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Instrumentos de Avaliao Econmica

dos Servios de Sade: Alcances e
Limitaes
Maria Alicia Dominguez Ug
*
s tcnicas de avaliao econmica dos servios de sade vm
gerando sobre a maior parte dos profissionais desta rea senti-
mentos de "amor e dio". Sobre alguns, essas tcnicas exercem
um absoluto fascnio, tal como, em geral, todo instrumento de anlise que
apresente mtodos de quantificao de recursos e produtos e, enfim, de
racionalizao da tomada de decises no nvel da programao de servi-
os de sade. Sobre outra parcela destes profissionais principalmente
aqueles que trabalham na ponta do sistema, isto , na ateno mdica
, as tcnicas em questo so objeto do mais profundo desprezo, sob o
argumento de que a vida humana no tem preo.
Acreditamos que a radicalizao das duas posturas referidas assenta no
fato de que, embora "em voga", as tcnicas de avaliao econmica dos
servios de sade no tm sido objeto de uma discusso mais aprofun-
dada. Assim, elas so, em geral, "colocadas numa mesma cesta", na me-
dida em que todas trabalham com a apurao de custos. Esta aparente
homogeneidade e seu fator (o custeio) o que, a nosso ver, obstaculiza a
possibilidade de uma apreciao mais cuidadosa dessas tcnicas e pro-
voca, ao mesmo tempo, a cega adeso por parte dos "racionalizadores" e
a total repulsa por parte daqueles que acreditam que o custeio implica
necessariamente aderir teoria do capital humano, isto , considerar o
homem como um bem de capital (da mesma forma que um equipamen-

*
Da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP/Fiocruz) Departamento de Administra-
o e Planejamento em Sade.
CAPTULO IX

210
to) e preocupar-se apenas com o incremento de sua produtividade no
aparelho produtivo social, em vez de conceb-lo como um ser integral,
um ente sociopoltico-econmico-cultural e humano, isto , com emo-
es, sofrimentos, alegrias e necessidades no s materiais.
O nosso propsito neste trabalho contribuir para a discusso apontada,
ou seja, tentar mostrar que as tcnicas de avaliao econmica dos ser-
vios de sade no cabem todas numa mesma cesta, mas em cestas di-
ferentes. No nos deteremos, portanto, no detalhamento dos procedi-
mentos de cada tcnica, mas em situ-las nos seus respectivos referen-
ciais tericos e apontar os seus campos de aplicao.
IX.1 - Introduo
Neste trabalho, propomo-nos a discutir as trs principais tcnicas de
avaliao econmica de servios ou programas: custo-benefcio, custo-
efetividade e custo-utilidade.
Como j mencionamos, a caracterstica comum a esses trs instrumen-
tos a aplicao do procedimento de custeio do programa ou servio a
ser avaliado, isto , a apurao de seus custos. Deve-se observar, ainda,
que esta se assenta, como afirma Campos (1986), no conceito de custo
de oportunidade: "o custo de cada linha de ao deve ser medido pelo
sacrifcio do uso alternativo mais prximo dos recursos reunidos". Vol-
taremos a este conceito ao discorrer sobre cada tcnica. Deve-se res-
saltar, entretanto, que esta a nica caracterstica comum a esses ins-
trumentos de avaliao econmica, como veremos a seguir.
IX.2 - Anlise de Custo-Benefcio
Este tipo de instrumento destina-se a avaliar a viabilidade econmica de
projetos sociais, podendo-se aplic-lo a um determinado programa ou a
vrios, alternativos, para compar-los em termos de sua "rentabilidade
social". Isto pressupe a concepo de programas na rea social (sade,
educao, etc.) como investimentos em capital humano, na medida em
que estes programas, seja por capacitar ou por tornar a fora de trabalho
mais hgida, fazem com que aumente sua produtividade, elevando, assim,
a produtividade do sistema econmico como um todo. Fica evidente, por-
211
tanto, a fundamentao terica deste instrumental tcnico: a teoria do
capital humano e a metodologia de anlise econmica de investimentos.
Como se sabe, a anlise econmica de investimentos pressupe estimar,
para um projeto, como, por exemplo, a construo de uma usina hidrel-
trica, o seguinte:
os custos do projeto (C): no caso, da construo da usina e da sua
manuteno;
o valor da produo esperada (V): o valor da energia eltrica pro-
duzida pela usina;
o lucro total esperado (L= V - C) e a taxa de lucro esperada,
B - C
C
De modo anlogo, as anlises de custo-benefcio de programas sociais,
considerando-se a implementao destes programas como investimentos
em capital humano, tm por objetivo mostrar a relao entre os custos
totais de cada programa e os benefcios diretos e indiretos gerados.
Assim, a anlise C-B de um determinado projeto social ou de um deter-
minado tipo de interveno nesse campo como, por exemplo, de um
programa de ateno primria numa determinada rea geogrfica [Gal-
legos e Castro (s/d)] , compe-se das seguintes etapas:
identificao de todos os custos do projeto distribudos ao longo
dos perodos t
o
, t
r
,...t
m
e estimao de seu valor monetrio;
identificao de todos os benefcios distribudos ao longo dos per-
odos t
o
, t
r
,... t
n
e sua valorao;
clculo do valor atual dos custos C e benefcios B totais estima-
dos;
clculo da rentabilidade (B - C) e da taxa de rentabilidade do pro-
jeto, B - C , e
C
anlise de sensibilidade.
a) Descrio do projeto e de seus objetivos, ou seja, dos resultados
esperados, com base na experincia cientfica. No exemplo que
212
tomamos, tratar-se-ia de identificar o impacto do programa de a-
teno primria na rea X em termos de casos e bitos evitados
de cada doena tratada pela rede sanitria implantada pelo pro-
grama em questo, tendo em vista a eficcia dos instrumentos a
serem utilizados.
b) Apurao dos custos totais da implantao do projeto, diretos
(como, por exemplo, os da construo de unidades sanitrias e da
contratao de pessoal destinado ao seu funcionamento) e indire-
tos (por exemplo, da construo de estradas vicinais que possibili-
tassem e/ou ampliassem o acesso a essas unidades sanitrias).
importante, ainda, classificar os custos do projeto sob as seguintes
formas, que permitem anlises diferenciadas:
i) Em custos de capital (edificaes, veculos, equipamentos) e
custos correntes (pessoal, material de consumo, servios de ter-
ceiros contratados, passagens, etc.), que se diferenciam pela sua
vida til: os itens que compem os custos de capital tm durao
maior que um ano, enquanto os correntes tm uma vida til inferi-
or a esse perodo.
1

Este tipo de classificao permite avaliar o nvel de investimento reque-
rido pelo projeto, bem como compar-lo com o nvel anual de custos cor-
rentes.
ii) Em custos fixos e variveis, que se diferenciam pelo fato de de-
penderem ou no do volume da produo: enquanto os custos va-
riveis (material de consumo, servios de terceiros, etc.) so dire-
tamente proporcionais quantidade produzida de bens ou servios,
os custos fixos (pessoal, edificaes, equipamento, etc.) ocorrem
de forma independente do volume da produo.
Note-se que, como apontamos, trabalha-se com o conceito de custo de
oportunidade, diferente do custo contbil. Isto , mesmo aqueles bens e
servios que seriam obtidos gratuitamente pelo programa em questo e

1
Observe-se que, na prtica, este critrio deve ser cruzado com a varivel relativa ao va-
lor do bem: objetos, como, por exemplo, utenslios de plstico que, embora durem por
mais de um ano, tenham um valor unitrio baixo, devem ser classificados como material
de consumo, pertencente categoria de custos correntes.
213
que, portanto, no representariam nenhum custo contbil, tm seu valor
apurado e considerado como componente do custo do projeto. Isto por-
que, na medida em que a anlise custo-benefcio consiste em um estudo
de rentabilidade social dos usos alternativos dos recursos da sociedade
como um todo, considera-se que um bem ou servio obtido gratuitamente
por um determinado programa deixou de s-lo por outro e, portanto, re-
presenta um custo social. Nessa mesma linha de raciocnio, so compu-
tados como custo as subvenes governamentais
2
que rebaixam os pre-
os de mercado de certos produtos e constituem os chamados "preos-
sombra".
importante, ainda, observar que, tendo em vista que os custos dos di-
versos componentes do projeto no se do de forma instantnea e simul-
tnea, mas ao longo de perodos de tempo t
o
, t
r
,...., t
m
diferenciados, a
estimativa de custos do projeto deve ser apresentada na sua dimenso
temporal. Este procedimento indispensvel para a execuo da etapa
(d), na qual calculado o valor atual dos custos e benefcios que se dis-
tribuem ao longo de perodos de tempo distintos, como veremos adiante.
c) Identificao de todos os benefcios, diretos e indiretos, do pro-
grama em questo e sua valorao, ou seja, sua expresso em
termos monetrios.
Retomando o exemplo mencionado do projeto social um programa de
ateno primria em sade para uma determinada rea , como bene-
fcio direto seria considerada a eliminao de gastos com o tratamento
de doenas evitveis com o programa em questo. Por outro lado, cons-
tituem benefcios indiretos a elevao da capacidade produtiva da socie-
dade proveniente da diminuio da mortalidade e da morbidade da popu-
lao, na medida em que estas alteraes no estado de sade e na espe-
rana de vida acarretam um aumento da fora de trabalho disponvel.
Cabe reiterar que todos os benefcios devem ser, neste tipo de anlise,
monetizados, para que se possa confront-los com os custos do projeto.
O cmputo dos benefcios diretos no apresenta maiores problemas num
pas que conte com um bom sistema de informaes epidemiolgicas e

2
Subsdios governamentais concedidos a produtos especficos, isenes tarifrias e alfan-
degrias, entre outros.
214
de custos. Os principais benefcios diretos, referentes ao custo evitado
em doenas prevenidas, tm o seu valor monetrio estimado pela frmu-
la:
n

B
D
= custo do tratamento da doena i x nmero
i = i
de casos evitados da doena i.


n

= custo do tratamento da doena i x
i = i
populao x taxa de incidncia de i x eficcia
do instrumento,
sendo n o nmero de doenas sobre as quais o projeto inter-
vm.
o cmputo dos benefcios indiretos que, ao nosso ver, apresenta maio-
res restries. Sendo os principais referentes s mudanas na capacida-
de produtiva da sociedade obtidas com a reduo da morbidade (B
I1
) e
da mortalidade (B
I2
), estes se expressam pelas seguintes frmulas:
n
B
I1
= nmero de casos evitados de i x durao mdia
i = i
de i x renda mdia diria da regio.
n
= populao x taxa de incidncia de i x eficcia
i = i
do instrumento x durao mdia da doena i
(dias) x renda mdia diria da regio.
e
n
B
I2
= nmero de mortes evitadas de i x nmero de anos
i = i
ganhos x renda anual da regio.
n
= nmero de casos evitados de i x taxa de
i = i
letalidade de i x nmero de anos ganhos de
trabalho x renda mdia anual da regio.
Como se observa nas frmulas, na medida em que os benefcios indire-
tos dizem respeito fundamentalmente aos ganhos em produtividade da
215
sociedade, so monetizados mediante a utilizao da varivel renda m-
dia da regio (ou grupo populacional) qual o projeto se destina.
importante, mais uma vez, apresentar a distribuio temporal dos be-
nefcios monetizados, fundamental para o clculo do seu valor atual, que
mostramos a seguir.
d) Clculo do valor atual dos custos e benefcios
Desembolsos ou benefcios que se concretizam em perodos futuros no
tm o mesmo valor daqueles que, de igual montante, se do no presente.
Se for dada sociedade a escolha entre dispor de uma determinada
quantia de dinheiro hoje ou daqui a um ano, obviamente a sua prefern-
cia ser pela primeira opo, j que a disponibilidade do dinheiro tem um
preo, expresso no mercado pela taxa de juros.
A taxa de preferncia temporal da sociedade entre bens presentes ou
futuros traduzida pela taxa de desconto social. Assim, se esta ltima
for de 10% ao ano, sociedade ser indiferente dispor, por exemplo, de
CR$ 1.000 hoje ou CR$ 1.100 daqui a um ano.
Em conseqncia, projetos com benefcios e desembolsos que se distri-
buem em perodos temporais distintos s se tornam passveis de avalia-
o e comparao quando os custos c
1
, c
2
,...c
n
e os benefcios b
1
, b
2
,...
b
n
que se efetivam nos momentos futuros t
1
, t
2
,..., t
n
so expressos em
valores atuais (ou presentes) que levem em conta a taxa de preferncia
temporal da sociedade entre haveres presentes e futuros.
Dessa forma, a quarta etapa das anlises custo/benefcio consiste em
transformar em valores atuais os montantes que se efetivam em pero-
dos futuros, mediante a utilizao da taxa de desconto social:

C = c
o
+
c
1 +
c
2
c
n
1+ r (1 + r)
2

+ ... +
(1 + r)
n


B = b
o
+ b
1
+ b
2
b
n
1 + r (1 + r)
2

+ ... +
(1 + r)
n

216
A existncia de tabelas de valores atuais facilita essa tarefa, reduzindo
as operaes acima mera soma de produtos de valores temporais pelo
seu respectivo fator de atualizao:
C = c
o
+ c
1
f
1
+ ... + c
n
f
n

B = b
o
+ b
1
f
1
+ ... + b
n
f
n

Observe-se que os fatores de atualizao f
1
, f
2
, ... f
n
levam em conta a
taxa social de desconto e o perodo em que se efetiva o desembolso ou
benefcio.
Uma vez calculados os valores atuais C e B dos custos e benefcios,
possvel passar para a quinta etapa deste mtodo de anlise, apresentada
a seguir.
e) Anlise da relao custo/benefcio
Nesta fase conclusiva do estudo interessante analisar a relao cus-
to/benefcio do(s) projeto(s) avaliado(s) a partir de dois indicadores:
o excesso de benefcios sobre custos, B - C, expresso pela dife-
rena entre seus valores atuais;
a taxa de rentabilidade social do projeto, B - C ,que traduz a
relao entre a diferena B - C e os custos. C
Note-se que, enquanto o primeiro indicador fornece uma viso esttica
do(s) projeto(s) analisado(s), o segundo permite abordar de uma maneira
dinmica esta anlise de investimentos na rea social. Dessa forma,
possvel identificar se mais de um projeto est sendo analisado, a melhor
combinao em termos da alocao dos recursos disponveis entre os
projetos, principalmente no caso em que sejam multiplicveis ou fracio-
nveis.
f) Anlise de sensibilidade
A anlise de sensibilidade consiste em testar o nvel do impacto da alte-
rao dos valores estimados para variveis-chave sobre os resultados do
estudo. interessante avaliar, por exemplo, o impacto de mudanas das
estimativas mais frgeis, referentes a variveis como as taxas de inci-
dncia de doenas (cujo registro reconhecidamente insatisfatrio, no
217
nosso pas) ou a taxa social de desconto (estipulada pelas agncias go-
vernamentais) sobre os resultados da anlise custo/benefcio do(s) proje-
to(s) em questo.
bvio que, no caso em que estas alteraes mudem de forma significa-
tiva os resultados do estudo, a validade das suas concluses deve ser re-
lativizada.
g) Concluses
metodologia sumariamente apresentada das anlises custo/benefcio
de programas sociais so inerentes alguns problemas, das mais diversas
ordens.
Em primeiro lugar, devem ser mencionadas dificuldades de natureza tc-
nica, referentes sua exigncia em termos de informaes epidemiol-
gicas fidedignas referentes s taxas de incidncia e de letalidade de cada
doena evitada. Sabemos que, em nossos pases, esses registros so ain-
da bastante insatisfatrios.
Mas a questo mais problemtica relacionada ao uso da varivel ren-
da mdia (da regio, do grupo etrio ou do segmento social ao qual o
projeto se destine). Dado que o valor monetrio dos benefcios , como
se observa nas frmulas, diretamente proporcional renda mdia do
grupo social em questo, por meio deste tipo de estudo chegar-se-ia ine-
vitavelmente concluso de que qualquer investimento destinado a gru-
pos sociais de mais alta renda traria maiores benefcios indiretos, relati-
vos valorao do aumento da capacidade produtiva adquirido pela so-
ciedade. Ou, inversamente, que programas destinados ateno de ido-
sos e inativos trariam benefcios nulos.
Este vis absolutamente no eqitativo dos resultados dos estudos custo-
benefcio tem sido evitado por alguns autores, que ponderam os benef-
cios indiretos outorgando pesos maiores s classes de menor renda. Mas
esta questo, inerente ao embasamento terico desta tcnica a teoria
do capital humano ainda est longe de ser resolvida.
Neste tipo de estudo devem ser apurados e valorados todos os benef-
cios e custos, diretos e indiretos, podendo-se chegar a uma lista intermi-
nvel de benefcios indiretos. Por exemplo, se tomarmos o caso citado
de programa de sade, poder-se-ia argumentar que a eliminao de uma
218
determinada doena endmica na regio resultar num estmulo ao tu-
rismo que promover um aumento do emprego regional e, portanto, da
demanda de bens e servios produzidos por outras regies, e assim por
diante.
Por fim, cabe apontar um problema de outra natureza. Como afirmamos
no incio desta seo, os estudos custo-benefcio podem ser utilizados pa-
ra avaliar a "rentabilidade social" de uma interveno estatal ou para
comparar vrios tipos de intervenes nesses termos.
Nos nossos pases, na realidade, a maior parte destes trabalhos tm-se
destinado captao de recursos de organismos internacionais para um
determinado projeto, e vm servindo de instrumento de justificao de
investimentos pblicos em determinados programas. Assim, comparam a
alternativa de implementar um projeto com a alternativa de no fazer
nada. Nesse sentido e segundo a lgica destes estudos, acabamos che-
gando a uma situao em que a atuao do Estado via polticas sociais
no mais considerada um direito inerente cidadania, isto , um dever
do Estado, mas algo com relao de dependncia da rentabilidade do
projeto.
Ser necessrio, para defender a necessidade de estender a ateno
primria em sade a reas carentes, demonstrar que a relao entre
custos e benefcios monetizados tem um saldo positivo? Pensamos que
esta questo merece uma reflexo mais aprofundada.
IX.3 - Anlises de Custo-Efetividade
Diferentemente dos estudos custo-benefcio, que partem das perguntas
" socialmente rentvel investir no projeto x?" e "dados os projetos x e y,
qual mais rentvel socialmente?", os estudos de custo-efetividade colo-
cam a seguinte questo: "para se alcanar o objetivo z, qual a estrat-
gia mais custo-efetiva: a, b ou c?".
Dada a variedade de definies sobre o termo efetividade que circulam
na literatura internacional, convm explicitar que estamos adotando aqui
a definio elaborada por Reynolds e Gaspari (1986): "o grau no qual so
logrados os objetivos de um programa ou de um sistema. Em geral, os
resultados comparam-se a uma norma; por exemplo, os objetivos estabe-
219
lecidos originalmente (o programa conseguiu cumprir em 90% o objetivo
fixado)".
3

Dessa forma, a relao custo/efetividade cruza o critrio do custo com
aquele do grau de cumprimento dos objetivos. Tendo em vista que, como
se sabe, a eficincia se traduz na relao entre insumos e produtos (isto
, a produtividade dos recursos) e que a eficcia mede os resultados, po-
de-se afirmar que, em ltima instncia, a relao custo-efetividade por
ser considerada como a eficincia vista luz da eficcia. Isto , ocupa-
se ao mesmo tempo com o custo unitrio de um determinado servio e
com o seu desempenho em termos do cumprimento das metas preesta-
belecidas.
Aps estas breves digresses terminolgicas, gostaramos de voltar
questo que lanramos no incio desta seo: os estudos de custo-
efetividade se destinam escolha da melhor estratgia para atingir um
determinado objetivo; assim, so sempre estudos comparativos de alter-
nativas de interveno diferentes para executar uma mesma ao. Um
exemplo clssico so as aplicaes desta metodologia de anlise sobre
as diferentes estratgias de vacinao. Tomando o caso brasileiro como
exemplo [Ug (1987)], este tipo de estudo tem por objetivo, dada a meta
de cobertura universal do programa de vacinaes, identificar qual a
melhor estratgia para alcan-la: a) vacinao de rotina; b) vacinao
em massa; ou c) vacinao aprazada, conforme os custos e a efetivida-
de de cada uma.
Nestes termos, a realizao dessas anlises implica a execuo das se-
guintes etapas:
definio e quantificao da meta;
definio das diferentes estratgias alternativas para alcanar es-
sa meta;
identificao e clculo dos custos de cada estratgia;
identificao e clculo da efetividade de cada estratgia;

3
Traduo livre.
220
anlise do custo, da efetividade e da relao custo-efetividade de
cada estratgia; e
anlise de sensibilidade.
a) Definio precisa da meta: no exemplo que tomamos, esta pode
ser expressa como a obteno da cobertura universal do progra-
ma de vacinaes no municpio X. Se, neste ltimo, existem n cri-
anas em idade de vacinao, estando m j vacinadas, a meta de-
fine-se como: "vacinar n - m crianas da faixa etria e".
b) Definio das estratgias a serem avaliadas: no exemplo referido,
descrio das estratgias de rotina, vacinao em massa e vaci-
nao aprazada, considerando seus aspectos organizativos e os
recursos de todos os tipos mobilizados.
c) Identificao e clculo dos custos de cada estratgia, no perodo t
(por exemplo, um ano). Reiteramos que os estudos de avaliao
econmica trabalham com o conceito de custo de oportunidade, j
referido. Alguns estudos, como o que tomamos como exemplo, in-
troduzem, na apurao dos custos de cada estratgia, no somen-
te os custos institucionais ou seja, os da proviso do servio ,
como tambm aqueles que incidem sobre os usurios. Considera-
mos que este fator importante, tendo em vista as freqentes di-
ferenas, em termos de acesso, das diversas estratgias. No caso
do programa de vacinaes, a estratgia de vacinao em massa
(campanhas) claramente acarreta custos mais baixos de acesso
(transporte, etc.) para o usurio do que a de rotina.
Quanto aos custos institucionais, as anlises de custo-efetividade par-
tem primeiramente da construo da funo de produo de cada es-
tratgia de prestao de servios analisada, isto , da identificao dos
processos mediante os quais os insumos se transformam em servios de
sade. Uma vez quantificados esses insumos, passa-se etapa da elabo-
rao da funo de custos propriamente dita, na qual calculado o cus-
to dos insumos integrantes do processo produtivo de cada estratgia.
Dessa forma, deve-se destacar que a tcnica de apurao de custos in-
corporada nessas anlises utiliza intensamente o mtodo do rateio. To-
mando o caso citado, ao calcular a funo de custos dos servios de va-
cinao de rotina, por exemplo, seria incorreto atribuir a esses servios a
221
totalidade de certos custos indiretos como: a) tempo de trabalho do pes-
soal administrativo (que se destina gesto de todos os programas de
sade oferecidos por cada unidade e no somente ao programa de imu-
nizaes); b) o consumo de energia eltrica, gua, etc. da unidade sani-
tria ou, ainda; c) a totalidade do consumo de combustvel dos veculos
da unidade, que atendem a vrios programas.
, ainda, til apresentar os custos, segundo a categoria econmica, em
custos correntes e de capital. Em relao a estes ltimos, que tm vida
til superior a um ano, necessrio anualizar o valor de seu custo total,
dado que seria errneo computar no custo anual de cada estratgia o va-
lor de bens que tm uma durao maior do que esse perodo.
Trata-se, neste caso, de efetuar um processo diferente daquele realizado
nos estudos de custo-benefcio, nos quais desembolsos futuros tm o seu
valor calculado em termos presentes.
No caso da anualizao de valores globais presentes de bens de capital
(que duram mais de um ano), necessrio calcular a parcela do seu va-
lor que corresponde a cada ano de sua vida til, levando em conta a taxa
de desconto vigente. Para efetuar essa tarefa, o caminho mais fcil
recorrer s tabelas de valores anuais, disponveis nos manuais de admi-
nistrao financeira.
Por fim, convm analisar a composio dos custos em fixos e variveis,
o que possibilita estimar as implicaes econmicas da ampliao de ca-
da estratgia de prestao de servios analisada.
d) Apurao da efetividade de cada estratgia: no exemplo citado,
ela medida em termos do nmero de crianas vacinadas da fai-
xa etria e.
A unidade de medida da efetividade nos parece uma das maiores quali-
dades deste instrumento de avaliao econmica. Com efeito, no se
trata, nestes estudos, de monetizar os produtos dos servios. Trabalha-se
com a sua prpria unidade de produo. Ao contrrio dos benefcios di-
retos e indiretos, cujo limite pouco preciso nos estudos de custo-
benefcio, a efetividade tem uma unidade clara e tangvel, pr-definida
nos objetivos do programa.
e) Confrontamento dos custos e da efetividade de cada estratgia: no
exemplo citado, necessariamente os custos unitrios de vacinao
222
(isto , por criana vacinada) de cada estratgia devem ser exa-
minados luz da cobertura obtida.
f) Comparao das estratgias, em termos de custo-efetividade.
g) Anlise de sensibilidade, tal como explicitada no caso das anlises
C-B.
bvio que, na apresentao das etapas que compem este mtodo de
avaliao econmica, deixamos de apresentar vrias questes de ordem
tcnica e metodolgica que fogem aos propsitos deste documento.
O que nos interessa aqui, nesta breve exposio, mostrar a lgica, os
pressupostos e a aplicabilidade de cada mtodo de avaliao econmica
de servios de sade.
Assim, podemos destacar as seguintes questes:
1 - Estes estudos, diferentemente dos de custo-benefcio, no se des-
tinam a avaliar a viabilidade de um projeto social, mas, partindo do
pressuposto de que uma determinada meta deve ser alcanada,
comparam as diferentes formas de alcan-la, a partir de seus
custos unitrios e de sua efetividade. Isto coloca imediatamente
uma restrio de ordem tcnica sua aplicabilidade: anlises des-
te tipo s podem ser efetuadas em relao a estratgias compar-
veis, ou seja, a alternativas de atuao cujo produto seja mensura-
do numa unidade comum e que se refiram a uma mesma meta.
Entretanto, vrios estudos que trabalham com efeitos (como o nmero
de mortes evitadas), e no com produtos (vacinaes, casas atendidas
com esgoto sanitrio,etc.) enquanto medida da efetividade superam essa
restrio, na medida em que podem, assim, comparar estratgias de in-
terveno com unidades de produto totalmente distintas (ampliao do
sistema de saneamento, imunizaes, ateno materno-infantil, por e-
xemplo).
2 - Como no caso da outra tcnica abordada previamente neste
trabalho, a execuo deste tipo de anlise pressupe a existncia
de um bom sistema de apurao de custos. Caso contrrio,
demandar um considervel trabalho adicional, qual seja o de
elaborar e implantar previamente um sistema de apurao de
custos no servio a ser avaliado, para depois aplic-lo durante um
223
perodo significativo (no exemplo citado, os custos foram apurados
durante um ano de execuo das trs estratgias).
3 - Por fim, convm ressaltar que este tipo de estudo negligencia va-
riveis polticas e culturais que, entre outras, interferem seja sobre
a oferta de servios seja sobre a demanda e o prprio acesso.
Dessa forma, estas anlises econmicas s podem ser considera-
das como um dos instrumentos de programao de servios e, da-
da a existncia dos fatores no-econmicos a que nos referimos,
devem ser, preferencialmente, aplicadas a realidades de nvel local
ou, quando muito, regional.
IX.4 - Anlises de Custo-Utilidade
As anlises de custo-utilidade constituem uma forma mais refinada das
anlises de custo-efetividade, nas quais esta ltima expressa em ter-
mos da durao e da qualidade da sobrevida obtida pelos diversos
tipos de interveno mdica.
Tratam-se de estudos destinados a comparar diferentes tratamentos des-
tinados, fundamentalmente, a pacientes crnicos. A unidade de compa-
rao a relao custo/sobrevida, sendo esta ltima medida e quantifi-
cada por uma unidade qualitativa, o Qualy ou Ano de Vida Ajustado por
Qualidade (Avaq), que leva em conta o tempo e a qualidade da sobrevi-
da decorrente de distintos tipos de interveno. No exemplo apresentado
por Ortn (1988), comparam-se diferentes tipos de tratamento de doen-
as coronarianas (implantao de marcapasso e transplante do corao)
em termos da relao entre o custo de cada procedimento e seu impacto
em termos de Avaq's.
De modo diverso dos estudos de custo-efetividade tradicionais, nos quais
a unidade desta ltima comumente a prpria unidade de produo dos
servios a serem avaliados e, portanto, um dado facilmente disponvel, as
anlises de custo-utilidade requerem a elaborao prvia de estudos es-
pecficos para identificar a quantidade de Avaq's correspondentes a ca-
da tipo de tratamento em questo.
Esta fase prvia pressupe um trabalho adicional considervel, j que
requer a realizao de inquritos numa amostra significativa de pacientes
j submetidos aos distintos procedimentos a serem comparados. Nessa
224
etapa do trabalho, os pacientes entrevistados atribuem notas (de 1 a 10,
por exemplo) qualidade da sua sobrevida aps a interveno; a partir
destas notas calculado o nmero mdio de Avaq's correspondente a
cada tipo de interveno.
Dessa forma, apesar de os estudos de custo-utilidade constiturem uma
interessante vertente da anlise da avaliao econmica de servios de
sade, tm uma aplicabilidade mais reduzida que os demais, tendo em
vista a sofisticao da sua medida de efetividade. Assim, destinam-se,
fundamentalmente, avaliao comparativa de tratamentos ao mesmo
tempo altamente custosos e de impacto qualitativo e quantitativo pouco
conhecido sobre a sobrevida dos pacientes.
Assim mesmo, cabe lembrar que estes estudos formalizam e racionali-
zam a pergunta que constantemente se formulam os diretores de hospi-
tais especializados em doenas crnicas: dado que os recursos so sem-
pre limitados e que o custo do tratamento dessas doenas elevado, qual
a forma de proporcionar melhor e mais longa sobrevida a mais pacien-
tes?
IX.5 - Concluses
Para finalizar este breve documento, importante ressaltar alguns as-
pectos que nos parecem cruciais para a compreenso do alcance e das
limitaes das trs tcnicas abordadas.
Em primeiro lugar, vale notar que se trata de tcnicas que, embora se
apropriem do instrumental microeconmico de apurao de custos e de
clculo e anlise do custo mdio, custo marginal e outros indicadores re-
lativos a categorias microeconmicas, destinam-se fundamentalmente a
subsidiar anlises de natureza macroeconmica. Isto , propem-se a
responder questes acerca da melhor forma de alocao dos recursos
da sociedade entre diferentes programas. nesse sentido que incorpo-
ram o conceito de custo de oportunidade, tendo em vista que, como j
foi referido, a recepo gratuita de recursos por parte de um determina-
do projeto implica que outro deixou de receb-los.
Entretanto, necessrio destacar que estes estudos devem ser vistos
apenas enquanto um dos instrumentos de resposta a essas questes alo-
cativas, na medida em que desconsideram questes sociopoltico-
225
culturais importantes para a construo de cenrios alternativos de inter-
veno via polticas pblicas.
Tentamos demonstrar, ao longo deste documento, que se trata de tcni-
cas destinadas a responder, no mbito da racionalidade econmica, a
questes de natureza absolutamente distinta, embora todas de carter
alocativo (e, portanto, distributivo). Nesse sentido, fundamentam-se em
referenciais tericos e instrumentais tambm diferenciados. Acredita-
mos, portanto, que, uma vez que os coloquemos nas suas respectivas
"cestas", estaremos dando o passo fundamental para a sua discusso.
226
Bibliografia
ASOCIACIN DE ECONOMIA DE LA SALUD. Evaluacin eco-
nmica de tecnologias sanitarias. X Jornada de Economia de la
Salud. Pamplona, Espanha, Jun. 1990.
CAMPOS, A.C. Avaliao econmica de programas de sade.
Lisboa, Portugal: Escola Nacional de Sade Pblica, 1986. (Cader-
nos de Sade, n. 10)
DASGUPTA, A. e PEARCE, D. Cost-Benefit Analysis: Theory and
Practice. London: Macmillan, 1972.
DRUMOND, M. F. Principles of Economic Appraisal in Health
Care. Oxford University Press, 1980.
DRUMOND, M. F.; STODDART, G.; e TORRANCE, G.W. Methods
for the Economic Evaluation of Health Care Programmes.
Oxford University Press, 1987.
GALLEGOS, E. e CASTRO, N. Anlises de costo-benecio del
programa de atencin primaria de salud para el area cisne II.
Quito, Equador, s/d. mimeo
MILLS, A. e THOMAS, M. Economic Evaluation of Health Pro-
grammes in Developing Countries a review of Selected an-
notated bibliography. London: School of Hygiene and Tropical
Medicine, Winter, 1984. (EOC Publication, n. 3)
MISHAN, E.J. Elementos de Anlise de Custos-Benefcios, Bibliote-
ca de Cincias Sociais. Rio de Janeiro: Editora Zahar, 1975.
MUSKIN, S. Health as an Investment. Journal of Political Economy.
1962.
ORTN, V. Las Enfermedades Coronarias. Barcelona, 1988. mi-
meo
REYNOLDS, J. e GASPARI, K. Anlisis de Costo-Efectividad, M-
todos de Investigaciones Operativas. PRICOR, UGA, 1986.
(Srie de Monografias: Mtodos, v. 2)
SORKIN, A.L. Health Economics Lexington Books. London, 1975.
227
SUGDEN, R. e WILLIAMS, A. The Principles pf Practical Cost-
Benefit Analysis. Oxford University Press, 1975.
TORRANCE, G.W.; THOMAS, W.H.; e SACKETT, D.L. Utility Ma-
ximization Model for Evaluation of Health Care Programmes. Heal-
th Services Research, v. 7, n. 2, 1972.
UG, MALICIA, D. Anlise Econmica das Estratgias de Vacinao
Adotadas no Brasil em 1982. Boletim OPS, ano 86, v.103, n. 6.
Washington, D.C., 1987.
WEINSTEIN, M.C. e STASON, W. Foundations of Cost-Effectiveness
Analysis for Health and Medical Practices. New England Journal
of Medicine, v. 296, n. 13, 1977.
WHO. World Health Statistics. Economic Evaluation in the Health
Field, v. 38, n. 4, 1985.