Simpsio:

FUNDAMENTOS EM CLNICA CIRRGICA - 3 Parte

Captulo II

Instr
umental cirr
gico
Instrumental
cirrgico
Surgical instrumentation
Takachi Moriya1, Yvone A Morais V de Andrade Vicente2, Maria de Ftima G Sorita Tazima2

RESUMO
Para a execuo de cada uma das etapas do procedimento cirrgico utilizam-se instrumentos distintos
e so necessrios ordem e mtodo para permitir ao cirurgio executar o procedimento com preciso e
rapidez. Para isso, o instrumental cirrgico deve ser listado e preparado com antecedncia, de acordo
com o tipo de cirurgia a ser realizada e preferncia do cirurgio.
Palavras-chave: Instrumentos Cirrgicos. Material Cirrgico. Tcnica Cirrgica. Procedimentos Cirrgicos Operatrios.

O procedimento cirrgico se realiza atravs de

trs operaes fundamentais: a direse dos tecidos, a
hemostasia dos vasos sangrantes e a sntese que possibilita a cicatrizao por primeira inteno. Para a
execuo de cada uma destas etapas utilizam-se instrumentos distintos e necessita-se de ordem e mtodo
para permitir ao cirurgio executar o procedimento com
preciso e rapidez. Por isso o instrumental cirrgico
deve ser listado, preparado com antecedncia, de acordo com o tipo de cirurgia a ser realizada e da preferncia do cirurgio e, na sala cirrgica, devem ser dispostos ordenadamente sobre uma mesa, de maneira
padronizada, de acordo com as etapas da cirurgia.
A direse consiste na divulso dos tecidos e
permite a exposio dos rgos estruturas afetadas,
utilizando-se bisturis, tesouras e ruginas (Figura 1)
A hemostasia visa estancar, temporria ou de-

finitivamente, o sangramento dos vasos seccionados

durante a direse, com pinas de Halsted, de Kelly, de
Crile, de Rochester e de Moyniham (Figura 2).
A sntese visa reconstruir e restituir a integridade das estruturas, rgos e tecidos que foram operados usando-se porta agulhas, pinas anatmicas e dente
de rato, agulhas e fios cirrgicos (Figura 3).
Em quase todos os procedimentos, os instrumentos, para realizar tanto a direse, como tambm a
hemostasia e a sntese, so semelhantes, porm procedimentos especficos podem necessitar de instrumentos auxiliares, como em cirurgias urolgicas,
proctolgicas, cardacas, torcicas e neurolgicas, etc.
Os instrumentos auxiliares mais utilizados so os
afastadores de Farabeuf, de Doyen, de Gosset, de
Finocchietto, de Volkmann, pina de Backaus, de Allis,
de Kocher e de Mixter (Figura 4).

1. Docente. Disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular. Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina
de Ribeiro Preto da USP.
2. Docente. Disciplina de Cirurgia Peditrica. Departamento de
Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da USP.

Correspondncia:
Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP.
Hospital das Clnicas da FMRP-USP - 9 andar
Avenida Bandeirantes, 3900
14048-900 - Ribeiro Preto/SP
Artigo recebido em 20/07/2010
Aprovado para publicao em 24/02/2011

Medicina (Ribeiro Preto) 2011;44(1): 18-32

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Figura 1. Material utilizado para direse: (1) bisturi, (2) tesoura de

Mayo curva, (3) tesoura de Mayo reta, (4) tesoura para fios, (5)
tesoura de Metzenbaum e (6) tesoura de Potts.

Takachi Moriya T, Vicente YMVA, Tazima MFGS.

Instrumental cirrgico.

Figura 4: Material de exposio e preenso: (1) afastador de

Doyen, (2) afastador de Volkmann, (3) afastador de Farabeuf, (4)
afastador de Gosset, (5) afastador de Finocchietto, (6) pina de
Kocher e (7) pina de Backaus.

realizar uma laparotomia supra umbilical, executada

por um cirurgio destro, o instrumentador se posiciona
esquerda do paciente e dispem os instrumentos, na
mesa, como mostram as Figuras 5 e 6.

Figura 2: Material de preenso e hemostasia: (1) pina de Kelly,

(2) pina de Halsted curva, (3) pina de Halsted reta, (4) pina de
Allis

Instrumentos
auxiliares

Instrumentos
de sntese

Instrumentos
de hemostasia

Instrumentos
de direse

Instrumentador
Figura 5: Disposio do instrumental na mesa de cirurgia

Figura 3: Material de sntese: (1) porta agulhas de Mathiew, (2)

agulhas, (3) porta agulhas de Hegar, (4) pina dente de rato e (5)
pina anatmica.

Mesa Cirrgica
Pra a exposio dos instrumentos, dvide-se a
mesa utilizada em quatro quadrantes, para comportar
os instrumentos de direse, de sntese, de hemostasia
e os instrumentos auxiliares. Por exemplo, para se

Figura 6: Disposio dos instrumentos e da equipe cirrgica em

uma laparotomia supra-umbilical realizada por cirurgio destro.

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Takachi Moriya T, Vicente YMVA, Tazima MFGS.

Instrumental cirrgico.

Esta disposio facilita a instrumentao, pois,

o procedimento cirrgico consiste de uma seqncia
padronizada de etapas e, portanto, pode-se acompanhar com preciso o tempo cirrgico, executado pelo
cirurgio e escolher qual o quadrante da mesa a ser
abordado.

Sondas e drenos
Definio
A drenagem cirrgica a tcnica para remover colees lquidas ou gasosas de uma cavidade
serosa, feria ou abscesso por meio de simples abertura ou atravs de colocao de dreno ou qualquer com
que se assegura a sada dos fluidos, atravs da pele
ou mucosas. uma tcnica invasiva e cruenta.
Classificao
A drenagem pode ser classificada sob vrios
aspectos:
Finalidade:
a. Diagnstica
A drenagem diagnstica tem objetivo medir o
volume, o ritmo de sada de lquidos e gases, a fim de
determinar a existncia e a permanncia de uma
afeco interna, como exemplo a drenagem da cavidade pleural no caso de hemorragia interna onde podemos diagnosticar a existncia e a permanncia da
mesma e decidir por uma interveno.
Finalidade

Mecanismo

expontnea
cirrgica

Manuteno

simples
com aspirao

Local

abdominal
torcico
cervical, etc

Plano

superficial
profundo

Material

tubo semi-rgido
lmina flexvel
tubo rgido (trocarte)

Durao

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diagnstica
preventiva
curativa

curta
prolongada

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A drenagem diagnstica tem objetivo medir o

volume, o ritmo de sada de lquidos e gases, a fim de
determinar a existncia e a permanncia de uma
afeco interna, como exemplo a drenagem da cavidade pleural no caso de hemorragia interna onde podemos diagnosticar a existncia e a permanncia da
mesma e decidir por uma interveno cirrgica corretiva.
b. Preventiva
uma forma de drenagem das mais usadas,
sendo feita sempre em cirurgias onde haja ou se suspeita de infeco, quando os lquidos que se formam
no local ou o estado geral do paciente, como cirurgia
de pncreas com abscessos localizados.
c. Curativa
A drenagem curativa tem o objetivo de eliminar
o lquido residual enclausurado, habitualmente pus,
permitindo que o organismo promova a recuperao
daquela regio atingida evitando assim a disseminao do processo. Por exemplo, a drenagem de abscesso subfrnico.
Mecanismo
O lquido preso dentro de cavidades orgnicas,
com aumento progressivo do seu volume, pode drenar
espontaneamente para outras regies ou para o exterior do organismo, por aumento da presso do lquido
ou por necrose tecidual. A drenagem cirrgica feita
quando o processo no responde ao tratamento
medicamentosos (antibiticos) ou quando atingir grandes propores.
Manuteno
A drenagem simples quando o lquido eliminado livre e espontaneamente pelo orifcio de drenagem e por aspirao necessrio aplicar uma presso negativa contnua ou intermitente no dreno, a fim
de forar e facilitar a sada da secreo.
Local
Classifica-se em funo da regio anatmica
do corpo humano a ser drenada: cerebral, cervical,
torcica, abdominal etc. A drenagem de cada regio
anatmica exige materiais e tcnicas especficas.
Plano
As drenagens podem ser superficiais e ou profundas.

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Material
Os tubos semi-rgidos de plstico ou de borracha podem ser usados em cavidades orgnicas (espao pleural) e em canalculos orgnicos como vias
biliares. As lminas flexveis de borracha e drenos de
penrose esto indicadas para a drenagem de regies
menores e com pequena produo de lquidos, como
em drenagem superficial de parede abdominal.

2. Dreno tubular laminado

3. Sonda de Malecot - utilizada em gastrostomia

Durao
Ela pode ser de curta durao, como a retirada
de liquido asctico, ou prolongada por dias como no
caso da drenagem de vias biliares ou da cavidade
pleural.

4. Dreno T de Kehr - utilizada para drenagem de vias

biliares

Tcnicas de drenagem
A drenagem deve obedecer a certos princpios
para facilitar o escoamento e evitar complicaes
como obstruo ou contaminao de outros setores:
1. Colocar o dreno em posio de maior declive para
lquidos
2. Colocar o dreno em posio de maior aclive para
o ar
3. O ponto de penetrao para acesso ao local deve
ficar o mais prximo possvel deste
4. O dreno deve ser sempre colocado fora da inciso primria
5. O dreno deve ser adequado ao tipo e ao volume
do material a ser eliminado
6. O dreno deve ficar em posio a mais confortvel
possvel ao paciente
7. O orifcio de passagem do dreno deve ser de dimenso proporcional ao mesmo
8. O dreno deve sempre ser adequadamente fixado
pele
9. A drenagem regra geral nas cirurgias de trax
10. A drenagem exceo nas cirurgias abdominais
(exemplos: cirurgia das vias biliares extra-hepticas, cirurgias do pncreas, colees purulentas em
espaos teciduais)

5. Dreno de Penrose

6. Dreno de Penrose com gaze no seu interior

7. Sonda retal

8. Sonda de Nelaton
9. Sonda de Fouchet - utilizada para lavagem esofgica
ou lavagem intestinal por sifonagem

Principais tipos de drenos:

Os drenos podem ser de qualquer material como
um tubo, gaze, desde que assegure a sada das secrees.
1. Dreno tubular multi-perfurado

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Instrumental cirrgico.

10. Sonda de Foley: A ponta

proximal arredondada e tem
um balo que inflado com
soluo estril de gua destilada ou soro fisiolgico, tem
dupla ou tripla luz, sendo uma
para injetar lquido dentro do
balo, a outra para drenar a
urina e a de trs vias tem uma
terceira luz para introduzir alguma soluo na bexiga. Na
ponta distal tem duas ou trs
pontas, sendo uma a que insufla o balo, a outra drena urina
e nas de trs vias , uma que
injeta soluo.

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Sondas Foley de 2 vias.

11. Sonda de Levine ou sonda Sonda de Foley 3 vias.

nasogstrica. A sonda intro13. Sonda oro-traqueal de Rusch.
duzida pela narina e posicionada no estmago. Tcnica: deve se medir a distncia entre a ponta do
nariz e o lbulo da orelha do paciente e deste at o
apndice xifide, para medir o comprimento da sonda a ser introduzida, com a finalidade de lavar o
estomago, fazer aspirao de secrees e sangue
coletado e para alimentao artificial.

14. Sonda orotraqueal de entubao seletiva de

brnquios de Carlens

12. Sonda de Sangsteik Blackmore - um tipo de sonda utilizada no controle da hemorragia causada por
varizes esofgicas. Possue dois bales, sendo um
que aps insuflado se ancora no estmago e outro
posicionado no esfago comprimindo suas paredes.

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15. Sonda oro-traqueal de entubao seletiva de

brnquios de Robert Shaw

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16. Sonda de aspirao

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Instrumental cirrgico.

3- borracha (ltex ou silicone): sonda de Malecot,

nelaton, dreno de penrose, dreno T de Kehr.
4- outros: gase, fios.

Fios cirrgicos e ns

17. Sonda naso-entrica - introduz-se pelo nariz e

posiciona-se no intestino delgado e serve para alimentao enteral.

18. Trocartes

trocarte universal

trocarte de Ochsner

Classificao de drenos e sondas

A- Quanto forma:
1- Tubular
a. rgido e metlico: trocater.
b. semi-rgido: Malecot, nelaton, retal, dreno de trax, dreno T de Kehr
2- Laminar
a. simples: dreno de Penrose.
b. misto: dreno de Penrose com gaze
B- Quanto ao material confeccionado:
1- plstico: dreno de trax, sonda nasogtrica, etc.
2- metal: trocarte universal .

Os fios cirrgicos, durante a sntese, fixam ou

contm as estruturas orgnicas divulsionadas ou cortadas, na direse. Para isso, utilizam-se agulhas, adaptadas e desenhadas de acordo com as caractersticas,
tanto dos tecidos a serem suturados, como dos fios
escolhidos.
Um fio ideal deve ter, baixo custo, grande resistncia trao e toro, ausncia de reao tecidual, calibre fino e regular, esterilizao fcil e tambm ser mole, flexvel, pouco elstico e resistente
esterilizao.
Pode-se classificar os fios em mono e multifilamentares, quanto ao nmero de filamentos dos quais
so feitos. Os multi-filamentares dividem-se em torcidos, tranados e tranados com revestimento.
Quanto ao material confeccionado, eles se classificam em absorvveis e inabsorvveis. Os absorvveis podem ser de origem animal, como o catgut simples ou ento de origem vegetal. Os fios de origem
vegetal podem se revestidos, como o polyvicril ou sem
revestimento, como o dexon e o vicryl. Os inabsorvveis
tambm podem ter origem animal como a seda tranada, ou vegetal como o algodo, ou ento de origem
sinttica como o mononylon, prolene e mersilene. Existem tambm os fios metlicos, de ao inoxidvel, como
o aciflex.
Os fios cirrgicos so vendidos de acordo com
um comprimento padro, de 45 a 140 cm, e cada fabricante, para cada fio identifica, na embalagem, as
especificaes do fio que ela contm, tais como o
material de que feito, comprimento, se est acoplado
a uma agulha e que tipo de agulha contm.Os fios so
comercializados j esterilizados e com data de validade para sua utlizao.
As embalagens de fios cirrgicos podem conter um nico fio ou vrios.
Os fios podem estar acoplados a uma agulha,
para facilitar seu uso. Neste caso, o calibre da agulha
deve ser semelhante ao calibre do fio. Existem fios
com uma e com duas agulhas.
O calibre dos fios cirrgicos identificado pela
quantidade de nmeros zero, 1-0; 2-0; 3-0; 4-0;.. etc.
Quanto maior o nmero de zeros menor o calibre do
fio, at 12-0, o de dimetro 0,001mm.
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Instrumental cirrgico.

Como o fio pode se comportar como corpo estranho e prejudicar a cicatrizao, aconselhvel escolher o calibre do fio de acordo com a resistncia, o
tipo de estrutura a ser suturada e a tenso entre as
bordas da ferida..
A escolha do tipo de fio, se absorvvel ou
inabsorvivel, depende da resistncia e do tempo da
manuteno da sutura at a sua total cicatrizao.
Deve-se escolher um fio inabsorvvel, quando houver

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a necessidade da manuteno de sua resistncia por

um perodo maior do que 2 a 3 semanas ou quando a
reao inflamatria deve ser a menor possvel.
A experincia, o conhecimento das estruturas
a serem operadas, da tcnica cirrgica e da biologia
da ferida e da cicatrizao, aliados ao bom senso, determinam qual o melhor fio a ser utilizado.
Os quadros I e II mostram os tipos, a composio, a origem e a resistncia tnsil.

Quadro I: Fios absorvveis

Fio

Composio

Origem

Resistncia ~11

Categute simples

Protena ~ COLAGENO

Animal Torcido

1 dia= 100%
7 dias = 40%
14 dias = 5%

Categute cromado

Protena - COLGENO

Animal Torcido

1 dia= 100%
7 dias = 65%
14 dias = 40%
21 dias= 10%

Vicryl

Poliglactina 910
Glicolida 90% / Lactida 10%
Cobertura de poliglactina 370 (50%)
+ estearato de clcio (50%)

Sinttico Tranado

1 dia= 100%
14 dias = 65%
21 dias = 30 / 40%
28 dias = 5 / 10%

Vicryi rpida absoro

Poliglactina 910
Glicolida 90% / Lactida 10%
Cobertura de poliglactina 370 (50%)
+ estearato de clcio (50%)

Sinttico Tranado

1 dia= 100%
3 dias = 81 %
5 dias = 57%
7 dias = 53%
14 dias = 0%

PDS 11

polimerizao da DIOXANONA

Sinttico Mono

1 dia= 100%

Monocryl

Poliglecaprone 25
Glicolida 75% / Caprolactona 25%

Sinttico Mono

1d = 100%
7d = 50/60%
14d = 20/30%
21d = 0%

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Quadro II: Fios no absorvveis

Fio

Composio

Composio

Origem

Absoro

Polycot

70% filamentos de polister

+30% fibras longas de algodo

Sinttico 1 + Vegetal

Torcido

Permanece
encapsulado

Aciflex

Ao Inox 316 L

Mineral

Mono

Permanece
encapsulado

Mersilene

Polister

Sinttico

Tranado

Permanece
encapsulado

Mersilene 10-0

Polister

Sinttico

Mono

Permanece
encapsulado

Ethibond

Polister, com cobertura

de polibutilato

Sinttico

Tranado

Permanece
encapsulado

Ethibond com teflon

Polister, com cobertura

de polibutilato e teflon

Sinttico

Tranado

Permanece
encapsulado

Prolene

Polipropileno

Sinttico

Mono

Permanece
encapsulado

Ns cirrgicos
O n em cirurgia assume um papel importante,
pois durante a sntese ou a hemostasia, as estruturas
so suturadas ou aproximadas, utilizando-se agulha e
fio e, depende do n, que fixa e estabiliza a sutura, o
sucesso da sua cicatrizao.
Os ns usados, em cirurgia, seguem os mesmos princpios de um n comum. Porm, durante o
procedimento cirrgico, muitas vezes o cirurgio atua
em um campo restrito, ou ento existe uma limitao
aos movimentos devido posio ou delicadeza das
estruturas e, portanto houve a necessidade de adaptar-se a maneira de executar o n, com as necessidades especficas do cirurgio, permitindo padronizao
e segurana, para realizar qualquer procedimento cirrgico.
Os ns consistem no cruzamento dos fios, formando uma laada e na passagem de um dos fios atravs dessa laada e, ento, com um fio de cada lado
pode-se aproxim-los, fechando a laada (Figura 7).
A diferena entre um n comum e um n utilizado em procedimento cirrgico a maneira como se
passa o fio atravs da laada. Notem, na fig 1 que o
fio branco entra pela laada direita e sai esquerda
e que no prxima laada o fio brando entra pela es-

Figura 7: Princpio bsico de um n.

querda e sai pela direita. Neste detalhe se baseia a

tcnica utilizada pelos cirurgies para realizar os ns.
A posio das mos e a escolha do dedo que
ir executar o n depende de como o fio deve fechar
a laada. Ressalta-se que o n realizado sem se preocupar com este detalhe pode se tranformar em uma
zona de fraqueza, com o risco de se romper durante o
procedimento cirrgico ou aps terminada a cirurgia
causando deiscncia da ferida operatria.
Os ns podem ser realizados com uma ou duas
passagens pela mesma laada. O com uma passagem
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Instrumental cirrgico.

apenas um n deslizante, pois pode-se reajustar a

tenso, mesmo depois de realizado. O n com duas
passagens pela laada, no desliza, e portanto utilizado quando no se deseja ou no pode haver afrouxamento do primeiro n. utilizado para aproximao
de estruturas sob tenso (Figura 8)

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Quando se realizam suturas contnuas, existe

uma peculiaridade na execuao do primeiro n, pois
ele no pode permanecer entre as bordas da ferida.
Portanto existe um n utilizado especificamente para este fim, como apoio para a sutura, tanto no
seu incio como trmino e, como ele deslizante, pode
ser ajustado tenso da sutura (Figura 9).

Figura 9: n utilizado em suturas contnuas

Quando existe tenso entre as bordas da ferida, pode-se usar o n de sapateiro, segurando-se as
pontas do fio, no local onde se cruzam e passando o
fio por dentro da laada de cima para baixo, de maneira semelhante ao n utilizado para amarrar os sapatos (Figura 10).

Figura 8: a) n comum, b) primeiro n com laada dupla e segundo

n com laada simples,c) os dois ns com laada dupla.

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Figura 10: N de sapateiro

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Pode tambm ser utilizado, quando se depara

com a tenso aumentada entre as bordas da ferida, o
n de cirurgio. Na Figura 11 demontra-se o cruzamento do fio, a escolha de qual dedo ir pinar o fio e
a realizao da dupla laada, ao mesmo tempo, utilizando-se o dedo mdio no fio que est passando por
baixo dos fios cruzados e o dedo indicador para o de
cima.

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Um outro tipo de n, muito utilizado o n de

apoio das suturas contnuas, principalmente das suturas intradrmicas.
Conforme o demonstrado na Figura 13, observa-se a realizao da laada, com o porta agulha e a
passagem do fio atravs dela, formando uma ponta
que pode ser amarrada mais uma vez, se necessrio.
Com esta laada, inicia-se a sutura contnua e
quando ela terminar repete-se o mesmo procedimento, para formar uma nova laada.

Figura 13: n de apoio s suturas contnuas

Figura 11: n do cirurgio

Muitas vezes o cirurgio se v, em um determinado momento, com um fio curto para dar o n. Neste
caso ele pode usar um instrumento halsted reto ou o
prprio porta agulhas para efetuar o n (Figura 12).

Figura 12: n com instrumento

Observando as figuras 14 e 15 nota-se o detalhe da entrada no fio na laada e qual o dedo a ser
utilizado para realizar o n.
O primeiro passo consiste em cruzar os fios.
Este passo muito importante pois neste momento
observa-se como a laada ser formada e qual a posio dos fios. De acordo com a figura 14, o fio branco
passa por cima do preto. Se o cirurgio quer usar a
mo esquerda, ele utilizar a palma da mo para abaixar o fio que se encontra abaixo (o preto) e assim
conseguir uma laada, como mostra a figura 14. A
seguir, com o dedo mdio o fio pinado, passado por
dentro da laada, de cima para baixo e, ento, com
um fio em cada mo fecha-se laada.
Na figura 15, observa-se, ao cruzar o fio, que
o fio preto est passando por cima do fio branco. Se o
cirurgio quer usar a mo esquerda, ele utilizar o dedo
indicador para levantar o fio que est paasando por
cima ( o fio branco) e assim conseguir uma laada. A
seguir, com o dedo indicador o fio pinado, passado
por dentro da laada, de baixo para cima e, ento,
com um fio em cada mo fecha-se laada.

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Suturas
As agulhas cirrgicas, utilizadas na sntese, penetram e atravessam os tecidos e, assim, conduzem
os fios para os locais adequados. As agulhas, para
melhor conforto e praticidade so montadas na ponta
de um porta agulha, e na metade da agulha.
As agulhas, conforme o seu ngulo interno, podem ser classificadas em curvas (ngulo interno de
180 graus), semi retas (ngulo interno menor que
180graus) e retas.
De acordo com a seco transversal da ponta,
as agulhas dividem-se em cilndricas, triangulares e
prismticas (Figura 16 e 17). Dependendo do tipo da
ponta, as agulhas so classificadas em traumticas,
com pontas triangular ou prismtica e traumtica quando cilndricas.

Figura 14: Utilizao do dedo mdio.

Figura 16 : Tipos de agulhas de acordo com a seco transversal.

Figura 17: Agulhas traumticas e atraumticas.

Figura 15:

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As agulhas de sutura foram projetadas para

penetrar e transpassar os tecidos levando, atravs
destes, fios de sutura. Conforme a forma do corpo da
agulha e de sua ponta, diferentes tipos de leses sero
produzidos nos tecidos. Portanto a escolha da agulha
depende da estrutura a ser suturada.

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A realizao de sutura para o fechamento de

incises ou de ferimentos visa evitar infeco, obter
resultado esttico satisfatrio e promover cicatrizao da ferida com maior rapidez e segurana e, assim, garantir o sucesso do ato operatrio.
Para se realizar uma sutura adequada faz-se
necessrio introduzir a agulha perpendicularmente
estrutura a ser suturada (Figura 18), a quantidade de
tecido englobada pela agulha deve ser semelhante em
ambas as bordas da ferida para assegurar uma aproximao adequada; deve-se atentar para a espessura
do tecido a ser suturado, pois quanto mais espessa for,
mais grosso deve ser o fio e maior a quantidade de
tecido a ser englobada pela agulha.

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Instrumental cirrgico.

Figura 19: Sutura em dois planos, um superficial e um profundo,

para evitar o espao morto.

Para um resultado ainda mais esttico, nas suturas de pele, deve se seguir as linhas de fora de
Kraissl. Estas linhas correspondem s reas de menor tenso da superfcie corporal, quando da realizao de incises e suturas da pele. A figura 20 corresponde s linhas de Kraissl nas faces anterior e posterior do homem.

Figura 18: (A) Forma correta: agulha penetrando perpendicularmente e a englobando a mesma quantidade de pele dos dois lados. (B) Forma incorreta: ponto pouco profundo e conseqente
retrao da pele.

Figura 20: Linhas de Kraissl na face anterior e na face posterior

do corpo humano.

A tenso exercida pelo n no deve ser excessiva, pois pode causar necrose tecidual e mau resultado esttico, devido a aumento do tecido cicatricial. Por
outro lado, se estiverem muito frouxos, deixam espao para a formao de tecido de granulao entre as
bordas da ferida, acarretando cicatrizao por segunda inteno.
A presena de espao morto ao redor do n
causar deiscncia, infeco e aderncia (Figura 19) A
tenso ideal dos ns permite a passagem da ponta de
uma pina de Halsted sob o fio, com facilidade.

A cicatrizao inadequada e a probabilidade

aumentada de ocorrer deiscncia, esto associadas a
uma srie de fatores: tenso excessiva das bordas da
ferida ou dos ns, retirada prematura dos pontos, deficincias nutricionais, doenas degenerativas e do colgeno, medicamentos, falha tcnica e presena de
infeco, cogulos, seroma, material sinttico. Outra
complicao so as cicatrizes hipertrficas e alargadas,
chamadas quelides, que ocorrem quando o paciente
apresenta defeito no mecanismo da cicatrizao.
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Takachi Moriya T, Vicente YMVA, Tazima MFGS.

Instrumental cirrgico.

Realiza-se a sntese dos ferimentos atravs de

suturas, grampos metlicos e colas adesivas. As suturas podem ser realizadas com pontos simples, contnuo e intradrmico. As suturas intradrmicas produzem cicatrizes mais estticas e, tambm tem a vantagem de no se retirar os pontos. As suturas podem
ser executadas em um ou mais planos, dependendo
da profundidade e espessura das estruturas a serem
suturadas.
Em geral, a agulha deve ser introduzida prxima s margens da ferida, assim como deve ocorrer
na sua sada, o que evita marcas permanentes sobre a
superfcie cutnea, em especial, no caso de retirada
tardia dos pontos.
Como opo de sutura cutnea que oferece bom
resultado esttico utilizam se, uitas vezes, os pontos
simples separados (Figura 21) ressalta-se a entrada
da agulha em um ponto eqidistante da sada da agulha at a borda da ferida. A distncia entre os pontos
acompanha a distncia entre a borda da pele e a entrada da agulha. Os ns amarrados sem tenso excessiva e dispostos lateralmente inciso, facilitam a
cicatrizao.

Medicina (Ribeiro Preto) 2011;44(1): 18-32

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Figura 22: Sutura com pontos separados verticais em U, conhecida

como pontos de Donati.

Figura 23: Sutura contnua em chuleio.

Figura 21: Tcnica de pontos simples separados.

Outro tipo de sutura bastante comum a de

pontos separados em U vertical (pontos de Donati),
que alm de aproximar as bordas da ferida, tambm
realizam a hemostasia de vasos sangrantes (Figura
22) - tcnica de fechamento "perto-longe".
A sutura contnua em chuleio muito utilizada
e pode ser intradrmica, quando os pontos so dados
na borda interna da ferida (Figura 23 e 24).
30

Figura 24: Sutura intradrmica.

Os fios de sutura devem ser mantidos at que a

cicatrizao se efetue e possa manter as bordas da
ferida justapostas. Isto ocorre ao redor do stimo dia,
quando o paciente for hgido e quando se utiliza a tcnica cirrgica correta.

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Retirada dos fios de sutura cutnea

Os fios de sutura devem ser mantidos apenas
enquanto forem teis, no sendo lgica afixao de
prazos para a retirada dos pontos. Como norma, deve
ser retirada o mais breve possvel, logo que a cicatriz
adquira resistncia. A experincia do cirurgio, no
entanto servir para decidir a poca oportuna. Os elementos que devem ser levados em conta para avaliao so:
a. aspecto da cicatrizao se est seca, sem edema
ou congesto;
b. local da ferida se tem tenses excessivas sobre a
cicatriz;
c. direo da cicatriz se obedece a linha de fora.
d. condies favorveis para a cicatrizao.

Hemostasia
A hemostasia tem por objetivo impedir ou coibir a hemorragia durante o ato operatrio. Evita a perda excessiva de sangue, propicia uma cirurgia limpa
com melhores condies tcnicas, aumenta o rendimento do trabalho e repercuti na durao do ato operatrio e na evoluo-recuperao ps-operatria,
evitando formao de hematomas no ps-operatrio,
infeco e deiscncia e conseqentemente
reoperaes desnecessrias.
Tipos de Hemostasia
A a hemostasia pode ser temporria ou definitiva, preventiva ou corretiva.
Temporria
executada no campo operatrio (cruenta) ou
distncia do mesmo (incruenta) e podem ser dos
seguintes tipos:
a- Pinamento
um mtodo cruento. A hemostasia poder se
tornar definitiva posteriormente por ligadura, cauterizao ou angiotripsia. Em cirurgias de revascularizao, utiliza-se rotineiramente pinas especficas, que
praticamente no lesam o endotlio vascular, pois so
atraumticas, e, portanto no provocam a trombose.
A hemostasia preventiva quando se faz antecipadamente o pinamento do vaso a montante e a
jusante do local da seco vascular e ela se torna corretiva quando o pinamento realizado aps a leso
vascular, quando j se instalou o sangramento.

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Instrumental cirrgico.

b- Compresso
Ela pode ser cruenta quando realizada no campo operatrio ou incruenta quando feita sem previa
direse ou distancia do campo operatrio. Quando
distncia pressiona-se o trajeto do vaso, geralmente
com o dedo polegar contra uma superfcie ssea. No
campo operatrio a compresso pode ser efetuada pelo
pinamento digital com o polegar e dedo indicador.
c- Garroteamento
Geralmente um mtodo incruento. Pode ser
usada faixa de Smarch, manguito de presso etc. Tem
suas limitaes e contra-indicaes.
d- Ao farmacolgica
A hemostasia por ao farmacolgica local se
obtm por injeo de substncias, que causam vasoconstrio e conseqentemente diminuem o sangramento no local da cirurgia, ou por aplicao tpica.
Geralmente necessita de outro tipo de hemostasia complementar para soluo do problema.
e- Parada circulatria com hipotermia
um mtodo sofisticado de hemostasia temporria, de aplicao limitada, porm de indubitvel valor. Consiste em colocar o paciente em extracorprea
para se evitar sangramento e em hipotermia para minimizar os danos da parada circulatria prolongada.
f- Ocluso endovascular
utilizado principalmente nas reintervenes
sobre artrias, para evitar pinamento externos em
condies adversas. O procedimento consiste na introduo de um balo na luz da artria bloqueando o
fluxo de sangue.
Definitiva
Geralmente feita de modo cruento e interrompe definitivamente a circulao do vaso sobre o
qual aplicada e pode ser:
a- Ligadura
a amarrao dos vasos com fios cirrgicos.
Pode ser preventiva ou corretiva.
b- Cauterizao
Promove a formao de um cogulo na extremidade sangrante com a aplicao de agentes fsicos
como calor, eletricidade ou substncias qumicas e est
sempre limitado ao calibre do vaso.
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Instrumental cirrgico.

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c- Sutura
Certas suturas so feitas englobando vasos com
finalidade hemosttica. Exemplos: suturas totais de
anastomoses gastrointestinais e as suturas de leses
de grandes vasos.

e- Tamponamento
Realiza-se pela compresso de rea sangrante
com compressa ou gaze. medida excepcional a ser
adotada em hemorragia venosas ou capilares de superfcie, quando outros recursos foram infrutferos.

d- Obturao
Aplica-se substancias exgenas para ocluir a
luz do vaso sangrante. Exemplo: cera ssea para hemostasia nos sangramentos sseos difusos.

f- Grampeamento
um tipo de hemostasia definitiva atravs do
uso de grampos metlicos - ao inoxidvel ou titnio muito empregada atualmente em cirurgias vdeo-endoscpicas.

ABSTRACT
Distinct instruments are employed during the accomplishment of each of the stages of a surgical procedure. For the surgeon to perform the procedure accurately and efficiently, order and method are mandatory. To this end, surgical instruments should be listed and prepared well in advance, according to the
surgery type and the surgeon's preferences
Keywords: Surgical Instruments. Surgical Material. Surgical Technique. Surgical Procedures, Operative.

Bibliografia recomendada
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In: Cirino LMI: Manual de tcnica cirrgica para a graduao.
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Tcnica cirrgica: bases anatmicas e fisiopatolgicas e tcnicas da cirurgia. 4 ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 2001. p.52-3.
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Paulo: Sarvier; 1993.
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5. Tolosa EMC, Pereira PRB. Hemostasia. In: Goffi FS. Tcnica

cirrgica: bases anatmicas e fisiopatolgicas e tcnicas da
cirurgia. 42 ed. Rio de janeiro: Atheneu, 2001. p. 62-6.
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In: Goffi FS. Tcnica cirrgica: bases anatmicas e fisiopatolgicas e tcnicas da cirurgia. Rio de janeiro: Atheneu, 2001.
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8. Magalhes HP. Tcnica cirrgica e cirurgia experimental. So
Paulo: Sarvier, 1993.