Aprovado por despacho de Sua Excelncia o Director-Geral

e Alto Comissrio da Sade, Prof. Doutor Jos Pereira Miguel,

em 23 de Agosto de 2001.
Direco-Geral da Sade - Direco de Servios de Planeamento
Unidades
de AVC
Grupo de Trabalho
As personalidades abaixo indicadas deram um
excelente contributo para o documento que se
apresenta, embora este possa no traduzir todos os
pontos de vista dos intervenientes.
Dr. Adriano Natrio (DGS)
Dr. Amilcar Aleixo (C. S. Lumiar)
Dr. Eugnia Enes da Silva (C. S. Corroios)
Enf.
o
Francisco Barros (H. Pulido Valente)
Dr. Isabel Lestro Henriques (H. vora)
Dr. Isabel Ramires (H. S. Jos)
Dr. Isabel Soares (H. Egas Moniz)
Prof. Doutor Jos Ferro (H. St.
a
Maria e FML)
Dr. Nuno Fontes (H. S. Joo)
Ter.
a
Manuela Baeta (C. S. Odivelas)
Dr. Margarida Meirinho (DGS)
Editor: Direco-Geral da Sade
Design: Grfica Maiadouro
Impresso|Acabamento: Grfica Maiadouro
Tiragem: 5000 exemplares
Dep. Legal: 176 689/02
PORTUGAL. Direco-Geral da Sade. Direco de Servios de Planeamento
Unidades de AVC: recomendaes para o seu desenvolvimento.
Lisboa: Direco-Geral da Sade, 2001 - 28 p.
ISBN: 972-9425-97-3
Distrbios cerebrovasculares / Unidades hospitalares organizao e administrao / Unidades
hospitalares recursos humanos / Unidades hospitalares normas / Portugal
ndice
1. Introduo 5
1.1. A Mortalidade 6
1.2. Incidncia e prevalncia 6
1.3. Incapacidade 7
1.4. Repercusses nos servios. 7
1.5. A previsvel dimenso do problema 8
2. Respostas dos servios 8
2.1. Tratamento convencional 9
2.2. Unidades de AVC 9
3. As Unidades de AVC 9
3.1. Finalidade 9
3.2. Objectivos 9
3.3. Definio 9
3.4. Princpios gerais 10
3.5. Estrutura recomendada 10
3.6. Recursos humanos 10
3.7. Equipamento 11
3.8. Operacionalizao das unidades 11
3.9. Formao 11
3.10. Avaliao 11
4. Qualidade dos cuidados Boas prticas nos AVC 12
4.1. Cuidados gerais nos AVC isqumicos 12
4.2. Cuidados gerais nos AVC hemorrgicos 13
Unidade AVC Relatrio anual 16
Barthel ADL Index 17
Referncias Bibliogrficas 18
Boletim do doente com AVC 19
1. Introduo
Os Acidentes Vasculares Cerebrais
so uma causa comum de morbili -
dade e mortalidade na Europa,
sendo a primeira causa de morte em
Portugal e a principal causa de inca-
pacidade nas pessoas idosas
(1,2,3,4,5,6)
.
Embora no se verifique alterao
significativa na incidncia dos AVC, a
sua prevalncia, na populao,
crescente devido ao aumento da
sobrevivncia e do crescimento da
populao idosa
(1)
.
Como esta patologia aparece,
sobretudo, nas idades mais avana-
das e as tendncias demogrficas
caminham no sentido do envelheci-
mento da populao, possvel que a
quantidade e a qualidade de cuidados
de sade sejam mais necessrios.
Como tal, absorve uma considervel
proporo dos oramentos dos siste-
mas de sade nacionais, consequen-
temente dos cuidados de sade
(3,7,8,9)
,
o que justifica uma preocupao cres-
cente dos responsveis.
5
1995 1996 1997 1998 1999
PORTUGAL 179.6 178.0 162.2 158.5 154,0
Aveiro 191.8 176.5 169.5 166.8 158,3
Beja 171.1 191.9 170.8 190,8** 193,5*
Braga 207.3** 207.0** 191.1** 181.0*** 173,0***
Bragana 182.9 182.4 173.6 164,1 153,4
C.Branco 166.0 161.4 161.2 154.7 167,1
Coimbra 191.7 177.6 165.0 152.3 145,7
vora 131.6 141.1 131.1 115.4 123,8
Faro 178.1 183.3 160.4 152.1 147,6
Guarda 160.8 169.4 167.2 151.4 153,1
Leiria 186.1 185.6 159.3 164.2 160,9
Lisboa 152.4 154.1 137.2 135.7 137,6
Portalegre 161.5 158.7 146.2 143.7 133,6
Porto 200.8**** 202.9*** 173.6 165.7 157,0
Santarm 174.6 173.8 155.7 162.8 148,3
Setbal 178.1 163.5 167.1 174.5**** 164,9
V.Castelo 220.9* 224.3* 202.3* 194.2* 181,4**
V.Real 203.4*** 188.2 183.1**** 167.6 166,6
Viseu 198.6 198.7**** 184.7*** 169.4 168,5****
RAA 186.4 186.9 172.9 175.5 158,8
RAM 158.8 157.0 135.2 133.5 120,1
* Padronizadas pela idade
1 - *
2 - **
3 - ***
4 - ****
Taxas de Mortalidade* (100 000 Hab.) por Doenas Cerebro-Vasculares (Cid 9:29) sexos
reunidos, nos Distritos do Continente e Regies Autnomas
1.1 A Mortalidade
A mortalidade geral em Portugal,
em 1999, foi de 108 268 bitos
(sexos reunidos). Desses bitos,
21 617 foram por AVC (CID9: 29).
Em Portugal, as taxas de mortali-
dade (padronizadas pela idade) por
AVC tm vindo a decrescer. Na
dcada de 80, registou-se uma redu-
o de 24,0%, e na de 90, uma
reduo de 25,1% sem variaes
significativas entre sexos, mas com
grandes assimetrias regionais
(10,11,12)
.
Uma parte importante da mortali-
dade ocorre logo no hospital durante
o internamento.
Alguns apontam para uma mortali-
dade hospitalar que pode variar entre os
17 e os 30% nos internados por AVC.
Numa reviso dos internamentos
em medicina interna do hospital de
Faro foi encontrada uma mortalidade
hospitalar por AVC de 26,3% (Sousa
et al. 1993)
(13)
.
Estudo semelhante realizado no
Hospital do Funchal com 1373 doen-
tes internados entre 1986 -1993
mostra que a mortalidade hospitalar
foi de 17,9% (Brazo et al. 1993)
(14)
.
Num estudo realizado em 349
doentes admitidos no Hospital de Vila
Real por AVC a mortalidade foi de
11,4% e noutro semelhante realizado
no hospital de Leiria em 431 doentes
a mortalidade hospitalar foi de
19,01% (Mendes et al. 1999)
(15)
.
Keating
(16)
no seu estudo levado a
efeito no Hospital de Amarante con-
clui que a doena afecta, igualmente,
ambos os sexos, embora as mulhe-
res mais tardiamente que os homens.
Conclui, ainda, que a mortalidade por
AVC mais elevada nas mulheres
(19%) que nos homens (15%).
Num estudo levado a efeito pela
Direco-Geral da Sade de colabora-
o com os Hospitais pblicos do
Continente, com todos os doentes
internados com o diagnstico de AVC
- 1 912, durante o ms de Maro de
1996 (foi obtida informao sobre
1 568 doentes), verificou-se que, du-
rante o internamento, faleceram 158
doentes (10,1%), at aos 30 dias ps
AVC, faleceram 202 (12,9%), e at aos
90 dias ps AVC, faleceram 347(22,1%).
1.2 Incidncia e
prevalncia
Alguns autores
(17,18)
defendem que a
incidncia do AVC , habitualmente,
de 1 a 2 por 1 000 habitantes por
ano, considerando que o maior factor
de risco o aumento da idade.
Consideram, ainda, que 85% dos
doentes tem mais de 65 anos, que
acima dos 85 anos a incidncia de
20 %0 por ano e que raro aparecer
um AVC antes dos 55 anos.
No conhecida, em rigor, qual a
incidncia dos AVC na populao
portuguesa, j que a utilizao dos
Cuidados de Sade por estes
pacientes muito diversa.
De acordo com os dados do
Projecto Mdicos Sentinela
(19)
, as
taxas anuais de incidncia de AVC
(tendo por base, apenas, o nmero de
casos notificados) foram mais elevadas
no sexo masculino (219,9%000 hab.)
que no feminino (177,1%000 hab.), em
todos os grupos etrios. No grupo et-
rio dos de 75 e mais anos os valores
foram semelhantes. Neste grupo, a
proporo dos idosos de 80 anos e
mais superior no sexo feminino.
Verifica-se, ainda, que as taxas de inci-
dncia aumentam com a idade em
ambos os sexos e que so raros os
casos em idades inferiores a 45 anos.
6
Em estudo realizado por Gonalves
e Cardoso
(12)
em amostra aleatria da
populao de Coimbra foi encon-
trada uma prevalncia de 8%.
1.3 Incapacidade
As sequelas so frequentes e o
seu impacto familiar, social e econ-
mico muito grande
(5)
.
No estudo levado a efeito pela
Direco-Geral da Sade em 1996,
verificou-se que 13,8% dos doentes j
tinham uma incapacidade muito grave
antes do AVC, 59,3% estavam inde-
pendentes e 15,0% tinham uma inca-
pacidade ligeira. Trs meses aps o
AVC constatou-se que 24,0% tinham
ficado gravemente incapacitados,
30,8% ficaram independentes e 18,2%
ficaram com incapacidade ligeira.
Para Ramires
(20)
80% dos doentes
que sofreram um AVC atingem o
melhor nvel funcional s seis semanas,
90% atingem-no s 12,5 semanas (3
meses). No de esperar grande
melhoria funcional ou neurolgica aps
os 3 meses, pois s 5% dos doentes
faro algum progresso a partir desta
altura. Quando completam o programa
de reabilitao, 20% vo ficar com
incapacidade grave, 8% com incapaci-
dade moderada, 26% com ligeira inca-
pacidade e 46% ficam independentes.
Uma percentagem prxima dos 50%
retomar uma profisso ou manter as
actividades habituais.
Estes resultados, aparentemente
mais favorveis que os do estudo da
DGS, podero resultar da base
populacional do estudo ser mais
selectiva nos doentes que so segui-
dos no hospital.
Os resultados do inqurito nacional
de sade realizado em 1995 a
49 718 indivduos, dos quais 9 551
com mais de 65 anos, mostraram
que dos 240 com mais de dez anos
sempre acamados, 85 estavam-no
por trombose cerebral; dos 116 sem-
pre sentados numa cadeira, 27 esta-
vam nessa situao pela trombose, e
dos 688 limitados sua casa para se
movimentar, 105 deviam-no a trom-
bose cerebral (Portugal / INS, 1996).
1.4 Repercusses nos
servios
De acordo com os registos efec-
tuados nos hospitais pblicos atravs
do sistema de classificao dos
Grupos de Diagnsticos Homog-
neos (GDH), sabemos que o nmero
de internamentos por AVC tem vindo
a aumentar (no ano de 1998 o
nmero de episdios de internamen-
tos foi de 23 725 e em 1999 foi de
24 873), ao mesmo tempo que a
demora mdia por este motivo se
vem a reduzir; o ltimo valor conhe-
cido refere-se a 1998 e de 11 dias
(DGS, 1999).
7
1993 1994 1995 1996 1997 1998
DI 245 147 247 563 246 733 250 084 246 742 260 975
EI 20 094 19 805 20 224 21 559 21 644 23 725
DM 12,2 12,5 12,2 11,6 11,4 11,0
AVC Demora Mdia
Continente* - 1993 a 1998
DI - Dias de Internamento
EI - Episdios de Internamento (GDH 14)
DM - Demora Mdia
* Continente, porque os Hospitais das Regies Autnomas no utilizam os GDH
Em alguns hospitais centrais os
AVC representam mais de 4% de
todos os internamentos.
1.5 A previsvel dimen-
so do problema
Se extrapolarmos para o nvel
nacional a informao parcelar que
temos hoje disponvel, poderemos
encontrar, previsivelmente, o seguinte
cenrio: em mdia, h entre 20 000
e 25 000 internamentos por AVC por
ano, com uma demora mdia distri-
buindo-se num intervalo de variao
entre 11 e 15 dias.
Em mdia morrero durante o inter-
namento 2 250 doentes e at aos trs
meses aps o AVC cerca de 4 950
Se a situao em termos de capa-
cidade funcional for semelhante
encontrada nos estudos j realiza-
dos, previsivelmente teremos aos
trs meses aps o AVC, em cada
ano: 5 400 indivduos com uma
incapacidade muito grave (0-4 na
escala de Barthel); 2 745 com inca-
pacidade grave (5-9); 3 330 com
incapacidade moderada (10-14);
4 095 com incapacidade ligeira e
6 930 independentes.
2. Respostas dos
Servios
Quando o AVC ligeiro, no dando
origem a nenhuma incapacidade, o
doente tem vindo, muitas vezes a ser
tratado pelo seu mdico assistente.
H, no entanto, casos mais graves
com sequelas incapacitantes. Em
qualquer caso deve recorrer ao hos-
pital o mais rapidamente possvel
(dentro das 3 horas subsequentes
aos primeiros sintomas ou sinais).
O doente que teve um AVC prova-
velmente vai participar num programa
de reabilitao durante um a dois
meses. O programa consiste em
terapia fsica, terapia ocupacional e,
se necessrio, terapia da fala.
O progresso da reabilitao varia
de pessoa para pessoa
(20)
. Para algu-
mas a recuperao fica completa em
algumas semanas a seguir ao AVC.
Algumas queixas e dificuldades de-
saparecem ou melhoram muito com
o tempo e a reabilitao, especial-
mente nos 3 primeiros meses a
seguir ao AVC.
Quem teve um AVC tem maior
risco de vir a ter outro pelo que deve
fazer, para sempre, tratamento pre-
ventivo.
Os doentes, mesmo os que no
foram muito afectados ou ficaram
sem incapacidade devem fazer a
preveno de um novo AVC, tendo
em ateno os factores de risco e
tomando os medicamentos prescritos
pelo mdico.
2.1 Tratamento
convencional
Os doentes com AVC internados
so hoje encaminhados para os Ser-
vios de Medicina ou Neurologia,
sendo o enfoque dos cuidados so-
bretudo orientado para a fase aguda.
Os cuidados orientados para a reabi-
litao no tm sido to valorizados
quanto seria desejvel.
2.2 Unidades de AVC
(UAVC)
A realidade tem demonstrado que
os doentes com AVC, dispersos por
vrias enfermarias, no usufruem das
sinergias que podem resultar de uma
interveno multiprofissional.
Perante a proporo de pessoas
incapacitadas aps o AVC h neces-
sidade de equacionar as novas abor-
dagens ao problema que passam por
melhores cuidados durante o interna-
mento, melhor acompanhamento em
ambulatrio e por imprescindvel arti-
culao com outras instituies p-
blicas ou privadas que do contributo
importante para assegurar/manter
uma vida de qualidade.
Vrios estudos tm demonstrado
que novas formas organizativas dos
servios contribuem para mais ganhos
de sade tais como menor mortali-
dade e incapacidade.
As Unidades de AVC tm sido
apontadas como uma das formas
que mais tm contribudo para esses
ganhos.
3. As Unidades
de AVC
3.1 Finalidade
A finalidade das UAVC reduzir o
internamento em Hospitais de agu-
dos, a incapacidade funcional e as
complicaes ps AVC e o nmero
de doentes que necessitam de cui-
dados de enfermagem em casa ou
nas Unidades de doentes crnicos,
assim como facilitar o retorno de uma
grande proporo de doentes ao seu
ambiente familiar e, tanto quanto
possvel, ao seu local de trabalho.
3.2 Objectivos
So objectivos das UAVC:
Iniciar precocemente o tratamento
e a neuro-reabilitao;
Prevenir o agravamento do AVC;
Identificar factores de risco;
Implementar medidas preventivas
do AVC recorrente;
Prevenir complicaes;
Tratar situaes co-mrbidas;
Desenvolver um plano de alta e de
follow-up adequados.
3.3 Definio
A expresso "unidade de AVC" desi-
gna um sistema de organizao de
cuidados prestados aos doentes com
AVC numa rea geograficamente bem
definida. A expresso "equipa de AVC"
usada quando h uma equipa mvel
no hospital referenciada aos AVC em
diferentes unidades do hospital.
9
Devem considerar-se, prioritaria-
mente, como Hospitais-alvo para
estas Unidades os hospitais que
tenham, pelo menos, por ano, entre
300 e 400 AVC.
Todo o doente que entra no hospi-
tal com diagnstico de AVC, sempre
que, logisticamente possvel, deve
ser encaminhado para esta Unidade.
Os hospitais com grande volume
de AVC devem ter critrios explcitos
de admisso na Unidade.
Simultaneamente devem ser asse-
gurados servios de Medicina Fsica
e de Reabilitao nestes hospitais ou
realizados protocolos com entidades
privadas para apoio aps a alta (para
no se perder todo o investimento
feito a nvel hospitalar).
3.4 Princpios gerais
Os grupos multidisciplinares que
tratam estes doentes nas UAVC
desenvolvem, coordenadamente, po-
lticas e procedimentos para formular
e executar um plano de cuidados e
reabilitao integrada baseado nas
necessidades e problemas indivi-
duais dos doentes, no conceito do
AVC enquanto emergncia mdica e
na forte colaborao entre as diver-
sas especialidades e profissionais.
Estas unidades devem ter um pro-
grama de educao, de formao
contnua, de investigao e de De-
senvolvimento Contnuo da Qualidade
(DCQ).
3.5 Estrutura
recomendada
- Esta Unidade deve ficar situada
no CRI de Medicina/Doenas Neuro-
lgicas/Doenas Vasculares ou no
Departamento/Servio de Medicina,
ou de Doenas Neurolgicas ou
ainda como unidade autnoma.
- Os doentes so concentrados
num determinado espao geogrfico,
dentro do hospital, com pessoal
(mdico, de enfermagem e outro)
especialmente preparado para tratar
estes doentes;
- Uma Unidade que trata 300 a 400
doentes por ano deve ter 4 a 6
camas de cuidados iniciais (interm-
dios/diferenciados) onde os doentes
so tratados na fase aguda e cerca
de 8 a 12 camas para onde os doen-
tes transitam depois da fase aguda.
Nota: Devem ser tidas em conta as
especificidades de cada Hospital ou
Regio
3.6 Recursos
Humanos
- Deve ter tcnicos, tais como fisiote-
rapeutas, terapeutas ocupacionais,
terapeutas da fala, tcnico de car-
diopneumografia e secretria de
unidade;
- Estima-se que para tratar 300 a
400 doentes/ano sejam necess-
rios dois internistas, dois neurolo-
gistas, um fisiatra a meio tempo,
fisioterapeutas e enfermeiros, de
preferncia com a especializao
de enfermagem de reabilitao.
recomendvel a consultoria de
cardiologia que, habitualmente, j
existe no hospital.
10
- Estas Unidades devem ter um coor-
denador que deve ser, em princ-
pio, um internista ou um neurolo-
gista com a categoria de Chefe de
Servio ou Assistente Graduado.
- Em alternativa, em hospitais mais
pequenos que no disponham de
Neurologia e/ou Fisiatria, deve
haver um consultor de neurologia,
um de fisiatria e um de cardiologia.
3.7 Equipamento
- Para alm do material de qualquer
unidade de internamento, a UAVC
deve ter um ecgrafo que permita
realizar Eco-Doppler cardaco e
transcraneano, assim como dos
vasos do pescoo. O hospital que
implementar esta Unidade deve ter
acesso a TAC e a laboratrio 24
horas por dia e ter, ainda, os meios
necessrios preveno do trom-
boembolismo e lceras de presso.
3.8 Operacionalizao
das unidades
- Devem considerar-se, prioritariamente,
como Hospitais-alvo para estas
Unidades os hospitais que tenham,
pelo menos, por ano, entre 300 e
400 AVC;
- Todo o doente que entra no hospi-
tal, com diagnstico de AVC, sem-
pre que, logisticamente, possvel,
deve ser encaminhado para esta
Unidade;
- Os hospitais com grande volume
de AVC, podendo ter mais que uma
unidade, devem ter critrios explci-
tos de admisso na Unidade, en-
quanto no for possvel encaminhar
todos os doentes;
- Simultaneamente devem ser asse-
gurados servios de MFR nestes
hospitais ou realizados protocolos
com entidades privadas para apoio
aps a alta (para no se perder
todo o investimento feito a nvel hos-
pitalar).
3.9 Formao
- Deve ser assegurada formao multi-
disciplinar aos grupos profissionais
que venham a trabalhar nestas
Unidades.
3.10 Avaliao
- Para se poder avaliar o sucesso
desta iniciativa h necessidade de
adoptar alguns mecanismos de
Desenvolvimento Contnuo da Qua-
lidade. Assim, estas novas Unida-
des devem adoptar o modelo de
centros de custo e comprometer-se a
realizar uma avaliao com alguns
indicadores de Qualidade, a apre-
sentar, anualmente, ARS, com
cpia para a Direco-Geral de
Sade.
Nota: A Direco-Geral da Sade
compromete-se a, no incio de cada
ano, divulgar os resultados nacionais
relativos ao ano anterior.
4. Qualidade dos
Cuidados
Boas Prticas
nos AVC
4.1 Cuidados gerais
nos AVC isqumicos
4.1.1 entrada no
hospital:
a) falar com o doente com voz calma;
b) avaliao do estado de conscin-
cia (entubao nasogstrica, se
alteraes de conscincia; catete-
rismo vesical, pesado o risco de
infeco urinria/lceras de pres-
so);
c) evitar algaliao. Os doentes com
AVC s devem ser algaliados se
houver uma clara indicao mdica;
d) fazer TAC - CE;
e) em caso de necessidade, colocar
soros (no devem ser colocados
no membro plgico).
4.1.2 Na enfermaria
(prevenir
complicaes):
ambiente de internamento - o inter-
namento deve ser feito, preferencial-
mente, em locais sossegados, se
possvel em UAVC.
1. Dia:
a) postura correcta no leito (no dei-
tar sobre o ombro plgico);
b) reavaliar o estado de conscincia
e decidir sobre a necessidade da
continuao da entubao naso-
gstrica;
c) nos acamados f azer l ogo no
primeiro dia medidas teraputicas
de preveno de trombose venosa
dos membros inferiores;
d) dar especial ateno ao rastreio
da disfagia pela pesquisa do
reflexo da deglutio (com o doente
sentado) e tomar as medidas ne-
cessrias para evitar complicaes
respiratrias.
2. Dia e seguintes:
a) avaliao pelo mdico fisiatra entre
as 48 e as 72 horas e pr em
execuo o programa de reabilita-
o definido;
b) obter aval i ao funci onal com o
ndice de Barthel e tambm uma
avaliao cognitiva na primeira
semana de internamento (Mini-
-Mental State);
c) i ni ci ar mobi l i zao suave com
tcnicas anti-espsticas, tendo em
conta o ombro do lado plgico
preveno da sub-luxao do
ombro e do ombro doloroso.
Iniciar treino funcional;
d) iniciar levante para a cadeira de
braos o mais cedo possvel (habi-
tualmente at s 72 horas) logo
que clinicamente estvel (estatisti-
camente os hemorrgicos estabili-
zam mais tarde que os isqumi-
cos);
e) iniciar o treino do equilbrio sentado;
reavaliao da necessidade de al-
galiao e treino vesical, se alga-
liado;
12
f) iniciar mobilizao activa e deam-
bulao, pelo menos, trs vezes
por dia;
g) sesso formal de ensino famlia
(se houver) antes da alta (individual
ou de grupo);
h) estimulao cognitiva e sensorial,
atravs das tcnicas de terapia
ocupacional e terapia da fala trs
vezes por dia - conversa sobre
aspectos correntes, jogos de pala-
vras, etc. (ter em conta a veloci-
dade de resposta do doente).
4.1.3 Na alta:
a) avaliao da capacidade funcional
com a escala de Barthel e das
alteraes cognitivas (MMS) pela
equipa assistente (medicina, neu-
rologia);
b) consulta de fisiatria com prescri-
o teraputica at nova consulta
no ambulatrio (os encargos com
os primeiros vinte tratamentos
devem ser da responsabilidade do
hospital);
c) informao escrita ao Centro de
Sade pela equipa assistente (Fax,
ofcio, etc.) ou informao pelo
telefone;
d) preenchimento do Guia do doente
com AVC.
4.1.4 No ambulatrio:
a) at aos 3 meses aps o AVC,
cabe ao mdico fisiatra decidir da
necessidade de reabilitao;
b) deve haver nova avaliao do fisia-
tra aos 3 meses Barthel e IADL.
Os doentes que no colaboram,
que tm uma funo cognitiva
pobre e Barthel _ < 5, excludas as
causas tratveis, j no beneficiam
de tratamentos de reabilitao. Os
restantes doentes, se no recupe-
raram, podem continuar, ainda, a
beneficiar de tratamentos de reabi-
litao at aos 6 meses;
c) a partir dos seis meses, a continua-
o da teraputica de reabilitao
s ser assegurada pelos servios
pblicos aps a apreciao dos
Fisiatras Consultores das ARS.
4.2 Cuidados gerais
nos AVC hemorrgicos
4.2.1 entrada no
hospital:
a) falar com o doente com voz
calma;
b) avaliao do estado de conscincia
(entubao nasogstrica, se altera-
es de conscincia; cateterismo
vesical, pesado o risco de infeco
urinria/lceras de presso);
c) evitar algaliao. Os doentes com
AVC s devem ser algaliados se
houver uma clara indicao mdica;
d) fazer TAC - CE;
e) em caso de necessidade, colocar
soros (no devem ser colocados
no membro plgico).
4.2.2 Na enfermaria
(prevenir
complicaes):
ambiente de internamento - o inter-
namento deve ser feito, preferencial-
mente, em locais sossegados, se
possvel em UAVC.
13
1. Dia:
a) postura correcta no leito (no dei-
tar sobre o ombro plgico);
b) reavaliar o estado de conscincia
e decidir sobre a necessidade da
continuao da entubao naso-
gstrica;
c) nos acamados fazer logo no pri-
meiro dia medidas teraputicas de
preveno de trombose venosa
dos membros inferiores;
d) dar especial ateno ao rastreio
da disfagia pela pesquisa do
reflexo da deglutio (com o doente
sentado) e tomar as medidas
necessrias para evitar complica-
es respiratrias.
2. Dia e seguintes:
a) avaliao pelo mdico fisiatra entre
as 48 e as 72 horas e pr em
execuo o programa de reabilita-
o definido;
b) obter avaliao funcional com o
ndice de Barthel e tambm uma
avaliao cognitiva na primeira
semana de internamento (Mini-
-Mental State);
c) iniciar mobilizao suave com tcni-
cas anti-espsticas, tendo em
conta o ombro do lado plgico
preveno da sub-luxao do
ombro e do ombro doloroso. Iniciar
treino funcional;
d) iniciar levante para a cadeira de bra-
os o mais cedo possvel (habitual-
mente at s 72 horas) logo que cli-
nicamente estvel (estatisticamente
os hemorrgicos estabilizam mais
tarde que os isqumicos);
e) iniciar o treino do equilbrio sen-
tado; reavaliao da necessidade
de algaliao e treino vesical, se
algaliado;
f) iniciar mobilizao activa e deam-
bulao, pelo menos, trs vezes por
dia;
g) sesso formal de ensino famlia
(se houver) antes da alta (individual
ou de grupo);
h) estimulao cognitiva e sensorial,
atravs das tcnicas de terapia
ocupacional e terapia da fala trs
vezes por dia - conversa sobre
aspectos correntes, jogos de pala-
vras, etc. (ter em conta a veloci-
dade de resposta do doente).
4.2.3 Na alta:
a) avaliao da capacidade funcional
com a escala de Barthel e das
alteraes cognitivas (MMS) pela
equipa assistente (medicina, neu-
rologia);
b) consulta de fisiatria com prescri-
o teraputica at nova consulta
no ambulatrio (os encargos com
os primeiros vinte tratamentos
devem ser da responsabilidade do
hospital);
c) informao escrita ao Centro de
Sade pela equipa assistente (Fax,
ofcio, etc.) ou informao pelo
telefone;
d) preenchimento do Guia do doente
com AVC.
4.2.4 No ambulatrio
a) at aos 3 meses aps o AVC cabe
ao mdico fisiatra decidir da ne-
cessidade de reabilitao;
b) deve haver nova avaliao do fisia-
tra aos 3 meses Barthel e IADL.
Os doentes que no colaboram,
que tm uma funo cognitiva
pobre e Barthel _ < 5, excludas as
causas tratveis, j no beneficiam
14
de tratamentos de reabilitao. Os
restantes doentes, se no recupera-
ram podem continuar, ainda, a
beneficiar de tratamentos de reabili-
tao at aos 6 meses;
c) a partir dos seis meses, a continua-
o da teraputica de reabilitao
s ser assegurada pelos servios
pblicos aps a apreciao dos
Fisiatras Consultores das ARS.
15
16
Unidade AVC (Relatrio Anual)
Hospital de
Unidades de AVC
Coordenador
( A enviar ao Planeamento da ARS com cpia para a DGS no final de Janeiro)
1. Taxa de Mortalidade por AVC:
N de bitos por AVC na Unidade
Total de doentes com AVC internados na Unidade
2. Capacidade funcional data da alta:
N. de doentes com Barthel _ > 15, na data data da alta
N de doentes com alta
3. Existncia de escaras data da alta:
N. de doentes com escaras data da alta
N de doentes com alta
4. Benefcio Barthel / custo da unidade:
do Barthel data da alta
Total de custos da unidade no ano
5. Demora mdia:
N de dias de internamento dos doentes com AVC no ano
N de doentes internados com AVC no ano
6. Acessibilidade
N de doentes internados na Unidade
N de doentes internados com AVC no Hospital (identificados pelos GDH)
Data:
Responsvel pela informao
(letra legivel s. f. f.)
x 1000 = x 1000 =
x 100 = x 100 =
x 100 = x 100 =
x 100 = x 100 =
x 100 = x 100 =
x 100 = x 100 =
BARTHEL ADL
Index
(adaptao portuguesa)
Higiene pessoal
0 = necessitava de ajuda com o cui-
dado pessoal
1 = independente no barbear, den-
tes, rosto e cabelo (utenslios for-
necidos)
Evacuar
0 = incontinente (ou precisava que
lhe fizessem um enema)
1 = acidente ocasional (uma vez por
semana)
2 = continente
Urinar
0 = incontinente ou cateterizado e
incapacitado para o fazer
1 = acidente ocasional (mximo uma
vez em 24 horas)
2 = continente (por mais de 7 dias)
Ir casa de banho
0 = dependente
1 = precisava de ajuda mas conse-
guia fazer algumas coisas szinho
2 = independente
Alimentar-se
0 = incapaz
1 = precisava de ajuda para cortar,
barrar manteiga, etc.
2 = independente (a comida era pro-
videnciada)
Deslocaes
0 = incapaz - no tinha equilbrio ao
sentar-se
1 = grande ajuda (uma ou duas pes-
soas) fsica, conseguia sentar-se
2 = pequena ajuda (verbal ou fsica)
3 = independente
Mobilidade
0 = imobilizado
1 = independente na cadeira de
rodas incluindo cantos, etc.
2 = andava com ajuda de uma pes-
soa (verbal ou fsica)
3 = independente (alguns tm ajuda
de uma bengala)
Vestir-se
0 = dependente
1 = precisava de ajuda, mas fazia
cerca de metade sem ajuda
2 = independente (incluindo botes,
fechos e atacadores)
Escadas
0 = incapaz
1 = precisava de ajuda (verbal,
fsica, ajuda carregando)
2 = independente para subir e des-
cer
Tomar banho
0 = dependente
1 = independente (ou no chuveiro)
17
18
Referncias Bibliogrficas
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European Perspective. Stroke 1996; 27 (1): 1958-64
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Coimbra. Acta Mdica Portuguesa. 1997; 10: 543-50.
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Interna. Cardiol.Actual 1993; 3 (19): 694-704.
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20. Ramires, Isabel. Reabilitao no Acidente Vascular Cerebral: do Hospital Comunidade. Ata Mdica
Portuguesa. 1997; 10: 557-62
19
Ministrio da Sade
BOLETIM DO DOENTE COM
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Direco-Geral da Sade / D. S. Planeamento
Lisboa, 2000
20
Para que serve este boletim?
- Para dar informao bsica ao doente e famlia;
- Para fornecer alguns elementos clnicos ao mdico assistente;
- Para favorecer a continuidade de cuidados;
- Para acompanhar o nvel de recuperao do doente desde o dia em que adoeceu;
- Para funcionar como instrumento de aperfeioamento da qualidade dos cuidados
prestados.
A quem se destina?
- A todos os doentes com AVC que foram internados no hospital;
- equipa de sade que acompanha o doente durante o internamento no hos-
pital e nas consultas de ambulatrio do centro de sade ou do hospital.
Quem o preenche?
Este Boletim deve ser preenchido pela equipa assistente do hospital no dia da
alta (a parte sombreada) e pelo mdico assistente aps a alta.
Nota - Por favor utilize letra legvel.
21
Dados Pessoais
Nome:
Data de nascimento:
Morada:
N de utente do SNS:
Beneficirio do subsistema:
Telefone:
Esteve internado no Hospital:
Servio de: Telefone:
Mdico Assistente no Hospital:
Mdico Assistente: Telefone:
Inscrito no Centro de Sade:
Na sede: Extenso:
Outro Mdico: Telefone:
Em caso de Urgncia informar:
Nome:
Telefone: Fax:
Morada:
A doena que teve
chama-se
Acidente Vascular
Cerebral (AVC)
Como em qualquer outra parte do
corpo, no crebro o sangue circula
em artrias que transportam o san-
gue do corao para o crebro e
veias que levam o sangue do cre-
bro para o corao. Se as artrias
ficarem entupidas ou se se rompe-
rem, surge uma dificuldade de circu-
lao do sangue no crebro que
pode originar um AVC.
Nem sempre se consegue descobrir
a causa dos AVC, mas sabe-se hoje
que estes ocorrem com mais frequn-
cia em pessoas com hipertenso
arterial (tenso alta), com colesterol
elevado, com diabetes, fumadoras,
obesas (gordas) que fazem pouco
exerccio fsico ou que sofrem do
corao. No entanto, a gravidade de
cada AVC muito varivel. O modo
como cada doente reage doena
varia com a zona do crebro que
afectada, com o tipo de AVC, com os
factores de risco presentes em cada
doente e com o seu estado de sade
antes do AVC.
As alteraes provocadas por um
AVC dependem muito da zona do
crebro que foi afectada e, em geral,
manifestam-se, no corpo, no lado
oposto ao da leso no crebro. As
mais frequentes so:
- falta de fora de um lado do corpo,
que pode ser ligeira ou intensa;
que pode atingir metade da cara, o
brao, a mo, a perna e o p;
- sensao de encortiamento ou de
formigueiro de um lado do corpo;
- dificuldade em falar e/ou em perce-
ber o que as outras pessoas dizem
e por vezes tambm em ler e
escrever;
Aps um AVC, a reaco de cada
pessoa, o tempo e grau de recupera-
o so variveis. Sabe-se, no
entanto, que no conjunto dos doen-
tes que sofreram um AVC:
- aproximadamente metade (1 em
cada 2) vai ficar independente no
que se refere aos seus cuidados,
como comer, vestir, lavar, andar;
- uma parte menor (1 em cada 3) fica-
r com alguma incapacidade;
- alguns doentes (1 em cada 5) fica-
ro dependentes, mesmo para cui-
dar de si prprios.
A esta evoluo esto associados
quatro factores fundamentais:
- A gravidade do AVC;
- As expectativas do doente;
- A participao do doente e da famlia;
- A qualidade dos cuidados de sa-
de recebidos
Daqui decorre a necessidade de um
grande envolvimento do doente e da
famlia, assim como dos profissionais
de sade, de modo a conseguir os
melhores ganhos de sade para o
doente.
22
O AVC durante o
internamento
Data do AVC / /
Data da alta / /
1. Caractersticas do AVC
Primeiro * Sim No
Tipo de AVC
Isqumico
Hemorrg. Intracer.
Hemorrag. Subaracn.
Outro / multiplo
Lado da leso
Hemisfrio dir.
Hemisfrio esq.
Tronco cerebral/cerebelo
Outro
*se j tem boletim agrafe-o a este
2. Factores condicionantes
Potencialmente desencadeantes:
- Existncia de estenose carotdea
Sim No
- Existncia de fibrilhao auricular/
/outra cardiopatia embolgena
Sim No
De risco: S N
- HTA ( 140 / 90)
- Diabetes
- Colesterol elevado
(>240 mg /100ml)
- Bebidas alcolicas
(vinho, cerveja, outras
> 5 copos/dia)
- Fumador
- IMC = Peso / (altura
2
)
3. Avaliao na fase aguda
Fez TAC: S N
- Nas 1
as
6 horas
aps o Internamento
- Entre as 7 e as
24 horas
- Depois das 24 horas
- No fez
4. Complicaes do AVC no inter-
namento
S N
- Continncia /algaliao
- Disfagia
- Escaras
- Outras complicaes a necessitar
continuao de tratamento:
5. Dfices cognitivos, emocionais
e de comunicao no dia da alta
S N
- Depresso
- Alterao cognitiva
- Afasia
6. Destino aps a alta
Domiclio anterior
Casa de Familiares
Lar
Outro Hospital
Outro
7. Ensino formal
- Houve alguma sesso formal de ensino
ao doente e famlia antes da alta?
Sim No
23
24
8 - Evoluo das Expectativas
Acredita que vai recuperar
data
da alta
Totalmente
Muito
Pouco
Nada
No pode responder
Ao 1
ms
Ao 3
ms
Ao 6
ms
Ao 12
ms
9 - Evoluo da capacidade funcional (Escala de Rankin)
Capacidade Funcional Cdigo
data
da alta
Ao 1
ms
Ao 3
ms
Ao 6
ms
Ao 12
ms
Assintomtico
Sem nenhuma incapacidade
(0)
Dficit no incapacitante Capaz de realizar
todas as tarefas anteriores ao AVC
(1)
(2)
Incapacidade ligeira Incapaz de realizar
algumas tarefas anteriores, mas indepedente
nas actividades dirias
(3)
Incapacidade moderada Sintomas que restringem
significativamente o estilo de vida e/ou impedem uma
independncia completa nas actividades da vida diria
(4)
Incapacidade moderadamente grave Doente
claramente dependente, embora no necessi-
tando de ajuda em todas as actividades de vida
(5)
Incapacidade grave Totalmente dependente,
requerendo cuidados de terceiros
25
10 - Evoluo da Capacidade Funcional (Escala de Barthel)
Actividades de Vida Diria
data
da alta
Ao 1
ms
Ao 3
ms
Ao 6
ms
Ao 12
ms
Incapaz (0)
Com ajuda (1)
Independente (2)
Com ajuda (0)
Independente (1)
Incontinente /Algaliado (0)
Problemas Ocasionais (1)
Continente (2)
Incontinente (0)
Acidente Ocasional (1)
Alimentar
Higiene
Pessoal
Urinar
Evacuar
Sem Problemas (2)
Incapaz (0)
Grande ajuda (1)
Pequena ajuda (2)
Independente (3)
Deslocao
( 30 m)
Imobilizado (0)
Independente cadeira de rodas (1)
Anda com ajuda (2)
Independente (3)
Dependente (0)
Com ajuda (1)
Independente (2)
Dependente (0)
Com ajuda (1)
Independente (2)
Mobilidade
Ir ao WC
Vestir
Tomar Banho
Dependente (0)
Sem ajuda (1)
Incapaz (0)
Com ajuda (1)
Independente (2)
Subir/Descer
Escadas
Total (0-10)
26
11 - Indicaes Gerais
data
da alta
Ao 1
ms
Ao 3
ms
Ao 6
ms
Ao 12
ms
Indicaes dadas sobre controlo
dos factores de risco
Anti-agregantes prescritos
Indicaes sobre reabilitao
Ao 12
ms
Outras recomendaes
Sesses formais de ensino
Sim
No
Sozinho (10)
Com ajuda (5)
Incapaz (0)
Faz Compras
Sozinho (10)
Com ajuda (5)
Incapaz (0)
Prepara
Refeies
Sozinho (10)
Com ajuda (5)
Incapaz (0)
Vai Mesa
Sozinho (10)
Com ajuda (5)
Incapaz (0)
Faz
Contas/Cheques
Sozinho (10)
Com ajuda (5)
Incapaz (0)
Gere
Medicao
Total (0 - 80)
12 - Actividades Instrumentais da vida diria
Actividades de Vida Diria
Ao 3
ms
Ao 6
ms
Ao 12
ms
Sozinho (10)
Com ajuda (5)
Incapaz (0)
Utiliza
Transportes
Sozinho (10)
Com ajuda (5)
Incapaz (0)
Usa Telefone
27
13 - Ocupao
Ocupao
A mesma que tinha antes
Sim
No
Outra
Sim
No
Sem nenhuma ocupao
Sim
No
14 - Integrao Social
Residncia
Ao 3
ms
Continua no meio onde vivia
Sim
No
Passou a viver com
familiares/amigos
Sim
No
Vive em Instituio
Ao 6
ms
Ao 12
ms
Ao 3
ms
Ao 6
ms
Ao 12
ms
Sim
No
Outras Observaes:
A gesto do AVC na
Europa
Declarao de
HELSINBORG
Na cidade Sueca de Helsinborg, em 1995, um
grupo de peritos, com o patrocnio da Organi-
zao Mundial de Sade, que incluia mdicos
de medicina interna, neurologistas, epidemio-
logistas, fisiatras, mdicos de sade pblica e
terapeutas prepararam e divulgaram a Declara-
o de Helsinborg, que estabelece um con-
junto de metas, para serem atingidas at ao
ano 2005.
Princpios essenciais para uma boa prtica
1 Os interesses e necessidades dos doen-
tes e das suas famlias devero ser a principal
preocupao de todos os profissionais. Dever-
-se-o encorajar as associaes voluntrias de
doentes e grupos de auto-ajuda.
2 A melhoria de cuidados no AVC agudo s
ser adquirida se o AVC for considerado uma
emergncia mdica.
3 Os doentes com AVC agudo devero ser
imediatamente avaliados num Hospital.
4 Todos os tratamentos mdicos actuais e
futuros devero ser baseados em evidncia
cientfica. No devero ser usados tratamentos
mdicos de eficcia no comprovada em
doentes com AVC.
5 A reabilitao ser planeada em estreita
colaborao com os doentes e suas famlias e
deve ter em conta as suas necessidades.
6 Ser promovida a colaborao internacional
na investigao e educao, tendo em conta as
necessidades e contributos de todos os grupos
profissionais e das associaes de doentes.
Declarao de
HELSINBORG
Metas para o ano 2005
1 Todos os Estados Membros devero ter
estabelecido um sistema organizado de cui-
dados do AVC, de modo a reduzir para menos
de 20% a proporo de doentes que morre no
primeiro ms.
2 A incidncia do AVC recorrente (fatal e no
fatal) em doentes sobrevivendo 2 anos depois
do 1 AVC dever ser reduzida para menos
de 20%. As mortes devidas a Doena Vascular
devero ser inferiores a 40%.
3 Todos os doentes devero ter acesso a
medidas de preveno secundria apropria-
das.
4 Todos os doentes com AVC agudo deve-
ro ter acesso a uma unidade ou equipa espe-
cializadas em AVC.
5 Todos os doentes com AVC devero ter
acesso a cuidados de reabilitao, logo que
as condies clnicas o permitam e, de forma
continuada, enquanto se mantiver essa neces-
sidade.
6 Os cuidados de reabilitao devero ser
prestados por uma equipa de reabilitao
interdisciplinar treinada nos cuidados ao AVC.
7 - Todos os Estados Membros estabelecero
um sistema para avaliao dos cuidados ao
AVC e de Garantia da Qualidade.
28