Avaliao em sade:

dos modelos conceituais prtica na anlise da implantao de programas

Zulmira Maria de Arajo Hartz Org.

SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros HARTZ, ZMA., org. Avaliao em Sade: dos modelos conceituais prtica na anlise da implantao de programas [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1997. 132 p. ISBN 85-8567636-1. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.

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AVALIAO

SADE
Dos Modelos Conceituais Prtica na Anlise da Implantao de Programas

EM

FUNDAO OSWALDO Presidente Eloi de Souza

CRUZ

Garcia

Vice-Presidente d e Ambiente, Comunicao e Maria Ceclia de Souza Minayo

EDITORA FIOCRUZ Coordenadora Maria Ceclia de Souza Minayo

C o n s e l h o Editorial Carlos Carolina Charles Hooman Jaime L. E. A. Coimbra M. Bori Pessanha Momen Benchimol Carvalheiro Ferreira Castiel Struchiner Amarante Gadelha Marchiori Macedo Brener Buss Jr.

Jos da Rocha Luis David Miriam Paulo Paulo Paulo Vanize Zigman Luiz Fernando

C o o r d e n a d o r Executivo Joo Carlos Canossa P. Mendes

AVALIAO
EM

SADE
Dos Modelos Conceituais Prtica na Anlise da Implantao de Programas
Organizadora

Zulmira Maria d e Arajo Hartz

Reimpresso

Copyright 1997 dos autores T o d o s os direitos desta e d i o reservados

FUNDAO OSWALDO CRUZ/EDITORA

I S B N : 85-85676-36-1 1
a

edio: 1997 r e i m p r e s s o revista: 2 0 0 0

C a p a , p r o j e t o grfico e e d i t o r a o e l e t r n i c a : Heloisa Diniz Cavalcanti

a

R e v i s o e p r e p a r a o d e originais: Marcionlio C o l a b o r a r a m na 1 Guilherme Reviso d e provas: Cludia Cristiane Lessa Dias de Paiva

reimpresso

P r o j e t o grfico e e d i t o r a o e l e t r n i c a : Ashton

Catalogao-na-fonte Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica Biblioteca Lincoln de Freitas Filho Hartz, Zulmira Maria de Arajo (Org.) Avaliao e m Sade: dos modelos conceituais prtica na anlise da i m plantao d e programas/organizado por Zulmira Maria Arajo Hartz Rio de Janeiro: Fiocruz, 1997. 132p. il. 1 . Sistemas locais de sade-organizao e administrao. 2. Avaliao de aes de sade pblica (processo e resultado). 3. Planos e programas de sade. 4. sade materno-infantil. C D D . - 20. ed. - 362.104

2000 EDITORA FIOCRUZ Rua L e o p o l d o Bulhes, 1 4 8 0 , trreo - M a n g u i n h o s 2 1 0 4 1 -210 - R i o d e J a n e i r o - RJ Tels.: (21) 5 9 8 - 2 7 0 1 / 5 9 8 - 2 7 0 2 Telefax: (21) 5 9 8 - 2 5 0 9 I n t e r n e t : http//www.fiocruz.br/editora e-mail: editora@fiocruz.br

AUTORES
Andr-Pierre Contandriopoulos
G r u p o d e Pesquisa Interdisciplinar e m S a d e ( G R I S ) d a U n i v e r s i d a d e d e M o n t r e a l , Canad.

Franois Champagne
G r u p o d e Pesquisa Interdisciplinar e m S a d e ( G R I S ) da U n i v e r s i d a d e d e M o n t r e a l , Canad.

Jean-Louis Denis
G r u p o d e Pesquisa Interdisciplinar e m S a d e ( G R I S ) da U n i v e r s i d a d e d e M o n t r e a l , Canad.

Maria do Carmo Leal

Escola N a c i o n a l d e S a d e P b l i c a / F u n d a o O s w a l d o C r u z ( E N S P / F I O C R U Z ) , R i o de Janeiro.

Raynald Pineault
G r u p o d e Pesquisa Interdisciplinar e m S a d e ( G R I S ) d a U n i v e r s i d a d e d e M o n t r e a l , Canad.

Zulmira Maria de Arajo Hartz (organizadora)

Escola N a c i o n a l d e S a d e P b l i c a / F u n d a o O s w a l d o C r u z ( E N S P / F I O C R U Z ) , R i o de Janeiro.

SUMRIO
PREFCIO 9

APRESENTAO

17

1 . EXPLORANDO NOVOS CAMINHOS NA PESQUISA AVALIATIVA DAS AES DE SADE Zulmira Maria de Arajo Hartz

19

2 . A AVALIAO NA REA DA SADE: CONCEITOS E MTODOS Andr-Pierre Franois Jean-Louis Raynald Denis Pineault Contandriopoulos Champagne

29

3 . ANLISE DA IMPLANTAO Jean-Louis Franois Denis Champagne

49

4 . AVALIAO DO PROGRAMA MATERNO-INFANTIL: ANLISE DE IMPLANTAO EM SISTEMAS LOCAIS DE SADE NO NORDESTE DO BRASIL Zulmira Franois Andr-Pierre Maria do Carmo Maria de Arajo Hartz 89

Champagne Contandriopoulos Leal

PREFCIO
A o a c e i t a r o c o n v i t e para o p r e f c i o d o livro Avaliao conceituais prtica na anlise da implantao de programas, em Sade: dos modelos

a c r e d i t e i estar d i a n t e d e

u m e m p r e e n d i m e n t o m a i s simples d o q u e p o s t e r i o r m e n t e se r e v e l o u : p e l a v i v n c i a q u e tinha c o m p r o g r a m a s d e s a d e , a l m d e h m u i t o pesquis-los, i n a d v e r t i d a m e n t e , t o m e i o p r e s e n t e texto c o m o t e m t i c a por d e m a i s " f a m i l i a r " ! D e u m l a d o , foi instigante o fato d e q u e o texto abordasse, c o m o recorte p r e f e rencial d a reflexo, a i m p l a n t a o d e programas. Afinal, esta passagem q u e e n v o l v e o trnsito d o discurso e , pois, d e u m a proposio e n u n c i a d a , para a c o n d i o d e sua e x p e r i m e n t a o , n o t e m sido o b j e t o d e muitos estudos e m nosso c a m p o , s e n d o , n o e n t a n t o , talvez u m d e seus mais importantes " n s crticos" - para usar a expresso d o s planejadores. A linguagem sinttica e m q u e o texto se expressa, por sua v e z , a g r a d a v e l m e n t e s u r p r e e n d e u , j q u e n o n a d a fcil analisar c o n c e i t u a l m e n t e esta articulao entre a proposio e m abstrato e o c o t i d i a n o v i v i d o n o m b i t o d e seu e x e r c c i o prtico. M a s m e d i d a q u e m e a p r o f u n d a v a e m sua leitura, fui-me d a n d o c o n t a d e q u e o e m p r e e n d i m e n t o crescia e m c o m p l e x i d a d e . T a m b m crescia e m r e l e v n c i a t e r i c a e poltica: foi-se m o s t r a n d o c o m o u m e x c e l e n t e substrato para refletirmos s o b r e o significado d e se e s t u d a r este processo d e c o n c r e t i z a o , p e s q u i s a n d o o d e s e n v o l v i mento d e uma experincia q u e efetivamente vivemos e praticamos. Esta a p r o x i m a o q u e o texto nos c o l o c a , m o t i v o u - m e a t o m a r suas q u e s t e s d e o u t r o m o d o , pois a reflexo q u e nos traz torna-se a i n d a m a i s i m p o r t a n t e se b u s c a r m o s a l c a n a r o significado d e u m a " i m p l a n t a o " n o s c o m o a p a s s a g e m d o d i s c u r so prtica, m a s c o m o p e r s p e c t i v a d e u m a o u t r a travessia, similar, a i n d a q u e d o t a d a d e a m b i o t e c n o l g i c a e poltica m a i o r : a articulao da teoria com a ao.

N o h d v i d a s d e q u e o leitor r e c o n h e c e r a q u e s t o nas t o f r e q e n t e s c r t i cas a c e r c a d a d i c o t o m i a e n t r e a a c a d e m i a e os servios... o u e n t o na d i s t n c i a d o c o n h e c i m e n t o q u e se p r o d u z nas u n i v e r s i d a d e s r e l a t i v a m e n t e r e a l i d a d e d a prtica (profissional). a t senso c o m u m d i z e r m o s q u e " n a prtica a t e o r i a s e m p r e o u t r a " . D e fato o , e n e m p o d e r i a ser d e o u t r o m o d o , o q u e seria b e m m e l h o r c o m p r e e n d i d o se nos d e d i c s s e m o s mais a pesquisar esta p a s s a g e m . M a s , neste c a s o , a l m d e l a , o q u e ora estou s u g e r i n d o - p o r q u e o s e n t i d o d e estudar a i m p l a n t a o c o m o o b j e t o d e investigao p a r a a p r o d u o d e c o n h e c i m e n t o c i e n t f i c o assim m e s u g e r e - algo a i n d a mais a r t i c u l a d o : a passagem parte d a prpria pesquisa. Por isso, e m s e u p r o cesso, ela s i m u l t a n e a m e n t e o b j e t o d e c o n h e c i m e n t o , e , pois, s i t u a o e s t u d a d a , e i n s t r u m e n t o d e i n t e r v e n o , e , pois, fator d e c o r r e o d a s rotas d e p r o d u o d o c o nhecimento e d o prprio conhecimento produzido.

A q u e s t o t a m b m a p a r e c e n o c e n t r o d a c o n h e c i d a p o s t u l a o q u e estrutura o c a m p o d a s a d e c o l e t i v a , a o definir a si p r p r i o c o m o c a m p o d e c o n h e c i m e n t o e prtica, q u a l seja, a a l i a n a d a c i n c i a e d a t c n i c a c o m a poltica. b e m v e r d a d e q u e isto p o d e ser p e n s a d o c o m o u m a a l i a n a a posteriori, isto , a p s a p r o d u o d o c o n h e c i m e n t o . . . e n t o a prtica. M a s t a m b m v e r d a d e q u e t e m o s tido e n v o l v i m e n t o s c o m a p r t i c a e m q u e n e m s e m p r e foi possvel esperar o c o n h e c i m e n t o cientfico, p r o d u z i d o c o m t e m p o r a l i d a d e s diversas d a s n e c e s s i d a d e s polticas d e i n t e r v e n o . A p o s s i b i l i d a d e q u e o r a a p o n t o , c o n t u d o , a d e se pensar u m a a l i a n a mais d e f i n i d a e a p r o p r i v e l , p e l o s p e s q u i s a d o r e s e p e l o s profissionais d o s servios, e n t r e os " p r o j e t o s d e a o " (tal c o m o d e n o m i n o o saber p r t i c o q u e preside a i n t e r v e n o ) e a " t e o r i a s o b r e a a o " , d e m o d o a p r o p i c i a r nas c o n e x e s e s t a b e l e c i d a s a a p r o x i m a o d e t e m p o s e d e p r o p o s i e s . U m a tal a r t i c u l a o d e m a n d a r o p e r a e s sintetizadoras d a s vrias m e d i a e s q u e c o n h e c e m o s e o p e r a m o s e m t e m p o s dspares e por c o n t e d o s a n a l i t i c a m e n t e s e p a r a d o s , q u a n d o b u s c a m o s interagir a c i n c i a c o m o t r a b a l h o , os c o n h e c i m e n t o s t c n i c o s c o m a prtica o u a f o r m u l a o g e n r i c a d a abstrao c o m a s i t u a o p a r t i c u l a r e e s p e c f i c a a ser e x p e r i m e n t a d a . P o r isso a p r e s e n t e p r o d u o , q u e n a f o r m a d e c o l e t n e a p e r c o r r e a q u e s t o e m s e u t o d o - d e seus aspectos tericos e m e t o d o l g i c o s suas possibilidades empricas d e r e a l i z a o - , insere-se na s a d e c o l e t i v a , j s i t u a n d o nosso o l h a r e m u m privilegiad o p o n t o d e vista. P o r isso t a m b m , elegi para prefaciar este interessante e o p o r t u n o texto, u m a b r e v e reflexo s o b r e a a d m i r v e l travessia p r o p o s t a : a t o b u s c a d a q u a n t o difcil a r t i c u l a o d a p e s q u i s a cientfica c o m a i n t e r v e n o social. S u b e s t i m a d a c o m o p r o b l e m t i c a cientfica, esta passagem na q u a l t o d a p r o p o s i o realiza-se e m c o n c r e t o s d a d o s , a q u e p o d e vir a ser nossa g r a n d e c o n t r i b u i o n o v a c i n c i a e m e r g e n t e , a o s n o v o s p a r a d i g m a s d a p r o d u o mais atual d o c o n h e c i m e n t o . R e p e n s a r o s m o d o s d a a r t i c u l a o e n t r e c o n h e c i m e n t o s e prticas permitiria, a u m s t e m p o , a p r i m o r a r suas i n t e r a e s e fazer c o m q u e a s a d e coletiva, j nascida s o b a g i d e d a n e c e s s i d a d e dessa c o m u n i c a o (cincia-prtica), p u d e s s e c o l a b o r a r e m m u i t o c o m o u t r o s c a m p o s cientficos q u e h o j e e n f r e n t a m a m e s m a q u e s t o . Ilustremos essa i d i a c o m os prprios p r o g r a m a s . I m a g i n e m o s o q u e o c o r r e c o m u m p r o g r a m a q u a n d o se reveste das caractersticas d e u m a a o (programtica). T o m e m o s o fato d e q u e o p r o g r a m a e m sua f o r m a " p l a n o " s e m p r e u m a p r o p o s i o d e natureza tcnica, u m a vez q u e t e m por finalidade estabelecer u m e n u n c i a d o d e c a r t e r prescritivo p a r a a i n t e r v e n o ( e m s a d e , o u n o ) . Trata-se e n t o d e u m a p r o p o s i o d e t r a b a l h o e p r o d u o s o c i a l . P o r isso, i n f o r m a d o por c o n h e c i m e n t o s cientficos, t c n i c o s e , p o r v e z e s , f u n d a d o s n a e x p e r i n c i a prtica, u m p l a n o s e m p r e se a p r e s e n t a c o m o - e nos a p r e s e n t a - o resultado res, r e s u l t a d o e m si m e s m o u m meio es instrumentais. tcnico d a c o m b i n a o desses s a b e para futuras i n t e r v e n e s . L o g o , o p l a n o algo

t c n i c o d o c o m e o a o f i m : s e m p r e i n s t r u m e n t o , e s e m p r e constitudo d e p r o p o s i -

A o passarmos d o p r o g r a m a e m sua f o r m a " p l a n o " para sua f o r m a " p r t i c a " o u ento forma "tecnologia", inscrevemos o programa-plano e m outros dois c a m p o s d e c o n d i c i o n a n t e s e d e t e r m i n a e s , q u e se e x p r e s s a m e s o e x p e r i m e n t a d o s como consubstanciais na r e a l i d a d e c o t i d i a n a : o d o t r a b a l h o , e m q u e c a d a p r o g r a m a e m e x e c u o a r e a l i z a o d e u m d a d o m o d o d e trabalhar e m s a d e e m o d o t c n i c o d e intervir, p r o d u z i n d o c u i d a d o s ; e o d a o r g a n i z a o social d a p r o d u o e d i s t r i b u i o d o s servios, e m q u e os p r o g r a m a s e m e x e c u o r e a l i z a m i g u a l m e n t e d a d o s m o d e l o s assistenciais e m m e r c a d o . A s s i m o p r o g r a m a - p l a n o q u e v i a d e regra f o r m u l a o suscitada p o r n e c e s s i d a d e s d e s a d e t e c n i c a m e n t e r e p r e s e n t a d a s (por v i a d a e p i d e m i o l o g i a ) , e est, p e l o m e n o s n o Brasil, inserido n o c a m p o d a poltica p b l i c a , passar a r e s p o n d e r pelas trs v e r t e n t e s d e n e c e s s i d a d e s : a p r o d u o d e servios e m escala s o c i a l ; o m o d o d e p r o d u o d e servios e m s a d e e seus processos d e t r a b a l h o ; e a a d m i n i s t r a o p b l i c a d o s e q u i p a m e n t o s prestadores d e servios. D e s s a f o r m a , prtica social, para o p r o g r a m a fica afastada q u a l q u e r possibilidad e d e se resguardar c o m o p r o p o s i o e x c l u s i v a m e n t e m e i o , assim t a m b m s e u c o n t e d o c o m o i n t e r v e n o e x c l u s i v a m e n t e t c n i c a , q u e se regularia a p e n a s p e l a s n e c e s sidades t c n i c a s d e t o d a a p o p u l a o , tal c o m o p o d e ser i n t e r p r e t a d o ( e c l a s s i c a m e n t e o ) e m sua s i t u a o d e p l a n o , resguardando-se i d e o l o g i c a m e n t e c o m o p r o p o s i o neutra. A o tornar-se a o o u t e c n o l o g i a , a p r o p o s i o p r o g r a m t i c a g a n h a v i d a social e s u b m e t e - s e s t e n s e s d o s interesses, p o n t o s d e vista e v a l o r e s q u e esto i n t e r a g i n d o n o dia-a-dia d e sua realizao. N o mais c o m o e n u n c i a d o ( d a d o ) , mas c o m o e n u n c i a o (ato), e m processos v e r i f i c a d o r e s d o s e u c o n t e d o e q u e t a m b m v a l i d a m o u n e g a m o m o d o d e sua c o n s t r u o anterior. A p r o p o s i o , q u e c o m o c r i a o t e r i c a p o d e a p r e sentar-se t o p r o n t a e b e m - a c a b a d a , q u a n t o a r t i c u l a o d e u m a d a d a t c n i c a c o m certos p r i n c p i o s t i c o s e polticos, mostrar suas insuficincias, limites e i m p r o p r i e d a d e s , t a n t o para realizar-se t i c a e p o l i t i c a m e n t e c o m o previsto, q u a n t o p a r a ser c o m p e t e n t e e m garantir a a r t i c u l a o tcnica-tica-poltica pressuposta. Esse processo representa s e m p r e , a m e u ver, politizao d a t c n i c a . Politizar n o sentido d e s u b m e t e r o p l a n o , c o m o p r o p o s i o t c n i c a , s tenses sociais d o c o t i d i a n o , seja nos aspectos d o c o n h e c i m e n t o b i o m d i c o q u e porta, seja nos d o c o n h e c i m e n t o sociolgico o u a t e c o n m i c o . Tenses essas q u e e v i d e n c i a m , inclusive, q u a l a p e r s p e c tiva tica q u e traz e m sua constituio d e m e i o para a i n t e r v e n o , isto , q u e valores interiorizados porta o programa, m e s m o q u a n d o disposto c o m a p r e t e n s o d e n e u t r a l i d a d e instrumental. D e o u t r o lado, a t q u a n d o rejeita essa pretenso d e n e u t r a l i d a d e , a proposio q u e e m abstrato j trouxer u m a explicitao poltica d a d a e x p e r i m e n t a r , e m sua v i d a prtica, i g u a l m e n t e sua politizao, neste caso, v i v e n d o a t c n i c a , o i m p r e visto e o i m p o n d e r v e l , tensionando-se c o m o a o p a d r o n i z a d a e previsvel d i a n t e d o d i n a m i s m o d a v i d a social o u d o s conflitos ticos prprios v i d a c o t i d i a n a . N e s t a situa

 o os p a d r e s e s p e r a d o s d e a o ( c o n t e d o s e formas) sero atualizados c o m o deslocam e n t o s d o e n u n c i a d o , agora n o sentido d e vivificar a teoria, 're-criar' suas e l a b o r a e s t c n i c a s d i a n t e d a situao particular e c o n c r e t a e m q u e se implanta. P o r t a n t o , a e x p e r i n c i a c o n c r e t a p o d e atuar s o b r e a p r o p o s i o e m dois sentid o s : refaz o e n u n c i a d o , p e l a n e g a o ; atualiza o e n u n c i a d o , a c e i t a n d o - o para ' r e f o r m u l a o ' . . . A c e r t o s e d e s a c e r t o s , t o d o s s o f r e m retro-ao q u a n d o o p r o g r a m a se torna a o programtica. O r a , isto exatamente torn-lo alvo d a avaliao intersubjetiva d e seus agentes e participantes, possibilidade d a d a a o se viver o programa. M a s a o se pesquisar esta experincia d o programa (o programa e m vida), passa a ser ele alvo, agora, d e sua apropriao crtica e m n o v a teorizao... Teorizao q u e , por sua vez, ser n o s dos " d e fora" d o processo e m curso, s e n o - e aqui o ponto nevrlgico d o presente estudo - dos " d e dentro". S a b e m o s q u e n a t r a d i o d e c u n h o positivista, o sujeito e p i s t m i c o c o l o c a d o exterior a o o b j e t o q u e e s t u d a , por se a c r e d i t a r q u e desta f o r m a s e r e m o s mais " r a c i o n a i s " , isto , e v i t a r e m o s c o n t a m i n a r c o m nossos v a l o r e s i n d i v i d u a i s o c o n h e c i m e n t o . Eis a a l m e j a d a n e u t r a l i d a d e d o pesquisador, pois e l e assim c o m p a r e c e c o m o instrum e n t o d o m t o d o e recurso a p e n a s o p e r a c i o n a l d a a p l i c a o d a c i n c i a . . . Pesquisador n o sujeito, m a s o b j e t o d e u m c o n h e c i m e n t o m a i o r q u e lhe anterior e lhe d e t e r m i n a o agir p o r c o m p l e t o . . . C l a r o q u e o e x a g e r o retrico q u e o r a a s s u m o p r e t e n d e ressaltar a o leitor o l a d o m a i s d r a m t i c o d e s t a t r a d i o na p r o d u o cientfica, d e resto a t u a l m e n t e e m parte j s u p e r a d a , a t m e s m o p e l o s d e f e n s o r e s d a t r a d i o , c o m o m o d o d e atualiz-la. M a s o p o n t o talvez mais instigante a ressaltar est n o fato d e q u e essa tradio f o r m a nossa cultura cientfica: nos t o r n a m o s pesquisadores e estudiosos t a m b m , s e n o p r i n c i p a l m e n t e , nessa f o r m a d e ser cientfico. E, p o r v e z e s , at m e s m o nas pesquisas q u e a d o t a m c o m o referencial a interao d o sujeito c o m o objeto e n q u a n t o inexorvel fato d o p r p r i o o b j e t o , tal q u a l nas c i n c i a s h u m a n a s , paga-se u m certo p r e o por esta a c u l t u r a o . A s s i m , p e r c e b e n d o - o o u n o , m e s m o a c e i t a n d o a inseparabilidade sujeito o b j e t o , t e n t a m o s n o d e s e n h o c o n c r e t o d a pesquisa, o u na escolha d o s objetos, reter algo d e " n e u t r o " . P o r e x e m p l o , q u a n d o o f o r m a l i s m o d a t c n i c a d e coleta d o d a d o e m p r i c o passa a s o b r e p u j a r a a d e q u a o m e t o d o l g i c a d e c o r r e n t e d o referencial terico a d o t a d o , v i n d o a inverter esta sua situao d e u m p l o t c n i c o na m e t o d o l o g i a global d a pesquisa, e pois d i m e n s o s u b o r d i n a d a q u e l e referencial t e r i c o . Essa inverso se r e v e la n a e x a g e r a d a i m p o r t n c i a d a d a e x a t a m e n t e a esta parte d a investigao. S o e x e m plos a b u r o c r a t i z a o o u m e c a n i z a o d o s protocolos d e investigao, situao e m q u e a p r o d u o d o e m p r i c o c o m p a r e c e n o s c o m a q u a l i d a d e d a investigao correta para c o m a o b t e n o d o s d a d o s - o q u e d e v e s e m p r e m a r c a r q u a l q u e r pesquisa - , mas c o m o a n e c e s s i d a d e d o s d a d o s e m si m e s m o s . A h e g e m o n i a d o processo criador fica, assim, d e s l o c a d a c o m p l e t a m e n t e a o p l o e m p r i c o , d e i x a n d o este d e ser parte d e u m processo d e trocas e n t r e o e m p r i c o e o t e r i c o n a p r o d u o d o c o n h e c i m e n t o .

M a s a l m desta f o r m a d e p r o c e d e r , t e m o s o u t r a s i t u a o q u e d e v e m o s s u b m e ter a esta reflexo. Trata-se d o fato d e a d m i t i r m o s a i n t e r a o s u j e i t o - o b j e t o a p e n a s para u m a s c o n d i o : q u a n d o a r e a l i d a d e a ser e s t u d a d a n o , d e m o d o particular e c o n c r e t o , a d o pesquisador, m a s a d o s O u t r o s , isto , o p e s q u i s a d o r g e n e r i c a m e n t e p e r t e n c e n t e a o o b j e t o , m a s n o especfica e p a r t i c u l a r m e n t e . Estudar este O u t r o , c o m o s i t u a o d i f e r e n t e d a q u e l a d o p e s q u i s a d o r , o u e s t u d a r a situao q u e e x a t a m e n t e a d o pesquisador, p r o b l e m t i c a b e m t r a b a l h a d a - e c o m interessante f o r m a d e s u p e r a o - , n a a n t r o p o l o g i a . N e s t e c a m p o , m e d i a n t e a d i f e r e n c i a o d a s n o e s " f a m i l i a r " e " c o n h e c i d o " , isto , o f a m i l i a r p o d e n o ser c o n h e c i d o , postula-se a possibilidade d e vir a s-lo p o r v i a d e u m p r o c e d i m e n t o e s p e c f i c o : o " e s t r a n h a m e n t o " , s i t u a o e m q u e t o r n a m o s o familiar algo e x t i c o , o u a o m e n o s no to prximo e imediatamente identificvel. A c a s o n o ser esta a s i t u a o d e e s t u d o s e m q u e ns, a t o r e s d a s a d e c o l e t i v a , v a m o s pesquisar o p r o g r a m a e m sua i m p l a n t a o ? E esta s i t u a o n o a q u e l a e m q u e se p r e t e n d e c o n h e c e r a r e a l i d a d e d a s a e s d o s p r o g r a m a s d e s a d e a o t e m p o e m q u e se transforma, e l a p r p r i a c o m o e s t u d o , e m u m a " a o p r o g r a m t i c a " ? C o n h e c e r e intervir, a q u i , e n c o n t r a m - s e e n t r e l a a d o s e m t e m p o e e s p a o . . . S e r isto possvel, d a p e r s p e c t i v a d a p r o d u o cientfica, s e m q u e se p e r c a p o r c o m p l e t o a f o r m a cientfica d e c o n h e c e r ? O u seja, ser possvel c o m b i n a r p r o d u o d o c o n h e c i m e n t o i n t e r v e n e s e n o p e r d e r m o s a teoria e m ideologias? Isto n o m u i t o fcil, pois p o d e r e m o s ter srias d i f i c u l d a d e s d e m a n t e r m o s a o b j e t i v i d a d e n e cessria f o r m a cientfica d e c o n h e c e r , o b j e t i v i d a d e essa e m q u e o p o n t o d e vista poltico e ideolgico d o sujeito pesquisador c o m p e - s e c o m d a pesquisa em s e r v i o , m a s na f o r m a d e u m e s t u d o sobre um percurso m e t o d o l o g i c a m e n t e e s t a b e l e c i d o , e n o a p e n a s c o m v i v n c i a prtica. A f i n a l , trata-se os servios...

O u e n t o , ser possvel p r e t e n d e r aliar pesquisa e i n t e r v e n o s e m q u e se p e r c a o inverso, isto , e n r i j e c e r por d e m a i s a a o , t o r n a n d o a prtica s e m v a l o r d e c o n h e c i m e n t o ? V a l e dizer, u m a pesquisa s o b r e os servios, m a s n u n c a e m s e r v i o o u a servio d e algo, p o r e x e m p l o a assistncia, o t r a b a l h o e t c . . . D e s c o n f i a r m o s d e t o d o e q u a l q u e r e n s i n a m e n t o q u e a v i d a prtica nos d , o u r e j e i t a r m o s a c a p a c i d a d e d e q u e o sujeito q u e v i v e d e t e r m i n a d a s i t u a o possa estranh-la, t a m b m ser c o n d e n a r o c o n h e c i m e n t o a s se p r o d u z i r p o r e x t e r i o r i d a d e d o p e s q u i s a d o r - e e n t o , p e l o a s p e c t o m a i s f o r m a l d o m t o d o , j q u e este fica destitudo d e i n t e r a o c o m o p r p r i o p e s q u i s a d o r - , o u a s se p r o d u z i r pela n e u t r a l i z a o d o sujeito d o c o n h e c i m e n t o , engessando-o n o m t o d o . D i a n t e desse d i l e m a , j n o p r i m e i r o c a p t u l o , nossos a u t o r e s p r o p e m uma

busca d e s o l u o : a pesquisa-ao. O u , o pesquisador-ator, s i t u a o e m q u e c o n h e c i m e n t o - o b j e t o torna-se c o n h e c i m e n t o - p r o j e t o . A pesquisa-ao, assim c o m o t o d a form a d e pesquisa p a r t i c i p a n t e , m o d a l i d a d e d e investigao i n t r o d u z i d a nas c i n c i a s h u m a n a s h t e m p o s n o Brasil, n o s e n d o d e m o d o a l g u m insignificante a reflexo d o s

e s t u d o s brasileiros s o b r e e l a . T e m c o m o u m d e seus principais inspiradores, a o m e n o s p o r m e i o d e seus p o s t u l a d o s e princpios e d u c a c i o n a i s , nosso g r a n d e p e n s a d o r P a u l o Freire. Por m e i o d e sua teoria, d e u m a e d u c a o q u e a p e n a s se d pela problematizao e e n q u a n t o p r o c e s s o d e c o m u n i c a o , f o r m u l a a n o o d o ensinar a p r e n d e n d o e d o transmitir c o n h e c i m e n t o na r e s o l u o d e p r o b l e m a s prticos, e v e m d e s e n v o l v e r a e d u c a o c o m o p r o c e s s o d e i n t e r a o e n t r e sujeitos, a o invs d e m e r a transmisso d a s i n f o r m a e s d e u m sujeito a seu a p r e n d i z - o b j e t o . Nisto articula c o n h e c e r e praticar, transmitir e atuar, d i m e n s e s q u e s e m p r e f o r a m p e n s a d a s c o m o partes i n d i v i d u a lizadas, m e s m o q u e t e m p o r a l m e n t e s e q e n c i a i s . O r e c o n h e c i m e n t o desta p r e s e n a , alis, encontra-se t a m b m s primeiras p ginas, justia a o m r i t o d e s t e g r a n d e d e f e n s o r d a politizao d a p e d a g o g i a , este p r o g r a m a - p l a n o d e e n s i n o e t c n i c a e d u c a c i o n a l q u e r e q u e r , para ser efetiva i n t e r v e n o s o c i a l i z a d o r a ( e d u c a o ) , realizar-se c o m o prtica. S o b e n f o q u e s t o diversos c o m o o e p i s t e m o l g i c o , o m e t o d o l g i c o , o t e r i c o c o n c e i t u a l e o o p e r a t i v o - p r t i c o - os q u a i s c o m o j disse, o leitor e n c o n t r a r nos diversos c a p t u l o s d e s t e livro - , trabalhar a i m p l a n t a o d e p r o g r a m a s e seu e s t u d o ser, e m sntese, b u s c a r c a p t a r o p r o g r a m a pela p r e c e d n c i a desse m b i t o prtico. V a l e dizer, m e n o s c o m o r a c i o n a l i d a d e d e certos m e i o s a tais o u q u a i s fins, e mais c o m o encontros e desencontros d e exerccios tcnicos, realizao d e valores e c o n s e c u o d e interesses. A s s i m o leitor e n c o n t r a r , a o longo d e t o d o o texto, u m c o n v i t e a q u e ultrapassemos a t r a d i o d o p l a n e j a m e n t o q u e , pela primazia d e u m a racionalidade f u n d a d a n o s c o n h e c i m e n t o s e c o n m i c o - o p e r a c i o n a i s (custos, gastos, recursos f i n a n ceiros) d a r a o p r o g r a m a a p r e c e d n c i a d e u m a a d e q u a o instrumental (meios-fins). C o m isso, c o m o q u e " e s f r i a " a r a c i o n a l i d a d e , " e s f r i a " razes histrico-sociais, t o r n a n do-as p r o p o s i e s d e f o r m a s e m si. O programa, ento plano, a objetivao da i n t e n c i o n a l i d a d e t i c a e poltica e m estruturas d e i n t e r v e n e s s e m agentes, e m organ i z a e s s e m sujeitos. nesse s e n t i d o q u e , r o m p e n d o c o m a o p o s i o e n t r e t c n i c a e poltica, este texto n o s desafia a r o m p e r c o m outras m a i s : a p o l a r i z a o sujeitos-estru turas o u a e s - v a l o r e s / i n t e n e s , d e s v i a n d o s e u p r p r i o o l h a r d a arquitetura d o s lugares (na O r g a n i z a o ) , tal c o m o os planos postulam programas, para o jogo das interaes, v i d a d a s estruturas n a q u a l a o r g a n i z a o d e u m a i n t e r v e n o tensiona-se por seu curso social, tcnica e m m o v i m e n t o d e 're-produo'. P o r f i m , c o m o l t i m a o b s e r v a o , v a l e alertar o leitor s o b r e u m a p a r e n t e e s t r a n h a m e n t o , pois n o d e i x a d e ser c u r i o s o o fato d e q u e s i m u l t a n e a m e n t e e l e i o d a i m p l a n t a o d o s p r o g r a m a s c o m o ngulo e s p e c i a l m e n t e privilegiado e f e c u n d o para examin-lo c o m o i n t e r v e n o , seja sua anlise s u b m e t i d a a o postulado d a avaliao. C u r i o s o p o r q u e se a t o m a d a d a i m p l a n t a o c o m o p r o b l e m t i c a d e estudo f o r n e c e a p r e c e d n c i a d o m b i t o prtico, na viso processual e n o estrutural d e programa, a v a l i a o costuma-se creditar o estatuto q u a s e q u e a o revs: a lgica q u e presidiria

q u a l q u e r e x a m e funda-se na verificao n o d a s i m p r o p r i e d a d e s o u desajustes d o p l a n o vida prtica, m a s na i n c o m p e t n c i a prtica para o c u m p r i m e n t o d o p l a n o . S o metas n o realizadas, recursos n o a p r o v e i t a d o s , atividades e a e s n o implantadas... Nossos a u t o r e s r e s o l v e m esta a p a r e n t e d i s c r e p n c i a d e h i e r a r q u i a s na r e l a o entre o plano e a a o programtica estabelecendo a diferenciao dos conceitos d e a v a l i a o n o r m a t i v a e pesquisa avaliativa. A o p r i m e i r o , c a b e a n o o m a i s t r a d i c i o n a l d e a v a l i a o , s o b a idia d e se julgar o c u m p r i m e n t o d e n o r m a s prvias ( d o p l a n o ) ; a o passo q u e a o s e g u n d o , q u e o p r e s e n t e e s t u d o ilustra, trata-se d a pesquisa q u e b u s c a julgar a r e a l i d a d e o b s e r v a d a c o m o i n t e r v e n o q u e se d e u , o u seja, r e a l i d a d e scio histrica, v a l e n d o - s e d e critrios tcnico-cientficos para tal. N a f o r m a d e u m j u l g a m e n t o ex-post, c o m o n o m e i a m seus a u t o r e s , a pesquisa avaliativa q u a s e q u e se c o n f u n d e c o m a n o o d e pesquisa e m geral: p r o d u o d e c o n h e c i m e n t o n o v o s o b r e u m a d a d a r e a l i d a d e . . . s q u e , a q u i , v o l t a d o e s p e c i f i c a m e n t e p a r a u m o b j e t o a se c o n h e c e r , q u e a i n t e r v e n o social. P o d e n d o ser vista seja c o m o prtica social, seja c o m o p r o d u o d e t r a b a l h o , toma-se, assim, a i n t e r v e n o s o b r e r e a l i d a d e s c o m o o b j e t o d e c o n h e c i m e n t o , e o q u e i m p o r t a a q u i reter, a c e r c a d a pesquisa avaliativa, est n o fato d e q u e se d e d i c a , c o m o m e t o d o l o g i a cientfica e p r o d u o d e c o n h e c i m e n t o c i e n t f i c o e m s a d e , a o estudo d a a o e m seu c o t i d i a n o : c o n h e c e r as prticas e m s a d e n a p e s q u i s a - a o sobre servios.

Lilia Blima

Schraiber

Departamento d e Medicina Preventiva da Faculdade d e M e d i c i n a da U S P

APRESENTAO
Este livro p o d e r i a ser a p r e s e n t a d o a p e n a s c o m o a p u b l i c a o d a sntese d e u m a tese d e d o u t o r a d o , p r e c e d i d a p e l a t r a d u o d o s textos d a s principais r e f e r n c i a s b i b l i ogrficas q u e f o r n e c e r a m o necessrio s u p o r t e m e t o d o l g i c o para o s e u d e s e n v o l v i m e n t o , c o n s i d e r a n d o - s e q u e o o b j e t i v o d o p r o j e t o editorial f a v o r e c e r a d i v u l g a o d o s resultados d a pesquisa e a r e p r o d u o d e s e u d e s e n h o e m o u t r o s e s t u d o s p a r a a anlise d a i m p l a n t a o d e p r o g r a m a s e m S i s t e m a s L o c a i s d e S a d e ( S I L O S ) . N o e n t a n to, s a b e m o s q u e a d e l i m i t a o d e u m o b j e t o d e pesquisa e d o s c a m i n h o s p e r c o r r i d o s para a e x p l o r a o d a r e a l i d a d e o b s e r v a d a , o u seja, as a b o r d a g e n s m e t o d o l g i c a s utiliz a d a s , t m i n f l u n c i a d e t e r m i n a n t e s o b r e os resultados o b t i d o s , e m e u c o m p r o m i s s o c o m a t r a n s p a r n c i a , a s s u m i n d o o p a p e l d e pesquisador-ator, q u e discutirei a seguir, m e obriga a explicit-los. A m o t i v a o d e s t e e s t u d o d e c o r r e d a c o n v i c o s o b r e a e f e t i v i d a d e possvel d a s a e s p r o g r a m t i c a s para evitar o u reduzir o s o f r i m e n t o h u m a n o c a u s a d o p e l o s p r o b l e m a s d e s a d e . T o m a r c o m o e x e m p l o o c a s o d a m o r t a l i d a d e infantil r e m o n t a minha origem nordestina. As lembranas foram construindo a indignao e o desejo d e m u d a n a d a q u e l a s i m a g e n s d e c a i x e s azuis, s e p u l t a n d o , s o b a a p a r n c i a d e a n j o s , projetos d e v i d a e s o n h o s m a t e r n o s t r a n s f o r m a d o s e m p e s a d e l o s . N o d o u t o r a d o , a c h a n c e d e c o n t a r c o m u m a base t e r i c a c a p a z d e sustentar a n o o d e q u e a p o b r e z a e a m o r t e n o c o n s t i t u e m a s s o c i a o inevitvel tornou-se u m d e s a f i o para a t i t u l a o . L o g o n o incio c o m p r e e n d i q u e precisaria d e s c o b r i r n o v o s c a m i n h o s d e p e s q u i s a q u e , s e m c o m p r o m e t e r a v a l i d a d e c i e n t f i c a , permitisse unificar e l e m e n t o s d a s t e o r i a s organizacionais e d a a b o r d a g e m e p i d e m i o l g i c a , p o r q u e n o se e x e c u t a u m p r o g r a m a e m laboratrios o u n o v a z i o institucional. Esta c o n s t a t a o exigia a i n c l u s o d e v a r i veis " n a t u r a l m e n t e " d e s c a r t a d a s n o s " e n s a i o s t e r a p u t i c o s c o m u n i t r i o s " , s u p o r t a d o s n o r m a l m e n t e p e l a a l i a n a exclusiva e n t r e a e p i d e m i o l o g i a e a c l n i c a , e l a m e s m a a m e a a d a p e l a c o r r e n t e majoritria d o s e s t u d o s q u e se p o s i c i o n a m u n i l a t e r a l m e n t e na p r i o r i z a o d a s anlises i n d i v i d u a i s o u c o l e t i v a s . A resposta e x t r a p o l a v a o p r o b l e m a d e e l a b o r a r u m a estratgia d e pesquisa a p e n a s c o m o e x p r e s s o prtica d o q u a d r o t e r i c o c o n s t r u d o . A s teorias r e p r e s e n t a r i a m u m a o r d e n a o d o r e a l , e o q u e b u s c v a m o s estava, p o r t a n t o , na o r i g e m d a p r p r i a teoria, isto , n u m a v i s o / c o n c e p o d o m u n d o q u e p u d e s s e gerar esta m o d e l a g e m " c o n c i l i a d o r a " d o real e q u e t e n t a m o s realizar neste p r o j e t o .

Zulmira

Maria

de Arajo

Hartz

EXPLORANDO NOVOS CAMINHOS NA PESQUISA AVALIATIVA DAS AES DE SADE

Zulmira

Maria

de Arajo

Hartz

E n t e n d e n d o o c o n c e i t o d e p a r a d i g m a n o s o m e n t e c o m o u m a matriz d i s c i p l i nar, m a s t a m b m n o seu s e n t i d o " e x e m p l a r " , p r o p e m - s e s o l u e s p a r a p r o b l e m a s c o n c r e t o s aceitos p e l a c o m u n i d a d e cientfica c o m o caractersticas d a t e o r i a (Piaget & G a r c i a , 1 9 8 3 ) . C o m o falou M o r i n ( 1 9 8 2 ) , e r a preciso e l e v a r o c o n c e i t o d e " s i s t e m a " d o nvel t e r i c o a o p a r a d i g m t i c o . U m p a r a d i g m a , para o autor, seria o c o n j u n t o d e relaes f u n d a m e n t a i s d e a s s o c i a o e/ou o p o s i o e n t r e u m n m e r o restrito d e " n o e s m e s t r a s " q u e c o m a n d a m / c o n t r o l a m t o d o c o n h e c i m e n t o , t o d o s os discursos e teorias. A s s i m , e r a p r e c i s o tentar identificar/delimitar q u a i s s e r i a m estas n o e s , c a r a c t e r i z a n d o o n o v o p a r a d i g m a , e ns as r e s u m i r a m o s na ( r e ) d e f i n i o d o sistema, lgica d a complexidade, n a modelagem d o real e n u m a postura d e na pesquisador-ator.

SISTEMA

A p r i m e i r a fase d o " s i s t e m i s m o " se refere a u m a prtica "estruturalista o u c i b e r n t i c a " a p o i a d a e m teorias m a t e m t i c a s q u e d e r a m s u p o r t e anlise d o s hard-systems (Le M o i g n e , 1 9 8 0 ) . Esta a b o r d a g e m a i n d a " a n a l t i c a e m n a t u r e z a e positivista e m a t i t u d e (...) A s coisas f o r a m r e d u z i d a s t a n t o a o t o d o ( h o l i s m o ) q u a n t o s p a r t e s (atomismo), revelando-se, portanto, a t i v a m e n t e reducionista" (Levy, 1 9 8 9 ) . Para M e l e s e (1990), t a m b m a n e c e s s i d a d e d e redefinir " o s i s t e m a " se i m p e , pois h a q u e l e s q u e , q u e r e n d o e s c a p a r a o r e d u c i o n i s m o m u t i l a n t e , u s a m a expresso nesta f o r m a restrita e

c o r r e m o risco d e e s q u e c e r q u e possvel reduzir tanto a o " t o d o " q u a n t o parte. Nossa a b o r d a g e m a q u e l a q u e considera " o sistema" u m c o n c e i t o d e trs faces ( M o r i n , 1 9 8 2 ) : o t o d o , c o m o m a c r o u n i d a d e o n d e as partes t m u m a i d e n t i d a d e prpria e u m a identidade c o m u m ; as i n t e r a e s o u o c o n j u n t o d a s relaes q u e se c r i a m n o sistema; a o r g a n i z a o , c o m o as partes e x p r e s s a n d o u m carter constitutivo das interaes e d a n d o i d i a d e sistema a sua e s p i n h a dorsal. Para M o r i n ( 1 9 8 2 ) , u m sistema q u e r dizer q u e o T O D O mais e m e n o s q u e a s o m a d a s partes q u e o c o n s t i t u e m , s e n d o mais pelas q u a l i d a d e s e m e r g e n t e s q u e p r o d u z e m sua o r g a n i z a o , e m e n o s pelos limites q u e i m p e s partes, q u e n o p o d e m e x p r i m i r t o d a s as suas p o t e n c i a l i d a d e s prprias. Ratcliffe & Gonzales-del-Valle (1988) exemplificam: u m sistema m a i s d o q u e a s o m a d e suas partes, p o r q u e t e m p r o p r i e d a d e s q u e elas n o a p r e s e n t a m i s o l a d a m e n t e , c o m o o fato d e o h o m e m p o d e r e s c r e v e r s e m q u e n e n h u m d e seus rgos possa faz-lo i n d e p e n d e n t e m e n t e ; c a d a e l e m e n t o p r o d u z u m efeito s o b r e o c o n j u n t o , c o n d i c i o n a d o pelos d e m a i s e l e mentos, c o m o o c o r a o , q u e interfere no f u n c i o n a m e n t o d o corpo i n t e r d e p e n d n c i a c o m os p u l m e s , vasos e t c . Esta a b o r d a g e m inspirada e m escolas d e p e n s a m e n t o francesa e a l e m , cujas formalizaes f o r a m postas prova nas reas biolgica, e c o n m i c a , social, organizacional e p s i c o c o g n i t i v a . T o d a s estas c o n t r i b u i e s f o r a m r e u n i d a s , sob a f o r m a d e matriz p a r a d i g m t i c a , p o r M o r i n , nos textos d e O Mtodo " o b r a c a t e d r a l " d o sistemismo ( L e M o i g n e , 1 9 8 0 ) . O fato d e a c o n c e i t u a o d a relao objeto-meio a m b i e n t e , o u d e q u a l q u e r o u t r o c o n c e i t o ser, ela m e s m a , u m a f u n o das estruturas organizadoras d a nossa linguag e m e cultura nos liga intrinsecamente a o objeto. D a a importncia d e incluir o observad o r (sujeito) n a o b s e r v a o . A n o v a relao q u e se estabelece (sistema d e observao/ sistema o b s e r v a d o ) justifica a C O M P L E X I D A D E d o raciocnio c o m o u m a exigncia d a c o n d i o d e pesquisador-ator para estudar f e n m e n o s e m p e r m a n e n t e m u t a o . A COMPLEXIDADE ( 1 9 7 7 e 1 9 8 0 ) , constituindo a em

E m M o r i n ( 1 9 8 2 ) , o o b j e t o c o n s i d e r a d o u m sistema/organizao, d e v e n d o se, e n t o , c o n s i d e r a r os p r o b l e m a s c o m p l e x o s d a organizao d e c o r r e n t e s da m u l t i d i m e n s i o n a l i d a d e des tres & des choses q u e a c o n s t i t u e m . A s s i m , a c o n s t r u o d e u m a lgica d a c o m p l e x i d a d e i m p l i c a trabalhar/dialogar c o m a incerteza, c o m o irracional e c o m a i n t e g r a o , s e m i n c o e r n c i a d e idias a p a r e n t e m e n t e contrrias, c o m o a a s s i m i l a o d a r a c i o n a l i d a d e cartesiana neste processo.

Como

lembra

Feyerabend

(1979),

" u m meio

complexo,

contendo

d e s e n v o l v i m e n t o s s u r p r e e n d e n t e s e imprevisveis, r e c l a m a p r o c e d i m e n t o s c o m p l e x o s e desafia u m a anlise f u n d a m e n t a d a e m regras p r e e s t a b e l e c i d a s q u e n o l e v e m e m c o n t a as constantes m o d i f i c a e s d a s c o n d i e s histricas": L e M o i g n e ( 1 9 8 4 ) p r o p e , a partir d e u m a anlise crtica d o s antigos p r e c e i t o s d e D e s c a r t e s , a i n t r o d u o d o s respectivos " c o n t r r i o s c o m p l e m e n t a r e s " , a seguir e n u m e r a d o s , f o r m a n d o o e i x o d e s ta busca c o m p l e x a d a a p r e e n s o d o real. A pertinncia substitui a evidncia, cuja pretenso era o c o n h e c i m e n t o indubitvel

d a s coisas. O p r e c e i t o d a p e r t i n n c i a alerta para n u n c a i m p e d i r os q u e s t i o n a m e n t o s d e q u a l q u e r c o n c e i t u a o o u c o n h e c i m e n t o , pois se nossas i n t e n e s s e m o d i f i c a m , a p e r c e p o q u e t e m o s d o o b j e t o t a m b m se m o d i f i c a . A s coisas t m a sua v e r a c i d a d e ligada s f i n a l i d a d e s d o p e s q u i s a d o r ( m o d e l a d o r ) . A i d i a d e u m m o d e l o p e r c e p t i v o , e m v e z d e m e r a m e n t e representativo, f u n d a m e n t a l . O globalismo r e c o m e n d a a p e r c e p o d o o b j e t o p r i m e i r a m e n t e e m sua r e l a o c o m resultante d a d e c o m p o s i o d o o b j e t o e m t a n -

o m e i o , s e m excluir o reducionismo

tas p a r c e l a s q u a n t a s f o r e m possveis. O q u e se p r e t e n d e r o m p e r o v c i o d e t o m a r o t o d o pelas partes, o u as partes p e l o t o d o s e p a r a d a m e n t e . O teleologismo r e c o n s i d e r a o p r i n c p i o d a causalidade, tida c o m o i n d i s p e n s v e l . A

e x p l i c a o causa-efeito limitada pela i n t e r p r e t a o / c o m p r e e n s o d o b i n m i o c o m p o r t a m e n t o - f i n a l i d a d e . A c a u s a l i d a d e se e x p r i m e p o r leis, e n q u a n t o a t e l e o l o g i a s e e x p r i m e p o r s m b o l o s , a lei s e n d o a p e n a s u m s m b o l o d e r e f e r n c i a , e n t r e tantos outros possveis. O s f e n m e n o s p o d e m ser p r o v o c a d o s p o r presses passadas e f u t u ras, e a e x p l i c a o s e m p r e i n a c a b a d a . O q u e f a z e m o s u m a i n t e r p r e t a o relativa e c o n t i n g e n t e a p o i a d a n o q u e s t i o n a m e n t o s o b r e os fins/objetivos a o s q u a i s s e r e f e r e m os e v e n t o s e s t u d a d o s . A agregatividade u m p r e c e i t o p r x i m o a o d o globalismo q u e t e n t a substituir a i d i a ( u m a a p r o x i m a o d o r e d u c i o n i s m o ) : assegurar-se d e

cartesiana d e exaustividade

n a d a omitir n o processo d e d e s m e m b r a m e n t o . A s s i m , o global n o e x a u s t i v o ( t o tal) e a s e l e o d e agregados q u e c o n s t i t u e m o nosso sistema d e o b s e r v a o p r o c u r a ser p e r t i n e n t e , s e m a ilusria c o m p l e t u d e d e sua a b r a n g n c i a .

OS MODELOS
Para C o y e t t e & L e s s a r d - H b e r t ( 1 9 8 4 ) , os m o d e l o s c o n s t i t u e m o v o c a b u l r i o e expresso s i m b l i c a m x i m a d a l i n g u a g e m sistmica, m o s t r a n d o a i m p o r t n c i a d e se p r o m o v e r u m e n t e n d i m e n t o d a n o o d e " m o d e l o " , j q u e n s s r a c i o c i n a m o s e c o m u n i c a m o s p o r estes m o d e l o s . Para L e M o i g n e ( 1 9 8 7 ) , " o c o n h e c i m e n t o se p r o d u z e se representa p o r c o n c e p o d e m o d e l o s (....) e n o m a i s p o r a n l i s e . O modelo e n t o (....) s e t o r n a f o n t e d e c o n h e c i m e n t o , e n o m a i s resultado. E l e n o d e s c r e v e mais ex-post, u m c o n h e c i m e n t o - o b j e t o t i d o c o m o ex-ante". Este a u t o r c o n c e b e u m m o d e l o para o c o n h e c i m e n t o - p r o j e t o d o t i p o " r e p r e s e n t a o t e a t r a l " : autor-ator-es

p e c t a d o r , c a d a u m b u s c a - e muitas v e z e s projeta - u m m o d e l o q u e s existir para si p r p r i o . O " c o n h e c i m e n t o - o b j e t o " , p e l o c o n t r r i o , teria u m m o d e l o d o t i p o " r e p r e s e n t a o d i p l o m t i c a " , s u p o s t a m e n t e passivo, c o m o u m a " c a r t a d e r e p r e s e n t a o " , n a q u a l a n e u t r a l i d a d e d o r e p r e s e n t a n t e o exclui d a r e l a o e n t r e o o b j e t o a ser r e p r e s e n t a d o e o r e c e p t o r , q u e d e v e r i a e n c o n t r a r neste m o d e l o a " d u p l i c a t a fiel deste o b j e to representado". A c o m p l e x i d a d e d e v e ser c a p a z d e fazer a c o n j u n o das representaes teatral e diplomtica: o diplomata conhecimento representa. deve saber que no pode ser excludo da relao que associa o ao seu objeto. O ator deve saber que sua ao depende do seu a noo de modelo-representao, tanto teatral

papel, o que implica tambm poder exclu-lo para permitir acesso ao objeto que quanto diplomtica, Complexificando tanto projeto quanto objeto de conhecimento, no perdetanto

para as cincias duras quanto para as cincias suaves, largos campos possveis de explorao frtil. (Le Moigne, 1987) O p r o c e s s o d e m o d e l a g e m , e m u m a p r i m e i r a fase, d e v e tentar estabelecer u m m o d e l o c o r r e s p o n d e n t e c o m os a x i o m a s sistmicos, o q u e L e M o i g n e (1987) c h a m a d e " m o l d e o u c o r r e s p o n d n c i a i s o m r f i c a " . E m seguida t e n t a m o s e n c o n t r a r u m a c o r r e s p o n d n c i a " h o m o m r f i c a " o u u m a analogia f u n c i o n a l e n t r e os traos d o p r i m e i r o m o d e l o e os t r a o s n o t a d o s n o f e n m e n o o b s e r v a d o , c o m a v i v a c o n s c i n c i a d a incert e z a e m u m a o p e r a o desta n a t u r e z a . Para e n t e n d e r m e l h o r a m o d e l a g e m d a pesquisa c o m o e n f o q u e sistmico, v a l e o b s e r v a r o m o d e l o q u e u s a m o s para a anlise d e i m p l a n t a o d o P r o g r a m a M a t e r n o Infantil ( P M I ) , e m q u e os S I L O S so r e p r e s e n t a d o s e m sua t o t a l i d a d e , mas t a m b m pelas suas u n i d a d e s (intra-organizao) e i n t e r a e s ( r e d e interorganizacional). T e n t a m o s revelar os " m e c a n i s m o s d e c o n j u n t o " : a passagem d o < i n t r a > a o < i n t e r > e d a a o < t r a n s > , e , por o u t r o l a d o , o m e c a n i s m o geral d e equilbrio (Piaget & G a r c i a , 1 9 8 3 ) . Para estes a u t o r e s , o " i n t r a " revela a l g u m a s p r o p r i e d a d e s locais e particulares d o s e v e n t o s . S u a c o m p r e e n s o exige outras razes, q u e se e n c o n t r a m nas < t r a n s > f o r m a e s d e c o r r e n t e s d a s r e l a e s < i n t e r > o b j e t a i s . A i n d a q u e o intra e o inter c h e g u e m a u m c e r t o e q u i l b r i o , deve-se saber q u e t a m b m so f o n t e constante d e d e s e q u i l b r i o e q u e as f o r m a s d e e q u i l b r i o " d i n m i c o " mais c o m p l e t a s so atingid a s q u a n d o as " e s t r u t u r a s " , construdas por ligaes dos objetos a o exterior, se t o r n a m m a i s estveis. A PESQUISA-AO

mos nada das conquistas das cincias duras (....) mas restabeleceremos,

A e x p r e s s o pesquisador-ator significa q u e u m a c o n c e p o o u interpretao d a r e a l i d a d e , e m si, u m a a o q u e a transforma ( " p e s q u i s a - a o " ) , a u t e n t i f i c a n d o u m a " e p i s t e m o l o g i a e m a n c i p a d o r a " ( P a l u m b o & O l i v r i o , 1 9 9 0 ) . A pesquisa-ao torna

se, assim, a linguagem o u expresso privilegiada d o p a r a d i g m a d a c o m p l e x i d a d e . C o m o l i n g u a g e m , preciso c o n h e c e r sua sintaxe e sua s e m n t i c a ; c o m o p a r a d i g m a , o s c r i t rios d e rigor para a sua legitimizao cientfica. A sintaxe ( u n i d a d e s q u e c o m p e m a l i n g u a g e m e as f u n e s q u e lhes s o atribudas) c o r r e s p o n d e r i a anlise lgica d a r e l a o e n t r e estes e l e m e n t o s - pesquisa e a o o u sua p r p r i a d e f i n i o : t o d a pesquisa e m q u e h e x p l i c i t a m e n t e u m a s i t u a o p r o b l e m t i c a a ser investigada e na q u a l as pessoas i m p l i c a d a s (pesquisadores) a s s u m e m q u e t m p a p e l ativo na r e a l i d a d e o b s e r v a d a (atores), o q u e n o c o m u m na pesquisa c o n v e n c i o n a l (Thiollent, 1 9 8 6 ) . Estas d u a s d i m e n s e s - c o n h e c e r / a g i r - s o obrigatrias p a r a n o se cair nos e x t r e m o s isolados d o a t i v i s m o p o l t i c o o u d o d i l e t a n t i s m o i n t e l e c t u a l . Pode-se dizer q u e a pesquisa-ao c o n v e n c i o n a l nas t c nicas utilizadas (quantitativas e qualitativas), s e n d o o estilo d e pesquisador-ator a principal d i f e r e n a . Esta o b s e r v a o e s c l a r e c e a falsa n o o d e q u e a pesquisa-ao n e c e s s a r i a m e n t e qualitativa. Para T h i o l l e n t ( 1 9 8 6 ) , t a m b m essencial q u e a argumentao substitua a demonstrao. O d o m n i o d a a r g u m e n t a o o d o verossmel, p r o v v e l , plausvel, o q u e e s c a p a c e r t e z a d a pesquisa clssica. O s testes estatsticos utilizados so a p e n a s u m a m a n e i r a d e a u m e n t a r a c o n f i a n a d e nossos a r g u m e n t o s , s e m q u e r e r q u e os m e s m o s s e j a m suficientes para d e m o n s t r a r a v e r d a d e d e nossos " a c h a d o s c i e n t f i c o s " . A a r g u m e n t a o s u p e u m auditrio estruturado e m vrios nveis, s e g u n d o os interesses e a p a r t i c i p a o n a s i t u a o p r o b l e m t i c a (atores), n o t e n d o o p a p e l passivo d e c o n h e c e r nossas c o n c l u s e s , m a s d e elabor-las c o n j u n t a m e n t e (co-autores). Esta e x i g n c i a d e a r g u m e n t a o p a r t i c u l a r m e n t e i m p o r t a n t e q u a n d o se a n a l i s a m sistemas e x e m p l o , programas de atividades humanas (Checkland, 1984), c o m o , por de sade, e m q u e a f u n o d o c o n j u n t o d e atores n o s o m e n -

t e avalizar o processo d e investigao e d a s r e c o m e n d a e s propostas. A semntica (significao), por ns atribuda pesquisa-ao, n o p o d e ser c o m p r e -

e n d i d a s e m u m a perspectiva histrica, e nos g u i a r e m o s pela c r o n o l o g i a d e fatos sugerida p o r G o y e t t e & L e s s a r d - H b e r t ( 1 9 8 4 ) . A pesquisa-ao f u n d a d a s o b r e o ideal d e d e m o c r a t i z a o d o c o n h e c i m e n t o , d e p o i s d a P r i m e i r a G u e r r a M u n d i a l . Ela se inspira na c o n c e p o d a e d u c a o p e l a prtica e d o c o n h e c i m e n t o c i e n t f i c o c o m o u m h b i t o d e e d u c a d o r e s / e d u c a n d o s . A s e g u n d a g e r a o se baseia n a interv e n o psicossocial, d a q u a l Kurt L e w i n c o n s i d e r a d o f u n d a d o r , p o r s e u t r a b a l h o para o g o v e r n o n o r t e - a m e r i c a n o d u r a n t e a S e g u n d a G u e r r a . A f i n a l i d a d e d a p e s q u i sa p o r e l e d e s e n v o l v i d a e r a a d e m o d i f i c a r os hbitos a l i m e n t a r e s d a p o p u l a o , para a m e n i z a r a p e n r i a d e certos a l i m e n t o s . O o b j e t i v o d e s t e t i p o d e pesquisa seria transformar os c o m p o r t a m e n t o s d o s i n d i v d u o s , para assegurar u m a m e l h o r a d a p t a o o u integrao d o s m e s m o s a o m e i o a m b i e n t e e u m a m a i o r coeso/eficcia s instituies. N a d c a d a d e 6 0 , o " i n q u r i t o c o n s c i e n t i z a n t e " , d e P a u l o F r e i r e , r e c u pera o ideal d e m o c r t i c o e t r a n s f o r m a d o r d a pesquisa-ao, p a s s a n d o a lig-la a u m projeto poltico. N e s t e s e n t i d o , o p o n t o d e partida d a pesquisa-ao a i d e n t i f i c a o clara d a ideologia d o p e s q u i s a d o r ( e v i d n c i a d e n o - n e u t r a l i d a d e ) , e m u m p r o

cesso q u e m a x i m i z a a i n t e r a o o b s e r v a d o r - o b s e r v a d o . Estes diferentes significados (double sens) d a pesquisa-ao so c h a m a d o s , r e s p e c t i v a m e n t e , adaptador (preocup a o e x c l u s i v a d e e f i c i n c i a , l a r g a m e n t e utilizada pelos governos) e transformador.

V a l e salientar q u e , e m a m b o s , o p e s q u i s a d o r se r e c o n h e c e ator c o m m a i o r c o n h e c i m e n t o - c o n t r o l e s o b r e o o b j e t o . Para M o r i n ( 1 9 8 2 ) , a i m p l i c a o d o pesquisador, e m suas d i m e n s e s psicoafetiva/histrica/profissional, u m a i n e r n c i a p a r a d i g m t i c a e m q u a l q u e r q u e seja a f i n a l i d a d e d a pesquisa, exigindo-se sua e x p l i c i t a o , c o m o n o s o b r i g a m o s a faz-la. O rigor cientfico, n a pesquisa-ao, exige u m a a m p l i a o d o sentido t r a d i c i o n a l e m

q u e s e r e s u m e a e x a t a a p l i c a o d a s regras e s t a b e l e c i d a s para a c o l e t a , t r a t a m e n t o e a n l i s e d e d a d o s . D o nosso p o n t o d e vista, as e t a p a s d a pesquisa so escolhas a r b i trrias d o investigador, exigindo-se q u e s e j a m e s c l a r e c i d o s t o d o s os critrios nelas utilizados ( connaissance de la connaissance). A i n t e n c i o n a l i d a d e d o investigador p e r m e i a a " h i s t r i a n a t u r a l " d e suas c o n c l u s e s (Aktouf, 1 9 8 7 ) ; d e tal m a n e i r a q u e u m m e s m o e v e n t o p o d e ser a n a l i s a d o c o m o ato d e terrorismo o u l i b e r a o d e u m p o v o ( C l a u x & Glinas, 1 9 8 2 ) . c o m o dizer q u e as q u e s t e s d o d e s e j o e d o poder, d a s polticas e d a t i c a d a v i d a , i n f l u e n c i a m os p r o c e d i m e n t o s cientficos ( S a b r o z a & Leal, 1992). Ratcliffe & Gonzales-del-Valle ( 1 9 8 8 ) d e m o n s t r a m a i m p o r t n c i a desta transpar n c i a c o m e x e m p l o s d o d o m n i o d a a v a l i a o d e riscos. N o c a s o d e u m a e x p e r i n c i a r e a l i z a d a p o r u m d o s a u t o r e s , q u a n d o os m e s m o s d a d o s f o r a m analisados p o r q u a t r o g r u p o s , o s d i f e r e n t e s resultados r e v e l a m conflitos d e interesses o u d e viso d e m u n d o , l e m b r a n d o q u e o s " d a d o s n u n c a f a l a m p o r si m e s m o s " . A n o o a m p l i a d a d e rigor p o d e r i a evitar o q u e Ratcliffe & Gonzales-del-Valle ( 1 9 8 8 ) c h a m a m d e bias sistmicos o u erros d e 3 e 4 tipos, r e s p e c t i v a m e n t e : q u a n d o o p e s q u i s a d o r se baseia n u m q u a d r o c o n c e i t u a i i n a d e q u a d o a o p r o b l e m a d e i n v e s t i g a o , c o m u m a incorreta o p e r a c i o n a l i z a o d o p r o b l e m a , c o m o i n d i c a d o r e s objetivos to frame p a r a v a r i v e i s subjetivas (any knowledge nature of the problem and to generate information about a problem is a function used both of the inherent the problem and of the methodological concerning prototype

its nature);

q u a n d o o p e s q u i s a d o r s e l e c i o n a a p e n a s p r o b l e m a s q u e p e r m i t e m a utilizao d e mtodos que aparentam reduzir o grau de incerteza, sendo comum que s e d e s c a r worth t e m d i m e n s e s subjetivas o u c o m p l e x a s d o s p r o b l e m a s , p o r sua a m b i g i d a d e , m e s m o q u e elas e s t e j a m n o c e n t r o d a q u e s t o (solving solving). O s e r r o s d o s t i p o s 3 e 4 so c e r t a m e n t e f r e q e n t e s s e p a r a n d o - s e as a b o r d a g e n s d o i n d i v i d u a l / c o l e t i v o nas a v a l i a e s d a s i n t e r v e n e s e m s a d e , c o n t r i b u i n d o para a baixa utilizao d o s resultados d e pesquisa constatados por Neufville (1986). A i n t e g r a o d e tais d i m e n s e s , e m b o r a m a i s p r x i m a d o real, p o d e r i a a u m e n t a r o grau d e i n c e r t e z a d o s resultados o b s e r v a d o s , o q u e a t e m o r i z a os cientistas, apesar d e se a problem that is not

saber q u e a c e r t e z a u m ideal inatingvel n a c i n c i a e q u e a p r p r i a fsica t e m d e m o n s t r a d o q u e t h e uncertainties than a constant in two related quantities (....) is equal to or greater (Ratcliffe & Gonzales-del-Valle, 1 9 8 8 ) .

E m r e s u m o , a v e r a c i d a d e d a s associaes causais e s t a b e l e c i d a s , j u l g a d a i n d i s p e n s v e l c o m p r e e n s o d o s fatos, c o n d i c i o n a d a p e l o p e s q u i s a d o r ; a a r g u m e n t a o t o m a o lugar d a d e m o n s t r a o ; a intersubjetividade projeta a o b j e t i v i d a d e ; os m o d e los d e p e n d e m t a n t o d a p e r c e p o q u a n t o d a r e p r e s e n t a o . V e m o s q u e o n o v o p a r a d i g m a assimila diferentes n o e s d a c i n c i a . A c i n c i a " f e i t a " e a C i n c i a " q u e se f a z " , q u e L a t o u r ( 1 9 8 9 ) representa p e l a m e t f o r a d e J a n u s : u m D e u s d e d o i s rostos - u m o r i e n t a d o para o passado e o u t r o , para o f u t u r o . saber s e m p r e e m processo d e e l a b o r a o ( c o n h e c i m e n t o - p r o j e t o ) . V a l e a i n d a l e m b r a r q u e a i d i a d e pesquisador-ator n o a substituio d o e m p i r i s m o p e l o subjetivismo. C o m o e n f a t i z a m G o y e t t e & L e s s a r d - H b e r t ( 1 9 8 4 ) , s o b a a p a r n c i a d e se falar d a r e l a o o b s e r v a d o r - o b s e r v a d o , acaba-se, muitas v e z e s , p o r negar t o t a l m e n t e o o b s e r v a d o (objeto), instalando o o b s e r v a d o r (sujeito) e m s e u lugar. N o caso d o s estudos e p i d e m i o l g i c o s , p o r e x e m p l o , a tentativa d e e x p o r esta r e l a o poderia tornar o " o b j e t o " mais " c l a r o " , ( G o l d b e r g , 1982), e o "sujeito" m e n o s " o f u s c a n t e " , para q u e p u d s s e m o s r e c o n h e c - l o . CONCLUSO A n o o d e sistema representa u m a ruptura, na m e d i d a e m q u e obriga a s u b s tituir as leis d e d e t e r m i n a o p o r leis d e i n t e r a o e n t r e u m o b j e t o e s e u a m b i e n t e (auto-eco-organizao), nos f a z e n d o pensar e m utilizar m e t o d o l o g i a s n a q u a l c a d a p r o b l e m a d e pesquisa possa ser c o m p r e e n d i d o n o T O D O d o sistema e m q u e est inserido ( e x p a n s i o n i s m o ) , m a s t a m b m na sua perspectiva d e U N I D A D E , c o n t e n d o ela m e s m a u m c o n j u n t o d e s u b p r o b l e m a s q u e preciso c o n h e c e r ( r e d u c i o n i s m o ) . A t u a l m e n t e o b s e r v a m o s as m u d a n a s d e p a r a d i g m a d e vrias c i n c i a s , p e l a i n c o r p o r a o d o s m o d e l o s sistmicos b a s e a d o s n a c o m p l e x i f i c a o d a viso d e m u n d o . A s c i n c i a s d a v i d a substituem u m a c o n c e p o d e m e c a n i s m o a u t o - r e g u l a d o r p o r u m processo a u t o p o t i c o e m r e c r i a o p e r m a n e n t e : a v i d a , r e p r o d u z i n d o - s e , r e p r o d u z s e u n o v o a m b i e n t e . P o d e r a m o s utilizar u m a d a s expresses d e M o r i n ( 1 9 8 3 ) p a r a c h a m a r esta n o v a c o n c e p o : " a v i d a d a v i d a " . O c o n c e i t o d e s a d e t a m b m se v m o d i f i c a d o , a o sair d e u m a viso exclusiva d e a d a p t a o e c a p a c i d a d e d e resistncia a o a m b i e n t e e x t e r n o para u m projeto d e a p r e n d i z a g e m p e r m a n e n t e d a v i d a e m sua d i n m i c a d e 're-criao', a partir d a s c o n d i e s atuais e a n t e r i o r e s ( S a b r o z a & L e a l , 1 9 9 2 ) . N o m a i s suficiente a anlise isolada d o s d e t e r m i n a n t e s d a s a d e , e m u m e s q u e m a linear d e c a u s a l i d a d e ; o q u e se t e n t a p r o c u r a r c o n h e c e r a m u l t i p l i c i d a d e destes c o n d i c i o n a n t e s , inclusive assistenciais, e m vrios nveis d e c o m p l e x i d a d e e O p r i m e i r o baseia-se na c a u s a l i d a d e , n o " c o n h e c i m e n t o o b j e t o " ; o s e g u n d o , e m u m

v u l n e r a b i l i d a d e d e suas a r t i c u l a e s . Esta a b o r d a g e m p o d e f a v o r e c e r a a d e q u a o das i n t e r v e n e s , por u m a m e l h o r c o m p r e e n s o d a d o e n a e d o d o e n t e , l e v a n d o e m c o n t a as i n t e n c i o n a l i d a d e s d o ser h u m a n o e n q u a n t o ator e suas interaes a m b i e n t a i s . Ela p a r t i c u l a r m e n t e til para " a m p l i a r " o sentido d o s " p r o g r a m a s " , u m a n o o p r i n c i p a l m e n t e e m p r e s t a d a I n f o r m t i c a , m a s q u e n o d e v e ser lida " a o p d a letra", c o m o l e m b r a H e n r y A t l a n , e m u m a entrevista a D u b u c ( 1 9 9 3 ) : "A n o o d e programa sugere u m m e c a n i s m o e v o l u t i v o q u e f u n c i o n a d e f o r m a m e c n i c a c o m o u m a m q u i na (....) u m sistema v i v o se situa e m a l g u m lugar e n t r e a o r d e m repetitiva e a d i v e r s i d a de, sempre renovada, da fumaa". N e g l i g e n c i a r as d i m e n s e s " c o m p l e x a s " na pesquisa avaliativa t e m c o m o c o n s e q n c i a , na r e a d a s a d e , a p r o d u o d e resultados p r o v a v e l m e n t e p o u c o teis para i n f l u e n c i a r o c o m p o r t a m e n t o o r g a n i z a c i o n a l , pois mais v a l e u m a m e d i d a n o r e f i n a d a d o q u e se precisa d o q u e u m a m e d i d a precisa d a coisa e r r a d a ( L o v e , 1 9 9 2 ) . O u t r a a d v e r t n c i a , a i n d a n o q u e diz respeito pesquisa sobre a eficcia das i n t e r v e n e s na s a d e , nos v e m d e N a v a r r o ( 1 9 8 4 ) : a maneira como as perguntas so feitas pr-define as respostas (....) O que define a eficcia de uma interveno (de ser ou no eficaz) depende de como essas intervenes esto inseridas dentro importncia (....) no a varivel em si (....) A chave da questo

de uma estrutura e de um conjunto de relaes de poder que do seu sentido e nando as partes com o todo.

(....) Empirismo e pragmatismo aterico falham nisto, no relacio-

C o n c l u i n d o , e s p e r a m o s ter e s c l a r e c i d o o p o r q u d e o nosso estudo ter sido c o n c e b i d o c o m b a s e nas caractersticas d o p a r a d i g m a sistmico. T e n t a m o s incorporar, e m nossa i n v e s t i g a o , articulada p e l o fio c o n d u t o r d e u m " p e n s a m e n t o c o m p l e x o " , teorias s o c i o p o l t i c o - o r g a n i z a c i o n a i s e p r o c e d i m e n t o s o p e r a c i o n a i s q u e refletem esta c o e r n c i a p a r a d i g m t i c a . A n e c e s s i d a d e d e c o n s i d e r a r a ( i n t e r ) d e p e n d n c i a das v a r i veis, e m sua insero contextual, exige u m a multiplicidade d e abordagens metodolgicas (Mark & S h o t l a n d , 1987) c o e r e n t e c o m a estratgia d e pesquisa sinttica ( C o n t a n d r i o p o u l o s e t a l . , 1 9 9 4 ) por ns a d o t a d a . A " p e s q u i s a s i s t m i c a " n o u m atributo q u e se p o d e m e d i r , m a s , na nossa o p i n i o , ela se faz p r e s e n t e e m u m a i n v e s t i g a o q u e ultrapassa os limites " c o n f o r t v e i s " d a preciso cartesiana para " a r r i s c a r " c o m p r e e n d e r os f e n m e n o s e m sua c o m p l e x i d a d e . A c o n s t a t a o d a incerteza e d a p r o v i s o r i e d a d e das c o n c l u s e s , intrnsecas a o p a r a d i g m a s i s t m i c o , n o q u a l o m t o d o cientfico u m discurso d e circunstncia (Le M o i g n e , 1 9 8 4 ) , p o d e p a r e c e r u m fator q u e torna difcil sua utilizao. N o e n t a n t o , e x a t a m e n t e esta c i r c u n s t a n c i a l i d a d e q u e torna a pesquisa u m processo d e a p r e n d i z a g e m c o n t n u a s o b r e o sujeito/objeto, q u e nos e n c o r a j a sua a p l i c a o , f a z e n d o - n o s incluir a c o m p l e x i d a d e c o m o f o r m a d e pensar, e n o a p e n a s d e investigar. O paradigma sistmico, o u o q u e p o d e r a m o s c h a m a r u m a " c u l t u r a d a c o m p l e x i d a d e " c o m u m a cientistas e profissionais d a s a d e , se t o r n o u , para ns, u m a v i a indispensvel n o pro

cesso d e a v a l i a o . Ela nos p a r e c e i g u a l m e n t e f u n d a m e n t a l para a c o n s t r u o d o S i s t e m a n i c o d e S a d e ( S U S ) , c a p a z d e viabilizar u m e q u i l b r i o d i n m i c o e n t r e o i n t e resse c o l e t i v o e i n d i v i d u a l , o local e o c e n t r a l , a m e d i c i n a a m b u l a t o r i a l e a m e d i c i n a hospitalar, o sanitrio e o social, a e q i d a d e e a e f i c c i a . REFERNCIAS AKTOUF, O . Mthodologie BIBLIOGRFICAS des Sciences Sociales & Approche Qualitative des Organisations.

Q u b e c : HEC/Presses de l'Universit du Q u b e c , 1987. BATAILLE, M . Mthodologie de la complexit. Pour, 1983, 90:32-36, 1985. C H E C K L A N D , P.B. A systems approach and health service systems: Time to re-think? In: Reorienting Health Services. Application of a Systems Approach. N e w York: Plenum Press, 1984. C L A U X , R. & GLINAS, A. La Mthodologie 1982. C O N T A N D R I O P O U L O S , A. P. et al. Saber Preparar uma Pesquisa. So Paulo-Rio de Janeiro: Hucitec/Abrasco, 1994. D U B U C , B. Rien n'est simple. Qubec Science, juin 1993. F E Y E R A B E N D , P. Contre la Mthode. 1982. G O Y E T T E , G . & LESSARD-HBERT, M . La Recherche Action: ses fonctions, ses fondements & son instrumentation. Q u b e c : Presses de l'Universit du Q u b e c , 1984. L A T O U R B. La Science en Action. Paris: La dcouverte, 1989. LE M O I G N E , J . L. U n e axiomatique: Les rgles du jeu de la modlisation systmique. conomie & Sant, 14(8): 1157-1178, 1980. LE M O I G N E , J . L. La Thorie du Systme Gnral. Paris: Presses Universitaires de France, 1984. LE M O I G N E , J . L. Qu'est-ce qu'un modle? Note de Recherche 87-12. Aix-en-Provence: Groupe de Recherche en Analyse de Systme & Calcul conomique, C N R S , 1987. LEVY, R. Epistemology, axiomatics and system theory. Canadian Institute for Advanced Reserch. October, 1989. LOVE, A. "Les initis". Les nouvelles & les opinions des valuateurs internes. Bulletin de Liaison de la Societ Canadienne d'valuation, dcembre, 1992. M A R K , M . M . & S H O T L A N D , R. L. Alternative models for the use of multiple methods. N e w Directions for Program Evaluation, 3 5 : 95-100,1987. MELESE, J . Approches Systmiques des Organisations: Paris: Les ditions d'Organisation, 1990. M O R I N , E. La Mthode 7 & 2. Paris: Ed. du Seuil, 1977; 1980. Paris: Libraire Vers l'Entreprise Complexit Humaine. Paris: Ed. du Seuil, 1979. des Systmes Souples. Montral: Les ditions d'Ar,

G O L D B E R G , M . Cet obscur objet de l'pidemiologie. Sciences Sociales & Sant, 1 (1 ): 55-110,

M O R I N , E. Le systme: Paradigme ou/et thorie. In: Science avec Conscience. Arthme Fayard, 1982. M O R I N , E. El Metodo: la vida de la vida. M a d r i : Catedra, 1983.

N A V A R R O , V. A critique of the ideological and political position of the Brand Report and the Alma Ata Declaration. International Journal of Health Services, 14(2): 159-172,1984. N E U F V I L L E , J . I. Entre le savoir & le faire: Vers un trait d'union. Revue Internationale Cimmunautaire, 15(55): 41-53, 1986. d'Action

O U E L L E T , F.; D U R A N D , D. & M A S S , R. U n e stratgie de triangulation pour l'valuation des effects dun programme de soutien aux nouveaux parents. The Canadian Journal of Program Evaluation, 7(1): 69-83,1992. P A L U M B O , D. J . & O L I V R I O , A. Implementation theory and the theory-driven approach to validity. Evaluation and Program Planning, 12: 337-344,1990. PIAGET, J . & G A R C I A , R. Science, psychognese & idologie. In: Psychognese & Histoire des Sciences (chap. IX). Paris: Flammarion, 1983. RATCLIFFE, J . W . & G O N Z A L E S - D E L - V A L L E . Rigor in health-related research: Toward an expanded conceptualization. International Journal of Health Services, 18(3): 361 -392,1988. S A B R O Z A , P. C. & LEAL, M . C. Sade, ambiente e desenvolvimento: Alguns conceitos fundamentais. In: Sade, Ambiente Abrasco, v . 1 , 1992. S E G U I N , F. & C H A N L A T , J . F. L'Analyse des Organisations. Tome 1: Les thories de l'organisation. Montral: Gaetan M o r i n diteur, 1983. T H I O L L E N T , M . Metodologia da Pesquisa-Ao. So Paulo: Cortez, 1986. e Desenvolvimento. So Paulo-Rio de Janeiro: Hucitec/

A AVALIAO NA REA DA SADE: CONCEITOS E MTODOS*

Andr-Pierre Franois

Contandriopoulos Champagne Denis Pineault Jean-Louis Raynald

INTRODUO A avaliao uma atividade to velha quanto o m u n d o , banal e inerente ao p r p r i o processo d e a p r e n d i z a g e m . H o j e , a a v a l i a o t a m b m u m c o n c e i t o q u e est n a m o d a , c o m c o n t o r n o s vagos e q u e a g r u p a realidades mltiplas e diversas. Logo aps a Segunda G u e r r a M u n d i a l apareceu o conceito d e avaliao dos programas p b l i c o s . Ele , d e certa f o r m a , o c o r o l r i o d o p a p e l q u e o Estado c o m e o u a d e s e m p e n h a r nas reas d a e d u c a o , d o social, d o e m p r e g o , d a s a d e e t c . O Estad o , q u e passava a substituir o m e r c a d o , d e v i a e n c o n t r a r m e i o s para q u e a a t r i b u i o d e recursos fosse a mais eficaz possvel. O s e c o n o m i s t a s d e s e n v o l v e r a m , e n t o , m t o d o s para analisar as v a n t a g e n s e os custos destes p r o g r a m a s p b l i c o s ; s o os p i o n e i r o s d a a v a l i a o . M a s , r a p i d a m e n t e , suas a b o r d a g e n s revelaram-se insuficientes, e s p e c i a l m e n t e q u a n d o q u e r e m o s aplic-las aos p r o g r a m a s sociais e e d u c a o . A a v a l i a o foi, ento, d e certo m o d o , "profissionalizada", adotando-se u m a perspectiva interdisciplinar e insistindo nos aspectos m e t o d o l g i c o s . N o c o n t i n e n t e a m e r i c a n o , associaes c o m o a A m e r i c a n Evaluation Association o u a C a n a d i a n E v a l u a t i o n S o c i e t y c o n t r i b u r a m m u i t o para esse m o v i m e n t o . * Verso adaptada de um artigo dos mesmos autores, L'valuation dans le domaine de la sant: concepts & mthodes, publicado nas atas do colquio editadas por LEBRUN, SAILLY & AMOURETTI (1992:1432). A traduo preliminar deste texto recebeu o apoio do Instituto Materno-lnfantil de Pernambuco (IMIP - projeto financiado pelo BID), com reviso de Zulmira Maria de Arajo Hartz e Luiz Claudio S. Thuller.

N o d e c o r r e r d o s a n o s 70 a n e c e s s i d a d e d e avaliar as a e s sanitrias se i m p s . O p e r o d o d e i m p l a n t a o d o s grandes programas, b a s e a d o s n o seguro m d i c o , estava t e r m i n a d o . A d i m i n u i o d o c r e s c i m e n t o e c o n m i c o e o p a p e l d o Estado n o f i n a n c i a m e n t o d o s s e r v i o s d e s a d e t o r n a v a m indispensvel o c o n t r o l e d o s custos d o sistema d e s a d e , s e m q u e , p o r isso, u m a a c e s s i b i l i d a d e suficiente d e t o d o s a servios d e q u a l i d a d e seja q u e s t i o n a d a . A s d e c i s e s necessrias para q u e esta d u p l a exigncia seja respeitada so partic u l a r m e n t e difceis d e se t o m a r , por c a u s a d o carter m u i t o c o m p l e x o d o sistema d e s a d e , d a s g r a n d e s z o n a s d e i n c e r t e z a q u e e x i s t e m nas r e l a e s e n t r e os p r o b l e m a s d e s a d e e as i n t e r v e n e s suscetveis d e resolv-las, d o d e s e n v o l v i m e n t o m u i t o r p i d o d a s n o v a s t e c n o l o g i a s m d i c a s e d a s e x p e c t a t i v a s crescentes d a p o p u l a o . N e s t e c o n t e x t o , a n e c e s s i d a d e d e i n f o r m a o sobre o f u n c i o n a m e n t o e a eficcia d o sistema d e s a d e c o n s i d e r v e l e a a v a l i a o p a r e c e ser a m e l h o r s o l u o . D e s d e e n t o , a a v a l i a o na r e a sanitria goza d e u m prestgio e n o r m e . A m a i o r i a d o s pases (Estados U n i d o s , C a n a d , F r a n a , Austrlia etc.) c r i o u organismos e n c a r r e g a d o s d e a v a l i a r as n o v a s t e c n o l o g i a s . O s p r o g r a m a s d e f o r m a o , os c o l q u i os, os s e m i n r i o s , os artigos, as o b r a s s o b r e a a v a l i a o j n o se c o n t a m mais. Esta p r o l i f e r a o , c e r t a m e n t e , o sinal d e u m a n e c e s s i d a d e , m a s ela t a m b m sinal d a c o m p l e x i d a d e d a r e a . O o b j e t i v o d a nossa a p r e s e n t a o p r o p o r u m q u a d r o c o n c e i t u a i q u e p e r m i t a u m a viso m a i s clara. A s d e f i n i e s d a a v a l i a o so n u m e r o s a s e p o d e r a m o s a t c h e g a r a dizer q u e c a d a a v a l i a d o r constri a sua. Patton ( 1 9 8 1 ) p r o p e o g r u p a m e n t o das d e f i n i e s d a a v a l i a o e m seis g r a n d e s famlias e m razo d a sua natureza. Patton ( 1 9 8 2 ) nota e m s e g u i d a q u e , e m c a d a f a m l i a , o c o n t e d o d a s d e f i n i e s v a r i v e l e e l e agrupa os d i f e r e n t e s c o n t e d o s e m seis categorias. O autor constata q u e esta t a b e l a q u e d e f i n e 3 6 t i p o s d e d e f i n i e s d a a v a l i a o s p e r m i t e classificar u m p o u c o mais d e 5 0 % d o s trabalhos d e avaliao publicados. G u b a & Lincoln (1990) identificam quatro estgios na histria d a avaliao. A passagem d e u m estgio para outro se faz c o m o desenvolvimento dos conceitos e a a c u m u lao d o s c o n h e c i m e n t o s . O primeiro estgio baseado na m e d i d a (dos resultados escolares, d a inteligncia, d a produtividade dos trabalhadores). O avaliador essencialmente u m t c n i c o q u e t e m q u e saber construir e saber usar os instrumentos q u e p e r m i t e m medir os f e n m e n o s estudados. O segundo estgio se fortalece nos anos 2 0 e 30. Ele trata d e identificar e descrever c o m o os programas p e r m i t e m atingir seus resultados. O terceiro estgio f u n d a m e n t a d o n o julgamento. A avaliao d e v e permitir o julgamento d e u m a interveno. O quarto estgio est emergindo. A avaliao ento feita c o m o u m processo d e n e g o c i a o entre os atores envolvidos na interveno a ser avaliada. C h e n ( 1 9 9 0 ) p r o p e distinguir as a v a l i a e s q u e so b a s e a d a s nos m t o d o s das q u e s o o r i e n t a d a s p o r u m a discusso terica s o b r e as relaes e n t r e a i n t e r v e n o , o c o n t e x t o n o q u a l ela inserida e os resultados o b t i d o s .

Esta b r e v e reviso d o e s t a d o d o s c o n h e c i m e n t o s mostra a v a i d a d e q u e seria propor u m a definio universal e absoluta d a avaliao. N o entanto, para tentar visualizar m e l h o r e para fixar o q u a d r o n o q u a l esta a p r e s e n t a o se insere, p o d e m o s a d o t a r a d e f i n i o seguinte, q u e h o j e o b j e t o d e u m a m p l o c o n s e n s o . Avaliar consiste f u n d a m e n t a l m e n t e e m fazer u m j u l g a m e n t o d e v a l o r a respeito d e u m a i n t e r v e n o o u sobre q u a l q u e r u m d e seus c o m p o n e n t e s , c o m o objetivo d e ajudar na t o m a d a d e d e c i s e s . Este j u l g a m e n t o p o d e ser resultado d a a p l i c a o d e critrios e d e n o r m a s ( a v a l i a o n o r m a t i v a ) o u se e l a b o r a r a partir d e u m p r o c e d i m e n to cientfico (pesquisa avaliativa). U m a i n t e r v e n o , q u a l q u e r q u e seja, p o d e sofrer os dois tipos d e a v a l i a o . P o d e m o s , por u m l a d o , buscar estudar c a d a u m d o s c o m p o n e n t e s d a i n t e r v e n o e m r e l a o a n o r m a s e critrios. Trata-se, e n t o , d e u m a a v a l i a o n o r m a t i v a . P o r o u t r o , p o d e m o s q u e r e r e x a m i n a r , p o r u m p r o c e d i m e n t o c i e n t f i c o , as r e l a e s q u e e x i s t e m e n t r e os diferentes c o m p o n e n t e s d e u m a i n t e r v e n o . Trata-se, e n t o , d e pesquisa avaliativa. Estas d e f i n i e s p e r m i t e m a c o n s t a t a o d e q u e a r e a d a a v a l i a o e a r e a d a pesquisa c o i n c i d e m s o m e n t e p a r c i a l m e n t e (Shortell & R i c h a r d s o n , 1 9 7 8 ) . A a v a l i a o administrativa n o faz parte d a r e a d a pesquisa, d a m e s m a f o r m a q u e existe u m c a m p o d e pesquisa q u e n o faz parte d a a v a l i a o (as pesquisas disciplinares q u e visam fazer progredir os c o n h e c i m e n t o s ) ( F i g u r a 1).

FIGURA 1 Pesquisa e a v a l i a o

A pesquisa

A avaliao

Pesquisa no avaliativa

Avaliao Normativa

Gris, Universidade de Montreal, 1992.

Para a v a n a r , d e v e m o s precisar o q u e e n t e n d e m o s por i n t e r v e n o . U m a interv e n o constituda p e l o c o n j u n t o d o s m e i o s (fsicos, h u m a n o s , f i n a n c e i r o s , s i m b l i cos) organizados e m u m c o n t e x t o e s p e c f i c o , e m u m d a d o m o m e n t o , para p r o d u z i r b e n s o u servios c o m o o b j e t i v o d e m o d i f i c a r u m a s i t u a o p r o b l e m t i c a .

U m a interveno caracterizada, portanto, por cinco c o m p o n e n t e s : objetiv o s ; recursos; servios, bens o u atividades; efeitos e contexto preciso e m u m d a d o m o m e n t o (Figura 2).

FIGURA 2 O s componentes de uma Interveno

Situao Problemtica

Efeitos Servios

Objetivos

Recursos Contexto
Ela p o d e ser u m a t c n i c a , por e x e m p l o , u m kit p e d a g g i c o para m e l h o r a r os c o n h e c i m e n t o s s o b r e a a l i m e n t a o , u m teste p a r a d e t e c t a r m s f o r m a e s fetais, u m r e m d i o , u m p r o g r a m a d e gerncia e m r e a n i m a o ; u m tratamento ( u m ato o u u m c o n j u n t o d e atos); u m a prtica (por e x e m p l o , u m p r o t o c o l o d e t r a t a m e n t o d o c n c e r d o p u l m o por quimioterapia); u m a organizao (um centro d e desintoxicao, uma u n i d a d e d e t r a t a m e n t o ) ; u m p r o g r a m a (desinstitucionalizao d o s p a c i e n t e s psiquitricos, p r e v e n o d a s d o e n a s transmitidas s e x u a l m e n t e ) ; u m a poltica ( p r o m o o d a s a d e , p r i v a t i z a o d o f i n a n c i a m e n t o d o s servios e t c ) . n e c e s s r i o c o m p r e e n d e r q u e n o p o d e m o s falar d e u m a i n t e r v e n o s e m levar e m c o n t a os d i f e r e n t e s atores q u e ela e n v o l v e (Figura 3). S o eles q u e d o sua f o r m a particular e m u m d a d o m o m e n t o e m u m d a d o c o n t e x t o . D e fato, c a d a u m d o s atores p o d e ter seus p r p r i o s o b j e t i v o s e m r e l a o i n t e r v e n o e sua a v a l i a o .

FIGURA 3 O s atores e n v o l v i d o s p e l a I n t e r v e n o

Os Avaliadores

Situao Problemtica

(^XPopu I ao^)
Efeitos Objetivos

(^Os"lUsurios

Os Administradores Servios

t
Os Profissionais Recursos

\Financiadores/

C ^ P o d e r PbHaT> Contexto

 p r e c i s o e n t e n d e r q u e os o b j e t i v o s d e u m a a v a l i a o so n u m e r o s o s , q u e eles p o d e m ser oficiais o u oficiosos, explcitos o u implcitos, consensuais o u conflitantes, a c e i t o s p o r t o d o s o s atores o u s o m e n t e por alguns. O s o b j e t i v o s oficiais d e u m a a v a l i a o s o d e q u a t r o tipos: a j u d a r n o p l a n e j a m e n t o e na e l a b o r a o d e u m a i n t e r v e n o (objetivo estratgico); f o r n e c e r i n f o r m a o p a r a m e l h o r a r u m a i n t e r v e n o n o s e u d e c o r r e r (objetivo formativo); d e t e r m i n a r os efeitos d e u m a i n t e r v e n o para d e c i d i r se ela d e v e ser m a n t i d a , t r a n s f o r m a d a d e f o r m a i m p o r t a n t e o u i n t e r r o m p i d a (objetivo s o m a t i v o ) ; c o n t r i b u i r p a r a o progresso d o s c o n h e c i m e n t o s , para a e l a b o r a o terica (objetivo fundamental). O s o b j e t i v o s oficiosos d o s diferentes atores, muitas v e z e s implcitos, so t a m b m m u i t o i m p o r t a n t e s d e se considerar. O s administradores q u e p e d e m uma avaliao p o d e m querer: atrasar u m a d e c i s o ; legitimar u m a d e c i s o j t o m a d a ; a m p l i a r s e u p o d e r e o c o n t r o l e q u e eles e x e r c e m s o b r e a i n t e r v e n o ; satisfazer as e x i g n c i a s d o s o r g a n i s m o s d e f i n a n c i a m e n t o . O s a v a l i a d o r e s p o d e m buscar: a m p l i a r os c o n h e c i m e n t o s ; a m p l i a r s e u prestgio e p o d e r ; obter uma p r o m o o ; p r o m o v e r u m a i d i a q u e lhes c a r a . O s usurios p o d e m b u s c a r : b e n e f c i o s c o m servios diferentes d o s d i s p o n v e i s h a b i t u a l m e n t e ; reduzir sua d e p e n d n c i a p e r a n t e profissionais. O pessoal d e u m a o r g a n i z a o p o d e b u s c a r : a t r o p e l a r as regras h i e r r q u i c a s ; obter u m adiantamento.

A AVALIAO

NORMATIVA

A a v a l i a o n o r m a t i v a a a t i v i d a d e q u e consiste e m fazer u m j u l g a m e n t o sobre u m a i n t e r v e n o , c o m p a r a n d o os recursos e m p r e g a d o s e sua o r g a n i z a o (estrutura), o s servios o u os b e n s p r o d u z i d o s (processo), e os resultados o b t i d o s , c o m critrios e n o r m a s (Figura 4 ) .

FIGURA 4 A avaliao normativa

A p r e c i a o d o s resultados

A p r e c i a o d o processo

A p r e c i a o d a estrutura

C o n t e x t o |" Gris, Universidade de Montreal, 1992.

O s critrios e as n o r m a s nos q u a i s se a p i a m as a v a l i a e s n o r m a t i v a s c o n s t i t u e m o q u e R i v e l i n e ( 1 9 9 1 ) c h a m a d e " r e s u m o s d o v e r d a d e i r o e r e s u m o s d o b e m " . Eles p o d e m ser d e r i v a d o s d o s resultados d a pesquisa avaliativa o u d e o u t r o s tipos d e p e s quisa, o u f u n d a m e n t a d o s n o j u l g a m e n t o d e pessoas b e m - i n f o r m a d a s o u d e experts na rea. Todas as a v a l i a e s n o r m a t i v a s se a p i a m n o p o s t u l a d o d e q u e existe u m a rela o forte e n t r e o respeito a o s critrios e s n o r m a s e s c o l h i d a s e os efeitos reais d o p r o g r a m a o u d a i n t e r v e n o (Rossi & F r e e m a n , 1 9 8 5 ) . A avaliao normativa u m a atividade c o m u m e m u m a organizao o u u m programa. Ela c o r r e s p o n d e s f u n e s d e c o n t r o l e e d e a c o m p a n h a m e n t o , assim c o m o aos p r o g r a m a s d e garantia d e q u a l i d a d e ( C l e m e n h a g e n & C h a m p a g n e , 1 9 8 6 ) .

Apreciao da Estrutura
Trata-se d e saber e m q u e m e d i d a os recursos so e m p r e g a d o s d e m o d o a d e q u a d o para atingir os resultados e s p e r a d o s . C o m p a r a m o s e n t o os recursos d a interv e n o , assim c o m o sua o r g a n i z a o , c o m critrios e n o r m a s c o r r e s p o n d e n t e s . Esse tipo d e a p r e c i a o d e v e r i a permitir r e s p o n d e r s perguntas d o t i p o : O pessoal c o m p e t e n t e ? A o r g a n i z a o administrativa f a v o r e c e a c o n t i n u i d a d e e a g l o b a l i d a d e ? Estes recursos so suficientes p a r a o f e r e c e r o l e q u e c o m p l e t o d o s servios prestados? g e r a l m e n t e neste t i p o d e a p r e c i a o q u e se a p i a m os o r g a n i s m o s d e a c r e d i t a o .

Apreciao do Processo
Trata-se d e saber e m q u e m e d i d a os servios so a d e q u a d o s para atingir os resultados e s p e r a d o s . Esta a p r e c i a o se faz c o m p a r a n d o os servios o f e r e c i d o s p e l o p r o g r a m a o u p e l a i n t e r v e n o c o m critrios e n o r m a s p r e d e t e r m i n a d a s e m f u n o d o s resultados v i s a d o s . A a p r e c i a o d o p r o c e s s o d e u m a i n t e r v e n o v i s a n d o o f e r e c e r servios para u m a c l i e n t e l a p o d e ser d e c o m p o s t a e m trs d i m e n s e s : a d i m e n s o t c n i c a , a d i m e n so d a s r e l a e s interpessoais e a d i m e n s o o r g a n i z a c i o n a l . A d i m e n s o tcnica dos servios A p r e c i a a a d e q u a o d o s servios s n e c e s s i d a d e s . O s servios c o r r e s p o n d e m s n e c e s s i d a d e s d o s b e n e f i c i r i o s ; d o s clientes? A d i m e n s o t c n i c a inclui a a p r e c i a o d a q u a l i d a d e d o s s e r v i o s . Trata-se g e r a l m e n t e d a q u a l i d a d e d e f i n i d a a partir d o s critrios e d a s n o r m a s profissionais. O s p r o g r a m a s d e garantia d a q u a l i d a d e nas organ i z a e s f a z e m p a r t e d a a p r e c i a o d o processo. A d i m e n s o das relaes interpessoais A p r e c i a a i n t e r a o psicolgica e social q u e existe e n t r e os clientes e os p r o d u tores d e c u i d a d o s . N o s interessamos e n t o n o a p o i o q u e o pessoal d aos p a c i e n t e s , n a satisfao destes, n a cortesia d o s p r o d u t o r e s d e c u i d a d o s e n o respeito pessoa. A dimenso organizacional A d i m e n s o o r g a n i z a c i o n a l d o processo diz respeito acessibilidade aos servi o s , e x t e n s o d a c o b e r t u r a d o s servios o f e r e c i d o s pela i n t e r v e n o c o n s i d e r a d a , assim c o m o g l o b a l i d a d e e c o n t i n u i d a d e d o s c u i d a d o s e d o s servios. Por globalidade e c o n t i n u i d a d e e n t e n d e m o s o c a r t e r multiprofissional e interorganizacional d o s c u i d a d o s , assim c o m o sua c o n t i n u i d a d e n o t e m p o e n o e s p a o .

A Apreciao dos Resultados

A a p r e c i a o d o s resultados consiste e m se perguntar se os resultados o b s e r v a d o s c o r r e s p o n d e m a o s e s p e r a d o s , isto , a o s o b j e t i v o s q u e a i n t e r v e n o se p r o p s atingir. A a p r e c i a o d o s resultados feita c o m p a r a n d o - s e os n d i c e s d o s resultados o b t i d o s c o m critrios e c o m n o r m a s d e resultados e s p e r a d o s . Esta a p r e c i a o , m u i tas v e z e s , insuficiente para se fazer u m j u l g a m e n t o v l i d o s o b r e os resultados d e u m a i n t e r v e n o . P a r a avali-los d e v e - s e g e r a l m e n t e e m p r e g a r u m a pesquisa avaliativa.

A PESQUISA AVALIATIVA
P o d e m o s definir a pesquisa avaliativa c o m o o p r o c e d i m e n t o q u e consiste e m fazer u m j u l g a m e n t o ex-post d e u m a i n t e r v e n o u s a n d o m t o d o s cientficos. M a i s p r e c i s a m e n t e , trata-se d e analisar a p e r t i n n c i a , os f u n d a m e n t o s t e r i c o s , a p r o d u t i v i d a d e , os efeitos e o r e n d i m e n t o d e u m a i n t e r v e n o , assim c o m o as r e l a e s e x i s t e n tes e n t r e a i n t e r v e n o , e o c o n t e x t o n o q u a l ela se situa, g e r a l m e n t e c o m o o b j e t i v o d e ajudar na t o m a d a d e d e c i s e s . A pesquisa avaliativa, c o m o p o d e m o s v e r na Figura 5, p o d e se d e c o m p o r e m seis tipos d e anlise. Fazer pesquisa avaliativa e m u m a i n t e r v e n o consistir, p o r t a n to, e m fazer u m a o u vrias destas anlises. T e r e m o s , e n t o , q u e f r e q e n t e m e n t e a p e lar para vrias estratgias d e pesquisa e c o n s i d e r a r as perspectivas d o s d i f e r e n t e s a t o res e n v o l v i d o s na i n t e r v e n o .

FIGURA 5 A pesquisa avaliativa

Situao Problemtica Anlise estratgica

Efeitos Anlise dos efeitos Anlise d o rendimento . Recursos Servios

Objetivos Anlise da interveno Anlise da produtividade

Anlise da implantao Contexto Gris, Universidade de Montreal, 1992.

Anlise Estratgica
Trata-se d e analisar a p e r t i n n c i a d a i n t e r v e n o , isto , d e analisar a a d e q u a o estratgica e n t r e a i n t e r v e n o e a situao p r o b l e m t i c a q u e d e u o r i g e m interv e n o . Para isto, f a z e m o s d u a s perguntas (Figura 6 ) : p e r t i n e n t e intervir para este

p r o b l e m a c o n s i d e r a n d o t o d o s os p r o b l e m a s existentes? p e r t i n e n t e , c o n s i d e r a n d o a estratgia d e i n t e r v e n o a d o t a d a , intervir c o m o est s e n d o feito? O u seja, o fator d e risco n o q u a l q u e r agir a i n t e r v e n o o m a i s i m p o r t a n t e , a p o p u l a o - a l v o a d e m a i o r risco? O s recursos e m p r e g a d o s so os m a i s a d a p t a d o s ?

FIGURA 6 A n l i s e Estratgica: j u l g a m e n t o s o b r e a p e r t i n n c i a d e u m a I n t e r v e n o

Problemas de sade

1
i

Problema escolhido

(doenas

cardiovasculares; AlDS...)

Objetivo especfico da Interveno: modificao d e u m f a t o r d e risco e m u m a p o p u l a o especfica atravs d e u m c o n j u n t o preciso d e recursos +.

Fazer estas anlises i m p l i c a q u e nos p r e o c u p e m o s c o m a f o r m a c o m o a situa o p r o b l e m t i c a foi i d e n t i f i c a d a , isto , c o m m t o d o s usados para a p r e c i a r as n e c e s s i d a d e s , c o m o grau d e p r i o r i d a d e d o p r o b l e m a d e s a d e e s c o l h i d o e m relao a o c o n j u n t o d o s p r o b l e m a s identificados, assim c o m o c o m a p e r t i n n c i a d a i n t e r v e n o e s c o l h i d a e m r e l a o a t o d a s as i n t e r v e n e s possveis. A a n l i s e estratgica d e u m a i n t e r v e n o p o d e ser feita a partir d e anlises d e m e r c a d o , anlises d e n e c e s s i d a d e s , d e m t o d o s d e d e t e r m i n a o d e prioridades e t c . (Dever & C h a m p a g n e , 1984).

Anlise da Interveno
A a n l i s e d a i n t e r v e n o consiste e m estudar a r e l a o q u e existe e n t r e os o b jetivos d a i n t e r v e n o e os m e i o s e m p r e g a d o s . Trata-se d e interrogar s o b r e a c a p a c i d a d e d o s recursos q u e f o r a m m o b i l i z a d o s e d o s servios q u e f o r a m p r o d u z i d o s para atingir os o b j e t i v o s d e f i n i d o s (Figura 7).

FIGURA 7 Anlise da Interveno

Efeitos s o b r e o o b j e t i v o d e Hiptese causal sade visado (reduo das doenas cardiovasculares; AIDS)

Efeito d i r e t o d a Interveno (% d e r e d u o d a taxa d e colesterol o u d a infeco pelo HIV)

Objetivos especficos da Interveno (reduo d a taxa d e c o l e s t e r o l o u da infeco pelo H I V )

Hiptese sobre o mecanismo de ao da interveno

Objetivo intermedirio (inibio d o HMG-Coa; utilizao d e condons)

Atividades Processo

Recursos Estrutura

( u m medicamento; u m programa d e e d u c a o sanitria)

Para analisar esta r e l a o , p o d e m o s nos perguntar, p o r u m l a d o , se a teoria na q u a l a i n t e r v e n o foi c o n s t r u d a a d e q u a d a e , p o r o u t r o , se os recursos e as atividad e s s o suficientes e m q u a n t i d a d e , e m q u a l i d a d e e na m a n e i r a c o m o esto organizad a s . N o s p e r g u n t a m o s , a s s i m , se o algoritmo d a i n t e r v e n o v l i d o e a p r o p r i a d o e se os m e i o s e m p r e g a d o s para atingir os objetivos so a d e q u a d o s e suficientes. D a m e s m a f o r m a q u e n o s i n t e r r o g a m o s s o b r e a c o n f i a b i l i d a d e e a v a l i d a d e d o s instrumentos d e m e d i d a e m u m a p e s q u i s a , p o d e m o s nos interrogar sobre a c o n f i a b i l i d a d e e a v a l i d a d e d a i n t e r v e n o e m u m a pesquisa avaliativa. O s m t o d o s a p r o p r i a d o s para a anlise d a i n t e r v e n o so os q u e p e r m i t e m a p r e c i a r a q u a l i d a d e d e u m m o d e l o t e r i c o , isto , sua v e r a c i d a d e e sua g e n e r a l i d a d e ( C h e n , 1 9 9 0 ) . Elas s o e x t r a p o l a e s d o s m t o d o s d e s e n v o l v i d o s para a p r e c i a r a q u a lidade d e u m instrumento d e medida (Mark, 1990).

Anlise da Produtividade
A a n l i s e d a p r o d u t i v i d a d e consiste e m estudar o m o d o c o m o os recursos so u s a d o s p a r a p r o d u z i r servios. A se c o l o c a m dois tipos d e q u e s t e s : p o d e r a m o s p r o d u z i r m a i s servios c o m os m e s m o s recursos? P o d e r a m o s produzir a m e s m a q u a n t i d a d e d e servios c o m m e n o s recursos? A p r o d u t i v i d a d e p o d e ser m e d i d a e m u n i d a d e s fsicas o u e m u n i d a d e s m o n e t rias. N o p r i m e i r o c a s o , f a l a r e m o s d e p r o d u t i v i d a d e fsica, n o s e g u n d o , d e p r o d u t i v i d a de econmica. Para analisar a p r o d u t i v i d a d e d e u m a i n t e r v e n o , deve-se p o d e r definir e m e d i r sua p r o d u o . N a r e a d a s a d e , trata-se muitas v e z e s d e u m e m p r e e n d i m e n t o difcil e para a l c a n - l o i m p o r t a n t e d e c o m p o r o c o n c e i t o d e p r o d u o . P o d e m o s c o n c e b e r (Figura 8) q u e t o d a i n t e r v e n o na r e a d a s a d e p r o d u z d i f e r e n t e s tipos d e resultados. O s recursos d a i n t e r v e n o s e r v e m , e m p r i m e i r o lugar, para p r o d u z i r servios d e s u p o r t e . Trata-se e s s e n c i a l m e n t e d e p r o d u t o s intermedirios q u e , c o m b i n a d o s c o m c o n t r i b u i e s profissionais, s e r v e m para produzir servios c l n i c o s q u e p o d e m o s c h a m a r d e resultados primrios. Estes servios c l n i c o s , q u a n d o so c o m b i n a d o s para r e s p o n d e r a o s p r o b l e m a s d e s a d e d e u m p a c i e n t e , p r o d u z e m e p i s d i o s d e t r a t a m e n t o q u e so os resultados finais d a i n t e r v e n o . Estes e p i s d i o s d e t r a t a m e n t o , c u j o o b j e t i v o m o d i f i c a r u m p r o b l e m a d e s a d e , p o d e m eles m e s m o s se c o m b i n a r c o m outros fatores para m e l h o rar o e s t a d o d e s a d e d o s p a c i e n t e s e m q u e s t o .

FIGURA 8 Produtos d e u m a Interveno d e sade

INTERVENO Inputs Gerais

Outputs Gerais

Inputs Gerais

Recursos

Outputs

1'
F

Profissionais

Inputs Secundrios

Primrios (Servios clnicos)

Julgamentos profissionais Outros determinantes da S a d e

Processos de transformao do problema de sade

Problema da Sade de um paciente

Outputs Secundrios (Tratamentos) F

3

Outcome ou Output Final efeitos-sade, isto , transformao d o problema d e sade)

Contandriopoulos, A. R, Gris, 1990. A anlise d a p r o d u t i v i d a d e p o d e , p o r t a n t o , ser feita e m vrios n v e i s : P o d e m o s falar d a c a p a c i d a d e d o s recursos para p r o d u z i r servios d e s u p o r t e ( p r o d u t i v i d a d e d o pessoal d e m a n u t e n o d e p r o d u z i r servios d e r e p a r a o , servios a l i m e n t a r e s d e p r o d u z i r refeies). P o d e m o s falar d a p r o d u t i v i d a d e d o s recursos profissionais e m servios clnicos (recursos d e laboratrio e d e radiologia para produzir e x a m e s laboratoriais e radiolgicos).

O s d i f e r e n t e s servios clnicos p o d e m ser c o m b i n a d o s para p r o d u z i r t r a t a m e n tos para o s p a c i e n t e s e s p e c f i c o s . F a l a r e m o s e n t o d a p r o d u t i v i d a d e d o s recursos para produzir tratamentos. P o d e r a m o s a i n d a a m p l i a r a anlise e falar d a p r o d u t i v i d a d e d o s recursos para p r o d u z i r efeitos d e s a d e . D e i x a r a m o s , e n t o , a r e a d a anlise d a p r o d u t i v i d a d e d e u m a i n t e r v e n o p a r a e n t r a r na anlise d o s seus efeitos. M t o d o s a p r o p r i a d o s para a anlise d a p r o d u t i v i d a d e so d e r i v a d o s d o s m t o d o s e c o n m i c o s e d o s m t o d o s d a c o n t a b i l i d a d e analtica.

Anlise dos Efeitos

A a n l i s e d o s efeitos a q u e l a q u e se baseia e m avaliar a influncia d o s servios s o b r e os estados d e s a d e . Ela consistir e m d e t e r m i n a r a eficcia d o s servios para m o d i f i c a r os estados d e s a d e . A m e d i d a d o s efeitos, q u e s e j a m d e s e j a d o s , o u n o , d e p e n d e d o t i p o d e pesquisa a d o t a d a (Figura 9 ) . O c o n c e i t o d e eficcia n o t e m u m s e n t i d o a b s o l u t o , e l e d e v e ser q u a l i f i c a d o e m v i r t u d e d o c o n t e x t o n o q u a l a pesquisa feita, d o p r o c e d i m e n t o e s c o l h i d o , d a natureza d a i n t e r v e n o a v a l i a d a e d a f i n a l i d a d e d o exerccio d e avaliao. P o d e m o s falar d e eficcia bilidade interindividual. A eficcia dos ensaios a q u e m e d i d a nos ensaios clnicos r a n d o m i z a d o s . A i n t e r v e n o a p l i c a d a d e u m a f o r m a total e o t i m i z a d a para c a d a u m d o s i n d i v d u o s a e l a s u b m e t i d o s . A e f i c c i a d o s ensaios c o n s i d e r a as v a r i a e s inter-individuais, m a s n o as v a r i a e s n o c o m p o r t a m e n t o d o s usurios e d o s profissionais. A eficcia de utilizao a q u e l a q u e e s t i m a m o s a o analisar os resultados d e terica q u a n d o nos situamos n o c o n t e x t o d a pesquisa

d e l a b o r a t r i o n o q u a l o a m b i e n t e i n t e i r a m e n t e c o n t r o l a d o e n o q u a l n o h v a r i a -

u m a i n t e r v e n o , e m u m c o n t e x t o n a t u r a l , s o b r e os i n d i v d u o s q u e d e l a se b e n e f i c i a r a m . N e s t a s i t u a o , as v a r i v e i s relativas a o s usurios e a o s prestadores d e servio so observadas. P o d e m o s a i n d a e s t e n d e r o c o n c e i t o d e eficcia e falar d e eficcia populacional

c o n s i d e r a n d o os efeitos d e u m a i n t e r v e n o n o s o m e n t e para a q u e l e s q u e b e n e f i c i aram-se d e l a , m a s t a m b m para t o d a a p o p u l a o a q u e m a i n t e r v e n o e r a destinad a . C o n s i d e r a m o s e n t o o grau d e c o b e r t u r a d a i n t e r v e n o , sua a c e i t a b i l i d a d e e sua acessibilidade na populao-alvo. N a a n l i s e d o s efeitos, i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r n o s o m e n t e a q u e l e s q u e so d e s e j v e i s , m a s t a m b m os efeitos n o d e s e j a d o s . E m outros t e r m o s , i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r os efeitos e x t e r n o s para a p o p u l a o - a l v o e t a m b m e v e n t u a l m e n t e para as outras p o p u l a e s n o visadas d i r e t a m e n t e pela i n t e r v e n o . N a a n l i s e d o s efeitos, t a m b m m u i t o i m p o r t a n t e analisar, q u a n d o for possv e l , n o s o m e n t e os efeitos a c u r t o p r a z o , m a s t a m b m os efeitos a longo prazo.

FIGURA 9 M e d i d a d o s efeitos d e u m a I n t e r v e n o Contexto da Pesquisa Estratgia e Desenho de Pesquisa Experimento (especificao das hipteses rivais consideradas) Ensaios aleatrios (hipteses rivais no especificadas) Natureza da Interveno Avaliada Interveno pura, isolada de seu contexto (princpio ativo de um remdio) Interveno perfeitamente controlada (padronizao dos comportamentos dos atores) Interveno atuando em um contexto normal (comportamentos variados dos atores) Interveno e contexto (interveno + comportamento dos atores + acessibilidade) Eficcia Medida (direta/indireta, prevista/imprevista, desejada/indesejada Eficcia terica Finalidade da Pesquisa e Tipo de Usurio Aquisio de novos conhecimentos (outros pesquisadores) Efeito puro de uma interveno sobre o homem (outros pesquisadores, clnicos) Ajuda para a deciso e avaliao da interveno (gerentes, clnicos) Ajuda para deciso e planejamento (gerentes, planejadores, polticos)

Laboratrio

Ensaios clnicos

Eficcia experimental

Prtica normal

Procedimentos quase-experimentais; experimentao invocada (hipteses rivais especificadas) Experimentao invocada; Pesquisa sinttica (ampliao das hipteses rivais)

Eficcia de utilizao

Comunidade, populao

Eficcia populacional

Gris, Universidade de Montreal, 1992.

O s m t o d o s p r a analisar a eficcia d e u m a i n t e r v e n o so m u i t o s . Eles p o d e m ser q u a n t i t a t i v o s e q u a l i t a t i v o s , d e n a t u r e z a e x p e r i m e n t a l o u (Contandriopoulos et al., 1990). sinttica

A Anlise do Rendimento
A anlise d o r e n d i m e n t o ( o u d a e f i c i n c i a ) a q u e l a q u e consiste e m r e l a c i o n a r a anlise d o s recursos e m p r e g a d o s c o m os efeitos o b t i d o s . Trata-se d e u m a c o m b i n a o d a anlise d a p r o d u t i v i d a d e e c o n m i c a e d a anlise d o s efeitos. A a v a l i a o d o r e n d i m e n t o d e u m a i n t e r v e n o se faz g e r a l m e n t e c o m a j u d a d e anlises c u s t o / b e n e fcio, custo/eficcia o u custo/utilidade. N a s anlises custo/benefcio, e x p r e s s a m o s e m t e r m o s m o n e t r i o s t o d o s o s c u s tos d a i n t e r v e n o e t o d a s as v a n t a g e n s q u e ela traz.

N a s anlises custo/eficcia e custo/utilidade, os custos so expressos e m t e r m o s m o n e t r i o s , m a s as v a n t a g e n s so expressas o u por n d i c e s reais d e resultados (anos d e v i d a g a n h o s , n d i c e d e satisfao, r e d u o d a d o r etc.) o u pela utilidade q u e traz a i n t e r v e n o para a q u e l e s a o s q u a i s ela se destina ( Q A L Y - Q u a l i t y A d j u s t e d Life Years). A s anlises d e custo/benefcio so as mais gerais. Elas i m p l i c a m saber d e t e r m i nar o v a l o r d a s v a n t a g e n s e d o s custos d e u m a i n t e r v e n o para otimizar a atribuio d e recursos. Este t i p o d e anlise m u i t o difcil d e se c o n d u z i r na rea d a s a d e , p a r t i c u l a r m e n t e p o r c a u s a d a d i f i c u l d a d e q u e se t e m d e d a r u m valor m o n e t r i o para variaes nos estados d e sade. A s anlises custo/eficcia o u custo/utilidade so as mais f r e q e n t e s . C o n s i s t e m e m c o m p a r a r os custos d e diversas i n t e r v e n e s c o m sua eficcia nos usurios o u , a i n d a , c o m a u t i l i d a d e q u e os usurios retiram d a i n t e r v e n o . O c o n c e i t o d e utilidade u s a d o nas anlises custo/utilidade p e r m i t e i n c o r p o r a r os diferentes efeitos possveis d e u m a i n t e r v e n o e m u m s i n d i c a d o r . Ele p e r m i t e , portanto, c o m p a r a r e n t r e elas as d i f e r e n t e s i n t e r v e n e s q u e n o t m os m e s m o s objetivos. Esta c o m p a r a o , na m a i o r i a d a s v e z e s , impossvel a partir d o s resultados d e anlise custo/eficcia. T o d a v i a , a d e t e r m i n a o d a u t i l i d a d e associada a diferentes tipos d e efeitos traz srios p r o b l e mas metodolgicos e conceituais. A s d i f i c u l d a d e s m e t o d o l g i c a s desta anlise esto na m e d i d a das vantagens e na d e f i n i o d e critrios q u e p e r m i t e m c o m p a r a r o r e n d i m e n t o d e vrias o p e s .

Anlise da Implantao
O ltimo t i p o d e anlise q u e p o d e m o s fazer n o q u a d r o d e u m a pesquisa avaliativa consiste, p o r u m l a d o , e m m e d i r a influncia q u e p o d e ter a v a r i a o n o grau d e i m p l a n t a o d e u m a i n t e r v e n o nos seus efeitos e, por o u t r o , e m a p r e c i a r a i n f l u n c i a d o a m b i e n t e , d o c o n t e x t o , n o q u a l a i n t e r v e n o est i m p l a n t a d a nos efeitos d a i n t e r v e n o . Este t i p o d e anlise p e r t i n e n t e q u a n d o o b s e r v a m o s u m a g r a n d e v a r i a b i l i d a d e n o s resultados o b t i d o s p o r i n t e r v e n e s s e m e l h a n t e s i m p l a n t a d a s e m contextos d i f e r e n t e s . D e v e m o s , e n t o , nos perguntar se esta v a r i a b i l i d a d e p o d e ser e x p l i c a d a p o r d i f e r e n a s existentes nos c o n t e x t o s . A anlise d a i m p l a n t a o p a r t i c u l a r m e n t e i m p o r t a n t e q u a n d o a i n t e r v e n o analisada c o m p l e x a e c o m p o s t a d e e l e m e n t o s s e q e n c i a i s s o b r e o s q u a i s o c o n t e x t o p o d e interagir d e diferentes m o d o s . O p r i m e i r o t i p o d e anlise d a i m p l a n t a o consiste e m m e d i r a influncia d a v a r i a o n o grau d e i m p l a n t a o d a i n t e r v e n o e m diferentes c o n t e x t o s . A t m e s m o u m a a u s n c i a d e efeito p o d e ser c o n s e q n c i a d o fato d e q u e a i n t e r v e n o a v a l i a d a n o foi r e a l m e n t e i m p l a n t a d a .

O s e g u n d o t i p o d e anlise d a i m p l a n t a o consiste e m se perguntar s o b r e os efeitos d a i n t e r d e p e n d n c i a q u e p o d e h a v e r e n t r e o c o n t e x t o n o q u a l a i n t e r v e n o est i m p l a n t a d a e a i n t e r v e n o e m si. N o s interrogamos, neste t i p o d e anlise, s o b r e o sinergismo q u e p o d e existir entre u m c o n t e x t o e u m a i n t e r v e n o o u , p e l o c o n t r r i o , s o b r e os a n t a g o n i s m o s e x i s tentes e n t r e o c o n t e x t o e a i n t e r v e n o , isto , s o b r e os efeitos i n i b i d o r e s d o c o n t e x t o e sobre os efeitos d a i n t e r v e n o . O s m t o d o s a p r o p r i a d o s para analisar a i m p l a n t a o d e u m p r o g r a m a s o , s o b r e t u d o , os estudos d e casos ( Y i n , 1 9 8 9 ) . CONCLUSO S e n d o o o b j e t i v o final d a a v a l i a o o d e ajudar n a t o m a d a d e d e c i s e s , p r e c i so se interrogar s o b r e a influncia q u e as i n f o r m a e s f o r n e c i d a s p e l o a v a l i a d o r p o d e m ter nas d e c i s e s . A a v a l i a o n o r m a t i v a t e m c o m o f i n a l i d a d e principal a j u d a r os gerentes a p r e e n c h e r suas f u n e s habituais. Ela n o r m a l m e n t e feita p o r a q u e l e s q u e so r e s p o n s veis pelo f u n c i o n a m e n t o e pela gesto d a i n t e r v e n o , faz parte d a a t i v i d a d e natural d e u m g e r e n t e e d e v e r i a , p o r t a n t o , ter u m a forte v a l i d a d e p r a g m t i c a ( D u n n , 1 9 8 9 ) . N o e n t a n t o , a pesquisa avaliativa, q u e exige u m a percia m e t o d o l g i c a e t e r i ca i m p o r t a n t e , g e r a l m e n t e n o p o d e ser feita por a q u e l e s q u e so responsveis p e l a i n t e r v e n o e m si. Ela mais f r e q e n t e m e n t e c o n f i a d a a p e s q u i s a d o r e s q u e so e x t e riores i n t e r v e n o . N e s t e c a s o , a q u e s t o d e saber se seus t r a b a l h o s s e r o teis para as decises i m p o r t a n t e . O q u a d r o d e referncia p r o p o s t o e v i d e n c i a q u e a a v a l i a o d e u m a i n t e r v e n o constituda pelos resultados d e vrias anlises o b t i d a s p o r m t o d o s e a b o r d a g e n s diferentes. Estes resultados n o p o d e r o ser f a c i l m e n t e r e s u m i d o s e m u m p e q u e n o n m e r o d e r e c o m e n d a e s . E a t p r o v v e l q u e q u a n t o mais u m a a v a l i a o seja b e m s u c e d i d a , mais ela a b r a c a m i n h o s para n o v a s perguntas. Ela s e m e i a d v i d a s s e m ter c o n d i e s d e d a r t o d a s as respostas e n o p o d e n u n c a t e r m i n a r r e a l m e n t e , d e v e ser vista c o m o u m a a t i v i d a d e d i n m i c a n o t e m p o , a p e l a n d o para atores n u m e r o s o s , utiliz a n d o m t o d o s diversos e e n v o l v e n d o c o m p e t n c i a s v a r i a d a s . A a v a l i a o u m a a t i v i d a d e , c o m o a pesquisa, til para o e s t a b e l e c i m e n t o d e polticas, m a s n u n c a suficiente para e s t a b e l e c e r polticas (Figura 1 0 ) .

F I G U R A 10 Pesquisa - A v a l i a o - Polticas

A pesquisa

A avaliao

Os polticos

Gris, Universidade de Montreal, 1992. Para a u m e n t a r as c h a n c e s d e q u e os resultados d e u m a a v a l i a o s e j a m teis, i m p o r t a n t e se c o n s c i e n t i z a r d e q u e a a v a l i a o u m dispositivo d e p r o d u o d e inform a o e , c o n s e q e n t e m e n t e , d e q u e ela f o n t e d e p o d e r para os atores q u e a c o n t r o l a m . D e v e - s e p o r t a n t o assegurar, inspirando-se n o d e b a t e e n t r e Patton ( 1 9 8 6 ) e W e i s s (1988a, b), q u e : t o d o s o s q u e d e c i d e m e s t e j a m i m p l i c a d o s na d e f i n i o d o s p r o b l e m a s q u e d e v e m ser resolvidos e nas estratgias d e pesquisa a empregar-se. S e por e x e m p l o , para m e d i r o s efeitos d e u m a i n t e r v e n o d e c i d i r m o s fazer u m teste aleatrio, c o n h e c e r e m o s a e f i c c i a e m u m a s i t u a o p e r f e i t a m e n t e c o n t r o l a d a , m a s este resultado ser d e p o u c o interesse para q u e m d e c i d i u q u e q u e r c o n h e c e r a e f i c c i a d e sua interv e n o e m u m contexto b e m especfico; s e j a m p e r i o d i c a m e n t e i n f o r m a d o s a q u e l e s q u e d e c i d e m os resultados o b t i d o s pela a v a l i a o . N o final m u i t a s v e z e s t a r d e d e m a i s para agir; o a v a l i a d o r f a a o p a p e l d e u m a g e n t e facilitador e d e p e d a g o g o na utilizao d o s resultados; a i n f o r m a o e x t r a d a d e u m a a v a l i a o seja c o n s i d e r a d a c o m o u m a f e r r a m e n t a d e n e g o c i a o e n t r e interesses mltiplos e n o c o m o u m a v e r d a d e absoluta; e s t e j a m o s c o n s c i e n t e s d o fato d e q u e o s q u e d e c i d e m n o p o d e m definir e x a t a m e n t e suas n e c e s s i d a d e s d e i n f o r m a o e , c o n s e q e n t e m e n t e , q u e a a v a l i a o p o d e r d a r respostas parciais a o s p r o b l e m a s q u e eles e n f r e n t a m ; a a v a l i a o seja feita c o m o m a i o r rigor possvel.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
C H E N , T. H. Theory-Driven Evaluations. Beverly Hills: Sage, 1990. C L E M E N H A C E N , C. & C H A M P A G N E , F. Quality assurance as part of Program Evaluation: Guidelines for managers and clinical department heads. Quality Review Bulletin, 1986. C O N T A N D R I O P O U L O S , A. P. et al. Savoir Prparer l'Universit de Montral, 1990. D E N I S , J . L. & C H A M P A G N E , F. Analyse de l'implantation. Montral, Cahiers du G R I S , N90-05, 1990. DEVER, G . & C H A M P A G N E , F. Epidemiology in Health Services Management. 1984. D U N N , W . N. Two faces of validity in the policy sciences. Knowledge in Society, 2(1), 1989. GEPHART, W . J . Watercolor painting. In: S M I T H , N. L. (Ed.) Mataphors for Evaluation. Hills: Sage, 1 9 8 1 . p.247-272. C U B A , E. G . & L I N C O L N , Y. S. Fourth Generation Evaluation.Beverly 47, 1990. PATTON, M . Q. Creative Evaluation. Beverly Hills: Sage, 1 9 8 1 . PATTON, M . Q. Practical Evaluation. Beverly Hills: Sage, 1982. PATTON, M . Q. Utilization-Focused Evaluation. 2.ed. Beverly Hills: Sage, 1986. PATTON, M . Q. The evaluator's responsability for utilization. Evaluation Practice, 9(2), 1988. RIVELINE, C. U n point de vue d'ingnieur sur la gestion des organisations. cole des Mines de Paris, mai 1 9 9 1 . R O S S I , P. H. & F R E E M A N , H. E. Evaluation: A Systematic Approach. Beverly Hills: Sage, 1985. Hills: Sage, 1990. M A R K , M . From program theory to tests of program theory. New Directions for Program Evaluation, Beverly Rockville: Aspen, une Recherche. Montral: Presses de

S H O R T E L L , S. M . & R I C H A R D S O N , W . C. Health Program Evaluation. St-Louis: Mosby, 1978. W E I S S , C. Evaluation for decisions: Is anybody there? Does anybody care? Evaluation 9(1), 1988a. W E I S S , C. If program decisions hinged only on information: A response to Patton. Evaluation Practice, 9(3), 1988b. Y I N , R. K. Case Study Research. Beverly Hills: Sage, 1989. Practice,

ANLISE DA IMPLANTAO*

Jean-Louis Franois

Denis

Champagne

O PROBLEMA: OS LIMITES DO MODELO DA "CAIXA PRETA"

A r e a d e a v a l i a o d a s i n t e r v e n e s se d e s e n v o l v e u m u i t o n o s a n o s 6 0 e 7 0 c o m a i m p l a n t a o d e g r a n d e s p r o g r a m a s sociais n o s Estados U n i d o s (Rossi & W r i g h t , 1 9 8 4 ) . Esses p r o g r a m a s d i z i a m respeito a r e a s m u i t o diversificadas c o m o a e d u c a o , a m o r a d i a , a r e i n s e r o social d o s ex-detentos, a garantia d o s c u i d a d o s m d i c o s e as p e n s e s para pessoas d e baixa r e n d a . A prtica d a a v a l i a o , neste p e r o d o , q u e c h a m a m o s experimenting somativos - outcome society (Rossi & W r i g h t , 1 9 8 4 ) , visou a o b j e t i v o s e s s e n c i a l m e n t e model (Mark, 1986): como avaliao dos efeievaluation

A pesquisa avaliativa foi, no incio, vista essencialmente

era especificar as condies apropriadas ceterisparibus, que permitiriam

tos 'lquidos' dos programas. O principal problema na criao da pesquisa avaliativa

es vlidas destes efeitos 'lquidos'. Dentro desta estrutura, o experimento avaliativa. (Rossi & Wright, 1984:334)

estimacon-

trolado e randomizado se torna o paradigma que define as regras para a pesquisa

Tais a v a l i a e s , b a s e a d a s u n i c a m e n t e nos efeitos trazidos p o r u m a i n t e r v e n o , t m g e r a l m e n t e c o m o f i n a l i d a d e d e c i d i r pela c o n t i n u i d a d e o u i n t e r r u p o d o s d i f e rentes p r o g r a m a s sociais.

* Traduo da publicao dos mesmos autores -Analyse d'Implantation. GRIS: Universidade de Montreal, 1990. A verso preliminar deste texto recebeu o apoio do Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP - projeto financiado pelo BID), com reviso de Zulmira Maria de Arajo Hartz e Luiz Claudio S. Thuller.

A a v a l i a o d o s efeitos o u d o i m p a c t o das i n t e r v e n e s se a p i a d e f i n i t i v a m e n t e n o m o d e l o d a " c a i x a p r e t a " (black box experiment), n o q u a l a i n t e r v e n o tratada c o m o u m a varivel d i c o t m i c a (ausncia o u presena d a interveno) (Cronbach et al., 1 9 8 0 ; M c L a u g h l i n , 1 9 8 5 ; M a r k , 1987) e u m a entidade relativamente homognea (Rossi & W r i g h t , 1 9 8 4 ; M c L a u g h l i n , 1 9 8 5 ) d e o n d e fcil definir o c o n t e d o e os d i f e r e n t e s c o m p o n e n t e s . A i n t e r v e n o , a partir deste m o d e l o , a p r e s e n t a p o u c a o u n e n h u m a v a r i a o a o ser i m p l a n t a d a e i m p e r m e v e l influncia d a s caractersticas d o s m e i o s n o s q u a i s ela i n t r o d u z i d a . C o n s e q e n t e m e n t e , a a v a l i a o d o s efeitos n o traz n e n h u m a a t e n o e s p e c i f i c a o d o s processos e n v o l v i d o s na p r o d u o das mudanas observadas depois da introduo d e u m a interveno. Esquematicamente, este t i p o d e a v a l i a o r e p r e s e n t a d o d a seguinte f o r m a :

ESQUEMA 1 M o d e l o d a C a i x a Preta Efeitos Programa / Tratamento observados Y1

Yn (varivel independente) (variveis dependentes)

Estes t r a b a l h o s , m e s m o t e n d o c o n t r i b u d o d e f o r m a i m p o r t a n t e para o d e s e n v o l v i m e n t o d o s m t o d o s e m a v a l i a o , suscitaram u m a certa desiluso ( W e i s s & R e i n , 1 9 7 2 ; Filstead, 1 9 7 9 ; Rossi & W r i g h t , 1 9 8 4 ) . C o m o o b s e r v a M a r k ( 1 9 8 7 ) , esta a b o r d a g e m a p o i a d a e m u m a c o n c e p o simplista d a s c o n d i e s d e i m p l a n t a o d a s interv e n e s . E m u m m u n d o real, o n d e clientes r e c e b e m vrias q u a n t i d a d e s d e servios, o n d e a n a t u r e z a d o t r a t a m e n t o d a d o sujeito a ser d i f e r e n t e d e local para local o u at d e u m r e s p o n s v e l p e l o p r o g r a m a para o u t r o , e o n d e o p r o g r a m a sujeito a ser u m a m l g a m a d e vrios servios e c o m p o n e n t e s , c a d a u m d o s q u a i s p o d e ter u m efeito d i f e r e n t e , o m o d e l o d i c o t m i c o d a caixa preta d o s p r o g r a m a s inadequado. C r i t i c a m o s essa a b o r d a g e m por i m p o r u m m o d e l o p o u c o c o n d i z e n t e c o m a r e a l i d a d e d e e x e c u o d a s i n t e r v e n e s , isto , p o r n o r e c o n h e c e r a t q u e p o n t o a e f i c i n c i a destas l t i m a s indireta ( W e i s s & R e i n , 1 9 7 2 ; M c L a u g h l i n , 1 9 8 5 ) . E m lamentavelmente

s u m a , ela p r o p e f r e q e n t e m e n t e u m a d e f i n i o m u i t o estreita d o s o b j e t i v o s d e u m programa, n e g l i g e n c i a n d o a reflexo s o b r e a p e r s p e c t i v a d o s vrios e x e c u t o r e s e d o s vrios m e i o s d e i m p l a n t a o . A l m d o m a i s , ela n o garante u m a c o m p a n h a m e n t o p r x i m o d a e v o l u o d e u m a i n t e r v e n o , isto , d a s m o d i f i c a e s trazidas a o ser aplicada. A a d o o d e u m tal m o d e l o t e n d e t a m b m a limitar a u t i l i d a d e d a s c o n c l u s e s tiradas das pesquisas avaliativas (Deutscher, 1 9 7 6 ; C r o n b a c h , 1 9 8 3 ; M c L a u g h l i n , 1 9 8 5 ; Patton, 1 9 8 6 ) . Este t i p o d e a v a l i a o c o n s t a n t e m e n t e c r i t i c a d o p o r levar muitas v e zes a u m j u l g a m e n t o negativo s o b r e as reformas sociais e m p r e g a d a s ( W e i s s , 1 9 7 2 ; Rossi & W r i g h t , 1 9 8 4 ; M c L a u g h l i n , 1 9 8 5 ) . A r e a l i z a o d e u m a a v a l i a o d e v e , p o r tanto, ir a l m d e u m o b j e t i v o estritamente s o m a t i v o e permitir u m j u l g a m e n t o n o s sobre a eficcia d e u m a i n t e r v e n o , m a s t a m b m s o b r e os fatores explicativos d o s resultados obtidos, t e n d o e m vista modificaes posteriores (Patton, 1 9 8 6 , 1 9 8 7 ; C o n r a d & Roberts-Gray, 1 9 8 8 ) . C o n f o r m e v e r e m o s , a anlise d a i m p l a n t a o consiste j u s t a m e n t e e m especificar o c o n j u n t o dos fatores q u e influenciam os resultados obtidos a p s a i n t r o d u o d e u m a interveno. Ela visa, desta f o r m a , minimizar os riscos d e c o m e t e r u m erro d e terceiro tipo ( D o b s o n & C o o k , 1 9 8 0 ) , a v a l i a n d o os efeitos d e u m a i n t e r v e n o c o m grau d e i m p l a n t a o inferior a o previsto e a m p l i a r a v a l i d a d e externa das pesquisa avaliativas.

ANLISE DE IMPLANTAO E VALIDADE EXTERNA DA AVALIAO

A v a l i d a d e e x t e r n a d e u m a pesquisa se a p i a e m trs p r i n c p i o s : o p r i n c p i o d a s e m e l h a n a , o p r i n c p i o d e robustez e o p r i n c p i o d e e x p l i c a o ( M a r k , 1 9 8 6 ) . O d a s e m e l h a n a d i z respeito c a p a c i d a d e d e generalizar o s resultados para u m u n i v e r s o e m p r i c o similar. O d a robustez estipula q u e o p o t e n c i a l d e g e n e r a l i z a o d e u m e s t u d o se a m p l i a se h o u v e r rplica d o s efeitos e m c o n t e x t o s diversificados. F i n a l m e n t e , o d a e x p l i c a o , d e s e n v o l v i d o e x t e n s a m e n t e por C r o n b a c h ( 1 9 8 3 ) , mostra os g a n h o s d e v a l i d a d e externa resultantes d e u m a c o m p r e e n s o d o s fatores d e p r o d u o e i n i b i o d o s efeitos. Ele d n f a s e a f u n d a m e n t o s t e r i c o s d a g e n e r a l i z a o d i s c u t i d o s r e c e n t e m e n t e por C a m p b e l l ( 1 9 8 6 ) . O a u m e n t o d a c a p a c i d a d e d e g e n e r a l i z a o p e l o princpio d a e x p l i c a o se faz por m e i o d e pesquisas s o b r e os processos causais e m a v a l i a o (Mark, 1986, 1987). A anlise d e i m p l a n t a o , e s p e c i f i c a n d o as c o n d i e s d e p r o d u o d o s efeitos, a u m e n t a o p o t e n c i a l d e g e n e r a l i z a o ( v a l i d a d e externa) d a s pesquisas avaliativas (Shortell, 1 9 8 4 ; P a t t o n , 1 9 8 6 ) p e l o p r i n c p i o d a e x p l i c a o ( M a r k , 1 9 8 6 ) . M a i s e s p e c i f i c a m e n t e , ela busca, d o p o n t o d e vista m e t o d o l g i c o , c o m p r e e n d e r p r i m e i r o os e f e i tos d a interao (interaction effects), identificados por C a m p b e l l & S t a n l e y ( 1 9 6 6 ) c o m o u m a a m e a a e v e n t u a l v a l i d a d e externa d e u m e s t u d o . Por efeito d e i n t e r a o e n t e n d e m o s o p a p e l a t i v o d e s e m p e n h a d o por u m c o n j u n t o d e v a r i v e i s , q u e n o a inter

v e n o (caractersticas d o s a t o r e s , d a organizao...) na d e t e r m i n a o d o s efeitos o b s e r v a d o s . Ela b u s c a a u m e n t a r a v a l i d a d e e x t e r n a d e u m a a v a l i a o , d i s c r i m i n a n d o a c o n t r i b u i o d o s c o m p o n e n t e s v e r d a d e i r a m e n t e i m p l a n t a d o s d o p r o g r a m a (grau d e i m p l a n t a o ) n a p r o d u o d o s efeitos. Este a s p e c t o d a anlise d e i m p l a n t a o a p r o x i ma-se d a v a l i d a d e d e c o n s t r u o causal a p r e s e n t a d o por C a m p b e l l ( 1 9 8 6 ) . A anlise d e i m p l a n t a o r e c o n h e c e assim, c o m C r o n b a c h (1983) e M a r k (1987), a n e c e s s i d a d e d e se d a r u m a a t e n o m a i o r q u e s t o d a v a l i d a d e e x t e r n a d a s p e s q u i sas avaliativas. O s t r a b a l h o s d e C a m p b e l l & S t a n l e y ( 1 9 6 6 ) e C o o k & C a m p b e l l (1979) insistiram, c o m r a z o , na i m p o r t n c i a d a v a l i d a d e interna c o m o p r i m e i r o critrio d e a p r e c i a o d a q u a l i d a d e d e u m e s t u d o . N o e n t a n t o , esta n f a s e s o b r e a v a l i d a d e interna c o n t r i b u i u p a r a negligenciar o d e s e n v o l v i m e n t o d e estratgias para a u m e n t a r a v a l i d a d e e x t e r n a d a s a v a l i a e s e l i m i t o u , desta f o r m a , as repercusses prticas deste t i p o d e p e s q u i s a . A a n l i s e d e i m p l a n t a o se r e l a c i o n a d i r e t a m e n t e q u e s t o d a t r a n s f e r a b i l i d a d e d o s resultados ( L i n c o l n & G u b a , 1 9 8 5 ) , isto , a c a p a c i d a d e d e utilizar o s resultados d a s pesquisas avaliativas para t o m a r d e c i s e s s o b r e a g e n e r a l i z a o d e u m a interveno e m outros meios.

0 INTERESSE PELOS PROBLEMAS DE IMPLANTAO

O r e c o n h e c i m e n t o d o s limites prprios d o m o d e l o d a " c a i x a p r e t a " e m a v a l i a o e s t i m u l o u u m interesse c r e s c e n t e pelos p r o b l e m a s ligados i m p l a n t a o das interv e n e s . P o r i m p l a n t a o e n t e n d e m o s a transferncia, e m nvel o p e r a c i o n a l , d e u m a i n t e r v e n o (Tornatzky & J o n h s o n , 1 9 8 2 ; P a t t o n , 1 9 8 6 ) . O processo d e i m p l a n t a o d e u m a i n t e r v e n o r e p r e s e n t a u m a e t a p a distinta e posterior d e c i s o d e a d o t a r u m a mudana (Downs Jnior & Mohr, 1976; Scheirer, 1981). E l e se r e f e r e o p e r a c i o n a l i z a o d e u m p r o j e t o , isto , sua i n t e g r a o a u m d a d o organizacional. A a v a l i a o d a i m p l a n t a o c o m p r e e n d e , s e g u n d o Patton ( 1 9 8 6 ) , c i n c o tipos d e p r o c e d i m e n t o s , o u seja: a a v a l i a o d o esforo, o " m o n i t o r a m e n t o " d o s programas, a a v a l i a o d o processo, a a v a l i a o d o s c o m p o n e n t e s e a especificao d o tratamento. D i s c u t i m o s c a d a u m a destas alternativas para p r o p o r e m seguida os e l e m e n t o s q u e d e v e m ser, n a nossa o p i n i o , associados anlise d e i m p l a n t a o d a s intervenes. A a v a l i a o d o e s f o r o e o " m o n i t o r a m e n t o " d o s p r o g r a m a s se a s s e m e l h a m a v a l i a o d a d i s p e r s o (discrepancy analysis), proposta p o r P r o v u s ( 1 9 7 1 ) , c o m o o b j e t i v o d e ter c e r t e z a d o grau d e i m p l a n t a o d e u m a i n t e r v e n o . Estas d i m e n s e s d a a v a l i a o d a i m p l a n t a o v i s a m p o r t a n t o , e s s e n c i a l m e n t e , d o c u m e n t a r (avaliao d o esforo) e a c o m p a n h a r ( " m o n i t o r a m e n t o " ) o nvel d e o p e r a c i o n a l i z a o d e u m a interv e n o ( P a t t o n , 1 9 8 6 ; V e n e y & Kaluzny, 1 9 8 5 ; Rossi & F r e e m a n , 1 9 8 5 ) . Elas se r e f e r e m o p e r a o q u e consiste e m c o m p a r a r as caractersticas d a i n t e r v e n o p l a n e j a d a c o m as d a i n t e r v e n o r e a l m e n t e i m p l a n t a d a . A a v a l i a o d o processo, proposta por Rossi, F r e e m a n & W r i g h t ( 1 9 7 9 ) e Rossi & F r e e m a n ( 1 9 8 5 ) , e a reviso d o progresso d a 52 contexto

i n t e r v e n o (review

progress)

( W H O , 1 9 8 1 ) c o r r e s p o n d e m t a m b m a estas a b o r d a -

gens. O interesse p o r este p r o c e d i m e n t o reside n o fato d e q u e o grau d e c o n f o r m i d a d e e n t r e o p r o j e t o d e i n t e r v e n o inicial e sua v e r s o o p e r a c i o n a l p o d e r i a bastar para explicar s e u grau d e e f i c c i a (Rossi, 1 9 7 8 ; Rossi & W r i g h t , 1 9 8 4 ; Rossi & F r e e m a n , 1 9 8 5 ; M c L a u g h l i n , 1 9 8 5 ; P a t t o n , 1 9 8 6 ) . C o m o a f i r m a Patton ( 1 9 8 7 ) , a m e n o s q u e a l g u m saiba q u e o p r o g r a m a est f u n c i o n a n d o d e a c o r d o c o m o p r o j e t o , h a v e r p o u c a s razes para se e s p e r a r q u e e l e c h e g u e a o resultado d e s e j a d o . A a v a l i a o d o esforo e o m o n i t o r a m e n t o se l i m i t a m a m e d i r o grau d e i m p l a n t a o d e u m a interv e n o . N o h investigao d a r e l a o e n t r e as v a r i a e s n a i m p l a n t a o e o s efeitos trazidos pela i n t e r v e n o , n e m e x p l i c a o d a s v a r i a e s na i m p l a n t a o d a i n t e r v e n o . Esta a b o r d a g e m p o d e , p o r t a n t o , ser vista c o m o u m pr-requisito r e a l i z a o d e u m a anlise d o s efeitos. A a v a l i a o d o processo ( S c h u m a n , 1 9 6 7 , 1 9 7 2 ; B r o o k s , 1 9 7 2 ; P a t t o n , 1 9 8 0 , 1 9 8 2 , 1 9 8 6 ) visa definir c o m o certas p a r t i c u l a r i d a d e s d o s m e i o s d e i m p l a n t a o i n f l u e n c i a m o s resultados d e u m a i n t e r v e n o . Ela p a r e c e c o m a a v a l i a o qualitativa (Reichardt & C o o k , 1 9 7 9 ; Patton, 1980; Lecomte, 1 9 8 2 ; Blacker & B r o w n , 1983), "transacional" ( H o u s e , 1980) o u "naturalstica" (Lincoln & G u b a , 1985). Q u e r , a o e s t u d a r a influncia d o c o n t e x t o d e i m p l a n t a o , c h e g a r a u m a c o m p r e e n s o global o u holstica d o f u n c i o n a m e n t o o p e r a c i o n a l d a i n t e r v e n o ( P e a r s o l , 1 9 8 5 ) . A a v a l i a o d o processo s e g u e , p o r t a n t o , u m o b j e t i v o e s s e n c i a l m e n t e a n a l t i c o r e l a c i o n a d o s v a riaes c o n t e x t u a i s e a o s efeitos o b s e r v a d o s a p s a i n t r o d u o d e u m a i n t e r v e n o . Trata, desta f o r m a , d i r e t a m e n t e d e u m p r o b l e m a d e i m p l a n t a o , j q u e p r o c u r a c a p tar c o m o as caractersticas d o s vrios m e i o s i n f l u e n c i a m o s efeitos d a i n t e r v e n o . A a v a l i a o d o s c o m p o n e n t e s e n v o l v e u m a a v a l i a o f o r m a l d a s vrias partes d e u m " p r o g r a m a " ( P a t t o n , 1 9 8 6 ) . C o m esta a b o r d a g e m , o nvel d e a n l i s e , q u a n d o d e u m a a v a l i a o d o s efeitos, passa d a i n t e r v e n o e m s e u c o n j u n t o a seus v r i o s c o m p o n e n t e s . O o b j e t i v o a u m e n t a r a c a p a c i d a d e d e generalizar resultados d e u m a a v a l i a o d o i m p a c t o . D e fato, u m c o n h e c i m e n t o d a i n f l u n c i a relativa d o s c o m p o nentes d e u m p r o g r a m a s o b r e os efeitos o b s e r v a d o s p e r m i t e identificar os e l e m e n t o s crticos d o sucesso d a i n t e r v e n o e , desta f o r m a , r e p r o d u z i r o p r o g r a m a m a i s e f i c a z m e n t e e m outros m e i o s . A e s p e c i f i c a o d o t r a t a m e n t o ( P a t t o n , 1 9 8 6 ) visa, d e m o d o geral, e n t e n d e r c o m o v a r i a e s n o grau d e i m p l a n t a o das i n t e r v e n e s p o d e r i a m i n f l u e n c i a r os r e sultados o b t i d o s . A e s p e c i f i c a o d o t r a t a m e n t o e n v o l v e , para Patton ( 1 9 8 6 ) , u m a d i m e n s o c o n c e i t u a i e u m a d i m e n s o e m p r i c a , isto , d e v e - s e identificar o s e l e m e n tos ativos d e u m a i n t e r v e n o e verificar e m p i r i c a m e n t e se eles so o p e r a c i o n a l i z a d o s n a i m p l a n t a o d e u m a i n t e r v e n o . A d i m e n s o c o n c e i t u a i refere-se, d e f a t o , t e o r i a d e a o d o p r o g r a m a ( P a t t o n , 1 9 8 6 , c a p . 7), o n d e trata-se d e identificar p o r m e i o d o s c o n h e c i m e n t o s disciplinares u m algoritmo d e i n t e r v e n o suscetvel d e p r o d u z i r os efeitos e s p e r a d o s . Entretanto, a d i m e n s o e m p r i c a d a e s p e c i f i c a o d o t r a t a m e n t o

trata r e a l m e n t e d e u m p r o b l e m a d e i m p l a n t a o , v e r i f i c a n d o a r e l a o e n t r e os c o m p o n e n t e s d a i n t e r v e n o q u e f o r a m i m p l a n t a d o s nos diferentes m e i o s e as v a r i a e s n o s efeitos trazidos p e l a i n t e r v e n o . A discusso d e Patton (1986) sobre a a v a l i a o d a i m p l a n t a o demonstra b e m a utilidade d e s t e t i p o d e a v a l i a o e p e r m i t e a m p l i a r o l e q u e d e parmetros considerados q u a n d o se trata d e julgar o valor d e u m a i n t e r v e n o . P o r m , a tipologia q u e e l e p r o p e a p r e s e n t a certos limites e a m b i g i d a d e s q u e m e r e c e m ser discutidos. N a nossa o p i n i o , alguns p r o b l e m a s ligados aos c i n c o tipos d e avaliao d a i m p l a n t a o descrita por Patton ( 1 9 8 6 ) i n i b i r a m o u c o m p l i c a r a m sua utilizao pelos avaliadores. D e incio, os diferentes itens desta tipologia n o so m u t u a m e n t e exclusivos, o q u e prejudica u m a a p r e s e n t a o precisa das vrias abordagens q u e p o d e m servir para avalia o d a i m p l a n t a o . D e fato, a distino entre avaliao d o esforo e o m o n i t o r a m e n t o , tal c o m o e n t r e a a v a l i a o d o s c o m p o n e n t e s e a especificao d o tratamento so p o u c o c o n v i n c e n t e s . A especificidade d o m o n i t o r a m e n t o o u a c o m p a n h a m e n t o reside n o recurso d e u m sistema d e i n f o r m a o para a c o m p a n h a r a operacionalizao d e u m a interven o (Patton, 1 9 8 6 ) . Trata-se a q u i d e u m m e i o particular q u e p o d e ser usado para realizar u m a a v a l i a o d o esforo e n o d e u m tipo especfico d e avaliao d a implantao. D e n t r o desta perspectiva, os itens 1 e 2 d e sua tipologia p a r e c e m equivalentes. A avalia o d o s c o m p o n e n t e s similar especificao d o tratamento e m sua d i m e n s o emprica. Estes dois itens visam observar o g a n h o relativo dos diferentes c o m p o n e n t e s d e u m a i n t e r v e n o n a p r o d u o d o s efeitos. A d i m e n s o terica d a especificao d o tratamento p a r e c e , c o m o j enfatizamos, c o m a teoria d e a o d o programa (Patton, 1 9 8 6 , c a p . 7), e n o representa u m a a b o r d a g e m d e avaliao d a implantao d e u m a interveno. Ela diz mais respeito v a l i d a d e terica desta ltima. Finalmente, a tipologia proposta por Patton (1986) n o c o b r e d e m o d o exaust i v o o c o n j u n t o d a s a b o r d a g e n s q u e p o d e m servir p a r a a v a l i a r a i m p l a n t a o d e u m a i n t e r v e n o . D e fato, ela n o p r o p e n e n h u m a explicao d o grau d e implantao da interveno, isto , d o s f a t o r e s q u e influenciam uma maior ou menor o p e r a c i o n a l i z a o d e s t a . U m a e x p l i c a o d o e s f o r o o u d o i n t e r v a l o e n t r e a interv e n o p l a n e j a d a e i m p l a n t a d a , n o e n t a n t o , til p a r a d e t e r m i n a o d o s m e i o s suscetveis d e s e r e m mais receptivos a u m a interveno. P a r a r e s p o n d e r s d i f i c u l d a d e s e v i d e n c i a d a s na d e s c r i o d a a v a l i a o d e i m p l a n t a o , feita p o r Patton ( 1 9 8 6 ) , p r o p o m o s u m a tipologia q u e c o m p r e e n d e trs a b o r d a g e n s b e m distintas. Esta tipologia explicita o s diferentes alvos d a a v a l i a o d a i m p l a n t a o , f a c i l i t a n d o a o s usurios p o t e n c i a i s d e recorrer a esse t i p o d e a v a l i a o . A l m disto, se inspira e t a m b m se distingue d a a p r e s e n t a d a p o r Patton ( 1 9 8 6 ) . E m nossa o p i n i o , a a n l i s e d a i m p l a n t a o visa, s o b r e t u d o , identificar os p r o c e d i m e n t o s i m p l i c a d o s n a p r o d u o d o s efeitos d e u m a i n t e r v e n o . Ela similar a o q u e M a r k ( 1 9 8 7 : 3 ) c h a m o u d e e s t u d o d o s processos causais (study of causal process) sa a v a l i a t i v a : e m pesqui-

O exemplo prototpico

do exame do processo causal o desenho das rela-

es em uma seqncia de causas para determinar como o tratamento e o resultado esto relacionados, como quando observamos que pondo uma moeda em uma mquina automtica de distribuir bebidas acionamos uma srie de alavancas e mecanismos terminando em liberar uma lata de refrigerante. Na mos, mas relacionamentos entre os componentes do programa, avaliao variveis de programas, o estudo do processo causal envolve, no alavancas e mecaniscontextuais e respostas dos clientes. A anlise d e i m p l a n t a o se interessa p o r t a n t o , d e m o d o g e r a l , a o e s t u d o d o s d e t e r m i n a n t e s e d a influncia d a v a r i a o na i m p l a n t a o nos efeitos trazidos p e l a i n t e r v e n o . Ela visa, p o r l t i m o , e n t e n d e r as c o n d i e s d e i m p l a n t a o d a s i n t e r v e n e s e os processos d e p r o d u o d o s efeitos. A a n l i s e d e i m p l a n t a o se a p i a c o n c e i t u a l m e n t e na anlise d a influncia s o b r e trs c o m p o n e n t e s : d o s d e t e r m i n a n t e s c o n t e x t u a i s n o grau d e i m p l a n t a o d a s i n t e r v e n e s ; das v a r i a e s d a i m p l a n t a o na sua e f i c c i a ( e s p e c i f i c a o d o t r a t a m e n t o e m sua dimenso emprica) (Patton, 1986); d a i n t e r a o e n t r e o c o n t e x t o d a i m p l a n t a o e a i n t e r v e n o nos efeitos o b s e r v a d o s - a v a l i a o d o processo ( P a t t o n , 1 9 8 6 ) . Estes trs c o m p o n e n t e s p e r m i t e m , n o q u a d r o d e u m a a v a l i a o , c o n s i d e r a r as l i m i t a e s e n c o n t r a d a s n o m o d e l o d a " c a i x a p r e t a " , o u s e j a , as d e n o c o n s i d e r a r as v a r i a e s p r o v v e i s na i n t e g r i d a d e d a i n t e r v e n o e a i n f l u n c i a d a s v a r i a e s contextuais. E s q u e m a t i c a m e n t e , a tipologia d a anlise d a i m p l a n t a o q u e p r o p o m o s se representa c o m o s e g u e :

ESQUEMA 2 T i p o l o g i a d a anlise d a I m p l a n t a o Limites d o m o d e l o d a "caixa preta" C o m p o n e n t e s d a anlise da i m p l a n t a o

Variaes na integridade da interveno Variaes contextuais

explicao impacto co-ao

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

O s c o m p o n e n t e s 2 e 3 v i s a m explicar os efeitos o b s e r v a d o s a p s a i n t r o d u o d e u m a i n t e r v e n o , e n q u a n t o o c o m p o n e n t e 1 busca e n t e n d e r as v a r i a e s n a i m p l a n t a o d a i n t e r v e n o . Trata-se, neste c a s o , d e u m pr-requisito lgico para a t i n gir-se u m a m a i o r e f i c c i a . O o b j e t i v o v i s a d o o d e p r o p o r u m a e x p l i c a o o b s e r v a o d e u m a distncia e n t r e a i n t e r v e n o p l a n e j a d a e a q u e l a i m p l a n t a d a , para garantir

a sua i n t e g r i d a d e . O b s e r v a m o s t a m b m q u e essa tipologia c o m p o r t a e s s e n c i a l m e n t e e l e m e n t o s a n a l t i c o s , isto , q u e b u s q u e m explicar as v a r i a e s na i m p l a n t a o e nos efeitos e n o s o m e n t e descrev-los (ao contrrio da avaliao d o esforo e do m o n i t o r a m e n t o d e Patton (1986).

OS COMPONENTES DA ANLISE DA IMPLANTAO

C o m p o n e n t e 1 : A n l i s e d o s d e t e r m i n a n t e s contextuais d o grau d e i m p l a n t a o da interveno. Por " i m p l a n t a o " e n t e n d e m o s u m uso a p r o p r i a d o e s u f i c i e n t e m e n t e intensivo d a i n t e r v e n o ( S c h e i r e r & R e z m o v i c , 1 9 8 3 ) . O c o n c e i t o d e i m p l a n t a o refere-se extenso da operacionalizao a d e q u a d a d e uma interveno. Vrios autores (Hall & Loucks, 1977; Leithwood & Montgomery, 1980; Yin, 1 9 8 1 c , 1 9 8 2 ; S c h e i r e r & R e z m o v i c , 1 9 8 3 ; R e z m o v i c , 1 9 8 4 ; B r e e k e , 1 9 8 7 ; Scheirer, 1 9 8 7 ) d i s c u t i r a m as e t a p a s necessrias para a r e a l i z a o d e u m a m e d i o a d e q u a d a d o g r a u d e i m p l a n t a o d a s i n t e r v e n e s . Estes trabalhos d e v e m d e p r e f e r n c i a ser c o n s u l t a d o s a n t e s d e se iniciar u m a pesquisa e n v o l v e n d o a m e d i o d o grau d e i m p l a n t a o d e u m a i n t e r v e n o . C o n c e i t u a l m e n t e , a m e d i o d o grau d e i m p l a n t a o d e u m a i n t e r v e n o exige ( a d a p t a d o d e L e i t h w o o d & M o n t g o m e r y , 1 9 8 0 ) : e s p e c i f i c a r a priori os c o m p o n e n t e s d a i n t e r v e n o , isto , a teoria d o p r o g r a m a n o sentido d e Scheirer (1987); identificar as prticas r e q u e r i d a s para a i m p l a n t a o d a i n t e r v e n o ; d e s c r e v e r as prticas c o r r e n t e s e m nvel d a s r e a s e n v o l v i d a s t e o r i c a m e n t e pela interveno; a n a l i s a r a v a r i a o n a i m p l a n t a o e m v i r t u d e d a v a r i a o d a s caractersticas contextuais. O grau d e i m p l a n t a o d e u m a i n t e r v e n o representa a q u i a v a r i v e l d e p e n d e n t e q u e ser posta e m r e l a o c o m as caractersticas contextuais d o m e i o d e i m p l a n t a o . E s q u e m a t i c a m e n t e , a anlise d o s d e t e r m i n a n t e s contextuais d o grau d e i m p l a n t a o d a s i n t e r v e n e s se a p r e s e n t a c o m o se s e g u e : ESQUEMA 3

A utilidade d e s t e t i p o d e anlise d a i m p l a n t a o p r o c u r a r e n t e n d e r m e l h o r o q u e explica as v a r i a e s o b s e r v a d a s e m nvel d a i m p l a n t a o o u d a i n t e g r i d a d e d e u m a i n t e r v e n o - t r a t a m e n t o n o p a d r o n i z a d o n o s e n t i d o d e Rossi ( 1 9 7 8 ) , s u p o n d o q u e estas ltimas i n f l u e n c i a m f o r t e m e n t e os efeitos p r o d u z i d o s p e l a interveno (Scheirer, 1 9 8 7 ) . Para ns, a i n t e g r i d a d e relativa v a l i d a d e d e c o n t e d o d a i n t e r v e n o , i n t e n s i d a d e c o m a q u a l as a t i v i d a d e s s o realizadas e sua a d e q u a o e m r e l a o s n o r m a s existentes. A v a l i d a d e d e c o n t e d o refere-se e x a u s t i v i d a d e d o s c o m p o n e n t e s d a i n t e r v e n o q u e so i m p l a n t a d o s . A i n t e n s i d a d e t r a d u z o e s f o r o o u a suficincia d a s a t i v i d a d e s realizadas e m t e r m o s q u a n t i t a t i v o s para c a d a u m d o s c o m p o n e n t e s d a i n t e r v e n o . O critrio d e a d e q u a o representa a q u a l i d a d e d a s a t i v i d a d e s q u e so p r o d u z i d a s , isto , o respeito d a s n o r m a s e m t e r m o s d a estrutura ( r e c u r sos) e d o processo. Ela visa definir os fatores explicativos d a s d i f e r e n a s o b s e r v a d a s e n t r e a i n t e r v e n o p l a n e j a d a e a i m p l a n t a d a . A c r e s c e n t a , desta f o r m a , u m a d i m e n s o analtica a v a l i a o d o intervalo p r o p o s t o p o r P r o v u s ( 1 9 7 1 ) . Ela a p r o p r i a d a q u a n d o a interveno complexa e composta d e elementos seqenciais. Este p r i m e i r o c o m p o n e n t e d a anlise d e i m p l a n t a o p o d e ser a p r o p r i a d a e m uma grande quantidade d e intervenes. A implantao d e u m programa d e p r e v e n o d e gravidez na a d o l e s c n c i a , por e x e m p l o , i m p l i c a n d o a c o l a b o r a o d e e d u c a d o r e s n o m e i o escolar, d o s pais e d o s responsveis d e u m a c l n i c a e s p e c i a l i z a d a , p o d e se revelar p r o b l e m t i c a . Exige a d e t e r m i n a o e a c o o r d e n a o d a s a e s dirigidas a o s j o v e n s feitas pelos diferentes atores. A i m p l a n t a o deste p r o g r a m a e n f r e n t a d u a s d i f i c u l d a d e s m a i o r e s : d e v e - s e antes c o n v e n c - l o s d o b o m senso d a s vrias a t i v i d a d e s o u c o m p o n e n t e s d o programa e estabelecer u m m e c a n i s m o d e colaborao. provvel q u e a i m p l a n t a o d e u m a i n t e r v e n o t o c o m p l e x a seja i n f l u e n c i a d a p o r vrias c a ractersticas c o n t e x t u a i s , o u seja, p o r atributos d o s d i f e r e n t e s m e i o s d e i m p l a n t a o ( p o r e x e m p l o , a d e s o a o p r o j e t o , c o e r n c i a e n t r e o p r o g r a m a e as a t i v i d a d e s h a b i t u ais d a c l n i c a e d o m e i o escolar...). N e s t e c a s o , u m a a n l i s e d o s d e t e r m i n a n t e s contextuais d a i m p l a n t a o p o d e r permitir a i d e n t i f i c a o d o s m e i o s o n d e u m a i m p l a n t a o integral d a i n t e r v e n o p a r e c e plausvel. C o m p o n e n t e 2 : A n l i s e d a influncia d a v a r i a o na i m p l a n t a o s o b r e os e f e i tos o b s e r v a d o s . A i m p l a n t a o d e u m a i n t e r v e n o p o d e se revelar difcil p r i n c i p a l m e n t e se ela exigir m o d i f i c a e s i m p o r t a n t e s nas prticas habituais d o s a g e n t e s d e i m p l a n t a o . D e v e m o s c o n h e c e r o q u e o c o r r e a p s u m a i n t e r v e n o , isto , o grau d e i n t e g r i d a d e d o t r a t a m e n t o (Yeaton & S e c h r e s t , 1 9 8 5 ) n o m o m e n t o d e sua i m p l a n t a o , d e f o r m a a n o se tirar c o n c l u s e s e r r n e a s s o b r e a e f i c c i a d e u m a i n t e r v e n o . D o b s o n & C o o k ( 1 9 8 0 ) c o m e n t a r a m s o b r e o risco d e se c o m e t e r u m e r r o d e t e r c e i r o t i p o e m pesquisa a v a l i a t i v a , isto , d e m e d i r os efeitos d e u m a i n t e r v e n o c u j o g r a u d e o p e r a c i o n a l i z a o o u d e i m p l a n t a o n o suficiente o u satisfatrio - l a b e l fallacy discutida por M c L a u g h l i n ( 1 9 8 5 ) .

N o s s o s e g u n d o c o m p o n e n t e d a anlise d a i m p l a n t a o r e l a c i o n a as v a r i a e s e m n v e l d a i n t e r v e n o c o m as q u e so prprias d o s efeitos o b s e r v a d o s . C o r r e s p o n d e a o q u e Patton (1986) c h a m a d e a especificao d o tratamento analysis). ( treatment specification) (component n a sua d i m e n s o e m p r i c a e anlise d o s c o m p o n e n t e s d a i n t e r v e n o

P e r m i t e interpretar c o m mais e x a t i d o os resultados d e u m a a v a l i a o d o

i m p a c t o . C o n t r i b u i t a m b m para distinguir o s c o m p o n e n t e s d e u m a i n t e r v e n o susc e t v e i s d e facilitar o a l c a n c e d o s resultados e s p e r a d o s . A i n d a mais, e m f u n o d a e x t e n s o d a i m p l a n t a o d a i n t e r v e n o , p o d e ser possvel definir os nveis m n i m o s d e a t i v i d a d e s e m vista d o a l c a n c e d e certos objetivos d e resultados. A s s i m , vrios a u t o r e s (Rossi, 1 9 7 8 ; Rossi & W r i g h t , 1 9 8 4 ) c h a m a r a m a a t e n o para a utilidade d e p r o c e d e r a u m a variao emprica intencional dos c o m p o n e n t e s das intervenes d e f o r m a a c o n h e c e r m e l h o r os e l e m e n t o s necessrios sua e f i c c i a . D e m o d o g e r a l , este c o m p o n e n t e d a anlise d a i m p l a n t a o busca analisar a i n f l u n c i a d o grau d e i m p l a n t a o d a i n t e r v e n o . A anlise d a influncia d a s v a r i a e s n a i n t e r v e n o se a p r e s e n t a e s q u e m a t i c a m e n t e c o m o se s e g u e :

ESQUEMA 4

A o e x e c u t a r esta a n l i s e , a v a r i v e l i n d e p e n d e n t e o grau d e i m p l a n t a o d a i n t e r v e n o e as v a r i v e i s d e p e n d e n t e s so os efeitos o b s e r v a d o s a p s a i n t r o d u o d a interveno. A a d o o , p e l o s c e n t r o s hospitalares, d o m o d e l o d e c u i d a d o s m a t e r n o s o r i e n t a d o s para a f a m l i a c o m o o b j e t i v o d e d i m i n u i r os p r o c e d i m e n t o s d e rotina e as taxas d e i n t e r v e n o n o n a s c i m e n t o b e m - a p r o p r i a d o para este t i p o d e anlise d e i m p l a n t a o . A o p e r a c i o n a l i z a o d e s t e m o d e l o p o d e se a p o i a r na i m p l a n t a o d e salas d e p a r t o , n a a d o o d e p r o t o c o l o s q u e d e v e m guiar as prticas obsttricas e na f o r m a o d e d i f e r e n t e s a g e n t e s c o m a b o r d a g e m m e n o s intervencionista. Esta poltica d e interv e n o est sujeita, p o r t a n t o , p o r sua c o m p l e x i d a d e e sua falta d e e s p e c i f i c i d a d e , a variar c o n s i d e r a v e l m e n t e n a h o r a d e sua i m p l a n t a o n o s d i f e r e n t e s hospitais. i n t e ressante, n e s t e c a s o , analisar e m q u e essas v a r i a e s na i m p l a n t a o f a z e m variar os

efeitos trazidos p e l a i n t e r v e n o . U m a tal a b o r d a g e m p o d e levar a d e f i n i r os c o m p o nentes essenciais e s e c u n d r i o s a o m o d e l o e , assim, p r o m o v e r a i m p l a n t a o d o s c o m p o n e n t e s suscetveis d e p r o d u z i r o m x i m o d e m u d a n a s d e s e j v e i s nas prticas obsttricas. C o m p o n e n t e 3 : A n l i s e d a influncia d a i n t e r a o e n t r e o c o n t e x t o d e i m p l a n t a o e a i n t e r v e n o s o b r e os efeitos o b s e r v a d o s : O i m p a c t o d e u m a i n t e r v e n o p o d e ser i n f l u e n c i a d o pelas caractersticas contextuais d o s m e i o s d e i m p l a n t a o ( C o n r a d , 1 9 8 8 ; R o b e r t s - G r a y & Scheirer, 1 9 8 8 ) . A esse respeito, M c L a u g h l i n ( 1 9 8 5 : 9 8 ) c o m e n t a s o b r e o i m p a c t o i n d i r e t o d o s tratamentos ou intervenes: Desenhos de pesquisa de correlao ou impacto assumem uma relao relao raramente existe na realidade. Os efeitos do tratamento, direta entre tratamento ou implantao de programas e os seus efeitos. No entanto, esta sejam eles a melhora dos escores de um aluno, a valorizao da capacidade plexas entre implantao financiamento do ensino, ou a

queda do ndice de marginalizao, so resultado de interaes mltiplas e comdo programa, isto , tecnologia, treinamento, material, Proinstitucionais. ou assistncia tcnica, e fatores institucionais do programa.

gramas sociais so realizados dentro e atravs de seus contextos

A anlise d a influncia d a i n t e r a o e n t r e a i n t e r v e n o e o c o n t e x t o d e i m p l a n t a o visa explicar as v a r i a e s d o s efeitos o b s e r v a d o s a p s a i n t r o d u o d e u m a interv e n o . Por i n t e r a o e n t e n d e m o s a c o n t r i b u i o s i m u l t n e a o u interdependncia e n t r e dois o u vrios fatores na p r o d u o d o s efeitos ( M i e t t i n e n , 1 9 8 2 ) . M a i s e s p e c i f i c a m e n t e , a i n t e r a o se refere a u m a situao d e sinergismo o u d e a n t a g o n i s m o e n t r e diferentes fatores e m j o g o na p r o d u o d o s efeitos. A i n t e r a o o u i n t e r d e p e n d n c i a d e t i p o sinrgico diz respeito a u m caso o n d e o efeito c o n j u n t o d e dois fatores superior a o efeito p r o d u z i d o pela a d i o d o s fatores t o m a d o s s e p a r a d a m e n t e . U m a situao d e a n t a g o n i s m o e n t r e fatores representa u m caso o n d e o efeito i n d i v i d u a l d e u m fator b l o q u e a d o o u d i m i n u d o pela p r e s e n a d e u m o u t r o fator. C o n c r e t a m e n t e , na i n t r o d u o d e u m a i n t e r v e n o , alguns fatores c o n t e x t u a i s (por e x e m p l o , caractersticas d a organizao) p o d e m c o n t r i b u i r para a u m e n t a r os e f e i tos por ela p r o d u z i d o s ( i n t e r a o sinrgica) o u bloque-los ( i n t e r a o a n t a g n i c a ) . Por e x e m p l o , u m a d i v e r s i d a d e i m p o r t a n t e d e profissionais e m u m m e i o c l n i c o p o d e ser necessria para q u e u m p r o g r a m a i n o v a d o r d e i n t e r v e n o p r o d u z a os resultados e s p e r a d o s (situao d e sinergia e n t r e os fatores). M a s , n o e n t a n t o , o fato d e existir u m a resistncia m u i t o forte d o s agentes d e i m p l a n t a o ( i m p l e m e n t a d o r e s ) i n t r o d u o d e u m n o v o m o d o d e i n t e r v e n o p o d e d i m i n u i r seus efeitos (situao d e a n t a g o n i s m o e n t r e fatores). N e s t e c a s o , a i n t e r v e n o p o d e ser c a p a z d e p r o d u z i r u m c e r t o i m p a c t o ( v a l i d a d e t e r i c a d o p r o g r a m a ) , m a s sofre a a o a n t a g n i c a d e fator p r e s e n t e n o contexto da implantao. E s q u e m a t i c a m e n t e , a anlise d a i n t e r a o n o m o m e n t o d a i m p l a n t a o d e u m a i n t e r v e n o se a p r e s e n t a c o m o se s e g u e :

ESQUEMA 5

Este t e r c e i r o c o m p o n e n t e d a anlise d a i m p l a n t a o til q u a n d o q u e r e m o s d o c u m e n t a r e e x p l i c a r a d i n m i c a interna d e u m a i n t e r v e n o . Por e x e m p l o , o efeito d e u m p r o g r a m a v i s a n d o r e i n s e r o social d o s ex-detentos p o d e d e p e n d e r f o r t e m e n t e d a s caractersticas d o s m e i o s nos q u a i s e l e i n t r o d u z i d o . M a i s p r e c i s a m e n t e , os recursos q u e os o r g a n i s m o s c o m u n i t r i o s e n c a r r e g a d o s d e a p l i c a r o p r o g r a m a d i s p e m , o t i p o e o n v e l d e f o r m a o d o s prestadores i m p l i c a d o s e sua e x p e r i n c i a p r v i a nesta r e a , p o d e m interagir c o m a i n t e r v e n o para facilitar o u b l o q u e a r o a l c a n c e d o s o b j e t i v o s p r e t e n d i d o s . U m a anlise d a influncia d e i n t e r a o e n t r e o p r o g r a m a e o c o n t e x t o d e v e r i a permitir o r e c o n h e c i m e n t o d o s fatores contextuais suscetveis d e c o n t r i b u i r r e a l i z a o d o p o t e n c i a l d a i n t e r v e n o .

QUANDO REALIZAR UMA ANLISE DA IMPLANTAO

A d e c i s o d e realizar u m a a n l i s e d a i m p l a n t a o d e v e se apoiar, s o b r e t u d o , n o c o n h e c i m e n t o d a c o n f i g u r a o d o s efeitos p r o d u z i d o s por u m a i n t e r v e n o . D e fato, p o u c o til b u s c a r e s p e c i f i c a r o c o n j u n t o e a d i v e r s i d a d e d e o u t r o s fatores, q u e n o a i n t e r v e n o , i m p l i c a d o s na p r o d u o d o s efeitos, se estes n o v a r i a m e n t r e os vrios meios d e implantao. A i n t r o d u o d e u m a i n t e r v e n o p r o d u z t e o r i c a m e n t e efeitos q u e v a r i a m e n tre os d i f e r e n t e s i n d i c a d o r e s d e efeitos o u d e i m p a c t o t o m a d o s para m e d i r as m u d a n a s p o r ela trazidas. O Q u a d r o 1 ilustra o i m p a c t o p o t e n c i a l d e u m a i n t e r v e n o e m f u n o d e d u a s d i m e n s e s : r o b u s t e z d o s efeitos e o grau d e m u d a n a p r o d u z i d o por esta. O critrio d a r o b u s t e z baseia-se n o grau d e c o n s t n c i a c o m o q u a l u m a interv e n o p r o d u z u m e f e i t o d e n t r o d o s diversos m e i o s d e i m p l a n t a o (Tornatzky & J o h n s o n , 1 9 8 2 ) . A s s i m , alguns efeitos so julgados fixos (casas A e B d o Q u a d r o 1) j q u e n o v a r i a m d e u m a o r g a n i z a o a outra. E m outras palavras, a i n t r o d u o d e u m a

interveno vai s e m p r e produzir u m d a d o efeito i n d e p e n d e n t e m e n t e dos d a d o s contextuais. E n t r e t a n t o , outros efeitos s o j u l g a d o s v a r i v e i s (casa C d o Q u a d r o 1) j q u e eles v a r i a m e m f u n o d a s caractersticas d o s m e i o s d e i m p l a n t a o . O grau d e m u d a n a representa o s e g u n d o critrio utilizado p a r a avaliar o s e f e i tos d e u m a i n t e r v e n o . A i n t e r v e n o traz m u d a n a s n o nulas e m r e l a o a certos i n d i c a d o r e s d e i m p a c t o (casas A e C d o Q u a d r o 1) e m u d a n a s q u a s e nulas e m o u t r a s d i m e n s e s (casa B d o Q u a d r o 1). A c o n j u g a o e a a p l i c a o destes dois critrios p e r m i t e m definir trs t i p o s d e efeitos e n g e n d r a d o s p e l a i n t r o d u o d e u m a i n t e r v e n o . A casa A r e p r e s e n t a os e f e i tos q u e so fixos e no-nulos a o m e s m o t e m p o . N e s t e c a s o , a i n t e r v e n o a p r e s e n t a u m alto grau d e robustez e m r e l a o s v a r i a e s c o n t e x t u a i s e e f i c a z p a r a p r o d u z i r m u d a n a s e m nvel destes i n d i c a d o r e s . A casa B c o m p r e e n d e efeitos d a i n t e r v e n o q u e so fixos e q u a s e nulos. Neste caso, a interveno apresenta u m alto grau d e robustez, j q u e ela p r o d u z c o n s t a n t e m e n t e p o u c a m u d a n a e m nvel d o g r u p o d e i n d i c a d o r e s d e i m p a c t o . A casa C c o r r e s p o n d e a efeitos q u e p o d e m ser p o t e n c i a l m e n t e trazidos p e l a i n t e r v e n o , j q u e eles d e p e n d e m d e certos fatores c o n t e x t u a i s . A i n t e r v e n o p r o v o c a p r o v a v e l m e n t e , neste n v e l , m u d a n a s no-nulas, m a s v a r i v e i s d e u m a o r g a n i z a o a o u t r a . Ela a p r e s e n t a , neste c a s o , u m b a i x o grau d e robustez e m r e l a o s v a r i a e s c o n t e x t u a i s . F i n a l m e n t e , a casa D l o g i c a m e n t e i m p o s s v e l . A i n t e r v e n o n o p o d e ser s i m u l t a n e a m e n t e i n e f i c i e n t e para p r o d u z i r m u d a n a s e m nvel d e u m i n d i c a d o r e ser p o u c o robusta nesta d i m e n s o . O efeito d a i n t e r v e n o d e v e ser a q u i n e c e s s a r i a m e n t e fixo, j q u e e l e q u a s e n u l o d e v i d o i n a p t i d o d a i n o v a o d e agir neste n v e l . A p r e s e n a d e i n d i c a d o r e s d e i m p a c t o na casa C sugere a n e c e s s i d a d e d e se realizar u m a anlise d e i m p l a n t a o . D e v e - s e , p o r t a n t o , fazer u m a a n l i s e d e s t e t i p o q u a n d o os efeitos d a i n o v a o so p o u c o robustos, sensveis s v a r i a e s c o n t e x t u a i s e n o nulas. D o i s d o s trs tipos d e anlise d e i m p l a n t a o p r e c i s a m , p o r t a n t o , d a r e a l i z a o c o n j u n t a d e u m a a n l i s e d o s efeitos. E m a i s : se os efeitos so robustos o u c o n s t a n t e s d e n t r o d o s d i f e r e n t e s m e i o s , n o h razo p a r a se c o n d u z i r u m a a n l i s e d e i m p l a n t a o . A n t e s d e p r o c e d e r a u m a anlise d e i m p l a n t a o d o t i p o 2 o u 3, i m p o r t a n t e e s c o l h e r c o r r e t a m e n t e os i n d i c a d o r e s d o s efeitos d o p r o g r a m a . Estes i n d i c a d o r e s d e v e m variar e m t e r m o s d e efeitos d e n t r o d o s d i f e r e n t e s m e i o s q u e r e c e b e r a m a i n t e r v e n o . A s e l e o d o s i n d i c a d o r e s d e i m p a c t o a s e r e m t o m a d o s para a n l i s e d a i m p l a n t a o p o d e ser feita c o m a a j u d a d o c o e f i c i e n t e d e v a r i n c i a ( F e i n s t e i n , 1 9 8 5 ) para permitir a d e t e c o d o s i n d i c a d o r e s q u e a p r e s e n t e m u m a v a r i a o i m p o r t a n t e .

QUADRO 1 O s efeitos d e u m a I n t e r v e n o

Mudana Efeitos fixos No-nulo Quase nulo A B

Robustez Efeitos variveis C

O ESTUDO DO CONTEXTO
C o m o v i m o s a n t e r i o r m e n t e , a anlise d a i m p l a n t a o visa, e n t r e outras coisas, definir a i n f l u n c i a d o s fatores c o n t e x t u a i s nos efeitos ( c o m p o n e n t e 3) e n o grau d e i m p l a n t a o d a i n t e r v e n o ( c o m p o n e n t e 1). Esta s e o a p r e s e n t a s u m a r i a m e n t e , a partir d a t e o r i a d a s o r g a n i z a e s , os m o d e l o s q u e p o d e m servir p a r a analisar o c o n t e x to na ocasio d e u m a anlise d e implantao. A u t o r e s b e m - c o n h e c i d o s , tais c o m o D r u c k e r ( 1 9 8 7 ) , M i n t z b e r g (1988) e P e r r o w ( 1 9 8 3 , 1 9 8 6 ) , insistem n o fato d e q u e nossa s o c i e d a d e u m a destas organizaes. C o n s e q e n t e m e n t e , a implantao d e u m a interveno vai supor necessariamente m u d a n a s o r g a n i z a c i o n a i s , isto , processos c o m p l e x o s d e a d a p t a o e d e a p r o p r i a o d a s polticas o u p r o g r a m a s nos d i f e r e n t e s m e i o s e m q u e s t o . N e s t e sentido, a literatura s o b r e a m u d a n a a i n o v a o nas o r g a n i z a e s p o d e v a n t a j o s a m e n t e servir d e guia a n l i s e d a i m p l a n t a o das i n t e r v e n e s ( G r e e n e e t a l . , 1 9 8 7 ; Shortell, 1 9 8 3 , 1 9 8 4 ) . O processo d e i n o v a o nas organizaes c o m p o r t a seis fases ilustradas n o E s q u e m a 6 d a pgina seguinte: a i n i c i a o ; a difuso (Rogers, 1 9 8 3 ) ; a a d o o ; a i m p l a n t a o (Scheirer, 1 9 8 1 ) ; a rotinizao o u a institucionalizao (Yin, 1 9 8 1 c ; G o o d m a n & D e a n , 1 9 8 2 ) ; e a " e x - n o v a o " o u a b a n d o n o d a i n o v a o ( L e v i n e , 1 9 8 0 ; Kimberly, 1 9 8 1 ) . A anlise d a i m p l a n t a o se orienta n o estudo d o s processos d e m u d a n a o c o r r i d o s a p s u m a o r g a n i z a o ter d e c i d i d o introduzir o u adotar u m a interveno. O s t e r i c o s d a o r g a n i z a o esto, t o d a v i a , b e m longe d e u m c o n s e n s o sobre as v a r i v e i s e x p l i c a t i v a s d a i m p l a n t a o d e u m a i n t e r v e n o . O s trabalhos nesta r e a se a p o i a m e m vrios m o d e l o s c o n c e i t u a i s b e m diferentes uns d o s outros (Schultz & S e l v i n , 1 9 7 5 ; E l m o r e , 1 9 7 8 ; S h u l t z , G i n z b e r g & L u c a s Jnior, 1 9 8 4 ) . Estes m o d e l o s p o d e m ser a g r u p a d o s e m c i n c o perspectivas ( a d a p t a d o d e Scheirer, 1 9 8 1 ) : r a c i o n a l ; d e s e n v o l v i m e n t o o r g a n i z a c i o n a l ; p s i c o l g i c o ; estrutural; e poltico ( Q u a d r o 2). A p r e s e n t a r e m o s r a p i d a m e n t e c a d a u m destes m o d e l o s f o r n e c e n d o , desta f o r m a , hipteses q u e p o d e r i a m ser teis p a r a e x p l i c a r o nvel d e i m p l a n t a o d e u m a i n t e r v e n o e s o b r e a m a n e i r a c o m o o c o n t e x t o a g e s o b r e seu i m p a c t o .

ESQUEMA 6 P r o c e s s o d e p r o d u o d e m u d a n a nas o r g a n i z a e s INICIAO DIFUSO ADOO ^

Atualizao l Implantao

Institucionalizao i

Abandono da inovao com substituio (Tipo I) Ex-Novao Abandono da ^_

4

? -

inovao sem substituio (Tipo II) QUADRO 2 M o d e l o s d e anlise d a m u d a n a

SHEIRER (1981)

PIERCE & DELBECQ (1977)

CHIN & B E N N E (1976)

MAJORE & WILDAVSKY (1978)

ELMORE (1978)

Racional

Emprico/ racional

Planejamento/ Controle

System Management (gerenciamento de sistemas)

Desenvolvimento organizacional Psicolgico Psicolgico Normativo/ reeducativo Estrutural Polticoburocrtico Econmico Evoluo Organizacional Poder Poder Interao

Desenvolvimento organizacional

Poltico

Processos burocrticos

O Modelo Racional
A perspectiva racional o u " m o d e l o d e planejamento e controle" ( M a j o n e & W i l d a v s k y , 1 9 7 8 ) r e p r e s e n t a a c o n c e p o t r a d i c i o n a l d a m u d a n a p l a n e j a d a nas organ i z a e s ( K u n k e l , 1 9 7 5 ) . S e g u n d o este m o d e l o , u m c o n t e x t o f a v o r v e l a u m a i m p l a n tao suficiente d a interveno e a otimizao d o impacto esperado d e p e n d e , princip a l m e n t e , d e q u a t r o fatores: d e u m processo d e p l a n e j a m e n t o d e q u a l i d a d e , isto , d e u m a i d e n t i f i c a o d o p r o b l e m a , d e u m a d e t e r m i n a o d a s alternativas e d e u m a e s c o lha d e s o l u e s a d e q u a d a s ; d o e x e r c c i o d e u m c o n t r o l e h i e r r q u i c o suficiente sobre os i n d i v d u o s responsveis e m i m p l a n t a r a i n t e r v e n o ( H a r r i s o n , 1 9 8 5 ; Kirkpatrick, 1 9 8 6 ) ; d e u m grau d e c o e r n c i a e l e v a d o e n t r e as e x p e c t i v a s d o s gestionrios e m p o sio d e a u t o r i d a d e e os c o m p o r t a m e n t o s e s p e r a d o s p e l a i n t r o d u o d a i n t e r v e n o ( E l m o r e , 1 9 7 8 ) ; d e u m a c o m u n i c a o a d e q u a d a d o s planos aos agentes d e i m p l a n t a o e d e u m a e l e v a d a c o n f o r m i d a d e e n t r e seus c o m p o r t a m e n t o s e as diretrizes q u e so emitidas (Harrison, 1985). N o h , d o nosso c o n h e c i m e n t o , pesquisas e m p r i c a s q u e p e r m i t i r a m testar a c a p a c i d a d e d e s t e m o d e l o e m explicar as v a r i a e s e m nvel d o sucesso d a i m p l a n t a o d e m u d a n a s nas o r g a n i z a e s . O m o d e l o racional c o m p r e e n d e , p r o v a v e l m e n t e , v r i o s limites q u a n d o se trata d e explicar a natureza d o s processos d e i m p l a n t a o das i n t e r v e n e s . D e f a t o , e l e negligencia o r e c o n h e c i m e n t o d a textura e d a c o m p l e x i d a d e e s s e n c i a l m e n t e social d o s m e i o s d e i m p l a n t a o . E t e n d e a mascarar as tenses o u c o n t r a d i e s q u e se a r t i c u l a m e m t o r n o d o s processos d e i m p l a n t a o d a s i n t e r v e n e s . E m s u m a , esta p e r s p e c t i v a , m e s m o s e n d o f r e q e n t e m e n t e a p r e s e n t a d a c o m o u m i d e a l a ser a t i n g i d o na gesto d a s i n t e r v e n e s ( H a r r i s o n , 1 9 8 5 ) , p a r e c e s levar e m c o n t a p a r c i a l m e n t e os fatores explicativos d a i m p l a n t a o .

O Modelo do Desenvolvimento Organizacional

O d e s e n v o l v i m e n t o o r g a n i z a c i o n a l relativo a u m a a b o r d a g e m a p l i c a d a d e gesto, f a v o r e c i d a n o r m a l m e n t e pelos consultores na rea d a a d m i n i s t r a o ( B e c k h a r d , 1 9 6 9 ; F r e n c h , B e l l & Z a w a c k i , 1 9 7 8 ; Lippitt, 1 9 8 2 ) . Esta perspectiva p a r e c e , c o m o n o c a s o d a a b o r d a g e m r a c i o n a l , m u i t o mais n o r m a t i v a q u e analtica. O e s t u d o d e V a n d e V e n ( 1 9 8 0 a , 1 9 8 0 b ) r e p r e s e n t a u m a e x c e o , j q u e t e n d e e m p i r i c a m e n t e para os b e n e f c i o s relativos " d e u m m o d e l o p a r t i c i p a t i v o " e m r e l a o a u m m o d e l o " a u t o r i t r i o " d e i m p l a n t a o d e 1 4 p r o g r a m a s d e s a d e infantil n o Texas. Ele c o n c l u i pela s u p e r i o r i d a d e d o m o d e l o participativo q u a n d o se trata d e garantir u m a p r o b a b i l i d a d e m a i o r d e sucesso d a i m p l a n t a o . Esta a b o r d a g e m sugere q u e u m c o n t e x t o f a v o r v e l i m p l a n t a o se caracteriza p e l a p r e s e n a d e u m estilo participativo d e gesto, d e u m a d e s c e n t r a l i z a o d o s p r o cessos d e d e c i s o nos p r o g r a m a s d e e n r i q u e c i m e n t o d a s tarefas e d e m e c a n i s m o s q u e f a v o r e c e m u m a b o a c o m u n i c a o na o r g a n i z a o (Fullan, 1 9 7 2 ; B e r m a n , 1 9 8 0 ; G e i s ,

1 9 8 5 ; Herman-Taylor, 1 9 8 5 ; G o o d m a n & K u r k e , 1 9 8 2 ) . Esta a b o r d a g e m p r o p e , e m s u m a , m e c a n i s m o s c o m p e n s a t r i o s a o c o n t r o l e h i e r r q u i c o p r a t i c a d o nas o r g a n i z a e s para facilitar a i m p l a n t a o das i n t e r v e n e s : " O d e s e n v o l v i m e n t o o r g a n i z a c i o n a l n o r m a t i v o d e baixo para c i m a , c o n t r r i o estratgia racionalista q u e d i t a d a d e c i m a para b a i x o " (Scheirer, 1 9 8 1 : 2 7 ) . A perspectiva d o d e s e n v o l v i m e n t o organizacional enfatiza, m a n e i r a d a e s c o l a d a s r e l a e s h u m a n a s e m t e o r i a d a s o r g a n i z a e s ( M o u z e l i s , 1 9 8 3 ) , os d i f e r e n t e s aspectos d o s c o m p o r t a m e n t o s d o s i n d i v d u o s e m situa o d e t r a b a l h o para m a x i m i z a r a i m p l a n t a o d a s i n t e r v e n e s e sua e f i c c i a . O sucesso desta a b o r d a g e m d e p e n d e d a c a p a c i d a d e d e u m a o r g a n i z a o gerar u m c o n s e n s o e m t o r n o d o s objetivos perseguidos p e l a m u d a n a ( E l m o r e , 1 9 7 8 ) . S e g u n d o esse m o d e l o , a e l a b o r a o d e m e c a n i s m o s q u e f a v o r e c e m r e l a e s positivas e n o conflitantes e n t r e o s m e m b r o s d e u m a o r g a n i z a o p e r m i t e , e m p r i n c p i o , ultrapassar as tenses q u e p o s s a m afetar a s o l i d a r i e d a d e intra-organizacional.

O Modelo Psicolgico
A p e r s p e c t i v a psicolgica (Argyris, 1 9 8 2 , 1 9 8 5 a , 1 9 8 5 b ) s o b r e a m u d a n a nas o r g a n i z a e s foi d e s e n v o l v i d a a partir d a literatura s o b r e as a t i t u d e s , a m u d a n a d a s atitudes e a r e l a o a t i t u d e s - c o m p o r t a m e n t o s (Fishbein & A j z e n , 1 9 7 5 ) . Este m o d e l o postula u m a r e l a o s e q e n c i a l e n t r e as c r e n a s , as atitudes, as i n t e n e s e os c o m p o r t a m e n t o s . C o n s e q e n t e m e n t e , c o n v m l o g i c a m e n t e s u p o r q u e as atitudes e as c r e n a s v o influenciar a p r o p e n s o d o s i n d i v d u o s e m a c e i t a r a i m p l a n t a o d e u m a nova interveno. S e g u n d o a a b o r d a g e m psicolgica, os indivduos tero u m a t e n d n c i a a resistir i m p l a n t a o d e u m a i n t e r v e n o apesar d a sua a d e s o inicial (Staw, 1 9 8 2 ) . Eles t m , e m geral, m o d o s c o n s e r v a d o r e s d e a o e u m a c a p a c i d a d e limitada d e se a d a p t a r s n o v a s situaes ( N o r m a n , 1 9 8 5 ) . A i m p l a n t a o d e u m a i n t e r v e n o e n c o n t r a , p r o v a v e l m e n te, obstculos importantes e necessita d a e l a b o r a o d e m e c a n i s m o s para contorn-los. D e n t r o desta p e r s p e c t i v a , u m c o n t e x t o f a v o r v e l i m p l a n t a o d e u m a inter v e n o e sua e f i c c i a d e p e n d e r e s s e n c i a l m e n t e d e trs fatores, o u seja: a a u s n c i a d e u m intervalo e n t r e os m o d o s habituais d e a o d o s i n d i v d u o s e as e x i g n c i a s d a i n t e r v e n o ; a i m p l a n t a o d e u m processo d e t r o c a e n t r e os m e m b r o s e n v o l v i d o s n a o r g a n i z a o s o b r e as d i f i c u l d a d e s e n c o n t r a d a s na i m p l a n t a o d a i n t e r v e n o ; e a instaurao d e m e c a n i s m o s d e reforo das n o v a s n o r m a s b u s c a d a s para a i n t e r v e n o (Staw, 1 9 8 2 ; Argyris 1985a, 1985b; Argyris, P u t n a m & McLain-Smith, 1 9 8 5 ; N o r m a n , 1985). M e s m o q u e esta a b o r d a g e m a p r e s e n t e u m atrativo c o n c e i t u a i e v i d e n t e , a p e r s p e c t i v a psicolgica f u n d a m e n t a d a e s s e n c i a l m e n t e e m u m a r e l a o h i p o t t i c a e n t r e as atitudes e os c o m p o r t a m e n t o s , q u e p e r m a n e c e f o r t e m e n t e c o n t r o v e r t i d a ( S c h u m a n J o n h s o n , 1 9 7 6 ) . S e g u n d o esse m o d e l o , a c a p a c i d a d e d e u m a o r g a n i z a o i m p l a n t a r u m a i n t e r v e n o e f a v o r e c e r sua eficcia d e p e n d e d e m o d i f i c a e s n o s f u n d a m e n t o s

c o g n i t i v o s e e m o t i v o s d a a o o r g a n i z a c i o n a l . F i n a l m e n t e , d e v e m o s l e m b r a r q u e exist e p o u c a e v i d n c i a e m p r i c a s o b r e o i m p a c t o d a s resistncias i n d i v i d u a i s e m r e l a o i m p l a n t a o d e u m a i n t e r v e n o q u a n d o o c o n j u n t o d o a m b i e n t e organizacional a s u porta ( G r o s s , G i a c q u i n t a & B e r n s t e i n , 1 9 7 2 ; Scheirer, 1 9 8 1 ) .

O Modelo Estrutural
A a b o r d a g e m estrutural representativa d e u m a parte i m p o r t a n t e d o s estudos realizados n a r e a d a i m p l a n t a o h 2 0 a n o s . S e g u n d o a perspectiva estrutural, as o r g a n i z a e s q u e c o n s e g u e m implantar u m a i n t e r v e n o e q u e a p r e s e n t a m u m c o n t e x t o f a v o r v e l sua eficcia se distinguem das outras por t o d a u m a srie d e caractersticas referentes a o s atributos organizacionais: t a m a n h o , centralizao, formalizao, nvel d e e s p e c i a l i z a o e t c . ( B u r n s & Stalker, 1 9 6 1 ; H a g e & A i k e n , 1 9 7 0 ; P i e r c e & D e l b e c q , 1 9 7 7 ; M o o s , 1 9 8 3 ; H a g e , 1 9 8 6 ; B e n n i s , 1 9 6 6 ; T h o m p s o n , 1 9 6 5 ; H a r v e y & Mills, 1 9 7 0 ; Z a l t m a n , D u n c a n & H o l b e c k , 1 9 7 3 ) ; c o n t e x t o organizacional - incerteza a m b i e n t a l , grau d e c o m p e t i o , facilidade organizacional, grau d e u r b a n i z a o etc. ( H a r v e y & Mills, 1 9 7 0 ; P i e r c e & D e l b e c q , 1 9 7 7 ; Shortell, 1 9 8 3 ) ; e a o s atributos d o s gestionrios - locus of control, a t e n o prestada i n o v a o , o r i e n t a o c o s m o p o l i t a o u local ( T h o m p s o n , 1 9 6 5 ; Rotter, 1 9 6 6 ; Miller, 1 9 8 3 ; Shortell, 1 9 8 3 ; P i e r c e & H o l b e c q , 1977). O s e s t u d o s inscritos neste m o d e l o so e s s e n c i a l m e n t e analticos e se d i s t a n c i a m d o a s p e c t o n o r m a t i v o d a s a b o r d a g e n s anteriores. N o e n t a n t o , os resultados destes e s t u d o s s o m a i s instveis, o q u e t o r n a difcil julgar as relaes e n t r e certas c a r a c t e r s ticas estruturais e a i m p l a n t a o d a s i n t e r v e n e s ( D o w n s & M o h r , 1 9 7 6 ) .

O Modelo Poltico
A perspectiva poltica d a anlise d e i m p l a n t a o foi sugerida p o r vrios autores ( B u r n s & Stalker, 1 9 6 1 ; W i l s o n , 1 9 6 6 ; B e c k e r & W h i s l e r , 1 9 6 7 ; H a r v e y & Mills, 1 9 7 0 ; Z m u d , M c L a u g h l i n & M i g h t , 1 9 8 4 ; R o b e y , 1 9 8 4 ; Pettigrew, 1 9 8 5 ; Barley, 1 9 8 6 ; C a r n a l l , 1 9 8 6 ; D e b e r & Leatt, 1 9 8 6 ) . O m o d e l o poltico extrado, d e m o d o geral, d e u m a perspectiva crtica dialtica ( B e n s o n , 1 9 8 3 ) , aberta o u natural (Scott, 1 9 8 1 ) , d e anlise d a s o r g a n i z a e s . S e g u n d o esta a b o r d a g e m , a a d o o e a i m p l a n t a o d e intervenes so c o n s i d e r a d a s c o m o jogos d e p o d e r organizacional, c u j o resultado constitui u m ajust e s presses internas e externas ( H a r r i s o n , 1 9 8 5 ; W i l s o n , 1 9 6 6 ; E l m o r e , 1 9 7 8 ; M a j o n e & W i l d a v s k y , 1 9 7 8 ; H a n s e n f e l d , 1 9 8 0 ; D y e r & Page, 1 9 8 7 ) . U m c o n t e x t o favorvel i m p l a n t a o e eficcia d e u m a i n t e r v e n o d e p e n d e d a a b o r d a g e m poltica d e trs fatores: d e u m s u p o r t e i m p o r t a n t e d a d o i n t e r v e n o pelos agentes d e i m p l a n t a o ; d o e x e r c c i o , p o r estes, d e u m c o n t r o l e s u f i c i e n t e na o r g a n i z a o p a r a estar a p t o a o p e r a c i o n a l i z a r e tornar eficaz a i n t e r v e n o ; e d e u m a forte c o e r n c i a e n t r e os motivos subjacentes a o s u p o r t e q u e eles d o i n t e r v e n o e os objetivos q u e ali esto associad o s . A s d i f i c u l d a d e s ligadas i m p l a n t a o d e u m a i n t e r v e n o n o d e p e n d e m , segundo

esta a b o r d a g e m , d e u m a ineficcia d o processo d e p l a n e j a m e n t o o u d o sistema d e controle, mas sim d e interesses particulares d o s atores influentes na o r g a n i z a o .

Que Abordagem Escolher para Analisar a Implantao de uma Interveno?

A literatura p r o p e , p o r t a n t o , c i n c o p e r s p e c t i v a s q u e l e v a m a e x p l i c a e s b e m diferentes d o s fatores q u e p o d e m facilitar o u fazer o b s t c u l o i m p l a n t a o d e u m a i n t e r v e n o e sua e f i c c i a . C a d a u m destes m o d e l o s sugere u m a d e f i n i o particular dos elementos contextuais q u e p o d e m influenciar a implantao. V e m o s , todavia, c o m o insuficiente o carter n o r m a t i v o d a s a b o r d a g e n s r a c i o n a i s e d e d e s e n v o l v i m e n t o organizacional. C o n h e c e m o s p o u c o , t a m b m , da relao criada pelo m o d e l o psicolgico e n t r e as resistncias i n d i v i d u a i s e a c a p a c i d a d e d e u m a o r g a n i z a o e m i m p l a n t a r u m a i n t e r v e n o . A l m d o m a i s , os resultados d e e s t u d o s f u n d a d o s n o m o d e l o e s t r u tural se r e v e l a r a m m u i t a s v e z e s c o n t r a d i t r i o s . O m o d e l o poltico foi s u g e r i d o c o m o o b j e t i v o d e c o n t r i b u i r para u m a m e l h o r c o m p r e e n s o d o s processos d e i m p l a n t a o . O Q u a d r o 3 a p r e s e n t a , para c a d a u m d o s m o d e l o s , o t i p o d e d v i d a q u e e l e s suscitam para explicar o grau d e i m p l a n t a o e os efeitos d a s i n t e r v e n e s . Esta reflexo s o b r e os diferentes m o d e l o s d e i m p l a n t a o d a s i n t e r v e n e s nos leva a f o r m u l a r u m m o d e lo poltico e c o n t i n g e n t e (Figura 1) q u e se inspira nas a b o r d a g e n s poltica e estrutural definidas a n t e r i o r m e n t e . S e g u n d o este m o d e l o , a o r g a n i z a o u m a a r e n a poltica n o interior d a q u a l os atores p e r s e g u e m estratgias d i f e r e n t e s . N o e n t a n t o , o b j e t i v o s particulares so associados i n t e r v e n o q u e p r o c u r a m o s implantar. O s d i f e r e n t e s atores o r g a n i z a c i o n a i s p o d e m a p o i a r a i m p l a n t a o d e u m a i n t e r v e n o se v i r e m nela u m m e i o d e a t u a l i z a o d e suas estratgias f u n d a m e n tais. O a p o i o d a d o p e l o s atores s caractersticas e a o s o b j e t i v o s a s s o c i a d o s a i n t e r v e n o se t r a d u z e m u m c o n j u n t o d e estratgias d e r e a o a i n t e r v e n o q u e i n t e r a g e m d e n t r o d e u m a distribuio particular d o p o d e r n a o r g a n i z a o . O nvel d e a t u a l i z a o das estratgias d o s atores d e p e n d e d o s e u grau d e c o n t r o l e d a s bases d e p o d e r n a o r g a n i z a o . O nvel d e a l c a n c e d o s o b j e t i v o s associados i n t e r v e n o d e p e n d e d o a p o i o d o s atores d o m i n a n t e s a esses objetivos. F i n a l m e n t e , o s a t o r e s d e v e m levar e m c o n s i d e r a o , n a b u s c a d e suas estratgias respectivas, as caractersticas estruturais d a o r g a n i z a o n o d e c o r r e r d o processo d e i m p l a n t a o d e u m a i n t e r v e n o . S e g u n d o este m o d e l o , o processo d e implantao d e u m a interveno d e v e , antes d e t u d o , ser a b o r d a d o segundo u m a perspectiva poltica. Ele sofre, todavia, as presses d e carter estrutural, isto , as caractersticas estruturais d e u m a organizao q u e f u n c i o n a m e m sinergia o u e m antagonismo na atualizao das estratgias d o s atores. Este m o d e l o visa, e m s u m a , definir os d e t e r m i n a n t e s c o n t e x t u a i s d o grau d e i m p l a n t a o d a s i n t e r v e n e s o u d e sua e f i c c i a . Ele p r o p e u m q u a d r o c o n c e i t u a i q u e p o d e ser utilizado para realizar os c o m p o n e n t e s 1 e 3 d a a n l i s e d a i m p l a n t a o .

QUADRO 3 C a r a c t e r s t i c a s c o n t e x t u a i s q u e p o d e m influenciar o s efeitos e o grau d e i m p l a n t a o s e g u n d o os d i f e r e n t e s m o d e l o s d e anlise d a s m u d a n a s

MODELO

INFLUENCIA NO G R A U D E IMPLANTAO O s comportamentos dos dirigentes facilitam a Implantao da Interveno?

INFLUNCIA NOS E F E I T O S OBSERVADOS O s comportamentos dos dirigentes facilitam o alcance dos objetivos buscados para a Interveno?

Racional (controle, hierarquia)

O contedo da Interveno transmitido corretamente aos agentes de Implantao?

O s agentes de Implantao adotam comportamentos necessrios para o alcance dos objetivos perseguidos pela Interveno?

Existem mecanismos que permitem acompanhar a Implantao da Interveno?

Existem mecanismos que permitem ajustar os comportamentos dos agentes de Implantao para alcanar os objetivos visados pela Interveno?

Desenvolvimento organizacional (participao, consenso, adaptao)

O s agentes de Implantao possuem habilidades necessria s Implantao da Interveno? O s agentes de Implantao evoluem em um contexto de trabalho favorvel Implantao da Interveno? O s agentes de Implantao entenderam a informao necess ria Implantao da Interveno? H consenso entre os agentes de Implantao sobre os diferentes componentes da Interveno?

O s agentes de Implantao tm habilidades suscetveis de favorecer o alcance dos objetivos da Interveno? O s agentes evoluem em um contexto de trabalho favorvel ao alcance dos objetivos da Interveno? H consenso entre os agentes de Implantao sobre os objetivos visados pela Interveno?

MODELO

INFLUNCIA NO G R A U D E IMPLANTAO H resistncia por parte dos indivduos ou dos grupos implantao das Intervenes? O s postulados que regem o comportamento dos indivduos ou dos grupos na organizao so favorveis a uma implantao da Intreveno? Por que as experincias acumuladas na organizao favorecem ou limitam a Implantao da Interveno?

INFLUNCIA N O S E F E I T O S OBSERVADOS O s postulados que regem o comportamento dos indivduos ou dos grupos na organizao so favorveis ao alcance dos objetivos da Interveno? E m que a s experincias acumuladas na organizao favorecem o alcance dos objetivos visados pela Interveno?

Psicolgico (atitudes, crenas, comportamentos, resistncia)

Estrutural (atributos organizacionais, atributos dos gestionrios, caractersticas do ambiente)

As caractersticas dos gestionrios, do ambiente e da organizao favorecem a Implantao da Interveno?

As caractersticas dos gestionrios, do ambiente e da organizao favorecem o alcance dos objetivos visados pela Interveno?

Poltico (atores, conflitos, poder, estratgia)

As relaes entre atores so modificadas pela Implantao da Interveno? E m que as estratgias dos atores se opem ou favorecem a Implantao da Interveno? O s atores que controlam as bases de poder na organizao so favorveis Implantao da Interveno?

E m que a s estratgias dos atores favorecem ou s e opem ao alcance dos objetivos visados pela Interveno? E m que a s estratgias dos atores que controlam a s bases e poder na organizao so favorveis ao alcance dos objetivos visados pela Interveno?

FIGURA 1 U m m o d e l o p o l t i c o e c o n t i n g e n t e d e anlise d a I m p l a n t a o d a s I n t e r v e n e s CONTEXTOS E ATRIBUTOS ESTRUTURAIS Interesses Objetivos E.F.* dos atores Centralidade das caractersticas da interveno com E.F. dos atores Apoio da Interveno como meio de atualizao das E.F. dos atores Nvel de expectativa das E.F. dos atores

Conformidade das E.F. dos atores como os objetivos da Interveno

Interao das estratgias de reao Interveno em uma ordem estrutural e uma distribuio definida de bases do poder

Atualizao das E.F. dos atores que exercem controles importantes na organizao

Objetivos associados Interveno

Apoio dos objetivos da Interveno

1 I
Nvel de implantao da Interveno e de alcance de seus objetivos

*E.F.: Estratgias fundamentais

CONSIDERAES METODOLGICAS PARA A ANLISE DE IMPLANTAO: DESCRIO E EXEMPLOS

Trs t i p o s d e estratgias d e pesquisa so p r o p c i o s anlise d e i m p l a n t a o : o estudo d e caso, o estudo comparativo e a experimentao. A apresentao d e cada u m a destas estratgias d e pesquisa seguida d e u m e x e m p l o . U m a a t e n o m a i o r d a d a d i s c u s s o d o e s t u d o d e c a s o , j q u e e l a p a r e c e ser u m a estratgia d e pesquisa p a r t i c u l a r m e n t e til p a r a c o n d u z i r este t i p o d e a v a l i a o .

Estudo de Caso
D e u m m o d o geral, o e s t u d o d e c a s o d e f i n i d o c o m o a investigao e m p r i c a d e u m f e n m e n o q u e p o d e d i f i c i l m e n t e ser isolado o u d i s s o c i a d o d o seu c o n t e x t o ( Y i n , 1 9 8 4 ) . P o r e x e m p l o , esta estratgia d e v e ser privilegiada q u a n d o for difcil d i f e r e n c i a r o s efeitos p r o d u z i d o s p o r u m a i n t e r v e n o d o s q u e p o d e m ser atribudos s caractersticas d o m e i o d e i m p l a n t a o (Yin, 1 9 8 1 a; P a t t o n , 1 9 8 0 ; D o r r - B r e n n e , 1986). Ela p r o c u r a e s t u d a r o c o n j u n t o d a s v a r i a e s intra-sistema (Lipset, T r o w & C o l e m a n ,

1 9 5 7 ) , isto , as v a r i a e s q u e se p r o d u z e m n a t u r a l m e n t e e m u m d a d o m e i o ( G u b a & Lincoln, 1981). O e s t u d o d e c a s o u m a estratgia n a q u a l o p e s q u i s a d o r d e c i d e t r a b a l h a r sobre u m a q u a n t i d a d e m u i t o p e q u e n a d e u n i d a d e s d e anlise. A o b s e r v a o feita n o interior d e c a d a c a s o . A p o t n c i a explicativa desta estratgia se a p i a na c o e r n c i a d a estrutura d a s relaes e n t r e os c o m p o n e n t e s d o c a s o , assim c o m o na c o e r n c i a d a s v a r i a e s destas r e l a e s n o t e m p o . A p o t n c i a explicativa d e c o r r e , p o r t a n t o , d a p r o f u n d i d a d e d a anlise d o c a s o e n o d o n m e r o d e u n i d a d e s .

Validade dos Estudos de Caso

Validade interna dos estudos de caso D e m o d o geral, a v a l i d a d e interna d e u m e s t u d o se baseia n o grau d e s e g u r a n a c o m o q u a l p o d e m o s e s t a b e l e c e r u m a ligao d e c a u s a l i d a d e e n t r e d o i s c o n j u n t o s d e variveis i n d e p e n d e n t e s e d e p e n d e n t e s ( C a m p b e l l & Stanley, 1 9 6 6 ; C o o k & C a m p b e l l , 1 9 7 9 ) . M a i s p r e c i s a m e n t e , a v a l i d a d e interna d o e s t u d o d e p e n d e d a c a p a c i d a d e d o p e s q u i s a d o r d e m i n i m i z a r a p r e s e n a d e vises q u e c o m p r o m e t e m a e x a t i d o d a s concluses d e u m a pesquisa.
1

A v a l i d a d e interna d e u m e s t u d o d e c a s o d e p e n d e d e d o i s fatores: a q u a l i d a d e e a c o m p l e x i d a d e d a articulao terica subjacente a o estudo; e a a d e q u a o entre o m o d o d e anlise escolhido e o m o d e l o terico (Yin, 1984). Vrios autores ( C a m p b e l l , 1 9 7 5 ; Y i n , 1 9 8 1 a, 1 9 8 1 b, 1 9 8 4 ) r e c o n h e c e m o q u a n t o a v a l i d a d e i n t e r n a d o s e s t u d o s d e casos se a p i a n o recurso a propostas t e r i c a s formais. A a d o o d e u m m o d e l o terico, no estudo d e caso, t e m u m papel anlogo aos graus d e l i b e r d a d e e m a n l i s e estatstica ( C a m p b e l l , 1 9 7 5 ) . D e fato, estas p r o p o s t a s c o m p e n s a m o p r o b l e m a i n e r e n t e a essa estratgia d e pesquisa, seja o d e u m n m e r o d e variveis q u e e x c e d e f o r t e m e n t e o n m e r o d e p o n t o s d e o b s e r v a o ( Y i n , 1 9 8 1 a , 1 9 8 4 ) . o grau d e c o n f o r m i d a d e e n t r e u m c o n j u n t o d e p r o p o s i e s t e r i c a s d e r i v a d o d e u m m e s m o m o d e l o e a r e a l i d a d e e m p r i c a o b s e r v a d a q u e p e r m i t e fazer u m j u l g a mento sobre o valor explicativo deste. C o m o v i m o s a n t e r i o r m e n t e , a v a l i d a d e interna d e u m e s t u d o d e c a s o d e p e n d e t a m b m d a a d e q u a o e n t r e o m o d o d e anlise e s c o l h i d o e o m o d e l o t e r i c o . Y i n ( 1 9 8 4 ) p r o p e trs estratgias d e anlise d o s e s t u d o s d e c a s o : o p a r e a m e n t o d e u m m o d e l o , o d e s e n v o l v i m e n t o d e u m a e x p l i c a o e a srie t e m p o r a l . O p a r e a m e n t o d e u m m o d e l o supe a c o m p a r a o d e u m a configurao prvia c o m u m a configurao e m p r i c a o b s e r v a d a . Esta estratgia d e anlise se d i v i d e e m d u a s a b o r d a g e n s . O mo

As obras bem conhecidas de CAMPBELL & STANLEY (1966) e de COOK & CAMPBELL (1979) apresentam as diferentes ameaas validade interna e externa de um estudo. A consulta destas obras permitir ao leitor abordar com mais segurana a questo da validade de uma pesquisa.

d e l o t e r i c o c o n s t r u d o p o d e servir para p r e v e r os i m p a c t o s variveis d e u m a i n t e r v e n o . Trata-se a q u i d o p a r e a m e n t o d e u m m o d e l o d o t i p o variveis d e p e n d e n t e s n o e q u i v a l e n t e s . O interesse desta estratgia, por e x e m p l o para a anlise d a i n t e r a o ( c o m p o n e n t e 3 d a a n l i s e d e i m p l a n t a o ) , o d e f o r m u l a r previses sobre os efeitos v a r i v e i s p r o d u z i d o s p o r u m a i n t e r v e n o introduzida e m c o n t e x t o s diferentes. O r e c u r s o a u m a r e d e d e e x p l i c a e s rivais representa o o u t r o t i p o d e anlise p o r p a r e a m e n t o d e u m m o d e l o . Esta a b o r d a g e m se

apia

na f o r m u l a o d e vrios

m o d e l o s para e x p l i c a r os resultados o b t i d o s a p s a i n t r o d u o d e u m a i n t e r v e n o d e n t r o d e u m o u v r i o s casos. Estes m o d e l o s o u c o n j u n t o s d e variveis i n d e p e n d e n t e s c o n s t i t u e m e n t i d a d e s t e r i c a s b e m distintas u m a d a s outras. A a b o r d a g e m por e x p l i c a e s rivais visa d e f i n i o d o m o d e l o e x p l i c a t i v o m a i s a p r o p r i a d o a n t e os efeitos p r o d u z i d o s p o r u m a i n t e r v e n o o u a o s e u grau d e i m p l a n t a o . O d e s e n v o l v i m e n t o d e u m a e x p l i c a o se refere a u m a a b o r d a g e m e s s e n c i a l m e n t e interativa ( Y i n , 1 9 8 4 ) . A a b o r d a g e m p a r e c e c o m a pesquisa naturalstica d e s e n v o l v i d a p o r L i n c o l n & G u b a ( 1 9 8 5 ) e c o m os princpios d e c o n s t r u o d a s teorias trazidas p o r G l a z e r & Strauss ( 1 9 6 7 ) . O p e s q u i s a d o r e n c a i x a os d a d o s j existentes e m u m a s i t u a o o u u m c a s o e e l a b o r a , c o m a a j u d a d e u m c o n j u n t o d e teorias, a e x p l i c a o m a i s a d e q u a d a a o f e n m e n o . Esta a b o r d a g e m exigente e difcil, pois necessita u m c o n h e c i m e n t o a p r o f u n d a d o d a s d i f e r e n t e s c o r r e n t e s t e r i c a s q u e p o d e m levar a u m a e x p l i c a o t i m a d o f e n m e n o . Ela p e d e t a m b m q u e se e s t u d e vrias v e z e s os d a d o s , d e f o r m a a garantir u m a c o n f r o n t a o suficiente d a s diferentes c o r r e n t e s t e r i cas c o m a r e a l i d a d e e m p r i c a . A a b o r d a g e m das sries t e m p o r a i s consiste e m formular previses sobre a e v o l u o neste t i p o d e f e n m e n o (Yin, 1 9 8 4 ) . Por e x e m p l o , n o caso d e anlise das variaes na i n t e r v e n o ( c o m p o n e n t e 2 d a anlise d a i m p l a n t a o ) , o pesquisador p o d e q u e r e r p r e v e r vrios nveis d e i m p a c t o d e u m programa e m v i r t u d e d a p r o d u o mais o u m e nos c o m p l e t a d e u m a srie d e a c o n t e c i m e n t o s (atividades o u c o m p o n e n t e s d o program a ) . Trata-se, e m s u m a , d e p r o p o r h i p o t e t i c a m e n t e u m c e n r i o d e a c o n t e c i m e n t o s q u e explica a t e n d n c i a o u a e v o l u o d o s efeitos p r o d u z i d o s por u m a i n t e r v e n o . Estes v r i o s m o d o s d e anlise d o s estudos d e c a s o p o d e m ser utilizados c o n j u n t a m e n t e e m u m a pesquisa. O recurso a sries t e m p o r a i s p o d e ser c o m b i n a d o c o m propostas t e r i c a s q u e ultrapassam a p r e v i s o d e t e n d n c i a s e m p r i c a s . A e s c o l h a d e u m m t o d o d e anlise est ligada i n t i m a m e n t e a o q u a d r o t e r i c o f o r m u l a d o antes d e e m p r e e n d e r - s e o e s t u d o d e c a s o . Ele reflete a estratgia utilizada para garantir q u e o m o d e l o t e r i c o e m q u e s t o passe p o r u m teste s u f i c i e n t e m e n t e rigoroso.

Validade de construo dos estudos de caso A v a l i d a d e d e c o n s t r u o d e u m a pesquisa se

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n o grau d e c e r t e z a c o m o

q u a l p o d e m o s tirar c o n c l u s e s s o b r e as c o n s t r u e s t e r i c a s e m q u e s t o , a partir d a s

m e d i d a s e o p e r a e s utilizadas ( C o o k , C o o k & M a r k , 1 9 8 2 ) . Ela d i z respeito c a p a c i d a d e d o s i n d i c a d o r e s e s c o l h i d o s d e m e d i r c o r r e t a m e n t e os c o n c e i t o s o u c o n s t r u e s q u e nos interessam (Bagozzi & Philips, 1 9 8 2 ) . U m a baixa v a l i d a d e d e c o n s t r u o r e trata u m a c o r r e s p o n d n c i a limitada e n t r e u m a estratgia d e m e d i d a e os c o n c e i t o s a q u e se r e f e r e , m i n i m i z a n d o assim as repercusses tericas d e u m a pesquisa. A validade d e construo quase sempre percebida c o m o u m ponto fraco dos estudos d e c a s o ( Y i n , 1 9 8 4 ) . V r i a s atitudes p o d e m ser t o m a d a s para m i n i m i z a r os riscos d e u m a baixa v a l i d a d e d e c o n s t r u o . i m p o r t a n t e definir b e m , n o incio d e u m e s t u d o , os p r o c e d i m e n t o s q u e q u e r e m o s observar. Estes p r o c e d i m e n t o s s o m e n t e so b e m - d e f i n i d o s se f o r e m c o e r e n t e s c o m os o b j e t i v o s t e r i c o s b u s c a d o s . P o r e x e m p l o , u m a pesquisa s o b r e a i m p l a n t a o d e u m p r o g r a m a d e p r e v e n o d a t o x i c o m a n i a n o s a d o l e s c e n t e s e m m e i o escolar exige a d e f i n i o , a priori, do conjunto dos procedim e n t o s q u e d e v e m o s o b s e r v a r para c o n h e c e r os fatores d e t e r m i n a n t e s d o grau d e i m p l a n t a o . S e n o s interessamos a c e r c a d a i n f l u n c i a d a r e a o d e d i f e r e n t e s institui e s escolares e m r e l a o a o p r o g r a m a s o b r e o processo d e i m p l a n t a o , d e v e r e m o s definir, a priori, os d i f e r e n t e s c o n t e x t o s q u e p e r m i t e m c a p t a r essa r e a o e as m e d i d a s o p e r a c i o n a i s a p r o p r i a d a s . N e s t e s casos, a r e a o d o m e i o p o d e ser d e f i n i d a e m f u n o d o v o l u m e d e i n f o r m a o d i v u l g a d o s o b r e o p r o g r a m a a o s d i f e r e n t e s agentes escolares, d o t e m p o d e f o r m a o c o n c e d i d o , d a a m p l i t u d e d o s recursos d e s i g n a d o s para o p r o g r a m a , d a a t e n o prestada pelos dirigentes d a s o r g a n i z a e s e n v o l v i d a s na e v o l u o d o p r o g r a m a . . . e , a i n d a , necessrio especificar o t i p o e a f o n t e d o s d a d o s a s e r e m r e c o l h i d o s para m e d i r as diferentes d i m e n s e s a d o t a d a s n o c o n c e i t o m a i s geral d e reao das organizaes. R e c o r r e r a mltiplas fontes d e d a d o s p o d e c o n t r i b u i r para a u m e n t a r a v a l i d a d e d e c o n s t r u o d e u m e s t u d o d e caso ( Y i n , 1 9 8 4 ) . Trata-se d e verificar a q u i se h c o n v e r g n c i a d e vrias fontes d e d a d o s q u e m e d e m u m m e s m o c o n c e i t o . O postulad o q u e o uso d e fontes mltiplas d e d a d o s p e r m i t e u m c o n t r o l e d e d i f e r e n t e s f o n t e s d e erros e u m a m e l h o r r e p r e s e n t a o d o p r o c e d i m e n t o e s t u d a d o . N o m o m e n t o d e medir a reao d e u m a organizao no exemplo citado antes, poderamos c o m p a r a r d a d o s o b t i d o s d e entrevistas c o m o registro d e a t i v i d a d e s d o p r o g r a m a m a n t i d o p e l o s responsveis p o r sua i m p l a n t a o . U m a outra estratgia para a u m e n t a r a v a l i d a d e d e c o n s t r u o d o s e s t u d o s d e casos consiste e m d e s e n v o l v e r a o longo d a coleta d e d a d o s u m a c a d e i a d e e v i d n c i a s (Yin, 1 9 8 4 ) . C o n c r e t a m e n t e , isto s u p e traar ligaes lgicas e n t r e d i f e r e n t e s o b s e r v a e s , d e m o d o a d e s c r e v e r o p r o c e d i m e n t o e s t u d a d o . Para o p r o g r a m a d e p r e v e n o d a t o x i c o m a n i a , p o d e tratar-se d e levantar e m p i r i c a m e n t e as d i f e r e n t e s e t a p a s q u e p e r m i t i r a m d e t e r m i n a r a natureza d a r e a o d o s d i f e r e n t e s m e i o s . A v a l i d a d e d e c o n s t r u o ser a u m e n t a d a se p u d e r m o s d e s c r e v e r os e l e m e n t o s e m p r i c o s q u e l e v a r a m a u m a i n t e r p r e t a o particular d o s fatos.

A v a l i d a d e d e c o n s t r u o d e u m estudo d e caso p o d e ser t a m b m a u m e n t a d a se s u b m e t e r m o s o relatrio d e pesquisa a informantes-chave (Yin, 1 9 8 4 ) . Estes revisores d o m e i o p o d e m se o p o r s interpretaes e concluses d e u m estudo, mas d e v e m estar d e a c o r d o c o m o material q u e serve sua f o r m u l a o . E m s u m a , eles d e v e m r e c o n h e c e r a existncia d e a c o n t e c i m e n t o s e m p r i c o s na base d o caso. A v a l i d a d e d e construo d e u m e s t u d o d e c a s o se d e s e n v o l v e , p o r t a n t o , p r i n c i p a l m e n t e e m n v e l d a estratgia d e c o l e t a d e d a d o s (estratgia d e m e d i d a das variveis). U m j u l g a m e n t o p o d e , e n t r e t a n t o , ser feito sobre o grau d e v a l i d a d e d e construo d e u m estudo d e casos, permitindo a u m o u mais informantes o p i n a r sobre a v e r a c i d a d e d o s fatos e p r o c e d i m e n t o s observad o s a o longo d a pesquisa.

Validade externa dos estudos d e caso A questo d a v a l i d a d e externa dos estudos d e caso t a m b m vista f r e q e n t e m e n t e c o m o u m e l e m e n t o p r o b l e m t i c o desta estratgia d e pesquisa. A fonte desta crtica se

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e m u m c o n c e i t o m u i t o d i f u n d i d o , p o r m e r r n e o , das c o n d i e s d e generaliza-

o n o q u a d r o d o s estudos d e caso. A v a l i d a d e externa desta estratgia d e pesquisa n o d e p e n d e d a o b s e r v a o exaustiva d e u m c o n j u n t o diversificado d e e l e m e n t o s , isto , d e vrios casos c o m caractersticas diferentes (Yin, 1 9 8 4 ) . Esta d e f i n i o d a generalizao se

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e m u m a lgica d e a m o s t r a g e m o n d e o pesquisador d e v e parar a o atingir u m

c o n j u n t o representativo d e e l e m e n t o s , para p o d e r generalizar os resultados para u m a p o p u l a o terica d e f i n i d a a n t e r i o r m e n t e (generalizao estatstica). O e s t u d o d e c a s o visa p a r t i c u l a r m e n t e a u m a g e n e r a l i z a o analtica. Esta form a d e g e n e r a l i z a o se f u n d a m e n t a n o c o n f r o n t o d a c o n f i g u r a o e m p r i c a d e vrios c a s o s similares a u m q u a d r o t e r i c o particular, para verificar se h rplica d o s resultad o s d e u m c a s o para o o u t r o . A v a l i d a d e externa desta estratgia d e pesquisa se b a seia, p o r t a n t o , e s s e n c i a l m e n t e na r e a l i z a o d e estudos d e casos mltiplos ( Y i n , 1 9 8 4 ) . Para Y i n ( 1 9 8 4 ) , n o p o d e m o s falar d e v a l i d a d e e x t e r n a d e u m e s t u d o d e caso n i c o . O u t r o s autores ( G u b a , 1 9 8 1 ; Kennedy, 1 9 7 9 ; Lincoln & G u b a , 1985) preferem n o discutir a v a l i d a d e e x t e r n a desta estratgia d e pesquisa. S e g u n d o eles, mais c o r r e t o falar d e f a c i l i d a d e c o m a q u a l p o d e m o s transferir (transferability) u m programa e m o u t r o s m e i o s . A anlise e m p r o f u n d i d a d e d a d i n m i c a o p e r a c i o n a l d e u m program a sugere a i m p o r t n c i a d e certas v a r i v e i s contextuais para facilitar o a l c a n c e d o s resultados e s p e r a d o s d e u m a i n t e r v e n o . O c o n h e c i m e n t o destes fatores contextuais leva a fazer u m j u l g a m e n t o s o b r e a eficcia p r o v v e l d e u m a g e n e r a l i z a o d o program a . N e s t e c o n t e x t o , u m e s t u d o d e c a s o n i c o p o d e r i a representar u m c e r t o potencial d e generalizao. Y i n ( 1 9 8 4 ) distingue q u a t r o d e s e n h o s q u e p o d e m ser utilizados nesta estratgia d e pesquisa: C a s o n i c o (anlise holstica).

 C a s o n i c o c o m nveis d e anlise i m b r i c a d o s . C a s o s mltiplos c o m u m s nvel d e anlise. C a s o s mltiplos c o m vrios nveis d e anlise i m b r i c a d o s . Estes d e s e n h o s m o s t r a m u m a d i s t i n o f u n d a m e n t a l e n t r e o e s t u d o d e c a s o n i c o e o e s t u d o d e c a s o m l t i p l o . Estes dois tipos d e e s t u d o s d e c a s o p o d e m e n v o l v e r u m o u vrios nveis d e anlise. Q u a n d o o e s t u d o d e c a s o n i c o o u m l t i p l o se articula e m t o r n o d e u m n i c o nvel d e anlise, e l e e s t u d a e m p r o f u n d i d a d e u m a s i t u a o o u f e n m e n o , s e m definir d i f e r e n t e s nveis d e e x p l i c a o a o s p r o c e d i m e n t o s q u e s o o b s e r v a d o s . E l e leva a d e s c r e v e r e a explicar d e m o d o global a d i n m i c a d e u m a o u vrias o r g a n i z a e s o u f u n c i o n a m e n t o d e p r o g r a m a s s e m d a r a t e n o a o s c o m p o n e n tes especficos q u e e s t r u t u r a m o o b j e t i v o d e e s t u d o . Q u a n d o o p e s q u i s a d o r se

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e m vrios nveis d e a n l i s e , e l e se interessa

pelos d i f e r e n t e s nveis d e e x p l i c a o d e u m f e n m e n o . A d e f i n i o d o s nveis d e a n lise d e v e ser feita c o m a j u d a d a teoria s u b j a c e n t e pesquisa. R e c o r r e r a v r i o s nveis d e anlise p e r m i t e , muitas v e z e s , d e s e n v o l v e r u m o u vrios casos q u e m e l h o r r e s p o n d a m pergunta d e pesquisa. Por e x e m p l o , o e s t u d o d a e v o l u o d e u m a i n t e r v e n o p o d e ser feito e m r e l a o a o m e s m o t e m p o d a s r e a e s d o s p r e s t a d o r e s d e servios ( p r i m e i r o nvel d e anlise) e d o s c o m p o r t a m e n t o s d a s o r g a n i z a e s ( s e g u n d o nvel d e anlise) e n v o l v i d a s neste e s t u d o . Estudo de caso nico O e s t u d o d e c a s o n i c o c o m o u s e m nveis d e a n l i s e i m b r i c a d o s se limita anlise e m p r o f u n d i d a d e d e u m f e n m e n o e m u m s m e i o . Ele se i m p e , o m i t i n d o o s casos d e l i m i t a o d e d e s p e s a e t e m p o , e m trs c i r c u n s t n c i a s . Este d e s e n h o til p r i m e i r a m e n t e a v a l i a o d e u m a teoria b e m - e s t r u t u r a d a . Trata-se, nesta s i t u a o , d e u m e s t u d o d e c a s o n i c o , d o t i p o crtico, o n d e o p e s q u i s a d o r c o n f r o n t a u m m o d e l o t e r i c o b e m - d e s e n v o l v i d o c o m u m a r e a l i d a d e e m p r i c a . Por e x e m p l o , u m m o d e l o d e anlise d a m u d a n a nas o r g a n i z a e s p o d e ser posto p r o v a o b s e r v a n d o - s e o p r o c e s so d e i m p l a n t a o d e u m a i n t e r v e n o . S e g u n d o Patton ( 1 9 8 0 ) , este t i p o d e e s t u d o d e c a s o n i c o o f e r e c e u m p o t e n c i a l e l e v a d o d e " g e n e r a l i z a o l g i c a " , isto , as c o n c l u ses d e u m a tal pesquisa p o d e r o e v e n t u a l m e n t e servir p a r a e x p l i c a r u m g r a n d e n m e r o d e situaes a n l o g a s . N o e n t a n t o , o e s t u d o d e c a s o n i c o d o t i p o crtico p o d e d e s a p o n t a r se a e s c o l h a d o c a s o n o for sensata e c o n s e q e n t e m e n t e n o r e p r e s e n t a r u m a a v a l i a o rigorosa e i n f o r m a t i v a d a t e o r i a ( Y i n , 1 9 8 4 ) . Justifica-se recorrer a o c a s o n i c o t a m b m a o se e s t u d a r u m f e n m e n o de

baixa i n c i d n c i a . O e s t u d o d e casos e x t r e m o s o u raros p o d e c o n t r i b u i r m u i t o para o d e s e n v o l v i m e n t o d e u m a disciplina ( Y i n , 1 9 8 4 ) . O e s t u d o e m p r o f u n d i d a d e d e u m p r o g r a m a q u e a p r e s e n t e resultados i n e s p e r a d o s o u q u e se a p i a e m a b o r d a g e n s i n o v a d o r a s d e i n t e r v e n o p o d e p r o d u z i r i n f o r m a e s interessantes s o b r e as c o n d i e s

d e e f i c c i a d e u m t r a t a m e n t o ( P a t t o n , 1 9 8 0 ) . O e s t u d o d e c a s o n i c o p o d e servir t a m b m para e s t i m u l a r o interesse para u m n o v o t i p o d e p r o b l e m a ( Y i n , 1 9 8 4 ) . P o d e tratar-se, na r e a d a anlise d a i m p l a n t a o , d o e s t u d o d o f u n c i o n a m e n t o d e u m programa q u e envolve u m a problemtica pouco desenvolvida, c o m o a preveno do s u i c d i o nos j o v e n s o u os p r o g r a m a s d e desinstitucionalizao d o s deficientes mentais. F a l a r e m o s a q u i d o e s t u d o d e c a s o n i c o d o t i p o revelador. O e s t u d o d e c a s o n i c o , d o t i p o crtico, e x t r e m o o u revelador, p o d e articular-se e m t o r n o d e u m o u vrios nveis d e anlise. O e s t u d o d e caso n i c o o f e r e c e , se for b e m - c o n s t r u d o , u m p o t e n c i a l e l e v a d o d e v a l i d a d e interna ( L e c o m t e & G o e t z , 1 9 8 2 ) . A o b s e r v a o d e u m a n i c a s i t u a o c o m p r o m e t e o u limita, t o d a v i a , a v a l i d a d e externa desta a b o r d a g e m , s e g u n d o Y i n ( 1 9 8 4 ) . Para Patton ( 1 9 8 0 ) , a a v a l i a o rigorosa d e u m m o d e l o t e r i c o p e l o e s t u d o e m p r o f u n d i d a d e d e u m s caso p o d e apresentar u m p o t e n c i a l i m p o r t a n t e d e g e n e r a l i z a o lgica. A r e a l i z a o d e u m e s t u d o d e caso mltiplo p e r m i t e , o p e r a n d o s e g u n d o u m a lgica d e rplica, generalizar c o m mais c o n f i a n a os resultados d e u m a pesquisa ( Y i n , 1 9 8 4 ) . D e fato, se c o n s t a t a r m o s e n t r e vrios casos similares a r e p r o d u o d e u m m e s m o processo p r o v v e l q u e este retrate d e m o d o mais exaustivo a realidade operacional d e u m a i n t e r v e n o . N o e n t a n t o , esta estratgia d e pesquisa p o d e se revelar p a r t i c u l a r m e n t e e x i g e n t e c o m r e l a o a o s recursos f i n a n c e i r o s e h u m a n o s . L a n a r m o d o recurso d a rplica obriga a se c o n s i d e r a r c a d a u m d o s casos c o m o u m a e n t i d a d e n i c a s u b m e t i d a a u m a anlise particular e s e q e n c i a l . N a realiz a o d e u m e s t u d o d e c a s o m l t i p l o , c a d a m e i o a n a l i s a d o s e m agregar os d a d o s o b t i d o s d o s d i f e r e n t e s casos. C a d a u m d o s casos e s t u d a d o s p o d e se articular e m t o r n o d e u m o u vrios nveis d e anlise.

Exemplo 1
A p s u m a c o r d o e n t r e o M i n i s t r i o d a S a d e e d o s S e r v i o s Sociais e a F e d e r a o dos Mdicos-Generalistas d o Q u e b e c , uma nova modalidade d e remunerao d o s mdicos-generalistas foi i n t r o d u z i d a e m carter e x p e r i m e n t a l e m 27 instituies asilares p o r u m p e r o d o d e 15 m e s e s . U m a anlise d e i m p l a n t a o desta m u d a n a foi feita para verificar, e n t r e outros, a influncia d o c o n t e x t o poltico d a o r g a n i z a o s o b r e os efeitos trazidos p o r esta f o r m a d e r e m u n e r a o , resultado d e u m jogo d e p o d e r e n t r e d i f e r e n t e s atores o r g a n i z a c i o n a i s c o m estratgias p o t e n c i a l m e n t e divergentes ( D e n i s , 1 9 8 8 ) . M a i s e s p e c i f i c a m e n t e , a i m p l a n t a o d a r e m u n e r a o por t e m p o d e s e r v i o (carga horria e n o n m e r o d e a t e n d i m e n t o s ) vista c o m o u m processo e s s e n c i a l m e n t e poltico, cuja p r o b a b i l i d a d e d e sucesso a m p l i a d a se ela r e c e b e r o a p o i o d o s atores q u e e x e r c e m c o n t r o l e s i m p o r t a n t e s na o r g a n i z a o . Para anlise d a interao entre o contexto poltico e esta n o v a forma d e r e m u n e r a o , u m e s t u d o d e casos mltiplos c o m nveis d e anlise imbricados foi utilizado. Este

p r o c e d i m e n t o c o m p o r t a v a a anlise e m p r o f u n d i d a d e d o processo d e i m p l a n t a o d e s ta forma d e r e m u n e r a o e m c i n c o u n i d a d e s . A realizao d e estudos d e caso e m vrias organizaes visa a u m e n t a r o potencial d e generalizao desta estratgia d e pesquisa. Por " n v e i s d e anlise i m b r i c a d o s " e n t e n d e m o s a o b s e r v a o d e c o m p o r t a m e n t o s e processos o r g a n i z a c i o n a i s e m vrios nveis. Trs nveis d e anlise f o r a m d e f i n i d o s neste projeto. U m p r i m e i r o nvel d e anlise se baseia nas r e a e s d o s atores n o d e c o r r e r d o processo d e i m p l a n t a o desta forma d e r e m u n e r a o e m c a d a u m a das c i n c o organiza e s . O s e g u n d o busca e n t e n d e r , apesar d e certas v a r i a e s intragrupos, as r e a e s d o s diferentes grupos na organizao, sejam eles os administradores, os m d i c o s , o pessoal d e e n f e r m a g e m o u os p a r a m d i c o s . F i n a l m e n t e , u m terceiro nvel t o m a o c o n j u n t o d a organizao para extrair u m a teoria sobre a i m p l a n t a o d a i n t e r v e n o . A c o l e t a d o s d a d o s para este e s t u d o consistiu n a r e a l i z a o d e 6 7 entrevistas d o s gerentes d o s c i n c o estabelecimentos, d o s m d i c o s , d o pessoal d e e n f e r m a g e m , d o s p a r a m d i c o s e d o s representantes d o s comits dos beneficirios, d e m o d o a captar a Documentos e n c o n t r a d o s nestes c e n t r o s , t a m d i n m i c a poltica ligada i m p l a n t a o desta f o r m a d e r e m u n e r a o . administrativos, p r i n c i p a l m e n t e d o s vrios comits b m foram consultados. Para julgar a influncia d o contexto poltico, u m a anlise interna d e c a d a u m d o s casos permitiu captar as r e a e s d o s diferentes atores e grupos m u d a n a d a f o r m a d e r e m u n e r a o . Esta anlise c o r r e s p o n d e a u m a lgica d e p a r e a m e n t o d e u m m o d e l o . E m seguida, para a m p l i a r a v a l i d a d e externa d o e s t u d o , u m a anlise transversal d o s casos foi realizada para d e t e r m i n a r os fatores polticos associados m u d a n a o r g a n i z a c i o n a l . A anlise d a interao entre o contexto poltico e a n o v a f o r m a d e r e m u n e r a o precisa definir p r i m e i r a m e n t e a diversidade dos efeitos a p s a i n t r o d u o desta m u d a n a. Para isto, u m s u b c o n j u n t o d o universo d o s indicadores d e i m p a c t o na n o v a f o r m a d e r e m u n e r a o foi t o m a d o , pois representava b e m as m u d a n a s e s p e r a d a s c o m esta form a d e r e m u n e r a o e q u e p o d i a ser m e d i d o e m u m c o n t e x t o d e u m estudo d e caso. Estes c i n c o i n d i c a d o r e s s o : a acessibilidade aos servios m d i c o s ; a q u a l i d a d e d a rela o mdico-paciente; a disponibilidade d a mo-de-obra m d i c a ; a multidisciplinaridade; e a integrao organizacional d o s m d i c o s . Estes i n d i c a d o r e s p o d e m ser a g r u p a d o s s e g u n d o diferentes tipos d e efeitos p r o d u z i d o s por esta f o r m a d e r e m u n e r a o . N e s s e e s t u d o mostra-se q u e a n o v a m o d a l i d a d e d e r e m u n e r a o traz m u d a n as na a c e s s i b i l i d a d e d o s servios m d i c o s e na q u a l i d a d e d a r e l a o m d i c o - p a c i e n t e (efeitos fixos e no-nulos). Ela p r o d u z p o u c a o u n e n h u m a m u d a n a n o grau d e d i s p o n i b i l i d a d e d a m o - d e - o b r a m d i c a e m c e n t r o s d e abrigo (efeitos fixos e q u a s e nulos). Ela traz m o d i f i c a e s i m p o r t a n t e s e d e p e n d e n t e s d o c o n t e x t o d e i m p l a n t a o nas prticas multidisciplinares e na i n t e g r a o o r g a n i z a c i o n a l d o s m d i c o s (efeitos v a r i veis e no-nulos).

N o c o n j u n t o , os resultados d a anlise d a influncia d a i n t e r a o e n t r e o c o n t e x t o p o l t i c o e a r e m u n e r a o p o r t e m p o d e consulta se r e s u m e m c o m o segue. O a p o i o d o s m d i c o s i n o v a o necessria, m a s n o suficiente para garantir u m a forte p r o b a b i l i d a d e d e sucesso d e i m p l a n t a o . A l m disso, os m o t i v o s q u e susc i t a m o a p o i o d a d o p o r u m m d i c o i n o v a o d e v e m ser c o e r e n t e s c o m os objetivos a s s o c i a d o s i m p l a n t a o desta f o r m a d e r e m u n e r a o . O a p o i o q u e os gerentes d o inovao t a m b m t e m u m peso importante.

Influncia dos Mdicos

O d e s e n v o l v i m e n t o d a s prticas multidisciplinares f o r t e m e n t e ligado p r o p e n s o d o m d i c o a e n v o l v e r - s e e m tais a t i v i d a d e s , o q u e p o r sua v e z d e p e n d e d o m o d e l o d e i n t e r v e n o d e f e n d i d o p o r este ator. D e fato, os m d i c o s t m o p i n i e s diversas s o b r e a u t i l i d a d e d o s o u t r o s atores n o processo d e e x e c u o d e c u i d a d o s . E m d u a s o r g a n i z a e s e s t u d a d a s , os m d i c o s resistem c o l a b o r a o interprofissional p o r q u e p e r c e b e m a u m a a m e a a a o seu p a p e l d e c i s i o n a l p r e d o m i n a n t e na f o r m a d e p r o d u o d o s c u i d a d o s . D o , c o n s e q e n t e m e n t e , p o u c o a p o i o i n o v a o . E m dois o u t r o s c e n t r o s d e a c o l h i m e n t o , os m d i c o s v e m a i m p l i c a o multidisciplinar c o m o u m m e i o d e d e s e n v o l v e r u m a p e r s p e c t i v a global d e i n t e r v e n o . O s i n t e r c m b i o s m u l t i d i s c i p l i n a r e s n o a p r e s e n t a m riscos d e u m a r e d u o d e s e u p a p e l na p r o d u o d e c u i d a d o s . N e s t e c a s o , os m d i c o s f o r n e c e m u m s u p o r t e i m p o r t a n t e i n o v a o . E m o u t r o c e n t r o d e a c o l h i m e n t o , n o h a v i a c o n s e n s o a respeito d o m o d e l o d e i n t e r v e n o a ser a d o t a d o . O m d i c o q u e e x e r c e f u n e s administrativas neste e s t a b e l e c i m e n t o t e v e u m e f e i t o d e t e r m i n a n t e n o sucesso d a i m p l a n t a o . D e m o d o geral, a n o v a prtica d a r e m u n e r a o por t e m p o d e s e r v i o estimula o interesse d o s m d i c o s p o r a t i v i d a d e s multidisciplinares q u a n d o eles s o favorveis a u m m o d e l o d e i n t e r v e n o b a s e a d o n a c o l a b o r a o interprofissional e q u a n d o eles apiam a inovao. A i n t e g r a o o r g a n i z a c i o n a l d o s m d i c o s d e p e n d e d e vrios fatores. e v i d e n t e q u e o s m d i c o s g o s t a m d e ser c o n s u l t a d o s pelos gerentes d o s e s t a b e l e c i m e n t o s d e s a d e . Esta c o n s u l t a u m pr-requisito para o c o n t r o l e q u e eles q u e r e m e x e r c e r s o b r e as d e c i s e s , p o d e n d o afetar suas c o n d i e s d e prtica. P a r a d o x a l m e n t e , este d e s e j o f u n d a m e n t a l d e a u t o n o m i a e m r e l a o o r g a n i z a o exige, s v e z e s , p o r parte d o s m d i c o s , u m a i m p l i c a o administrativa forte, e m vista d e m a n t e r este c o n t r o l e s o b r e suas c o n d i e s , n a prtica. E m outras c i r c u n s t n c i a s , os m d i c o s a s p i r a m a u m a forte i m p l i c a o a d m i n i s t r a t i v a p a r a i m p l a n t a r u m estilo institucional d e prtica. A s r e s p o n s a b i l i d a d e s a d m i n i s t r a t i v a s s o fiis sua d e f i n i o d o p a p e l d o m d i c o n o e s t a b e l e c i m e n t o . Estas a t i v i d a d e s s o julgadas necessrias a o e x e r c c i o d e u m c o n t r o l e s o b r e o processo d e atribuio d e cuidados no centro d e acolhimento.

E m d u a s o r g a n i z a e s , a r e m u n e r a o por t e m p o d e s e r v i o p r e s t a d o i n c i t o u os m d i c o s a u m a forte integrao o r g a n i z a c i o n a l c o m o o b j e t i v o d e preservar sua a u t o n o m i a profissional e d e i m p o r a o s outros atores seu estilo d e prtica n o e s t a b e l e c i m e n t o . E m dois outros centros d e a c o l h i m e n t o , os m d i c o s se e n v o l v e r a m p o u c o e m nvel m d i c o - a d m i n i s t r a t i v o a p s a i m p l a n t a o d a i n o v a o . Esta estratgia p a r e c i a prefervel, j q u e eles n o c o n s t a t a v a m n e n h u m a a m e a a a o c o n t r o l e e x e r c i d o s o b r e suas c o n d i e s d e prtica. E m u m l t i m o c a s o , os m d i c o s privilegiaram u m estilo institucional d e prtica e b u s c a r a m , c o n s e q e n t e m e n t e , u m a i m p l i c a o a d m i n i s t r a t i v a m a i o r para r e s p o n d e r m e l h o r s n e c e s s i d a d e s e a o s p e d i d o s d o e s t a b e l e c i m e n t o . D e m o d o geral, os m d i c o s q u e t m u m a p r e o c u p a o i m p o r t a n t e c o m a q u a lidade dos cuidados, q u e acreditam q u e d e v e m desenvolver u m papel d e primeira o r d e m neste nvel e q u e n o v e m a i m p l i c a o administrativa c o m o u m a a m e a a a u t o n o m i a profissional, a p o i a m a i n o v a o .

Influncia dos Gerentes

O apoio dos gerentes inovao t a m b m t e m u m papel importante n o p r o cesso d e i m p l a n t a o d a r e m u n e r a o se e l e for a c o m p a n h a d o d e u m a f o r t e p r e o c u p a o e a t e n o q u a l i d a d e d o s c u i d a d o s p r e s t a d o s . Esta p r e o c u p a o se m a n i festa c o m a p r e s e n a d o s p r o g r a m a s d e f o r m a o c o n t n u a p a r a i n t e r v e n t o r e s , d e relaes c o m outras organizaes e d e iniciao o u d e participao e m inovadores visando u m a globalidade maior dos cuidados. N o c o n j u n t o , os gerentes so f a v o r v e i s a u m d e s e n v o l v i m e n t o d a s prticas multidisciplinares. Eles a c h a m q u e u m m e i o d e a m p l i a r o nvel d e g l o b a l i z a o d o s servios o u c u i d a d o s n o e s t a b e l e c i m e n t o . E m trs c e n t r o s d e a c o l h i m e n t o , os gerentes q u e r e m u m a integrao organizacional forte d o s m d i c o s , c o m o objetivo d e sensibiliz los c o m os p r o b l e m a s e o b r i g a e s e n c o n t r a d a s n a a d m i n i s t r a o d o e s t a b e l e c i m e n t o . N a s d u a s outras o r g a n i z a e s , a i m p l i c a o administrativa d o s m d i c o s vista p e l o s gerentes c o m o u m risco d e m e d i c a l i z a o d a s i n t e r v e n e s . Eles n o d o u m a p o i o i m p o r t a n t e para a i n o v a o . O a p o i o d a d o i n o v a o pelos outros atores e o t i p o d e i m p l i c a o q u e eles v a l o r i z a m n o c e n t r o d e a c o l h i m e n t o p o u c o i n f l u e n c i a m a p r o b a b i l i d a d e d e sucesso d a implantao. R e s u m i n d o , os resultados deste e s t u d o m o s t r a m a i m p o r t n c i a d o c o n t e x t o poltico a o longo d o processo d e i m p l a n t a o . A p r o b a b i l i d a d e d e sucesso d a i m p l a n t a o f o r t e m e n t e d e t e r m i n a d a pelas estratgias a d o t a d a s p e l o s atores q u e d o m i n a m a c e n a o r g a n i z a c i o n a l e por sua r e a o i n o v a o . Estes atores a p i a m a i n o v a o se a r e m u n e r a o por t e m p o d e consulta a p r e s e n t a r u m alto grau d e c e n t r a l i z a o e m r e l a o s suas estratgias f u n d a m e n t a i s . S e , a i n d a p o r c i m a , estas estratgias f u n d a m e n t a i s f o r e m c o e r e n t e s c o m os objetivos associados i n o v a o , a p r o b a b i l i d a d e d e sucesso d a i m p l a n t a o f o r t e m e n t e a m p l i a d a . projetos

O Estudo Comparativo
O e s t u d o c o m p a r a t i v o u m a estratgia na q u a l o pesquisador d e c i d e trabalhar s o b r e u m g r a n d e n m e r o d e u n i d a d e s d e anlise. Para q u e esta estratgia seja utilizv e l , n e c e s s r i o q u e o n m e r o d e u n i d a d e s d e anlise seja m a i o r q u e o n m e r o d e atributos e s t u d a d o s (grau d e l i b e r d a d e d o e s t u d o ) . O e s t u d o c o m p a r a t i v o se i m p o r t a c o m as v a r i a e s c o n c o m i t a n t e s e n t r e u m c o n j u n t o d e variveis i n d e p e n d e n t e s e u m a o u m a i s v a r i v e i s d e p e n d e n t e s . A v a l i d a d e interna deste p r o c e d i m e n t o d e p e n d e e s s e n c i a l m e n t e d e trs e l e m e n t o s : o t a m a n h o d a amostra, d e m o d o a garantir q u e as v a r i a e s o b s e r v a d a s n o s e j a m aleatrias; a q u a l i d a d e d o m o d e l o t e r i c o utilizado, pois este p e r m i t e a n t e c i p a r d e m o d o m a i s o u m e n o s exaustivo as fontes d e v a r i a e s c o n c e i t u a l m e n t e p r o v v e i s n o interior d e u m e s t u d o ; e a q u a l i d a d e d a s estratgias d e m o d e l i z a o d o s d a d o s para c o n t r o l a r as fontes rivais d e e x p l i c a o das v a r i a e s o b s e r v a d a s n a v a r i v e l d e p e n d e n t e q u a n d o d a anlise.

Exemplo 2
O e x e m p l o q u e segue tirado d o livro d e S c h e i r e r the organizational (1981): Program Implementation: context. S c h e i r e r a v a l i o u a influncia d o c o n t e x t o

o r g a n i z a c i o n a l n a i m p l a n t a o d e dois p r o g r a m a s i n o v a d o r e s e m s a d e m e n t a l , e m d u a s instituies d i f e r e n t e s . A p r e s e n t a r e m o s a anlise d a i m p l a n t a o d e u m a s d e s tas i n t e r v e n e s . O p r o g r a m a i n t r o d u z i d o e m u m a o r g a n i z a o responsvel por p a c i e n t e s q u e s o f r e m d e d e f i c i n c i a s fsicas e m e n t a i s n o e s t a d o d e N o v a Y o r k . Consiste e m u m a a b o r d a g e m c o m p o r t a m e n t a l da planificao das intervenes (Generalized G o a l P l a n n i n g S y s t e m ) para c a d a u m d o s p a c i e n t e s . M a i s p r e c i s a m e n t e , c o m este novo programa os interventores so i n c u m b i d o s d e d e t e r m i n a r objetivos c o m p o r t a m e n t a i s e d e p r o d u z i r relatrios p e r i d i c o s s o b r e a e v o l u o d a i n t e r v e n o . A i m p l a n t a o d e s t e p r o g r a m a exige u m a r e f o r m a d a s prticas c o n v e n c i o n a i s d e interv e n o q u e p r e v a l e c e m neste m e i o . S c h e i r e r ( 1 9 8 1 ) c o n d u z i u u m estudo c o m p a r a t i v o para analisar os d e t e r m i n a n t e s c o n t e x t u a i s d o grau d e i m p l a n t a o d o p r o g r a m a ( c o m p o n e n t e 1) e m u m a organiza o ( T h e D e v e l o p m e n t a l C e n t e r of t h e N e w - Y o r k State D e p a r t m e n t of H e a l t h ) q u e t e m vrias u n i d a d e s o u d e p a r t a m e n t o s . Ela b u s c o u e n t e n d e r c o m o certas caractersticas d o s indivduos/interventores (micro-level level variables) variables) e d a o r g a n i z a o (intermediate i n f l u e n c i a m e f a z e m variar o grau d e i m p l a n t a o d o p r o g r a m a m e d i d o

a q u i p e l o n m e r o d e p l a n o s d e i n t e r v e n o a d e q u a d a m e n t e e l a b o r a d o s para os p a c i e n t e s . S c h e i r e r ( 1 9 8 1 , c a p t u l o 4) r e s u m e c o m o s e g u e a influncia d a s caractersticas d o a m b i e n t e na implantao deste programa. A s v a r i v e i s n o nvel i n t e r m e d i r i o c o n t r i b u e m para explicar d e m o d o i m p o r t a n t e o grau d e i m p l a n t a o d a i n t e r v e n o . A s e x p e c t a t i v a s atuais e p e r c e b i d a s das pessoas e n c a r r e g a d a s d a s u p e r v i s o , a p r e s e n a d e rotina o r g a n i z a c i o n a l , a antigida

d e d o pessoal n a u n i d a d e e a f r e q n c i a d a s trocas e n t r e os profissionais i n f l u e n c i a m p o s i t i v a m e n t e n o grau d e i m p l a n t a o d o p r o g r a m a . I n d i v i d u a l m e n t e , S h e i r e r ( 1 9 8 1 : 140) relata c o m surpresa q u e as variveis ligadas s h a b i l i d a d e s suscetveis a u m a i n t e r v e n o d o t i p o c o m p o r t a m e n t a l (nvel d e e d u c a o , n m e r o d e cursos e m p s i c o logia, n m e r o d e horas d e t r e i n a m e n t o n o n o v o p r o g r a m a ) n o p r e d i z e m o grau d e i m p l a n t a o d a i n t e r v e n o . N o e n t a n t o , as variveis i n d i v i d u a i s ligadas m o t i v a o intrnseca d o interventor tais c o m o a satisfao n o t r a b a l h o , a p e r c e p o d e u m a o p o r t u n i d a d e profissional e a p r o p e n s o a a c e i t a r este m o d e l o d e i n t e r v e n o e o interesse d a d o terapia so fatores explicativos i m p o r t a n t e s d o grau d e i m p l a n t a o d o p r o g r a m a . E a i n d a , a i d a d e t a m b m associada a o grau d e i m p l a n t a o d a i n t e r v e n o . A anlise d e S c h e i r e r ( 1 9 8 1 ) p e r m i t e mostrar e m q u e certas caractersticas i n d i viduais e as ligadas d i n m i c a interna d a o r g a n i z a o (intermediate-level i n o v a d o r d e i n t e r v e n o nesta r e a . variables) c o n t r i b u e m para facilitar o u pr u m o b s t c u l o para a i m p l a n t a o d e u m p r o g r a m a

A Experimentao D i g a m o s q u e se trata d e p r o c e d i m e n t o s n o s q u a i s o p e s q u i s a d o r q u e r testar o efeito d e u m a v a r i v e l s o b r e u m a o u vrias outras, seja m a n i p u l a n d o - a s d e m o d o ativo e i n t e n c i o n a l o u se utilizando d e v a r i a e s naturais, s e g u n d o a m e s m a lgica.

Exemplo 3
U m a clnica d e u m centro hospitalar o p e r a diferentes programas d e desintoxicao para a p o p u l a o adulta d e seu territrio. Ela q u e r verificar c o m o diferentes c o m b i n a es d e c o m p o n e n t e s d e u m t r a t a m e n t o d a t o x i c o m a n i a i n f l u e n c i a m os resultados o b t i d o s por este tipo d e i n t e r v e n o . O s c o m p o n e n t e s d o programa so q u a t r o : srie d e e n c o n t r o s s e m a n a i s individuais c o m u m m d i c o e u m psiclogo ( E ) ; receita d e m e d i c a m e n t o s ( M ) ; srie d e e n c o n t r o s s e m a n a i s d e g r u p o e n v o l v e n d o u m psiclogo e d u p l a s ( C ) ; estadia d o g r u p o e m u m c e n t r o d e d e s i n t o x i c a o ( C ) . A s m o d a l i d a d e s d e i m p l a n t a o d a i n t e r v e n o so d e c i d i d a s p e l o s r e s p o n s veis d o p r o g r a m a e se a p r e s e n t a m na seguinte f o r m a : 2 0 i n d i v d u o s : M + E ( i n t e r v e n o clssica); 20 indivduos: M + E + G;

2 0 i n d i v d u o s : C + M + E + G. O s indivduos recrutados dentro d e u m grupo d e pacientes q u e t e m prognsticos c o m p a r v e i s e u m a e x p e r i n c i a d e t o x i c o m a n i a similar so d e s i g n a d o s a l e a t o r i a m e n t e para u m a o u o u t r a das alternativas d e i n t e r v e n o . Esta a b o r d a g e m permitir v e r c o m o as v a r i a e s na i m p l a n t a o d a i n t e r v e n o i n f l u e n c i a m os resultados trazi

d o s p o r este p r o g r a m a . E v i d e n t e m e n t e , esta estratgia d e pesquisa a p l i c v e l n o c a s o d e u m a i n t e r v e n o d a q u a l n o s a b e m o s q u a i s as v a n t a g e n s relativas destas d i f e r e n tes alternativas ( M + E ; M + E + G ; C + M + E + G ) . CONCLUSO A anlise d a i m p l a n t a o se p r e o c u p a c o m as r e l a e s e n t r e o c o n t e x t o , as v a r i a e s n a i m p l a n t a o e o s efeitos p r o d u z i d o s p e l a i n t e r v e n o . Ela visa especificar as c o n d i e s d e i m p l a n t a o e o s processos d e p r o d u o d o s efeitos d e u m a i n t e r v e n o . A r e a l i z a o d e s t e t i p o d e a v a l i a o d e v e r i a , p o r t a n t o , a u m e n t a r a utilidade d o s resultados d a s pesquisas avaliativas. D e fato, a anlise d a i m p l a n t a o traz i n f o r m a e s s o b r e o s m e i o s suscetveis d e s e r e m b e n e f i c i a d o s p o r u m a i n t e r v e n o ( c o m p o n e n t e s 1 e 3). Ela p e r m i t e t a m b m definir m e l h o r a v a r i v e l i n d e p e n d e n t e e m u m a a n l i s e d o s efeitos ( c o m p o n e n t e 2), e s p e c i f i c a n d o c o m o v a r i a e s n o grau d e i m p l a n t a o a g e m n o i m p a c t o d e u m a i n t e r v e n o . A anlise d a i m p l a n t a o se distingue d e a b o r d a g e n s descritivas v i s a n d o d o c u m e n t a r o grau d e i m p l a n t a o d a s i n t e r v e n e s e d a s anlises t e r i c a s d a estrutura e d o c o n t e d o d a s i n t e r v e n e s . A e s p e c i f i c i d a d e q u e r e c o n h e c e m o s na anlise d a i m p l a n t a o t e m r e p e r c u s ses t e r i c a s e m e t o d o l g i c a s i m p o r t a n t e s . D o l a d o d a s teorias organizacionais, os m o d e l o s d e a n l i s e d a s m u d a n a s q u e ela p r o p e r e p r e s e n t a m u m a pista interessante para o estudo dos e l e m e n t o s contextuais q u e e n v o l v e m a implantao das interven e s . N o p l a n o m e t o d o l g i c o , vrias estratgias d e pesquisa p o d e m ser utilizadas para analisar a i m p l a n t a o d a s i n t e r v e n e s . A a b o r d a g e m t e r i c a s e l e c i o n a d a para o e s t u d o d o c o n t e x t o ( c o m p o n e n t e s 1 e 3) ter, p r o v a v e l m e n t e , repercusses na e s c o l h a d a estratgia d e p e s q u i s a . O e s t u d o d e casos p a r e c e p a r t i c u l a r m e n t e d e s e j v e l q u a n d o o e s t u d o d o c o n t e x t o se baseia nas d i n m i c a s d e i n t e r a o e n t r e atores e n v o l v i d o s na i m p l a n t a o d e u m a i n t e r v e n o . A e x p e r i m e n t a o , m e s m o p o d e n d o ser utilizada p a r a o s c o m p o n e n t e s 1 e 3, f a z e n d o variar i n t e n c i o n a l m e n t e os stios d e i m p l a n t a o , p a r e c e m a i s f a c i l m e n t e realizvel e m u m a anlise d a r e l a o e n t r e as v a r i a e s na i m p l a n t a o e a e f i c i n c i a d a i n t e r v e n o ( c o m p o n e n t e 2). N o c o n j u n t o , constata-se q u e a anlise d a i m p l a n t a o u m t i p o exigente d e a v a l i a o q u e d e v e r i a contribuir p a r a a u m e n t a r a u t i l i d a d e d a s c o n c l u s e s d a s pesquisas avaliativas.

REFERNCIAS

BIBLIOGRFICAS

A R G Y R I S , C. Creating long-term Organizational change. In: G O O D M A N , R S. et al. Change in Organizations. San Francisco: Jossey-Bass Publishers, 1982. p.47-86. A R G Y R I S , C. Dealing with threat and defensiveness. In: P E N N I N G S , J . M . et al. Organizational Strategy and Change. San Francisco: Jossey-Bass Publishers, 1985a. p.412-430. A R G Y R I S , C. Strategy, Change and Defensive Routines. Boston: Pitman, 1985b. A R G Y R I S , C.; P U T N A M , R. & M c L A I N - S M I T H , D. Action Science. San Francisco: Jossey-Bass Publishers, 1985.

B A G O Z Z I , R. R & P H I L I P S , L. W . Representing and testing organizational theories: A holistic construal. Administrative Science Quarterly, 27: 459-489, 1982. Science Quarterly, 3 1 : 78BARLEY, S. R. Technology as an occasion for structuring: Evidence from observations of scanners and the social order of radiology department. Administrative 108, 1986. BECKER, S. W . & W H I S L E R , T. L. The innovation organization: A selective view of current theory and research. The Journal of Business, 4 0 : 462-49, 1967. BECKHARD, R. Organizational Development: strategies and models. Reading: Addison-Wesley, 1969. B E N N I S , W . Changing Organizations. N e w York: M c C r a w Hill, 1966.

B E N S O N , J . K. A dialectical method for the study of organizations. In: M O R G A N , G . (Ed.) Beyond Method. Beverly Hills: Sage, 1983. p.331-346. B E R M A N , P. Thinking about programmed and adaptive implementation: matching strategies to situations. In: M A N N , D. & I N G R A M , H. (Eds.) Why Policies Succeed and Fail. Beverly Hills: Sage, 1980. BLACKER, F. H. M & B R O W N , C. A. Qualitative research and paradigmes of practice Journal Management Studies, 20(3): 349-365, 1983. of

BREEKE, J . S. The model-guided method for monitoring program implementation. Evaluation Review, 11(3): 281-299,1987. B R O O K S , M . P. The community action program as a setting for applied research. In: C A R O , F. G . (Ed.) Readings in Evaluation Research. N e w York: Russell Sage Foundation, 1972. p.53-62, B U R N S , T. & STALKER, G. The Management of Innovation. London: Tavistock Publications, 1 9 6 1 . C A M P B E L L , D. T. "Degrees of freedom" and the case study. Comparative 178-193, 1975. C A M P B E L L , D. T. Relabeling internal and external validity for applied social scientists. In: T R O C H I M , W . M . K. (Ed.) Advances in Quasi-Experimental cisco: Jossey-Bass Publishers, 1986. p.67-78. C A M P B E L L , D. T. & STANLEY, J . C Experimental and Quasi-Experimental Chicago: Rand McNally, 1966. C A R N A L L , C. A. Toward a theory for the evaluation of organizational change. Human 39(3): 745-766, 1986. C H I N , R. B. & B E N N E , K. D. General strategies for effective changes in human systems. In: B E N N I S , W . G . The Planning of Change, 3.ed. N e w York: Hold, Rinehart & Winston, 1976. p.22-45. C O N R A D , K. & ROBERTS-GRAY, C. Editor's note. In: C O N R A D , K. J . & R O B E R T S - G R A Y (Eds.) Evaluating Program Environment n 40. San Francisco: Jossey-Bass Publishers, N e w Directions for Program Evalution, 1988. p.1-5. C O O K , T. D. & C A M P B E L L , D. T. Quasi-Experimentation: Boston: Houghton Mifflin, 1979. C O O K , T. D.; C O O K , F. L. & M A R K , M . M . Modles exprimentaux & quasi-exprimentaux en recherche valuative. In: L E C O M T E , R. & R U T M A N , L. Introduction aux Mthodes de Recherche valuative. Q u b e c : Les Presses de l'Universit Laval, 1982. p.105-143. Design and analysis for field settings. Relations, Designs for Research. Design and Analysis. San FranPolitical Studies, 8(2):

C R O N B A C H , L. J . Designing Evaluations of Educational Jossey-Bass, 1983.

and Social Programs. San Francisco:

C R O N B A C H , L. J . et al. Toward Reform of Program Evaluation: aims, methods and institutional arrangements. San Francisco: Jossey-Bass, 1980. D E B E R , R. B. & LEATT, P. Technology acquisition in Ontario hospitals: you can lead a hospital to policy, but can you make it stick? In: H O R N E , J . M . (Ed.) Proceedings of the Third Canadian Conference on Health Economics. l'implantation W i n n i p e g , 1986. p.259-277. dans les Organisations - le cas de au Quebec, 1988. Tese de DoutoraD E N I S , J . L. Un Modle Politique d'Analyse du Changement de la vacation en centre d'hbergement do, Q u e b e c : Universit de Montral. D E U T S C H E R , I. Toward avoiding the goal-trap in evaluation research. In: ABT, C. C. (Ed.) The Evaluation of Social Programs. Beverly Hills: Sage, 1976. p.249-269. D O B S O N , L. D. & C O O K , T. J . Avoiding type III error in program evaluation: Results from a field experiment. Evaluation and Program Planning, 3: 269-276, 1980. D O R R - B R E N N E , D. W . Ethnographic evaluation: A theory and method. Evaluation Studies Review Annal, 1 1 : 378-396,1986. D O W N S J N I O R . , G . R. & M O H R , L. B. Conceptual issues in the study of innovation. Administration Science Quarterly, 21(4): 700-714,1976. D R U C K E R , P. F. Management: The problems of success. Executives, 1(1): 13-20, 1987. DYER, W . G . & PAGE, R. A. The Politics of Innovation. University, School of Management, 1987. E L M O R E , R. F. Organizational models of social program implementation. Public Policy, 26(2): 185-228, 1978. F E I N S T E I N , A. R. Clinical Epidemiology. Philadelphia: W . B. Saunders Company, 1985. FILSTEAD, W . S. Qualitative methods: A needed perspective in evaluation research. In: C O O K , T. D. & R E I C H A R D , C. S. (Ed.) Qualitative and Quantitative Methods in Evaluation Research. Beverly Hills: Sage, 1979. p.33-48. F I S H B E I N , M . & A J Z E N , I. Belief, Attitude, Intention and Behavior: an introduction to theory and research. Reading: Addison-Wesley, 1975. F R E N C H , W . L.; BELL, C. H. & Z A W A C K I , R. A. (Eds.) Organization, practice and research. Dallas, Texas: Business Pub, 1978. F U L L A N , M . Overview of the innovative process and the uses. Interchange, 3(2-3): 1-46,1972. GEIS, G . T. Risk taking, innovation and organizational environment. In: K U H N , R. L. (Ed.) Frontiers in Creative and Innovative Management. p.157-161. G L A S E R , B. G . & STRAUSS, A. L. Discovery of Grounded Theory: strategies for qualitative research. Chicago: A V C , 1967. G O O D M A N , P. S. & D E A N 1982. p.226-279. G O O D M A N , P. S. & K U R K E , L. B. Studies of change in organizations: A status report. In: G O O D M A N , P. S. et al. Change in Organizations. 1982. p.1-46. San Francisco: Jossey-Bass Publishers, J N I O R . , J . W . Creating long-term organizational change. In: San Francisco: Jossey-Bass Publishers, G O O D M A N , P. S. et al. Change in Organizations. Cambridge: Ballinger Publishing Company, 1985. Development: theory, Working paper 87-1. Brigham Young

G R E E N E , L. et al. Health Education Planning: a diagnostic approach. Palo Alto: Mayfield Publishing Company, 1987. G R O S S , N.; G I A C Q UINTA, J . B. & B E R N S T E I N , M . Implementing N e w York: Basic Books, 1972. G U B A , E. G . Criteria for assessing the trustworthiness of naturalistic inquiry. Communication and Technology Journal, 29(2): 75-91,1981. Education, Organizational Innovation.

G U B A , E. G . & L I N C O L N , Y. S. Effective Evaluation. San Francisco: Jossey-Bass Publishers, 1 9 8 1 . H A G E , J . Responding to technological and competitive change: organizational and industry factors. In: DAVIS, D. D. et al. Managing Technological Innovation. Bass Publishers, 1986. p.44-71. H A G E , J . & A I K E N , M . Social Change in Complex Organizations. N e w York: Random House, 1970. HALL, G . E. & L O U C K S , S. F. A developmental model for determining whether the treatment is actually implemented. American Education Research Journal, 14(3): 263-276,1977. H A R R I S O N , S. Perspectives on implementation. In: L O N G , A. F. & H A R R I S O N , S. (Ed.) Health Services Performance. London: Croom H e l m , 1985. p.105-125. Nashville: Vaderbilt University Press, 1970. HARVEY, E. & M I L L S , R. Patterns of organizational adaptation: A political perspective. I n : Z L A D , M . N. (Ed.) Power in Organizations. H A N S E N F E L D , Y. Implementation of change in human service organizations: A political economy perspective. Social Service Review, 54: 508-520, 1980. HERMAN-TAYLOR, R.J. Finding new ways of overcoming resistance to change. In: P E N N I N G S , J . M . et al. Organizational 1985. p.383-411. H O U S E , E. R. Evaluating with Validity. Beverly Hills: Sage, 1980. KENNEDY, M . M . Generalizing from a single case study. Evaluation Quarterly, 3(4): 661 -678,1979. KIMBERLY, J . R. Managerial innovation. In: S T A R B U C K , W . & N Y S T R O M , P. (Ed.) Handbook of Organizational Design n 7. N e w York: Oxford University Press, 1 9 8 1 . p.84-104. Englewood Strategy and Change. San Francisco: Jossey-Bass Publishers, San Francisco: Jossey-

KIRKPATRICK, D. K. How to Manage Change Effectively. San Francisco: Jossey-Bass Publishers, 1986. K U N K E L , J . H. Behavior, Social Problems and Change: a social learning approach. Cliffs, N e w Jersey: Prentice-Hall Inc., 1975. L E C O M T E , R. Les apports de l'valuation qualitative & critique en recherche valuative. In: L E C O M T E , R. & R U T M A N , L. (Eds.) Introduction aux Mthodes de Recherche Q u b e c : Les Presses del'Universit Laval, 1982. p.143-154. L E C O M T E , M . D. & G O E T Z , J . R Problems of reliability and validity in ethnographic research. Review of Educational Research, 52(1): 31-60, 1982. L E I T H W O O D , K. A. & M O N T G O M E R Y , D. J . Evaluating program implementation. Evaluation Review, 4(2): 193-214,1980. LEVINE, A. Why Innovation Fails. Albany: State University Press, 1980. L I N C O L N , Y. S. & G U B A , E. G . Naturalistic Inquiry. Beverly Hills: Sage, 1985. LIPPITT, G . Organization Renewal: a holistic approach to organization development. 2.ed. Englewood Cliffs, N e w Jersey: Prentice-Hall Inc., 1982. valuative.

LIPSET, S. M . ; T R O W , M . & C O L E M A N , J . Union Democracy: the inside politics of the International Typographical Union. N e w York: Free Press, 1957. M A J O N E , G . & W I L D A V S K Y , A. Implementation as evolution. Policies Studies Review Annual, 2: 103-117,1978. M A R K , M . M . Validity typologies and the logic and practice of quasi-experimentation. In: T R O C H I M , W . M . K. (Ed.) Advances in Quasi-Experimental Design and Analysis. San Francisco: Jossey-Bass Publishers, 1986. p.47-66. M A R K , M . M . The Study of Causal Process in Evaluation Research: A Content Analysis. Paper presented at Evaluation '87, Annual Meeting of the American Evaluation Society, Boston, October 15, 1987. M c L A U G H L I N , M . W . Implementation realities and evaluation design. In: S H O R T L A N D , R. L. & M A R K , M . M . (Eds.) Social Science and Social Policy. Beverly Hills: Sage, 1985. p.96-120. M I E T T I N E N , O . S. Causal and preventive interdependence. Scandinavian Journal of Work and Environmental Health, 8: 159-168,1982. Science, . M I L L E R , D. The correlates of entrepreneurship in three types of firms. Management 29(7): 770-791, 1983. M I N T Z B E R G , H. Society has become unmanageable as a result of management. In: Mintzberg on Management: Inside our Strange World of Organizations. Press, 1988. M O O S , N. An organization environment framework for assessing program implementation. Evaluation and Program Planning, 6: 153-164, 1983. M O U Z E L I S , N. L'approche des relations humaines & l'organisation. In: S G U I N - B E R N A R D , F. & CHANLAT, J . F. (Eds.) Les Thories de l'Organisation. Prfontaine Inc., 1983. p.149-174. N O R M A N , R. Developing capabilities for organizational learning. In: P E N N I N G S , J . M . et al. Organizational Strategy and Change. San Francisco: Jossey-Bass Publishers, 1985. p.217-248. P A T T O N , M . Q. Qualitative Evaluation Methods. Beverly Hills: Sage, 1980. Beverly Hills: Sage, 1982. Evaluation. 2.ed. Beverly Hills: Sage, 1986. Methods in Evaluation. Beverly Hills: Sage, 1987. Saint-Jean-sur-Richelieu: Editions N e w York: Free

P A T T O N , M . Q. Practical Evaluation. P A T T O N , M . Q. Utilization-Focused

P A T T O N , M . Q. How to Use Qualitative Profession, 8(2): 129-147, 1985.

P E A R S O L , J . A. The nature of explanation in qualitative research. Evalution and the Health P E R R O W , C. La thorie des organisations dans une socit 'organisation. In: S G U I N - B E R N A R D , F. & C H A N L A T , J . F. (Eds.) Les Thories de l'Organisation. Prfontaine Inc., 1983. p.461-471. P E R R O W , C. Complex Organizations. J . M . et al. Organizational 1985. p.269-318. PIERCE, J . L. & D E L B E C Q , A. L. Organization structure, individual attitudes and innovation. Academy of Management Review, 2: 27-36,1977. 3.ed. N e w York: Random House, 1986. Saint-Jean-sur-Richelieu: Editions

P E T T I G R E W , A. M . Examining change in long-term context of culture and politics. In: P E N N I N G S , Strategy and Change. San Francisco: Jossey-Bass Publishers,

P R O V U S , M . Discrepancy

Evaluation for Educational

Program Improvement

and

Assessment.

Berkeley: McCutchan, 1 9 7 1 . R E Z M O V I C , E. L. Assessing treatment implementation amid the slings and arrows of reality. Evaluation Review, 8(2): 187-204,1984. REICHARDT, C. S. & C O O K , T. D. Beyond qualitative versus quantitative methods. In: C O O K , T. D. & REICHARDT, C. S. (Eds.) Qualitative and Quantitative Methods in Evaluation Research. Beverly Hills: Sage, 1979. p.7-32. ROBERTS-GRAY, C. & S C H E I R E R , M . A. Checking the congruence between a program and its organizational environment. In: C O N R A D , K. J . & ROBERTS-GRAY, C. (Eds.) Evaluating Program Environment. 1988. p.63-82. ROBEY, D. Conflict models for implementation research. In: S C H U L T Z , R. I. & G I N Z B E R G , M . J . (Eds.) Management Science Implementation. R O G E R S , E. Diffusion of Innovation. 599,1978. R O S S I , P. H. & W R I G H T , J . D. Evaluation research: An assessment. Annual Review of Sociology, 10: 331-352, 1984. ROSSI, P. H. & F R E E M A N , H. E. Evaluation: A Systematic Approach. 3.ed., Beverly Hills: Sage, 1985. R O S S I , P. H.; F R E E M A N , H. E. & W R I G H T , S. R. Evaluation: A Systematic Approach. Beverly Hills: Sage, 1979. R O T T E R , Generalized expectancies for internal versus external control of reinforcemnt. Psychological Monograph, 80(1): 1-28, 1966. the organizational context. Beverly Hills: Sage, 1 9 8 1 . SCHEIRER, M . A. Program Implementation: 2.ed., Greenwich: JAI Press Inc., 1984. p.89-106. N e w York: Free Press, 1983. San Francisco: Jossey-Bass, N e w Directions for Program Evaluation,

R O S S I , P. H. Issues in the evaluation of human services delivery. Evaluation Quarterly, 2(4): 573-

S C H E I R E R , M . A. Program theory and implementation theory: Implications for evaluators. In: B I C K M A N , L. Using Program Theory in Evaluation. San Francisco: Jossey-Bass Publishers, 1987. p.59-76. S C H E I R E R , M . A. & R E Z M O V I C , E. L. Measuring the degree of program implementation: A methodological review. Evaluation Review, 7: 599-633,1983. S C H U L T Z , R. I. & SELVIN, D. R (Eds.) Implementing Operations Research/Management N e w York: American Elsevier, 1975. S C H U L T Z , R. I.; G I N Z B E R G , M . J . & LUCAS J N I O R . , H. C. A structural model of implementation. In: S C H U L T Z , R. I. & G I N Z B E R G , M . J . (Eds.) Management Greenwich: JAI Press Inc., 1984. p.55-88. S C H U M A N , E. A. Evaluative Research: Principles and Practices in Public Service and Social Action Program. N e w York: Russell Sage Foundation, 1967. S C H U M A N , E. A. Action for what? A critique of evaluative research. In: W E I S S , C. H . (Ed.) Evaluating Action Programs. Boston: Allyn & Bacon Inc., 1972. p.42-84. S C H U M A N - J O H N S O N , M . P. Attitudes and behavior. In: INKELS; A., C O L E M A N , J . & S M E L S E R , N. (Eds.) Annual Review of Sociology. v.2, Palo Alto: Annual Reviews, 1976. SCOTT, R. W . Organizations: Hall, 1 9 8 1 . rational, natural and open systems. Englewood Cliffs: Prentice Science Implementation. Science.

S H O R T E L L , S. M . Organization Theory and Health Services Delivery. Conference American Public Health Association Annual Meeting. Dallas, Texas, november 16, 1983. S H O R T E L L , S. M . Suggestions for improving the study of health program implementation. Health Services Research, 19(1): 118-125,1984. STAW, B. M . Counterforces to changes. In: G O O D M A N , P. S. et al. Changes in Organizations. San Francisco: Jossey-Bass Publishers, 1982. p.87-121. T H O M P S O N , V. A. Bureaucracy and innovation. Administrative Science Quarterly, 10:1 -20,1965. T O R N A T Z K Y , L. G . & J O H N S O N , E. C. Research on implementation. Evaluation and Program Planning, 5: 193-198, 1982. V A N DE V E N , A. H . Problem solving, planning and innovation. Part I: Test of the Program Planning M o d e l . Human Relations, 33(10): 731-740, 1980a. V A N D E V E N , A. H . Problem solving, planning and innovation. Part II: Speculations for theory and practice. Human Relations, 33(11): 757-779, 1980b. VENEY, J . A. & KALUZNY, A. D. Evaluation and Decision Making for Health Services Programs. Englewood Cliffs: Prentice-Hall Inc., 1985. W E I S S , C. H. Evaluating educational and social action programs: A treeful of owls. In: W E I S S , C. H . (Ed.) Evaluating Action Programs. Boston: Allyn & Bacon Inc., 1972. p.3-27. W E I S S , R. S. & R E I N , M . The evaluation of broad aim program: Difficulties in experimental design and our alternative. In: W E I S S , C. H. (Ed.) Evaluating Action Programs. Boston: Allyn & Bacon Inc., 1972. p.273-249. W O R L D H E A L T H O R G A N I Z A T I O N ( W H O ) . Health Program Evaluation. Geneve: World Health Organization, 1 9 8 1 . W I L S O N , I. Q. Innovation in organization: Notes toward a theory. In: T H O M P S O N , J . D. (Ed.) Approaches p.194-216. Y E A T O N , J . & SECHREST, L. Evaluating health care. American Behavioral Scientist, 28(4): 527542, 1985. Y I N , R. K. The case study crisis: Some answers. Administrative Science Quarterly, 26: 58-65,1981 a. Y I N , R. K. The case study as a serious research strategy. Knowledge, Creation, Diffusion, Utilization, 3(1): 97-114, 1981b. Y I N , R. K. Life histories of innovation: H o w n e w practices b e c o m e routinized. Administration Implementation: Review, 4 1 : 21-28,1981 c. methodological and administrative issues. Chatham: Chatham House Public to Organization Design. Pittsburg: University of Pittsburg Press, 1966.

Y I N , R. K. Studying the implementation of public programs. In: W I L L I A M et al. (Eds.) Studying Publishers Inc., 1982. p.36-72. Y I N , R. K. Case Study Research. Beverly Hills: Sage, 1984. Z A L T M A N , G . ; D U N C A N , R. & H O L B E K , J . Innovation W i l e y and Sons, 1973. Z M U D , R. W ; M c L A U G H L I N , C. P. & M I G H T , R. J . An empirical analysis of project managemen technique implementation. In: S C H U L T Z , R. L. & G I N Z B E R G , M . J . (Eds.) Management Science Implementation. Greenwich: JAI Press Inc., 1984. p.107-132. and Organizations. N e w York: John

AVALIAO DO PROGRAMA MATERNO-INFANTIL: ANLISE DE IMPLANTAO EM SISTEMAS LOCAIS DE SADE NO NORDESTE DO BRASIL
Zulmira Maria de Arajo Hartz

Franois Andr-Pierre Maria

Champagne Contandriopoulos do Carmo Leal

INTRODUO
A pobreza , isoladamente, fato bem conhecido. o principal fator de risco que afeta a sade. Este (Lashof, 1992) Mas, dado o que sabemos, como definimos nossas inter-

venes e pesquisa no setor da Sade Pblica?

A Problemtica e os Objetivos da Pesquisa

A p e s a r d e o .recuo d a m o r t a l i d a d e infantil ser o b s e r v a d o e m t o d a a A m r i c a Latina, i n c l u i n d o o Brasil, este d e c l n i o , i n i c i a d o h m u i t o t e m p o , n u n c a foi u n i f o r m e . Ele foi mais r p i d o nas regies o n d e se c o n c e n t r a m os i n v e s t i m e n t o s sociais, as m e d i das d e s a n e a m e n t o d o m e i o e os servios d e s a d e , isto , nas regies m a i s f a v o r e c i d a s . Este f e n m e n o p a r t i c u l a r m e n t e b e m o b s e r v a d o n o N o r d e s t e d o Brasil. A p o p u l a o desta regio d e c e r c a d e 4 3 m i l h e s d e pessoas ( I B G E , 1 9 9 1 ) , e m e t a d e d e l a v i v e c o m u m a r e n d a a n u a l inferior a U S $ 3 0 0 . 0 0 , s e n d o a r e n d a per capita mdia e m t o d o o Brasil d e U S $ 2 . 2 1 2 , 0 0 . O fato d e o Pas sofrer d e u m sub-registro geral d e bitos, q u e se situa e m t o r n o d e 2 5 % ( B e c k e r e t a l . , 1 9 8 9 ) , e d a s causas classificadas c o m o " d e s c o n h e c i d a s " c h e g a r e m a 4 5 % n o N o r d e s t e ( A r a j o , 1 9 9 2 ) , justifica o uso d e vrios m t o d o s d e m o g r f i c o s para u m a a p r o x i m a o d a m o r t a l i d a d e infantil.

'

Este trabalho integra a tese de doutorado de HARTZ (1993), bolsista do CNPq, e foi realizado com o suporte do International Development Research Centre (IRDC), do Canad.

D e fato, a taxa d e m o r t a l i d a d e infantil m u d a e m f u n o d o s m t o d o s d e estim a o utilizados: para 1 9 8 7 , a m o r t a l i d a d e infantil estava estimada e m 76,6 por 1.000, e m u m e s t u d o d a U N I C E F / S S A P ( 1 9 9 0 ) , e e m 1 0 7 por 1.000, s e g u n d o S z w a r c w a l d , Leal & J o u r d a n ( 1 9 9 2 a ) e S z w a r c w a l d , C h e q u e r & Castilho ( 1 9 9 2 b ) . N o s dois casos, ela se r e v e l a n o m n i m o 5 0 % mais e l e v a d a q u e a m d i a n a c i o n a l (51 e 6 6 por 1.000, r e s p e c t i v a m e n t e ) . S i m e s & O r t i z ( 1 9 8 8 ) m o s t r a m q u e essas d i f e r e n a s a u m e n t a m , pois e m 1 9 4 0 elas e r a m d e a p e n a s 8 % , e x p l i c a n d o o fato d e , n o N o r d e s t e d o Brasil, a i n d a se ter u m a e s p e r a n a d e v i d a n o n a s c i m e n t o ( E V N ) e q u i v a l e n t e d o Sul d o Pas h 4 0 anos (Sabroza & Leal, 1992). O p r o g r a m a q u e rege, n o Brasil, as a e s destinadas s m u l h e r e s e crianas r e g u l a m e n t a d o p e l o M i n i s t r i o d a S a d e e se e s t e n d e d e s d e os p r o b l e m a s imediatos d a m a t e r n i d a d e a o s d a a d o l e s c n c i a . A s a e s destinadas s m e s , aos recm-nascidos e a t o d o s os m e n o r e s d e c i n c o anos (Programa Materno-lnfantil o u P M I ) so priorizadas d e s d e 1 9 7 5 ( M a r q u e s , 1 9 7 8 ) . Elas so baseadas nos c u i d a d o s primrios d e sade e c o n s t i t u e m s u b p r o g r a m a s , a saber: o p l a n e j a m e n t o familiar ( P F ) , os c u i d a d o s pr-natais ( P N ) , o p r o g r a m a n a c i o n a l d e i m u n i z a o ( P N I ) , o a c o m p a n h a m e n t o d o crescimento e d o d e s e n v o l v i m e n t o ( C D ) , o c o n t r o l e das d o e n a s diarricas ( C D D ) e o controle das i n f e c e s respiratrias agudas ( C I R A ) , todos a p o i a d o s pela e d u c a o e m s a d e (ES). N o m o m e n t o e m q u e a l c a n a m o s baixas taxas d e m o r t a l i d a d e infantil ( d e c o r r e n tes d a t e n d n c i a d e d e c l n i o m e n c i o n a d a ) , apesar d e a recesso e c o n m i c a e d e o a u m e n t o d a p o b r e z a (Rodriguez et a l . , 1 9 9 2 ) . p o d e r a m o s pensar e m u m d e s e m p e n h o m u i t o b o m d o P M I . N o e n t a n t o , o apartheid sanitrio d o s m e n o s favorecidos d sinais d o fracasso d o s p r o g r a m a s verticais para a r e d u o das desigualdades a n t e sade e lana u m desafio para a descentralizao das a e s nos sistemas locais d e s a d e ( S I L O S ) . A descentralizao u m m e i o q u e foi reconhecido c o m o essencial para implementar os c u i d a d o s primrios d e s a d e , adaptados s necessidades das diversas coletividades, t e n d o c o m o u m d o s principais objetivos a r e d u o d a mortalidade infantil, o q u e mostra a importncia d e se encorajar vigorosamente o desenvolvimento dos S I L O S c o m o base d e reorganizao e reorientao d o setor s a d e (Paganini, 1 9 8 9 ; B u c h t , 1990). N o Brasil, a R e f o r m a C o n s t i t u c i o n a l q u e c r i o u o Sistema n i c o d e S a d e ( S U S ) transfere d o nvel f e d e r a l a o s m u n i c p i o s ( S I L O S ) a r e s p o n s a b i l i d a d e d e p r o g r a m a o , a t r i b u i o d e v e r b a s , gesto, c o o r d e n a o e a v a l i a o d o s servios d e s a d e o f e r e c i d o s ( G o u l a r t , 1 9 8 8 ) . O fato d e esta r e f o r m a sanitria estar s e n d o instaurada a o s p o u c o s , a p o i a n d o - s e e m instituies existentes, ligadas a o G o v e r n o F e d e r a l e a G o v e r n o s Estaduais, c o m sistemas d e i n f o r m a o f r a g m e n t a d o s , e v i d e n c i a a d i f i c u l d a d e q u e se t e m d e avaliar o P M I . O p r i m e i r o p r o b l e m a a i n s u f i c i n c i a / i n a d e q u a o d o s b a n c o s d e d a d o s d i s p o n v e i s s o b r e o P M I e m nvel n a c i o n a l o u regional, n o h a v e n d o s e q u e r p r e c i s o s o b r e a p o c a d e i m p l a n t a o d e c a d a u m d e seus s u b p r o g r a m a s . A s p o u c a s pesquisas realizadas s p e r m i t e m e s t i m a e s p a r a o c o n j u n t o d o s estados, o u capitais, s e m p e r m i t i r e x t r a p o l a e s e m nvel l o c a l .

A l m disso, n o se observa nos S I L O S u m m o d e l o n i c o d e organizao, e estes enfrentam problemas d e mortalidade infantil diferentes, p o r m d e difcil julgamento. Esta situao deve-se a sub-registros q u e , para os m e n o r e s d e u m a n o , p o d e m chegar a 7 0 % dos casos d e bito ( U N I C E F / S S A P 1990), s e n d o agravada pela forte p r o p o r o d e causas "maldefinidas", estimada e m 7 2 % dos bitos ps-neonatais, na d c a d a d e 8 0 , para u m d o s estados d o N o r d e s t e . U m outro p r o b l e m a e r a o intervalo d e trs a q u a t r o a n o s e n t r e a ocorrncia dos bitos e a disponibilidade dos d a d o s (Hartz, Potvin & Q u e i r o z , 1995). A i m p o r t n c i a d a pesquisa, n o m b i t o d a d e s c e n t r a l i z a o d o s sistemas d e s a d e , p a r e c e b v i a . Para a O P S ( 1 9 9 2 ) , pesquisas no setor sade devem acompanhar, desde o incio, o processo inteiro de reorganizao e reorientao do setor para o desenvolvimento modelos operacionais de seus componentes do sistema de (...) sade local. Estudos sobre os sistemas de sade locais que iro desenvolver novos crticos devem ser promovidos populao. para nos aproximar de alguma melhoria de sade da

A s s i m , e f e t u a m o s u m a anlise d e i m p l a n t a o d o P M I , v i s a n d o r e l a c i o n a r o nvel d e sua i m p l a n t a o c o m os efeitos o b s e r v a d o s s o b r e a m o r t a l i d a d e infantil. O objetivo geral d a pesquisa visa a u m a m e l h o r c o m p r e e n s o d o s e l e m e n t o s q u e f a v o r e c e m o u i n i b e m a e f i c i n c i a d o P M I e m reduzir a m o r t a l i d a d e infantil, d e n t r o d a p e r s pectiva d o s S I L O S , a f i m d e c o n c e b e r , para a regio N o r d e s t e , i n t e r v e n e s m a i s e f i c a zes. O s objetivos especficos so d o i s :

estudar os d e t e r m i n a n t e s contextuais d o s S I L O S s o b r e a i m p l a n t a o d o P M I ; estudar a m o r t a l i d a d e infantil c o m o i n d i c a d o r d o d e s e m p e n h o d o P M I , e m razo d a s caractersticas d e sua i m p l a n t a o .

A Abordagem de Risco para a Mortalidade Infantil

A a p l i c a o d a a b o r d a g e m d e risco nas intervenes justifica a n e c e s s i d a d e d e submeter os c u i d a d o s oferecidos a u m a lgica q u e , priorizando sua r e d u o , possa e v i tar o u minimizar os p r o b l e m a s d e s a d e (Backett, 1 9 8 4 ) . A expresso "fator d e r i s c o " bem-definida pela idia d e q u e c o n s e q n c i a s adversas p o d e m ser a n t e c i p a d a s por fatores q u e a u m e n t a m a p r o b a b i l i d a d e d e sua o c o r r n c i a ( G r u n d y , 1 9 7 3 ) . O termo " m a r c a d o r d e risco", t a m b m c h a m a d o " i n d i c a d o r d e risco" (Alisjabana, 1 9 9 0 ) , a d o t a d o para aquelas m e d i e s e p i d e m i o l g i c a s q u e n o so sensveis a u m a i n t e r v e n o , mas q u e d e s c r e v e m grupos d e indivduos q u e so mais vulnerveis d o q u e outros, isto : i d a d e , sexo, classe social, situao conjugal, n m e r o d e gestaes, g r u p o t n i c o e t c . (Grundy, 1 9 7 3 ) . N o caso d o P M I , i n c l u i n d o atividades c o m o o p l a n e j a m e n t o d o s n a s c i m e n t o s , cujos objetivos i n c l u e m m u d a n a s d o c o m p o r t a m e n t o q u e se r e l a c i o n a m prpria i d a d e d a gestao e a o e s p a a m e n t o o u n m e r o d e nascimentos q u e c o m p o r t e m m e n o s riscos para as m e s e os recm-nascidos, esta s e p a r a o c o n c e i t u a i nos p a r e c e p o u c o i m p o r t a n t e . Para os p r o b l e m a s d e etnia, por e x e m p l o , deve-se p r i m e i r a m e n t e pensar q u e as questes d e raa p o d e m e s c o n d e r c o n d i e s s o c i o e c o n m i c a s

p o u c o favorveis, e classific-las c o m o n o sensveis s intervenes d e p e n d e mais d a ideologia d o q u e d a e p i d e m i o l o g i a . Deve-se notar q u e , m e s m o n o trabalho d e Alisjabana ( 1 9 9 0 ) , as tabelas a p r e s e n t a m os indicadores/marcadores classificados entre os fatores d e risco, o q u e refora nossos a r g u m e n t o s para trat-los s e m distino. A interao d o s fatores biolgicos, assistenciais e s o c i o e c o n m i c o s c o m o indicad o r e s d e risco para a m o r t a l i d a d e infantil revela-se m u i t o estreita. Essa constatao e v i d e n t e nos seus diversos m o d e l o s explicativos (Puffer & Serrano, 1 9 7 3 ; M o s l e y & C h e n , 1 9 8 4 ; B a r n u m & Barlow, 1 9 8 4 ; M o s l e y & Becker, 1 9 9 1 ; Fournier, Tyane & H a d d a d , 1992). A o t e n t a r m o s isolar a influncia d o s diferentes fatores, o baixo peso a o nascer o fator d e p r e d i o mais i m p o r t a n t e ( H o g u e e t al., 1 9 8 7 ; O d u n t a n , 1 9 9 0 ) , pois a mortalid a d e perinatal d e z v e z e s mais e l e v a d a nos recm-nascidos d e m e n o s d e 2.500g ( R a o , 1 9 9 0 ) . A s crianas d e baixo peso so estimadas e m 2 0 % na sia; 1 0 , 5 % na A m r i c a Latina; e 6 , 5 % nos pases d e s e n v o l v i d o s ( W a l l a c e , 1 9 9 0 ) . Victora, B a r r o s & V a u g h a n , (1988) o b s e r v a r a m q u e a r e n d a familiar d e t e r m i n a n t e d o peso a o nascer, mas as c r i a n as q u e n a s c e m c o m peso igual o u superior a 3.000g p o d e m m e s m o se tornar protegidas c o n t r a a d e s n u t r i o n o seu primeiro a n o d e vida. N o e n t a n t o , u m recm-nascido p e s a n d o mais d e 3 . 5 0 0 g , v i n d o d e u m a famlia d e baixa renda (igual o u m e n o r q u e o salrio m n i m o ) , t e m a m e s m a p r o b a b i l i d a d e d e sofrer d e desnutrio, dos 12 aos 24 meses, q u e u m a c r i a n a d e 2.000 a 2.500g p r o v e n i e n t e d e u m a famlia q u e g a n h e mais d e seis salrios m n i m o s mensais. C o n c o r d a - s e g e r a l m e n t e , q u a n t o a outros fatores relativos s m e s , q u a n d o se trata d e crianas d e baixo p e s o : o nvel d e e d u c a o , a i d a d e , a situao c o n j u g a l , a o r d e m e o intervalo d o s nascimentos (Puffer & S e r r a n o , 1 9 7 3 ; B r y a n t , K a u s e r & T h a v e r , ( 1 9 9 0 ) ; Collins & D a v i d , 1 9 9 0 ; Nassim & S a i , 1990). U m a pesquisa m u n d i a l sobre fertilidade constatou q u e u m a criana nascida nos dois anos q u e se s e g u e m a u m o u t r o n a s c i m e n t o t e m u m a p r o b a b i l i d a d e d e 6 0 % a 7 0 % maior d e morrer (Nassim & S a i , 1 9 9 0 ) . O estudo d e M a r t i n s (1989) sugere q u e , se eliminssemos o q u a r t o o u q u i n t o n a s c i m e n t o , a taxa d e m o r t a l i d a d e infantil cairia 8 % ; se restringssem o s a i d a d e d a gravidez e n t r e 20-34 a n o s , ela cairia 1 2 % . Observa-se, n o entanto, q u e alguns fatores, c o m o a o r d e m d e n a s c i m e n t o e a i d a d e d a m e , s o m e n t e p o d e m ser c o n s i d e r a d o s n o interior d e u m a m e s m a classe social; o p o d e r d e sua associao c o m a p r e m a t u r i d a d e o u o peso a o nascer e l i m i n a d o pela estratificao s o c i o e c o n m i c a . N o q u e diz respeito a o s bitos por diarria e p n e u m o n i a , q u e c o n t i n u a v a m c o m o as d u a s p r i m e i r a s causas d e m o r t a l i d a d e infantil n o N o r d e s t e ( U N I C E F / S S A P , 1 9 9 0 ) , o e s t u d o d e Post ( 1 9 9 2 ) d e m o n s t r o u q u e os principais fatores prognsticos so o baixo p e s o a o nascer, a p r e m a t u r i d a d e , a d e s n u t r i o , o p e r o d o m u i t o c u r t o d e a l e i t a m e n t o m a t e r n o e u m a histria d e hospitalizao p r e c e d e n t e . Para W a l l a c e (1990), a q u e s t o d a d e s n u t r i o se reveste d e u m carter a i n d a mais grave, pois ela p e r m a n e c e invisvel: estima-se e m 2 4 % , m a s identifica-se s o m e n t e 1 % d o s casos. O estado n u t r i c i o n a l , p o r e x e m p l o , p o d e ser visto c o m o u m fator q u e d e s e n c a d e i a o u agrava a

fragilizao. A s c r i a n a s c o n t r a e m i n f e c e s mltiplas ( e m s e q n c i a o u s i m u l t n e a s ) . U m p r o g r a m a q u e n o l e v e e m c o n t a as i n t e r a e s desta m u l t i p l i c i d a d e d e p r o b l e m a s p o d e ter sua e f i c i n c i a r e d u z i d a c o n s i d e r a v e l m e n t e .

Programas para a Sade das Mes e das Crianas

U K o K o ( 1 9 9 0 ) destaca, nos e s t u d o s d o fim d o s c u l o X V I I I , a e m e r g n c i a d a p r e o c u p a o c o m a s a d e das m e s e d a s c r i a n a s . N o s c u l o X I X , " s a d e m a t e r n a l e infantil" torna-se u m a disciplina e n q u a d r a d a pela s a d e p b l i c a , limitada n o inicio a o s Estados U n i d o s e E u r o p a . Ela a b r a n g e a oferta d e servios e o p l a n e j a m e n t o familiar. O s p r o g r a m a s n o r m a l m e n t e so organizados e m u m a base filantrpica e p o r institui e s n o - g o v e r n a m e n t a i s . S o m e n t e n o final d a S e g u n d a G u e r r a o Estado a s s u m e essa r e s p o n s a b i l i d a d e . D u r a n t e os a n o s 6 0 e 7 0 , os e l e v a d o s nveis d a m o r t a l i d a d e infantil a p o n t a m para u m a q u a s e a u s n c i a destas a e s nos pases e m d e s e n v o l v i m e n t o , f a z e n d o c o m q u e na c o n f e r n c i a d e A l m a - A t a s e j a m d e f i n i d a s c o m o prioritrias para o c o n t r o l e d e alguns p r o b l e m a s s e l e c i o n a d o s , c o n s i d e r a n d o sua e l e v a d a e f e t i v i d a d e e baixo custo. O m o d e l o d e i n t e r v e n o d e B a r n u m & B a r l o w ( 1 9 8 4 ) c o e r e n t e c o m esta proposta e se baseia e m trs c o n d i e s - a l v o : os p r o b l e m a s perinatais ( p r i n c i p a l m e n t e o baixo p e s o a o nascer), a d e s n u t r i o e as d o e n a s infecciosas (diarria, d o e n as respiratrias e as p r e v e n v e i s p o r v a c i n a o ) . Eles p r o p e m u m " d i a g r a m a d e i n t e r c a u s a l i d a d e " , d e i x a n d o implcita a n o o d e " f r a g i l i z a o " p o r riscos c o m p e t i t i vos/acumulativos, q u e e n c o n t r a m o s e m M o s l e y & B e c k e r ( 1 9 9 1 ) e q u e r e t o m a d a por Fournier, T y a n e & H a d d a d ( 1 9 9 2 ) , o u seja: n o final d a d o e n a , a n t e s d o f a l e c i m e n t o o u , m e s m o na alternativa d e e l e n o ocorrer, o p r i n c i p a l efeito d e u m a d o e n a "fragilizar" a c r i a n a . Isto r e d u z sua c a p a c i d a d e d e e n f r e n t a r u m a " s e g u n d a a g r e s s o " , n o s u r p r e e n d e n d o a histria d e i n t e r n a e s a n t e r i o r e s c o m o preditivas a o b i to. V a l e a p e n a citar outros trabalhos i n t e r n a c i o n a i s q u e r e f o r a m a i m p o r t n c i a d a s intervenes sobre o conjunto d e problemas anteriormente m e n c i o n a d o s . O programa a m p l i a d o d e v a c i n a o , q u e c o m e o u e m 1 9 7 4 ( q u a n d o m e n o s d e 5 % das crianas e r a m vacinadas), j atinge u m a cobertura m u n d i a l d e 7 0 % e a Terapia d e R e i d r a t a o O r a l ( T R O ) , q u e a i n d a era d e s c o n h e c i d a n o inicio d o s a n o s 8 0 , a t u a l m e n t e praticada por 2 5 % d e todas as famlias. U m a difuso e m massa d a T R O n o Egito, e m 1 9 8 4 , revelou q u e , dois anos d e p o i s , 7 0 % das m e s a utilizavam r e g u l a r m e n t e e m suas crianas d o e n t e s d e diarria, e observa a i m p o r t n c i a d o seu i m p a c t o s o b r e a m o r talidade infantil ( B u c h t , 1990). Analisando-se a utilizao d a T R O e m 2 4 pases, possvel dizer q u e se fossem cobertos 5 0 % d o s casos d e diarria, poder-se-ia se evitar u m tero d o s bitos (Drasbek, 1991). O m e s m o autor refere u m a r e d u o d a m o r t a l i d a d e infantil por diarria, e m u m a regio d o N o r d e s t e d o Brasil, d e 2 8 a 13 por mil (19871990), c o m u m a u m e n t o d e 2 8 % d o uso d e sais d e reidratao oral, e t a m b m u m a r e d u o d o n m e r o d e casos, d e 2 6 % a 1 2 % nas d u a s s e m a n a s anteriores s pesquisas.

C u n h a e t a l . ( 1 9 8 8 ) a v a l i a m q u e a c o b e r t u r a a d e q u a d a d a s v a c i n a s contra o s a r a m p o e a c o q u e l u c h e p o d e reduzir e m 2 5 % as mortes p o r i n f e c e s respiratrias agudas (IRA). Kumar, W a l i a & Singh (1990) demonstraram, t a m b m , a importncia d o s p r o g r a m a s d e i n c e n t i v o a o a l e i t a m e n t o m a t e r n o para a r e d u o d a m o r t a l i d a d e por I R A . N a E u r o p a , a m o r t a l i d a d e perinatal foi r e d u z i d a e m u m t e r o o u u m q u a r t o e m a p e n a s 3 0 a n o s , isto d e v i d o m e l h o r i a d a infra-estrutura sanitria ( M a n o l e , M a s s e & M a n c i a u x , 1 9 7 7 ; M o n n i e r e t a l . , 1 9 8 0 ; R a o , 1 9 9 0 ) , e o sucesso d o s programas d e c u i d a d o s neonatais p a r e c e t o e v i d e n t e na N o r u e g a q u a n t o nos Estados U n i d o s ( G o u l e t , 1 9 8 5 ) . R o g e r & R o u g e m o n t ( 1 9 8 9 ) a r g u m e n t a m , a i n d a , q u e d u a s m u l h e r e s c u j o nvel d e e s c o l a r i d a d e d i f e r e c o r r e m u m risco c o m p a r v e l d e m o r t a l i d a d e perinatal q u a n d o b e n e f i c i a d a s d e , p e l o m e n o s , seis consultas pr-natais. M o n t r e u i l & C o l i n (1988) a n a lisaram a e x p e r i n c i a d e seis p r o g r a m a s i n o v a d o r e s n o Q u b e c , o n d e as m u l h e r e s d e u m m e i o d e s f a v o r e c i d o t i n h a m riscos s e m e l h a n t e s s m u l h e r e s d e pases e m d e s e n v o l v i m e n t o d e d a r e m luz u m b e b d e peso inferior a 2 . 5 0 0 g . Essas i n t e r v e n e s i n o v a d o r a s - c u i d a d o s a m p l i a d o s d o pr-natal - a c r e s c e n t a v a m a j u d a material, visitas e m d o m i c l i o , s u p l e m e n t o a l i m e n t a r e t c . E m sua anlise final, constata-se q u e o b t i v e r a m , dessa f o r m a , u m a d i m i n u i o d e 3 0 % a 5 0 % d a taxa d e baixo peso a o nascer, t r a z e n d o - a p a r a o s v a l o r e s m d i o s , s v e z e s a t u m p o u c o inferior, q u a n d o anteriorm e n t e os riscos relativos e r a m d u a s v e z e s mais e l e v a d o s . U K o K o ( 1 9 9 0 ) , b a s e a n d o - s e nas e x p e r i n c i a s e f e t u a d a s na sia, sustentou q u e os p r o g r a m a s m a i s eficazes l e v a m e m c o n t a u m a viso holstica e m t e r m o s d e c u i d a d o s p r i m r i o s d e s a d e ( T R O , c o n t r o l e d a s i n f e c e s respiratrias a g u d a s , s u p o r t e n u t r i c i o n a l ) , o q u e F o u r n i e r e t a l . ( 1 9 9 2 ) c h a m a m " i n t e r v e n e s globais d e s a d e " . Estes l t i m o s a u t o r e s a n a l i s a r a m 1 6 e s t u d o s t r a t a n d o d o i m p a c t o das i n t e r v e n e s s o b r e a m o r t a l i d a d e infantil. O s projetos f o r a m realizados e m vrios c o n t i n e n t e s (fric a , s i a , A m r i c a s d o S u l e C e n t r a l ) e , c o m a e x c e o d e u m projeto na G m b i a , t o d o s mostravam uma reduo na m o r t a l i d a d e infantil. I n d e p e n d e n t e m e n t e dos questionamentos sobre a qualidade dos dados e a diversidade dos procedimentos m e t o d o l g i c o s a d o t a d o s , o o u t r o p r o b l e m a e n c o n t r a d o pelos a u t o r e s foi q u e o grau d e i m p l a n t a o destas a e s r a r a m e n t e h a v i a sido m e d i d o , o q u e c o m p r o m e t i a a inferncia s o b r e o efeito d a s intervenes. D o i s projetos brasileiros includos n o estudo ilustram esta p r o b l e m t i c a : o p r i m e i r o , d e s t i n a d o f o r m a o d e parteiras para a r e d u o d a m o r t a l i d a d e p e r i n a t a l (Janovitz e t a l . , 1 9 8 8 ) ; e o s e g u n d o , d e s t i n a d o a a u m e n tar a prtica d o a l e i t a m e n t o m a t e r n o por u m a c a m p a n h a d e difuso nacional ( M o n t e i r o , R e a & V i c t o r a , 1 9 9 0 ) . N o p r i m e i r o p r o j e t o , b a s e a d o p r i n c i p a l m e n t e na identificao d a s m u l h e r e s d e risco pelas parteiras, os a u t o r e s r e c o n h e c e m q u e os d a d o s c o l e t a d o s n o e r a m s u f i c i e n t e m e n t e especficos para distinguir as m u l h e r e s d e alto risco ( q u e e r a m referidas) d a q u e l a s d e baixo risco, c o m u m e v i d e n t e p r o b l e m a d a v a l i d a d e d e critrio na classificao d e risco. A l m disso, as m u l h e r e s transferidas t i n h a m n o r m a l

m e n t e q u e c a m i n h a r u m dia inteiro, d e v i d o s dificuldades d e transporte, o q u e a u m e n tava o risco, l e v a n t a n d o m e s m o d v i d a s q u a n t o pertinncia d a estratgia a d o t a d a . N o segundo caso, o autor considera impossvel a a v a l i a o d e u m a i n t e r v e n o d e e n v e r g a d u r a n a c i o n a l , a partir d e situaes quase-experimentais, e , m e s m o se controlasse o efeito d e diversas variveis para m e d i r o i m p a c t o d o a l e i t a m e n t o sobre a m o r t a l i d a d e infantil, a v a c i n a o n o seria includa, a l m d o q u e a i n t e r v e n o m e d i d a c o m e a a o m e s m o t e m p o q u e a c a m p a n h a n a c i o n a l d o programa a m p l i a d o d e v a c i n a o . A experincia d o C h i l e mostra q u e o P M I (incluindo o s u p l e m e n t o a l i m e n t a r c o m o a c o m p a n h a m e n t o nutricional) p o d e ser c a p a z d e reduzir a m o r t a l i d a d e infantil, m e s m o c o m a d e t e r i o r a o das c o n d i e s s o c i o e c o n m i c a s , m a s p e r m a n e c e f u n d a m e n t a l o prosseguimento destas a e s , pois sua r e d u o provocaria u m a r e c r u d e s c n c i a d a taxa d e mortalidade (Raczinski, 1 9 9 1 ) . Para S e n ( 1 9 9 3 ) , a e x p e r i n c i a d o Sri L a n k a , d a C h i n a e d a Costa Rica - pases pobres, mas q u e privilegiaram as a e s orientadas para o b e m pblico (public oriented policy), r e d u z i n d o a m o r t a l i d a d e infantil e a u m e n t a n d o a e s p e intervenes rana d e vida a o nascer a nveis d e pases ricos - mostra o i m p a c t o positivo d o s programas q u e fazem a associao d o q u e ele c h a m a e d u c a o pblica, epidemiolgico-sociais, servios m d i c o s pessoais e nutrio subsidiada. O a u t o r n o m e n o s p r e z a a c o n t r i b u i o d o d e s e n v o l v i m e n t o s o c i o e c o n m i c o para a r e d u o d a mortalidade infantil e m e n c i o n a o Brasil e n t r e o s pases q u e a i n d a n o s o u b e r a m a p r o veitar seu c r e s c i m e n t o e c o n m i c o para a u m e n t a r a s a d e e o bem-estar d a p o p u l a o .

A Mortalidade das Crianas e a Qualidade da Assistncia

A m o r t a l i d a d e infantil t e m u m lugar privilegiado e n t r e os " e v e n t o s - s e n t i n e l a " . A expresso c o r r e s p o n d e s d o e n a s , i n c a p a c i d a d e s o u bitos p r e v e n v e i s p o r u m sistem a d e s a d e e f i c i e n t e e foi p r o p o s t o o r i g i n a l m e n t e p o r Rutstein e t a l . ( 1 9 7 6 ) . P o d e - s e t a m b m definir a m o r t a l i d a d e infantil evitvel, o u excesso d e m o r t a l i d a d e , c o m o a q u e l a q u e apresenta u m a r e d u o c o n t n u a atravs d o t e m p o e m u m pas d e o b s e r v a o , o u e m r e l a o a u m o u t r o q u e se utiliza c o m o referncia ( O P S , 1 9 9 0 ) . D ' S o u z a ( 1 9 8 9 ) utilizou esta c o n c e i t u a o para analisar o esforo e m p r e e n d i d o p o r alguns pases d a frica e sia M e r i d i o n a l a fim d e reduzir a m o r t a l i d a d e infantil. N o Brasil, B e c k e r (1988) d i s c u t e o i m p a c t o d a s i n t e r v e n e s , n a e v i t a b i l i d a d e d o s b i t o s , p e r a n t e os resultados o b t i d o s n a r e d u o d a m o r t a l i d a d e infantil, c o e x i s t i n d o c o m o e m p o b r e c i m e n t o d a s p o p u l a e s . A U N I C E F ( 1 9 8 6 ) , p o r sua v e z , e s t i m o u q u e , d e n t r e as 3 2 0 mil crianas m e n o r e s d e c i n c o a n o s falecidas e m 1 9 8 5 , 2 1 1 mil casos p o d e r i a m ser a t r i b u dos a causas suscetveis d e p r e v e n o o u c o n t r o l e . N o R i o d e J a n e i r o , D u c h i a d e , C a r v a l h o & Leal ( 1 9 8 9 ) a n a l i s a r a m os bitos e m d o m i c l i o d e 1 6 8 c r i a n a s , d o s q u a i s 6 3 % a c o n t e c e r a m d e p o i s q u e a m e b u s c o u c u i d a d o s m d i c o s . Trs q u a r t o s dessas crianas m o r r e r a m d e v i d o i n c a p a c i d a d e d o s servios d e s a d e d e identificar a g r a v i d a d e d a d o e n a o u , a i n d a , p o r q u e n o h a v i a possibilidade d o sistema d e s a d e se

e n c a r r e g a r d o c a s o q u a n d o se p r o c u r o u a j u d a . O l t i m o q u a r t o das crianas falecidas r e c e b e u c u i d a d o s : o f a l e c i m e n t o o c o r r e u o u e n t r e o posto d e s a d e e o retorno a o d o m i c i l i o , o u d u r a n t e u m a transferncia e n t r e dois servios. O fato d e a m o r t a l i d a d e infantil refletir, s i m u l t a n e a m e n t e , o grau d e d e s e n v o l v i m e n t o s o c i o e c o n m i c o e a q u a l i d a d e d o sistema d e s a d e n o exclui a r e s p o n s a b i l i d a d e d o sistema, m u i t o p e l o c o n t r r i o , nos o b r i g a n d o a exigir q u e os servios d e s a d e s e j a m m a i s acessveis e eficientes e m locais o n d e as c o n d i e s s o c i o e c o n m i c a s a u m e n t a m os riscos d e u m a p o p u l a o j exposta ( C h a r l t o n et a l . , 1 9 8 3 ) . S e r n e c e s srio, e n t o , d o p o n t o d e vista d a e f e t i v i d a d e , levar e m c o n s i d e r a o n o s o m e n t e a m e l h o r i a geral d o e s t a d o d e s a d e , mas t a m b m a r e d u o nas " d i s p a r i d a d e s d e risco" e n t r e d i f e r e n t e s classes d a p o p u l a o , o c o n c e i t o d e e f e t i v i d a d e , i n c l u i n d o a q u e l e d e e q i d a d e (Montoya-Aguilar & Marn-Lira, 1986). C o m o afirma v o l v i m e n t o q u e c o n h e c e m h o j e os sistemas d e s a d e " . C o n s i d e r a m o s , p o r t a n t o , q u e os instrumentos t c n i c o s t a m b m t m objetivos sociais a a l c a n a r e q u e a m o r t a l i d a d e infantil u m i n d i c a d o r sugestivo d a q u a l i d a d e d o P M I e d a ( i n ) e f e t i v i d a d e d e u m S I L O S e m reduzir as d e s i g u a l d a d e s p e r a n t e a s a d e . Contandriopoulos ( 1 9 9 0 ) , " a s d e s i g u a l d a d e s p e r a n t e a s a d e d e v e r i a m ter d e s a p a r e c i d o c o m o d e s e n -

Fundamentos da Anlise de Implantao

E m b o r a a d e s c e n t r a l i z a o constitua u m a estratgia global e n d o s s a d a pela m a i oria d o s pases q u e b u s c a m a m e l h o r i a d e seus sistemas d e s a d e ( O P S / O M S , 1 9 8 9 ) , e l a n o assegura a e f i c c i a d a s i n t e r v e n e s se n o se s o u b e r antes q u a i s so suas caractersticas d e i m p l a n t a o , o u seja, o grau d e i m p l e m e n t a o , o u implementation, process evaluation e os fatores q u e f a v o r e c e m sua d i n m i c a interna, o u ( R o b e r t s - G r a y & Scheirer, 1 9 8 8 ) . extent implementation

A a n l i s e d e i m p l a n t a o d e u m p r o g r a m a visa p r i n c i p a l m e n t e identificar os processos i m p l i c a d o s na p r o d u o d o s efeitos d e u m a interveno (Denis & C h a m p a g n e , 1 9 9 0 ) . P a r a estes a u t o r e s , a i m p o r t n c i a d e avaliar a i m p l a n t a o revela-se indispensv e l para se c h e g a r a c o n h e c e r a t o t a l i d a d e d a s i n t e r v e n e s , n o q u e se relaciona v a l i d a d e d e s e u c o n t e d o ( i n t e n s i d a d e c o m a q u a l as a t i v i d a d e s so realizadas e sua a d e q u a o e m r e l a o s n o r m a s existentes), e a o s fatores explicativos das defasagens o b s e r v a d a s e n t r e a p l a n i f i c a o e a e x e c u o d a s a e s . Ela obriga a construir, a priori, a t e o r i a d o p r o g r a m a , e s p e c i f i c a n d o sua " n a t u r e z a " ( c o m p o n e n t e s , prticas) e o c o n texto r e q u e r i d o c o m o e t a p a s prvias a o s resultados e s p e r a d o s . A d i r e o t e r i c a d a s a v a l i a e s - theory-driven evaluation ( C h e n & Rossi, 1 9 8 3 ;

C h e n , 1 9 9 0 ) - se d e s e n v o l v e e m r e a o a o m o d e l o d a caixa preta, utilizado g e r a l m e n t e para a a n l i s e d o s efeitos. Tal m o d e l o n o se interessa pela e x p l i c a o d o s f e n m e nos, c o n c e n t r a n d o - s e e x c l u s i v a m e n t e s o b r e as contrapartidas observveis. o q u e B u n g e ( 1 9 8 9 ) c h a m a d e u m a "filosofia m o p e " .

A s n u m e r o s a s v a n t a g e n s d e s t e t i p o d e a b o r d a g e m se e v i d e n c i a m d e s d e o i n c i o d a investigao. Tal e n f o q u e a u m e n t a o c o n h e c i m e n t o d a s i n t e r v e n e s ; i n d i c a a d i f e r e n a e n t r e o fracasso d e u m p r o g r a m a e a i n s u f i c i n c i a d e sua b a s e t e r i c a ; f o r n e c e a informao indispensvel aos q u e t o m a m decises; esclarece problemas conceituais d a s m e d i d a s ; identifica efeitos i m p r e v i s t o s ; a j u d a n a o b t e n o d e c o n s e n s o e n t r e os a t o r e s ; distingue as v a r i v e i s i n t e r v e n i e n t e s , f a v o r e c e n d o a f o r m u l a o d a s i n t e r v e n e s e t c . ( C h e n & Rossi, 1 9 8 3 ; J u d d , 1 9 8 7 ; S h a d i s h j n i o r . , 1 9 8 7 ; W h o l e y , 1 9 8 7 ; Bickman, 1989; C h e n , 1989; Denis & C h a m p a g n e , 1990). D e v e m o s a d m i t i r q u e construir u m m o d e l o t e r i c o i n c l u i n d o as d i m e n s e s macro/microexplicativas - q u e p a r e c e m importantes para a implantao d o P M l e, c o n s e q e n t e m e n t e , p a r a a sua e f i c c i a e m reduzir a m o r t a l i d a d e infantil - foi u m g r a n d e d e s a f i o e m nosso e s t u d o .

QUADRO TERICO
A t e o r i a c a u s a l d e u m p r o g r a m a e s p e c i f i c a as a s s o c i a e s e n t r e o t r a t a m e n t o e os resultados, a o m e s m o t e m p o q u e e x p l i c a a a o d a s v a r i v e i s q u e i n t e r v m n o p r o c e s s o . Estas v a r i v e i s , a g i n d o d e f o r m a c o m p l e m e n t a r , c o m p e m a m i c r o e a macroteoria d o programa: a microteoria, baseada e m normas, descreve o aspecto estrutural e o p e r a c i o n a l , p r o d u z i n d o a i n f o r m a o p a r a o c o n j u n t o s o b r e as partes d o p r o g r a m a ; a m a c r o t e o r i a d e t a l h a os fatores o r g a n i z a c i o n a i s e s o c i o p o l t i c o s q u e f a v o r e c e m o u i n i b e m os efeitos d o p r o g r a m a ( S h a d i s h J n i o r , 1 9 8 7 ) . E m r e s u m o , a t e o r i a causal faz c o m q u e se t e n h a d e explicitar " u m m o d e l o d e p r o c e d i m e n t o s p l a u s v e l q u e levaria a e s p e r a r o e f e i t o d o t r a t a m e n t o " ( J u d d , 1 9 8 7 ) . O valor prtico d a m a c r o t e o r i a reside n o fato d e u m processo d e i m p l a n t a o ser d i r e t a m e n t e d e p e n d e n t e d o sistema organizacional n o q u a l se inscreve ( C h e n & Rossi, 1 9 8 3 ) . Para a microteoria, n o e n t a n t o , p o d e m o s s u p o r q u e , se os recursos s o d i s p o n veis, as atividades sero p r o d u z i d a s ; e se estas a t i v i d a d e s e resultados o c o r r e m c o n f o r m e esto previstos, e n t o evoluir-se- para o i m p a c t o e s p e r a d o d o programa ( W h o l e y , 1 9 8 7 ) .

A Macroteoria
A i m p o r t n c i a d o c o n t e x t o o r g a n i z a c i o n a l p a r a a e f i c c i a d o s p r o g r a m a s faz d a e s c o l h a d o s m o d e l o s t e r i c o s u m reflexo d a c o n c e p o q u e se privilegia p a r a e s t u d a r as o r g a n i z a e s . Para S g u i n & C h a n l a t ( 1 9 8 3 ) , d o i s g r u p o s t r a d i c i o n a l m e n t e se o p e m na pesquisa o r g a n i z a c i o n a l : u m a p o i a d o n o p a r a d i g m a f u n c i o n a l i s t a ( b a s e a d o n a o r d e m e na c o o r d e n a o das funes) e o outro, n o paradigma crtico q u e e v i d e n c i a os conflitos, o u m e l h o r , a d e s o r d e m d a o r g a n i z a o . Esta d u a l i d a d e c o r r e s p o n d e n t e referida p o r P r i c e ( 1 9 7 2 ) , para q u e m e x i s t e m a q u e l e s q u e d e f e n d e m o global q u e s u s t e n t a m o system resource approach approach ( a b o r d a g e m global), o n d e a e f i c i n c i a se d e f i n e e m t e r m o s d e atingir m e t a s , e a q u e l e s ( a b o r d a g e m relativa a o s r e c u r s o s d o sistem a ) , c u j o sucesso se m e d e pela c a p a c i d a d e d e o b t e n o d e recursos. P a r a P i n e a u l t

( 1 9 9 1 ) , a p r i m e i r a a b o r d a g e m , t a m b m c h a m a d a e p i d e m i o l g i c a o u d o resultado final, r e c o m e n d a d a para os q u e t o m a m d e c i s e s , m a s s utilizada por razes tticas, pois, na v e r d a d e , a m a i o r p r e o c u p a o d a s o r g a n i z a e s a aquisio d e recursos, e n o a m e l h o r i a d a s a d e . Para C h a m p a g n e ( 1 9 9 1 ) , os diferentes m o d e l o s refletem d i m e n s e s c o m p l e m e n t a r e s , nas q u a i s u m a a v a l i a o d o d e s e m p e n h o d e v e se inspirar. Sguin & Chanlat (1983) consideram a via d e n o m i n a d a "paradigma da c o m p l e x i d a d e " , o u " p a r a d i g m a s i s t m i c o " s e g u n d o M o r i n ( 1 9 8 2 ) , a alternativa c a p a z d e e l i m i n a r essa falsa " d i v i s o " d a r e a l i d a d e . Ela permitiria c o m p r e e n d e r a organizao pelos seus vrios a s p e c t o s : sociais, e c o n m i c o s , polticos e t c , interligando, por u m p e n s a m e n t o c o m p l e x o , n o e s a t e n t o opostas. O s autores a l c a n a m a idia d e M o r i n ( 1 9 9 0 ) : A complexidade (...) no recusa a clareza, a ordem, o determinismo. Ela os sabe insuficientes (...) As organizaes precisam de ordem e precisam de desordem (...) Em um universo de ordem pura, no haveria inovao, criao, evoluo (...) Da mesma forma, nenhuma existncia seria possvel na pura desordem, pois no se teria nenhum elemento de estabilidade para ali fundar uma organizao. A a b o r d a g e m sistmica, privilegiada n a nossa pesquisa, n o s sugere a associao d a s d i f e r e n t e s lgicas d e a n l i s e , a f i m d e levar e m c o n s i d e r a o as relaes e n t r e o t o d o e as p a r t e s ; e n t r e o i n d i v i d u a l e o c o l e t i v o ; e n t r e a macro a microteoria.

O fato d e os t e r i c o s d a s organizaes n o c o n s e g u i r e m chegar a u m consenso s o b r e as variveis explicativas d a i m p l a n t a o d e u m a i n t e r v e n o ( D e n i s & C h a m p a g n e , 1 9 9 0 ) nos leva a c o n s i d e r a r u m a srie d e c o n t r i b u i e s , n o m o m e n t o d e construir nosso m o d e l o (Figura 1). U m sistema local d e s a d e p e r c e b i d o c o m o a interao d e dois subsistemas: o c i r c u i t o d o s estados d e s a d e e a r e d e d e servios assistenciais q u e c o r r e s p o n d e a o " c o n j u n t o d e recursos h u m a n o s e fsicos (mo-de-obra, e q u i p a m e n t o s , i m v e i s , saber e t c ) , organizados e f i n a n c i a d o s d e f o r m a a f o r n e c e r servios e c u i d a d o s p o p u l a o , n o sentido d e m e l h o r a r seu estado d e s a d e " (Contandriopoulos et al., 1990). O s estados d e s a d e r e s u l t a m d e u m c o n j u n t o d e fatores c o n d i c i o n a n t e s q u e o p e r a m n a s o c i e d a d e e a c a r r e t a m , n o seio d o s diversos g r u p o s sociais, diferentes risc o s o u perfis d e " m o r b i - m o r t a l i d a d e " . A a o d o s servios s o b r e os p r o b l e m a s d e s a d e e seus fatores d e risco se e s t a b e l e c e e m trs nveis (Castellanos, 1 9 9 0 ) : singular: s o os atributos biolgicos e o m o d o d e v i d a d o s i n d i v d u o s q u e a p a r e c e m p r i o r i t a r i a m e n t e c o m o d e t e r m i n a n t e s d o p r o b l e m a . N e s t a d i m e n s o , a a o d o sist e m a visa d i a g n o s t i c a r as patologias e s p e c f i c a s , assim c o m o trat-las ( p o r e x e m p l o , a r e i d r a t a o o r a l a d m i n i s t r a d a s c r i a n a s c o m d i a r r i a ) ; p a r t i c u l a r : os p r o b l e m a s s o d e f i n i d o s p e l o s g r u p o s d e p o p u l a o , c o n s t i t u i n d o u m n v e l i n t e r m e d i r i o q u e s e r v e d e e l e m e n t o d e i n t e r p r e t a o na e x p l i c a o d o p a p e l d a s m u d a n a s estruturais s o b r e a s a d e d o s i n d i v d u o s . A s i n t e r v e n e s d e s a d e o r g a n i z a m - s e e m t o r n o d e grupos-alvo e f a z e m parte d o e s f o r o e m m e l h o r a r o perfil s a d e / d o e n a , a t r a v s d a s c o n d i e s d e existncia d o g r u p o . O P M I , e m u m a regio c a r a c t e r i z a d a p o r u m a taxa e l e v a d a d e m o r t a l i d a d e infantil, constituiria u m bom exemplo;

 estrutural o u g l o b a l : este nvel a p r e s e n t a os p r o b l e m a s d e s a d e e m suas p e r s p e c t i vas histrica, cultural e social, l e v a n d o e m c o n t a o d e s e n v o l v i m e n t o e c o n m i c o e as f o r m a s sociopolticas d e o r g a n i z a e s c o l e t i v a s , nelas incluindo-se os servios d e s a d e . A poltica d e s a d e e a d e f i n i o d a s p r i o r i d a d e s c a r a c t e r i z a m a a o d o sistema d e c u i d a d o s a este n v e l .

FIGURA 1 M o d e l o para A n l i s e d e I m p l a n t a o d o P M I n u m S I L O S

ESTRATEGIAS DE TRANSFERENCIA DE P O D E R / R E C U R S O S Autoritria Ameaadora Manipuladora Cooperativa

Polticas de Sade

Estrutural

Populao

INTERORGANIZACIONAL Coordenao +

EQUILIBRIO DO CAMPO Consenso CAPACIDADE DE ADAPTAO DAS ORGANIZAES - Valores competitivos ou paradoxais Tradio / Renovao Abertura / Auto-suficincia ' Autonomia / Controle Especialista / Generalista Tecnologia Singular Indivduo Implantao de * programas Particular Grupo

- Sinergia com as estratgias fundamentais dos atores

Hartz, Z. M. A., 1993.

R e s p e i t a n d o este q u a d r o c o n c e i t u a i , p o d e m o s acrescentar q u e a i m p l a n t a o d e u m programa c o n d i c i o n a d a pelas polticas d e s a d e n o nvel estrutural, pela d i s p o n i b i lidade d e u m a tecnologia eficaz e, t a m b m , p e l o sistema organizacional n o q u a l este programa se inscreve, efetuando-se e m retroatividade a relao e n t r e estas d i m e n s e s . N o c o n t e x t o o r g a n i z a c i o n a l , alguns fatores explicativos p o d e m facilitar o u d i f i cultar a i m p l a n t a o d e u m a i n t e r v e n o . N o s s o e s q u e m a r e p r e s e n t a u m a a d a p t a o d o m o d e l o "poltico e c o n t i n g e n t e " , proposto por D e n i s & C h a m p a g n e ( 1 9 9 0 ) . S e g u n d o este m o d e l o , aborda-se o processo d e i m p l a n t a o , antes d e t u d o , a t r a v s d e u m a perspectiva global d e e c o n o m i a poltica ( B e n s o n , 1 9 7 5 ) . Tal p r o c e s s o sofre t a m b m as presses d e atributos internos o u contingentes das organizaes q u e , s e g u n d o C a m e r o n ( 1 9 8 6 ) , a s s u m e m u m carter c o n t r a d i t r i o o u " p a r a d o x a l " nas o r g a n i z a e s c o m m e lhor d e s e m p e n h o .

N a c o n c e p o d e B e n s o n ( 1 9 7 5 ) , o sistema d e c u i d a d o s p o d e ser c o n c e b i d o como uma rede d e organizaes q u e t e n d e a u m equilbrio d e seu campo i n t e r o r g a n i z a c i o n a l , e m v i r t u d e d a i n t e r d e p e n d n c i a d e suas d u a s d i m e n s e s p r i n c i pais: a c o o r d e n a o d o t r a b a l h o (articulao d a s atividades) e o c o n s e n s o o p e r a c i o n a l o u n o r m a t i v o ( c o n c o r d n c i a e n t r e as a t r i b u i e s e a q u a l i d a d e d a s a b o r d a g e n s r e c o m e n d a d a s / e x e c u t a d a s ) e n t r e seus m e m b r o s . C o m o afirma B e n s o n ( 1 9 7 5 ) , operating philosophies consensus p r o d u z e m relaes d e c o o p e r a o , e vice-versa. A r e d e articu

lar-se-ia a u m c o n t e x t o m a i s a m p l o (nvel estrutural), q u e c o n d i c i o n a , p e l a r e l a o d a s foras polticas ( p o d e r o u e x e r c c i o d a a u t o r i d a d e ) , o fluxo d e recursos, o direito e a r e s p o n s a b i l i d a d e p e l a c o n d u o d e d e t e r m i n a d o s p r o g r a m a s . A u t o r i d a d e implica d i s p o r d e recursos f i n a n c e i r o s p a r a o d e s e m p e n h o a d e q u a d o na esfera programtica. D i t o d e o u t r a f o r m a , as estratgias d e s e n v o l v i d a s para a transferncia e partilha d e poder/recursos e n t r e o nvel estrutural e o c o n t e x t o o r g a n i z a c i o n a l i n t e r f e r e m , e m v r i o s graus, n o e q u i l b r i o d o sistema d e c u i d a d o s , n o q u e diz respeito c o o r d e n a o o u a u m c e r t o c o n s e n s o e n t r e parceiros. C o n f i r m a n d o esta a f i r m a o , poder-se-ia d i z e r q u e , e m u m q u a d r o o n d e a falta d e c o o r d e n a o resulta e m d e s e q u i l b r i o d o sistema, a r e d u o o u a i n t e r r u p o d e recursos (estratgia a m e a a d o r a ) p o d e forar u m c r e s c i m e n t o d o esprito c o o p e r a t i v o e n t r e as d i f e r e n t e s instituies d a r e d e . D e n i s & C h a m p a g n e ( 1 9 9 0 ) c o n s i d e r a m t a m b m q u e a i m p l a n t a o d o program a d e p e n d e d a d i n m i c a d e i n t e g r a o d o s atores e m r e l a o s diferentes organiza e s , o u seja, d e u m a sinergia e n t r e suas caractersticas estruturais internas e os o b j e tivos d o s a t o r e s ("estratgias f u n d a m e n t a i s " ) nela i m p l i c a d o s . Hafsi (1991) fala d e u m a " h a r m o n i z a o d e interesses", o u d e u m " c l i m a d e c o o p e r a o " , m a s A k t o u f ( 1 9 9 1 ) l e m b r a q u e a h a r m o n i a d e interesses n o significa n e c e s s a r i a m e n t e c o n v e r g n c i a . O a u t o r d e i x a e n t e n d e r q u e os atores p o d e m assumir c o m o seus os p r o b l e m a s d e sua o r g a n i z a o . N o s u f i c i e n t e o b e d e c e r ; necessrio t a m b m a u t o n o m i a e participa o nas d e c i s e s . Esta a u t o n o m i a foi c o n s i d e r a d a m u i t o i m p o r t a n t e para o xito das i n t e r v e n e s e m r e l a o s m u l h e r e s grvidas d o m e i o d e s f a v o r e c i d o na e x p e r i n c i a d e M o n t r e u i l & C o l l i n ( 1 9 8 8 ) : " s e v o c m u i t o c o n t r o l a d o , difcil d e s e n v o l v e r suas prprias a b o r d a g e n s . possvel ter o b j e t i v o s globais e especficos, e , a o m e s m o t e m p o , ter u m a f l e x i b i l i d a d e nos m e i o s " . P a r a C a m e r o n ( 1 9 8 6 ) , a i n t e r a o d o s atores c o m as o r g a n i z a e s d e v e ser d e natureza p a r a d o x a l : a e f i c c i a o r g a n i z a c i o n a l p a r a d o x a l , pois, para ser e f i c a z , u m a o r g a n i z a o d e v e possuir atributos q u e so simultan e a m e n t e c o n t r a d i t r i o s e , m e s m o , m u t u a m e n t e e x c l u d e n t e s . O a u t o r se inspira nos t r a b a l h o s q u e a n t e c i p a m a t u r b u l n c i a d o s a n o s 9 0 , e x i g i n d o d a s o r g a n i z a e s (e d e seus atores) u m a m a i o r c a p a c i d a d e d e a d a p t a o para se o b t e r xito. Entre esses atributos d e a d a p t a o , c u j o s v a l o r e s so a p a r e n t e m e n t e contraditrios o u c o m p e t i t i v o s , e d e ocorrncia simultnea, deve-se encontrar:

 a t e n d n c i a r e n o v a o , s e m p e r d e r d e vista o e n r a i z a m e n t o i n s t i t u c i o n a l ; a abertura a o m e i o a m b i e n t e e x t e r n o e o r e f o r o das estruturas i n t e r n a s ; a f o r m a o d e recursos h u m a n o s , f a v o r e c e n d o a e s p e c i a l i z a o e a g e n e r a l i z a o d e papis; a prtica f u n c i o n a l b a s e a d a na a u t o n o m i a e n o c o n t r o l e institucional. E m r e s u m o , a " t e n s o c o m p e t i t i v a " essencial c a p a c i d a d e d e a d a p t a o institucional. Ela evita o processo d e r e f o r a m e n t o d e atributos, q u e se p e r p e t u a m e se t o r n a m a n a c r n i c o s e disfuncionais ( schismogenesis), t o r n a n d o - s e , e n t o , m a i s d o q u e p e r t i n e n t e r e c o m e n d a r u m potential balance in opposing indicators (Cameron, 1986).

A Microteoria
C o n s t r u m o s u m m o d e l o para o P M I i n s p i r a d o nas p r o p o s i e s d e B a r n u m & B a r l o w ( 1 9 8 4 ) e d e M o s l e y & B e c k e r ( 1 9 9 1 ) s o b r e a inter-relao d a s c o n d i e s d e risco para a m o r t a l i d a d e infantil (Figura 2 ) . T o m a m o s , c o m o R e y n o l d s ( 1 9 9 0 ) , a p r e c a u o d e explicitar as relaes e n t r e a estrutura, o processo e os resultados d o p r o g r a m a , l e v a n d o e m c o n t a a i n t e r a o d o s efeitos d e seus c o m p o n e n t e s e o s e u i m p a c t o sobre as causas d a s m o r t e s infantis. A s principais causas d e b i t o o u d e " f r a g i l i z a o " d a s a d e das c r i a n a s s e r i a m as seguintes: o b a i x o p e s o a o nascer, a d e s n u t r i o e as d o e n a s infecciosas (diarria, i n f e c e s respiratrias a g u d a s e outras d o e n a s e v i t v e i s pela v a c i n a o ) . Este m o d e l o o r i e n t o u a e s c o l h a d e v a r i v e i s para a o p e r a c i o n a l i z a o d a m e d i d a d o grau d e sua i m p l a n t a o .

Os Pressupostos Fundamentais da Pesquisa

N o q u a d r o d e u m a pesquisa e m q u e as v a r i v e i s so i n t e r d e p e n d e n t e s , m a i s c o e r e n t e e l a b o r a r pressupostos s o b r e a investigao d o q u e e n u n c i a r h i p t e s e s a s e r e m d e m o n s t r a d a s . Nossos pressupostos, b a s e a d o s nos m o d e l o s t e r i c o s , e n u n c i a m se d a seguinte f o r m a : o perfil d e m o r b i - m o r t a l i d a d e infantil e m u m S I L O S est a s s o c i a d o a o grau d e i m plantao das atividades d o P M I ; o grau d e i m p l a n t a o d o P M I c o n d i c i o n a d o p e l o c o n t e x t o o r g a n i z a c i o n a l ( u n i d a d e s d e s a d e e r e d e interorganizacional) n o q u a l se i n s e r e ; o e q u i l b r i o d a r e d e interorganizacional e a c a p a c i d a d e d e a d a p t a o d a s o r g a n i z a es favorecem a implementao d o P M I ; o e q u i l b r i o d a r e d e interorganizacional se o b t m p e l a c o o r d e n a o d a s a e s d e s a d e e p e l o c o n s e n s o o p e r a c i o n a l - n o r m a t i v o e n t r e as o r g a n i z a e s . A c o o r d e n a o e o c o n s e n s o e n t r e as u n i d a d e s d a r e d e so i n f l u e n c i a d o s pelas estratgias d e transferncia d e poder/recursos d o nvel macroestrutural e p e l o d e s e m p e n h o dessas organizaes;

FIGURA 2

Programa d e S a d e Materno-lnfantil ( P M I )
Resultados (outcome) Outros efeitos
2-3-4-5-6-7 2-3-4-5-6-7

'Processo (output) Aumento do conhecimento dos fatores de risco para a sade e das possibilidades de interveno individual e comunitria Mudanas de 01 comportamento ante sade, favorecendo a utilizao adequada dos servios

Divulgao em massa e ES sees de educao dirigidas a mulheres, professores e dirigentes comunitrios

Estrutura (input) Promover o espaamento dos nascimentos; evitar a gravidez em uma idade muito precoce ou muito tardia
4-5-6-7

- Instalao

PF 02

Consultas para o uso dos anticoncepcionais ou dos mtodos de procriao

Reduo dos nascimentos de bebs de baixo peso

- Recursos materiais Equipamentos gerais ou padronizados e outros materiais de base (vacinas, sais de reidratao oral, remdios apropriados, anticoncepcionais, suplementos nutricionais) Diminuir as complicaes da gestao e do parto; proteger a me e a criana contra o ttano neonatal; melhorar a nutrio da me ^ I

Consultas regulares e vacinas P N contra ttano para mulheres grvidas; controle nutricional; acompanhamento da gravidez de risco

Reduo da mortalidade perinatal e neonatal

- Recursos humanos
5-6-7

- Planejamento e gesto

Sesses de vacinao contra PNI sarampo, polio, tuberculose, ttano, difteria e coqueluche

Proteo das crianas contra j as doenas do PAI

5-6-7

04

J
05

Reduo da morbi-mortalidade das 1 ' doenas do PAI

4-6-7

* Atividades

Consultas preventivas, C D acompanhamento nutricional, aleitamento materno e suplementos alimentares 5

Melhorar o estado nutricional das crianas

Reduo dos casos e bitos por desnutrio

ES PF PN PNI
5-7

CDD

Diagnstico precoce; TRO; acompanhamento dos casos de desidratao

Reduo do nmero de casos de diarria e de desidratao (leve, moderada, grave) e suas complicaes

06

Reduo dos casos e bitos por desidratao

Educao para a Sade Planejamento Familiar Pr-natal Programa Nacional de Imunizao CD Crescimento/ Desenvolvimento CDD -Controle das Doenas Diarricas CIRA- Controle das Infeces Respiratrias Agudas
5-6

Q RA

Diagnstico precoce; tratamento por antibiticos; acompanhamento dos casos

Reduo do nmero de casos 7 de IRA (leve, moderada grave) e suas complicaes

Reduo dos bitos por pneumonia e outras T patologias respiratrias IMPACTO Reduo da mortalidade infantil <

Obs.: Os nmeros sobre as flechas indicam os resultados e os efeitos secundrios esperados, associados s atividades do Programa.

 a i m p l a n t a o d a s i n t e r v e n e s ( e , e m ltima a n l i s e , o d e s e m p e n h o d a s o r g a n i z a es) est ligada c a p a c i d a d e d e a d a p t a o institucional a o m e i o e x t e r n o ; a c a p a c i d a d e d e a d a p t a o d e p e n d e n t e da interao entre os organizacionais e os d o s atores q u e nela esto i m p l i c a d o s ; os atributos d e natureza paradoxal, c o m o a f o r m a o geral e especializada d e recursos h u m a n o s o u u m a p r t i c a f u n c i o n a l a u t n o m a , m a s r e s p e i t a n d o os p r i n c p i o s institucionais, f a v o r e c e m esta h a r m o n i z a o d e interesses e n t r e atores-organizao. S e g u i n d o as diferentes a b o r d a g e n s c o n c e i t u a i s e s c o l h i d a s para a c o n f e c o d o q u a d r o d a nossa pesquisa, p o d e m o s resumi-las assim: a i m p l a n t a o e a eficcia d e u m programa para reduzir a m o r t a l i d a d e infantil f i c a m c o n d i c i o n a d a s s polticas d e s a d e vigentes e o r g a n i z a o d o sistema d e c u i d a d o s . O s m o d e l o s t e r i c o s so usados para tentar r e s p o n d e r s d u a s principais p e r guntas l e v a n t a d a s nesta pesquisa: Q u a i s so os fatores contextuais q u e e x p l i c a m a i m p l a n t a o d o P M I n o interior d o s SILOS? Q u a l o i m p a c t o das v a r i a e s na i m p l a n t a o d o P M I s o b r e a r e d u o d a m o r t a l i d a d e infantil? objetivos

FATORES CONTEXTUAIS

IMPLANTAO D O PMI

R E D U O DA MORTALIDADE INFANTIL

MTODOS E PROCEDIMENTOS A Estratgia da Pesquisa

A estratgia a d o t a d a para e x e c u t a r c o m xito este p r o j e t o a d a pesquisa tica, sintou o n d e as leis d e d e t e r m i n a o s o s u b s t i t u d a s p o r leis d e i n t e r a o com unidades de anlise imbricadas.

i n t e r d e p e n d n c i a ( C o n t a n d r i o p o u l o s et a l . , 1 9 8 9 ) . O p r o c e d i m e n t o e s c o l h i d o o estudo de casos mltiplos A anlise d o s efeitos d o P M I sobre a m o r t a l i d a d e infantil f u n d a m e n t a d a na lgica d e e v i t a b i l i d a d e d o s b i tos, o u " e v e n t o s - s e n t i n e l a " , s e m e l h a n a d e u m " e x p e r i m e n t o i n v o c a d o " , c o n s i d e r a n d o os estudos d e eficcia d o programa j disponveis ( C o n t a n d r i o p o u l o s et al., 1989). O s " e s t u d o s d e c a s o " so i n d i c a d o s q u a n d o q u e r e m o s e x a m i n a r o c o n j u n t o d a s relaes q u e existem e n t r e as diferentes variveis necessrias para e n t e n d e r u m f e n m e n o c o m p l e x o , q u a n d o o investigador t e m p o u c o c o n t r o l e s o b r e os a c o n t e c i m e n t o s ou q u a n d o trabalhamos sobre uma problemtica c o n t e m p o r n e a . Contandriopoulos e t a l . ( 1 9 8 9 ) a f i r m a m q u e a p o t n c i a explicativa desses e s t u d o s n o d e c o r r e d a q u a n t i d a d e d e o b s e r v a e s , m a s d a c o e r n c i a estrutural e/ou t e m p o r a l d a s r e l a e s q u e p o d e m o s observar. Ela f u n d a m e n t a d a na p r o f u n d i d a d e d a a n l i s e , e n o na q u a n t i

d a d e d e u n i d a d e s e s t u d a d a s . O t e r m o " p r o f u n d i d a d e " n o significa a q u i ultrapassar os limites d a e x a u s t i v i d a d e o u a d i s s e c o d a s partes, prprias a o r e d u c i o n i s m o , e sim u m a alternativa p a r a a b r a n g e r o P M I / S I L O S n a m a i o r a m p l i t u d e possvel d e suas a e s . O s nveis d e a n l i s e c o r r e s p o n d e m a o s vrios p a t a m a r e s d e e x p l i c a o n o f e n m e n o q u e se q u e r analisar ( Y i n , 1 9 8 4 ) . Para f a z e r m o s a a n l i s e d e i m p l a n t a o d o P M I (seu grau d e i m p l a n t a o , seus c o n d i c i o n a n t e s e suas i m p l i c a e s s o b r e a m o r t a l i d a d e infantil), g u a r d a r e m o s q u a t r o nveis d e a n l i s e : as o r g a n i z a e s d o s S I L O S ; a perspectiva d o s atores (profissionais, a d m i n i s t r a d o r e s e usurios); os i n d i c a d o r e s o p e r a c i o n a i s d o p r o g r a m a (estrutura, p r o cessos e resultados); e os tipos d e c u i d a d o s (primrios, s e c u n d r i o s e tercirios). A validade interna d o s e s t u d o s d e c a s o a v a l i a d a p e l a q u a l i d a d e d e articulao pattern building

t e r i c a n a q u a l se a p i a a pesquisa. Ela d e c o r r e t a m b m d a a d e q u a o e n t r e m o d o s d e a n l i s e retidos e o m o d e l o t e r i c o e s c o l h i d o ( p a r e a m e n t o a o m o d e l o o u matching), lhidos c o m as propostas d o q u a d r o t e r i c o , constituindo u m tipo d e explanation o n d e o objetivo estabelecer a relao dos elementos d e informao reco-

( Y i n , 1 9 8 4 ) . S e o grau d e s e m e l h a n a n o satisfatrio, a teoria p o d e ser p o b r e na sua e l a b o r a o e as o b s e r v a e s p o d e m ser i n a d e q u a d a s e/ou p o u c o confiveis ( T r o c h i m , 1 9 8 9 ) . P a r a a u m e n t a r a c o n f i a b i l i d a d e d a s m e d i d a s usadas, Y i n ( 1 9 8 4 ) r e c o m e n d a a utilizao d e mltiplas f o n t e s d e i n f o r m a o , a c u m u l a n d o e a r t i c u l a n d o estas parcelas d e c o n h e c i m e n t o s para distinguir o mais e x a t a m e n t e possvel a r e a l i d a d e o b s e r v a d a . Q u a n t o validade externa, os estudos d e caso n o t m a pretenso d e chegar

u m a generalizao estatstica, mas o interesse d e generalizar u m q u a d r o terico o u m o d e l o r e l a c i o n a d o c o m p r e e n s o d e u m d e t e r m i n a d o p r o b l e m a e m diferentes situaes. P o d e m o s a t especificar q u e a t r a d i c i o n a l distino e n t r e v a l i d a d e interna e v a l i d a d e e x t e r n a p e r d e sua razo d e ser, u m a v e z q u e a anlise d e i m p l a n t a o e n g l o b a o o b j e t o d e e s t u d o n o s e u c o n t e x t o . N o c a s o e s p e c f i c o d a anlise d e i m p l a n t a o d o s p r o g r a m a s , os m o d e l o s t e r i c o s so a p l i c v e i s a outros c o n t e x t o s , na m e d i d a e m q u e i n c o r p o r a m a c a p a c i d a d e d e a p r e e n d e r as diferentes possibilidades e e x p l i c a e s d e sua i m p l a n t a o e d e s e u d e s e m p e n h o . S e e n c o n t r a r m o s u m a rplica d e c o e r n c i a e n t r e as o b s e r v a e s e o m o d e l o t e r i c o , e m diferentes c o n t e x t o s , t e r e m o s u m a u m e n t o d e s e u p o t e n c i a l d e utilizao e u m i n d i c a d o r d e sua v a l i d a d e externa, e isto justificou a nossa d e c i s o d e realizar d o i s estudos d e c a s o . E m r e s u m o , a v a l i d a d e d e s t e m o d e l o c o n f i r m a d a pela q u a l i d a d e e pela c o m p l e x i d a d e d a a r t i c u l a o t e r i c a s o b r e a q u a l se a p i a a pesquisa. Ela d e p e n d e , t a m b m , d a a d e q u a o e n t r e os m o d o s d e anlise e m p r e g a d o s e o m o d e l o e s c o l h i d o .

As Unidades de Anlise
N e s t a pesquisa, f o r a m utilizadas c o m o u n i d a d e s d e anlise o P M I ( e m u m a p e r s p e c t i v a d e c o n j u n t o ) e seus s u b p r o g r a m a s e m d u a s m u n i c i p a l i d a d e s d o estado d o

R i o G r a n d e d o N o r t e ( R N ) . Este e s t a d o a p r e s e n t o u , r e g u l a r m e n t e ( d e 1 9 8 0 a 1 9 8 7 ) , u m a taxa d e m o r t a l i d a d e infantil a p e n a s l i g e i r a m e n t e mais e l e v a d a ( 1 0 % ) q u e a m d i a d o N o r d e s t e , o q u e p e r m i t e ilustrar b e m a s i t u a o d a regio ( U N I C E F / S S A R 1 9 9 0 ) . E n u n c i a m o s , a seguir, as razes q u e c o n f e r e m a estes m u n i c p i o s ( S I L O S 1 e 2 , r e s p e c t i v a m e n t e ) a q u a l i d a d e d e " b o a s t e s t e m u n h a s " d o s fatores assistenciais q u e c o n c e r n e m d i r e t a m e n t e q u e s t o d a m o r t a l i d a d e infantil: r e p r e s e n t a m os m o d o s d e o r g a n i z a o d a s a d m i n i s t r a e s f e d e r a l e e s t a d u a l e x i s tentes, t r a d i c i o n a l m e n t e responsveis pelas a e s d o P M I ; esto afastados p e l o m e n o s 1 5 0 k m d a c a p i t a l . n o interior d o e s t a d o q u e a m o r t a l i d a d e infantil mais e l e v a d a , s e n d o 7 2 % d a s m o r t e s classificadas c o m o " s i n t o m a s m a l d e f i n i d o s " , e n q u a n t o na capital a p e n a s 2 2 % d o s bitos t m suas c a u s a s i g n o r a d a s ( H a r t z et a l . , 1 9 9 5 ) ; d i s p e m d e hospitais c o m u m servio d e obstetrcia e d e p e d i a t r i a ; p o s s u e m u m perfil s o c i o d e m o g r f i c o bastante p a r e c i d o e e x i g e m u m a m e l h o r c o m p r e e n s o d o s contrastes d o s d a d o s sanitrios ( Q u a d r o 1).

QUADRO 1 Perfil s o c i o d e m o g r f i c o e sanitrio

SILOS 1 1. Data da fundao 2. Distncia da Capital 3. rea ou superfcie 4. Regime pluviomtrico 5. Populao (% urbano) - 1991 Crianas com menos de 1 ano 6. Receita em cruzeiros - 1987 7. Consumo de energia 8. Total de leitos (obst./ped.) - 1988 9. Centros de Sade* - 1990 10. Postos de Sade (urbano/rural) 11. Mdicos/enfermeiros PMI 12. Mortalidade geral (1987) 13. Mortalidade infantil (1987) 22/07/1766 206 km 1.510 km 500 mm 43.539 (68%) 1.069 51.868 16.297 Kwh 48 (10/04) 02 07 (01/06) 09/3 4,5% 16,4%
2

SILOS 2 22/07/1766 280 km 1.328 km 500 mm 50.568 (84%) 1.226 57.513 15.585 Kwh 109 (20/17) 02 16(08/08) 18/6 7,6% 59,4%
2

* Centros de Sade so estabelecidos com assistncia diria de mdicos e enfermeiros para o atendimento ambulatorial. Fonte: Estatstica da Sade (IBGE, 1988). Anurio Estatstico do Rio Grande do Norte (1988). Sinopse do Censo Demogrfico (IBGE, 1991).

Coleta e Anlise dos Dados

Estes estudos d e caso necessitam d e u m a coleta d e d a d o s diversificada q u e abranja, s i m u l t a n e a m e n t e , e l e m e n t o s qualitativos e quantitativos c o r r e s p o n d e n t e s aos diferentes nveis d e e x p l i c a o d o f e n m e n o q u e se q u e r analisar, o u seja, as relaes entre o p r o g r a m a , seu c o n t e x t o organizacional e o i m p a c t o sobre a mortalidade infantil. A i m p l a n t a o d o P M 1 foi m e d i d a c o m p a r a n d o - s e o intervalo e n t r e o q u e est e s t a b e l e c i d o p a r a as n o r m a s e o q u e foi r e a l m e n t e i m p l a n t a d o . Esta c o m p a r a o c o m b i n o u d u a s a b o r d a g e n s . A p r i m e i r a e f e t u a d a a partir d e u m instrumento d e anlise d a O P S / O M S ( 1 9 8 7 ) q u e p e r m i t e quantificar o v o l u m e d e recursos materiais e h u m a nos a t r i b u d o s ; a a d e s o s n o r m a s programticas nas a e s d e s a d e destinadas s m e s e s c r i a n a s ; a q u a l i f i c a o d o s recursos h u m a n o s ; e as i n t e r v e n e s p r o d u z i d a s p o r esses recursos. O s instrumentos c o n t e m p l a m , e s p e c i f i c a m e n t e , a a v a l i a o d o s postos/centros d e s a d e e os servios d e i n t e r n a o (pediatria e obstetrcia). T o d o s os servios p b l i c o s , o u p r i v a d o s , e m c o n v n i o c o m o e s t a d o , c o m p r o m e t i d o s c o m o P M I , f o r a m i n c l u d o s . Este t i p o d e anlise assegura u m a v a l i d a d e d e c o n t e d o f a v o r v e l pesquisa, c o b r i n d o t o d o s os aspectos e c o m p o n e n t e s julgados i m p o r t a n t e s para a i m p l a n t a o d o P M I , l e v a n d o e m c o n t a , a o m e s m o t e m p o , as restries p r p r i a s a o s pases e m d e s e n v o l v i m e n t o . O i n s t r u m e n t o foi e l a b o r a d o utiliz a n d o - s e u m a t c n i c a d e D e l p h e s , por peritos q u e e s c o l h e r a m mais d e u m a c e n t e n a d e i n d i c a d o r e s , e sua relativa p o n d e r a o para a estrutura o r g a n i z a c i o n a l e a d m i n i s trativa: recursos h u m a n o s e materiais; n o r m a s e p r o c e d i m e n t o s o p e r a c i o n a i s d e a t e n o mulher e criana; a o educativa; e participao comunitria. A s e g u n d a a b o r d a g e m diz respeito reviso d e pronturios d o s casos d e c r i a n a s a t e n d i d a s n o m s a n t e r i o r a o d a investigao. A s d o e n a s respiratrias agudas e a d i a r r i a f o r a m u s a d a s c o m o " t r a a d o r e s " d a q u a l i d a d e d o s c u i d a d o s m d i c o s c o m as c r i a n a s (Kessner, Kalk & Singer, 1 9 7 3 ) a partir das c o n d u t a s p r e c o n i z a d a s p e l o M i n i s trio d a S a d e ( H a r t z e t a l . , 1 9 9 5 ) . O grau d e i m p l a n t a o foi e s t i m a d o pela p r o p o r o d e p o n t o s obtidos e m r e l a o a o n m e r o m x i m o e s p e r a d o (fixado n o i n s t r u m e n t o d a O P A S ) , p e r m i t i n d o classificar c a d a t i p o d e s e r v i o p e s q u i s a d o e o S I L O S e m sua g l o b a l i d a d e . O s limites para a classificao e n u n c i a m - s e d a seguinte f o r m a : crtico (C) = 0 - 3 9 % ; n o satisfatrio ( N S ) = 4 0 - 7 9 % ; a c e i t v e l (A) = 8 0 % o u mais. Estes m e s m o s critrios f o r a m a p l i c a d o s reviso d o s p r o n t u r i o s , s e g u n d o as n o r m a s para o C o n t r o l e d a s I n f e c e s R e s p i r a t rias A g u d a s ( C I R A ) e d a s D i a r r i a s ( C D D ) . A estratgia d e transferncia d e poder/recursos foi m e d i d a d o c u m e n t a n d o - s e a estrutura d e p o d e r r e s p o n s v e l p e l o e m p r e g o d o s recursos e pelas regras d e a l o c a o n o interior d o s S I L O S . O e q u i l b r i o d o c a m p o interorganizacional foi m e d i d o d o c u m e n t a n d o - s e os m e c a n i s m o s d e c o o r d e n a o existentes e o c o n s e n s o o p e r a c i o n a l d o s atores locais e m r e l a o p e r t i n n c i a e q u a l i d a d e das a e s d e s e n v o l v i d a s pelas diversas organizaes envolvidas.

A c a p a c i d a d e d e a d a p t a o das o r g a n i z a e s foi m e d i d a d o c u m e n t a n d o - s e : a a d e s o das autoridades/profissionais c r i a o d o S i s t e m a n i c o d e S a d e ( S U S ) e a d u r a o d a o c u p a o d o s postos d e d i r e o ( r e n o v a o / e n r a i z a m e n t o ) ; as f o r m a s d e p a r t i c i p a o c o m u n i t r i a (abertura/auto-suficincia); o perfil d e f o r m a o nomia/controle). A s i n f o r m a e s s o b r e a o r g a n i z a o e o f u n c i o n a m e n t o d o s S I L O S (estrutura d e poder, distribuio d e recursos, e q u i l b r i o d o c a m p o i n t e r o r g a n i z a c i o n a l e c o m p o r t a m e n t o organizacional) p r o v m d e o b s e r v a e s d e c a m p o , d a anlise d e d o c u m e n t o s primrios e s e c u n d r i o s , e d e entrevistas c o m os principais atores. E l a b o r a m o s u m a lista d o s aspectos gerais, c o r r e s p o n d e n t e s s variveis j m e n c i o n a d a s , q u e d e v e r i a m c h a m a r a a t e n o d o observador. A s mltiplas fontes d e i n f o r m a o t o r n a m - s e i m p o r tantes p o r q u e , q u a n d o h c o e r n c i a nos resultados, s u g e r e m u m a m a i o r c o n f i a b i l i d a d e d o s d a d o s utilizados ( Y i n , 1 9 8 4 ) . Esta parte d a anlise e s s e n c i a l m e n t e qualitativa. Para a p r e c i a r e m q u e m e d i d a esses fatores i n f l u e n c i a m os graus d e i m p l a n t a o , a d o t a m o s a a b o r d a g e m proposta t a m b m por Y i n ( 1 9 8 4 ) , na q u a l , a partir d o m o d e l o escolhido, estabelecemos a relao dos elementos d e informao coletados c o m o referencial t e r i c o . A t c n i c a d e anlise baseia-se e m u m a t a b e l a d e f r e q n c i a / a u s n cia d e a c o n t e c i m e n t o s (indicadores), c o m o e s t a b e l e c i m e n t o d e laos explicativos nas associaes verificadas ( v a l i d a d e interna). A m a g n i t u d e e as causas d a m o r t a l i d a d e infantil f o r a m m e d i d a s a p s u m a b u s ca ativa d o s casos (registro civil, c e m i t r i o s , igrejas e hospitais), seguida d e u m a i n v e s tigao e p i d e m i o l g i c a d e t o d o s os f a l e c i m e n t o s a d o m i c l i o e d a reviso d o s p r o n t u rios d a s c r i a n a s p r e v i a m e n t e internadas n o hospital, na tentativa d e resolver o p r o b l e m a d e sub-registro e d e bitos c o m causas d e s c o n h e c i d a s . O s q u e s t i o n r i o s usados so u m a a d a p t a o d a q u e l e d e Puffer & S e r r a n o ( 1 9 7 3 ) , j v a l i d a d o n o Brasil por D u c h i a d e , C a r v a l h o & Leal ( 1 9 8 9 ) . O s bitos f o r a m classificados p o r i d a d e ( m o r t a l i d a d e n e o n a t a l e p s - n e o n a t a l , c o r r e s p o n d e n t e s c r i a n a s f a l e c i d a s a n t e s o u d e p o i s d a s q u a t r o primeiras s e m a n a s d e v i d a , r e s p e c t i v a m e n t e ) e local d e r e s i d n c i a (setor d e r e c e n s e a m e n t o ) nas regies u r b a n a s e rurais. A m o r t a l i d a d e " e v i t v e l " foi e s t i m a d a p e l o n d i c e P D I (preventable deaths index), p r o p o s t o p o r D ' S o u z a ( 1 9 8 9 ) . Este n d i c e e s t a b e l e c e u m a r e l a o e n t r e os nveis o b s e r v a d o s d e m o r t a l i d a d e infantil e a estrutura d e c a u s a l i d a d e d o s bitos ( H a r t z e t a l . , 1 9 9 6 ) , na seguinte escala d e " e v i t a b i l i d a d e " , simbolizada pela resistncia d e u m a r o c h a s a e s d e s a d e : 0-9 = R O C H A D U R A - p o r c e n t a g e m i m p o r t a n t e d o s f a l e c i m e n t o s d e c o r r e n t e s d e a n o m a l i a s c o n g n i t a s o u d e certas causas perinatais; 10-39 = R O C H A I N T E R M E D I R I A - r e d u e s possveis, graas a o d e s e n v o l v i m e n t o sociossanitrio; 40-70 = R O C H A M A C I A - p o r c e n t a g e m i m p o r t a n t e d o s bitos d e o r i g e m i n f e c c i o sa, f a c i l m e n t e p r e v e n v e i s . dos interventores ( e s p e c i a l i d a d e / g e n e r a l i d a d e ) ; e a r e s p o n s a b i l i d a d e nas d e c i s e s ( a u t o -

RESULTADOS O sucesso d e u m a anlise sistmica d e p e n d e m u i t o d a c a p a c i d a d e d e alinhar os p o n t o s d e vista, c o m p l e t - l o s uns c o m os outros e associ-los ( M e l e s e , 1 9 9 0 ) . A Figura 3 mostra i n m e r a s possibilidades d e " l e i t u r a " d o P M I c o m os nveis d e anlise e n f o c a d o s e m nosso t r a b a l h o . Esta r e p r e s e n t a o c b i c a t r i d i m e n s i o n a l i n c o r p o r a a c o n c e p o sistmica, na m e d i d a e m q u e , p e r m i t i n d o organizar diferentes (des)agregaes e n t r e os nveis d e anlise e s c o l h i d o s , revela-se t a m b m i n c a p a z d e esgotar t o d a s as possibilidades d e c o m p r e e n s o d a r e a l i d a d e , q u e est e m p e r m a n e n t e processo d e ( r e ) c o n s t r u o . O nosso o b j e t o p o d e , assim, ser c o m p r e e n d i d o c o m o arranjos r e l a c i o n a i s e m q u e o t o d o e as u n i d a d e s g u a r d a m s e m p r e e s p e c i f i c i d a d e s prprias e interativas, e m f u n o d a s q u e s t e s e interesses d o pesquisador, o u dos g e r e n t e s d e p r o g r a m a s , a o privilegiarem d e t e r m i n a d o s m d u l o s d e anlise. FIGURA 3 N v e i s d e anlise d o P M I

Organizao:

- Macroestrutural - Intra-organizacional - Interaes

Sistema Local d e Sade Atores: (SILOS) PMI* Operacionalizao:

- Administradores - Profissionais - Usurios

ES; PNI PF; PN; CD CMD; CIRA

- Estrutura - Processo - Resultados

Tipos de C u i d a d o s :

- Primrios - Secundrios - Tercirios

- Neo/Ps-neonatal - Urbana/rural - Hospitalar/domiciliar

* Programa Materno-lnfantil ES - E d u c a o para a S a d e P N I - Programa NacionaJ d e Imunizao PF - Planejamento Familiar

P N - Pr-natal C D - Crescimento/Desenvolvimento C D D - Controle das Doenas Diarricas C I R A - Controle das Infeces

E m nossos e s t u d o s d e c a s o , a p r e o c u p a o q u e nos m o v i a e r a m o s t r a r a c o r r e l a o e n t r e o grau d e i m p l a n t a o d o P M I e a m o r t a l i d a d e i n f a n t i l , b e m c o m o a articulao d o s fatores d a infra-estrutura programtica c o m o c o n t e x t o o r g a n i z a c i o n a l . M e s m o s e n d o difcil, o u a t i m p o s s v e l , precisar o u isolar a c o n t r i b u i o r e s p e c t i v a d e c a d a u m na i m p l a n t a o d o P M I , o c o n h e c i m e n t o d e c o m o e l e s d e v e m a t u a r u m p r - r e q u i s i t o p a r a a r e o r i e n t a o d e u m p r o g r a m a q u e se p r e t e n d a mais ' p e r f o r m a n t e ' . O s d a d o s p r o d u z i d o s r e f l e t e m , p o r t a n t o , os c a m i n h o s e x p l o r a d o s para identificar fatores d e conflito/resistncia, n o interior o u exterior d o s S I L O S , q u e n e c e s sitem ser m i n i m i z a d o s para q u e se p o t e n c i a l i z e a c a p a c i d a d e d e i n t e r v e n o d o P M I .

A Implantao do PMI
N o c o n j u n t o , a i m p l a n t a o d o P M I ( Q u a d r o 2) revela-se i n a c e i t v e l para o s dois S I L O S ( < 8 0 % ) , m a s preciso a c r e s c e n t a r a l g u m a s i n f o r m a e s q u e p o s s a m e x p l i car m e l h o r os e s c o r e s isolados, seja p o r q u e , a partir d e nossas observaes/entrevistas, estes p a r e a m insuficientes c o m o i n d i c a d o r e s d a i n t e g r i d a d e d a s a e s m e d i d a s , seja p o r q u e m a n i f e s t e m caractersticas particulares. QUADRO 2 G r a u d e I m p l a n t a o * d o P M I ( S I L O S 1 e 2) PED. 1 Instalaes Rec. materiais Rec. humanos Prog ./Gesto Ed. em sade Normas Mulher Criana Total 44.1 46.0 21.0 66.6 77.7 58.7 48.5 2 55.9 50.0 23.7 22.2 11.1 45.6 39.2 OBST. 1 45.0 68.0 38.8 11.1 33.3 62.5 49.7 2 57.5 65.1 38.8 11.1 50.0 41.7 47.6 1 83.3 81.8 66.6 37.0 36.4 81.1 69.2 61.6 CS 2 97.2 81.8 70.8 31.2 45.5 62.2 65.4 65.3 1 88.8 79.5 58.3 40.0 76.0 91.6 100.0 74.0 PS 2 88.8 56.8 50.0 13.3 60.0 80.0 89.0 58.1 TOTAL 1 58.2 68.1 42.6 38.6 58.0 71.3 71.3 58.4 2 66.9 63.9 41.8 26.6 50.5 52.4 60.6 53.0

* 0-39% = crtico. 40-79% = insatisfatrio. 80% e + = aceitvel. A p r i m e i r a o b s e r v a o diz respeito s instalaes fsicas e a o s recursos materiais,

q u e o b t m os e s c o r e s m a i s e l e v a d o s e a p a r e c e m f r e q e n t e m e n t e nos relatrios o f i c i ais c o m o os principais obstculos e m r e l a o q u a l i d a d e d o s p r o g r a m a s . A s instala e s d o s centros d e s a d e situam-se a c i m a d e 8 0 % e , e m r e l a o a o s recursos m a t e riais, o q u e m a i s falta, s o b r e t u d o nos postos d e s a d e , so o s a n t i b i t i c o s p a r a o c o n

trole d a s I n f e c e s Respiratrias A g u d a s ( I R A ) . H q u e se ressaltar a c o m p l e t a a u s n c i a d e a n t i c o n c e p c i o n a i s , d a d a a inexistncia d o p l a n e j a m e n t o familiar. O s maiores problemas d i z e m respeito aos recursos humanos e sua c o m p e t n c i a

n o c a m p o d a planificao e d a gesto, o u d a aplicao das normas. A dificuldade inicial p r o v m d a ausncia d e f o r m a o dos tcnicos e m s a d e pblica o u administrao d e servios e d a baixa qualificao d o pessoal auxiliar, sobretudo nos hospitais ( u m dos servios privados d e hospitalizao e m pediatria e clnica no dispunha sequer d e enfermeira). N o q u e c o n c e r n e programao/gesto, outra questo muito grave a d e q u e

n o existem i n f o r m a e s sobre o estado d e s a d e das c o m u n i d a d e s . A populao-alvo d o s programas n o era identificada (salvo para a e s d e i m u n i z a o ) , o sub-registro d e bitos infantis c h e g a v a a 6 5 % n o S I L O S 1 e n o existia d a d o s sobre m o r b i d a d e . H u m a total a u s n c i a d e c o n t i n u i d a d e d e t r a t a m e n t o entre os servios, n o existindo m e c a n i s m o s formais d e referncia/contra-referncia, n e m m e s m o entre o pr-natal e o parto. U m o u t r o a s p e c t o d o p r o b l e m a q u e constatamos foi o d a u n i f o r m i d a d e d a prestao d e servios s e m c o n s i d e r a r as diferenas s o c i o e c o n m i c a s , culturais e d e exposio a o risco destas p o p u l a e s , q u e so " i g u a l m e n t e " (des)tratadas, i n d e p e n d e n t e d e sua p r o c e d n c i a . P o d e - s e e x e m p l i f i c a r c o m a alta hospitalar d e c r i a n a s d a regio rural, c o m antibioticoterapia injetvel, q u e m o r r e m 2 4 a 4 8 horas a p s sua sada d o hospital. A s aes educativas a p r e s e n t a m escores e l e v a d o s , q u a s e c o n s i d e r a d o s a c e i t -

v e i s , nos servios d e i n t e r n a o p e d i t r i c a e nos postos d e s a d e d o S I L O S 1 . A s d i f e r e n a s d i z e m r e s p e i t o , s o b r e t u d o , i n f o r m a o d a s m e s s o b r e a q u e s t o d o aleitam e n t o m a t e r n o , inexistente nos servios (privados) d o S I L O S 2 . N o se f o r n e c e m o r i e n t a e s s m e s s o b r e os p r o b l e m a s d e s a d e das c r i a n a s , assim c o m o ignora-se a questo da importncia do espaamento dos nascimentos ou dos mtodos c o n t r a c e p t i v o s , a p e s a r d e o interesse d e m o n s t r a d o pelos profissionais e m discutir o t e m a e h a v e r d i s p o n i b i l i d a d e d e material i n f o r m a t i v o e s t o c a d o nos depsitos d e a b a s tecimento da Regional d e S a d e . A q u e s t o d a s normas do PMI era u m a das nossas principais p r e o c u p a e s e

c o n s t a t a m o s q u e , e m b o r a e s t e j a m disponveis, a f o r m a o precria d o pessoal i m p l i c a d o n o p e r m i t e sua utilizao a d e q u a d a , s e n d o m e s m o s u p e r e s t i m a d a a p o n t u a o a t r i b u d a . Esta caracterstica revela u m a fragilidade d o i n s t r u m e n t o , q u e n o m e d e a d e q u a d a m e n t e a f u n c i o n a l i d a d e das a e s , exigindo u m a descrio a d i c i o n a l . A q u e s t o m a i s g r a v e , p o r m , a d e q u e os i n d i c a d o r e s c o n c e n t r a m - s e sobre a d e m a n d a , s u b e s t i m a n d o os p r o b l e m a s d e acessibilidade e e q i d a d e n o c o n j u n t o d a p o p u l a o . O uso d a s normas de ateno s mulheres mostra-se m a n i f e s t a m e n t e mais d e -

ficitrio n o S I L O S 2 , o n d e n o existe n e n h u m a classificao d e gestaes d e risco e n e n h u m a busca ativa d e m u l h e r e s inscritas q u e n o se a p r e s e n t a m para a consulta. E i n a c e i t v e l q u e , d i s p o n d o d o d o b r o d a oferta d e m d i c o s e d e leitos (o q u e representa u m c u s t o m a i o r para o sistema), os c u i d a d o s d i s p e n s a d o s s m u l h e r e s grvidas s e j a m a i n d a m a i s p r e c r i o s d o q u e n o S I L O S 1 . Poder-se-ia a c r e s c e n t a r q u e seu perfil d e

prtica , a l m d e o n e r o s o , perigoso, d a d o q u e a taxa d e c e s a r i a n a d e 5 2 % , e n q u a n to estima-se e m 2 0 % a taxa para o Estado ( U N I C E F / S S A P , 1 9 9 0 ) . C o m respeito c e s a riana, F a u n d e s & C e c c a t i ( 1 9 9 1 ) e s t i m a m q u e esta custa o d o b r o d o p a r t o n o r m a l ( U S $ 9 6 e U S $ 4 8 , r e s p e c t i v a m e n t e ) , e n v o l v e n d o riscos a d i c i o n a i s d e p r e m a t u r i d a d e , m o r t a l i d a d e m a t e r n a e r e d u o d o a l e i t a m e n t o , d e v i d o intensa d o r a b d o m i n a l . Estes a u t o r e s a c r e d i t a m q u e o p r i m e i r o m o t i v o tcito para a c e s a r i a n a c o n t i n u a s e n d o a esterilizao cirrgica. E m sua pesquisa, Reis e t a l . ( 1 9 9 2 ) s u s t e n t a m esta h i p t e s e d e p o i s d e verificar, e m u m a c i d a d e d o C e n t r o - O e s t e d o Brasil, q u e a taxa d e c e s a r i a n a atinge 5 5 % , d o s q u a i s 6 0 % so m u l h e r e s esterilizadas. O S I L O S 1 revela u m escore mais satisfatrio n o q u e c o n c e r n e a o uso das normas, mas c o m u m fraco d e s e m p e n h o e m relao a o a c o m p a n h a m e n t o pr-natal (somente 1 9 % das mulheres se apresentam a o total das consultas previstas). Conseguiu-se estimar q u e 2 4 % das mulheres grvidas estavam malnutridas n o m o m e n t o d a primeira consulta (o q u e d e v e ser idntico para os dois S I L O S ) . O pior q u e o suprimento alimentar (dois quilos d e feijo e quatro quilos d e arroz) previsto para as gestantes e nutrizes n o era distribudo h n o v e meses. Sabe-se q u e se este tipo d e estmulo f a v o r e c e a utilizao d o servio e, c o n s e q e n t e m e n t e , a r e d u o da mortalidade perinatal ( H e m m i n k i , M a l i n & Kojo-Austin, 1990), sua interrupo o u sua irregularidade a c a b a produzindo o efeito inverso, d e tal sorte q u e as mulheres a b a n d o n a m o pr-natal o u outras aes preventivas q u e estejam ligadas a o m e s m o (vacinao, crescimento e d e s e n v o l v i m e n t o e t c ) . O grau d e i m p l a n t a o e m relao s normas de cuidados prestados s crianas

n o c o n s i d e r a d o aceitvel ( < 8 0 % ) e , o q u e mais grave, estas n o so utilizadas pelos m d i c o s para a classificao e o a c o m p a n h a m e n t o das crianas e m situao d e risco, c o m o p u d e m o s constatar na reviso d e pronturios d o s casos d e diarria o u d e i n f e c e s respiratrias agudas. A lista d o subprograma " C r e s c i m e n t o e D e s e n v o l v i m e n t o " ( C D ) inclui o n m e r o d e dossi d e c a d a criana inscrita. O b s e r v a m o s , n o e n t a n t o , q u e ela se refere a p e n a s a o c r e s c i m e n t o ; n e n h u m aspecto relativo a o d e s e n v o l v i m e n t o avaliado, e m b o r a Sguin & R o c h e l e a u (1988) e s t i m e m q u e os atrasos d e d e s e n v o l v i m e n t o esto presentes e m pelo m e n o s 1 0 % das crianas, c o m u m d u p l o risco para as pobres. N o existe u m sistema d e superviso nutricional e s o m e n t e 1 0 % das crianas m e n o r e s d e u m a n o , registradas n o C D , s e g u e m o c a l e n d r i o d e consultas mensais. Fizemos u m a anlise sumria d e 2 3 0 crianas m e n o r e s d e c i n c o a n o s , inscritas p e l o C D n o S I L O S 2, e v i m o s q u e a prevalncia d a m nutrio chega 5 3 % ( 3 3 % e m m e n o r e s d e u m a n o ) . O baixo peso a o nascer n o C L S d e u m bairro d e s f a v o r e c i d o s o b e para 2 3 % , e n q u a n t o a m d i a d a c i d a d e (obtida pelo l e v a n t a m e n t o d e nascimentos e m clnicas obsttricas) situa-se na base d e 1 0 % . N o S I L O S 1 , a p r o p o r o d e crianas malnutridas, para aquelas m e n o r e s d e u m a n o , igual d e baixo peso a o nascer, isto , d e 1 5 % . O s u p l e m e n t o alimentar mensal ( u m quilo d e arroz, u m q u i l o d e leite e u m q u i l o d e f e i jo), previsto para as crianas d e seis meses a q u a t r o anos d e t o d o o estado, t a m p o u c o v i n h a s e n d o distribudo h n o v e meses. O s estudos efetuados por M u s g r o v e ( 1 9 9 0 )

d e m o n s t r a m q u e este tipo d e s u p l e m e n t o no produzir efeito se n o for associado a u m a superviso m d i c a e a u m a a b o r d a g e m educativa. M o n t e i r o & M e y e r (1988) constatam q u e a m nutrio chega a ser ainda mais grave n o curso d o segundo a n o d e vida (forma crnica), q u a n d o 9 0 % das crianas d e nossos S I L O S j a b a n d o n a r a m a visita a o C D . U m a vitria para os S I L O S a i n d a a v a c i n a o e m massa, e n c a m p a d a pela c o m u n i c a o social e a p a r t i c i p a o c o m u n i t r i a , q u e a s s e g u r a v a m , pela c o n j u g a o d e seus esforos, u m a c o b e r t u r a e m t e r m o s d e v a c i n a o q u e ultrapassa 8 0 % para o c o n j u n t o d e v a c i n a s (contra s a r a m p o , p l i o , t u b e r c u l o s e , t t a n o , difteria e c o q u e l u c h e ) , possibilitando, c o m o c o n s e q n c i a , q u e a m o r t a l i d a d e por estas d o e n a s ( a c o m p a n h a d a s p o r vigilncia e p i d e m i o l g i c a ) fosse nula e m nossas reas d e e s t u d o .

Os Determinantes Contextuais da Implantao

O Q u a d r o 3 r e s u m e a anlise d o c o n t e x t o o r g a n i z a c i o n a l . A p r i m e i r a vista, a c o n c e n t r a o d e p o d e r n o p l a n o estrutural o u e x t e r n o s u r p r e e n d e , ilustrando os laos reais d e d e p e n d n c i a d o sistema local d e a t e n o m d i c a e m r e l a o a o nvel c e n t r a l , a i n d a c o n s e r v a d o p e l o S U S . Esta d e p e n d n c i a se c o n f i r m a pelos m e c a n i s m o s d e t r a n s f e r n c i a d e recursos d o nvel federal/estadual s m u n i c i p a l i d a d e s , caracterstica d e u m a estratgia d e t i p o a u t o r i t r i o : u m a p o s i o d e d o m i n a o n o fluxo d e recursos e n a e s p e c i f i c a o d a n a t u r e z a d o s p r o g r a m a s e d e suas relaes c o m os nveis s u b o r d i n a d o s ( B e n s o n , 1 9 7 5 ) . S e a q u a n t i d a d e d e recursos transferidos p e q u e n a nos dois m u n i c p i o s , o S I L O S 2 , p o r sua v e z , se ressente d o p r o b l e m a d a c o n c e n t r a o d e recursos n o s hospitais p r i v a d o s ; o p o u c o d i n h e i r o d i s p o n v e l se revela insuficiente para d e s e n v o l v e r a e s d e s a d e p b l i c a . A i n d a q u e este S I L O S possua u m a c o o r d e n a o m o d e r a d a , d a d o q u e a prefeitura investia na m u n i c i p a l i z a o e q u e r i a r e o r g a n i zar a r e d e d e servios, p r i o r i z a n d o a a t e n o p r i m r i a d e s a d e , o m e s m o n o c o n s e g u e , e n t r e t a n t o , e n c o n t r a r o e q u i l b r i o necessrio a o sistema. Esta s i t u a o persiste, j q u e o e q u i l b r i o n o a p e n a s exige u m alto grau d e c o o r d e n a o , m a s r e q u e r t a m b m a c o o p e r a o , b a s e a d a n o c o n s e n s o n o r m a t i v o e n o respeito m t u o . P o r t a n t o , a c o m p e t i o p e r m a n e n t e , g e r a d a p e l o s " f u n d o s escassos", os n i c o s q u e restam d e p o i s d o p a g a m e n t o a o s hospitais, p r e j u d i c a c o n s i d e r a v e l m e n t e a o b t e n o d e u m c o n s e n s o d e m e m b r o s d o S I L O S , q u e se o p e m a o s e n f o q u e s p r e v e n t i v o s q u e d e v e r i a m ter sido privilegiados imbalanced ( ideological consensus), constituindo o q u e B e n s o n (1975) c h a m a d e systems c o m c o o r d e n a o f o r a d a . D e s t a baixa c o o r d e n a o resulta q u e

os s e r v i o s h o s p i t a r e s ( p r i v a d o s ) se c o l o c a m e m u m a s i t u a o m a r g i n a l e m r e l a o s n o r m a s d o P M I , e m b o r a e f e t u e m , a l m d a s c o n s u l t a s a m b u l a t o r i a i s d e c r i a n a s e d e m u l h e r e s g r v i d a s , t o d o s o s partos e h o s p i t a l i z a e s p e d i t r i c a s . S e u s profissionais d e nvel auxiliar n o so q u a l i f i c a d o s ( a t u a m d e f o r m a i m p r o v i s a d a nas suas f u n es) e s o o s p r i m e i r o s a r e c o n h e c e r suas d e f i c i n c i a s , r e v e l a n d o - n o s q u e a i m a g e m d e u m a m e l h o r q u a l i f i c a o d o setor p r i v a d o est e q u i v o c a d a .

QUADRO 3 Caractersticas d o c o n t e x t o o r g a n i z a c i o n a l d o s S I L O S NVEL DE ANLISE Estratgia de transferncia Poder: externo/interno Recursos: quantidade/concentrao Equilbrio da rede Coordenao Consenso Capacidade de adaptao Renovao/Tradio Abertura/Auto-suficincia Generalista/Especialista Autonomia/Controle SILOS 1 autoritria elevado/nulo reduzida/reduzida sim reduzida reduzido mnima nula/elevada nula/moderada moderada/moderada nula/elevado
%

SILOS 2 autoritria elevado/moderado reduzida/elevada no moderada reduzido mdia moderada/reduzida moderada/moderada reduzida/elevada elevada/reduzido

O S I L O S 1 , q u e na p o c a d a pesquisa ( s e t e m b r o - n o v e m b r o d e 1 9 9 1 ) n o tinha a i n d a formalizado a m u n i c i p a l i z a o , conseguiu m a n t e r u m certo equilbrio, q u e p o d e ser atribudo presena h e g e m n i c a d o setor p b l i c o (servios ambulatoriais e hospitalares). N o e n t a n t o , o frgil c o n s e n s o sobre a q u a l i d a d e das a e s o f e r e c i d a s expressa a p r e c a r i e d a d e das m e s m a s . Isto se d , entre outras razes, por u m a resposta c l a r a m e n t e insatisfatria e m relao d e m a n d a d a p o p u l a o , a q u a l se v obrigada a esperar horas seguidas, s e m ter n e n h u m a certeza d e ser a t e n d i d a . Assim, " q u a s e n u l a " a c o o r d e n a o d o sistema p e l o m u n i c p i o , pois este n o conseguia integrar o t r a b a l h o d a F u n d a o N a c i o n a l d e S a d e ( F N S ) as outras instituies existentes ( u m P r o n t o - A t e n d i m e n t o M d i c o - P A M - e trs postos d e s a d e d a prefeitura). O acesso a o s servios na z o n a rural difcil, d a d o q u e os q u a t r o postos d a F N S c o b r i a m s o m e n t e 2 5 % d a p o p u l a o e os dois outros postos municipais n o e x e c u t a r a m a e s normatizadas p e l o P M I . O r g a n i z a c i o n a l m e n t e , a c a p a c i d a d e d e a d a p t a o d a F N S e r a m n i m a . Ela foi criada e m 1 9 4 2 , c o m f i n a n c i a m e n t o d a F u n d a o Rockfeller, i n t e g r a n d o o p r o j e t o d e c o n t r o l e das d o e n a s e n d m i c a s nas regies d a s A m r i c a s c o n s i d e r a d a s estratgicas por sua riqueza e/ou por sua p o s i o geopoltica. A F N S integrou-se a o M i n i s t r i o d a S a d e e m 1 9 6 0 , m a s g u a r d o u u m a certa " r i g i d e z " d a s " c a m p a n h a s sanitrias" q u e t i v e r a m sucesso, c o m o a d a e r r a d i c a o d a varola, e m b o r a n o p a r e a m m a i s c o m p a tveis c o m o perfil atual d e m o r b i d a d e e o r g a n i z a o d e p r o g r a m a s . A s s i m , s e u c o m p o r t a m e n t o se c o n c e n t r a v a s o b r e o e n r a i z a m e n t o e a auto-suficincia institucionais, s e m n e n h u m a a b e r t u r a e m r e l a o a o m e i o e x t e r n o . Isso a i m p e d i a d e t o m a r c o n s cincia, c o m o passar d o s a n o s , das necessidades e m e r g e n t e s d a p o p u l a o , o u , n o caso

d e perceb-las, p e r m a n e c i a c o m dificuldade d e estabelecer alianas, n o sentido d e p r o d u z i r as r e f o r m a s necessrias. A prefeitura, p o r sua v e z , e s t a b e l e c e u u m plano d e m u n i c i p a l i z a o s e m n e n h u m a participao d a F N S q u e , a o concentrar t o d o o c o n h e c i m e n t o e a i n f o r m a o sobre a s a d e , conferiu a este p l a n o u m carter insensato, q u a n d o n o a n e d t i c o . preciso m e n c i o n a r q u e , nos dois ltimos anos, a prefeitura j v i n h a p a g a n d o a o s profissionais d e a p o i o (por esta razo, ns a classificamos c o m o " a u t o suficincia m o d e r a d a " ) , m a s n o existia o u t r o tipo d e abertura participao nas d e c i ses l o c a i s . A e x c e l e n t e f o r m a o "generalista" d o s profissionais, s e m prejuzo d e q u a l i f i c a o especializada para a a t e n o secundria, q u e poderia funcionar c o m o suporte d e " a t o s d e l e g a d o s " aos agentes p a r a m d i c o s , n o se verificava na prtica urbana, o q u e t o r n a v a difcil o acesso a o s especialistas e a substituio d e pessoal e m caso d e frias. A c r e d i t a m o s perceber nesta situao u m a atitude deliberada d e a c o m o d a o dos " a t o r e s " , c o m o r e a o a o excesso d e normas e controles, q u e lhes retiram, segundo eles, t o d a a a u t o n o m i a funcional. U m aspecto impressionante era a q u a n t i d a d e d e dados e n v i ados m e n s a l m e n t e a o nvel hierrquico superior, s e m q u e , no entanto, os agentes locais e s t a b e l e a m a construo d e u m s indicador municipal (salvo para as imunizaes), ignor a n d o a utilidade d e tal prtica. Dito d e outra forma, este trabalho percebido unicamente c o m o u m m e c a n i s m o d e controle, s e m n e n h u m vnculo c o m a qualidade d o servio. A s u n i d a d e s organizacionais n o S I L O S 2 t a m b m a p r e s e n t a m problemas, e m b o ra m a n i f e s t e m u m a m e l h o r c a p a c i d a d e d e a d a p t a o nos intercmbios contextuais. A maioria d e seus profissionais d e s a d e t r a b a l h a m c o m o especialistas, m e s m o e m postos d e s a d e primrios. possvel, e n t o , e n c o n t r a r u m posto q u e s realiza o pr-natal e outros q u e o f e r e c e m c u i d a d o s aos adultos, m a s n o s crianas, o u vice-versa. Esta situao refora a pertinncia d o m o d e l o , pois q u a l q u e r valor estimulado s e m sua c o n tra-parte ( c o m o a e s p e c i a l i z a o m d i c a ) cria p r o b l e m a s para o sistema. O s atores c o m partilham a o p i n i o d e q u e a situao n o se resolver s o m e n t e por u m investimento e m f o r m a o , d a d o q u e , a o contrrio d o S I L O S 1 , o c o n t r o l e a e x e r c i d o insuficiente. Isso n o significa, t a m b m , q u e a a u t o n o m i a existente n o d e v a ser m a n t i d a o u encorajada. D o i s projetos m o d e s t o s c h e g a r a m m e s m o a ser c o n c e b i d o s e m nvel local: o primeiro para estimular a p a r t i c i p a o dos profissionais nas diferentes atividades (iniciativa dos t r a b a l h a d o r e s sociais) e o s e g u n d o para a l i m e n t a r os subnutridos c o m u m a mistura d e farinha d e arroz e o u t r o s a l i m e n t o s d e baixo custo, c o m u m i m p o r t a n t e c o m p o n e n t e d e participao comunitria. A autonomia moderada, porque uma dependncia " h i e r r q u i c a " e p o u c o participativa e m r e l a o a o nvel estadual/nacional n o p e r m i t e a f l e x i b i l i d a d e necessria para assegurar u m s u p o r t e " c r i a t i v i d a d e " local. P o d e m o s c o n c l u i r q u e , se t e m o s u m a i m p l e m e n t a o n o satisfatria para o P M I n o s d o i s S I L O S ( 5 8 , 4 % e 5 3 % , r e s p e c t i v a m e n t e ) , o q u e c o l o c a d i f i c u l d a d e s a o seu d e s e m p e n h o , isto se d e v e a o fato d e r e a l m e n t e existir u m a c o n j u n t u r a desfavorvel d e fatores inter e intra-organizacionais, c o n f i r m a n d o u m a b o a a p r o x i m a o e m relao a o nosso m o d e l o t e r i c o .

A Implantao do Programa e a Mortalidade Infantil

A nossa s e g u n d a q u e s t o na a n l i s e d e i m p l a n t a o foi s o b r e o i m p a c t o d a s v a r i a e s d a i m p l a n t a o d o P M I s o b r e a r e d u o d a m o r t a l i d a d e infantil. A resposta a essa pergunta g u a r d a u m d u p l o significado: u m i n d i c a d o r d o s efeitos d a i m p l a n t a o d o P M I s o b r e a m o r t a l i d a d e infantil, m a s , c o n s i d e r a n d o a r e d u o d a m o r t a l i d a d e infantil c o m o p r i o r i d a d e d o S U S , ela t a m b m u m i n d i c a d o r d a e f e t i v i d a d e d o s S I L O S , e n o s o m e n t e d e suas u n i d a d e s o r g a n i z a c i o n a i s . V i m o s q u e o r a c i o c i n i o b s i c o se articula e m t o r n o d o c o n c e i t o d e e v e n t o s sentinela (Rutstein e t a l . , 1 9 7 6 ) , isto , sua o c o r r n c i a d e p e n d e e s s e n c i a l m e n t e d o f u n c i o n a m e n t o d o sistema d e c u i d a d o s s a d e . V a l e a p e n a e s c l a r e c e r q u e n o d e v e mos confundir c o m u m a relao d e causalidade, mas d e responsabilidade. O Q u a d r o 4 u m a sntese d o s d a d o s q u e p e r m i t e c o m p a r a r os graus d a i m p l a n t a o d o P M I c o m a m o r t a l i d a d e infantil d o s d o i s S I L O S . P e r c e b e m o s q u e os resultados " n o satisfatrios" d a i m p l a n t a o d o P M I , c o m o as taxas d e m o r t a l i d a d e infantil, so m u i t o p r x i m o s nos dois m u n i c p i o s , q u e t m u m m e s m o n d i c e d e b i t o s evitveis ( P D I = 4 0 ) , d e c o r r e n t e d a g r a n d e p r o p o r o c a u s a d a pelas d o e n a s i n f e c c i o sas. N a v e r d a d e , u m v a l o r d e P D I = 4 0 , e m u m a escala d e 0 a 7 0 , significa q u e o sistema d e c u i d a d o s evita m e n o s d a m e t a d e d o s bitos p r e v e n v e i s . A l g u n s c o m e n t rios m e r e c e m ser d e s t a c a d o s o u reiterados. O s baixos e s c o r e s d o s servios hospitalares c h a m a m a a t e n o e , n o S I L O S 1 , u m t e r o d o s b i t o s a d o m i c l i o a c o n t e c i a m n a regio rural, o n d e , a p e s a r d e a e x i s t n cia d e postos d e s a d e , c o m u m a i m p l a n t a o d e 7 4 % , o n m e r o restrito d e postos l i m i t a n d o o acesso destes servios e a distncia d o s hospitais, a i n d a q u e deficitrios e m q u a l i d a d e , a g r a v a m o q u a d r o assistencial. L e m b r a m o s t a m b m a c o m p l e t a a u s n cia d e a d a p t a o d a s n o r m a s , o q u e a c a r r e t a a m o r t e d e c r i a n a s , p r i n c i p a l m e n t e p o r c o m p l i c a e s q u e a p a r e c e m a p s a alta hospitalar. N o s dois S I L O S , a c o m p l e m e n t a o d o s d a d o s c o m os " t r a a d o r e s " d a q u a l i d a d e d a assistncia m d i c a g u a r d a m c o e r n c i a c o m a i m p l a n t a o n o satisfatria d o P M I e o perfil d e m o r t a l i d a d e . A s s i m , a primeira causa d e m o r t a l i d a d e p r o p o r c i o n a l so as d o e n as infecciosas (leia-se diarrias/desidratao), c u j o c o n t r o l e a s s u m e nvel crtico n o S I L O S 2 ( 2 9 % ) , e o m e s m o poder-se-ia dizer d o S I L O S 1 , u m a v e z q u e , se h u m a m e l h o r a d e q u a o d o s pronturios ( 6 6 % ) , a baixa c o b e r t u r a das a e s faz c o m q u e r e p r e s e n t e m a q u a s e t o t a l i d a d e d o s bitos domiciliares. N o S I L O S 2 , a e l e v a d a taxa d e m o r t a l i d a d e neonatal refora nossos t e m o r e s sobre o excesso d e cesarianas (taxa d e 5 2 % ) e a ausncia d e c o o r d e n a o d a s a e s pr-perinatais. Esta p r o p o r o d e cesrias p a r e c e e n o r m e se c o m p a r a d a a o o b j e t i v o d o s pases q u e j se situam e m t o r n o d e 2 0 % e a i n d a se e m p e n h a m e m traz-la para 1 5 % ( Z a h n i z e r e t a l . , 1 9 9 2 ) . N o t e m o s a p r e t e n s o d e afirmar a existncia d e u m a r e l a o d e causa e efeito - o q u e nos levaria a cair na a r m a d i l h a d e u m vis e c o l g i c o - m a s n o p o d e m o s deixar d e levantar o p r o b l e m a .

QUADRO 4 G r a u d e I m p l a n t a o * e perfil d a m o r t a l i d a d e infantil INDICADORES PMI Servio de internao de pediatria Servio de internao de obstetrcia Centro de Sade Postos de Sade Instalao Recursos materiais Recursos humanos Planejamento e gesto Educao para a Sade Normas dos cuidados para mulheres Normas de cuidados para crianas CIRA* * CDD** SILOS 1 58,4 48,5 49,7 61,6 74,0 58,2 68,1 42,6 38,6 58,0 71,3 71,3 62,7 66,0 SILOS 2 53,0 39,2 47,6 65,3 58,1 66,9 41,8 26,6 50,5 52,4 60,6 54,3 29,0 63,9

MORTALIDADE INFANTIL ***(***) Mortalidade neonatal Mortalidade ps-natal Mortalidade infantil urbana Mortalidade infantil rural PDI (ndice de bitos evitveis) Mortalidade Proporcional I. Doenas infecciosas I I . Endoc. e da nutrio VIII. Aparelho respiratrio XIV. Anomalias congnitas XV. Causas perinatais XVI. Sintomas maldefinidos Causas Associadas Prematuridade Desnutrio Diarria Infeces respiratrias bitos Domiciliares (%) (%) (%)

39 13 26 40 38 40

(14) (9) (5) (14) (5)

44 23 21 47 30 40

(34) (15) (19) (35) (25)

42,9 2,4 21,4 2,4 23,8 7,1

(6,7) (26,7) (6,7) (53,3) (6,7)

42,6

7,4 5,6 35,2 5,6

(7,1)

(4,8) (4,8) (40,5) (40,5)

12,2 34,7 18,4 8,2

(6,7) (13,3)

12,2 24,5 6,1 10,2 42,6

(9,5) (4,8)

59,5

* Crtico(C) = 0-39%; Insatisfatrio (Ns) = 40-47%; Aceitvel (A) = 80% ou mais. ** "Traadores" da qualidade dos cuidados mdicos. *** Por 1.000 nascidos vivos. **** Valores anteriores busca ativa dos bitos.

O d e s t a q u e d a investigao, na nossa o p i n i o , foi a r e v e l a o d a

mortalidade

invisvel, d e p o i s d a b u s c a ativa d e casos. Este a c h a d o c o e r e n t e c o m u m p r o g r a m a c o n s i d e r a d o n o satisfatrio o u , m e s m o , crtico, n o q u e diz respeito a o s e u sistema d e i n f o r m a o , justificando a baixa i m p l a n t a o d o c o m p o n e n t e relativo gesto. V u o r i (1982) classifica este p r o b l e m a c o m o d e " p o b r e q u a l i d a d e " d a lgica d e u m p r o g r a m a , p o r falta d e eficincia n o uso das i n f o r m a e s para a t o m a d a d e d e c i s e s , seja p o r excesso d e i n f o r m a e s desnecessrias, seja p e l a p r o d u o d e i n f o r m a o q u e c o n duz a interpretaes equivocadas. O p o n t o forte d o P M I o s u b p r o g r a m a d e v a c i n a o , atravs d a s c a m p a n h a s nacionais, n o se d e t e c t a n d o n e n h u m b i t o por causas evitveis p e l a i m u n i z a o , apesar d a busca ativa e investigao e p i d e m i o l g i c a d o s casos. O s "dias n a c i o n a i s d e i m u n i z a o " asseguram u m a c o b e r t u r a satisfatria ( a c i m a d e 8 0 % ) d e v a c i n a s , c o m eficcia m d i a d e 9 0 % ( R o g e r & R o u g e m o n t , 1 9 8 9 ) , constituindo-se a n i c a a o q u e d i s p e d e vigilncia e p i d e m i o l g i c a , d e p r o g r a m a o local e d e g r a n d e p a r t i c i p a o c o m u n i t r i a . A i n d a mais, as v a c i n a s s e r v e m t a m b m para reduzir a m o r t a l i d a d e d e c o r r e n t e d a " f r a g i l i z a o " por outras causas, a g i n d o s o b r e a p r e v e n o d e i n f e c e s q u e p r o v o c a m a d e p l e o o r g n i c a e a d e s n u t r i o (Figura 2). E m r e s u m o , nossa resposta s e g u n d a pergunta d e pesquisa a d e r e m i c r o t e o r i a d o p r o g r a m a . O s resultados r e i t e r a m q u e i m p o r t a n t e levar e m c o n s i d e r a o a m u l t i p l i c i d a d e das i n t e r a e s d e fatores e m j o g o , pressupostos n o m o d e l o utilizado, pois n o se p o d e esperar q u e u m a n i c a simples i n t e r v e n o r e d u z a a m o r t a l i d a d e infantil. N a nossa o p i n i o , a p o t e n c i a l i z a o d o P M I , n o c a s o d o N o r d e s t e , d e v e r i a n e c e s s a r i a m e n t e incluir a q u e s t o d o a b a s t e c i m e n t o d e g u a i n t e g r a d o a o c o n t r o l e das d o e n a s diarricas ( a i n d a a p r i m e i r a c a u s a d e b i t o nas c r i a n a s e s t u d a d a s ) , r e t o m a n d o o seu p a p e l d e c o m p o n e n t e indispensvel d o s c u i d a d o s d e s a d e p r i m r i o s , c o m o a d v e r t i u B r i s c o e ( 1 9 8 7 ) . O a u t o r julga n o p e r t i n e n t e sua e l i m i n a o d a s m e d i das r e c o m e n d a d a s o r i g i n a l m e n t e - substitudas pela a b o r d a g e m d o t i p o " c u i d a d o s d e s a d e p r i m r i o s s e l e t i v o s " - , q u e Fournier, T y a n e & H a d d a d ( 1 9 9 2 ) c h a m a m " i n t e r v e n e s d i r i g i d a s " e q u e p e r d e m o efeito m u l t i p l i c a d o r d o a b a s t e c i m e n t o d e g u a para a s a d e d a s c r i a n a s . Para Tonglet e t a l . ( 1 9 9 1 ) , ter gua p r x i m o sua casa a i n d a mais i m p o r t a n t e d o q u e ter gua p o t v e l , o q u e nos faz q u e s t i o n a r tantas " a e s e d u c a t i v a s " para m e l h o r a r a q u a l i d a d e d a gua, s e m q u e se m e x a na q u e s t o d o a b a s t e c i m e n t o , e l e m e n t o essencial e m u m a regio d e seca. A n e c e s s i d a d e d e buscar gua constitui u m t r a b a l h o exaustivo, g e r a n d o u m a d i f i c u l d a d e a d i c i o n a l utilizao o p o r t u n a d o s servios d e s a d e , se i n c l u m o s u m a tica d e c u s t o - p r i o r i d a d e , a l m d a acessibilidade geogrfica. Acreditamos q u e a incluso destes componentes m u l t i p l i c a d o r e s d a s i n t e r v e n e s facilitariam o sucesso d o p r o g r a m a s o b r e a r e d u o d a m o r t a l i d a d e infantil e , por seu i m p a c t o a longo p r a z o , p r o m o v e r i a a m e l h o r a d e outros i n d i c a d o r e s d e s a d e na regio.

CONCLUSES As Lies Aprendidas com a Anlise do PMI

O primeiro e n s i n a m e n t o v e m da importncia da anlise d e implantao dos p r o g r a m a s , a n t e s d e se fazer u m j u l g a m e n t o s o b r e s e u i m p a c t o o u d e se investir novos recursos. O s riscos d e u m a i m p l a n t a o i n a d e q u a d a d o s programas so substanciais, e esta i m p l a n t a o imperfeita atua multiplicativamente na r e d u o d o s n u m e r a d o r e s das m e didas d e eficcia. A s s i m , p e q u e n a s imperfeies p o d e m causar grandes r e d u e s nas p o t n c i a s d o s testes estatsticos utilizados. A construo d o s indicadores d e q u a l i d a d e d e carter t c n i c o - n o r m a t i v o , prvia a v a l i a o causal, associada maior v a l i d a d e d e o u tras m e d i d a s d e resultados q u e integram o m o d e l o terico, p e r m i t e imediatos ajustam e n t o s d o p r o g r a m a , a u m e n t a n d o a utilidade d a a v a l i a o . A necessidade d e incluir o contexto organizacional f u n d a m e n t a l , pois as teorias o r g a n i z a c i o n a i s s o m e l h o r d e s e n v o l v i d a s n o c a m p o d a s e m p r e s a s privadas e d o s processamentos materiais, negligenciando-se sua contribuio n o setor pblico d a sade. A c o n d u o terica d a anlise d e implantao dos programas orientou nossa a t e n o , n o nvel interno das organizaes, sobre o desafio q u e representa a necessidade d a coexistncia d e atributos " p a r a d o x a i s " para preservar o espao institucional e m u m a rede competitiva por recursos. A n o o d e paradoxo particularmente importante, por levar e m c o n t a as particularidades d o s servios h u m a n o s , e m q u e a tecnologia oferecida, o u o c o n t e d o d a s a e s , n o se dissocia d e sua f o r m a d e apresentao; a i m a g e m e a substncia se c o n f u n d e m . Estimular o esprito "criativo" e a "autodisciplina", para favorecer a a u t o n o m i a d e d e c i s o d o s atores, to importante q u a n t o certificar-se d e sua c o m p e t n cia profissional; os indicadores d e d e s e m p e n h o sero os principais mecanismos d e c o n t r o le. Esta a b o r d a g e m teria u m efeito positivo sobre a i m p l e m e n t a o d o programa e , e m c o n s e q n c i a , s o b r e a q u a l i d a d e d o s c u i d a d o s oferecidos, a u m e n t a n d o o consenso o p e r a c i o n a l d a r e d e . A l m disso, o S U S n o s u p e s o m e n t e u m a delegao d e poder d o g o v e r n o central s municipalidades, mas a democratizao deste poder, implicando a satisfao d a c o m u n i d a d e e a necessidade d e obter seu aval e m relao s decises t o m a das, o q u e refora sua c a p a c i d a d e d e organizao. D a a importncia d e d e f e n d e r o espa o institucional, valorizando suas razes, mas abrindo-se t a m b m participao d a socied a d e local. Peters (1988) resume b e m a viso paradoxal/competitiva das organizaes: profissionais qualificados para mltiplas atividades, r o m p e n d o barreiras funcionais anterio r m e n t e existentes, controlados n o pelo supervisor, mas pela autodisciplina, q u e a c o m p a n h a o estmulo a u t o n o m i a , e pelo respeito d o usurio.

A Contra-estratgia dos SILOS

O s S I L O S c o m e a m a e m e r g i r c o m o u m a r e d e interorganizacional e m d i f i c u l d a d e s , a g r a v a d a s p e l o b a i x o p o d e r a t r i b u d o c o o r d e n a o local, u m a v e z q u e a

remessa d e recursos, a i n d a sob controle dos governos federais o u estaduais, prioritariamente dirigida aos estabelecimentos pagos pelas A l H s (Autorizao d e Internao Hospitalar). Elas constituem a lgica d e r e m u n e r a o d e base a d o t a d a , a tal p o n t o q u e hospitais ( c o m o os d o S I L O S 2) d i s p e n s a v a m os arquivos m d i c o s tradicionais, s c o n s e r v a n d o as faturas d o s episdios pagos, o q u e acarreta u m efeito negativo d o m o d e l o , i m p e d i n d o o a c o m p a n h a m e n t o d o s casos. N o se a c o r d a m crditos para d i m i n u i r os p r o b l e m a s d e s a d e (muito m a l c o n h e c i d o s , p o r sinal, o u falsamente inexistentes, pela ausncia d e u m sistema d e i n f o r m a o e m s a d e d e base m u n i c i p a l ) ; paga-se r e s p e i t a n d o o teto fixado para os atos m d i c o s , s e m n e n h u m a relao c o m o discurso oficial d e objetivos d e s a d e . A tenso crescente e n t r e essas d u a s lgicas e suas i m p l i c a e s n a r e d u o d o o r a m e n t o para as a e s programticas d e carter p r e v e n t i v o a b a l a m o consenso d o s parceiros sobre a pertinncia e a q u a l i d a d e d a s a e s n o nvel local. A participao d a p o p u l a o , c o n s i d e r a d a indispensvel para a descentralizao c o m o estratgia d e transferncia d o p o d e r poltico d o Estado s o c i e d a d e local ( d e m o c r a t i z a o ) , se reduzia p e r c e p o d a obrigatoriedade d o s C o n s e l h o s M u n i c i p a i s d e S a d e . A a d e q u a o d e u m m o d e l o n o se m e d e u n i c a m e n t e pela a r t i c u l a o sistmica das variveis explicativas e d e p e n d e n t e s q u e se p d e observar, c o m o e m u m a r e l a o linear. Trata-se, s o b r e t u d o , d e c o m p r e e n d e r m e l h o r o p r o b l e m a e d e e n c o n t r a r s o l u e s para resolv-lo; n o a p e n a s e s t a b e l e c e r u m diagnstico s o b r e a r e d e d e servios, mas t a m b m p r o p o r estratgias c a p a z e s d e p r o d u z i r as m u d a n a s a p r o p r i a d a s e n e cessrias para a r e d e . O ideal para o S U S , a partir d o m o d e l o d e B e n s o n ( 1 9 7 5 ) , seria a estratgia c o o p e r a t i v a para a l o c a o d e recursos ( n e g o c i a o e n t r e as partes i n t e r e s sadas), m a s para isto seria i m p o r t a n t e q u e a r e l a o d e p o d e r e n t r e os m e m b r o s d a r e d e fosse similar. N a situao a t u a l , r e c o m e n d a m o s as o p e s i n t e r m e d i r i a s , e n t r e os m o d o s autoritrio e c o o p e r a t i v o , para f a v o r e c e r o e q u i l b r i o d o sistema. A m a n u t e n o d a autoridade f e d e r a l p e r m a n e c e i m p o r t a n t e , p o r q u e , se os recursos d o M i n i s trio d a S a d e so escassos, eles c o n s t i t u e m a p r i n c i p a l f o n t e d e f i n a n c i a m e n t o d o S U S . O c o m p o n e n t e " a u t o r i t r i o " d e v e ser utilizado c o m o m e i o d e r e g u l a o d o Estad o para q u e as r e l a e s , n o interior d o s S I L O S , f a c i l i t e m a c o o r d e n a o m u n i c i p a l e o consenso sobre a q u a l i d a d e das a e s . A estratgia manipuladora permite q u e a alocao d e recursos possa a u m e n t a r o u d i m i n u i r o fluxo d e d i n h e i r o , e m v i r t u d e d o s o b j e t i v o s a l c a n a d o s . A s s i m , p o r e x e m p l o , o hospital p b l i c o d o S I L O S 1 r e c e b e r i a u m a " i n j e o " d e recursos m e n s a i s , s e g u n d o a n o v a poltica d o S U S , c o m a c o n d i o , p o r m , d e estar t o t a l m e n t e integrado m u n i c i p a l i d a d e . O S I L O S 2 p o d e r i a e x e r c e r presso sobre o setor p r i v a d o , a f i m d e q u e este se s u b m e t a s n o r m a s d o P M I e r e d u z a seus custos, p e r m i t i n d o u m a u m e n t o d e recursos para as a e s p r e v e n t i v a s . p r e c i s o l e m brar q u e o p a g a m e n t o s o b r e a p r o d u t i v i d a d e q u e o G o v e r n o F e d e r a l repassa a o s serv i o s p b l i c o s refora o m o d e l o d e c u i d a d o s curativos e p o d e gerar c o r r u p o , p o r s u p e r f a t u r a m e n t o o u outros tipos d e fraudes d a prtica m d i c a ( I B A M / U N I C E F , 1 9 9 2 ) . Neste sentido, a participao "vigilante" da c o m u n i d a d e indispensvel.

A "estratgia c o m b i n a d a " q u e p r o p o m o s est e m c o n f o r m i d a d e c o m a lei original d o S U S ( n 8.080/90), q u e fixa a a t r i b u i o d e 5 0 % d o s recursos, s e g u n d o o t a m a 2

n h o d a p o p u l a o , a l o c a n d o a o u t r a m e t a d e e m razo d o perfil e p i d e m i o l g i c o d a regio e d a s caractersticas quantitativas/qualitativas d a r e d e . A a u s n c i a d e estudos avaliativos e m nvel local t o r n a impossvel a a p l i c a o destes critrios, e foi c o m a c o n v i c o d e estar c o n t r i b u i n d o para a s u p e r a o desta l a c u n a d e c o n h e c i m e n t o q u e e f e t u a m o s a p e s q u i s a . A s s i m , r e t o r n a m o s a o s pressupostos d e b i d i r e c i o n a l i d a d e d o nosso m o d e l o , n o q u a l a integridade e a q u a l i d a d e d o programa (implantao satisfatria) n o i n f l u e n c i a m a p e n a s os i n d i c a d o r e s d e m o r b i - m o r t a l i d a d e , m a s t a m b m as polticas s o c i o e c o n m i c a s , m a n t e n d o u m a r e l a o d i n m i c a c o n d i c i o n a n t e / c o n d i c i o n a d a d e seu prprio d e s e m p e n h o .

A Validade dos Resultados

Para julgar a v a l i d a d e interna d a nossa pesquisa precisamos acrescentar algumas i n f o r m a e s . P r i m e i r o , o e l e m e n t o sobre o q u a l q u i s e m o s trabalhar a a d e q u a o dos m o d e l o s t e r i c o s para explicar a i m p l a n t a o d o P M I e sua relao c o m a mortalidade infantil, isto , se o perfil d o s bitos expressa a q u a l i d a d e d e f u n c i o n a m e n t o dos servios o f e r e c i d o s ( a d e q u a o n o r m a t i v a o u grau d e i m p l a n t a o ) . N o t i v e m o s a pretenso d e d e s e n v o l v e r u m a teoria global d o d e s e m p e n h o , m a s constitumos u m q u a d r o c a p a z d e mostrar, e m u m a a b o r d a g e m sistmica, a importncia d e integrar as teorias d e eficcia o r g a n i z a c i o n a l , para a c o m p r e e n s o d o s fatores c o n d i c i o n a n t e s d a i m p l a n t a o d e u m programa n o interior d o s S I L O S . N o q u e tange microteoria, os tratamentos o u tecnologias utilizadas t m sua v a l i d a d e bem-estabelecida na pesquisa b i o m d i c a e o q u e faltava era e x a t a m e n t e a teoria d o programa, e n q u a n t o c o n j u n t o destas intervenes c o m efeitos i n t e r d e p e n d e n t e s , t e n d o p o r objetivo assegurar a s a d e d e grupos, e n o a p e n a s a d e indivduos. C o m o l e m b r a Feinstein ( 1 9 8 5 ) , o fato d e r a r a m e n t e p o d e r m o s estar seguros dos efeitos q u e a c o n t e c e r o no plano individual exige q u e analisemos grupos p o p u l a c i o n a i s para c o m p r e e n d e r os resultados obtidos. U m o u t r o p o n t o necessrio para a r g u m e n t a r s o b r e a v a l i d a d e interna d a s a v a l i a e s d e p r o g r a m a consiste e m analisar subgrupos, c o m o , e m nosso caso, os estratos p o r i d a d e e local d e r e s i d n c i a d o b i t o , e n o a p e n a s valores m d i o s , para verificar se n o h creaming d e c l i e n t e l a , o u seja, se os q u e r e c e b e m os b e n e f c i o s so s o b r e t u d o a q u e l e s q u e p o s s u e m a m a i o r f a c i l i d a d e d e acesso, e n o os q u e c o r r e m m a i o r risco (Costner, 1 9 8 9 ; P a l u m b o & O l i v r i o , 1 9 8 9 ) . O fato d e t e r m o s utilizado mltiplos inst r u m e n t o s e focos d e o b s e r v a o t a m b m c o n s i d e r a d o u m m e i o alternativo d e otimizar a v a l i d a d e i n t e r n a d o e s t u d o , c o n s i d e r a n d o - s e q u e existe u m a c o n c o r d n c i a geral e n t r e experts d e q u e n e n h u m a a b o r d a g e m m e t o d o l g i c a isolada, m e s m o na pesquisa e x p e r i m e n t a l o u q u a s e - e x p e r i m e n t a l , c a p a z d e otimizar a v a l i d a d e interna e externa d e u m a pesquisa.

N o q u e diz respeito v a l i d a d e e x t e r n a , n a m e d i d a e m q u e a p o p u l a o d e nossa regio d e e s t u d o p o d e representar outras p o p u l a e s d o N o r d e s t e , a c r e d i t a m o s q u e os resultados a p r e s e n t a d o s e o m t o d o a p l i c a d o p o d e r o se r e v e l a r teis a o s c o o r d e n a d o r e s d e p r o g r a m a d a regio. O m o d e l o t e r i c o q u e p r o p u s e m o s n o se limita anlise d e i m p l a n t a o d o P M I nas c i d a d e s e s c o l h i d a s ; p o d e t a m b m ser utilizado para outras i n t e r v e n e s e m sistemas d e s a d e , s e m p r e q u e estes e x p e r i m e n t e m p r o b l e m a s d e a q u i s i o e d e distribuio d e recursos c o n c e r n e n t e s c o a l i z o das estruturas o r g a n i z a c i o n a i s , u m a r e a l i d a d e q u e e x t r a p o l a o p r p r i o S U S . O fato d e o P M I / S U S ter u m a o r i e n t a o n o r m a t i v a para o c o n j u n t o d o Pas, permitir a u m e n t a r a e x t e n s o d a influncia d a pesquisa, pois o b s e r v a m o s q u e , se c a d a sistema possui suas p a r t i c u l a r i d a d e s , t a m b m existe u m e s q u e l e t o c o m u m o r ganizao d e todos os sistemas ( C o n t a n d r i o p o u l o s , 1990) o u " m q u i n a s triviais" ( M o r i n , 1 9 9 0 ) , q u e g a r a n t e m o c o m p o n e n t e previsvel d e s e u c o m p o r t a m e n t o , e q u e p o d e r o i g u a l m e n t e se b e n e f i c i a r e m . A i n d a sobre a questo da validade externa d a avaliao d e u m programa c o m o i n d i c a d o r d e q u a l i d a d e d e u m sistema local d e s a d e , t a l v e z fosse m a i s p e r t i n e n t e falar d e " v a l i d a d e s o c i a l " , s e g u i n d o a c o n c e p o d e H u r t e a u ( 1 9 9 1 ) , na tentativa d e acrescentar u t i l i d a d e , n o lugar d e f a v o r e c e r s o m e n t e a v a l i d a d e m e t o d o l g i c a . T o d o o processo d e v a l i d a o e x t e r n a d a pesquisa apia-se, e n t o , e m nossa c a p a c i d a d e d e c o n v e n c e r diferentes atores/autoridades, e m nvel d o s S I L O S , a r e d i r e c i o n a r o P M I c o m o c o m p r o m i s s o d e e l i m i n a r a m o r t a l i d a d e infantil e v i t v e l n o N o r d e s t e .

Construindo as Recomendaes
C o m o pesquisadores, d e v e m o s admitir q u e , m e s m o se os c o n h e c i m e n t o s a d q u i ridos r e d u z e m as incertezas, sua interpretao p e r m a n e c e u m p r o c e d i m e n t o a m b g u o , e n o p o d e m o s n u n c a i m p o r nossas concluses. E m u m a perspectiva sistmica, c o m o precisamos n o incio, assumimos a pertinncia n o lugar d a e v i d n c i a e r e c o n h e c e m o s q u e a o b j e t i v i d a d e s i n n i m o d e intersubjetividade. A s s i m , nossas r e c o m e n d a e s n o p o d i a m ser e n u n c i a d a s s e m o aval d o s outros " a t o r e s " n o interior d o s S I L O S o b s e r v a d o s o u d e outros representantes d o P M I d o s estados d o N o r d e s t e . Para isto, nos inspiramos e m u m a a b o r d a g e m desenvolvida por C h e c k l a n d (1982), e r e t o m a d a por C l a u x & G l i n a s (1984), d o tipo solving problems, t a m b m c h a m a d a pesquisa-ao a p l i c a d a a o s sistemas flexveis ( c o m o os sistemas d e e n s i n o e os sistemas d e s a d e ) . Este m t o d o particularm e n t e interessante p e l o seu carter interativo e recursivo, t e n t a n d o integrar a " v i s o d o m u n d o " dos q u e esto implicados n o sistema e m q u e s t o e os limites impostos p e l o a m b i e n t e n o m o m e n t o d e se p r o p o r processos d e transformao c o m base n a anlise d o s d a d o s . O p o n t o d e partida o e n u n c i a d o d o p r o b l e m a q u e d e u incio pesquisa: como melhorar o desempenho dos SILOS para reduzir a mortalidade infantil? Depois fazemos c o m os atores (usurios e os q u e t o m a m decises d o sistema) a (re)interpretao

d o s d a d o s g e r a d o s pela pesquisa, d e i x a n d o explcito os limites d o " q u a d r o c o n c e i t u a i " o u m o d e l o utilizado, para v e r se os m e s m o s r e c o n h e c e m sua a d e q u a o problemtica levantada. N a ltima e t a p a t e n t a m o s e n c o n t r a r u m c o n s e n s o s o b r e q u e m u d a n a s d e s e j v e i s p o d e r i a m se c o n v e r t e r e m a e s para m e l h o r a r o p r o b l e m a , l e v a n d o e m c o n t a o s p r i n c p i o s d o S U S : u m sistema n i c o e d e s c e n t r a l i z a d o d e s a d e q u e pressup e a i n t e g r a o d a s vrias instituies d e u m m e s m o territrio a p o i a d a s na participa o p o p u l a r , a s s e g u r a n d o u m a c o b e r t u r a universal e eqitativa. A a d o o desta estratgia s e r v e t a m b m para reforar a v a l i d a d e d a pesquisa, a g r e g a n d o u m processo d e metaavaliao (avaliao da avaliao). A d i n m i c a d e grupo, d o tipo frum c o m u n i trio ( P i n e a u l t , 1 9 8 6 ) , foi realizada e m dois m o m e n t o s : U m a p r i m e i r a r e u n i o e m c a d a m u n i c p i o , a o final d o t r a b a l h o d e c a m p o , c o m t o d o s o s e n t r e v i s t a d o s e m e m b r o s d o s C o n s e l h o s M u n i c i p a i s d e S a d e ( C M S ) . Faziase u m b a l a n o s u m r i o d o s principais p r o b l e m a s o b s e r v a d o s , o q u e nos a j u d a v a a v a l i d a r nossas c o n c l u s e s e a e s b o a r u m p l a n o d e r e f o r m u l a o a c u r t o prazo. U m s e g u n d o e n c o n t r o a c o n t e c e u e m R e c i f e , q u a n d o discutimos os resultados preliminares d a pesquisa c o m representante d o PMI/projeto N o r d e s t e d o s estados d a regio. A s i s t e m a t i z a o d a s sugestes extradas d o s relatrios destas r e u n i e s e o s u cesso d e a l g u m a s e x p e r i n c i a s referidas na bibliografia nos p e r m i t i r a m traar c a m i n h o s q u e p o d e r i a m m a x i m i z a r os efeitos d o P M I n a s a d e d a s crianas e m u m a p e r s p e c t i v a d o s S I L O S . Estes c a m i n h o s s e r i a m c o n s o l i d a d o s e m u m projeto q u e c o n t e m p l e a garantia d a q u a l i d a d e p a r a o P M I ; a vigilncia d a s a d e d a s m e s e d a s c r i a n a s ; o e n v o l v i m e n t o n a luta para a e q i d a d e na s a d e . A garantia da qualidade d e f i n i d a p o r V u o r i ( 1 9 8 2 ) c o m o a m e d i d a d o nvel d e

q u a l i d a d e a t u a l d o s servios prestados ( a v a l i a o d a q u a l i d a d e ) m a i s o esforo d e m o d i f i c a r , q u a n d o n e c e s s r i o , a proviso destes servios, a partir d o s resultados d a m e d i o . C o m o m e n c i o n a Pineault (1986), a maioria das avaliaes p e r m a n e c e no estgio d a a p r e c i a o , s e m c u l m i n a r e m u m p r o j e t o d e garantia d a q u a l i d a d e . Para D o n a b e d i a n ( 1 9 7 8 ) , a prtica m d i c a d e v e ficar sob c o n t r o l e p e r m a n e n t e , a garantia d a q u a l i d a d e s e n d o s e u ostensible purpose, m a s sabe-se q u e falar e m c o n t r o l e e m o n i t o r i z a o d e c u i d a d o s m d i c o s " l e v a n t a grandes p a i x e s " ( M c L a c h l a n , 1 9 7 6 ) . P i n e a u l t ( 1 9 8 6 ) a c h a q u e os m d i c o s p o d e m m u d a r seu c o m p o r t a m e n t o , se c o n h e c e r e m s e u perfil d e prtica e se i n c o r p o r a r m o s m e d i d a s corretivas. A q u e s t o d e m e d i d a s p u n i t i v a s r e j e i t a d a e m c o n s e n s o e , para B e r w i c k ( 1 9 9 2 ) , e q u i v a l e n t e teoria (ultrapassada) d a s " m a s p o d r e s " : as d e s c o b r i m o s e as e l i m i n a m o s . preciso pensar e m q u a l i d a d e , t o m a n d o c o m o base u m sistema d e i n f o r m a o / f o r m a o c a p a z d e a p o n t a r c o n t i n u a m e n t e as sugestes d e m e l h o r i a , a energia se c o n c e n t r a n d o mais nas possibilidades d e c o n h e c e r os p r o b l e m a s d o q u e e m u m a defesa c o n t r a a p u n i o . Esta u m a a b o r d a g e m q u e a l c a n a a i d i a d a " d i s s o n n c i a c o g n i t i v a " para as m u d a n as d e c o m p o r t a m e n t o (Sicotte e t a l . , 1 9 9 2 ) .

A i m p l a n t a o d e u m projeto d e garantia d a q u a l i d a d e , f u n c i o n a n d o c o m o u m s u b p r o g r a m a d o s S I L O S para m o n i t o r a m e n t o d o c o n j u n t o d a s a e s sanitrias, exige dispositivos clnicos, e p i d e m i o l g i c o s e administrativos ( N o v a e s , 1 9 9 2 ) , d o s q u a i s p o d e r a m o s listar os principais p o n t o s d e s u p o r t e : q u a l i f i c a o profissional; e n f o q u e d e risco; a p l i c a o e f i c i e n t e d o s recursos; satisfao d o u s u r i o ; c o o r d e n a o d o nvel p r i m r i o a o tercirio. A vigilncia da sade das mes teria c o m o p r i n c i p a l o b j e t i v o a r e d u o d o baixo

peso a o nascer e , a partir da, a r e d u o d a m o r t a l i d a d e perinatal e d a m o r t a l i d a d e infantil e m geral, m i n i m i z a n d o os fatores d e " f r a g i l i z a o " d o s r e c m - n a s c i d o s . A i d e n tificao d a s m u l h e r e s grvidas d e risco p e r m i t e a n t e c i p a r a t 7 0 - 8 0 % d o s n a s c i m e n tos suscetveis d e causar p r o b l e m a s s c r i a n a s , g a r a n t i n d o o transporte d o b e b "intra t e r o " a t os servios e s p e c i a l i z a d o s ( G u i n s b u r g , M i y o s h i & K o p e l m a n ( 1 9 9 2 ) ; P a n e t h , 1 9 9 0 ) . M u l h e r e s grvidas a p o n t a d a s por critrios d e risco, d e f i n i d o s p e l o P M I e p e l a literatura, tais c o m o r e n d a familiar ( < u m salrio m n i m o ) , histria d e p a r t o c o m c r i a n a d e baixo p e s o o u d e b i t o infantil, i d a d e < 2 0 a n o s , p e s o < 4 9 k g ; t a m a n h o < 1,50 c m e t c , r e c e b e r i a m , d e p e n d e n d o d o c a s o , i n t e r v e n e s d e a j u d a m a t e r i a l , visita e m d o m i c l i o o u s u p l e m e n t o alimentar, e n o s o m e n t e a rotina d o pr-natal. U m projeto para vigilncia da sade das crianas associa a a b o r d a g e m d e risco n o

n a s c i m e n t o investigao e p i d e m i o l g i c a d o s bitos ( " e v e n t o sentinela") feita nas 7 2 horas q u e se s e g u e m a o bito (Hartz, 1994). Q u e r e m o s garantir, c o m base n o uso d e critrios d e risco j includos n o b a n c o d e d a d o s d o N a t i o n a l Surveillance Infant Mortality ( H o g u e et a l . , 1987), o a c o m p a n h a m e n t o d o s recm-nascidos assim identificados, q u e alertam para u m a " m o r t e a n u n c i a d a " q u e p o d e r i a ser e v i t a d a . U m c a r t o d o t i p o "sinal a m a r e l o " o u "sinal v e r m e l h o " d e v e garantir a i n t e r v e n o i m e d i a t a d e c u i d a d o s s e c u n drios e tercirios a todas as crianas q u e p r o c u r e m servios e s p o n t a n e a m e n t e , e a busca imediata das q u e n o c o m p a r e c e r e m nos dias m a r c a d o s . O projeto resolve a questo levantada por M o r l e y d e s d e 1 9 8 1 : " N o sistema atual d e distribuio d e c u i d a d o s d e s a d e , a criana q u e mais necessita c o r r e o risco d e ser a ltima a ser a t e n d i d a , seja por motivos d e o r d e m geogrfica, racial, cultural o u e c o n m i c a " . A eqidade na sade apia-se n o r e c o n h e c i m e n t o d o " d i r e i t o s a d e " (a b a s e

constitucional/legal d a r e f o r m a sanitria n o Brasil), o q u e i m p l i c a assumir q u e , c o m o m e n c i o n a Susser ( 1 9 9 3 ) , a s a d e n o u m fato q u e n o se p o d e m u d a r e o d i r e i t o a ela traz a e q i d a d e e n t r e grupos c o m o u m p r i n c p i o f u n d a m e n t a l . A luta p e l a e q i d a d e na s a d e p r i m e i r a m e n t e a c r e n a e m m u d a n a s possveis e o p r i m e i r o passo consiste e m a c e i t a r q u e o setor s a d e d e v e d e s e n v o l v e r a c a p a c i d a d e d e " a d v o c a c i a " para a u m e n t a r sua p r o j e o nas polticas sociais, por m e i o d e a e s coletivas o u indivi 123

d u a i s , administrativas e legislativas ( O P S , 1 9 9 2 ) . Para L a b o n t e (1992), a a d v o c a c i a e n v o l v e pesquisa estatstica e linguagem poltica c o m a histria das pessoas atrs dos n m e r o s , l e m b r a n d o q u e c o m nossos estudos e relatrios nos e q u i p a m o s d e u m a a r m a p o d e r o s a e legtima d e n t r o d o sistema. C o m esta viso, v a l e m e n c i o n a r a experincia d a c i d a d e d e Toronto, q u e h d e z a n o s lanava o relatrio Sociedade sade pblica Desigual: um desafio e j havia c r i a d o o d e p a r t a m e n t o d e P r o m o o e A d v o c a c i a d a S a d e

C o m u n i t r i a . Assume-se e x p l i c i t a m e n t e q u e o d e p a r t a m e n t o d e s a d e pblica d e v e ser u m porta-voz m o r a l e m t e r m o s d e desigualdade social (Charest, 1987). C h a m b e r l a i n ( 1 9 8 4 ) revela a i m p o r t n c i a d o s consumer advocacy organizador) (organizaes d e d e f e sa d o c o n s u m i d o r ) , q u e t r a b a l h a m c o m os governos locais para o controle o u a c o m p a n h a m e n t o d a q u a l i d a d e d o s programas q u e d e v e r i a m suprir as necessidade das famlias para q u e m so o r i e n t a d o s . N o seria u m a b o a sugesto para os S I L O S ? T o w n s e n d ( 1 9 9 2 ) fala d a n e c e s s i d a d e d e u m m o d e l o social para a s a d e n o lugar e x c l u s i v o d o s c u i d a d o s m d i c o s , se q u i s e r m o s saber a q u e m c a b e a r e s p o n s a b i l i d a d e d o s f a l e c i m e n t o s p r e m a t u r o s . O s d a d o s d o projeto N a t i o n a l Infant M o r t a l i t y S u r v e i l l a n c e m o s t r a m q u e a m o r t a l i d a d e infantil c o n t i n u a s e n d o mais e l e v a d a e n t r e os negros e c o n s i d e r a a q u e s t o d e d e s i g u a l d a d e c o m o " o m a i o r o b j e t i v o d a s a d e p b l i c a " ( M M S , 1 9 8 7 ) . N o Brasil, 4 5 % d a p o p u l a o c a r a c t e r i z a d a c o m o v i v e n d o e m p o b r e z a a b s o l u t a ( M e s a - L a g o , 1 9 9 2 ) , m a s n o N o r d e s t e essa taxa c h e g a a 7 5 , 6 % ( U N I C E F / S S A P , 1 9 9 0 ) . O q u e m a i s nos s u r p r e e n d e c o n t i n u a s e n d o o fato d e a i n d a n o d i s p o r m o s d e d a d o s s o b r e os p r o g r a m a s d e s a d e para a p o b r e z a , c o m o os q u e t e m o s para negros o u d e s a b r i g a d o s nos Estados U n i d o s ; seria v e r g o n h o s o falar disso o u p o r q u e d e s t a f o r m a , tal q u a l o b s e r v a m o s n a nossa pesquisa, os d a d o s gerais e s c o n d e m as d i f e r e n a s atrs d e m d i a s q u e a g r a d a m mais??? D e v e m o s d e i x a r c l a r o q u e os p r o b l e m a s d e t e c t a d o s a c e r c a d o P M I n o o i m p e d e m d e a l c a n a r o s e u p a p e l , a fim d e assegurar a q u e d a d a m o r t a l i d a d e infantil e d e m i n i m i z a r os d i f e r e n c i a i s d e risco. Estamos certos d e q u e as polticas pblicas so i n d i s p e n s v e i s para suprir as c a r n c i a s individuais, q u e a u m e n t a m os p r o b l e m a s d e s a d e i m p e d i n d o o acesso a o s servios. C o m p a r t i l h a m o s a p r e o c u p a o d e Costa & D u a r t e ( 1 9 8 9 ) q u a n t o a a v a l i a e s s q u a i s c h a m a m d e " a p o c a l p t i c a s " , s o b r e t u d o e m u m m o m e n t o d e crise e c o n m i c a , e m q u e a " m o (in)visvel" d a s polticas liberais s p e n s a m e m p o d a r os p r o g r a m a s sociais, c o n s i d e r a d o s inimigos d a e c o n o m i a d e m e r c a d o (Leseman, 1987). M u l t i p l i c a n d o as e x p e r i n c i a s e c i t a e s , p o d e r a m o s t o r n a r p e s a d o o nosso texto, s e m jamais resolver a totalidade das questes levantadas. C o m o r e c o m e n d a Struss ( 1 9 8 7 ) , n o d e v e m o s n o s d e i x a r s e d u z i r p e l o c o l o r i d o d e t o d o s os d e t a l h e s , p o i s p a r a o s leitores p o d e ser fatigante, u m a v e z q u e n o e s t i v e r a m e n v o l v i d o s c o m a m e s m a i n t e n s i d a d e a f e t i v a d o s a u t o r e s . O fato d e r e c o n h e c e r q u e a i m p o r t n c i a d e u m a pesquisa relativa e x p e r i n c i a pessoal/profissional d e c a d a u m , nos obriga a u m a certa " e c o n o m i a d e palavras".

N u m a a b o r d a g e m sistmica d e v e m o s t a m b m p e r m a n e c e r c o n s c i e n t e s d o risc o i n e r e n t e a o q u e M o r i n (1990) c h a m a d e ecologia da ao, para lembrar q u e toda a o p o d e fugir d a i n t e n o d o s seus atores p e l o u n i v e r s o d a s i n t e r a e s c o m o a m b i e n t e , e m u m s e n t i d o q u e p o d e se t o r n a r c o n t r r i o a o s e n t i d o inicial. P o d e - s e a t a r g u m e n t a r q u e o m o d e l o p r o j e t a d o representa a p e n a s u m a r e a l i d a d e v i r t u a l , m a s o virtual n o significa irreal. E m nosso t r a b a l h o q u i s e m o s d e s e n v o l v - l o para refletir os S I L O S , n o c o m o u m e s p e l h o m g i c o , m a s c o m o u m c e n r i o d e luta " c o n c r e t a " , q u e t e m a possibilidade e responsabilidade de evitar q u e estas c r i a n a s c o n t i n u e m s e n d o c o n d e n a d a s p r e c o c e m e n t e a u m a "morte severina".

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
A K T O U F , O L ' h a r m o n i s a t i o n des interts. In C H A M P A G N E Performance des Organisations hpitaux duCanad, 1 9 9 1 . ALISJABANA, A. H e implementation of the risk approach in maternal and child health services. In: W A L L A C E H . M . & G I R I , K. (Eds.) Health Care of Woman and Children in Countries. California: Third Party Publication Company, 1990. A R A J O J . D. Polarizao epidemiolgica no Brasil. Informe Epidemiolgico do SUS, 1 (2): 5-16,1992. BACKETT, E. M . The risk approach in health care. WHO: Development Review, 10 (suppl.): 367-387,1984. So Paulo: IPE/USP, 269-280, 1988. Public Health Papers, 76, 1984. Developing F: Efficacit, Gestion et de Sant. O t t a w a : Les Presses de I'Association des

B A R N U M , H. M . & B A R L O W , R. Modeling resource allocation for child survival. Population and BECKER, R. A. Brasil: principais causas de mortalidade infantil. In: Crise e Infncia no Brasil. O impacto das polticas de ajustamento econmico. Sade, 1989. B E N S O N , J . K. The interorganizational network as a political economy. Administrative Quarterly, 20: 229-249,1975. B E R W I C K , D. M . Caixa de ressonncia: o melhoramento contnuo como ideal na ateno sade. In: N O V A E S , H. M . & P A G A N I N I , J . M . Garantia de Qualidade. Creditao de Hospitais para Amrica Latina e Caribe. Opas. (Srie Silos, 13), 1992. B I C K M A N , L. Barriers to the use of program theory. Evaluation and Program Planning, 12: 387390,1989. B R I S C O E J . A role for water supply and sanitation in child survival revolution. Bulletin 21(2): 93-105, 1987. BRYANT, J . H.; KAUSER, S. K. & T H A V E R , I. Promoting maternal and child health through primary health care. In: W A L L A C E , H. M . & G I R I , K. (Eds.) Health Care of Women Children in Developing Countries. Oaklar: Third Publishing Company, 1990. B U C H T , B. Child mortality in developing countries. In: W A L L A C E , H. M . & G I R I , K. (Eds.) Health Care of Woman and Children in Developing Countries. California: Third Party Publication Company, 1990. and OPAS, Science BECKER, R. A. et al. Investigao sobre Perfis de Sade, Brasil, 1984. Braslia: Ministrio da

B U N G E , M . Technique-Science-Philosophie: U n mnage trois fecond. Confrence l'cole Polytechnique d e l'Universit de Montral, 1989. C A M E R O N , K. S. Effectiveness as paradox: Consensus and conflict in conceptions of organizational effectiveness. Management Science, 32(5): 539-553, 1986. 10(4): 1-7, 1990. C A S T E L L A N O S , R L. Sobre el concepto de salud-enfermedad. Descripcin y explicacin de la situacin de salud. Boletin Epidemiologico, C H A M B E R L A I N , R. W . Strategies for diseases prevention and health promotion in maternal and child health: The ecologic versus the high risk approach. Journal of Public Health Policy, 5(2): 185-197, 1984. C H A M P A G N E , F. Les modles d'efficacit. In: . Efficacit, Gestion & Performance des Organisations de Sant. Ottawa: Les Presses de l'Association des Hpitaux du Canada, 1991. CHAREST, A. Health advocacy ou la lutte aux maladies de l'inegalit sociale. Promotion de la Sant, t: 9-10, 1987. C H A R L T O N , J . R. H. et al. Geographical variation in mortality from conditions amenable to medical interventions in England and Wales. The Lancet, 3: 691-696,1983. C H E C K L A N D , P. B. A systems approach and health service systems: Time to re-think? In: . Reorienting Health Systems. Application of a systems approach. N e w York: Plenum Press, 1982. C H E N , H. T. The conceptual framework of the theory-driven perspective. Evaluation and Planning, 12:391-396,1989. C H E N , H . T. Theory-Driven Evaluations. Newbury Park: Sage, 1990. C H E N , H. T. & R O S S I , P. H. Evaluating with sense: the theory-driven approach. Evaluation Review, 7: 283-302,1983. CLAUX, R. & GLINAS, A. La Mthodologie des Systemes Souples. Montral: Les ditions d'Arc. 1984. C O L L I N S , J . W . & D A V I D , R. J . The differential effect of traditional risk factors on infant birthweight among blacks and whites in Chicago. AJPH, 80(6): 679-681, 1990. C O N T A N D R I O P O U L O S , A. P. et al. Savoir Prparer une Recherche. 1989 (traduzido pela Hucitec/Abrasco, 1994). C O N T A N D R I O P O U L O S , A. P. Recherche sur les Fondements d'un Modle Thorique du Systme de Sant. Montral: G R I S N90-13. 1990. C O S T A , N. R. & D U A R T E , C. M . R. Notas para avaliao de polticas pblicas: A tendncia da mortalidade infantil nas ltimas dcadas. In: COSTA, N. R. et al. (Orgs.) Demandas Populares, Polticas Pblicas e Sade, v . 1 . Petrpolis: Vozes/Abrasco, 1989. C O S T N E R , H. L. The validity of conclusions in evaluation research: A further development of Chen and Rossi's theory-driven approach. Evaluation and Program Planing, 12: 345-353,1989. C U N H A , A. J . L. A ; S A N T ' A N A , C. S. & D A L C O M O , M . P. Imunizaes e infeces respiratrias agudas. Perspectivas atuais. Clnica Peditrica, 31-34, 1988. D E N I S , J . L. & C H A M P A G N E , F. Analyse d'Implantation. G R I S , Universit de Montral, 1990. G R I S , Univ. de Montral,

D O N A B E D I A N , A. The quality of Medical Care. Science, 200: 856-864, 1978. D O N A B E D I A N , A. The quality of care: H o w can it be assessed? Jama, 260: 1743-1748, 1988. DRASBEK, C. Avances logrados en el program C E D de la O P S . Dialogo sobre la Diarrea, 3 8 , 1 9 9 1 .

D ' S O U Z A , S. The assessment of preventable infant and child deaths in developing countries: Some applications of a new index. Rapport Trimest. Statist. Sank. Mond., 4 2 : 16-25, 1989. D U C H I A D E , M . P.; C A R V A L H O , M . L. & LEAL, M . C. As mortes em domiclio de menores de 1 ano na regio metropolitana do Rio de Janeiro em 1986: um evento sentinela na avaliao dos servios de sade. Cadernos de Sade Pblica, 5(3): 251-263, 1989. F A U N D E S A & CECCATTI J . G : A operao cesrea no Brasil. Incidncias, tendncias, causas, conseqncias e propostas de ao. Cadernos de Sade Pblica, 7(2): 150-173, 1992. FEINSTEIN, A. R. Quality of care evaluation. Clinical Epidemiology. Toronto: Saunders Company, 1985. F O U R N I E R , P.; TYANE, M . & H A D D A D , S. La rduction de la mortalit infantile: U n dfi majeur pour les programmes de sant des pays en dveloppement. Montral: Unit de Sant Internationale de l'Universit de Montral, 1992. G O U L A R T , F. A. A. A organizao dos servios no Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (Suds): A viso do municpio. Sade em Debate, 20, 1988. G O U L E T , L. Maternal and child care. Information du Dp. de Mdecine de Montral, 5(6), 1985. G R U N D Y , P. F. A rational approach to the "at risk" concept. The Lancet, 1489, december, 1973. G U I N S B U R G , R; M I Y O S H I , M . H. & K O P E L M A N , B. I. Transporte neonatal. Jornal de Pediatria, 68: 5-6, 1992. HAFSI, T La gestion et l'efficacit. In C H A M P A G N E F: Efficacit, Gestion et Performance Organisations 1991. H A R T Z , Z . M . A. valuation du Programme de Sant Infantile dans une Rgion du Nord-Est du Brsil, 1993. Tese de Doutorado, Montreal: Universidade de Montreal. H A R T Z , Z. M . A. Vigilncia epidemiolgica da mortalidade infantil. Contribuio planificao dos programas de sade da criana. Pediatria Atual, setembro de 1994. H A R T Z , Z. M . A.; P O T V I N , L. & Q U E I R O Z , J . W . Anlise em Sries Temporais da Mortalidade Infantil no Rio Grande do Norte de 1979-1987. Anais do Congresso de Epidemiologia Abrasco, 1995. H A R T Z , Z. M . A. et al. Uso de traadores para avaliao de qualidade da assistncia criana: o controle da doena diarrica e das infeces respiratrias agudas em dois centros de sade. Revista do Imip, 9(2): 35-50,1995. HARTZ, Z. M . A. et al. Mortalidade infantil "evitvel" em duas cidades do Nordeste do Brasil: Indicador de qualidade do sistema local de sade. Revista de Sade Pblica, 30(4): 310-8,1996. H E M M I N K I , E; M A L I N , M ; K O J O - A U S T I N H. Prenatal care in Filand: from primary to tertiary healt care? International Journal of Healt Services, 20(2): 221-232, 1990. H O G U E , C. J . R. et al. Overview of the National Infant Mortality Surveillance (Nims). Public Health Reports, 102(2): 126-137, 1987. H U R T E A U , M . Strategic choices in program evaluation. In: L O V E , A. J . (Ed.) Evaluation Sourcebook. Ottawa: Canadien Evaluation Society, 1 9 9 1 . INSTITUTO BRASILEIRO DE A D M I N I S T R A O M U N I C I P A L / U N I T E D N A T I O N S C H I L D R E N ' S F U N D (IBAM/UNICEF). Sade no Municpio: Organizao e Gesto. Rio de Janeiro, 1992. Methods da des de Sant. O t t a w a : Les Presses d e l'Association des hpitaux d u C a n a d , Sociale de l'Universit

I N S T I T U T O B R A S I L E I R O DE G E O G R A F I A E ESTATSTICA (IBGE). Dados Preliminares do Censo. Brasil, 1 9 9 1 . J A N O V I T Z , B. et al. TBAs in rural Northeast Brazil: Referral patterns and perinatal mortality. Health Policy and Planning, 3(1): 48-58, 1988. J U D D , C. M . Combining process and outcome evaluation. New Direction for Program Evaluation, 35:23-41,1987. KESSNER, D. M . ; KALK, C. E. & S I N G E R , J . Assessing health quality. The case of tracers. New England Journal of Medecine, 288(4): 189-193,1973. Countries. California: K U M A R , L ; W A L I A , B. N. S. & S I N G H , S. Acute respiratory infections. In: W A L L A C E , H. M . & G I R I , K. (Eds.) Health Care of Women and Children in Developing Third Party Publishing Company, 1990. L A B O N T E , R. Annual meeting of Apha (comments). The Nation's Health, dcembre 1992. LASHOF, J . C. Annual meeting of Apha (opening general session). The Nation's Pauvrets, l'Environnement conomique & les Services Health, Sociaux. d c e m b r e 1992. L E S E M A N , F. Les Nouvelles Gouvernement du Q u b e c , 1987. M A N O L E , R.; M A S S E , N. P. & M A N C I A U X , M . Mortalit dans l'enfance. Pdiatrie Sociale. Paris: Flammarion, 1977. p.29-45. M A R Q U E S , M . B. A ateno materno-infantil como prioridade poltica. In: G U I M A R E S , R. (Org.) Sade e Medicina Horizonte (Memoire no Brasil. Rio de Janeiro: Graal, 121-146, 1978. Infantil na Regio Metropolitana de Belo M A R T I N S , A. A. Tendncias Recentes da Mortalidade

de Maitrise), 1989. Tese de Mestrado, Rio de Janeiro: Ensp/Fiocruz.

M c L A C H L A N , G . Monitoring health services. International Journal of Epidemiology, 5(1 ): 83-86,1976. M E L E S E , J . Approches Systmiques des Organisations: Vers l'entreprise complexit humaine. Paris: Les ditions d'Organisation, 1990. M E S A - L A G O , C. Atencin de Salud para los Pobres de la Amrica Latina y el Caribe. Washington, D.C.: Opas/Fund. Interamericana, 1992. M A S S A C H U S E T T S M E D I C A L S O C I E T Y ( M M S ) . Infant mortality among black Americans. MMWR, 36(1): 1-11, 1987. M O N N I E R , J . et al. Sant Publique Sant de la Communaute. Paris: Simep, 1980.

M O N T E I R O , C. A. & M E Y E R , M . Estudo das condies de sade das crianas do municpio de So Paulo, Brasil, 1984-1985. Cobertura e impacto da suplementao alimentar. Revista de Sade Pblica, 22(2): 132-139, 1988. M O N T E I R O , C. A.; REA, M . & VICTORA, C. Can infant mortality be reduced by promoting breastfeeding? Evidence from So Paulo City. Health Policy and Planning, 5(1): 23-29,1990. M O N T O Y A - A G U I L A R , C. & MARN-LIRA, M . A. Equit internationale dans la couverture par les soins de sant primaires: Exemples de pays en voie de dveloppement. World Health Statistics Quarterly, 39(4): 336-344,1986. M O N T R E U I L , S. & C O L I N , C. Comment on intervient auprs des femmes de milieu dfavoris? Sant & Societ, 10(2): 31-33, 1988. M O R I N , E. Introduction la Pense Complexe. Paris: ESF diteur, 1990.

M O R L E Y , D. Pdiatrie dans les Pays en Voie de Dveloppement: Flamarion, 1 9 8 1 .

Problmes Prioritaires. Paris:

M O S L E Y , W . H. & B E C K E R , S. Demographic models for child survival and implications for health intervention programs. Health Policy and Planning, 6(3): 218-233, 1 9 9 1 . MOSLEY, W . H. & C H E N , L. C. An analytical framework for the study of child survival in developing countries. Population and Development Review, 10 (suppl.): 25-45, 1984. M U R R A Y , C. J . L. & C H E N , L. C. In search of a contemporary theory for understanding mortality change. Soc. Sci. Med., 36(2): 143-155, 1993. M U S G R O V E , P. D o nutrition programs make a difference? The case of Brazil. Int. Journal of Health Services, 20(4): 691-715, 1990. N A S S I M , J . & SAI, F. Intervalos entre nascimentos: Efectos para la salud. Dilogos sobre la Diarrea, 33:3, 1990. N O V A E S , H. M . Garantia de qualidade em hospitais da Amrica Latina e do Caribe. In: N O V A E S , H. M . & P A G A N I N I , J . M . Garantia de Qualidade. Acreditao de hospitais da Amrica Latina e do Caribe. Washington, D.C.: Opas/Silos, 13, 1992. O D U N T A N , O . Low Birth Weight. In: W A L L A C E , H. M . & G I R I , K. (Eds.) Health Care of Woman and Children in Developing Countries. California: Third Party Publication Company, 1990. O R G A N I Z A C I N P A N A M E R I C A N A DE LA S A L U D / O R G A N I Z A C I N M U N D I A L DE LA S A L U D ( O P S / O M S ) . Condies de eficincia dos servios de ateno materno-infantil, ( O P S / O M S ) . Development 1987. O R G A N I Z A C I N P A N A M E R I C A N A DE LA S A L U D / O R G A N I Z A C I N M U N D I A L DE LA S A L U D and Strengthening of Local Health Systems in the Transformation of National Health Systems, 1989. O R G A N I Z A C I N P A N A M E R I C A N A DE LA S A L U D ( O P S ) . Mortalidad evitable: Indicador o meta? Aplicacin en los pases en desarrolo. Boletn Epidemiologico, Boletin Epidemiolgico, 13(4): 7-10, 1992. Washington, D . C : Opas, Srie 7 1 , 1989. 11(1): 1-9, 1990. O R G A N I Z A C I N P A N A M E R I C A N A DE LA S A L U D ( O P S ) . Modelo social de prcticas de salud. P A G A N I N I , J . M . The health for all goal, the primary health care strategy and the local health systems. Health-Services Development. P A L U M B O , D. J . & O L I V R I O , A. Implementation theory and the theory-driven approach to validity. Evaluation and Program Planning, 12: 337-344, 1989. P A N E T H , N. Technology at birth. AJPH, 80(7): 791-792, 1990. PETERS, T. Restoring american competitiveness: Looking for new models of organizations. Executive, 2(2): 103-109, 1988. PINEAULT, R. Gerons la qualit creons l'excellence. C O N F E R E N C E A U C O N G R S L'ASSOCIATION DES H O P I T A U X D U Q U B E C . M a i , 1986. PINEAULT, R. L'acquisition des ressources. In: C H A M P A G N E , F. Efficacit, Gestion & Performance des Organisations de Sant. Ottawa: Les Presses de l'Association des Hpitaux du Canada, 1991. POST, C. L. A. et al. Prognostic factors for hospital case-fatality due to diarrhea or pneumonia: A case-control study. Revista de Sade Pblica, 26(6): 369-378, 1992. PRICE, J . L. The study of organization effectiveness. The Sociological Quarterly, 13: 3-15,1972. DE

P U F F E R , R. R. & S E R R A N O , C. V Patterns of Mortality in Childhood. Washington, D.C.: Paho, Scientific Publication, 262, 1973. R A C Z I N S K I , D. Social policy and economic change in Chile, 1974-1985: The case of children. Int. Journal of Health Services, 21 (1 ): 17-47,1991. R A O , B. Perinatal Mortality. In: W A L L A C E , H . M . & G I R I , K. (Eds.) Health Care of Women and Children in Developing Countries. California: Third Parthy Publishing Company, 1990. REIS, A. L. et al. Diagnstico d e Sade da Comunidade Urbana de Rio Negro, M S . Informe no I C O N G R E S S O D A A B R A S C O , Porto Alegre, 1992. R E Y N O L D S , J . Evaluation of Child Survival Programs. In: W A L L A C E , H . M . & G I R I , K. (Eds.) Health Care of Women and Children in Developing Countries. California: Third Party Publishing Company, 1990. ROBERTS-GRAY, C. & S C H E I R E R , M . A. Checking the congruence between a program and its organizational evironment. New Direction for Program Evaluation, 40: 63-82, 1988. R O D R I G U E Z , R. H . et al. A tica do desenvolvimento e as relaes com sade e meio ambiente. In: . Sade, Ambiente e Desenvolvimento. So Paulo-Rio de Janeiro: Hucitec/ Abrasco, v . 1 . , 1992. R O G E R , M . & R O U G E M O N T , A. Programmes de sant maternelle & infantile. In: R O U G E M O N T , A. & BRUNET-JAILLY, J . (Eds.) La Sant en Pays Tropicaux. Paris: Doin Editeurs, 1989. R U T S T E I N , D. D. et al. Measuring the quality of medical care: A clinical method. New England Journal of Medicine, 294: 582-588,1976. e Desenvolvimento. So Paulo-Rio de Janeiro: Hucitec/ S A B R O Z A , P. C. & LEAL, M . C. Sade, ambiente e desenvolvimento: Alguns conceitos fundamentais. I n : Sade, Ambiente Abrasco, v . 1 , 1992. S G U I N , F. & C H A N L A T , J . F. L'Analyse des Organisations. Tome 7: Les Thories de l'organisations. Montral: Gaetan Morin diteur, 1983. S G U I N , F. & R O C H E L E A U , L. & la petite enfance...? Sant Societ, 10(2): 41-44, 1988. S E N , A. The economics of life and death. Scientific American, 40-47, 1993. S H A D I S H J N I O R . , W . R. Program micro and macro-theories: A guide for social change. New Direction for Prog. Eval., 33:93-109,1987. S I C O T T E , C. et al. Evaluation d'un systeme d'information clinique sur l'activit medicohospitalire. The Canadian Journal of Program Evaluation, 7(1): 85-98, 1992. S I M E S , C. C. S. & O R T I Z , L. P. A mortalidade infantil no Brasil nos anos 80. In: Crise e Infncia no Brasil. O Impacto das Polticas de Ajustamento Econmico. So Paulo IPE/USR 243-268, 1988. S T R U S S , A. L. Qualitative Analysis for Social Scientists. Cambridge: Cambridge University, 1987. S U S S E R , M . Health as human right: An epidemiologist's perspective on public health. AJPH, 83(3): 418-426, 1993. S Z W A R C W A L D , C. L ; LEAL, M . C. & J O U R D A N , A. M . F. Mortalidade infantil: O custo social do desenvolvimento brasileiro. In: LEAL, M . C. et al. (Orgs.) Sade, Ambiente e Desenvolvimento, v . l l , So Paulo-Rio de Janeiro: Hucitec/Abrasco, 1992a.

S Z W A R C W A L D , C. L.; C H E Q U E R , R & C A S T I L H O , E. A. Tendncias da mortalidade infantil no Brasil nos anos 80. Informe Epidemiolgico 202-208,1991. T O W N S E N D , P. Individual or social responsability for premature death? Current controversies in Britsh debate about health. International Journal of Health Services, 20(3): 373-392,1992. T R O C H I M , W . M . K. O u t c o m e pattern matching and program theory. Evaluation and Program Planning, 1 2 : 355-366, 1989. U K O KO. M C H in the context of primary health care. The W H O perspective. In: W A L L A C E , H. M . & G I R I , K. (Eds.) Health Care of Woman and Children in Developing Countries. California: Third Party Publishing Company, 1990. U N I T E D N A T I O N S C H I L D R E N ' S F U N D ( U N I C E F ) . Brazil's social debt to mothers and children: what can be done until year 2000? Brasilia, 1986 (polycopie). U N I T E D N A T I O N S C H I L D R E N ' S F U N D (UNICEF/SSAP) A Situao da Criana no Rio Grande do Norte, 1990. V I C T O R A , C. E.; B A R R O S , F. C. & V A U G H A N , J . P. Epidemiologia da Desigualdade. Hucitec, 1988. V U O R I , H. V. Quality Assurance of Health Services: Concepts and Methodology. O M S , 1982. W A L L A C E , H. M . Health care of children in developing countries. In: W A L L A C E , H . M . & G I R I , K. (Eds.) Health Care of Women and Children in Developing Party Publishing Company, 1990. W H O L E Y , J . S. Evaluating assessment: Developing program theory. N e w Direction Evaluation, 77-92, 1987. YIN, R. K. Case Study Research: Design and methods. Applied Social Research M e t . Series (5). Beverly Hills: Sage, 1984. Z A H N I S E R , S. C et al. Trends in obstetric operative procedures, 1980 to 1987. APJH, 82(10): 1340-1344, 1992. for Prog. Countries. California: Third So Paulo: do S U S , 1(2): 35-50, 1992b. T O N C L E T , R. et al. Moduler l'accessibilit gographique des servicesde sant. Cahiers Sant, 1 :

Formato: 16 x 23 cm Tipologia: Britannic Bold ZaptHumnst BT Papel: Plen Bold 70g/m (miolo) Carto Supremo 250g/m (capa) Fotolitos: Laser vegetal (miolo) Engenho e Arte Editorao Grfica Ltda. (capa) Impresso e acabamento: Imprinta Grfica e Editora Ltda. Rio de Janeiro, novembro de 2000.
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