IV Diretriz

Brasileira sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose Departamento

de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2007)
Coordenao Geral

Membros do Comit

Andrei C. Sposito
Bruno Caramelli
Francisco A. H. Fonseca
Marcelo C. Bertolami

Abraho Afiune Neto, Aguinaldo David Souza, Ana Maria Pitta Lottenberg, Ana Paula Chacra, Andr A.
Faludi, Andria A. Loures-Vale, Antnio Carlos Carvalho, Bruce Duncan, Bruno Gelonese, Carisi Polanczyk,
Carlos Roberto M. Rodrigues Sobrinho, Carlos Scherr, Cynthia Karla, Dikran Armaganijan, Emlio Moriguchi,
Francisco Saraiva, Geraldo Pichetti, Hermes Toros Xavier, Hilton Chaves, Jairo Lins Borges, Jayme Diament,
Jorge Ilha Guimares, Jos Carlos Nicolau, Jos Ernesto dos Santos, Jos Jayme Galvo de Lima, Jos
Luiz Vieira, Jos Paulo Novazzi, Jos Rocha Faria Neto, Kerginaldo P. Torres, Leonor de Almeida Pinto,
Liliana Bricarello, Luiz Carlos Bodanese, Luiz Introcaso, Marcus Vincius Bolvar Malachias, Maria Cristina
Izar, Maria Eliane C. Magalhes, Maria Ins Schmidt, Marilia Scartezini, Moacir Nobre, Murilo Foppa,
Neusa A. Forti, Otvio Berwanger, Otvio C. E. Gebara, Otvio Rizzi Coelho, Raul C. Maranho, Raul Dias
dos Santos F, Rosana Perim Costa, Sandhi Barreto, Srgio Kaiser, Silvia Ihara, Tales de Carvalho, Tania
Leme Rocha Martinez, Waldir Gabriel Miranda, Relvas, Wilson Salgado

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes

Anis Rassi Jr.

Editor da Diretriz
Andrei C. Sposito

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Recomendaes
Classe I: existe consenso e evidncia em favor da indicao.
Classe IIa: existe divergncia, mas a maioria aprova.
Classe IIb: existe divergncia e diviso de opinies.
Classe III: no se recomenda.
Evidncias
Nvel A: mltiplos ensaios clnicos controlados, aleatorizados.
Nvel B: um nico estudo clnico controlado aleatorizado, estudos clnicos no aleatorizados ou estudos observacionais bem desenhados.
Nvel C: sries ou relatos de casos.
Nvel D: consenso de especialistas.
Estratificao de risco e metas lipdicas para preveno e tratamento da aterosclerose
(Ver tabela 1)

Presena de doena aterosclertica significativa ou de seus equivalentes

Recomendao grau I (nvel de evidncia A)

Primeiro passo na estratificao de risco: identificao de manifestaes clnicas da doena aterosclertica ou de seus equivalentes (Tabela 1). Indivduos assim identificados possuem risco > 20% em 10
anos de apresentar novos eventos cardiovasculares

(Ver tabelas 2 e 3)

Escore de risco

Recomendao grau I (nvel de evidncia A)

Para os indivduos sem aterosclerose significativa: escore de risco de Framingham (ERF). Resultado: risco baixo (probabilidade < 10% de infarto ou morte por doena coronria em 10 anos) ou risco alto
(probabilidade > 20% de infarto ou morte por doena coronria em 10 anos)
Para os indivduos de risco intermedirio (probabilidade entre 10% e 20% de infarto ou morte por doena coronria em 10 anos), maior ateno dever ser dada aos fatores agravantes para aperfeioar a
acurcia do ERF (Tabela 2)
Recomendao grau IIa (nvel de evidncia B)
A sndrome metablica, em qualquer categoria de risco, constitui fator agravante (Tabela 3)

Fatores agravantes
Recomendao grau IIa (nvel de evidncia B)
Indivduos de baixo e mdio risco com critrios agravantes podem ser classificados em uma categoria de risco acima daquela estimada isoladamente pelo ERF
Os testes bioqumicos e/ou de imagem para deteco da aterosclerose subclnica no so preconizados de rotina, mas podem ser usados em indivduos com histria familiar de doena aterosclertica
precoce ou que sejam de risco intermedirio pelo ERF

(Ver tabelas 4 e 5)

Metas teraputicas e reavaliao do risco

Recomendao grau I (nvel de evidncia A)

Todos os pacientes com dislipidemia isolada e aqueles com risco cardiovascular aumentado devem ser orientados para medidas no-farmacolgicas de mudanas do estilo de vida (MEV)
O tratamento farmacolgico deve ser iniciado naqueles que no atingirem as metas aps MEV (risco baixo: 6 meses aps ou intermedirio: 3 meses aps) (Tabela 4). Nos indivduos de alto risco, as MEV e
o tratamento farmacolgico devem ser iniciados simultaneamente
Recomenda-se a meta de LDL-C 70 mg/dL para todos os indivduos com doena aterosclertica significativa (Tabela 5)

Tabela 1. Critrio para identificao de pacientes com alto risco de eventos coronrios (Fase 1)
Doena arterial coronria manifesta atual ou prvia (angina estvel, isquemia silenciosa, sndrome coronria aguda ou cardiomiopatia isqumica)
Doena arterial cerebrovascular (acidente vascular cerebral isqumico ou ataque isqumico transitrio)
Doena aneurismtica ou estentica de aorta abdominal ou seus ramos
Doena arterial perifrica
Doena arterial carotdea (estenose maior ou igual a 50%)
Diabetes melito tipo 1 ou 2

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Tabela 2. Escores de risco de Framingham (ERF) para clculo de risco absoluto de infarto e morte em 10 anos para
homens e mulheres (Fase 2)
Homens
Idade
20-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
Colesterol
Idade
Total mg/dL
20-39
<160
0
160-199
4
200-239
7
240-279
9
280
11
Fumo
Idade
20-39
No
0
Sim
8
HDL-colesterol (mg/dL)
60
50-59
40-49
< 40
PA (sistlica, mmHg)
< 120
120-129
130-139
140-159
> 160

Idade
40-49
0
3
5
6
8
Idade
40-49
0
5

Mulheres

Idade
50-59
0
2
3
4
5
Idade
50-59
0
3

No-tratada
0
0
1
1
2

Pontos
-9
-4
0
3
6
8
10
11
12
13
Idade
60-69
0
1
1
2
3
Idade
60-69
0
1
Pontos
-1
0
1
2

Idade
70-79
0
0
0
1
1
Idade
70-79
0
1

Tratada
0
1
2
2
3

Idade
20-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
Colesterol
Idade
Total mg/dL
20-39
<160
0
160-199
4
200-239
8
240-279
11
280
13
Fumo
Idade
20-39
No
0
Sim
9
HDL-colesterol (mg/dL)
60
50-59
40-49
< 40
PA (sistlica, mmHg)
< 120
120-129
130-139
140-159
> 160

Idade
40-49
0
3
6
8
10
Idade
40-49
0
7

Idade
50-59
0
2
4
5
7
Idade
50-59
0
4

No-tratada
0
1
2
3
4

Pontos
-7
-3
0
3
6
8
10
12
14
16
Idade
60-69
0
1
2
3
4
Idade
60-69
0
2
Pontos
-1
0
1
2

Idade
70-79
0
1
1
2
2
Idade
70-79
0
1

Tratada
0
3
4
5
6

continua

cont.
Total de pontos
<0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Risco absoluto em 10 anos (%)

<1
1
1
1
1
1
2
2
3
4
5
6
8
10
12
16
20
25
30

Total de pontos
<9
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Risco absoluto em 10 anos (%)

<1
1
1
1
1
2
2
3
4
5
6
8
11
14
17
22
27
30

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Tabela 3. Critrios diagnsticos para sndrome metablica

Critrio

Definio
Obesidade abdominal
Homens

Brancos de origem europdea e negros

94 cm

Sul-asiticos, amerndios e chineses

90 cm

Japoneses

85 cm
Mulheres

Brancas de origem europdea, negras, sul-asiticas, amerndias e chinesas

80 cm

Japonesas

90 cm

Triglicrides

150 mg/dL ou tratamento para hipertrigliceridemia

HDL-colesterol
< 40 mg/dL

Homens
Mulheres

< 50 mg/dL
Presso arterial sistmica

Sistlica, ou

130 mmHg ou tratamento para HAS

Diastlica

85 mmHg ou tratamento para HAS

Glicemia de jejum

100 mg/dL ou tratamento para DM

O diagnstico de sndrome metablica inclui a presena de obesidade abdominal, como condio essencial,
e de dois ou mais dos critrios acima

Tabela 4. Medidas teraputicas iniciais e perodo de reavaliao

Medida teraputica inicial

Reavaliao das metas

Baixo risco

Estrato

MEV

6 meses

Risco intermedirio

MEV

3 meses

Alto risco

MEV + Tratamento farmacolgico

3 meses

Aterosclerose manifesta

MEV + Tratamento farmacolgico

Individualizada

Tabela 5. Metas para teraputica preventiva em hipolipemiantes

Risco em 10 anos

Meta teraputica (mg/dL)

LDL-C*

No-HDL-C

< 10%

< 160

< 190

10 a 20%

< 130

< 160

Alto risco ou diabticos

> 20%

< 100 (opcional < 70)

< 130 (opcional < 100)

Aterosclerose significativa

> 20%

< 70

< 100

Baixo risco
Risco intermedirio

HDL-C

TG

Homens

> 40

< 150

Mulheres

> 50

< 150

Diabticos
> 50
* Estimado pela equao de Friedewald.
Obs.: quando no se conseguem as metas, recomenda-se obteno de maior reduo possvel.

< 150

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Tratamento no-medicamentoso das dislipidemias e medidas de preveno da aterosclerose

Terapia nutricional da hipercolesterolemia
Recomendao grau I (nvel de evidncia B)
A terapia nutricional deve ser adotada na preveno e no tratamento
das dislipidemias, contemplando questes culturais, regionais, sociais
e econmicas, devendo ser agradvel ao paladar e visualmente
atraente. O paciente dever ser orientado em relao a seleo,
quantidade, preparo e substituies dos alimentos
Recomendao grau IIa (nvel de evidncia B)
Ingesto de fibra alimentar de 20 a 30 g/dia (5 a 10 g solveis)
Ingesto de 3 a 4 g/dia de fitosteris como adjuvante ao tratamento
hipolipemiante
Recomendao grau IIa (nvel de evidncia D)
No h consenso em relao quantidade mxima permitida, no
entanto, recomenda-se que a ingesto de gordura trans deva ser
< 1% das calorias totais
Alimentao rica em frutas e vegetais diversificados fornece doses
apropriadas de substncias antioxidantes
Recomendao grau III (nvel de evidncia A)
No h evidncia de que suplementos de vitaminas antioxidantes
previnam manifestaes clnicas da aterosclerose

Terapia nutricional da
hipertrigliceridemia
Recomendao grau IIa (nvel de
evidncia D)
Na hipertrigliceridemia secundria
obesidade ou ao diabetes,
recomendam-se, respectivamente,
dieta hipocalrica, adequao
do consumo de carboidratos e
gordura, controle da hiperglicemia,
alm da restrio total do
consumo de lcool

Atividade fsica
Recomendao grau I
(nvel de evidncia A)
A atividade fsica
regular constitui medida
auxiliar para o controle
das dislipidemias e
tratamento da doena
arterial coronria

Cessao do tabagismo
Recomendao grau I (nvel de evidncia A)
A cessao do tabagismo constitui medida
fundamental e prioritria na preveno
primria e secundria da aterosclerose

Tabela 6. Fatores agravantes de risco

Histria familiar de doena coronria prematura (parente de primeiro grau masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos)
Sndrome metablica
Micro ou macroalbuminria (> 30 ug/min)
Hipertrofia ventricular esquerda
Insuficincia renal crnica (creatinina > 1,5 mg/dL ou clearance de creatinina < 60 ml/min)
Protena C reativa de alta sensibilidade > 3 mg/L (na ausncia de etiologia no esclertica)
Exame complementar com evidncia de doena aterosclertica subclnica
Escore de clcio coronrio > 100 ou > percentil 75 para idade ou sexo
Espessamento de cartida (IMT) mximo > 1 mm
ndice tornozelo braquial (ITB) < 0,9

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Estatinas
Recomendao grau I (nvel
de evidncia A)
As estatinas reduzem
mortalidade cardiovascular
e incidncia de eventos
isqumicos coronrios
agudos, necessidade
de revascularizao do
miocrdio e AVC

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Resinas de trocas

Ezetimiba
Recomendao grau IIa (nvel de evidncia B)
Ezetimiba em associao estatina em elevaes persistentes
do LDL-C, apesar de doses adequadas de estatinas
Recomendao grau IIa (nvel de evidncia C)
Ezetimiba isoladamente em casos de intolerncia estatina
Ezetimiba isoladamente em casos de sitosterolemia
Ezetimiba em associao estatina em hipercolesterolemia
familiar homozigtica

Recomendao grau IIa (nvel de

evidncia D)
A colestiramina pode ser usada
como adjuvante s estatinas no
tratamento das hipercolesterolemias
graves, podendo tambm ser
utilizada em crianas, sendo a
nica liberada para mulheres no
perodo reprodutivo sem mtodo
anticoncepcional efetivo

Medicamentos que atuam

predominantemente na colesterolemia

Tratamento medicamentoso das dislipidemias

Medicamentos que atuam predominantemente nos TG

Fibratos
Recomendao grau I (nvel de evidncia A)
Os fibratos so indicados no tratamento da
hipertrigliceridemia endgena, quando houver
falha das medidas no-farmacolgicas. Quando
os TG forem muito elevados (> 500 mg/dL), so
recomendados inicialmente, com as medidas
no-farmacolgicas
Recomendao grau IIa (nvel de evidncia C)
Os fibratos so indicados no tratamento
da dislipidemia mista com predomnio de
hipertrigliceridemia

Medicamentos que
atuam no HDL-C

cido nicotnico
Recomendao grau IIa (nvel de
evidncia A)
O cido nicotnico pode ser utilizado
em pacientes com HDL-C baixo isolado,
mesmo sem hipertrigliceridemia
associada, e como alternativa aos
fibratos e estatinas ou em associao
com esses frmacos em portadores de
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia
ou dislipidemia mista

Novos estudos esto em andamento e

devero definir a recomendao desta
teraputica na prtica clnica

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Hipotireoidismo
Recomendao grau IIa (nvel de
evidncia D)
Ateno especial deve ser dada
monitorizao da miotoxicidade aps
incio das estatinas nos pacientes
com hipotireoidismo no tratado por
terem risco aumentado de miosite

Hepatopatias crnicas
Recomendao grau IIb (nvel de evidncia D)
Em casos de surgimento de ictercia, elevao de
bilirrubina direta ou aumento do tempo de protrombina,
a estatina deve ser suspensa
A estatina tambm dever ser suspensa, na ocasio do
surgimento de nova doena heptica, quando no for
possvel exclu-la como agente causal

Doena renal crnica (DRC)

Diabetes melito
Recomendao grau IIa (nvel
de evidncia D)
A meta de LDL-C < 70 mg/dL
pode ser considerada opcional
para os pacientes diabticos,
uma vez que estes so
considerados como de risco
equivalente aos portadores da
doena aterosclertica

Recomendao grau IIa (nvel de evidncia B)

A presena de microalbuminria, clearance de
creatinina < 60 mL/minuto e/ou creatinina
> 1,5 mg/dL fator agravante
Todo indivduo portador de DRC deve ser avaliado
quanto presena de dislipidemias e sua
hipercolesterolemia tratada conforme a meta
indicada ao seu risco de eventos cardiovasculares
Em pacientes com clearance < 60 mL/minuto,
pelo risco de rabdomilise, deve-se evitar o uso
de genfibrozil e preferir estatinas com menores
taxas de excreo renal

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Sndrome da imunodeficincia adquirida (SIDA)

Recomendao grau IIa (nvel de evidncia C)
A avaliao do risco aterosclertico por meio do ERF e do perfil lipdico
nos indivduos soropositivos deve ser feita na avaliao inicial, antes da
instituio do HAART
Recomendao grau IIa (nvel de evidncia D)
Para indivduos de baixo risco cardiovascular, com valores lipdicos dentro
dos limites desejveis e sem HAART, a avaliao deve ser repetida a cada
2 anos
Para pacientes com indicao de HAART, recomenda-se reavaliao 1
ms aps o incio da medicao e no seguimento, a cada 3 meses
Deve ser dada preferncia para estatinas que atuem em stios de
metabolizao distintos, como a pravastatina e fluvastatina, e evitar
aquelas com metabolizao exclusiva pelo CYP P450 3A4, como a
sinvastatina
Terapia combinada de estatinas e fibratos recomendada para
dislipidemias mistas graves, entretanto, a associao com genfibrozil
deve ser evitada. Nestes casos, recomenda-se rigoroso monitoramento
de toxicidade muscular
Fibratos e cidos graxos mega-3 podem ser administrados em
concomitncia aos IP
Recomendao grau IIb (nvel de evidncia D)
A atorvastatina pode ser usada com cautela e existem dados favorveis,
porm limitados, com a rosuvastatina at o presente

Dislipidemia em grupos especiais

Sndromes isqumicas
agudas (SIA)
Recomendao grau I (nvel de
evidncia B)
O uso de estatinas est indicado
para os indivduos com sndromes
coronrias agudas, tendo como meta
teraputica LDL-C < 70 mg/dL

Mulheres em idade frtil

Recomendao grau IIa (nvel de evidncia D)
A terapia com estatinas deve ser evitada em
mulheres em idade frtil e sem contracepo
adequada ou que desejem engravidar
Em casos de hipertrigliceridemia muito grave
(TG >1.000 mg/dL), os fibratos podem ser
considerados, mas o tratamento mais seguro e
recomendado a plasmafrese

Idosos (> 65 anos)

Recomendao grau I (nvel de evidncia B)
Nos idosos em preveno II, mantm-se as mesmas
recomendaes
Recomendao grau IIa (nvel de evidncia B)
Nos idosos em preveno I, o tratamento com estatinas pode ser
benfico na preveno de eventos coronrios, acidentes vasculares
cerebrais e na preservao da funo cognitiva

Perioperatrio
Recomendao grau IIa (nvel de
evidncia B)
Para todos os pacientes com indicao
do uso de estatina, a medicao
deve ser mantida ou ento iniciada
independentemente do procedimento
cirrgico
Nos pacientes de alto risco, o uso
de estatinas reduz complicaes
aterotrombticas no perioperatrio de
intervenes vasculares

Transplante
cardaco (TC)
Mulheres no perodo
climatrico ps-menopausal

Recomendao grau I (nvel de evidncia A)

Nas mulheres em preveno I com indicaes ginecolgicas para TRH, sugere-se a terapia por perodo limitado,
especialmente na presena de fatores de risco cardiovasculares
As estatinas diminuem a morbi-mortalidade em mulheres com aterosclerose e aps a menopausa, sendo os
medicamentos de escolha para a preveno de eventos clnicos
Recomendao grau III (nvel de evidncia A)
A TRH deve ser evitada em mulheres com alto risco cardiovascular ou em preveno II
Naquelas em utilizao de TRH que apresentam evento cardiovascular, a TRH deve ser interrompida

Recomendao grau IIa (nvel de evidncia D)

Deve ser indicado o uso de estatinas em
pacientes com TC e DLP

Doenas reumticas
auto-imunes
Recomendao grau IIa (nvel de
evidncia D)
Ateno ao estilo de vida e controle dos
fatores de risco

Referncias bibliogrficas: Consultar o texto original da diretriz IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Preveno de Aterosclerose (2007)
http://publicacoes.cardiol.br

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