Incontinencia Urinária de Esforço

Artigo Publicado na Revista Eletrnica F@pcincia, Apucarana-PR, v.1, n.
1, 31-40, 2007

31
31 31

TCNICAS FISIOTERAPUTICAS NO TRATAMENTO E PREVENO
DA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFORO NA MULHER.

Ktia Adriana Cardoso de Oliveira
1

Ana Beatriz Cezar Rodrigues
2

Alfredo Batista de Paula
4

RESUMO
A Incontinncia Urinria um problema comum que pode afetar mulheres de todas as
idades. Constitui sintoma com implicaes sociais causando desconforto e perda da
autoconfiana, alm de interferir negativamente na qualidade de vida de muitas
mulheres. Nos ltimos anos, o tratamento clnico da incontinncia urinria vem
ganhando maior projeo em funo de seus resultados, dos poucos efeitos colaterais e
de seu baixo custo, sendo assim, o objetivo deste estudo correlacionar a Incontinncia
Urinaria de Esforo (IUE) com a prtica e abordagem do Fisioterapeuta. O mtodo
utilizado foi pesquisa bibliogrfica de artigos nacionais e internacionais obtida nas bases
de dados LILACS e MEDLINE, livros e teses nacionais e internacionais. Baseando nos
aspectos anatomo-funcional do assoalho plvico, verificou-se que a Fisioterapia, atravs
da utilizao diversas tcnicas, tais como a Eletroestimulao, Cinesioterapia,
Estimulao Magntica, Biofeedback, Reeducao Perineal, dentre outros; tem uma
participao fundamental tanto na preveno como no tratamento da IUE, contribuindo
para a reabilitao e reintegrao da paciente incontinente na sociedade.

PALAVRAS CHAVES: Incontinncia Urinria de Esforo, Tratamento Fisioteraputico,
Preveno.

1
Acadmica do curso de Fisioterapia das Faculdades Pitgoras de Montes Claros/MG.
2
Fisioterapeuta. Especialista em Ergonomia da Sade do Trabalhador. Mestranda em
Fisioterapia Ginecologia e obstetrcia.
3
Odontlogo. Doutor em Patologia.
Artigo Publicado na Revista Eletrnica F@pcincia, Apucarana-PR, v.1, n.1, 31-40, 2007

32
32 32

INTRODUO

A Incontinncia Urinaria de Esforo (IUE) definida, segundo a Sociedade
Internacional de continncia (International Continence Society), como a perda
involuntria da urina pelo stio uretral externo, secundria ao aumento da presso
abdominal na ausncia de contrao do detrusor; sendo considerada uma condio
multifatorial que afeta muitas pessoas, em diferentes faixas etrias, embora a
prevalncia seja maior na populao idosa; representando um srio problema de sade
publica
1
. Cerca de 1/5 das mulheres entre 40 e 60 anos de idade tem incontinncia
urinria devido principalmente ao esforo, instabilidade vesical ou, ainda, associao
de ambas
2
. Essa situao constrangedora de perda involuntria de urina tem
conseqncias avassaladoras, causando muitas vezes marginalizao do convvio
social, ameaa auto-estima, frustraes psicossociais; institucionalizao precoce;
interferindo, tambm na sexualidade, alterando de forma importante a sade da mulher.
Possui fisiopatologia complexa, promovendo o surgimento de distintas abordagens
teraputicas, dependendo do mecanismo envolvido na gnese da perda urinria.
O fator de continncia mais importante a rede de sustentao formada pelas
fibras do msculo levantador do nus que se ligam a fscia endoplvica e circundam a
vagina e a poro distal da uretra, tracionando-a em direo ao pbis e comprimindo-a
contra a fscia e contra a parede vaginal durante a contrao muscular, mantendo,
assim, a luz uretral ocluda. Os danos causados ao assoalho plvico pela gestao e
pelo parto, dentre outros, ocasionam disfuno da musculatura que tende a se agravar
aps a menopausa
3
.
A IU mais prevalente em pacientes institucionalizados do que naqueles
convivendo na comunidade. H estudos que mostram uma prevalncia de 30% a 50%
dos idosos institucionalizados apresentando perda urinria. Dentre as mulheres no
institucionalizadas com mais de 60 anos de idade, demonstrou-se que 37,7% sofrem de
incontinncia. As estimativas mais baixas da prevalncia da IU entre os residentes em
asilos iniciam-se em 50% e a um custo de US$ 3,3 bilhes por ano (dos US$ sete
bilhes gastos nos custos diretos da IU)
4
.
Em razo do exposto acima, este artigo visa apresentar alternativas melhoria
da qualidade de vida da populao, propondo contribuir para o um conhecimento mais
amplo sobre a atuao da Fisioterapia na Incontinncia Urinria, ressaltando o manejo e

33
33 33
o cuidado dos problemas relacionados ao assoalho plvico, e o arsenal teraputico
que a Fisioterapia dispe para benefcio de seus pacientes. Alguns pontos importantes
da anatomia, fisiologia e etiologia da IU foram levados e correlacionados com as
tcnicas fisioteraputicas mais utilizadas atualmente, proporcionando mulher uma
abordagem minimamente invasiva, no onerosa. Entretanto, o seu sucesso ir depende
da motivao e do empenho tanto da paciente quanto da equipe multidisciplinar
envolvida.

ESTRUTURA ANATMICA E FISIOLGICA DO ASSOALHO PLVICO FEMININO

Todas as estruturas que esto contidas entre o peritnio plvico e a pele da vulva
(bexiga, uretra e a musculatura do assoalho plvico) formam o assoalho plvico. Essa
regio constituda por msculos, fscias e ligamentos que garantem o suporte dos
msculos abdominais. As cavidades do abdome e da pelve so amplamente
comunicadas, mas a poro caudal separada anatomicamente do perneo por um
conjunto de estruturas msculos-fasciais, constituindo um verdadeiro diafragma
(diafragma plvico) que a denominao do conjunto formado pelos msculos
levantador do nus e coccgeo que limitam caudalmente a cavidade plvica sendo
responsvel pelo apoio das vsceras plvicas, principalmente o tero. A poro anterior
do levantador do nus funciona na fixao e preveno do prolapso das vsceras
plvicas; composto por dois tipos de fibras musculares: contrao lenta ou tipo I (70%),
que so responsveis pela manuteno do tnus e do suporte; fibras de contrao
rpida ou tipo II (30%), que responde aos aumentos sbitos da presso intra-abdominal
5
.
O msculo levantador do nus par, apresenta simetria bilateral e desde
Thompsom
6
definido como sendo composto de trs feixes: pubo coccgeo tambm
conhecido como pubovisceral, pubo retal e lio coccgeo. Quando estes msculos se
contraem, o colo da bexiga levantado e ajuda a manter a fora a partir de qualquer
aumento da presso intra-abdominal ou intra-uretral. O msculo levantador do nus
pode se contrair ainda mais do seu estado de contrao para impedir a perda de urina
sob condies de stress. Muitos atletas apresentam incontinncia urinria de esforo
devido ao desequilibro entre as foras do abdmen e assoalho plvico, resultando em
grandes presses bexiga, culminando em perdas. Na poro mais medial e ceflica do

34
34 34
msculo elevador do nus tem-se o msculo pubo-coccgeo; o pubo-retal origina-se
na face dorsal de um lado do pbis, dirige-se dorsalmente, rodeia o reto e, ento, dirige-
se ventralmente at a face dorsal do pbis do lado oposto.
Nas mulheres, a parte ventral dos feixes do msculo levantador do nus passa ao
redor da vagina e se insere no centro do perneo. Esse constitui o feixe pubo vaginal
(homolgo ao msculo levantador da prstata nos homens). O centro do perneo uma
estrutura fibromuscular formada pelo intercruzamento de fibras do esfncter anal,
msculo da parede vaginal (msculos transversos do perneo superficial e profundo) e
msculo levantador do nus. O msculo leo coccgeo o mais largo das trs pores
do levantador do nus, originando na fscia plvica e na espinha isquitica e insere-se
na rafe ano-coccgea e no cccix. Situado caudalmente ao diafragma plvico, no perneo
ventral ou trgono urogenital atravessado nas mulheres, pela uretra e vagina; tem-se o
diafragma urogenital cujo principal componente o msculo transverso profundo do
perneo, soma-se a ele o msculo esfncter da uretra
6
.
O funcionamento da bexiga comandado por este sistema complexo de nervos
que se concentram no trgono, e envolve estruturas como: sistema nervoso central,
sistema nervoso perifrico e estruturas do trato urinrio. a interao entre estas
estruturas que estabelece um equilbrio coordenado e harmnico determinando a
continncia urinria.
Outro fator na manuteno da continncia a disposio estrutural do sistema
muscular da uretra em espiral, que apresenta um ngulo de inclinao menor que 45e
atuam como esfncter, e durante a mico, esta musculatura se relaxa e as fibras
musculares espirais tornam-se maiores que 45. As fibras do msculo bulbo esponjoso
e msculo obturador interno tambm auxilia na continncia
5
.
As estruturas anatmicas da pelve dividem-se em passivas e ativas. Aquelas so
formadas pelos ossos plvicos e fscias visceral; as condensaes dessas fscias,
associadas s fibras musculares lisas, formam as estruturas msculo-ligamentares
que vo sustentar a bexiga e a
uretra. A poro dessa fscia adjacente ao tero denominada paramtrio e, aquela
adjacente vagina, paracolpo, tendo como principais componentes os ligamentos tero-
sacro e cardinal. As estruturas anatmicas ativas compreendem os componentes
neuromusculares, responsveis pela manuteno do tnus e contrao muscular em
resposta ao aumento sbito da presso abdominal
7
.

35
35 35
Nas regies laterais do assoalho plvico h duas estruturas denominados
arcos tendneos do elevador do nus e da fascia, ambas constitudas por tecido
conjuntivo, importantes no suporte do msculo elevador do nus, parede vaginal
anterolateral e uretra. Delancey
7
introduziu o conceito de que o tecido conjuntivo suporta
a pelve em trs nveis: nvel I, constitudo pelos ligamentos tero-sacrais e cardinais;
nvel II, pelos ligamentos da vagina mdia e, nvel III, pela fuso da vagina com
estruturas que envolvem a uretra, o elevador do nus, o msculo perineal e o corpo do
perneo.

FATORES ETIOPATOGNICOS DA INCONTINNCIA URINRIA DE ESFORO

Muitos sos os fatores envolvidos na fisiopatognia da IUE, dentre eles
destacam-se: a topografia extra-abdominal do colo vesical, a descida rotacional da
uretra, a uretra funcionalmente curta, a leso do mecanismo intrnseco uretral, as leses
do nervo pudendo, das fascias e dos msculos do assoalho plvico, bem como o
hipoestroestrogenismo
8
.
Classicamente a etiologia dividida em:
a) Hipermobilidade do Colo Vesical : A fscia endoplvica e suas conexes com o
arco tendneo, msculo elevador do nus e parede anterior da vagina so
responsveis pelo suporte da bexiga e da uretra proximal. O suporte fornecido
por essas estruturas dinmico e, enquanto ntegras, permitem que
elevaes sbitas da presso abdominal sejam transmitidas simultaneamente,
e na mesma intensidade, ao colo vesical e uretra proximal, mantendo-se a
presso intra-uretral superior presso intravesical, promovendo,
conseqentemente, a continncia. Quando lesadas, favorecem a
hipermobilidade do colo vesical durante aumentos sbitos da presso
abdominal, impedindo o mecanismo pressrica e predispondo incontinncia
urinria
9
.
b) Insuficincia Esfincteriana Intrnseca: sabido que a uretra feminina constituda
por vrias camadas, sendo que as duas camadas internas correspondem
mucosa a submucosa, as quais mantm a luz uretral ocluda devido sua
superfcie anfractuosa e constituem o enfincter mucoso. A camada
intermediria constituda pelo tecido esponjoso uretral e revestida,
externamente, por tecido conjuntivo fibroelstico associado a tecido muscular

36
36 36
liso, o qual predomina no tero proximal da uretra. O componente muscular
estriado, que corresponde camada mais externa da uretra, tambm
denominado de rabdoesfncter, estende-se em 80% do comprimento uretral
total. Nesta camada, as fibras musculares assumem orientao circular,
observando-se seu espessamento no tero mdio da uretra
9
.
A primeira referncia especificas leso do mecanismo esfincteriano intrnseco
como causa de incontinncia urinria foi apresentada por McGuire et al.
10
, os quais
ampliaram a classificao proposta por Green
11
. Denominado a insuficincia
esfincteriana intrnseca de incontinncia tipo III. Descreveram, tambm, que a
resistncia uretral baixa nessa condio e que a perda urinria ocorre, geralmente,
mediante mnimos esforos ou mesmo em repouso.

NEUROFISIOLOGIA DA BEXIGA

O msculo da bexiga (detrusor) inervado predominantemente por fibras
parassimpticos eferentes que se originam na medula sacral (S2-S4), as quais, quando
estimuladas, causam contrao coordenada da musculatura lisa, facilitando o
esvaziamento vesical. O detrusor tambm inervado por fibras simpticas eferentes que
se originam na medula toracolombar (T12-L1) e terminam predominantemente em
receptores beta-adrenrgicos, que, quando estimulados, causam relaxamento da
musculatura lisa. A acetilcolina o principal neurotransmissor parassimptico, e a
noradrenalina o simptico. O esfncter interno inervado por fibras eferentes simpticas,
mas elas terminam predominantemente nos receptores alfa-adrenrgicos, os quais,
quando estimulados, causam a contrao da musculatura lisa do esfncter, aumentando
a resistncia da sada vesical. O esfncter externo inervado por fibras do nervo
pudendo, que se origina na medula sacral .
Palma
12
descreve que a bexiga consegue armazenar quantidades crescentes de
urina em seu interior sem variaes significativas da presso (complacncia vesical).
Nesta fase o msculo detrusor (bexiga) est em repouso, que produzida pela
estimulao simptica dos receptores beta adrenrgicos presente dentro da parede
vesical, causando o seu relaxamento durante a fase de enchimento. Ao passo que a
estimulao simptica de receptores alfa-adrenrgicos presente no colo vesical e uretra
proximal causam a constrio, com conseqente aumento da presso.

37
37 37
O enchimento da bexiga ocorre lentamente e vai distendendo sua parede de
maneira que as fibras do nervo sensitivo transmitem sinais para a medula espinhal. Da
esses sinais sero transmitidos ao crebro, dando a sensao e conscincia da bexiga
cheia. O crebro, por sua vez, envia sinais de resposta bexiga atravs da medula
espinhal e ao esfncter externo (de carter voluntrio) atravs do nervo perifrico
pudendo; para que ele se relaxe; e a bexiga para que ela se contraa, ocorrendo dessa
forma a mico. Esses fenmenos ocorrem de forma sincronizada, conhecida como
mico sinrgica. Com isso, em condies normais, quando a bexiga se contrai, o
esfncter se relaxa e vice-versa. Caso o momento no seja adequado, o crebro manda
uma mensagem ao esfncter para que ele se contraa e, ao mesmo tempo, outro
bexiga impedindo sua contrao
12
.

TIPOS DE INCONTINNCIA URINRIA

A IU ocorre quando a bexiga no consegue armazenar a urina ou quando incapaz
de se esvaziar completamente. Existem diversos tipos de incontinncia urinria; podendo
ser persistentes e/ou transitrias. Aquelas podem ser classificadas como: IU de esforo,
IU de urgncia, IU mista, IU por transbordamento.
Incontinncia Urinria de Esforo: normalmente ocorre quando aumenta a presso
abdominal e est presso extra ser transmitida bexiga, culminando em perda de
urina. Quando uma manobra de valsalva aumenta a presso abdominal esta presso
transmitida igualmente para a bexiga e para a uretra, pois ambas a esto confinadas a
pelve verdadeira
5
. Xhardrez
13
acrescenta que, pode ter origem migena ou neurgena.
Aquela pode ser acometimento da musculatura do perneo, e esta consiste numa leso
do detrusor e dos msculos do perneo. Em condies normais a uretra capaz de
suportar qualquer aumento da presso abdominal porque a poro da uretra, localizada
dentro do abdmen, recebe a mesma presso, neutralizando assim o resultado do
esforo. Entretanto, quando h um relaxamento do assoalho plvico, a bexiga e a uretra
sofrem um processo de herniao, de maneira que durante o esforo a uretra se move
para uma posio extra abdominal, deixando de receber o aumento da presso
abdominal. Na ausncia desse aumento compensatrio, a presso vesical (bexiga)
supera a uretral, ocorrendo assim perda urinria, popularmente conhecida como
bexiga cada e clinicamente como Incontinncia Urinria de Esforo.
TIPOS de IUE: classificada didaticamente em trs tipos para melhor atendimento:

38
38 38
TIPO I: perda urinria discreta; ocasional, que se manifesta, sobretudo, quando a
paciente est de p e faz muito esforo;
TIPO II: perda urinria moderada, onde a bexiga e uretra esto cadas; ela se produz
sistematicamente quando se faz um esforo de p;
TIPO III: perda urinria severa por leso na uretra. A bexiga e a uretra podem estar no
lugar, porm perde a capacidade de contrair, permanecendo a uretra sempre aberta e
a perda urinria ocorre em situaes de esforo leve como caminhar ou simplesmente
mudar de posio
13
.
A incapacidade de armazenar urina pode ser decorrente da hiperatividade da
musculatura, onde o msculo da bexiga detrusor - contrasse independemente da
vontade da pessoa e de maneira muitas vezes imprevisvel, causando mais presso na
bexiga do que na uretra. Neste caso a sensao de querer urinar existe, porm no h
tempo de chegar ao banheiro, da advm a denominao de Urge-incontinencia.
Quando esse fenmeno no precedido da sensao de Urgncia miccional,
chamamos de Incontinncia Reflexa
12
.
Incontinncia mista, segundo o citado autor, corresponde combinao dos dois tipos
de incontinncia descritos acima (de esforo e urge-incontinncia).
Incontinncia por fstula urinria: uma comunicao anmala entre um rgo do
trato urinrio (geralmente a bexiga, mas podendo tambm envolver os ureteres) e a
vagina (raramente a comunicao pode ser com a uretra, tero ou intestino). Estas
comunicaes anmalas so geralmente resultado de um procedimento cirrgico prvio,
processos inflamatrios, traumatismos ou irradiao.
Incontinncia por transbordamento ocorre quando a bexiga fica to cheia que chega
a transbordar. Pode ser causada pelo enfraquecimento do msculo da bexiga ou pela
obstruo sada de urina.
Incontinncia urinaria transitria: causada por alguma situao reversvel, instala de
maneira aguda. A ocorrncia de infeco urinaria, constipao intestinal, vaginite
atrfica, distrbios psicolgicos, usos de diurticos e tranqilizantes podem ser causas
reversveis se devidamente abordadas
12
.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

A incidncia e a prevalncia da incontinncia urinaria so extremamente variveis,
dependendo da faixa etria e da populao estudada. Alguns estudos mostram que a

39
39 39
prevalncia varia de 15% a 45% em mulheres adultas da comunidade e, acima de
50%, nas institucionalizadas. Aproximadamente, 13 milhes de americanos apresentam
incontinncia urinria sendo que 11 milhes so mulheres, acarretando gastos na ordem
de 10,8 bilhes de dlares por ano
4
.
Considera-se que a IU um sintoma cuja prevalncia maior na populao idosa,
que tende a crescer na maioria dos paises, tendo evoludo quanto em desenvolvimento,
lcito supor que este problema tende a se agravar. No Brasil, segundo as projees
estatsticas da Organizao Mundial da Sade, entre 1950 a 2025, a populao de
idosos no pas crescer 16 vezes contra 5 vezes da populao total, o que nos colocar
em termos absolutos com a sexta populao de idosos do mundo.
Vrios trabalhos corroboram um aumento da prevalncia de IU com a idade
14
;
apesar de haver diferente opinies quanto ao padro desse aumento
4, 15
. Com o
avanar da idade uma srie de problemas orgnica comea a surgir, muitos deles esto
implicados como causadores ou facilitadores da IU, ficando por vezes difcil estabelecer
uma relao causa efeito, em que pese o fato de que a IU considerada hoje uma
condio multifatorial. Dentre os diversos aspectos sublinhados pelos autores, vale
ressaltar que as mulheres experimentam a IU com uma freqncia duas vezes mais que
os homens, com 15 a 30% das mulheres afetadas em todos os grupos etrios, visto que
h razes para a caracterizao destas como uma populao especial frente aos
sintomas da Incontinncia Urinria
16
.
Um importante estudo epidemiolgico denominado Medical Epidemiolog and
Social Aspects of Aging (MESA), desenvolveu nos EUA, em 1986, por Diokno e cols.
4
,
identificaram uma prevalncia de 26,7 % de IUE; 9,1% de urge-incontinncia; 55,3 % de
incontinncia urinria mista, quando havia associao de perdas aos esforos e urge-
incontinncia e 8,9 % de outra causa, ou seja, sem perda aos esforos e/ou urge-
incontinncia. Em um outro estudo do MESA (1990)
17
, percebeu-se que muitas mulheres
com Incontinncia Urinria tentam solucionar, ou pelo menos amenizar os problemas da
perda urinria. Cerca de 55 % delas utilizavam absorventes, 42 % procuravam certificar-
se da existncia de banheiros nos locais a freqentar, 28% modificava a dieta ou
diminua a ingesto de lquidos, 12% pela realizao de exerccios da musculatura
perianal e 6% do uso de alguma medicao.
Raa: Wilbur et al
18
, avaliando caractersticas sociodemogrficas, fatores biolgicos e
sintomas em mulheres com idade entre 35 e 69 anos, observaram nas brancas aumento
significativo de queixas de perda urinria em relao s negras.

40
40 40
Paridade: Milson e cols.
15
avaliaram 2.168 mulheres entre 36 e 46 anos de idade e
perceberam uma prevalncia de 7,7% e 5,5 % de perda urinaria entre nulparas de 36 e
46 anos. Quando observaro as mulheres com trs ou mais partas (normais), essas
taxas elevaram com o terceiro parto. Van Geelen et al
19
verificaram, pelo questionrio
enviado a 2.157 mulheres com idade entre 50 e 74 anos, que as mulheres
histerectomizadas relatavam queixas urogenitais moderadas e severas mais
freqentemente do que as no histerectomizadas. Comparando-se esse estudo
resultado aos dados encontrados por Milson
15
com relao paridade (11%), possvel
inferir que a gravidez a termo, por si s, predispe a IUE. A prevalncia em mulheres
histerectomizadas (20,8%), comparativamente s no histerectomizadas (16,4%).
ndice de Massa Corprea: Existe uma correlao positiva entre o ndice de massa
corporal (IMC) e a prevalncia de incontinncia urinria. Onde o ndice de massa
corporal foi significativamente maior no grupo de mulheres incontinentes comparados
com as mulheres continentes. A obesidade pode ser um possvel fator de risco para a
perda urinria, influindo negativamente sobre o controle da mico, uma vez que eleva
a presso exercida sobre o contedo vesical, potencializando ainda mais a ineficincia
dos mecanismos de compensao do assoalho plvico
14
.
Menopausa: Milsom et al.
15
pontua que existe uma clara relao entre o aumento da
prevalncia de IU com a idade, no obstante fica difcil estabelecer se a maior
prevalncia decorrente da queda de estrgeno na menopausa ou apenas parte do
envelhecimento. O referido autor analisou a influncia da menopausa em mulheres de
46 e 56 anos que no faziam reposio hormonal. Quando comparadas no geral,
apresentavam a mesma prevalncia de IU (12,1 %). Entre 1.142 mulheres com 56 anos,
apenas 54 eram pr-menopausicas, comparadas com 1.257 de 1.416 mulheres com 46
anos de idade.
Constipao: Os padres intestinais tambm podem ser teis no exame da IU,
principalmente para identificar qualquer constipao crnica que possa levar
desenervao muscular devido ao estiramento excessivo do nervo pudendo, resultando
em desmielinizao. A constipao intestinal crnica tem sido associada Incontinncia
Urinria, e a regularizao de hbito intestinal teria um provvel efeito benfico sobre a
continncia urinria
14
.

O PAPEL DO FISIOTERAPUTA NO TRATAMENTO E PREVENO DA IUE
Exame

41
41 41
Em geral, a IUE sendo de origem multifatorial, necessita, portanto, de histria
completa, reviso de sistemas, testes e medidas. Um paciente pode auto-identificar o
padro dos sintomas urinrios na forma de anotaes/dirio. O exame adequado dos
msculos do assoalho plvico forma o fundamento para um plano de interveno. As
medidas internas da fora da musculatura plvica podem ser determinadas como
instrumentos especiais de avaliao, como um aparelho pneumtico ou eletrnico.
A American Physical Associations Section on Womens Heath afirma que o
exame interno dos msculos do assoalho plvico compatvel com a prtica
Fisioteraputica, se adaptando s polticas nacionais de Fisioterapia que exigem a
realizao de testes e medidas da funo neuromuscular como auxlio para a avaliao
ou tratamento de condies mdicas especifcas
16
.
Com o avano das pesquisas em fisiologia do trato urinrio inferior e com o
aprimoramento das tcnicas de diagnstico, o tratamento conservador foi assumindo um
importante papel na reabilitao dessas pacientes atravs das diversas tcnicas
fisioteraputicas. Convm ressaltar que a IU no uma condio que ponha em risco a
vida dos pacientes, assim o bom senso recomenda que os tratamentos menos
agressivos devam ser tentados inicialmente.
O tratamento conservador da Incontinncia Urinria incluem tratamento
farmacolgico e Fisioteraputico. Apesar dos hormnios sexuais femininos terem uma
base terica muito consistente no trato urinrio inferior, o emprego clnico da Terapia de
Reposio Hormonal (TRH) no tratamento da IUE, que vem desde 1941, no apresentou
consenso no tocante relao risco/beneficio. FantL e cols
20
submeteram a literatura
disponvel sobre a teraputica estrognica na IUE em mulheres na ps-menopausa a
metnalise, concluindo que h em geral, melhora no aspecto subjetivo. Por outro lado,
no encontraram evidncias consistentes mostrando que a estrogenoterapia para a IUE
promova melhora dos parmetros objetivos nas mulheres ps-menopausa. Contra
indicados em mulheres com antecedentes com cncer de mama e endomtrio uterino,
trombose e derrame. O uso de Alfa agonistas tambm so utilizados como tratamento
farmacolgico e atuam contraindo a musculatura lisa uretral, promovendo aumento da
resistncia, seus efeitos colaterais servem como obstculo para que seu uso seja feito
indiscriminadamente, principalmente em pacientes hipertensas, com hipertireidismo e
doenas cardiovasculares
20
.


42
42 42
TCNICAS FISIOTERAPUTICAS NO TRATAMENTO DA INCONTINNCIA
URINRIA

Cinesioterapia: O objetivo da cinesioterapia reforar a resistncia uretral e
melhora dos elementos de sustentao dos rgos plvicos, hipertrofiar principalmente
as fibras musculares estriadas tipo II dos diafragmas urogenital e plvico
21
. Os
exerccios atravs de contraes rpidas introduzidos pelo referido autor, obteve 70% de
cura ou melhora das perdas urinrias. Resultados similares foram relatados,
posteriormente, por outros autores. Entretanto a dificuldade desse tipo de tratamento
ocorre, muitas vezes, devido incapacidade das pacientes em distinguir corretamente
os msculos do assoalho plvico, isto , promovem contraes de outros msculos no
relacionados, tais como o reto abdominal, glteo mximo e adutor da coxa
22
.
A abordagem inicial feita atravs da avaliao da fora de contrao e da
manuteno do tnus muscular. As pacientes incontinentes so selecionadas para as
diferentes modalidades de tratamento por exerccios simples, que verifica a habilidade
de recrutar as fibras do msculo elevador do nus. Isso feito avaliando-se a
capacidade de alterar e/ou interromper o jato urinrio durante uma mico. Pacientes
com graus mais acentuados de IU no respondem de forma satisfatria a essa
modalidade teraputica, ao passo que os casos de IUE leves e moderados so
facilmente resolvidos com exerccios plvicos. O tipo de exerccio a ser indicado,
depende da fora muscular do assoalho plvico, da capacidade de reconhecimento da
musculatura e do grau da IUE. A literatura e unnime em afirmar que os exerccios
plvicos melhorem a capacidade de recrutamento da musculatura, melhorem seu tnus
e a coordenao reflexa durante o esforo
23
. Bourcier & Juras
24
demonstraram que 248
de 316 mulheres, no primeiro ano ps-parto, foram incapazes de contrair a musculatura
pubo-coccgea. Quando ordenado a contrair o msculo elevador do nus, algumas
faziam, inclusive manobras opostas. Ao invs de contrair o esfncter, realizavam a
manobra de valsalva, esse fenmeno conhecido como comando perineal reverso e
piora a incontinncia por aumentar a presso intraabdominal. Isso torna bvio que essas
mulheres no devem realizar os exerccios por conta prpria sem adequada orientao e
controle Fisioteraputico.
Benvenuti et al.
23
utilizando um programa fisioterpico durante 3 meses, com
avaliao urodinmica e estudo radiolgico, pr e ps tratamento, observaram 32% de
cura da incontinncia urinria e 68% de melhora acentuada. A cinesioterapia como uma

43
43 43
modalidade teraputica, num programa de treinamento do assoalho plvico
supervisionado uma alternativa cirurgia para alguns casos selecionados de
incontinncia de esforo. Tambm naquelas pacientes que devero ser submetidas a
procedimento cirrgico, este programa de treinamento poder melhorar os resultados
obtidos quando utilizado como terapia adjuvante. Poder ser utilizada em casos
selecionados como uma nova opo no tratamento da incontinncia urinria, seja no
pr-operatrio, naqueles casos de falha do tratamento cirrgico ou como tratamento
isolado na expectativa de reduzir a perda de urina ou curar a incontinncia urinria.
Cones vaginais: H na literatura vrios estudos que comprovam a eficincia do
tratamento com cones vaginais na IUE; podendo servir como medida auxiliar para o
fortalecimento da musculatura em pacientes que estejam realizando exerccios plvicos.
considerado mtodo complementar de escolha para a consolidao dos resultados
dos exerccios de fortalecimento da musculatura plvica em razo da facilidade de
execuo e do baixo custo. O prncipio est baseado no estimulo do recrutamento da
musculatura pubo-coccigea e auxiliar perifrica, que devem reter os cones
progressivamente mais pesados.
Peattie et al.
23
estudaram 30 mulheres com incontinncia que estavam
aguardando cirurgias corretivas. Utilizando o mtodo padro de tratamento e
encontrando 70% de aceitao por partes das pacientes, onde os resultados objetivos
mostraram uma significativa correlao entre a capacidade de segurar os cones mais
pesados e a reduo da perda urinaria.

44
44 44
Perinemetro: Kegel
21
descreveu um dispositivo pneumtico que ele usava para
medir a presso dentro da vagina, e para motivar as mulheres a praticarem exerccios
para o assoalho plvico. Constitua-se numa pea de borracha cheia de ar compressvel
(sensor) que era inserida na vagina da mulher ligada a um manmetro. A mulher ento
contraa o seu assoalho plvico vrias vezes e anotava a maior leitura no mostrador, e o
perodo de tempo durante o qual ela podia manter uma contrao
22
.
Biofeedback: o monitoramento, por aparelhos, de eventos fisiolgicos que a
paciente incapaz de distinguir por si s. Em pacientes com IUE, o mtodo
empregado para o reconhecimento da musculatura esqueltica envolvida no
relaxamento e na contrao uretral e da musculatura indiretamente envolvida no ato da
mico (abdome, ndegas e coxas). A contrao muscular monitorizada atravs de
eletromiogrfia, sendo a paciente capaz de diferenciar a ao da musculatura elevadora
do nus e antagonista do reto abdominal.
Com o desenvolvimento da percepo dos diferentes grupos musculares
perineais atravs do biofeedback, a paciente passa a obter o controle voluntrio de tais
estruturas, entrando em programa de fortalecimento de agonistas e antagonistas. Burgio
et al
14
, usando exerccios com "biofeedback" para reabilitao do assoalho plvico
observaram mdia de reduo de 82% nos episdios de incontinncia. Realizaram uma
nova avaliao no 6 e 12 meses aps o tratamento, e notaram que os resultados foram
mantidos.
Reeducao comportamental: O restabelecimento de um ritmo miccional mais
freqente, inicialmente de hora em hora seguido de aumento progressivo desse intervalo
pode ser grande ajuda no tratamento da IUE. Para tal, importante que o paciente seja
instrudo nesse sentido, fornecendo conhecimentos bsicos da anatomo-fisiologia
urinria. A experincia mostra que pacientes conscientes com relao a esses aspectos
apresentam melhores resultados quando submetidas a teraputicas de reforo da
musculatura do assoalho plvico
23
.
Eletroestimulao:. A estimulao tornou-se popular no tratamento da IUE atravs
de eletroestimuladores pequenos e prticos, intravaginais ou transanais. A estimulao
transvaginal, na dependncia do tipo de freqncia de corrente utilizada, inibe o msculo
detrusor, diminuindo, assim, o nmero de mices com conseqente aumento da
capacidade vesical. Pode determinar, ainda, o aumento da fora de contrao do
msculo elevador do nus e do comprimento funcional da uretra, melhorando a
transmisso da presso abdominal.

45
45 45
Vinte e duas mulheres com IUE, diagnosticada atravs do estudo urodinmico,
foram submetidos a eletroestimulao transvaginal do assoalho plvico. A medida das
idades forma de 49 anos. Consideraram satisfeitas com a eletroestimulao dezoito
mulheres (81,7%), havendo reduo significativa do nmero de perdas urinria
(p<0,001). O teste de esforo foi menos em 77,2% das mulheres aps o tratamento. A
eletroestimulao transvaginal do assoalho plvico representou uma alternativa
teraputica efetiva e segura s mulheres com IUE sem defeito esfincteriano, com a
diminuio significativa dos episdios de perda urinria. AMARO et al.
24
, comparou a
conduta de tratamento fisioteraputico com eletroestimulao endovaginal e
cinesioterapia para reforo do perneo. Onde foram selecionados 14 portadores de IUE,
com a idade entre 31 e 64 anos, sendo divididos em dois grupos de sete mulheres cada.
Todas as pacientes obtiveram uma melhora parcial ou total da IUE com 10 sesses
fisioteraputicas consecutivas. Conclui-se que tanto a cinesioterapia quanto a
eletroestimulao apresentam tendncia para ser o tratamento de escolha.
Estimulao magntica perianal: Surgiu recentemente como uma tcnica no
invasiva para o tratamento da IU. Esta tcnica induz uma despolarizao dos nervos do
assoalho plvico gerando contrao da musculatura da regio, supostamente, com
eficcia semelhante estimulao eltrica. A estimulao atravs de pulsos magnticos
vem sendo testada e utilizada com vrias finalidades inclusive na abordagem do trato
urinrio inferior com resultados satisfatrios. A magnitude do campo magntico gerado
capaz de induzir um campo eltrico em materiais condutores que ir alcanar estruturam
mais profundas, com a mesma intensidade que as estruturas superficiais
conseqentemente, no h necessidade de gerar grandes campos na superfcie,
tornando-a indolor, mesmo quando estimulando estruturas profundas, convm ressaltar
que a estimulao eltrica no requer contato fsico ou eltrico, apenas proximidade com
o corpo.
A utilizao da EMP no tratamento da IU recente e apresenta poucos estudos
relacionados. Existem, porm bases fsicas e neurofisiolgicas consistentes para a sua
utilizao, levando-nos a crer que a EMP um mtodo que pode ser to efetivo quanto
estimulao eltrica
25
.

ABORDAGEM PREVENTIVA DA INCONTINNCIA URINRIA NA MULHER


46
46 46
Cada vez mais importante pensar em prevenir problemas da musculatura do
assoalho plvico, abandonando o hbito de prestar ateno nas disfunes quando os
sintomas aparecem. Sabe-se que o nmero de pessoas com IUE vem acompanhando o
aumento da longevidade da populao, alm disso, freqente ocorrer leso dos
msculos plvicos durante um parto; reduo dos nveis hormonais da menopausa,
dentre outros citados. Esses msculos, ao contrrio de outros em nosso organismo, no
movimentam um membro ou uma articulao, por esta razo sua atuao no
percebida e no se faz nenhuma ao no sentido de preservar a suas funes.
A preveno visa realizao de exerccios que aumenta a fora do esfncter
externo da bexiga fortalecer a musculatura plvica, mais especificadamente o msculo
elevador do nus; evitar contraturas; manter a tonicidade muscular; melhorar a
capacidade de recrutamento da musculatura, melhorar a transmisso de presses na
uretra e tambm a coordenao reflexa durante o esforo; reforando assim o
mecanismo de continncia e a coordenao reflexa durante o esforo
23
.
A reeducao plvica perineal, a contrao do intrito vaginal contra a resistncia,
exerccios descontraturantes; exerccios de Kegel e outros, so algumas tcnicas
Fisioteraputicas que podem ser utilizadas de forma preventiva. O fortalecimento desses
msculos muito importante no s na gesto da incontinncia urinria, mas sim
durante toda a vida; pois os mesmos agem como uma rede para apoiar o tero, a
bexiga, intestinos e outros rgos da bacia.
Observa-se que com o aumento crescente das disfunes do trato urinrio
inferior, determinados aspectos esto necessitando maiores discusses dentro do
Sistema nico de Sade (SUS), corroborando a importncia do Fisioterapeuta no
Programa Sade da Famlia para que o mesmo venha intervir na elevada prevalncia de
Incontinncia Urinria. necessrio facilitar o acesso dos indivduos a esses tipos de
atendimentos e conscientiz-los sobre a atuao deste profissional nas disfunes do
trato urinrio, promovendo a deselitizao desse meio de atendimento.
A principal implicao deste aspecto primrio traduz a possibilidade de dar o
direito a todos a se atuar neste nvel, construindo uma nova histria de assistncia em
sade. Entretanto, avanar no campo da Sade Pblica, exige ao poltica concreta.

CONSIDERAES FINAIS


47
47 47
Os achados do presente estudo indicaram uma correlao positiva da
Fisioterapia na abordagem de pacientes com IUE, demonstrando que esta
perfeitamente passvel de tratamento conservador, sendo a primeira opo de escolha
por 2/3 das mulheres com IUE se informadas sobre as alternativas no cirrgicas e
cirrgicas. Essa modalidade teraputica vem sendo utilizada como uma nova opo no
tratamento da IU, seja no pr-operatrio de modo adjuvante, naqueles casos de falhas
do tratamento cirrgico ou como tratamento isolado na expectativa de uma melhor
qualidade de vida.
O fisioterapeuta no esta apenas qualificado para cuidar do cliente individual, ele
tambm pode ser ativo na educao dos membros da comunidade sobre os
mecanismos de continncia e incontinncia, e os possveis fatores que possam interferir
neste mecanismo, visto que a tendncia contempornea a abordagem integral do
paciente. Assim, o interesse em elaborar estratgias para resolver o problema, vem
sendo renovado e buscando tcnicas de baixo custo e menor risco para os pacientes.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Huston K. et al. Incontinence and older Women. I care of the other woman. Clin
Geriatric Med 1993; I: 157-151.
2. Guarisi T., Pinto-Neto A.M, Costa-Paiva L.H.S, Pedro A.O, Fandes A. Sintomas
urinrios e genitais em mulheres climatricas. J Bras Ginecol 1998;108:125-30.
[ Lilacs ] acesso em: setembro/2004.
3. 4. Delancey J.O. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary
incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:1713-23.
[ Medline ] acesso em: Julho/2005.
4. Diokno A.C. et al. Epidemilogy of female incontinence. In: femaly urology. Editado por
Solomon Raz. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2ed., 1986.
5. Rubinstein, Irineu. et al. Urologia Feminina. 171ed. So Paulo: BYK. 2000.
6. Thompson P. The mycology of the pelvic floor. Mc-Corquodale: London, 1899.
7. Delancey, J.O.L. Anatomic aspects of the female pelvis. In: Thompson, J.D., Rock, J.A.
(eds.) Telindes operative gynecology. 7. Ed. Philadelphia: JB, Lippincott, 1992. p. 33-
65.

48
48 48
8. Giro, M.J.B.C. Incontinncia Urinria de Esforo: fisipatologia: In: Giro, M.J.B.C;
Baracat, C.E.; Rodrigues de lima, G. Uroginecologia. So Paulo, Ed. Artes Mdicas,
1997. p. 34-5.
9. Berghmans, L.C.M.; Hendriks, H.J.M.; de BIE, R.A. Conservative treatment of urge
urinary incontinence in woman: a systematic review of randomized clinical trials. Br J
Urol Int, 85:254-63, 2000. [ Medline ]. Acesso em: Janeiro/2005.
10. MC Guire, E. J.; Lytton, B.; Kohorn, E.I.; PEPE, V. The value of urodynamic testing in
stress urinary incontinence. J. urol, 124:256-62, 1980.
11. Green, T.H. Jr. Development of a plan for the diagnosis and treatment of urinary
stress incontinence. Am j Obstet Gynecol, 83:632-40,1962.
http://www.scielo.br/clinicas.htm/. Acesso em: julho/2005.
12. Palma, Paulo. Incontinncia Urinria. So Paulo: contexto, 1998.
13. Xardez Y. Vade-Mcum de cinesioterapia. 4ed. So Paulo: Andrey, 2001.
14. Burgio K.L., Mathews K.A., Engel BT. Prevalence, incidence and correlates of urinary
incontinence in healthy, middle-aged women. J Urol 1991;146:1255-9. [ Medline ]
Acesso em: Setembro/2004.
15. Milsom I., Ekerlund P., Molander U. The influence of age, parity, oral contraception,
hysterectomy and menopause on the prevalence of urinary incontinence in women. J.
Urol., 1993; 149: 14590.
16. Guccione A. Fisioterapia Geritrica. 2ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
p.322.
17. Diokno A.C., Brock B.M., Brown M.B., e cols. Medical correlates of urinary
incontinence in the elderly. Urology, 1990; 36: 129.
18. Wilbur J, Miller A.M., Montgomery A., Chandler P. Sociodemographic characteristics,
biological factors, an symptom reporting in midlife women. Menopause 1998;5:43-51.
[ Medline ] Acesso em: setembro 2004.
19. Van Geelen J.M, Van de Weijer P.H, Arnolds H.T. Urogenital symptons and resulting
discomfort in noninstitutionalized Dutch women aged 50-75 years. Int Urogynecol J
Pelvic Floor Dysfunct 2000;11:9-14.
20. Fantl J.A., Cardozo L, Mc Clish D.K., et al.. Estrogen therapy in the management of
urinary incontinence in postmenopausal women: a meta-analysis. First Report of the
Hormones and Urogenital Teraphy Committee. Obstet Ginecol, 1994; 83:12.
21. Kegel, A.H. Progressive resistance exercises in the functional restration of the
muscles. Am. J. Obstet. Gynicol., v.56, p.238-49, 1948 5:624.

49
49 49
22. Peattie, A.B., Plevnik, S.; Stanton, S.L. Vaginal cones: a conservative method of
treating genuine stress incontinence. Brit. J. Obstet. Gynecol., v.95, p.1049, 1988.
23. Benvenutti C. Reductive treatment of female genuine stress incontinence. Am J Phy
Med, 1987.
24. Amaro, J.L.; Agostinho, A.D.; Trindade, J.C.S. et al. Eletroestimulao endovaginal e
cinesioterapia no tratamento da incontinncia urinria de esforo. J Bras Ginec, v.107,
p.189, 1997.
25. Almeida, Fernando Gonalves. Efeito da estimulao magntica perineal no
tratamento de incontinncia urinaria na mulher. So Paulo, 2001. Tese (apresentada a
Universidade Federal de So Paulo). Escola Paulista de Medicina. Curso para
obteno do grau de Doutor. Disponvel em:
www.uronline.unifesp.br/teses/fernando_goncalves.pdf Acesso em: Agosto 2004.

Incontinencia Urinária de Esforço

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Incontinencia Urinária de Esforço

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Artigo Publicado na Revista Eletrnica F@pcincia, Apucarana-PR, v.1, n.

Você também pode gostar