O EXAME FSICO DA TIREIDE

THYROID EXAM
La M. Z. Maciel
Docente. Diviso de Endocrinologia. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP
CORRESPONDNCIA: Av. Bandeirantes, 3900 / 14048 - 900 - Ribeiro Preto SP / FAX: (16) 6331144 / e-mail: lmzmacie@fmrp.usp.br
Maciel LMZ. O exame fsico da tireide. Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (1): 72-77.
RESUMO: O exame fsico da tireide considerado difcil para uma grande maioria de mdi-
cos e dever fazer parte da avaliao sistemtica de um paciente pois, muitas vezes, s atravs
dele possvel fazer diagnsticos de distrbios tireoidianos. Ele compreende a inspeo, palpao
e ausculta. A glndula normal, geralmente, no visvel. Para a realizao da palpao impres-
cindvel a correta localizao anatmica da glndula. O tamanho dos lobos, assim como sua
consistncia e mobilidade, a presena de dor ou alteraes de sua superfcie devem ser assina-
lados. Com dados da palpao, a tireide ser classificada como de tamanho normal ou au-
mentado (bcio) e se este bcio difuso ou nodular. Caso um ndulo ou mais ndulos sejam
palpados, o bcio classificado em bcio uninodular e bcio multinodular, respectivamente. A
ausculta da glndula reservada a pacientes que apresentam sintomas e/ou sinais de hiperti-
reoidismo.
Descritores: Glndula Tireide. Exame Fsico.
72
Medicina, Ribeiro Preto,
40 (1): 72-77, jan./mar. 2007 TEMAS DE ENSINO MDICO
1- INTRODUO
O exame sistemtico da glndula tireide deve
fazer parte do exame fsico por duas razes princi-
pais:
1) A palpao a nica maneira para a deteco de
certas doenas de tireide e para o incio da inves-
tigao etiolgica.
2) A determinao do tamanho, consistncia, presena
de nodulaes ou dor na glndula freqentemente
necessria para uma adequada interpretao da
histria, de outros achados do exame fsico geral,
assim como dos resultados laboratoriais.
Alguns exemplos so ilustrativos de situaes
clnicas nas quais o exame da tireide ser de grande
valor diagnstico:
a) Paciente com febre, dor de garganta ou dor nos
ouvidos e ao exame do pescoo for encontrado
dor na projeo da glndula tireide, o quadro cl-
nico ser muito sugestivo de tireoidite subaguda
(viral)
1
. Se a glndula no for palpada, ou este acha-
do ignorado, uma concluso inapropriada ser ob-
tida e alguns pacientes podero ficar meses em
tratamento com antibiticos, sem resoluo do qua-
dro.
b) Paciente com rouquido e ao exame da glndula
tireide for encontrado um ndulo e caso seja de-
monstrado paralisia de corda vocal ipsilateral ao
ndulo, o diagnstico de carcinoma tireoidiano ser
o mais provvel. Do mesmo modo, um carcinoma
de tireide ser muito provvel se, na palpao do
pescoo, for encontrada adenomegalia cervical ip-
silateral ao ndulo palpado
2
.
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O exame fsico da tireide
Figura 1: Inspeo da Tireide. A) Paciente com a cabea na posio normal. B) O mesmo paciente com a cabea estendida para trs.
c) Paciente com sintomas inespecficos tais como:
cansao fcil, depresso, dores musculares ou ar-
ticulares, mas, se ao exame fsico, for encontrada
tireide aumentada de tamanho, com consistncia
firme e superfcie irregular, o diagnstico mais pro-
vvel ser hipotireoidismo primrio decorrente de
tireoidite auto-imune (Tireoidite de Hashimoto)
3
.
A glndula tireide formada por dois lobos
ligados pelo istmo e encontra-se intimamente aderida
traquia. Os lobos se justapem face lateral da
traquia e do esfago desde a cartilagem tireide at
o sexto anel da traquia. Os lobos so cobertos pelos
msculos esterno-cleido-mastoideo, esterno-iideo e
esterno-tireideo.
2- INSPECO
Normalmente a tireide no visvel, exceto
em pacientes muito emagrecidos
4.
O paciente dever
estar sentado e a glndula mais facilmente visualizada
quando se estende a cabea do paciente para trs e
com a deglutio (Figura 1). Como a glndula fixa
fscia pr-traqueal, ela se desloca para cima com a
deglutio do paciente. Assim, muitos bcios difusos
ou nodulares so facilmente documentados durante a
deglutio. Nos aumentos difusos da glndula, as duas
faces laterais e a anterior do pescoo ficam unifor-
memente abauladas. importante frisar que adiposi-
dade cervical algumas vezes confundida com bcio,
devendo-se notar, porm, que ela no se desloca
deglutio.
Nos crescimentos nodulares da glndula (bcios
nodulares) ocorrem abaulamentos locais, surgindo
assimetrias no pescoo. Deve-se observar, tambm,
desvios da traquia, uma vez que o desvio lateral po-
der sugerir lobo tireoidiano aumentado, bcio sub-
esternal ou outra anormalidade torcica.
3- PALPAO
mais fcil aprender a palpar a tireide quan-
do se examina a glndula pela frente, com o paciente
sentado (Figura 2). O pescoo do paciente dever fi-
car com a cabea discretamente fletida para frente,
uma vez que a palpao mais difcil quando os ms-
culos esterno-cleido-mastoideos ficam estendidos. A
glndula tireide palpvel na maioria dos indivduos
normais, apresentando lobos com cerca de 3 a 5 cm
no sentido vertical e o istmo com dimetro aproxima-
do de 0,5 cm.
O 1 passo na palpao localizar a glndula
Para localiz-la deveremos verificar a posio
das cartilagens tireidea e cricide, uma vez que o
istmo da glndula tireide se situa imediatamente abai-
xo da cartilagem cricide. Em muitos pacientes ido-
sos, particularmente naqueles que apresentam cifose
torcica ou enfisema pulmonar, a cartilagem cricide
e a glndula tireide ficam abaixo da fossa supra
esternal, de modo que a glndula posiciona-se sob o
esterno e dificilmente ser palpada.
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Maciel LMZ
O istmo da glndula poder ser examinado co-
locando-se o polegar direito, horizontalmente, abaixo
da cartilagem cricide. A palpao dever permitir a
percepo do istmo quando o paciente deglutir, ele
apresenta consistncia borrachosa e mede cerca de
0,5 cm de largura. O istmo com tamanho aumentado,
firme ou com ndulos uma indicao de anormalida-
de tireoidiana.
Com o polegar poder tambm ser palpado o
lobo piramidal, caso esteja presente. Esta estrutura,
grosseiramente triangular, tem a orientao vertical
e mais freqentemente se situa na borda medial do
lobo E. Ele mais facilmente palpado quando se des-
loca o polegar para trs e para frente no plano hori-
zontal acima do stmo. Quando o lobo piramidal fa-
cilmente palpado, isto geralmente indica anormalida-
de tireoidiana (tireoidite de Hashimoto ou Doena de
Graves), embora ele possa ser encontrado em tireides
normais.
PALPAO DOS LOBOS
Mtodo 1
O examinador deve se posicionar direita,
frente do paciente. Aps a localizao do istmo da
tireide, posicionar os dedos polegar e indicador direi-
tos em cada um dos lado da traquia (Figura 2), e
solicitar ao paciente que degluta; desta maneira, o exa-
minador poder sentir a glndula, bilateralmente, pas-
sando pelos dedos.
Os lobos, devero ser palpados tambm indivi-
dualmente. Colocar os dedos indicador e mdio da mo
D justapostos quando for palpar o lobo esquerdo da
glndula. O lobo D, do mesmo modo, palpado com a
mo E, estando o mdico posicionado esquerda do
paciente. A deglutio (a seco ou com gua) til
para permitir a percepo do deslocamento da gln-
dula sob os dedos. Desta forma a parte caudal dos
lobos ou os contornos dos ndulos sero melhor per-
cebidos. O tamanho, as caractersticas da superfcie,
a consistncia e a presena de dor durante o exame
de cada lobo devero ser avaliados.
Mtodo 2
Colocando-se direita um pouco frente do
paciente, o dedo polegar E do examinador deslizado
para palpar o lobo E da tireide. Na palpao do lobo
D, o polegar D poder ser utilizado (Figura 3).
Figura 2. Localizao da glndula tireide
Figura 3. Palpao da tireide com o polegar.
Mtodo 3
O paciente dever estar sentado e o examina-
dor em p atrs do paciente. O paciente dever fletir
a cabea para o lado a ser examinado para descontrair
o msculo e os dedos indicador e mdio do observa-
dor penetram na face interna daquele msculo e ex-
ploram o lobo da glndula (Figura 4), deslizando com
os dedos desde a cartilagem tireidea at o 6 anel da
traquia. A manobra repetida para o outro lobo. A
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O exame fsico da tireide
Ausculta
A Ausculta da glndula tireide dever ser rea-
lizada em todos os pacientes com tireotoxicose, pois o
aumento do fluxo sangneo poder determinar a ocor-
rncia de sopros sobre a glndula, algumas vezes
acompanhados de frmitos.
NDULOS TIREOIDIANOS
A palpao de ndulos depende de sua locali-
zao, tamanho e da anatomia do pescoo. Em paci-
entes jovens e magros, ndulos superficiais de peque-
nas dimenses, cerca de 0,5 a 1,0 cm, podero ser
palpados. Em pacientes idosos ou com pescoos mus-
culosos, apenas ndulos maiores so evidenciados
palpao.
essencial medir as dimenses dos ndulos nos
eixos vertical e horizontal. O mtodo mais comumen-
te empregado utiliza uma fita crepe: as bordas inferio-
res, superiores e ltero-laterais so assinaladas no pes-
coo do paciente; uma fita crepe colocada no pes-
coo sobre o local a ser medido, os limites so assina-
lados na fita que, posteriormente, colada no prontu-
rio do paciente. aconselhvel fazer um desenho
para se registrar o que foi medido. Este mtodo
apresenta boa acurcia e permite observao seriada
do paciente.
Deve-se, sempre, suspeitar da existncia de
um ndulo quando, palpao, for percebido um
lobo de um lado e no for sentido o lobo do lado
oposto. Esta situao s no representar um ndulo
caso o paciente apresente hemiagenesia tireoidiana,
decorrente de hipertrofia compensatria do lobo con-
tralateral
5
.
A maioria dos ndulos tireoidianos so benig-
nos,
2
movem-se livremente, tm superfcie lisa e so
de consistncia borrachosa. Ndulos benignos podem
ser rgidos, principalmente se calcificados ou tensos e
distendidos por fludo. Um ndulo doloroso provavel-
mente indica degenerao hemorrgica ou infarto no
interior de um ndulo benigno, ou ainda, tireoidites vi-
rais. Deve-se mencionar, porm, que alguns ndulos
malignos tambm so dolorosos. Ndulos que no se
mobilizam deglutio requerem especial ateno, pois
podem no corresponder glndula tireoidiana (Ex.
adenomegalia). Alternativamente, poder representar
carcinoma tireoidiano fixo a estruturas do pescoo pela
infiltrao muscular ou ndulos que fazem parte de
um bcio mergulhante.
Cistos do tireoglosso usualmente surgem na li-
nha mediana, desde a base da lngua at o istmo da
tireide, poucos deles so lateralizados. Eles se ele-
vam com a deglutio, como os ndulos, mas sua liga-
o com a base da lngua tambm faz com que se
elevem quando a lngua colocada para fora.
Ndulos malignos podem ser firmes ou duros e
irregulares, mas a maioria so indistintos de ndulos
benignos. importante frisar, novamente, que, quan-
do se encontra adenomegalia cervical ipsilateral ao
ndulo tireoidiano palpado, existe alta probabilidade de
este ndulo ser maligno, o que tambm se configura
quando da presena de ndulo tireoidiano e rouquido
secundria a paralisia da corda vocal ipsilateral ao
mesmo.
BCIOS
O termo bcio aplica-se para quando identifi-
ca-se um aumento da glndula tireide de qualquer
etiologia. Os bcios podem ser simtricos, assimtricos
ou nodulares (uni ou multinodulares)
6
. Uma boa esti-
mativa do tamanho poder ser obtida medindo-se di-
retamente o tamanho dos lobos utilizando-se uma fita
crepe, assinalando previamente o polo superior e o
inferior do mesmo, como foi mencionado na medio
dos ndulos. Em pacientes com grandes bcios, a
medida de circunferncia do pescoo, no ponto mais
Figura 4. Palpao da tireide por trs do paciente, com a cabea
em flexo homnima ao lado a ser palpado
deglutio dever ser solicitada pois a identificao
da glndula facilitada com este procedimento.
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Maciel LMZ
A) Paciente na posio inicial
B. Paciente com os braos elevados. Notar a pletora facial.
Figura 5. Sinal de Pemberton
proeminente, facilita a avaliao do crescimento des-
tes bcios.
Alguns examinadores descrevem bcios com
aumentos de 1x, 2x ou 3x, etc para indicar se o bcio
de 1, 2 ou 3, ou mais vezes aumentado em relao
do tamanho normal. Outros assinalam o peso mximo
de 20g, 40g ou 60g etc. Estes nmeros servem para
avaliaes individuais mas, como avaliao para ser
utilizada por um nmero grande de pessoas, deixam a
desejar.
Uma aproximao pode ser dada com o clculo
do volume do lobo, com a ressalva de que a profundi-
dade ser difcil de ser avaliada adequadamente. A
frmula utilizada para o clculo do volume dos lobos :
(Volume = comprimento x largura x profundidade x /6).
A medida mais acurada poder ser obtida pela ultra-
sonografia, tanto dos lobos como dos ndulos, entre-
tanto em se tratando de bcios mergulhantes, a pre-
sena do esterno impede que o clculo do volume da
glndula seja realizado por este mtodo e ento, a to-
mografia computadorizada ou a ressonncia nuclear
magntica dever ser solicitada para esta finalidade.
Sinal de Pemberton
O bcio multinodular pode causar obstruo da
traquia e quando retroesternal tambm a obstruo
da veia cava superior. O sinal de Pemberton (Figura
5) aparece quando se eleva o brao do paciente aci-
ma da cabea. Esta manobra faz com que o paciente
fique dispneico, com distenso das veias do pescoo,
pletora facial ou com estridor
7
.
Maciel LMZ. Thyroid Exam. Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (1): 72-77.
ABSTRACT: Although the physical examination of the thyroid is not considered a simple
procedure for a great majority of physicians, it should be part of the systematic clinical evaluation
of a patient, considering that usually the palpation of the gland is the only technique for detecting
diseases of the thyroid. Examination of this gland should include inspection, palpation and
auscultation. The normal thyroid gland, generally, is not visible. For an adequate palpation of
thyroid, it is essential a correct anatomical localization of the gland. Size, consistency and mobility
of the lobes, presence or not of pain or changes on surface of gland must be described. The size
of the thyroid gland should be classified as normal or increased (goiter). Goiter can be diffuse or
nodular (uninodular or multinodular goiter). Thyroid auscultation should be performed only in
patients who present symptoms and/or signals of hyperthyroidism.
Keywords: Physical Examination. Thyroid Gland.
Medicina, Ribeiro Preto, 40 (1): 72-77, jan./mar. 2007 77
O exame fsico da tireide
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Recebido em 17/10/2006
Aprovado 27/11/2006