COMUNICAO BREVE

Rev Bras Psiquiatr 2004;26(2):103-6

Alteraes neuropsicolgicas em dependentes de cocana/crack internados: dados preliminares*

Neuropsychological impairments in crack cocainedependent inpatients: preliminary findings
Paulo J Cunha,a Sergio Nicastri,a,b Luciana P Gomes,a Renata M Moinoa e Marco A Pelusoa
a Grupo Interdisciplinar de Estudos de lcool e Drogas (GREA), Departamento e Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP) bPrograma de lcool e Drogas (PAD) do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) *Dados desta pesquisa (Neuropsychological impairment of cocaine dependent patients e Cocaine dependence impaired performance in a new neuropsychological battery sensitive to prefrontal functions FAB) foram apresentados no Sixty-Sixth Annual Scientific Meeting do College on Problems of Drug Dependence (CPDD) e NIDA International Frum, realizados de 11 a 17 de Junho de 2004, em San Juan, Puerto Rico (USA).

Objetivo: Embora o uso de cocana seja um problema significativo de sade pblica, h uma relativa escassez de dados cientficos sobre as conseqncias neurocognitivas decorrentes da exposio substncia. Mtodos: Esse estudo avaliou a associao entre dependncia de cocana e crack e desempenho cognitivo. Uma ampla bateria de testes neuropsicolgicos foi aplicada a 15 dependentes de cocana, em abstinncia por duas semanas, em tratamento em regime de internao, e em 15 sujeitos controles, no usurios de drogas, pareados por idade, sexo, escolaridade, nvel scio-econmico, lateralidade e QI. Resultados: Os resultados preliminares mostraram significao estatstica (p<0,05) em testes de ateno, fluncia verbal, memria visual, memria verbal, capacidade de aprendizagem e funes executivas. Concluso: Esses dados mostram evidncias de que o abuso de cocana est associado a dficits cognitivos, semelhantes aos que ocorrem em transtornos cognitivos, possivelmente relacionados a problemas em regies cerebrais pr-frontais e temporais. O conhecimento dos danos neuropsicolgicos especficos pode ser til no planejamento de programas de preveno e tratamento mais efetivo para abuso de cocana/crack. Descritores: Cocana crack. Abuso de substncias. Cognio. Testes neuropsicolgicos.

Resumo

Abstract
Objective: Although cocaine use is a significant public health problem, there is relative paucity of scientific data on long-term neurocognitive consequences of the exposure to the substance. Methods: This study examined the association between crack cocaine dependence and neuropsychological performance. An extended battery of neuropsychological tests was administered to 15 abstinent cocaine abusers, inpatients in abstinence for two weeks, and 15 non-drug-using control subjects matched for age, gender, education, socio-economic status, handedness and IQ. Results: The preliminary findings showed statistical significance (p<0,05) on differences of performance in attention, verbal fluency, verbal memory, visual memory, learning ability and executive functions. Conclusions: These results represent evidences that cocaine abuse is associated with decrements in cognitive functioning, similar to cognitive disorders associated to prefrontal and temporal brain impairments. Knowledge of specific cognitive deficits in cocaine abusers may be useful for designing more effective substance abuse prevention and treatment programs. Keywords: Crack cocaine. Substance-related disorders. Cognition. Neuropsychological tests.

Introduo O abuso de cocana/crack est associado a inmeros problemas de ordem fsica, psiquitrica e social. No mundo, estima-se que 14 milhes de pessoas faam uso abusivo de cocana.1 No Brasil, de acordo com o I Levantamento Domiciliar sobre o uso de Drogas, realizado pelo Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas (CEBRID), constatou-se que 7,2% dos indivduos do sexo masculino, entre 25 e 34 anos de idade, j usaram a droga,2 e dados epidemiolgicos recentes mostram que o uso de cocana/crack vem crescendo nos ltimos anos entre os estudantes do ensino mdio e fundamental,3 bem como entre os pacientes que procuram atendimento nas clnicas especializadas.4 Embora determinadas complicaes neurolgicas possam ocorrer em associao com o consumo de cocana/crack, no
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parece haver um consenso entre os pesquisadores quanto aos dficits cognitivos decorrentes do uso da droga.5,6 Desta forma, um melhor conhecimento sobre essas questes poder contribuir para o desenvolvimento de programas de preveno e tratamentos mais adequados para dependentes de cocana/crack, uma vez que estes envolvem abordagens cognitivo-comportamentais.7 O objetivo do presente estudo foi avaliar o desempenho neuropsicolgico de indivduos dependentes de cocana/crack, durante a segunda semana de abstinncia.

Amostra e mtodos Trata-se de um estudo transversal, envolvendo 30 indivduos, divididos em dois grupos: um de dependentes de cocana/crack

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(n=15) e o outro, de voluntrios normais (n=15), recrutados na comunidade. Os dependentes qumicos encontravam-se em programas especializados de tratamento (internao) no Grupo Interdisciplinar de Estudos de lcool e Drogas (GREA) do Instituto de Psiquiatria da FMUSP e na Associao Promocional Orao e Trabalho (APOT), de Campinas, SP. Os grupos foram pareados em variveis que poderiam alterar os resultados dos testes neuropsicolgicos: idade, gnero, escolaridade, nvel scio-econmico e lateralidade. Os critrios de excluso da pesquisa foram: problemas significativos no nascimento ou no desenvolvimento psicomotor; outros diagnsticos psiquitricos do eixo I do DSM-IV (APA, 1994); uso de medicao psiquitrica; histria de traumatismo crnio-enceflico ou problemas neurolgicos; problemas mdicos que comprometessem de alguma forma o sistema nervoso central; transtorno de aprendizagem. Os indivduos foram encaminhados para uma entrevista inicial, a fim de obter-se o consentimento esclarecido em relao ao projeto e, posteriormente, submetidos bateria neuropsicolgica, sendo que, para os dependentes de cocana/crack, a aplicao foi feita durante a segunda semana de abstinncia droga. Foram avaliadas as seguintes reas do funcionamento cognitivo: ateno (Trail Making Test TMT, Stroop Color Word Test SCWT, Dgitos Diretos DD e Dgitos Indiretos DI, WMS-R),8 memria (Memria Lgica ML I e II WMS-R, Reproduo Visual RV I e II WMS-R e Recuperao da Rey-Osterrieth Complex Figure ROCF),8 aprendizagem (Buschke Selective Reminding Test BSRT),8 funes executivas (Wisconsin Card Sorting Test WCST 8 e Frontal Assessment Battery FAB 9), funes viso-espaciais (Cpia da ROCF e Cubos WAIS-R),8 linguagem (Vocabulrio WAIS-R, Controlled Oral Word Association Test COWAT e Boston Naming Test BNT)8 e funes intelectuais (WAIS-R).8 Quanto anlise estatstica, as comparaes entre as variveis foram feitas por meio de testes t de Student para amostras independentes (variveis contnuas) ou pelo teste exato de Fisher (variveis categricas). O nvel de significncia estatstica foi a = 0,05 e todos os testes foram bicaudais. Resultados No houve diferenas estatisticamente significantes entre pacientes e controles em termos de idade, gnero, escolaridade e nvel scio-econmico. Os pacientes dependentes de cocana/crack, em mdia, comearam a usar a droga aos 18,41 anos, e o tempo mdio de uso da droga foi de 10,30 anos, sendo que os pacientes consumiam a substncia, em mdia, por cinco dias a cada semana. Embora todos os indivduos includos neste estudo j tivessem usado lcool, a maioria dos pacientes (66,6%) bebeu pouco ou nem ingeriu bebidas alcolicas durante o ms precedente internao. Quanto aos resultados dos testes neuropsicolgicos (Tabela 1), em capacidade de ateno, por exemplo, o desempenho dos dependentes de cocana/crack esteve significativamente rebaixado nas provas DD e DI (WMS-R). Com relao s funes executivas, os pacientes obtiveram pior performance na FAB e, em linguagem, produziram menos palavras iniciadas pelas letras F, A e S, no COWAT.8

Nas funes mnemnicas, houve diferena na capacidade de recuperao visual, sendo que os pacientes apresentaram dificuldade maior na recordao de figuras aps 30 minutos, tanto no teste RV II (WMS-R) como na memria da ROCF.8 Em memria e aprendizagem verbal, os dependentes de cocana/crack obtiveram escores tambm inferiores aos controles, com significncia estatstica (p<0.05) nos itens Recuperao total, Long-Term Retrieval (LTR), Long-Term Storage (LTS), Consistent Long-Term Retrieval (CLTR), Randomic Long-Term Retrieval (RLTR), Reminder e Recuperao aps 15 minutos no BSRT.8 O Quociente Intelectual (QI) estimado dos dependentes de cocana/crack no se mostrou estatisticamente diferente do encontrado no grupo de voluntrios normais (p>0.05). Discusso Nesta investigao, a avaliao da capacidade de ateno evidenciou diferenas no desempenho entre dependentes de cocana/crack e controles normais, o que tem sido freqentemente observado em abusadores e dependentes desta droga.10 Entretanto, aps uma reviso sobre o assunto, Horner5 afirmou que ainda no h consistncia quanto constatao de dficits de ateno em dependentes de cocana/crack, devido principalmente a diferentes metodologias aplicadas e falta de estudos mais controlados. So necessrias mais pesquisas, a fim de se clarificar a natureza e gravidade dos dficits de ateno associados cocana, uma vez que eles tm implicao clnica direta no tratamento.7,10 Alteraes na capacidade de reter e manipular informaes na mente (ateno e working memory), por exemplo, como as encontradas nas provas DD e DI (WMS-R), esto relacionadas a uma pior aderncia ao tratamento.11 Foram detectadas alteraes no desempenho dos pacientes dependentes de cocana/crack nos testes de funes executivas, presentes na FAB.9 Estudos recentes tm observado alteraes pr-frontais em dependentes de cocana/crack, relacionadas a dficits na tomada de decises destes indivduos12 e s bases neurobiolgicas das dependncias qumicas.13 Os resultados do presente estudo revelaram diferenas estatisticamente significantes nos testes de fluncia verbal fonolgica (letras F, A e S),8 evidenciando dficits significativos de expresso verbal. Embora tais alteraes j tenham sido observadas em estudos prvios,10 a questo ainda se encontra pendente na literatura, uma vez que algumas pesquisas chegaram a encontrar fluncia verbal melhor em dependentes desta droga.14 A hiptese para isto a provvel falha dos estudos quanto incluso de pacientes ambulatoriais, que poderiam estar sob efeito da substncia, considerando que a intoxicao pela cocana/crack poderia estimular a produo verbal destes pacientes. Foram ainda encontrados dficits de memria visual tardia (aps 30 minutos) nos dependentes de cocana/crack, tanto em RV II (WMS-R) como na Recuperao da ROCF.8 Alm disso, o BSRT8 evidenciou falhas na consistncia da recuperao de memria e aprendizado verbal nos dependentes, sugerindo que estes pacientes apresentam problemas no armazenamento de novas informaes verbais, possivelmente associadas a alteraes funcionais de lobos frontal e temporal.8 Estudos tm
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demonstrado que a cocana atua e promove alteraes em regies hipocampais, modificando o mecanismo de Long-Term Potentiation (LTP), envolvido no processo de formao de novas memrias.15 A diminuio na disponibilidade de dopamina e serotonina nestas reas, durante a abstinncia, tem sido associada com dficits de aprendizado e memria. Resultados semelhantes quanto aos dficits de memria e aprendizagem j
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foram descritos na literatura internacional,10 e estas alteraes podem prejudicar significativamente a capacidade do paciente incorporar estratgias necessrias para a preveno de recadas.7,10 Este estudo foi capaz de detectar dficits neuropsicolgicos descritos na literatura, como nas reas de ateno, linguagem, memria, aprendizagem e funes executivas. Apesar do cuida-

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do no delineamento dos critrios de incluso e excluso dos participantes, utilizao de grupo controle pareado e controle da abstinncia (regime de internao), h limitaes nesta pesquisa. A primeira consiste no tamanho relativamente ainda restrito da amostra. A segunda,refere-se necessidade de um controle mais rigoroso quanto existncia de sintomas neuropsiquitricos que possam influenciar os resultados. Por exemplo, acredita-se que a anlise quanto presena prvia do diagnstico de Transtorno do Dficit de Ateno/Hiperatividade (TDAH), em cada um dos participantes, poder fornecer mais evidncias quanto causalidade das alteraes encontradas. Outra informao que deve ser mais bem investigada a presena e gravidade de sintomas depressivos e ansiosos nos indivduos. Alm disso, o prprio delineamento do estudo, do tipo transversal, impede a visualizao prospectiva dos dficits cognitivos aqui encontrados e se eles persistem ou no no decorrer da abstinncia. Estes dados realam a importncia da realizao de mais estudos nessa rea, envolvendo amostras maiores, controle ainda mais rgido das variveis que possam influenciar os resultados e acompanhamento monitorado dos indivduos. Concluses Os resultados preliminares desta investigao mostraram prejuzos neurocognitivos em dependentes de cocana/crack quando comparados a indivduos normais. Foram encontradas alteraes em testes de ateno, fluncia verbal, memria visual, memria verbal, capacidade de aprendizagem e funes executivas. Estes dados mostram evidncias de que o abuso de cocana est associado a dficits neuropsicolgicos significativos, semelhantes aos que ocorrem em transtornos cognitivos, possivelmente relacionados a problemas em regies cerebrais pr-frontais e temporais. O conhecimento de danos neuropsicolgicos especficos pode ser til no planejamento de programas de preveno e tratamento mais efetivos para abuso de cocana/crack.
Agradecimentos Ao Prof. Dr. Arthur G. Andrade, Dr. Andr Malbergier, Dra. Sandra Scivoletto, Dr. Danilo Baltieri, Dr. Phillip Ribeiro e Dr. Guilherme Focchi (GREA-IPq-HCFMUSP); ao Servio de Psicologia e Neuropsicologia do IPq-HC-FMUSP; ao Dr. Ronaldo R Laranjeira, da Unidade de Pesquisa em lcool e Drogas (UNIAD) da Escola Paulista de Medicina (EPM/UNIFESP); a Dra. Laura Fracasso e Pe. Haroldo J Rahm, da Associao Promocional Orao e Trabalho - APOT (Campinas/SP, Brasil); a Dra. Karen I Bolla, do Departamento de Neurologia da Johns Hopkins University; ao National Institute on Drug Abuse (NIDA), National Institutes of Health (NIH), USA (NIDA International Program), pelo Travel Award (Paulo J Cunha).

1. United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC). Global illicit drug trends 2003 [online]. New York: UNODC; 2003. Available from: URL: http://www.unodc.org. 2. Carlini EA, Galdurz JCF, Noto AR, Napo SA. I Levantamento Domiciliar sobre o uso de drogas Psicotrpicas no Brasil. So Paulo: [CEBRID] Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas, Departamento de Psicobiologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal Paulista; 2001. 3. Galdurz JCF, Noto AR, Carlini EA. IV Levantamento sobre o uso de drogas entre estudantes de 1o e 2o graus em 10 capitais brasileiras (1997). So Paulo: [CEBRID] Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas, Departamento de Psicobiologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal Paulista; 1997. 4. Laranjeira R, Silveira DX, Formigoni ML, Ferri CP, Dunn J. Crack cocaine: an increase in use among patients attending clinics in So Paulo: 1990-1993. Subst Use Misuse 1996;31:519-27. 5. Horner MD. Attentional functioning in abstinent cocaine abusers. Drug Alcohol Depend 1999;54:19-33. 6. Cunha PJ, Camargo CHP, Nicastri S. Dficits Neuropsicolgicos e Cocana: um estudo-piloto. J Bras Dep Quim 2001;1(1):31-7. 7. Gottschalk C, Beauvais J, Hart R, Kosten T. Cognitive Function and Cerebral Perfusion During Cocaine Abstinence. Am J Psychiatry 2001;158(4):540-5. 8. Spreen O, Strauss EA. Compendium of neuropsychological tests: administration, norms and commentary. New York: Oxford University Press; 1998. 9. Dubois B, Slachevsky A, Litvan I, Pillon B. The FAB: A frontal assessment battery at bedside. Neurology 2000;55:1621-6. 10. Strickland TL, Mena I, Villanueva-Meyer J, Miller BL, Cummings J, Mehringer CM, et al. Cerebral perfusion and neuropsycological consequences of chronic cocaine use. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1993;5:410-27. 11. Teichner G, Horner MD, Harvey RT. Neuropsychological predictors of the attainment of treatment objectives in substance abuse patients. Int J Neurosci 2001;106(3-4):253-63. 12. Bechara A, Dolan S, Denburg N, Hindes A, Anderson SW, Nathan PE. Decision-making deficits, linked to a dysfunctional ventromedial prefrontal cortex, revealed in alcohol and stimulant abusers. Neuropsychologia 2001;39:376-89. 13. Goldstein RZ, Volkow ND. Drug Addiction and its Underlying Neurobiological Basis: Neuroimaging Evidence for the Involvement of the Frontal Cortex. Am J Psychiatry 2002;159:1642-52. 14. Hoff AH, Riordan H, Morris L, Cestaro V, Wieneke M, Alpert R, Wang GJ, Volkow ND. Effects of Crack cocaine on neurocognitive function. Psychiatry Research 1996;60:167-76. 15. Smith DA, Browning M, Dunwiddie TV. Cocaine inhibits hippocampal long-term potentiation. Brain Res 1993;608:259-65.

Referncias

Pesquisa realizada no Grupo Interdisciplinar de Estudos de lcool e Drogas (GREA), Departamento e Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP) e na Comunidade Teraputica da Associao Promocional Orao e Trabalho APOT (Campinas-SP). Financiamento: Fundao de Amparo a Pesquisa do Estado de So Paulo - FAPESP. Auxlio Pesquisa: Processo n 00/12081-5. Recebido em 10.02.2003 Aceito em 04.11.2003

Correspondncia Paulo J Cunha Grupo Interdisciplinar de Estudos de lcool e Drogas (GREA) Departamento e Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP R. Dr. Ovdio Pires de Campos, n 785, CEP 01060-970 So Paulo, SP Tel./Fax.: + 55 -11-3081-8060 / 3064-4973 E-mail: pjcunha@usp.br

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