Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
IDENTIFICAO DO PACIENTE
3 - NOME DO PACIENTE 4 - N DO PRONTURIO
7 - SEXO Fem.
N DO TELEFONE
8 - NOME DA ME OU RESPONSVEL
9 - TELEFONE DE CONTATO
DDD
11 - MUNICPIO DE RESIDNCIA
13 - UF
14 - CEP
A
19 - CDIGO DO MEDICAMENTO 20 - NOME DO MEDICAMENTO
21 CID. PRINCIPAL 22 CID. SECUNDRIO
B
23 - CDIGO DO MEDICAMENTO 24 - NOME DO MEDICAMENTO
25 CID. PRINCIPAL 26 CID. SECUNDRIO
C
27 - CDIGO DO MEDICAMENTO 28 - NOME DO MEDICAMENTO
29 CID. PRINCIPAL 30 CID. SECUNDRIO
D
31 - CDIGO DO MEDICAMENTO 32 - NOME DO MEDICAMENTO
33 CID. PRINCIPAL 34 CID. SECUNDRIO
E DADOS COMPLEMENTARES
35 - Dados do Paciente Peso (Kg) Altura (m) Transplantado Qtd Gestante Hemofilia Leve Moderada Grave Inibidor Ausente < 5 UB > ou = 5 UB Medic 1 ms 36 - Quantidade 2 ms 3 ms
A B C D E
SOLICITAO
40 - NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE 42 - DOCUMENTO ) CNS ( ) CPF 41-DATA DA SOLICITAO
44-ASSINATURA E CARIMBO (N REGISTRO DO CONSELHO)
AUTORIZAO
45 - NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR 46 - CD. RGO EMISSOR 51 - N DA AUTORIZAO (APAC)
49-DATA DA AUTORIZAO
52 - PERODO DE VALIDADE a
54 - CNES 51 CNES
Desenho2