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MANUAL DE PRTICAS DA ATENO BSICA. SADE AMPLIADA E COMPARTILHADA. Campos GWS, Guerrero AVP, organizadores. 2 a Ed. So Paulo: Editora Hucitec; 2010. 411 pp.
ISBN: 978-85-60438-78-5

De quando trabalhar na ateno bsica implica afirmar a complexidade e os desafios como matria-fora do trabalho em sade Nada aprendemos com aquele que nos diz: faa como eu. Nossos nicos mestres so aqueles que nos dizem faa comigo e que, em vez de nos propor gestos a serem reproduzidos, sabem emitir signos a serem desenvolvidos no heterogneo 1 (p. 54). O livro Manual de Prticas da Ateno Bsica. Sade Ampliada e Compartilhada, organizado por Campos & Guerrero, na segunda edio, expressa e d visibilidade alta complexidade que envolve a construo efetiva de polticas pblicas de gesto e de trabalho em sade na Ateno Bsica. Alta complexidade que no se traduz pelo uso de tecnologias (maquinrias e saberes hiperespecializados) de alto custo financeiro. Mas, pela lida cotidiana com uma mirade de interferncias e processos paradoxais que atravessam as aes cujo foco de cuidado o territrio (...) e a vida que o anima 2 (p. 26). Nessa lida, nos vemos convocados ao cultivo de um modo de fazer os processos de produo de sade que desestabilize os limites identitrios das disciplinas/saberes, produzindo um atravessamento dos mesmos. Pois, no se trata de uma dimenso apenas tcnica, mas acima de tudo tico-poltica. O trabalho em sade no/com/sobre o territrio e suas redes existenciais/polticas/locais, formais e/ou informais, requer uma ateno inclusiva ao que nele, atravs dele e por ele, pulsa na heterogeneidade de seus movimentos. Nessa compreenso, o territrio , ao mesmo tempo, campo de formalizaes de polticas extensivas que se querem universalizantes, cientficas, programticas, protocolares, normativas, redutoras de danos e riscos para o corpo orgnico, os sujeitos e seus modos de vida, indissociado de um plano intensivo que lhe constituinte. O plano da vida como foras em constante processo de mutao, produo imanente nas surpresas das relaes heterogneas em meio as quais, nos diferentes encontros, a vida flui e cava sadas em meio proliferao de intolerveis 3 (p. 508). Pois, a vida no se compe apenas de biologia, fisiologia, natureza e subjetividade como campos que se relacionam guardando suas delimitaes, mas num plano de proliferao, de relaes de foras que, em suas criaes e recriaes, traam na molecularizao de formas, funes e organizaes, outras composies que podem reforar estas formas e organizaes ou recri-las 4. Assim, tomarmos a vida e o territrio como objeto de cuidado a partir de ...um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem a

promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos (...) responsabilidade sanitria de tcnicos que tm como funo primordial o tratamento de doenas e a reduo de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudvel 5 implica perceber que a complexidade e o desafio de nossas interferncias se fazem em meio aos tensionamentos/ efeitos do jogo de foras que se produzem entre formas e foras. Ou seja, interferimos num complexo jogo de poderes, entendendo que poder implica sempre correlaes plurais de foras 6. Sabemos que as transformaes esperadas com a reforma sanitria, a institucionalizao do SUS, a criao de equipes de sade da famlia e outros arranjos/ dispositivos, no pressupem uma mudana automtica nas prticas de cuidado em sade. A experimentao da Estratgia Sade da Famlia no Brasil, em mais de vinte anos, tem possibilitado importantes avanos do ponto de vista da ampliao do acesso, qualificao do cuidado, reconfigurao das demandas por servios, dos modos de produzir cuidado em sade no territrio, dos tensionamentos produzidos nos processos de formao em sade calcados numa lgica biomdica e centrada nas especialidades. Entretanto, nos vemos ainda muito distantes de termos a ateno bsica como ethos na estratgia de (re)organizao da rede de cuidados, funes e aes no sistema de sade 7. A baixa cobertura e eficcia da rede de ateno bsica, o baixo grau de articulao entre os diferentes nveis de ateno, a insuficincia dos financiamentos, a ausncia de investimentos numa poltica de pessoal que diminua a rotatividade de prossionais nas equipes e atue na desprecarizao vigente das formas de contratao e dos regimes de trabalho, persistem e compem os desafios do trabalho na ateno bsica 7,8. Na prtica, a implementao de novas polticas de sade se produz, paradoxalmente, de forma contnua e desviante nos processos cotidianos de gesto/trabalho/cuidado em sade, e requer o uso de uma tecnologia bastante complexa e porosa aos tensionamentos advindos da variedade e singularidade de situaes com as quais que se depara. A produo do prprio territrio sanitrio, em sua complexa variedade de determinantes e funcionamentos hbridos, pr e/ou psSUS, envolvem, produzem e tensionam os processos de gesto, produo e promoo em sade institudos, demandando dos diferentes sujeitos envolvidos nestes processos o exerccio de uma prtica inventiva que implica abertura e ateno aos modos singulares de vida/ trabalho que movimentam e se forjam no territrio. Construir poltica pblica de sade envolve experimentar como campo problemtico os modos nos quais, em suas formas e intensividades, a integralidade da vida humana se d. Tudo isso impe nveis de tensionamentos constantes nas prticas e polticas institudas (formas) entre trabalhadores/gestores/usurios/ rede social que experimentam em ato, nos diferentes encontros, o plano instituinte (foras) que tambm

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compe e atravessa os processos de produo da realidade. H que se pensar, sobretudo, na produo de uma outra territorialidade construda nas relaes, nos indagando sobre o modo como habitamos o territrio e como, de fato, o produzimos. Destaco, entre os muitos desafios, a produo de processos de gesto do cuidado num contexto contemporneo que se caracteriza por uma nova relao de (des)regulamentao entre o poder e a vida 9. O biopoder, em suas estratgias de expanso e acumulao do capital, otimiza estados de vida que ele submete, se pluga nos processos de cuidado e gesto incitando, conjugando, modulando equilbrios e mdias que visam a abstrair a vida, extraindo dela sua heterogeneidade e singularizao, para torn-la matria integral de regulamentao. Como em nossas aes e dispositivos inventivos em sade no tornarmos a vida uma funcionria-submissa e refm de prescries, subjetivismos psicolgicos, programas de sade, mdias e padres de conduta institudos? Que estratgias/resistncias os profissionais e usurios do SUS tm inventado no cotidiano de suas aes? Poderamos afirmar que nossas interferncias em sade se do como experincia-limite neste misto, em meio aos condicionantes que reconhecemos e objetivamos como modos-sujeito, sintomas, danos, risco, vulnerabilidade, doena, sade etc e as surpresas das composies variveis e relaes heterogneas nas quais a vida flui e afirma as mltiplas conexes que nos envolvem 10. nessa direo que a complexidade , aqui, afirmada, como matria constituinte das prticas que se voltam para o enfrentamento dos desafios e tensionamentos cotidianos em meio aos quais se tecem as polticas de formao, gesto, produo e promoo em sade no territrio. Assim pensada, a complexidade dos desafios a serem enfrentados no signo de impedimentos, mas a matria viva em meio a qual se produz/promove o trabalho em sade na Ateno Bsica. nesse fio da navalha, por entre formas e foras, que os autores desta importante produo bibliogrfica dedicada ao trabalho na Ateno Bsica ousam inventar e assumir em suas experimentaes o carter propositivo de (re)arranjos sistmicos, de gesto e dispositivos clnico-institucionais para ativao do carter instituinte do sistema nico de sade. Assim, dispositivos de gesto compartilhada, estratgias de cogesto na clnica, confeco de agendas, aes de planejamento e trabalho grupal com as equipes, contratos de gesto na Ateno Bsica so propostos visando a interferir na produo e promoo de outra realidade poltico-sanitria para as aes em sade na ateno bsica brasileira. Os 17 captulos que compem o livro tm sua emergncia e provenincia nas experincias e problematizaes construdas por professores-pesquisadores e trabalhadores-gestores de servios de sade, que participaram do Curso de Especializao em Gesto de Sistemas e Servios de Sade com nfase na Ateno Bsica, oferecido pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) a diversos municpios brasileiros nos anos 2007 e 2008. Utilizando os dispositivos do Mtodo da Roda (Apoio Paidia), desenvolvido por Campos 11, o curso teve como aposta poltico-metodolgica a indissociabilidade entre processos de formao e interveno nos movimentos do real. Por meio da disseminao-

oferta-experimentao, em ato, dos dispositivos de Apoio Paidia na formao de gestores, trabalhadores e apoiadores em sade, visou-se ao exerccio da cogesto no cotidiano das prticas de coordenao, planejamento, superviso e avaliao. Os diferentes textos, construdos em parcerias e reflexes-solo entre os participantes do curso, foram compostos com base em trs grandes linhas de discusso-interveno, quais sejam: Formao em Sade, Modos de Gesto como dispositivos produtores de Cuidado em Sade, e as Implicaes entre produo de sujeitos e a ampliao da Clnica. Essas linhas se atravessam, se cortam e produzem nos diferentes textos desenhos interventivos-reflexivos singulares oriundos da experimentao de dispositivos cogestivos nos trabalhos de Apoio Institucional, com Equipes de Referncia, Apoio Matricial, Projeto Teraputico Singular, Processos cogestivos na Prtica Clnica, Trabalho em equipe na Estratgia Sade da Famlia, Arranjos organizativos sistmicos, assistenciais e de planejamento no cotidiano de trabalho em sade na Ateno Bsica. Contudo, os textos, em suas heterogeneidades, compartilham de uma aposta comum, qual seja: a de que o cotidiano o lcus em potncia de transformao das prticas, pois que sobre ele, e com ele, que os diferentes sujeitos (re)inventam e afirmam processos de autonomia em seus modos de vida-trabalho. Produes de diferentes campos terico-polticometodolgicos so convocados, urdindo um plano interdisciplinar que d consistncia s reflexes-intervenes em estreito dilogo com as anlises macro e micropolticas da reforma sanitria e seu processo de construo e consolidao no Brasil. Assim, produes dos campos da Sade Coletiva afins leitura marxista da reforma sanitria (Merhy, Campos, Ceccin, Starfield, Rosen, Cohn, Paim, Ceclio, entre outros) da Psicologia dos grupos afins Psicanlise mais notadamente do movimento da Psicoterapia Institucional e Psicologia Institucional Argentina (Pichon-Rivire, Bleger, Rodrigu, Onocko, Balint, Bion) , do campo do trabalho gerencial-organizacional (Matus, Tancredi, Ceclio, Testa) e do campo da geografia poltica (Milton Santos) so convocados para intervir/pensar a complexidade e os desafios dos processos de trabalho em sade junto aos trabalhadores/usurios/gestores/equipes de sade da famlia/rede assistencial e agentes comunitrios de sade. Esta importante e necessria produo bibliogrfica dedicada ao trabalho na Ateno Bsica a expresso do que pode uma efetiva, criativa e potente parceria entre universidade e servios de sade quando construda em consonncia com os desafios cotidianos do trabalho em sade, oriundos dos territrios-vivos nos quais se constroem e se produzem as polticas e seus modos de vida/trabalho. O convite que se tece por entre os diferentes textos dos autores a construo de uma prtica de gesto indissociada da prtica sanitria e de uma clnica reflexiva, compartilhada com os usurios e com base em uma concepo ampliada do processo sade/doena (p. 16). Acolher esse convite implica cartografar o territrio de interveno em meio ao qual nos movimentamos na produo de nossas aes em sade, o que exige de ns um outro olhar e inflexo sobre os conceitos/dispositivos que produzimos e os usos que deles fazemos. O que temos cogerido por meio de nossos dispositivos? Que alianas com os dispositivos geren-

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ciais de parceria pblico-privada temos feito em nome de viabilizar economicamente e gerencialmente a universalizao do SUS? Quais tm sido os seus efeitos no cotidiano de produo do trabalho em sade e de seus trabalhadores? O que envolve fazer clnica por entre aes de cuidado e controle da populao e seus modos de vida? Que tipo de vida potencializamos em nossos modos de cuidar? em meio a esse plano de indagaes que construmos nossas prticas e apostas. Pois, ao nos fazermos atentos para as multiplicidades dos problemas em pauta, temos o desassossego necessrio para uma desacelerao dos imediatismos de resposta, dos decretos fatalsticos e da busca de universais. nessa compreenso que a complexidade e os desafios constitutivos da realidade do trabalho na ateno bsica so afirmados como matria-fora de reinveno e ativao de modos de vida/trabalho comprometidos com a produo de vidas potentes e autnomas.
Claudia Abbs Bata Neves Programa de Ps-graduao em Estudos da Subjetividade, Universidade Federal Fluminense, Niteri, Brasil. abbes@luma.ind.br

11. Campos GWS. Um mtodo para anlise e cogesto de coletivos: a construo do sujeito, a produo de valor de uso e a democracia em instituies: o mtodo da roda. So Paulo: Editora Hucitec; 2000.

1.

Deleuze G. Diferena e repetio. Rio de Janeiro: Edies Graal; 1988. 2. Santos M. Metamorfose do espao habitado. So Paulo: Editora Hucitec; 1996. 3. Neves CAB, Massaro A. Biopoltica, produo de sade e um outro humanismo. Interface Comun Sade Educ 2009; 13 Suppl 1:503-14. 4. Neves CAB. Que vida queremos afirmar na construo de uma poltica de humanizao nas prticas do SUS? Interface Comun Sade Educ 2009; 13 Suppl 1:781-4. 5. Ministrio da Sade. Portaria n. 648/GM, de 28 de maro de 2006. Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica para o Programa Sade da Famlia (PSF) e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). http:// bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2006/ prt0648_28_03_2006.html (acessado em 13/Fev/ 2010). 6. Foucault M. Microfsica do poder. Rio de Janeiro: Edies Graal; 1979. 7. Pasche DF. Contribuies da poltica de humanizao da sade para o fortalecimento da ateno bsica. In: Secretaria de Ateno Sade, Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Humanizao. Braslia: Ministrio da Sade; 2010. p. 11-28. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) (Cadernos HumanizaSUS, 2). 8. Campos GWS. Subjetividade e administrao de pessoal: consideraes sobre modos de gerenciar o trabalho em equipes de sade. In: Merhy E, Onocko R, organizadores. Agir em sade: um desao para o pblico. So Paulo: Editora Hucitec; 1997. p. 229-66. 9. Foucault M. Em defesa da sociedade: curso no Collge de France (1975-1976). So Paulo: Editora Martins Fontes; 1999. 10. Orlandi LBL. A respeito de confiana e desconfiana. In: Franco TB, Ramos VC, organizadores. Semitica afeco & cuidado em sade. v. 1. So Paulo: Editora Hucitec; 2010. p. 17-34.

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