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Desvendando os processos de trabalho do agente comunitrio de sade nos cenrios revelados na Estratgia Sade da Famlia no municpio de Vitria (ES, Brasil) Disclosing the work processes of the community health agents on the Family Health Strategy in Vitria (ES, Brazil)

TEMAS LIVRES FREE THEMES

Heletcia Scabelo Galavote 1 Thiago Nascimento do Prado 1 Ethel Leonor Noia Maciel 1 Rita de Cssia Duarte Lima 1

Unidade de Sade da Famlia Frade Praias, Prefeitura de Angra dos Reis. Rua Paulo Sodr Nbrega 130B, Frade. 23900-000. Angra dos Reis RJ. heleticiagalavote@ yahoo.com.br

Abstract The community health agent (CHA) has a singular role as a link between the community and the health service. The main purpose of this descriptive/qualitative study is to evaluate the production of the CHA work processes in the Family Health Strategy in the county of Vitria (ES, Brazil). The research was developed in the health region of Marupe, a district in the county of Vitria. The researchers invited 14 CHAs to use a half structured interview based on a guide script containing 24 questions. The process of work in health was considered as a prevention and promotion of health, and the domiciliary visits were considered as being an everyday basic activity. The CHAs withhold several interpretations concerning to the work process and associated to the concept of unit the team has. It is also possible to notice a kind of idealism of the competences concerning to the CHA work, thus, causing a feeling of impotence and limitation when facing the challenges imposed by it. It is possible to conclude that the CHA needs tools and abilities that overcome their technical knowledge in order to act in a social scope and also to deal with the health needs of each user. Key words Family Health Strategy, Community health agent, Work process, Basic health care

Resumo O agente comunitrio de sade (ACS) tem um papel singular como elo entre a comunidade e o servio de sade. O objetivo deste estudo foi avaliar a produo dos processos de trabalho dos ACSs na Estratgia Sade da Famlia no municpio de Vitria (ES). Trata-se de um estudo descritivo de carter qualitativo, desenvolvido na regio de sade da Grande Marupe. A amostra foi constituda por 14 ACS, sendo empregada, na coleta dos dados, a entrevista semiestruturada, com base em um roteiro-guia contendo 24 questes. O processo de trabalho em sade foi conceituado pelos agentes em estudo como preveno e promoo sade, e as visitas domiciliares foram referidas como a atividade bsica do cotidiano. Os agentes detm interpretaes diversas sobre o processo de trabalho e associam a equipe ao conceito de unio. Verifica-se uma idealizao das competncias referentes ao trabalho do ACS, o que gera um sentimento de impotncia e limitao em face dos desafios impostos. Conclui-se que o ACS necessita de ferramentas e habilidades que superem o conhecimento tcnico, permitindo-lhe atuar no mbito social de cada famlia, considerando o campo das necessidades de sade de cada usurio. Palavras-chave Estratgia Sade da Famlia, Agente comunitrio de sade, Processo de trabalho, Ateno primria sade

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Introduo
A implementao da Estratgia Sade da Famlia (ESF) tem sido um desafio por vrias questes, entre as quais se destaca a prpria constituio do trabalho em sade, cujos processos no tm, na prtica, privilegiado o vnculo nem a prpria noo de um trabalho em equipe. A prtica do trabalho em equipe com a integrao entre os profissionais e as intervenes executadas, em substituio mera justaposio das aes e ao agrupamento dos agentes, pode ser reconhecida e apoiada por alguns critrios definidos por Peduzzi1 como a comunicao entre os agentes do trabalho, a articulao das aes, o questionamento das desigualdades estabelecidas entre os diversos trabalhos e o reconhecimento do carter interdependente da autonomia profissional. Assim, o trabalho em equipe pressupe a interao entre as pessoas envolvidas, que se posicionam de acordo para coordenar seus planos de ao2. Dessa forma, autores como Lima3 e Merhy4 apontam que a mudana no modelo assistencial de sade passa, necessariamente, pela reorientao do processo de trabalho em sade, na perspectiva de se constituir como um trabalho coletivo, realizado por diversos atores e diversos outros grupos de trabalhadores que desenvolvem uma srie de atividades necessrias para a manuteno da estrutura institucional. Nessa perspectiva, Peduzzi1 aponta: o trabalho em sade configura-se como um trabalho reflexivo, destinado preveno, manuteno ou restaurao de algo (a sade) imprescindvel ao conjunto da sociedade. Como trabalho reflexivo, ele dotado de incertezas, no podendo, portanto, ser definido a priori nem se submeter a critrios inflexveis de produo. Nesse contexto, o agente comunitrio de sade (ACS) tem um papel singular, ao se constituir um elo entre a comunidade e o servio de sade, atuando de forma condizente com atitudes e valores requeridos pelas situaes de trabalho, realizando aes de apoio em orientao, acompanhamento e educao em sade, visando, sobretudo, promoo da qualidade de vida e bemestar da populao. A insero do ACS no contexto da ateno primria sade (APS) est pautada na representao de vnculo e no elo na relao serviocomunidade, o que o torna tambm um potente mediador de tenses da clientela, por atender s inmeras demandas de sade. Mas simplificar o papel do agente de sade , no mnimo, desconhecer o avano que sua atuao propor-

cionou, especialmente nas pequenas localidades que at ento no tiveram acesso a algum tipo de ateno sade5. Para os objetivos deste estudo, procuramos nos deter na avaliao da produo dos processos de trabalho dos ACS inseridos na ESF, no municpio de Vitria, buscando identificar a concepo dos ACS sobre o seu cotidiano de trabalho. Assim, considerando a importncia da ESF e o papel singular dos trabalhadores de sade, fundamental analisar esse modelo a partir de vrias vertentes. Avaliar a dinmica do trabalho que efetuado no cotidiano das instituies de sade se justifica pelo fato de que a reorientao do trabalho realizado detm potencial para as mudanas nas modalidades de trabalho e prtica dos trabalhadores, favorecendo a incluso de parcelas crescentes da populao brasileira na assistncia sade e tambm pela possibilidade de dar outra visibilidade ao Sistema nico de Sade (SUS) e s prticas desenvolvidas no mbito da ESF. A avaliao sistemtica, em todos os nveis de sade, em especial no espao de produo dos processos de trabalho, permite a construo de um ciclo de debates que permeia o processo de tomada de deciso no contexto da gesto do sistema, por meio das aes de planejamento, execuo, avaliao e ao, no sentido de ressignificar saberes e prticas forjadas na produo desse processo, fortalecendo a importncia de que qualquer deciso seja tomada com base em evidncias comprovadas e que faa sentido para a organizao dos servios e do trabalho em sade6. O cotidiano de trabalho do agente comunitrio constitui o lugar onde existe a permanente invaso de mundos, com produo de estranhamentos, rudos e falhas, em um panorama repleto de significados, em que acordos e contratos existem e, ao mesmo tempo, onde os agentes impem estranhamentos, quebras e linhas de fuga. Assim, a observao desse cotidiano possibilita a identificao de um mundo de subjetividades, significados, aspiraes e modos especficos de produzir os processos de trabalho na realidade apresentada nos servios de sade4.

Aspectos metodolgicos
Esta investigao um estudo exploratrio-descritivo, de carter qualitativo, que busca caracterizar e analisar o trabalho dos agentes comunitrios de sade em equipes de sade da famlia. A pesquisa exploratria e descritiva constitui um tipo de estudo que busca observar, descrever e

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documentar os aspectos de uma situao que naturalmente ocorre, trazendo uma abordagem qualitativa, que tem como fundamento a constatao de que o conhecimento sobre os indivduos s possvel a partir da descrio da experincia humana7. A pesquisa foi desenvolvida na regio de sade da Grande Marupe, no municpio de Vitria, na qual se localizam cinco unidades de sade da famlia (USF), situadas nos territrios de Consolao, Andorinhas, Thomaz Tommasi, Bairro da Penha e Marupe. Nas unidades em estudo, o quantitativo de equipes de sade da famlia completas , respectivamente: Consolao, com seis equipes; Andorinhas, com duas equipes; Marupe, com sete equipes; Bairro da Penha, com trs equipes; e Thomaz Tommasi, com trs equipes, tendo cada equipe, em mdia, quatro ACS. A escolha do cenrio se justifica por ser a regio na qual o Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal do Esprito Santo se localiza e por ser o cenrio de prticas dos acadmicos dos cursos da rea da sade. Para a coleta dos dados, foi feita uma cartaconvite afixada no mural da sala de reunies de cada USF, convidando os ACS a participar da pesquisa como sujeitos. A carta continha os objetivos, perodo, critrio de incluso (equipes completas), horrio da reunio para esclarecimento sobre a pesquisa e o horrio da coleta dos dados. Todos os ACS que compareceram reunio e que, voluntariamente, aceitaram participar da pesquisa e das estratgias de coleta dos dados constituram a amostra do estudo, sendo, assim, representada por 14 ACS. Nesse aspecto, Minayo8 observa que, na abordagem qualitativa, o critrio da amostra no necessita ser numrico, uma vez que o aprofundamento e a abrangncia da compreenso do fenmeno em estudo so mais relevantes que as generalizaes. A tcnica de investigao escolhida para a coleta dos dados empricos foi a entrevista semiestruturada, procedimento que permite obter informaes contidas na fala dos atores, por meio de fatos relatados conforme a realidade vivenciada8. Pela entrevista individual semiestruturada, foi possvel identificar o perfil dos ACS e sua concepo sobre o trabalho em sade, seus desejos e interesses, quais conflitos enfrentam e tambm a forma como veem a sua prtica. Assim, a entrevista foi realizada com base em um roteiro-guia contendo 24 questes, incluindo dados sociais, processo de trabalho na ESF, concepes acerca do tema, sugestes e desafios.

O estudo foi desenvolvido no perodo de julho de 2005 a julho de 2006, e os dados foram coletados de janeiro a fevereiro de 2006, com durao mdia de cada entrevista em torno de trinta minutos. O contexto sociocultural evidenciado entre os sujeitos da pesquisa presente em cada fala e atitude dos participantes; dessa forma, sua anlise foi baseada na apreenso dos significados identificados nas entrevistas, fundamentados na anlise de contedo. A anlise do material constou dos seguintes passos: ordenao inicial dos dados, classificao e anlise final. Inicialmente, os relatos foram agrupados de acordo com a semelhana, a partir de recortes e extrao das ideias relevantes. Foi efetuado o agrupamento das falas conforme a familiaridade, surgindo, ento, os subtemas, considerados, neste estudo, como eixos temticos. Na redao final, a anlise foi realizada com a diviso dos relatos em dois subtemas ou eixos temticoss: o perfil dos agentes comunitrios de sade e o processo de trabalho em sade e suas implicaes. Os agentes foram referenciados pela letra E, seguida de um nmero correspondente, com o intuito de garantir o anonimato dos sujeitos. Antes de serem iniciadas as entrevistas, eram apresentados aos ACS os objetivos da pesquisa com a disponibilizao do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram informados de que todos os dados seriam tratados de maneira sigilosa e que o consentimento poderia ser retirado a qualquer momento, sem nenhuma penalidade ou nus. Este trabalho foi aprovado pelo Comit de tica do Centro de Cincias da Sade da UFES e pelo Comit de tica da Secretaria Municipal de Sade de Vitria.

Resultados e discusso
Perfil dos agentes comunitrios de sade Na identificao dos agentes em estudo, houve predomnio de indivduos do sexo feminino (92,9%) em relao aos do sexo masculino (7,1%). A predominncia de agentes do sexo feminino caracteriza a crescente feminizao da fora de trabalho nos atos em sade, que tambm est presente entre outras profisses, como enfermagem. Esse perfil, conforme apontam alguns estudos, est relacionado com o papel de cuidador que a mulher sempre desempenhou na sociedade, sendo responsvel pela educao e

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cuidados s crianas e aos idosos da famlia, o que contribui para a sua maior credibilidade e sensibilidade perante a comunidade assistida9. Sobre esse aspecto, Lunardelo7 recorre gnese da ESF para demonstrar que, desde a implantao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade, a contratao de mulheres foi priorizada com o pressuposto de causar um impacto na condio social das mulheres, por meio do trabalho remunerado. A faixa etria predominante foi entre 19 e 29 anos, o que indica a busca da profisso de ACS como uma nova perspectiva de trabalho e melhoria da qualidade de vida por parte dos jovens da comunidade, principalmente nos bairros mais carentes. Segundo Ferraz e Aerts10, estudos apontam o fato de que os ACS com mais idade tendem a deter um conhecimento maior acerca dos problemas da comunidade, com mais vnculo e laos de amizade, alm de conflitos e inimizades. No entanto, reconhecem que a possibilidade de insero de jovens nesse contexto poder garantir uma abertura maior para as mudanas e novidades to necessrias para a consolidao da ESF, como uma forma de propiciar a reorganizao do sistema. Nas unidades de sade da famlia estudadas, todos os agentes comunitrios passaram por um processo seletivo, o que acaba se refletindo no aumento do nvel de escolaridade, pois a maioria apresentou o ensino fundamental e mdio completo. evidente que, quanto maior o grau de escolaridade, mais condies ter o agente de incorporar novos conhecimentos e orientar as famlias sob sua responsabilidade. Assim, Tomaz11 aponta, ainda, tal fato como sendo o novo perfil profissional, que vai produzindo um novo saber, um novo fazer, um novo ser, ressaltando que o ACS deve ser algum que se identifique, em todos os sentidos, com a sua prpria comunidade, com relao cultura, linguagem e costumes, o que deve fomentar, inclusive, as discusses referentes ao nvel de escolaridade que necessitam ter os ACS, pela crescente incorporao de responsabilidades e competncias que vo sendo incorporadas prtica dos ACS, j que a instituio desse novo perfil deve acompanhar e traduzir as novas exigncias e competncias no campo poltico e social. Quanto ao tempo de trabalho na ESF, encontramos uma baixa rotatividade desses trabalhadores, j que a grande maioria (64%) trabalha na ESF h cerca de quatro a seis anos, o que, segundo Schimith e Lima12, importante para o entendimento do papel do agente, que construdo nas

suas prticas cotidianas e no seu tempo de permanncia e vnculo de contato com a comunidade. Ferraz e Aerts10 tambm recomendam a constatao de que o tempo mnimo de dois anos indispensvel para o conhecimento da comunidade pelo agente, no entanto ressaltam que a qualidade da relao entre agente e populao apenas em parte determinada pelo tempo de vivncia do profissional, pois a empatia com a comunidade, e vice-versa, demasiadamente importante para a integrao desse trabalhador no estabelecimento de vnculo e responsabilizao com os usurios do sistema. Observando a situao de emprego e trabalho dos entrevistados antes de iniciar a atividade atual, foi possvel constatar os principais motivos pelos quais os indivduos buscam a profisso de agente de sade: o desemprego, a falta de opo e a insatisfao com o emprego anterior, caractersticas presentes em cerca de 50% dos relatos. A entrevistada E2 relatou, ainda, a busca da profisso de agente em decorrncia do fato de estar aposentada e ter uma experincia prvia no atendimento s crianas da comunidade, conforme seu relato: Eu me aposentei no comrcio e j tinha trabalhado na pastoral da criana. Ainda houve relatos referentes s facilidades em trabalhar no bairro onde se reside e ao processo simplificado para a contratao: Nem esperava que eu fosse passar, a contratao foi muito simples (E4); Une o til ao agradvel: trabalhar no meu bairro e fazer o que gosto (E3). Ser agente comunitrio tambm representou, para um dos entrevistados, uma possibilidade de melhorar de vida, apesar de haver um desconhecimento da essncia do trabalho que iria realizar: Eu quis ser agente de sade porque queria melhorar de vida. Mas no sabia o que me esperava, no sabia o que eu iria fazer e nem se daria certo (E6). A totalidade dos entrevistados relatou nunca ter tido experincia prvia na rea de ateno primria sade, o que constitui um reflexo do perfil distinto desse profissional que admitido no servio de sade mediante formas diferentes de avaliao que consideram no a experincia prvia e, sim, a capacidade de solidariedade e liderana, que so requisitos primordiais na formao da credibilidade perante a comunidade13. O processo de trabalho em sade e suas implicaes Para Merhy4, o trabalho em sade est sempre vinculado a uma face humanitria que deve

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ser incorporada s tecnologias leves, formadoras de relaes e intercesses. O mesmo autor ainda quem nos interroga sobre o significado do trabalho em sade, a partir do qual ser possvel compreender toda a dinmica inerente s atividades desenvolvidas no contexto da ateno primria sade. Nesse sentido, importante que cada profissional apreenda e entenda os atos que desenvolve no cotidiano, a fim de instituir uma poltica de ao condizente com aquela realidade vivenciada. A concepo dos agentes quanto significncia do trabalho em sade revelou diferentes interpretaes que culminam em um ponto comum: o processo de trabalho em sade como sinnimo de preveno e promoo sade, conforme dito: promover sade, mudar hbitos, costumes e, sobretudo, prevenir doenas cuidando da populao com carinho (E3). Houve, ainda, relatos que relacionaram esse trabalho temtica da humanizao: Trabalhar a sade da populao e melhorar o modo de vida das pessoas de forma humanizada (E7). Conforme Casate e Corra14, a temtica da humanizao envolve questes amplas que vo desde a operacionalizao de um projeto poltico de sade calcado em valores, como a cidadania, o compromisso social e a sade como qualidade de vida, passando pela reviso das prticas de gesto tradicionais, at os microespaos de atuao profissional nos quais saberes, poderes e relaes interpessoais se fazem presentes. Na avaliao do processo de trabalho dos agentes estudados, foi possvel observar que as visitas domiciliares se constituram como a principal atividade bsica no cotidiano, seguida pela normalizao do ato de assinar o ponto, atendendo s normas institucionais: Assino o ponto, vejo o que preciso e seleciono minhas visitas (E3). Em concordncia com tal achado, possvel avaliar a tendncia do trabalho desse profissional que est centrado, atualmente, mais na esfera institucional do que na solidria e social. Nesse sentido, Nogueira e Ramos15 afirmam que isso constitui um dilema permanente na prtica do agente que se v dividido entre a dimenso tcnica e a social de seu trabalho, o que gera conflitos evidentes na prtica cotidiana. Os autores afirmam, ainda, que determinados servios acabam dando mais espao para um determinado polo, no havendo sntese, e no dia a dia esses agentes se defrontam com vrias contradies que constituem um entrave compreenso dos atos desenvolvidos e potencialidades na construo e fundamentao das propostas da ESF.

Alguns agentes, cerca de 20%, associam o seu processo de trabalho a atividades como orientao, acompanhamento e apoio: ns, como agentes, devemos saber ouvir, ajudar e tentar resolver tudo (E9); forneo informao, apoio, orientao e vejo o indivduo como um todo (E6). Isso corrobora a afirmao de Oliveira et al.16 de que o trabalho do ACS baseado em aes educativas e preventivas que buscam fortalecer a organizao, a valorizao e o desenvolvimento comunitrio, bem como o vnculo do sistema de sade com a comunidade, considerando que o ACS deve estar atento para quatro verbos importantes na execuo de seu trabalho, pois refletem a maioria de suas aes: identificar, encaminhar, orientar e acompanhar. Lunardelo7 diz que existem diversos estudos que retratam e confirmam sintomas de estresse nos trabalhadores da rea da sade, com um contingente acentuado de ACS entre os indivduos estudados. O estresse, nesse sentido, tido como um estado de tenso que gera uma alterao do equilbrio interno do organismo, que pode ser exteriorizado por sintomas fsicos, como insnia e perda da memria, e sintomas psquicos, como irritabilidade e sensibilidade emotiva aumentada. No resultado somente da presena de um fator estressor, mas tambm da falta de habilidades para o enfrentamento de situaes novas ou adversas, como a violncia, as desigualdades, os confrontos e as impotncias cotidianas em que os agentes se veem imersos diante das vrias situaes que vivenciam como parte dos objetivos do seu trabalho. Assim, ao se avaliar o ambiente como um estressor para os agentes em estudo, verificamos que mais da metade dos entrevistados retrata seu ambiente de trabalho como gerador de estresse contnuo: estressante demais (E1); muito estressante, falta muita coisa (E9). Esses profissionais atribuem tal fato a diversos fatores, entre eles a cobrana por parte da comunidade: nossa rea de servio na rua e no na unidade de sade. Os moradores vm procurar a gente e exigem muitas coisas que no d para resolver (E5); A comunidade cobra muito e no entende que no posso ajudar em tudo e que muitas coisas no dependem s do meu trabalho (E6). Est bem clara, a partir dessas falas, a existncia de uma cobrana e presso sobre o trabalho do ACS no cumprimento das tarefas e responsabilidades inerentes a ele, existindo, tambm, muita cobrana por parte da populao, que o v como uma ponte que permite o acesso ao servio e foco de escuta de suas necessidades.

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Tomaz11 traz tona um alerta sobre o risco de atribuirmos ao ACS o rduo papel de mola propulsora do SUS. Muitas vezes, para o agente, ser uma referncia para as famlias, em face de todos os obstculos, constitui motivo de incmodo e indignao em consequncia do entendimento de sua limitao na promoo dos atos em sade demandados pela comunidade. Surgem, tambm, outros fatores estressantes inerentes ao trabalho na USF: Tem funcionrios de difcil convvio, faltam materiais e medicamentos e o pessoal no est preparado para resolver os problemas da populao (E14). Verificamos que, em muitos momentos, a equipe no corresponde s expectativas: meus colegas no respeitam meu trabalho, sou muito criticada (E13). Em outros, v-se o envolvimento do agente com os problemas da sua comunidade: vemos muita pobreza, pessoas isoladas, sofrimento, e acabamos nos envolvendo e atuando como psiclogos (E10). Silva e Dalmaso17 afirmam que entender as pessoas que habitam a rea de abrangncia da equipe de sade da famlia permite ao ACS ter um conhecimento amplo da realidade local e do modo de vida dos indivduos, enriquecendo as relaes e o vnculo com o usurio; ao mesmo tempo, gera constantes sofrimentos para esses trabalhadores no enfrentamento desses problemas no cotidiano. A violncia tambm constitui uma situao revelada na insatisfao do agente com o trabalho, originando o medo e dificultando o acesso aos domiclios durante as visitas: A comunidade carente; eu me sinto segura com eles. Mas tem o lado da violncia e do trfico de drogas. Eu vejo as coisas e finjo que no vi, porque seno eles podem fazer algo contra mim ou contra a minha famlia (E4). Esses dados nos levam a refletir sobre a complexidade do trabalho dos agentes, uma vez que ela no est retratada nas competncias institucionalizadas pelos protocolos e normas do Ministrio da Sade e da Secretaria Municipal de Sade, estando o ACS exposto, no cotidiano, s situaes de risco decorrentes das distintas formas de manifestaes da violncia sem, contudo, ter acesso a ferramentas de enfrentamento. Lunardelo7, ao revelar a organizao e a estrutura da Estratgia Sade da Famlia no atual contexto, remete-nos a uma discusso acerca das implicaes e singularidades da multidisciplinaridade na APS, com nfase na diviso do trabalho, posio do trabalho, redes de poder, valores e relaes organizacionais e informais, como fa-

tores relacionados com o desempenho e xito nas atividades referentes ao trabalho em sade. Por esse prisma, ao nos determos na concepo de equipe como ponto central no cotidiano dos processos de trabalho em sade, possvel evidenciar que a grande maioria dos entrevistados detinha diferentes concepes sobre a questo do trabalho em equipe, sendo unnime a sua vinculao organizao do trabalho pautado na Unio: Para mim, trabalho em equipe unio; no tem como trabalhar individualmente no PSF, no vamos a lugar nenhum (E2); unio, onde todo mundo participa, d sua opinio e trabalha em conjunto (E3). Com base na representao sobre o trabalho em equipe como Unio, Peduzzi18 considera que a forma de olhar a organizao do trabalho vai se produzindo por meio de relaes de reciprocidade, da articulao de aes desenvolvidas em comum e da integrao dos profissionais na utilizao de algumas ferramentas, como a comunicao. Assim, o trabalho multiprofissional requer unio e integrao entre aes e atores, ou seja, no basta existir somente participao nas situaes de trabalho e nas relaes pessoais cordiais; necessrio haver compartilhamento de ncleos de saberes, unio e comprometimento com a proposta. A ajuda mtua e a cooperao com o trabalho dos outros membros da equipe constituem uma varivel de notvel impacto e frequncia de relatos que apontam: Trabalhar um ajudando o outro (E5); todo mundo falando a mesma lngua, unio, compartilhamento de problemas e resoluo (E9). A partir dos relatos, a vinculao do trabalho em equipe foi sendo associada necessidade de promoo de mudanas das prticas de sade. Em certa medida, isso retrata o fato de que a integrao de prticas produz a construo de um campo de produo do cuidado que deve incorporar a tica, a tcnica e a comunicao, com o objetivo de atender s necessidades de sade dos usurios e da populao de referncia do servio18. Na entrevista, E7 acrescenta que o trabalho em equipe, alm de ser um espao de ajuda constante, constitui uma possibilidade para o desenvolvimento de aes sociais diversas, como palestras, reunies, trabalhos coletivos e aes educativas, o que reafirma a constatao de que so necessrias novas propostas de trabalho que exijam e explorem a criatividade e as atividades comunitrias e em grupo, na busca de um novo paradigma de ateno.

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A entrevistada E14 ressalta: colaborao e respeito so as palavras-chave do trabalho em equipe. Nossos profissionais so muito capacitados e vo alm do que lhes atribudo. H uma interao com a comunidade e h momentos nicos que fazem nosso trabalho ser mais humano e compensador. Trs agentes relataram no vivenciar o trabalho em equipe no seu cotidiano, atribuindo tal fato expresso coloquial que eles consideram como sendo o termo euquipe, que, segundo os relatos, exprime o fato de o individualismo e a prtica de atividades individuais serem dominantes em relao to almejada equipe: Aqui o que acontece euquipe, todo mundo pensa em si mesmo (E8). Quando perguntados sobre os possveis ns crticos para a efetiva implementao do trabalho em equipe na USF onde atuam, alguns apontaram: Necessria a capacitao de recursos humanos (E7); Programar e organizar mais as coisas. Trabalhar com empenho e verdade (E6). Com relao ao relato de E7, Almeida e Mishima13 reforam essa ideia com base na constatao de que, para a promoo do trabalho, na tica da equipe, preciso instituir uma poltica de educao permanente de todos os profissionais envolvidos, j que existe uma escassez de trabalhadores que possam responder ao desafio de estabelecer um plano de ao que seja pautado em uma prtica cuidadora com base em uma atuao interdisciplinar. Quando indagados acerca da categoria profissional que gera maiores atritos ou entraves produo do trabalho em equipe, tivemos relatos referentes convivncia dos agentes como sendo conflituosa por numerosos motivos: Difcil o ACS, devido prepotncia e arrogncia. Tem uns que nunca trabalharam, ento no tm este perfil, no gostam de cumprir ordens e por isso gera conflito. Isto reflexo do modo de contratao dos ACS (E1). Ressaltaram que havia necessidade de serem mais valorizados na execuo das atividades dirias, principalmente por parte dos enfermeiros responsveis pela superviso do trabalho: difcil trabalhar com os enfermeiros. No sabem tratar com cumplicidade, utilizar a palavra mgica por favor, obrigada e que bom que voc est aqui. S querem mandar e no reconhecem o trabalho do agente (E3). Nesse aspecto, proposto o reconhecimento do trabalho realizado pelo outro e com o outro trabalhador, reconhecendo-o como parte constitutiva do trabalho coletivo em sade. Na verdade, o que existe uma desigual valorizao social

dos diferentes trabalhos, que nos remete desigualdade entre os trabalhos realizados que se traduzem em relaes de poder e hierarquia entre os trabalhadores das diversas reas de atuao. Essa hierarquia est vinculada gesto, estrutura organizacional, reas profissionais e diferentes trabalhos, o que gerador de relaes de mando e manuteno do status quo, reproduzindo a diviso tcnico-social dos modos de produo. Fundamentados na lgica da assistncia sade como espao para representao do poder mdico, pela sua dificuldade em se envolver no trabalho em equipe, eles veem-se assim: o agente faz muito pouco e o nosso trabalho depende muito da abertura do mdico e do enfermeiro e a o mdico no tem tempo para conversar, decide tudo e nossa opinio no conta (E2). Lunardelo7, com o objetivo de conhecer a prtica do ACS na tica da dinmica do trabalho, conclui que esse profissional, com sua prtica e elo com a comunidade, fortalece o acolhimento e resgata a integralidade do cuidado, com destaque para o suporte social que muitas vezes oferece populao com seu perfil solidrio e acolhedor. A partir da compreenso do acolhimento como uma diretriz operacional que prope inverter a lgica do funcionamento dos servios de sade, foi feito um questionamento referente concepo dos agentes sobre a temtica, com evidncia de significaes comuns: Acolher as pessoas, identificar suas necessidades e demandas (E10); Acolher o outro em seus problemas, ajudar com amor. Temos que aprender a ouvir. Muitas vezes, eles s necessitam de ateno e carinho (E13). Mais da metade dos agentes afirmou no haver acolhimento nas unidades de sade onde atuam, apontando, como caminho para mudana dessa lgica, alguns aspectos: A melhora passa pela mudana na capacitao dos profissionais da unidade (E7). Observamos um olhar limitado sobre o que seja acolhimento, uma vez que colocam o ato de acolher como funo exclusiva dos profissionais que trabalham na recepo, entendendo os entraves como reflexo da no adequao do trabalho dos auxiliares de enfermagem e agentes com a lgica proposta pela temtica do acolhimento. A partir do entendimento de que o trabalho do ACS pode ter impacto no processo de gesto no contexto no qual se insere, evidente que h necessidade de se visualizar a gesto do trabalho como uma das ferramentas estratgicas tomada de deciso nas instituies, pela complexidade que ela traduz, uma vez que atravessada por

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diversos e diferentes interesses e necessidades que nem sempre so conciliveis. Nesse sentido, os agentes foram estimulados a se perceberem como gestores nos servios em que atuam, a fim de identificar as situaes-problema a serem transformadas e instituir mudanas, vendo-se no lugar do outro o gestor. Cerca de dez agentes reconheceram a necessidade de inverter a lgica do sistema rumo implantao do acolhimento no cotidiano da USF: Se eu fosse o gestor, eu mudaria a forma de acolhimento e atendimento populao (E10). Aliado ao acolhimento, relataram a importncia de capacitar os funcionrios e identificar aqueles que apresentam perfil social para atuarem na ESF: Mudar os profissionais, fazer uma triagem, organizar e capacitar. Sentar e programar o trabalho em equipe para montar estratgias de acordo com a viso de cada profissional. Receber melhor a comunidade (E5). Os agentes reconhecem o papel do gestor nos servios, vinculando esse trabalho s dificuldades enfrentadas no cotidiano da ESF, e referem que a gesto cotidiana deve estar pautada no atendimento das necessidades de sade da populao, com o emprego de ferramentas que viabilizem o trabalho interdisciplinar com a conformao em equipes que participem da construo do planejamento das aes no mbito da USF. Nesse aspecto, Santos e Barros19, ao proporem um enfrentamento da lgica de funcionamento instituda, que se baseia na verticalizao da gesto, apontam que necessrio construir espaos democrticos de compartilhamento de saber-poder, tornar inseparvel a atividade da gesto e a prtica e aumentar o grau de transversalidade nas redes de trocas afetivo-comunicacionais entre os atores, de modo a alterar a realidade vivenciada. Assim, a principal estratgia seria a de aumentar o poder do trabalhador sobre o processo de atuao: cogesto, gesto participativa e ampliao dos coeficientes de participao do trabalhador no cotidiano e sistemas produtivos. Considerando o trabalho do ACS como gerador de satisfao, verificamos que esse trabalho oferece ao agente de sade atributos pessoais que integram e propiciam o crescimento humano. Na verdade, o trabalho com as famlias nos espaos da comunidade o que proporciona sentido e motivao para os agentes: Conhecer as famlias e os problemas e ajudar (E11); Lidar com o povo e conversar, fazer amigos, conhecer novos

indivduos e promover o acesso unidade bsica de sade (E7). O resultado do trabalho tambm constitui motivo de satisfao para os agentes que referem transmitir o que sabem em troca de reconhecimento e melhoria das condies de vida de sua populao-alvo: Fico satisfeito em ajudar o outro e receber um sorriso de satisfao, agradecimento, reconhecimento e alcance de um ideal: promover sade com dignidade atravs de informao e conhecimento (E9). Na anlise dos maiores desafios na prtica cotidiana do agente comunitrio de sade, compreendemos que o trabalho se torna gerador de sofrimento, quando consideramos a intensa cobrana que transferida para esse profissional no dia a dia, sendo ela imposta pela prpria unidade de sade ou, mesmo, pela comunidade, que v o agente como um elo entre ela e o servio de sade, sendo o porta-voz das demandas dessa comunidade: Para mim, o maior desafio a cobrana da comunidade (E3). Tal fato gera, por si s, constantes enfrentamentos do agente com as limitaes de seu campo de atuao, o que contribui para o sentimento de impotncia e limite de atuao: o mais difcil conseguir ajudar as pessoas, j que a unidade de sade me limita. Vejo o problema e no consigo resolver (E6). Sobre essa questo, Lunardelo7 diz que h um sofrimento nessa dualidade do trabalho do agente que traz consigo idealizaes fundadas em uma expectativa muito elevada em relao sua competncia, desconsiderando, muitas vezes, as atribuies da equipe, dos demais indivduos e das famlias, ficando incomodado com as limitaes de seu trabalho. Na verdade, o ACS, por ser parte integrante da comunidade onde reside e trabalha, sente-se corresponsvel por todos os problemas afetos sade dessa populao, buscando atender a todas as necessidades de sade que emergem no contexto de cada famlia, utilizando um arsenal restrito de ferramentas que lhe atribudo pela USF e pelos prprios profissionais da equipe, estando limitado quanto s possibilidades de atuao e resolutividade. Alm disso, a remunerao e o dficit de recursos materiais foram correlacionados a dificuldades no trabalho dos agentes: Queria ganhar mais. Em vista do que fao, pouco (E7); difcil levar adiante este trabalho, devido s dificuldades do dia a dia, como falta de apoio, de funcionrios, material e baixo salrio (E12).

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Cincia & Sade Coletiva, 16(1):231-240, 2011

Consideraes finais
Tendo em vista os objetivos que nortearam este estudo, caracterizamos o agente comunitrio de sade que compe as equipes bsicas da ESF nas unidades de sade estudadas, bem como analisamos as repercusses e pormenores de seu trabalho cotidiano da ESF, num dado lugar institucional o territrio de Marupe, Vitria, ES. Assim, pudemos apreender alguns aspectos relevantes de sua prtica. Na compreenso dos principais problemas das famlias atendidas, na solidariedade e no envolvimento com as interfaces de seu trabalho, os ACS, na tica de Merhy4, utilizam com frequncia e majoritariamente o campo das chamadas tecnologias leves, produtoras de espaos de intercesso e relaes, por meio de aes pautadas na humanizao, escuta solidria, acolhimento e mediao das demandas dos usurios para dentro dos servios de sade, assim como integrao dos demais profissionais com a comunidade. Detm interpretaes diversas sobre o processo de trabalho e avaliam o trabalho em equipe sob diferentes ngulos, considerando a importncia desse tipo de organizao no cotidiano da ESF e associando a equipe ao conceito de unio e ajuda mtua. No entanto, verificamos uma idealizao das competncias referentes ao trabalho do ACS e o lugar que ocupa na equipe, o que gera um sentimento de impotncia e limitao em face dos desafios impostos na abordagem s famlias, constituindo motivo de insatisfao no trabalho. Na verdade, o caminho para a integrao dos ncleos de saberes e competncias passa, especialmente, pela necessidade de se instituir um projeto de educao permanente desses profissionais que os sensibilize quanto importncia da atuao, segundo a tica do acolhimento, vnculo e responsabilizao. imprescindvel que, em face do novo perfil de atuao para o agente comunitrio de sade, sejam adotadas formas mais abrangentes e organizadas de aprendizagem, o que implica programas de capacitao pautados em aes educativas crticas, capazes de se referenciar na realidade das prticas e nas transformaes polticas, tecnolgicas e cientficas relacionadas com a sade. Em sntese, a prtica desse profissional tem sido estudada por alguns autores com muita pertinncia. Essa preocupao faz-se presente pela grande parcela de responsabilidades que tem esse profissional na organizao da ateno primria e na mudana do modelo assistencial.

Atualmente, o ACS se posiciona em um espao de indeterminaes e incertezas no qual no h definio de competncias, habilidades e saberes, estando esse trabalhador sempre na linha de frente do sistema sem, contudo, estar muitas vezes capacitado para atender as inmeras demandas cotidianas, j que seu arsenal de ferramentas de trabalho demasiadamente restrito e no condiz com o panorama amplo de representaes e subjetividades apresentado no cotidiano de uma unidade de sade da famlia. Portanto, o ACS necessita, no cotidiano de trabalho, de ferramentas que superem apenas o conhecimento pautado no modelo biomdico vinculado doena, ou seja, deve ser detentor de habilidades que lhe permitam atuar no mbito social de cada famlia e no campo das necessidades de sade de cada usurio, sendo protagonista que contribua, efetivamente, para a produo de um modelo de ateno que ressignifique o trabalho em equipe. A produo de saberes e as prticas dos ACS devem propiciar infindveis possibilidades da relao com o outro e consigo mesmo de forma a potencializar uma produo de sade vinculada cidadania, autonomia dos sujeitos e coletividades nos modos como, no dia a dia, vo se construindo novas formas de viver e lidar com a vida, inclusive nos espaos institucionais em que se constroem as vrias e diferenciadas modelagens do trabalho em sade.

Colaboradores HS Galavote participou da elaborao do tema, construo do quadro terico, coleta dos dados, anlise e delineamento final do estudo; TN Prado e ELN Maciel participaram da coleta dos dados e da reviso final; RCD Lima participou da elaborao do tema, construo do quadro terico, anlise e reviso final.

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Galavote HS et al.

Referncias
Peduzzi M. Equipe multiprofissional de sade: a interface entre trabalho e interao. [tese]. Campinas: Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas; 1998. 2. Crevelim MA. Participao da comunidade na equipe de sade da famlia: possvel estabelecer um projeto comum entre trabalhadores e usurios? Cien Saude Colet 2005; 10(2):323-331. 3. Lima RCD. Enfermeira: uma protagonista que produz cuidado no cotidiano do trabalho em Sade. Vitria: Edufes; 2001. 4. Merhy EE. O trabalho em sade: olhando e experenciando o SUS no cotidiano. So Paulo: Hucitec; 2003. 5. Silva MJ, Rodrigues RM. O agente comunitrio de sade no processo de municipalizao da sade. Revista Eletrnica de Enfermagem [peridico na Internet]. 2000 jan-jun [acessado 2005 julho 10]; 2(1): [cerca de 13 p.]. Disponvel em: http://www.fen. ufg.br/revista/ 6. Contandriopoulos AP. Avaliando a institucionalizao da avaliao. Cien Saude Colet 2006; 11(3):705711 [peridico na Internet]. 2006 [acessado 2007 maio 10]; [cerca de 7 p.]. Disponvel em: http:// www.scielo.br/pdficse/v11n3/30984.pdf 7. Lunardelo SR. O trabalho do agente comunitrio de sade nos ncleos de sade da famlia em Ribeiro Preto [tese]. So Paulo: Ribeiro Preto; 2004. [acessado 2006 jul 1o]. Disponvel em: http://www.teses. ensp.br/ 8. Minayo MCS. Pesquisa social: teoria, mtodo e criatividade. 19 ed. So Paulo: Vozes; 2001. 9. Silva MJ, Rodrigues RM. O agente comunitrio de sade no processo de municipalizao da sade. Revista Eletrnica de Enfermagem [peridico na Internet]. 2000 jan-jun [acessado 2005 julho 10]; 2(1): [cerca de 13 p.]. Disponvel em: http://www.fen. ufg.br/revista/ 10. Ferraz L, Aerts DR. O cotidiano de trabalho do agente comunitrio de sade no PSF em Porto Alegre. Cien Saude Colet 2005; 10(2):347-355 [peridico na Internet]. 2005 [acessado 2006 junho 10]; [cerca de 9 p.]. Disponvel em: http://www.scielo.br/pdficse/v10n2/ a12v10n2.pdf 11. Tomaz JBC. O agente comunitrio de sade no pode ser um super-heri. Interface Comunic, Sade, Educ [peridico na Internet]. 2002 [acessado 2006 junho 21]; 10(6): [cerca de 19 p.]. Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/icse/v6n10/08.pdf 12. Schimith MD, Lima MA. Acolhimento e vnculo em uma equipe do Programa Sade da Famlia. Cad Saude Publica 2004; 20(6):1487-1494. 1. 13. Almeida MC, Mishima SM. O desafio do trabalho em equipe na ateno sade da famlia: construindo novas autonomias no trabalho . Interface Comunic, Sade, Educ [peridico na Internet]. 2001 agosto [acessado 2006 junho 20]; [cerca de 4 p.]. Disponvel em: http://www.scielo.br/ 14. Casate JC, Correa AK. Humanizao do atendimento em sade: conhecimento veiculado na literatura brasileira de enfermagem. Rev Latino-Am Enfermagem 2005; 13(1):105-111. 15. Nogueira R, Ramos ZVO. A vinculao institucional de um trabalhador sui generis: agente comunitrio de sade [peridico na Internet]. 2000 [acessado 2007 agosto 13]; [cerca de 33 p.]. Disponvel em: http://www.ipea.gov.br 16. Oliveira RG, Nachif MCA, Matheus ML. O trabalho do agente de sade na percepo da comunidade de Anastcio, estado do Mato Grosso do Sul. Acta Sci, Health Sci [ peridico na Internet]. 2003 [acessado 2006 junho 20]; 25(1): [cerca de 6 p.]. Disponvel em: http://www.ppg.uem.br/ 17. Silva JA, Dalmaso AS. O agente comunitrio de sade e suas atribuies: os desafios para os processos de formao de recursos humanos em sade. Interface Comunic, Sade, Educ [peridico na Internet]. 2002 [acessado 2006 junho 10]; 10(6): [cerca de 21 p.]. Disponvel em: http://www. interface.org.br/revista10/debates1.pdf 18. Peduzzi M. Trabalho em equipe de sade no horizonte normativo da integralidade, do cuidado e da democratizao das relaes de trabalho. In: Pinheiro R, Barros MEB, Mattos RA, organizadores. Trabalho em equipe sob o eixo da integralidade: valores, saberes e prticas. Rio de Janeiro: Abrasco; 2007. p. 161-177. 19. Santos SB, Barros EB. Trabalhador da sade: protagonismo dos trabalhadores na gesto do trabalho em sade. Iju: Uniju; 2007.

Artigo apresentado em 08/05/2007 Aprovado em 31/07/2007 Verso final apresentada em 20/09/2007