Anestesia subaracnidea e Anestesia peridural

Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia intensiva EPM/UNIFESP 2010 Nilza Mieko Iwata

Tcnica anestsica

ANESTESIA

GERAL

LOCORREGIONAL
ANEST SICO LOCAL
Bloqueio da transmisso neural
TOXICIDADE SISTEMICA NEUROL GICA CARDACA

ANESTESIA LOCORREGIONAL

SN PERIF RICO

ANESTESIA REGIONAL PERIF RICA

ANESTESIA SUBARACN IDEA ou RAQUIANESTESIA

NEURO-EIXO

ANESTESIA PERIDURAL

Benef cios de anestesia locorregional

Atenuao da resposta neuro-endcrino metablica Reduo do sangramento cirrgico Reduo da incidncia de tromboembolismo no P.O. Reduo da morbidade em pacientes de alto risco Promove analgesia ps-operatria

Anatomia Aplicada

DURA-MATER E ARACN IDE PIAM TER

ESPA O SUBARACN IDEO

Localizada entre aracnide e piamter Contm LCR em continuidade com o crebro Ra zes e rad culas esto no espao subaracnide

Definio

RAQUIANESTESIA ou ANESTESIA SUBARACN IDEA

Consiste no bloqueio revers vel da transmisso nervosa pela injeo de anestsico local dentro do espao subaracnideo, atuando seletivamente sobre o sistema nervoso central, especialmente, nas ra zes anterior e posterior da medula espinhal.

MEDULA

RAQUIANESTESIA

L2
L4

CAUDA EQUINA
Linha inter-crista = Tuffier

Pele e TCSC Lig. Supraespinhoso Lig. Interespinhoso Lig. Amarelo Espao Peridural Dura-mter Aracnide

Injeo de A.L.

RAQUIANESTESIA MECANISMO DE A O

DISTRIBUI O DISPERS O

ABSOR O PELO TEC. NERVOSO

ELIMINA O

Injeo de A.L.

RAQUIANESTESIA MECANISMO DE A O
MASSA/VOLUME DE A.L. VELOCIDADE DE INJE O PESO/BARICIDADE DO A.L. EM RELA O AO LCR POSI O DO PACIENTE

DISTRIBUI O DISPERS O

ABSOR O PELO TEC. NERVOSO

ELIMINA O

PESO / Baricidade do A.L. em relao ao LCR

Solues anestsicas Densidade do LCR
= 1,0003 g.ml-1 hiperbricas hipobricas isobricas

Injeo de A.L.

RAQUIANESTESIA MECANISMO DE A O
MASSA/VOLUME DE A.L. VELOCIDADE DE INJE O

DISTRIBUI O DISPERS O

= EXTENS O
PESO/BARICIDADE DO A.L. EM RELA O AO LCR POSI O DO PACIENTE

ABSOR O PELO TEC. NERVOSO

= EFEITO ANEST SICO

ELIMINA O

absoro vascular metabolismo

= DURA O

DIAMETRO DA FIBRA GRAU DE MIELINIZA O DISPOSI O DAS FIBRAS

DIFERENTES SENSIBILIDADES
dimetro 12-20 5-12 5-12 1-4 1-3 05-1 funo motora presso/tato proprioceptiva Dor rpida/ temperatura pr-ganglionar simptico Dor lenta/ temperatura

Tipo A alfa A beta A gama A delta B C

mielinizao Muito Muito Muito Muito Pouco Ausente

DIFERENTES FIBRAS A, B e C

DIFERENTES CONCENTRA ES DE AN. LOCAL []

BLOQUEIO AUTONOMICO (SIMP TICO) BLOQUEIO SENSITIVO AUTONOMICO (SIMP TICO) BLOQUEIO MOTOR SENSITIVO AUTONOMICO (SIMP TICO)

BLOQUEIO DIFERENCIAL
[] DIFERENTES NVEIS DE BLOQUEIO MOTOR, SENSITIVO E AUTON MICO

[]

Qto + EXTENSO > REPERCUSS ES SIST MICAS

RAQUIANESTESIA REPERCUSS ES FISIOL GICAS

SCV

BLOQUEIO SIMPATICO
VASODILATA O

VENOSA
PREDOMINANTE

ARTERIAL
PARCIAL

RETORNO VENOSO

BRADICARDIA
DC

L quidos I.V.

PA

-Ringer lactato -Soro fisiolgico

RAQUIANESTESIA REPERCUSS ES FISIOL GICAS

SCV

BLOQUEIO SIMPATICO
VASODILATA O

VENOSA
PREDOMINANTE

ARTERIAL
PARCIAL

RETORNO VENOSO

BRADICARDIA
DC

PA

CONDUTA: ELEVA O MIs LIQUIDOS I.V. OXIG NIO VASOPRESSORES

RAQUIANESTESIA REPERCUSS ES FISIOL GICAS

RESPIRAT RIO
H gidos: sem repercusso Obstrutivos: efeito do bloqueio muscular

GASTROINTESTINAL
Aumento de peristaltismo Nusea e vmito
Hipxia do centro de vmito (Hipotenso arterial)

FLUXO SG RENAL E CEREBRAL

Preservada se presso arterial adequada

RESPOSTA ENDOCRINO-METAB LICA

Excelente proteo

RAQUIANESTESIA COMPLICA ES - IMEDIATAS

HIPOTENS O IMPORTANTE
(CHOQUE)

BRADICARDIA IMPORTANTE
(PARADA CARDACA)

T CNICA
FALHA DE BLOQUEIO PARESTESIA IMPOSSIBILIDADE DE PUN O

RAQUI ALTA

RAQUIANESTESIA COMPLICA ES - TARDIAS

DOR LOMBAR
POR RELAXAMENTO MUSCULAR E LIGAMENTAR TRAUM TICO RARO

SEQUELA NEUROL GICA

PARESTESIA PARESIA SINDROME DE CAUDA EQUINA ARACNOIDITE ADESIVA MIELITE TOXICIDADE LOCAL POR A.L.

MENINGITE
ASS PTICA: QUMICA INFECCIOSA

CEFAL IA P S-PUN O DURAL

CEFAL IA P S-PUN O DURAL QUADRO CLNICO:

C FAL IA EM POSI O ERETA OU SENTADA,
MELHORA DEITADA

AUTO-LIMITADA (7-10 DIAS) + FRONTAL OU OCCIPITAL + MULHERES, OBST TRICAS, ENXAQUECA

FISIOPATOLOGIA:
PERDA DO LCR PARA ESPA O PERIDURAL
PERTUITO PELA PUN O DURAL

HIPOTENS O LIQU RICA TRA O VASOS E MENINGES = DOR

CEFAL IA P S-PUN O DURAL

MEDIDAS PROFIL TICAS
AGULHA FINO CALIBRE BISEL N O CORTANTE T CNICA ADEQUADA EVITAR M LTIPLAS PUN ES BOA HIDRATA O (> PRODU O DE LIQUOR)

MEDIDAS TERAP UTICAS

REPOUSO NO LEITO ANALG SICO ENFAIXAMENTO ABDOMINAL
AUMENTO PRESS O ABDOMINAL

HIDRATA O GENEROSA (IV E VO) TAMP O SANGUINEO PERIDURAL (BLOOD PATCH)

INDICA ES DE RAQUIANESTESIA
Cirurgias infra-umbilicais
Membros inferiores Perineais Parede abdominal inferior Cavidade abdominal inferior
Obsttrica Ginecolgica Urolgica Ortopdica Proctolgica Geral: hrnia inguinal, apendicectomia

RAQUIANESTESIA CONTRA-INDICA ES
ABSOLUTA
INFEC O LOCAL OU SISTEMICA COAGULOPATIA IMPORTANTE ALTERA O HEMODINAMICA IMPORTANTE
HIPOVOLEMIA OU CHOQUE

HIPERTENS O INTRACRANIANA PACIENTE N O COOPERANTE RECUSA DO PACIENTE

RELATIVA

ALTERA O ANATOMICA CEFAL IA CRONICA INABILIDADE DO ANESTESISTA ALTERA O MENOR DE COAGULA O

Definio

ANESTESIA PERIDURAL
Consiste no bloqueio revers vel da transmisso nervosa pela injeo de anestsico local dentro do espao peridural, atuando nas ra zes nervosas especialmente prximo ao forame intervertebral.

ESPA O PERIDURAL
Limites:
Cranial: forame magno Caudal: ligamento sacrococc geo Posterior: ligamento amarelo e ped culos vertebrais

Espao
Gordura peridural Veias nas regies anterior e lateral que se comunicam com veias extradurais

ANESTESIA PERIDURAL
TOR CICA
LOMBAR SACRAL

RESISTENCIA DO LIGAMENTO AMARELO

PESQUISA DE PRESS O NEGATIVA PERIDURAL TESTE DE PERDA DE RESISTENCIA AO LIQUIDO (TESTE DE DOGLIOTTI)

TESTE DE PESQUISA DE PRESS O NEGATIVA PERIDURAL

TESTE DE GOTA PENDENTE

(TESTE DE GUTIERREZ)

ANESTESIA PERIDURAL MECANISMO DE A O

EXTENS O NIVEL DE PUN O = VOLUME (MASSA) RISCO > TOXICIDADE SISTEMICA EFEITO ANEST SICO = BLOQ. RAZES NERVOSAS DURA O = ELIMINA O POR ABSOR O VASCULAR E METABOLISMO

ANESTESIA PERIDURAL REPERCUSS ES FISIOL GICAS

SEMELHANTES A RAQUIANESTESIA INSTALA O DO BLOQUEIO MAIS LENTO

ANESTESIA PERIDURAL COMPLICA ES - IMEDIATAS

PUN O ACIDENTAL DA DURA M TER
AGULHA CALIBROSA = CEFAL IA

INJE O INADVERTIDA DE AL NO ESPA O SUBARACN IDEO

RAQUI TOTAL

T CNICA
FALHA DE BLOQUEIO IMPOSSIBILIDADE DE PUN O

TOXICIDADE SISTEMICA DE AL
INJE O INTRAVASCULAR DE AL ABSOR O VASCULAR MACI A DE AL

ANESTESIA PERIDURAL COMPLICA ES - TARDIAS

DOR LOMBAR
POR RELAXAMENTO MUSCULAR E LIGAMENTAR TRAUM TICO RARO

HEMATOMA PERIDURAL

CEFAL IA POR PUN O INADVERTIVA

ANESTESIA OU ANALGESIA PERIDURAL INDICA ES

CIRURGIA INFRA-UMBILICAIS = RAQUIANESTESIA CIRURGIA EXTRA CAVIT RIA TOR CICA
MAMA ABDOME SUPERIOR (PAREDE)

ANESTESIA COMBINADA
RAQUI/PERIDURAL PERIDURAL/GERAL

ANALGESIA P S OPERAT RIA

USO DE OPI IDE USO DE CATETER PERIDURAL

ANESTESIA PERIDURAL CONTRA-INDICA ES

SEMELHANTES A RAQUIANESTESIA
ESPECIALMENTE COAGULOPATIA