Polticas Pblicas de Sade no

Brasil: SUS e pactos pela Sade

Denizi Oliveira Reis
Eliane Cardoso de Arajo
Luiz Carlos de Oliveira Ceclio

Mdulo Poltico Gestor

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SAUDE
E S P E C I A L I Z A O

da F A M I L I A

E M

Sumrio

Polticas Pblicas de Sade no Brasil: SUS e pactos pela Sade

27

A construo do SUS como Poltica Pblica: avanos e impasses 31

Linha do tempo 31

Os impasses ou dificuldades do SUS 40

O Pacto pela Vida (buscando sadas para os problemas e impasses) 45
Referncias 47

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A construo do SUS como Poltica

Pblica: avanos e impasses
Apresentamos a voc um conjunto de datas que marcaram o longo caminho da constituio
do SUS como a principal poltica pblica de sade brasileira, destacando as contribuies dadas
por estes eventos na construo de nosso sistema nico de sade. As datas so marcadas por
momentos de definio de polticas governamentais, traduzidas em legislaes especficas, que
de alguma forma pavimentaram o caminho para o SUS. Nesta linha do tempo, deixamos
de lado outros importantes marcos na histria do SUS, por preferir listar os fatos que mais se
relacionam com nosso estudo.
Boa leitura!

Linha do tempo
Criao das Caixas de Aposentadorias e Penses (CAP)

1923

A Lei Eloy Chaves cria as Caixas de Aposentadorias

e Penses (CAP). Em um contexto de rpido processo de
industrializao e acelerada urbanizao, a lei vem apenas
conferir estatuto legal a iniciativas j existentes de organizao
dos trabalhadores por fbricas, visando garantir penso em caso
de algum acidente ou afastamento do trabalho por doena, e
uma futura aposentadoria. Com as caixas, surgem as primeiras
discusses sobre a necessidade de se atender a demanda dos
trabalhadores. Nascem nesse momento complexas relaes entre
os setores pblico e privado que persistiro no futuro Sistema
nico de Sade.

Especializao em Sade da Famlia

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Criao dos Institutos de Aposentadoria e Penses (IAPs)

1932

1965

Os IAPs foram criados no Estado Novo de Getlio Vargas.

Os institutos podem ser visto como resposta, por parte do
Estado, s lutas e reivindicaes dos trabalhadores no contexto
de consolidao dos processos de industrializao e urbanizao
brasileiros. Acentua-se o componente de assistncia mdica, em
parte por meio de servios prprios, mas, principalmente, por
meio da compra de servios do setor privado.
Criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS)
Resultou da unificao dos IAPs, no contexto do regime
autoritrio de 1964, vencendo as resistncias a tal unificao
por parte das categorias profissionais que tinham institutos
mais ricos. O INPS consolida o componente assistencial, com
marcada opo de compra de servios assistenciais do setor
privado, concretizando o modelo assistencial hospitalocntrico,
curativista e mdico-centrado, que ter uma forte presena no
futuro SUS.
Criao do SINPAS e do INAMPS

1977

32

Em 1977 foi criado o Sistema Nacional de Assistncia e

Previdncia Social (SINPAS), e, dentro dele, o Instituto Nacional
de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), que
passa a ser o grande rgo governamental prestador da assistncia
mdica basicamente custa de compra de servios mdicohospitalares e especializados do setor privado. possvel dizer
que tal lgica do INAMPS, que sobreviveu como rgo at a
criao do SUS, ainda se reproduz no interior do sistema nico,
mesmo passados 20 anos desde sua criao.

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Implantao do PAIS

1982

Em 1982 foi implemetado o Programa de Aes Integradas

de Sade (PAIS), que dava particular nfase na ateno
primria, sendo a rede ambulatorial pensada como a porta de
entrada do sistema. Visava a integrao das instituies pblicas
da sade mantidas pelas diferentes esferas de governo, em rede
regionalizada e hierarquizada. Propunha a criao de sistemas de
referncia e contra-referncia e a atribuio de prioridade para
a rede pblica de servios de sade, com complementao pela
rede privada, aps sua plena utilizao; previa a descentralizao
da administrao dos recursos; simplificao dos mecanismos
de pagamento dos servios prestados por terceiros e seu efetivo
controle; racionalizao do uso de procedimentos de custo
elevado; e estabelecimento de critrios racionais para todos os
procedimentos. Viabilizou a realizao de convnios trilaterais
entre o Ministrio da Sade, Ministrio da Previdncia e
Assistncia Social e Secretarias de Estado de Sade, com o objetivo
de racionalizar recursos utilizando capacidade pblica ociosa.
Podemos reconhecer nas AIS os principais pontos programticos
que estaro presentes quando da criao do SUS.
VIII Conferncia Nacional de Sade

1986

A realizao da VIII Conferncia Nacional de Sade, com

intensa participao social, deu-se logo aps o fim da ditadura
militar iniciada em 1964, e consagrou uma concepo ampliada
de sade e o princpio da sade como direito universal e
como dever do Estado; princpios estes que seriam plenamente
incorporados na Constituio de 1988.

Especializao em Sade da Famlia

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Criao dos SUDS

1987

Nesse ano foram criados Sistemas Unificados e

Descentralizados de Sade (SUDS) que tinham como principais
diretrizes: universalizao e equidade no acesso aos servios de
sade; integralidade dos cuidados assistenciais; descentralizao
das aes de sade; implementao de distritos sanitrios. Tratase de um momento marcante, pois, pela primeira vez, o Governo
Federal comeou a repassar recursos para os estados e municpios
ampliarem suas redes de servios, prenunciando a municipalizao
que viria com o SUS. As secretarias estaduais de sade foram muito
importantes neste movimento de descentralizao e aproximao
com os municpios, que recebiam recursos financeiros federais
de acordo com uma programao de aproveitamento mximo
de capacidade fsica instalada. Podemos localizar no SUDS os
antecedentes mais imediatos da criao do SUS.

Constituio Cidad

1988

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Em 1988, foi aprovada a Constituio Cidad, que

estabelece a sade como Direito de todos e dever do Estado e
apresenta, na sua Seo II, como pontos bsicos: as necessidades
individuais e coletivas so consideradas de interesse pblico
e o atendimento um dever do Estado; a assistncia mdicosanitria integral passa a ter carter universal e destina-se a
assegurar a todos o acesso aos servios; estes servios devem ser
hierarquizados segundo parmetros tcnicos e a sua gesto deve
ser descentralizada. Estabelece, ainda, que o custeio do Sistema
dever ser essencialmente de recursos governamentais da Unio,
estados e municpios, e as aes governamentais submetidas
a rgos colegiados oficiais, os Conselhos de Sade, com
representao paritria entre usurios e prestadores de servios
(BRASIL, 1988).

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1990

Criao do SUS
A Criao do Sistema nico de Sade (SUS) se deu atravs
da Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispe sobre
as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade,
a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes.
Primeira lei orgnica do SUS detalha os objetivos e atribuies;
os princpios e diretrizes; a organizao, direo e gesto, a
competncia e atribuies de cada nvel (federal, estadual e
municipal); a participao complementar do sistema privado;
recursos humanos; financiamento e gesto financeira e
planejamento e oramento. Logo em seguida, a Lei n 8.142,
de 28 de dezembro de 1990, dispe sobre a participao
da comunidade na gesto do SUS e sobre as transferncias
intergovernamentais de recursos financeiros. Institui os
Conselhos de Sade e confere legitimidade aos organismos de
representao de governos estaduais (CONASS - Conselho
Nacional de Secretrios Estaduais de Sade) e municipais
(CONASEMS - Conselho Nacional de Secretrios Municipais
de Sade). Finalmente estava criado o arcabouo jurdico do
Sistema nico de Sade, mas novas lutas e aprimoramentos
ainda seriam necessrios (BRASIL, 1990).
Criao da Comisso de Intergestores Tripartite (CIT)

1991

Criada a Comisso de Intergestores Tripartite (CIT) com

representao do Ministrio da Sade, das secretarias estaduais de
sade e das secretarias municipais de sade e da primeira norma
operacional bsica do SUS, alm da Comisso de Intergestores
Bipartite (CIB), para o acompanhamento da implantao e
operacionalizao da implantao do recm criado SUS. As
duas comisses, ainda atuantes, tiveram um papel importante
para o fortalecimento da ideia de gesto colegiada do SUS,
compartilhada entre os vrios nveis de governo.

Especializao em Sade da Famlia

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NOB-SUS 93

1993

Neste ano foi publicada a NOB-SUS 93, que procura

restaurar o compromisso da implantao do SUS e estabelecer
o princpio da municipalizao, tal como havia sido desenhada.
Institui nveis progressivos de gesto local do SUS e estabelece
um conjunto de estratgias, que consagram a descentralizao
poltico-administrativa na sade. Tambm define diferentes
nveis de responsabilidade e competncia para a gesto do novo
sistema de sade (incipiente, parcial e semiplena, a depender das
competncias de cada gestor) e consagra ou ratifica os organismos
colegiados com grau elevado de autonomia: as Comisses
Intergestoras (Tripartite e Bipartite) (BRASIL, 1993).
A populao foi a grande beneficiada com a incorporao
de itens de alta complexidade, que antes eram restritos aos
contribuintes da previdncia. Com a grande extenso de programas
de sade pblica e servios assistenciais, deu-se o incio efetivo do
processo de descentralizao poltica e administrativa, que pode
ser observado pela progressiva municipalizao do sistema e pelo
desenvolvimento de organismos colegiados intergovernamentais.
A participao popular trouxe a incorporao dos usurios
do sistema ao processo decisrio, com a disseminao dos
conselhos municipais de sade, ampliando as discusses das
questes de sade na sociedade (LEVCOVITZ et al., 2001).

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NOB 96

1996

A edio da NOB 96 representou a aproximao mais

explcita com a proposta de um novo modelo de ateno. Para isso,
ela acelera a descentralizao dos recursos federais em direo aos
estados e municpios, consolidando a tendncia autonomia de
gesto das esferas descentralizadas, criando incentivo explcito s
mudanas, na lgica assistencial, rompendo com o produtivismo
(pagamento por produo de servios, como o INAMPS usava para
comprar servios do setor privado) e implementando incentivos
aos programas dirigidos s populaes mais carentes, como o
Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e s prticas
fundadas numa nova lgica assistencial, como Programa de Sade
da Famlia (PSF). As principais inovaes da NOB 96 foram:
a. A concepo ampliada de sade - considera a concepo
determinada pela Constituio englobando promoo,
preveno, condies sanitrias, ambientais, emprego,
moradia etc.;
b. O fortalecimento das instncias colegiadas e da gesto
pactuada e descentralizada - consagrada na prtica com
as Comisses Intergestores e Conselhos de Sade;
c. As transferncias fundo a fundo (do Fundo Nacional
de Sade direto para os fundos municipais de sade,
regulamentados pela NOB-SUS 96), com base na
populao, e com base em valores per capita previamente
fixados;
d. Novos mecanismos de classificao determinam
os estgios de habilitao para a gesto, no qual os
municpios so classificados em duas condies: gesto
plena da ateno bsica e gesto plena do sistema
municipal (BRASIL, 1996).
Na gesto plena da ateno bsica, os recursos so
transferidos de acordo com os procedimentos correspondentes
ao PAB - Piso da Ateno Bsica. A ateno ambulatorial
especializada e a ateno hospitalar continuam financiadas pelo
Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA-SUS) e pelo Sistema
de Informaes Hospitalares (SIH-SUS). No caso dos municpios
em gesto plena do sistema, a totalidade dos recursos transferida
automaticamente.

Especializao em Sade da Famlia

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Norma Operacional de Assistncia Sade/NOAS-SUS

2002

No ano 2002 editada a Norma Operacional de

Assistncia Sade/NOAS-SUS, cuja nfase maior no processo
de regionalizao do SUS, a partir de uma avaliao de que a
municipalizao da gesto do sistema de sade, regulamentada e
consolidada pelas normas operacionais estava sendo insuficiente
para a configurao do sistema de sade, por no permitir uma
definio mais clara dos mecanismos regionais de organizao da
prestao de servios. Como veremos adiante, o Pacto pela Vida
tem sua grande fora, exatamente em um novo ordenamento dos
processos de regionalizao do SUS (BRASIL, 2002).

Como dissemos anteriormente, outras linhas do tempo poderiam ter sido construdas. Por
exemplo, o atual SUS tem uma vertente importante na sua constituio que aquela constituda
pelas polticas de combate s grandes endemias que inauguram a genealogia das polticas de
sade no Brasil, ainda no final do sculo XIX. Um bom exemplo disso foi a polmica campanha
contra a Febre Amarela conduzida por Oswaldo Cruz naquele sculo, com armas prprias da
Sade Pblica, em particular o uso da epidemiologia e medidas mais amplas de saneamento,
vacina e educao sanitria, muito menos do que assistncia mdica propriamente dita. Seria
possvel, portanto, construir outras linhas do tempo nas quais a questo da assistncia mdica
propriamente dita teria menos importncia. Na verdade, o SUS pode ser visto como desaguadouro
tanto de uma linha do tempo que enfatiza a dimenso assistencial como a que est sendo
apresentada neste texto , como de uma linha do tempo que contaria a histria das vigilncias
epidemiolgica e sanitria e suas contribuies para o que hoje denominamos de vigilncia
em sade. Sabemos que estas duas vertentes do SUS ainda permanecem como gua e leo, ou
seja, no conseguem realmente misturar-se para produzir a integralidade do cuidado. Entre as
muitas expectativas colocadas na Estratgia de Sade da Famlia, uma delas que consigamos
um experimento desta to desejada mistura.

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Para finalizar esta primeira parte, e, compartilhar com voc o orgulho dos avanos do
SUS nestes seus 20 anos de criao, nada melhor que o balano feito por Nelson Rodrigues
dos Santos, militante histrico do Movimento Sanitrio brasileiro, em 2008:
O SUS transformou-se no maior projeto pblico de incluso social em menos de
duas dcadas: 110 milhes de pessoas atendidas por agentes comunitrios de sade em
95% dos municpios e 87 milhes atendidos por 27 mil equipes de sade de famlia. Em
2007: 2,7 bilhes de procedimentos ambulatoriais, 610 milhes de consultas, 10,8 milhes
de internaes, 212 milhes de atendimentos odontolgicos, 403 milhes de exames
laboratoriais, 2,1 milhes de partos, 13,4 milhes de ultra-sons, tomografias e ressonncias,
55 milhes de sees de fisioterapia, 23 milhes de aes de vigilncia sanitria, 150 milhes
de vacinas, 12 mil transplantes, 3,1 milhes de cirurgias, 215 mil cirurgias cardacas, 9 milhes
de sees de radioquimioterapia, 9,7 milhes de sees de hemodilise e o controle mais
avanado da aids no terceiro mundo. So nmeros impressionantes para a populao atual,
em marcante contraste com aproximadamente metade da populao excluda antes dos anos
oitenta, a no ser pequena frao atendida eventualmente pela caridade das Santas Casas.
Estes avanos foram possveis graas profunda descentralizao de competncias
com nfase na municipalizao, com a criao e funcionamento das comisses Intergestores
(Tripartite nacional e Bipartites estaduais), dos fundos de sade com repasses fundo a fundo,
com a extino do INAMPS unificando a direo em cada esfera de governo, com a criao
e funcionamento dos conselhos de sade, e fundamentalmente, com o belo contgio e a
influncia dos valores ticos e sociais da poltica pblica do SUS perante a populao usuria,
os trabalhadores de sade, os gestores pblicos e os conselhos de sade, levando s grandes
expectativas de alcanar os direitos sociais e decorrente fora e presso social. (SANTOS,
2007).

Especializao em Sade da Famlia

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Os impasses ou dificuldades do SUS

Apesar dos seus inegveis avanos, como atestam os nmeros citados anteriormente, a
construo do SUS encontra vrios entraves, entre os quais destacamos, para os propsitos do
presente texto, apenas dois, at porque eles com certeza impactam diretamente no seu trabalho
como membro de uma equipe de sade da famlia: a) o subfinanciamento; b) as insuficincias
da gesto local do SUS.
a. O subfinaciamento, isso , os recursos destinados operacionalizao e financiamento
do SUS, fica muito aqum de suas necessidades. Para Nelson Rodrigues dos Santos
(SANTOS, 2007), a atualizao do financiamento federal segundo a variao nominal
do PIB no vem sequer acompanhado o crescimento populacional, a inflao na sade e
a incorporao de tecnologias. Mantm o financiamento pblico anual per capita abaixo
do investido no Uruguai, Argentina, Chile e Costa Rica e por volta de 15 vezes menor
que a media do praticado no Canad, pases Europeus, Austrlia e outros. Tambm
fundamental ter presente que a indicao de 30% do Oramento da Seguridade Social
para a Sade, como era previsto nas Disposies Constitucionais Transitrias (DCT) da
Constituio, era o mnimo para iniciar a implementao do SUS com Universalidade,
Igualdade e Integralidade. Se tivesse sido implementada tal medida, hoje haveria R$
106,6 bilhes para o financiamento do sistema e no aos R$ 48,5 bilhes aprovados para
o oramento federal de 2008. O financiamento do SUS marcadamente insuficiente,
a ponto de impedir no somente a implementao progressiva/incremental do sistema,
como e principalmente de avanar na reestruturao do modelo e procedimentos de
gesto em funo do cumprimento dos princpios Constitucionais. Para quem trabalha
na Estratgia da Sade da Famlia, tal insuficincia sentida, principalmente, quando
h necessidade de se acessar os outros nveis de maior complexidade do sistema, cuja
oferta parece sempre aqum das demandas.
Por outro lado, o autor destaca que houve tambm a opo dos governos pela
participao do oramento federal no financiamento indireto das empresas privadas de
planos e seguros de sade por meio da deduo do IR, do co-financiamento de planos
privados dos servidores pblicos incluindo as estatais, do no ressarcimento ao SUS
pelas empresas do atendimento aos seus afiliados, pelas isenes tributrias e outros,
que totalizada mais de 20% do faturamento do conjunto dessas empresas.
b. As insuficincias da gesto local do SUS. A gesto municipal dos recursos do SUS
vem funcionando apenas em parte sem desconsiderar que os recursos para o SUS so
insuficientes. A gesto municipal idealizada pelo projeto da Reforma Sanitria Brasileira
como mais eficaz, porque estaria mais prxima dos cidados e mais sensvel aos seus

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anseios. O SUS denomina como gesto local conjunto de atividades desenvolvidas

pelos gestores municipais, visando a operacionalizao, na prtica e em seus contextos
scio-poltico-institucionais singulares, das grandes diretrizes poltica do Sistema nico
de Sade.
Pesquisadores do Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal
de So Paulo realizaram recente pesquisa em 20 pequenos municpios de duas regies de
sade prximas a So Paulo. Por serem municpios pequenos, estes funcionaram como
um verdadeiro laboratrio de observao das reais condies de operacionalizao
em muitos municpios brasileiros, j que pouco mais de 80% dos municpios do pas
tm menos de 20 mil habitantes. Vejamos alguns dados sobre a operacionalizao real
do SUS mostrados pelo estudo (CECLIO et al., 2007):
A baixa resolutividade da rede bsica de servios montada no pas desde a dcada de
1980, mas acelerada nos anos 1990, fruto de uma gesto do cuidado desqualificada,
em particular pela realizao de uma clnica degradada, pela baixa capacidade de
construo de vnculo e produo de autonomia dos usurios. Tem havido grande
dificuldade de produo de alternativas de cuidado ao modelo biomdico e sua
poderosa articulao com o complexo mdico-industrial e acelerado processo de
incorporao tecnolgica. Isso tem resultado em encaminhamentos desnecessrios
e excessivos, e alimenta as filas de espera em todos os servios de mdia e alta
complexidade, alm de resultar na fragmentao dos cuidados prestados; na repetio
desnecessria de meios complementares de diagnstico e teraputica; numa perigosa
poliprescrio medicamentosa; na confuso e isolamento dos doentes, e inclusive na
perda de motivao para o trabalho por parte dos clnicos da rede bsica.

Saiba Mais...
O modelo biomdico (Biomedicina) construdo a partir da forte nfase e valorizao
da materialidade anatomo-fisiolgica do corpo humano e a possibilidade de se produzir
conhecimentos objetivos sobre seu funcionamento normal e suas disfunes, o que
permitiria intervenes para a volta normalidade. Este seria o papel principal da
Medicina. Metaforicamente, podemos dizer que o corpo pensado como uma mquina.
inegvel que a Medicina tecnolgica mesmo operando com tal modelo reducionista
tem contribudo para uma formidvel melhoria nos indicadores de sade, inclusive
para o aumento da perspectiva de vida. No entanto, hoje temos a compreenso de que
necessrio operar com uma combinao mais complexa de saberes, enriquecida por
outras contribuies alm da biomedicina (psicanlise, psicologia, cincias humanas,
saberes populares etc.), se quisermos ampliar no sentido de produzir um cuidado mais
integral.

Os modelos assistenciais e consequentes modos de organizao de processos de

trabalho adotados na rede bsica de sade tm resultado, quase sempre, em pouca
flexibilidade de atendimento das necessidades das pessoas e dificuldade de acesso

Especializao em Sade da Famlia

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MDULO POLTICO GESTOR

aos servios em seus momentos de maior necessidade, fazendo aumentar a demanda

desordenada pelos servios de urgncia/emergncia.
Deficincia na formao dos profissionais de sade, ainda muito centrada em
prticas curativas e hospitalares, com consequente dificuldade de desenvolvimento de
prticas mais integrais e resolutivas de cuidado, incluindo a capacidade de trabalhar
em equipe, implementar atividades de promoo e preveno em sade e ter uma
postura mais tica e cuidadora dos usurios do SUS.
Deficincia na gesto dos sistemas locoregionais de sade que se traduz em:
a. Baixa capacidade de fazer uma adequada regulao do acesso aos servios de
sade voltada para seu uso mais racional e produtivo;
b. Baixssima ou quase nula capacidade de gesto do trabalho mdico, em particular
a avaliao e acompanhamento da produtividade, qualidade do trabalho e
resolutividade destes profissionais;
c. Baixa capacidade de planejamento/programao de servios a partir de indicadores
epidemiolgicos e estabelecimento de prioridades para alocao de recursos;
d. Pouca ou nenhuma prtica de priorizao de gesto de casos em situao de
alta vulnerabilidade dos pacientes com o objetivo de garantir o uso dos mltiplos
recursos necessrios para o cuidado de forma mais racional e integrada.
O forte protagonismo dos usurios, que ainda fazem uma clara valorizao do
consumo de servios mdico-hospitalares, a garantia de acesso ao atendimento mais
rpido em servios de urgncia/emergncia e a busca por segurana e satisfao na
utilizao de tecnologias consideradas mais potentes, em particular a utilizao de
frmacos, a realizao de exames sofisticados e o acesso a especialistas. Tais percepes
seriam componente importante da explicao da demanda sem fim por atendimento
mdico que desqualifica todos os parmetros de programao e planejamento dos
servios de sade.
Todas essas explicaes talvez pudessem ser dispostas na forma de uma complexa rede causal
que, mesmo tendo seus ns crticos, acabam todas, de uma forma ou de outra, contribuindo
para a formao de filas, a demora no acesso e as longas esperas. Em ltima instncia, reforando
a reconhecida insuficincia de recursos necessrios para o atendimento s necessidades das pessoas.

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POLTICAS PBLICAS DE SADE NO BRASIL

Santos, falando das dificuldades do SUS (SANTOS, 2007) aponta para problemas
parecidos. Observe:
a. A ateno bsica expande-se s maiorias pobres da populao, mas na mdia
nacional estabiliza-se na baixa qualidade e resolutividade, no consegue constituir-se
na porta de entrada preferencial do sistema, nem reunir potncia transformadora
na estruturao do novo modelo de ateno preconizado pelos princpios
constitucionais;
b. Os servios assistenciais de mdia e alta complexidade cada vez mais congestionados
reprimem as ofertas e demandas (represso em regra iatrognica e frequentemente
letal);
c. Os gestores municipais complementam valores defasados da tabela do SUS na
tentativa de aliviar a represso da demanda, nos servios assistenciais de mdia e
alta complexidade;
d. Com o enorme crescimento das empresas de planos privados, e consequente
agressividade de captao de clientela, as camadas mdias da sociedade, incluindo
os servidores pblicos, justificam e reforam sua opo pelos planos privados de
sade;
e. As diretrizes da integralidade e equidade pouco ou nada avanam;
f. A judicializao do acesso a procedimentos assistenciais de mdio e alto custo s
camadas mdia-mdia e mdia-alta da populao aprofundam a iniquidade e a
fragmentao do sistema;
g. O modelo pblico de ateno sade vai se estabilizando em pobre e focalizado
aos 80% pobres da populao, e em complementar e menos pobre aos 20%
compradores de planos privados.

Especializao em Sade da Famlia

43

MDULO POLTICO GESTOR

Saiba Mais...
Entende-se como judicializao do acesso a utilizao de aes judiciais, amparadas no
princpio constitucional da sade como direito de todos e dever do Estado, para garantir
o acesso a medicamentos e procedimentos de alto custo. Apesar de ser, em princpio,
na realizao de um preceito constitucional, vrios gestores e autores apontam para
distores provenientes da articulao entre os interesses das indstrias de medicamento
e equipamentos e alguns mdicos que fariam a justificativa de suas indicaes sem
critrios tcnicos bem definidos. Outro problema apontado que os estratos mais
pobres da populao, com menos acesso a um advogado, acabam sendo preteridos
em relao queles com melhores condies econmicas, resultando na iniquidade
apontada pelo autor.

O autor continua, ao afirmar que ao lado dos inestimveis avanos da incluso, com a
expanso dos servios pblicos, atendendo necessidades e direitos da populao, permanece
ainda um inaceitvel porcentual de aes e servios evitveis ou desnecessrios, bem como de
tempos de espera para procedimentos mais sofisticados, geradores de profundos sofrimentos com
agravamento de doenas e mortes evitveis. S de hipertensos temos 13 milhes e de diabticos,
4,5 milhes na espera de agravamento com insuficincia renal, doenas vasculares e outras, mais
de 90 mil portadores de cncer sem acesso oportuno radioterapia, 25% dos portadores de
tuberculose, hansenianos e de malria sem acesso oportuno e sistemtico ao sistema, incidncias
anuais de 20 mil casos novos de cncer ginecolgico e 33 mil casos novos de AIDS, entre dezenas
de exemplos de represso de demandas.
Santos ainda aponta que Os gestores municipais e estaduais do SUS, os trabalhadores de
sade e os prestadores de servios encontram-se no sufoco e angstia de atender os sofrimentos
e urgncias de hoje e ontem, obrigados a reprimir demandas, sabendo penosamente que
aes preventivas e de diagnsticos precoces impediriam o surgimento da maior parte de
casos graves e urgentes, mas obrigados a priorizar os casos de maiores sofrimentos e urgncias
devido insuficincia de recursos. A reproduo do complexo mdico-industrial, os casos de
corporativismos anti-sociais e at de prevaricaes e corrupes encontram terreno frtil nesse
sufoco. Este contexto extremamente adverso e desgastante no justifica, contudo, passividades e
conivncias com irresponsabilidades sanitrias perante os princpios e diretrizes constitucionais,
na gesto descentralizada do SUS nem ao nvel central. O modo de financiar e institucionalizar
a poltica pblica com base no direito igualdade e vida ainda marginal, e muito cuidado
e dedicao devem ser tomados para que as imprescindveis inovaes de gesto permaneam
vinculadas viso e compromisso de futuro e de sociedade pautados por esse direito.

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O Pacto pela Vida (buscando sadas

para os problemas e impasses)
Na breve linha do tempo que vimos anteriormente, muitas iniciativas foram tomada para a
implementao do SUS, a partir de 1990, com forte nfase na descentralizao e municipalizao
das aes de sade. Este processo de descentralizao ampliou o contato de gestores e profissionais
da sade com a realidade social, poltica e administrativa do pas. Evidenciaram-se, com maior
clareza, as diferenas regionais, tornando mais complexa a organizao de rede de servios que
atenda as diferentes necessidades dos brasileiros. Em princpio, a responsabilidade pela gesto do
SUS dos trs nveis de governo e as normas operacionais vinham regulamentando as relaes e
responsabilidades dos diferentes nveis at 2006, momento em que se instituiu o Pacto pela Sade,
como um conjunto de reformas nas relaes institucionais e fortalecimento da gesto do SUS.
O Pacto introduziu mudanas nas relaes entre os entes federados, inclusive nos mecanismos
de financiamento significando, portanto, um esforo de atualizao e aprimoramento do SUS.
Para a adeso dos gestores ao Pacto, assinado um termo de compromisso, onde se estabelecem
compromissos entre os gestores em trs dimenses: Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de
Gesto.
No Pacto pela Vida so firmados compromissos em torno das medidas que resultem em
melhorias da situao de sade da populao brasileira. A partir dele, definem-se prioridades e
metas a serem alcanadas nos municpios, regies, estados e pas. Atualmente so seis as prioridades
em vigncia:
1. Sade do Idoso;
2. Controle do Cncer do colo do tero e da mama;
3. Reduo da mortalidade infantil e materna;
4. Fortalecimento da capacidade de resposta s doenas emergentes e endemias, com nfase
na dengue, hansenase, tuberculose, malria e influenza;
5. Promoo da Sade;
6. Fortalecimento da Ateno Bsica.
O Pacto em Defesa do SUS firma-se em torno de aes que contribuam para aproximar
a sociedade brasileira do SUS, seguindo as seguintes diretrizes:
A repolitizao da sade, como movimento que retoma a Reforma Sanitria Brasileira,
atualizando as discusses em torno dos desafios atuais do SUS;

Especializao em Sade da Famlia

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MDULO POLTICO GESTOR

Promoo da Cidadania como estratgia de mobilizao social tendo a questo da

sade como direito;
Garantia de financiamento de acordo com as necessidades do Sistema.
Na dimenso do Pacto de Gesto so abordados:
A Regionalizao;
A qualificao do processo de descentralizao e aes de planejamento e programao;
Mudanas no financiamento.

Saiba Mais...
As mudanas se do com a inteno de fortalecer os processos de cooperao e
solidariedade entre entes federados (Unio, estados e municpios) e reafirma os
princpios constitucionais do SUS. As inovaes esto presentes na nfase dada s
pactuaes regionais celebradas e gerenciadas nos colegiados regionais de sade,
na medida em que se toma a regionalizao como eixo estruturante de organizao
das redes de ateno sade que possibilite ateno integral ao usurio. So melhor
definidas as responsabilidades sanitrias dos trs nveis de governo na implantao
de polticas estratgicas como Regulao, Educao na Sade, Gesto do Trabalho,
Participao e Controle Social, entre outras. No financiamento, os repasses de recursos
federais antes feitos por programas especficos passam a ser realizados em cinco blocos:
Ateno Bsica, Ateno Mdia e Alta Complexidade, Vigilncia Sade, Assistncia
Farmacutica e Gesto do SUS, garantindo maior adequao s realidades locais.
Na adeso ao Pacto, os gestores assinam em conjunto o Termo de Compromisso, onde
constam nos eixos prioritrios as metas a serem atingidas anualmente ou bianualmente. Existe
um sistema informatizado de monitoramento, o SISPACTO, que contm indicadores e metas
atingidas do ano anterior e as pactuadas para o ano seguinte. So em torno de 40 indicadores tais
como: coeficiente de mortalidade infantil, cobertura de Programa de Sade da Famlia, proporo
de internao por complicao de Diabetes, proporo de sete consultas ou mais de pr-natal,
cobertura de primeira consulta odontolgica programtica, entre outros.
Este mais um esforo para se traduzir, na prtica, as grandes diretrizes do SUS construda
ao longo de muitos anos. Sem a atuao concreta dos gestores municipais, do controle social, e,
principalmente do aperfeioamento do trabalho de cada equipe, o SUS permanecer no papel,
sem ter um papel realmente transformador no cuidado aos brasileiros. Este o desafio ao se
pensar o SUS como poltica. No uma abstrao, mas um conjunto de aes concretas capazes
de transformar, para melhor, a vida das pessoas.
Aps a leitura desta unidade, gostaramos que voc pudesse refletir, em profundidade,
sobre o que est ao seu alcance e da equipe com a qual voc trabalha, para a concretizao dos
princpios de integralidade, equidade e qualidade estabelecidos pelo SUS. O SUS depende da
atuao concreta de milhares de trabalhadores das equipes da ESF espalhadas por todo o pas,
para que suas possibilidades de defesa da vida tornem-se realidade para milhes de brasileiros e
brasileiras!

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UNA-SUS | UNIFESP

POLTICAS PBLICAS DE SADE NO BRASIL

Referncias
BRASIL. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil. 16 ed.
Organizao de Alexandre de Moraes. So Paulo: Atlas, 2000.
_________. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo,
proteo e recuperao da sade, da organizao e funcionamento dos servios correspondentes
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_________. Ministrio da Sade. Portaria n 545 de 20 de maio de 1993. Estabelece normas
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de sade atravs da Norma Operacional Bsica - SUS 01/93, Braslia, 1993. Disponvel em:
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Especializao em Sade da Famlia

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