Artigo Publicado na Revista Eletrnica F@pcincia, Apucarana-PR, v.1, n.

1, 31-40, 2007

31

TCNICAS FISIOTERAPUTICAS NO TRATAMENTO E PREVENO DA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFORO NA MULHER.

Ktia Adriana Cardoso de Oliveira1 Ana Beatriz Cezar Rodrigues2 Alfredo Batista de Paula4

RESUMO A Incontinncia Urinria um problema comum que pode afetar mulheres de todas as idades. Constitui sintoma com implicaes sociais causando desconforto e perda da autoconfiana, alm de interferir negativamente na qualidade de vida de muitas mulheres. Nos ltimos anos, o tratamento clnico da incontinncia urinria vem ganhando maior projeo em funo de seus resultados, dos poucos efeitos colaterais e de seu baixo custo, sendo assim, o objetivo deste estudo correlacionar a Incontinncia Urinaria de Esforo (IUE) com a prtica e abordagem do Fisioterapeuta. O mtodo utilizado foi pesquisa bibliogrfica de artigos nacionais e internacionais obtida nas bases de dados LILACS e MEDLINE, livros e teses nacionais e internacionais. Baseando nos aspectos anatomo-funcional do assoalho plvico, verificou-se que a Fisioterapia, atravs da utilizao diversas tcnicas, tais como a Eletroestimulao, Cinesioterapia, Estimulao Magntica, Biofeedback, Reeducao Perineal, dentre outros; tem uma participao fundamental tanto na preveno como no tratamento da IUE, contribuindo para a reabilitao e reintegrao da paciente incontinente na sociedade. PALAVRAS CHAVES: Incontinncia Urinria de Esforo, Tratamento Fisioteraputico, Preveno.
1 2

Acadmica do curso de Fisioterapia das Faculdades Pitgoras de Montes Claros/MG. Fisioterapeuta. Especialista em Ergonomia da Sade do Trabalhador. Mestranda em Fisioterapia Ginecologia e obstetrcia. 3 Odontlogo. Doutor em Patologia. 3131

Artigo Publicado na Revista Eletrnica F@pcincia, Apucarana-PR, v.1, n.1, 31-40, 2007

32

INTRODUO
A Incontinncia Urinaria de Esforo (IUE) definida, segundo a Sociedade Internacional de continncia (International Continence Society), como a perda involuntria da urina pelo stio uretral externo, secundria ao aumento da presso abdominal na ausncia de contrao do detrusor; sendo considerada uma condio multifatorial que afeta muitas pessoas, em diferentes faixas etrias, embora a prevalncia seja maior na populao idosa; representando um srio problema de sade publica1. Cerca de 1/5 das mulheres entre 40 e 60 anos de idade tem incontinncia urinria devido principalmente ao esforo, instabilidade vesical ou, ainda, associao de ambas2. Essa situao constrangedora de perda involuntria de urina tem conseqncias avassaladoras, causando muitas vezes marginalizao do convvio social, ameaa auto-estima, frustraes psicossociais; institucionalizao precoce; interferindo, tambm na sexualidade, alterando de forma importante a sade da mulher. Possui fisiopatologia complexa, promovendo o surgimento de distintas abordagens teraputicas, dependendo do mecanismo envolvido na gnese da perda urinria. O fator de continncia mais importante a rede de sustentao formada pelas fibras do msculo levantador do nus que se ligam a fscia endoplvica e circundam a vagina e a poro distal da uretra, tracionando-a em direo ao pbis e comprimindo-a contra a fscia e contra a parede vaginal durante a contrao muscular, mantendo, assim, a luz uretral ocluda. Os danos causados ao assoalho plvico pela gestao e pelo parto, dentre outros, ocasionam disfuno da musculatura que tende a se agravar aps a menopausa3. A IU mais prevalente em pacientes institucionalizados do que naqueles convivendo na comunidade. H estudos que mostram uma prevalncia de 30% a 50% dos idosos institucionalizados apresentando perda urinria. Dentre as mulheres no institucionalizadas com mais de 60 anos de idade, demonstrou-se que 37,7% sofrem de incontinncia. As estimativas mais baixas da prevalncia da IU entre os residentes em asilos iniciam-se em 50% e a um custo de US$ 3,3 bilhes por ano (dos US$ sete bilhes gastos nos custos diretos da IU)4 . Em razo do exposto acima, este artigo visa apresentar alternativas melhoria da qualidade de vida da populao, propondo contribuir para o um conhecimento mais amplo sobre a atuao da Fisioterapia na Incontinncia Urinria, ressaltando o manejo e 3232

Artigo Publicado na Revista Eletrnica F@pcincia, Apucarana-PR, v.1, n.1, 31-40, 2007 33 o cuidado dos problemas relacionados ao assoalho plvico, e o arsenal teraputico que a Fisioterapia dispe para benefcio de seus pacientes. Alguns pontos importantes da anatomia, fisiologia e etiologia da IU foram levados e correlacionados com as tcnicas fisioteraputicas mais utilizadas atualmente, proporcionando mulher uma abordagem minimamente invasiva, no onerosa. Entretanto, o seu sucesso ir depende da motivao e do empenho tanto da paciente quanto da equipe multidisciplinar envolvida.

ESTRUTURA ANATMICA E FISIOLGICA DO ASSOALHO PLVICO FEMININO Todas as estruturas que esto contidas entre o peritnio plvico e a pele da vulva (bexiga, uretra e a musculatura do assoalho plvico) formam o assoalho plvico. Essa regio constituda por msculos, fscias e ligamentos que garantem o suporte dos msculos abdominais. As cavidades do abdome e da pelve so amplamente comunicadas, mas a poro caudal separada anatomicamente do perneo por um conjunto de estruturas msculos-fasciais, constituindo um verdadeiro diafragma (diafragma plvico) que a denominao do conjunto formado pelos msculos levantador do nus e coccgeo que limitam caudalmente a cavidade plvica sendo responsvel pelo apoio das vsceras plvicas, principalmente o tero. A poro anterior do levantador do nus funciona na fixao e preveno do prolapso das vsceras plvicas; composto por dois tipos de fibras musculares: contrao lenta ou tipo I (70%), que so responsveis pela manuteno do tnus e do suporte; fibras de contrao rpida ou tipo II (30%), que responde aos aumentos sbitos da presso intra-abdominal
5

. O msculo levantador do nus par, apresenta simetria bilateral e desde

Thompsom6 definido como sendo composto de trs feixes: pubo coccgeo tambm conhecido como pubovisceral, pubo retal e lio coccgeo. Quando estes msculos se contraem, o colo da bexiga levantado e ajuda a manter a fora a partir de qualquer aumento da presso intra-abdominal ou intra-uretral. O msculo levantador do nus pode se contrair ainda mais do seu estado de contrao para impedir a perda de urina sob condies de stress. Muitos atletas apresentam incontinncia urinria de esforo devido ao desequilibro entre as foras do abdmen e assoalho plvico, resultando em grandes presses bexiga, culminando em perdas. Na poro mais medial e ceflica do 3333

Artigo Publicado na Revista Eletrnica F@pcincia, Apucarana-PR, v.1, n.1, 31-40, 2007 34 msculo elevador do nus tem-se o msculo pubo-coccgeo; o pubo-retal origina-se na face dorsal de um lado do pbis, dirige-se dorsalmente, rodeia o reto e, ento, dirigese ventralmente at a face dorsal do pbis do lado oposto. Nas mulheres, a parte ventral dos feixes do msculo levantador do nus passa ao redor da vagina e se insere no centro do perneo. Esse constitui o feixe pubo vaginal (homolgo ao msculo levantador da prstata nos homens). O centro do perneo uma estrutura fibromuscular formada pelo intercruzamento de fibras do esfncter anal, msculo da parede vaginal (msculos transversos do perneo superficial e profundo) e msculo levantador do nus. O msculo leo coccgeo o mais largo das trs pores do levantador do nus, originando na fscia plvica e na espinha isquitica e insere-se na rafe ano-coccgea e no cccix. Situado caudalmente ao diafragma plvico, no perneo ventral ou trgono urogenital atravessado nas mulheres, pela uretra e vagina; tem-se o diafragma urogenital cujo principal componente o msculo transverso profundo do perneo, soma-se a ele o msculo esfncter da uretra6. O funcionamento da bexiga comandado por este sistema complexo de nervos que se concentram no trgono, e envolve estruturas como: sistema nervoso central, sistema nervoso perifrico e estruturas do trato urinrio. a interao entre estas estruturas que estabelece um equilbrio coordenado e harmnico determinando a continncia urinria. Outro fator na manuteno da continncia a disposio estrutural do sistema muscular da uretra em espiral, que apresenta um ngulo de inclinao menor que 45 e atuam como esfncter, e durante a mico, esta musculatura se relaxa e as fibras musculares espirais tornam-se maiores que 45 . As fibras do msculo bulbo esponjoso e msculo obturador interno tambm auxilia na continncia5. As estruturas anatmicas da pelve dividem-se em passivas e ativas. Aquelas so formadas pelos ossos plvicos e fscias visceral; as condensaes dessas fscias, associadas s fibras musculares lisas, formam as estruturas que vo sustentar a bexiga e a uretra. A poro dessa fscia adjacente ao tero denominada paramtrio e, aquela adjacente vagina, paracolpo, tendo como principais componentes os ligamentos terosacro e cardinal. As estruturas anatmicas ativas compreendem os componentes neuromusculares, responsveis pela manuteno do tnus e contrao muscular em resposta ao aumento sbito da presso abdominal7. msculo-ligamentares

3434

Artigo Publicado na Revista Eletrnica F@pcincia, Apucarana-PR, v.1, n.1, 31-40, 2007 35 Nas regies laterais do assoalho plvico h duas estruturas denominados arcos tendneos do elevador do nus e da fascia, ambas constitudas por tecido conjuntivo, importantes no suporte do msculo elevador do nus, parede vaginal anterolateral e uretra. Delancey7 introduziu o conceito de que o tecido conjuntivo suporta a pelve em trs nveis: nvel I, constitudo pelos ligamentos tero-sacrais e cardinais; nvel II, pelos ligamentos da vagina mdia e, nvel III, pela fuso da vagina com estruturas que envolvem a uretra, o elevador do nus, o msculo perineal e o corpo do perneo. FATORES ETIOPATOGNICOS DA INCONTINNCIA URINRIA DE ESFORO Muitos sos os fatores envolvidos na fisiopatognia da IUE, dentre eles destacam-se: a topografia extra-abdominal do colo vesical, a descida rotacional da uretra, a uretra funcionalmente curta, a leso do mecanismo intrnseco uretral, as leses do nervo pudendo, das fascias e dos msculos do assoalho plvico, bem como o hipoestroestrogenismo 8. Classicamente a etiologia dividida em: a) Hipermobilidade do Colo Vesical : A fscia endoplvica e suas conexes com o arco tendneo, msculo elevador do nus e parede anterior da vagina so responsveis pelo suporte da bexiga e da uretra proximal. O suporte fornecido por essas estruturas dinmico e, enquanto ntegras, permitem que elevaes sbitas da presso abdominal sejam transmitidas simultaneamente, e na mesma intensidade, ao colo vesical e uretra proximal, mantendo-se a presso intra-uretral a superior presso Quando intravesical, lesadas, promovendo, favorecem a conseqentemente, continncia.

hipermobilidade do colo vesical durante aumentos sbitos da presso abdominal, impedindo o mecanismo pressrica e predispondo incontinncia urinria 9. b) Insuficincia Esfincteriana Intrnseca: sabido que a uretra feminina constituda por vrias camadas, sendo que as duas camadas internas correspondem mucosa a submucosa, as quais mantm a luz uretral ocluda devido sua superfcie anfractuosa e constituem o enfincter mucoso. A camada intermediria constituda pelo tecido esponjoso uretral e revestida, externamente, por tecido conjuntivo fibroelstico associado a tecido muscular 3535

Artigo Publicado na Revista Eletrnica F@pcincia, Apucarana-PR, v.1, n.1, 31-40, 2007 36 liso, o qual predomina no tero proximal da uretra. O componente muscular estriado, que corresponde camada mais externa da uretra, tambm denominado de rabdoesfncter, estende-se em 80% do comprimento uretral total. Nesta camada, as fibras musculares assumem orientao circular, observando-se seu espessamento no tero mdio da uretra9. A primeira referncia especificas leso do mecanismo esfincteriano intrnseco como causa de incontinncia urinria foi apresentada por McGuire et al.10, os quais ampliaram a classificao proposta por Green11. Denominado a insuficincia esfincteriana intrnseca de incontinncia tipo III. Descreveram, tambm, que a resistncia uretral baixa nessa condio e que a perda urinria ocorre, geralmente, mediante mnimos esforos ou mesmo em repouso. NEUROFISIOLOGIA DA BEXIGA O msculo da bexiga (detrusor) inervado predominantemente por fibras parassimpticos eferentes que se originam na medula sacral (S2-S4), as quais, quando estimuladas, causam contrao coordenada da musculatura lisa, facilitando o esvaziamento vesical. O detrusor tambm inervado por fibras simpticas eferentes que se originam na medula toracolombar (T12-L1) e terminam predominantemente em receptores beta-adrenrgicos, que, quando estimulados, causam relaxamento da musculatura lisa. A acetilcolina o principal neurotransmissor parassimptico, e a noradrenalina o simptico. O esfncter interno inervado por fibras eferentes simpticas, mas elas terminam predominantemente nos receptores alfa-adrenrgicos, os quais, quando estimulados, causam a contrao da musculatura lisa do esfncter, aumentando a resistncia da sada vesical. O esfncter externo inervado por fibras do nervo pudendo, que se origina na medula sacral . Palma12descreve que a bexiga consegue armazenar quantidades crescentes de urina em seu interior sem variaes significativas da presso (complacncia vesical). Nesta fase o msculo detrusor (bexiga) est em repouso, que produzida pela estimulao simptica dos receptores beta adrenrgicos presente dentro da parede vesical, causando o seu relaxamento durante a fase de enchimento. Ao passo que a estimulao simptica de receptores alfa-adrenrgicos presente no colo vesical e uretra proximal causam a constrio, com conseqente aumento da presso.

3636

Artigo Publicado na Revista Eletrnica F@pcincia, Apucarana-PR, v.1, n.1, 31-40, 2007 37 O enchimento da bexiga ocorre lentamente e vai distendendo sua parede de maneira que as fibras do nervo sensitivo transmitem sinais para a medula espinhal. Da esses sinais sero transmitidos ao crebro, dando a sensao e conscincia da bexiga cheia. O crebro, por sua vez, envia sinais de resposta bexiga atravs da medula espinhal e ao esfncter externo (de carter voluntrio) atravs do nervo perifrico pudendo; para que ele se relaxe; e a bexiga para que ela se contraa, ocorrendo dessa forma a mico. Esses fenmenos ocorrem de forma sincronizada, conhecida como mico sinrgica. Com isso, em condies normais, quando a bexiga se contrai, o esfncter se relaxa e vice-versa. Caso o momento no seja adequado, o crebro manda uma mensagem ao esfncter para que ele se contraa e, ao mesmo tempo, outro bexiga impedindo sua contrao12. TIPOS DE INCONTINNCIA URINRIA A IU ocorre quando a bexiga no consegue armazenar a urina ou quando incapaz de se esvaziar completamente. Existem diversos tipos de incontinncia urinria; podendo ser persistentes e/ou transitrias. Aquelas podem ser classificadas como: IU de esforo, IU de urgncia, IU mista, IU por transbordamento. Incontinncia Urinria de Esforo: normalmente ocorre quando aumenta a presso abdominal e est presso extra ser transmitida bexiga, culminando em perda de urina. Quando uma manobra de valsalva aumenta a presso abdominal esta presso transmitida igualmente para a bexiga e para a uretra, pois ambas a esto confinadas a pelve verdadeira5. Xhardrez13 acrescenta que, pode ter origem migena ou neurgena. Aquela pode ser acometimento da musculatura do perneo, e esta consiste numa leso do detrusor e dos msculos do perneo. Em condies normais a uretra capaz de suportar qualquer aumento da presso abdominal porque a poro da uretra, localizada dentro do abdmen, recebe a mesma presso, neutralizando assim o resultado do esforo. Entretanto, quando h um relaxamento do assoalho plvico, a bexiga e a uretra sofrem um processo de herniao, de maneira que durante o esforo a uretra se move para uma posio extra abdominal, deixando de receber o aumento da presso abdominal. Na ausncia desse aumento compensatrio, a presso vesical (bexiga) supera a uretral, ocorrendo assim perda urinria, popularmente conhecida como bexiga cada e clinicamente como Incontinncia Urinria de Esforo. TIPOS de IUE: classificada didaticamente em trs tipos para melhor atendimento: 3737

Artigo Publicado na Revista Eletrnica F@pcincia, Apucarana-PR, v.1, n.1, 31-40, 2007 38 TIPO I: perda urinria discreta; ocasional, que se manifesta, sobretudo, quando a paciente est de p e faz muito esforo; TIPO II: perda urinria moderada, onde a bexiga e uretra esto cadas; ela se produz sistematicamente quando se faz um esforo de p; TIPO III: perda urinria severa por leso na uretra. A bexiga e a uretra podem estar no lugar, porm perde a capacidade de contrair, permanecendo a uretra sempre aberta e a perda urinria ocorre em situaes de esforo leve como caminhar ou simplesmente mudar de posio13. A incapacidade de armazenar urina pode ser decorrente da hiperatividade da musculatura, onde o msculo da bexiga detrusor - contrasse independemente da vontade da pessoa e de maneira muitas vezes imprevisvel, causando mais presso na bexiga do que na uretra. Neste caso a sensao de querer urinar existe, porm no h tempo de chegar ao banheiro, da advm a denominao de Urge-incontinencia. Quando esse fenmeno no precedido da sensao de Urgncia miccional, chamamos de Incontinncia Reflexa12. Incontinncia mista, segundo o citado autor, corresponde combinao dos dois tipos de incontinncia descritos acima (de esforo e urge-incontinncia). Incontinncia por fstula urinria: uma comunicao anmala entre um rgo do trato urinrio (geralmente a bexiga, mas podendo tambm envolver os ureteres) e a vagina (raramente a comunicao pode ser com a uretra, tero ou intestino). Estas comunicaes anmalas so geralmente resultado de um procedimento cirrgico prvio, processos inflamatrios, traumatismos ou irradiao. Incontinncia por transbordamento ocorre quando a bexiga fica to cheia que chega a transbordar. Pode ser causada pelo enfraquecimento do msculo da bexiga ou pela obstruo sada de urina. Incontinncia urinaria transitria: causada por alguma situao reversvel, instala de maneira aguda. A ocorrncia de infeco urinaria, constipao intestinal, vaginite atrfica, distrbios psicolgicos, usos de diurticos e tranqilizantes podem ser causas reversveis se devidamente abordadas12. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS A incidncia e a prevalncia da incontinncia urinaria so extremamente variveis, dependendo da faixa etria e da populao estudada. Alguns estudos mostram que a 3838

Artigo Publicado na Revista Eletrnica F@pcincia, Apucarana-PR, v.1, n.1, 31-40, 2007 39 prevalncia varia de 15% a 45% em mulheres adultas da comunidade e, acima de 50%, nas institucionalizadas. Aproximadamente, 13 milhes de americanos apresentam incontinncia urinria sendo que 11 milhes so mulheres, acarretando gastos na ordem de 10,8 bilhes de dlares por ano4. Considera-se que a IU um sintoma cuja prevalncia maior na populao idosa, que tende a crescer na maioria dos paises, tendo evoludo quanto em desenvolvimento, lcito supor que este problema tende a se agravar. No Brasil, segundo as projees estatsticas da Organizao Mundial da Sade, entre 1950 a 2025, a populao de idosos no pas crescer 16 vezes contra 5 vezes da populao total, o que nos colocar em termos absolutos com a sexta populao de idosos do mundo. Vrios trabalhos corroboram um aumento da prevalncia de IU com a idade14; apesar de haver diferente opinies quanto ao padro desse aumento
4, 15

. Com o

avanar da idade uma srie de problemas orgnica comea a surgir, muitos deles esto implicados como causadores ou facilitadores da IU, ficando por vezes difcil estabelecer uma relao causa efeito, em que pese o fato de que a IU considerada hoje uma condio multifatorial. Dentre os diversos aspectos sublinhados pelos autores, vale ressaltar que as mulheres experimentam a IU com uma freqncia duas vezes mais que os homens, com 15 a 30% das mulheres afetadas em todos os grupos etrios, visto que h razes para a caracterizao destas como uma populao especial frente aos sintomas da Incontinncia Urinria16. Um importante estudo epidemiolgico denominado Medical Epidemiolog and Social Aspects of Aging (MESA), desenvolveu nos EUA, em 1986, por Diokno e cols.4, identificaram uma prevalncia de 26,7 % de IUE; 9,1% de urge-incontinncia; 55,3 % de incontinncia urinria mista, quando havia associao de perdas aos esforos e urgeincontinncia e 8,9 % de outra causa, ou seja, sem perda aos esforos e/ou urgeincontinncia. Em um outro estudo do MESA (1990)17, percebeu-se que muitas mulheres com Incontinncia Urinria tentam solucionar, ou pelo menos amenizar os problemas da perda urinria. Cerca de 55 % delas utilizavam absorventes, 42 % procuravam certificarse da existncia de banheiros nos locais a freqentar, 28% modificava a dieta ou diminua a ingesto de lquidos, 12% pela realizao de exerccios da musculatura perianal e 6% do uso de alguma medicao. Raa: Wilbur et al18, avaliando caractersticas sociodemogrficas, fatores biolgicos e sintomas em mulheres com idade entre 35 e 69 anos, observaram nas brancas aumento significativo de queixas de perda urinria em relao s negras. 3939

Artigo Publicado na Revista Eletrnica F@pcincia, Apucarana-PR, v.1, n.1, 31-40, 2007 40 Paridade: Milson e cols.15 avaliaram 2.168 mulheres entre 36 e 46 anos de idade e perceberam uma prevalncia de 7,7% e 5,5 % de perda urinaria entre nulparas de 36 e 46 anos. Quando observaro as mulheres com trs ou mais partas (normais), essas taxas elevaram com o terceiro parto. Van Geelen et al19 verificaram, pelo questionrio enviado a 2.157 mulheres com idade entre 50 e 74 anos, que as mulheres histerectomizadas relatavam queixas urogenitais moderadas e severas mais freqentemente do que as no histerectomizadas. Comparando-se esse estudo resultado aos dados encontrados por Milson15 com relao paridade (11%), possvel inferir que a gravidez a termo, por si s, predispe a IUE. A prevalncia em mulheres histerectomizadas (20,8%), comparativamente s no histerectomizadas (16,4%). ndice de Massa Corprea: Existe uma correlao positiva entre o ndice de massa corporal (IMC) e a prevalncia de incontinncia urinria. Onde o ndice de massa corporal foi significativamente maior no grupo de mulheres incontinentes comparados com as mulheres continentes. A obesidade pode ser um possvel fator de risco para a perda urinria, influindo negativamente sobre o controle da mico, uma vez que eleva a presso exercida sobre o contedo vesical, potencializando ainda mais a ineficincia dos mecanismos de compensao do assoalho plvico14. Menopausa: Milsom et al.15 pontua que existe uma clara relao entre o aumento da prevalncia de IU com a idade, no obstante fica difcil estabelecer se a maior prevalncia decorrente da queda de estrgeno na menopausa ou apenas parte do envelhecimento. O referido autor analisou a influncia da menopausa em mulheres de 46 e 56 anos que no faziam reposio hormonal. Quando comparadas no geral, apresentavam a mesma prevalncia de IU (12,1 %). Entre 1.142 mulheres com 56 anos, apenas 54 eram pr-menopausicas, comparadas com 1.257 de 1.416 mulheres com 46 anos de idade. Constipao: Os padres intestinais tambm podem ser teis no exame da IU, principalmente para identificar qualquer constipao crnica que possa levar desenervao muscular devido ao estiramento excessivo do nervo pudendo, resultando em desmielinizao. A constipao intestinal crnica tem sido associada Incontinncia Urinria, e a regularizao de hbito intestinal teria um provvel efeito benfico sobre a continncia urinria14.

O PAPEL DO FISIOTERAPUTA NO TRATAMENTO E PREVENO DA IUE

Exame
4040

Artigo Publicado na Revista Eletrnica F@pcincia, Apucarana-PR, v.1, n.1, 31-40, 2007 41 Em geral, a IUE sendo de origem multifatorial, necessita, portanto, de histria completa, reviso de sistemas, testes e medidas. Um paciente pode auto-identificar o padro dos sintomas urinrios na forma de anotaes/dirio. O exame adequado dos msculos do assoalho plvico forma o fundamento para um plano de interveno. As medidas internas da fora da musculatura plvica podem ser determinadas como instrumentos especiais de avaliao, como um aparelho pneumtico ou eletrnico. A American Physical Associations Section on Womens Heath afirma que o exame interno dos msculos do assoalho plvico compatvel com a prtica Fisioteraputica, se adaptando s polticas nacionais de Fisioterapia que exigem a realizao de testes e medidas da funo neuromuscular como auxlio para a avaliao ou tratamento de condies mdicas especifcas16. Com o avano das pesquisas em fisiologia do trato urinrio inferior e com o aprimoramento das tcnicas de diagnstico, o tratamento conservador foi assumindo um importante papel na reabilitao dessas pacientes atravs das diversas tcnicas fisioteraputicas. Convm ressaltar que a IU no uma condio que ponha em risco a vida dos pacientes, assim o bom senso recomenda que os tratamentos menos agressivos devam ser tentados inicialmente. O tratamento conservador da Incontinncia Urinria incluem tratamento farmacolgico e Fisioteraputico. Apesar dos hormnios sexuais femininos terem uma base terica muito consistente no trato urinrio inferior, o emprego clnico da Terapia de Reposio Hormonal (TRH) no tratamento da IUE, que vem desde 1941, no apresentou consenso no tocante relao risco/beneficio. FantL e cols20 submeteram a literatura disponvel sobre a teraputica estrognica na IUE em mulheres na ps-menopausa a metnalise, concluindo que h em geral, melhora no aspecto subjetivo. Por outro lado, no encontraram evidncias consistentes mostrando que a estrogenoterapia para a IUE promova melhora dos parmetros objetivos nas mulheres ps-menopausa. Contra indicados em mulheres com antecedentes com cncer de mama e endomtrio uterino, trombose e derrame. O uso de Alfa agonistas tambm so utilizados como tratamento farmacolgico e atuam contraindo a musculatura lisa uretral, promovendo aumento da resistncia, seus efeitos colaterais servem como obstculo para que seu uso seja feito indiscriminadamente, principalmente em pacientes hipertensas, com hipertireidismo e doenas cardiovasculares20.

4141

Artigo Publicado na Revista Eletrnica F@pcincia, Apucarana-PR, v.1, n.1, 31-40, 2007 TCNICAS FISIOTERAPUTICAS NO TRATAMENTO DA INCONTINNCIA URINRIA

42

Cinesioterapia: O objetivo da cinesioterapia reforar a resistncia uretral e

melhora dos elementos de sustentao dos rgos plvicos, hipertrofiar principalmente as fibras musculares estriadas tipo II dos diafragmas urogenital e plvico
21

. Os

exerccios atravs de contraes rpidas introduzidos pelo referido autor, obteve 70% de cura ou melhora das perdas urinrias. Resultados similares foram relatados, posteriormente, por outros autores. Entretanto a dificuldade desse tipo de tratamento ocorre, muitas vezes, devido incapacidade das pacientes em distinguir corretamente os msculos do assoalho plvico, isto , promovem contraes de outros msculos no relacionados, tais como o reto abdominal, glteo mximo e adutor da coxa22. A abordagem inicial feita atravs da avaliao da fora de contrao e da manuteno do tnus muscular. As pacientes incontinentes so selecionadas para as diferentes modalidades de tratamento por exerccios simples, que verifica a habilidade de recrutar as fibras do msculo elevador do nus. Isso feito avaliando-se a capacidade de alterar e/ou interromper o jato urinrio durante uma mico. Pacientes com graus mais acentuados de IU no respondem de forma satisfatria a essa modalidade teraputica, ao passo que os casos de IUE leves e moderados so facilmente resolvidos com exerccios plvicos. O tipo de exerccio a ser indicado, depende da fora muscular do assoalho plvico, da capacidade de reconhecimento da musculatura e do grau da IUE. A literatura e unnime em afirmar que os exerccios plvicos melhorem a capacidade de recrutamento da musculatura, melhorem seu tnus e a coordenao reflexa durante o esforo23. Bourcier & Juras24 demonstraram que 248 de 316 mulheres, no primeiro ano ps-parto, foram incapazes de contrair a musculatura pubo-coccgea. Quando ordenado a contrair o msculo elevador do nus, algumas faziam, inclusive manobras opostas. Ao invs de contrair o esfncter, realizavam a manobra de valsalva, esse fenmeno conhecido como comando perineal reverso e piora a incontinncia por aumentar a presso intraabdominal. Isso torna bvio que essas mulheres no devem realizar os exerccios por conta prpria sem adequada orientao e controle Fisioteraputico. Benvenuti et al.23 utilizando um programa fisioterpico durante 3 meses, com avaliao urodinmica e estudo radiolgico, pr e ps tratamento, observaram 32% de cura da incontinncia urinria e 68% de melhora acentuada. A cinesioterapia como uma 4242

Artigo Publicado na Revista Eletrnica F@pcincia, Apucarana-PR, v.1, n.1, 31-40, 2007 43 modalidade teraputica, num programa de treinamento do assoalho plvico supervisionado uma alternativa cirurgia para alguns casos selecionados de incontinncia de esforo. Tambm naquelas pacientes que devero ser submetidas a procedimento cirrgico, este programa de treinamento poder melhorar os resultados obtidos quando utilizado como terapia adjuvante. Poder ser utilizada em casos selecionados como uma nova opo no tratamento da incontinncia urinria, seja no pr-operatrio, naqueles casos de falha do tratamento cirrgico ou como tratamento isolado na expectativa de reduzir a perda de urina ou curar a incontinncia urinria.

Cones vaginais: H na literatura vrios estudos que comprovam a eficincia do

tratamento com cones vaginais na IUE; podendo servir como medida auxiliar para o fortalecimento da musculatura em pacientes que estejam realizando exerccios plvicos. considerado mtodo complementar de escolha para a consolidao dos resultados dos exerccios de fortalecimento da musculatura plvica em razo da facilidade de execuo e do baixo custo. O prncipio est baseado no estimulo do recrutamento da musculatura pubo-coccigea e auxiliar perifrica, que devem reter os cones progressivamente mais pesados. Peattie et al.23 estudaram 30 mulheres com incontinncia que estavam aguardando cirurgias corretivas. Utilizando o mtodo padro de tratamento e encontrando 70% de aceitao por partes das pacientes, onde os resultados objetivos mostraram uma significativa correlao entre a capacidade de segurar os cones mais pesados e a reduo da perda urinaria.

4343

Artigo Publicado na Revista Eletrnica F@pcincia, Apucarana-PR, v.1, n.1, 31-40, 2007 44 21 Perinemetro: Kegel descreveu um dispositivo pneumtico que ele usava para medir a presso dentro da vagina, e para motivar as mulheres a praticarem exerccios para o assoalho plvico. Constitua-se numa pea de borracha cheia de ar compressvel (sensor) que era inserida na vagina da mulher ligada a um manmetro. A mulher ento contraa o seu assoalho plvico vrias vezes e anotava a maior leitura no mostrador, e o perodo de tempo durante o qual ela podia manter uma contrao22.

Biofeedback: o monitoramento, por aparelhos, de eventos fisiolgicos que a

paciente incapaz de distinguir por si s. Em pacientes com IUE, o mtodo empregado para o reconhecimento da musculatura esqueltica envolvida no relaxamento e na contrao uretral e da musculatura indiretamente envolvida no ato da mico (abdome, ndegas e coxas). A contrao muscular monitorizada atravs de eletromiogrfia, sendo a paciente capaz de diferenciar a ao da musculatura elevadora do nus e antagonista do reto abdominal. Com o desenvolvimento da percepo dos diferentes grupos musculares perineais atravs do biofeedback, a paciente passa a obter o controle voluntrio de tais estruturas, entrando em programa de fortalecimento de agonistas e antagonistas. Burgio et al14, usando exerccios com "biofeedback" para reabilitao do assoalho plvico observaram mdia de reduo de 82% nos episdios de incontinncia. Realizaram uma nova avaliao no 6 e 12 meses aps o tratamento, e notaram que os resultados foram mantidos.

Reeducao comportamental: O restabelecimento de um ritmo miccional mais

freqente, inicialmente de hora em hora seguido de aumento progressivo desse intervalo pode ser grande ajuda no tratamento da IUE. Para tal, importante que o paciente seja instrudo nesse sentido, fornecendo conhecimentos bsicos da anatomo-fisiologia urinria. A experincia mostra que pacientes conscientes com relao a esses aspectos apresentam melhores resultados quando submetidas a teraputicas de reforo da musculatura do assoalho plvico23.

Eletroestimulao:. A estimulao tornou-se popular no tratamento da IUE atravs

de eletroestimuladores pequenos e prticos, intravaginais ou transanais. A estimulao transvaginal, na dependncia do tipo de freqncia de corrente utilizada, inibe o msculo detrusor, diminuindo, assim, o nmero de mices com conseqente aumento da capacidade vesical. Pode determinar, ainda, o aumento da fora de contrao do msculo elevador do nus e do comprimento funcional da uretra, melhorando a transmisso da presso abdominal. 4444

Artigo Publicado na Revista Eletrnica F@pcincia, Apucarana-PR, v.1, n.1, 31-40, 2007 45 Vinte e duas mulheres com IUE, diagnosticada atravs do estudo urodinmico, foram submetidos a eletroestimulao transvaginal do assoalho plvico. A medida das idades forma de 49 anos. Consideraram satisfeitas com a eletroestimulao dezoito mulheres (81,7%), havendo reduo significativa do nmero de perdas urinria (p<0,001). O teste de esforo foi menos em 77,2% das mulheres aps o tratamento. A eletroestimulao transvaginal do assoalho plvico representou uma alternativa teraputica efetiva e segura s mulheres com IUE sem defeito esfincteriano, com a diminuio significativa dos episdios de perda urinria. AMARO et al.24, comparou a conduta de tratamento fisioteraputico com eletroestimulao endovaginal e cinesioterapia para reforo do perneo. Onde foram selecionados 14 portadores de IUE, com a idade entre 31 e 64 anos, sendo divididos em dois grupos de sete mulheres cada. Todas as pacientes obtiveram uma melhora parcial ou total da IUE com 10 sesses fisioteraputicas consecutivas. Conclui-se que tanto a cinesioterapia quanto a eletroestimulao apresentam tendncia para ser o tratamento de escolha.

Estimulao magntica perianal: Surgiu recentemente como uma tcnica no

invasiva para o tratamento da IU. Esta tcnica induz uma despolarizao dos nervos do assoalho plvico gerando contrao da musculatura da regio, supostamente, com eficcia semelhante estimulao eltrica. A estimulao atravs de pulsos magnticos vem sendo testada e utilizada com vrias finalidades inclusive na abordagem do trato urinrio inferior com resultados satisfatrios. A magnitude do campo magntico gerado capaz de induzir um campo eltrico em materiais condutores que ir alcanar estruturam mais profundas, com a mesma intensidade que as estruturas superficiais conseqentemente, no h necessidade de gerar grandes campos na superfcie, tornando-a indolor, mesmo quando estimulando estruturas profundas, convm ressaltar que a estimulao eltrica no requer contato fsico ou eltrico, apenas proximidade com o corpo. A utilizao da EMP no tratamento da IU recente e apresenta poucos estudos relacionados. Existem, porm bases fsicas e neurofisiolgicas consistentes para a sua utilizao, levando-nos a crer que a EMP um mtodo que pode ser to efetivo quanto estimulao eltrica 25 . ABORDAGEM PREVENTIVA DA INCONTINNCIA URINRIA NA MULHER

4545

Artigo Publicado na Revista Eletrnica F@pcincia, Apucarana-PR, v.1, n.1, 31-40, 2007 46 Cada vez mais importante pensar em prevenir problemas da musculatura do assoalho plvico, abandonando o hbito de prestar ateno nas disfunes quando os sintomas aparecem. Sabe-se que o nmero de pessoas com IUE vem acompanhando o aumento da longevidade da populao, alm disso, freqente ocorrer leso dos msculos plvicos durante um parto; reduo dos nveis hormonais da menopausa, dentre outros citados. Esses msculos, ao contrrio de outros em nosso organismo, no movimentam um membro ou uma articulao, por esta razo sua atuao no percebida e no se faz nenhuma ao no sentido de preservar a suas funes. A preveno visa realizao de exerccios que aumenta a fora do esfncter externo da bexiga fortalecer a musculatura plvica, mais especificadamente o msculo elevador do nus; evitar contraturas; manter a tonicidade muscular; melhorar a capacidade de recrutamento da musculatura, melhorar a transmisso de presses na uretra e tambm a coordenao reflexa durante o esforo; reforando assim o mecanismo de continncia e a coordenao reflexa durante o esforo23. A reeducao plvica perineal, a contrao do intrito vaginal contra a resistncia, exerccios descontraturantes; exerccios de Kegel e outros, so algumas tcnicas Fisioteraputicas que podem ser utilizadas de forma preventiva. O fortalecimento desses msculos muito importante no s na gesto da incontinncia urinria, mas sim durante toda a vida; pois os mesmos agem como uma rede para apoiar o tero, a bexiga, intestinos e outros rgos da bacia. Observa-se que com o aumento crescente das disfunes do trato urinrio inferior, determinados aspectos esto necessitando maiores discusses dentro do Sistema nico de Sade (SUS), corroborando a importncia do Fisioterapeuta no Programa Sade da Famlia para que o mesmo venha intervir na elevada prevalncia de Incontinncia Urinria. necessrio facilitar o acesso dos indivduos a esses tipos de atendimentos e conscientiz-los sobre a atuao deste profissional nas disfunes do trato urinrio, promovendo a deselitizao desse meio de atendimento. A principal implicao deste aspecto primrio traduz a possibilidade de dar o direito a todos a se atuar neste nvel, construindo uma nova histria de assistncia em sade. Entretanto, avanar no campo da Sade Pblica, exige ao poltica concreta.

CONSIDERAES FINAIS

4646

Artigo Publicado na Revista Eletrnica F@pcincia, Apucarana-PR, v.1, n.1, 31-40, 2007 47 Os achados do presente estudo indicaram uma correlao positiva da Fisioterapia na abordagem de pacientes com IUE, demonstrando que esta perfeitamente passvel de tratamento conservador, sendo a primeira opo de escolha por 2/3 das mulheres com IUE se informadas sobre as alternativas no cirrgicas e cirrgicas. Essa modalidade teraputica vem sendo utilizada como uma nova opo no tratamento da IU, seja no pr-operatrio de modo adjuvante, naqueles casos de falhas do tratamento cirrgico ou como tratamento isolado na expectativa de uma melhor qualidade de vida. O fisioterapeuta no esta apenas qualificado para cuidar do cliente individual, ele tambm pode ser ativo na educao dos membros da comunidade sobre os mecanismos de continncia e incontinncia, e os possveis fatores que possam interferir neste mecanismo, visto que a tendncia contempornea a abordagem integral do paciente. Assim, o interesse em elaborar estratgias para resolver o problema, vem sendo renovado e buscando tcnicas de baixo custo e menor risco para os pacientes. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. 2. Huston K. et al. Incontinence and older Women. I care of the other woman. Clin Geriatric Med 1993; I: 157-151. Guarisi T., Pinto-Neto A.M, Costa-Paiva L.H.S, Pedro A.O, Fandes A. Sintomas urinrios e genitais em mulheres climatricas. J Bras Ginecol 1998;108:125-30. [ Lilacs ] acesso em: setembro/2004. 3. 4. Delancey J.O. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:1713-23. [ Medline ] acesso em: Julho/2005. 4. 5. 6. Diokno A.C. et al. Epidemilogy of female incontinence. In: femaly urology. Editado por Solomon Raz. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2 ed., 1986. Rubinstein, Irineu. et al. Urologia Feminina. 171 ed. So Paulo: BYK. 2000. Thompson P. The mycology of the pelvic floor. Mc-Corquodale: London, 1899. (eds.) Telindes operative gynecology. 7. Ed. Philadelphia: JB, Lippincott, 1992. p. 3365.

7. Delancey, J.O.L. Anatomic aspects of the female pelvis. In: Thompson, J.D., Rock, J.A.

4747

Artigo Publicado na Revista Eletrnica F@pcincia, Apucarana-PR, v.1, n.1, 31-40, 2007 48 8. Giro, M.J.B.C. Incontinncia Urinria de Esforo: fisipatologia: In: Giro, M.J.B.C; Baracat, C.E.; Rodrigues de lima, G. Uroginecologia. So Paulo, Ed. Artes Mdicas, 1997. p. 34-5. 9. Berghmans, L.C.M.; Hendriks, H.J.M.; de BIE, R.A. Conservative treatment of urge urinary incontinence in woman: a systematic review of randomized clinical trials. Br J Urol Int, 85:254-63, 2000. [ Medline ]. Acesso em: Janeiro/2005. 10. MC Guire, E. J.; Lytton, B.; Kohorn, E.I.; PEPE, V. The value of urodynamic testing in stress urinary incontinence. J. urol, 124:256-62, 1980. 11. Green, T.H. Jr. Development of a plan for the diagnosis and treatment of urinary stress 12. 13. incontinence. Am j Obstet Gynecol, 83:632-40,1962. http://www.scielo.br/clinicas.htm/. Acesso em: julho/2005. Palma, Paulo. Incontinncia Urinria. So Paulo: contexto, 1998. Xardez Y. Vade-Mcum de cinesioterapia. 4 ed. So Paulo: Andrey, 2001. incontinence in healthy, middle-aged women. J Urol 1991;146:1255-9. Acesso em: Setembro/2004. 15. Milsom I., Ekerlund P., Molander U. The influence of age, parity, oral contraception, hysterectomy and menopause on the prevalence of urinary incontinence in women. J. Urol., 1993; 149: 14590. 16. Guccione A. Fisioterapia Geritrica. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p.322. 17. Diokno A.C., Brock B.M., Brown M.B., e cols. Medical correlates of urinary incontinence in the elderly. Urology, 1990; 36: 129. 18. Wilbur J, Miller A.M., Montgomery A., Chandler P. Sociodemographic characteristics, biological factors, an symptom reporting in midlife women. Menopause 1998;5:43-51. [ Medline ] Acesso em: setembro 2004. 19. Van Geelen J.M, Van de Weijer P.H, Arnolds H.T. Urogenital symptons and resulting discomfort in noninstitutionalized Dutch women aged 50-75 years. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2000;11:9-14. 20. Fantl J.A., Cardozo L, Mc Clish D.K., et al.. Estrogen therapy in the management of urinary incontinence in postmenopausal women: a meta-analysis. First Report of the Hormones and Urogenital Teraphy Committee. Obstet Ginecol, 1994; 83:12. 21. Kegel, A.H. Progressive resistance exercises in the functional restration of the muscles. Am. J. Obstet. Gynicol., v.56, p.238-49, 1948 5:624. 4848 [ Medline ]

14. Burgio K.L., Mathews K.A., Engel BT. Prevalence, incidence and correlates of urinary

Artigo Publicado na Revista Eletrnica F@pcincia, Apucarana-PR, v.1, n.1, 31-40, 2007 49 22. Peattie, A.B., Plevnik, S.; Stanton, S.L. Vaginal cones: a conservative method of treating genuine stress incontinence. Brit. J. Obstet. Gynecol., v.95, p.1049, 1988. 23. Benvenutti C. Reductive treatment of female genuine stress incontinence. Am J Phy Med, 1987. 24. Amaro, J.L.; Agostinho, A.D.; Trindade, J.C.S. et al. Eletroestimulao endovaginal e cinesioterapia no tratamento da incontinncia urinria de esforo. J Bras Ginec, v.107, p.189, 1997. 25. Almeida, Fernando Gonalves. Efeito da estimulao magntica perineal no tratamento de incontinncia urinaria na mulher. So Paulo, 2001. Tese (apresentada a Universidade Federal de So Paulo). Escola Paulista de Medicina. Curso para obteno do grau de Doutor. Disponvel em: www.uronline.unifesp.br/teses/fernando_goncalves.pdf Acesso em: Agosto 2004.

4949