A IMPORTNCIA DA ANLISE DE CAUSA RAIZ (ROOT CAUSE ANALYSIS)

NA MELHORIA DO DESEMPENHO DA MANUTENO INDUSTRIAL

Jos Antonio Baptista, CMRP

RESUMO:
A Anlise de Causa Raiz uma metodologia que demonstra ser imprescindvel
para qualquer organizao, especialmente para a manuteno industrial que
necessita eliminar a reincidncia de falhas para sair do modo reativo. Ao
mesmo tempo que a afirmao anterior parece ser consenso entre as
empresas, ainda ocorrem tentativas frustradas de implantao da metodologia
nos mais diversos tipos de empresa, em vrios lugares do planeta. Neste
trabalho procura-se apresentar a Anlise de Causa Raiz, passo a passo e, ao
mesmo tempo, apontar alguns dos principais fatores que podem causar o
fracasso da implantao da mesma, com base na experincia do autor.

A Anlise de Causa Raiz ou RCA (Root Cause Analysis), acrnimo do termo

em ingls bastante utilizado, uma metodologia imprescindvel para que a
manuteno industrial consiga sair do danoso modo reativo.
Para entender melhor o que modo reativo; pense na situao, onde a equipe
de manuteno se ocupa em tempo integral de reparar os equipamentos que
quebram aleatriamente. Neste modo, a equipe de manuteno est sempre
sobrecarregada, trabalhando sob a constante presso de ter que reparar
equipamentos para recolocar a fbrica em operao, outro termo comumente
utilizado para descrever esta situao trabalhar apenas para apagar
incndios. Neste modo, as despesas de manuteno so, alm de elevadas,
praticamente imprevisiveis. Existe constante tenso entre manuteno e
operao pois a manuteno sempre vista como a grande vil que impede a
operao de cumprir seu programa de produo e, alm disto, responde por
uma considervel parcela dos custos de operao.

Jos A. Baptista: Engenheiro Eletricista; Cerificado profissional de manuteno e confiabilidade pela

Society for Maintenance & Reliability Professionals (SMRP) - EUA; atualmente exerce o cargo de Global
Reliability Technology Manager na ABB Ltda, sendo responsvel mundial por Manuteno e
Confiabilidade, ligadas ao produto ABB Full Service.

Apesar deste fato ser conhecido e as empresas terem cada vez mais
conscincia da importncia da Anlise de Causa Raz, que doravante
chamaremos apenas de RCA, o que impede a implantao bem sucedida da
metodologia?
Afinal, por que a RCA no funciona?
Este trabalho prope-se a apontar algumas das causas pelas quais, em muitos
lugares, a Anlise de Causa Raiz no produz os resultados que dela se espera
e apresentar, resumidamente, os passos para que se consiga implementar a
Anlise de Causa Raiz de forma a obter sucesso.
Antes de prossegir, para melhor compreenso e nivelamento de conceitos,
conveniente rever algumas definies importantes que so utilizadas na
Anlise de Causa Raz.
Fatores causais: Todos os fatores que logicamente podem afetar resultados,
incluindo aqueles que comprovadamente produzem o fenomeno.
Causas: Os fatores causais que so comprovados ou deduzidos como
causadores, direta ou indiretamente, do fenomeno em anlise.
Causa Raiz: A causa que, se corrigida, previniria a reocorrncia desta ou de
ocorrncias similares. A causa raiz no se aplica apenas a ocorrncia em
anlise, mas tem implicaes genricas a um grupo amplo de possiveis
ocorrencias, e este o fundamental aspecto de que a causa deva ser
identificada e corrigida. Podero ser identificadas uma srie de causas que
podem estar interligadas entre si. Esta srie deve ser pesquisada at que a(s)
causa(s) fundamental (is) seja(m) identificada(s) e corrigida(s).
Deve-se ressaltar que no existe uma nica definio de consenso de Anlise
de Causa Raiz no mbito industrial; as sociedades tcnicas, corporaes e
empresas possuem suas prprias definies e raro encontrar duas definies
iguais. Optou-se pela definio abaixo pois a mesma traduz os conceitos
abordados neste trabalho.
Anlise de Causa Raiz: qualquer processo dirigido por evidncias que, no
mnimo, revela causas obscuras sobre eventos adversos passados e, desta
forma, expe oportunidades de melhoria duradouras.
Na prpria definio de Anlise de Causa Raiz encontramos uma das causas
pela qual a mesma no produz os resultados esperados em vrios lugares
onde implantada: todo o processo deve ser dirigido por evidncias.
Constata-se que muitas pessoas fazem deste processo rotina burocrtica;
organizam reunies de anlise, elaboram Brainstorming, tambm conhecido
como tempestade de idias, aplicam a tcnica do 5 Por Ques sem buscarem
qualquer evidncia, ou seja; no investigam o local do incidente, no coletam
amostras, no entrevistam testemunhas e, no pior dos casos, nem analisam os
fatos reais; apegam-se a suposies e hipstese e da tiram suas concluses.
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Nos treinamentos que ministro sobre RCA em diversos pases, inicio o

treinamento estabelecendo uma analogia entre o processo de RCA e os
mtodos de investigao do famoso detetive Sherlock Holmes, personagem
dos livros de fico do escritor e mdico ingls Sir Arthur Conan Doyle. O
primeiro livro de Conan Doyle sobre Sherlock Holmes, Um Estudo em
Vermelho editado e publicado originalmente pela revista Beeton's Christmas
Annual, em Novembro de 1887 considerado a primeira descrio em fico
de um mtodo cientfico de anlise e soluo de problemas.
Procuro ressaltar os pontos fundamentais da metodologia empregada pelo
personagem para resolver os mais intrigantes casos criminais, os quais so,
em resumo, sua marca caracterstica e norma de conduta:
Sherlock Holmes tinha paixo pelo conhecimento exato e preciso. (Um
Estudo em Vermelho) Isto implica em dizer que devem ser coletados
dados que comprovem a hiptese antes de determinar a causa raiz numa
anlise.
Acreditava que investigando 1000 crimes teria informao suficiente para
solucionar o 1001 crime. (Um Estudo em Vermelho) Examine dados de
eventos similares pois estes ajudaro a aprimorar o processo de anlise
Acreditava que o mundo est repleto de coisas bvias que ninguem, por
qualquer motivo, observa. (O Co dos Baskervilles) Isto implica em no
aceitar a primeira explicao, sem atentar para todos os detalhes.
Pode-se mencionar tambm algumas citaes do personagem que que se
aplicam integralmente na Anlise de Causa Raiz:
um erro capital teorizar antes de se ter os dados. Insensivelmente,
comea-se a distorcer os fatos para adapt-los s teorias, em vez de fazer
com que as teorias se adaptem aos fatos. (Um Escndalo na Bomia)
"Dados! Dados! Preciso de dados! No posso fazer tijolos sem barro!"
(The Adventure of the Copper Beeches)
"Jamais arrisco um palpite. Isso um hbito chocante... fatal para a
capacidade de raciocinar logicamente." (O Signo Dos Quatro)
Ao longo da explanao sobre o processo de Anlise de Causa Raiz, as
semelhanas entre o mesmo e os mtodos de Holmes se tornam mais
evidentes.
O processo de Anlise de Causa Raiz adotado mundialmente pela ABB em
seus contratos de Full Service consiste dos seguintes passos:
1. Definir o problema
2. Se necessrio, fazer Anlise de Falhas

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3. Identificar as possveis causas

4. Verificar a(s) real(is) causa(s)
5. Propor soluo para o problema
6. Implantar a soluo
7. Acompanhar os resultados
Passo 1: Definir o problema
Menciona-se que Albert Einstein disse que, se tivesse apenas uma hora para
salvar o mundo, ele gastaria 55 minutos para definir o problema e 5 minutos
para resolv-lo. Esta citao ilustra o quanto importante a definio do
problema na busca de sua soluo. Primeiramente, importante entender que
qualquer problema ou evento indesejado pode ser definido como a diferena
entre a situao atual e a meta Uma prtica comum na definio do problema,
que acaba por dificultar sua anlise e consequente soluo, que alguns
grupos escrevem um verdadeiro romance para descrever o problema e, na
maioria das vezes, acabam por definir no apenas um problema mas,vrios
problemas na mesma descrio. Veja o exemplo abaixo:
As 9.25am da quarta-feira 2 de Novembro de 2005, enquanto a maquina ABC
estava produzindo o produto XYZ em sua velocidade normal de operao, o
rolamento do eixo principal falhou. Esta falha resultou em 3,2 horas de perda
de produo (3.2 h x $1000/hr = $3200). A falha tambm afetou o indicador de
manuteno MTBF (Tempo Mdio Entre Falhas) que se deslocou para fora do
limite mximo aceitcel definido para o mesmo. Outro fato digno de nota que
a equipe de anlise de vibrao havia monitorado esta mquina uma semana
antes do evento e no detectou anomalia.
Quantos problemas esto identificados na descrio? Pelo menos trs:
1. A falha resultou em 3,2 horas de perda de produo;
2. A falha afetou o indicador de manuteno MTBF (Tempo Mdio Entre
Falhas) que se deslocou para fora do limite mximo aceitvel.
3. A equipe de anlise de vibrao havia monitorado esta mquina uma
semana antes do evento e no detectou a anomalia.
Precisa-se entender que diferentes pessoas ou grupos tero vises diferentes
diante do mesmo problema. Uma forma de se contornar esta dificuldade e
chegar numa definio de consenso fazer as seguintes simples perguntas:
1. Qual o problema?
2. Quando aconteceu?
3. Onde aconteceu?
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4. Qual meta que foi impactada pelo problema?

Estas perguntas devem ser respondidas com frases curtas; um objeto e um
defeito. Por exemplo: O eixo principal da mquina XYZ teve o rolamento do
lado acoplado danificado.
Um conceito bastante til, que pode ser utilizado em situaes mais complexas
para a detalhada caracterizao do problema, o conceito denominado 5Ps.
Onde os Ps significam o seguinte:
1. Partes
2. Posio
3. Pessoas
4. Papel
5. Paradigmas
Recordando o mtodo de investigao empregado pelo personagem Sherlock
Holmes, de maneira analoga precisa-se investigar o problema, ou evento
indesejado, e as evidncias coletadas devem ser catalogadas sob uma das
categorias acima. Esta classificao ser muito til nas etapas posteriores do
processo tanto para documentao como para gernciamento dos dados.
Para exemplificar e mantendo a analogia a uma investigao criminal, imagine
que um crime ocorreu e inicia-se a investigao. Rotineiramente os policiais
isolam a rea onde o crime oconteceu buscando preservar intacta a cena do
crime (Posio). Coletam partes que possam auxiliar na soluo do caso
utilizando luvas e pinas e armazenam estas partes em sacos apropriados
identificados com etiquetas (Partes). Tambm faz parte deste processo a busca
de possveis testemunhas e consequentes entrevistas com as mesmas
(Pessoas). A policia tambm busca em seus arquivos informaes sobre o
suspeito; possveis passagens pela polcia, envolvimento com crimes,
ocupao, situao financeira, documentao, etc (Papel). Finalmente, a partir
das entrevistas com observadores, esboa-se concluses sobre a situao tais
como: O rapaz que mora nesta casa, aparentemente no trabalha nem estuda.
Todas as noites vrios carros param em frente a casa e simplesmente
buzinam, o rapaz sai da casa sorrateiramente e atende rapidamente e os
carros arrancam em alta velocidade aps poucos minutos. Acreditamos que ele
seja um traficante de drogas! (Paradigmas). Estes paradigmas que as pessoas
tem sobre determinadas situaes so importantes pois as mesmas acreditam
neles e, desta forma, tomam decises baseadas nos mesmos.
1. Partes: considera-se geralmente algo tangvel, por exemplo:
Amostras: do produto, gua, lubrificante, resduo, etc.

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Peas ou componentes que falharam: rolamentos, selos, flanges,

componentes eletrnicos, parafusos, etc.
Peas em bom estado para comparao.
2

Posio: os dados sobre posio so em duas dimenses: o espao fsico e o

tempo. Local do incidente, posio dos controles, localizao da rea de
desgaste nas partes, posio da vlvula, leitura dos instrumentos de controle,
condies ambientais, local onde se encontrava o operador, hora do incidente,
tempo decorrido desde o incio da operao, etc.

Pessoas: com quem se deve conversar para obter mais informaes sobre o
evento. Deve-se iniciar conversando com as pessoas que observaram o
evento; operador, tcnico de manuteno, supervisor, etc. Tipicamente
pergunta-se:
O que, quando, como, onde voc viu, ouviu, sentiu?
Por que voc acredita que isto ocorreu?
O que voce acha que poderia ter sido feito para evitar que o evento
ocorresse?

Papel: esta , provavelmente, a forma mais compreensivel dos dados. Alguns

exemplos tpicos desta categoria:
Relatrios de produo
Ordens de Servio de Manuteno
Histrico de Interveno
Especificaes
Procedimentos
Registros grficos
Fotografias
Desenhos
Manuais
Videos

Paradigma: para melhorar a compreenso, utiliza-se a deifinio de Joel Baker

em Discovering the Future: The Business of Paradigms: Paradigma um
conjunto de hbitos e regulamentos que: 1) Estabelece limites; e 2) Diz para
voc o que fazer para ser bem-sucedido dentro destes limites. (Sendo o
sucesso medido pelos problemas que voc resolve empregando estes hbitos
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e regulamentos.) Isto , basicamente, a forma como cada indivduo v o

mundo e reage s situaes. No assunto em questo, os paradigmas emergem
das entrevistas conduzidas com os individuos pois alguns temas so repetidos
por vrias pessoas. Exemplos de paradigmas:
Comportamentos repetitivos: os operadores antigos no seguem
procedimentos e operam os equipamentos com base em sua experincia.
Os operadores da sala de controle desabilitam os alarmes pois a maioria
deles no tem significado prtico.
Tcnicos de manuteno desativam a barreira de proteo do equipamento
para intervir na mquina em funcionamento.
Nesta empresa o importante produzir, se for preciso, amarre com arame
ou cole com fita adesiva mas, no pare a linha de produo!
Passo 2: Anlise de Falhas (caso necessrio)
A Anlise de Falhas uma inspeo detalhada dos componentes danificados
para determinar qual foi o mecanismo, ou modo de falha responsvel pela
falha. A informao de como o componente falhou um importante dado para
a determinao da causa raiz no processo de RCA.
Existem cinco formas ou mecanismos que levam um componente a falhar:
1

Sobrecarga: A aplicao de uma nica carga (mecanica ou eletrica) leva o

componente a deformar ou fraturar medida que a carga aplicada.

Fadiga: Cargas flutuantes durante um perodo de tempo relativamente longo

provoca este tipo de falha e, na maioria das vezes, deixa pistas.

Falhas influenciadas por corroso: A corroso reduz substancialmente a

resistncia dos metais de tal forma que o mesmo resiste a outros mecanismos
de falha.

Corroso: A falha resulta da ao eltrica ou biologica da corroso, causando a

perda de material.

Desgaste: Diversos mecanismos resultam na perda de material por remoo

mecnica.

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Passo 3: Identificar as possveis causas

Uma das metodologias empregadas para a identificao das possveis causas
do problema a rvore de Causas, que pode ser considerada uma
simplificao do mtodo conhecido como Anlise de rvore de Falhas ou FTA
(Fault Tree Analysis). A FTA um mtodo lgico quantitativo cujo objetivo
identificar as combinaes das falhas nos equipamentos ou componentes de
um sistema ou erros humanos que possam resultar em um evento ou acidente.
A rvore de Causas, por sua vez uma anlise qualitativa e no se utiliza a
simbologia lgicos.
Em resumo, a elaborao da rvore de Causas consiste em determinar o
chamado Evento Principal que o problema ou evento indesejado que est
sob anlise. Este bloco extremamente importante pois ele determinar o
restante da sequncia da anlise. Quando analisamos um equipamento, este
evento tipicamente a perda de funo do mesmo.
Na sequncia, determina-se quais fatores imediatos podem contribuir para a
ocorrncia do Evento Principal e as possiveis interrelaes entre os mesmos.
A relao entre o Evento Principal e seus fatores imediatos a relao causaefeito . Para exemplificar a elaborao da rvore de Causas, veremos a anlise
de um acidente automobilistico:

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O evento principal o acidente em si e no segundo nvel, so relaciodas as

possveis causas imediatas do mesmo. A partir da, para cada uma das causas
imeditas, devem ser relacionadas sua possveis causas, ou seja cada causa
imediata passa a ser um efeito. E o diagrama vai sendo expandido a tantos
nveis quantos forem necessrios, conforme ilustrao abaixo.

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Vale observar que algumas empresas adotam apenas a metodologia 5 Por

ques para anlise entendo a relao causa / efeito como uma relao linear,
onde para cada efeito existe uma nica causa. Conforme exemplificado
anteriormente, as relaes causa / efeito podem se comportar como um
sistema complexo onde multiplas causas interagem entre si.
Na determinao das razes, para facilitar a compreenso do evento, as raizes
podem ser dividas nas seguintes categorias:
Raizes Fisicas
Raizes Humanas
Raizes Organizacionais ou Latentes
A figura abaixo ilustra os nveis das raizes acima em relao ao evento
principal, ou seja as raizes fisicas so as consequencias imediatas do evento;
so raizes tangiveis ou os componentes danificados, por exemplo. As raizes
humanas so aes que provocaram as raizes tangiveis ou dano aos
componentes ou materiais e, finalmente as raizes latentes ou organizacionais
so a motivao para que a ao tenha sido tomada.

As raizes fisicas so as razes pelas quais os componentes ou partes

falharam, por exemplo:
Sobrecarga erro de operao, acidente.
Fadiga cargas cclicas continuadas conduzindo a uma falha do
componente ou estrutura.
Corroso material incorreto, processo qumico, condies ambientais
adversas, vazamentos.
Desgaste problemas diversos de lubrificao, contaminao,
desalinhamento, sobrecarga, material incorreto.
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As raizes humanas podem ser entendidas como erros de deciso que

vo provocar o acontecimento das raizes fisicas. So erros de ao ou
omisso; isto significa que alguem fez algo que no deveria ter feito ou
deixou de fazer algo que deveria fazer. Exemplos:
Memria esquecimento
Seleo solicitou o componente errado, fez a escolha errada
Discriminao falta de informao
Erro de operao No cumprir o procedimento
Cegueira Situacional aceitao de problemas / desvios
preciso tomar cuidado de no confundir as raizes humanas com o termo erro
humano; utilizamos o termo raiz humana para designar uma ao humana que
desencadeou a ocorrncia de um evento fisico indesejado.
Quando a concluso de uma anlise simplesmente erro humano, existe uma
forte indicao de que a anlise foi incompleta. O erro humano s diz que algo
no foi feito de forma correta e que haviam pessoas envolvidas. Erro humano
uma concluso genrica que no possibilita nenhuma ao especfica para
evitar a reocorrncia do problema. Uma vez que a causa especfica do
problema no foi encontrada, as organizaes escolhem as aes disciplinares
como nica alternativa e mantem, desta forma, um circulo vicioso.
As organizaes que costumam culpar os funcionrios pelos problemas
causados pelos mesmos, aparentemente, parecem acreditar que agindo desta
forma, esto dando um exemplo para todos e os demais funcionrios sero
desencorajados de cometer os mesmos erros. Na realidade, a mensagem que
se transmite : "Se voc identificar um problema ou se est envolvido com
algum problema que est nos impedindo de atingir nossas metas melhor se
calar pois poder ser punido. "
Finalmente as raizes organizacionais, ou latentes podem ser entendidas como
os sistemas organizacionais dos quais as pessoas se utilizam para tomar
decises . Quando os sistemas possuem falhas, as decises tomadas a partir
deles resultaro em erros . O termo latente pode ser entendido como as
consequencias adversas que podem permanecer dormentes no sistema por
um longo perodo de tempo, somente se tornando evidentes quando
combinadas com outros fatores para romper as defesas do sistema. James
Reason em Human Error.
Alguns exemplos de raizes organizacionais:
Falta de comprometimento dos funcionrios;
Complacncia da gerncia com problemas;

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Falha de comunicao;
Tarefa no realiazda pois percebida como indesejada;
Falta de procedimentos, documentao tcnica;
Falta de treinamento formal;
Especificaes faltantes ou incompletas;
Incentivo incorreto;
Utilizao de ferramentas incorretas ou desgastadas;
Prioridades incorretas;
Falta de acesso a informao.
A ilustrao seguinte, resume pontos importantes sobre a determinao das
raizes:

Passo 4: Verificar a(s) real(is) causa(s)

Neste passo avalia-se cada uma das possveis causas e busca-se a
comprovao das mesmas atravs dos dados levantados, conforme
mencionado no passo anterior.
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No exemplo do acidente automobilistico, seria necessrio verificar o estado do

motorista, as condies da pista, avaliar as condies do veculo, entrevistar
testemunhas para obter mais detalhes como as condies meteorolgicas,
velocidade do veculo, etc.
Descartadas as hipoteses que no se comprovaram, restaro as reais causas
do evento.
Quando voc elimina o impossvel, o que restar, no importa o quo
improvvel, deve ser a verdade. (O Co dos Baskervilles - Sherlock Holmes)
No caso de equipamentos, a elaborao deste tipo de anlise poder tambm
servir como ferramenta de treinamento para manuteno ou mesmo um guia
para correo de problemas (troubleshooting).
Passo 5: Propor soluo para o problema
Nesta etapa do processo identifica-se possveis solues para cada causa
individual encontrada na anlise mencionada anteriormente. importante
verificar se cada uma das solues alm de previnir a recorrncia do problema
no cria novos problemas. Devero ser avaliada a facilidade de implantao da
soluo e o investimento necessrio (anlise de custo/benefcio).
Passos 6 e 7: Implantao da soluo e acompanhamento dos resultados
Todo o processo desenvolvido at este ponto ser totalmente intil se a
implementao da soluo no se efetivar. Sugere-se que:
Seja elaborado plano completo com todas as aes previstas;
Este plano deve definir prazos, recursos e responsveis para todas as
aes;
As tarefas maiores devero ser divididas em menores aes;
No se deve planejar muitas aes simultaneamente ou para um nico
responsvel;
Uma ao devidamente implantada mais valiosa que dez aes previstas
no plano.
Deve-se verificar onde mais a falha identificada (ou problema) poderia
ocorrer e a possibilidade de estender a soluo encontrada.
O processo de anlise da causa raiz objetiva a eliminao completa do
problema evitando sua reincidncia. A reincidncia, em qualquer tempo,
demonstra que o processo foi ineficaz por uma das possveis causas:
Erros na determinao da causa raiz;
Erros na determinao das aes para a eliminao da causa raiz;
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Erros na determinao dos parmetros para monitoramento dos resultados.

Resistncia implantao da Anlise de Causa Raiz

Para conseguir obter sucesso atravs da utilizao da Anlise de Causa Raiz,
preciso estar preparado para vencer os possveis obstculos que as pessoas
colocam tentando impedir sua implantao. Segue uma lista com alguns dos
argumentos que frequentemente as pessoas utilizam para justificar sua atitude:
um processo burocrtico que toma muito tempo
um processo caro
s mais uma moda passageira...
uma forma de encontrar e punir culpados
S se aplica aos eventos graves e realmente importantes
uma ferramenta apenas dos engenheiros de confiabilidade
J tentamos outras vezes e no funcionou
J temos programas de qualidade suficientes
Estes argumentos, todavia, so facilmente contestados. Por exemplo, para
aqueles que justificam a no realizao da Anlise de Causa Raiz em funo
do tempo consumido no processo, basta lembra-los que se eles no tem tempo
para a Anlise vo precisar arranjar mais tempo e recursos para cuidar da
repetio continua dos eventos indesejados que vo deixar de evitar.

Referncias
Latino, Robert & Latino, Kenneth, Root Cause Analysis, 3rd. Edition, CRC
Press, USA, 2006
Eckert, Chris, Apollo Anlise de Causa de Raiz (RCA) - Um Sumrio, artigo
editado em maro de 2005, Apollo South America Ltda., www.apollorca.com
US Department of Energy, DOE-NE-STD-1004-92 Root Cause Analysis
Guidance Document, February, 1992

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