Abordagem Psicolgica

no Controlo da Dor
Autor:
Ana Gomes
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A Biblioteca da Dor uma iniciativa editorial que se prope contribuir para um
maior esclarecimento de todas as questes que a problemtica da dor coloca, no
apenas aos profissionais mais directamente envolvidos na sua abordagem como
tambm queles que por algum motivo se possam interessar pelo assunto.
A escassez de publicaes, em lngua portuguesa, sobre este tema, no tem
servido os propsitos de divulgao e de formao que todos os profissionais
da rea tm reclamado, muito especialmente apresentando caractersticas de
publicao regular, com formato de fcil transporte e abordando as mais diferentes
matrias relacionadas com ele.
O desafio que agora se lana, precisamente o de provar que no faltam no
nosso pas autores de qualidade e com experincia suficiente para garantirem a
qualidade desta obra, bem como patrocinadores que vejam nela o mesmo interesse
que os profissionais e se sintam compensados pelo apoio que vierem a prestar.
Nos vrios volumes que ao longo do tempo vierem a ser publicados, podero
ser encontradas respostas para as vrias razes do inadequado tratamento da dor,
para o desinteresse que tem caracterizado a falta de apoio ao aparecimento de
novas Unidades e ao desenvolvimento das existentes, para as insuficincias de pre-
parao de muitos dos profissionais que lidam com ela e at para alguns dos mitos
e preconceitos que caracterizam a forma como a sociedade encara o problema e
as respectivas solues teraputicas, principalmente o uso de opiides.
Na Biblioteca da Dor, o rigor ser uma exigncia e a utilidade um objectivo.
B i b l i o t e c a d a
Coordenador: Dr. Jos Manuel Caseiro
Susan Hazard
A Dra. Ana Gomes licenciada
em Psicologia na variante de Psi-
cologia Clnica Cognitivo-Compor-
tamental, Cognitiva e Sistmica,
com pr-especializao em Psico-
logia Clnica da Sade, pela Facul-
dade de Psicologia e de Cincias da
Educao da Universidade de Lis-
boa (FPCE-UL), local onde frequen-
tou o Mestrado em Psicoterapia e
Psicologia da Sade.
Actualmente, desempenha
funes como psicloga clnica no
projecto Atitude Positiva (Pro-
grama de Preveno Primria das
Toxicodependncias), mais especi-
ficamente no Agrupamento de
Escolas Padre Francisco Soares (To-
rres Vedras) onde realiza activida-
des de desenvolvimento de com-
petncias pessoais e sociais com
alunos, formao a encarregados
de educao, pessoal docente e
no docente, e avaliao e acom-
panhamento psicolgico indivi-
dual e familiar, e ainda na Facul-
dade de Psicologia e de Cincias da
Educao da Universidade de Lis-
boa (FPCE-UL), como monitora do
Ncleo de Psicologia Clnica da
Sade.
Exerceu funes como psicloga
clnica na Unidade Teraputica de
Dor do Instituto Portugus de On-
cologia de Lisboa Francisco Gentil
EPE, tendo realizado avaliao e
acompanhamento psicolgico a
adultos, bem como na Liga Portu-
guesa contra o Cancro (Ncleo
Regional do Sul) realizando inter-
veno psicolgica grupal com
doentes oncolgicos e familiares;
foi ainda docente convidada na
Ps-Graduao em Psicooncologia
da Escola Superior de Sade da
Cruz Vermelha Portuguesa, no ano
de 2004.
A importncia de algumas das
suas comunicaes, como Comuni-
cao e aconselhamento no doente
oncolgico, na Universidade Cat-
Ttulos j publicados
na Biblioteca da DOR:
Fisiopatologia da Dor
Jos Manuel Castro Lopes
Analgesia em Obstetrcia
Jos Antnio Bismark
A Segunda Navegao.
Aspectos Clnicos da tica
na Dor Oncolgica
Manuel Silvrio Marques
Dor Neuroptica
Maria da Luz Quintal
A Organizao da Analgesia
do Ps-Operatrio
Jos Manuel Caseiro
Opiides
Lus Medeiros
Multidisciplinaridade e Organizao
das Unidades de Dor Crnica
Zeferino Bastos
Cefaleias
Arantes Gonalves
A Via Epidural em Analgesia
Ps-Operatria
Pais Martins
Anestsicos Locais
Lucindo Ormonde
Protocolos em Analgesia
Ps-Operatria
Maria Jos Garcia
Dor em Reumatologia
Jos Canas da Silva e Vera Las
Tcnicas de Interveno no
Tratamento da Dor (Parte I)
Francisco Duarte Correia
Outros ttulos a publicar
na Biblioteca da DOR:
Tcnicas de Interveno no
Tratamento da Dor (Parte II)
Francisco Duarte Correia
lica de Lisboa, durante o 4 Conv-
nio da Astor, Grupos psicoterapu-
ticos com doentes oncolgicos,
familiares e amigos, no Hospital
dos Capuchos, integrada na 10
Reunio Multidisciplinar de Onco-
logia, e de trabalhos de investi-
gao como Crenas, conhecimen-
tos e atitudes sobre a dor crnica e
sobre as estratgias de confronto
em doentes oncolgicos e seus fa-
miliares: um estudo exploratrio
apresentado em Banff (Canad),
no 6th World Congress of Psycho-
Oncology: The Art and Science of
Psychossocial Oncology, de que foi
co-autora (Bacalhau, M., Gil, M. &
Gomes, A., 2003), tm-lhe dado a
visibilidade que a sua dedicao
causa merece.
O convite para ser autora deste
volume da Biblioteca da Dor, mais
do que natural, surge assim na
sequncia de um percurso que a
projectar cada vez mais para a
problemtica da abordagem da
Dor.
Abordagem Psicolgica
no Controlo da Dor
Ana Gomes
Psicloga Clnica
Mestre em Psicoterapia e Psicologia da Sade
Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao
da Universidade de Lisboa
2008 Permanyer Portugal
Av. Duque dvila, 92, 7. E - 1050-084 Lisboa
Tel.: 21 315 60 81 Fax: 21 330 42 96
E-mail: permanyer.portugal@permanyer.com
ISBN de coleco: 972-733-133-5
ISBN: 978-972-733-232-8
Dep. Legal: B-4.033/2008
Ref.: 814AP073
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transmissvel, nenhuma parte desta publicao, seja de forma electrnica, mecnica, fotocopiada, gravada ou por
qualquer outro mtodo. Todos os comentrios e opinies publicados so da responsabilidade exclusiva dos seus
autores.
3
Prefcio
O relacionamento entre a mente e o corpo tem vindo a ser fonte de grande investigao e
investimento nas ltimas dcadas, principalmente desde que se assumiu a existncia de uma
Medicina do Comportamento, com razes na Medicina Psicossomtica.
Os modelos teraputicos deste tipo de Medicina foram sendo propostos na convico cres-
cente de que as pessoas cronicamente doentes passariam melhor se fossem informadas acerca
da sua doena, submetidas a tcnicas de abordagem psicolgica e anti-stress e apoiadas quer
individualmente quer em grupo, principalmente quando associados aos tradicionais modelos de
teraputica biomdica.
A importncia da adopo destes caminhos cresceu de tal forma que a sua existncia hoje
considerada indispensvel nas Unidades de Dor onde, juntamente com as teraputicas farmacol-
gicas de analgesia multimodal, constituem um gold standard na abordagem multidisciplinar da
dor, ao ponto da prpria classificao das referidas Unidades depender bastante da performance
que a abordagem psicolgica consiga garantir em cada uma delas.
As estratgias psicolgicas surgem assim vocacionadas para eliminarem respostas dor
caracterizadas por inadaptao fsica e psicolgica, tentando substitu-las por respostas carac-
terizadas por actividades mais satisfatrias e produtivas.
Colocado o problema desta maneira, fcil entender como a abordagem psicolgica no
controlo da dor pode dotar os doentes de ferramentas que lhes permitam viver com maior padro
de qualidade e menor sofrimento.
Representando este volume o 14.
o
desta obra, parecia-nos estranho no ter havido ainda
oportunidade de dedicar a este tema o espao que ele merecia, o que nos levou a desafiar a
Dra. Ana Gomes a faz-lo.
Psicloga de formao e com experincia institucional nesta rea, imediatamente se dispo-
nibilizou a verter para estas pginas no apenas o seu conhecimento na matria, como tambm
o seu entusiasmo e dedicao problemtica da Dor.
Utilizando uma linguagem muito clara e simples e recorrendo, nas tcnicas de interveno,
descrio de casos clnicos, a autora produziu um interessantssimo trabalho com excelentes
condies para poder auxiliar todos os que necessitarem documentar-se sobre o tema, prestando
simultaneamente um elogivel contributo a esta causa e valorizando enormemente o contedo da
Biblioteca da Dor.
Jos Manuel Caseiro
5
ndice
Introduo .............................................................................. 7
Dor: definio, caracterizao e impacto
no quotidiano do doente .......................... 9
Implicao dos modelos biopsicossociais na avaliao
psicolgica do doente com dor ................... 11
Os aspectos biolgicos ou fisiolgicos ...................... 11
Os aspectos cognitivos ................................................. 12
Os aspectos emocionais ............................................... 13
Os aspectos comportamentais ..................................... 14
Os aspectos ambientais fsicos e sociais ................... 15
Interveno psicolgica no controlo da dor ................. 17
Estratgias didcticas e de fornecimento
de informao ..................................................... 19
CASO CLNICO: ESTRATGIAS DIDCTICAS
E DE FORNECIMENTO DE INFORMAO .................... 22
Programao de actividades dirias ........................... 23
Distraco ....................................................................... 26
CASO CLNICO: PROGRAMAO DE ACTIVIDADES
E DISTRACO ........................................................ 28
Tcnicas de auto-sugesto ........................................... 29
CASO CLNICO: RELAXAMENTO ........................................... 31
CASO CLNICO: IMAGTICA GUIADA..................................... 34
Restruturao cognitiva ................................................ 35
CASO CLNICO: RESTRUTURAO COGNITIVA ....................... 37
Resoluo de problemas, treino assertivo
e role-play ........................................................... 38
6
CASO CLNICO: RESOLUO DE PROBLEMAS,
TREINO ASSERTIVO E ROLE-PLAY ............................. 39
Auto-monitorizao ....................................................... 40
CASO CLNICO: AUTO-MONITORIZAO ................................ 41
Programao de contingncias de reforo ................ 42
CASO CLNICO: PROGRAMAO DE CONTINGNCIAS
DE REFORO ........................................................... 44
Bibliografia ............................................................................. 47
7
Introduo
A histria da abordagem psicolgica no controlo da dor relativamente recente. A teoria do
controlo do porto da dor de Melzack e Wall (1965, cit. por Joyce-Moniz e Barros, 2005), ainda
que predominante neurofisiolgica, representou uma primeira tentativa de introduo de sistemas
de natureza essencialmente psicolgica para explicar a forma como a informao nociceptiva
processada (i.e., o sistema sensoriodiscriminativo, que intervm na transmisso de informao
temporal e espacial sobre a estimulao; o motivacional-afectivo, que funciona como um mode-
rador emocional da dor; e o cognitivo-avaliativo, que explica as mudanas na qualidade ou na
intensidade da dor quando o significado da dor muda).
Em termos operacionais, o modelo continua a ser de grande utilidade, j que ajuda a
compreender quais os aspectos fsicos, emocionais, cognitivos e comportamentais que podem
proporcionar a abertura do porto (i.e., suscitar uma maior percepo de dor atravs, p.e., da
activao das fibras longas, ansiedade, tristeza, preocupao com as dores, aborrecimento,
desinvestimento nas actividades de prazer, perspectiva negativa face ao confronto da dor), ou
o seu fecho (i.e., permitir uma menor percepo da dor atravs, p.e., da medicao, massagens,
expresso de emoes positivas, capacidade de distraco, manuteno da boa forma fsica e
de um estilo de vida saudvel) e a definir estratgias de interveno teis e pertinentes para
corrigir, em cada doente, os factores que interferem negativamente na sua experincia de dor
(Ogden, 1999). Ao encontrar respostas para um dos maiores problemas do paradigma organicista,
i.e., a questo da variabilidade e idiossincrasia dos processos de dor, o modelo defendido pelos
autores colocou em causa a linealidade estmulo-resposta atribuda tradicionalmente ao
fenmeno de dor (Joyce-Moniz e Barros, 2005).
Mais tarde, os modelos de interveno propostos por autores como Turk, Meichenbaum
e Genest (1983) vieram reforar, de forma importante, o carcter biopsicossocial da dor e, con-
sequentemente, a pertinncia das intervenes cognitivo-comportamentais no seu controlo.
Segundo este modelo, so as crenas ou significaes da pessoa sobre a dor que explicam o
controlo que pode exercer sobre essa sensao, o que d conta da subjectividade e da comple-
xidade que lhe so habitualmente atribudos (Joyce-Moniz e Barros, 2005, p. 55). De uma
forma mais prtica, as significaes pessoais de incapacidade de confrontar a dor servem para
reforar internamente a inactividade, a ausncia de empenho e esforo e as reaces emocionais
excessivas do doente, o que, por sua vez, mantm as suas crenas, sustentando-se, assim, a
relao contingente entre elas. Da mesma forma, a modificao das crenas sobre a dor e das
expectativas do seu controlo possibilitam a reverso do ciclo, conduzindo a comportamentos
mais adaptados de activao fsica e uma maior percepo da capacidade de gesto da dor
(Joyce-Moniz e Barros, 2005).
Assim, a afirmao da dor enquanto problema multidimensional permitiu conferir-lhe uma
complexidade biolgica, psicolgica e social que no cabia nos limites de uma s especialidade,
o que favoreceu a incluso de procedimentos psicolgicos no tratamento da dor, a par de outras
8
formas mdicas de interveno (Horn e Munato, 1997, cit. por Arajo-Soares e McIntyre, 2000).
Neste sentido, o investimento em consultas especializadas na preveno e tratamento da dor e
a valorizao do trabalho integrado das equipas multidisciplinares comea a ser mais saliente
e a obter resultados interessantes (Coniam e Diamond, 2001), concretizando, na prtica, a viso
holista do doente, as necessidades de conjugar diferentes especialidades (p.e., Medicina, Enfer-
magem, Psicologia, Psiquiatria, Servio Social, Fisioterapia e Terapia Ocupacional) para um
eficaz controlo da dor, e a importncia de centrar os cuidados no doente (Borrell-Carri, Such-
man e Epstein, 2004), favorecendo a sua autonomia e aco na construo do seu tratamento
(McIntyre, 1995, cit. por Arajo-Soares e McIntyre, 2000).
O presente trabalho pretende sublinhar a contribuio da Psicologia para o tratamento e
controlo da dor, quer na evidncia dos aspectos psicolgicos que importam avaliar, tendo em
conta o impacto que a mesma tem nas vivncias pessoais e no quotidiano de cada doente, quer,
sobretudo, na descrio, to clara e simples quanto possvel das metodologias que podem ser
desenvolvidas em conjunto com o psiclogo, ou pelos prprios profissionais de sade, no sen-
tido de favorecer uma maior qualidade de vida e bem-estar ao doente com dor.
9
Dor: definio, caracterizao
e impacto no quotidiano
do doente
A dor tem sido, recentemente, definida na literatura como uma experincia desagradvel do
ponto de vista sensorial e emocional, que decorrente ou descrita em termos de leses tecidu-
lares (IASP). A sua caracterizao permite, desde logo, apelar ao significado pessoal e subjec-
tividade da experincia de dor para o doente, e tambm ao seu carcter funcional, na medida
em que constitui frequentemente um sinal de alerta de um perigo ou instabilidade do organismo.
Se indiscutvel a importncia da dor enquanto mecanismo protector do indivduo, tambm
certo que, por vezes, o quadro lgico persiste para alm dos tratamentos, ou da eliminao da
causa inicial, deixando de cumprir um papel de manuteno da sobrevivncia do indivduo
(Barber e Adrian, 1982).
Esta especificidade caracteriza uma das diferenas principais entre a dor aguda e a dor
crnica. Na sua maioria, os episdios de dor so agudos, ou seja, tratam-se de dores temporrias,
que se resolvem por si prprias ou aps um tratamento mdico adequado; a dor crnica distin-
gue-se desta pela regularidade e persistncia dos episdios de dor, em geral durante mais de
seis meses e, muito importante, no serve geralmente como funo de alarme do organismo, ao
contrrio da primeira (Hanson e Gerber, 1990).
O impacto destes dois tipos de dor no quotidiano tambm distinto, estando igualmente
dependente da forma como o doente conceptualiza a sua situao de doena e como se rev no
papel de doente. Muitas pessoas com dor conseguem lidar de forma mais optimista com a sua
condio e minimizar os efeitos nocivos decorrentes da mesma, mesmo aquelas em que existe
uma relao entre a dor e uma determinada patologia. Nestes casos, as pessoas continuam a
trabalhar (mesmo que tenham de realizar alguns ajustamentos na forma como exercem a sua
actividade profissional, ou como gerem as tarefas domsticas) e so capazes de aceitar a exis-
tncia da dor, fazendo exigncias realistas e pertinentes s instituies de sade no sentido de
intervir no quadro lgico, e adaptar-se a ela, com a introduo de estratgias de confronto ade-
quadas. Outros, porm, e sobretudo em situaes de dor crnica, desenvolvem um conjunto
de caractersticas comportamentais e psicolgicas que permitem perceber j uma exacerbao do
quadro lgico para alm dos aspectos meramente fsicos da dor, entre os quais: a) uma histria
de contnuos insucessos no controlo da dor, o que desencadeia sentimentos de desistncia,
desesperana e desespero; b) debilidade fsica considervel, decorrente da inactividade e da
perda de interesse em actividades quotidianas e c) desenvolvimento de quadros depressiogne-
os e ansiogneos associados a vrios sintomas disfuncionais, como o evitamento ou reduo
significativa da actividade fsica habitual (incluindo as actividades de prazer e mestria), as per-
turbaes do sono e da alimentao, os conflitos com a famlia e amigos, a utilizao inadequa-
da do sintoma para obter ateno dos outros, e outros ganhos pessoais, e o consumo exagerado
e significativo de medicao usada no controlo da dor, da ansiedade e da depressividade (Hanson
e Gerber, 1990). Pode acontecer que a uma cronicidade fsica real se some, por aco do quadro
depressivo e ansioso, uma cronicidade psicolgica, subjectiva, que h que prevenir (Teixeira,
1998, cit. por Queiroz, 1998).
10
So trs os principais tipos de dor que se podem delinear (Hanson e Gerber, 1990). O pri-
meiro rene os casos de dor que esto relacionados com um processo de doena sendo, na maior
parte das vezes, muito semelhantes ao padro de dor aguda, em que se pode identificar uma
fonte nociceptiva perifrica; este quadro lgico surge, p.e., nos casos de doena oncolgica e
nas vrias variantes de artrite.
O segundo prende-se com casos em que h uma clara evidncia de dado ou processo pato-
lgico que envolve directamente as estruturas nervosas centrais e perifricas; aqui, enquadram-
se os casos de nevralgias (p.e., do trigmio, ps-herpticas), causalgias, dores ps-amputao
(i.e., dor de membro-fantasma) e quadros lgicos relacionados com patologias malignas afectas
a estruturas nervosas.
O terceiro refere-se aos casos em que a existncia de uma patologia perifrica ou de um dano
nas estruturas nervosas no est claramente definida; em geral, o padro habitual tende a ser
um incio de quadro lgico agudo, que se prolonga e persiste aps recuperao da patologia ou
dano. Neste grupo, incluem-se:
O distrbio de dor somatoforme, em que a ausncia de causa orgnica (ou a exacerbao
da queixa/comportamento de dor associado a patologia orgnica mais do que seria expec-
tvel), em conjunto com uma grande preocupao com as sensaes somticas, crenas
irracionais sobre a presena de doena e procura constante de confirmao mdica defi-
nem um comportamento de doena menos comum (Joyce-Moniz e Barros, 2005).
Tambm o distrbio de dor conversiva, em que determinantes psicolgicos so respon-
sveis pelo incio, gravidade e exacerbao/persistncia da dor, dor essa que se pode lo-
calizar em vrios stios no corpo, e que justifica, pelas suas caractersticas e consequncias
nos mbitos social e ocupacional, a interveno clnica (Joyce-Moniz e Barros, 2005).
Existe uma maior tendncia para associar factores psicolgicos nestes dois ltimos tipos de
dor crnica, no segundo, porque o relato da existncia, qualidade e quantidade de dor difere
muito frequentemente, em patologias em tudo semelhantes, e no terceiro, pela prpria indefinio
da causa fsica.
Qualquer um dos critrios anteriores tem implicaes no apenas para a definio, por
parte dos profissionais de sade, do quadro lgico em causa, mas tambm para determinadas
especificaes na estruturao da avaliao e, posteriormente, no planeamento e execuo da
interveno.
11
Implicao dos modelos
biopsicossociais na avaliao
psicolgica do doente com dor
Parafraseando Turk, Meichenbaum e Genest (1983), As intervenes cognitivo-comportamen-
tais (...) comeam por aceder ao mundo fenomenolgico dos doentes de forma a compreender
o modo como constroem os seus problemas actuais. A dor um fenmeno complexo, subjec-
tivo e nico para cada pessoa e, por isso, para perceber esta experincia necessrio entender
a percepo idiossincrtica do fenmeno da dor, das estratgias de confronto pessoais e dos
efeitos da dor sobre a qualidade de vida prpria e de outros significativos.
Sendo a dor um fenmeno biopsicossocial, importante que a anlise funcional do problema
compreenda, o mais possvel, as diversas dimenses que se conhece estarem envolvidas na
experincia de dor (i.e., biolgicos ou fisiolgicos, cognitivos, emocionais e comportamentais e
ainda ambientais, fsicos e sociais). Os instrumentos mais adequados para recolher estes dados
so a entrevista clnica, onde se consegue alcanar uma maior subjectividade e especificidade,
em especial se esta for realizada de uma forma semiestruturada considerando reas gerais que
esto normalmente relacionadas, de uma forma mais intensa e pertinente, com a dor. Os ques-
tionrios de auto e hetero-relato e outros instrumentos de medida tm provado ser teis na
avaliao da dor, ainda que de uma forma complementar (Hanson e Gerber, 1990).
importante, portanto, que a avaliao seja flexvel, no sentido de abordar as reas mais
importantes, mas adequar-se especificidade do doente, colocando questes de forma a solicitar
um julgamento por parte do doente sobre as suas crenas sobre o fenmeno de dor. Para tal,
facilita bastante perspectivar o doente como o verdadeiro especialista relativamente ao seu
problema de sade. Por outro lado, a avaliao inicial pode revestir-se, ela prpria, de um valor
teraputico, se for utilizada tambm para suscitar a reflexo mais aprofundada sobre a vivncia
pessoal da dor e as implicaes que tem no seu quotidiano, sobre a motivao para participar
e ser activo na construo do plano de tratamento, e sobre as expectativas face interveno
psicolgica para o controlo da dor (Allcock, Elkan e Williams, 2007). Quando partilhada e dis-
cutida no mbito de uma equipa multidisciplinar, a avaliao psicolgica do doente pode ajudar
definio de um plano de interveno mais adequado e eficaz, favorecendo uma abordagem
mais completa do problema em questo.
Os aspectos biolgicos ou fisiolgicos
A avaliao mdica torna-se essencial numa compreenso inicial sobre a dor. Esta avaliao
deve reunir um resumo da histria clnica do paciente, tendo em conta dados gerais sobre a sua
situao mdica e, mais especificamente, sobre a dor, compreendendo aspectos distintos como
os diagnsticos mdicos estabelecidos e as intervenes e tratamentos (farmacolgicos e outros)
realizados anteriormente para o controlo da dor, os respectivos resultados e eficcia.
As sensaes fsicas que definem a experincia de dor podem ser descritas em cinco dimen-
ses principais: localizao (i.e., a parte do corpo onde sentida a dor), intensidade (p.e., qual
12
o grau de intensidade de dor sentida), qualidade (i.e., a natureza da sensao, p.e., moinha,
queimadura, em guinada), classificao (p.e., incmoda, forte, violenta, horrvel) e tempo (i.e.,
durante quanto tempo sentida a dor).
Neste sentido, a caracterizao da dor, segundo estes pontos principais, um aspecto im-
portante na avaliao do doente, podendo ser obtida atravs de mtodos especficos. Um dos
mais comuns a escala de dor, que pode ser numrica (p.e., 1 a 100, sendo 1 e 100 o mnimo e
o mximo de dor possvel, respectivamente), verbal (p.e., sem dor, dor moderada, dor forte, dor
insuportvel), categorial ou analgica visual (i.e., na qual o doente assinala a intensidade da sua
dor numa linha previamente traada de 10 cm). Muitas vezes, as escalas de dor so incorporadas
em dirios de dor, nos quais se pode tambm incluir outro tipo de indicadores de dor, p.e.,
tenso arterial, actividades fsicas e tambm pensamentos e sentimentos que surgem paralela-
mente. Apesar de, no incio, esta monitorizao por parte do doente poder levantar alguns
problemas de adaptao, o mtodo bastante til, no apenas pela especificidade com que
permite medir a intensidade de dor, mas tambm por poder ser percebida na interaco com
outras variveis, pelo psiclogo e, especialmente, pelo indivduo (Hanson e Gerber, 1990).
Embora haja aqui uma tentativa de quantificar e qualificar a dor, importante salientar que
qualquer sensao de dor constitui uma experincia privada e, como tal, no passvel de ser
medida de forma objectiva. , exactamente, a percepo idiossincrtica destas sensaes fisio-
lgicas a principal responsvel pela utilizao de regras (Leventhal e Everhart, 1979) que ajudam
cada indivduo a considerar se determinada dor representativa da existncia de uma doena.
No caso especfico da dor crnica, os doentes consideram frequentemente que esta experincia
deve estar acompanhada de sinais ou indicadores, passveis de serem observados pelos mdicos,
de doena ou dano (i.e., regra da simetria) ou que, quanto maior a dor sentida, mais grave a
doena ou o dano subjacente (i.e., regra da magnitude). Qualquer destas consideraes no se
realiza de forma to linear, e a verificao deste tipo de crenas nos indivduos pode ser alvo
de confronto cognitivo, recorrendo evidncia emprica.
Pretende-se, com estes dados, conhecer a dor de uma dimenso essencialmente fisiolgica,
compreendendo possveis causas fsicas que estejam na base do quadro lgico e as implicaes
do mesmo nas capacidades fsicas do indivduo, bem como de que modo a interveno psicolgica
pode interagir e complementar, de forma adequada, qualquer interveno mdica que esteja a
ocorrer.
Os aspectos cognitivos
O elemento cognitivo diz respeito ao conjunto de condies mentais que so necessrias para
experienciar o fenmeno da dor. A dor crnica, embora no indicativa de um estado de alarme,
como j foi referido, tende a lembrar pessoa que o seu organismo no funciona bem. Neste
sentido, a dor torna-se facilmente o centro do seu interesse, dificultando a descentrao para
outros estmulos, tarefas e actividades (Queiroz, 1998). Se o doente selecciona, de forma exclusiva,
as manifestaes aversivas e limitativas do seu corpo, ento a dor assume progressivamente o
significado da perda, i.e., a perda de sade, de bem-estar, de autonomia (Queiroz, 1998). Os
processos atencionais so apenas um dos muitos factores cognitivos a par de outros (p.e., a
memria de experincias anteriores com a dor e eventos relacionados com as condies espe-
cficas da dor crnica, as capacidades e estratgias de confronto percebidas, as expectativas
relacionadas com as implicaes da dor crnica para o bem-estar prprio, as atitudes e
crenas relacionadas com o efeito da dor no prprio e nos outros) que representam um papel
13
importante na percepo da dor, na intensidade, sofrimento e confronto percebidos e, por isso,
tomar conscincia da existncia dos mesmos ajuda o doente a encontrar formas mais eficazes
de lidar com esta (Hanson e Gerber, 1990).
Neste sentido, no que se refere dimenso cognitiva, importante, antes de mais, entender
qual o significado da dor para o paciente, ou seja, quais as representaes mais presentes sobre
o problema. A dor pode ser percebida como uma catstrofe, uma soluo para os problemas,
uma consequncia de eventos passados ou uma forma de pedir ajuda. Partindo daqui, possvel
reconhecer a forma como o doente interpreta a situao e o tipo de crenas que desenvolve
sobre a mesma. Da mesma forma, o modo como o doente interpreta as estratgias de confronto
que utiliza, o que pensa sobre as restantes que conhece e qual a eficcia percebida, e que outras
alternativas de confronto s anteriores consegue perspectivar so aspectos igualmente impor-
tantes a explorar. Importa, portanto, estar atento ao controlo e auto-eficcia percebidos pelo
doente (i.e, qualidade das estratgias empregues e qualidade do modo como as desempenhou).
Conhecer a percepo do doente sobre as implicaes que a dor tem na sua vida quotidiana e
na dos outros, i.e., a forma como se percebe a si e aos outros associado existncia da dor
crnica (p.e., J no sou o que era., Os outros no entendem as minhas dores.), inclusive
as crenas relativas adeso ao tratamento e para com os tcnicos de sade so tambm es-
senciais.
A explorao do tipo de memrias associadas a experincias prvias com a dor, as autover-
balizaes em diferentes fases de deteco das expresses somticas, a qualidade da focalizao
da ateno face dor por parte do doente (p.e., quando percebe que a dor comea e acaba)
podem ser pistas para a avaliao dos aspectos cognitivos, tal como as expectativas em relao
ao futuro, no que diz respeito visualizao de si prprio, das suas actividades e das relaes
interpessoais so outro aspecto a explorar (p.e., o medo antecipatrio, antevendo uma imagem
de debilitao e incapacidade de si prprio).
Os aspectos emocionais
Os estados emocionais que acompanham o fenmeno da dor, bem como o efeito da mesma na
vida e quotidiano da pessoa, relacionam-se intimamente com o significado atribudo dor em
termos das suas implicaes para o bem-estar do prprio (Hanson e Gerber, 1990). Neste senti-
do, a ansiedade, a frustrao, o medo, a preocupao e sintomas depressivos surgem frequen-
temente, reflectindo: dificuldades em controlar o quadro lgico de forma satisfatria; dvidas
em conseguir confrontar continuadamente um sintoma que se antev permanente e crnico;
receio pela perda de recursos prprios; receio de experienciar dor na realizao de determinadas
tarefas (que se antecipam dolorosas), quando o quadro lgico j to intenso e perturbador; ou
a ideia de que no existe sada possvel para aquela situao (Hanson e Gerber, 1990). A irrita-
bilidade, a hostilidade, a impacincia, a culpabilizao de outros pelo seu problema e a perda
do orgulho e satisfao em si prprio e nos seus feitos podem tambm acompanhar o quadro
de dor. Neste sentido, as reaces emocionais dor e a experincia subjectiva de dor definem
um ciclo onde mutuamente se implicam e intensificam (Hanson e Gerber, 1990).
Na avaliao, interessa essencialmente perceber que tipo de sentimentos so suscitados pela
experincia de dor, como que esses estados de humor se relacionam com o quadro lgico
percebido, e conseguir diferenciar esses sentimentos reactivos dor, dos relacionados com
outros acontecimentos de vida, exteriores dor. De facto, a dor, ainda que constitua um elemen-
to perturbador, pode no ser a fonte de determinados sintomas que possam sugerir alguma
14
desadaptao; neste sentido, o diagnstico diferencial torna-se essencial, de forma a perceber
como podemos intervir no problema especfico e, se pertinente, de que forma a dor serve e in-
terage com essa questo. A forma como o cliente se relaciona com a dor, i.e., o uso ou no de
determinadas estratgias de confronto (p.e., perceber que os medicamentos no so eficazes),
e as implicaes percebidas provocadas pelo quadro lgico (p.e., deixar o emprego) tambm
surgem rodeadas de sentimentos, de qualidade varivel.
importante estar especialmente atento a manifestaes de sentimentos que se sabe estarem
relacionados mais vulgarmente com a dor crnica, como o caso da disforia, depresso, ansie-
dade, raiva e clera, culpa, irritabilidade, sensao de perda de controlo e de auto-eficcia, entre
outros. Para tal, a entrevista clnica pode complementar-se com outros instrumentos que tambm
podem ser usados para medir a intensidade de alguns sentimentos, como sejam o Pain Dis-
comfort Scale (PDS) (Jensen, Karoly e Harris, 1991), que pretende avaliar o grau de adaptao
dor, e o The Pain Anxiety Symptoms Scale (PASS) (McCracken, Zayfert e Gross, 1992), que
avalia a existncia de sintomas relacionados com a ansiedade e com a experincia de dor. Se
pertinente, pode recorrer-se a outro tipo de entrevistas mais estruturadas ou instrumentos
de auto-relato, de uso geral mas que contemplem amostras com caractersticas semelhantes s
dos pacientes com dor crnica, para avaliar a depresso e a ansiedade, como sejam o Beck
Depression Inventory (BDI) (Beck, Guth, Steer e Ball, 1997), o Brief Symptom Inventory (BSI)
(Derogatis e Melisaratos, 1983) ou, especialmente adaptado a esta populao, o Hospital
Anxiety and Depression Scale (HADS) (Bjelland, Dahl, Haug e Neckelmann, 2002). Estes
instrumentos podem ser tambm utilizados no despiste da existncia de algum tipo de psicopa-
tologia prvia que possa interferir, de alguma forma, na percepo e confronto com a dor.
Os aspectos comportamentais
O componente comportamental refere-se a todos os actos realizados em resposta experincia
de dor, como sejam, as expresses imediatas da dor, a forma como a dor comunicada aos
outros, as estratgias de confronto empregues e as mudanas no comportamento como resulta-
do do surgimento e/ou manuteno da dor (Hanson e Gerber, 1990). Mais uma vez, a forma como
a dor expressa exteriormente relaciona-se intimamente com os restantes factores, em especial
com os factores social e psicolgico, quer se trate de expresses voluntrias (p.e., existem
pessoas que, por caracterstica, so excntricas na comunicao da dor, enquanto outras so
muito reservadas) ou involuntrias (p.e., queixas verbais, movimentos de defesa, trejeitos, ru-
borizao) do corpo (Hanson e Gerber, 1990). As estratgias de confronto face a dor renem
aces to diferentes como o recurso a medicamentos, o emprego de estratgias de diverso, a
restrio de actividades fsicas, o isolamento e a adeso s recomendaes mdicas (Hanson e
Gerber, 1990).
A avaliao da componente comportamental pretende explorar todos estes aspectos, desde as
estratgias de confronto, passando pela comunicao e expresso da dor, at aos comportamentos
para com outros e para com o prprio relacionados com o quadro lgico. No que diz respeito ao
confronto, importante perceber que tipo de estratgias (p.e., farmacolgicas ou no) esto a ser
usadas, quais, qual a periodicidade e em que alturas se usam (p.e., em momentos de dor aguda ou
quando a dor de pouca intensidade). Por outro lado, em situaes de dor crnica, pertinente
esperar alteraes nas actividades e tarefas realizadas no quotidiano e no tipo de posturas ou
movimentos (p.e., deixar de trabalhar ou mudar de emprego, isolar-se ou evitar contactos sociais
ou recusar-se a fazer determinados movimentos por receio de encetar a dor). Em suma, pretende-
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se traar um padro congruente de comportamentos relativos dor. Na entrevista, possvel
recolher todos estes dados de uma forma bastante completa, ainda que o registo de actividades e
alguns questionrios j referidos anteriormente possam complementar a mesma.
Os aspectos ambientais fsicos e sociais
As influncias ambientais fsicas incluem todos os aspectos do ambiente fsico em redor que
afectam, de uma forma ou de outra, a percepo e conscincia da dor ou da capacidade indivi-
dual para lidar com ela (Hanson e Gerber, 1990). Neste sentido, a avaliao dos aspectos
ambientais pressupe explorar de que forma o tipo de condies exteriores (i.e., atmosfricas,
habitacionais), o uso de determinados objectos (p.e., camas, cadeiras), ou as formas de trans-
porte utilizadas mais frequentemente, entre outros, exercem a sua influncia na percepo da
dor por parte do doente, precipitando-a, mantendo-a ou reforando/atenuando a sua intensidade
(Hanson e Gerber, 1990). Alguns doentes com dor, p.e., experienciam um aumento de dor quando
esto em ambientes mais frios, ao passo que outros melhoram o seu quadro lgico em condies
semelhantes (Hanson e Gerber, 1990).
Nisto se distingue das influncias ambientais sociais, que dizem respeito ao conjunto de
pessoas que podem afectar e que so afectadas pela experincia de dor do doente, e que com-
pem a sua rede social (i.e., a famlia, os amigos e colegas de trabalho, os mdicos e restantes
tcnicos de sade). Como sabido, os aspectos socioculturais afectam, de forma determinante,
o modo como a dor percebida e expressada, ajudando na definio de padres pessoais de
expresso da dor (Hanson e Gerber, 1990).
Igualmente, a percepo do fenmeno por parte da rede social significativa, a forma como
afecta as suas prprias reaces e, por sua vez, o entendimento destas aces por parte do in-
divduo tem implicaes na construo da percepo de dor. Neste captulo, intervm no
apenas os padres de reforo e de punio, mas tambm os dfices provocados pela dor no
ambiente social do indivduo (p.e., afastamento da famlia e amigos por excessivas queixas l-
gicas, dificuldade em iniciar, manter ou aceitar contactos sociais, entre outros) (Hanson e
Gerber, 1990). Estudos realizados (Ferrel, Taylor, Grant, Fowler e Corbisiero, 1993) mostram que
as famlias fornecem o contexto para as respostas dos doentes doena e dor e afectam o
tipo de cuidados que o doente tem consigo prprio e a qualidade da sua adeso aos tratamentos
e s prescries mdicas. Especificamente, a dor pode constituir-se como uma forma privilegia-
da para o estabelecimento da relao com os outros (p.e., aproximao, dependncia), em es-
pecial quando esta tem um impacto psicolgico importante no doente (Queiroz, 1998).
Assim, no que diz respeito aos aspectos ambientais sociais, essencial procurar qual o im-
pacto da existncia e manuteno da dor na vivncia interpessoal do doente e, por sua vez, como
que as alteraes nas relaes com as outras pessoas afectaram a sua percepo do quadro
lgico. Aspectos pertinentes a avaliar podero ser o relacionamento conjugal (p.e., aspectos
sexuais, partilha de interesses comuns e realizao de actividades em conjunto), a relao com
os filhos (p.e., perda de pacincia e maior impulsividade nas interaces educativas com os
filhos), ou com os colegas de trabalho (p.e., percepo de incapacidade e inutilidade). A
interligao de todos estes pontos com a cultura e valores transmitidos pela sociedade e famlia
tero pertinncia para uma compreenso completa do problema.
17
Interveno psicolgica
no controlo da dor
A abordagem cognitivo-comportamental subscreve a concepo biopsicossocial da dor, anterior-
mente abordada, e tem sido integrada em muitas unidades multidisciplinares de tratamento da
dor, defendendo um papel importante para as cognies e para as respostas de confronto e
ajustamento dor aguda e crnica.
A perspectiva cognitivo-comportamental assume que os indivduos so processadores activos
do seu ambiente. A sequncia do processamento de informao assumida por esquemas, i.e.,
padres cognitivos relativamente estveis que formam a base para a regularidade das interpre-
taes num conjunto particular de situaes (Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979). Quando os in-
divduos confrontam situaes que no so consistentes com o seu esquema cognitivo, procuram
alterar a situao ou acomodar as suas cognies de forma a que sejam consistentes com o meio.
Esta perspectiva defende tambm que o contedo das estruturas cognitivas subjacentes afecta
tanto o estado afectivo como o padro de comportamento do indivduo; os sentimentos e os
comportamentos podem, por seu lado, facilitar ou inibir a produo de cognies. Neste sentido,
o comportamento do indivduo surge definido como depende reciprocamente do indivduo e do
meio (Holzman, Turk e Kerns, 1986).
Neste sentido, e no contexto da dor, a abordagem cognitivo-comportamental procura, atravs
de um conjunto de tcnicas, alterar as respostas cognitivas e comportamentais relacionadas com
o quadro lgico, assumindo que essas mudanas conduziro a um melhor funcionamento fsico
e psicolgico do doente (Jensen, Turner e Romano, 2001). Ao reconceptualizar a perspectiva
prpria sobre a experincia de dor, altera-se o padro de adaptao a essa mesma experincia
(Hanson e Gerber, 1990; Turk e Meichenbaum, 1994). Pretende-se, assim, que as respostas
habituais e automticas, mas ineficazes, do doente possam evoluir no sentido de uma resoluo
de problemas mais sistemtica, de um controlo mais efectivo das emoes e de uma maior
persistncia nos comportamentos (Holzman, Turk e Kerns, 1986).
Neste sentido, a abordagem cognitivo-comportamental assenta em intervenes com um
carcter optimista, na forma como procura, por um lado, que o doente perspective formas
alternativas e mais positivas de entender a dor e, por outro, enfatizando a capacidade do
doente para controlar e aliviar a dor atravs de procedimentos especficos (Holzman, Turk e
Kerns, 1986).
A participao activa do doente e a colaborao intensa com o profissional de sade na
procura de solues adequadas e de estratgias eficazes no confronto da dor ocupam um lugar
de destaque nesta perspectiva. Os ganhos teraputicos so incrementados quando o doente est
activamente envolvido e aceita a responsabilidade pela mudana. O facto do doente perceber
que os sucessos teraputicos se devem s suas competncias pessoais e que o seu compor-
tamento e decises so voluntrios facilita a aprendizagem e desencadeia sentimentos mais
positivos e maiores mudanas comportamentais, num ciclo crescentemente positivo (Holzman,
Turk e Kerns, 1986).
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As tcnicas cognitivo-comportamentais tm demonstrado resultados positivos e interessantes
(p.e., reduo da sintomatologia depressiva e ansiosa, atitude mais activa e confrontativa face
dor, reduo das significaes disfuncionais sobre a dor, diminuio da intensidade da dor nos
relatos do doente, reduo da percepo de incapacidade) com diferentes populaes com dor,
para alm da oncolgica (p.e., Arathuzik, 1994; Meyer e Mark, 1995), tais como as que sofrem
de enxaquecas (p.e., Holroyd, Andrasik e Westbrook, 1977), artrite reumatide, (p.e., Randich,
1982, cit. por Meichenbaum, 1996), dor temporomandibular (p.e., Stam, McGrath e Brooke, 1984),
dor lombar (p.e., Arajo-Soares e McIntyre, 2000), dor crnica musculoesqueltica (p.e., Flor e
Birbaumer, 1993), e ainda em doentes que, por apresentarem diversas patologias associadas a
quadros lgicos intensos, se encontram profundamente limitados na sua mobilidade, necessitan-
do de assistncia nos cuidados pessoais (p.e., McCracken, MacKichan e Eccleston, 2007), entre
outras, e em diferentes tipos de intervenes, como a grupal (p.e., Skinner, Erskine, Pearce,
Rubinstein, Taylor e Foster, 1990).
Em seguida, descrevem-se as estratgias de interveno psicolgica que a literatura salienta
como mais importantes para uma gesto eficaz da dor, estratgias essas que procuram seguir
objectivos gerais que, tipicamente, esto na base do controlo deste sintoma. A deteco das
reas em que os doentes com dor podem apresentar mais dificuldades no quotidiano, bem como
a identificao de competncias e recursos, permite a definio de objectivos mais especficos
e individualizados, e a elaborao de estratgias de interveno psicolgicas adaptadas ao do-
ente em particular, que o ajudem no processo de ajustamento e adaptao situao de doena
e s suas sequelas, durante o tratamento e/ou reabilitao, no sentido de manter uma existncia
activa, participante e o mais gratificante possvel, ou seja, usufruir de uma boa qualidade de
vida, no obstante a presena de um quadro lgico potencialmente incapacitante e das limitaes
inerentes.
Grande parte das estratgias aqui mencionadas tm sido mais estudadas e aplicadas nos
quadros de dor crnica, comparativamente aos de dor aguda, cuja intensidade e durao limita-
da parecem suscitar uma resoluo mais associada a tratamentos mdicos do que psicolgicos.
No obstante, ao longo da descrio, vo sendo tecidos comentrios sobre a pertinncia de usar
determinada metodologia num ou noutro tipo de dor.
Todas as metodologias interventivas mencionadas a seguir servem dois grandes propsitos,
que esto intimamente relacionados com a dor: o sentimento de controlo e a ateno focada
nas sensaes interiores.
Um dos aspectos que melhor caracteriza estes doentes, especialmente os doentes com dor
crnica, o sentimento de incontrolabilidade e de imprevisibilidade. Este tipo de sentimentos
est comummente ligado a sintomas depressivos e tambm ao uso de estratgias de confronto
menos adequadas ou atribuies de controlo ao acaso ou ao destino. Aumentar a percepo de
controlo torna-se pois essencial, o que depreende, por um lado, tornar mais previsveis os mo-
mentos de dor e, por outro, saber que o controlo, ainda que reduzido, possvel. importante
que o doente entenda que no a experincia de dor, de medo ou outras situaes ansiogneas
que so o problema em si mesmo, mas antes a percepo de que no se consegue controlar e
prever o acontecimento aversivo. Pretende-se, assim, que os doentes aprendam formas de con-
trolar, de forma mais activa, a dor, reduzindo, paralelamente, os efeitos nocivos na sua vida
(Hanson e Gerber, 1990). Parece ainda importante salientar que pode no ser o controlo pro-
priamente dito que marca a diferena, j que, muitas vezes, os doentes que beneficiam deste tipo
de interveno no referem uma diminuio significativamente evidente da dor; o que acontece,
possivelmente, que as metodologias, ao possibilitarem ao doente a aprendizagem de formas
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diferentes e mais eficazes de gerir a dor e de prev-la de forma mais amide, permitem,
consequentemente, o desenvolvimento da percepo pessoal de controlo (Barlow, 1988).
Outra caracterstica importante dos doentes com dor crnica a centrao da ateno no
interior mais do que no exterior, i.e., uma preocupao considervel com as sensaes somticas,
que se estende no apenas aos aspectos fisiolgicos da dor, mas tambm ao seu significado e
s implicaes para o seu bem-estar. O processo de auto-centrao promove, de forma circular,
o aumento da percepo da dor, mas tambm de um conjunto de outras sensaes somticas.
A autovigilncia excessiva, ao no permitir direccionar a ateno para o ambiente externo, vai
reforar: as significaes prprias sobre a dor, por no existir uma regulao partindo de pistas
sociais; e a preocupao com a dor, relacionada com uma maior inactividade e isolamento, re-
sultante de um crescente desinvestimento nas actividades sociais. Porque existe esta excessiva
preocupao com as sensaes somticas aversivas, cada nova sensao tende a ser perspecti-
vada como um indicador de deteriorao ou de novo problema de sade; a focalizao da
ateno acaba por ser feita quase exclusivamente sobre o corpo fsico, estando dificultada para
outros estmulos ou actividades, como a memria, o julgamento ou capacidades para resolver
problemas (Barlow, 1988).
Aps a descrio de cada uma das metodologias, so apresentados casos de doentes (neste
caso, doentes com dor oncolgica) onde essas estratgias foram desenvolvidas e trabalhadas,
de forma a dar uma noo mais real de como os conceitos mais tericos podem ser aplicados
na prtica. A identidade dos doentes convenientemente protegida e mantida confidencial,
durante a apresentao do caso.
Estratgias didcticas e de fornecimento
de informao
As estratgias didcticas tm vindo a ser referidas na literatura como intervenes importantes
na generalidade das doenas crnicas e terminais, mas tambm durante crises agudas ou trata-
mentos pontuais (Joyce-Moniz e Barros, 2005). Na sua funo mais geral e didctica, o forne-
cimento de informao por parte dos profissionais de sade permite ao doente e seus familiares
adquirir dados importantes e pertinentes sobre a sua doena, as consequncias mais importantes,
os tratamentos a realizar e quais as vantagens/desvantagens antecipadas, entre outros, promo-
vendo, desta forma, comportamentos adequados vivncia dos problemas de sade. Neste
sentido, a aco dos profissionais representa: um suporte social, na medida em que orienta,
sugere e devolve aos doentes um feedback sobre a situao e o confronto da doena; uma pre-
parao de doentes e familiares para a compreenso das situaes aversivas e do seu confronto;
e uma forma de motivar doentes e outros significativos a procurarem, eles prprios, informao
sobre a situao de doena e intervenes pertinentes (p.e., junto de outros profissionais ou
entidades, em livros ou enciclopdias, na Internet), fomentando aces pessoais espontneas
(Joyce-Moniz e Barros, 2005).
Neste caso especfico, existem determinados aspectos intrnsecos experincia de dor, os
quais necessrio e pertinente inteirar o doente. No incio da interveno, pode ser importante
enquadrar a dor num modelo explicativo, p.e., o modelo biopsicossocial da dor, ou apresentar
o prprio racional da abordagem cognitivo-comportamental, onde se salienta o papel das cog-
nies, dos afectos e dos comportamentos, e as ligaes entre eles. importante que esta
apresentao seja individualizada e adaptada ao problema em questo, aos objectivos da inter-
veno e s capacidades de entendimento do doente, de forma que ele a possa entender na n-
20
tegra, utilizando, se possvel, exemplos pessoais j relatados. Deste sentido, a explicao inten-
cional ou gradual de determinados factores implicados na experincia de dor, em alturas
especficas, pode ser, por si s, teraputico. Numa primeira fase, a abordagem sobre este mode-
lo poder apenas integrar a forma como os diferentes elementos interagem entre si e caracteri-
zam a experincia de dor, remetendo o carcter funcional da dor para mais tarde, quando a
relao com o doente est mais fortalecida, dado que os ganhos secundrios e os padres de
reforo so menos facilmente reconhecveis e pressupem a aceitao, por parte do doente, da
existncia de benefcios (sociais ou outros) no sofrimento.
Com esta abordagem informativa e didctica, o doente estar, por um lado, mais ciente dos
objectivos das intervenes que se propem posteriormente, acabando por ter um efeito de
restruturao progressiva das crenas relativas capacidade de gesto da dor. Atravs do refor-
o dos sucessos e das generalizaes a novas situaes, o doente vai assimilando aos poucos
esses conceitos, iniciando e mantendo padres de comportamento cada vez mais adequados.
Por outro lado, o facto desta metodologia conferir uma certa organizao aos dados referidos
pelo doente pode funcionar como uma estratgia potenciadora do controlo prprio, principal-
mente se o doente se sentir mais perdido, menos capaz de estruturar e reflectir sobre as suas
ideias e vivncias relacionadas com a experincia da doena e/ou de dor.
As instrues sobre as vrias formas de controlar e gerir a dor e a ansiedade (p.e., como
deve ser feita a ingesto dos medicamentos indicados pelo mdico e quais os principais objec-
tivos; em que situaes se deve adoptar, como estratgia psicolgica, o relaxamento, e em quais
so mais eficazes), os princpios posturais, a forma correcta de realizar actividades fsicas e/ou
desportivas e algumas sugestes sobre a gesto e a execuo de tarefas quotidianas representam
dados importantes, indispensveis na compreenso e concretizao adequada de um programa
de interveno multidisciplinar no doente com dor (Gall, Arnett e Slonaker, 2000). Da mesma
forma, a incluso de indicaes sobre as aces e atitudes que devem ser evitadas, que neces-
sitam de ser geridas, quais as que podem representar danos ou efeitos adversos so, por si s,
aces informativas pertinentes para o doente e seus familiares, que lhe conferem sentimentos
de controlo sobre o confronto com a doena e a dor, mas tambm responsabilidades pessoais
acrescidas (Wollheim, 1993).
Esta metodologia pode ser til no apenas na explicao das estratgias em si, mas tambm
na discusso da eficcia esperada das mesmas. comum os doentes com dor desenvolvem ideias
prprias sobre a capacidade efectiva das intervenes psicolgicas para diminuir na dor, que,
muitas vezes, pecam por excesso no sentido positivo (i.e., expectativas elevadas quanto eficin-
cia da metodologia proposta pelo profissional) ou negativo (i.e., valorizao do poder do medica-
mento em detrimento das estratgias psicolgicas, o que impede o doente de esperar resultados
significativos atravs desta forma especfica de gerir a dor, ou de confiar nas sugestes do profis-
sional de sade). Neste sentido, a discusso destes aspectos pode passar por esclarecer que um
dos principais objectivos deste tipo de intervenes no fazer desaparecer a dor, mas sim apren-
der a lidar melhor com ela. De certa forma, ela ir desvanecer, porque progressivamente deixa de
existir uma centrao to intensa nas sensaes somticas, ainda que no da forma que muitos
doentes esperam (i.e., o poder mental de eliminao da dor) (Hanson e Gerber, 1990).
Poder ainda existir uma tendncia acrescida, por parte do doente, para ver os insucessos
no controlo do quadro lgico, o que pode ser mais frequente ao incio, uma vez que a eficcia
de certas tcnicas depende do treino e da prtica na sua execuo. Por outro lado, a pessoa
pode estar bastante motivada mas, quando inicia a interveno, comea a sentir dificuldades em
seguir as recomendaes do profissional de sade; neste sentido, quando pesa as vantagens e
21
desvantagens, conclui ser mais fcil, ou com resultados mais imediatos, recorrer, p.e., medi-
cao fora do esquema teraputico recomendado, mesmo quando a dor de baixa intensidade,
do que realizar determinado conjunto de aces de carcter mais psicolgico anteriormente
programadas. Neste sentido, estas estratgias de confronto mais hipervalentes devem ser sempre
discutidas, de forma a adequar-se a interveno, o mais possvel, ao doente. Muitas das estrat-
gias utilizadas requerem persistncia e empenho por parte do doente, informao essa que deve
ser continuamente lembrada e demonstrada nas situaes que vo surgindo.
Neste sentido, o fornecimento de informao tem tambm propsitos pragmticos ou
operacionais, ligados a o, como, onde e quando fazer ou no fazer (Joyce-Moniz e Barros,
2005), com vista aquisio e desenvolvimento de saberes e competncias, respeitante ao
modo de conduzir a evoluo da doena e da dor, e a correcta utilizao dos recursos e es-
tratgias disponveis (Rocha, 2002). A apresentao continuada de racionais, por parte dos
profissionais de sade, a doentes e familiares um exemplo concreto de fornecimento de
informao, tanto mais importante e significativo para os interlocutores quanto maior for a
adaptao da explicao situao especfica do doente e da famlia, aos seus objectivos e
necessidades pessoais, ao seu contexto vivencial. Este tipo de intervenes pressupe ainda
que, s a partir da aquisio de conhecimentos, o doente pode compreender a sua doena e
os objectivos das aces sugeridas, tomar decises informadas, aderir aos procedimentos
integrados no plano de tratamento e antecipar cursos especficos da doena, dos sintomas e/ou
dos comportamentos realizados. Enquanto elemento conhecedor e activo na situao, o indi-
vduo permite-se a um determinado grau de controlo e mestria sobre a sua doena e aces
de confronto, fomentando sentimentos de confiana em si mesmo e segurana nas interven-
es definidas (Joyce-Moniz e Barros, 2005).
No obstante, a literatura tem referido algumas dificuldades e limitaes ao fornecimento
de informao a doentes e outros significativos. A aquisio da informao veiculada pode ter
um efeito contrrio ao desejado, porque a sua natureza (i.e., significao, complexidade) pode
conduzir a significaes ansiogneas (Wallace, 1986, cit. por Joyce-Moniz e Barros, 2005) ou
porque o seu excesso (de informao) pode provocar mais ansiedade aos doentes (Miller e
Green, 1984, cit. por Joyce-Moniz e Barros, 2005). Neste sentido, a informao prestada seria
mais adequada para a inoculao do stress, no sentido de conduzir as pessoas realizao de
aces preventivas, do que para a sua reduo (Joyce-Moniz e Barros, 2005).
Por outro lado, as estratgias educativas podem entrar em contradio com o direito do doente
a no ser informado sobre a verdade dos factos (p.e., diagnstico, consequncias da doena a
longo prazo, aspectos especficos do tratamento), o que no significa que estes aspectos sirvam
de pretexto para os profissionais de sade se recusarem a conversar com o doente sobre estes
temas (Sarafino, 1990, cit. por Joyce-Moniz e Barros, 2005).
Da mesma forma, as estratgias de informao que assentam na induo de reaces emo-
cionais negativas (p.e, o medo, a culpa) podem revelar-se contraproducentes, por conduzirem a
aces defensivas que interferem na adeso aos tratamentos. No entanto, outros autores (Di-
Matteo e DiNicola, 1882, cit. por Joyce-Moniz e Barros, 2005) referem que a induo do medo
pode suscitar a adeso quando os alarmes de perigo convencem realmente os doentes da sua
situao de perigo, quando as recomendaes so entendidas como eficazes (reduzindo a gra-
vidade ou severidade da doena), ou quando os doentes se percebem capazes de realizar, eles
prprios, essas aces. Aliar, a estas informaes ameaadoras, a sugesto e discusso de es-
tratgias de confronto (Janis, 1984, cit. por Joyce-Moniz e Barros, 2005) pode ser uma forma de
manter a importncia dessa informao e mobilizar comportamentos de adeso.
22
CASO CLNICO:
ESTRATGIAS DIDCTICAS E DE FORNECIMENTO DE INFORMAO
B. uma mulher de 42 anos a quem foi diagnosticado um cancro da mama esquerda, h cerca
de quatro anos. O facto de ter desenvolvido um quadro depressivo aps o diagnstico, que se
intensificou com a interveno cirrgica e tratamentos adjuvantes, motivou, na doente, o au-
mento do consumo de medicao tranquilizante (i.e., Xanax), sem que tal fosse sugerido ou do
conhecimento da equipa mdica e de enfermagem da Unidade Teraputica de Dor. Esta medica-
o havia sido receitada pelo mdico de famlia, h j muitos anos, na sequncia da morte de
um familiar prximo, de forma a favorecer um sono mais tranquilo. B. acreditava seriamente
que o Xanax era o nico medicamento que aliviava, de facto, a dor (despoletada, muitas vezes,
por situaes de ansiedade), o que levava a doente a ingerir grandes quantidades do mesmo (i.e.,
no mximo de dez comprimidos por dia), nas alturas em que o quadro lgico estava mais des-
controlado. Simultaneamente, a doente referia um conjunto de sintomas (p.e., sonolncia, apatia,
desorientao, perda de memria) que tendia a associar ora suspeita de um tumor no cre-
bro, ora prpria tristeza e angstia por ela sentidas, e que justificavam a sua inactividade e
pouco envolvimento em tarefas quotidianas.
As estratgias didcticas foram uma constante no processo teraputico, desde a sua funo
mais bsica de fornecimento de informao sobre as metodologias psicolgicas a utilizar, quais
os seus objectivos e quais as bases tericas que as sustentavam, fomentando uma participao
mais activa e conhecedora de causa por parte da doente, mas tambm no seu modo didctico,
onde foram exploradas questes relacionadas com o cancro, com os sintomas e sensaes fsi-
cas e com a adeso ao tratamento mdico e consumo de medicamentos. Foi ainda fomentada
na doente a procura de informao junto de outros profissionais e fontes, de forma a que eles
pudessem perceber o seu interesse e partilhassem com ela determinados dados importantes para
a sua compreenso do processo de doena.
Foram apresentados racionais aquando da introduo de estratgias psicolgicas especficas,
tentando seguir uma linha de raciocnio compreensvel para a doente, usando, algumas vezes,
situaes concretas para demonstrar a teoria. O racional dos processos atencionais, p.e., foi ex-
plicado usando uma histria em que a doente era colocada como personagem principal, numa
situao em que o surgimento de um fogo afastava a sua ateno de uma tarefa interessante,
concorrendo o primeiro com um maior poder. Na explicao da trilogia de pensamentos, compor-
tamentos e sentimentos, foi til recorrer a uma situao especfica ocorrida com a doente, neste
caso, a realizao das tarefas caseiras (i.e., como os pensamentos de incapacidade e inutilidade
tendiam a desmotivar a doente a no realizar a tarefa), para que houvesse uma maior compreenso
das ligaes, e tambm onde seria mais eficiente o corte nesse ciclo identificado.
A explorao de vrios aspectos relacionados com a doena e com a adeso s recomenda-
es mdicas acompanharam o confronto sempre que era visvel a existncia de crenas disfun-
cionais por falta de informao ou informao incorrecta, ou sempre que a presena desse co-
nhecimento era requerida pela doente e passvel de ser fornecido pela psicloga.
O esclarecimento sobre o Xanax, qual a sua aco e consequncias quando tomado em ex-
cesso foi um passo importante, por um lado, para a moderao do seu consumo e, por outro,
para a atribuio dos sintomas, eventualmente provocados por esse medicamento nestas condi-
es (p.e., perda de memria, dificuldades na localizao no tempo) a outras causas que no a
existncia de uma patologia sria (p.e., a metastizao cerebral, uma das hipteses colocadas
23
pela doente). A leitura e anlise, em conjunto, da bula que acompanha o medicamento, permitiu
discutir os efeitos deste medicamento tomado nas doses recomendadas e em excesso (usando
tambm um esquema bsico muito simplificado de neurnios e sinapses, para explicar como o
princpio activo do medicamento actua), quais os efeitos secundrios e quais os efeitos de pri-
vao. A doente reconheceu quase a totalidade dos seus sintomas durante a leitura, afirmando
nunca ter pensado em consultar este papel para se informar melhor. Quando B. comeou a re-
duzir a ingesto deste medicamento por interveno dos elementos da equipa multidisciplinar
que a acompanhavam na Consulta de Dor, foi mais fcil perceber as alteraes fisiolgicas e
psicolgicas que se iam operando no seu corpo e mente, evitando a ansiedade e a incerteza de
no saber o que se estava a passar consigo.
No que diz respeito ao quadro lgico, foi bastante importante discutir com a doente que
formas mais adequadas existem para o confrontar, que no o consumo de Xanax, abordando, de
modo mais intenso, as relaes estabelecidas entre os componentes psicolgicos e a percepo
da dor, ligao vrias vezes referida pela doente nas sesses. Perceber que: o Xanax, por si, no
tinha qualquer composto analgsico que reduzisse a dor; que a atenuao do quadro lgico feita
desta forma era realizada sobretudo atravs de um relaxamento muito intenso e adormecimen-
to, e tambm da reduo da ansiedade; e que o humor depressivo e ansioso intervm na percep-
o subjectiva de dor (na medida em que altera o seu significado e consequncias) e no nas
caractersticas fsicas ou biolgicas da dor, ajudaram a doente a conciliar informao mais
correcta e a fazer consideraes assentes em aspectos tericos.
Programao de actividades dirias
Uma das caractersticas mais comuns nos doentes com dor crnica a sua debilidade fsica.
Muitas pessoas tm limitaes fsicas importantes devido ao quadro lgico e/ou a patologia ou
tratamentos realizados, paralelos dor, embora se possam delinear outros factores igualmente
importantes.
Daqui decorrem consequncias importantes. Por um lado, o descondicionamento (Bortz,
1984), ou seja, a tendncia para a reduo progressiva dos movimentos e actividades para as
quais o doente se sente menos capaz fisicamente ou com menor disponibilidade. medida que
a pessoa vai reduzindo instintivamente os movimentos que causam dor ou que so, de alguma
forma aversivos, imobiliza-se cada vez mais, at acabar por deixar de usar certos msculos e
adoptar certas posturas. Embora na dor aguda, o descanso e a imobilizao possam ser teis,
na dor crnica, estas estratgias podem ser pouco adaptativas em alguns casos, porque promo-
vem essa sndrome de desuso.
Por outro lado, as pessoas podem comear a desenvolver medo e receio em se magoarem,
em forarem demais quando realizam certas actividades que sabem de antemo serem dolorosas
(Sarno, 1984a, cit. por Hanson e Gerber, 1990). Embora, em certos casos, no seja recomendvel
a movimentao da zona afectada, noutros porm, as actividades so evitadas mais do que
preciso e recomendvel. Daqui resulta a possibilidade de iniciar um processo importante de
evitamento, mas tambm de desenvolvimento de fobias face a estas actividades aversivas. A
prpria contraco da musculatura, resultante desse estado ansioso face situao, contribui
para o agravamento do quadro lgico inicial.
Um outro factor que contribui para uma maior inactividade destes indivduos a sintoma-
tologia depressiva, que acompanha frequentemente a dor. Os estados depressivos contribuem
24
para a inactividade, na medida em que potencia o decrscimo de energia, entusiasmo e dese-
jo em realizar diversas actividades fsicas e sociais. O doente, ao restringir as suas actividades
e evitar situaes recompensantes, contribui para um aumento da centrao na doena/sin-
tomas e das preocupaes relacionadas com a sua imobilidade e disfuncionalidade e, conse-
quentemente, para uma baixa auto-estima e sentimentos de desamparo e desespero (Hanson
e Gerber, 1990).
A introduo da programao de actividades neste contexto assume uma funo facilita-
dora da activao fsica, da funcionalidade e da autonomia do doente com dor, intervindo,
consequentemente, na qualidade e quantidade dos comportamentos de adeso e da adaptao
situao de doena (Joyce-Moniz e Barros, 2005). Estes aspectos assumem importncia
acrescida quando se considera que grande percentagem destes doentes exerce a sua activida-
de profissional com limitaes ou mantm nveis importantes de incapacidade fsica. O objec-
tivo triplo: aumentar a probabilidade do doente se envolver em actividades (i.e., de prazer,
de mestria, tratamentos importantes) que evitava at altura; remover os factores que cons-
tituem um obstculo para a iniciao dessas actividades, porque a deciso, tomada anteci-
padamente em contexto teraputico, s precisa de ser implementada; e manter uma certa
actividade durante o tempo estipulado (i.e., momentum), prevenindo o regresso imobilidade
continuada (Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979).
A modulao da actividade fsica, a definio das verdadeiras limitaes fsicas e a constru-
o de um plano de recondicionamento fsico (Hanson e Gerber, 1990) so trs passos impor-
tantes no melhoramento da condio fsica.
Numa primeira fase, importante perceber como o doente gere espontaneamente a sua
actividade fsica. A maior parte dos indivduos com dor e fadiga crnica tende a permanecer
inactiva, passando muito tempo do seu dia em posies de descanso e repouso; no entanto,
muitos so tambm aqueles que, vendo dias melhores (i.e., com menos dores ou com maior
mobilidade), se aventuram em tarefas que no realizaram noutras alturas onde a sintomatologia
esteve agravada. Esta oscilao entre uma actividade exagerada e a inactividade acentuada tem
repercusses importantes: se a pessoa aproveita os dias bons para se superar nas actividades
fsicas, mais facilmente ela ter, no dia seguinte, um dia mau, com um quadro lgico descontro-
lado e um maior cansao, exactamente porque passou o limite da sua capacidade fsica (Hanson
e Gerber, 1990).
Enquanto que os estados gerais de maior dor e cansao tendem a representar uma menor
adeso actividade fsica ou a imposio de posturas menos adequadas que ajudem a atenuar
a dor, a reduo desses sintomas pode conduzir a uma excessiva confiana nas suas capacidades
fsicas, enveredando em actividades ou manuteno de movimentos no recomendados. Preten-
de-se, por isso, tornar este ciclo consciente para o doente, ajudando-o planear um programa de
actividades mais equilibrado, refreando a actividade fsica nos dias melhores e evitando um
excessivo repouso e inactividade nos dias com dor (Hanson e Gerber, 1990). O doente vai apren-
dendo a reconhecer os sinais que o seu corpo emite e que ajudam na gesto das actividades
(Joyce-Moniz e Barros, 2005). Neste sentido, a sequncia de tarefas deve ser programada em
funo da antecipao do grau de dificuldade, mas com alguma flexibilidade que permita ao
doente um espao de autonomia (Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979). Da mesma forma, impor-
tante que o calendrio estipulado seja elaborado tendo em conta a rotina diria do doente e seus
familiares, se acaso necessrio a presena de outras pessoas, para a concretizao do plano
definido (p.e., ajuda na deslocao do doente).
25
Muitas vezes, os indivduos com dor crnica manifestam algum receio em cumprir um
programa deste tipo; esperam sentir mais dor e desconforto e isso constitui uma punio re-
alizao das actividades definidas. Neste sentido, importante que o doente perceba qual a
vantagem de realizar este tipo de exerccios e tarefas (p.e., aumento da flexibilidade corporal e
fortalecimento dos msculos, descentrao das sensaes somticas e da dor, mas tambm
atenuao da sintomatologia depressiva, reduo da ansiedade, potenciao dos sentimentos
de prazer e mestria, aumento do contacto social), para alm de lhe assegurar um plano realista de
actividades, que tenha em conta as suas capacidades e necessidades actuais.
importante que as tarefas definidas no plano (sejam elas actividades de lazer, exerccios
dirios ou actividades desportivas) sejam simplificadas e agradveis, atraentes para os doentes
que as realizam (Hanson e Gerber, 1990). O facto das actividades poderem ser realizadas em
conjunto com outros doentes, com familiares e com amigos, ou simplesmente numa classe de
ginstica, pode motivar o doente com dor para comportamentos de adeso mais persistentes.
Como j foi referido, acompanhar a construo do programa de actividades com algumas
explicaes sobre a melhor forma de realizar as tarefas e de adoptar determinadas posturas
corporais um modo de ajudar a evitar movimentos de dor e de potenciar a confiana e o
aumento de conhecimento, no indivduo, do funcionamento ideal do seu corpo (Hanson e
Gerber, 1990).
importante que a programao das actividades seja graduada, p.e., em termos do grau de
dor provocada, das capacidades de mobilizao efectivas, do tempo de durao ou da dificulda-
de da tarefa, no sentido de uma modificao pertinente da estrutura dessa tarefa (Beck, Rush,
Shaw e Emery, 1979). No incio, o doente realizar apenas actividades e exerccios com as quais
sinta relativo -vontade e um grau suportvel de dor, que aumentam progressivamente medida
que se vai percebendo com mais fora e tambm com mais confiana. Isto tambm significa que
a programao de actividades deve basear-se em objectivos realistas e a curto prazo, construdos
inicialmente para a obteno clere de experincias recompensadoras, mas slidas. Como a
actividade feita aos poucos, a probabilidade de representar uma punio que elimina o com-
portamento decresce, o que introduz alteraes importantes no ciclo referido atrs (i.e., sobre-
actividade dor intensa inactividade total passa a actividade moderada alguma dor su-
portvel manuteno da actividade ainda menos dor aumento gradual das actividades
sugeridas inicialmente) (Hanson e Gerber, 1990).
A activao do esqueleto e dos msculos vai proporcionar um melhoramento da forma fsica
e do bem-estar, que evidente em termos concretos para o doente que, desta forma, ganhar
mais confiana em si mesmo para progredir. A descoberta dos limites fsicos reais um proces-
so que se prolonga durante a construo e realizao do programa de actividades. Pretende-se
que o indivduo v tomando, gradualmente, conscincia das suas verdadeiras limitaes, no que
diz respeito s capacidades fsicas bsicas (p.e., estar sentado e em p) ou mais especficas (p.e.,
limpar a casa, fazer jardinagem, viajar), no esquecendo a intensidade, frequncia e durao das
mesmas (Hanson e Gerber, 1990).
Em geral, em indivduos com doenas associadas a quadros de dor crnica, tende-se a regis-
tar igualmente uma generalizao das incapacidades ou a formulao espontnea de hipteses
mais negativas e pessimistas, o que tem implicaes para o tipo de significaes construdas
acerca das suas competncias fsicas (Hanson e Gerber, 1990) ou do tempo que podem dispen-
sar para essas actividades quotidianas, para os exerccios ou outros aspectos do plano de trata-
mento estipulado (p.e., Nunca serei capaz de fazer esta tarefa. muito penoso para mim.,
No tenho tempo suficiente., Est mau tempo., Estou fora de forma. Vai ser impossvel
26
voltar a ver resultados positivos., Estou numa crise da doena neste momento., So
muitas coisas para fazer ao mesmo tempo.). Neste sentido, a programao de actividades
pode ser tambm utilizada no confronto e desconfirmao das significaes inadaptativas no
doente com dor, na medida em que a realidade da aco, convertida em dados objectivos, pode
funcionar como prova emprica (Joyce-Moniz e Barros, 2005).
Porque a programao construda em conjunto com o doente (tendo em conta os obstculos
comportamentais e cognitivos que possam condicionar a realizao dessas actividades) e imple-
mentada de forma progressiva, o registo de experincias positivas, que contrariam a crena de
que incapaz (p.e., de realizar um exerccio, de gerir todos os tratamentos, de ser persistente,
de conseguir experienciar sentimentos de prazer e mestria) aumentada (Beck, Rush, Shaw e
Emery, 1979). Os sentimentos de satisfao, que decorrem dos dados concretos de capacidade,
estimulam a motivao e vontade dos doentes em voltar a desempenhar tarefas que evoquem
essas sensaes de bem-estar.
No obstante, o no cumprimento das actividades definidas tambm representa gua para
o moinho teraputico (Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979). Se existir um reforo social da
debilidade fsica e da referncia excessiva ao quadro lgico e outros sintomas aversivos (i.e.,
se os outros reagem com simpatia e ateno s queixas lgicas, se o indivduo tem compen-
saes monetrias e regalias excessivas relacionadas com a sua incapacidade para o envol-
vimento em actividades fsicas), ento, ele ter razes acrescidas, ter ganhos secundrios
para manter este padro comportamental, mesmo que, primeira vista, tais ganhos no sejam
reconhecidos enquanto tal (Hanson e Gerber, 1990). Poder ter existido uma ambio exces-
siva por parte do profissional de sade e do doente na definio dos objectivos e no grau da
tarefa definida ou, simplesmente, as actividades programadas representam graus mais redu-
zidos de satisfao e atractividade (Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979). De qualquer forma,
atravs da anlise do processo e dos registos, estes obstculos podem ser identificados e
debatidos.
Distraco
A introduo de tcnicas cognitivas de distraco tem sido referida pela literatura como bastan-
te importante no confronto da dor e de outras sensaes somticas desagradveis, mas tambm
na ansiedade gerada pela prpria situao de doena, em que os sintomas permitem um menor
grau de funcionalidade e valorizam a incapacidade fsica. O seu valor acresce por se tratarem
de estratgias facilmente aprendidas pelos doentes e familiares, pelo que podem ser auto-indu-
zidas (Gall, Arnett e Slonaker, 2000).
A utilizao destas tcnicas requer o entendimento, por um lado, de como funcionam os
processos atencionais e a competio de estmulos, e, por outro, das competncias do prprio
no que respeita ao poder de abstraco das sensaes aversivas e gesto da ateno (Hanson e
Gerber, 1990).
Em primeiro lugar, que os processos atencionais esto sempre envolvidos na percepo das
sensaes somticas e que o facto de se ter conscincia delas no reflecte necessariamente um
dano fsico maior ou menor (Hanson e Gerber, 1990).
Em segundo lugar, que a mente no pode dar ateno a todos os estmulos ao mesmo tempo,
o que significa que a ateno tem um carcter selectivo, focalizando-se, por inteno do indiv-
duo, nos estmulos mais importantes (Turk, 1977, cit. por Joyce-Moniz e Barros, 2005). A dor,
27
p.e., sendo um estmulo poderoso, tende a chamar a ateno para si, o que resulta numa centra-
o no interior em detrimento do exterior; para alm disso, sendo tambm um estmulo aversi-
vo, suscita, por parte do indivduo, emoes negativas e sofrimento, nas quais haver tambm
uma centrao da ateno. O que se pretende, com as estratgias distractoras, propor uma
situao ou tarefa suficientemente atraente e envolvente que permita a centrao nessa mesma
tarefa, colocando os estmulos menos agradveis em segundo plano ou, ento, que a sua per-
cepo seja menos intensa e central (Hanson e Gerber, 1990).
Por ltimo, que a centrao na dor e nas emoes aversivas tende a iniciar e manter um
movimento circular, i.e., mais conscincia das sensaes somticas implica uma maior percepo
das mesmas, que potencia o sofrimento e o mal-estar que, consequentemente, tem implicaes
na ateno sobre o corpo. Se determinadas pistas do contexto facilitam a ateno acrescida
sobre a dor (p.e., idas frequentes a locais relacionados com a dor, como hospitais e clnicas, ou
perguntas de amigos sobre se o doente est a sentir dor), ento o ciclo tender a manter-se
(Hanson e Gerber, 1990).
Com este tipo de tcnicas, pretende-se que o doente se treine na focalizao da ateno,
envolvendo-se em determinadas actividades e tarefas que constituam, para o indivduo, est-
mulos fortes e aliciantes o suficiente para poderem concorrer com a experincia de dor.
Neste sentido, as estratgias de distraco enquadram-se num tipo de confronto por evitamen-
to, especialmente indicado face a dores crnicas mais brandas (McCaul e Malott, 1984, cit. por
Joyce-Moniz e Barros, 2005), ou dores agudas implicadas em tratamentos potencialmente
aversivos, como, p.e., os estomatolgicos (Sarafino, 1990, cit. por Joyce-Moniz e Barros, 2005),
sendo tambm mais eficaz quando a pessoa faz um esforo maior para estar atenta estimu-
lao incompatvel (Joyce-Moniz e Barros, 2005). Existe um conjunto de estratgias variadas
de confronto que podem incluir dirigir a ateno para estimulao externa (i.e., caractersticas
fsicas do meio), para o envolvimento em actividades cognitivas (p.e., fazer uma lista de com-
pras, realizar um procedimento de relaxamento), ou em aces quotidianas (p.e., ir ao cinema,
trabalhar).
Embora a proporo de envolvimento nestas actividades seja determinada individualmente
(i.e., consoante os interesses, possibilidades e capacidades do doente com dor), importante
salientar que elas sejam balanceadas, mais precisamente, conseguir um equilbrio entre o dever
e o querer (Hanson e Gerber, 1990). Determinadas tarefas so realizadas num sentido do dever,
da obrigao e da responsabilidade (p.e., tarefas domsticas); outras, porm, representam a
alegria, o bem-estar e a descontraco (p.e., passear). Um excesso das primeiras implica, geral-
mente, um aumento da ansiedade e stress, bem como de um sentimento de privao de prazer,
enquanto que um aumento das segundas demonstra uma falha no cumprimento dos deveres e
das responsabilidades. As consideraes referidas atrs a propsito da calendarizao ou pro-
gramao de actividades (vide captulo anterior, Programao de Actividades) complementam
este ponto respeitante ao equilbrio entre o querer e o fazer.
No obstante, importante e benfico que o indivduo conhea outras formas de distraco
quando experiencia estas sensaes aversivas, no caso de no ser possvel realizar estas activi-
dades ou quando a estimulao ambiental mnima (Hanson e Gerber, 1990). A direco da
ateno para as caractersticas fsicas do meio (p.e., pontos na parede, uma gravura, uma jarra
de flores ou um determinado som) ou a orientao da ateno para tarefas ou pensamentos
diferentes que requeiram uma concentrao relativa (p.e., planear o dia seguinte, ir s compras,
tomar um duche, conduzir, cantar) so dois exemplos de estratgias de confronto que usam o
controlo dos processos atencionais (Joyce-Moniz e Barros, 2005).
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CASO CLNICO:
PROGRAMAO DE ACTIVIDADES E DISTRACO
A. uma mulher de 50 anos a quem foi diagnosticado, h cerca de seis anos, um cancro da mama
ductal bilateral. Na altura, realizou cirurgia conservadora, seguida de tratamentos de quimioterapia e,
depois, de radioterapia. A doente seguida na Unidade Teraputica de Dor pela manuteno de um
quadro lgico importante na zona do peito e ombro do lado esquerdo, com sensaes de comicho.
Na avaliao psicolgica realizada, verificou-se que a dor indicada pela doente como um
dos factores que mais afecta a sua funcionalidade normal, quer pela perda de mobilidade e
fora dessa zona do corpo, quer pela reduo do bem-estar e da disposio geral. Neste sentido,
a doente foi tornando-se cada vez mais inactiva, verificando-se um aumento da sintomatologia
ansiosa e depressiva na vivncia de episdios de dor (p.e. sentimentos de desvalorizao face
s capacidades prprias, desespero e desesperana em relao ao futuro).
A programao e registo de actividades foi utilizada durante toda a interveno, essencial-
mente direccionada para trs aspectos:
1. Reduzir os sentimentos de desamparo e falta de controlo e mestria, potenciando o retomar
de tarefas prazerosas e uma melhor organizao das restantes actividades.
2. Estruturar aces de confronto face s sensaes fsicas e sintomas percebidos pela do-
ente (p.e., dor), mas tambm a situaes percebidas como potenciadoras do humor de-
pressivo (p.e., tempo frio), de forma a responder-lhes de uma forma mais adequada.
3. Obter registos objectivos sobre o quotidiano que possam ser utilizados no confronto e
desconfirmao das significaes inadaptativas da cliente.
A programao de actividades esteve estreitamente ligada distraco, na medida em que deter-
minadas tarefas eram tambm utilizadas como forma de centrar a ateno em aces concretas,
afastando-a, consequentemente, das sensaes e outros sintomas fsicos e dos pensamentos negativos,
jogando, portanto, com a incompatibilidade de ambos os conjuntos de estmulos. Neste caso, no s
se potencia uma ocupao mais eficiente, adequada e prazerosa do tempo como, ao estar envolvida
na tarefa, a doente consegue abstrair-se mais facilmente daquilo que a preocupa ou deprime.
A programao de actividades foi elaborada tendo em conta alguns passos importantes: regis-
to simples dirio das actividades definidas, considerando para cada uma delas, os graus de prazer,
mestria e dor, (em escala de 1 a 5, sendo 1 o mnimo e 5 o mximo de intensidade), de forma a
obter-se um padro das actividades dirias e da sua qualidade, bem como da distribuio das
mesmas pelo dia; planeamento das actividades para o dia seguinte, de forma a promover uma
organizao prvia e optimizada do dia, balanceando as actividades de obrigao e as de prazer.
A introduo de actividades foi elaborada de forma graduada (em termos do nvel de dor
provocado e das capacidades de mobilizao) permitindo que a doente se sentisse cada vez mais
confiante de que era capaz de as realizar sem dor.
Estas estratgias tiveram resultados bastante positivos. No final da interveno, A. era j
capaz de regular o seu quotidiano em funo de um agravamento do quadro fsico ou psicolgi-
co, definindo a pertinncia de usar uma ou outra estratgia face a um aumento de dor ou de
ansiedade. A. retomou algumas das suas actividades preferidas, inclusive actividades que envol-
viam outras pessoas, transformando a perspectiva mais negativa sobre os acontecimentos e
relativizando o ter de fazer.
29
Tcnicas de auto-sugesto
As sugestes, enquanto significaes induzidas deliberadamente para produzir alteraes adap-
tativas no modo hipervalente de pensamento, para suscitar formas de confronto ou para induzir
o bem-estar fsico e emocional (Joyce-Moniz e Barros, 2005), tm a sua eficcia e importncia
dependendo, por um lado, da significncia, aceitabilidade e utilidade que essas sugestes repre-
sentam para o indivduo e, por outro, na sua prpria percepo de controlo da situao ou da
sintomatologia (Bowers, 1968, cit. por Joyce-Moniz e Barros, 2005; Melzack e Perry, 1975, cit.
por Joyce-Moniz e Barros, 2005).
Numa observao menos cuidadosa ou menos conhecedora dos mecanismos que baseiam
estas metodologias, poder-se-ia entender que assentam na atribuio do poder epistemolgico
mximo ao cuidador, que induz as sugestes, e de um poder mnimo ao doente, que est a sub-
meter-se ao procedimento (Joyce-Moniz e Barros, 2005), isto porque o doente abdica, em certa
medida, da sua racionalidade e controlo pessoais para se deixar ir, passando a responder em
funo das indicaes exteriores e, portanto, a fazer coisas que, caso contrrio, no faria (Hilgard,
1965, cit. por Joyce-Moniz e Barros, 2005).
No obstante, um enquadramento mais cognitivista destas tcnicas ajuda a desmistificar esta
viso, em dois sentidos complementares, por um lado, porque as sugestes do indutor ajudam
o doente a direccionar a sua ateno para fora do seu meio imediato, mas para se deixar absor-
ver pelas experincias interiores transmitidas como asseres verbais e imagens (Heap, 1997,
cit. por Joyce-Moniz e Barros, 2005), e por outro, porque a realizao destes procedimentos
pressupe necessariamente a aceitao, pelo doente, das sugestes que lhe so feitas (mesmo
que este no as considere como hipnticas, ou que no fique passivo, ou num estado de ador-
mecimento) (Barber, 1982, cit. por Joyce-Moniz e Barros, 2005), tanto mais que, posteriormente,
podem ser utilizadas pelo mesmo (enquanto auto-sugestes) como uma forma de confrontar e
controlar a dor, prolongando e generalizando os efeitos benficos do tratamento inicial condu-
zido pelo profissional (Barber, 1982, cit. por Joyce-Moniz e Barros, 2005).
Este tipo de tcnicas deve ser introduzido o mais cedo possvel no processo de doena,
especialmente quando os doentes parecem adversos ou desconfiados em relao s teraputicas
que envolvem a ingesto de medicamentos, ou quando privilegiam o controlo da situao de
doena e de dor (Joyce-Moniz e Barros, 2005). No obstante, nem sempre este tipo de metodo-
logias surte efeito, especialmente quando os doentes no so permeveis sugesto (Hilgard e
Hilgard, 1983, cit. por Joyce-Moniz e Barros, 2005) ou em casos de dores benignas ou de soma-
tizaes de componente somatoforme (Joyce-Moniz e Barros, 2005). Alguns estudos parecem
comprovar a eficcia deste tipo de metodologias nas enxaquecas (Anderson, et al., 1975, cit. por
Joyce-Moniz e Barros, 2005), na dor lombar (i.e., low back pain) (Crasilneck, 1979, cit. por Joyce-
Moniz e Barros, 2005), nas dores dentais (Barber, 1977, cit. por Joyce-Moniz e Barros, 2005) e na
dor oncolgica (Margolis, 1985, cit. por Joyce-Moniz e Barros, 2005; Orne, 1989, cit. por Joyce-
Moniz e Barros, 2005; Simonton, et al., 1978, cit. por Joyce-Moniz e Barros, 2005).
Relaxamento
O relaxamento, enquanto uma das tcnicas que usa a (auto-)sugesto, tem sido igualmente
proposta como um instrumento til no confronto do stress fsico (Gall, Arnett e Slonaker, 2000)
e emocional (Benson, 1975, cit. por Joyce-Moniz e Barros, 2005) e em quadros lgicos especficos,
como a dor lombar (Bru, et al., 1994, cit. por Joyce-Moniz e Barros, 2005), ainda que a sua efi-
30
ccia dependa grandemente da persistncia do treino regular para a concretizao eficaz dos
procedimentos especficos e do tipo de dor em questo, j que os resultados tendem a ser mais
evidentes no confronto de sensaes somticas discretas, de baixa ou mdia intensidade.
Para alm de funcionar como um exerccio de diverso de ateno, pela forma como a di-
recciona para sensaes, pensamentos e imagens agradveis, o treino de relaxamento til na
reduo da dor directamente provocada pela tenso muscular (p.e., posio encolhida ou con-
traco da regio com dor), e no confronto dos estados de ansiedade induzidos pelo prprio
quadro lgico, ou por outras fontes de problema (p.e., percepo de incapacidade, problemas
familiares, dificuldades em desempenhar a profisso) (Gall, Arnett e Slonaker, 2000; Turk, 1978,
cit. por Joyce-Moniz e Barros, 2005). A tenso uma reaco natural e adaptativa que decorre
de uma activao do corpo face a uma situao percebida pelo indivduo como perigo. Neste
sentido, a tenso em si mesma no constitui um problema, antes o excesso da mesma, que de-
corre de situaes em que o estado de ansiedade no corresponde (ou corresponde em demasia)
s necessidades de confronto. As consequncias fisiolgicas, cognitivas e emocionais resultantes
da amplificao do alarme repercutem-se negativamente na percepo da dor e de outras sen-
saes somticas aversivas, potenciando o sentimento de vulnerabilidade e desamparo. Neste
sentido, o relaxamento pode ser utilizado como forma de contrariar esta tenso excessiva, nas
suas diversas vertentes (Hanson e Gerber, 1990). Durante o procedimento, o doente est ocupa-
do cognitiva e comportamentalmente, o que o ajuda a entreter durante a experincia dolorosa,
conduzindo a uma sensao de maior conforto e calma (Joyce-Moniz e Barros, 2005).
A tcnica proporciona tambm uma possibilidade de confrontar e relativizar sensaes de
contraco e descontraco, aumentando assim a conscincia daquilo que caracteriza cada uma
delas; com efeito, muitas pessoas ficam tensas sem o notarem e outras referem um estado de
relaxamento significativo, mesmo quando no esto descontradas na totalidade (Hanson e
Gerber, 1990). Com o treino, o indivduo vai adquirindo uma maior facilidade em reconhecer
estes estados, tambm porque vai estando mais atento aos sinais subtis de tenso, ganhando
progressivamente uma maior capacidade para, voluntariamente, induzir o relaxamento. , de
resto, importante salientar ao doente que o relaxamento uma capacidade e, enquanto tal, ne-
cessita de um tempo de aprendizagem que varia de pessoa para pessoa, o que significa que a
obteno de resultados significativos depende do empenho e persistncia com que o doente o
realiza (Hanson e Gerber, 1990).
Trs aplicaes do relaxamento merecem especial evidncia (Hanson e Gerber, 1990). O relaxa-
mento como forma de confronto tem como objectivo principal ajudar o doente a lidar de forma mais
eficaz com as situaes ansiogneas (p.e., os episdios de dor intensa ou de menor funcionalidade),
podendo ser utilizada em qualquer altura. A respirao profunda e sustida funciona como sinal para
que o indivduo comece a prestar ateno s regies do corpo tensas e as force a descontrair com
alguns movimentos; este comportamento coloca-o numa melhor posio para reflectir mais clara-
mente e para agir de forma mais adequada. Pode ser sugerido ao doente que oriente a sua reflexo
com algumas perguntas importantes, p.e., O que estou a sentir?, Quais so as causas que des-
poletaram esta dor intensa?, Ser que posso ver esta situao de forma diferente?, O que devo
fazer para confrontar estes pensamentos e/ou esta dor intensa?. A realizao de um tipo de rela-
xamento mais activo, como seja a induo de uma paz de esprito atravs de auto-instrues espe-
cficas (i.e., no se preocupar, no antecipar o pior, deixar cair ressentimentos e antecipaes de
incapacidade) parece ser til no confronto da dor lombar (Joyce-Moniz e Barros, 2005).
O segundo tipo de relaxamento refere-se forma mais comum de utilizao desta tcnica,
i.e., como time-out das actividades que o doente est a realizar no momento, ou ainda como
31
forma de induzir o sono (Joyce-Moniz e Barros, 2005). Neste caso, comum utilizarem-se pro-
cedimentos especficos, sendo os mais referidos pela literatura o relaxamento tipo let it go de
Schultz e Luthe (1969, cit. por Hanson e Gerber, 1990) e o relaxamento muscular progressivo
de Bernstein e Borkovec (1973). Em geral, o profissional de sade conduz inicialmente o proce-
dimento em consulta, de forma a que o doente fique familiarizado quer com as instrues de
descontraco, quer com a preparao prvia do espao, uma vez que a presena de condies
especficas (p.e., controlo dos estmulos luminosos e sonoros, posio agradvel e confortvel)
favorecem a orientao da ateno para as sugestes e para a eficcia do procedimento. Poste-
riormente, o procedimento realizado pelo prprio doente no local que mais lhe for convenien-
te, recorrendo a instrues de relaxamento que memorizou ou, caso ache a tarefa difcil, a
gravaes de voz (prpria ou do profissional de sade) desse procedimento. O preenchimento
de uma ficha de avaliao de cada sesso de relaxamento realizada, que integre o registo do
grau de relaxamento antes e depois do procedimento, os pensamentos e sentimentos percepcio-
nados no final da sesso e as dificuldades encontradas e as zonas do corpo de mais difcil
descontraco, durante o relaxamento, funciona como dado emprico e pode ser alguma utili-
dade enquanto base de comparao dos resultados obtidos e alteraes a fazer numa sesso
seguinte.
O envolvimento em actividades quotidianas (p.e., actividades laborais, de voluntariado, de
tempos livres e lazer, ou sociais) pode ser tambm uma forma de relaxamento, na medida em
que requer igualmente um esforo, por parte do doente, para se concentrar na tarefa, e assim
desviar a ateno da dor; ao mesmo tempo, a prpria qualidade da actividade (porque interes-
sante e ao gosto do doente) ajuda-o a descontrair-se, diminuindo, assim, a ansiedade e a tenso,
e potenciando sentimentos de bem-estar e, muito importante, o contacto com os outros, o re-
foro positivo e os comportamentos preventivos no surgimento e/ou aumento da dor (Hanson
e Gerber, 1990).
O treino de biofeedback referido na literatura como tendo um papel variado no controlo
da dor crnica (Hanson e Gerber, 1990). Ainda que, numa primeira instncia, se tenha perspec-
tivado o treino de biofeedback como capaz de alterar directamente alguns mecanismos espec-
ficos subjacentes dor, ele , actualmente, reconhecido como complemento e facilitador da
aquisio das capacidades gerais de relaxamento, como acontece com outros procedimentos
fsicos (p.e., colches quentes, tratamentos com gelo, massagem) (Joyce-Moniz e Barros, 2005).
Mais especificamente, ele tem sido usado para incrementar as crenas dos doentes na sua per-
cia para reduzir a tenso muscular ou alterar o fluxo sanguneo perifrico durante o relaxamen-
to. A visualizao dos registos fornece aos indivduos com dor evidncia concreta de que os
exerccios de relaxamento tm um efeito benfico sobre os aspectos fsicos e que esto a ser
bem realizados, embora, em rigor, eles apenas representem alguns segmentos da resposta total
de relaxamento. Isto significa que, mesmo quando um indivduo no mostra mudanas signifi-
cativas na tenso muscular, isso pode no querer dizer que no esteja a ter benefcios com o
treino (Hanson e Gerber, 1990).
CASO CLNICO:
RELAXAMENTO
C. uma mulher de 55 anos, a quem foi diagnosticado um carcinoma ductal na mama esquerda
h cerca de 11 anos. Fez mastectomia radical, seguida de quimioterapia, no tendo sofrido
qualquer recidiva local ou regional. A doente foi encaminhada para a Unidade Teraputica de
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Dor por recorrer vrias vezes s urgncias por dores localizadas no brao e peito esquerdo, que
depois se generalizam para todo o corpo. Quando lhe pedido para caracterizar a dor, C. define-
a como uma sensao de aperto muito forte nas zonas do peito e brao esquerdo, com intensa
sensao de mal-estar e de calor movimentao. No entanto, medida que a doente fala sobre
o tema, a descrio da dor tende a aumentar em extenso de localizao, e em intensidade: a
dor deixa de se circunscrever ao peito e brao direito, e avana progressivamente para o brao
direito, na zona dos ombros e costas, na cintura e nas coxas e joelhos. Paradoxalmente, embo-
ra a doente expresse sentir dores, os movimentos dessa zona so promovidos e mantidos por
ela de forma persistente, durante a explicao. As causas deste quadro lgico variam entre os
tratamentos realizados no combate ao cancro (i.e., mastectomia) e o tempo que esteve acamada
aquando da recuperao da cirurgia. A teraputica antilgica definida pela equipa mdica no
surtiu, segundo a doente, qualquer alvio do quadro lgico; ao contrrio, aps a realizao de
tratamentos especficos de anestesia da dor local, C. manifestava um aumento da dor, expres-
sada de forma exuberante, com sensaes de desfalecimento e fraqueza.
A avaliao psicolgica permitiu perceber que C. passa muito tempo sozinha em casa, sem
actividades de lazer ou sociais definidas ou mantidas durante muito tempo. Por um lado, as
dores justificam, para a doente, esta maior inactividade e isolamento social: muitos movimentos
provocam dor, forando-a a estar deitada ou sentada, o que, consequentemente, promove senti-
mentos de tristeza, desesperana e de incapacidade. Por outro, a existncia de poucas ocupaes
durante o dia parecem dar oportunidade a uma maior centrao na dor, o que mantm o ciclo
(i.e., mais inactividade, mais centrao na dor, menos actividades devido s dores, e assim su-
cessivamente). A doente apresenta ainda uma histria vasta de episdios depressivos, aps a
morte do filho mais novo, vrios anos antes do diagnstico.
A dor considerada, pela doente, como um grande mal, que implica seriamente no seu quo-
tidiano e autonomia. No obstante, a dor permanentemente mantida e evidenciada, no apenas
pela realizao de comportamentos que induzem a dor (p.e., movimentos dolorosos) ou que a
exacerbam (i.e., expresso teatral da dor), mas tambm em termos cognitivos, com pensamentos
recorrentes sobre a dor e as suas consequncias negativas, que so verbalizados pela doente.
Daqui se depreende a existncia de ganhos secundrios associados dor e sua expresso (i.e.,
aproximao e ateno dos outros e reforo do apoio e ajuda social pela manuteno de uma
postura de vitimizao).
O relaxamento respiratrio let it go (Schultz e Luthe, 1969, cit. por Hanson e Gerber, 1990),
associado sugesto de imagens agradveis, foi usado como estratgia racional de confronto
com a dor, de uma forma geral, e com a ansiedade e tenso associada s situaes desagrad-
veis do tratamento, de uma forma particular. A escolha desta tcnica baseou-se em trs aspec-
tos principais: a existncia de um quadro ansioso associado experincia de dor, excessiva
centrao nas sensaes somticas e pouca iniciativa na utilizao de tcnicas distractivas
como confronto da dor, e resistncia e pouca confiana nas intervenes psicolgicas no con-
fronto da dor. A constatao de momentos com menos dor e maior bem-estar, e a possibilida-
de real de controlo do quadro lgico foram-se constituindo, gradualmente, como evidncias
concretas que contrariavam os pensamentos polarizados e negativos comuns no discurso da
utente; o preenchimento de uma ficha de avaliao de cada sesso de relaxamento, e a poste-
rior discusso dos registos, ajudou neste processo. A reduo da expresso teatral dos sintomas
somticos surgiu como consequncia directa da realizao de sesses de relaxamento aps os
tratamentos. Se, por um lado, a doente referia a importncia de ser mais autnoma e de reali-
zar tarefas prazenteiras, por outro, a dor proporcionava a existncia de situaes gratificantes.
33
O relaxamento, ao produzir lacunas na vivncia da dor e ao incentivar envolvimento em acti-
vidades de prazer, permitiu, por um lado, explorar os aspectos positivos da no centrao na
dor e, por outro, trabalhar o significado idiossincrtico de incapacidade, de autonomia e de
apoio. Registou-se ainda uma maior conscincia dos processos de ateno e de interpretao
dos sintomas somticos.
Imagtica guiada
A imagtica guiada surge frequentemente aliada ao relaxamento, potenciando a sua aco, mas
tambm enquanto aco restruturante, i.e., a centrao deslocada para as sensaes aversivas,
para as situaes menos adequadas ou para aces concretas pouco ajustadas, com o objectivo
de transformar imaginariamente a sua significao ou o seu contexto espacio-temporal, anu-
lando, evitando ou reduzindo, dessa forma, os aspectos aversivos (Joyce-Moniz e Barros, 2005).
Por outras palavras, a combinao de ambos os procedimentos ajuda a induzir, no indivduo, a
experincia de uma nova realidade. No quotidiano, este processo pode ser experienciado mais
ou menos espontaneamente, quando estamos muito interessados e nos envolvemos na leitura
de um livro ou quando vemos um filme; qualquer destas tarefas proporciona um afastamento da
realidade, de tal modo que possvel experimentar como reais os acontecimentos do livro ou
do filme e presenciar alteraes ao nvel cognitivo, emocional, comportamental e fisiolgico
(Hanson e Gerber, 1990). Neste caso, o relaxamento utilizado como preparao e aquecimen-
to, para a induo mais completa e eficaz de imagens, tendo em vista o desenvolvimento cogni-
tivo de outros contedos e consequncias (Joyce-Moniz e Barros, 2005).
A imagtica guiada pode, deste modo, ser usada na introduo de imagens contrastantes que
concorram com a dor (p.e., imaginar um local aprazvel para o doente, como uma praia), na
transformao do significado e percepo das sensaes aversivas, (p.e., imaginar que consegue
concentrar o cansao generalizado em zonas especficas e limitadas do corpo), na introduo
de sensaes de analgesia (p.e., imaginar que, na regio do corpo onde sente dor, recebe uma
injeco de um medicamento analgsico, o que alivia significativamente a sensao aversiva),
na transformao do contexto em que a dor ocorre (p.e., imaginar que foi ferido numa situao
social especfica, onde tem de disfarar a dor sentida), e na construo de situaes de confron-
to especficas (p.e., imaginar que capaz de falar com a entidade patronal sobre as dores que
sente, e explicar-lhe os problemas que tem em cumprir determinada funo da forma estipulada)
(Turk, Meichenbaum e Genest, 1983). As estratgias de confronto que usam as imagens tendem
a ser de maior eficcia quanto maior for o grau de envolvimento e absoro por parte do doen-
te e quanto mais clara e definida for essa imagem mental (Joyce-Moniz e Barros, 2005). Neste
sentido, muito importante ajudar o doente a explorar mentalmente a imagem que lhe foi
sugerida, apelando aco dos cinco sentidos (i.e., gosto, tacto, viso, audio e olfacto); du-
rante a realizao do procedimento, as verbalizaes do doente s perguntas colocadas permitem
ao profissional de sade conhecer melhor como que o doente est a elaborar a imagem, e se
est a cumprir os objectivos propostos para a actividade.
A introduo deste tipo de metodologia implica o cumprimento de um conjunto de passos
importantes. Em primeiro lugar, essencial perceber em que medida o doente j utiliza a sua
imaginao quando quer descontrair, ou como forma de confrontar a dor, o que, em caso afir-
mativo, facilita bastante a realizao do procedimento. Em segundo, e tendo em conta a parti-
cularidade da tarefa, necessrio explicar bem os procedimentos implicados na construo de
imagens, comeando por desmistificar a tcnica (i.e., construir uma imagem uma forma habi-
34
tual de pensar e imaginar), e exemplificando concretamente de que forma pode ser til para o
doente, no sentido da gesto da dor. A questo da controlabilidade do doente durante o proces-
so de construo de imagens, e a importncia de utilizar e desenvolver a sensao de dor du-
rante o procedimento como forma de testar e afinar o contedo das imagens construdas, devem
ser igualmente abordadas, dando nfase sua autonomia para decidir sobre a interrupo do
procedimento em caso de desconforto. Por vezes, os doentes questionam-se se a proposta de
utilizao desta metodologia querer dizer que o profissional de sade pensa que as suas dores
so irreais ou imaginrias; outras vezes, ficam preocupados com o facto deste tipo de experin-
cias poder retirar o prazer quando as viverem na realidade. Neste sentido, o cuidador deve in-
sistir na inocuidade da tarefa, sublinhando os aspectos positivos da mesma (McCaffery, 1979,
cit. por Joyce-Moniz e Barros, 2005).
Em termos do procedimento propriamente dito, o profissional de sade conduz, primeira-
mente, o doente num processo normal de relaxamento e de focalizao da ateno, com o ob-
jectivo de obter um estado profundo de acalmia e tranquilidade, que permita a gesto de deter-
minadas imagens ou acontecimentos. A segunda fase envolve, precisamente, a apresentao da
sugesto teraputica, sob a forma de ideias ou imagens verbalizadas, cujo contedo depende do
objectivo a alcanar, que pode dizer respeito experincia hipntica imediata (p.e., experienciar
analgesia nas regies de desconforto) ou a mudanas especficas de atitudes de hbitos, mudan-
as de atitudes e de crenas disfuncionais, pela utilizao de estratgias de confronto mais
construtivas (Joyce-Moniz e Barros, 2005).
CASO CLNICO:
IMAGTICA GUIADA
G. um homem de 49 anos, com um diagnstico de causalgia do cubital esquerdo, que surge
aps uma interveno cirrgica a um neurinoma nessa zona. A dor de tipo moinha, passando
para uma sensao de formigueiro e, depois, de ardor intenso tipo queimadura, na zona do dedo
mindinho e punho, que, por vezes, irradia para o brao (um pouco acima do cotovelo).
Na avaliao psicolgica, G. manifestou a sua total incapacidade no controlo da dor, percep-
cionando-se a si prprio como totalmente dependente da mesma; nas verbalizaes do doente,
a dor assume-se como uma entidade com poder e vontade prprias (p.e., A mo no gosta
de..., A dor no quer...). Por isso, as estratgias de confronto da dor empregues por G. eram
escassas e pouco eficazes.
Aps um treino de relaxamento let it go (Schultz e Luthe, 1969, cit. por Hanson e Gerber,
1990) de cerca de seis sesses, foram introduzidas, gradualmente, no seguimento da induo a
um relaxamento profundo, sugestes especficas que apelavam directamente localizao e
qualidade das sensaes dolorosas: limitar a dor a uma zona especfica da mo, sugerindo uma
concentrao da dor num ponto especfico e delineando as fronteiras do espao de dor; desen-
volver uma sensao de analgesia na mo com dor, pedindo ao doente que se imaginasse a co-
locar uma pomada com propriedades analgsicas que provoca uma sensao refrescante. O
processo era sempre acompanhado pela descrio continuada da imagem e das sensaes pro-
vocadas. Sugestes adicionais eram dadas para estimular a vontade em controlar a dor e se
sentir bem, direccionando a ateno do doente para as sensaes positivas desta aco. A in-
troduo desta tcnica potenciou a auto-confiana do doente na escolha e implementao de
uma aco pessoal antilgica, incrementando as suas capacidades cognitivas e a sua competn-
cia para direccionar os seus esforos para o relaxamento e para a reduo da dor.
35
Restruturao cognitiva
Na literatura, feita tambm referncia utilizao de metodologias de restruturao cognitiva
pela racionalizao das crenas e atitudes do doente crnico, com objectivos distintos como a
correco de distores cognitivas na controlabilidade da doena, dos sintomas e do tratamen-
to, a facilitao da adeso ao tratamento, e a aquisio e ensaio de modos racionais de confron-
to com os sintomas, acontecimentos ou procedimentos penosos, desagradveis, ou que produ-
zam ansiedade ou depresso (Joyce-Moniz e Barros, 2005).
Os doentes com dor crnica experimentam muitas vezes alteraes importantes na sua auto-
estima e auto-imagem, relacionadas no apenas com a perda de funcionalidade decorrente do
quadro lgico, mas tambm com as modificaes graduais do seu papel na famlia e no trabalho.
Podem existir sentimentos de estigmatizao pela rede social, o que vai reforar, no doente com
dor, a sua prpria percepo de incapacidade e inutilidade. O quadro lgico constante mas fre-
quentemente instvel e a fadiga geral podem perpetuar esses sentimentos de pouca mestria e
incapacidade de confronto (p.e., A dor uma entidade que controla totalmente as minhas
aces.). Torna-se essencial definir com o doente os aspectos da sua vida de que pensa ter
controlo, os que pensa no ter, para confrontar as generalizaes excessivas de insegurana, de
vulnerabilidade, mas tambm de culpa e de revolta resultantes dessa perda de controlo (Scott,
1989, cit. por Joyce-Moniz e Barros, 2005).
Por outro lado, se os outros significativos reagem com simpatia e ateno s queixas de dor,
se o indivduo tem compensaes e regalias relacionadas com a sua incapacidade para o envolvi-
mento em actividades fsicas e outras, ento, ele ter razes acrescidas, ter ganhos secundrios
para manter um padro comportamental de no-adeso ou de prolongamento da expresso de
doente (p.e., As minhas queixas de cansao permitem que as pessoas mantenham a sua aten-
o em mim.), mesmo que, primeira vista, tais ganhos no sejam reconhecidos enquanto tal.
Este reforo social da debilidade fsica e da referncia excessiva a sintomatologias penosas podem
desencadear, especificamente, comportamentos de evitamento (p.e., cumprir a medicao estipu-
lada, acomodar-se e evitar actividades que no esto impedidas pelo quadro lgico) e racionaliza-
es de impotncia (p.e., dizer aos outros que no pode quase nada, que tentou antes mexer-se
mais e que no resultou), os quais importante confrontar, por disputa racional e/ou por experi-
mentao gradual emprica, e modificar (Sharpe, 1997, cit. por Joyce-Moniz e Barros, 2005).
Quando o nvel de activao fsica aumentado (atravs da implementao de estratgias
facilitadoras de adeso ao plano estipulado), os doentes podem ficar mais preocupados com o
aumento da fadiga e das dores musculares (p.e., Estou pior outra vez.). Pode acontecer que
se perguntem sobre o porqu de realizarem determinadas actividades e de se activarem mais,
se essas aces so penosas para si. Embora esse aumento sintomtico, no princpio da inter-
veno, seja normal e esperado, constituindo at um sinal natural de progresso, os doentes
podem interpret-lo como uma recada (i.e., o sintoma teria uma causalidade orgnica) e tende-
ro a cessar toda a actividade. Da mesma forma, o no-cumprimento da totalidade das tarefas
programadas, contrrio s expectativas excessivamente positivas iniciais por parte do doente
(p.e., Quando no tenho dores, posso fazer tudo o que quiser e quanto quiser.), pode gerar
auto-imposies perfeccionistas, tambm elas geradoras de mal-estar e sofrimento do doente
(Sharpe, 1997, cit. por Joyce-Moniz e Barros, 2005). Neste sentido, importante debater e rea-
valiar no apenas as significaes respeitantes sintomatologia e s intervenes e planos de
tratamento, mas igualmente as expectativas do doente relativamente s suas capacidades
de realizao e sua mestria.
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Em poucas palavras, o que se pretende alterar as vrias dimenses do disfuncionamento
cognitivo do doente e familiares, atravs do teste emprico das suas cognies e pressupostos
bsicos, acentuando-se, por isso, os processos lgicos e conceptuais e o grau de evidncia para
as vrias cognies (Gonalves, 1993). Focam-se, assim, as cognies, expectativas, avaliaes
e, em geral, todas as construes idiossincrticas que acompanham a vivncia da doena crni-
ca e respectivas consequncias; a interveno visa prioritariamente a modificao dessas cog-
nies que mantm reaces desadaptativas de medo, ansiedade e disforia, ou seja, que contri-
buam para um menor ajustamento ou adaptao situao de doena e de dor. Aqui, dois
pontos principais se destacam, por um lado, ensinar o doente a detectar os pensamentos que
constituem os ciclos negativos auto-perpetuados, ajudando-os a perceber que tipo de influncias
tm nas suas emoes e comportamentos e a reavaliar as suas significaes e, por outro, esti-
mular a procura de solues e estratgias para alterar e confrontar esses pensamentos de forma
efectiva (Gonalves, 1993). Seguem-se algumas sugestes de perguntas que baseiam este tipo de
metodologias, que podem ser introduzidas pelo profissional de sade e, mais tarde, pelo prprio
doente (Joyce-Moniz e Barros, 2005, p. 277): a) Como so as minhas dores? Ser que as co-
nheo bem? A sua frequncia e durao? As formas como a dor vai mudando?; b) Tenho
razo em queixar-me assim? Tenho absolutamente de expressar aos outros o meu sofrimen-
to?; c) Que que as dores me impedem de fazer? Tenho razo em evitar essas actividades?
Ser s um pretexto para o que no gosto de fazer? e d) Posso saber como fazer o que gos-
to mas sem receio? Ser que exagero o meu medo das dores?
Embora se pretenda fomentar, no indivduo, uma atitude global menos dramatizante, mais
valorizadora dos aspectos positivos, das potencialidades e recursos, e da doena enquanto desafio,
isso no significa propriamente transformar a pessoa num optimista irrealista (Scott, 1989, cit. por
Joyce-Moniz e Barros, 2005) nem to pouco destituir mecanismos supostamente menos vlidos
(p.e., a negao), quando eles representam, em determinada situao ou etapa da doena, uma
estratgia adaptativa de confronto para o doente (Greer, et al., 1979, cit. por Joyce-Moniz e Barros,
2005). P.e., no caso da espondilite anquilosante, a evoluo para uma diminuio progressiva da
mobilidade e para a transformao da postura fsica (p.e., posio de esquiador) no constituem
distores cognitivas enquanto tal, mas antes um juzo correcto da situao e do problema de
sade por parte da pessoa que os confronta (ainda que essa evoluo no sentido de uma maior
incapacidade seja passvel de reverter parcialmente pelo cumprimento do plano de tratamento
definido). Neste sentido, a racionalizao importante, mas requer adaptaes em contextos de
doenas crnicas, no sentido de considerar os aspectos reais da doena e dos sintomas, das con-
sequncias e dos tratamentos (Scott, 1989, cit. por Joyce-Moniz e Barros, 2005).
A autonomizao do doente, neste processo de pensar e reflectir sobre os prprios pensa-
mentos (i.e., metacognio), permite um maior sucesso da tcnica, para alm de o encorajar a,
progressivamente sozinho, encontrar formas mais adaptativas e menos causadoras de sofrimen-
to de interpretar a situao, competindo e lutando com os pensamentos actualmente produzidos
relativamente experincia da doena (Hanson e Gerber, 1990). Beneficiar dessa maior autono-
mia no modo de confronto racional significa tambm, para o doente, um maior controlo de si-
tuaes ou acontecimentos causadores de stress (Horan e Roccella, 1988, cit. por Joyce-Moniz
e Barros, 2005; Oakley e Shapiro, 1989, cit. por Joyce-Moniz e Barros, 2005).
O dilogo interior e as auto-verbalizaes racionalizantes podem ter resultados importantes quer
no confronto de pensamentos automticos disfuncionais, quer na realizao de aco de confronto
face sintomatologia. Isto mesmo se verificou no que respeita ao controlo das dores no pescoo e
nos ombros, com a utilizao do treino de gesto racionalizante do stress (Bru, et al., 1994, cit. por
37
Joyce-Moniz e Barros, 2005). O indivduo aprende a instruir-se a si prprio, atravs do uso de verba-
lizaes previamente escolhidas e ensaiadas, que o ajudam a lidar com as primeiras impresses
sobre a situao e sobre ele prprio nessa situao, a seguir os passos necessrios pela ordem de-
finida, a manter-se mais tranquilo e a reforar-se pelas atitudes de adeso (Hanson e Gerber, 1990).
Neste sentido, a inquirio anteriormente explicitada pode ser seguida de asseres compen-
satrias (sugeridas mais uma vez pelo profissional de sade ou pelo prprio doente), mais de
proposio do que imposio (Joyce-Moniz e Barros, 2005, p. 278), como so exemplo: a) Sei
que posso viver com dores, sem andar tenso nem amargurado. Uma doena destas sem dores
que seria anormal. As dores servem para me alertar para a doena e tomar as medidas
adequadas.; b) melhor parar de me queixar. Quanto menos pensar na dor, menos me
deprimo. No posso pensar no que me pode acontecer de mal, cada vez que sinto alguma
coisa. Tenho de deixar de aborrecer ou preocupar os outros com as minhas queixas. e c)
Afinal as dores podiam ser bem piores. Isto da dor no so s espinhos. Posso activar-me
menos, ou de forma diferente, mas no vou deixar de fazer o que eu quero.
CASO CLNICO:
RESTRUTURAO COGNITIVA
I. uma mulher de 65 anos, com o diagnstico de carcinoma da mama esquerda. Aps a reali-
zao de mastectomia e de radioterapia, surge um quadro lgico intenso na zona do brao e
peito do lado esquerdo, tendo recorrido Unidade Teraputica de Dor para um apoio mais
especializado. O surgimento de novos ndulos no pescoo e o aumento da intensidade e da
frequncia da dor, depois da realizao da biopsia, suscitaram uma srie de pensamentos
verbalizados numa das sesses do acompanhamento psicolgico: Logo que me fizeram a
biopsia, senti logo as dores no brao. Claro que mexer l iria afectar: o nosso corpo so linhas
que esto ligadas umas s outras. Se se mexe no pescoo, natural que afecte o brao do
mesmo lado.; Se a biopsia a este caroo provocou dor, ento porque ele est relacionado
com o cancro da mama. O cancro voltou a aparecer noutro lado.; Se ainda tenho dores no
brao, porque o cancro ainda no desapareceu.; A ferida da operao ainda est aberta
por dentro. como quando se mata o porco; se se cozer por fora, por dentro ainda fica tudo
aberto.
Estes pensamentos foram reforados com a confirmao de recidiva: J tenho os resulta-
dos. Tenho mais uns ndulos e vou ter de fazer quimioterapia. J sabia que era mau. Quan-
do fiz a biopsia ao pescoo, doeu-me pelo brao e na costura, por isso, s podia querer dizer
que era mau.; No meu caso, seria mais que normal ter cancro e voltar a ter cancro. O
mdico disse-me que um cancro pode surgir de um esforo fsico qualquer, de um aborreci-
mento. Eu sei que o stress est ligado ao cancro. Todos os dias me aborreo. um estado de
esprito alterado constantemente. Por isso que eu contra cancro, pela questo nervosa.
Face a estas afirmaes, procurou-se que I. perspectivasse os factos de outra forma, usan-
do estratgias especficas como: a) o fornecimento de informao (p.e., o processo de metas-
tizao, as diferenas entre tumores benignos e malignos, caractersticas e causas possveis
da dor, relao entre o aparecimento e manuteno do cancro e aspectos psicolgicos ligados
ansiedade e stress); b) a disputa racional (p.e., Ser que existem mesmo ligaes entre os
tumores? Como so estabelecidas essas ligaes?); c) a procura de alternativas (p.e., Que
outras situaes podem ter causado a dor que sente agora?) d) a relativizao (p.e., Ser
38
que todas as pessoas que tm stress tm cancro? Conhece pessoas calmas e com uma vida
tranquila com cancro? Todas as pessoas que alguma vez estiveram fracas, contraram
cancro ou outras infeces?, Porque que h pessoas que reagem bem e sem doenas a
mortes de familiares, perda do emprego, problemas em casa?); e e) o teste emprico da
realidade (i.e., O que mostra concretamente, o que prova que existem essas ligaes de que
me fala? O que lhe tm dito os mdicos a respeito? Recolheu algum tipo de informao
que lhe fale sobre isso?).
I. mostrou-se sempre muito resistente a ideias e argumentos que pudessem pr em causa as
suas consideraes, mesmo quando esses argumentos provinham de dados concretos ou de
conhecimentos cientficos acreditados. Muitas dessas crenas envolviam um grau elevado de
sofrimento (p.e., uma auto-responsabilizao excessiva, uma viso demasiado negativa ou uma
expectativa infundada de prolongamento do sofrimento fsico).
Por serem crenas bastante enraizadas e alvo de suposta confirmao, tornou-se bastante
difcil confront-las, mesmo tendo por base alguns estudos e utilizando o dilogo socrtico,
estimulando o raciocnio lgico. Mesmo tratando-se de crenas que produziram um nvel signi-
ficativo de sofrimento (i.e., responsabilizao exclusiva dos acontecimentos de vida e da forma
ansiosa como reage a eles e perspectivao maioritariamente negativa da sua situao oncol-
gica), a doente manteve durante bastante tempo estas crenas e, neste sentido, a falha num
confronto, com sucesso, destas ideias impunha-se como prioritria. S com o confronto repeti-
do durante as sesses e a atenuao do quadro lgico foi possvel observar uma diminuio
destes pensamentos negativos.
Resoluo de problemas, treino assertivo e role-play
Qualquer das trs tcnicas tem a finalidade principal de aumentar as capacidades de confronto
dos indivduos, no caso especfico, relativamente vivncia da doena, dos sintomas e das
consequncias implicadas (Meichenbaum, 1985). Aprender a lidar com a doena e com a dor
requer frequentemente aprender a aceitar as mudanas, o que implica desproblematizar e pro-
curar formas adequadas de pensar e agir sobre essas situaes e acontecimentos inicialmente
causadores de stress (Rocha e Nunes, 1994), pensando que esta realidade atinge doentes mas
tambm outros significativos, designados de pacientes de segunda ordem.
Com o treino de resoluo de problemas, pretende-se que o indivduo perceba o problema
como solucionvel, ou seja, que seja capaz de, face a uma situao problemtica bem definida,
propor alternativas, tomar uma deciso e implementar a soluo escolhida, de forma a contrariar
o desamparo, o desespero e reduzida mestria percebida face a essas dificuldades (Gonalves,
1993). Remetendo para as situaes de dor crnica, a resoluo de problemas pode passar por
assuntos to distintos como: a) a discusso sobre a construo do plano de tratamento e a sua
adeso (i.e., objectivos de interveno; custos, riscos e benefcios das aces de confronto
propostas; importncia de aderir s recomendaes dos profissionais de sade; que expectativas
em relao s formas de tratamento propostas pelos profissionais; como se pode potenciar a
adeso a esse plano e adequar ao quotidiano do doente); b) a actividade profissional (i.e., quais
as capacidades fsicas presentes e futuras; que alteraes se podem fazer para manter a activi-
dade profissional; que outras alternativas existem em termos de carreiras profissionais; qual a
viabilidade de mudar de trabalho; quais os interesses e vocaes do doente); c) as tarefas quo-
tidianas (i.e., como se pode alterar a forma normal de fazer as tarefas, ou as estruturas implica-
das na realizao das mesmas, para que se ajuste melhor s capacidades do doente; como pode
39
o doente gerir melhor a sua actividade diria) e d) as relaes conjugais (p.e., que formas exis-
tem para expressar a afectividade; como se pode comunicar os sentimentos ao outro; que aces
podem ajudar para que a relao sexual seja facilitada).
O treino de assertividade ajuda o indivduo a usar e melhorar as suas capacidades comuni-
cacionais, concretizando assim ideias e sentimentos em expresses para o exterior (Bower e
Bower, 1991). As competncias sociais, nomeadamente as de assero social, adquirem uma
funo crtica na adaptao do indivduo com doena crnica. Frequentemente, e resultante da
existncia de sintomatologia ansiognea ou depressiognea, ou mesmo das consequncias fsi-
cas da doena, a comunicao com os outros (i.e., profissionais de sade, familiares, amigos e
outros) encontra-se embotada ou, ento, manifesta-se de forma pouco adequada atravs, p.e.,
da agressividade, da exigncia e do confronto (Hanson e Gerber, 1990).
Essencialmente, pretende-se que a pessoa seja capaz de, por um lado, responder de forma
assertiva em situaes em que experiencia dor e outros sintomas somticos desagradveis (ao
mesmo tempo que procura formas alternativas para superar a situao, quando no foi possvel
contornar a reaco agressiva) e, por outro, expressar os seus sentimentos e necessidades de
uma forma adequada, reconhecendo o respeito pelas necessidades e direitos prprios e dos
outros. importante que este treino contemple igualmente a antecipao s reaces dos outros,
mais especificamente, ajudar o doente a ser capaz de expressar como prefere que reajam para
com ele na sua vivncia da doena, dos sintomas e das consequncias (Bower e Bower, 1991).
Trabalhar as caractersticas comunicacionais tambm contribuir para o atenuar do isola-
mento e desinvestimento no exterior, to comum em indivduos com doenas crnicas (Hanson
e Gerber, 1990). Os doentes com dor experienciam, frequentemente, dificuldades na interaco
familiar e conjugal, relacionadas com a aquisio de novos papis familiares de ajudar e ser
ajudado, com as perspectivas diferentes relativamente doena e aos sintomas, com o impacto
da perda de funcionalidade do doente e com a expresso de ideias e emoes. A partilha e ex-
presso de sentimentos e de objectivos prprios permite o combate s preocupaes excessivas
e irresolveis e inundao de pensamentos negativos, ao mesmo tempo que fomenta ligaes
mais prximas com outros significativos (Meichenbaum, 1985).
O role-play pode ser usado para ensaiar e consolidar as competncias aprendidas, respeitan-
tes ao confronto com a dor e com estados depressivos e ansiosos existentes, situaes particu-
larmente difceis de confrontar para o doente (i.e., incluir as limitaes fsicas nos planos e
projectos futuros, organizar o quotidiano em funo da programao de actividades dirias de
activao e dos tratamentos propostos pelos profissionais de sade que os acompanham, alte-
rao da forma de realizar as tarefas dirias, evitar ambientes que desencadeiam dor no doente),
ou para identificar potenciais reas problemticas que possam requerer ainda uma ateno es-
pecial. Ao participar na simulao de uma determinada situao e, interagindo ou no com o
terapeuta ou outros significativos, o doente vai revelando a forma como resolve a situao e
expressa as suas emoes e comportamentos (Hanson e Gerber, 1990).
CASO CLNICO:
RESOLUO DE PROBLEMAS, TREINO ASSERTIVO E ROLE-PLAY
A tcnica de resoluo de problemas (Gonalves, 1993) foi sugerida a A. (vide caso clnico do
captulo Programao de actividades e Distraco) com o objectivo de ser um procedimento
que ajudasse a doente a orientar o pensamento aquando das suas tomadas de deciso e imple-
40
mentao das solues escolhidas, de uma forma mais geral, em pequenos problemas quotidia-
nos ou dificuldades ou, muito especificamente, em momentos de crise, em que a ansiedade re-
activa a um problema mais grave tendia a toldar o raciocnio. A. referia, muitas vezes, a sua
incapacidade para decidir em alturas emocionalmente mais complicadas (p.e., nas discusses
com os filhos), ou ento, sobre pequenas questes do dia-a-dia, que requeriam uma alterao do
estado de coisas, reconhecida pela doente, mas nas quais era difcil encetar o processo de to-
mada de deciso. Por outro lado, a doente percepcionava-se como no capaz de pensar em
solues e implement-las, o que era reforador de uma atitude mais passiva (i.e., sabendo de
antemo que no se capaz de fazer, ento no vale a pena tentar) ou menos adequada (p.e.,
reagir com maior agressividade e impulsividade) face questo problemtica. Desta forma, a
doente poderia beneficiar de um conjunto de instrues e dicas que a ajudassem a, autonoma-
mente, resolver esses problemas.
Desta forma, esta tcnica foi utilizada durante as sesses, sempre que A. tendia a delegar para
a psicloga a tarefa de decidir ou se mostrava incapaz de o fazer autonomamente, mas muito es-
pecificamente, em duas situaes particulares, na definio de objectivos para o acompanhamen-
to psicolgico e numa interveno em crise (i.e., problemas familiares). Foram apresentadas as
vrias fases da resoluo de problemas (i.e., orientao geral, definio da situao problema,
criao de alternativas, tomada de deciso, implementao da deciso e avaliao dessa deciso)
aplicadas situao em particular, demorando mais na definio de cada etapa, de forma a que
houvesse uma compreenso total da mesma. Era entregue, no fim de cada discusso, um papel
onde se registavam escritas as etapas e as concluses obtidas. Da utilizao destas tcnicas, re-
sultaram resultados bastante positivos em termos de esquematizao mais ordenada das solues
possveis, hierarquizao das mesmas e forma de implementar a soluo escolhida e tambm numa
reduo da ansiedade e do sentimento de incapacidade de resoluo dos problemas.
O treino assertivo foi realizado durante algumas sesses, atravs de exerccios escritos e
simulao de dilogos, como forma de promover alteraes no padro comunicacional de A. e,
indirectamente, nos seus interlocutores (em especial, os filhos), desenvolvendo competncias e
capacidades que A. considerava bastante reduzidas em si. As formas de ser assertivo, as dife-
renas entre o estilo passivo, assertivo e manipulador, os direitos de afirmao pessoal e outras
questes relacionadas com a postura e com o reforo de comportamentos foram alguns dos
pontos discutidos. O role-play foi introduzido como forma de consolidar os conhecimentos
adquiridos e treinar, na prtica, a implementao de algumas estratgias assertivas em vrias
situaes de dilogo; no entanto, este mostrou-se bastante difcil de concretizar, dado a doente
ter algumas dificuldades em simular a situao e prosseguir a troca de palavras com algum que
no era realmente o interlocutor em questo. Em vez do role-play, procurou-se analisar indivi-
dualmente as intervenes e respostas possveis de parte a parte, ajustando as propostas de
resposta de A. de forma a ficarem o mais assertivo possvel e treinando alguns antdotos face
a respostas agressivas do interlocutor.
Auto-monitorizao
O treino dos doentes na auto-monitorizao dos comportamentos relacionados com a sade
vasto, desde a observao e registo de processos somticos ou psicolgicos (i.e., frequncia,
intensidade e durao), passando pelo controlo de estmulos que representam condies favo-
rveis ou desfavorveis ao doente, at ao controlo dos procedimentos de confronto face a situ-
aes aversivas (p.e., programao de actividades dirias, registo do grau de relaxamento antes
41
e depois da realizao do procedimento) (Joyce-Moniz e Barros, 2005). O objectivo ltimo des-
te tipo de abordagem a auto-regulao; contudo, muitas vezes, antes de atingirem este ponto,
as pessoas precisam de algum tipo de ajuda, de profissionais ou simplesmente de familiares, que
fornecida inicialmente de forma contnua e depois retirada de forma gradual, medida que o
paciente adquire mais controlo sobre os comportamentos de sade (Brannon e Feist, 2000).
Vrios autores (DiMatteo e DiNicola, 1982, cit. por Brannon e Feist, 2000; Barefoot, 1993, cit.
por Joyce-Moniz e Barros, 2005) recomendam o uso da auto-monitorizaopara melhorar a
adeso aos tratamentos recomendados (p.e., medicao, programao de actividades dirias),
atravs de tabelas ou calendrios especiais. Ao tornar explcitos e objecto de ateno selectiva
esses comportamentos, obtm-se dados empricos sobre as capacidades efectivas do doente,
potenciando a percepo do controlo e eficcia sobre esses processos registados (Joyce-Moniz
e Barros, 2005). A adeso ao tratamento aumentada se o alvo da observao so os compor-
tamentos positivos, se os registos forem fceis e acessveis, se o registo alvo de anlise e
discusso entre terapeuta e doente e se reforado pelo primeiro, se os comportamentos ou
situaes a observar esto bem definidas e so facilmente registveis (Dunbar e Agras, 1980, cit.
por Joyce-Moniz e Barros, 2005).
Por outro lado, o prprio registo funciona como sugesto para o doente, quando colocado num
local de passagem ou de fcil recordao, na medida em que constitui uma pista para o cumpri-
mento do regime estabelecido. Se a monitorizao da adeso for combinada com registos dos
sintomas da doena antes e depois da interveno (p.e., registo do quadro lgico, das capacidades
de mobilidade, da fadiga, numa escala de 0 a 10, ou de 0 a 100), ento essa monitorizao passa
a ser importante para a anlise ao longo do tempo sobre a importncia e a consistncia dos com-
portamentos de adeso na qualidade e intensidade dos sintomas percepcionados. Daqui resultam
as confirmaes empricas da importncia em seguir a teraputica ou, por outro lado, a necessi-
dade de ajustamentos pertinentes ao quotidiano do doente (Brannon e Feist, 2000). Da mesma
forma, o registo paralelo dos pensamentos e emoes experienciados, ou das aces de confron-
to da dor implementadas durante a realizao das actividades estipuladas, e a sua eficcia (Fran-
ce e Robson, 1997) so ajudas importantes para uma anlise mais completa do processo.
CASO CLNICO:
AUTO-MONITORIZAO
A auto-monitorizao foi utilizada com B. (vide caso clnico no captulo Estratgias didcticas
e de fornecimento de informao), no seu modo geral ou coadjuvante, mais especificamente,
na auto-observao e registo da quantidade de medicao tranquilizante (i.e., Xanax) ingerida
durante o dia. Esta tcnica foi utilizada como: memorando da quantidade de comprimidos j
inseridos no dia; forma de potenciar uma maior conscincia dos limites de consumo, atravs de
um registo concreto, relacionando os resultados obtidos com aces prprias da doente e de-
volvendo-lhe o controlo desse consumo; registo para uma posterior anlise e comparao, em
contexto psicoteraputico, dos consumos dirios e semanais e a evoluo da quantidade ao
longo do tempo.
Gradualmente, esta tcnica de contagem e registo de frequncias evoluiu para uma outra,
construda espontaneamente por B., em que a mesma passou a separar, pela manh, os compri-
midos destinados pela mdica para aquele dia, colocando-os em cima da caixa. Desta forma, B.
mantinha o objectivo principal, i.e., ter conscincia, sob um ponto de vista concreto, da quanti-
dade necessria de medicamento, sem possibilidade de se esquecer dos comprimidos j inseridos
42
e sabendo quantos ainda podia tomar sem exceder o limite. Para alm disso, adicionava aco
de tomar mais medicamentos um tempo acrescido que contrariava a espontaneidade da aco,
ou seja, a necessidade de ter de abrir a caixa e tirar mais comprimidos permitia-lhe um tempo
maior para reflectir sobre a sua aco e elimin-la.
Programao de contingncias de reforo
O planeamento e a aplicao de aces de confronto contingentes aos episdios de dor , possivel-
mente, uma das metodologias mais utilizadas no seu tratamento psicolgico (Joyce-Moniz e Barros,
2005). Este tipo de intervenes baseiam-se no modelo de condicionamento operante, e procuram,
essencialmente, perceber, por um lado, que tipo de reforos do meio fsico e social mantm os
comportamentos associados experincia de dor (p.e., queixas na presena de familiares, que sus-
citam, nestes, atitudes de apoio e proteco, o que refora o comportamento do doente), e por outro,
extinguir esses mesmos comportamentos disfuncionais, substituindo-os por reforos contingentes
aos comportamentos adaptados (p.e., conseguir conversar sem falar sobre a dor).
A terapia comportamental operante para a dor, desenvolvida por Fordyce (1976, cit. por
France e Robson, 1997) disso exemplo, e desenvolve-se em trs pontos principais:
1. Controlo e extino progressiva da automedicao.
2. Activao fsica do doente, atravs da programao de actividades dirias definida em
funo do quadro lgico e das dificuldades especficas do doente.
3. Colaborao atenta dos familiares, que so encorajados a reforar o progresso, a activi-
dade, e o envolvimento nas tarefas programadas.
O reforo por parte da famlia e outros significativos tem sido referido como um dos aspec-
tos mais importantes para a continuidade dos comportamentos de adeso aos tratamentos de
doenas crnicas, e para o desenvolvimento de sentimentos de auto-eficcia no que respeita
adopo de comportamentos saudveis de confronto da doena e dos sintomas aversivos. O
apoio e o fornecimento de incentivos por parte de outros, que fomentem as aces pr-trata-
mento revelam-se essenciais (Rocha e Nunes, 1994). Neste sentido, esta metodologia parte do
princpio que possvel recorrer a um conjunto de atitudes e estratgias de reforo que ajudem
a sistematizar a ateno positiva, que dirigida mais aos esforos de confronto positivo do que
dor e ao sofrimento ou s atitudes de auto-comiserao do doente. Os indivduos que sofrem
de dor podem desmoralizar, sentir-se incapacitados e passivos ou atribuir fracassos vivncia
da doena, mas podem ser ensinados a acreditar que possuem recursos e capacidades, a assumir
responsabilidades no controlo da sintomatologia, a perceber os pequenos sucessos e a serem
valorizados ou valorizarem-se por isso. Este tipo de tcnicas dever surgir, por isso, se forem
detectados ganhos secundrios face a comportamentos de expresso da doena e dos sintomas,
ou num sentido de reforo dos comportamentos adequados face doena e sintomatologia as-
sociada (Hanson e Gerber, 1990).
De forma semelhante, a programao de um esquema de tratamento que contemple a intro-
duo gradual de actividades que, ao serem cumpridas pelo doente, definem a concretizao de
pequenos objectivos interventivos com recompensas sociais contingentes ajuda a modelar, pro-
gressivamente, o comportamento desejado e adequado (Brannon e Feist, 2000). Estudos demons-
tram que os pedidos comedidos e positivos de cumprimento dos tratamentos prescritos suscitam
por si s uma maior motivao para a adeso por parte dos doentes. Os objectivos modestos
43
tm uma elevada probabilidade de sucesso, representando, por si s, reforos graduais para a
adeso (Turk, Meichenbaum e Genest, 1983). De uma forma ideal, o que se pretende que as
prescries e recomendaes por parte dos profissionais de sade sejam rapidamente eficazes,
de forma a resolver ou controlar os sintomas aversivos e/ou a progresso da doena; neste
sentido, o maior incentivo para aderir a expectativa de se ficar melhor logo aps a concreti-
zao dessa aco. No obstante, isso no , muitas vezes, congruente com a experincia dos
doentes com dor. Neste sentido, fornecer incentivos mais imediatos para a adeso, reforando
os procedimentos de forma persistente e esmiuada, podem fazer a ponte entre a adeso ideal
e os benefcios de aderir a longo prazo (Hanson e Gerber, 1990).
No obstante, o reforo de contingncias, no seu modo de reforo verbal, pode englobar no
apenas o reforo exterior por parte de pessoas significativas para o doente, mas tambm a
programao ou introduo estruturada de auto-verbalizaes positivas (i.e., auto-elogios e in-
centivos pessoais ao confronto da dor), ou da imaginao de consequncias favorveis contin-
gentes percepo do controlo da dor (Joyce-Moniz e Barros, 2005). Com efeito, o reforo
verbal de tipo auto-instruo tem sido utilizado na sistematizao da antecipao e do confron-
to de episdios de dor, para o incentivo ao recurso de estratgias de gesto da dor (como o
relaxamento, a distraco ou a disputa racional), e tambm na introduo de elogios pessoais
contingentes a esses esforos desenvolvidos pelo prprio (Joyce-Moniz e Barros, 2005). Turk,
Meichenbaum e Genest (1983) sugerem quatro passos importantes:
1. Preparao para a dor (antes que fique intensa e/ou descontrolada): a preocupao e o medo
da dor so usados como sinais desencadeadores, no indivduo, do ensaio de estratgias de
confronto adequadas e oportunas na gesto da dor; neste caso, o reconhecimento dos sinais
precursores das crises (p.e., ambientes ou situaes potenciadoras de um agravamento da
dor) podem ajudar nesta tarefa. Exemplos de verbalizaes reforadoras (Joyce-Moniz e
Barros, 2005): Que devo fazer? Posso pensar num plano para lidar com a dor. Devo con-
centrar-me no que posso fazer. No posso preocupar-me, porque isso no me ajuda.
2. Confronto com a dor intensa: o surgimento da dor torna-se uma pista para relaxar e para
colocar em prtica as estratgias escolhidas. O plano a seguir no caso do agravamento da
dor (p.e., recorrer s urgncias, tomar determinados medicamentos, imobilizao da zona
com dor, utilizao de estratgias de distraco e relaxamento), foi discutido previamen-
te entre o doente, familiares e a equipa multidisciplinar, nas suas vrias dimenses e es-
pecialidades associadas ao controlo eficaz da dor. Exemplos de verbalizaes relaxantes
e reforadoras (Joyce-Moniz e Barros, 2005): Posso lidar com isto. Uma coisa de cada
vez. Posso relaxar, respirar fundo, ou fazer outra coisa. Posso no pensar na dor e
concentrar-me no que devo fazer.
3. Os momentos crticos: a monitorizao dos resultados obtidos ajuda a definir a manuteno
da estratgia escolhida, ou a utilizao de outras metodologias mais adequadas situao/
dor. O objectivo manter a percepo de controlo sobre a dor, confrontando pensamentos
e sentimentos derrotistas e negativos. Exemplos de verbalizaes reforadoras e estrutu-
rantes (Joyce-Moniz e Barros, 2005): Quando sinto a dor, fao uma pausa para me
concentrar no que devo fazer. No tento eliminar a dor na totalidade, mas s torn-la
suportvel. Sei que as sensaes aumentam e que posso manter as coisas sob controlo.
4. Aps a dor ter sido controlada ou atenuada: realizada uma avaliao dos resultados obtidos
com o plano definido para o confronto da dor, que conduz, em termos de auto-verbalizaes,
valorizao da persistncia, coragem e empenho do doente. Um registo escrito da experi-
44
ncia de confronto ajuda o doente e os profissionais de sade a ajustarem posteriormente o
plano de aco, sendo igualmente til enquanto reforo positivo em ocasies seguintes, onde
necessrio confrontar episdios de dor. Exemplos de verbalizaes reforadoras (Joyce-
Moniz e Barros, 2005): Estou a portar-me bem. No to difcil como pensava. Cada vez
fao melhor. No deixo que os pensamentos negativos interfiram com o meu plano. Sabia
que podia lidar com a situao. Vou contar o meu sucesso ao meu cuidador.
O reforo enquanto contrato comportamental tem sido utilizado sobretudo para facilitar a
adeso aos tratamentos e s alteraes do estilo de vida dos doentes (Joyce-Moniz e Barros,
2005), como a implementao de exerccios dirios e realizao de algumas actividades fsicas
benficas (Gall, 1994, cit. por Joyce-Moniz e Barros, 2005), embora nestas ltimas as atitudes
positivas tendam a manter-se apenas durante o contrato e no garantindo uma aquisio a longo
termo (Cummings, et al., 1981; Meichenbaum e Turk, 1978, cit. por Joyce-Moniz e Barros, 2005).
Negociar um contrato deste tipo implica um comprometimento formal de cumprimento dessas
actividades por parte do doente, estando prevista a recepo recproca e contingencial de certas
recompensas ou reforos. A forma como esse contrato realizada, por acordo verbal ou escrito,
tem sido motivo de discusso entre os autores, uns salientando os benefcios em ser escrito
(Kanfer e Gaelick, 1986, cit. por Joyce-Moniz e Barros, 2005) e outros na suficincia de um
compromisso verbal (Kulik e Carlino, 1994, cit. por Brannon e Feist, 2000). No obstante, pare-
ce existir consenso quanto importncia de negociar de uma forma flexvel, pertinente e res-
peitosa, baseada exclusivamente no doente (Meichenbaum and Turk, 1987; Worthington, 1986,
cit. por Hanson e Gerber, 1990).
CASO CLNICO:
PROGRAMAO DE CONTINGNCIAS DE REFORO
Em B. (vide caso clnico dos captulos Estratgias didcticas e de fornecimento de informao
e Auto-monitorizao), a programao de contingncias de reforo foi realizada de trs formas
distintas:
1. Como forma de modificar os comportamentos, i.e., reforando verbalmente a doente na
contingncia das suas verbalizaes e atitudes, de uma forma positiva, quando adequadas,
ou recorrendo ao confronto, quando desadequadas.
2. Na forma de contrato comportamental, muito especificamente, no caso do consumo ex-
cessivo de Xanax.
3. Como forma de transformar o meio, alterando as condies exteriores de forma a facilitar
o processo de adeso ao tratamento.
A modificao dos comportamentos atravs do reforo foi realizada ao longo de toda a in-
terveno. Qualquer evoluo em termos de confronto com as situaes-problema, de adopo
de comportamentos adequados (espontnea ou trabalhada em sesso) ou de alterao na forma
polarizada de interpretar os factos eram bastante valorizados verbalmente, mesmo as alteraes
mais pequenas, facto to claro para a doente que acabava por sorrir e comentar esse reforo
(p.e., Parece como fazemos aos meninos pequenos, a todas as graas, a todas as atitudes
bem feitas, fazemos uma festa.). Progressivamente, foi sendo fomentado o auto-reforo, ini-
cialmente muito difcil, pela prpria desvalorizao excessiva, primeiro, com tarefas especficas
que, por serem prazerosas, podiam constituir um reforo positivo e, depois, com auto-verbali-
zaes seguidas ao comportamento adequado, s referidas ao fim de muitas sesses.
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O contrato comportamental foi uma das metodologias utilizadas no controlo do consumo
excessivo de Xanax, em conjugao com o controlo de condies exteriores, neste caso, da
acessibilidade para adquirir o medicamento. B., logo no incio do acompanhamento, havia deci-
dido espontaneamente reduzir esta medicao, procurando o uso de outras estratgias para
confrontar a ansiedade e a dor antes de recorrer a mais comprimidos como complemento do
nmero inicial indicado pelo mdico; no entanto, este controlo, por si s, no foi eficaz, pois B.
tendia a aumentar este valor bastante frequentemente. Por outro lado, a doente continuava a ter
alguma facilidade em adquirir, de uma forma indiscriminada, o medicamento, alternando a forma
como o conseguia para que ningum desconfiasse do seu consumo (ora na farmcia, conven-
cendo o farmacutico a vender o medicamento sem receita, ora atravs do mdico de famlia,
ora atravs da Consulta de Dor), e isso seria, certamente, um facilitador do consumo.
Nessa altura, foi realizada uma reunio com a equipa mdica e de enfermagem no sentido
de perceber que tipo de controlo, por parte da Unidade Teraputica de Dor, poderia ser feito ao
nvel da quantidade de medicamentos receitados. A equipa tinha conhecimento de que B. tinha
alguns problemas ao nvel familiar e que aumentava a medicao, mas no dessa forma, pelo
que decidiu interceder nesse sentido, dado as consequncias negativas do seu consumo exces-
sivo, passando a controlar melhor o nmero de caixas receitadas por ms (i.e., aco transfor-
madora das condies do meio).
Paralelamente, e depois de B. ter conversado com a mdica e esta lhe ter recomendado a
reduo da medicao para dois comprimidos por dia, o assunto foi discutido em sesso; deci-
diu-se pela realizao de um contrato comportamental escrito em que a doente, reconhecendo
o benefcio da reduo do medicamento, se comprometesse a no aumentar uma determinada
quantidade de comprimidos por dia, mesmo em situaes crticas de grande ansiedade, disforia
ou dor, geralmente potenciadoras de um maior consumo.
Ao estabelecer claramente os parmetros do contrato e as respectivas consequncias do seu
cumprimento ou no, ficou definido que a doente iria comprometer-se a tomar no mais do que
quatro comprimidos por dia (i.e., graduao inicial do consumo, optando por um valor interm-
dio entre o actual e o indicado pela equipa mdica, at que a doente se sentisse mais confiante
para, ento, seguir as indicaes mdicas). Sempre que se sentisse numa altura particularmente
crtica, a doente iria parar para pensar (usando, p.e., a tcnica de paragem de pensamento)
antes de recorrer imediatamente ao medicamento, pesando as vantagens e desvantagens daque-
la aco e tentando implementar uma outra qualquer soluo mais benfica (p.e., discusso do
problema com o interlocutor, tarefas relaxantes e/ou distractoras); para analisar a situao-pro-
blema, B. poderia recorrer tcnica de resoluo de problemas, anteriormente discutida em
consulta. Entretanto, para lembrar mais facilmente da existncia do contrato, B. sugeriu a colo-
cao de um determinado sinal visvel no exterior da caixa se, depois de tentar tudo, acabasse
por pegar nela, designando-o de a ltima oportunidade. A escolha do sinal recaiu num post-
it dizendo Lembrar o contrato sobre o Xanax.
As consequncias dos comportamentos de consumo foram estabelecidas em conjunto, tendo
em conta determinadas situaes, comportamentos ou actividades suficientemente importantes
para constiturem um reforo positivo ou uma punio de peso (i.e., pela qual valesse a pena
lutar ou evitar) para o cumprimento ou no do contrato, respectivamente. A vinda s consultas
de Psicologia foi sempre algo muito valorizado por B., pelo que o tempo de terapia foi gerido
tendo em conta os dois plos, da seguinte forma: cada dia de aumento da medicao represen-
taria menos 15 minutos na sesso dessa semana (i.e., punio); e o cumprimento do termo
contratual, i.e., no existir qualquer aumento da medicao nessa semana representaria um
46
acrescer, sesso, de mais 15 minutos (i.e., reforo positivo). Ficou tambm estabelecido que,
mesmo que se registassem mais do que quatro aumentos dirios durante a semana (i.e., uma
reduo em 60 minutos na consulta), a cliente teria de se dirigir, da mesma forma, ao Servio
de Psicologia.
Foi elaborada uma cpia do contrato por escrito e assinado, com um prazo de validade at
consulta seguinte, de forma a que doente e psicloga pudessem ter acesso a toda a informao
e clusulas. A definio deste contrato suscitou, de imediato, concluses importantes por parte
de B., das quais se destacam dois aspectos principais:
1. A percepo de que o castigo, sendo mais severo que a recompensa e mais fcil de obter,
exigia da doente uma grande perseverana ao longo dos dias, dado o seu efeito cumula-
tivo.
2. Sentir a necessidade de jogar com o nmero de comprimidos e com as consequncias
definidas previamente, num processo de adiamento da gratificao e de relativizao da
gravidade dos acontecimentos causadores de stress.
B. reconheceu alguns benefcios, principalmente por agir directamente como incentivo para
uma maior persistncia consigo mesma na gesto da medicao e para o recurso a outras
estratgias j suas conhecidas, trabalhadas em sesso.
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