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Aspectos renais no idoso

Patrcia Ferreira Abreu, Ricardo de Castro Cintra Sesso, Luiz Roberto Ramos

A geriatria tem emergido recentemente como uma disciplina distinta na prtica mdica. Com o
aumento da expectativa de vida em todo mundo, a populao de idosos vem crescendo
gradativamente, tornando mais relevante o entendimento do processo de envelhecimento que
complexo e individual. Do ponto de vista renal, tm sido descritas na literatura alteraes anatmicas
e fisiolgicas com o avanar da idade, entretanto, tais mudanas no so universais, podendo estar
associadas ou no presena de patologias ou injrias sub-clnicas. Descreveremos as principais
alteraes renais e comentaremos sobre algumas patologias que influenciam diretamente o
comportamento da funo renal nesta populao.

Disciplina de Nefrologia e Setor de Geriatria

Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo, So
Paulo
Endereo para correspondncia: Patrcia Ferreira Abreu
Rua Botucatu, 740
CEP 04023-900 - So Paulo, SP
Tel.: (011) 574-6300 - Fax: (011) 573-9652
E-mail: rsesso@nefro.epm.br

Idoso, Rim, Envelhecimento

Elderly, Kidney, Aging

Introduo
Com o aumento da expectativa de vida em todo
mundo, a populao de idosos vem crescendo gradativamente. Segundo a Organizao Mundial da Sade
(OMS), a populao global cresceu em uma taxa anual
de 1,7%, enquanto que a populao de indivduos com
mais de 65 anos de idade cresceu 2,7%, durante o perodo de 1990-1995. Do total de 355 milhes de pessoas
acima de 64 anos em 1993, 200 milhes se concentravam em pases em desenvolvimento, representando
4,6% de sua populao e 150 milhes em pases desenvolvidos, onde esta porcentagem foi de 12,6%. 1

De acordo com o censo de 1991 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, a populao de idosos
no Brasil vem crescendo em termos proporcionais mais
do que qualquer outra faixa etria, representando no
momento quase 9 milhes de indivduos. Isto fruto
da queda significativa dos coeficientes de fecundidade
neste final de sculo, aliada ao aumento crescente da
expectativa de vida mdia do brasileiro. Em 2025, quase 14% da nossa populao ter 60 anos ou mais, representando, em nmeros absolutos, uma das maiores
populaes de idosos do mundo, cerca de 32 milhes
de indivduos. 2
Nos ltimos 30 anos vrios estudos transversais e
longitudinais tm demonstrado o efeito da idade no
sistema respiratrio e cardiovascular. Alteraes renais
anatmicas e fisiolgicas vm sendo relatadas com o
avanar da idade, entretanto, no est claro se tais mudanas so universais. importante que o clnico conhea estas alteraes porque elas predispem a anormalidades de fluidos e eletrlitos, alm de implicarem
no diagnstico e tratamento do indivduo idoso. 3, 4

Mudanas Anatmicas Renais

Histologicamente, a leso caracterstica do rim senil a esclerose glomerular e, apesar de ser h muito

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tempo conhecida, sua patognese ainda pobremente entendida. 5, 6 O peso e volume renal diminuem em
20% a 30% entre as idades de 30 a 90 anos, de 250-270
g no adulto no idoso para 180-200 g no idoso. 7 O
nmero de glomrulos diminui em 30 a 50%, havendo
um aumento da relao entre os esclerosados e os normais: 1 em 10 glomrulos na idade de 80 anos comparados com 1 em 100 no adulto no idoso. 8 O mesngio mostra graus variados de expanso, bem como de
fibrose intersticial. 9 Os tbulos se mostram diminudos em nmero, volume e extenso. Atrofia tubular
focal, fibrose intersticial e inflamao crnica so achados freqentes e, em algumas situaes, podem estar
associados a reas de esclerose glomerular. 10 As arterolas desenvolvem espessamento da ntima, duplicao da lmina elstica interna, hialinizao com graus
variados de estenose do lmen. Estudos em autpsias
mostram que na ausncia de hipertenso arterial, somente 15% dos indivduos com mais de 50 anos desenvolvem mudanas morfolgicas vasculares, enquanto que em hipertensos estas alteraes aparecem em
95% dos casos. 11 Embora estejam bem definidas na
literatura, estas alteraes variam em intensidade proporcionando graus variados de deteriorao da funo
renal. Acredita-se que outros fatores de risco, como
doenas sistmicas, dieta, meio ambiente e hbitos
pessoais quando superimpostos no idoso, acelerem este
processo de deteriorao. 12

Mudanas Fisiolgicas Renais

Gradualmente, o fluxo plasmtico renal diminui de
600 ml/min na 3 dcada para 300 ml/min na 8 dcada, sendo que um importante fator para se levar em
considerao quando este parmetro for avaliado o
declnio do dbito cardaco associado idade. 13 O
ritmo de filtrao glomerular (RFG), estimado pela depurao de EDTA, inulina ou creatinina, tem sido mostrado em estudos longitudinais e retrospectivos declinar com a idade. relatada uma diminuio de 1 ml/
min/1,73 m 2 por ano aps a 3 dcada, sendo esperada uma depurao de 50 ml/min na maioria dos indivduos com 90 anos de idade. 14, 15
No Baltimore Longitudinal Study on Aging 446
indivduos, entre 22 e 97 anos, foram seguidos por 24
anos com o objetivo de se determinar o coeficiente de
regresso da depurao de creatinina com o avanar
da idade. Este foi de -1,10 ml/min/ano em indivduos

com alguma doena renal, -0,92 ml/min/ano para os

hipertensos e -0,75 ml/min/ano para os normais. Entre
todos os 446 indivduos, 65% apresentavam slopes
negativos e 35% positivos. Assim, 1/3 dos indivduos
no evoluram com declnio da funo renal por um
perodo de 24 anos. 16
Clinicamente, a creatinina srica o marcador de
funo renal mais freqentemente utilizado; entretanto, no idoso, objeto de vrias influncias especiais. A
diminuio da massa e da atividade muscular e o menor consumo de protenas fazem com que o idoso tenha uma creatinina srica aparentemente normal associada a graus variados de funo renal. 17 Assim, a
relao creatinina/depurao de creatinina se altera com
a idade. A creatinina permanece constante enquanto a
depurao tende a diminuir; a creatinina de 1,0 mg/dl
pode representar depurao de 120 ml/min em um
indivduo de 20 anos e 60 ml/min em um idoso de 80
anos. 18
A depurao de inulina ainda o mtodo ideal
para se medir RFG. No entanto, devido ao alto custo e
a dificuldade tcnica, a depurao de creatinina tem
sido aceita como substituto para quantificao clnica
da funo renal. 19 O maior problema se refere confiabilidade da coleta de urina de 24 horas, especialmente em idosos. Sendo assim, vrios investigadores
tm desenvolvido frmulas a partir da creatinina srica, a fim de predizer a depurao renal. A mais utilizada tem sido a de Cockcroft & Gault. 15 (Depurao de
creatinina ml/min = [(140 - idade em anos) x peso em
kg / 72 x creatinina srica mg/dl. Se mulher, multiplicar a equao por 0.85]. Esta frmula se originou de
dados de 249 indivduos, dos quais 137 com menos de
60 anos, basicamente do sexo masculino e que se encontravam em condies fsicas estveis. Ela se baseia
no princpio que a excreo urinria de creatinina
constante e igual produo, que por sua vez proporcional massa muscular, podendo ser estimada a
partir da idade, sexo e peso. Muitos trabalhos vm testando a validade desta frmula com resultados conflitantes. Tem sido demonstrado que a equao tende a
superestimar depuraes mais altas e a subestimar as
mais baixas, sendo um pobre ndice em nveis extremos de funo renal. 19 O seu valor em idosos, na
correo de drogas potencialmente nefrotxicas ou de
eliminao exclusivamente renal, ainda discutvel,
especialmente em situaes de perda de massa muscular, obesidade, edema. A dosagem srica da droga
seria o mtodo mais indicado.

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Do ponto de vista de funo tubular renal, Miller

et al. 20 demonstraram uma progressiva diminuio com
a idade da taxa de reabsoro tubular renal de glicose
de 358,7 mg/min/1,73m2 na 3 dcada para 219,2 mg/
min/1,73m2 na 9 dcada, sendo linear com a queda
do RFG. Experimentos em animais tm demonstrado
diminuio da produo de energia pelas mitocndrias, baixa atividade enzimtica da ATPase, queda
no consumo de oxignio e na capacidade de transporte atravs dos tbulos. 7 Gambaro et al. 21 demonstraram em idosos um aumento na excreo urinria
de enzimas, como gama glutamil transpeptidase, enzima conversora de angiotensina e N, acetil beta, D,
glucosaminidase sem relao com proteinria, sugerindo, assim, a existncia de dano tubular independente de leso glomerular.
Alteraes na habilidade de concentrao e diluio tambm so fenmenos documentados em idosos. 22 A depurao de gua livre mostrou-se diminuda para 5,9 ml/min no idoso comparado a 16,2 ml/min
no adulto; e este prejuzo se manteve mesmo aps
correo pelo RFG. Mecanismos que expliquem esta
deficincia tm sido pouco estudados. 23 O rim apresenta anormalidade na conservao do sdio, talvez
relacionada perda de nfrons, carga de filtrao
por nfron ou diminuio da atividade do sistema
renina-angiotensina-aldosterona. A atividade plasmtica de renina est diminuda em 30-50% nos indivduos
idosos, havendo uma reduo similar nos nveis plasmticos da aldosterona. 24 Alm disso, um prejuzo na
secreo de vasopressina e na responsividade das clulas do ducto coletor para o efeito hidro-osmtico desta
tm sido descritos. 25 Os idosos apresentam defeito na
acidificao, que pode ser inaparente em condies
basais, mas que em situaes que produzam acidose
metablica como diarria, vmito, obstruo do trato
urinrio, graus leves de insuficincia renal, o distrbio
cido-bsico poder ser notado. Este defeito se deve a
uma alterao na capacidade de excreo de cidos,
fazendo com que o bicarbonato srico se encontre no
limite inferior da normalidade. 26 O metabolismo do
clcio tambm se mostra alterado, sendo a osteopenia
um achado freqente. visto nestes indivduos uma
menor excreo urinria de clcio, nveis diminudos de calcitriol e aumento da concentrao de paratormnio. Acredita-se que a reduo da atividade
da 1-alpha hidroxilase renal, hormnio fundamental
na gerao de calcitriol, possa ser um fator causal da
osteoporose senil. 27

Anormalidades do Sedimento Urinrio

Bacteriria Assintomtica e Leucocitria

Bacteriria assintomtica (definida como o crescimento de 100.000 unidades formadoras de colnias ou

mais por ml) tem sido descrita com o avanar da idade. Na maioria das vezes ela recorrente, assintomtica e confinada ao trato urinrio baixo. No mnimo 20%
das mulheres e 10% dos homens com mais de 65 anos
apresentam bacteriria assintomtica. No adulto encontrada em menos de 5% em mulheres e 0,1% em
homens. 28, 29
Alguns autores advogam que h um aumento da
mortalidade e morbidade nos idosos com bacteriria
assintomtica, embora as suas causas no tenham sido
explicadas. 30, 31 Talvez, com a maior sobrevida, haja
um maior nmero de achados urinrios, bem como de
outras patologias associadas, devendo a bacteriria ser
mais um epifenmeno do que um fator causal de mortalidade. 32 Tratar ou no a bacteriria assintomtica
ainda assunto controverso. A questo se o tratamento afeta a expectativa e a qualidade de vida. Alguns autores sugerem que idosos portadores de bacteriria assintomtica e provenientes da comunidade no
devam ser tratados, exceto antes de procedimentos
gnito-urinrios invasivos. 33, 34
Em relao leucocitria (nmero de leuccitos
maior que 10 por campo/400x), Rosen 35 encontrou prevalncia de 25% em idosos e Friedman 36 de 37%. Piria
sem bacteriria sugere a presena de calculose renal,
necrose de papila, diabetes, uso de analgsicos, prostatite crnica e tuberculose renal, principalmente. 37

Hematria

A prevalncia de hematria no adulto no idoso

varia de 3-13%, 38, 39 mas no idoso os dados so controversos. O diagnstico diferencial complexo, mas pode
ser simplificado em glomerular e no glomerular, baseado no dismorfismo eritrocitrio avaliado pelo microscpio de contraste de fase. Assim, dismorfismo negativo sugere a necessidade de orientar a investigao
principalmente para carcinoma de bexiga, rim e prstata, litase, infeco urinria, malformaes vasculares, rins policsticos ou cistos simples. Se o dismorfismo for positivo dever ser realizada investigao para
glomerulopatias. 40

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Proteinria

Embora exista uma tendncia de aumento na excreo de protena urinria com a idade, excreo maior
que 150 mg por dia dever ser considerada anormal. 41
Em idosos, a prevalncia de proteinria de 37% em
homens e 31% nas mulheres em comparao com 3%
e 6% no adulto no idoso, respectivamente. Este aumento pode estar relacionado com a presena de bacteriria, hipertenso arterial, diabetes, paraproteinemias, glomerulopatias primrias e outras patologias. 42
O prognstico da proteinria descoberto incidentalmente em exame de rotina de adultos assintomticos
no est claro. Os dados do estudo de Framingham
sugerem que proteinrias pequenas esto longe de
serem incuas, merecendo investigao peridica para
avaliao de funo renal, hipertenso, diabetes e doena cardiovascular. O principal componente da proteinria do idoso a albumina e nveis elevados so
designados de microalbuminria, que correspondem a
valores entre 20 - 200 ug/ml. 43, 44 Indivduos assintomticos com microalbuminria so freqentemente
portadores de diabetes ou nefroesclerose secundria
hipertenso e apresentam uma associao positiva entre morbidade e excreo de albumina.

Patologias Associadas ao Envelhecimento

Infeco do trato urinrio

Conforme j mencionamos, bacteriria assintomtica e tambm sintomtica apresentam alta frequncia na populao geritrica. Possveis razes para isto
incluem: uropatia obstrutiva, perda de atividade bactericida da secreo prosttica, prolapsos, incontinncia fecal, demncia, doena neuro-muscular, cateterizao vesical e menor produo de protena de Tamm
Horsfall. 45
A incidncia de pielonefrite aguda difcil de se
estimar, no entanto, estudos em mulheres idosas admitidas em hospitais tm demonstrado que o trato urinrio a fonte mais comum de bacteremia adquirida
na comunidade, sendo a E. coli o germe mais freqente. Sabe-se que a prevalncia de infeco urinria pode
alcanar cerca de 50% dos idosos debilitados ou hospitalizados. 46, 47
Glomerulopatias

A verdadeira prevalncia de doena renal primria

e secundria no idoso no sabida, j que os critrios

de incluso nos diversos estudos so variados e a prtica da bipsia renal desencorajada. Dentre as causas
mais comuns de doena renal primria destacam-se:
glomerulonefrite membranosa - 45% 48, 49, 50 e glomerulonefrite de leses mnimas - 16%, com resposta teraputica similar do adulto. 7, 51 Dentre as causas secundrias, diabetes, vasculite e amiloidose so as mais
freqentes. 52
O espectro das glomerulopatias no idoso similar
quele que ocorre em crianas e adultos. Somente poucas diferenas clnicas e patolgicas tm sido observadas. Glomerulonefrite rapidamente progressiva parece
ser mais prevalente nesta populao. Furci et al. 53 demonstraram uma prevalncia de 10% deste tipo de
glomerulonefrite em pacientes biopsiados (4 vezes mais
que no adulto), sendo que em mais da metade dos
casos no houve deteco de imune complexos no
rim.
Lupus eritematoso sistmico com envolvimento renal relativamente incomum nesta faixa etria, prevalecendo atividade cutnea, hematolgica e artrite. No
entanto, nos casos de nefrite o prognstico pior, com
alta taxa de glomerulonefrite proliferativa difusa e insuficincia renal. 54 Glomerulonefrite ps-infecciosa,
apesar de apresentar prevalncia baixa, freqentemente
se acompanha de insuficincia renal aguda. 55 Alguns
autores advogam que se o acometimento for em um
idoso saudvel, o prognstico ser semelhante ao do
adulto. 56
Em relao insuficincia renal crnica terminal,
observamos que grande parte dos pacientes aceitos
para dilise atualmente no Brasil so idosos. Em estudo realizado pela Comisso Regional de Nefrologia do
Estado de So Paulo, 57 observou-se que cerca de 30%
dos novos pacientes em dilise, em 1991, tinha idade
igual ou maior que 60 anos. Nestes indivduos diabetes mellitus e hipertenso arterial foram os diagnsticos de doenas de base mais freqentes.
Diabetes Mellitus

A prevalncia desta patologia entre os idosos pode

variar entre 20 a 30%. 58 Com o avanar da idade, 50%
dos indivduos na nona dcada podero apresentar tolerncia anormal glicose, inclusive necessitando do
uso de insulina. Proteinria usualmente um bom
marcador de doena glomerular e se torna mais proeminente naqueles pacientes com hipertenso arterial
aumentando a taxa de morbidade e mortalidade neste
grupo. 59 Atualmente, diabetes a causa mais freqen-

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te de insuficincia renal crnica nos Estados Unidos,

tanto na populao geral como na geritrica. 60
Hipertenso Arterial Sistmica

Mais da metade dos idosos em todo mundo so

hipertensos. 61 Nos Estados Unidos, cerca de 50% dos
indivduos com mais de 65 anos de idade apresentam
elevao da presso arterial sistlica (PAS) e/ou diastlica (PAD), com graves conseqncias sistmicas
como infarto do miocrdio, insuficincia cardaca, doena vascular perifrica e insuficincia renal. 62
No Brasil, em 2025, cerca de 7% da populao
total (16 milhes) ser composta de idosos hipertensos, o que constituir um dos grandes problemas de
sade pblica a serem enfrentados. 63, 64 Em nosso
meio, Llio 65 detectou prevalncia de hipertenso em
54% dos idosos residentes na cidade de Araraquara
(SP), considerando o critrio da OMS (PAS > 160 e ou
PAD > 95 mmHg).
Dentre a principais alteraes fisiopatolgicas responsveis pela presena de hipertenso no idoso destacam-se: diminuio de elasticidade dos vasos, aumento de aterosclerose com consequente aumento
da resistncia vascular perifrica, diminuio da funo -adrenrgica, permanecendo normal a funo
-adrenrgica. 61
Dados do estudo de Framingham indicam que em
indivduos acima de 65 anos tanto a presso arterial
sistlica como a diastlica devero ser tratadas. 66, 67
Vrios trabalhos at o momento foram publicados delineando o valor do tratamento anti-hipertensivo no idoso. Todos os estudos, entre eles, EWPHE, 68 SHEP, 69
STOP - hypertension 70 e MRC, 71 mostraram que o
tratamento reduz o risco de acidentes cardiovasculares
e reduzem a taxa de mortalidade em at 43%. Vrias
combinaes de tratamento para HAS tm sido propostas. 72, 73, 74 Para o clnico, o mais importante avaliar efeitos colaterais, mecanismos de absoro, distribuio, metabolismo e excreo das drogas
anti-hipertensivas, 75 alm de fatores de risco como
presena de hipertrofia ventricular. 76 Somente assim o
mdico poder individualizar e propor um tratamento
adequado para cada paciente.
Apesar da dificuldade em selecionar uma populao apropriada e definir o que seja normalidade, inmeros trabalhos referentes populao geritrica vm
se desenvolvendo. Em nosso meio estes estudos so
limitados, entretanto, nos ltimos anos, a geriatria vm
despertando crescente interesse da classe mdica brasi-

leira. O nmero de trabalhos com indivduos idosos em

nosso meio ainda limitado, especialmente no que se
refere funo renal. Mesmo na literatura mundial, vrios aspectos clnicos e fisiopatolgicos renais no idoso
no esto completamente esclarecidos. Estes incluem o
comportamento da funo renal tubular, a prevalncia
e as conseqncias de anormalidades assintomticas
do sedimento urinrio, os fatores de risco associados
perda da funo renal, a identificao de indivduos
que apresentam reduo progressiva do ritmo de filtrao glomerular e possveis intervenes que possam retardar a esclerose glomerular, etc. Mais trabalhos necessitam ser realizados nesta rea no sentido
de orientar no s os nefrologistas, mas tambm o clnico geral para que seja possvel prevenir a morbidade
e a mortalidade dos indivduos idosos, bem como para
trat-los de forma mais efetiva.

Summary
The geriatrics has been emerging recently as a different discipline in the medical practice. With the increase of the life expectation, the seniors population
comes growing gradually, turning more important the
understanding of the aging process that is complex
and individual. On the renal point of view, they have
been described in the literature anatomical and physiologic alterations with moving forward of the age, however, such changes are not universal, could be associated or not the presence of pathologies or offenses
sub-clinics. We will describe the main renal alterations
and we will comment on some pathologies that influence the behavior of the renal function directly in this
population.

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Artigo recebido em 3 de setembro de 1997 e aceito para

publicao em 21 de abril de 1998.