pacientes promover a diminuio dos nveis de bicarbonato, sendo causa de acidose respiratria e dificuldade de retirada do suporte ventilatrio, quando se tentar o desmame. Dessa forma, deve-se estar atento aos valores do pH arterial. Em pacientes com complacncia pulmonar diminuda (principalmente na SARA), ao se ajustar o volume corrente, deve-se evitar a hiperdistenso alveolar. Embora haja controvrsias, a manuteno da presso de plat abaixo de 35 cmH2O (ou 40 cmH2O em pacientes obesos, com ascite ou distenso abdominal, ou em outras condies de diminuio da complacncia da parede torcica) constitui medida segura para se evitar esta hiperdistenso. Estas particularidades na escolha do volume corrente sero discutidas mais detalhadamente neste Consenso. FLUXO INSPIRATRIO A importncia da escolha do pico de fluxo inspiratrio diferente entre os ciclos assistidos e os ciclos controlados. Nos ciclos controlados, a escolha do pico de fluxo determinar a velocidade com que o volume corrente ser ofertado, determinando, conseqentemente, a relao inspirao/expirao, para aquela freqncia respiratria, e o pico de presso nas vias areas. Sendo assim, para um dado ajuste de volume corrente e freqncia respiratria, um maior pico de fluxo se correlaciona com o menor tempo inspiratrio e maior pico de presso nas vias areas. Nos ciclos controlados, um pico de fluxo entre 40 e 60 l/min , em geral, suficiente, procurando-se manter a PIP < 40 cmH2O. Durante os ciclos assistidos, na escolha do pico de fluxo inspiratrio, deve-se considerar tambm a demanda ventilatria do paciente. Um fluxo inspiratrio insuficiente determina desconforto e maior trabalho respiratrio para o paciente, em funo da manuteno do esforo inspiratrio ao longo da inspirao. Em funo disso, o pico de fluxo inspiratrio, nos ciclos controlados, necessitar ser maior, em geral entre 60 e 90 l/min. Outra possibilidade de evitar um maior trabalho respiratrio pelo paciente, nos ciclos assistidos, a combinao de um fluxo de demanda modalidade volume controlada (VAPSV), conforme descrito por Bonassa e Amato. ONDAS DE FLUXO Os ventiladores, na modalidade volume controlado, podem ofertar o fluxo inspiratrio em quatro formas (onda de fluxo): quadrada (ou constante), sinusoidal, acelerada, desacelerada. As ondas de fluxo de padro acelerado ou sinusoidal so menos utilizadas, no trazendo vantagens em relao s demais. Entre as duas ondas de fluxo mais freqentemente usadas, a quadrada e a desacelerada, concentram-se os principais estudos. Em relao ao fluxo quadrado, o desacelerado apresenta menor pico de presso nas vias areas e melhor distribuio da ventilao (diminuio do espao morto fisiolgico) quando o tempo inspiratrio mais prolongado. No existem trabalhos que demonstrem, de forma definitiva, a superioridade de uma destas ondas de

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fluxo, desde que ajustadas para o mesmo volume corrente, a mesma relao entre tempo inspiratrio e tempo total, e o mesmo fluxo mdio. RELAO INSPIRAO: EXPIRAO - I:E A relao I:E, durante respirao espontnea normal, de 1:1,5 a 1:2 com tempo inspiratrio de 0,8 a 1,2 s. Durante a ventilao mecnica, ela depender do volume corrente, da freqncia respiratria, do fluxo inspiratrio e da pausa inspiratria. Em pacientes com obstruo do fluxo expiratrio e hiperinsuflao, recomenda-se uma relao I:E < 1:3, objetivando aumento no tempo de exalao. Em pacientes hipoxmicos, relaes I:E mais prximas de 1:1 aumentam o tempo de troca alvolo-capilar, trazendo, conseqentemente, melhora na oxigenao. Uma relao I:E > 1:1 pode predispor ao desenvolvimento de auto-PEEP, embora possa melhorar a troca gasosa na hipoxemia refratria. Nos pacientes com sndrome hipoxmica grave, podemos chegar a relaes I:E = 3:1. SENSIBILIDADE A sensibilidade deve ser compreendida como o esforo despendido pelo paciente para disparar uma nova inspirao assistida pelo ventilador. O sistema de disparo por presso encontrado na maioria dos ventiladores, sendo recomendado o valor de -0,5 a -2,0 cmH2O. O sistema de disparo a fluxo pode ser encontrado em ventiladores mais novos, e parece proporcionar melhor interao com o paciente.

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3. MTODOS DE VENTILAO MECNICA NO PACIENTE PEDITRICO Coordenadores Jefferson Pedro Piva Jos Oliva Proena Filho Relatora Colaboradores Maria de Ftima Freire Discutidores Eliana Sena Thelso Silva Norberto Antnio Freddii Renato Soibelman Procianoy Roberto Sapolnik Werther Brunow de Carvalho

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INTRODUO Para definir o mtodo de ventilao mecnica em Pediatria, a tendncia atual observar a inter-relao das variveis do respirador com a fisiopatologia da doena e com seus possveis efeitos deletrios. Assim, tem-se observado, nos ltimos anos, uma tendncia para implementar modalidades menos agressivas de suporte ventilatrio. TIPOS DE VENTILAO VENTILAO LIMITADA A PRESSO E CICLADA A TEMPO Recomenda-se utilizar em crianas com peso inferior a 20 kg, usualmente menores de quatro a cinco anos de idade. VENTILAO LIMITADA A VOLUME Neste tipo de ventilao, existe dificuldade de se determinar o exato volume corrente que o paciente est recebendo devido ao escape de gs ao redor de cnulas sem balonete, usualmente utilizadas em crianas menores de trs anos. Alm disso, h escassez de aparelhos de ventilao mecnica volumtricos adequados para esta faixa etria. A ventilao limitada a volume tambm pouco utilizada em outras faixas etrias (> 3 anos de idade), devido a um maior risco de leso pulmonar induzida pela ventilao mecnica. A leso pulmonar induzida pela ventilao mecnica est associada, entre outros fatores, aos altos picos de presso inspiratria positiva que podem ser gerados neste tipo de ventilao. VENTILAO NO-INVASIVA Recomenda-se a ventilao no-invasiva atravs do prong nasal (< 20kg) ou mscara nasal (> 20kg) antes da intubao e da ventilao mecnica invasiva, nas seguintes situaes: nas doenas obstrutivas das vias areas inferiores, nos casos leves a moderados de pacientes com doenas restritivas, na hipoventilao de origem central, nas doenas neuromusculares, nos doentes terminais e no desmame da ventilao mecnica invasiva. No recomendada ou contra-indicada na instabilidade hemodinmica, na criana com risco de aspirao, na hemorragia gastrointestinal, no paciente agitado, nocooperativo ou com muita secreo nas vias areas, na hrnia diafragmtica e na cirurgia abdominal recente. MODOS DE VENTILAO VENTILAO MANDATRIA INTERMITENTE (VMI) Recomenda-se o sistema VMI de fluxo contnuo para menores de trs anos de idade.

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O sistema de fluxo de demanda, em crianas menores de trs anos, no recomendado. Nesta situao, a presso negativa que o paciente deve gerar para obter o fluxo de gs, alm de aumentar o trabalho respiratrio quando comparado com o sistema de fluxo contnuo, afeta adversamente a tolerncia ao sistema. Isto especialmente verdadeiro em recm-nascidos e lactentes pequenos. Com o aparecimento dos novos aparelhos de ventilao mecnica microprocessados, a ventilao sincronizada (VMIS) pode ser utilizada como uma opo para o tratamento do paciente peditrico, especialmente os acionados por diferena de fluxo e impedncia torcica. VENTILAO CONTROLADA Recomenda-se em crianas com apnia, choque, em algumas situaes que apresentam grave comprometimento pulmonar e nas doenas que se beneficiam da hiperventilao. VENTILAO COM SUPORTE DE PRESSO Recomenda-se durante o desmame da ventilao mecnica de crianas nas seguintes situaes: no edema pulmonar de origem cardiognica ou no, nas doenas obstrutivas e naquelas caracterizadas por diminuio da complacncia. Em crianas com idade inferior a trs anos, tem sido pouco utilizada devido escassez de aparelhos adequados para esta faixa etria. contra-indicada ou no recomendvel em crianas com o estmulo respiratrio instvel. VENTILAO COM RELAO INVERSA Na faixa etria peditrica, os estudos prospectivos, randomizados e controlados no demostraram diminuio da morbidade e da mortalidade com o uso da relao inversa. Poderia ser utilizada nas condies caracterizadas por diminuio da complacncia (SARA), com hipoxemia refratria (SaO2 < 85%), apesar do uso de FIO2 > 0,8 e PEEP > 15 cmH2O. HIPERCAPNIA PERMISSIVA Recomenda-se hipercapnia permissiva na obstruo grave das vias areas inferiores (asma, bronquiolite), no-responsivas ao modo convencional de ventilao. Recomenda-se nas doenas pulmonares com diminuio da complacncia (SARA) que necessitam de PIP > 30 a 35 cmH2O e FIO2 > 0,6. contra-indicada nos pacientes com risco de hipertenso intracraniana, nas arritmias cardacas graves e na hipertenso arterial grave. Os nveis aceitveis do pH sangneo devem situar-se acima de 7,1.

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RECOMENDAES CLNICAS VENTILAO NAS DOENAS COM DIMINUIO DA COMPLACNCIA (SARA, PNEUMONIAS INTERSTICIAIS) Tipo de Ventilao Quando altos picos de presso inspiratria so necessrios para fornecer o volume corrente adequado, recomenda-se a ventilao limitada a presso. Modo de Ventilao Nos casos leves a moderados pode-se utilizar, inicialmente, a ventilao noinvasiva, atravs de prong nasal (RN e lactentes) ou mscara nasal (crianas maiores). A CPAP e a BiPAP, quando utilizadas precocemente, tm, muitas vezes, evitado a intubao endotraqueal. No paciente peditrico, em relao BiPAP, faltam trabalhos comprovando a eficcia deste modo de ventilao no-invasiva. Tanto a CPAP como a BiPAP tm sido utilizadas durante o desmame da ventilao mecnica invasiva nestes pacientes. Recomenda-se VMI com fluxo contnuo para lactentes e recm-nascidos, e suporte de presso para crianas maiores, como modos de preferncia para iniciar a ventilao mecnica. Recomenda-se a hipercapnia permissiva nos casos refratrios ventilao convencional, desde que no haja contra-indicaes, na tentativa de evitar os efeitos deletrios da ventilao mecnica. Este modo de ventilao poderia ser indicado quando a presso inspiratria positiva (PIP) ultrapassar 35 cmH2O e a presso expiratria final positiva (PEEP) for superior a 15cmH2O e saturao < 85%. Presso Inspiratria Positiva Recomenda-se que a presso de plat seja menor do que 35 cmH2O, e o pico de presso inspiratria positiva (PIP) menor do que 40 cmH2O no paciente adulto. Na criana, por falta de trabalhos adequadamente controlados, ainda no podemos determinar com segurana quais so estes valores; provavelmente devem ser menores, principalmente em lactentes e recm-nascidos. Volume Corrente Recomenda-se que o volume corrente efetivo seja de 3 a 8 ml/kg, o suficiente para manter a presso de plat 35 cmH2O. Tempo Inspiratrio Recomenda-se, inicialmente, o tempo inspiratrio normal para a idade, variando de 0,3 s (no recm-nascido) a 1,2 s (no adolescente), com uma relao I/E normal de 1:2 a 1:3. Pode-se aumentar o tempo inspiratrio at atingir uma relao I/E igual 4:1 (ventilao com relao invertida) na impossibilidade de manter oxigenao adequada pelo aumento da PEEP e da FIO2. Freqncia da Ciclagem Recomenda-se que a freqncia da ciclagem seja a mnima necessria para manter uma ventilao alveolar adequada. PEEP

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Recomenda-se iniciar a PEEP ao redor de 6 cmH2O e aumentar progressivamente, 3 cmH2O a cada vez, para manter uma SaO2 acima de 85%, com a menor FIO2 possvel. Recomenda-se a monitorizao hemodinmica quando a PEEP for superior a 15 cmH2O. FIO2 Recomenda-se a menor frao de oxignio inspirada possvel para manter uma SaO2 em torno de 89% ou, nos casos mais graves, refratrios s medidas convencionais, aceita-se uma SaO2 ao redor de 85%. Sedao e Curarizao Recomenda-se avaliar a necessidade de sedao para maior conforto do paciente e facilitar a ventilao, principalmente quando a hipercapnia permissiva ou a ventilao com relao invertida forem usadas. A maioria dos pacientes peditricos no se beneficia da Curarizao e, por esta razo, ela raramente utilizada nestas circunstncias. Nos casos refratrios s medidas adotadas, deve-se considerar a possibilidade de colocar o paciente em posio prona. PATOLOGIAS OBSTRUTIVAS DAS VIAS AREAS INFERIORES (ASMA, BRONQUIOLITE) Tipo de Ventilao Recomenda-se a limitada a presso, para evitar altos picos de presso inspiratria. Modo de Ventilao Poderia ser utilizado inicialmente a CPAP nasal e, posteriormente, nos casos de m resposta, a ventilao no-invasiva (BiPAP), porm os resultados ainda no so conclusivos. Recomenda-se a ventilao invasiva nos casos que no responderem CPAP e ventilao no-invasiva ou nas crianas com acidose respiratria importante (pH < 7,1), hipoxemia refratria e instabilidade hemodinmica (com inteno de reduzir o trabalho respiratrio). Recomenda-se a ventilao mandatria intermitente com freqncia respiratria baixa, aceitando-se o aumento da PaCO2 (hipercapnia permissiva). Presso Inspiratria Positiva Recomenda-se que a presso de plat seja menor do que 35 cmH2O, e o pico de presso inspiratria (PIP) menor do que 40 cmH2O, no paciente adulto. Na criana, por falta de trabalhos, ainda no podemos determinar com segurana quais so estes valores; provavelmente devem ser menores, principalmente em lactentes e recm-nascidos. Volume Corrente Recomenda-se que o volume corrente efetivo seja de 6 a 8 ml/kg, o suficiente para manter a presso de plat abaixo de 30 a 35 cmH2O. Tempo Inspiratrio Recomenda-se, inicialmente, o tempo inspiratrio maior do que o normal para a idade.

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Recomenda-se uma relao I:E de 1/3 a 1/5 para permitir um tempo expiratrio longo e evitar o aparecimento de auto-PEEP. Freqncia de Ciclagem Recomenda-se que a freqncia de ciclagem seja baixa, desde 8 at 24 ventilaes mecnicas por minuto, de acordo com a idade e a gravidade do quadro. O uso da freqncia de ciclagem alta est associado ao aparecimento de auto-PEEP. PEEP Recomenda-se usar PEEP baixa, em torno de 4 cmH2O.

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4. PEEP (PRESSO POSITIVA AO FINAL DA EXPIRAO) Coordenador Osvaldo Shigueomi Beppu Relator Colaboradores Andr Guanaes Discutidores Marconi Chaves Nivaldo Filgueiras Bruno do Valle Pinheiro Eduardo C. Meyer Jos Otvio Costa Auler Jnior Srgio Pinto Ribeiro

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POSSVEIS BENEFCIOS DA PEEP EM DIFERENTES CONDIES SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO AGUDO (SARA) E LESO PULMONAR AGUDA (LPA) Melhora da oxigenao. Diminuio da leso pulmonar causada pelo ventilador. DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA (DPOC) Diminuio do trabalho ventilatrio imposto pela PEEP intrnseca. ASMA Diminuio da resistncia das vias areas. Diminuio do trabalho ventilatrio imposto pela PEEP intrnseca. EDEMA AGUDO DE PULMO CARDIOGNICO Diminuio do retorno venoso. Aumento da presso intra-alveolar. Diminuio da presso transmural do ventrculo esquerdo, favorecendo seu desempenho. PEEP FISIOLGICA (OU PEEP MNIMA APS INTUBAO TRAQUEAL) Impedir o colabamento alveolar em pacientes intubados. Valor a ser utilizado: 5 cmH2O. EFEITOS INDESEJVEIS Diminuio do retorno venoso, podendo comprometer o dbito cardaco, principalmente em situaes de hipovolemia. Risco de hiperinsuflao em situaes de ajustes inadequados da ventilao. Diminuio da fora dos msculos inspiratrios. Obs.: A realizao destas manobras deve ser feita com cuidado, sendo contraindicadas as situaes de hipertenso intracraniana, instabilidade hemodinmica ou fstula broncopleural ativa. PEEP NA SARA Mtodos para a escolha da PEEP. obteno de PaO2 > 60 mmHg com uma FIO2 < 0,6; obteno de shunt < 15%; diminuio do espao morto; curva presso x volume; curva PEEP x complacncia; reduo progressiva do valor da PEEP, aps recrutamento mximo, avaliando-se a oximetria de pulso. Recomendamos a realizao curva presso x volume (avaliando-se a presso de abertura pela relao PEEP x complacncia).

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CURVA PRESSO X VOLUME E CURVA PEEP X COMPLACNCIA Esses mtodos de escolha da PEEP na SARA apresentam algumas dificuldades: mtodos complexos; a interpretao dos resultados , por vezes, difcil; importncia clnica ainda necessitando de confirmao; qual o melhor mtodo de obteno da curva P x V?; estudar a curva P x V na inspirao ou na expirao? TIPOS DE CURVA P X V E PEEP X COMPLACNCIA Esttica: fluxo zero - pausa inspiratria de pelo menos dois segundos. Dinmica: fluxo no-zero - presena de componente resistivo. Quase-esttica: fluxo inspiratrio mnimo. MTODOS DE ESCOLHA DA PEEP NA SARA EM CONDIES QUASE ESTTICAS Superseringa Volumes aleatrios Fluxo contnuo (1 a 10 L/min) Curva PEEP x complacncia (ou PEEP crescente, ou mtodo de Suter, porm com volume corrente de 4 ml/kg) TC de trax Avaliando-se a oxigenao (oximetria de pulso) ESCOLHA DA PEEP PELA CURVA PEEP X COMPLACNCIA (MTODO DE SUTER OU PEEP CRESCENTE) Sedao e curarizao Posio supina e aspirao de secrees Verificar a presena de vazamentos no circuito Considerar a complacncia do circuito quando o volume medido na expirao Homogeneizao do pulmo com utilizao de manobras de recrutamento (exemplo: CPAP de 40 cmH2O durante 40 segundos) Ventilao controlada FIO2 = 1; onda de fluxo quadrada, fluxo de 60 L/min Volume corrente: 4 ml/kg Pausa inspiratria: 2 seg. Freqncia respiratria: 10 rpm Iniciar com PEEP de 5 cmH2O, com incrementos 2 cmH2O, mantendo-a aproximadamente por 10 ciclos Presso de plat mxima: 45 cmH2O A PEEP ideal ser encontrada somando-se 2 cmH2O ao valor da PEEP que determinou a melhor complacncia;

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Monitorizaes: SaO2, presso arterial, freqncia e ritmo cardacos Obs.: Cuidado nas contra-indicaes de hipercapnia (monitorizao com capnografia). OUTROS PONTOS EM RELAO PEEP NA SARA As curvas P x V e PEEP x complacncia podem ser realizadas nas fases inspiratria ou expiratria. Provavelmente so mais fidedignas na parte expiratria, mas os dados de literatura ainda so insuficientes. Recomendamos sua realizao na fase inspiratria Quando no se encontra a PEEP pelos mtodos vistos anteriormente Iniciar com PEEP = 10 cmH2O, incrementos de 2 cmH2O a cada 30 minutos, baseando-se na SaO2 e na PaO2/ FIO2. Perodo de utilizao da PEEP-ideal: benfico na fase precoce da SARA, tem seu valor na fase tardia ainda interrogado Periodicidade das medidas: dependente da monitorizao da PaO2/ FIO2 H uma possvel resposta diferente PEEP, em relao SARA pulmonar ou extrapulmonar, com maior benefcio nesta ltima. PEEP NA DPOC Objetivo: diminuir o trabalho ventilatrio imposto pela auto-PEEP Valor de PEEP: 85% da auto-PEEP PEEP NO EDEMA AGUDO DE PULMO CARDIOGNICO Utilizar CPAP Nveis de presso expiratria: mximo de 10 cmH2O Titulao dos nveis SaO2 Freqncia cardaca Ritmo cardaco Presso arterial Freqncia respiratria Utilizao de musculatura acessria da respirao Nvel de conscincia PEEP NA ASMA Diminuio da resistncia das vias areas Diminuio do trabalho ventilatrio imposto pelo ventilador Risco: piorar a hiperinsuflao pulmonar A ventilao mecnica na asma, na maioria das vezes, dr-se- por curtos perodos, estando o paciente, parte destes perodos, sedado e at mesmo curarizado. Questionamos a validade de se tentar combater a auto-PEEP para diminuir o trabalho ventilatrio, sob o risco de hiperinsuflao. No recomendamos a utilizao de PEEP acima de 5 cmH2O (PEEP mnima aps intubao traqueal).

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5. VENTILAO MECNICA INTRA E PS-OPERATRIA Coordenador Jos Otvio Costa Auler Jnior Relator Colaboradores Andr Arago Discutidores Paula Mrcia Gomes Waldir Medrado Amadeu Martinez Ivo Amado Palmireno Ferreira Andr Beer Jnior Joo Plnio Souza Rocha Joel Avancini Rocha Filho

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INDICAES DE VENTILAO MECNICA INTRA-OPERATRIA RELACIONADAS PRTICA DA ANESTESIA A ventilao mecnica utilizada extensivamente durante a anestesia para permitir a manuteno da funo respiratria durante a interveno cirrgica. essencial quando a obteno da anestesia adequada envolve a administrao de hipnoanalgsicos, hipnticos ou agentes anestsicos inalatrios em doses suficientemente elevadas, que interferem no controle central e normal da respirao. Da mesma forma, imprescindvel quando h indicao da administrao de agentes bloqueadores neuromusculares para obter um relaxamento muscular que facilite o acesso cirrgico. Tambm est indicada nos procedimentos cirrgicos que, caracteristicamente, no permitem manter respirao espontnea - (por exemplo, trax aberto), nas situaes cujo decbito ou posicionamento do paciente so desfavorveis - ou naquelas em que h benefcio em se manter a hiperventilao pulmonar - leso do sistema nervoso central com aumento da presso intracraniana. OUTRAS INDICAES DE VENTILAO MECNICA INTRA-OPERATRIAS NO RELACIONADAS ADMINISTRAO DE ANESTESIA OU S PECULIARIDADES CIRRGICAS Pacientes internados em unidades de terapia intensiva que necessitam de suporte respiratrio atravs de ventilao mecnica, tanto por insuficincia respiratria aguda quanto crnica, podem, tambm, necessitar de interveno cirrgica. A situao que determinou a indicao do suporte respiratrio continua existindo durante o perodo cirrgico e, portanto, a ventilao pulmonar do paciente deve ser mantida com as mesmas caractersticas utilizadas na unidade de terapia intensiva. CUIDADOS A SEREM OBSERVADOS PRIMARIAMENTE QUANDO INSTITUDA A VENTILAO MECNICA NO PERODO PERI-OPERATRIO A ventilao mecnica indicada para dar suporte ao sistema respiratrio nas situaes descritas anteriormente. Portanto, necessrio prevenir a leso pulmonar com a utilizao deste tipo de suporte, que pode ocorrer com a hiperinsuflao (presso de plat > 35 cmH2O) ou com a administrao de elevadas concentraes de oxignio (FIO2 > 0,5) por perodo prolongado. INDICAES DE VENTILAO MECNICA PS-OPERATRIA A mais freqente exigncia de manuteno do suporte ventilatrio ao final da cirurgia est relacionada ao efeito residual das drogas administradas para a obteno da anestesia - hipnoanalgsicos, hipnticos, relaxantes musculares e anestsicos inalatrios. Estes efeitos residuais diminuem progressivamente com o passar do tempo ou podem ser antagonizados por drogas especficas. Portanto,

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neste casos, previsvel que o suporte respiratrio ps-operatrio no seja prolongado ou sofisticado. Por outro lado, existem indicaes relacionadas ao porte cirrgico funcional do paciente, durao da cirurgia, hipo- ou hipertermia, condies atuais da funo pulmonar, distrbios metablicos, sobrecarga volmica, politransfuso, coagulopatias e complicaes inesperadas durante a cirurgia que determinam a necessidade de suporte respiratrio por tempo indeterminado, com grau varivel de sofisticao. INTERVENO CIRRGICA EM PACIENTES SOB VENTILAO MECNICA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA Pelo fato de os equipamentos utilizados para anestesia no fornecerem os mesmos recursos daqueles utilizados nas unidades de terapia intensiva, o suporte respiratrio que o paciente vinha recebendo na unidade de terapia intensiva deve ser mantido durante o perodo em que estiver na sala de operaes. Portanto, quando necessrio, o ventilador utilizado pelo paciente deve ser encaminhado para o centro cirrgico, e a tcnica anestsica, nestas circunstncias, poder ser venosa. AVALIAO PR-OPERATRIA Informaes obtidas pela espirometria podem ser utilizadas para prever o risco de complicaes pulmonares no perodo ps-operatrio (Tabela 12.3). Medida CVF VEF1 VEF1/CVF FEF 25-75% VR/CPT DLCO VVM Tabela 12.3 MEDIDAS PR-OPERATRIAS QUE MODIFICAM A INCIDNCIA DE COMPLICAES PULMONARES PERI-OPERATRIAS Os benefcios obtidos quando o paciente abandona o tabagismo podem ser medidos atravs do tempo, conforme a Tabela 12.4. Risco Moderado < 50% do previsto <2L < 70% do previsto Risco Elevado > 50% do previsto < 50% do previsto < 50% do previsto ou 2 L/min < 15 c/kg <1L < 35% do previsto < 14 L/s

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ATELECTASIA PULMONAR: A MAIS FREQENTE COMPLICAO PSOPERATRIA A presena de atelectasias a complicao mais freqente observada no perodo ps-operatrio imediato das cirurgias que envolvem o andar superior do abdome ou na videolaparoscopia, sendo que os pacientes necessitam de oxigenoterapia para a manuteno da saturao arterial de oxignio em nveis normais. A ventilao mecnica, com adio de presso positiva ao final da expirao (PEEP), previne ou diminui a incidncia de atelectasias. Durao 12 - 24 horas 48 - 72 horas 1 - 2 semanas 4 - 6 semanas 6 - 8 semanas Benefcios Diminuio dos nveis de nicotina e CO Normalizao do nvel de HbCO e melhora da funo ciliar Diminuio da produo de secreo Melhora significativa dos testes de funo pulmonar Normalizao da funo imunolgica e metabolismo de drogas Diminuio da mortalidade ps-operatria geral

8 - 12 semanas Tabela 12.4 Por outro lado, na impossibilidade de utilizar este recurso, o volume corrente pode ser aumentado para 12 a 15 ml/kg, desde que a presso de plat seja mantida < 35 cm H2O. FATORES DE RISCO QUE DEVEM SER OBSERVADOS PARA QUE SE POSSA PREVER COMPLICAES PULMONARES PERI-OPERATRIAS Os fatores de risco que determinam maior incidncia de complicaes pulmonares peri-operatrias so os seguintes: doena pulmonar preexistente; cirurgia torcica ou do andar superior do abdome; tabagismo; obesidade; idade superior a 60 anos; anestesia geral prolongada (> 3 horas). CONDIES EM QUE O SUPORTE RESPIRATRIO INTRA-OPERATRIO PODE MODIFICAR A MORBIDADE E MORTALIDADE A ventilao positiva com adio de presso positiva ao final da expirao (PEEP), nos casos de inalao de fumaa, trauma de trax, politransfuso e politraumatismo, de um modo geral, permite a manuteno adequada da oxigenao do sangue em nveis menores de FIO2 e a diminuio de atelectasias, com melhora das condies ps-operatrias.

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MEDIDAS QUE PODEM SER ADOTADAS PELO ANESTESIOLOGISTA QUE CONTRIBUEM EFETIVAMENTE PARA A DIMINUIODA MORBIDADE PSOPERATRIA EM RELAO AO SISTEMA RESPIRATRIO A colocao de cateter peridural, nos pacientes submetidos a cirurgias de trax e andar superior do abdome, permite a realizao de analgesia eficiente sem os inconvenientes da administrao venosa de analgsicos - sedao e depresso respiratria -, com melhora evidente da funo respiratria e do tempo de permanncia na unidade de terapia intensiva. CRITRIOS OBSERVADOS PELO ANESTESIOLOGISTA ANTES DE PROCEDER EXTUBAO DO PACIENTE Respirar espontaneamente Reflexos protetores de vias areas presentes Obedecer a ordens simples Estabilidade hemodinmica SpO2 > 90% com FIO2 = 0,21 Sem manifestaes de bloqueio neuromuscular residual verificada estimulador de nervo perifrico ou prova de sustentao da cabea > 5s Fora inspiratria mxima < -25 cmH2O Volume corrente > 7 mL/kg Capacidade vital > 10mL/kg ndice de fR/VT < 80 Relao PaO2/FIO2 > 200 PaCO2 < 40 mmHg

pelo

RECOMENDAES Posicionamento cirrgico que prejudique o acesso s vias areas deve constituir fator relevante na indicao para a intubao traqueal e para a ventilao assistida ou controlada. Os recursos disponveis para a ventilao pulmonar dos pacientes tratados na unidade de terapia intensiva devem acompanhar o paciente quando houver indicao da realizao de procedimentos fora desta unidade. A ventilao intra-operatria com presso de plat acima de 35 cmH2O e/ou FIO2 acima de 0,5 deve ser justificada no relatrio de anestesia. Em virtude da elevada incidncia de complicaes respiratrias na primeira hora do perodo ps-operatrio imediato, recomenda-se o emprego de um sistema de alerta em que conste a hora de chegada na unidade, bem como o emprego de agentes de risco - opiides espinhais, bloqueadores neuromusculares - e de antagonistas farmacolgicos para reverso da anestesia que permanea em evidncia no leito do paciente at completar o perodo. Os indicadores sonoros de pulso e QRS dos monitores de freqncia cardaca, utilizados nos cardioscpios e oxmetros, no devem ser mantidos em

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funcionamento para no prejudicar o reconhecimento imediato dos alarmes sonoros destes aparelhos e dos ventiladores. Os limites dos alarmes devem ser conferidos quando os aparelhos forem conectados ao paciente, e a alterao dos limites padronizados s poder ser concretizada com a devida autorizao do mdico responsvel pelo atendimento do paciente. Nos procedimentos cirrgicos que envolvem o andar superior do abdome, trax aberto e decbito que prejudica a ventilao de um dos pulmes, deve ser realizado o recrutamento alveolar antes da extubao do paciente. Pacientes de risco para complicaes pulmonares transoperatrias, tais como doena pulmonar preexistente, cirurgia com trax aberto e obesidade mrbida devem ser submetidos a teste de funo pulmonar para a classificao de risco e a introduo de fisioterapia pr-operatria quando indicado. Alertar os pacientes dos riscos transoperatrios associados ao tabagismo, e esclarecer quanto aos benefcios da abstinncia em relao ao tempo (oito semanas), com diminuio da morbidade ps-operatria geral. Utilizar a presso positiva ao final da expirao (PEEP) quando houver alterao da difuso de gases, no perodo intra-operatrio, principalmente nos pacientes com histria de inalao de gases, trauma de trax, politrauma e ressuscitao volmica. Devem constar, no relatrio de anestesia, os parmetros de ventilao mecnica utilizados nos pacientes provenientes da unidade de terapia intensiva que sero submetidos a qualquer procedimento sob anestesia. Devem constar, no relatrio de anestesia, os critrios utilizados para proceder extubao do paciente ao final da cirurgia. Para os pacientes de risco, em relao a complicaes pulmonares, necessria a programao de meio adequado analgesia prolongada, visando reduo da morbidade ps-operatria, dando preferncia aos mtodos que no interfiram no controle central da respirao. Utilizar mtodos para monitorizao e preveno da hipotermia transoperatria, com especial ateno exposio do paciente na primeira hora, a partir da induo da anestesia, e possibilidade de utilizar a tcnica de pr-aquecimento. Utilizar sistema de manometria e ventilometria para obteno de dados objetivos que permitam avaliar as condies de extubao do paciente. Disponibilizar a utilizao de ar comprimido nos equipamentos de anestesia para controle da FIO2. Disponibilizar a utilizao do sistema de ventilao manual com vlvula e balo reservatrio para fornecimento de FIO2 = 1,0.

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6. CONTROLE DO PACIENTE EM VENTILAO MECNICA Coordenador Carlos Roberto Ribeiro Carvalho Relator Colaboradores Augusto Farias Discutidores Carlos Eduardo Pompilio Lea Fialkow Fernando Machado Maria Jos Figueiredo Torres Bruno do Valle Pinheiro Carlos Eduardo Pompilio Daniel Deheinzelin Denise Medeiros Eduardo C. Meyer Ronaldo Kairalla

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O controle do paciente em ventilao mecnica, ou seja, a monitorizao respiratria beira do leito, fundamental para um adequado tratamento do paciente grave ventilado artificialmente. Assim, podemos definir monitorizao como sendo o conjunto de mtodos que objetiva a demonstrao das alteraes funcionais, de uma maneira idealmente contnua e precoce, assegurando que os objetivos da ventilao mecnica esto sendo atendidos, fornecendo parmetros para o seu reajuste e prevenindo complicaes. MONITORIZAO DA TROCA GASOSA A troca gasosa consiste na principal funo dos pulmes e, sendo a hipoxemia o evento de maior gravidade por comprometer diretamente a oferta de O2 aos tecidos, a sua monitorizao fundamental. Dessa forma, podemos dividir a avaliao das trocas gasosas em duas partes: ndices de oxigenao e ndices de ventilao. NDICES DE OXIGENAO PaO2 - Presso Parcial do Oxignio no Sangue Arterial Esta consiste na medida direta da presso parcial de O2 numa amostra de sangue, colhida anaerobicamente, de uma artria perifrica. Sua interpretao imediata. O paciente deve ser mantido com uma taxa suficiente para haver saturao adequada da hemoglobina. Assim, o ideal seria manter uma PaO2 por volta de 80 mmHg para garantir uma saturao superior a 95%. Em condies clnicas estveis (por exemplo, homeostase normal, sem desequilbrio cidobsico etc.), uma PaO2 acima de 60 mmHg implica, de acordo com a curva de dissociao da hemoglobina, uma saturao superior a 91%. De acordo com a mesma curva, fica claro tambm que no h vantagem nenhuma em se trabalhar com PaO2 acima de 90 ou 100 mmHg. Assim, se a taxa de hemoglobina for normal, tem-se um contedo arterial de O2 (CaO2) adequado, pois este corresponde quantidade real deste gs, que ser transportado pelo sangue aos tecidos, atravs do dbito cardaco (oferta de O2 aos tecidos = DO2). Lembrando: CaO2 = [Hb x SaO2 x 1,36] + [0,0031 x PaO2] DO2 = CaO2 x DC x 10 Como o paciente em VM est sujeito a mudanas freqentes na frao de O2 no ar inspirado, as comparaes da PaO2, para definirmos se o quadro pulmonar est ou no melhorando, ficam, muitas vezes, difceis. Dessa forma, no momento, o ndice de oxigenao mais aceito a relao PaO2 corrigida para a FIO2 utilizada. Este um ndice extremamente simples e de fcil obteno, que pode ser aplicado em qualquer servio, dando uma medida do grau de disfuno pulmonar do paciente. Por exemplo: para um indivduo normal, o limite esperado para a PaO2 seria 80 mmHg (em ar ambiente); assim, a relao seria cerca de 400. O limite para caracterizarmos uma insuficincia respiratria grave seria uma PaO2 de 60 mmHg com FIO2 de 0,21. Portanto, uma relao inferior a 300 caracterizaria a gravidade da disfuno pulmonar. Esta relao (PaO2/FIO2) foi usada no consenso americano/europeu (1994) para diferenciar situaes de leso

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pulmonar aguda (PaO2/FIO2 < 300) da sndrome do desconforto respiratrio agudo (PaO2/ FIO2 < 200). Oximetria de Pulso Consiste na avaliao da porcentagem de saturao da hemoglobina pelo O2. Este mtodo usa os princpios da espectrofotometria (absoro de luz num comprimento de onda especfico) para o fornecimento dos resultados. uma tcnica bastante til e que vem sendo cada vez mais aplicada, pois no invasiva, fornecendo informaes continuamente, cujo preo vem se tornando acessvel nos ltimos anos. Tem uma excelente correlao com os resultados obtidos atravs da gasometria arterial, mesmo em situaes de hipotermia, dbito cardaco baixo e hipotenso arterial, desde que o sinal se mantenha adequado. Em algumas condies, como hiperpigmentao da pele, uso de esmaltes, metemoglobinemia etc., seu resultado deve ser analisado criteriosamente. Porm, em condies que levam queda da saturao, principalmente abaixo de 75%, os dados fornecidos podem ser anormalmente mais altos. Assim, considera-se que a acurcia dos oxmetros de pulso ruim abaixo de 80% de saturao. Acima de 90% depende do aparelho que est sendo utilizado. Em termos de segurana, a variabilidade das medidas (limites de confiana dos vrios sistemas disponveis) de, no mximo, 4%. Portanto, podemos acreditar, se o nosso paciente mantiver uma oximetria acima de 95%, que ele deve estar com uma PaO2 acima de 60 mmHg. Outros ndices Podemos, tambm, avaliar a troca gasosa atravs de parmetros de avaliao da relao entre ventilao alveolar e perfuso sangnea capilar, tais como a diferena alvolo-arterial de O2 [P(A-a)O2] e o shunt intrapulmonar (Qs/Qt). So ndices um pouco mais complexos de serem obtidos, mas que trazem importantes informaes quanto fisiopatologia da disfuno respiratria. NDICES DE VENTILAO PaCO2 - Presso Parcial do Gs Carbnico no Sangue Arterial Consiste na melhor forma de se avaliar a ventilao alveolar, uma vez que a PaCO2 determinada pelo nvel de ventilao alveolar (V A) para um dado nvel de produo de CO2 (VCO2), de acordo com a equao: VCO2 = VA x PaCO2 Assim, nota-se uma relao direta entre a produo de gs carbnico e a PaCO2, e uma relao inversa entre esta e a ventilao alveolar. Portanto, podemos dizer que, quando a PaCO2 se eleva, o paciente est hipoventilando, e vice-versa. Como a VA depende de vrios fatores (volume corrente [VT], espao morto [VD] e freqncia respiratria [fR], podemos, atravs da anlise desses parmetros, definir a melhor forma de intervir na ventilao, estando o paciente em respirao artificial: VA = (VT - VD) x fR Capnografia Atravs de um analisador contnuo de CO2 adaptado cnula de intubao do paciente, possvel obter o valor da PCO2 no ar exalado ao final da expirao (PetCO2). possvel, ainda, o registro grfico da curva de CO2 em funo do tempo (durante todo o ciclo respiratrio), chamado capnograma. Este define
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graficamente as fases do ciclo. Assim, na inspirao, a concentrao de CO2 no ar zero; em seguida, quando o paciente comea a expirar, inicialmente a taxa de CO2 no se eleva (fase I da curva), pois o ar que est saindo representa o gs das vias areas de conduo (parte do espao morto anatmico). Na seqncia, notamos uma elevao progressiva na concentrao do CO2, representada graficamente por uma elevao do traado em forma de S (fase II), e, a seguir, uma fase de equilbrio, plat, que representa a sada do gs alveolar (fase III - Fig. 12.1). O valor de pico atingido, ao final da fase III, chamado de PetCO2. Este valor representa, com uma boa aproximao, o CO2 alveolar.

Fig. 12.1 - Capnograma: A Fase I representa espao morto. a parte do gs expirado das vias areas e livre de CO2; A Fase II representa a mistura dos gases no espao morto das vias areas com o gs alveolar e se caracteriza pelo aumento abrupto de CO2; A Fase III representa volume alveolar. O aumento residual de CO2 neste plat deve-se ao esvaziamento tardio dos alvolos que permaneceram por maior tempo em contato com os capilares pulmonares e, portanto, tm uma PCO2 mais alta. A PCO2 no ponto C a PetCO2. Normalmente, a diferena entre a PaCO2 e o PetCO2 mnima (< 4 mmHg). Em pacientes portadores de doena pulmonar que apresentam uma distribuio desigual da ventilao, a capnografia apresenta um aumento progressivo e constante no sinal de CO2, que no atinge um plat. Nestes, o gradiente PaCO2 PetCO2 aumenta de forma imprevisvel, 10 a 20 mmHg ou mais, fazendo com que a PetCO2 possa no refletir de forma confivel a PaCO2. Para condies clnicas que promovem a reteno de CO2 (hipoventilao alveolar), a acurcia da medida da PetCO2 menor.

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MONITORIZAO DA MECNICA RESPIRATRIA A utilizao, nos ventiladores mecnicos, de telas que demonstram as curvas de presso nas vias areas (Pva), fluxo inspiratrio (VI) e volume corrente (VT), durante cada ciclo respiratrio, trouxe um enorme avano na aplicao da respirao artificial nas Unidades de Tratamento Intensivo. Com esses dados, os intensivistas podem detectar mau funcionamento do aparelho, minimizar os riscos de complicaes, alm de poder avaliar diretamente os modos utilizados. As medidas da Pva, VI e VT permitem o clculo das propriedades fisiolgicas bsicas do sistema respiratrio, como complacncia, resistncia e trabalho respiratrio, que facilitam a monitorizao e o manejo do doente grave. Os dados podem ser obtidos atravs de equaes simples ou podem ser diretamente fornecidos pelo aparelho atravs de software j acoplado. PROPRIEDADES MECNICAS DO SISTEMA RESPIRATRIO As propriedades mecnicas do sistema respiratrio so definidas pela seguinte equao do movimento do sistema respiratrio relaxado: Pva = VT + Rsr V + Isr V Onde: Pva = presso nas vias areas Csr = complacncia do sistema respiratrio VT = volume corrente Rsr = resistncia do sistema respiratrio VI = fluxo inspiratrio Isr = inertncia do sistema respiratrio V" = acelerao A inertncia (anloga da inrcia) a medida da tendncia do sistema respiratrio em resistir a mudanas no fluxo areo. Nas freqncias respiratrias, usualmente alcanadas na ventilao mecnica ou na espontnea, os efeitos da inertncia so desprezveis. Assim, normalmente no levada em conta nos clculos de mecnica. difcil para os indivduos relaxarem totalmente a musculatura respiratria; sendo assim, o estudo dessas propriedades bem mais vivel em pacientes intubados do que em pessoas respirando espontaneamente, pois aqueles podem ser sedados ou mesmo curarizados. COMPLACNCIA Em condies estticas (paciente relaxado), a presso nas vias areas igual presso de recolhimento elstico do sistema respiratrio. Assim, complacncia (inverso da elastncia) a medida da variao de volume por unidade de presso aplicada, geralmente medida em mL/cmH2O. O valor normal esperado, utilizada a forma de medida descrita a seguir, cerca de 80 mL/cmH2O. Em pacientes com

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insuficincia respiratria secundria (afeces que infiltram o parnquima pulmonar), normalmente observamos valores inferiores a 50 mL/cmH2O. A complacncia esttica do sistema respiratrio pode ser obtida segundo o clculo apresentado na Fig. 12.2.

Cst,sr = Onde: PPLAT = presso de plat inspiratrio PEXP = presso ao final da expirao (PEEP ou ZEEP) importante ressaltar que, para os clculos da mecnica respiratria, fundamental, alm de o paciente estar relaxado (obtido com sedao, curarizao ou aps perodo de hiperventilao), que as condies de ventilao sejam mantidas as mesmas em todas as medidas realizadas, para podermos interpretlas de forma comparativa, ou seja, comparando a complacncia de um determinado paciente durante dias consecutivos de ventilao artificial. Assim, necessrio que se utilize o modo volume assistido/controlado com VT fixo e V constante (sugerimos 60 L/min ou 1 L/s) e pausa inspiratria de pelo menos 2 s. Fig. 12.2 - Curvas de fluxo, presso nas vias areas e volume em funo do tempo (modo: volume controlado com fluxo constante - onda quadrada). Cst = Complacncia esttica. VT = Volume corrente. PPL = Presso de plat. PPI = Presso de pico. PEXP = Presso expiratria final. O sistema respiratrio composto pelo pulmo e pela parede torcica, e estes funcionam como sistemas em srie. Desta forma, a presso aplicada sobre a via area primeiro transmitida ao pulmo e, depois, somente uma parte desta transferida parede torcica. Assim, a presso necessria para distender o sistema respiratrio a soma das presses de distenso do pulmo e da parede torcica. Portanto: Esr = Ep + Ept Onde: Esr = elastncia do sistema respiratrio Ep = elastncia do pulmo Ept = elastncia da parede torcica

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Fica claro que o pulmo e a parede torcica tm diferentes relaes presso x volume (P x V). Desta forma, a resultante da curva P x V para o sistema respiratrio tem a forma de uma sigmide na qual a faixa central corresponde regio de maior complacncia. Esta faixa define a regio onde a ventilao deve ocorrer, pois abaixo dela teremos alvolos colabados, e acima, hiperdistenso pulmonar (Fig. 12.3).

Fig. 12.3 - Curva PxV esttica do sistema respiratrio e de seus componentes (pulmo e caixa torcica). Esta uma curva P-V tpica na fase precoce da SARA. Esta curva foi obtida atravs de dois mtodos diferentes e sobrepostos na figura. A curva foi obtida atravs do uso de um fluxo contnuo de 1 L/min e os pontos esparsos so o resultado de diversos plats de presses inspiratrias, plotados contra seus volumes correntes correspondentes. RESISTNCIA Resistncia corresponde oposio ao fluxo de gases e movimento dos tecidos devido a foras de frico atravs do sistema respiratrio. A energia gasta dissipada na forma de calor dentro do sistema. A resistncia, medida em cmH2O/L/s, pode ser calculada segundo a frmula a seguir, usando-se onda de fluxo quadrada (Fig. 12.1), sendo o valor normal esperado de 4 a 7 cmH2O/L/s: Rsr = Onde: PPI = pico de presso inspiratria PPLAT = presso de plat inspiratrio Se no for possvel medir diretamente a resistncia, podemos inferi-la quando avaliarmos conjuntamente as complacncias esttica (Cst) e dinmica (Cdyn). A complacncia efetiva, medida de forma dinmica (Cdyn), obtida pela frmula: Cdyn = (ver Fig. 12.1) Uma queda na Cdyn indica alterao no sistema respiratrio devido a um problema resistivo e/ou parenquimatoso. Se a Cst for aproximadamente normal, a alterao na Cdyn deve ser secundria a um aumento do componente de resistncia ao movimento dos gases (fluxo areo) e/ou dos tecidos.

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AUTO-PEEP Em pessoas normais, no final da expirao, o volume pulmonar aproxima-se do volume de relaxamento do sistema respiratrio, ou seja, o volume determinado pelo balano entre as presses opostas de recolhimento elstico da parede e do pulmo (capacidade residual funcional - CRF). Em algumas situaes, este volume expiratrio final ser maior do que a CRF predita, provocando o aumento da presso de recolhimento elstico do sistema respiratrio e, conseqentemente, da presso alveolar. Esta alterao denominada auto-PEEP ou PEEP intrnseca. Em pacientes submetidos ventilao mecnica, a presena de auto-PEEP ocorre devido presena de colapso das vias areas em pacientes com limitao do fluxo areo ou, mais freqentemente, quando a fR ou o VT esto altos e o tempo expiratrio est curto para aquela situao especfica (auto-PEEP dinmica). Como o manmetro de presso do ventilador no registra a auto-PEEP, ao contrrio da PEEP-externa, ela tambm chamada de PEEP oculta. A sua presena pode ocasionar alteraes importantes na mecnica ventilatria e nas condies hemodinmicas; assim, o seu monitoramento fundamental para o manejo de pacientes crticos, principalmente aqueles com obstruo das vias areas ou com unidades alveolares com diferentes constantes de tempo. A maneira mais simples de diagnosticar e quantificar a auto-PEEP consiste na ocluso da via expiratria do ventilador antes do incio de um novo ciclo inspiratrio, possibilitando um equilbrio entre a presso alveolar e a presso traqueal, e a sua visualizao no manmetro de presso do ventilador. Os aparelhos mais recentes possuem um dispositivo facilitador desta manobra. TRABALHO RESPIRATRIO O trabalho respiratrio (W) um parmetro que visa a conceber uma noo energtica do esforo muscular. Costuma estar aumentado em pacientes graves sob VM. As tcnicas para a sua medida so geralmente complexas e, por muito tempo, ficaram restritas a laboratrios de pesquisa. Recentemente, com as novas modalidades ventilatrias e a importncia crescente de uma boa interao entre o paciente e o ventilador, e, ainda, com o advento de monitores beira do leito que realizam essas medidas, o trabalho respiratrio passou a ser mais valorizado na monitorizao em UTI. Os msculos respiratrios executam trabalho, principalmente, para vencer as seguintes foras: foras elsticas: desenvolvem-se nos pulmes e na parede torcica quando ocorre uma mudana no volume; foras fluxo-resistivas: existentes devido ao fluxo de gs atravs das vias areas; foras viscoelsticas: resultantes da adaptao ao estiramento (estresse) dos tecidos (pulmo + parede); foras plastoelsticas dentro dos tecidos do trax: resultantes da diferena no recolhimento elstico esttico do pulmo + parede durante a insuflao e a desinsuflao pulmonar.

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Dois tipos principais de W devem ser reconhecidos: o trabalho mecnico, no qual uma contrao muscular gera um gradiente de presso que promove um deslocamento de ar, e a contrao isomtrica, em que nenhum deslocamento de ar obtido, porm ocorre um custo metablico para exercer a fora. Assim, fica claro que, em algumas situaes, a avaliao dos gastos energticos a partir do trabalho mecnico pode no ser muito precisa. Isso ocorre, principalmente, em situaes de grandes esforos isomtricos. Pouco antes de disparar o respirador, em qualquer modo assistido, o paciente tem que fazer um esforo inspiratrio at atingir a presso mnima de abertura da vlvula inspiratria (nvel de sensibilidade ajustado no respirador). Este fato, a ausncia de deslocamento de ar apesar da contrao muscular, indica que se formos calcular o W, at esse momento, ele ser nulo, embora um gasto de energia tenha ocorrido. Desta forma, uma outra maneira de quantificar o trabalho necessria. Assim, os dois modos mais utilizados para a quantificao do W beira do leito so: MEDIDA DO TRABALHO MUSCULAR MECNICO Realizada atravs do clculo de reas em diagramas presso (traqueal ou esofgica) x volume, ou seja, pelo produto da presso intratorcica gerada pela contrao da musculatura respiratria (ou por um ventilador mecnico) e pelo volume de ar deslocado (VT); A unidade mais usada na medida do trabalho muscular mecnico o joule (J). MEDIDA DO PRODUTO PRESSO X TEMPO Realizada atravs do clculo de reas em diagramas presso (traqueal ou esofgica) x tempo inspiratrio. Essa medida, portanto, no representa diretamente o trabalho realizado, mas um bom indicativo. RECOMENDAES PARA UMA ADEQUADA MONITORIZAO DE PACIENTE SOB VENTILAO MECNICA Todos os pacientes necessitam de contnua monitorizao da oxigenao/saturao, o que possvel atravs da oximetria de pulso. A gasometria arterial com a medida direta da PaO2 o mtodo-padro de avaliao da oxigenao sangnea. Para sua melhor caracterizao, o dado mais simples e rpido consiste na relao PaO2/ FIO2. O nmero de gasometrias necessrias depende das condies de cada paciente e das manipulaes que forem feitas no respirador, no existindo qualquer rotina recomendada. Entretanto, opina-se que ao menos uma gasometria por dia deva ser realizada. Quando o paciente estiver sob FIO2 de 1,0, o clculo de outros parmetros, como P(A-a)O2 e frao shunt (Qs/Qt), pode ser til na avaliao, no sendo, no entanto, recomendado como rotina.

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Na avaliao da ventilao alveolar, utiliza-se diretamente a PaCO2, obtida atravs da gasometria arterial, associada aos dados de volume corrente e freqncia respiratria (volume-minuto - VE). VE1 x (PaCO2)1 = VE2 x (PaCO2)2. A capnometria acoplada capnografia uma tcnica bastante til, devendo ser aplicada sempre que possvel, especialmente em pacientes neurolgicos ou com hipercapnia. Recomenda-se que se disponha de, ao menos, um capngrafo por unidade de servio. A obteno dos dados de mecnica respiratria extremamente til; para tanto, preciso ventilar em volume controlado, com fluxo constante (forma de onda quadrada) e com pausa inspiratria de pelo menos dois segundos. Assim, possvel a obteno dos valores de complacncia e resistncia do sistema respiratrio. Recomenda-se sua medida em todo paciente sob ventilao mecnica, desde que no se faa indispensvel a sedao adicional apenas para este fim, no paciente estvel, com perspectiva de descontinuao da ventilao. Nos casos em que a sedao adicional for imprescindvel para estas medidas, a situao clnica e a experincia dos assistentes devem determinar a propriedade da sua realizao, assim como a sua periodicidade. recomendada a medida da auto-PEEP, principalmente nos pacientes obstrutivos (resistncia de vias areas elevada). Pela quantidade de informaes obtidas com a anlise das curvas de Pva, VT e VI, sugere-se que se usem monitores grficos acoplados aos ventiladores. Todo paciente sob VM deve ser submetido radiografia de trax diariamente. Assim, a ficha de avaliao dos pacientes submetidos VM deve conter os seguintes dados, quando uma gasometria for colhida, para podermos otimizar ao mximo a monitorizao dos parmetros respiratrios: FIO2 Freqncia respiratria Volume corrente Modo ventilatrio Pico de presso inspiratria Presso de plat PEEP e auto-PEEP Fluxo inspiratrio Hemoglobina Gasometria.

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7. VENTILAO MECNICA NA ASMA Coordenadora Carmen Silvia Valente Barbas Relatora Colaboradores Maristela Sestelo Discutidores Maristela Machado Ricardo Borges Magaldi Eduardo Corra Meyer Maria Paula Ramos Caramez Milton Rodrigues Jnior Ana Maria Casati

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INTRODUO A maior parte dos pacientes asmticos apresenta sintomas leves da doena, normalmente controlados com medicao antiinflamatria via inalatria, associada ao uso de broncodilatador (beta-2-agonista) inalatrio de demanda. Alguns pacientes, no entanto, apresentam sintomas mais acentuados e muitas vezes graves, constituindo a crise asmtica. Esta caracteriza-se por uma obstruo ao fluxo areo ocasionada por broncoespasmo, edema e inflamao da mucosa brnquica e/ou rolhas de secreo. Dois tipos distintos de pacientes podem apresentar crise de asma grave, com risco de vida e, muitas vezes, necessidade de intubao e ventilao mecnica: o paciente portador da asma lbil, o qual apresentar, aps uma exposio ao desencadeante, uma constrio da musculatura lisa dos brnquios, abrupta e intensa, tambm denominada asma aguda asfixiante; o paciente portador de asma grave, o qual apresentar uma crise progressiva com pouca resposta medicao. Nestes pacientes predominam o edema e a inflamao da parede das vias areas. A indicao de observao numa unidade de terapia intensiva e/ou indicao de assistncia respiratria para os pacientes em crise asmtica consiste em: 1. Piora progressiva da obstruo, apesar de tratamento adequado (pico de fluxo expiratrio menor que 100 L/min ou no-mensurvel ou VEF1 menor que 1,0 L). 2. Freqncia respiratria maior que 40 respiraes por minuto. 3. Pulso paradoxal ascendente ou em queda. 4. Sensao de exausto ou incapacidade para falar. 5. Alterao sensorial - confuso mental e sonolncia. 6. Saturao de O2 oximetria de pulso menor que 90% ou PaO2 menor que 60 mmHg em ar ambiente. 7. Elevao progressiva da PaCO2 ou presena de acidemia. 8. Sinais de fadiga da musculatura respiratria. Nos casos em que o paciente apresenta crise grave, porm mantm o nvel de conscincia, poder ser tentada a ventilao mecnica no-invasiva com o auxlio da mscara de CPAP (sempre com alto fluxo), mantendo-se o valor da PEEP ao redor de 5 cmH2O e/ou com o auxlio da BIPAP, ajustando-se a IPAP para manter ventilao adequada e conforto do paciente (normalmente 10 a 20 cmH2O). Esta uma tcnica ventilatria muito interessante para a ventilao precoce dos pacientes em crise asmtica, podendo, se bem utilizada e acoplada ao uso de medicao efetiva, evitar a intubao e a ventilao mecnica invasiva destes pacientes. A ventilao mecnica no-invasiva, na crise de asma aguda, poder ser aplicada, porm no existem estudos randomizados e controlados a respeito deste assunto. J nos casos de crise asmtica grave e progressiva em que ocorre fadiga respiratria com conseqente hipercapnia e hipoxemia, com diminuio do nvel de conscincia e/ou parada cardiorrespiratria, ser necessria a intubao traqueal e o uso de ventilao mecnica com presso

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positiva para a manuteno das condies vitais enquanto o uso da teraputica broncodilatadora e antiinflamatria conseguirem reverter a obstruo. VENTILAO MECNICA NA CRISE ASMTICA A ventilao mecnica se impe como recurso necessrio nos casos de asma grave, porm apresenta alto grau de complicaes, com mortalidade ao redor de 10-15%, se no utilizada de maneira correta e com monitorizao adequada. O paciente asmtico gravemente obstrudo requer altas presses nas vias areas para poder ser adequadamente ventilado, tendo possibilidade maior de barotrauma. Para reduzir o nmero de complicaes durante a ventilao mecnica, dever ser utilizado um tubo traqueal com cuff de baixa presso e com o maior calibre possvel (cnula nmero 8, no mnimo) para diminuir a resistncia ao fluxo areo. Alm disso, trabalhos recentes mostram que estes pacientes devem ser ventilados com volume corrente baixo (5-8 ml/kg), baixa freqncia respiratria (8-12 p/min), altos fluxos inspiratrios (100 L/min e, de preferncia, fluxos com decaimento exponencial), tempo expiratrio prolongado para evitar o aprisionamento de ar dentro dos pulmes (air-trapping) e a conseqente manuteno da presso alveolar positiva e superior s das vias areas ao final da expirao (auto-PEEP ou PEEP intrnseca). A sedao com benzodiazepnicos e/ou propofol, e a curarizao com brometo de pancurnio, ou, ainda, a infuso contnua de tiopental so necessrias, na maioria das vezes, ao paciente em crise grave para melhor adaptao ao ventilador e para a diminuio dos riscos de barotrauma nas primeiras horas de ventilao mecnica. Aps a utilizao destas medidas, devemos manter o paciente somente sedado com benzodiazepnicos e/ou propofol, e utilizar mnimas doses de curare somente se necessrio. Drogas liberadoras de histamina, como morfina e meperidina, devem ser evitadas. Com a hipoventilao destes pacientes pode haver aumento da PaCO2, aceitando-se valores um pouco mais elevados (entre 40 e 90 mmHg). Estas condutas tm reduzido significativamente a mortalidade dos pacientes submetidos ventilao mecnica. Comparando-se os estudos realizados sobre ventilao mecnica em pacientes com asma grave, durante os ltimos anos, observa-se que os autores que usaram a ventilao mecnica convencional durante 140 episdios obtiveram uma mortalidade de 2% a 22%, enquanto os autores que utilizaram a hipercapnia permissiva em 286 episdios obtiveram mortalidade de zero a 4%. Assim, devido menor mortalidade apresentada, tem-se recomendado a hipoventilao controlada ou hipercapnia consentida (hipercapnia permissiva) como mtodo ventilatrio de eleio para os pacientes em estado de mal asmtico submetidos ventilao mecnica na tentativa de proteger os pulmes do barotrauma ocasionado pela ventilao mecnica (Tabela 12.5).

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PROBLEMAS ENFRENTADOS DURANTE A VENTILAO DE PACIENTES COM CRISE ASMTICA E SUAS SOLUES INTUBAO TRAQUEAL Devido agitao conseqente dispnia intensa, provocada pela crise asmtica, e pela conscincia muitas vezes preservada, torna-se difcil a intubao destes pacientes. Para facilitao desta, pode-se adotar a seguinte seqncia: informao e tranqilizao do paciente; monitorizao: oximetria de pulso, cardioscpio, presso arterial e capnografia (se possvel); decbito a 30; pr-oxigenao (FIO2 alta por trs a cinco minutos); Tabela 12.5 Regulagem do Ventilador Mecnico na Crise de Asma Aguda Parmetro Valor Preconizado Modo ventilatrio De preferncia modos ventilatrios limitados presso Volume corrente 5-8 mL/kg Freqncia respiratria 8-12/min Fluxo inspiratrio 5-6 x VM Pico de presso < 50 cmH2O Presso de plat < 35 cmH2O PEEP externo De preferncia entre 3-5 cmH2O Auto-PEEP < 15 cmH2O PaCO2 > 40 e < 90mmHg pH > 7,2 PaO2 > 80 e < 120mmHg. sedao rpida e eventual curarizao - opiide, benzodiazepnico, pancurnio ou vecurnio; intubao orotraqueal com cnula de calibre adequado 8 mm de dimetro interno e com cuff de alto volume e baixa presso; correo da hipotenso - expanso volmica e monitorizao do auto-PEEP; sedao/bloqueio neuromuscular prolongado - benzodiazepnicos ou barbitrico; pancurnio ou vecurnio. VENTILAO MECNICA PEEP Intrnseca e Hiperinsuflao So causadas pelo aumento da resistncia expiratria em vias areas, devido existncia de broncoespasmo, inflamao e/ou secreo ou, ainda, devido ao colapso dinmico das vias areas, principalmente quando se utilizam freqncias respiratrias elevadas. Os principais problemas relacionados PEEP intrnseca so: dificuldade de disparo do ventilador nos modos assistidos: para disparar o ventilador, o paciente necessita fazer um esforo extra como forma de conseguir
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anular a PEEP intrnseca e negativar primeiro as presses alveolares para, a seguir, obter uma queda de presso traqueal suficiente para disparar o aparelho;

Fig. 12.4 - Medida da auto-PEEP (ou PEEP intrnseca) pelo mtodo da ocluso expiratria final. a PEEP extrnseca tem os prejuzos hemodinmicos semelhantes aplicao de uma PEEP externa e aumenta o trabalho muscular respiratrio nos modos espontneos. A PEEP intrnseca deve ser sempre monitorizada (Fig. 12.4). Altas Presses em Vias Areas O uso de altos fluxos inspiratrios, como preconizado anteriormente, usualmente produz elevados picos de presso traqueal. Apesar dos riscos potenciais dessas elevadas presses em vias areas, deve-se ter em mente que a hiperinsuflao pulmonar pode ser mais deletria do que os elevados picos de presso traqueal. Muitas vezes, mesmo que o alto fluxo inspiratrio aumente as presses resistivas em vias areas, a diminuio da hiperinsuflao resultante desta manobra pode ser to evidente que o pico de presso traqueal pode ser reduzido. Como conduta, deve-se priorizar a diminuio da hiperinsuflao pulmonar, mesmo que isto resulte em pequena elevao do pico de presso traqueal, e utilizar sempre fluxos em rampa decrescente que produzam menores picos de presso ou, no caso de se dispor do modo ventilatrio por presso de suporte (PSV) ou presso controlada (PCV), estes devem ser utilizados preferencialmente. As relaes I:E devem ser < 1:2. Deve-se, tambm, lembrar que a presso de suporte e a presso controlada no permitem controle do volume corrente, devendo-se dispor de adequada monitorizao do volume expiratrio. Barotrauma O barotrauma certamente a maior complicao do asmtico em ventilao mecnica, muitas vezes sendo o responsvel pela sua mortalidade. No h necessidade de se normalizar a PCO2 rapidamente. prefervel tolerar PCO2 pouco elevada do que abusar de excessivas presses sobre o sistema respiratrio. Pode-se administrar bicarbonato de sdio lentamente, de forma a compensar a acidose respiratria, at o controle adequado do broncoespasmo, embora a administrao intempestiva possa aumentar a produo de CO2 e piorar a

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hipercarbia. A normalizao do pH muito til para diminuir a estimulao do centro respiratrio, pois consegue diminuir a freqncia respiratria naqueles indivduos no-curarizados. Quando necessrio, deve-se administrar 50 mEq, em infuso contnua, a cada duas horas at a normalizao do broncoespasmo. A sedao inicial com benzodiazepnicos e/ou tiopental fundamental para diminuir os riscos de barotrauma e melhorar o conforto do paciente, logo aps a intubao orotraqueal. Pode ser um esforo intil e perigoso a tentativa de manter o paciente em ventilao assistida. A curarizao pode ser necessria, sobretudo por permitir que se trabalhe com uma freqncia respiratria mais baixa. Deve-se iniciar a ventilao mecnica com volume corrente baixo ( 8 ml/kg). De preferncia, utilizar modos ventilatrios limitados a presso. Caso se utilize o modo volume controlado, dever se tomar o cuidado de ligar o alarme de limitao de presso em 50 cmH2O e utilizar o padro de fluxo inspiratrio descendente. A freqncia respiratria dever ser mantida igual ou menor a 12 por minuto, o fluxo inspiratrio igual a cinco ou a seis vezes o volume-minuto para se garantir um tempo expiratrio adequado para estes pacientes obstrudos. Normalmente, estes parmetros so adequados para a no-ocorrncia da auto-PEEP. Para a checagem da no-ocorrncia da auto-PEEP sempre se deve verificar se o pico de presso inspiratria est se mantendo abaixo de 50 cmH2O e/ou a presso de plat abaixo de 35 cmH2O, e se a radiografia de trax no apresenta sinais de hiperinsuflao. Deve-se, tambm, monitorizar a auto-PEEP e tentar mant-la abaixo de 15 cmH2O, principalmente se as presses inspiratrias estiverem altas. Com a instituio de um volume corrente baixo e fR baixa, a PaCO2 tender a subir, mas este fato somente uma conseqncia da hipoventilao que se faz necessria para a proteo pulmonar. Deve ser feita uma tentativa para se manter a PaCO2 entre 40 e 90 mmHg, e o pH acima de 7,2. Se o pH estiver abaixo de 7,2 poder ser infundido bicarbonato de sdio (NaHCO3) lentamente. Sempre que possvel, monitorizar a mecnica respiratria, principalmente a resistncia das vias areas do paciente (Fig. 12.2), para verificar a gravidade e a evoluo da crise asmtica, assim como o efeito da medicao utilizada. Sempre monitorizar os nveis de auto-PEEP para adequar a ventilao e evitar barotrauma (Fig. 12.4) e, se possvel, a oximetria de pulso e os nveis de CO2 expirado por capnometria e/ou capnografia. CUIDADOS ADICIONAIS NO PACIENTE ASMTICO EM VENTILAO MECNICA 1. A presena de choque ao incio da ventilao mecnica normalmente um somatrio de trs fatores: aumento das presses intratorcicas e da PEEP intrnseca, hipovolemia e vasoplegia causada pela sedao. Caso o adequado manejo ventilatrio e a infuso de volume no surtam efeito, considerar a possibilidade de pneumotrax. 2. O asmtico normalmente oxigena adequadamente o sangue arterial com baixas FIO2. Quando se observar grande hipoxemia nos gases arteriais, considerar a possibilidade de barotrauma, processo infeccioso associado, colapso circulatrio pela excessiva presso intratorcica ou, ainda, shunt direito-esquerdo intracardaco.
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3. Elevados valores de PEEP externo podem ser utilizados para o controle do broncoespasmo, desde que se disponha de um aparelho com os recursos da presso suporte ou da presso controlada. Dever ser mantido um nvel fixo de presso de suporte ou presso controlada, monitorado o volume corrente expiratrio obtido com o aumento da PEEP de 2 em 2cmH2O. Deve-se observar os nveis de volume corrente obtido: se houver um aumento do volume corrente porque est havendo melhora do quadro clnico, possivelmente por broncodilatao mecnica conseqente PEEP. importante manter o nvel da PEEP com a qual se obteve o melhor volume corrente. Se houver diminuio do volume corrente ao se tentar aumentar os nveis de PEEP porque est havendo uma hiperinsuflao, devendo-se retornar aos nveis anteriores. Foi demonstrado ainda que, em alguns pacientes, pode ser recomendada a utilizao da inverso da relao inspiratria/expiratria, principalmente naqueles que necessitarem de nvel de PEEP maior que 20 cmH2O para obteno de broncodilatao. Entretanto, esta manobra s deve ser tentada quando se dispuser de adequada monitorao respiratria e domnio completo da tcnica. 4. Como medidas de exceo, considerar sempre a possibilidade de ventilao com mistura de gases halogenados (halotano ou isoflurano), em vista de suas propriedades broncodilatadoras e anestsicas, ou de ventilao com mistura O2/hlio, capaz de diminuir as presses resistivas das vias areas. 5. Evitar a aspirao freqente de secrees, uma vez que isto costuma desencadear piora do broncoespasmo em certos pacientes. A aspirao de secrees e as manobras fisioterpicas de higiene brnquica devem ser realizadas em pacientes com grande quantidade de secreo ou secreo espessa e aderente, que pode estar contribuindo para a obstruo das vias areas. 6. Fibrobroncoscopia e lavado broncoalveolar em cada segmento pulmonar, separadamente, com alquotas de 50 mL de soro fisiolgico morno, deve ocorrer nos pacientes com grande componente de obstruo das vias areas, devido a rolhas aderentes de secreo, as quais foram refratrias s monobras de higienizao brnquica anteriormente descritas. 7. Deve-se evitar a instilao de gua destilada na cnula. Utilizar sempre soluo fisiolgica. 8. Nos casos refratrios a todas as medidas descritas anteriormente ainda poder ser tentada a ventilao com presso positiva de baixa freqncia (uma a quatro ventilaes por minuto), que permite repouso e esvaziamento pulmonar adequado em pulmes muito hiperinsuflados, associada circulao extracorprea veno-venosa com retirada de CO2, para manter o CO2 em nveis adequados. Assim que for controlada a crise, a circulao extracorprea poder ser retirada, e o paciente retornar ao mtodo ventilatrio anteriormente descrito. Aps a melhora inicial do paciente, deve-se permitir a retomada gradual da ventilao assistida, devendo-se considerar a manuteno de sedao com benzodiazepnicos para impedir que o paciente retome uma freqncia respiratria elevada, e aumentar a PEEP intrnseca.

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DESMAME O desmame do paciente asmtico do ventilador mecnico deve ser iniciado assim que a resistncia das vias areas atingir taxas razoveis (menor do que 20 cmH2O/l/s; normal: igual 2 a 4 cmH2O/L/s). Deve ser retirada a curarizao do paciente, permitindo que assuma progressivamente o comando da respirao. Deve-se preferir os modos assistidos de ventilao, que possibilitam altos fluxos inspiratrios e baixos nveis de trabalho muscular respiratrio, como a presso de suporte. Inicialmente, a presso de suporte deve ser ajustada em nveis suficientes, geralmente ao redor de 20 cmH2O, para manter um volume corrente e uma freqncia respiratria adequados. Usualmente, volume corrente > 350 mL e freqncia respiratria menor do que 28/min. recomendado observar se o paciente no est utilizando a musculatura cervical acessria, palpando-se o esternocleidomastideo. A seguir, retira-se progressivamente a sedao e, assim que o volume corrente e a freqncia respiratria estiverem adequados, com nveis de presso de suporte entre 5 e 7 cmH2O (nveis utilizados para ajudar o paciente a respirar contra a resistncia do tubo orotraqueal e circuito do aparelho) e PEEP de 3 a 5 cmH2O (para fazer o papel da glote) ou, ento, no tubo T, o paciente poder ser extubado. O paciente asmtico dever ser retirado do ventilador mecnico o mais precocemente possvel, ou seja, assim que a crise de asma estiver revertida, pois a prpria presena do tubo orotraqueal pode atuar como fator irritante das vias areas. Aps a extubao, o paciente dever ser mantido com mscara de oxignio e inalao peridica com beta-2-agonista e corticoterapia endovenosa at o controle adequado do quadro de obstruo. Tabela 12.6 Desmame do Paciente Asmtico do Ventilador Mecnico FIO2 menor ou igual a 40% PEEP menor ou igual a 5cmH2O pH > 7,3 e < 7,6 Broncoespasmo controlado Resistncia das vias areas menor do que 20cmH2O/L/s Retirar curarizao e depois a sedao Desmame em PSV ou tubo T Manter com mscara de Venturi, inalao com beta-2-agonista e corticosteride endovenoso ps-extubao

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8. SUPORTE VENTILATRIO NA DPOC Coordenadores Joo Cludio Silva R. Emmerich Srgio Jezler Relator Colaboradores Andr Guanaes Discutidores Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho Palmireno Ferreira Hlio Ribeiro de Siqueira Srgio Rogrio Lopes Vicncio

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INDICAES De forma geral, o paciente com episdio de agudizao e sinais de insuficincia respiratria aguda (PaO2 < 55 mmHg, PaCO2 > 50mmHg e pH < 7,35) potencialmente candidato a ser internado num servio de terapia intensiva para ser agilizado o tratamento conservador, para serem monitorizadas as suas funes vitais, os seus gases sangneos e, em algumas situaes especiais, para ser submetido ao suporte ventilatrio no-invasivo (SVNI). Todos os pacientes que se apresentam em surto de agudizao da DPOC, que no apresentam resposta satisfatria s medidas teraputicas iniciais nem sinais clnicos e gasimtricos de necessidade imediata de intubao traqueal, so potencialmente candidatos a alguma forma de SVNI, na tentativa de se evitar o suporte ventilatrio invasivo (SVI) e suas complicaes. As condies ideais para a utilizao da SVNI so as de que os pacientes estejam alerta, cooperativos, interativos, com reflexos protetores e estabilidade hemodinmica. A deciso de se proceder intubao traqueal reflete o insucesso do tratamento conservador, da tentativa de instituio do SVNI e um curso clnico de alta gravidade, estando apoiada nos seguintes fatos: diminuio progressiva do nvel de conscincia, com perda dos reflexos protetores das vias areas, em especial tossir e expectorar; incapacidade de cooperao com o tratamento clssico; sinais objetivos de fadiga e exausto muscular que podem evoluir para PCR; acidemia grave, com pH 7,25 e PaCO2 muito elevada, causando arritmias cardacas, instabilidade hemodinmica e edema cerebral. APLICAO DO SUPORTE VENTILATRIO SUPORTE VENTILATRIO NO-INVASIVO (SVNI) Nos ltimos anos, a maioria dos trabalhos publicados na literatura mundial tem descrito efeitos benficos do SVNI em pacientes com DPOC agudizada, traduzidos por: melhores trocas gasosas; diminuio da sensao de dispnia; menor trabalho muscular respiratrio; menor necessidade de intubao traqueal e utilizao do suporte ventilatrio invasivo. Na prtica diria, so utilizadas com maior freqncia a presso positiva contnua nas vias areas (CPAP) e/ou ventilao com suporte pressrico (PSV), de preferncia com ventilador microprocessado. Nos pacientes com suspeita de presena de hiperinsuflao dinmica (autoPEEP), sugerimos, quando possvel, a utilizao de CPAP antes da intubao traqueal. Devido dificuldade de se medir rotineiramente a auto-PEEP em pacientes com respirao espontnea, o valor ideal de CPAP que permite a reduo da

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hiperinsuflao dinmica aquele que proporciona a melhor resposta teraputica (baseada na reduo da dispnia, fR e acidose respiratria), com titulao a partir de 3 a 5 cmH2O. A PSV deve ser ajustada em nveis que determinem volume corrente de 7 ml/kg. A FIO2 deve ser suficiente para que se mantenha uma SaO2 > 95%. Devemos considerar como indicador de sucesso do SVNI a melhora do padro ventilatrio, da PaCO2 e da SaO2 aps 45-60 minutos. O desmame do SVNI deve ser conduzido de maneira cautelosa. Iniciamos pela reduo dos nveis de PSV at aquele de CPAP, que dever ser suspenso aps um perodo de 120 minutos sem sinais de deteriorao clnica. Caso contrrio, devemos retornar aos nveis prvios de presso de suporte, somente reiniciando o processo 24-36 horas depois. O SVNI pode, tambm, ser utilizado como forma de suporte ps-extubao ou como mtodo auxiliar no processo de desmame na VMI. A ventilao assistida ciclada a volume (VCV) pode ser utilizada alternativamente com VT de 10 ml/kg e taxa de fluxo inspiratrio de 50-60 l/min. Problemas como aerofagia, reteno cpnica de vulto, distenso abdominal, vmitos, broncoaspirao, leses compressivas de face e inadaptaes do paciente so inerentes ao mtodo e podem limitar sua utilizao. Pacientes com instabilidade hemodinmica (hipotenso arterial sistmica) e arritmias cardacas potencialmente letais no so candidatos ao SVNI. Deve-se enfatizar a importncia da seleo criteriosa dos pacientes que possam se beneficiar da sua utilizao, que deve ser feita em ambiente onde haja adequada superviso de toda a equipe de sade. No existe nenhum estudo bem-conduzido que compare o desempenho destas tcnicas entre si, porm estudos randomizados e controlados j demonstraram as redues da taxa de mortalidade e do perodo de hospitalizao com o uso de SVNI, quando comparado ao suporte ventilatrio invasivo. SUPORTE VENTILATRIO INVASIVO Consideraes Gerais A intubao traqueal deve ser feita usando tubo com o maior dimetro possvel (8,0-9,5mm), balonete de alto volume e baixa presso. Deve ser seguida por cuidados com a via area artificial, como correta umidificao e aquecimento do ar inspirado, controle da insuflao do balonete e aspirao de secrees em condies asspticas. Deve ser iniciada em modalidade controlada, preferencialmente limitada por presso, durante, no mnimo, 12 horas para permitir a recuperao da fadiga muscular. Os modos controlados a volume podem ser usados quando no houver possibilidade de utilizao dos modos limitados por presso. Assim que atingida a estabilidade clnica total, o paciente pode ser conduzido aos modos assistidos (PSV, VAPSV, assistido-controlada ou mandatria intermitente sincronizada), iniciando o desmame da prtese. Parmetros Ventilatrios Iniciais

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Fluxo inspiratrio: taxas 50L/min. Provocam melhor distribuio de gases e, ao reduzir o tempo inspiratrio, atenuam os efeitos danosos da hiperinsuflao dinmica (auto-PEEP). O padro em desacelerao linear preferido por gerar menores presses inspiratrias mximas e de plat, quando utilizados os modos controlados a volume. Volume corrente: em torno de 8 ml/kg. Adequados para a ventilao alveolar e preveno da hiperdistenso pulmonar. Valores menores, em algumas situaes, podem ser empregados, tolerando-se tambm a hipercapnia resultante, que ser titulada de acordo com as circunstncias clnicas e monitorizao do pH, que, como regra geral, deve ser mantido acima de 7,20. Freqncia respiratria: iniciamos com valores entre 8-12 ciclos/minuto para prolongar o tempo expiratrio e atenuar a auto-PEEP. Relao tempo inspiratrio/expiratrio: manter relao diminuda, a partir de 1:3. FIO2: iniciamos com valor de 1 (100%) e posteriormente mudamos para um compatvel com SaO2 90% e PaO2 entre 60-100mmHg. Presso de pico e de plat: quando usados os modos limitados por presso, a medida da presso de plat a recomendada, utilizando valores menores que 35 cmH2O. Se usados os modos controlados por volume, a medida da presso de pico tambm deve ser avaliada. Sensibilidade: a que propicie o menor trabalho e no provoque a autociclagem do aparelho. Presso positiva expiratria final (PEEP): a mnima necessria para atenuar a auto-PEEP. A necessidade de sedao deve ser analisada individualmente e utilizada de acordo com as normas dos consensos j existentes. Fase de Manuteno Permitir ao paciente que determine a sua prpria freqncia, caso possua estmulo respiratrio sem flutuaes. Podemos utilizar a ventilao ciclada a volume com curva de fluxo com desacelerao linear, PSV ou VAPSV. Utilizar PEEP extrnseca num valor correspondente a 85% da auto-PEEP medido, objetivando melhorar a sincronia do paciente com o aparelho e reduzir o trabalho respiratrio resultante da hiperinsuflao. Monitorizao Mensurao dos gases arteriais, bicarbonato e pH. Oximetria de pulso, em pacientes hemodinamicamente estveis e com boa perfuso, e capnografia, em pacientes selecionados, como formas de mensurao indireta do PaCO2. A auto-PEEP deve ser medida rotineiramente. Diferena entre PPI e PPLAT pode estimar indiretamente a resistncia das vias areas. Monitorizao da presso mdia de vias areas (Pva), cujo valor normal situa-se entre 15 e 25 cmH2O. Monitorizao rigorosa de eletrlitos sricos, hematcrito e balano hdrico. Desmame Incio: aps atendidas as condies de estabilidade clnica e as condies hemodinmicas, funcionais respiratrias, gasomtricas e eletrolticas.
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Opo favorvel utilizao do PSV de forma isolada ou associada CPAP. O desmame com tcnica do tubo em T tambm pode ser usado, visto que ainda no h consenso quanto superioridade entre as tcnicas (ver subcaptulo de Desmame).

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9. PAPEL DA ENFERMAGEM NA ASSISTNCIA AO PACIENTE EM VENTILAO MECNICA

Coordenadoras Elane Passos Vnia Gislene Castilho Relatora Colaboradoras Elane Passos Discutidoras Ana Teresa Mendona Nolto Eliana Brito Kathiane Silva de Andrade Lgia Mrcia Contrin Minto Rosngela Louisette Conceio Andra Canuto Elvira Cavalcante de Souza Jacinta Alves da Rocha Jane Mary Rosa Azevedo Jumara Coutrin Lolita Dopico Margareth Brito Trabuco Sayonara de Ftima F. Barbosa

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A ventilao mecnica uma forma de tratamento ventilatrio artificial utilizada em unidades de cuidados intensivos para promover a oxigenao e a ventilao do paciente portador de insuficincia respiratria de qualquer etiologia, pelo tempo que for necessrio para a reverso do quadro. O uso clnico de ventiladores mecnicos iniciou-se com os ventiladores a presso negativa. Posteriormente, as dificuldades de ventilar pacientes crticos, a necessidade de proporcionar um sistema mais seguro e mais flexvel na ventilao mecnica, que permitisse, inclusive, uma interface maior com o paciente e suas necessidades, levaram ao desenvolvimento de aparelhos mais sofisticados, como os aparelhos a presso positiva. A partir de 1980, houve a introduo da nova gerao de ventiladores mecnicos, cujas unidades so controladas por microprocessadores. Estas unidades permitem uma grande diversidade na metodologia do fornecimento de gases e proporcionam extensa capacidade de monitorizao paciente/equipamento. A ventilao mecnica um procedimento usual em terapia intensiva e a abordagem adequada dos mtodos ventilatrios fundamental para a recuperao de pacientes crticos. A utilizao de protocolos visando manuteno do rigor tcnico no controle das rotinas relacionadas tcnica pode, sem dvida, atuar na preveno das complicaes, na diminuio dos custos e no sucesso do desmame. PRINCIPAIS COMPLICAES RELACIONADAS AO USO DE VENTILADORES MECNICOS Apesar dos inmeros benefcios, a utilizao de ventilao mecnica pode acarretar complicaes. A instituio de ventilao mecnica em qualquer paciente altera a mecnica pulmonar e a funo respiratria, podendo, alm de afetar outros rgos, causar grande morbidade ou mortalidade. Buscando-se prevenir complicaes e acidentes, os profissionais devem conhecer os aspectos anatmicos fundamentais das estruturas envolvidas, a fisiologia de tais estruturas e as alteraes patolgicas. Entre as principais complicaes e intercorrncias, destacam-se as seguintes: DIMINUIO DO DBITO CARDACO A ventilao mecnica sob presso positiva aumenta a presso intratorcica mdia e, desta forma, reduz o retorno venoso e a pr-carga ventricular direita, principalmente com a utilizao da PEEP. A distenso pulmonar, pela ventilao mecnica, associada ou no PEEP, tambm aumenta a resistncia vascular pulmonar (RVP). Ressalte-se que ambos os efeitos diminuem o dbito cardaco, principalmente em pacientes hipovolmicos. ALCALOSE RESPIRATRIA AGUDA uma das ocorrncias mais comuns. Pode prejudicar a perfuso cerebral, predispor arritmia cardaca, alm de ser razo freqente para insucesso do desmame. Comumente secundria dispnia, dor ou agitao, a hiperventilao

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alveolar tambm pode resultar de uma regulagem inadequada do ventilador e ser corrigida por ajustes da freqncia respiratria, do volume corrente, de acordo com as necessidades do paciente. ELEVAO DA PRESSO INTRACRANIANA A ventilao com presso positiva na presena de presso intracraniana (PIC) elevada pode prejudicar o fluxo sangneo cerebral, principalmente quando se utilizam altos nveis de PEEP, devido diminuio do retorno venoso do territrio cerebral e o conseqente aumento da PIC. METEORISMO (DISTENSO GSTRICA MACIA) Pacientes sob ventilao mecnica, principalmente aqueles com baixa complacncia pulmo-trax, podem desenvolver distenso gasosa gstrica e/ou intestinal. Isto, presumivelmente, ocorre quando o vazamento do gs ao redor do tubo endotraqueal ultrapassa a resistncia do esfncter esofgico inferior. Este problema pode ser resolvido ou aliviado pela introduo de uma sonda nasogstrica ou ajustando-se a presso do balonete. PNEUMONIA O desenvolvimento da pneumonia associada ventilao mecnica requer uma fonte de microrganismos infectantes, geralmente os bacilos Gram-negativos, e a transmisso destes microrganismos para os hospedeiros. Nos hospedeiros, os microrganismos colonizam as vias respiratrias superiores gastrointestinais superiores, ou ambas. Sabe-se que estes microrganismos penetram nas vias respiratrias inferiores em conseqncia da aspirao de pequenas quantidades de contedo hipofarngeo. Uma epidemia de pneumonia nosocomial acompanhou o surgimento da ventilao mecnica. Constatou-se que esta situao deveu-se primariamente aos nebulizadores contaminados por flora polimicrobiana, e que os bacilos Gramnegativos eram geralmente os predominantes. O reconhecimento do problema, a implementao de rotinas de troca e cuidados com os circuitos e nebulizadores, alm da adequada desinfeco de alto nvel ou esterilizao dos mesmos, diminuram a incidncia de tal complicao. A maioria dos ventiladores atuais de UTI utiliza umidificadores que no aerossolizam bactrias, ao contrrio dos nebulizadores. Entretanto, os nebulizadores de pequeno volume, utilizados para a administrao de broncodilatadores ou outras medicaes, podem ser fontes de infeco quando no so manuseados, esterilizados ou trocados adequadamente. O condensado que se acumula no circuito expiratrio contaminado por microrganismos das vias respiratrias do paciente e, se no for manuseado adequadamente, pode servir como fonte de infeco nosocomial. Outra importante fonte de disseminao infecciosa, na unidade de terapia intensiva, so as mos dos mdicos, enfermeiras e outras pessoas da equipe de sade; esta fonte pode

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ser bastante reduzida pelo hbito de lavar as mos e pela utilizao adequada de luvas. ATELECTASIA As causas de atelectasia relacionadas ventilao mecnica esto associadas intubao seletiva, presena de rolhas de secreo no tubo traqueal ou nas vias areas e hipoventilao alveolar. BAROTRAUMA As situaes como pneumotrax, pneumomediastino e enfisema subcutneo traduzem a situao de ar extra-alveolar. A existncia de presses ou de volumes correntes muito elevados foi correlacionada ao barotrauma nos pacientes em ventilao mecnica. FSTULA BRONCOPLEURAL O escape broncopleural persistente de ar, ou fstula broncopleural (FBP), durante a ventilao mecnica, pode ser conseqente ruptura alveolar espontnea ou lacerao direta da pleura visceral. A colocao de um sistema de suco conectado ao dreno de trax aumenta o gradiente de presso atravs do sistema e pode prolongar o vazamento, principalmente se o pulmo no se expandir completamente. desconhecida a freqncia de desenvolvimento de FBP como complicao direta da ventilao mecnica. Um estudo demostrando a heterogeneidade do padro de comprometimento pulmonar na sndrome da angstia respiratria do adulto (SARA) refora a antiga noo de que o barotrauma pode ser mais uma manifestao da doena do que de seu tratamento, principalmente quando ocorre tardiamente na evoluo da sndrome e quando existe sepse associada. COMPLICAES RELACIONADAS COM O USO DE TUBOS OROTRAQUEAIS (TOT) OU DE TRAQUEOSTOMIAS (TQT) EXTUBAO ACIDENTAL Alm da m fixao do tubo, outros fatores que levam extubao acidental so os quadros de agitao psicomotora e as mudanas de decbito. Verifica-se que os pacientes com intubao orotraqueal so os mais propensos extubao acidental. LESES DE PELE E/OU LBIOS Estas ulceraes ocorrem devido ao modo de fixao do tubo, ao tipo de material utilizado (esparadrapos) e falta de mobilizao da cnula em intervalos de tempos regulares.

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LESES TRAQUEAIS Estas leses podem ser provocadas por fatores como a alta presso do cuff ou o tracionamento dos TOT ou TQT. Presses elevadas do balonete levam diminuio de atividade do epitlio ciliado, isquemia, necrose at fstulas traqueais. EQUIPAMENTOS DE ASSISTNCIA VENTILATRIA Embora a maior parte da assistncia de enfermagem esteja centrada no cuidado direto ao paciente, vale ressaltar que tambm de responsabilidade desta equipe o cuidado com os materiais utilizados nos circuitos respiratrios. Este cuidado engloba a desinfeco dos mesmos, pois a intubao e a ventilao mecnica aumentam ainda mais o risco de infeco, por agredirem as defesas de primeira linha do paciente. A seguir, as rotinas preconizadas pelo Center for Disease Control and Prevention (CDC) e as do Ministrio da Sade para o controle de infeco hospitalar, no que se refere a limpeza, desinfeco e esterilizao destes equipamentos: proceder ao mximo desmonte do circuito, de forma que a maioria dos seus componentes possa ser submersa em gua e detergente enzimtico, permitindo limpeza mecnica adequada. Deixar estes materiais nesta soluo para a retirada da matria orgnica existente, de acordo com a indicao do fabricante, inclusive no que diz respeito troca da soluo e ao tempo de exposio indicado; fazer escovao manual ou atravs de mquina automtica de lavar, em central de material, para remover resduos das superfcies internas e externas das diferentes partes; enxagu-los com gua corrente, sec-los com compressa limpa; encaminh-los para processamento de desinfeco ou esterilizao de acordo com as rotinas da instituio. DESINFECO DE ALTO NVEL POR MEIO QUMICO LQUIDO Glutaraldedo a 2%: Indicado para artigos semicrticos e crticos termossensveis. A soluo germicida deve ser colocada em recipiente plstico opaco. Os materiais devem ficar totalmente imersos. O tempo de exposio de 30 minutos. O enxge deve ser com gua estril para prevenir contaminao com microrganismos resistentes que existem na gua. A secagem dos artigos submetidos ao processo deve ser realizada com compressa limpa e seca ou ar comprimido. O material deve ser acondicionado em invlucro de papel grau cirrgico ou em recipientes limpos, desinfetados, secos e fechados. DESINFECO POR MEIO FSICO LQUIDO Mquinas automticas com gua qente (sanitizadoras) a 60-90C.

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Indicada para descontaminao e desinfeco de artigos crticos. Recomendaes de uso: conforme recomendado pelo fabricante; validade do processamento conforme orientao do fabricante. ESTERILIZAO POR MEIO QUMICO LQUIDO Glutaraldedo a 2%: O processo o mesmo j descrito anteriormente, porm o que varia, neste caso, o tempo de exposio do material em soluo, que passa a ser de oito a 10 horas, dependendo do produto utilizado. ESTERILIZAO POR MEIO FSICO Autoclaves. Submeter o artigo a mquina esterilizadora. Observar e registrar temperatura e presso. Monitorar tempo de exposio conforme orientao do fabricante, se esterilizao por gravidade, por alto vcuo ou vcuo e vapor. ESTERILIZAO POR MEIO QUMICO GASOSO xido de Etileno o ter mais simples, com alta reatividade, que apresenta-se como gs incolor. Utilizado para esterilizao de artigos termossensveis (portaria interministerial Ministrio da Sade e do Trabalho n 4, Dirio Oficial, 31/7/91, Braslia). Plasma de Perxido de Hidrognio - STERRAD o quarto estado da matria procedendo inativao rpida de microrganismos e remoo de resduos prejudiciais. indicado para a esterilizao de instrumentos sensveis ao calor e umidade. O tempo total necessrio para este processo ligeiramente superior a uma hora. Limpeza do Ventilador Em relao ao aparelho propriamente dito, este deve sofrer limpeza diria com gua e sabo ou frico com lcool a 70% por 30 segundos ou de acordo com a orientao do fabricante. Devemos, tambm, lembrar que a enfermagem deve estar atenta a qualquer tipo de pane ou disfunes do aparelho, visto que podem proporcional srias complicaes para o paciente. ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM EM VENTILAO MECNICA INVASIVA A equipe de enfermagem, ao prestar assistncia ao paciente sob ventilao mecnica, deve sempre ter presente que este o elemento mais importante na situao assistencial e que todos os membros da equipe devem trabalhar de forma eficiente e integrada. A atuao da enfermagem na ventilao mecnica intensa, extensa e complexa. Na tentativa de se propor um eixo norteador da

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prtica de enfermagem na ventilao mecnica, importante que a enfermagem saiba relacionar e executar os cuidados descritos a seguir: Vigilncia constante Controle de sinais vitais e monitorizao cardiovascular Monitorizao de trocas gasosas e padro respiratrio Observao dos sinais neurolgicos Aspirao de secrees pulmonares Observao dos sinais de hiperinsuflao Higiene oral, troca de fixao do TOT/TQT, mobilizao do TOT Controle da presso do balonete Monitorizao do balano hidroeletroltico e peso corporal Controle nutricional Umidificao e aquecimento do gs inalado Observao do circuito do ventilador Observao dos alarmes do ventilador Nvel de sedao do paciente e de bloqueio neuromuscular Observao do sincronismo entre o paciente e a mquina Orientao de exerccios Preenchimento dos formulrios de controle Apoio emocional ao paciente Controle de infeco Desmame VIGILNCIA CONSTANTE O paciente nunca deve ser deixado sozinho e deve estar localizado de forma a ser visualizado continuamente, pois alteraes sbitas podem ocorrer, levando necessidade de ser reavaliada a modalidade respiratria qual o mesmo est sendo submetido. A vigilncia contnua inclui a necessidade de observao globalizada, constante e rpida, por parte de toda a equipe, observando-se os seguintes aspectos: Nvel de conscincia Colorao da pele Grau de distenso de veias das regies cervical e supraclaviculares Padro respiratrio: expanso torcica, simetria, uso de musculatura acessria Batimentos de asa de nariz Avaliao abdominal: ausculta, palpao, percusso e movimentao Sinais vitais Eliminaes: vmitos, diurese, evacuaes, drenagens por sondas, sudorese Presso venosa central (PVC) Sinais de reteno hdrica Circuitos respiratrios: posicionamento, escape de ar, acotovelamento e tracionamento do circuito Avaliao dos sinais vitais e monitorizao cardiovascular

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CONTROLE DE SINAIS VITAIS E MONITORIZAO CARDIOVASCULAR Os dados vitais refletem o estado geral do paciente, e qualquer anormalidade na ventilao mecnica refletir nas suas funes bsicas, como freqncia respiratria, temperatura, presso arterial, pulso, presso intracraniana e presso arterial mdia, que devem ser periodicamente controladas pela enfermagem. Pacientes sob ventilao mecnica com altas presses tero as presses intratorcica e intracardaca elevadas durante a inspirao, refletindo, desta forma, na presso venosa central (PVC), na presso arterial pulmonar (PAP) e no dbito cardaco (DC). Para a verificao da PVC nos pacientes que se encontram sob ventilao mecnica, no necessria a desconexo do circuito nem a alterao do ngulo da cabeceira, pois os parmetros sofrem mnima alterao nos resultados, desde que tenha sido usado este critrio no momento da instalao da coluna da PVC em relao ao ponto zero. Esta orientao deve ser uniforme para todos os horrios de verificao. Dentre as alteraes relacionadas s conseqncias da ventilao poderiam ser citados a bradicardia associada ao baixo dbito cardaco (que pode indicar fluxo inadequado nas coronrias) e o aumento da freqncia respiratria (que pode indicar hipoxemia). A ventilao inadequada ou a presena de hipoxemia pode desencadear, no paciente, desorientao, hipertenso ou hipotenso e arritmias, principalmente taquicardia ou bradicardia repetitivas. A enfermagem deve ser capaz de reconhecer e diferenciar os sinais e sintomas de hipoxemia e a manifestao de angstia respiratria. Na hipoxemia, especialmente em se tratando de insuficincia aguda, observam-se cianose, bradicardia e hipotenso arterial; na angstia respiratria, sudorese, taquicardia, hipertenso, agitao, com o paciente competindo com o ventilador. MONITORIZAO DE TROCAS GASOSAS E PADRO RESPIRATRIO Compete ao enfermeiro: observar o padro respiratrio do paciente, a expanso e as deformidades na parede torcica, na tentativa de detectar precocemente situaes como pneumotrax e barotrauma, entre outras patologias que diminuem a expansibilidade torcica; observar e controlar a dor torcica, pois esta pode provocar hipoventilao e diminuio da expanso pulmonar, levando hipxia; monitorizar as trocas gasosas atravs da gasometria arterial e da capnografia e oximetria de pulso. Na capnografia: monitorizar valores de PetCO2 de 25 a 30 mmHg, pois valores maiores sugerem insuficincia de troca gasosa; evitar obstruo do capilar do capngrafo por muco de condensao, pois com isto ocorre tempo de resposta mais longo, indicando valores baixos de PetCO2; evitar condensao de vapor de gua no circuito do ventilador para que as leituras no sejam falsamente elevadas;

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manter o sensor prximo ao tubo orotraqueal; calibrar o equipamento de 12 em 12 horas, para maior fidedignidade da leitura. Na oximetria de pulso: monitorizar constantemente a saturao de oxignio que deve ser mantida igual a (ou maior do que) 95%; escolher o local adequado de acordo com o tipo do sensor (digital ou auricular); manter oximetria fidedigna, observando as condies que podem interferir na leitura: sensor em local inadequado, luminosidade, movimentao ou tremores do paciente, vasoconstrio, hipotermia, uso de esmalte, hiperbilirrubinemia, hiperpigmentao da pele do paciente, hipotenso; observar constantemente se o sensor est conectado ao paciente; avaliar o grau de perfuso perifrica (cianose), descrevendo se leve, moderada ou intensa; realizar o rodzio do local do sensor; observar sinais vitais, pois taquicardia e taquipnia so parmetros indicativos de hipxia; proceder ausculta pulmonar, observando rudos adventcios. Em razo da no-ventilao dos pulmes, a conduta de emergncia recomendada a pronta desconexo do paciente do ventilador e a instalao da ventilao manual com ressuscitador, desde que no seja em decorrncia de alterao da complacncia pulmonar ou por aumento na resistncia de vias areas. OBSERVAO DOS SINAIS NEUROLGICOS A evoluo do nvel de conscincia, os sinais oculares como miose, midrase, fotomotricidade e simetria, o reflexo crneo-palpebral, as respostas neuromusculares aos estmulos dolorosos, os reflexos da tosse e os movimentos respiratrios devem ser constantes e criteriosamente observados. As alteraes do nvel de conscincia, tais como agitao, inquietao ou depresso, podem ser sinais de hipoventilao provocada pela reteno de gs carbnico e diminuio da perfuso cerebral relacionada com o aumento da presso intratorcica. ASPIRAO DE SECREES PULMONARES A obstruo das vias areas por aumento de secrees estimula a tosse, gerando presso intrapulmonar aumentada, qual se apoiar a presso preestabelecida do ventilador, diminuindo o volume corrente. Portanto, a enfermagem deve: aspirar secrees sempre que necessrio, utilizando tcnica assptica, acompanhada pela oximetria de pulso, respeitando o tempo de aspirao, a escolha do calibre da sonda, a seqncia no ato de aspirar e a oxigenao prvia a 100%, de acordo com o protocolo de cada servio; proceder ausculta pulmonar antes e aps aspirao; investigar reas de resistncia ou obstruo do tubo endotraqueal;

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caso a obstruo seja devida ao acmulo de secrees, tentar desobstruir injetando gua destilada estril/soro fisiolgico de acordo com protocolo do servio e aspirar em seguida; observar e registrar: caractersticas da secreo: tipo, cor e odor pois so elementos indicativos de infeco pulmonar ou fstula traqueoesofgica; secreo espessa em grande quantidade quase sempre indica m aspirao e m umidificao. Em pacientes neonatais, o tempo da aspirao no dever ultrapassar 10 segundos. A aspirao prolongada causando ocluso do tubo traqueal uma das causas de barotrauma. prefervel fazer aspirao de curta durao, observando sempre o nvel de saturao pelo oxmetro de pulso. Vale salientar que, quanto mais prximo o sensor do oxmetro estiver da rea pulmonar, mais fidedigna ser a leitura. Os neonatos em uso de pronga nasal devero ser submetidos periodicamente (a cada duas horas) a instilao com soro fisiolgico e, logo aps, aspirao das narinas, para que as mesmas estejam sempre desobstrudas. Obs.: Existem dois sistemas de aspirao, sendo um aberto e outro fechado. No sistema aberto, so utilizadas sondas flexveis, tipo nelaton ou tubo de PVC siliconizado. No sistema fechado so utilizadas sondas mais rgidas e longas. Estudos comparando os dois sistemas, apesar do pequeno nmero de pacientes envolvidos at hoje, no demonstram diferena em relao ao nvel de contaminao do cateter e/ou pneumonia. OBSERVAR SINAIS DE HIPERINSUFLAO Observar programao do ventilador quanto ao volume corrente predeterminado. Observar a quantidade de oxignio oferecida (FIO2). HIGIENE ORAL, FIXAO, MOBILIZAO DO TOT E TROCA DO TQT A higiene oral deve ser realizada de quatro em quatro horas com soluo antisptica. A troca do posicionamento e a fixao do TOT implicam, preferencialmente, a presena de dois profissionais, com a finalidade de evitar o risco de extubao acidental ou de mobilizao do TOT da posio correta, que pode provocar intubao seletiva. A troca da fixao faz-se necessria, tendo em vista a limpeza do e a preveno de escara na rima bucal e regio auricular. Deve ser feita diariamente e sempre que necessrio. A fixao do TOT deve ser preferencialmente centralizada, pois, desta forma, diminui o risco de eroso da comissura labial. A troca da posio do TOT deve ser feita, no mnimo, a cada 12 horas, evitandose, assim, leses em lngua e lbios. interessante marcar a altura do TOT ao nvel da comissura labial, reposicionando-o, se necessrio.

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Evitar tracionamento do TOT/TQT para que no ocorram leses traqueais com a mobilizao do balo cuff insuflado. Evitar manipulao excessiva da cabea, atentar para reflexo exacerbado da deglutio, tosse e agitao psicomotora. Em caso de TQT, realizar palpao em regio cervical e torcica, pois, nas primeiras 48 a 72 horas, pode haver formao de enfisema subcutneo, hemorragias e leses cervicais pela fixao inadequada. No se recomenda a troca peridica do TQT, exceto na existncia de problemas mecnicos que possam interferir na ventilao. Nos pacientes neonatais, o tubo traqueal dever ser introduzido, sempre que possvel, por via nasal, pois isto facilita a fixao. Esta fixao dever ser trocada diariamente pelo enfermeiro ou quando se fizer necessrio, anotando o nmero correspondente do tubo em relao asa do nariz e colocando esta numerao de forma visvel no leito do paciente. Quando for processada a fixao, deve-se proteger a pele do paciente com tintura de benjoim e colocar fita hipoalergnica antes de fixar o tubo com esparadrapo comum, pois evita-se, assim, a escarificao da pele ao retir-lo, evitando tambm mais uma porta de entrada aos microrganismos. O tubo dever ser ajustado confortavelmente dentro da narina, sem que haja presso excessiva sobre a asa do nariz, para evitar necrose. CONTROLE DE PRESSO DO BALONETE Um dos mais importantes riscos da intubao traqueal prolongada a leso da laringe e da traquia. O balonete insuflado pode acarretar necrose da mesma ou, ainda, fstula traqueoesofgica. Na tentativa de minimizar esta ocorrncia, algumas medidas podem ser tomadas pela enfermagem, tais como: insuflar o balonete com volume de ar suficiente para impedir escape de ar e movimentao do tubo na traquia. A insuflao do cuff deve ser verificada, no mnimo, a cada 12 horas. Em casos de escape de ar, o balonete pode estar danificado ou furado, devendo ser providenciada imediatamente a troca do mesmo; manter e conferir a presso no interior do balonete, que deve ser inferior a 25 mmHg; atentar para sinais e sintomas de extubao inadvertida, que incluem: vocalizao, disparo do alarme de presso baixa, alteraes na ausculta respiratria e distenso gstrica; atentar continuamente para sinais e sintomas de tubo traqueal mal posicionado, que incluem: dispnia, desvio da traquia, agitao, mudanas unilaterais na ausculta, esforo respiratrio aumentado, expanso torcica assimtrica e evidncia radiolgica da extremidade distal do tubo endotraqueal a menos de 2 cm ou a mais de 8 cm acima da carina.

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MONITORIZAO DO BALANO HIDROELETROLTICO E PESO CORPORAL Na tentativa de estabelecer um controle, importante pesar o paciente sempre que possvel. O peso demonstrativo do balano hdrico do paciente. comum encontrar ganho de peso no paciente em ventilao mecnica. Deve-se estar atento aos nveis de potssio, clcio, magnsio, sdio e fsforo, pois estes eletrlitos influenciam diretamente na estabilidade hemodinmica e na fora da musculatura respiratria. CONTROLE DO NVEL NUTRICIONAL Como a ingesto nutricional est limitada pela intubao, ateno extra deve ser dada a ela para garantir uma nutrio enteral e parenteral adequada. A associao entre o estado nutricional e a funo pulmonar est bem estabelecida, na medida em que a nutrio inadequada diminui a massa muscular do diafragma, reduzindo o desempenho da funo pulmonar e aumentando os requisitos de ventilao mecnica. enfermagem cabe: manter a cabeceira elevada a 45 (graus), se no houver contra-indicao; obedecer rigorosamente aos horrios de administrao das dietas, garantindo a sua ingesto de forma adequada; cuidados especiais aos balonetes das cnulas devem ser observados neste momento, certificando-se da insuflao dos mesmos durante a administrao das dietas. UMIDIFICAO E AQUECIMENTO DO GS INALADO Gs seco altamente prejudicial para as vias areas, pois causa ressecamento e inflamao da mucosa. Nos ventiladores que usam gua, a gua dos umidificadores dever ser trocada diariamente, e sempre que for preciso para manter o nvel adequado. importante ressaltar que o nvel da gua no deve ser complementado, e sim completamente substitudo. A gua dos ventiladores pode tornar-se um meio de cultura para microrganismos resistentes. A adequao do nvel da gua no umidificador necessria para no ocorrer ressecamento ou hiperidratao das secrees. Deve-se estar atento temperatura de aquecedores e alarmes. A temperatura do vapor mido, ao chegar cnula, deve ser em torno de 30-32C, pois a temperatura fisiolgica protetora da mucosa ciliada e de outras estruturas. No caso de utilizao de filtros de barreira, a escolha feita com base no peso corporal do paciente e no tipo de secreo, estando contra-indicados para o caso de secreo espessa e hipersecreo. Estes filtros devem ser trocados a cada 24 horas e sempre que necessrio. OBSERVAO DO CIRCUITO DO VENTILADOR enfermagem cabe:

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esvaziar a gua condensada no circuito, sempre que necessrio; ela aumenta a resistncia, a PEEP e a contaminao; evitar adaptaes nos circuitos; elas podem promover o escape areo, o que sugere inadequao na quantidade e no fluxo oferecido ao paciente, causando hipoventilao; trocar os circuitos dos ventiladores sempre que necessrio. (Consultar o subcaptulo de Complicaes Infecciosas.) OBSERVAO DOS ALARMES DO VENTILADOR Para avaliao e conduta adequadas, nos casos de disfuno do ventilador, importante determinar o motivo do disparo dos vrios alarmes existentes nos ventiladores mecnicos, bem como conhecer os parmetros utilizados. NVEL DE SEDAO DO PACIENTE E UTILIZAO DE BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES Os pacientes em uso de ventilao mecnica geralmente utilizam bloqueadores neuromusculares e sedativos, e a enfermagem deve: observar e controlar o fluxo da droga prescrita; avaliar a eficcia da teraputica implementada (evidenciada por um sincronismo paciente x ventilador); atentar para possveis efeitos colaterais, tais como tremores, taquicardia e hipertenso ou hipotenso arterial. OBSERVAO DO SINCRONISMO ENTRE O PACIENTE E A MQUINA A falta de sincronismo pode ocorrer em algumas situaes, como o paciente ventilado em modo controlado ou assistido sem uma adequada sedao. Erro de programao de fluxo no aparelho. ORIENTAO DE EXERCCIOS Orientar a execuo de movimentos no leito. Realizar mudana de decbito, propiciando melhor ventilao alveolar e facilitando as trocas gasosas. COMUNICAO E APOIO EMOCIONAL AO PACIENTE muito importante que seja estabelecida uma comunicao efetiva entre a equipe de enfermagem e o paciente. O mesmo deve ser esclarecido quanto a todas as dvidas que possam surgir, inclusive as relacionadas sua localizao no tempo e no espao; alm disso, deve ser explicada, sempre que possvel, a funo dos equipamentos de monitorizao, do tubo orotraqueal (TOT) e do ventilador. Isto extremamente importante, pois os pacientes mais orientados tendem a ser mais colaborativos, o que influencia a sua adaptao ventilao mecnica.

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Deve ser permitido ao paciente expressar-se, atravs de gestos ou da escrita. Para isto, a equipe deve prover meios alternativos de comunicao, seja com o uso de gestos, cartes ou lpis e papel. O profissional da equipe de enfermagem deve transmitir conforto e segurana ao paciente, comunicando-se com ele, mesmo se ele estiver inconsciente. CONTROLE DE INFECO NO PACIENTE EM VENTILAO MECNICA O paciente entubado perde suas barreiras naturais de defesa das vias areas superiores. Alm disso, a equipe de sade, atravs das suas mos e do equipamento respiratrio, constitui a maior fonte de contaminao exgena. Cuidados de enfermagem: lavar as mos; utilizar corretamente as precaues bsicas de barreira; utilizar tcnicas corretas de aspirao traqueal; providenciar esterilizao adequada dos circuitos respiratrios; proteger a extremidade distal do circuito respiratrio ao desconectar do paciente; fazer acompanhamento do resultado de culturas. PREENCHIMENTO DE FORMULRIOS DE CONTROLE Anotar, registrar, prescrever so funes importantes do enfermeiro. No registro devem constar: modalidade ventilatria; valores de oxicapnografia; PEEP e auto-PEEP; nmero de dias de intubao. DESMAME Deve ser iniciado quando atendidas as exigncias de estabilidade clnica, hemodinmica, funcional respiratria e gasomtrica. enfermagem cabe: observar o nvel de conscincia e colaborao do paciente; avaliar valores de oxicapnografia e hemogasometria; padro respiratrio. CUIDADOS NA EXTUBAO Suspender dieta enteral Manter cabeceira elevada a 45 Fazer aspirao na seqncia traqueo-naso-oral antes da retirada do TOT/TQT Aps retirada do TOT/TQT, observar padro respiratrio e oximetria de pulso Fazer acompanhamento hemogasomtrico Fazer instalao de oxigenoterapia de acordo com prescrio mdica

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Fazer verificao e registro, de 15 em 15 minutos, da FR, FC e SaO2 nas duas primeiras horas aps a extubao traqueal ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM EM VENTILAO NO-INVASIVA Este tipo de ventilao realizado sem a necessidade de instituio de intubao endotraqueal, podendo ser por presso positiva ou negativa. A aplicao desta tcnica utiliza mscaras faciais e bocais especficos. As indicaes mais freqentes envolvem os pacientes portadores de insuficincia respiratria restritiva e DPOC. Os cuidados de enfermagem ainda so incipientes com relao a esta tcnica, destacando-se os seguintes aspectos: orientar o paciente quanto ao procedimento, que pode ser incmodo; atentar para as leses de pele devido fixao da mscara facial; observar o escape durante a aplicao do mtodo; acompanhar padro respiratrio e oximetria de pulso; verificar o procedimento de desinfeco e esterilizao do equipamento utilizado. ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM EM VENTILAO MECNICA DOMICILIAR A assistncia ventilatria pode e deve ser instituda em domiclio nos pacientes com patologias crnicas. Porm, no momento, utilizamos as mesmas rotinas hospitalares com relao aos cuidados de enfermagem nos pacientes e equipamentos. Na ventilao mecnica domiciliar, o enfermeiro, alm das atribuies inerentes aos cuidados especficos, elege e treina um cuidador (membro da famlia) para colaborar com o tratamento proposto. Entendemos que existe a necessidade de formulao de rotinas domiciliares prprias, no que se refere ao controle de infeco, considerando-se que a flora domiciliar difere da hospitalar. CONCLUSES Aprimorar a prtica de enfermagem na ateno a pacientes em uso de suporte ventilatrio questo que deve merecer discusses e reflexes entre enfermeiros intensivistas, de tal modo que se busque essencialmente definir os fatores envolvidos na melhoria da qualidade da assistncia de enfermagem relacionada a este procedimento tcnico. Em nosso meio, a assistncia de enfermagem em UTI s pode ser prestada por enfermeiros e tcnicos de enfermagem, cabendo ao enfermeiro, alm da execuo, a coordenao e a superviso das atividades de enfermagem. Tal caracterstica de atuao profissional do enfermeiro exige que ele se prepare adequadamente, de forma a fortalecer sua competncia para atuar com mais objetividade nas tarefas de observar, refletir, interpretar, decidir, orientar, interagir e avaliar.

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Vrios estudiosos na rea de enfermagem tm direcionado seus estudos na tentativa de compreender o papel assistencial do enfermeiro intensivista, dando nfase busca de uma assistncia de enfermagem sistematizada e, conseqentemente, de melhor qualidade. Alis, a assistncia de enfermagem sistematizada pode ser vista como um modo de organizar e inter-relacionar as aes de enfermagem, propiciando uma interveno individualizada dentro do contexto das necessidades do paciente e no como prtica prescrita pelo mdico. Ento, na busca da excelncia da assistncia de enfermagem a pacientes submetidos ventilao mecnica, alm de estudar, questionar e reavaliar as medidas assistenciais usuais neste procedimento, deve-se buscar um consenso, que indique caminhos para uma interveno eficaz e sistematizada.

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10. RECURSOS FISIOTERPICOS EM ASSISTNCIA VENTILATRIA Coordenadora Maringela Seplveda Relator Colaboradores Paulo Henrique Oliveira Antnio Duarte Ada Clarice Gastaldi Maria Ignez Zanetti Feltrin Valria de Loureno Passos Vernica Franco Pereira

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INTRODUO A fisioterapia constitui um recurso teraputico eficiente para tratamento e manejo dos pacientes submetidos assistncia ventilatria mecnica artificial (AVMA) e, em especial, aqueles portadores de complicaes provenientes da restrio prolongada no leito. O crescimento desta especialidade expressa-se pelo aumento do nmero de fisioterapeutas, constituindo equipes especializadas com atendimento contnuo e ininterrupto, que, atualmente, integram as equipes multidisciplinares de terapia intensiva. Quando bem estruturada e envolvida com a dinmica da UTI, a equipe beneficia-se, intensificando sua atuao e assumindo mais amplamente os cuidados respiratrios dos pacientes em ventilao mecnica, assegurando, assim, a manuteno das vias areas, a elaborao, o acompanhamento e a execuo dos protocolos de assistncia ventilatria da UTI. INDICAES Preveno das complicaes geradas por incapacidade de manter eficiente remoo das secrees brnquicas, incapacidade de manter o volume pulmonar adequado e imobilidade no leito. Gerenciamento do trabalho respiratrio, alternando terapeuticamente os limites de sobrecarga e repouso dos msculos respiratrios. CUIDADOS ESPECIAIS Em algumas situaes clnicas deve haver cuidados especiais, a saber: INSUFICINCIA CARDACA A drenagem postural brnquica seletiva pode piorar as arritmias. Os pacientes com insuficincia cardaca toleram pouco o tratamento, devendo ser rigorosamente monitorizados. HIPERCAPNIA Durante a realizao das manobras de higiene brnquica poder ocorrer a elevao da PaCO2. Nos pacientes em suporte ventilatrio parcial poder ser necessria a adequao dos parmetros do ventilador durante as terapias. SARA Alguns pacientes tm aumento da PaO2 aps a drenagem brnquica, enquanto outros mostram piora da PaO2 e da complacncia. Deve-se considerar a possibilidade de aumento do retorno venoso proporcionado pela posio de drenagem, o que pode piorar o extravasamento de lquidos para o espao extravascular.

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A resposta individualizada e, se a SARA decorreu de infeco pulmonar, existe tolerncia maior em relao ao tratamento. Considerar condies em que a PEEP tenha significativo emprego na manuteno da PaO2, a compresso torcica devendo ser mais criteriosa. HIPOXEMIA A hipoxemia pode ocorrer ou piorar durante a realizao das manobras de higiene brnquica. Poder ocorrer queda mais acentuada na PO2 quando pacientes com acometimento unilateral agudo forem posicionados com o pulmo envolvido dependente. Recomenda-se suplementao prvia de oxignio durante a realizao das manobras fisioterpicas. EMBOLIA PULMONAR A probabilidade do avano do trombo pelo sistema pulmonar durante a realizao da fisioterapia respiratria muito remota. Se o paciente possui indicao absoluta para uso de fisioterapia desobstrutiva brnquica e secreo suficiente para necessitar de manobras de higiene, o risco/benefcio indicar a realizao deste tratamento. Hemoptise Sua causa dever ser conhecida previamente, antes de iniciar o tratamento. comum sua presena aps trauma torcico com contuso pulmonar. Nestes casos, a higiene brnquica no apresenta nenhum risco. Quando presente nos pacientes submetidos radioterapia por neoplasia ou anticoagulados, as manobras de higiene brnquica esto contra-indicadas. OSTEOPOROSE E FRATURA DE ARCOS COSTAIS As fraturas de costelas podem ser causadas por trauma ou metstase. Nas manobras de higiene brnquica, especial ateno dever ser dada intensidade de aplicao e da fora efetiva, para que no ocorra leso das costelas. A vibrocompresso dever ser evitada. Se a fratura se localiza na parede posterior do trax, o local da fratura dever ser contido por uma das mos, enquanto a percusso e a vibrao forem realizadas lateralmente leso. Se a fratura estiver localizada lateralmente ao trax, dever ser suportada com uma das mos, j que o tratamento s ser realizado posteriormente.

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PRESSO INTRACRANIANA As maiores mudanas na presso intracraniana ocorrem quando o paciente posicionado em decbito supino e durante a tosse. Na mudana de supino para Trendelemburg, a alterao menos significativa. No grupo com hipertenso intracraniana: devero ser evitadas manobras que levem a aumento da presso intratorcica e conseqente aumento da presso intracraniana; as aspiraes traqueais no devero ser realizadas em horrios programados e necessitaro de sedao prvia; dever ser sempre controlada a presso de perfuso cerebral; mudanas de decbito, quando realizadas, devero necessariamente manter o alinhamento de cabea em linha mediana. Obs.: Quando houver hemorragia cerebral, importante que se avalie bem o risco e o benefcio do tratamento. Nos pacientes sem a monitorizao da PIC devero ser minimizadas as manobras fisioterpicas at que passe a fase aguda. As aspiraes traqueais no devero ser realizadas de rotina ou em substituio a outras tcnicas fisioterpicas. HIV E AIDS Ao realizar as manobras de desobstruo brnquica, o terapeuta dever posicionar-se atrs do paciente para minimizar os riscos de ser exposto s secrees durante tosse ou aspirao, sendo imperioso o uso de equipamento de proteo individual. CATETERES DE SUBCLVIA E TUBOS TORCICOS Se o paciente realizou toracocentese, passagem de cateter, reposicionamento ou remoo de tubos torcicos, deve-se aguardar para iniciar a manipulao at que o RX de trax seja realizado e se descarte a existncia de pneumotrax. Em pneumotrax no-drenado esto contra-indicadas tcnicas fisioterpicas que incentivem o aumento da presso intratorcica. USO DE SONDA NASOGSTRICA Para reduzir as chances de broncoaspirao, melhor que sejam realizadas as terapias imediatamente antes da dieta. Alguns terapeutas preferem aspirar o contedo gstrico antes de manipular o paciente. Em pacientes com refluxo gastroesofgico no se deve realizar drenagem postural em decbitos horizontais ou Trendelemburg. PROCEDIMENTOS DURANTE A REALIZAO DAS MANOBRAS H necessidade de conhecimento da clnica do paciente submetido ventilao mecnica, para se realizar a opo pela tcnica mais adequada a ser empreendida. O tratamento geralmente envolve a utilizao de uma combinao

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de tcnicas, que dependero das restries clnicas, das necessidades do paciente e da habilidade do fisioterapeuta. O trax dever ser auscultado, no apenas para se localizar os segmentos mais comprometidos, mas tambm para a orientao quanto efetividade do tratamento imposto. Os parmetros do respirador devero ser verificados e registrados, em formulrio prprio, antes da execuo das terapias. Devero ser avaliados e monitorizados os parmetros referentes mecnica respiratria e hemogasomtricos. Devero ser checados os comprimentos de todos os tubos e cateteres antes de realizar a mobilizao do paciente. O circuito do respirador tambm dever ser verificado quanto ao acmulo de gua. O ritmo e a freqncia cardaca devero ser observados, antes do incio do tratamento, para distinguir-se arritmias de artefatos. As manobras de higiene brnquica devem sempre culminar com a eliminao das secrees: ativamente, pelas tcnicas de tosse e expirao forada, ou passivamente, pela aspirao. TOLERNCIA S TERAPIAS Se sinais de intolerncia aparecem precocemente, podemos afirmar que estes pacientes devero se beneficiar de terapias curtas com intervalos pequenos. Arritmias cardacas podem ser um dos sintomas de intolerncia, em que a hipoxemia provocada durante o tratamento pode ser a causa. A percusso raramente interfere nos marcapassos cardacos. A hipoxemia mais freqentemente causada pela alterao da relao ventilao/perfuso e shunt, presente nos pacientes que no eliminam secrees durante a terapia. RECURSOS FISIOTERPICOS - MANOBRAS DE HIGIENE BRNQUICA Relaciona-se a tcnicas como drenagem postural, percusso, vibrao, compresso, vibrocompresso, e s variantes teraputicas da tosse. At o momento, no se conseguiu estabelecer a superioridade de uma manobra sobre a outra isoladamente. Seus efeitos possuem enfoque multifatorial de elevada complexidade, alm de aspectos intrnsecos da mecnica, ventilao pulmonar e funo dos msculos respiratrios. A eficcia destas manobras no pode ser julgada pelo volume de secreo produzido durante a terapia. Em pacientes gravemente doentes, com insuficincia respiratria aguda, ocorre melhora na oxigenao, radiolgica e de complacncia pulmonar, com apenas 2 ml de secrees removidas. So tcnicas capazes de reverter rapidamente a hipoxemia causada pela obstruo das vias areas e pelo aumento de secreo.

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TOSSE Pode ser voluntria ou reflexa. O aumento da sua efetividade poder levar reduo da necessidade de aspiraes traqueais freqentes. Podero ser utilizados recursos manuais ou mecnicos: manuais: ativar reflexamente a tosse por estimulao manual da traquia, vibrao sobre certas reas do trax, uso de nebulizao ultra-snica, instilao de lquidos atravs da via area artificial, produo de fluxos turbulentos; mecnicos: aumentar o volume inspirado, CRF e fluxo expiratrio; utilizao de presso positiva em todas as suas variveis (PEEP, RPPI, AMBU, CPAP), aumento do volume corrente, emprego do aparelho de fisioterapia in-exsufflator, compresso torcica brusca manual ou auxiliada pelo VT N, compresso torcica (ou tosse manualmente assistida) associada a mudanas nos parmetros do respirador (aumento do volume corrente, aumento e diminuio dos nveis de PEEP, relao I:E invertida). DRENAGEM POSTURAL Podem ser adotadas diferentes posies com o paciente em ventilao mecnica, variando desde mudanas de decbito at a utilizao da posio sentado fora do leito. As diferentes posies visam drenagem de secrees brnquicas, atravs da adoo de posturas especficas, de acordo com o comprometimento pulmonar e a melhora das trocas gasosas, e da escolha de posturas que propiciem melhor relao V/Q. Pode, ainda, melhorar a funo muscular e favorecer a resistncia excurso diafragmtica e a diminuio da sensao de dispnia. TERAPIA DE EXPANSO PULMONAR Aumento ou manuteno do volume pulmonar. Realiza-se atravs da utilizao de exerccios respiratrios ativos ou associados a equipamentos com presso positiva, como CPAP, EPAP, RPPI. Poder ser obtido atravs de alteraes dos parmetros do ventilador, como aumento do volume corrente, inverso da relao insp/exp, variao do nvel de PEEP. Exerccios Respiratrios Ensinam o paciente a controlar a respirao, aumentar a coordenao e eficincia dos msculos respiratrios, mobilizar a caixa torcica e treinar tcnicas de relaxamento. Realizam-se exerccios na sua forma ativa, com a orientao e o auxlio do paciente na execuo. A indicao dos exerccios respiratrios est na dependncia de vrios fatores, como colaborao do paciente e condio muscular. A adequada avaliao muscular ser uma determinante na carga de trabalho a ser imposta: o paciente precisa de repouso muscular, consegue realizar exerccios ativos ou necessita de exerccios com carga (treinamento).

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A associao de exerccios respiratrios com sistemas geradores de presso positiva (CPAP), que causam aumento da resistncia expiratria (EPAP) e variaes na posio do corpo, parece ser benfica. Treinamento de Msculos Respiratrios Tem sido proposto para utilizao em pacientes de difcil desmame, cuja nica causa de manuteno no ventilador mecnico seja fraqueza muscular. Adotaremos, como sugesto para este consenso, o protocolo proposto por fisioterapeutas, sendo, de nosso conhecimento, a nica citao na literatura nacional: Carga: 40% da PImx. Freqncia: trs vezes ao dia. Durao: iniciar com cinco minutos, progredindo at 20 minutos por sesso. Resistor: carga limiar. H sugestes de alteraes no ventilador, como: imposio de carga atravs da alterao na sensibilidade, dificultando a ciclagem; associao ou no de ventilao mandatria intermitente, com sobrecarga de trabalho nos momentos de respirao espontnea; variaes bruscas ou programadas dos nveis de presso de suporte, utilizando sobrecarga com nveis menores do que o necessrio; utilizao de perodos de sobrecarga com ventilao espontnea em tubo em T ou tubo em T associado a aumento de resistncia expiratria. Mobilizao A freqente mudana de posies no paciente acamado objetiva melhorar a perfuso dos tecidos, a ventilao e a remoo de secrees. Outra grande preocupao com a manuteno da funo muscular e circulatria global dos pacientes em ventilao mecnica, que utiliza recursos como exerccios passivos e ativos globais, at a deambulao do paciente no ventilador mecnico, a fim de mant-lo nas melhores condies possveis, na tentativa de no somar outras complicaes e prejuzos aos diversos sistemas, favorecendo sua tolerncia s atividades.

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11. SNDROME DA ANGSTIA RESPIRATRIA AGUDA (SARA) Coordenadores Marcelo Britto Passos Amato Carmen Slvia Valente Barbas Relatora Colaboradores Maristela MachadoDiscutidores Antnio Jorge Barreto Andr Guanaes Marconi Chaves Rosembert Mamede Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho Eduardo Corra Meyer Bruno do Valle Pinheiro Marisa DAgostino Dias Carlos Eduardo Pompilio Lea Fialkow Jos Lus Gomes do Amaral Flvia R. Machado Eduardo Jos Troster Helosa Bacarro Roseti Jos Luiz Valiati Jos Otvio Auler Jnior Rosa Goldstein Srgio Ribeiro Silvia Rios Werther Brunow de Carvalho

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A sndrome da angstia respiratria aguda (SARA) caracteriza-se por uma alterao da permeabilidade da membrana alvolo-capilar, com extravasamento de plasma para o interior dos alvolos e conseqente formao de edema pulmonar no-hidrosttico. De acordo com a ltima reunio de consenso europiaamericana, o seu diagnstico dever ser feito segundo os seguintes critrios: leso pulmonar aguda; PaO2/FIO2 < 200; infiltrado pulmonar bilateral radiografia de trax; presso capilar pulmonar < 18 mmHg e/ou ecocardiograma sem sinais de disfuno do ventrculo esquerdo. A SARA est associada a variadas etiologias, mas podemos classific-la, simplificadamente, de acordo com o mecanismo de leso da membrana alvolocapilar: A. Leses diretas (via epitelial) ou mais recentemente intituladas SARA primria: aspirao, infeco pulmonar difusa, quase-afogamento, inalao de gases txicos, contuso pulmonar. B. Leses indiretas (via endotelial) ou mais recentemente intituladas SARA secundria: Sndrome sptica, politrauma, politransfuso, pancreatite, embolia gordurosa, CIVD, intoxicao por drogas, ps-circulao extracorprea etc. A gravidade da SARA nos diversos pacientes tem sido avaliada atravs de vrios escores de gravidades como APACHE II/III, SAPS I/II, Lung Injury Score (ou escore de Murray) ou, ainda, Ventilator Score, teis para se estratificar e comparar grupos de pacientes. Apesar dos relatos iniciais otimistas dos autores destes escores, temos observado que o parmetro mais importante para a definio do prognstico da SARA, em nosso meio, continua sendo o APACHE II. Estudos de anlise de mortalidade na SARA mostram ndices de mortalidade variando de 36% a 70%, de acordo com a srie estudada. Nas fases iniciais da doena, comumente observamos um aumento da histerese e uma inflexo na parte inspiratria da curva (ponto de inflexo inferior - Pflex-inf). Ambos os fenmenos sinalizam a presena de um colapso alveolar macio, indicando que um recrutamento alveolar importante pode ser obtido com o auxlio da PEEP. O Pflex-inf corresponde ao valor de presso em que a tangente da curva aumenta de forma sbita, significando que uma grande populao de alvolos recrutada neste momento, com conseqente aumento da complacncia pulmonar. J na fase tardia da SARA nota-se uma diminuio da complacncia e da histerese na curva P-V, com ausncia de um Pflex-inf bem-definido. Esta mudana traduz a presena de um processo fibrtico intenso, com pouco colapso alveolar, indicando um benefcio limitado ou mesmo ausente do uso da PEEP nesta situao. Por outro lado, podemos tambm notar um segundo ponto de inflexo nas curvas P-V (ponto de inflexo superior - Pflex-sup), representando os limites de distenso pulmonar. O Pflex-sup corresponde ao valor de presso em que a tangente da curva P-V comea a diminuir significativamente, indicando que as propriedades elsticas do pulmo no so mais respeitadas, havendo predominncia da hiperdistenso de estruturas e conseqente diminuio da complacncia pulmonar.
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Assim, baseado numa srie grande de evidncias (vrios estudos animais, estudos de tomografia computadorizada de trax em pacientes com SARA e estudos de curva P-V esttica beira do leito), a lgica toda aponta para a manuteno de valores de PEEP acima de Pflex-inf na SARA, ventilando-se estes pacientes na rea de melhor complacncia pulmonar, isto , na estreita faixa entre Pflex-inf e Pflex-sup. A manuteno de presses nesta pequena faixa nem sempre fcil, exigindo o uso de volumes correntes pequenos (menores que 6 ml/kg), de forma a no se ultrapassar o segundo ponto de inflexo da curva P-V. Esta estratgia representaria a manuteno dos alvolos recrutados e abertos durante todo o ciclo respiratrio, numa condio de mximo repouso possvel, evitandose tanto a hiperdistenso como o colapso alveolar, com suas indesejveis foras de cisalhamento. O emprego desta estratgia ventilatria (repouso alveolar) normalmente se acompanha de um aumento dos nveis do CO2 no sangue arterial e venoso, uma ocorrncia a que damos o nome de hipercapnia permissiva. Deve-se lembrar que aumentos da PaCO2 resultam numa diminuio da PaO2 somente quando estamos respirando em ar ambiente. Assim que a FIO2 aumenta, o efeito desta elevao da PaCO2 sobre a PaO2 torna-se menos importante e at desprezvel clinicamente. Mais ainda, apesar da alta PaCO2 desviar a curva de dissociao da hemoglobina para a direita (diminuindo o contedo arterial de oxignio), este efeito normalmente supercompensado por um aumento do tnus simptico e do dbito cardaco, observando-se, na verdade, um aumento do transporte de oxignio aos tecidos. Observa-se, sistematicamente, um aumento da presso venosa central de oxignio associado hipercarbia permissiva. SUGESTES VENTILATRIAS PARA OS PACIENTES PORTADORES DE SARA 1. A PEEP dever ser escolhida atravs da anlise da relao presso x volume (PEEP x complacncia ou PEEP crescentes ou decrescentes avaliando-se a oximetria de pulso) e ajustado em 2 cmH2O acima do primeiro ponto de inflexo (Pflex-inf); se o ponto de inflexo no for encontrado, dever ser usado uma PEEP emprica de, no mnimo, 10 cmH2O, em mdia, 16 cmH2O para recrutamento alveolar das regies dependentes dos pulmes. Estas recomendaes so vlidas para a fase aguda da SARA (menos de uma semana de evoluo). Em lugares que no contarem com a possibilidade de realizao da curva P-V beira do leito, sugerimos como alternativas para a escolha da PEEP: aps recrutamento mximo, decrescer progressivamente o valor da PEEP a partir de 25 cmH2O, observando-se a oxigenao arterial pela oximetria de pulso, deixando no menor valor que propicie uma SaO2 > 90% ou, ainda, a tcnica da melhor complacncia, desde que respeitadas algumas condies: utilizar volumes correntes de 4 ml/kg (o uso de volumes correntes maiores levar a uma subestimao do valor de Pflex-inf); certificar-se de que no h vazamentos no circuito. Observar se o plat de presso inspiratria se mantm estvel (pelo menos 1,5 s de plat); elevar a PEEP de 2 em 2 cmH2O e escolher o ltimo valor de PEEP antes da complacncia esttica comear a cair;
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a queda da complacncia esttica j no primeiro passo (ao se tentar utilizar uma PEEP de 2 cmH2O) sinaliza duas possibilidades: vazamento nas conexes (o mais freqente) ou presena de extensa fibrose pulmonar sobrepujando qualquer recrutamento alveolar (o que realmente significa que a PEEP no deve ser recomendada). 2. Volume corrente de 4 a 7 ml/kg nunca ultrapassando 35 cmH2O de presso de plat. Se a presso de plat estiver acima de 35 cmH2O, deve-se diminuir o volume corrente at 4 ml/kg. 3. Freqncia respiratria entre 12 e 20 ciclos/min, evitando-se volumeminuto maior do que 7,5 L/min (lembrar que freqncias elevadas tambm podem potencializar a leso alveolar). 4. Utilizar modos ventilatrios que minimizem a presso nas vias areas, como presso controlada (PCV), presso de suporte (PSV), ventilao com presso de suporte e volume garantido (VAPSV) ou, ainda, volume controlado (VCV) com fluxo descendente. Dar preferncia modalidade que tiver maior familiaridade e segurana em seu servio. Manter os nveis de PaCO2 entre 40 e 80 mmHg, tentando manter agudamente os nveis de pH acima de 7,20. Nveis mais baixos de pH podem ser freqentemente tolerados, mas devem ser julgados caso a caso, conforme os riscos hemodinmicos. Especial cuidado deve ser tomado nas seguintes situaes: histria de PCR recente (pelo risco de edema cerebral); condies que favoream a presena associada de anxia cerebral; presena de coronariopatias e/ou cardiomiopatias (lembrar que o trabalho cardaco aumentar durante a hipercapnia permissiva, devido intensa estimulao simptica); hipertenso intracraniana (recomendamos a monitorizao da PIC nesta condio). Quando se fizer necessrio, para a minimizao dos riscos hemodinmicos da hipercapnia permissiva (lembramos que esta condio rara no paciente jovem com SARA), sugerimos: infuso lenta de bicarbonato de sdio (150 mEq no decorrer de trs a seis horas o que poderia acarretar um aumento de apenas 5% na PaCO2), numa tentativa de trabalhar com uma acidose respiratria parcialmente compensada (como num paciente com hipercarbia crnica), minimizando os efeitos hemodinmicos; rpida instalao de hipercapnia permissiva at um pH de 7,20, com progresso lenta e gradual a partir de ento at um pH de 7,0, conforme a tolerncia do paciente. 6. Se os nveis de PaCO2 estiverem acima de 80 mmHg ou naqueles pacientes com contra-indicao relativa para os valores altos de CO2 (hipertenso intracraniana, coronariopatia), pode-se tentar a instalao de algum sistema auxiliar para remoo de CO2, como a insuflao de gs intratraqueal - tracheal gas insuflation - TGI). O uso desta tcnica s dever ser tentado em lugares que tiverem familiaridade com o mtodo, devido aos riscos de hiperinsuflao pulmonar e ressecamento de secrees. Adiante apresentamos o consenso sobre este mtodo alternativo. 7. Se houver necessidade de uma FIO2 acima de 50% (apesar do valor de PEEP ajustado acima de Pflex-inf), deve-se tentar a inverso da relao I:E (iniciar
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com 1:1, aumentando progressivamente, se for o caso, para 2:1 ou 3:1), sempre no modo presso controlada, at atingir oxigenao adequada. Esta manobra s dever ser realizada com monitorizao respiratria (monitorizao da PEEP intrnseca) e hemodinmica. Tem-se demonstrado que o prolongamento do tempo inspiratrio pode levar a um recrutamento alveolar mais efetivo do que aquele obtido com as modalidades ventilatrias convencionais (mesmo quando associadas ao emprego de altos valores de PEEP), obtendo-se ainda uma reduo significativa do espao morto fisiolgico (o que permite comumente uma minimizao do volume-minuto). Entretanto, os riscos inerentes a esta manobra (principalmente hemodinmicos), limitam o seu uso a situaes de grave dano pulmonar, como aquelas sinalizadas pela necessidade de emprego de uma FIO2 > 50%. Como alternativas ao emprego desta tcnica, lembraramos o emprego de tcnicas de mudana de decbito (posio lateral extrema em processos unilaterais ou posio prona ou ventral em processos bilaterais), que devem ser experimentadas antes da inverso da relao I:E apenas naqueles locais onde a enfermagem estiver muito atenta aos riscos potenciais de desconexo. Alm destas tcnicas, podem ser tentados o aumento dos valores de PEEP e/ou as manobras de recrutamento alveolar (por exemplo: CPAP de 40 cmH2O por 40 segundos ou aumento da PEEP para 30 cmH2O com presso controlada at a presso inspiratria mxima de 40 ou 45 cmH2O por cerca de um minuto ou mais) para abertura dos alvolos colabados e melhora da PaO2. Estas manobras de recrutamento podero ser realizadas, porm so necessrios estudos controlados e prospectivos comparando estas diversas tcnicas para sabermos escolher a melhor opo entre elas. O emprego de NO (xido ntrico) deve ser visto apenas como uma alternativa atraente para se melhorar as trocas gasosas em situaes especiais necessitando de alta FIO2. O seu emprego rotineiro requer futuras investigaes, uma vez que ainda no se demonstrou qualquer efeito benfico sobre o processo fisiopatolgico de base na SARA nem sobre a sobrevida. Durante a inverso da relao I:E, lembramos a necessidade de sedao (normalmente com opiides associados a benzodiazepnicos), tentando minimizar as doses de agentes paralisantes. 8. Se houver necessidade de repouso alveolar absoluto e este no estiver sendo conseguido devido aos valores elevados de PaCO2 (SARA grave ou fstula broncopleural ativa) e o paciente tiver bom prognstico, poder ainda ser tentada a instalao da circulao extracorprea veno-venosa com remoo de CO2 (ECMO). 9. Nos casos dos pacientes que necessitarem de ventilao com presso controlada e relao I:E invertida, a tentativa de desinverso da relao I:E s dever ter incio quando o doente estiver com FIO2 < 50% (sinalizando uma diminuio do grau de leso pulmonar). Quando a relao I:E estiver 1:2 e o paciente estiver tolerando uma FIO2 < 50% com PaO2 > 80 mmHg, ele poder ser colocado em ventilao com presso de suporte, VAPSV ou SIMV, associada ao emprego de CPAP. 10. Logo aps o paciente ser colocado em ventilao com presso de suporte (ou no SIMV), a PEEP/CPAP dever ser elevada em 1-2 cmH2O (para
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no haver uma queda acentuada da presso mdia das vias areas), e a presso de suporte poder ser diminuda gradativamente (no caso do SIMV, a freqncia mandatria poder ser reduzida gradativamente), de acordo com a constante reavaliao clnica e utilizando-se, como parmetro principal, a relao fR/VT (VT em litros) observada enquanto o paciente estiver ligado ao ventilador. Esta relao (vlida apenas para o perodo espontneo do SIMV, obviamente) dever ficar abaixo de 80 durante todo o processo de desmame. Valores de fR/VT iguais ou maiores que 80 implicaro um retrocesso dos nveis de presso de suporte (ou da freqncia do SIMV), de preferncia voltando-se temporariamente a um pouco mais que o necessrio (3-5 cmH2O acima do mnimo tolerado pelo paciente), de modo a permitir um repouso muscular at se voltar aos mnimos nveis tolerveis. Outras condies clnicas, s quais devemos estar atentos para indicar um retrocesso no desmame, so: SaO2 < 90%; instabilidade cardiovascular; confuso mental e agitao; uso de musculatura acessria muito evidente. Lembramos que um certo nvel de hipercapnia (at 60 mmHg), durante o desmame, pode ser tolerado, desde que o paciente esteja confortvel. 11. Recomendamos enfaticamente a postergao da reduo da PEEP durante todo o processo de retirada da ventilao mecnica. A estratgia recomendada seria a de reduo inicial dos valores de presso suporte (ou da freqncia do SIMV) e, somente aps alcanado um valor mnimo (ao redor de 810 cmH2O de presso suporte ou 6-8 ventilaes mandatrias por minuto, no SIMV - ambas as situaes sendo indicativas de que as propriedades mecnicas do sistema respiratrio j esto se normalizando), que se procederia a uma reduo gradual da PEEP (de 2 em 2 cmH2O, numa velocidade mxima de retirada de 6 cmH2O a cada 24 horas). No recomendamos o desmame em tubo T na SARA. O uso de tubo T nesta situao costuma causar grande perda do recrutamento alveolar conseguido durante a ventilao mandatria, com conseqente hipoxemia. 12. A partir do momento em que o paciente alcana um nvel de PEEP 10 cmH2O, no h mais necessidade de intervenes ativas para a manuteno de um volume corrente < 6 ml/kg. Normalmente, volumes correntes um pouco mais altos (de 6 a 8 ml/kg) podem ser obtidos neste momento, de acordo com o esforo espontneo do paciente. Desde que os limites de presso continuem a ser respeitados, um pequeno aumento do volume corrente pode ser agora bemtolerado por um pulmo j em melhores condies, facilitando o processo de desmame. 13. A monitorizao hemodinmica dever ser indicada para todos os pacientes em que se utilizar hipercapnia permissiva ou inverso da relao I:E ou, ainda, o uso de PEEP acima de 10 cmH2O. Na impossibilidade do cateter, pelo menos uma ecocardiografia deveria ser indicada, analisando-se concomitantemente as variveis PVC, a freqncia cardaca e a presso venosa de oxignio extrada do cateter de PVC.

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INSUFLAO TRAQUEAL DE GS A insuflao traqueal de gs (TGI) surge na literatura mdica pertinente assistncia respiratria sugerida para facilitar a remoo de gs carbnico, melhorar a oxigenao e, eventualmente, reduzir o volume corrente (como tentativa de minimizar o risco de barotrauma). A TGI pode ocupar ambas as fases do ciclo respiratrio ou uma delas. Ainda na ins/expirao, a TGI pode ser realizada apenas em determinados momentos de cada fase. A insuflao na fase inspiratria resulta em presses mais elevadas nas vias areas. Assim, tem-se preferido aplicar a TGI na fase expiratria. A eficincia maior quando a extremidade do cateter encontra-se prxima (cerca de 1 a 2 cm) da carina. Na expirao, a TGI remove CO2, sobretudo atravs da lavagem das vias areas proximais. Em outras palavras, reduzindo o espao morto anatmico. Antecipa-se, portanto, que em condies nos quais o espao morto pouco contribui para o espao morto total (predominncia de espao morto alveolar), a efetividade desta tcnica menor. Ainda que alguns autores tenham usado fluxos de 15 L/min, a maioria dos pesquisadores administrou TGI em fluxos entre 2 e 6 L/min. H poucos sistemas comercialmente disponveis para TGI. Na maioria das publicaes tm-se sistemas artesanais, inadequados para emprego clnico rotineiro. Este aspecto deve ser salientado, visto ser a associao da TGI com a ventilao convencional situao complexa, cercada de potenciais complicaes. Embora, primeira vista, a TGI parea tcnica bastante simples, a interao desta interveno com a ventilao convencional oferece aspectos de grande complexidade. De incio, monitorizao, existir divergncia entre VT inspirado e exalado, o que impede ou dificulta a deteco de eventuais vazamentos. O volume corrente real ser superior ao preestabelecido. Este inconveniente pode ser compensado pela reduo proporcional do VT ajustado no ventilador. Caso tais reajustes no sejam contemplados, as presses inspiratrias sero, correspondentemente, maiores. O fluxo expiratrio da TGI obscurece o diagnstico de auto-PEEP atravs da curva de fluxo-tempo. Na realidade, a TGI pode ser vista como PEEP adicional, e esse ser um dos mecanismos atravs dos quais ela aumentar a oxigenao. A ciclagem pelo paciente fica obviamente dificultada com a TGI. A FIO2 eleva-se quando, na TGI, for administrado O2 puro. , porm, vivel ajustar, para a TGI, a mesma FIO2 adotada para o ventilador. Tem-se demonstrado que a TGI resulta em reduo da temperatura das vias areas centrais. A umidificao do fluxo da TGI dificultada pelas elevadas presses retrgradas geradas para produzir, nos cateteres intratraqueais, os fluxo usados em TGI. Potencialmente efetiva, porm associada a problemas complexos tambm possivelmente associados a complicaes relevantes, a TGI no pode ser ainda recomendada na rotina do tratamento da hipoxemia aguda grave associada a ALI/SARA. Isso no significa que, em carter excepcional e em investigao clnica, esta alternativa no possa ser utilizada nas situaes refratrias ao tratamento convencional.

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Aguarda-se, portanto, gerao de suficiente experincia acumulada a partir de protocolos experimentais, informaes que permitam definir as caractersticas dos equipamentos de TGI e normas para sua utilizao.

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12. VENTILAO MECNICA NO TRAUMA Coordenadora Marisa DAgostino Dias Relator Discutidores Sydney Agareno Colaboradores Celso Bernini Marcos Stavale Jos Mrio Teles Juvenal Nassri Maristela Machado Paulo Andr Jesuno Cludio Zollinger

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A categoria trauma engloba todos os pacientes vtimas de acidentes (colises, atropelamentos, quedas etc.), assim como vtimas de violncia interpessoal (feridos por arma de fogo ou arma branca) e os queimados. Este ltimo grupo pode apresentar problemas respiratrios do tipo SARA que no sero discutidos neste trabalho. Pela sua importncia e peculiaridade, sero objeto deste consenso os grupos trauma de crnio e trauma de trax. VENTILAO MECNICA NO PACIENTE COM TRAUMA DE CRNIO A ventilao mecnica nestes pacientes est diretamente relacionada com a manuteno da vida do paciente e o no agravamento da leso cerebral, o segundo trauma, que causado por hipxia e/ou hipercarbia, ou o terceiro trauma, que ocorre aps a hospitalizao, quando, por opes inadequadas de assistncia ventilatria, surgem picos de elevao de PIC agravando o inchao cerebral. As decises de assistncia ventilatria assumidas desde o momento do atendimento inicial so uma oportunidade nica para que se evitem seqelas posteriores. A grande maioria dos traumas de crnio no provoca alteraes funcionais pulmonares, mas apenas distrbios mecnicos e de conscincia. As premissas a seguir servem de guia para as tomadas de deciso. O trauma de crnio prioritrio. Havendo condutas conflitantes deve prevalecer aquela que visa proteger as condies do SNC. Estas condutas conflitantes podem surgir quando existem outras leses alm do TCE ou quando o paciente apresenta insuficincia respiratria, como em aspirao de vmitos, por exemplo. Indicar intubao e assistncia ventilatria mecnica precoce (ou imediata) e com liberalidade, exceto se o paciente estiver lcido e for permanecer sob vigilncia. A indicao destas medidas independe da funo pulmonar. A finalidade oferecer as melhores condies de proteo do SNC. Indicar intubao imediata em pacientes com distrbio de conscincia j instalado (Glasgow 10) ou que estejam piorando, ou que necessitarem de sedao por qualquer motivo: agitao, realizao de exames etc. Cuidados especiais com hiperextenso ou movimentos laterais do pescoo durante a intubao enquanto no tiver sido totalmente descartada leso cervical. Considerar intubao por via nasal ou com auxlio de fibroscopia - considerar cricotiroidostomia ou ventilao de alta freqncia atravs de agulha inserida na cricide. Lembrar sempre que o paciente com trauma de crnio tem tambm trauma de coluna at que se prove o contrrio. O paciente deve ser mantido com colar cervical, o que pode dificultar a intubao por via orotraqueal. Instalar sempre a ventilao mecnica se o paciente estiver intubado. No deixar em ventilao espontnea. A finalidade da intubao a de permitir a ventilao mecnica. O trauma de crnio provoca muitas vezes distrbios de ritmo respiratrio, podendo causar reteno ou queda exagerada de CO2, e portanto alcalose, acidose e/ou hipxia. necessria a ventilao mecnica no ps-trauma imediato e nos primeiros dias para que se possa regular os gases sangneos. Evitar modos de ventilao que possam produzir elevao da presso de vias areas, se no houver medida direta da PIC.
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A elevao da presso das vias areas pode ou no ser transmitida ao sistema intracraniano. Havendo a medida direta da PIC pode-se avaliar melhor. Uma das indicaes para a medida de PIC, portanto, em pacientes que, por insuficincia respiratria, necessitam de modos de ventilao especficos. Lembrar que o posicionamento no leito (elevao da cabeceira) um fator fundamental no controle da PIC. No permitir movimentos parasitas ou desajustes ao ventilador. Usar sedao prolongada e/ou curarizao para manter a ventilao. Discutir sempre as drogas com o neurocirurgio. A agitao deve ser controlada porque provoca aumento da presso intratorcica e dificulta a regulagem do ventilador. Pode ser necessria sedao profunda ou at curarizao, que devem ser feitas sempre em comum acordo com o neurologista, pois algumas vezes este pode prescrever algum tipo especial de droga (por exemplo, barbitrico) com efeito sedativo para baixar a PIC. Lembrar que para alguns procedimentos - aspirao, banho, mudana de decbito - pode ser necessria uma dose adicional de sedativo. Minimizar as manobras fisioterpicas, evitando manipulaes intensas, at sair da fase aguda e haver estabilidade da PIC. A maioria das manobras fisioterpicas respiratrias pode provocar aumento da presso intratorcica e da PIC como conseqncia. Deve-se reduzir toda a manipulao ao mnimo indispensvel. Indicar intubao imediata nos pacientes que sero transportados para outros hospitais ou para outros locais dentro do prprio hospital para exames ou outras providncias. Normo- ou hiperventilao leve (PaCO2 entre 30 e 35mmHg) associada a outras medidas de controle da PIC, at que se possa realizar uma tomografia. A PaO2 deve ser mantida entre 80 e 120mmHg, e a saturao perifrica acima de 95% pelo ajuste da FIO2. A hiperventilao um eficiente meio de reduzir a PIC, e pode ser medida salvadora para muitos pacientes. Entretanto, pode tambm provocar hipofluxo cerebral por vasoconstrio. discutvel se a hiperventilao pode ser aplicada indistintamente para qualquer paciente devido s variaes individuais e aos tipos de leso. O ideal o emprego de medida direta da PIC e/ou de tomografias seriadas. De qualquer forma, as variaes de CO2 devem ser feitas gradualmente e nunca se deve permitir sua elevao acima do normal. Considerar gastrostomia endoscpica em pacientes nos quais se espera coma prolongado. A nutrio enteral atravs de sondas nasogstricas pode trazer vrias complicaes a longo prazo por refluxo, aspirao etc., podendo causar infeces de vias areas e problemas esofgicos. A alternativa de gastrostomia por via endoscpica tem se mostrado muito eficiente. Iniciar desmame apenas aps o quinto dia, desde que j se tenha ultrapassado o pico do inchao cerebral, utilizando a gasometria e a tomografia como critrios, e no o quadro clnico. Logo aps o trauma, o paciente pode estar prostrado e aptico. Submetido VM pode apresentar grande melhora, passando a movimentar-se muito ou agitandose. Esta modificao do quadro deve ser avaliada com cuidado, pois pode haver
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grande piora quando se suspender a ventilao, devido reteno de CO2 ou progresso do inchao cerebral. Aps o quinto dia a situao geralmente se estabiliza, e a suspenso da ventilao mecnica pode ser feita sem prejudicar o paciente. Quando retornam respirao espontnea, estes pacientes apresentam padres respiratrios alterados (bizarros) devido a disautonomias: taquipnias, apnias peridicas, ventilao unilateral, hemissudorese ou sudorese profusa universal, e outros. O acompanhamento clnico torna-se difcil, pois a impresso de extremo desconforto, parecendo haver insuficincia respiratria. Controle radiolgico e gasomtrico dirios; oxmetro (e capngrafo se disponvel), nos primeiros cinco dias ou at que ocorra estabilizao do quadro. Em vista da alterao de conscincia e/ou sedao, o paciente necessita de mais monitorizao do que habitualmente. Traqueostomia precoce se for esperado coma ou comprometimento neurolgico prolongado. A longo prazo, a traqueostomia permite mais facilmente cuidados das vias areas do que a intubao. Nos traumatizados graves de crnio, pode-se realizar traqueostomia j no quinto dia, evitando-se complicaes decorrentes de intubao prolongada e facilitando-se os cuidados. VENTILAO MECNICA NO PACIENTE COM TRAUMA DE TRAX Os traumas fechados de trax podem atingir a parede, a pleura e os pulmes, com maior ou menor gravidade, enquanto os traumas perfurantes sempre atingem os pulmes. Sempre se instalam alteraes mecnicas devido dor e s leses de parede. Entretanto, as alteraes funcionais so variveis de acordo com o tipo de leso, reserva fisiolgica do paciente, idade e outros fatores. Considera-se que, no trauma de trax, a assistncia ventilatria mecnica no desejvel e que deve ser aceita como um mal necessrio se for inevitvel, pois a presso positiva pode agravar as fstulas broncopleurais e outras perdas de ar. De modo geral, o trauma de trax isolado tem evoluo favorvel, desde que bem conduzido, seguindo-se as premissas a seguir. Entretanto, quando associado a qualquer outro trauma (crnio, abdome ou fraturas), apresenta muito maior morbidade e mortalidade. As orientaes, em qualquer das duas situaes, so as mesmas, visando basicamente impedir que se instalem ou se agravem leses pulmonares. Indicar assistncia ventilatria mecnica pelo grau de alterao funcional. Problemas mecnicos, tais como afundamento de trax, respirao paradoxal etc., no obrigam necessariamente a ventilao mecnica. Usar como critrio PO2/FIO2 < 300 ou PaO2 < 60 mmHg em ar ambiente ou SpO2 < 90%. Na presena de alguma destas alteraes, o paciente necessitar de ventilao artificial por mais de 48 horas. Havendo dvida ou, no caso de leses associadas, mais seguro iniciar a ventilao mecnica e suspender depois do que arriscar o paciente a entrar num quadro de SARA. Preferir intubao orotraqueal. Considerar intubao nasotraqueal se houver suspeita de leso cervical, e cricotiroidostomia se houver trauma de face. Se for realizada cricotiroidostomia, esta deve ser substituda por traqueostomia convencional num prazo de 24 a 48 horas.
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Posicionar o paciente (decbito) levando em conta as leses assimtricas exclusivamente ou principalmente unilaterais - que causam resistncias diferentes. Este item de extrema importncia para que se tenha xito no tratamento, pois a distribuio do volume fornecido s reas de menor resistncia tende a agravar a situao, piorando as microatelectasias que se formam nos locais lesados. Considerar possibilidade de ventilao independente com dois ventiladores em casos selecionados. Em situao de enfisema subcutneo hipertensivo e/ou fstula broncopleural de alto dbito: empregar volumes correntes baixos, fR alta e tcnicas ventilatrias que propiciem uma menor presso mdia de vias areas (podendo, em situaes especiais, zerar o valor da PEEP). Tentar manter fora do ventilador. Discutir a possibilidade de cirurgia com cirurgio torcico. No enfisema hipertensivo existe fuga de ar para o subcutneo, de tal forma que o paciente no fica bem ventilado e cria-se uma dificuldade cada vez maior, pois o ar sob alta presso no subcutneo impede a expansibilidade torcica. Na fstula de alto dbito, a mistura gasosa no se distribui no pulmo e sai pelo ponto de menor resistncia, impedindo a ventilao. Neste caso pode ser considerada a possibilidade de ventilao independente. Acompanhamento por radiografia de trax diria at que se estabilize o quadro. Indicar tomografia em casos selecionados. Muitas leses podem se manifestar mais tardiamente depois da internao na UTI. Nas imagens obtidas, deve-se estar atento para sinais que possam sugerir ruptura de vasos, hrnias diafragmticas etc. importante que se leve em conta os mecanismos de trauma, trajetos de ferimentos etc. No aporte nutricional, evitar hiperalimentao, principalmente com sobrecarga de hidratos de carbono, para reduzir a gerao de CO2, dificultando o desmame. Assim que se estabilizarem os pacientes deve-se iniciar o aporte nutricional para compensar perdas energticas. Principalmente se for empregada nutrio parenteral deve-se atentar para o detalhe da fonte calrica com pouca glicose. Decidir por traqueostomia de acordo com o caso: presena de leses associadas, gravidade do trauma, condies tcnicas de atendimento na UTI. Desmame a qualquer momento, de acordo com a funo pulmonar. No existe tempo previsto de ventilao em trauma de trax aps seu incio. Mesmo que persistam alteraes mecnicas, como respirao paradoxal e outras, o critrio do desmame funcional. Fisioterapia intensa, precoce e especfica. A fisioterapia importante fator no atendimento aos pacientes com trauma de trax, devendo ser dirigida no s parte respiratria como tambm motora para evitar atrofias musculares e seqelas articulares, escaras e outras, atuando em conjunto com a equipe de enfermagem. Preferir analgesias locais ou regionais, como peridural ou infiltrao intercostal. Usar ansiolticos tambm, se necessrio. Lembrar que no trauma de trax existe sempre dor muito intensa e por muitos dias. Em alguns pacientes, a remoo da dor pode ser suficiente para melhorar o padro respiratrio e at evitar a intubao. Nos pacientes que j esto sob ventilao artificial, pode-se usar opiceos liberalmente. Em fase de desmame, muito til a analgesia locorregional.
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Observar drenos de trax. Evitar remov-los durante a VM. Indicar cirurgia (toracotomia) se houver hemorragia contnua. Antes de ser iniciada ventilao mecnica em pacientes com muitas fraturas, pode-se considerar a possibilidade de colocar dreno de trax para evitar pneumotrax hipertensivo. Pelo mesmo raciocnio, evita-se remover os drenos antes da suspenso da VM, pois os mesmos provocam pequenas eroses da pleura que podem romper com a presso positiva. A sada de sangue pelos drenos deve diminuir rapidamente aps as primeiras 24 horas. Caso contrrio, ser provavelmente necessria a ligadura cirrgica de vasos. Utilizar modos ventilatrios com os quais a equipe esteja mais familiarizada, utilizando modos ciclados a volume ou limitados a presso. Deve-se levar em conta que, na maioria das vezes, a insuficincia respiratria resulta de alteraes mecnicas que provocam atelectasia progressiva nas reas lesadas. Deve-se evitar presses muito elevadas, pelo risco de barotrauma, e, simultaneamente, garantir o fornecimento de volume corrente suficiente. Instalar cateter de Swan-Ganz se houver comprometimento hemodinmico associado ou alterao radiolgica intensa, associada insuficincia respiratria, em pacientes no-responsivos a medidas clnicas habituais. Nestas duas situaes muito til a medida direta da presso de artria pulmonar e do capilar pulmonar para fazer diagnstico, instituir o tratamento e acompanhar os resultados, o que s possvel com a monitorizao pelo Swan-Ganz. Empregar volumes correntes de 8 a 10 ml/kg, tempo inspiratrio mais longo ou pausa inspiratria. Empregar PEEP quando indicada. Todas estas medidas em conjunto com o posicionamento adequado do paciente buscam ventilar melhor as reas atelectasiadas e reduzir o shunt, equivalendo a um tratamento mecnico atravs do ventilador.

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13. COMPLICAES DA VENTILAO MECNICA Coordenador Cid Marcos Nascimento David Colaboradores Discutidores Maristela Machado Arthur Vianna Jamocyr Moura Marinho

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A ventilao mecnica mtodo efetivo e seguro para melhorar a troca gasosa pulmonar quando aplicada com tcnica e recursos adequados. Entretanto, o uso de altos valores de suporte ventilatrio mecnico ou mtodos no apropriados pode produzir uma srie de riscos, efeitos adversos e complicaes, lesando os pulmes j insuficientes e aumentando a morbidade e a mortalidade. Em situaes em que haja necessidade de se utilizar mtodos e/ou parmetros que possam produzir ou aumentar a leso pulmonar, devem ser procuradas alternativas de suporte ventilatrio para manter a troca gasosa e a oferta tissular de oxignio. A utilizao correta da ventilao mecnica, por tempo adequado e o menos invasiva possvel, minimiza estas complicaes. Na Tabela 12.7 esto indicadas as complicaes da ventilao mecnica As complicaes podem ser divididas em infecciosas e no-infecciosas. Tabela 12.7 Complicaes da Ventilao Mecnica Intubao traqueal Trauma: leses labiais, dentrias, nasais, amigdalianas. Condrite da orelha Paralisia da corda vocal. Intubao seletiva. Extubao no programada Estenose e malcia traqueal. Rotura traqueal Aspirao. Microaspirao Infecciosas Sinusite. Traqueobronquite. Pneumonia Aparelho digestivo Distenso gastrintestinal. Hipomotilidade gastrintestinal Disfuno pancretica Leso aguda da mucosa gstrica. Hemorragia Reduo do fluxo sangneo porta Compresso do duto biliar intra-heptico Cardiovasculares Diminuio do volume sistlico. Hipotenso arterial Diminuio da volemia e do edema (PEEP) Diminuio da contratilidade por reduo do fluxo sangneo coronariano (PEEP) Bloqueio de ramo direito. Arritmia cardaca Aneurisma da veia jugular interna (Spiro et al., 1991) Aumento do shunt direito-esquerdo intracardaco e em doenas angiomatosas pulmonares Aumento da resistncia e da presso arterial pulmonar (volume corrente e/ou PEEP elevadas) Isquemia miocrdica silenciosa (desmame) Reduo da pr-carga do ventrculo esquerdo durante a ventilao por presso positiva Aumento da pr-carga e da ps-carga ventricular esquerda durante o desmame Isquemia da mucosa brnquica Isquemia cerebral (alcalose respiratria acentuada)
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Embolia gasosa sistmica e cerebral Alteraes da distribuio do fluxo sangneo pulmonar Metablicas Alcalemia e acidemia. Hipofosfatemia. Reteno de sdio e gua Diminuio do fator natriurtico atrial e aumento da aldosterona (presso positiva) Aumento da secreo de vasopressina com diminuio do dbito urinrio Neurolgicos Aumento da presso intracraniana e diminuio do fluxo sangneo cerebral Neuromusculares Polineuromiopatia. Atrofia muscular Diminuio da fora de contrao diafragmtica Incoordenao muscular respiratria Barotrauma e volutrauma Enfisema intersticial pulmonar Pneumotrax unilateral e bilateral. Pneumomediastino. Pneumoperitnio Edema pulmonar. SARA Disfuno orgnica mltipla Aumento da presso ocular COMPLICAES NO-INFECCIOSAS DA VENTILAO MECNICA POLINEUROMIOPATIA APS VENTILAO MECNICA DO PACIENTE GRAVE Os agentes bloqueadores neuromusculares no-despolarizantes (BNM) so freqentemente utilizados no ambiente da terapia intensiva, com o objetivo de facilitar a ventilao mecnica. Infelizmente, estes agentes podem produzir efeitos adversos. Estudos de casos sugerem a ocorrncia de paralisia prolongada e de miopatia, associada ao uso de BNM. Fatores de risco para estes efeitos adversos incluem a infuso contnua do BNM, a insuficincia heptica ou renal, o uso concomitante de medicaes que possam aumentar o bloqueio neuromuscular (corticosterides, bloqueadores do canal de clcio e aminoglicosdeos), as desordens eletrolticas e cido-bsicas. A polineuromiopatia do paciente em ventilao mecnica deve ser considerada nos pacientes com dificuldade de desmame. Na avaliao, ou diagnstico, incluir problemas de coluna cervical alta, nervos perifricos, junes neuromusculares e musculares. Podem ser necessrios EMG, estudo da coluna cervical (RM), dosagem da CPK e bipsia muscular. Os bloqueadores neuromusculares devem ser utilizados, com extrema cautela e por tempo curto, em pacientes recebendo concomitantemente corticosterides. A sedao deve ser maximizada antes do incio dos BNM, e a paralisia deve ser limitada ao menor perodo de tempo possvel. Deve ser monitorizado o nvel de bloqueio neuromuscular e evitado o uso em drip de relaxantes musculares.

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VOLUTRAUMA E BAROTRAUMA a leso pulmonar produzida pela ventilao mecnica com altas presses inspiratrias e grandes distenses alveolares. Barotrauma refere-se a leso pulmonar associada ventilao mecnica com extravasamento de ar alveolar e responsvel por enfisema intersticial, pneumomediastino, pneumotrax, pneumoperitnio e enfisema subcutneo. H uma relao entre o barotrauma, a presso inspiratria mxima (presso de pico) e a diferena entre a presso inspiratria mxima e a PEEP. Volutrauma indica as leses pulmonares associadas com repetidas distenses e pressurizao do trax, incluindo alteraes da permeabilidade vascular, uma cascata de reaes inflamatrias e dano alveolar difuso. importante considerar que a distribuio da ventilao e da perfuso alveolar ocorre sob a influncia da patologia broncopulmonar com importantes variaes locais das resistncias e complacncias e da constante de tempo de enchimento alveolar. Pode ocorrer esgaramento com fraturas do endotlio capilar, do epitlio e da membrana basal, com aumento da permeabilidade microvascular, congesto, exsudao de lquidos, protenas e sangue para o interstcio, hemorragia intra-alveolar, formao de membrana hialina e espessamento alveolar. Demonstra-se que a presso submetida aos vasos extra-alveolares pode ser muito elevada, lesando-os e permitindo extravasamento do contedo vascular. Da mesma maneira, a presso em alvolos atelectasiados pode ser muito alta, pois a presso a que esto submetidos depende da presso aplicada nas vias areas pelo ventilador mecnico, da presso pleural e do volume alveolar inicial e final. A soluo de continuidade entre o alvolo e o vaso pode facilitar a passagem de bactrias intra-alveolares para a circulao, produzindo translocao bacteriana de origem pulmonar, semelhana da descrita atravs da via digestiva. As alteraes conseqentes ventilao mecnica podem ser conseqentes a: efeitos diretos da presso hidrosttica e da distenso alveolar; leses epiteliais e endoteliais com aumento da permeabilidade microvascular; ativao local de mediadores inflamatrios e leso alveolar. O determinante do volutrauma parece ser mais o volume inspiratrio final (distenso alveolar) do que o volume corrente ou a capacidade residual funcional, que depende da PEEP. Altos volumes correntes com PEEP baixa ou alta PEEP com volumes correntes moderados podem produzir grande distenso e leso alveolar. Experimentalmente, altos fluxos inspiratrios podem agravar a leso pulmonar. Nos mecanismos de aumento do lquido pulmonar (edema) durante a ventilao mecnica esto envolvidos vasos alveolares e extra-alveolares. Nesta fisiopatologia dos vasos extra-alveolares est envolvida a presso transmural, conseqente ao aumento do volume pulmonar (fenmeno da interdependncia), e o aumento da filtrao pelos vasos alveolares conseqente inativao do surfactante. O fenmeno da interdependncia, cujo resultado manter expanso pulmonar mais uniforme nas unidades areas, depende da arquitetura pulmonar, onde a parede externa de um alvolo est contido na parede do seu vizinho, de tal modo que cada estrutura exerce fora de trao e a recebe de estruturas adjacentes. Nos pulmes expandidos uniformemente, a presso de distenso est

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prxima transpulmonar, mas a expanso no-uniforme produz presses de distenso diferentes e maiores do que a transpulmonar, com estresse regional. Assim, vasos extra-alveolares sofrem uma presso com sentido intravascular, para extravascular puxando a parede do vaso para fora, cujas alteraes so maiores do que aquelas da presso pleural. Os principais determinantes descritos da leso pulmonar so: a presso mdia inspiratria; a presso de pico inspiratria; a presso de plat; o volume inspiratrio final; alta PEEP. Conclui-se que o determinante principal do edema induzido pela ventilao mecnica a distenso alveolar produzida pelo volume inspiratrio final conseqente ao grande volume corrente, a grande capacidade residual funcional por alta PEEP ou a combinao de valores de volumes correntes e PEEP moderada. O uso de PEEP acima do ponto inferior de inflexo (2 cmH2O) deve ser indicado na SARA como uma estratgia de proteo pulmonar. Valores acima do ponto de inflexo superior devem ser evitados. TOXICIDADE PELO OXIGNIO Os efeitos fisiolgicos da oxigenoterapia incluem alteraes da fisiologia normal, depresso da respirao, diminuio da eritropoiese, diminuio do dbito cardaco, vasodilatao pulmonar e vasoconstrio sistmica. Efeitos secundrios podem ocorrer, como atelectasia de absoro com altas fraes inspiradas de O2, alterao da formao de surfactante, efeitos citotxicos e traqueobronquite. Entre os efeitos txicos incluem-se a traqueobronquite, a SARA e a displasia broncopulmonar. A toxicidade pelo oxignio descrita, principalmente, com FIO2 acima de 60%. ESTRATGIAS PARA EVITAR AS COMPLICAES ASSOCIADAS COM A VENTILAO MECNICA Mantenha adequada oxigenao e ventilao, diminuindo as repercusses hemodinmicas deletrias, evitando o volutrauma, o barotrauma, a toxicidade pelo oxignio e a hipxia tissular. RECOMENDAES Incio precoce da ventilao espontnea. Usar mtodos no-invasivos quando indicado. Utilizar os aparelhos e o modo de suporte que atendam s necessidades ventilatrias do paciente. Usar tcnicas (estratgias) de proteo pulmonar.

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PARMETROS VENTILATRIOS Para Evitar o Barotrauma Evitar presso de pico acima de 40-45 cmH2O (I). Evitar presso de plat acima de 30-35 cmH2O (I). Evitar presses acima do ponto superior de inflexo pela excessiva distenso alveolar. Fazer o controle da presso alveolar e no da PaCO2. Para Evitar o Volutrauma Evitar grandes volumes correntes: rotineiramente, usar volume corrente de 8 a 10 ml/kg; na SARA, entre 4 e 7 ml por quilo de peso; na asma brnquica, entre 5 e 7 ml por quilo de peso; na DPOC, entre 5 e 8 ml/kg de peso. Permitir a hipercapnia se os valores de volume e presso estiverem alm dos indicados como estratgia de proteo pulmonar e se no houver contra-indicao (acidose metablica, leso enceflica e hipertenso intracraniana, instabilidade hemodinmica e insuficincia coronariana aguda) PEEP ADEQUADA PEEP de 2 cmH2O acima do ponto de inflexo inferior (Pflex-inf) na SARA (fase inicial). FRAO INSPIRADA DE OXIGNIO - FIO2 Fraes inspiradas de oxignio para manter adequada saturao arterial. Evitar FIO2 > 60% (I). Aumentar as variveis de transporte de oxignio (hemoglobina e DC) quando a SaO2 estiver baixa. USAR MTODOS ASSISTIDOS DE SUPORTE VENTILATRIO PRECOCEMENTE Reduo da invasividade do procedimento e incio precoce da ventilao espontnea. Mudana freqente de decbito - decbito prono. Treinamento adequado da equipe assistencial. COMPLICAES INFECCIOSAS DA VENTILAO MECNICA As infeces so freqentes nos pacientes em ventilao mecnica. As principais infeces so a sinusite, a traqueobronquite e a pneumonia. SINUSITE PARANASAL Esta uma entidade usualmente pouco diagnosticada do paciente grave em ventilao mecnica, podendo ser a causa de sepse de fonte oculta. Est relacionada, na etiopatogenia da pneumonia associada, com a ventilao mecnica. Pacientes em ventilao mecnica tm maior incidncia de sinusite

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maxilar, fato que se acentua com a intubao nasotraqueal, o tempo da intubao e a presena da sonda nasogstrica. O diagnstico realizado pela presena de sinais de infeco sistmica, fatores de risco, secreo purulenta nasal, velamento e nvel hidroareo nos seios paranasais observados ao RX comum e na tomografia computadorizada. A cintilografia dos seios da face pode contribuir para o diagnstico. No paciente intubado e mecanicamente ventilado, as incidncias fronto- e mentonaso habitualmente necessrias para o diagnstico rotineiro das sinusopatias no so realizadas devido a dificuldades tcnicas. A tomografia computadorizada deve ser realizada nestas situaes, permitindo adequado estudo do seio esfenoidal. A ressonncia magntica no tem vantagem sobre a tomografia computadorizada. TRAQUEOBRONQUITE E TRAQUEOBRONQUITE NECROSANTE A presena do tubo traqueal, umidificao inadequada, material irritante presente na parede do tubo, eventualmente reesterilizado, e o trauma so fatores causais. O trauma produzido pela aspirao vigorosa das secrees traqueais pode lesar a mucosa e facilitar a infeco. Devem-se usar sondas maleveis e com orifcio lateral. O diagnostico realizado pelos sinais locais e sistmicos de infeco, tais como febre, secreo purulenta ou piossanguinolenta. Ocorre leucocitose com ou sem desvio esquerda. PNEUMONIA ASSOCIADA VENTILAO MECNICA - PAVM Pneumonia nosocomial definida como aquela que ocorre 48 horas ou mais aps hospitalizao e que no estava em perodo de incubao admisso hospitalar. A pneumonia associada ventilao mecnica uma forma de pneumonia hospitalar. Estatsticas internacionais mostram que a pneumonia nosocomial ocorre em cinco a 10 casos em 1.000 internaes hospitalares e aumenta de seis a 20 vezes em pacientes sob ventilao mecnica (20% a 25%). A pneumonia nosocomial ocorre em 9% a 67% (mdia de 20%) dos pacientes em ventilao mecnica e aumenta a mortalidade (36% a 80%, mdia de 50%), principalmente quando bacterimica. ainda mais freqente em pacientes com sndrome de angstia respiratria aguda (SARA), ocorrendo em at 70% dos pacientes que evoluem para o bito, embora no haja relao direta da mortalidade com a pneumonia. A incidncia e a mortalidade pela PAVM esto associadas principalmente idade > 45 anos, ao uso de corticosterides, presena de choque, ao tempo de ventilao mecnica superior a nove dias, ao antecedente de DPOC, imunodepresso e ao uso prvio de antibitico. A intubao traqueal isolada e a associada ventilao mecnica aumentam a incidncia de pneumonia, respectivamente, em sete e 10 vezes. As pneumonias bacterimicas so mais freqentes quando associadas ventilao mecnica e necessitam de tratamento adequado e precoce.

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ETIOLOGIA Cerca de 60% das pneumonias nosocomiais so causadas por patgenos aerbios Gram-negativos. Os germes mais freqentes so Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp e S. aureus. A pneumonia polimicrobiana ocorre em cerca de 1/4 a 1/5 dos casos, e os fungos em cerca de 11% dos pacientes em ventilao mecnica. Outras enterobactrias polirresistentes so agentes importantes. Microrganismos causadores das denominadas pneumonias atpicas so pouco expressivos, mas podem ocorrer raramente (5,7/1.000) infeces por Legionella spp, Micoplasma spp, Chlamydia spp e vrus. Na SARA, os organismos mais freqentes so o meticilino-resistente Staphylococcus aureus - MRSA (23%), as bactrias Gram-negativas nofermentadoras (21%) e as Enterobacteriaceae (21%). O risco relativo para P. aeruginosa de 29,9%, aumentado quando o tempo de ventilao mecnica for superior a oito dias com uso prvio de antibiticos. O H. influenzae pode ser o agente da PAVM, mesmo aps vrios dias de ventilao mecnica, quando no foi usada antibioticoterapia prvia. Pacientes imunodeprimidos podem apresentar outros microrganismos como agentes patognicos. Pode-se classificar a pneumonia associada ventilao mecnica em: precoce (< 5 dias): por germes comunitrios por germes nosocomiais tardia ( 5 dias) Nas pneumonias precoces, resultantes de aspiraes de material proveniente das vias areas superiores, so agentes freqentes: S. pneumoniae, H. influenzae e Gram-negativos entricos. Microbiota mista pode estar presente (aerbios e anaerbios). Staphylococcus aureus incomum, mas deve ser considerado na pneumonia que complica infeco por vrus. Pacientes hospitalizados fora da UTI, que no se encontram em ventilao mecnica e esto colonizados por germes nosocomiais, podem desenvolver pneumonia precoce por germes nosocomiais. Pacientes imunodeprimidos podem ser considerados um outro grupo parte em relao classificao e s etiologias mais freqentes. Estes pacientes no sero especificamente abordados neste consenso. As pneumonias aspirativas constituem um grupo de infeces polimicrobianas em que esto includas freqentemente bactrias anaerbicas. Na Tabela 12.8 esto relacionados os agentes mais freqentes. Alguns microrganismos ocorrem em determinadas condies que devem ser consideradas, como as bactrias anaerbicas nos pacientes submetidos a cirurgia abdominal, S. aureus nos pacientes em coma, com diabetes mellitus e insuficincia renal, e a Legionella spp nos pacientes em uso de corticosterides. Nos pacientes com internao prolongada, usando corticosterides, com antibioticoterapia prvia e doena pulmonar preexistente, o S. aureus, a Legionella spp e a P. aeruginosa devem ser considerados. Tabela 12.8

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Pneumonia Associada Ventilao Mecnica Precoce: < 5 dias Tardia: 5 dias Patgenos usuais Patgenos usuais * S. pneumoniae Enterobactrias: H. influenzae Pseudomonas aeruginosa S. aureus meticilino sensvel Acinetobacter spp S. aureus Stenotrophomonas spp * Outras bactrias conforme controle comisso de infeco hospitalar local Diagnstico de Pneumonia Associada Ventilao Mecnica A pneumonia associada ventilao mecnica causa importante de sepse, no paciente em insuficincia respiratria, e pode ser difcil distingui-la de outros processos que afetam o paciente em suporte ventilatrio. O diagnstico e o tratamento devem ser precoces por causa da alta mortalidade. Diagnstico Clnico-Radiolgico Os parmetros utilizados para o diagnstico clnico da pneumonia associada ventilao mecnica so: febre, presena de infiltrado pulmonar novo ou progressivo, caractersticas da secreo traqueobrnquica (volume aumentado, aumento da viscosidade e aspecto purulento), piora funcional pulmonar e leucocitose ou leucopenia com desvio esquerda. A infeco pulmonar a causa mais freqente de febre com infiltrado pulmonar. microscopia da secreo, observam-se picitos e grande nmero de germes. Auxiliam no diagnstico precoce e acurado de pneumonia a presena de germes intracelulares (> 3-5% das clulas) e de fibras de elastina (sensibilidade = 52%; especificidade = 85%). As radiografias do trax contribuem para o diagnstico e devem ser realizadas rotineiramente no paciente em ventilao mecnica. A tomografia computadorizada tem maior sensibilidade do que as radiografias convencionais na demonstrao de pneumonia e leses com cavitao do parnquima pulmonar. Os infiltrados pulmonares da PAVM devem ser diferenciados, principalmente, da atelectasia, da embolia pulmonar, da aspirao de material gstrico, do edema pulmonar cardiognico e no-cardiognico de vrias etiologias. Tambm so freqentes os artefatos. Em pacientes sem SARA, a atelectasia e a insuficincia cardaca so as causas mais freqentes de infiltrados pulmonares. A velocidade de regresso da leso tambm deve ser considerada, j que a melhora acentuada ou a regresso em tempo muito curto demonstram a improbabilidade de ser pneumonia, sendo usualmente atelectasia ou edema pulmonar. A presena de cavitaes orienta para o diagnstico de pneumonia. Atravs da tomografia computadorizada, observa-se que so comuns derrames pleurais, usualmente pequenos. O derrame pleural pode ser a causa da hipotransparncia da radiografia do trax. Embora o diagnstico clnico e radiolgico de PAVM tenha pouca especificidade, a sua presuno seleciona o paciente a ser submetido a avaliao diagnstica por

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mtodos invasivos. Os critrios de diagnstico da PAVM esto definidos nas Tabelas 12.9 e 12.10. Diagnstico de Excluso de Pneumonia O diagnstico de excluso orientado por critrios apresentados na Tabela 12.11. Mtodos Diagnsticos Os mtodos diagnsticos permitem identificar se o infiltrado pulmonar ou no pneumnico, a identificao do(s) germe(s) e a sua sensibilidade aos antimicrobianos. Tabela 12.9 Critrios Mnimos para Diagnstico de PAVM Febre * Secreo purulenta Leucocitose ou leucopenia Infiltrado pulmonar novo ou progressivo ao RX de trax Tabela 12.10 Mtodos Complementares (Mnimos) de Diagnstico Radiografia do trax Oximetria de pulso ou hemogasometria arterial Hemocultura Microbiologia do aspirado traqueal: bacterioscopia (Gram, BAAR) Cultura * A bacterioscopia deve ser interpretada com cautela e deve ser descrita a presena de germes intracelulares Lquido pleural (se houver): puno e microbiologia Tabela 12.11 1. Ausncia de infiltrado pulmonar 2. Ausncia de germes ou de nmero significativo (ufc/mL de aspirado) em mtodo invasivo de diagnstico (lavado broncoalveolar, escovado broncoscpico). Este parmetro tem maior relevncia quando no for feita antibioticoterapia prvia 3. Outra possibilidade diagnstica que possa explicar a presena de infiltrados pulmonares e quadro clnico, a princpio, sugestivo de pneumonia 4. Alteraes anatomopatolgicas sem evidncia de pneumonia Nos pacientes com pneumonia associada ventilao mecnica tardia, a presena na bacterioscopia de cocos Gram-positivos orienta para a presena de S. aureus no processo pneumnico. A antibioticoterapia diminui a acurcia das tcnicas e dos limites utilizados pelos mtodos de diagnstico quantitativos (contagem de germes/ml). Quando a situao clnica permitir, deve ser suspensa a antibioticoterapia durante as 48 horas anteriores ao exame e, quando no for possvel, deve-se suspender as doses dos antimicrobianos que antecedem o exame (> 2 h). De modo geral, a pneumonia que se desenvolve durante a antibioticoterapia deve ser por microrganismos resistentes, de tal modo que a coleta de material no necessita da suspenso de antimicrobianos.

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Mtodo de Coleta de Material So importantes as tcnicas de coleta, de armazenamento, transporte e processamento do material coletado, pois podem modificar os resultados. A coleta de material das vias areas inferiores para estudo microbiolgico pode ser feita por mtodos invasivos broncoscpicos (PSB, BAL, P-BAL) e no-broncoscpicos (aspirado traqueal quantitativo - AT, BBS - blind bronchial sampling, mini-BAL). Na Tabela 12.12 esto relacionados os mtodos de coleta, o ponto de corte para diagnstico (ufc/ml), a sensibilidade e a especificidade. PROBLEMAS ASSOCIADOS AOS MTODOS DE DIAGNSTICO ETIOLGICO Vrias dvidas envolvem os mtodos diagnsticos, como a sensibilidade e a especificidade de cada mtodo, a valorizao do resultado quando a coleta realizada durante antibioticoterapia. Tabela 12.12 Mtodos de Diagnstico da Pneumonia no Paciente na UTI Mtodo Cultura do escarro Aspirado traqueal quantitativo (AT) 106-5 ufc/mL Escovado broncoscpico protegido (PSB) > 103 ufc/mL Lavado broncoalveolar (BAL) 104 ufc/mL Lavado broncoalveolar protegido 104 ufc/mL Cateter telescpico ocludo (s cegas) 103 ufc/mL MiniBAL 103 ufc/mL Puno aspirativa pulmonar percutnea Biopsia pulmonar 103 ufc/g Hemocultura Sensibilidade (%) 49 a 80 67 a 80 36 a 95 (42) 50 a 89 88 a 100 64 a 80 Especificidade (%) 50 a 58 60 a 72 50 a 94 45 a 87 (100) 100 100 67 79 40 a 45 27 a 42

25 a 75

A indicao de um mtodo invasivo para coleta de material das vias areas inferiores visando diagnstico do agente etiolgico deve considerar os riscos e benefcios e a facilidade de realizao de cada mtodo. O aspirado traqueal (AT) tem valor semelhante ao escovado broncoscpico (PSB) e pode ser realizado facilmente sem as dificuldades e os riscos da broncoscopia.
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O mini-BAL, realizado s cegas e com cateter especial, utilizado para coletar material das regies mais dependentes e inferiores dos pulmes e tem boa correlao com o PSB. Quando o objetivo for realizar lavado broncoalveolar dos lobos superiores, indica-se o mtodo broncoscpico. Os mtodos de diagnstico variam na sua sensibilidade, especificidade e valor preditivo negativo, conforme est demonstrado na Tabela 12.12. A comparao entre mtodos de coleta broncoscpica e s cegas foi realizada por vrios autores. Usando ponto de corte em 103 ufc/ml para PSB e mini-BAL, e 104 ufc/ml para BBS (coleta brnquica s cegas) e BAL, foi observada sensibilidade de 42%, 67%, 83% e 58%, respectivamente, para estes mtodos. Os trabalhos citados anteriormente sugerem que o aspirado traqueal quantitativo, AT quantitativo, possa fornecer boa orientao para o tratamento. Em locais onde a cultura quantitativa no possa ser realizada, o AT qualitativo pode ser utilizado. Este mtodo, com freqncia, isola um ou mais germes no-implicados na gnese da pneumonia. A ausncia de uma bactria no AT forte evidncia de que este agente no o causador da pneumonia, desde que a cultura tenha sido realizada antes do incio da terapia emprica. A broncoscopia pode apresentar importantes complicaes em determinadas condies clnicas e deve ser evitada, com fins de diagnstico da pneumonia, nas seguintes situaes: relao PaO2/FIO2 < 100; IAM 48 horas; arritmia instvel; PAM < 65; plaquetas < 60.000 ou coagulopatia; PIC ; ocorrncia de bradicardia nas ltimas 24 horas. Tratamento Emprico Vrios esquemas de antimicrobianos podem ser utilizados. No paciente com PAVM, a antibioticoterapia correta diminui a mortalidade. A orientao teraputica emprica depender do conhecimento da microbiota local e da sua sensibilidade. A antibioticoterapia deve ser feita contra as bactrias mais comuns e com antimicrobianos especficos, atravs do conhecido padro de sensibilidade e resistncia dos germes locais. Aps chegarem os resultados das culturas (hemocultura, secrees das vias areas inferiores, lquido pleural), o esquema de antimicrobianos dever ser acertado. Nos processos aspirativos, e quando houver suspeita de bactrias anaerbicas, devem ser consideradas drogas anaerobicidas. Descontaminao Seletiva (SDD) Este um dos aspectos controversos da profilaxia. Os autores discutem o benefcio e os problemas do seu uso. Embora vrios estudos demonstrem reduo das taxas de colonizao, ainda no est esclarecido o impacto da descontaminao seletiva na pneumonia ou na traqueobronquite e so conflitantes os resultados que indicam reduo da mortalidade, do tempo de internao e dos custos hospitalares. Alm destes aspectos, a descontaminao seletiva pode produzir colonizao e infeco por germes Gram-positivos e patgenos multirresistentes, principalmente quando a descontaminao seletiva for feita por tempo mais prolongado.
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A descontaminao seletiva envolve a administrao de antibiticos noabsorvveis para prevenir a colonizao e a infeco por microrganismos nosocomiais Gram-negativos, alguns Gram-positivos e fungos, preservando a microbiota anaerbica. Antibiticos tpicos isoladamente podem diminuir as infeces respiratrias, mas no influenciam na mortalidade, embora em metanlise recente, demonstrada em um protocolo assistencial, que inclua profilaxia antibitica efetiva (tpica e sistmica), poderia diminuir a incidncia de infeces respiratrias em 65% e a mortalidade em 20%. Entretanto, na prtica, o uso da descontaminao seletiva controverso e no consenso. Tabela 12.13 Tratamento Emprico das Pneumonias Estabelecido pelo Consenso LatinoAmericano de Pneumonia do Paciente Adulto (1998) PAVM Antibioticoterapia Emprica Precoce Cefalosporina de 2 ou 3 gerao (sem ao anti-Pseudomonas) ou Betalactmico com inibidor de betalactamase ou Clindamicina + aztreonam e, se alrgico penicilina Fluoroquinolona ****Em pacientes comatosos por TCE comum (50%) S. aureus meticilino-sensvel Tardia Aminoglicosdeo * ou Ciprofloxacina ** * Verificar sensibilidade local e atentar para os efeitos colaterais **Dose de 400mg 3 x/dia + Penicilina anti-Pseudomonas ou Cefalosporina de 3 gerao anti-Pseudomonas ou de 4 gerao ou Carbapenem (meropenem ou imipenem) ou Betalactmico + inibidor de betalactamase ou Aztreonam *** ***Verificar percentual de resistncia a Pseudomonas spp +Vancomicina/Teicoplamina **** **** Se houver Gram-positivos na secreo Profilaxia da Leso Aguda da Mucosa Gstrica Vrios trabalhos da literatura mdica tm resultados contraditrios. A premissa bsica de que o sucralfato associa-se com a diminuio da colonizao gstrica. Alguns autores fazem a referncia de que o uso do sucralfato est associado com uma menor incidncia de pneumonia tardia, embora esta afirmao seja discutvel. No h diminuio na incidncia de pneumonia precoce (< 4 dias). No foi demonstrado efeito protetor menor da mucosa gstrica do sucralfato em relao aos bloqueadores H2. A dieta enteral contnua aumenta o pH gstrico, e quando se utilizam volumes acima de 1.000 ml pode-se prescindir do uso de
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drogas para evitar a leso aguda da mucosa gstrica. A nutrio enteral aumenta o pH do estmago, diminuindo o efeito protetor do sucralfato. No deve ser utilizado quando a sonda estiver colocada no intestino delgado. O uso de drogas que aumentam a motilidade do tubo digestivo, como a metoclopramida e a cisaprida, diminui a colonizao. Recomendaes para a Preveno da Pneumonia Nosocomial (CDC) Educao da Equipe Multidisciplinar Eduque a equipe multidisciplinar com mtodos para a preveno e controle da pneumonia. Vigilncia Realize a vigilncia e determine a evoluo, identificando e eliminando os problemas potenciais. importante conhecer a microbiota e o padro de sensibilidade das bactrias aos antibiticos. No realize rotineiramente culturas para vigilncia de pacientes ou de aparelhos usados na terapia respiratria. Interrupo da transmisso de microrganismos atravs da sua erradicao dos reservatrios epidemiologicamente importantes. Esterilizao ou Desinfeco na Manuteno dos Equipamentos Medidas Gerais a - Limpe todo equipamento antes da desinfeco ou esterilizao. b - Esterilize ou use alto nvel de desinfeco para equipamentos que entrem em contato direto ou indireto com as vias areas inferiores. c - Use tcnica e material corretos. d - Lave bem, seque e armazene o equipamento, tendo cuidado de no contamin-lo durante estes processos. e - Use gua estril (no use gua destilada e no-estril) para lavar os equipamentos semicrticos reusveis usados nas vias areas que tenham sido desinfetados quimicamente. f - No reutilize material indicado para uso nico (descartveis) Medidas Especficas com Ventiladores Mecnicos, Circuitos, Umidificadores e Nebulizadores Ventiladores Mecnicos. No esterilize ou desinfete rotineiramente a parte interna dos ventiladores. Circuitos. No troque rotineiramente os circuitos com menos de 48 horas de uso no mesmo paciente. No h recomendao sobre o tempo mximo para a troca de circuito, com uso de auto-umidificador ou umidificadores de borbulha. Esterilize ou use alto nvel de desinfeco no uso destes materiais entre diferentes pacientes. Evite, drene e jogue fora qualquer condensado que se acumule nos circuitos. No permita que o condensado dos circuitos entre nas vias areas dos pacientes. Lave as mos aps realizar este procedimento. No recomendado colocar filtro no ramo expiratrio. No coloque filtros bacterianos entre o reservatrio do umidificador e o circuito inspiratrio do ventilador.
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Umidificadores. Use gua estril para encher o umidificador de borbulha. No h recomendao para usar sistema de umidificao fechado, continuamente auto-alimentado. Circuitos com Condensadores Higroscpicos ou Trocadores de Calor. No h recomendao para o uso preferencial de condensadores - umidificadores ou trocadores de calor em relao a umidificadores aquecidos na preveno de pneumonia. A troca de umidificadores-condensadores higroscpicos deve respeitar as instrues dos fabricantes ou deve ser feita se houver contaminao grosseira ou disfuno mecnica pela presena do umidificador. No troque rotineiramente o circuito do ventilador quando estiver usando, no mesmo paciente, o condensador-umidificador higroscpico ou o trocador de calor. Umidificadores de Parede. Siga as instrues do fabricante. Troque o circuito, as prongas nasais e as mscaras quando usar em pacientes diferentes. Nebulizadores (On Line no Circuito ou Manuseados). No tratamento do mesmo paciente, desinfete e lave com gua estril os umidificadores de pequenos volumes. No use o mesmo nebulizador entre pacientes diferentes sem ter feito esterilizao ou desinfeco de alto nvel. Use somente lquidos estreis para nebulizao. Nebulizadores de Grande Volume e Tendas Misturadoras. No use umidificadores de grande volume, em ar ambiente, que criem aerossis (por princpio de Venturi, ultra-som), a menos que estes possam ser esterilizados ou desinfetados em alto nvel, no mnimo diariamente, e enchidos com gua estril. Quando usados em pacientes traqueotomizados devem ser esterilizados ou desinfetados em alto nvel, e diariamente quando usados no mesmo paciente. No h recomendao para a freqncia de troca de tendas e reservatrios quando usados no mesmo paciente. Outros Equipamentos (Espirmetros, Sensores de Oxignio, etc.). Esterilize ou proceda alto nvel de desinfeco quando usado entre pacientes diferentes. AMBU e materiais associados a este procedimento devem ser esterilizados ou submetidos a alto nvel de desinfeco quando usados entre pacientes diferentes. Preveno da Transmisso Pessoa a Pessoa Lave as Mos. Lave as mos, mesmo que tenha usado luvas, aps contato com secrees, mucosa ou objetos contaminados. Barreiras de Precaues. Use luvas para manusear secrees ou objetos contaminados de qualquer paciente. Mude as luvas e lave as mos aps contato com o paciente, manuseio de secrees respiratrias ou objetos contaminados de um paciente antes de tocar em outro paciente, objeto ou superfcie do ambiente, aps entrar em contato com o local do corpo que est contaminado e as vias areas ou aparelhos usados no mesmo paciente.
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Use capote se for previsto sujar-se com secrees respiratrias e troque o capote aps o contato com o paciente e antes de tocar em outro paciente. Cuidados com Pacientes Traqueotomizados Realize a traqueostomia em condies estreis. Use condies asspticas para a troca da cnula traqueal. A cnula deve ser estril ou deve ter sido submetida a alto nvel de desinfeco. Aspirao de Secrees Respiratrias No h recomendao para usar luvas esterilizadas ao invs das limpas, mas no-estreis, para aspirao de secrees respiratrias. Se usar o sistema de aspirao aberto, use sondas estreis. Use lquido estril para remover secrees retidas. Para prevenir pneumonia, no h recomendao para preferir o sistema fechado de multiuso ou o sistema aberto de aspirao. No use o mesmo sistema de aspirao em pacientes diferentes. Modificando o Risco de Infeco do Paciente Precaues para Prevenir Pneumonia de Origem Endgena. Descontinue o suporte nutricional enteral (orogstrica, nasogstrica) e remova os equipamentos dos pacientes to logo as condies clnicas permitam. Preveno da Aspirao da Nutrio Enteral. Elevar a cabeceira do leito de 45 quando no houver contra-indicao. Verificar rotineiramente a posio da sonda de alimentao. No h recomendao para dimetros pequenos da sonda enteral. Verificar se a funo gastrintestinal est normal atravs da motilidade, medindo o resduo alimentar e auscultando a peristalse. No h recomendao para preferencialmente colocar a sonda distal ao piloro. Preveno de Aspirao com o Uso de Tubo Traqueal. No h recomendao para preferir a via orotraqueal sobre a nasotraqueal na preveno de pneumonia. No h recomendao em usar tubos traqueais com lume distal acima do balonete para permitir drenagem de secreo acumulada na regio subgltica. Antes de desinsuflar o balonete para sua remoo ou reposicionamento, assegure-se de que as secrees acima do balonete foram aspiradas. Preveno da Colonizao Gstrica. Quando usar droga para profilaxia da leso aguda do estmago (por estresse), prefira um agente que no aumente o pH gstrico. No h recomendao para realizar descontaminao seletiva. No h recomendao para acidificar o alimento enteral.

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14. DESMAME Coordenadora Rosane Goldwasser - Relator Colaboradores Octavio Messeder Discutidores Leandro Pblio Accia Resende Maria Jos Torres Palmireno Ferreira Jos Lus Gomes do Amaral Lus Alexandre Borges Marcelo Kalichsztein Raquel Mortiz

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A ventilao mecnica, apesar de ser uma interveno teraputica fundamental no paciente com insuficincia respiratria aguda, um procedimento invasivo e no isento de complicaes, o que torna oportuno o rpido reconhecimento da reversibilidade do processo agudo e o retorno ventilao espontnea. A prtica contempornea leva a questes em que o empirismo torna-se inadequado e insuficiente, e as decises clnicas, principalmente nos pacientes criticamente enfermos, devem ter uma resposta categrica, tal como retirar ou no um paciente do suporte ventilatrio artificial e extub-lo ou no. A resposta para estas questes deriva de estudos populacionais, e os resultados podem ser inconclusivos, contraditrios, mas, certamente, nunca definitivos. O percentual dos pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva (UTI) submetidos ventilao mecnica bastante elevado. Recente estudo multicntrico, internacional, documentou prospectivamente a prevalncia de ventilao mecnica em unidades de terapia intensiva envolvendo oito pases, sendo observado que cerca de 40% dos pacientes estavam sob ventilao mecnica. Aproximadamente, dois teros dos pacientes apresentavam insuficincia respiratria aguda como a principal indicao de ventilao mecnica. Cerca de um tero do tempo total de ventilao mecnica corresponde fase de interrupo do modo ventilatrio previamente utilizado pelo paciente. Os riscos associados ventilao mecnica incluem pneumonia associada ventilao mecnica (PAVM), barotrauma e complicaes laringotraqueais associadas intubao e/ou a traqueostomia. Estas complicaes variam em intensidade de acordo com a doena de base, o tempo de permanncia em prtese respiratria e o modo e tcnica ventilatria. As repercusses funcionais hemodinmicas, como a diminuio do retorno venoso e a diminuio no dbito cardaco, esto entre algumas das complicaes que motivam a rpida liberao da ventilao artificial. DEFINIES E CONCEITOS O processo de transio da ventilao mecnica para a ventilao espontnea chama-se desmame. O conceito de transio gradual da ventilao mecnica para a espontnea est vinculado a tcnicas ventilatrias que permitem ao paciente progressiva readaptao ventilao espontnea em funo da reduo dos ciclos de ventilao assistida do ventilador artificial. Trata-se de um termo que faz analogia ao desmame materno-infantil, que gradual e, por vezes, difcil. Recentes estudos mostraram que, na maioria dos pacientes com recuperao do evento agudo que motivou a ventilao mecnica, o retorno gradual ventilao espontnea desnecessrio e pode ser abreviado. Aproximadamente 60% a 70% dos pacientes criticamente enfermos e ventilados artificialmente podem ser extubados aps breve teste de duas horas de ventilao espontnea. Alguns pacientes submetidos ventilao mecnica por broncoespasmo agudo, hiperoxigenao inadvertida, sedao exagerada, sobrecarga hdrica ou em psoperatrio de cirurgias eletivas podero ser extubados com alguma facilidade. No entanto, um outro grupo de pacientes poder apresentar dificuldades de liberao da ventilao mecnica. Este grupo corresponde a um grupo particular de pacientes com reserva funcional cardiorrespiratria prejudicada, ventilao
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mecnica prolongada, disfuno de mltiplos rgos ou outras doenas debilitantes, como as patologias neuromusculares. Para promover uma linguagem comum transio da ventilao artificial para a espontnea prope-se o termo desmame. Recomenda-se a interrupo da ventilao mecnica para aqueles pacientes que tolerem um breve perodo em ventilao espontnea, forem extubados e que se mantiverem, por um perodo de 24 horas, sem necessidade de retornar para a ventilao mecnica. O desmame difcil aos pacientes que, apesar de submetidos a um programa de treinamento, correo dos distrbios funcionais e utilizao de novas tcnicas ventilatrias, no conseguem se manter em ventilao espontnea. Um grupo intermedirio engloba os pacientes cujo processo ser gradativo (desmame gradual), seja por no tolerarem o breve perodo em ventilao espontnea ou por retornarem ventilao mecnica no perodo de 24 horas. Estes pacientes sero direcionados a um novo procedimento (reviso da causa de falha, programa de reabilitao) at que uma nova tentativa de interrupo da ventilao mecnica, ou retirada gradual, seja bem-sucedida, ou faro parte do grupo cujo desmame considerado difcil. PROTOCOLOS As diversas formas de desmame empregadas refletem distintos julgamentos clnicos e estilos individualizados. Estudos atuais comprovam que este empirismo aplicado para o desmame prolonga o tempo de ventilao mecnica, as suas conseqncias fisiopatlogicas e o custo hospitalar. A identificao de estratgias para reduzir o tempo de ventilao mecnica e restabelecer a autonomia ventilatria torna-se prioritrio, apesar de ainda no ter se estabelecido o melhor mtodo. Este protocolo deve envolver as seguintes fases: pr-desmame, que envolve os critrios clnicos e indicadores fisiolgicos; o processo de desmame, que engloba o mtodo de interrupo da ventilao mecnica e a monitorizao; a evoluo do desmame, que avalia o sucesso e as causas de insucesso, a mortalidade e o escore prognstico. Protocolos seriam indicados e efetivos. PR-DESMAME Critrios Clnicos e Indicadores Fisiolgicos Os pacientes que recebem assistncia ventilatria e apresentam resoluo ou melhora da causa determinante desta modalidade teraputica devem ser diariamente avaliados quanto possibilidade de interrupo do mtodo. Esta avaliao deve ser feita uma vez ao dia, por pessoa da equipe multidisciplinar da UTI (fisioterapeuta respiratrio, enfermeiro ou mdico), habilitado para tal funo, com deciso final mdica. Uma reviso sistmica orgnica, baseada em estudos prvios, deve ser realizada. A estabilizao do dbito cardaco, as potenciais conseqncias da disfuno renal, como a acidose metablica e a sobrecarga hdrica, a normalizao de distrbios eletrolticos, como potssio, fosfato e magnsio sricos, so indispensveis para maximizar a fora muscular

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respiratria. O pH avaliado na hemogasometria deve ser superior a 7,30 e inferior a 7,60. imprescindvel ao tratamento a adoo das medidas que possibilitem a reduo da depresso do sistema nervoso central atravs da diminuio das doses dos frmacos sedativos e analgsicos opiides com drive respiratrio adequado, a integridade musculoesqueltica atravs do suporte nutricional, a maximizao da funo pulmonar incluindo a fisioterapia (Tabela 12.14). desejvel que o paciente encontre-se afebril e com nveis sricos de hemoglobina adequados para favorecer um bom transporte de oxignio. Aos pacientes portadores de DPOC e cardiopatia crnica que apresentaram insuficincia respiratria aguda recomenda-se nveis de hemoglobina srica maior ou igual a 12 g/dL. Deve ser realizada avaliao da mecnica ventilatria atravs da mensurao de parmetros funcionais (Tabela 12.15) com a finalidade nica de avaliar os ndices preditivos, sem que seus valores determinem o processo de desmame. Estes ndices devem ser avaliados durante os primeiros dois minutos de desconexo da ventilao mecnica, realizados beira do leito. Os pacientes em ventilao mecnica por perodo superior a 48 horas, depois de preencherem os critrios da Tabela 12.14, devem ser submetidos a um curto perodo de ventilao espontnea (por duas horas) seguido por extubao imediata, salvo aqueles que apresentarem sinais de intolerncia. Deve haver um preparo prvio rpida desconexo do ventilador artificial: o paciente deve ser informado quanto ao procedimento que ser realizado e deve ser solicitada a sua colaborao; as vias areas artificiais devem estar prvias (se necessrio, deve-se aspirar as secrees com tcnica adequada e, se indicado, utilizar frmacos broncodilatadores sob nebulizao). desejvel que o paciente encontre-se afebril, com hemoglobina srica adequada para o transporte de oxignio; para os pacientes com DPOC agudizados e cardiopatas crnicos agudizados, manter Hb 12 g/dL. NDICES PREDITIVOS DE SUCESSO NO DESMAME Nos ltimos anos, tem-se desenvolvido um elevado nmero de indicadores fisiolgicos preditivos de sucesso no desmame. Estes indicadores fisiolgicos tm grande sensibilidade, no entanto carecem de especificidade para distintas patologias e, por isso, alguns pacientes retornam assistncia ventilatria, o que se denomina insucesso no desmame. Sob uma perspectiva diagnstica, predizer a evoluo do desmame no nada mais do que definir sinais e sintomas que possam distinguir os pacientes que tero sucesso na retirada da assistncia ventilatria daqueles que devero permanecer mecanicamente ventilados. Tabela 12.14

Condies para Considerar o Desmame da Ventilao Mecnica Parmetros Nveis Requeridos 1. Evento agudo que motivou a ventilao mecnica Reversibilidade ou controle do processo 2. Presena de estmulo (drive) respiratrio Sim 3. Avaliao hemodinmica Correo ou estabilizao do dbito cardac

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4. Drogas vasoativas ou agentes sedativos 5. Equilbrio cido-bsico 6. Troca gasosa pulmonar 7. Balano hdrico 8. Eletrlitos sricos (sdio, potssio, clcio, magnsio) 9. Interveno cirrgica prxima

Com doses mnimas 7,30 < pH < 7,60 PaO2 > 60mmHg com FIO2 0,40 e PEEP 5cmH2O Correo de sobrecarga hdrica Valores normais No

Como a insuficincia respiratria pode ser uma manifestao secundria disfuno de vrios sistemas orgnicos (neurolgico, cardiopulmonar), no ser surpresa que as medidas funcionais avaliadoras somente dos componentes individuais de cada rgo no tenham ainda provado ser totalmente satisfatrias em garantir decises quanto ao desmame. Por este motivo, no so recomendadas, no Consenso, como determinantes para o desencadeamento do processo de desmame. As consideraes fisiolgicas no desmame so semelhantes, no sentido oposto, s recomendadas para a instituio da ventilao mecnica. A relao PaO2 > 60 mmHg, com FIO2 0,4, e PEEP 5 cmH2O, representa um ponto de partida necessrio para o desmame mas insuficiente para assegurar que o paciente tenha sucesso. Deve haver a integrao da oxigenao e o transporte de oxignio para os tecidos. Para isto, os nveis sricos da hemoglobina e o dbito cardaco devem estar adequados. Parece haver um consenso que em pacientes agudos ou graves os nveis de hemoglobinemia devem ser mantidos acima de 9 g/dL, sendo, em alguns casos, indicada a hemotransfuso. Tabela 12.15 Avaliao de ndices Preditivos para o Desmame Parmetros Volume corrente Freqncia respiratria Presso inspiratria mxima Nveis Aceitveis > 5mL/kg 35ipm - 25cmH2O

Na Tabela 12.16 esto demonstrados os ndices mais comumente utilizados em estudos de avaliao preditiva para o desmame. A avaliao da mecnica pulmonar pode ser feita atravs da mensurao do volume corrente e da presso inspiratria mxima, que definem a fora de contrao da musculatura respiratria, mas no a capacidade de mant-la aps um longo perodo, isto , a endurncia. A determinao da razo entre a ventilao-minuto, produto do volume corrente pela freqncia respiratria, pela ventilao voluntria mxima (VE/VVM) avalia a endurncia, mas de difcil

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execuo no paciente em ventilao mecnica devido ao grau de colaborao necessria para a realizao da VVM. As manifestaes clnicas de fadiga muscular, como a respirao paradoxal, podem ser indicadas numericamente atravs da observao da freqncia respiratria superior a 35 ipm e do volume corrente inferior a 5ml/kg de peso corporal, em adultos. A funo do centro respiratrio pode ser medida atravs da presso de ocluso de vias areas nos primeiros 100 milissegundos da inspirao (P0,1) e depende da interao entre os quimiorreceptores centrais e os motoneurnios perifricos. Apesar de alguns estudos terem identificado como bastante preditivo do sucesso de desmame, esta medida requer maior aparato e tcnica para sua realizao. Alm disso, raramente a depresso do centro respiratrio a causa de insucesso no desmame nos pacientes com DPOC. Tabela 12.16 ndices Fisiolgicos para Predizer o Desmame. Valores Normais e Margem Aceitvel Avaliao Fisiolgica Medidas Valores Normais Fora CV Pimx 65 a 75mL/kg 115 27 cm H2O 10 a 15mL/kg -30cmH2O Endurncia VVM P0,1 Padro ventilatrio 50 a 250 L/min < 2 cmH2O fR < 35ipm VT 300mL < 10 L/min > 6cmH2O * ndices combinadosCROP fR/VT 13 >104 ipm/L* *Prediz falha do desmame Os ndices que combinam mais de um dado fisiolgico tentam englobar as interdependncias de condies clnicas que se associam ao aumento do trabalho respiratrio relacionado fora e endurncia. A associao dos dados referentes complacncia, freqncia respiratria, oxigenao e presso (ndice de CROP) trouxe a concluso de que um ponto de corte maior ou igual a 13 predizia sucesso no desmame. A lgica deste ndice est no fato de que quanto melhor a complacncia e maior a fora, associadas adequada troca gasosa e menor freqncia respiratria, maior a probabilidade de sustentar a ventilao espontnea indefinidamente. Os autores destas idias, posteriormente, demonstraram que os pacientes que falharam no desmame apresentavam um padro respiratrio caracterstico, observado imediatamente aps a desconexo
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Valores Aceitveis

da ventilao mecnica, que denominaram de ndice de ventilao rpida (f > 30 ipm) e superficial (VC < 0,3 L). Para valores superiores a 100 ipm/L havia uma associao com falncia no desmame em 86% e sucesso em 10% dos pacientes. Naturalmente, para ser um bom ndice preditivo de desmame dever ser facilmente reprodutvel, utilizar instrumentos e tcnica simples e ter coerncia com a fisiopatologia da insuficincia respiratria. Este fato importante para evitar que certos ndices que necessitam de vrias repeties para determinar boa acurcia causem desconforto ao paciente e tambm demandem custos desnecessrios. Demonstra-se boa reprodutibilidade de parmetros clssicos de desmame quando realizados com tcnicas corretas beira do leito, e isto foi especialmente verdadeiro quando avaliados os ndices que estimam o padro ventilatrio, como o volume corrente e a freqncia respiratria. DESMAME Mtodo de interrupo Monitorizao Mtodo de desmame gradual Interrupo da Ventilao Mecnica O desmame da ventilao mecnica pode ser visto de duas maneiras: como um teste diagnstico da habilidade do paciente em sustentar a ventilao espontnea sem o auxlio de um suporte ventilatrio artificial ou, alternativamente, como um processo direcionado para promover a reabilitao de msculos respiratrios facilmente fatigveis atravs da reduo progressiva do suporte ventilatrio. A interrupo abrupta da ventilao artificial a tcnica mais comum de desmame. Faz-se permitindo que o paciente ventile espontaneamente atravs do tubo endotraqueal conectado a uma pea em forma de T com uma fonte enriquecida de oxignio. Demonstrou-se que um teste de duas horas de ventilao espontnea em tubo T foi til para selecionar os pacientes prontos para extubao. Estes mesmos estudos mostraram uma taxa de reintubao em torno de 15% a 19% nos pacientes extubados. Este breve perodo de desconexo tambm pode ser realizado utilizando-se ventilao a presso de suporte (PSV) com um nvel pressrico de 7 cmH2O. A desconexo da ventilao mecnica deve ser realizada oferecendo oxignio suplementar a fim de manter nveis de saturao de oxignio no sangue arterial (SaO2) > 90%. A suplementao de oxignio deve ser feita com uma FIO2 at 40%, no devendo ser aumentada durante o processo de desconexo. Durante este perodo, o paciente deve ser monitorizado de forma contnua quanto s variveis clnicas, s alteraes na troca gasosa e as variveis hemodinmicas (Tabela 12.17). Caso apresente algum sinal de intolerncia, o desmame ser suspenso e haver o retorno s condies ventilatrias prvias. Aqueles pacientes que no apresentarem sinais de intolerncia devero ser extubados e observados (monitorizados) pelo perodo de 24 horas, na UTI (Tabela 12.17). Se aps 24 horas permanecerem com autonomia ventilatria, o processo estar concludo, com sucesso. Se neste perodo necessitarem do retorno ventilao mecnica, sero considerados como insucesso.

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Tabela 12.17 Sinais de Intolerncia Desconexo da Ventilao Mecnica Parmetros Freqncia respiratria SaO2 Freqncia cardaca Presso arterial sistlica Intolerncia > 35 ipm < 90% > 140bpm > 180mmHg e/ou < 90mmHg

Sinais e sintomas Agitao, sudorese, alterao do nvel de conscincia Os pacientes em desmame (os submetidos interrupo abrupta ou gradual) devem ser monitorizados atravs de avaliao clnica peridica, oximetria de pulso, hemogasometria, radiografia de trax e capnografia (PaCO2 - Pet CO2). O processo da liberao da via area artificial, atravs da extubao, deve ser distinto do processo de desmame. No infreqente o paciente precisar permanecer com o tubo endotraqueal ou ser necessria uma traqueostomia para a adequada toalete brnquica. A incapacidade de eliminar a secreo brnquica uma das mais freqentes causas de retorno ventilao mecnica e desmame difcil. Por outro lado, a permanncia do tubo traqueal impe uma resistncia s vias areas com aumento do trabalho respiratrio. Os problemas potenciais em vias areas superiores so ocasionados por intubao traqueal de longa permanncia, como edema da laringe, disfuno epigltica, estenose subgltica. Tcnicas que podem ser utilizadas na rpida desconexo da ventilao mecnica: tubo em T. Atravs da conexo do tubo traqueal a uma fonte de oxignio enriquecido. Por se tratar de um sistema avalvular, o trabalho respiratrio resumese ao imposto pela resistncia do tubo traqueal, da ventilao-minuto (VE) do fluxo ventilatrio. Tubos de dimetro interno maior oferecem menor resistncia. A vantagem deste mtodo a simplicidade e a reprodutibilidade, uma vez que no requer ventiladores mecnicos de maior sofisticao. Nesta tcnica, o desmame est concludo se aps duas horas o paciente no apresentar instabilidade clnica e/ou funcional; PSV. Implica colocao de uma presso de suporte de 7 cmH2O, que corresponde ao nvel de presso inspiratria considerada satisfatria para compensar o trabalho adicional imposto pelo tubo endotraqueal e pela vlvula de demanda do ventilador artificial. Para os Pacientes que Falham no Teste Inicial Os pacientes que falharam devero retornar ventilao mecnica e permanecer por 24 horas em um modo ventilatrio que oferea conforto, expresso por avaliao clnica. Neste perodo sero reavaliadas e tratadas as possveis causas de intolerncia. A retirada gradual da ventilao mecnica poder seguir os mtodos colocados em discusso: 1. Ventilao presso de suporte (PSV): trata-se de um auxlio ventilao espontnea do paciente atravs do fornecimento de uma presso positiva inspiratria pr-selecionada. O paciente precisa gerar uma presso

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subatmosfrica intratorcica. A presso positiva, pr-selecionada, fornecida a cada esforo respiratrio do paciente e mantida em plat inspiratrio, e termina quando um fluxo mnimo inspiratrio alcanado, iniciando-se a expirao, que se d de uma forma passiva. O paciente controla a freqncia respiratria, mas o volume corrente e o fluxo inspiratrio so variveis e dependem do nvel de presso de suporte, da complacncia e da resistncia do sistema respiratrio. As vantagens da ventilao presso de suporte envolvem a diminuio do esforo muscular respiratrio, o aumento no sincronismo paciente-ventilador, a diminuio do trabalho respiratrio causado pela resistncia imposta pelo tubo endotraqueal e menor predisposio fadiga diafragmtica. Nesta forma de desmame gradual, a presso de suporte inicialmente ajustada para que o ventilador fornea todo o volume corrente desejado (Pmx). Progressivamente, esta presso de suporte vai sendo reduzida (2 a 4 cmH2O, a cada duas horas), transferindo o trabalho gradual para o paciente at alcanar 7 cm H2O. Uma presso de suporte de 7 cmH2O pode promover a compensao da resistncia ao fluxo areo promovido pelo tubo endotraqueal. Alguns estudos mostram uma variao de 3 a 14 cmH2O. A velocidade do desmame poder ser acelerada se a freqncia respiratria no se elevar acima de 35 ipm ou outro sinal de fadiga muscular, quando se deve interromper e reiniciar a partir de 24 horas. 2. A interrupo atravs do tubo em T pode ser realizada intercalando-se perodos de ventilao assistida com perodos progressivamente maiores de ventilao espontnea atravs de tubo T. Aos 30 minutos de ventilao espontnea e gasometria arterial satisfatria, prolonga-se a ventilao espontnea por duas horas, e assim sucessivamente. Se a nova reavaliao (clnica e hemogasomtrica) for satisfatria, d-se por concludo o desmame. Caso contrrio, nova tentativa dever ser realizada a partir das prximas 24 horas. A interrupo pode ser realizada com vrias repeties durante o dia ou somente uma vez ao dia. 3. A utilizao da ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV) tambm um modo de desmame gradual. Este modo ventilatrio intercala ventilaes espontneas do paciente com perodos de ventilao assisto-controlada do ventilador mecnico. O desmame com este mtodo realizado reduzindo-se progressivamente a freqncia mandatria do ventilador artificial. Em dois estudos recentes, prospectivos, foi consenso ter sido este o mtodo menos adequado empregado, pois induzia a um maior tempo de ventilao mecnica. 4. CPAP/PEEP em associao aos outros mtodos. A utilizao deste mtodo durante o desmame promove aumento na capacidade residual funcional e estabilizao das unidades alveolares. Com isso h a reduo na diferena alvolo-arterial de oxignio e a melhora da hipoxemia. A aplicao de presso positiva extrnseca facilita o esvaziamento de unidades alveolares, atenuando a hiperinsuflao pulmonar naqueles pacientes com auto-PEEP e reduzindo o trabalho muscular respiratrio. Todas estas tcnicas apresentam pontos favorveis e desfavorveis e so amplamente discutidas em vrios estudos. EVOLUO DO DESMAME Falha do Desmame
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O principal distrbio fisiolgico existente na insuficincia respiratria parece ser o desequilbrio entre a carga imposta ao sistema respiratrio e a habilidade em responder a esta demanda. A musculatura respiratria deve vencer uma carga resistiva e elstica imposta pela presena do tubo endotraqueal, pela doena existente em pequenas vias areas que englobam os bronquolos de calibre inferior a 3 mm de dimetro e que podem contribuir com at 80% do valor total da resistncia das vias areas nos pacientes portadores de enfisema pulmonar. A estas alteraes descritas associam-se os distrbios eletrolticos persistentes, as infeces no-controladas, a insuficincia cardaca, a desnutrio, colaborando para a falncia da bomba ventilatria e para o desenvolvimento de acidose respiratria. Estas situaes podem ter efeitos bastante deletrios, como grave arritmia cardaca, hipertenso pulmonar, distrbios eletrolticos, alteraes neurolgicas e morte. Finalmente, a falha no desmame tambm pode estar associada insegurana, medo e ansiedade do paciente. Desmame Difcil Se o paciente, durante o processo de desmame, apresentar sinais de falncia respiratria, deve retornar ventilao mecnica para que possa estar assegurado um perodo de descanso da musculatura respiratria. Durante este perodo, consideraes especiais devem ser dadas s causas da falha, com a participao de toda a equipe multidisciplinar (mdicos, fisioterapeutas, enfermeiros, nutricionistas, psiclogos, etc.). Deve ser elaborado um programa de reabilitao com especiais consideraes aos pacientes pulmonares restritivos, obstrutivos ou com doena neuromuscular. E, finalmente, deve ser feita uma reavaliao do estado nutricional (tanto a desnutrio como o excesso de oferta nutricional), assim como discutir a forma de manuteno do interesse do paciente e sua famlia no processo de reabilitao. ndices de Avaliao Prognstica A dificuldade em avaliar a gravidade de uma doena na UTI e correlacion-la com a evoluo do paciente explica o surgimento dos escores prognsticos. O sistema APACHE foi o primeiro a ser validado. A necessidade de simplificao resultou no surgimento do SAPS e na modificao do primeiro para APACHE II, ambos atualmente validados. O papel dos escores prognsticos vem tendo cada vez maior popularidade e aplicabilidade em terapia intensiva. Eles fornecem informaes objetivas, coletadas em inmeros pacientes, s vezes superando a experincia clnica de um profissional. Os sistemas de avaliao prognstica se baseiam na hiptese de que a evoluo de uma doena aguda em parte relacionada ao grau de distrbios nos sistemas fisiolgicos orgnicos, e o risco imposto por estas anormalidades poderia ser estimado atravs dos desvios do padro fisiolgico normal. Como a insuficincia respiratria uma resposta integrao do sistema cardiopulmonar, no muito surpreendente que as medidas que avaliem somente dados referentes funo pulmonar no sejam capazes de guiar decises de desmame. Talvez mais importantes que os dados funcionais respiratrios, nos pacientes com falncia respiratria, sejam as condies no-ventilatrias que representam a reserva fisiolgica do paciente (doena cardiovascular, distrbios eletrolticos, estado nutricional).
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A utilizao de um escore prognstico, nos pacientes em ventilao mecnica, realizada no dia de ingresso do paciente na UTI, tem a finalidade nica de comparar as prticas ventilatrias nas diversas UTI para o controle de pacientes em ensaios clnicos de novas tcnicas em desmame e a melhora nos mecanismos de controle de qualidade. SINOPSE - DESMAME DA VENTILAO MECNICA DEFINIES Desmame: processo de transio da ventilao mecnica para a ventilao espontnea.

Fig. 12.5 - Algoritmo sugerido para o desmame da ventilao mecnica. Interrupo: rpida transio ventilao espontnea e autonomia ventilatria por 24 horas. Desmame gradual: processo que envolve a instituio de intervenes teraputicas apropriadas (correo de impedimentos funcionais e psicolgicos) para reassumir a autonomia ventilatria. Desmame difcil: planejamento apropriado para cuidados da retirada da ventilao mecnica por perodo prolongado. ELABORAO DE PROTOCOLOS PARA O DESMAME (EM TODOS OS NVEIS) Avaliao diria quanto s condies para considerar o desmame (Tabela 12.14). Prova de autonomia ventilatria por duas horas (Tubo t ou PSV = 7 cmH2O). Monitorizao contnua durante o perodo de prova de autonomia: clnica e hemogasomtrica (pulsoximetria). Descanso muscular respiratrio por 24 horas, se houve falha na prova de duas horas por fadiga muscular respiratria. Desmame gradual: PSV, tubo em T, SIMV, CPAP/PEEP adjuvante aos mtodos. Desmame difcil: planejamento de manobras especiais; integrao da equipe multidisciplinar; reabilitao.

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15. SUPORTE VENTILATRIO NO-INVASIVO COM PRESSO POSITIVA E SUPORTE VENTILATRIO MECNICO DOMICILIAR

Coordenadores Antnio Duarte Guilherme Schettino Paulo Henrique Oliveira Relator Colaboradores Paulo Henrique Oliveira Discutidores Isabel Almeida Marconi Chaves Vernica Franco Pereira Ada Clarice Gastaldi Esperidio Aquim Rosane Goldwasser Suporte Ventilatrio No-Invasivo

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DEFINIES Suporte ventilatrio no-invasivo (VNI) a tcnica de ventilao na qual uma mscara, ou dispositivo semelhante, funciona como interface paciente/ventilador, em substituio s prteses endotraqueais. Tem como principais objetivos fornecer adequada troca gasosa e reduzir o trabalho da respirao. A VNI diminui a necessidade de intubao e suas complicaes associadas (por exemplo, pneumonias), e em situaes especficas (por exemplo, DPOC agudizado) capaz de reduzir a mortalidade. Assim, acreditamos que SVNI deva ser parte integrante da abordagem teraputica inicial em pacientes com insuficincia respiratria aguda. Suporte ventilatrio no-invasivo inclui o uso de ventilao com presso positiva (VPP), ventilao com presso negativa (VPN), leito cinsico (rocking bed), cinta pneumtica (Pneumobelt), marcapasso diafragmtico (diaphragm pacing), respirao glossofarngea e mtodos no-invasivos usados na terapia de higiene brnquica. Considerando as caractersticas de abrangncia deste consenso, abordaremos, exclusivamente, os tpicos relacionados VPP. VENTILAO COM PRESSO POSITIVA Para aplicao desta tcnica faz-se necessrio um ventilador de presso positiva conectado a uma interface para direcionar o ar atravs das vias areas superiores at os pulmes. As interfaces disponveis em nosso meio so: mscaras faciais e nasais; bocais; ortodnticas. Mscaras nasais e faciais so mais comuns e de ampla aceitao em nosso meio. Tm sua utilidade direcionada para o ambiente de terapia intensiva e hospitalar, no tratamento da insuficincia respiratria aguda (IResA) ou crnica agudizada. As interfaces nasais so preferidas pela maioria dos pacientes, que requerem uso prolongado (crnicos). APLICAO NA INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA Hipercpnica Agudizao da DPOC Asma Doenas neuromusculares Alteraes da caixa torcica Ps-extubao Agudizao da fibrose cstica Pacientes terminais que recusam a intubao Hipoxmica Edema pulmonar cardiognico

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Leso pulmonar aguda Insuficincia respiratria ps-operatria Insuficincia respiratria ps-broncoscopia Pacientes terminais que recusam intubao Desmame Retirada precoce da prtese traqueal APLICAO NA INSUFICINCIA RESPIRATRIA CRNICA Doenas neuromusculares Distrbios respiratrios do sono Alteraes de caixa torcica Pacientes em programa de transplante pulmonar DPOC CONTRA-INDICAES Insuficincia Respiratria Absoluta Instabilidade hemodinmica e arritmias Angina instvel Necessidade de intubao para proteger vias areas. Alto risco de aspirao (por exemplo, pacientes suscetveis a vmitos e que apresentarem importante distenso abdominal) Trauma de face Pneumotrax no-tratado Relativa Histria recente de infarto do miocrdio Paciente no-cooperativo Ps-operatrio do trato digestivo alto Obesidade mrbida M adaptao a mscara Necessidade de sedao Necessidade de elevada FIO2 Considerar as seguintes condies: Fratura facial Limitao de movimentos nas articulaes temporomandibulares Tubos nasogstricos Plos faciais (barba e bigode) Escape areo Inadequado pico de fluxo na tosse (< 3 L/s) Distrbios da deglutio COMPLICAES Necrose facial Distenso abdominal

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Aspirao do contedo gstrico Hipoxemia transitria Ressecamento nasal, oral e de conjuntiva Barotrauma MODOS DE VENTILAO Limitado a volume (A/C) Limitado a presso (PSV, PCV e BIPAP) CPAP Considerar as seguintes condies: Dispositivos antiasfixia Risco de reinalao (circuitos nicos) Necessidade de umidificao Dispositivo de alvio de presso Interferncia de vazamentos no adequado funcionamento do modo MONITORIZAO Oximetria de pulso Sinais vitais Hemogasimetria arterial Mecnica respiratria ESTRATGIA INICIAL DE USO Escolha de um ventilador que atenda s necessidades do paciente Escolha da interface adequada Explicar a tcnica e suas vantagens ao paciente Fixar manualmente a mscara quando do incio do mtodo, mantendo o ventilador em modo assistido Ajustar presso (habitualmente < 25 cmH2O de Ppico) e/ou volume corrente (habitualmente 8-10 ml/kg) Ajuste da PEEP: menor PEEP que possibilite SatO2 > 92% e FIO2 < 60% (habitualmente < 10-15 cmH2O) DPOC 85% auto-PEEP (quando no disponvel a medida da auto-PEEP usar PEEP de 5 a 8 cmH2O) PEEP mnima: 5 cmH2O Fixar a mscara de forma confortvel ao paciente, permitindo, se necessrio, vazamentos que no comprometam a eficcia do modo utilizado Ajustar alarmes (presso inspiratria mnima e mxima, PEEP mnima, mnimo volume corrente e mnimo volume-minuto) Reavaliao constante na primeira hora

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Utilizar o maior tempo possvel, principalmente nas primeiras 24 horas FALNCIA DA VNI Considera-se como falncia da VNI a presena dos seguintes parmetros: Necessidade de FIO2 > 60% Queda do pH e/ou aumento da PaCO2 Elevao da freqncia respiratria ou persistncia de FR maior ou igual a 35 Diminuio de conscincia ou agitao Instabilidade hemodinmica Arritmias graves Isquemia miocrdica Distenso abdominal Intolerncia a mscara

ESTRATGIA DE RETIRADA Considerando a possibilidade de uso intermitente da VNI, observa-se a condio respiratria do paciente durante o tempo livre do ventilador (perodo no qual o paciente permanece sem o suporte ventilatrio no-invasivo) para avaliar a necessidade de persistncia da VNI. Suporte Ventilatrio Mecnico Domiciliar @f1 = PROCEDIMENTO Aplicao do suporte ventilatrio mecnico artificial domiciliar (SVMD) e todos os cuidados inerentes manuteno da interface paciente/ventilador, especfico do ambiente domiciliar. DEFINIO Suporte ventilatrio mecnico pode ser definido como sistema de suporte de vida, necessrio manuteno da funo ventilatria. A dependncia do ventilador est relacionada ao desequilbrio entre a capacidade ventilatria e a demanda necessria sua sustentao. O paciente eletivo ao suporte ventilatrio mecnico domiciliar requer cuidados bsicos para manuteno de longos perodos de suporte ventilatrio continuado, nos quais submetido a um regime de ventilao pulmonar com presso positiva. OBJETIVOS PRINCIPAIS DO SVMD Melhorar a qualidade de vida Reduzir a morbidade

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Promover uma melhora da relao custo/efetividade no manuseio de pacientes crnicos INDICAES Pacientes requerendo longo perodo de suporte ventilatrio, evidenciados por: incapacidade para sustentar ou manter de forma completa o desmame do suporte ventilatrio; progresso da patologia de base necessitando de incremento e manuteno do suporte ventilatrio contnuo. Condies que estabelecem estes critrios so evidenciadas por patologias como: doenas neuromusculares, sndrome de hipoventilao alveolar crnica, doenas ventilatrias primrias, doenas obstrutivas e distrbios cardacos. CONTRA-INDICAES Presena de instabilidade fisiolgica, necessitando de SVMD, nas condies em que so necessrios cuidados de difcil manipulao no ambiente domiciliar, como: FIO2 requerida > 0,4; PEEP > 10 cmH2O. necessidade de monitorizao contnua invasiva em pacientes adultos e peditricos; inadequadas condies do ambiente domiciliar (ambiente insalubre, inadequada fonte de eletricidade ou instabilidade eltrica, etc.). Observao: considerar aspectos socioeconmicos. COMPLICAES Deteriorao ou mudana aguda no estado clnico do paciente submetido a SVMD, que pode levar morte ou internao hospitalar, sendo apresentada das seguintes formas: clnica: hipocapnia, alcalose respiratria, hipercapnia, acidose respiratria, hipoxemia, barotrauma, instabilidade hemodinmica, eroso traqueal, infeco respiratria, broncoespasmo severo, exacerbao da doena de base ou evoluo do seu curso natural e hipersecreo brnquica; equipamento: falha no respirador, m adaptao interface mquina/paciente, sistema inadequado de umidificao dos gases inspirados, desconexo acidental e manipulao inadequada do respirador; psicolgicos: depresso, ansiedade, desestruturao psicolgica familiar e sua interao com a equipe de cuidados ventilatrios.

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APLICAO EQUIPAMENTO Ventilador: a escolha est baseada nas necessidades clnicas do paciente e dos recursos oferecidos pelo respirador. Porttil, limitado a volume ou presso, com modos de suporte ventilatrio total e parcial incorporados. Sistemas de umidificao so essenciais para a manuteno do SVMD, os quais so determinados de acordo com as necessidades clnicas dos pacientes, e devem ser apropriados melhora do clearance mucociliar. Monitorizao deve ser mantida de maneira no-invasiva ou invasiva, de acordo com a complexidade da patologia de base e de acordo com seu desdobramento. Sistemas de corrente eltrica alternada ou contnua para sustentao ou manuteno do funcionamento do respirador. Alarmes: a monitorizao de presso baixa ou presso elevada, volume corrente mnimo e volume-minuto mnimo nas vias areas deve ser rigorosamente executada. Acessrios para ventilao de urgncia ou intercorrncias: bolsas de ressuscitao, mscaras faciais, cnulas de traqueostomia e TOT, equipamento para aspirao traqueal (gerador de suco, sondas de aspirao), laringoscpio e suplemento de oxignio. O modo de escolha para se iniciar ou manter os pacientes SVMD, bem como a programao do respirador e suas variantes, definido de acordo com as necessidades fisiolgicas do paciente (ver subcaptulos correspondentes neste Consenso). MONITORIZAO A freqncia da monitorizao determinada pelo plano de cuidados, individualizado e baseado nas condies clnicas de cada paciente. Devem ser monitorizados os seguintes dados, rotineiramente: avaliao fsica: freqncia ventilatria, freqncia cardaca, excurso torcica, diaforese, presso arterial, temperatura corporal, colorao da pele, caractersticas macroscpicas da secreo brnquica e avaliao da via area artificial; ventilador: presso de pico, volume corrente inspiratrio e expiratrio, freqncia respiratria, FIO2, nvel da PEEP, complacncia dinmica, apropriada umidificao dos gases inspirados; equipamento: apropriada configurao do circuito do respirador, funcionamento dos alarmes, nvel da bateria, interna ou externa. EMPREGO A utilizao da SVMD ditada pelas necessidades fisiolgicas do paciente, podendo ser prescrita de forma contnua ou intermitente.

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CONTROLE DE INFECO Todos os profissionais envolvidos diretamente nos cuidados dos pacientes em SVMD so potenciais transmissores de infeces crnicas e agudas, devendo ser seguidas as orientaes: cuidado com a lavagem das mos e uso de barreiras de proteo quando apropriadas; sistema continuado de ventilao no ambiente em que se encontra o paciente; mxima proteo do paciente, dos familiares e da equipe de sade com relao exposio a situaes de potencial transmisso ou contaminao; uso de procedimentos estreis, para aspirao de secrees traqueais, bem como a desinfeco e a esterilizao dos equipamentos.

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16. ACESSO E MANUTENO DAS VIAS AREAS Coordenadoras Ana Lcia Monteiro Oliveira Elaine Aparecida Flix Fortis Relator Colaboradores Amadeu Martinez Silvoso Discutidores Paulo M. Rocha Andr Beer Andr Guanaes Hlio Filho Maurcio Barretto Andr Arago

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INTRODUO A manuteno da permeabilidade das vias areas visa fundamentalmente evitar a morbidade e a mortalidade de pacientes agudamente enfermos. Independente da forma de comprometimento sistmico, as condutas bsicas de manuteno da homeostase orgnica devem priorizar a adequao da oxigenao e da ventilao. Trs mecanismos so os principais responsveis por eventos respiratrios adversos durante o acesso s vias areas: ventilao inadequada (38%), intubao esofgica (18%) e intubao difcil (17%). Em funo destas evidncias, algoritmos tm sido criados e incentivados como instrumentos educacionais, com o intuito de aprimorar o aprendizado de profissionais da rea mdica. O objetivo nico: reduzir a ocorrncia de incidentes relacionados manipulao das vias areas, melhorando a assistncia ao paciente. Apresentaremos a seguir as recomendaes para avaliao de vias areas, equipamentos utilizados no acesso e manuteno das vias areas, indicaes e observaes relevantes. AVALIAO DA VIA AREA A avaliao deve ser realizada sempre que possvel, pois a falha na identificao de uma via area potencialmente difcil pode levar a situaes em que no se pode nem intubar, nem ventilar um paciente. A utilizao de escalas auxilia a deteco da via area difcil. A escala de Mallampati (Fig. 12.6) baseia-se no grau de visualizao das estruturas da orofaringe, sustentando que a dificuldade de intubao est relacionada largura da base da lngua. Outro mtodo simples, prtico, no-invasivo e com boa correlao com o grau de visualizao das cordas vocais laringoscopia a escala de Cormack (Fig. 12.7).

Fig. 12.6 - Escala de Mallampati. Recomendao: aplicar a escala de Mallampati na avaliao pr-operatria de todos os pacientes e, quando possvel, nos pacientes internados nas unidades de terapia intensiva. Registrar no pronturio a classificao de Mallampati na qual se enquadram. Naqueles pacientes que foram intubados em algum momento durante a sua internao hospitalar, deve ser registrada, tambm em pronturio, a graduao da visualizao das cordas vocais na laringoscopia (escala de Cormack).

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UTILIZAO DE EQUIPAMENTOS NO MANEJO DAS VIAS AREAS importante considerar manobras simples de desobstruo, antes de se pensar em aplicar alguma manobra de instrumentao na via area. A suplementao de oxignio por cateter nasal e a mscara de Venturi so recursos simples que podem ser utilizados quando o padro ventilatrio for aceitvel, porm h necessidade de enriquecimento da sua frao inspirada para manter uma adequada oxigenao. Tcnicas definitivas de manuteno das vias areas devem ser implementadas quando estes recursos falharem na adequao da ventilao e/ou oxigenao.

Fig. 12.7 - Escala de Cormack & Lehane. Todo material bsico de acesso via area, bem como recursos alternativos para o caso de via area difcil, deve estar prontamente disponvel nas unidades de terapia intensiva, unidades de emergncia e salas de cirurgia. Nas salas de parto, alm de material para a assistncia da me, deve haver material especfico para a assistncia ao recm-nascido, com a presena, tambm, de um pediatra treinado em reanimao nesta faixa etria de pacientes. Classificamos como material bsico aquele que obrigatrio, e como material alternativo, aquele que desejvel. Observao: os aspectos relativos oxigenoterapia (suplementao de O2) no foram includos neste texto devido sua incluso na prxima edio do Consenso. EQUIPAMENTOS UTILIZADOS EM SITUAES SEM INTUBAO TRAQUEAL MSCARA FACIAL (MATERIAL BSICO) Indicaes: pr-oxigenao do paciente antes das manobras de acesso via area; assistncia ventilatria inicial de ressuscitao cardiopulmonar; assistncia ventilatria na anestesia inalatria em procedimentos de curta durao; Limitaes: pacientes com estmago cheio; doenas ou situaes que retardem o esvaziamento gstrico; traumatismos extensos de face. Observaes: 1 - Deve ser utilizada associada a sistema respiratrio com bolsa, com ou sem vlvula, com o objetivo de ventilar o paciente no intubado ou que ser intubado. A bolsa deve possuir reservatrio e ser conectada a uma fonte de oxignio.

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2 - Deve ser dada preferncia ao uso de mscaras transparentes. 3 - Na possibilidade de estmago cheio, a manobra de compresso da cricide (manobra de Sellick) deve ser aplicada durante a ventilao sob mscara, e a intubao traqueal (IT) deve ser feita o mais rpido possvel. A manobra deve ser realizada por uma pessoa, que dever se encarregar apenas disso. MSCARA LARNGEA (MATERIAL BSICO) Indicaes: em pacientes com intubao difcil, podendo ser utilizada como primeira manobra de manuteno da via area, enquanto se planeja a intubao traqueal; intubao traqueal s cegas atravs do tubo da ML; intubao traqueal por fibrobroncoscopia utilizando-a como guia; situaes de emergncia, nas quais no se tem acesso via area, devido situao fsica do paciente (pacientes acidentados, presos dentro de veculos, por exemplo); manuteno da via area durante a realizao de traqueostomia ou cricotireoidostomia; procedimentos diagnsticos ou cirrgicos sob anestesia, de curta ou mdia durao. Limitaes: doenas ou situaes de obstruo supragltica; no protege a via area contra aspirao em caso de regurgitao; pacientes com estmago cheio ou em situaes em que haja retardamento do esvaziamento gstrico; situaes de baixa complacncia pulmonar ou resistncia aumentada da via area; inadequada para o uso de ventilao controlada com presses inspiratrias maiores do que 20 cmH2O. CNULAS ORO- E NASOFARNGEAS (MATERIAL BSICO) Indicaes: desobstruo de vias areas superiores, no paciente em ventilao espontnea, ou durante a ventilao com sistema bolsa-mscara-oxignio. Dentre as cnulas nasofarngeas deve-se dar preferncia quelas que possuem entrada lateral para oxignio. CNULA OROFARNGEA COM BALONETE (CUFFED OROPHARYNGEAL AIRWAY - COPA) (MATERIAL ALTERNATIVO) Indicaes: manuteno de via area de pacientes submetidos a anestesia geral, quando a IT no necessria. Limitaes: no substitui o tubo endotraqueal; no protege a via area da aspirao em caso de regurgitao; inadequada para pacientes com complacncia pulmonar diminuda;

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inadequada para uso durante ventilao controlada com presses inspiratrias mais altas do que 20 cmH2O. EQUIPAMENTOS UTILIZADOS EM SITUAES COM INTUBAO TRAQUEAL LARINGOSCPIOS (MATERIAL BSICO) Indicaes: intubao oro- ou nasotraqueal. Limitaes: situaes de dificuldade no manejo da via area. Observaes: 1 - Laringoscpios convencionais fazem parte do material bsico de acesso via area, devendo ser regularmente testados. 2 - Lminas de laringoscpio devem estar disponveis em mais de um tamanho, do tipo reta e curva, no material bsico de manejo da via area. 3 - Se possvel, o laringoscpio de Bullard deve fazer parte do material de acesso s vias areas para os casos de intubao difcil. 4 - Preferir as lminas retas nos pacientes com menos de um ano de idade. TUBOS ENDOTRAQUEAIS (MATERIAL BSICO) Indicaes: intubao oro ou nasotraqueal. Limitaes: situaes de dificuldade do manejo da via area. leses associadas introduo, mau posicionamento ou permanncia prolongada do mesmo. Observaes: 1 - Devem estar disponveis em mais de um tamanho no material bsico de acesso via area. Quando houver perspectiva de uso prolongado deve ser dada preferncia ao menor nmero. 2 - Devem ser utilizados tubos descartveis e transparentes. 3 - Devem se utilizados tubos com balonetes de alta complacncia e baixa presso. 4 - Evitar o uso de tubos com balonete em crianas com idade inferior a seis anos. 5 - Monitorizar a presso de insuflao do balonete logo aps a intubao traqueal e, pelo menos, a cada 12 horas, nos pacientes na unidade de terapia intensiva. recomendado que a mesma fique abaixo de 20 mmHg. COMBITUBE (MATERIAL ALTERNATIVO) Indicaes: em casos de intubao difcil, podendo ser utilizado como manobra inicial de manuteno da via area enquanto se planeja a intubao traqueal. Limitaes: no pode ser utilizado em pacientes com reflexo de vmito intacto; no pode ser usado em pacientes com menos de 16 anos ou com altura < 1,5 m; no previne a aspirao pulmonar em caso de regurgitao de contedo gstrico, embora seja mais seguro quanto a isso quando comparado mscara facial e larngea.

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TUBOS DE TRAQUEOSTOMIA Utilizar, preferencialmente, tubos descartveis com balonetes de alta complacncia e baixa presso (ver manejo cirrgico das vias areas). TUBOS ENDOBRNQUICOS DE DUPLO LMEN (MATERIAL ALTERNATIVO) Indicaes: necessidade de ventilao monopulmonar em cirurgias torcicas; necessidade de ventilao de ambos os pulmes de forma independente; isolamento de um pulmo para evitar inundao ou contaminao; hemorragia macia pulmonar; fstula brnquica ou broncopleural cutnea; abertura cirrgica de via area; cisto ou bolha pulmonar gigante unilateral; ruptura da rvore traqueobrnquica; proteinose pulmonar alveolar. Limitaes: leses associadas introduo, mau posicionamento ou permanncia prolongada do mesmo. Observaes: 1 - Devem estar disponveis em mais de um tamanho no material de acesso via area. Deve haver disponibilidade de tubos para o lado esquerdo e direito. 2 - Dar preferncia a tubos descartveis e transparentes. FIBROBRONCOSCPIO (MATERIAL ALTERNATIVO) Indicaes: em situaes de dificuldade no manejo da via area; insero e adequado posicionamento de tubos de duplo lmen. Limitaes: alto custo; necessidade de experincia com o seu uso. Deve-se estimular o treinamento de anestesiologistas e intensivistas no uso do fibrobroncoscpio. EQUIPAMENTOS AUXILIARES NO MANEJO DAS VIAS AREAS GUIA AUXILIAR DA INTUBAO (MATERIAL BSICO) Indicao: ajuste da curvatura do tubo endotraqueal, facilitando a intubao traqueal. Limitao: possibilidade de leso da via area. Observaes: 1 - A extremidade distal do guia auxiliar da intubao no deve ultrapassar a extremidade distal do tubo endotraqueal. 2 - O guia auxiliar da intubao deve ser retirado imediatamente aps o tubo traqueal ultrapassar as cordas vocais.

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3 - Deve ser lubrificado antes de sua introduo no tubo traqueal para facilitar sua retirada. 4 - Deve estar includo no material de acesso s vias areas. ESTILETE COM LUZ (MATERIAL ALTERNATIVO) Indicaes: intubao traqueal sem viso direta, sendo uma alternativa s tcnicas convencionais em casos de via area difcil; intubao traqueal em patologias da coluna cervical que limitam a mobilizao do pescoo e o posicionamento da cabea. Limitaes: falha na identificao da anatomia, pela presena de anomalias anatmicas, por quantidade excessiva de tecido subcutneo ou por luz ambiental exagerada, assim como em pacientes pouco cooperativos que movimentam-se ou tossem.

PINA DE MAGILL (MATERIAL BSICO) Indicao: facilitar a introduo do tubo endotraqueal entre as cordas vocais. Limitaes: possibilidade de ruptura do balonete do tubo traqueal. ESTILETE PARA TROCA DE TUBO TRAQUEAL (MATERIAL ALTERNATIVO) Indicaes: extubao da via area difcil para nova intubao traqueal; administrao de O2 ps-extubao; ventilao a jato, nos casos de insuficincia ventilatria ps-extubao; guia para reintubao. PRA AUTO-INFLVEL (SIB - SELF INFLATING BULB) (MATERIAL ALTERNATIVO) Indicaes: confirmao da intubao; determinao da localizao de tubo esofagotraqueal. Limitaes: pode falhar em situaes de alterao importante na resistncias das vias areas ou complacncia pulmonar. Observao: deve, se possvel, ser includo no material de acesso via area, como um recurso a mais para a identificao da localizao adequada do tubo traqueal.

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TCNICAS DE OBTENO E MANUTENO DA VIA AREA INTUBAO TRAQUEAL Indicaes: necessidade de patncia da via area; para segurana da via area em pacientes com risco de aspirao pulmonar de contedo gstrico; necessidade de suporte ventilatrio invasivo. INTUBAO OROTRAQUEAL (IOT) OU INTUBAO NASOTRAQUEAL INT) 1 - Devem ser utilizados tubos menores para a INT. 2 - Deve ser preferida a INT s cegas em todo paciente com alteraes anatmicas que impeam uma adequada laringoscopia direta, ou quando se deseja evitar a manipulao da coluna cervical. 3 - Devem ser respeitadas as seguintes contra-indicaes para a INT: fratura de base de crnio ou nariz, epistaxe, coagulopatia, desvio acentuado do septo nasal, polipose nasal. 4 - Em pacientes na unidade de terapia intensiva, deve ser evitada a permanncia de um tubo nasotraqueal por mais de 48 horas. 5 - Deve ser estimulado o emprego das tcnicas de intubao traqueal com o paciente acordado em caso de estmago cheio ou naquelas situaes de via area difcil prevista ou conhecida. 6 - A tcnica retrgrada uma alternativa para a intubao traqueal em casos de via area difcil quando outras tcnicas, j comentadas, falharem ou no forem disponveis, devendo preferencialmente ser realizada com kit de material apropriado para isso. TCNICAS ALTERNATIVAS E PROVISRIAS DE MANEJO DA VIA AREA VENTILAO COM SISTEMA MSCARA FACIAL-BOLSA RESERVATRIOOXIGNIO Ver anteriormente. MSCARA LARNGEA Ver anteriormente. COMBITUBE Ver anteriormente. VENTILAO TRANSTRAQUEAL A JATO 1 - Recurso alternativo quando a ventilao sob mscara e a intubao traqueal no forem possveis, e outras tcnicas menos invasivas j comentadas falharem ou no estiverem disponveis. 2 - No deve ser mantida por um tempo superior a 45 minutos.

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3 - Deve ser realizada com material especfico para isso, sem adaptaes ou improvisaes. 4 - No deve ser indicada nos casos de perda da integridade da poro inferior da traquia ou rvore brnquica. MANEJO CIRRGICO DAS VIAS AREAS CRICOTIREOIDOTOMIA 1 - Deve ser realizada nos casos em que houver necessidade de acesso rpido via area, no sendo possvel a realizao da intubao traqueal, e quando outras tcnicas alternativas conservadoras no forem efetivas ou no estiverem disponveis. 2 - Deve ser indicada como recurso inicial no caso de insuficincia respiratria devido a obstruo supragltica da via area. 3 - Deve, preferencialmente, ser realizada com material disponvel em kits especficos para isso. 4 - Contra-indicada em crianas com idade inferior a seis anos. TRAQUEOSTOMIA 1 - Deve ser indicada quando houver necessidade de manuteno de via area por tempo prolongado. 2 - Deve ser realizada em carter eletivo e com todos os rigores da tcnica. 3 - No houve consenso quanto ao momento ideal para realizao da traqueostomia no paciente na unidade de terapia intensiva em ventilao mecnica. Em relao a isto devem ser considerados: condio clnica do paciente, tempo de intubao traqueal, grau de dependncia e previso de uso de ventilao mecnica. MTODOS DE CONFIRMAO DA LOCALIZAO E ALTURA DO TUBO TRAQUEAL QUANTO LOCALIZAO 1 - Basear-se inicialmente em aspectos clnicos, como visualizao da passagem do tubo entre as cordas vocais, ausculta de rudos respiratrios, ausncia de rudos ventilatrios no epigstrio, movimento simtrico do trax durante a ventilao, ausncia de distenso do abdome com a ventilao, melhora de uma hipoxemia porventura existente com a instituio da ventilao, presena de condensao de ar no tubo durante a expirao. 2 - Mtodos auxiliares devem ser empregados quando disponveis: deteco do CO2 exalado pela capnografia e capnometria, fibrobroncoscopia, pra autoinsuflvel. QUANTO ALTURA 1 - Considerar inicialmente a visualizao de movimentos e a ausculta de rudos respiratrios, de forma simtrica em ambos os hemitraces.

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2 - Nas unidades de terapia intensiva, o RX de trax deve mostrar o tubo acima da carina traqueal. 3 - Utilizar uma marca da altura correta no tubo, para o paciente peditrico. CONTROLE DO DESCONFORTO Os agentes farmacolgicos possuem papel importante no manejo da via area, sendo indicados para facilitar e diminuir o desconforto nas manobras de obteno da mesma, atenuar os efeitos fisiopatolgicos e sedar e promover analgesia de pacientes que necessitam ser mantidos intubados e/ou sob ventilao artificial. Vrias classes de drogas podem ser utilizadas, como anestsicos locais, hipnticos, analgsicos, benzodiazepnicos, relaxantes musculares, drogas cardioativas e vasoativas, e suas doses devem ser tituladas pelo efeito. MANEJO DO PACIENTE COM VIA AREA DIFCIL 1 - Ver algoritmo anexo (Fig. 12.8). Via area difcil: situao na qual um profissional treinado para o ato apresenta dificuldade para ventilar o paciente sob mscara, realizar intubao traqueal ou ambas. 2 - Para o emprego das tcnicas alternativas propostas devem ser levadas em conta a disponibilidade do material especfico e a experincia do profissional com o mtodo.

Fig. 12.8 - Algoritmo sugerido para o manejo do paciente com via area difcil. IT - Intubao traqueal; MF = Mscara facial.

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BIBLIOGRAFIA A bibliografia pesquisada para a elaborao do presente Consenso muito extensa para ser includa neste volume. Ela pode ser acessada na pgina da AMIB (amib.com.br), onde ser permanentemente atualizada.

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