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SETOR DE SEGURANA DO TRABALHO

RELATRIO DE ACIDENTE DO TRABALHO

N do Acidente C0 Nome Cargo C0& "ata ATC 0 $ora C

"ata A&ta C # ( (

Empregado C0!

SIM

NO

Empresa

C02 Admisso C0$ Idade C0%

RegistroC0" Centro Custo C0# Tempo un!o C0'

Turma C ( A Outros
"ias )erdidos C $

C "

$or%rio C ! Norma& E'tra o&ga

"ata Comunica!o AT C "

"ias "e*itados C %

C&assi+ica!o do Acidente C &

,Com A+astamento

%*rica Sim Onde1 No

-.ra/e()otencia& 0 ata& 3ado C(( "ireito

2Sem A+astamento
Regio do Corpo C(

Nature2a da 3eso C(0 Tare+a E'ecutada C(! O*5eto Causador C(" "escri!o do Acidente C(%

Es4uerdo

Am*os

Agente de Contato C(#

3oca& do Acidente C($

Tipo do Acidente C(&

A #atida Contra

# Atingido por

C )rensagem entre

" 6ueda do mesmo n7/e& I Ata4ue ser /i/o

E 6ueda de n7/e& di+erente 8 Outros

AN)LISE DO ACIDENTE E CORRE*ES +ARA +RE,INIR A RECORR-NCIA

Es+or!o 7sico C (' Se +ata&9 data da Morte

. Contato com
C!0 )otencia& de .ra/idade #ai'o M:dio A&to

$ E'posi!o

C! )ro*a*i&idade da ocorr;ncia do e/ento

#ai'a

M:dia

A&ta

A./es Co0tr1b210tes
6ue a!<es causaram ou contri*u7ram para o acidente= >deta&?ar@ C!(
Operando sem treinamento(autori2a!o a&?a em tornar seguro(imprudente Operou em /e&ocidade insegura A&erta(sina&i2a!o inade4uadas "ispositi/o de seguran!a desati/ado Asou e4uipamento de+eituoso Asou e4uipamento incorretamente Asou e4uipamento(+erramenta errado E4uipamento +ora do estado de energia 2ero )egou carona em e4uipamento perigo Em posi!o(postura insegura "es/iou a aten!o do tra*a&?o Asou E)I inade4uado "es/iou do procedimento padro Outra a!o insegura A!o insegura ine'istente

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O 4ue causou ou in+&uenciou as a!<es contri*uintes acima= >marcar sB se ap&ic%/e& ao item acima@ C!!
"escon?ecia os riscos da tare+a No aten!o aos riscos "escon?ecia o m:todo seguro N7/e& *ai'o de ?a*i&idade para tare+a Tentou gan?ar ou poupar tempo Tentou e/itar es+or!o e'tra Tentou e/itar descon+orto In+&u;ncia de emo!<es In+&u;ncia de +adiga In+&u;ncia de into'ica!o(rem:dios Ciso(Audi!o de+icientes In+&u;ncia de doen!a Outros +atores pessoais atores "escon?ecidos

Co0d1./es Co0tr1b210tes
6ue condi!<es de +erramentas9 e4uipamentos ou situa!<es do tra*a&?o causaram ou contri*u7ram para o incidente= >deta&?ar@ C!"
"ispositi/o de seguran!a inade4uado Roupas(ornamentos perigosos Sistema de a&arme inade4uado Riscos de inc;ndio ou e'p&oso Risco de mo/imento inesperado M% arruma!o e &impe2a Risco de o*5etos protu*erantes )ouco espa!o(congestionamento Arma2enamento(arruma!o perigosa E4uipamentos(+erramentas de+eituosos Condi!<es atmos+:ricas Risco de/ido a i&umina!o(ru7do Outras condi!<es inseguras Condi!o de Insegura Ine'istente

O 4ue causou ou in+&uenciou as condi!<es contri*uintes acima=

Causado pe&o empregado Causado por outro empregado "e+eito pe&o uso norma& "e+eito por a*uso(uso errado a&?a na inspe!o de seguran!a a&?a na arruma!o(&impe2a a&?a de desen?o(constru!o

>marcar sB se ap&ic%/e& ao item acima@ C!#

Contratado e'terno a&?a da manuten!o pre/enti/a )r%tica(rotina de compras E'posi!o D deteriora!o Aceita!o de ger;ncia(super/iso M% Causa de outra origem Causa de origem descon?ecida

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6ue a!o +oi tomada >assina&e com '@ ou est% p&ane5ada >assina&e com )@ para e/itar repeti!o C!$
Asar matE(suprimentos seguros Me&?orar i&umina!o Me&?orar /enti&a!o Orienta!o o*rigatBria antes da tare+a Outra +un!o para o empregado )rocedimento de inspe!o me&?orado Me&?oria nos procedimentos de &impe2a A!o para me&?orar o cumprimento )edir AST para tare+a )edir re/iso da ATS Insta&ar(Re/isar "ispositi/o de Seguran!a "e+inir E)I para tare+a Reparar(su*stituir e4uipamento Me&?orar arma2enamento(arruma!o Me&?orar desen?o(constru!o E&iminar congestionamento Reinstru!o dos empregados en/o&/idos A&erta aos empregados en/o&/idos A!o discip&inar p( empregados en/o&/idos Instru!o )re/E a outro 4ue +a!a o tra*a&?o Outra corre!o a&:m das acima

Medidas Correti/as C!%

Respons%/e&

)ra2o

Respons%/e& pe&a ado!o das medidas correti/as C!& "ata de encerramento E4uipe de In/estiga!o C!'

Empregado C"0 Assinatura Seguran!a ( Registro ( "ata C"(

Super/isor ( Registro ( "ata C"