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O Psiclogo na
Ateno Bsica:
Uma Incurso Pelas
Polticas Pblicas
de Sade Brasileiras1
The Psychologist in Primary Care: An Incursion in the
Brazilian Health Public Policy
El Psiclogo en la Atencin Bsica: Una Incursin por las
Polticas Pblicas de Salud Brasileas

Elisangela Bing
Prefeitura Municipal
de Florianpolis

Artigo

Maria Aparecida Crepaldi

Universidade Federal
de Santa Catarina

PSICOLOGIA CINCIA E PROFISSO, 2010, 30 (3), 634-649

PSICOLOGIA
CINCIA E PROFISSO,
2010, 30 (3), 634-649

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Elisangela Bing & Maria Aparecida Crepaldi

Resumo: Este artigo relata uma pesquisa cujo objetivo foi identificar, na legislao federal de sade, em
que medida e de que forma as polticas pblicas contemplam a atuao do psiclogo na ateno bsica no
Brasil, ampliando a compreenso da insero dos psiclogos no Sistema nico de Sade (SUS). Utilizouse o mtodo de pesquisa documental, e os resultados mostraram que as polticas tratam da incluso do
psiclogo nas equipes de sade em apenas 14 dos 964 documentos pesquisados. H prevalncia de
incluso nos nveis secundrio e tercirio de ateno. No modelo de ateno preconizado, a relao que o
profissional de Psicologia estabelece com a ateno bsica se d atravs do Apoio Matricial s equipes de
sade da famlia. Entretanto, identificou-se que este constitui atuao de nvel secundrio. Concluiu-se que
a configurao das polticas de sade no favorece a efetivao de uma atuao do psiclogo condizente
com as demandas da ateno bsica. Entende-se que o SUS deveria contar com psiclogos nas unidades
locais de sade, inseridos nas equipes de sade da famlia que desenvolvessem trabalho interdisciplinar
voltado para a ateno integral, e com psiclogos especialistas locados nos ncleos e nos centros nos nveis
secundrio e tercirio.
Palavras-chave: Atuao do psiclogo. Servios de sade. Polticas pblicas. Ateno primria sade. SUS.
Abstract: This article reports a study whose aim was to identify in federal health legislation to what extent
and how the public health policies include the psychologist in primary care in Brazil in order to increase the
understanding of the psychologists integration in the Unified Health System. The method of documentary
research was used and the results showed that the policies mention the psychologists inclusion in the
health care teams in only 14 out of the 964 documents searched. Theres a prevalence of their inclusion
in the secondary and tertiary health care levels. In the model of care recommended, the relationship
that the psychologist establishes with the primary care is given by the matricial support for family health
teams. However, it was identified that the matricial support model is a secondary level practice. Thus, it
was concluded that the configuration of public health policies dont conduct to the effective psychologists
performance that the primary care demands. It is understood that the public health care system should have
psychologists in local health units, inserted in the health care family teams, developing an interdisciplinary
work focused on integral health attention and psychologists in the nuclei and centers of secondary and
tertiary health care levels.
Keywords: Psychologist performance. Helth services. Public policies. Primary health care. SUS.

Artigo derivado
da dissertao
de mestrado
O psiclogo na
ateno bsica:
uma incurso
pelas polticas
pblicas de sade
brasileiras, da
primeira autora,
orientada pela
segunda autora,
no Programa de
Ps-Graduao
em Psicologia
da Universidade
Federal de Santa
Catarina.
1

Resumen: Este artculo relata una pesquisa cuyo objetivo fue identificar, en la legislacin federal de salud,
en qu medida y de qu forma las polticas pblicas contemplan la actuacin del psiclogo en la atencin
bsica en el Brasil, ampliando la comprensin de la insercin de los psiclogos en el Sistema nico de Salud
(SUS). Se utiliz el mtodo de pesquisa documental, y los resultados mostraron que las polticas tratan de
la inclusin del psiclogo en los equipos de salud en solamente 14 de los 964 documentos pesquisados.
Hay prevalencia de inclusin en los niveles secundario y terciario de atencin. En el modelo de atencin
preconizado, la relacin que el profesional de Psicologa establece con la atencin bsica se da a travs del
Apoyo Matricial a los equipos de salud de la familia. Entretanto, se identific que ste constituye actuacin
de nivel secundario. Se concluy que la configuracin de las polticas de salud no favorece la efectivacin
de una actuacin del psiclogo condecente con las demandas de la atencin bsica. Se entiende que el
SUS debera contar con psiclogos en las unidades locales de salud, inseridos en los equipos de salud de
la familia que desarrollasen trabajo interdisciplinario dirigido hacia la atencin integral, y con psiclogos
especialistas destinados en los ncleos y en los centros en los niveles secundario y terciario.
Palabras clave: Actuacin del psiclogo. Servicios de salud. Polticas pblicas. Atencin primaria de salud.
SUS.

No cenrio atual, as polticas pblicas de

sade brasileiras so organizadas e regidas
pelas leis do Sistema nico de Sade
(SUS). O SUS est amparado em uma vasta
legislao, cujo trip principal formado
pela Constituio Federal de 1988 e pelas
Leis n 8.080 e n 8.142, ambas de 1990;
complementarmente, existiram vrias normas
operacionais. As portarias ministeriais so

importantes instrumentos de regulao de

polticas, e visam a definir instrues para
a execuo das leis aprovadas pelo Poder
Legislativo, tal como previsto na Constituio
Federal de 1988. No contexto do setor sade,
as portarias tm assumido um papel de
grande destaque, no s pelo quantitativo de
documentos apresentados a partir dos ltimos
anos da dcada de 90 mas principalmente

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pelo forte poder de induo que esse

instrumento assumiu na definio da poltica
setorial (Baptista, 2007).

primeiro nvel de ateno compreende aes

integrais e tem a funo de organizar todo o
sistema de sade.

Os principais artigos das leis n 8080 e n

8142 estabelecem um conceito ampliado de
sade, incorporando fatores do meio fsico,
socioeconmico e cultural e oportunidades
de acesso aos servios de promoo,
proteo e recuperao da sade. Essas leis
legitimaram o direito de todos, sem qualquer
discriminao, s aes de sade, cabendo ao
governo garantir esse direito, e estabeleceram
os princpios do SUS: universalidade;
acessibilidade e coordenao do cuidado;
vnculo e continuidade; integralidade da
ateno; responsabilizao; humanizao;
equidade e participao social. No contexto
da ateno bsica, vem se concretizando
a Estratgia de Sade da Famlia (ESF),
proposta em 1994, como um modelo de
ateno substitutivo ao modelo biomdico,
tradicional, indivduo-centrado (Andrade,
Soares, & Cordoni Jr., 2001; Brasil, 1990,
1998, 2006a).

Para desenvolver a ateno integral sade

que abranja a complexidade do processo
sade-doena, o trabalho interdisciplinar se
torna uma real necessidade do profissional
de sade. O conhecimento e a prtica
interdisciplinares surgem como alternativas de
se promover a inter-relao entre as diferentes
reas de conhecimento, entre os profissionais
e entre eles e o senso comum, relacionandose ao pensamento divergente que requer
criatividade e flexibilidade princpio da
mxima explorao das potencialidades
de cada cincia e da compreenso de seus
limites. A sade deve ser vista como ponto
de partida e de chegada para a interveno
profissional. O saber interdisciplinar propicia
ao profissional uma viso que transcenda a
especificidade do seu saber, e sua atuao se
torna ampla e contextualizada, possibilitando
ao mesmo a compreenso das implicaes
sociais de sua prtica para que esta possa se
tornar realmente um produto coletivo e eficaz
(Gomes, 1997).

Cabe esclarecer o uso dos termos ateno

bsica e ateno primria. O primeiro tem
um sentido mais amplo, e compreende
aes integrais que abrangem a promoo e
a proteo da sade, a preveno de agravos,
o diagnstico, o tratamento, a reabilitao
e a manuteno da sade. Essas aes
correspondem prtica de vigilncia da sade
do novo modelo de ateno preconizado
pela legislao do SUS, cuja efetivao
buscada atravs da Estratgia de Sade da
Famlia (Brasil, 2006a). Sendo assim, o termo
ateno bsica empregado particularmente
no contexto da sade pblica do Brasil. J o
termo ateno primria internacionalmente
utilizado e tem significado mais restrito,
relacionado sade coletiva em aes de
promoo e preveno. Neste artigo, os
termos sero utilizados como sinnimos,
considerando que ser abordada apenas
a sade coletiva brasileira e que, nesta, o

Atravs do princpio da integralidade,

portanto, o SUS abre portas para novos atores
nas equipes de sade. Para cuidar da sade de
forma integral, torna-se imprescindvel que,
no primeiro nvel de ateno, haja equipes
interdisciplinares que desenvolvam aes
intersetoriais. O psiclogo, nesse contexto,
oferece uma importante contribuio na
compreenso contextualizada e integral do
indivduo, das famlias e da comunidade.
Desde 1990, com a Declarao de Caracas,
enfatiza-se a reestruturao da ateno
psiquitrica vinculada ateno primria
sade e na constituio de redes de apoio
social e servios comunitrios que possam
dar suporte aos indivduos em seus contextos
de vida. Inserido nesse contexto, a Estratgia

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de Sade da Famlia configura campo de

prticas e de produo de novos modos de
cuidado em sade mental, na medida em que
tem como proposta a produo de cuidados
dentro dos princpios da integralidade, da
interdisciplinaridade, da intersetorialidade e
da territorialidade. A articulao entre sade
mental e ateno bsica um desafio a ser
enfrentado atualmente, pois a melhoria da
assistncia prestada e a ampliao do acesso
da populao aos servios com garantia
de continuidade da ateno dependem
da efetivao dessa articulao (Coimbra,
Oliveira, Vila, & Almeida, 2005; Dimenstein,
Santos, Brito, Severo, & Morais, 2005;
Ferrioli, Marturano, & Puntel, 2007; Franca &
Viana, 2006; Organizao Mundial de Sade
[OMS], 2001).
No contexto das polticas pblicas de sade
atuais, da Estratgia de Sade da Famlia e
da atuao de equipes interdisciplinares na
ateno bsica surgiu o tema da pesquisa
descrita neste artigo: a atuao do psiclogo
na Ateno Bsica Sade (Bing, 2009).
Estudos sobre a caracterizao da atuao
do psiclogo, no contexto da ateno
primria no Brasil, mostram, de forma
geral, uma atuao que no atende as
demandas da sade coletiva em funo da
transposio do modelo clnico tradicional
sem a necessria contextualizao que esse
cenrio requer. Sendo assim, os profissionais
de Psicologia enfrentam o grande desafio
de redimensionamento de suas prticas.
A necessidade de complementao e
de superao da formao acadmica no
sentido de uma efetiva flexibilizao das
tecnologias para o desenvolvimento de
prticas psicolgicas condizentes com esse
contexto de atuao a fim de se lidar com
uma realidade desafiadora e complexa. Na
redefinio de suas prticas, o psiclogo deve
ser capaz de contribuir para a formulao e a
implantao de novas polticas (Dimenstein,

1998, 2000, 2001, 2003; Franco & Mota,

2003; Lima, 2005; Mor, 2000; Mor &
Macedo, 2006; Oliveira et al., 2005; Trindade
e Teixeira, 2000b).
Durante muito tempo, os cursos de Psicologia
formaram profissionais apolticos, e ressalta-se
a necessidade da formao de profissionais
crticos, e no somente tcnicos. De fato,
quantos cursos de Psicologia tm a questo
das polticas pblicas como eixo articulador?
Quantos tm ao menos disciplinas que
abordam as reformas, sanitria e psiquitrica?
Sem tais discusses no processo de formao,
os psiclogos tendem a no se ver como
parte desse processo. O desenvolvimento
de uma posio tica e poltica uma das
caractersticas necessrias para a sustentao
do projeto do SUS e de uma atuao
consistente na Estratgia de Sade da Famlia
(Benevides, 2005; Dimenstein, 1998, 2000,
2003; Lima, 2005; Oliveira, et al., 2005;
Romagnoli, 2006).
Para os psiclogos, pela sua relativa recente
insero no setor sade dcada de 90
ainda no h uma definio clara do seu
papel em cada um dos nveis de ateno,
o que resulta em desconhecimento das
possibilidades de atuao. Essencialmente,
a atuao na ateno bsica se caracteriza
pelo desenvolvimento de um trabalho da
equipe de sade na e com a comunidade
atravs do modelo da vigilncia da sade,
focando, sobretudo, aes de promoo
sade e trabalhando tambm com preveno
e ateno curativa (Bing, Crepaldi, & Mor,
2009).

No h, na prtica, um local definido para o

psiclogo no nvel primrio de ateno; fazem
parte da equipe mnima de sade da famlia
apenas o enfermeiro e o mdico (clnico
geral), considerados profissionais de sade
de nvel superior, sendo que a presena do

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odontlogo garantida pela determinao

da existncia de uma equipe de sade
bucal para cada equipe de sade da famlia
(Brasil, 2006a). Movimentos da categoria dos
psiclogos promoveram discusses acerca
do papel do profissional de Psicologia na
sade coletiva, debatendo se este deve
participar das equipes matriciais de apoio s
equipes de sade da famlia ou ser includo
nessas equipes e atuar segundo a Estratgia
de Sade da Famlia, na unidade local de
sade (Psicologia: Cincia e Profisso, 2006;
Conselho Regional de Psicologia 12
Regio, 2007; Romagnoli, 2006); propostas
do Ministrio da Sade apontam o modelo
de equipes matriciais (Brasil, 2004a, 2004b,
2004c; 2006b; 2007a; 2008). O que se
evidencia nessas discusses a falta de
conhecimento, por parte dos gestores, dos
demais profissionais de sade, dos prprios
psiclogos e de seus representantes, do
potencial das contribuies da Psicologia no
nvel primrio de ateno e, sobretudo, dos
aspectos essenciais que caracterizam um
trabalho nesse nvel.
Muitos so os fatores que interagem
recursivamente para a atual situao da
Psicologia na sade coletiva, indefinida e
insatisfatria, sobretudo na ateno bsica.
Um dos fatores mais debatidos refere-se
formao dos psiclogos e dos demais
profissionais de sade. Para responder essa
questo, foram estabelecidas parcerias,
em vrias regies do Pas, entre Ministrio
da Sade, universidades e prefeituras
municipais (secretarias municipais de sade)
para a criao de cursos de especializao e
residncias em sade da famlia com o objetivo
de capacitar profissionais de sade, dentre
eles o psiclogo, para o desenvolvimento
de um trabalho em conformidade com o
modelo da ESF. Outra medida foi a ampliao
do Programa Nacional de Reorientao da
Formao em Sade Pr-Sade (Portaria
n 3.019/2007) para os demais cursos de

graduao da rea da sade, alm dos cursos

de Medicina, enfermagem e odontologia,
visando a incentivar transformaes do
processo de formao, de gerao de
conhecimentos e de prestao de servios
comunidade para abordagem integral na
ateno sade.
O que se percebe, na prtica, que os
profissionais, mesmo aps dois anos de
formao e de treinamento especficos, como
o caso das residncias multiprofissionais,
se encontram em situao indefinida na
ateno bsica, pois no encontram espao
e condies para desenvolverem um trabalho
condizente com o novo modelo de ateno
sade que se pretende efetivar. Esse impasse
ocorre, sobretudo, com os profissionais no
tradicionalmente includos no setor sade,
como o caso do psiclogo. Cabe esclarecer
que o referido espao diz respeito ao campo
da ateno bsica, ou seja, unidade local
de sade e comunidade de sua rea de
abrangncia. E a condio primordial que
falta aos psiclogos a de fazer parte de
uma equipe de sade interdisciplinar; a
condio, portanto, de terem a possibilidade
de assumir o papel de profissionais de sade,
como os demais, e no exclusivamente o de
especialistas na ateno especializada.
Frente a essa situao, embora os cursos de
formao e treinamento sejam estratgias
fundamentais para a atuao dos profissionais
de sade de acordo com o novo modelo
de ateno, no podem ser tomados como
medidas nicas, pois a mudana de modelo
que implica uma mudana paradigmtica
um processo complexo que envolve muitos
fatores inter-relacionados.
Uma vez que a questo da formao do
psiclogo tem sido bastante discutida e,
de certa forma, encaminhada (cursos de
especializao e residncia e propostas de
reformas curriculares), surge o questionamento
a respeito de que outros fatores esto

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envolvidos na configurao da situao

insatisfatria da Psicologia na sade coletiva.
Entende-se que a conquista de espao e
de definio de papis para uma atuao
condizente com as demandas da ateno
em sade coletiva passa, necessariamente,
pelas polticas pblicas, sendo, portanto,
esse o foco eleito para o desenvolvimento da
pesquisa com objetivo de identificar em que
medida e de que forma as polticas pblicas
de sade e de sade mental contemplam a
atuao do psiclogo na ateno bsica
sade no Brasil.

Mtodo
O mtodo de pesquisa utilizado foi a
investigao e a anlise documental. Esse
mtodo consiste na seleo criteriosa de
documentos e de tcnicas de organizao, de
classificao do material e de elaborao de
categorias de anlise, sendo todo o processo
orientado pelo problema de pesquisa
proposto. Atravs do emprego de tcnicas
usuais da anlise de contedo, realizou-se um
processo de codificao, de interpretao e
de inferncias sobre as informaes contidas
nos documentos e de classificao a fim de
vislumbrar uma sntese (Pimentel, 2001;
Valles, 1997).

Procedimento de coleta de dados

O procedimento de seleo dos documentos
foi realizado em quatro etapas, sendo a
ltima subdividida em outras duas de forma
a selecionar, para anlise propriamente dita,
apenas os documentos que respondiam aos
objetivos da pesquisa.
Primeira etapa: considerando os critrios
de autenticidade e credibilidade, foram
utilizados apenas documentos oficiais
disponveis no site do Ministrio da Sade/
Governo Federal (http://portal.saude.gov.br/
saude). A coleta dos documentos foi realizada
no perodo de novembro a dezembro de

2007, sendo que todos os documentos novos

publicados no site at julho de 2008 foram
includos na pesquisa. Essa seleo inicial
totalizou 964 documentos.
Segunda etapa: foram selecionados os
documentos que apresentaram alguma
relao com o tema da pesquisa. Para tanto,
foi realizada a leitura dos documentos e, para
aqueles muito extensos, a busca das seguintes
palavras-chave: ateno bsica, ateno
primria, psiclogo, Psicologia, psicolgico,
psicolgica, mental, mentais. Essa etapa
de seleo constitui o primeiro filtro que
permitiu uma reduo do volume do material
documental. Segundo o critrio de relevncia,
foram selecionados todos os documentos que,
pela leitura, tivessem relao com o tema de
pesquisa e com todos os que apresentavam
ao menos uma das palavras-chave citadas.
Total: 113 documentos.
Terceira etapa: foi realizada a classificao
dos documentos em categorias temticas,
considerando as partes dos documentos onde
se encontravam as palavras-chave. Foram
estabelecidas sete categorias, sendo, nessa
etapa, selecionados apenas os documentos
pertencentes categoria diretrizes: 65
documentos.
Quarta etapa: esta se apresentou como uma
etapa mista, ou seja, referente ainda seleo
dos documentos, mas, tambm nela, iniciouse o processo de anlise. Os 65 documentos
pertencentes categoria diretrizes foram
analisados com o objetivo de selecionar
aqueles que apresentavam informaes
relevantes aos objetivos da pesquisa: os que
apontavam uma caracterizao do tipo de
assistncia exigida/planejada/preconizada
pela legislao federal de sade referente
ateno bsica e sade mental e/ou que
faziam referncia ao profissional de Psicologia.
Atravs dessa anlise, foram selecionados 50
dos 65 documentos.

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Anlise dos dados

Para a anlise propriamente dita, utilizou-se
o conjunto dos 50 documentos resultante
do procedimento de seleo. Atravs da
leitura, em uma primeira etapa de anlise,
foram selecionados e utilizados apenas os
documentos que apresentaram informaes
que possibilitassem uma caracterizao do
modelo de ateno sade preconizado, com
relao ateno bsica e sade mental:
24 documentos. Em uma segunda etapa de
anlise, foram selecionados documentos
que sugerem, indicam ou exigem a incluso
do profissional de Psicologia na equipe de
sade: 14 documentos.

Resultados
Os resultados foram agrupados em dois
temas: caracterizao da assistncia em
sade e incluso do psiclogo. Neste ltimo,
foram identificados os nveis de ateno, os
locais de incluso e a atuao recomendada.

Caracterizao da assistncia em
sade
Equipes de sade da famlia como referncia
e organizadores de toda a rede de ateno
A Poltica Nacional de Ateno Bsica e os
documentos que tratam do apoio matricial
claramente colocam as equipes de sade da
famlia (nas unidades locais de sade) como
referncia, ou seja, como responsveis pela
integralidade e pela continuidade do cuidado
e pela organizao da rede de sade. Outros
8 documentos corroboram essa estruturao
do sistema de sade.
CAPS como referncia e organizador da rede
de ateno em sade mental
Documentos especficos da legislao da
sade mental apontam os CAPS que atuam
nos servios territoriais de ateno diria

em sade mental como referncia e como

organizadores da rede diversificada de
servios em sade mental, e, portanto, como
reguladores da porta de entrada da rede de
assistncia em sade mental de sua rea, alm
de exercerem a funo de matriciamento
das equipes de ateno bsica. Outros
dois documentos reforam a condio de
territorialidade dos CAPS.
Nessa sntese dos resultados, possvel
visualizar, de forma geral, uma incoerncia
entre a Poltica Nacional de Ateno Bsica
e as polticas especficas de sade mental. A
primeira define as equipes de sade da famlia
como referncia e como organizadoras de
toda a rede de ateno sade; j a legislao
de sade mental coloca os CAPS como portas
de entrada e como organizadores dos servios
de ateno sade mental, evidenciando,
assim, uma dicotomia entre sade e sade
mental, como se a sade mental formasse um
sistema parte.

Incluso do psiclogo nas equipes de

sade
Dentre os documentos pesquisados, 14
tratam da incluso do psiclogo nas equipes
de sade.
3.2.1. De acordo com o nvel de ateno e os
locais a que os documentos se referem:
A) Ateno sade em geral: 4 documentos
tratam da sade de forma geral e apontam
a necessidade de ateno psicolgica, sem
especificar o nvel de ateno ou o local de
atuao do psiclogo.
B) Ateno bsica: 2 documentos tratam
da ateno bsica e incluem o psiclogo na
equipe mnima para ateno bsica no sistema
penitencirio, nos moldes da Estratgia de
Sade da Famlia. Ambos se referem a um
mesmo local: unidades prisionais com mais
de 100 detentos.

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C) Ateno secundria: 6 documentos fazem

referncia ao psiclogo no nvel secundrio
de ateno e apontam 7 locais diferentes para
a sua incluso. Dentre as equipes em que o
psiclogo includo na ateno secundria,
destacam-se trs: NAPS/CAPS, equipes de
apoio em sade mental e NASF, uma vez
que estas desempenham o papel de apoio
matricial, modelo de ateno sade mental
na ateno bsica.
Cabe esclarecer que as equipes de apoio em
sade mental e os NASF no so claramente
definidos nos documentos em um nvel
de ateno especfico. Foram classificados
como ateno secundria em funo de
seu processo de trabalho, como explicitado
abaixo (item 3.2.2).
D) Ateno terciria: Com relao ao nvel
tercirio, 4 documentos apontam 9 locais
diferentes para a incluso do psiclogo nas
equipes de sade, dentre eles, hospitais e
servios especializados.
De forma geral, evidencia-se que as polticas
pblicas de sade tratam da incluso do
profissional de Psicologia em um nmero
reduzido de documentos 14 dos 964
pesquisados e nestes h uma prevalncia da
sua incluso nos nveis secundrio e tercirio
de ateno. Ressalta-se que, com relao ao
primeiro nvel de ateno, os documentos
determinam a incluso do psiclogo em um
nico local: na equipe mnima da ateno
bsica do sistema penitencirio.
Caracterizao da atuao preconizada para
o psiclogo
Com relao atuao preconizada para o
psiclogo, de acordo com o tema central da
pesquisa, a anlise concentrou-se na atuao
na ateno bsica e com relao ao modelo
de apoio matricial, por ser atravs desse
modelo de atuao que se d a relao do
profissional de Psicologia com a ateno
bsica.

Os dois documentos que incluem o psiclogo

na equipe tcnica mnima para ateno bsica
nas unidades penitencirias preconizam que
a atuao siga o modelo da Estratgia de
Sade da Famlia; compreende, portanto,
aes integrais em sade atravs da prtica
de vigilncia da sade (aes de promoo
e preveno da sade e ateno curativa)
realizada por uma equipe interdisciplinar
que responsvel por uma determinada
populao, com a qual deve estabelecer
vnculo e co-responsabilizao pelo cuidado,
nesse caso, uma equipe tcnica, em jornada
de trabalho de 20 horas semanais, para at
500 pessoas presas, em penitencirias com
mais de 100 detentos.
Seis documentos referem-se ao psiclogo
como apoio matricial s equipes da ateno
bsica, seja nos NASF, nos CAPS ou em
equipes de apoio em sade mental (Brasil,
2004a, 2004b, 2004c; 2006b; 2007a; 2008).
Ressalta-se que as equipes matriciais tm
a funo primordial de apoio s equipes
de sade da famlia, e que a abrangncia
das aes descritas nos documentos como
responsabilidades compartilhadas requer
presena do profissional matriciador no
cotidiano de trabalho na comunidade, como,
por exemplo, no desenvolvimento de aes
conjuntas, no de aes de mobilizao de
recursos comunitrios, na priorizao de
abordagens coletivas e de grupos e no trabalho
do vnculo com as famlias. Essas aes se
tornam inviveis em espaos reduzidos de
contato equipe matricial equipe de sade
da famlia, como as reunies semanais
preconizadas no processo de trabalho
de apoio matricial. Destaca-se, ainda, a
discusso, com as equipes de SF, dos casos
identificados que necessitam de ampliao
da clnica em relao a questes subjetivas.
Considerando o princpio da integralidade
na ateno sade, no seriam todos os
casos que deveriam contar com a ampliao
da clnica em relao a questes subjetivas?
De fato, deveriam; contudo, o processo

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de trabalho do apoio matricial impe um

limite de contato e de tempo do profissional
matriciador junto comunidade e aos
profissionais de sade da famlia, fazendo
com que se mantenha a lgica do modelo
tradicional, focado no sintoma, na doena,
nos casos identificados.
Assim, o modelo de apoio matricial, apesar
de se referir atuao direta com os
profissionais de sade da famlia e de
abranger aes caractersticas de ateno
bsica, representa, em funo do processo
de trabalho preconizado, uma atuao
caracterstica de especialidades, circunscrita,
portanto, ao nvel secundrio de ateno.
O tempo e o contato restritos, no processo
de trabalho, impedem a equipe de apoio
matricial de participar do cotidiano
das equipes de sade da famlia e da
comunidade, inviabilizando a vinculao e
a efetivao das aes previstas.

Discusso
Na caracterizao do modelo de ateno
preconizado com relao ateno
bsica e sade mental, constatou-se, nos
documentos, uma dicotomia nas polticas
pblicas entre sade e sade mental. A
Poltica Nacional de Ateno Bsica, dentre
outros documentos, institui a ateno bsica,
atravs das equipes de sade da famlia,
como referncia e organizadora de todo o
sistema, enquanto documentos especficos
da legislao de sade mental colocam os
CAPS como referncias da rede diversificada
de servios em sade mental, como se esta
no fizesse parte do sistema de sade em
geral. Tal dicotomia pode estar relacionada
a um fator histrico, como reflexo dos
movimentos sanitrio (que implicou a
mudana de modelo de ateno sade)
e antimanicomial, uma vez que ambos se
formaram na mesma poca, mas tiveram
encaminhamentos paralelos, inclusive
em termos de polticas pblicas de sade
coletiva e de sade mental.

Se a ateno bsica, atravs da ESF, deve

ser referncia e organizadora de toda a
rede de sade, deveria, portanto, abarcar a
sade mental nas suas aes cotidianas (de
promoo, preveno e ateno curativa)
e organizar o acesso aos demais nveis de
ateno (CAPS, hospitais...), mantendo-se
co-responsvel pelo cuidado. Entende-se
que atribuir ao CAPS a funo de porta de
entrada e de organizador dos servios de
sade mental cria um fluxo paralelo na rede
de ateno, centraliza a demanda de sade
mental nesse servio e distancia a ateno
bsica das aes de sade mental, como se a
sade mental pudesse ser separada da sade
integral. Uma das consequncias diretas dessa
desarticulao entre o campo de saber e as
prticas da sade mental e as aes bsicas de
sade a existncia e o aumento de demanda
reprimida em sade mental, como constatado
no estudo de Dimenstein et al. (2005).
Entende-se, portanto, que a ateno bsica
deve ser efetivamente a porta de entrada,
a referncia e a organizadora da rede de
ateno, abarcando aes de sade mental
nas suas aes cotidianas e articulando-se
com os servios de nvel secundrio e tercirio
de ateno. Considera-se, ainda, que os
CAPS III e os hospitais gerais, por se tratar de
servios de emergncia em sade mental,
podem vir a cumprir tambm a funo de
porta de entrada, ou seja, uma pessoa em
situao de emergncia ser atendida com
ou sem contato prvio com a equipe da
ateno bsica. Atendida a crise, esta deve ser
relatada para a equipe de sade da famlia,
que ser referncia e organizadora do acesso
aos demais servios da rede de ateno,
mantendo-se co-responsvel pelo cuidado.
Vale destacar, ainda, que os documentos que
discorrem sobre os CAPS trazem a diretriz
da territorialidade, ou seja, instituem-nos
como servio ambulatorial de ateno
diria de base comunitria que funcione
segundo a lgica do territrio, condio essa
raramente presente nesses servios, que, na

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sua maioria, na sua tipologia, so nicos, e,

portanto, referncia para todo o Municpio
a que pertencem. Essa situao traz muitos
prejuzos para a concretizao da rede de
ateno (nica), pois inviabiliza muitas aes
de responsabilidade dos CAPS e dificulta a
comunicao dos mesmos com a ateno
bsica.
Na questo especfica da sade mental na
ateno bsica, os documentos remetem ao
modelo de apoio matricial. Ressalta-se que
as aes de responsabilidade entre equipes
matriciais e as equipes de sade da famlia
pelas quais so responsveis constituem
aes condizentes com o que se espera
da atuao de um profissional na ateno
bsica, conforme aponta a literatura (Bing
et al., 2009; Calatayud, 1991; Mor, 2005;
Mor & Macedo, 2006; Teixeira, 2000ab;
Trindade, 2000; Trindade & Teixeira, 2000a;
Universidade Federal de Santa Catarina
[UFSC], 2007). So aes interdisciplinares
e intersetoriais que requerem participao
dos profissionais matriciadores nos
processos de territorializao, planejamento;
acompanhamento e avaliao das atividades;
exige, portanto, na prtica, presena e contato
constantes no cotidiano de trabalho das
equipes de sade da famlia e na comunidade,
o que se mostra invivel considerando a
abrangncia da responsabilidade das equipes
matriciais: uma equipe matricial para 8 a 20
equipes de sade da famlia, no caso do NASF
II, e uma equipe de sade mental para 6 a 9
equipes de sade da famlia, considerando,
ainda, que o contato previsto no processo de
trabalho do modelo matricial entre as equipes
de apoio e as de sade da famlia, pelas
quais responsvel, (apenas) de encontros
semanais e de formas de contato para
demandas inesperadas ou intercorrncias
(geralmente, via contato telefnico).
Visto a abrangncia do nmero de equipes
de sade da famlia sob responsabilidade das
equipes de matriciamento e o processo de

trabalho previsto nesse modelo, identificou-se

que se trata de uma atuao caracterstica das
especialidades. O tempo e o contato restritos
impedem a equipe de apoio matricial de
participar do cotidiano das equipes de sade
da famlia e da comunidade, inviabilizando
o desenvolvimento efetivo de um trabalho
de promoo e preveno da sade. Assim,
as equipes de apoio dedicam-se, quase
que exclusivamente, a demandas curativas,
repetindo o modelo que se pretende superar.
As ideias centrais do modelo de apoio
matricial (suas intenes) so bastante vlidas
no sentido de que pontuam a importncia de
se incluir a sade mental na ateno bsica, e
buscam desenvolver um trabalho integrado,
promover o dilogo e a articulao entre
a ateno bsica e os servios dos nveis
secundrio e tercirio. A questo que,
paradoxalmente, suas diretrizes trazem aes
e metas impossveis de se atingir devido
organizao da equipe e ao processo de
trabalho que fragmentam a atuao. Com
isso, cria-se uma lacuna, distanciando as
aes de sade mental da ateno bsica.
A dificuldade de sistematizar um dilogo
mais constante entre os servios propicia
o surgimento dos furos na rede de
ateno, o que, segundo Maral (2007),
faz com que a percepo do fracasso
ou da incapacidade de atender certas
demandas seja de responsabilidade de um
servio ou de outro, quando o que ocorre
que determinadas demandas ainda no
tm condies de serem resolvidas por
estarem nesses furos, por demandarem aes
intersetoriais mais estruturadas ou ainda uma
co-responsabilizao de diferentes servios,
difceis de serem efetivados, ou mesmo
pela falta de investimento financeiro e de
trabalhadores para a rea.
Uma das consequncias diretas desses furos
da rede pode ser visualizada nos CAPS, que
acabam por centralizar as demandas de
sade mental tornando-se portas de entrada

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sem sada, ou seja, recebem as demandas e

encontram dificuldade em referenci-las para
a ateno bsica. Nesse contexto, poder-seia pensar nas equipes de apoio em sade
mental como pontes entre as equipes de
ateno bsica e os servios de sade mental.
Contudo, entende-se que a organizao
dessas equipes e seu processo de trabalho
reforam tal dicotomia, na medida em que
mantm a sade mental como especialidade,
e no como parte da sade integral que deve
ser abordada na ateno bsica, no cotidiano
da unidade local de sade, na comunidade.
No processo de trabalho do apoio matricial em
sade mental, os profissionais da equipe de
sade da famlia buscam apoio quando surge
uma determinada questo em que julguem
necessria uma assessoria do especialista em
sade mental, seja para receber orientao,
seja para compartilhar o atendimento.
Ressalta-se que o foco, nesse processo, a
doena, o sintoma, e a manuteno da sade
mental como especialidade, no como parte
da sade integral. Enquanto se mantiver o
foco na doena e nas especializaes, no se
concretizar a mudana de modelo almejada,
pois no se abriro novas possibilidades de
atuao.
Outra dificuldade do matriciamento em sade
mental est na ideia desse modelo de prestar
assessoria, supervisionar e instrumentalizar
os profissionais da equipe mnima de sade
da famlia para lidar com as questes de
sade mental. Essa prtica corre o risco de
tornar-se restrita, tendo em vista os contatos
espordicos entre os profissionais devido ao
grande nmero de equipes a serem atendidas.
possvel que mdicos e enfermeiros,
como quaisquer outros profissionais, sejam
instrumentalizados, mas atravs de trocas
cotidianas de um trabalho efetivamente
interdisciplinar, pois acredita-se que no
cotidiano de trabalho que se constri o
saber e a prtica interdisciplinar que, por sua
vez, permite a troca e a instrumentalizao
mtua entre os profissionais em uma relao
horizontal.

No se pretende negar, em absoluto, os ganhos

de muitos Municpios com a implantao do
modelo de apoio matricial, sobretudo quando
se tem como referncia a situao do sistema
de sade anos atrs, em que pouco se falava
de sade mental na ateno bsica e quando
eram raras as prticas na perspectiva da
integralidade e da interdisciplinaridade. O
que se pretende ressaltar so as vantagens
da integrao efetiva do psiclogo (que tem
a interdisciplinaridade e a integralidade
como eixos norteadores de sua prtica) na
ateno bsica e as implicaes positivas dessa
integrao para o sistema de sade.
Argumentos econmicos poderiam ser
utilizados para justificar o modelo de
apoio matricial, julgando que incluir outros
profissionais na equipe mnima de sade
da famlia representaria um gasto muito
grande. Contudo, nesse sentido, o modelo
de matriciamento corre o risco de, na
prtica, ser mais econmico que efetivo, o
que, em ltima anlise, deixa inclusive de
ser econmico, uma vez que tudo o que se
deixa de promover, prevenir e de tratar, na
ateno bsica, fatalmente sobrecarrega, em
algum momento, os demais nveis de ateno.
Sendo assim, a incluso de outros profissionais
nas equipes de sade da famlia representa
um investimento em sade. Se a ateno
bsica o lcus privilegiado de promoo
e preveno, investir em sade investir na
ateno bsica, o que, certamente, prevenir
gastos excessivos e desnecessrios nos demais
nveis de ateno, que so de alto custo.
Cabe destacar que o Relatrio de Gesto
(Brasil, 2007b) referente aos avanos e
dificuldades, entre 2003 e 2006, do processo
de mudana do modelo de ateno sade
mental revela que os mecanismos de induo
financeira, pelo Ministrio da Sade, para
o desenvolvimento da poltica de sade
mental na ateno bsica so fundamentais. E
ressalta que esta dever ser uma das principais
prioridades para a expanso e a qualificao

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da sade mental na ateno bsica na gesto

2007 2010.

da famlia em regime de trabalho em tempo

integral.

Em entrevista Revista Brasileira Sade

da Famlia (2008), ao ser questionado
se a ateno primria praticada no SUS
apresenta condies para funcionar como
centro de comunicao das redes de ateno
sade, Eugnio Vilaa (consultor em
sade pblica) afirma que o ciclo atual
da ateno bsica, caracterizado pelo
desenvolvimento e pela expanso da ESF, tem
muitos resultados a comemorar. Contudo,
ressalta que esse ciclo se esgotou e no
tem condies de estruturar uma prtica de
ateno primria capaz de desempenhar
adequadamente os papis de um centro de
comunicao das redes de ateno sade.
Dentre os fatores problematizados, aponta
o funcionamento com base em cuidados
profissionais exclusivamente por mdicos e
enfermeiras, destacando a ausncia de uma
equipe interdisciplinar. Segundo o consultor,
h que se instituir um novo ciclo na ateno
primria no Brasil, o que implicar assumi-la
verdadeiramente, e no s discursivamente,
como a estratgia de organizao do SUS. A
implantao das redes de ateno sade no
SUS comea por um choque de qualidade
na ateno primria sade. Isso custar
um pouco a mais, em esforos e recursos
financeiros, mas agregar valor populao
brasileira (p. 9).

Cabe pontuar, entretanto, que a locao do

profissional de Psicologia na ateno bsica
como integrante da equipe de sade da
famlia, por si s, no garante a mudana
da lgica de ateno, uma vez que esta
se relaciona diretamente a vrios fatores
apontados na literatura, dentre eles:
formao, cultura e identidade profissional
do psiclogo; capacidade do profissional em
flexibilizar e contextualizar seu conhecimento
e suas prticas e sua posio tica e poltica
(Benevides, 2005; Bock, 1993; Calatayud,
1991; Dimenstein, 1998, 2000, 2001, 2003;
Franco & Mota, 2003; Lima, 2005; Mor,
2000; Mor & Macedo, 2006; Oliveira et al.,
2005; Psicologia: Cincia e Profisso, 2006;
Romagnoli, 2006). Em suma, a mudana da
lgica de ateno relaciona-se diretamente
postura do profissional. Contudo, pretendese ressaltar que a locao do psiclogo na
ateno bsica atravs de sua incluso na
equipe de sade da famlia poderia viabilizar
ao profissional identificado com a atuao
interdisciplinar e integral a corroborao
da lgica da clnica ampliada para efetivar o
modelo de ateno da vigilncia da sade.

Em outras palavras, a Sade da Famlia mostra

ser uma estratgia eficiente no caminho da
consolidao do SUS, contudo, preciso
avanar, investir, sobretudo em recursos
humanos, para qualificar a ateno bsica e
permitir que esta cumpra seu papel. Frente
a essa atribuio, entende-se que a ateno
bsica necessita contar com equipes de sade
efetivamente interdisciplinares, nas quais o
psiclogo tem muito a contribuir (Bing et
al., 2009). Para tanto, torna-se imprescindvel
que o psiclogo esteja locado na unidade
de sade e faa parte da equipe de sade

Consideraes finais
Esta pesquisa buscou contribuir com a
ampliao da compreenso da insero do
psiclogo na sade coletiva atravs da anlise
de aspectos histricos e atuais das polticas
pblicas de sade. Esse profissional tem um
grande potencial de contribuio, contudo,
tem sido pouco mencionado nas polticas. A
pesquisa permite concluir que a configurao
das polticas de sade no contempla
efetivamente o profissional de Psicologia
na ateno bsica, ou seja, com atuao
de acordo com a ESF, exceto nas equipes
de ateno bsica que atuam nas unidades
penitencirias. O psiclogo includo, na
quase totalidade dos documentos em que

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citado, apenas nos nveis secundrio e

tercirio de ateno, sendo que a relao que
esse profissional estabelece com a ateno
bsica, segundo os documentos, se d atravs
da atribuio de apoio matricial s equipes de
sade da famlia. Com isso, pode-se presumir
que o psiclogo tido exclusivamente como
especialista, e no como um profissional de
sade geral.
O uso do termo especialista, no contexto
desta discusso, refere-se formao
acadmica e s prticas profissionais pautadas
no paradigma tradicional da cincia, que
refletem uma viso racionalista e determinista
atravs da dicotomia mente-corpo, que
busca o conhecimento aprofundado do
funcionamento das partes do corpo, gerando
intervenes profissionais fragmentadas (a
clnica tradicional). Em contrapartida, o termo
profissional de sade geral, ou clnico geral,
refere-se ao profissional que, embora tenha
uma formao especfica que lhe atribui um
determinado campo de atuao, busca a
compreenso de indivduos em contextos,
atravs de uma atuao interdisciplinar
em que contribui com sua especificidade,
refletindo, flexibilizando e contextualizando
suas prticas. essa postura que, na ateno
bsica, permite o desenvolvimento de uma
ateno integral sade.
Para o profissional de Psicologia, falta ainda
esse entendimento. O desconhecimento
do potencial do psiclogo clnico geral se
relaciona ao desconhecimento do potencial
da Psicologia no campo da promoo e
da preveno da sade. O entendimento
equivocado da sade mental estritamente
como uma especialidade pode ser outro fator
que contribui para a dicotomia sade/sade
mental constatada nas polticas de sade.
Na proposta de incluso do profissional
de Psicologia na equipe de sade da
famlia, deve ficar clara a ideia de psiclogo
generalista, que desempenha aes conjuntas

e especficas, sobretudo no campo da

promoo e da preveno da sade e
tambm no da ateno curativa, com foco na
famlia e na comunidade; atua tambm como
mediador no acesso e no acompanhamento
dos usurios e familiares nos servios de
nveis secundrio e tercirio. Nesse contexto,
a sade mental pode ser entendida como
campo de atuao do psiclogo no exclusivo
a esse profissional, mas apenas um campo
de atuao de sua especificidade, em que
tem especial contribuio a oferecer e que,
com os demais campos multiprofissionais,
compor a abordagem interdisciplinar,
atravs do dilogo, da atuao conjunta
no cotidiano de trabalho na unidade local
de sade e na comunidade, possibilitando,
assim, a construo de uma ateno sade
efetivamente integral.
Integrante da equipe de sade da famlia,
o psiclogo faz a articulao de todos os
recursos disponveis na rede de ateno,
mantendo-se como referncia do cuidado e
organizador da rede. Os CAPS, devidamente
territorializados (como estabelecem as
diretrizes), recebem a demanda advinda
da ateno bsica e cumprem a funo de
apoio matricial naturalmente (discutindo os
casos e desenvolvendo um acompanhamento
conjunto), medida que se efetiva o trabalho
em rede, o que implica comunicao
constante.
A proposta de incluso do psiclogo na equipe
mnima de sade da famlia poderia, em uma
anlise superficial, assumir a conotao de
corporativismo e luta de mercado de trabalho,
sob o argumento de que outros profissionais
j inclusos na equipe poderiam desempenhar
as aes de sade mental como, de fato,
muitas vezes o fazem. Contudo, embora
uma consequncia direta desta incluso seja
o aumento do mercado de trabalho para
os profissionais de Psicologia, h que se
compreender, em uma anlise mais acurada,
que interdisciplinaridade no significa

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ater-se s atividades mais simples sem

especificidade tcnica. A interdisciplinaridade
envolve aes em comum, mas no nega as
especificidades, pelo contrrio, no campo
destas que ela se desenvolve. A explorao
mxima de cada especificidade que permite
a composio de um trabalho interdisciplinar
de qualidade. Assim, a incluso de outros
profissionais na equipe mnima, dentre eles
o psiclogo, representa sobretudo o aumento
da possibilidade de se compor um trabalho
interdisciplinar de qualidade.

sade e gestores nas discusses do papel

do psiclogo no primeiro nvel de ateno,
auxiliando na conquista de condies
adequadas a uma atuao condizente com
as demandas da populao no contexto da
ateno bsica. Nesse sentido, este estudo
representa, tambm, uma contribuio
terica para a Psicologia, sobretudo nos cursos
de graduao, auxiliando na aproximao da
formao do psiclogo com as polticas de
sade e no desenvolvimento de uma posio
tica e poltica.

Uma ateno integral, como a pretendida

pelo SUS, s poder ser alcanada
atravs da troca de saberes e prticas e
de profundas alteraes nas estruturas de
poder estabelecidas, sendo instituda uma
lgica do trabalho interdisciplinar por meio
de uma rede interligada de servios de sade.
A transformao da ateno depende do
compromisso dos gestores e, principalmente,
da postura dos prprios profissionais em
se reconhecerem como atores sociais com
potencial de transformar o quadro atual da
sade pblica (Bezerra & Dimenstein, 2008).
Com este estudo, pretendeu-se contribuir para
a compreenso da atual situao da Psicologia
na ateno bsica sade, possibilitando a
construo de argumentos que sirvam de
subsdios concretos para profissionais de

A busca que se faz necessria a da

construo de polticas pblicas de sade
mais claras e integradoras no que se refere
Psicologia no setor sade, definio de
papis do psiclogo a respeito dos trs nveis
de ateno e sua incluso nos trs nveis e
criao de cargos em quantidade suficiente,
com salrios dignos e equiparados, enfim,
uma poltica efetiva de sade coletiva. Para
isso, fundamental que os psiclogos se
organizem, que seus representantes ajam,
para que os responsveis pelas polticas
pblicas de sade, desde a esfera federal at
a regional, conheam as potencialidades da
interveno psicolgica na ateno bsica e
as vantagens da integrao de psiclogos nas
equipes de sade da famlia.

Elisangela Bing*
Mestrado em Psicologia pela Universidade Federal de Santa Catarina, Santa Catarina SC Brasil.
Maria Aparecida Crepaldi (Universidade Federal de Santa Catarina)
Ps-Doutorado pelo Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, So Paulo SP Brasil.
E-mail: maria.crepaldi@gmail.com
*Endereo para envio de correspondncia:
Departamento de Psicologia. Centro de Filosofia e Cincias Humanas. Universidade Federal de
Santa Catarina ,Trindade, Florianpolis - Santa Catarina SC - Brasil CEP 88010-970.
E-mail: zanziboing@yahoo.com.br
Recebido 24/9/2009, 1 Reformulao 18/1/2010, 2 Reformulao 17/2/2010, Aprovado 28/2/2010.

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O Psiclogo na Ateno Bsica: Uma Incurso Pelas Polticas Pblicas de Sade Brasileiras