ANEXO I

FICHA DE ACIDENTE DO TRABALHO

Sem afastamento ( ) Com afastamento ( ) Fatal ( ) Doena do trabalho ( ) Data
___ / ___ /___
NR 18 CONDIES E MEIO AMBIENTE DE TRABALHO NA INDSTRIA DA
CONSTRUO
Empresa: _______________________________________________________________________
CGC: _________________________Endereo (Sede/Matriz): _________________________
CEP: ____________Cidade: _______________________________ UF: ______________
Endereo do estabelecimento (do acidente): _______________________________CEP: ________
CGC do estabelecimento:_________________________Cidade: ______________ UF: _________
SESMT no estabelecimento:
Sim ( ) N. de Componentes: ___________________ No ( )
CIPA no estabelecimento:
Sim ( )
No ( )
Anlise deste acidente: Tcnica de Incidncia ( ) rvore de Falhas ( ) Categoria ou classe de risco ( )
Outro, especifique: ___________________________________________________________
Acidentado recebeu treinamento conforme item 18.28, da NR 18:
Sim ( )
No ( )
_______________________________________________________________________________
1. Dados Pessoais
1.1 Idade:
Menos de 18
De 18 a 20
De 21 a 25
De 26 a 30
De 31 a 40
De 41 a 50
Mais de 50

(
(
(
(
(
(
(

1.2 Sexo:
Masculino
Feminino

( )
( )

)
)
)
)
)
)
)

1.3 Natural:
Cidade: ______________________( )
UF: _________________________ ( )
1.4 Estado Civil:
Solteiro
Casado/Amasiado
Divorciado/Separado
Vivo

(
(
(
(

)
)
)
)

1.5 Nmero de filhos:

Nenhum
1a2
3a5
6 a 10
Mais de 10

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

1.6 Formao escolar:

Analfabeto
1 Grau incompleto
1 Grau completo
2 Grau incompleto

(
(
(
(

)
)
)
)

2 Grau completo
Superior
1.7 J sofreu outro acidente
No
Sim apenas 1
Sim apenas 2
Sim mais de 2

( )
( )
de
(
(
(
(

trabalho:
)
)
)
)

1.8 Forma de recebimento do salrio:

Horista
( )
Mensalista
( )
Produo/tarefa
( )
Outra, especifique:
( )
1.9 Fez exame mdico pr-admissional:
Sim
( )
No
( )
1.10 Possui exames mdicos peridicos atualizados:
Sim
( )
No
( )
2 Dados Profissionais:
2.1 Funo:
Administrao
(
Armador
(
Bombeiro/Encanador
(
Carpinteiro
(
Eletricista
(
Encarregado/Mestre
(
Mecnico/Montador
(
Operador de equipamento (
Pedreiro/Estucador
(
Pintor
(
Servente
(
Outras, especifique:
2.2 Funo anterior:
A mesma
Servente
Trabalhador Rural
Nenhuma
Outra, especifique:

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

)
)
)
)
)

2.3 Tempo na funo atual (ano):

Menos de 1
( )
De 1 a 3
( )
De 3 a 5
( )
De 5 a 10
( )
Mais de 10
( )
2.4 Tempo na empresa atual (ano):
Menos de 1
( )
De 1 a 3
( )
De 3 a 5
( )
De 5 a 10
( )
Mais de 10
( )
2.5
Tempo de servio na indstria da construo (ano):
Menos de 1
( )
De 1 a 3
( )

De 3 a 5
De 5 a 10
Mais de 10

( )
( )
( )

2.6 Maior tempo de trabalho em uma mesma empresa (ano):

Menos de uma
( )
De 2 a 3
( )
De 5 a 10
( )
Mais de 10
( )
2.7 Em quantas empresas j trabalhou (incluindo esta):
Uma
( )
De 2 a 3
( )
De 3 a 5
( )
De 5 a 10
( )
Mais de 10
( )
2.8 Formao profissional:
Superior
( )
Tcnico
( )
Profissionalizante SENAI/SESI ou similar ( )
Outras, especifique: ______________________
3 Dados do acidente:
3.1
Tpico
Trajeto
Doena profissional

Tipo de acidente:
( )
( )
( )

3.2 Hora do acidente

( )
____________:____________h

( )

3.3 Nmero de horas trabalhadas at o acidente:

___________:______________h
3.4 Parte do corpo atingida:
Cabea (exceto olhos)
Olhos
Tronco
Membros superiores
Membros inferiores
Sistemas e aparelhos
Mltiplas partes

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

3.5 Natureza do acidente:

Impacto contra
( )
Impacto sofrido
( )
Queda com diferena de nvel
( )
Queda em mesmo nvel
( )
Aprisionamento ou prensagem ( )
Atrito ou abraso
( )
Reao do corpo e seus movimentos( )
Esforo excessivo ou inadequado
( )
Exposio a energia eltrica ( )
Contato com temperatura extrema ( )
Exposio a temperatura elevada
( )
Inalao ou ingesto de substncia nociva ( )
Contato com substncia nociva ( )
Afogamento
( )
Soterramento
( )
Transporte
( )
Exposio a rudo ou presso
( )
Ataque de ser vivo
( )

Corpo estranho
( )
Outro, especifique: ____________________
3.6 Agente da leso:
Andaime
( )
Pea Porttil
( )
Piso ou parede
( )
Ferramenta sem fora motriz
( )
Mquina ou equipamento em movimento ( )
Prego
( )
Descarga ou substncia qumica ( )
Portas, portes, janelas, etc.
( )
Entulho, sucata ou resduo ( )
Cermica, azulejos ou frmica ( )
Partculas ou aerodispersides ( )
Embalagens ou recipientes ( )
Temperatura
( )
Presso
( )
Rudo
( )
Pea metlica ou vergalho ( )
Madeira (pea solta)
( )
Outra, especifique: _______________________
3.7 Natureza da leso:
Irritao nos olhos
Lacerao
Punctura
Corte
Escoriao
Contuso
Hematoma
Disteno
Entorse
Luxao
Fratura
Amputao
Queimadura
Leses mltiplas
Choque eltrico
Morte

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

3.8 No caso de acidente fatal, mencione a causa da morte

____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
3.9 Procedimentos adotados para evitar nova ocorrncia de acidente do trabalho:
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
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____________________________________________
Encaminhar para a FUNDACENTRO/CTN at 10 (dez) dias aps o acidente, conforme
subitem 18.32.1, da NR 18.
Rua Capote Valente, 710 Pinheiros So Paulo SP CEP: 05409-002
Preenchido por:
Nome: _____________________________________________Data: ________________
Funo: ____________________________________Visto:________________________