APR – ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS

DATA DE EMISSÃO:____/____/________
Serviço à ser executado:_____________________________________________________________________________________________________________________________
Área:__________________________________________________________________________________

Local:___________________________________________________

Gestor / Gerenciador da Contratante_______________________________________________________

Técnico em Seg. do Trabalho da EPS:________________________

Engenheiro Responsável ou Supervisor da EPS:______________________________________________

Encarregado pelo Serviço da EPS:___________________________

Data prevista para execução: de _____/_____/_______ à _____/_____/_______
É obrigatório em todas a áreas de trabalho a utilização constante dos EPI´s básicos: Uniforme, Capacete, Óculos e Botina de segurança, e protetor auricular.
Ord.

Descrição da Atividade

Riscos

Medidas de Controle

DOCUMENTOS COMPLEMENTARES
(

) PSTQ

(

) Etiqueta Bloqueiro e Desbloqueio

(

) PPTE

(

) PAE

(

) PPTA

PSTQ - Permissão de Segurança Para trabalho a Quente / PPTE – Permissão Para Trabalhos Especiais / PAE – Permissão Para Acesso e Execução / PPTA – Permissão Para trabalho em Altura

ASSINATURA

FUNÇÃO

EPS – EMPRESA PRESTADORA DE SERVIÇO
Engenheiro ou Supervisor da EPS

Encarregado da EPS

CONTRATANTE
Técnico de Segurança da EPS

Gestor ou Gerenciador

OBS.: As atividades não poderão serem executadas sem o cumprimento das MEDIDAS DE CONTROLE, citadas neste documento, como também sem a liberação da Segurança do
Trabalho da Empresa Contratante.
LISTA DE ASSINATURA DA EQUIPE DE EXECUÇÃO DO SERVIÇO
Serviço a ser Executado:_____________________________________________________________________________________

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
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18
19
20
21
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25
26
27
28
29
30

Empresa

Função

Nome

OBS.: Estamos cientes do conteúdo desta APR.

Data de Emissão:____/____/________
Assinatura

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