SEGUNDO CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAO MECNICA

PROMOO
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
Associao de Medicina ntensiva Brasileira
APOIO
Sociedade Brasileira de Anestesiologia
Sociedade Brasileira de Pediatria
Sociedade Brasileira de Fisioterapia Respiratria e Terapia ntensiva
COMISSO ORGANIZADORA
Presidente - Augusto Manoel de Carvalho Farias
Secretrio - Rosalvo Abreu
Tesoureiro - Sydney Agareno
Editor Chefe - Cid Marcos Nascimento David
COMISSO CIENTFICA
Andr Guanaes - Presidente
Antnio Duarte
Paulo Henrique Oliveira
Roberto Sapolnik
Maria de Ftima Freire
Maristela Sestelo
Srgio Jezler
Elaine Passos
Antnio Nuno da Conceio
Amadeu Martinez
Andr Arago
Maristela Machado
COMISSO REDATORIAL
Augusto Manoel de Carvalho Farias
Andr Guanaes
Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho
Cid Marcos Nascimento David
Renato Giuseppe Giovanni Terzi
Srgio Saldanha Menna Barreto
Sumrio
SEGUNDO CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAO MECNICA ..........................................
. INDICAO DE VENTILAO MECNICA INVASIVA COM PRESSO POSITIVA ............... !
INTRODUO ................................................................................................................................. "
DA SUSPEITA CLNICA AO DIAGN#STICO DE INSUFICI$NCIA RESPIRAT#RIA ................... "
A TOMADA DE DECISO ............................................................................................................... %
AGUDIZAO DA INSUFICI$NCIA RESPIRAT#RIA CR&NICA .................................................. '
VENTILAO NO(INVASIVA ....................................................................................................... '
OB)ETIVOS DA VENTILAO MECNICA .................................................................................. *
OB)ETIVOS FISIOL#GICOS .......................................................................................................... *
OB)ETIVOS CLNICOS ................................................................................................................... *
CONCLUS+ES ................................................................................................................................ ,-
,. M.TODOS ESSENCIAIS DE VENTILAO MECNICA .......................................................... ,
M.TODOS ATUALMENTE ACEITOS ............................................................................................. ,,
CICLAGEM DOS VENTILADORES DE PRESSO POSITIVA ....................................................... ,,
CICLADOS A TEMPO ..................................................................................................................... ,,
CICLADOS A PRESSO ................................................................................................................. ,/
CICLADOS A VOLUME ................................................................................................................... ,/
CICLADOS A FLU0O ...................................................................................................................... ,/
VENTILAO CICLADA A VOLUME ............................................................................................. ,/
VENTILAO CONTROLADA ........................................................................................................ ,/
2
VENTILAO ASSISTO(CONTROLADA ....................................................................................... ,/
VENTILAO MANDAT#RIA INTERMITENTE 1IMV2 SIMV3 ......................................................... ,4
VENTILAO CICLADA A FLU0O 1PRESSO DE SUPORTE3 ................................................... ,4
PARMETROS PROGRAM5VEIS .................................................................................................. ,!
CONCENTRAO DE O0IG$NIO NO AR INSPIRADO 1FIO,3 ..................................................... ,!
FRE67$NCIA RESPIRAT#RIA ...................................................................................................... ,!
VOLUME CORRENTE ..................................................................................................................... ,!
FLU0O INSPIRAT#RIO .................................................................................................................. ,"
ONDAS DE FLU0O ......................................................................................................................... ,"
RELAO INSPIRAO8 E0PIRAO ( I8E ................................................................................. ,%
SENSIBILIDADE .............................................................................................................................. ,%
/. M.TODOS DE VENTILAO MECNICA NO PACIENTE PEDI5TRICO ................................. ,'
INTRODUO ................................................................................................................................. ,*
TIPOS DE VENTILAO ................................................................................................................ ,*
VENTILAO LIMITADA A PRESSO E CICLADA A TEMPO .................................................... ,*
VENTILAO LIMITADA A VOLUME ............................................................................................ ,*
VENTILAO NO(INVASIVA ....................................................................................................... ,*
MODOS DE VENTILAO .............................................................................................................. ,*
VENTILAO MANDAT#RIA INTERMITENTE 1VMI3 .................................................................... ,*
VENTILAO CONTROLADA ........................................................................................................ /-
VENTILAO COM SUPORTE DE PRESSO .............................................................................. /-
VENTILAO COM RELAO INVERSA ..................................................................................... /-
3
9IPERCAPNIA PERMISSIVA .......................................................................................................... /-
RECOMENDA+ES CLNICAS ...................................................................................................... /
VENTILAO NAS DOENAS COM DIMINUIO DA COMPLAC$NCIA 1SARA2 PNEUMONIAS
INTERSTICIAIS3 .............................................................................................................................. /
PATOLOGIAS OBSTRUTIVAS DAS VIAS A.REAS INFERIORES 1ASMA2 BRON6UIOLITE3 . . . /,
4. PEEP 1PRESSO POSITIVA AO FINAL DA E0PIRAO3 ....................................................... /4
PEEP FISIOL#GICA 1OU PEEP MNIMA AP#S INTUBAO TRA6UEAL3 ................................ /!
EFEITOS INDESE)5VEIS ............................................................................................................... /!
PEEP NA SARA ............................................................................................................................... /!
CURVA PRESSO 0 VOLUME E CURVA PEEP 0 COMPLAC$NCIA ......................................... /"
TIPOS DE CURVA P 0 V E PEEP 0 COMPLAC$NCIA ................................................................. /"
M.TODOS DE ESCOL9A DA PEEP NA SARA EM CONDI+ES 6UASE EST5TICAS ............. /"
ESCOL9A DA PEEP PELA CURVA PEEP 0 COMPLAC$NCIA 1M.TODO DE SUTER OU PEEP
CRESCENTE3 .................................................................................................................................. /"
OUTROS PONTOS EM RELAO : PEEP NA SARA .................................................................. /%
PEEP NA DPOC .............................................................................................................................. /%
PEEP NA ASMA .............................................................................................................................. /%
!. VENTILAO MECNICA INTRA E P#S(OPERAT#RIA ......................................................... /'
INDICA+ES DE VENTILAO MECNICA INTRA(OPERAT#RIA RELACIONADAS :
PR5TICA DA ANESTESIA .............................................................................................................. /*
OUTRAS INDICA+ES DE VENTILAO MECNICA INTRA(OPERAT#RIAS NO
RELACIONADAS : ADMINISTRAO .......................................................................................... /*
DE ANESTESIA OU :S PECULIARIDADES CIR;RGICAS .......................................................... /*
CUIDADOS A SEREM OBSERVADOS PRIMARIAMENTE 6UANDO INSTITUDA A
VENTILAO MECNICA NO PERODO PERI(OPERAT#RIO .................................................... /*
4
INDICA+ES DE VENTILAO MECNICA P#S(OPERAT#RIA ............................................... /*
INTERVENO CIR;RGICA EM PACIENTES SOB VENTILAO MECNICA NA UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA ...................................................................................................................... 4-
AVALIAO PR.(OPERAT#RIA ................................................................................................... 4-
MEDIDAS PR.(OPERAT#RIAS 6UE MODIFICAM A INCID$NCIA DE COMPLICA+ES
PULMONARES PERI(OPERAT#RIAS ........................................................................................... 4-
ATELECTASIA PULMONAR8 A MAIS FRE67ENTE COMPLICAO P#S(OPERAT#RIA ........ 4
FATORES DE RISCO 6UE DEVEM SER OBSERVADOS PARA 6UE SE POSSA PREVER
COMPLICA+ES PULMONARES PERI(OPERAT#RIAS ............................................................. 4
CONDI+ES EM 6UE O SUPORTE RESPIRAT#RIO INTRA(OPERAT#RIO PODE MODIFICAR
A MORBIDADE E MORTALIDADE ................................................................................................. 4
MEDIDAS 6UE PODEM SER ADOTADAS PELO ANESTESIOLOGISTA 6UE CONTRIBUEM
EFETIVAMENTE PARA A DIMINUIODA MORBIDADE P#S(OPERAT#RIA EM RELAO
AO .................................................................................................................................................... 4,
SISTEMA RESPIRAT#RIO ............................................................................................................. 4,
CRIT.RIOS OBSERVADOS PELO ANESTESIOLOGISTA ANTES DE PROCEDER :
E0TUBAO DO PACIENTE ......................................................................................................... 4,
RECOMENDA+ES ........................................................................................................................ 4,
". CONTROLE DO PACIENTE EM VENTILAO MECNICA ..................................................... 44
MONITORIZAO DA TROCA GASOSA ...................................................................................... 4!
NDICES DE O0IGENAO ............................................................................................................ 4!
NDICES DE VENTILAO ............................................................................................................. 4"
MONITORIZAO DA MECNICA RESPIRAT#RIA .................................................................... 4'
PROPRIEDADES MECNICAS DO SISTEMA RESPIRAT#RIO ................................................... 4'
COMPLAC$NCIA ............................................................................................................................ 4'
RESIST$NCIA ................................................................................................................................. !-
5
AUTO(PEEP ..................................................................................................................................... !
TRABAL9O RESPIRAT#RIO ......................................................................................................... !
MEDIDA DO TRABAL9O MUSCULAR MECNICO ...................................................................... !,
MEDIDA DO PRODUTO PRESSO 0 TEMPO ............................................................................... !,
RECOMENDA+ES PARA UMA ADE6UADA MONITORIZAO DE PACIENTE SOB
VENTILAO MECNICA .............................................................................................................. !,
%. VENTILAO MECNICA NA ASMA ........................................................................................ !4
INTRODUO ................................................................................................................................. !!
VENTILAO MECNICA NA CRISE ASM5TICA ........................................................................ !"
PROBLEMAS ENFRENTADOS DURANTE A VENTILAO DE PACIENTES COM CRISE
ASM5TICA E SUAS SOLU+ES INTUBAO TRA6UEAL ........................................................ !%
REGULAGEM DO VENTILADOR MECNICO NA CRISE DE ASMA AGUDA .............................. !%
PARMETRO .................................................................................................................................. !%
VALOR PRECONIZADO ................................................................................................................. !%
VENTILAO MECNICA .............................................................................................................. !%
CUIDADOS ADICIONAIS NO PACIENTE ASM5TICO EM VENTILAO MECNICA ................ !*
DESMAME ....................................................................................................................................... "
DESMAME DO PACIENTE ASM5TICO DO VENTILADOR MECNICO ....................................... "
'. SUPORTE VENTILAT#RIO NA DPOC ....................................................................................... ",
INDICA+ES ................................................................................................................................... "/
APLICAO DO SUPORTE VENTILAT#RIO ............................................................................... "/
SUPORTE VENTILAT#RIO NO(INVASIVO 1SVNI3 ...................................................................... "/
SUPORTE VENTILAT#RIO INVASIVO .......................................................................................... "4
6
CONSIDERA+ES GERAIS ........................................................................................................... "4
*. PAPEL DA ENFERMAGEM NA ASSIST$NCIA AO PACIENTE EM VENTILAO MECNICA
......................................................................................................................................................... "%
PRINCIPAIS COMPLICA+ES RELACIONADAS AO USO DE VENTILADORES MECNICOS "'
DIMINUIO DO D.BITO CARDACO ........................................................................................... "'
ALCALOSE RESPIRAT#RIA AGUDA ............................................................................................ "'
ELEVAO DA PRESSO INTRACRANIANA .............................................................................. "*
METEORISMO 1DISTENSO G5STRICA MACIA3 ...................................................................... "*
PNEUMONIA .................................................................................................................................... "*
ATELECTASIA ................................................................................................................................ %-
BAROTRAUMA ............................................................................................................................... %-
FSTULA BRONCOPLEURAL ......................................................................................................... %-
COMPLICA+ES RELACIONADAS COM O USO DE TUBOS OROTRA6UEAIS 1TOT3 OU DE
TRA6UEOSTOMIAS 1T6T3 E0TUBAO ACIDENTAL ............................................................... %-
LES+ES DE PELE E<OU L5BIOS .................................................................................................. %-
LES+ES TRA6UEAIS ..................................................................................................................... %
E6UIPAMENTOS DE ASSIST$NCIA VENTILAT#RIA .................................................................. %
DESINFECO DE ALTO NVEL POR MEIO 6UMICO L6UIDO ................................................ %
DESINFECO POR MEIO FSICO L6UIDO ................................................................................ %
ESTERILIZAO POR MEIO 6UMICO L6UIDO ......................................................................... %,
ESTERILIZAO POR MEIO FSICO ............................................................................................. %,
ESTERILIZAO POR MEIO 6UMICO GASOSO ........................................................................ %,
ASSIST$NCIA DE ENFERMAGEM EM VENTILAO MECNICA INVASIVA ............................ %,
7
VIGILNCIA CONSTANTE .............................................................................................................. %/
CONTROLE DE SINAIS VITAIS E MONITORIZAO CARDIOVASCULAR ................................ %4
MONITORIZAO DE TROCAS GASOSAS E PADRO RESPIRAT#RIO .................................. %4
OBSERVAO DOS SINAIS NEUROL#GICOS ............................................................................ %!
ASPIRAO DE SECRE+ES PULMONARES ............................................................................ %!
OBSERVAR SINAIS DE 9IPERINSUFLAO ............................................................................... %"
9IGIENE ORAL2 FI0AO2 MOBILIZAO DO TOT E TROCA DO T6T .................................... %"
CONTROLE DE PRESSO DO BALONETE .................................................................................. %%
MONITORIZAO DO BALANO 9IDROELETROLTICO E PESO CORPORAL ....................... %'
CONTROLE DO NVEL NUTRICIONAL .......................................................................................... %'
UMIDIFICAO E A6UECIMENTO DO G5S INALADO ............................................................... %'
OBSERVAO DO CIRCUITO DO VENTILADOR ......................................................................... %'
OBSERVAO DOS ALARMES DO VENTILADOR ...................................................................... %*
NVEL DE SEDAO DO PACIENTE E UTILIZAO DE BLO6UEADORES
NEUROMUSCULARES ................................................................................................................... %*
OBSERVAO DO SINCRONISMO ENTRE O PACIENTE E A M56UINA .................................. %*
ORIENTAO DE E0ERCCIOS .................................................................................................... %*
COMUNICAO E APOIO EMOCIONAL AO PACIENTE .............................................................. %*
CONTROLE DE INFECO NO PACIENTE EM VENTILAO MECNICA ................................ '-
PREENC9IMENTO DE FORMUL5RIOS DE CONTROLE ............................................................. '-
DESMAME ....................................................................................................................................... '-
CUIDADOS NA E0TUBAO ......................................................................................................... '-
ASSIST$NCIA DE ENFERMAGEM EM VENTILAO NO(INVASIVA ....................................... '
8
ASSIST$NCIA DE ENFERMAGEM EM VENTILAO MECNICA DOMICILIAR ........................ '
CONCLUS+ES ................................................................................................................................ '
-. RECURSOS FISIOTER5PICOS EM ASSIST$NCIA VENTILAT#RIA ..................................... '/
INTRODUO ................................................................................................................................. '4
INDICA+ES ................................................................................................................................... '4
CUIDADOS ESPECIAIS .................................................................................................................. '4
INSUFICI$NCIA CARDACA ........................................................................................................... '4
9IPERCAPNIA ................................................................................................................................. '4
SARA ............................................................................................................................................... '4
9IPO0EMIA ..................................................................................................................................... '!
EMBOLIA PULMONAR ................................................................................................................... '!
OSTEOPOROSE E FRATURA DE ARCOS COSTAIS ................................................................... '!
PRESSO INTRACRANIANA ......................................................................................................... '"
9IV E AIDS ....................................................................................................................................... '"
CATETERES DE SUBCL5VIA E TUBOS TOR5CICOS ................................................................. '"
USO DE SONDA NASOG5STRICA ................................................................................................ '"
PROCEDIMENTOS DURANTE A REALIZAO DAS MANOBRAS ............................................. '"
TOLERNCIA :S TERAPIAS ......................................................................................................... '%
RECURSOS FISIOTER5PICOS ( MANOBRAS DE 9IGIENE BR&N6UICA ................................. '%
TOSSE ............................................................................................................................................. ''
DRENAGEM POSTURAL ................................................................................................................ ''
TERAPIA DE E0PANSO PULMONAR ......................................................................................... ''
9
. SNDROME DA ANG;STIA RESPIRAT#RIA AGUDA 1SARA3 ............................................... *-
SUGEST+ES VENTILAT#RIAS PARA OS PACIENTES PORTADORES DE SARA ................... *,
INSUFLAO TRA6UEAL DE G5S .............................................................................................. *"
,. VENTILAO MECNICA NO TRAUMA ................................................................................. *'
VENTILAO MECNICA NO PACIENTE COM TRAUMA DE CRNIO ...................................... **
VENTILAO MECNICA NO PACIENTE COM TRAUMA DE T#RA0 ..................................... -
/. COMPLICA+ES DA VENTILAO MECNICA .................................................................. -4
COMPLICA+ES NO(INFECCIOSAS DA VENTILAO MECNICA ..................................... -"
POLINEUROMIOPATIA AP#S VENTILAO MECNICA DO PACIENTE GRAVE .................. -"
VOLUTRAUMA E BAROTRAUMA ................................................................................................ -%
TO0ICIDADE PELO O0IG$NIO .................................................................................................... -'
ESTRAT.GIAS PARA EVITAR AS COMPLICA+ES ASSOCIADAS COM A VENTILAO
MECNICA .................................................................................................................................... -'
RECOMENDA+ES ...................................................................................................................... -'
PARMETROS VENTILAT#RIOS ................................................................................................ -*
USAR M.TODOS ASSISTIDOS DE SUPORTE VENTILAT#RIO PRECOCEMENTE ................. -*
COMPLICA+ES INFECCIOSAS DA VENTILAO MECNICA .............................................. -*
SINUSITE PARANASAL ............................................................................................................... -*
TRA6UEOBRON6UITE E TRA6UEOBRON6UITE NECROSANTE .......................................... -
PNEUMONIA ASSOCIADA : VENTILAO MECNICA ( PAVM .............................................. -
ETIOLOGIA ....................................................................................................................................
PNEUMONIA ASSOCIADA : VENTILAO MECNICA ........................................................... ,
PRECOCE8 = ! DIAS ..................................................................................................................... ,
10
TARDIA8 > ! DIAS .......................................................................................................................... ,
CRIT.RIOS MNIMOS PARA DIAGN#STICO DE PAVM ............................................................. /
PROBLEMAS ASSOCIADOS AOS M.TODOS DE DIAGN#STICO ETIOL#GICO .................... 4
M.TODOS DE DIAGN#STICO DA PNEUMONIA NO PACIENTE NA UTI .................................. 4
M.TODO ........................................................................................................................................ 4
SENSIBILIDADE 1?3 ..................................................................................................................... 4
ESPECIFICIDADE 1?3 ................................................................................................................... 4
4. DESMAME ............................................................................................................................... ,-
COLABORADORES ...................................................................................................................... ,-
DEFINI+ES E CONCEITOS ........................................................................................................ ,
PROTOCOLOS .............................................................................................................................. ,,
PR.(DESMAME ............................................................................................................................. ,,
NDICES PREDITIVOS DE SUCESSO NO DESMAME ................................................................ ,/
AVALIAO DE NDICES PREDITIVOS PARA O DESMAME .................................................... ,4
PARMETROS .............................................................................................................................. ,4
NVEIS ACEIT5VEIS ..................................................................................................................... ,4
DESMAME ..................................................................................................................................... ,"
SINAIS DE INTOLERNCIA : DESCONE0O DA VENTILAO MECNICA ......................... ,%
PARMETROS .............................................................................................................................. ,%
INTOLERNCIA ............................................................................................................................ ,%
EVOLUO DO DESMAME .......................................................................................................... ,'
SINOPSE ( DESMAME DA VENTILAO MECNICA ............................................................... /-
11
DEFINI+ES .................................................................................................................................. /-
ELABORAO DE PROTOCOLOS PARA O DESMAME 1EM TODOS OS NVEIS3 .................. /-
!. SUPORTE VENTILAT#RIO NO(INVASIVO COM PRESSO POSITIVA E SUPORTE
VENTILAT#RIO MECNICO DOMICILIAR .................................................................................. /
DEFINI+ES .................................................................................................................................. /,
VENTILAO COM PRESSO POSITIVA ................................................................................... /,
APLICAO NA INSUFICI$NCIA RESPIRAT#RIA AGUDA ....................................................... /,
APLICAO NA INSUFICI$NCIA RESPIRAT#RIA CR&NICA ................................................... //
CONTRA(INDICA+ES ................................................................................................................ //
COMPLICA+ES .......................................................................................................................... //
MODOS DE VENTILAO ............................................................................................................ /4
CPAP ............................................................................................................................................. /4
MONITORIZAO ......................................................................................................................... /4
ESTRAT.GIA INICIAL DE USO .................................................................................................... /4
FAL$NCIA DA VNI ........................................................................................................................ /!
ESTRAT.GIA DE RETIRADA ....................................................................................................... /!
PROCEDIMENTO .......................................................................................................................... /!
DEFINIO .................................................................................................................................... /!
OB)ETIVOS PRINCIPAIS DO SVMD ............................................................................................ /!
INDICA+ES ................................................................................................................................. /"
CONTRA(INDICA+ES ................................................................................................................ /"
COMPLICA+ES .......................................................................................................................... /"
APLICAO .................................................................................................................................. /%
12
E6UIPAMENTO ............................................................................................................................. /%
MONITORIZAO ......................................................................................................................... /%
EMPREGO ..................................................................................................................................... /%
CONTROLE DE INFECO .......................................................................................................... /'
". ACESSO E MANUTENO DAS VIAS A.REAS .................................................................. /*
INTRODUO ............................................................................................................................... 4-
AVALIAO DA VIA A.REA ........................................................................................................ 4-
UTILIZAO DE E6UIPAMENTOS NO MANE)O DAS VIAS A.REAS ..................................... 4
E6UIPAMENTOS UTILIZADOS EM SITUA+ES SEM INTUBAO TRA6UEAL .................... 4
M5SCARA FACIAL 1MATERIAL B5SICO3 .................................................................................. 4
M5SCARA LARNGEA 1MATERIAL B5SICO3 ............................................................................. 4,
CNULAS ORO( E NASOFARNGEAS 1MATERIAL B5SICO3 ................................................... 4,
CNULA OROFARNGEA COM BALONETE 1CUFFED OROP9AR@NGEAL AIRAA@ ( COPA3
1MATERIAL ALTERNATIVO3 ........................................................................................................ 4,
E6UIPAMENTOS UTILIZADOS EM SITUA+ES COM INTUBAO TRA6UEAL
LARINGOSC#PIOS 1MATERIAL B5SICO3 .................................................................................. 4/
TUBOS ENDOTRA6UEAIS 1MATERIAL B5SICO3 ...................................................................... 4/
COMBITUBE 1MATERIAL ALTERNATIVO3 .................................................................................. 4/
TUBOS DE TRA6UEOSTOMIA .................................................................................................... 44
TUBOS ENDOBR&N6UICOS DE DUPLO L;MEN 1MATERIAL ALTERNATIVO3 ...................... 44
FIBROBRONCOSC#PIO 1MATERIAL ALTERNATIVO3 .............................................................. 44
E6UIPAMENTOS AU0ILIARES NO MANE)O DAS VIAS A.REAS ........................................... 44
GUIA AU0ILIAR DA INTUBAO 1MATERIAL B5SICO3 ........................................................... 44
13
ESTILETE COM LUZ 1MATERIAL ALTERNATIVO3 ..................................................................... 4!
PINA DE MAGILL 1MATERIAL B5SICO3 ................................................................................... 4!
ESTILETE PARA TROCA DE TUBO TRA6UEAL 1MATERIAL ALTERNATIVO3 ....................... 4!
P$RA AUTO(INFL5VEL 1SIB ( SELF INFLATING BULB3 1MATERIAL ALTERNATIVO3 ........... 4!
T.CNICAS DE OBTENO E MANUTENO DA VIA A.REA ................................................. 4"
INTUBAO TRA6UEAL ............................................................................................................. 4"
INTUBAO OROTRA6UEAL 1IOT3 OU INTUBAO NASOTRA6UEAL INT3 ........................ 4"
T.CNICAS ALTERNATIVAS E PROVIS#RIAS DE MANE)O DA VIA A.REA ........................... 4"
VENTILAO COM SISTEMA M5SCARA FACIAL(BOLSA RESERVAT#RIO(O0IG$NIO ...... 4"
VENTILAO TRANSTRA6UEAL A )ATO ................................................................................. 4"
MANE)O CIR;RGICO DAS VIAS A.REAS ................................................................................. 4%
CRICOTIREOIDOTOMIA ............................................................................................................... 4%
TRA6UEOSTOMIA ........................................................................................................................ 4%
M.TODOS DE CONFIRMAO DA LOCALIZAO E ALTURA DO TUBO TRA6UEAL
6UANTO : LOCALIZAO ......................................................................................................... 4%
6UANTO : ALTURA ..................................................................................................................... 4%
CONTROLE DO DESCONFORTO ................................................................................................ 4'
MANE)O DO PACIENTE COM VIA A.REA DIFCIL ................................................................... 4'
BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................................. 4*
14
. INDICAO DE VENTILAO MECNICA INVASIVA COM PRESSO
POSITIVA
CoorBCDEBor
Srgio Saldanha Menna Barreto
Relator Colaboradores
Nivaldo Filgueiras
DiFGuHiBorCF
Jamocyr Moura Marinho
Rosngela Melo Arton Stingellin Crespo
Analuce Ges
Arthur Vianna
Adriana Carvalho
Eduardo O. Fernandes Jos Eduardo Castro
Nivaldo Filgueiras
Paulo Roberto A. Carvalho
Rose Plotinik
Silvia Regina R. Vieira
Jaime Veras
15
INTRODUO
A ventilao mecnica um mtodo de suporte para o paciente durante uma
enfermidade, no constituindo, nunca, uma terapia curativa. O emprego da
ventilao mecnica implica riscos prprios, devendo sua indicao ser prudente e
criteriosa, e sua aplicao cercada por cuidados especficos.
DA SUSPEITA CLNICA AO DIAGN#STICO DE INSUFICI$NCIA
RESPIRAT#RIA
A insuficincia respiratria no se caracteriza por ser um achado clnico exclusivo.
A dispnia pode ser o principal sintoma apresentado, cuja intensidade, rapidez de
aparecimento e evoluo fornecem dados importantes para o diagnstico e a
teraputica. Outros sinais e sintomas devem ser analisados com cautela. A
cianose, considerada um dos grandes sinais da hipoxemia, tem o seu
aparecimento dependente da presena de 5 g/dL de hemoglobina reduzida no
sangue arterial. Portanto, em caso de anemia, mesmo discreta (hemoglobina = 10
g/dL), o grau de hipoxemia severa dever ser relativamente acentuado para que
este sinal seja aparente (SaO2 e PaO2 capilar respectivamente de 50% e 25
mmHg). Sendo assim, a cianose, quando presente, constitui um importante sinal
de hipoxemia, porm a sua ausncia no exclui a possibilidade de uma situao
clnica grave.
Apesar desses fatores, na maioria das vezes, o diagnstico de insuficincia
respiratria aguda fcil em virtude da intensidade dos sinais e sintomas. O
quadro clnico pode ser alarmante e no deixar dvidas em relao s condutas
que devem ser assumidas. Outras vezes, porm, necessita-se de um alto ndice
de suspeio e um cuidado extremo no acompanhamento destas manifestaes
clnicas, pois, mesmo na vigncia de hipoxemia importante, elas podem ser
mnimas ou at ausentes (Tabela 12.1).
MEDiICFHEJKCF CLMDiGEF
SNC Agitao, cefalia, tremores, alucinaes, convulses
Respirao Amplitude, freqncia, ritmo, padro, expirao prolongada,
respirao paradoxal
Ausculta Roncos, sibilos, estertores, ausncia de murmrio vesicular
Aparncia Sudorese, cianose, puxo traqueal, uso da musculatura
acessria
Hemodinmica Taquicardia, bradicardia, arritmia, hipertenso, hipotenso
Tabela 12.1
O diagnstico laboratorial e definitivo da ResA realizado atravs da gasometria
arterial. Aceita-se que a PaO2 inferior a 55-60 mmHg e a saturao arterial de
16
oxignio inferior a 90% ou a PaCO2 superior a 45-50 mmHg com pH inferior a
7,30-7,35 expressam a disfuno respiratria que permite o diagnstico de
insuficincia respiratria aguda.
O gradiente alvolo-arterial de oxignio [P(A-a)O2] e outros indicadores da
eficincia das trocas [como a relao PaO2/FO2] permitem diferenciar os tipos de
hipoxemia. Os valores do P(A-a)O2 aumentam com a idade do paciente e so
considerados os indicadores mais sensveis e simples na avaliao do
comprometimento da hematose. Hipoxemia com gradiente aumentado indica
defeito nas trocas alvolo-capilares (insuficincia respiratria hipoxmica).
Hipoxemia com gradiente normal compatvel com hipoxemia por hipoventilao
alveolar (insuficincia respiratria ventilatria).
Hipoxemia, hipercapnia e gradiente elevado so compatveis com o mecanismo
combinado de hipoxemia e de insuficincia respiratria ventilatria (insuficincia
respiratria combinada). O clculo do gradiente til na abordagem inicial do
paciente com ResA e no seu seguimento pr-oxigenoterapia. A oferta de
concentraes elevadas de oxignio aumenta paralelamente o gradiente, tornando
menos fidedigna a avaliao de seu resultado, face a concentraes inaladas
diferentes.
Assim, sob oxigenoterapia, outros indicadores da eficincia da transferncia de
oxignio e da evoluo dos mecanismos responsveis pela ResA tm sido
usados, destacando-se a relao PaO2/FO2; seu valor normal, em ar ambiente
(FO2 = 0,21), acima de 400, e sob oxignio puro, superior a 500. Esta relao
til na quantificao da gravidade da leso pulmonar, na comparao evolutiva e
na predio dos cmbios na PaO2 se a FO2 for elevada. Valores abaixo de 300
indicam deteriorao de trocas e, abaixo de 200, indicam a extrema gravidade do
quadro respiratrio.
A TOMADA DE DECISO
A deciso de iniciar a ventilao mecnica depende do julgamento clnico. Frente
a um quadro de insuficincia respiratria aguda, as indicaes incluem a presena
de importantes alteraes gasomtricas, inadequada resposta ao tratamento
clnico e o excessivo trabalho respiratrio com evidncia de fadiga da musculatura
respiratria. Excetuando-se os casos de falncia cardiorrespiratria, proteo de
vias areas e/ou apnia, nos quais a indicao de suporte ventilatrio
indiscutvel, no existem outras situaes em que a indicao de ventilao
mecnica no merea uma avaliao crtica pelo mdico. Qualquer outro critrio
de indicao do suporte ventilatrio no deve ser considerado absoluto ou
infalvel. Porm, alguns parmetros objetivos podem auxiliar na deciso da
indicao de ventilao mecnica (Tabela 12.2).
PErNmCHroF AuOiLiErCF PErE IDBiGEJQo BC VCDHiLEJQo MCGNDiGE
PErNmCHroF NormEL IDBiGEJQo BC VM
CLNCOS Freqncia respiratria (fR) *12- > 35
17
20
CAPACDADE VENTLATRA Volume corrente (mL/kg) 5-8 < 5
Capacidade vital (mL/kg) 65-75 < 10-15
Vol. exp. forado no 1 seg.
(mL/kg) 50-60
< 10
Volume-minuto (L/min) 5-6 > 10
Ventilao voluntria mxima
(L/min) 120-180
< 20, < 2 x CV
Presso inspiratria mxima
(cmH2O) (80-120)
< - 20 a -30
Espao morto (%) 25-40 >60
GASOMETRA ARTERAL PaCO2 (mm Hg) 35-45 > 75 < 50
PaO2 (mmHg) ( FO2 = 0,21) > 75 < 50
P(A-a)O2 (FO2 = 1,0) < 30-60 > 350-450
PaO2/FO2 > 500 < 200
PaO2/PAO2 0,75 - 0,15
Qs'/Qt' 7,0 > 20 25
Tabela 12.2
Este valor da fR no se aplica em pacientes peditricos.
AGUDIZAO DA INSUFICI$NCIA RESPIRAT#RIA CR&NICA
Em casos de agudizao de pneumopatia crnica ou de doena neuromuscular
com disfuno ventilatria crnica, os estados de descompensao devem ser
considerados atravs de comprometimento do estado mental, hipoxemia grave e
refratria e acidose respiratria progressiva, e no apenas pelos valores
numricos estveis dos parmetros j descritos, que podem ser encontrados em
condies usuais.
Na asma aguda, que habitualmente cursa com hiperventilao alveolar e
hipocapnia (alm de hipoxemia corrigvel com oxigenoterapia), valores de
normalidade numrica da PaCO2 e do pH so sinnimos de insuficincia
ventilatria virtual por falncia muscular. Acidose respiratria, em crise de asma
aguda, um indicador da extrema gravidade da crise.
VENTILAO NO(INVASIVA
Novos recursos de assistncia ventilatria vm sendo desenvolvidos, como, por
exemplo, as tcnicas no-invasivas. Estas, como a ventilao no-invasiva com
presso positiva (VN), vm ampliando as opes teraputicas para pacientes com
insuficincia respiratria aguda. Este tipo de ventilao apresenta um papel
importante no manejo de pacientes com insuficincia respiratria aguda e crnica,
eliminando a necessidade de intubao ou traqueostomia e prevenindo alguns
problemas decorrentes da ventilao invasiva. A VN est contra-indicada para os
casos de hipoxemia refratria, queda do estado mental, instabilidade
hemodinmica, incapacidade de adaptao s mscaras nasal ou facial e falncia
das tentativas anteriores.
18
OB)ETIVOS DA VENTILAO MECNICA
Os principais objetivos a serem atingidos, no processo inicial da instalao da
ventilao e em sua manuteno, tm sido alvo de sistematizaes consensuais.
Os objetivos fundamentais do suporte ventilatrio foram divididos em fisiolgicos e
clnicos.
OB)ETIVOS FISIOL#GICOS
Manter ou modificar a troca gasosa pulmonar
Ventilao Alveolar (PaCO2 e pH)
O suporte ventilatrio tem como objetivo intervir na ventilao alveolar. Em certas
circunstncias, o objetivo pode ser aumentar a ventilao alveolar (hiperventilao
para reduzir a presso intracraniana) ou reduzir a ventilao alveolar de maneira
controlada (hipercapnia permissiva); porm, o objetivo usualmente adotado
normalizar a ventilao alveolar.
Oxigenao Arterial (PaO2, SaO2 e CaO2)
O objetivo atingir e manter valores aceitveis de oxigenao arterial (PaO2 > 60
mmHg, SaO2 > 90%). A oferta de oxignio aos tecidos (D'O2) deve ser
considerada, corrigindo fatores como o contedo arterial de oxignio
(hemoglobina) e o dbito cardaco.
Aumentar o volume pulmonar
nsuflao pulmonar inspiratria final
Visa prevenir ou tratar atelectasia.
Otimizar a Capacidade Residual Funcional (CRF)
Utilizar a PEEP em situaes em que a reduo na CRF pode ser prejudicial
(reduo da PaO2, maior injria pulmonar), como na SARA e em ps-operatrio
com dor.
Reduzir o trabalho muscular respiratrio
OB)ETIVOS CLNICOS
Reverter hipoxemia: aumentando a ventilao alveolar, aumentando o volume
pulmonar, diminuindo o consumo de oxignio e aumentando a oferta de oxignio.
Reverter a acidose respiratria aguda.
Reduzir o desconforto respiratrio.
Prevenir ou reverter atelectasias.
Reverter fadiga dos msculos respiratrios.
Permitir sedao, anestesia ou uso de bloqueadores neuromusculares.
Reduzir consumo de oxignio sistmico e miocrdico.
Reduzir presso intracraniana.
Estabilizar parede torcica.
19
CONCLUS+ES
O Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica resume as recomendaes e
indicaes do suporte ventilatrio do seguinte modo:
1. mportncia da conceituao mais ampla de insuficincia respiratria
(considerando a oxigenao tecidual) para que o paciente seja abordado
amplamente.
2. Na indicao, considerar a evoluo das manifestaes clnicas e da
monitorao dos parmetros fisiolgicos.
3. A ventilao mecnica deve ser precoce e essencialmente baseada nas
manifestaes clnicas do paciente.
4. Os parmetros considerados de maior aplicabilidade e os indicadores da
falncia ventilatria so PaO2, PaCO2, P(A-a)O2 e PaO2/FO2.
5. ndicaes da ventilao mecnica
a) ResA j estabelecida, decorrente de alteraes da funo pulmonar:
da mecnica ventilatria;
da troca gasosa.
b) Profiltica
Conseqente s condies clnicas que podem potencialmente
levar insuficincia respiratria. Exemplo: ps-operatrio.
c) Disfuno em outros rgos e sistemas: Exemplo: choque, hipertenso
intracraniana.
20
,. M.TODOS ESSENCIAIS DE VENTILAO MECNICA
CoorBCDEBor
Marco Aurlio Fagundes ngelo
Relator Colaboradores
Rosalvo Abreu
DiFGuHiBor
Paulo Rocha
Arquimedes N. Coelho Santos
Bruno do Valle Pinheiro
Eduardo Fonseca Sad
Jos de Freitas Teixeira Jnior
Marco Antnio Soares Reis
Maria Cristina M. Pizziolo
Maria da Gloria R. Machado
Fernando A. Botoni
21
CONCEITO
Como mtodos essenciais de ventilao mecnica devemos entender todo e
qualquer mtodo de suporte ventilatrio capaz de prover, com o menor dano e
custo possvel, a melhor ventilao e oxigenao capazes de suprir a demanda do
paciente.
M.TODOS ATUALMENTE ACEITOS
Os mtodos de suporte ventilatrio mais praticados na rotina assistencial e, por
isso, considerados convencionais, so os seguintes:
ventilao com presso positiva intermitente, assistida e/ou controlada, ciclada a
volume ou presso (PPV);
ventilao a presso controlada (PCV);
ventilao mandatria intermitente sincronizada (SMV);
ventilao com suporte pressrico (PSV);
presso positiva contnua nas vias areas (CPAP);
associaes: SMV + PSV, PSV + CPAP, SMV + CPAP.
Assim, temos como tcnicas essenciais de suporte ventilatrio aquelas que tm
demonstrado melhorar a conduo das insuficincias respiratrias, principalmente
na SARA, isto , as tcnicas de suporte ventilatrio total ou parcial, com
respiradores de presso positiva ciclados a tempo, presso, volume ou fluxo,
PEEP, CPAP, SMV, suas associaes, PCV, VAPSV (ventilao com suporte
pressrico e volume garantido).
Tcnicas que ainda no se tornaram convencionais, mas tem seguidores e
indicaes, tambm devem ser consideradas como recursos de suporte
ventilatrio. Entre elas esto a hipercapnia permissiva, a relao :E invertida, a
ventilao com jatos de alta freqncia e a ventilao com liberao de presso
em vias areas.
CICLAGEM DOS VENTILADORES DE PRESSO POSITIVA
So classificados em quatro modalidades de acordo com o trmino da inspirao.
CICLADOS A TEMPO
A inspirao termina aps um tempo inspiratrio predeterminado. A quantidade de
gs ofertada e a presso das vias areas vo variar, a cada respirao,
dependendo das modificaes da mecnica pulmonar. So ventiladores tambm
utilizados em domiclio. A ventilao a presso controlada (PCV) diferente neste
modo, pois o fluxo desacelerado proporciona uma presso constante durante a
inspirao, reduzindo os riscos de barotrauma. sso possibilita aumentar o tempo
inspiratrio, permitindo inverter a relao :E.
22
CICLADOS A PRESSO
A inspirao cessa quando alcanada a presso mxima predeterminada. Os
volumes oferecidos variaro de acordo com as mudanas da mecnica pulmonar.
A ventilao-minuto no garantida.
CICLADOS A VOLUME
A inspirao termina aps se completar um volume corrente predeterminado.
CICLADOS A FLU0O
A inspirao termina quando determinado fluxo alcanado. A ventilao por
presso de suporte um exemplo. Neste caso, uma presso predeterminada em
via area aplicada ao paciente, o respirador cicla assim que o fluxo inspiratrio
diminui e alcana um percentual predeterminado de seu valor de pico
(normalmente 25%).
VENTILAO CICLADA A VOLUME
VENTILAO CONTROLADA
Na ventilao controlada, o volume-minuto completamente dependente da
freqncia e do volume corrente do respirador. Nenhum esforo respiratrio do
paciente ir contribuir para o volume-minuto.
Entre suas indicaes esto os pacientes que no conseguem realizar esforo
respiratrio (traumatismo raquimedular, depresso do SNC por drogas, bloqueio
neuromuscular). A combinao de ventilao controlada e bloqueio neuromuscular
possibilita a reduo do consumo de oxignio, sendo freqentemente empregada
em pacientes com SARA. Adicionalmente, esta combinao, especialmente
quando associada hipercapnia permissiva, utilizada para a reduo do
volutrauma em pacientes com SARA e, tambm, para a diminuio do barotrauma
em asmticos difceis de ventilar.
VENTILAO ASSISTO(CONTROLADA
No modo assisto-controlado, o ventilador "percebe o esforo inspiratrio do
paciente e "responde oferecendo-lhe um volume corrente predeterminado. Esse
esforo inspiratrio deve ser o necessrio para vencer o limiar de sensibilidade da
vlvula de demanda do ventilador, desencadeando, a partir da, a liberao do
volume corrente. Assim, o paciente "trabalha para ciclar o respirador e realizar a
inspirao. Na presena de auto-PEEP aumenta-se o trabalho respiratrio
proporcional quantidade de auto-PEEP presente. Um modo controlado de back-
up de freqncia necessrio para prevenir hipoventilao.
23
VENTILAO MANDAT#RIA INTERMITENTE 1IMV2 SIMV3
Na ventilao mandatria intermitente (MV-SMV), o grau de suporte ventilatrio
determinado pela freqncia do MV. A intervalos regulares, o respirador libera um
volume previamente determinado. Fora destes ciclos, o paciente respira
espontaneamente atravs do circuito do ventilador, portanto, com freqncia e
volume corrente que variaro de acordo com a necessidade e capacidade
individuais. A SMV representa a sincronizao com o movimento inspiratrio;
essa modificao, entretanto, cria a necessidade de uma modalidade de "disparo,
seja uma vlvula de demanda ou um mecanismo de flow-by. Ambas as situaes
aumentam o trabalho respiratrio. So vantagens do SMV em relao
ventilao assisto-controlada:
melhor sincronismo com o ventilador;
menor necessidade de sedao;
menor tendncia a alcalose respiratria;
menor presso mdia de vias areas, com reduo dos riscos de barotrauma e
comprometimento hemodinmico, especialmente na vigncia de PEEP;
manuteno da resistncia muscular possibilitada pela respirao espontnea.
VENTILAO CICLADA A FLU0O 1PRESSO DE SUPORTE3
Modalidade ciclada a fluxo, em que, uma vez disparada pela vlvula de demanda,
uma presso predeterminada mantida at que caia o fluxo inspiratrio do
paciente, habitualmente 25% do seu valor mximo. Tende a ser muito confortvel,
uma vez que o paciente detm o controle sobre o ciclo respiratrio. Pode ser
adicionada ao suporte ventilatrio total ou parcial (SMV), vencendo a resistncia
do tubo e do circuito durante a respirao espontnea.
A resistncia ao tubo endotraqueal funo do dimetro do tubo e do fluxo
inspiratrio. Valores superiores a 10 cmH2O podem ser necessrios para vencer
esta resistncia, particularmente naqueles tubos de menor calibre (7 mm ou
inferior) ou em pacientes com DPOC. Sua aplicao possibilita o aumento do
volume corrente e a reduo da freqncia respiratria.
O suporte ventilatrio total exige altos valores de presso de suporte (27 5
cmH2O). Valores baixos aumentam o risco de colabamento alveolar. A
monitorizao cuidadosa necessria, uma vez que nem volume corrente ou
minuto so garantidos por esta modalidade. A PSV pode ser mal tolerada em
pacientes com alta resistncia de vias areas. O seu uso em pacientes com
DPOC no diminui a auto-PEEP, a qual, por aumentar o trabalho respiratrio,
pode inviabilizar o uso de PSV nestes pacientes.
Assim como ocorre na ventilao A/C e SMV, pode ocorrer assincronia durante o
uso de PSV na modalidade total de assistncia ventilatria. No momento, a PSV
no constitui uma modalidade adequada para a abordagem da insuficincia
respiratria aguda, entretanto, esforos tm sido feitos para contornar estes
problemas, para que a PSV possa ser utilizada em maior escala no futuro
(ventilao assistida proporcional e PSV com volume garantido).
PEEP Define-se como sendo a manuteno da presso alveolar acima da presso
atmosfrica ao final da expirao. Ver subcaptulo especfico.
24
PARMETROS PROGRAM5VEIS
CONCENTRAO DE O0IG$NIO NO AR INSPIRADO 1FIO,3
recomendvel que se inicie a ventilao mecnica com FO2 = 1,0, procurando-
se reduzir progressivamente este valor a concentraes mais seguras, objetivando
uma FO2 < 0,5. O ideal manter uma FO2 suficiente para obter uma SaO2 > 90
%, sem expor o paciente ao risco de toxicidade pelo oxignio. Entretanto, em
casos graves de SARA, com o objetivo de evitar altas concentraes de oxignio,
pode ser tolerada uma SaO2 > 85%.
FRE67$NCIA RESPIRAT#RIA
A freqncia respiratria deve ser ajustada de acordo com a PaCO2 e pH
desejados, e depender do modo de ventilao escolhido, da taxa metablica, do
nvel de ventilao espontnea e do espao morto. Em geral, recomenda-se a
freqncia respiratria de 8-12 ipm, para a maioria dos pacientes estveis. Deve-
se ficar atento para o desenvolvimento de auto-PEEP com altas freqncias
respiratrias, geralmente acima de 20 ipm.
VOLUME CORRENTE
Na ventilao mecnica volume controlado, o volume corrente (VT) mantido
constante, sendo o fator de ciclagem do respirador. Um VT inicial de 10-12 ml/kg
(baseando-se no peso ideal) , geralmente, adequado. Ajustes subseqentes
devem ser considerados, baseando-se inicialmente na presso parcial de gs
carbnico no sangue arterial (PaCO2). E, como j citado anteriormente, na SARA
recomendado o uso de VT de 5 a 8 ml/kg.
A necessidade de ajustar o VT para se obter uma determinada PaCO2 deve-se s
variaes na produo do CO2 pelo paciente, principalmente, no volume do
espao morto. O espao morto anatmico, durante a ventilao mecnica,
acrescido dos volumes da cnula traqueal, do circuito do respirador e do volume
que se perde na distenso do circuito. Estes volumes variam entre os diferentes
circuitos e podem levar necessidade de ajustes no VT.
Alm disso, durante a ventilao mecnica, pode-se aumentar o espao morto
fisiolgico, principalmente com grandes volumes correntes, em funo da
diminuio do retorno venoso e da hiperdistenso alveolar, com compresso de
capilares pulmonares.
Em algumas situaes especficas, a normalizao da PaCO2 no o parmetro
para se ajustar o volume corrente. Em pacientes obstrutivos (asma e DPOC),
volumes correntes menores podem ser necessrios para evitar a hiperdistenso
pulmonar, com conseqente gerao de auto-PEEP.
Especificamente nos pacientes com DPOC com reteno crnica de CO2, o VT
ajustado deve manter os nveis elevados de CO2 para que no se alterem os
mecanismos de reteno de bicarbonato. A normalizao da PaCO2 nesses
25
pacientes promover a diminuio dos nveis de bicarbonato, sendo causa de
acidose respiratria e dificuldade de retirada do suporte ventilatrio, quando se
tentar o desmame. Dessa forma, deve-se estar atento aos valores do pH arterial.
Em pacientes com complacncia pulmonar diminuda (principalmente na SARA),
ao se ajustar o volume corrente, deve-se evitar a hiperdistenso alveolar. Embora
haja controvrsias, a manuteno da presso de plat abaixo de 35 cmH2O (ou
40 cmH2O em pacientes obesos, com ascite ou distenso abdominal, ou em
outras condies de diminuio da complacncia da parede torcica) constitui
medida segura para se evitar esta hiperdistenso. Estas particularidades na
escolha do volume corrente sero discutidas mais detalhadamente neste
Consenso.
FLU0O INSPIRAT#RIO
A importncia da escolha do pico de fluxo inspiratrio diferente entre os ciclos
assistidos e os ciclos controlados.
Nos ciclos controlados, a escolha do pico de fluxo determinar a velocidade com
que o volume corrente ser ofertado, determinando, conseqentemente, a relao
inspirao/expirao, para aquela freqncia respiratria, e o pico de presso nas
vias areas. Sendo assim, para um dado ajuste de volume corrente e freqncia
respiratria, um maior pico de fluxo se correlaciona com o menor tempo
inspiratrio e maior pico de presso nas vias areas. Nos ciclos controlados, um
pico de fluxo entre 40 e 60 l/min , em geral, suficiente, procurando-se manter a
PP < 40 cmH2O.
Durante os ciclos assistidos, na escolha do pico de fluxo inspiratrio, deve-se
considerar tambm a demanda ventilatria do paciente. Um fluxo inspiratrio
insuficiente determina desconforto e maior trabalho respiratrio para o paciente,
em funo da manuteno do esforo inspiratrio ao longo da inspirao. Em
funo disso, o pico de fluxo inspiratrio, nos ciclos controlados, necessitar ser
maior, em geral entre 60 e 90 l/min. Outra possibilidade de evitar um maior
trabalho respiratrio pelo paciente, nos ciclos assistidos, a combinao de um
fluxo de demanda modalidade volume controlada (VAPSV), conforme descrito
por Bonassa e Amato.
ONDAS DE FLU0O
Os ventiladores, na modalidade volume controlado, podem ofertar o fluxo
inspiratrio em quatro formas (onda de fluxo): quadrada (ou constante), sinusoidal,
acelerada, desacelerada. As ondas de fluxo de padro acelerado ou sinusoidal
so menos utilizadas, no trazendo vantagens em relao s demais. Entre as
duas ondas de fluxo mais freqentemente usadas, a quadrada e a desacelerada,
concentram-se os principais estudos.
Em relao ao fluxo quadrado, o desacelerado apresenta menor pico de presso
nas vias areas e melhor distribuio da ventilao (diminuio do espao morto
fisiolgico) quando o tempo inspiratrio mais prolongado. No existem trabalhos
que demonstrem, de forma definitiva, a superioridade de uma destas ondas de
26
fluxo, desde que ajustadas para o mesmo volume corrente, a mesma relao entre
tempo inspiratrio e tempo total, e o mesmo fluxo mdio.
RELAO INSPIRAO8 E0PIRAO ( I8E
A relao :E, durante respirao espontnea normal, de 1:1,5 a 1:2 com tempo
inspiratrio de 0,8 a 1,2 s. Durante a ventilao mecnica, ela depender do
volume corrente, da freqncia respiratria, do fluxo inspiratrio e da pausa
inspiratria.
Em pacientes com obstruo do fluxo expiratrio e hiperinsuflao, recomenda-se
uma relao :E < 1:3, objetivando aumento no tempo de exalao.
Em pacientes hipoxmicos, relaes :E mais prximas de 1:1 aumentam o tempo
de troca alvolo-capilar, trazendo, conseqentemente, melhora na oxigenao.
Uma relao :E > 1:1 pode predispor ao desenvolvimento de auto-PEEP, embora
possa melhorar a troca gasosa na hipoxemia refratria. Nos pacientes com
sndrome hipoxmica grave, podemos chegar a relaes :E = 3:1.
SENSIBILIDADE
A sensibilidade deve ser compreendida como o esforo despendido pelo paciente
para disparar uma nova inspirao assistida pelo ventilador.
O sistema de disparo por presso encontrado na maioria dos ventiladores,
sendo recomendado o valor de -0,5 a -2,0 cmH2O. O sistema de disparo a fluxo
pode ser encontrado em ventiladores mais novos, e parece proporcionar melhor
interao com o paciente.
27
/. M.TODOS DE VENTILAO MECNICA NO PACIENTE PEDI5TRICO
CoorBCDEBorCF
Jefferson Pedro Piva
Jos Oliva Proena Filho
Relatora Colaboradores
Maria de Ftima Freire
DiFGuHiBorCF
Eliana Sena
Thelso Silva
Norberto Antnio Freddii
Renato Soibelman Procianoy
Roberto Sapolnik
Werther Brunow de Carvalho
28
INTRODUO
Para definir o mtodo de ventilao mecnica em Pediatria, a tendncia atual
observar a inter-relao das variveis do respirador com a fisiopatologia da
doena e com seus possveis efeitos deletrios. Assim, tem-se observado, nos
ltimos anos, uma tendncia para implementar modalidades menos agressivas de
suporte ventilatrio.
TIPOS DE VENTILAO
VENTILAO LIMITADA A PRESSO E CICLADA A TEMPO
Recomenda-se utilizar em crianas com peso inferior a 20 kg, usualmente
menores de quatro a cinco anos de idade.
VENTILAO LIMITADA A VOLUME
Neste tipo de ventilao, existe dificuldade de se determinar o exato volume
corrente que o paciente est recebendo devido ao escape de gs ao redor de
cnulas sem balonete, usualmente utilizadas em crianas menores de trs anos.
Alm disso, h escassez de aparelhos de ventilao mecnica volumtricos
adequados para esta faixa etria.
A ventilao limitada a volume tambm pouco utilizada em outras faixas etrias
(> 3 anos de idade), devido a um maior risco de leso pulmonar induzida pela
ventilao mecnica. A leso pulmonar induzida pela ventilao mecnica est
associada, entre outros fatores, aos altos picos de presso inspiratria positiva
que podem ser gerados neste tipo de ventilao.
VENTILAO NO(INVASIVA
Recomenda-se a ventilao no-invasiva atravs do prong nasal (< 20kg) ou
mscara nasal (> 20kg) antes da intubao e da ventilao mecnica invasiva,
nas seguintes situaes: nas doenas obstrutivas das vias areas inferiores, nos
casos leves a moderados de pacientes com doenas restritivas, na hipoventilao
de origem central, nas doenas neuromusculares, nos doentes terminais e no
desmame da ventilao mecnica invasiva.
No recomendada ou contra-indicada na instabilidade hemodinmica, na criana
com risco de aspirao, na hemorragia gastrointestinal, no paciente agitado, no-
cooperativo ou com muita secreo nas vias areas, na hrnia diafragmtica e na
cirurgia abdominal recente.
MODOS DE VENTILAO
VENTILAO MANDAT#RIA INTERMITENTE 1VMI3
Recomenda-se o sistema VM de fluxo contnuo para menores de trs anos de
idade.
29
O sistema de fluxo de demanda, em crianas menores de trs anos, no
recomendado. Nesta situao, a presso negativa que o paciente deve gerar para
obter o fluxo de gs, alm de aumentar o trabalho respiratrio quando comparado
com o sistema de fluxo contnuo, afeta adversamente a tolerncia ao sistema. sto
especialmente verdadeiro em recm-nascidos e lactentes pequenos.
Com o aparecimento dos novos aparelhos de ventilao mecnica
microprocessados, a ventilao sincronizada (VMS) pode ser utilizada como uma
opo para o tratamento do paciente peditrico, especialmente os acionados por
diferena de fluxo e impedncia torcica.
VENTILAO CONTROLADA
Recomenda-se em crianas com apnia, choque, em algumas situaes que
apresentam grave
comprometimento pulmonar e nas doenas que se beneficiam da hiperventilao.
VENTILAO COM SUPORTE DE PRESSO
Recomenda-se durante o "desmame da ventilao mecnica de crianas nas
seguintes situaes: no edema pulmonar de origem cardiognica ou no, nas
doenas obstrutivas e naquelas caracterizadas por diminuio da complacncia.
Em crianas com idade inferior a trs anos, tem sido pouco utilizada devido
escassez de aparelhos adequados para esta faixa etria.
contra-indicada ou no recomendvel em crianas com o estmulo respiratrio
instvel.
VENTILAO COM RELAO INVERSA
Na faixa etria peditrica, os estudos prospectivos, randomizados e controlados
no demostraram diminuio da morbidade e da mortalidade com o uso da
relao inversa.
Poderia ser utilizada nas condies caracterizadas por diminuio da
complacncia (SARA), com hipoxemia refratria (SaO2 < 85%), apesar do uso de
FO2 > 0,8 e PEEP > 15 cmH2O.
9IPERCAPNIA PERMISSIVA
Recomenda-se hipercapnia permissiva na obstruo grave das vias areas
inferiores (asma, bronquiolite), no-responsivas ao modo convencional de
ventilao.
Recomenda-se nas doenas pulmonares com diminuio da complacncia
(SARA) que necessitam de PP > 30 a 35 cmH2O e FO2 > 0,6.
contra-indicada nos pacientes com risco de hipertenso intracraniana, nas
arritmias cardacas graves e na hipertenso arterial grave.
Os nveis aceitveis do pH sangneo devem situar-se acima de 7,1.
30
RECOMENDA+ES CLNICAS
VENTILAO NAS DOENAS COM DIMINUIO DA COMPLAC$NCIA
1SARA2 PNEUMONIAS INTERSTICIAIS3
TiPo BC VCDHiLEJQo
Quando altos picos de presso inspiratria so necessrios para fornecer o
volume corrente adequado, recomenda-se a ventilao limitada a presso.
Modo de Ventilao
Nos casos leves a moderados pode-se utilizar, inicialmente, a ventilao no-
invasiva, atravs de prong nasal (RN e lactentes) ou mscara nasal (crianas
maiores).
A CPAP e a BiPAP, quando utilizadas precocemente, tm, muitas vezes, evitado a
intubao endotraqueal. No paciente peditrico, em relao BiPAP, faltam
trabalhos comprovando a eficcia deste modo de ventilao no-invasiva. Tanto a
CPAP como a BiPAP tm sido utilizadas durante o desmame da ventilao
mecnica invasiva nestes pacientes.
Recomenda-se VM com fluxo contnuo para lactentes e recm-nascidos, e
suporte de presso para crianas maiores, como modos de preferncia para iniciar
a ventilao mecnica.
Recomenda-se a hipercapnia permissiva nos casos refratrios ventilao
convencional, desde que no haja contra-indicaes, na tentativa de evitar os
efeitos deletrios da ventilao mecnica. Este modo de ventilao poderia ser
indicado quando a presso inspiratria positiva (PP) ultrapassar 35 cmH2O e a
presso expiratria final positiva (PEEP) for superior a 15cmH2O e saturao <
85%.
Presso nspiratria Positiva
Recomenda-se que a presso de plat seja menor do que 35 cmH2O, e o pico de
presso inspiratria positiva (PP) menor do que 40 cmH2O no paciente adulto. Na
criana, por falta de trabalhos adequadamente controlados, ainda no podemos
determinar com segurana quais so estes valores; provavelmente devem ser
menores, principalmente em lactentes e recm-nascidos.
VoLumC CorrCDHC
Recomenda-se que o volume corrente efetivo seja de 3 a 8 ml/kg, o suficiente para
manter a presso de plat 35 cmH2O.
TCmPo IDFPirEHRrio
Recomenda-se, inicialmente, o tempo inspiratrio normal para a idade, variando
de 0,3 s (no recm-nascido) a 1,2 s (no adolescente), com uma relao /E normal
de 1:2 a 1:3.
Pode-se aumentar o tempo inspiratrio at atingir uma relao /E igual 4:1
(ventilao com relao invertida) na impossibilidade de manter oxigenao
adequada pelo aumento da PEEP e da FO2.
Freqncia da Ciclagem
Recomenda-se que a freqncia da ciclagem seja a mnima necessria para
manter uma ventilao alveolar adequada.
PEEP
31
Recomenda-se iniciar a PEEP ao redor de 6 cmH2O e aumentar
progressivamente, 3 cmH2O a cada vez, para manter uma SaO2 acima de 85%,
com a menor FO2 possvel.
Recomenda-se a monitorizao hemodinmica quando a PEEP for superior a 15
cmH2O.
FO2
Recomenda-se a menor frao de oxignio inspirada possvel para manter uma
SaO2 em torno de 89% ou, nos casos mais graves, refratrios s medidas
convencionais, aceita-se uma SaO2 ao redor de 85%.
Sedao e Curarizao
Recomenda-se avaliar a necessidade de sedao para maior conforto do paciente
e facilitar a ventilao, principalmente quando a hipercapnia permissiva ou a
ventilao com relao invertida forem usadas.
A maioria dos pacientes peditricos no se beneficia da Curarizao e, por esta
razo, ela raramente utilizada nestas circunstncias.
Nos casos refratrios s medidas adotadas, deve-se considerar a possibilidade de
colocar o paciente em posio prona.
PATOLOGIAS OBSTRUTIVAS DAS VIAS A.REAS INFERIORES 1ASMA2
BRON6UIOLITE3
TiPo BC VCDHiLEJQo
Recomenda-se a limitada a presso, para evitar altos picos de presso
inspiratria.
MoBo BC VCDHiLEJQo
Poderia ser utilizado inicialmente a CPAP nasal e, posteriormente, nos casos de
m resposta, a ventilao no-invasiva (BiPAP), porm os resultados ainda no
so conclusivos.
Recomenda-se a ventilao invasiva nos casos que no responderem CPAP e
ventilao no-invasiva ou nas crianas com acidose respiratria importante (pH <
7,1), hipoxemia refratria e instabilidade hemodinmica (com inteno de reduzir o
trabalho respiratrio).
Recomenda-se a ventilao mandatria intermitente com freqncia respiratria
baixa, aceitando-se o aumento da PaCO2 (hipercapnia permissiva).
PrCFFQo IDFPirEHRriE PoFiHiSE
Recomenda-se que a presso de plat seja menor do que 35 cmH2O, e o pico de
presso inspiratria (PP) menor do que 40 cmH2O, no paciente adulto. Na
criana, por falta de trabalhos, ainda no podemos determinar com segurana
quais so estes valores; provavelmente devem ser menores, principalmente em
lactentes e recm-nascidos.
VoLumC CorrCDHC
Recomenda-se que o volume corrente efetivo seja de 6 a 8 ml/kg, o suficiente para
manter a presso de plat abaixo de 30 a 35 cmH2O.
TCmPo IDFPirEHRrio
Recomenda-se, inicialmente, o tempo inspiratrio maior do que o normal para a
idade.
32
Recomenda-se uma relao :E de 1/3 a 1/5 para permitir um tempo expiratrio
longo e evitar o aparecimento de auto-PEEP.
FrCTUVDGiE BC CiGLEWCm
Recomenda-se que a freqncia de ciclagem seja baixa, desde 8 at 24
ventilaes mecnicas por minuto, de acordo com a idade e a gravidade do
quadro. O uso da freqncia de ciclagem alta est associado ao aparecimento de
auto-PEEP.
PEEP
Recomenda-se usar PEEP baixa, em torno de 4 cmH2O.
33
4. PEEP 1PRESSO POSITIVA AO FINAL DA E0PIRAO3
CoorBCDEBor
Osvaldo Shigueomi Beppu
Relator Colaboradores
Andr Guanaes
Discutidores
Marconi Chaves
Nivaldo Filgueiras
Bruno do Valle Pinheiro
Eduardo C. Meyer
Jos Otvio Costa Auler Jnior
Srgio Pinto Ribeiro
34
POSSVEIS BENEFCIOS DA PEEP EM DIFERENTES CONDI+ES
SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRAT#RIO AGUDO 1SARA3 E LESO
PULMONAR AGUDA 1LPA3
Melhora da oxigenao.
Diminuio da leso pulmonar causada pelo ventilador.
DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CR&NICA 1DPOC3
Diminuio do trabalho ventilatrio imposto pela PEEP intrnseca.
ASMA
Diminuio da resistncia das vias areas.
Diminuio do trabalho ventilatrio imposto pela PEEP intrnseca.
EDEMA AGUDO DE PULMO CARDIOG$NICO
Diminuio do retorno venoso.
Aumento da presso intra-alveolar.
Diminuio da presso transmural do ventrculo esquerdo, favorecendo seu
desempenho.
PEEP FISIOL#GICA 1OU PEEP MNIMA AP#S INTUBAO TRA6UEAL3
mpedir o colabamento alveolar em pacientes intubados.
Valor a ser utilizado: 5 cmH2O.
EFEITOS INDESE)5VEIS
Diminuio do retorno venoso, podendo comprometer o dbito cardaco,
principalmente em situaes de hipovolemia.
Risco de hiperinsuflao em situaes de ajustes inadequados da ventilao.
Diminuio da fora dos msculos inspiratrios.
Obs.: A realizao destas manobras deve ser feita com cuidado, sendo contra-
indicadas as situaes de hipertenso intracraniana, instabilidade hemodinmica
ou fstula broncopleural ativa.
PEEP NA SARA
Mtodos para a escolha da PEEP.
obteno de PaO2 > 60 mmHg com uma FO2 < 0,6;
obteno de shunt < 15%;
diminuio do espao morto;
curva presso x volume;
curva PEEP x complacncia;
reduo progressiva do valor da PEEP, aps recrutamento mximo, avaliando-se
a oximetria de pulso.
Recomendamos a realizao curva presso x volume (avaliando-se a presso de
abertura pela relao PEEP x complacncia).
35
CURVA PRESSO 0 VOLUME E CURVA PEEP 0 COMPLAC$NCIA
Esses mtodos de escolha da PEEP na SARA apresentam algumas dificuldades:
mtodos complexos;
a interpretao dos resultados , por vezes, difcil;
importncia clnica ainda necessitando de confirmao;
qual o melhor mtodo de obteno da curva P x V?;
estudar a curva P x V na inspirao ou na expirao?
TIPOS DE CURVA P 0 V E PEEP 0 COMPLAC$NCIA
Esttica: fluxo zero - pausa inspiratria de pelo menos dois segundos.
Dinmica: fluxo no-zero - presena de componente resistivo.
Quase-esttica: fluxo inspiratrio mnimo.
M.TODOS DE ESCOL9A DA PEEP NA SARA EM CONDI+ES 6UASE
EST5TICAS
Superseringa
Volumes aleatrios
Fluxo contnuo (1 a 10 L/min)
Curva PEEP x complacncia (ou PEEP crescente, ou mtodo de Suter, porm
com volume corrente de 4 ml/kg)
TC de trax
Avaliando-se a oxigenao (oximetria de pulso)
ESCOL9A DA PEEP PELA CURVA PEEP 0 COMPLAC$NCIA 1M.TODO DE
SUTER OU PEEP CRESCENTE3
Sedao e curarizao
Posio supina e aspirao de secrees
Verificar a presena de vazamentos no circuito
Considerar a complacncia do circuito quando o volume medido na expirao
Homogeneizao do pulmo com utilizao de manobras de recrutamento
(exemplo: CPAP de 40 cmH2O durante 40 segundos)
Ventilao controlada
FO2 = 1; onda de fluxo quadrada, fluxo de 60 L/min
Volume corrente: 4 ml/kg
Pausa inspiratria: 2 seg.
Freqncia respiratria: 10 rpm
niciar com PEEP de 5 cmH2O, com incrementos 2 cmH2O, mantendo-a
aproximadamente por 10 ciclos
Presso de plat mxima: 45 cmH2O
A PEEP "ideal ser encontrada somando-se 2 cmH2O ao valor da PEEP que
determinou a melhor complacncia;
36
Monitorizaes: SaO2, presso arterial, freqncia e ritmo cardacos
Obs.: Cuidado nas contra-indicaes de hipercapnia (monitorizao com
capnografia).
OUTROS PONTOS EM RELAO : PEEP NA SARA
As curvas "P x V e "PEEP x complacncia podem ser realizadas nas fases
inspiratria ou expiratria. Provavelmente so mais fidedignas na parte expiratria,
mas os dados de literatura ainda so insuficientes. Recomendamos sua realizao
na fase inspiratria
Quando no se encontra a PEEP pelos mtodos vistos anteriormente
niciar com PEEP = 10 cmH2O, incrementos de 2 cmH2O a cada 30 minutos,
baseando-se na SaO2 e na PaO2/ FO2.
Perodo de utilizao da "PEEP-ideal: benfico na fase precoce da SARA, tem
seu valor na fase tardia ainda interrogado
Periodicidade das medidas: dependente da monitorizao da PaO2/ FO2
H uma possvel resposta diferente PEEP, em relao SARA pulmonar ou
extrapulmonar, com maior benefcio nesta ltima.
PEEP NA DPOC
Objetivo: diminuir o trabalho ventilatrio imposto pela auto-PEEP
Valor de PEEP: 85% da auto-PEEP
PEEP NO EDEMA AGUDO DE PULMO CARDOGNCO
Utilizar CPAP
Nveis de presso expiratria: mximo de 10 cmH2O
Titulao dos nveis
SaO2
Freqncia cardaca
Ritmo cardaco
Presso arterial
Freqncia respiratria
Utilizao de musculatura acessria da respirao
Nvel de conscincia
PEEP NA ASMA
Diminuio da resistncia das vias areas
Diminuio do trabalho ventilatrio imposto pelo ventilador
Risco: piorar a hiperinsuflao pulmonar
A ventilao mecnica na asma, na maioria das vezes, dr-se- por curtos
perodos, estando o paciente, parte destes perodos, sedado e at mesmo
curarizado. Questionamos a validade de se tentar combater a auto-PEEP para
diminuir o trabalho ventilatrio, sob o risco de hiperinsuflao. No recomendamos
a utilizao de PEEP acima de 5 cmH2O (PEEP mnima aps intubao traqueal).
37
!. VENTILAO MECNICA INTRA E P#S(OPERAT#RIA
CoorBCDEBor
Jos Otvio Costa Auler Jnior
Relator Colaboradores
Andr Arago
Discutidores
Paula Mrcia Gomes
Waldir Medrado
Amadeu Martinez
vo Amado
Palmireno Ferreira
Andr Beer Jnior
Joo Plnio Souza Rocha
Joel Avancini Rocha Filho
38
INDICA+ES DE VENTILAO MECNICA INTRA(OPERAT#RIA
RELACIONADAS : PR5TICA DA ANESTESIA
A ventilao mecnica utilizada extensivamente durante a anestesia para
permitir a manuteno da funo respiratria durante a interveno cirrgica.
essencial quando a obteno da anestesia adequada envolve a administrao de
hipnoanalgsicos, hipnticos ou agentes anestsicos inalatrios em doses
suficientemente elevadas, que interferem no controle central e normal da
respirao. Da mesma forma, imprescindvel quando h indicao da
administrao de agentes bloqueadores neuromusculares para obter um
relaxamento muscular que facilite o acesso cirrgico. Tambm est indicada nos
procedimentos cirrgicos que, caracteristicamente, no permitem manter
respirao espontnea - (por exemplo, trax aberto), nas situaes cujo decbito
ou posicionamento do paciente so desfavorveis - ou naquelas em que h
benefcio em se manter a hiperventilao pulmonar - leso do sistema nervoso
central com aumento da presso intracraniana.
OUTRAS INDICA+ES DE VENTILAO MECNICA INTRA(OPERAT#RIAS
NO RELACIONADAS : ADMINISTRAO
DE ANESTESIA OU :S PECULIARIDADES CIR;RGICAS
Pacientes internados em unidades de terapia intensiva que necessitam de suporte
respiratrio atravs de ventilao mecnica, tanto por insuficincia respiratria
aguda quanto crnica, podem, tambm, necessitar de interveno cirrgica. A
situao que determinou a indicao do suporte respiratrio continua existindo
durante o perodo cirrgico e, portanto, a ventilao pulmonar do paciente deve
ser mantida com as mesmas caractersticas utilizadas na unidade de terapia
intensiva.
CUIDADOS A SEREM OBSERVADOS PRIMARIAMENTE 6UANDO INSTITUDA
A VENTILAO MECNICA NO PERODO PERI(OPERAT#RIO
A ventilao mecnica indicada para dar suporte ao sistema respiratrio nas
situaes descritas anteriormente. Portanto, necessrio prevenir a leso
pulmonar com a utilizao deste tipo de suporte, que pode ocorrer com a
hiperinsuflao (presso de plat > 35 cmH2O) ou com a administrao de
elevadas concentraes de oxignio (FO2 > 0,5) por perodo prolongado.
INDICA+ES DE VENTILAO MECNICA P#S(OPERAT#RIA
A mais freqente exigncia de manuteno do suporte ventilatrio ao final da
cirurgia est relacionada ao efeito residual das drogas administradas para a
obteno da anestesia - hipnoanalgsicos, hipnticos, relaxantes musculares e
anestsicos inalatrios. Estes efeitos residuais diminuem progressivamente com o
passar do tempo ou podem ser antagonizados por drogas especficas. Portanto,
39
neste casos, previsvel que o suporte respiratrio ps-operatrio no seja
prolongado ou sofisticado. Por outro lado, existem indicaes relacionadas ao
porte cirrgico funcional do paciente, durao da cirurgia, hipo- ou hipertermia,
condies atuais da funo pulmonar, distrbios metablicos, sobrecarga
volmica, politransfuso, coagulopatias e complicaes inesperadas durante a
cirurgia que determinam a necessidade de suporte respiratrio por tempo
indeterminado, com grau varivel de sofisticao.
INTERVENO CIR;RGICA EM PACIENTES SOB VENTILAO MECNICA
NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Pelo fato de os equipamentos utilizados para anestesia no fornecerem os
mesmos recursos daqueles utilizados nas unidades de terapia intensiva, o suporte
respiratrio que o paciente vinha recebendo na unidade de terapia intensiva deve
ser mantido durante o perodo em que estiver na sala de operaes. Portanto,
quando necessrio, o ventilador utilizado pelo paciente deve ser encaminhado
para o centro cirrgico, e a tcnica anestsica, nestas circunstncias, poder ser
venosa.
AVALIAO PR.(OPERAT#RIA
nformaes obtidas pela espirometria podem ser utilizadas para prever o risco de
complicaes pulmonares no perodo ps-operatrio (Tabela 12.3).
MCBiBE RiFGo MoBCrEBo RiFGo ELCSEBo
CVF < 50% do previsto > 50% do previsto
VEF1 < 2 L < 50% do previsto
VEF1/CVF < 70% do previsto < 50% do previsto ou 2 L/min < 15
c/kg
FEF 25-75% < 1 L
VR/CPT < 35% do previsto
DLCO < 14 L/s
VVM
Tabela 12.3
MEDIDAS PR.(OPERAT#RIAS 6UE MODIFICAM A INCID$NCIA DE
COMPLICA+ES PULMONARES PERI(OPERAT#RIAS
Os benefcios obtidos quando o paciente abandona o tabagismo podem ser
medidos atravs do tempo, conforme a Tabela 12.4.
40
ATELECTASIA PULMONAR8 A MAIS FRE67ENTE COMPLICAO P#S(
OPERAT#RIA
A presena de atelectasias a complicao mais freqente observada no perodo
ps-operatrio imediato das cirurgias que envolvem o andar superior do abdome
ou na videolaparoscopia, sendo que os pacientes necessitam de oxigenoterapia
para a manuteno da saturao arterial de oxignio em nveis normais. A
ventilao mecnica, com adio de presso positiva ao final da expirao
(PEEP), previne ou diminui a incidncia de atelectasias.
DurEJQo BCDCIMGioF
12 - 24 horas Diminuio dos nveis de nicotina e CO
48 - 72 horas Normalizao do nvel de HbCO e melhora da funo ciliar
1 - 2 semanas Diminuio da produo de secreo
4 - 6 semanas Melhora significativa dos testes de funo pulmonar
6 - 8 semanas Normalizao da funo imunolgica e metabolismo de
drogas
8 - 12 semanas Diminuio da mortalidade ps-operatria geral
Tabela 12.4
Por outro lado, na impossibilidade de utilizar este recurso, o volume corrente pode
ser aumentado para 12 a 15 ml/kg, desde que a presso de plat seja mantida <
35 cm H2O.
FATORES DE RISCO 6UE DEVEM SER OBSERVADOS PARA 6UE SE POSSA
PREVER COMPLICA+ES PULMONARES PERI(OPERAT#RIAS
Os fatores de risco que determinam maior incidncia de complicaes pulmonares
peri-operatrias so os seguintes:
doena pulmonar preexistente;
cirurgia torcica ou do andar superior do abdome;
tabagismo;
obesidade;
idade superior a 60 anos;
anestesia geral prolongada (> 3 horas).
CONDI+ES EM 6UE O SUPORTE RESPIRAT#RIO INTRA(OPERAT#RIO
PODE MODIFICAR A MORBIDADE E MORTALIDADE
A ventilao positiva com adio de presso positiva ao final da expirao (PEEP),
nos casos de inalao de fumaa, trauma de trax, politransfuso e
politraumatismo, de um modo geral, permite a manuteno adequada da
oxigenao do sangue em nveis menores de FO2 e a diminuio de atelectasias,
com melhora das condies ps-operatrias.
41
MEDIDAS 6UE PODEM SER ADOTADAS PELO ANESTESIOLOGISTA 6UE
CONTRIBUEM EFETIVAMENTE PARA A DIMINUIODA MORBIDADE P#S(
OPERAT#RIA EM RELAO AO
SISTEMA RESPIRAT#RIO
A colocao de cateter peridural, nos pacientes submetidos a cirurgias de trax e
andar superior do abdome, permite a realizao de analgesia eficiente sem os
inconvenientes da administrao venosa de analgsicos - sedao e depresso
respiratria -, com melhora evidente da funo respiratria e do tempo de
permanncia na unidade de terapia intensiva.
CRIT.RIOS OBSERVADOS PELO ANESTESIOLOGISTA ANTES DE
PROCEDER : E0TUBAO DO PACIENTE
Respirar espontaneamente
Reflexos protetores de vias areas presentes
Obedecer a ordens simples
Estabilidade hemodinmica
SpO2 > 90% com FO2 = 0,21
Sem manifestaes de bloqueio neuromuscular residual verificada pelo
estimulador de nervo perifrico ou prova de sustentao da cabea > 5s
Fora inspiratria mxima < -25 cmH2O
Volume corrente > 7 mL/kg
Capacidade vital > 10mL/kg
ndice de fR/VT < 80
Relao PaO2/FO2 > 200
PaCO2 < 40 mmHg
RECOMENDA+ES
Posicionamento cirrgico que prejudique o acesso s vias areas deve constituir
fator relevante na indicao para a intubao traqueal e para a ventilao assistida
ou controlada.
Os recursos disponveis para a ventilao pulmonar dos pacientes tratados na
unidade de terapia intensiva devem acompanhar o paciente quando houver
indicao da realizao de procedimentos fora desta unidade.
A ventilao intra-operatria com presso de plat acima de 35 cmH2O e/ou FO2
acima de 0,5 deve ser justificada no relatrio de anestesia.
Em virtude da elevada incidncia de complicaes respiratrias na primeira hora
do perodo ps-operatrio imediato, recomenda-se o emprego de um sistema de
alerta em que conste a hora de chegada na unidade, bem como o emprego de
agentes de risco - opiides espinhais, bloqueadores neuromusculares - e de
antagonistas farmacolgicos para reverso da anestesia que permanea em
evidncia no leito do paciente at completar o perodo.
Os indicadores sonoros de pulso e QRS dos monitores de freqncia cardaca,
utilizados nos cardioscpios e oxmetros, no devem ser mantidos em
42
funcionamento para no prejudicar o reconhecimento imediato dos alarmes
sonoros destes aparelhos e dos ventiladores.
Os limites dos alarmes devem ser conferidos quando os aparelhos forem
conectados ao paciente, e a alterao dos limites padronizados s poder ser
concretizada com a devida autorizao do mdico responsvel pelo atendimento
do paciente.
Nos procedimentos cirrgicos que envolvem o andar superior do abdome, trax
aberto e decbito que prejudica a ventilao de um dos pulmes, deve ser
realizado o recrutamento alveolar antes da extubao do paciente.
Pacientes de risco para complicaes pulmonares transoperatrias, tais como
doena pulmonar preexistente, cirurgia com trax aberto e obesidade mrbida
devem ser submetidos a teste de funo pulmonar para a classificao de risco e
a introduo de fisioterapia pr-operatria quando indicado.
Alertar os pacientes dos riscos transoperatrios associados ao tabagismo, e
esclarecer quanto aos benefcios da abstinncia em relao ao tempo (oito
semanas), com diminuio da morbidade ps-operatria geral.
Utilizar a presso positiva ao final da expirao (PEEP) quando houver alterao
da difuso de gases, no perodo intra-operatrio, principalmente nos pacientes
com histria de inalao de gases, trauma de trax, politrauma e ressuscitao
volmica.
Devem constar, no relatrio de anestesia, os parmetros de ventilao mecnica
utilizados nos pacientes provenientes da unidade de terapia intensiva que sero
submetidos a qualquer procedimento sob anestesia.
Devem constar, no relatrio de anestesia, os critrios utilizados para proceder
extubao do paciente ao final da cirurgia.
Para os pacientes de risco, em relao a complicaes pulmonares, necessria
a programao de meio adequado analgesia prolongada, visando reduo da
morbidade ps-operatria, dando preferncia aos mtodos que no interfiram no
controle central da respirao.
Utilizar mtodos para monitorizao e preveno da hipotermia transoperatria,
com especial ateno exposio do paciente na primeira hora, a partir da
induo da anestesia, e possibilidade de utilizar a tcnica de pr-aquecimento.
Utilizar sistema de manometria e ventilometria para obteno de dados objetivos
que permitam avaliar as condies de extubao do paciente.
Disponibilizar a utilizao de ar comprimido nos equipamentos de anestesia para
controle da FO2.
Disponibilizar a utilizao do sistema de ventilao manual com vlvula e balo
reservatrio para fornecimento de FO2 = 1,0.
43
". CONTROLE DO PACIENTE EM VENTILAO MECNICA
CoorBCDEBor
Carlos Roberto Ribeiro Carvalho
Relator Colaboradores
Augusto Farias
DiFGuHiBorCF
Carlos Eduardo Pompilio
Lea Fialkow
Fernando Machado
Maria Jos Figueiredo Torres
Bruno do Valle Pinheiro
Carlos Eduardo Pompilio
Daniel Deheinzelin
Denise Medeiros
Eduardo C. Meyer
Ronaldo Kairalla
44
O controle do paciente em ventilao mecnica, ou seja, a monitorizao
respiratria beira do leito, fundamental para um adequado tratamento do
paciente grave ventilado artificialmente. Assim, podemos definir monitorizao
como sendo "o conjunto de mtodos que objetiva a demonstrao das alteraes
funcionais, de uma maneira idealmente contnua e precoce, assegurando que os
objetivos da ventilao mecnica esto sendo atendidos, fornecendo parmetros
para o seu reajuste e prevenindo complicaes.
MONITORIZAO DA TROCA GASOSA
A troca gasosa consiste na principal funo dos pulmes e, sendo a hipoxemia o
evento de maior gravidade por comprometer diretamente a oferta de O2 aos
tecidos, a sua monitorizao fundamental. Dessa forma, podemos dividir a
avaliao das trocas gasosas em duas partes: ndices de oxigenao e ndices de
ventilao.
NDICES DE O0IGENAO
PaO2 - Presso Parcial do Oxignio no Sangue Arterial
Esta consiste na medida direta da presso parcial de O2 numa amostra de
sangue, colhida anaerobicamente, de uma artria perifrica. Sua interpretao
imediata. O paciente deve ser mantido com uma taxa suficiente para haver
saturao adequada da hemoglobina. Assim, o ideal seria manter uma PaO2 por
volta de 80 mmHg para garantir uma saturao superior a 95%. Em condies
clnicas estveis (por exemplo, homeostase normal, sem desequilbrio cido-
bsico etc.), uma PaO2 acima de 60 mmHg implica, de acordo com a curva de
dissociao da hemoglobina, uma saturao superior a 91%. De acordo com a
mesma curva, fica claro tambm que no h vantagem nenhuma em se trabalhar
com PaO2 acima de 90 ou 100 mmHg. Assim, se a taxa de hemoglobina for
normal, tem-se um contedo arterial de O2 (CaO2) adequado, pois este
corresponde quantidade real deste gs, que ser transportado pelo sangue aos
tecidos, atravs do dbito cardaco (oferta de O2 aos tecidos = DO2). Lembrando:
CaO2 = [Hb x SaO2 x 1,36] + [0,0031 x PaO2]
D'O2 = CaO2 x DC x 10
Como o paciente em VM est sujeito a mudanas freqentes na frao de O2 no
ar inspirado, as comparaes da PaO2, para definirmos se o quadro pulmonar
est ou no melhorando, ficam, muitas vezes, difceis. Dessa forma, no momento,
o ndice de oxigenao mais aceito a relao PaO2 corrigida para a FO2
utilizada. Este um ndice extremamente simples e de fcil obteno, que pode
ser aplicado em qualquer servio, dando uma medida do grau de disfuno
pulmonar do paciente. Por exemplo: para um indivduo normal, o limite esperado
para a PaO2 seria 80 mmHg (em ar ambiente); assim, a relao seria cerca de
400. O limite para caracterizarmos uma insuficincia respiratria grave seria uma
PaO2 de 60 mmHg com FO2 de 0,21. Portanto, uma relao inferior a 300
caracterizaria a gravidade da disfuno pulmonar. Esta relao (PaO2/FO2) foi
usada no consenso americano/europeu (1994) para diferenciar situaes de leso
45
pulmonar aguda (PaO2/FO2 < 300) da sndrome do desconforto respiratrio
agudo (PaO2/ FO2 < 200).
Oximetria de Pulso
Consiste na avaliao da porcentagem de saturao da hemoglobina pelo O2.
Este mtodo usa os princpios da espectrofotometria (absoro de luz num
comprimento de onda especfico) para o fornecimento dos resultados. uma
tcnica bastante til e que vem sendo cada vez mais aplicada, pois no invasiva,
fornecendo informaes continuamente, cujo preo vem se tornando acessvel nos
ltimos anos. Tem uma excelente correlao com os resultados obtidos atravs da
gasometria arterial, mesmo em situaes de hipotermia, dbito cardaco baixo e
hipotenso arterial, desde que o sinal se mantenha adequado. Em algumas
condies, como hiperpigmentao da pele, uso de esmaltes, metemoglobinemia
etc., seu resultado deve ser analisado criteriosamente. Porm, em condies que
levam queda da saturao, principalmente abaixo de 75%, os dados fornecidos
podem ser anormalmente mais altos. Assim, considera-se que a acurcia dos
oxmetros de pulso ruim abaixo de 80% de saturao. Acima de 90% depende
do aparelho que est sendo utilizado. Em termos de segurana, a variabilidade
das medidas (limites de confiana dos vrios sistemas disponveis) de, no
mximo, 4%. Portanto, podemos acreditar, se o nosso paciente mantiver uma
oximetria acima de 95%, que ele deve estar com uma PaO2 acima de 60 mmHg.
Outros ndices
Podemos, tambm, avaliar a troca gasosa atravs de parmetros de avaliao da
relao entre ventilao alveolar e perfuso sangnea capilar, tais como a
diferena alvolo-arterial de O2 [P(A-a)O2] e o shunt intrapulmonar (Q's/Q't). So
ndices um pouco mais complexos de serem obtidos, mas que trazem importantes
informaes quanto fisiopatologia da disfuno respiratria.
NDICES DE VENTILAO
PaCO2 - Presso Parcial do Gs Carbnico no Sangue Arterial
Consiste na melhor forma de se avaliar a ventilao alveolar, uma vez que a
PaCO2 determinada pelo nvel de ventilao alveolar (V' A) para um dado nvel
de produo de CO2 (V'CO2), de acordo com a equao:
V'CO2 = V'A x PaCO2
Assim, nota-se uma relao direta entre a produo de gs carbnico e a PaCO2,
e uma relao inversa entre esta e a ventilao alveolar. Portanto, podemos dizer
que, quando a PaCO2 se eleva, o paciente est hipoventilando, e vice-versa.
Como a V'A depende de vrios fatores (volume corrente [VT], espao morto [VD] e
freqncia respiratria [fR], podemos, atravs da anlise desses parmetros,
definir a melhor forma de intervir na ventilao, estando o paciente em respirao
artificial:
V'A = (VT - VD) x fR
Capnografia
Atravs de um analisador contnuo de CO2 adaptado cnula de intubao do
paciente, possvel obter o valor da PCO2 no ar exalado ao final da expirao
(PetCO2). possvel, ainda, o registro grfico da curva de CO2 em funo do
tempo (durante todo o ciclo respiratrio), chamado capnograma. Este define
46
graficamente as fases do ciclo. Assim, na inspirao, a concentrao de CO2 no
ar zero; em seguida, quando o paciente comea a expirar, inicialmente a taxa de
CO2 no se eleva (fase da curva), pois o ar que est saindo representa o gs
das vias areas de conduo (parte do espao morto anatmico). Na seqncia,
notamos uma elevao progressiva na concentrao do CO2, representada
graficamente por uma elevao do traado em forma de S (fase ), e, a seguir,
uma fase de equilbrio, plat, que representa a sada do gs alveolar (fase - Fig.
12.1). O valor de pico atingido, ao final da fase , chamado de PetCO2. Este
valor representa, com uma boa aproximao, o CO2 alveolar.
Fig. 12.1 - Capnograma: A Fase representa espao morto. a parte do gs
expirado das vias areas e livre de CO2; A Fase representa a mistura dos gases
no espao morto das vias areas com o gs alveolar e se caracteriza pelo
aumento abrupto de CO2; A Fase representa volume alveolar. O aumento
residual de CO2 neste plat deve-se ao esvaziamento tardio dos alvolos que
permaneceram por maior tempo em contato com os capilares pulmonares e,
portanto, tm uma PCO2 mais alta. A PCO2 no ponto C a PetCO2.
Normalmente, a diferena entre a PaCO2 e o PetCO2 mnima (< 4 mmHg). Em
pacientes portadores de doena pulmonar que apresentam uma distribuio
desigual da ventilao, a capnografia apresenta um aumento progressivo e
constante no sinal de CO2, que no atinge um plat. Nestes, o gradiente PaCO2 -
PetCO2 aumenta de forma imprevisvel, 10 a 20 mmHg ou mais, fazendo com que
a PetCO2 possa no refletir de forma confivel a PaCO2.
Para condies clnicas que promovem a reteno de CO2 (hipoventilao
alveolar), a acurcia da medida da PetCO2 menor.
47
MONITORIZAO DA MECNICA RESPIRAT#RIA
A utilizao, nos ventiladores mecnicos, de telas que demonstram as curvas de
presso nas vias areas (Pva), fluxo inspiratrio (V') e volume corrente (VT),
durante cada ciclo respiratrio, trouxe um enorme avano na aplicao da
respirao artificial nas Unidades de Tratamento ntensivo. Com esses dados, os
intensivistas podem detectar mau funcionamento do aparelho, minimizar os riscos
de complicaes, alm de poder avaliar diretamente os modos utilizados. As
medidas da Pva, V' e VT permitem o clculo das propriedades fisiolgicas bsicas
do sistema respiratrio, como complacncia, resistncia e trabalho respiratrio,
que facilitam a monitorizao e o manejo do doente grave. Os dados podem ser
obtidos atravs de equaes simples ou podem ser diretamente fornecidos pelo
aparelho atravs de software j acoplado.
PROPRIEDADES MECNICAS DO SISTEMA RESPIRAT#RIO
As propriedades mecnicas do sistema respiratrio so definidas pela seguinte
equao do movimento do sistema respiratrio relaxado:

Pva = VT + Rsr V' + sr V
Onde:
Pva = presso nas vias areas
Csr = complacncia do sistema respiratrio
VT = volume corrente
Rsr = resistncia do sistema respiratrio
V' = fluxo inspiratrio
sr = inertncia do sistema respiratrio
V" = acelerao
A inertncia (anloga da inrcia) a medida da tendncia do sistema respiratrio
em resistir a mudanas no fluxo areo. Nas freqncias respiratrias, usualmente
alcanadas na ventilao mecnica ou na espontnea, os efeitos da inertncia so
desprezveis. Assim, normalmente no levada em conta nos clculos de
mecnica.
difcil para os indivduos relaxarem totalmente a musculatura respiratria; sendo
assim, o estudo dessas propriedades bem mais vivel em pacientes intubados
do que em pessoas respirando espontaneamente, pois aqueles podem ser
sedados ou mesmo curarizados.
COMPLAC$NCIA
Em condies estticas (paciente relaxado), a presso nas vias areas igual
presso de recolhimento elstico do sistema respiratrio. Assim, complacncia
(inverso da elastncia) a medida da variao de volume por unidade de presso
aplicada, geralmente medida em mL/cmH2O. O valor normal esperado, utilizada a
forma de medida descrita a seguir, cerca de 80 mL/cmH2O. Em pacientes com
48
insuficincia respiratria secundria (afeces que infiltram o parnquima
pulmonar), normalmente observamos valores inferiores a 50 mL/cmH2O. A
complacncia esttica do sistema respiratrio pode ser obtida segundo o clculo
apresentado na Fig. 12.2.
Cst,sr =
Onde:
PPLAT = presso de plat inspiratrio
PEXP = presso ao final da expirao (PEEP ou ZEEP)
importante ressaltar que, para os clculos da mecnica respiratria,
fundamental, alm de o paciente estar relaxado (obtido com sedao, curarizao
ou aps perodo de hiperventilao), que as condies de ventilao sejam
mantidas as mesmas em todas as medidas realizadas, para podermos interpret-
las de forma comparativa, ou seja, comparando a complacncia de um
determinado paciente durante dias consecutivos de ventilao artificial. Assim,
necessrio que se utilize o modo volume assistido/controlado com VT fixo e V'
constante (sugerimos 60 L/min ou 1 L/s) e pausa inspiratria de pelo menos 2 s.
Fig. 12.2 - Curvas de fluxo, presso nas vias areas e volume em funo do
tempo (modo: volume controlado com fluxo constante - onda quadrada). Cst =
Complacncia esttica. VT = Volume corrente. PPL = Presso de plat. PP =
Presso de pico. PEXP = Presso expiratria final.
O sistema respiratrio composto pelo pulmo e pela parede torcica, e estes
funcionam como sistemas em srie. Desta forma, a presso aplicada sobre a via
area primeiro transmitida ao pulmo e, depois, somente uma parte desta
transferida parede torcica. Assim, a presso necessria para distender o
sistema respiratrio a soma das presses de distenso do pulmo e da parede
torcica. Portanto:
Esr = Ep + Ept
Onde:
Esr = elastncia do sistema respiratrio
Ep = elastncia do pulmo
Ept = elastncia da parede torcica
49
Fica claro que o pulmo e a parede torcica tm diferentes relaes presso x
volume (P x V). Desta forma, a resultante da curva P x V para o sistema
respiratrio tem a forma de uma sigmide na qual a faixa central corresponde
regio de maior complacncia. Esta faixa define a regio onde a ventilao deve
ocorrer, pois abaixo dela teremos alvolos colabados, e acima, hiperdistenso
pulmonar (Fig. 12.3).
Fig. 12.3 - Curva PxV esttica do sistema respiratrio e de seus componentes
(pulmo e caixa torcica). Esta uma curva P-V tpica na fase precoce da SARA.
Esta curva foi obtida atravs de dois mtodos diferentes e sobrepostos na figura.
A curva foi obtida atravs do uso de um fluxo contnuo de 1 L/min e os pontos
esparsos so o resultado de diversos plats de presses inspiratrias, plotados
contra seus volumes correntes correspondentes.
RESIST$NCIA
Resistncia corresponde oposio ao fluxo de gases e movimento dos tecidos
devido a foras de frico atravs do sistema respiratrio. A energia gasta
dissipada na forma de calor dentro do sistema. A resistncia, medida em
cmH2O/L/s, pode ser calculada segundo a frmula a seguir, usando-se onda de
fluxo quadrada (Fig. 12.1), sendo o valor normal esperado de 4 a 7 cmH2O/L/s:
Rsr =
Onde:
PP = pico de presso inspiratria
PPLAT = presso de plat inspiratrio
Se no for possvel medir diretamente a resistncia, podemos inferi-la quando
avaliarmos conjuntamente as complacncias esttica (Cst) e dinmica (Cdyn). A
complacncia efetiva, medida de forma dinmica (Cdyn), obtida pela frmula:
Cdyn =
(ver Fig. 12.1)
Uma queda na Cdyn indica alterao no sistema respiratrio devido a um
problema resistivo e/ou parenquimatoso. Se a Cst for aproximadamente normal, a
alterao na Cdyn deve ser secundria a um aumento do componente de
resistncia ao movimento dos gases (fluxo areo) e/ou dos tecidos.
50
AUTO(PEEP
Em pessoas normais, no final da expirao, o volume pulmonar aproxima-se do
volume de relaxamento do sistema respiratrio, ou seja, o volume determinado
pelo balano entre as presses opostas de recolhimento elstico da parede e do
pulmo (capacidade residual funcional - CRF). Em algumas situaes, este
volume expiratrio final ser maior do que a CRF predita, provocando o aumento
da presso de recolhimento elstico do sistema respiratrio e, conseqentemente,
da presso alveolar. Esta alterao denominada auto-PEEP ou PEEP intrnseca.
Em pacientes submetidos ventilao mecnica, a presena de auto-PEEP
ocorre devido presena de colapso das vias areas em pacientes com limitao
do fluxo areo ou, mais freqentemente, quando a fR ou o VT esto altos e o
tempo expiratrio est curto para aquela situao especfica (auto-PEEP
dinmica).
Como o manmetro de presso do ventilador no registra a auto-PEEP, ao
contrrio da PEEP-externa, ela tambm chamada de PEEP oculta. A sua
presena pode ocasionar alteraes importantes na mecnica ventilatria e nas
condies hemodinmicas; assim, o seu monitoramento fundamental para o
manejo de pacientes crticos, principalmente aqueles com obstruo das vias
areas ou com unidades alveolares com diferentes constantes de tempo.
A maneira mais simples de diagnosticar e quantificar a auto-PEEP consiste na
ocluso da via expiratria do ventilador antes do incio de um novo ciclo
inspiratrio, possibilitando um equilbrio entre a presso alveolar e a presso
traqueal, e a sua visualizao no manmetro de presso do ventilador. Os
aparelhos mais recentes possuem um dispositivo facilitador desta manobra.
TRABAL9O RESPIRAT#RIO
O trabalho respiratrio (W) um parmetro que visa a conceber uma noo
"energtica do esforo muscular. Costuma estar aumentado em pacientes graves
sob VM. As tcnicas para a sua medida so geralmente complexas e, por muito
tempo, ficaram restritas a laboratrios de pesquisa. Recentemente, com as novas
modalidades ventilatrias e a importncia crescente de uma boa interao entre o
paciente e o ventilador, e, ainda, com o advento de monitores beira do leito que
realizam essas medidas, o trabalho respiratrio passou a ser mais valorizado na
monitorizao em UT.
Os msculos respiratrios executam trabalho, principalmente, para vencer as
seguintes foras:
foras elsticas: desenvolvem-se nos pulmes e na parede torcica quando ocorre
uma mudana no volume;
foras fluxo-resistivas: existentes devido ao fluxo de gs atravs das vias areas;
foras viscoelsticas: resultantes da adaptao ao estiramento (estresse) dos
tecidos (pulmo + parede);
foras plastoelsticas dentro dos tecidos do trax: resultantes da diferena no
recolhimento elstico esttico do pulmo + parede durante a insuflao e a
desinsuflao pulmonar.
51
Dois tipos principais de W devem ser reconhecidos: o trabalho mecnico, no qual
uma contrao muscular gera um gradiente de presso que promove um
deslocamento de ar, e a contrao isomtrica, em que nenhum deslocamento de
ar obtido, porm ocorre um custo metablico para exercer a fora. Assim, fica
claro que, em algumas situaes, a avaliao dos gastos energticos a partir do
trabalho mecnico pode no ser muito precisa. sso ocorre, principalmente, em
situaes de grandes esforos isomtricos. Pouco antes de disparar o respirador,
em qualquer modo assistido, o paciente tem que fazer um esforo inspiratrio at
atingir a presso mnima de abertura da vlvula inspiratria (nvel de sensibilidade
ajustado no respirador). Este fato, a ausncia de deslocamento de ar apesar da
contrao muscular, indica que se formos calcular o W, at esse momento, ele
ser nulo, embora um gasto de energia tenha ocorrido. Desta forma, uma outra
maneira de quantificar o trabalho necessria. Assim, os dois modos mais
utilizados para a quantificao do W beira do leito so:
MEDIDA DO TRABAL9O MUSCULAR MECNICO
Realizada atravs do clculo de reas em diagramas presso (traqueal ou
esofgica) x volume, ou seja, pelo produto da presso intratorcica gerada pela
contrao da musculatura respiratria (ou por um ventilador mecnico) e pelo
volume de ar deslocado (VT);
A unidade mais usada na medida do trabalho muscular mecnico o joule (J).
MEDIDA DO PRODUTO PRESSO 0 TEMPO
Realizada atravs do clculo de reas em diagramas presso (traqueal ou
esofgica) x tempo inspiratrio. Essa medida, portanto, no representa
diretamente o trabalho realizado, mas um bom indicativo.
RECOMENDA+ES PARA UMA ADE6UADA MONITORIZAO DE PACIENTE
SOB VENTILAO MECNICA
Todos os pacientes necessitam de contnua monitorizao da
oxigenao/saturao, o que possvel atravs da oximetria de pulso.
A gasometria arterial com a medida direta da PaO2 o mtodo-padro de
avaliao da oxigenao sangnea. Para sua melhor caracterizao, o dado mais
simples e rpido consiste na relao PaO2/ FO2.
O nmero de gasometrias necessrias depende das condies de cada paciente e
das manipulaes que forem feitas no respirador, no existindo qualquer rotina
recomendada. Entretanto, opina-se que ao menos uma gasometria por dia deva
ser realizada.
Quando o paciente estiver sob FO2 de 1,0, o clculo de outros parmetros, como
P(A-a)O2 e frao shunt (Q's/Q't), pode ser til na avaliao, no sendo, no
entanto, recomendado como rotina.
52
Na avaliao da ventilao alveolar, utiliza-se diretamente a PaCO2, obtida
atravs da gasometria arterial, associada aos dados de volume corrente e
freqncia respiratria (volume-minuto - VE). VE1 x (PaCO2)1 = VE2 x (PaCO2)2.
A capnometria acoplada capnografia uma tcnica bastante til, devendo ser
aplicada sempre que possvel, especialmente em pacientes neurolgicos ou com
hipercapnia. Recomenda-se que se disponha de, ao menos, um capngrafo por
unidade de servio.
A obteno dos dados de mecnica respiratria extremamente til; para tanto,
preciso ventilar em volume controlado, com fluxo constante (forma de onda
quadrada) e com pausa inspiratria de pelo menos dois segundos. Assim,
possvel a obteno dos valores de complacncia e resistncia do sistema
respiratrio. Recomenda-se sua medida em todo paciente sob ventilao
mecnica, desde que no se faa indispensvel a sedao adicional apenas para
este fim, no paciente estvel, com perspectiva de descontinuao da ventilao.
Nos casos em que a sedao adicional for imprescindvel para estas medidas, a
situao clnica e a experincia dos assistentes devem determinar a propriedade
da sua realizao, assim como a sua periodicidade.
recomendada a medida da auto-PEEP, principalmente nos pacientes obstrutivos
(resistncia de vias areas elevada).
Pela quantidade de informaes obtidas com a anlise das curvas de Pva, VT e
V', sugere-se que se usem monitores grficos acoplados aos ventiladores.
Todo paciente sob VM deve ser submetido radiografia de trax diariamente.
Assim, a ficha de avaliao dos pacientes submetidos VM deve conter os
seguintes dados, quando uma gasometria for colhida, para podermos otimizar ao
mximo a monitorizao dos parmetros respiratrios:
FO2
Freqncia respiratria
Volume corrente
Modo ventilatrio
Pico de presso inspiratria
Presso de plat
PEEP e auto-PEEP
Fluxo inspiratrio
Hemoglobina
Gasometria.
53
%. VENTILAO MECNICA NA ASMA
CoorBCDEBorE
Carmen Silvia Valente Barbas
Relatora Colaboradores
Maristela Sestelo
DiFGuHiBorCF
Maristela Machado
Ricardo Borges Magaldi
Eduardo Corra Meyer
Maria Paula Ramos Caramez
Milton Rodrigues Jnior
Ana Maria Casati
54
INTRODUO
A maior parte dos pacientes asmticos apresenta sintomas leves da doena,
normalmente controlados com medicao antiinflamatria via inalatria, associada
ao uso de broncodilatador (beta-2-agonista) inalatrio de demanda.
Alguns pacientes, no entanto, apresentam sintomas mais acentuados e muitas
vezes graves, constituindo a crise asmtica. Esta caracteriza-se por uma
obstruo ao fluxo areo ocasionada por broncoespasmo, edema e inflamao da
mucosa brnquica e/ou rolhas de secreo. Dois tipos distintos de pacientes
podem apresentar crise de asma grave, com risco de vida e, muitas vezes,
necessidade de intubao e ventilao mecnica:
o paciente portador da asma lbil, o qual apresentar, aps uma exposio ao
desencadeante, uma constrio da musculatura lisa dos brnquios, abrupta e
intensa, tambm denominada asma aguda asfixiante;
o paciente portador de asma grave, o qual apresentar uma crise progressiva com
pouca resposta medicao. Nestes pacientes predominam o edema e a
inflamao da parede das vias areas.
A indicao de observao numa unidade de terapia intensiva e/ou indicao de
assistncia respiratria para os pacientes em crise asmtica consiste em:
. Piora progressiva da obstruo, apesar de tratamento adequado (pico de
fluxo expiratrio menor que 100 L/min ou no-mensurvel ou VEF1 menor que 1,0
L).
,. Freqncia respiratria maior que 40 respiraes por minuto.
/. Pulso paradoxal ascendente ou em queda.
4. Sensao de exausto ou incapacidade para falar.
!. Alterao sensorial - confuso mental e sonolncia.
". Saturao de O2 oximetria de pulso menor que 90% ou PaO2 menor
que 60 mmHg em ar ambiente.
%. Elevao progressiva da PaCO2 ou presena de acidemia.
'. Sinais de fadiga da musculatura respiratria.
Nos casos em que o paciente apresenta crise grave, porm mantm o nvel de
conscincia, poder ser tentada a ventilao mecnica no-invasiva com o auxlio
da mscara de CPAP (sempre com alto fluxo), mantendo-se o valor da PEEP ao
redor de 5 cmH2O e/ou com o auxlio da BPAP, ajustando-se a PAP para
manter ventilao adequada e conforto do paciente (normalmente 10 a 20
cmH2O). Esta uma tcnica ventilatria muito interessante para a ventilao
precoce dos pacientes em crise asmtica, podendo, se bem utilizada e acoplada
ao uso de medicao efetiva, evitar a intubao e a ventilao mecnica invasiva
destes pacientes. A ventilao mecnica no-invasiva, na crise de asma aguda,
poder ser aplicada, porm no existem estudos randomizados e controlados a
respeito deste assunto. J nos casos de crise asmtica grave e progressiva em
que ocorre fadiga respiratria com conseqente hipercapnia e hipoxemia, com
diminuio do nvel de conscincia e/ou parada cardiorrespiratria, ser
necessria a intubao traqueal e o uso de ventilao mecnica com presso
55
positiva para a manuteno das condies vitais enquanto o uso da teraputica
broncodilatadora e antiinflamatria conseguirem reverter a obstruo.
VENTILAO MECNICA NA CRISE ASM5TICA
A ventilao mecnica se impe como recurso necessrio nos casos de asma
grave, porm apresenta alto grau de complicaes, com mortalidade ao redor de
10-15%, se no utilizada de maneira correta e com monitorizao adequada. O
paciente asmtico gravemente obstrudo requer altas presses nas vias areas
para poder ser adequadamente ventilado, tendo possibilidade maior de
barotrauma.
Para reduzir o nmero de complicaes durante a ventilao mecnica, dever ser
utilizado um tubo traqueal com cuff de baixa presso e com o maior calibre
possvel (cnula nmero 8, no mnimo) para diminuir a resistncia ao fluxo areo.
Alm disso, trabalhos recentes mostram que estes pacientes devem ser ventilados
com volume corrente baixo (5-8 ml/kg), baixa freqncia respiratria (8-12 p/min),
altos fluxos inspiratrios (100 L/min e, de preferncia, fluxos com decaimento
exponencial), tempo expiratrio prolongado para evitar o aprisionamento de ar
dentro dos pulmes (air-trapping) e a conseqente manuteno da presso
alveolar positiva e superior s das vias areas ao final da expirao (auto-PEEP
ou PEEP intrnseca).
A sedao com benzodiazepnicos e/ou propofol, e a curarizao com brometo de
pancurnio, ou, ainda, a infuso contnua de tiopental so necessrias, na maioria
das vezes, ao paciente em crise grave para melhor adaptao ao ventilador e para
a diminuio dos riscos de barotrauma nas primeiras horas de ventilao
mecnica. Aps a utilizao destas medidas, devemos manter o paciente somente
sedado com benzodiazepnicos e/ou propofol, e utilizar mnimas doses de curare
somente se necessrio. Drogas liberadoras de histamina, como morfina e
meperidina, devem ser evitadas.
Com a hipoventilao destes pacientes pode haver aumento da PaCO2,
aceitando-se valores um pouco mais elevados (entre 40 e 90 mmHg). Estas
condutas tm reduzido significativamente a mortalidade dos pacientes submetidos
ventilao mecnica. Comparando-se os estudos realizados sobre ventilao
mecnica em pacientes com asma grave, durante os ltimos anos, observa-se que
os autores que usaram a ventilao mecnica convencional durante 140 episdios
obtiveram uma mortalidade de 2% a 22%, enquanto os autores que utilizaram a
hipercapnia permissiva em 286 episdios obtiveram mortalidade de zero a 4%.
Assim, devido menor mortalidade apresentada, tem-se recomendado a
hipoventilao controlada ou hipercapnia consentida (hipercapnia permissiva)
como mtodo ventilatrio de eleio para os pacientes em estado de mal asmtico
submetidos ventilao mecnica na tentativa de proteger os pulmes do
barotrauma ocasionado pela ventilao mecnica (Tabela 12.5).
56
PROBLEMAS ENFRENTADOS DURANTE A VENTILAO DE PACIENTES
COM CRISE ASM5TICA E SUAS SOLU+ES INTUBAO TRA6UEAL
Devido agitao conseqente dispnia intensa, provocada pela crise asmtica,
e pela conscincia muitas vezes preservada, torna-se difcil a intubao destes
pacientes. Para facilitao desta, pode-se adotar a seguinte seqncia:
informao e tranqilizao do paciente;
monitorizao: oximetria de pulso, cardioscpio, presso arterial e capnografia (se
possvel);
decbito a 30;
pr-oxigenao (FO2 alta por trs a cinco minutos);
Tabela 12.5
RCWuLEWCm Bo VCDHiLEBor MCGNDiGo DE CriFC BC AFmE AWuBE
PErNmCHro VELor PrCGoDiXEBo
Modo ventilatrio De preferncia modos ventilatrios limitados presso
Volume corrente 5-8 mL/kg
Freqncia respiratria 8-12/min
Fluxo inspiratrio 5-6 x VM
Pico de presso < 50 cmH2O
Presso de plat < 35 cmH2O
PEEP externo De preferncia entre 3-5 cmH2O
Auto-PEEP < 15 cmH2O
PaCO2 > 40 e < 90mmHg
pH > 7,2
PaO2 > 80 e < 120mmHg.
sedao rpida e eventual curarizao - opiide, benzodiazepnico, pancurnio ou
vecurnio;
intubao orotraqueal com cnula de calibre adequado 8 mm de dimetro
interno e com cuff de alto volume e baixa presso;
correo da hipotenso - expanso volmica e monitorizao do auto-PEEP;
sedao/bloqueio neuromuscular prolongado - benzodiazepnicos ou barbitrico;
pancurnio ou vecurnio.
VENTILAO MECNICA
PEEP ntrnseca e Hiperinsuflao
So causadas pelo aumento da resistncia expiratria em vias areas, devido
existncia de broncoespasmo, inflamao e/ou secreo ou, ainda, devido ao
colapso dinmico das vias areas, principalmente quando se utilizam freqncias
respiratrias elevadas.
Os principais problemas relacionados PEEP intrnseca so:
dificuldade de disparo do ventilador nos modos assistidos: para disparar o
ventilador, o paciente necessita fazer um esforo extra como forma de conseguir
57
anular a PEEP intrnseca e negativar primeiro as presses alveolares para, a
seguir, obter uma queda de presso traqueal suficiente para disparar o aparelho;
Fig. 12.4 - Medida da auto-PEEP (ou PEEP intrnseca) pelo mtodo da ocluso
expiratria final.
a PEEP extrnseca tem os prejuzos hemodinmicos semelhantes aplicao de
uma PEEP externa e aumenta o trabalho muscular respiratrio nos modos
espontneos. A PEEP intrnseca deve ser sempre monitorizada (Fig. 12.4).
Altas Presses em Vias Areas
O uso de altos fluxos inspiratrios, como preconizado anteriormente, usualmente
produz elevados picos de presso traqueal. Apesar dos riscos potenciais dessas
elevadas presses em vias areas, deve-se ter em mente que a hiperinsuflao
pulmonar pode ser mais deletria do que os elevados picos de presso traqueal.
Muitas vezes, mesmo que o alto fluxo inspiratrio aumente as presses resistivas
em vias areas, a diminuio da hiperinsuflao resultante desta manobra pode
ser to evidente que o pico de presso traqueal pode ser reduzido.
Como conduta, deve-se priorizar a diminuio da hiperinsuflao pulmonar,
mesmo que isto resulte em pequena elevao do pico de presso traqueal, e
utilizar sempre fluxos em rampa decrescente que produzam menores picos de
presso ou, no caso de se dispor do modo ventilatrio por presso de suporte
(PSV) ou presso controlada (PCV), estes devem ser utilizados preferencialmente.
As relaes :E devem ser < 1:2.
Deve-se, tambm, lembrar que a presso de suporte e a presso controlada no
permitem controle do volume corrente, devendo-se dispor de adequada
monitorizao do volume expiratrio.
Barotrauma
O barotrauma certamente a maior complicao do asmtico em ventilao
mecnica, muitas vezes sendo o responsvel pela sua mortalidade.
No h necessidade de se normalizar a PCO2 rapidamente. prefervel tolerar
PCO2 pouco elevada do que abusar de excessivas presses sobre o sistema
respiratrio.
Pode-se administrar bicarbonato de sdio lentamente, de forma a compensar a
acidose respiratria, at o controle adequado do broncoespasmo, embora a
administrao intempestiva possa aumentar a produo de CO2 e piorar a
58
hipercarbia. A normalizao do pH muito til para diminuir a estimulao do
centro respiratrio, pois consegue diminuir a freqncia respiratria naqueles
indivduos no-curarizados. Quando necessrio, deve-se administrar 50 mEq, em
infuso contnua, a cada duas horas at a normalizao do broncoespasmo.
A sedao inicial com benzodiazepnicos e/ou tiopental fundamental para
diminuir os riscos de barotrauma e melhorar o conforto do paciente, logo aps a
intubao orotraqueal. Pode ser um esforo intil e perigoso a tentativa de manter
o paciente em ventilao assistida. A curarizao pode ser necessria, sobretudo
por permitir que se trabalhe com uma freqncia respiratria mais baixa.
Deve-se iniciar a ventilao mecnica com volume corrente baixo ( 8 ml/kg). De
preferncia, utilizar modos ventilatrios limitados a presso. Caso se utilize o
modo volume controlado, dever se tomar o cuidado de ligar o alarme de limitao
de presso em 50 cmH2O e utilizar o padro de fluxo inspiratrio descendente. A
freqncia respiratria dever ser mantida igual ou menor a 12 por minuto, o fluxo
inspiratrio igual a cinco ou a seis vezes o volume-minuto para se garantir um
tempo expiratrio adequado para estes pacientes obstrudos. Normalmente, estes
parmetros so adequados para a no-ocorrncia da auto-PEEP. Para a
checagem da no-ocorrncia da auto-PEEP sempre se deve verificar se o pico de
presso inspiratria est se mantendo abaixo de 50 cmH2O e/ou a presso de
plat abaixo de 35 cmH2O, e se a radiografia de trax no apresenta sinais de
hiperinsuflao. Deve-se, tambm, monitorizar a auto-PEEP e tentar mant-la
abaixo de 15 cmH2O, principalmente se as presses inspiratrias estiverem altas.
Com a instituio de um volume corrente baixo e fR baixa, a PaCO2 tender a
subir, mas este fato somente uma conseqncia da hipoventilao que se faz
necessria para a proteo pulmonar. Deve ser feita uma tentativa para se manter
a PaCO2 entre 40 e 90 mmHg, e o pH acima de 7,2. Se o pH estiver abaixo de 7,2
poder ser infundido bicarbonato de sdio (NaHCO3) lentamente.
Sempre que possvel, monitorizar a mecnica respiratria, principalmente a
resistncia das vias areas do paciente (Fig. 12.2), para verificar a gravidade e a
evoluo da crise asmtica, assim como o efeito da medicao utilizada.
Sempre monitorizar os nveis de auto-PEEP para adequar a ventilao e evitar
barotrauma (Fig. 12.4) e, se possvel, a oximetria de pulso e os nveis de CO2
expirado por capnometria e/ou capnografia.
CUIDADOS ADICIONAIS NO PACIENTE ASM5TICO EM VENTILAO
MECNICA
1. A presena de choque ao incio da ventilao mecnica normalmente
um somatrio de trs fatores: aumento das presses intratorcicas e da PEEP
intrnseca, hipovolemia e vasoplegia causada pela sedao. Caso o adequado
manejo ventilatrio e a infuso de volume no surtam efeito, considerar a
possibilidade de pneumotrax.
2. O asmtico normalmente oxigena adequadamente o sangue arterial com
baixas FO2. Quando se observar grande hipoxemia nos gases arteriais,
considerar a possibilidade de barotrauma, processo infeccioso associado, colapso
circulatrio pela excessiva presso intratorcica ou, ainda, shunt direito-esquerdo
intracardaco.
59
3. Elevados valores de PEEP externo podem ser utilizados para o controle
do broncoespasmo, desde que se disponha de um aparelho com os recursos da
presso suporte ou da presso controlada. Dever ser mantido um nvel fixo de
presso de suporte ou presso controlada, monitorado o volume corrente
expiratrio obtido com o aumento da PEEP de 2 em 2cmH2O. Deve-se observar
os nveis de volume corrente obtido: se houver um aumento do volume corrente
porque est havendo melhora do quadro clnico, possivelmente por
broncodilatao mecnica conseqente PEEP. importante manter o nvel da
PEEP com a qual se obteve o melhor volume corrente. Se houver diminuio do
volume corrente ao se tentar aumentar os nveis de PEEP porque est havendo
uma hiperinsuflao, devendo-se retornar aos nveis anteriores. Foi demonstrado
ainda que, em alguns pacientes, pode ser recomendada a utilizao da inverso
da relao inspiratria/expiratria, principalmente naqueles que necessitarem de
nvel de PEEP maior que 20 cmH2O para obteno de broncodilatao.
Entretanto, esta manobra s deve ser tentada quando se dispuser de adequada
monitorao respiratria e domnio completo da tcnica.
4. Como medidas de exceo, considerar sempre a possibilidade de
ventilao com mistura de gases halogenados (halotano ou isoflurano), em vista
de suas propriedades broncodilatadoras e anestsicas, ou de ventilao com
mistura O2/hlio, capaz de diminuir as presses resistivas das vias areas.
5. Evitar a aspirao freqente de secrees, uma vez que isto costuma
desencadear piora do broncoespasmo em certos pacientes. A aspirao de
secrees e as manobras fisioterpicas de higiene brnquica devem ser
realizadas em pacientes com grande quantidade de secreo ou secreo
espessa e aderente, que pode estar contribuindo para a obstruo das vias
areas.
6. Fibrobroncoscopia e lavado broncoalveolar em cada segmento pulmonar,
separadamente, com alquotas de 50 mL de soro fisiolgico morno, deve ocorrer
nos pacientes com grande componente de obstruo das vias areas, devido a
rolhas aderentes de secreo, as quais foram refratrias s monobras de
higienizao brnquica anteriormente descritas.
7. Deve-se evitar a instilao de gua destilada na cnula. Utilizar sempre
soluo fisiolgica.
8. Nos casos refratrios a todas as medidas descritas anteriormente ainda
poder ser tentada a ventilao com presso positiva de baixa freqncia (uma a
quatro ventilaes por minuto), que permite repouso e esvaziamento pulmonar
adequado em pulmes muito hiperinsuflados, associada circulao
extracorprea veno-venosa com retirada de CO2, para manter o CO2 em nveis
adequados. Assim que for controlada a crise, a circulao extracorprea poder
ser retirada, e o paciente retornar ao mtodo ventilatrio anteriormente descrito.
Aps a melhora inicial do paciente, deve-se permitir a retomada gradual da
ventilao assistida, devendo-se considerar a manuteno de sedao com
benzodiazepnicos para impedir que o paciente retome uma freqncia respiratria
elevada, e aumentar a PEEP intrnseca.
60
DESMAME
O desmame do paciente asmtico do ventilador mecnico deve ser iniciado assim
que a resistncia das vias areas atingir taxas razoveis (menor do que 20
cmH2O/l/s; normal: igual 2 a 4 cmH2O/L/s). Deve ser retirada a curarizao do
paciente, permitindo que assuma progressivamente o comando da respirao.
Deve-se preferir os modos assistidos de ventilao, que possibilitam altos fluxos
inspiratrios e baixos nveis de trabalho muscular respiratrio, como a presso de
suporte. nicialmente, a presso de suporte deve ser ajustada em nveis
suficientes, geralmente ao redor de 20 cmH2O, para manter um volume corrente e
uma freqncia respiratria adequados. Usualmente, volume corrente > 350 mL e
freqncia respiratria menor do que 28/min. recomendado observar se o
paciente no est utilizando a musculatura cervical acessria, palpando-se o
esternocleidomastideo. A seguir, retira-se progressivamente a sedao e, assim
que o volume corrente e a freqncia respiratria estiverem adequados, com
nveis de presso de suporte entre 5 e 7 cmH2O (nveis utilizados para ajudar o
paciente a respirar contra a resistncia do tubo orotraqueal e circuito do aparelho)
e PEEP de 3 a 5 cmH2O (para fazer o papel da glote) ou, ento, no tubo T, o
paciente poder ser extubado. O paciente asmtico dever ser retirado do
ventilador mecnico o mais precocemente possvel, ou seja, assim que a crise de
asma estiver revertida, pois a prpria presena do tubo orotraqueal pode atuar
como fator irritante das vias areas.
Aps a extubao, o paciente dever ser mantido com mscara de oxignio e
inalao peridica com beta-2-agonista e corticoterapia endovenosa at o controle
adequado do quadro de obstruo.
Tabela 12.6
DCFmEmC Bo PEGiCDHC AFmHiGo Bo VCDHiLEBor MCGNDiGo
FO2 menor ou igual a 40%
PEEP menor ou igual a 5cmH2O
pH > 7,3 e < 7,6
Broncoespasmo controlado
Resistncia das vias areas menor do que 20cmH2O/L/s
Retirar curarizao e depois a sedao
Desmame em PSV ou tubo T
Manter com mscara de Venturi, inalao com beta-2-agonista e corticosteride
endovenoso ps-extubao
61
'. SUPORTE VENTILAT#RIO NA DPOC
CoorBCDEBorCF
Joo Cludio Silva R. Emmerich
Srgio Jezler
Relator Colaboradores
Andr Guanaes
DiFGuHiBorCF
Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho
Palmireno Ferreira
Hlio Ribeiro de Siqueira
Srgio Rogrio Lopes Vicncio
62
INDICA+ES
De forma geral, o paciente com episdio de agudizao e sinais de insuficincia
respiratria aguda (PaO2 < 55 mmHg, PaCO2 > 50mmHg e pH < 7,35)
potencialmente candidato a ser internado num servio de terapia intensiva para
ser agilizado o tratamento conservador, para serem monitorizadas as suas
funes vitais, os seus gases sangneos e, em algumas situaes especiais, para
ser submetido ao suporte ventilatrio no-invasivo (SVN).
Todos os pacientes que se apresentam em surto de agudizao da DPOC, que
no apresentam resposta satisfatria s medidas teraputicas iniciais nem sinais
clnicos e gasimtricos de necessidade imediata de intubao traqueal, so
potencialmente candidatos a alguma forma de SVN, na tentativa de se evitar o
suporte ventilatrio invasivo (SV) e suas complicaes.
As condies ideais para a utilizao da SVN so as de que os pacientes estejam
alerta, cooperativos, interativos, com reflexos protetores e estabilidade
hemodinmica.
A deciso de se proceder intubao traqueal reflete o insucesso do tratamento
conservador, da tentativa de instituio do SVN e um curso clnico de alta
gravidade, estando apoiada nos seguintes fatos:
diminuio progressiva do nvel de conscincia, com perda dos reflexos protetores
das vias areas, em especial tossir e expectorar;
incapacidade de cooperao com o tratamento clssico;
sinais objetivos de fadiga e exausto muscular que podem evoluir para PCR;
acidemia grave, com pH 7,25 e PaCO2 muito elevada, causando arritmias
cardacas, instabilidade hemodinmica e edema cerebral.
APLICAO DO SUPORTE VENTILAT#RIO
SUPORTE VENTILAT#RIO NO(INVASIVO 1SVNI3
Nos ltimos anos, a maioria dos trabalhos publicados na literatura mundial tem
descrito efeitos benficos do SVN em pacientes com DPOC agudizada,
traduzidos por:
melhores trocas gasosas;
diminuio da sensao de dispnia;
menor trabalho muscular respiratrio;
menor necessidade de intubao traqueal e utilizao do suporte ventilatrio
invasivo.
Na prtica diria, so utilizadas com maior freqncia a presso positiva contnua
nas vias areas (CPAP) e/ou ventilao com suporte pressrico (PSV), de
preferncia com ventilador microprocessado.
Nos pacientes com suspeita de presena de hiperinsuflao dinmica (auto-
PEEP), sugerimos, quando possvel, a utilizao de CPAP antes da intubao
traqueal.
Devido dificuldade de se medir rotineiramente a auto-PEEP em pacientes com
respirao espontnea, o valor ideal de CPAP que permite a reduo da
63
hiperinsuflao dinmica aquele que proporciona a melhor resposta teraputica
(baseada na reduo da dispnia, fR e acidose respiratria), com titulao a partir
de 3 a 5 cmH2O.
A PSV deve ser ajustada em nveis que determinem volume corrente de 7 ml/kg.
A FO2 deve ser suficiente para que se mantenha uma SaO2 > 95%.
Devemos considerar como indicador de sucesso do SVN a melhora do padro
ventilatrio, da PaCO2 e da SaO2 aps 45-60 minutos.
O desmame do SVN deve ser conduzido de maneira cautelosa. niciamos pela
reduo dos nveis de PSV at aquele de CPAP, que dever ser suspenso aps
um perodo de 120 minutos sem sinais de deteriorao clnica. Caso contrrio,
devemos retornar aos nveis prvios de presso de suporte, somente reiniciando o
processo 24-36 horas depois.
O SVN pode, tambm, ser utilizado como forma de suporte ps-extubao ou
como mtodo auxiliar no processo de desmame na VM.
A ventilao assistida ciclada a volume (VCV) pode ser utilizada alternativamente
com VT de 10 ml/kg e taxa de fluxo inspiratrio de 50-60 l/min.
Problemas como aerofagia, reteno cpnica de vulto, distenso abdominal,
vmitos, broncoaspirao, leses compressivas de face e inadaptaes do
paciente so inerentes ao mtodo e podem limitar sua utilizao.
Pacientes com instabilidade hemodinmica (hipotenso arterial sistmica) e
arritmias cardacas potencialmente letais no so candidatos ao SVN.
Deve-se enfatizar a importncia da seleo criteriosa dos pacientes que possam
se beneficiar da sua utilizao, que deve ser feita em ambiente onde haja
adequada superviso de toda a equipe de sade.
No existe nenhum estudo bem-conduzido que compare o desempenho destas
tcnicas entre si, porm estudos randomizados e controlados j demonstraram as
redues da taxa de mortalidade e do perodo de hospitalizao com o uso de
SVN, quando comparado ao suporte ventilatrio invasivo.
SUPORTE VENTILAT#RIO INVASIVO
CoDFiBCrEJKCF GCrEiF
A intubao traqueal deve ser feita usando tubo com o maior dimetro possvel
(8,0-9,5mm), balonete de alto volume e baixa presso. Deve ser seguida por
cuidados com a via area artificial, como correta umidificao e aquecimento do ar
inspirado, controle da insuflao do balonete e aspirao de secrees em
condies asspticas.
Deve ser iniciada em modalidade controlada, preferencialmente limitada por
presso, durante, no mnimo, 12 horas para permitir a recuperao da fadiga
muscular. Os modos controlados a volume podem ser usados quando no houver
possibilidade de utilizao dos modos limitados por presso.
Assim que atingida a estabilidade clnica total, o paciente pode ser conduzido
aos modos assistidos (PSV, VAPSV, assistido-controlada ou mandatria
intermitente sincronizada), iniciando o desmame da prtese.
Parmetros Ventilatrios niciais
64
Fluxo inspiratrio: taxas 50L/min.
Provocam melhor distribuio de gases e, ao reduzir o tempo inspiratrio,
atenuam os efeitos danosos da hiperinsuflao dinmica (auto-PEEP).
O padro em desacelerao linear preferido por gerar menores presses
inspiratrias mximas e de plat, quando utilizados os modos controlados a
volume.
Volume corrente: em torno de 8 ml/kg.
Adequados para a ventilao alveolar e preveno da hiperdistenso pulmonar.
Valores menores, em algumas situaes, podem ser empregados, tolerando-se
tambm a hipercapnia resultante, que ser titulada de acordo com as
circunstncias clnicas e monitorizao do pH, que, como regra geral, deve ser
mantido acima de 7,20.
Freqncia respiratria: iniciamos com valores entre 8-12 ciclos/minuto para
prolongar o tempo expiratrio e atenuar a auto-PEEP.
Relao tempo inspiratrio/expiratrio: manter relao diminuda, a partir de 1:3.
FO2: iniciamos com valor de 1 (100%) e posteriormente mudamos para um
compatvel com SaO2 90% e PaO2 entre 60-100mmHg.
Presso de pico e de plat: quando usados os modos limitados por presso, a
medida da presso de plat a recomendada, utilizando valores menores que 35
cmH2O. Se usados os modos controlados por volume, a medida da presso de
pico tambm deve ser avaliada.
Sensibilidade: a que propicie o menor trabalho e no provoque a autociclagem do
aparelho.
Presso positiva expiratria final (PEEP): a mnima necessria para atenuar a
auto-PEEP.
A necessidade de sedao deve ser analisada individualmente e utilizada de
acordo com as normas dos consensos j existentes.
Fase de Manuteno
Permitir ao paciente que determine a sua prpria freqncia, caso possua
estmulo respiratrio sem flutuaes. Podemos utilizar a ventilao ciclada a
volume com curva de fluxo com desacelerao linear, PSV ou VAPSV.
Utilizar PEEP extrnseca num valor correspondente a 85% da auto-PEEP medido,
objetivando melhorar a sincronia do paciente com o aparelho e reduzir o trabalho
respiratrio resultante da hiperinsuflao.
Monitorizao
Mensurao dos gases arteriais, bicarbonato e pH. Oximetria de pulso, em
pacientes hemodinamicamente estveis e com boa perfuso, e capnografia, em
pacientes selecionados, como formas de mensurao indireta do PaCO2.
A auto-PEEP deve ser medida rotineiramente.
Diferena entre PP e PPLAT pode estimar indiretamente a resistncia das vias
areas.
Monitorizao da presso mdia de vias areas (Pva), cujo valor normal situa-se
entre 15 e 25 cmH2O.
Monitorizao rigorosa de eletrlitos sricos, hematcrito e balano hdrico.
Desmame
ncio: aps atendidas as condies de estabilidade clnica e as condies
hemodinmicas, funcionais respiratrias, gasomtricas e eletrolticas.
65
Opo favorvel utilizao do PSV de forma isolada ou associada CPAP. O
desmame com tcnica do tubo em T tambm pode ser usado, visto que ainda no
h consenso quanto superioridade entre as tcnicas (ver subcaptulo de
Desmame).
66
*. PAPEL DA ENFERMAGEM NA ASSIST$NCIA AO PACIENTE EM
VENTILAO MECNICA
CoorBCDEBorEF
Elane Passos
Vnia Gislene Castilho
Relatora Colaboradoras
Elane Passos
DiFGuHiBorEF
Ana Teresa Mendona Nolto
Eliana Brito
Kathiane Silva de Andrade
Lgia Mrcia Contrin Minto
Rosngela Louisette Conceio
Andra Canuto
Elvira Cavalcante de Souza
Jacinta Alves da Rocha
Jane Mary Rosa Azevedo
Jumara Coutrin
Lolita Dopico
Margareth Brito Trabuco
Sayonara de Ftima F. Barbosa
67
A ventilao mecnica uma forma de tratamento ventilatrio artificial utilizada em
unidades de cuidados intensivos para promover a oxigenao e a ventilao do
paciente portador de insuficincia respiratria de qualquer etiologia, pelo tempo
que for necessrio para a reverso do quadro.
O uso clnico de ventiladores mecnicos iniciou-se com os ventiladores a presso
negativa. Posteriormente, as dificuldades de ventilar pacientes crticos, a
necessidade de proporcionar um sistema mais seguro e mais flexvel na ventilao
mecnica, que permitisse, inclusive, uma interface maior com o paciente e suas
necessidades, levaram ao desenvolvimento de aparelhos mais sofisticados, como
os aparelhos a presso positiva.
A partir de 1980, houve a introduo da nova gerao de ventiladores mecnicos,
cujas unidades so controladas por microprocessadores. Estas unidades
permitem uma grande diversidade na metodologia do fornecimento de gases e
proporcionam extensa capacidade de monitorizao paciente/equipamento.
A ventilao mecnica um procedimento usual em terapia intensiva e a
abordagem adequada dos mtodos ventilatrios fundamental para a
recuperao de pacientes crticos. A utilizao de protocolos visando
manuteno do rigor tcnico no controle das rotinas relacionadas tcnica pode,
sem dvida, atuar na preveno das complicaes, na diminuio dos custos e no
sucesso do desmame.
PRINCIPAIS COMPLICA+ES RELACIONADAS AO USO DE VENTILADORES
MECNICOS
Apesar dos inmeros benefcios, a utilizao de ventilao mecnica pode
acarretar complicaes. A instituio de ventilao mecnica em qualquer
paciente altera a mecnica pulmonar e a funo respiratria, podendo, alm de
afetar outros rgos, causar grande morbidade ou mortalidade.
Buscando-se prevenir complicaes e acidentes, os profissionais devem conhecer
os aspectos anatmicos fundamentais das estruturas envolvidas, a fisiologia de
tais estruturas e as alteraes patolgicas.
Entre as principais complicaes e intercorrncias, destacam-se as seguintes:
DIMINUIO DO D.BITO CARDACO
A ventilao mecnica sob presso positiva aumenta a presso intratorcica
mdia e, desta forma, reduz o retorno venoso e a pr-carga ventricular direita,
principalmente com a utilizao da PEEP. A distenso pulmonar, pela ventilao
mecnica, associada ou no PEEP, tambm aumenta a resistncia vascular
pulmonar (RVP). Ressalte-se que ambos os efeitos diminuem o dbito cardaco,
principalmente em pacientes hipovolmicos.
ALCALOSE RESPIRAT#RIA AGUDA
uma das ocorrncias mais comuns. Pode prejudicar a perfuso cerebral,
predispor arritmia cardaca, alm de ser razo freqente para insucesso do
desmame. Comumente secundria dispnia, dor ou agitao, a hiperventilao
68
alveolar tambm pode resultar de uma regulagem inadequada do ventilador e ser
corrigida por ajustes da freqncia respiratria, do volume corrente, de acordo
com as necessidades do paciente.
ELEVAO DA PRESSO INTRACRANIANA
A ventilao com presso positiva na presena de presso intracraniana (PC)
elevada pode prejudicar o fluxo sangneo cerebral, principalmente quando se
utilizam altos nveis de PEEP, devido diminuio do retorno venoso do territrio
cerebral e o conseqente aumento da PC.
METEORISMO 1DISTENSO G5STRICA MACIA3
Pacientes sob ventilao mecnica, principalmente aqueles com baixa
complacncia pulmo-trax, podem desenvolver distenso gasosa gstrica e/ou
intestinal. sto, presumivelmente, ocorre quando o vazamento do gs ao redor do
tubo endotraqueal ultrapassa a resistncia do esfncter esofgico inferior. Este
problema pode ser resolvido ou aliviado pela introduo de uma sonda
nasogstrica ou ajustando-se a presso do balonete.
PNEUMONIA
O desenvolvimento da pneumonia associada ventilao mecnica requer uma
fonte de microrganismos infectantes, geralmente os bacilos Gram-negativos, e a
transmisso destes microrganismos para os hospedeiros. Nos hospedeiros, os
microrganismos colonizam as vias respiratrias superiores gastrointestinais
superiores, ou ambas. Sabe-se que estes microrganismos penetram nas vias
respiratrias inferiores em conseqncia da aspirao de pequenas quantidades
de contedo hipofarngeo.
Uma epidemia de pneumonia nosocomial acompanhou o surgimento da ventilao
mecnica. Constatou-se que esta situao deveu-se primariamente aos
nebulizadores contaminados por flora polimicrobiana, e que os bacilos Gram-
negativos eram geralmente os predominantes. O reconhecimento do problema, a
implementao de rotinas de troca e cuidados com os circuitos e nebulizadores,
alm da adequada desinfeco de alto nvel ou esterilizao dos mesmos,
diminuram a incidncia de tal complicao.
A maioria dos ventiladores atuais de UT utiliza umidificadores que no
aerossolizam bactrias, ao contrrio dos nebulizadores. Entretanto, os
nebulizadores de pequeno volume, utilizados para a administrao de
broncodilatadores ou outras medicaes, podem ser fontes de infeco quando
no so manuseados, esterilizados ou trocados adequadamente.
O condensado que se acumula no circuito expiratrio contaminado por
microrganismos das vias respiratrias do paciente e, se no for manuseado
adequadamente, pode servir como fonte de infeco nosocomial. Outra importante
fonte de disseminao infecciosa, na unidade de terapia intensiva, so as mos
dos mdicos, enfermeiras e outras pessoas da equipe de sade; esta fonte pode
69
ser bastante reduzida pelo hbito de lavar as mos e pela utilizao adequada de
luvas.
ATELECTASIA
As causas de atelectasia relacionadas ventilao mecnica esto associadas
intubao seletiva, presena de rolhas de secreo no tubo traqueal ou nas vias
areas e hipoventilao alveolar.
BAROTRAUMA
As situaes como pneumotrax, pneumomediastino e enfisema subcutneo
traduzem a situao de ar extra-alveolar. A existncia de presses ou de volumes
correntes muito elevados foi correlacionada ao barotrauma nos pacientes em
ventilao mecnica.
FSTULA BRONCOPLEURAL
O escape broncopleural persistente de ar, ou fstula broncopleural (FBP), durante
a ventilao mecnica, pode ser conseqente ruptura alveolar espontnea ou
lacerao direta da pleura visceral. A colocao de um sistema de suco
conectado ao dreno de trax aumenta o gradiente de presso atravs do sistema
e pode prolongar o vazamento, principalmente se o pulmo no se expandir
completamente.
desconhecida a freqncia de desenvolvimento de FBP como complicao
direta da ventilao mecnica. Um estudo demostrando a heterogeneidade do
padro de comprometimento pulmonar na sndrome da angstia respiratria do
adulto (SARA) refora a antiga noo de que o barotrauma pode ser mais uma
manifestao da doena do que de seu tratamento, principalmente quando ocorre
tardiamente na evoluo da sndrome e quando existe sepse associada.
COMPLICA+ES RELACIONADAS COM O USO DE TUBOS OROTRA6UEAIS
1TOT3 OU DE TRA6UEOSTOMIAS 1T6T3 E0TUBAO ACIDENTAL
Alm da m fixao do tubo, outros fatores que levam extubao acidental so
os quadros de agitao psicomotora e as mudanas de decbito. Verifica-se que
os pacientes com intubao orotraqueal so os mais propensos extubao
acidental.
LES+ES DE PELE E<OU L5BIOS
Estas ulceraes ocorrem devido ao modo de fixao do tubo, ao tipo de material
utilizado (esparadrapos) e falta de mobilizao da cnula em intervalos de
tempos regulares.
70
LES+ES TRA6UEAIS
Estas leses podem ser provocadas por fatores como a alta presso do cuff ou o
tracionamento dos TOT ou TQT. Presses elevadas do balonete levam
diminuio de atividade do epitlio ciliado, isquemia, necrose at fstulas
traqueais.
E6UIPAMENTOS DE ASSIST$NCIA VENTILAT#RIA
Embora a maior parte da assistncia de enfermagem esteja centrada no cuidado
direto ao paciente, vale ressaltar que tambm de responsabilidade desta equipe
o cuidado com os materiais utilizados nos circuitos respiratrios. Este cuidado
engloba a desinfeco dos mesmos, pois a intubao e a ventilao mecnica
aumentam ainda mais o risco de infeco, por agredirem as defesas de primeira
linha do paciente. A seguir, as rotinas preconizadas pelo Center for Disease
Control and Prevention (CDC) e as do Ministrio da Sade para o controle de
infeco hospitalar, no que se refere a limpeza, desinfeco e esterilizao destes
equipamentos:
proceder ao mximo desmonte do circuito, de forma que a maioria dos seus
componentes possa ser submersa em gua e detergente enzimtico, permitindo
limpeza mecnica adequada. Deixar estes materiais nesta soluo para a retirada
da matria orgnica existente, de acordo com a indicao do fabricante, inclusive
no que diz respeito troca da soluo e ao tempo de exposio indicado;
fazer escovao manual ou atravs de mquina automtica de lavar, em central
de material, para remover resduos das superfcies internas e externas das
diferentes partes;
enxagu-los com gua corrente, sec-los com compressa limpa;
encaminh-los para processamento de desinfeco ou esterilizao de acordo
com as rotinas da instituio.
DESINFECO DE ALTO NVEL POR MEIO 6UMICO L6UIDO
Glutaraldedo a 2%:
ndicado para artigos semicrticos e crticos termossensveis.
A soluo germicida deve ser colocada em recipiente plstico opaco.
Os materiais devem ficar totalmente imersos.
O tempo de exposio de 30 minutos.
O enxge deve ser com gua estril para prevenir contaminao com
microrganismos resistentes que existem na gua.
A secagem dos artigos submetidos ao processo deve ser realizada com
compressa limpa e seca ou ar comprimido.
O material deve ser acondicionado em invlucro de papel grau cirrgico ou em
recipientes limpos, desinfetados, secos e fechados.
DESINFECO POR MEIO FSICO L6UIDO
Mquinas automticas com gua qente (sanitizadoras) a 60-90C.
71
ndicada para descontaminao e desinfeco de artigos crticos.
Recomendaes de uso:
conforme recomendado pelo fabricante;
validade do processamento conforme orientao do fabricante.
ESTERILIZAO POR MEIO 6UMICO L6UIDO
Glutaraldedo a 2%:
O processo o mesmo j descrito anteriormente, porm o que varia, neste caso,
o tempo de exposio do material em soluo, que passa a ser de oito a 10 horas,
dependendo do produto utilizado.
ESTERILIZAO POR MEIO FSICO
Autoclaves.
Submeter o artigo a mquina esterilizadora.
Observar e registrar temperatura e presso.
Monitorar tempo de exposio conforme orientao do fabricante, se esterilizao
por gravidade, por alto vcuo ou vcuo e vapor.
ESTERILIZAO POR MEIO 6UMICO GASOSO
xido de Etileno
o ter mais simples, com alta reatividade, que apresenta-se como gs incolor.
Utilizado para esterilizao de artigos termossensveis (portaria interministerial -
Ministrio da Sade e do Trabalho n 4, Dirio Oficial, 31/7/91, Braslia).
Plasma de Perxido de Hidrognio - STERRAD
o quarto estado da matria procedendo inativao rpida de microrganismos e
remoo de resduos prejudiciais. indicado para a esterilizao de instrumentos
sensveis ao calor e umidade. O tempo total necessrio para este processo
ligeiramente superior a uma hora.
Limpeza do Ventilador
Em relao ao aparelho propriamente dito, este deve sofrer limpeza diria com
gua e sabo ou frico com lcool a 70% por 30 segundos ou de acordo com a
orientao do fabricante. Devemos, tambm, lembrar que a enfermagem deve
estar atenta a qualquer tipo de pane ou disfunes do aparelho, visto que podem
proporcional srias complicaes para o paciente.
ASSIST$NCIA DE ENFERMAGEM EM VENTILAO MECNICA INVASIVA
A equipe de enfermagem, ao prestar assistncia ao paciente sob ventilao
mecnica, deve sempre ter presente que este o elemento mais importante na
situao assistencial e que todos os membros da equipe devem trabalhar de
forma eficiente e integrada. A atuao da enfermagem na ventilao mecnica
intensa, extensa e complexa. Na tentativa de se propor um eixo norteador da
72
prtica de enfermagem na ventilao mecnica, importante que a enfermagem
saiba relacionar e executar os cuidados descritos a seguir:
Vigilncia constante
Controle de sinais vitais e monitorizao cardiovascular
Monitorizao de trocas gasosas e padro respiratrio
Observao dos sinais neurolgicos
Aspirao de secrees pulmonares
Observao dos sinais de hiperinsuflao
Higiene oral, troca de fixao do TOT/TQT, mobilizao do TOT
Controle da presso do balonete
Monitorizao do balano hidroeletroltico e peso corporal
Controle nutricional
Umidificao e aquecimento do gs inalado
Observao do circuito do ventilador
Observao dos alarmes do ventilador
Nvel de sedao do paciente e de bloqueio neuromuscular
Observao do sincronismo entre o paciente e a mquina
Orientao de exerccios
Preenchimento dos formulrios de controle
Apoio emocional ao paciente
Controle de infeco
Desmame
VIGILNCIA CONSTANTE
O paciente nunca deve ser deixado sozinho e deve estar localizado de forma a ser
visualizado continuamente, pois alteraes sbitas podem ocorrer, levando
necessidade de ser reavaliada a modalidade respiratria qual o mesmo est
sendo submetido. A vigilncia contnua inclui a necessidade de observao
globalizada, constante e rpida, por parte de toda a equipe, observando-se os
seguintes aspectos:
Nvel de conscincia
Colorao da pele
Grau de distenso de veias das regies cervical e supraclaviculares
Padro respiratrio: expanso torcica, simetria, uso de musculatura acessria
Batimentos de asa de nariz
Avaliao abdominal: ausculta, palpao, percusso e movimentao
Sinais vitais
Eliminaes: vmitos, diurese, evacuaes, drenagens por sondas, sudorese
Presso venosa central (PVC)
Sinais de reteno hdrica
Circuitos respiratrios: posicionamento, escape de ar, acotovelamento e
tracionamento do circuito
Avaliao dos sinais vitais e monitorizao cardiovascular
73
CONTROLE DE SINAIS VITAIS E MONITORIZAO CARDIOVASCULAR
Os dados vitais refletem o estado geral do paciente, e qualquer anormalidade na
ventilao mecnica refletir nas suas funes bsicas, como freqncia
respiratria, temperatura, presso arterial, pulso, presso intracraniana e presso
arterial mdia, que devem ser periodicamente controladas pela enfermagem.
Pacientes sob ventilao mecnica com altas presses tero as presses
intratorcica e intracardaca elevadas durante a inspirao, refletindo, desta forma,
na presso venosa central (PVC), na presso arterial pulmonar (PAP) e no dbito
cardaco (DC).
Para a verificao da PVC nos pacientes que se encontram sob ventilao
mecnica, no necessria a desconexo do circuito nem a alterao do ngulo
da cabeceira, pois os parmetros sofrem mnima alterao nos resultados, desde
que tenha sido usado este critrio no momento da instalao da coluna da PVC
em relao ao ponto zero. Esta orientao deve ser uniforme para todos os
horrios de verificao.
Dentre as alteraes relacionadas s conseqncias da ventilao poderiam ser
citados a bradicardia associada ao baixo dbito cardaco (que pode indicar fluxo
inadequado nas coronrias) e o aumento da freqncia respiratria (que pode
indicar hipoxemia).
A ventilao inadequada ou a presena de hipoxemia pode desencadear, no
paciente, desorientao, hipertenso ou hipotenso e arritmias, principalmente
taquicardia ou bradicardia repetitivas.
A enfermagem deve ser capaz de reconhecer e diferenciar os sinais e sintomas de
hipoxemia e a manifestao de angstia respiratria. Na hipoxemia,
especialmente em se tratando de insuficincia aguda, observam-se cianose,
bradicardia e hipotenso arterial; na angstia respiratria, sudorese, taquicardia,
hipertenso, agitao, com o paciente "competindo com o ventilador.
MONITORIZAO DE TROCAS GASOSAS E PADRO RESPIRAT#RIO
Compete ao enfermeiro:
observar o padro respiratrio do paciente, a expanso e as deformidades na
parede torcica, na tentativa de detectar precocemente situaes como
pneumotrax e barotrauma, entre outras patologias que diminuem a
expansibilidade torcica;
observar e controlar a dor torcica, pois esta pode provocar hipoventilao e
diminuio da expanso pulmonar, levando hipxia;
monitorizar as trocas gasosas atravs da gasometria arterial e da capnografia e
oximetria de pulso.
Na capnografia:
monitorizar valores de PetCO2 de 25 a 30 mmHg, pois valores maiores sugerem
insuficincia de troca gasosa;
evitar obstruo do capilar do capngrafo por muco de condensao, pois com
isto ocorre tempo de resposta mais longo, indicando valores baixos de PetCO2;
evitar condensao de vapor de gua no circuito do ventilador para que as leituras
no sejam falsamente elevadas;
74
manter o sensor prximo ao tubo orotraqueal;
calibrar o equipamento de 12 em 12 horas, para maior fidedignidade da leitura.
Na oximetria de pulso:
monitorizar constantemente a saturao de oxignio que deve ser mantida igual a
(ou maior do que) 95%;
escolher o local adequado de acordo com o tipo do sensor (digital ou auricular);
manter oximetria fidedigna, observando as condies que podem interferir na
leitura: sensor em local inadequado, luminosidade, movimentao ou tremores do
paciente, vasoconstrio, hipotermia, uso de esmalte, hiperbilirrubinemia,
hiperpigmentao da pele do paciente, hipotenso;
observar constantemente se o sensor est conectado ao paciente;
avaliar o grau de perfuso perifrica (cianose), descrevendo se leve, moderada ou
intensa;
realizar o rodzio do local do sensor;
observar sinais vitais, pois taquicardia e taquipnia so parmetros indicativos de
hipxia;
proceder ausculta pulmonar, observando rudos adventcios.
Em razo da no-ventilao dos pulmes, a conduta de emergncia recomendada
a pronta desconexo do paciente do ventilador e a instalao da ventilao
manual com ressuscitador, desde que no seja em decorrncia de alterao da
complacncia pulmonar ou por aumento na resistncia de vias areas.
OBSERVAO DOS SINAIS NEUROL#GICOS
A evoluo do nvel de conscincia, os sinais oculares como miose, midrase,
fotomotricidade e simetria, o reflexo crneo-palpebral, as respostas
neuromusculares aos estmulos dolorosos, os reflexos da tosse e os movimentos
respiratrios devem ser constantes e criteriosamente observados.
As alteraes do nvel de conscincia, tais como agitao, inquietao ou
depresso, podem ser sinais de hipoventilao provocada pela reteno de gs
carbnico e diminuio da perfuso cerebral relacionada com o aumento da
presso intratorcica.
ASPIRAO DE SECRE+ES PULMONARES
A obstruo das vias areas por aumento de secrees estimula a tosse, gerando
presso intrapulmonar aumentada, qual se apoiar a presso preestabelecida
do ventilador, diminuindo o volume corrente.
Portanto, a enfermagem deve:
aspirar secrees sempre que necessrio, utilizando tcnica assptica,
acompanhada pela oximetria de pulso, respeitando o tempo de aspirao, a
escolha do calibre da sonda, a seqncia no ato de aspirar e a oxigenao prvia
a 100%, de acordo com o protocolo de cada servio;
proceder ausculta pulmonar antes e aps aspirao;
investigar reas de resistncia ou obstruo do tubo endotraqueal;
75
caso a obstruo seja devida ao acmulo de secrees, tentar desobstruir
injetando gua destilada estril/soro fisiolgico de acordo com protocolo do servio
e aspirar em seguida;
observar e registrar: caractersticas da secreo: tipo, cor e odor pois so
elementos indicativos de infeco pulmonar ou fstula traqueoesofgica; secreo
espessa em grande quantidade quase sempre indica m aspirao e m
umidificao.
Em pacientes neonatais, o tempo da aspirao no dever ultrapassar 10
segundos. A aspirao prolongada causando ocluso do tubo traqueal uma das
causas de barotrauma. prefervel fazer aspirao de curta durao, observando
sempre o nvel de saturao pelo oxmetro de pulso. Vale salientar que, quanto
mais prximo o sensor do oxmetro estiver da rea pulmonar, mais fidedigna ser
a leitura.
Os neonatos em uso de pronga nasal devero ser submetidos periodicamente (a
cada duas horas) a instilao com soro fisiolgico e, logo aps, aspirao das
narinas, para que as mesmas estejam sempre desobstrudas.
Obs.: Existem dois sistemas de aspirao, sendo um aberto e outro fechado. No
sistema aberto, so utilizadas sondas flexveis, tipo nelaton ou tubo de PVC
siliconizado. No sistema fechado so utilizadas sondas mais rgidas e longas.
Estudos comparando os dois sistemas, apesar do pequeno nmero de pacientes
envolvidos at hoje, no demonstram diferena em relao ao nvel de
contaminao do cateter e/ou pneumonia.
OBSERVAR SINAIS DE 9IPERINSUFLAO
Observar programao do ventilador quanto ao volume corrente predeterminado.
Observar a quantidade de oxignio oferecida (FO2).
9IGIENE ORAL2 FI0AO2 MOBILIZAO DO TOT E TROCA DO T6T
A higiene oral deve ser realizada de quatro em quatro horas com soluo anti-
sptica.
A troca do posicionamento e a fixao do TOT implicam, preferencialmente, a
presena de dois profissionais, com a finalidade de evitar o risco de extubao
acidental ou de mobilizao do TOT da posio correta, que pode provocar
intubao seletiva.
A troca da fixao faz-se necessria, tendo em vista a limpeza do e a preveno
de escara na rima bucal e regio auricular. Deve ser feita diariamente e sempre
que necessrio.
A fixao do TOT deve ser preferencialmente centralizada, pois, desta forma,
diminui o risco de eroso da comissura labial.
A troca da posio do TOT deve ser feita, no mnimo, a cada 12 horas, evitando-
se, assim, leses em lngua e lbios.
interessante marcar a altura do TOT ao nvel da comissura labial,
reposicionando-o, se necessrio.
76
Evitar tracionamento do TOT/TQT para que no ocorram leses traqueais com a
mobilizao do balo cuff insuflado.
Evitar manipulao excessiva da cabea, atentar para reflexo exacerbado da
deglutio, tosse e agitao psicomotora.
Em caso de TQT, realizar palpao em regio cervical e torcica, pois, nas
primeiras 48 a 72 horas, pode haver formao de enfisema subcutneo,
hemorragias e leses cervicais pela fixao inadequada.
No se recomenda a troca peridica do TQT, exceto na existncia de problemas
mecnicos que possam interferir na ventilao.
Nos pacientes neonatais, o tubo traqueal dever ser introduzido, sempre que
possvel, por via nasal, pois isto facilita a fixao. Esta fixao dever ser trocada
diariamente pelo enfermeiro ou quando se fizer necessrio, anotando o nmero
correspondente do tubo em relao asa do nariz e colocando esta numerao
de forma visvel no leito do paciente. Quando for processada a fixao, deve-se
proteger a pele do paciente com tintura de benjoim e colocar fita hipoalergnica
antes de fixar o tubo com esparadrapo comum, pois evita-se, assim, a
escarificao da pele ao retir-lo, evitando tambm mais uma porta de entrada aos
microrganismos. O tubo dever ser ajustado confortavelmente dentro da narina,
sem que haja presso excessiva sobre a asa do nariz, para evitar necrose.
CONTROLE DE PRESSO DO BALONETE
Um dos mais importantes riscos da intubao traqueal prolongada a leso da
laringe e da traquia. O balonete insuflado pode acarretar necrose da mesma ou,
ainda, fstula traqueoesofgica. Na tentativa de minimizar esta ocorrncia,
algumas medidas podem ser tomadas pela enfermagem, tais como:
insuflar o balonete com volume de ar suficiente para impedir escape de ar e
movimentao do tubo na traquia. A insuflao do cuff deve ser verificada, no
mnimo, a cada 12 horas. Em casos de escape de ar, o balonete pode estar
danificado ou furado, devendo ser providenciada imediatamente a troca do
mesmo;
manter e conferir a presso no interior do balonete, que deve ser inferior a 25
mmHg;
atentar para sinais e sintomas de extubao inadvertida, que incluem: vocalizao,
disparo do alarme de presso baixa, alteraes na ausculta respiratria e
distenso gstrica;
atentar continuamente para sinais e sintomas de tubo traqueal mal posicionado,
que incluem: dispnia, desvio da traquia, agitao, mudanas unilaterais na
ausculta, esforo respiratrio aumentado, expanso torcica assimtrica e
evidncia radiolgica da extremidade distal do tubo endotraqueal a menos de 2 cm
ou a mais de 8 cm acima da carina.
77
MONITORIZAO DO BALANO 9IDROELETROLTICO E PESO CORPORAL
Na tentativa de estabelecer um controle, importante pesar o paciente sempre
que possvel. O peso demonstrativo do balano hdrico do paciente. comum
encontrar ganho de peso no paciente em ventilao mecnica.
Deve-se estar atento aos nveis de potssio, clcio, magnsio, sdio e fsforo,
pois estes eletrlitos influenciam diretamente na estabilidade hemodinmica e na
fora da musculatura respiratria.
CONTROLE DO NVEL NUTRICIONAL
Como a ingesto nutricional est limitada pela intubao, ateno extra deve ser
dada a ela para garantir uma nutrio enteral e parenteral adequada. A
associao entre o estado nutricional e a funo pulmonar est bem estabelecida,
na medida em que a nutrio inadequada diminui a massa muscular do diafragma,
reduzindo o desempenho da funo pulmonar e aumentando os requisitos de
ventilao mecnica.
enfermagem cabe:
manter a cabeceira elevada a 45 (graus), se no houver contra-indicao;
obedecer rigorosamente aos horrios de administrao das dietas, garantindo a
sua ingesto de forma adequada;
cuidados especiais aos balonetes das cnulas devem ser observados neste
momento, certificando-se da insuflao dos mesmos durante a administrao das
dietas.
UMIDIFICAO E A6UECIMENTO DO G5S INALADO
Gs seco altamente prejudicial para as vias areas, pois causa ressecamento e
inflamao da mucosa.
Nos ventiladores que usam gua, a gua dos umidificadores dever ser trocada
diariamente, e sempre que for preciso para manter o nvel adequado. importante
ressaltar que o nvel da gua no deve ser complementado, e sim completamente
substitudo. A gua dos ventiladores pode tornar-se um meio de cultura para
microrganismos resistentes. A adequao do nvel da gua no umidificador
necessria para no ocorrer ressecamento ou hiperidratao das secrees.
Deve-se estar atento temperatura de aquecedores e alarmes. A temperatura do
vapor mido, ao chegar cnula, deve ser em torno de 30-32C, pois a
temperatura fisiolgica protetora da mucosa ciliada e de outras estruturas.
No caso de utilizao de filtros de barreira, a escolha feita com base no peso
corporal do paciente e no tipo de secreo, estando contra-indicados para o caso
de secreo espessa e hipersecreo. Estes filtros devem ser trocados a cada 24
horas e sempre que necessrio.
OBSERVAO DO CIRCUITO DO VENTILADOR
enfermagem cabe:
78
esvaziar a gua condensada no circuito, sempre que necessrio; ela aumenta a
resistncia, a PEEP e a contaminao;
evitar adaptaes nos circuitos; elas podem promover o escape areo, o que
sugere inadequao na quantidade e no fluxo oferecido ao paciente, causando
hipoventilao;
trocar os circuitos dos ventiladores sempre que necessrio.
(Consultar o subcaptulo de Complicaes nfecciosas.)
OBSERVAO DOS ALARMES DO VENTILADOR
Para avaliao e conduta adequadas, nos casos de disfuno do ventilador,
importante determinar o motivo do disparo dos vrios alarmes existentes nos
ventiladores mecnicos, bem como conhecer os parmetros utilizados.
NVEL DE SEDAO DO PACIENTE E UTILIZAO DE BLO6UEADORES
NEUROMUSCULARES
Os pacientes em uso de ventilao mecnica geralmente utilizam bloqueadores
neuromusculares e sedativos, e a enfermagem deve:
observar e controlar o fluxo da droga prescrita;
avaliar a eficcia da teraputica implementada (evidenciada por um sincronismo
paciente x ventilador);
atentar para possveis efeitos colaterais, tais como tremores, taquicardia e
hipertenso ou hipotenso arterial.
OBSERVAO DO SINCRONISMO ENTRE O PACIENTE E A M56UINA
A falta de sincronismo pode ocorrer em algumas situaes, como o paciente
ventilado em modo controlado ou assistido sem uma adequada sedao.
Erro de programao de fluxo no aparelho.
ORIENTAO DE E0ERCCIOS
Orientar a execuo de movimentos no leito.
Realizar mudana de decbito, propiciando melhor ventilao alveolar e facilitando
as trocas gasosas.
COMUNICAO E APOIO EMOCIONAL AO PACIENTE
muito importante que seja estabelecida uma comunicao efetiva entre a equipe
de enfermagem e o paciente. O mesmo deve ser esclarecido quanto a todas as
dvidas que possam surgir, inclusive as relacionadas sua localizao no tempo
e no espao; alm disso, deve ser explicada, sempre que possvel, a funo dos
equipamentos de monitorizao, do tubo orotraqueal (TOT) e do ventilador. sto
extremamente importante, pois os pacientes mais orientados tendem a ser mais
colaborativos, o que influencia a sua adaptao ventilao mecnica.
79
Deve ser permitido ao paciente expressar-se, atravs de gestos ou da escrita.
Para isto, a equipe deve prover meios alternativos de comunicao, seja com o
uso de gestos, cartes ou lpis e papel.
O profissional da equipe de enfermagem deve transmitir conforto e segurana ao
paciente, comunicando-se com ele, mesmo se ele estiver inconsciente.
CONTROLE DE INFECO NO PACIENTE EM VENTILAO MECNICA
O paciente entubado perde suas barreiras naturais de defesa das vias areas
superiores. Alm disso, a equipe de sade, atravs das suas mos e do
equipamento respiratrio, constitui a maior fonte de contaminao exgena.
Cuidados de enfermagem:
lavar as mos;
utilizar corretamente as precaues bsicas de barreira;
utilizar tcnicas corretas de aspirao traqueal;
providenciar esterilizao adequada dos circuitos respiratrios;
proteger a extremidade distal do circuito respiratrio ao desconectar do paciente;
fazer acompanhamento do resultado de culturas.
PREENC9IMENTO DE FORMUL5RIOS DE CONTROLE
Anotar, registrar, prescrever so funes importantes do enfermeiro.
No registro devem constar:
modalidade ventilatria;
valores de oxicapnografia;
PEEP e auto-PEEP;
nmero de dias de intubao.
DESMAME
Deve ser iniciado quando atendidas as exigncias de estabilidade clnica,
hemodinmica, funcional respiratria e gasomtrica.
enfermagem cabe:
observar o nvel de conscincia e colaborao do paciente;
avaliar valores de oxicapnografia e hemogasometria;
padro respiratrio.
CUIDADOS NA E0TUBAO
Suspender dieta enteral
Manter cabeceira elevada a 45
Fazer aspirao na seqncia traqueo-naso-oral antes da retirada do TOT/TQT
Aps retirada do TOT/TQT, observar padro respiratrio e oximetria de pulso
Fazer acompanhamento hemogasomtrico
Fazer instalao de oxigenoterapia de acordo com prescrio mdica
80
Fazer verificao e registro, de 15 em 15 minutos, da FR, FC e SaO2 nas duas
primeiras horas aps a extubao traqueal
ASSIST$NCIA DE ENFERMAGEM EM VENTILAO NO(INVASIVA
Este tipo de ventilao realizado sem a necessidade de instituio de intubao
endotraqueal, podendo ser por presso positiva ou negativa.
A aplicao desta tcnica utiliza mscaras faciais e bocais especficos.
As indicaes mais freqentes envolvem os pacientes portadores de insuficincia
respiratria restritiva e DPOC.
Os cuidados de enfermagem ainda so incipientes com relao a esta tcnica,
destacando-se os seguintes aspectos:
orientar o paciente quanto ao procedimento, que pode ser incmodo;
atentar para as leses de pele devido fixao da mscara facial;
observar o escape durante a aplicao do mtodo;
acompanhar padro respiratrio e oximetria de pulso;
verificar o procedimento de desinfeco e esterilizao do equipamento utilizado.
ASSIST$NCIA DE ENFERMAGEM EM VENTILAO MECNICA DOMICILIAR
A assistncia ventilatria pode e deve ser instituda em domiclio nos pacientes
com patologias crnicas. Porm, no momento, utilizamos as mesmas rotinas
hospitalares com relao aos cuidados de enfermagem nos pacientes e
equipamentos.
Na ventilao mecnica domiciliar, o enfermeiro, alm das atribuies inerentes
aos cuidados especficos, elege e treina um cuidador (membro da famlia) para
colaborar com o tratamento proposto.
Entendemos que existe a necessidade de formulao de rotinas domiciliares
prprias, no que se refere ao controle de infeco, considerando-se que a flora
domiciliar difere da hospitalar.
CONCLUS+ES
Aprimorar a prtica de enfermagem na ateno a pacientes em uso de suporte
ventilatrio questo que deve merecer discusses e reflexes entre enfermeiros
intensivistas, de tal modo que se busque essencialmente definir os fatores
envolvidos na melhoria da qualidade da assistncia de enfermagem relacionada a
este procedimento tcnico.
Em nosso meio, a assistncia de enfermagem em UT s pode ser prestada por
enfermeiros e tcnicos de enfermagem, cabendo ao enfermeiro, alm da
execuo, a coordenao e a superviso das atividades de enfermagem.
Tal caracterstica de atuao profissional do enfermeiro exige que ele se prepare
adequadamente, de forma a fortalecer sua competncia para atuar com mais
objetividade nas tarefas de observar, refletir, interpretar, decidir, orientar, interagir
e avaliar.
81
Vrios estudiosos na rea de enfermagem tm direcionado seus estudos na
tentativa de compreender o papel assistencial do enfermeiro intensivista, dando
nfase busca de uma assistncia de enfermagem sistematizada e,
conseqentemente, de melhor qualidade. Alis, a assistncia de enfermagem
sistematizada pode ser vista como um modo de organizar e inter-relacionar as
aes de enfermagem, propiciando uma interveno individualizada dentro do
contexto das necessidades do paciente e no como prtica prescrita pelo mdico.
Ento, na busca da excelncia da assistncia de enfermagem a pacientes
submetidos ventilao mecnica, alm de estudar, questionar e reavaliar as
medidas assistenciais usuais neste procedimento, deve-se buscar um consenso,
que indique caminhos para uma interveno eficaz e sistematizada.
82
-. RECURSOS FISIOTER5PICOS EM ASSIST$NCIA VENTILAT#RIA
CoorBCDEBorE
Maringela Seplveda
Relator Colaboradores
Paulo Henrique Oliveira Antnio Duarte
Ada Clarice Gastaldi
Maria gnez Zanetti Feltrin
Valria de Loureno Passos
Vernica Franco Pereira
83
INTRODUO
A fisioterapia constitui um recurso teraputico eficiente para tratamento e manejo
dos pacientes submetidos assistncia ventilatria mecnica artificial (AVMA) e,
em especial, aqueles portadores de complicaes provenientes da restrio
prolongada no leito.
O crescimento desta especialidade expressa-se pelo aumento do nmero de
fisioterapeutas, constituindo equipes especializadas com atendimento contnuo e
ininterrupto, que, atualmente, integram as equipes multidisciplinares de terapia
intensiva. Quando bem estruturada e envolvida com a dinmica da UT, a equipe
beneficia-se, intensificando sua atuao e assumindo mais amplamente os
cuidados respiratrios dos pacientes em ventilao mecnica, assegurando,
assim, a manuteno das vias areas, a elaborao, o acompanhamento e a
execuo dos protocolos de assistncia ventilatria da UT.
INDICA+ES
Preveno das complicaes geradas por incapacidade de manter eficiente
remoo das secrees brnquicas, incapacidade de manter o volume pulmonar
adequado e imobilidade no leito.
Gerenciamento do trabalho respiratrio, alternando terapeuticamente os limites de
sobrecarga e repouso dos msculos respiratrios.
CUIDADOS ESPECIAIS
Em algumas situaes clnicas deve haver cuidados especiais, a saber:
INSUFICI$NCIA CARDACA
A drenagem postural brnquica seletiva pode piorar as arritmias.
Os pacientes com insuficincia cardaca toleram pouco o tratamento, devendo ser
rigorosamente monitorizados.
9IPERCAPNIA
Durante a realizao das manobras de higiene brnquica poder ocorrer a
elevao da PaCO2. Nos pacientes em suporte ventilatrio parcial poder ser
necessria a adequao dos parmetros do ventilador durante as terapias.
SARA
Alguns pacientes tm aumento da PaO2 aps a drenagem brnquica, enquanto
outros mostram piora da PaO2 e da complacncia. Deve-se considerar a
possibilidade de aumento do retorno venoso proporcionado pela posio de
drenagem, o que pode piorar o extravasamento de lquidos para o espao
extravascular.
84
A resposta individualizada e, se a SARA decorreu de infeco pulmonar, existe
tolerncia maior em relao ao tratamento.
Considerar condies em que a PEEP tenha significativo emprego na manuteno
da PaO2, a compresso torcica devendo ser mais criteriosa.
9IPO0EMIA
A hipoxemia pode ocorrer ou piorar durante a realizao das manobras de higiene
brnquica.
Poder ocorrer queda mais acentuada na PO2 quando pacientes com
acometimento unilateral agudo forem posicionados com o pulmo envolvido
dependente.
Recomenda-se suplementao prvia de oxignio durante a realizao das
manobras fisioterpicas.
EMBOLIA PULMONAR
A probabilidade do avano do trombo pelo sistema pulmonar durante a realizao
da fisioterapia respiratria muito remota. Se o paciente possui indicao
absoluta para uso de fisioterapia desobstrutiva brnquica e secreo suficiente
para necessitar de manobras de higiene, o risco/benefcio indicar a realizao
deste tratamento.
Hemoptise
Sua causa dever ser conhecida previamente, antes de iniciar o tratamento.
comum sua presena aps trauma torcico com contuso pulmonar. Nestes
casos, a higiene brnquica no apresenta nenhum risco.
Quando presente nos pacientes submetidos radioterapia por neoplasia ou
anticoagulados, as manobras de higiene brnquica esto contra-indicadas.
OSTEOPOROSE E FRATURA DE ARCOS COSTAIS
As fraturas de costelas podem ser causadas por trauma ou metstase.
Nas manobras de higiene brnquica, especial ateno dever ser dada
intensidade de aplicao e da fora efetiva, para que no ocorra leso das
costelas.
A vibrocompresso dever ser evitada.
Se a fratura se localiza na parede posterior do trax, o local da fratura dever ser
contido por uma das mos, enquanto a percusso e a vibrao forem realizadas
lateralmente leso. Se a fratura estiver localizada lateralmente ao trax, dever
ser suportada com uma das mos, j que o tratamento s ser realizado
posteriormente.
85
PRESSO INTRACRANIANA
As maiores mudanas na presso intracraniana ocorrem quando o paciente
posicionado em decbito supino e durante a tosse. Na mudana de supino para
Trendelemburg, a alterao menos significativa.
No grupo com hipertenso intracraniana:
devero ser evitadas manobras que levem a aumento da presso intratorcica e
conseqente aumento da presso intracraniana;
as aspiraes traqueais no devero ser realizadas em horrios programados e
necessitaro de sedao prvia;
dever ser sempre controlada a presso de perfuso cerebral;
mudanas de decbito, quando realizadas, devero necessariamente manter o
alinhamento de cabea em linha mediana.
Obs.: Quando houver hemorragia cerebral, importante que se avalie bem o risco
e o benefcio do tratamento. Nos pacientes sem a monitorizao da PC devero
ser minimizadas as manobras fisioterpicas at que passe a fase aguda. As
aspiraes traqueais no devero ser realizadas de rotina ou em substituio a
outras tcnicas fisioterpicas.
9IV E AIDS
Ao realizar as manobras de desobstruo brnquica, o terapeuta dever
posicionar-se atrs do paciente para minimizar os riscos de ser exposto s
secrees durante tosse ou aspirao, sendo imperioso o uso de equipamento de
proteo individual.
CATETERES DE SUBCL5VIA E TUBOS TOR5CICOS
Se o paciente realizou toracocentese, passagem de cateter, reposicionamento ou
remoo de tubos torcicos, deve-se aguardar para iniciar a manipulao at que
o RX de trax seja realizado e se descarte a existncia de pneumotrax.
Em pneumotrax no-drenado esto contra-indicadas tcnicas fisioterpicas que
incentivem o aumento da presso intratorcica.
USO DE SONDA NASOG5STRICA
Para reduzir as chances de broncoaspirao, melhor que sejam realizadas as
terapias imediatamente antes da dieta. Alguns terapeutas preferem aspirar o
contedo gstrico antes de manipular o paciente.
Em pacientes com refluxo gastroesofgico no se deve realizar drenagem postural
em decbitos horizontais ou Trendelemburg.
PROCEDIMENTOS DURANTE A REALIZAO DAS MANOBRAS
H necessidade de conhecimento da clnica do paciente submetido ventilao
mecnica, para se realizar a opo pela tcnica mais adequada a ser
empreendida. O tratamento geralmente envolve a utilizao de uma combinao
86
de tcnicas, que dependero das restries clnicas, das necessidades do
paciente e da habilidade do fisioterapeuta.
O trax dever ser auscultado, no apenas para se localizar os segmentos mais
comprometidos, mas tambm para a orientao quanto efetividade do
tratamento imposto.
Os parmetros do respirador devero ser verificados e registrados, em formulrio
prprio, antes da execuo das terapias.
Devero ser avaliados e monitorizados os parmetros referentes mecnica
respiratria e hemogasomtricos.
Devero ser checados os comprimentos de todos os tubos e cateteres antes de
realizar a mobilizao do paciente.
O circuito do respirador tambm dever ser verificado quanto ao acmulo de gua.
O ritmo e a freqncia cardaca devero ser observados, antes do incio do
tratamento, para distinguir-se arritmias de artefatos.
As manobras de higiene brnquica devem sempre culminar com a eliminao das
secrees: ativamente, pelas tcnicas de tosse e expirao forada, ou
passivamente, pela aspirao.
TOLERNCIA :S TERAPIAS
Se sinais de intolerncia aparecem precocemente, podemos afirmar que estes
pacientes devero se beneficiar de terapias curtas com intervalos pequenos.
Arritmias cardacas podem ser um dos sintomas de intolerncia, em que a
hipoxemia provocada durante o tratamento pode ser a causa.
A percusso raramente interfere nos marcapassos cardacos.
A hipoxemia mais freqentemente causada pela alterao da relao
ventilao/perfuso e shunt, presente nos pacientes que no eliminam secrees
durante a terapia.
RECURSOS FISIOTER5PICOS ( MANOBRAS DE 9IGIENE BR&N6UICA
Relaciona-se a tcnicas como drenagem postural, percusso, vibrao,
compresso, vibrocompresso, e s variantes teraputicas da tosse.
At o momento, no se conseguiu estabelecer a superioridade de uma manobra
sobre a outra isoladamente. Seus efeitos possuem enfoque multifatorial de
elevada complexidade, alm de aspectos intrnsecos da mecnica, ventilao
pulmonar e funo dos msculos respiratrios.
A eficcia destas manobras no pode ser julgada pelo volume de secreo
produzido durante a terapia.
Em pacientes gravemente doentes, com insuficincia respiratria aguda, ocorre
melhora na oxigenao, radiolgica e de complacncia pulmonar, com apenas 2
ml de secrees removidas.
So tcnicas capazes de reverter rapidamente a hipoxemia causada pela
obstruo das vias areas e pelo aumento de secreo.
87
TOSSE
Pode ser voluntria ou reflexa.
O aumento da sua efetividade poder levar reduo da necessidade de
aspiraes traqueais freqentes.
Podero ser utilizados recursos manuais ou mecnicos:
manuais: ativar reflexamente a tosse por estimulao manual da traquia,
vibrao sobre certas reas do trax, uso de nebulizao ultra-snica, instilao
de lquidos atravs da via area artificial, produo de fluxos turbulentos;
mecnicos: aumentar o volume inspirado, CRF e fluxo expiratrio; utilizao de
presso positiva em todas as suas variveis (PEEP, RPP, AMBU, CPAP),
aumento do volume corrente, emprego do aparelho de fisioterapia in-exsufflator,
compresso torcica brusca manual ou auxiliada pelo VT N, compresso torcica
(ou tosse manualmente assistida) associada a mudanas nos parmetros do
respirador (aumento do volume corrente, aumento e diminuio dos nveis de
PEEP, relao :E invertida).
DRENAGEM POSTURAL
Podem ser adotadas diferentes posies com o paciente em ventilao mecnica,
variando desde mudanas de decbito at a utilizao da posio sentado fora do
leito.
As diferentes posies visam drenagem de secrees brnquicas, atravs da
adoo de posturas especficas, de acordo com o comprometimento pulmonar e a
melhora das trocas gasosas, e da escolha de posturas que propiciem melhor
relao V'/Q'. Pode, ainda, melhorar a funo muscular e favorecer a resistncia
excurso diafragmtica e a diminuio da sensao de dispnia.
TERAPIA DE E0PANSO PULMONAR
Aumento ou manuteno do volume pulmonar.
Realiza-se atravs da utilizao de exerccios respiratrios ativos ou associados a
equipamentos com presso positiva, como CPAP, EPAP, RPP.
Poder ser obtido atravs de alteraes dos parmetros do ventilador, como
aumento do volume corrente, inverso da relao insp/exp, variao do nvel de
PEEP.
Exerccios Respiratrios
Ensinam o paciente a controlar a respirao, aumentar a coordenao e eficincia
dos msculos respiratrios, mobilizar a caixa torcica e treinar tcnicas de
relaxamento.
Realizam-se exerccios na sua forma ativa, com a orientao e o auxlio do
paciente na execuo.
A indicao dos exerccios respiratrios est na dependncia de vrios fatores,
como colaborao do paciente e condio muscular.
A adequada avaliao muscular ser uma determinante na carga de trabalho a ser
imposta: o paciente precisa de repouso muscular, consegue realizar exerccios
ativos ou necessita de exerccios com carga (treinamento).
88
A associao de exerccios respiratrios com sistemas geradores de presso
positiva (CPAP), que causam aumento da resistncia expiratria (EPAP) e
variaes na posio do corpo, parece ser benfica.
Treinamento de Msculos Respiratrios
Tem sido proposto para utilizao em pacientes de difcil desmame, cuja nica
causa de manuteno no ventilador mecnico seja fraqueza muscular.
Adotaremos, como sugesto para este consenso, o protocolo proposto por
fisioterapeutas, sendo, de nosso conhecimento, a nica citao na literatura
nacional:
Carga: 40% da Pmx.
Freqncia: trs vezes ao dia.
Durao: iniciar com cinco minutos, progredindo at 20 minutos por sesso.
Resistor: carga limiar.
H sugestes de alteraes no ventilador, como:
imposio de carga atravs da alterao na sensibilidade, dificultando a ciclagem;
associao ou no de ventilao mandatria intermitente, com sobrecarga de
trabalho nos momentos de respirao espontnea;
variaes bruscas ou programadas dos nveis de presso de suporte, utilizando
sobrecarga com nveis menores do que o necessrio;
utilizao de perodos de sobrecarga com ventilao espontnea em tubo em T ou
tubo em T associado a aumento de resistncia expiratria.
Mobilizao
A freqente mudana de posies no paciente acamado objetiva melhorar a
perfuso dos tecidos, a ventilao e a remoo de secrees.
Outra grande preocupao com a manuteno da funo muscular e circulatria
global dos pacientes em ventilao mecnica, que utiliza recursos como exerccios
passivos e ativos globais, at a deambulao do paciente no ventilador mecnico,
a fim de mant-lo nas melhores condies possveis, na tentativa de no somar
outras complicaes e prejuzos aos diversos sistemas, favorecendo sua
tolerncia s atividades.
89
. SNDROME DA ANG;STIA RESPIRAT#RIA AGUDA 1SARA3
CoorBCDEBorCF
Marcelo Britto Passos Amato
Carmen Slvia Valente Barbas
Relatora Colaboradores
Maristela MachadoDiscutidores
Antnio Jorge Barreto
Andr Guanaes
Marconi Chaves
Rosembert Mamede
Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho
Eduardo Corra Meyer
Bruno do Valle Pinheiro
Marisa D'Agostino Dias
Carlos Eduardo Pompilio
Lea Fialkow
Jos Lus Gomes do Amaral
Flvia R. Machado
Eduardo Jos Troster
Helosa Bacarro Roseti
Jos Luiz Valiati
Jos Otvio Auler Jnior
Rosa Goldstein
Srgio Ribeiro
Silvia Rios
Werther Brunow de Carvalho
90
A sndrome da angstia respiratria aguda (SARA) caracteriza-se por uma
alterao da permeabilidade da membrana alvolo-capilar, com extravasamento
de plasma para o interior dos alvolos e conseqente formao de edema
pulmonar no-hidrosttico. De acordo com a ltima reunio de consenso europia-
americana, o seu diagnstico dever ser feito segundo os seguintes critrios:
leso pulmonar aguda;
PaO2/FO2 < 200;
infiltrado pulmonar bilateral radiografia de trax;
presso capilar pulmonar < 18 mmHg e/ou ecocardiograma sem sinais de
disfuno do ventrculo esquerdo.
A SARA est associada a variadas etiologias, mas podemos classific-la,
simplificadamente, de acordo com o mecanismo de leso da membrana alvolo-
capilar:
A. Leses diretas (via epitelial) ou mais recentemente intituladas SARA primria:
aspirao, infeco pulmonar difusa, quase-afogamento, inalao de gases
txicos, contuso pulmonar.
B. Leses indiretas (via endotelial) ou mais recentemente intituladas SARA
secundria: Sndrome sptica, politrauma, politransfuso, pancreatite, embolia
gordurosa, CVD, intoxicao por drogas, ps-circulao extracorprea etc.
A gravidade da SARA nos diversos pacientes tem sido avaliada atravs de vrios
escores de gravidades como APACHE /, SAPS /, Lung njury Score (ou
escore de Murray) ou, ainda, Ventilator Score, teis para se estratificar e comparar
grupos de pacientes. Apesar dos relatos iniciais otimistas dos autores destes
escores, temos observado que o parmetro mais importante para a definio do
prognstico da SARA, em nosso meio, continua sendo o APACHE . Estudos de
anlise de mortalidade na SARA mostram ndices de mortalidade variando de 36%
a 70%, de acordo com a srie estudada.
Nas fases iniciais da doena, comumente observamos um aumento da histerese e
uma inflexo na parte inspiratria da curva (ponto de inflexo inferior - Pflex-inf).
Ambos os fenmenos sinalizam a presena de um colapso alveolar macio,
indicando que um recrutamento alveolar importante pode ser obtido com o auxlio
da PEEP. O Pflex-inf corresponde ao valor de presso em que a tangente da
curva aumenta de forma sbita, significando que uma grande populao de
alvolos recrutada neste momento, com conseqente aumento da complacncia
pulmonar.
J na fase tardia da SARA nota-se uma diminuio da complacncia e da
histerese na curva P-V, com ausncia de um Pflex-inf bem-definido. Esta mudana
traduz a presena de um processo fibrtico intenso, com pouco colapso alveolar,
indicando um benefcio limitado ou mesmo ausente do uso da PEEP nesta
situao.
Por outro lado, podemos tambm notar um segundo ponto de inflexo nas curvas
P-V (ponto de inflexo superior - Pflex-sup), representando os limites de distenso
pulmonar. O Pflex-sup corresponde ao valor de presso em que a tangente da
curva P-V comea a diminuir significativamente, indicando que as propriedades
elsticas do pulmo no so mais respeitadas, havendo predominncia da
hiperdistenso de estruturas e conseqente diminuio da complacncia
pulmonar.
91
Assim, baseado numa srie grande de evidncias (vrios estudos animais,
estudos de tomografia computadorizada de trax em pacientes com SARA e
estudos de curva P-V esttica beira do leito), a lgica toda aponta para a
manuteno de valores de PEEP acima de Pflex-inf na SARA, ventilando-se estes
pacientes na rea de melhor complacncia pulmonar, isto , na estreita faixa entre
Pflex-inf e Pflex-sup. A manuteno de presses nesta pequena faixa nem sempre
fcil, exigindo o uso de volumes correntes pequenos (menores que 6 ml/kg), de
forma a no se ultrapassar o segundo ponto de inflexo da curva P-V. Esta
estratgia representaria a manuteno dos alvolos recrutados e abertos durante
todo o ciclo respiratrio, numa condio de mximo "repouso possvel, evitando-
se tanto a hiperdistenso como o colapso alveolar, com suas indesejveis foras
de "cisalhamento.
O emprego desta estratgia ventilatria ("repouso alveolar) normalmente se
acompanha de um aumento dos nveis do CO2 no sangue arterial e venoso, uma
ocorrncia a que damos o nome de "hipercapnia permissiva. Deve-se lembrar que
aumentos da PaCO2 resultam numa diminuio da PaO2 somente quando
estamos respirando em ar ambiente. Assim que a FO2 aumenta, o efeito desta
elevao da PaCO2 sobre a PaO2 torna-se menos importante e at desprezvel
clinicamente. Mais ainda, apesar da alta PaCO2 desviar a curva de dissociao da
hemoglobina para a direita (diminuindo o contedo arterial de oxignio), este efeito
normalmente "supercompensado por um aumento do tnus simptico e do
dbito cardaco, observando-se, na verdade, um aumento do transporte de
oxignio aos tecidos. Observa-se, sistematicamente, um aumento da presso
venosa central de oxignio associado hipercarbia permissiva.
SUGEST+ES VENTILAT#RIAS PARA OS PACIENTES PORTADORES DE
SARA
1. A PEEP dever ser escolhida atravs da anlise da relao presso x
volume (PEEP x complacncia ou PEEP crescentes ou decrescentes avaliando-se
a oximetria de pulso) e ajustado em 2 cmH2O acima do primeiro ponto de inflexo
(Pflex-inf); se o ponto de inflexo no for encontrado, dever ser usado uma PEEP
"emprica de, no mnimo, 10 cmH2O, em mdia, 16 cmH2O para recrutamento
alveolar das regies dependentes dos pulmes. Estas recomendaes so vlidas
para a fase aguda da SARA (menos de uma semana de evoluo).
Em lugares que no contarem com a possibilidade de realizao da curva P-V
beira do leito, sugerimos como alternativas para a escolha da PEEP: aps
recrutamento mximo, decrescer progressivamente o valor da PEEP a partir de 25
cmH2O, observando-se a oxigenao arterial pela oximetria de pulso, deixando no
menor valor que propicie uma SaO2 > 90% ou, ainda, a tcnica da melhor
complacncia, desde que respeitadas algumas condies:
utilizar volumes correntes de 4 ml/kg (o uso de volumes correntes maiores levar a
uma subestimao do valor de Pflex-inf);
certificar-se de que no h vazamentos no circuito. Observar se o plat de
presso inspiratria se mantm estvel (pelo menos 1,5 s de plat);
elevar a PEEP de 2 em 2 cmH2O e escolher o ltimo valor de PEEP antes da
complacncia esttica comear a cair;
92
a queda da complacncia esttica j no "primeiro passo (ao se tentar utilizar uma
PEEP de 2 cmH2O) sinaliza duas possibilidades: vazamento nas conexes (o
mais freqente) ou presena de extensa fibrose pulmonar sobrepujando qualquer
recrutamento alveolar (o que realmente significa que a PEEP no deve ser
recomendada).
2. Volume corrente de 4 a 7 ml/kg nunca ultrapassando 35 cmH2O de
presso de plat. Se a presso de plat estiver acima de 35 cmH2O, deve-se
diminuir o volume corrente at 4 ml/kg.
3. Freqncia respiratria entre 12 e 20 ciclos/min, evitando-se volume-
minuto maior do que 7,5 L/min (lembrar que freqncias elevadas tambm podem
potencializar a leso alveolar).
4. Utilizar modos ventilatrios que "minimizem a presso nas vias areas,
como presso controlada (PCV), presso de suporte (PSV), ventilao com
presso de suporte e volume garantido (VAPSV) ou, ainda, volume controlado
(VCV) com fluxo descendente. Dar preferncia modalidade que tiver maior
familiaridade e segurana em seu servio.
Manter os nveis de PaCO2 entre 40 e 80 mmHg, tentando manter agudamente os
nveis de pH acima de 7,20. Nveis mais baixos de pH podem ser freqentemente
tolerados, mas devem ser julgados caso a caso, conforme os riscos
hemodinmicos. Especial cuidado deve ser tomado nas seguintes situaes:
histria de PCR recente (pelo risco de edema cerebral);
condies que favoream a presena associada de anxia cerebral;
presena de coronariopatias e/ou cardiomiopatias (lembrar que o trabalho
cardaco aumentar durante a hipercapnia permissiva, devido intensa
estimulao simptica);
hipertenso intracraniana (recomendamos a monitorizao da PC nesta
condio).
Quando se fizer necessrio, para a minimizao dos riscos hemodinmicos da
hipercapnia permissiva (lembramos que esta condio rara no paciente jovem
com SARA), sugerimos:
infuso lenta de bicarbonato de sdio (150 mEq no decorrer de trs a seis horas -
o que poderia acarretar um aumento de apenas 5% na PaCO2), numa tentativa de
trabalhar com uma acidose respiratria parcialmente compensada (como num
paciente com hipercarbia crnica), minimizando os efeitos hemodinmicos;
rpida instalao de hipercapnia permissiva at um pH de 7,20, com progresso
lenta e gradual a partir de ento at um pH de 7,0, conforme a tolerncia do
paciente.
6. Se os nveis de PaCO2 estiverem acima de 80 mmHg ou naqueles pacientes
com contra-indicao relativa para os valores altos de CO2 (hipertenso
intracraniana, coronariopatia), pode-se tentar a instalao de algum sistema
auxiliar para remoo de CO2, como a insuflao de gs intratraqueal - tracheal
gas insuflation - TG). O uso desta tcnica s dever ser tentado em lugares que
tiverem familiaridade com o mtodo, devido aos riscos de hiperinsuflao
pulmonar e ressecamento de secrees. Adiante apresentamos o consenso sobre
este mtodo alternativo.
7. Se houver necessidade de uma FO2 acima de 50% (apesar do valor de
PEEP ajustado acima de Pflex-inf), deve-se tentar a inverso da relao :E (iniciar
93
com 1:1, aumentando progressivamente, se for o caso, para 2:1 ou 3:1), sempre
no modo presso controlada, at atingir oxigenao adequada. Esta manobra s
dever ser realizada com monitorizao respiratria (monitorizao da PEEP
intrnseca) e hemodinmica. Tem-se demonstrado que o prolongamento do tempo
inspiratrio pode levar a um recrutamento alveolar mais efetivo do que aquele
obtido com as modalidades ventilatrias convencionais (mesmo quando
associadas ao emprego de altos valores de PEEP), obtendo-se ainda uma
reduo significativa do espao morto fisiolgico (o que permite comumente uma
minimizao do volume-minuto). Entretanto, os riscos inerentes a esta manobra
(principalmente hemodinmicos), limitam o seu uso a situaes de grave dano
pulmonar, como aquelas sinalizadas pela necessidade de emprego de uma FO2
> 50%.
Como alternativas ao emprego desta tcnica, lembraramos o emprego de
tcnicas de mudana de decbito (posio lateral extrema em processos
unilaterais ou posio prona ou ventral em processos bilaterais), que devem ser
experimentadas antes da inverso da relao :E apenas naqueles locais onde a
enfermagem estiver muito atenta aos riscos potenciais de desconexo. Alm
destas tcnicas, podem ser tentados o aumento dos valores de PEEP e/ou as
manobras de recrutamento alveolar (por exemplo: CPAP de 40 cmH2O por 40
segundos ou aumento da PEEP para 30 cmH2O com presso controlada at a
presso inspiratria mxima de 40 ou 45 cmH2O por cerca de um minuto ou mais)
para abertura dos alvolos colabados e melhora da PaO2. Estas manobras de
recrutamento podero ser realizadas, porm so necessrios estudos controlados
e prospectivos comparando estas diversas tcnicas para sabermos escolher a
melhor opo entre elas.
O emprego de NO (xido ntrico) deve ser visto apenas como uma alternativa
atraente para se melhorar as trocas gasosas em situaes especiais necessitando
de alta FO2. O seu emprego rotineiro requer futuras investigaes, uma vez que
ainda no se demonstrou qualquer efeito benfico sobre o processo fisiopatolgico
de base na SARA nem sobre a sobrevida.
Durante a inverso da relao :E, lembramos a necessidade de sedao
(normalmente com opiides associados a benzodiazepnicos), tentando minimizar
as doses de agentes paralisantes.
8. Se houver necessidade de repouso alveolar absoluto e este no estiver
sendo conseguido devido aos valores elevados de PaCO2 (SARA grave ou fstula
broncopleural ativa) e o paciente tiver bom prognstico, poder ainda ser tentada
a instalao da circulao extracorprea veno-venosa com remoo de CO2
(ECMO).
9. Nos casos dos pacientes que necessitarem de ventilao com presso
controlada e relao :E invertida, a tentativa de desinverso da relao :E s
dever ter incio quando o doente estiver com FO2 < 50% (sinalizando uma
diminuio do grau de leso pulmonar). Quando a relao :E estiver 1:2 e o
paciente estiver tolerando uma FO2 < 50% com PaO2 > 80 mmHg, ele poder ser
colocado em ventilao com presso de suporte, VAPSV ou SMV, associada ao
emprego de CPAP.
10. Logo aps o paciente ser colocado em ventilao com presso de
suporte (ou no SMV), a PEEP/CPAP dever ser elevada em 1-2 cmH2O (para
94
no haver uma queda acentuada da presso mdia das vias areas), e a presso
de suporte poder ser diminuda gradativamente (no caso do SMV, a freqncia
mandatria poder ser reduzida gradativamente), de acordo com a constante
reavaliao clnica e utilizando-se, como parmetro principal, a relao fR/VT (VT
em litros) observada enquanto o paciente estiver ligado ao ventilador. Esta relao
(vlida apenas para o perodo espontneo do SMV, obviamente) dever ficar
abaixo de 80 durante todo o processo de desmame. Valores de fR/VT iguais ou
maiores que 80 implicaro um retrocesso dos nveis de presso de suporte (ou da
freqncia do SMV), de preferncia voltando-se temporariamente a um pouco
mais que o necessrio (3-5 cmH2O acima do mnimo tolerado pelo paciente), de
modo a permitir um repouso muscular at se voltar aos mnimos nveis tolerveis.
Outras condies clnicas, s quais devemos estar atentos para indicar um
retrocesso no desmame, so:
SaO2 < 90%;
instabilidade cardiovascular;
confuso mental e agitao;
uso de musculatura acessria muito evidente.
Lembramos que um certo nvel de hipercapnia (at 60 mmHg), durante o
desmame, pode ser tolerado, desde que o paciente esteja confortvel.
11. Recomendamos enfaticamente a postergao da reduo da PEEP
durante todo o processo de retirada da ventilao mecnica. A estratgia
recomendada seria a de reduo inicial dos valores de presso suporte (ou da
freqncia do SMV) e, somente aps alcanado um valor mnimo (ao redor de 8-
10 cmH2O de presso suporte ou 6-8 ventilaes mandatrias por minuto, no
SMV - ambas as situaes sendo indicativas de que as propriedades mecnicas
do sistema respiratrio j esto se normalizando), que se procederia a uma
reduo gradual da PEEP (de 2 em 2 cmH2O, numa velocidade mxima de
retirada de 6 cmH2O a cada 24 horas).
No recomendamos o desmame em tubo T na SARA. O uso de tubo T nesta
situao costuma causar grande perda do recrutamento alveolar conseguido
durante a ventilao mandatria, com conseqente hipoxemia.
12. A partir do momento em que o paciente alcana um nvel de PEEP 10
cmH2O, no h mais necessidade de intervenes ativas para a manuteno de
um volume corrente < 6 ml/kg. Normalmente, volumes correntes um pouco mais
altos (de 6 a 8 ml/kg) podem ser obtidos neste momento, de acordo com o esforo
espontneo do paciente. Desde que os limites de presso continuem a ser
respeitados, um pequeno aumento do volume corrente pode ser agora bem-
tolerado por um pulmo j em melhores condies, facilitando o processo de
desmame.
13. A monitorizao hemodinmica dever ser indicada para todos os
pacientes em que se utilizar hipercapnia permissiva ou inverso da relao :E ou,
ainda, o uso de PEEP acima de 10 cmH2O. Na impossibilidade do cateter, pelo
menos uma ecocardiografia deveria ser indicada, analisando-se
concomitantemente as variveis PVC, a freqncia cardaca e a presso venosa
de oxignio extrada do cateter de PVC.
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INSUFLAO TRA6UEAL DE G5S
A insuflao traqueal de gs (TG) surge na literatura mdica pertinente
assistncia respiratria sugerida para facilitar a remoo de gs carbnico,
melhorar a oxigenao e, eventualmente, reduzir o volume corrente (como
tentativa de minimizar o risco de barotrauma).
A TG pode ocupar ambas as fases do ciclo respiratrio ou uma delas. Ainda na
ins/expirao, a TG pode ser realizada apenas em determinados momentos de
cada fase. A insuflao na fase inspiratria resulta em presses mais elevadas
nas vias areas. Assim, tem-se preferido aplicar a TG na fase expiratria. A
eficincia maior quando a extremidade do cateter encontra-se prxima (cerca de
1 a 2 cm) da carina.
Na expirao, a TG remove CO2, sobretudo atravs da lavagem das vias areas
proximais. Em outras palavras, reduzindo o espao morto anatmico. Antecipa-se,
portanto, que em condies nos quais o espao morto pouco contribui para o
espao morto total (predominncia de espao morto alveolar), a efetividade desta
tcnica menor.
Ainda que alguns autores tenham usado fluxos de 15 L/min, a maioria dos
pesquisadores administrou TG em fluxos entre 2 e 6 L/min.
H poucos sistemas comercialmente disponveis para TG. Na maioria das
publicaes tm-se sistemas artesanais, inadequados para emprego clnico
rotineiro. Este aspecto deve ser salientado, visto ser a associao da TG com a
ventilao convencional situao complexa, cercada de potenciais complicaes.
Embora, primeira vista, a TG parea tcnica bastante simples, a interao desta
interveno com a ventilao convencional oferece aspectos de grande
complexidade. De incio, monitorizao, existir divergncia entre VT inspirado e
exalado, o que impede ou dificulta a deteco de eventuais vazamentos. O volume
corrente real ser superior ao preestabelecido. Este inconveniente pode ser
compensado pela reduo proporcional do VT ajustado no ventilador. Caso tais
reajustes no sejam contemplados, as presses inspiratrias sero,
correspondentemente, maiores.
O fluxo expiratrio da TG obscurece o diagnstico de auto-PEEP atravs da curva
de fluxo-tempo. Na realidade, a TG pode ser vista como PEEP adicional, e esse
ser um dos mecanismos atravs dos quais ela aumentar a oxigenao. A
ciclagem pelo paciente fica obviamente dificultada com a TG.
A FO2 eleva-se quando, na TG, for administrado O2 puro. , porm, vivel
ajustar, para a TG, a mesma FO2 adotada para o ventilador.
Tem-se demonstrado que a TG resulta em reduo da temperatura das vias
areas centrais. A umidificao do fluxo da TG dificultada pelas elevadas
presses retrgradas geradas para produzir, nos cateteres intratraqueais, os fluxo
usados em TG.
Potencialmente efetiva, porm associada a problemas complexos tambm
possivelmente associados a complicaes relevantes, a TG no pode ser ainda
recomendada na rotina do tratamento da hipoxemia aguda grave associada a
AL/SARA. sso no significa que, em carter excepcional e em investigao
clnica, esta alternativa no possa ser utilizada nas situaes refratrias ao
tratamento convencional.
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Aguarda-se, portanto, gerao de suficiente experincia acumulada a partir de
protocolos experimentais, informaes que permitam definir as caractersticas dos
equipamentos de TG e normas para sua utilizao.
97
,. VENTILAO MECNICA NO TRAUMA
CoorBCDEBorE
Marisa D'Agostino Dias
Relator
Discutidores
Sydney Agareno
Colaboradores
Celso Bernini
Marcos Stavale
Jos Mrio Teles
Juvenal Nassri
Maristela Machado
Paulo Andr Jesuno
Cludio Zollinger
98
A categoria "trauma engloba todos os pacientes vtimas de acidentes (colises,
atropelamentos, quedas etc.), assim como vtimas de violncia interpessoal
(feridos por arma de fogo ou arma branca) e os queimados. Este ltimo grupo
pode apresentar problemas respiratrios do tipo SARA que no sero discutidos
neste trabalho. Pela sua importncia e peculiaridade, sero objeto deste consenso
os grupos trauma de crnio e trauma de trax.
VENTILAO MECNICA NO PACIENTE COM TRAUMA DE CRNIO
A ventilao mecnica nestes pacientes est diretamente relacionada com a
manuteno da vida do paciente e o no agravamento da leso cerebral, o
"segundo trauma, que causado por hipxia e/ou hipercarbia, ou o "terceiro
trauma, que ocorre aps a hospitalizao, quando, por opes inadequadas de
assistncia ventilatria, surgem picos de elevao de PC agravando o "inchao
cerebral. As decises de assistncia ventilatria assumidas desde o momento do
atendimento inicial so uma oportunidade nica para que se evitem seqelas
posteriores. A grande maioria dos traumas de crnio no provoca alteraes
funcionais pulmonares, mas apenas distrbios mecnicos e de conscincia. As
premissas a seguir servem de guia para as tomadas de deciso.
O trauma de crnio prioritrio. Havendo condutas conflitantes deve prevalecer
aquela que visa proteger as condies do SNC.
Estas condutas conflitantes podem surgir quando existem outras leses alm do
TCE ou quando o paciente apresenta insuficincia respiratria, como em
aspirao de vmitos, por exemplo.
ndicar intubao e assistncia ventilatria mecnica precoce (ou imediata) e com
liberalidade, exceto se o paciente estiver lcido e for permanecer sob vigilncia.
A indicao destas medidas independe da funo pulmonar. A finalidade
oferecer as melhores condies de proteo do SNC.
ndicar intubao imediata em pacientes com distrbio de conscincia j instalado
(Glasgow 10) ou que estejam piorando, ou que necessitarem de sedao por
qualquer motivo: agitao, realizao de exames etc.
Cuidados especiais com hiperextenso ou movimentos laterais do pescoo
durante a intubao enquanto no tiver sido totalmente descartada leso cervical.
Considerar intubao por via nasal ou com auxlio de fibroscopia - considerar
cricotiroidostomia ou ventilao de alta freqncia atravs de agulha inserida na
cricide. Lembrar sempre que o paciente com trauma de crnio tem tambm
trauma de coluna at que se prove o contrrio. O paciente deve ser mantido com
colar cervical, o que pode dificultar a intubao por via orotraqueal.
nstalar sempre a ventilao mecnica se o paciente estiver intubado. No deixar
em ventilao espontnea.
A finalidade da intubao a de permitir a ventilao mecnica. O trauma de
crnio provoca muitas vezes distrbios de ritmo respiratrio, podendo causar
reteno ou queda exagerada de CO2, e portanto alcalose, acidose e/ou hipxia.
necessria a ventilao mecnica no ps-trauma imediato e nos primeiros dias
para que se possa regular os gases sangneos.
Evitar modos de ventilao que possam produzir elevao da presso de vias
areas, se no houver medida direta da PC.
99
A elevao da presso das vias areas pode ou no ser transmitida ao sistema
intracraniano. Havendo a medida direta da PC pode-se avaliar melhor. Uma das
indicaes para a medida de PC, portanto, em pacientes que, por insuficincia
respiratria, necessitam de modos de ventilao especficos. Lembrar que o
posicionamento no leito (elevao da cabeceira) um fator fundamental no
controle da PC.
No permitir movimentos parasitas ou desajustes ao ventilador. Usar sedao
prolongada e/ou curarizao para manter a ventilao. Discutir sempre as drogas
com o neurocirurgio.
A agitao deve ser controlada porque provoca aumento da presso intratorcica
e dificulta a regulagem do ventilador. Pode ser necessria sedao profunda ou
at curarizao, que devem ser feitas sempre em comum acordo com o
neurologista, pois algumas vezes este pode prescrever algum tipo especial de
droga (por exemplo, barbitrico) com efeito sedativo para baixar a PC. Lembrar
que para alguns procedimentos - aspirao, banho, mudana de decbito - pode
ser necessria uma dose adicional de sedativo.
Minimizar as manobras fisioterpicas, evitando manipulaes intensas, at sair da
fase aguda e haver estabilidade da PC.
A maioria das manobras fisioterpicas respiratrias pode provocar aumento da
presso intratorcica e da PC como conseqncia. Deve-se reduzir toda a
manipulao ao mnimo indispensvel.
ndicar intubao imediata nos pacientes que sero transportados para outros
hospitais ou para outros locais dentro do prprio hospital para exames ou outras
providncias.
Normo- ou hiperventilao leve (PaCO2 entre 30 e 35mmHg) associada a outras
medidas de controle da PC, at que se possa realizar uma tomografia. A PaO2
deve ser mantida entre 80 e 120mmHg, e a saturao perifrica acima de 95%
pelo ajuste da FO2.
A hiperventilao um eficiente meio de reduzir a PC, e pode ser medida
salvadora para muitos pacientes. Entretanto, pode tambm provocar hipofluxo
cerebral por vasoconstrio. discutvel se a hiperventilao pode ser aplicada
indistintamente para qualquer paciente devido s variaes individuais e aos tipos
de leso. O ideal o emprego de medida direta da PC e/ou de tomografias
seriadas. De qualquer forma, as variaes de CO2 devem ser feitas gradualmente
e nunca se deve permitir sua elevao acima do normal.
Considerar gastrostomia endoscpica em pacientes nos quais se espera coma
prolongado.
A nutrio enteral atravs de sondas nasogstricas pode trazer vrias
complicaes a longo prazo por refluxo, aspirao etc., podendo causar infeces
de vias areas e problemas esofgicos. A alternativa de gastrostomia por via
endoscpica tem se mostrado muito eficiente.
niciar desmame apenas aps o quinto dia, desde que j se tenha ultrapassado o
pico do "inchao cerebral, utilizando a gasometria e a tomografia como critrios, e
no o quadro clnico.
Logo aps o trauma, o paciente pode estar prostrado e aptico. Submetido VM
pode apresentar grande melhora, passando a movimentar-se muito ou agitando-
se. Esta modificao do quadro deve ser avaliada com cuidado, pois pode haver
100
grande piora quando se suspender a ventilao, devido reteno de CO2 ou
progresso do "inchao cerebral. Aps o quinto dia a situao geralmente se
estabiliza, e a suspenso da ventilao mecnica pode ser feita sem prejudicar o
paciente. Quando retornam respirao espontnea, estes pacientes apresentam
padres respiratrios alterados (bizarros) devido a disautonomias: taquipnias,
apnias peridicas, ventilao unilateral, hemissudorese ou sudorese profusa
universal, e outros. O acompanhamento clnico torna-se difcil, pois a impresso
de extremo desconforto, parecendo haver insuficincia respiratria.
Controle radiolgico e gasomtrico dirios; oxmetro (e capngrafo se disponvel),
nos primeiros cinco dias ou at que ocorra estabilizao do quadro.
Em vista da alterao de conscincia e/ou sedao, o paciente necessita de mais
monitorizao do que habitualmente.
Traqueostomia precoce se for esperado coma ou comprometimento neurolgico
prolongado.
A longo prazo, a traqueostomia permite mais facilmente cuidados das vias areas
do que a intubao. Nos traumatizados graves de crnio, pode-se realizar
traqueostomia j no quinto dia, evitando-se complicaes decorrentes de
intubao prolongada e facilitando-se os cuidados.
VENTILAO MECNICA NO PACIENTE COM TRAUMA DE T#RA0
Os traumas fechados de trax podem atingir a parede, a pleura e os pulmes, com
maior ou menor gravidade, enquanto os traumas perfurantes sempre atingem os
pulmes. Sempre se instalam alteraes mecnicas devido dor e s leses de
parede. Entretanto, as alteraes funcionais so variveis de acordo com o tipo de
leso, reserva fisiolgica do paciente, idade e outros fatores. Considera-se que, no
trauma de trax, a assistncia ventilatria mecnica no desejvel e que deve
ser aceita como um mal necessrio se for inevitvel, pois a presso positiva pode
agravar as fstulas broncopleurais e outras perdas de ar.
De modo geral, o trauma de trax isolado tem evoluo favorvel, desde que bem
conduzido, seguindo-se as premissas a seguir. Entretanto, quando associado a
qualquer outro trauma (crnio, abdome ou fraturas), apresenta muito maior
morbidade e mortalidade. As orientaes, em qualquer das duas situaes, so as
mesmas, visando basicamente impedir que se instalem ou se agravem leses
pulmonares.
ndicar assistncia ventilatria mecnica pelo grau de alterao funcional.
Problemas mecnicos, tais como afundamento de trax, respirao paradoxal etc.,
no obrigam necessariamente a ventilao mecnica.
Usar como critrio PO2/FO2 < 300 ou PaO2 < 60 mmHg em ar ambiente ou
SpO2 < 90%. Na presena de alguma destas alteraes, o paciente necessitar
de ventilao artificial por mais de 48 horas. Havendo dvida ou, no caso de
leses associadas, mais seguro iniciar a ventilao mecnica e suspender
depois do que arriscar o paciente a entrar num quadro de SARA.
Preferir intubao orotraqueal. Considerar intubao nasotraqueal se houver
suspeita de leso cervical, e cricotiroidostomia se houver trauma de face.
Se for realizada cricotiroidostomia, esta deve ser substituda por traqueostomia
convencional num prazo de 24 a 48 horas.
101
Posicionar o paciente (decbito) levando em conta as leses assimtricas -
exclusivamente ou principalmente unilaterais - que causam resistncias diferentes.
Este item de extrema importncia para que se tenha xito no tratamento, pois a
distribuio do volume fornecido s reas de menor resistncia tende a agravar a
situao, piorando as microatelectasias que se formam nos locais lesados.
Considerar possibilidade de ventilao independente com dois ventiladores em
casos selecionados.
Em situao de enfisema subcutneo hipertensivo e/ou fstula broncopleural de
alto dbito: empregar volumes correntes baixos, fR alta e tcnicas ventilatrias
que propiciem uma menor presso mdia de vias areas (podendo, em situaes
especiais, zerar o valor da PEEP). Tentar manter fora do ventilador. Discutir a
possibilidade de cirurgia com cirurgio torcico.
No enfisema hipertensivo existe fuga de ar para o subcutneo, de tal forma que o
paciente no fica bem ventilado e cria-se uma dificuldade cada vez maior, pois o
ar sob alta presso no subcutneo impede a expansibilidade torcica. Na fstula
de alto dbito, a mistura gasosa no se distribui no pulmo e sai pelo ponto de
menor resistncia, impedindo a ventilao. Neste caso pode ser considerada a
possibilidade de ventilao independente.
Acompanhamento por radiografia de trax diria at que se estabilize o quadro.
ndicar tomografia em casos selecionados.
Muitas leses podem se manifestar mais tardiamente depois da internao na UT.
Nas imagens obtidas, deve-se estar atento para sinais que possam sugerir ruptura
de vasos, hrnias diafragmticas etc. importante que se leve em conta os
mecanismos de trauma, trajetos de ferimentos etc.
No aporte nutricional, evitar hiperalimentao, principalmente com sobrecarga de
hidratos de carbono, para reduzir a gerao de CO2, dificultando o desmame.
Assim que se estabilizarem os pacientes deve-se iniciar o aporte nutricional para
compensar perdas energticas. Principalmente se for empregada nutrio
parenteral deve-se atentar para o detalhe da fonte calrica com pouca glicose.
Decidir por traqueostomia de acordo com o caso: presena de leses associadas,
gravidade do trauma, condies tcnicas de atendimento na UT.
Desmame a qualquer momento, de acordo com a funo pulmonar.
No existe tempo previsto de ventilao em trauma de trax aps seu incio.
Mesmo que persistam alteraes mecnicas, como respirao paradoxal e outras,
o critrio do desmame funcional.
Fisioterapia intensa, precoce e especfica.
A fisioterapia importante fator no atendimento aos pacientes com trauma de
trax, devendo ser dirigida no s parte respiratria como tambm motora
para evitar atrofias musculares e seqelas articulares, escaras e outras, atuando
em conjunto com a equipe de enfermagem.
Preferir analgesias locais ou regionais, como peridural ou infiltrao intercostal.
Usar ansiolticos tambm, se necessrio.
Lembrar que no trauma de trax existe sempre dor muito intensa e por muitos
dias. Em alguns pacientes, a remoo da dor pode ser suficiente para melhorar o
padro respiratrio e at evitar a intubao. Nos pacientes que j esto sob
ventilao artificial, pode-se usar opiceos liberalmente. Em fase de desmame,
muito til a analgesia locorregional.
102
Observar drenos de trax. Evitar remov-los durante a VM. ndicar cirurgia
(toracotomia) se houver hemorragia contnua.
Antes de ser iniciada ventilao mecnica em pacientes com muitas fraturas,
pode-se considerar a possibilidade de colocar dreno de trax para evitar
pneumotrax hipertensivo. Pelo mesmo raciocnio, evita-se remover os drenos
antes da suspenso da VM, pois os mesmos provocam pequenas eroses da
pleura que podem romper com a presso positiva. A sada de sangue pelos
drenos deve diminuir rapidamente aps as primeiras 24 horas. Caso contrrio,
ser provavelmente necessria a ligadura cirrgica de vasos.
Utilizar modos ventilatrios com os quais a equipe esteja mais familiarizada,
utilizando modos ciclados a volume ou limitados a presso.
Deve-se levar em conta que, na maioria das vezes, a insuficincia respiratria
resulta de alteraes mecnicas que provocam atelectasia progressiva nas reas
lesadas. Deve-se evitar presses muito elevadas, pelo risco de barotrauma, e,
simultaneamente, garantir o fornecimento de volume corrente suficiente.
nstalar cateter de Swan-Ganz se houver comprometimento hemodinmico
associado ou alterao radiolgica intensa, associada insuficincia respiratria,
em pacientes no-responsivos a medidas clnicas habituais.
Nestas duas situaes muito til a medida direta da presso de artria pulmonar
e do capilar pulmonar para fazer diagnstico, instituir o tratamento e acompanhar
os resultados, o que s possvel com a monitorizao pelo Swan-Ganz.
Empregar volumes correntes de 8 a 10 ml/kg, tempo inspiratrio mais longo ou
pausa inspiratria. Empregar PEEP quando indicada.
Todas estas medidas em conjunto com o posicionamento adequado do paciente
buscam ventilar melhor as reas atelectasiadas e reduzir o shunt, equivalendo a
um "tratamento mecnico atravs do ventilador.
103
/. COMPLICA+ES DA VENTILAO MECNICA
CoorBCDEBor
Cid Marcos Nascimento David
CoLEYorEBorCF DiFGuHiBorCF
Maristela Machado
Arthur Vianna
Jamocyr Moura Marinho
104
A ventilao mecnica mtodo efetivo e seguro para melhorar a troca gasosa
pulmonar quando aplicada com tcnica e recursos adequados. Entretanto, o uso
de altos valores de suporte ventilatrio mecnico ou mtodos no apropriados
pode produzir uma srie de riscos, efeitos adversos e complicaes, lesando os
pulmes j insuficientes e aumentando a morbidade e a mortalidade.
Em situaes em que haja necessidade de se utilizar mtodos e/ou parmetros
que possam produzir ou aumentar a leso pulmonar, devem ser procuradas
alternativas de suporte ventilatrio para manter a troca gasosa e a oferta tissular
de oxignio.
A utilizao correta da ventilao mecnica, por tempo adequado e o menos
invasiva possvel, minimiza estas complicaes. Na Tabela 12.7 esto indicadas
as complicaes da ventilao mecnica
As complicaes podem ser divididas em infecciosas e no-infecciosas.
Tabela 12.7
Complicaes da Ventilao Mecnica
ntubao traqueal
Trauma: leses labiais, dentrias, nasais, amigdalianas. Condrite da orelha
Paralisia da corda vocal. ntubao seletiva. Extubao no programada
Estenose e malcia traqueal. Rotura traqueal
Aspirao. Microaspirao
nfecciosas
Sinusite. Traqueobronquite. Pneumonia
Aparelho digestivo
Distenso gastrintestinal. Hipomotilidade gastrintestinal
Disfuno pancretica
Leso aguda da mucosa gstrica. Hemorragia
Reduo do fluxo sangneo porta
Compresso do duto biliar intra-heptico
Cardiovasculares
Diminuio do volume sistlico. Hipotenso arterial
Diminuio da volemia e do edema (PEEP)
Diminuio da contratilidade por reduo do fluxo sangneo coronariano (PEEP)
Bloqueio de ramo direito. Arritmia cardaca
Aneurisma da veia jugular interna (Spiro et al., 1991)
Aumento do shunt direito-esquerdo intracardaco e em doenas angiomatosas
pulmonares
Aumento da resistncia e da presso arterial pulmonar (volume corrente e/ou
PEEP elevadas)
squemia miocrdica silenciosa (desmame)
Reduo da pr-carga do ventrculo esquerdo durante a ventilao por presso
positiva
Aumento da pr-carga e da ps-carga ventricular esquerda durante o desmame
squemia da mucosa brnquica
squemia cerebral (alcalose respiratria acentuada)
105
Embolia gasosa sistmica e cerebral
Alteraes da distribuio do fluxo sangneo pulmonar
Metablicas
Alcalemia e acidemia. Hipofosfatemia. Reteno de sdio e gua
Diminuio do fator natriurtico atrial e aumento da aldosterona (presso positiva)
Aumento da secreo de vasopressina com diminuio do dbito urinrio
Neurolgicos
Aumento da presso intracraniana e diminuio do fluxo sangneo cerebral
Neuromusculares
Polineuromiopatia. Atrofia muscular
Diminuio da fora de contrao diafragmtica
ncoordenao muscular respiratria
Barotrauma e volutrauma
Enfisema intersticial pulmonar
Pneumotrax unilateral e bilateral. Pneumomediastino. Pneumoperitnio
Edema pulmonar. SARA
Disfuno orgnica mltipla
Aumento da presso ocular
COMPLICA+ES NO(INFECCIOSAS DA VENTILAO MECNICA
POLINEUROMIOPATIA AP#S VENTILAO MECNICA DO PACIENTE
GRAVE
Os agentes bloqueadores neuromusculares no-despolarizantes (BNM) so
freqentemente utilizados no ambiente da terapia intensiva, com o objetivo de
facilitar a ventilao mecnica. nfelizmente, estes agentes podem produzir efeitos
adversos. Estudos de casos sugerem a ocorrncia de paralisia prolongada e de
miopatia, associada ao uso de BNM. Fatores de risco para estes efeitos adversos
incluem a infuso contnua do BNM, a insuficincia heptica ou renal, o uso
concomitante de medicaes que possam aumentar o bloqueio neuromuscular
(corticosterides, bloqueadores do canal de clcio e aminoglicosdeos), as
desordens eletrolticas e cido-bsicas.
A polineuromiopatia do paciente em ventilao mecnica deve ser considerada
nos pacientes com dificuldade de desmame.
Na avaliao, ou diagnstico, incluir problemas de coluna cervical alta, nervos
perifricos, junes neuromusculares e musculares. Podem ser necessrios EMG,
estudo da coluna cervical (RM), dosagem da CPK e bipsia muscular.
Os bloqueadores neuromusculares devem ser utilizados, com extrema cautela e
por tempo curto, em pacientes recebendo concomitantemente corticosterides.
A sedao deve ser maximizada antes do incio dos BNM, e a paralisia deve ser
limitada ao menor perodo de tempo possvel.
Deve ser monitorizado o nvel de bloqueio neuromuscular e evitado o uso em drip
de relaxantes musculares.
106
VOLUTRAUMA E BAROTRAUMA
a leso pulmonar produzida pela ventilao mecnica com altas presses
inspiratrias e grandes distenses alveolares. Barotrauma refere-se a leso
pulmonar associada ventilao mecnica com extravasamento de ar alveolar e
responsvel por enfisema intersticial, pneumomediastino, pneumotrax,
pneumoperitnio e enfisema subcutneo. H uma relao entre o barotrauma, a
presso inspiratria mxima (presso de pico) e a diferena entre a presso
inspiratria mxima e a PEEP. Volutrauma indica as leses pulmonares
associadas com repetidas distenses e pressurizao do trax, incluindo
alteraes da permeabilidade vascular, uma cascata de reaes inflamatrias e
dano alveolar difuso.
importante considerar que a distribuio da ventilao e da perfuso alveolar
ocorre sob a influncia da patologia broncopulmonar com importantes variaes
locais das resistncias e complacncias e da constante de tempo de enchimento
alveolar. Pode ocorrer esgaramento com "fraturas do endotlio capilar, do
epitlio e da membrana basal, com aumento da permeabilidade microvascular,
congesto, exsudao de lquidos, protenas e sangue para o interstcio,
hemorragia intra-alveolar, formao de membrana hialina e espessamento
alveolar. Demonstra-se que a presso submetida aos vasos extra-alveolares pode
ser muito elevada, lesando-os e permitindo extravasamento do contedo vascular.
Da mesma maneira, a presso em alvolos atelectasiados pode ser muito alta,
pois a presso a que esto submetidos depende da presso aplicada nas vias
areas pelo ventilador mecnico, da presso pleural e do volume alveolar inicial e
final. A soluo de continuidade entre o alvolo e o vaso pode facilitar a passagem
de bactrias intra-alveolares para a circulao, produzindo translocao
bacteriana de origem pulmonar, semelhana da descrita atravs da via digestiva.
As alteraes conseqentes ventilao mecnica podem ser conseqentes a:
efeitos diretos da presso hidrosttica e da distenso alveolar;
leses epiteliais e endoteliais com aumento da permeabilidade microvascular;
ativao local de mediadores inflamatrios e leso alveolar.
O determinante do volutrauma parece ser mais o volume inspiratrio final
(distenso alveolar) do que o volume corrente ou a capacidade residual funcional,
que depende da PEEP. Altos volumes correntes com PEEP baixa ou alta PEEP
com volumes correntes moderados podem produzir grande distenso e leso
alveolar. Experimentalmente, altos fluxos inspiratrios podem agravar a leso
pulmonar.
Nos mecanismos de aumento do lquido pulmonar (edema) durante a ventilao
mecnica esto envolvidos vasos alveolares e extra-alveolares. Nesta
fisiopatologia dos vasos extra-alveolares est envolvida a presso transmural,
conseqente ao aumento do volume pulmonar (fenmeno da interdependncia), e
o aumento da filtrao pelos vasos alveolares conseqente inativao do
surfactante. O fenmeno da interdependncia, cujo resultado manter expanso
pulmonar mais uniforme nas unidades areas, depende da arquitetura pulmonar,
onde a parede externa de um alvolo est contido na parede do seu vizinho, de tal
modo que cada estrutura exerce fora de trao e a recebe de estruturas
adjacentes. Nos pulmes expandidos uniformemente, a presso de distenso est
107
prxima transpulmonar, mas a expanso no-uniforme produz presses de
distenso diferentes e maiores do que a transpulmonar, com estresse regional.
Assim, vasos extra-alveolares sofrem uma presso com sentido intravascular,
para extravascular puxando a parede do vaso para fora, cujas alteraes so
maiores do que aquelas da presso pleural.
Os principais determinantes descritos da leso pulmonar so:
a presso mdia inspiratria;
a presso de pico inspiratria;
a presso de plat;
o volume inspiratrio final;
alta PEEP.
Conclui-se que o determinante principal do edema induzido pela ventilao
mecnica a distenso alveolar produzida pelo volume inspiratrio final
conseqente ao grande volume corrente, a grande capacidade residual funcional
por alta PEEP ou a combinao de valores de volumes correntes e PEEP
moderada.
O uso de PEEP acima do ponto inferior de inflexo (2 cmH2O) deve ser indicado
na SARA como uma estratgia de proteo pulmonar. Valores acima do ponto de
inflexo superior devem ser evitados.
TO0ICIDADE PELO O0IG$NIO
Os efeitos fisiolgicos da oxigenoterapia incluem alteraes da fisiologia normal,
depresso da respirao, diminuio da eritropoiese, diminuio do dbito
cardaco, vasodilatao pulmonar e vasoconstrio sistmica.
Efeitos secundrios podem ocorrer, como atelectasia de absoro com altas
fraes inspiradas de O2, alterao da formao de surfactante, efeitos citotxicos
e traqueobronquite. Entre os efeitos txicos incluem-se a traqueobronquite, a
SARA e a displasia broncopulmonar.
A toxicidade pelo oxignio descrita, principalmente, com FO2 acima de 60%.
ESTRAT.GIAS PARA EVITAR AS COMPLICA+ES ASSOCIADAS COM A
VENTILAO MECNICA
Mantenha adequada oxigenao e ventilao, diminuindo as repercusses
hemodinmicas deletrias, evitando o volutrauma, o barotrauma, a toxicidade pelo
oxignio e a hipxia tissular.
RECOMENDA+ES
ncio precoce da ventilao espontnea.
Usar mtodos no-invasivos quando indicado.
Utilizar os aparelhos e o modo de suporte que atendam s necessidades
ventilatrias do paciente.
Usar tcnicas (estratgias) de proteo pulmonar.
108
PARMETROS VENTILAT#RIOS
Para Evitar o Barotrauma
Evitar presso de pico acima de 40-45 cmH2O ().
Evitar presso de plat acima de 30-35 cmH2O ().
Evitar presses acima do ponto superior de inflexo pela excessiva distenso
alveolar.
Fazer o controle da presso alveolar e no da PaCO2.
Para Evitar o Volutrauma
Evitar grandes volumes correntes:
rotineiramente, usar volume corrente de 8 a 10 ml/kg;
na SARA, entre 4 e 7 ml por quilo de peso;
na asma brnquica, entre 5 e 7 ml por quilo de peso;
na DPOC, entre 5 e 8 ml/kg de peso.
Permitir a hipercapnia se os valores de volume e presso estiverem alm dos
indicados como estratgia de proteo pulmonar e se no houver contra-indicao
(acidose metablica, leso enceflica e hipertenso intracraniana, instabilidade
hemodinmica e insuficincia coronariana aguda)
PEEP ADEQUADA
PEEP de 2 cmH2O acima do ponto de inflexo inferior (Pflex-inf) na SARA (fase
inicial).
FRAO NSPRADA DE OXGNO - FO2
Fraes inspiradas de oxignio para manter adequada saturao arterial. Evitar
FO2 > 60% ().
Aumentar as variveis de transporte de oxignio (hemoglobina e DC) quando a
SaO2 estiver baixa.
USAR M.TODOS ASSISTIDOS DE SUPORTE VENTILAT#RIO
PRECOCEMENTE
Reduo da invasividade do procedimento e incio precoce da ventilao
espontnea.
Mudana freqente de decbito - decbito prono.
Treinamento adequado da equipe assistencial.
COMPLICA+ES INFECCIOSAS DA VENTILAO MECNICA
As infeces so freqentes nos pacientes em ventilao mecnica. As principais
infeces so a sinusite, a traqueobronquite e a pneumonia.
SINUSITE PARANASAL
Esta uma entidade usualmente pouco diagnosticada do paciente grave em
ventilao mecnica, podendo ser a causa de sepse de fonte oculta. Est
relacionada, na etiopatogenia da pneumonia associada, com a ventilao
mecnica. Pacientes em ventilao mecnica tm maior incidncia de sinusite
109
maxilar, fato que se acentua com a intubao nasotraqueal, o tempo da intubao
e a presena da sonda nasogstrica.
O diagnstico realizado pela presena de sinais de infeco sistmica, fatores
de risco, secreo purulenta nasal, velamento e nvel hidroareo nos seios
paranasais observados ao RX comum e na tomografia computadorizada. A
cintilografia dos seios da face pode contribuir para o diagnstico. No paciente
intubado e mecanicamente ventilado, as incidncias fronto- e mentonaso
habitualmente necessrias para o diagnstico rotineiro das sinusopatias no so
realizadas devido a dificuldades tcnicas. A tomografia computadorizada deve ser
realizada nestas situaes, permitindo adequado estudo do seio esfenoidal. A
ressonncia magntica no tem vantagem sobre a tomografia computadorizada.
TRA6UEOBRON6UITE E TRA6UEOBRON6UITE NECROSANTE
A presena do tubo traqueal, umidificao inadequada, material irritante presente
na parede do tubo, eventualmente reesterilizado, e o trauma so fatores causais.
O trauma produzido pela aspirao vigorosa das secrees traqueais pode lesar a
mucosa e facilitar a infeco. Devem-se usar sondas maleveis e com orifcio
lateral. O diagnostico realizado pelos sinais locais e sistmicos de infeco, tais
como febre, secreo purulenta ou piossanguinolenta. Ocorre leucocitose com ou
sem desvio esquerda.
PNEUMONIA ASSOCIADA : VENTILAO MECNICA ( PAVM
Pneumonia nosocomial definida como aquela que ocorre 48 horas ou mais aps
hospitalizao e que no estava em perodo de incubao admisso hospitalar.
A pneumonia associada ventilao mecnica uma forma de pneumonia
hospitalar. Estatsticas internacionais mostram que a pneumonia nosocomial
ocorre em cinco a 10 casos em 1.000 internaes hospitalares e aumenta de seis
a 20 vezes em pacientes sob ventilao mecnica (20% a 25%). A pneumonia
nosocomial ocorre em 9% a 67% (mdia de 20%) dos pacientes em ventilao
mecnica e aumenta a mortalidade (36% a 80%, mdia de 50%), principalmente
quando bacterimica. ainda mais freqente em pacientes com sndrome de
angstia respiratria aguda (SARA), ocorrendo em at 70% dos pacientes que
evoluem para o bito, embora no haja relao direta da mortalidade com a
pneumonia.
A incidncia e a mortalidade pela PAVM esto associadas principalmente idade
> 45 anos, ao uso de corticosterides, presena de choque, ao tempo de
ventilao mecnica superior a nove dias, ao antecedente de DPOC,
imunodepresso e ao uso prvio de antibitico. A intubao traqueal isolada e a
associada ventilao mecnica aumentam a incidncia de pneumonia,
respectivamente, em sete e 10 vezes. As pneumonias bacterimicas so mais
freqentes quando associadas ventilao mecnica e necessitam de tratamento
adequado e precoce.
110
ETIOLOGIA
Cerca de 60% das pneumonias nosocomiais so causadas por patgenos
aerbios Gram-negativos. Os germes mais freqentes so Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp e S. aureus. A pneumonia
polimicrobiana ocorre em cerca de 1/4 a 1/5 dos casos, e os fungos em cerca de
11% dos pacientes em ventilao mecnica. Outras enterobactrias
polirresistentes so agentes importantes. Microrganismos causadores das
denominadas "pneumonias atpicas so pouco expressivos, mas podem ocorrer
raramente (5,7/1.000) infeces por Legionella spp, Micoplasma spp, Chlamydia
spp e vrus. Na SARA, os organismos mais freqentes so o meticilino-resistente
Staphylococcus aureus - MRSA (23%), as bactrias Gram-negativas no-
fermentadoras (21%) e as Enterobacteriaceae (21%). O risco relativo para P.
aeruginosa de 29,9%, aumentado quando o tempo de ventilao mecnica for
superior a oito dias com uso prvio de antibiticos. O H. influenzae pode ser o
agente da PAVM, mesmo aps vrios dias de ventilao mecnica, quando no foi
usada antibioticoterapia prvia. Pacientes imunodeprimidos podem apresentar
outros microrganismos como agentes patognicos.
Pode-se classificar a pneumonia associada ventilao mecnica em:
precoce (< 5 dias):
por germes comunitrios
por germes nosocomiais
tardia ( 5 dias)
Nas pneumonias precoces, resultantes de aspiraes de material proveniente das
vias areas superiores, so agentes freqentes: S. pneumoniae, H. influenzae e
Gram-negativos entricos. Microbiota mista pode estar presente (aerbios e
anaerbios). Staphylococcus aureus incomum, mas deve ser considerado na
pneumonia que complica infeco por vrus.
Pacientes hospitalizados fora da UT, que no se encontram em ventilao
mecnica e esto colonizados por germes nosocomiais, podem desenvolver
pneumonia precoce por germes nosocomiais. Pacientes imunodeprimidos podem
ser considerados um outro grupo parte em relao classificao e s etiologias
mais freqentes. Estes pacientes no sero especificamente abordados neste
consenso. As pneumonias aspirativas constituem um grupo de infeces
polimicrobianas em que esto includas freqentemente bactrias anaerbicas. Na
Tabela 12.8 esto relacionados os agentes mais freqentes.
Alguns microrganismos ocorrem em determinadas condies que devem ser
consideradas, como as bactrias anaerbicas nos pacientes submetidos a cirurgia
abdominal, S. aureus nos pacientes em coma, com diabetes mellitus e
insuficincia renal, e a Legionella spp nos pacientes em uso de corticosterides.
Nos pacientes com internao prolongada, usando corticosterides, com
antibioticoterapia prvia e doena pulmonar preexistente, o S. aureus, a Legionella
spp e a P. aeruginosa devem ser considerados.
Tabela 12.8
111
PDCumoDiE AFFoGiEBE Z VCDHiLEJQo MCGNDiGE
PrCGoGC8 = ! BiEF TErBiE8 > ! BiEF
Patgenos usuais Patgenos usuais [
S. pneumoniae Enterobactrias:
H. influenzae Pseudomonas aeruginosa
S. aureus meticilino sensvel Acinetobacter spp
S. aureus Stenotrophomonas spp
* Outras bactrias conforme controle comisso de infeco hospitalar local
Diagnstico de Pneumonia Associada Ventilao Mecnica
A pneumonia associada ventilao mecnica causa importante de sepse, no
paciente em insuficincia respiratria, e pode ser difcil distingui-la de outros
processos que afetam o paciente em suporte ventilatrio. O diagnstico e o
tratamento devem ser precoces por causa da alta mortalidade.
Diagnstico Clnico-Radiolgico
Os parmetros utilizados para o diagnstico clnico da pneumonia associada
ventilao mecnica so: febre, presena de infiltrado pulmonar novo ou
progressivo, caractersticas da secreo traqueobrnquica (volume aumentado,
aumento da viscosidade e aspecto purulento), piora funcional pulmonar e
leucocitose ou leucopenia com desvio esquerda. A infeco pulmonar a causa
mais freqente de febre com infiltrado pulmonar.
microscopia da secreo, observam-se picitos e grande nmero de germes.
Auxiliam no diagnstico precoce e acurado de pneumonia a presena de germes
intracelulares (> 3-5% das clulas) e de fibras de elastina (sensibilidade = 52%;
especificidade = 85%).
As radiografias do trax contribuem para o diagnstico e devem ser realizadas
rotineiramente no paciente em ventilao mecnica. A tomografia
computadorizada tem maior sensibilidade do que as radiografias convencionais na
demonstrao de pneumonia e leses com cavitao do parnquima pulmonar.
Os infiltrados pulmonares da PAVM devem ser diferenciados, principalmente, da
atelectasia, da embolia pulmonar, da aspirao de material gstrico, do edema
pulmonar cardiognico e no-cardiognico de vrias etiologias. Tambm so
freqentes os artefatos. Em pacientes sem SARA, a atelectasia e a insuficincia
cardaca so as causas mais freqentes de infiltrados pulmonares. A velocidade
de regresso da leso tambm deve ser considerada, j que a melhora acentuada
ou a regresso em tempo muito curto demonstram a improbabilidade de ser
pneumonia, sendo usualmente atelectasia ou edema pulmonar. A presena de
cavitaes orienta para o diagnstico de pneumonia. Atravs da tomografia
computadorizada, observa-se que so comuns derrames pleurais, usualmente
pequenos. O derrame pleural pode ser a causa da hipotransparncia da
radiografia do trax.
Embora o diagnstico clnico e radiolgico de PAVM tenha pouca especificidade, a
sua presuno seleciona o paciente a ser submetido a avaliao diagnstica por
112
mtodos invasivos. Os critrios de diagnstico da PAVM esto definidos nas
Tabelas 12.9 e 12.10.
Diagnstico de Excluso de Pneumonia
O diagnstico de excluso orientado por critrios apresentados na Tabela 12.11.
Mtodos Diagnsticos
Os mtodos diagnsticos permitem identificar se o infiltrado pulmonar ou no
pneumnico, a identificao do(s) germe(s) e a sua sensibilidade aos
antimicrobianos.
Tabela 12.9
CriH\rioF MMDimoF PErE DiEWDRFHiGo BC PAVM
Febre *
Secreo purulenta
Leucocitose ou leucopenia
nfiltrado pulmonar novo ou progressivo ao RX de trax
Tabela 12.10 Mtodos Complementares (Mnimos) de Diagnstico
Radiografia do trax
Oximetria de pulso ou hemogasometria arterial
Hemocultura
Microbiologia do aspirado traqueal: bacterioscopia (Gram, BAAR) Cultura
* A bacterioscopia deve ser interpretada com cautela e deve ser descrita a
presena de germes intracelulares
Lquido pleural (se houver): puno e microbiologia
Tabela 12.11
1. Ausncia de infiltrado pulmonar
2. Ausncia de germes ou de nmero significativo (ufc/mL de aspirado) em
mtodo invasivo de diagnstico (lavado broncoalveolar, escovado broncoscpico).
Este parmetro tem maior relevncia quando no for feita antibioticoterapia prvia
3. Outra possibilidade diagnstica que possa explicar a presena de infiltrados
pulmonares e quadro clnico, a princpio, sugestivo de pneumonia
4. Alteraes anatomopatolgicas sem evidncia de pneumonia
Nos pacientes com pneumonia associada ventilao mecnica tardia, a
presena na bacterioscopia de cocos Gram-positivos orienta para a presena de
S. aureus no processo pneumnico.
A antibioticoterapia diminui a acurcia das tcnicas e dos limites utilizados pelos
mtodos de diagnstico quantitativos (contagem de germes/ml). Quando a
situao clnica permitir, deve ser suspensa a antibioticoterapia durante as 48
horas anteriores ao exame e, quando no for possvel, deve-se suspender as
doses dos antimicrobianos que antecedem o exame (> 2 h). De modo geral, a
pneumonia que se desenvolve durante a antibioticoterapia deve ser por
microrganismos resistentes, de tal modo que a coleta de material no necessita da
suspenso de antimicrobianos.
113
Mtodo de Coleta de Material
So importantes as tcnicas de coleta, de armazenamento, transporte e
processamento do material coletado, pois podem modificar os resultados. A coleta
de material das vias areas inferiores para estudo microbiolgico pode ser feita
por mtodos invasivos broncoscpicos (PSB, BAL, P-BAL) e no-broncoscpicos
(aspirado traqueal quantitativo - AT, BBS - blind bronchial sampling, mini-BAL). Na
Tabela 12.12 esto relacionados os mtodos de coleta, o ponto de corte para
diagnstico (ufc/ml), a sensibilidade e a especificidade.
PROBLEMAS ASSOCIADOS AOS M.TODOS DE DIAGN#STICO ETIOL#GICO
Vrias dvidas envolvem os mtodos diagnsticos, como a sensibilidade e a
especificidade de cada mtodo, a valorizao do resultado quando a coleta
realizada durante antibioticoterapia.
Tabela 12.12
M\HoBoF BC DiEWDRFHiGo BE PDCumoDiE Do PEGiCDHC DE UTI
M\HoBo SCDFiYiLiBEBC 1?3 EFPCGiIiGiBEBC 1?3
Cultura do escarro 49 a 80 50 a 58
Aspirado traqueal
quantitativo (AT) 106-5
ufc/mL
67 a 80 60 a 72
Escovado broncoscpico
protegido (PSB) > 103
ufc/mL
36 a 95 (42) 50 a 94
Lavado broncoalveolar
(BAL) 104 ufc/mL
50 a 89 45 a 87 (100)
Lavado broncoalveolar
protegido 104 ufc/mL
88 a 100 100
Cateter telescpico
ocludo (s cegas) 103
ufc/mL
64 a 80 100
MiniBAL 103 ufc/mL 67
Puno aspirativa
pulmonar percutnea
25 a 75 79
Biopsia pulmonar 103
ufc/g
40 a 45
Hemocultura 27 a 42
A indicao de um mtodo invasivo para coleta de material das vias areas
inferiores visando diagnstico do agente etiolgico deve considerar os riscos e
benefcios e a facilidade de realizao de cada mtodo.
O aspirado traqueal (AT) tem valor semelhante ao escovado broncoscpico (PSB)
e pode ser realizado facilmente sem as dificuldades e os riscos da broncoscopia.
114
O mini-BAL, realizado s cegas e com cateter especial, utilizado para coletar
material das regies mais dependentes e inferiores dos pulmes e tem boa
correlao com o PSB. Quando o objetivo for realizar lavado broncoalveolar dos
lobos superiores, indica-se o mtodo broncoscpico.
Os mtodos de diagnstico variam na sua sensibilidade, especificidade e valor
preditivo negativo, conforme est demonstrado na Tabela 12.12.
A comparao entre mtodos de coleta broncoscpica e s cegas foi realizada por
vrios autores. Usando ponto de corte em 103 ufc/ml para PSB e mini-BAL, e 104
ufc/ml para BBS (coleta brnquica s cegas) e BAL, foi observada sensibilidade de
42%, 67%, 83% e 58%, respectivamente, para estes mtodos.
Os trabalhos citados anteriormente sugerem que o aspirado traqueal quantitativo,
AT quantitativo, possa fornecer boa orientao para o tratamento. Em locais onde
a cultura quantitativa no possa ser realizada, o AT qualitativo pode ser utilizado.
Este mtodo, com freqncia, isola um ou mais germes no-implicados na gnese
da pneumonia. A ausncia de uma bactria no AT forte evidncia de que este
agente no o causador da pneumonia, desde que a cultura tenha sido realizada
antes do incio da terapia emprica.
A broncoscopia pode apresentar importantes complicaes em determinadas
condies clnicas e deve ser evitada, com fins de diagnstico da pneumonia, nas
seguintes situaes:
relao PaO2/FO2 < 100;
AM 48 horas;
arritmia instvel;
PAM < 65;
plaquetas < 60.000 ou coagulopatia;
PC ;
ocorrncia de bradicardia nas ltimas 24 horas.
Tratamento Emprico
Vrios esquemas de antimicrobianos podem ser utilizados. No paciente com
PAVM, a antibioticoterapia correta diminui a mortalidade. A orientao teraputica
emprica depender do conhecimento da microbiota local e da sua sensibilidade. A
antibioticoterapia deve ser feita contra as bactrias mais comuns e com
antimicrobianos especficos, atravs do conhecido padro de sensibilidade e
resistncia dos germes locais. Aps chegarem os resultados das culturas
(hemocultura, secrees das vias areas inferiores, lquido pleural), o esquema de
antimicrobianos dever ser acertado. Nos processos aspirativos, e quando houver
suspeita de bactrias anaerbicas, devem ser consideradas drogas anaerobicidas.
Descontaminao Seletiva (SDD)
Este um dos aspectos controversos da profilaxia. Os autores discutem o
benefcio e os problemas do seu uso. Embora vrios estudos demonstrem
reduo das taxas de colonizao, ainda no est esclarecido o impacto da
descontaminao seletiva na pneumonia ou na traqueobronquite e so conflitantes
os resultados que indicam reduo da mortalidade, do tempo de internao e dos
custos hospitalares. Alm destes aspectos, a descontaminao seletiva pode
produzir colonizao e infeco por germes Gram-positivos e patgenos
multirresistentes, principalmente quando a descontaminao seletiva for feita por
tempo mais prolongado.
115
A descontaminao seletiva envolve a administrao de antibiticos no-
absorvveis para prevenir a colonizao e a infeco por microrganismos
nosocomiais Gram-negativos, alguns Gram-positivos e fungos, preservando a
microbiota anaerbica. Antibiticos tpicos isoladamente podem diminuir as
infeces respiratrias, mas no influenciam na mortalidade, embora em
metanlise recente, demonstrada em um protocolo assistencial, que inclua
profilaxia antibitica efetiva (tpica e sistmica), poderia diminuir a incidncia de
infeces respiratrias em 65% e a mortalidade em 20%. Entretanto, na prtica, o
uso da descontaminao seletiva controverso e no consenso.
Tabela 12.13
Tratamento Emprico das Pneumonias Estabelecido pelo Consenso Latino-
Americano de Pneumonia do Paciente Adulto (1998)
PAVMAntibioticoterapia Emprica
Precoce Cefalosporina de 2 ou 3 gerao (sem ao anti-Pseudomonas)
ou
Betalactmico com inibidor de betalactamase
ou
Clindamicina + aztreonam
e, se alrgico penicilina
Fluoroquinolona
****Em pacientes comatosos por TCE comum (50%)
S. aureus meticilino-sensvel
TardiaAminoglicosdeo * ou Ciprofloxacina **
* Verificar sensibilidade local e atentar para os efeitos colaterais
**Dose de 400mg 3 x/dia
+
Penicilina anti-Pseudomonas
ou
Cefalosporina de 3 gerao anti-Pseudomonas ou de 4 gerao
ou
Carbapenem (meropenem ou imipenem)
ou
Betalactmico + inibidor de betalactamase
ou
Aztreonam ***
***Verificar percentual de resistncia a Pseudomonas spp
+Vancomicina/Teicoplamina ****
**** Se houver Gram-positivos na secreo
Profilaxia da Leso Aguda da Mucosa Gstrica
Vrios trabalhos da literatura mdica tm resultados contraditrios. A premissa
bsica de que o sucralfato associa-se com a diminuio da colonizao gstrica.
Alguns autores fazem a referncia de que o uso do sucralfato est associado com
uma menor incidncia de pneumonia tardia, embora esta afirmao seja discutvel.
No h diminuio na incidncia de pneumonia precoce (< 4 dias).
No foi demonstrado efeito protetor menor da mucosa gstrica do sucralfato em
relao aos bloqueadores H2. A dieta enteral contnua aumenta o pH gstrico, e
quando se utilizam volumes acima de 1.000 ml pode-se prescindir do uso de
116
drogas para evitar a leso aguda da mucosa gstrica. A nutrio "enteral aumenta
o pH do estmago, diminuindo o efeito protetor do sucralfato. No deve ser
utilizado quando a sonda estiver colocada no intestino delgado. O uso de drogas
que aumentam a motilidade do tubo digestivo, como a metoclopramida e a
cisaprida, diminui a colonizao.
Recomendaes para a Preveno da Pneumonia Nosocomial (CDC)
Educao da Equipe Multidisciplinar
Eduque a equipe multidisciplinar com mtodos para a preveno e controle da
pneumonia.
Vigilncia
Realize a vigilncia e determine a evoluo, identificando e eliminando os
problemas potenciais.
importante conhecer a microbiota e o padro de sensibilidade das bactrias aos
antibiticos.
No realize rotineiramente culturas para vigilncia de pacientes ou de aparelhos
usados na terapia respiratria.
nterrupo da transmisso de microrganismos atravs da sua erradicao dos
reservatrios epidemiologicamente importantes.
Esterilizao ou Desinfeco na Manuteno dos Equipamentos
Medidas Gerais
a - Limpe todo equipamento antes da desinfeco ou esterilizao.
b - Esterilize ou use alto nvel de desinfeco para equipamentos que entrem em
contato direto ou indireto com as vias areas inferiores.
c - Use tcnica e material corretos.
d - Lave bem, seque e armazene o equipamento, tendo cuidado de no
contamin-lo durante estes processos.
e - Use gua estril (no use gua destilada e no-estril) para lavar os
equipamentos semicrticos reusveis usados nas vias areas que tenham sido
desinfetados quimicamente.
f - No reutilize material indicado para uso nico (descartveis)
Medidas Especficas com Ventiladores Mecnicos, Circuitos, Umidificadores e
Nebulizadores
Ventiladores Mecnicos.
No esterilize ou desinfete rotineiramente a parte interna dos ventiladores.
Circuitos.
No troque rotineiramente os circuitos com menos de 48 horas de uso no mesmo
paciente.
No h recomendao sobre o tempo mximo para a troca de circuito, com uso de
auto-umidificador ou umidificadores de borbulha.
Esterilize ou use alto nvel de desinfeco no uso destes materiais entre diferentes
pacientes.
Evite, drene e jogue fora qualquer condensado que se acumule nos circuitos. No
permita que o condensado dos circuitos entre nas vias areas dos pacientes.
Lave as mos aps realizar este procedimento.
No recomendado colocar filtro no ramo expiratrio.
No coloque filtros bacterianos entre o reservatrio do umidificador e o circuito
inspiratrio do ventilador.
117
Umidificadores.
Use gua estril para encher o umidificador de borbulha.
No h recomendao para usar sistema de umidificao fechado, continuamente
auto-alimentado.
Circuitos com Condensadores Higroscpicos ou Trocadores de Calor.
No h recomendao para o uso preferencial de condensadores - umidificadores
ou trocadores de calor em relao a umidificadores aquecidos na preveno de
pneumonia.
A troca de umidificadores-condensadores higroscpicos deve respeitar as
instrues dos fabricantes ou deve ser feita se houver contaminao grosseira ou
disfuno mecnica pela presena do umidificador.
No troque rotineiramente o circuito do ventilador quando estiver usando, no
mesmo paciente, o condensador-umidificador higroscpico ou o trocador de calor.
Umidificadores de Parede.
Siga as instrues do fabricante.
Troque o circuito, as prongas nasais e as mscaras quando usar em pacientes
diferentes.
Nebulizadores (On Line no Circuito ou Manuseados).
No tratamento do mesmo paciente, desinfete e lave com gua estril os
umidificadores de pequenos volumes.
No use o mesmo nebulizador entre pacientes diferentes sem ter feito
esterilizao ou desinfeco de alto nvel.
Use somente lquidos estreis para nebulizao.
Nebulizadores de Grande Volume e Tendas Misturadoras. No use umidificadores
de grande volume, em ar ambiente, que criem aerossis (por princpio de Venturi,
ultra-som), a menos que estes possam ser esterilizados ou desinfetados em alto
nvel, no mnimo diariamente, e enchidos com gua estril.
Quando usados em pacientes traqueotomizados devem ser esterilizados ou
desinfetados em alto nvel, e diariamente quando usados no mesmo paciente.
No h recomendao para a freqncia de troca de tendas e reservatrios
quando usados no mesmo paciente.
Outros Equipamentos (Espirmetros, Sensores de Oxignio, etc.). Esterilize ou
proceda alto nvel de desinfeco quando usado entre pacientes diferentes.
AMBU e materiais associados a este procedimento devem ser esterilizados ou
submetidos a alto nvel de desinfeco quando usados entre pacientes diferentes.
Preveno da Transmisso Pessoa a Pessoa
Lave as Mos.
Lave as mos, mesmo que tenha usado luvas, aps contato com secrees,
mucosa ou objetos contaminados.
Barreiras de Precaues.
Use luvas para manusear secrees ou objetos contaminados de qualquer
paciente.
Mude as luvas e lave as mos aps contato com o paciente, manuseio de
secrees respiratrias ou objetos contaminados de um paciente antes de tocar
em outro paciente, objeto ou superfcie do ambiente, aps entrar em contato com
o local do corpo que est contaminado e as vias areas ou aparelhos usados no
mesmo paciente.
118
Use capote se for previsto sujar-se com secrees respiratrias e troque o capote
aps o contato com o paciente e antes de tocar em outro paciente.
Cuidados com Pacientes Traqueotomizados
Realize a traqueostomia em condies estreis.
Use condies asspticas para a troca da cnula traqueal. A cnula deve ser
estril ou deve ter sido submetida a alto nvel de desinfeco.
Aspirao de Secrees Respiratrias
No h recomendao para usar luvas esterilizadas ao invs das limpas, mas
no-estreis, para aspirao de secrees respiratrias.
Se usar o sistema de aspirao aberto, use sondas estreis.
Use lquido estril para remover secrees retidas.
Para prevenir pneumonia, no h recomendao para preferir o sistema fechado
de multiuso ou o sistema aberto de aspirao.
No use o mesmo sistema de aspirao em pacientes diferentes.
Modificando o Risco de nfeco do Paciente
Precaues para Prevenir Pneumonia de Origem Endgena. Descontinue o
suporte nutricional enteral (orogstrica, nasogstrica) e remova os equipamentos
dos pacientes to logo as condies clnicas permitam.
Preveno da Aspirao da Nutrio Enteral.
Elevar a cabeceira do leito de 45 quando no houver contra-indicao.
Verificar rotineiramente a posio da sonda de alimentao.
No h recomendao para dimetros pequenos da sonda enteral.
Verificar se a funo gastrintestinal est normal atravs da motilidade, medindo o
resduo alimentar e auscultando a peristalse.
No h recomendao para preferencialmente colocar a sonda distal ao piloro.
Preveno de Aspirao com o Uso de Tubo Traqueal.
No h recomendao para preferir a via orotraqueal sobre a nasotraqueal na
preveno de pneumonia.
No h recomendao em usar tubos traqueais com lume distal acima do balonete
para permitir drenagem de secreo acumulada na regio subgltica.
Antes de desinsuflar o balonete para sua remoo ou reposicionamento,
assegure-se de que as secrees acima do balonete foram aspiradas.
Preveno da Colonizao Gstrica.
Quando usar droga para profilaxia da leso aguda do estmago (por estresse),
prefira um agente que no aumente o pH gstrico.
No h recomendao para realizar descontaminao seletiva.
No h recomendao para acidificar o alimento enteral.
119
4. DESMAME
CoorBCDEBorE
Rosane Goldwasser - Relator
CoLEYorEBorCF
Octavio Messeder
DiFGuHiBorCF
Leandro Pblio
Accia Resende
Maria Jos Torres
Palmireno Ferreira
Jos Lus Gomes do Amaral
Lus Alexandre Borges
Marcelo Kalichsztein
Raquel Mortiz
120
A ventilao mecnica, apesar de ser uma interveno teraputica fundamental no
paciente com insuficincia respiratria aguda, um procedimento invasivo e no
isento de complicaes, o que torna oportuno o rpido reconhecimento da
reversibilidade do processo agudo e o retorno ventilao espontnea. A prtica
contempornea leva a questes em que o empirismo torna-se inadequado e
insuficiente, e as decises clnicas, principalmente nos pacientes criticamente
enfermos, devem ter uma resposta categrica, tal como retirar ou no um paciente
do suporte ventilatrio artificial e extub-lo ou no. A resposta para estas questes
deriva de estudos populacionais, e os resultados podem ser inconclusivos,
contraditrios, mas, certamente, nunca definitivos.
O percentual dos pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva (UT)
submetidos ventilao mecnica bastante elevado. Recente estudo
multicntrico, internacional, documentou prospectivamente a prevalncia de
ventilao mecnica em unidades de terapia intensiva envolvendo oito pases,
sendo observado que cerca de 40% dos pacientes estavam sob ventilao
mecnica. Aproximadamente, dois teros dos pacientes apresentavam
insuficincia respiratria aguda como a principal indicao de ventilao
mecnica. Cerca de um tero do tempo total de ventilao mecnica corresponde
fase de interrupo do modo ventilatrio previamente utilizado pelo paciente.
Os riscos associados ventilao mecnica incluem pneumonia associada
ventilao mecnica (PAVM), barotrauma e complicaes laringotraqueais
associadas intubao e/ou a traqueostomia. Estas complicaes variam em
intensidade de acordo com a doena de base, o tempo de permanncia em
prtese respiratria e o modo e tcnica ventilatria. As repercusses funcionais
hemodinmicas, como a diminuio do retorno venoso e a diminuio no dbito
cardaco, esto entre algumas das complicaes que motivam a rpida liberao
da ventilao artificial.
DEFINI+ES E CONCEITOS
O processo de transio da ventilao mecnica para a ventilao espontnea
chama-se desmame. O conceito de transio gradual da ventilao mecnica para
a espontnea est vinculado a tcnicas ventilatrias que permitem ao paciente
progressiva readaptao ventilao espontnea em funo da reduo dos
ciclos de ventilao assistida do ventilador artificial. Trata-se de um termo que faz
analogia ao desmame materno-infantil, que gradual e, por vezes, difcil.
Recentes estudos mostraram que, na maioria dos pacientes com recuperao do
evento agudo que motivou a ventilao mecnica, o retorno gradual ventilao
espontnea desnecessrio e pode ser abreviado. Aproximadamente 60% a 70%
dos pacientes criticamente enfermos e ventilados artificialmente podem ser
extubados aps breve teste de duas horas de ventilao espontnea.
Alguns pacientes submetidos ventilao mecnica por broncoespasmo agudo,
hiperoxigenao inadvertida, sedao exagerada, sobrecarga hdrica ou em ps-
operatrio de cirurgias eletivas podero ser extubados com alguma facilidade. No
entanto, um outro grupo de pacientes poder apresentar dificuldades de liberao
da ventilao mecnica. Este grupo corresponde a um grupo particular de
pacientes com reserva funcional cardiorrespiratria prejudicada, ventilao
121
mecnica prolongada, disfuno de mltiplos rgos ou outras doenas
debilitantes, como as patologias neuromusculares.
Para promover uma linguagem comum transio da ventilao artificial para a
espontnea prope-se o termo desmame. Recomenda-se a interrupo da
ventilao mecnica para aqueles pacientes que tolerem um breve perodo em
ventilao espontnea, forem extubados e que se mantiverem, por um perodo de
24 horas, sem necessidade de retornar para a ventilao mecnica. O desmame
difcil aos pacientes que, apesar de submetidos a um programa de treinamento,
correo dos distrbios funcionais e utilizao de novas tcnicas ventilatrias, no
conseguem se manter em ventilao espontnea. Um grupo intermedirio engloba
os pacientes cujo processo ser gradativo (desmame gradual), seja por no
tolerarem o breve perodo em ventilao espontnea ou por retornarem
ventilao mecnica no perodo de 24 horas. Estes pacientes sero direcionados
a um novo procedimento (reviso da causa de falha, programa de reabilitao) at
que uma nova tentativa de interrupo da ventilao mecnica, ou retirada
gradual, seja bem-sucedida, ou faro parte do grupo cujo desmame considerado
difcil.
PROTOCOLOS
As diversas formas de desmame empregadas refletem distintos julgamentos
clnicos e estilos individualizados. Estudos atuais comprovam que este empirismo
aplicado para o desmame prolonga o tempo de ventilao mecnica, as suas
conseqncias fisiopatlogicas e o custo hospitalar. A identificao de estratgias
para reduzir o tempo de ventilao mecnica e restabelecer a autonomia
ventilatria torna-se prioritrio, apesar de ainda no ter se estabelecido o melhor
mtodo. Este protocolo deve envolver as seguintes fases:
pr-desmame, que envolve os critrios clnicos e indicadores fisiolgicos;
o processo de desmame, que engloba o mtodo de interrupo da ventilao
mecnica e a monitorizao;
a evoluo do desmame, que avalia o sucesso e as causas de insucesso, a
mortalidade e o escore prognstico. Protocolos seriam indicados e efetivos.
PR.(DESMAME
Critrios Clnicos e ndicadores Fisiolgicos
Os pacientes que recebem assistncia ventilatria e apresentam resoluo ou
melhora da causa determinante desta modalidade teraputica devem ser
diariamente avaliados quanto possibilidade de interrupo do mtodo. Esta
avaliao deve ser feita uma vez ao dia, por pessoa da equipe multidisciplinar da
UT (fisioterapeuta respiratrio, enfermeiro ou mdico), habilitado para tal funo,
com deciso final mdica. Uma reviso sistmica orgnica, baseada em estudos
prvios, deve ser realizada. A estabilizao do dbito cardaco, as potenciais
conseqncias da disfuno renal, como a acidose metablica e a sobrecarga
hdrica, a normalizao de distrbios eletrolticos, como potssio, fosfato e
magnsio sricos, so indispensveis para maximizar a fora muscular
122
respiratria. O pH avaliado na hemogasometria deve ser superior a 7,30 e inferior
a 7,60. imprescindvel ao tratamento a adoo das medidas que possibilitem a
reduo da depresso do sistema nervoso central atravs da diminuio das
doses dos frmacos sedativos e analgsicos opiides com drive respiratrio
adequado, a integridade musculoesqueltica atravs do suporte nutricional, a
maximizao da funo pulmonar incluindo a fisioterapia (Tabela 12.14).
desejvel que o paciente encontre-se afebril e com nveis sricos de hemoglobina
adequados para favorecer um bom transporte de oxignio. Aos pacientes
portadores de DPOC e cardiopatia crnica que apresentaram insuficincia
respiratria aguda recomenda-se nveis de hemoglobina srica maior ou igual a 12
g/dL. Deve ser realizada avaliao da mecnica ventilatria atravs da
mensurao de parmetros funcionais (Tabela 12.15) com a finalidade nica de
avaliar os ndices preditivos, sem que seus valores determinem o processo de
desmame. Estes ndices devem ser avaliados durante os primeiros dois minutos
de desconexo da ventilao mecnica, realizados beira do leito. Os pacientes
em ventilao mecnica por perodo superior a 48 horas, depois de preencherem
os critrios da Tabela 12.14, devem ser submetidos a um curto perodo de
ventilao espontnea (por duas horas) seguido por extubao imediata, salvo
aqueles que apresentarem sinais de intolerncia. Deve haver um preparo prvio
rpida desconexo do ventilador artificial: o paciente deve ser informado quanto
ao procedimento que ser realizado e deve ser solicitada a sua colaborao; as
vias areas artificiais devem estar prvias (se necessrio, deve-se aspirar as
secrees com tcnica adequada e, se indicado, utilizar frmacos
broncodilatadores sob nebulizao).
desejvel que o paciente encontre-se afebril, com hemoglobina srica adequada
para o transporte de oxignio; para os pacientes com DPOC agudizados e
cardiopatas crnicos agudizados, manter Hb 12 g/dL.
NDICES PREDITIVOS DE SUCESSO NO DESMAME
Nos ltimos anos, tem-se desenvolvido um elevado nmero de indicadores
fisiolgicos preditivos de sucesso no desmame. Estes indicadores fisiolgicos tm
grande sensibilidade, no entanto carecem de especificidade para distintas
patologias e, por isso, alguns pacientes retornam assistncia ventilatria, o que
se denomina insucesso no desmame.
Sob uma perspectiva diagnstica, predizer a evoluo do desmame no nada
mais do que definir sinais e sintomas que possam distinguir os pacientes que tero
sucesso na retirada da assistncia ventilatria daqueles que devero permanecer
mecanicamente ventilados.
Tabela 12.14
Condies para Considerar o Desmame da Ventilao Mecnica
Parmetros Nveis Requeridos
1. Evento agudo que motivou a ventilao mecnica Reversibilidade ou controle do processo
2. Presena de estmulo (drive) respiratrio Sim
3. Avaliao hemodinmica Correo ou estabilizao do dbito cardaco
123
4. Drogas vasoativas ou agentes sedativos Com doses mnimas
5. Equilbrio cido-bsico 7,30 < pH < 7,60
6. Troca gasosa pulmonar PaO2 > 60mmHg com FO2 0,40 e PEEP
5cmH2O
7. Balano hdrico Correo de sobrecarga hdrica
8. Eletrlitos sricos (sdio, potssio, clcio,
magnsio)
Valores normais
9. nterveno cirrgica prxima No
Como a insuficincia respiratria pode ser uma manifestao secundria
disfuno de vrios sistemas orgnicos (neurolgico, cardiopulmonar), no ser
surpresa que as medidas funcionais avaliadoras somente dos componentes
individuais de cada rgo no tenham ainda provado ser totalmente satisfatrias
em garantir decises quanto ao desmame. Por este motivo, no so
recomendadas, no Consenso, como determinantes para o desencadeamento do
processo de desmame.
As consideraes fisiolgicas no desmame so semelhantes, no sentido oposto,
s recomendadas para a instituio da ventilao mecnica. A relao PaO2 > 60
mmHg, com FO2 0,4, e PEEP 5 cmH2O, representa um ponto de partida
necessrio para o desmame mas insuficiente para assegurar que o paciente tenha
sucesso. Deve haver a integrao da oxigenao e o transporte de oxignio para
os tecidos. Para isto, os nveis sricos da hemoglobina e o dbito cardaco devem
estar adequados. Parece haver um consenso que em pacientes agudos ou graves
os nveis de hemoglobinemia devem ser mantidos acima de 9 g/dL, sendo, em
alguns casos, indicada a hemotransfuso.
Tabela 12.15
ASELiEJQo BC DBiGCF PrCBiHiSoF PErE o DCFmEmC
PErNmCHroF NMSCiF AGCiHSCiF
Volume corrente > 5mL/kg
Freqncia respiratria 35ipm
Presso inspiratria mxima - 25cmH2O
Na Tabela 12.16 esto demonstrados os ndices mais comumente utilizados em
estudos de avaliao preditiva para o desmame.
A avaliao da mecnica pulmonar pode ser feita atravs da mensurao do
volume corrente e da presso inspiratria mxima, que definem a fora de
contrao da musculatura respiratria, mas no a capacidade de mant-la aps
um longo perodo, isto , a endurncia. A determinao da razo entre a
ventilao-minuto, produto do volume corrente pela freqncia respiratria, pela
ventilao voluntria mxima (V'E/VVM) avalia a endurncia, mas de difcil
124
execuo no paciente em ventilao mecnica devido ao grau de colaborao
necessria para a realizao da VVM.
As manifestaes clnicas de fadiga muscular, como a respirao paradoxal,
podem ser indicadas numericamente atravs da observao da freqncia
respiratria superior a 35 ipm e do volume corrente inferior a 5ml/kg de peso
corporal, em adultos.
A funo do centro respiratrio pode ser medida atravs da presso de ocluso de
vias areas nos primeiros 100 milissegundos da inspirao (P0,1) e depende da
interao entre os quimiorreceptores centrais e os motoneurnios perifricos.
Apesar de alguns estudos terem identificado como bastante preditivo do sucesso
de desmame, esta medida requer maior aparato e tcnica para sua realizao.
Alm disso, raramente a depresso do centro respiratrio a causa de insucesso
no desmame nos pacientes com DPOC.
Tabela 12.16
ndices Fisiolgicos para Predizer o Desmame.
Valores Normais e Margem Aceitvel
Avaliao Fisiolgica Medidas Valores Normais Valores Aceitveis
Fora CV
Pimx 65 a 75mL/kg
115 27 cm H2O 10 a 15mL/kg
-30cmH2O
Endurncia VVM
P0,1
Padro
ventilatrio 50 a 250 L/min
< 2 cmH2O
fR < 35ipm
VT 300mL < 10 L/min
> 6cmH2O *
ndices combinadosCROP
fR/VT 13
>104 ipm/L*
*Prediz falha do desmame
Os ndices que combinam mais de um dado fisiolgico tentam englobar as
interdependncias de condies clnicas que se associam ao aumento do trabalho
respiratrio relacionado fora e endurncia. A associao dos dados
referentes complacncia, freqncia respiratria, oxigenao e presso (ndice
de CROP) trouxe a concluso de que um ponto de corte maior ou igual a 13
predizia sucesso no desmame. A lgica deste ndice est no fato de que quanto
melhor a complacncia e maior a fora, associadas adequada troca gasosa e
menor freqncia respiratria, maior a probabilidade de sustentar a ventilao
espontnea indefinidamente. Os autores destas idias, posteriormente,
demonstraram que os pacientes que falharam no desmame apresentavam um
padro respiratrio caracterstico, observado imediatamente aps a desconexo
125
da ventilao mecnica, que denominaram de ndice de ventilao rpida (f > 30
ipm) e superficial (VC < 0,3 L). Para valores superiores a 100 ipm/L havia uma
associao com falncia no desmame em 86% e sucesso em 10% dos pacientes.
Naturalmente, para ser um bom ndice preditivo de desmame dever ser
facilmente reprodutvel, utilizar instrumentos e tcnica simples e ter coerncia com
a fisiopatologia da insuficincia respiratria. Este fato importante para evitar que
certos ndices que necessitam de vrias repeties para determinar boa acurcia
causem desconforto ao paciente e tambm demandem custos desnecessrios.
Demonstra-se boa reprodutibilidade de parmetros clssicos de desmame quando
realizados com tcnicas corretas beira do leito, e isto foi especialmente
verdadeiro quando avaliados os ndices que estimam o padro ventilatrio, como o
volume corrente e a freqncia respiratria.
DESMAME
Mtodo de interrupo
Monitorizao
Mtodo de desmame gradual
nterrupo da Ventilao Mecnica
O desmame da ventilao mecnica pode ser visto de duas maneiras: como um
teste diagnstico da habilidade do paciente em sustentar a ventilao espontnea
sem o auxlio de um suporte ventilatrio artificial ou, alternativamente, como um
processo direcionado para promover a reabilitao de msculos respiratrios
facilmente fatigveis atravs da reduo progressiva do suporte ventilatrio.
A interrupo abrupta da ventilao artificial a tcnica mais comum de
desmame. Faz-se permitindo que o paciente ventile espontaneamente atravs do
tubo endotraqueal conectado a uma pea em forma de "T com uma fonte
enriquecida de oxignio. Demonstrou-se que um teste de duas horas de ventilao
espontnea em tubo T foi til para selecionar os pacientes prontos para
extubao. Estes mesmos estudos mostraram uma taxa de reintubao em torno
de 15% a 19% nos pacientes extubados. Este breve perodo de desconexo
tambm pode ser realizado utilizando-se ventilao a presso de suporte (PSV)
com um nvel pressrico de 7 cmH2O. A desconexo da ventilao mecnica deve
ser realizada oferecendo oxignio suplementar a fim de manter nveis de
saturao de oxignio no sangue arterial (SaO2) > 90%. A suplementao de
oxignio deve ser feita com uma FO2 at 40%, no devendo ser aumentada
durante o processo de desconexo. Durante este perodo, o paciente deve ser
monitorizado de forma contnua quanto s variveis clnicas, s alteraes na
troca gasosa e as variveis hemodinmicas (Tabela 12.17). Caso apresente algum
sinal de intolerncia, o desmame ser suspenso e haver o retorno s condies
ventilatrias prvias. Aqueles pacientes que no apresentarem sinais de
intolerncia devero ser extubados e observados (monitorizados) pelo perodo de
24 horas, na UT (Tabela 12.17). Se aps 24 horas permanecerem com autonomia
ventilatria, o processo estar concludo, com sucesso. Se neste perodo
necessitarem do retorno ventilao mecnica, sero considerados como
insucesso.
126
Tabela 12.17
SiDEiF BC IDHoLCrNDGiE Z DCFGoDCOQo BE VCDHiLEJQo MCGNDiGE
PErNmCHroF IDHoLCrNDGiE
Freqncia respiratria > 35 ipm
SaO2 < 90%
Freqncia cardaca > 140bpm
Presso arterial sistlica > 180mmHg e/ou < 90mmHg
Sinais e sintomas Agitao, sudorese, alterao do nvel de conscincia
Os pacientes em desmame (os submetidos interrupo abrupta ou gradual)
devem ser monitorizados atravs de avaliao clnica peridica, oximetria de
pulso, hemogasometria, radiografia de trax e capnografia (PaCO2 - Pet CO2).
O processo da liberao da via area artificial, atravs da extubao, deve ser
distinto do processo de desmame. No infreqente o paciente precisar
permanecer com o tubo endotraqueal ou ser necessria uma traqueostomia para a
adequada toalete brnquica. A incapacidade de eliminar a secreo brnquica
uma das mais freqentes causas de retorno ventilao mecnica e desmame
difcil. Por outro lado, a permanncia do tubo traqueal impe uma resistncia s
vias areas com aumento do trabalho respiratrio. Os problemas potenciais em
vias areas superiores so ocasionados por intubao traqueal de longa
permanncia, como edema da laringe, disfuno epigltica, estenose subgltica.
Tcnicas que podem ser utilizadas na rpida desconexo da ventilao mecnica:
tubo em T. Atravs da conexo do tubo traqueal a uma fonte de oxignio
enriquecido. Por se tratar de um sistema avalvular, o trabalho respiratrio resume-
se ao imposto pela resistncia do tubo traqueal, da ventilao-minuto (V'E) do
fluxo ventilatrio. Tubos de dimetro interno maior oferecem menor resistncia. A
vantagem deste mtodo a simplicidade e a reprodutibilidade, uma vez que no
requer ventiladores mecnicos de maior sofisticao. Nesta tcnica, o desmame
est concludo se aps duas horas o paciente no apresentar instabilidade clnica
e/ou funcional;
PSV. mplica colocao de uma presso de suporte de 7 cmH2O, que
corresponde ao nvel de presso inspiratria considerada satisfatria para
compensar o trabalho adicional imposto pelo tubo endotraqueal e pela vlvula de
demanda do ventilador artificial.
Para os Pacientes que Falham no Teste nicial
Os pacientes que falharam devero retornar ventilao mecnica e permanecer
por 24 horas em um modo ventilatrio que oferea conforto, expresso por
avaliao clnica. Neste perodo sero reavaliadas e tratadas as possveis causas
de intolerncia. A retirada gradual da ventilao mecnica poder seguir os
mtodos colocados em discusso:
1. Ventilao presso de suporte (PSV): trata-se de um auxlio ventilao
espontnea do paciente atravs do fornecimento de uma presso positiva
inspiratria pr-selecionada. O paciente precisa gerar uma presso
127
subatmosfrica intratorcica. A presso positiva, pr-selecionada, fornecida a
cada esforo respiratrio do paciente e mantida em plat inspiratrio, e termina
quando um fluxo mnimo inspiratrio alcanado, iniciando-se a expirao, que se
d de uma forma passiva. O paciente controla a freqncia respiratria, mas o
volume corrente e o fluxo inspiratrio so variveis e dependem do nvel de
presso de suporte, da complacncia e da resistncia do sistema respiratrio. As
vantagens da ventilao presso de suporte envolvem a diminuio do esforo
muscular respiratrio, o aumento no sincronismo paciente-ventilador, a diminuio
do trabalho respiratrio causado pela resistncia imposta pelo tubo endotraqueal e
menor predisposio fadiga diafragmtica. Nesta forma de desmame gradual, a
presso de suporte inicialmente ajustada para que o ventilador fornea todo o
volume corrente desejado (Pmx). Progressivamente, esta presso de suporte vai
sendo reduzida (2 a 4 cmH2O, a cada duas horas), transferindo o trabalho gradual
para o paciente at alcanar 7 cm H2O. Uma presso de suporte de 7 cmH2O
pode promover a compensao da resistncia ao fluxo areo promovido pelo tubo
endotraqueal. Alguns estudos mostram uma variao de 3 a 14 cmH2O. A
velocidade do desmame poder ser acelerada se a freqncia respiratria no se
elevar acima de 35 ipm ou outro sinal de fadiga muscular, quando se deve
interromper e reiniciar a partir de 24 horas.
2. A interrupo atravs do tubo em T pode ser realizada intercalando-se perodos
de ventilao assistida com perodos progressivamente maiores de ventilao
espontnea atravs de tubo T. Aos 30 minutos de ventilao espontnea e
gasometria arterial satisfatria, prolonga-se a ventilao espontnea por duas
horas, e assim sucessivamente. Se a nova reavaliao (clnica e
hemogasomtrica) for satisfatria, d-se por concludo o desmame. Caso
contrrio, nova tentativa dever ser realizada a partir das prximas 24 horas. A
interrupo pode ser realizada com vrias repeties durante o dia ou somente
uma vez ao dia.
3. A utilizao da ventilao mandatria intermitente sincronizada (SMV) tambm
um modo de desmame gradual. Este modo ventilatrio intercala ventilaes
espontneas do paciente com perodos de ventilao assisto-controlada do
ventilador mecnico. O desmame com este mtodo realizado reduzindo-se
progressivamente a freqncia mandatria do ventilador artificial. Em dois estudos
recentes, prospectivos, foi consenso ter sido este o mtodo menos adequado
empregado, pois induzia a um maior tempo de ventilao mecnica.
4. CPAP/PEEP em associao aos outros mtodos. A utilizao deste mtodo
durante o desmame promove aumento na capacidade residual funcional e
estabilizao das unidades alveolares. Com isso h a reduo na diferena
alvolo-arterial de oxignio e a melhora da hipoxemia. A aplicao de presso
positiva extrnseca facilita o esvaziamento de unidades alveolares, atenuando a
hiperinsuflao pulmonar naqueles pacientes com auto-PEEP e reduzindo o
trabalho muscular respiratrio. Todas estas tcnicas apresentam pontos
favorveis e desfavorveis e so amplamente discutidas em vrios estudos.
EVOLUO DO DESMAME
Falha do Desmame
128
O principal distrbio fisiolgico existente na insuficincia respiratria parece ser o
desequilbrio entre a carga imposta ao sistema respiratrio e a habilidade em
responder a esta demanda. A musculatura respiratria deve vencer uma carga
resistiva e elstica imposta pela presena do tubo endotraqueal, pela doena
existente em pequenas vias areas que englobam os bronquolos de calibre
inferior a 3 mm de dimetro e que podem contribuir com at 80% do valor total da
resistncia das vias areas nos pacientes portadores de enfisema pulmonar. A
estas alteraes descritas associam-se os distrbios eletrolticos persistentes, as
infeces no-controladas, a insuficincia cardaca, a desnutrio, colaborando
para a falncia da bomba ventilatria e para o desenvolvimento de acidose
respiratria. Estas situaes podem ter efeitos bastante deletrios, como grave
arritmia cardaca, hipertenso pulmonar, distrbios eletrolticos, alteraes
neurolgicas e morte. Finalmente, a falha no desmame tambm pode estar
associada insegurana, medo e ansiedade do paciente.
Desmame Difcil
Se o paciente, durante o processo de desmame, apresentar sinais de falncia
respiratria, deve retornar ventilao mecnica para que possa estar
assegurado um perodo de descanso da musculatura respiratria. Durante este
perodo, consideraes especiais devem ser dadas s causas da falha, com a
participao de toda a equipe multidisciplinar (mdicos, fisioterapeutas,
enfermeiros, nutricionistas, psiclogos, etc.). Deve ser elaborado um programa de
reabilitao com especiais consideraes aos pacientes pulmonares restritivos,
obstrutivos ou com doena neuromuscular. E, finalmente, deve ser feita uma
reavaliao do estado nutricional (tanto a desnutrio como o excesso de oferta
nutricional), assim como discutir a forma de manuteno do interesse do paciente
e sua famlia no processo de reabilitao.
ndices de Avaliao Prognstica
A dificuldade em avaliar a gravidade de uma doena na UT e correlacion-la com
a evoluo do paciente explica o surgimento dos escores prognsticos. O sistema
APACHE foi o primeiro a ser validado. A necessidade de simplificao resultou no
surgimento do SAPS e na modificao do primeiro para APACHE , ambos
atualmente validados.
O papel dos escores prognsticos vem tendo cada vez maior popularidade e
aplicabilidade em terapia intensiva. Eles fornecem informaes objetivas,
coletadas em inmeros pacientes, s vezes superando a experincia clnica de um
profissional.
Os sistemas de avaliao prognstica se baseiam na hiptese de que a evoluo
de uma doena aguda em parte relacionada ao grau de distrbios nos sistemas
fisiolgicos orgnicos, e o risco imposto por estas anormalidades poderia ser
estimado atravs dos desvios do padro fisiolgico normal.
Como a insuficincia respiratria uma resposta integrao do sistema
cardiopulmonar, no muito surpreendente que as medidas que avaliem somente
dados referentes funo pulmonar no sejam capazes de guiar decises de
desmame. Talvez mais importantes que os dados funcionais respiratrios, nos
pacientes com falncia respiratria, sejam as condies no-ventilatrias que
representam a reserva fisiolgica do paciente (doena cardiovascular, distrbios
eletrolticos, estado nutricional).
129
A utilizao de um escore prognstico, nos pacientes em ventilao mecnica,
realizada no dia de ingresso do paciente na UT, tem a finalidade nica de
comparar as prticas ventilatrias nas diversas UT para o controle de pacientes
em ensaios clnicos de novas tcnicas em desmame e a melhora nos mecanismos
de controle de qualidade.
SINOPSE ( DESMAME DA VENTILAO MECNICA
DEFINI+ES
Desmame: processo de transio da ventilao mecnica para a ventilao
espontnea.
Fig. 12.5 - Algoritmo sugerido para o desmame da ventilao mecnica.
nterrupo: rpida transio ventilao espontnea e autonomia ventilatria por
24 horas.
Desmame gradual: processo que envolve a instituio de intervenes
teraputicas apropriadas (correo de impedimentos funcionais e psicolgicos)
para reassumir a autonomia ventilatria.
Desmame difcil: planejamento apropriado para cuidados da retirada da ventilao
mecnica por perodo prolongado.
ELABORAO DE PROTOCOLOS PARA O DESMAME 1EM TODOS OS
NVEIS3
Avaliao diria quanto s condies para considerar o desmame (Tabela 12.14).
Prova de autonomia ventilatria por duas horas (Tubo t ou PSV = 7 cmH2O).
Monitorizao contnua durante o perodo de prova de autonomia: clnica e
hemogasomtrica (pulsoximetria).
Descanso muscular respiratrio por 24 horas, se houve falha na prova de duas
horas por fadiga muscular respiratria.
Desmame gradual: PSV, tubo em T, SMV, CPAP/PEEP adjuvante aos mtodos.
Desmame difcil: planejamento de manobras especiais; integrao da equipe
multidisciplinar; reabilitao.
130
!. SUPORTE VENTILAT#RIO NO(INVASIVO COM PRESSO POSITIVA E
SUPORTE VENTILAT#RIO MECNICO DOMICILIAR
CoorBCDEBorCF
Antnio Duarte
Guilherme Schettino
Paulo Henrique Oliveira
Relator Colaboradores
Paulo Henrique Oliveira
DiFGuHiBorCF
sabel Almeida
Marconi Chaves Vernica Franco Pereira
Ada Clarice Gastaldi
Esperidio Aquim
Rosane Goldwasser
Suporte Ventilatrio No-nvasivo
131
DEFINI+ES
Suporte ventilatrio no-invasivo (VN) a tcnica de ventilao na qual uma
mscara, ou dispositivo semelhante, funciona como interface paciente/ventilador,
em substituio s prteses endotraqueais. Tem como principais objetivos
fornecer adequada troca gasosa e reduzir o trabalho da respirao.
A VN diminui a necessidade de intubao e suas complicaes associadas (por
exemplo, pneumonias), e em situaes especficas (por exemplo, DPOC
agudizado) capaz de reduzir a mortalidade. Assim, acreditamos que SVN deva
ser parte integrante da abordagem teraputica inicial em pacientes com
insuficincia respiratria aguda.
Suporte ventilatrio no-invasivo inclui o uso de ventilao com presso positiva
(VPP), ventilao com presso negativa (VPN), leito cinsico (rocking bed), cinta
pneumtica (Pneumobelt), marcapasso diafragmtico (diaphragm pacing),
respirao glossofarngea e mtodos no-invasivos usados na terapia de higiene
brnquica.
Considerando as caractersticas de abrangncia deste consenso, abordaremos,
exclusivamente, os tpicos relacionados VPP.
VENTILAO COM PRESSO POSITIVA
Para aplicao desta tcnica faz-se necessrio um ventilador de presso positiva
conectado a uma interface para direcionar o ar atravs das vias areas superiores
at os pulmes.
As interfaces disponveis em nosso meio so:
mscaras faciais e nasais;
bocais;
ortodnticas.
Mscaras nasais e faciais so mais comuns e de ampla aceitao em nosso meio.
Tm sua utilidade direcionada para o ambiente de terapia intensiva e hospitalar,
no tratamento da insuficincia respiratria aguda (ResA) ou crnica agudizada. As
interfaces nasais so preferidas pela maioria dos pacientes, que requerem uso
prolongado (crnicos).
APLICAO NA INSUFICI$NCIA RESPIRAT#RIA AGUDA
Hipercpnica
Agudizao da DPOC
Asma
Doenas neuromusculares
Alteraes da caixa torcica
Ps-extubao
Agudizao da fibrose cstica
Pacientes terminais que recusam a intubao
Hipoxmica
Edema pulmonar cardiognico
132
Leso pulmonar aguda
nsuficincia respiratria ps-operatria
nsuficincia respiratria ps-broncoscopia
Pacientes terminais que recusam intubao
Desmame
Retirada precoce da prtese traqueal
APLICAO NA INSUFICI$NCIA RESPIRAT#RIA CR&NICA
Doenas neuromusculares
Distrbios respiratrios do sono
Alteraes de caixa torcica
Pacientes em programa de transplante pulmonar
DPOC
CONTRA(INDICA+ES
nsuficincia Respiratria
Absoluta
nstabilidade hemodinmica e arritmias
Angina instvel
Necessidade de intubao para proteger vias areas. Alto risco de aspirao (por
exemplo, pacientes suscetveis a vmitos e que apresentarem importante
distenso abdominal)
Trauma de face
Pneumotrax no-tratado
Relativa
Histria recente de infarto do miocrdio
Paciente no-cooperativo
Ps-operatrio do trato digestivo alto
Obesidade mrbida
M adaptao a mscara
Necessidade de sedao
Necessidade de elevada FO2
Considerar as seguintes condies:
Fratura facial
Limitao de movimentos nas articulaes temporomandibulares
Tubos nasogstricos
Plos faciais (barba e bigode)
Escape areo
nadequado pico de fluxo na tosse (< 3 L/s)
Distrbios da deglutio
COMPLICA+ES
Necrose facial
Distenso abdominal
133
Aspirao do contedo gstrico
Hipoxemia transitria
Ressecamento nasal, oral e de conjuntiva
Barotrauma
MODOS DE VENTILAO
Limitado a volume (A/C)
Limitado a presso (PSV, PCV e BPAP)
CPAP
Considerar as seguintes condies:
Dispositivos antiasfixia
Risco de reinalao (circuitos nicos)
Necessidade de umidificao
Dispositivo de alvio de presso
nterferncia de vazamentos no adequado funcionamento do modo
MONITORIZAO
Oximetria de pulso
Sinais vitais
Hemogasimetria arterial
Mecnica respiratria
ESTRAT.GIA INICIAL DE USO
Escolha de um ventilador que atenda s necessidades do paciente
Escolha da interface adequada
Explicar a tcnica e suas vantagens ao paciente
Fixar manualmente a mscara quando do incio do mtodo, mantendo o ventilador
em modo assistido
Ajustar presso (habitualmente < 25 cmH2O de Ppico) e/ou volume corrente
(habitualmente 8-10 ml/kg)
Ajuste da PEEP:
menor PEEP que possibilite SatO2 > 92% e FO2 < 60% (habitualmente < 10-15
cmH2O)
DPOC 85% auto-PEEP (quando no disponvel a medida da auto-PEEP usar
PEEP de 5 a 8 cmH2O)
PEEP mnima: 5 cmH2O
Fixar a mscara de forma confortvel ao paciente, permitindo, se necessrio,
vazamentos que no comprometam a eficcia do modo utilizado
Ajustar alarmes (presso inspiratria mnima e mxima, PEEP mnima, mnimo
volume corrente e mnimo volume-minuto)
Reavaliao constante na primeira hora
134
Utilizar o maior tempo possvel, principalmente nas primeiras 24 horas
FAL$NCIA DA VNI
Considera-se como falncia da VN a presena dos seguintes parmetros:
Necessidade de FO2 > 60%
Queda do pH e/ou aumento da PaCO2
Elevao da freqncia respiratria ou persistncia de FR maior ou igual a 35
Diminuio de conscincia ou agitao
nstabilidade hemodinmica
Arritmias graves
squemia miocrdica
Distenso abdominal
ntolerncia a mscara
ESTRAT.GIA DE RETIRADA
Considerando a possibilidade de uso intermitente da VN, observa-se a condio
respiratria do paciente durante o tempo livre do ventilador (perodo no qual o
paciente permanece sem o suporte ventilatrio no-invasivo) para avaliar a
necessidade de persistncia da VN.
Suporte Ventilatrio Mecnico Domiciliar
@f1 =
PROCEDIMENTO
Aplicao do suporte ventilatrio mecnico artificial domiciliar (SVMD) e todos os
cuidados inerentes manuteno da interface paciente/ventilador, especfico do
ambiente domiciliar.
DEFINIO
Suporte ventilatrio mecnico pode ser definido como sistema de suporte de vida,
necessrio manuteno da funo ventilatria. A dependncia do ventilador est
relacionada ao desequilbrio entre a capacidade ventilatria e a demanda
necessria sua sustentao. O paciente eletivo ao suporte ventilatrio mecnico
domiciliar requer cuidados bsicos para manuteno de longos perodos de
suporte ventilatrio continuado, nos quais submetido a um regime de ventilao
pulmonar com presso positiva.
OB)ETIVOS PRINCIPAIS DO SVMD
Melhorar a qualidade de vida
Reduzir a morbidade
135
Promover uma melhora da relao custo/efetividade no manuseio de pacientes
crnicos
INDICA+ES
Pacientes requerendo longo perodo de suporte ventilatrio, evidenciados por:
incapacidade para sustentar ou manter de forma completa o desmame do suporte
ventilatrio;
progresso da patologia de base necessitando de incremento e manuteno do
suporte ventilatrio contnuo.
Condies que estabelecem estes critrios so evidenciadas por patologias como:
doenas neuromusculares, sndrome de hipoventilao alveolar crnica, doenas
ventilatrias primrias, doenas obstrutivas e distrbios cardacos.
CONTRA(INDICA+ES
Presena de instabilidade fisiolgica, necessitando de SVMD, nas condies em
que so necessrios cuidados de difcil manipulao no ambiente domiciliar,
como:
FO2 requerida > 0,4;
PEEP > 10 cmH2O.
necessidade de monitorizao contnua invasiva em pacientes adultos e
peditricos;
inadequadas condies do ambiente domiciliar (ambiente insalubre, inadequada
fonte de eletricidade ou instabilidade eltrica, etc.).
Observao: considerar aspectos socioeconmicos.
COMPLICA+ES
Deteriorao ou mudana aguda no estado clnico do paciente submetido a
SVMD, que pode levar morte ou internao hospitalar, sendo apresentada das
seguintes formas:
clnica: hipocapnia, alcalose respiratria, hipercapnia, acidose respiratria,
hipoxemia, barotrauma, instabilidade hemodinmica, eroso traqueal, infeco
respiratria, broncoespasmo severo, exacerbao da doena de base ou evoluo
do seu curso natural e hipersecreo brnquica;
equipamento: falha no respirador, m adaptao interface mquina/paciente,
sistema inadequado de umidificao dos gases inspirados, desconexo acidental
e manipulao inadequada do respirador;
psicolgicos: depresso, ansiedade, desestruturao psicolgica familiar e sua
interao com a equipe de cuidados ventilatrios.
136
APLICAO
E6UIPAMENTO
Ventilador: a escolha est baseada nas necessidades clnicas do paciente e dos
recursos oferecidos pelo respirador.
Porttil, limitado a volume ou presso, com modos de suporte ventilatrio total e
parcial incorporados.
Sistemas de umidificao so essenciais para a manuteno do SVMD, os quais
so determinados de acordo com as necessidades clnicas dos pacientes, e
devem ser apropriados melhora do clearance mucociliar.
Monitorizao deve ser mantida de maneira no-invasiva ou invasiva, de acordo
com a complexidade da patologia de base e de acordo com seu desdobramento.
Sistemas de corrente eltrica alternada ou contnua para sustentao ou
manuteno do funcionamento do respirador.
Alarmes: a monitorizao de presso baixa ou presso elevada, volume corrente
mnimo e volume-minuto mnimo nas vias areas deve ser rigorosamente
executada.
Acessrios para ventilao de urgncia ou intercorrncias: bolsas de
ressuscitao, mscaras faciais, cnulas de traqueostomia e TOT, equipamento
para aspirao traqueal (gerador de suco, sondas de aspirao), laringoscpio e
suplemento de oxignio.
O modo de escolha para se iniciar ou manter os pacientes SVMD, bem como a
programao do respirador e suas variantes, definido de acordo com as
necessidades fisiolgicas do paciente (ver subcaptulos correspondentes neste
Consenso).
MONITORIZAO
A freqncia da monitorizao determinada pelo plano de cuidados,
individualizado e baseado nas condies clnicas de cada paciente. Devem ser
monitorizados os seguintes dados, rotineiramente:
avaliao fsica: freqncia ventilatria, freqncia cardaca, excurso torcica,
diaforese, presso arterial, temperatura corporal, colorao da pele,
caractersticas macroscpicas da secreo brnquica e avaliao da via area
artificial;
ventilador: presso de pico, volume corrente inspiratrio e expiratrio, freqncia
respiratria, FO2, nvel da PEEP, complacncia dinmica, apropriada
umidificao dos gases inspirados;
equipamento: apropriada configurao do circuito do respirador, funcionamento
dos alarmes, nvel da bateria, interna ou externa.
EMPREGO
A utilizao da SVMD ditada pelas necessidades fisiolgicas do paciente,
podendo ser prescrita de forma contnua ou intermitente.
137
CONTROLE DE INFECO
Todos os profissionais envolvidos diretamente nos cuidados dos pacientes em
SVMD so potenciais transmissores de infeces crnicas e agudas, devendo ser
seguidas as orientaes:
cuidado com a lavagem das mos e uso de barreiras de proteo quando
apropriadas;
sistema continuado de ventilao no ambiente em que se encontra o paciente;
mxima proteo do paciente, dos familiares e da equipe de sade com relao
exposio a situaes de potencial transmisso ou contaminao;
uso de procedimentos estreis, para aspirao de secrees traqueais, bem como
a desinfeco e a esterilizao dos equipamentos.
138
". ACESSO E MANUTENO DAS VIAS A.REAS
CoorBCDEBorEF
Ana Lcia Monteiro Oliveira
Elaine Aparecida Flix Fortis
Relator Colaboradores
Amadeu Martinez Silvoso
DiFGuHiBorCF
Paulo M. Rocha Andr Arago
Andr Beer
Andr Guanaes
Hlio Filho
Maurcio Barretto
139
INTRODUO
A manuteno da permeabilidade das vias areas visa fundamentalmente evitar a
morbidade e a mortalidade de pacientes agudamente enfermos. ndependente da
forma de comprometimento sistmico, as condutas bsicas de manuteno da
homeostase orgnica devem priorizar a adequao da oxigenao e da
ventilao.
Trs mecanismos so os principais responsveis por eventos respiratrios
adversos durante o acesso s vias areas: ventilao inadequada (38%),
intubao esofgica (18%) e intubao difcil (17%). Em funo destas evidncias,
algoritmos tm sido criados e incentivados como instrumentos educacionais, com
o intuito de aprimorar o aprendizado de profissionais da rea mdica. O objetivo
nico: reduzir a ocorrncia de incidentes relacionados manipulao das vias
areas, melhorando a assistncia ao paciente.
Apresentaremos a seguir as recomendaes para avaliao de vias areas,
equipamentos utilizados no acesso e manuteno das vias areas, indicaes e
observaes relevantes.
AVALIAO DA VIA A.REA
A avaliao deve ser realizada sempre que possvel, pois a falha na identificao
de uma via area potencialmente difcil pode levar a situaes em que no se
pode nem intubar, nem ventilar um paciente.
A utilizao de escalas auxilia a deteco da via area difcil. A escala de
Mallampati (Fig. 12.6) baseia-se no grau de visualizao das estruturas da
orofaringe, sustentando que a dificuldade de intubao est relacionada largura
da base da lngua. Outro mtodo simples, prtico, no-invasivo e com boa
correlao com o grau de visualizao das cordas vocais laringoscopia a
escala de Cormack (Fig. 12.7).
Fig. 12.6 - Escala de Mallampati.
Recomendao: aplicar a escala de Mallampati na avaliao pr-operatria de
todos os pacientes e, quando possvel, nos pacientes internados nas unidades de
terapia intensiva. Registrar no pronturio a classificao de Mallampati na qual se
enquadram. Naqueles pacientes que foram intubados em algum momento durante
a sua internao hospitalar, deve ser registrada, tambm em pronturio, a
graduao da visualizao das cordas vocais na laringoscopia (escala de
Cormack).
140
UTILIZAO DE E6UIPAMENTOS NO MANE)O DAS VIAS A.REAS
importante considerar manobras simples de desobstruo, antes de se pensar
em aplicar alguma manobra de instrumentao na via area. A suplementao de
oxignio por cateter nasal e a mscara de Venturi so recursos simples que
podem ser utilizados quando o padro ventilatrio for aceitvel, porm h
necessidade de enriquecimento da sua frao inspirada para manter uma
adequada oxigenao. Tcnicas definitivas de manuteno das vias areas
devem ser implementadas quando estes recursos falharem na adequao da
ventilao e/ou oxigenao.
Fig. 12.7 - Escala de Cormack & Lehane.
Todo material bsico de acesso via area, bem como recursos alternativos para
o caso de via area difcil, deve estar prontamente disponvel nas unidades de
terapia intensiva, unidades de emergncia e salas de cirurgia. Nas salas de parto,
alm de material para a assistncia da me, deve haver material especfico para a
assistncia ao recm-nascido, com a presena, tambm, de um pediatra treinado
em reanimao nesta faixa etria de pacientes.
Classificamos como material bsico aquele que obrigatrio, e como material
alternativo, aquele que desejvel.
Observao: os aspectos relativos oxigenoterapia (suplementao de O2) no
foram includos neste texto devido sua incluso na prxima edio do Consenso.
E6UIPAMENTOS UTILIZADOS EM SITUA+ES SEM INTUBAO TRA6UEAL
M5SCARA FACIAL 1MATERIAL B5SICO3
ndicaes:
pr-oxigenao do paciente antes das manobras de acesso via area;
assistncia ventilatria inicial de ressuscitao cardiopulmonar;
assistncia ventilatria na anestesia inalatria em procedimentos de curta
durao;
Limitaes:
pacientes com estmago cheio;
doenas ou situaes que retardem o esvaziamento gstrico;
traumatismos extensos de face.
Observaes:
1 - Deve ser utilizada associada a sistema respiratrio com bolsa, com ou sem
vlvula, com o objetivo de ventilar o paciente no intubado ou que ser intubado.
A bolsa deve possuir reservatrio e ser conectada a uma fonte de oxignio.
141
2 - Deve ser dada preferncia ao uso de mscaras transparentes.
3 - Na possibilidade de estmago cheio, a manobra de compresso da cricide
(manobra de Sellick) deve ser aplicada durante a ventilao sob mscara, e a
intubao traqueal (T) deve ser feita o mais rpido possvel. A manobra deve ser
realizada por uma pessoa, que dever se encarregar apenas disso.
M5SCARA LARNGEA 1MATERIAL B5SICO3
ndicaes:
em pacientes com intubao difcil, podendo ser utilizada como primeira manobra
de manuteno da via area, enquanto se planeja a intubao traqueal;
intubao traqueal s cegas atravs do tubo da ML;
intubao traqueal por fibrobroncoscopia utilizando-a como guia;
situaes de emergncia, nas quais no se tem acesso via area, devido
situao fsica do paciente (pacientes acidentados, presos dentro de veculos, por
exemplo);
manuteno da via area durante a realizao de traqueostomia ou
cricotireoidostomia;
procedimentos diagnsticos ou cirrgicos sob anestesia, de curta ou mdia
durao.
Limitaes:
doenas ou situaes de obstruo supragltica;
no protege a via area contra aspirao em caso de regurgitao;
pacientes com estmago cheio ou em situaes em que haja retardamento do
esvaziamento gstrico;
situaes de baixa complacncia pulmonar ou resistncia aumentada da via
area;
inadequada para o uso de ventilao controlada com presses inspiratrias
maiores do que 20 cmH2O.
CNULAS ORO( E NASOFARNGEAS 1MATERIAL B5SICO3
ndicaes: desobstruo de vias areas superiores, no paciente em ventilao
espontnea, ou durante a ventilao com sistema bolsa-mscara-oxignio. Dentre
as cnulas nasofarngeas deve-se dar preferncia quelas que possuem entrada
lateral para oxignio.
CNULA OROFARNGEA COM BALONETE 1CUFFED OROP9AR@NGEAL
AIRAA@ ( COPA3 1MATERIAL ALTERNATIVO3
ndicaes: manuteno de via area de pacientes submetidos a anestesia geral,
quando a T no necessria.
Limitaes:
no substitui o tubo endotraqueal;
no protege a via area da aspirao em caso de regurgitao;
inadequada para pacientes com complacncia pulmonar diminuda;
142
inadequada para uso durante ventilao controlada com presses inspiratrias
mais altas do que 20 cmH2O.
E6UIPAMENTOS UTILIZADOS EM SITUA+ES COM INTUBAO
TRA6UEAL LARINGOSC#PIOS 1MATERIAL B5SICO3
ndicaes: intubao oro- ou nasotraqueal.
Limitaes: situaes de dificuldade no manejo da via area.
Observaes:
1 - Laringoscpios convencionais fazem parte do material bsico de acesso via
area, devendo ser regularmente testados.
2 - Lminas de laringoscpio devem estar disponveis em mais de um tamanho, do
tipo reta e curva, no material bsico de manejo da via area.
3 - Se possvel, o laringoscpio de Bullard deve fazer parte do material de acesso
s vias areas para os casos de intubao difcil.
4 - Preferir as lminas retas nos pacientes com menos de um ano de idade.
TUBOS ENDOTRA6UEAIS 1MATERIAL B5SICO3
ndicaes: intubao oro ou nasotraqueal.
Limitaes:
situaes de dificuldade do manejo da via area.
leses associadas introduo, mau posicionamento ou permanncia prolongada
do mesmo.
Observaes:
1 - Devem estar disponveis em mais de um tamanho no material bsico de
acesso via area. Quando houver perspectiva de uso prolongado deve ser dada
preferncia ao menor nmero.
2 - Devem ser utilizados tubos descartveis e transparentes.
3 - Devem se utilizados tubos com balonetes de alta complacncia e baixa
presso.
4 - Evitar o uso de tubos com balonete em crianas com idade inferior a seis anos.
5 - Monitorizar a presso de insuflao do balonete logo aps a intubao traqueal
e, pelo menos, a cada 12 horas, nos pacientes na unidade de terapia intensiva.
recomendado que a mesma fique abaixo de 20 mmHg.
COMBITUBE 1MATERIAL ALTERNATIVO3
ndicaes: em casos de intubao difcil, podendo ser utilizado como manobra
inicial de manuteno da via area enquanto se planeja a intubao traqueal.
Limitaes:
no pode ser utilizado em pacientes com reflexo de vmito intacto;
no pode ser usado em pacientes com menos de 16 anos ou com altura < 1,5 m;
no previne a aspirao pulmonar em caso de regurgitao de contedo gstrico,
embora seja mais seguro quanto a isso quando comparado mscara facial e
larngea.
143
TUBOS DE TRA6UEOSTOMIA
Utilizar, preferencialmente, tubos descartveis com balonetes de alta
complacncia e baixa presso (ver manejo cirrgico das vias areas).
TUBOS ENDOBR&N6UICOS DE DUPLO L;MEN 1MATERIAL ALTERNATIVO3
ndicaes:
necessidade de ventilao monopulmonar em cirurgias torcicas;
necessidade de ventilao de ambos os pulmes de forma independente;
isolamento de um pulmo para evitar inundao ou contaminao;
hemorragia macia pulmonar;
fstula brnquica ou broncopleural cutnea;
abertura cirrgica de via area;
cisto ou bolha pulmonar gigante unilateral;
ruptura da rvore traqueobrnquica;
proteinose pulmonar alveolar.
Limitaes: leses associadas introduo, mau posicionamento ou permanncia
prolongada do mesmo.
Observaes:
1 - Devem estar disponveis em mais de um tamanho no material de acesso via
area. Deve haver disponibilidade de tubos para o lado esquerdo e direito.
2 - Dar preferncia a tubos descartveis e transparentes.
FIBROBRONCOSC#PIO 1MATERIAL ALTERNATIVO3
ndicaes:
em situaes de dificuldade no manejo da via area;
insero e adequado posicionamento de tubos de duplo lmen.
Limitaes:
alto custo;
necessidade de experincia com o seu uso. Deve-se estimular o treinamento de
anestesiologistas e intensivistas no uso do fibrobroncoscpio.
E6UIPAMENTOS AU0ILIARES NO MANE)O DAS VIAS A.REAS
GUIA AU0ILIAR DA INTUBAO 1MATERIAL B5SICO3
ndicao: ajuste da curvatura do tubo endotraqueal, facilitando a intubao
traqueal.
Limitao: possibilidade de leso da via area.
Observaes:
1 - A extremidade distal do guia auxiliar da intubao no deve ultrapassar a
extremidade distal do tubo endotraqueal.
2 - O guia auxiliar da intubao deve ser retirado imediatamente aps o tubo
traqueal ultrapassar as cordas vocais.
144
3 - Deve ser lubrificado antes de sua introduo no tubo traqueal para facilitar sua
retirada.
4 - Deve estar includo no material de acesso s vias areas.
ESTILETE COM LUZ 1MATERIAL ALTERNATIVO3
ndicaes:
intubao traqueal sem viso direta, sendo uma alternativa s tcnicas
convencionais em casos de via area difcil;
intubao traqueal em patologias da coluna cervical que limitam a mobilizao do
pescoo e o posicionamento da cabea.
Limitaes: falha na identificao da anatomia, pela presena de anomalias
anatmicas, por quantidade excessiva de tecido subcutneo ou por luz ambiental
exagerada, assim como em pacientes pouco cooperativos que movimentam-se ou
tossem.
PINA DE MAGILL 1MATERIAL B5SICO3
ndicao: facilitar a introduo do tubo endotraqueal entre as cordas vocais.
Limitaes: possibilidade de ruptura do balonete do tubo traqueal.
ESTILETE PARA TROCA DE TUBO TRA6UEAL 1MATERIAL ALTERNATIVO3
ndicaes:
extubao da via area difcil para nova intubao traqueal;
administrao de O2 ps-extubao;
ventilao a jato, nos casos de insuficincia ventilatria ps-extubao;
guia para reintubao.
P$RA AUTO(INFL5VEL 1SIB ( SELF INFLATING BULB3 1MATERIAL
ALTERNATIVO3
ndicaes:
confirmao da intubao;
determinao da localizao de tubo esofagotraqueal.
Limitaes: pode falhar em situaes de alterao importante na resistncias das
vias areas ou complacncia pulmonar.
Observao: deve, se possvel, ser includo no material de acesso via area,
como um recurso a mais para a identificao da localizao adequada do tubo
traqueal.
145
T.CNICAS DE OBTENO E MANUTENO DA VIA A.REA
INTUBAO TRA6UEAL
ndicaes:
necessidade de patncia da via area;
para segurana da via area em pacientes com risco de aspirao pulmonar de
contedo gstrico;
necessidade de suporte ventilatrio invasivo.
INTUBAO OROTRA6UEAL 1IOT3 OU INTUBAO NASOTRA6UEAL INT3
1 - Devem ser utilizados tubos menores para a NT.
2 - Deve ser preferida a NT s cegas em todo paciente com alteraes
anatmicas que impeam uma adequada laringoscopia direta, ou quando se
deseja evitar a manipulao da coluna cervical.
3 - Devem ser respeitadas as seguintes contra-indicaes para a NT: fratura de
base de crnio ou nariz, epistaxe, coagulopatia, desvio acentuado do septo nasal,
polipose nasal.
4 - Em pacientes na unidade de terapia intensiva, deve ser evitada a permanncia
de um tubo nasotraqueal por mais de 48 horas.
5 - Deve ser estimulado o emprego das tcnicas de intubao traqueal com o
paciente acordado em caso de estmago cheio ou naquelas situaes de via
area difcil prevista ou conhecida.
6 - A tcnica retrgrada uma alternativa para a intubao traqueal em casos de
via area difcil quando outras tcnicas, j comentadas, falharem ou no forem
disponveis, devendo preferencialmente ser realizada com kit de material
apropriado para isso.
T.CNICAS ALTERNATIVAS E PROVIS#RIAS DE MANE)O DA VIA A.REA
VENTILAO COM SISTEMA M5SCARA FACIAL(BOLSA RESERVAT#RIO(
O0IG$NIO
Ver anteriormente.
MSCARA LARNGEA
Ver anteriormente.
COMBTUBE
Ver anteriormente.
VENTILAO TRANSTRA6UEAL A )ATO
1 - Recurso alternativo quando a ventilao sob mscara e a intubao traqueal
no forem possveis, e outras tcnicas menos invasivas j comentadas falharem
ou no estiverem disponveis.
2 - No deve ser mantida por um tempo superior a 45 minutos.
146
3 - Deve ser realizada com material especfico para isso, sem adaptaes ou
improvisaes.
4 - No deve ser indicada nos casos de perda da integridade da poro inferior da
traquia ou rvore brnquica.
MANE)O CIR;RGICO DAS VIAS A.REAS
CRICOTIREOIDOTOMIA
1 - Deve ser realizada nos casos em que houver necessidade de acesso rpido
via area, no sendo possvel a realizao da intubao traqueal, e quando outras
tcnicas alternativas conservadoras no forem efetivas ou no estiverem
disponveis.
2 - Deve ser indicada como recurso inicial no caso de insuficincia respiratria
devido a obstruo supragltica da via area.
3 - Deve, preferencialmente, ser realizada com material disponvel em kits
especficos para isso.
4 - Contra-indicada em crianas com idade inferior a seis anos.
TRA6UEOSTOMIA
1 - Deve ser indicada quando houver necessidade de manuteno de via area
por tempo prolongado.
2 - Deve ser realizada em carter eletivo e com todos os rigores da tcnica.
3 - No houve consenso quanto ao momento ideal para realizao da
traqueostomia no paciente na unidade de terapia intensiva em ventilao
mecnica. Em relao a isto devem ser considerados: condio clnica do
paciente, tempo de intubao traqueal, grau de dependncia e previso de uso de
ventilao mecnica.
M.TODOS DE CONFIRMAO DA LOCALIZAO E ALTURA DO TUBO
TRA6UEAL 6UANTO : LOCALIZAO
1 - Basear-se inicialmente em aspectos clnicos, como visualizao da passagem
do tubo entre as cordas vocais, ausculta de rudos respiratrios, ausncia de
rudos ventilatrios no epigstrio, movimento simtrico do trax durante a
ventilao, ausncia de distenso do abdome com a ventilao, melhora de uma
hipoxemia porventura existente com a instituio da ventilao, presena de
condensao de ar no tubo durante a expirao.
2 - Mtodos auxiliares devem ser empregados quando disponveis: deteco do
CO2 exalado pela capnografia e capnometria, fibrobroncoscopia, pra auto-
insuflvel.
6UANTO : ALTURA
1 - Considerar inicialmente a visualizao de movimentos e a ausculta de rudos
respiratrios, de forma simtrica em ambos os hemitraces.
147
2 - Nas unidades de terapia intensiva, o RX de trax deve mostrar o tubo acima da
carina traqueal.
3 - Utilizar uma marca da altura correta no tubo, para o paciente peditrico.
CONTROLE DO DESCONFORTO
Os agentes farmacolgicos possuem papel importante no manejo da via area,
sendo indicados para facilitar e diminuir o desconforto nas manobras de obteno
da mesma, atenuar os efeitos fisiopatolgicos e sedar e promover analgesia de
pacientes que necessitam ser mantidos intubados e/ou sob ventilao artificial.
Vrias classes de drogas podem ser utilizadas, como anestsicos locais,
hipnticos, analgsicos, benzodiazepnicos, relaxantes musculares, drogas
cardioativas e vasoativas, e suas doses devem ser tituladas pelo efeito.
MANE)O DO PACIENTE COM VIA A.REA DIFCIL
1 - Ver algoritmo anexo (Fig. 12.8). Via area difcil: situao na qual um
profissional treinado para o ato apresenta dificuldade para ventilar o paciente sob
mscara, realizar intubao traqueal ou ambas.
2 - Para o emprego das tcnicas alternativas propostas devem ser levadas em
conta a disponibilidade do material especfico e a experincia do profissional com
o mtodo.
Fig. 12.8 - Algoritmo sugerido para o manejo do paciente com via area difcil.
T - ntubao traqueal; MF = Mscara facial.
148
BIBLIOGRAFIA
A bibliografia pesquisada para a elaborao do presente Consenso muito
extensa para ser includa neste volume. Ela pode ser acessada na pgina da
AMB (amib.com.br), onde ser permanentemente atualizada.
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