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Parte I

P R O T O C O L O S

D E

C L N I C A

M D I C A

[17]

1. ALTERAES DE COMPORTAMENTO DELRIO / AGITAO


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

So situaes comuns que se associam a: embaraos sociais, destruio de


patrimnio e em algumas vezes a risco de vida para o paciente ou terceiros.
Causas orgnicas como traumatismos craniano, hipoxemia, hipoglicemia,
choque, abstinncia de lcool, infeces e uso de drogas (lcool, cocana, etc.)
devem ser excludas antes do diagnstico de doena psiquitrica.
Agitao definida como movimentao excessiva e despropositada,
que pode variar desde uma leve inquietude at aes violentas e
agressivas.
Confuso definida como estado de comprometimento mental e
de comportamento levando a reduo da compreenso, coerncia e da
capacidade de raciocnio.
Delrio definido como estado agudo de confuso com comprometimento
cognitivo desencadeado por afeco neurolgica ou clnica, de carter grave,
com durao de horas a dias. Em ambiente pr-hospitalar, o delrio pode
ser observado em cerca de 2/3 dos pacientes que recebem assistncia
domiciliar (home care) e em 80% dos pacientes que esto no final
da vida. No ambiente hospitalar, o delrio est associado a uma elevada
mortalidade, de 25 a 33%, semelhante aos ndices de septicemia. Nos
pacientes com ventilao mecnica, a mortalidade em seis meses maior nos
que apresentaram quadro de delrio (35% vs. 15%) assim como tambm o
tempo de internao (10 dias acima da mdia).
A diferenciao entre causas orgnicas e psiquitricas (psicose ou
histeria) pode ser difcil.
Condies associadas com delrio e confuso que podem causar dano
cerebral: hipoglicemia, encefalopatia de Wernicke, hipotenso arterial,
encefalite ou meningite, insuficincia respiratria, AVE, sangramento
intracraniano, processo expansivo intracraniano, sndrome de abstinncia
e intoxicaes exgenas.
b. QUADRO CLNICO

Pacientes psicticos podem estar totalmente orientados.


Pacientes psicticos retm a memria e habilidades cognitivas (realizar
clculos), isto no ocorre nas causas orgnicas.
Alucinaes auditivas ocorrem em estados psicticos, j as visuais
ocorrem nas causas orgnicas.
AVE Acidente vascular enceflico.

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protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Diferenciao entre agitao psicomotora por causa orgnica ou


psiquitrica
ORGNICA
Idade

Idosos so mais suscetveis

Incio
Fraqueza/Fadiga

Agudo
Raro
Geralmente tteis,
visuais e olfativas
Desorientao temporal
maior que a espacial
Afetada, principalmente
a recente

Alucinaes
Orientao
Memria
Evidncia de doena
orgnica do SNC
Mioclonia, asterixis

PSIQUITRICA
Comum em jovens, da
puberdade aos 30 anos
Geralmente insidioso
Comum
Predominantemente auditivas
Desorientao temporal e espacial
Pode cursar com amnsia total
ou preservao da memria

Presente

Geralmente ausente

Diagnsticos, caso presentes

Ausentes sempre

c. CONDUTA

Afastar como causa da agitao: trauma craniano, dor intensa, hipxia,


hipercapnia, hipoglicemia, hipotenso, sndromes de abstinncia (em especial
a alcolica), encefalopatia heptica, uremia, infeces do sistema nervoso
central, septicemia e intoxicaes exgenas.
Observar cuidado com segurana pessoal.
Abordar o paciente com cuidado.
Evitar que o paciente se auto-lesione ou agrave leses j existentes.
Obter acesso venoso perifrico.
Monitorizar o ritmo cardaco, oximetria e sinais vitais.
Colher sangue para dosagem de glicemia capilar.
Corrigir distrbios hemodinmicos e metablicos.
Lembrar que a utilizao de drogas sedativas no acompanhada
por analgesia adequada em pacientes com dor intensa pode piorar o
quadro.
Realizar a conteno mecnica de pacientes delirantes sempre em
associao a tratamento farmacolgico adequado, pois pode haver piora
do quadro de agitao e de suas consequncias clnicas.
Administrar haloperidol por via intravenosa na dose de 5 mg, dobrando
a dose a cada 20 minutos na ausncia de resposta.
Associar midazolam 5 mg por via intravenosa, repetindo caso necessrio
se a agitao for incontrolvel.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI presso no invasiva
continuamente monitorizados, devido ao risco de depresso respiratria
ou hipotenso.
Encaminhar paciente para hospitalizao.

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d. ALGORITMO AGITAO PSICOMOTORA

Algoritmo de atendimento ao paciente com agitao psicomotora.

e. ALGORITMO DE SEDAO PR-HOSPITALAR

Algoritmo de sedao em ambiente pr-hospitalar.

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Farmacologia dos Sedativos


MEDICAMENTO

DIAZEPAM
2 ml = 10 mg

MIDAZOLAM
3 ml = 15 mg

PROPOFOL
1 ml = 10 mg

EFEITOS

DURAO
INDICAES
DOS EFEITOS

Sedao,
De trs a
Abortar crises 0,1 a 0,2
ansilise e antiquatro horas. convulsivas.
mg/kg IV.
convulsivante.

EFEITOS
DELETRIOS

Revertido com
a administrao
de Flumazenil.

Depresso
respiratria,
hipotenso e
bradicardia.
Dor quando
injetado por via
intravenosa.

Um a cinco
minutos com
durao de
at duas
horas.

Medicamento
de escolha no
pr-hospitalar
para obter
sedao de
curta durao.

0,05 a 0,10
mg/kg IV
como dose
de ataque
com infuso
de at 15
mg/hora.

A depresso
da funo
ventilatria
ocorre apenas
em altas doses.
Revertido com
a administrao
de Flumazenil.

Inconscincia
de curta
durao.

Sedao
de curta
durao para
realizao de
procedimentos
Quatro a dez como
cardioverso.
minutos.
Empregado
no ambiente
pr-hospitalar
em situaes
especiais.

Varia entre
0,25 e 1
mg/ kg
por via
intravenosa.
Reduzir a
dose em
pacientes
idosos.

Recuperao
rpida.
Incio de ao
em 30 a 45
segundos.

Sedao

HALOPERIDOL
Anti-psictico
1 ml = 5 mg

VANTAGENS

Sedao,
ansilise
e amnsia
antergrada
em pacientes
conscientes.

TIOPENTAL
Frasco de
500 mg ou 1g
liofilizado

DOSE IV

Cinco a dez
minutos.

Quatro a
doze horas.

Intubao
de pacientes
apresentando
elevao
da presso
intracraniana.

Tranquilizar
pacientes
agitados e
agressivos.

3 a 5 mg/
kg IV

De 5 a
20 mg IV
dependendo
do grau de
agitao.
Dobrar
a dose a
cada 20
minutos na
ausncia de
resposta.

Depresso
respiratria,
hipotenso e
bradicardia.

Hipotenso
arterial,
especialmente
em idosos e
em pacientes
hipovolmicos.

Depresso
respiratria e
hipotenso.
Resposta vagal
com aumento
de secrees
Incio de ao
respiratrias e
em 30 segundos.
laringoespasmo.
Evitar em
pacientes
hipovolmicos,
cardiopatas e
asmticos.
Reaes extrapiramidais,
sndrome
Incio da ao
neurolptica
de 5 a 20
maligna
minutos por via (hipertermia,
intravenosa.
rigidez muscular
Possui efeitos
e confuso) e
cardiovasculares prolongamento
e respiratrios
do intervalo QT,
muito discretos. predispondo
o paciente
ao Torsades
de Pointes.

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2. REBAIXAMENTO DO NVEL DE CONSCINCIA


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Coma o estado de falta de responsividade total ou quase total, no


qual no possvel induzir uma ao do paciente dotada de propsito.
Estupor um estado de reduo da viglia no qual possvel obter
uma resposta do paciente aos estmulos vigorosos.
Letargia um estado no qual a viglia est diminuda mas mantida
apenas com estimulao leve.
Pode ser dividido em dois grupos de acordo com a causa:
a) Disfuno difusa do SNC por causas txicas ou metablicas.
b) Estrutural: pode ser dividida em hemisfrica e supratentorial.
b. QUADRO CLNICO

A histria muito importante para estabelecer o diagnstico.


A causa pode ser evidente nos casos de TCE Traumatismo crnio
enceflico, parada cardaca ou intoxicao exgena conhecida.
As caractersticas clnicas devem ser avaliadas:
circunstncias e progresso dos sintomas neurolgicos;
sintomas que antecederam o quadro (confuso, fraqueza muscular,
cefalia, febre, convulses, zumbido, diplopia ou vmitos);
uso de medicaes, drogas ilcitas ou lcool;
doenas prvias como insuficincia heptica ou renal, cardiopatia ou
doena pulmonar.
Coma de incio sbito sugere hemorragia cerebral e desenvolvimento
progressivo sugere causa metablica ou tumor.
Em causas txicas, geralmente ocorre a ausncia de achados focais, as
pupilas so pequenas e reativas a luz.
Coma resultante de leses hemisfricas apresenta-se geralmente
com hemiparesia progressiva e assimetria de reflexos. Ocorre desvio
conjugado do olhar para o lado da leso. Coma resultante de causas
infratentoriais sbito, associado a postura de descerebrao e perda
de reflexos pupilares.

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Tipos de herniao do SNC.


A herniao do uncus
(A) ocorre no mesencfalo,
resultando em midrase ipsilateral
(comprometendo o III par
craniano) e hemiparesia com
Babinski no lado oposto. A
herniao central transtentorial
(B) resulta, inicialmente, em
pupilas miticas e letargia (por
comprometimento do mesencfalo
superior) e pode progredir para
a postura de descerebrao e
parada respiratria (comprometimento de ponte e medular). A herniao
hemisfrica atravs da foice (C) pode resultar em comprometimento
motor contra lateral associado ao desvio conjugado do olhar para o lado
da leso. A herniao das amgdalas atravs do forame magno (D) resulta
em parada respiratria por compresso medular.
c. CONDUTA

Avaliar o nvel de conscincia.


Realizar exame neurolgico e procurar por sinais de localizao.
Desobstruir vias areas: se o paciente apresentar respirao
espontnea utilizar manobra manual de abertura observando cuidados
com a coluna cervical caso indicado (possibilidade de trauma).
Manter a permeabilizao da via area com cnula orofarngea.
Avaliar a respirao.
Administrar oxignio 10 a 15 litros por minuto atravs de mscara com
reservatrio em pacientes apresentando respirao adequada.
Assistir caso necessrio a ventilao com bolsa e mscara, utilizando
oxignio suplementar.

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Avaliar a circulao.
Estabilizar a coluna vertebral, em caso de trauma.
Inserir cateter em veia perifrica calibrosa em extremidade superior.
Verificar sinais vitais, inclusive temperatura corporal.
Iniciar infuso de soluo cristalide para manter veia (7 gotas por
minuto).
Evitar solues glicosadas ou hipotnicas exceto se indicado pelos
exames de laboratrio.
Determinar a glicemia capilar, gasometria arterial, dosagem de uria,
creatinina e eletrlitos.
Administrar glicose caso a glicemia capilar se encontre abaixo de 60
mg% ou na impossibilidade de se dosar a glicemia capilar, administrar 50
ml de soluo glicosada a 50%, com 25 g de tiamina antes da glicose.
Intubar o paciente caso o mesmo esteja incapaz de proteger sua via
area e adaptar paciente ao ventilador mecnico (Glasgow 8).
Monitorizar com oxmetro de pulso, cardioscpio e presso arterial
no invasiva.
Manter a saturao da hemoglobina em nveis superiores a 92% ou a
PaO2 acima de 80 mmHg se possvel.
Corrigir hipotenso arterial caso necessrio utilizando o protocolo de
atendimento ao choque.
Iniciar antibiticos IV caso haja suspeita de septicemia.
Tratar de forma conservadora a hipertenso arterial, mantendo a PAM
entre 100 a 110 mmHg caso sejam empregados medicamentos com ao
hipotensora, devido ao risco de isquemia cerebral.
Administrar antagonista caso indicado (suspeita de intoxicao por
opiceo ou por benzodiazepnico) conforme Tabela de medicamentos.
Aquecer passivamente pacientes hipotrmicos com cobertores.
Resfriar pacientes apresentando hipertermia.
Efetuar cateterismo vesical de vtimas inconscientes.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI Presso no invasiva
continuamente monitorizados.
Transferir o paciente para unidade hospitalar.

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Medicamentos antagonistas de opiceos


e benzodiazepnicos
MEDICAMENTO

INDICAO

DOSE
PRECONIZADA

NALOXONA
1 ml = 0,4 mg

Intoxicao
por opiceo

FLUMAZENIL
5 ml = 0,5 mg

0,2 mg IV em 30
segundos, seguido
Intoxicaes por
por 0,3 mg aps um
benzodiazepnicos minuto e por 0,5 mg
a cada minuto at
dose total de 3 mg

0,4 mg a cada 2
minutos at 2 mg

COMENTRIOS
Pode ser necessria a
infuso contnua para manter
o estado de alerta, pois a
durao da ao menor
que a dos opiceos.
Cuidado com transportes
prolongados, pois o
medicamento tem uma
durao inferior dos
benzodiazepnicos.

d. ALGORITMO DE REBAIXAMENTO DO NVEL DE CONSCINCIA

Algoritmo de atendimento a pacientes com rebaixamento do nvel de conscincia.

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3. CONVULSES
a. CONSIDERAES GERAIS

As convulses idiopticas so as mais frequentes.


Entre cinco e 10% da populao apresenta um episdio de crise convulsiva
ao longo da vida, com maior prevalncia em crianas e em idosos.
Podem ser precipitadas por: febre, hipoglicemia, hipoxemia,
hiponatremia ou hipernatremia, toxinas e trauma craniano.
A convulso deve ser terminada para prevenir alteraes irreversveis,
especialmente no caso de estado de mal epilptico.
A realizao de exame de imagem (TC de crnio sem contraste), em
pacientes adultos que esto apresentando o seu primeiro evento de crise
convulsiva, pode modificar o tratamento em 9 a 17% dos casos; em especial
aqueles que possuem exame neurolgico alterado, histria com maior
probabilidade de leso estrutural ou convulso focal.
Etiologia de convulses de acordo com a faixa etria
Faixa etria

Causas de Convulses

Isquemia e hipxia perinatal


Hemorragia intracraniana e trauma
Neonatos
Infeco aguda do SNC
(menos de 1 ms)
Distrbios metablicos (hipoglicemia, hiponatremia, hipomagnesemia)
Doenas genticas
Convulses febris
Doenas genticas
Primeira infncia
Infeco do SNC
(de 1 ms a 1 ano)
Trauma
Idioptica
Trauma
Doenas genticas
Adolescentes
Infeco
(de 12 a 18 anos)
Tumor cerebral
Uso de drogas ilcitas
Idioptica
Trauma
Abstinncia de lcool
Adultos jovens
Uso de drogas ilcitas
(de 18 a 35 anos)
Tumor cerebral
Idioptica
Doena cerebrovascular
Tumor cerebral
Adultos mais velhos Abstinncia de lcool
(acima de 35 anos) Distrbios metablicos (uremia, insuficincia heptica,
distrbios hidroeletrolticos, hipoglicemia)
Idioptica

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b. QUADRO CLNICO

Perda da conscincia ou alterao da mesma acompanhada por


alteraes de comportamento.
Presena de atividade motora involuntria, incluindo contraes tnicoclnicas e automatismos (piscar de olhos).
Perda de tnus motor (resultando em queda) e incontinncia
esfincteriana.
Geralmente so autolimitadas e de curta durao (menos de um
minuto).
Disfuno autonmica: diaforese, hipertenso, taquipnia ou apnia,
taquicardia e salivao.
O estado de mal epilptico, ou seja, ocorrncia de dois ou mais
episdios de convulso sem que a vtima recobre a conscincia ou
convulses generalizadas com mais de trinta minutos de durao, constitui
uma emergncia mdica, pois pode levar ao bito por arritmias cardacas
ou dano cerebral devido a hipoxemia.
No estado ps-comicial, deve ser analisado se a recuperao do paciente
imediata e se o mesmo j apresentava histria prvia de epilepsia, pois so
indicadores de bom prognstico. Contudo, se o paciente apresenta suspeita
de leso estrutural, alteraes ao exame neurolgico e crise convulsivas
com incio focal, o prognstico torna-se mais desfavorvel.
c. CONDUTA

No adulto jovem, procurar por sinais de: trauma, consumo de drogas


ou envenenamento.
No adulto acima de 35 anos, o diagnstico mais provvel de um primeiro
evento de crises convulsiva a doena cerebrovascular (AVE, ataque
isqumico transitrio), devem ser afastadas como causas tambm frequentes
o tumor cerebral, distrbio metablico e uso de lcool.
No introduzir objetos na boca do paciente durante as convulses.
Proteger a vtima de traumatismos. Evitando a conteno da vtima,
para no produzir ou agravar leses msculo-esquelticas.
Resfriar crianas febris com toalhas molhadas com gua na temperatura
ambiente.
Abrir a via area empregando manobras manuais durante o estado ps
comicial ou utilizando em paciente com trismo a cnula nasotraqueal.
Assistir caso necessrio a ventilao com mscara.
Administrar oxignio sob mscara 10 a 15 litros por minuto.
Manter a saturao acima de 92%.
Obter acesso venoso perifrico em extremidade superior.

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Colher sangue venoso neste momento para exames laboratoriais:


hemograma, glicemia, natremia, calemia e calcemia, uria, creatinina.
Dosar a glicemia capilar. Caso esta esteja menor que 60 mg%, administrar
rapidamente 50 ml de glicose a 50% por via intravenosa.
Administrar diazepam 0,1 a 0,2 mg / kg IV se as convulses
persistirem.
Realizar a intubao orotraqueal no estado de mal epilptico.
Iniciar assistncia ventilatria em pacientes intubados de acordo com
a rotina do servio.
Infundir fenitona 20 mg/kg na velocidade mxima de 50 mg/min em
transportes prolongados para evitar a recorrncia de crises ou em casos
refratrios.
Avaliar o uso de midazolam em infuso contnua ou tiopental em casos
refratrios.
Radiografar o trax do paciente no leito em casos com suspeita de
broncoaspirao.
Colher gasometria arterial.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.
Transferir para o hospital de referncia os pacientes de estado de
mal epilptico ou com suspeita de leso estrutural para avaliao com
TC de crnio.
Caractersticas farmacolgicas dos anticonvulsivantes
Medicamento

Dose

Indicao

Diazepam
2 ml = 10 mg

5 a 20 mg

Fenitona
5 ml = 250 mg

20 mg/kg em infuso venosa, Evita a recorrncia das crises


diluda em soluo fisiolgica
ou em casos refratrios.
e com uma velocidade mxima
Incio de ao mais lento.
de 50 mg por minuto.

Midazolam
3 ml = 15 mg

5 a 20 mg IV
Infuso de 0,1 a 0,5
mg /kg/hora.

Opo em casos refratrios.


Utilizar em paciente j intubado.

Fenobarbital
2 ml = 200 mg

100 mg / min IV at o
controle das convulses
ou a dose mxima de 20
mg /kg ser atingida.

Indicado na persistncia de convulses


apesar do uso das medicaes acima.

Se restringe a abortar convulses,


no previne novas crises.

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d. ALGORITMO DE CRISE CONVULSIVA

Algoritmo de atendimento a pacientes com crise convulsiva.

4. CEFALIA
a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Pesquisar se ocorreu algum traumatismo craniano, precedendo o


quadro.
Alteraes neurolgicas focais associadas ao quadro sugerem processo
expansivo intracraniano (hematoma, tumor ou abscesso). Neste caso
a realizao de TC obrigatria, assim como a remoo imediata para
hospital de referncia.
a cefalia de incio recente? Esta uma das informaes mais
significativas, as cefalias de incio recente ou cujas caractersticas
agravaram-se pode indicar uma patologia grave e demanda investigao.
Existem sinais de irritao menngea, associados com a cefalia sbita
ou subaguda? Suspeitar de hemorragia subaracnidea ou meningite. A
febre geralmente um sinal de meningite.
Presena de vrios pacientes com queixa de cefalia de uma mesma

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d. ALGORITMO DE CRISE CONVULSIVA

Algoritmo de atendimento a pacientes com crise convulsiva.

4. CEFALIA
a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Pesquisar se ocorreu algum traumatismo craniano, precedendo o


quadro.
Alteraes neurolgicas focais associadas ao quadro sugerem processo
expansivo intracraniano (hematoma, tumor ou abscesso). Neste caso
a realizao de TC obrigatria, assim como a remoo imediata para
hospital de referncia.
a cefalia de incio recente? Esta uma das informaes mais
significativas, as cefalias de incio recente ou cujas caractersticas
agravaram-se pode indicar uma patologia grave e demanda investigao.
Existem sinais de irritao menngea, associados com a cefalia sbita
ou subaguda? Suspeitar de hemorragia subaracnidea ou meningite. A
febre geralmente um sinal de meningite.
Presena de vrios pacientes com queixa de cefalia de uma mesma

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vizinhana sugere intoxicao. Suspeitar de monxido de carbono.


Verificar presso arterial. As elevaes moderadas de PA raramente
causam cefalia. A hipertenso grave e a eclmpsia (neste caso especfico
a elevao da PA pode no ser to grande) podem causar cefalia.
Idosos (principalmente do sexo feminino) com incio recente de cefalia
podem raramente ter como causa a arterite temporal. Suspeitar desta
situao quando houver cefalia com dor no escalpo e/ou sobre o trajeto da
artria temporal associado a febre. Nestes casos o VHS est intensamente
elevado (> 50 mm/h).
Etiologia da Cefalia
Causas de Cefalia
Cefalia primria

Cefalia secundria

Enxaqueca

16

Infeco sistmica

63

Tensional

69

Traumatismo craniano

Em salvas

0,1

Distrbios vasculares

Idioptica

Hemorragia subaracnidea

<1

Desencadeada por exerccio

Tumor cerebral

0,1

b. QUADRO CLNICO

O diagnstico de enxaqueca no precedida de aura, inclui pelo menos


cinco episdios que preencham os seguintes critrios:
Episdios de cefalia com durao de 4 a 72 horas (no tratado ou
com tratamento sem sucesso);
Cefalia com pelo menos duas entre as caractersticas: localizao
unilateral, qualidade pulstil, intensidade moderada ou
grave (limitando ou impedindo atividades dirias) e piora com
atividade fsica.
Associao de pelo menos uma das seguintes condies: nuseas,
vmitos ou ambos, fotofobia e fonofobia;
Nenhuma evidncia de leso estrutural.
c. CONDUTA

Avaliar a anamnese: incio da cefalia, associao com outros sinais e


sintomas, gestao, histria de cefalia crnica.

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Realizar a avaliao dos sinais vitais. A hipertenso grave pode ser


causa da cefalia. A febre pode sugerir meningite ou outra patologia
infecciosa.
Efetuar o exame neurolgico procurando por irritao menngea ou
sinais de localizao.
Avaliar estruturas para-cranianas. Seios da face (sinusite), olhos
(glaucoma), ouvidos (otite mdia).
Colher sangue para hemograma e VHS, caso haja indicao de
patologia infeciosa como causa da dor ou de arterite temporal.
Remover ao hospital de referncia para avaliao pelo especialista
ou realizao de exames complementares, caso haja diagnstico
suspeito ou confirmado de patologia grave (encefalopatia hipertensiva,
meningite, processo expansivo intracraniano, hemorragia cerebral,
eclmpsia).
d. ALGORITMO DE CEFALIA

Algoritmo de atendimento a pacientes com cefalia.

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5. VERTIGEM
a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Representa uma queixa frequente na emergncia.


O mdico deve solicitar ao paciente que explique seus sintomas e defina
o que ele entende por vertigem.
Vertigem definida como uma iluso de movimento (o quarto esta
girando).
Pode ser de causa central ou perifrica.
A vertigem central envolve o cerebelo ou tronco cerebral.
As causas centrais so mais graves que as perifricas.
A causa mais comum a vertigem posicional perifrica benigna (VPPB).
A VPPB pode ocorrer em qualquer idade, mas mais comum em idosos
e em pessoas com trauma craniano.
Representam outras causas de vertigem perifrica:
a) Neurite vestibular (possvel etiologia viral) que um quadro
incapacitante de vertigem sem perda de audio;
b) Labiritinte pode ser produzida por infeces virais ou bacterianas do
ouvido mdio e mastide, associa-se a reduo da audio;
c) Doena de Mnire, produzida por distenso dos canais endolinfticos
e que apresenta vrios episdios de vertigem associados a surdez
progressiva;
d) Ototoxicidade por medicamentos como aminoglicosdeos, quinino,
salicilatos e diurtico de ala;
Causas de vertigem central:
a) hemorragia ou infarto cerebelar (associa-se a ataxia, Romberg
positivo);
b) Insuficincia vrtebro-basilar;
c) tumores do 8 par craniano e do ngulo cerebelo-pontino.

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b. QUADRO CLNICO

Apresentao sbita e severa da vertigem, com padro paroxstico


sugere causa perifrica.
Desencadeada com a mudana de posio.
O teste de Hallpike pode ser utilizado para o diagnstico de VPPB.
Consiste em colocar o paciente sentado com a cabea virada para um lado
45. A seguir, o paciente deitado na maca com a cabea pendente 30
a 45. Aps a manobra o paciente exibir um nistagmo de curta durao
com o componente rpido na direo do ouvido afetado.
No necessrio fazer exames de imagem.
Diferenciao entre vertigem de etiologia perifrica e central
PERIFRICA

CENTRAL

INCIO

Sbito

Gradual

GRAVIDADE

Intensa

Menos intensa

NUSEA E SUDORESE

Comum

Incomum

FADIGA DOS SINAIS

Sim

No

PERDA DE AUDIO

Pode ocorrer

No

SINTOMAS DO SNC

No

Presentes

c. CONDUTA

Iniciar tratamento com anti-histamnicos como a prometazina 25 a 50


mg IV ou IM se no houver contra-indicao.
Remover para o hospital os pacientes com suspeita de tumor, causas
centrais e labirintite bacteriana.

6. SNDROME DE ABSTINNCIA ALCOLICA


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Decorrente da interrupo sbita do uso de lcool em indivduo com


histria de abuso crnico desta substncia.
Pode manifestar-se com quadros de: tremor agudo, convulses, estados
combativos e de agitao, alucinaes auditivas agudas, sndrome de
Wernicke Korsakoff e delirium tremens.

[32]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

b. QUADRO CLNICO

Apresentao sbita e severa da vertigem, com padro paroxstico


sugere causa perifrica.
Desencadeada com a mudana de posio.
O teste de Hallpike pode ser utilizado para o diagnstico de VPPB.
Consiste em colocar o paciente sentado com a cabea virada para um lado
45. A seguir, o paciente deitado na maca com a cabea pendente 30
a 45. Aps a manobra o paciente exibir um nistagmo de curta durao
com o componente rpido na direo do ouvido afetado.
No necessrio fazer exames de imagem.
Diferenciao entre vertigem de etiologia perifrica e central
PERIFRICA

CENTRAL

INCIO

Sbito

Gradual

GRAVIDADE

Intensa

Menos intensa

NUSEA E SUDORESE

Comum

Incomum

FADIGA DOS SINAIS

Sim

No

PERDA DE AUDIO

Pode ocorrer

No

SINTOMAS DO SNC

No

Presentes

c. CONDUTA

Iniciar tratamento com anti-histamnicos como a prometazina 25 a 50


mg IV ou IM se no houver contra-indicao.
Remover para o hospital os pacientes com suspeita de tumor, causas
centrais e labirintite bacteriana.

6. SNDROME DE ABSTINNCIA ALCOLICA


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Decorrente da interrupo sbita do uso de lcool em indivduo com


histria de abuso crnico desta substncia.
Pode manifestar-se com quadros de: tremor agudo, convulses, estados
combativos e de agitao, alucinaes auditivas agudas, sndrome de
Wernicke Korsakoff e delirium tremens.

Parte I

P R O T O C O L O S

D E

C L N I C A

M D I C A

[33]

O intervalo entre o surgimento do quadro de delirium tremens e a


abstinncia de trs a quatro dias e os outros quadros menos srios de
seis a 36 horas.
b. QUADRO CLNICO

Delrio com tremor e agitao.


Excesso de reatividade autonmica: taquicardia, midrase, febre e
sudorese.
Desorientao no tempo e espao.
Alucinaes visuais so frequentes.
As convulses quando ocorrem por abstinncia surgem entre 6-4h e
precedem o delirium tremens, a concomitncia dos dois quadros sugere
outra causa para as convulses.
A durao do quadro pode ser superior a 72 horas.
c. CONDUTA

Iniciar reposio volmica mantendo quatro a dez litros no primeiro


dia, utilizando glicose a 5% e eletrlitos.
Administrar tiamina 100 mg/dia para prevenir a encefalopatia de
Wernicke.
Controlar a agitao com diazepam 5 mg a cada 5 minutos at que o
paciente esteja calmo (podem ser necessrias doses de at 200 mg).
Transferir o paciente para hospital de referncia.

7. REAES ANAFILTICAS
a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Reao alrgica grave e com potencial de fatalidade que ocorre minutos


aps a administrao parenteral ou oral de medicamentos ou protenas
no humanas (alimentos, venenos, soro, etc.).
As medidas preventivas so extremamente importantes, antes de
administrar qualquer medicamento obrigatrio obter uma histria
pregressa de alergias.

Parte I

P R O T O C O L O S

D E

C L N I C A

M D I C A

[33]

O intervalo entre o surgimento do quadro de delirium tremens e a


abstinncia de trs a quatro dias e os outros quadros menos srios de
seis a 36 horas.
b. QUADRO CLNICO

Delrio com tremor e agitao.


Excesso de reatividade autonmica: taquicardia, midrase, febre e
sudorese.
Desorientao no tempo e espao.
Alucinaes visuais so frequentes.
As convulses quando ocorrem por abstinncia surgem entre 6-4h e
precedem o delirium tremens, a concomitncia dos dois quadros sugere
outra causa para as convulses.
A durao do quadro pode ser superior a 72 horas.
c. CONDUTA

Iniciar reposio volmica mantendo quatro a dez litros no primeiro


dia, utilizando glicose a 5% e eletrlitos.
Administrar tiamina 100 mg/dia para prevenir a encefalopatia de
Wernicke.
Controlar a agitao com diazepam 5 mg a cada 5 minutos at que o
paciente esteja calmo (podem ser necessrias doses de at 200 mg).
Transferir o paciente para hospital de referncia.

7. REAES ANAFILTICAS
a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Reao alrgica grave e com potencial de fatalidade que ocorre minutos


aps a administrao parenteral ou oral de medicamentos ou protenas
no humanas (alimentos, venenos, soro, etc.).
As medidas preventivas so extremamente importantes, antes de
administrar qualquer medicamento obrigatrio obter uma histria
pregressa de alergias.

[34]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Utilizar medicamentos alternativos sempre que possvel quando houver


suspeita de alergia a uma substncia ou grupo farmacolgico.
b. QUADRO CLNICO

Urticria generalizada ou edema, dor lombar, sensao de sufocao,


tosse, broncoespasmo, edema de laringe, clica e dor abdominal.
Os sinais de gravidade incluem angioedema labial, de lngua e palpebral
de grande monta.
Em casos graves hipotenso arterial, perda de conscincia e convulses.
Episdios recorrentes podem ocorrer entre 12 e 24 horas aps o inicial.
Os pacientes devem ser hospitalizados para observao.
c. CONDUTA

Iniciar o tratamento assim que suspeitar da ocorrncia de anafilaxia.


Abrir via area com manobras manuais.
Avaliar respirao.
Administrar oxignio por mscara com reservatrio em alto fluxo (10
a 12 litros/min), procurando manter a saturao superior a 92%.
Manter as vias areas permeveis atravs de intubao orotraqueal
antes do desenvolvimento do edema de laringe.
Considerar a ventilao translarngea ou a cricotireoidotomia caso a
intubao seja impossvel conforme protocolo na pgina 270.
Administrar adrenalina (parar reverter o edema de vias areas e
broncoespasmo) na dose de 0,2 a 0,5 ml da soluo 1:1000 (0,01 mg/kg
em crianas, mximo de 0,3 mg) por via intramuscular (preferencialmente,
por apresentar nvel srico mais elevado e em maior rapidez que a aplicao
subcutnea) na face anterolateral da coxa a cada cinco a dez minutos. a
primeira medicao a ser administrada ao paciente.
Administrar prometazina via intramuscular na dose de 50 mg IV. a
segunda medicao a ser administrada ao paciente. Os anti-histamnicos
no possuem ao sobre o processo j desencadeado e no tem ao sobre
os outros mediadores como os leucotrienos que tem maior importncia at
que a histamina.
Obter acesso venoso perifrico calibroso.
Administrar metilprednisolona na dose de 125 mg IV ou dexametasona
via IM ou prednisona 40 mg via oral (em casos de menor gravidade). a

Parte I

P R O T O C O L O S

D E

C L N I C A

M D I C A

[35]

terceira medicao a ser administrada ao paciente.


Iniciar a reposio volmica em pacientes hipotensos com bolus
intravenoso de 20 ml/kg de soluo cristalide.
Administrar cinco a dez mililitros de soluo 1: 10.000 de adrenalina
por via intravenosa caso o laringoespasmo seja intenso ou o paciente se
apresente hipotenso.
Iniciar infuso contnua de dopamina com 5 g/kg/min at a dose de
20 g/kg/min se a hipotenso persistir.
Substituir a dopamina por adrenalina em casos refratrios na dose de
0,1 a 3,0 g/kg/min.
Lembrar que os corticosterides no possuem ao rpida para a
reverso do quadro, mas podem reduzir a incidncia de reaes bifsicas
que ocorrem em at 25% dos pacientes.
Manter continuamente monitorizados o ritmo cardaco, oximetria e
presso arterial no invasiva.
Transferir o enfermo para unidade intensiva em ambulncia UTI.
d. ALGORITMO DA REAO ANAFILTICA

Algoritmo de atendimento a pacientes com reao anafiltica.

[36]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

8. URTICRIA
a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Pode ser aguda ou crnica e aparecer em qualquer faixa etria.


As leses representam reas localizadas de edema da derme, podendo
ter tamanhos variados, que desaparecem com a digito presso.
A urticria pode ser parte da sndrome do choque anafiltico.
Causada por exposio a vrias substncias, medicamentos e
alimentos.
A administrao precoce de adrenalina melhora o prognstico do
paciente.
b. QUADRO CLNICO

Aparecimento de reas de edema na pele, bem demarcadas, com


prurido intenso e base e bordos eritematosos ou claros.
As leses podem variar em aparncia em horas piorando e
melhorando.
Em reaes anafilticas pode ocorrer uma fase tardia com piora das
leses, seis a oito horas aps o incio do quadro.
c. CONDUTA

Utilizar adrenalina IM ou SC, em especial nos casos de angioedema e


urticria grave.
Em seguida, iniciar tratamento com anti-histamnicos independente do
comprometimento de vias areas.
Iniciar corticosterides IV ou VO (dependendo da gravidade do
quadro).

9. INTOXICAES EXGENAS
a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

So situaes frequentes, pois grande nmero de pessoas faz uso de


medicaes ou estoca nas residncias produtos potencialmente txicos
com vrias finalidades.
O abuso de substncias ilcitas tambm comum.
Pode ocorrer o vazamento de substncias qumicas perigosas em
indstrias e nas reas agrcolas existe o risco de exposio a inseticidas.

[36]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

8. URTICRIA
a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Pode ser aguda ou crnica e aparecer em qualquer faixa etria.


As leses representam reas localizadas de edema da derme, podendo
ter tamanhos variados, que desaparecem com a digito presso.
A urticria pode ser parte da sndrome do choque anafiltico.
Causada por exposio a vrias substncias, medicamentos e
alimentos.
A administrao precoce de adrenalina melhora o prognstico do
paciente.
b. QUADRO CLNICO

Aparecimento de reas de edema na pele, bem demarcadas, com


prurido intenso e base e bordos eritematosos ou claros.
As leses podem variar em aparncia em horas piorando e
melhorando.
Em reaes anafilticas pode ocorrer uma fase tardia com piora das
leses, seis a oito horas aps o incio do quadro.
c. CONDUTA

Utilizar adrenalina IM ou SC, em especial nos casos de angioedema e


urticria grave.
Em seguida, iniciar tratamento com anti-histamnicos independente do
comprometimento de vias areas.
Iniciar corticosterides IV ou VO (dependendo da gravidade do
quadro).

9. INTOXICAES EXGENAS
a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

So situaes frequentes, pois grande nmero de pessoas faz uso de


medicaes ou estoca nas residncias produtos potencialmente txicos
com vrias finalidades.
O abuso de substncias ilcitas tambm comum.
Pode ocorrer o vazamento de substncias qumicas perigosas em
indstrias e nas reas agrcolas existe o risco de exposio a inseticidas.

Parte I

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D E

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M D I C A

A maioria das intoxicaes ocorre nas residncias, especialmente em


crianas (66% dos casos), sendo acidentais em 90% dos casos.
A exposio pode ser causada pela ingesto, inalao, administrao
parenteral ou absoro cutnea da substncia.
A forma mais frequente de exposio a ingesto da substncia
txica.
Em geral no existem antdotos especficos para a maior parte dos
produtos txicos, deste modo o tratamento deve ser voltado para a
manuteno da vida da vtima.
A descontaminao do paciente utilizada para reduzir a absoro da
substncia.
Devem ser identificados no ambiente os fatores presentes ou sobre a
superfcie corporal do paciente que ocasionem risco de vida para a equipe
de resgate.
Em determinados casos (por exemplo: acidentes industriais), o resgate
do paciente pode exigir a utilizao de vestes protetoras, aparato de
respirao individual e medidas especficas de descontaminao.
Examinar a cena, procurando garrafas de bebida vazias, frascos
de medicamentos, seringas ou evidncias de vazamento de produtos
txicos.
Sndromes clnicas desencadeadas pelas Intoxicaes Exgenas
SNDROMES EM QUE SE ENQUADRAM AS INTOXICAES
Sndrome

Nvel de
FC
Conscincia

PA

TEMP

Pupilas

Pele

Outros

Substncia

Ansiedade,
Simpaticomimtica agitao
ou delrio.

Dilatadas mida

Anfetaminas,
cocana, efedrina,
pseudoefedrina
e fenciclidina.

Simpaticoltica

Miticas

Barbitricos,
benzodiazepnicos,
clonidina, etanol
e opiceos.

Colinrgica

Ansiedade,
agitao
ou delrio.

Anticolinrgica

Ansiedade,
agitao
ou delrio.

Seca

Sibilos,
broncorria,
salivao,
Carbamatos e
peristalse
organofosforados.
aumentada,
fasciculaes
e fraqueza.

Miticas

Reteno
urinria,
Seca e
Dilatadas
peristalse
quente
diminuda e
mioclonias.

Atropina,
anti-histamnicos,
antidepressivos
tricclicos e
fenotiazinas.

[38]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

b. QUADRO CLNICO

Nvel de conscincia
Delrio: sugere intoxicao por simpaticomimtico, anticolinrgico,
sndrome de abstinncia alcolica, narcticos ou sedativo-hipnticos.
Depresso da conscincia: intoxicao por narcticos ou sedativoshipnticos.
Alteraes cutneas
Sinais de punes venosas e flebite de veias perifricas podem indicar
abuso de substncias ilcitas.
Cianose: surge aps exposio a qualquer agente que cause hipoxemia
ou hipotenso.
Pele avermelhada: monxido de carbono (raro) e anticolinrgicos.
Pele excessivamente mida: sugere intoxicao por droga colinrgica
ou simpaticomimtica.
Pele seca: intoxicao por anticolinrgico.
Bolhas em locais de presso: sedativos-hipnticos e monxido de
carbono.
Alteraes do hlito tpicas:
Fumaa: toxinas liberadas durante incndios.
Etanol.
Alho: arsnico.
Ovos podres: sulfeto de hidrognio.
Acetona: cetoacidose diabtica.
Amndoas: cianeto.
Alteraes do tnus muscular
Aumento: antipsicticos.
Flacidez: narcticos e sedativo-hipnticos.
Fasciculaes: organosfosforados e ltio.
Tremores: ltio, anfetaminas, sndrome de abstinncia de lcool e
sedativo-hipnticos.
Distonia: antipsicticos.
Alteraes pupilares:
Tipicamente as alteraes pupilares associadas a intoxicaes exgenas
no incluem perda da fotorreao. Este sinal auxilia na diferenciao entre
as patologias metablicas e as estruturais que afetam o sistema nervoso
central.

Parte I

P R O T O C O L O S

D E

C L N I C A

M D I C A

[39]

Alteraes das pupilas desencadeadas pelas Intoxicaes Exgenas


ALTERAO PUPILAR

MECANISMO

SUBSTNCIA
OPICEO

DEPRESSO DO SNC
MIOSE

CARBAMATOS

ESTMULO COLINRGICO
BLOQUEIO ALFA-ADRENRGICO

ORGANOFOSFORADOS
PILOCARPINA
CLONIDINA
FENOTIAZINAS
ATROPINA

INIBIO COLINRGICA

ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS

ESTIMULAO ALFA-ADRENRGICA

ANFETAMINAS

MIDRASE

COCANA

Alteraes dos sinais vitais desencadeados pelas Intoxicaes


Exgenas
ALTERAO
TAQUIPNIA
BRADIPNIA

MECANISMO

SUBSTNCIA

Estimulao do SNC

Simpaticomimticos, Teofilina e Salicilatos

Acidose metablica

Monxido de Carbono, Cianeto,


Metahemoglobina e Metano

Depresso do SNC

Opiceos, Sedativo-hipnticos e lcoois

Estimulao parassimptica

Organofosforados e Carbamatos

Depresso do SNC

Opiceos e Clonidina

Cardiotoxicidade

Digitlicos, Bloqueadores dos Canais


de Clcio e Betabloqueadores

Bloqueio parassimptico

Anticolinrgicos

Estmulo simptico

Cocana, Anfetaminas, Cafena,


Agonistas Betadrenrgicos

Cardiotoxicidade

Antidepressivos Tricclicos,
Betabloqueadores e Bloqueadores
dos Canais de Clcio

Vasodilatao

Agentes Anti-hipertensivos, Teofilina,


Bloqueadores dos Canais de Clcio,
Antidepressivos Tricclicos

Depresso do SNC

Opiceos e Sedativos

HIPERTENSO

Estmulo Alfa-Adrenrgico

Simpaticomimticos e
Sndromes de Abstinncia

HIPOTERMIA

Depresso do SNC

Opiceos e Barbitricos

Estimulao do SNC

Simpaticomimticos, Salicilatos
e Sndromes de Abstinncia

Inibio Colinrgica

Antidepressivos Tricclicos

Vasodilatao

Anticolinrgicos, Anti-histamnicos
e Antidepressivos Tricclicos

BRADICARDIA

TAQUICARDIA

HIPOTENSO

HIPERTERMIA

[40]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Alteraes eletrocardiogrficas desencadeadas pelas Intoxicaes


Exgenas
MANIFESTAES ELETROCARDIOGRFICAS DAS INTOXICAES
ALTERAO

QT PROLONGADO

QRS PROLONGADO

BLOQUEIO TRIO VENTRICULAR

TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES

PADRO ISQUMICO

ETIOLOGIA
ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS
ANTI-ARRTIMICOS CLASSE I
FENOTIAZINAS
ARSNICO
ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS
ANTIARRTIMICOS CLASSE I
FENOTIAZINAS
BETA-BLOQUEADORES
BLOQUEADORES DE CLCIO
DIGITLICOS
ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS
ANFETAMINAS
COCANA
DIGITLICOS
TEOFILINA
ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS
CIANETO
MONXIDO DE CARBONO
HIPOTENSO

c. CONDUTA

Adotar medidas de auto-proteo.


Fazer contato com o Centro de Intoxicaes na suspeita de intoxicao
exgena (0800-7226001).
Manter as vias areas permeveis, inicialmente com manobras
manuais.
Intubar pacientes com depresso do nvel de conscincia (Glasgow
8), incapazes de proteger a via area.
Administrar oxignio por mscara com reservatrio dez a quinze litros
por minuto, mantendo a saturao acima de 92%.
Monitorizar o paciente com cardioscpio, oxmetro e monitor de
presso arterial no invasiva.
Assistir a ventilao em pacientes com respirao inadequada.
Obter acesso venoso perifrico com cateter curto e calibroso.
Dosar a glicemia capilar de pacientes apresentando alterao do nvel
de conscincia.
Administrar 50 ml de glicose a 50% por via intravenosa caso a glicemia
capilar esteja menor que 60 mg%.

Parte I

P R O T O C O L O S

D E

C L N I C A

M D I C A

[41]

Iniciar a infuso de cristalide em caso de hipotenso arterial. Seguindo


o protocolo de choque.
Controlar arritmias cardacas com instabilidade hemodinmica.
Controlar convulses com diazepam 0,1 a 0,2 mg/kg de peso por via
intravenosa administrado em um a dois minutos.
Efetuar o suporte da temperatura, aquecendo passivamente com
cobertores pacientes hipotrmicos e resfriando pacientes hipertrmicos.
Efetuar a lavagem gstrica apenas nos casos de transporte prolongado
ou ento antes de transferncia interhospitalares.
Introduzir cateter orogstrico calibroso com o paciente em decbito
lateral esquerdo com a cabea baixa, utilizar no procedimento 250 ml de
soluo salina de cada vez.
Intubar pacientes com nvel de conscincia deprimido antes do
procedimento.
Administrar antagonista especfico caso indicado.
Manter continuamente monitorizados o ritmo cardaco, oximetria e PNI.
Transferir para Unidade de Terapia Intensiva em hospital de
referncia.
d. ALGORITMO INTOXICAO EXGENA

Algoritmo do atendimento a pacientes com quadro de intoxicao exgena.

[42]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Caractersticas e tratamento das intoxicaes exgenas I


SUBSTNCIA

APRESENTAO

TRATAMENTO

ACETAMINOFEN

Sintomas aps algumas horas.


Nuseas, anorexia
Insuficincia heptica

Suporte ventilatrio e hemodinmico.


Transporte rpido para o Hospital de referncia
para administrao de antdoto especfico.
N acetil cistena

AMINOFILINA

Nuseas, vmitos, clicas e tremores.


Em casos mais graves arritmias,
convulses e hipotenso arterial.

Induzir vmito ou efetuar lavagem gstrica.


Diazepam nos casos de convulses
de 0,1 a 0,2 mg/kg IV.
Corrigir hipotenso com infuso de volume.

ANFETAMINAS

Euforia, midrase, agitao.


Casos mais graves psicose
txica e convulses.
Hipertenso, arritmias e hipertermia.

Diazepam para agitao ou convulses,


na dose de 0,1 a 0,2 mg/kg IV, repetindo
a cada 5 a 10 minutos at sedar.
Haloperidol de 0,1 a 0,2 mg/kg
a opo para agitao.

ANTICOLINRGICOS
ATROPINA
ANTI-HISTAMNICOS

Viso turva, midrase, delrio,


alucinaes, mucosas e pele seca,
hipertermia, reteno urinria,
leo paraltico e taquicardia.

Suporte ventilatrio e hemodinmico.


Transporte rpido para o Hospital de referncia.
A fisostigmina o antdoto especfico,
mas deve ser utilizado somente em
casos mais graves no hospital.

Intoxicao leve lembra a alcolica.


Moderada: depresso mais acentuada
da conscincia e bradipnia.
Grave: coma e perda de todos
os reflexos, exceto os pupilares,
hipotermia e hipotenso.

Induzir o vmito ou efetuar lavagem


gstrica seguida por carvo ativado,
Cuidados com as vias areas.
Suporte ventilatrio e hemodinmico.
Tratar hipotenso inicialmente com volume e
em casos refratrios com vasopressores.
Aquecimento passivo.

BENZODIAZEPNICOS

Intoxicaes graves so raras.


Em altas doses deprimem a
funo mental e respiratria.

Mesma sequncia acima descrita.


Antdoto: Flumazenil 0,2 mg IV, seguido
por 0,3 mg aps um minuto e 0,5 mg a
cada minuto at o mximo de 3 mg.
Em caso de resposta parcial administrar
0,5 mg at dose total de 5 mg
Manter infuso de 0,1 a 0,5 mg/hora.

BETABLOQUEADORES

Hipotenso e bradicardia.
Algumas vezes broncoespasmo,
hipoglicemia e convulses
(com propranolol)

Suporte ventilatrio e hemodinmico.


Transporte rpido para o Hospital de referncia.
Reposio de volume para hipotenso.
BAV total usar atropina 0,01 a 0,03 mg/kg.
Utilizar glucagon de 5 a 10 mg IV
seguido por infuso contnua de 1 a
5 mg/hora em casos refratrios.

BLOQUEADORES
DOS CANAIS DE
CLCIO (NIFEDIPINA,
VERAPAMIL E
DILTIAZEM)

Bradicardia, depresso da
conduo AV, depresso
miocrdica e hipotenso.

Suporte ventilatrio e hemodinmico.


Transporte rpido para o Hospital de referncia.
Reposio de volume para hipotenso.
BAV total usar atropina 0,01 a 0,03 mg/kg.
Utilizar gluconato de clcio 10% 20 ml IV que pode
ser repetido a cada 5 minutos at 10 g de clcio.

CIANETO

Asfixiante celular.
Sintomas de instalao
rpida: cefalia, nuseas,
confuso, choque e coma.
Odor de amndoas no hlito
pode estar presente.

Atuar em 5 a 10 minutos no mximo.


Empregar antdoto: aspirar cpsula de nitrito de
amilo seguido por nitrito de sdio 300 mg IV e
por tiossulfato de sdio 50 ml de soluo a 25%.

COCANA

Efeitos simpaticomimticos
Excitao, euforia, psicose txica,
hipertenso arterial, convulses,
taquicardia, hipertermia.
Incio rpido dos sintomas.

BARBITRICOS

Suporte ventilatrio e hemodinmico.


Reduzir temperatura corporal.
Administrar diazepam de 5 a 20 mg IV para
convulses ou taquiarritmias estveis.

Parte I

P R O T O C O L O S

D E

C L N I C A

M D I C A

[43]

Caractersticas e tratamento das intoxicaes exgenas II.


SUBSTNCIA

APRESENTAO

TRATAMENTO

CUSTICOS:
CIDOS
(detergentes, cido
de bateria)
LCALIS
(produtos de limpeza,
amnia, CLINITESTE,
permanganato de potssio)

Sintomas como dor na orofaringe,


disfagia, salivao, dor
retroesternal ou abdominal.
possvel encontrar leses
graves de esfago ou estmago
sem leses de orofaringe.

Suporte ventilatrio e hemodinmico.


No induzir o vmito.
No administrar neutralizantes,
pois estes agravam a leso.
No introduzir tubos gstricos
sem visualizao direta.
No administrar diluentes.
Observar cuidados com a via area.

CARBAMATOS
INSETICIDAS

Ver ORGANOFOSFORADOS

Suporte ventilatrio e hemodinmico.


Utilizar atropina 0,01 a 0,03 mg/kg,
como antdoto.

CUMARNICOS
UTILIZAO
TERAPUTICA
RODOENTICIDAS

Equimoses, hematria, melena,


epistaxe, sangramento gengival,
hemoptise, hematmese, sangramento
no SNC, hemopericrdico.

Suporte ventilatrio e hemodinmico.


Transporte rpido para o Hospital de
referncia para administrao de vitamina
K e em casos graves de plasma fresco.

DIGOXINA

Arritmia: bigeminismo, taquicardia


ventricular bidirecional e taquicardia
atrial paroxstica com bloqueio.
Anorexia, nusea, vmitos, diarria,
agitao, letargia, escotomas,
distrbios na percepo das cores.

Suporte ventilatrio e hemodinmico.


Transporte rpido para o Hospital de referncia
para administrao de antdoto especfico.
Administrar lidocana para arritmias
ventriculares malignas.

ETANOL

Depressor do SNC.
Sintomas: ataxia, disartria, depresso
do sensrio, que em casos graves leva
ao coma e a depresso respiratria.

Suporte ventilatrio e hemodinmico.


Administrar 50 ml de glicose hipertnica
a 50% nos casos de hipoglicemia.

FENOTIAZINAS
CLORPROMAZINA
HALOPERIDOL

Agitao e delrio que podem


progredir at o coma.
Miose, convulses, distrbios
da termorregulao.
Hipotenso causada por antagonismo
alfa adrenrgico. Arritmias cardacas.

No induzir o vmito. Efetuar lavagem gstrica.


Tratar arritmias com lidocana.
Corrigir hipotenso com volume
e aminas se necessrio.
Tratar convulses com diazepam e fenitona.

LTIO

Apatia, letargia, tremores,


ataxia, fasciculaes. Nos casos
graves convulses e coma.

Suporte ventilatrio e hemodinmico.


Manter volemia com solues salinas.

MONXIDO DE
CARBONO

Sintoma mais precoce a cefalia.


Os casos mais graves apresentam
Suporte ventilatrio e hemodinmico.
dispnia, irritabilidade, fadiga, turvao
visual, com a progresso dos sintomas, Oxignio a 100%.
confuso, coma e convulses.

Coma ou letargia, associado


a miose puntiforme

Suporte ventilatrio e hemodinmico.


Antdoto: Naloxona 0,03 mg/kg IV, que
pode ser repetido por at quatro doses.
O naloxona tem durao de ao menor
que a maioria dos opiceos, assim o
paciente pode precisar de outras doses.

ORGANOFOSFORADOS
INSETICIDAS

Miose, sialorria, broncoespasmo,


bradicardia, peristalse
aumentada e letargia.

Manter as vias areas permeveis.


Descontaminao externa.
Atropina 2 mg a cada 5 a 10 minutos
at surgirem sinais de impregnao
por atropina: rubor e midrase.
No hospital: Pralidoxima 20 a 40 mg em
soro fisiolgico durante 20 minutos.

ANTIDEPRESSIVOS
TRICCLICOS

Efeitos anticolinrgicos e
alfa bloqueadores.
Midrase, xerostomia, taquicardia,
agitao e alucinaes.
Coma e convulses podem ocorrer.
Efeitos cardiovasculares: arritmias,
bloqueio AV e hipotenso.

Induo do vmito e lavagem gstrica.


Administrar carvo ativado.
Tratar convulses com diazepam e fenitona.
Administrar lidocana para
arritmias ventriculares.
Tratar hipotenso com reposio volmica.
Considerar o uso de bicarbonato de
sdio 8,4% 1 ml/kg. Pode ser usado
para arritmias e convulses.

OPICEOS
MORFINA, CODENA,
MEPERIDINA, HERONA,
DIFENOXILATO

[44]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

10. ABORDAGEM AO PACIENTE COM DISPNIA


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

a sensao de falta de ar, com respirao difcil ou desconfortvel.


Determinar se h histria de episdios prvios e quais as caractersticas
destes episdios.
Observar sinais de fadiga respiratria tais como o uso de musculatura
acessria, cianose, respirao paradoxal.
Monitorizar oximetria de pulso.
Entrar em alerta caso a saturao seja menor que 92% (a saturao
normal superior a 95% em ar ambiente).
Perguntar ao enfermo quando o quadro iniciou-se.
b. CAUSAS

Obstruo de vias areas baixas: asma e DPOC.


Obstruo de vias area altas: corpo estranho, angioedema e
hemorragia.
Insuficincia cardaca.
Insuficincia coronariana: angina instvel e IAM.
Pneumonia.
Pneumotrax hipertensivo.
Embolia pulmonar.
Doena neuromuscular: Miastenia Gravis e Guillain-Barr.
Etiologia dos distrbios respiratrios
CAUSAS DE DISPNIA

HISTRIA

EXAME FSICO FOCAL

Obstruo de Vias Areas


CORPO ESTRANHO

Incio sbito durante a alimentao


Sensao de corpo estranho

Respirao ruidosa em obstruo parcial


Incapacidade de emitir sons (falar ou tossir)

INFECO

Incio gradual
Dor deglutio

Febre
Dificuldade para abrir a boca

ANAFILAXIA

Incio sbito aps medicao,


alimentos ou picada de inseto

Urticria, edema da lngua e lbios


Respirao ruidosa, broncoespasmo,
hipotenso arterial

ASMA

Incio sbito, histria de


tratamento de asma

Tosse, sibilos, prolongamento da expirao

DPOC

Incio gradual, histria de tratamento


de bronquite ou enfisema, tosse
crnica produtiva. Tabagismo

Enfisema: Trax em tonel


Tosse, sibilos, prolongamento da expirao

PNEUMONIA

Inicio gradual, dor pleurtica,


febre, tosse

Febre, taquicardia, taquipnia,


estertores crepitantes e roncos

PNEUMOTRAX

Incio sbito, dor pleurtica

Reduo do MV no hemitrax
afetado, timpanismo percusso

EMBOLIA PULMONAR

Incio sbito, dor pleurtica, histria


de cirurgia recente ou imobilizao,
uso de anticoncepcionais orais

Tosse, hemopticos, dor torcica


Sncope

Diagnstico prvio de doena cardaca


Histria prvia de dor
torcica tipo anginosa

Estertores crepitantes nas


bases pulmonares

Causas Respiratrias

Causas Cardacas
GERAIS

Parte I

P R O T O C O L O S

D E

C L N I C A

M D I C A

[45]

c. CONDUTA

Ter certeza que as vias areas esto abertas e que a respirao est
adequada.
Administrar oxignio suplementar sob mscara com reservatrio com
fluxo de 10 a 15 l/min.
Obter acesso venoso perifrico.
Assistir respirao com BVM bolsa-vlvula-mscara se indicado.
Manter saturao > 90%.
Monitorizar o paciente com cardioscpio, monitor de presso arterial
no invasiva e oxmetro de pulso.
Obter acesso venoso perifrico com cateter calibroso.
Colher sangue venoso para dosagem de: hemograma, glicemia,
creatinina, uria, troponina, TAP e PTT.
Colher gasometria arterial.
Radiografar trax de pacientes descompensados no leito.
Aplicar CPAP sob mscara em pacientes colaborativos.
Intubar imediatamente pacientes com nvel de conscincia deprimido
(Glasgow 8), instabilidade hemodinmica ou fadiga extrema.
Empregar broncodilatadores por via inalatria para reverter
broncoespasmo.
Evitar a aminofilina devido a seu alto potencial de toxicidade.
Iniciar ventilao assistida caso necessrio.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente
monitorizados.
Reavaliar o nvel de conscincia, ABC e sinais vitais a cada 5 minutos
no mnimo.
Permitir ao paciente que assuma posio de conforto, geralmente o
paciente vai optar por ficar semi-sentado. No obrigar o paciente a deitar.
Estar preparado para lidar com parada cardaca ou respiratria.

[46]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Tratar a causa especfica.


Transferir o enfermo para unidade hospitalar em ambulncia
avanada.
d. CONDUTA

Identificar rapidamente ameaas de risco a vida.


Avaliar o nvel de conscincia.
Lembrar que quadros de confuso mental, agitao, sonolncia e coma,
podem decorrer da falta de oxignio no crebro ou do acmulo de CO2
na circulao.
Observar o trax para avaliar a presena de respirao espontnea.
Iniciar a assistncia ventilatria com BMV e oxignio caso indicado.
Administrar oxignio sob mscara 10-15 l/min se o paciente apresentar
respirao espontnea.
Determinar o padro respiratrio: a respirao agnica o padro
respiratrio mais importante a ser reconhecido, pois no capaz de
sustentar a vida. As respiraes agnicas so lentas e superficiais e
associam-se ao estgio final de colapso circulatrio e a m perfuso do
tronco cerebral.
Avaliar a presena de obstruo de vias areas superiores, so sinais
de obstruo incompleta de vias areas estridor e prolongamento da
inspirao. A obstruo completa de vias areas altas caracteriza-se por
respiraes paradoxais (retraes intercostais inspiratrias), cianose, afonia,
ausncia de rudos respiratrios.
Verificar se a respirao adequada quanto a frequncia e profundidade.
A bradipnia pode ser adequada na presena de respirao profunda. A
taquipnia em adultos definida como FR maior que 20/min e a bradipnia
com a FR menor que 10/min.
CUIDADOS
As emergncias respiratrias podem evoluir de um pequeno
desconforto ao risco de vida em questo de minutos. A frequncia
respiratria do paciente e o esforo respiratrio indicam a gravidade do
problema.

Parte I

P R O T O C O L O S

D E

C L N I C A

M D I C A

[47]

Diagnstico diferencial da etiologia dos distrbios respiratrios


CONDIO

HISTRIA

SINTOMAS

TRAX
INSTVEL

Trauma

Dor com a
respirao

FRAQUEZA
MUSCULAR

Incio gradual

Fraqueza
de outros
msculos

Incio sbito,
PNEUMOTRAX s vezes
trauma
DERRAME
PLEURAL

Incio gradual

ATELECTASIA

Incio varivel

Tosse e dor
pleurtica
comuns

SINAIS
Respirao
paradoxal

RX DE TRAX

LABORATRIO

Fratura de
arco costal
Normal

MV diminudo
Timpanismo

Colapso
pulmonar. Se
hipertensivo
h desvio do
mediastino

MV diminudo
Dor pleurtica
Macicez
e dispnia
percusso
Dor pleurtica
MV diminudo
e dispnia,
Macicez
s vezes
percusso
febre
Estertores
bibasais, s
vezes sibilos

Infiltrados
alveolares
bilaterais,
s vezes
simtricos
Infiltrados
alveolares

EDEMA
PULMONAR

Evoluo em
horas ou dias

Tosse,
dispnia
de esforo,
ortopnia

PNEUMONIA

Evoluo em
horas ou dias

Febre, tosse,
Estertores na
expectorao
rea afetada,
e dor
febre
pleurtica

ASPIRAO

Incio sbito,
associado
com reduo
do sensrio

Tosse

Vmito no tubo Normal ou


endotraqueal
infiltrado

OBSTRUO
DE VIAS
AREAS

Sbita

Respirao
ruidosa,
afonia

Estridor
inspiratrio

Rx de pescoo
pode ser til

ASMA

Ataques
prvios

Tosse

Tosse, sibilos

Hiperinsuflao

DPOC

Dispnia
prvia

Tosse

Sibilos,
Hiperinsuflao,
hiperinsuflao s vezes
pneumonite

EMBOLIA
PULMONAR

Incio sbito

Tosse, dor
pleurtica,
hemoptise

Taquicardia, s
vezes sinais de
Cor Pulmonale
Agudo

ACIDOSE
METABLICA

Incio gradual

Taquipnia,
desconforto
respiratrio

Geralmente
D-Dmero
normal, s
vezes infiltrados
ou atelectasia
pH srico e
Hiperventilao Normal
bicarbonato
baixos

PSICOGNICA

Ataques
prvios
comuns

Taquipnia,
ansiedade

Algumas
vezes tetania

Normal

Leucocitose
Leuccitos
e bactrias
no escarro

Alvio com
sistema de
reinalao (bolsa
de papel)

[48]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

11. ASMA BRNQUICA


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

A asma cursa com obstruo crnica das pequenas e grandes vias


areas.
Inicialmente ocorrem broncoespasmo e produo exacerbada de
muco.
Posteriormente hipertrofia do msculo liso brnquico e glndulas
mucosas e um infiltrado inflamatrio.
Causa dificuldade expiratria principalmente com auto PEEP e
hipoxemia por desequilbrio V/Q (ventilao/perfuso).
Fatores precipitantes: infeco de via area superior, medicamentos
(AAS, corantes e betabloqueadores), exerccio, estresse emocional,
inalao de irritantes (fumaa, poluio), mudanas de clima e refluxo
gastroesofgico.
b. QUADRO CLNICO

O diagnstico depende de uma histria prolongada de sintomas


asmticos: sibilos crnicos ou prolongados, tosse e dispnia.
A tosse no produtiva pode ser a manifestao isolada da asma, sem
o broncoespasmo.
Associao frequente com sintomas alrgicos: rinite, obstruo nasal
e conjuntivite.
c. CONDUTA

Avaliar o nvel de conscincia.


Abrir via area.
Verificar respirao.
Administrar oxignio suplementar sob mscara 10 a 15 litros por
minuto.
Monitorizar o paciente com cardioscpio, monitor de PNI e oxmetro
de pulso.
Obter acesso venoso perifrico com cateter calibroso.

Parte I

P R O T O C O L O S

D E

C L N I C A

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[49]

Colher gasometria arterial de pacientes intensamente dispnicos, com


alteraes do nvel de conscincia ou hemodinmicas.
Radiografar trax no leito caso o paciente apresente febre, sinais de
complicao (infecciosa ou pneumotrax) ou esteja em estado grave.
Indicar a intubao e a ventilao mecnica nos pacientes com nvel
de conscincia deprimido ou apresentando fadiga extrema.
Assistir ventilao caso necessrio com bolsa antes de proceder a
intubao.
Efetuar se possvel a medio do PEF (Peak Expiratory Flow) para
avaliar o grau de broncoespasmo.
Empregar broncodilatadores por via inalatria para reverter
broncoespasmo, os mais utilizados no ambiente extra-hospitalar so os
agonistas beta adrenrgicos seletivos por via inalatria.
Utilizar corticosterides por via intravenosa no estado de mal
asmtico, o efeito demora at seis horas, o medicamento de escolha a
metilprednisolona na dose de 125 mg IV.
Evitar o uso de aminofilina devido a seu alto potencial de toxicidade.
Os principais efeitos colaterais so: taquicardia, arritmias, nuseas, vmitos
e convulses.
Iniciar ventilao assistida caso necessrio.
Manter continuamente monitorizados o ritmo cardaco, oximetria e
presso arterial no invasiva.
Dose habitual de broncodilatadores
MEDICAMENTO

CLASSIFICAO

DOSE EM NEBULIZAO

SALBUTAMOL
Aerolin

0,25 a 0,5 ml da Soluo a


BETA 2 - AGONISTA
0,5% em 5 ml de salina por
SELETIVO
10 min de 4 em 4 horas

TERBUTALINA
Brycanil

BETA 2 - AGONISTA 0,03 ml/kg/dose em 5 ml de


SELETIVO
salina de 4 em 4 horas

BEROTEC
Fenoterol

BETA 2 - AGONISTA 0,03 ml/kg/dose em 5 ml de


SELETIVO
salina de 4 em 4 horas

IPRATRPIO
Atrovent

ANTAGONISTA
MUSCARNICO

1,0 mg em 2 a 3 ml de salina
por 10 min de 4 em 4 horas

DOSE
PRESSURIZADA
Duas inalaes
de 4 em 4 horas
Uma a duas
inalaes de 4
em 4 horas
Uma a duas
inalaes de 4
em 4 horas

[50]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

d. ALGORITMO DE ASMA BRNQUICA

Algoritmo de atendimento aos pacientes portadores de asma brnquica em


ambiente pr-hospitalar.

12. DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA (DPOC)


DESCOMPENSADA
a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

O DPOC inclui a bronquite crnica e o enfisema pulmonar.


a causa mais comum de insuficincia respiratria no adulto.
A maioria dos pacientes tem hipoxemia crnica e uma minoria tem
hipercapnia.
O principal fator de exacerbao a infeco respiratria, mas distrbios
no respiratrios como falncia cardaca, infeces, traumatismos, psoperatrio, tambm so causas de descompensao.
Ocorre limitao do fluxo respiratrio nas vias areas intra-torcicas,
que mais importante durante a expirao.
Na bronquite crnica ocorre aumento da produo de escarro,
inflamao crnica das vias areas, hipertrofia das glndulas mucosas e
do tecido conectivo.

[50]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

d. ALGORITMO DE ASMA BRNQUICA

Algoritmo de atendimento aos pacientes portadores de asma brnquica em


ambiente pr-hospitalar.

12. DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA (DPOC)


DESCOMPENSADA
a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

O DPOC inclui a bronquite crnica e o enfisema pulmonar.


a causa mais comum de insuficincia respiratria no adulto.
A maioria dos pacientes tem hipoxemia crnica e uma minoria tem
hipercapnia.
O principal fator de exacerbao a infeco respiratria, mas distrbios
no respiratrios como falncia cardaca, infeces, traumatismos, psoperatrio, tambm so causas de descompensao.
Ocorre limitao do fluxo respiratrio nas vias areas intra-torcicas,
que mais importante durante a expirao.
Na bronquite crnica ocorre aumento da produo de escarro,
inflamao crnica das vias areas, hipertrofia das glndulas mucosas e
do tecido conectivo.

Parte I

P R O T O C O L O S

D E

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M D I C A

[51]

O enfisema caracteriza-se por pela destruio dos alvolos e tecidos


do bronquolo terminal.
O tabagismo associa-se ao DPOC, especialmente a bronquite
crnica.
O broncoespasmo no a causa primria da obstruo de vias areas
no DPOC.
b. QUADRO CLNICO

Histria de produo crnica de escarro, tosse e dispnia crnica,


tabagismo, ausncia de IVE identificam pacientes com bronquite crnica.
O enfisema identificado por dispnia, hiperinsuflao pulmonar (trax
em barril) e padro obstrutivo nas provas de funo respiratria.
Alguns pacientes j apresentam sinais de IVD como: ascite,
hepatomegalia, edema de membros inferiores.
A descompensao do quadro indicada por piora do quadro de dispnia,
uso de musculatura acessria da respirao (esternocleidomastide),
retraes intercostais, respirao paradoxal (abdome se movimenta para
dentro na inspirao). Pode haver queda do nvel de conscincia.
A desnutrio frequentemente associada ao quadro.
Os achados laboratoriais de descompensao so: elevao da PaCO2
acima de 45 mmHg com acidose respiratria (pH < 7,30) e hipoxemia.
A radiografia de trax deve ser pesquisada para infiltrados, sinais de
hiperinsuflao, pneumotrax e sinais de IVE.
c. CONDUTA

Verificar o nvel de conscincia.


Abrir caso necessrio a via area.
Verificar respirao.
Administrar oxignio suplementar sob mscara dez litros por minuto
observando cuidados com depresso respiratria.
Assistir respirao com BVM se indicado.
Manter saturao > 90%.
Monitorizar o paciente com cardioscpio, monitor de presso arterial
no invasiva, capngrafo e oxmetro de pulso.
Obter acesso venoso perifrico com cateter calibroso.

[52]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Obter sangue para: hemograma, gasometria arterial, funo renal,


eletrlitos e coagulao.
Fazer ECG de 12 derivaes.
Tratar os fatores de descompensao.
Radiografar trax em PA e perfil, se possvel.
Aplicar CPAP sob mscara em pacientes colaborativos.
Intubar imediatamente pacientes com nvel de conscincia deprimido
(Glasgow 8), instabilidade hemodinmica ou fadiga extrema.
Empregar broncodilatadores por via inalatria para reverter
broncoespasmo (principalmente os anticolinrgicos).
Evitar a aminofilina devido a seu alto potencial de toxicidade.
Considerar o emprego de corticosterides IV especialmente em
pacientes com broncoespasmo intenso (20 a 40 mg de metilprednisolona
8 em 8 horas).
Iniciar ventilao assistida caso necessrio.
Administrar antibiticos em exacerbaes (amoxicilina / cido
clavulnico, azitromicina ou fluoroquinolonas).
Manter continuamente monitorizados o ritmo cardaco, oximetria e PNI.
d. ALGORITMO DE DPOC DESCOMPENSADA

Algoritmo de atendimento a pacientes com quadro de DPOC descompensada em


ambiente pr-hospitalar.

Parte I

P R O T O C O L O S

D E

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[53]

13. HEMOPTISE
a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Expectorao de sangue da rvore broncopulmonar.


A hemoptise macia com sangramento maior que 600 ml por 24 horas
uma emergncia, mesmo a hemoptise leve (pequena quantidade de
sangue misturada com muco, requer avaliao).
Pode ser causada por vrias doenas: tuberculose, pneumonia,
carcinoma broncognico, bronquite, bronquiectasia, embolia pulmonar,
sndromes de hemorragia alveolar, causas cardiognicas (IVE e estenose
mitral), ditese hemorrgica.
b. QUADRO CLNICO

O exame clnico visa determinar se a hemorragia grave e a causa de base.


Obter sinais vitais inclusive presso arterial ortosttica.
Verificar ao exame fsico sinais de hipoxemia e comprometimento
respiratrio, taquipnia e dispnia.
A hipotenso causada por hipovolemia ocorre apenas na hemoptise
macia, porm pode ser causada por sepse (pneumonia) ou por embolia
pulmonar.
A oximetria de pulso e a gasometria arterial identificam o
comprometimento respiratrio.
A radiografia de trax deve ser obtida em PA e perfil (se o paciente
estiver estvel).
A tomografia de trax deve ser considerada se houver hemoptise com
radiografia de trax anormal.
Inspecionar a cavidade oral e nasal para afastar a pseudo-hemoptise.
Diagnstico diferencial das patologias causadoras de hemoptise
PATOLOGIA
PNEUMONIA ou BRONQUITE
BRONQUIECTASIA
EMBOLIA PULMONAR
ESTENOSE MITRAL
CARCINOMA
BRONCOGNICO
TUBERCULOSE PULMONAR

QUADRO CLNICO
Incio agudo de febre, tosse, dispnia, dor pleurtica e
escarro sanguinolento. Alteraes na ausculta pulmonar.
Tosse produtiva de incio insidioso.
Dispnia, taquicardia, dor pleurtica.
Sopro diastlico, dispnia aos esforos.
Perda de peso, alterao no padro da tosse.
Febre, sudorese noturna, tosse e perda de peso.

[54]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

c. CONDUTA

Oxignio suplementar.
Observar cuidados de auto-proteo (especialmente na suspeita de
tuberculose pulmonar. Nestes casos indica-se o uso de mscara N95 no
profissional).
Obter acesso venoso perifrico.
Colher sangue para gasometria arterial, hemograma, eletrlitos,
coagulograma e funo renal.
Monitorizar o paciente com oxmetro de pulso, PNI e cardioscpio.
Iniciar reposio de salina em caso de hipotenso arterial.
Posicionar pacientes com hemoptise contnua em decbito lateral sobre
o pulmo afetado.
Intubar o paciente com tubo orotraqueal calibroso se o mesmo
encontrar-se em insuficincia respiratria.
Transferir para hospital de referncia todos os pacientes com hemoptise
grave ou moderada, considerar admisso em terapia intensiva.

14. NUSEA E VMITOS


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Podem ser causadas por: intoxicao alimentar, gastroenterite


infecciosa, colecistite, pancreatite, medicaes, doenas sistmicas (uremia,
cetoacidose, IAM), distrbios do SNC (infeces, tumores e enxaqueca)
ou por patologias digestivas.
O centro medular que dispara o vmito pode ser estimulado de quatro
formas distintas: fibras aferentes vagais ricas em receptores de serotonina
de vsceras gastrointestinais; sistema vestibular relacionado a histamina e
receptores colinrgicos; reas superiores do prprio SNC (relacionada a
estmulos visuais, olfativos e memrias) e na rea de disparo quimiorreceptora
na prpria medula, fora da barreira hematoenceflica que rica em receptores
de opiceos, serotonina e dopamina (drogas, quimioterapia, uremia,
cetoacidose, etc.).
b. QUADRO CLNICO

A presena de dor abdominal aguda severa sugere patologias abdominais


como: obstruo intestinal, peritonite, pancreatite ou doena biliar.

Parte I

P R O T O C O L O S

D E

C L N I C A

M D I C A

[55]

Vmitos persistentes sugerem gravidez, obstruo do trato de sada


do estmago, gastroparesia ou doenas sistmicas.
Vmitos imediatamente aps as refeies sugerem distrbio psicognico
ou bulimia. A associao de alimentos gordurosos e vmitos sugere doena
na via biliar.
Vmitos matutinos antes do caf da manh sugerem gravidez, uremia,
ou hipertenso intracraniana.
c. CONDUTA

Afastar obstruo intestinal e gravidez.


Obter histria de ingesto de medicamentos.
Procurar na histria e exame fsico, sinais e sintomas de doena
neurolgica.
Proibir a dieta oral ou restringi-la em casos mais leves a lquidos.
Deixar pacientes com quadros mais graves em observao.
Avaliar sinais vitais.
Obter acesso venoso perifrico em pacientes apresentando quadros
mais graves ou suspeita de obstruo pilrica ou intestinal.
Iniciar reposio volmica com soluo cristalide em pacientes
hipotensos ou com distrbio hemodinmico.
Colher sangue para hemograma, glicemia, creatinina, uria, amilase,
sdio, potssio e cloro. Em casos mais severos obter gasometria.
Avaliar nveis sricos de eletrlitos, especialmente o potssio.
Corrigir distrbios hidroeletrolticos.
Repor soluo salina a 0,45% com 20 ml/kg de cloreto de potssio
(exceto em pacientes urmicos ou oligricos).
Transferir para hospital de referncia e obter parecer cirrgico o mais
rpido possvel na suspeita de obstruo mecnica.
Introduzir cateter nasogstrico na suspeita de obstruo intestinal ou
do trato de sada do estmago.
Administrar antiemticos de forma emprica para controlar os sintomas
enquanto se pesquisa a etiologia ou em casos auto-limitados.
Evitar todas as medicaes antiemticas na gestao, salvo nos casos
de hipermese gravdica.

[56]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Drogas utilizadas no tratamento de nuseas e vmitos


GRUPO

ANTAGONISTAS
ONDANSETRON
DA SEROTONINA
(Zofran)
(5 HT)

ANTAGONISTAS
DA DOPAMINA

ANTIHISTAMNICOS

DOSE

INDICAO E
CUIDADOS

8 mg IV (0,15 mg/kg)
uma vez ao dia, infundido
em 15 minutos.
8 mg VO duas vezes ao dia.

Preveno da mese
por quimioterpico.

MEDICAMENTO

METOCLOPRAMIDA 10 mg IV de 8 em 8 horas
at de 6 em 6 horas
(Plasil)
PROMETAZINA
(Fenergan)

25 mg VO de 4 em 4 horas

DIMENDRINIDRATO 50 a 100 mg VO ou IV de 4
(DRAMAMINE)
em 4 horas ou 6 em 6 horas
DIFENHIDRAMINA
(BENADRYL)

25 a 50 mg VO de 6 em 6
horas ou 8 em 8 horas
50 mg IV

Cuidado: tem
ao sedativa,
associa-se a efeitos
extra-piramidais
e pode causar
depresso
teis especialmente
em nusea
relacionada a
cinetose, vertigem
e enxaqueca

15. HEMORRAGIA DIGESTIVA


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Em 90% dos pacientes a hemorragia origina-se de do trato digestivo


superior (proximal ao ligamento de Treitz).
Em 80% dos pacientes o sangramento cessa antes da chegada a
emergncia.
A lcera pptica a causa mais comum de sangramento digestivo,
seguida por gastrite e esofagite erosivas, varizes de esfago e gstricas e
sndrome de Mallory Weiss.
A principal causa de sangramento digestivo baixo aparente o
sangramento digestivo alto.
As hemorridas so a principal causa de sangramento digestivo baixo
real seguido por doena diverticular, malformao arteriovenosa, doena
inflamatria e plipos.
b. QUADRO CLNICO

A queixa principal para a maior parte dos pacientes a hematmese


(vmitos com sangue), hematoquezia (sada de sangramento vivo pelo
reto) e melena (evacuao de fezes escuras cor de piche).
Alguns pacientes apresentam fraqueza ou sncope, causadas pela
hipotenso arterial.
Hipotenso postural e taquicardia.

[56]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Drogas utilizadas no tratamento de nuseas e vmitos


GRUPO

ANTAGONISTAS
ONDANSETRON
DA SEROTONINA
(Zofran)
(5 HT)

ANTAGONISTAS
DA DOPAMINA

ANTIHISTAMNICOS

DOSE

INDICAO E
CUIDADOS

8 mg IV (0,15 mg/kg)
uma vez ao dia, infundido
em 15 minutos.
8 mg VO duas vezes ao dia.

Preveno da mese
por quimioterpico.

MEDICAMENTO

METOCLOPRAMIDA 10 mg IV de 8 em 8 horas
at de 6 em 6 horas
(Plasil)
PROMETAZINA
(Fenergan)

25 mg VO de 4 em 4 horas

DIMENDRINIDRATO 50 a 100 mg VO ou IV de 4
(DRAMAMINE)
em 4 horas ou 6 em 6 horas
DIFENHIDRAMINA
(BENADRYL)

25 a 50 mg VO de 6 em 6
horas ou 8 em 8 horas
50 mg IV

Cuidado: tem
ao sedativa,
associa-se a efeitos
extra-piramidais
e pode causar
depresso
teis especialmente
em nusea
relacionada a
cinetose, vertigem
e enxaqueca

15. HEMORRAGIA DIGESTIVA


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Em 90% dos pacientes a hemorragia origina-se de do trato digestivo


superior (proximal ao ligamento de Treitz).
Em 80% dos pacientes o sangramento cessa antes da chegada a
emergncia.
A lcera pptica a causa mais comum de sangramento digestivo,
seguida por gastrite e esofagite erosivas, varizes de esfago e gstricas e
sndrome de Mallory Weiss.
A principal causa de sangramento digestivo baixo aparente o
sangramento digestivo alto.
As hemorridas so a principal causa de sangramento digestivo baixo
real seguido por doena diverticular, malformao arteriovenosa, doena
inflamatria e plipos.
b. QUADRO CLNICO

A queixa principal para a maior parte dos pacientes a hematmese


(vmitos com sangue), hematoquezia (sada de sangramento vivo pelo
reto) e melena (evacuao de fezes escuras cor de piche).
Alguns pacientes apresentam fraqueza ou sncope, causadas pela
hipotenso arterial.
Hipotenso postural e taquicardia.

Parte I

P R O T O C O L O S

D E

C L N I C A

M D I C A

[57]

A presena de possvel fstula artico entrica um fator de risco, avaliar


se h histria de reparo de aneurisma de aorta ou massa abdominal pulstil.
Pesquisar histria de sangramento digestivo prvio e presena conhecida
de varizes de esfago.
Em 15% dos pacientes com hematoquezia uma causa de hemorragia
digestiva alta encontrada.
A melena raramente associada a sangramento digestivo baixo.
Hematmese seguida por vmitos sugere Mallory Weiss.
A presena de eritema palmar, ictercia, ginecomastia, ascite sugerem
insuficincia heptica.
Ingesto de ferro ou bismuto podem simular melena.
c. CONDUTA

Colocar o paciente em leito monitorizado e obter temperatura, pulso


e saturao da hemoglobina.
Suspender alimentao VO e uso de anticidos.
Obter medidas de presso ortosttica caso a PA sistlica inicial seja
maior que 100 mmHg e a FC seja menor que 100 bpm.
Avaliar a respirao.
Administrar oxignio atravs de mscara com reservatrio em pacientes
apresentando respirao adequada.
Assistir caso necessrio a ventilao com bolsa e mscara, utilizando
oxignio suplementar.
Avaliar a circulao.
Inserir cateter em veia perifrica calibrosa em extremidade superior e
obter amostra de sangue para hemograma, TAP, PTT, creatinina, uria e
eletrlitos. Em pacientes mais graves obter gasometria arterial e dosagem
de lactato para avaliar a perfuso.
Iniciar infuso de soluo cristalide para reposio volmica.
Inserir cateter nasogstrico em caso de hematmese ou sangramento
significativo qualquer que seja a origem.
Administrar vitamina K IV 10 mg em pacientes com histria de uso de
cumarnico ou de insuficincia heptica.
Considerar a endoscopia precoce.
Transferir o paciente para unidade hospitalar.

16. EMERGNCIAS ABDOMINAIS NO TRAUMTICAS


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

So exemplos de emergncias abdominais no traumticas:

Parte I

P R O T O C O L O S

D E

C L N I C A

M D I C A

[57]

A presena de possvel fstula artico entrica um fator de risco, avaliar


se h histria de reparo de aneurisma de aorta ou massa abdominal pulstil.
Pesquisar histria de sangramento digestivo prvio e presena conhecida
de varizes de esfago.
Em 15% dos pacientes com hematoquezia uma causa de hemorragia
digestiva alta encontrada.
A melena raramente associada a sangramento digestivo baixo.
Hematmese seguida por vmitos sugere Mallory Weiss.
A presena de eritema palmar, ictercia, ginecomastia, ascite sugerem
insuficincia heptica.
Ingesto de ferro ou bismuto podem simular melena.
c. CONDUTA

Colocar o paciente em leito monitorizado e obter temperatura, pulso


e saturao da hemoglobina.
Suspender alimentao VO e uso de anticidos.
Obter medidas de presso ortosttica caso a PA sistlica inicial seja
maior que 100 mmHg e a FC seja menor que 100 bpm.
Avaliar a respirao.
Administrar oxignio atravs de mscara com reservatrio em pacientes
apresentando respirao adequada.
Assistir caso necessrio a ventilao com bolsa e mscara, utilizando
oxignio suplementar.
Avaliar a circulao.
Inserir cateter em veia perifrica calibrosa em extremidade superior e
obter amostra de sangue para hemograma, TAP, PTT, creatinina, uria e
eletrlitos. Em pacientes mais graves obter gasometria arterial e dosagem
de lactato para avaliar a perfuso.
Iniciar infuso de soluo cristalide para reposio volmica.
Inserir cateter nasogstrico em caso de hematmese ou sangramento
significativo qualquer que seja a origem.
Administrar vitamina K IV 10 mg em pacientes com histria de uso de
cumarnico ou de insuficincia heptica.
Considerar a endoscopia precoce.
Transferir o paciente para unidade hospitalar.

16. EMERGNCIAS ABDOMINAIS NO TRAUMTICAS


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

So exemplos de emergncias abdominais no traumticas:

[58]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Apendicite
Colecistite aguda
lcera perfurada
Pancreatite
O quadro clnico que sugere este tipo de emergncia : dor e distenso
abdominal sem histria de trauma, vmitos, nuseas, anorexia e choque.
O choque hipovolmico a principal complicao no ambiente prhospitalar, causado por hemorragia ou em casos que so atendidos mais
tardiamente por desidratao causada por perdas para o terceiro espao.
A broncoaspirao pode ocorrer em pacientes apresentando vmitos
e distrbios do nvel de conscincia.
b. CONDUTA

Avaliar as vias areas.


Manter as vias areas prveas, inicialmente com manobras manuais.
Verificar a respirao.
Administrar oxignio dez a quinze litros por minuto, mantendo a
saturao acima de 92%.
Assistir a ventilao em pacientes com BMV bolsa-mscara-vlvula
se a respirao estiver inadequada.
Intubar pacientes com depresso do nvel de conscincia (Glasgow
8), incapazes de proteger a via area.
Monitorizar o paciente com cardioscpio, oxmetro e monitor de PNI.
Obter acesso venoso perifrico com cateter curto e calibroso.
Colher sangue para exames laboratoriais de urgncia: hemograma,
glicemia, creatinina, uria, amilase, natremia e calemia.
Iniciar a infuso IV de Ringer Lactato em caso de hipotenso arterial.
Verificar a presso arterial aps a infuso de 20 ml/kg de Ringer, pois
a reposio excessiva pode agravar a hemorragia interna.
Procurar manter a presso arterial sistlica em torno de 90 a 100 mmHg.
Efetuar cateterismo orogstrico em pacientes apresentando distenso
abdominal e/ou hemorragia digestiva alta.
Manter o cateter orogstrico em sifonagem.
Observar atentamente a drenagem atravs do cateter gstrico.
Administrar em caso de dor intensa morfina na dose de 2 a 4 mg IV.
Considerar a administrao de meperidina na suspeita de pancreatite
ou patologia de vias biliares.

Parte I

P R O T O C O L O S

D E

C L N I C A

[59]

M D I C A

Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.


Fazer eletrocardiograma (ECG) de 12 derivaes rotineiramente.
Transportar rapidamente para hospital com servio de cirurgia de
emergncia na presena de: dor abdominal grave, hemorragia digestiva alta
em atividade, sinais de choque ou alteraes do nvel de conscincia.
Diagnstico diferencial clnico e laboratorial de dor abdominal
CONDIO

LOCALIZAO
DA DOR

TIPO DE
DOR

SINTOMAS
ASSOCIADOS

SINAIS

EXAMES
COMPLEMENTARES

Periumbilical ou
Quadrante Inferior
Direito (QID)

Febre baixa.
Insidiosa,
Anorexia
evoluindo
Dor
para aguda e s vezes nuseas palpao
e
vmitos
persistente
no QID

OBSTRUO
INTESTINAL

Difusa

Dor tipo
clica, de
incio sbito

LCERA
PERFURADA

Epigstrica

DIVERTICULITE

Quadrante Inferior
Esquerdo.
Ataques prvios

COLECISTITE
AGUDA

Dor epigstrica
ou no Quadrante
Superior Direito
Dor referida no
ombro direito em
alguns casos

Insidiosa

Dor
Anorexia, nuseas
palpao
e vmitos
em QSE

US mostra clculos

CLICA BILIAR

Dor no Quadrante
Superior Direito,
intermitente
Ataques prvios

Dor
Incio sbito, Anorexia, nuseas
palpao
Dor surda
e vmitos
em QSE

US mostra clculos

RUPTURA DE
ANEURISMA
DE AORTA
ABDOMINAL

Dor epigstrica
e no dorso

Sbita
Grave

US e TC mostram
o aneurisma

CLICA RENAL

Costovertebral ou
ao longo do ureter

Sbita
Grave

COLITE
ISQUMICA

Dor epigstrica
ou difusa

Sbita
Em clica

PANCREATITE
AGUDA

Epigstrica
com irradiao
para o dorso

Aguda,
persistente

PRENHEZ
ECTPICA

Unilateral em
Quadrante Inferior.
Sbita
Pode haver dor no
ombro aps ruptura

APENDICITE

Vmitos

Distenso
abdominal.
Peristalse
de luta

Dor
Incio sbito, Anorexia.
epigstrica,
durao
s vezes nuseas
Defesa
contnua
e vmitos
involuntria
Febre
Incio
gradual, pode
Dor
Diarria leve
ser contnua
abdominal
ou em clica
difusa

Varivel

Hipotenso
e choque

Dor
Nuseas e vmitos percusso
do flanco
Dor
palpao do
abdome
Diarria
sanguinolenta
Evidncias
de doena
vascular
Dor
Anorexia, nuseas
palpao do
e vmitos
epigstrio
Nenhum

Massa em
anexos

Leucocitose.
Confirmao por
TC ou US
Distenso de alas
intestinais. Presena
de nveis hidroareos.
Sinal de empilhamento
de moedas
Pneumoperitnio na
radiografia de abdome
TC mostra massa
inflamatria

Hematria
TC mostra clculo

TC

Elevao da
lipase srica
TC mostra inflamao
do pncreas
US mostra massa em
anexos ou sangue, teste
de gravidez positivo

TC Tomografia Computadorizada. US Ultra-sonografia. QID Quadrante Inferior


Direito. QIE Quadrante Inferior Esquerdo. QSE Quadrante Superior Esquerdo

[60]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Algoritmo de atendimento a pacientes com dor abdominal devido a emergncia


no traumtica.

17. APENDICITE
a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

A incidncia de apendicite aguda atinge o pico na segunda e na terceira


dcada da vida.
Contudo, a perfurao mais frequente na infncia e nos idosos; faixa
etria que apresenta maior taxa de mortalidade.
b. QUADRO CLNICO

A dor abdominal o sintoma mais comum.


Incio de dor na regio epigstrica ou periumbilical, com a irritao
peritoneal a dor passa a ser percebida no quadrante inferior direito.
Anorexia, nusea e vmitos podem associar-se ao quadro, porm so
sensveis e no so especficos.
Piora da dor nas 24 horas subsequentes e podem surgir tenesmo e
disria.
O diagnstico essencialmente clnico.

[60]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Algoritmo de atendimento a pacientes com dor abdominal devido a emergncia


no traumtica.

17. APENDICITE
a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

A incidncia de apendicite aguda atinge o pico na segunda e na terceira


dcada da vida.
Contudo, a perfurao mais frequente na infncia e nos idosos; faixa
etria que apresenta maior taxa de mortalidade.
b. QUADRO CLNICO

A dor abdominal o sintoma mais comum.


Incio de dor na regio epigstrica ou periumbilical, com a irritao
peritoneal a dor passa a ser percebida no quadrante inferior direito.
Anorexia, nusea e vmitos podem associar-se ao quadro, porm so
sensveis e no so especficos.
Piora da dor nas 24 horas subsequentes e podem surgir tenesmo e
disria.
O diagnstico essencialmente clnico.

Parte I

P R O T O C O L O S

D E

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M D I C A

[61]

Fatores que aumentam a chance de apendicite so: migrao da dor,


rigidez, descompresso dolorosa e sinal do psoas positivo.
A febre um sinal tardio e quando excede 39C sugere complicaes
como ruptura do apndice.
Radiografias de abdome mostram-se anormais em 80% dos casos,
mas so inespecficas.
Melhor mtodo de imagem para o diagnstico TC de abdome, seguida
pelo US (pode haver problema na localizao retrocecal).
Erros de diagnstico so mais comuns em crianas com menos de 6
anos, idosos e gestantes.
c. CONDUTA

Classificar o paciente de acordo com seus achados clnicos:


Apendicite clssica
Deixar em dieta zero.
Obter acesso venoso perifrico.
Fazer medicaes sintomticas.
Iniciar hidratao IV.
Iniciar antibioticoterapia IV Amoxicilina/cido Clavulnico ou
Ciprofloxacina + Metronidazol.
Administrar analgsicos IV (dipirona ou em caso de dor intensa opiceo
em baixas doses)
Remover para hospital de referncia para realizar cirurgia.
Quadros suspeitos
Deixar em dieta zero.
Obter acesso venoso perifrico, se necessrio.
Fazer medicaes sintomticas caso necessrio (anti-emticos e
analgsicos).
Remover para realizao de exames especiais e parecer cirrgico.
Pacientes de alto risco
Crianas com menos de 6 anos, idosos e gestantes devem ser removidos
para consulta cirrgica.
Baixa probabilidade de apendicite
Realizar exames bsicos e observar.

[62]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Liberar a critrio mdico como dor abdominal esclarecer para consulta


mdica em 24 horas.
Orientar este paciente para retorno em caso de piora da dor ou sua no
resoluo com a medicao prescrita, vmitos frequentes ou febre alta.

18. PANCREATITE AGUDA


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Causa comum de dor abdominal.


Diagnstico clnico.
As causas mais comuns so o etilismo e a litase biliar.
A gravidade do quadro varivel, desde uma inflamao localizada
at um quadro inflamatrio sistmico com risco de vida.
b. QUADRO CLNICO

A dor abdominal localizada no mesogstrio o sintoma mais comum,


a irradiao para o dorso comum, associada frequentemente a nusea,
vmitos copiosos e distenso abdominal.
comum a piora da dor quando o paciente assume o decbito dorsal.
Febre baixa frequente.
Quadro de peritonite franca tardio na Pancreatite Aguda.
Suspeitar do diagnstico com a associao de histria, achados de
exame fsico e elevao das enzimas pancreticas.
Elevao da amilase (3 vezes acima do limite normal) e lipase so os
achados laboratoriais mais comuns. A amilasemia inespecfica, pouco
sensvel e pode ocorrer com amilase normal. Os nveis sricos das enzimas
no se correlacionam com a gravidade do quadro.
A lipase elevada (2 vezes acima do limite normal) mais sensvel e
especfica (90%) que a amilase. Os nveis sricos permanecem elevados
por mais tempo (7 horas).
Elevao da fosfatase alcalina sugere doena biliar.
A radiografia de abdome tem pouco valor diagnstico pode sugerir
Pancreatite Aguda, mas inespecfica, pouco sensvel e pode ocorrer
com radiografia normal. A presena de calcificaes em pncreas sugere
doena pancretica preexistente. A distenso do clon com colapso distal
do intestino grosso, pode sugerir doena.

[62]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Liberar a critrio mdico como dor abdominal esclarecer para consulta


mdica em 24 horas.
Orientar este paciente para retorno em caso de piora da dor ou sua no
resoluo com a medicao prescrita, vmitos frequentes ou febre alta.

18. PANCREATITE AGUDA


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Causa comum de dor abdominal.


Diagnstico clnico.
As causas mais comuns so o etilismo e a litase biliar.
A gravidade do quadro varivel, desde uma inflamao localizada
at um quadro inflamatrio sistmico com risco de vida.
b. QUADRO CLNICO

A dor abdominal localizada no mesogstrio o sintoma mais comum,


a irradiao para o dorso comum, associada frequentemente a nusea,
vmitos copiosos e distenso abdominal.
comum a piora da dor quando o paciente assume o decbito dorsal.
Febre baixa frequente.
Quadro de peritonite franca tardio na Pancreatite Aguda.
Suspeitar do diagnstico com a associao de histria, achados de
exame fsico e elevao das enzimas pancreticas.
Elevao da amilase (3 vezes acima do limite normal) e lipase so os
achados laboratoriais mais comuns. A amilasemia inespecfica, pouco
sensvel e pode ocorrer com amilase normal. Os nveis sricos das enzimas
no se correlacionam com a gravidade do quadro.
A lipase elevada (2 vezes acima do limite normal) mais sensvel e
especfica (90%) que a amilase. Os nveis sricos permanecem elevados
por mais tempo (7 horas).
Elevao da fosfatase alcalina sugere doena biliar.
A radiografia de abdome tem pouco valor diagnstico pode sugerir
Pancreatite Aguda, mas inespecfica, pouco sensvel e pode ocorrer
com radiografia normal. A presena de calcificaes em pncreas sugere
doena pancretica preexistente. A distenso do clon com colapso distal
do intestino grosso, pode sugerir doena.

Parte I

P R O T O C O L O S

D E

C L N I C A

M D I C A

[63]

A TC de abdome o melhor exame de imagem para o diagnstico.


A ocorrncia de hiperglicemia, hipotenso arterial, hipoxemia e hipocalcemia
devem alertar o mdico para a presena de um quadro grave.
c. CONDUTA

Avaliar gravidade do quadro.


Pesquisar ingesto de lcool ou medicamentos potencialmente
hepatotxicos.
Realizar o acompanhamento ambulatorial de pacientes estveis.
Instruir os pacientes a observar repouso e a suspender lcool e outras
hepatotoxinas (alguns medicamentos).
Alertar os pacientes a retornarem a emergncia caso ocorra piora dos
sintomas (especialmente vmitos, febre e dor abdominal).
Colher sangue para hemograma, creatinina, uria, glicose, sdio,
potssio, cloro, clcio, transaminases, amilase, lipase, bilirrubina srica,
fosfatase alcalina e gama GT.
Internar pacientes apresentando: alteraes de comportamento, queda
no nvel de conscincia, alargamento do INR, hemorragia, hipoglicemia,
suspeita de hepatite txica e bilirrubina > 20 mg%.

19. COLECISTITE AGUDA E CLICA BILIAR


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Causadas por obstruo do cstico por clculos biliares.


O diagnstico mais comum em mulheres obesas dos 20 aos 40 anos
de idade (idade frtil).
Pode afetar todas as faixas etrias especialmente diabticos e pacientes
com doenas hemolticas.
b. QUADRO CLNICO CLICA BILIAR

Dor no quadrante superior direito (QSD) ou epigstrica variando de


intensidade leve a grave, pode ser referida no ombro direito ou dorso.
Pode ser descrita como intermitente ou em clica.
Nuseas e vmitos esto geralmente associados.
Em 70% dos casos ocorre aps alimentao.
Episdios agudos de clica biliar costumam durar de 2 a 6 horas.

Parte I

P R O T O C O L O S

D E

C L N I C A

M D I C A

[63]

A TC de abdome o melhor exame de imagem para o diagnstico.


A ocorrncia de hiperglicemia, hipotenso arterial, hipoxemia e hipocalcemia
devem alertar o mdico para a presena de um quadro grave.
c. CONDUTA

Avaliar gravidade do quadro.


Pesquisar ingesto de lcool ou medicamentos potencialmente
hepatotxicos.
Realizar o acompanhamento ambulatorial de pacientes estveis.
Instruir os pacientes a observar repouso e a suspender lcool e outras
hepatotoxinas (alguns medicamentos).
Alertar os pacientes a retornarem a emergncia caso ocorra piora dos
sintomas (especialmente vmitos, febre e dor abdominal).
Colher sangue para hemograma, creatinina, uria, glicose, sdio,
potssio, cloro, clcio, transaminases, amilase, lipase, bilirrubina srica,
fosfatase alcalina e gama GT.
Internar pacientes apresentando: alteraes de comportamento, queda
no nvel de conscincia, alargamento do INR, hemorragia, hipoglicemia,
suspeita de hepatite txica e bilirrubina > 20 mg%.

19. COLECISTITE AGUDA E CLICA BILIAR


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Causadas por obstruo do cstico por clculos biliares.


O diagnstico mais comum em mulheres obesas dos 20 aos 40 anos
de idade (idade frtil).
Pode afetar todas as faixas etrias especialmente diabticos e pacientes
com doenas hemolticas.
b. QUADRO CLNICO CLICA BILIAR

Dor no quadrante superior direito (QSD) ou epigstrica variando de


intensidade leve a grave, pode ser referida no ombro direito ou dorso.
Pode ser descrita como intermitente ou em clica.
Nuseas e vmitos esto geralmente associados.
Em 70% dos casos ocorre aps alimentao.
Episdios agudos de clica biliar costumam durar de 2 a 6 horas.

[64]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

c. QUADRO CLNICO COLECISTITE

A dor da colecistite semelhante a clica biliar, porm dura mais de


6 horas.
Febre, calafrios e nusea so comuns.
Distenso abdominal pode acompanhar o quadro.
A dor no incio difusa e se localiza no QSD.
Histrico de episdios prvios de clica biliar.
Positivao do Sinal de Murphy: aumento da dor a palpao do QSD
com a inspirao profunda.
Sinais de peritonite indicam perfurao da vescula.
Ictercia rara.
Colecistite acalculosa ocorre em at 10% dos casos e seu curso clnico
mais agressivo.
Leucocitose pode estar presente, assim com elevao da fosfatase
alcalina.
Amilasemia elevada sugere pancreatite.
A rotina de abdome agudo serve para afastar outras causas, mas o
clculo radiopaco em apenas 10%.
O ultra-som de abdome excelente para o diagnstico, visualiza
clculos de at 2 mm, espessamento da parede da vescula, distenso da
vescula e lquido perivesicular.
d. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Gastrite
lcera pptica
Hepatite
Pielonefrite
Doena inflamatria plvica
Pneumonia
Infarto Agudo do Miocrdio
e. CONDUTA

Avaliar se o paciente apresenta clica biliar ou colecistite aguda.


Oferecer tratamento de suporte para clica biliar e aps a melhora clnica

Parte I

P R O T O C O L O S

D E

C L N I C A

M D I C A

[65]

dar alta e encaminhar o paciente para acompanhamento ambulatorial com


analgsicos por 24 horas.
Indicar a internao hospitalar de pacientes com quadro de colecistite
aguda, suspeita de pancreatite ou colangite.
Efetuar tratamento sintomtico com anti-emticos e analgsicos (em
casos graves a meperidina pode ser empregada).
Solicitar ECG para diagnstico diferencial com IAM.
Efetuar radiografia de trax para afastar pneumonia de lobo inferior.
Estabelecer acesso venoso perifrico.
Colher sangue para hemograma, glicemia, creatinina, uria, sdio,
potssio, cloro.
Iniciar antibioticoterapia IV em casos suspeitos de colecistite aguda
(quinolona e metronidazol ou amoxicilina/clavulanato).

20. CLICA RENAL


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Situao comum nos servios de urgncia.


Os clculos geralmente formam-se na pelve renal e os sintomas ocorrem
com a migrao do clculo atravs do ureter ou na presena de infeco.
b. QUADRO CLNICO

A queixa principal para a maior parte dos pacientes dor aguda de


forte intensidade no flanco (clculos prximos ao rim), com irradiao para
o quadrante ipsilateral inferior da regio inguinal, testculo ou grande lbio
(clculos junto a bexiga).
A dor que migra do flanco para regio anterior e inferior sugestiva
de clculo migrando pelo ureter.
Nuseas, vmitos e diaforese so frequentes.
Os pacientes esto inquietos e se movimentam constantemente.
A presena de febre indica infeco concomitante.
Na presena de infeco podem ocorrer sinais e sintomas de pielonefrite
associados.
Pesquisar histria de ataques similares no passado e de condies
predisponentes (gota e hipercalcemia).

Parte I

P R O T O C O L O S

D E

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M D I C A

[65]

dar alta e encaminhar o paciente para acompanhamento ambulatorial com


analgsicos por 24 horas.
Indicar a internao hospitalar de pacientes com quadro de colecistite
aguda, suspeita de pancreatite ou colangite.
Efetuar tratamento sintomtico com anti-emticos e analgsicos (em
casos graves a meperidina pode ser empregada).
Solicitar ECG para diagnstico diferencial com IAM.
Efetuar radiografia de trax para afastar pneumonia de lobo inferior.
Estabelecer acesso venoso perifrico.
Colher sangue para hemograma, glicemia, creatinina, uria, sdio,
potssio, cloro.
Iniciar antibioticoterapia IV em casos suspeitos de colecistite aguda
(quinolona e metronidazol ou amoxicilina/clavulanato).

20. CLICA RENAL


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Situao comum nos servios de urgncia.


Os clculos geralmente formam-se na pelve renal e os sintomas ocorrem
com a migrao do clculo atravs do ureter ou na presena de infeco.
b. QUADRO CLNICO

A queixa principal para a maior parte dos pacientes dor aguda de


forte intensidade no flanco (clculos prximos ao rim), com irradiao para
o quadrante ipsilateral inferior da regio inguinal, testculo ou grande lbio
(clculos junto a bexiga).
A dor que migra do flanco para regio anterior e inferior sugestiva
de clculo migrando pelo ureter.
Nuseas, vmitos e diaforese so frequentes.
Os pacientes esto inquietos e se movimentam constantemente.
A presena de febre indica infeco concomitante.
Na presena de infeco podem ocorrer sinais e sintomas de pielonefrite
associados.
Pesquisar histria de ataques similares no passado e de condies
predisponentes (gota e hipercalcemia).

[66]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

A hematria micro ou macroscpica est presente em 90% dos casos.


Estudos de imagem devem ser realizados no 1 episdio suspeito de
clica renal ou quando h dvida diagnstica.
Pacientes com episdios recorrentes devem ser tratados sintomaticamente
a no ser que obstruo ou infeco sejam suspeitos.
A radiografia simples til, mas apesar de 90% dos clculos serem
radiopacos a sensibilidade baixa.
O melhor mtodo diagnstico a tomografia helicoidal que tem 98%
de sensibilidade e no necessita de contraste. A ultra-sonografia tem apenas
64% de sensibilidade, tem maior valor para deteco de hidronefrose.
Diagnstico diferencial com: aneurisma de aorta, hrnia encarcerada,
toro de testculo, prenhez ectpica, pielonefrite, herpes zoster e distenso
muscular.
c. CONDUTA

Prover analgesia com o uso de opiceo IV concomitante com


antiinflamatrio, IV ou VO.
Administrar antiemtico caso necessrio.
Liberar pacientes no complicados para acompanhamento ambulatorial
com a orientao de beber 2 a 3 litros de gua por dia, com antiinflamatrio
VO e associar antiemtico e analgsico a base de codena caso necessrio.
Instruir os pacientes a retornarem em caso de febre, dor intensa ou
vmitos persistentes.
Indicar hospitalizao nos seguintes casos: dor intratvel, vmitos
intratveis, pielonefrite concomitante, elevao de escrias nitrogenadas, rim
nico, clculo ureteral bilateral e dor que persiste por mais de 48 horas.

21. OBSTRUO INTESTINAL


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Causadas por bloqueio mecnico do intestino ou reduo da peristalse


(leo) que a forma mais comum.
O bloqueio mecnico do intestino delgado resulta geralmente de
aderncias (bridas) devido a cirurgias prvias ou processos inflamatrios,
a segunda causa mais comum a hrnia encarcerada especialmente a

[66]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

A hematria micro ou macroscpica est presente em 90% dos casos.


Estudos de imagem devem ser realizados no 1 episdio suspeito de
clica renal ou quando h dvida diagnstica.
Pacientes com episdios recorrentes devem ser tratados sintomaticamente
a no ser que obstruo ou infeco sejam suspeitos.
A radiografia simples til, mas apesar de 90% dos clculos serem
radiopacos a sensibilidade baixa.
O melhor mtodo diagnstico a tomografia helicoidal que tem 98%
de sensibilidade e no necessita de contraste. A ultra-sonografia tem apenas
64% de sensibilidade, tem maior valor para deteco de hidronefrose.
Diagnstico diferencial com: aneurisma de aorta, hrnia encarcerada,
toro de testculo, prenhez ectpica, pielonefrite, herpes zoster e distenso
muscular.
c. CONDUTA

Prover analgesia com o uso de opiceo IV concomitante com


antiinflamatrio, IV ou VO.
Administrar antiemtico caso necessrio.
Liberar pacientes no complicados para acompanhamento ambulatorial
com a orientao de beber 2 a 3 litros de gua por dia, com antiinflamatrio
VO e associar antiemtico e analgsico a base de codena caso necessrio.
Instruir os pacientes a retornarem em caso de febre, dor intensa ou
vmitos persistentes.
Indicar hospitalizao nos seguintes casos: dor intratvel, vmitos
intratveis, pielonefrite concomitante, elevao de escrias nitrogenadas, rim
nico, clculo ureteral bilateral e dor que persiste por mais de 48 horas.

21. OBSTRUO INTESTINAL


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Causadas por bloqueio mecnico do intestino ou reduo da peristalse


(leo) que a forma mais comum.
O bloqueio mecnico do intestino delgado resulta geralmente de
aderncias (bridas) devido a cirurgias prvias ou processos inflamatrios,
a segunda causa mais comum a hrnia encarcerada especialmente a

Parte I

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[67]

inguinal. Raramente condies intrnsecas (dentro da luz do intestino, por


exemplo tumores) causam a obstruo.
O bloqueio mecnico do intestino grosso resulta geralmente de
condies intrnsecas no idoso como tumores, fecaloma e o volvo. Em
crianas a intussuscepo deve ser considerada.
b, QUADRO CLNICO

Dor abdominal e incapacidade de eliminar gases e evacuar so as


principais queixas.
Em obstrues parciais do delgado o paciente pode ser capaz de
eliminar gases.
A dor na obstruo mecnica em clica, progressiva e intermitente.
Na obstruo do delgado localiza-se na regio periumbilical e na obstruo
do clon no hipogstrio.
Vmitos biliosos inicialmente ocorrem nas obstrues altas.
A distenso abdominal mais pronunciada nas obstrues baixas.
Sintomas e sinais sistmicos dependem do grau de desidratao e da
presena de necrose intestinal. Na presena de necrose o paciente apresenta
quadro de sepse.
Suspeitar em pacientes com dor abdominal, distenso e vmitos.
Procurar no exame clnico cicatrizes no abdome que indiquem cirurgias
prvias, hrnias e massas palpveis.
c. CONDUTA

Estabelecer acesso venoso perifrico.


Monitorizar sinais vitais.
Iniciar reposio volmica com soluo cristalide.
Colher sangue para hemograma, glicemia, creatinina, uria, amilase,
sdio, potssio, cloro e gasometria arterial.
Obter amostra de urina para EAS.
Solicitar rotina de abdome agudo.
Procurar nas radiografias distenso de alas, nveis hidroareos e ar
livre na cavidade peritoneal (indica perfurao intestinal).
Obter parecer cirrgico o mais rpido possvel na suspeita de obstruo
mecnica.

[68]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Iniciar antibioticoterapia IV (Metronidazol 500 mg de 8 em 8 horas e


Ciprofloxacina 400 mg de 12 em12 horas) ou Amoxicilina/Clavulanato.
Remover para o hospital de referncia.

22. CETOACIDOSE DIABTICA


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

A cetoacidose causada por uma deficincia relativa de insulina em


relao aos hormnios contra-regulatrios, causando hiperglicemia e
hipercetonemia.
A cetoacidose pode ser precipitada por interrupo do tratamento com
insulina, infeces, IAM, trauma, gravidez e outros estresses fisiolgicos.
Ocorre em diabticos do tipo I e II.
b. QUADRO CLNICO

A hiperglicemia causa diurese osmtica e desidratao, hipotenso e


taquicardia.
A cetonemia causa acidose, vasodilatao e respirao de Kussmaul.
Nusea, vmitos e dor abdominal so comuns.
O diagnstico confirmado com glicemia > 250 mg%, bicarbonato
< 15 mEq/l, pH < 7,3 e cetonemia.
c. CONDUTA

Abrir as vias areas com manobras manuais caso o paciente esteja


inconsciente ou sonolento.
Verificar a respirao.
Administrar oxignio sob mscara em todos os pacientes, procurando
manter a saturao acima de 92%.
Assistir a respirao caso necessrio com BVM e oxignio suplementar.
Intubar pacientes incapazes de proteger a via area (Glasgow 8).
Monitorizar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e monitor
de PNI.
Obter acesso venoso em veia perifrica de membro superior.
Determinar imediatamente a glicemia capilar.
Colher sangue arterial para determinao da gasometria e sangue
venoso para hemograma, glicemia, creatinina, uria, natremia, calemia.

[68]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Iniciar antibioticoterapia IV (Metronidazol 500 mg de 8 em 8 horas e


Ciprofloxacina 400 mg de 12 em12 horas) ou Amoxicilina/Clavulanato.
Remover para o hospital de referncia.

22. CETOACIDOSE DIABTICA


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

A cetoacidose causada por uma deficincia relativa de insulina em


relao aos hormnios contra-regulatrios, causando hiperglicemia e
hipercetonemia.
A cetoacidose pode ser precipitada por interrupo do tratamento com
insulina, infeces, IAM, trauma, gravidez e outros estresses fisiolgicos.
Ocorre em diabticos do tipo I e II.
b. QUADRO CLNICO

A hiperglicemia causa diurese osmtica e desidratao, hipotenso e


taquicardia.
A cetonemia causa acidose, vasodilatao e respirao de Kussmaul.
Nusea, vmitos e dor abdominal so comuns.
O diagnstico confirmado com glicemia > 250 mg%, bicarbonato
< 15 mEq/l, pH < 7,3 e cetonemia.
c. CONDUTA

Abrir as vias areas com manobras manuais caso o paciente esteja


inconsciente ou sonolento.
Verificar a respirao.
Administrar oxignio sob mscara em todos os pacientes, procurando
manter a saturao acima de 92%.
Assistir a respirao caso necessrio com BVM e oxignio suplementar.
Intubar pacientes incapazes de proteger a via area (Glasgow 8).
Monitorizar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e monitor
de PNI.
Obter acesso venoso em veia perifrica de membro superior.
Determinar imediatamente a glicemia capilar.
Colher sangue arterial para determinao da gasometria e sangue
venoso para hemograma, glicemia, creatinina, uria, natremia, calemia.

Parte I

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[69]

Colher urina para EAS com pesquisa de corpos cetnicos.


Manter pacientes acidticos intubados e hiperventilados para compensar
a acidose metablica. Os pacientes apresentando coma hiperosmolar no
cettico no devem ser hiperventilados, pois no apresentam distrbios
do pH sanguneo.
Iniciar imediatamente a reposio hdrica e eletroltica.
Utilizar solues salinas isotnicas, na dose de at 500 ml/hora em
adultos com cetoacidose (pacientes chocados devem ser tratados de acordo
com o protocolo de choque).
Iniciar reposio de potssio quando os nveis estiverem abaixo de
3 mEq/l, se os nveis estiverem entre 3 e 5 mEq/l assim que o dbito
urinrio estiver adequado e no repor se os nveis estiverem acima de
5 mEq/l.
Considerar a reposio de fsforo se os nveis sricos estiverem abaixo
de 1 mg/dL.
Avaliar a reposio de bicarbonato de sdio na cetoacidose somente
quando o pH estiver menor que 7,0. Suspender a infuso assim que o pH
atingir 7,1.
Controlar o pH sanguneo e a glicemia capilar pelo menos de hora
em hora inicialmente.
Administrar salina a 0,45% 500 ml/hora no coma hiperosmolar, exceto
em pacientes hipotensos que devem receber salina isotnica, seguindo o
protocolo de choque.
Preparar soluo para infuso contnua de insulina com 40 ml de soluo
salina isotnica com 40 unidades de insulina regular.
Iniciar a reposio de insulina com a dose de ataque de 0,1 unidades/
kg e depois manter com a infuso contnua de 0,1 unidades/kg/hora.
Efetuar cateterismo vesical de pacientes com depresso do nvel de
conscincia.
Manter continuamente monitorizados o ritmo cardaco, oximetria e
presso arterial no invasiva.
Fazer radiografia de trax e eletrocardiograma para pesquisar complicaes
e a causa base.
Solicitar transferncia para unidade de terapia intensiva em hospital
de referncia.

[70]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

23. HIPOGLICEMIA
a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Causadas geralmente por dose elevada de agentes hipoglicemiantes,


pode ser acidental ou intencional.
As sulfonilurias e as insulinas de ao prolongada podem causar
hipoglicemia recorrente.
GERALMENTE UMA COMPLICAO DO TRATAMENTO DE
DIABTICOS COM INSULINA, CAUSANDO AT 7% DOS BITOS NESTA
POPULAO.
A hipoglicemia pode ser confundida com manifestao psiquitrica ou
neurolgica.
b. QUADRO CLNICO

Sudorese, tremor, ansiedade, nusea, tonteira, confuso, fala arrastada,


turvao visual, letargia e coma.
Alguns pacientes podem apresentar sinais de localizao como
hemiplegia.
O nvel de glicemia que causa sintomas varivel de acordo com o
paciente.
c. CONDUTA

Abrir as vias areas caso o paciente esteja inconsciente ou sonolento.


Verificar a respirao.
Administrar oxignio sob mscara em todos os pacientes, procurando
manter a saturao acima de 92%.
Iniciar assistncia ventilatria caso necessrio.
Obter acesso venoso em veia perifrica de membro superior.
Determinar imediatamente a glicemia capilar.
Administrar inicialmente 50 ml de soluo glicosada a 50% IV em
pacientes com nvel de conscincia deprimido apresentando nveis de
glicemia inferiores a 60 mg%.
Optar pela via oral na dose aproximada de 20 g de glicose em pacientes
lcidos, com nveis de glicemia borderline.
Manter durante 3 horas a infuso de solues glicosada a 10% devido
ao risco de novo episdio de hipoglicemia.
Lembrar que reaes hipoglicmicas causadas por alguns hipoglicemiantes
orais (especialmente sulfonilurias) podem ser prolongadas.
Deixar a glicemia em nveis superiores a 100 mg% ou maiores,
monitorando-a a cada 30 minutos durante trs horas.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.

Parte I

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[71]

24. COMA HIPEROSMOLAR NO CETTICO


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

caracterizado por hiperglicemia grave, hiperosmolaridade, desidratao


e ausncia de cetoacidose.
bem menos comum que a cetoacidose diabtica.
Ocorre geralmente como a primeira manifestao de Diabetes tipo II.
A explicao para a ausncia de cetose ainda no foi encontrada, porm
parece que os nveis de insulina circulantes so suficientes para evitar a
gnese de corpos cetnicos.
A hiperglicemia produz desidratao profunda com grande perda de
eletrlitos, as perdas de fluido esto na faixa de oito a doze litros.
A condio pode ser precipitada por: infeces, infarto agudo
do miocrdio, ataque cerebral, pancreatite aguda, uso de diurticos,
hemodilise e uremia.
O perodo prodrmico da condio mais longo que da cetoacidose,
durando vrios dias ou semanas.
b. QUADRO CLNICO

Os pacientes em coma hiperosmolar apresentam-se intensamente


desidratados, taquipneicos e podendo evidenciar sinais de choque.
O hlito cetnico ausente.
O paciente pode apresentar evidncias de infeco ou do fator
desencadeante do quadro.
As alteraes neurolgicas so comuns inclusive com manifestaes focais,
podendo simular patologias como o AVE Acidente vascular enceflico.
Em geral os nveis de glicemia encontrados so superiores a 800 mg%.
Manifestaes neurolgicas do coma hiperosmolar
MANIFESTAES NEUROLGICAS DO COMA HIPEROSMOLAR
DIFUSAS
CONVULSES
LETARGIA
CONFUSO
DELRIO
COMA

FOCAIS
PERDA HEMISENSORIAL
HEMIPARESIA
AFASIA
HEMIANOPSIA
HIPERREFLEXIA
NISTAGMO

[72]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

c. Conduta No coma hiperosmolar

Abrir as vias areas com manobras manuais prioridade caso o paciente


esteja inconsciente ou sonolento.
Lembrar que os pacientes que toleram a cnula orofarngea, no
conseguem proteger a via area e tem necessidade de intubao
orotraqueal.
Administrar oxignio em todos os pacientes, procurando manter a
saturao acima de 92%.
Obter acesso venoso em veia perifrica de membro superior e obter
amostra de sangue para exame no hospital de referncia.
Determinar imediatamente a glicemia capilar, gasometria arterial,
funo renal, hemograma e EAS.
Fazer eletrocardiograma de 12 derivaes e radiografia de trax.
Iniciar imediatamente a reposio volmica, pois apenas a hidratao
adequada reduz as complicaes do quadro.
Utilizar solues salinas isotnicas, na dose de 500 ml/hora.
Seguir o protocolo nos pacientes chocados.
Iniciar a reposio de insulina em doses menores do que na cetoacidose.
Monitorizar o paciente com o cardioscpio para determinao do ritmo
cardaco. O infarto agudo do miocrdio frequentemente uma causa
precipitante de descompensao. Os distrbios do potssio tambm podem
levar a arritmias cardacas.
Transportar o paciente o mais rapidamente possvel ao hospital de
referncia para admisso em unidade de terapia intensiva.

25. HIPERNATREMIA GRAVE


a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Causada por perda corporal de gua livre, administrao de fluidos


hipertnicos e ganho de sdio (ingesto de sal, afogamento em gua do
mar ou causas iatrognicas).
Resulta da incapacidade de beber gua (coma, deficientes mentais,
crianas pequenas ou demncia) ou de concentrar a urina (diabetes insipidus,
hipercalcemia, diurese osmtica, insuficincia renal ou uso de ltio).
mais rara que a hiponatremia.
Hemorragia intracerebral pode ocorrer em casos graves.

[72]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

c. Conduta No coma hiperosmolar

Abrir as vias areas com manobras manuais prioridade caso o paciente


esteja inconsciente ou sonolento.
Lembrar que os pacientes que toleram a cnula orofarngea, no
conseguem proteger a via area e tem necessidade de intubao
orotraqueal.
Administrar oxignio em todos os pacientes, procurando manter a
saturao acima de 92%.
Obter acesso venoso em veia perifrica de membro superior e obter
amostra de sangue para exame no hospital de referncia.
Determinar imediatamente a glicemia capilar, gasometria arterial,
funo renal, hemograma e EAS.
Fazer eletrocardiograma de 12 derivaes e radiografia de trax.
Iniciar imediatamente a reposio volmica, pois apenas a hidratao
adequada reduz as complicaes do quadro.
Utilizar solues salinas isotnicas, na dose de 500 ml/hora.
Seguir o protocolo nos pacientes chocados.
Iniciar a reposio de insulina em doses menores do que na cetoacidose.
Monitorizar o paciente com o cardioscpio para determinao do ritmo
cardaco. O infarto agudo do miocrdio frequentemente uma causa
precipitante de descompensao. Os distrbios do potssio tambm podem
levar a arritmias cardacas.
Transportar o paciente o mais rapidamente possvel ao hospital de
referncia para admisso em unidade de terapia intensiva.

25. HIPERNATREMIA GRAVE


a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Causada por perda corporal de gua livre, administrao de fluidos


hipertnicos e ganho de sdio (ingesto de sal, afogamento em gua do
mar ou causas iatrognicas).
Resulta da incapacidade de beber gua (coma, deficientes mentais,
crianas pequenas ou demncia) ou de concentrar a urina (diabetes insipidus,
hipercalcemia, diurese osmtica, insuficincia renal ou uso de ltio).
mais rara que a hiponatremia.
Hemorragia intracerebral pode ocorrer em casos graves.

Parte I

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[73]

b. QUADRO CLNICO

A gravidade dos sintomas depende da velocidade do desenvolvimento


da hipernatremia.
O paciente apresenta sede, letargia e sinais de desidratao.
Taquicardia, hipotenso e oligria podem ocorrer.
Febre, confuso, delrio, convulses e coma.
O sdio srico maior que 150 mEq/l.
Caractersticas clnicas da hipernatremia grave
SDIO > 150 mEq/L .
SINAIS DE DESIDRATAO
HIPOTENSO ORTOSTTICA
HIPOTENSO ARTERIAL
DELRIO
HIPERTERMIA
COMA

c. CONDUTA

Adotar medidas gerais.


Proteger vias areas de pacientes inconscientes.
Obter acesso venoso perifrico em extremidade superior.
Evitar a correo rpida do distrbio.
Iniciar reposio de salina isotnica at correo da hipotenso
arterial.
Administrar soluo glicosada a 5% em pacientes hipervolmicos,
associado a furosemida 20 mg IV.
Calcular a reposio de gua livre para ser realizada em 48 horas,
devido ao risco de desenvolvimento de edema cerebral.
Efetuar a reposio de soluo glicosada a 5% em pacientes
euvolmicos.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.
Clculo de dficit de gua nos pacientes com hipernatremia grave
CLCULO DO DFICIT DE GUA

VOLUME EM LITROS = GUA CORPORAL X S


DIO 140
140
GUA CORPORAL = 0,4 a 0,6 do PESO CORPORAL

[74]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

26. ACIDOSE METABLICA


a. Diagnstico atravs da gasometria arterial ou
venosa

Adotar medidas gerais.


Calcular nion gap.
Lembrar que o valor normal do nion gap de 8 a 16 mEq/L.
Dosar lactato se possvel.
Obter acesso venoso perifrico em extremidade superior.
Tratar a causa bsica (choque, convulses, cetoacidose, intoxicao
exgena e uremia) o mais importante.
Estabelecer necessidade de correo do distrbio.
Evitar a correo rpida do distrbio.
Evitar uso de bicarbonato em acidose ltica.
Considerar correo se: pH < 7,00 ou quando pH < 7,20 com
hipotenso arterial ou na coexistncia de hipercalemia.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente
monitorizados.
CLCULO DO NION GAP
NION GAP = [Na+] ( [HCO3 ] + [Cl] )
CLCULO DA DOSE DE BICARBONATO
HCO3 = DFICIT DE BASE X 0,4 X PESO (kg)

Clculo do nion gap e da reposio de bicarbonato na acidose metablica.

27. HIPERCALEMIA
a. CAUSAS

Sangue colhido de extremidade onde est sendo infundido potssio


(pseudo hipercalemia).
Insuficincia renal.
Medicamentos que interferem com a excreo de potssio: inibidores
da ECA, anti-inflamatrios, espironolactona, digital, succinilcolina e betabloqueadores.
Acidose metablica.
Rabdomilise, queimaduras, hemlise e exerccio vigoroso.

[74]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

26. ACIDOSE METABLICA


a. Diagnstico atravs da gasometria arterial ou
venosa

Adotar medidas gerais.


Calcular nion gap.
Lembrar que o valor normal do nion gap de 8 a 16 mEq/L.
Dosar lactato se possvel.
Obter acesso venoso perifrico em extremidade superior.
Tratar a causa bsica (choque, convulses, cetoacidose, intoxicao
exgena e uremia) o mais importante.
Estabelecer necessidade de correo do distrbio.
Evitar a correo rpida do distrbio.
Evitar uso de bicarbonato em acidose ltica.
Considerar correo se: pH < 7,00 ou quando pH < 7,20 com
hipotenso arterial ou na coexistncia de hipercalemia.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente
monitorizados.
CLCULO DO NION GAP
NION GAP = [Na+] ( [HCO3 ] + [Cl] )
CLCULO DA DOSE DE BICARBONATO
HCO3 = DFICIT DE BASE X 0,4 X PESO (kg)

Clculo do nion gap e da reposio de bicarbonato na acidose metablica.

27. HIPERCALEMIA
a. CAUSAS

Sangue colhido de extremidade onde est sendo infundido potssio


(pseudo hipercalemia).
Insuficincia renal.
Medicamentos que interferem com a excreo de potssio: inibidores
da ECA, anti-inflamatrios, espironolactona, digital, succinilcolina e betabloqueadores.
Acidose metablica.
Rabdomilise, queimaduras, hemlise e exerccio vigoroso.

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[75]

b. QUADRO CLNICO

Potssio srico elevado.


Fraqueza muscular.
Distenso abdominal.
Alteraes do ECG (ondas T apiculadas, alargamento do QRS e
complexos QRS T bifsicos).
Fibrilao ventricular como evento terminal.
c. CONDUTA

Adotar medidas gerais.


Monitorizar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e monitor
de PNI.
Obter acesso venoso perifrico em extremidade superior.
Iniciar tratamento de emergncia caso potssio > 6,5 ou quando
alteraes de ECG e/ou clnicas estiverem presentes.
Administrar gluconato de clcio a 10% IV 1 g exceto se intoxicao
digitlica.
Corrigir acidose metablica se necessrio com bicarbonato de sdio
a 8,4% IV.
Nebulizar com duas doses de beta 2 agonista.
Preparar e iniciar a infuso de 50 ml de soluo glicosada a 50% com
5 unidades de insulina regular.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.
Transferir o paciente para hospital de referncia onde ser realizado o
tratamento definitivo.

28. HIPONATREMIA GRAVE


a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Causada por distrbio na excreo de gua.


Pode ser associada a:
Hipervolemia: ICC, insuficincia heptica, insuficincia renal e
sndrome nefrtica.
Euvolemia: insuficincia supra-renal, secreo inapropriada de
hormnio anti-diurtico e hipotireoidismo.

Parte I

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[75]

b. QUADRO CLNICO

Potssio srico elevado.


Fraqueza muscular.
Distenso abdominal.
Alteraes do ECG (ondas T apiculadas, alargamento do QRS e
complexos QRS T bifsicos).
Fibrilao ventricular como evento terminal.
c. CONDUTA

Adotar medidas gerais.


Monitorizar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e monitor
de PNI.
Obter acesso venoso perifrico em extremidade superior.
Iniciar tratamento de emergncia caso potssio > 6,5 ou quando
alteraes de ECG e/ou clnicas estiverem presentes.
Administrar gluconato de clcio a 10% IV 1 g exceto se intoxicao
digitlica.
Corrigir acidose metablica se necessrio com bicarbonato de sdio
a 8,4% IV.
Nebulizar com duas doses de beta 2 agonista.
Preparar e iniciar a infuso de 50 ml de soluo glicosada a 50% com
5 unidades de insulina regular.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.
Transferir o paciente para hospital de referncia onde ser realizado o
tratamento definitivo.

28. HIPONATREMIA GRAVE


a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Causada por distrbio na excreo de gua.


Pode ser associada a:
Hipervolemia: ICC, insuficincia heptica, insuficincia renal e
sndrome nefrtica.
Euvolemia: insuficincia supra-renal, secreo inapropriada de
hormnio anti-diurtico e hipotireoidismo.

[76]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Hipovolemia: perda de sal renal ou extra-renal (diurticos, vmitos,


diarria e queimaduras).
A hiperglicemia, hiperproteinemia e a hiperlipidemia podem causar
falsa queda nos nveis de sdio.
b. QUADRO CLNICO

A gravidade dos sintomas depende da velocidade do desenvolvimento


da hiponatremia e nveis de sdio abaixo de 120 mEq/l.
Cibras musculares, fraqueza e mioclonias.
Confuso, delrio, letargia, convulses e coma.
Dados clnicos na hiponatremia grave
SDIO < 130 mEq/l
PRINCIPAL COMPLICAO A ENCEFALOPATIA METABLICA
DEPRESSO DO NVEL DE CONSCINCIA,
CONVULSES E SINAIS DE LOCALIZAO

c. CONDUTA

Adotar medidas gerais.


Obter acesso venoso perifrico em extremidade superior.
Colher sangue para os seguintes exames: hemograma, eletrlitos,
funo renal e EAS.
Evitar a correo rpida do distrbio, no excedendo 0,5 mEq/l por
hora devido ao risco de dano cerebral por mielinlise pontina.
Tratar apenas pacientes sintomticos.
Administrar soluo de cloreto de sdio a 0,9% em pacientes
hipovolmicos.
Restringir a ingesto de gua em pacientes com hiponatremia e
hipervolemia, a utilizao de diurticos (furosemida) e cloreto de sdio a
3% (caso sdio < 110 mEq/l e presena de manifestaes neurolgicas
srias).
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente
monitorizados.
Transferir o paciente para hospital de referncia e admisso em unidade
de terapia intensiva.

Parte I

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[77]

Clculo do dficit de sdio na hiponatremia grave


CLCULO DO DFICIT DE SDIO
DFICIT EM mEq = GUA CORPORAL X (130 SDIO ATUAL)
GUA CORPORAL = 0,4 A 0,5 DO PESO CORPORAL
1 L DE SOLUO DE SDIO A 3% = 513 mEq/L DE SDIO
SALINA ISOTNICA O VOLUME 3,3 VEZES MAIOR QUE A 3%.

29. HIPOCALCEMIA
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Causada por diminuio na ingesto ou na absoro de clcio


(deficincia de vitamina D e sndromes de m-absoro), perdas renais
aumentadas (uso de diurticos e insuficincia renal), doena endcrina
(hipoparatireoidismo), hipomagnesemia ou hiperfosfatemia.
Raramente ameaa a vida.
Pode acompanhar choque e pancreatite necro hemorrgica.
b. QUADRO CLNICO

Muitos pacientes so assintomticos.


Cibras musculares, fraqueza e tetania, espasmo carpo-pedal.
Convulses, diplopia, estridor e dispnia por laringoespasmo.
Fasciculaes musculares.
Sinal de Chvostek presena de espasmos dos msculos faciais em
resposta percusso do nervo facial na regio zigomtica e Trousseau
espasmos carpais provocados com a ocluso da artria braquial.
Clcio ionizado menor que 2 mEq/l.
c. CONDUTA

Adotar medidas gerais de suporte de vida.


Obter acesso venoso perifrico em extremidade superior.
Colher sangue para os seguintes exames: hemograma, eletrlitos,
funo renal e EAS.
Administrar 10 ml de gluconato de clcio 10% em infuso venosa lenta
depois fazer 10 ml em 500 ml de salina de 8 em 8 horas.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.
Transferir para hospital de referncia.

Parte I

P R O T O C O L O S

D E

C L N I C A

M D I C A

[77]

Clculo do dficit de sdio na hiponatremia grave


CLCULO DO DFICIT DE SDIO
DFICIT EM mEq = GUA CORPORAL X (130 SDIO ATUAL)
GUA CORPORAL = 0,4 A 0,5 DO PESO CORPORAL
1 L DE SOLUO DE SDIO A 3% = 513 mEq/L DE SDIO
SALINA ISOTNICA O VOLUME 3,3 VEZES MAIOR QUE A 3%.

29. HIPOCALCEMIA
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Causada por diminuio na ingesto ou na absoro de clcio


(deficincia de vitamina D e sndromes de m-absoro), perdas renais
aumentadas (uso de diurticos e insuficincia renal), doena endcrina
(hipoparatireoidismo), hipomagnesemia ou hiperfosfatemia.
Raramente ameaa a vida.
Pode acompanhar choque e pancreatite necro hemorrgica.
b. QUADRO CLNICO

Muitos pacientes so assintomticos.


Cibras musculares, fraqueza e tetania, espasmo carpo-pedal.
Convulses, diplopia, estridor e dispnia por laringoespasmo.
Fasciculaes musculares.
Sinal de Chvostek presena de espasmos dos msculos faciais em
resposta percusso do nervo facial na regio zigomtica e Trousseau
espasmos carpais provocados com a ocluso da artria braquial.
Clcio ionizado menor que 2 mEq/l.
c. CONDUTA

Adotar medidas gerais de suporte de vida.


Obter acesso venoso perifrico em extremidade superior.
Colher sangue para os seguintes exames: hemograma, eletrlitos,
funo renal e EAS.
Administrar 10 ml de gluconato de clcio 10% em infuso venosa lenta
depois fazer 10 ml em 500 ml de salina de 8 em 8 horas.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.
Transferir para hospital de referncia.

[78]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

30. OCLUSO ARTERIAL AGUDA DE EXTREMIDADE


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Pesquisar histria de arritmia cardaca, IAM, doena da vlvula mitral


ou arteriosclerose.
Pode ser causada por mbolo, trombose ou trauma arterial.
Caso no tratada pode evoluir para necrose da extremidade em poucas
horas.
A ocluso emblica pode originar-se do corao (causa mais comum)
em pacientes com fibrilao atrial ou IAM recente ou de outros vasos
sanguneos (aneurismas de aorta por exemplo).
A ocluso por trombose geralmente precedida por sintomas de
claudicao ou ferimentos de extremidades que no cicatrizam.
O quadro agudo geralmente causado por embolia.
b. QUADRO CLNICO

Dor na extremidade, parestesias e as vezes paralisia da extremidade


afetada.
Palidez, cianose e reduo da temperatura da extremidade.
Reduo ou desaparecimento do pulso.
c. CONDUTA

Administrar oxignio suplementar sob mscara com reservatrio com


fluxo de 10 a 15 l/min.
Obter acesso venoso perifrico com cateter calibroso.
Colher sangue para hemograma, TAP, PTT, creatinina, uria, natremia,
calemia, CPK e gasometria arterial.
Iniciar reposio volmica com soluo salina.
Fazer ECG de 12 derivaes procurando por arritmias especialmente
FA Fibrilao atrial e sinais de IAM.
Tratar o IAM ou arritmias presentes dentro do protocolo.
Monitorizar o paciente com cardioscpio, monitor de presso arterial
no invasiva.
Iniciar heparinizao plena assim que possvel.

Parte I

P R O T O C O L O S

D E

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M D I C A

[79]

Transferir para unidade hospitalar com cirurgia vascular para realizao


de tratamento definitivo (tromboembolectomia ou lise do cogulo).

31. TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Em extremidade superior geralmente causada por cateterismo venoso


e administrao de medicamentos ou drogas (ex.: Amiodarona).
Nas extremidades inferiores geralmente causada por trauma, varizes
e celulite.
b. QUADRO CLNICO

Dor, eritema e indurao no trajeto da veia.


Quando estiver associada a febre, calafrios e flutuao, suspeitar de
tromboflebite sptica.
c. CONDUTA EM CASOS NO COMPLICADOS

Prescrever sintomticos e anti-inflamatrios no esterides.


Recomendar calor local e elevao da extremidade.
Indicar a internao de pacientes com suspeita de tromboflebite sptica
para tratamento com antibioticoterapia venosa.
Encaminhar para acompanhamento ambulatorial.

32. TROMBOSE VENOSA PROFUNDA


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Os fatores que predispem trombose venosa incluem estase, injria


endotelial e hipercoagulabilidade.
As condies associadas ao aumento de risco de trombose venosa
incluem grandes cirurgias, neoplasias, trauma, imobilizao prolongada,
gestao, uso de estrognio, trombofilias, insuficincia cardaca e trombose
venosa prvia.
b. QUADRO CLNICO

O exame clnico pouco sensvel.

Parte I

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[79]

Transferir para unidade hospitalar com cirurgia vascular para realizao


de tratamento definitivo (tromboembolectomia ou lise do cogulo).

31. TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Em extremidade superior geralmente causada por cateterismo venoso


e administrao de medicamentos ou drogas (ex.: Amiodarona).
Nas extremidades inferiores geralmente causada por trauma, varizes
e celulite.
b. QUADRO CLNICO

Dor, eritema e indurao no trajeto da veia.


Quando estiver associada a febre, calafrios e flutuao, suspeitar de
tromboflebite sptica.
c. CONDUTA EM CASOS NO COMPLICADOS

Prescrever sintomticos e anti-inflamatrios no esterides.


Recomendar calor local e elevao da extremidade.
Indicar a internao de pacientes com suspeita de tromboflebite sptica
para tratamento com antibioticoterapia venosa.
Encaminhar para acompanhamento ambulatorial.

32. TROMBOSE VENOSA PROFUNDA


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Os fatores que predispem trombose venosa incluem estase, injria


endotelial e hipercoagulabilidade.
As condies associadas ao aumento de risco de trombose venosa
incluem grandes cirurgias, neoplasias, trauma, imobilizao prolongada,
gestao, uso de estrognio, trombofilias, insuficincia cardaca e trombose
venosa prvia.
b. QUADRO CLNICO

O exame clnico pouco sensvel.

Parte I

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[79]

Transferir para unidade hospitalar com cirurgia vascular para realizao


de tratamento definitivo (tromboembolectomia ou lise do cogulo).

31. TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Em extremidade superior geralmente causada por cateterismo venoso


e administrao de medicamentos ou drogas (ex.: Amiodarona).
Nas extremidades inferiores geralmente causada por trauma, varizes
e celulite.
b. QUADRO CLNICO

Dor, eritema e indurao no trajeto da veia.


Quando estiver associada a febre, calafrios e flutuao, suspeitar de
tromboflebite sptica.
c. CONDUTA EM CASOS NO COMPLICADOS

Prescrever sintomticos e anti-inflamatrios no esterides.


Recomendar calor local e elevao da extremidade.
Indicar a internao de pacientes com suspeita de tromboflebite sptica
para tratamento com antibioticoterapia venosa.
Encaminhar para acompanhamento ambulatorial.

32. TROMBOSE VENOSA PROFUNDA


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Os fatores que predispem trombose venosa incluem estase, injria


endotelial e hipercoagulabilidade.
As condies associadas ao aumento de risco de trombose venosa
incluem grandes cirurgias, neoplasias, trauma, imobilizao prolongada,
gestao, uso de estrognio, trombofilias, insuficincia cardaca e trombose
venosa prvia.
b. QUADRO CLNICO

O exame clnico pouco sensvel.

[80]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Os achados de dor na panturrilha ou perna, eritema, calor e edema


esto presentes em menos de 50% dos casos.
O sinal de Homan, ou seja, dor na panturrilha com dorsiflexo do
tornozelo pouco sensvel e especfico.
Existem duas formas graves:
Phlegmasia cerulea dolens obstruo venosa grave que causa
sndrome compartimental, apresenta-se com edema macio e cianose.
Phlegmasia alba dolens ocorre espasmo arterial e o membro est
plido.
O D-dmero (mtodo Elisa) tem alta sensibilidade e pode ser usado
para excluso de casos com baixa e mdia probabilidade.
Se possvel, devem ser utilizados os estudos diagnsticos para
confirmao do quadro (doppler).
Os diagnsticos diferenciais incluem: contuso ou estiramento da
panturrilha, celulite e insuficincia cardaca.
c. CONDUTA

Cuidados bsicos para a manuteno da vida.


Obter acesso perifrico venoso.
Colher sangue para hemograma, glicemia, eletrlitos, TAP, PTT,
creatinina e uria.
Iniciar anticoagulao com heparina venosa at confirmao do
diagnstico.
Administrar heparina em bomba infusora: diluir 5 ml de heparina (25.000
UI) em 245 ml de soro glicosado a 5% (soluo de 100 UI por ml). Dose
inicial de 4.000 UI em bolo com infuso de 800 UI por hora (8 ml/h) em
pacientes at 67 kg; acima de 67 kg utilizar bolo de 5.000 UI com infuso
de 1.000 UI por hora (10 ml/h). Manter PTTa com relao entre 1,5 e 2,5
(50 a 75 s)
Ao utilizar heparina de baixo peso molecular, via subcutnea, no
necessrio monitorar o PTT.

Parte I

P R O T O C O L O S

D E

C L N I C A

M D I C A

[81]

33. DEGLUTIO DE CORPO ESTRANHO


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

A maioria dos casos ocorre em crianas pequenas (moedas e


brinquedos).
Pode ocorrer em adultos sem elementos dentrios (geralmente
alimentos no mastigados) e em pacientes psiquitricos.
O objeto impacta em locais naturais de estreitamento, podendo causar
obstruo, perfurao e infeco.
O piloro o ponto mais crtico e aps ser vencido o objeto passa com
pouca dificuldade.
b. QUADRO CLNICO

Objeto impactado no esfago: dor retroesternal, disfagia, tosse,


incapacidade de deglutir a saliva e algumas vezes engasgo.
O adulto geralmente fornece a histria.
Suspeitar no paciente peditrico pela dor, recusa a alimentar-se,
obstruo de vias areas superiores e aumento de salivao.
Cuidado com a ingesto de baterias especialmente de ltio ( uma
emergncia devido a ao custica).
A maioria das moedas passa espontaneamente, devendo ser removidas
se impactadas no esfago.
Ingesto de pacotes de cocana, a realizao de endoscopia no
segura, devido ao risco de rompimento. O mtodo mais seguro atravs
de cirurgia.
c. CONDUTA

Administrar oxignio suplementar sob mscara com reservatrio com


fluxo de 10 a 15 l/min, caso o paciente esteja dispnico.
Desobstruir vias areas prioritrio.
Prevenir aspirao pulmonar, removendo secrees no deglutidas.
Intervir imediatamente em caso de sofrimento respiratrio.
Transferir para hospital de referncia.
Remover imediatamente baterias localizadas no esfago com endoscopia.

[82]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Realizar radiografias para visualizar corpos radiopacos no pescoo,


trax e abdome.

34. DESIDRATAO
a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Causada principalmente por diarria (gastroenterite), queimaduras,


alimentos excessivamente hipertnicos, diabetes mellitus complicado,
infeco febril com ingesto inapropriada de gua.
A perda aguda de lquido pode ser medida em perda de peso (1 litro de
gua = 1 kg de peso).
Avaliar a perda de peso e calcular a gravidade da desidratao.
A desidratao pode ser classificada em leve, moderada e grave. A
exceo a desidratao com hipernatremia na qual a perda intracelular
e intersticial maior que a intravascular.
Investigao laboratorial geralmente no necessria em casos leves.
Dosar natremia, calemia, bicarbonato e glicemia.
b. QUADRO CLNICO DESIDRATAO
Caractersticas clnicas da desidratao
Caracterstica
Perda de lquido
(peso)

Leve

Moderada

< 5% do peso
corporal

5 a 10%do peso
corporal

GRAVE
> 10% do peso
corporal

Avaliao rpida

Ativo

Agitado

Hipoativo, Sonolento

Olhos

Normais

Pouco encovados

Encovados

Lgrimas

Presentes no choro

Podem estar
ausentes no choro

Ausentes mesmo
no choro

Boca

mida

Algo seca

Seca

Sede

Um pouco

Bastante

Muito doente
para beber

Pinamento da pele

Retorno imediato

Retorno um pouco
mais lento

Retorno claramente
lentificado

c. CONDUTA

Avaliar se o paciente apresenta choque a prioridade.


Identificar as causas que possuem tratamento especfico (por exemplo
Diabetes Mellitus).

[82]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Realizar radiografias para visualizar corpos radiopacos no pescoo,


trax e abdome.

34. DESIDRATAO
a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Causada principalmente por diarria (gastroenterite), queimaduras,


alimentos excessivamente hipertnicos, diabetes mellitus complicado,
infeco febril com ingesto inapropriada de gua.
A perda aguda de lquido pode ser medida em perda de peso (1 litro de
gua = 1 kg de peso).
Avaliar a perda de peso e calcular a gravidade da desidratao.
A desidratao pode ser classificada em leve, moderada e grave. A
exceo a desidratao com hipernatremia na qual a perda intracelular
e intersticial maior que a intravascular.
Investigao laboratorial geralmente no necessria em casos leves.
Dosar natremia, calemia, bicarbonato e glicemia.
b. QUADRO CLNICO DESIDRATAO
Caractersticas clnicas da desidratao
Caracterstica
Perda de lquido
(peso)

Leve

Moderada

< 5% do peso
corporal

5 a 10%do peso
corporal

GRAVE
> 10% do peso
corporal

Avaliao rpida

Ativo

Agitado

Hipoativo, Sonolento

Olhos

Normais

Pouco encovados

Encovados

Lgrimas

Presentes no choro

Podem estar
ausentes no choro

Ausentes mesmo
no choro

Boca

mida

Algo seca

Seca

Sede

Um pouco

Bastante

Muito doente
para beber

Pinamento da pele

Retorno imediato

Retorno um pouco
mais lento

Retorno claramente
lentificado

c. CONDUTA

Avaliar se o paciente apresenta choque a prioridade.


Identificar as causas que possuem tratamento especfico (por exemplo
Diabetes Mellitus).

Parte I

P R O T O C O L O S

D E

C L N I C A

M D I C A

[83]

Administrar lquido para repor perdas j ocorridas e que estejam em


curso e a necessidade de lquido basal.
Escolher a via de hidratao (VO ou IV).
Obter acesso acesso IV perifrico caso indicado, utilizar cateteres mais
calibrosos em casos mais graves.
Colher material para exames laboratoriais caso necessrio (hemograma,
natremia, calemia, cloro, glicemia e gasometria).
Tratar imediatamente o choque hipovolmico com bolus IV ou intrassea (IO) de 20 ml/kg de salina isotnica (Ringer lactato ou SF 0,9%).
Pode ser repetido at ocorrer melhora da conscincia, sinais vitais e perfuso
perifrica.
Tentar reidratao oral em crianas com desidratao leve a moderada.
Internar em hospital: crianas menores que 3 meses de idade, desidratao
grave, vmitos persistentes, falha na reidratao oral, hipernatremia e acidose
metablica.
Reposio volmica nos pacientes com desidratao
Choque
hipovolmico

20 ml/kg de salina (Ringer lactato


ou SF 0,9%) em bolus podendo ser
repetido por 3 vezes (60 ml/kg)

Parar quando houver melhora do


nvel de conscincia e perfuso

Manuteno
24 horas 1/3 do
volume calculado
como soluo
salina e 2/3 como
glicose a 5%

Crianas <10 kg: 100 ml/kg.


Crianas 10 a 20 kg:1000 ml +
50 ml por kg adicional a 10 kg.
Crianas > 20 kg: 1500 ml +
20 ml por kg adicional a 20 kg

Aps diurese adicionar 20


mEq/l de potssio a soluo

Calcular atravs da tabela acima.

Administrar 50% do total


nas primeiras 8 horas e os
outros 50% em 16 horas.
Reduzir velocidade de
administrao em caso
de hipernatremia

Dficit
1/3 do volume
calculado como
soluo salina
e 2/3 como
glicose a 5%

35. GLAUCOMA DE NGULO FECHADO


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Os ataques em pacientes com estreitamento da cmara anterior podem


ser precipitados em cinemas, lendo, aps o uso de dilatadores de pupila
ou anticolinrgicos inalatrios.
b. QUADRO CLNICO

Apresentao com dor ocular ou cefalia, viso nublada, halos coloridos


ao redor de luzes, hiperemia conjuntival e pupila dilatada e fixa.

Parte I

P R O T O C O L O S

D E

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M D I C A

[83]

Administrar lquido para repor perdas j ocorridas e que estejam em


curso e a necessidade de lquido basal.
Escolher a via de hidratao (VO ou IV).
Obter acesso acesso IV perifrico caso indicado, utilizar cateteres mais
calibrosos em casos mais graves.
Colher material para exames laboratoriais caso necessrio (hemograma,
natremia, calemia, cloro, glicemia e gasometria).
Tratar imediatamente o choque hipovolmico com bolus IV ou intrassea (IO) de 20 ml/kg de salina isotnica (Ringer lactato ou SF 0,9%).
Pode ser repetido at ocorrer melhora da conscincia, sinais vitais e perfuso
perifrica.
Tentar reidratao oral em crianas com desidratao leve a moderada.
Internar em hospital: crianas menores que 3 meses de idade, desidratao
grave, vmitos persistentes, falha na reidratao oral, hipernatremia e acidose
metablica.
Reposio volmica nos pacientes com desidratao
Choque
hipovolmico

20 ml/kg de salina (Ringer lactato


ou SF 0,9%) em bolus podendo ser
repetido por 3 vezes (60 ml/kg)

Parar quando houver melhora do


nvel de conscincia e perfuso

Manuteno
24 horas 1/3 do
volume calculado
como soluo
salina e 2/3 como
glicose a 5%

Crianas <10 kg: 100 ml/kg.


Crianas 10 a 20 kg:1000 ml +
50 ml por kg adicional a 10 kg.
Crianas > 20 kg: 1500 ml +
20 ml por kg adicional a 20 kg

Aps diurese adicionar 20


mEq/l de potssio a soluo

Calcular atravs da tabela acima.

Administrar 50% do total


nas primeiras 8 horas e os
outros 50% em 16 horas.
Reduzir velocidade de
administrao em caso
de hipernatremia

Dficit
1/3 do volume
calculado como
soluo salina
e 2/3 como
glicose a 5%

35. GLAUCOMA DE NGULO FECHADO


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Os ataques em pacientes com estreitamento da cmara anterior podem


ser precipitados em cinemas, lendo, aps o uso de dilatadores de pupila
ou anticolinrgicos inalatrios.
b. QUADRO CLNICO

Apresentao com dor ocular ou cefalia, viso nublada, halos coloridos


ao redor de luzes, hiperemia conjuntival e pupila dilatada e fixa.

[84]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

A presso intra-ocular (PIO) est acima de 40 mmHg (normal de 10


a 20 mmHg).
Nuseas e vmitos so comuns.
c. CONDUTA

Reduzir a PIO.
Aplicar timolol colrio 0,5%, uma gota.
Encaminhar o paciente para consulta oftalmolgica de urgncia em
hospital de referncia.

36. OLHO VERMELHO


a. ALGORITMO DO OLHO VERMELHO

Algoritmo de atendimento a pacientes com olho vermelho.

b. CONDUTA

Leso Abrasiva da Crnea


O diagnstico realizado com uma gota de fluorescena no olho afetado
visualizado na lmpada de fenda. Deve ser encaminhado de preferncia
ao especialista.
O olho deve ser tratado com antibitico e em seguida ocludo. A
aplicao de colrio ciclopgico pode reduzir a dor.

[84]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

A presso intra-ocular (PIO) est acima de 40 mmHg (normal de 10


a 20 mmHg).
Nuseas e vmitos so comuns.
c. CONDUTA

Reduzir a PIO.
Aplicar timolol colrio 0,5%, uma gota.
Encaminhar o paciente para consulta oftalmolgica de urgncia em
hospital de referncia.

36. OLHO VERMELHO


a. ALGORITMO DO OLHO VERMELHO

Algoritmo de atendimento a pacientes com olho vermelho.

b. CONDUTA

Leso Abrasiva da Crnea


O diagnstico realizado com uma gota de fluorescena no olho afetado
visualizado na lmpada de fenda. Deve ser encaminhado de preferncia
ao especialista.
O olho deve ser tratado com antibitico e em seguida ocludo. A
aplicao de colrio ciclopgico pode reduzir a dor.

Parte I

P R O T O C O L O S

D E

C L N I C A

M D I C A

[85]

Hemorragia Subconjuntival
Causa frequente de olho vermelho.
Provocada pela ruptura de pequenos vasos existentes no espao entre
a episclera e a conjuntiva.
A viso no afetada e a hemorragia melhora sem tratamento
especfico.
Geralmente espontnea, mas, pode estar associada a trauma, prurido,
tosse intensa e por vezes pode ser o sinal de uma coagulopatia.
Blefarite
A inflamao das plpebras est associada mais comumente com a
dermatite seborreica ou acne roscea. Quando associada a infeco, o
germe mais comum por estafilococos.
Deve ser encaminhado ao especialista.
O tratamento consiste em compressas quentes, higiene local e
antibitico tpico.
Dacrocistite
Ocorre devido a obstruo do sistema de drenagem lacrimal. A
inflamao pode gerar infeco local. Deve ser encaminhado ao especialista.
O tratamento inicial consiste em antibitico tpico e sistmico, seguido
de interveno cirrgica.
Conjuntivite Infecciosa
a causa mais frequente de olho vermelho.
A dor mnima e a acuidade visual praticamente no sofre alterao.
A etiologia mais comum infeco por adenovrus, que pode complicar
com infeco bacteriana. altamente contagioso, devendo o paciente
permanecer em casa durante 1 semana.
Sintomas comuns: fotofobia, sensao de corpo estranho e
lacrimejamento.
O tratamento inicial consiste em antibitico tpico de largo espectro
(combinao de polimixina, bacitracina e neomicina ou trimetoprim e
polimixina).
A profilaxia consiste em orientar os pacientes a lavar as mos com frequncia
e evitar tocar nos olhos, alm de evitar o contato com outras pessoas.
Deve ser encaminhado ao especialista.

[86]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Conjuntivite Alrgica
uma patologia comum e pode ser confundida com a conjuntivite
infecciosa.
Geralmente ocorre em indivduos com dermatite atpica ou asma
brnquica.
Rubor, prurido e discreto edema so tpicos.
Os sintomas podem ser aliviados com compressas frias, anti-histamnicos
e vasoconstritores tpicos.
Deve ser encaminhado ao especialista.
Ceratite
uma ameaa viso devido ao risco de turvao, cicatrizao ou
perfurao da crnea.
Causas frequentes de amaurose por ceratite so: tracoma (infeco
por clamdia) e deficincia de vitamina A (desnutrio).
As leses mais graves cursam com perda da acuidade visual, dor,
fotofobia, olho vermelho e descarga purulenta.
O tratamento inicial consiste em antibitico sistmico, de forma
emprica, aps obteno de material para cultura.
Deve ser encaminhado ao especialista.
Herpes Simplex
A infeco ocular primria geralmente provocada por herpes simplex
tipo 1.
O comprometimento costuma ser unilateral e pode ser confundido
com adenovrus, contudo, a presena de vesculas na conjuntiva ou nas
plpebras diferencia o diagnstico.
Pode causar ceratite e progredir para amaurose.
O tratamento constitui-se aciclovir tpico, colrio ciclopgico e aciclovir
400 mg VO cinco vezes ao dia. O uso de corticosterides deve ser
acompanhado pelo especialista.
Herpes Zoster
Os sintomas oculares do herpes zoster ocorrem aps a erupo do
zoster em qualquer ramo do nervo trigmio.

Parte I

P R O T O C O L O S

D E

C L N I C A

M D I C A

[87]

O herpes zoster oftlmico pode ser muito semelhante ao quadro do


herpes simplex.
As sequelas mais comuns so: ceratite, uvete anterior, aumento da
presso intraocular, paralisia do nervo motor ocular, necrose aguda da
retina e neuralgia.
O tratamento constitui-se anti-viral tpico, colrio ciclopgico e aciclovir
800 mg VO cinco vezes ao dia. Prednisona 10 mg/kg IV de 8 em 8 horas
(com infuso em perodo superior a uma hora) deve ser acompanhado
pelo especialista.
Avaliar necessidade de internao para tratamento.
Episclerite
Inflamao da episclera, fina camada de tecido conjuntivo localizado
entre a conjuntiva e a esclertica.
Semelhante conjuntivite, contudo mais localizada e o lacrimejamento
est ausente.
A maioria dos casos de etiologia idioptica, porm pode estar
associada a doena autoimune.
O tratamento inicial constitui-se de anti-inflamatrios no esterides.
Deve ser encaminhado ao especialista.
Uvete
Envolve a estrutura anterior do olho, tambm chamada irite ou
iridociclite.
O diagnstico necessita de avaliao com a lmpada de fenda.
A uvete anterior est associada a doenas inflamatrias e infecciosas,
porm a maioria dos casos de etiologia idioptica.
A investigao laboratorial deve ser empregada somente nos casos
recorrentes ou mais graves.
O tratamento inicial deve ser direcionado reduo do processo
inflamatrio, em geral com corticosterides e com acompanhamento pelo
especialista.

[88]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

37. DOR CERVICAL E LOMBAR


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Causa comum de atendimento na emergncia.Pode ser causada por


trauma, doena degenerativa, neoplasia ou infeco.
Pacientes com idade inferior a 18 anos e superior a 50 anos tem
maior chance de apresentarem uma patologia mais grave como causa
dos sintomas.
Pesquisar sempre histria de trauma e excluir fratura de corpo vertebral.
Diferenciar a dor localizada proveniente de msculos e articulaes de
sintomas neurolgicos de radiculopatia (relacionados a uma raiz nervosa)
ou de mielopatia.
O exame fsico deve abordar avaliao msculo-esqueltica e
neurolgico focal.
Na histria verificar: durao dos sintomas, localizao da dor, sintomas
sistmicos e fatores de agravamento.
b. QUADRO CLNICO

Apresentao com rigidez localizada e limitao do movimento.


comum uma posio agravar enquanto outra alivia a dor.
c. CONDUTA

Afastar como causa patologias que possuem tratamento especfico,


tais como trauma, fratura, doena inflamatria, tumor, infeco, doena
metablica ou vascular. Estes pacientes devem ser avaliados pelo
especialista.
Orientar alterao das atividades dirias para minimizar os sintomas.
Encorajar o retorno precoce s atividades usuais, excluindo esforo
fsico exagerado.
Iniciar tratamento com antiinflamatrios no esterides se no houver
contra-indicao para alvio dos sintomas.
Encaminhar os casos no complicados para tratamento ambulatorial.

38. ARTRITE GOTOSA


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Os pacientes apresentam mono ou oligoartrite.

[88]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

37. DOR CERVICAL E LOMBAR


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Causa comum de atendimento na emergncia.Pode ser causada por


trauma, doena degenerativa, neoplasia ou infeco.
Pacientes com idade inferior a 18 anos e superior a 50 anos tem
maior chance de apresentarem uma patologia mais grave como causa
dos sintomas.
Pesquisar sempre histria de trauma e excluir fratura de corpo vertebral.
Diferenciar a dor localizada proveniente de msculos e articulaes de
sintomas neurolgicos de radiculopatia (relacionados a uma raiz nervosa)
ou de mielopatia.
O exame fsico deve abordar avaliao msculo-esqueltica e
neurolgico focal.
Na histria verificar: durao dos sintomas, localizao da dor, sintomas
sistmicos e fatores de agravamento.
b. QUADRO CLNICO

Apresentao com rigidez localizada e limitao do movimento.


comum uma posio agravar enquanto outra alivia a dor.
c. CONDUTA

Afastar como causa patologias que possuem tratamento especfico,


tais como trauma, fratura, doena inflamatria, tumor, infeco, doena
metablica ou vascular. Estes pacientes devem ser avaliados pelo
especialista.
Orientar alterao das atividades dirias para minimizar os sintomas.
Encorajar o retorno precoce s atividades usuais, excluindo esforo
fsico exagerado.
Iniciar tratamento com antiinflamatrios no esterides se no houver
contra-indicao para alvio dos sintomas.
Encaminhar os casos no complicados para tratamento ambulatorial.

38. ARTRITE GOTOSA


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Os pacientes apresentam mono ou oligoartrite.

Parte I

P R O T O C O L O S

D E

C L N I C A

M D I C A

[89]

b. QUADRO CLNICO

Apresentao sbita de dor extrema da articulao acompanhada de


calor, indurao, rubor e hiperemia.
mais comum na articulao metatarso falangeana do primeiro artelho.
O joelho a segunda articulao mais afetada.
Geralmente afeta apenas uma articulao.
O nvel srico de cido rico pode estar normal durante um ataque e
no deve ser solicitado.
O diagnstico definitivo exige a puno em unidade hospitalar da
articulao afetada e estudo do lquido sinovial.
c. CONDUTA

Iniciar tratamento com antiinflamatrios (exceto o AAS) se no houver


contra-indicao (lcera gstrica, reao alrgica grave por aspirina, ICC ou
gravidez). O mais utilizado a indometacina 50 mg VO 8 em 8 horas por 3
dias, reduzindo a dose pela metade em seguida. O ibuprofeno na dose de
600 mg VO 6 em 6 horas outra opo.
Considerar o uso de colchicina em quadros com menos de 24 horas
de durao, se no houver contra-indicaes (ICC ou insuficincia renal).
A colchicina deve ser iniciada na dose de 1 comprimido de 0,5 mg 2/2h
at surgimento de intolerncia gastrointestinal ou melhora do quadro.
Encaminhar o paciente para consulta especializada.

39. DOR CITICA


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Representa geralmente a agudizao de um processo crnico.


Na maior parte das vezes causada pela herniao do ncleo pulposo,
conhecida como hrnia de disco, que comprime uma raiz nervosa.
Outras causas: tumor, infeco, estenose de forame e sndrome piriforme.
95% das hrnias ocorrem nos nveis entre L4 e L5 e/ou L5 e S1.
Cerca de 80% dos pacientes com hrnia de disco melhoram sem
cirurgia.

Parte I

P R O T O C O L O S

D E

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M D I C A

[89]

b. QUADRO CLNICO

Apresentao sbita de dor extrema da articulao acompanhada de


calor, indurao, rubor e hiperemia.
mais comum na articulao metatarso falangeana do primeiro artelho.
O joelho a segunda articulao mais afetada.
Geralmente afeta apenas uma articulao.
O nvel srico de cido rico pode estar normal durante um ataque e
no deve ser solicitado.
O diagnstico definitivo exige a puno em unidade hospitalar da
articulao afetada e estudo do lquido sinovial.
c. CONDUTA

Iniciar tratamento com antiinflamatrios (exceto o AAS) se no houver


contra-indicao (lcera gstrica, reao alrgica grave por aspirina, ICC ou
gravidez). O mais utilizado a indometacina 50 mg VO 8 em 8 horas por 3
dias, reduzindo a dose pela metade em seguida. O ibuprofeno na dose de
600 mg VO 6 em 6 horas outra opo.
Considerar o uso de colchicina em quadros com menos de 24 horas
de durao, se no houver contra-indicaes (ICC ou insuficincia renal).
A colchicina deve ser iniciada na dose de 1 comprimido de 0,5 mg 2/2h
at surgimento de intolerncia gastrointestinal ou melhora do quadro.
Encaminhar o paciente para consulta especializada.

39. DOR CITICA


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Representa geralmente a agudizao de um processo crnico.


Na maior parte das vezes causada pela herniao do ncleo pulposo,
conhecida como hrnia de disco, que comprime uma raiz nervosa.
Outras causas: tumor, infeco, estenose de forame e sndrome piriforme.
95% das hrnias ocorrem nos nveis entre L4 e L5 e/ou L5 e S1.
Cerca de 80% dos pacientes com hrnia de disco melhoram sem
cirurgia.

[90]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

b. QUADRO CLNICO

Apresentao sbita de dor de forte intensidade incapacitante aps


pequeno trauma ou esforo.
Piora da dor com a movimentao, tosse e manobra de Valsalva.
A irradiao da dor no trajeto do citico comum.
Geralmente afeta apenas um lado e caracterizada por parestesias,
perda de sensibilidade e fraqueza muscular.
A dor radicular causada por compresso da raiz de L5 queda do p,
perda da dorsiflexo do primeiro metatarso e dor no primeiro metatarso.
A diferena entre a dor citica e a lombalgia comum a associao de
achados neurolgicos na dor citica, dor abaixo do joelho e teste positivo
da elevao da perna.
Radiografias de coluna no esto indicadas exceto se houver alguma
histria de trauma com suspeita de fratura, neoplasia ou infeco.
c. CONDUTA

Iniciar tratamento com antiinflamatrios se no houver contraindicao.


Considerar o uso de inibidores da COX-2 em pacientes com intolerncia
gstrica.
Limitar atividades fsicas, de acordo com a tolerncia do indivduo as
mesmas.
Utilizar relaxantes musculares caso exista espasmo da musculatura lombar.

40. DOR ESCROTAL


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Trauma uma causa frequente.


Pode ser causado por processos infecciosos como orquite e epididimite.
Quando associado a dor no flanco e hematria indica litase urinria.
Processos de tratamento cirrgico como hrnia encarcerada podem
causar dor escrotal.

[90]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

b. QUADRO CLNICO

Apresentao sbita de dor de forte intensidade incapacitante aps


pequeno trauma ou esforo.
Piora da dor com a movimentao, tosse e manobra de Valsalva.
A irradiao da dor no trajeto do citico comum.
Geralmente afeta apenas um lado e caracterizada por parestesias,
perda de sensibilidade e fraqueza muscular.
A dor radicular causada por compresso da raiz de L5 queda do p,
perda da dorsiflexo do primeiro metatarso e dor no primeiro metatarso.
A diferena entre a dor citica e a lombalgia comum a associao de
achados neurolgicos na dor citica, dor abaixo do joelho e teste positivo
da elevao da perna.
Radiografias de coluna no esto indicadas exceto se houver alguma
histria de trauma com suspeita de fratura, neoplasia ou infeco.
c. CONDUTA

Iniciar tratamento com antiinflamatrios se no houver contraindicao.


Considerar o uso de inibidores da COX-2 em pacientes com intolerncia
gstrica.
Limitar atividades fsicas, de acordo com a tolerncia do indivduo as
mesmas.
Utilizar relaxantes musculares caso exista espasmo da musculatura lombar.

40. DOR ESCROTAL


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Trauma uma causa frequente.


Pode ser causado por processos infecciosos como orquite e epididimite.
Quando associado a dor no flanco e hematria indica litase urinria.
Processos de tratamento cirrgico como hrnia encarcerada podem
causar dor escrotal.

Parte I

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[91]

M D I C A

A toro testicular tende a ocorrer em homens jovens, mas pode ocorrer


em qualquer idade.
b. QUADRO CLNICO
Diagnstico diferencial da sndrome de dor escrotal
CONDIO

ANAMNESE

EXAME
FSICO

EAS

OUTROS
EXAMES

TRAUMA

Histria de
traumatismo.

Presena de
hematoma
escrotal.

Pode
Transferir para
haver
obter Ultrahematria. sonografia.

LITASE

Episdio
antecedente de
dor no flanco
ou abdominal.

Testculo com
nenhuma ou
pouca dor
palpao.

Hematria

ORQUITE VIRAL

Incio gradual
Coexistncia
de parotidite.

Testculo
doloroso
unilateral ou
bilateral.

HRNIA
ENCARCERADA

Incio gradual
de dor.

Dor
abdominal.
Sinais de
Obstruo
Intestinal.
Rudos
intestinais
no escroto.

Normal

EPIDIDIMITE

Incio gradual.
Histria prvia
de Uretrite.

Epiddimo
doloroso
unilateral.
Alvio da dor
com elevao
do escroto.

Leuccitos Ultrasonografia
Bactrias
normal.

TORO DE
TESTCULO

Incio sbito,
histria de
dor testicular
em meninos
e jovens.

Testculo
doloroso
e elevado.
Epiddimo
normal.

Ultrasonografia

Analgesia
Obter avaliao
urolgica.
Analgesia
Obter avaliao
urolgica.
Elevao do testculo
com suporte.
Analgesia.
Obter consulta
urolgica no caso
de dvida.

Normal

Normal

CONDUTA

Rotina de
Abdome Agudo
compatvel
com Obstruo
Intestinal.
Ultrasonografia
diagnstica.

Doppler
anormal.

Seguir rotina de
Obstruo Intestinal.
Obter avaliao
de cirurgio.

Prescrever: Repouso,
elevao do escroto,
analgsicos VO e
iniciar antibiticos
para uretrite.
Obter parecer
urolgico urgente.
Cirurgia geralmente
necessria.

Tabela de analgsicos e antiinflamatrios


Medicamento

Dose para adultos

Indicaes

Contraindicaes

Comentrios

Analgsico/ antipirtico sem ao anti-inflamatria


Paracetamol

Dipirona

500-750 mg VO 6/6h

Dor leve a moderada e febre Hepatopatia

500 a 1g VO ou IV de 4/4h

Dor leve a moderada


Febre
Associao com outros
analgsicos na dor aguda

Antiinflamatrio no hormonal (AINH)


10 a 30 mg IV ou 60 mg IM
Incio de ao em 5
min aps dose IV
Cetoloraco
No deve ser utilizado
Trometamol
por mais de 5 dias
Utilizar doses mais
baixas para idosos
Aspirina
*Associao com
500 mg VO at 4/4h
sndrome de
Reye em crianas
(no usar)
Diclofenaco

50-75 mg VO 8/8h ou
12/12h ou 75 mg IM / dia

Ibuprofeno

400 a 800 mg 6/6h

Indometacina

25 a 50 mg 12/12h ou 8/8h

Piroxican

20 mg/ dia

Alergia a
substncia

No afeta a mucosa gstrica


Pode provocar, em pacientes
sensveis, reaes de
hipersensibilidade, com
manifestaes cutneas
do tipo alrgica.
A anafilaxia pode ocorrer.
Hipotenso aps
injeo rpida.
A reao de maior
importncia, embora
rara, a ocorrncia
de granulocitopenia
ou agranulocitose

Dor moderada de ps
operatrio, clica renal,
dor lombar e clica biliar.
Necessidade de efeito
antiinflamatrio
Associao com outros
analgsicos na dor aguda

Dispepsia
Sangramento gastrointestinal
Inibem a agregao
plaquetria por at 1
Doena pptica
semana podendo causar
sangramentos.
ICC
Artralgia; condies
Nefrotoxicidade (nefrite
inflamatrias e/ou dolorosas, descompensada
e necrose papilar)
ps-traumticas e psNefropatia
operatrias em ortopedia
Reteno de gua e sdio.
Alergia
e odontologia; crises
Outros:
agudas de gota; sndromes Evitar na gestao
ou
amamentao
Cefalia. Tinido, rashes,
dolorosas da coluna
anorexia, distrbios
vertebral; clicas renal e
visuais, confuso
biliar, faringoamigdalites,
Os riscos so mais
otites, anexite,
altos nos idosos
dismenorria primria e
processos infecciosos
acompanhados de dor.

Inibidores da Ciclooxigenase 2 (COX-2)

Celecoxib

10 a 200 mg VO de 12/12h

No utilizar em
coronariopatas
Podem agravar
Dor moderada: clica renal, a ICC
dor lombar e clica biliar.
Celecoxib causa
Necessidade de efeito
reaes de
antiinflamatrio
hipersensibilidade
em pessoas
Associao com outros
com alergia a
analgsicos na dor aguda
sulfonamidas.
Evitar na gestao
ou amamentao

Causam menos efeitos na


mucosa gastrointestinal
No inibem a agregao
plaquetria
Nefrotoxicidade
Reteno de gua e sdio

Associao Paracetamol / codena

Paracetamol
Codena
Comprimidos
7,5 mg contm:
paracetamol 500
mg, fosfato de
codena 7,5 mg;
Comprimidos
30 mg contm:
paracetamol 500
mg, fosfato de
codena 30 mg

A codena pode induzir


dependncia.
Nos casos de leso
intracraniana, os efeitos
depresso respiratria
Associao com codena
Hipersensibilidade de
dos narcticos podem
7,5 mg: Dores de
ao paracetamol
ser intensificados.
intensidade leve, como
ou codena .
as que acompanham os
Os analgsicos do tipo
Deve ser ajustada de acordo estados gripais e pequenos No
narctico podem mascarar
com a intensidade da dor e ferimentos ou contuses.
recomendado
quadro clnico, o
a resposta do paciente: 1
durante a gravidez o
ou a evoluo
Associao com codena
cp a cada 4 hs. Nas dores
e lactao ou em diagnstico
clnica
de pacientes com
30
mg:
alvio
de
dores
de
de grau mais intenso (como
crianas abaixo de quadros
graves.
grau
moderado
a
intenso,
por exemplo, as decorrentes
3 anos de idade.
como nas decorrentes de
Interaes Medicamentosas:
de determinados
Deve ser
traumatismos (entorses,
emprego concomitante
ps-operatrios,
administrado
luxaes,
contuses,
com outros depressores
traumatismos graves,
com
cautela
em
distenses, fraturas),
sistema nervoso central
neoplasias) recomendapacientes idosos, do
ps-operatrio,
pspoder provocar um efeito
se 2 cp a cada 4 hs
debilitados ou
extrao dentria,
depressivo
potencializado
portadores de
neuralgia, lombalgia,
ou aditivo. Anticolinrgicos
insuficincia
dores de origem articular
e
codena,
quando
heptica ou renal concomitantementeusados
e condies similares
podem
produzir leo paraltico.
As reaes adversas mais
frequentes: so tontura,
sedao, nusea e vmito.

Parte I

P R O T O C O L O S

D E

C L N I C A

M D I C A

[93]

41. INSUFICINCIA RENAL AGUDA


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Pode ser causada por: hipovolemia de qualquer etiologia, doenas


glomerulares ou uso de substncias nefrotxicas.
Qualquer que seja a etiologia leva a acumulao de produtos
nitrogenados no sangue.
Pode ser classificada em oligrica (dbito urinrio < 400 ml/24 horas)
e no oligrica.
De acordo com a etiologia pode ser classificada em:
Pr-renal: produzida por condies que diminuem a perfuso
(causa at 80% dos casos). Precede a IRA Insuficincia renal aguda
intrnseca causada por isquemia. Pode ser causada por hipovolemia,
sepsis ou disfuno miocrdica.
Intrnseca: pode ser isqumica, txica ou secundria a doenas
glomerulares ou tbulo-intersticiais. Causa at 50% dos quadros de
azotemia.
Ps-renal: ocorre mais frequentemente em homens idosos com
obstruo prosttica, mas pode ser causada por obstruo uretral, (paciente
com rim nico) e vesical. a causa menos frequente de IRA (5 a 10%), mas
deve ser detectada precocemente devido a sua potencial reversibilidade.
b. QUADRO CLNICO

Os pacientes geralmente apresentam sinais e sintomas de sua doena


base.
Sinais e sintomas de sobrecarga de volume, edema pulmonar, reduo
do nvel de conscincia, sinais neurolgicos, nusea e vmitos.
Elevao da uria e creatinina.
Podem ocorrer hipercalemia e hipocalcemia.
O eletrocardiograma pode mostrar-se alterado com ondas P apiculadas,
prolongamento do PR e alargamento do QRS.
A creatinina eleva-se 1 a 1,5 mg/dia na ausncia de rins funcionantes.
O paciente pode estar oligrico, anrico ou polirico.

[94]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Na azotemia pr-renal o paciente est oligrico, podendo apresentar


hipotenso arterial e desidratao.
Na azotemia ps-renal o paciente pode estar oligrico ou polirico
pode haver queixa de dor abdominal associada. O paciente pode ter ao
exame clnico prstata aumentada e bexiga palpvel.
A ultra-sonografia essencial para afastar causas obstrutivas.
Verificar na histria a utilizao de substncias ou medicamentos
nefrotxicos.
Diagnstico diferencial da insuficincia renal aguda
PR-RENAL

Diminuio do Dbito
Cardaco.
Insuficincia Cardaca.

RENAL
Glomerulonefrite Aguda
Vasculites
Necrose Tubular Aguda
Antibiticos
Rabdomilise
Contraste Radiolgico
Hemlise
Nefrite Intersticial
Infeco

PS-RENAL

Aumento da Prstata.
Estenose de Uretra.
Obstruo bilateral de
Ureteres por Clculo, Tumor
ou Fibrose Retroperitoneal.

c. CONDUTA

Tratar a causa de base.


Prevenir o dano renal.
Monitorizar ECG e oximetria de pulso.
Obter acesso venoso perifrico com cateter curto e calibroso.
Colher sangue para gasometria arterial, creatinina, uria, hemograma,
eletrlitos e glicemia.
Estabilizar hemodinmica com volume caso o paciente apresente-se
hipovolmico.
Iniciar a infuso de aminas caso a disfuno miocrdica esteja causando
baixa perfuso renal.
Efetuar radiografia de trax e eletrocardiograma de 12 derivaes.
Colocar cateter de Foley para aliviar obstruo prosttica.
Evitar o emprego de diurticos com o objetivo de converter IRA oligrica
em no oligrica.

Parte I

P R O T O C O L O S

D E

C L N I C A

M D I C A

[95]

Corrigir distrbios eletrolticos e cido-bsicos.


Corrigir hipercalemia.
Utilizar medicamentos que possuem excreo renal com extremo
cuidado.
Transferir o paciente para hospital de referncia com recurso de dilise
ou urologia em caso de obstruo urinria.

42. OLIGRIA OU ANRIA


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Pode ser causada por causas pr-renais, intrnsecas dos rins ou psrenais.
As causas pr-renais so: hipovolemia, sepse e insuficincia cardaca.
Causas renais: doenas tubulares, intersticiais ou glomerulares.
Causas ps-renais obstrutivas (clculo em caso de rim nico, prstata
aumentada, tumores e fibrose retroperitoneal).
b. QUADRO CLNICO

fundamental diferenciar causas pr-renais e ps-renais (obstrutivas)


ainda na emergncia.
Obter sinais vitais inclusive presso arterial ortosttica para afastar
causas pr-renais.
Verificar ao exame fsico sinais de desidratao ou de insuficincia
cardaca.
Palpar o abdome inferior para verificar se a bexiga palpvel.
Efetuar toque retal para avaliar a prstata.
A obstruo do trato de sada da bexiga est associada geralmente
a bexiga palpvel em paciente incapaz de urinar ou que tem um jato
urinrio fraco.
c. CONDUTA

Corrigir causas pr-renais com reposio volmica.


Obter acesso venoso perifrico.

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[95]

Corrigir distrbios eletrolticos e cido-bsicos.


Corrigir hipercalemia.
Utilizar medicamentos que possuem excreo renal com extremo
cuidado.
Transferir o paciente para hospital de referncia com recurso de dilise
ou urologia em caso de obstruo urinria.

42. OLIGRIA OU ANRIA


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Pode ser causada por causas pr-renais, intrnsecas dos rins ou psrenais.
As causas pr-renais so: hipovolemia, sepse e insuficincia cardaca.
Causas renais: doenas tubulares, intersticiais ou glomerulares.
Causas ps-renais obstrutivas (clculo em caso de rim nico, prstata
aumentada, tumores e fibrose retroperitoneal).
b. QUADRO CLNICO

fundamental diferenciar causas pr-renais e ps-renais (obstrutivas)


ainda na emergncia.
Obter sinais vitais inclusive presso arterial ortosttica para afastar
causas pr-renais.
Verificar ao exame fsico sinais de desidratao ou de insuficincia
cardaca.
Palpar o abdome inferior para verificar se a bexiga palpvel.
Efetuar toque retal para avaliar a prstata.
A obstruo do trato de sada da bexiga est associada geralmente
a bexiga palpvel em paciente incapaz de urinar ou que tem um jato
urinrio fraco.
c. CONDUTA

Corrigir causas pr-renais com reposio volmica.


Obter acesso venoso perifrico.

[96]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Colher sangue para hemograma, eletrlitos e funo renal.


Drenar a bexiga caso palpvel, com cateter vesical.
Medir o volume de urina drenado e enviar material para EAS e cultura.
Manter o cateter vesical em posio.
Obter parecer de urologista.
Hospitalizar pacientes com sinais e sintomas sistmicos (febre,
hipotenso, azotemia, etc.).

43. DISRIA
a. QUADRO CLNICO
Diagnstico diferencial da sndrome clnica de disria
CONDIO

SEXO AFETADO

URETRITE

Frequente no
sexo masculino

PROSTATITE

Masculino

HERPES
GENITAL

Feminino

INFECO
URINRIA

Principalmente
feminino

VAGINITE
ESTENOSE
URETRAL

Feminino

ACHADOS CLNICOS
Disria grave
Descarga uretral
purulenta ou clara
Dor plvica e disria
Histria de Herpes se
recorrente, vesculas
na genitlia externa
Disria, polaciria, urina turva
e ftida, associao com dor
no flanco ou supra-pbica.

LABORATRIO

Piria e
bacteriria

Masculino

44. INSUFICINCIA HEPTICA AGUDA


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Condio incomum.
Definida como desenvolvimento de encefalopatia heptica em 12
semanas ou menos, em paciente sem doena heptica preexistente.
Pode ser causada por: hepatite viral (A, B, C, Delta, E ou G), fgado
gorduroso da gravidez, sndrome de Reye, sndrome HELLP, choque
circulatrio, hipertermia e toxicidade medicamentosa (acetaminofen,
isoniazida, halotano, etc.).
A identificao da causa importante, pois existem tratamentos
especficos para intoxicaes medicamentosas e overdose.

[96]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Colher sangue para hemograma, eletrlitos e funo renal.


Drenar a bexiga caso palpvel, com cateter vesical.
Medir o volume de urina drenado e enviar material para EAS e cultura.
Manter o cateter vesical em posio.
Obter parecer de urologista.
Hospitalizar pacientes com sinais e sintomas sistmicos (febre,
hipotenso, azotemia, etc.).

43. DISRIA
a. QUADRO CLNICO
Diagnstico diferencial da sndrome clnica de disria
CONDIO

SEXO AFETADO

URETRITE

Frequente no
sexo masculino

PROSTATITE

Masculino

HERPES
GENITAL

Feminino

INFECO
URINRIA

Principalmente
feminino

VAGINITE
ESTENOSE
URETRAL

Feminino

ACHADOS CLNICOS
Disria grave
Descarga uretral
purulenta ou clara
Dor plvica e disria
Histria de Herpes se
recorrente, vesculas
na genitlia externa
Disria, polaciria, urina turva
e ftida, associao com dor
no flanco ou supra-pbica.

LABORATRIO

Piria e
bacteriria

Masculino

44. INSUFICINCIA HEPTICA AGUDA


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Condio incomum.
Definida como desenvolvimento de encefalopatia heptica em 12
semanas ou menos, em paciente sem doena heptica preexistente.
Pode ser causada por: hepatite viral (A, B, C, Delta, E ou G), fgado
gorduroso da gravidez, sndrome de Reye, sndrome HELLP, choque
circulatrio, hipertermia e toxicidade medicamentosa (acetaminofen,
isoniazida, halotano, etc.).
A identificao da causa importante, pois existem tratamentos
especficos para intoxicaes medicamentosas e overdose.

[96]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Colher sangue para hemograma, eletrlitos e funo renal.


Drenar a bexiga caso palpvel, com cateter vesical.
Medir o volume de urina drenado e enviar material para EAS e cultura.
Manter o cateter vesical em posio.
Obter parecer de urologista.
Hospitalizar pacientes com sinais e sintomas sistmicos (febre,
hipotenso, azotemia, etc.).

43. DISRIA
a. QUADRO CLNICO
Diagnstico diferencial da sndrome clnica de disria
CONDIO

SEXO AFETADO

URETRITE

Frequente no
sexo masculino

PROSTATITE

Masculino

HERPES
GENITAL

Feminino

INFECO
URINRIA

Principalmente
feminino

VAGINITE
ESTENOSE
URETRAL

Feminino

ACHADOS CLNICOS
Disria grave
Descarga uretral
purulenta ou clara
Dor plvica e disria
Histria de Herpes se
recorrente, vesculas
na genitlia externa
Disria, polaciria, urina turva
e ftida, associao com dor
no flanco ou supra-pbica.

LABORATRIO

Piria e
bacteriria

Masculino

44. INSUFICINCIA HEPTICA AGUDA


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Condio incomum.
Definida como desenvolvimento de encefalopatia heptica em 12
semanas ou menos, em paciente sem doena heptica preexistente.
Pode ser causada por: hepatite viral (A, B, C, Delta, E ou G), fgado
gorduroso da gravidez, sndrome de Reye, sndrome HELLP, choque
circulatrio, hipertermia e toxicidade medicamentosa (acetaminofen,
isoniazida, halotano, etc.).
A identificao da causa importante, pois existem tratamentos
especficos para intoxicaes medicamentosas e overdose.

Parte I

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[97]

b. QUADRO CLNICO

Encefalopatia heptica com sintomas variando de confuso (Grau I)


at o coma (Grau IV).
Edema cerebral que ocorre em 80% dos pacientes e pode resultar em
morte por herniao.
Coagulopatia com prolongamento do INR, mas sangramento grave
incomum.
Instabilidade hemodinmica com sinais de choque distributivo.
Distrbios metablicos (acidose ltica e hipoglicemia).
Insuficincia renal aguda.
c. CONDUTA

Realizar medidas de suporte bsico de vida caso necessrio.


Administrar Oxignio suplementar caso necessrio.
Obter acesso venoso perifrico calibroso.
Colher sangue para hemograma, glicemia, eletrlitos, funo renal,
PTT e INR.
Repor volemia com cristalide (20 ml/kg em bolus) caso paciente
hipotenso.
Corrigir desequilbrios hidroeletrolticos.
Efetuar a triagem de infeco em pacientes apresentando febre.
Tratar hipoglicemia e efetuar monitorizao constante do nvel de
glicemia.
Solicitar internao em UTI de preferncia em centro com capacidade
para efetuar transplante heptico.

45. CIRROSE
a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Resultado de leso hepatocelular que leva a fibrose e regenerao


nodular por todo o fgado.
Pode ser causada por hepatite viral crnica, ingesto crnica de lcool,
toxicidade medicamentosa e outras.
Complicaes da cirrose que levam a sala de emergncia: encefalopatia
heptica, ascite com comprometimento respiratrio, peritonite bacteriana
espontnea e hemorragia digestiva.

Parte I

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[97]

b. QUADRO CLNICO

Encefalopatia heptica com sintomas variando de confuso (Grau I)


at o coma (Grau IV).
Edema cerebral que ocorre em 80% dos pacientes e pode resultar em
morte por herniao.
Coagulopatia com prolongamento do INR, mas sangramento grave
incomum.
Instabilidade hemodinmica com sinais de choque distributivo.
Distrbios metablicos (acidose ltica e hipoglicemia).
Insuficincia renal aguda.
c. CONDUTA

Realizar medidas de suporte bsico de vida caso necessrio.


Administrar Oxignio suplementar caso necessrio.
Obter acesso venoso perifrico calibroso.
Colher sangue para hemograma, glicemia, eletrlitos, funo renal,
PTT e INR.
Repor volemia com cristalide (20 ml/kg em bolus) caso paciente
hipotenso.
Corrigir desequilbrios hidroeletrolticos.
Efetuar a triagem de infeco em pacientes apresentando febre.
Tratar hipoglicemia e efetuar monitorizao constante do nvel de
glicemia.
Solicitar internao em UTI de preferncia em centro com capacidade
para efetuar transplante heptico.

45. CIRROSE
a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Resultado de leso hepatocelular que leva a fibrose e regenerao


nodular por todo o fgado.
Pode ser causada por hepatite viral crnica, ingesto crnica de lcool,
toxicidade medicamentosa e outras.
Complicaes da cirrose que levam a sala de emergncia: encefalopatia
heptica, ascite com comprometimento respiratrio, peritonite bacteriana
espontnea e hemorragia digestiva.

[98]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

A hemorragia digestiva pode ser secundria a varizes esofageanas ou


gstricas, gastropatia por hipertenso portal e lcera duodenal.
b. QUADRO CLNICO

Os achados clnicos decorrem de disfuno hepatocelular, hipertenso


portal e shunting porto-sistmico.
O incio dos sintomas lento e insidioso. Cansao, perda de peso,
distrbios do sono, anorexia.
Em 70% dos casos o fgado palpvel, endurecido e tem a borda fina
e nodular.
Esplenomegalia pode surgir em at 50% dos pacientes.
Sinais cutneos: aranhas vasculares, eritema palmar, dilatao. A ictercia
no geralmente um achado inicial, mas surge e piora progressivamente.
Ascite e derrame pleural so achados tardios.
Os achados laboratoriais: anemia que pode ser macroctica (deficincia
de folato), hiperesplenismo (trombocitopenia e leucopenia), prolongamento
do INR, elevaes das transaminases e fosfatase alcalina, elevao
progressiva dos nveis de bilirrubina, reduo nos nveis de albumina e
elevao dos nveis de globulina.
A febre pode ser manifestao de hepatite alcolica, peritonite
espontnea ou infeco associada.
A encefalopatia heptica caracterizada por: alteraes no padro de
sono-viglia, asterixis, tremor, disartria, delrio, torpor e finalmente coma.
A peritonite bacteriana espontnea caracterizada por febre, aumento
da ascite e encefalopatia progressiva. Geralmente causada por E. coli ou
pneumococo. A presena de mais de 500 leuccitos por mm3 no lquido
asctico com predomnio de polimorfonuclear diagnstica.
c. CONDUTA

Realizar medidas de suporte bsico de vida caso necessrio.


Administrar oxignio suplementar caso necessrio.
Efetuar paracentese de alvio em pacientes com restrio respiratria
devido a ascite.
Obter acesso venoso perifrico calibroso.
Colher sangue para hemograma, glicemia, eletrlitos, funo renal,
INR e PTT.
Repor volemia com cristalide (20 ml/kg em bolus) em caso de
hipotenso arterial.

Parte I

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Corrigir desequilbrios hidroeletrolticos.


Efetuar a triagem de infeco em pacientes apresentando febre.
Administrar antibiticos IV para tratamento de infeco se indicado.
Iniciar esquema para encefalopatia heptica se indicado com: lactulose
30 ml VO de 6 em 6 horas, metronidazol 250 mg VO de 8 em 8 horas e
restrio de protena.
Solicitar internao hospitalar de pacientes apresentando: sinais de
encefalopatia, febre, ascite de incio recente, ascite volumosa, hemorragia
digestiva e comprometimento da funo renal.

46. SEPSE
a. DEFINIES

SNDROME DE RESPOSTA INFLAMATRIA SISTMICA (SIRS)


A presena de dois ou mais dos seguintes critrios definem SIRS:

Temperatura > 38C ou < 36C

Frequncia cardaca > 90 bpm

Frequncia respiratria > 20 irpm ou PaCO2 < 32 mmHg em


paciente em ventilao mecnica

Contagem de leuccitos > 12.000/mm3 ou < 4.000/mm3 ou a


presena de > 10% de formas jovens (bastes)

Em 2001, foram acrescentados lista anterior os seguintes sinais e


alteraes laboratoriais:
Edema aps reposio volmica ou balano positivo
Hiperglicemia
Alterao do estado mental
Nveis sricos elevados de procalcitonina e de protena C reativa
SEPSE
considerado sptico todo paciente que apresente os sinais e sintomas
descritos para SIRS secundrios a um processo infeccioso.
SEPSE GRAVE
A sepse grave definida quando um paciente sptico desenvolve
qualquer disfuno orgnica induzida obrigatoriamente pela prpria sepse.
As principais disfunes orgnicas so: a) cardiovascular; b) respiratria;
c) renal; d) heptica; e) hematolgica; e f) sistema nervoso central.

Parte I

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Corrigir desequilbrios hidroeletrolticos.


Efetuar a triagem de infeco em pacientes apresentando febre.
Administrar antibiticos IV para tratamento de infeco se indicado.
Iniciar esquema para encefalopatia heptica se indicado com: lactulose
30 ml VO de 6 em 6 horas, metronidazol 250 mg VO de 8 em 8 horas e
restrio de protena.
Solicitar internao hospitalar de pacientes apresentando: sinais de
encefalopatia, febre, ascite de incio recente, ascite volumosa, hemorragia
digestiva e comprometimento da funo renal.

46. SEPSE
a. DEFINIES

SNDROME DE RESPOSTA INFLAMATRIA SISTMICA (SIRS)


A presena de dois ou mais dos seguintes critrios definem SIRS:

Temperatura > 38C ou < 36C

Frequncia cardaca > 90 bpm

Frequncia respiratria > 20 irpm ou PaCO2 < 32 mmHg em


paciente em ventilao mecnica

Contagem de leuccitos > 12.000/mm3 ou < 4.000/mm3 ou a


presena de > 10% de formas jovens (bastes)

Em 2001, foram acrescentados lista anterior os seguintes sinais e


alteraes laboratoriais:
Edema aps reposio volmica ou balano positivo
Hiperglicemia
Alterao do estado mental
Nveis sricos elevados de procalcitonina e de protena C reativa
SEPSE
considerado sptico todo paciente que apresente os sinais e sintomas
descritos para SIRS secundrios a um processo infeccioso.
SEPSE GRAVE
A sepse grave definida quando um paciente sptico desenvolve
qualquer disfuno orgnica induzida obrigatoriamente pela prpria sepse.
As principais disfunes orgnicas so: a) cardiovascular; b) respiratria;
c) renal; d) heptica; e) hematolgica; e f) sistema nervoso central.

[100]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras


Critrios de Disfuno Orgnica

Cardiovascular

PAS 90 mmHg ou PAM 65 mmHg aps


ressuscitao volmica adequada.

Respiratria

PaO2/FiO2 < 300

Hematolgica
Renal
Metablica
Heptica

Plaquetas < 100.000/mm3 ou queda de 50%


ou mais nas ltimas 72 horas.
Alteraes da coagulao (INR > 1,5 ou TTPa > 60 s).
Diurese < 0,5 ml/kg/h por pelo menos duas horas,
mesmo aps ressuscitao volmica.
pH < 7,30 ou excesso de base < 5 mEq/l com
lactato plasmtico > 1,5 vez o normal.
Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total > 2,0 mg/dl ou 35 mmol/l).

Adaptado de Bone RC et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of
innovate therapies in sepsis. Chest 1992; 102: 1644-55.

b. RECOMENDAES

LACTATO SRICO
Dosar lactato em todo paciente com suspeita de sepse grave.
Devido ao elevado risco de choque sptico, todos os pacientes com
lactato elevado (> 4 mmol/l, 36 mg/dl) devem receber reposio volmica
agressiva, com pelo menos 50 ml/kg de cristalides nas primeiras seis horas,
o equivalente a 3.500 ml de soluo em um homem de 70 kg.
Cuidado com a acidose hiperclormica por excesso de soluo salina
isotnica.
Dosar periodicamente o lactato para acompanhar a ressuscitao
volmica.

Algoritmo para tratamento de lactato srico elevado.

Parte I

P R O T O C O L O S

D E

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[101]

O lactato essencial para o diagnstico de sepse grave pois representa


hipoperfuso tecidual. Tem valor prognstico, sendo um dos marcadores
para avaliao da resposta ao tratamento.
CULTURAS
Febre, calafrios, hipotermia, leucocitose, desvio esquerda dos
neutrfilos, neutropenia e desenvolvimento de disfuno orgnica
inespecfica so indicaes especficas para obteno de hemoculturas e
urinocultura.
Colher amostras de sangue e outros materiais para exame microbiolgico
e culturas antes da administrao de antibiticos.
Os pacientes com sepse grave apresentam entre 30 a 50% de
hemoculturas positivas.
Deve ser colhida mais de uma amostra (duas no mnimo, trs o ideal),
com intervalos de cinco minutos entre as punes, que devem ser realizados
em locais diferentes (tanto em leito arterial quanto venoso).
ANTIBITICOS e CONTROLE DO FOCO
Administrar antibiticos endovenosos de largo espectro, aps a
obteno de culturas, assim que a sepse grave for identificada.
As principais fontes de sepse grave ou choque so as pneumonias e
infeces abdominais.
Devem ser adotadas estratgias para otimizar a utilizao de antibiticos.
Cobrir microrganismos Gram positivos e Gram negativos.
ADMINISTRAO DE ANTIMICROBIANOS DENTRO DE 1 A 2 HORAS
A escolha do antimicrobiano dever ser pautada em dados como:
o foco infeccioso mais provvel, se comunitria ou hospitalar, histria
de internao recente, uso recente de antimicrobiano, infeco ou
colonizao por bactrias com resistncia mltiplas drogas. O
antimicrobiano dever ser o mais adequado de acordo com os agentes
microbianos mais provveis (bactrias ou fungos) e dever atingir boa
penetrao no stio de infeco.
Antimicrobianos intravenosos devem ser iniciados dentro da primeira
hora aps o reconhecimento da sepse grave e aps a obteno de culturas.
Caso no consiga coletar cultura, ADMINISTRE o antimicrobiano.
O regime antimicrobiano deve ser reavaliado aps 48 a 72 horas,
baseado no resultado das culturas e evoluo clnica, com o objetivo
de estreitar o espectro antibitico (DESCALONAMENTO) e prevenir o

[102]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

desenvolvimento de resistncias, alm de reduzir a toxicidade e os custos


associados ao tratamento.
O regime antimicrobiano que ser utilizado nas UPAs 24 horas:
Estratgia para o Uso Racional de Antibiticos
Pneumonia comunitria

Amoxicilina / Clavulanato 1g IV 8/8 h + Azitromicina


500 mg IV 1 vez ao dia ou Levofloxacina 750 mg 1
vez ao dia ou moxifloxacin 400mg 1 vez ao dia

Infeco do Trato Urinrio

Ciprofloxacina 400 mg IV 12/12 h


ou Ceftriaxone 2 g IV 1 vez ao dia

Abdominal

Amoxicilina / Clavulanato 1 g IV 8/8 h


ou Ciprofloxacina 400 mg 12/12 h + Metronidazol 500 mg 8/8 h

Algoritmo de utilizao racional de antibiticos em pacientes com sepse grave


e choque sptico. Adaptado de Guideline for the management of adults with
hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare associated pneumonia
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.

REPOSIO VOLMICA
Fazer reposio volmica agressiva e repetitiva na presena de
hipotenso e/ou lactato elevado induzidos pelo quadro sptico.
Deve-se administrar inicialmente 20 ml/kg de cristalide na suspeita
de hipovolemia ou nos casos em que o lactato seja superior a 36 mg/dl.
Dose equivalente de colide uma alternativa ao cristalide, variando as
doses correspondentes entre 0,2 e 0,3 g/kg, dependendo do colide.

Parte I

P R O T O C O L O S

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[103]

Equivalncia entre Cristalides e Colides


Soluo salina normal 0,9%
Ringer lactato
Albumina
Albumina 4 - 5%
Albumina 20 - 25%
Hetastarch
Hetastarch 3%
Hetastarch 6%
Hetastarch 10%
Pentastarch
Pentastarch 10%
Dextran 60 3%, Dextran 70 6%
Dextran 60 3%
Dextran 70 6%
Dextran 40 10%
Gelatinas

20 ml/kg
20 ml/kg
0,24 g/kg
5,2 ml/kg
1,1 ml/kg
0,29 g/kg
9,7 ml/kg
4,8 ml/kg
2,9 ml/kg
0,30 g/kg
3 ml/kg
0,19 g/kg
6,3 ml/kg
3,1 ml/kg
0,30 g/kg (3 ml/kg)
0,23 g/kg

Adaptado de Evidence-based colloid use in the critically III: American Thoracic Society Consensus
Statement. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 1247-59.

De maneira geral, quantidades menores que 50 ml/kg raramente so


suficientes para ressuscitao completa.
Portadores de insuficincia cardaca congestiva (ICC) necessitam de
reposio volmica agressiva, contudo, a monitorizao deve ser rigorosa.
Os resultados de um estudo randomizado (SAFE trial) mostraram
mortalidade idntica nos pacientes que receberam albumina ou soluo
salina. No h diferena no tipo de soluo a ser utilizada.
Nas UPAs a reposio volmica dever ser realizada com cristalides!
METAS DE RESSUSCITAO
As metas a serem atingidas nas primeiras seis horas so:
Presso venosa central (PVC) entre 8 e 12 mmHg
Saturao venosa de oxignio (SvcO2) > 70%
Dbito urinrio 0,5 ml/kg/hora
Normalizao dos nveis sricos de lactato
A prioridade inicial a reposio volmica.
A puno venosa profunda, para monitorizao da PVC e da SvcO2
(saturao venosa central de O2) deve ser realizada em pacientes que
necessitem de vasopressores.
Em pacientes sob ventilao mecnica, um alvo mais elevado de PVC
entre 12 e 15 mmHg recomendado, levando-se em conta o aumento
na presso intratorcica.
VASOPRESSORES
Na presena de hipotenso com ameaa vida, aps reposio volmica

[104]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

para correo do nvel tensional, os vasopressores devem ser empregados


para atingir PAM 65 mmHg. Assim que houver correo da hipotenso,
o vasopressor deve ser retirado.
Quando o paciente no foi ressuscitado adequadamente o vasopressor
pode piorar o dficit perfusional j existente.
Os pacientes portadores de doena cardaca prvia no devem ser
submetidos a um uso exagerado de vasopressores, com risco de aumentar
em demasia o trabalho cardaco.
A introduo de vasopressores dever ser considerada em mdia com
30 minutos aps o incio da reposio volmica.
Nas UPAs, a noradrenalina deve ser utilizada como vasopressor de
primeira escolha para corrigir a hipotenso no choque sptico.
A noradrenalina deve ser administrada em bomba infusora na dose
inicial de 0,05 a 0,2 g/kg/min; atingindo a dose mxima vasopressora
em torno de 2 g/kg/min.
Na impossibilidade de retirar vasopressores, considerar outros
diagnsticos, como depresso miocrdica, insuficincia adrenal,
pneumotrax hipertensivo ou tamponamento cardaco.
Os pacientes com instabilidade hemodinmica devem ser transferidos
de imediato para o hospital de referncia.

Algoritmo de ressuscitao inicial na sepse. SIRS = sndrome da resposta


inflamatria sistmica; PAS = presso arterial sistlica; PVC = presso venosa
central; SvcO2 = saturao venosa central de O2; PAM = presso arterial mdia.
Extrado de Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al. Early goal-directed therapy in the
treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 346: 1368-77.

Parte I

P R O T O C O L O S

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M D I C A

[105]

CONTROLE GLICMICO
A glicemia deve ser mantida abaixo de 180 mg%, em especial nos
primeiros trs dias.
A oferta de mxima de glicose por via endovenosa deve ser de 9 g/
hora, em uma soluo glicosada at 10% (em acesso venoso profundo).
A dieta enteral deve ser instituda o mais breve possvel, com uma
oferta normal de calorias, em torno de 19 kcal/kg/dia.
CORTICOESTERIDES EM DOSES BAIXAS
Administrar corticosterides em doses baixas por sete dias em pacientes
com choque sptico (hipotenso refratria reposio volmica adequada
e ao uso de vasopressores por, no mnimo, uma hora).
Utilizar dexametasona na dose de 4 mg a cada oito horas; hidrocortisona
50 mg a cada seis horas ou metilprednisolona a cada oito horas.
O uso de corticosterides no provocou aumento de superinfeco,
sangramento gastrointestinal ou hiperglicemia.
Os pacientes que necessitam de infuso contnua de insulina devem
ser transferidos para o hospital de referncia.
PROTENA C ATIVADA
A protena C ativada deve ser administrada em pacientes com alto
risco de morte (por exemplo, choque sptico, presena de disfuno de
mltiplos rgos, sndrome do desconforto respiratrio agudo ou escore
APACHE II > 25), observando as contra-indicaes do produto.
A utilizao desta droga dever ser restrita ao ambiente hospitalar.
VENTILAO MECNICA
Empregar ventilao mecnica com volume corrente baixo (6 ml/kg)
associado limitada presso de plat inspiratrio (<30 cm H2O).
Evitar a ventilao mandatria intermitente durante a fase aguda da
doena. Ao contrrio, utilizar a ventilao controlada a volume ou a presso
para prevenir espontaneamente grandes volumes correntes.
O peso utilizado para determinar o volume corrente o peso ideal,
calculado a partir da altura:
Homens: 50 + 0,91 x (altura em cm 152,4)
Mulheres: 45,5 + 0,91 x (altura em cm 152,4)
A hipercapnia (aumento da PaCO2) pode ser liberada para os pacientes

[106]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

com leso pulmonar aguda (LPA) ou sndrome do desconforto respiratrio


agudo (SDRA) com o objetivo de reduzir a presso de plat ou o volume
corrente.
Os pacientes em ventilao mecnica devem ser transferidos para o
hospital de referncia.
HEMODERIVADOS
Existe a recomendao de realizar a transfuso de concentrado de
hemcias e/ou uso de dobutamina se SvcO2 < 70%, aps reposio
volmica suficiente para atingir PVC 8 mmHg. A meta inicial o
hematcrito 30%.
Os pacientes com necessidade de hemotransfuso devem ser
transferidos para o hospital de referncia.
SEDAO, ANALGESIA e BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
O uso de sedativos/hipnticos est recomendado nos casos de
agitao psicomotora, disfuno respiratria e necessidade de ventilao
mecnica.
O benzodiazepnico de rotina a ser empregado nas UPAs o
midazolam.
O uso da escala de RAMSAY til no acompanhamento destes
pacientes.
No caso de infuso contnua recomendada a prtica de suspenso
diria da medicao com o intuito de:
Avaliar a condio neurolgica do paciente
Usar menor dose cumulativa do sedativo
Promover menor taxa de polineuropatia no paciente grave
Reduzir o tempo de ventilao mecnica
Reduzir a necessidade traqueostomia
Reduzir o tempo de internao hospitalar
A associao de sedativos/hipnticos com analgsicos sempre deve
ser utilizada para reduzir a dose de cada tipo de droga.
O analgsico de rotina a ser empregado nas UPAs o fentanil.
Os agentes promotores de bloqueio neuromuscular (tanto despolarizantes
como no despolarizantes) devem ser evitados pelo risco de gerar ou
agravar a possibilidade de polineuromiopatia do paciente grave.

Parte I

P R O T O C O L O S

D E

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M D I C A

[107]

Escala de Ramsay para acompanhar o nvel de sedao


1
2
3

Acordado, ansioso, agitado e/ou inquieto


Acordado, cooperativo, orientado e tranquilo
Acordado, responde a comandos
Dormindo com pronta resposta a estmulos
dolorosos leves ou auditivos fortes
Dormindo com resposta lenta a estmulos
dolorosos leves ou auditivos fortes
Dormindo sem resposta a estmulos dolorosos leves ou auditivos fortes

4
5
6

DILISE
Os pacientes com insuficincia renal aguda, com ou sem estabilidade
hemodinmica, devem ser transferidos para o hospital de referncia
BICARBONATO NO FAZER
As solues de bicarbonato no so recomendadas para o tratamento
das acidoses metablicas de origem extra-renal, principalmente a acidose
ltica.
A indicao de bicarbonato est restrita acidose de origem renal e
ao estado hiperglicmico hiperosmolar com pH < 7,0.
PROFILAXIA para TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Os pacientes com sepse devem receber profilaxia com heparina no
fracionada (HNF/heparina comum) ou heparina de baixo peso molecular
(HBPM).
Nos casos de contra-indicao (AVC hemorrgico recente, sangramento
ativo, coagulopatia grave e plaquetopenia) a profilaxia mecnica
pode ser aplicada (meias compressoras e/ou compresso pneumtica
intermitente).
PROFILAXIA para LCERAS de ESTRESSE
As lceras de estresse so comuns em pacientes com sepse, portanto,
a profilaxia est recomendada.
Os bloqueadores H2 so as drogas de escolha: ranitidina 50 mg IV de
8 em 8 horas. Os bloqueadores de bomba de prtons tambm podem ser
utilizados: omeprazol 40 mg IV uma vez ao dia.

Parte II P R O T O C O L O S D E D O E N A S C A R D I O V A S C U L A R E S

[111]

47. SNDROME CORONARIANA AGUDA


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

A isquemia do miocrdio resulta do desequilbrio entre a oferta e a


demanda de oxignio.
O grau e durao da isquemia determinam se a isquemia vai evoluir
para necrose ou no.
O paciente apresentando dor torcica aguda de possvel origem
cardaca deve ser considerado com portador de infarto agudo do miocrdio
at prova em contrrio.
Um nmero substancial das mortes relacionadas a doena coronariana
ocorre nas primeiras duas horas aps o incio dos sintomas, geralmente
antes da admisso do paciente no hospital.
Os bitos no pr-hospitalar decorrem geralmente de taquicardia
ventricular e fibrilao ventricular.
O incio rpido do tratamento no ambiente pr-hospitalar reduz o
nmero de bitos e a morbidade decorrente deste quadro.
So sndromes coronarianas agudas: a angina instvel e o infarto agudo
do miocrdio.
Apesar de todos os programas de educao da comunidade, os
pacientes esperam em mdia mais de trs horas antes de procurarem
auxlio mdico. As consequncias deste fato so que apenas 25% dos
pacientes com infarto agudo do miocrdio que do entrada nos hospitais
so candidatos a tromblise.
Objetivos do tratamento pr-hospitalar da sndrome
coronariana aguda
Alvio da dor
Limitao da rea de miocrdio com infarto
Tratamento de arritmias letais
Controle de condies clnicas de risco de vida como choque ou congesto pulmonar

[112]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

b. QUADRO CLNICO

Dor torcica em peso, queimao ou constrio, geralmente com


localizao retroesternal, pode ser irradiada para extremidades superiores,
ombro ou mandbula. A dor do infarto semelhante a da angina, porm
tem maior durao e maior intensidade, o socorrista deve suspeitar de
infarto agudo do miocrdio sempre que a durao dos sintomas ultrapassar
vinte minutos.
O quadro pode ser acompanhado por sudorese, nusea, vmitos,
dispnia e palpitaes.
Avaliar a presena de fatores de risco para doena coronariana e outros
fatores de risco para isquemia miocrdica.
Idosos e diabticos podem apresentar infarto agudo do miocrdio sem
dor, as manifestaes clnicas podem ser descompensao de insuficincia
cardaca e sncope.
Algumas vezes nuseas e vmitos podem ser os nicos sintomas de
infarto agudo do miocrdio de parede inferior.
O exame fsico pode ser totalmente normal e as alteraes quando
presentes so inespecficas.
Pode haver sinais de hipoperfuso com hipotenso arterial, diaforese
e extremidades frias, que indicam o choque cardiognico.
comum a ocorrncia de uma quarta bulha e menos frequentemente
de uma terceira bulha que indica insuficincia cardaca. A turgncia
jugular indica sobrecarga de volume ou disfuno do ventrculo
direito.
Os sinais vitais podem estar dentro dos limites da normalidade ou
apresentar alteraes. O paciente pode apresentar-se taquicrdico ou
bradicrdico, a tenso arterial pode estar elevada ou baixa. Em alguns casos
pode estar presente um sopro sistlico de disfuno mitral ou estertorao
pulmonar compatvel com disfuno ventricular esquerda.
O prognstico do infarto est diretamente relacionado escala de
Killip Kimball, baseado em ausculta pulmonar, cardaca e nos sinais de
choque.
Alteraes do ECG ocorrem inicialmente em 50% dos pacientes com
IAM.
O ECG inicial normal no afasta isquemia.

Parte II P R O T O C O L O S D E D O E N A S C A R D I O V A S C U L A R E S

[113]

Classificao de Killip Kimball, baseada em ausculta pulmonar,


cardaca e em sinais de choque. Usada para estabelecer o prognstico
dos pacientes com infarto agudo do miocrdio
Classificao
Killip I
Killip II
Killip III
(Congesto pulmonar)
Killip IV
(Choque cardiognico)

Caractersticas Clnicas
Ausculta cardaca normal. Ausculta pulmonar normal.
FC < 100 bpm. PAS > 90 mmHg. FR < 20 irpm.
Presena de B3 ou estertorao nas bases pulmonares.
FC < 100 bpm. PAS > 90 mmHg. FR < 20 irpm.
Presena de B3. Estertorao > 50% nos hemitraces.
FC > 100 bpm. PAS > 90 mmHg. FR > 20 irpm.
Presena de B3. Estertorao > 50% nos hemitraces.
FC > 100 bpm. PAS < 90 mmHg. FR > 20 irpm.
Perfuso capilar lentificada. Oligria.

Fatores de risco para doena isqumica do corao


Idade
Sexo masculino
Hipertenso arterial
Tabagismo
Diabetes Mellitus
Dislipidemia
Histria Familiar positiva

c. CONDUTA

Administrar oxignio sob mscara com fluxo de 10 litros por minuto.


Monitorar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e monitor
de PNI.
Administrar AAS 200 mg VO, exceto se: hipersensibilidade, distrbios
de coagulao, doena heptica grave ou doena pptica ativa.
Administrar dinitrato de isossorbitol 5 mg SL, que pode ser repetido
por at trs vezes a cada 5 minutos dependendo da resposta apresentada
pelo paciente. No deve ser empregado se a PA sistlica for menor que 90
mmHg ou se a frequncia cardaca for menor que 60/minuto.
Obter acesso IV perifrico utilizando cateter curto e calibroso.
Colher sangue venoso para dosagem de: hemograma, glicemia,
creatinina, uria, troponina, TAP e PTT.
Iniciar nitroglicerina venosa na dose inicial de 5 g/min devendo-se
aumentar esta dose em 5 g a cada cinco minutos at atingir 50-100 g/
min ou a presso arterial sistlica de 100 mmHg.
Utilizar morfina de 2 a 4 mg por via IV at 10 mg quando os nitratos
no forem eficazes no controle da dor ou o paciente apresentar edema
agudo de pulmo e presso arterial sistlica acima de 100 mmHg.
Corrigir hipotenso arterial seguindo o protocolo.

[114]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Controlar taquiarritmias e bradiarritmias com potencial de reduzir o


dbito cardaco ou aumentar o consumo de oxignio pelo miocrdio.
Realizar eletrocardiograma de 12 derivaes.
Efetuar o screening para teraputica tromboltica. A deciso deve
ser baseada na avaliao da dor torcica e do eletrocardiograma. No
h necessidade de aguardar o resultado de marcadores de necrose
miocrdica para iniciar o tratamento com tromboltico.
Avaliar a presena de supradesnvel do segmento ST de pelo menos
um milmetro em pelo menos duas derivaes de superfcie contnuas e
sintomas que surgiram a menos de 12 horas.
Utilizar caso indicado a estreptoquinase na dose de 750.000 unidades
IV infundida em 20 minutos, seguida por mais 750.000 unidades infundidas
em 40 minutos. Caso haja tenecteplase, a mesma deve ser utilizada em
pacientes com menos de 80 kg. A reteplase (rtPA) pode ser aplicado em
pacientes com peso acima de 80 kg.
Considerar o uso de metoprolol ou esmolol caso o paciente ainda
apresente taquicardia sinusal aps o controle da dor.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.
Transferir o enfermo para unidade de cuidados intensivos em
ambulncia UTI.
d. ALGORITMO DE SNDROME CORONARIANA AGUDA

Algoritmo de atendimento aos pacientes com dor torcica.

Parte II P R O T O C O L O S D E D O E N A S C A R D I O V A S C U L A R E S

[115]

e. ANTENDIMENTO DOR TORCICA

Passo 1 Avaliar o quadro de dor torcica


Caracterizar a dor torcica
Determinar o tempo de durao da dor torcica

Passo 2 No caso de dor torcica com incio de mais de 20 minutos


e com alta probabilidade de Sndrome Coronariana Aguda, iniciar o
atendimento com Oxigenioterapia, Nitrato, AAS e Morfina (MONA).
Passo 3 Realizar o eletrocardiograma imediatamente!
Passo 4 Avaliar a presena dos fatores de risco para doena
coronariana, dos diagnsticos e dos procedimentos prvios atravs dos
dados da Histria Patolgica Pregressa.

Passo 5 Avaliar a condio clnica do paciente atravs do exame fsico


e classificar o paciente de acordo com a escala de Killip Kimball.
Passo 6 - Estabelecer o diagnstico simplificado do eletrocardiograma,
o mais rpido possvel.

Passo 7 Definir o diagnstico da Sndrome Coronariana Aguda:


Sndrome Coronariana Aguda com Supradesnvel ST (SCACSST)
Sndrome Coronariana Aguda sem Supradesnvel ST (SCASSST)

[116]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Passo 8 Preencher os critrios de incluso e de excluso para o


uso de Tromboltico nos casos de Sndrome Coronariana Aguda com
Supradesnvel ST.
Administrar o tromboltico nos casos indicados.
Colher marcadores de necrose miocrdica antes e trs, seis e nove hora
aps a tromblise para avaliao da reperfuso.

Passo 9 Seguir o protocolo de atendimento a pacientes com Sndrome


Coronariana Aguda sem Supra ST:
Colher marcadores de necrose miocrdica na chegada, em seis e em
doze horas.
Realizar eletrocardiogramas seriados (chegada, em seis e em doze
horas).
Passo 10 Definir o diagnstico da Sndrome Coronariana Aguda sem
Supradesnvel ST:
Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnvel ST (IAMSSST)
Angina Instvel considerar os critrios de PROGNSTICO de Baixo
Risco e No Baixo Risco.
Iniciar nitroglicerina venosa, antiplaquetrios (AAS e clopidogrel),
betabloqueador (atenolol ou propranolol) e antitrombticos (Clexane
ou heparina venosa) para os casos de IAMSSST e Angina instvel (No
Baixo Risco).

Parte II P R O T O C O L O S D E D O E N A S C A R D I O V A S C U L A R E S

[117]

Passo 11 Estabelecer contato com a Central de Regulao de Leitos


para solicitar transferncia dos pacientes com indicao de internao
hospitalar. Registrar a evoluo do caso:

f. Prescrio de rotina para atendimento otimizado aos


Pacientes com Infarto Agudo do Miocrdio

1. Soro glicosado ou Ringer Lactato para manter acesso venoso.


2. Sinais vitais a cada 90 minutos at estabilizar o quadro, em seguida,
a cada quatro horas. Notificar ao mdico se FC < 60 ou > 100
bpm, se PAS < 100 ou PAS > 150 mmHg e se FR < 8 ou > 22
irpm.
3. Monitorizao cardaca contnua.
4. Dieta zero ou pequenas quantidades de gua (50 ml) at paciente
estabilizar o quadro de dor torcica. Aps estabilizao, iniciar dieta
com 2 g de sdio por dia, hipolipdica (< 7% do total de calorias
por dia) e baixo colesterol (< 200 mg por dia).
5. Monitorizao contnua da oximetria. Cnula nasal de oxignio a
2 litros por minuto quando estvel, durante seis horas. Reavaliar a
necessidade de oxignio (se saturao < 90% em ar ambiente) e
considerar a suspenso da oxigenioterapia.
6. Medicaes:
a. Analgesia com Sulfato de Morfina, via venosa, de 2 a 4 mg, com
incrementos de 2 a 8 mg, em intervalos de 5 a 15 minutos.
b. Nitroglicerina Venosa nos casos de insuficincia cardaca,
hipertenso ou isquemia persistente.
c. cido acetil saliclico (AAS) 200 mg de preferncia mastigado,
seguido de dose de manuteno de 100 mg por dia.
d. Beta bloqueador, atenolol 25 mg duas vezes ao dia ou metoprolol
50 a 100 mg duas vezes ao dia; se no houver contra-indicao,
como bradicardia e hipotenso. Administrar na dose
adequada atravs da FC e PA.
e. Inibidor da enzima conversora (IECA) captopril 6,25 mg a 50
mg trs vezes ao dia.

[118]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

i. Iniciar IECA nos pacientes com congesto pulmonar


ou FEVE < 40 % se as seguintes condies no estiverem
presentes: hipotenso (PAS < 100 mmHg ou 30 mmHg
abaixo do nvel basal do paciente) ou contra-indicao
conhecida ao medicamento.
f. Bloqueador do receptor da angiotensina (BRA)
i. Iniciar BRA nos pacientes com intolerncia ao IECA, sinais
radiolgicos de congesto pulmonar e FEVE < 40 %.
g. Heparinizao plena Administrao de heparina em bomba
infusora: diluir 5 ml de heparina (25.000 UI) em 245 ml de
soro glicosado a 5% (soluo de 100 UI por ml). Dose inicial
de 4.000 UI em bolo com infuso de 800 UI por hora (8
ml/h) em pacientes at 67 kg; acima de 67 kg utilizar bolo de
5.000 UI com infuso de 1.000 UI por hora (10 ml/h). Manter
PTTa com relao entre 1,5 e 2,5 (50 a 75 s) durante 48 a 72
horas. A heparina est indicada aps o uso de rtPA (alteplase)
e tenecteplase, ou nos casos de IAM sem supradesnvel ST.
Aps o uso de estreptoquinase no necessrio o uso de
heparina.
h. Ansiolticos durante as primeiras 24 a 48 horas do incio do
quadro, de preferncia com benzodiazepnicos com meia vida
curta.
i. Laxantes
No recomendado o uso de bloqueadores de canais de clcio nesta
fase do IAM!
FC = frequncia cardaca; PAS = presso arterial sistlica; FR
= frequncia respiratria; FEVE = frao de ejeo do ventrculo
esquerdo.
Delrio pode ser provocado por medicaes usadas na UCC incluindo
anti-arrtmicos, bloqueadores H2, opiceos e betabloqueadores. Haloperidol
pode ser iniciado na dose de 2 mg em pacientes com discreta agitao e
de 5 a 10 mg em pacientes mais agitados
g. INDICAES PARA INTERNAO HOSPITALAR

Todos os pacientes com diagnstico de IAM, com ou sem supradesnvel


de ST, esto indicados para internao hospitalar para avaliao funcional
atravs de ecocardiograma.

Parte II P R O T O C O L O S D E D O E N A S C A R D I O V A S C U L A R E S

[119]

Os pacientes com maior risco de mortalidade e que apresentam


prioridade para a internao hospitalar incluem a presena de:
Insuficincia cardaca (taquicardia sinusal persistente por mais de dois
dias e estertores crepitantes > 1/3 campos pulmonares);
Taquicardia ventricular recorrente e fibrilao ventricular;
Flutter ou fibrilao atrial;
Bloqueios atrioventriculares;
IAM de parede anterior; e,
Episdios recorrentes de angina com alteraes do segmento ST em
atividades com baixa carga.
Pacientes submetidos a uma estratgia de reperfuso miocrdica,
precoce e bem sucedida, apresentam um bom prognstico com relao
a complicaes tardias; principalmente, na ausncia de taquiarritmias
ventriculares, hipotenso ou insuficincia cardaca, cursando com boa
frao de ejeo. So bons candidatos a alta do ambiente hospitalar em
5 dias aps o incio dos sintomas.
h. INDICAES PARA ESTUDO HEMODINMICO

Cerca de 80% dos pacientes que apresentam Infarto Agudo do


Miocrdio evoluem com estabilidade hemodinmica, sem sinais de
congesto pulmonar e sem angina ps-IAM. Em cerca de 20% dos casos,
o estudo hemodinmico essencial para a realizao de uma terapia de
reperfuso mais invasiva (como a cirurgia cardaca ou a angioplastia).
Os pacientes que apresentam contra-indicao realizao de terapia
tromboltica tambm devem ser includos neste grupo.
Pacientes com Infarto Agudo do Miocrdio Com Supradesnvel ST
(IAMCSST):
Contra-indicaes absolutas realizao de terapia com
tromboltico
AVE hemorrgico em qualquer tempo
AVE isqumico h menos de trs meses
Neoplasia intracraniana conhecida
Sangramento interno em atividade (exceto menstruao)

[120]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Suspeita de disseco artica ou pericardite


Trauma recente ou grande cirurgia < 6 semanas
Complicado com Congesto Pulmonar (Killip III)
Complicado com Instabilidade Hemodinmica (Killip IV)
Dor persistente aps terapia com tromboltico
Dor persistente aps 12 horas do incio do quadro (na ausncia de
terapia com tromboltico)
Pacientes com Infarto Agudo do Miocrdio Sem Supradesnvel ST
(IAMSSST):
Complicado com Congesto Pulmonar (Killip III) nas primeiras 18
horas
Complicado com Instabilidade Hemodinmica (Killip IV) nas primeiras
18 horas
Dor persistente aps 12 horas de terapia otimizada

Algoritmo de indicao de estudo hemodinmico e de avaliao no invasiva de


pacientes portadores de Sndrome Coronariana Aguda com supradesnvel ST.

i. ANEXO FICHA DE ATENDIMENTO DOR TORCICA

Ficha de atendimento a pacientes com quadro de dor torcica.

[122]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

j. TRAADOS DE ELETROCARDIOGRAMA COM INFARTO AGUDO


DO MIOCRDIO

Traado de eletrocardiograma normal.

Traado de eletrocardiograma com infarto de parede anterior na fase aguda. Pode


ser observado o supradesnvel do segmento ST de V2 a V5.

Traado de eletrocardiograma com infarto de parede anterior na fase subaguda.


Pode ser observada a presena de onda Q de V2 a V5. Nesta fase j no h benefcio
com a utilizao de tromboltico, exceto se houver sintoma de isquemia persistente.

Parte II P R O T O C O L O S D E D O E N A S C A R D I O V A S C U L A R E S

[123]

Traado de eletrocardiograma com infarto de parede antero septal na fase aguda.


Pode ser observado o supradesnvel do segmento ST de V2 e V3.

Traado de eletrocardiograma com infarto de parede Antero lateral na fase aguda.


Pode ser observado o supradesnvel do segmento ST de D1, aVL, V5 e V6.

Traado de eletrocardiograma com infarto de parede lateral na fase aguda. Pode


ser observado o supradesnvel do segmento ST de D1, aVL e V6.

Traado de eletrocardiograma com infarto de parede lateral na fase crnica. Pode


ser observada a onda Q em D1 e aVL.

[124]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Traado de eletrocardiograma com infarto de parede inferior na fase aguda. Pode


ser observado o supradesnvel do segmento ST de D2, D3 e aVF associado ao
infradesnvel ST de V1 a V4 e aVL (imagem em espelho).

Traado de eletrocardiograma com infarto de parede inferior na fase crnica. Pode


ser observada a onda Q patolgica em D2, D3 e aVF.

Traado de eletrocardiograma com infarto de parede posterior na fase crnica.


Pode ser observada a relao R/S > 1,0 em V1.

48. ARRITMIAS CARDACAS


a. CONSIDERAES GERAIS

Podem representar ou no situaes de emergncia.


sempre necessrio avaliar o paciente e no s as alteraes observadas
no ECG.
As arritmias podem reduzir o dbito cardaco quando a frequncia
cardaca est elevada ou baixa, produzir instabilidade eltrica do corao
e mesmo causarem parada cardaca.
As taquiarritmias podem causar aumento do trabalho cardaco
aumentando o consumo de oxignio e causando a isquemia miocrdica.

[124]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Traado de eletrocardiograma com infarto de parede inferior na fase aguda. Pode


ser observado o supradesnvel do segmento ST de D2, D3 e aVF associado ao
infradesnvel ST de V1 a V4 e aVL (imagem em espelho).

Traado de eletrocardiograma com infarto de parede inferior na fase crnica. Pode


ser observada a onda Q patolgica em D2, D3 e aVF.

Traado de eletrocardiograma com infarto de parede posterior na fase crnica.


Pode ser observada a relao R/S > 1,0 em V1.

48. ARRITMIAS CARDACAS


a. CONSIDERAES GERAIS

Podem representar ou no situaes de emergncia.


sempre necessrio avaliar o paciente e no s as alteraes observadas
no ECG.
As arritmias podem reduzir o dbito cardaco quando a frequncia
cardaca est elevada ou baixa, produzir instabilidade eltrica do corao
e mesmo causarem parada cardaca.
As taquiarritmias podem causar aumento do trabalho cardaco
aumentando o consumo de oxignio e causando a isquemia miocrdica.

Parte II P R O T O C O L O S D E D O E N A S C A R D I O V A S C U L A R E S

[125]

O tratamento de emergncia deve ser adequado ao paciente e no a


arritmia.
A monitorizao cardaca no fornece informao sobre a atividade
contrtil do corao. O paciente pode estar em estado de choque ou
mesmo em parada cardaca com ritmo cardaco normal.
A instabilidade clnica evidenciada por um ou mais dos seguintes
achados: hipotenso arterial, dor torcica tipo isqumica, dispnia, edema
agudo de pulmo e sensrio alterado.
Causas das arritmias cardacas
1. Doena Isqumica do Corao (Infarto Agudo do Miocrdio, Angina Instvel,

Angina Pectoris)
2. Doena Cardaca Estrutural (Doena Orovalvar, Miocardiopatias, Cardiopatia

Congnita, etc.)
3. Hipoxemia (DPOC descompensado, Embolia Pulmonar, Hemorragia com Choque,

Sepsis, etc.)
4. Distrbio do Sistema Nervoso Autnomo (aumento do tnus vagal ou simptico)
5. Distrbios Eletrolticos (especialmente de Potssio, Clcio e Magnsio)
6. Toxicidade por Drogas ou Medicamentos (Cocana, Anfetaminas, Anti-arritmicos,

Aminofilina, Agonistas Beta Adrenergicos, Beta Bloqueadores, Digital e Anti-Depressivos)
7. Envenenamentos
8. Hipotermia

b. CLASSIFICAO SIMPLIFICADA DAS ARRITMIAS

Ritmos letais:
Fibrilao ventricular.
Taquicardia ventricular.
Assistolia.
Atividade eltrica sem pulso.
Ritmos no letais:
Lentos: frequncia cardaca < 60 bpm.
Rpidos: frequncia cardaca > 120 bpm.
Sinais e sintomas de instabilidade hemodinmica
Hipotenso Arterial (PAS < 90 mmHg)
Dor torcica tpica (para isquemia)
Desconforto respiratrio (Edema Agudo do Pulmo)
Alteraes do Nvel de Conscincia (Agitao psicomotora, Torpor, Coma)

[126]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

c. CAUSAS DAS ARRITMIAS CARDACAS


Causas associadas a arritmias cardacas
Arritmia

Caractersticas

Comum em indivduos normais ou em boas condies fsicas (atletas).


Bradicardia sinusal Pode ser ser secundria a patologias extracardacas (meningite,
hipertenso intracraniana, hipotireoidismo, etc.), intoxicao
(FC < 60 bpm)
medicamentosa (beta bloqueadores, bloqueadores dos canais de
clcio ou parassimpaticomimticos) ou doena do ndulo sinusal.
Taquicardia sinusal Pode ser secundria a febre, exerccios fsicos, emoes, hipoxemia,
(FC < 100 bpm)
dor, anemia, choque, hipertireoidismo e resposta a medicamentos.
Arritmia crnica mais comum. Pode ocorrer em pacientes
idosos sem doena cardaca. Pode ser desencadeada por uso
Fibrilao atrial
de lcool, hipertireoidismo, doena mitral, embolia pulmonar,
cocana, uso de simpaticomimticos e doena coronariana
(critrio de gravidade do infarto agudo do miocrdio).
Menos comum que a fibrilao atrial. Ocorre geralmente
Flutter atrial
em associao a doena reumtica, insuficincia
cardaca, DPOC ou doena coronariana.
Ocorre em indivduos normais. Geralmente est associado ao uso
Bloqueio AV de
simultneo de medicamentos que levam a bradicardia (digital, beta
1 grau e de 2
bloqueadores e bloqueadores de canais de clcio). Pode ser induzido
grau Mobitz I
por isquemia miocrdica nos casos de doena coronariana.
Bloqueio AV de
Doena orgnica envolvendo o sistema de conduo infranodal.
2 grau Mobitz II
Bloqueio AV de
3 grau Intranodal
(BAVT)
Bloqueio AV de
3 grau Infranodal
(BAVT)
Ritmo juncional
Taquicardia
supraventricular
paroxstica
Taquicardia
ventricular

Desencadeado pelo uso de digital, bloqueadores dos canais de clcio,


beta bloqueadores ou antidepressivos tricclicos. Pode ocorrer nos
casos de IAM da parede inferior (indicado o implante de MP provisrio).
Presente nos casos de IAM anterior extenso
(indicado o implante de MP provisrio).
Presente na intoxicao digitlica.
Frequente em pacientes jovens, geralmente do sexo
feminino, sem relato de doena cardaca estrutural.
Geralmente associado a doena cardaca estrutural
(miocardite, doena coronariana, cardiopatia hipertrfica,
etc.) ou eltrica (sndrome do QT longo).

49. BRADIARRITMIAS
a. CONSIDERAES GERAIS

So definidas como ritmos apresentando frequncia ventricular inferior


a 60 bpm.
As anormalidades da conduo cardaca podem ocorrer entre o ndulo
sinusal e o trio, dentro do ndulo AV e intraventriculares.
A doena cardaca isqumica envolvendo a coronria direita pode
apresentar-se com bradicardia e hipotenso.
A bradicardia sinusal pode ocorrer em atletas em boas condies fsicas,
no sendo patolgica.

[126]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

c. CAUSAS DAS ARRITMIAS CARDACAS


Causas associadas a arritmias cardacas
Arritmia

Caractersticas

Comum em indivduos normais ou em boas condies fsicas (atletas).


Bradicardia sinusal Pode ser ser secundria a patologias extracardacas (meningite,
hipertenso intracraniana, hipotireoidismo, etc.), intoxicao
(FC < 60 bpm)
medicamentosa (beta bloqueadores, bloqueadores dos canais de
clcio ou parassimpaticomimticos) ou doena do ndulo sinusal.
Taquicardia sinusal Pode ser secundria a febre, exerccios fsicos, emoes, hipoxemia,
(FC < 100 bpm)
dor, anemia, choque, hipertireoidismo e resposta a medicamentos.
Arritmia crnica mais comum. Pode ocorrer em pacientes
idosos sem doena cardaca. Pode ser desencadeada por uso
Fibrilao atrial
de lcool, hipertireoidismo, doena mitral, embolia pulmonar,
cocana, uso de simpaticomimticos e doena coronariana
(critrio de gravidade do infarto agudo do miocrdio).
Menos comum que a fibrilao atrial. Ocorre geralmente
Flutter atrial
em associao a doena reumtica, insuficincia
cardaca, DPOC ou doena coronariana.
Ocorre em indivduos normais. Geralmente est associado ao uso
Bloqueio AV de
simultneo de medicamentos que levam a bradicardia (digital, beta
1 grau e de 2
bloqueadores e bloqueadores de canais de clcio). Pode ser induzido
grau Mobitz I
por isquemia miocrdica nos casos de doena coronariana.
Bloqueio AV de
Doena orgnica envolvendo o sistema de conduo infranodal.
2 grau Mobitz II
Bloqueio AV de
3 grau Intranodal
(BAVT)
Bloqueio AV de
3 grau Infranodal
(BAVT)
Ritmo juncional
Taquicardia
supraventricular
paroxstica
Taquicardia
ventricular

Desencadeado pelo uso de digital, bloqueadores dos canais de clcio,


beta bloqueadores ou antidepressivos tricclicos. Pode ocorrer nos
casos de IAM da parede inferior (indicado o implante de MP provisrio).
Presente nos casos de IAM anterior extenso
(indicado o implante de MP provisrio).
Presente na intoxicao digitlica.
Frequente em pacientes jovens, geralmente do sexo
feminino, sem relato de doena cardaca estrutural.
Geralmente associado a doena cardaca estrutural
(miocardite, doena coronariana, cardiopatia hipertrfica,
etc.) ou eltrica (sndrome do QT longo).

49. BRADIARRITMIAS
a. CONSIDERAES GERAIS

So definidas como ritmos apresentando frequncia ventricular inferior


a 60 bpm.
As anormalidades da conduo cardaca podem ocorrer entre o ndulo
sinusal e o trio, dentro do ndulo AV e intraventriculares.
A doena cardaca isqumica envolvendo a coronria direita pode
apresentar-se com bradicardia e hipotenso.
A bradicardia sinusal pode ocorrer em atletas em boas condies fsicas,
no sendo patolgica.

Parte II P R O T O C O L O S D E D O E N A S C A R D I O V A S C U L A R E S

[127]

Podem ser causadas por: patologias extracardacas (meningite,


hipertenso intracraniana, hipotireoidismo, etc.); intoxicao
medicamentosa (beta bloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio ou
parassimpaticomimticos); doena do ndulo sinusal e isquemia miocrdica.
b. QUADRO CLNICO

Existe um amplo espectro de sintomas que pode ser atribudo as


bradicardias.
Pacientes capazes de aumentar o volume sistlico podem ser
assintomticos.
A presena de hipertenso arterial sistlica isolada no deve ser
considerada como emergncia hipertensiva e sim como um mecanismo
de adaptao bradicardia, portanto, no deve ser tratada, em especial
nos casos de bloqueio trio ventricular total (BAVT).
A bradicardia pode manifestar-se com fadiga, fraqueza, intolerncia
ao exerccio ou sncope.
Obter histria de episdios anteriores de arritmia ou alternncia de
taquiarritmias ou bradicardia.
Pesquisar doena cardaca estrutural, hipotireoidismo e cirurgia cardaca
prvia.
Informar-se sobre medicaes que afetam o ndulo sinusal ou AV, com
nfase em beta bloqueadores, bloqueadores de canais de clcio e digitlicos.
Obter ECG de 12 derivaes, e verificar as derivaes que mostram
melhor a atividade atrial (II, III, aVF e V1) e procurar evidncias de doena
coronariana.
s vezes o episdio de bradicardia transitrio e episdico e o paciente
tem que ser monitorizado e observado.
Obter dosagem de eletrlitos e funo renal em todos os casos.
c. CONDUTA NA BRADICARDIA COM SINAIS DE INSTABILIDADE

Determinar se o paciente apresenta sinais de instabilidade. No


confundir bradicardia por BAV com PCR em assistolia. Geralmente,
os casos de BAV no apresentam instabilidade em repouso e apresentam
um bom prognstico, no sendo necessrio o uso de medidas mais invasivas
(MP transcutneo, drogas vasopressoras, ventilao mecnica, etc.).
Abrir vias areas de pacientes inconscientes.
Ventilar com mscara, caso a vtima esteja em apnia ou apresentando
respirao ineficaz.
Suplementar oxignio 10 a 15 litros por minuto.
Monitorar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e presso
arterial no invasiva.

[128]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Imprimir o traado da monitorizao cardaca.


Adaptar eletrodos do marcapasso externo.
Obter dois acessos venosos perifricos em extremidade superior.
Observar pacientes estveis mantendo o marcapasso em modo de
espera.
Colher sangue para dosagem de eletrlitos no laboratrio porttil.
Preparar material de ventilao e acesso as vias areas e medicaes
de reanimao.
Posicionar os eletrodos auto-adesivos, o anterior sobre o pex e o
posterior diretamente atrs do anterior esquerda da coluna vertebral.
Intervir imediatamente com o marcapasso externo ou medicamentos
em pacientes instveis:
Efetuar sedao e analgesia em pacientes conscientes utilizando fentanil
100 g IV e midazolam 5 mg IV.
Ligar o aparelho e regular a frequncia de disparo desejada (geralmente
entre 60 e 80/min). Vagarosamente aumentar a corrente at a captura,
que caracterizada por alargamento do complexo QRS, que segue o
impulso do marcapasso.
Administrar atropina 1 mg IV em bolus at a dose mxima de 3 mg,
caso no haja disponibilidade de marcapasso transcutneo.
A infuso contnua de dopamina ou adrenalina pode induzir a
presena de taquiarritmias ventriculares, portanto, deve ser evitada por
causar mais dano que benefcio.
Manter continuamente monitorizados o ritmo cardaco, oximetria e
presso arterial no invasiva.
Transferir o enfermo para hospital onde possa ser introduzido MP
transvenoso. A introduo de MP provisrio, com eletrodo venoso, deve
ser realizado em ambiente hospitalar devido ao risco de complicaes
tais como perfurao miocrdica, tamponamento cardaco,
pneumotrax, hemotrax, que necessitam de interveno imediata.
Indicaes para implante de marcapasso definitivo
Bradicardia sinusal ou Bloqueio AV sintomtico
Bradicardia como resultado de medicao essencial ao paciente
Bloqueio AV avanado com:

Assistolia > 3 segundos

Ritmo de escape < 40 bpm

BAV ps-operatrio

Doena neuromuscular
BAV completo intermitente
BAV de 2 grau intermintente
Bloqueio de ramo alternante
Sncope recorrente por massagem de seio carotdeo

Parte II P R O T O C O L O S D E D O E N A S C A R D I O V A S C U L A R E S

[129]

d. ALGORITMO DE BRADICARDIA

Algoritmo de atendimento a pacientes com bradicardia.

50. TAQUIARRITMIAS
a. CONSIDERAES GERAIS

Frequentemente encontradas nas emergncias.


So definidas como ritmos apresentando frequncia ventricular superior
a 100 bpm.
Podem ser classificadas com base nos complexos QRS, em taquicardia
de complexos estreitos (QRS < 120 ms) e de complexos alargados (QRS
> 120 ms).
A grande maioria causada por mecanismo de reentrada, outras causas
so por aumento da automaticidade.
A forma mais comum de taquicardia paroxstica a supraventricular,
que costuma ocorrer em indivduos sem doena cardaca estrutural. Comea
e termina abruptamente e pode durar de segundos a horas. causada
geralmente por mecanismo de reentrada.
A fibrilao atrial a arritmia crnica mais comum, afeta cerca de 10%
dos indivduos com mais de 80 anos. Pode ocorrer em pacientes com doena
valvular, cardiomiopatia dilatada, hipertenso arterial e doena coronariana
e em indivduos normais.

Parte II P R O T O C O L O S D E D O E N A S C A R D I O V A S C U L A R E S

[129]

d. ALGORITMO DE BRADICARDIA

Algoritmo de atendimento a pacientes com bradicardia.

50. TAQUIARRITMIAS
a. CONSIDERAES GERAIS

Frequentemente encontradas nas emergncias.


So definidas como ritmos apresentando frequncia ventricular superior
a 100 bpm.
Podem ser classificadas com base nos complexos QRS, em taquicardia
de complexos estreitos (QRS < 120 ms) e de complexos alargados (QRS
> 120 ms).
A grande maioria causada por mecanismo de reentrada, outras causas
so por aumento da automaticidade.
A forma mais comum de taquicardia paroxstica a supraventricular,
que costuma ocorrer em indivduos sem doena cardaca estrutural. Comea
e termina abruptamente e pode durar de segundos a horas. causada
geralmente por mecanismo de reentrada.
A fibrilao atrial a arritmia crnica mais comum, afeta cerca de 10%
dos indivduos com mais de 80 anos. Pode ocorrer em pacientes com doena
valvular, cardiomiopatia dilatada, hipertenso arterial e doena coronariana
e em indivduos normais.

[130]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

A fibrilao atrial pode complicar-se com a formao de trombos no


trio e risco de embolizao, que maior quando a arritmia apresenta
durao superior a 48 horas.
b. QUADRO CLNICO

So sintomas atribuveis a taquiarritmia: palpitaes, dor torcica,


dispnia e sncope.
Caso palpitaes estejam associadas ao quadro pesquisar na histria
seu incio e trmino.
Incio sbito de palpitaes sugestivo de taquiarritmia.
A supresso dos sintomas da arritmia aps a manobra de Valsalva
sugestiva de origem supraventricular.
Pesquisar doena cardaca estrutural (isqumica, valvular, hipertenso
arterial), histria de cardiopatia familiar ou congnita (cardiomiopatia
hipertrfica e QT longo).
Uso de medicaes e histria de doenas endcrinas (doena de
tireide) deve ser avaliado.
Procurar sinais de instabilidade relacionados a arritmia: dor torcica,
dispnia, alterao do nvel de conscincia e choque.
A fibrilao atrial a nica arritmia comum na qual a frequncia
ventricular rpida e o ritmo muito irregular. A frequncia atrial est
entre 400-600 min e a ventricular entre 80-180 min. O dficit de pulso
comum na FA, a frequncia de pulso menor que a frequncia cardaca
(no ocorre o enchimento do ventrculo antes do batimento). A dispnia,
de incio recente, associada ou no a esforos, precedido de palpitaes
costuma ser o quadro clnico mais frequente.
c. CONDUTA NA TAQUIARRITMIA INSTVEL

Determinar se o paciente apresenta sinais de instabilidade decorrentes


da arritmia. Geralmente nestes casos a frequncia cardaca superior a
150 batimentos por minuto.
Preparar o cardioversor para uso imediato.
Abrir vias areas de pacientes inconscientes.
Administrar oxignio suplementar sob mscara 10 a 15 litros /min.
Ventilar com mscara, caso a vtima esteja em apnia ou apresentando
respirao ineficaz.

Parte II P R O T O C O L O S D E D O E N A S C A R D I O V A S C U L A R E S

[131]

Monitorar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e presso


arterial no invasiva.
Imprimir o traado obtido da monitorizao cardaca.
Obter acesso venoso perifrico em extremidade superior se possvel.
Efetuar sedao e analgesia em pacientes conscientes utilizando fentanil
100 g IV e midazolam 5 mg IV.
Preparar material de ventilao e acesso as vias areas e as medicaes
de reanimao.
Efetuar imediatamente a cardioverso em pacientes instveis com 40
J / 80 J / 120 e 150 J (aparelhos bifsicos).
Efetuar a cardioverso em pacientes instveis mesmo que a arritmia
seja a FA com mais de 48 horas de durao, pois neste caso o risco da
arritmia ultrapassa o risco da embolizao.
Estar preparado para efetuar reanimao cardiopulmonar.
Imprimir o traado eletrocardiogrfico aps a cardioverso.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.
Transferir o enfermo para unidade de cuidados intensivos em
ambulncia UTI.
d. ALGORITMOS DE TAQUICARDIA

Algoritmo de atendimento a taquicardias.

[132]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Algoritmo de atendimento a taquicardia com QRS estreito.

Algoritmo de atendimento a taquicardias com QRS alargado.

e. CONDUTA NA TAQUIARRITMIA ESTVEL SINTOMTICA

Suplementar oxignio sob mscara em altas concentraes.


Manter saturao acima de 92%.
Monitorar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e presso
arterial no invasiva.

Parte II P R O T O C O L O S D E D O E N A S C A R D I O V A S C U L A R E S

[133]

Efetuar eletrocardiograma de 16 derivaes.


Obter acesso venoso perifrico em extremidade superior.
Estar preparado para efetuar reanimao cardiopulmonar, com
desfibrilador, marcapasso externo, material de assistncia respiratria e
medicamentos de parada.
Avaliar o ritmo presente para definir a conduta.
Administrar adenosina IV nas doses de 6 mg, 12 mg e 18 mg em
pacientes sintomticos com taquicardia paroxstica supraventricular.
Utilizar amiodarona 300 mg IV em pacientes com taquicardia ventricular.
Empregar na fibrilao atrial aguda a amiodarona 5 mg/kg IV.
Controlar a frequncia cardaca na fibrilao atrial sintomtica com
mais de 24 horas de durao utilizando diltiazem ou digital. No caso de
dvida, estabelecer contato com a Central de Teleconsultoria para definir
a necessidade e a possibilidade de anticoagulao para os portadores de
fibrilao atrial crnica persistente.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e presso PNI continuamente
monitorizados.
Transferir o enfermo para unidade cardiologia intensiva em ambulncia
UTI.
f. ALGORITMO TAQUICARDIA ESTVEL

Algoritmo de atendimento a taquicardias estveis.

[134]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Medicamentos com ao anti-arrtmica


MEDICAMENTO

CONTRAINDICAES

EFEITOS
DELETRIOS

AES

INDICAES

DOSE

Adenosina
Adenocard (2
ml = 6 mg)

Inibe a
automaticidade
do ndulo
sinusal,
deprime a
conduo e
prolonga a
refratariedade
do ndulo
AV. Incio da
ao de 5 a
20 segundos,
com durao
do efeito de
40 segundos.

Taquicardias
supraventriculares por
reentrada. Usada no
diagnstico diferencial
de taquicardias com
Complexo QRS
Alargado. Possui
eficcia comparvel
do verapamil, porm
com muito mais
segurana. No atua
em flutter, fibrilao
atrial ou arritmias
ventriculares.

Administrar 6 mg
IV em bolo. Caso
no ocorra reverso
da arritmia em 2
minutos, administrar
12 mg IV, e aps
2 minutos mais 18
mg. Se no houver
resposta aps a
3 dose reavaliar o
diagnstico. Caso
seja administrada
em veia profunda a
dose inicial deve ser
reduzida para 3 mg.

Amiodarona
Ancoron (3
ml = 150 mg)

Prolongamento
do potencial
de ao do
miocrdio.

Taquicardias
supraventriculares,
taquicardia
ventricular e fibrilao
ventricular. Eficiente
no prolongamento
do perodo refratrio
das vias acessrias
da sndrome de
Wolf-ParkinsonWhite (WPW).
Droga de escolha na
fibrilao ventricular e
taquicardia ventricular
refratrias. No
deve ser usado no
tratamento da fibrilao
atrial com mais de
48 horas de durao
devido ao risco de
reverso da arritmia
para ritmo sinusal e
embolia sistmica.

Dose de ataque
de 5 mg/kg, em
bolo na PCR ou
lentamente em
outras arritmias. A
dose de manuteno
deve ser realizada
atravs de infuso
contnua de 600 mg
a 1 g por 24 horas,
de preferncia em
ambiente hospitalar,
com bomba infusora
e em veia profunda.
A amiodarona
produz flebite em
veia perifrica.

Esmolol
Brevibloc

Inibio
seletiva dos
receptores
beta1,
reduzido a
conduo do
ndulo AV.
Possui ao
ultra- curta.

Taquicardias
supraventriculares
para controle da
frequncia cardaca.

Dose de ataque de
500 g/kg em dois
minutos, seguido
de manuteno em
infuso contnua de
25 a 200 g/kg/min.

Asma brnquica,
choque
cardiognico
e distrbios de
conduo.

Broncoespasmo,
insuficincia
ventricular e
bradicardia.

Lidocana
2% (10 ml
= 200 mg)

Encurtamento Segunda escolha


da
nos casos de
repolarizao. taquicardia ventricular,
fibrilao ventricular
e batimentos
ventriculares
prematuros
sintomticos.

Dose de ataque de
1 a 2 mg/kg, por
via intravenosa,
administrao
lenta. Dose de
manuteno de 1
a 4 mg/kg/min.

A dose deve ser


reduzida nos
casos de choque
cardiognico
e insuficincia
heptica. A droga
no produz efeito
hemodinmico
relevante.

Desorientao,
euforia, contraes
musculares e
convulses focais
ou generalizadas.

Dose de ataque de 5
mg IV, com infuso
lenta, durante 5
minutos, que pode
ser repetida trs
vezes, em intervalos
de 10 minutos.

Asma brnquica,
choque
cardiognico
e distrbios de
conduo.

Asma brnquica,
insuficincia
cardaca, choque
cardiognico
e distrbios de
conduo.

Metoprolol
Seloken (5
ml = 5 mg)

Controle da
frequncia cardaca
nas taquicardias
supraventriculares.

Cuidado: O
dipiridamol
potencializa os
seus efeitos.

Efeitos colaterais:
geralmente
resolvem de forma
espontnea.
Ocorrem em 30%
dos pacientes e
no representam
risco de vida. Os
mais comuns so
dispnia, rubor
facial, desconforto
torcico, nuseas,
cefalia, vertigem e
hipotenso arterial.
Hipotenso arterial
quando administrase em bolo.
Pode causar o
prolongamento dos
intervalos PR e QT.
Raramente causa
nuseas e vmitos.
O uso prolongado
pode produzir
fibrose pulmonar,
depsitos na
crnea, alteraes
das enzimas
hepticas, hipo e
hipertireoidismo e
fotossensibilidade.
Possui efeito
inotrpico
negativo leve.

Parte II P R O T O C O L O S D E D O E N A S C A R D I O V A S C U L A R E S

MEDICAMENTO

CONTRAINDICAES

[135]
EFEITOS
DELETRIOS

AES

INDICAES

DOSE

Sulfato de
Magnsio
a 10% (10
ml = 1 g)

Essencial no
funcionamento
da bomba
de sdio e
potssio. Age
como um
bloqueador
dos canais
de clcio.

Fibrilao ventricular
refratria e taquicardia
ventricular , e em
especial a Torsades
des Pointes

1 a 2 g de soluo
a 50% em bolo na
fibrilao ventricular
ou taquicardia
ventricular
sem pulso.

Hipermagnesemia

Rubor facial,
sudorese,
bradicardia e
hipotenso arterial.
Doses elevadas
podem causar
paralisia flcida,
choque e apnia.

Diltiazem
Balcor (5 ml
= 25 mg)

Bloqueio
dos canais
de clcio

Reverso da
taquicardia paroxstica
supraventricular e
controle da frequencia
ventricular na fibrilao
e flutter atrial.

Ataque de 0,25 mg/


kg, em dois minutos
e se no houver
resposta aps 15
minutos administrar
novo bolo de 0,35
mg/kg. Manter
infuso contnua de
5 a 15 mg/hora.

Hipotenso
arterial e
depresso
miocrdica.

Evitar nos casos


de insuficincia
cardaca,
hipotenso arterial
e na sndrome de
Wolf-ParkinsonWhite associada a
fibrilao ou flutter
atrial. No utilizar
em taquicardia
ventricular ou
taquicardias
com complexos
alargados.

51. SNCOPE
a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

A sncope definida como perda sbita e breve da conscincia e do


tnus postural, seguida por recuperao completa e rpida, devido a
hipoperfuso cerebral transitria.
condio comum, cerca de 40% da populao apresenta pelo menos
um evento durante sua vida.
Pode ser a manifestao de uma condio potencialmente grave e
letal.
Pode ser dividida em 2 grupos de acordo com a causa:
Cardaca: mecanismo de interrupo do dbito cardaco, arritmia com
repercusso hemodinmica, estenose valvular, cardiomiopatia hipertrfica,
embolia pulmonar e mixomas. Representa mais ou menos 10% das sncopes
diagnosticadas.
No cardaca: a forma mais comum sendo chamada de sncope neuro
cardiognica. causada pela combinao de bradicardia por aumento do
tnus vagal e vasodilatao perifrica. Alguns estmulos especficos podem
desencadear a sncope (mico, defecao, tosse e deglutio). Geralmente
tem bom prognstico.
Outras causas de sncope no cardaca so: hipotenso ortosttica,
condies neurolgicas (TIA ou convulses) e hipoglicemia.

Parte II P R O T O C O L O S D E D O E N A S C A R D I O V A S C U L A R E S

MEDICAMENTO

CONTRAINDICAES

[135]
EFEITOS
DELETRIOS

AES

INDICAES

DOSE

Sulfato de
Magnsio
a 10% (10
ml = 1 g)

Essencial no
funcionamento
da bomba
de sdio e
potssio. Age
como um
bloqueador
dos canais
de clcio.

Fibrilao ventricular
refratria e taquicardia
ventricular , e em
especial a Torsades
des Pointes

1 a 2 g de soluo
a 50% em bolo na
fibrilao ventricular
ou taquicardia
ventricular
sem pulso.

Hipermagnesemia

Rubor facial,
sudorese,
bradicardia e
hipotenso arterial.
Doses elevadas
podem causar
paralisia flcida,
choque e apnia.

Diltiazem
Balcor (5 ml
= 25 mg)

Bloqueio
dos canais
de clcio

Reverso da
taquicardia paroxstica
supraventricular e
controle da frequencia
ventricular na fibrilao
e flutter atrial.

Ataque de 0,25 mg/


kg, em dois minutos
e se no houver
resposta aps 15
minutos administrar
novo bolo de 0,35
mg/kg. Manter
infuso contnua de
5 a 15 mg/hora.

Hipotenso
arterial e
depresso
miocrdica.

Evitar nos casos


de insuficincia
cardaca,
hipotenso arterial
e na sndrome de
Wolf-ParkinsonWhite associada a
fibrilao ou flutter
atrial. No utilizar
em taquicardia
ventricular ou
taquicardias
com complexos
alargados.

51. SNCOPE
a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

A sncope definida como perda sbita e breve da conscincia e do


tnus postural, seguida por recuperao completa e rpida, devido a
hipoperfuso cerebral transitria.
condio comum, cerca de 40% da populao apresenta pelo menos
um evento durante sua vida.
Pode ser a manifestao de uma condio potencialmente grave e
letal.
Pode ser dividida em 2 grupos de acordo com a causa:
Cardaca: mecanismo de interrupo do dbito cardaco, arritmia com
repercusso hemodinmica, estenose valvular, cardiomiopatia hipertrfica,
embolia pulmonar e mixomas. Representa mais ou menos 10% das sncopes
diagnosticadas.
No cardaca: a forma mais comum sendo chamada de sncope neuro
cardiognica. causada pela combinao de bradicardia por aumento do
tnus vagal e vasodilatao perifrica. Alguns estmulos especficos podem
desencadear a sncope (mico, defecao, tosse e deglutio). Geralmente
tem bom prognstico.
Outras causas de sncope no cardaca so: hipotenso ortosttica,
condies neurolgicas (TIA ou convulses) e hipoglicemia.

[136]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

b. ALGORITMO DE SNCOPE

Algoritmo de atendimento a pacientes com sncope.

c. QUADRO CLNICO

A histria e exame fsico so as principais ferramentas para identificar


as causas da sncope.
Sugerem sncope neuro cardiognica: sudorese, nusea, rubor facial e
emoes ou situao particular agindo como fatores desencadeantes.
Prdromo sensorial, incontinncia ou reduo do nvel de conscincia
com melhora gradual, sugerem crise convulsiva como causa do quadro.
Os exames de laboratrio so geralmente de pouca ajuda, exceto pela
glicemia.
d. CONDUTA

Realizar medidas de suporte bsico de vida caso necessrio.


Manter o paciente em observao.
Avaliar a vtima atravs de exame fsico cuidadoso, aferio ortosttica
dos sinais vitais e de manobras como Valsalva e squatting.
Efetuar ECG de 12 derivaes (anormal em 50% dos casos), mas d
o diagnstico em cerca de 5% dos casos.
Solicitar internao de pacientes apresentando: doena cardaca conhecida,
idade superior a 65 anos, achados neurolgicos focais, ECG anormal
(insuficincia coronariana aguda, distrbios do ritmo) e sinais vitais instveis.

Parte II P R O T O C O L O S D E D O E N A S C A R D I O V A S C U L A R E S

[137]

52. ATAQUE VASCULAR CEREBRAL


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Em 75% dos casos deve-se a trombose ou embolia cerebral.


Esto relacionados a doena aterosclertica e a problemas cardacos.
a 3 causa de bito em pases desenvolvidos e a principal causa de
dficit neurolgico crnico. No Estado do Rio de Janeiro, a principal causa
de mortalidade, segundo o DATASUS.
b. ALGORITMO DE ATAQUE CEREBRAL

Algoritmo de atendimento a pacientes com ataque cerebral.

c. QUADRO CLNICO

Considerar em dficit neurolgico agudo (focal ou global) ou alterao


de nvel de conscincia.
Nenhum achado clnico pode diferenciar o AVE isqumico do
hemorrgico no ambiente pr-hospitalar.
A presena de cefalia, nusea, vmitos e alterao do nvel de
conscincia sugerem causa hemorrgica.
So comuns sozinhos ou em combinao: incio sbito de hemiparesia,
monoparesia ou quadriparesia, disartria, ataxia, perda visual mono ou
binocular e diplopia.
d. CONDUTA

Verificar nvel de conscincia.

[138]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Abrir as vias areas com manobra manual caso o paciente esteja


inconsciente ou sonolento.
Verificar a respirao.
Administrar oxignio suplementar sob mscara 10 a 15 litros / min
a todos os pacientes apresentando respirao espontnea adequada,
procurando manter a saturao acima de 92%.
Assistir ventilao com BVM e oxignio caso indicado.
Verificar circulao.
Intubar pacientes inconscientes ou que apresentem distrbios
respiratrios graves.
Lembrar que a mortalidade precoce nestes pacientes est associada a
distrbios respiratrios.
Manter a cabeceira elevada a 30 e a cabea do paciente centralizada.
Monitorar o paciente com oxmetro de pulso e cardioscpio.
Radiografar o paciente no leito aps a intubao.
Iniciar hiperventilao caso o paciente apresente evidncias de herniao
cerebral (piora do nvel de conscincia, midrase unilateral).
Evitar a hiperventilao aplicada de forma rotineira devido ao risco de
agravar a isquemia cerebral.
Controlar se possvel os nveis de PaCO2 dos pacientes intubados submetidos
ventilao artificial atravs do capngrafo e da gasometria arterial.
Manter os nveis de PaCO2 em torno de 40 mmHg ou entre 30 e 35
mmHg caso haja indicao de hiperventilao.
Obter acesso venoso em veia perifrica calibrosa de membro
superior.
Determinar a glicemia capilar em todos os casos.
Administrar glicose caso a glicemia capilar seja menor que 60 mg%.
Infundir soluo salina isotnica, caso a glicemia esteja normal ou
elevada, pois solues hipotnicas ou contendo glicose podem agravar a
leso neurolgica.
Reverter imediatamente o estado de choque seguindo os protocolos
de hipotenso arterial.
Lembrar que estados de baixo dbito cardaco podem ser a causa de
isquemia cerebral e que pacientes com doenas vasculares oclusivas tem
o quadro neurolgico agravado devido a hipotenso arterial.
Evitar anti-hipertensivos no ambiente pr-hospitalar em pacientes com
ataques vasculares cerebrais, pois a hipertenso arterial geralmente uma
resposta compensatria do organismo. A reduo excessiva da hipertenso
arterial geralmente s agrava o dano isqumico.
Reduzir a PA agudamente somente se houver outra emergncia mdica
associada como o edema agudo de pulmo ou a isquemia miocrdica.
Controlar convulses de acordo com o protocolo do servio.
Efetuar cateterismo vesical de pacientes inconscientes caso o transporte
tenha durao prevista maior que quarenta e cinco minutos.

Parte II P R O T O C O L O S D E D O E N A S C A R D I O V A S C U L A R E S

[139]

Transportar o paciente rapidamente a hospital de referncia equipado


com TC e equipe especializada.
Remover rapidamente para o hospital (load and go) mesmo
que aparentemente o quadro no seja crtico, pois o tratamento com
tromboltico s eficaz at trs horas do incio do quadro.
Manter continuamente monitorizados o ritmo cardaco, oximetria e
presso arterial no invasiva.

53. EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

So condies clnicas nas quais o aumento dos nveis tensionais coloca


o paciente em risco de vida iminente e/ou o expe a leses irreversveis
de rgos alvo.
Determinam a necessidade de teraputica agressiva visando a reduo
dos nveis tensionais no menor tempo possvel.
Geralmente nestes casos a presso arterial diastlica supera 130 mmHg e
a sistlica 200 mmHg. Porm, existem situaes como a doena hipertensiva
especfica da gestao em que os nveis tensionais so bem menores.
As emergncias so hipertenso arterial associada a: encefalopatia,
insuficincia coronariana aguda, hemorragia intracraniana, edema agudo de
pulmo, disseco artica e a doena hipertensiva especfica da gestao.
b. ALGORITMO DE EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS

Algoritmo para atendimento aos pacientes com emergncias hipertensivas.

Parte II P R O T O C O L O S D E D O E N A S C A R D I O V A S C U L A R E S

[139]

Transportar o paciente rapidamente a hospital de referncia equipado


com TC e equipe especializada.
Remover rapidamente para o hospital (load and go) mesmo
que aparentemente o quadro no seja crtico, pois o tratamento com
tromboltico s eficaz at trs horas do incio do quadro.
Manter continuamente monitorizados o ritmo cardaco, oximetria e
presso arterial no invasiva.

53. EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

So condies clnicas nas quais o aumento dos nveis tensionais coloca


o paciente em risco de vida iminente e/ou o expe a leses irreversveis
de rgos alvo.
Determinam a necessidade de teraputica agressiva visando a reduo
dos nveis tensionais no menor tempo possvel.
Geralmente nestes casos a presso arterial diastlica supera 130 mmHg e
a sistlica 200 mmHg. Porm, existem situaes como a doena hipertensiva
especfica da gestao em que os nveis tensionais so bem menores.
As emergncias so hipertenso arterial associada a: encefalopatia,
insuficincia coronariana aguda, hemorragia intracraniana, edema agudo de
pulmo, disseco artica e a doena hipertensiva especfica da gestao.
b. ALGORITMO DE EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS

Algoritmo para atendimento aos pacientes com emergncias hipertensivas.

[140]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Medicamentos com ao anti-hipertensiva


MEDICAMENTO

AES

INDICAES

DOSE

PREPARAO

EFEITOS
DELETRIOS

Furosemida (2
ml = 20 mg)

Diurtico de
ao rpida.

Edema Agudo
de Pulmo.

40 mg por via
intravenosa.

Hipotenso
arterial, nusea
e vmitos. Em
transportes
prolongados
podem ocorrer
desidratao
e hipocalemia
com arritmias
cardacas
associadas.

Nitratos

Vasodilatador
arteriolar e
dos vasos de
capacitncia.
Reduz o
consumo
miocrdico
de oxignio e
aumenta o fluxo
sanguneo para
o corao.

Dor torcica tpica ou


atpica em presena
de tenso arterial
normal ou elevada;
presena de edema
agudo de pulmo (de
etiologia hipertensiva).

5 mg por via
sublingual
que pode ser
repetido, caso
necessrio em
intervalos de
5 minutos.

Cefalia e
hipotenso
arterial,
por vezes
acompanhada
de bradicardia.

Vasodilatador
arteriolar e
dos vasos de
capacitncia.
Reduz o
consumo
miocrdico
de oxignio e
aumenta o fluxo
sanguneo para
o corao.

Raramente
empregado em
atendimento prhospitalar primrio.
Medicamento de
escolha no transporte
interhospitalar da
dor torcica tpica
em presena de
hipertenso arterial.
Observaes: no
to eficaz quanto o
nitroprussiato de sdio
em pacientes com
hipertenso arterial
grave. Monitorar
a tenso arterial
continuamente.

Dose inicial
de 5 a 10 g/
min em infuso
venosa contnua,
titulando at
o mximo de
200 g/min.
se necessrio
aumentar a dose
em 10 g a cada
15 minutos.

Diluente: 250
ml de soluo
glicosada
ou isotnica.
Frasco de
nitroglicerina
contm 50 mg.
Concentrao
50 mg/250 ml =
200 g/ml (10
g/min = 3 ml/h).

Cefalia e
hipotenso
arterial,
por vezes
acompanhada
de bradicardia.

Atua dilatando
diretamente
os vasos
sanguneos
arteriais e
venosos. Reduz
rapidamente a
tenso arterial.
Fcil de titular,
seu efeito
desaparece
poucos
minutos aps
a suspenso
da infuso.

Transportes
inter-hospitalares
de pacientes
apresentando
disseco artica
(associado a
beta bloqueador),
encefalopatia
hipertensiva, acidente
vascular enceflico
e insuficincia
ventricular esquerda.
Observaes:
raramente empregado
no ambiente prhospitalar, devido
a necessidade de
infuso contnua e
de ser preparado
imediatamente antes
da utilizao. Depende
de bomba infusora
e de aparelhagem
para monitorar a
presso arterial.

Dose inicial
de 0,5 g/kg/
min que pode
ser aumentada
at o mximo
de 10 g/kg/
min. O aumento
de dose deve
ser efetuado
gradualmente
a cada 5
minutos com
monitorizao
contnua da
tenso arterial,
que deve
ser efetuada
preferencialmente
por mtodo
invasivo.

Diluente: 250
ml de soluo
glicosada a 5%.
O frasco de
nitroprussiato
contm 50 mg.
Concentrao:
50 mg/250 ml
= 200 g/ml.

Hipotenso
arterial
principalmente.
No costumam
ocorrer
problemas
relacionados a
toxicidade nas
primeiras horas
do tratamento.

Nitroglicerina (5
ml = 25 mg)

Nitroprussiato
de sdio (Frasco
= 50 mg)

Parte II P R O T O C O L O S D E D O E N A S C A R D I O V A S C U L A R E S

[141]

c. CONDUTA

Indicar a interveno pr-hospitalar imediata em emergncias


hipertensivas associadas insuficincia ventricular esquerda, insuficincia
coronariana aguda, eclmpsia e suspeita de disseco artica.
Empregar nas emergncias sempre um agente titulvel e de ao curta
como o nitroprussiato de sdio ou a nitroglicerina venosa, mantendo
sempre a presso arterial monitorizada.
Manter a PAM entre 100 e 110 mmHg, pois em nveis pressricos
considerados normais alguns pacientes podem apresentar isquemia
miocrdica ou do sistema nervoso central.

54. EDEMA AGUDO DE PULMO HIPERTENSIVO


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Apresentao da insuficincia cardaca


Pode ser precipitada por:
(a) taquiarritmias
(b) IAM ou isquemia miocrdica
(c) sobrecarga de sdio
(d) crise hipertensiva
(e) exerccio fsico extenuante
(f) substncias com ao inotrpica negativa
b. QUADRO CLNICO

Dispnia severa, escarro espumoso esbranquiado ou rseo.


Taquipnia, taquicardia, estertores pulmonares, 3 bulha ou 4 bulha.
Associao com arritmias cardacas, especialmente fibrilao atrial.
Hipertenso arterial frequente.
Histria de dispnia aos esforos e ortopnia.
c. condutA

Elevar a cabeceira a quarenta e cinco graus.


Administrar oxignio suplementar sob mscara com fluxo de dez a
quinze litros por minuto.
Abrir vias areas de paciente inconsciente com manobra manual.
Assistir ventilao de pacientes inconscientes com bolsa e mscara,
utilizando oxignio suplementar.
Intubar pacientes com nvel de conscincia deprimido e assistir a
ventilao.

Parte II P R O T O C O L O S D E D O E N A S C A R D I O V A S C U L A R E S

[141]

c. CONDUTA

Indicar a interveno pr-hospitalar imediata em emergncias


hipertensivas associadas insuficincia ventricular esquerda, insuficincia
coronariana aguda, eclmpsia e suspeita de disseco artica.
Empregar nas emergncias sempre um agente titulvel e de ao curta
como o nitroprussiato de sdio ou a nitroglicerina venosa, mantendo
sempre a presso arterial monitorizada.
Manter a PAM entre 100 e 110 mmHg, pois em nveis pressricos
considerados normais alguns pacientes podem apresentar isquemia
miocrdica ou do sistema nervoso central.

54. EDEMA AGUDO DE PULMO HIPERTENSIVO


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Apresentao da insuficincia cardaca


Pode ser precipitada por:
(a) taquiarritmias
(b) IAM ou isquemia miocrdica
(c) sobrecarga de sdio
(d) crise hipertensiva
(e) exerccio fsico extenuante
(f) substncias com ao inotrpica negativa
b. QUADRO CLNICO

Dispnia severa, escarro espumoso esbranquiado ou rseo.


Taquipnia, taquicardia, estertores pulmonares, 3 bulha ou 4 bulha.
Associao com arritmias cardacas, especialmente fibrilao atrial.
Hipertenso arterial frequente.
Histria de dispnia aos esforos e ortopnia.
c. condutA

Elevar a cabeceira a quarenta e cinco graus.


Administrar oxignio suplementar sob mscara com fluxo de dez a
quinze litros por minuto.
Abrir vias areas de paciente inconsciente com manobra manual.
Assistir ventilao de pacientes inconscientes com bolsa e mscara,
utilizando oxignio suplementar.
Intubar pacientes com nvel de conscincia deprimido e assistir a
ventilao.

[142]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Obter acesso venoso perifrico em extremidade superior com cateter


calibroso.
Administrar os seguintes medicamentos:
Sulfato de morfina 2 a 5 mg por via intravenosa, repetindo se
necessrio at a dose mxima de 10 mg.
Furosemida 40 mg por via intravenosa. Repetir caso necessrio
aps vinte minutos.
Dinitrato de isosorbitol 5 mg SL podendo ser repetido se necessrio
at o mximo de trs vezes a cada cinco minutos.
Iniciar infuso de nitroglicerina IV 10 a 20 g/min.
Iniciar a ventilao mecnica invasiva em pacientes que no respondem
ao tratamento convencional evoluindo com saturao inferior a 90% e/
ou apresentam depresso do sensrio.
Considerar nos pacientes colaborativos a ventilao no invasiva com
CPAP.
Fazer radiografia de trax no leito.
Fazer ECG de 12 derivaes e dosagem de troponina srica caso
indicado.
Monitorar eletrocardiograma, oximetria de pulso e PNI.
Transferir assim que estabilizado para unidade de cuidados intensivos.
d. ALGORITMO EDEMA AGUDO DE PULMO

Algoritmo de atendimento a pacientes com edema agudo de pulmo cardiognico.

Parte II P R O T O C O L O S D E D O E N A S C A R D I O V A S C U L A R E S

[143]

55. SNDROME CORONARIANA AGUDA ASSOCIADA


HIPERTENSO ARTERIAL
a. CONDUTA

Administrar oxignio suplementar sob mscara com fluxo de 10 a 15


litros por minuto.
Obter acesso venoso perifrico em extremidade superior com cateter
calibroso.
Monitorar eletrocardiograma e oximetria de pulso.
Fazer ECG de 12 derivaes e dosagem de troponina srica.
Adaptar o monitor de presso arterial no invasiva programando-o
para verificar a tenso arterial a cada cinco minutos.
Administrar:

AAS 200 mg por via oral caso no haja contra-indicao.

Dinitrato de isosorbitol 5 mg por via sublingual, repetindo se


necessrio a cada cinco minutos at trs vezes.

Sulfato de morfina 3 a 5 mg por via intravenosa, repetindo se


necessrio at a dose mxima de 10 mg em casos refratrios ao
nitrato.

Considerar o uso de metoprolol na dose de 5 mg IV a cada cinco


minutos at o mximo de 15 mg caso a frequncia cardaca seja superior
a 100 bpm, e no exista contra-indicao.
Iniciar infuso contnua de nitroglicerina IV 10 a 20 g/min.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente
monitorizados.
Transferir assim que possvel para unidade de cuidados intensivos.

56. DOENA HIPERTENSIVA ESPECFICA DA GESTAO


a. QUADRO CLNICO

Pr-eclmpsia: presso arterial acima de 140/90 mmHg ou elevao


da presso sistlica de 30 mmHg ou da diastlica 15 mmHg acima dos
nveis basais. A paciente apresenta edema mais pronunciado na face e nas
mos, acompanhado por queixas de cefalia, embaar visual, vmitos e
dor epigstrica.

Parte II P R O T O C O L O S D E D O E N A S C A R D I O V A S C U L A R E S

[143]

55. SNDROME CORONARIANA AGUDA ASSOCIADA


HIPERTENSO ARTERIAL
a. CONDUTA

Administrar oxignio suplementar sob mscara com fluxo de 10 a 15


litros por minuto.
Obter acesso venoso perifrico em extremidade superior com cateter
calibroso.
Monitorar eletrocardiograma e oximetria de pulso.
Fazer ECG de 12 derivaes e dosagem de troponina srica.
Adaptar o monitor de presso arterial no invasiva programando-o
para verificar a tenso arterial a cada cinco minutos.
Administrar:

AAS 200 mg por via oral caso no haja contra-indicao.

Dinitrato de isosorbitol 5 mg por via sublingual, repetindo se


necessrio a cada cinco minutos at trs vezes.

Sulfato de morfina 3 a 5 mg por via intravenosa, repetindo se


necessrio at a dose mxima de 10 mg em casos refratrios ao
nitrato.

Considerar o uso de metoprolol na dose de 5 mg IV a cada cinco


minutos at o mximo de 15 mg caso a frequncia cardaca seja superior
a 100 bpm, e no exista contra-indicao.
Iniciar infuso contnua de nitroglicerina IV 10 a 20 g/min.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente
monitorizados.
Transferir assim que possvel para unidade de cuidados intensivos.

56. DOENA HIPERTENSIVA ESPECFICA DA GESTAO


a. QUADRO CLNICO

Pr-eclmpsia: presso arterial acima de 140/90 mmHg ou elevao


da presso sistlica de 30 mmHg ou da diastlica 15 mmHg acima dos
nveis basais. A paciente apresenta edema mais pronunciado na face e nas
mos, acompanhado por queixas de cefalia, embaar visual, vmitos e
dor epigstrica.

[144]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Eclmpsia: ocorre quando convulses tnico-clnicas generalizadas


associam-se ao quadro descrito.
b. CONDUTA

Acalmar pacientes lcidas.


Manter o ambiente tranquilo, pois rudos e movimentao podem
precipitar uma convulso.
Posicionar a paciente em decbito lateral esquerdo.
Administrar oxignio sob mscara 10 a 15 litros por minuto.
Adotar inicialmente medidas bsicas de permeabilizao seguida da
intubao orotraqueal, caso a paciente esteja inconsciente (Glasgow 8)
ou com depresso dos reflexos de proteo de vias areas.
Monitorar oximetria de pulso, eletrocardiograma e tenso arterial por
mtodo no invasivo.
Obter acesso venoso perifrico.
Administrar diazepam 0,1 a 0,2 mg/kg por via intravenosa em paciente
apresentando convulses.
Considerar a utilizao do sulfato de magnsio na dose de 4 g no
excedendo 1 g / minuto.
Utilizar cuidadosamente medicamentos anti-hipertensivos no prhospitalar.

57. DISSECO ARTICA


a. CONSIDERAES GERAIS

A lacerao da aorta permite que o sangue alcance a camada mdia


dessa artria e a separe de sua adventcia.
No uma condio incomum.
A mortalidade elevada nas primeiras horas de evoluo.
As disseces envolvendo a aorta torcica constituem indicao
cirrgica de emergncia.
b. QUADRO CLNICO

Apresentao sbita de dor muito intensa localizada geralmente no


trax anterior podendo se irradiar para o pescoo e regio interescapular
ou abdome.

[144]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Eclmpsia: ocorre quando convulses tnico-clnicas generalizadas


associam-se ao quadro descrito.
b. CONDUTA

Acalmar pacientes lcidas.


Manter o ambiente tranquilo, pois rudos e movimentao podem
precipitar uma convulso.
Posicionar a paciente em decbito lateral esquerdo.
Administrar oxignio sob mscara 10 a 15 litros por minuto.
Adotar inicialmente medidas bsicas de permeabilizao seguida da
intubao orotraqueal, caso a paciente esteja inconsciente (Glasgow 8)
ou com depresso dos reflexos de proteo de vias areas.
Monitorar oximetria de pulso, eletrocardiograma e tenso arterial por
mtodo no invasivo.
Obter acesso venoso perifrico.
Administrar diazepam 0,1 a 0,2 mg/kg por via intravenosa em paciente
apresentando convulses.
Considerar a utilizao do sulfato de magnsio na dose de 4 g no
excedendo 1 g / minuto.
Utilizar cuidadosamente medicamentos anti-hipertensivos no prhospitalar.

57. DISSECO ARTICA


a. CONSIDERAES GERAIS

A lacerao da aorta permite que o sangue alcance a camada mdia


dessa artria e a separe de sua adventcia.
No uma condio incomum.
A mortalidade elevada nas primeiras horas de evoluo.
As disseces envolvendo a aorta torcica constituem indicao
cirrgica de emergncia.
b. QUADRO CLNICO

Apresentao sbita de dor muito intensa localizada geralmente no


trax anterior podendo se irradiar para o pescoo e regio interescapular
ou abdome.

Parte II P R O T O C O L O S D E D O E N A S C A R D I O V A S C U L A R E S

[145]

Dependendo do local de disseco podem ocorrer: AVE, infarto


agudo do miocrdio, sncope, tamponamento cardaco, paralisias ou
paraplegias, insuficincia artica aguda, hemotrax, isquemia visceral e
de extremidades.
Pesquisar no exame fsico: assimetria de pulsos, diferena de presso arterial
nos membros superiores, turgncia de jugulares e atrito pericrdico, sopro de
regurgitao artica, sinais de derrame pleural e dficit neurolgico.
Diagnstico diferencial com IAM, angina instvel, AVE e abdome
agudo. Geralmente impossvel no ambiente pr-hospitalar.
O diagnstico de certeza hospitalar atravs de TC e ecocardiograma
bidimensional.
c. CONDUTA

Administrar oxignio suplementar sob mscara 10 a 15 litros por


minuto.
Obter dois acessos venosos perifricos calibrosos.
Efetuar analgesia com sulfato de morfina 2 a 4 mg por via intravenosa,
repetindo se necessrio at a dose mxima de 10 mg.
Evitar a administrao de nitratos e outros medicamentos vasodilatadores
que produzam taquicardia.
Monitorar oximetria de pulso, eletrocardiograma e PNI.
Ficar atento ao desenvolvimento de hipotenso arterial durante o
atendimento. A rotura do aneurisma pode causar hemorragia interna para
cavidade pleural, pericrdica ou retroperitneo.
Fazer radiografia de trax no leito.
Transportar rapidamente a hospital de referncia com cirurgia cardaca
e/ou vascular.
Administrar nitroprussiato de sdio IV em infuso contnua 0,5 a 10 g/
kg/min associado a beta bloqueador venoso (esmolol o medicamento de
escolha).
Manter a PAM em 70 a 80 mmHg.

58. INSUFICINCIA CARDACA DESCOMPENSADA


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

o resultado final de vrias doenas: hipertenso arterial, insuficincia


coronariana e outras.

Parte II P R O T O C O L O S D E D O E N A S C A R D I O V A S C U L A R E S

[145]

Dependendo do local de disseco podem ocorrer: AVE, infarto


agudo do miocrdio, sncope, tamponamento cardaco, paralisias ou
paraplegias, insuficincia artica aguda, hemotrax, isquemia visceral e
de extremidades.
Pesquisar no exame fsico: assimetria de pulsos, diferena de presso arterial
nos membros superiores, turgncia de jugulares e atrito pericrdico, sopro de
regurgitao artica, sinais de derrame pleural e dficit neurolgico.
Diagnstico diferencial com IAM, angina instvel, AVE e abdome
agudo. Geralmente impossvel no ambiente pr-hospitalar.
O diagnstico de certeza hospitalar atravs de TC e ecocardiograma
bidimensional.
c. CONDUTA

Administrar oxignio suplementar sob mscara 10 a 15 litros por


minuto.
Obter dois acessos venosos perifricos calibrosos.
Efetuar analgesia com sulfato de morfina 2 a 4 mg por via intravenosa,
repetindo se necessrio at a dose mxima de 10 mg.
Evitar a administrao de nitratos e outros medicamentos vasodilatadores
que produzam taquicardia.
Monitorar oximetria de pulso, eletrocardiograma e PNI.
Ficar atento ao desenvolvimento de hipotenso arterial durante o
atendimento. A rotura do aneurisma pode causar hemorragia interna para
cavidade pleural, pericrdica ou retroperitneo.
Fazer radiografia de trax no leito.
Transportar rapidamente a hospital de referncia com cirurgia cardaca
e/ou vascular.
Administrar nitroprussiato de sdio IV em infuso contnua 0,5 a 10 g/
kg/min associado a beta bloqueador venoso (esmolol o medicamento de
escolha).
Manter a PAM em 70 a 80 mmHg.

58. INSUFICINCIA CARDACA DESCOMPENSADA


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

o resultado final de vrias doenas: hipertenso arterial, insuficincia


coronariana e outras.

[146]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

A caracterstica principal a incapacidade do corao de manter um


dbito cardaco suficiente para atender as demandas do corpo.
Os mecanismos compensatrios so: dilatao ventricular, reteno de
gua e sdio pelos rins, aumento dos nveis sricos de renina e angiotensina
e hiperatividade simptica com taquicardia e aumento da resistncia
vascular sistmica.
b. QUADRO CLNICO

Tosse noturna ou dispnia, ortopnia, dispnia aos esforos e edema


de membros inferiores.
A presena de dispnia em repouso ou com esforos mnimos indica
um quadro grave.
Cardiomegalia um achado frequente.
Estertores pulmonares, derrame pleural e terceira bulha.
Radiografia de trax mostra cardiomegalia e congesto pulmonar.
ECG geralmente est alterado, mas no existem achados tpicos.
c. CONDUTA

Orientar o paciente a seguir dieta hipossdica.


Prescrever diurtico tiazdico VO caso no haja insuficincia renal.
Considerar o uso de captopril VO.
Colher sangue para hemograma, eletrlitos, funo renal e TAP.
Hospitalizar pacientes com quadros graves, sintomas de incio recente
e doenas de base.
Referir os demais para reviso ambulatorial em no mximo sete dias.

59. EMBOLIA PULMONAR


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Decorrente do deslocamento de um trombo formado no sistema


venoso, geralmente nos leitos leo-femoral ou plvico.
A embolizao oriunda de trombos do sistema venoso distal de
extremidades inferiores mais rara.
As consequncias dependem do tamanho do mbolo e do estado
prvio da vtima.

[146]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

A caracterstica principal a incapacidade do corao de manter um


dbito cardaco suficiente para atender as demandas do corpo.
Os mecanismos compensatrios so: dilatao ventricular, reteno de
gua e sdio pelos rins, aumento dos nveis sricos de renina e angiotensina
e hiperatividade simptica com taquicardia e aumento da resistncia
vascular sistmica.
b. QUADRO CLNICO

Tosse noturna ou dispnia, ortopnia, dispnia aos esforos e edema


de membros inferiores.
A presena de dispnia em repouso ou com esforos mnimos indica
um quadro grave.
Cardiomegalia um achado frequente.
Estertores pulmonares, derrame pleural e terceira bulha.
Radiografia de trax mostra cardiomegalia e congesto pulmonar.
ECG geralmente est alterado, mas no existem achados tpicos.
c. CONDUTA

Orientar o paciente a seguir dieta hipossdica.


Prescrever diurtico tiazdico VO caso no haja insuficincia renal.
Considerar o uso de captopril VO.
Colher sangue para hemograma, eletrlitos, funo renal e TAP.
Hospitalizar pacientes com quadros graves, sintomas de incio recente
e doenas de base.
Referir os demais para reviso ambulatorial em no mximo sete dias.

59. EMBOLIA PULMONAR


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Decorrente do deslocamento de um trombo formado no sistema


venoso, geralmente nos leitos leo-femoral ou plvico.
A embolizao oriunda de trombos do sistema venoso distal de
extremidades inferiores mais rara.
As consequncias dependem do tamanho do mbolo e do estado
prvio da vtima.

[147]

Parte II P R O T O C O L O S D E D O E N A S C A R D I O V A S C U L A R E S

mbolos pequenos obstruem s uma pequena parte da rvore vascular


pulmonar causando atelectasia e desequilbrio V/Q com hipoxemia.
Pode haver ou no infarto pulmonar associado a embolia.
A embolizao macia de 60% da rvore pulmonar causa hipertenso
pulmonar aguda, sobrecarga de VD, hipotenso sistmica e choque.
b. QUADRO CLNICO

Incio sbito de: tosse, dispnia, ansiedade e dor torcica em vrias


combinaes.
Hemoptise e sncope podem ocorrer.
A taquicardia e a taquipnia so achados comuns.
A radiografia de trax anormal na maioria dos casos de infarto
pulmonar, mas os achados so inespecficos. Podem surgir: atelectasias,
derrames pleurais e infiltrados pulmonares.
O ECG geralmente anormal mostrando taquicardia ou alteraes
difusas de ST-T. O padro de sobrecarga de VD mais especfico, mas
incomum, a presena de S1/Q3/T3.
Gasometria arterial mostra na maior parte dos casos hipoxemia com
PaO2 < que 80 mmHg.
Os nveis sricos de D Dmero, que um produto de degradao da
fibrina dosado pelo mtodo ELISA tem 95% de sensibilidade para formao
de trombo. Se o teste for negativo evita a realizao de exames mais
invasivos (angiografia).
Os exames mais especficos so disponveis apenas no hospital, a
cintilografia ventilao perfuso, tomografia helicoidal com contraste,
ultra-som com doppler e angiografia pulmonar.
Variveis clnicas para avaliao da probabilidade de
embolia pulmonar
Varivel Clnica

Pontuao

Sintomas e sinais de Trombose Venosa Profunda

3,0

Diagnstico diferencial com menor probabilidade que Embolia Pulmonar

3,0

Frequncia Cardaca > 100 bpm

1,5

Imobilizao (acamado) > 3 dias ou cirurgia < 4 semanas

1,5

Embolia pulmonar ou Trombose Venosa Profunda prvia

1,5

Hemoptise

1,0

Cncer

1,0

A pontuao maior que 4 pontos sugere uma elevada probabilidade de embolia pulmonar.

[148]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

c. CONDUTA

Administrar oxignio suplementar 10 a 15 litros por minuto sob


mscara.
Monitorar ECG e oximetria de pulso.
Obter acesso venoso perifrico com cateter curto e calibroso.
Identificar se existe alta probabilidade de embolia pulmonar.
Colher sangue para gasometria arterial, dosagem de D Dmero,
hemograma, TAP, PTT, funo renal, eletrlitos e glicemia.
Intubar caso haja hipoxemia refratria, hipercapnia com queda do nvel
de conscincia (Glasgow 8).
Estabilizar hemodinmica com volume ou infuso contnua de aminas
caso a hipotenso seja refratria a volume.
Efetuar radiografia de trax e ECG de 12 derivaes.
Encaminhar pacientes apresentando hipotenso ou choque ps-embolia
pulmonar para tromblise.
Iniciar teraputica anticoagulante com heparina no fracionada na
dose inicial de 80 UI/kg IV seguida por infuso de 18 UI/kg/h, ajustando
pelo PTT.
Transferir o paciente para hospital de referncia com UTI.
d. ALGORITMO DE EMBOLIA PULMONAR

Algoritmo para avaliao diagnstica de embolia pulmonar utilizando Dmero D.

Parte II P R O T O C O L O S D E D O E N A S C A R D I O V A S C U L A R E S

[149]

60. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL


a. CONSIDERAES GERAIS

A maioria dos aneurismas assintomtica e detectada em exames


de rotina.
Cerca de 90% dos aneurismas de aorta so infra-renais.
uma condio comum que pode estar presente em 5% dos homens
acima dos 65 anos de idade.
A ruptura do aneurisma um quadro muito grave associada a 90%
de bito, antes da chegada ao hospital.
A ruptura do aneurisma pode causar hemorragia interna para cavidade
abdominal ou retroperitneo.
b. QUADRO CLNICO

A ruptura do aneurisma sugerida por quadro de dor sbita muito


intensa no dorso, abdome ou flanco e hipotenso.
Dor abdominal ou no dorso na presena de pulsao artica
proeminente pode indicar expanso rpida do aneurisma.
Embolias perifricas podem ser causadas por aneurismas de aorta.
A radiografia de abdome pode indicar a presena do aneurisma.
c. CONDUTA

Administrar oxignio suplementar sob mscara 10 a 15 litros por minuto.


Obter dois acessos venosos perifricos calibrosos.
Efetuar reposio com cristalide IV em bolo de modo a manter a
perfuso.
Obter hemograma, funo renal, eletrlitos e ECG de 12 derivaes.
Efetuar analgesia com sulfato de morfina 2 a 4 mg por via intravenosa,
repetindo se necessrio at a dose mxima de 10 mg.
Monitorar oximetria de pulso, eletrocardiograma e PNI.
Ficar atento ao desenvolvimento de hipotenso arterial durante o
atendimento.
Manter a PAM em 70 a 80 mmHg.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.

[150]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Fazer radiografia de abdome no leito.


Na suspeita de ruptura ou instabilidade hemodinmica, o paciente
deve ser removido para o hospital para realizao de ultra-sonografia
abdominal e TC.
Transportar rapidamente a hospital de referncia com cirurgia vascular.

61. PERICARDITE
a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

A inflamao aguda do pericrdio (< 2 semanas) pode ser ocasionada


por: processo infeccioso, doenas autoimunes (lpus, artrite reumatide),
neoplasia, ps-irradiao, uremia, ps-IAM ou cirurgia cardaca.
O tipo mais comum a pericardite viral, podendo ser causada por:
Coxsackie e Echovrus, Epstein Barr, varicela, hepatite, caxumba e HIV.
Afeta principalmente homens abaixo de 50 anos.
A pericardite ps-IAM ocorre 5 dias aps o IAM e uma manifestao
da necrose transmural.
A sndrome de Dressler ocorre semanas ou meses ps IAM ou cirurgia
cardaca e provavelmente de origem auto-imune.
A pericardite tuberculosa resulta da disseminao da bactria por via
hematognica ou linftica.
A pericardite urmica uma complicao comum da insuficincia renal
e resolvida com a instituio da dilise.
Raramente pode ocorrer a pericardite bacteriana que extenso de
processo infeccioso pulmonar.
A principal complicao o tamponamento pericrdico.
b. QUADRO CLNICO

Dor torcica pleurtica e postural, que aliviada quando o paciente


se senta.
A dor subesternal podendo irradiar-se para pescoo, epigstrio, dorso
ou ombros.
Pode haver um atrito pericrdico.
Febre e leucocitose podem estar presentes.
O ECG mostra alteraes difusas de ST e T, que apresentam uma

[150]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Fazer radiografia de abdome no leito.


Na suspeita de ruptura ou instabilidade hemodinmica, o paciente
deve ser removido para o hospital para realizao de ultra-sonografia
abdominal e TC.
Transportar rapidamente a hospital de referncia com cirurgia vascular.

61. PERICARDITE
a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

A inflamao aguda do pericrdio (< 2 semanas) pode ser ocasionada


por: processo infeccioso, doenas autoimunes (lpus, artrite reumatide),
neoplasia, ps-irradiao, uremia, ps-IAM ou cirurgia cardaca.
O tipo mais comum a pericardite viral, podendo ser causada por:
Coxsackie e Echovrus, Epstein Barr, varicela, hepatite, caxumba e HIV.
Afeta principalmente homens abaixo de 50 anos.
A pericardite ps-IAM ocorre 5 dias aps o IAM e uma manifestao
da necrose transmural.
A sndrome de Dressler ocorre semanas ou meses ps IAM ou cirurgia
cardaca e provavelmente de origem auto-imune.
A pericardite tuberculosa resulta da disseminao da bactria por via
hematognica ou linftica.
A pericardite urmica uma complicao comum da insuficincia renal
e resolvida com a instituio da dilise.
Raramente pode ocorrer a pericardite bacteriana que extenso de
processo infeccioso pulmonar.
A principal complicao o tamponamento pericrdico.
b. QUADRO CLNICO

Dor torcica pleurtica e postural, que aliviada quando o paciente


se senta.
A dor subesternal podendo irradiar-se para pescoo, epigstrio, dorso
ou ombros.
Pode haver um atrito pericrdico.
Febre e leucocitose podem estar presentes.
O ECG mostra alteraes difusas de ST e T, que apresentam uma

Parte II P R O T O C O L O S D E D O E N A S C A R D I O V A S C U L A R E S

[151]

progresso caracterstica que comeam com elevao do ST, seguida por


retorno a linha de base e inverso de T. Pode haver evidncia de injria
atrial com depresso de PR.
A radiografia de trax normal, mas pode mostrar aumento da rea
cardaca se houver derrame pericrdico.
A apresentao da pericardite tuberculosa tende a ser subaguda, com
sintomas no especficos como febre, perda de peso e fadiga.
A pericardite urmica pode ter ou no sintomas e o paciente no
apresenta febre.
Os pacientes com pericardite neoplsica geralmente apresentam
sinais e sintomas decorrentes do comprometimento hemodinmico
(tamponamento) ou da doena de base.
c. CONDUTA

Avaliar a hemodinmica procedendo com medidas de estabilizao


caso necessrio.
Solicitar ECG de 12 derivaes, hemograma, funo renal, troponina
e coagulao.
Utilizar medicaes analgsicas caso necessrio.
Encaminhar o paciente para atendimento em unidade hospitalar de
referncia.

Diagnstico diferencial de dor torcica


CAUSA

ATAQUES
PRVIOS

LOCAL

CARACTERSTICA

INCIO

DURAO

ACHADOS
ASSOCIADOS

SINAIS

OUTROS

Retroesternal,
irradiando
Constritiva
para os
braos, dorso, Dor surda
pescoo ou
epigstrio

Estresse
Exerccio

Infarto Agudo s vezes


do Miocrdio

Retroesternal,
irradiando
Constritiva,
para os
com
braos, dorso, piora
o tempo
pescoo ou
epigstrio

No h
necessidade >30 minutos
de fator
precipitante

Prolapso
mitral

Sim

Varivel

Varivel

Estenose
artica

Sim

a
Igual a angina Igual
angina

Varivel

Pericardite

Sim

Tipo
Retroesternal pleurtica
Alivia ao
sentar-se

Varivel

Horas a dias

Varivel

Disseco
artica

No

Retroesternal Mxima
e dorso
no incio

Varivel

Horas a dias

IAM, AVE,
Isquemia de
extremidade
e sncope

Pleurisia

Algumas
vezes

Varivel
Trax lateral

Tipo
pleurtica,
piora com a
inspirao
e tosse

Incio sbito

Varivel

Dispnia

Tosse e dispnia
s vezes atrito
pleural

Radiografia mostra
derrame pleural

Pneumotrax possvel

Varivel

Tipo
pleurtica

Sbito

Varivel

Dispnia e tosse Taquicardia


Choque se for Abolio do MV,
hipertensivo
Hipertimpanismo

Radiografia mostra
colapso pulmonar,
s vezes desvio
de mediastino

Pneumonia

possvel

Sobre o lobo
afetado

Tipo
pleurtica

Sbito

Varivel

Esofagite
Espasmo
esofageano

Geralmente

Retroesternal Varia com a


ou epigstrica alimentao

Gradual

Varivel

Sintomas
gastrointestinais

Sbito

Minutos a
horas

Hipoxemia e
hipocapnia
Radiografia
Dispnia, tosse, alterada, mas
taquipnia
inespecfica ECG
e s vezes
mostra taquicardia
hemoptise
sinusal s vezes
sobrecarga de VD
D-dmero elevado

Gradual

Varivel.
Posio
Piora com
antlgica
movimentao

Angina
estvel

Sim

Varivel

Embolia
pulmonar

Possvel

Trax lateral

Tipo
pleurtica

Msculo
esqueltica
(Sndrome
de Tietze,
estiramento,
fratura de
arco costal)

s vezes

Juno
costocondral, Tipo
retroesternal pleurtica
e lateral

Geralmente
nenhum.
B4 algumas vezes

ECG normal
entre ataques
Alvio com
nitroglicerina

Nuseas,
vmitos,
diaforese,
dispnia

ECG pode ser


diagnstico
ou normal

CK, troponina
elevados - Necessita
de curva

Horas

Dispnia
s vezes
sncope

Clique ou sopro
meso sistlico

Comum em
mulheres jovens
ECO diagnstico

Pode ser
prolongada

Dispnia
Sncope

Sopro sistlico
com irradiao
para cartidas

Comum em homens
ECG mostra HVE
ECO diagnstico

2 a 10 minutos Dispnia,
vertigem

Dispnia,
febre e tosse

Histria de Infeco
Respiratria
ECG pode ser
Atrito pericrdico
diagnstico,
inespecfico ou
normal ECO pode
mostrar lquido
Radiografia mostra
alargamento de
mediastino ou
pode ser normal
pode
Diferena de pulsos ECG
mostrar IAM
Histria de
hipertenso ou
doena do tecido
conjuntivo

Febre, estertores,
atrito pleural

Radiografia mostra
infiltrado pulmonar

Nenhum

Endoscopia mostra
alteraes
Alivia com anticidos
e beta bloqueadores

Piora com a
palpao dos
locais afetados

Diagnstico
com Tomografia
computadorizada,
cintigrafia ou
ressonncia

Sem alteraes na
radiografia ou ECG

Parte III

P R O T O C O LO S

D E

D O E N A S

I N F E C C I O S A S

[155]

62. INFECES VIRAIS COMUNS


a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Ocorrem principalmente durante o inverno.


Disseminao pela tosse.
Incubao de 2 dias em mdia.
b. QUADRO CLNICO

Febre de 38 a 39,8 C, acompanhada por calafrios, cefalia, mialgia


e mal estar.
Sintomas respiratrios como: tosse seca, coriza, dor de garganta e
linfadenopatia cervical bilateral.
Crianas podem apresentar sintomas gastrointestinais.
A febre dura at 48 horas assim como os sintomas sistmicos.
c. COMPLICAES

Pneumonia primria por Influenza ou bacteriana secundria.


Descompensao de DPOC.
Sndrome de Reye.
Meningite Viral
d. CONDUTA

Procurar por sinais de localizao no exame neurolgico.


Avaliar a respirao.

63. FARINGITE
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

uma inflamao da faringe que pode ser causada por vrus ou


bactrias.
As viroses so as causas mais comuns.
importante tratar as faringites estreptoccicas devido a possibilidade
de complicaes.

Parte III

P R O T O C O LO S

D E

D O E N A S

I N F E C C I O S A S

[155]

62. INFECES VIRAIS COMUNS


a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Ocorrem principalmente durante o inverno.


Disseminao pela tosse.
Incubao de 2 dias em mdia.
b. QUADRO CLNICO

Febre de 38 a 39,8 C, acompanhada por calafrios, cefalia, mialgia


e mal estar.
Sintomas respiratrios como: tosse seca, coriza, dor de garganta e
linfadenopatia cervical bilateral.
Crianas podem apresentar sintomas gastrointestinais.
A febre dura at 48 horas assim como os sintomas sistmicos.
c. COMPLICAES

Pneumonia primria por Influenza ou bacteriana secundria.


Descompensao de DPOC.
Sndrome de Reye.
Meningite Viral
d. CONDUTA

Procurar por sinais de localizao no exame neurolgico.


Avaliar a respirao.

63. FARINGITE
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

uma inflamao da faringe que pode ser causada por vrus ou


bactrias.
As viroses so as causas mais comuns.
importante tratar as faringites estreptoccicas devido a possibilidade
de complicaes.

[156]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Causas: viroses (Adenovrus, Rinovrus, Epstein Barr Vrus e


Citomegalovrus), bacterianas (Corynebacterium difteriae, Estreptococos
do Grupo A, C e G, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis) e
infeces mistas causadas por bactrias aerbias/anaerbias (Angina de
Paul Vincent).
Crianas abaixo de dois anos de idade so acometidas em sua totalidade
por vrus, mesmo que haja presena de exsudato.
b. QUADRO CLNICO

Odinofagia e febre.
Linfadenopatia cervical dolorosa ou no.
Eritema de faringe com ou sem exsudato.
Quadro clnico das faringites de acordo com o agente etiolgico
Agente etiolgico
Adenovrus, Rinovrus

Estreptococos do Grupo A

Mononucleose
Epstein Barr Vrus

Difteria

Corynebacterium difteriae

Angina de Paul Vincent

Neisseria gonorrhoeae

Quadro Clnico
Febre < 38 graus
Presena de tosse e coriza
Pode haver exsudato
Febre > 38,9 graus
Linfonodos cervicais anteriores dolorosos
Exsudato tonsilar
Algumas vezes rash escarlatiniforme
Febre
Mal estar
Faringite exsudativa
Adenomegalia posterior
Esplenomegalia
Considerar em casos de faringite exsudativa em pacientes sem
imunizao adequada
Exsudato acinzentado firmemente aderido mucosa
da faringe ou a tonsila
Toxemia e taquicardia, muito maiores que o esperado
para o grau de febre presente (dissociao clnico temperatura)
Halitose
Febre baixa
Linfadenopatia cervical
Faringite membranosa com membrana acinzentada
Tende a ter uma apresentao mais
benigna que a estreptoccica
Histria epidemiolgica

c. CONDUTA EM CASOS NO COMPLICADOS

Iniciar tratamento emprico em crianas e adultos jovens com quadro


clnico sugestivo de faringite por Estreptococos do Grupo A, C e G.

Parte III

P R O T O C O LO S

D E

D O E N A S

I N F E C C I O S A S

[157]

Administrar sintomticos (antipirticos e analgsicos ou AINE), caso


indicado.
Pesquisar histria de febre reumtica ou doena valvular.
Efetuar Gram e cultura se houver suspeita de faringite gonoccica e
iniciar tratamento especfico.
Colher sangue para hemograma em pacientes com febre alta ou quando
houver suspeita de mononucleose infecciosa.
Internar os pacientes com suspeita clnica de difteria, Angina de Paul
Vincent ou abscesso.
Tratamento das faringites de acordo com o agente etiolgico
Agente etiolgico
Adenovrus, Rinovrus
Estreptococos do
Grupo A, C e G

Mononucleose

Difteria
Angina de Vincent
Neisseria gonorrhoeae e
Chlamydia trachomatis

Tratamento
Sintomtico.
Gargarejo com gua morna e sal.
Penicilina V 500 mg 12 em 12 horas, durante 10 dias
ou azitromicina 500 mg VO durante cinco dias.
A penicilina a droga de escolha, no havendo relato
em literatura de resistncia antimicrobiana.
Sintomtico.
Gargarejo com gua morna e sal.
NUNCA FAZER AMPICILINA OU AMOXICILINA!
Internar, instalar precauo de contato e por gotcula e iniciar
penicilina cristalina 100.000 UI/kg/dia (dividido em quatro
tomadas) e iniciar/ administrar SAD (soro antidiftrico).
Internar e iniciar penicilina cristalina 4 milhes UI de 4 em
4 horas ou clindamicina 600 mg IV de 8 em 8 horas.
Ceftriaxone 125 mg IM dose nica associado
a azitromicina 1g dose nica.

64. SINUSITE
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Os seios paranasais (maxilar, frontal etmoidal e esfenide), normalmente


possuem ar em seu interior e tem comunicao com as narinas.
As sinusites ocorrem devido obstruo destas comunicaes.
Os seios se enchem de secreo purulenta.
Causas: Pneumococo, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis
e Gram positivos.
A sinusite maxilar a mais comum.
A sinusite crnica definida com infeces que persistem por 3 meses
ou mais.

Parte III

P R O T O C O LO S

D E

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I N F E C C I O S A S

[157]

Administrar sintomticos (antipirticos e analgsicos ou AINE), caso


indicado.
Pesquisar histria de febre reumtica ou doena valvular.
Efetuar Gram e cultura se houver suspeita de faringite gonoccica e
iniciar tratamento especfico.
Colher sangue para hemograma em pacientes com febre alta ou quando
houver suspeita de mononucleose infecciosa.
Internar os pacientes com suspeita clnica de difteria, Angina de Paul
Vincent ou abscesso.
Tratamento das faringites de acordo com o agente etiolgico
Agente etiolgico
Adenovrus, Rinovrus
Estreptococos do
Grupo A, C e G

Mononucleose

Difteria
Angina de Vincent
Neisseria gonorrhoeae e
Chlamydia trachomatis

Tratamento
Sintomtico.
Gargarejo com gua morna e sal.
Penicilina V 500 mg 12 em 12 horas, durante 10 dias
ou azitromicina 500 mg VO durante cinco dias.
A penicilina a droga de escolha, no havendo relato
em literatura de resistncia antimicrobiana.
Sintomtico.
Gargarejo com gua morna e sal.
NUNCA FAZER AMPICILINA OU AMOXICILINA!
Internar, instalar precauo de contato e por gotcula e iniciar
penicilina cristalina 100.000 UI/kg/dia (dividido em quatro
tomadas) e iniciar/ administrar SAD (soro antidiftrico).
Internar e iniciar penicilina cristalina 4 milhes UI de 4 em
4 horas ou clindamicina 600 mg IV de 8 em 8 horas.
Ceftriaxone 125 mg IM dose nica associado
a azitromicina 1g dose nica.

64. SINUSITE
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Os seios paranasais (maxilar, frontal etmoidal e esfenide), normalmente


possuem ar em seu interior e tem comunicao com as narinas.
As sinusites ocorrem devido obstruo destas comunicaes.
Os seios se enchem de secreo purulenta.
Causas: Pneumococo, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis
e Gram positivos.
A sinusite maxilar a mais comum.
A sinusite crnica definida com infeces que persistem por 3 meses
ou mais.

[158]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

b. QUADRO CLNICO

Dor na face, superior que pode ser percebida como cefalia, associada
a febre.
No em menores de 10 anos, devido ao desenvolvimento incipiente
do seio frontal.
Sinusite maxilar causa dor na regio infra-orbital.
Sinusite frontal causa dor supra-orbital e na fronte.
Sinusite etmoidal causa dor retro-orbital.
Descarga de secreo purulenta pela narina.
Sintomas ocorrem 1 a 3 dias aps infeco viral de vias areas
superiores.
Recorrncia em pacientes predispostos por alteraes anatmicas ou
estruturais.
Percusso gentil na rea sobre o seio afetado pode causar dor.
A radiografia dos seios da face pode mostrar opacificao do seio,
nveis hidroareos ou espessamento de mucosa, mas no um teste
sensvel e nem sempre necessrio na UPA. No realizar em menores de
6 anos,pela baixa sensibilidade e especificidade. O diagnstico deve
ser clnico.
c. COMPLICAES

Extenso da infeco com osteomielite frontal, celulite facial, celulite


periorbitria.
Extenso intracraniana com abscesso cerebral ou meningite.
d. CONDUTA

Pesquisar sinais de complicaes, febre alta, dificuldade com movimentos


oculares, edema facial, dor insuportvel, achados neurolgicos.
Estabilizar pacientes com sinais de complicao e solicitar sua internao
hospitalar.
Iniciar antibioticoterapia emprica utilizando, amoxicilina, amoxicilinaclavulanato, durante 10 dias ou azitromicina durante 5 dias.
Associar sintomticos e descongestionantes nasais por at 3 dias.
Encaminhar pacientes com sinusite crnica ou de repetio para
especialista.

Parte III

P R O T O C O LO S

D E

D O E N A S

I N F E C C I O S A S

[159]

65. BRONQUITE AGUDA


a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Inflamao dos brnquios.


Geralmente causada por infeces virais como rinovrus, influenza
ou parainfluenza e vrus sincicial respiratrio.
Causas menos frequentes so: Mycoplasma pneumoniae e Bordetella
pertussis (agente etiolgico da coqueluche).
Na presena de sibilos suspeitar de asma (cerca de 33% dos pacientes
com sintomas de bronquite tem asma).
b. QUADRO CLNICO

Incio agudo de tosse, produo de escarro e sintomas de infeco de


trato respiratrio superior, menos de 10% dos pacientes apresenta febre.
A tosse geralmente produtiva, podendo durar vrias semanas.
O aspecto do escarro no importante no diagnstico diferencial com
pneumonia.
Sugere pneumonia: febre > 38 C, FC > 100/min e FR > 24/min.
c. CONDUTA

Efetuar tratamento sintomtico.


Em adultos considerar uso de agentes supressores da tosse.
Indicar radiografia de trax se o paciente apresentar sinais
pneumonia.
Afastar pneumonia clinicamente ou atravs de radiografia.
Iniciar antibiticos apenas se houver pneumonia ou suspeita
coqueluche.
Monitorizar paciente com oxmetro se ele apresentar dispnia
taquipnia.
Administrar broncodilatadores em pacientes com evidncia
broncoespasmo.

de

de
ou
de

66. PNEUMONIA COMUNITRIA NO PACIENTE


IMUNOCOMPETENTE
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Pneumonia que ocorre fora do hospital ou menos de 48 horas aps a


internao.

Parte III

P R O T O C O LO S

D E

D O E N A S

I N F E C C I O S A S

[159]

65. BRONQUITE AGUDA


a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Inflamao dos brnquios.


Geralmente causada por infeces virais como rinovrus, influenza
ou parainfluenza e vrus sincicial respiratrio.
Causas menos frequentes so: Mycoplasma pneumoniae e Bordetella
pertussis (agente etiolgico da coqueluche).
Na presena de sibilos suspeitar de asma (cerca de 33% dos pacientes
com sintomas de bronquite tem asma).
b. QUADRO CLNICO

Incio agudo de tosse, produo de escarro e sintomas de infeco de


trato respiratrio superior, menos de 10% dos pacientes apresenta febre.
A tosse geralmente produtiva, podendo durar vrias semanas.
O aspecto do escarro no importante no diagnstico diferencial com
pneumonia.
Sugere pneumonia: febre > 38 C, FC > 100/min e FR > 24/min.
c. CONDUTA

Efetuar tratamento sintomtico.


Em adultos considerar uso de agentes supressores da tosse.
Indicar radiografia de trax se o paciente apresentar sinais
pneumonia.
Afastar pneumonia clinicamente ou atravs de radiografia.
Iniciar antibiticos apenas se houver pneumonia ou suspeita
coqueluche.
Monitorizar paciente com oxmetro se ele apresentar dispnia
taquipnia.
Administrar broncodilatadores em pacientes com evidncia
broncoespasmo.

de

de
ou
de

66. PNEUMONIA COMUNITRIA NO PACIENTE


IMUNOCOMPETENTE
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Pneumonia que ocorre fora do hospital ou menos de 48 horas aps a


internao.

[160]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Mortalidade varia de 1% (pacientes que no requerem hospitalizao)


a 14% (pacientes que necessitam de hospitalizao).
Fatores de risco para mortalidade so: idade avanada, alcoolismo,
comorbidades, alterao do nvel de conscincia, taquipnia (maior que
30 irpm em adultos) e hipotenso arterial (< 90 mmHg).
A histria, radiografias de trax e exame fsico; no so suficientes para
permitir a identificao do agente etiolgico da pneumonia.
As bactrias so as principais causas identificadas de pneumonia
comunitria. O pneumococo responde por dois teros dos casos. Outras
causas comuns so o Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae,
Moraxella catarrahalis, Klebsiella pneumoniae e outros Gram negativos.
Indivduos com ICC, diabetes mellitus, SIDA, DPOC, portadores de
cncer, esplenectomizados e tabagistas so doenas associadas ao aumento
da gravidade.
b. QUADRO CLNICO NO PACIENTE IMUNOCOMPETENTE

Febre e tosse que pode ou no ser produtiva.


Taquicardia e graus variveis de dispnia.
Outros sintomas e sinais podem estar presentes: calafrios, dor pleurtica,
mialgias, anorexia, queda na saturao de oxignio.
Radiografia de trax mostra um infiltrado pulmonar novo e em alguns
casos derrame pleural parapneumnico.
Pneumonias lobares apresentam sinais de consolidao: sopro tubrio,
frmito vocal e egofonia (voz anasalada).
Broncopneumonias cursam geralmente com estertores pulmonares e
roncos, mas sem sinais de consolidao.
Pneumonias intersticiais podem apresentar estertores pulmonares ou
ausculta pulmonar normal.
Empiemas so mais frequentes em infeces por Staphylococcus
aureus, Klebsiella pneumoniae e por germes anaerbios.
So sinais de gravidade em crianas:

Taquipnia

menores de 2 meses FR > 60 irpm

de 2 a 12 meses

de 12 meses a 5 anos FR > 40 irpm

de 5 a 16 anos

FR > 50 irpm
FR > 28 irpm

Parte III

P R O T O C O LO S

D E

D O E N A S

I N F E C C I O S A S

[161]

Cianose, desconforto respiratrio com batimento de asa de nariz,


gemncia, retraes inter ou subcostais.
Alterao do sensrio com agitao ou sonolncia.
Convulses.
Desidratao ou no aceitao de lquidos.
Toxemia.
Febre > 38,5C ou hipotermia em jovens e lactentes.

c. CONDUTA

Classificar o risco do paciente.


Avaliar o paciente clinicamente.
Solicitar radiografias de trax em PA e perfil, quando possvel (pacientes
instveis tem necessidade de fazer a radiografia no leito em AP).
Verificar a presena de sinais de alerta da gravidade da doena que
indiquem a necessidade de internao hospitalar.
Monitorizar a oximetria de pulso.
Obter sangue arterial para gasometria de pacientes apresentando um ou
mais dos seguintes achados: dispnia intensa, hipotenso arterial, alterao
do nvel de conscincia e queda na saturao da hemoglobina.
Enviar amostra de sangue para hemograma.
Determinar a necessidade de internao hospitalar.
Colher secreo traqueal (quando possvel) para Gram do escarro.
Solicitar cultura do escarro em pacientes com indicao de internao
hospitalar. A amostra deve ser obtida antes do incio dos antibiticos.
Efetuar duas hemoculturas em pacientes que necessitam de
hospitalizao.
Aplicar oxignio sob mscara em pacientes apresentando hipotenso
arterial, dispnia ou queda na saturao.
Adotar o protocolo de insuficincia respiratria caso necessrio.
Obter acesso venoso em pacientes que necessitaro de internao
hospitalar.
Iniciar antibiticos por via intravenosa em pacientes que sero
hospitalizados: amoxicilina/clavulanato 1g IV de 8 em 8 horas, associado a
azitromicina 500 mg uma vez por dia, ou monoterapia com uma quinolona
respiratria levofloxacina 750 mg por dia.

[162]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Iniciar antibiticos por via oral em pacientes que sero tratados


ambulatorialmente, azitromicina na ausncia de comorbidades ou
amoxicilina-clavulanato associados a azitromicina ou monoterapia com
levofloxacina 500 mg/dia.
Nos pacientes < 28 dias internar sempre em UTI com: ampicilina
200 mg/kg por dia IV, de 8 em 8 horas (< 7 dias) ou de 6 em 6 horas
(> 7 dias) + gentamicina 7,5 mg/kg por dose de 24 em 24 horas ou
cefotaxima - 150 mg/kg por dia IV de 12 em 12 horas (< 7 dias) ou 8
em 8 horas (> 7 dias).
Entre 28 dias e 3 meses Internar sempre. Em CTI, apenas os graves.
Usar ampicilina e gentamicina, em posologia descrita no item anterior.
Para maiores de 3 meses iniciar: ampicilina 200 mg/kg por dia, dividido
de 6 em 6 horas ou amoxicilina + clavulanato 90 mg/kg por dia IV de
8 em 8 horas.
Indicao de internao em crianas:

Idade menor que 3 meses, independente do comprometimento


geral;

Recusa alimentar, vmitos frequentes;

Resposta inadequada teraputica inicial e/ou evoluo arrastada


ou recorrente na mesma localizao;

Desconforto respiratrio com taquidispnia, gemncia, batimento


de asa de nariz (com ou sem cianose);

Necessidade de oxigenioterapia suplementar;

Alteraes de sensrio com letargia, irritabilidade e sinais de


toxemia.

67. CISTITE
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Cistite um tipo de infeco urinria no complicada restrita a


bexiga.
Afeta as mulheres mais frequentemente que aos homens.
A maior parte dos casos deve-se a infeco bacteriana por Gram
negativos (Enterobactrias) como Escherichia coli (80%), Proteus mirabilis
e Klebsiella pneumoniae.

[162]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Iniciar antibiticos por via oral em pacientes que sero tratados


ambulatorialmente, azitromicina na ausncia de comorbidades ou
amoxicilina-clavulanato associados a azitromicina ou monoterapia com
levofloxacina 500 mg/dia.
Nos pacientes < 28 dias internar sempre em UTI com: ampicilina
200 mg/kg por dia IV, de 8 em 8 horas (< 7 dias) ou de 6 em 6 horas
(> 7 dias) + gentamicina 7,5 mg/kg por dose de 24 em 24 horas ou
cefotaxima - 150 mg/kg por dia IV de 12 em 12 horas (< 7 dias) ou 8
em 8 horas (> 7 dias).
Entre 28 dias e 3 meses Internar sempre. Em CTI, apenas os graves.
Usar ampicilina e gentamicina, em posologia descrita no item anterior.
Para maiores de 3 meses iniciar: ampicilina 200 mg/kg por dia, dividido
de 6 em 6 horas ou amoxicilina + clavulanato 90 mg/kg por dia IV de
8 em 8 horas.
Indicao de internao em crianas:

Idade menor que 3 meses, independente do comprometimento


geral;

Recusa alimentar, vmitos frequentes;

Resposta inadequada teraputica inicial e/ou evoluo arrastada


ou recorrente na mesma localizao;

Desconforto respiratrio com taquidispnia, gemncia, batimento


de asa de nariz (com ou sem cianose);

Necessidade de oxigenioterapia suplementar;

Alteraes de sensrio com letargia, irritabilidade e sinais de


toxemia.

67. CISTITE
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Cistite um tipo de infeco urinria no complicada restrita a


bexiga.
Afeta as mulheres mais frequentemente que aos homens.
A maior parte dos casos deve-se a infeco bacteriana por Gram
negativos (Enterobactrias) como Escherichia coli (80%), Proteus mirabilis
e Klebsiella pneumoniae.

Parte III

P R O T O C O LO S

D E

D O E N A S

I N F E C C I O S A S

[163]

b. QUADRO CLNICO

Disria e polaciria.
Alguns pacientes reportam turvamento e escurecimento da urina.
Desconforto suprapbico comum.
Presena de febre > 38 C e toxemia sugerem a ocorrncia de
pielonefrite.
c. CONDUTA

Colher urina para realizao de EAS.


Indicar a realizao de urinoculturas APENAS nos seguintes casos:
suspeita de pielonefrite aguda, gestantes, necessidade de hospitalizao,
crianas e adultos do sexo masculino.
Iniciar antibioticoterapia seguindo as indicaes da tabela abaixo.
Tratamento das cistites de acordo com o agente etiolgico
Paciente
Mulheres no Gestantes
Gestantes

Tratamento
Sintomtico.
SMX-TMP 1 comprimido VO 12 em 12 horas, durante 3 dias.
Ciprofloxacina 250 mg VO de 12 em 12 horas, durante 3 dias.
Amoxicilina 500 mg VO de 8 em 8 horas por 7 dias.
ou cefalexina 500 mg VO 6 em 6 horas por 7 dias.

68. PIELONEFRITE
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Infeco urinria afetando o rim, provocada por bactrias.


Afeta as mulheres mais frequentemente que aos homens.
As gestantes so particularmente predispostas.
causada pelas mesmas bactrias responsveis pela cistite, pois a
infeco vai da bexiga para o rim atravs do ureter.
A maior parte dos casos deve-se a infeco bacteriana por Gram
negativos como Escherichia coli (80%), Proteus mirabilis e Klebsiella
pneumoniae.
b. QUADRO CLNICO

Disria e polaciria.
Dor no flanco.

Parte III

P R O T O C O LO S

D E

D O E N A S

I N F E C C I O S A S

[165]

69. DOENA INFLAMATRIA PLVICA


a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Infeco do trato genital superior feminino, que precedida geralmente


por cervicite.
polimicrobiana e associa-se com os organismos transmitidos sexualmente
Neisseria gonorheae e Chlamydia trachomatis e outros organismos
endgenos como anaerbios, estreptococos e gram negativos.
mais frequente na mulher jovem, nulpara e com mltiplos parceiros
sexuais.
Pode complicar-se com peritonite, abscesso tubo-ovariano e
infertilidade.
b. QUADRO CLNICO

Incio gradual de dor plvica e abdominal baixa que aumenta em


intensidade, distrbios menstruais e corrimento vaginal purulento.
Algumas pacientes apresentam febre alta, nuseas e vmitos.
A paciente apresenta dor ao exame vaginal e particularmente com a
movimentao do colo do tero.
Pode haver massa palpvel (abscesso tubo-ovariano).
Diagnsticos diferenciais: apendicite e prenhez ectpica.
c. CONDUTA

Encaminhar pacientes para diagnstico em hospital de referncia.


Indicar a internao das pacientes com: nuseas e vmitos intensos,
gravemente doentes, abscesso tubo-ovariano, HIV positivas, adolescentes,
incerteza diagnstica e nas gestantes.
Administrar em pacientes com indicao de internao antibiticos
parenterais durante pelo menos 48h.
Considerar cirurgia se a condio da paciente continuar deteriorando
apesar do tratamento hospitalar.
Esquema antibitico para tratamento de doena inflamatria plvica
ESQUEMA

ANTIBITICO

DOSE

Tratamento Ambulatorial
(1 opo)

Ceftriaxone +
Doxicilina +
Metronidazol

250 mg IM dose nica


100 mg VO de 12 em 12 horas por 14 dias
500 mg VO de 12 em 12 horas por 14 dias

Tratamento Ambulatorial
(2 opo)

Levofloxacina + 500 mg VO de 24 em 24 horas por 14 dias


Metronidazol
500 mg VO de 12 em 12 horas por 14 dias

Tratamento Hospitalar

Clindamicina +
Gentamicina

900 mg IV de 8 em 8 horas
Dose de ataque de 2 mg/kg, seguido
de 1,5 mg/kg de 8 em 8 horas

[166]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

70. MENINGITE
a QUADRO CLNICO

Febre.
Rigidez de nuca ou abaulamento de fontanela em lactentes jovens.
Cefalia.
Alteraes do sensrio.
Vmitos.
Lquor alterado (a puno lombar dever ser efetuada em ambiente
hospitalar sendo a nica forma de confirmao diagnstica e sua
etiologia).
NO REALIZAR PUNO LOMBAR NAS UNIDADES DE PRONTO
ATENDIMENTO UPA.
b. CONDUTA

Observando cuidados de isolamento por gotculas (uso de mscara


cirrgica nos profissionais de sade)
Avaliar a respirao.
Administrar O2 atravs de mscara com reservatrio em pacientes
apresentando respirao adequada.
Assistir a ventilao com bolsa e mscara, caso necessrio, sempre
utilizando oxignio suplementar.
Avaliar a circulao.
Obter acesso venoso perifrico.
Inserir cateter em veia perifrica calibrosa em extremidade superior.
Obter amostra de sangue para: hemograma, glicemia, natremia,
calemia, gasometria, creatinina e uria, TAP e PTT e hemocultura.
Verificar sinais vitais, inclusive temperatura corporal e PA. Ateno aos
sinais de HIC Hipertenso Intracraniana.
EXPANSO VOLUMTRICA DE 20 a 40 ml/kg EM 1 HORA,
OBSERVANDO DBITO URINRIO.
Infundir soluo cristalide, para repor volemia em bolus.
Evitar solues glicosadas ou hipotnicas, exceto, se indicado pelos
exames de laboratrio.

Parte III

P R O T O C O LO S

D E

D O E N A S

[167]

I N F E C C I O S A S

Procurar por sinais de localizao, como estado de conscincia, pupilas


alteradas e crises convulsivas no exame neurolgico.
Obter duas hemoculturas.
Iniciar antibitico IV nos primeiros 30 minutos fundamental. O incio
da antibioticoterapia no deve ser postergado NUNCA. Mesmo sem a
realizao de puno lombar prvia. Providenciar sempre dois acessos
venosos antes do transporte.
Transferir o paciente para hospital de referncia visando a realizao
de TC e posteriormente de puno lombar, aps introduo de
antibioticoterapia, quando indicada.
Tratamento das meningites de acordo com o agente etiolgico
e faixa etria
IDADE

AGENTE ETIOLGICO

Estreptococo grupo
Pr termo a 1 ms B. Listeria. Gram
negativo e positivo

ANTIBITICO

OPO

Ampicilina +
Cefotaxime

Ampicilina + Gentamicina

1 ms a 50 anos

Meningococo,
Pneumococo e
Hemophilus Influenzae

Ceftriaxone +
Dexametasona
0,15 mg/kg 6/6
h durante 2 dias

Meropenem + Vancomicina

> 50 anos

Pneumococo, Listeria e
Bacilos gram negativos

Ampicilina +
Ceftriaxone

Meropenem + Vancomicina

71. ENDOCARDITE INFECCIOSA


a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Divide-se em endocardite de vlvula nativa e de vlvula prottica.


A endocardite de vlvula nativa representa 70% dos casos e os
pacientes geralmente tem doenas predisponentes como: febre reumtica,
patologias congnitas, uso de drogas IV ou doena periodntica.
Usurios de drogas venosas apresentam risco de doena na vlvula
tricspide e 50% dos casos so causados por Staphylococcus aureus.
b. QUADRO CLNICO

A doena pode apresentar-se de forma aguda ou subaguda.


A forma aguda geralmente associa-se com infeces por bactrias
agressivas como o Staphylococcus aureus.
Na forma aguda o paciente apresenta febre alta, deteriorao
hemodinmica.

Parte III

P R O T O C O LO S

D E

D O E N A S

[167]

I N F E C C I O S A S

Procurar por sinais de localizao, como estado de conscincia, pupilas


alteradas e crises convulsivas no exame neurolgico.
Obter duas hemoculturas.
Iniciar antibitico IV nos primeiros 30 minutos fundamental. O incio
da antibioticoterapia no deve ser postergado NUNCA. Mesmo sem a
realizao de puno lombar prvia. Providenciar sempre dois acessos
venosos antes do transporte.
Transferir o paciente para hospital de referncia visando a realizao
de TC e posteriormente de puno lombar, aps introduo de
antibioticoterapia, quando indicada.
Tratamento das meningites de acordo com o agente etiolgico
e faixa etria
IDADE

AGENTE ETIOLGICO

Estreptococo grupo
Pr termo a 1 ms B. Listeria. Gram
negativo e positivo

ANTIBITICO

OPO

Ampicilina +
Cefotaxime

Ampicilina + Gentamicina

1 ms a 50 anos

Meningococo,
Pneumococo e
Hemophilus Influenzae

Ceftriaxone +
Dexametasona
0,15 mg/kg 6/6
h durante 2 dias

Meropenem + Vancomicina

> 50 anos

Pneumococo, Listeria e
Bacilos gram negativos

Ampicilina +
Ceftriaxone

Meropenem + Vancomicina

71. ENDOCARDITE INFECCIOSA


a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Divide-se em endocardite de vlvula nativa e de vlvula prottica.


A endocardite de vlvula nativa representa 70% dos casos e os
pacientes geralmente tem doenas predisponentes como: febre reumtica,
patologias congnitas, uso de drogas IV ou doena periodntica.
Usurios de drogas venosas apresentam risco de doena na vlvula
tricspide e 50% dos casos so causados por Staphylococcus aureus.
b. QUADRO CLNICO

A doena pode apresentar-se de forma aguda ou subaguda.


A forma aguda geralmente associa-se com infeces por bactrias
agressivas como o Staphylococcus aureus.
Na forma aguda o paciente apresenta febre alta, deteriorao
hemodinmica.

[168]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

A forma subaguda associa-se com organismos menos virulentos como o


Streptococcus viridans, com as complicaes desenvolvendo-se ao longo
de semanas ou meses.
A bacteremia causa febre > 38 C (em 90% dos casos), calafrios e
fadiga.
Sopros cardacos ocorrem em 85% dos pacientes e sinais de ICC (70%
dos casos), e representam a destruio da vlvula sendo a principal causa
de bito.
A embolizao arterial a segunda complicao mais comum e pode
afetar: o crebro (AVE emblico), pulmes (infarto pulmonar e pneumonia),
bao e os rins.
Diagnstico baseia-se em resultados de hemoculturas e do
ecocardiograma.
A realizao do ecocardiograma no deve retardar o incio do
tratamento.
Achados laboratoriais inespecficos que suportam o diagnstico
so: leucocitose, protena C elevada, anemia, hematria (dismorfismo
eritrocitrio) e piria.
c. CONDUTA

Classificar o risco do paciente.


Avaliar o paciente clinicamente.
Verificar a presena de sinais de alerta da gravidade da doena que
indiquem a necessidade de internao hospitalar.
Indicar internao seguintes casos: usurios de drogas IV, paciente
com prtese valvular apresentando febre, sopro cardaco novo ou alterado
e em pacientes com sinais de descompensao cardaca e fenmeno
emblico.
Estabilizar sintomas cardacos e respiratrios a prioridade.
Colher trs hemoculturas de stios diferentes antes de iniciar
antibioticoterapia.
Obter sangue arterial para gasometria de pacientes apresentando um ou
mais dos seguintes achados: dispnia intensa, hipotenso arterial, alterao
do nvel de conscincia e queda na saturao da hemoglobina.
Enviar amostra de sangue para hemograma e bioqumica.
Aplicar oxignio sob mscara em pacientes apresentando hipotenso
arterial, dispnia ou queda na saturao.
Adotar o protocolo de insuficincia respiratria caso necessrio.
Obter acesso venoso em pacientes que necessitaro de internao
hospitalar.

Parte III

P R O T O C O LO S

D E

D O E N A S

[169]

I N F E C C I O S A S

O tratamento especfico deve ser direcionado pelos dados


epidemiolgicos.
Tratamento das endocardites com comprometimento de valva nativa
de acordo com a epidemiologia e o agente etiolgico
Epidemiologia

Etiologia

Sem uso de
drogas ilcitas

Streptococcus
viridans 30 a 40%
Outros Streptococcus
sp 15 a 25%
Enterococcus
sp 5 a 18%
Staphylococcus
sp 20 a 35%

Com uso de
drogas ilcitas

Staphylococcus
aureus

Esquema
Penicilina G cristalina
20 milhes UI/
24 horas ou
Ampicilina 12g/ 24 h
IV + Oxacilina 2g
de 4 em 4 horas +
Gentamicina 1 mg/
kg de 8 em 8 horas
Vancomicina 1 g de
12 em 12 horas

Alternativo
Vancomicina 1g de
12 em 12 horas +
Gentamicina 1 mg/
kg de 8 em 8 horas
ou Daptomicina 6
mg/kg IV 24 h
Vancomicina 1g
de 12 em 12 horas
ou Daptomicina 6
mg/kg IV 24 h

Tratamento das endocardites com comprometimento de valva


prottica de acordo com a epidemiologia e o agente etiolgico
Epidemiologia

Etiologia

Precoce (menos de
2 meses de cirurgia)

Staphylococcus
aureus e epidermidis

Tardia (mais de 2
meses de cirurgia)

Staphylococcus
aureus e epidermidis
Streptococcus
viridans

Esquema
Vancomicina 1 g de
12 em 12 horas +
Gentamicina 1 mg/
kg de 8 em 8 horas
+ Rifampicina 600
mg uma vez por dia
Vancomicina 1 g de
12 em 12 horas +
Gentamicina 1 mg/
kg de 8 em 8 horas
+ Rifampicina 600
mg uma vez por dia

Alternativo

No h

No h

Indicaes de cirurgia de urgncia: ICC grave, abscesso valvar,


infeco por S. Aureus, deiscncia da prtese, organismo resistente, com
necessidade de remoo imediata para hospital de referncia.

72. ERISIPELA
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

uma celulite superficial com envolvimento linftico.


Causada quase sempre pelo Estreptococos do Grupo A.
Est associada a uma porta de entrada pela pele.
b. QUADRO CLNICO

Incio agudo com febre alta, mal estar geral e nuseas.

Parte III

P R O T O C O LO S

D E

D O E N A S

[169]

I N F E C C I O S A S

O tratamento especfico deve ser direcionado pelos dados


epidemiolgicos.
Tratamento das endocardites com comprometimento de valva nativa
de acordo com a epidemiologia e o agente etiolgico
Epidemiologia

Etiologia

Sem uso de
drogas ilcitas

Streptococcus
viridans 30 a 40%
Outros Streptococcus
sp 15 a 25%
Enterococcus
sp 5 a 18%
Staphylococcus
sp 20 a 35%

Com uso de
drogas ilcitas

Staphylococcus
aureus

Esquema
Penicilina G cristalina
20 milhes UI/
24 horas ou
Ampicilina 12g/ 24 h
IV + Oxacilina 2g
de 4 em 4 horas +
Gentamicina 1 mg/
kg de 8 em 8 horas
Vancomicina 1 g de
12 em 12 horas

Alternativo
Vancomicina 1g de
12 em 12 horas +
Gentamicina 1 mg/
kg de 8 em 8 horas
ou Daptomicina 6
mg/kg IV 24 h
Vancomicina 1g
de 12 em 12 horas
ou Daptomicina 6
mg/kg IV 24 h

Tratamento das endocardites com comprometimento de valva


prottica de acordo com a epidemiologia e o agente etiolgico
Epidemiologia

Etiologia

Precoce (menos de
2 meses de cirurgia)

Staphylococcus
aureus e epidermidis

Tardia (mais de 2
meses de cirurgia)

Staphylococcus
aureus e epidermidis
Streptococcus
viridans

Esquema
Vancomicina 1 g de
12 em 12 horas +
Gentamicina 1 mg/
kg de 8 em 8 horas
+ Rifampicina 600
mg uma vez por dia
Vancomicina 1 g de
12 em 12 horas +
Gentamicina 1 mg/
kg de 8 em 8 horas
+ Rifampicina 600
mg uma vez por dia

Alternativo

No h

No h

Indicaes de cirurgia de urgncia: ICC grave, abscesso valvar,


infeco por S. Aureus, deiscncia da prtese, organismo resistente, com
necessidade de remoo imediata para hospital de referncia.

72. ERISIPELA
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

uma celulite superficial com envolvimento linftico.


Causada quase sempre pelo Estreptococos do Grupo A.
Est associada a uma porta de entrada pela pele.
b. QUADRO CLNICO

Incio agudo com febre alta, mal estar geral e nuseas.

[170]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Em 1 a 2 dias surge rea de eritema, dolorosa e indurada bem


demarcada da pele circundante.
Pode ser acompanhada por bolhas e/ou necrose.
A linfangite est frequentemente associada ao quadro.
Ocorre geralmente nas extremidades inferiores.
Diagnstico clnico.
Leucocitose comum.
c. CONDUTA EM CASOS NO COMPLICADOS

Iniciar tratamento antibitico por 10 dias em pacientes no complicados


com amoxicilina/clavulanato 875/125 mg de 12 em 12 horas ou cefalexina
500 mg de 6 em 6 horas ou azitromicina 500 mg uma vez ao dia.
Administrar sintomticos (antipirticos e analgsicos) caso esteja
indicado.
Indicar internao em pacientes com diabetes mellitus, evidncia de
bacteremia e doenas com imunodepresso, devido necessidade de
antibiticos IV.
Iniciar nos casos acima descritos oxacilina 2 g 4 em 4 horas ou cefazolina
1g 8 em 8 horas IV.

73. OSTEOMIELITE
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Infeco piognica do osso.


O osso pode ser infectado por via hematognica ou foco de infeco
contguo.
A forma hematognica mais comum em crianas, nos adultos atinge
principalmente os corpos vertebrais. Em 90% dos casos causada pelo
Staphylococcus aureus.
A disseminao da infeco de um foco contguo a forma mais comum
em adultos. Os diabticos e pacientes com insuficincia vascular perifrica
so propensos a osteomielite.
Os ossos longos so os mais afetados especialmente das extremidades
inferiores.
b. QUADRO CLNICO

A infeco hematognica em crianas manifesta-se por incio sbito


de febre alta, toxicidade, sinais de supurao ao redor do osso afetado
(dor e inchao).
Nos adultos a infeco hematognica tem um curso mais indolente.

[170]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Em 1 a 2 dias surge rea de eritema, dolorosa e indurada bem


demarcada da pele circundante.
Pode ser acompanhada por bolhas e/ou necrose.
A linfangite est frequentemente associada ao quadro.
Ocorre geralmente nas extremidades inferiores.
Diagnstico clnico.
Leucocitose comum.
c. CONDUTA EM CASOS NO COMPLICADOS

Iniciar tratamento antibitico por 10 dias em pacientes no complicados


com amoxicilina/clavulanato 875/125 mg de 12 em 12 horas ou cefalexina
500 mg de 6 em 6 horas ou azitromicina 500 mg uma vez ao dia.
Administrar sintomticos (antipirticos e analgsicos) caso esteja
indicado.
Indicar internao em pacientes com diabetes mellitus, evidncia de
bacteremia e doenas com imunodepresso, devido necessidade de
antibiticos IV.
Iniciar nos casos acima descritos oxacilina 2 g 4 em 4 horas ou cefazolina
1g 8 em 8 horas IV.

73. OSTEOMIELITE
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Infeco piognica do osso.


O osso pode ser infectado por via hematognica ou foco de infeco
contguo.
A forma hematognica mais comum em crianas, nos adultos atinge
principalmente os corpos vertebrais. Em 90% dos casos causada pelo
Staphylococcus aureus.
A disseminao da infeco de um foco contguo a forma mais comum
em adultos. Os diabticos e pacientes com insuficincia vascular perifrica
so propensos a osteomielite.
Os ossos longos so os mais afetados especialmente das extremidades
inferiores.
b. QUADRO CLNICO

A infeco hematognica em crianas manifesta-se por incio sbito


de febre alta, toxicidade, sinais de supurao ao redor do osso afetado
(dor e inchao).
Nos adultos a infeco hematognica tem um curso mais indolente.

Parte III

P R O T O C O LO S

D E

D O E N A S

I N F E C C I O S A S

[171]

A osteomielite vertebral caracteriza-se por febre baixa intermitente, dor


lombar que pode ser de intensidade varivel.
A infeco por contiguidade ocorre no ps-operatrio ou extenso de
infeces de partes moles (dedos, dentes, seios da face). A maioria dos
pacientes tem mais de 50 anos de idade.
Pacientes com hemoglobinopatias como talassemia, tem um risco maior
de desenvolverem infeces sseas por Salmonella sp e outros bacilos
gram negativos.
Geralmente os leuccitos esto elevados, mas podem estar normais
nas infeces crnicas.
O VHS est elevado.
As alteraes radiolgicas mais precoces so o edema do tecido
adjacente e a reao peristea. Leses lticas ocorrem posteriormente.
Os achados radiolgicos podem demorar at 14 dias para surgir.
Se a radiografia no mostrar alteraes o paciente deve ser removido
para o hospital e investigado com TC ou cintilografia com tecncio. A
ressonncia importante no diagnstico da doena vertebral.
c. CONDUTA

Iniciar tratamento de suporte com reposio volmica e sintomticos


(analgsicos e antitrmicos).
Administrar antibiticos IV em pacientes com sinais de toxicidade
sistmica, conforme tabela abaixo:
< 4 meses - Vancomicina + ceftazidima
> 4 meses - adultos - Oxacilina

Indicar a internao hospitalar.


Para pacientes com hemoglobinopatias, iniciar ciprofloxacina 400 mg
IV de 12 em 12 horas.

74. ABSCESSOS CUTNEOS


a. CONSIDERAES GERAIS

Resultam de uma quebra na barreira cutnea com contaminao da


flora bacteriana residente.
b. QUADRO CLNICO

rea de eritema, inchao e dor.


Pode haver flutuao.
Geralmente no causam toxicidade sistmica em pacientes
imunocompetentes.
Algumas vezes esto associados com corpos estranhos, introduzidos
atravs da pele.

Parte III

P R O T O C O LO S

D E

D O E N A S

I N F E C C I O S A S

[171]

A osteomielite vertebral caracteriza-se por febre baixa intermitente, dor


lombar que pode ser de intensidade varivel.
A infeco por contiguidade ocorre no ps-operatrio ou extenso de
infeces de partes moles (dedos, dentes, seios da face). A maioria dos
pacientes tem mais de 50 anos de idade.
Pacientes com hemoglobinopatias como talassemia, tem um risco maior
de desenvolverem infeces sseas por Salmonella sp e outros bacilos
gram negativos.
Geralmente os leuccitos esto elevados, mas podem estar normais
nas infeces crnicas.
O VHS est elevado.
As alteraes radiolgicas mais precoces so o edema do tecido
adjacente e a reao peristea. Leses lticas ocorrem posteriormente.
Os achados radiolgicos podem demorar at 14 dias para surgir.
Se a radiografia no mostrar alteraes o paciente deve ser removido
para o hospital e investigado com TC ou cintilografia com tecncio. A
ressonncia importante no diagnstico da doena vertebral.
c. CONDUTA

Iniciar tratamento de suporte com reposio volmica e sintomticos


(analgsicos e antitrmicos).
Administrar antibiticos IV em pacientes com sinais de toxicidade
sistmica, conforme tabela abaixo:
< 4 meses - Vancomicina + ceftazidima
> 4 meses - adultos - Oxacilina

Indicar a internao hospitalar.


Para pacientes com hemoglobinopatias, iniciar ciprofloxacina 400 mg
IV de 12 em 12 horas.

74. ABSCESSOS CUTNEOS


a. CONSIDERAES GERAIS

Resultam de uma quebra na barreira cutnea com contaminao da


flora bacteriana residente.
b. QUADRO CLNICO

rea de eritema, inchao e dor.


Pode haver flutuao.
Geralmente no causam toxicidade sistmica em pacientes
imunocompetentes.
Algumas vezes esto associados com corpos estranhos, introduzidos
atravs da pele.

[172]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

c. CONDUTA EM CASOS NO COMPLICADOS

Drenar o abscesso geralmente a nica conduta indicada, exceto se


houver infeco secundria.
Administrar sintomticos (antipirticos e analgsicos), caso indicado.
Indicar antibiticos em pacientes com: diabetes mellitus, evidncia
de bacteremia ou sintomas sistmicos (febre e queda do estado geral),
presena de celulite secundria, abscessos em mos e face e doenas
estruturais do corao.
Iniciar nos casos acima descritos cefalexina 500 mg VO 6 em 6 horas
ou amoxicilina/clavulanato 875/125 mg VO 12 em 12 horas.
Definio, localizao e tratamento dos abscessos cutneos
Tipo de
abscesso
Hidradenite
supurativa

Definio
Infeco crnica
das glndulas
sudorparas.

Abscessos
mltiplos em
Cisto pilonidal
estgios diferentes
de progresso.

Foliculite

Local

Agente
etiolgico

Axilas e virilha

Staphylococcus
aureus

Massa
flutuante ao
longo da prega
gltea superior

Inflamao do
folculo piloso.
Quando h
extenso da
infeco ao tecido
peri-folicular
forma-se um
furnculo. Se
vrios furnculos
coalescem formase um carbnculo.

Conduta
Inciso e drenagem.
Antibiticos para
celulite associada.
Inciso e drenagem.
Antibiticos para
celulite associada.
Nos casos mais
leves de foliculite ou
furunculose somente
esto inidicadas
compressas mornas.
Ocorre drenagem
espontnea.
Os carbnculos
necessitam de
consulta com
um cirurgio.

75. TUBERCULOSE PULMONAR


a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Infeco causada pelo Mycobacterium tuberculosis.


O tratamento iniciado com mnimo trs drogas, geralmente incluindo
isoniazida, rifampicina e pirazinamida.
A tuberculose por germe multirresistente est se tornando um problema
especialmente em pacientes com HIV.
Aproximadamente 15% dos casos de tuberculose, apresentam
envolvimento extrapulmonar. Os locais mais afetados so: linfonodos,
pleura, pericrdio e meninges.

[172]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

c. CONDUTA EM CASOS NO COMPLICADOS

Drenar o abscesso geralmente a nica conduta indicada, exceto se


houver infeco secundria.
Administrar sintomticos (antipirticos e analgsicos), caso indicado.
Indicar antibiticos em pacientes com: diabetes mellitus, evidncia
de bacteremia ou sintomas sistmicos (febre e queda do estado geral),
presena de celulite secundria, abscessos em mos e face e doenas
estruturais do corao.
Iniciar nos casos acima descritos cefalexina 500 mg VO 6 em 6 horas
ou amoxicilina/clavulanato 875/125 mg VO 12 em 12 horas.
Definio, localizao e tratamento dos abscessos cutneos
Tipo de
abscesso
Hidradenite
supurativa

Definio
Infeco crnica
das glndulas
sudorparas.

Abscessos
mltiplos em
Cisto pilonidal
estgios diferentes
de progresso.

Foliculite

Local

Agente
etiolgico

Axilas e virilha

Staphylococcus
aureus

Massa
flutuante ao
longo da prega
gltea superior

Inflamao do
folculo piloso.
Quando h
extenso da
infeco ao tecido
peri-folicular
forma-se um
furnculo. Se
vrios furnculos
coalescem formase um carbnculo.

Conduta
Inciso e drenagem.
Antibiticos para
celulite associada.
Inciso e drenagem.
Antibiticos para
celulite associada.
Nos casos mais
leves de foliculite ou
furunculose somente
esto inidicadas
compressas mornas.
Ocorre drenagem
espontnea.
Os carbnculos
necessitam de
consulta com
um cirurgio.

75. TUBERCULOSE PULMONAR


a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Infeco causada pelo Mycobacterium tuberculosis.


O tratamento iniciado com mnimo trs drogas, geralmente incluindo
isoniazida, rifampicina e pirazinamida.
A tuberculose por germe multirresistente est se tornando um problema
especialmente em pacientes com HIV.
Aproximadamente 15% dos casos de tuberculose, apresentam
envolvimento extrapulmonar. Os locais mais afetados so: linfonodos,
pleura, pericrdio e meninges.

Parte III

P R O T O C O LO S

D E

D O E N A S

I N F E C C I O S A S

[173]

Pode ocorrer na forma disseminada ou miliar, principalmente em


imunodeprimidos.
Considerar a tuberculose em pacientes com sintomas respiratrios e
queixas sistmicas, como fadiga, febre e perda de peso.
b. QUADRO CLNICO

A infeco primria geralmente assintomtica, alguns pacientes


apresentam-se com pneumonite ou infeco extrapulmonar.
Os indivduos imunodeprimidos (especialmente HIV) podem
desenvolver tuberculose primria rapidamente progressiva.
A reativao da tuberculose maior em: jovens, idosos, indivduos com
imunodeficincia especialmente HIV e na presena de doenas crnicas
como diabetes e insuficincia renal crnica.
A maioria dos pacientes com tuberculose ativa apresenta sintomas de:
febre, perda de peso, fadiga, sudorese noturna e tosse crnica geralmente
produtiva.
Na forma pulmonar as radiografias de trax mostram na tuberculose
primria: infiltrados parenquimatosos em qualquer rea, com ou sem
adenopatia hilar ou mediastinal.
Na reativao da tuberculose geralmente as leses ocorrem nos
lobos superiores ou nos segmentos superiores dos lobos inferiores.
Cavitao, cicatrizao, atelectasias e derrames pleurais podem ocorrer.
A hemoptise, dor pleurtica, roncos e estertores pulmonares podem ser
observados.
A cavitao associada ao aumento da infectividade.
A pesquisa de BAAR no escarro pode detectar o BK pulmonar em 60%
dos casos, mas deve ser efetuada em pelo menos 3 amostras.
O PPD no tem aplicao na UPA, pois o resultado lido aps 48 a
72 horas.
c. CONDUTA

Observar precaues respiratrias nos pacientes com suspeita de


tuberculose pulmonar.
Aplicar mscara cirrgica ao paciente ou N-95 equipe de sade.
Mant-lo em ambiente isolado.
Indicar a internao nos casos de: instabilidade clnica, dvida
diagnstica, tuberculose por germe resistente, imunodeficincia, BK miliar,

[174]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

doena extrapulmonar (especialmente menngea e pericrdica) e indivduos


no confiveis para dar seguimento ao tratamento (moradores de rua,
alcolicos e doentes psiquitricos).
Encaminhar indivduos que no estejam na definio acima e seus
contactantes para tratamento no posto de sade.

76. LEPTOSPIROSE
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Incubao de 2 a 20 dias.
Infeco causada pela Leptospira interrogans, cujos grupos sorolgicos
mais associados a infeco a Leptospira icterohaemorrhagiae
(transmitida por ratos), existem outros tipos de Leptospira cujo reservatrio
em outros animais.
A infeco afeta o fgado e outros orgos.
A transmisso feita para o homem atravs de: ingesto de alimentos
ou gua contaminados pela urina do animal ou penetrao de pequenas
leses na pele ou pelas conjuntivas.
Complicaes so: miocardite, insuficincia renal, meningite assptica
e pneumonite com hemorragia.
A doena aparece em casos espordicos ou em surtos aps inundaes.
b. QUADRO CLNICO

A forma anictrica a forma mais comum e moderada da doena.


A doena costuma ser bifsica.
A fase inicial (fase septicmica) comea com febre alta (39 a 40 C),
calafrios, cefalia, mialgias especialmente dos msculos das panturrilhas.
Pode haver sufuso hemorrgica das conjuntivas.
Aps um a trs dias o paciente quando apresenta melhora do quadro
clnico, inicia-se a segunda fase da doena (fase imune), o paciente
apresenta recorrncia dos sintomas e surgimento de menigite. Pode
aparecer rash cutneo, linfadenopatia e uvete.
A forma ictrica da doena (sndrome de Weil) a forma mais grave
da doena com insuficincia renal e heptica, pneumonite hemorrgica,
hipotenso e alterao do nvel de conscincia, com mortalidade de 5 a 30%.

[174]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

doena extrapulmonar (especialmente menngea e pericrdica) e indivduos


no confiveis para dar seguimento ao tratamento (moradores de rua,
alcolicos e doentes psiquitricos).
Encaminhar indivduos que no estejam na definio acima e seus
contactantes para tratamento no posto de sade.

76. LEPTOSPIROSE
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Incubao de 2 a 20 dias.
Infeco causada pela Leptospira interrogans, cujos grupos sorolgicos
mais associados a infeco a Leptospira icterohaemorrhagiae
(transmitida por ratos), existem outros tipos de Leptospira cujo reservatrio
em outros animais.
A infeco afeta o fgado e outros orgos.
A transmisso feita para o homem atravs de: ingesto de alimentos
ou gua contaminados pela urina do animal ou penetrao de pequenas
leses na pele ou pelas conjuntivas.
Complicaes so: miocardite, insuficincia renal, meningite assptica
e pneumonite com hemorragia.
A doena aparece em casos espordicos ou em surtos aps inundaes.
b. QUADRO CLNICO

A forma anictrica a forma mais comum e moderada da doena.


A doena costuma ser bifsica.
A fase inicial (fase septicmica) comea com febre alta (39 a 40 C),
calafrios, cefalia, mialgias especialmente dos msculos das panturrilhas.
Pode haver sufuso hemorrgica das conjuntivas.
Aps um a trs dias o paciente quando apresenta melhora do quadro
clnico, inicia-se a segunda fase da doena (fase imune), o paciente
apresenta recorrncia dos sintomas e surgimento de menigite. Pode
aparecer rash cutneo, linfadenopatia e uvete.
A forma ictrica da doena (sndrome de Weil) a forma mais grave
da doena com insuficincia renal e heptica, pneumonite hemorrgica,
hipotenso e alterao do nvel de conscincia, com mortalidade de 5 a 30%.

Parte III

P R O T O C O LO S

D E

D O E N A S

I N F E C C I O S A S

[175]

Geralmente ocorre leucocitose com neutrofilia.


A urina contm bile, protena hemcias e cilindros.
Ocorre elevao de CK que no comum em pacientes com hepatite.
Oligria comum e pode ocorrer uremia.
Precocemente o organismo pode ser identificado no sangue do
paciente (campo escuro), contudo, h muitos exames falsos negativos.
Posteriormente, aps sete a dez dias de doena o diagnstico sorolgico
pelos testes de aglutinao. A cultura leva at seis semanas para apresentar
resultado positivo.
O diagnstico diferencial com hepatite, febre amarela e dengue.
c. CONDUTA

Suporte bsico de vida.


Administrar oxignio.
Suporte ventilatrio caso indicado.
Corrigir hipotenso arterial com reposio de cristalide.
Iniciar antibioticoterapia IV por sete dias com: penicilina cristalina na
dose de 1,5 milhes de unidades a cada 6 horas ou ceftriaxone 1 g ao dia
ou doxicilina 500 mg a cada 6 horas.
Avaliar necessidade de hemodilise.
Transferir o paciente para hospital.

77. DENGUE
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

uma doena infecciosa causada por um arbovrus (existem quatro


tipos diferentes de vrus do dengue DEN1, DEN 2, DEN 3 e DEN 4), que
ocorre principalmente em reas tropicais e subtropicais do mundo, inclusive
no Brasil.
As epidemias geralmente ocorrem no vero, durante ou imediatamente
aps perodos chuvosos.
Pode ser transmitido por duas espcies de mosquitos (Ades aegypti
e Ades albopictus), que picam durante o dia, ao contrrio do mosquito
comum (Culex), que tem atividade durante a noite.

Parte III

P R O T O C O LO S

D E

D O E N A S

I N F E C C I O S A S

[175]

Geralmente ocorre leucocitose com neutrofilia.


A urina contm bile, protena hemcias e cilindros.
Ocorre elevao de CK que no comum em pacientes com hepatite.
Oligria comum e pode ocorrer uremia.
Precocemente o organismo pode ser identificado no sangue do
paciente (campo escuro), contudo, h muitos exames falsos negativos.
Posteriormente, aps sete a dez dias de doena o diagnstico sorolgico
pelos testes de aglutinao. A cultura leva at seis semanas para apresentar
resultado positivo.
O diagnstico diferencial com hepatite, febre amarela e dengue.
c. CONDUTA

Suporte bsico de vida.


Administrar oxignio.
Suporte ventilatrio caso indicado.
Corrigir hipotenso arterial com reposio de cristalide.
Iniciar antibioticoterapia IV por sete dias com: penicilina cristalina na
dose de 1,5 milhes de unidades a cada 6 horas ou ceftriaxone 1 g ao dia
ou doxicilina 500 mg a cada 6 horas.
Avaliar necessidade de hemodilise.
Transferir o paciente para hospital.

77. DENGUE
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

uma doena infecciosa causada por um arbovrus (existem quatro


tipos diferentes de vrus do dengue DEN1, DEN 2, DEN 3 e DEN 4), que
ocorre principalmente em reas tropicais e subtropicais do mundo, inclusive
no Brasil.
As epidemias geralmente ocorrem no vero, durante ou imediatamente
aps perodos chuvosos.
Pode ser transmitido por duas espcies de mosquitos (Ades aegypti
e Ades albopictus), que picam durante o dia, ao contrrio do mosquito
comum (Culex), que tem atividade durante a noite.

[176]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

No Brasil, esto circulando os vrus DEN1, DEN2 e DEN3.


Os transmissores de dengue, proliferam-se dentro ou nas proximidades
de habitaes (casas, apartamentos, hotis etc.) em qualquer coleo de
gua relativamente limpa (caixas dgua, cisternas, latas, pneus, cacos de
vidro, vasos de plantas). As bromlias, que acumulam gua na parte central
(aqurio), tambm podem servir como criadouros.
O nico modo possvel de evitar ocorrncia de epidemias atravs do
controle dos transmissores (Ades aegypti e Ades albopictus).
A transmisso do dengue mais frequente em cidades, mas tambm
pode ocorrer em reas rurais.
A transmisso da doena incomum em locais com altitudes superiores
a 1.200 metros.
Uma pessoa no transmite dengue diretamente para outra. Para que
isto ocorra, necessrio que o mosquito se alimente com o sangue de uma
pessoa infectada e, aps um perodo de incubao de 8 a 10 dias, pique
um outro indivduo que ainda no teve a doena.
Ainda no existem vacinas disponveis contra o dengue. Uma vacina
contra o dengue deve, necessariamente, proteger contra os quatro tipos
de vrus, uma vez que se no fosse eficaz contra todos os tipos poderia
aumentar o risco de formas graves.
Devem ser adotadas medidas de proteo contra infeces transmitidas
por insetos, embora a transmisso dessas doenas possa ocorrer ao ar livre,
o risco maior no interior de habitaes.
A utilizao de calas e camisas de manga comprida, e repelentes contra
insetos base de dietiltoluamida (DEET) ou picaridina nas reas expostas do
corpo, sempre observando a concentrao entre 30 a 35% (mximo 50%)
e 20% para a picaridina, ajuda a reduzir o risco de adquirir a doena.
Em hiptese alguma devem ser aplicados inseticidas na pele.
No existe comprovao da eficcia do uso de vitaminas do complexo
B ou de plulas de alho, citronela na profilaxia do dengue (ou de qualquer
outra doena transmitida por vetores).
O controle do dengue deve ser feito, principalmente, atravs da
eliminao dos criadouros de larvas.
As medidas eficazes em residncias, escolas e locais de trabalho so:
substituir a gua dos vasos de plantas por terra e manter seco o prato
coletor de gua, desobstruir as calhas do telhado, para no haver acmulo

Parte III

P R O T O C O LO S

D E

D O E N A S

I N F E C C I O S A S

[177]

de gua, no deixar pneus ou recipientes que possam acumular gua,


expostos chuva, manter sempre tampadas as caixas dgua, cisternas,
barris e filtros, acondicionar o lixo em sacos plsticos fechados ou lates com
tampa e a utilizao, duas vezes por semana, de gua tratada com cloro
(40 gotas de gua sanitria a 2,5% para cada litro) para regar bromlias,
recomendada para evitar a proliferao do Ades aegypti.
b. QUADRO CLNICO

A infeco causada por qualquer um dos quatro tipos (DEN1, DEN2,


DEN3 e DEN4) do vrus do dengue produz as mesmas manifestaes.
A determinao do tipo do vrus do dengue que causou a infeco
irrelevante para o tratamento da pessoa doente.
O dengue na grande maioria dos casos (mais de 95%), causa
desconforto e transtornos, mas no coloca em risco a vida.
As manifestaes iniciais so febre alta, dor de cabea, muita dor no
corpo e, s vezes, vmitos. frequente que 3 a 4 dias aps o incio da febre,
ocorra exantema, semelhante ao sarampo ou rubola associado a prurido.
A maioria das pessoas, aps quatro ou cinco dias, comea e melhorar
e recupera-se por completo, gradativamente, em cerca de dez dias.
Em alguns casos (a minoria), nos trs primeiros dias depois que a febre
comea a ceder, pode ocorrer diminuio acentuada da presso sangunea.
Esta queda da presso caracteriza a forma mais grave da doena, chamada
de dengue hemorrgico. O controle pressrico e do enchimento capilar
perifrico so parmetros fundamentais nesta fase da doena.
No dengue hemorrgico nem sempre ocorrem sangramentos, a
gravidade est relacionada, principalmente, diminuio da presso
sangunea.
O dengue grave pode ocorrer mesmo em quem tem a doena pela
primeira vez.
O doente se recupera, geralmente sem nenhum tipo de problema e
fica imunizado contra o tipo de vrus (DEN1, DEN2, DEN3 ou DEN4) que
causou a doena, podendo adoecer novamente com os outros tipos de
vrus do dengue.
Em uma segunda infeco, o risco da forma grave maior, mas no
obrigatrio que acontea.
As manifestaes iniciais do dengue so as mesmas de diversas outras
doenas (febre amarela, malria, doena meningoccica e leptospirose).

[178]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

A meningite meningoccica pode ser muito parecida com o dengue grave,


mas o paciente piora muito mais rpido (logo no 1 ou 2 dia de doena). O
dengue pode se tornar mais grave apenas quando a pessoa comea a melhorar,
e o perodo mais perigoso vai at trs dias depois que a febre desaparece.
O diagnstico inicial de dengue clnico (histria e exame fsico) feito
essencialmente por excluso de outras doenas.
muito importante, por exemplo, saber se a pessoa no est com
doena meningoccica ou leptospirose.
A comprovao sorolgica do diagnstico de dengue poder ser til para
outras finalidades (vigilncia epidemiolgica, estatsticas) e um direito do
doente, mas o resultado do exame comumente estar disponvel apenas aps a
pessoa ter melhorado, o que o torna intil para a conduo do tratamento.
O hematcrito, e a contagem de plaquetas podem trazer informaes
teis, mas no comprovam o diagnstico, uma vez que tambm podem
estar alterados em vrias outras infeces.
A comprovao do diagnstico pode ser feita atravs de sorologia, a
partir do 5 dia de doena.
A prova do lao pode estar positiva em diversas outras doenas
(meningococo, leptospirose, rubola, etc.) e at em pessoas saudveis.
Tambm pode estar negativa nos casos de dengue, inclusive nos mais
graves. No ajuda, portanto, a concluir se a pessoa est ou no com a
doena ou se o dengue mais grave.
c. CONDUTA

Lembrar que o dengue no tem tratamento especfico, so empregados


antitrmicos e reidratao (oral ou venosa), que deve ser iniciada o mais
rapidamente possvel.
Optar pela hidratao venosa em pacientes com critrios de gravidade
(hipotenso arterial, desidratao grave e hemorragias) ou intolerncia a
ingesto de lquidos.
Obter neste caso acesso IV perifrico.
Colher sangue para hemograma e contagem de plaquetas.
Colher histria pesquisando o uso de AAS (cido acetil saliclico) e
anticoagulantes que podem aumentar o risco de sangramentos.
Proibir o uso de alguns medicamentos que podem aumentar o risco de
sangramento, como: cido acetil saliclico e antiinflamatrios.

Parte III

P R O T O C O LO S

D E

D O E N A S

I N F E C C I O S A S

[179]

Utilizar o paracetamol nas doses e intervalos prescritos normalmente,


uma vez que em doses muito altas podem causar leso heptica.
Orientar o paciente a ingerir maior quantidade possvel de lquido (60
a 80 ml/kg), no necessrio nenhuma dieta.
Estar atento as manifestaes que podem indicar gravidade, o que pode
acontecer, geralmente, a partir do momento em que a febre comea a ceder.
Transportar o paciente imediatamente ao servio de referncia mais
prximo caso: dor no hipocndrio direito, hipotenso arterial, sangramentos
que no cedem e/ou sangramento digestivo.

78. HEPATITE A
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

o tipo mais comum de hepatite viral.


Causada por um RNA vrus.
Transmisso pela via FECAL ORAL, a transmisso sexual e parenteral
possvel durante o perodo de viremia.
Podem ocorrer epidemias em situaes de contaminao do suprimento
de gua (por exemplo: enchentes).
A transmisso ocorre nas duas semanas que antecedem os sintomas e
perdura durante mais duas a trs semanas.
A maioria dos casos resolve-se em quatro a seis semanas.
A insuficincia heptica pode ocorrer em at 1% dos casos.
No existe hepatite A crnica.
A doena pode ser prevenida com a vacinao (2 doses).
b. QUADRO CLNICO

Pode ser assintomtica em crianas e adultos jovens.


Quando sintomtica pode causar desde sintomas leves at doena
fulminante.
Os sintomas mais comuns so: mal estar, fadiga, prurido, dor abdominal,
mialgias, artralgias, nuseas, vmitos e febre, acolia fecal e colria.
O exame fsico pode revelar os seguintes sinais: ictercia, hepatomegalia
e raramente adenomegalias e rash cutneo.

Parte III

P R O T O C O LO S

D E

D O E N A S

I N F E C C I O S A S

[179]

Utilizar o paracetamol nas doses e intervalos prescritos normalmente,


uma vez que em doses muito altas podem causar leso heptica.
Orientar o paciente a ingerir maior quantidade possvel de lquido (60
a 80 ml/kg), no necessrio nenhuma dieta.
Estar atento as manifestaes que podem indicar gravidade, o que pode
acontecer, geralmente, a partir do momento em que a febre comea a ceder.
Transportar o paciente imediatamente ao servio de referncia mais
prximo caso: dor no hipocndrio direito, hipotenso arterial, sangramentos
que no cedem e/ou sangramento digestivo.

78. HEPATITE A
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

o tipo mais comum de hepatite viral.


Causada por um RNA vrus.
Transmisso pela via FECAL ORAL, a transmisso sexual e parenteral
possvel durante o perodo de viremia.
Podem ocorrer epidemias em situaes de contaminao do suprimento
de gua (por exemplo: enchentes).
A transmisso ocorre nas duas semanas que antecedem os sintomas e
perdura durante mais duas a trs semanas.
A maioria dos casos resolve-se em quatro a seis semanas.
A insuficincia heptica pode ocorrer em at 1% dos casos.
No existe hepatite A crnica.
A doena pode ser prevenida com a vacinao (2 doses).
b. QUADRO CLNICO

Pode ser assintomtica em crianas e adultos jovens.


Quando sintomtica pode causar desde sintomas leves at doena
fulminante.
Os sintomas mais comuns so: mal estar, fadiga, prurido, dor abdominal,
mialgias, artralgias, nuseas, vmitos e febre, acolia fecal e colria.
O exame fsico pode revelar os seguintes sinais: ictercia, hepatomegalia
e raramente adenomegalias e rash cutneo.

[180]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

O leucograma geralmente normal.


Exames laboratoriais mostram elevao de AST e ALT, seguidas por
elevao da bilirrubina e da fosfatase alcalina.
Avaliar a coagulao atravs do INR.
O diagnstico de certeza atravs da presena da IgM anti-HVA.
c. CONDUTA

Encaminhar pacientes com sintomas discretos para acompanhamento


ambulatorial.
Recomendar repouso, dieta palatvel e abstinncia alcolica.
Indicar a internao de pacientes com sintomas intensos de nuseas e
vmitos ou sinais de insuficincia heptica aguda (encefalopatia e distrbio
de coagulao)

79. HEPATITE B
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Doena endmica em vrias partes do mundo.


Causada por um DNA vrus.
A transmisso pode ocorrer pela via parenteral, sexual e vertical (me
para filho).
Pode tornar-se crnica em 5 a 10% dos casos em adultos e em crianas
menores de 5 anos em at 90% dos casos.
Cerca de 30% dos casos crnicos progridem para cirrose heptica.
o principal fator predisponente ao carcinoma hepatocelular (est
associada a 60% dos casos) e cerca de 5% dos pacientes portadores
crnicos desenvolve o tumor.
A insuficincia heptica pode ocorrer em at 1% dos casos.
A incubao varia de 30 a 160 dias.
A doena pode ser prevenida com a vacinao.
Os grupos de risco so: indivduos com histria de mltiplas
hemotransfuses, profissionais de sade, usurios de drogas
injetveis, indivduos com mltiplos parceiros sexuais e pacientes em
hemodilise.
b. QUADRO CLNICO

Pode ser assintomtica em crianas e adultos jovens.


Quando sintomtica pode causar desde sintomas leves at doena
fulminante.

[180]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

O leucograma geralmente normal.


Exames laboratoriais mostram elevao de AST e ALT, seguidas por
elevao da bilirrubina e da fosfatase alcalina.
Avaliar a coagulao atravs do INR.
O diagnstico de certeza atravs da presena da IgM anti-HVA.
c. CONDUTA

Encaminhar pacientes com sintomas discretos para acompanhamento


ambulatorial.
Recomendar repouso, dieta palatvel e abstinncia alcolica.
Indicar a internao de pacientes com sintomas intensos de nuseas e
vmitos ou sinais de insuficincia heptica aguda (encefalopatia e distrbio
de coagulao)

79. HEPATITE B
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Doena endmica em vrias partes do mundo.


Causada por um DNA vrus.
A transmisso pode ocorrer pela via parenteral, sexual e vertical (me
para filho).
Pode tornar-se crnica em 5 a 10% dos casos em adultos e em crianas
menores de 5 anos em at 90% dos casos.
Cerca de 30% dos casos crnicos progridem para cirrose heptica.
o principal fator predisponente ao carcinoma hepatocelular (est
associada a 60% dos casos) e cerca de 5% dos pacientes portadores
crnicos desenvolve o tumor.
A insuficincia heptica pode ocorrer em at 1% dos casos.
A incubao varia de 30 a 160 dias.
A doena pode ser prevenida com a vacinao.
Os grupos de risco so: indivduos com histria de mltiplas
hemotransfuses, profissionais de sade, usurios de drogas
injetveis, indivduos com mltiplos parceiros sexuais e pacientes em
hemodilise.
b. QUADRO CLNICO

Pode ser assintomtica em crianas e adultos jovens.


Quando sintomtica pode causar desde sintomas leves at doena
fulminante.

Parte III

P R O T O C O LO S

D E

D O E N A S

[181]

I N F E C C I O S A S

Os sintomas mais comuns so: mal estar, fadiga, prurido, dor abdominal,
mialgias, artralgias, nuseas, vmitos e febre, acolia fecal e colria.
O exame fsico pode revelar ictercia.
A hepatite crnica tem curso indolente por vrios anos e os sintomas
podem surgir apenas quando o paciente torna-se cirrtico.
Exames laboratoriais mostram elevao de AST e ALT, pode haver
elevao da bilirrubina e da fosfatase alcalina.
Avaliar a coagulao atravs do INR.
Marcadores sorolgicos da hepatite e a sua utilizao nas diversas
fases da doena
MARCADORES SOROLGICOS DA HEPATITE B
FASE

AGUDA

CRNICA

MARCADORES

IgM anti HBc + IgG anti HBc +


HBeAg +
HBsAg +
HBsAg +
HBeAg + ou
Anti HBe + ou -

RECUPERAO
IgG anti HBc +
HBsAg
Anti HBs +

PSVACINAO
Anti HBs +

c. CONDUTA

Encaminhar pacientes com sintomas discretos para acompanhamento


ambulatorial em servio especializado.
Recomendar repouso, dieta palatvel e abstinncia alcolica.
Indicar a internao de pacientes com sintomas intensos de nuseas e
vmitos ou sinais de insuficincia heptica aguda (encefalopatia e distrbio
de coagulao).
Orientar profissionais de sade e outros indivduos pertencentes
a grupos de risco a vacinarem-se (3 doses: momento zero, 1 ms e 6
meses).
Observar os cuidados ps-exposio nos pacientes susceptveis,
administrando imunoglobulina preferivelmente nas primeiras 48 horas
aps o evento.
Principais indicaes:
Profissionais no vacinados que sofreram algum tipo de exposio
ocupacional em fonte HBV positiva.
Exposio sexual.
Bebs de mes HBV positivas.
HIV+ (de acordo com o CD4), hepatopatas, cardiopatas, DPOC,
nefropatas.

[182]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

80. HEPATITE C
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Existem aproximadamente 200 milhes de portadores no mundo.


Causada por um RNA vrus.
A transmisso ocorre principalmente pela via parenteral, transfuses
de sangue, compartilhar seringas e agulhas e acidentes com agulhas em
profissionais de sade.
As transmisses sexual e vertical podem ocorrer, mas so bem menos
frequentes que o vrus B.
Pode tornar-se crnica em at 85% dos casos.
Cerca de 25% dos casos crnicos progridem para cirrose heptica.
O carcinoma hepatocelular ocorre em 1 a 2% dos pacientes que
desenvolvem cirrose.
A incubao varia de 15 a 150 dias.
Os grupos de risco so: indivduos com histria de mltiplas
hemotransfuses, profissionais de sade, usurios de drogas
injetveis, indivduos com mltiplos parceiros sexuais e pacientes em
hemodilise.
b. QUADRO CLNICO

Pode ser assintomtica em crianas e adultos jovens.


Quando sintomtica pode causar desde sintomas leves at doena
fulminante.
Os sintomas mais comuns so: mal estar, fadiga, prurido, dor abdominal,
mialgias, artralgias, nuseas, vmitos e febre, acolia fecal e colria.
O exame fsico pode revelar ictercia.
A hepatite crnica tem curso indolente por dcadas e os sintomas
podem surgir apenas quando o paciente torna-se cirrtico.
Podem surgir manifestaes extra-hepticas como: crioglobulinemia,
glomerulonefrite, porfiria cutnea tarda, vasculite, lquen plano.
Exames laboratoriais mostram elevao de AST e ALT, pode haver
elevao da bilirrubina e da fosfatase alcalina.
Avaliar a coagulao atravs do INR.

Parte III

P R O T O C O LO S

D E

D O E N A S

[183]

I N F E C C I O S A S

O diagnstico feito atravs da deteco do anti-HCV, aps a 8


semana de doena. Este Ac no confere imunidade.
c. CONDUTA

Encaminhar pacientes com sintomas discretos para acompanhamento


ambulatorial em servio especializado.
Recomendar repouso, dieta palatvel e abstinncia alcolica.
Indicar a internao de pacientes com sintomas intensos de nuseas e
vmitos ou sinais de insuficincia heptica aguda (encefalopatia e distrbio
de coagulao).
Orientar profissionais de sade e outros indivduos pertencentes a
grupos de risco a observarem cuidados universais. No h profilaxia pr
ou pr exposio.
Diferenciao entre os tipos de hepatite viral com relao ao tempo de
incubao, transmisso, grupo de risco, mortalidade e prognstico
HEPATITE A
Incubao
Transmisso

15 a 45 dias
Fecal Oral

Grupo de risco

Residente ou Viajante
de reas endmicas

Mortalidade
Portador
crnico
Hepatite crnica
Evoluo
para cirrose

HEPATITE B

HEPATITE C
15 a 150 dias
Sangue

1%

30 a 180 dias
Sangue
Uso de drogas venosas
Parceiros sexuais
mltiplos
Bebes nascidos de
mes portadoras
Profissionais de sade
Receptores de
transfuses
1%

No

Sim

Sim

No

Sim

Sim

No

Sim

Sim

Uso de drogas venosas


Profissionais de sade
Receptores de
transfuses

81. RUBOLA
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Incubao de 14 a 21 dias.
Doena sistmica causada por um Togavirus.
A infeco confere imunidade permanente.
A importncia principal desta infeco o efeito teratognico no

Parte III

P R O T O C O LO S

D E

D O E N A S

[183]

I N F E C C I O S A S

O diagnstico feito atravs da deteco do anti-HCV, aps a 8


semana de doena. Este Ac no confere imunidade.
c. CONDUTA

Encaminhar pacientes com sintomas discretos para acompanhamento


ambulatorial em servio especializado.
Recomendar repouso, dieta palatvel e abstinncia alcolica.
Indicar a internao de pacientes com sintomas intensos de nuseas e
vmitos ou sinais de insuficincia heptica aguda (encefalopatia e distrbio
de coagulao).
Orientar profissionais de sade e outros indivduos pertencentes a
grupos de risco a observarem cuidados universais. No h profilaxia pr
ou pr exposio.
Diferenciao entre os tipos de hepatite viral com relao ao tempo de
incubao, transmisso, grupo de risco, mortalidade e prognstico
HEPATITE A
Incubao
Transmisso

15 a 45 dias
Fecal Oral

Grupo de risco

Residente ou Viajante
de reas endmicas

Mortalidade
Portador
crnico
Hepatite crnica
Evoluo
para cirrose

HEPATITE B

HEPATITE C
15 a 150 dias
Sangue

1%

30 a 180 dias
Sangue
Uso de drogas venosas
Parceiros sexuais
mltiplos
Bebes nascidos de
mes portadoras
Profissionais de sade
Receptores de
transfuses
1%

No

Sim

Sim

No

Sim

Sim

No

Sim

Sim

Uso de drogas venosas


Profissionais de sade
Receptores de
transfuses

81. RUBOLA
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Incubao de 14 a 21 dias.
Doena sistmica causada por um Togavirus.
A infeco confere imunidade permanente.
A importncia principal desta infeco o efeito teratognico no

[184]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

feto especialmente no primeiro trimestre da gestao a produo de


infeco congnita.
A rubola congnita pode causar: microftalmia, glaucoma, cataratas,
surdez, retardo psicomotor, doena cardaca congnita e rash.
Outras complicaes mais raras so: encefalopatia ps-infecciosa,
manifestaes hemorrgicas por trombocitopenia e hepatite.
A doena pode ser prevenida com vacina (vrus vivo atenuado).
Mulheres grvidas no devem ser vacinadas e deve ser recomendado
que a gravidez seja evitada por no mnimo trs meses aps a vacinao.
A artralgia geralmente mais intensa aps a vacinao que na
doena.
b. QUADRO CLNICO

A gravidade do quadro clnico depende da idade da pessoa


infectada.
A rubola fetal devastadora, enquanto que a ps-natal assintomtica
em 50% dos casos.
Causa febre e mal estar geralmente moderado acompanhado por
linfadenopatia retroauricular que precede o rash por cinco a sete dias ou
mais.
Pode causar artralgia que envolve articulao dos dedos, punhos e
joelhos, que dura uma ou mais semanas.
Em 50% dos casos surge um rash cutneo em face, tronco e extremidades
em rpida progresso durando menos de um dia em cada local.
Geralmente ocorre leucopenia.
O diagnstico de certeza sorolgico com elevao dos ttulos de IgM.
O diagnstico diferencial com outras infeces como mononucleose e
sarampo muito difcil clinicamente.
c. conduta

Encaminhar gestantes expostas para dosar os ttulos de Ac contra o vrus


e acompanhamento sorolgico, pois a exposio perigosa para o feto.
Iniciar tratamento sintomtico com acetaminofen.
Recomendar a imunizao de todas as crianas e de meninas antes da
menarca.

Parte III

P R O T O C O LO S

D E

D O E N A S

I N F E C C I O S A S

[185]

82. SARAMPO
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

altamente contagiosa sendo geralmente uma doena da infncia,


podendo acometer adultos.
Causada por um Paramyxovirus.
Contgio atravs de inalao de gotculas.
Causa um milho de mortes anualmente no mundo.
Incubao de 10 a 14 dias.
A vacina pode prevenir a doena em pessoas susceptveis desde que
seja administrada nos primeiros cinco dias aps a exposio.
Profissionais de sade devem ser vacinados caso no sejam imunes a
doena.
O sarampo pode causar abortamento precoce em gestantes, mas no
est associado a malformaes fetais.
Complicaes da doena: encefalomielite ps-infecciosa, pneumonia,
infeco bacteriana secundria (pneumonia, otite e sinusite) e
conjuntivite.
Raramente o sarampo pode causar a panencefalite esclerosante
subaguda, este quadro causa alteraes degenerativas do SNC anos depois
do quadro de sarampo.
A vacinao recomendada aos 12 a 15 meses e depois aos quatro
a seis anos.
Gestantes no devem receber a vacina.
b. QUADRO CLNICO

A febre alta de 40 C, que persiste durante os prdromos e o rash


precoce.
Mal estar marcante, coriza, obstruo nasal, odinofagia, tosse
persistente e no produtiva.
Conjuntivite com edema e fotofobia e secreo ocular.
As manchas de Koplik so patognomnicas do sarampo e surgem dois
dias antes do rash, na mucosa bucal ou vaginal.
Podem surgir linfadenopatia generalizada e em alguns casos
esplenomegalia.

[186]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

O rash surge na face e atrs das orelhas em mdia quatro dias aps o
incio dos sintomas. As leses iniciais so ppulas que coalescem formando
um eritema contnuo em algumas reas. Em seguida o rash aparece no
tronco, indo em seguida para as extremidades, incluindo regio palmar e
plantar. O rash dura de trs a sete dias.
Pacientes imunodeprimidos podem ter a forma disseminada da doena.
Exames laboratoriais mostram leucopenia e proteinria.
Pacientes com HIV podem ter forma atpica e grave da doena.
c. conduta

Recomendar repouso e sintomticos em casos no complicados.


Manter o paciente em cuidados respiratrios durante uma semana
aps o incio do rash.
Tratar adequadamente infeces secundrias.
Isolamento respiratrio com uso de mscara N95 nos profissionais e
manter o paciente em ambiente fechado.

83. VARICELA
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

altamente contagiosa sendo geralmente uma doena da infncia.


Contgio atravs de inalao de gotculas ou contato com as leses.
Incubao de 10 a 20 dias (mdia de 14 dias).
O vrus pode causar tambm o quadro de herpes zoster.
A vacina pode prevenir a doena em pessoas susceptveis. Se
administrada nos primeiros quatro dias do contato, funciona como
vacinao de bloqueio.
A vacinao no deve ser efetuada em gestantes nas primeiras 13
semanas.
b. QUADRO CLNICO

A febre e mal estar so mais marcantes em adultos, geralmente as


crianas apresentam uma evoluo mais benigna.
As vesculas formam pequenas lceras iniciando na orofaringe.
O rash pruriginoso surge na face, couro cabeludo e tronco, indo em
seguida para as extremidades.

[186]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

O rash surge na face e atrs das orelhas em mdia quatro dias aps o
incio dos sintomas. As leses iniciais so ppulas que coalescem formando
um eritema contnuo em algumas reas. Em seguida o rash aparece no
tronco, indo em seguida para as extremidades, incluindo regio palmar e
plantar. O rash dura de trs a sete dias.
Pacientes imunodeprimidos podem ter a forma disseminada da doena.
Exames laboratoriais mostram leucopenia e proteinria.
Pacientes com HIV podem ter forma atpica e grave da doena.
c. conduta

Recomendar repouso e sintomticos em casos no complicados.


Manter o paciente em cuidados respiratrios durante uma semana
aps o incio do rash.
Tratar adequadamente infeces secundrias.
Isolamento respiratrio com uso de mscara N95 nos profissionais e
manter o paciente em ambiente fechado.

83. VARICELA
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

altamente contagiosa sendo geralmente uma doena da infncia.


Contgio atravs de inalao de gotculas ou contato com as leses.
Incubao de 10 a 20 dias (mdia de 14 dias).
O vrus pode causar tambm o quadro de herpes zoster.
A vacina pode prevenir a doena em pessoas susceptveis. Se
administrada nos primeiros quatro dias do contato, funciona como
vacinao de bloqueio.
A vacinao no deve ser efetuada em gestantes nas primeiras 13
semanas.
b. QUADRO CLNICO

A febre e mal estar so mais marcantes em adultos, geralmente as


crianas apresentam uma evoluo mais benigna.
As vesculas formam pequenas lceras iniciando na orofaringe.
O rash pruriginoso surge na face, couro cabeludo e tronco, indo em
seguida para as extremidades.

Parte III

P R O T O C O LO S

D E

D O E N A S

I N F E C C I O S A S

[187]

As mculas e ppulas evoluem em algumas horas para vesculas que


tornam-se pustulares e formam crostas.
Leses cutneas em vrios estgios de evoluo esto presentes
simultaneamente.
As crostas desprendem-se em 7 a 14 dias.
Pacientes imunodeprimidos podem ter a forma disseminada da doena.
Exames laboratoriais mostram leucopenia.
O diagnstico feito clinicamente.
Complicaes da doena: pneumonia intersticial principalmente em adultos
fumantes, hepatite em um pequeno nmero de casos, encefalite (rara).
Risco pequeno de ocasionar malformaes fetais quando ocorre na
infncia.
Pode causar complicaes oculares (necrose da retina) e sndrome de
Reye.
c. conduta

Isolar pacientes com varicela, at o desaparecimento das crostas de


pacientes no imunes(at que todas as leses estejam sobre a forma de
crosta, quando deixa de ser infectantes).
Usar luvas e mscaras N95 para o contato com o paciente.
Utilizar sintomticos: acetaminofen como antipirtico, anti-histamnicos
para o prurido e loo de calamina. O uso de AAS est contraindicado.
Efetuar cuidados locais, mantendo as leses cutneas limpas.
Recomendar repouso at que o paciente esteja afebril.
Iniciar aciclovir 800 mg 5 vezes ao dia ou 10 mg/Kg IV de 8 em 8
horas assim que o diagnstico for considerado em: imunocomprometidos,
gestantes no terceiro trimestre, paciente com doena extracutnea
(encefalite ou pneumonite). Em crianas, o uso de aciclovir no interfere
na histria natural da doena.
Comprometimento pulmonar em vigncia de varicela considerado um
critrio de gravidade, assim como a manuteno da febre aps trs dias de
evoluo de doena. Indicar internao, rastrear e iniciar antibioticoterapia
visando bacteremia oculta por Streptococcus. Escolha: Penicilina Cristalina
150.000 UI/kg por dia IV de 4 em 4 horas associado a Clindamicina.
Indicar a internao de pacientes com leses extracutneas.

[188]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Orientar profissionais de sade e outros indivduos pertencentes a


grupos de risco a vacinarem-se.
Observar os cuidados ps-exposio nos pacientes susceptveis,
administrando imunoglobulina preferivelmente nas primeiras 48 horas
aps o evento.
Recomendar a admisso de pacientes com doena extra-cutnea ou
complicaes.

84. HERPES ZOSTER


a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

mais comum em adultos, principalmente em condies que reduzam


a imunidade.
Leses localizadas podem ocorrer em pessoas com a imunidade normal.
O quadro generalizado deve fazer o mdico suspeitar de
imunodepresso.
Complicaes cicatrizes, neuralgia ps-herptica, paralisias (especialmente
facial), disfuno da bexiga e oftalmite (pode levar a cegueira).
Causada pelo vrus Varicella zoster.
b. QUADRO CLNICO

O principal sintoma a dor ao longo do trajeto de um dermtomo.


Aps cerca de 48 horas surgem vesculas agrupadas, distribudas
universalmente.
Os locais mais afetados so o tronco e face.
Os linfonodos regionais podem estar aumentados e dolorosos.
Diagnstico diferencial com dermatite de contato (pruriginosa ao invs
de dolorosa), o zoster pode simular erisipela inicialmente.
Antes do surgimento das vesculas o zoster pode ser confundido com
enxaqueca, IAM e abdome agudo.
c. CONDUTA

Tratar pacientes imunocompetentes durante sete dias, com aciclovir


800 mg VO, cinco vezes ao dia ou valaciclovir 1 g de 8 em 8 horas durante
cinco dias.

[188]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Orientar profissionais de sade e outros indivduos pertencentes a


grupos de risco a vacinarem-se.
Observar os cuidados ps-exposio nos pacientes susceptveis,
administrando imunoglobulina preferivelmente nas primeiras 48 horas
aps o evento.
Recomendar a admisso de pacientes com doena extra-cutnea ou
complicaes.

84. HERPES ZOSTER


a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

mais comum em adultos, principalmente em condies que reduzam


a imunidade.
Leses localizadas podem ocorrer em pessoas com a imunidade normal.
O quadro generalizado deve fazer o mdico suspeitar de
imunodepresso.
Complicaes cicatrizes, neuralgia ps-herptica, paralisias (especialmente
facial), disfuno da bexiga e oftalmite (pode levar a cegueira).
Causada pelo vrus Varicella zoster.
b. QUADRO CLNICO

O principal sintoma a dor ao longo do trajeto de um dermtomo.


Aps cerca de 48 horas surgem vesculas agrupadas, distribudas
universalmente.
Os locais mais afetados so o tronco e face.
Os linfonodos regionais podem estar aumentados e dolorosos.
Diagnstico diferencial com dermatite de contato (pruriginosa ao invs
de dolorosa), o zoster pode simular erisipela inicialmente.
Antes do surgimento das vesculas o zoster pode ser confundido com
enxaqueca, IAM e abdome agudo.
c. CONDUTA

Tratar pacientes imunocompetentes durante sete dias, com aciclovir


800 mg VO, cinco vezes ao dia ou valaciclovir 1 g de 8 em 8 horas durante
cinco dias.

Parte III

P R O T O C O LO S

D E

D O E N A S

I N F E C C I O S A S

[189]

Prednisona em pacientes com mais de 50 anos para reduo da dor


na fase aguda: 30 mg de 12 em 12 horas nos dias 1 a 7, 15 mg de 12 em
12 horas nos dias 8 a 14 e 7,5 mg de 12 em 12 horas nos dias 15 a 21.
Zoster oftlmico ou acometimento de mais de 1 dermtomo ou
disseminado: aciclovir 10 mg/kg IV de 8 em 8 horas (infundir em perodo
superior a 1 hora). Para idosos, reduzir a dose para 5 mg/kg de 8 em 8
horas. Obter consulta oftalmolgica.
Encaminhar para acompanhamento ambulatorial os pacientes
imunocompetentes.
Para controle da dor: opiceos.
Isolamento de contato e por aerossol (mscara N95, se zoster
disseminado).
Em crianas, tal acometimento incomum e deve ser afastado outras
causas de imunossupresso como AIDS e neoplasias.

85. HERPES GENITAL


a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Classicamente causada pela infeco com o vrus Herpes simplex.


Cerca de 25% da populao tem evidncia sorolgica de infeco por
este vrus.
Transmisso por via sexual.
Atualmente devido a mudana no comportamento sexual at 40% das
infeces genitais causada pelo HSV tipo I.
b. QUADRO CLNICO

O principal sintoma a dor em queimao.


Surgimento de pequenas vesculas agrupadas que podem ocorrer em
qualquer lugar, mas so mais comuns no corpo do pnis, lbios vaginais,
regio perianal e gltea.
Os linfonodos regionais podem estar aumentados e dolorosos.
A leso geralmente desaparece em sete dias.
Pode complicar-se com infeco bacteriana, infeco neonatal, ceratite
e encefalite.

Parte III

P R O T O C O LO S

D E

D O E N A S

I N F E C C I O S A S

[189]

Prednisona em pacientes com mais de 50 anos para reduo da dor


na fase aguda: 30 mg de 12 em 12 horas nos dias 1 a 7, 15 mg de 12 em
12 horas nos dias 8 a 14 e 7,5 mg de 12 em 12 horas nos dias 15 a 21.
Zoster oftlmico ou acometimento de mais de 1 dermtomo ou
disseminado: aciclovir 10 mg/kg IV de 8 em 8 horas (infundir em perodo
superior a 1 hora). Para idosos, reduzir a dose para 5 mg/kg de 8 em 8
horas. Obter consulta oftalmolgica.
Encaminhar para acompanhamento ambulatorial os pacientes
imunocompetentes.
Para controle da dor: opiceos.
Isolamento de contato e por aerossol (mscara N95, se zoster
disseminado).
Em crianas, tal acometimento incomum e deve ser afastado outras
causas de imunossupresso como AIDS e neoplasias.

85. HERPES GENITAL


a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Classicamente causada pela infeco com o vrus Herpes simplex.


Cerca de 25% da populao tem evidncia sorolgica de infeco por
este vrus.
Transmisso por via sexual.
Atualmente devido a mudana no comportamento sexual at 40% das
infeces genitais causada pelo HSV tipo I.
b. QUADRO CLNICO

O principal sintoma a dor em queimao.


Surgimento de pequenas vesculas agrupadas que podem ocorrer em
qualquer lugar, mas so mais comuns no corpo do pnis, lbios vaginais,
regio perianal e gltea.
Os linfonodos regionais podem estar aumentados e dolorosos.
A leso geralmente desaparece em sete dias.
Pode complicar-se com infeco bacteriana, infeco neonatal, ceratite
e encefalite.

[190]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Diagnstico diferencial com cancride, sfilis e trauma.


c. CONDUTA

Tratar os primeiros episdios de pacientes imunocompetentes


durante 7 a 10 dias com aciclovir 200 mg VO cinco vezes ao dia ou
valaciclovir 1 g de 12 em 12 horas. O tratamento tpico tem pouca
eficcia.
Avaliar a necessidade de tratar episdios de recorrncia.
Encaminhar os pacientes para acompanhamento ambulatorial,
especialmente aqueles com imunodepresso ou com episdios frequentes
de recorrncia (avaliao de tratamento supressivo).
Orientar o paciente quanto ao uso de preservativos para inibir a
transmisso.
Na suspeita de encefalite, iniciar aciclovir 10 mg/kg de 8 em 8 horas,
durante 14 a 21 dias. O TRATAMENTO PRECOCE IMPERATIVO.

86. PROFILAXIA APS VIOLNCIA SEXUAL


A profilaxia deve ser aplicada preferencialmente nas primeiras 72 horas
aps a violncia. fundamental definir se houve penetrao para indicarmos
tal uso. O exame normal no critrio para excluir a possibilidade de abuso
sexual. A presena de doenas sexualmente transmissveis em crianas
pr-pberes um achado especfico de abuso sexual at que seja provado
o contrrio.
CONTRACEPO:
Anticoncepcional oral com 50 g de etinil-estradiol (2 comprimidos)
e repetir aps 12 horas; ou
Anticoncepcional oral com 30 g de etinil-estradiol (4 comprimidos)
e repetir aps 12 horas.
Realizar o HCG antes do incio da medicao.
SFILIS
Penicilina Benzatina Em crianas 50.000 UI/kg IM dose nica. Em
adultos 2.400.000 UI IM.

[190]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Diagnstico diferencial com cancride, sfilis e trauma.


c. CONDUTA

Tratar os primeiros episdios de pacientes imunocompetentes


durante 7 a 10 dias com aciclovir 200 mg VO cinco vezes ao dia ou
valaciclovir 1 g de 12 em 12 horas. O tratamento tpico tem pouca
eficcia.
Avaliar a necessidade de tratar episdios de recorrncia.
Encaminhar os pacientes para acompanhamento ambulatorial,
especialmente aqueles com imunodepresso ou com episdios frequentes
de recorrncia (avaliao de tratamento supressivo).
Orientar o paciente quanto ao uso de preservativos para inibir a
transmisso.
Na suspeita de encefalite, iniciar aciclovir 10 mg/kg de 8 em 8 horas,
durante 14 a 21 dias. O TRATAMENTO PRECOCE IMPERATIVO.

86. PROFILAXIA APS VIOLNCIA SEXUAL


A profilaxia deve ser aplicada preferencialmente nas primeiras 72 horas
aps a violncia. fundamental definir se houve penetrao para indicarmos
tal uso. O exame normal no critrio para excluir a possibilidade de abuso
sexual. A presena de doenas sexualmente transmissveis em crianas
pr-pberes um achado especfico de abuso sexual at que seja provado
o contrrio.
CONTRACEPO:
Anticoncepcional oral com 50 g de etinil-estradiol (2 comprimidos)
e repetir aps 12 horas; ou
Anticoncepcional oral com 30 g de etinil-estradiol (4 comprimidos)
e repetir aps 12 horas.
Realizar o HCG antes do incio da medicao.
SFILIS
Penicilina Benzatina Em crianas 50.000 UI/kg IM dose nica. Em
adultos 2.400.000 UI IM.

Parte III

P R O T O C O LO S

D E

D O E N A S

I N F E C C I O S A S

[191]

GONORRIA
Ceftriaxona 125 mg IM dose nica.
Doxiciclina 100 mg VO de 12 em 12 horas durante 7 dias.
Chlamydia trachomatis
Azitromicina 20 mg/kg (mximo 1 g) VO, dose nica.
Eritromicina 50 mg/kg/dia de 6 em 6 horas VO, por 10 a 14 dias.
TRICONOMASE OU VAGINOSE BACTERIANA
Metronidazol 15 mg/kg/dia de 8 em 8 horas VO por 7 dias. Em maiores
de 45 kg: 2 g VO, dose nica.
HEPATITE B
Checar esquema vacinal. Se completo: conduta encerrada.
Iniciar ou completar o esquema inicial com as doses necessrias (zero,
30 e 180 dias).
Indicar a Imunoglobulina hiperimune para hepatite B, dose nica IM,
administrada nos Centros de Referncia para imunobiolgicos especiais
(CRIE), no Rio de Janeiro, localizado no Hospital Municipal Jesus,
funcionando em tempo integral para a liberao de imunoglobulina.
HIV / AIDS
Iniciar preferencialmente at 1 hora aps a violncia ou at, no mximo,
72 horas.
Usar por 28 dias.
O esquema: Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) + Kaletra.

[192]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

87. doenas oportunistas


Doena
Oportunista

Pneumocistose
Pneumocystis
jiroveci

Neurotoxoplasmose
Toxoplasma gondii

Principais sinais e sintomas


Curso insidioso. Evoluo para
dispnia progressiva (hipoxemia
severa), tosse seca, febre com
calafrios, sudorese (diagnstico
diferencial com tuberculose).
RX infiltrado intersticial bilateral difuso,
podendo ser encontrado pneumatoceles.
A presena de derrame pleural fala a
favor de um outro tipo de diagnstico.
LDH elevado fala a favor
de pior prognstico.
Principal causa de leso causadora
de efeito de massa na AIDS.
As alteraes variam entre letargia e
coma, incoordenao motora, cefalia,
convulses, hemiparesia, alterao
(paralisia) dos nervos cranianos. Febre
e irritao menngea so raros.
Diagnsticos diferenciais: linfoma
primrio do SNC (principal), neoplasias
metastticas, LMP, tuberculose.
Nunca realizar puno lombar.
Mandatria a realizao de TC
de crnio com contraste.
O diagnstico presuntivo.

Meningite
criptocccica
Criptococcus
neoformans

Evoluo subaguda.
Cefalia que piora progressivamente,
febre sendo que a ausncia
no afasta, h a presena ou
no de rigidez de nuca.
Os sinais focais so raros. Pode ocorrer
acometimento de pares cranianos.
Lembrar que na UPA ser um
diagnstico presuntivo!

Candidase
esofageana
Candida albicans

O diagnstico feito atravs da resposta


clnica do paciente ao tratamento.
Presena de placas esbranquiadas
ou eritematosas, removveis em
cavidade oral que se estendem para
face lateral e central da lngua. O
paciente pode se queixar de alterao
do paladar e dor ao deglutir.
A ausncia de candidase oral
no afasta o diagnstico de
acometimento esofageano.
Lembrar que uma doena definidora
de AIDS (CD4 200cels/mm).

LMP leucoencefalopatia multifocal progressiva

Tratamento
Sulfametoxazol trimetoprim 75 a 100
mg/ kg/d (SMX) e 15 a 20mg/ Kg/ d
(TMP) a cada 6 ou 8 horas IV.
Se PaO2 < 70mmHg, iniciar
OBRIGATORIAMENTE prednisona 80 mg/d 5
dias, reduzir para 40 mg/d 5 dias e reduzir
para 20 mg/d at o final do tratamento.
Tempo total de tratamento so de 21 dias.
Alternativa: Clindamicina + Primaquina.

Sulfadiazina 100mg /Kg /d dividido


em 4 tomadas VO.
+
Pirimetamina 50 a 200mg/d 1 dia e 25 a
75 mg/d nos dias subsequentes VO.
+
cido folnico 15mg/ d VO.
Alternativa: Clindamicina + Pirimetamina

Se status mental normal Fluconazol 400 mg/d IV.


Se status mental alterado
Anfotericina B deoxicolato
0,7 a 1 mg/Kg/ d (max. 50 mg/d).
Avaliar a associao com outros
antimicrobianos por ser um
diagnstico presuntivo!
Transferir o paciente para
hospital de referncia.

Se o paciente tiver condies de deglutir


cetoconazol 400 mg/d VO 2 semanas.
Se muito extenso - Fluconazol 400 mg/d IV OU
Anfotericina B deoxicolato 0,5 mg/Kg/d
(max. 50 mg/d) IV 2 semanas.
Iniciar profilaxia primria para pneumocistose.

Parte III

P R O T O C O LO S

D E

D O E N A S

I N F E C C I O S A S

[193]

88. raiva humana


Esquema para profilaxia da raiva humana com vacina de cultivo celular
CONDIES DO ANIMAL AGRESSOR
Co ou gato raivoso,
desaparecido ou morto.
Co
ou
gato
sem
suspeita
Co
ou
gato
clinicamente
Animais silvestres 5
TIPO DE EXPOSIO
de raiva no momento
suspeito de raiva no
(inclusive os domiciliados).
da agresso.
momento da agresso.
Animais domsticos de
interesse econmico
ou de produo.
Lavar com gua e sabo.
Lavar com gua e sabo.
Lavar com gua e sabo.
Contato Indireto
No tratar.
No tratar.
No tratar.
Lavar com gua e sabo.
Iniciar esquema profiltico
com 2 (duas) doses, uma
Acidentes Leves
no dia 0 e outra no dia 3.
Ferimentos superficiais,
Lavar com gua e sabo.
Observar o animal durante
pouco extensos,
Observar o animal durante
10 dias aps a exposio .
geralmente nicos,
Lavar com gua e sabo.
em tronco e membros 10 dias aps a exposio .
Se a suspeita de raiva for
(exceto mos e polpas Se o animal permanecer
Iniciar imediatamente
descartada aps o 10 dia
digitais e planta dos
o esquema profiltico
sadio no perodo de
de observao, suspender
ps); podem acontecer observao, encerrar o caso. o esquema profiltico
com 5 (cinco) doses de
em decorrncia
vacina administradas nos
e encerrar o caso.
Se o animal morrer,
de mordeduras ou
dias 0, 3, 7, 14 e 28.
desaparecer ou se tomar
Se
o
animal
morrer,
arranhaduras causadas
raivoso, administrar 5 doses de desaparecer ou se tornar
por unha ou dente.
vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28). raivoso, completar o
Lambedura de pele
esquema at 5 (cinco)
com leses superficiais.
doses. Aplicar uma dose
entre o 7 e o 10 dia e
uma dose no dias 14 e 28.
Lavar
com
gua
e
sabo.
Acidentes Graves
Ferimentos na cabea, Observar o animal durante
10 das aps exposio.
face, pescoo, mos,
Lavar com gua e sabo.
Iniciar esquema profiltico
polpas digitais e/
Iniciar o esquema
com duas doses, uma no
ou planta do p.
profiltico com soro e
Ferimentos profundos, dia 0 e outra no dia 3.
Lavar com gua e sabo.
5 doses de vacina nos
mltiplos ou extensos, Se o animal permanecer
dias 0, 3, 7, 14 e 28.
Iniciar imediatamente o
sadio no perodo de
em qualquer
esquema profiltico com
observao, encerrar o caso. Observar o animal durante
regio do corpo.
soro e 5 (cinco) doses
10 dias aps a exposio.
Se o animal morrer,
Lambedura de
de vacina administradas
Se a suspeita de raiva for
desaparecer ou se tornar
mucosas.
nos dias 0, 3, 7, 14 e 28.
descartada aps o 10 dia
raivoso,
dar
continuidade
Lambedura de
de
observao,
suspender
ao esquema profiltico,
pele onde j existe
o esquema profiltico
administrando o soro . 4 e
leso grave.
e encerrar o caso.
completando o esquema at
Ferimento profundo
5 (cinco) doses. Aplicar uma
causado por unha
dose entre 7 e o 10 dia e
de animal.
uma dose nos dias 14 e 28.
1- necessrio orientar o paciente para que ele notifique imediatamente a Unidade de Sade se
o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, uma vez que podem ser necessrias novas
intervenes de forma rpida, como a aplicao do soro ou o prosseguimento do esquema de
vacinao.
2- preciso avaliar, sempre, os hbitos do co e gato e os cuidados recebidos. Podem ser dispensados
do esquema profiltico as pessoas agredidas pelo co ou gato que, com certeza, no tem risco de

[194]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

contrair a infeco rbica. Por exemplo, animais que vivem dentro do domiclio (exclusivamente);
no tenham contato com outros animais desconhecidos; que somente saem rua acompanhados
dos seus donos e que no circulem em rea com presena de morcegos. Em caso de dvida,iniciar
o esquema de profilaxia indicado. Se o animal for procedente de rea de raiva controlada no
necessrio iniciar o esquema profiltico. Manter o animal sob observao e s iniciar o esquema
profiltico indicado (soro + vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso.
3- O soro deve ser infiltrado na(s) porta(s) de entrada. Quando no for possvel infiltrar toda
a dose, aplicar o mximo possvel, e a quantidade restante, a menor possvel, aplicar pela
via intramuscular, podendo ser utilizada a regio gltea. Sempre aplicar em local anatmico
diferente do que aplicou a vacina. Quando as leses forem muito extensas ou mltiplas a dose
do soro a ser infiltrada pode ser diluda, o menos possvel, em soro fisiolgico para que todas
as leses sejam infiltradas.
4- Nos casos em que se conhecer s tardiamente a necessidade do uso do soro antirrbico ou
quando o mesmo no se encontra disponvel no momento, aplicar a dose de soro recomendada
antes da aplicao da 3 dose da vacina de cultivo celular. Aps esse prazo o soro no
mais necessrio.
5. Nas agresses por morcegos deve-se indicar a soro-vacinao independentemente da
gravidade da leso, ou indicar conduta de reexposio.

89. ESCABIOSE
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Dermatite causada pela infestao pelo Sarcoptes scabiei.


Causa frequente de epidemias em escolas, quartis, asilos, casa de
deteno e outras comunidades fechadas.
O tratamento deve ser estendido a toda a famlia e em contatos diretos
do paciente.
As medidas preventivas so muito importantes. Instituir precauo de
contato (luvas e capotes).
O perodo de incubao de 5 a 15 dias.
A forma crostosa altamente infectante e ocorre em imunodeprimidos.
A forma nodular altamente pruriginosa podendo ocorrer na regio
inguinal, genitlia masculina e axilas.
A infeco secundria a principal complicao.
b. QUADRO CLNICO

O principal sintoma o prurido intenso especialmente noite.


As leses so escoriaes com pequenas vesculas pruriginosas, pstulas
ou tneis na face lateral dos dedos e das mos, cotovelos ou ao redor das
axilas.
Poupa geralmente a cabea e o pescoo.

[194]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

contrair a infeco rbica. Por exemplo, animais que vivem dentro do domiclio (exclusivamente);
no tenham contato com outros animais desconhecidos; que somente saem rua acompanhados
dos seus donos e que no circulem em rea com presena de morcegos. Em caso de dvida,iniciar
o esquema de profilaxia indicado. Se o animal for procedente de rea de raiva controlada no
necessrio iniciar o esquema profiltico. Manter o animal sob observao e s iniciar o esquema
profiltico indicado (soro + vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso.
3- O soro deve ser infiltrado na(s) porta(s) de entrada. Quando no for possvel infiltrar toda
a dose, aplicar o mximo possvel, e a quantidade restante, a menor possvel, aplicar pela
via intramuscular, podendo ser utilizada a regio gltea. Sempre aplicar em local anatmico
diferente do que aplicou a vacina. Quando as leses forem muito extensas ou mltiplas a dose
do soro a ser infiltrada pode ser diluda, o menos possvel, em soro fisiolgico para que todas
as leses sejam infiltradas.
4- Nos casos em que se conhecer s tardiamente a necessidade do uso do soro antirrbico ou
quando o mesmo no se encontra disponvel no momento, aplicar a dose de soro recomendada
antes da aplicao da 3 dose da vacina de cultivo celular. Aps esse prazo o soro no
mais necessrio.
5. Nas agresses por morcegos deve-se indicar a soro-vacinao independentemente da
gravidade da leso, ou indicar conduta de reexposio.

89. ESCABIOSE
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Dermatite causada pela infestao pelo Sarcoptes scabiei.


Causa frequente de epidemias em escolas, quartis, asilos, casa de
deteno e outras comunidades fechadas.
O tratamento deve ser estendido a toda a famlia e em contatos diretos
do paciente.
As medidas preventivas so muito importantes. Instituir precauo de
contato (luvas e capotes).
O perodo de incubao de 5 a 15 dias.
A forma crostosa altamente infectante e ocorre em imunodeprimidos.
A forma nodular altamente pruriginosa podendo ocorrer na regio
inguinal, genitlia masculina e axilas.
A infeco secundria a principal complicao.
b. QUADRO CLNICO

O principal sintoma o prurido intenso especialmente noite.


As leses so escoriaes com pequenas vesculas pruriginosas, pstulas
ou tneis na face lateral dos dedos e das mos, cotovelos ou ao redor das
axilas.
Poupa geralmente a cabea e o pescoo.

Parte III

P R O T O C O LO S

D E

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I N F E C C I O S A S

[195]

Podem aparecer ppulas pruriginosas no trax, abdome, vulva, escroto


ou pnis.
Deve ser diferenciada da dermatite atpica, dermatite de contato e
urticria papular.
c. CONDUTA

Tratar todos os contatos domiciliares e sexuais.


Desinfestar lenis e roupas, lavando-os e escaldando-os a 55 C.
O benzoato de benzila pode ser aplicado por 3 noites consecutivas,
trocando a roupa de cama e a de dormir diariamente.
Avaliar a necessidade de antibioticoterapia nas leses infectadas.
Prescrever anti-histamnicos para o prurido.
Considerar a ivermectina oral 200 g/kg VO uma vez ao dia e depois
repetir a dose em 14 dias, na sarna crostosa, exceto em gestantes, crianas
com menos de 5 anos, mulheres amamentando e pacientes com doenas
neurolgicas.

90. MIASE
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Zoodermatose caracterizada pela invaso por larvas de moscas de vrias


espcies na pele, mucosas e/ou de orifcios naturais.
As larvas de mosca podem alimentar-se de tecido humano vivo ou
necrosado (dependendo do tipo de mosca).
So classificadas em primrias e secundrias.
Miase primria ou furunculide (berne) a larva da mosca Dermatobia
hominis, alimenta-se de tecido vivo.
Miase secundria (bicheira) a larva da mosca varejeira invade tecidos
necrosados da pele ou da mucosa para alimentar-se.
b. QUADRO CLNICO

BERNE
Na miase furunculide (berne) ocorre uma ou mais leses nodulares
com 1 a 3 cm que apresenta um orifcio central de onde flui secreo
serosa. Parece um furnculo com menos reao inflamatria.

Parte III

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[195]

Podem aparecer ppulas pruriginosas no trax, abdome, vulva, escroto


ou pnis.
Deve ser diferenciada da dermatite atpica, dermatite de contato e
urticria papular.
c. CONDUTA

Tratar todos os contatos domiciliares e sexuais.


Desinfestar lenis e roupas, lavando-os e escaldando-os a 55 C.
O benzoato de benzila pode ser aplicado por 3 noites consecutivas,
trocando a roupa de cama e a de dormir diariamente.
Avaliar a necessidade de antibioticoterapia nas leses infectadas.
Prescrever anti-histamnicos para o prurido.
Considerar a ivermectina oral 200 g/kg VO uma vez ao dia e depois
repetir a dose em 14 dias, na sarna crostosa, exceto em gestantes, crianas
com menos de 5 anos, mulheres amamentando e pacientes com doenas
neurolgicas.

90. MIASE
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Zoodermatose caracterizada pela invaso por larvas de moscas de vrias


espcies na pele, mucosas e/ou de orifcios naturais.
As larvas de mosca podem alimentar-se de tecido humano vivo ou
necrosado (dependendo do tipo de mosca).
So classificadas em primrias e secundrias.
Miase primria ou furunculide (berne) a larva da mosca Dermatobia
hominis, alimenta-se de tecido vivo.
Miase secundria (bicheira) a larva da mosca varejeira invade tecidos
necrosados da pele ou da mucosa para alimentar-se.
b. QUADRO CLNICO

BERNE
Na miase furunculide (berne) ocorre uma ou mais leses nodulares
com 1 a 3 cm que apresenta um orifcio central de onde flui secreo
serosa. Parece um furnculo com menos reao inflamatria.

[196]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

A leso dolorosa devido aos movimentos da larva. Aps 50 dias a


larva cai da ferida que pode infectar-se.
BICHEIRA
A miase secundria (bicheira) pode ser cutnea ou cavitria. Na forma
cutnea so vistas larvas movimentando-se na superfcie de ulcerao da
pele em meio secreo purulenta.
Na forma cavitria as larvas esto em cavidades e orifcios naturais
infectados. Pode haver invaso do SNC, ocular ou nasal.
O diagnstico baseia-se na visualizao das larvas, na fase inicial do
berne a larva pode ficar oculta sob a pele.
Deve ser feita a diferenciao com: furnculos, abscessos de glndulas
sudorparas, otites, rinites, impetigo, corpo estranho e inflamao de
cavidades.
c. CONDUTA

Obstruir o orifcio central da leso, na miase furunculide com vaselina


pastosa ou gelia, forando a larva a sair.
Remover em seguida a larva com uma pina.
Aplicar anti-spticos no local aps a remoo.
Avaliar a necessidade de antibioticoterapia nas leses infectadas.
Remover as larvas na miase cutnea aps imobiliz-las com ter. No
aplicar ter ou lcool no interior das feridas pois dificultar a sua retirada.
Efetuar a limpeza adequada da leso.

91. PEDICULOSE
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Infestao parastica por piolhos.


As seguintes reas do corpo podem ser afetadas:
Pele pelo Pediculus humanus var corporis.
Escalpo pelo Pediculus humanus var capitis.
Regio pubiana (chato) pelo Pthirus pubis.
Os piolhos so semelhantes, medindo entre 3 a 4 mm de comprimento.
Aqueles que causam a pediculose na pele so geralmente encontrados
nas roupas dos pacientes, sendo raramente vistos sobre o corpo.
A infestao corporal ocorre em pessoas que vivem em baixssimas
condies de higiene, a pubiana tem transmisso sexual, no couro cabeludo

[196]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

A leso dolorosa devido aos movimentos da larva. Aps 50 dias a


larva cai da ferida que pode infectar-se.
BICHEIRA
A miase secundria (bicheira) pode ser cutnea ou cavitria. Na forma
cutnea so vistas larvas movimentando-se na superfcie de ulcerao da
pele em meio secreo purulenta.
Na forma cavitria as larvas esto em cavidades e orifcios naturais
infectados. Pode haver invaso do SNC, ocular ou nasal.
O diagnstico baseia-se na visualizao das larvas, na fase inicial do
berne a larva pode ficar oculta sob a pele.
Deve ser feita a diferenciao com: furnculos, abscessos de glndulas
sudorparas, otites, rinites, impetigo, corpo estranho e inflamao de
cavidades.
c. CONDUTA

Obstruir o orifcio central da leso, na miase furunculide com vaselina


pastosa ou gelia, forando a larva a sair.
Remover em seguida a larva com uma pina.
Aplicar anti-spticos no local aps a remoo.
Avaliar a necessidade de antibioticoterapia nas leses infectadas.
Remover as larvas na miase cutnea aps imobiliz-las com ter. No
aplicar ter ou lcool no interior das feridas pois dificultar a sua retirada.
Efetuar a limpeza adequada da leso.

91. PEDICULOSE
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Infestao parastica por piolhos.


As seguintes reas do corpo podem ser afetadas:
Pele pelo Pediculus humanus var corporis.
Escalpo pelo Pediculus humanus var capitis.
Regio pubiana (chato) pelo Pthirus pubis.
Os piolhos so semelhantes, medindo entre 3 a 4 mm de comprimento.
Aqueles que causam a pediculose na pele so geralmente encontrados
nas roupas dos pacientes, sendo raramente vistos sobre o corpo.
A infestao corporal ocorre em pessoas que vivem em baixssimas
condies de higiene, a pubiana tem transmisso sexual, no couro cabeludo

Parte III

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D E

D O E N A S

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[197]

ocorre pelo uso compartilhado de pentes, bons e pode ser epidmica entre
crianas na escola elementar de todas as faixas scio-econmicas.
Adultos que tem contato com crianas infestadas podem adquirir a
pediculose de couro cabeludo.
b. QUADRO CLNICO

O principal sintoma o prurido, o resultado pode ser escoriaes nas


reas afetadas.
A infeco secundria das leses comum.
Os piolhos podem ser encontrados no couro cabeludo e na regio
pubiana.
Diagnstico diferencial com dermatite seborreica e escabiose.
c. CONDUTA

Orientar pacientes com infestao de pele para que se desfaam de


suas roupas.
Aplicar permetrina 1% por 10 minutos para tratar pediculose pubiana,
seguido por aplicao do creme de permetrina a 5% durante 8 horas.
Lembrar de tratar todos os contatos sexuais de pacientes apresentando
pediculose pubiana.
Empregar a permetrina 1% durante 30 minutos a 8 h para tratar a
pediculose de couro cabeludo e como alternativa: ivermectina 200 a 400
g/Kg VO dose nica. Repetir 1 semana aps o tratamento.
Orientar os pacientes a cuidar de roupas e roupas de cama.
Tratar a infeco secundria caso necessrio.
Usar pente fino.

92. ACIDENTES OFDICOS


a. Consideraes Gerais de Avaliao

Ofidismo o acidente causado por picada de cobra venenosa.


Em nosso pas cerca de 90% dos acidentes so causados pela jararaca,
serpente do gnero Bothrops.
A jararaca apresenta a cor parda, possuindo fosseta loreal e escamas da
cauda lisas. geralmente encontrada em locais midos, sendo a jararaca
bastante agressiva. Seu veneno coagulante e proteoltico, causando dor
e necrose no local da picada e coagulao intravascular disseminada (CID)
com sangramentos difusos.

Parte III

P R O T O C O LO S

D E

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[197]

ocorre pelo uso compartilhado de pentes, bons e pode ser epidmica entre
crianas na escola elementar de todas as faixas scio-econmicas.
Adultos que tem contato com crianas infestadas podem adquirir a
pediculose de couro cabeludo.
b. QUADRO CLNICO

O principal sintoma o prurido, o resultado pode ser escoriaes nas


reas afetadas.
A infeco secundria das leses comum.
Os piolhos podem ser encontrados no couro cabeludo e na regio
pubiana.
Diagnstico diferencial com dermatite seborreica e escabiose.
c. CONDUTA

Orientar pacientes com infestao de pele para que se desfaam de


suas roupas.
Aplicar permetrina 1% por 10 minutos para tratar pediculose pubiana,
seguido por aplicao do creme de permetrina a 5% durante 8 horas.
Lembrar de tratar todos os contatos sexuais de pacientes apresentando
pediculose pubiana.
Empregar a permetrina 1% durante 30 minutos a 8 h para tratar a
pediculose de couro cabeludo e como alternativa: ivermectina 200 a 400
g/Kg VO dose nica. Repetir 1 semana aps o tratamento.
Orientar os pacientes a cuidar de roupas e roupas de cama.
Tratar a infeco secundria caso necessrio.
Usar pente fino.

92. ACIDENTES OFDICOS


a. Consideraes Gerais de Avaliao

Ofidismo o acidente causado por picada de cobra venenosa.


Em nosso pas cerca de 90% dos acidentes so causados pela jararaca,
serpente do gnero Bothrops.
A jararaca apresenta a cor parda, possuindo fosseta loreal e escamas da
cauda lisas. geralmente encontrada em locais midos, sendo a jararaca
bastante agressiva. Seu veneno coagulante e proteoltico, causando dor
e necrose no local da picada e coagulao intravascular disseminada (CID)
com sangramentos difusos.

[198]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

As cascavis (Crotalus), respondem por 9% dos acidentes ofdicos


no Brasil. Estas serpentes possuem fosseta loreal, a extremidade da
cauda possui um guizo caracterstico e colorao amarelada. O veneno
neurotxico e produz mionecrose levando a Insuficincia Renal Aguda. As
alteraes no local da picada so discretas.
O restante dos acidentes (1%) causado pelas cobras corais verdadeiras
(Micrurus) e surucucus (Laquesis).
As cobras corais apesar de extremamente venenosas no possuem
fosseta loreal. Seu veneno de ao neurotxica causando paralisia
respiratria. Os sintomas no local da picada geralmente so de dormncia.
b. DIFERENCIAO ENTRE COBRAS VENENOSAS E NO
VENENOSAS
Caractersticas morfolgicas para diferenciao entre cobras
venenosas e no venenosas
CARACTERSTICA

VENENOSA

NO VENENOSA

CABEA

Triangular

Arredondada

OLHOS

Pequenos

Grandes

FOSSETA LOREAL

Possui

No possui

ESCAMAS

Pequenas

Em placa

CAUDA

Curta, afina bruscamente

Longa e afina gradativamente

DENTES

Presas

Dentes pequenos e iguais

PICADA

Um ou mais orifcios
profundos

Marcas pequenas, mais


ou menos iguais

c. CONDUTA

Administrar soro antiofdico a prioridade. Encaminhar para hospital


de referncia.
Manter a vtima deitada e em repouso.
Imobilizar a extremidade picada mantendo-a abaixo do nvel do
corao.
Limpar o local.
Afrouxar a roupa, remover anis e braceletes que podem interromper
a circulao da extremidade aps desenvolvimento de edema.
Levar a serpente caso ela tenha sido morta, para identificao. No
assumir riscos desnecessrios para efetuar este procedimento.
Estar atento para o desenvolvimento de choque ou parada respiratria,
secundria ao efeito do veneno.
Manter o ABC.

Parte III

P R O T O C O LO S

D E

D O E N A S

I N F E C C I O S A S

[199]

Proibir a execuo de procedimentos como aplicao de torniquete,


gelo e inciso da ferida para sugar o veneno.
Aplicar o soro quando disponvel sempre por via IV. Nunca aplicar
soro SC ou no local da picada. A dose de 1 U de soro neutraliza 1 mg de
veneno e independe do peso do paciente. O soro polivalente no eficaz
em acidentes por corais.
Ter a mo equipamento para reanimao em caso de reao anafiltica
pela administrao do soro.
Caractersticas clnicas e dose de soro antiofdico necessria para
tratamento dos acidentes botrpicos
ACIDENTES BOTRPICOS
PARMETROS

LEVE

MODERADO

GRAVE

HEMORRAGIAS

NO

DISCRETA

EVIDENTES

CHOQUE

NO

NO

SIM

LOCAL DA PICADA

DISCRETAS

EDEMA E DOR
MODERADOS

EDEMA E DOR
INTENSOS

DOSE DE SORO IV

100 U

150 A 200 U

300 U

Caractersticas clnicas e dose de soro antiofdico necessria para


tratamento dos acidentes crotlicos
ACIDENTES CROTLICOS
PARMETROS
(NUNCA SO LEVES)

MODERADO

GRAVE

NEUROTOXICIDADE

DISCRETA

EVIDENTE

CHOQUE

NO

SIM

HEMOGLOBINRIA

PRESENTE

PRESENTE

DOSE DE SORO IV

150 A 200 U

300 U

Dose de soro antiofdico necessria para tratamento dos acidentes


elapdicos
ACIDENTES ELAPDICOS
PARMETROS (SO SEMPRE
CONSIDERADOS GRAVES)

GRAVE

DOSE DE SORO IV

100 A 150 U

Parte IV P R O T O C O L O S

D E

T R A U M A

[203]

93. ATENDIMENTO AO POLITRAUMATIZADO


a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

As vtimas de trauma no recebem tratamento definitivo no ambiente


pr-hospitalar.
A maioria das mortes evitveis decorre do retardo no incio do
tratamento cirrgico.
O tratamento dos politraumatizados requer economia de tempo no
pr-hospitalar e no transporte do paciente.
A Hora de Ouro comea no momento em que a vtima se fere e no
quando inicia o seu atendimento.
Os minutos perdidos antes da chegada do socorro so to importantes
quanto os perdidos por aes desorganizadas durante o atendimento.
b. AVALIAO DA VTIMA

Para otimizao do tempo a avaliao pr-hospitalar da vtima dividida


em trs fases: exame primrio, exame secundrio e reavaliao.
O lder da equipe faz o exame da vtima e os procedimentos devem
ser divididos entre os integrantes da equipe, levando em considerao
suas capacidades tcnicas e profissionais (por exemplo: s o mdico pode
intubar ou descomprimir trax).
Eventos associados a traumatismo grave
QUEDAS > 2 A 3 VEZES A ALTURA DA PESSOA
COLISES a mais de 32 km/h
EXPULSO DO PACIENTE PARA FORA DO VECULO
MORTE DE UM PASSAGEIRO DO VECULO
DANOS GRAVES AO VECULO

EXAME PRIMRIO: (AVALIAO RPIDA)


Avaliao rpida (menos que 2 minutos) empregada para diagnosticar
e corrigir condies que ameacem a vida e para decidir se um paciente
crtico ou no. Deve ser completada em dois minutos ou menos e
to importante que s pode ser interrompida por obstruo de vias
areas ou parada cardaca. Distrbios respiratrios (que no a obstruo

[204]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

de vias areas) no so indicao para interromper o exame primrio


pois a causa do problema respiratrio frequentemente encontrada
durante o exame do trax. Grandes sangramentos tambm devem
ser controlados neste momento, porm sem que seja interrompido o
exame primrio.
As prioridades de avaliao do exame primrio so:

Avaliao das vias areas, controle da coluna cervical e nvel inicial


de conscincia;

Avaliao da respirao;

Avaliao da circulao;

Exame breve do abdome, pelve e extremidades.

INTERVENES CRTICAS Ao completar o exame primrio,


informao suficiente estar disponvel para decidir a presena ou no
de uma situao crtica est presente. Quando alguma situao critica
detectada, a remoo para o hospital de referncia dever ser realizada
o mais breve possvel. A maioria dos tratamentos no essenciais dever
ser feita posteriormente.
As seguintes intervenes so consideradas crticas e devem ser feitas
no primeiro atendimento:

Desobstruo de vias areas;

Hemostasia de grandes sangramentos;

Acesso venoso perifrico;

Selamento de ferimentos de trax aspirativos;

Hiperventilao;

Descompresso de pneumotrax hipertensivo.

EXAME SECUNDRIO:
Avaliao mais detalhada do paciente que visa detectar todas as leses
no detectadas durante o exame primrio. Mesmo em pacientes estveis,
o exame secundrio deve ser realizado em menos de 5 minutos.

A ordem de procedimentos durante o exame secundrio :

Sinais vitais;

Histria do paciente e evento traumtico;

Exame da cabea aos ps;

Colocao de bandagens e imobilizao;

Monitorizao contnua com cardioscpio e oxmetro de pulso;

Parte IV P R O T O C O L O S

D E

T R A U M A

[205]

Radiografia de trax em PA e lateral de coluna cervical caso


indicada;
Realizao de exames laboratoriais: hematcrito, gasometria arterial,
glicemia, eletrlitos, creatinina, uria, EAS, tipagem sangunea e
fator Rh.

CUIDADOS CRTICOS E REAVALIAO O exame de reavaliao


um exame abreviado para avaliar alteraes na condio do paciente.
Suas prioridades so:
Nvel de conscincia
Exame da via area
Respirao
Pulso, presso arterial, cor e temperatura da pele
Exame do abdome
Avaliao focalizada das leses
Verificar as intervenes
c. CONDUTA

Desobstruir as vias areas mantendo o controle da coluna cervical.


Indicar estabilizao da coluna cervical em todos os pacientes com
histria de trauma acima das clavculas.
Manter manualmente o alinhamento da coluna cervical at que a vtima
esteja imobilizada por colar cervical rgido de extricao e fixado sobre a
prancha longa, associado ao estabilizador lateral de cabea (head block) em
todos os politraumatizados com suspeita de traumatismo raquimedular.
Suplementar oxignio sob mscara com reservatrio 10 a 15 litros por
minuto.
Monitorizar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e monitor
no invasivo da tenso arterial.
Assistir a ventilao com BMV e oxignio sempre que o paciente
apresentar dificuldade respiratria ou Glasgow 8.
Intubar pacientes com Glasgow 8 por via orotraqueal mantendo durante
o procedimento o alinhamento manual da coluna cervical.
Sedar pacientes reativos durante a intubao com midazolam 0,1 a 0,2
mg/kg IV e caso necessrio utilize bloqueadores neuromusculares.
Optar pela cricotireoidotomia, caso a intubao seja tecnicamente
impossvel.

[206]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Descomprimir trax nos casos de suspeita de pneumotrax


hipertensivo.
Controlar sangramentos externos graves atravs de compresso, ou
emprego do esfigmomanmetro como torniquete.
Obter acesso venoso perifrico em extremidade superior com cateter
curto e calibroso.
Colher sangue venoso para hematcrito, hemoglobina, creatinina,
uria, natremia e calemia.
Colher urina para EAS.
Obter radiografia de trax em AP e coluna cervical.
Infundir soluo de Ringer lactato na velocidade de 30 ml/h para manter
veia em pacientes com quadro hemodinmico estvel.
Controlar o choque efetuando a reposio controlada de volume com
Ringer Lactato na dose de 20 ml/kg em bolus.
Remover imediatamente pacientes que persistam hipotensos com
evidncias de hemorragia interna no controlada (indicao imediata de
cirurgia em hospital de referncia).
Imobilizar fraturas isoladas de extremidades somente em pacientes
estveis.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e presso arterial no invasiva
continuamente monitorizados e caso o paciente esteja intubado a
PetCO2.
Manter o paciente imobilizado at que a presena de fraturas seja
afastada.
Fazer imunizao contra ttano, no hospital de referncia.
Transferir os pacientes crticos para hospital de referncia.
d. INDICAES DE REMOO
Indicaes para remoo imediata do politraumatizado para o
hospital de referncia
ALTERAO DO NVEL DE CONSCINCIA
DISTRBIO RESPIRATRIO GRAVE
CHOQUE
LESES GRAVES:

FERIMENTO PENETRANTES DE CABEA, PESCOO, TRAX

E ABDOME

QUEDAS > 2 a 3 VEZES A ALTURA DA PESSOA

ACIDENTE AUTOMOBILSTICO COM MORTE DE UM DOS PASSAGEIROS

FRATURA DE PELVE

FRATURA BILATERAL DE FMUR

Parte IV P R O T O C O L O S

D E

T R A U M A

[207]

94. TRAUMATISMO DE COLUNA VERTEBRAL


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Leses de coluna vertebral podem ocasionar a morte ou incapacidade


permanente.
Aproximadamente 10% das leses medulares ocorrem por manipulao
incorreta das vtimas de trauma por socorristas ou pessoal hospitalar.
A proteo da coluna cervical uma das prioridades do tratamento
pr-hospitalar, a no ser que outra situao esteja produzindo risco de
vida iminente.
Causas: acidentes automobilsticos, quedas, acidentes esportivos,
acidentes de trabalho e ferimentos por armas de fogo.
As leses medulares podem ser classificadas do ponto de vista clnico
em completas e incompletas. As completas resultam em perda total
de funo, ao exame o paciente no tem movimentao ou sensaes
abaixo do nvel de leso, nas incompletas h preservao de algumas
funes.
Mesmo algumas leses que parecem completas podem melhorar, deste
modo todos os pacientes devem ser tratados com o mximo de cuidado para
evitar o Segundo Trauma e danos secundrios a medula espinhal.
Eventos associados a traumatismo raquimedular
Mecanismo de leso sugestivo.
Inconscincia OU NVEL CONSCINCIA ALTERADO POR LCOOL OU DROGAS.
Dor no pescoo ou dorso.
Traumatismo facial grave.
Traumatismo craniano fechado.
Perda sensitiva ou motora no tronco e membros.
Choque neurognico.
Fraturas de pernas ou bacia por desacelerao.
A capacidade de deambular no indica que a coluna no foi lesada.
Priapismo.

b. CONDUTA

Indicar estabilizao da coluna cervical em todos os pacientes com


histria de trauma acima das clavculas. A imobilizao pode ser liberada
em pacientes lcidos e assintomticos.
Abrir as via areas com a manobra de elevao da mandbula
modificada.

[208]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Imobilizar manualmente a cabea e pescoo at a vtima estar fixada


em dispositivo imobilizador.
Estar preparado para lateralizar a prancha e efetuar a aspirao da via
area em caso de necessidade.
Ventilar com BMV e oxignio vtimas apresentando insuficincia
respiratria e depresso do sensrio.
Iniciar a ventilao sob presso positiva, com bolsa e mscara utilizando
oxignio suplementar caso necessrio.
Intubar pacientes que necessitem de assistncia respiratria por via
orotraqueal associada a estabilizao manual da cabea e pescoo.
Colocar pacientes encontrados deitados sobre a prancha longa com
estabilizador lateral de cabea e colar cervical.
Monitorizar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e monitor
no invasivo da tenso arterial.
Suspeitar sempre de hemorragias internas como causa da instabilidade,
antes de atribuir a causa do choque a leso medular.
Obter acesso venoso perifrico com cateter calibroso curto.
Iniciar a infuso de soluo de Ringer lactato em pacientes hipotensos.
Caso o paciente apresente hipotenso arterial, tratar inicialmente a
bradicardia e iniciar a infuso rpida de 20 ml/kg de salina de acordo com
o protocolo.
Evitar a hipotermia, atravs do aquecimento externo passivo protegendo
o paciente da exposio ao frio.
Efetuar o cateterismo vesical com sistema fechado, em pacientes com
depresso do nvel de conscincia, instabilidade hemodinmica.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.
Manter a imobilizao durante o transporte.

95. TRAUMATISMO DA CABEA


a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Os traumatismos da cabea so causas importantes de bito ps-trauma,


aproximadamente 40% dos politraumatizados apresentam leses do SNC.
Os traumatismos da cabea so a segunda causa de morte por leso
do sistema nervoso central aps os acidentes vasculares cerebrais.

[208]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Imobilizar manualmente a cabea e pescoo at a vtima estar fixada


em dispositivo imobilizador.
Estar preparado para lateralizar a prancha e efetuar a aspirao da via
area em caso de necessidade.
Ventilar com BMV e oxignio vtimas apresentando insuficincia
respiratria e depresso do sensrio.
Iniciar a ventilao sob presso positiva, com bolsa e mscara utilizando
oxignio suplementar caso necessrio.
Intubar pacientes que necessitem de assistncia respiratria por via
orotraqueal associada a estabilizao manual da cabea e pescoo.
Colocar pacientes encontrados deitados sobre a prancha longa com
estabilizador lateral de cabea e colar cervical.
Monitorizar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e monitor
no invasivo da tenso arterial.
Suspeitar sempre de hemorragias internas como causa da instabilidade,
antes de atribuir a causa do choque a leso medular.
Obter acesso venoso perifrico com cateter calibroso curto.
Iniciar a infuso de soluo de Ringer lactato em pacientes hipotensos.
Caso o paciente apresente hipotenso arterial, tratar inicialmente a
bradicardia e iniciar a infuso rpida de 20 ml/kg de salina de acordo com
o protocolo.
Evitar a hipotermia, atravs do aquecimento externo passivo protegendo
o paciente da exposio ao frio.
Efetuar o cateterismo vesical com sistema fechado, em pacientes com
depresso do nvel de conscincia, instabilidade hemodinmica.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.
Manter a imobilizao durante o transporte.

95. TRAUMATISMO DA CABEA


a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Os traumatismos da cabea so causas importantes de bito ps-trauma,


aproximadamente 40% dos politraumatizados apresentam leses do SNC.
Os traumatismos da cabea so a segunda causa de morte por leso
do sistema nervoso central aps os acidentes vasculares cerebrais.

Parte IV P R O T O C O L O S

D E

T R A U M A

[209]

Aproximadamente 25% dos bitos em vtimas de trauma so causados


diretamente por estes traumatismos. Cerca de 75% das mortes causadas
por acidentes automobilsticos apresentam leso intracraniana.
A maioria dos casos graves (75%) secundria a acidentes
automobilsticos, associados em at 40% dos casos a ingesto alcolica.
A segunda causa mais frequente de traumatismo de cabea a
agresso.
Em 5 a 10% dos casos existe associao do traumatismo da cabea
com o traumatismo da coluna cervical.
O couro cabeludo a cobertura de proteo do crnio, sendo muito
vascularizado. Quando lesionado pode causar hemorragia significativa,
mas insuficiente para causar choque em adultos.
As fraturas de crnio devem alertar o socorrista da aplicao de uma
quantidade elevada de energia cintica. No implicam necessariamente
na presena de leso enceflica.
As fraturas de base de crnio so o resultado da extenso de fraturas
lineares para o assoalho do crnio. O diagnstico no APH difcil e pode ser
suspeitado na presena de rinorragia ou otorragia. A equimose periorbitria
surge algumas horas aps o trauma e este sinal tambm pode ser visto com
trauma direto a rbita. A equimose de mastide um sinal tardio, (mais de
24 horas aps a leso), seu surgimento precoce sugere trauma direto.
A leso cerebral decorrente da fora causadora da leso chamada
primria. Sua incidncia s pode ser reduzida atravs de preveno, educao
de trnsito e aperfeioamento dos equipamentos de segurana dos veculos.
A leso cerebral secundria causada pela hipxia do tecido cerebral
que pode ser decorrente de hipotenso, hipoxemia, hipoventilao, edema
cerebral e formao de hematomas. Esta forma de leso pode ser prevenida
com tratamento pr-hospitalar adequado.
Qualquer que seja o mecanismo de leso, o crebro responde
desenvolvendo edema. O problema especial com o encfalo que ele est
contido em um espao confinado, juntamente com outros dois elementos,
o lquor e o leito vascular. O aumento de volume de um dos componentes
causa elevao da presso intracraniana (PIC), a no ser que os outros
componentes diminuam proporcionalmente de volume.
Uma vez que a presso de perfuso cerebral igual a presso arterial
mdia menos a PIC, os aumentos da PIC produzem reduo na perfuso
cerebral e consequentemente isquemia cerebral. Outra consequncia do
aumento da PIC a herniao de tecido cerebral de um dos compartimentos
formados no interior do crnio pela duramter, para outro devido a
existncia de um gradiente de presso.

[210]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Etiologia e mecanismo do aumento da presso intracraniana


ps trauma crnio enceflico
CAUSAS DO AUMENTO DA PRESSO INTRA-CRANIANA PS-TCE
CAUSA

MECANISMO

LESES COM EFEITO DE MASSA

EXPANSO LOCAL

SWELLING

CONGESTO VASCULAR
CITOTXICO

EDEMA CELULAR POR HIPXIA

EDEMA CEREBRAL VASOGNICO

DISFUNO DA BARREIRA
HEMATO-ENCEFLICA

VASODILATAO

HIPERCARBIA

ACMULO DE H+

SECUNDRIA

HIPXIA

ACMULO LOCAL DE NAD

HIPERTENSO PERDA DA AUTO-REGULAO

b. QUADRO CLNICO

Reduo do nvel de conscincia.


Obstruo de vias areas associada a queda da lngua.
Em vtimas inconscientes ocorre reduo dos reflexos de proteo da vias
area. Para testar estes reflexos o socorrista efetua manobra de elevao da
mandbula e tenta introduzir cnula orofarngea. Os pacientes que no reagem
quando da introduo da cnula, geralmente necessitam de intubao.
Na hrnia de ncus, comprime o III par craniano, causando midrase.
O trato piramidal tambm comprimido o que causa fraqueza contralateral. Se este quadro no for interrompido o paciente evolui para o bito.
Geralmente a hrnia de ncus causada por hematomas epidurais.
Distrbios do padro respiratrio podem associar-se ao quadro de
TCE.
A presena de hipotenso arterial deve sugerir sangramento abdominal
ou torcico, o TCE no causa de hipotenso.
A hipertenso arterial associada a bradicardia um sinal importante
de hipertenso intracraniana produzida por hematoma intracraniano em
expanso rpida.
Pesquisar no exame da vtima:
Presena de leses no couro cabeludo.
Hemorragia ou drenagem de lquor pelo conduto auditivo.
Equimoses periorbitrias e em mastide.
Dimetro pupilar e fotorreao.
A pesquisa do reflexo culo-ceflico contra-indicada no meio
pr-hospitalar, devido ao risco de agravar traumatismos de coluna
cervical.

Parte IV P R O T O C O L O S

D E

[211]

T R A U M A

Exame da coluna cervical.


Exame de outros segmentos corporais.
Pesquisa de motricidade e sensibilidade no tronco e membros.
Utilizao da Escala de Coma de Glasgow para acompanhamento
da vtima.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW


utilizada para avaliao do nvel de conscincia em intervalos
frequentes e sua comparao aos achados prvios. So atribudos valores
numricos as seguintes respostas da vtima: abertura ocular, resposta motora
e verbal. A pontuao obtida somada e reflete o estado neurolgico do
paciente. Quanto mais baixa a pontuao mais grave a leso, a pontuao
mnima 3 e a mxima 15. O coma definido com pontuaes menores
que 8 ou iguais a 8 em alguns casos.
Apresenta no entanto algumas falhas, no analisa reflexos do tronco
cerebral, no diferencia os dimdios na resposta motora, a intubao
traqueal e o trauma facial restringem a avaliao da vtima.
No pode ser usado em pacientes sedados. Nesses casos usar a escala
de Ramsay.
Escala de Glasgow
ABERTURA OCULAR
No

A dor

Aos estmulos verbais

Espontnea

MELHOR RESPOSTA MOTORA


Sem resposta

Extenso

Flexo anormal

Retirada em flexo

Localiza a dor

Obedece

6
MELHOR RESPOSTA VERBAL

Sem resposta

Sons incompreensveis

Palavras desconexas

Desorientado

Conversa com orientao

[212]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

c. CONDUTA

Manter o alinhamento manual da coluna cervical at que a vtima


esteja imobilizada por colar cervical rgido de extricao e fixado sobre a
prancha longa com o estabilizador lateral (head block).
Efetuar a intubao orotraqueal em pacientes com Escala de Coma de
Glasgow 8.
Preferir a via orotraqueal com a manuteno do alinhamento da coluna
cervical.
Sedar com midazolam 0,1 a 0,2 mg/kg.
Considerar que a utilizao de bloqueadores neuromusculares pode ser
necessria em pacientes reativos durante a intubao para evitar aumentos
da PIC.
Optar pela a cricotireoidotomia quando a intubao tecnicamente
impossvel.
Prover oxignio suplementar sob mscara facial, se respirao for
adequada e os reflexos de proteo a via area estiverem preservados.
Monitorizar a vtima pela oximetria de pulso, procurando manter a
saturao da hemoglobina superior a 92%.
Assistir a ventilao com BMV e oxignio sempre que apresentar
dificuldade respiratria ou nvel de conscincia deprimido com Glasgow
8.
Monitorizar com o capngrafo e gasometria arterial se possvel.
Manter a PetCO2 entre 35 e 45 mmHg.
Indicar a hiperventilao caso ocorram sinais de herniao, neste caso
manter a PetCO2 entre 30 e 35 mmHg.
Procurar sangramento interno (trax, abdome ou pelve) em pacientes
com traumatismo de cabea e hipotenso arterial.
Lembrar que o choque nunca causado pela leso do SNC.
Controlar sangramentos externos.
Obter acesso venoso perifrico.
Colher sangue para hematcrito, hemoglobina, creatinina, uria,
natremia e calemia.
Infundir para manter a veia solues cristalides isotnicas.
Iniciar sempre que possvel a reposio com solues cristalides, a

Parte IV P R O T O C O L O S

D E

T R A U M A

[213]

rotina consiste em infundir 20 ml/kg em bolus de soluo de Ringer e


reavaliar o paciente em seguida.
Manter a presso sistlica entre 90 e 100 mmHg.
Transportar se possvel a vtima com a cabeceira elevada a 30.
Obter radiografia de trax em PA.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e presso arterial no invasiva
monitorizados.
d. ALGORITMO DE TRAUMATISMO DA CABEA

Algoritmo para atendimento a pacientes com traumatismo de cabea.

96. LESES MSCULO-ESQUELTICAS


a. CONDIES ESPECIAIS DE AVALIAO

A maioria das leses de extremidades no causa risco imediato de vida,


sendo avaliadas durante o exame detalhado do traumatizado.
Frequentemente so as leses mais evidentes no politraumatizado,
possuindo o potencial de desviar a ateno do socorrista de leses mais graves.
O exame e tratamento da vtima devem priorizar as condies que
causem instabilidade: obstruo de vias areas, respirao ineficaz e
instabilidade circulatria.

Parte IV P R O T O C O L O S

D E

T R A U M A

[213]

rotina consiste em infundir 20 ml/kg em bolus de soluo de Ringer e


reavaliar o paciente em seguida.
Manter a presso sistlica entre 90 e 100 mmHg.
Transportar se possvel a vtima com a cabeceira elevada a 30.
Obter radiografia de trax em PA.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e presso arterial no invasiva
monitorizados.
d. ALGORITMO DE TRAUMATISMO DA CABEA

Algoritmo para atendimento a pacientes com traumatismo de cabea.

96. LESES MSCULO-ESQUELTICAS


a. CONDIES ESPECIAIS DE AVALIAO

A maioria das leses de extremidades no causa risco imediato de vida,


sendo avaliadas durante o exame detalhado do traumatizado.
Frequentemente so as leses mais evidentes no politraumatizado,
possuindo o potencial de desviar a ateno do socorrista de leses mais graves.
O exame e tratamento da vtima devem priorizar as condies que
causem instabilidade: obstruo de vias areas, respirao ineficaz e
instabilidade circulatria.

[214]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

As fraturas e luxaes podem causar leses vasculares e nervosas. As


grandes artrias das extremidades ficam junto aos ossos, especialmente
prximo as articulaes. obrigatria a palpao dos pulsos e a avaliao
do enchimento capilar, sensibilidade e motilidade.
Algumas fraturas como as de fmur e bacia, podem produzir
hemorragias graves levando ao choque hipovolmico.
Em fraturas abertas a contaminao uma complicao frequente. No
atendimento pr-hospitalar, no se deve efetuar a limpeza da superfcie
de ossos expostos.
b. QUADRO CLNICO

Os pacientes lcidos podem relatar que ouviram o rudo tpico da


fratura e se queixam de dor intensa e constante.
Incapacidade funcional.
Deformidade do membro, com encurtamento e aumento de volume.
Sempre comparar uma extremidade com a outra para avaliar estas
caractersticas.
Em fraturas expostas o osso fraturado pode ser visualizado.
A presena de palidez ou cianose no lado lesado sugere comprometimento
vascular.
A crepitao pode ser detectada pelo socorrista ao palpar a extremidade
ou sentida pela vtima ao tentar movimentar o membro. Nunca permitir
que a vtima se movimente para testar este sinal.
c. CONDUTA

Priorizar a desobstruo das vias areas, oxigenao e manuteno


circulatria.
Adotar medidas de estabilizao da coluna cervical caso indicado.
Aplicar oxignio sob mscara 10 a 15 litros por minuto em pacientes
ventilando espontaneamente.
Abrir vias areas em pacientes inconscientes e assistir a ventilao se
necessrio com BMV.
Analisar na avaliao rpida do traumatizado se a vtima apresenta
condies Load and Go.
Indicar o transporte rpido na presena de fraturas bilaterais de fmur
e da pelve.

Parte IV P R O T O C O L O S

D E

T R A U M A

[215]

Conter hemorragias externas com a compresso de ferimentos abertos.


Procurar obter na cena pelo menos um acesso venoso perifrico em
extremidade superior no lesada, exceto em pacientes apresentando leses
isoladas.
Imobilizar pacientes estveis antes da remoo.
Efetuar analgesia antes da imobilizao.
Imobilizar pacientes que apresentam critrios de instabilidade em
imobilizador de corpo inteiro (prancha longa). No perder tempo
imobilizando uma fratura quando a vida da vtima est em risco.
Remover as roupas, anis e pulseiras, que podem comprometer a
vascularizao da extremidade.
Cortar com instrumento apropriado anis em extremidades lesadas.
Cobrir leses abertas com bandagens estreis.
Alinhar a extremidade.
Verificar antes e depois da imobilizao: pulsos distais, enchimento
capilar, sensibilidade e motilidade.
Imobilizar a extremidade na posio em que foi encontrada no caso
de uma luxao ou fratura de articulao. Obter radiografia em duas
incidncias nos pacientes estveis.
Manter o paciente imobilizado no hospital de referncia, s remover o
imobilizador aps concordncia do ortopedista ou mdico recebedor.
Trocar o imobilizador no hospital de referncia.
Princpios de imobilizao
EXPOR A LESO.
REMOVER ANIS E BRACELETES QUE PODEM COMPROMETER A CIRCULAO.
COBRIR LESES ABERTAS COM BANDAGENS ESTREIS.
ALINHAR AS EXTREMIDADES UM SOCORRISTA DEVE SUPORTAR A EXTREMIDADE
ENQUANTO O OUTRO APLICA O DISPOSITIVO DE IMOBILIZAO.
IMOBILIZAR NA POSIO ENCONTRADA SE HOUVER RESISTNCIA.
ACOLCHOAR IMOBILIZADORES RGIDOS PARA EVITAR
FERIMENTOS EM PONTOS DE PRESSO.
NO REDUZIR FRATURAS OU LUXAES!
VERIFICAR PULSOS DISTAIS, ENCHIMENTO CAPILAR, SENSIBILIDADE
E MOTRICIDADE ANTES E DEPOIS DA IMOBILIZAO.
RETIRAR O IMOBILIZADOR, REALINHAR E REIMOBILIZAR SE OS
PULSOS DESAPARECEREM DEPOIS DA IMOBILIZAO.
IMOBILIZAR A ARTICULAO DISTAL E PROXIMAL.

[216]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Comparao entre os diversos dispositivos


de imobilizao
DISPOSITIVO DE
IMOBILIZAO

INDICAES

BANDAGENS

Fraturas de
clavcula, cabea
do mero e
escpula

IMOBILIZADORES
RGIDOS

So teis
especialmente em
leses de mos,
ps, punhos,
tornozelos,
antebraos
e pernas.
No imobilizam
leses proximais
ao joelho e
cotovelo com
eficcia.

TALAS INFLVEIS

Empregadas
em imobilizao
de perna e de
antebrao

COLETE FLEXVEL
KENDRICK
EXTRICATION
DEVICE

Coluna vertebral.
Fraturas de
pelve e de fmur
proximal.

VANTAGENS

CARACTERSTICAS

Baixo custo

Imobilizam a extremidade
contra a parede torcica
Devem ser associados
a travesseiros para
imobilizar em situaes
em que no possvel
aproximar a extremidade
da parede torcica.

Boa qualidade
de imobilizao.
Podem ser
adaptados para
uso em fraturas
anguladas.

Podem ser de madeira,


papelo ortopdico, alumnio
ou imobilizadores vcuo.
Os imobilizadores
vcuo podem ser
adaptados facilmente a
fraturas anguladas.
Devem ser acolchoados para
evitar leses da extremidade.

Transparentes.
Tem ao
hemosttica por
compresso.
Podem ser
reutilizados.

Podem causar isquemia


do membro.
Variao da presso
com a altitude.
Cuidado em transportes
areos!
Frgeis furam com facilidade.
No podem ser usadas
em fraturas anguladas.
Necessitam de avaliao
constante da presso.

Imobilizao
eficiente

Colocao fcil

Imobilizao
eficiente

Contra-indicar em fraturas de
fmur associadas a leses
de joelho, luxao coxofemural e fraturas de pelve.
Aplicao demorada.

DISPOSITIVOS
DE TRAO

Fraturas de
Fmur

ALMOFADAS OU
TRAVESSEIROS

Baixo custo.
Fraturas de
Imobilizao
Tornozelo e de P
eficiente

Utilizado em transporte
de pacientes com
luxao do quadril.

Parte IV P R O T O C O L O S

D E

T R A U M A

[217]

d. ALGORITMO LESO MSCULO-ESQUELTICA

Algoritmo de atendimento a pacientes com leso msculo esqueltica.

[218]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Abordagem de leses especficas


COLUNA
VERTEBRAL

PELVE

FMUR

QUADRIL

ESMAGAMENTOS

JOELHO

AMPUTAES
TRAUMTICAS

Uso de imobilizador de corpo inteiro como a prancha longa


associada a colar cervical com dimenses apropriadas e
estabilizador lateral da cabea ou um imobilizador a vcuo.
Importante: o colar cervical isoladamente no
um bom dispositivo imobilizador.
Geralmente so causadas por acidentes
automobilsticos ou atropelamentos.
So identificadas no ambiente pr-hospitalar por dor
e instabilidade com a palpao da pelve.
Tem o potencial de causar o choque hipovolmico devido
ao intenso sangramento que provocam. O paciente
considerado instvel mesmo com aparncia de estvel.
Pacientes com sinais evidentes de choque pode
ser utilizada apenas a prancha longa.
Pacientes estveis podem ser imobilizados com o KED invertido
associado a prancha longa ou um imobilizador a vcuo de corpo inteiro.
A scoop stretcher oferece vantagem pois o paciente pode ser colocado
na prancha com menor manipulao e menor risco de agravamento
da leso. As manobras de rolamento podem agravar a leso.
Podem ser complicadas com hemorragias graves.
Pacientes com fraturas bilaterais so considerados
como graves, mesmo com aparncia de estveis.
Caso a leso seja unilateral e isolada o socorrista pode aplicar a tala
de trao desde que no existam contra-indicaes a sua utilizao.
Em fraturas bilaterais o nico imobilizador aplicado a prancha
longa, se a vtima estiver estvel pode ser usado o KED invertido.
As luxaes posteriores do quadril so consideradas
emergncias devido ao alto risco de interrupo do fluxo
sanguneo na cabea do fmur e por leso do nervo citico.
O paciente apresenta flexo do quadril e rotao interna da coxa.
A extremidade deve ser imobilizada na posio encontrada,
da maneira mais confortvel, suportada por travesseiros.
Obter acesso venoso perifrico e iniciar a reposio
com soluo salina, o objetivo deste tratamento
evitar a leso renal causada por mioglobinria.
A hipercalemia deve ser monitorada devido ao risco de arritmias.
Emergncia mdica devido ao elevado risco de leso vascular
e de amputao da extremidade. Imobilizar na posio
encontrada, colocando um suporte sob a articulao.
So leses em que ocorre separao de um membro ou
de uma estrutura protuberante do corpo. So causadas
por acidentes industriais e automobilsticos.
Mais comuns em jovens.
Devido s caractersticas elsticas dos vasos sanguneos h
uma tendncia natural retrao dos mesmos. Portanto, as
amputaes completas sangram menos que as parciais.
A exposio das artrias laceradas leva a sangramento
profuso. O tratamento inicial deve ser rpido pela gravidade
da leso, que pode causar a morte por hemorragia e, pela
possibilidade de implante do membro amputado.
O membro amputado deve ser preservado sempre que possvel,
porm a maior prioridade a manuteno da vida.

Parte IV P R O T O C O L O S

D E

T R A U M A

[219]

97. ESMAGAMENTOS
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Existe o risco da Sndrome ps-liberao, compreendida por: choque


por perda para 3 espao pelo edema muscular, acidose e hipercalemia de
reperfuso e insuficincia renal aguda por mioglobinria.
Estes pacientes podem apresentar morte sbita pela hipercalemia.
Caso o eletrocardiograma mostre alteraes tpicas de hipercalemia,
iniciar tratamento com sais de clcio e bicarbonato de sdio.
b. CONDUTA

Executar a avaliao rpida do traumatizado.


Abrir vias areas com manobra manual.
Assistir ventilao caso necessrio com bolsa e mscara.
Administrar oxignio sob mscara com reservatrio 10 a 15 litros por
minuto.
Desobstruir as vias areas com controle da coluna cervical.
Indicar estabilizao da coluna cervical de todos os pacientes com
histria de trauma acima das clavculas, exceto se a leso de coluna j tiver
sido afastada por mtodo de imagem.
Manter manualmente o alinhamento da coluna cervical at que a
vtima esteja imobilizada por colar cervical rgido de extricao e fixado
sobre a prancha longa.
Monitorizar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e monitor
de PNI.
Intubar pacientes com Glasgow 8.
Conter hemorragias externas.
Iniciar reposio volmica na extricao para prevenir a Sndrome
ps-liberao.
Utilizar salina a 0,9%, evitando o Ringer-Lactato por seu contedo de
potssio, manter dbito urinrio maior que 100 ml/h.
Monitorizar continuamente o ECG procurando alteraes da
hipercalemia.
Colher sangue para dosar hematcrito, hemoglobina, natremia, calemia,
calcemia, CPK total e gasometria arterial.

[220]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Administrar em caso de hipercalemia, gluconato de clcio e bicarbonato


de sdio (se paciente apresentar acidose).
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.
Transportar para o hospital de referncia.

98. AMPUTAES TRAUMTICAS


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

So vistas em acidentes industriais e automobilsticos, com maior


incidncia em homens jovens.
O tratamento inicial deve ser rpido pela gravidade da leso e pela
possibilidade de implante do membro amputado.
So leses incapacitantes e mutilantes e algumas vezes podem ameaar
a vida da vtima.
O controle da hemorragia fundamental na primeira fase do
tratamento. O membro amputado deve ser preservado sempre que
possvel, visando o implante.
Existe uma tendncia natural, ao espasmo e retrao que explicam o
menor sangramento nas amputaes completas.
Nas amputaes parciais e nos desenluvamentos o sangramento
profuso.
b. QUADRO CLNICO

Na amputao completa ou total, o segmento totalmente separado


do corpo. Na parcial o segmento est separado do corpo 50% ou mais
e no desenluvamento a pele e tecido adiposo so descolados do tecido
subjacente.
c. CONDUTA

Executar a avaliao rpida do traumatizado.


Abrir vias areas com manobra manual.
Assistir ventilao caso necessrio com BMV e oxignio.
Administrar oxignio por mscara com reservatrio 10 a 15 litros por
minuto.
Monitorizar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e monitor
no invasivo da tenso arterial.

[220]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Administrar em caso de hipercalemia, gluconato de clcio e bicarbonato


de sdio (se paciente apresentar acidose).
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.
Transportar para o hospital de referncia.

98. AMPUTAES TRAUMTICAS


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

So vistas em acidentes industriais e automobilsticos, com maior


incidncia em homens jovens.
O tratamento inicial deve ser rpido pela gravidade da leso e pela
possibilidade de implante do membro amputado.
So leses incapacitantes e mutilantes e algumas vezes podem ameaar
a vida da vtima.
O controle da hemorragia fundamental na primeira fase do
tratamento. O membro amputado deve ser preservado sempre que
possvel, visando o implante.
Existe uma tendncia natural, ao espasmo e retrao que explicam o
menor sangramento nas amputaes completas.
Nas amputaes parciais e nos desenluvamentos o sangramento
profuso.
b. QUADRO CLNICO

Na amputao completa ou total, o segmento totalmente separado


do corpo. Na parcial o segmento est separado do corpo 50% ou mais
e no desenluvamento a pele e tecido adiposo so descolados do tecido
subjacente.
c. CONDUTA

Executar a avaliao rpida do traumatizado.


Abrir vias areas com manobra manual.
Assistir ventilao caso necessrio com BMV e oxignio.
Administrar oxignio por mscara com reservatrio 10 a 15 litros por
minuto.
Monitorizar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e monitor
no invasivo da tenso arterial.

Parte IV P R O T O C O L O S

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T R A U M A

[221]

Intubar pacientes com Glasgow 8 por via orotraqueal mantendo


manualmente o alinhamento da coluna cervical.
Controlar a hemorragia externa.
Utilizar o manguito do esfigmomanmetro como garrote se necessrio.
Obter acesso venoso perifrico com cateter calibroso.
Tratar o estado de choque.
Iniciar a reposio com 20 ml/kg de Ringer Lactato IV em bolus,
repetindo se necessrio.
Manter a presso arterial sistlica entre 90 e 100 mmHg.
Administrar analgsico opiceo por via IV.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.
Transferir o paciente para o hospital de referncia.
Cuidados com o segmento amputado
LIMPAR O SEGMENTO AMPUTADO DA SUJEIRA
GROSSEIRA SEM IMERGI-LO EM LQUIDO.
ENVOLVER A EXTREMIDADE EM GAZE SECA OU COMPRESSA LIMPA.
COLOCAR O MEMBRO AMPUTADO DENTRO DE UM SACO PLSTICO.
COLOCAR O SACO PLSTICO CONTENDO O SEGMENTO
EM RECIPIENTE COM GELO OU GUA GELADA.
NO PERMITIR QUE A EXTREMIDADE FIQUE EM CONTATO DIRETO COM GELO.
LEVAR O SEGMENTO AMPUTADO AO HOSPITAL DE REFERNCIA.
PRESERVAR SEMPRE QUE POSSVEL A EXTREMIDADE AMPUTADA,
PORM A MAIOR PRIORIDADE A MANUTENO DA VIDA.

99. TRAUMATISMOS DE TRAX


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Representam a causa direta do bito em 25% das vtimas de trauma.


Os acidentes automobilsticos so as causas mais comuns de trauma
de trax.
Apenas 15% dos pacientes necessitaro de toracotomia de urgncia,
85% podem ser tratados com: reanimao volmica, intubao orotraqueal,
ventilao mecnica e drenagem de trax ao alcance de qualquer servio
de emergncia.
A consequncia dos traumatismos torcicos graves a hipxia tecidual
que pode resultar dos seguintes fatores isoladamente ou em qualquer

Parte IV P R O T O C O L O S

D E

T R A U M A

[221]

Intubar pacientes com Glasgow 8 por via orotraqueal mantendo


manualmente o alinhamento da coluna cervical.
Controlar a hemorragia externa.
Utilizar o manguito do esfigmomanmetro como garrote se necessrio.
Obter acesso venoso perifrico com cateter calibroso.
Tratar o estado de choque.
Iniciar a reposio com 20 ml/kg de Ringer Lactato IV em bolus,
repetindo se necessrio.
Manter a presso arterial sistlica entre 90 e 100 mmHg.
Administrar analgsico opiceo por via IV.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.
Transferir o paciente para o hospital de referncia.
Cuidados com o segmento amputado
LIMPAR O SEGMENTO AMPUTADO DA SUJEIRA
GROSSEIRA SEM IMERGI-LO EM LQUIDO.
ENVOLVER A EXTREMIDADE EM GAZE SECA OU COMPRESSA LIMPA.
COLOCAR O MEMBRO AMPUTADO DENTRO DE UM SACO PLSTICO.
COLOCAR O SACO PLSTICO CONTENDO O SEGMENTO
EM RECIPIENTE COM GELO OU GUA GELADA.
NO PERMITIR QUE A EXTREMIDADE FIQUE EM CONTATO DIRETO COM GELO.
LEVAR O SEGMENTO AMPUTADO AO HOSPITAL DE REFERNCIA.
PRESERVAR SEMPRE QUE POSSVEL A EXTREMIDADE AMPUTADA,
PORM A MAIOR PRIORIDADE A MANUTENO DA VIDA.

99. TRAUMATISMOS DE TRAX


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Representam a causa direta do bito em 25% das vtimas de trauma.


Os acidentes automobilsticos so as causas mais comuns de trauma
de trax.
Apenas 15% dos pacientes necessitaro de toracotomia de urgncia,
85% podem ser tratados com: reanimao volmica, intubao orotraqueal,
ventilao mecnica e drenagem de trax ao alcance de qualquer servio
de emergncia.
A consequncia dos traumatismos torcicos graves a hipxia tecidual
que pode resultar dos seguintes fatores isoladamente ou em qualquer

[222]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

combinao: obstruo de vias areas, hipovolemia, alterao da relao V/Q


(ventilao/perfuso), alteraes na presso pleural e disfuno cardaca.
b. AVALIAO DO PACIENTE

Mecanismo de leso: avaliao da cena. Em caso de acidente


automobilstico verificar: tipo de veculo envolvido, posio da vtima, local
do impacto, danos ocasionados ao veculo e uso de cinto de segurana
ou capacete por parte da vtima. A presena de deformidades na barra de
direo e painel sugere traumatismo torcico significativo.
Queixas: a presena de dor torcica e dispnia so os principais
sintomas de traumatismos torcicos.
Prioridades do exame clnico:
As leses torcicas que podem causar a morte do paciente ainda no
ambiente pr-hospitalar e que devem ser detectadas na avaliao rpida
do traumatizado so:

Obstruo de vias areas

Pneumotrax aberto

Trax instvel

Pneumotrax hipertensivo

Tamponamento cardaco

Hemotrax macio

Avaliao Inicial do Traumatizado


A Avaliar permeabilidade das vias areas ao mesmo tempo em que
se mantm a estabilizao da coluna cervical. Intervir imediatamente caso
seja detectada obstruo.
B Verificar a presena de respirao espontnea adequada e de rudos
respiratrios anormais. Observar colorao da pele, padro respiratrio e
presena de feridas aspirativas de trax (pneumotrax aberto).
C Observar colorao da pele e mucosas. Verificar intensidade do
pulso radial e sua intensidade assim como o enchimento capilar.
Exame do pescoo e trax
A distenso das veias jugulares pode ocorrer no pneumotrax
hipertensivo e no tamponamento cardaco. O colabamento das jugulares
quando associado a sinais de choque sugere hipovolemia.

Parte IV P R O T O C O L O S

D E

T R A U M A

[223]

A traquia pode estar centralizada ou desviada, o pneumotrax


hipertensivo pode causar desvio contra-lateral da traquia.
A ausncia de ventilao em um dos pulmes sugere pneumotrax
ou hemotrax na vtima de trauma. Em caso de alterao na ausculta
torcica percutir bilateralmente, a hipersonoridade sugere pneumotrax
hipertensivo e a macicez o hemotrax macio.
Ausculta cardaca rpida para determinar se as bulhas esto com a
tonalidade normal ou se esto abafadas. O abafamento de bulhas cardacas
associado a hipotenso arterial e turgncia jugular sugere tamponamento
cardaco.
Causas de hipotenso arterial nos traumatismos de trax
Hemorragia interna ou externa
Pneumotrax hipertensivo
Tamponamento cardaco
Contuso miocrdica

100. FRATURA DE ARCOS COSTAIS


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

So as leses torcicas mais frequentes nos traumatismos fechados.


Os arcos costais mais lesados vo do 4 ao 10.
O 1, 2 e 3 arcos costais so bem protegidos e o 11 e o 12 so
curtos e pouco expostos.
As complicaes das fraturas de arcos costais so:
Restrio a ventilao causada pela dor.
Associao a contuso pulmonar na presena de trs ou mais arcos
costais fraturados.
Leses hepticas ou esplnicas nas fraturas de arcos costais baixos.
b. QUADRO CLNICO

Dor e crepitao a palpao do trax.


Dor provocada pelos movimentos respiratrios.
Visualizao das fraturas radiografia de trax.
Dificuldade respiratria quando os arcos costais fraturados esto
associados a pneumotrax.

Parte IV P R O T O C O L O S

D E

T R A U M A

[223]

A traquia pode estar centralizada ou desviada, o pneumotrax


hipertensivo pode causar desvio contra-lateral da traquia.
A ausncia de ventilao em um dos pulmes sugere pneumotrax
ou hemotrax na vtima de trauma. Em caso de alterao na ausculta
torcica percutir bilateralmente, a hipersonoridade sugere pneumotrax
hipertensivo e a macicez o hemotrax macio.
Ausculta cardaca rpida para determinar se as bulhas esto com a
tonalidade normal ou se esto abafadas. O abafamento de bulhas cardacas
associado a hipotenso arterial e turgncia jugular sugere tamponamento
cardaco.
Causas de hipotenso arterial nos traumatismos de trax
Hemorragia interna ou externa
Pneumotrax hipertensivo
Tamponamento cardaco
Contuso miocrdica

100. FRATURA DE ARCOS COSTAIS


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

So as leses torcicas mais frequentes nos traumatismos fechados.


Os arcos costais mais lesados vo do 4 ao 10.
O 1, 2 e 3 arcos costais so bem protegidos e o 11 e o 12 so
curtos e pouco expostos.
As complicaes das fraturas de arcos costais so:
Restrio a ventilao causada pela dor.
Associao a contuso pulmonar na presena de trs ou mais arcos
costais fraturados.
Leses hepticas ou esplnicas nas fraturas de arcos costais baixos.
b. QUADRO CLNICO

Dor e crepitao a palpao do trax.


Dor provocada pelos movimentos respiratrios.
Visualizao das fraturas radiografia de trax.
Dificuldade respiratria quando os arcos costais fraturados esto
associados a pneumotrax.

[224]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Sinais de choque quando h hemotrax ou leso de vsceras


abdominais.
c. CONDUTA

Afastar complicaes da fratura como leso pulmonar ou de vsceras


abdominais.
Transferir casos complicados ou com suspeita de complicaes para o
hospital de referncia.
Efetuar analgesia com anti-inflamatrios ou analgsicos por via oral.
Encaminhar os casos no complicados para acompanhamento
ambulatorial.

101. PNEUMOTRAX ABERTO


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

produzido por uma ferida penetrante do trax.


A gravidade do quadro geralmente proporcional a gravidade do
defeito da parede torcica.
A livre comunicao atravs do orifcio do espao pleural com a
atmosfera faz com que durante a inspirao o ar siga o caminho de menor
resistncia, passando pela ferida torcica para o espao pleural e no pelas
vias areas.
O ar no espao pleural no participa do processo de troca gasosa e leva
rapidamente o paciente a um quadro de insuficincia respiratria aguda.
b. QUADRO CLNICO

O paciente apresenta dispnia e dor torcica.


Na inspeo pode ser observada ferida aspirativa no trax.
c. CONDUTA

Executar a avaliao rpida do traumatizado.


Abrir vias areas com manobra manual.
Assistir ventilao caso necessrio com bolsa e mscara.
Administrar oxignio 10 a 15 litros por minuto.
Cobrir o ferimento com curativo de material impermevel (plstico)

[224]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Sinais de choque quando h hemotrax ou leso de vsceras


abdominais.
c. CONDUTA

Afastar complicaes da fratura como leso pulmonar ou de vsceras


abdominais.
Transferir casos complicados ou com suspeita de complicaes para o
hospital de referncia.
Efetuar analgesia com anti-inflamatrios ou analgsicos por via oral.
Encaminhar os casos no complicados para acompanhamento
ambulatorial.

101. PNEUMOTRAX ABERTO


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

produzido por uma ferida penetrante do trax.


A gravidade do quadro geralmente proporcional a gravidade do
defeito da parede torcica.
A livre comunicao atravs do orifcio do espao pleural com a
atmosfera faz com que durante a inspirao o ar siga o caminho de menor
resistncia, passando pela ferida torcica para o espao pleural e no pelas
vias areas.
O ar no espao pleural no participa do processo de troca gasosa e leva
rapidamente o paciente a um quadro de insuficincia respiratria aguda.
b. QUADRO CLNICO

O paciente apresenta dispnia e dor torcica.


Na inspeo pode ser observada ferida aspirativa no trax.
c. CONDUTA

Executar a avaliao rpida do traumatizado.


Abrir vias areas com manobra manual.
Assistir ventilao caso necessrio com bolsa e mscara.
Administrar oxignio 10 a 15 litros por minuto.
Cobrir o ferimento com curativo de material impermevel (plstico)

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[225]

possuindo trs pontos de fixao, que funciona como vlvula


unidirecional.
Monitorizar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e PNI.
Proceder a intubao orotraqueal caso estas medidas no sejam
suficientes para manter a saturao da vtima maior que 92%.
Iniciar ventilao sob presso positiva e neste caso no h mais
necessidade de manter o curativo em trs pontos.
Obter acesso venoso perifrico.
Monitorizar atentamente o paciente, devido ao risco de desenvolvimento
de pneumotrax hipertensivo.
Administrar analgsico opiceo por via IV caso indicado.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.
Transferir o paciente para hospital de referncia, o mais breve possvel.

102. PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Ocorre quando criada em decorrncia de leso torcica um mecanismo


de vlvula unidirecional, que permite que o ar entre no espao pleural na
inspirao, mas impede sua sada na expirao.
A presso intra-pleural se eleva rapidamente acima da atmosfrica,
produzindo um grave distrbio respiratrio e comprometimento circulatrio,
com hipotenso e choque devido ao impedimento do retorno venoso.
b. QUADRO CLNICO

O paciente apresenta dispnia, diminuio do murmrio vesicular no


lado acometido e hipertimpanismo.
So comuns tambm sinais de choque com hipotenso e turgncia
jugular.
O desvio de traquia um achado tardio e frequentemente no
observado no pr-hospitalar.
A reduo da complacncia pulmonar de um paciente em assistncia
ventilatria deve sugerir o desenvolvimento de pneumotrax e torna
obrigatrio um exame de reavaliao para excluir esta possibilidade.
O diagnstico da condio clnico e no radiolgico.

Parte IV P R O T O C O L O S

D E

T R A U M A

[225]

possuindo trs pontos de fixao, que funciona como vlvula


unidirecional.
Monitorizar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e PNI.
Proceder a intubao orotraqueal caso estas medidas no sejam
suficientes para manter a saturao da vtima maior que 92%.
Iniciar ventilao sob presso positiva e neste caso no h mais
necessidade de manter o curativo em trs pontos.
Obter acesso venoso perifrico.
Monitorizar atentamente o paciente, devido ao risco de desenvolvimento
de pneumotrax hipertensivo.
Administrar analgsico opiceo por via IV caso indicado.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.
Transferir o paciente para hospital de referncia, o mais breve possvel.

102. PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Ocorre quando criada em decorrncia de leso torcica um mecanismo


de vlvula unidirecional, que permite que o ar entre no espao pleural na
inspirao, mas impede sua sada na expirao.
A presso intra-pleural se eleva rapidamente acima da atmosfrica,
produzindo um grave distrbio respiratrio e comprometimento circulatrio,
com hipotenso e choque devido ao impedimento do retorno venoso.
b. QUADRO CLNICO

O paciente apresenta dispnia, diminuio do murmrio vesicular no


lado acometido e hipertimpanismo.
So comuns tambm sinais de choque com hipotenso e turgncia
jugular.
O desvio de traquia um achado tardio e frequentemente no
observado no pr-hospitalar.
A reduo da complacncia pulmonar de um paciente em assistncia
ventilatria deve sugerir o desenvolvimento de pneumotrax e torna
obrigatrio um exame de reavaliao para excluir esta possibilidade.
O diagnstico da condio clnico e no radiolgico.

[226]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

c. CONDUTA

Executar a avaliao rpida do traumatizado.


Abrir vias areas com manobra manual.
Administrar oxignio suplementar sob mscara com reservatrio 10 a
15 litros por minuto.
Assistir ventilao caso necessrio com BMV e oxignio.
Administrar oxignio por mscara com reservatrio 10 a 15 litros por
minuto.
Introduzir a agulha no hemitrax afetado na altura do 2 espao
intercostal na linha hemiclavicular.
Acoplar o catter utilizado a uma vlvula de Heimlich.
Indicar a descompresso de trax com agulha somente na presena de
descompensao (distrbio respiratrio grave e choque). A realizao de
radiografia de trax no deve atrasar a descompresso do trax.
Caso estas medidas no sejam suficientes para manter a oxigenao da
vtima proceder a intubao orotraqueal e iniciar ventilao sob presso
positiva.
Introduzir dreno de trax tubular nos pacientes assim que possvel.
Avaliar o paciente durante o transporte para deteriorao respiratria,
elevao da presso inspiratria, deteriorao hemodinmica.
Observar escape areo e caso haja hemotrax associado avaliar a
necessidade de adaptar dois frascos de drenagem e sistema de aspirao
contnua.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.
Transferir para hospital de referncia assim que possvel.

103. HEMOTRAX MACIO


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

o acmulo de sangue no espao pleural.


Pode ser causado por traumatismos torcicos fechados ou penetrantes.
O sangramento pode originar-se de lacerao das artrias intercostais,
mamrias internas, parnquima pulmonar ou leses ao corao e grandes
vasos.

[226]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

c. CONDUTA

Executar a avaliao rpida do traumatizado.


Abrir vias areas com manobra manual.
Administrar oxignio suplementar sob mscara com reservatrio 10 a
15 litros por minuto.
Assistir ventilao caso necessrio com BMV e oxignio.
Administrar oxignio por mscara com reservatrio 10 a 15 litros por
minuto.
Introduzir a agulha no hemitrax afetado na altura do 2 espao
intercostal na linha hemiclavicular.
Acoplar o catter utilizado a uma vlvula de Heimlich.
Indicar a descompresso de trax com agulha somente na presena de
descompensao (distrbio respiratrio grave e choque). A realizao de
radiografia de trax no deve atrasar a descompresso do trax.
Caso estas medidas no sejam suficientes para manter a oxigenao da
vtima proceder a intubao orotraqueal e iniciar ventilao sob presso
positiva.
Introduzir dreno de trax tubular nos pacientes assim que possvel.
Avaliar o paciente durante o transporte para deteriorao respiratria,
elevao da presso inspiratria, deteriorao hemodinmica.
Observar escape areo e caso haja hemotrax associado avaliar a
necessidade de adaptar dois frascos de drenagem e sistema de aspirao
contnua.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.
Transferir para hospital de referncia assim que possvel.

103. HEMOTRAX MACIO


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

o acmulo de sangue no espao pleural.


Pode ser causado por traumatismos torcicos fechados ou penetrantes.
O sangramento pode originar-se de lacerao das artrias intercostais,
mamrias internas, parnquima pulmonar ou leses ao corao e grandes
vasos.

Parte IV P R O T O C O L O S

D E

T R A U M A

[227]

b. QUADRO CLNICO

Dispnia associada a diminuio do murmrio vesicular no lado


acometido e macicez a percusso.
Evidncia de traumatismo de trax fechado ou penetrante.
So comuns tambm sinais de choque e colabamento das jugulares,
no ocorre desvio de traquia.
A radiografia de trax mostra velamento do hemitrax comprometido.
c. CONDUTA

Abrir via area.


Garantir ventilao adequada com oxignio suplementar sob
mscara.
Monitorizar o paciente com oxmetro de pulso.
Proceder a intubao orotraqueal e iniciar ventilao sob presso
positiva caso estas medidas no sejam suficientes para manter a oxigenao
da vtima.
Obter 2 acessos venosos perifricos com cateteres curtos e calibrosos.
Colher sangue para realizao de hematcrito e gasometria arterial,
estudo de coagulao, eletrlitos e funo renal.
Iniciar a reposio volmica com Ringer em bolus de 20 ml/kg, em
volume suficiente para manter presso arterial sistlica entre 90 e 100
mmHg.
Avaliar a necessidade de introduzir dreno tubular.
Anotar volume drenado e drenagem horria.
Transferir o paciente para hospital de referncia o mais rpido possvel.

104. CONTUSO MIOCRDICA


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

O traumatismo fechado de trax pode produzir leso cardaca de


intensidade varivel. As consequncias podem ser: distrbios no sistema
de conduo, arritmias, reduo do dbito cardaco, tamponamento
cardaco, ruptura de miocrdio ou vlvulas. Suspeitar quando a
vtima apresenta contuso ou fratura esternal ou mecanismo de leso
compatvel.

Parte IV P R O T O C O L O S

D E

T R A U M A

[227]

b. QUADRO CLNICO

Dispnia associada a diminuio do murmrio vesicular no lado


acometido e macicez a percusso.
Evidncia de traumatismo de trax fechado ou penetrante.
So comuns tambm sinais de choque e colabamento das jugulares,
no ocorre desvio de traquia.
A radiografia de trax mostra velamento do hemitrax comprometido.
c. CONDUTA

Abrir via area.


Garantir ventilao adequada com oxignio suplementar sob
mscara.
Monitorizar o paciente com oxmetro de pulso.
Proceder a intubao orotraqueal e iniciar ventilao sob presso
positiva caso estas medidas no sejam suficientes para manter a oxigenao
da vtima.
Obter 2 acessos venosos perifricos com cateteres curtos e calibrosos.
Colher sangue para realizao de hematcrito e gasometria arterial,
estudo de coagulao, eletrlitos e funo renal.
Iniciar a reposio volmica com Ringer em bolus de 20 ml/kg, em
volume suficiente para manter presso arterial sistlica entre 90 e 100
mmHg.
Avaliar a necessidade de introduzir dreno tubular.
Anotar volume drenado e drenagem horria.
Transferir o paciente para hospital de referncia o mais rpido possvel.

104. CONTUSO MIOCRDICA


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

O traumatismo fechado de trax pode produzir leso cardaca de


intensidade varivel. As consequncias podem ser: distrbios no sistema
de conduo, arritmias, reduo do dbito cardaco, tamponamento
cardaco, ruptura de miocrdio ou vlvulas. Suspeitar quando a
vtima apresenta contuso ou fratura esternal ou mecanismo de leso
compatvel.

[228]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

b. CONDUTA

Abrir vias areas.


Garantir ventilao adequada com oxignio suplementar sob mscara.
Estabelecer acesso venoso.
Transporte rpido para o hospital.
Monitorizao cardaca.
Tratar arritmias instveis segundo o protocolo do servio.

105. TRAX INSTVEL


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Ocorre quando trs costelas adjacentes esto fraturadas no mnimo


em dois pontos. O resultado a perda da continuidade da parede torcica
com a separao de um segmento.
Geralmente ocorre na parede anterior ou lateral do trax, sendo rara
na posterior pois a musculatura estabiliza o segmento.
Complicaes: hipoxemia causada contuso pulmonar. O paciente
tambm tem risco levado de desenvolver pneumotrax ou hemotrax.
b. QUADRO CLNICO

O paciente apresenta dispnia e dor torcica, associada a crepitao


da parede torcica.
Em alguns casos pode ser observada a respirao paradoxal, isto
o segmento instvel se move na direo contrria a parede torcica,
acompanhando as variaes da presso intratorcica.
Este sinal pode no ser observado no ambiente pr-hospitalar pois a
dor e o espasmo muscular, limitam a expansibilidade da parede torcica.
Pacientes psicticos podem estar totalmente orientados.
A radiografia de trax mostra as fraturas de arcos costais.
c. CONDUTA

Executar a avaliao rpida do traumatizado.


Abrir vias areas com manobra manual.
Assistir ventilao caso necessrio com bolsa e mscara.
Administrar oxignio 10 a 15 litros por minuto.

[228]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

b. CONDUTA

Abrir vias areas.


Garantir ventilao adequada com oxignio suplementar sob mscara.
Estabelecer acesso venoso.
Transporte rpido para o hospital.
Monitorizao cardaca.
Tratar arritmias instveis segundo o protocolo do servio.

105. TRAX INSTVEL


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Ocorre quando trs costelas adjacentes esto fraturadas no mnimo


em dois pontos. O resultado a perda da continuidade da parede torcica
com a separao de um segmento.
Geralmente ocorre na parede anterior ou lateral do trax, sendo rara
na posterior pois a musculatura estabiliza o segmento.
Complicaes: hipoxemia causada contuso pulmonar. O paciente
tambm tem risco levado de desenvolver pneumotrax ou hemotrax.
b. QUADRO CLNICO

O paciente apresenta dispnia e dor torcica, associada a crepitao


da parede torcica.
Em alguns casos pode ser observada a respirao paradoxal, isto
o segmento instvel se move na direo contrria a parede torcica,
acompanhando as variaes da presso intratorcica.
Este sinal pode no ser observado no ambiente pr-hospitalar pois a
dor e o espasmo muscular, limitam a expansibilidade da parede torcica.
Pacientes psicticos podem estar totalmente orientados.
A radiografia de trax mostra as fraturas de arcos costais.
c. CONDUTA

Executar a avaliao rpida do traumatizado.


Abrir vias areas com manobra manual.
Assistir ventilao caso necessrio com bolsa e mscara.
Administrar oxignio 10 a 15 litros por minuto.

Parte IV P R O T O C O L O S

D E

T R A U M A

[229]

Proceder a intubao orotraqueal e iniciar ventilao sob presso


positiva caso estas medidas no sejam suficientes para manter a oxigenao
da vtima (saturao > 90% ou presena de choque).
Reavaliar o paciente aps este procedimento pois o trax instvel se
associa com frequncia ao pneumotrax e ao hemotrax.
Radiografar o trax no leito.
Tratar o estado de choque.
Iniciar a reposio com 20 ml/kg de Ringer Lactato IV em bolus,
repetindo se necessrio.
Manter a presso arterial sistlica em torno de 90 mmHg.
Administrar analgsico opiceo por via IV caso indicado.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.
Remover o paciente para unidade de terapia intensiva.

106. TAMPONAMENTO CARDACO


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Geralmente ocorre aps trauma penetrante de trax, mas pode ocorrer


no trauma fechado.
Devido ao pericrdio ser uma estrutura no elstica, a hemorragia
intrapericrdica restringe o enchimento diastlico de ambos os ventrculos.
b. QUADRO CLNICO

O diagnstico deve ser suspeitado em vtimas de trauma penetrante


com turgncia jugular, abafamento de bulhas (sinal de difcil avaliao no
pr-hospitalar), hipotenso arterial e pulso paradoxal.
O desaparecimento do pulso radial durante a inspirao sugere a
presena do pulso paradoxal.
c. CONDUTA

Abrir as vias areas.


Garantir ventilao adequada com oxignio suplementar sob mscara.
Caso estas medidas no sejam suficientes proceder a intubao
orotraqueal e iniciar ventilao sob presso positiva.
Obter acesso venoso perifrico com cateter curto e calibroso.

Parte IV P R O T O C O L O S

D E

T R A U M A

[229]

Proceder a intubao orotraqueal e iniciar ventilao sob presso


positiva caso estas medidas no sejam suficientes para manter a oxigenao
da vtima (saturao > 90% ou presena de choque).
Reavaliar o paciente aps este procedimento pois o trax instvel se
associa com frequncia ao pneumotrax e ao hemotrax.
Radiografar o trax no leito.
Tratar o estado de choque.
Iniciar a reposio com 20 ml/kg de Ringer Lactato IV em bolus,
repetindo se necessrio.
Manter a presso arterial sistlica em torno de 90 mmHg.
Administrar analgsico opiceo por via IV caso indicado.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.
Remover o paciente para unidade de terapia intensiva.

106. TAMPONAMENTO CARDACO


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Geralmente ocorre aps trauma penetrante de trax, mas pode ocorrer


no trauma fechado.
Devido ao pericrdio ser uma estrutura no elstica, a hemorragia
intrapericrdica restringe o enchimento diastlico de ambos os ventrculos.
b. QUADRO CLNICO

O diagnstico deve ser suspeitado em vtimas de trauma penetrante


com turgncia jugular, abafamento de bulhas (sinal de difcil avaliao no
pr-hospitalar), hipotenso arterial e pulso paradoxal.
O desaparecimento do pulso radial durante a inspirao sugere a
presena do pulso paradoxal.
c. CONDUTA

Abrir as vias areas.


Garantir ventilao adequada com oxignio suplementar sob mscara.
Caso estas medidas no sejam suficientes proceder a intubao
orotraqueal e iniciar ventilao sob presso positiva.
Obter acesso venoso perifrico com cateter curto e calibroso.

[230]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Administrar volume em quantidade suficiente para manter a presso


sistlica entre 90 e 100 mmHg. A reposio volmica rpida imperativa,
pois o aumento da presso venosa central pode manter temporariamente
o enchimento ventricular, at a chegada ao hospital.
Efetuar a pericardiocentese nas vtimas que apresentam quadro clnico
consistente com tamponamento cardaco e esto agnicas ou em PCR. Esta
uma medida provisria, antes da realizao da toracotomia. O procedimento
mal sucedido em mais de 60% dos casos, pois geralmente o sangue no
interior do saco pericrdico est parcialmente coagulado, o que impossibilita
sua aspirao por agulha. As complicaes da pericardiocentese so:
pneumotrax, lacerao cardaca ou de coronrias e arritmias.
Remover o paciente imediatamente para hospital que possua cirurgia
de emergncia.

107. INTERMAO
a. CONDUTA

Remover o paciente para ambiente climatizado.


Abrir vias areas de pacientes inconscientes com manobra manual.
Assistir a ventilao caso necessrio com BMV e oxignio.
Manter a permeabilizao com cnula orofarngea ou intubao
orotraqueal.
Monitorizar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e monitor
de PNI.
Administrar oxignio em todos os pacientes, procurando manter a
saturao acima de 92%.
Obter acesso venoso perifrico com cateter calibroso.
Prevenir o dano renal causado por mioglobinria, administrando soluo
salina isotnica IV, na velocidade de 250 a 500 ml/h.
Seguir o protocolo de choque caso o paciente apresente hipotenso
arterial.
Despir o paciente e borrif-lo com gua fria.
Direcionar um ventilador para seu corpo.
Aplicar bolsas de gelo em reas de grande fluxo sanguneo como as
axilas e a regio inguinal.
Colocar os eletrodos do monitor cardaco nas costas do paciente caso
se opte por iniciar o resfriamento com gua.

[230]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Administrar volume em quantidade suficiente para manter a presso


sistlica entre 90 e 100 mmHg. A reposio volmica rpida imperativa,
pois o aumento da presso venosa central pode manter temporariamente
o enchimento ventricular, at a chegada ao hospital.
Efetuar a pericardiocentese nas vtimas que apresentam quadro clnico
consistente com tamponamento cardaco e esto agnicas ou em PCR. Esta
uma medida provisria, antes da realizao da toracotomia. O procedimento
mal sucedido em mais de 60% dos casos, pois geralmente o sangue no
interior do saco pericrdico est parcialmente coagulado, o que impossibilita
sua aspirao por agulha. As complicaes da pericardiocentese so:
pneumotrax, lacerao cardaca ou de coronrias e arritmias.
Remover o paciente imediatamente para hospital que possua cirurgia
de emergncia.

107. INTERMAO
a. CONDUTA

Remover o paciente para ambiente climatizado.


Abrir vias areas de pacientes inconscientes com manobra manual.
Assistir a ventilao caso necessrio com BMV e oxignio.
Manter a permeabilizao com cnula orofarngea ou intubao
orotraqueal.
Monitorizar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e monitor
de PNI.
Administrar oxignio em todos os pacientes, procurando manter a
saturao acima de 92%.
Obter acesso venoso perifrico com cateter calibroso.
Prevenir o dano renal causado por mioglobinria, administrando soluo
salina isotnica IV, na velocidade de 250 a 500 ml/h.
Seguir o protocolo de choque caso o paciente apresente hipotenso
arterial.
Despir o paciente e borrif-lo com gua fria.
Direcionar um ventilador para seu corpo.
Aplicar bolsas de gelo em reas de grande fluxo sanguneo como as
axilas e a regio inguinal.
Colocar os eletrodos do monitor cardaco nas costas do paciente caso
se opte por iniciar o resfriamento com gua.

Parte IV P R O T O C O L O S

D E

T R A U M A

[231]

Interromper os procedimentos quando a temperatura central chegar


a 40C.
Controlar convulses tnico-clnicas com diazepam 5 a 10 mg por
via venosa.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.
Obter vaga em unidade de terapia intensiva.

108. HIPOTERMIA
a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

a reduo da temperatura corporal, que ocorre geralmente aps


exposio a baixas temperaturas.
mais comum em idosos, crianas, desnutridos, pacientes com
traumatismos de medula espinhal, grandes queimados, indivduos
inconscientes e alcoolizados.
Pode ser classificada em leve, moderada e grave, de acordo com a
temperatura corporal.
A imerso em lquidos com temperatura baixa acelera muito a perda
de calor.
b. QUADRO CLNICO

HISTRIA
O paciente deve ser questionado quanto ao uso de medicamentos que
alteram o mecanismo termorregulatrio e predispe a hipotermia. Distrbios
da tireide podem estar associados. Determinar ltimo horrio de alimentao
do paciente importante devido ao risco de broncoaspirao.
Pulso
A bradicardia comum. Abaixo de 30 C a fibrilao atrial frequente e
temperaturas centrais inferiores a 28 C pode ocorrer a fibrilao ventricular.
O surgimento da assistolia ocorre em temperaturas inferiores a 21 C.
Presso arterial
A hipotenso pode resultar de desidratao intensa, causada por poliria. Em
temperaturas abaixo de vinte e cinco graus a hipotenso arterial comum.
Temperatura corporal
Os termmetros clnicos so no so acurados em temperaturas
inferiores a 35 C e a temperatura cutnea no se correlaciona com a
temperatura central. Um termmetro timpnico que detecta infravermelho
o mtodo mais prtico de aferir a temperatura no pr-hospitalar.

Parte IV P R O T O C O L O S

D E

T R A U M A

[231]

Interromper os procedimentos quando a temperatura central chegar


a 40C.
Controlar convulses tnico-clnicas com diazepam 5 a 10 mg por
via venosa.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.
Obter vaga em unidade de terapia intensiva.

108. HIPOTERMIA
a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

a reduo da temperatura corporal, que ocorre geralmente aps


exposio a baixas temperaturas.
mais comum em idosos, crianas, desnutridos, pacientes com
traumatismos de medula espinhal, grandes queimados, indivduos
inconscientes e alcoolizados.
Pode ser classificada em leve, moderada e grave, de acordo com a
temperatura corporal.
A imerso em lquidos com temperatura baixa acelera muito a perda
de calor.
b. QUADRO CLNICO

HISTRIA
O paciente deve ser questionado quanto ao uso de medicamentos que
alteram o mecanismo termorregulatrio e predispe a hipotermia. Distrbios
da tireide podem estar associados. Determinar ltimo horrio de alimentao
do paciente importante devido ao risco de broncoaspirao.
Pulso
A bradicardia comum. Abaixo de 30 C a fibrilao atrial frequente e
temperaturas centrais inferiores a 28 C pode ocorrer a fibrilao ventricular.
O surgimento da assistolia ocorre em temperaturas inferiores a 21 C.
Presso arterial
A hipotenso pode resultar de desidratao intensa, causada por poliria. Em
temperaturas abaixo de vinte e cinco graus a hipotenso arterial comum.
Temperatura corporal
Os termmetros clnicos so no so acurados em temperaturas
inferiores a 35 C e a temperatura cutnea no se correlaciona com a
temperatura central. Um termmetro timpnico que detecta infravermelho
o mtodo mais prtico de aferir a temperatura no pr-hospitalar.

[232]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Eletrocardiograma
A bradicardia um achado frequente, mas inespecfico. O achado da
onda J de Osborne um achado sugestivo de hipotermia.
Classificao de hipotermia
GRAU

LEVE

MODERADA

GRAVE

TEMPERATURA
CENTRAL

APRESENTAO CLNICA

32 a 35C

PALIDEZ, PELE FRIA, TREMORES (CALAFRIOS),


SENSAO DE FRIO. MOVIMENTAO COM
PROPSITO DE SE AQUECER, FALTA DE
COORDENAO E CONFUSO MEDIDA
QUE A TEMPERATURA SE REDUZ.

28 a 32C

CESSAM TREMORES, SONOLNCIA, HIPOTENSO


ARTERIAL, REDUO DA FREQUNCIA CARDACA E
RESPIRATRIA. DILATAO PUPILAR. FIBRILAO
ATRIAL COMUM ABAIXO DE 32 GRAUS.

< 28C

INCONSCINCIA, HIPOTENSO
ARTERIAL , BRADIPNIA E
INSTABILIDADE ELTRICA COM FIBRILAO
VENTRICULAR E ASSISTOLIA.

c. ALGORITMO DE HIPOTERMIA

Algoritmo de atendimento a pacientes com hipotermia.

Parte IV P R O T O C O L O S

D E

T R A U M A

[233]

d. CONDUTA

Remover o paciente para um ambiente aquecido, para minimizar a


perda de calor.
Mobilizar cuidadosamente pacientes gravemente hipotrmicos devido
ao risco de precipitar fibrilao ventricular.
Remover roupas midas ou molhadas e agasalhar o paciente com
cobertores.
Nunca mergulhar o paciente em lquido aquecido, massagear o paciente
ou aplicar bolsas de gua quente, devido ao risco de causar vasodilatao
e queda da temperatura central.
Abrir as vias areas caso o paciente esteja inconsciente ou sonolento.
Manter a permeabilizao com cnula orofarngea ou intubao
orotraqueal.
Efetuar cuidadosamente procedimentos invasivos devido ao risco de
desencadear a fibrilao ventricular.
Verificar a temperatura timpnica.
Administrar oxignio sob mscara em todos os pacientes, procurando
manter a saturao acima de 92%.
Assistir a ventilao caso necessrio sem hiperventilar o paciente.
Determinar imediatamente a glicemia capilar.
Corrigir hipoglicemia com glicose hipertnica.
Iniciar a reanimao em caso de parada cardaca.
Limitar as tentativas de desfibrilao ao 1 primeiro choque em
pacientes gravemente hipotrmicos.
Obter acesso venoso perifrico em extremidade superior.
Colher sangue para os seguintes exames hematcrito, hemoglobina,
creatinina, uria, natremia e calemia e gasometria arterial.
Obter radiografia de trax em todos os pacientes.
Infundir soluo salina aquecida.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.

109. AFOGAMENTO
a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

definido como a sufocao aps imerso em meio lquido.


Complicaes: hipoxemia causada por asfixia ou pela leso pulmonar
aguda, hipotermia, arritmias cardacas decorrentes de hipoxemia e aspirao
pulmonar de gua poluda ou contaminada.

Parte IV P R O T O C O L O S

D E

T R A U M A

[233]

d. CONDUTA

Remover o paciente para um ambiente aquecido, para minimizar a


perda de calor.
Mobilizar cuidadosamente pacientes gravemente hipotrmicos devido
ao risco de precipitar fibrilao ventricular.
Remover roupas midas ou molhadas e agasalhar o paciente com
cobertores.
Nunca mergulhar o paciente em lquido aquecido, massagear o paciente
ou aplicar bolsas de gua quente, devido ao risco de causar vasodilatao
e queda da temperatura central.
Abrir as vias areas caso o paciente esteja inconsciente ou sonolento.
Manter a permeabilizao com cnula orofarngea ou intubao
orotraqueal.
Efetuar cuidadosamente procedimentos invasivos devido ao risco de
desencadear a fibrilao ventricular.
Verificar a temperatura timpnica.
Administrar oxignio sob mscara em todos os pacientes, procurando
manter a saturao acima de 92%.
Assistir a ventilao caso necessrio sem hiperventilar o paciente.
Determinar imediatamente a glicemia capilar.
Corrigir hipoglicemia com glicose hipertnica.
Iniciar a reanimao em caso de parada cardaca.
Limitar as tentativas de desfibrilao ao 1 primeiro choque em
pacientes gravemente hipotrmicos.
Obter acesso venoso perifrico em extremidade superior.
Colher sangue para os seguintes exames hematcrito, hemoglobina,
creatinina, uria, natremia e calemia e gasometria arterial.
Obter radiografia de trax em todos os pacientes.
Infundir soluo salina aquecida.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.

109. AFOGAMENTO
a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

definido como a sufocao aps imerso em meio lquido.


Complicaes: hipoxemia causada por asfixia ou pela leso pulmonar
aguda, hipotermia, arritmias cardacas decorrentes de hipoxemia e aspirao
pulmonar de gua poluda ou contaminada.

[234]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

A associao com traumatismos, especialmente de coluna vertebral,


encontrada em afogamento aps mergulho em gua rasa ou aps queda
no intencional na gua.
Afogamento secundrio a mal sbito (epilepsia, arritmias cardacas)
ou intoxicao exgena.
b. QUADRO CLNICO
Classificao do afogado
CONSCINCIA

AUSCULTA
PULMONAR

RESPIRAO

HEMODINMICA

RESGATE

Lcido

Normal

Normal

Estvel

GRAU I

Lcido

Tosse

Normal

Estvel

GRAU II

Ansioso

Taquipnia
Tosse
Desconforto
Agitao ou
respiratrio
Confuso Mental
Tosse com espuma
Desconforto
Confuso e/ou
respiratrio
Inconscincia
Tosse com espuma

Estertores
em bases

Estvel

Estertores
bolhosos
difusos

Estvel

Estertores
bolhosos
difusos

Choque

GRAU V

Inconscincia

Apnia ou Gasps

Varivel

GRAU VI

Inconscincia

Apnia ou Gasps

Parada Cardaca

GRAU III

GRAU IV

c. CONDUTA

Abrir as vias areas atravs das manobras manuais, caso indicado.


Verificar a respirao.
Assistir a ventilao pulmonar com BMV se indicado utilizando oxignio
suplementar.
Observar cuidados com a coluna cervical se houver suspeita de trauma
(mergulho em guas rasas, trauma esportivo, etc.).
Administrar oxignio sob mscara em pacientes ventilando
espontaneamente com fluxo de dez a quinze litros por minuto.
Evitar a utilizao da Manobra de Heimlich para esvaziar o estmago
distendido, s aumenta o risco de aspirao pulmonar. No tentar retirar
a gua dos pulmes ou do estmago.
Monitorizar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e PNI.
Prevenir a aspirao pulmonar em vtimas com respirao espontnea,
colocando o paciente em decbito lateral esquerdo (posio de segurana)
caso ocorram vmitos.

Parte IV P R O T O C O L O S

D E

T R A U M A

[235]

Iniciar a reanimao na ausncia de pulso carotdeo mesmo em


indivduos que ficaram submersos por at quinze minutos.
Realizar a intubao orotraqueal de pacientes em Grau III ou
superior.
Iniciar ventilao controlada com FiO2 de 1,0.
Aquecer passivamente com cobertor trmico de alumnio.
Obter acesso venoso perifrico com cateter curto e calibroso.
Colher sangue para os seguintes exames: hematcrito, hemoglobina,
creatinina, uria, natremia e calemia e gasometria arterial.
Obter radiografia de trax em todos os pacientes.
Iniciar reposio com soluo de Ringer no volume de 20 ml/kg caso
hipotenso arterial.
Transportar pacientes em Grau I ou superior para hospital de
referncia.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.
d. ALGORITMO - AFOGAMENTO

Algoritmo de atendimento ao paciente afogado.

[236]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

110. ATENDIMENTO AO GRANDE QUEIMADO


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

As queimaduras podem ser classificadas quanto a etiologia em:


trmicas, eltricas, qumicas e por radiao.
A classificao da gravidade da queimadura essencial para determinar
a indicao de admisso em centro de queimados, guiar a ressuscitao
inicial e estabelecer o prognstico.
A gravidade da queimadura depende de uma srie de fatores: etiologia,
profundidade, extenso, localizao, idade da vtima e comorbidades.
importante que o socorrista saiba que a queimadura no uniforme
e que existem vrios graus de profundidade em um mesma leso.
Classificao das queimaduras trmicas de acordo com a
profundidade
CLASSIFICAO DAS QUEIMADURAS TRMICAS PELA PROFUNDIDADE
GRAUS

PROFUNDIDADE

COR

ENCHIMENTO
CAPILAR

DOR

1 Grau

Epiderme Superficial

Eritema

Presente

Presente

2 Grau
Superficial
2 Grau
Profunda

Epiderme e Derme
Superficial

Eritema Bolhas

Presente

Presente

Epiderme e Derme
Profunda

Rsea ou
Esbranquiada

Varivel

Varivel

Epiderme e
Derme Totais

Branca, Preta
ou Marrom

Ausente

Ausente

3 Grau

Estimativa da Superfcie Corporal Queimada: pela regra dos nove, com


esta tcnica estima-se que a cabea e cada membro superior representam
9% da superfcie corporal (SC) cada membro inferior representa 18% da
SC e o tronco 36% da SC.
As queimaduras nas seguintes reas so consideradas graves: mos,
ps, face, perneo e circunferenciais.
A inalao de fumaa ou gases a principal causa de mortalidade precoce
em vtimas de incndio devido a intoxicao por monxido de carbono que
a complicao mais comum. Podem ocorrer a leso da via area pelo calor
(trmica) com edema e obstruo alta e a leso qumica acompanhada as
vezes pela intoxicao sistmica: a combusto de determinados materiais
produz substncias qumicas txicas, que atuam nas vias areas e/ou de
modo sistmico aps serem absorvidas.
A leso eltrica: pode produzir danos extensos apesar de apresentar
poucas evidncias visveis de leso. Pode causar arritmias cardacas e apnia.
Os pacientes devem ser monitorizados no APH pois a principal causa de
bito precoce so arritmias cardacas.

Parte IV P R O T O C O L O S

D E

T R A U M A

[237]

A mortalidade aumenta abaixo dos cinco anos de idade e acima dos


55 anos.
Suspeitar quando a vtima for resgatada de incndios em locais fechados,
apresentar plos nasais queimados, escarro enegrecido (carbonceo),
rouquido e estridor.
b. CONDUTA

Descontaminar com gua corrente as leses causadas por produtos


qumicos lquidos, observando sempre os cuidados com sua autoproteo.
Escovar a pele de pacientes vtimas de exposio a substncias qumicas
slidas em p antes de descontamin-las com gua corrente.
Procurar por sinais de leso por inalao de fumaa.
Estabilizar a coluna de pacientes inconscientes ou com mecanismo de
trauma sugestivo.
Administrar oxignio suplementar sob mscara com reservatrio 10
a 15l/min.
Considerar a intubao orotraqueal em caso de depresso do nvel
de conscincia, sofrimento respiratrio, evidncias de obstruo de vias
areas (estridor, rouquido).
Monitorizar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e monitor
de PNI.
Lembrar que a oximetria de pulso e a gasometria arterial podem ser
falseadas pela intoxicao com monxido de carbono.
Obter acesso venoso perifrico com cateter calibroso.
Evitar a puno venosa em reas queimadas, mas se no houver outra
opo ela pode ser utilizada.
Iniciar a reposio volmica baseada na frmula de Parkland (4 ml/
kg de salina para cada 1% de superfcie corporal queimada), infundindo
50% deste volume nas primeiras 8 horas.
Administrar soluo salina IV em pacientes com leses eltricas devido
a possibilidade de rabdomilise com hemoglobinria.
Efetuar o cateterismo vesical de grandes queimados ou pacientes com
leses por eletricidade.
Monitorizar o dbito urinrio mantendo-o superior a 100 ml/h em
caso de queimaduras eltricas.
Seguir o protocolo de arritmias cardacas em pacientes com leses por
eletricidade.
Efetuar a analgesia em pacientes com dor intensa, com sulfato de
morfina 2 a 10 mg IV.
Expor a rea queimada.

[238]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Evitar romper bolhas e desbridar leses e aplicar creme de sulfadiazina


prata pomada ou medicamento sobre a leso.
Envolver a vtima com lenis secos para reduzir a perda de calor e a
contaminao bacteriana.
Secar os pacientes pois os mecanismos de regulao da temperatura
corporal esto prejudicados no grande queimado e o desenvolvimento de
hipotermia comum.
Remover anis, braceletes e outras jias devido ao risco de interrupo
da circulao pelo edema.
Tratar traumatismos associados.
Avaliar o paciente decidindo se o mesmo se trata ou no de um grande
queimado.
Remover para centro especializado caso indicado.

Percentual de superfcie corporal queimada de acordo com a frmula de Parkland.

Gravidade das queimaduras trmicas


QUEIMADURAS DE SEGUNDO GRAU > 25% DA SC EM ADULTOS

QUEIMADURAS DE SEGUNDO GRAU > 20% DA SC EM CRIANAS


QUEIMADURAS DE TERCEIRO GRAU > 10% DA SC

TRAUMATISMOS ASSOCIADOS GRAVES


MUITOS PACIENTES COM: QUEIMADURAS ELTRICAS, LESO POR
INALAO. LESES EM MOS, PS, FACE, OLHO E PERNEO.

QUEIMADOS COM LESES MODERADAS MAS DE ALTO RISCO CLNICO.

Parte IV P R O T O C O L O S

D E

T R A U M A

c. ALGORITMO QUEIMADURA TRMICA

Algoritmo de atendimento ao paciente com queimadura trmica.

d. ALGORITMO QUEIMADURA ELTRICA

Algoritmo de atendimento ao paciente com queimadura eltrica.

[239]

[240]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

111. TRAUMATISMO DE ABDOME


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Causa 50% das mortes evitveis por trauma.


Dependendo da integridade da parede abdominal classificado em
fechado e penetrante.
Os traumatismos abdominais fechados so cinco vezes mais frequentes
que os penetrantes.
A principal complicao no ambiente pr-hospitalar a leso de vsceras
macias e estruturas vasculares, causando o choque hipovolmico. A leso
de vsceras ocas leva a peritonite, mas as manifestaes clnicas so tardias
ocorrendo geralmente no hospital.
Incidncia de leses viscerais no trauma de abdome
FECHADO

PENETRANTE

Bao

25

Fgado

37

Intestino

15

Delgado

26

Fgado

15

Estmago

19

Retroperitneo

13

Clon

16,5

Rim

12

Grandes Vasos

11

Bexiga

Mesentrio e Omento

9,5

Mesentrio

Bao

Pncreas

Diafragma

5,5

Diafragma

Rim

Vascular

Pncreas

3,5

Uretra

Duodeno

2,5

Vias Biliares

Outros

b. QUADRO CLNICO

muito importante que o socorrista defina sua conduta a nvel prhospitalar. O exame primrio fundamental para diagnosticar condies
que ocasionem risco de vida imediato e iniciar o tratamento.
O surgimento de taquicardia e palidez em vtima de trauma de
abdome sem evidncias de hemorragia externa deve fazer o socorrista
suspeitar de sangramento interno. A presena de leses penetrantes, dor

Parte IV P R O T O C O L O S

D E

T R A U M A

[241]

ou distenso abdominal aps trauma indicam a possibilidade de leso


visceral.
No exame abdominal a inspeo muito importante, para determinar
se o traumatismo fechado ou penetrante. A distenso abdominal sugere
leso de vscera macia.
A palpao deve ser feita nos quatro quadrantes, visando determinar:
sensibilidade, descompresso dolorosa e defesa.
c. CONDUTA

Executar a avaliao rpida do traumatizado.


Abrir vias areas com manobra manual.
Assistir ventilao caso necessrio com bolsa e mscara.
Administrar oxignio 10 a 15 litros por minuto.
Proceder a intubao orotraqueal e iniciar ventilao sob presso
positiva caso estas medidas no sejam suficientes para manter a oxigenao
da vtima (saturao > 90% ou presena de choque).
Radiografar o trax e coluna cervical no leito.
Estabilizar objetos extrusos.
Proteger vsceras expostas com compressas midas sem tentar recolocalas no interior da cavidade.
Tratar o estado de choque.
Iniciar a reposio com cristalide na presena de sinais de choque,
mas essa conduta no deve retardar o transporte.
Monitorizar a PA aps a infuso de 20 ml/kg de Ringer, pois a reposio
excessiva de volume pode agravar a hemorragia interna.
Manter a presso arterial sistlica em torno de 90 mmHg.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.
Transferir para hospital de referncia.

112. TRAUMA NA GRAVIDEZ


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

A incidncia de traumatismos durante o perodo gestacional vem


aumentando nos ltimos anos.

Parte IV P R O T O C O L O S

D E

T R A U M A

[241]

ou distenso abdominal aps trauma indicam a possibilidade de leso


visceral.
No exame abdominal a inspeo muito importante, para determinar
se o traumatismo fechado ou penetrante. A distenso abdominal sugere
leso de vscera macia.
A palpao deve ser feita nos quatro quadrantes, visando determinar:
sensibilidade, descompresso dolorosa e defesa.
c. CONDUTA

Executar a avaliao rpida do traumatizado.


Abrir vias areas com manobra manual.
Assistir ventilao caso necessrio com bolsa e mscara.
Administrar oxignio 10 a 15 litros por minuto.
Proceder a intubao orotraqueal e iniciar ventilao sob presso
positiva caso estas medidas no sejam suficientes para manter a oxigenao
da vtima (saturao > 90% ou presena de choque).
Radiografar o trax e coluna cervical no leito.
Estabilizar objetos extrusos.
Proteger vsceras expostas com compressas midas sem tentar recolocalas no interior da cavidade.
Tratar o estado de choque.
Iniciar a reposio com cristalide na presena de sinais de choque,
mas essa conduta no deve retardar o transporte.
Monitorizar a PA aps a infuso de 20 ml/kg de Ringer, pois a reposio
excessiva de volume pode agravar a hemorragia interna.
Manter a presso arterial sistlica em torno de 90 mmHg.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.
Transferir para hospital de referncia.

112. TRAUMA NA GRAVIDEZ


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

A incidncia de traumatismos durante o perodo gestacional vem


aumentando nos ltimos anos.

[242]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

As causas mais comuns so: acidentes automobilsticos, atropelamentos


e outros tipos de agresso.
O trauma a principal causa no-obsttrica de mortalidade maternofetal.
Cerca de 80% das gestantes com choque hemorrgico tem morte do
feto.
A gestao provoca alteraes em praticamente todos os rgos e
sistemas do organismo materno. O organismo da gestante apresenta
reaes diferentes diante de agresso traumtica.
As prioridades no tratamento da grvida traumatizada so as mesmas
de uma paciente no gestante.
Ateno deve ser dada ao segundo paciente, ou seja, o feto, depois
que a me foi estabilizada.
No trauma penetrante as outras vsceras ficaram relativamente
protegidas pelo tero aumentado, que fica muito mais vulnervel.
No trauma fechado, o lquido amnitico atua como um protetor fetal.
O consumo de O2 est aumentado durante a gestao e a manuteno
de oxigenao adequada importante na fase de reanimao da paciente
grvida traumatizada.
Na gestante, h um aumento do volume plasmtico, levando a uma
diminuio da hemoglobina, que fica em aproximadamente 11 g/dl e do
hematcrito, que pode chegar a 31 a 35% no final da gestao.
Algumas pacientes podem exibir profunda hipotenso quando em
decbito dorsal devido compresso da veia cava inferior e da prpria
aorta abdominal pelo tero aumentado. Esta situao resolvida quando
se coloca a paciente em posio de decbito lateral esquerdo.
Nas grvidas o tempo de esvaziamento gstrico est aumentado e o
estmago fica comprimido pelo tero, tornando a paciente mais vulnervel
a aspirao pulmonar.
A hemorragia a principal causa de morte no perodo ps-traumtico
e plenamente passvel de um tratamento rpido e eficiente no prprio
cenrio extra-hospitalar.
b. QUADRO CLNICO

As gestantes sadias devido ao aumento de seu volume circulante podem


perder de 30 a 35% de sua volemia antes de exibirem sinais de choque,
como: hipotenso arterial, diminuio da presso de pulso, taquipnia,

Parte IV P R O T O C O L O S

D E

T R A U M A

[243]

diminuio da diurese ou alteraes do SNC, tais como ansiedade, confuso


e/ou letargia.
Os sinais de sofrimento fetal antecedem os sinais e sintomas de choque
da gestante. Se o volume sanguneo materno diminui devido ao trauma,
o fluxo sanguneo placentrio diminudo seletivamente.
A frequncia cardaca aumenta durante a gravidez alcanando no
3 trimestre, 15 a 20/min a mais que na mulher no grvida, fator a ser
considerado na interpretao da taquicardia em gestantes.
A presso arterial diminui de 10 a 15 mmHg durante o 2 trimestre e
retorna aos seus nveis normais prximos ao termo.
c. CONDUTA

Avaliar as vias areas com controle da coluna cervical.


Utilizar a manobra manual de elevao modificada da mandbula com
concomitante estabilizao manual da cabea e pescoo.
Lembrar que pela compresso do estmago pelo tero e pelo tempo
de esvaziamento gstrico aumentado, que o estmago da grvida deve
ser considerado como cheio.
Observar medidas para evitar a aspirao do contedo gstrico para
as vias areas, ou seja, a rotao lateral do corpo em bloco e aspirao
apropriada das vias areas superiores.
Administrar O2 suplementar sob mscara com reservatrio.
Ventilar a vtima caso a ventilao esteja inadequada na frequncia
de 12 a 16/min.
Posicionar a paciente imobilizada sobre prancha longa inclinada para a
esquerda, ou alternativamente o tero pode ser deslocado manualmente
para a esquerda enquanto a paciente no estiver sobre a prancha.
Avaliar a possibilidade de cesrea de emergncia em caso de PCR.
Obter acesso venoso a duas veias perifricas de extremidade superior,
com cateteres de calibre mnimo de 16, e a reposio de um volume lquido
inicial de 1 a 2 litros de Ringer Lactato ou soro fisiolgico administrados
to rapidamente quanto possvel.
Obter Ht, gasometria arterial, glicemia, eletrlitos e funo renal.
Reavaliar a paciente aps a infuso de lquido e a infuso suspensa se
a PA chegar a 90 mmHg de sistlica.

[244]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Efetuar o transporte da paciente para o hospital em todos os casos.


Incluir no exame a avaliao da irritabilidade uterina (presena de
contraes e seu ritmo) e a altura do fundo de tero.
Prestar ateno a sada de lquido amnitico ou sangramentos
vaginal.
Anotar todos os dados observados e comunic-los ao mdico do
hospital de referncia.

113. TRAUMA PEDITRICO


a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Durante o atendimento a criana ferida uma das principais


dificuldades lidar com os responsveis, que geralmente esto ansiosos
e preocupados.
A melhor maneira de ganhar a confiana dos pais demonstrar
competncia durante o atendimento. Envolv-los no socorro.
Sempre que possvel mantenha os pais em contato fsico e verbal com o
paciente. Pedir por exemplo que eles confortem a criana e ajudem segurando
algum equipamento. Explicar tudo o que est sendo feito para os responsveis,
demonstre preocupao pela criana mantendo o profissionalismo.
O traumatismo da cabea a causa mais comum de bito aps trauma
em pacientes peditrico. As leses da cabea so mais frequentes na
criana devido ao tamanho e peso desta em relao ao corpo. As crianas
costumam apresentar um prognstico melhor do que adultos com o mesmo
grau de leso e a recuperao pode ser completa mesmo em pacientes
com leses graves.
O traumatismo de abdome representa a segunda causa de bito aps
trauma em pacientes peditricos. Sua principal manifestao o choque
hemorrgico causado pela rotura do fgado e do bao. Estes orgos so
menos protegidos pelas costelas e so relativamente maiores em crianas.
A parede torcica mais elstica em crianas do que em adultos
diminuindo a chance de leses como trax instvel e tamponamento
cardaco, aps o traumatismo de trax.
Traumatismos de coluna vertebral so pouco frequentes antes da
adolescncia apesar do tamanho da cabea da criana. Mas mesmo assim
imobilizar toda a criana com mecanismo de leso sugestivo.

[244]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Efetuar o transporte da paciente para o hospital em todos os casos.


Incluir no exame a avaliao da irritabilidade uterina (presena de
contraes e seu ritmo) e a altura do fundo de tero.
Prestar ateno a sada de lquido amnitico ou sangramentos
vaginal.
Anotar todos os dados observados e comunic-los ao mdico do
hospital de referncia.

113. TRAUMA PEDITRICO


a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

Durante o atendimento a criana ferida uma das principais


dificuldades lidar com os responsveis, que geralmente esto ansiosos
e preocupados.
A melhor maneira de ganhar a confiana dos pais demonstrar
competncia durante o atendimento. Envolv-los no socorro.
Sempre que possvel mantenha os pais em contato fsico e verbal com o
paciente. Pedir por exemplo que eles confortem a criana e ajudem segurando
algum equipamento. Explicar tudo o que est sendo feito para os responsveis,
demonstre preocupao pela criana mantendo o profissionalismo.
O traumatismo da cabea a causa mais comum de bito aps trauma
em pacientes peditrico. As leses da cabea so mais frequentes na
criana devido ao tamanho e peso desta em relao ao corpo. As crianas
costumam apresentar um prognstico melhor do que adultos com o mesmo
grau de leso e a recuperao pode ser completa mesmo em pacientes
com leses graves.
O traumatismo de abdome representa a segunda causa de bito aps
trauma em pacientes peditricos. Sua principal manifestao o choque
hemorrgico causado pela rotura do fgado e do bao. Estes orgos so
menos protegidos pelas costelas e so relativamente maiores em crianas.
A parede torcica mais elstica em crianas do que em adultos
diminuindo a chance de leses como trax instvel e tamponamento
cardaco, aps o traumatismo de trax.
Traumatismos de coluna vertebral so pouco frequentes antes da
adolescncia apesar do tamanho da cabea da criana. Mas mesmo assim
imobilizar toda a criana com mecanismo de leso sugestivo.

Parte IV P R O T O C O L O S

D E

T R A U M A

[245]

Os pacientes socorridos em assentos infantis, apresentam menor chance


de sofrer leses graves em acidentes automobilsticos.
b. QUADRO CLNICO

A avaliao do nvel de conscincia um excelente indicador de


traumatismo de crnio. Utilizar como parmetro a variao da pontuao
na escala de Glasgow adaptada para pediatria.
Crianas pequenas podem se beneficiar de um brinquedo e caso algum
esteja disponvel permitir que ele fique com o paciente. Uma criana que
pode ser consolada ou distrada com algum brinquedo tem o crebro
adequadamente perfundido e oxigenado.
Particularidades: as contuses abdominais, equimoses provocadas por
cintos de segurana, dor abdominal em pacientes peditricos representam
indicaes de transporte rpido. Mesmo vtimas com sinais mnimos de
trauma podem apresentar leses graves.
Os principais sinais do traumatismo de trax so: dificuldade respiratria
que pode ser causada por pneumotrax, hemotrax e contuso pulmonar.
A taquipnia um importante sinal de comprometimento respiratrio,
uma criana respirando com frequncia maior que quarenta por minuto ou
um lactente com mais de sessenta por minuto tem indicao de transporte
rpido; batimentos de asa de nariz; retraes supra-esternais, intercostais
e subcostais.
A ausculta pulmonar pode ser enganosa em caso de pneumotrax
pode haver transmisso de rudos de um lado do trax para outro devido
ao pequeno tamanho da caixa torcica.
O diagnstico de choque mais difcil em crianas do que em adultos
e quanto mais jovem o paciente mais difcil a avaliao. Os sinais de
choque podem ser simulados por outras condies como exposio ao
frio, medo e estresse. A frequncia de pulso maior que 130 bpm deve
sugerir choque.
A palpao de pulsos pode ser difcil em crianas pequenas e lactentes,
mesmo que eles no estejam em choque. No lactente o pulso braquial
o mais fcil de palpar.
A reduo da temperatura das extremidades pode ser secundria a
exposio ao frio, medo e estresse.
Hipotenso arterial: um sinal tardio de choque. A aferio da presso
arterial difcil e pode ser demorada em crianas pequenas. Como regra a

[246]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

presso arterial sistlica menor que 80 mmHg em crianas e que setenta


mmHg em lactentes so sinais indicativos de hipotenso.
O tamanho do manguito do esfigmomanmetro deve ser adequado
ao do paciente para evitar erros na aferio.
O enchimento capilar tambm difcil de avaliar, quando superior a 2
segundos sugere a presena de problema circulatrio.
Devido a mecanismos compensatrios as crianas em estgio inicial de
choque podem parecer bem. A piora sbita.
Escala de Glasgow peditrica
ABERTURA OCULAR
> 1ANO

< 1 ANO

NO ABRE

NO ABRE

A DOR

A DOR

AOS ESTMULOS VERBAIS

AO GRITO

ESPONTNEA

ESPONTNEA
MELHOR RESPOSTA MOTORA

> 1ANO

< 1 ANO

SEM RESPOSTA

SEM RESPOSTA

EXTENSO

EXTENSO

FLEXO ANORMAL

FLEXO ANORMAL

RETIRADA EM FLEXO

RETIRADA EM FLEXO

LOCALIZA A DOR

LOCALIZA A DOR

OBEDECE
MELHOR RESPOSTA VERBAL

1
2
3
4
5

> 5 ANOS

> 2 - 5 ANOS

0 - 2 ANOS

SEM RESPOSTA

SEM RESPOSTA

SEM RESPOSTA

SONS
GRUNHIDOS
INCOMPREENSVEIS
PALAVRAS
CHORO E GRITOS
DESCONEXAS
PALAVRAS
DESORIENTADO
INAPROPRIADAS
FRASES E
CONVERSA COM
PALAVRAS
ORIENTAO
APROPRIADAS

GRUNHIDOS
CHORO INAPROPRIADO
CHORO
SORRI, BALBUCIA E CHORA
APROPRIADAMENTE

Parte IV P R O T O C O L O S

D E

[247]

T R A U M A

Sinais vitais de acordo com a faixa etria


IDADE
Recm nato

PESO kg

RESPIRAES/
MINUTO

PULSO (bpm)

PA SISTLICA
(mmHg)

3-4

30 - 50

120 - 160

> 60

8 -10

30 - 40

120 - 140

70 - 80

12 - 16

20 - 30

100 - 110

80 - 95

5 a 8 anos

18 - 26

14 - 20

80 - 100

90 - 100

8 a12 anos

26 - 50

12 - 20

80 - 100

100 -110

> 12 anos

> 50

12 - 16

80 - 100

100 - 120

6 meses
a 1 ano
2 a 4 anos

c. CONDUTA

Adotar medidas de auto-proteo.


Manter as vias areas abertas com manobras manuais e estabilizao
manual da cabea e pescoo.
Determinar aps a abertura da via area, se a vtima apresenta
respirao adequada.
Iniciar a assistncia ventilatria com a respirao artificial sob mscara,
caso a respirao esteja ausente ou inapropriada.
Utilizar a mscara invertida caso a disponvel seja grande para o
paciente.
Estabilizar a cabea e pescoo manualmente, o colar cervical s
aplicado no final da avaliao rpida.
A manobra manual de desobstruo indicada no trauma a elevao
modificada da mandbula.
Colocar um coxim sob os ombros para manter a cabea em posio
neutra geralmente necessrio. Em crianas pequenas devido ao maior
tamanho da cabea em proporo ao corpo o occipital pode manter a
cabea flexionada obstruindo a via area quando ela est em decbito
dorsal.
Lembrar que a hiperextenso da cabea pode causar obstruo de vias
areas e a cnula orofarngea deve ser utilizada somente em crianas no
reativas. A cnula nasofarngea est contra-indicada.
Ventilar crianas que no apresentam respirao adequada com
oxignio suplementar.
Administrar oxignio sob mscara em crianas ventilando
adequadamente.

[248]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Efetuar as ventilaes pulmonares lentamente para evitar a distenso


gstrica e na frequncia apropriada para a idade da vtima.
Empregar as frequncias recomendadas para ventilao peditrica que
so: 20/min para pacientes menores que um ano de idade e 15 a 20/min
para crianas maiores e adolescentes.
Proceder a intubao orotraqueal em caso de inconscincia e/ou
necessidade de assistncia respiratria.
Conter hemorragias externas. Os locais de sangramento bvios devem
ser controlados para manter a circulao. Como o volume sanguneo da
criana de 80 a 90 ml/kg sangramentos com perdas que seriam bem
toleradas em um adulto podem causar o choque. As tcnicas de controle
de hemorragias so as mesmas utilizadas em adultos.
Obter acesso a circulao, como no adulto no uma prioridade em
transportes de curta durao. Em situaes especiais como transportes
prolongados, hemorragias controladas, esmagamentos, tempo longo de
desencarceramento o acesso a circulao no ambiente pr-hospitalar o
procedimento necessrio. So opes a veias perifricas de extremidades
superiores, a safena anteriormente ao malolo medial da tbia e a infuso
intra-ssea.
Colher sangue para hematcrito, gasometria arterial, eletrlitos e
funo renal.
Monitorizar ECG, oximetria de pulso.
Obter radiografia de trax.
Efetuar a reposio de volume em bolus de 20 ml/kg seguidos por
reavaliao dos parmetros clnicos do paciente. Caso necessrio o bolus
deve ser repetido.
Transportar rpido ao hospital para avaliao caso indicado.

Parte V A V A L I A O S I M P L I F I C A D A D E R A D I O G R A F I A S

[251]

114. AVALIAO SISTEMTICA DE RADIOGRAFIAS DO


TRAX
a. CONSIDERAES TCNICAS
Exposio

A aquisio adequada da radiografia de trax mais difcil que a de


outras partes do corpo devido ao contraste produzido pela diversidade
de tecidos existente no trax, que varia do espao areo dos alvolos at
as estruturas sseas. A exposio correta deve permitir a visualizao de
vasos perifricos de pelo menos um tero dos campos pulmonares e ao
mesmo tempo as margens para-espinhais e hemidiafragma esquerdo atrs
do corao.
A superexposio aos raios-x produz uma imagem mais penetrada que
favorece a visualizao da coluna dorsal, estruturas do mediastino, rea
retrocardaca e tubos nasogstricos ou endotraqueais, contudo, pequenos
ndulos ou estruturas vasculares pulmonares no so visualizados (figura
112.1A).

Figura 112.1 Radiografia de trax hiperpenetrada (A) e com pouca penetrao (B).

[252]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Quando h uma exposio reduzida aos raios-x a imagem torna-se


mais clara e dificulta a interpretao. A vascularizao pulmonar fica mais
proeminente e pode induzir a uma percepo de infiltrados generalizados
quando em realidade no esto presentes. Alm disso, os detalhes no
mediastino, no espao retrocardaco ou na coluna dorsal ficam prejudicados
(figura 112.1B).
Sexo masculino versus feminino

A principal diferena nas radiografias a quantidade de tecido mamrio,


que pode interferir na interpretao da projeo em PA ou AP. O tecido
mamrio absorve boa parte da radiao resultando em um aspecto mais
esbranquiado da imagem atrs das mamas e um padro vascular pulmonar
mais proeminente.
Um problema comum de interpretao radiolgica a ocorrncia de
mastectomia unilateral. Nessa circunstncia a densidade pulmonar ser
assimtrica. O campo pulmonar atrs da mastectomia estar mais escuro
que o contralateral, o qual poder ser interpretado erroneamente como
um infiltrado pulmonar (figura 112.2).

Figura 112.2 Paciente mastectomizada esquerda, a presena de mama direita


pode induzir a uma falsa interpretao de infiltrado pulmonar quando na realidade
no h anormalidade.

Os mamilos podem apresentar uma imagem semelhante a um ndulo


bem definido nas bases pulmonares na exposio radiogrfica em PA ou
AP (figura 91.3); contudo essas imagens no apresentaro correspondncia
quando for observada a radiografia em projeo lateral.

Parte V A V A L I A O S I M P L I F I C A D A D E R A D I O G R A F I A S

[253]

Figura 112.3 Mamilos com aparncia de ndulos nas bases pulmonares.

Radiografia em Projeo Pstero-Anterior (PA) versus AnteroPosterior (AP)

A projeo Pstero-Anterior (PA) adquirida quando o feixe de


raios-x entra pelo dorso e sai pela regio anterior impressionando o filme
radiogrfico. A projeo Antero-Posterior (AP) adquirida quando o
paciente est deitado sobre o filme radiogrfico e o feixe de raios-x entra
pela regio anterior do trax.
Na projeo AP a sombra cardaca apresenta um aumento em relao
projeo PA devido difuso do feixe de raios-x (figura 112.4).

Figura 112.4 Comparao entre radiografias em projeo PA e AP. Observe o


aumento da sombra cardaca em um mesmo paciente.

[254]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Radiografias de trax em Inspirao e Expirao

A avaliao do grau de expanso dos campos pulmonares essencial


para determinar a qualidade tcnica da radiografia. A maioria dos adultos so
capazes de expandir adequadamente os campos pulmonares para manter o
diafragma entre os oitavos e dcimos arcos costais, na posio de p (figura
112.5A). Quando a expanso atinge somente os stimos arcos costais os
campos pulmonares esto hipoinsuflados, que pode acarretar em um errneo
diagnstico de uma pneumonia nas bases ou cardiomegalia (figura 112.5B).

Figura 112.5 Radiografia de trax normalmente expandida (A). Exame da mesma


paciente, com expanso incorreta dos campos pulmonares, que pode induzir um
erro diagnstico de cardiomegalia (B).

b. ANLISE SISTEMTICA DA RADIOGRAFIA DO TRAX

Determinar a idade, sexo e histria do paciente.


Identificar a projeo utilizada: AP, PA ou perfil.
Identificar a posio do paciente: de p, deitado, decbito lateral ou
lordtica.
Observar a expanso torcica: adequada, hipoinsuflada ou
hiperinsuflada.
Observar os contornos e tamanho das estruturas do corao e do
mediastino.
Avaliar as vias areas: desvio da traquia?
Avaliar a simetria dos campos pulmonares.
H desvio do mediastino?
A posio dos hilos est adequada?
H infiltrado, massa ou ndulos nos campos pulmonares?

Parte V A V A L I A O S I M P L I F I C A D A D E R A D I O G R A F I A S

[255]

Avaliar o padro vascular dos pulmes:



normal, aumentada ou diminuda?

inferior maior que nos pices?
H derrame pleural preenchendo os seios costofrnicos?
H fratura de clavcula, arcos costais ou de vrtebras?
O paciente apresenta tubo orotraqueal?
Pesquisar a presena de pneumotrax.
Observar a parede torcica: as partes moles apresentam enfisema
subcutneo?
Comparar os achados recentes com imagens antigas, se possvel.
Correlacionar os achados radiolgicos com os dados clnicos.

Figura 112.6 Radiografia de trax em PA, de um paciente do sexo feminino, sem


patologias prvias. Observa-se a identificao das estruturas do trax (corao,
mediastino e vias areas) em relao ao abdome superior.

Figura 112.7 Radiografia de trax em perfil, de um paciente do sexo feminino,


sem patologias prvias. Observa-se a identificao das estruturas do trax (corao,
mediastino e vias areas).

[256]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

c. EXEMPLOS DE EXAMES COM PATOLOGIAS DO TRAX


Figura 112.8 Paciente do sexo
masculino, apresentando derrame
pleural esquerda. Observa-se a
presena de escoliose na coluna
vertebral.

Figura 112.9 Paciente do sexo feminino, apresentando derrame pleural direita.


Observa-se a presena de derrame cisural na radiografia de perfil.

Parte V A V A L I A O S I M P L I F I C A D A D E R A D I O G R A F I A S

[257]

Figura 112.10 Paciente do sexo


masculino, com 2 anos de idade,
apresentando pneumotrax grave
em hemitrax esquerdo associado
a importante desvio do mediastino
para a direita. O paciente apresentava
desconforto respiratrio que melhorou
aps a descompresso do pneumotrax
por drenagem.

Figura 112.11 Paciente do sexo masculino, apresentando pneumotrax associado


a derrame pleural em hemitrax esquerdo. Alm disso, observa-se infiltrado
pulmonar em tero mdio do hemitrax direito.

[258]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Figura 112.12 Paciente do sexo masculino, apresentando radiografia de trax


de perfil com atelectasia laminar em tero inferior, que no pode ser detectada na
incidncia PA. Observa-se fios metlicos na regio do esterno (radiografia lateral),
compatveis com toracotomia por provvel cirurgia cardaca.

Figura 112.13 Paciente do sexo masculino, apresentando infiltrado pulmonar


em lobo superior do pulmo direito, devido a pneumonia. Na radiografia de perfil
observa-se o comprometimento pulmonar limitado pela cisura do lobo mdio.

Parte V A V A L I A O S I M P L I F I C A D A D E R A D I O G R A F I A S

[259]

Figura 112.14 Paciente do sexo


masculino, com quadro de abscesso
pulmonar localizado em tero mdio de
hemitrax esquerdo, com a presena
de nvel hidroareo na massa pulmonar.
Observa-se tambm um infiltrado
pulmonar em tero inferior do pulmo
direito.

d. EXEMPLOS DE EXAMES COM PATOLOGIAS DO ABDOME

Figura 112.15 Radiografia de abdome


em posio de p, evidenciando nveis
hidroareos em intestino grosso, com
quadro clnico de obstruo intestinal.

[260]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Figura 112.16 Radiografia de abdome


em posio deitada, evidenciando
hipotransparncia acentuada associado a
quadro clnico de ascite.

Figura 112.17 Radiografia de abdome


em posio de p, evidenciando nveis
hidroareos em intestino grosso,
distenso de alas de intestino delgado
(sinal de moedas empilhadas), compatvel
com quadro clnico de distenso
abdominal por distrbio metablico.

Figura 112.18 Radiografia de abdome


em posio de p, evidenciando imagem
de hipertransparncia acentuada em
flancos, compatvel com pneumoperitnio
devido a quadro clnico de perfurao
intestinal.

Parte V A V A L I A O S I M P L I F I C A D A D E R A D I O G R A F I A S

[261]

Figura 112.19 Radiografia de trax em PA, evidenciando imagem de


hipertransparncia destacando a cpula diafragmtica esquerda, compatvel com
pneumoperitnio em paciente com quadro clnico de lcera pptica perfurada.

Figura 112.20 Radiografia de abdome em posio de p, evidenciando imagem


de hipertransparncia destacando imagem dos rins e bao compatvel com
retropneumoperitnio em paciente com quadro clnico de perfurao de duodeno.

Parte VI P R O T O C O L O S

D E

P R O C E D I M E N T O S

[265]

115. ANALGESIA
a. CONSIDERAES GERAIS

Analgesia o alvio na percepo da dor sem que haja produo


intencional de sedao.
Nunca utilizar doses insuficientes de analgsicos devido ao medo de
complicaes.
A dor no tratada pode aumentar a morbidade produzindo arritmias
cardacas ou isquemia miocrdica, pela liberao de catecolaminas.
b. CONDUTA

Avaliar a gravidade da dor e a resposta do paciente ao tratamento,


atravs de uma escala numrica de zero a dez (sendo zero a ausncia de
dor e dez a pior dor possvel). Um escore inferior a trs aps a medicao
demonstra a eficcia do tratamento.
Monitorizar o paciente no mnimo com oxmetro de pulso antes da
administrao do analgsico.
Obter acesso venoso perifrico.
Dispor sempre de material para assistncia ventilatria.
Empregar somente a via intravenosa no pr-hospitalar.

[266]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Medicamentos com ao analgsica


Medicamento

TENOXICAM
Ampola de
20 mg

DIPIRONA
Ampola de 1 g

Efeitos

Analgesia

Analgesia

Durao
dos
Efeitos

Vantagens

Efeitos
Colaterais

4 horas

Dor leve a moderada


Necessidade
de efeito antiinflamatrio
20 g a 40 mg/dia
Febre.
Associao com
outros analgsicos
na dor aguda

Eficaz
Baixo custo
Fcil
disponibilidade

Reaes
alrgicas
Alterao
da funo
plaquetria
Insuficincia
renal
Nusea, Pirose

4 horas

Dor leve a moderada


Febre.
1g de 4 em 4 horas
Associao com
outros analgsicos
na dor aguda

Eficaz
Baixo custo
Fcil
disponibilidade

Reaes
alrgicas
Hipotenso
arterial

Indicaes

Dose IV

SULFATO DE
MORFINA

Narctico
Analgesia,
4 a 5 horas
sedao e
vasodilatao

Isquemia miocrdica
Edema pulmonar
cardiognico
Leses msculoesquelticas

De 2 a 10 mg

MEPERIDINA

Narctico
Analgesia
e sedao

Dor abdominal
com suspeita de
pancreatite
IAM com bradicardia

Eficaz
De 25 a 100 mg
Baixo custo
(pouco empregada
no pr-hospitalar) Fcil
disponibilidade

Pr-procedimentos
invasivos,
desbridamentos,
imobilizaes

Dose de 0,5 a
2 mg/kg IV
O uso de narctico
aumenta a durao
dos efeitos
Associar com
benzodiazepnico

CLORIDRATO
DE CETAMINA
Ampola de
50 mg/ml

TRAMADOL
AMPOLA DE
50 mg/ml

FENTANIL
Ampola de
50 g/ml

Analgesia
e sedao

Analgesia

Analgesia
e sedao

4 a 5 horas

7 a 11 min

4 a 6 horas

Dor moderada
a intensa

1 hora

Realizao de
procedimentos
(intubao,
cardioverso)

Eficaz
Baixo custo
Fcil
disponibilidade

Hipotenso
arterial
Bradicardia
Depresso
respiratria
Broncoespasmo
Espasmo
do esfncter
de Oddi
Taquicardia
Hipotenso
arterial
Depresso
respiratria
Convulses

No deprime
a respirao,
No causa
hipotenso,
no deprime
a respirao
Broncodilatao

Eleva a PA,
taquicardia,
delrio, iluses
visuais

50 a 100 mg de
6 em 6 horas

Poucos efeitos
colaterais
graves

Enjo, nuseas
e vmitos.
Taquicardia
e sudorese
passageiras
No deprime
a respirao
nem o sistema
cardiovascular

De 50 a 250 g

Incio rpido
de ao
causa menos
hipotenso

Depresso
respiratria
Rigidez da
musculatura
do tronco e
mandbula

Parte VI P R O T O C O L O S

D E

P R O C E D I M E N T O S

[267]

116. IMPLANTE DE MARCAPASSO TRANSVENOSO


Considerar instalao do marcapasso transvenoso antes do transporte
prolongado (noventa minutos) de pacientes com bradiarritmias instveis
ou quando o MP transcutneo no esteja capturando o ventrculo. O
procedimento apresenta risco de complicaes, o ideal que seja realizado
em ambiente hospitalar.
Escolher acesso venoso, o preferido dever ser a veia jugular interna
direita ou a subclvia esquerda, a femoral pode ser considerada em caso
de coagulopatias.

Implante de marcapasso transvenoso. (A) Acesso veia subclvia esquerda. (B)


Modelo 3D evidenciando o ponto de puno da veia jugular interna direita (JID) e
o local de posicionamento do eletrodo do marcapasso no ventrculo direito (VD),
em projeo anterior. (C) Modelo 3D evidenciando o ponto de puno de subclvia
esquerda (ScE) e VD, em projeo anterior. (D) Modelo 3D evidenciando os pontos
de puno de JID, ScE e VD, em projeo oblqua anterior direita. A puno jugular
interna direita a mais recomendada pelo trajeto com menor tortuosidade.

Empregar em situaes urgentes a tcnica de introduo guiada pelo


ECG.
Conectar o eletrodo distal a derivao unipolar de aparelho de ECG.
Introduzir a bainha.
Inflar o balo do cateter assim que ele estiver alm da bainha.

[268]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Registrar no ECG a posio do cateter a medida que ele for sendo


introduzido.
Analisar o traado registrado para determinar a localizao do cateter.
No trio a onda P maior que a onda R, caso o cateter migre para a veia
cava inferior a onda P se torna negativa. Quando a ponta do cateter
encosta no ventrculo direito surge uma elevao de ST, devido a corrente
de leso.
Iniciar a estimulao aps o posicionamento do cateter no VD.
Regular o aparelho em modo sincrnico.
Medir o limiar de captura.

Regular a frequncia de disparo do MP para 10 bpm acima da


intrnseca do paciente e a corrente para 5 mA.

Reduzir progressivamente a corrente at perda da captura. A menor


corrente capaz de capturar o ventrculo o limiar. Deve ser menor
que 2 mA.

Programar a corrente de sada para um valor 3 vezes superior ao


limiar, para ter margem de segurana.

Determinar o limiar de sensibilidade (exceto em ritmos com muita


instabilidade).
Regular a frequncia de disparo do MP para 10 bpm abaixo da intrnseca
do paciente e aumentar a sensibilidade para 1 mV.
Observar cessao de disparo do MP e a luz indicadora do sensor deve
comear a piscar junto com o QRS.
Reduzir a sensibilidade at a luz do sensor apagar e o MP comear a
disparar. Idealmente o valor do limiar de sensibilidade deve ser > 5 mV.
Programar a sensibilidade a 25% do limiar para evitar que o aparelho
detecta onda T e miopotenciais.
Introduzir o marcapasso s cegas no modo assincrnico em situaes
emergenciais (choque ou PCR), com a corrente no mximo, documentando
a captura. Preferir neste caso a veia jugular interna direita.
Regular frequncia de disparo desejada.
Empregar sempre que possvel o modo sincrnico.
Fixar a bainha com uma sutura.
Cobrir a rea com curativo.

Parte VI P R O T O C O L O S

D E

P R O C E D I M E N T O S

[269]

117. utilizao De MARCAPASSO TRANSCUTNEO


Abrir vias areas de pacientes inconscientes.
Ventilar com mscara, caso a vtima esteja em apnia ou apresentando
respirao ineficaz.
Suplementar oxignio em altas concentraes.
Monitorizar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e presso
arterial no invasiva.
Imprimir o traado da monitorizao cardaca.
Obter acesso venoso perifrico em extremidade superior.
Observar pacientes estveis mantendo o marcapasso em stand by.
Preparar material de ventilao e acesso as vias areas e medicaes
de reanimao.
Posicionar os eletrodos auto-adesivos, o anterior sobre o pex e o
posterior diretamente atrs do anterior esquerda da coluna vertebral.
Intervir imediatamente com o marcapasso externo ou medicamentos
em pacientes instveis.
Efetuar sedao e analgesia em pacientes conscientes utilizando fentanil
100 g IV e midazolam 5 mg IV.
Ligar o aparelho e regular a frequncia de disparo desejada
(geralmente 80 por min). Vagarosamente aumentar a corrente at a
captura, que caracterizada por alargamento do complexo QRS, que
segue o impulso do marcapasso.
Regular amperagem mxima e frequncia de 60 por minuto em
pacientes em parada cardaca.
Imprimir o traado da monitorizao cardaca.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e presso arterial no invasiva
continuamente monitorizados.

118. TRANSPORTE DE PACIENTE COM MARCAPASSO


TRANSVENOSO
Fixar bem o cateter e a fonte do marcapasso no paciente.
Observar todo o cuidado na manipulao do cabo e gerador.

Parte VI P R O T O C O L O S

D E

P R O C E D I M E N T O S

[269]

117. utilizao De MARCAPASSO TRANSCUTNEO


Abrir vias areas de pacientes inconscientes.
Ventilar com mscara, caso a vtima esteja em apnia ou apresentando
respirao ineficaz.
Suplementar oxignio em altas concentraes.
Monitorizar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e presso
arterial no invasiva.
Imprimir o traado da monitorizao cardaca.
Obter acesso venoso perifrico em extremidade superior.
Observar pacientes estveis mantendo o marcapasso em stand by.
Preparar material de ventilao e acesso as vias areas e medicaes
de reanimao.
Posicionar os eletrodos auto-adesivos, o anterior sobre o pex e o
posterior diretamente atrs do anterior esquerda da coluna vertebral.
Intervir imediatamente com o marcapasso externo ou medicamentos
em pacientes instveis.
Efetuar sedao e analgesia em pacientes conscientes utilizando fentanil
100 g IV e midazolam 5 mg IV.
Ligar o aparelho e regular a frequncia de disparo desejada
(geralmente 80 por min). Vagarosamente aumentar a corrente at a
captura, que caracterizada por alargamento do complexo QRS, que
segue o impulso do marcapasso.
Regular amperagem mxima e frequncia de 60 por minuto em
pacientes em parada cardaca.
Imprimir o traado da monitorizao cardaca.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e presso arterial no invasiva
continuamente monitorizados.

118. TRANSPORTE DE PACIENTE COM MARCAPASSO


TRANSVENOSO
Fixar bem o cateter e a fonte do marcapasso no paciente.
Observar todo o cuidado na manipulao do cabo e gerador.

[270]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Avaliar a ltima radiografia de trax e ECG com o cateter de


marcapasso.
Determinar se o marcapasso est em modo de demanda ou disparando
com frequncia fixa.
Verificar se o marcapasso est capturando o ventrculo, pela presena
de espcula seguida por QRS.
Observar caso o aparelho esteja em modo de demanda se o aparelho
est sendo inibido pelo QRS do paciente (luz do sensor pisca junto com
o QRS do paciente).
Verificar se o gerador do marcapasso est com bateria e se a conexo
do cabo compatvel com o gerador antes de realizar a troca.
Observar os parmetros da fonte e mant-los na troca, que dever ser
realizada com rapidez.
Evitar conectores tipo jacar, devido ao risco dos mesmos se
soltarem.
Manter sempre prximo o marcapasso transtorcico.

119. VENTILAO MECNICA


a. INDICAES

Distrbio respiratrio grave que no melhora com medidas


conservadoras.
Distrbio respiratrio associado a choque.
Parada cardaca.
Saturao da hemoglobina inferior a 92% mesmo com oxignio
suplementar em pacientes agudos.
Frequncia respiratria inferior a dez ou superior a quarenta incurses
por minuto com volume minuto inadequado.
Necessidade de hiperventilar paciente com traumatismo craniano e
Glasgow 8.
b. TCNICA

Manter assistncia ventilatria com suplementao de oxignio.


Monitorizar o paciente com cardioscpio, monitor de presso arterial
no invasiva e oximetro de pulso.

[270]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Avaliar a ltima radiografia de trax e ECG com o cateter de


marcapasso.
Determinar se o marcapasso est em modo de demanda ou disparando
com frequncia fixa.
Verificar se o marcapasso est capturando o ventrculo, pela presena
de espcula seguida por QRS.
Observar caso o aparelho esteja em modo de demanda se o aparelho
est sendo inibido pelo QRS do paciente (luz do sensor pisca junto com
o QRS do paciente).
Verificar se o gerador do marcapasso est com bateria e se a conexo
do cabo compatvel com o gerador antes de realizar a troca.
Observar os parmetros da fonte e mant-los na troca, que dever ser
realizada com rapidez.
Evitar conectores tipo jacar, devido ao risco dos mesmos se
soltarem.
Manter sempre prximo o marcapasso transtorcico.

119. VENTILAO MECNICA


a. INDICAES

Distrbio respiratrio grave que no melhora com medidas


conservadoras.
Distrbio respiratrio associado a choque.
Parada cardaca.
Saturao da hemoglobina inferior a 92% mesmo com oxignio
suplementar em pacientes agudos.
Frequncia respiratria inferior a dez ou superior a quarenta incurses
por minuto com volume minuto inadequado.
Necessidade de hiperventilar paciente com traumatismo craniano e
Glasgow 8.
b. TCNICA

Manter assistncia ventilatria com suplementao de oxignio.


Monitorizar o paciente com cardioscpio, monitor de presso arterial
no invasiva e oximetro de pulso.

Parte VI P R O T O C O L O S

D E

P R O C E D I M E N T O S

[271]

Avaliar o tipo de ventilao que vai ser empregado: invasiva ou no


invasiva.
Optar por ventilao invasiva em pacientes apresentando depresso
do nvel de conscincia, no colaborativos, hipotensos ou com drive
respiratrio inadequado.
Colher gasometria arterial se possvel.
Preparar o ventilador.
Regular parmetros:
Verificar se o tubo orotraqueal est na posio correta.
Anotar distncia da extremidade distal do tubo a comissura labial.
Fixar o tubo em posio.
Verificar condies hemodinmicas aps a intubao.
Monitorizar o paciente com o capngrafo.
Adaptar paciente ao ventilador de transporte e se possvel obter nova
gasometria arterial.
Escolher o modo assisto-controlado em pacientes sedados.
Ajustar ventilao de acordo com saturao e capnografia.
Avaliar a necessidade de sedao e analgesia adicionais.
Manter junto maca em todos os momentos os seguintes equipamentos:
monitor multiparmetro, bolsa de ventilao com mscara, cilindro de
oxignio com fluxometro, material de intubao, desfibrilador, medicamentos
de parada, sedativos, aspirador eltrico e cateteres de aspirao.
Ajustes do ventilador mecnico
MODO

CONTROLADO

COMENTRIOS

FiO2

1,0

Se possvel reduzir a FiO2 aps alguns


minutos mantendo a saturao > 92%

VOLUME
CORRENTE (VC)

6 a 8 ml/kg

Utilizar volumes mais baixos para


pacientes com DPOC ou asma

SENSIBILIDADE

Mxima

Disparo com um mnimo de esforo para


no aumentar o trabalho respiratrio

FREQUNCIA
RESPIRATRIA (FR)

8 a 15 irpm
para adultos

Pacientes com DPOC necessitam


de frequncias mais baixas

PEEP

5 cm H2O, aumentar
de 3 em 3 cm

Pode ser utilizado em pacientes vtimas de


afogamento em insuficincia respiratria
e edema pulmonar cardiognico
apresentando hipoxemia refratria.

[272]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Monitorizao da ventilao mecnica


VARIVEL
Frequncia e
ritmo cardaco
Saturao da
Hemoglobina

MONITOR

IMPORTNCIA

Monitor cardaco

Adequao da oxigenao

Oxmetro de pulso

Oxigenao

Volume expirado

Ventilmetro

Aferir o volume expirado

Pico de presso

Manmetro do ventilador

FiO2

Controle do ventilador

Presso

Manmetro do ventilador

Posio do tubo em
relao aos lbios

Numerao na lateral do tubo

PEEP

Manmetro do ventilador

Pet CO2

Capngrafo

Gasometria arterial

Aparelho de gasometria

Clculo da Complacncia,
Resistncia das vias areas
Combinada com a Saturao
permite avaliar a eficcia
da oxigenao
Calcular a Complacncia
Risco de intubao
seletiva ou extubao
Manuteno dos nveis
de PEEP necessrios
Avaliao da ventilao
Monitorar a frequncia respiratria
Deteco de desconexo
de circuitos, extubao e
obstruo de vias areas
Avaliao da ventilao
e oxigenao.
Permite ajustes finos dos
parmetros, quando necessria
deve ser feita com intervalos
mnimos de 15 minutos, manter
se possvel, pH sanguneo normal
e a PaO2 acima de 70 mmHg

120. TRANSPORTE DE PACIENTE EM VENTILAO


MECNICA
Verificar o modo ventilatrio, FiO2, frequncia respiratria, volume
corrente e valores de PEEP.
Examinar paciente.
Monitorizar o paciente com cardioscpio, monitor de presso arterial
no invasiva, capngrafo e oxmetro de pulso.
Verificar condies hemodinmicas.
Analisar gasometrias arteriais e radiografias de trax, verificando a
posio do tubo e presena de pneumotrax.
Verificar permeabilidade de acessos venosos.

[272]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Monitorizao da ventilao mecnica


VARIVEL
Frequncia e
ritmo cardaco
Saturao da
Hemoglobina

MONITOR

IMPORTNCIA

Monitor cardaco

Adequao da oxigenao

Oxmetro de pulso

Oxigenao

Volume expirado

Ventilmetro

Aferir o volume expirado

Pico de presso

Manmetro do ventilador

FiO2

Controle do ventilador

Presso

Manmetro do ventilador

Posio do tubo em
relao aos lbios

Numerao na lateral do tubo

PEEP

Manmetro do ventilador

Pet CO2

Capngrafo

Gasometria arterial

Aparelho de gasometria

Clculo da Complacncia,
Resistncia das vias areas
Combinada com a Saturao
permite avaliar a eficcia
da oxigenao
Calcular a Complacncia
Risco de intubao
seletiva ou extubao
Manuteno dos nveis
de PEEP necessrios
Avaliao da ventilao
Monitorar a frequncia respiratria
Deteco de desconexo
de circuitos, extubao e
obstruo de vias areas
Avaliao da ventilao
e oxigenao.
Permite ajustes finos dos
parmetros, quando necessria
deve ser feita com intervalos
mnimos de 15 minutos, manter
se possvel, pH sanguneo normal
e a PaO2 acima de 70 mmHg

120. TRANSPORTE DE PACIENTE EM VENTILAO


MECNICA
Verificar o modo ventilatrio, FiO2, frequncia respiratria, volume
corrente e valores de PEEP.
Examinar paciente.
Monitorizar o paciente com cardioscpio, monitor de presso arterial
no invasiva, capngrafo e oxmetro de pulso.
Verificar condies hemodinmicas.
Analisar gasometrias arteriais e radiografias de trax, verificando a
posio do tubo e presena de pneumotrax.
Verificar permeabilidade de acessos venosos.

Parte VI P R O T O C O L O S

D E

P R O C E D I M E N T O S

[273]

Fixar bem tubos e cateteres.


Abrir cateter gstrico, mantendo-o em sifonagem.
Verificar o ventilador de transporte, circuitos e presso do cilindro de
oxignio.
Transportar sempre oxignio de reserva.
Calcular uma reserva de oxignio que permita pelo menos a ventilao
durante trs vezes o tempo previsto para o transporte.
Retirar o circuito do ventilador da embalagem estril apenas no
momento da troca.
Avaliar a necessidade de sedao e analgesia adicionais.
Adaptar paciente ao ventilador de transporte e se possvel obter nova
gasometria arterial antes da remoo.
Utilizar filtros no circuito do ventilador.
Utilizar o sistema de aspirao fechado (trach care) em paciente muito
secretivo, necessitando de PEEP em valores elevados (> 10 cm H2O) e/
ou FiO2 alta.
Verificar as condies do filtro umidificador, trocar se estiver com
secreo ou molhado.
Conectar o ventilador de transporte durante a fase de teste ao oxignio
de parede.
Ajustar o ventilador de acordo com os resultados da gasometria
arterial.
Transferir o paciente para a maca de transporte da ambulncia.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e presso arterial no invasiva
continuamente monitorizados.

121. INTUBAO orOTRAQUEAL


a. INDICAES

Proteo das vias areas (pacientes com Glasgow 8).


Hipoxemia refratria.
Parada cardiorespiratria.
Necessidade de assistncia ventilatria prolongada ou controle da
ventilao pulmonar.
Condio que pode cursar com obstruo de vias areas (anafilaxia,
infeces e queimadura de vias areas).

Parte VI P R O T O C O L O S

D E

P R O C E D I M E N T O S

[273]

Fixar bem tubos e cateteres.


Abrir cateter gstrico, mantendo-o em sifonagem.
Verificar o ventilador de transporte, circuitos e presso do cilindro de
oxignio.
Transportar sempre oxignio de reserva.
Calcular uma reserva de oxignio que permita pelo menos a ventilao
durante trs vezes o tempo previsto para o transporte.
Retirar o circuito do ventilador da embalagem estril apenas no
momento da troca.
Avaliar a necessidade de sedao e analgesia adicionais.
Adaptar paciente ao ventilador de transporte e se possvel obter nova
gasometria arterial antes da remoo.
Utilizar filtros no circuito do ventilador.
Utilizar o sistema de aspirao fechado (trach care) em paciente muito
secretivo, necessitando de PEEP em valores elevados (> 10 cm H2O) e/
ou FiO2 alta.
Verificar as condies do filtro umidificador, trocar se estiver com
secreo ou molhado.
Conectar o ventilador de transporte durante a fase de teste ao oxignio
de parede.
Ajustar o ventilador de acordo com os resultados da gasometria
arterial.
Transferir o paciente para a maca de transporte da ambulncia.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e presso arterial no invasiva
continuamente monitorizados.

121. INTUBAO orOTRAQUEAL


a. INDICAES

Proteo das vias areas (pacientes com Glasgow 8).


Hipoxemia refratria.
Parada cardiorespiratria.
Necessidade de assistncia ventilatria prolongada ou controle da
ventilao pulmonar.
Condio que pode cursar com obstruo de vias areas (anafilaxia,
infeces e queimadura de vias areas).

[274]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

b. EQUIPAMENTO

Bolsa e mscara de ventilao


Fixador de tubo
Estetoscpio
Fonte de oxignio
Aspirador, cateteres de aspirao
Conjunto de laringoscpio
Tubos orotraqueais, dispor sempre de tubos com nmeros maiores e
menores do que o esperado
Estilete guia
Seringa de 10 ml
Lidocana gelia
Lidocana spray
Midazolam
Fentanil
Bloqueador neuromuscular
Cardioversor
Oxmetro
Equipamento para acesso alternativo a via area: ventilao
translarngea, cricotireoidotomia, mscara larngea, combitubo.

Equipamento para intubao orotraqueal.

Parte VI P R O T O C O L O S

D E

P R O C E D I M E N T O S

[275]

c. TCNICA

Posicionamento do paciente.

Posicionar se possvel o paciente em decbito dorsal.


Posicionar-se atrs da cabea da vtima.
Solicitar a auxiliar que estabilize a cabea e pescoo do paciente nos
casos com suspeita de trauma cervical.

Posio do farejador.

Manter o paciente na posio do farejador nos casos sem suspeita de


trauma de cervical.

Pr-oxigenao do paciente consciente.

Pr-oxigenar espontaneamente (com bolsa e mscara) os pacientes


conscientes.

[276]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Efetuar a monitorizao com oxmetro de pulso, cardioscpio e presso


no invasiva.
Obter se possvel acesso venoso perifrico antes do procedimento.
Sedar o paciente com midazolam 5 a 15 mg por via intravenosa associado
se necessrio a fentanil na dose de 50 a 150 g. Avaliar necessidade de
bloqueador neuromuscular de ao rpida.
Testar o equipamento a ser utilizado.

Pr-oxigenao do paciente inconsciente

Pr-oxigenar artificialmente (com ambu e reservatrio) nos casos de


inconscincia ou sedao.

Laringoscopia.

Realizar a laringoscopia de forma tranquila, de preferncia na posio


do farejador, deslocando a lmina do laringoscpio em direo caudal com
relao ao paciente (seta). Evitar o movimento de bscula com a lmina
pois h o risco de trauma em dentes incisivos superiores.

Parte VI P R O T O C O L O S

D E

P R O C E D I M E N T O S

[277]

Tcnica de introduo da lmina do laringoscpio.

Introduzir a lmina do laringoscpio acima do lbio inferior, afastando


a lngua lateralmente para visualizar a epiglote (seta).

Visualizao das cordas vocais.

Avanar com a lmina do laringoscpio em direo caudal, deslocar a


epiglote para visualizar as cordas vocais.

A epiglote deve ser deslocada para que as cordas vocais sejam bem
visualizadas. O movimento do laringoscpio deve ser realizado em direo
superior e caudal.

[278]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Introduo do tubo orotraqueal.

Introduzir o estilete guia (mandril) no tubo.


Posicionar o tubo orotraqueal para introduo.

Escolher entre as lminas curva ou reta de acordo com sua experincia.


Visualizar as estruturas e introduzir o tubo dois centmetros entre as
cordas vocais.

Posicionamento do tubo orotraqueal.

Avanar o tubo orotraqueal at 22 cm (ponto de insero do balonete).

Parte VI P R O T O C O L O S

D E

P R O C E D I M E N T O S

[279]

Retirada do mandril.

Avaliao do posicionamento do tubo orotraqueal.

Verificar a posio do tubo, atravs de ausculta bilateral do trax, do


epigstrio e da capnografia. Insuflar o balonete com cinco a dez mililitros
de ar. Fixar o tubo em posio.
Radiografar para verificar se a posio do tubo encontra-se a mais de
2 cm da carina.
d. LEMBRETES

Observar que a luz da lmpada do laringoscpio deve estar de cor


branca, a luz amarela indica bateria fraca.
Ao introduzir o laringoscpio escolher a lmina com as dimenses
adequadas ao paciente. Lembrar que possvel utilizar uma lmina grande
para intubar um paciente pequeno, mas o inverso no verdadeiro.
A manobra no deve durar mais do que trinta segundos.
Ventilar o paciente por trinta segundos antes da prxima tentativa no
caso de insucesso.

[280]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

122. SEQUNCIA RPIDA DE INTUBAO (SRI)


a. INDICAO:

Pacientes que necessitam de acesso as vias areas, porm esto


combativos ou apresentam risco de elevao da presso intracraniana.
b. CONTRA-INDICAES:

Alternativa disponvel.
Trauma facial severo que impea a realizao da intubao.
Alergias ou impossibilidade de administrar os medicamentos da SRI.
Falta de operador experiente, pois a maior complicao desta tcnica
a incapacidade de introduzir o tubo.
c. TCNICA

Preparar o material de intubao.


Ventilar e oxigenar o paciente com bolsa e mscara por trs minutos.
Obter acesso venoso perifrico.
Monitorizar com oxmetro.
Administrar midazolam 0,05 mg/kg por via intravenosa, cerca de trs
minutos antes do bloqueador neuromuscular.
Administrar atropina 0,01 mg/kg em pacientes peditricos, cerca de
um minuto antes do bloqueador neuromuscular.
Administrar succinilcolina 1,5 mg/kg ou vecurnio 0,10 mg/kg por
via intravenosa.
Realizar a manobra de intubao.
Confirmar o posicionamento do tubo.
Bloqueadores neuromusculares
AES

Agente
despolarizante
SUCCINILCOLINA de ao rpida
e curta
Paralisia em 30
5 ml = 100 mg
segundos com
durao de 4
a 6 minutos

VECURNIO
4 mg liofilizado

DOSE

1,5 mg/kg IV

um agente no
despolarizante
de ao rpida
e curta.
0,10 mg/
Produz paralisia kg por via
em 1 a 2
intravenosa
minutos, com
durao de
25 a 35 minutos

INDICAO

Paralisia para
permitir a
realizao da
intubao

Paralisia para
permitir a
realizao da
intubao.
Caso haja
impossibilidade
de utilizar a
succinilcolina

EFEITOS
COLATERAIS
Fasciculaes
musculares,
elevao da presso
intra-abdominal,
intraocular e
intracraniana,
regurgitao,
taquicardia ou
bradicardia, dores
musculares e
hipercalemia.

CONTRAINDICAES
Impossibilidade de
intubar. Hipercalemia
(grandes queimados,
esmagamentos).
Leses de
globo ocular.
Hipertermia maligna.

Impossibilidade
de intubar.

Parte VI P R O T O C O L O S

D E

P R O C E D I M E N T O S

[281]

123. INTUBAO NASOTRAQUEAL CEGA


a. INDICAES

Impossibilidade de posicionar o paciente em decbito dorsal.


Paciente consciente.
Impossibilidade de visualizao de estruturas anatmicas durante a
laringoscopia.
Trismo.
b. TCNICA

Verificar todo equipamento antes do uso, no esquecendo de testar


o balonete do tubo.
Escolher tubo um nmero menor que o empregado para intubao
orotraqueal.
Administrar oxignio a 100% durante um a trs minutos.
Utilizar mscara com reservatrio em pacientes apresentando respirao
espontnea ou bolsa e mscara em vtimas com ventilao inadequada.
Dar forma circular ao tubo.
Lubrificar o tubo e a narina escolhida com gelia de lidocana.
Introduzir o tubo pela narina.
Efetuar gentilmente movimentos de rotao do tubo, caso haja
resistncia durante a passagem da ponta do tubo pela nasofaringe.
Continuar a introduo do tubo enquanto ouve os rudos respiratrios
atravs da extremidade proximal do tubo.
Introduzir o tubo at o momento em que os rudos respiratrios estiverem
mais altos, indicando posicionamento do tubo na abertura gltica.
Aguardar o momento de uma inspirao profunda e introduzir o tubo
rapidamente.
Lembrar que aps a intubao bem sucedida o paciente geralmente
apresenta tosse.
Insuflar o balonete com 5 a 10 ml de ar.
Verificar a posio do tubo com ausculta torcica bilateral, epigstrica
e capnografia.
Fixar o tubo em posio.

[282]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Contra-indicar o procedimento em caso de apnia, fratura de base de


crnio e traumatismo grave de face.

124. CRICOTIREOIDOTOMIA
a. INDICAES:

Impossibilidade tcnica ou contra-indicao a realizao dos outros


mtodos de acesso via area.
b. CONTRA-INDICAO

Pacientes com menos de seis anos de idade.


c. COMPLICAES

Hemorragia, falso trajeto e enfisema subcutneo.


d. EQUIPAMENTO:

Cateter sobre agulha nmero 14.


Kit de cricotireoidotomia (agulha, fio guia, dilatadores e cnula).
Lmina de bisturi.
Dilatador.
Pina hemosttica curva.
Oxignio suplementar.
Equipamentos de proteo individual.
Oxmetro de pulso.
Monitor de ECG.
Acesso venoso.
Povidine.
Anestsico local.
e. Tcnica de CRICOTIREOIDOTOMIA COM AGULHA

Preparar a rea do procedimento com povidine e infiltrar lidocana a


2%, caso as condies clnicas do paciente permitam.
Abrir o kit de cricotireoidotomia.
Efetuar inciso com bisturi na pele, no sentido horizontal de
aproximadamente dois centmetros sobre a membrana cricotireoidea.
Adaptar a agulha de puno a seringa.

[282]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Contra-indicar o procedimento em caso de apnia, fratura de base de


crnio e traumatismo grave de face.

124. CRICOTIREOIDOTOMIA
a. INDICAES:

Impossibilidade tcnica ou contra-indicao a realizao dos outros


mtodos de acesso via area.
b. CONTRA-INDICAO

Pacientes com menos de seis anos de idade.


c. COMPLICAES

Hemorragia, falso trajeto e enfisema subcutneo.


d. EQUIPAMENTO:

Cateter sobre agulha nmero 14.


Kit de cricotireoidotomia (agulha, fio guia, dilatadores e cnula).
Lmina de bisturi.
Dilatador.
Pina hemosttica curva.
Oxignio suplementar.
Equipamentos de proteo individual.
Oxmetro de pulso.
Monitor de ECG.
Acesso venoso.
Povidine.
Anestsico local.
e. Tcnica de CRICOTIREOIDOTOMIA COM AGULHA

Preparar a rea do procedimento com povidine e infiltrar lidocana a


2%, caso as condies clnicas do paciente permitam.
Abrir o kit de cricotireoidotomia.
Efetuar inciso com bisturi na pele, no sentido horizontal de
aproximadamente dois centmetros sobre a membrana cricotireoidea.
Adaptar a agulha de puno a seringa.

Parte VI P R O T O C O L O S

D E

P R O C E D I M E N T O S

[283]

Puncionar a membrana cricotireidea atravs do local da inciso at


aspirao de ar.
Dirigir a agulha no sentido caudal enquanto mantm aspirao
contnua. A entrada na laringe confirmada pela aspirao de ar.
Introduzir o fio guia atravs da agulha.
Remover a agulha.
Introduzir o conjunto dilatador e cnula.
Remover o fio guia e o dilatador deixando a cnula.
Verificar o posicionamento.
Fixar a cnula.
f. Tcnica de CRICOTIREOIDOTOMIA CIRRGICA

Posicionar o paciente em decbito dorsal.


Obter acesso IV perifrico.
Aplicar oxignio suplementar.
Monitorizar com oxmetro, presso arterial no invasiva e ECG.
Utilizar equipamentos de proteo individual.
Criar campo estril.
Localizar a membrana cricotireidea.
Infiltrar anestsico local.
Efetuar inciso horizontal sobre a membrana.
Estender a inciso atravs da membrana.
Alargar a inciso com a pina hemosttica curva.
Inserir cnula 5 a 7 mm.
Verificar posio da cnula.
Fixar a cnula em posio.

Tcnica de cricotireoidotomia cirrgica.

[284]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

125. TRANSPORTE INTERHOSPITALAR


Efetuar contato com o mdico no hospital de destino e transmitir todas
as informaes sobre o quadro clnico do paciente.
Obter consentimento de familiar ou responsvel legal pelo paciente,
para a transferncia.
Selecionar o equipamento adequado ao transporte de acordo com a
avaliao do paciente, realizada no momento da solicitao.
Solicitar ambulncia super avanada para o transporte de pacientes
crticos, se necessrio.
Confirmar a vaga no hospital de destino antes de disparar a
ambulncia.
Enviar ao hospital de destino a avaliao clnica atualizada do paciente,
assim como radiografias de trax e exames laboratoriais obtidos antes do
transporte.
Ter disponvel para pacientes com histria de politraumatismo: colar
cervical, prancha longa, estabilizadores laterais de cabea, imobilizadores
adequados, monitorizao cardaca, tenso arterial no invasiva e oxmetro.
Indicar estabilizao da coluna cervical em todos os pacientes com
histria de trauma acima das clavculas exceto se a leso de coluna j tiver
sido afastada por mtodo de imagem.
Manter manualmente o alinhamento da coluna cervical at que a
vtima esteja imobilizada por colar cervical rgido de extricao e fixado
sobre a prancha longa.
Monitorizar o pacientes graves com cardioscpio, oxmetro de pulso
e monitor no invasivo da tenso arterial. Pacientes estveis devem ser
monitorizados no mnimo com oxmetro de pulso.
Considerar a intubao em caso de depresso do nvel de conscincia,
sofrimento respiratrio, evidncias de obstruo de vias areas (estridor,
rouquido).
Transportar junto a qualquer paciente no mnimo: desfibrilador, oxignio
com fluxmetro, bolsa e mscara de ventilao.
Obter acesso venoso perifrico antes de qualquer transferncia.
Efetuar analgesia e sedao caso indicado.
Evitar o clampeamento de drenos de trax que apresentem escape
areo durante o transporte. Pacientes com pneumotrax podem ser
adaptados a vlvula de Heimlich.
Manter o frasco de drenagem em nvel abaixo do corpo do paciente.

Parte VI P R O T O C O L O S

D E

P R O C E D I M E N T O S

[285]

Adaptar suco contnua (mximo de 4 cm de H2O) ao frasco de


drenagem de trax caso o paciente apresente hemopneumotrax e
necessite de transporte de helicptero.
Considerar em pacientes crticos a necessidade de obter acesso venoso
profundo antes da transferncia. Neste caso efetuar o procedimento antes
da remoo.
Avaliar a necessidade de cateterismo vesical em pacientes inconscientes,
com leso medular ou distrbio hemodinmico.
Cateterizar o estmago de pacientes inconscientes, com hemorragia
digestiva, leo ou intoxicao exgena antes de transferncia, especialmente
area.

126. CARDIOVERSO ELTRICA


Indicada nas taquiarritmias com estabilidade hemodinmica ou no
tratamento eletivo de algumas taquiarritmias.
Aplicar oxignio suplementar sob mscara.
Obter se possvel acesso venoso perifrico (no deve retardar a
cardioverso de emergncia).
Preparar material de ventilao, acesso as vias areas e medicaes
de reanimao.
Monitorizar o paciente com eletrodos auto-adesivos, oxmetro de pulso
e presso arterial no invasiva.
Ligar o cardioversor.
Acionar o modo de choque sincronizado.
Observar o surgimento das marcaes no traado e ajustar se necessrio
o ganho do eletrocardiograma.
Regular a energia desejada para o choque.
Efetuar sedao e analgesia em pacientes conscientes de acordo com
o protocolo.
Aplicar pasta condutora nas ps.
Posicionar as ps sobre o trax do paciente. Uma no hemitrax direito
ao lado da poro superior do esterno logo abaixo da clavcula direita e a
outra na linha axilar anterior lateral ao mamilo esquerdo.
Certificar-se que ningum toca o paciente.
Efetuar as descargas com os nveis de energia recomendados no
protocolo.

Parte VI P R O T O C O L O S

D E

P R O C E D I M E N T O S

[285]

Adaptar suco contnua (mximo de 4 cm de H2O) ao frasco de


drenagem de trax caso o paciente apresente hemopneumotrax e
necessite de transporte de helicptero.
Considerar em pacientes crticos a necessidade de obter acesso venoso
profundo antes da transferncia. Neste caso efetuar o procedimento antes
da remoo.
Avaliar a necessidade de cateterismo vesical em pacientes inconscientes,
com leso medular ou distrbio hemodinmico.
Cateterizar o estmago de pacientes inconscientes, com hemorragia
digestiva, leo ou intoxicao exgena antes de transferncia, especialmente
area.

126. CARDIOVERSO ELTRICA


Indicada nas taquiarritmias com estabilidade hemodinmica ou no
tratamento eletivo de algumas taquiarritmias.
Aplicar oxignio suplementar sob mscara.
Obter se possvel acesso venoso perifrico (no deve retardar a
cardioverso de emergncia).
Preparar material de ventilao, acesso as vias areas e medicaes
de reanimao.
Monitorizar o paciente com eletrodos auto-adesivos, oxmetro de pulso
e presso arterial no invasiva.
Ligar o cardioversor.
Acionar o modo de choque sincronizado.
Observar o surgimento das marcaes no traado e ajustar se necessrio
o ganho do eletrocardiograma.
Regular a energia desejada para o choque.
Efetuar sedao e analgesia em pacientes conscientes de acordo com
o protocolo.
Aplicar pasta condutora nas ps.
Posicionar as ps sobre o trax do paciente. Uma no hemitrax direito
ao lado da poro superior do esterno logo abaixo da clavcula direita e a
outra na linha axilar anterior lateral ao mamilo esquerdo.
Certificar-se que ningum toca o paciente.
Efetuar as descargas com os nveis de energia recomendados no
protocolo.

[286]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Verificar sempre se aps cada choque o aparelho no voltou ao modo


assincrnico.

Cardioverso eltrica em episdio de fibrilao atrial aguda.

127. MONITORIZAO COM O OXMETRO DE PULSO


a. INDICAES

Deve ser utilizado em todos os casos, pois comum o desenvolvimento


de hipoxemia no detectada clinicamente.
A preciso nas leituras de aproximadamente 4% em valores de
saturao situados entre 95 e 70%.
b. VANTAGENS

Identificao precoce da hipoxemia.


Monitorizao no invasiva contnua.
Tempo de resposta rpida a alteraes.
Portabilidade.
Simplicidade.
Maior segurana se houver indicao de curva pletismogrfica e alarmes
para baixa saturao, taquisfigmia, bradisfigmia, deslocamento do sensor
e desaparecimento da captao do pulso.

[286]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Verificar sempre se aps cada choque o aparelho no voltou ao modo


assincrnico.

Cardioverso eltrica em episdio de fibrilao atrial aguda.

127. MONITORIZAO COM O OXMETRO DE PULSO


a. INDICAES

Deve ser utilizado em todos os casos, pois comum o desenvolvimento


de hipoxemia no detectada clinicamente.
A preciso nas leituras de aproximadamente 4% em valores de
saturao situados entre 95 e 70%.
b. VANTAGENS

Identificao precoce da hipoxemia.


Monitorizao no invasiva contnua.
Tempo de resposta rpida a alteraes.
Portabilidade.
Simplicidade.
Maior segurana se houver indicao de curva pletismogrfica e alarmes
para baixa saturao, taquisfigmia, bradisfigmia, deslocamento do sensor
e desaparecimento da captao do pulso.

Parte VI P R O T O C O L O S

D E

P R O C E D I M E N T O S

[287]

c. LIMITAES

Leitura incorreta dos nveis de saturao de oxignio pode ser causada


por: vibrao, movimentao excessiva do paciente e excesso de luz.
A hipotermia com temperaturas corporais menores que 300 C e a
vasoconstrico com ou sem hipotenso, produzem um sinal de baixa
qualidade. Os oxmetros convencionais no diferenciam a hemoglobina
ligada ao monxido de carbono (carboxihemoglobina) da hemoglobina
oxigenada. Em pacientes gravemente anmicos (Hb < 5 mg/dl) os valores
obtidos so menos confiveis.

128. DESFIBRILAO
A desfibrilao imediata o tratamento de escolha nos casos de
fibrilao ou taquicardia ventricular (FV/TV) de curta durao, associado
a evento de morte sbita assistida em at 3 minutos.
Aps 4 minutos de parada cardaca, a desfibrilao ser mais eficaz
se as manobras de reanimao cardiopulmonar (RCP) forem iniciadas
precocemente. Devero ser realizados 5 ciclos de compresses torcicas
e ventilao (30:2), com durao de cerca de 2 minutos; e, em seguida,
deve ser avaliado o ritmo cardaco.
Aplicar pasta condutora nas ps. Na ausncia da pasta pode ser utilizada
gaze umedecida em soluo fisiolgica. Monitorar os pacientes com as
ps do aparelho.
No caso de FV/TV selecionar o nvel de energia desejado para adultos,
com 360J para aparelhos monofsicos ou 120J ou 200J em bifsicos.
Posicionar a ps sobre o trax do paciente. Uma sobre o hemitrax
direito ao lado da poro superior do esterno logo abaixo da clavcula
direita e a outra sobre o hemitrax esquerdo na linha axilar anterior lateral
ao mamilo.
Pressionar as ps sobre a pele para reduzir a impedncia.
Evitar o contato com o corpo do paciente.
Contar em voz alta avisando aos auxiliares o momento do choque.
Pressionar os botes de choque.
Aps o choque repetir manobras de RCP durante 5 ciclos de compresses
torcicas e ventilao (30:2).
Avaliar o ritmo, se persistir com FV/TV repetir o choque com 360J para
aparelhos monofsicos ou 120J ou 200J em bifsicos.
Aps o choque repetir manobras de RCP durante 5 ciclos de compresses
torcicas e ventilao (30:2).
Obter acesso venoso perifrico.

Parte VI P R O T O C O L O S

D E

P R O C E D I M E N T O S

[287]

c. LIMITAES

Leitura incorreta dos nveis de saturao de oxignio pode ser causada


por: vibrao, movimentao excessiva do paciente e excesso de luz.
A hipotermia com temperaturas corporais menores que 300 C e a
vasoconstrico com ou sem hipotenso, produzem um sinal de baixa
qualidade. Os oxmetros convencionais no diferenciam a hemoglobina
ligada ao monxido de carbono (carboxihemoglobina) da hemoglobina
oxigenada. Em pacientes gravemente anmicos (Hb < 5 mg/dl) os valores
obtidos so menos confiveis.

128. DESFIBRILAO
A desfibrilao imediata o tratamento de escolha nos casos de
fibrilao ou taquicardia ventricular (FV/TV) de curta durao, associado
a evento de morte sbita assistida em at 3 minutos.
Aps 4 minutos de parada cardaca, a desfibrilao ser mais eficaz
se as manobras de reanimao cardiopulmonar (RCP) forem iniciadas
precocemente. Devero ser realizados 5 ciclos de compresses torcicas
e ventilao (30:2), com durao de cerca de 2 minutos; e, em seguida,
deve ser avaliado o ritmo cardaco.
Aplicar pasta condutora nas ps. Na ausncia da pasta pode ser utilizada
gaze umedecida em soluo fisiolgica. Monitorar os pacientes com as
ps do aparelho.
No caso de FV/TV selecionar o nvel de energia desejado para adultos,
com 360J para aparelhos monofsicos ou 120J ou 200J em bifsicos.
Posicionar a ps sobre o trax do paciente. Uma sobre o hemitrax
direito ao lado da poro superior do esterno logo abaixo da clavcula
direita e a outra sobre o hemitrax esquerdo na linha axilar anterior lateral
ao mamilo.
Pressionar as ps sobre a pele para reduzir a impedncia.
Evitar o contato com o corpo do paciente.
Contar em voz alta avisando aos auxiliares o momento do choque.
Pressionar os botes de choque.
Aps o choque repetir manobras de RCP durante 5 ciclos de compresses
torcicas e ventilao (30:2).
Avaliar o ritmo, se persistir com FV/TV repetir o choque com 360J para
aparelhos monofsicos ou 120J ou 200J em bifsicos.
Aps o choque repetir manobras de RCP durante 5 ciclos de compresses
torcicas e ventilao (30:2).
Obter acesso venoso perifrico.

[288]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Administrar adrenalina 1 mg IV. Repetir a dose a cada 3 ou 5 minutos.


Avaliar o ritmo, se persistir com FV/TV repetir o choque com 360J para
aparelhos monofsicos ou 120J ou 200J em bifsicos.
Aps o choque repetir manobras de RCP durante 5 ciclos de compresses
torcicas e ventilao (30:2).
Considerar o uso de antiarrtmicos durante as manobras de RCP (antes
ou aps o choque): amiodarona 300 mg IV em uma dose inicial, podendo
ser repetido 150 mg IV em uma dose adicional ou lidocana com dose inicial
de 1 a 1,5 mg/kg, seguido de doses adicionais de 0,5 a 0,75 mg/kg, at
o mximo de 3 doses ou 3 mg/kg.
Considerar o uso de sulfato de magnsio de 1 a 2 g IV no caso de
torsades de pointes.

129. MASSAGEM DO SEIO CAROTDEO PARA REVERSO DA


TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXSTICA
Evitar a realizao do procedimento na presena de sopro carotdeo e
histria de isquemia cerebral.
Efetuar presso e massagem gentilmente sobre o seio carotdeo direito
durante dez a vinte segundos.
Tentar a manobra no lado esquerdo em caso de insucesso.
Massagear sempre um seio carotdeo por vez.
Manter o paciente monitorizado, pois pode provocar bradicardia
sintomtica.
Estar preparado para atuar em caso de parada cardaca ou de bradicardia
sintomtica.

Anatomia do seio carotdeo.

[288]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Administrar adrenalina 1 mg IV. Repetir a dose a cada 3 ou 5 minutos.


Avaliar o ritmo, se persistir com FV/TV repetir o choque com 360J para
aparelhos monofsicos ou 120J ou 200J em bifsicos.
Aps o choque repetir manobras de RCP durante 5 ciclos de compresses
torcicas e ventilao (30:2).
Considerar o uso de antiarrtmicos durante as manobras de RCP (antes
ou aps o choque): amiodarona 300 mg IV em uma dose inicial, podendo
ser repetido 150 mg IV em uma dose adicional ou lidocana com dose inicial
de 1 a 1,5 mg/kg, seguido de doses adicionais de 0,5 a 0,75 mg/kg, at
o mximo de 3 doses ou 3 mg/kg.
Considerar o uso de sulfato de magnsio de 1 a 2 g IV no caso de
torsades de pointes.

129. MASSAGEM DO SEIO CAROTDEO PARA REVERSO DA


TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXSTICA
Evitar a realizao do procedimento na presena de sopro carotdeo e
histria de isquemia cerebral.
Efetuar presso e massagem gentilmente sobre o seio carotdeo direito
durante dez a vinte segundos.
Tentar a manobra no lado esquerdo em caso de insucesso.
Massagear sempre um seio carotdeo por vez.
Manter o paciente monitorizado, pois pode provocar bradicardia
sintomtica.
Estar preparado para atuar em caso de parada cardaca ou de bradicardia
sintomtica.

Anatomia do seio carotdeo.

Parte VI P R O T O C O L O S

D E

P R O C E D I M E N T O S

[289]

Traado de eletrocardiograma com reverso de taquicardia supraventricular com


manobra do seio carotdeo.

130. LAVAGEM GSTRICA


a. INDICAO

Ingesto de substncia txica.


b. TCNICA

Reservar para casos nos quais esperado transporte prolongado ou


ento antes de transferncia interhospitalar.
Disponibilizar material de reanimao.
Monitorizar o paciente com cardioscpio e oxmetro de pulso.
Explicar o procedimento para pacientes lcidos.
Selecionar cateter orogstrico calibroso.
Posicionar o paciente em decbito lateral esquerdo com a cabea mais
baixa que o corpo.
Lubrificar o cateter com gelia de lidocana a 2%.
Introduzir o cateter orogstrico calibroso.
Utilizar no procedimento 250 ml de soluo salina.
Prosseguir com a lavagem at o lquido de retorno se apresentar claro.
Realizar a intubao orotraqueal antes do incio do procedimento pacientes
com depresso do nvel de conscincia e risco de aspirao pulmonar.

131. OBTENO DE ACESSO VENOSO PERIFRICO


a. EQUIPAMENTO NECESSRIO

Equipamento para antissepsia da pele.


Torniquete.
Esparadrapo pr-cortado para fixar o cateter.
Cateter venoso de calibre suficiente para realizar a infuso pretendida.
Frasco de fluido para administrao venosa com o equipo de conexo
apropriado.

Parte VI P R O T O C O L O S

D E

P R O C E D I M E N T O S

[289]

Traado de eletrocardiograma com reverso de taquicardia supraventricular com


manobra do seio carotdeo.

130. LAVAGEM GSTRICA


a. INDICAO

Ingesto de substncia txica.


b. TCNICA

Reservar para casos nos quais esperado transporte prolongado ou


ento antes de transferncia interhospitalar.
Disponibilizar material de reanimao.
Monitorizar o paciente com cardioscpio e oxmetro de pulso.
Explicar o procedimento para pacientes lcidos.
Selecionar cateter orogstrico calibroso.
Posicionar o paciente em decbito lateral esquerdo com a cabea mais
baixa que o corpo.
Lubrificar o cateter com gelia de lidocana a 2%.
Introduzir o cateter orogstrico calibroso.
Utilizar no procedimento 250 ml de soluo salina.
Prosseguir com a lavagem at o lquido de retorno se apresentar claro.
Realizar a intubao orotraqueal antes do incio do procedimento pacientes
com depresso do nvel de conscincia e risco de aspirao pulmonar.

131. OBTENO DE ACESSO VENOSO PERIFRICO


a. EQUIPAMENTO NECESSRIO

Equipamento para antissepsia da pele.


Torniquete.
Esparadrapo pr-cortado para fixar o cateter.
Cateter venoso de calibre suficiente para realizar a infuso pretendida.
Frasco de fluido para administrao venosa com o equipo de conexo
apropriado.

[290]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

b. TCNICA

Posicionar o paciente em decbito dorsal em posio de conforto com


a extremidade que vai ser utilizada para puno repousando sobre uma
superfcie firme.
Aplicar o torniquete sobre acima da fossa antecubital e prenda-o de
modo que possa ser removido com apenas uma das mos.
Se possvel solicitar ao paciente que abre e feche sua mo para auxiliar
a distender a veia.
Selecionar uma veia apropriada. Os melhores locais so o aspecto radial
do antebrao junto ao punho e o dorso da mo.
Preparar o stio de puno.
Segurar o conjunto agulha-cateter diretamente com sua mo
dominante.
Inserir o conjunto agulha-cateter atravs da pele em um ngulo de 10
a 20 sobre a veia ou a seu lado.
Aplicar trao a pele distal ao stio de puno.
Inserir o conjunto agulha-cateter na veia.
Ao penetrar a luz da veia se observar o sangue fluindo.
Continuar inserindo o conjunto por 4 a 6 mm e observar o retorno
de sangue.
Manter a agulha em posio e empurrar somente o cateter para dentro
da veia.
Se o cateter encontrar uma vlvula a sua introduo pode ser difcil,
neste caso, remover o torniquete e conectar o equipo iniciando a infuso
de lquido que pode abrir a vlvula.
Ocluir a veia proximal ao cateter e remover a agulha.
Abrir o torniquete.
Conectar o equipo ao cateter e iniciar a infuso. Caso a infuso esteja
mais lenta que o esperado tente recuar o cateter alguns milmetros pois
ele pode estar em contato com uma vlvula ou bifurcao venosa.
Fixar o cateter com esparadrapo. No envolver totalmente a
extremidade com o esparadrapo pois pode ocorrer um efeito torniquete.

132. INSERO DE CATeTER VENOSO CENTRAL


a. INDICAES

Impossibilidade de acessar veias perifricas.


Permitir a introduo de marcapasso transvenoso.
b. EQUIPAMENTO

Kit de insero do cateter.

[290]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

b. TCNICA

Posicionar o paciente em decbito dorsal em posio de conforto com


a extremidade que vai ser utilizada para puno repousando sobre uma
superfcie firme.
Aplicar o torniquete sobre acima da fossa antecubital e prenda-o de
modo que possa ser removido com apenas uma das mos.
Se possvel solicitar ao paciente que abre e feche sua mo para auxiliar
a distender a veia.
Selecionar uma veia apropriada. Os melhores locais so o aspecto radial
do antebrao junto ao punho e o dorso da mo.
Preparar o stio de puno.
Segurar o conjunto agulha-cateter diretamente com sua mo
dominante.
Inserir o conjunto agulha-cateter atravs da pele em um ngulo de 10
a 20 sobre a veia ou a seu lado.
Aplicar trao a pele distal ao stio de puno.
Inserir o conjunto agulha-cateter na veia.
Ao penetrar a luz da veia se observar o sangue fluindo.
Continuar inserindo o conjunto por 4 a 6 mm e observar o retorno
de sangue.
Manter a agulha em posio e empurrar somente o cateter para dentro
da veia.
Se o cateter encontrar uma vlvula a sua introduo pode ser difcil,
neste caso, remover o torniquete e conectar o equipo iniciando a infuso
de lquido que pode abrir a vlvula.
Ocluir a veia proximal ao cateter e remover a agulha.
Abrir o torniquete.
Conectar o equipo ao cateter e iniciar a infuso. Caso a infuso esteja
mais lenta que o esperado tente recuar o cateter alguns milmetros pois
ele pode estar em contato com uma vlvula ou bifurcao venosa.
Fixar o cateter com esparadrapo. No envolver totalmente a
extremidade com o esparadrapo pois pode ocorrer um efeito torniquete.

132. INSERO DE CATeTER VENOSO CENTRAL


a. INDICAES

Impossibilidade de acessar veias perifricas.


Permitir a introduo de marcapasso transvenoso.
b. EQUIPAMENTO

Kit de insero do cateter.

Parte VI P R O T O C O L O S

D E

P R O C E D I M E N T O S

[291]

Cateter venoso central estril, fio guia e agulha de insero nmero 18.
Seringa, bisturi e dilatadores,
Agulhas e seringa para infiltrao de anestsico.
Gaze estril.
Anestsico local.
Luvas estreis, capote, gorro, mscara e culos.
Povidine.
Oxmetro de pulso.
Monitor cardaco.
Soluo fisiolgica e equipo de soro.
Equipamento de reanimao.
c. TCNICA

Posicionar paciente.
Aplicar a mscara, gorro e culos de proteo.
Lavar as mos (remover relgios, anis e pulseiras).
Vestir capote e luvas e luvas estreis.
Definir campo estril.
Identificar referncias anatmicas.
Abrir o kit e preparar equipamento para o uso.
Infiltrar o anestsico.
Introduzir a agulha nmero 18 no stio escolhido aplicando presso
negativa.
Observar se ocorre aspirao de sangue.
Retroceder a agulha at a pele caso a veia no seja encontrada,
mantendo aspirao contnua.
Redirecionar ento a ponta da agulha.
Imobilizar a agulha com a mo livre, quando a veia tiver sido encontrada.
Avanar o guia atravs da agulha.
Lembrar que a resistncia encontrada deve ser mnima.
Monitorizar o ECG, devido a risco de produo de arritmias.
Remover a agulha deixando o fio guia.
Empregar a lmina de bisturi para abrir pequeno orifcio na pele.
Introduzir o dilatador atravs do fio guia.
Introduzir o cateter atravs do fio guia.
Remover guia e conectar a soluo de infuso.
Fixar o cateter venoso e aplicar curativo.
Obter radiografia de trax sempre que for possvel.

[292]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

d. ACESSO FEMURAL

Posicionar paciente em decbito dorsal.


Escolher lado direito ou esquerdo.
Ficar ao lado da maca.
Localizar a veia que fica 1 a 2 cm medial a artria femural.
Introduzir a agulha 1 a 2 cm abaixo do ligamento inguinal, de 3 a 5 cm.
Direcionar a agulha num ngulo de 45 graus em direo ceflica.
e. ACESSO JUGULAR INTERNO

Posicionar o paciente em decbito dorsal.


Ficar a cabeceira do paciente.
Girar a cabea do paciente para o lado oposto ao que vai ser canulado.
Preferir sempre que possvel o lado direito.
Introduzir a agulha em direo caudal, no pex do tringulo formado
entre os feixes medial e lateral do msculo esternocleidomastide e a
clavcula. A profundidade de insero de trs a cinco cm.
Determinar a localizao da cartida.
Lembrar que a veia lateral a artria.
Direcionar a agulha em um ngulo de 45 graus, em direo mamilo
do lado oposto.
f. ALGORITMO DE ACESSO VENOSO

Algoritmo para obteno de acesso venoso.

Parte VI P R O T O C O L O S

D E

P R O C E D I M E N T O S

[293]

133. DRENAGEM TORCICA


a. INDICAO

Pneumotrax hipertensivo.
b. TCNICAS

Descompresso torcica com agulha


Aplicar oxignio suplementar sob mscara 10 a 15 litros/min.
Posicionar o paciente em decbito dorsal.
Vestir equipamentos de proteo individual (culos, gorro, mscara
e capote).
Criar campo estril.
Infiltrar anestsico (se as condies do paciente permitirem) no segundo
espao intercostal na linha hemiclavicular.
Inserir o cateter sobre agulha no aspecto superior do terceiro arco costal
(segundo espao intercostal) na linha hemiclavicular.
Preparar o paciente para drenagem torcica.
Drenagem torcica
Aplicar oxignio suplementar sob mscara 10 a 15 litros/min.
Posicionar o paciente em decbito dorsal.
Vestir equipamentos de proteo individual.
Criar campo estril.
Estimar a profundidade de insero do dreno, sabendo que o ltimo
orifcio do mesmo deve ficar 3 cm dentro do espao pleural.
Escolher o stio de insero que pode ser anterior ou lateral.
Inserir dreno anterior no segundo ou terceiro espao intercostal na
linha hemiclavicular.
Inserir dreno lateral na linha axilar anterior no quinto ou sexto espao
intercostal.
Bloqueio anestsico.
Infiltrar anestsico.
Efetuar inciso com
dimenses apropriadas ao
dreno que vai ser introduzido.
Efetuar disseco romba
sobre o aspecto superior da
costela atravs do msculo
intercostal e pleural.
Explorar o espao pleural
com o dedo.

Bloqueio anestsico no sexto espao intercostal

[294]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Inserir o dreno dirigindo-o para o pex do espao pleural, quando o


paciente apresenta pneumotrax e em direo ao espao pstero-basal
quando o paciente apresenta hemotrax.
Avanar o dreno at que o ltimo orifcio esteja trs centmetros dentro
do espao pleural.
Suturar a pele e fixar o dreno.
Radiografar o trax logo aps o procedimento.

134. INSERO DE CATeTER INTRA-ARTERIAL


a. INDICAO

Necessidade de monitorizao contnua da presso arterial.


b. CONTRA-INDICAES

Isquemia da extremidade.
Infeo do local a ser puncionado.
Doena de Raynaud.
Cirurgia vascular prvia envolvendo o stio.
c. EQUIPAMENTO

Kit de introduo do cateter.


Cateter sobre agulha nmero 20.
Kit com cateter nmero 20, fio guia e dilatadores (preferido).
Seringa e bisturi.
Agulhas e seringa para infiltrao de anestsico.
Gaze estril.
Anestsico local.
Luvas estreis, capote, gorro, mscara e culos.
Povidine.
Monitor de presso invasiva, transdutor de presso e conexes.
Soluo fisiolgica e equipo de soro.
Bolsa pressrica.
d. TCNICA DE ACESSO (PREFERNCIA POR SELDINGER)

Estender e imobilizar o punho do paciente.


Aplicar a mscara, gorro e culos de proteo.
Lavar as mos.
Vestir capote e luvas.
Escolher stio da puno radial (preferido) ou femural (opcional).

[294]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Inserir o dreno dirigindo-o para o pex do espao pleural, quando o


paciente apresenta pneumotrax e em direo ao espao pstero-basal
quando o paciente apresenta hemotrax.
Avanar o dreno at que o ltimo orifcio esteja trs centmetros dentro
do espao pleural.
Suturar a pele e fixar o dreno.
Radiografar o trax logo aps o procedimento.

134. INSERO DE CATeTER INTRA-ARTERIAL


a. INDICAO

Necessidade de monitorizao contnua da presso arterial.


b. CONTRA-INDICAES

Isquemia da extremidade.
Infeo do local a ser puncionado.
Doena de Raynaud.
Cirurgia vascular prvia envolvendo o stio.
c. EQUIPAMENTO

Kit de introduo do cateter.


Cateter sobre agulha nmero 20.
Kit com cateter nmero 20, fio guia e dilatadores (preferido).
Seringa e bisturi.
Agulhas e seringa para infiltrao de anestsico.
Gaze estril.
Anestsico local.
Luvas estreis, capote, gorro, mscara e culos.
Povidine.
Monitor de presso invasiva, transdutor de presso e conexes.
Soluo fisiolgica e equipo de soro.
Bolsa pressrica.
d. TCNICA DE ACESSO (PREFERNCIA POR SELDINGER)

Estender e imobilizar o punho do paciente.


Aplicar a mscara, gorro e culos de proteo.
Lavar as mos.
Vestir capote e luvas.
Escolher stio da puno radial (preferido) ou femural (opcional).

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D E

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[295]

Definir campo estril.


Identificar referncias anatmicas.
Abrir o kit apropriado (radial ou femural) e preparar equipamento
para o uso.
Infiltrar o anestsico.
Localizar a artria radial por palpao.
Introduzir a agulha um centmetro distal a cabea do rdio num ngulo
de 45 graus. Para puno da artria femural introduzir a agulha um a dois
centmetros abaixo do ligamento inguinal.
Observar o retorno de sangue pulstil.
Imobilizar a agulha com a mo livre.
Avanar o guia atravs da agulha.
Lembrar que a resistncia encontrada deve ser mnima.
Remover a agulha deixando o fio guia.
Introduzir o dilatador atravs do fio guia.
Introduzir o cateter atravs do fio guia.
Remover guia e conectar cateter ao transdutor.
Fixar o cateter.
Aplicar curativo.

135. PERICARDIOCENTESE
a. INDICAES

Tamponamento cardaco com choque refratrio a volume ou parada


cardaca.
b. EQUIPAMENTO

Agulha de pericardiocentese estril, fio guia e cateter.


Seringa, bisturi e dilatadores.
Clipe tipo jacar estril.
Agulhas e seringa para infiltrao de anestsico.
Gaze estril.
Anestsico local.
Luvas estreis, capote, gorro, mscara e culos.
Povidine.
Oxmetro de pulso.
Monitor cardaco.
Soluo fisiolgica e equipo de soro.
Equipamento de reanimao.

Parte VI P R O T O C O L O S

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P R O C E D I M E N T O S

[295]

Definir campo estril.


Identificar referncias anatmicas.
Abrir o kit apropriado (radial ou femural) e preparar equipamento
para o uso.
Infiltrar o anestsico.
Localizar a artria radial por palpao.
Introduzir a agulha um centmetro distal a cabea do rdio num ngulo
de 45 graus. Para puno da artria femural introduzir a agulha um a dois
centmetros abaixo do ligamento inguinal.
Observar o retorno de sangue pulstil.
Imobilizar a agulha com a mo livre.
Avanar o guia atravs da agulha.
Lembrar que a resistncia encontrada deve ser mnima.
Remover a agulha deixando o fio guia.
Introduzir o dilatador atravs do fio guia.
Introduzir o cateter atravs do fio guia.
Remover guia e conectar cateter ao transdutor.
Fixar o cateter.
Aplicar curativo.

135. PERICARDIOCENTESE
a. INDICAES

Tamponamento cardaco com choque refratrio a volume ou parada


cardaca.
b. EQUIPAMENTO

Agulha de pericardiocentese estril, fio guia e cateter.


Seringa, bisturi e dilatadores.
Clipe tipo jacar estril.
Agulhas e seringa para infiltrao de anestsico.
Gaze estril.
Anestsico local.
Luvas estreis, capote, gorro, mscara e culos.
Povidine.
Oxmetro de pulso.
Monitor cardaco.
Soluo fisiolgica e equipo de soro.
Equipamento de reanimao.

[296]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

c. TCNICA GERAL

Posicionar o paciente em posio supina ou preferivelmente semisentado a 45.


Obter acesso venoso perifrico.
Aplicar oxignio, oxmetro de pulso e eletrocardigrafo.
Utilizar mscara e gorro.
Lavar as mos.
Vestir capote e luvas.
Definir campo estril.
Identificar referncias anatmicas.
Abrir o kit e preparar equipamento para o uso.
Infiltrar o anestsico
Utilizar abordagem subxifidea.
Introduzir a agulha no stio escolhido entre o apndice xifide e a
margem costal esquerda em um ngulo de 45 direcionada para o ombro
esquerdo aplicando presso negativa.
Observar se ocorre aspirao de sangue.
Monitorizar continuamente o ECG a elevao de ST sugere contato com
o epicrdio, caso isto ocorra retroceder a agulha uns poucos milmetros.
Redirecionar ento a ponta da agulha.
Tcnica de pericardiocentese.

Imobilizar a agulha com a mo livre.

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[297]

Avanar o guia atravs da agulha.


Monitorizar o ECG, devido a risco de produo de arritmias.
Remover a agulha deixando o fio guia.
Empregar a lmina de bisturi para abrir pequeno orifcio na pele.
Introduzir o dilatador atravs do fio guia.
Introduzir o cateter atravs do fio guia.
Remover guia e conectar a frasco de drenagem.
Fixar o cateter e aplicar curativo.

136. MONITORIZAO CARDACA


a. CONSIDERAES GERAIS

O ECG o registro da atividade eltrica do corao. O registro desta


atividade forma uma srie de ondas e complexos que foram rotulados
arbitrariamente.
A chave do diagnstico das arritmias a anlise da forma e interrelaes da onda P, intervalo PR e do QRS.
Os eletrodos mais frequentemente empregados na monitorizao
contnua so os do tipo auto adesivos aplicados ao trax ou pulseiras
aplicadas nas extremidades.
O corpo age como um grande condutor de eletricidade e a eletricidade
gerada no corao pode ser detectada por eletrodos aplicados na pele.
Qualquer impulso eltrico se movendo em direo a um eletrodo
positivo produz uma onda com deflexo positiva. O impulso eltrico se
movendo em direo contrria ao eletrodo positivo produz uma deflexo
negativa.
A linha isoeltrica representa a ausncia de atividade eltrica ou que
ela se move perpendicularmente aos eletrodos.
Cada derivao representa uma viso de uma determinada parede ou
rea do corao, colocando-se os eletrodos em posies diferentes. Uma
derivao bipolar uma combinao de dois eletrodos um positivo e um
negativo.
b. CONDUTA

Utilizar no mnimo 3 eletrodos: um positivo, um negativo e o terra.


Saber que os eletrodos so identificados por cores o negativo branco,
o positivo vermelho e o terra pode ser preto, verde ou marrom.

Parte VI P R O T O C O L O S

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[297]

Avanar o guia atravs da agulha.


Monitorizar o ECG, devido a risco de produo de arritmias.
Remover a agulha deixando o fio guia.
Empregar a lmina de bisturi para abrir pequeno orifcio na pele.
Introduzir o dilatador atravs do fio guia.
Introduzir o cateter atravs do fio guia.
Remover guia e conectar a frasco de drenagem.
Fixar o cateter e aplicar curativo.

136. MONITORIZAO CARDACA


a. CONSIDERAES GERAIS

O ECG o registro da atividade eltrica do corao. O registro desta


atividade forma uma srie de ondas e complexos que foram rotulados
arbitrariamente.
A chave do diagnstico das arritmias a anlise da forma e interrelaes da onda P, intervalo PR e do QRS.
Os eletrodos mais frequentemente empregados na monitorizao
contnua so os do tipo auto adesivos aplicados ao trax ou pulseiras
aplicadas nas extremidades.
O corpo age como um grande condutor de eletricidade e a eletricidade
gerada no corao pode ser detectada por eletrodos aplicados na pele.
Qualquer impulso eltrico se movendo em direo a um eletrodo
positivo produz uma onda com deflexo positiva. O impulso eltrico se
movendo em direo contrria ao eletrodo positivo produz uma deflexo
negativa.
A linha isoeltrica representa a ausncia de atividade eltrica ou que
ela se move perpendicularmente aos eletrodos.
Cada derivao representa uma viso de uma determinada parede ou
rea do corao, colocando-se os eletrodos em posies diferentes. Uma
derivao bipolar uma combinao de dois eletrodos um positivo e um
negativo.
b. CONDUTA

Utilizar no mnimo 3 eletrodos: um positivo, um negativo e o terra.


Saber que os eletrodos so identificados por cores o negativo branco,
o positivo vermelho e o terra pode ser preto, verde ou marrom.

[298]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

As duas derivaes mais frequentemente utilizadas so DII e DI


modificada.
Obter a derivao I colocando o eletrodo positivo abaixo da clavcula
esquerda e o negativo abaixo da direita.
Obter a derivao II posicionando o eletrodo positivo abaixo do msculo
peitoral esquerdo e o negativo abaixo da clavcula direita.
Fixar o eletrodo terra em qualquer posio, porm geralmente fixado
abaixo do msculo peitoral direito.
Imprimir o traado para facilitar sua anlise.
Aplicar eletrodos torcicos em posies que permitam a desfibrilao
ou a cardioverso.
Remover com lcool a gordura e a sujeira da rea onde o eletrodo
ser aplicado.
Realizar caso necessrio tricotomia.
Tomar cuidado com os artefatos: uma linha isoeltrica pode significar
desconexo do cabo ou eletrodo e no assistolia e a fibrilao ventricular
pode ser simulada por movimentos ou tremores do paciente.
Verificar as condies clnicas do paciente antes de qualquer tratamento.
O eletrocardiograma de doze derivaes representa uma anlise mais
completa da atividade eltrica cardaca, sendo necessrio para fazer um
diagnstico definitivo das taquicardias de complexo alargado.
As anormalidades do segmento ST no devem ser interpretadas com
base na monitorizao.
c. CONDUTA PARA ANLISE DO ECG

Abordar sistematicamente o traado.


Contar o nmero de quadrados grandes e pequenos. Um quadrado
pequeno representa 0,04 segundo e um quadrado grande que possui 5
quadrados pequenos dura 0,20 segundos.
Verificar os componentes do traado eletrocardiogrfico so: onda P
(despolarizao atrial), complexo QRS (despolarizao ventricular), onda
T (repolarizao ventricular).
Medir o intervalo PR, que representa a distncia entre o incio da onda P
e o incio do complexo QRS, mostra o tempo que a onda de despolarizao
leva para ir do trio ao ventrculo.
Considerar que so fontes de interferncia na monitorizao
eletrocardiogrfica: desconexo de eletrodos, tremores, movimentao
do paciente, fontes de eletricidade (60 ciclos) e mal funcionamento do
monitor ou cabos.

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[299]

Verificar se existe QRS: a ausncia de QRS ocorre na fibrilao


ventricular e na assistolia, duas situaes indicadoras de parada cardaca.
Estabelecer se o ritmo regular ou no, observando se os intervalos
entre as ondas R e tambm entre as ondas P regular ou irregular. Se o
ritmo for irregular necessrio definir se a irregularidade segue algum
padro, ou se ela ocasional ou se o ritmo totalmente irregular.
Calcular a frequencia: devem ser determinadas tanto a ventricular
quanto a atrial. Em ritmos regulares deve-se dividir 300 pelo nmero de
quadrados grandes ou 1500 pelo nmero de quadrados pequenos para
obter a frequncia por minuto. Em ritmos irregulares o melhor contar
o nmero de ondas R em fita de 6 segundos e multiplicando o resultado
por 10.
Determinar se existe Onda P, se todas as ondas P so iguais, se existe
complexo QRS aps cada onda P.
Mensurar a durao do intervalo PR e se ele constante caso exista
intervalo PR.
Anlise Sistemtica do ECG
Existem complexos QRS?
Os complexos QRS tem aspecto normal em forma e durao?
Regularidade
Frequencia
Existncia de onda P
Existncia de complexos QRS aps cada onda PO intervalo P-R normal ou alargado

Passos para realizar a anlise sistemtica do eletrocardiograma.

d. CARACTERSTICAS DAS ARRITMIAS CARDACAS


Taquicardia Sinusal:

Frequncia: maior que 100 /min em adultos


Ritmo: regular
Ondas P: uma para cada complexo, todas positivas e uniformes
PR: constante e durando entre 0,12 e 0,20 s
QRS: normais (0,10 s ou menos)

Traado de eletrocardiograma com taquicardia sinusal, frequncia cardaca


de 108 bpm.

[300]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Bradicardia Sinusal:

Frequncia: menor que 60 /min.


Ritmo: regular
Ondas P: uma para cada complexo, todas positivas e uniformes
PR: constante e durando entre 0,12 e 0,20 s
QRS: normais (0,10 s ou menos)

Traado de eletrocardiograma com bradicardia sinusal, frequncia cardaca


de 56 bpm.

Taquicardia Paroxstica Supraventricular (TPSV):

Frequncia: em geral situa-se entre 140 a 240/min.


Ritmo: regular.
Ondas P: podem estar no interior das ondas T precedentes. Quando
visveis diferem das ondas P sinusais.
PR: geralmente no pode ser medido.
QRS: geralmente normais (0,10 s ou menos), mas podem ser alargados
em caso de conduo aberrante pelos ventrculos.

Traado de eletrocardiograma com taquicardia supraventricular com frequncia


ventricular de 150 bpm, com complexos QRS estreitos.

Flutter Atrial:

Frequncia: atrial entre 250 e 350 /min e a ventricular varivel. A


resposta ventricular depender do grau de bloqueio AV.
Ritmo: atrial regular. A resposta ventricular geralmente regular mas
depende do grau de bloqueio AV (em geralmente 2:1; 4:1 ). A manobra
vagal, aumentando o grau de bloqueio no AV serve para identificar a
arritmia.

Parte VI P R O T O C O L O S

D E

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[301]

Ondas P: duas ou mais ondas de flutter antes do QRS lembram dentes


de serra e parecem invertidas, podem ser difceis de identificar no flutter
2:1. Suspeitar quando o ritmo for regular e a frequncia ventricular estiver
entre 140 160 / min.
PR: pode ser constante ou varivel.
QRS: geralmente normais (0,10 s ou menos), mas podem ser alargados
em alguns casos.

Traado de eletrocardiograma com flutter atrial com ondas F positivas em D2, D3 e


aVF, com frequncia de 250; a frequncia ventricular varivel em torno
de 125 bpm.

Fibrilao Atrial:

Frequncia: atrial maior que 350/min e a ventricular varivel. A


resposta ventricular depender do grau de bloqueio AV existente.
Ritmo: irregular.
Ondas P: no existem ondas P verdadeiras. Aparecem ondas irregulares
chamadas de fibrilatrias, quando de baixa amplitude a linha de base pode
parecer isoeltrica.
PR: no h.
QRS: geralmente normais (0,10 s ou menos), mas podem ser alargados
em alguns casos.

[302]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Traado de eletrocardiograma com fibrilao atrial de elevada resposta ventricular


(FC = 187 bpm), ritmo irregular, com ondas f, grosseiras, simulando falsas ondas P.
Paciente portadora de hipertireoidismo.

Batimentos prematuros ventriculares (BPV):

Frequncia: varivel.
Ritmo: irregular quando ocorre um BPV. Um intervalo R-R mais curto
que o normal separa o batimento prematuro do batimento precedente.
A maioria sucedida de pausa compensatria. Pode se apresentar
isoladamente, com regularidade intercalando o ritmo basal (bigeminismo,
trigeminismo, etc.) ou em salvas; de um mesmo foco ou de vrios focos
mais (unifocal = monomrfica ou multifocal = polimrfica).
Ondas P: nenhuma associada ao BPV.
PR: nenhum.
QRS: precoce, bizarro com durao maior ou igual a 0,12 s em geral
com padro de bloqueio de ramo e onda T invertida.

Traado de eletrocardiograma com extra-sistolia ventricular com fenmeno R sobre


T, com elevado potencial de converso para fibrilao ou taquicardia ventricular.

Taquicardia Ventricular (TV):

Frequncia: 100 a 250 / min. A presena de pelo menos trs batimentos


consecutivos de origem ventricular com frequncia superior a 100/min
define a presena da arritmia. A taquicardia ventricular considerada no
sustentada quando sua durao menor que trinta segundos.

Parte VI P R O T O C O L O S

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[303]

Ritmo: regular ou discretamente irregular.


Ondas P: ausentes ou quando presentes esto dissociadas dos
complexos QRS.
PR: no existente.
QRS: alargado e bizarro 0,12 s ou maiores, podem ser em alguns casos
batimentos de fuso.

Traado de eletrocardiograma exibindo episdios de taquicardia ventricular no


sustentada com frequncia em torno de 200 bpm, com reverso espontnea.

Fibrilao Ventricular: (FV)

Frequncia: no mensurvel.
Ritmo: irregular.
Ondas P: no identificveis.
PR: no mensurvel.
QRS: ausentes.

Traado eletrocardiogrfico com episdio de fibrilao ventricular.

[304]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Ritmos ventriculares de escape

Frequncia: 20 a 40/min. Quando a FC est entre 40 e 99, este ritmo


chamado de idioventricular acelerado. Pode estar associado a reperfuso
aps uso de terapia tromboltica.
Ritmo: geralmente regular.
Ondas P: nenhuma.
PR: nenhum.
QRS: alargados (> 0,12 s).

Traado de eletrocardiograma com ritmo idioventricular acelerado, com frequncia


cardaca de 80 bpm, complexos QRS alargados. Arritmia de caracterstica benigna
presente aps terapia de reperfuso por tromboltico.

Ritmos juncionais de escape

Frequncia: 40 a 60/min. Quando a FC est entre 40 e 99, este ritmo


chamado de idioventricular acelerado.
Ritmo: geralmente regular.
Ondas P: retrgradas negativas em II e III. Pode anteceder, ser
simultnea ou suceder ao QRS.
PR: nenhum.
QRS: geralmente normais.

Traado de eletrocardiograma com ritmo juncional de escape: frequncia


ventricular em torno de 40 bpm, com complexos QRS estreitos e conduo
retrgrada de P.

Bloqueio trio Ventricular (BAV) do 1 Grau

Frequncia: varivel.
Ritmo: regular.
Ondas P: uma para cada complexo, todas positivas e uniformes.
PR: constante com durao maior que 0,20 s.
QRS: normais (0,10 s ou menos).

Parte VI P R O T O C O L O S

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[305]

Traado de eletrocardiograma com bloqueio atrioventricular do 1 grau.

Bloqueio trio Ventricular (BAV) 2 Grau tipo I


(com fenmeno de Wenckebach).

Frequncia: varivel. atrial > ventricular, nem todo P conduz.


Ritmo: atrial regular e ventricular irregular (R-R varivel).
Ondas P: uma para cada complexo, todas positivas e uniformes.
PR: aumenta progressivamente antes do P bloqueado .
QRS: normais (0,10 s ou menos).

Traado de eletrocardiograma com bloqueio atrioventricular do 2 grau, tipo I,


apresentando fenmeno de Wenckebach (aumento progressivo do intervalo PR
com bloqueio indicado na seta amarela).

Bloqueio trio Ventricular (BAV) 2 Grau tipo II e 2:1

Frequncia: varivel. atrial > ventricular, nem todo P conduz.


Ritmo: atrial regular e ventricular irregular (R-R varivel).
Ondas P: uma para cada complexo, todas positivas e uniformes.
PR: constante antes do P bloqueado .
QRS: normais (0,10 s ou menos).

Traado de eletrocardiograma com bloqueio atrioventricular do 2 grau, tipo II,


apresentando conduo inicial 2:1 (duas ondas P para um complexo QRS) e em
seguida um bloqueio avanado sem complexo QRS aps as ondas P subsequentes.

[306]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Bloqueio trio Ventricular (BAV) de 3 Grau:

Frequncia: ventricular inferior a atrial. No BAV intranodal a frequncia


est entre 40 60 /min e no infranodal inferior a 40 /min.
Ritmo: atrial e ventricular so regulares.
Ondas P: normais geralmente.
PR: varivel.
QRS: No BAV de 3 grau intra-nodal o QRS estreito (0,10 s ou menos)
e no bloqueio AV infranodal os QRS so alargados.

Traado de eletrocardiograma com bloqueio atrioventricular total com dissociao


das ondas P e dos complexos QRS (setas).

137. CARDIOVERSO
a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Consiste em devolver ao corao ao ritmo normal utilizando um


medicamento, impacto mecnico ou aplicao de energia eltrica (ver
pgina 285).
Somente pacientes instveis devem ser submetidos a cardioverso
medicamentosa ou eltrica no ambiente pr-hospitalar.
O tratamento medicamentoso de pacientes sintomticos tambm deve
ser considerado caso no seja possvel transferir rapidamente para hospital
de referncia.
A energia liberada pelo aparelho fraes de segundo aps a deteco
do pico da onda R (10 a 20 ms) durante o perodo refratrio absoluto,
quando os ventrculos no esto vulnerveis.
O motivo de se efetuar a descarga sincronizada evitar que o choque
ocorra sobre a onda T desencadeando a fibrilao ventricular.
Est indicada no tratamento de taquiarritmias cardacas com frequncia
maior que 150/min, com instabilidade hemodinmica mas que apresentam
pulso central.
Exige a colocao de eletrodos auto-adesivos no trax do paciente,

[306]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Bloqueio trio Ventricular (BAV) de 3 Grau:

Frequncia: ventricular inferior a atrial. No BAV intranodal a frequncia


est entre 40 60 /min e no infranodal inferior a 40 /min.
Ritmo: atrial e ventricular so regulares.
Ondas P: normais geralmente.
PR: varivel.
QRS: No BAV de 3 grau intra-nodal o QRS estreito (0,10 s ou menos)
e no bloqueio AV infranodal os QRS so alargados.

Traado de eletrocardiograma com bloqueio atrioventricular total com dissociao


das ondas P e dos complexos QRS (setas).

137. CARDIOVERSO
a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Consiste em devolver ao corao ao ritmo normal utilizando um


medicamento, impacto mecnico ou aplicao de energia eltrica (ver
pgina 285).
Somente pacientes instveis devem ser submetidos a cardioverso
medicamentosa ou eltrica no ambiente pr-hospitalar.
O tratamento medicamentoso de pacientes sintomticos tambm deve
ser considerado caso no seja possvel transferir rapidamente para hospital
de referncia.
A energia liberada pelo aparelho fraes de segundo aps a deteco
do pico da onda R (10 a 20 ms) durante o perodo refratrio absoluto,
quando os ventrculos no esto vulnerveis.
O motivo de se efetuar a descarga sincronizada evitar que o choque
ocorra sobre a onda T desencadeando a fibrilao ventricular.
Est indicada no tratamento de taquiarritmias cardacas com frequncia
maior que 150/min, com instabilidade hemodinmica mas que apresentam
pulso central.
Exige a colocao de eletrodos auto-adesivos no trax do paciente,

Parte VI P R O T O C O L O S

D E

P R O C E D I M E N T O S

[307]

pois a sincronizao adequada no pode ser efetuada utilizando as ps


para monitorizao.
b. CONDUTA

Instalar oxignio suplementar por mscara e obter se possvel acesso


venoso perifrico (no deve retardar a cardioverso de emergncia).
Preparar material de ventilao e acesso as vias areas, medicaes de
PCR e monitorizar o paciente com eletrodos auto-adesivos, oxmetro de
pulso e presso arterial no invasiva.
Ligar o aparelho acionando o modo sincronizado.
Observar o surgimento das marcaes no traado, ajustar se necessrio
o ganho do monitor e ajustar a energia do choque nos nveis desejados.
Efetuar sedao e analgesia em pacientes conscientes de acordo com
o protocolo.
Posicionar as ps com gel condutor sobre o trax do paciente (mesmo
local da desfibrilao).
Certificar-se que ningum toca o paciente.
Efetuar as descargas com os nveis de energia recomendados no
protocolo.
Verificar sempre se aps cada choque o aparelho no voltou ao modo
assincrnico.
Energia aplicada cardioverso eltrica de acordo com o tipo de
arritmia cardaca.
Energia
inicial

Arritmia
Flutter atrial
Taquicardia Paroxstica Supraventricular
Fibrilao atrial
TV monomrfica
TV Polimrfica

Choques
subseqUentes

50 J

100, 200, 300 e 360 J

100 J

200, 300 e 360 J

200 J

300 e 360 J

[308]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

138. DESFIBRILAO MANUAL


a. consideraes especiais de avaliao

Consiste na aplicao de energia eltrica de forma no sincronizada


para terminar fibrilao ventricular ou taquicardia ventricular.
A desfibrilao faz com que o miocrdio entre em estado de
despolarizao generalizada e que o ndulo sinusal ou outro marcapasso
restabelea a sequncia normal de repolarizao-despolarizao.
o procedimento prioritrio da reanimao sendo realizado, se possvel,
aps a constatao da inconscincia com ausncia de pulso carotdeo.
A fibrilao ventricular (FV) a principal causa de PCR no ambiente
extra-hospitalar.
O nico tratamento eficaz para a fibrilao ventricular a
desfibrilao.
A precocidade da desfibrilao o maior determinante do sucesso da
reanimao.
As complicaes da desfibrilao so: queimaduras na pele, e leses do
miocrdio devido a energia elevada ou a um nmero elevado de descargas
(ver pagina 287).
b. CONDUTA

Diagnosticar a PCR.
Efetuar 2 minutos de compresses e ventilaes caso a PCR no tenha
sido presenciada.
Monitorizar os pacientes com as ps do aparelho.
Identificar a TV sem pulso ou FV.
Selecionar o nvel de energia desejado, que inicialmente de 200 J em
adultos ou de 2 J/kg em crianas.
Aplicar a pasta condutora.
Posicionar as ps sobre o trax do paciente, uma do lado direito da
poro superior do externo, abaixo da clavcula direita e a outra na linha
axilar anterior, lateral ao mamilo esquerdo.
Pressionar as ps sobre a pele para reduzir a impedncia.
Afastar os socorristas do contato com a vtima, exceto aquele que
segura as ps do desfibrilador.
Pressionar o boto de descarga.
Efetuar 2 min de RCP ou 5 ciclos. Checar o paciente.

Parte VI P R O T O C O L O S

D E

P R O C E D I M E N T O S

[309]

139. PROFILAXIA DO TTANO


Considerar para todo o paciente ferido.
A nica contra-indicao histria de reao sistmica grave aps dose.
Profilaxia do ttano em ferimentos de acordo com a
imunizao prvia
IMUNIZADO
Ferimentos
superficiais
e limpos.

IMUNIZAO FEITA
H MAIS DE 5 ANOS E
MENOS DE 10 ANOS

Menos de 10 anos
Nada a fazer.
Nada a fazer.

Ferimentos
profundos
At 5 anos
Nada a fazer.
e/ou
contaminados.

Vacina dT 0,5 ml IM.


Encaminhar para posto de
sade para outras doses.

SEM IMUNIZAO
OU STATUS
DESCONHECIDO
Vacina dT 0,5 ml IM.
Encaminhar para posto de
sade para outras doses.
Imunoglobulina
250 unid IM
Vacina dT 0,5 ml IM.
Encaminhar para posto de
sade para outras doses

Vacinao obrigatoriamente em deltide.

140. CUIDADOS PS MORDEDURA CANINA


Conter hemorragia com compresso direta.
Irrigar copiosamente e desbridar tecido desvitalizado.
Suturar primariamente leses de couro cabeludo, face ,tronco, braos
e pernas.
Deixar abertas inicialmente leses de mos e ps.
Efetuar profilaxia antibitica com amoxicilina-clavulanato 500 a 875
mg VO, trs ou duas vezes ao dia respectivamente, em pacientes com
leses em mos e ps.
Administrar profilaxia de ttano de acordo com o protocolo.
Suspeitar de Pasteurella multocida quando os sinais de infeco
surgem dentro das primeiras 24 horas aps a mordedura e de estafilococos
ou estreptococos aps este perodo.
Iniciar antibiticos sistmicos (clindamicina + ciprofloxacino ou
amoxicilina/clavulanato ou clindamicina + SMX-TMP (crianas) ) e
transferir para hospital de referncia pacientes apresentando leses
extensas, infectadas com evidncia de linfangite, tenossinovite, artrite
sptica, leso a tendo e ossos.

Parte VI P R O T O C O L O S

D E

P R O C E D I M E N T O S

[309]

139. PROFILAXIA DO TTANO


Considerar para todo o paciente ferido.
A nica contra-indicao histria de reao sistmica grave aps dose.
Profilaxia do ttano em ferimentos de acordo com a
imunizao prvia
IMUNIZADO
Ferimentos
superficiais
e limpos.

IMUNIZAO FEITA
H MAIS DE 5 ANOS E
MENOS DE 10 ANOS

Menos de 10 anos
Nada a fazer.
Nada a fazer.

Ferimentos
profundos
At 5 anos
Nada a fazer.
e/ou
contaminados.

Vacina dT 0,5 ml IM.


Encaminhar para posto de
sade para outras doses.

SEM IMUNIZAO
OU STATUS
DESCONHECIDO
Vacina dT 0,5 ml IM.
Encaminhar para posto de
sade para outras doses.
Imunoglobulina
250 unid IM
Vacina dT 0,5 ml IM.
Encaminhar para posto de
sade para outras doses

Vacinao obrigatoriamente em deltide.

140. CUIDADOS PS MORDEDURA CANINA


Conter hemorragia com compresso direta.
Irrigar copiosamente e desbridar tecido desvitalizado.
Suturar primariamente leses de couro cabeludo, face ,tronco, braos
e pernas.
Deixar abertas inicialmente leses de mos e ps.
Efetuar profilaxia antibitica com amoxicilina-clavulanato 500 a 875
mg VO, trs ou duas vezes ao dia respectivamente, em pacientes com
leses em mos e ps.
Administrar profilaxia de ttano de acordo com o protocolo.
Suspeitar de Pasteurella multocida quando os sinais de infeco
surgem dentro das primeiras 24 horas aps a mordedura e de estafilococos
ou estreptococos aps este perodo.
Iniciar antibiticos sistmicos (clindamicina + ciprofloxacino ou
amoxicilina/clavulanato ou clindamicina + SMX-TMP (crianas) ) e
transferir para hospital de referncia pacientes apresentando leses
extensas, infectadas com evidncia de linfangite, tenossinovite, artrite
sptica, leso a tendo e ossos.

[310]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Tabela de tratamento para mordedura humana e de outros animais


Animais

Patgenos

Tratamento

Alternativa

Observaes

Morcego
Guaxinim
Gamb

Streptococcus sp
Staphylococcus sp
Raiva

Amoxicilina /
Clavulanato
500mg 8/8
horas VO

Gato

Pasteurella
multocida
Staphylococcus
aureus

Amoxicilina /
Clavulanato
500mg 8/8
horas VO

Doxiciclina 100mg
12/12 horas VO
Nunca prescrever
ou
cefalexina
Cefuroxime 500mg
12/12 horas VO

Homem

Streptococcus
viridans
Staphylococcus
epidermidis
Corynebacterium sp
Staphylococcus
aureus
Eikenella sp
Bacterides sp
Peptostreptococcus

Precoce:
Amoxicilina /
Clavulanato
500mg 8/8
horas VO
Tardio:
Cefoxitina 2g
8/8 horas IV
ou
Ticarcilina /
Clavulanato
3.1g 6/6 horas IV

Clindamicina +
ciprofloxacin
ou
Clindamicina
+ TMP-SMX

Porco

Coco Gram +
Bacilo Gram
Anaerbios
Pasteurella sp

Amoxicilina /
Clavulanato
500mg 8/8
horas VO

Ticarcilina /
clavulanato
3.1g 6/6 horas IV

Rato

Spirillum minus
Streptobacillus
moliniformis

Amoxicilina /
Clavulanato
500mg 8/8
horas VO

Doxiciclina 100mg
12/12 horas VO

Cobra

Pseudomonas
aeruginosa
Enterobacteriaceae
sp
Staphylococcus
epidermidis
Clostridium sp

Ciprofloxacin
500mg
12/12 horas VO +
metronidazol
500mg
8/8 horas

Ticarcilina /
clavulanato
3.1g 6/6 horas IV

Doxiciclina 100mg
12/12 horas VO

Imunoglobulina +
Vacina contra
raiva

O primeiro
tratamento o
soro antiofdico

Referencias: 1. CID 43: 1309, 2009; 2.NEJM 347: 347, 2002

141. FECHAMENTO DE FERIMENTOS


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Avaliar dor, parestesias e perda de funo.


Pesquisar na histria: horrio que ocorreu o ferimento, diabetes,
imunossupresso, uso de corticosterides que afetam a cicatrizao.
Fazer uso de precaues universais.

[310]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Tabela de tratamento para mordedura humana e de outros animais


Animais

Patgenos

Tratamento

Alternativa

Observaes

Morcego
Guaxinim
Gamb

Streptococcus sp
Staphylococcus sp
Raiva

Amoxicilina /
Clavulanato
500mg 8/8
horas VO

Gato

Pasteurella
multocida
Staphylococcus
aureus

Amoxicilina /
Clavulanato
500mg 8/8
horas VO

Doxiciclina 100mg
12/12 horas VO
Nunca prescrever
ou
cefalexina
Cefuroxime 500mg
12/12 horas VO

Homem

Streptococcus
viridans
Staphylococcus
epidermidis
Corynebacterium sp
Staphylococcus
aureus
Eikenella sp
Bacterides sp
Peptostreptococcus

Precoce:
Amoxicilina /
Clavulanato
500mg 8/8
horas VO
Tardio:
Cefoxitina 2g
8/8 horas IV
ou
Ticarcilina /
Clavulanato
3.1g 6/6 horas IV

Clindamicina +
ciprofloxacin
ou
Clindamicina
+ TMP-SMX

Porco

Coco Gram +
Bacilo Gram
Anaerbios
Pasteurella sp

Amoxicilina /
Clavulanato
500mg 8/8
horas VO

Ticarcilina /
clavulanato
3.1g 6/6 horas IV

Rato

Spirillum minus
Streptobacillus
moliniformis

Amoxicilina /
Clavulanato
500mg 8/8
horas VO

Doxiciclina 100mg
12/12 horas VO

Cobra

Pseudomonas
aeruginosa
Enterobacteriaceae
sp
Staphylococcus
epidermidis
Clostridium sp

Ciprofloxacin
500mg
12/12 horas VO +
metronidazol
500mg
8/8 horas

Ticarcilina /
clavulanato
3.1g 6/6 horas IV

Doxiciclina 100mg
12/12 horas VO

Imunoglobulina +
Vacina contra
raiva

O primeiro
tratamento o
soro antiofdico

Referencias: 1. CID 43: 1309, 2009; 2.NEJM 347: 347, 2002

141. FECHAMENTO DE FERIMENTOS


a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

Avaliar dor, parestesias e perda de funo.


Pesquisar na histria: horrio que ocorreu o ferimento, diabetes,
imunossupresso, uso de corticosterides que afetam a cicatrizao.
Fazer uso de precaues universais.

Parte VI P R O T O C O L O S

D E

P R O C E D I M E N T O S

[311]

Examinar atentamente a ferida procurando por corpos estranhos,


evidncias de leso nervosa, vascular e de tendes.
Os ferimentos podem ser fechados na emergncia atravs de suturas,
grampos cirrgicos, curativos e adesivos.
Estas tcnicas visam acelerar o processo de fechamento da ferida.
importante que cada camada do bordo da ferida combine com sua
contra-parte.
O bordo da ferida deve ficar evertido, pois caso contrrio pode ocorrer
ocluso dos capilares e deiscncia da sutura.
Mecanismo de leso: cortante (baixa energia, objetos afiados),
compressivo (alta energia, comprime os tecidos contra o osso, produz
leso estrelada) e tenso (alta energia, produz flaps de tecido). As leses
cortantes tem melhor resultado de cicatrizao, pois tem menos tecido
desvitalizado e menos chance de infeco.
Potencial de infeco: est relacionado com o local ferido (por exemplo
reas midas como boca, axila, perneo, ps tem alta densidade de
colonizao bacteriana), feridas por objetos contaminados (por exemplo
mordidas), tempo decorrido at o fechamento da ferida (quanto maior o
tempo maior a chance de infeco).
A irrigao sangunea tambm um fator que define a chance de
uma ferida tornar-se infectada. Leses na face e escalpe que so muito
vascularizadas tem menor probabilidade de infectar-se.
b. CUIDADOS COM FERIMENTOS NA EMERGNCIA

Hemostasia: fundamental para permitir a avaliao da ferida e seu


tratamento. O mtodo preferido a compresso direta. O uso de epinefrina
uma opo exceto em locais de anatomia distal como: dedos, pnis,
pavilho auricular e nariz.
Anestesia
Remoo de corpos estranhos e plos: inspecionar visualmente a
ferida. Os plos devem ser cortados na altura de 1 a 2 mm, rasp-los
pode danificar os folculos pilosos e permitir a infeco (aumentam a
incidncia).
Irrigao: a irrigao com salina em alta presso (cateter ligado a seringa)
reduz a contagem bacteriana. Utilizar um mnimo de 200 ml na irrigao. A
utilizao de gua oxigenada ou povidine no superior a salina.

[312]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Desbridamento: remover tecido desvitalizado aumenta o risco de infeco


e retarda a cicatrizao. Remove corpos estranhos, tecido no vivel e uma
ferida mais fcil de suturar. A melhor forma usando uma lmina cirrgica.
Profilaxia do ttano.
c. CONSIDERAES GERAIS SOBRE SUTURAS

a melhor forma de promover o fechamento da ferida e permitem a


melhor aproximao dos bordos.
Os fios podem ser absorvveis ou no absorvveis.
Fios monofilamento no absorvveis como Nylon ou polipropileno tem
os menores ndices de infeco sendo os mais utilizados.
Fios sintticos absorvveis monofilamento como o Vycril so preferidos
para suturar a derme ou fscia.
Fios sintticos monofilamento em os menores ndices de infeco (Nylon
ou polipropileno) e so os mais utilizados na emergncia.
Fios de absoro rpida por exemplo Vycril rpido, so utilizados para
mucosas.
Fios sintticos monofilamento absorvveis so preferidos para estruturas
profundas como derme e fscia.
Os fios so numerados de acordo com seu dimetro: 6-0 o mais fino
e deve ser utilizado na face e reas esteticamente importantes; os fios 4-0
e 5-0, este ltimo mais utilizado em reparos da mo e dedos e o primeiro
para leses de tronco e extremidades proximais; o fio mais calibroso o
3-0 que empregado em suturas do escalpo e planta dos ps.
A tcnica mais utilizada a percutnea na qual o fio passa pela epiderme
e derme.
A escolha da tcnica de sutura varia com as caractersticas da ferida. Em
leses de partes moles que envolvem a fscia (exceto face) o ideal utilizar
fio sinttico no absorvvel, devido a lentido da cicatrizao deste tecido.
Os msculos e tecido adiposo no prendem bem suturas, o fechamento
de ferimentos para obliterar espao morto. Este procedimento causa
leso adicional e necrose, estando contra-indicado em caso de infeco.
Deve ser utilizado fio absorvvel sinttico e o menor nmero possvel de
pontos pouco tensionados.

Parte VI P R O T O C O L O S

D E

P R O C E D I M E N T O S

[313]

Caractersticas dos fios de sutura


SUTURAS
ABSORVVEIS

ABSORO

REAO
TECIDUAL

CATEGUTE

10 DIAS

GRANDE

CATEGUTE
CROMADO

20 DIAS

GRANDE

CIDO
POLIGLICICO
(DEXON)

60-90 DIAS

EMPREGO

CARACTERSTICAS

FIO SINTTICO
LIGADURA DE VASOS
TRANADO
HEMORRGICOS
MAIOR INCIDNCIA
CUTNEOS
DE INFECO
OBTIDO DE INTESTINO
DE BOI OU CARNEIRO
TRATADO COM CROMO

MNIMA

MSCULO
FSCIA
TENDO
PELE SUBCUTICULAR

FIO SINTTICO
TRANADO
MAIOR INCIDNCIA
DE INFECO
FIO SINTTICO
TRANADO
MAIOR INCIDNCIA
DE INFECO

CIDO
POLIGALTICO
(VYCRIL)

60 DIAS

MNIMA

NO DEVE SER
UTILIZADO NA
PRESENA DE
INFECO

POLIDIAXONA
(PDS)

LONGA

MNIMA

FIO MONOFILAMENTAR
PODE SER UTILIZADO
INCOLOR OU VIOLETA
NA PRESENA
MANUSEIO difcil
DE INFECO
PELA RIGIDEZ

SEDA

DEGENERA
COM
VELOCIDADE
VARIVEL

BAIXA

MUCOSA ORAL
NO DEVE SER
UTILIZADO NA
PRESENA DE
INFECO

FILAMENTO PROTEICO
PRODUZIDO PELO
BICHO DA SEDA
TRANADO PODE
PIORAR INFECO
FCIL MANUSEIO
E FIXAO

ALGODO

FORTE E
RESISTENTE

BAIXA

NO DEVE SER
UTILIZADO NA
PRESENA DE
INFECO

PRODUZIDO A PARTIR
DE FIOS DE ALGODO
TRANADOS

CIRURGIA CUTNEA

POLMERO DE
POLIAMIDA
DISPONVEL COMO
FIO MONO E
POLIFILAMENTAR
PODE SER DE COR
PRETA VERDE
OU BRANCO

CIRURGIA
INTRADRMICA,
FSCIA,
MICROVASCULAR

FIO MONOFILAMENTAR
PODE SER USADO
NA PRESENA DE
CONTAMINAO
OU INFECO
DISPONVEL
INCOLOR OU AZUL

NAILON

DEGRADAO
E ABSORO MNIMA
EM 2 ANOS

MANTM A
POLIPROPILENO RESISTNCIA
MNIMA
TNSIL POR
(PROLENE)
ANOS

[314]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

142. INTUBAO PEDITRICA


Preceder a manobra por oxigenao e ventilao com bolsamscara.
Optar sempre que possvel pela via orotraqueal com estabilizao manual
da cabea e pescoo. A intubao por via nasotraqueal cega geralmente
impossvel em pacientes peditricos, pois a laringe anteriorizada.
Determinar o tamanho do tubo pode ser pelo tamanho da narina do
paciente, de seu dedo mnimo ou atravs da frmula:
Dimetro interno do tubo = (4 + idade em anos) / 4
Optar em crianas pequenas que possuem a laringe anteriorizada pela
lmina reta.
Introduzir laringoscpio pelo lado direito da boca, deslocando a lngua
para a esquerda. Caso esteja sendo utilizada uma lmina reta ultrapassar
a epiglote e elevar, a extremidade da lmina curva deve ser posicionada
na valcula.
Manter a tentativa de intubao com durao inferior a 15
segundos.
Lembrar que tubos endotraqueais com dimetro interno inferior a 6
mm no necessitam de balonete, pois em crianas pequenas a parte mais
estreita das vias areas fica logo abaixo das cordas vocais. A via area
peditrica tem a forma de um cone diferentemente da via area do adulto
que possui forma cilndrica.
Confirmar a correta posio do tubo aps a intubao seguindo o
protocolo.
Fixar cuidadosamente o tubo.