1 - Emitente

1
1-Empregador 2-Sindicato 3-Mdico 4-Segurado ou dependente 5-Autoridade Poltica

2 - Tipo de CAT

1 1

1-Incio 2-Reabertuta 3-Comunicao de bito em: 3- Razo Social/Nome 4 - Tipo de CAT 1-CGC 2-CEI 3-CPF 4-NIT 5 - CNAE

Empregador

OPP Comrcio de Matrias de Construo Ltda.

6 - Endereo Rua/Av/n/Comp Bairro

13.951.324/0001-57
CEP 7 - Municpio 8 - UF

41.20-4-00
9 - Telefone

Rua Alvares de Azevedo, n08

10 - Nome

Compensa
11 - Nome da Me

69036-410

Manaus

AM

(92) 3342-5784

Enilson Trindade de Sousa

12 - Data de nasc. 13 - Sexo 1-Masc 2-Fem Data da Emisso

Irene Trindade de Sousa 1

14 - Estado Civil

1
18 - UF

15 - CTPS

Srie

Data_Emisso

16 - UF

7/9/1992 Acidentado
17 - Carteira de Identidade

1-Solteiro 2-Casado 3-Vivo 4 - Sep. Judicial 5 -Outro 6-IGN

272,327
19 - PIS/PASEP

40

1/24/2013 R$779.80
22 - Municpio 23 - UF

AM

rgo Exp.

20 - Remunerao Mensal

6,553,492
21 - Endereo Rua/Av/n/Comp

6/9/2008

SSP

PR
Bairro

21038206164
CEP

24 - Telefone

Rua Da Floresta n539

25 - Nome da Ocupao 26 - CBO

Trancredo Neves
27 - Filiao a Previdncia Social

69087-630 1

Manaus
28 - Aposentado 1-Sim 2-No

AM 2 2
29 - rea 1 -Urbana 2- Rural 34 - ltimo dia trabalhado

I - EMITENTE

Servente de Obra
30 - Data do Acidente

717020
31 - Hora do Acidente

1-Empregado 2-Trab Avuslo 7-Seguro esp. 8-Mdico Res. 32 - Aps quantas horas de trabalho? 33 - Houve afastamento?

Acidente ou Doena

11/6/2013
35 - Local do acidente

16:30
36 - CGC

8:00
37 - Municpio do local do acidente 38 - UF

11/6/2013 1 -Sim 2- No 39 - Especificao do local do acidente AM O primeiro dedo do p 2

Empregadora
40 - Parte(s) do corpo atingida(s)

13.951.324/0001-57

Manaus

41 - Agente agressor

P Esquerdo do primeiro dedo do p

42 - Descrio da situao geradora do acidente

Porta de Aluminio
43 - Houve registro policial? 1 - Sim 2 - No

Aps o fim do expediente o funcionario foi ao vestuario e na sada ao abriu a porta, mas a mesma voltou em sua direo lesionando o primeiro dedo do p esquerdo, assim ocasionando um corte.
45 - Nome

44 - Houve morte? 1 - Sim 2 - No

Testemunhas

46 - Endereo 49 - Nome 50 - Endereo

Rua/Av/n/Comp

Bairro

CEP

22 - Municpio

23 - UF

24 - Telefone

Rua/Av/n/Comp

Bairro

CEP

22 - Municpio

23 - UF

24 - Telefone

Manaus, 07 de novembro de 2013

Local e Data Assinatura e carimbo do emitente

53 - Unidade de Atendimento mdico

54 - Data

55 - Hora

Atendimento

56 - Houve internao?

57 - Durao provvel do tratamento

58-Dever o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento?

II - ATESTADO MDICO

1 - Sim 2 - No

dias

1 - Sim 2 - No

Leso

59 - Descrio e natureza da leso

60 - Diagnstico provvel

61 - CID - 10

Diagnsticos

62 - Observaes

Local e data 63 - Recebida em: 64 - Cdigo da Unidade 65 - Nmero do acidente

Assinatura e carimbo do mdico com CRM Notas: 1 - A inexatido das declaraes desta comunicao impli-

66 - reconhecido o direito do segurado

67 - Tipo 1-Tpico 2-Doena 3-Trajeto car nas sanes previstas nos arts. 171 e 299 do Cdigo Penal. 2 - A comunicao de acidente do trabalho dever ser feita at i 1 dia til aps o acidente, sob pena de multa. 3 - A comunicao do acidente de trabalhoreger-se- pelo art. 134 do Decreto n 2.172/97. 4 - Os conceitos de acidente de trabalho e doena ocupacional esto definidos nos arts. 131 a 133 do Decreto n 2.172/97. Decreto n 2.172/97

III - INSS

habilitao de benefcio acidentrio? 1 - Sim 2 - No 68 - Matrcula do servidor

Matrcula

Assinatura do servidor

A COMUNICAO DO ACIDENTE OBRIGATRIA, MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO.