S95

1. Fonoaudiloga. Aluna do curso de Mestrado em Medicina e Cincias da

Sade, Programas de Neurologia Infantil e Neuropsicologia, Servio de
Neurologia, Hospital So Lucas, Pontifcia Universidade Catlica do Rio
Grande do Sul (PUCRS).
2. Professora adjunta de Neurologia e Pediatria, Faculdade de Medicina,
PUCRS.
Abstract
Objective: To ald health professlonals, especlally pedlatrlclans, ln
the dlagnosls and preventlon of language and learnlng dlsorders.
Sources of data: Revlew of the relevant llterature publlshed ln the
past 5 years (MEDLINE and textbooks).
Summary of the findings: Multlple varlables, among them
neurologlcal dlseases, may be related to the etlology of language and
learnlng dlsorders.
Conclusion: An adequate dlagnostlc lnvestlgatlon may gulde the
cholce of treatment.
J Pediatr (Rio J). 2004;80(2 Supl):S95-S103: Language dlsorders,
learnlng dlsorders, dyslexla, autlsm, epllepsy.
Resumo
Objetivo: O objetlvo deste artlgo lnstrumentallzar os proflsslo-
nals da sade, em especlal o pedlatra, para que possam aglr no
dlagnstlco e na preveno prlmrla dos dlstrblos de llnguagem oral
e escrlta.
Fontes dos dados: Fol reallzada revlso da llteratura sobre o tema
proposto na MEDLINE nos ltlmos 5 anos e foram lncludas refernclas
de llvros-texto conslderados como base para a compreenso dos
dlstrblos da llnguagem e do aprendlzado na lnfncla.
Sntese dos dados: Sabe-se que as causas de alteraes de
llnguagem e de dlflculdades de aprendlzagem podem ser varladas,
apesar de exlstlrem multos estudos lndlcando fatores neurolglcos para
tals problemas.
Concluso: Ressalta-se a lmportncla de uma adequada lnvestl-
gao buscando um correto dlagnstlco para, ento, dlreclonar o
melhor tratamento lndlcado para cada caso.
J Pediatr (Rio J). 2004;80(2 Supl):S95-S103: Dlstrblos da llngua-
gem, aprendlzagem, dlslexla, autlsmo, epllepsla.
Distrbios da aquisio da linguagem e da aprendizagem
Language and learning disorders
Carolina R. Schirmer
1
, Denise R. Fontoura
1
, Magda L. Nunes
2
0021-7557/04/80-02-Supl/S95
Jornal de Pediatria
Copyright 2004 by Sociedade Brasileira de Pediatria
Introduo
Grande parte das quelxas relatadas na clnlca pedltrl-
ca, neurolglca, neuropslcolglca e fonoaudlolglca lnfantll
refere-se a alteraes no processo de aprendlzagem e/ou
atraso na aqulslo da llnguagem.
Acredlta-se que as dlflculdades de aprendlzagem este-
jam lntlmamente relaclonadas a hlstrla prvla de atraso na
aqulslo da llnguagem. As dlflculdades de llnguagem
referem-se a alteraes no processo de desenvolvlmento da
expresso e recepo verbal e/ou escrlta. Por lsso, a
necessldade de ldentlflcao precoce dessas alteraes no
curso normal do desenvolvlmento evlta posterlores conse-
qnclas educaclonals e soclals desfavorvels
1
.
O objetlvo deste estudo lnstrumentallzar os profls-
slonals da sade, em especlal o pedlatra, para que
possam aglr no dlagnstlco e na preveno prlmrla dos
dlstrblos de llnguagem oral e escrlta. Para tornar a
leltura mals dldtlca, enfocamos lnlclalmente o processo
normal de desenvolvlmento da llnguagem, as causas
neuroblolglcas e amblentals dessas alteraes, tentan-
do relaclon-las com suas lmpllcaes nas dlversas fases
do desenvolvlmento. Ao flnal de cada tplco, descreve-se
uma breve abordagem teraputlca.
Linguagem
A llnguagem um exemplo de funo cortlcal superl-
or, e seu desenvolvlmento se sustenta, por um lado, em
uma estrutura anatomofunclonal genetlcamente deter-
mlnada e, por outro, em um estmulo verbal que depende
do amblente
2
.
ARTIGO DE REVISO
S96 Jornal de Pedlatrla - Vol. 80, N2(supl), 2004
Dlstrblos da llnguagem e da aprendlzagem - Schlrmer CR et alii
Serve de veculo para a comunlcao, ou seja, cons-
tltul um lnstrumento soclal usado em lnteraes vlsando
comunlcao. Desta forma, deve ser conslderada mals
como uma fora dlnmlca ou processo do que como um
produto. Pode ser deflnlda como um slstema convenclonal
de smbolos arbltrrlos que so comblnados de modo
slstemtlco e orlentado para armazenar e trocar lnforma-
es
3
.
Desenvolvimento da linguagem
Multo antes de comear a falar, a crlana est habllltada
a usar o olhar, a expresso faclal e o gesto para comunlcar-
se com os outros. Tem tambm capacldade para dlscrlmlnar
precocemente os sons da fala. A aprendlzagem do cdlgo
llngstlco se basela no conheclmento adqulrldo em relao
a objetos, aes, locals, proprledades, etc. Resulta da
lnterao complexa entre as capacldades blolglcas lnatas
e a estlmulao amblental e evolul de acordo com a
progresso do desenvolvlmento neuropslcomotor
1,4
.
Apesar de no estar completamente esclarecldo o grau
de eflccla com que a llnguagem adqulrlda, sabe-se que
as crlanas de dlferentes culturas parecem segulr o mesmo
percurso global de desenvolvlmento da llnguagem. Alnda
antes de nascer, elas lnlclam a aprendlzagem dos sons da
sua lngua natlva e desde os prlmelros meses dlstlnguem-
na de lnguas estrangelras
3,5
.
No desenvolvlmento da llnguagem, duas fases dlstlntas
podem ser reconhecldas: a pr-llngstlca, em que so
vocallzados apenas fonemas (sem palavras) e que perslste
at aos 11-12 meses; e, logo a segulr, a fase llngstlca,
quando a crlana comea a falar palavras lsoladas com
compreenso. Posterlormente, a crlana progrlde na esca-
lada de complexldade da expresso. Este processo cont-
nuo e ocorre de forma ordenada e seqenclal, com sobre-
poslo consldervel entre as dlferentes etapas deste de-
senvolvlmento
6
(Tabela 1).
O processo de aqulslo da llnguagem envolve o desen-
volvlmento de quatro slstemas lnterdependentes: o prag-
mtlco, que se refere ao uso comunlcatlvo da llnguagem
num contexto soclal; o fonolglco, envolvendo a percepo
e a produo de sons para formar palavras; o semntlco,
respeltando as palavras e seu slgnlflcado; e o gramatlcal,
compreendendo as regras slnttlcas e morfolglcas para
comblnar palavras em frases compreensvels. Os slstemas
fonolglco e gramatlcal conferem llnguagem a sua forma.
Tabela 1 - Desenvolvlmento da llnguagem
Receptivo Idade Expressivo
Assusta-se. 0-6 semanas Choros dlferenclados e sons prlmltlvos.
Aquleta-se ao som de voz. Aparecem os sons vogals (V).
Vlra-se para a fonte de voz. 3 meses Prlmelras consoantes (C) ouvldas so p/b e k/g.
Observa com ateno objetos e fatos do amblente. Inlcla balbuclo.
Responde com tons emotlvos voz materna. 6 meses Balbuclo (seqnclas de CVCV sem mudar
a consoante). Ex.: "dudad.
Entende pedldos slmples com dlcas atravs de gestos. 9 meses Imlta sons.
Entende "no e "tchau. Jargo.
Balbuclo no-redupllcatlvo
(seqncla CVC ou VCV).
Entende multas palavras famlllares e ordens slmples 12 meses Comea a dlzer as prlmelras palavras,
assocladas a gestos. Ex.: "vem com o papal. como "mam, "pap ou "dad.
Conhece algumas partes do corpo. 18 meses Poder ter de 30 a 40 palavras
Acha objetos a pedldo. ("mam, "beb, "mlau, "p, "o-o, "upa).
Brlncadelra slmbllca com mlnlaturas. Comea a comblnar duas palavras ("d pap).
Segue lnstrues envolvendo dols conceltos verbals 24 meses Tem um vocabulrlo de cerca de 150 palavras.
(os quals so substantlvos). Ex.: "coloque o copo na calxa. Usa comblnao de duas ou trs.
Entende prlmelros verbos. Entende lnstrues envolvendo 30 meses Usa habltualmente llnguagem telegrflca
at trs conceltos. Ex. "coloque a boneca grande na cadelra. ("beb, "pap po, "mam val pap).
Conhece dlversas cores. Reconhece plurals, 36 meses Inlcla o uso de artlgos, plurals, preposles
pronomes que dlferenclam os sexos, adjetlvos. e verbos auxlllares.
Comea a aprender conceltos abstratos (duro, mole, llso). 48 meses Formula frases corretas, faz perguntas,
Llnguagem usada para raclocnlo. usa a negao, fala de aconteclmentos
Entende "se, "por que, "quanto. no passado ou anteclpa outros no futuro.
Compreende 1.500 a 2.000 palavras.
Jornal de Pedlatrla - Vol. 80, N2(Supl), 2004 S97
O slstema pragmtlco descreve o modo como a llnguagem
deve ser adaptada a sltuaes soclals especflcas, transml-
tlndo emoes e enfatlzando slgnlflcados
5
.
A lnteno de comunlcar-se pode ser demonstrada de
forma no-verbal atravs da expresso faclal, slnals, e
tambm quando a crlana comea a responder, esperar pela
vez, questlonar e argumentar. Essa competncla comunlca-
tlva reflete a noo de que o conheclmento da adequao da
llnguagem a determlnada sltuao e a aprendlzagem das
regras soclals de comunlcao to lmportante quanto o
conheclmento semntlco e gramatlcal
3
.
Bases biolgicas da linguagem
O processo da llnguagem bastante complexo e envolve
uma rede de neurnlos dlstrlbuda entre dlferentes regles
cerebrals. Em contato com os sons do amblente, a fala
engloba mltlplos sons que ocorrem slmultaneamente, em
vrlas freqnclas e com rpldas transles entre estas. O
ouvldo tem de slntonlzar este slnal audltlvo complexo,
decodlflc-lo e transform-lo em lmpulsos eltrlcos, os
quals so conduzldos por clulas nervosas rea audltlva do
crtex cerebral, no lobo temporal. O logo, ento, reprocessa
os lmpulsos, transmlte-os s reas da llnguagem e prova-
velmente armazena a verso do slnal acstlco por um certo
perodo de tempo
2
.
A rea de Wernlcke, sltuada no lobo temporal, reconhe-
ce o padro de slnals audltlvos e lnterpreta-os at obter
conceltos ou pensamentos, atlvando um grupo dlstlnto de
neurnlos para dlferentes slnals. Ao mesmo tempo, so
atlvados neurnlos na poro lnferlor do lobo temporal, os
quals formam uma lmagem do que se ouvlu, e outros no lobo
parletal, que armazenam conceltos relaclonados. De acordo
com este modelo, a rede neuronal envolvlda forma uma
complexa central de processamento.
Para verballzar um pensamento, acontece o lnverso.
Inlclalmente, atlvada uma representao lnterna do
assunto, que canallzada para a rea de Broca, na poro
lnferlor do lobo frontal, e convertlda nos padres de atlva-
o neuronal necessrlos produo da fala. Tambm esto
envolvldas na llnguagem reas de controle motor e as
responsvels pela memrla
7
.
O crebro um rgo dlnmlco que se adapta constan-
temente a novas lnformaes. Como resultado, as reas
envolvldas na llnguagem de um adulto podem no ser as
mesmas envolvldas na crlana, e possvel que algumas
zonas do crebro sejam usadas apenas durante o perodo de
desenvolvlmento da llnguagem
8
.
Acredlta-se que o hemlsfrlo esquerdo seja domlnante
para a llnguagem em cerca de 90% da populao; contudo,
o hemlsfrlo dlrelto partlclpa do processamento, prlnclpal-
mente nos aspectos da pragmtlca
9,10
.
Etiologia dos distrbios da linguagem oral e
escrita
A fala caracterlza-se habltualmente quanto artlcula-
o, ressonncla, voz, fluncla/rltmo e prosdla. As altera-
es da llnguagem sltuam-se entre os mals freqentes
problemas do desenvolvlmento, atlnglndo 3 a 15% das
crlanas, e podem ser classlflcadas em atraso, dlssoclao
e desvlo
11
(Tabela 2).
Atraso A progresso na llnguagem processa-se na se-
qncla correta, mas em rltmo mals lento, sendo
o desempenho semelhante ao de uma crlana de
ldade lnferlor.
Dissociao Exlste uma dlferena slgnlflcatlva entre a evoluo
da llnguagem e das outras reas do desenvolvl-
mento.
Desvio O padro de desenvolvlmento mals alterado:
verlflca-se uma aqulslo qualltatlvamente an-
mala da llnguagem. um achado comum nas
perturbaes da comunlcao do espectro do au-
tlsmo.
Tabela 2 - Classlflcao das alteraes da llnguagem
A etlologla das dlflculdades de llnguagem e aprendlza-
gem dlversa e pode envolver fatores orgnlcos, lntelectu-
als/cognltlvos e emoclonals (estrutura famlllar relaclonal),
ocorrendo, na malorla das vezes, uma lnter-relao entre
todos esses fatores. Sabe-se que as dlflculdades de apren-
dlzagem tambm podem ocorrer em concomltncla com
outras condles desfavorvels (retardo mental, dlstrblo
emoclonal, problemas sensrlo-motores) ou, alnda, ser
acentuadas por lnflunclas externas, como, por exemplo,
dlferenas culturals, lnstruo lnsuflclente ou lnaproprla-
da
12,13
(Tabela 3).
Linguagem e epilepsia
Os efeltos da epllepsla, das crlses convulslvas e das
descargas eletroencefalogrflcas sobre a llnguagem tm
sldo dlscutldos em dlversos estudos. Pode-se dlzer que trs
so os dlstrblos mals relatados em paclentes epllptlcos:
as dlsfaslas do desenvolvlmento assocladas a epllepsla; as
afaslas crtlcas (agudas), onde ocorre uma alterao tran-
sltrla da funo cognltlva; e a afasla epllptlca adqulrlda
(sndrome de Landau-Kleffner)
14,15
. A afasla epllptlca
adqulrlda caracterlzada pela deterlorlzao da llnguagem
na lnfncla assoclada a crlses ou atlvldade eletroencefalo-
grflca eplleptlforme anormal. Esse tlpo de afasla multas
vezes confundldo com sndrome autstlca ou deflclncla
audltlva. Alm da deterlorlzao da llnguagem e da agnosla
audltlva, observam-se alteraes de comportamento, ln-
clulndo traos autlstas. Por lsso, devemos estar atentos a
qualquer crlana que apresente regresso de llnguagem,
devendo esta ser avallada culdadosamente (para que seja
felto um dlagnstlco dlferenclal) e encamlnhada para o
tratamento adequado
16-18
.
Linguagem e autismo
A regresso da llnguagem observada na sndrome de
Landau-Kleffner e na regresso autstlca
14,19,20
. Recentes
estudos focados na llnguagem verbal de crlanas com
Dlstrblos da llnguagem e da aprendlzagem - Schlrmer CR et alii
S98 Jornal de Pedlatrla - Vol. 80, N2(supl), 2004
espectro autlsta enfatlzam traos anmalos da fala, como a
escolha de palavras pouco usuals, lnverso pronomlnal,
ecolalla, dlscurso lncoerente, crlanas no-responslvas a
questlonamentos, prosdla aberrante e falta de comunlca-
o
21,22
. Multos estudos atrlbuem a ausncla de fala em
alguns lndlvduos ao grau de severldade do autlsmo,
tendncla a retardo mental ou a uma lnabllldade de deco-
dlflcao audltlva da llnguagem
21
. No autlsmo, a compreen-
so e a pragmtlca esto lnvarlavelmente afetadas, e os
achados lncluem prosdla aberrante, ecolalla lmedlata e/ou
tardla e perseverao (perslstncla lnaproprlada no mesmo
tema). Outros slntomas esto tambm presentes, dlstln-
gulndo essas crlanas daquelas com apenas atraso de
llnguagem; esses slntomas lncluem, partlcularmente, per-
turbaes da comunlcao no-verbal, comportamentos
estereotlpados e perseverantes, lnteresses restrltos e/ou
lnusuals e alterao das capacldades soclals
23
. Conclumos,
com lsso, que a regresso de llnguagem na lnfncla se
caracterlza por um dlstrblo grave, com morbldades slgnl-
flcatlvas a longo prazo
24
.
Interveno na criana com distrbio da linguagem
A produo da fala e llnguagem pode ser conslderada
adequada ou no de acordo com a ldade cronolglca. Para
avall-la, necessrlo levar em conta os aspectos cognltl-
vos e emoclonals do desenvolvlmento, que podero lndlcar
ou no a severldade do caso, bem como a necessldade de
orlentao especlallzada famlla e/ou terapla fonaudlol-
glca
24
. Sabe-se que a estlmulao precoce da llnguagem
pode prevenlr dlstrblos de aprendlzagem, dlslexla e pro-
blemas de desenvolvlmento. Pesqulsas vm demonstrando
a lmportncla dos 3 prlmelros anos de vlda no desenvolvl-
mento do crebro humano
25,26
.
So prlncplos bslcos da lnterveno na crlana a
avallao do desenvolvlmento da llnguagem em todos os
seus nvels, a orlentao famlla e escola e a terapla
proprlamente dlta
1,24
. Esta pode ser dlvldlda em terapla
da fala (onde sero abordados objetlvos como desvlos
fontlcos e fonolglcos), terapla de voz (dlsfonlas), tera-
pla de motrlcldade oral (dlstrblos de allmentao, respl-
rao e mobllldade de rgos fonoartlculatrlos), terapla
de llnguagem oral (onde o enfoque pode estar centrado na
expresso e/ou recepo de llnguagem) e terapla de
llnguagem escrlta (dlslexlas, dlsortograflas e dlsgraflas).
Todas as atlvldades de estlmulao dentro da terapla
fonoaudlolglca lnfantll devem ser reallzadas de forma
ldlca, atravs de jogos e brlncadelras, para que a crlana
slnta prazer nas tcnlcas propostas. Tambm recomend-
vel envolver a famlla e, quando necessrlo, a escola
1
.
A estlmulao atravs de canto, conversa, brlncadelras
e leltura proplcla a aqulslo de habllldades que favorecem
o desenvolvlmento. Para que comece a ocorrer um processo
de comunlcao, a crlana dever se sentlr motlvada.
Dever exlstlr o que se chama de lnteno comunlcatlva
(atravs da fala sero conseguldos objetos de lnteresse da
crlana). Este aspecto surge atravs do contato dlrlo com
as pessoas e da estlmulao que essa lnterao proplcla.
Tambm devemos conslderar a lmportncla da amamenta-
Tabela 3 - Etlologla dos dlstrblos da llnguagem oral e escrlta
Distrbios Descrio
Causa amblental Fatores de rlsco soclals e emoclonals.
Atraso lsolado da llnguagem Atraso de causa no-demonstrvel assoclado a compreenso, pragmtlca
expresslva ("constltuclonal) e desenvolvlmento no-verbal normals.
Dflclt cognltlvo Nos prlmelros anos, a evoluo da llnguagem na crlana com atraso de desenvolvl-
mento semelhante da crlana normal, mas num rltmo lnferlor.
Dflclt audltlvo Influencla a aqulslo da llnguagem aps 6-9 meses, quando observam-se alteraes
da vocallzao (perda da qualldade vocal, consoantes que desaparecem ou no
chegam a surglr, modlflcao da sonorldade das vogals) at que apenas sons
prlmltlvos e guturals acabam por perslstlr.
Autlsmo Pode ocorrer ecolalla lmedlata ou tardla, perseverao (perslstncla lnaproprlada no
mesmo tema) em assoclao a alteraes da comunlcao no-verbal, comportamen-
tos estereotlpados e perseverantes, lnteresses restrltos e/ou no-usuals e compro-
metlmento da capacldade soclal.
Alteraes especflcas Caracterlzam-se por llmltaes slgnlflcatlvas da funo llngstlca que no podem ser
da llnguagem atrlbudas a perda audltlva, dflclt cognltlvo ou alteraes da estrutura e funo
fonadora. um dlagnstlco de excluso.
Dlstrblos da llnguagem e da aprendlzagem - Schlrmer CR et alii
Jornal de Pedlatrla - Vol. 80, N2(Supl), 2004 S99
o materna, allmentao com textura e conslstncla ade-
quadas nas dlferentes fases e a no-exlstncla de hblto de
suco de dedo ou chupeta alm dos 2 anos. Todos esses
fatores contrlbuem para uma musculatura orofaclal ade-
quada produo da fala. A famlla tem papel fundamental
na estlmulao da llnguagem, e cabe ao mdlco e/ou
terapeuta envolv-la ou permltlr envolver-se pela famlla
26
.
Aprendizagem
Do ponto de vlsta do construtlvlsmo, aprendlzagem
construo, ao e tomada de consclncla da coordenao
das aes. O aluno lr construlr seu conheclmento atravs
de uma hlstrla lndlvldual j percorrlda, tendo uma estru-
tura, ou com base em condles prvlas de todo o aprender,
alm de ser exposto ao contedo necessrlo para seu
aprendlzado
27
.
Em relao ao aprendlzado especflco da leltura e da
escrlta, este est vlnculado a um conjunto de fatores que
adota como prlncplos o domnlo da llnguagem e a capacl-
dade de slmbollzao, devendo haver condles lnternas e
externas necessrlas ao seu desenvolvlmento
28
.
Desenvolvimento normal
A habllldade de leltura verlflcada atravs da capaclda-
de de decodlflcao, fluncla e compreenso da escrlta
29
. O
processo normal de leltura ocorre em duas etapas. Inlclal-
mente, reallzada a anllse vlsual, atravs do processa-
mento vsuo-perceptlvo do estmulo grflco. Em segulda,
ocorre o processamento llngstlco da leltura, onde, atravs
da vla no-lexlcal, felta a converso grafema-fonema e,
pela vla lexlcal, felta a leltura global da palavra com acesso
ao slgnlflcado
30,31
. A crlana tem que descobrlr que h
letras que no representam o som da fala, vlsto que "a
leltura alfabtlca assocla um componente audltlvo fonmlco
a um componente vlsual grflco, o que denomlnado de
correspondncla grafofonmlca
32
. necessrla a conscl-
entlzao da estrutura fonmlca da llnguagem (decomposl-
o das palavras) e das unldades audltlvas que so repre-
sentadas por dlferentes grafemas
33
.
Bases neurobiolgicas
O processo de aqulslo da llnguagem escrlta, asslm
como o da llnguagem oral, envolve dlversas regles cere-
brals, entre elas a rea parleto-occlpltal. Na reglo occlpl-
tal, o crtex vlsual prlmrlo o responsvel pelo processa-
mento dos smbolos grflcos, e as reas do lobo parletal so
responsvels pelas questes vsuo-espaclals da grafla.
Essas lnformaes processadas so reconhecldas e decodl-
flcadas na rea de Wernlcke, responsvel pela compreen-
so da llnguagem, e a expresso da llnguagem escrlta
necesslta da atlvao do crtex motor prlmrlo e da rea de
Broca. Para todo este processo ocorrer, lmportante que as
flbras de assoclao lntra-hemlsfrlcas estejam lntactas
7
.
Em uma pesqulsa, observou-se atlvao cerebral de
pessoas normals durante a leltura de pseudopalavras nas
segulntes regles: reglo frontal lnferlor esquerda; reglo
parletotemporal, envolvendo os glros angular, supramargl-
nal e a poro posterlor de glro temporal superlor; e regles
occlpltotemporals, envolvendo pores meslals e lnferlores
do glro temporal e glro occlpltal
27
. O mesmo estudo fol
reallzado em dlslxlcos, sendo constatado um aumento de
atlvao no glro frontal lnferlor e pouca atlvao em regles
posterlores.
Pesqulsadores relatam que, em relao aos mecanls-
mos neurolglcos das dlflculdades de leltura, alteraes
referentes asslmetrla hemlsfrlca geram uma organlza-
o atplca do hemlsfrlo dlrelto em crlanas e adolescentes
com dlslexla
34
.
Dlslxlcos apresentam uma desconexo temporo-parle-
to-occlpltal e uma desconexo com o crtex frontal esquer-
do, asslm como anormalldades do crtex tmporo-parletal
e do cerebelo em relao a outras regles do crebro
33
.
Dificuldades de aprendizagem da linguagem escrita
na infncia
Dlflculdades de aprendlzagem referem-se a alteraes
no processo de desenvolvlmento do aprendlzado da leltura,
escrlta e raclocnlo lglco-matemtlco, podendo estar asso-
cladas a comprometlmento da llnguagem oral
34-36
.
Ao se estudar alteraes no processo de aprendlzagem
da llnguagem oral, freqentemente verlflca-se a ocorrncla
de posterlores dlflculdades de aprendlzagem da leltura e
escrlta. Da mesma forma, ao se lnvestlgar os fatores que
antecedem as dlflculdades de leltura e escrlta, surgem
questlonamentos a respelto das dlflculdades de aprendlza-
do da llnguagem. Ressalta-se que, entre as alteraes de
llnguagem oral exlstentes na lnfncla, so as dlflculdades
fonolglcas, e no as artlculatrlas, que podem ocaslonar
prejuzos no aprendlzado posterlor da leltura e da escrlta
37
.
Dislexia
A leltura e a escrlta envolvem habllldades cognltlvas
complexas, alm de capacldade de reflexo sobre a llngua-
gem no que se refere aos aspectos fonolglcos, slnttlcos,
semntlcos e pragmtlcos.
As crlanas, ao lnlclar a alfabetlzao, j domlnam a
llnguagem oral, sendo capazes de lnlclar o aprendlzado da
escrlta. Porm, sabe-se que exlstem regras mals especfl-
cas e prprlas da escrlta, havendo, ento, malores dlflcul-
dades no seu aprendlzado
38
.
No Brasll, cerca de 40% das crlanas em srles lnlclals
de alfabetlzao apresentam dlflculdades escolares, e, em
pases mals desenvolvldos, a porcentagem dlmlnul 20% em
relao ao nmero total de crlanas tambm em srles
lnlclals
38,39
. Sabe-se que se um aluno com dlflculdades de
aprendlzagem for bem conduzldo pelos proflsslonals de
sade e educao, em conjunto com a famlla, poder obter
xlto nos resultados escolares
13
.
lmportante ressaltar que exlste uma comblnao dos
fenmenos blolglcos e amblentals no aprendlzado da
llnguagem escrlta, envolvendo a lntegrldade motora, a
lntegrldade sensrlo-perceptual e a lntegrldade socloemo-
clonal (posslbllldades reals que o melo oferece em termos
Dlstrblos da llnguagem e da aprendlzagem - Schlrmer CR et alii
S100 Jornal de Pedlatrla - Vol. 80, N2(supl), 2004
de quantldade, qualldade e freqncla de estmulos). Alm
dlsso, o domnlo da llnguagem e a capacldade de slmbollza-
o tambm so prlncplos lmportantes no desenvolvlmento
do aprendlzado da leltura e da escrlta
40,41
.
Sendo conslderada uma alterao de aprendlzagem, a
dlslexla caracterlza-se por dlflculdades especflcas na
reallzao da leltura e da escrlta, havendo, de manelra
geral, dols tlpos de dlslexla: a dlslexla de desenvolvlmen-
to e a dlslexla adqulrlda
38,42
. A prlmelra refere-se a
alteraes no aprendlzado da leltura e escrlta com orlgem
lnstltuclonal, ou seja, amblental, referente forma de
aprendlzado escolar. Nesses casos, ocorre dlmlnulo da
capacldade de leltura assoclada a dlsfuno cerebral,
havendo uma alterao especflca na aqulslo das habl-
lldades de leltura e conseqente dlflculdade no aprendl-
zado da leltura
33
. Exlstem autores que conslderam fato-
res gentlcos como uma das causas de dlslexla de desen-
volvlmento. J na dlslexla adqulrlda, o aprendlzado da
leltura e da escrlta, que fol adqulrldo normalmente,
perdldo como resultado de uma leso cerebral.
Vrlos so os fatores alnda em estudo que descrevem as
causas da dlslexla de desenvolvlmento - entre eles, dflclts
cognltlvos, fatores neurolglcos (neuroanatmlcos e neuro-
flslolglcos), prematurldade e balxo peso ao nasclmento,
lnflunclas gentlcas e amblentals. Sabe-se, porm, que
fatores externos (amblentals) no podem ser separados de
problemas neurolglcos, vlsto que aspectos tals como
lnstruo lnadequada, dlstrblos emoclonals e pobreza de
estmulos na lnfncla podem causar dlferenas no desenvol-
vlmento neurolglco e cognltlvo que precedem dlflculdades
severas de leltura
41,43,44
.
As dlslexlas podem ser dlvldldas em dols tlpos: central
e perlfrlca (Tabela 4). Na prlmelra, ocorre o comprometl-
mento do processamento llngstlco dos estmulos, ou seja,
alteraes no processo de converso da ortografla para
fonologla. Na segunda, ocorre o comprometlmento do
slstema de anllse vsuo-perceptlva para leltura, havendo
prejuzos na compreenso do materlal lldo.
Entre as dlslexlas centrals, ressaltam-se a fonolglca,
a de superfcle e a profunda; j as dlslexlas perlfrlcas
lncluem a dlslexla atenclonal, a por negllgncla e a llteral
(pura)
29
.
Em relao s dlslexlas de desenvolvlmento, as mals
comuns so a dlslexla fonolglca e a de superfcle, j
menclonadas anterlormente, e a dlslexla semntlca. Esta se
caracterlza pela preservao da leltura em voz alta, sem
erros de decodlflcao (fonema-grafema), porm com po-
breza na compreenso da escrlta
45
.
Dislexias Caractersticas clnicas Caractersticas neuroanatmicas
Dlslexla fonolglca Incapacldade de decodlflcao fonolglca. Sabe-se multo pouco sobre as reas
Danos na vla de converso grafema-fonema. neuroanatmlcas essenclals para
Dlflculdades em tarefas de memrla fonolglca. o funclonamento adequado do
Desempenho multo rulm na leltura de estmulos processamento perllexlcal, no
no-famlllares e pseudopalavras havendo evldnclas de dlsfunes
(palavras no-reals). neuroanatmlcas especflcas.
Dlslexla de superfcle Comprometlmento da vla lexlcal. Evldnclas de dlsfuno na reglo
Os estmulos so lldos atravs do processo temporal mdla e pstero-superlor
fonolglco (ex.: "txlco lldo "tchlco), do hemlsfrlo esquerdo.
havendo uma lncapacldade no tratamento
ortogrflco da lnformao.
Dlslexla profunda Bloquelo na vla no-lexlcal. Alguns autores relatam a ocorrncla
Ausncla de leltura de no-palavras. de leses mltlplas no hemlsfrlo
Malor facllldade para leltura de esquerdo, e outros sugerem que exlstem
palavras concretas e freqentes. habllldades de leltura reslduals no
hemlsfrlo dlrelto devldo extensa leso
em hemlsfrlo domlnante.
Dlslexla atenclonal Preservao da leltura de palavras lsoladas. Leses no lobo parletal esquerdo.
Dlflculdades na leltura de vrlos ltens quando
apresentados slmultaneamente.
Dlslexla por negllgncla Dlflculdades na leltura no campo vlsual do lado Leso na reglo da artrla cerebral
contralateral ao da leso cerebral. mdla do hemlsfrlo dlrelto envolvendo
lobos frontal, temporal e parletal.
Dlslexla llteral (pura) Leltura letra por letra preservada. Leses occlpltals lnferlores extensas
esquerda.
Tabela 4 - Classlflcao das dlslexlas centrals e perlfrlcas
Dlstrblos da llnguagem e da aprendlzagem - Schlrmer CR et alii
Jornal de Pedlatrla - Vol. 80, N2(Supl), 2004 S101
Vrlas pesqulsas vm fornecendo evldnclas de dflclts
fonolglcos em dlslexlas de desenvolvlmento. No entanto,
recentes estudos demonstraram a exlstncla de mltlplos
dflclts de processamento temporal nas dlslexlas. De fato,
dlslxlcos mostram anormalldades vlsuals e audltlvas que
podem resultar de problemas generallzados na percepo e
na seleo de estmulos.
Crlanas com dlslexla apresentam alteraes audltl-
vas e vlsuals referentes orlentao espaclal. Esses
achados sugerem que dflclts na ateno da seleo
espaclal podem desorganlzar o desenvolvlmento de re-
presentaes fonolglcas e ortogrflcas que so essencl-
als para o aprendlzado da leltura
46
.
Em uma pesqulsa reallzada pelo Institute of Cognitive
Neuroscience (Londres), foram lnvestlgados 16 dlslxlcos
adultos e 16 controles atravs de uma baterla de testes
pslcomtrlcos, fonolglcos, audltlvos, vlsuals e cerebela-
res. Dados lndlvlduals revelaram que todos os dlslxlcos
apresentaram dflclts fonolglcos, 10 mostraram dflclts
audltlvos, quatro tlnham dflclts motores, e dols tlnham
dflclts vlsuals. Esses achados sugerem que dflclts
fonolglcos podem aparecer na ausncla de qualquer
outra alterao motora ou sensorlal e so suflclentes para
causar um prejuzo slgnlflcatlvo, como fol demonstrado
em clnco dos 16 dlslxlcos
47
.
Dislexia e distrbio da ateno/hiperatividade
A grande malorla das crlanas com dflclt de ateno/
hlperatlvldade apresenta dlflculdades escolares, podendo
haver a concomltncla dessas alteraes com dlslexla do
desenvolvlmento.
Reallzou-se um estudo comparando grupos de crlanas
com dlflculdades de leltura sem dflclt de ateno/hlpera-
tlvldade, crlanas somente com dflclt de ateno e hlpera-
tlvldade, crlanas com dlflculdade de leltura e dflclt de
ateno e hlperatlvldade, e crlanas sem nenhum prejuzo.
Foram lnvestlgados aspectos referentes ao processamento
audltlvo do lobo temporal dessas crlanas. Os resultados da
pesqulsa no lndlcaram um dflclt nas funes temporals
audltlvas em crlanas com dlflculdades de leltura, mas
sugerlram que a presena de dflclt de ateno e hlperatl-
vldade um fator slgnlflcante na performance de crlanas
com dlflculdades de leltura
48
. Outra pesqulsa reallzada na
Holanda (Department of Special Education, Vrije Universi-
teit, Amsterd) mostrou que os dflclt lnlbltrlos em dlsl-
xlcos lexlcals podem ser atrlbudos a dlsfunes em estru-
turas cerebrals fronto-centrals envolvldas em lnlbles
motoras, sugerlndo que possa haver uma assoclao entre
dlslexla lexlcal e dflclt de ateno/hlperatlvldade, j que os
dols grupos apresentam dlsfuno executlva
45
.
Dislexia e baixo peso ao nascimento
Em relao s crlanas que nascem com balxo peso,
exlste uma assoclao entre a presena de doena cere-
bral perlventrlcular e balxa performance em testagens de
leltura e habllldades de soletrao
49
. Em um estudo
reallzado nos Estados Unldos, pesqulsadores buscaram
encontrar assoclaes entre dlflculdades de leltura e seus
potenclals fatores de rlsco em menlnos e menlnas. Os
resultados lndlcaram que menlnas com balxo peso ao
nasclmento apresentam duas vezes mals probabllldade
de desenvolver alteraes de leltura
50
. Sallenta-se que
exlstem dlferenas na utlllzao cortlcal durante a leltura
em crlanas com balxo peso ao nasclmento
51
.
Influncias genticas na dislexia
Sabendo-se que exlstem alguns lndlvduos que tm
predlsposlo gentlca para dlflculdades de leltura, as
dlslexlas vm sendo estudadas em funo de seus aspectos
gentlcos. A leltura est sendo relaclonada a cromossomos
especflcos (6, 1, 2 e 15), apesar de, at recentemente, no
haver evldnclas de genes especflcos responsvels pela
capacldade ou lncapacldade de leltura
39
.
Achados mals recentes, pesqulsados atravs do Projeto
Genoma Humano, evldenclaram quatro genes de suscetlbl-
lldade dlslexla: DYX1, DYX2, DYX3 e DYX4. So genes em
dlferentes posles, suspeltando-se do carter heterog-
neo dos transtornos de leltura
52
.
Uma outra pesqulsa, que est sendo reallzada pelo
neuropslclogo Frank Wood, da Unlversldade de Forest
Wake, revela que outros cromossomos (6, 1, 2 e 15) tm
relaes com a lncapacldade de algumas crlanas no pro-
cessamento do texto
52
. Mals especlflcamente, sabe-se que
exlste um lcus nos cromossomos 6 e 18 que tem mostrado
fortes e repllcvels efeltos nas habllldades de leltura
53
.
lmportante ressaltar que o progresso no entendl-
mento do papel da gentlca na dlslexla pode ajudar a
dlagnostlcar e tratar crlanas suscetvels a tals dlflculda-
des com malor efetlvldade e rapldez.
Outras alteraes da linguagem escrita - disgrafia e
disortografia
Devendo ser anallsada atravs de dlferentes tarefas
(cpla, dltado e escrlta espontnea), a expresso da
escrlta tambm pode evldenclar alteraes como a dls-
grafla, ou seja, alteraes no traado das letras, e a
dlsortografla, que se refere a alteraes ortogrflcas na
escrlta das palavras no esperadas para determlnada
falxa etrla e escolarldade. A dlsgrafla e a dlsortografla
podem estar assocladas ou no s dlslexlas.
Intervenes
So prlncplos bslcos do trabalho em llnguagem
escrlta com a crlana: estlmular a descoberta e utlllzao
da "lglca de seu pensamento na construo de palavras
e textos e na representao de fonemas; oferecer opor-
tunldades para a escrlta e leltura espontneas; explorar
constantemente as dlversas funes da escrlta (no
apenas produo textual mas tambm cartas e bllhetes);
e expllcltar as dlferenas entre lngua falada e lngua
escrlta. lmportante que a crlana tenha adequada
consclncla de que a fala e a escrlta so formas dlferentes
de expresso da llnguagem.
Dlstrblos da llnguagem e da aprendlzagem - Schlrmer CR et alii
S102 Jornal de Pedlatrla - Vol. 80, N2(supl), 2004
Conforme vlsto anterlormente, alteraes nos proces-
sos perceptlvos da leltura ou nos processos pslcollngstlcos
(lexlcals, vlsuals, fonolglcos, slnttlcos ou semntlcos)
podem acarretar dlflculdades de leltura, estando a elabora-
o do programa de reabllltao dlretamente relaclonada
com a avallao dos processos deflcltrlos na crlana
35
. Em
paclentes com dlslexla de superfcle, geralmente se utlllza
uma estratgla lexlcal, e em dlslxlcos fonolglcos, a
lnterveno mals aproprlada a estlmulao da converso
grafema-fonema (no-lexlcal)
54
. Sallenta-se a lmportncla
da estlmulao da consclncla fonolglca em pr-leltores,
vlsto que multos estudos demonstram sua eflclncla no
aprendlzado da leltura
55
.
A prlnclpal lndlcao atual para o tratamento de crlanas
com dlflculdades de llnguagem escrlta a lnterveno
dlreta nas habllldades de leltura, assoclada a atlvldades
relaclonadas ao processamento fonolglco da llnguagem.
Prtlcas anterlores buscavam estlmular habllldades consl-
deradas pr-requlsltos para o aprendlzado da leltura, como
percepo vsuo-espaclal, habllldades pslcomotoras, etc.
56
.
Todas as atlvldades de estlmulao da llnguagem escrl-
ta devem ser reallzadas de forma ldlca, atravs de jogos
e brlncadelras, para que a crlana slnta prazer em ler e
escrever. Em casa, o estmulo deve ser lnlclado com a
leltura de hlstrlas lnfantls pelos pals para os fllhos, a
estlmulao de jogos de rlmas, que ajudam na consclncla
fonolglca, jogos com letras e desenhos, para a crlana j
lr se famlllarlzando com a escrlta, leltura de rtulos e
propagandas - enflm, nunca se deve obrlgar uma crlana a
ler um llvro, e slm faz-la ter vontade de ler e conhecer a
sua hlstrla
29
.
Concluso
Sabe-se que as causas de alteraes de llnguagem e de
dlflculdades de aprendlzagem podem ser varladas, apesar
de exlstlrem multos estudos lndlcando fatores neurolglcos
para tals problemas. Avanos na compreenso da neurobl-
ologla dos processos de desenvolvlmento da llnguagem e
aprendlzagem certamente lro contrlbulr para uma melho-
rla na abordagem teraputlca desses paclentes. A slstem-
tlca da lnvestlgao em busca do dlagnstlco preclso pode
dlreclonar o proflsslonal de sade na escolha do melhor
tratamento lndlcado para cada caso.
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Correspondncla:
Magda Lahorgue Nunes
Servlo de Neurologla do HSL-PUCRS
Av. Iplranga, 6690/220
CEP 90610-000 - Porto Alegre, RS
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