Rev Sade Pblica 2007;41(Supl.

1):104-110
Leda Ftima Jamal
I
Fbio Moherdaui
II
I
Centro de Referncia e Treinamento
DST/Aids. Coordenadoria de Controle de
Doenas. Secretaria de Estado da Sade de
So Paulo. So Paulo, SP, Brasil
II
Programa Nacional de Tuberculose.
Secretaria de Vigilncia em Sade.
Ministrio da Sade. Braslia, DF, Brasil
Correspondncia | Correspondence:
Leda Ftima Jamal
Centro de Referncia e Treinamento DST/Aids
Assessoria de Pesquisa
R. Santa Cruz, 81 1 andar Vila Mariana
04121-000 So Paulo, SP, Brasil
Recebido: 13/4/2007
Revisado: 12/6/2007
Aprovado: 21/6/2007
Tuberculose e infeco pelo
HIV no Brasil: magnitude do
problema e estratgias para o
controle
Tuberculosis and HIV infection in
Brazil: magnitude of the problem
and strategies for control
RESUMO
O objetivo do artigo foi propor, a partir da anlise da situao e da interao entre
a tuberculose e a Aids, estratgias que minimizem o impacto epidemiolgico
de uma doena sobre a outra no Brasil. Analisa-se a maneira como polticas
de sade para o controle da epidemia de HIV/Aids como acesso aos anti-
retrovirais, campanhas para o conhecimento precoce da infeco pelo HIV e
adeso ao tratamento impactam as metas de controle da tuberculose. Discutem-
se tambm a implementao de aes para preveno do aparecimento de
tuberculose no indivduo infectado com HIV, deteco precoce da tuberculose-
doena e garantia de adeso ao tratamento. So feitas consideraes sobre o
papel que o Brasil pode desempenhar no cenrio global de desenvolvimento
de arsenal teraputico e a necessidade de trabalho articulado das reas
programticas de tuberculose e de HIV/Aids.
DESCRITORES: Tuberculose, epidemiologia. Tuberculose, preveno
e controle. Antibiticos antituberculose, proviso & distribuio.
Comorbidade. Infeces por HIV, epidemiologia. Agentes anti-HIV,
proviso & distribuio. Brasil.
105 Rev Sade Pblica 2007;41(Supl. 1):104-110
A elevao das taxas de co-infeco pelo vrus da imu-
nodecincia humana (HIV) e bacilo da tuberculose
(TB) determina desaos que impedem a reduo da
incidncia de ambas as infeces, os quais tm sido bem
documentados ao longo dos ltimos anos. O aumento
da prevalncia global do HIV teve srias implicaes
para os programas de controle da TB, particularmente
em pases com alta prevalncia dessa doena. O HIV
no s tem contribudo para um crescente nmero de
casos de TB como tambm tem sido um dos principais
responsveis pelo aumento da mortalidade entre os
pacientes co-infectados.
7
No Brasil so noticados cerca de 85.000 casos de
tuberculose e 30.000 casos de Aids por ano.*
,
** Com
exceo da candidase oral, a TB a doena oportu-
nista mais freqente no paciente infectado pelo HIV;
estudos pontuais tm mostrado que essa tambm
uma das principais causas associadas ao bito nessa
populao.
8,9
Enquanto a possibilidade de um indivduo
imunocompetente infectado pelo bacilo da TB desen-
volver a doena de cerca de 10% ao longo da vida,
no indivduo infectado pelo HIV e sem interveno
teraputica essa probabilidade de cerca de 10% ao
ano.
1,4
Do total de casos noticados de TB no Pas,
8,1% e 7,8% eram tambm infectados pelo HIV, res-
pectivamente nos anos de 2000 e 2001. Esse percentual
mostra-se bem mais elevado, no entanto, em estados
onde a incidncia ou o nmero de casos de Aids e/ou
de tuberculose maior.***
Em reas de alta prevalncia de HIV, a TB no pode
ser prevenida e efetivamente tratada sem a preveno
e o tratamento do HIV/Aids. Por outro lado, as aes
direcionadas para o controle de TB so de fundamental
importncia na efetividade das aes programticas de
HIV/Aids.
O objetivo do presente artigo foi propor estratgias que
minimizem o impacto epidemiolgico de uma doena
sobre a outra, a partir da anlise da situao e da inte-
rao entre a tuberculose e a Aids, no Brasil.
Consideraes sobre especicidades nos
atendimentos de tuberculose e de HIV/Aids
A rede pblica para o tratamento de TB no Brasil foi
estruturada e descentralizada ao longo das ltimas d-
cadas, com poltica de controle rmemente atrelada ao
nvel bsico de ateno sade. Por outro lado, a rede
de assistncia Aids relativamente recente e seu con-
trole concentra-se nos nveis secundrio e tercirio.
Em relao ao tratamento dos indivduos com tuber-
culose e HIV/Aids na rede pblica de sade, alguns
aspectos merecem considerao, como a estruturao
INTRODUO
* Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual Tcnico para o Controle da Tuberculose. Cadernos de Ateno Bsica.
Braslia (DF); 2002.
** Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Dados Epidemiolgicos -Aids. Bol Epidemiol Aids. 2005; 1(1): p. 26. [Acesso em
6/7/2007] Disponvel na URL: www.aids.gov.br (documentos e publicaes).
*** Ministrio da Sade. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Epidemiologia da tuberculose no Brasil-2002.
ABSTRACT
The aim of the article was to propose, based on an analysis of the current
scenario and of the interaction between tuberculosis and AIDS, strategies to
minimize the epidemiological impact of one disease over the other in Brazil. The
manner by which health policies aimed at controlling the HIV/AIDS epidemic
is analyzed such as access to antiretroviral drugs and campaigns for the early
detection of HIV infection and for encouraging adherence to treatment and
their impact on the achievement of goals related to controlling tuberculosis.
The implementation of measures for preventing the onset of tuberculosis in
HIV-infected individuals, early detection of tuberculosis disease, and ensuring
treatment adherence, is discussed. It is commented upon the role that Brazil
may assume in the global effort to develop a therapeutic arsenal and the need
for integrated work between the elds of tuberculosis and HIV/AIDS.
KEY WORDS: Tuberculosis, epidemiology. Tuberculosis, prevention &
control. Antibiotics, antitubercular, supply & distribution. Comorbidity.
HIV infections, epidemiology. HIV infections, prevention & control.
Anti-HIV agents, supply & distribution. Brazil.
106 Tuberculose e infeco pelo HIV Jamal LF & Moherdaui F
e localizao geogrca do atendimento. Como os in-
divduos co-infectados necessitam de ateno integral e
o atendimento de TB e de HIV/Aids em locais distintos
diculta e encarece o acesso ateno, contribuindo
para uma menor adeso ao tratamento.
Outro aspecto so as alteraes das recomendaes
nacionais para o tratamento quando estabelecida a
concomitncia das duas infeces ou das duas doenas
ao longo dos anos. Houve, no decorrer dos anos de
publicao dessas recomendaes, uma mudana de
orientao no que se refere prioridade de tratamento.
Inicialmente, o tratamento anti-retroviral (ARV) tinha
primazia sobre o tratamento de TB, ou seja, o esquema
anti-TB era denido de acordo com o esquema anti-
retroviral que o paciente estava utilizando por ocasio
do diagnstico de TB. Nos anos posteriores, o esquema
de TB passou a ser prioritariamente denido, com o
esquema anti-retroviral se adequando ao de TB, quando
possvel.*
,
**
Ao paciente co-infectado, h necessidade de atendi-
mento multidisciplinar que inclua assistncia mdica e
psicolgica, servio social, acompanhamento jurdico e
referncias para encaminhamentos a outras especialida-
des e estruturas de apoio, muitas vezes disponveis em
organizaes no governamentais (ONG). Alm disso,
o paciente necessita de estmulo adeso a ambos os
tratamentos e de estrutura capaz de resgat-lo do aban-
dono ou do uso irregular dos medicamentos, quando
necessrio.
Estratgias de avaliao e monitoramento da
situao
A ecaz vigilncia epidemiolgica da co-infeco for-
nece subsdios importantes para seu controle e, nesse
sentido, algumas estratgias programticas podem ser
adotadas.
Ambos os programas trabalham com a estratgia de
municpios prioritrios, possibilitando identicar onde
as prevalncias de infeco, tanto pela TB quanto pelo
HIV sejam relevantes, denindo-os como prioritrios
em relao co-infeco. Denir municpios priorit-
rios em co-infeco TB/HIV permitiria o direciona-
mento e a articulao das aes e evitaria a ausncia de
medidas ou a duplicao de esforos, alm de otimizar
os recursos disponveis.
Para avaliar a situao nesses municpios, conjunta-
mente para TB e HIV, necessrio adotar uma srie
de indicadores que permitam o acompanhamento da si-
tuao epidemiolgica e de assistncia. Os indicadores
sugeridos para este acompanhamento so:
percentagem de casos noticados de TB com resulta-
do de teste anti-HIV entre os casos noticados, indi-
cando a preocupao em identicar a co-infeco;
percentagem de pacientes infectados pelo HIV entre
o total de casos noticados de TB, possibilitando a
identicao e o monitoramento da magnitude da
co-infeco nessas populaes;
percentagem de casos com tuberculose com con-
rmao por cultura do total de casos noticados
de TB em pacientes HIV/Aids, como indicador da
certeza do diagnstico de tuberculose. Como os
infectados pelo HIV podem apresentar infeces
por outras micobactrias mais freqentemente do
que indivduos imunocompetentes, o diagnstico
conrmado de TB poderia implicar em uma poss-
vel e necessria mudana de esquema ARV;
percentagem de pacientes utilizando ARV e rifam-
picina do total de pacientes utilizando ARV, como
indicador de casos que necessitam de ARV espe-
ccos para uso concomitante com a rifampicina,
medicamento que compe o esquema de primeira
linha no tratamento da TB;
percentagem de pacientes infectados pelo HIV com
teste tuberculnico, do total estimado de pacientes
infectados com HIV em atendimento nos servios.
Este um indicador de qualidade do servio, visto
a possibilidade de preveno da TB em pacientes
co-infectados;
percentagem de pacientes infectados pelo HIV
submetidos a tratamento para infeco tuberculosa
latente do total de pacientes infectados pelo HIV,
que necessitavam de quimioprolaxia.
Impacto da tuberculose e da Aids sobre
indicadores
O Brasil estabeleceu como metas para o controle da
tuberculose aumentar as taxas de deteco de casos
para 90% e de cura para 85% e diminuir o abandono
de tratamento para 5% at o ano de 2010.***
* Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST/Aids. Recomendaes para tratamento da co-infeco
HIV-tuberculose em adultos e adolescentes 1999; Atualizao das Recomendaes para Tratamento da Co-Infeco HIV-Tuberculose em
adultos e adolescentes 2000; Recomendaes para terapia ARV em adultos e adolescentes 2001; Recomendaes para terapia ARV em
adultos e adolescentes infectados pelo HIV-2004. [Acesso em 6/7/2007] Disponvel em: www.aids.gov.br (rea tcnica>tratamento de HIV e
aids>consensos de terapia>verses anteriores de consensos de tratamento)
** Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST/Aids. Recomendaes para terapia anti-retroviral em
adultos e adolescentes infectados pelo HIV 2006. [Acesso em 6/7/2007] Disponvel em: www.aids.gov.br (rea tcnica>tratamento de HIV
e aids>consensos de terapia.
*** Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa de tuberculose. Diretrizes para o controle da tuberculose. Braslia (DF);
2007.
107 Rev Sade Pblica 2007;41(Supl. 1):104-110
Assim, de acordo com o primeiro objetivo, prevenir
o aparecimento de tuberculose-doena no indivduo
HIV positivo j infectado pelo bacilo da tuberculose,
duas aes so de fundamental importncia: instituio
precoce da terapia anti-retroviral e o diagnstico e
tratamento (quimioprolaxia) da infeco tuberculosa
latente em indivduos infectados pelo HIV.
A instituio de terapia anti-retroviral to logo o indi-
vduo HIV positivo preencha os critrios necessrios
um recurso importante, pois o HIV sabidamente o
mais potente fator ativador de TB at hoje conheci-
do.
6
A terapia anti-retroviral, por outro lado, est se
constituindo no mais importante fator protetor contra
o desenvolvimento de TB-doena em indivduo co-in-
fectado.
2,10
Portanto, a deteco precoce da soropositi-
vidade constitui-se arma potente contra a tuberculose, a
m de que sejam providos os devidos cuidados clnicos
e teraputicos ao paciente infectado pelo HIV.
O tratamento da infeco tuberculosa latente em porta-
dores do HIV sabidamente previne o desenvolvimento
da tuberculose nesses indivduos de forma signicante.
5

Seu diagnstico por meio do teste tuberculnico e seu
tratamento efetivo fazem parte das recomendaes
nacionais h vrios anos.**

Os servios de sade,
no entanto, defrontam-se com alguns desaos para
a efetiva implementao dessa recomendao, por
parte do mdico ou do paciente. Do lado mdico
encontra-se a diculdade de incorporao, na prti-
ca clnica, de realizao de teste tuberculnico e de
tratamento proltico para TB. Por outro lado, h
diculdade de adeso do paciente a um tratamento
com durao de seis meses e dose diria de trs com-
primidos, que se somam, por vezes, enorme quan-
tidade de medicamentos que o paciente deve ingerir
cotidianamente.
Para lidar com estes desaos torna-se necessrio, em
primeiro lugar, garantir uma logstica ecaz de aquisi-
o e distribuio de teste tuberculnico e de isoniazida,
criando condies objetivas para sua incorporao na
rotina de atendimento aos portadores de infeco pelo
HIV. Todos os esforos devem ser envidados na adeso
do paciente ao primeiro tratamento de TB a m de se
evitar a resistncia aos medicamentos, e de maneira
anloga faz-se essa recomendao de qualidade de
logstica aos gestores e tcnicos de todos os mbitos
administrativos. Visto que a credibilidade adquirida
ao longo de anos de esforos no sentido de que reco-
mendaes sejam seguidas, ela pode ser severamente
prejudicada com somente alguns meses de desorgani-
No entanto, a interao entre Aids e TB e o impacto
negativo de uma doena sobre a outra pode ter como
conseqncia resultados muito aqum das metas estabe-
lecidas. Para a TB, o esforo no resultar em sucesso
se no forem considerados o peso e a interferncia do
HIV em sua incidncia, como por exemplo, a meta de
deteco de 90% de casos. A TB sabidamente mais
difcil de ser diagnosticada nos indivduos infectados
pelo HIV. Um percentual elevado dos casos apresenta
baciloscopia direta de escarro negativa, tornando
absolutamente necessria a realizao rotineira de
cultura para micobactrias no diagnstico de TB em
portadores do HIV.
3
Quanto s metas aumentar a taxa de cura para 85%
e diminuir o abandono de tratamento para 5% , se
elas so interdependentes onde a prevalncia da TB
no sofre a inuncia da Aids, isso deixa de estar to
fortemente relacionado em regies onde essa inuncia
maior. O motivo so as altas taxas de bitos entre
portadores do HIV sob tratamento de TB, com ndices
acima de 25% em algumas instituies,* resultando em
falha no alcance da meta de cura.
Nesse sentido, a meta de deteco de 90% de casos
passa a estar muito mais diretamente relacionada com
a meta de cura, pois o diagnstico de tuberculose nos
indivduos infectados pelo HIV dever ser realizado
no menor tempo possvel. Isso a m de se evitar a
disseminao da doena, sua evoluo forma clnica
mais grave e, conseqentemente, para bito, respons-
vel pela elevao da taxa de letalidade na vigncia do
tratamento. Em ltima anlise, isso impossibilitaria a
cura de 85% dos casos detectados.
Assim, para que as metas xadas possam ser alcan-
adas, as aes devem estar focalizadas nos seguintes
objetivos: 1 prevenir o aparecimento de tuberculose-
doena no indivduo com HIV j infectado pelo bacilo
da tuberculose (indivduo co-infectado); 2 detectar
precocemente a tuberculose-doena entre os infectados
pelo HIV e 3 garantir a adeso ao tratamento.
AES NECESSRIAS PARA O CONTROLE
Preveno da forma clnica da tuberculose em
indivduos co-infectados
Tendo em vista o foco das aes para o controle da
co-infeco TB/HIV, h a necessidade de implemen-
t-las nas diferentes reas: assistencial, de vigilncia
epidemiolgica e programtica.
* Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Coordenadoria de Controle de Doenas. Centro de Referncia e Treinamento DST/Aids.
Tuberculose e HIV/Aids. Boletim Epidemiolgico CRT-DST/Aids. So Paulo (SP). 2005; ano IV, n. 1; 6-7.
** Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST/Aids. Recomendaes para tratamento da co-infeco
HIV-tuberculose em adultos e adolescentes 1999; Atualizao das Recomendaes para Tratamento da Co-Infeco HIV-Tuberculose em
adultos e adolescentes 2000; Recomendaes para terapia ARV em adultos e adolescentes 2001; Recomendaes para terapia ARV em
adultos e adolescentes infectados pelo HIV-2004. [Acesso em 6/7/2007] Disponvel em: www.aids.gov.br (rea tcnica>tratamento de HIV e
aids>consensos de terapia>verses anteriores de consensos de tratamento)
108 Tuberculose e infeco pelo HIV Jamal LF & Moherdaui F
zao recorrentes. A conseqncia seria uma espcie de
resistncia dos prossionais de sade no seguimento das
recomendaes, j observada na prtica diria. Com a
nalidade de surtir maior efeito na prtica diria, essas
recomendaes poderiam ser feitas no mbito federal e
de maneira semelhante ao que foi feito no Estado de So
Paulo, por meio de portaria ministerial, a ser elaborada
conjuntamente pelos dois programas.
Em segundo lugar, o comprimido de 300mg de isonia-
zida (INH) deve ser introduzido o mais rapidamente
possvel na relao de medicamentos bsicos anti-TB,
a m de facilitar a adeso ao tratamento preventivo.
Por ltimo, mas no menos importante, destaca-se
o incentivo a pesquisas que investiguem o melhor
momento para a introduo (ou a re-introduo) da
quimioprolaxia. H uma indenio sobre o assunto,
devido ao desconhecimento, at o momento, do tempo
de proteo conferida pela INH ao indivduo infectado
pelo HIV. Nesse sentido, torna-se necessrio que as
polticas de financiamento de pesquisas priorizem
esse tema de forma a permitir respostas solidamente
embasadas.
Paralelamente, a deteco da infeco pelo HIV em um
paciente com tuberculose permite o planejamento de
um tratamento e seguimento especco, com a incluso
de todos os itens necessrios assistncia ao paciente
com HIV/Aids. Alm disso, quanto maior for o nmero
conhecido da populao infectada pelo HIV, maiores
sero as chances de interveno ecaz em sua cadeia de
transmisso. Como medida facilitadora, e semelhana
do que j existe no estado de So Paulo desde 1998,
o oferecimento do teste anti-HIV a todo paciente com
diagnstico recente de tuberculose poderia ser determi-
nado atravs de portaria ministerial. Alm disso, como
o oferecimento e a entrega do resultado de sorologia
anti-HIV deve ser feita, idealmente, por prossional
treinado em aconselhamento pr e ps-teste; este pro-
cedimento deveria ser incorporado nos treinamentos
j administrados pela rea de tuberculose. A falta de
retorno gil do resultado da sorologia anti-HIV em
alguns servios outra diculdade que poderia ser
contornada pela utilizao de teste rpido anti- HIV
em ambulatrios de TB.
Diagnstico precoce da forma clnica de
tuberculose em indivduos co-infectados
O segundo objetivo deteco precoce da tuberculose-
doena visa a reduzir o tempo de multiplicao do ba-
cilo, mesmo abrigado em um organismo possivelmente
debilitado. Diagnstico e tratamento precoces reduzem
a probabilidade de formao de cavitaes pulmonares,
que a forma mais ecaz de propagao do bacilo,
alm de representar maior gravidade para o paciente. O
tratamento precoce dos casos de TB signica tambm,
no caso dos portadores do HIV, maiores chances de so-
brevida. Isto possvel com a instituio de tratamento
especco antes da disseminao da doena, situao
que aumentaria o risco de bito mesmo na vigncia
de uso de medicamentos ativos contra o bacilo. A no
realizao de diagnstico e tratamento precoce dos
casos ativos de tuberculose poder signicar, em ltima
anlise, a impossibilidade de atingir a diminuio de
casos e as taxas de cura esperadas.
No entanto, h nmero insuciente de laboratrios
pblicos estaduais capacitados em metodologias que
permitam o diagnstico rpido de TB, como a cultura
automatizada, identicao de micobactria e teste de
sensibilidade, alm de recursos humanos insucientes.
Torna-se necessrio identicar servios que possam
funcionar como laboratrios de referncia colabora-
dores na realizao desses exames diagnsticos dife-
renciados de tuberculose. Nesse sentido, cita-se como
exemplo a rede laboratorial para realizao de exames
de CD4 e carga viral para o paciente HIV positivo,
criada para garantir tecnolgica e operacionalmente a
realizao de exames necessrios a uma boa assistn-
cia ao paciente com infeco pelo HIV ou com Aids.
Alm de laboratrios centrais nacionais e estaduais,
essa rede conta tambm com laboratrios de referncia
municipais ou universitrios. Quanto ao diagnstico
automatizado de TB, seu custo mais elevado quando
comparado a mtodos manuais. Porm o benefcio do
diagnstico precoce (mdia de 13 a 15 dias no primeiro
mtodo, contra 35-40 dias no segundo) torna-se eviden-
te principalmente para a populao infectada pelo HIV
e para os casos suspeitos de falncia teraputica ou que
estejam em retratamento.
3
De maneira semelhante aos
exames de CD4 e carga viral da rede laboratorial para
HIV, o registro on-line de todos os exames gerados nos
laboratrios constituintes dessa rede poder ser fonte
de informaes importantes para os dois programas e
funcionar como uma rede-sentinela do desenvolvimen-
to de resistncia pelo bacilo.
A formao dessa rede requer, evidentemente, infra-es-
trutura e suporte nanceiro realizao desses exames.
Para isso torna-se urgente o estabelecimento de formas
de remunerao dos procedimentos diagnsticos para
tuberculose, incluindo: cultura para BAAR por mto-
do manual, cultura automatizada para micobactria,
identicao de micobactria por mtodo bioqumico,
identicao de micobactria por mtodos moleculares,
teste de sensibilidade para M. tuberculosis por mtodo
manual, teste de sensibilidade para M. tuberculosis por
mtodo automatizado.
Adeso ao tratamento
Quanto ao terceiro objetivo, adeso ao tratamento h
uma srie de mecanismos que podem promover a ob-
teno de resultados mais satisfatrios. Um dos pontos
fundamentais para maior adeso instituir mecanismos
109 Rev Sade Pblica 2007;41(Supl. 1):104-110
que facilitem ao paciente em tratamento de TB acesso
e incentivo a procurar a unidade de sade. Esta pode
ser ou a unidade responsvel pelo tratamento ou pela
superviso do uso da medicao naquelas unidades
em que o tratamento orientado e supervisionado tiver
sido adotado.
Outro aspecto importante garantir que o paciente re-
ceba assistncia de qualidade tanto no que se refere s
aes inerentes s atividades dos prossionais de sade
quanto s administrativas (acolhimento, facilidade e
rapidez no atendimento, respeito s suas necessidades,
privacidade, assistncia social). Deste modo, o paciente
ser levado a reconhecer o servio e os prossionais de
sade que nele atuam como parceiros na recuperao
de sua sade. Para isso necessrio que todos os trei-
namentos idealizados para a equipe multiprossional
responsvel pelo atendimento sejam pautados por esses
pontos bsicos.
Alm dos pontos mencionados, necessrio estimular
a oferta de novas apresentaes de medicamentos para
o tratamento da tuberculose para facilitar e tornar mais
efetiva a administrao dos esquemas preconizados.
fundamental que se possa contar com novas formula-
es de combinao de doses xas para os esquemas
de tratamento (cpsulas contendo os trs frmacos do
esquema 1: rifampicina, isoniazida e pirazinamida) e
de re-tratamento (esquema 1 reforado: rifampicina,
isoniazida, pirazinamida e etambutol). Alm de con-
tribuir para o aumento da adeso ao tratamento, essas
combinaes tambm ajudaro a diminuir a emergncia
de bacilos resistentes e tornaro mais fcil o manejo de
estoques e transporte.
Implementao das aes
Para que as aes propostas possam efetivamente entrar
em uso nos programas de controle, so necessrias
algumas iniciativas capazes de produzir as condies
indispensveis sua implementao.
Como em todas as atividades do setor sade, a imple-
mentao de novas estratgias requer a capacitao
de recursos humanos, essenciais no provimento das
aes. Para tanto, ser necessrio realizar treinamentos
especcos e peridicos no manejo da co-infeco para
todos os prossionais que trabalham direta ou indire-
tamente na assistncia aos pacientes com tuberculose,
bem como para aqueles que atendem aos indivduos
infectados pelo HIV ou com Aids.
Outras iniciativas importantes para dar sustentao
e legitimidade poltica s aes preconizadas so o
incentivo e a promoo da participao ONG nas dis-
cusses sobre o controle da co-infeco, permitindo
sua participao nos processos que apiam a tomada
de decises.
No mbito dos servios de sade, outro elemento chave
para o bom desempenho das aes de controle a or-
ganizao e manuteno de um sistema de vigilncia e
informao gil e resolutivo, que possa fornecer dados
fundamentais s aes preventivas e avaliar a situao
e tendncia da co-infeco.
Finalmente necessrio ainda promover e nanciar a
realizao de pesquisas bsicas e clnico-operacionais
idealizadas e conduzidas para responder s principais
necessidades tcnico-cientcas apontadas.
CONSIDERAES FINAIS
Se, por um lado, a maior capacidade de resposta a
problemas de sade pblica encontra-se nos pases
desenvolvidos, por outro, os maiores problemas de
sade pblica encontram-se em pases em desenvolvi-
mento ou francamente pobres, com pouca capacidade
de resposta tecnolgica.
O Brasil, com alta prevalncia de TB e de pessoas
vivendo com HIV/Aids, um dos poucos pases em
desenvolvimento com parque tecnolgico e pesquisa-
dores competentes e capazes de responder ao desao
teraputico que se impe atualmente: tratar de forma
eficaz um paciente acometido concomitantemente
pelas duas doenas, TB e Aids. Se a terapia ARV
uma grande arma contra o aparecimento da TB nos
indivduos infectados pelo HIV, ela tambm de um
valor imenso na sobrevida do paciente j acometido
pela TB. Atualmente, h poucas opes teraputicas em
anti-retrovirais para uso concomitante com o principal
medicamento utilizado no tratamento da TB, a rifampi-
cina, problema que diculta a obteno dos melhores
resultados para o paciente.
Dentro desse cenrio, grande a interdependncia de
aes relacionadas Aids ou TB, tanto no mbito
tcnico quanto poltico. Algumas frentes de lutas de-
vem ser no somente das organizaes governamentais
e no governamentais ligadas Aids, mas tambm
daquelas ligadas TB. So elas: descoberta do maior
nmero possvel de pessoas infectadas pelo HIV, ga-
rantia da sustentabilidade da poltica de acesso livre e
universal aos medicamentos anti-retrovirais e que se
disponha de ARV fabricados no Brasil ou adquiridos
no mercado externo a preos acessveis. Por outro
lado, visto que a TB uma das principais causas de
bito entre os casos de Aids e que provavelmente a
populao humana ir conviver com o HIV por muitas
dcadas ainda, imprescindvel agir no sentido de
diminuir a prevalncia da infeco pelo M. tubercu-
losis para diminuir a carga da TB entre a populao
infectada com o HIV. Assim, devem ser tambm
objetivos dos programas de Aids em todos os mbitos
administrativos a luta pela descoberta de casos de TB
na populao em geral (seja por meio da busca ativa
110 Tuberculose e infeco pelo HIV Jamal LF & Moherdaui F
ou pela avaliao sistemtica de comunicantes), pelo
controle de qualidade dos medicamentos anti-TB (o
que garantiria a cura entre os que esto utilizando-os,
interferindo na cadeia de transmisso) pela melhoria da
qualidade do diagnstico e pela adeso ao tratamento.
Paralelamente, fundamental uma articulao entre
ambos os programas pelo desenvolvimento da vacina
preventiva e/ou curativa de TB e de HIV. O sucesso
em pelo menos uma dessas iniciativas ter reexo na
incidncia, prevalncia ou mortalidade para ambas
as doenas.
A estreita e forte interao dessas duas doenas, deman-
da que haja interao das aes de controle desenvolvi-
das pelos programas de TB e de HIV/Aids. O trabalho
articulado dessas duas reas permitir melhor gerencia-
mento dos recursos direcionados para treinamento de
pessoal, para o diagnstico das duas infeces/doenas
e para o controle dos respectivos tratamentos. Possibili-
tar, alm disso, que a argumentao tcnica tenha fora
suciente para ser considerada em todos os nveis de
deciso poltica. A resposta adequada e de acordo com
as necessidades a todos os desaos que se impem deve
passar pela sustentabilidade das estratgias adotadas.
Nesse sentido, o planejamento das aes deve correr
em paralelo com o incentivo ao desenvolvimento de
novas opes diagnsticas e teraputicas, sejam anti-
retrovirais, medicamentos anti-TB ou vacinas.
1. Antonucci G, Girardi E, Raviglione MC, Ippolito
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REFERNCIAS