Turbinando os 5 Por Qus?

(http://www.midomenech.com.br/artigos.asp)


Sergio Merighi



Ao procurar determinar a causa raiz de um problema, uma das possibilidades consideradas (e
talvez com maior freqncia por sua facilidade de aplicao) a ferramenta desenvolvida pela
Toyota de perguntarmos 5 vezes o porque de determinado efeito indesejvel estar
acontecendo.

Questionamos neste artigo a validade dessa ferramenta, mesmo para problemas simples que
tentamos resolver. O fato que a resposta ao por que indagado, nem sempre suficiente
para explicar a causa anterior analisada.

Vamos a um exemplo:

Efeito indesejado: cliente reclama que o caf servido est frio
Por que est frio?: porque demorou para ser servido....
Por que demorou?: porque o balconista teve que atender o telefone....
Por que no serviu o caf antes de atender?: porque a mesa do cliente estava distante e
no havia mais ningum que pudesse atender o telefone
(aqui caberiam duas perguntas)
Por que a mesa est distante do ponto de caf e por que no havia mais ningum que
pudesse atender ao telefone...
Supondo que a disposio das mesas a mais adequada para criar um ambiente
agradvel aos clientes e que a infra-estrutura do negcio no comporta a contratao de
mais atendentes, a resposta poderia ser: no devemos mudar a disposio das mesas e
no ser possvel contratar mais pessoas devemos ento avaliar o processo de
atendimento sob outra perspectiva.

A causa raiz estaria ento no processo de atendimento.

O caf estava frio porque no havia instrues claras de que ao passar o caf, este deveria ser
prontamente servido ao cliente. Frente a causas especiais como uma ligao telefnica, dever-
se-ia solicitar que a pessoa que ligou aguardasse um minuto enquanto se servisse o caf,
ainda quente ao cliente. Ao fazermos um caf, a entrega deste ao cliente passa a ser a
prioridade do balconista.

Ser que estaramos assim encontrando a causa raiz do problema? A soluo seria mudar as
regras de atendimento? A soluo assim de simples?










Em 50 palavras ou menos:
A identificao da causa raiz de um
problema, na maioria das vezes, no
um processo linear
Um efeito geralmente provocado por
mais de uma causa, de aes
concomitantes ou dependentes

M. I. Domenech. Rua Lord Cockrane, 616 sala: 609/610 Ipiranga So Paulo SP 04213-001 Brasil
PABX: (11) 3459-5101; Fax (11) 2061-3043 www.midomenech.com.br e-mail: mi.domenech@midomenech.com.br
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Uma alternativa

Vamos tentar analisar o mesmo problema com outra ferramenta. Primeiro devemos analisar o
efeito indesejvel sob ngulos mais abrangentes:

Efeito indesejvel Caf servido frio
Possvel causa #1 Telefone toca
Possvel causa #2 Poucos atendentes
Possvel causa #3 Temperatura do caf preparado (causa no considerada
anteriormente)
Possvel causa #4 Temperatura ambiente (causa no considerada anteriormente)
Possvel causa #5 Material da xcara dissipa calor rapidamente (causa no
considerada anteriormente)
Possvel causa #6 Mesa distante

Vamos parar por aqui... Se analisarmos agora o problema, a ferramenta dos 5 por qus fica
difcil de ser utilizada. Verificamos que o efeito de termos servido um cafezinho frio ao cliente
pode ter sido originado por diferentes causas ou a combinao de algumas delas. A soluo
simplista de estabelecermos um procedimento para priorizar a entrega do caf quando uma
causa especial ao processo estiver presente, pode vir a prejudicar o sistema como um todo
(suponham que ao invs do telefone ter tocado, um equipamento qualquer presente no
ambiente apresentasse um defeito que poderia gerar um risco de segurana aos que esto
presentes qual deveria ser a atitude do balconista? Ou estaramos aqui fazendo uma reviso
do procedimento de servir caf, acrescentando um adendo para priorizar incidentes de risco?
Quais outras causas especiais deveriam ser consideradas?).

Queremos com isto salientar que, ao respondermos um por que referente a um efeito
indesejvel, raramente iremos encontrar uma causa suficiente (uma nica causa) que possa
explicar o efeito analisado. Dessa forma, corremos o risco de desperdiarmos recursos para
solucionar um problema, trabalhando com causas que apresentam falta de elementos que
possam explicar completamente o efeito.

Uma forma de evitarmos isso pensarmos em termos de efeito >>>causa >>>efeito como
nos 5 por qus, porm utilizando uma tcnica de correlao de eventos que leva em
considerao algumas premissas que devero ser atendidas.

A base dessa ferramenta provm dos estudos de Eliyahu Moshe Goldratt (1948) que um
fsico israelense que se tornou consultor de administrao, e um dos proponentes da Teoria
das Restries.

Passo a passo aplicado em um exemplo

1 Passo: a anlise do efeito >>>causa >>>efeito assume que algo (o caf frio) o resultado
inevitvel da existncia de uma causa ou conjunto de causas

Telefone toca em
momento inadequado
H poucos
funcionrios para o
atendimento
Devemos ler o esquema ao lado de
baixo para cima, estabelecendo uma
relao SE>>>ENTO para as entidades
(cada retngulo)


Ao lermos o esquema acima, (se o telefone tocar ento o caf ficar frio) no identificamos
uma relao de causa>>>efeito suficiente. Certamente necessitamos de mais entidades que
possam explicar o efeito indesejado (este tipo de anlise no ocorre quando praticamos os 5
por qus de forma inadequada)


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Precisamos neste passo definir o seguinte:
Qual o sistema que estamos analisando?
(neste caso o sistema de um bar especializado em servir caf)
Qual o seu propsito? Por que ele existe?
(seu propsito o de gerar lucros atravs de um atendimento diferenciado de seus clientes
de produtos excelentes)
Quais as suas principais mtricas de sucesso?
(clientes satisfeitos, produtos padronizados, atendimento diferenciado)
Qual o escopo de nossa anlise?
(identificar causas que expliquem a entrega do caf frio ao cliente)

Observao: importante lembrarmos que esse tipo de anlise tem grande valia para as
chamadas causas comuns do sistema (problemas crnicos) apesar de poder ser utilizado
tambm para anlise de causas especiais (problemas pontuais).

Para reduzir a chance de esquecermos alguma possvel causa e facilitar a identificao das 5
(mnimo ver passo 2) recomendadas pela ferramenta, o problema dever ser analisado
levando-se em considerao os 6 Ms como a seguir:

rea considerada Possveis causas
Mtodo (processo) Falta de procedimento para priorizar aes
Material Material da xcara dissipa o calor rapidamente
Mao de Obra Poucos funcionrios para o atendimento
Medio Falta de controle da temperatura do caf produzido
Mquina Mquina com temperatura desregulada
Falta de aparelhos telefnicos (headsets) que possibilitem o uso
das mos enquanto atendidos
Meio Ambiente Dia muito frio

2 Passo: Identificar o conjunto de entidades que possam explicar o efeito indesejado e suas
correlaes. Neste passo, devemos listar de 5 a 10 entidades (que chamaremos de efeitos
indesejveis EI) existentes no sistema, relativas ao escopo da anlise definida no passo 1.
Esse procedimento mais eficaz se realizado em grupo.

No nosso exemplo: (quais so os efeitos indesejveis do sistema)

Telefone toca em
momento inadequado
H poucos funcionrios
para o atendimento
Xcaras dissipam o
calor rapidamente
Mquina de fazer caf
desregulada
Dia muito frio
















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3 Passo: Diagramar as relaes de causa>>>efeito existentes entre as entidades pertinentes
Conecte uma entidade por vez at que todas as entidades relacionadas no passo 2
estejam conectadas em uma rvore
Concentre-se em conectar somente as entidades relacionadas. Teremos oportunidade de
expandir as limitaes nos prximos passos.
Evite acrescentar novas entidades neste passo, a no ser que seja requerido para conectar
uma entidade rvore. Novas entidades sero identificadas no passo 4.

Telefone toca em
momento inadequado
H poucos
funcionrios para o
atendimento
Temperatura do caf
cai rapidamente
Xcaras dissipam o
calor rapidamente
Dia muito frio
Temperatura do caf
baixa
Mquina de fazer
caf desregulada


4 Passo: Revisar as relaes construdas e analisar suficincia de causa
Aproveite a oportunidade para expandir a rvore e obter um maior entendimento da
realidade atual.
Observe se h conexes faltando.
Se voc no puder ler as relaes SE>>>ENTO das entidades de uma forma clara e
consistente, busque as entidades faltantes
Mantenha as cores dos efeitos indesejveis levantados no passo 2. Isso facilitar a
identificao das entidades acrescidas arvore e, no final, quais delas influenciam o maior
nmero de efeitos indesejveis identificados. Esse passo ser fundamental para priorizar
aes corretivas no passo 5.

Caf servido ao
cliente est frio
Caf no servido
imediatamente ao
cliente
Temperatura do
caf baixa
Balconista atente o
telefone
H poucos
funcionrios para o
atendimento
No h procedimento
para priorizar aes
do balconista
Telefone toca
em momento
inadequado
No h recursos tcnicos p/
atender o telefone e servir o
caf ao mesmo tempo
Temperatura do caf
cai rapidamente
No h monitoramento
da temperatura da
mquina de caf
Mquina de fazer
caf desregulada
Xcara dissipa
calor rapidamente
Xcaras no so
adequadas para manter a
temperatura do caf
Dia muito frio
No h
condicionamento da
temperatura ambiente
No h programa de
aferio da temperatura
da mquina de caf











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5 Passo: Identifique a causa raiz.
Identifique o caminho entre as entidades de entrada na rvore (as que esto na base da
rvore construda) e o efeito indesejvel analisado.
Verifique quais entradas tem conexo com os efeitos indesejveis identificados nos passos
1 e 2 da ferramenta.
Qualquer entrada que seja responsvel por 80% ou mais dos efeitos indesejveis pode ser
considerada como uma causa raiz.

Pergunte-se: se a causa identificada for eliminada, o que acontecer com o resto da rvore
construda?

No caso do nosso exemplo, a soluo seria termos xcaras adequadas e uma temperatura de
confeco do caf mais elevada, alem de um sistema que garantisse a temperatura adequada
de confeco do caf alternativas que dificilmente seriam consideradas pelos 5 por qus.
Alm disso, passamos a ter uma visualizao do sistema e suas variveis. Uma combinao de
aes que englobam xcaras adequadas para garantir um caf quente por mais tempo,
temperaturas controladas de confeco do caf e um tempo limitado para servir o caf aos
clientes, evitariam o efeito indesejvel de servir caf frio.

Prximos passos:

Se voc souber o que fazer para resolver o problema identificado, v em frente. Se voc no
tem a mnima idia do que fazer, ou qual deve ser a soluo para o problema, uma abordagem
Lean Seis Sigma (LSS) pode ser interessante.

Em um programa LSS, poderamos aplicar esta ferramenta em todas as etapas do DMAIC. Na
etapa Definir para ajudar a focar o projeto, durante a etapa Medir para ajudar na identificao
de ganhos rpidos ou solucionar problemas do sistema de medio, na etapa Analisar-
Melhorar para ajudar na identificao da rvore de causas e na identificao de solues,
possivelmente junto com a FMEA. Finalmente na etapa Controlar para ajudar a identificar
controles apropriados.


Referncias bibliogrficas:

Scheinkopft, Lisa J . (1999). Thinking for a change. St. Lucie Press, New York, USA. ISBN:
1-57444-101-9.
Dettmer, H. William (2007). The logical thinking process. Quality Press, Milwaukee, WI.
ISBN: 978-0-87389-723-5
Gano, Dean L. (1999). Root cause analysis. Apollonian Publications, Yakima, Washington.
ISBN: 1-883677-01-7
Eliyahu Moshe Goldratt (1948) - http://pt.wikipedia.org/wiki/Eliyahu_M._Goldratt


Sergio Merighi consultor da M. I. Domenech, empresa de mtodos avanados e solues
Lean Seis Sigma. Mestre em Qualidade (UNICAMP). Trabalhou durante 10 anos na Chemtura.
Certificado pela SBTI (NY) como Black Belt e pela LVSI (NY) como Lean Leader.
sergio.merighi@midomenech.com.br.