Livro Epsjv

FUNDAo oswaldo cruz
Presidente
Paulo Ernani Gadelha Vieira
escola politcnica de sade joaquim venncio

Diretora
Isabel Brasil Pereira
Vice-diretora de Ensino e Informao
Mrcia Valria Morosini
Vice-diretor de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico
Maurcio Monken
Vice-diretor de Gesto e Desenvolvimento Institucional
Sergio Munck
Para alm da comunidade:

trabalho e qualificao dos agentes
comunitrios de sade
Monica Vieira
Anna Violeta Duro
Marcia Raposo Lopes
organizao
2011
Rio de Janeiro
Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio
Copyright 2011 das organizadoras

Todos os direitos desta edio reservados
Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio/Fundao Oswaldo Cruz
Coordenao Editorial Ctia Guimares

Edio de Texto Lisa Stuart
Capa Mrio Carestiato
Diagramao Z Luiz Fonseca
Catalogao na fonte
Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio
Biblioteca Emlia Bustamante
V658p
Vieira, Monica
Para alm da comunidade: trabalho e qualificao dos agentes comunitrios de sade / Organizao de Monica Vieira; Anna Violeta Duro; e
Marcia Raposo Lopes. Rio de Janeiro: EPSJV, 2011.
210 p.
ISBN: 978-85-98768-59-5
1. Agente comunitrio de sade. 2. Qualificao profissional. 3. Polticas de
sade. 4. Pessoal de sade. 5. Educao em sade. I. Ttulo II. Duro, Anna
Violeta. III. Lopes, Mrcia Raposo.
CDD 362.10425
Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio/Fiocruz

Av. Brasil, 4.365
21040-360 - Manguinhos
Rio de Janeiro, RJ
Tel.: (21) 3865-9797
www.epsjv.fiocruz.br
Eu me pergunto quando que as pessoas estudiosas,

aquelas que tiveram a oportunidade de cursar uma
faculdade, vo comear a olhar a educao como
qualidade de cultura e de vida de um povo; quando
vo interpretar a qualificao dos trabalhadores,
inclusive dos trabalhadores do SUS, como qualidade
de vida para os brasileiros.
Tereza Ramos, agente comunitria de sade
sumrio
Lista de siglas.........................................................................9
Prefcio.................................................................................13
Eduardo Stotz
Apresentao.......................................................................17
Introduo............................................................................23
Monica Vieira, Marcia Raposo Lopes, Anna Violeta Duro e
Filippina Chinelli
A reconfigurao gerencial do Estado brasileiro e os
trabalhadores da sade nos anos 1990 ......................................33
Filippina Chinelli, Alda Lacerda e Monica Vieira
O trabalho e a educao na sade: a questo dos recursos
humanos...............................................................................79
Monica Vieira, Filippina Chinelli e Marcia Raposo Lopes
Os agentes comunitrios de sade e o conceito de
comunidade na configurao de sua qualificao ......................119
Anna Violeta Duro, Mrcia Valria Morosini e Valria Carvalho
A disputa sobre os sentidos do trabalho e da formao
dos agentes comunitrios de sade ........................................161
Marcia Raposo Lopes, Anna Violeta Duro e Valria Carvalho
As autoras ............................................................................209
Lista de siglas
Abrasco Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva

ABS ateno bsica sade
ACS agente comunitrio de sade
Aids sndrome de imunodeficincia adquirida
Amacs Associao Municipal de Agentes Comunitrios de Sade do
Rio de Janeiro
Anas Associao Nacional de Agentes de Sade
ANS Agncia Nacional de Sade
Anvisa Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
APS ateno primria sade
CADRHU Capacitao em Desenvolvimento de Recursos Humanos
em Sade
CEBs comunidades eclesiais de base
CEFORs Centros de Formao de Recursos Humanos em Sade
CENDRHU Centros de Desenvolvimento de Recursos Humanos
Cepal Comisso Econmica para a Amrica Latina e o Caribe
CGR Colegiado de Gesto Regional
CIEs Comisses Permanentes de Integrao EnsinoServio
CIT Comisso Intergestores Tripartite
CLT Consolidao das Leis do Trabalho
CNRHS Conferncia Nacional de Recursos Humanos em Sade
CNS Conselho Nacional de Sade
Conacs Confederao Nacional dos Agentes Comunitrios de Sade
Conasems Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade
Conass Conselho Nacional de Secretrios de Sade
Para alm da comunidade: trabalho e qualificao dos agentes comunitrios de sade
Contag Confederao Nacional dos Trabalhadores da Agricultura

Cosems Conselho de Secretarias Municipais de Sade
DAB Departamento de Ateno Bsica
Degerts Departamento de Gesto e da Regulao do Trabalho
em Sade
Deges Departamento de Gesto da Educao na Sade
Enemec Encontro Nacional em Medicina Comunitria
Ensp Escola Nacional de Sade Pblica (Fiocruz, Rio de Janeiro/RJ)
EPS educao permanente em sade
EPSJV Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (Fiocruz,
Rio de Janeiro/RJ)
ESF Estratgia Sade da Famlia
ETSUS Escolas Tcnicas de Sade do Sistema nico de Sade
Fetap Federao dos Trabalhadores na Agricultura
Fiocruz Fundao Oswaldo Cruz
FMI Fundo Monetrio Internacional
Imip Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira
(Recife/PE)
IMS Instituto de Medicina Social (Universidade do Estado do
Rio de Janeiro, Rio de Janeiro/RJ)
Inamps Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social
Ipea Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada
LDB Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional
Mare Ministrio da Administrao e Reforma do Estado
MEC Ministrio da Educao
Mops Movimento Popular de Sade
MPT Ministrio Pblico do Trabalho
MS Ministrio da Sade
10
Lista de siglas
NOB/RHSUS Norma Operacional Bsica de Recursos Humanos

do SUS
OCDE Organizao para a Cooperao e o Desenvolvimento
Econmico
ODRH rgos de desenvolvimento de recursos humanos
OMS Organizao Mundial de Sade
Opas Organizao Pan-Americana da Sade
Oscip organizao da sociedade civil de interesse pblico
PAB Piso da Ateno Bsica
Pacs Programa de Agentes Comunitrios de Sade
PAR Plano de Ao Regional
PCCS/SUS Plano de Cargos, Carreiras e Salrios do Sistema nico
de Sade
PEC Programas de Extenso de Cobertura
Piass Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento
do Nordeste
PMDB Partido do Movimento Democrtico Brasileiro
Pnacs Programa Nacional de Agentes Comunitrios de Sade
Pneps Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade
PNRHS Poltica Nacional de Recursos Humanos em Sade
PPREPS Programa de Preparao Estratgica de Pessoal de Sade
Prev-Sade Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade
Proformar Programa de Formao de Agentes Locais de Vigilncia
em Sade
ProgeSUS Programa de Qualificao e Estruturao da Gesto do
Trabalho e da Educao no SUS
PSF Programa Sade da Famlia
RHS recursos humanos em sade
11
RJU Regime Jurdico nico

Rorehs Rede Observatrio de Recursos Humanos em Sade
SAS Secretaria de Ateno Sade
SBS servios bsicos de sade
SGTES Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade
Siab Sistema de Informao da Ateno Bsica
SUS Sistema nico de Sade
Unicef Fundo das Naes Unidas para a Infncia
UPE Universidade do Estado de Pernambuco
Usaid Agncia Americana para o Desenvolvimento Internacional
USF Unidade de Sade da Famlia
12
PREFCIO
A temtica deste livro, escrito a vrias mos, a formao dos

agentes comunitrios de sade. Uma temtica consiste no conjunto de
temas abordados segundo determinado critrio; neste caso, trata-se dos
desafios formao desses profissionais de sade, compreensveis apenas se pensados luz da poltica pblica e do sistema de sade em que
esto inseridos. De fato, Para alm da comunidade: trabalho e qualificao dos
agentes comunitrios de sade traz os resultados de pesquisa, realizada entre
2008 e 2010, que aborda esses temas com o intuito de analisar as relaes entre as polticas de sade, trabalho e educao na sade no Brasil
relacionadas qualificao dos agentes comunitrios de sade durante
o primeiro governo de Luiz Incio Lula da Silva.
Vale destacar um aspecto importante: a pesquisa foi realizada por
Monica Vieira, Filippina Chinelli, Marcia Raposo Lopes, Anna Violeta
Duro, Mrcia Valria Morosini, Alda Lacerda e Valria Carvalho, pesquisadoras da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio, instituio
acadmica que possui uma acumulao terica, metodolgica e de conhecimento cientfico e tcnico acerca dessa poltica em sua dimenso educacional e pedaggica. Mais ainda: uma instituio que tem sabidamente
uma posio no que diz respeito formao de tcnicos de nvel elementar e mdio, como o caso dos agentes comunitrios de sade.
Estamos aqui diante da situao de uma pesquisa na qual as pesquisadoras se encontram em grande medida implicadas com o objeto de
seu estudo. Como garantir o mximo distanciamento necessrio objetivao do conhecimento sem deixar de assumir uma posio prpria
num debate pblico no qual questes de valor esto envolvidas?
Podemos dizer ao leitor e leitora da temtica desenvolvida neste
livro que o caminho escolhido para esse difcil equilbrio entre distanciamento e envolvimento entre cincia e poltica foi, a nosso ver,
adequado e bem-sucedido. A saber, os princpios terico-metodolgicos,

fundamentais a qualquer cincia social empenhada em conhecer para
transformar, ou seja, os de que qualquer processo ou fato social somente compreensvel na trama e amplitude de suas relaes; todo fato
social um fato histrico; e no h fato social sem doutrina (correntes
de pensamento) que o defina.
A obra, sustentada numa aprofundada anlise de documentos
oficiais e na cuidadosa interpretao dos depoimentos de atores implicados na poltica de formao de recursos humanos para o Sistema
nico de Sade (SUS), e em particular dos agentes comunitrios de
sade, no perodo de 2003 a 2010, traz, alm dos resultados empricos,
uma reflexo crtica sobre a chamada nova gesto pblica e a ideologia comunitarista, que caracterizam, no plano das correntes de pensamento dominante, o neoliberalismo em sua segunda onda, sustentada
na chamada terceira via, ou da socialdemocracia, que tenta conciliar os
conflitos de classe entre capital e trabalho em defesa de um capitalismo
popular. Tais consideraes so relevantes para se entender como a
implantao e a expanso do Sistema nico de Sade a partir do incio
do Governo Collor de Mello em 1990 teve de se dobrar s exigncias
do neoliberalismo.
Inicialmente, reforamos a constatao, apresentada na introduo, de que os agentes comunitrios de sade representam um segmento considervel da fora de trabalho no setor, pois, conforme dados do
Ministrio da Sade em 2009, havia cerca de 230 mil desses trabalhadores atuando no pas. No exagero afirmar que a universalizao da
cobertura dos servios, como contrapartida do dever do Estado de assegurar o direito social sade, dificilmente alcanaria o nvel atual no
fosse a atuao desses trabalhadores.
A importncia dos agentes comunitrios de sade, reconhecidos
oficialmente em 2006, est relacionada, portanto, implantao e expanso do SUS. Mais ainda, tem por objetivo assegurar a reorientao
do modelo de ateno sade, posto ser atribudo aos agentes comuni-
14
Prefcio
trios de sade a capacidade de estabelecer o elo entre a comunidade

e os servios de sade. Contudo, como se analisa no livro, a simplificao da formao e a precarizao do vnculo de trabalho revelam a
coexistncia, nesse sistema, de duas lgicas: a da universalizao
da cobertura e a da focalizao das aes nos grupos mais pobres da
populao, considerados socialmente vulnerveis. Outra questo que
se articula a essa a do papel dos agentes comunitrios de sade na
Estratgia Sade da Famlia, encarada como padro da reorientao do
modelo assistencial.
Esse processo no se deu sem lutas, atestadas nas conferncias
nacionais de sade e tambm na mobilizao dos agentes comunitrios
de sade pela regulamentao da sua profisso, referidas no livro. No
podemos deixar de ressaltar, contudo, na nossa leitura, a relevncia de
duas resolues da VIII Conferncia Nacional de Sade. Referimo-nos
estatizao progressiva do setor sade e sua descentralizao, por meio
da regionalizao, premissas para a futura construo de um sistema nacional de sade. A impossibilidade de sua realizao imediata por causa
da correlao de foras desfavorvel no descaracteriza a necessidade da incorporao desses objetivos como parte da estratgia de luta,
vlida para um longo perodo, das organizaes das classes trabalhadoras interessadas na universalizao dos direitos sociais, como o direito
sade.
Que este livro possa chegar s suas mos, caro leitor, cara leitora,
para suscitar novas reflexes, tendo em mente outros objetivos, numa
histria aberta para que se possa cumprir o ditado os livros tm o
seu destino.
Eduardo Stotz
junho de 2011
15
apresentao
O estudo do trabalho e da qualificao dos agentes comunitrios

de sade (ACSs) precisa associar, necessariamente, condies socioeconmicas, pobreza, ateno primria em sade e formao simplificada
de trabalhadores para a prestao de cuidados tambm simplificados
s classes socialmente desfavorecidas. E isso imps que se tomassem
as polticas pblicas de sade no contexto mais amplo do desenvolvimento da sociedade brasileira, enquanto formao histrico-social
dependente. Essa perspectiva implicou imprimir um carter qualitativo
coleta de informaes, privilegiando-se a realizao de entrevistas
semiestruturadas com os ocupantes de cargos pblicos de gesto e de
instncias de representao coletiva envolvidos com o trabalho e o processo de qualificao dos ACSs, alm da consulta legislao e aos
documentos oficiais pertinentes ao tema da pesquisa.
Visto que a formao e a atuao dos trabalhadores de sade,
sobretudo aqueles de nvel tcnico e auxiliar, caracterizaram-se,
ao menos at a metade dos anos 1970, pela fragmentao e a quase
inexistente institucionalizao de polticas especficas, as informaes
coletadas para esse perodo foram basicamente fornecidas pelos debates
e recomendaes emanadas das Conferncias Nacionais de Sade. Para
tanto, consultaram-se os relatrios desses eventos, alm da produo
acadmica sobre o tema. As polticas colocadas em prtica a partir da
dcada de 1980 foram analisadas com base em material mais diversificado, incluindo a consulta legislao especfica e os relatrios de vrias
conferncias realizadas no perodo, pelo Ministrio da Sade, sobre a
questo dos recursos humanos. Consideraram-se, ainda, documentos
produzidos por diferentes rgos da administrao pblica, sempre
cotejados com anlises acadmicas sobre o tema.
Ao todo, foram realizadas nove entrevistas, orientadas por roteiro

previamente definido, contendo questes comuns a todos os entrevistados, alm de perguntas especficas, considerando a posio por eles
ocupada. A seguir, a relao dos entrevistados:
Afra Suassuna Fernandes: mdica; ex-diretora do Departamento de Ateno Bsica (DAB), da Secretaria de Ateno
Sade (SAS) do MS; atualmente, mdica do Instituto de
Medicina Integral Professor Fernando Figueira, em Recife/PE.
Clia Regina Pierantoni: mdica e doutora em Sade Coletiva; ex-diretora do Departamento de Gesto da Educao na
Sade (Deges), da SGTES/MS; atualmente, professora do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro (IMS/Uerj), diretora do centro colaborador da Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) e da estao de trabalho do Observatrio de Recursos Humanos do IMS/Uerj.
Jlio Mller : mdico e doutorando em Sade Pblica pela
Escola Nacional de Sade Pblica, da Fundao Oswaldo
Cruz (Ensp/Fiocruz); ex-secretrio estadual de Sade de
Mato Grosso, ex-secretrio municipal de Sade de Cuiab/
MT e ex-presidente do Conselho Nacional de Secretrios
de Sade (Conass); atualmente, professor da Universidade
Federal de Mato Grosso (UFMT).
Maria Helena Machado : sociloga, doutora em Sociologia pelo Instituto Universitrio de Pesquisas do Rio de
Janeiro (Iuperj) e pesquisadora da Ensp/Fiocruz; diretora
do Departamento de Gesto e da Regulao do Trabalho
em Sade (Degerts), da SGTES/MS.
Maria Luiza Jaeger: sociloga; ex-secretria estadual de
Sade do Rio Grande do Sul e ex-secretria da SGTES/MS;
atualmente, consultora de sade da Secretaria da Sade do
Estado do Rio Grande do Sul (SES/RS).
18
Apresentao
Ricardo Ceccim: sanitarista, doutor em Psicologia e psdoutor em Antropologia Mdica pela Universitat Rovira i
Virgili (Tarragona, Espanha); ex-diretor da Escola de Sade
Pblica do Rio Grande do Sul e ex-diretor do Deges/
SGTES/MS.
Rose Marie Inojosa : possui graduao em Comunicao
Social pela Universidade de So Paulo (USP) e doutora em
Sade Pblica pela mesma instituio; ex-secretria executiva do Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de
Sade (Conasems).
Simone Machado : enfermeira e doutora em Educao pela
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS); excoordenadora de Aes Tcnicas do Deges/SGTES/MS.
Tereza Ramos: agente comunitria de sade de Pernambuco; militante histrica na sade pblica, participou do
Movimento Popular de Sade (Mops) e foi presidente
da Confederao Nacional dos Agentes Comunitrios de
Sade (Conacs).
As anlises das entrevistas e dos documentos resultaram em quatro artigos que tematizam a constituio do campo de recursos humanos em sade, e a sua transfigurao, com a criao da SGTES, tomando como objeto especfico a qualificao dos ACSs. Embora os artigos
guardem independncia entre si, compem um todo orgnico no qual
as discusses se entrelaam.
O artigo A reconfigurao gerencial do Estado brasileiro e os
trabalhadores da sade na dcada de 1990 analisa inicialmente a dcada de 1980, marcada pela crise da dvida externa, mas tambm por
importantes conquistas polticas da sociedade brasileira em sua luta
pela redemocratizao, consolidada na Constituio de 1988, cujo
texto tambm expressa a vitria possvel do movimento sanitrio na
poca, configurada na criao do Sistema nico de Sade. Tem por
19
objetivo analisar as repercusses da reconfigurao gerencial do Estado

brasileiro idealizada por Bresser-Pereira e implementada por Fernando
Henrique Cardoso a partir de 1995 nas polticas de formao profissional e nas relaes de trabalho em que esto inseridos os trabalhadores
da sade e mais especificamente, aqueles que atuam nos servios
de ateno bsica, como os agentes comunitrios de sade. Considera, na anlise, as repercusses do ajuste macroestrutural imposto pelos organismos financeiros internacionais s economias endividadas, em
consonncia com o iderio que prega a liberdade do mercado, isto , a
sua autorregulao.
O artigo O trabalho e a educao na sade: a questo dos recursos humanos retoma as questes tratadas no primeiro texto, enfatizando as repercusses da criao da SGTES nas relaes entre as
polticas de trabalho e as polticas de educao na sade. Ao inaugurar
na instncia federal um espao destinado formulao de polticas voltadas para a gesto do trabalho e da educao na sade, a secretaria foi
ao encontro de demandas histricas de diferentes atores envolvidos
no processo de consolidao do SUS. O texto indica o carter contraditrio das mudanas introduzidas na at ento chamada rea de recursos humanos em sade com a criao do novo rgo, colocando em
relevo significados e disputas que atravessam o processo de construo
da relao trabalho/educao na sade, com nfase no perodo que vai
de 2003 a 2007.
Em Os agentes comunitrios de sade e o conceito de comunidade na configurao de sua qualificao so analisados os principais
marcos histricos da qualificao dos ACSs, ressaltando-se os significados dados ao conceito de comunidade e sua relao com o Estado,
significados que se transfiguram de acordo com as relaes sociais em
disputa. Explicita-se o papel atribudo aos agentes de sade nos governos militares e no movimento da Reforma Sanitria e os diferentes
usos do conceito de comunidade em um momento da luta poltica para
a constituio do SUS. Analisa-se a seguir o redirecionamento polti-
20
Apresentao
co e ideolgico do conceito de comunidade a partir dos anos 1990,

quando passa a ser entendido como lcus da sociedade civil, ou seja,
como instncia separada do Estado, bem como as implicaes dessa
rotao sobre a qualificao dos ACSs.
O ltimo artigo, A disputa sobre os sentidos do trabalho e da formao dos agentes comunitrios de sade, trata do processo de qualificao desses trabalhadores. Na medida em que as atividades
desenvolvidas pelo agente esto inseridas no mbito das aes de ateno bsica em sade, discute-se, inicialmente, as diferentes concepes
que conformam e permeiam tais aes, para, em seguida, considerar
o que se desenha como o papel do agente comunitrio de sade na
ateno em sade. Problematiza-se a natureza essencialmente comunitria do seu trabalho, o que para alguns gestores e estudiosos do tema
descaracterizaria o agente como profissional de sade, desvinculando-o
do quadro de trabalhadores do Estado. Com base nessa discusso, analisase o debate sobre as polticas de gesto do trabalho e da educao para
os agentes, tendo como substrato os depoimentos de sujeitos polticos
importantes.
Esperamos que este livro traga elementos que possam contribuir
para a efetiva qualificao dos trabalhadores do SUS, em especial dos
ACSs, fortalecendo a compreenso do campo do trabalho e da educao na sade.
Gostaramos de terminar esta apresentao ressaltando que este
trabalho s foi possvel graas ajuda e participao de vrias pessoas
que no compem a equipe de autores do livro. So elas: Julia Polessa,
Daiana Crus e toda a equipe do Laboratrio de Trabalho e Educao Profissional em Sade (Lateps), da Escola Politcnica de Sade
Joaquim Venncio (EPSJV/Fiocruz), em especial, Roberta Coroa e
Josiane Ribeiro.
As organizadoras
21
INTRODUO
Monica Vieira
Marcia Raposo Lopes
Anna Violeta Duro
Filippina Chinelli
Este livro trata dos resultados da pesquisa Qualificao dos agentes

comunitrios de sade: dinmicas e determinantes, realizada, no perodo 20082010, pelo Observatrio dos Tcnicos em Sade da Escola Politcnica
de Sade Joaquim Venncio (EPSJV/Fiocruz). A pesquisa teve por objetivo analisar as relaes entre polticas de sade, trabalho e educao na
sade no Brasil, e suas expresses na qualificao desses trabalhadores,
a partir da criao em 2003, no incio do primeiro governo de Luiz
Incio Lula da Silva, da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES), do Ministrio da Sade (MS).
O estudo baseou-se na constatao de que h mais de uma dcada os agentes comunitrios de sade (ACSs) vm constituindo um
segmento considervel da fora de trabalho no setor: segundo dados
do Ministrio da Sade, em 2009 havia mais de 230 mil desses trabalhadores atuando no pas. Note-se ainda que, em estudo anterior, 1 foi
possvel verificar referirem-se a maioria dos projetos de educao permanente em sade a propostas de cursos, em grande parte na ateno
bsica, com nfase na Estratgia Sade da Famlia (ESF).
O aumento no nmero desses trabalhadores, bem como o
crescimento da abrangncia da Estratgia Sade da Famlia podem ser
Anlise da poltica de educao permanente em sade: um estudo exploratrio de projetos aprovados pelo Ministrio da
Sade (Observatrio dos Tcnicos em Sade, 2006), que analisou os pareceres tcnicos e projetos de
educao permanente aprovados pelo MS entre 2003 e 2005.
1
indicativos de, ao menos, duas lgicas polticas distintas: de um lado,

uma poltica que busca romper com o modelo hospitalocntrico, visando reconfigurar a forma de ateno sade no pas e avanar
na concretizao do Sistema nico de Sade (SUS); de outro, uma poltica de focalizao direcionada a grupos em situao de extrema pobreza, em resposta intensificao das polticas neoliberais a partir
da dcada de 1990.
O expressivo incremento numrico e geogrfico dos ACSs tem
relao direta com a reorientao do modelo assistencial, fortemente
marcada pelas formulaes da poltica de sade da esfera federal, em
especial pelas normas e regulaes 2 que visaram priorizar a expanso
do nvel de ateno bsica no sistema de sade. No entanto, a reforma
gerencial do Estado brasileiro, cujos primeiros passos foram dados pelo
Governo Collor de Mello (1990-1992) e que foi finalmente instituda
em 1995, mediante a implementao do Plano Diretor da Reforma do
Estado durante o governo de Fernando Henrique Cardoso, com expresses de continuidade nos anos Luiz Incio Lula da Silva, tem impedido que as polticas de sade sejam postas em prtica de acordo com
os princpios do Sistema nico de Sade.
Nesse sentido, Mendes (1994, p. 80) ressalta que, apesar de ter
havido na Constituio uma ruptura com os mecanismos de proteo
social ligados aos interesses corporativos, elementos estruturais e conjunturais acabaram por favorecer um setor moderno privado, que ampliou sua clientela mediante mecanismos de financiamento, configurando um processo de universalizao excludente que se caracteriza pela
seletividade dos grupos atendidos. Fleury (2004) caminha na mesma
direo, destacando a regresso das propostas universalistas na rea da
sade durante a dcada de 1990. A autora ressalta o carter focalizado
das aes de sade, que passaram a ser implementadas por organiza2
Nos anos 1990, com a operacionalizao do Programa Sade da Famlia (PSF), destaca-se a priorizao do nvel de ateno bsica, o que, em grande medida, foi possibilitado pelo investimento do
Ministrio da Sade na universalizao desse nvel de ateno, verificada especialmente na Norma
Operacional Bsica de 1996 e na Norma Operacional da Assistncia Sade/SUS em 2001.
24
Introduo
es da sociedade civil, em determinados grupos e territrios, sob a

alegao de que assim os recursos chegariam de maneira mais eficaz
aos necessitados, evitando-se os extravios em grupos corporativos mais
poderosos. Gerou-se, dessa maneira, um modelo de poltica social para
o combate pobreza que se caracteriza por:
a) desenvolvimento de conhecimentos, instrumentos tcnicos
e prticas especficas de caracterizao econmica e identificao espacial da pobreza; b) criao de fundos de inverso
social ou de emergncia com recursos canalizados predominantemente a partir de doaes e de emprstimos das agncias internacionais a projetos especficos; c) uma estrutura
institucional que se identifica como mais flexvel, caracterizada por parcerias com o terceiro setor, pelo chamado
responsabilidade social das empresas e por estruturas governamentais diretamente vinculadas ao governante mximo ou
primeira dama. (Fleury, 2004, p. 125)
Nessa lgica, a incorporao dos agentes comunitrios de sade,

com a expanso da Estratgia Sade da Famlia, seria uma forma de
racionalizao dos custos, com o emprego de uma mo de obra barata,
com fracos vnculos empregatcios e de baixa qualificao. A fragilidade
das modalidades de contratao desses trabalhadores pode contribuir
para a rotatividade significativa e a insatisfao profissional, interferindo no trabalho realizado pela ESF. Essa situao ainda mais complexa quando consideramos que, mesmo com os esforos do Governo
Luiz Incio Lula da Silva a partir de 2003, materializados, entre outros, no programa DesprecarizaSUS, um grande contingente desses trabalhadores ainda permanece com insero precria no sistema.
Essas questes foram tema da III Conferncia Nacional de Gesto
do Trabalho e da Educao na Sade, 3 realizada em Braslia em maro
3
Denominada Trabalhadores da sade e a sade de todos: prticas de trabalho, gesto, formao e
participao, a conferncia foi estruturada em quatro eixos temticos: gesto democrtica e participativa no trabalho em sade: agenda estratgica e financiamento; gesto democrtica e participativa
25
de 2006, que incluiu em sua pauta de discusses sobretudo reivindicaes relativas normatizao da profisso e ao aumento da qualificao
dos agentes comunitrios de sade.
De forma sinttica, o documento de referncia (Brasil, Ministrio
da Sade, 2005) do evento apresenta propostas relativas gesto do trabalho que sinalizam a necessidade de responsabilizao do Ministrio
da Sade, com o objetivo de: a) assumir o repasse de verbas e os direitos trabalhistas referentes ao trabalho dos ACSs; b) estabelecer diretrizes orientadoras, com critrios para a elaborao de processo seletivo
pblico de ACSs, contemplando as normas do Programa de Agentes
Comunitrios de Sade (Pacs) e do Programa Sade da Famlia (PSF),
com garantia de direitos trabalhistas e exigncia de moradia na microrea; c) regularizar a condio trabalhista dos ACSs, com efetivao
dos que j esto atuando, e propor processo seletivo pblico para os
novos agentes; d) abolir a terceirizao no SUS, considerando o tempo
de servio dos ACSs para efeito de clculo previdencirio; e e) incluir
os ACSs nos planos de carreira e assegurar maior reconhecimento do
trabalho dos ACSs, por meio de incentivo salarial.
Apesar de serem considerados trabalhadores estratgicos para a
efetiva implantao do SUS, e mesmo com a longa luta pelo reconhecimento das atividades que desempenham como uma profisso da sade,
os avanos na desprecarizao das relaes de trabalho a que os ACSs
esto submetidos, a includa a remunerao digna e o acesso a uma
formao tcnica adequada, so bastante tmidos.
Ressalta-se que a criao da Secretaria de Gesto do Trabalho
e da Educao na Sade em 2003, no contexto da reestruturao do
Ministrio da Sade logo no incio do primeiro governo de Luiz Incio
Lula da Silva, considerada por estudiosos do tema como importante
marco no sentido da efetiva institucionalizao do trabalho dos ACSs.
na educao em sade: agenda estratgica e financiamento; negociao na gesto do trabalho e da
educao na sade: valorizao, humanizao e sade do trabalhador; e controle social na gesto do
trabalho e da educao na sade.
26
Introduo
Isso porque teria inaugurado, na instncia federal, um espao destinado

formulao de polticas voltadas para a gesto do trabalho e da educao na sade que vo ao encontro de demandas tanto dos gestores
quanto dos trabalhadores da sade pblica.
De fato, a nova configurao organizacional da rea de recursos
humanos na sade evidenciou uma perspectiva de inovao na poltica
de qualificao e nas relaes de trabalho, em conexo com a perspectiva integrada que o Ministrio da Sade pretendia dar s suas aes.
A esse respeito, Vieira ressalta a impossibilidade de se abordar a
questo da qualificao sem questionar a maneira de organizar o trabalho, devendo-se pensar nas mudanas possveis nas organizaes e
nas transformaes dos seus modelos de gesto (2005, p. 33).
Por um lado, essa perspectiva procurou atender aos princpios
da Reforma Sanitria, inscritos, desde 1988, na Constituio do pas e
includos no programa de governo do candidato Luiz Incio Lula da
Silva. Por outro, ao enfatizar modelos gerenciais orientados pela nova
gesto pblica, centrada na flexibilidade das relaes de trabalho e
na busca da produtividade do sistema, essa perspectiva introduziu no
mbito das polticas voltadas para os trabalhadores tcnicos 4 da sade,
a includos os ACSs, uma contradio que se expressa na definio e
execuo de polticas que no raramente vo de encontro s demandas desses trabalhadores, organizados na Confederao Nacional dos
Agentes Comunitrios de Sade (Conacs). Tudo isso revela que a prtica dos ACSs se d em um espao de luta, em decorrncia da orientao
do projeto poltico no s do trabalho cotidiano e da formao desses
trabalhadores, como tambm do modelo assistencial de sade.
A investigao visou identificar os principais sujeitos envolvidos
nessa luta, analisar os principais direcionamentos, embates e concepes em disputa, bem como compreender seus efeitos no processo de
trabalho e de qualificao profissional desses trabalhadores. Em termos
Na categoria trabalhadores tcnicos, inclumos os tcnicos propriamente ditos e os auxiliares, entre
os quais se encontra a maioria dos agentes comunitrios de sade do Brasil.
4
27
mais especficos, procurou: a) identificar os principais determinantes

polticos, sociais e econmicos da qualificao do agente comunitrio
de sade; e b) analisar as relaes entre a qualificao dos ACSs e as
polticas de gesto do sistema, do trabalho e da educao na sade.
Referencial terico e metodologia

No demasiado ressaltar que tanto a construo de um objeto
de pesquisa quanto a definio de como investigar remetem s opes
terico-epistemolgicas e tico-polticas dos pesquisadores, ao conhecimento anterior sobre o tema e historicidade dos fenmenos sociais
estudados. A investigao de que trata este livro toma como eixo estruturador a relao entre trabalho e educao/formao profissional,
considerando-a na totalidade histrica e contraditria da formao
social brasileira, tendo como pano de fundo as transformaes que
seguem seu curso no capitalismo contemporneo.
Esta pesquisa compreende a qualificao como construo
histrica e social. Nesse sentido, considera que a anlise do processo de
qualificao dos ACSs relaciona dialeticamente questes que se referem
s transformaes no mundo do trabalho e formao profissional
desse grupo com aquelas que dizem respeito organizao e regulao das relaes de trabalho.
Com isso, quer-se ressaltar, de um lado, que a qualificao est
relacionada existncia de regras coletivamente produzidas, partilhadas
e barganhadas e no necessariamente decorrentes da natureza mesma da ocupao desempenhada pelo trabalhador (Castro, 1994). Essa
concepo acolhe vises diferenciadas no que se refere possibilidade
de relao entre a habilitao tcnica do trabalhador e a sua condio
de qualificado. De outro lado, afirma-se que a compreenso do processo de qualificao dos ACSs deve ser buscada na prpria trama
das relaes polticas e tcnicas presentes na dinmica social do Brasil
28
Introduo
contemporneo. Nessas relaes esto refletidas as experincias que

os trabalhadores trazem e com as quais barganham a sua insero nos
sistemas de classificao que organizam as relaes no campo profissional (Castro, 1993).
A qualificao pode ser compreendida como arena poltica na qual
so disputadas credenciais que conferem reconhecimento e asseguram
o acesso a classificaes vigentes no mundo do trabalho. A dinmica da
qualificao representa uma mediao para a compreenso das relaes
sociais e tcnicas capazes de explicar as circunstncias pelas quais um
grupo profissional alcana reconhecimento social (Machado, 1996).
Nessa perspectiva, a anlise empreendida nos textos que se seguem
considerou a pertinncia de incluir as orientaes, no necessariamente
convergentes, relativas ao processo de qualificao dos ACSs emanadas
das principais instncias envolvidas, sobretudo da Secretaria de Gesto
do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES), rgo do Ministrio da
Sade. Para tanto, partiu-se do pressuposto de que as polticas pblicas expressam o embate entre diferentes concepes de Estado e de
sociedade, e resultam da configurao que a correlao de foras entre
classes e fraes de classe assume em momentos histricos especficos.
Os textos se ocupam dos significados e disputas subjacentes s polticas
de formao e regulamentao do trabalho dos ACSs, e de suas orientaes tericas e ideolgicas, enfatizando aquelas implementadas desde
o incio da primeira gesto de Luiz Incio Lula da Silva.
A anlise empreendida tem como pano de fundo a crtica concepo restrita e negativa do Estado, que dicotomiza a relao entre
Estado e sociedade civil, essa ltima sempre carregada de positividade.
Considera-se que a interpretao do Estado como excessivamente burocratizado, perdulrio e incompetente e da sociedade civil como lcus da
liberdade, da eficincia e da transparncia administrativa e at mesmo
da redeno das classes dominadas (Neves, 2005) acaba por favorecer
a perspectiva liberal, que, em ltima instncia, prope a reconfigurao
dos seus aparelhos e a consequente reduo do espao pblico.
29
O que est em questo no a reduo do tamanho do Estado, mas a redefinio de seu papel de produtor direto do aumento
da produtividade da fora de trabalho para o gestor da reproduo
ampliada do capital e do trabalho (Neves e Pronko, 2010, p. 105).
Acompanhando essa perspectiva, o Estado aqui tomado como a condensao material de uma relao de foras entre classes e fraes de
classe (Poulantzas, 1980, p. 147, apud Neves e Pronko, 2010, p. 99), o
que permite
[...] compreender as funes diferenciadas que ele desempenha, como resultado da sua configurao especfica, no que
diz respeito s classes dominantes e s classes dominadas. Em
relao s classes dominantes, o Estado representa e organiza
o interesse poltico de longo prazo do bloco no poder, entendido no como um bloco monoltico, mas como unidade
conflitual entre classes e fraes de classe. Isso possvel,
segundo o autor [referem-se a Poulantzas], porque o Estado
detm uma autonomia relativa em relao a classes e fraes
de classe particulares, representando o interesse poltico de
longo prazo da burguesia em seu conjunto, isto , do capitalista
coletivo, embora o faa sob a direo de uma dessas classes ou
fraes. (Ibid.)
Assim, as polticas sociais so aqui tomadas como espaos de luta

e de contradies entre racionalidades e interesses que disputam a hegemonia. Em sntese, com o objetivo de dar maior clareza aos diferentes
interesses atualmente em disputa no campo do trabalho e da educao
na sade, este estudo tratou de enfatizar a diversidade das foras polticas em jogo, a fim de subsidiar polticas pblicas que atendam aos interesses da classe trabalhadora e contribuam para a consolidao do SUS.
30
Introduo
Referncias bibliogrficas
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32
A reconfigurao gerencial do Estado brasileiro e

os trabalhadores da sade nos anos 1990
Filippina Chinelli
Alda Lacerda
Monica Vieira
Introduo
Este texto trata das repercusses da reconfigurao do Estado
brasileiro nas polticas de formao profissional e nas relaes de trabalho nas quais esto inseridos os trabalhadores da sade e, mais especificamente, aqueles que atuam nos servios de ateno bsica 1 entre
os quais se encontram os agentes comunitrios de sade (ACSs) durante os anos 1990. Aborda-se inicialmente a dcada de 1980, quando
essa reconfigurao comea a se esboar, num perodo em que o pas
vivia grave crise econmico-social, ao mesmo tempo em que, com o
acirramento da luta pela redemocratizao, ganhava impulso o movimento sanitrio.
No sem razo que o epteto dcada perdida quase consensual
entre os analistas que se debruam sobre a economia brasileira dos anos
1980. De fato, a desacelerao do rpido crescimento verificado durante
o regime militar crescimento que se baseou em forte endividamento externo a juros flutuantes e o estancamento do fluxo de investimentos
externos acarretaram graves consequncias econmicas e sociais. Os investimentos deram lugar a emprstimos e, como todos os pases latinoamericanos naquele perodo, o pas ingressou na crise da dvida.
O Brasil o nico pas que utiliza a expresso ateno bsica para se referir ateno primria em
sade, com a inteno de se contrapor ateno primria seletiva, o que justifica a sua utilizao no
presente artigo.
1
Na dcada de 1980, o Brasil enfrentava, na opinio de Fiori (1992),

uma crise orgnica do Estado, caracterizada por uma situao de ingovernabilidade que obrigou os setores autoritrios a transferirem
o comando do pas frao conservadora da oposio democrtica
(1992, p. 43), com a escolha de Tancredo Neves para a Presidncia da
Repblica, cuja morte inesperada alou ao posto Jos Sarney (19851989). Sarney assumiu o governo apregoando que modernizaria a
administrao pblica. Na poca, fatores externos e internos pressionavam no sentido da rejeio do antigo formato considerado pelo
bloco no poder estatista-concentrador. Porm a concepo de Estado
como promotor do bem pblico e representante dos interesses gerais,
explicitada na Constituio de 1988 e defendida principalmente pelos
movimentos sociais organizados e por associaes, sindicatos e organizaes de classe a includo o movimento pela Reforma Sanitria ,
opunha-se naquele momento a esses interesses.
De fato, especificamente no que se refere sade, a segunda
metade da dcada de 1980 compreendida como a poca de ouro
da sade no Brasil pela conquista de um sistema de sade universal,
que passaria a atender a todos, independentemente da condio de trabalhador assalariado (Lima e Braga, 2006, p. 6). Contudo, os avanos
sociais obtidos na nova Carta foram em boa parte desmantelados nos
anos que se seguiram, quando, ante a complexa e incerta conjuntura da
Nova Repblica, a burguesia brasileira optou pela f irrestrita nas leis
de mercado e pela desconfiana intrnseca na democracia (Gros,
2003, p. 65), to ao gosto das agncias internacionais de fomento.
Essa trajetria coincidiu, no por acaso, com a ampliao dos
acordos entre o Brasil, o Fundo Monetrio Internacional (FMI) e o
Banco Mundial, com destaque para aqueles que tinham por objetivo
promover ajustes de carter macroestrutural nas economias endividadas, em consonncia com um iderio que pregava a liberdade do mercado, isto , a sua autorregulao, nela includas as polticas sociais.
Essa perspectiva seguiu seu curso nos anos 1990, com Fernando Collor
34
A reconfigurao gerencial do Estado brasileiro e os trabalhadores da sade nos anos 1990
de Mello (1990-1992) e Itamar Franco (1992-1994), e se traduziu na

reconfigurao em moldes gerenciais do Estado brasileiro idealizada
por Bresser-Pereira e implantada, em 1995, por Fernando Henrique
Cardoso, em seu primeiro mandato na Presidncia da Repblica.
Os trabalhadores da sade na dcada de 1980: entre as

perdas econmicas do pas e os ganhos polticos da sade
Alma-Ata e a VII Conferncia Nacional de Sade
Se o tema aglutinador do movimento sanitrio durante os anos
1970 havia sido o combate privatizao da sade intensificada nos
governos militares e a defesa da construo de um sistema pblico de
sade e da sade comunitria, na nova dcada a tarefa principal foi a
formulao de propostas de organizao institucional do setor. Para
tanto, alm da articulao com o movimento sindical e com outros
movimentos sociais pr-democratizao do pas, tcnicos e militantes vinculados ao movimento sanitrio passaram a ocupar cargos no
Ministrio da Sade (MS) e em rgos a ele diretamente vinculados.
Para levar adiante a tarefa de construo de um sistema nico de
sade, impunha-se enfrentar a necessidade do desenvolvimento quantitativo e qualitativo de trabalhadores para atuarem nos servios de ateno bsica, de acordo com os compromissos assumidos na Conferncia
de Alma-Ata, realizada na cidade do mesmo nome, localizada na antiga
Unio Sovitica, em setembro de 1978. Promovida pela Organizao
Mundial de Sade (OMS) em parceria com o Fundo das Naes Unidas
para a Infncia (Unicef), a temtica central da conferncia versou sobre Cuidados primrios de sade, os quais foram definidos da
seguinte maneira:
35
Cuidados essenciais de sade baseados em mtodos e tecnologias prticas, cientificamente bem fundamentados e socialmente aceitveis, colocados ao alcance universal de indivduos
e famlias da comunidade, mediante sua plena participao e a
um custo que a comunidade e o pas possam manter em cada
fase do seu desenvolvimento, no esprito de autoconfiana e
autodeterminao. (Declarao de Alma-Ata, 1978)
Sob a influncia dessa perspectiva e em conexo com a luta pela

Reforma Sanitria e por um sistema nico de sade, foi realizada, em
maro de 1980, a VII Conferncia Nacional de Sade (CNS), que teve
como tema central Extenso das aes de sade atravs de servios
bsicos. Seu principal objetivo foi o de promover o debate amplo de
temas relacionados implantao e ao desenvolvimento do Programa
Nacional de Servios Bsicos de Sade (Prev-Sade), 2 sob a gide dos
ministrios da Sade e da Previdncia e Assistncia Social, e, ao mesmo
tempo, coligir subsdios para o seu aperfeioamento (Brasil, Ministrio
da Sade, 1980, p. 3). A leitura dos anais do evento mostra que, em relao aos trabalhadores da sade, foi centralmente debatido o nvel desejvel de escolaridade e qualificao e a sua relao com as populaes
atendidas. Visava-se no apenas melhorar o desempenho dos trabalhadores nos servios bsicos, mas tambm promover a integrao
entre as atividades curativas e as preventivas, individuais e coletivas, o
que implicava o redirecionamento das polticas de formao profissional
(Ferreira e Moura, 2006).
Assim, considerando que o desenvolvimento de recursos humanos permeia toda a comunidade e que toda a populao , em potencial,
recurso humano de sade (Brasil, Ministrio da Sade, 1980, p. 164),
surgiu nas apresentaes e discusses travadas na VII Conferncia
O Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (Prev-Sade) ter como objetivo a extenso
dos servios de sade a toda a populao brasileira, o mais rapidamente possvel, implicando em
implantao acelerada de uma rede bsica de unidades de sade de cobertura universal, com prioridade para as populaes rurais, de pequenos centros e de periferias das grandes cidades. (Macedo,
1980, p. 28)
2
36
Nacional de Sade a proposta de uma Poltica visando formao de

recursos humanos para os servios bsicos de sade. Seus aspectos
mais diretamente relacionados ao tema deste texto so o fortalecimento
dos ncleos de formao de recursos humanos nos nveis central, estadual, municipal e nas universidades em especial nos departamentos
de medicina preventiva e de sade pblica; a implantao do ensino
profissionalizante voltado para as realidades regionais nos nveis de 1
e 2 graus; 3 a formao, absoro e regulamentao dos profissionais
de nvel mdio e elementar; a formao de pessoal auxiliar de sade
(agentes de sade), com a participao das comunidades, visando assegurar a identificao e o comprometimento com a populao atendida,
nas prprias reas de desenvolvimento dos programas; a estruturao
da carreira de cargos e empregos do agente auxiliar de sade, visando
possibilitar sua insero, permanncia e progresso funcional, com remunerao condigna; e o treinamento em servio (Brasil, Ministrio da
Sade, 1980, p. 166).
Segundo Pereira (2002, p. 20), a partir dessa conferncia e das
discusses travadas em torno do Prev-Sade que os debates sobre a
formao profissional dos trabalhadores passaram a considerar a necessidade de substituir a especialidade pela generalidade e de ampliar as aes preventivas e dar maior ateno aos problemas de sade
coletiva (ibid., p. 40). A autora acrescenta ainda que se aliava a essas
aes a busca pela melhoria na qualidade da assistncia (com nfase
no cuidado), oferecida pelas instituies de sade, sublinhando-se a
necessidade de formao profissional para trabalhadores de nvel mdio (ibid.) e reforando-se os projetos com esse objetivo, como o Projeto de Formao Profissional em Larga Escala 4 para os trabalhadores
de nvel mdio em sade, implantado a partir de 1980 no mbito da
cooperao tcnica entre o Brasil e a Organizao Pan-Americana da
Sade (Opas).
3
Essa terminologia foi substituda, respectivamente, por ensino fundamental e ensino mdio pela Lei
de Diretrizes e Bases da Educao Nacional de 1996 (LDB/1996), quando ambos os nveis passaram
a compor a educao bsica.
4
Ver a respeito Lima e Braga, 2006.
37
Cabe assinalar, porm, que, mesmo nesse contexto de abertura

poltica e ideolgica fortemente influenciada pelas teses progressistas
sobre a questo social e, em particular, pelo movimento sanitrio que
tinha como bandeira a sade como direito de todos e dever do Estado , verifica-se no mbito da VII Conferncia Nacional de Sade a
presena de foras conservadoras no que se refere qualificao dos
trabalhadores da sade. A perspectiva de uma capacitao tcnica simplificada se evidencia, por exemplo, na posio de um representante do
Ministrio da Sade que defende ser o grau de insero dos trabalhadores na comunidade (Brasil, Ministrio da Sade, 1980, p. 124) mais
importante do que a qualificao profissional:
No o nvel de capacitao tcnica [do trabalhador] que garantir maior xito para os servios, mas, sim, o grau de insero desse no contexto social da comunidade. Trata-se antes de
preparar recursos humanos aptos a participarem do processo
como agentes articuladores entre os servios e a comunidade,
pois que no se mostram to incontornveis as dificuldades
tcnicas identificadas para a prestao destas aes fundamentais que compem o essencial deste programa. Cabe ressaltar, no entanto, que grande parte das atividades de sade tem
sido marcada pelo fracasso, at o presente, pela falta de interao com as populaes-alvo das solues e metas propostas.
(Brasil, Ministrio da Sade, 1980, p. 124)
Tais afirmaes comprovam que, no mbito das polticas de formao profissional em sade, ainda se mantinha a concepo de que, para as
populaes mais pobres, bastariam aes de cuidados bsicos, prestados
por pessoal auxiliar com formao simplificada. Atribua-se aos trabalhadores a responsabilidade de realizar a interao adequada com a comunidade e promover a participao social, imputando aos mesmos o
sucesso ou o fracasso das aes. Caberia, assim, ao pessoal auxiliar fazer
que as comunidades superassem a desconfiana e [o] descrdito muito
grande em relao s propostas de aes governamentais, fortalecendo
38
a autorresponsabilidade dos mesmos (indivduo ou coletivo) no plano

local (Brasil, Ministrio da Sade, 1980, p. 189). Isso significa que, no
momento em que o movimento sanitrio comeava a entrar em sua fase de
maior efetividade, ainda se tentava colocar nos ombros dos trabalhadores
da sade e das populaes atendidas a promoo individual da sade. Ou
seja, as propostas e polticas que visavam superar os dficits de formao
profissional e a heterogeneidade das relaes de trabalho configuravam um
campo de contradies que representava um desafio para a implantao do
modelo de assistncia proposto pela Reforma Sanitria.
A VIII Conferncia Nacional de Sade, a construo do Sistema
nico de Sade e os trabalhadores da sade
Os debates sobre essas questes prosseguiram durante a VIII
Conferncia Nacional de Sade, realizada em maro de 1986, cujo tema
central foi Democracia e sade. A conferncia considerada um dos
marcos mais importantes do movimento sanitrio, uma vez que logrou
estabelecer os princpios polticos e conceituais do processo de transformao do campo da sade, definir as estratgias a serem defendidas
na Constituinte de 1988 e consolidar a opo da reforma pela via institucional. Alm disso, a conferncia tambm desempenhou papel fundamental na ampliao do conceito de sade, considerada resultante das
condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente,
trabalho, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a
servios de sade, e, portanto, resultado das formas de organizao
social da produo, as quais podem gerar grandes desigualdades nos
nveis de vida (Brasil, Ministrio da Sade, 1986b, p. 4). O evento foi
importante para a construo no s dos princpios de universalidade,
equidade e integralidade do Sistema nico de Sade (SUS), como tambm de seus pressupostos organizacionais: descentralizao, municipalizao, integralizao das aes; regionalizao e hierarquizao das
unidades prestadoras de servios; participao popular e controle social
(ibid.), mais tarde incorporados Constituio de 1988.
39
Por isso mesmo, alm das questes relativas formao dos trabalhadores, a VIII Conferncia Nacional de Sade deu especial relevo s
relaes de trabalho, para as quais se fizeram, entre outras, as seguintes
recomendaes: remunerao condigna e isonomia salarial para as mesmas categorias profissionais nos diferentes nveis de governo; capacitao e reciclagem permanentes; admisso por concurso pblico; estabilidade no emprego; composio multiprofissional das equipes de
sade; e incorporao dos agentes populares de sade como pessoal
remunerado, sob a coordenao do nvel local do Sistema nico de
Sade, para trabalhar em educao para a sade e cuidados primrios
(Brasil, Ministrio da Sade, 1986b, p. 12).
Ao lado dessas proposies, o relatrio final do evento recomendou, ainda, a constituio de um novo Conselho Nacional de Sade, 5
estabelecendo como o seu principal papel a orientao para o desenvolvimento do SUS (Brasil, Ministrio da Sade, 1986b, p. 18-19); a
formao de Conselhos de Sade, nos nveis local, municipal, regional e estadual, compostos por representantes eleitos pela comunidade
(usurios e prestadores de servios); a criao do Grupo Executivo da
Reforma Sanitria, composto por rgos governamentais e pela sociedade civil organizada, de forma paritria; e a realizao da Conferncia Nacional de Recursos Humanos para a Sade (Brasil, Ministrio da
Sade, 1986a, p. 25).
Essa primeira conferncia sobre recursos humanos na sade, realizada em outubro de 1986, contribuiu de forma decisiva para que as
questes afeitas s relaes de trabalho e formao profissional dos
trabalhadores ganhassem maior destaque na agenda da Reforma Sanitria. Vieira vai mais alm, ao destacar a relevncia do evento no desencadeamento de um processo particular de anlise de suas temticas
prprias (2005, p. 22). A autora ressalta que esse processo estava em
grande parte pautado nas reivindicaes dos trabalhadores da sade,
5
A lei federal n 8.142/1990 instituiu, como instncias colegiadas do Sistema nico de Sade, os Conselhos de Sade, que desempenharam importante papel na resistncia s polticas de carter neoliberal
impostas rea da sade nos anos 1990.
40
considerando-se a reorganizao de suas prticas profissionais e de

suas bases jurdico-legais (ibid.) e salientando a falta de incentivos
para a qualificao profissional, a viso burocrtica da rea de recursos
humanos, a baixa remunerao dos trabalhadores e as condies desfavorveis de trabalho.
O relatrio dessa conferncia ressalta, entre outras propostas, a
necessidade de uma articulao mais estreita entre as instituies que
prestam servios e aquelas que formam pessoal de sade e da qualificao das relaes entre os trabalhadores e os usurios. Disso decorre
a recomendao de se refletir sobre temas como recrutamento e
seleo, concurso, plano de cargos e salrios, isonomia salarial, avaliao de desempenho, direitos trabalhistas e escolha dos cargos de chefia
(Brasil, Ministrio da Sade, 1986a, p. 11), entre outros, dando continuidade s recomendaes derivadas da VII Conferncia Nacional de
Sade. O documento faz referncia ainda ao resgate da importncia e
da dignidade do trabalho, com nfase no setor pblico, construo
de uma nova tica social em contraposio tica da vantagem e do
individualismo irracional e ao estabelecimento de um compromisso
mais democrtico das instituies para com a sociedade, constituindose em mais uma frente de luta no sentido de uma sociedade mais justa
(ibid., p. 12).
Cabe ressaltar que a VIII Conferncia Nacional de Sade e a Conferncia Nacional de Recursos Humanos para a Sade de 1986 representam importantes marcos no tratamento das questes afeitas s
relaes de trabalho e formao profissional dos trabalhadores da
sade. Se at meados da dcada de 1980 essas questes haviam sido
consi-deradas sobretudo pelo vis da formao profissional, aps essas
conferncias comearam a ser tratadas tambm do ngulo das relaes
de trabalho, no contexto das lutas pela ampliao de direitos sociais que
antecederam Constituio de 1988 (Vieira, 2005). No que se refere
formao profissional, possvel dizer, inclusive, que durante essa
dcada se inicia, no campo da sade, a institucionalizao de processos
41
educacionais mediante as secretarias estaduais de Sade, com a criao e

a implantao dos Centros de Desenvolvimento de Recursos Humanos
(Cendrhu), que permitiram a implantao do programa de formao em
larga escala de pessoal de sade (Projeto de Formao Profissional em
Larga Escala) nos diversos estados brasileiros e a instalao de Escolas
Tcnicas de Sade do Sistema nico de Sade (ETSUS) e de Centros de
Formao de Recursos Humanos em Sade (Cefors) (Pereira, 2002).
Dois anos aps a realizao de ambas as conferncias, a nova Constituio abordou, em 1988, as questes j mencionadas no que tange s
relaes de trabalho e qualificao dos trabalhadores da sade, definindo
como competncia do SUS ordenar a formao dos recursos humanos
na rea de sade (artigo 200, inciso III, da Constituio da Repblica
Federativa do Brasil de 1988). Ao texto constitucional, seguiu-se a Lei
Orgnica da Sade (lei n 8.080), de 19 de setembro de 1990, que regula,
em todo o territrio nacional, as aes e servios de sade, definindo
dois objetivos no que se refere poltica de recursos humanos: organizao de um sistema de formao de recursos humanos em todos os nveis
de ensino, inclusive de ps-graduao, alm da elaborao de programas
de permanente aperfeioamento de pessoal e valorizao da dedicao
exclusiva aos servios do Sistema nico de Sade (Brasil, 1990a).
Esses objetivos vo ao encontro da proposta de qualificar os trabalhadores de sade para atuarem nos servios pblicos, tendo em vista
a universalizao do acesso ao SUS. Note-se que o pargrafo nico
do artigo 27 da referida lei explicita ainda que os servios pblicos
que integram o Sistema nico de Sade (SUS) constituem campo de
prtica para ensino e pesquisa, mediante normas especficas, elaboradas
conjuntamente com o sistema educacional. Essa observao permite
questionar o incentivo ao treinamento em servio, em detrimento de
uma formao terico-prtica que de fato qualifique os trabalhadores
para lidarem com a complexidade das aes de cuidado em sade.
No plano jurdico, caminhava-se para mudanas nas polticas voltadas s relaes de trabalho e formao profissional dos trabalha-
42
dores de sade. Contudo, sua efetivao deparou-se com inmeros

desafios, sobretudo aqueles derivados das restries impostas s polticas sociais pelos organismos internacionais, problemas que, em virtude da crise econmico-social, provocaram a regresso e a focalizao
dessas polticas.
Os anos 1990, a reconfigurao do Estado e as repercusses

na sade
A humanizao do capitalismo e a flexibilizao do SUS
Os anos 1990 inauguraram, por imposio dos organismos
internacionais, 6 um novo modelo econmico no Brasil, cujo objetivo
era obrigar o pas a honrar os juros da dvida externa. Assistiu-se ao
processo de reorganizao da produo, com a hegemonia do capital financeiro. Esse processo, iniciado nos anos 1970, constituiu um
movimento estrutural em escala mundial, mas diferenciado conforme
as caractersticas dos pases nos quais se instalava: centrais, semiperifricos ou perifricos. Os nus mais pesados desse processo, baseado
em novas tecnologias que prometiam a todos o melhor dos mundos, recaram, obviamente, sobre as formaes sociais menos desenvolvidas, aprofundando ainda mais a sua condio de dependncia. A
crise do emprego, no entanto, atingiu a classe trabalhadora mundial,
6
Cabe frisar que os organismos internacionais esto sendo considerados aqui como aparelhos de
hegemonia que operavam para consolidar a hegemonia norte-americana no pas e na Amrica Latina.
Porm, como hegemonia no significa consenso absoluto, esse alinhamento no era linear, nem essas agncias eram internamente homogneas. Assim, a Organizao Pan-Americana da Sade (Opas)
logrou, ao menos at o final dos anos 1970, legitimar-se junto dos pases membros o que lhe permitiu estabelecer maior autonomia em relao Organizao Mundial de Sade (OMS) e ao Banco
Mundial e construir uma agenda que ao mesmo tempo influenciou e foi influenciada pela interao
com intelectuais e instituies latino-americanas, sem deixar de contribuir para a absoro das tenses sociais nos centros urbanos em vertiginoso crescimento (Lima e Braga, 2006, p. 30). Nos anos
1990, essa autonomia foi em boa parte arrestada. A respeito da relao entre a conformao do campo
da sade pblica no Brasil e os organismos internacionais, ver, entre outros, Pessoto, 2001.
43
enfraquecendo-a politicamente e deteriorando suas condies de reproduo. Cresceu como nunca antes, at mesmo nas classes mdias,
que at ento haviam logrado manter a linearidade de seus projetos de
vida, a informalizao e a precarizaco jurdica das relaes de trabalho,
inclusive nos pases centrais.
No caso brasileiro, esse modelo, que resultou em polticas sociais
fortemente restritivas, pode ser caracterizado, em linhas gerais, por abertura comercial, liberalizao financeira, desregulamentao do mercado
de trabalho, equilbrio fiscal e estabilidade dos preos. Com a sua implantao, encerra-se um ciclo que se caracterizou pela participao
direta do poder pblico no s em setores considerados estratgicos
para o desenvolvimento do pas, como tambm em servios como
os de educao e sade. No que se refere especificamente sade,
Pessoto (2001, p. 28) considera que se assistiu no perodo a uma inflexo do debate anteriormente centrado na episteme do sanitarismo,
que passar a enfocar a economia da sade, revelando as repercusses
dos ajustes macroeconmicos cujo controle implicava a presena tcnica e poltica das agncias internacionais nos pases devedores.
Em meados da dcada de 1980, o Banco Mundial iniciou pesquisas
com o objetivo de subsidiar propostas para polticas de financiamento
do setor de sade na Amrica Latina. Em 1987, publicou o documento
Financiando os servios de sade nos pases em desenvolvimento: uma agenda para a
reforma (Banco Mundial, 1987), no qual propunha, para os pases por ele
subsidiados, medidas como o fortalecimento dos setores no governamentais ligados prestao dos servios e a descentralizao dos
sistemas pblicos de sade (Mattos, 2000, p. 9). Com isso, indicava a
diviso da responsabilidade entre o Estado e as organizaes no governamentais, mediante o repasse de recursos para a execuo direta dos
servios de sade. Tais medidas foram impulsionadas em 1993, com a
publicao do Relatrio sobre o desenvolvimento mundial de 1993: investindo
em sade (Banco Mundial, 1993), que sugeria a medio da eficcia dos
servios em funo dos custos e da focalizao do atendimento aos
pobres (Lima e Braga, 2006, p. 65).
44
Cabe destacar que esses documentos foram publicados em um

perodo no qual o Banco Mundial promovia uma inflexo em suas
polticas, passando de uma cultura de aprovao de projetos para
outra, inspirada no desejo de que os projetos funcionem realmente
(Rizzotto, 2000, p. 70). Ou seja, comeava-se a levar em considerao os
danos sociais provocados pela aplicao dos planos de estabilizao:
[...] criou-se o consenso, no interior destas instituies [FMI e
Banco Mundial], da necessidade de uma correo de rumo nas
propostas de ajuste, na pauta de financiamento relacionada promoo do desenvolvimento econmico e na prpria noo de
desenvolvimento que acompanha o Banco Mundial desde a sua
origem. Recupera-se, ento, o antigo discurso da preocupao com
a pobreza e introduz-se a discusso que tenta articular a questo
do desenvolvimento/crescimento econmico com a preservao
do meio ambiente desenvolvimento autossustentado. (Ibid.)
Era preciso diminuir as consequncias das polticas liberalizantes

para o aumento da pobreza no mundo, pobreza que poderia colocar
em risco os ganhos dos pases centrais, advindos da mundializao do
capital. Com um rosto mais humanizado, as transformaes em curso
no capitalismo seriam aceitas sem maiores questionamentos.
A atuao do Banco Mundial e de outras agncias de fomento
orientou-se para a flexibilizao dos avanos propostos pela Reforma
Sanitria e contemplados na Constituio de 1988, sob a justificativa de
que a realidade fiscal do pas no sustentaria a concretizao dos princpios norteadores do SUS, sobretudo no que se referia universalizao
do acesso ao sistema de sade (Mattos, 2009). Em vrios documentos,
a instituio questiona a responsabilidade dos governos na melhoria da
sade da populao e recomenda, entre outras medidas, a seletividade
do acesso e a priorizao do atendimento aos pobres, sugerindo que a
cobrana dos servios prestados pelo SUS daqueles que podiam pagar
pelo atendimento fosse feita por meio de impostos.
45
no mbito dessas polticas restritivas que se observa o crescimento da ateno primria seletiva nos pases subdesenvolvidos e em
desenvolvimento, em detrimento da ateno primria mais abrangente
proposta em Alma-Ata. A ateno primria seletiva implicava um pacote limitado de servios de baixa complexidade para a populao empobrecida e configurava o que muitos denominaram de uma poltica
pobre para os pobres. nesse contexto que ocorre o processo de
institucionalizao dos agentes de sade, com a criao, em 1991,
do Programa Nacional de Agentes Comunitrios de Sade (Pnacs), que,
no ano seguinte, passou a se chamar Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs).
Cabe ressaltar que o pas encontrava-se na poca em meio crise
poltica que culminou no impeachment de Collor de Mello em 1992, ano
em que ocorreu a IX Conferncia Nacional de Sade. Com o tema
Sade: municipalizao o caminho, nela foram ratificadas as diretrizes emanadas da VIII Conferncia Nacional de Sade, exigindo-se o
cumprimento das leis n 8.080 e n 8.142, de 28 de dezembro de 1990. 7
Seu relatrio final enfatiza aspectos que dizem respeito implantao
do SUS: controle social, democratizao do sistema, municipalizao
e ampliao das receitas. Em relao aos trabalhadores, o relatrio
prope como condio indispensvel para a efetivao do SUS o estabelecimento de polticas voltadas para a capacitao e a formao
de recursos humanos, e a necessidade de compatibilizar os vrios tipos de vnculos contratuais (Ferreira e Moura, 2006), ressaltando ainda
os seguintes pontos:
[...] necessidade de uma poltica nacional de recursos humanos
para o SUS; implantao de regime jurdico nico em cada
esfera de governo; definio de uma poltica de formao e
capacitao de recursos humanos; implementao de meca7
A lei n 8.142, , regulamenta a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade
(SUS) e as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade (Brasil,
1990b).
46
nismos de estmulo interiorizao de profissionais de sade;

estabelecimento de mecanismos de avaliao contnua de
desempenho dos profissionais de sade; garantia de equipes
multiprofissionais; realizao da Conferncia Nacional de
Recursos Humanos de Sade, que dever aprofundar a anlise
de diversos aspectos, inclusive a jornada de trabalho dos profissionais em sade. (Brasil, Ministrio da Sade, 1992, p. 6)
Por um lado, essas recomendaes deixam claro que, aps dcadas de discusses, sugestes, propostas e polticas cujo objetivo fora
normatizar a formao profissional e as relaes de trabalho no SUS,
muito pouco se havia avanado. Por outro, explicitam um comprometimento com as orientaes derivadas da VIII Conferncia Nacional
de Sade, sugerindo uma oposio s tentativas de injuno do Banco
Mundial nas polticas de sade do pas o que, alis, estava em sintonia
com a Carta da IX Conferncia Nacional de Sade Sociedade Brasileira, aprovada pelos participantes do evento, que repudiava o Governo
Collor de Mello, a poltica econmica ento vigente e as dramticas
consequncias do ajuste fiscal para os trabalhadores.
Essas mesmas discordncias estavam presentes em alguns setores
do Ministrio da Sade e se manifestaram no ano seguinte IX Conferncia Nacional de Sade, quando o Banco Mundial publicou o relatrio
A organizao, prestao e financiamento da sade no Brasil: uma agenda para os
anos 90 (Banco Mundial, 1995), propondo, na contramo de todo o processo de democratizao da sade, a conteno de custos, a reduo da
participao direta do Estado na prestao dos servios e a promoo
de reformas constitucionais e institucionais vinculadas a este setor
(Rizzotto, 2000, p. 153). Para tanto, a instituio defendia a ampliao do setor privado e enfatizava o papel regulador e financiador do
Estado, incentivando-o a repassar recursos para a rede privada, sob a
justificativa de que ela apresentava maior eficincia e melhor qualidade
na prestao dos servios. Em resposta, o Ministrio da Sade emitiu
um parecer tcnico sobre o relatrio, o qual, na opinio de Rizzotto,
47
reflete as divergncias, ao menos de alguns setores do Ministrio da

Sade, com as posies do Banco Mundial naquele momento (2000,
p. 167), fundamentalmente no que dizia respeito s principais questes
que ento se colocavam para a consolidao do SUS.
Ainda em 1993, ocorreu a II Conferncia Nacional de Recursos
Humanos para a Sade. Na interpretao de Vieira (2005, p. 22), o
evento revela as contradies e tenses que desde os anos 1980 marcavam as polticas voltadas para os trabalhadores da sade, resultantes
da situao catica em que se encontravam os servios e as prticas
de sade no pas e que comprometia a prpria ideia de um sistema
nico de sade. Os debates ento travados reconheciam que os graves
problemas de longa data enfrentados pelos trabalhadores da sade 8 se
agudizavam naquele momento, sobretudo sob o impacto das polticas
neoliberais que orientavam a reforma do Estado (Brasil, Ministrio da
Sade, 1994, p. 14).
As propostas da II Conferncia Nacional de Recursos Humanos
para a Sade eram abrangentes e visavam enfrentar os problemas referentes formao dos trabalhadores de nvel tcnico no SUS, orientandose no sentido da integrao entre Ministrio da Sade e Ministrio da
Educao e entre a esfera nacional e as esferas subnacionais de governo
as quais s a partir dos anos 2000 alcanaram maior expresso nas
polticas de recursos humanos para o setor. Destacam-se as seguintes
proposies: ampliar a profissionalizao de trabalhadores sem qualificao nos estados e municpios, com a elevao da escolaridade para o
nvel fundamental; agilizar a profissionalizao de agentes comunitrios
de sade (ACSs), agentes de sade escolar e visitadores sanitrios para
a habilitao de auxiliar de enfermagem, priorizando a formao em
servio; implantar os centros formadores de trabalhadores de sade
nas secretarias estaduais de Sade, com descentralizao dos cursos de
nvel mdio para os planos regional ou municipal; e revisar os currculos
Entre os quais se destacam um contingente expressivo com vnculos e salrios diferenciados, as
precrias condies de trabalho, a no definio de um plano de cargos e salrios especfico para os
trabalhadores do SUS e a precariedade da formao profissional em nvel tcnico.
8
48
das habilitaes de nvel mdio, com a incluso de contedos como

educao para a sade, informao sobre o SUS, epidemiologia, antropologia e sociologia (Brasil, Ministrio da Sade, 1994, p. 28-29).
primeira vista, o documento ressalta questes importantes no
que se refere qualificao dos trabalhadores de nvel elementar e mdio, no s pela recomendao de medidas para a elevao da escolaridade, como tambm pela incorporao nos cursos de formao de
disciplinas como sociologia e antropologia, que podem favorecer uma
compreenso ampliada da sade. Chama ateno, no entanto, o fato de
que os ACSs deveriam ser includos como profissionais da enfermagem
na qualidade de auxiliares, descaracterizando-se assim o papel desse
trabalhador no Pacs. A incluso dos agentes na funo de auxiliar de
enfermagem traduz a manuteno da lgica dominante do modelo biomdico, que privilegia as aes assistenciais em detrimento das aes
preventivas e de promoo da sade. Uma leitura mais atenta desse
documento permite identificar a compreenso da formao restrita
desses trabalhadores, para os quais seria suficiente a escolaridade de
nvel fundamental, com nfase na formao em servio.
Por outra parte, h de se levar em considerao o fato de a II
Conferncia Nacional de Recursos Humanos para a Sade ter ocorrido
em um contexto marcado pelo impacto de polticas neoliberais que
resultaram em privatizao de empresas estatais no setor pblico do
pas, reduo de postos de trabalho, precarizao jurdica das relaes
trabalhistas e intensa terceirizao do trabalho e dos servios. Foi nesse
cenrio que a Opas publicou, em 1994, uma coletnea com o ttulo
Perspectivas para a gesto do trabalho no Sistema nico de Sade (Santana,
1994), cujos textos deixam claro a necessidade de reorganizao da administrao pblica em todos os nveis, de modo a adequ-la ao novo
paradigma produtivo. Tal reorganizao se daria mediante estratgias
que incorporariam a administrao pblica participativa, a gesto pela
qualidade total, a elevao da produtividade, a flexibilidade das relaes
de trabalho, a diferenciao na remunerao, por meio da introduo de
incentivos financeiros, e o processo permanente de negociao coletiva
49
do trabalho. Ou seja, props-se a adoo de ideias e de recomendaes

oriundas da administrao empresarial privada, 9 compatveis com as recomendaes do Banco Mundial e do FMI, e obviamente distanciadas
dos princpios da Reforma Sanitria. Trata-se de ideias e recomendaes nas quais transparece a inteno desses organismos de subordinar as polticas sociais necessidade de desenvolvimento econmico
sustentado, em bvia conexo com o Plano Diretor da Reforma do
Aparelho do Estado, quela altura em fase de implantao, conduzida
pelo ento titular do Ministrio da Administrao Federal e da Reforma
do Estado (Mare), Luiz Carlos Bresser-Pereira (Brasil, Ministrio da
Administrao Federal e da Reforma do Estado, 1995a).
Cabe destacar que o Programa de Agentes Comunitrios de Sade,
criado com o objetivo de reorganizar a prtica da ateno primria
sade, pode ser considerado, sobretudo a partir de 1994, quando passa
a integrar o Programa Sade da Famlia (PSF), um bom exemplo da
incorporao das propostas do Banco Mundial. Por meio dele, o ACS
compe, ao lado do mdico, do enfermeiro e do auxiliar ou tcnico de
enfermagem, a equipe de sade multiprofissional. Foi somente com a
portaria n 1.886, 10 de dezembro de 1997 (Brasil, 1997a), que o Pacs
e o PSF passaram a ser concebidos como programas prioritrios no
Plano de Aes e Metas do Ministrio da Sade, constituindo-se em
programas de ateno bsica seletiva. Aos poucos, o Pacs foi sendo
incorporado ao PSF, configurando o que se denomina atualmente de
Estratgia Sade da Famlia (ESF). Sem dvida, a centralidade que esses
programas assumiram no conjunto das polticas do Ministrio da Sade
impactou a racionalizao da mdia e da alta complexidades, gerando
um gargalo nesses nveis de ateno e a precariedade de acesso s tecnologias de sade. Essa falta de articulao entre os nveis de ateno
sade comprometeu um dos princpios caros ao SUS: a integralidade
da ateno e do cuidado.
Ver a respeito Gurgel, 2003; Chinelli, 2008; e Neves e Pronko, 2008, entre outros.
A portaria n 1.886 aprovou as normas e diretrizes do Programa de Agentes Comunitrios de Sade
(Pacs).
9
10
50
A reforma gerencial do Estado brasileiro, suas repercusses no

SUS e a formao dos trabalhadores na sade
Na comunicao apresentada no seminrio Estado y crisis de
regulacin: dilemas de poltica en Amrica Latina y Europa, realizado
em Buenos Aires em outubro de 1985, Bresser-Pereira (1985), ento
secretrio de Governo de So Paulo na gesto Franco Montoro (19831987), indicava que a superao da crise da dvida externa enfrentada
pelo Brasil e por outros pases da Amrica Latina na poca requeria a
articulao de um novo modelo de desenvolvimento assentado em um
pacto social democrtico liberal-popular e, por isso mesmo, intrinsecamente contraditrio (Bresser-Pereira, 1985, p. 6), pois
[...] ao mesmo tempo em que reconhece a consolidao do
modo especificamente capitalista de produo na Amrica
Latina, assinala a importncia crescente das classes mdias
tecnoburocrticas e dos trabalhadores organizados sindical
e politicamente, que, por isso mesmo, no podero ser mais
to facilmente manipulados, como ocorria no populismo, ou
simplesmente excludos, como aconteceu no autoritarismo.
(Ibid., p. 12)
O carter liberal seria garantido pela desestatizao da economia,

ou seja, pela reduo do papel do Estado produtor e subsidiador,
que cederia lugar ao Estado regulador estrito senso, que formula a
poltica econmica visando ao desenvolvimento econmico e estabilidade de preos, e ao Estado de bem-estar, que promove a justia social
(Bresser-Pereira, 1985, p. 1-2).
Dez anos depois, como ministro da Fazenda do primeiro governo de Fernando Henrique Cardoso (1995-1998), Bresser-Pereira ratificaria essas proposies no Plano Diretor da Reforma do Aparelho de
Estado, no qual se enfatiza, mais uma vez, o fortalecimento do Estado
51
para que sejam eficazes sua ao reguladora, no quadro de uma economia de mercado, bem como os servios bsicos que presta e as polticas
de cunho social que precisa implementar (Brasil, Ministrio da Administrao Federal e da Reforma do Estado, 1995a, p. 6). A reforma deveria ser entendida no contexto da redefinio do papel do Estado, que
deixaria de ser o responsvel direto pelo desenvolvimento econmico
e social pela via da produo de bens e servios, para fortalecer-se na
funo de promotor e regulador desse desenvolvimento (ibid., p. 12).
Nesse sentido, o Estado teria por objetivo garantir maior capacidade de governar, maior condio de implementar as leis e polticas
pblicas, a fim de tornar muito mais eficientes as atividades exclusivas de Estado, atravs da transformao de autarquias em agncias
autnomas, e para tornar mais produtivos e competitivos os servios
sociais, transformando-os em organizaes pblicas no estatais
(Brasil, Ministrio da Administrao Federal e da Reforma do Estado,
1995a, p. 44).
A reforma de 1995 tratou de implantar a modelagem institucional
necessria aos tempos da economia mundializada de mercado, considerada bem-sucedida nos pases desenvolvidos que integram a Organizao para a Cooperao e o Desenvolvimento Econmico (OCDE) 11
e, sobretudo, na Inglaterra. Esse novo modelo, calcado no que denominado de nova gesto pblica, consiste na transio de um paradigma burocrtico de administrao pblica para um novo paradigma
gerencial, que incorpore instrumentos gerenciais utilizados com xito
nas organizaes privadas que operam no mercado (Andriolo, 2006,
p. 3). Baseado nas chamadas tecnologias de gesto contemporneas,
esse novo modelo nada mais do que a traduo prtica do credo neoliberal que prega, segundo Andriolo, a supremacia do mercado e a ideia
de que no necessitamos de mais ou menos governo: precisamos de
11
A OCDE foi criada em 1961 e atualmente est composta pelos seguintes pases: Alemanha,
Austrlia, ustria, Blgica, Canad, Coreia, Dinamarca, Espanha, Estados Unidos, Finlndia, Frana,
Grcia, Holanda, Hungria, Irlanda, Islndia, Itlia, Japo, Luxemburgo, Mxico, Noruega, Nova Zelndia,
Polnia, Portugal, Reino Unido, Repblica Tcheca, Repblica Eslovaca, Sucia, Sua e Turquia.
52
um governo melhor, para o que seria indispensvel a descentralizao

das atividades administrativas (ibid.). 12
Os anos que se seguiram ao Plano Diretor da Reforma do Aparelho de Estado caracterizaram-se pela renncia do Estado em assumir
o papel de dinamizador da economia e pela reconfigurao de seus
aparelhos e das empresas estatais o que favoreceu como nunca antes a
expanso do capital privado em todos os setores econmicos, inclusive
na prestao de servios sociais. Tais polticas, cuja implantao foi facilitada pela retrao dos movimentos sociais no pas verificada a partir
da dcada de 1990, encerraram um ciclo de conquistas na rea social
que culminara com a promulgao da Carta de 1988.
Em consonncia com a agenda do Plano Diretor da Reforma do
Aparelho de Estado, Bresser-Pereira apresentou, em reunio realizada no Ministrio da Sade em junho de 1995, no incio da primeira
gesto de Fernando Henrique Cardoso, documento de sua autoria intitulado A reforma administrativa do setor sade (Bresser-Pereira,
1998),13 no qual reconhece o SUS como a poltica social mais importante e inovadora adotada pelo Estado brasileiro desde a transio
democrtica (ibid., p. 11). Ao mesmo tempo, porm, cai em contradio
12
Os principais elementos do paradigma gerencial seriam os seguintes, variando a predominncia
de um ou de outro conforme o contexto em que so aplicados: a) reduo de custos e busca de
maior transparncia na alocao de recursos; b) diviso das organizaes burocrticas tradicionais em
agncias separadas, cuja relao com o Estado se d atravs de contratos; c) separao entre comprador e fornecedor de servios pblicos; d) introduo de mecanismos de mercado e quase-mercado;
e) descentralizao da autoridade gerencial; f) introduo de sistemas de gesto por desempenho;
g) mudana das polticas de pessoal, alterando a condio de estabilidade de emprego e estabelecendo
critrios de desempenho; e h) aumento da nfase na qualidade do servio e na satisfao do consumidor (Andriolo, 2006, p. 4). Devem se acrescentar a esse elenco as agncias reguladoras criadas com o
objetivo de diminuir os entraves burocrticos da atuao estatal em setores estratgicos da economia.
Isso porque a sua instituio implicaria a retirada da regulao desses setores do mbito das escolhas
polticas do presidente da Repblica e de seus ministros de Estado. Note-se, porm, que elas constituram requisito essencial para a atrao do capital privado nacional e internacional, que exigia garantias de estabilidade e previsibilidade das regras do jogo nas relaes dos investidores com o poder
pblico, traduzidas no chamado compromisso regulatrio. Da a ideia da blindagem institucional de
um modelo, que resistisse at a uma vitria da esquerda em eleio futura (Binenbojm, 2005, p. 6).
13
Uma segunda verso desse documento foi publicada em 1998; foi essa a verso utilizada neste captulo.
53
voluntria, ao endossar o diagnstico do Banco Mundial sobre o SUS,

ressaltando como pontos de estrangulamento do sistema a lentido do
processo de descentralizao e a baixa qualidade do atendimento hospitalar e ambulatorial. Essa avaliao negativa dos servios prestados pelos
SUS no justificaria a aplicao de recursos no sistema como um todo,
devendo os mesmos ser alocados em aes de carter preventivo:
A grande massa da populao brasileira, entretanto, continua a depender do SUS, que, carente de recursos, e com um
sistema administrativo ainda indefinido, no realiza os objetivos a que foi proposto. Na prtica no universal, no garante
a equidade, muito limitadamente descentralizado, e no logrou eliminar completamente as competncias concorrentes
da Unio, dos estados e dos municpios. Alm disso, favorece
desnecessariamente as internaes hospitalares em detrimento do tratamento ambulatorial, que mais barato e eficiente.
(Bresser-Pereira, 1998, p. 4)
No documento, Bresser-Pereira destaca que a proposta de reforma administrativa do sistema de sade deter-se-ia, sobretudo, no
sistema de assistncia mdico-hospitalar, estando baseada na descentralizao para entidades regionais e na formao de uma espcie de
mercado, que promova a competio entre os supridores de servios,
com o objetivo de reduzir custos e aumentar a qualidade dos servios
prestados (Bresser-Pereira, 1998, p. 2).
Partindo da constatao da escassez de recursos e visando garantir um melhor atendimento ao cidado atravs de um controle mais
adequado do sistema (Bresser-Pereira, 1998, p. 10), Bresser-Pereira
afirmava que a reforma seria implantada mediante trs estratgias principais, j contidas no documento em questo, porm mais claramente
definidas na verso de 1998:
54
1) descentralizao, com maior clareza na definio das

atribuies e no poder de deciso das diferentes esferas de
governo; 2) montagem de um sistema de atendimento de sade
em nvel municipal, estadual e nacional, constitudo de dois
subsistemas: subsistema de entrada e controle e subsistema
de referncia ambulatorial e hospitalar [...]; 3) montagem de
um sistema de informaes em sade visando acompanhar
os resultados das aes dos dois subsistemas mencionados,
conectados em rede, com capacidade de controlar despesas,
gerar indicadores para a vigilncia epidemiolgica, avaliar a
qualidade e medir resultados alcanados. (Bresser-Pereira,
1998, p. 10-11)
Foge aos objetivos deste artigo tratar em detalhe a reforma setorial da sade e a sua consonncia com a reconfigurao do Estado
brasileiro, mas cabe destacar que seu eixo estruturador foi a racionalizao dos recursos econmicos, o que justificava, na opinio de BresserPereira, a referncia indireta ao carter prioritrio das medidas preventivas de promoo e de proteo sade, visto que se esperava que
as economias decorrentes do processo racionalizador propiciassem
os recursos econmicos e financeiros para o desenvolvimento daquelas medidas (Bresser-Pereira, 1998, p. 12).
Utilizando estratgias de convencimento, o ento ministro BresserPereira procurava legitimar medidas restritivas que acabaram por quebrar o princpio da universalidade e integralidade do SUS e instauraram a prevalncia de polticas focalizadas e a adoo da pobreza como
critrio de incluso no sistema. A administrao dos servios pblicos de sade passou a se pautar por medidas flexibilizadoras, visando
maximizar a relao custo/benefcio, resultando na privatizao e na
terceirizao dos servios de sade, e tambm no repasse de servios e
recursos pblicos para organizaes sociais, organizaes da sociedade
civil de interesse pblico (Oscips), fundaes de apoio e cooperativas
de profissionais de medicina. O resultado foi a ampliao da oferta de
servios de sade no setor privado (Correia, 2008).
55
No que se refere aos trabalhadores da sade, e em consonncia com essas diretrizes, a Coordenao Geral de Desenvolvimento de
Recursos Humanos para o SUS, da Secretaria Executiva do Ministrio da Sade, lanou em 1995, como proposta para discusso, o documento SUS: poltica de recursos humanos em sade prioridades para a ao
dos gestores do SUS (Brasil, Ministrio da Sade, 1995d), ressaltando que
o MS deveria ultrapassar a cultura executiva que at ento predominara, substituindo-a pela atuao regulatria sobre fatores e condies
que determinam ou tm a ver com o estado da sade dos indivduos e
populaes bem como com suas tendncias (ibid., p. 10). Com base
nessa premissa, delineia-se, no documento, o perfil das atribuies
do Ministrio da Sade no campo de recursos humanos para o SUS,
destacando-se os seguintes ncleos temticos: regulao dos recursos
humanos de sade; aperfeioamento e modernizao da gesto do trabalho em sade; e fomento ao processo de educao para o trabalho em
sade (ibid., p. 12).
O documento enfatiza que o Ministrio da Sade deve exercer seu
papel regulador, buscando articular setores e rgos das trs esferas
de governo, de modo a propiciar maior direcionalidade ao conjunto na
rea de recursos humanos e mobilizar representaes de trabalhadores e prestadores de servios em torno da formulao de acordos ou
compromissos que apontem para a qualificao profissional e para a
qualificao do trabalho (Brasil, Ministrio da Sade, 1995d, p. 16).
Alm disso, o documento destaca que a produo dos servios
de sade se caracteriza pela forte dependncia do trabalho humano,
pela diversificao das ocupaes decorrente da introduo de novas
tecnologias, pelo crescimento do porte e da complexidade das organizaes de sade, pelo aumento da oferta de emprego no setor pblico
municipal, pela migrao de trabalhadores entre as trs esferas de governo, acompanhando a transferncia de servios. Retomam-se tambm
os problemas resultantes do convvio, nos mesmos estabelecimentos
ou servios, de conjuntos heterogneos de trabalhadores e, por con-
56
seguinte, quanto aos regulamentos de sua vida funcional e a sua cultura

funcional (Brasil, Ministrio da Sade, 1995d, p. 18). Diante desse
quadro, so propostas duas linhas de ao para a gesto do trabalho em
sade calcadas na articulao entre as instncias de governo:
[...] promover, em articulao com as secretarias estaduais
e municipais, a regulamentao e implementar os processos
administrativos correspondentes situao transitria (que,
na verdade, permanecer por muitos anos) do volumoso contingente de pessoal com vnculo ao RJU [Regime Jurdico
nico] federal que est trabalhando em estabelecimentos
estaduais ou municipais; desenvolver um forte processo de
cooperao tcnica, assentado na produo de conhecimento gerado atravs de estudos e pesquisas patrocinadas pelo
Ministrio, bem como a disseminao de experincias exitosas
de gesto do trabalho, realizadas pelas administraes estaduais ou municipais ou por instituies privadas ou no governamentais. (Ibid., p. 19-20)
Tais proposies denotam a persistncia dos problemas enfrentados pelos trabalhadores da sade desde a criao do SUS e que, ao longo da dcada de 1990, foram agravados pelas polticas sociais de carter
restritivo, pelo crescimento na demanda de servios e pela incorporao de tecnologias que exigiram novas especializaes profissionais.
De fato, no so poucos os estudos que revelam o crescimento
no nmero de postos de trabalho em sade no Brasil durante os anos
1990.14 Resumindo-os, Varella e Pierantoni ressaltam ser consensual
que a implementao do SUS foi o grande alavancador deste mercado,
tanto pela expanso da rede pblica quanto da rede privada contratada (2008, p. 534). Note-se, porm, que, seguindo a tendncia nacional
do mercado de trabalho da poca, prevaleceram formas flexveis de
Ver, entre outros, Vieira et al., 2003; Dedecca, Proni e Moretto, 2001; e Girardi e
Car valho, 2003.
14
57
contratao da fora de trabalho, com o correspondente incremento

da desregulamentao do mercado de trabalho em sade. Segundo as
autoras, o Programa Sade da Famlia pode ser usado como exemplo
emblemtico da utilizao de novas formas contratuais (mecanismos
de terceirizao e outras modalidades de contratos informais) para a
insero de trabalhadores no sistema de sade (ibid., p. 537). E acrescentam que as relaes informais de trabalho que vigeram, sobretudo no PSF, nos anos 1990, e, de modo geral, no setor pblico, mais
que cumprir um papel como varivel de ajuste da economia, foram,
acima de tudo, um engendramento para burlar as amarras jurdicas
e ao mesmo tempo atender a demandas expansionistas do sistema
(ibid., p. 539).
Quanto formao de profissionais de nvel mdio e auxiliar,
cabe destacar principalmente que o documento citado (Brasil, Ministrio da Sade, 1995d) rejeita a concepo extremamente polivalente
de formao que teria prevalecido at ento, afirmando a necessidade
de se adotar uma perspectiva mais consequente, que incorporasse a
lgica da segmentao do trabalho especializado, onde o profissional
de nvel mdio vincula-se a uma linha de trabalho encabeada por um
profissional de nvel superior, que lhe delega funes e responsvel
pela superviso do seu trabalho (ibid., p. 24).
Cabe ressaltar que a concepo de formao profissional norteada
pelo receiturio neoliberal que comea a vigorar a partir da dcada de
1990 requer a formao de subjetividades capazes de encarar como
naturais as condies da explorao flexvel. Em outras palavras,
o que se solicita desse trabalhador a sua disposio para correr riscos, lidar com a incerteza e reorganizar continuamente o exerccio de
suas atividades. Tais disposies dependem de um trabalho ideolgico, baseado no chamado modelo das competncias, 15 que, de um
Lima (2007) chama a ateno para o fato de que noo de competncia penetrou facilmente no campo da sade visto que, o trabalhador da sade precisa acionar no desempenho de suas atividades, alm
de habilidades de carter tcnico, habilidades subjetivas necessrias no s resoluo de imprevistos,
como tambm para lidar com a dimenso psicolgica das morbidades. Contudo, essa incorporao
se deu de forma absolutamente acrtica e a-histrica. No limite, a noo de competncia, com sua
15
58
lado, desqualifique trajetrias lineares e, de outro, promova ideias que

valorizem a novidade, a constante mudana das atividades laborativas e o autoempresariamento ou seja, a flexibilizao das relaes
de trabalho , e, de outro, leve os trabalhadores a acreditarem que
so de sua responsabilidade pessoal os nus financeiros da aquisio,
ao longo da vida ativa, dos meios tcnicos, cognitivos e relacionais
necessrios para o seu desempenho de acordo com a lgica do mercado
de trabalho.
Seguindo essa perspectiva, a mesma Coordenao Geral de Desenvolvimento de Recursos Humanos para o SUS da Secretaria Executiva
do Ministrio da Sade publicou, em 1997, a Agenda de prioridades para
a poltica de recursos humanos na gesto do SUS, estabelecendo que essas
polticas deveriam estar vinculadas aos aspectos de emprego, educao
e reforma administrativa pertinentes s polticas sociais e de administrao de governo (Brasil, Ministrio da Sade, 1997b, p. 4) de modo a,
entre outros aspectos: Introduzir novas formas de gesto do trabalho
fundadas no incentivo produtividade e qualidade, na descentralizao, na participao social 16 e na publicizao do aparato produtor de
servios de sade; e Incentivar a flexibilizao dos vnculos de trabalho nas instncias de gesto ligadas ao Estado, para permitir maior
adequao ao mercado de trabalho e aos avanos tecnolgicos, sem
comprometer os direitos sociais dos trabalhadores (ibid.)
No que se refere formao profissional, o documento menciona
como projetos prioritrios:
nfase na experincia e nos aspectos subjetivos da prtica, tende a desqualificar os saberes escolares
e a escola, como agente que disputa a transmisso de conhecimentos, forando-a a se adequar no
s necessidades do educando, mas s necessidades do mercado de trabalho, neste caso, o da sade
(ibid., p. 13).
16
Vale ressaltar que a participao social aqui referida est embebida da perspectiva neoliberal de
flexibilizao do trabalho, encontrando-se, portanto, aligeirada de uma concepo de participao que
inclui uma dimenso tica e poltica de mobilizao coletiva.
59
Qualificao e requalificao dos trabalhadores, em conjunto

com o Ministrio do Trabalho, tendo por base os recursos do
FAT [Fundo de Amparo ao Trabalhador]. Est direcionado
para a elaborao de projetos estaduais integrando SESs [secretarias estaduais de Sade] e STbs [secretarias estaduais do
Trabalho], com prioridade para a habilitao profissional dos
atendentes, dos agentes comunitrios de sade e outros tipos
de trabalhadores sem qualificao especfica [...];
Melhoria do Ensino Tcnico em Sade, [em conjunto] com
o Ministrio da Educao, tendo por referncia o processo
de reforma do ensino tcnico promovido por este ministrio. Compreende a reviso das habilitaes de nvel mdio em
sade, instaurao de novos mecanismos de regulao das escolas e certificao das competncias e a modernizao das
redes de escolas tcnicas de sade [...];
Promoo da Educao Supletiva de Primeiro e Segundo
Graus, como parte do esforo de elevao da escolaridade
geral da fora de trabalho em sade. Para alcanar os objetivos deste projeto, ser utilizado o Telecurso 2000 da Fundao
Roberto Marinho [sic!], a ser difundido para todo o pas
atravs do Canal da Sade da Fundao Oswaldo Cruz [...].
(Brasil, Ministrio da Sade, 1996, p. 7)
Ainda que os programas e projetos derivados dessas polticas no

tenham sido de fato executados, fica claro que a gesto e a regulao do trabalho e da educao na sade para usar uma terminologia
to ao gosto dos novos modelos de administrao da fora de trabalho
foram marcadas, nos anos 1990, por ideias-chave como qualidade,
competncia e educao permanente (Lima e Braga, 2006, p. 6).
A essas ideias pode ser acrescentado o conceito de flexibilidade como
tema tambm central no paradigma organizacional derivado da reforma
setorial ou contrarreforma da sade (Pereira, 2004, p. 364). Cabe
ressaltar que as mudanas associadas a essas ideias no se deram sem
resistncia. Processos contra-hegemnicos podem ser verificados na
60
leitura dos relatrios das ltimas CNS, bem nas lutas travadas pelos
ACSs por melhores condies de qualificao, vida e trabalho.
A reforma gerencial da sade sob a perspectiva crtica da

X e da XI CNS
As mudanas acarretadas pela reforma gerencial do Estado e
suas repercusses nas polticas de sade no s geraram tenses e resistncias, como tambm se expressaram em movimentos, fruns de
discusso e proposies durante a dcada de 1990. Podem ser destacados como pertinentes aos objetivos deste texto a X e a XI CNS, bem
como as lutas empreendidas, no perodo, pelos trabalhadores da sade
entre os quais se destacaram os ACSs visando desprecarizao e ao
reconhecimento de seu trabalho. Com isso, pretende-se mostrar que
as polticas de carter liberalizante mencionadas nos itens anteriores,
no obstante vitoriosas no perodo, no lograram eliminar processos
contra-hegemnicos no campo da sade, mediante os quais se buscou
juntar foras para tentar impedir que os princpios do SUS fossem quebrados e lutar para que os trabalhadores de nvel fundamental e mdio
tivessem acesso a uma formao profissional qualificada e a condies
dignas de trabalho.
As conferncias nacionais de sade constituram, sobretudo a
partir da VIII CNS, realizada em 1986, importantes fruns de debate e
de propostas de implantao do modelo de sade segundo o movimento sanitrio. Constituram-se tambm em espao de luta por um modelo
de sociedade crtico reforma do Estado posta em prtica por BresserPereira, como demonstra a Carta da 10 Conferncia Nacional de Sade,17
talvez o principal documento derivado do evento. Por meio dela, os
participantes apresentaram uma avaliao negativa das repercusses
17
Disponvel em: http://www.datasus.gov.br/cns/REL10/CARTADA10.htm.
61
das polticas de cunho neoliberal ento implantadas por Fernando

Henrique Cardoso e reafirmaram o SUS como principal ins-trumento
de acesso universal aos servios de sade:
A nossa modernizao e a nossa Reforma Administrativa e
do Estado so outras: no abrem mo do controle da inflao,
mas no abrem mo, tambm, do avano das polticas sociais
de proteo pblica da cidadania e da retomada do desenvolvimento socioeconmico, de melhor distribuio da renda e do
acesso universal a todos os servios que garantem a qualidade
de vida e bons nveis de sade. [...] O SUS representa o exemplo mais importante de democratizao do Estado, em nosso
pas. Reafirmamos o SUS como garantia, a toda a populao,
do acesso s aes de preveno, promoo, assistncia e reabilitao da sade. (Brasil, Ministrio da Sade, 1996, p. 8)
Realizada em 1996, e tendo como tema principal Construindo

um modelo de ateno sade para a qualidade de vida, debateramse na VIII Conferncia Nacional de Sade questes que mostraram
que a concretizao efetiva do SUS deveria passar necessariamente pela
valorizao dos trabalhadores da sade, para o que foram feitas, entre
outras, recomendaes de h muito perseguidas, ao menos no mbito
das conferncias: a) piso salarial digno; b) incentivo salarial dedicao exclusiva; c) estabelecimento de vnculo entre a maior e a menor
remunerao; d) implantao de jornada de 30 horas com regime de
planto no superior a 12 horas; e) manuteno da aposentadoria por
tempo de servio com salrio integral; f) composio de equipes multiprofissionais de sade, com trabalho coletivo e adequadas a cada tipo
de unidade ou servio de sade; g) criao de sistema de informao
sobre doenas e acidentes ocasionados pelo trabalho em sade; h) formao de comisses de sade do trabalhador ou comisses internas
de preveno de acidentes nas unidades de sade, pblicas ou privadas; i) avaliao criteriosa e democrtica do desempenho das equipes
62
pelo cumprimento de metas, com estmulos pecunirios (14 salrio e

outros) no incorporveis ao salrio; j) educao continuada; l) garantia de isonomia salarial para os trabalhadores federais, estaduais e municipais, assegurando o mesmo tratamento tambm no que se refere a
vale-transporte, ticket-alimentao, auxlio-creche, e outras conquistas
trabalhistas; m) manuteno dos direitos conquistados pelos servidores
estaduais e federais lotados nas unidades de sade municipalizadas;
n) garantia de progresso permanente nas carreiras da sade, motivada tanto por tempo de servio ou antiguidade como por qualificao;
o) ingresso exclusivamente por concurso pblico, realizado com o
acompanhamento dos Conselhos de Sade; p) pleno direito de sindicalizao e de greve aos trabalhadores em sade, cabendo aos mesmos
instituir mecanismos que atendam s necessidades dos usurios durante
a greve (Brasil, Ministrio da Sade, 1996, p. 55).
A dcada de 1990 se encerra com a realizao, em dezembro
de 2000, da XI Conferncia Nacional de Sade, cujos trabalhos giraram em torno do tema Efetivando o SUS acesso, qualidade e humanizao na ateno sade com controle social. Essa conferncia
revelou as profundas divergncias de seus participantes em relao s
polticas sociais restritivas praticadas no perodo. A Carta da XI Conferncia Nacional de Sade, 18 apoiada por vrios movimentos sociais e
centrais sindicais, pelo Conselho Nacional de Secretrios de Sade
(Conass) e pela Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva (Abrasco), entre outros, reconhece a importncia poltica dos Conselhos de Sade e da pactuao intergestores, mas destaca: Na raiz
do agravamento da falta de qualidade de vida e de sade da populao
est o projeto social e econmico do Governo Fernando Henrique, que
privilegia a lgica do ajuste econmico em detrimento das polticas sociais (Brasil, Ministrio da Sade, 2000, p. 10-13).
Os signatrios da carta defendem os princpios bsicos do SUS,
ressaltam a luta travada pelos movimentos sociais para a sua implantao
18
Disponvel em: http://www.inverso.org.br/index.php/content/view/6890.html.
63
efetiva e se detm nos impactos deletrios dos ajustes fiscais sobre as

condies de vida e de sade da populao, seja pela indisponibilidade
de recursos financeiros e materiais, seja pelo aumento da demanda da
populao (Brasil, Ministrio da Sade, 2000, p. 13). Destacam ainda
que tais restries comprometiam a busca da universalidade e da equidade no SUS, aprofundando a diviso no sistema de sade brasileiro,
condenando a maioria da populao brasileira a um sistema de sade
ainda precrio e fragilizando o processo de consolidao do SUS
(ibid.). No que se refere especificamente aos trabalhadores da sade,
salientou-se a necessidade de formular e implantar a Norma Operacional Bsica de Recursos Humanos, considerando-se que at ento as
questes relacionadas aos trabalhadores da sade vinham sendo tratadas no cotidiano dos servios, desconectadas dos princpios da Reforma Sanitria e do SUS.
Para que esses princpios fossem de fato cumpridos, considerouse mais uma vez indispensvel a formulao de uma poltica de recursos humanos para o SUS, com contratao por meio de concurso
pblico, centrada na profissionalizao, na multiprofissionalidade, no
aprimoramento continuado, no compromisso humano e social e em
condies dignas de trabalho e salrio (ibid., p. 15).
No que se refere formao profissional, o relatrio indica a
necessidade de adequar o currculo das escolas de profissionais de
sade, incluindo como prioridade as aes de ateno bsica; ressalta a
inadequao do uso intensivo de tecnologia das prticas especializadas
ao SUS; e destaca a inexistncia de uma poltica adequada de formao
de profissionais de nvel mdio (ibid., p. 42).
O documento elenca os principais problemas enfrentados por
esses trabalhadores 19 e relaciona sua equao ao exerccio de maior
So eles: a) falta de vagas para algumas categorias e impossibilidade de preenchimento de outras, por
falta de atrativos econmicos e/ou locacionais, como acontece com a categoria mdica; b) mltiplas
jornadas e responsabilidades dos profissionais, que dificultam e reduzem a qualidade do trabalho e a
qualidade da ateno; c) carga horria que no permite atendimento digno; d) aumento dos contratos
temporrios, das cooperativas e de outras formas de organizao e contratao em muitos municpios
19
64
controle social sobre as relaes de trabalho, sobre as condies de trabalho e sobre a estabilidade do vnculo trabalhista, de modo a favorecer
o compromisso dos trabalhadores da sade, superando a cultura de culpabilizao do gestor e do mdico pelos problemas do sistema (ibid.,
p. 41). Alm disso, destaca que a garantia da igualdade de acesso e de
qualidade nos servios de sade exige novos processos e melhoria das
condies de trabalho, com salrio justo, revertendo o modelo proposto
pelo governo federal e que tem provocado a desvalorizao do salrio
dos servidores pblicos (ibid., p. 41). Nesse sentido, so retomadas
proposies de conferncias anteriores, sobretudo da X CNS, ganhando
destaque, pela primeira vez, recomendaes relativas aos trabalhadores
do Pacs e do PSF e, especificamente, aos ACSs: Regulamentar e/ou
definir formas de contratao adequadas e de acordo com a legislao
vigente, que garantam os direitos trabalhistas aos trabalhadores do Pacs
e PSF. Acabar com as bolsas permanentes dos agentes comunitrios de
sade (ibid., p. 157).
As recorrentes questes afeitas aos trabalhadores de nvel mdio
do SUS identificadas aqui desde a VII CNS passam a ser enfatizadas, na
XI Conferncia Nacional de Sade, no mbito do Programa Sade da
Famlia, especialmente no que diz respeito aos ACSs. Esse programa,
considerado fundamental para a reorganizao da ateno bsica em
sade, faz ressaltar a precariedade da formao e da insero trabalhista
dos ACSs e a heterogeneidade dos nveis salariais, da durao da jornada de trabalho e da composio da equipe de trabalho. No que se
refere aos ACSs, salienta-se no documento a necessidade de formao
tcnica adequada ao exerccio das atividades que lhes so atribudas e
essa situao estimulada pelas limitaes impostas pelas leis Camata e de Responsabilidade Fiscal,
que constituem grandes obstculos implementao do Plano de Cargos, Carreiras e Salrios (PCCS/
SUS); e) diferenciao de vnculos entre os trabalhadores de sade CLT, estatutrios, terceirizados,
cedidos, cooperativados , que prejudica a interao entre os servidores e contribui para o desgaste
enfrentado pelos gestores; f) baixos salrios e disparidade salarial entre trabalhadores que ocupam o
mesmo cargo nos trs nveis do governo acarretam falta de motivao dos profissionais de sade;
g) indefinio quanto posio do ACS na organizao de Recursos Humanos do SUS, exigindo uma
deciso poltica no apenas do Ministrio da Sade, mas tambm do Ministrio do Trabalho, em resposta
s demandas e mobilizao desses trabalhadores (Conferncia Nacional de Sade, 2000, p. 39-41).
65
s necessidades da populao atendida, em uma perspectiva tica e de

conscientizao poltica dos trabalhadores (Pereira, 2002).
As lutas dos agentes comunitrios de sade por melhores

condies de trabalho e formao profissional na dcada de
1990
A institucionalizao dos agentes de sade tem incio na dcada
de 1970, em diversas regies do pas, por meio da incorporao ao
sistema de sade de trabalhadores voluntrios ou de praticantes leigos interessados em contribuir com aes sociais para ajudar a populao, principalmente as camadas mais pobres, que no contribuam para
a previdncia social e que, portanto, no tinham acesso aos servios
pblicos de sade. Alguns voluntrios eram militantes polticos e/ou
lideranas locais vinculadas a instituies religiosas que prestavam atendimento na rea da sade, tais como a Pastoral da Criana e as dioceses. Ao menos no caso de Pernambuco, a origem desses agentes est
relacionada luta contra a pobreza e por melhores condies de vida,
em um contexto de resistncia ao autoritarismo do regime militar que
teve em dom Hlder Cmara uma de suas principais lideranas. Afra
Suassuna, diretora do Departamento de Ateno Bsica do Ministrio
da Sade entre 2003 e 2005, relata um pouco desse processo por meio
de sua prpria trajetria na ateno bsica:
Eu sou mdica, pediatra de formao. [...] Conclu o curso
em 1985 e fiz residncia em 1988, no Instituto de Medicina
Integral Professor Fernando Figueira (Imip), que h 25 anos
tem um programa chamado Extenso Comunitria. Esse programa trabalhava com comunidades de baixssima renda na
cidade de Recife, e era apoiado, na poca, pela Universidade
do Estado de Pernambuco (UPE), pela Igreja Catlica [...] e
pela Unicef. Esse programa foi iniciado em 1983. Eu ingressei
66
nele em 1988. Aps a minha residncia, fui trabalhar em uma

comunidade chamada Santa Terezinha como pediatra, em
uma unidade de sade que, j em 1988, contava com agente
comunitrio de sade. A origem desses agentes comunitrios de sade foi muito espelhada no movimento popular de
sade, que era muito forte em Recife naquela poca, e tambm na Igreja Catlica, e havia pessoas que trabalhavam voluntariamente em algumas reas da cidade. Esse programa foi
tambm muito apoiado pela Unicef, seguindo as orientaes
da conferncia de Alma-Ata. [...] [O programa] comeou em
1983, muito influenciado por essa perspectiva de trabalhar
com lideranas comunitrias. Mas o Movimento Popular em
Sade em Recife antecede inclusive Alma-Ata. Como ns sabemos, ele vem do incio da dcada de 1970, e a Igreja Catlica, na pessoa de Dom Hlder Cmara, estava muito centrada
nesse trabalho. Dom Hlder era muito prximo do professor
Fernando Figueira, fundador da instituio da qual fao parte
at hoje. Ento, tem um caldo de cultura a bem interessante.
(Afra Suassuna, diretora do DAB/MS de 2003 a 2005)
Assim como Afra, muitos desses trabalhadores engajaram-se em

1979 no Movimento Popular de Sade (Mops), que, nos anos 1960,
teve origem em bairros pobres e favelas das periferias das grandes cidades, principalmente nos estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais e
So Paulo. Eles faziam parte de um movimento que se organizava com
base em redes movimentalistas locais (Doimo, 1995), 20 objetivando o
enfrentamento de problemas sociais, e que contava com mdicos sanitaristas, estudantes, religiosos, militantes catlicos, integrantes de partidos polticos clandestinos e representantes das populaes atendidas.
20
Conforme a autora: trata-se, na verdade, de redes militantes que se cruzam e entrecruzam num
mesmo campo tico-poltico, porquanto informado por um mesmo substrato comum de linguagem
que valoriza as relaes cotidianas e interpessoais, promove a articulao entre os movimentos de ao
direta pela troca de experincias, incute a disposio de luta continuada e induz a que os indivduos
sintam-se como sujeitos de suas prprias aes, duvidando da eficcia dos formatos convencionais de
representao poltica (Doimo, 1995, p. 168).
67
Em fins de 1982, muitos desses agentes se desligaram do Mops

para, em seguida, fundarem a Associao Nacional de Agentes de Sade
(Anas). Como revela Tereza Ramos, ento liderana do movimento,
isso significou incorporar no s uma concepo de sade que ultrapassava estar bem fisicamente, sem dor, mas tambm [inclua] ter onde
morar (Ramos, 2007, p. 330), como tambm ampliar o contingente
de agentes de sade para alm da Pastoral: Ento, no final de 1982,
conseguimos acabar com a histria de pastoral e misturamos todos os
agentes pastorais com todos os [outros] agentes que apareceram. Podia
vir do terreiro de umbanda, de onde viesse (ibid.).
A luta poltica movida pela Associao Nacional de Agentes de
Sade levou elaborao de um documento, encaminhado VIII CNS,
reivindicando ao Estado que se responsabilizasse pela remunerao dos
agentes. Tal reivindicao foi includa no relatrio final da conferncia,
cujo texto se refere incorporao dos agentes populares de sade
como pessoal remunerado, sob a coordenao do nvel local do Sistema
nico de Sade, para trabalhar em educao para a sade e cuidados
primrios (Conferncia Nacional de Sade, 1986). Vrios agentes de
sade tiveram participao ativa nesse evento, alguns inclusive como
delegados representantes dos seus estados.
Os agentes de sade passam a ser institucionalizados com a criao, em 1991, do Programa de Agentes Comunitrios de Sade pelo
Ministrio da Sade. O relato de Tereza Ramos mostra a ativa participao da Anas nesse processo, que se confunde com a prpria trajetria
de trabalho de Tereza Ramos:
[...] em 1986 ns entregamos ao presidente, na poca Jos
Sarney, um documento onde solicitvamos que os agentes
comunitrios passassem a ser absorvidos pelo Estado. Ns
entendamos que sade um dever do Estado; portanto, os
agentes deveriam ser absorvidos pelo Estado. O projeto era
completinho. Ns passamos uns dois anos trabalhando nesse
projeto, com muita ajuda de mdicos e enfermeiros, que nos
68
ajudaram a escrev-lo. Mas o projeto ficou em Braslia dormindo e ningum mais falou nele. Em junho de 1991, o ento
ministro Alcenir Guerra nos chamou para uma reunio em
Braslia e nos apresentou um projeto parecido com o nosso.
No nosso projeto definamos o seguinte: os agentes comunitrios deveriam ser inicialmente contratados como experincia, um projeto-piloto, aproveitando principalmente aqueles
que j estavam trabalhando voluntariamente nas pastorais e
no Movimento Popular de Sade. O projeto que o ministro
Alcenir Guerra nos apresentou [dizia que], naquele mesmo ano,
ele seria implantado no Nordeste inteiro, j com 8 mil agentes comunitrios, desrespeitando o projeto-piloto. O ministro
disse o seguinte: O projeto vai acontecer, vocs queiram ou
no. Ns estvamos presentes: o Mops e o pessoal da Unicef.
Foi quando enlouquecemos, e eu disse que ou ns entrvamos
no projeto para apoiar e trabalhar naquilo que achvamos que
seria uma loucura, ou ficvamos de fora de qualquer maneira
eles iam implantar o projeto. E, de fato, foi mesmo implantado, comeando pelo Nordeste. Ns e a Unicef fizemos um
esquema de fiscalizao das provas. O que havia sobrado para
fazermos era, ao menos, tentar com que o processo de seleo
fosse honesto. Nas cidades onde havia Conselho Municipal
de Sade, ns tambm o mobilizamos para fiscalizar esse processo. Mas eu no entrei no Pacs em 1991, entrei em 1993,
quando j no era mais Pacs. Alis, quando comeou em 1991,
chamava-se Pnacs: Programa Nacional de Agentes Comunitrios de Sade. Em 1993, quando entrei, j era Pacs, j tinha
sado a palavra nacional. (Tereza Ramos, presidente da Conacs
de 2004 a 2009)
Como j se disse, em 1994 o Pacs passa a compor o Programa

Sade da Famlia. O Pacs e o PSF ofereceram inicialmente, no bojo da
ateno primria seletiva, um pacote restrito de intervenes de baixo
custo, sendo criticados como programas pobres para os pobres e
colocando-se, portanto, na contramo da proposta da ateno primria
abrangente e da concepo ampliada de sade como direito de cidadania.
69
Isso refora certa compreenso de que as aes executadas pelos ACSs

configurariam um trabalho simples, de baixa complexidade e que prescindiriam, portanto, de uma formao tcnica qualificada.
Mais ou menos de forma concomitante a esse processo, foi-se
ampliando a organizao dos agentes. Em 1992, j existiam as Federaes dos Agentes Comunitrios de Sade nos estados, formadas pelos
agentes das pastorais e pelos agentes do Pacs. Ento, em 1994, transformamos a associao nacional em confederao nacional (Tereza
Ramos, presidente da Conacs de 2004 a 2009), com o que surge a Confederao Nacional dos Agentes Comunitrios de Sade (Conacs), inspirada nas organizaes de trabalhadores rurais nordestinas, de longa
tradio nas lutas sociais no campo. A estrutura jurdico-administrativa
desse movimento sindical, possibilitada por relaes pessoais de confiana e de proximidade poltica, conforme sugere o depoimento abaixo,
serviu de modelo:
Para formarmos a Conacs, nos espelhamos muito na organizao dos trabalhadores rurais. No Nordeste muito forte a
organizao dos trabalhadores rurais. Como funciona? Tem o
sindicato dos trabalhadores rurais no municpio, uma federao estadual e tem uma confederao nacional. Conversamos
com o pessoal no meu estado. Eu conversei muito com o pessoal da Federao dos Trabalhadores na Agricultura (Fetap)
e, por meio deles, conversei com o pessoal da Confederao
Nacional dos Trabalhadores da Agricultura (Contag). Achamos
que aquele seria um modelo interessante, uma vez que tnhamos muitas associaes municipais formadas. Muitos estados j tinham criado suas federaes por exemplo, Bahia,
Pernambuco e Cear formaram as trs primeiras federaes
em 2001 e 2002. As organizaes dos trabalhadores rurais me
deram uma ajuda muito grande na questo da lei, na questo
dos estatutos. Pegamos esse modelo deles. por isso que nem
sondamos outros setores. Foi o setor que estava mais perto de
ns e que se disps a nos ajudar, a organizar essa estrutura,
70
que funciona at hoje. Existem as associaes municipais, as

federaes estaduais e a confederao. (Tereza Ramos, presidente da Conacs de 2004 a 2009)
Ao longo das duas dcadas que se seguiram institucionalizao desse trabalhador, a formao e a desprecarizao dos vnculos
tm sido os principais objetos da luta empreendida pela Conacs. Sem
dvida, ao menos no mbito legal, vrios ganhos foram obtidos, tais
como a criao da profisso no ano de 2002 (Lacerda, 2010), o aumento
da escolaridade e a qualificao em nvel tcnico, com a elaborao do
Referencial curricular para Curso Tcnico de Agente Comunitrio de
Sade no ano de 2004 (Brasil, Ministrio da Sade, 2004). A partir de
2006, foi conquistada a contratao formal e direta pelo Estado, mediante seleo pblica, para os ACSs e agentes de endemias, garantida
pela emenda constitucional n 51, de fevereiro de 2006 (Brasil, 2006).
Entretanto, esses direitos conquistados, frutos da luta e mobilizao
coletiva dos ACSs, no tm sido assegurados, mantendo-se a precarizao dos vnculos de trabalho e da formao profissional. Ademais,
o Referencial curricular para Curso Tcnico de Agente Comunitrio
de Sade prev trs etapas formativas, mas at o momento apenas
a primeira etapa foi pactuada pelos gestores do SUS, permanecendo
assim uma formao aligeirada e fragmentada, voltada para a capacitao em servio, e no condizente com a importncia do papel desse
trabalhador na prxis da integralidade do cuidado em sade.
ANDRIOLO, Leonardo Jos. A reforma do Estado de 1995 e o contexto brasileiro. In: ENCONTRO DA ASSOCIAO NACIONAL
DE PS-GRADUAO E PESQUISA EM ADMINISTRAO
(ANPAD), 30. Anais... Salvador: Anpad, 23 a 27 set. 2006. Disponvel
71
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BANCO MUNDIAL. A organizao, prestao e financiamento da sade no
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78
O trabalho e a educao na sade: a questo dos

recursos humanos
Monica Vieira
Filippina Chinelli
Marcia Raposo Lopes
A questo dos recursos humanos em sade 1

Ainda que a noo de recursos humanos em sade (RHS) possa
ser associada dcada de 1950, com o surgimento das anlises sobre
formao mdica estimuladas pela Organizao Pan-Americana de
Sade (Opas), considera-se que somente nos anos 1960 se iniciam os
estudos que buscam identificar a fora de trabalho inserida no setor
e que abordam a falta e a distribuio inadequada de trabalhadores
de sade e a necessidade de medidas voltadas para a sua capacitao
(Brasil, Ministrio da Sade, 2002b).
A III Conferncia Nacional de Sade (CNS), realizada em dezembro de 1963, alguns meses antes da queda de Joo Goulart da Presidncia da Repblica, pode ser considerada o marco inicial do tratamento
poltico-institucional dos problemas ento detectados no campo dos
recursos humanos em sade no pas. 2 De acordo com Viana e Machado,
no incio dos anos sessenta, ganha impulso a discusso de um novo arranjo federativo, sendo o caminho da descentralizao com contornos
Seguindo Mendes-Gonalves (1993), entendemos por questo dos recursos humanos em sade tudo
o que se refere aos trabalhadores do setor na sua relao com o processo histrico de construo do
Sistema nico de Sade (SUS).
2
Nas duas conferncias anteriores, realizadas, respectivamente, em 1941 e 1950, predominaram os
temas relacionados ampliao e sistematizao das campanhas nacionais de sade e dos servios
de proteo materno-infantil.
1
municipalistas defendido na [III] Conferncia Nacional de Sade de

1963 (2009, p. 810). A III CNS sofreu, ainda, influncia do movimento sanitarista-desenvolvimentista, que, em conexo com as propostas
cepalinas 3 para a Amrica Latina, relacionava diretamente as condies
de sade da populao com o grau de desenvolvimento de um pas
(Lima e Braga, 2006). Havia, portanto, que reformar profundamente os
sistemas de sade latino-americanos, mediante a descentralizao das
aes para os municpios, que deveriam ser apoiados tcnica e financeiramente por outras instncias de governo (Luz, 1979).
Prevalecia na poca uma viso da sade cuja referncia principal
era os Congressos Brasileiros de Higiene, realizados no pas desde 1924
e nos quais a questo dos recursos humanos era abordada considerando-se apenas a perspectiva da formao e tendo a figura do mdico
como protagonista. A nfase na figura do mdico colocava em segundo
plano a formao dos demais trabalhadores da sade e as necessidades
sanitrias de grupos e regies mais pobres, explicitando-se no relatrio
da III CNS que a formao dos trabalhadores em sade deveria ser
mais ou menos complexa, de modo a adequar-se a essa ou aquela coletividade, a um meio primitivo [sic], subdesenvolvido ou desenvolvido
(Brasil, Ministrio da Sade, 1963, p. 106).
Na perspectiva da municipalizao da sade, o relatrio da III
CNS afirmava ser possvel
[...] equacionar em termos prticos e realistas, o atendimento
s necessidades fundamentais desses municpios, promovendo a utilizao, em larga escala, de pessoal tcnico de menor
qualificao, convenientemente preparado, e sob superviso
Segundo a Comisso Econmica para a Amrica Latina e o Caribe (Cepal), os pases da regio se
tornariam desenvolvidos quando conseguissem superar o desequilbrio nos termos de troca com os
pases industrializados, o que somente seria possvel com a industrializao. A lgica cepalina, portanto, priorizava a circulao em detrimento da produo, e as relaes de explorao na indstria
acabavam por se tornar uma questo menor.
3
80
O trabalho e a educao na sade: a questo dos recursos humanos
mdica, para o desempenho dos servios mnimos nas pequenas comunidades interioranas [...]. (Ibid., p. 105)
Para tanto, recomendava que o recrutamento e qualificao do

pessoal, obedecessem seguinte orientao:
1) em qualquer hiptese, os futuros servidores dos servios
sanitrios municipais devem ser recrutados localmente; 2) o
nvel educacional dos candidatos no necessita ser elevado;
3) o perodo de treinamento no deve ser longo, e deve ser
realizado em cidade do interior; 4) o ensino deve ser essencialmente prtico. (Ibid., p. 20)
De qualquer modo, a III CNS revela uma perspectiva modernizadora da questo da sade no pas, visto que suas recomendaes contriburam para que se desse o primeiro passo para a implantao de um
sistema nacional de sade unificado (ibid., p. 3). Os debates tambm
sinalizavam questes referentes aos trabalhadores presentes at hoje e
que constituem objeto de estudo deste livro: a formao simplificada dos
trabalhadores de sade destinados ao atendimento das populaes pobres e a suposta necessidade de sua origem comunitria como garantia
de performance adequada configurao do sistema de sade brasileiro.
No contexto marcado pelo controle burocrtico-autoritrio
do aparato de Estado durante a vigncia dos governos militares, 4 os
trabalhadores, ento entendidos como capital humano, constituram
A segurana nacional foi a ideologia de sustentao do projeto de construo do Brasil grande,
baseado no fomento industrializao por meio da atrao de capital estrangeiro e na prioridade explcita e enftica conferida ao combate inflao. Buscou-se a descentralizao das atividades ligadas
ao Estado e uma flexibilidade na administrao pblica semelhante da empresa privada, acabando
por enfatizar-se a expanso de empresas estatais fundaes e autarquias que passaram a atuar em
bases empresariais e s quais foram inclusive atribudas tarefas antes da competncia da administrao
direta. O regime imps o aumento do poder de legislar do Executivo e a ampliao do corporativismo
estatal, ao mesmo tempo em que sindicatos, movimentos sociais e organizaes de trabalhadores
sofriam violenta represso policial-militar.
4
81
importante instrumento da poltica desenvolvimentista que caracterizou o perodo. No caso da sade, essa viso seria resumida de forma
clara pelo ento presidente da Repblica, marechal Arthur da Costa e
Silva, no discurso de encerramento da IV CNS, realizada em 1967 com
o tema Recursos humanos para as atividades de sade:
[...] a meta-homem, como bem sabeis, implica a mobilizao
de todos os componentes do bem-estar: sade, educao,
emprego, moradia, alimentao, vesturio, recreao e previdncia social. Seria ocioso lembrar a importncia do primeiro
componente, pois o homem enfermo pe-se margem do
processo de desenvolvimento. (Brasil, Ministrio da Sade,
1967, p. 313)5
Pereira (2002, p. 33) informa que o comprometimento, no final

dos anos 1960, com a profissionalizao dos trabalhadores inseridos
nos servios da sade viabilizou a qualificao profissional em centros
formadores, o que conferiu a essa formao caractersticas de formao profissional. Lanavam-se, assim, as bases da parceria que mais
tarde viria a ser estabelecida entre o governo brasileiro e a Opas, 6 e que
5
Essa perspectiva era claramente permeada pela teoria do capital humano, que toma emprestado da
economia neoclssica a expresso recursos humanos, pela qual se indica serem os trabalhadores
entendidos como mais um dos fatores de produo, algo que pode ser estocado do mesmo modo que
outros recursos no humanos, perecveis ou no a terra, as matrias-primas, a maquinaria, o dinheiro
etc. (Ponchirolli, 2003) , um fator que precisava ser treinado de acordo com o modelo tayloristafordista de organizao do trabalho. Theodor Schultz e o grupo de estudos do desenvolvimento refinaram essa noo nos Estados Unidos da dcada de 1950, formulando o conceito de capital humano
na tentativa explicar os ganhos de produtividade gerados pelo fator humano na produo. Esse fator
deveria ser qualificado mediante investimentos na formao dos trabalhadores, o que contribuiria para
a ampliao da produtividade do trabalho.
6
A assinatura do acordo foi precedida por encontros que reuniram, entre 1963 e 1972, ministros e
chefes de Estado das Amricas e pela Conferncia Pan-Americana sobre Planificao de Recursos
Humanos em Sade, ocorrida em 1973 no Canad. Todos esses encontros foram decisivos para o
avano do tema recursos humanos como questo-chave para a discusso dos avanos considerados
necessrios ao campo da sade pblica no continente apontados pela Carta de Punta del Este (PiresAlves e Paiva, 2006, p. 7). A assinatura do documento em 1961 pelo ento presidente dos Estados
Unidos John F. Kennedy e por 19 pases da Amrica Latina, exceto Cuba, representou uma tentativa
de contra-arrestar a suposta ameaa comunista alimentada pela vitria da Revoluo Cubana em 1959.
82
resultou na assinatura, em 1973, de um acordo de cooperao tcnica

na rea de desenvolvimento de pessoal no mbito da sade, o Acordo
para um Programa Geral de Desenvolvimento de Recursos Humanos
para a Sade no Brasil, 7 o qual deu origem ao Programa de Preparao
Estratgica de Pessoal de Sade (PPREPS), iniciado em 1975. Os entrevistados Nelson Rodrigues dos Santos e Tnia Celeste Matos Nunes, 8
em estudo anterior do Observatrio dos Tcnicos em Sade (Lima e
Braga, 2006), enfatizaram a importncia do PPREPS tanto por tornar possvel a estruturao da rea de RHS quanto por sua articulao
com a formao de sanitaristas, viabilizada, nos diversos estados brasileiros, por intermdio dos cursos descentralizados de sade pblica. De
acordo com Paim (1994), a dcada de 1970 marca o incio do processo
de institucionalizao no pas da rea de RHS, cujo propsito central
foi o de apoiar a criao de sistemas de desenvolvimento de recursos
humanos para a sade nos estados brasileiros.
A institucionalizao da rea de recursos humanos em sade

A matriz do PPREPS marcou o incio do planejamento governamental envolvendo as reas de trabalho e educao na sade, desdobrando-se em projetos que foram tecendo a estrutura hoje existente nas
academias e nas instncias de governo, numa construo singular da
realidade brasileira (Nunes, 2007). Alm dele, devem ser citados outros
dois programas destinados a atender as necessidades de formao dos
Com esse objetivo, o governo norte-americano props a Aliana para o Progresso, um plano decenal
de ajuda destinado promoo do desenvolvimento econmico-social e da democracia nos pases da
Amrica Latina localizados no hemisfrio sul, plano formalmente lanado nesse mesmo ano por meio
da Carta de Punta del Este.
7
Ver a respeito Paiva, Pires-Alves e Hochman, 2008.
8
Tnia Celeste Matos Nunes nutricionista, ex-diretora da Escola Politcnica de Sade Joaquim
Venncio (EPSJV/Fiocruz) e, atualmente, professora da Escola Nacional de Sade Pblica (Ensp/
Fiocruz). Nelson Rodrigues dos Santos mdico sanitarista, ex-secretrio municipal de Sade
de Campinas e ex-coordenador geral do Conselho Nacional de Sade e professor do Departamento
de Medicina Preventiva da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
83
trabalhadores da sade, criadas pelaa ampliao da cobertura dos

servios: Projeto de Formao Profissional em Larga Escala e Capacitao em Desenvolvimento de Recursos Humanos em Sade (Cadrhu). 9
Em entrevista concedida para a pesquisa de que trata o presente
livro, Clia Pierantoni cita Francisco Campos, Roberto Passos Nogueira,
Tnia Celeste Matos Nunes, Jos Paranagu de Santana e Jos Roberto
Ferreira como importantes atores da estruturao inicial, apoiada
pela Opas, da rea de RHS no Brasil, na dcada de 1980. A entrevistada tambm ressalta a contribuio do pas na estruturao da rea no
plano regional:
Eu acho que o Brasil teve uma importncia muito grande na
estruturao dessa rea [de recursos humanos para a sade],
os outros pases tambm, mas eu acho que o Brasil teve uma
singularidade, a esquerda teve uma singularidade [...]. O Brasil
contou com atores importantes que j trabalhavam nisso no
s na Organizao Pan-Americana da Sade, mas que tambm vinham ocupar cargos no Brasil. Quer dizer, h todo um
conjunto de pessoas nessa poca, todos aqueles programas de
cursos de especializao: Cadrhu, vrios cursos que a Opas
montou... (Clia Pierantoni, diretora do Deges/SGTES/MS
de 2005 a 2006)
Segundo Jos Paranagu de Santana, em depoimento ao projeto

Memria da educao profissional em sade (Lima e Braga, 2006), entre 1980O Projeto de Formao Profissional em Larga Escala, lanado no incio dos anos 1980, baseou-se em
uma metodologia inspirada em Paulo Freire e buscava estimular a capacidade de os alunos pensarem
criticamente sobre o agir (Castro, 2008, p. 162). J o curso de Capacitao em Desenvolvimento de
Recursos Humanos em Sade, institudo em 1986, resultou de esforos conjuntos do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps), do Ministrio da Sade, da representao
brasileira da Opas e de centros universitrios do pas. Seu objetivo era contribuir para a modernizao de processos institucionais no campo de recursos humanos, assegurando sua compatibilizao
com os princpios e metas da Reforma Sanitria brasileira (Santana e Castro, 1999, p. 14), e discutir e desenvolver habilidades para a interveno concreta na problemtica dos recursos humanos
(ibid., p. 199).
9
84
1985 foram criados nas secretarias estaduais de Sade, com o apoio do

Ministrio da Sade (MS) e da Opas, os ento denominados rgos de
desenvolvimento de recursos humanos (ODRH), que iniciaram no pas
a formao de coordenadores estaduais de recursos humanos.
Contudo, a partir da VIII Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1986 e desencadeada pela Reforma Sanitria (Brasil, Ministrio da Sade, 1986b), que o campo de RHS adquire maior definio.
Nesse momento, marcado pela reformulao das polticas de sade
no pas, a rea de RHS institucionaliza-se, e desencadeado um processo
particular de anlise de suas temticas prprias. Sem mexer na questo
da formao no se conseguiria montar um sistema nico, montar um
sistema dentro da proposta de ateno universal, afirma Maria Luiza
Jaeger em entrevista a este estudo, o que comprova a relevncia da formao dos trabalhadores de sade para o movimento sanitrio como
condio central da construo do Sistema nico de Sade (SUS).
E acrescenta:
Na comisso de Reforma Sanitria, uma das questes muito
discutida e que j vinha sendo discutida h vrias conferncias , foi a de que era fundamental que o setor sade mexesse
na formao. Sem mexer na questo da formao, no se conseguiria montar um sistema nico dentro da proposta de ateno universal. Aparece j no projeto, no documento da comisso da reforma, e depois no texto negociado da Constituinte
[...], que o papel de ordenar a formao de recursos humanos
constasse na Constituinte. (Maria Luiza Jaeger, secretria da
SGTES/MS de 2003 a 2005)
Como recomendao dessa conferncia, realizou-se em 1986 a

Conferncia Nacional de Recursos Humanos para a Sade (CNRHS)
(Brasil, Ministrio da Sade, 1986a), que definiu uma agenda especfica com base em anlises dos principais aspectos identificados para
a implantao do SUS. Tais aspectos foram em grande parte pautados
85
nas reivindicaes dos trabalhadores da sade e levaram em conta a

baixa qualificao profissional, a baixa remunerao dos trabalhadores,
as condies de trabalho pouco favorveis, a existncia de relaes de
trabalho diferenciadas no que se referia a nveis salariais, carga horria,
nveis de autonomia no processo de trabalho etc. e os conflitos relacionados a esse elenco de problemas. Conforme possvel observar
no relatrio da conferncia, os debates nela havidos procuraram
mostrar que:
[...] no obstante a grande importncia das questes referentes
ao preparo do pessoal para que sua capacitao seja adequada
e conveniente realidade social brasileira, os rgos de recursos humanos devem transcender esse mbito e incorporar o
estudo e o trabalho de temas como recrutamento e seleo,
concurso, plano de cargos e salrios, isonomia salarial, avaliao de desempenho, direitos trabalhistas e escolha dos cargos
de chefias entre outros, na procura de solues apropriadas
e transformadoras. A integrao com os departamentos de
pessoal foi proposta e torna-se indispensvel. No h como
se pensar um novo sistema de sade sem passar por estas
questes. Elas constituem, com certeza, um dos pontos de
maior resistncia s mudanas preconizadas pela VIII Conferncia Nacional de Sade. (Brasil, Ministrio da Sade, 1986a,
p. 12)
A fala de uma das entrevistadas refora que tais resistncias ainda

no foram efetivamente quebradas:
Temos um volume grande de problemas. A prpria Reforma
Sanitria gerou uma dvida social monumental com os trabalhadores, porque unificou uma srie de sistemas, uma srie
de situaes muito importantes, gerando mecanismos para resolver o problema do financiamento, mas esqueceu totalmente
dos trabalhadores. (Maria Helena Machado, diretora do Degerts/SGTES/MS de 2003 a 2010)
86
A dvida social mencionada nesse depoimento no s persistiu,

como tambm se agravou na dcada seguinte. Em 1993, a II CNRHS
revelou a contradio entre a importncia conferida nela aos trabalhadores da sade e a falta de interesse efetivo das diferentes instncias
de governo nos trabalhadores da rea, o que impedia a formulao de
uma poltica de recursos humanos que contemplasse o ordenamento
da formao de recursos humanos, mas tambm a questo do plano de
carreira, cargos e salrios (Maria Luiza Jaeger, secretria da SGTES/
MS de 2003 a 2005).
De acordo com Pierantoni et al. (2008), a institucionalizao
do processo de descentralizao do SUS na dcada de 1990, com o
aprofundamento da municipalizao, repercutiu em mudanas, especialmente no que se refere responsabilizao dos municpios para
atender aos novos e mltiplos objetivos do SUS, com destaque para a
contratao e a gerncia dos trabalhadores. Esse modelo de descentralizao caracterizou-se pelo desfinanciamento federal e pelo aumento
dos gastos estaduais e municipais na rea da sade.
Nesse sentido, cabe destacar que, nessa mesma dcada, outras
instncias so chamadas a participar no apenas da gesto do sistema,
mas tambm, especificamente, da rea de RHS, fato salientado por um
dos entrevistados para este estudo, que ilustra o papel do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass) na organizao da rea:
[...] o Conass acabou me pedindo para ajudar a cuidar da rea
de recursos humanos, e eu desenvolvi uma srie de trabalhos de
consultoria nessa rea, tentando ajudar a levar adiante esse debate e a consolidar essa prioridade na agenda poltica da gesto
estadual, o que no fcil. [...] No Conass, eu j havia [...] dado
o primeiro impulso para criar a Cmara Tcnica de Recursos
Humanos, em 1996 [...]. Enfim, sempre fui, dentro da rea da
sade, um recurso humanista, como se dizia antigamente. H
vinte anos, essa era a linguagem. Sempre achei muito importante e fundamental a poltica dirigida ao pessoal e gesto s
87
pessoas , e o processo de formao e educao. (Jlio Mller,

presidente do Conass no perodo de 1998 a 1999)
No entanto, as polticas de RHS nos anos 1990 foram marcadas

por grande instabilidade, como resultado, sobretudo, do menor consenso entre os atores diretamente envolvidos na implantao do SUS e
do processo de reconfigurao gerencial do Estado brasileiro. 10 A isso,
somou-se a histrica falta de priorizao das questes afeitas rea.
Um dos entrevistados relaciona os prejuzos da dcada:
A consolidao do SUS ocorre exatamente quando, infelizmente, se implantou no Brasil a dcada neoliberal pesada
com os governos de Collor, Itamar e, tambm, do prprio
Fernando Henrique Cardoso [...] [isso desarticulou] tudo, e s
no destruiu o SUS porque o SUS constitucional e porque
existe uma coisa importantssima, o chamado partido sanitrio, pois, independentemente de quem, do lugar em que
voc esteja, do partido o povo sem partido, inclusive , todos defendem o SUS. Isso no permitiu que se acabasse com
o SUS. Mas, alm de haver o problema da prpria unificao
que o sistema produziu, h o monumental problema adicional que foi o enxugamento da mquina: o Estado mnimo
no vamos fazer concurso, plano de carreira bobagem, insero terceirizada tranquila, vamos [...] flexibilizar tudo.
[Com isso] apareceram milhares de vnculos. (Maria Helena
Machado, diretora do Degerts/SGTES/MS de 2003 a 2010)
Reconfigurando a questo dos recursos humanos em sade

Os anos 2000 se iniciaram sem que as questes do trabalho na sade
tivessem se constitudo no compromisso central da agenda da sade pblica:
Ver a respeito, nesta coletnea, o artigo A reconfigurao gerencial do Estado brasileiro e os trabalhadores da sade nos anos 1990, de Filippina Chinelli, Alda Lacerda e Monica Vieira.
10
88
[...] o campo fundamental [o dos recursos humanos] e, em

minha opinio, hoje o grande n do Sistema nico de Sade
no o financiamento, exatamente a situao de recursos
humanos. Infelizmente, passamos 80% do tempo discutindo
financiamento. [...] no estou dizendo que h dinheiro: ele falta, verdade, mas o dinheiro no adianta se no houver uma
poltica de recursos humanos e uma estrutura adequada para
o funcionamento. E ns no temos. Sempre deixamos essa
discusso por ltimo [...], em todas as esferas de governo e
em todos os governos. (Jlio Mller, presidente do Conass de
1998 a 1999)
Documentos da rea buscavam refletir sobre qual modelo de Estado orientaria as relaes com a sociedade. Segundo o Conselho Nacional de Sade (Brasil, Ministrio da Sade, 2002b), era necessrio um
novo modelo de gesto do trabalho no SUS que levasse satisfao com
o trabalho, queda na rotatividade, ao aprofundamento da anlise sobre
a dimenso subjetiva e o cotidiano no trabalho, educao permanente e
ao reconhecimento das mesas de negociao como espao democrtico
de equacionamento dos conflitos nas relaes de trabalho.
De acordo com a Associao Brasileira de Ps-graduao em
Sade Coletiva (Abrasco) (2003), nesse contexto que a desprecarizao do trabalho passa a se tornar necessria prpria viabilidade
do sistema, uma vez que a valorizao do trabalho constitui princpio
fundamental na construo da identidade do trabalhador. A expectativa
na poca era o estabelecimento de uma poltica salarial digna e de uma
poltica de gesto que orientasse a construo de planos de carreira
especficos e que tivesse como eixo o incentivo ao desenvolvimento
profissional dos trabalhadores.
Conforme expresso na Norma Operacional Bsica de Recursos
Humanos do SUS (NOB/RHSUS) 11 (Brasil, Ministrio da Sade,
11
A NOB/RHSUS um instrumento que busca consolidar a gesto do trabalho no Sistema nico de
Sade. A ltima verso do documento, elaborada em 2002, define os princpios bsicos e as diretrizes
que devem nortear a poltica de recursos humanos em sade no pas.
89
2002a), a rea de gesto do trabalho em sade passou a ser considerada

como a questo mais complexa do Sistema nico de Sade. A norma
enfatiza a centralidade do trabalho, afirmando a necessidade da valorizao profissional e da regulao das relaes de trabalho para o fortalecimento dos ideais da Reforma Sanitria, e identifica a necessidade de
um resgate da relevncia da gesto do trabalho em sade como poltica
pblica; alm disso, retoma a expectativa de que os trabalhadores
atuassem como agentes de mudana da prtica no setor pblico.
Esse documento destaca que, dentre as questes consideradas
fundamentais para a efetiva implantao do SUS, a mais complexa e
que sofria o mais intenso processo de desregulamentao na poltica
de reforma do Estado no pas era a dos recursos humanos. E isso pela
convivncia de trabalhadores de diferentes nveis de governo e de distintas entidades prestadoras de servio dentro do Sistema nico de
Sade no mesmo local de trabalho, com direitos e deveres diferenciados.
O documento menciona ainda os principais problemas enfrentados pelos trabalhadores na poca: falta de estmulo profissional, desvios de
funo, mltiplas jornadas de trabalho, relaes de trabalho desprotegidas e ausncia de espaos de negociao coletiva.
Nesse sentido, o tema O trabalho na sade conformou-se como
um dos dez eixos temticos que subsidiaram as discusses da XII Conferncia Nacional de Sade, realizada em 2003. Esse eixo envolveu as
questes relacionadas aos recursos humanos em sade, abrangendo no
s as relativas aos aspectos da gesto, mas tambm as que diziam respeito precarizao das relaes de trabalho e aos aspectos da educao dos trabalhadores do setor (Brasil, Ministrio da Sade, 2004d).
Essa nova agenda, que criticava as orientaes restritivas que pautaram as polticas pblicas da dcada anterior, contribuiu para a construo das condies de reestruturao do Ministrio da Sade no incio do governo de Luiz Incio Lula da Silva, com a criao da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES). Nunes
afirma a respeito que a criao da SGTES no Ministrio da Sade foi
90
o exemplo mais emblemtico da visibilidade adquirida por essa rea

(2007, p. 5). Francisco Campos, secretrio do rgo no perodo 2005 a
2010,12 tambm destaca ter sido a criao da SGTES uma construo
histrica e de resgate das sucessivas manifestaes de trabalhadores e
acadmicos em fruns do setor (Nunes, 2007, p. 7).
O Governo Lula e a reestruturao do Ministrio da Sade

O incio do primeiro mandato de Luiz Incio Lula da Silva foi
aguardado com fortes expectativas de mudanas, sobretudo no que
se refere s polticas sociais afinal, uma das marcas mais relevantes
de administraes petistas anteriores, nos nveis estadual e municipal,
havia sido o enfrentamento da questo social mediante uma perspectiva
seno de superao, ao menos de reduo das desigualdades. Como
ressaltam Marques e Mendes, toda a agenda do SUS foi praticamente
reproduzida na parte relativa poltica de sade do documento Programa
de Governo 2002 (Mendes e Marques, 2007, p. 18) 13 do ento candidato
presidncia. Como destaca Morosini:
No caso especfico da sade, esperava-se a chance de reafirmar os princpios do Sistema nico de Sade (SUS), rever as
suas diretrizes, enfrentar as suas contradies, aprimorar os
seus mecanismos de gesto e propiciar as condies polticas
e tcnicas de aprofundar a mudana do modelo de ateno em
todos os nveis e de capilariz-lo at as prticas e o processo
de trabalho em sade. Havia muitas expectativas positivas para
Francisco Campos foi convidado para ser entrevistado pela equipe da pesquisa, mas, por dificuldades de agenda, no pde conceder a entrevista.
13
Esses autores acrescentam que, apesar das expectativas, o contrrio ocorreu. O esforo em realizar
um supervit primrio superior ao acertado com o Fundo Monetrio Internacional (FMI) implicou
constantes tentativas (vitoriosas ou no) de reduzir a disponibilidade de recursos para o oramento da
sade pblica (Marques e Mendes, 2007, p. 18).
12
91
o setor, mesmo considerando-se as crticas feitas por vrios

militantes e analistas da rea da sade ao programa de governo
apresentado durante a campanha eleitoral. (2010, p. 46)
De fato, logo no segundo ms de governo, o ento ministro da

Sade Humberto Costa abriu a reunio da Comisso Intergestores Tripartite (CIT), 14 afirmando o irrestrito apoio do governo federal ao SUS
(Brasil, Comisso Intergestores Tripartite, 2003a). A agenda poltica da
gesto do ministro foi composta por cinco aes de carter prioritrio:
ampliao do acesso ao sistema de sade, ampliao da oferta de medicamentos, melhoria na qualidade do atendimento, controle de doenas
evitveis e expanso da ateno bsica.
Para fazer frente a essa agenda, o ministro apresentou a nova estrutura do ministrio, desenhada, a partir de uma profunda reformulao da configurao institucional anterior, com o objetivo de enfrentar
a fragmentao de aes e fortalecer o SUS, mediante a elevao do
nvel de controle social sobre o sistema. O novo ministrio passou a
ser integrado por cinco secretarias, ocupadas por quadros vinculados
Reforma Sanitria e/ou a administraes petistas anteriores. 15 Teixeira
14
A Comisso Intergestores Tripartite a instncia de articulao e pactuao na esfera federal que
atua na direo nacional do SUS. Est integrada por gestores do SUS das trs esferas de governo e sua
formao, com 15 membros, paritria, sendo cinco deles indicados pelo Ministrio da Sade, cinco
pelo Conass e cinco pelo Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems).
15
A Secretaria Executiva, a cargo de Gasto Wagner duas vezes secretrio municipal de Sade de
Campinas e com longa passagem e reconhecimento acadmicos , vem a integrar o Departamento
de Descentralizao, at ento funcionando no mbito da antiga Secretaria de Ateno Sade (SAS);
a Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, ocupada por Maria Luiza Jaeger exsecretria municipal de Sade de Porto Alegre e ex-secretria estadual de Sade do Rio Grande do Sul ,
ficou encarregada das questes relativas gesto, capacitao e formao de recursos humanos; a
Secretaria de Ateno Sade, dirigida por Jorge Sola ex-secretrio municipal de Sade de Vitria da
Conquista, cujo trabalho ganhou projeo nacional , unificou as aes at ento a cargo das antigas
Secretaria de Assistncia Sade e Secretaria de Polticas de Sade; a Secretaria de Cincia, Tecnologia e
Insumos em Sade, ocupada por Jos Hermgenes ex-secretrio executivo do Ministrio da Sade ,
respondia pela poltica de assistncia farmacutica, inclusive pela estratgica rea de fortalecimento dos
laboratrios oficiais produtores de farmoqumicos e pelo estmulo pesquisa e ao desenvolvimento
(a secretaria foi organizada em trs departamentos: Assistncia Farmacutica, Cincia e Tecnologia e
Economia da Sade); e a Secretaria de Gesto Participativa, a cargo de Sergio Arouca ex-presidente
92
e Paim (2005, p. 271), ao analisarem a reforma administrativa do Ministrio da Sade nesse perodo, afirmam que as medidas implementadas
sugeriam enfatizar a integrao entre a ateno bsica e a assistncia
especializada e hospitalar; destacar as questes dos recursos humanos;
dar maior ateno aos insumos estratgicos (inclusive assistncia farmacutica) e ao desenvolvimento cientfico e tecnolgico e priorizar a
gesto democrtica.
Humberto Costa havia destacado, em repetidas declaraes, a
necessidade de enfrentamento de questes como mortalidade infantil,
mortalidade materna, manuteno e expanso do Programa Sade da
Famlia (PSF), fortalecimento do SUS, monitoramento da dengue, continuidade dos programas de controle da Sndrome de Imunodeficincia
Adquirida (Aids) e do tabagismo, aumento dos valores do Piso da Ateno Bsica (PAB) e da assistncia farmacutica, reforo do atendimento
de urgncia e emergncia e do novo modelo de gesto dos hospitais
universitrios (Teixeira e Paim, 2005, p. 271-272).
Essas promessas, no entanto, pouco se traduziram em polticas que
expressassem os compromissos assumidos durante a campanha presidencial: nada sobre a regulao dos planos de sade; muito pouco em relao indstria farmacutica e produo de genricos; nenhum plano
de expanso dos investimentos nos servios pblicos; nenhum compromisso claro com a fora de trabalho em sade (Teixeira e Paim, 2005,
p. 272). Assim, apesar de o ministro da Sade ter declarado publicamente
o seu compromisso de apoiar as concluses emanadas da XII CNS, nos
anos seguintes, o governo j no parecia ter o mesmo mpeto para iniciar
processos e projetos (ibid., p. 277), em decorrncia dos compromissos
assumidos com os organismos internacionais. Desde a primeira campanha
eleitoral, Lula j havia decidido o caminho a ser trilhado: No mexo na
economia, no tem volta. O caminho est tomado e ponto final (ibid.).
da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), ex-secretrio estadual de Sade do Rio de Janeiro, ex-secretrio
municipal de Sade da cidade do Rio de Janeiro e ex-deputado federal , ficou responsvel pela organizao das formas de controle social do SUS e pela relao do sistema de sade com os organismos
representativos da sociedade.
93
Ainda assim, possvel afirmar que o perodo que vai de 2003 a

2005 talvez tenha sido, no mbito dos dois mandatos Luiz Incio Lula
da Silva, a fase em que mais se procurou viabilizar alguns dos princpios
da Reforma Sanitria e dar sustentao implantao do SUS. De fato,
sobretudo no incio do primeiro governo, esse projeto parecia ter sido
reforado, verificando-se
[...] o retorno da concepo de Reforma Sanitria, que, nos
anos 1990, foi totalmente abandonada; a escolha de profissionais comprometidos com a luta pela Reforma Sanitria
para ocuparem o segundo escalo do Ministrio [da Sade];
as alteraes na estrutura organizativa do Ministrio da Sade
[...]; a convocao extraordinria da XII Conferncia Nacional
de Sade e a sua realizao em dezembro de 2003; a participao do ministro da Sade nas reunies do Conselho Nacional de Sade [...]. (Bravo, 2005, p. 3)
Uma das prioridades do governo dizia respeito especificamente

questo dos trabalhadores da sade, devendo ser equacionadas as
graves distores na rea de recursos humanos do SUS. Nas palavras
do ministro Humberto Costa: Chegou o momento do SUS fazer uma
ampla discusso sobre seus recursos humanos, na medida em que h
dficit de pessoal, h formao distanciada do novo modelo de ateno
implementado pelo SUS, entre outros problemas (Brasil, Comisso
Intergestores Tripartite, 2003a). Documentos do Ministrio da Sade
passam a salientar o entendimento do trabalhador como sujeito e agente
transformador de seu ambiente e no apenas como mero recurso humano, realizador de tarefas previamente estabelecidas pela administrao local. Nossos entrevistados reforam a urgncia no enfrentamento das questes da rea, e seus depoimentos ilustram a expectativa
diante dessa necessidade:
94
[...] participei das vrias elaboraes dos vrios programas do

Lula para a sade at o programa de 2002, quando todas essas questes foram colocadas. A proposta geral [...] era de que
era necessrio de uma vez por todas o Ministrio da Sade
assumir o seu papel no que diz respeito carreira, formao
e precarizao do trabalho em sade. (Maria Luiza Jaeger,
secretria da SGTES/MS de 2003 a 2005)
Dentre as novas secretarias, a Secretaria de Gesto do Trabalho e

da Educao na Sade ficou encarregada das questes relativas gesto,
capacitao e formao de recursos humanos. A SGTES composta
por dois departamentos: Departamento de Gesto da Educao na
Sade (Deges) e Departamento de Gesto e da Regulao do Trabalho
em Sade (Degerts). Ao primeiro cabe propor e formular as polticas
relativas formao, ao desenvolvimento profissional e educao permanente dos trabalhadores da sade nos nveis tcnico e superior do
SUS. O segundo departamento trata das relaes de trabalho e se baseia
na concepo de que a participao do trabalhador fundamental para
a efetividade e a eficincia do Sistema nico de Sade.
A criao da SGTES
A ideia da SGTES surgiu basicamente de quem trabalhou no
documento da poltica de sade do Governo Lula, afirmou Maria
Luiza Jaeger, uma de nossas entrevistadas, explicitando a inteno do
novo governo de pensar de forma mais orgnica os diferentes setores
que constituem o campo da sade, a includos o trabalho e a educao
na sade. Maria Helena Machado, outra entrevistada, ressalta:
O Governo Lula entra mostrando a importncia de tratar
de todos os assuntos que basicamente compem a nossa
95
agenda: desprecarizao, plano de carreira, valorizao do

profissional, a questo dos tcnicos; a prpria questo da
regulao, jornada, salrio, concurso... muitos problemas;
condies de trabalho, sade do trabalhador da sade... Eu
creio que se h um legado que o Governo Lula vai deixar
ele ter dado essa dimenso Secretaria de Gesto do Trabalho
e da Educao na Sade. Dificilmente essa estrutura deixar
de existir. At porque o problema que temos de tal ordem
[que] creio ser ela muito importante. O maior legado que o
Governo Lula vai deixar ter ressaltado que o trabalhador
importante na sade. (Maria Helena Machado, diretora do
Degerts/SGTES/MS de 2003 a 2010)
No perodo compreendido entre 2003 e 2005, deflagrada uma

srie de estratgias para, de alguma maneira, enfrentar a dvida relativa a questes dos recursos humanos em sade e onde so retomados,
com maior intensidade, debates e disputas por propostas de polticas
de gesto do trabalho e da educao em sade (Morosini, 2010, p. 50).
Referindo-se criao da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, Jlio Mller comenta:
Eu acho que foi uma das grandes medidas do governo que
assumiu em 2003, do governo federal no caso, o presidente
Lula , e do Ministrio da Sade [...]. Eu achei politicamente
correto porque foi como uma espcie de [...] ato poltico.
Marcar posio e dizer: por aqui que ns vamos; a poltica
agora juntar, integrar, trabalhar. (Jlio Mller, presidente do
Conass de 1998 a 1999)
Essa tentativa de juntar e integrar expressa no depoimento acima

remete necessidade de tentar superar a fragmentao existente, sobretudo nas aes de qualificao, diludas nos diferentes programas
de ateno sade, e pode ser identificada no redesenho da instncia
federal do Ministrio da Sade responsvel por essas questes.
96
Na opinio de vrios autores (Vieira, 2005; Teixeira e Paim, 2005;

Pierantoni et al., 2008; Morosini, 2010), a criao da Secretaria de Gesto
do Trabalho e da Educao na Sade representou significativo avano
no sentido da estruturao de uma poltica de recursos humanos em
sade capaz de contribuir para o desenvolvimento da Poltica Nacional
de Sade. At ento, a formao e as relaes de trabalho dos trabalhadores em sade encontravam-se afeitas Coordenao de Polticas de
Recursos Humanos, rgo do terceiro escalo do Ministrio da Sade.
Sobre esse assunto, a nova secretaria explicitou:
[...] o papel do gestor federal quanto s polticas de formao, desenvolvimento, planejamento e gesto da fora de
trabalho em sade no pas. Com a SGTES, inaugura-se, na
estrutura ministerial, um espao que deve, junto s demais instncias gestoras do sistema de sade, assumir a formulao e
execuo da Poltica Nacional de Recursos Humanos em
Sade (PNRHS). (Vieira, 2005, p. 20)
Cabe destacar que a criao da Secretaria de Gesto do Trabalho

e da Educao na Sade tambm repercutiu nas instncias estaduais e
municipais de governo, levando reviso das estruturas responsveis
pela questo dos recursos humanos em sade e ampliao do quantitativo de secretarias que se aproximaram do rgo federal no que diz
respeito denominao e ao desenho institucional nesses nveis de
governo. Na opinio de representantes do Conass e do Conasems:
muito importante que cada rea federal, estadual e municipal tenha o seu ncleo, seus departamentos, enfim suas reas
para pensarem na questo especfica da educao em sade.
s vezes acontece dessas reas se distanciarem um pouco das
outras reas e a h uma dificuldade, porque ela no existe em
si, ela parte, ento ela tem de fazer uma interlocuo muito
prxima e no se afastar das outras questes. (Rose Marie
Inojosa, secretria executiva do Conasems de 2003 a 2005)
97
[...] eu acho que [a criao da SGTES] foi extremamente positiva [...], com o tempo gerou uma reao muito favorvel. Foi
um processo lento, mas gerou e hoje, no ltimo levantamento
[do Conass] que fizemos, acho que metade das secretarias estaduais j uniu as reas, j trabalham em grupo. (Jlio Mller,
presidente do Conass de 1998 a 1999)
Deve-se mencionar ainda, como desdobramento da criao da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, a alterao, em
2007, da denominao do antigo Grupo de Trabalho Recursos Humanos
e Profisses, criado em 1994 na Associao Brasileira de Ps-graduao
em Sade Coletiva (Abrasco), para Grupo de Trabalho e Educao na
Sade. Com isso, de acordo com Nunes, buscava-se retratar uma nova
dimenso conferida ao campo e absorver um novo tratamento terico
metodolgico, com a incorporao de novas categorias de anlise (2007,
p. 5). Pode ser citado, ainda, o deslocamento, em 2003, da coordenao
da Rede Observatrio de Recursos Humanos em Sade (Rorehs), 16 criada
em 1999 por iniciativa da Opas, para a SGTES. Assim, cabe afirmar como
uma das caractersticas do campo de RHS a forte imbricao entre academia, servios de sade e organismos internacionais, com destaque para
a Opas,17 o que muitas vezes gerou certa ambiguidade entre produo do
conhecimento e estudos com fins operacionais.
Em busca de novas concepes para o trabalho e a educao na
sade
Entre os objetivos propostos para a Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade estava a tentativa de superao do con16
Atualmente, a Rorehs conta com mais de vinte estaes de trabalho no pas, responsveis pelo desenvolvimento de estudos relacionados ao mercado de trabalho em sade, formao, gesto e polticas
de recursos humanos.
17
Ver a respeito, nesta coletnea, o artigo A reconfigurao gerencial do Estado brasileiro e os trabalhadores da sade nos anos 1990, de Filippina Chinelli, Alda Lacerda e Monica Vieira.
98
ceito de recursos humanos. Ainda que na sade esse conceito no siga

uma lgica puramente administrativa, ele seguia enfatizando a racionalidade gerencial, que reduz o trabalhador condio de recurso, restringindo-o a uma dimenso funcional. Nesse sentido, a denominao
proposta para a nova secretaria reforava a necessidade de distanciamento da noo de RHS:
Eu estava aqui no momento histrico em que tivemos de dar
o nome a essas secretarias e departamentos. [...] Recursos humanos com certeza no poderia ser, porque ns j escrevemos
[muito] criticando o conceito de recursos humanos. No
podamos mais usar esse conceito. Ns buscamos bani-lo de
nossos documentos, entendendo que ele [...] est bastante associado a uma perspectiva pouco humanizada e pouco clara
do que de fato a rea da sade. Est associado a outros recursos [que] tomam o recurso humano como uma pea a mais
de um processo. Ns achamos o termo ruim, no representa
o que de fato. (Maria Helena Machado, diretora do Degerts/
Considerando que a dimenso da gesto do trabalho em sade

ganha visibilidade no contexto de flexibilizao das relaes de trabalho, desenha-se no SUS um cenrio paradoxal. Convive-se, a um s
tempo, com a precarizao do trabalho e com as expectativas de um
novo tipo de trabalhador: participativo, autnomo e criativo.
Buscando construir um novo paradigma que valorize os conceitos
de trabalho e de educao, a nova secretaria se v atravessada por diferentes nuances entre suas propostas de reorientao, que, muitas vezes,
subordinam esses conceitos noo contempornea de gesto. Ricardo
Ceccim, diretor do Departamento de Gesto da Educao na Sade
de 2003 a 2005, relembra seu ingresso no Ministrio da Sade e chama
ateno para um dos principais aspectos desta reorientao:
99
[A ideia] era de que ns pudssemos enfrentar a questo do

treinamento de recursos humanos pois no so recursos humanos, so atores, esses atores no so treinados, esses atores
so mobilizados para uma prtica, e a educao participa da
mobilizao dessa prtica, mas ento, na ordem de treinamento, no mais. Era necessrio inverter esse conceito de treinamento por uma compreenso mais de desenvolvimento do
ator social trabalhador. (Ricardo Ceccim, diretor do Deges/
Os entrevistados parecem acreditar que a definio de um espao

especfico para tratar as questes da gesto do trabalho e da educao
sinalizaria a importncia de um movimento em direo a novas abordagens da relao trabalho/educao na sade:
[...] treinamento lembra esforo competitivo, lembra treinamento de cachorrinho; o que ns precisamos de pessoas que
pensem sobre a realidade e atuem sobre essa realidade. Ento, a
palavra treinamento uma palavra que ns tentamos no usar;
e sempre tentamos mostrar o que h por trs dessa palavra:
fazer que todas as pessoas executem as mesmas aes. Num
pas deste tamanho [...], o conceito [de treinamento] um conceito absolutamente atrasado para o que eram as necessidades
do sistema naquele momento, e tambm o conceito que se
tinha de educao, o conceito que se tinha do trabalho. (Maria
Luiza Jaeger, secretria da SGTES/MS de 2003 a 2005)
Questiona-se em que medida tal mudana parece sinalizar algo

mais do que uma alterao estrutural, simbolizando um deslocamento
de significados e sentidos na busca de um encontro com um conceito
muito mais rigoroso e bem fundamentado de trabalhador (MendesGonalves, 1993).
Desde o incio dos anos 2000, o conceito de gesto foi recuperado
no contexto da discusso sobre os processos de mudana em curso na
100
organizao contempornea do trabalho. Sinalizava-se a importncia de

se promover um novo conceito de RHS e enfatizava-se a necessidade
de se analisar, entre outras questes, a qualidade e a produtividade no
trabalho em sade, destacando a lacuna de abordagens alternativas
de gesto. 18
Ns ficamos muito em dvida de qual nome daramos [ Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade]. [...]
Para dar um termo, gesto da educao e dos trabalhadores
ficaria restrito. [...] J [a expresso] trabalho e educao est
claro que congregam formao, qualificao, tcnico, superior,
nvel mdio, mas penso que trabalho tambm permite falar de
processo de trabalho, de trabalhadores: muito abrangente. E
gesto do trabalho mais abrangente, porque permite tudo.
(Maria Helena Machado, diretora do Degerts/SGTES/MS de
2003 a 2010)
Concordando com a fala anterior da entrevistada, Pierantoni et al.

(2008) sugerem que o remdio para a rigidez e a ineficincia da administrao pblica seria um novo formato de gesto:
O mundo contemporneo vem experimentando inovaes nos
processos de gesto, horizontalizando as funes de gerncia,
(re)nomeando e (res)significando a gerncia de recursos humanos para a gesto de pessoas, no sentido de humanizar a
rea e valorizar o capital humano e, ao mesmo tempo, buscar
qualidade, produtividade e competitividade. Ou seja, desenvolver novos estilos gerenciais, visto que as formas tradicionais j no respondem s exigncias de competitividade no
mercado. Ao trabalhador so imputados novos atributos via
ampliao de seus conhecimentos e busca pela polivalncia
funcional, para garantir espaos no mundo cada vez mais restrito de oportunidades de emprego. (Ibid., p. 689)
Sobre o tema, ver, entre outros, Brito Quintana, 2000 e 2002; Peduzzi e Schraiber, 2000; Nogueira e
Santana, 2000; e Pierantoni, 2000.
18
101
No entanto, a definio de gesto como conceito orientador da formulao e da implementao das polticas pblicas , em geral, bastante
fluida, favorecendo interpretaes muitas vezes ambguas sobre qual
a sua atribuio no mbito dessas polticas. Ressalte-se, ainda, que as
inovaes apontadas pelas autoras, ao fim e ao cabo, podem implicar
o risco de colocar nos ombros dos trabalhadores a necessidade de seu
engajamento nova organizao do trabalho, sua disposio de diuturnamente serem capazes de inovar e renovar suas habilidades tcnicas e disposies objetivas e subjetivas ou seja, o sucesso ou o fracasso do SUS.
Nesse sentido, necessrio destacar a Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade (Pneps) como formulao que vai ao encontro desse novo modelo de gesto e que aparece, nos documentos
divulgados pelo Departamento de Gesto da Educao na Sade, como
uma tentativa de ampliar as concepes de trabalho e educao at ento relacionadas ao campo de RHS.
A Pneps, lanada pela Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade pela portaria n 198 19 (Brasil, Ministrio da Sade,
2004c), como uma das principais aes voltadas transformao do
processo de trabalho em sade, surge como estratgia fundamental
para a recomposio das prticas de formao, ateno, gesto, formulao de polticas e controle social no setor de sade (Brasil, Ministrio da Sade, 2003b, p. 1).
Algumas iniciativas no campo da formao e do desenvolvimento
dos profissionais da sade j vinham sendo desenvolvidas pelo SUS;
entretanto, de acordo com o Degerts/SGTES, a desarticulao, a forma fragmentada e a heterogeneidade conceitual de tais iniciativas no
teriam permitido alcanar os objetivos propostos.
As consideraes da portaria n 198 demonstram as expectativas que giram em torno dessa poltica,
entendida como dispositivo capaz de articular, de forma orgnica, os diversos segmentos/atores
e instituies do setor da sade, e, nesse movimento, possibilitar ao mesmo tempo o fortalecimento
e a concretizao do SUS e contribuir para reorganizar e reorientar o modelo de assistncia (Brasil,
Ministrio da Sade, 2004c).
19
102
Assim, a Pneps foi apresentada como uma proposta para a superao das insuficincias dos programas anteriores, visando produzir
impacto nas instituies formadoras, alimentar processos de mudana, transformar as prticas dominantes no sistema de sade e desafiar
os diferentes atores para uma postura de mudana e problematizao
de suas prprias prticas e do trabalho em equipe (Brasil, Ministrio da
Sade, 2003b, p. 5).
Os formuladores da poltica de educao permanente em sade
(EPS) postulavam que a mesma deveria constituir-se em eixo transformador, um meio estruturante para o fortalecimento do SUS, mobilizando recursos e poderes. A transformao das prticas profissionais
deveria estar baseada na reflexo crtica sobre as necessidades reais de
profissionais reais em ao na rede de servios (Brasil, Ministrio da
Sade, 2003b, p. 7).
Toda essa discusso sobre a potencialidade da educao permanente em sade convivia com iniciativas pautadas em modelos gerenciais que introduziam na administrao pblica conceitos e prticas gestados no mbito da iniciativa privada, com nfase na flexibilidade. Assim,
a poltica de educao permanente, ao trabalhar com a perspectiva de
rompimento, pelos trabalhadores da sade, da hegemonia mdico centrada no interior das instituies pblicas, reforando as possibilidades
da micropoltica nos ambientes de trabalho, acaba por enfatizar que a
possibilidade de um trabalho autnomo depende, em grande medida,
da prpria organizao dos trabalhadores. No entanto, quando esse discurso ganha dimenso mais ampla, pretendendo transformar o sistema
de sade como um todo, acaba deslocando-se da realidade concreta na
qual os trabalhadores se inserem, deixando de considerar a situao de
trabalho em que atuam. A poltica de EPS conforma-se em contexto
de disputa e insere-se numa conjuntura desfavorvel ampliao dos
direitos sociais.
A SGTES, tendo como uma de suas intenes a perspectiva
de retomar, no que se refere aos trabalhadores do SUS, os ideais da
103
Reforma Sanitria, no consegue nesses primeiros anos o alcance desejado. A agenda do Departamento de Gesto da Educao na Sade
que ressaltava a relao trabalho/educao como questo central para a
transformao das prticas em sade, adotando a educao permanente como estratgia fundamental na viabilizao das mudanas, no foi
concretizada. Estudo do Observatrio dos Tcnicos em Sade (2006)
que analisou os projetos de EPS aprovados pelo Ministrio da Sade
entre 2004 e 2005 constatou que a maioria das aes propunha cursos predominantemente de curta durao (com carga horria de at 60
horas) e eventos educativos espordicos (oficinas, seminrios, vivncias
e fruns). O relatrio do estudo indica que tais aes no parecem ter
contribudo para avanar em um dos objetivos principais anunciados
pela poltica de EPS, qual seja, o da articulao dos diversos programas
j em andamento e a superao de seu carter fragmentado. A Pneps
passou por reorientao com a sada de Humberto Costa do Ministrio
da Sade, conforme abordado no prximo tpico.
O Departamento de Gesto e da Regulao do Trabalho em Sade
mantm o processo de implementao de sua pauta original, identificada desde 2004 como agenda positiva (Brasil, Ministrio da Sade,
2004e). Essa pauta foi baseada em aes que passam pela necessidade
de realizao de diagnsticos da situao dos trabalhadores da sade,
desenvolvimento de sistemas de informao sobre a fora de trabalho
no setor, identificao das necessidades de trabalhadores, profissionalizao da gesto do trabalho nas demais esferas de governo e desenvolvimento de aes visando desprecarizar o trabalho e viabilizar o Plano
de Cargos, Carreiras e Salrios (PCCS/SUS).
Essas duas ltimas aes foram eleitas questes prioritrias, e em
2004 foi constituda a comisso especial para a elaborao de diretrizes
do plano, a fim de viabiliz-lo, atendendo no s s demandas dos trabalhadores, como tambm s dos gestores. Buscava-se com isso orientar a reorganizao dos trabalhadores do SUS, visando atender aos
requisitos de valorizao do profissional, de alocao do profissional
104
conforme necessidades do sistema e de atendimento a municpios e

regies carentes.
No que diz respeito desprecarizao, partiu-se da constatao
de que cerca de trinta por cento da fora de trabalho encontra-se inserida em modalidades de relaes precrias no setor pblico de sade.
Assim, foi criado o Programa Nacional de Desprecarizao do Trabalho no SUS, com a inteno de discutir mecanismos de regularizao
dos vnculos de trabalho (Brasil, Ministrio da Sade, 2006b).
A SGTES ps-2005
A sada de Humberto Costa do Ministrio da Sade, em julho de
2005, e a posse no cargo de Saraiva Felipe, ento deputado federal pelo
Partido do Movimento Democrtico Brasileiro (PMDB) mineiro, ocorreu em uma conjuntura que fortalecia as funes de gesto e regulao
do Estado brasileiro. No caso da sade, essa nfase pode ser percebida
tanto nos pactos entre gestores e prestadores de servios quanto na
reformulao das atividades de controle assistencial e de avaliao dos
programas de ateno sade, na regulao do acesso e na capacitao
dos quadros gerenciais do SUS.
A Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade passou na mesma poca por uma transio que provocou mudanas no
s na equipe, mas tambm nas orientaes das polticas. Dessas mudanas, que repercutiram especialmente no Departamento de Gesto
da Educao na Sade, talvez a mais relevante tenha sido a alterao
provocada na dinmica da poltica de educao permanente em sade
a partir de nova portaria, 20 que vinculava mais diretamente a poltica de EPS s instncias de pactuao e de controle social do SUS,
eliminando o protagonismo representado pelos Polos de Educao
20
A portaria GM/MS n 1.996, de 20 de agosto de 2007, define novas diretrizes e estratgias para a
implementao da Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade, adequando-a s diretrizes
operacionais e ao regulamento do Pacto pela Sade (Brasil, Ministrio da Sade, 2007).
105
Permanente em Sade. A conduo da poltica passa a ser dos Colegiados de Gesto Regional (CGRs), por meio dos Planos de Ao Regional (PARs), contando com a participao das Comisses Permanentes
de Integrao EnsinoServio (CIEs).
A principal mudana que eles passaram a entender educao
permanente como uma didtica, porque a poltica deles no
a de encontrar com todo mundo. A poltica deles dizer o que
deve ser feito. [...] ns no tnhamos uma poltica de edital,
ns tnhamos uma poltica de frum. A poltica de edital diz:
encaixem-se nesse desenho, concorram a esse desenho e ns
vamos financiar. A poltica de frum : o frum vai inventar o que vai acontecer. E ns trabalhvamos com a poltica
de frum de educao permanente. E o grupo atual trabalha
com a lgica do edital. (Ricardo Ceccim, diretor do Deges/
Outro entrevistado, representante do Conass, ressaltou aspectos

referentes poltica de EPS, sobretudo suas consequncias organizacionais. Segundo ele, a poltica anterior tinha um objeto muito alargado, que abarcava tudo, inclusive a graduao. Sinaliza que o risco de
um objeto pouco definido exatamente de a poltica no dar certo.
Ressalta ainda que a Pneps, do seu ponto de vista, ao criar os espaos
locorregionais, deixava de considerar os estados. 21 Contudo esse entrevistado concorda com Ricardo Ceccim, quando atribui Pneps a
possibilidade de ampliar a participao dos atores envolvidos na disputa por recursos:
De acordo com a proposta apresentada pelo Degerts/SGTES/MS, a construo e conduo locorregional da Pneps deveria ser desenvolvida por meio, principalmente, da constituio de Polos de
Educao Permanente em Sade para o SUS, os quais teriam, entre suas funes, mobilizar a formulao e a integrao de aes de educao e a formao e capacitao dos distintos atores locais; induzir
processos de transformao das prticas de sade; formular polticas de formao e desenvolvimento
em bases geopolticas territorializadas; e estabelecer relaes de cooperao com os demais polos de
EPS (Brasil, Ministrio da Sade, 2003b, p. 19).
21
106
[...] um grande mrito da proposta era que, pela primeira vez,

colocavam-se os recursos para serem decididos pelos atores, pelos sujeitos que estavam no processo, em vez daquele
modelinho dos programas verticais, que vo prontinhos, j
organizadinhos. (Jlio Mller, presidente do Conass de 1998
a 1999)
O representante do Conass considera a anterior proposta da

Pneps interessante, generosa, solidria, avanada, mas pensa que ela
estava vagando paralelamente ao SUS, sendo necessrio traz-la para
dentro do sistema de sade. Em sua opinio, a portaria n 1.996, que
busca redefinir a poltica de EPS, reorganizou a proposta de educao
permanente no interior da estrutura institucional j existente, nos
diferentes nveis de gesto, nos conselhos de sade, nas bipartites,
nas regionais.
Autores como Teixeira e Paim (2005) ressaltam o papel da educao permanente como um importante movimento que convocou distintos atores envolvidos no processo de consolidao do SUS:
[...] a proposta de constituir Polos de Educao Permanente
nos estados e municpios com mais de 100 mil habitantes, estruturando ncleos interinstitucionais e envolvendo gestores
estaduais e municipais, as estruturas de formao dos servios
de sade, polos de capacitao de sade da famlia, universidades, escolas tcnicas, hospitais universitrios, escolas
de sade, ncleos de sade coletiva, agncias regionais [...].
(Teixeira e Paim, 2005, p. 273)
Nesse perodo de transio, o Departamento de Gesto e da Regulao do Trabalho em Sade lanou, pela portaria ministerial n 2.261,
de 22 de setembro de 2006, o Programa de Qualificao e Estruturao
da Gesto do Trabalho e da Educao no SUS (ProgeSUS), justificado
107
pelas sinalizaes de gestores e tcnicos em inmeros debates que revelavam a necessidade premente de investimentos na rea. 22
Em maro do mesmo ano, foi realizada, treze anos aps a segunda
CNRHS, a III Conferncia Nacional de Gesto do Trabalho e da Educao
na Sade, com o tema central Trabalhadores da sade e a sade de todos
os brasileiros: prticas de trabalho, de gesto, de formao e de participao. Foi organizada em seis eixos temticos: 1) gesto do trabalho; 2) educao na sade; 3) participao do trabalhador na gesto e negociao do
trabalho e na gesto da educao na sade; 4) financiamento do trabalho e
da educao na sade pela Unio, pelos estados e pelos municpios; 5) controle social na gesto do trabalho e da educao na sade; e 6) produo e
incorporao de saberes a partir das prticas de trabalho, de gesto, de formao e de participao, com foco no cuidado e na sade do trabalhador
do SUS. A estrutura da conferncia guarda relao com a orientao poltica da equipe anterior. De fato, como informa Maria Luiza:
Apesar de toda resistncia do Chico [Francisco Campos], acho
que a III Conferncia Nacional de Gesto do Trabalho e da
Educao na Sade representou a afirmao da poltica que
fora feita. [...] Antes de sairmos, para garantir o documento
bsico da conferncia, ns preparamos a conferncia. E eles
realizaram. (Maria Luiza Jaeger, secretria da SGTES/MS de
2003 a 2005)
Maria Helena Machado, diretora do Degerts no perodo 2003-2010,

departamento que mantm a mesma equipe desde 2003, no v descontinuidades na agenda da gesto do trabalho no SUS:
Consideraram-se tambm documentos produzidos nos ltimos anos, como a pesquisa realizada
pelo Conass em 2004, que analisou as estruturas de recursos humanos das secretarias de Sade dos
estados e do Distrito Federal (Brasil, Conselho Nacional de Secretrios de Sade, 2004a) e a pesquisa
da Rede Observatrio de Recursos Humanos/Instituto de Medicina Social/Uerj (Pierantoni, 2006),
que estudou a capacidade gestora de recursos humanos nas secretarias de Sade em municpios com
populao acima de 100 mil habitantes.
22
108
[...] em 2005 assume a nova direo no Ministrio [da Sade].

Em alguns lugares, mudou demais, reestruturou demais [...].O
nosso departamento [Degerts] no mudou nada. Ningum
saiu, ningum. [...] quem assumiu a secretaria e assumiu o
ministrio so pessoas com as quais sempre tive bom trnsito.
2003 a 2010)
Ao se referir III Conferncia Nacional de Gesto do Trabalho e

da Educao na Sade, Maria Helena Machado considera que, mesmo
com posies divergentes quanto jornada e ao vnculo de trabalho, o
evento selou o compromisso com a gesto do trabalho:
A conferncia foi superimportante porque, na nossa rea, tivemos dois assuntos. Eu achei boa a defesa e a aprovao da
reduo da jornada de trabalho. Esse foi o ponto em que no
houve acordo, mas foram aprovadas a reduo e a questo
da insero. Ns achamos que [a insero] poderia ser flexibilizada [...], fazer por seleo pblica ou concurso pblico,
ambos com bastante rigor, mas o que passou foi concurso
pblico [...]. Achamos que isso era um pouco de exagero [...].
Contudo, de modo geral, a III Conferncia Nacional sela o
compromisso com a gesto do trabalho. [...] Eu diria que to
cedo no precisaremos fazer outra conferncia. [...] Acho que
a conferncia deu um status muito bom para a rea. O documento est bom. claro que todo documento de conferncia
tem os excessos, coisas que foram aprovadas e que o gestor
certamente no vai concordar, porque no tem como fazer.
Mas foi aprovado. Porm, de modo geral, o documento da
conferncia refora e sacramenta a poltica de gesto do trabalho. No tem nada l que a secretaria [Secretaria de Gesto
do Trabalho e da Educao na Sade] e o departamento [Departamento de Gesto e da Regulao do Trabalho em Sade]
no estejam fazendo. Tudo [isso] ns estamos fazendo. Se no
estamos, estamos querendo fazer. No tem confronto entre o
que estamos fazendo e o que a conferncia props. At porque
109
fizemos juntos. (Maria Helena Machado, diretora do Degerts/

Na interpretao dessa entrevistada, no foram sugeridas correes de rumo nas polticas at ento formuladas pelo Degerts, cabendo ressaltar que as recomendaes emanadas da conferncia, embora
ainda longe de serem efetivamente implementadas, seguem norteando
as aes de toda a SGTES. A questo que as principais diretrizes
da Reforma Sanitria continuam a ser descumpridas e que a expectativa de implantao do SUS nos moldes constitucionais avanou muito
pouco, mantendo-se a precarizao, a terceirizao dos trabalhadores e
a descontinuidade nos repasses, e fortalecendo-se com isso, em geral, as
foras polticas que lutam para que o princpio de incluso no sistema
pblico de sade seja a pobreza.
De fato, contrariando as expectativas de enfrentamento da questo
social, os dois governos de Luiz Incio Lula da Silva no alteraram de
forma significativa o quadro da sade pblica no pas, dando continuidade s polticas sociais fragmentadas e subordinadas lgica econmica. Com isso no se pretende afirmar que no tenha ocorrido nada
de novo, mas sim que predominam at hoje os aspectos de continuidade
com os governos de Fernando Henrique Cardoso. Acrescente-se a isso
a dificuldade de implementar uma concepo unificada de seguridade
social que integre de forma orgnica a sade, a assistncia social e a
previdncia social. Ou seja, permanecem em disputa o modelo pblico
e universalista da sade e o modelo privatista, que se orienta pela lgica
do mercado, oscilando o governo no apoio a um ou a outro, conforme
diferentes correlaes de foras polticas (Bravo e Menezes, 2008).
A criao da SGTES, conseguindo inserir o trabalho e a educao
na agenda de formulao das polticas pblicas de sade no pas e tendo
como uma de suas intenes a perspectiva de retomar, no campo dos
RHS, os ideais da Reforma Sanitria, ainda no logrou o alcance desejado. Carece, para tanto, de base poltica e sustentao terico-crtica,
110
visando superao da concepo que, hegemnica, refora uma perspectiva conservadora da poltica social.
No momento em que o pas assiste aos primeiros passos de um
novo governo, resta saber se as prioridades identificadas sero incorporadas ou no agenda do Ministrio da Sade. No que se refere
aos trabalhadores da sade, concordamos com Bravo e Menezes (2008)
quando salientam que a questo de recursos humanos no SUS permanece como o grande problema do estrangulamento do sistema.
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117
Os agentes comunitrios de sade e o conceito de

comunidade na configurao de sua qualificao
Anna Violeta Duro
Valria Carvalho
A luta poltica empreendida pelos agentes comunitrios de sade

(ACSs) no que se refere conquista do direito qualificao tcnica
e ao carter de sua insero laboral nos quadros do Sistema nico de
Sade (SUS) deve ser compreendida considerando-se o vis ideolgico
com o qual o Estado brasileiro elabora e pe em prtica polticas pblicas de sade voltadas s populaes pobres do pas.
diferena dos demais trabalhadores, os ACSs ganharam relevncia poltica em uma conjuntura marcada pelo desmonte de boa parte dos
direitos trabalhistas garantidos pela Constituio de 1988, momento em
que as polticas neoliberais ganhavam corpo no pas, com a eleio de
Collor de Mello, que, em 1991, criou o Programa Nacional de Agentes Comunitrios de Sade (Pnacs). 1 Visando diminuir a mortalidade
materno-infantil nas regies mais pobres, o programa se concentrou
principalmente no Norte e Nordeste. Na tica do poder pblico, considerava-se que o trabalho dos agentes na implantao de aes simplificadas contribuiria tambm para evitar o congestionamento do sistema
de assistncia sade (Silva e Dalmaso, 2002a).
Os ACSs so considerados pelas polticas atualmente em vigor
trabalhadores de vital importncia para a implantao do Programa
Como mencionado, posteriormente o programa passou a se denominar Programa de Agentes
Comunitrios de Sade (Pacs).
Sade da Famlia (PSF), visto serem compreendidos como elemento

de ligao entre as populaes mais pobres ou comunidades termo
correntemente utilizado em documentos produzidos nos trs nveis de
governo e por parte da literatura acadmica que trata do tema e as
polticas pblicas. Essa relevncia, porm, no encontra correspondncia nos processos de qualificao simplificada a que tm acesso, nem
nas relaes de trabalho a que so submetidos, caracterizadas pela precariedade do vnculo com o poder pblico, por baixos salrios, pela
frequente intensificao da jornada de trabalho e pela possibilidade de
adquirirem toda a sorte de patologias, dada a natureza fsica e psicologicamente estressante das atividades que desenvolvem.
O presente artigo trata dessa insero contraditria dos ACSs no
Sistema nico de Sade, dando nfase aos principais marcos histricos
de seu processo de qualificao. Considera que, a despeito da importncia
poltica desses trabalhadores, quando se trata de polticas para desprecarizar
o seu vnculo trabalhista, assegurar a formao tcnica adequada s demandas das populaes atendidas e incorpor-los como profissionais da sade,
sobressaem contradies que evidenciam a influncia das polticas de carter
liberal-privatista que vm sendo implantadas no Brasil, sobretudo a partir
dos anos 1990, com o Governo Collor de Mello (1990-1992).
Na anlise que se segue, os conceitos de comunidade e Estado,
tomados como resultantes da configurao que assume a correlao
de foras em conjunturas histricas especficas, ocupam papel central.
Essa centralidade substantiva a hiptese de que, diante da decomposio
das antigas bases que estruturavam o modelo fordista de produo e das
polticas pblicas de carter universalista a ele relacionadas, o conceito
de comunidade foi reduzido a uma categoria ideolgica. Essa categoria
faz parte do aparato ideolgico acionado pelos aparelhos privados de
hegemonia 2 na redefinio de seus projetos de sociabilidade, com vistas
Gramsci destaca que, com a socializao da poltica, surge uma complexa rede de organizaes coletivas com um papel mais ou menos determinante na formao dos equilbrios de poder. A esfera da
poltica se amplia para alm dos aparelhos executivos e repressivos do Estado, passando a incorporar,
o que o autor chamou de sociedade civil, formada pelo conjunto plural dos aparelhos privados de
hegemonia (Coutinho, 1992).
2
120
Os agentes comunitrios de sade e o conceito de comunidade na configurao de sua qualificao
obteno de consenso para polticas sociais restritivas, a includas as

polticas de sade.
Essa formulao est ancorada nos estudos de Neves (2005b), que
destacam a difuso no Brasil do neoliberalismo da terceira via o qual
tem em Giddens (1999) o seu principal formulador , cujo receiturio
prev que o Estado, em sentido estrito, estimule e gerencie polticas focalizadas, em parceria com a sociedade civil, como forma de apassivar o
acirramento da explorao. Para tanto, necessrio construir os valores
ticos e morais do novo cidado colaborador que, ante a retrao dos
investimentos nas polticas sociais, passa a ser incentivado a atuar local
e contingencialmente isto , na comunidade e para a comunidade na
soluo dos problemas enfrentados pela populao mais empobrecida
(Neves, 2005b).
Os sentidos da comunidade: busca do passado, ocultamento

da contemporaneidade
Desde os chamados estudos de comunidade, realizados no pas
sobretudo nas dcadas de 1940 e 1950, a ideia de comunidade no esteve to em voga quanto hoje, no s na mdia, como tambm em vrios campos de aplicao das cincias humanas, como educao, servio
social, sade, planejamento e polticas pblicas.
Os estudos de comunidade se ocuparam do que na poca se convencionou chamar de sociedades tradicionais, caracterizadas pela integrao social baseada em estreitos laos de solidariedade, vizinhana
e parentesco, e localizadas em pequenas cidades rurais, em oposio
complementar s modernas sociedades em processo de urbanizao
acelerada, de cidades como So Paulo e Rio de Janeiro, por exemplo.
A nsia atual pela busca da comunidade em qualquer tempo e
lugar denota, no mnimo, certo embaralhamento discursivo, com consequncias polticas e ideolgicas que no s acabam por esvaziar esse
121
significado, substituindo-o pela tentativa ilusria de parar o tempo, mas

revelam principalmente a extraordinria capacidade de ocultamento e
estigmatizao contida no termo.
Sobre o primeiro significado, Bauman (2003, p. 7-9) destaca que
contemporaneamente comunidade definida a priori de forma positiva,
remetendo sempre ideia de uma coisa boa, um lugar clido e seguro onde os indivduos buscam refugiar-se dos riscos e da imprevisibilidade que marcam suas vidas. O autor adverte, porm, que a busca da
comunidade imaginada , na verdade, um sintoma de sua morte:
Quando comea a versar sobre seu valor singular, a derramar-se lrica sobre sua beleza original e a afixar nos muros
prximos loquazes manifestos conclamando seus membros a
apreciarem suas virtudes e outros a admir-las ou calar-se
podemos estar certos de que a comunidade no existe mais
(ou ainda, se for o caso). A comunidade falada (mais exatamente: a comunidade que fala de si mesma) uma contradio
de termos. (Ibid., p. 17)
As favelas cariocas so um caso exemplar da capacidade de ocultamento e de estigmatizao contida no uso contemporneo do termo
comunidade. Seus moradores, em um movimento que pode ser chamado
de estigmatizao s avessas, incorporaram a ideia de que constituem
uma comunidade na qual predomina a solidariedade e a integrao social, na tentativa de elidirem uma imagem da favela e de seus moradores
como espao da pobreza, da desintegrao familiar e da violncia. Nessa tentativa, acaba-se, de um lado, por ratificar seu apartamento do restante da cidade e, de outro, por legitimar a tendncia simplificadora de
querer encontrar a comunidade onde h a necessidade, ou nos grupos
sociais em que encontramos carncia, ou em coletivos que nos provocam compaixo (Gomes, 2008, p. 4).
Desse ponto de vista, a associao entre comunidade e necessidade expressa um desigual jogo de interesses mediante o qual a suposta
122
comunidade procura garantir ganhos materiais e simblicos, desde que

o princpio da equidade no seja posto em cheque. Assim, como ironicamente recomenda Agnes Heller:
Em todas as suas negociaes, apie aquelas classes, grupos
e pases que suportam os mais brutais sofrimentos, a no ser
que esse postulado se choque com as outras mximas de conduta poltica. o princpio poltico e a mxima moral de equidade. (Heller, 1998, p. 105)
Estado, comunidade e polticas sociais

No de hoje que o capitalismo recorre ideia de comunidade
para ocultar os efeitos da explorao da fora de trabalho. Na interpretao de Bauman (2003), para que a sociedade moderna e o seu correlato ideolgico, o individualismo, fossem construdos, foi necessrio
afastar o homem das suas bases tradicionais e substituir o entendimento natural da comunidade de outrora, o ritmo, regulado pela natureza,
da lavoura, e a rotina, regulada pela tradio, da vida do arteso, por
uma outra rotina artificialmente projetada e coercitivamente imposta
e monitorada (ibid., p. 36). Em outras palavras, tratava-se de forjar
uma disciplina que adequasse o trabalhador ao ritmo industrial, em um
momento em que os antigos vnculos comunitrios se contrapunham
nova ordem florescente.
Como exemplo emblemtico dessa nova conformao, o autor
destaca a disciplinarizao dos corpos e mentes dos trabalhadores por
meio da administrao cientfica de Taylor, surgida no incio do sculo
XX, mais tarde matizada pela escola das relaes humanas, que propunham aumentar a produtividade do trabalho utilizando mtodos que,
sem abandonar a coero, acionavam sobretudo estratgias de convencimento da fora de trabalho. Elton Mayo, fundador dessa corrente,
123
apostava que nada contribua mais para o incremento da produtividade

do que os fatores espirituais: uma atmosfera amigvel e domstica
no local de trabalho, a ateno dos gerentes e capatazes s variveis
disposies dos trabalhadores e o cuidado deles em explicar aos trabalhadores o significado de suas contribuies para os efeitos gerais da
produo (Bauman, 2003, p. 38).
Pode-se reconhecer nessa escola a tentativa de recriar, em termos
materiais e simblicos, os laos comunitrios perdidos. Essa perspectiva acompanhou o fordismo nos seus gloriosos trinta anos, procedendo a uma sntese das ideias de Taylor e Mayo, sacrificando o mnimo
tanto da organizao cientfica quanto da unio de tipo comunitrio
(Bauman, 2003, p. 39). Buscava-se com isso forjar um sentido de comunidade alicerado no emprego e diretamente imbricado na vida no
bairro, na famlia, no sindicato etc.
Em Americanismo e fordismo, Gramsci (2000) lanou luz sobre as novas formas de sociabilizao correlatas ao modelo fordista
de organizao do trabalho, esclarecendo como esse modelo implicava
uma tessitura econmica, poltica e cultural que conformava tcnica e
eticamente os trabalhadores sociabilidade burguesa. Nesse sentido,
cunhou o conceito de Estado ampliado, incorporando a ele a sociedade civil. Baseado nesse conceito, desvendou o papel da sociedade
civil no capitalismo monopolista, dando nfase s funes exercidas
pelos diversos aparelhos privados de hegemonia na disseminao pelo
consenso da viso de mundo da classe dominante. Com isso, destacou
a funo educadora do Estado, exercida no s por meio da coero,
mas tambm por seus dispositivos de legitimao. Com a formulao
Estado = sociedade poltica + sociedade civil, isto , hegemonia couraada de coero (Gramsci, 2000, p. 244), o autor sublinha que a sociedade civil faz parte do Estado, e se configura como o espao da luta
de classes, onde os diversos sujeitos polticos coletivos, por intermdio
de seus aparelhos privados de hegemonia, disputam a direo poltica
e cultural das formaes sociais (Neves, 2005a; Fontes, 2006). Assim,
o vnculo entre sociedade civil e Estado explica como a dominao
124
poreja em todos os espaos sociais, educando o consenso, forjando um

ser social adequado aos interesses (e valores) hegemnicos (Fontes,
2006, p. 212).
A crise do fordismo, deflagrada nos pases centrais a partir de
meados da dcada de 1970, levou reformulao das bases produtivas
e do tipo de interveno do Estado que ancorava esse sistema, assistindo-se, sob a inspirao do modelo japons e com base nas tecnologias de comunicao e informao, a profundas mudanas na organizao da produo, apoiadas em uma nova lgica de utilizao da fora
de trabalho.
Associadas aos efeitos deletrios da reestruturao produtiva sobre o emprego e o mercado de trabalho, as polticas neoliberais avanaram em escala planetria, gerando para os trabalhadores um quadro de
insegurana. Essas polticas se traduziram no aumento do desemprego
e do trabalho terceirizado, na instabilidade dos rendimentos, em formas
de contrataes mais individualizadas em detrimento das contrataes
coletivas, no trabalho em tempo parcial, na intensificao da jornada
de trabalho, na reduo de direitos, na reduo dos investimentos em
polticas sociais, na focalizao dessas polticas, enfim, na precarizao
generalizada das relaes de trabalho. 3
Diante desse estado de riscos e insegurana generalizados,
Bauman destaca que o apelo ao comunitarismo surge como uma
promessa de porto seguro:
A defesa da comunidade e a tentativa de restaurar sua posio
negada pelos liberais dificilmente teria acontecido se no fosse
pelo fato de que os arreios com os quais as coletividades atam
seus membros a uma histria conjunta, ao costume, linguagem
e escola, ficam mais esgarados a cada ano que passa. No estgio lquido da modernidade, s so fornecidos arreios com
zper. (2001, p. 194)
3
A esse respeito, ver Antunes, 1999; e Mattoso, 2000, entre outros.
125
Os efeitos nefastos dessa poltica tornaram-se mais agudos sobretudo nos pases perifricos, aos quais foram impostos, pelos organismos financeiros internacionais, programas de ajuste estrutural que
combinaram polticas econmicas de carter ortodoxo com programas
de alvio pobreza. Tratava-se assim, nos anos 1990, de humanizar a
mundializao do capital, sob a inspirao de uma verso europeia do
neoliberalismo sistematizada no pensamento de Giddens (ver Lima e
Martins, 2005), para quem a sociedade est estruturada em trs setores:
o Estado, o mercado e a sociedade civil. O autor ressalta a importncia
de uma poltica estatal integrada entre esses trs setores como meio de
superao do neoliberalismo e da socialdemocracia clssica, o que se
consolidaria em uma nova proposta para alm dessas duas: a terceira
via (Giddens, 1999).
Com base nessa verso atualizada do neoliberalismo, a burguesia
mundial tentou formular uma sada estratgica para os impasses com
que o capitalismo vinha se defrontando, sobretudo os do mercado como
nico regulador da economia, aspecto que, ao comprometer a estabilidade poltica e social, colocaria em risco a prpria estrutura do sistema.
O Estado de bem-estar de h muito vinha sendo responsabilizado no
s pelo suposto cerceamento das liberdades individuais, como tambm
pelo engessamento econmico que os pases vinham enfrentando.
Como sada para a crise, foi proposta uma nova sociabilidade,
convocando-se os diversos atores sociais, instituies privadas, organizaes da sociedade civil e Estado a estabelecerem alianas em torno
de objetivos comuns, cabendo ao Estado direcionar as aes e os demais atores na execuo de polticas capazes de estabelecer a necessria
convergncia de interesses (Lima e Martins, 2005).
Vale a pena destacar, como alerta Wood (2003), o fato de o conceito de sociedade civil assim concebido servir para reduzir o sistema
capitalista a uma entre tantas esferas da sociedade moderna, complexa, plural e heterognea, e localizar a economia capitalista em meio
s vrias relaes e prticas sociais, tomadas em equivalncia, sem dis-
126
tino. A autora indica tambm que os usos comuns mais importantes

do conceito tm origem na distino entre sociedade civil e Estado,
operando como antteses o Estado e o no Estado, o poder poltico e
o social, que correspondem oposio entre a coao representada
pelo Estado e a liberdade representada pela sociedade civil.
Nessa perspectiva, a comunidade entendida como pertencente
sociedade civil, devendo os demais atores da poltica o Estado e o
mercado fomentar aes que promovam o seu desenvolvimento, conforme se pode verificar em Giddens:
Programas de socorro pobreza devem ser substitudos por
abordagens centradas na comunidade, que permitem uma
participao mais democrtica alm de serem mais eficazes. A formao de comunidades enfatiza as redes de apoio,
o esprito de iniciativa e o cultivo do capital social como meio
de gerar renovao econmica em bairros de baixa renda. O
combate pobreza requer uma injeo de recursos econmicos, mas aplicados para apoiar a iniciativa local. (1999, p. 120;
grifos nossos)
Ressalte-se que o conceito de capital social vem sendo disseminado pelos organismos financeiros internacionais, que, diante do esgaramento do tecido social provocado pelas polticas neoliberais,
reconhecem a necessidade de dar uma face humana aos ajustes macroestruturais impostos aos pases pobres. Nessa perspectiva, o capital
social considerado instrumento para a formao da tica da responsabilidade coletiva, de fortalecimento da subjetividade e uma estratgia
de recomposio da cidadania perdida pelo aumento da desigualdade
(Lima e Martins, 2005, p. 54).
Na perspectiva desses organismos, trata-se de habilitar setores
pobres a participarem e beneficiarem-se do processo de desenvolvimento (Motta, 2007, p. 267). Enfatiza-se o discurso da solidariedade
e da colaborao entre os membros da comunidade e espera-se que,
127
ante a retrao das polticas sociais, desenvolva-se uma cultura cvica

capaz de reverter a exacerbao em escala global das desigualdades e da
pobreza (ibid.).
Putnan (1996) destaca-se como um dos principais autores que
vm realando a importncia do ativo social para o florescimento
de uma sociedade menos desigual. Ele parte da anlise de que as bases
primrias poltica, trabalho e religio que fortaleciam redes de confiana vm perdendo espao, sendo os setores menos educados da sociedade os principais afetados pela perda de coeso social. Deriva da a
necessidade de se restaurar a participao dos sujeitos, pois considera
serem por demais flexveis, pessoais e informais os novos espaos de
engajamento, tais como o esporte e o lazer, e no permitirem a criao
de redes de confiana. O autor ressalta a importncia do desenvolvimento de aes criativas que promovam laos de confiabilidade e
que sejam geradoras de capital social, entendido esse como a confiana,
as normas e os sistemas caractersticos das redes de relaes sociais
que contribuem para aumentar a eficincia da sociedade, facilitando
as aes coordenadas sem a interferncia direta do Estado (ibid.,
p. 177). Como alerta Francis Fukuyama (apud Motta, 2007, p. 290), diferentemente do capital humano, que pode ser desenvolvido mediante
treinamentos e cursos de qualificao, o capital social penetra no senso
comum dos indivduos e depende de mecanismos culturais historicamente transmitidos.
Com a reorientao do papel do Estado nas polticas sociais,
aposta-se na focalizao das aes para grupos em situao de risco e
em estado de pobreza, procedendo-se a um deslocamento da perspectiva universalista das polticas pblicas para uma perspectiva de aes
focalizadas e de carter restrito ao mbito local. A respeito, Montao
(2003) alerta que se repassa para a iniciativa privada servios voltados
para as camadas sociais mais favorecidas. Para os mais pobres, resta
o recurso a organizaes no governamentais e ao poder pblico, os
quais, em geral, prestam servios de baixa qualidade.
128
Procurar-se- abordar a seguir a forma como essas ideias esto

presentes nas polticas voltadas para a qualificao dos ACSs e como,
sob a gide do neoliberalismo, transmutam-se e se ressignificam os sentidos dados comunidade e ao Estado, considerando-se as especificidades do caso brasileiro.
A comunidade como mediao para transformao da

sociedade
Acredita-se que a nfase dada ao papel dos ACSs, ora ressaltando a
sua participao na comunidade, ora apostando no seu credenciamento
pelo Estado, est presente desde o surgimento dos agentes de sade, a
partir de meados dos anos 1970. Note-se que, nesse momento, j havia
por parte do Estado uma orientao para o desenvolvimento de ideias
comunitaristas, que tambm ganharam corpo no pas aps a Segunda
Guerra Mundial. No entanto, as polticas implementadas foram neutralizadas, ao menos em parte, por uma frente ampla, denominada por
Coutinho (2006) de democrtico-popular, 4 que lutava pela redemocratizao do pas. nesse contexto que o movimento da medicina social
vem somar-se aos movimentos populares de sade, logrando assegurar
na Constituio em 1988 a sade como direito e dever do Estado.
Nesta seo, busca-se compreender o sentido dado comunidade
e o papel atribudo aos agentes de sade nos governos militares e no
movimento da Reforma Sanitria. Para esse efeito, elegeu-se o Projeto
Montes Claros, significativo de uma poltica de governo que ganhou
novos contornos com a participao de setores progressistas e com o
engajamento das populaes atendidas. Acrescente-se ainda que essa
experincia, implementada no final da dcada de 1970, estendeu-se a
4
Coutinho chama de democrtico-popular o modelo alternativo ao neoliberalismo, a ser construdo
por efetivas maiorias polticas, capazes de conduzir o pas no sentido do aprofundamento de relaes
substantivamente democrticas (Coutinho, 2006, p. 190).
129
diversas regies do pas e se tornou emblemtica de uma proposta alternativa de sistema de sade para o Brasil.
A fim de se compreender a relao orgnica entre os movimentos
sociais da poca e o movimento da Reforma Sanitria, coloca-se, nas
pginas que se seguem, o foco na participao da Igreja Catlica, por
ser importante sujeito poltico na constituio dos agentes de sade
como atores relevantes na cena poltica do perodo. Vale dizer que por
meio desses exemplos buscou-se compreender a qualificao dos agentes, empreendida, no dizer de Gramsci, pelo alto, ou seja, pelo Estado
em sentido estrito, e por baixo, com base em uma maior participao
da sociedade civil.
Entre meados da dcada de 1970 e final dos anos 1980, assiste-se
no Brasil ao crescimento da sociedade civil organizada, sob o impulso
da luta pela redemocratizao do pas. Na interpretao de Coutinho
(2006, p. 167), o perodo caracterizou-se pela vigncia da ditadura
sem hegemonia, ou seja, uma fora dominante controlava o Estado,
em sentido estrito, mas o seu projeto poltico no tinha o consenso
da sociedade. Como assinala o autor, a contradio que atravessou
a histria da ditadura foi precisamente a que tem lugar entre um Estado autoritrio que buscava reprimir a sociedade civil e o progressivo
florescimento dessa ltima (ibid.).
Na rea da sade, essa contradio se explicitou sobretudo na convergncia entre vrios movimentos sociais que lutavam por melhores
condies de vida e de sade da populao brasileira, tendo como uma
de suas principais consequncias o florescimento da medicina social
no ambiente acadmico, 5 em uma perspectiva crtica da medicina co5
Em um movimento de resistncia, nasce no interior das universidades uma crtica ao sistema de sade
implantado, dando origem ao movimento da Reforma Sanitria, ou ao que se convencionou chamar
de corrente mdico-social. Na perspectiva crtica dessa corrente, as questes da sade so vistas em
seu aspecto mais amplo, ou seja, enfatizando-se o carter de classe como fator principal de morbidez.
Passa-se a considerar como determinantes as relaes sociais e econmicas, a includas as relaes
de trabalho, com o objetivo de conformar uma conscincia poltica crtica e transformadora sobre os
graves problemas sanitrios do pas (Escorel, 1999).
130
munitria que os governos militares implantaram no pas. Do encontro

entre o projeto alternativo de sociedade defendido pela medicina social
e as diversas lutas geradas pelos movimentos sociais para a ampliao
dos direitos no Estado, originou-se o movimento da Reforma Sanitria,
que logrou assegurar na Constituio de 1988 a sade como direito de
todos e dever do Estado.
Em meados da dcada de 1970, para dar conta da crise que afetava o setor de sade, 6 ganha peso no pas um novo modelo de gesto das
polticas de sade: o modelo comunitrio, 7 para o qual o local passa a ser
a principal instncia de implementao. A participao da comunidade
era considerada como uma forma de os setores mais pobres aproveitarem seus prprios recursos para a superao da pobreza. Estimulava-se
a participao da comunidade e priorizava-se a ateno bsica, considerando-se que mediante aes simples e preventivas haveria uma triagem
no atendimento, com consequente reduo de custos. Obviamente, essa
reorientao visava, sobretudo, conciliar as contradies inerentes sociedade capitalista, pois, ao mesmo tempo em que levou diminuio
dos custos do atendimento mdico s populaes pobres, possibilitou
o desenvolvimento da medicina privada (Donnangelo e Pereira, 1976; e
Escorel, 1999). Com efeito, Lima e Braga (2006) ressaltam o aparente
paradoxo entre um discurso que enfatiza a ateno primria ao mesmo
tempo em que, na segunda metade dos anos de 1970, ocorre a ampliao da rede hospitalar privada no Brasil.
No que se refere formao dos trabalhadores na sade, o poder pblico deu nfase ao treinamento nos nveis elementar e tcnico,
6
Em termos mais amplos, as dificuldades do setor derivavam-se da crise do capitalismo mundial nos
pases centrais, que teve influncia na falncia do milagre econmico (1968-1974). Nos servios de
sade, a crise se expressou na baixa eficcia da assistncia mdica, no alto custo do modelo hospitalar
e na reduzida cobertura das necessidades da populao (Paim, 2008).
7
A proposta do modelo comunitrio imbrica-se com os pressupostos da medicina preventiva, bem
como com as medidas de racionalizao propagadas pela Opas, com as quais se confunde, em sua
origem e nas formas de divulgao (Donnangelo e Pereira, 1976; Teixeira, 1998). Porm, enquanto
a medicina preventiva tinha como principal foco de mudana a formao mdica, o modelo comunitrio ampliou o campo de atuao do sistema de sade, abarcando uma nova forma de prestao
de servios.
131
considerando que alguns servios, antes realizados por profissionais

de nvel superior, deveriam ser repassados para os demais membros da
comunidade (Pronko et al., 2011).
Apesar do carter compensatrio dos projetos implantados, alguns deles permitiram ao movimento da Reforma Sanitria extrapolar os
muros das universidades e fortalecer os laos com outros movimentos
sociais. Escorel (1999) afirma que a possibilidade de articulao entre um
projeto de governo que visava ampliar a cobertura de forma simplificada
e as propostas progressistas que objetivavam a transformao da sociedade deu-se, em grande medida, por causa da militncia de lideranas que
propunham a transformao das instituies do Estado autoritrio.
Nesse sentido, o Projeto Montes Claros, implementado no estado
de Minas Gerais em 1976, representou uma tentativa de concretizar
uma proposta que, ao mesmo tempo em que se utilizava da mquina
estatal, propunha uma forma alternativa de organizao do sistema de
sade. Com o projeto, foi possvel experimentar a aplicao dos princpios de regionalizao, hierarquizao, administrao democrtica eficiente, integralidade da assistncia sade, atendimento por auxiliares
de sade e participao popular (Escorel, 1999, p. 146).
A equipe de sade era composta por diversos profissionais; no
entanto, a figura-chave no era mais o mdico, e sim o agente de sade.
Por um lado, essa era uma maneira de racionalizar o atendimento, com
a contratao de uma mo de obra barata; por outro, constitua uma
oportunidade para um maior entrosamento entre o movimento da medicina social e a participao popular. Nesse sentido, Escorel (1999)
destaca que a opo pela contratao de trabalhadores sem maior experincia na rea da sade permitiu a abertura para novas concepes
de organizao do sistema. Com efeito, como destacam Lima e Braga
(2006), o profissional leigo foi escolhido por seu potencial transformador, ou seja, por ser o elo articulador das demandas e da organizao
popular. Nesse sentido, o que se buscava era a sua identificao com o
programa, cuja referncia era o trabalho comunitrio.
132
Em sua formulao oficial, o projeto restringia a participao

comunitria possibilidade de ampliao da cobertura. Contudo, seus
executores tomaram essa orientao como uma possibilidade para a
formao de uma conscincia crtica nas comunidades, tendo como
aporte terico Paulo Freire. Assim, em vez dos treinamentos instrumentais relacionados a cuidados especficos, optou-se por trabalhar o
conceito de sade de forma mais ampla, com nfase nas condies de
vida da populao regional, na estrutura de poder nos municpios e nos
monoplios de saber, caractersticos da medicina (Somarriba, 1995).
Nesse sentido, o treinamento dos agentes se transformou
[...] numa espcie de curso para formao de agentes revolucionrios, para mobilizar e conscientizar o povo. Esperava-se
realizar, com esses agentes, verdadeiras transformaes nas
relaes poltico-sociais, levando o povo, atravs da discusso
de temas ligados sade, a um grau de conscincia e de organizao suficiente para modificar a sua condio de vida.
(Machado apud Escorel, 1999, p. 144)
Esse movimento de conscientizao trouxe para o interior do

projeto antagonismos entre a concepo de sade vinculada ao projeto e a concepo da populao. Enquanto o projeto privilegiava uma
medicina preventiva e curativa, com a incorporao do trabalho comunitrio, a populao demandava o atendimento mdico curativo e medicamentos nos postos de sade. Tambm houve enfrentamento entre
os agentes e os prefeitos locais, gerando demisses. Alm disso, no
raramente esses trabalhadores acabaram por estabelecer alianas com
polticos locais, em detrimento dos laos que mantinham com a equipe
de sade (Escorel, 1999; Lima e Braga, 2006).
Contudo, no h como deixar de ressaltar que, a despeito dessas
contradies, a principal contribuio do projeto foi dar visibilidade a
uma proposta alternativa de organizao dos servios de sade e aglutinar em torno dos seus ideais novos sujeitos polticos. Cabe acrescentar
133
que o Projeto Montes Claros foi incorporado ao Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento do Nordeste (Piass), implantado principalmente nos estados nordestinos em 1976. A partir da, o
processo de interiorizao das aes de sade se intensificou, inclusive
sob o estmulo da Conferncia de Alma-Ata, realizada pela organizao
Mundial de Sade em 1978, que contribuiu decisivamente para ampliar
a reflexo sobre a necessidade de formao de trabalhadores tcnicos,
visando intensificar a cobertura s populaes no contempladas pelo
sistema oficial de sade.
Na verdade, [...] o trabalho com pessoas da comunidade no
setor sade, vinculadas to intrinsecamente, sendo lderes comunitrios, no inveno do Ministrio da Sade, nem do
Brasil. Existem alguns antecedentes no mundo. Acho que a
Conferncia de Alma-Ata, com a perspectiva de sade para
todos, no ano 2000, foi determinante para que, no Brasil, essas
experincias se consolidassem existem relatos de experincias [...] da dcada de 1970, antes mesmo da Conferncia de
Alma-Ata. O agente comunitrio de sade um trabalhador
que se assemelha ao visitador sanitrio que, em algum momento, existiu na Fundao Servio Especial de Sade Pblica
[Fundao Sesp]. Mas um trabalhador que vem com uma
perspectiva diferente, por ser uma pessoa que se vincula
comunidade por morar nela. Alguns pases tiveram essa experincia tambm. (Afra Suassuna, diretora do DAB/MS de
2003 a 2005)
Pode-se depreender que o papel dos agentes de sade nos projetos acima mencionados o de Montes Claros e o Piass era o de fazer
a mediao entre as necessidades das comunidades locais e um movimento mais amplo de transformao da sociedade. Por certo, havia
vrias vises sobre a atuao dos agentes. Nesse sentido, Stotz (2005)
afirma que havia uma identificao entre comunidade e sociedade, vale
dizer, que a participao da comunidade era entendida como condio
134
primordial para se transformar no s o sistema de sade, como tambm a prpria estrutura da sociedade rumo redemocratizao.
Outro sujeito poltico coletivo importante na constituio dos
ACSs foi a Igreja Catlica, que, como destaca Fontes (2008), estimulava
uma associatividade de base popular, oscilando entre um comunitarismo messinico e a politizao, por meio de questionamentos sobre
as bases sociais da dominao que ganham corpo, principalmente, com
a Teologia da Libertao.
Estado, Igreja Catlica e mediao da comunidade

Ao menos desde os anos 1970, as comunidades eclesiais de base
(CEBs) foram uma das principais formas encontradas pela Igreja de
se fazer presente na trama social, buscando, a um s tempo, uma sintonia com os desafios do mundo moderno, no sentido de atualizar a
f, e uma aproximao a determinadas demandas da classe subalterna
(SantAnna, 2005, p. 256).
Doimo (1995) destaca o papel das pastorais da Igreja Catlica no
campo da sade, nas quais a princpio se realizavam aes de cunho assistencial, inspiradas em mtodos naturalistas, com a utilizao de plantas
medicinais, remdios caseiros etc. No entanto, como salienta a autora,
o trabalho da Igreja no era homogneo, e vai se transfigurando ao se
articular com as novas experincias do movimento popular de sade,
profissionais de sade, ativistas de esquerda, entre outros, passando a
se orientar pelo discurso dos direitos cidadania. A experincia das
CEBs acabou por encorajar a auto-organizao das bases e questionou
a manipulao poltica e o paternalismo estatal (Coutinho, 2004).
Com efeito, Tereza Ramos, ex-diretora da Confederao Nacional
dos Agentes Comunitrios de Sade (Conacs), narra que a sua primeira
experincia como agente de sade em Recife ocorreu com o seu engajamento na pastoral e no Instituto Materno-Infantil de Pernambuco.
135
Selecionavam-se grupos na comunidade que, mediante breve treinamento, atuavam com mulheres gestantes, grupos de crianas e pessoas idosas com hipertenso e diabetes: eram pessoas da comunidade.
Havia o grupo tcnico que nos acompanhava, com enfermeiro, mdico,
padre e freira. A religio era muito forte (Ramos, 2007, p. 330).
O trabalho nas pastorais acaba ganhando maior amplitude ao se
somar a vrias outras experincias de sade comunitria que se substanciam nos Encontros Nacionais em Medicina Comunitria (Enemecs).
Stotz (2005) ressalta que a progressiva participao de vrios atores
sociais nesses encontros foi significativa da passagem da troca de experincias para uma reflexo mais crtica quanto necessidade de uma
mudana no modelo de ateno. Nesse sentido, o autor destaca que no
I Enemec, realizado em 1979, a atuao dos profissionais de sade foi
majoritria; no segundo, j havia uma forte articulao com os grupos
populares de sade; e em 1981, no III Enemec, resolve-se transform-lo
em Movimento Popular de Sade (Mops). Avana-se, dessa maneira, na
luta pelo direito sade. Tereza Ramos, quando entrevistada para esta
pesquisa, reala a importncia desse movimento na formao poltica
dos agentes:
Ns transformamos o III Enemec em movimento popular de
sade. Tiramos a palavra Enemec e passou a ser Movimento
Popular de Sade, j com a participao muito forte desses
grupos de sade das comunidades, formados por moradores
das comunidades. Aquelas pessoas at ento tidas como leigas
na questo de sade, passam a assumir o movimento popular de sade. (Tereza Ramos, presidente da Conacs de 2004
a 2009)
interessante notar, nesse depoimento, como o engajamento

poltico mais amplo passa a dar outro sentido participao, relacionando o trabalho dos agentes com a luta histrica pela democratizao
da sade no Brasil. De acordo com Ramos (2007), a questo da sade
136
ganhou maior amplitude a partir desses encontros, sendo discutida no

s como ausncia de dor, mas tambm como uma condio de vida
melhor. Passa-se de uma viso de cunho religioso para uma maior politizao do movimento: Ento, no final de 1982, conseguimos acabar
com a histria de pastoral e misturamos todos os agentes pastorais
com todos os [outros] agentes que apareceram. Podia vir do terreiro
de umbanda, de onde viesse, era agente de sade e juntvamos ali, no
Movimento Popular de Sade (Ramos, 2007, p. 330).
O Mops vai, gradativamente, ganhando terreno no plano nacional, tendo tido importante participao na VIII Conferncia Nacional
de Sade, que ocorreu em Braslia, em 1986, entre os dias 17 e 21 de
maro, e que teve como tema central Democracia e sade. A conferncia pode ser considerada um dos marcos mais importantes do movimento sanitrio, uma vez que logrou estabelecer os princpios polticos
e conceituais do processo de transformao do campo da sade. Esses
princpios orientaram os trabalhos constituintes, culminando na incorporao ao texto constitucional da sade como direito de todos e dever
do Estado:
Ns tivemos uma participao muito importante eu gostaria
de destacar isso na VIII Conferncia Nacional de Sade [...].
Foi a retomada das conferncias, que at ento estavam paradas [...]. Foi um dos momentos importantes do Mops [...]. A
VIII Conferncia Nacional de Sade foi um marco na histria
de sade do pas, ao menos no meu conhecimento. Lendo-se
o relatrio dessa conferncia, pode-se verificar que 50% do
que nela foi decidido tornou-se lei, est hoje na Constituio.
O que ns temos de legislao de sade e uma legislao
bastante avanada foi fruto da VIII Conferncia Nacional de
Sade. (Tereza Ramos, presidente da Conacs de 2004 a 2009)
O cumprimento desses princpios implicou a reorientao da

poltica de recursos humanos, recomendando-se remunerao condigna
137
e isonomia salarial entre as mesmas categorias profissionais nos

diferentes nveis de governo; capacitao e reciclagem permanentes;
admisso por meio de concurso pblico; estabilidade no emprego;
composio multiprofissional das equipes de sade; e incorporao dos agentes populares de sade como pessoal remunerado, sob a
coordenao do nvel local do Sistema nico de Sade, para trabalhar
em educao para a sade e cuidados primrios (Brasil, Ministrio da
Sade, 1986, p. 19).
Sociedade civil, comunidade e qualificao dos ACSs na

dcada de 1990
Se na dcada anterior os movimentos sociais se haviam caracterizado por uma postura reivindicativa, cobrando do Estado uma srie de
direitos negados classe trabalhadora, nos anos 1990 assiste-se gradativa despolitizao desses movimentos, que passaram a se pautar pela
possibilidade de ao conjunta com o Estado (Dagnino, 2002). Buscase analisar a seguir o redirecionamento poltico e ideolgico sofrido
pelo conceito de comunidade, que passa a ser entendido como lcus da
sociedade civil, ou seja, como instncia separada do Estado, bem como
as implicaes dessa rotao sobre a qualificao dos agentes, a includas aquelas voltadas para a qualificao dos ACSs.
Consideraes sobre o conceito de sociedade civil no Brasil de hoje
A apropriao do conceito de sociedade civil pelo discurso neoliberal e sua reproduo de forma acrtica e banalizada fundamental
para a anlise dos processos de produo do consenso nas sociedades
capitalistas contemporneas em torno das ideias que fundamentam a
nova-velha ordem mundial. Hoje, segundo Wood (2003), frequentemente
nomeia-se sociedade civil um espao de liberdade, ainda que potencial,
138
dissociado do Estado e no qual, diferentemente desse, impera a autonomia, a livre associao e a pluralidade, possibilitadas pela democracia
de carter formal, 8 caracterstica das sociedades ocidentais.
Assiste-se em todo o planeta, e tambm no Brasil, ressignificao da concepo de sociedade civil, que passa a estar pautada nos
valores de um mundo globalizado no qual as lutas de classe parecem
carecer de realidade material. A sociedade civil transforma-se no terreno mtico de seres organizados segundo os mais variados interesses
comuns, engajados em expandir direitos de grupo e de segmentos populacionais, especializados em demandas especficas e desvinculados de
projetos coletivos.
Nesse contexto, a prtica e a anlise dos movimentos sociais
acabaram por se distanciar da perspectiva de classe social. Deriva da
o entendimento da sociedade civil como lcus que, supostamente, expressa uma enorme variedade de demandas especficas. Por isso mesmo, essas demandas, cuja importncia reside no fato no apenas de
terem evidenciado questes marginalizadas nas polticas keynesianas,
mas tambm de terem questionado uma viso economicista do marxismo, so comumente denominadas novos movimentos sociais e buscam
pressionar o Estado para a incorporao de grupos contemplados de
forma subordinada pelas polticas sociais e enfatizar relaes de poder
no diretamente ligadas s relaes de produo. No Brasil, a pauta
desses movimentos incluiu direitos sociais sade, educao, saneamento etc. h muito conquistados nos pases centrais.
Fontes (2006) assinala que esses movimentos sociais teriam procedido no pas a uma identificao entre forma de governo e Estado.
Assim, contrapondo-se de incio ao autoritarismo dos governos militares, acabaram por se distanciar do entendimento de que um momento
importante da luta popular o da ampliao dos direitos no Estado. Terse-ia supervalorizado o poder da sociedade civil, desconsiderando-se
Em linhas gerais, a democracia formal valoriza a maneira e a forma, e no o contedo da democracia,
isto , como ela se traduz na vontade da maioria.
8
139
que a mesma tambm constitui importante espao de consolidao da

hegemonia burguesa.
Vale a pena ressaltar que se assiste atualmente ao desmonte de
direitos duramente conquistados pela classe trabalhadora. Assim, se por
um lado os chamados novos movimentos sociais possibilitaram colocar
em relevo demandas especficas antes postas margem, por outro contriburam para o esmaecimento de uma luta mais orgnica, na medida
em que se desvincularam de um projeto de transformao da sociedade.
Acrescente-se ainda que a crise da sociedade do bem-estar est diretamente vinculada impossibilidade de o Estado capitalista atender universalmente s demandas sociais. Em concordncia com Wood (2003),
preciso ressaltar que a ampliao da democracia no seu sentido pleno
vai de encontro ao projeto do capital.
Abandona-se assim, de forma paulatina, uma viso mais ampla
sobre os determinantes sociais que envolvem as contradies na sociedade capitalista e passa-se a utilizar conceitos o de comunidade, por
exemplo como um meio para compreender a forma como os conflitos sociais afetam a vida pessoal, o tempo e o espao no cotidiano
(Chinelli e Freire-Medeiros, 2003).
O processo de profissionalizao dos ACSs e o seu vis
comunitarista
A partir dos anos 1990, o Estado brasileiro passou por transformaes advindas da crise de acumulao e reproduo do capital, que,
no cenrio internacional, lanou as bases para que o receiturio neoliberal impregnasse a prtica econmica dominante. Segundo esse iderio,
as razes das dificuldades que o capitalismo vinha enfrentando deviamse aos excessos das intervenes do Estado na economia e ao poder
dos sindicatos. Com isso, passou-se a receitar medidas que solapassem
os principais pilares do Estado de bem-estar europeu e o nacional-de-
140
senvolvimentismo que caracterizaram, em dcadas anteriores, o Brasil e

outros pases latino-americanos.
A soluo da crise estaria impondo um conjunto de reformas cujo
objetivo seria o da retomada das bases de acumulao do capitalismo
(Anderson, 1995). O ajuste fiscal de carter macroestrutural foi considerado a estratgia ideal para redirecionar o Estado no sentido da
reduo dos recursos para reas sociais, destinando-os de forma prioritria expanso do capital financeiro e ao pagamento de juros e amortizaes da dvida externa aos credores internacionais. Essas medidas
foram acompanhadas da reduo da proteo jurdica das relaes de
trabalho, que levou intensificao da explorao da fora de trabalho,
e da reduo de recursos para as polticas sociais, liberando-as para a
investida macia do setor privado.
Diante de um contexto to desfavorvel classe trabalhadora,
o projeto da Reforma Sanitria passa a ser revisto. Vrios autores
(Faveret Filho e Oliveira, 1990; Mendes, 1994; e Fleury, 1997, por
exemplo) destacam que a orientao liberalizante e privatista se contraps base legal das polticas de cunho universalista, abrindo espao
para a implantao predominante de polticas de alcance limitado e restritivas dos gastos governamentais. Mendes (1994, p. 80) afirma que,
em paralelo s conquistas do movimento da Reforma Sanitria, foi se
estabelecendo uma universalizao excludente, ou seja, a expanso da
universalidade do sistema veio acompanhada pela racionalizao e pela
queda na qualidade dos servios pblicos.
No incio dos anos 1990, a universalizao do SUS apresentavase como um desafio ainda maior. Com a eleio de Fernando Collor de
Mello em cujo governo foi criado o Pnacs, como mencionado , o projeto neoliberal tornou-se hegemnico, com o que se favoreceu o crescimento da medicina supletiva, que passou a atender classe mdia e aos
profissionais qualificados, ficando o subsistema pblico de sade voltado
principalmente para o atendimento da populao de baixa renda.
141
A incorporao dos ACSs a esse programa trouxe discusso a

questo da sua identidade profissional. de se ressaltar que as entidades ligadas aos trabalhadores da enfermagem Associao Brasileira
de Enfermagem, Federao Nacional dos Enfermeiros e Unio Nacional de Tcnicos de Enfermagem representaram importante sujeito
coletivo, cuja atuao no processo foi pautada pela polmica questo
do relacionamento dos ACSs com a estrutura profissional da enfermagem. Considerando que algumas prticas desses trabalhadores podiam
ser identificadas s desses profissionais, a preocupao dessas entidades nacionais era de que a incorporao dos ACSs pudesse significar
o aumento do contingente de trabalhadores sem qualificao (Silva e
Dalmaso, 2002b). Tudo indica, porm, que se tratou de um movimento
de caractersticas corporativas, cujo objetivo, mesmo que no explcito,
foi delimitar e resguardar um campo de atuao profissional. A incorporao dos ACSs poderia acarretar a desvalorizao da qualificao
dos enfermeiros, com a consequente repercusso salarial.
possvel que o vis comunitrio dos agentes tenha sido mais enfatizado a partir do Pnacs, a fim de se delimitar a especificidade de sua
atuao, diferenciando-os, o que permitiria a sua incorporao como
trabalhador da sade sem implicar com isso substituir ou preencher o
espao ocupado por outros grupos profissionais. Tereza Ramos compartilha dessa ideia, ao destacar que foi a partir do Pnacs que o adjetivo
comunitrio adicionado denominao desses agentes de sade, de
forma a ressaltar a diferena entre a atuao dos ACSs e a atuao dos
agentes de endemias que integravam a Fundao Nacional de Sade:
Com o tempo, ns comeamos a ver que agente de sade se
referia ao pessoal da Fundao Nacional de Sade, e o nosso
trabalho no era igual ao do pessoal da fundao. E ns colocamos, ento, a palavra comunitrio. A palavra comunitrio vem de 1990 para c, quando colocamos agente comunitrio de sade. (Tereza Ramos, presidente da Conacs de
2004 a 2009)
142
possvel tambm alis, bastante provvel que a nfase na

identidade comunitria dos ACSs a partir do Pnacs tenha sido acionada
como forma de evitar que esses agentes estabelecessem uma relao contratual direta com o Estado, na suposio de que, como funcionrios
pblicos, perderiam a singularidade do seu trabalho. Contudo, pode-se
afirmar que a incorporao do adjetivo comunitrio aos agentes de sade
hoje acionada no contexto de polticas sociais focalizadas neles e restritivas nos gastos inclusive porque acabam por se valer, no caso em
questo, do trabalho baseado em habilidades socialmente construdas no
mbito domstico, realizadas por mulheres mediante baixa remunerao.
Esse um procedimento frequentemente acionado pelo capital em situaes de retrao econmica, conforme fica claro na declarao do exsecretrio de Sade do Cear, doutor Carlyle Lavor, citado por Nogueira,
Silva e Ramos (2000), sobre a seleo das agentes:
Sempre nas emergncias se empregam os homens, mas h muitas mulheres que no tm marido, que so as donas da casa.
Ento sugerimos empregar 6 mil mulheres, esse era o clculo
que tnhamos feito de agentes de sade necessrios para o estado. Foram selecionadas 6 mil mulheres dentre aquelas mais
pobres, escolhidas por um comit formado por trabalhadores,
Igreja e representantes do estado e municpio. Definimos coisas muito simples e que eram muito importantes para a sade,
como conseguir vacinar todos os meninos, achar todas as gestantes e levar para o mdico, ensinar a usar o soro oral. Assim, em quatro meses, treinamos 6 mil mulheres sem nenhuma
qualificao profissional. O mais importante era que fossem
pessoas que a comunidade reconhecia, mulheres que merecessem o respeito da comunidade. (Apud Nogueira, Silva e
Ramos, 2000, p. 4)
Nessa perspectiva, a insero dessas mulheres no Pnacs apresentada como forma de gerao de renda para segmentos com dificuldades de competir por um posto no mercado formal de trabalho e
143
configura uma tentativa do poder pblico para manter a coeso social,

possibilitando, a um s tempo, uma renda mnima aos desempregados
e a reduo dos agravos sade decorrentes da prpria falta do Estado
na soluo desses problemas.
Com a implantao do Pnacs, o trabalho dos agentes, que at ento havia sido essencialmente de carter voluntrio, passa a estar mais
estruturado, demarcando-se pouco a pouco a sua especificidade e estreitando-se tambm o vnculo dos ACSs com as famlias atendidas. Com
isso, amplia-se seu espao de atuao. Como destaca Tereza Ramos:
O nosso trabalho na pastoral, por ser voluntrio, era exclusivamente com grupos organizados por faixa etria, por problemas de sade. Por exemplo: grupo de hipertensos, grupo
de diabticos, de gestantes, de mulheres. Como ramos voluntrios, no fazamos a visita nas casas, a no ser para visitar
algum que participasse daquele grupo e que, por exemplo,
tivesse tido beb. Fazamos a visita aos sbados ou aos domingos, que eram nossos dias livres. No Pacs [Programa de
Agentes Comunitrios de Sade] continuamos com esse trabalho, e passamos a fazer a visita domiciliar, casa a casa, ms
a ms. J tnhamos um espao maior de conversao com as
famlias. Antes conversvamos com aquele que vinha at o
grupo; a partir do Pacs, conversvamos com quem estivesse
em casa. s vezes, encontrvamos s uma criana na casa, mas
conversvamos com ela. Com o Pacs, a quantidade de informaes passou a ser muito maior. Ns comeamos a trabalhar
em um ngulo muito mais amplo: divulgar, informar, orientar.
(Tereza Ramos, presidente da Conacs de 2004 a 2009)
Como ressalta Afra Suassuna, do Departamento de Ateno Bsica

(DAB) do Ministrio da Sade (MS), se, no comeo, as atribuies dos
ACSs se restringiam a determinados grupos, com a ampliao da cobertura somaram-se novas demandas, que complexificaram a sua atuao.
144
O agente comunitrio de sade surge de uma srie de fatores que confluem para identificar esse trabalhador e o que
ele pode fazer. Ele trabalhou prioritariamente com esses dois
grupos [refere-se ao atendimento materno-infantil]. Hoje,
tem-se um trabalhador que, alm desses grupos, trabalha com
as prioridades da ateno bsica como um todo. Ele deixou
de ser aquele que faz a vigilncia e, portanto, a promoo da
sade do grupo materno-infantil, para fazer uma interveno
na famlia. E mais do que isso: uma interveno na comunidade. Ele participa da atividade coletiva de promoo da
sade, fazendo caminhadas com as famlias da sua rea de
abrangncia. Trabalha numa perspectiva da ateno sade
do idoso. Ele j tem conhecimentos do risco que envolve o
fato de ser hipertenso ou diabtico. (Afra Suassuna, diretora
do DAB/MS de 2003 a 2005)
Assim, em meio ao que se denominou de a crise da sade dos

anos 1990, a incorporao dos ACSs ao Pacs e, posteriormente, ao
Programa Sade da Famlia (PSF) apresentava-se como uma possibilidade de responder, ao menos em parte, ao aumento da demanda por
servios de sade. Se durante a dcada de 1980 colocava-se nfase nos
determinantes sociais como principal fator da doena, a partir dos anos
1990 outras concepes tericas ganham corpo. As anlises de cunho
marxista so questionadas pelas crticas s abordagens estruturalistas,
que enfatizavam os aspectos econmicos, reforadas pela derrocada do
socialismo real. Nesse contexto, passa-se a apostar em novas formas
de compreenso da realidade na tentativa de avanar na construo
do SUS.
No que diz respeito reconceitualizao das prticas de sade,
comeam a ganhar destaque aspectos que privilegiam a influncia da dimenso sociocultural e psicobiolgica. Novas propostas sobre a organizao dos
servios so aventadas, buscando-se superar o enfoque da determinao social, restrito estrutura produtiva, trabalhando-se a organizao social da
prtica mdica e as relaes de poder nas instituies (Paim, 2008).
145
Autores como Merhy (2002) e Campos (2000), entre outros, passam a analisar, com perspectivas diferentes, o setor sade como menos
afeito interferncia da racionalidade capitalista, tendo por isso mesmo
maior capacidade de dirimir, ao menos em parte, os efeitos das polticas
econmicas nas situaes de trabalho e na vida da maioria da populao
brasileira. Essas anlises, que se preocupam com o desenvolvimento de
potencialidades transformadoras nas prticas de sade, surgem como
tentativa de reviso da racionalidade gerencial hegemnica, que se traduziu de forma acrtica na organizao de servios de sade, implicando a fragmentao do trabalho, a normatizao das atividades e a
impossibilidade de reconstruo dos processos de trabalho.
Na interpretao desses autores, o Programa Sade da Famlia
atua nesse sentido, e eles aventam a possibilidade de que esse programa
seja um caminho de transio para a consolidao do SUS. Com a criao do PSF em 1994, os ACSs passam a integrar equipes de sade compostas tambm por mdicos, enfermeiros e auxiliares de enfermagem. A
positividade atribuda ao programa est relacionada com o seu enfoque,
advindo da crena de que ele pode romper com uma viso de sade
restrita, alargando-se o centro da ateno do indivduo para a famlia, e
atuar preventivamente na interveno em sade. A interveno mdica
seria tambm modificada pela integrao com a comunidade. Assim,
em meio s polticas de cunho neoliberal, buscava-se avanar, dentro do
possvel, na construo do SUS.
Essas discusses no campo da sade foram importantes por colocar em relevo a potencialidade dos sujeitos envolvidos na prtica de
sade para a mudana do sistema. No entanto, passa-se, progressivamente, a secundarizar, e at mesmo a desconsiderar, os determinantes
histricos que materializam essas relaes, o que facilmente pode
coadunar-se com as propostas neoliberais para o setor, na medida em
que acaba por limitar a anlise a um questionamento do indivduo no
cotidiano do trabalho, perdendo-se as mltiplas determinaes que
o configuram.
146
O ACS como elo entre o Estado e a comunidade/sociedade civil

de se notar que ocorreu, sobretudo durante os dois governos de
Fernando Henrique Cardoso (1995-1998 e 1999-2002), a radicalizao
da poltica de cortes nos gastos pblicos sociais e a desresponsabilizao do Estado, mediante propostas de descentralizao da prestao de
servios; delegao pelo Estado de atribuies da poltica social a entidades civis filantrpicas, empresas e organizaes no governamentais;
e substituio da universalizao dos direitos sociais pela concentrao
dos gastos pblicos nas populaes de baixa renda (Boito Jr., 1999).
No Brasil, o iderio neoliberal norteou a reforma do aparelho
de Estado, redefinindo a sua relao com a sociedade e o mercado.
Segundo o diagnstico do Governo Fernando Henrique Cardoso, o Estado passava por diversas crises: crise do modo de interveno e crise
do modelo burocrtico de gesto pblica. Diante do dficit pblico e
da necessidade de equilbrio fiscal para captar emprstimos externos, os
pases perifricos se adequaram tica neoliberal, implantando programas e reformas necessrios para se inserirem, de forma subordinada, na
economia mundial globalizada.
Neves (2005b) assinala que as transformaes acarretadas pela
reforma do Estado foram acompanhadas de uma nova pedagogia da
hegemonia por meio da qual se objetiva redefinir o padro de politizao fordista, disseminado no mundo e tambm no Brasil, mediante o neoliberalismo da terceira via. Para caracterizar essa reorientao dada ao modelo neoliberal, Neves analisa o pensamento de
Giddens (1999), que sintetiza as orientaes polticas forjadas para
o alvio pobreza.
Segundo a autora, so trs os principais movimentos construdos para a obteno do consenso em relao s polticas neoliberais.
Em um primeiro movimento, busca-se fomentar um tipo de participao restrita, que, na maioria das vezes, caracteriza-se por solues
individuais, de forma a dar nfase a novas formas de cidadania
147
que privilegiam o engajamento aos problemas ligados a demandas pontuais e locais. O segundo movimento tem como objetivo desmantelar
ou refuncionalizar os aparelhos privados de hegemonia da classe trabalhadora, buscando forjar um novo consenso em torno da precarizao do trabalho e da desregulamentao dos direitos trabalhistas. O
ltimo movimento consiste no estmulo organizao de grupos no
diretamente ligados s relaes de trabalho, tais como movimentos
de mulheres, homossexuais, da terceira idade etc., o que levou fragmentao, focalizao e privatizao das polticas sociais. A autora
exemplifica como significativas dessas orientaes aes como projetos de autoajuda, estmulo a um conceito de cidadania restrita, nfase
em aes destinadas valorizao de demandas e espaos comunitrios
e locais (ibid., p. 35-36).
Pode-se destacar como poltica emblemtica do neoliberalismo da
terceira via no Brasil o Programa Comunidade Solidria, institudo no
primeiro mandato do presidente Fernando Henrique Cardoso (1995-1998)
sob a justificativa da necessidade de promover maior eficincia nas polticas sociais. Implementado por meio de parcerias com a sociedade civil,
orienta-se pelo princpio da solidariedade para somar esforos no combate
pobreza e excluso social (Silva, 2001; Neves, 2005b).
Dessa perspectiva, possvel dizer que a ideia de comunidade que
nomeava o programa abarca, alm de um sentido restrito relacionado
s reas de extrema pobreza onde deveriam ser realizadas as aes,
um sentido ampliado que remete sociedade como um todo, tendo
como ncora a ideologia da solidariedade, exercitada pelas parcerias
com os diversos setores da sociedade. Com isso, construir-se-ia o que
Giddens (1999) chama de sociedade de bem-estar ou, conforme o lema do
programa, a sociedade de todos por todos, forjando-se um discurso
que encobre as lutas sociais e que se sustenta no apelo solidariedade intragrupos.
Na formulao e nas aes implementadas pelo Comunidade
Solidria, estava embutida a crtica s polticas executadas diretamente
148
pelo Estado. Partia-se da viso de que um Estado assistencialista no

capaz de romper com a situao de pobreza, e que lhe cabia ensinar o
povo a pescar mediante pactos de solidariedade. No por acaso, o foco
do programa estava na gerao de renda, responsabilizando a populao atendida que, com a ajuda de parceiros, deveria construir formas
criativas de sobrevivncia (Sousa, 2001).
Foi nesse contexto que, em 1997, o Programa Sade da Famlia
deixou de estar restrito a determinadas regies do pas, sendo reconfigurado como estratgia voltada para a remodelao do sistema de ateno
sade em seu conjunto, passando, por isso mesmo, a ser denominado
Estratgia Sade da Famlia (ESF). Para os setores progressistas da sociedade brasileira, a concepo do PSF como estratgia era significativa
da maior abrangncia do programa, com vistas universalizao do
SUS. Considerava-se a ateno bsica no s como porta de entrada
para os demais graus de complexidade do sistema, como tambm uma
maneira de integrar as aes de cunho coletivo com as aes clnicas.
Seria possvel com isso expandir e consolidar uma viso mais ampla
da sade, o que permitiria a superao do modelo hospitalocntrico e
maior integrao entre as aes dos profissionais de sade e destes com
os usurios do sistema (Matta, 2007).
A integrao que o Programa Comunidade Solidria buscava desenvolver, no entanto, era de novo tipo: apostava-se na parceria e na
solidariedade de todos para a construo de uma sociedade harmnica.
Ao ser alado a estratgia, o PSF passou a orientar-se pelos mesmos
princpios do Comunidade Solidria: a solidariedade e a parceria como
base do novo formato de gerenciamento da sade.
Nesse contexto discursivo que conclamava ao envolvimento de
todos na promoo do bem-estar coletivo, o papel dos ACSs passa
a ser mais fortemente ressaltado, pois, como se destacou no decorrer do texto, os agentes, seja pelo vis da militncia seja pela ao da
Igreja, sempre foram valorizados por seu perfil ligado comunidade,
com a qual, por sua vez, teriam capacidade de engendrar laos de
149
solidariedade, transformando-se em atores-chave na consolidao de

novas formas de organizao do sistema de sade.
Cabe notar que a concepo de pblico vai ganhando com isso
um novo significado, o de setor pblico no estatal, tambm designado como terceiro setor, que se ocuparia em implantar polticas sociais
por meio de parcerias, no importando a natureza jurdica das organizaes comprometidas na sua execuo. Assim, no por acaso ocorre uma
enorme expanso dos seguros privados de sade, que se beneficiam
duplamente com essa poltica: por um lado, o subfinanciamento do
SUS acaba por expulsar do sistema uma clientela potencial para esses
grupos; por outro, essas empresas seguradoras so privilegiadas por financiamentos diretos e indiretos, mediante subsdios e isenes fiscais,
o que acaba gerando uma crescente ciso entre uma assistncia para
ricos e remediados financiados privadamente (e subsidiados pelo setor
pblico por polticas de renncia fiscal) por planos e seguros de sade
e uma assistncia para pobres financiada por recursos fiscais, administrada dentro da lgica do SUS (Noronha e Soares, 2001, p. 450).
Tudo isso indica que os termos participao e sociedade civil
mudam substancialmente de significado, deixando de denotar a predisposio coletiva para organizar novas formas de Estado e de comunidade poltica, de hegemonia e de distribuio de poder (Nogueira, 2005,
p. 57) e passam a ser a traduo concreta da conscincia benemrita
dos cidados, dos grupos organizados, das empresas e das associaes
(ibid.). nesse contexto que ganham notoriedade as noes de voluntariado, solidariedade e responsabilidade social corporativa que despolitizam
as aes e as organizaes de participao e representao social. Acrescente-se que o apelo parceria valoriza novas formas de gerenciamento
que incluem a sociedade civil, configurando formas de atuao em espaos nos quais o Estado no teria condies de operar sozinho.
A nfase dada aos ACSs no Comunidade Solidria caminha nesse
sentido, como podemos depreender da fala da ento secretria executiva do programa, Ana Maria Peliano:
150
No Comunidade Solidria ns sempre tivemos a preocupao de valorizar a figura do agente comunitrio, porque vamos que era uma coisa nova, uma alternativa de atendimento
da populao, de sair daquele atendimento burocrtico do
servidor pblico para ser um atendimento com gente da
prpria comunidade, com envolvimento comunitrio. (Apud
Nogueira, Silva e Ramos, 2000, p. 13)
A definio do perfil dos ACSs como elo entre o Estado e a comunidade, agora entendida como instncia da sociedade civil, sofreu
forte influncia do trabalho intitulado A vinculao institucional de um
trabalhador sui generis (Nogueira, Silva e Ramos, 2000). Morosini (2009)
destaca que esses autores, por serem pesquisadores do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea), 9 tiveram forte influncia na formulao tanto do citado programa quanto das propostas de qualificao
dos ACSs. Por isso mesmo, podem ser considerados intelectuais orgnicos da vertente solidarista da sociedade civil e lograram disseminar no
campo da sade o perfil social desses agentes, configurados como trabalhadores sui generis:
O ACS pode ser visto como um trabalhador genrico, de identidade comunitria, que realiza tarefas no restritas ao campo
da sade, ao contrrio do que ocorre com outros trabalhadores
do SUS. Tem um perfil social composto basicamente por sua
capacidade de liderana e uma histria de iniciativas na linha
da ajuda solidria intracomunitria, exigncia de seu processo
de recrutamento, seleo e avaliao contnua. Portanto, como
requisito da poltica que lhe deu origem, o conjunto das atividades tpicas dos ACSs tem de ser ancorado nesse perfil social.
Devido a essas caractersticas, que valem para todos os contextos de desenvolvimento econmico-social dos municpios,
o ACS constitui um trabalhador sui generis. (Nogueira, Silva e
Ramos, 2000, p. 26)
9
O programa Comunidade Solidria contou com o apoio tcnico do Ipea.
151
Contrrios vertente das polticas sociais que denominam utilitarista, polticas que definem como aquelas que pressupem ter o Estado
uma dvida social para com a populao o qual, por isso mesmo, no
caso da sade, deveria prover os meios necessrios tanto no que diz respeito aos equipamentos e insumos quanto para proporcionar os recursos humanos necessrios promoo/preveno da sade Nogueira,
Silva e Ramos (2000) pem nfase na verso solidarista do papel dos
ACSs, vislumbrando um novo paradigma de poltica social concentrada
na potencialidade solidria da sociedade civil. Segundo esses autores,
os ACSs seriam o modelo de uma nova concepo de poltica que ainda
no se teria consolidado, pois dependeria de iniciativas de solidariedade
por parte das instituies.
Montao (2003) destaca que a solidariedade no modelo fordista/
keynesiano de sociedade era entendida como obrigao do Estado, o
que remetia a uma atividade compulsria, necessria e exigida por leis,
relacionada a valores altrustas e voluntrios. Segundo o autor, na atual
conformao do capitalismo, a valorizao do desenvolvimento dos laos de solidariedade, particulares, voluntrios e categoriais evidencia
tanto a recusa ao princpio de solidariedade baseada em direitos universais quanto a recusa da solidariedade de classe (ibid., p. 167).
Em sntese, no ocioso assinalar que os ACSs atuam em meio a
uma contradio: so profissionais cuja funo a de serem solidrios
e disseminarem hbitos que visem preservao da sade em um ambiente marcado pela falta de condies dignas de vida. Esse paradoxo
entre uma poltica efetiva de atuao de cidadania nesses locais e um
discurso que enfatiza a necessidade da solidariedade dos trabalhadores
com os usurios tenciona, a todo momento, o trabalho desses agentes. Por serem moradores da comunidade e terem uma relao de vizinhana com os usurios do PSF, no conseguem estabelecer um distanciamento em relao aos problemas que os cercam, os quais, ao fim e ao
cabo, tambm os afetam. De mais a mais, so constantemente cobrados
pelos usurios para a soluo de problemas cuja soluo est muitas
vezes alm da sua possibilidade de atuao.
152
Cabe ainda notar que o discurso da solidariedade acionado em

relao aos ACSs como uma via de mo nica, isto , no se refere sua
relao com o usurio, silenciando-se quando se trata da importncia
da criao de laos entre os prprios trabalhadores na luta pela consolidao da profisso e na melhoria das condies de trabalho em que se
encontram inseridos.
Pode-se inferir da que a caracterizao do trabalho dos ACSs
ao mesmo tempo como sui generis e genrico significativa das formas
contemporneas de expropriao do trabalho e da mercantilizao cada
vez mais acentuada de servios antes considerados mais protegidos da
obteno do lucro a qualquer custo, como aqueles relativos cultura, s
experincias cotidianas fora da produo etc. Se no passado a precarizao do trabalho era imputada falta de desenvolvimento do pas,
atualmente ela passa a ser naturalizada e concebida como a nica maneira de enfrentamento dos desafios de um mundo globalizado.
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159
A disputa sobre os sentidos do trabalho e da

formao dos agentes comunitrios de sade
Marcia Raposo Lopes
Anna Violeta Duro
Valria Carvalho
Introduo
As questes inerentes gesto do trabalho e da educao na sade,
embora sempre mencionadas como fundamentais para o desenvolvimento do Sistema nico de Sade (SUS), ganham maior relevncia na
estrutura do Ministrio da Sade (MS) apenas a partir de 2003. 1 Relacionam-se a essas questes discusses que envolvem desde diferentes
concepes acerca da qualificao dos trabalhadores da sade e das
garantias oramentrias para financiar a formao profissional e o aumento de salrios, at disputas corporativas para circunscrever nichos
do mercado de trabalho.
Contudo, no que diz respeito aos agentes comunitrios de sade
(ACSs), tais discusses ganham especificidade, dado que a natureza do
trabalho e o perfil exigido desse trabalhador aparecem como aspectos
importantes quando se debate sua formao, seu vnculo de trabalho e
a demanda por uma carreira.
Acrescente-se, ainda, que o ACS considerado um dos atores
fundamentais no processo de reorientao do modelo de ateno
sade, uma vez que a ele atribuda a capacidade de estabelecer o elo
entre a comunidade e os servios de sade, questo considerada crucial nesse processo.
Ver a respeito, nesta coletnea, o artigo Trabalho e educao na sade: a questo dos recursos humanos, de Monica Vieira, Filippina Chinelli e Marcia Raposo Lopes.
1
No entanto, percebe-se que, subjacente ao consenso em torno da

capacidade de mediao do ACS, encontram-se diferentes concepes
de trabalho, de educao e de sade que configuram o duelo entre projetos societrios em disputa pela concepo poltica que orienta o
processo de trabalho no qual o ACS se insere.
Em grande medida, quando se ressalta o papel mediador do ACS,
acredita-se que a sua qualificao tender a afast-lo do principal atributo da sua atividade, qual seja, o de ser um trabalhador que por vivenciar e compreender a cultura local tem a possibilidade de traduzir
melhor os anseios da populao com a qual convive. Nesse sentido, no
caberia definir o seu perfil ocupacional, pois o seu fazer imanente
sua insero social. J a viso que enfatiza a necessidade de o ACS se
tornar um trabalhador vinculado ao poder pblico agrega a esse vnculo
a construo de um perfil tcnico que corresponde a um cargo nas suas
estruturas organizacionais.
Assim, este captulo trata do processo de qualificao dos ACSs,
problematizando as concepes de trabalho e educao que lhe so subjacentes com base nas entrevistas realizadas no mbito da pesquisa de
que se ocupa este livro. 2 Na medida em que as atividades desenvolvidas
por esses trabalhadores esto inseridas no mbito das aes de ateno
bsica em sade, considera-se necessrio problematizar inicialmente as
diferentes concepes que permeiam tais aes.
Concepes e disputas na reorientao do modelo de

ateno sade
Segundo Paim (1986), a sade depende da forma como a sociedade organiza seu modo de produo, ou seja: A sade, independentemente de qualquer definio idealista que lhe possa ser atribuda,
produto de condies objetivas de existncia. Resulta das condies de
2
Ver a respeito a introduo desta coletnea.
162
A disputa sobre os sentidos do trabalho e da formao dos agentes comunitrios de sade
vida biolgica, social e cultural e, particularmente, das relaes que

os homens estabelecem entre si e com a natureza, atravs do trabalho
(ibid., p. 46).
Com base nesse autor, entende-se aqui que a sade produzida
na totalidade que constitui o modo de produo da existncia social.
Para tanto, parte-se da anlise da relao entre trabalho e teleologia desenvolvida por Marx (1996), que, ao se referir ao processo de trabalho
e ao trabalhador, ressalta:
Atuando assim sobre a natureza externa, modificando-a, ao
mesmo tempo modifica sua prpria natureza [...]. Ele [o trabalhador] no transforma apenas o material sobre o qual opera; ele imprime ao material o projeto que tinha conscientemente
em mira, o qual constitui a lei determinante do seu modo de
operar e ao qual tem de subordinar sua vontade. (Ibid., p. 202)
Nesse sentido, o trabalho compreendido como processo dirigido

por determinado projeto que tem como base o atendimento de determinadas necessidades sociais. Considerando-se que em nossa sociedade as
relaes sociais resultam da luta entre as classes sociais, compreende-se
que existe uma disputa permanente pela direo desse processo.
A produo da sade apresenta-se e se constitui como expresso
histrica dessas tenses e disputas, das quais derivam duas concepes
de sade distintas: a que a concebe como mercadoria, como reprodutora da mercadoria fora de trabalho e como mecanismo de distensionamento/conformao social; e outra, para a qual a sade considerada
um direito que deve ser garantido a todos os seres humanos, no se
restringindo ausncia de doena, e sim dizendo respeito garantia de
condies de vida plena em todas as suas dimenses. 3
Compreende-se que da luta permanente mediante a qual se desenvolvem as relaes sociais emergem no apenas a configurao
3
A respeito, ver Arouca, 2003.
163
hegemnica da forma como o Estado conduz o enfrentamento dos

problemas e necessidades de sade e das conquistas e avanos baseados
na concepo da sade como direito humano, mas tambm os obstculos e limites colocados para alcanar tal direito. esse processo que
orienta os diferentes modelos de ateno sade e configura as aes
da ateno bsica em sade.
Vrios autores (Fausto e Matta, 2007; Matta e Morosini, 2009b;
Cueto, 2004, entre outros) recuperam historicamente a constituio da
ateno primria sade (APS), 4 mostrando que suas distintas concepes foram produzidas pelos aspectos polticos, econmicos, culturais e sociais que permearam (e permeiam) as prticas e finalidades
do sistema de sade. Eles localizam o surgimento da ideia de ateno
primria no debate acerca da necessidade de constituio de um sistema
de sade hierarquizado, baseado na integralidade e com maior capacidade de resolutividade, como exposto no Relatrio Dawson, 5 elaborado
pelo governo ingls na dcada de 1920.
Cueto (2004) levanta alguns aspectos que marcaram a trajetria de
constituio da APS, entre os quais destaca a crise vivida pelos Estados
Unidos no final dos anos 1960, a crtica abordagem vertical da sade e
a falta de nfase na preveno de doenas; as pesquisas que analisaram
as experincias de trabalhadores auxiliares nas aes mdicas em alguns
pases perifricos; a experincia, tambm em pases perifricos, dos mdicos missionrios da Christian Medical Commission, baseada na interveno em comunidades e no treinamento de agentes de sade de aldeias;
a expanso e o sucesso da experincia dos mdicos dos ps descalos
na China comunista, experincia que contava com a participao de trabalhadores de sade que moravam nas aldeias e cujo trabalho baseava-se
na preveno, em vez de em servios curativos; o processo de descolonizao dos pases africanos; e os movimentos antiimperialistas.
4
No Brasil, utiliza-se a expresso ateno bsica em referncia ateno primria sade com a
inteno de se contrapor ateno primria seletiva.
5
O Relatrio Dawson considerado um dos primeiros documentos a consolidar discusses sobre polticas pblicas de sade pautadas na criao de sistemas de sade nacionais.
164
Mello et al. (2009, p. 206) destacam que a Christian Medical

Commission, aps apresentar vrias experincias em sade bsica para
a Organizao Mundial de Sade (OMS), foi convidada, em 1974, para
formalizar sua colaborao nas discusses sobre APS. De acordo com
os autores, em 1975 a expresso ateno primria sade foi incorporada aos documentos da OMS, que definiam a APS como um projeto
de desenvolvimento social com base comunitria. Mello et al. (2009)
ressaltam, entretanto, que at ento ainda no estava clara, por exemplo, a diferena entre a APS e os servios bsicos de sade (SBS). Foi
apenas na Conferncia de Alma-Ata, realizada em 1978, que se consolidou a base conceitual da APS.
A concepo de APS integral formulada e defendida nessa conferncia baseou-se no conceito ampliado de sade, considerada direito
humano fundamental; na participao e no controle sociais dos sistemas de sade; na concepo de que a realizao de medidas sanitrias
e sociais para garantir a sade dos povos dever dos governos; e na
necessidade de sistemas de sade universais. Da derivou a compreenso de cuidados primrios como primeiro momento de um processo
de assistncia sade continuado e baseado na intersetorialidade e na
concepo de que tais cuidados refletem, e a partir delas evoluem, as
condies econmicas e as caractersticas socioculturais e polticas do
pas e de suas comunidades, e se baseiam na aplicao dos resultados
relevantes da pesquisa social, biomdica e de servios de sade e da
experincia em sade pblica (Declarao de Alma-Ata, 1978).
Todavia, Fausto e Matta (2007) destacam que, desde Alma-Ata, j
estava presente uma tenso entre as concepes integral e seletiva de
APS, essa ltima defendida na conferncia Sade da populao e desenvolvimento, realizada em Bellagio, Itlia, em 1979. Segundo Cueto
(2004), John H. Knowles, presidente da Fundao Rockefeller, foi o
inspirador e patrocinador da conferncia, que contou com a participao do presidente do Banco Mundial, do vice-presidente da Fundao
Ford e de representantes do Fundo das Naes Unidas para a Infncia
165
(Unicef), do Centro de Pesquisa e Desenvolvimento Internacional do

Canad e da Agncia Americana para o Desenvolvimento Internacional
(Usaid), entre outras organizaes internacionais. Nesse evento, defendeu-se uma concepo de APS
[...] baseada na formulao de programas com objetivos focados em problemas especficos de sade para atingir grupos
populacionais em situao de pobreza. Esses programas, difundidos principalmente por organismos internacionais em
pases pobres, propuseram o uso de recursos de baixa densidade tecnolgica, sem interface direta com os demais recursos
em sade. (Fausto e Matta, 2007, p. 50)
As disputas em torno da concepo de APS colocadas no cenrio

internacional ficaram mais evidentes no Brasil pelas propostas dos
Programas de Extenso de Cobertura (PECs), formulados pelo Governo
Geisel (1975-1979), e pelas lutas dos movimentos sociais pela sade
entre eles, o movimento sanitrio , que culminaram na proposta da
Reforma Sanitria brasileira. Engajado na luta contra o regime autoritrio, esse movimento lutava ao mesmo tempo contra a dualidade do
sistema de sade, caracterizado pelo predomnio de servios especializados com altssimos custos acessveis somente elite e pela oferta
de servios de baixa cobertura e pssima qualidade para os pobres,
excluindo a maioria da populao da ateno, deixando-a desprovida do
atendimento de suas necessidades de sade.
Paim (2009) revela que um estudo censurado na poca da V Conferncia Nacional de Sade (CNS), ocorrida em agosto de 1975, descrevia o sistema de sade brasileiro naquela dcada como insuficiente,
mal distribudo, descoordenado, inadequado, ineficiente e ineficaz. Os
PECs, alicerados nos fundamentos poltico-ideolgicos dos Estados
Unidos para a APS seletiva, foram a resposta do governo para enfrentar
a ecloso, durante a dcada de 1970, da crise sanitria que evidenciou
o limite do modelo biomdico. Essa crise vinha sendo gestada pelas
166
tenses sociais geradas pelas pssimas condies de vida da maioria da

populao, ambas agravadas pelo autoritarismo instalado no pas.
Cabe destacar que, ao mesmo tempo em que o governo pautava
sua resposta s demandas de melhores condies de sade por parte da
populao, formulando programas baseados na concepo da APS seletiva, os movimentos sociais de sade, trabalhando nas brechas geradas pelo reformismo autoritrio do Governo Geisel, buscavam renovar
a medicina comunitria (Stotz, 2005).
A participao comunitria, que era vista como uma forma de
apoiar os programas e incentivar a populao mais carente a aproveitar
os seus prprios recursos, a fim de se integrar ao processo de desenvolvimento econmico, ressignificada pelos movimentos sociais de
sade, dirigidos por setores progressistas da Igreja Catlica e pelos comunistas (Silva e Dalmaso, 2002; Stotz, 2005).
Esses movimentos, baseados no princpio da participao social,
buscavam refletir sobre os problemas de sade das populaes pobres;
as condies coletivas de carncia dos bairros; as causas que geravam
essas condies; e a percepo da necessidade de discusso e atuao
sobre os determinantes sociais da sade, visando mobilizar a comunidade e, nesse processo, fortalecer a conscientizao e a luta pelo direito
sade. Como exemplo, destaca-se o movimento de sade da Zona
Leste de So Paulo do incio dos anos de 1970. Sader (1988) analisa
esse movimento, mostrando a transformao que ocorre sua concepo, antes centrada na caridade crist, para uma concepo centrada na
reivindicao dos direitos.
Esses movimentos fortaleceram e ampliaram a necessidade de mudanas no modelo de ateno e foram os embries da reivindicao pela reorientao do modelo de ateno calcado nos princpios da APS integral:
A evoluo do processo entre 1979 e 1981 vai da troca de
experincias reflexo sobre a necessidade de lutar por mudanas no modelo de assistncia sade. [...] O trabalho de
167
mobilizao e organizao popular, estruturado por uma

aliana entre os profissionais e tcnicos da sade e as lideranas e os ativistas populares, faz avanar a luta pelo direito
sade, afirmada em tentativas de organizar os servios de
modo alternativo que questionam o modelo vigente de ateno sade. So contribuies fundamentais ao processo da
Reforma Sanitria, que se inicia na VIII Conferncia Nacional
de Sade e culmina na Constituinte. (Stotz, 2005, p. 23)
Nesse contexto, o processo de reorientao do modelo de ateno

pautou-se no conceito da APS integral, no atendimento das necessidades das classes populares e dos setores progressistas, expressas nas
lutas por melhores condies de sade, na garantia dessas condies
como direitos de todos e dever do Estado e na constituio do Sistema
nico de Sade. Nesse sentido, concorda-se que, na medida em que
essas propostas nasceram da sociedade e alcanaram o poder pblico, mediante a ao dos movimentos sociais e a criao de dispositivos legais, possvel afirmar que o SUS representa uma conquista
do povo brasi-leiro (Paim, 2009, p. 40). Por isso mesmo, Matta e
Morosini (2009a) destacam que a designao ateno bsica sade
(ABS), adotada, no Brasil, em lugar da designao APS, objetiva enfatizar a reorientao do modelo assistencial com base em um sistema
universal e integrado de ateno sade.
As lutas dos movimentos sociais pela sade no Brasil, na opinio
de Fausto e Matta (2007), diferentemente de outros pases da Amrica
Latina, conseguiram garantir legalmente polticas sociais de cunho universal, redistributivo e inclusivo. Todavia, esses autores indicam ter estado presente durante toda a dcada de 1980 e na dcada de 1990 a
tenso entre a concepo seletiva e a concepo integral de APS, e concluem que, nessa disputa, as concepes de ateno primria seletiva
foram favorecidas, em conformidade com as orientaes dos organismos internacionais. Na opinio de Rizzotto (2000), a Estratgia Sade
da Famlia (ESF) expressa essas orientaes.
168
Considerando esse olhar mais amplo acerca das diferentes concepes sobre a ateno primria, empreende-se a seguir a anlise das
distintas compreenses sobre a natureza do trabalho e o perfil social
dos ACSs, objeto dessa pesquisa, e suas implicaes no processo de
qualificao desses trabalhadores.
A natureza do trabalho dos ACSs

Nas entrevistas realizadas, a importncia do ACS como elo entre
os servios de sade e a populao foi continuamente ressaltada, alm
da preocupao com a ruptura desse elo, aspectos que aparecem como
um dos eixos fundamentais da discusso da poltica. Nela parece ser
quase unanimidade que, seguindo a proposta da ESF, o papel dos ACSs
seria de articulao/traduo/elo entre a comunidade e os servios de
sade e/ou o Estado. O trabalho dos ACSs se valorizaria, portanto, em
virtude de seu cunho relacional, construdo com base em algumas aes
tcnicas prescritas nos manuais e na legislao pertinente, tendo como
pano de fundo o compartilhamento dos cdigos culturais locais:
[...] esse um trabalhador que se assemelha [...] ao visitador
sanitrio, que em algum momento existiu na Fundao SESP
[Fundao Servio Especial de Sade Pblica], mas um trabalhador que vem numa outra perspectiva, de ser uma pessoa
que se vincula comunidade por morar nela. (Afra Suassuna,
diretora do DAB/MS de 2003 a 2005)
O trabalho de ir ao encontro da populao, de o agente ser
uma pessoa que est naquele grupo e, portanto, compreende a
vida, as necessidades daquele grupo, e capaz de traduzir isso,
para mim , realmente, uma base muito preciosa. (Rose Marie
169
[...] um ACS o Estado nas casas, o Estado na comunidade.

Querendo ou no, isso que ocorre. Esse profissional leva o
conhecimento, leva informaes, leva produo, leva assistncia para dentro da casa, ou seja, ele se comunica diretamente
com a comunidade. (Maria Helena Machado, diretora do
Uma das entrevistadas problematiza, inclusive, o excesso de competncias e de aes propostas para esse profissional, ressaltando que,
em alguns casos, ele acaba perdendo o seu perfil social:
[...] ele [o agente comunitrio de sade] no apenas o elo, passa
a ser o duelo: o cara que coleta dados, o cara que tira a presso;
a bem da verdade, ele comea a fazer vrias coisas. Outra coisa que eu acho que tem de ficar claro tambm, [...] em alguns
lugares a funo do agente comunitrio de sade era uma funo muito mais tcnica do que propriamente poltica. (Clia
Pierantoni, diretora do Deges/SGTES/MS de 2005 a 2006)
Entretanto, est presente tambm outro perfil para esse trabalhador que o define como um agente local que se juntaria equipe
de sade para ajudar a prover as necessidades de sade singulares de
sua localidade. Nesse caso, evidentemente, ele no teria um contorno
profissional fixo: esse variaria conforme as regies.
preciso ressaltar que toda essa congruncia no tocante funo
do trabalhador ACS se desfaz quando se aprofunda a discusso sobre o
seu trabalho. Parece que a funo de elo, que o coloca entre dois polos
distintos, acaba por produzir diferentes entendimentos sobre a sua atuao, o seu lugar como trabalhador e as suas relaes com os usurios e
com os servios de sade e o Estado.
Com sua integrao equipe de sade justificada pela suposta dificuldade que os profissionais dos servios pblicos de sade tm de se
170
relacionar mais proximamente com a populao, o ACS caracterizado

essencialmente pelo atributo de fazer parte da comunidade de usurios,
de ser iguals ao pblico-alvo do servio de sade, tendo, inicialmente,
apenas que saber ler e escrever, ser maior de 18 anos e possuir pendor
solidariedade. 6 Assim, embora apontado como parte da equipe multiprofissional da ESF e tendo atribuies no interior dela (atribuies
que, por sinal, crescem continuamente), o ACS no visto como um
trabalhador da sade por alguns dos entrevistados.
Evidentemente, nessa argumentao se enfatiza a identidade dos
ACSs com a populao atendida como a qualificao essencial para o exerccio da atividade, representando para alguns de nossos interlocutores uma
condio cuja modificao resultaria na transformao desse trabalhador:
Eu no vejo o agente como um profissional de sade no sentido estrito. Eu o vejo como um profissional da comunidade,
porque exerce seu trabalho a partir dos servios de sade. Eu
acho que isso fundamental. por isso, inclusive, que ele
consegue fazer esse grande papel de articular, porque no se
pode reduzir o papel do agente de sade apenas a um papel
tcnico de fazer coisas at do cuidado primrio, no isso.
(Jlio Mller, presidente do Conass de 1998 a 1999)
Agora, criou-se uma carreira, um itinerrio, e ele vai virar tcnico. Ele virou um profissional de sade como qualquer outro,
e como qualquer outro vai ter, a meu ver, os mesmos problemas. Eu acho um equvoco. Acho que o ACS no futuro, pelo
o que se leva a crer, vai mudar bastante, vai ficar mais qualificado, porm mais distante da comunidade e muito mais
reivindicativo. (Maria Helena Machado, diretora do Degerts/
6
Ver a respeito, nesta coletnea, o artigo Os agentes comunitrios de sade e o conceito de comunidade na configurao de sua qualificao, de Anna Violeta Duro, Mrcia Valria Morosini e Valria
Carvalho.
171
Maria Luiza Jaeger, entretanto, declara sua posio contrria a

esse entendimento, enfatizando que o prprio fato de trabalhar como
agente de sade j coloca esse trabalhador em situao diferenciada da
populao, no invalidando, contudo, seu papel na equipe de sade:
[...] ele [o ACS] j separado, se ele esse agente, se ele o
cara que entra, ele j tem um poder diferente, existe um poder
de trabalhador da sade que est dado. (Maria Luiza Jaeger,
secretria da SGTES/MS de 2003 a 2005)
Afra Suassuna, ao se manifestar sobre a formao tcnica, tambm no corrobora essa posio:
[...] esse trabalhador [ACS], no nosso entender, no deveria estar fora desse processo [de formao tcnica], em que
pese alguns cticos afirmarem que essa formao distanciaria o agente comunitrio de sade desse papel de articulador,
porque sendo tcnico ficaria mais distante da comunidade. Eu
no acredito nisso. Eu acho que se entendemos onde estamos inseridos como trabalhadores e qual o nosso papel no
sistema, quanto mais estudarmos, mais poderemos nos aproximar, e no nos distanciar. (Afra Suassuna, diretora do DAB/
MS de 2003 a 2005)
Silva e Dalmaso (2002) destacam dois componentes ou dimenses

principais da atuao deste trabalhador: um mais estritamente tcnico,
relacionado ao atendimento a indivduos e famlias, ao monitoramento
de grupos ou de problemas especficos e interveno/orientao para
a preveno de agravos; e outro mais poltico, englobando a insero
da sade no contexto geral de vida, incluindo-se a, evidentemente, a
discusso desse contexto e a organizao da comunidade no sentido de
transform-lo. Esse componente poltico, segundo as autoras, expressaria
172
duas expectativas complementares: o agente como elemento de reorientao da concepo e do modelo de ateno sade e de discusso com
a comunidade dos problemas de sade; e o agente como fomentador
da organizao da comunidade para a cidadania, em uma dimenso de
transformao social.
A incorporao dessas duas facetas no cotidiano do trabalho do
ACS produziria um dilema, dado que, em geral, h enorme dificuldade
em realizar a sntese delas. No dia a dia, os agentes fazem opes em
virtude de suas referncias, das cobranas e das recompensas oferecidas em cada contexto em que se desenvolve a ESF.
Entretanto, considerando o entendimento de que a funo especfica do ACS a de se constituir em elo entre a comunidade e os servios
de sade/Estado, parece que essas duas dimenses no poderiam configurar-se separadamente, sendo justamente sua juno o propsito e a
singularidade do trabalho dos agentes. O monitoramento das questes de
sade da populao e a interveno tcnica visando preveno de agravos precisam ser redimensionados de modo a se tornarem justamente
os espaos em que se repensam as necessidades de sade, com base nos
contextos e nas condies de vida dos sujeitos, no sentido de produzir
aes de transformao que no podem ser puramente biomdicas.
De qualquer maneira, mesmo entendendo que as duas dimenses
do trabalho no podem ser construdas separadamente, exprimem-se
a dois polos distintos a que os ACSs deveriam servir: de um lado,
determinao fechada das aes que eles devem cumprir na ESF, atravessada por um discurso tcnico-cientfico que prescreve formas de
vida saudveis, que conforma corpos dceis; de outro, a proximidade
e a insero no cotidiano de vida, construdo em meio a condies
quase sempre extremamente precrias, que, com frequncia, insistem
em no se encaixar nas prescries.
A mediao entre esses dois polos acaba por suscitar, nesse trabalhador, vises contraditrias que atravessam as falas dos entrevistados.
173
Embora todos o reconheam como um trabalhador que responde a demandas importantes para o funcionamento do SUS e, portanto, para
a poltica pblica de sade , percebe-se, por vezes, a idealizao de um
papel comunitrio transformador, constitudo de forma desvinculada
de seu lugar nessa poltica. 7
Entretanto, ao se considerar a proposta de participao social
do Sistema nico de Sade, a diferenciao entre estes dois polos se
desfaz. Uma anlise sobre o trabalho prescrito para esse trabalhador
deixa clara a sua vinculao efetiva ao SUS e o seu papel fundamental na
construo de uma ateno sade cuja pretenso justamente incluir
a populao.
Essas questes so normatizadas, atualmente, pela lei n 11.350,
de outubro de 2006 (Brasil, 2006a). Segundo essa lei, que regulamenta a
profisso dos ACSs, esse trabalhador tem como atribuio o exerccio
de atividades de preveno de doenas e promoo da sade, mediante
aes domiciliares ou comunitrias, individuais ou coletivas, desenvolvidas em conformidade com as diretrizes do SUS e sob superviso
do gestor municipal, distrital, estadual ou federal (Brasil, 2006a).
A funo exercida pelos ACSs estaria eminentemente ligada s
polticas pblicas de sade, embora sendo diferente daquela exercida pela
maior parte dos profissionais de sade, por no estar diretamente relacionada com a assistncia. Alm disso, em tese, seu desafio justamente o
desenvolvimento de aes que propiciem a materializao das diretrizes
do SUS, considerando-se uma nova concepo de sade que acolhe os
determinantes sociais do adoecimento. So essas as seguintes atividades
desse profissional, como definidas pelo pargrafo nico, do artigo 30,
dessa lei:
I a utilizao de instrumentos para diagnstico demogrfico
e sociocultural da comunidade;
7
Sobre o uso ideolgico do conceito de comunidade no campo da sade ver, nesta coletnea, o artigo
Os agentes comunitrios de sade e o conceito de comunidade na configurao de sua qualificao,
de Anna Violeta Duro, Mrcia Valria Morosini e Valria Carvalho.
174
II a promoo de aes de educao para a sade individual

e coletiva;
III o registro, para fins exclusivos de controle e planejamento das aes de sade, de nascimentos, bitos, doenas e
outros agravos sade;
IV o estmulo participao da comunidade nas polticas
pblicas voltadas para a rea da sade;
V a realizao de visitas domiciliares peridicas para monitoramento de situaes de risco famlia; e
VI a participao em aes que fortaleam os elos entre o
setor sade e outras polticas que promovam a qualidade de
vida. (Brasil, 2006a)
Embora no se possa negar certa especificidade nas atividades

propostas a inteno evidente de produo de conhecimento sobre
os usurios, que vai alm dos limites do corpo fsico e envolve seu contexto sociocultural, e o claro propsito de construir aes que no se
pautem na assistncia , pode-se perceber que muitas delas so construdas primordialmente do ponto de vista do sistema de sade e da busca
de conhecimento para a implantao e o controle de polticas pblicas.
O polo comunidade aparece para ser conhecido, educado e monitorado.
Em apenas uma das atividades o estmulo participao da comunidade nas polticas pblicas voltadas para a rea da sade , percebe-se
o interesse na construo de uma relao diferenciada com os usurios
e sua cultura na estruturao das prticas de sade.
Em sua portaria n 648, de 28 de maro de 2006, sobre a poltica
de ateno bsica, o MS define as seguintes atribuies para os ACSs:
I desenvolver aes que busquem a integrao entre a
equipe de sade e a populao adstrita UBS [unidade bsica
de sade], considerando as caractersticas e as finalidades do
trabalho de acompanhamento de indivduos e grupos sociais
ou coletividade;
175
II trabalhar com adscrio de famlias em base geogrfica

definida, a microrea;
III estar em contato permanente com as famlias, desenvolvendo aes educativas, visando promoo da sade e
preveno das doenas, de acordo com o planejamento da
equipe;
IV cadastrar todas as pessoas de sua microrea e manter os
cadastros atualizados;
V orientar famlias quanto utilizao dos servios de sade
disponveis;
VI desenvolver atividades de promoo da sade, de preveno
das doenas e de agravos, e de vigilncia sade, por meio de
visitas domiciliares e de aes educativas individuais e coletivas
nos domiclios e na comunidade, mantendo a equipe informada,
principalmente a respeito daquelas em situao de risco;
VII acompanhar, por meio de visita domiciliar, todas as
famlias e indivduos sob sua responsabilidade, de acordo com
as necessidades definidas pela equipe;
VIII cumprir com as atribuies atualmente definidas para
os ACSs em relao preveno e ao controle da malria e
da dengue, conforme a portaria n 44/GM, 8 de 3 de janeiro de
2002. (Brasil, 2006b)
Embora com algumas especificidades, a definio das atividades

dos ACSs muito semelhante ao prescrito na lei n 11.350/2006. 9
Ressalte-se nesse documento, em especial, o inciso I, que torna mais
claro o papel desse profissional de buscar a integrao entre equipe de
sade/populao adstrita.
De qualquer maneira, as atribuies dos agentes constroem-se
fundamentalmente com base na poltica pblica de sade, por meio da
8
A portaria n 44/GM define atribuies especficas para os agentes comunitrios de sade no tocante
preveno e ao controle da malria e da dengue.
9
Deve-se notar que o trabalho com clientela adscrita, embora no prescrito na lei n 11.350/2006,
ponto fundamental da proposta da ESF.
176
qual so definidas as necessidades de ateno, as situaes de risco e as

atividades educativas; portanto, os agentes comunitrios de sade no
podem ser entendidos como trabalhadores desvinculados das polticas
sociais do Estado o que no os descompromete da populao pela
qual so responsveis. A diferena reside no fato de que o ACS no
mais, como quando ainda era denominado agente de sade, um brao
do movimento popular na luta pela garantia do direito sade. Embora com atribuies semelhantes, ele passa a ter uma nova insero
no campo da sade, com base na qual a sua atuao se desloca, com
efeitos interessantes no que diz respeito possibilidade de maior dedicao e envolvimento, mas que transforma seu vnculo com a populao e, de certa maneira, redireciona a sua prtica. O polo comunidade
no , de forma alguma, abandonado. Ele continuamente requisitado
como fundamental para a construo do SUS. Porm o olhar sobre
ele ganha uma dimenso diferenciada, que precisa ser reconhecida e
problematizada ele se desenha referenciado pelas polticas sociais
do Estado.
O processo de qualificao dos ACSs

Para analisar o trabalho dos ACSs e sua insero como trabalhadores do SUS, fundamental discutir o processo de qualificao desse
trabalhador, problematizando o modo de produo de sade que se
quer construir.
Entende-se o conceito de qualificao na sua articulao histricoconcreta, o que no envolve a apreenso da essncia do que trabalho
qualificado ou desqualificado na medida em que esse se constitui
como um campo de disputas , e sim implica o desvelamento do processo e do produto decorrente da relao social que o prprio trabalho
engendra. Nessa perspectiva, a qualificao decorre, por um lado, da
relao e das negociaes tensas entre capital e trabalho, e, por outro, de
fatores socioculturais que influenciam o julgamento e a classificao
177
que a sociedade faz sobre os empregos, os indivduos e suas capacidades (Machado, 1996; Ramos, 2002). Assim tomada, a anlise da
qualificao implica a considerao da profissionalizao, a formao e o reconhecimento social do trabalhador. Evidentemente, esses aspectos no podem ser entendidos separadamente. Entretanto,
para um melhor desenvolvimento das consideraes apresentadas a
seguir, o primeiro e o segundo aspectos, incluindo-se o terceiro como
parte deles posto que o escopo da pesquisa de que trata este artigo no permitiria uma anlise mais detalhada desse ponto sero
tomados separadamente.
Profissionalizao e relaes de trabalho
Inserido oficialmente como trabalhador no SUS em 1991, com
a implementao do Programa Nacional de Agentes Comunitrios de
Sade (Pnacs), o ACS vem ocupando de forma crescente um espao
estratgico nas polticas pblicas no Brasil, bem como ampliando continuamente sua atuao na ateno sade tanto em termos quantitativos
quanto qualitativos. Contudo, a precarizao das relaes de trabalho
marcou as polticas de trabalho no SUS nos anos 1990, quando esse
trabalhador passou a integrar o sistema. Assim, apesar da importncia que os ACSs ganharam, sobretudo no contexto da ateno bsica,
disseminaram-se no perodo a prtica das contrataes temporrias sem
direitos trabalhistas e o trabalho terceirizado mal remunerado. Nesse
contexto, a aprovao da Lei de Responsabilidade Fiscal (lei complementar n 101), em 4 de maio de 2000, que estabelece limites para os
gastos com pessoal nas trs esferas de governo, ampliou ainda mais
as contrataes instveis e de baixo custo, em especial para esse trabalhador, cujo nmero de postos de trabalho cresce continuamente.
Considerando esse quadro e a forma como os agentes se inserem
no sistema, Em decorrncia da necessidade de um trabalho de natureza comunitria, mesmo em uma conjuntura poltica na qual se de-
178
fende a construo de polticas de desprecarizao e valorizao do trabalho no SUS, existem muitas divergncias relativas ao reconhecimento
de sua atividade como uma profisso e, mais especificamente, como
uma profisso da sade. E isso se reflete nas discusses que envolvem a
sua insero efetiva como servidor do SUS.
Sobre esse tema, alguns dos entrevistados consideram que o trabalho do ACS, ao no envolver uma rea de conhecimento e um saber
especficos, no deveria ser considerado uma profisso:
[...] os agentes comunitrios de sade, antes de qualquer
coisa, no so profissionais de sade e nem trabalhadores
de sade. Eles so pessoas da comunidade com uma carga
que eu chamo de mais antropolgica, de conhecimento da
realidade da comunidade. Tm um estoque de conhecimento profundo da rea-lidade local e traduzem de forma mais
clara para o sistema de sade o que a populao necessita,
precisa ou sofre do ponto de vista de acometimento. [...] Eu
temo que esse profissional perca a caracterizao dele quando passa a ser um profissional com formao em sade [...].
2003 a 2010)
Clia Pierantoni entende que o trabalho do ACS deveria estar

ligado aos movimentos sociais, e afirma:
No que [...] eu no seja a favor de que as pessoas tenham a
sua situao profissional regularizada; mas, para os propsitos
do Programa Sade da Famlia, para a manuteno de um elo
com a sociedade, em vez de uma pessoa profissionalizada para
ser esse elo, seria mais interessante, para a construo social
do Brasil, que essa pessoa estivesse ligada mesmo aos movimentos sociais. (Clia Pierantoni, diretora do Deges/SGTES/
MS de 2005 a 2006)
179
Entretanto, acompanhando os estudos de Dubar (2005), Vieira

(2007) e Franzoi (2003), entre outros, pode-se entender como profisso a atividade de trabalho em sentido lato, e no no sentido estrito
de profisso sbia, que requer formao terica e prolongada. Nesse
sentido, considera-se que a noo de profisso envolve:
a) correspondncia entre a posio ocupada no mercado de trabalho e os conhecimentos adquiridos na esfera da formao
(que pode se realizar no prprio trabalho); b) reconhecimento
da validade desses dois elementos conhecimento e valor social dos servios por parte da sociedade, atravs da insero
desse indivduo no mercado de trabalho. (Franzoi, 2003, p. 66)
Ao contratar os agentes que hoje, em muitos casos, no tm

qualquer vnculo com movimentos sociais organizados , e dar-lhes
uma funo normatizada pelas unidades de sade, a poltica de sade
institui o campo de atuao de um trabalhador e configura uma demanda por determinado servio, que gradualmente ganha legitimao
social. Embora o conhecimento da cultura local, caracterstica principal
de sua qualificao, tenha sido construdo no cotidiano de sua vida,
esse conhecimento legitimado para garantir a insero no mercado
de trabalho. Alm disso, ainda que tenha acesso quase sempre apenas a
pequenos cursos fragmentados, o ACS constri, mediante a sua prtica,
um saber, uma expertise que o orienta no cotidiano do trabalho e que
subjaz sua resposta tanto s demandas das diretrizes das polticas
pblicas quanto s da equipe e dos usurios. 10
A profissionalizao desses trabalhadores um processo que vem
sendo construdo, portanto, concomitantemente instituio e ao forPor exemplo, no campo das diretrizes das polticas pblicas, desenvolvimento de atividades como
cadastramento: preenchimento das fichas especficas do Programa Sade da Famlia: manuseio do
Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab); construo de tcnicas de aproximao de usurios pouco receptivos; constituio de listagem de instituies locais que respondem a necessidades
correntes da populao etc.
10
180
talecimento do Pacs, do PSF e da ESF como polticas pblicas de sade.

Ignorar esse processo, negando o reconhecimento profissional ao ACS,
no faz dele um representante mais autntico da comunidade, e sim
retira dele um importante lugar de reconhecimento social, que no s
favorece a luta por sua insero efetiva no sistema de sade e por melhores salrios, como tambm impulsiona a construo de uma identidade profissional, de um lugar na equipe de sade, qualificando o seu
trabalho nas unidades de sade da famlia.
Rose Marie Inojosa mostra, com base em seu trabalho com os
ACSs em So Paulo, como esses trabalhadores aprenderam e se fortaleceram a partir da experincia no trabalho, destacando a importncia
de sua estabilidade nas USFs:
Mas o agente veio se modificando. Acho que, no incio, ele
realmente tinha olhos pouco informados para a sua prpria
realidade. Eu penso que hoje ele tem olhos muito informados.
Vem vindo num crescendo. Toda vez que ns temos encontros com os agentes, percebemos que o nvel de organizao
e o nvel de informao continua crescendo, apesar de haver
lugares onde existe uma grande mudana [refere-se rotatividade dos trabalhadores]. Ento, isso se perde. Mas em lugares
onde h maior estabilidade e isso no significa concurso
pblico , mas onde h um contrato, e onde realmente as
pessoas ficam por mais tempo, o agente tem oportunidade
de crescer como profissional. Parece-me que isso pode fazer
muita diferena. (Rose Marie Inojosa, secretria executiva do
Conasems de 2003 a 2005)
Considera-se que, colado ao reconhecimento social da utilidade

de uma determinada atividade e do conhecimento nela embutido que
caracterizariam uma profisso, est o reconhecimento de ambos pelo
trabalhador que deles portador. Vale lembrar que o reconhecimento
tanto por parte da sociedade quanto pelo indivduo envolve de forma
articulada aspectos objetivos por exemplo, a satisfao com o salrio e
181
com os direitos provenientes da posio e aspectos subjetivos como

gostar de desempenhar a atividade (Franzoi, 2003). Nesse sentido, a
discusso sobre a qualificao ganha ainda maior importncia, visto
que questes como vnculo de trabalho e salrio no podem ser ignoradas e se apresentam como ingredientes fundamentais do processo.
Entre os entrevistados, percebe-se novamente a divergncia de
posies. Alguns deles acreditam que o ACS no deve ter um vnculo
de estatutrio como outros profissionais de sade, nem tampouco uma
carreira. Embora, todos defendam a desprecarizao dos ACSs, entendendo esse processo como garantia dos direitos trabalhistas, muitos deles defendem a no incluso desse trabalhador como servidor pblico
efetivo. Alm disso, manifestam inquietao com a criao de um percurso profissional constitudo como carreira e com a oferta de um salrio maior para a categoria, acionando como justificativas a escassez
de recursos e a Lei de Responsabilidade Fiscal. Entretanto, a preocupao com uma possvel desvinculao do agente da sua comunidade,
seguindo a ideia de que a sua qualificao o destituiria da principal
caracterstica de seu trabalho, permanece como um dos pontos centrais
da argumentao dos entrevistados. Sobre isso, afirma Jlio Mller:
[...] no dia que em que ele [o ACS] se transformar num servidor de sade, do sistema apenas, [...] acredito que ns corremos o srio risco de perder esse grande trabalho que os agentes fazem hoje no Brasil, no SUS. (Jlio Mller, presidente do
Conass de 1998 a 1999)
A entrevista de Rose Marie Inojosa tambm mostra as mesmas

inquietaes:
Mas eu pessoalmente no acredito que o caminho, especialmente para o agente de sade, seja o concurso pblico. Acho
182
que no , porque o ACS um agente hbrido, um agente

tanto do setor pblico quanto da comunidade e no pode ser
simplesmente um funcionrio pblico de carreira, concursado.
Independentemente disso, tambm penso que bastante interessante que o ACS possa ter oportunidade de ser servidor
pblico se quiser ingressar em outras carreiras, como tcnico
de enfermagem etc. Ele deve ter essa oportunidade, mas como
agente, ele no deveria ser servidor, do meu ponto de vista.
(Rose Marie Inojosa, secretria executiva do Conasems de
2003 a 2005)
Maria Luiza Jaeger, entretanto, no concorda com essa justificativa. Retomando a fala anteriormente transcrita, ela comenta esse discurso, comum a alguns gestores:
tambm um pouco essa coisa assim: Ah, porque o sujeito
vai se sentir importante naquele lugar. Ele vai se separar dessa
coisa de ser o sujeito que da comunidade. Eu digo: Gente,
ele j separado, se ele esse agente, o cara que entra, ele j
tem um poder diferente, existe um poder de trabalhador da
sade que est dado. Ento, no por a a justificativa. (Maria
Afra Suassuna tambm no entende dessa forma a questo, afirmando:

[...] acho que ns somos servidores pblicos quando a gente
est envolvido com as questes, e o agente de sade no deveria diferir em nada disso. (Afra Suassuna, diretora do DAB/
MS de 2003 a 2005)
Vale acrescentar aqui que ela no desconsidera a necessidade de o

ACS residir na rea de sua atuao:
183
A minha preocupao diz respeito perda de vnculo do

agente comunitrio de sade na realizao do concurso pblico, de ele ser da rea em que reside, da sua comunidade, o que
o concurso pblico no permite. Os concursos pblicos so
universais. Isso no garantiria um dos aspectos fundamentais
do trabalho do ACS, que exatamente esse vnculo com a sua
comunidade. At entendo que dessa forma ele uma agente
transformador da sua prpria vida e da vida das pessoas seus
familiares, seus amigos, enfim. Para isso era necessrio mudar
a Constituio. E foi mudada. Acho que isso foi um ganho da
gesto do Sistema nico de Sade, desses trabalhadores que
brigaram muito por isso. (Afra Suassuna, diretora do DAB/
MS de 2003 a 2005)
Ressalte-se aqui a importncia da emenda constitucional n 51,

que abre uma exceo no processo seletivo dos ACSs, permitindo que se
faa concurso pblico cuja nica exigncia, no caso desse trabalhador,
o local de moradia. A conquista dessa emenda em 2006 legitima a luta
dos agentes para serem efetivados, sem perderem sua especificidade de
moradores da comunidade local.
A formao tcnica no falso duelo entre a comunidade e o

Estado
A anlise das entrevistas mostrou, de um lado, que quando se identifica a atividade dos agentes com o seu local de moradia, acaba-se por
objetivar suas habilidades, naturalizando-se o seu fazer, ao mesmo tempo em que se subjetiva a sua capacidade de crescimento profissional.
De outro lado, mostrou a aposta na formao tcnica dos agentes como
possibilidade de melhora na qualidade dos servios e de construo de
uma carreira no SUS.
Nesse sentido, objetivo deste item analisar, para alm da dicotomia entre formao tcnica e saber da comunidade, algumas questes
184
que emergem da relao entre esses dois polos. Simone Machado,

do Departamento de Gesto da Educao na Sade (Deges), esclarece como essa questo foi colocada na discusso sobre a formao
dos agentes na Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na
Sade (SGTES):
Colocou-se que se fizssemos a formao tcnica para o agente
comunitrio de sade se perderia aquilo que a natureza do
agente: uma pessoa que no tem uma formao especfica e
que tem um vnculo com a comunidade. Um dos argumentos colocados era o de que ns iramos formatar a profisso
com base numa formao, e a ele passaria a ser um agente
comunitrio, que seria muito mais outra categoria profissional do SUS, do que o agente comunitrio em si, que foi
a base e o nascimento da proposio do agente comunitrio.
(Simone Machado, coordenadora de Aes Tcnicas do
Deges/SGTES/MS de 2003 a 2005)
A objetivao da comunidade em contraposio formao

Um dos principais objetivos da ESF romper com o modelo hospitalocntrico, buscando avanar na integralidade do sistema. Assim, os
ACSs passam a ser considerados como os trabalhadores que possuem
maior potencialidade para gerar espaos de intercesso entre o Estado
e a populao atendida. Nesse sentido, entre os profissionais ligados
ao PSF, acentuou-se o fato de que o trabalho do ACS o que mais se
distancia de uma viso mdico centrada, caracterstica da biomedicina:
Tnhamos na sade no s no Brasil alguns conceitos
como Fique distante do usurio do sistema, Fique distante
da comunidade. Eu ouvi isso na minha formao: Se voc se
envolver, no vai conseguir resolver os problemas de sade.
E em todas as capacitaes que fazemos para o agente ou
para os profissionais da ateno bsica, hoje mais especificamente para o Programa Sade da Famlia, dizemos exatamente
185
o contrrio: Aproxime-se da comunidade, esteja prximo

dela, envolva-se com ela, porque dessa forma que voc vai
contribuir na resoluo dos problemas da comunidade. (Afra
Suassuna, diretora do DAB/MS de 2003 a 2005)
A entrevistada faz referncia a um momento da formao profissional em sade caracterizado por uma concepo tecnicista relacionada ao paradigma positivista/biomdico. Nessa concepo, que marcou a
formao da medicina na modernidade, o trabalho dos tcnicos em sade
submetia-se ao cumprimento de normas e procedimentos capitaneados
pelos mdicos. Apostava-se na racionalidade cientfica como princpio
de organizao da assistncia, cuidando-se para que as interaes subjetivas no comprometessem o trabalho. Desconsideravam-se, com isso,
aspectos importantes do cuidado, como a escuta, o desenvolvimento da
autonomia, o afeto etc. Acrescente-se ainda que, no Brasil, o sistema de
sade implantado exclua a maior parte da populao.
Assim, quando se tratou de reverter o modelo de ateno com
o Programa Sade da Famlia, colocou-se nfase no envolvimento comunitrio, de modo a minimizar as consequncias do afastamento da
populao que o modelo hospitalocntrico produzira. Contudo, no
contexto que se seguiu reconfigurao do Estado brasileiro, ao mesmo tempo em que se vislumbrava a possibilidade de o PSF ser uma estratgia de remodelao da assistncia, a perspectiva de uma formao
tcnica para os agentes trouxe consigo o risco de reproduo do modelo biomdico ainda hegemnico na rea da sade. Como argumenta
Rose Marie Inojosa, ao refletir sobre a forma como o programa est
se configurando:
[...] esse programa, desenhado com agentes concursados que
vo fazer uma carreira e com formao tcnica, um programa
diferente do Programa Sade da Famlia tal como foi concebido. [...] Quando se desenha esse programa desse jeito, v-se
que ele um programa diferente e que tem outra dinmica.
186
Uma dinmica muito mais favorvel velha maneira da sade

de trabalhar, de ter as suas caixinhas, esse monte de controles,
essa produo infernal, que reproduz a doena. (Rose Marie
A valorizao do trabalho dos ACSs estaria, ento, no seu diferencial de possurem um saber tcito, construdo por meio de habilidades decorrentes da vida. interessante notar os dois elos opostos
do Programa Sade da Famlia: de um lado, h profissionais dos quais
se exige uma formao escolar prvia (mdicos, enfermeiros e demais
membros da equipe) e que so criticados por seu afastamento dos problemas cotidianos dos usurios; de outro, investe-se em um profissional
cuja formao o distanciaria da sua prpria identidade. Maria Helena
Machado afirma que o que identifica um agente comunitrio o fato
de ele ser da comunidade, e no a sua formao. Nessa perspectiva, os
agentes esto incumbidos principalmente do fortalecimento dos espaos de interseo com os usurios. Note-se que, dessa forma, a dicotomia formao tcnica versus saber comunitrio passa tambm a estar
presente na composio da equipe do PSF, uma vez que aos agentes
cabem principalmente os aspectos subjetivos do trabalho e aos demais
profissionais, o trabalho mais especializado. Assim, uma das principais
habilidades do agente de sade a de compreender a cultura local onde
mora e atua:
Essa a riqueza: ele daquele lugar. Ele deixa de ser agente
quando sai daquele lugar, mas ele daquele lugar, tem a teia
de relaes. Isso o mais precioso do agente, e ele no pode
ser isso se no for uma pessoa da comunidade. (Rose Marie
O pertencimento comunidade , ento, a essncia desse trabalhador, e sua identidade profissional estaria relacionada ao seu local de moradia. Haveria, portanto, uma subjetividade constitutiva dos
187
agentes, que estariam propensos generosidade, compreenso das dificuldades locais, constante disponibilidade de escuta dos problemas
dos usurios etc. Assim, qualquer movimento constituinte do sujeito,
seja a possibilidade de obter maior conhecimento, mediante a formao tcnica, seja a possibilidade de ascender socialmente, significaria
a perda da sua essncia. Birman (2008), analisando os processos de
identificao das populaes faveladas pelos discursos governamentais,
destaca existir a suposio de que esses territrios tm uma cultura
especfica no interior da cidade. A autora esclarece que no se trata de
destacar se essas especificidades culturais so falsas ou verdadeiras, e
sim discutir as polticas de identificao e seus efeitos, ou seja, entender
as relaes de poder que se estabelecem entre os discursos orientadores
da poltica e a populao-alvo que se deseja atingir.
Acredita-se que a naturalizao do trabalho dos ACSs est intimamente relacionada ao fato desses profissionais serem em sua grande
maioria mulheres e de sua ocupao requerer habilidades que foram
socialmente construdas, na diviso social do trabalho, fora do mbito
do emprego, tais como os cuidados com recm-nascidos, o aleitamento materno, entre outras. H, portanto, uma poltica de identificao
que estabelece a priori uma determinada orientao para o trabalho dos
agentes. Assim, como nos alerta Kergoat (1987), as habilidades vistas
como prprias da socializao feminina so comumente tomadas como
inerentes aos sujeitos e, nesse sentido, circunscritas ao campo do trabalho simples. Analisando a insero das mulheres nas indstrias, a
autora sinaliza que atributos como destreza, mincia, rapidez etc. so
vistos como inatos e, por isso mesmo, no so reconhecidos pelos empregadores. Nos discursos que enfatizam o pertencimento dos agentes
comunidade, percebe-se a valorizao desses atributos, negando-se a
possibilidade de uma formao tcnica que implique maior crescimento
profissional.
Ao circunscrever a habilidade do ACS insero no local de moradia, acaba-se ideologizando o conceito de comunidade, na medida
188
em que o afasta das situaes concretas que permeiam a sua relao

de trabalho. Considera-se que o que confere ou no os laos de pertencimento ao local, so as experincias concretas de vida/trabalho que
permeiam o fazer dos agentes. Birman (2008), analisando a utilizao
da noo de comunidade pelos prprios moradores das favelas do Rio
de Janeiro, sinaliza que o termo apresenta conotao positiva quando
remete s relaes face a face, construdas entre os habitantes do lugar,
pois permeado por uma densidade afetiva ligada s experincias de
vida dos moradores. No entanto, sublinha que nem por isso os moradores aceitam sem ambiguidade a utilizao do termo. Nesse sentido, a proximidade dos agentes com os usurios construda na luta
diria, fortemente marcada pela pobreza e pela excluso dos direitos
sociais condio compartilhada tanto por esses profissionais quanto
por grande parte da populao brasileira. Como destaca Tereza Ramos,
o ser da comunidade engloba o nus e o bnus dessa relao:
O agente comunitrio est inserido na comunidade, trabalhando exatamente onde ele mora. Ele usufrui todas as coisas
boas que existam na comunidade. Mas ele tambm herdeiro
das coisas ruins por morar ali. (Tereza Ramos, presidente da
Conacs de 2004 a 2009)
Na percepo da entrevistada, a formao dos agentes, longe

de separ-los do envolvimento com a comunidade, permitiria a eles
maior compreenso acerca do seu trabalho, bem como ampliaria a
capacidade de luta para a garantia dos direitos trabalhistas:
O fato de se ter, dentro da comunidade, uma pessoa que esteja capacitada para responder s ansiedades da comunidade
um fator importantssimo para mudarmos a cara da sade nos
aspectos do saneamento, da limpeza urbana, da mudana de
costume, de hbitos. importante por isso. importante para
o agente como pessoa, porque, profissionalmente, ele tem a
189
possibilidade tanto de prestar um servio de melhor qualidade

quanto de brigar por seus direitos enquanto trabalhador qualificado. (Tereza Ramos, presidente da Conacs de 2004 a 2009)
Enfim, quando se evoca a comunidade, inclusive para nomear os

agentes, o que est implcito a evocao da sua condio de pertencerem mesma classe social dos moradores de determinada rea, na qual
a privao dos direitos sociais lhes d identidade. Cuche (1999) sinaliza
que, ao se trabalhar com a noo de identidade social, opera-se, a um
s tempo, com mecanismos de incluso e de excluso, pois se acaba por
construir processos identificatrios que distinguem determinado grupo
dos demais. Nesse sentido, como bem salienta Simone Machado em sua
entrevista, a formao dos agentes, quando pensada em relao com
a dos demais profissionais da sade, perpassada por uma distino
entre o ns e o eles, ou seja, quando se pensa nos demais profissionais da equipe do PSF no se questiona a necessidade de formao. No
entanto, no que diz respeito aos agentes, desconsidera-se essa questo,
secundarizando-se a importncia do trabalho desse profissional no mbito da Estratgia Sade da Famlia:
Ningum quer deitar em um leito de hospital e ter na sua frente um tcnico de enfermagem desqualificado. Todo mundo
quer um tcnico de enfermagem qualificado. Eu acho que, em
relao ao ACS, no h no senso comum das pessoas essa
percepo da importncia que esse trabalhador tem para o
prprio sistema [de sade]. [...] Acho que um distanciamento
de quem pensa essas questes da realidade mesmo do que
ser ACS, do lugar que ele ocupa, do trabalho que ele desempenha, daquilo que ele faz no seu cotidiano de atividades e
de aes. Acho que as pessoas no se preocupam com isso,
no conseguem dimensionar isso para fazer um debate do
quanto a formao desses ACSs importante do ponto de
vista da execuo do seu trabalho. [...] Deve passar at por
a, de que ele um trabalhador secundrio. Porque ningum
vai falar isso de outras categorias profissionais. [...] [No h
190
discusso sobre a formao] do ACS porque a funo que ele

desempenha muito elementar, muito simples. Ele s fala das
pessoas. Ele s o elo, como ns falamos. Ento, fazemos
um aperfeioamento profissional, capacitamos esse agente e
ele vai conseguir desenvolver isso superbem. Para que vai fazer essa outra discusso? A avaliao que eu fao que quem
pensa dessa forma, e capaz de escrever uma legislao nesse
sentido, no tem a dimenso do trabalho que o ACS desenvolve. No sabe o quanto isso significante, nem sabe o quanto isso tem implicaes na qualidade da ateno sade, [...]
enfim, na melhoria da sade da populao. (Simone Machado,
coordenadora de Aes Tcnicas do Deges/SGTES/MS de
2003 a 2005)
Ainda que a fragmentao contempornea venha gerando crescente

distanciamento entre os grupos sociais, no ser segregando o
papel dos agentes a uma determinada comunidade que se lhes possibilitar a abertura de caminhos intercessores com os usurios. Acreditase que uma formao no estritamente ligada tcnica poderia permitir
a apreenso crtica da realidade na qual os ACSs esto inseridos, possibilitando-lhes vislumbrar estratgias de luta por uma melhora efetiva
nas suas condies de trabalho e de vida, bem como da populao junto
da qual atua.
Sobre esse aspecto, acredita-se que a formao ampliada dos
agentes traz a possibilidade de se potencializar o seu papel de mediador,
uma vez que poder proporcionar o estabelecimento de relaes menos
verticalizadas com os demais profissionais da equipe do PSF, tendo-se
em mente que a construo de espaos intercessores com os usurios
deveria ser atributo de todos. Como ressalta Ricardo Ceccim, refletindo
sobre o papel dos agentes e da equipe:
[...] eu acho que o agente comunitrio no suprimvel. Ele
responde pelo lugar de pobreza, de periferia, mas poderia
tambm estar em um lugar central, e em um lugar de trabalho
191
elitizado. Nos dois lugares, ele pode estar suprindo a falta de

compromisso dos profissionais existentes. Tambm pode no
estar suprindo a falta de profissionais existentes, mas sim contribuindo e alargando a resposta desses profissionais. Se ele
membro da equipe, ele discute o caso junto, com igualdade. Ele no
suprimvel tambm, por melhor qualificao do trabalho. H lugares
em que ele dispensado da reunio de equipe. Nesses, eu suspeito que
o trabalhador, trabalhando melhor no precisaria estar l. (Ricardo
Ceccim, diretor do Deges/SGTES/MS de 2003 a 2005; grifos
nossos)
Quando se considera o PSF como uma possibilidade de transformao da realidade e, consequentemente, como um caminho de transio para um sistema nico de sade de fato inclusivo, h que pensar
em uma estratgia que no seja apenas centrada no usurio, mas sim no
trabalhador. Com isso, sublinha-se a necessidade de serem levados em
conta os espaos intercessores entre os agentes, os usurios e a equipe
tcnica, considerando-se que todos so trabalhadores.
Cabe destacar que, sobretudo nos grandes centros urbanos,
configura-se atualmente um grande desafio para a ESF, qual seja o da
dificuldade de se construir um espao de reflexo sobre o trabalho
da equipe e sua relao com os determinantes sociais que envolvem a
vida dos usurios. Com isso, busca-se sublinhar a importncia da criao de laos entre os prprios trabalhadores na luta pela consolidao da profisso e pela melhoria das condies de trabalho, visto que,
apesar da proximidade de moradia entre os agentes de determinada
equipe, so raros os momentos de troca e reflexo sobre a situao
de trabalho em que esto inseridos e sobre as estratgias de resistncia
e de luta para super-la. Considera-se que a formao tcnica, em um
sentido mais amplo, permitir aos agentes no s um questionamento
da prpria realidade, como tambm os potencializar para o estabelecimento de uma interao mais crtica com os demais membros da
equipe. Dessa forma, abre-se a possibilidade de construo de um projeto em comum e se trazem para o centro da anlise no s as questes
192
que envolvem o cotidiano do trabalho, mas tambm os prprios determinantes que criam relaes de poder na equipe e na sociedade. Enfim,
essa possibilidade permite-nos pensar uma sociedade menos desigual,
possibilitando uma perspectiva comum sobre a necessidade da universalizao e da qualificao da ateno.
A formao como uma opo subjetiva
O agente se capacitar e sair significa um movimento individual importante, de qualificao pessoal, mas no de carreira: a que ns
s vezes tnhamos dificuldade, porque quando dizamos que
achvamos problemas nessa proposta, muitas vezes as pessoas achavam que estvamos impedindo a possibilidade de ele
[o ACS] evoluir. Mas ele no um tcnico, e acho que no
deve ser. um agente comunitrio, uma pessoa da comunidade. Se abrirmos horizontes profissionais para os ACSs, vai
ser timo, mas eles iro para outro lugar, sero substitudos
por outra pessoa que tenha aquele perfil comunitrio. (Rose
Marie Inojosa, secretria executiva do Conasems de 2003 a
2005; grifos nossos)
Verifica-se na fala dessa entrevistada uma imagem idealizada do

que deveria ser o PSF e o papel dos agentes nele. Contrapondo-se a
essa argumentao, Tereza Ramos esclarece:
A partir do momento em que voc tem a qualificao, em
que presta um servio qualificado, voc deve ser remunerado
como trabalhador qualificado. [...] Qual a importncia para o
Estado? O que o Estado deixa de ver? Eu me aborreo porque
o Estado no v que, quanto mais prestarmos um servio de
qualidade na comunidade, quanto mais eu tiver qualificao
para prestar meu servio, mais vou evitar a aglomerao no hospital e [...] fica muito mais barato o cuidado na comunidade
do que o cuidado no hospital. Se temos hoje hospitais lotados sobra demanda e no h profissionais para atender ,
193
isso acontece porque l na ponta no estamos tendo o apoio

devido, a qualificao devida, o estmulo devido. Se tivssemos isso, faramos nosso trabalho com muito mais qualidade,
diminuindo esse sufoco dentro dos hospitais (Tereza Ramos,
presidente da Conacs de 2004 a 2009)
Os depoimentos acima revelam outra dimenso em disputa na

formao dos ACSs, qual seja a da impossibilidade desse trabalhador
ascender socialmente como um profissional da sade, a respeito da qual
se configuram dois tipos de discursos complementares. O primeiro,
como j foi abordado, sublinha que a formao afasta o ACS da perspectiva que deu origem ao Programa Sade da Famlia. Nesse sentido,
no se nega a possibilidade de uma futura qualificao, mas sim uma
formao que os credencie como ACSs, o que abre a possibilidade de
salrios mais dignos, vnculos trabalhistas estveis etc.
Vale lembrar que um dos motivos da incorporao dos ACSs ao
Pacs em 1991, em um momento em que se postulava a retrao do Estado na implementao direta das polticas sociais, foi a possibilidade
de ampliao da cobertura do sistema de sade, com a utilizao de
cuidados mais simples e mo de obra barata recrutada no prprio local
de moradia, ao mesmo tempo em que se promovia a criao de postos
de trabalho para a populao empobrecida (Morosini, 2009).
No entanto, no foram dimensionadas as implicaes que a incorporao desses trabalhadores podia acarretar para o prprio Estado
em sentido estrito, pois ela se torna uma ferramenta a mais na luta
da categoria para assegurar uma carreira. Ao se pontuar esse aspecto,
pretende-se destacar a relao dialtica entre as polticas e as lutas por
melhores condies de trabalho, pois esses trabalhadores no foram
s formados pelo Estado, mas foram se formando no decorrer dos
embates polticos no processo de sua profissionalizao. Essas implicaes tornaram-se sobremaneira evidentes no momento de criao da
Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, em 2003,
quando se fez sentir a presso da luta que os agentes empreenderam no
194
sentido da desprecarizao do seu trabalho, como ressalta Maria Helena

Machado:
Eu sei que eles querem piso salarial acho que prximo de mil e
duzentos reais [...] e reduo da jornada de trabalho; e querem
insalubridade tambm. Ento, criar uma profisso significa
prerrogativa monopolista: dizer quem eles so, a formao deles, onde e de onde vo nascer esses profissionais, e quais so
os direitos que eles vo ter. Eles vo acumular um monte de
coisa! E a, tome processo em cima das secretarias, porque
esse pessoal de fato, isso uma realidade convive com comunidades carentes demais, onde h muita violncia e, s vezes, severos problemas de sade, que podem lev-los a contrair
doenas. [...] Ento, eu diria que o jeito pelo qual foram criados os ACSs foi irresponsvel por parte do Estado. Eu acho
que a Reforma Sanitria tem uma culpa enorme, porque no
pensamos qual seria o elo que iramos ter com a comunidade.
A Reforma Sanitria muito de gabinete, muito de estrutura,
como o sistema, o financiamento... [...]. Tem duas coisas com
as quais eles se preocuparam muito pouco: como seria o nosso
elo com a comunidade e com aqueles que produzem o servio,
ou seja, os trabalhadores. Isso a eles deixaram de lado, porque
isso d muito trabalho. (Maria Helena Machado, diretora do
O depoimento acima expressa bem os conflitos gerados na luta

pelo reconhecimento da profisso de ACS no interior do aparato de Estado. A promulgao da lei n 10.507, de julho de 2002, ao criar a profisso, exigiu desdobramentos no sentido da formao dos agentes,
assim como tornou mais agudos os problemas relativos gesto do
trabalho dos ACSs. Nesse sentido, pode-se citar o papel do Ministrio Pblico do Trabalho (MPT), que passou a questionar a forma de
seleo e de contratao desses trabalhadores, exigindo providncias
dos gestores da sade, com a ameaa de suspenso do repasse de recursos e outras medidas coercitivas. A participao dos ACSs tambm
195
foi importante nesse processo, pois atuaram ao lado do Poder Executivo, particularmente no mbito do Ministrio da Sade, assim como do
Poder Legislativo, realizando intenso trabalho de convencimento dos
parlamentares pela aprovao dos projetos de lei que visavam regulao do trabalho dos ACSs, como nos esclarece Maria Luiza Jaeger:
Na realidade, acho que naquele momento eles eram em torno
de 150 mil trabalhadores que j tinham se organizado. J havia
uma diviso no movimento sindical, na organizao deles: uma
parte mais ligada Federao dos Agentes Comunitrios
de Sade, e alguns sindicatos ligados CUT. Havia grande
concorrncia por essa base pesada de trabalhadores. muita
gente. Acho que h um ator fundamental nesse processo,
tanto da regulamentao da profisso quanto da exigncia de
que o Ministrio da Sade e as secretarias estaduais e municipais definissem, afinal, quais eram as atribuies dos ACSs e
como seria a sua formao. Isso uma fala que vai aparecer o
tempo inteiro por parte deles, e que, na negociao, chega-se
questo da formao tcnica por itinerrio, como j havamos
feito com o tcnico e o agente na rea de sade bucal. (Maria
Diante do impasse que se colocava, visto que a incorporao dos

agentes significaria o aumento dos gastos pblicos, 11 foram aventadas
outras possibilidades de contratao e de formao, que colocaram em
xeque a necessidade da formao tcnica dos agentes, bem como o seu
vnculo direto com o Estado.
A discusso sobre formao e carreira vem se acentuando por causa das transformaes ocorridas no mundo do trabalho, com destaque
para a passagem do modelo das qualificaes para o das competncias,
em correlao com a implantao do modelo de produo flexvel e as
polticas neoliberais. Nas ltimas dcadas, vm ganhando fora, tanto
Segundo dados do Ministrio da Sade (Brasil, Ministrio da Sade, 2009), existiam naquele ano
mais de 229 mil agentes comunitrios de sade em todo o Brasil.
11
196
na sociologia do trabalho quanto na sociologia da educao, noes

como competncia e empregabilidade, que enfatizam a estreita ligao
entre uma melhor formao e a capacidade de se manter empregado,
reeditando-se, sob nova roupagem, a teoria do capital humano. 12 Crticos desse processo (Frigotto, 1998; Rodrigues, 1997; e Machado, 1999)
vm assinalando a anlise em crculo que a utilizao ideolgica dessas
noes acarreta, pois passa a se responsabilizar o prprio indivduo
pelo seu sucesso ou fracasso no que se refere obteno/manuteno
de um posto de trabalho. Nesse contexto, a carreira no seria mais vista
como um percurso estvel, cabendo ao prprio sujeito traar o seu
itinerrio profissional, agregando competncias construdas no s na
escola, mas tambm ao longo da vida, nas mais diversas modalidades de
educao (continuada, permanente, informal etc.).
Ao que tudo indica, quando se refora a ideia da necessidade de
formao profissional do trabalhador, mas no especificamente como
ACS, passa-se a conceber o agente de sade como um profissional
transitrio/flexvel, sendo ele prprio responsvel pela sua formao
e ascenso social. No entanto, a pesquisa revelou que os agentes possuem pouca possibilidade de mobilidade social e vivem as inseguranas
crnicas da perda do emprego e da precarizao das relaes de trabalho. Vale lembrar que, diferentemente de outros profissionais, esses trabalhadores no tm valor no mercado, considerando-se que no
existem mercados alternativos de trabalho que possam absorv-los:
Ele fica porque est vinculado comunidade e, portanto, no
tem essa rotatividade inerente, porque atua dentro da comunidade. Ele mora na comunidade, tambm no sai porque no
tem demanda de valores mais altos de salrio. No h disputa
por ele no mercado, no existe outro local para ele trabalhar.
E no se pode esquecer que o Brasil ainda vive, apesar de ter
12
O conceito de capital humano, elaborado de forma mais sistemtica por Theodoro Schultz em 1973,
destaca que o investimento em educao est diretamente relacionado ao crescimento econmico da
nao ou do indivduo, e as diferenas de desenvolvimento entre os pases, bem como entre as pessoas,
passam a ser compreendidas pelo maior ou menor grau de investimento nesse fator (Frigotto, 2009).
197
melhorado bem, com um ndice de desemprego alto. [...] Tudo

isso junto faz que o ACS no tenha essa rotatividade. (Maria
Helena Machado, diretora do Degerts/SGTES/MS de 2003
a 2010)
Quando se retira a possibilidade de a formao ser constitutiva

da construo de uma carreira, acaba-se por desresponsabilizar o Estado de estabelecer uma formao que d corpo ao coletivo de trabalho, bastando proporcionar cursos de pequena durao, na modalidade de educao continuada, para atender demandas especficas. Com
efeito, at 2005, a formao dos ACSs embora inclusse um breve curso
de carter introdutrio, desenvolveu-se basicamente no cotidiano dos
servios, sob a superviso de um enfermeiro, e mediante vrios projetos de educao em servio que envolviam pequenos cursos prticos e
treinamentos. Esses cursos no possuam organicidade: estavam pulverizados em diversas aes que no eram significativas de uma poltica mais ampla de governo. Nesse sentido, a formao tcnica desse
profissional constitui-se, entre outros aspectos, como um caminho de
luta para assegurar sua identidade como profissional, pois ter um certificado de nvel tcnico representa a possibilidade de padronizao e
objetivao da sua capacidade de trabalho.
Enfim, considera-se que a formao abre caminho para a desprecarizao do trabalho. Como ressalta Tereza Ramos, ex-diretora da
Confederao Nacional dos Agentes Comunitrios de Sade:
Ns queramos um curso de seis meses, queramos um certificado que dissesse que Tereza Agente Comunitrio de
Sade, para, em qualquer lugar do pas em que eu chegasse,
ser reconhecida como ACS. (Tereza Ramos, presidente da
Conacs de 2004 a 2009)
A mesma entrevistada, em aula inaugural proferida na Escola

Politcnica de Sade Joaquim Venncio (EPSJV/Fiocruz), esclareceu
198
melhor esse aspecto, ao destacar que, durante o seu itinerrio profissional, somaram-se em seu currculo inmeros cursos, fomentados
pelo Estado, que variavam conforme a incidncia de doenas que atingiam a populao em determinados perodos. Apesar disso, nenhum
deles assegurava a sua identidade profissional, nenhum a credenciava
como uma agente comunitria da sade ou seja, como profissional
da rea da sade. A certificao de cursos via educao continuada
est pautada em uma lgica pontual/individual e no implica uma melhoria para o conjunto dos trabalhadores ou para o seu efetivo reconhecimento. Com efeito, o destaque atual de que desfruta o conceito
de educao continuada pautado, na maioria das vezes, pela necessidade de os trabalhadores acompanharem as transformaes do mercado de trabalho, agregando ao seu itinerrio profissional cursos que
supostamente facilitam a sua permanncia no mercado. Nesse sentido,
embora vrios desses cursos possam ser significativos para o processo
laboral, no representam uma aquisio coletiva e crtica de habilidades
tcnicas e de disposies objetivas e subjetivas capazes de ampliar a
capacidade de mobilizao e luta poltica.
Vale lembrar a relao entre o discurso que coloca nfase no
pertencimento dos agentes comunidade e o que ressalta a possibilidade de formao como uma escolha individual, pois ao mesmo tempo
em que as habilidades dos agentes so objetivadas como inerentes
ao seu pertencimento a determinado local de moradia, subjetivam-se as
condies para o seu crescimento profissional, a sua identidade e o
reconhecimento social de seu trabalho.
Em seminrio recente, 13 uma agente de sade traduziu como essa
questo perpassa o cotidiano do trabalho, ao retratar a maneira como
muitas vezes a formao compreendida pelos demais membros da
equipe: Vocs no vo querer ser agentes para a vida toda, vocs esto
13
Seminrio Luta pelo reconhecimento e pela regulao do trabalho do ACS no contexto nacional e da legislao vigente, realizado em 2009 pela Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio
(EPSJV), em conjunto com a Associao Municipal de Agentes Comunitrios de Sade do Rio de
Janeiro (Amacs).
199
agentes. Note-se que, dessa perspectiva, o trabalho dos agentes visto

como precarizado e de baixa complexidade, pesando ainda mais sobre os seus ombros a responsabilidade de sua formao. Isso significa
que esses trabalhadores so premidos por uma relao de explorao
no trabalho, como tambm, ao menos por enquanto, pela suposio de
que a sua formao se d como uma escolha voluntria. Cabe, portanto,
o alerta que faz Cuche (1999) ao destacar que as relaes de dominao
e estigmatizao podem levar construo de uma identidade negativa, em que pese rede de pertencimento desses trabalhadores nos
seus locais de moradia e o reconhecimento a eles atribudo, tanto pelos
usurios quanto pelas polticas de sade.
Aparentemente, a qualificao dos ACSs opera com uma lgica
binria, na qual o deslocamento para um dos polos se traduziria em um
maior/menor poder desses trabalhadores. Quando se positiva a comunidade para ressaltar o poder dos agentes no local em que atuam, acaba-se por idealizar um projeto passado como modelo para o presente.
Nesse sentido, evoca-se um ideal da Reforma Sanitria, descontextualizando o processo histrico de sua configurao. Imputa-se aos agentes
ou um retorno ao que ocorreu antes, ou uma viso imagtica do que
deveria ter sido, minando-se a possibilidade de transformao no presente. Por sua vez, a positivao da formao tcnica dos agentes pelo
Estado por si s no significativa de melhores condies de trabalho,
pois, como se destacou anteriormente, com qualificao formal ou
no, o trabalho dos agentes j constitui uma poltica do Estado. Nesse
sentido, a dicotomia entre comunidade e Estado apresenta-se como
uma falsa questo, na medida em que a possibilidade de uma atuao
mais efetiva dos agentes no est relacionada nfase dada a algum dos
dois polos, mas sim luta poltica no sentido de avanar na universalizao dos direitos. Em outras palavras, trata-se do projeto societrio
que se deseja construir e do papel do Estado nesse processo.
200
O ACS: trabalho simples, ou trabalho complexo?

Desde o surgimento dos agentes de sade, ocorreram lentas transformaes que modificaram suas formas de trabalhar e o contedo de
seu trabalho. Ou seja, aquilo que se define como agente vem mudando
no decorrer da histria, como constatam os entrevistados:
[...] ns precisamos ainda daquele ACS da dcada de 1980 que
faria hidratao oral ou ns precisamos de um tcnico qualificado que possa ajudar as pessoas em depresso, com diabete,
que possa orientar um regime diettico? Eu acho que esse
um pouco o dilema. Mas eu aprendi a no me angustiar com
a coisa. Se deixar o carro na frente dos bois, vai chegar o momento em que essa questo vai ser colocada e vai ter de ser enfrentada. (Jlio Mller, presidente do Conass de 1998 a 1999)
Para fazer esse elo [entre o sistema de sade e a comunidade],
quanto mais ele fosse povo, representao social, melhor seria para o programa na sade. Por outra via, tambm fizeram um monstro do pobre do ACS, porque ele virou um ser
absolutamente divino, consegue ter competncias para alm
de uma ps-graduao. Percebe? Ento, o negcio foi se colocando nele: ele preenche os dados, ele faz no sei o que, ele
faz no sei o que l. Quer dizer, esse elo pensado inicialmente
na configurao do nosso Programa Sade da Famlia vai perdendo suas caractersticas iniciais pela prpria evoluo. (Clia
Pierantoni, diretora do Deges/SGTES/MS de 2005 a 2006)
Tanto a fala de Pierantoni quanto a de Jlio Mller esto perpassadas pelo contedo do fazer dos agentes. Pierantoni destaca a dualidade
entre ser mais povo e um discurso presente no Referencial Curricular dos Agentes Comunitrios de Sade, no qual se amplia o leque de
competncias dos agentes, tornando-os, no dizer de entrevistada, superagentes. J Mller traz tona as novas habilidades tcnicas que deles
201
vm sendo solicitadas. Tais reflexes permitem indagar sobre o contedo do trabalho dos agentes, isto , em que medida ele constituiria
um trabalho simples ou um trabalho complexo. Citando Marx, Neves e
Pronko esclarecem que o contedo de um trabalho complexo igual a
um trabalho simples potenciado ou, antes, multiplicado, de modo que
uma quantidade de trabalho qualificado [seja] igual a uma quantidade
maior de trabalho simples (2008, p. 22). Ao se fazer um contraponto
entre as atribuies iniciais dos ACSs e a gama de atividades que so chamados atualmente a realizar, possvel depreender que seu trabalho
tem se tornado cada vez mais complexo, uma vez que a ele vem se somando uma srie de atribuies que antes no lhe eram afeitas:
Ele tambm tem de ter conhecimentos diversos porque se ele
[de uma] comunidade, os problemas que traz para equipe so
os problemas da comunidade dele. Portanto, precisa necessariamente tambm estar habilitado para trabalhar com esses
problemas, seja do ponto de vista do controle ambiental, seja
do ponto de vista da promoo da sade, de trabalhar a atividade fsica. Acho que ao longo desses anos, ele no deixou
de fazer a ateno sade da criana e da mulher, mas incorporou novas atividades, como qualquer trabalhador em sade.
(Afra Suassuna, diretora do DAB/MS de 2003 a 2005)
No entanto, pensar no contedo do trabalho exige inseri-lo no

grau de complexificao correspondente ao nvel de desenvolvimento
das forcas produtivas e das relaes sociais correlatas (Neves e Pronko,
2008). Nesse sentido, a escolarizao da classe trabalhadora um
exemplo claro desse processo, pois se nas sociedades pr-capitalistas
no se colocava a questo da escola para a maioria da populao, sendo
o aprender no trabalho por si s suficiente, com o desenvolvimento
urbano-industrial, a formao dos trabalhadores passa a ser uma demanda, no s das classes dirigentes, mas dos prprios trabalhadores.
Pode-se inferir que o maior grau de escolarizao dos agentes se configura, assim, tanto como fruto das lutas sociais para a ampliao da es-
202
colaridade quanto como um patamar mnimo necessrio de escolarizao

em resposta complexificao das mudanas na sociedade e no processo
de trabalho, engendradas no decorrer da histria. Nesse contexto, tratase de tentar entender se o trabalho dos agentes tem se tornado mais complexo, ou se h uma complexificao do trabalho simples.
Concorda-se com Morosini (2009) quando afirma que, quase sempre, o trabalho dos ACSs tem sido caracterizado como trabalho simples
tanto pelas polticas de sade e educao quanto pelo processo de organizao do trabalho em sade. Ao requerer uma formao escolar mnima e promover formas de contratao absolutamente precrias para
esses profissionais, o desenho das novas aes de sade propostas pelo
Ministrio da Sade situa previamente os ACSs num espao social pouco reconhecido, oferecendo-lhes escasso ou nenhum espao de atuao fora dos limites demarcados pelo alicerce tradicional das prticas
em sade: o saber biomdico. Nessa lgica, no cabe uma maior reflexo sobre a realidade em que os ACSs e os usurios esto inseridos, e se repete uma srie de condutas que acabam fomentando novos
discursos de apassivamento do sujeito e acirrando novas formas de
explorao. No incio da atuao dos agentes, s lhes era requerido
saber ler e escrever; atualmente, exige-se deles a concluso do ensino
fundamental, mas j se constata ter se elevado o nvel de escolaridade
dos ACSs, pois uma parcela significativa desses trabalhadores cursou
o ensino mdio, fato que parece estar inserido em um movimento
mais amplo de certificao da classe trabalhadora brasileira sem que,
no entanto, haja uma efetiva melhoria no contedo dos conhecimentos assim, esse movimento no configura um processo real de qualificao ou do reconhecimento social que corresponderia a esses
conhecimentos (Rummert, 2009).
As atividades de responsabilidade dos agentes, de um lado, acabam por engess-los entre uma formao restrita dirigida pelo Estado
e, de outro, ampliam de tal modo as suas atribuies que terminam por
cercear a sua capacidade de atuao, posto que se espera dos ACSs a
203
resoluo de problemas que esto alm das possibilidades de qualquer

profissional de sade. Os agentes ficam, assim, enredados em um fazer
cotidiano repleto de problemas de diversas ordens, em relao aos quais
tm pouca possibilidade de interveno.
No entanto, no se pode esquecer que a formao no s conforma, mas traz a possibilidade de transformao da realidade. Talvez um
dos sentidos no manifestos encobertos pelos discursos contra a formao seja o temor de que uma maior conscientizao dos agentes os
leve a questionar as polticas em curso, pois, mesmo com muitas dificuldades, esses trabalhadores vm tentando se articular em um movimento
mais orgnico, lutando contra uma tendncia das polticas pblicas de
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208
As autoras
Alda Lacerda
Mdica, doutora em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca (ENSP/Fiocruz). Professora e pesquisadora do Laboratrio de Educao Profissional em Ateno Sade da
Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (EPSJV/Fiocruz).
alda@fiocruz.br
Anna Violeta Duro
Educadora, mestre em Educao pelo Programa de Ps-graduao
em Educao da Universidade Federal Fluminense (UFF). Professora
e pesquisadora do Laboratrio de Trabalho e Educao Profissional
em Sade da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (EPSJV/
Fiocruz). violetadurao@fiocruz.br
Filippina Chinelli
Antroploga, doutora em Educao pelo Programa de Ps-graduao
em Educao da Universidade Federal Fluminense (UFF). Professora
adjunta aposentada do Instituto de Filosofia e Cincias Sociais da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IFCS/UFRJ). Professora e pesquisadora do Laboratrio de Trabalho e Educao Profissional em Sade
da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (EPSJV/Fiocruz).
pina@fiocruz.br
Marcia Raposo Lopes
Psicloga, doutora em Psicologia Social pelo Programa de Ps-graduao em Psicologia Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
(Uerj). Professora e pesquisadora do Laboratrio de Trabalho e Edu-
cao Profissional em Sade da Escola Politcnica de Sade Joaquim

Venncio (EPSJV/FIOCRUZ). mlopes@fiocruz.br
Psicloga, mestre em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj). Professora
e pesquisadora do Laboratrio de Educao Profissional em Ateno
Sade da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (EPSJV/
Fiocruz). mguima@fiocruz.br
Monica Vieira
Sociloga, doutora em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj). Coordenadora do Observatrio dos Tcnicos em Sade do Laboratrio de Trabalho e Educao Profissional em Sade; professorae pesquisadora
da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (EPSJV/Fiocruz).
monicavi@fiocruz.com
Valria Carvalho
Sociloga, mestre em Educao pelo Programa de Ps-graduao em
Educao da Universidade Federal Fluminense (UFF). Professora e pesquisadora do Laboratrio de Formao Geral na Educao Profissional
em Sade da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (EPSJV/
Fiocruz). valcarvalho@fiocruz.br
210
Este livro foi impresso pela Corb Editora Artes Grficas, para
a Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio/Fiocruz,
em junho de 2011. Utilizaram-se as fontes Garamond e
Humanst521 na composio, papel offset 90g/m2 para o miolo
e carto supremo 250 g/m2 para a capa.

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FUNDAo oswaldo cruz

escola politcnica de sade joaquim venncio

Para alm da comunidade:

Copyright 2011 das organizadoras

Coordenao Editorial Ctia Guimares

Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio/Fiocruz

Eu me pergunto quando que as pessoas estudiosas,

Abrasco Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva

Para alm da comunidade: trabalho e qualificao dos agentes comunitrios de sade

Contag Confederao Nacional dos Trabalhadores da Agricultura

NOB/RHSUS Norma Operacional Bsica de Recursos Humanos

Para alm da comunidade: trabalho e qualificao dos agentes comunitrios de sade

RJU Regime Jurdico nico

A temtica deste livro, escrito a vrias mos, a formao dos

Para alm da comunidade: trabalho e qualificao dos agentes comunitrios de sade

adequado e bem-sucedido. A saber, os princpios terico-metodolgicos,

trios de sade a capacidade de estabelecer o elo entre a comunidade

O estudo do trabalho e da qualificao dos agentes comunitrios

Para alm da comunidade: trabalho e qualificao dos agentes comunitrios de sade

Ao todo, foram realizadas nove entrevistas, orientadas por roteiro

Para alm da comunidade: trabalho e qualificao dos agentes comunitrios de sade

objetivo analisar as repercusses da reconfigurao gerencial do Estado

co e ideolgico do conceito de comunidade a partir dos anos 1990,

Este livro trata dos resultados da pesquisa Qualificao dos agentes

Para alm da comunidade: trabalho e qualificao dos agentes comunitrios de sade

indicativos de, ao menos, duas lgicas polticas distintas: de um lado,

es da sociedade civil, em determinados grupos e territrios, sob a

Nessa lgica, a incorporao dos agentes comunitrios de sade,

Para alm da comunidade: trabalho e qualificao dos agentes comunitrios de sade

Isso porque teria inaugurado, na instncia federal, um espao destinado

Para alm da comunidade: trabalho e qualificao dos agentes comunitrios de sade

mais especficos, procurou: a) identificar os principais determinantes

Referencial terico e metodologia

contemporneo. Nessas relaes esto refletidas as experincias que

Para alm da comunidade: trabalho e qualificao dos agentes comunitrios de sade

Assim, as polticas sociais so aqui tomadas como espaos de luta

Para alm da comunidade: trabalho e qualificao dos agentes comunitrios de sade

A reconfigurao gerencial do Estado brasileiro e

Para alm da comunidade: trabalho e qualificao dos agentes comunitrios de sade

Na dcada de 1980, o Brasil enfrentava, na opinio de Fiori (1992),

A reconfigurao gerencial do Estado brasileiro e os trabalhadores da sade nos anos 1990

de Mello (1990-1992) e Itamar Franco (1992-1994), e se traduziu na

Os trabalhadores da sade na dcada de 1980: entre as

Para alm da comunidade: trabalho e qualificao dos agentes comunitrios de sade

Sob a influncia dessa perspectiva e em conexo com a luta pela

A reconfigurao gerencial do Estado brasileiro e os trabalhadores da sade nos anos 1990

Nacional de Sade a proposta de uma Poltica visando formao de

Para alm da comunidade: trabalho e qualificao dos agentes comunitrios de sade

Cabe assinalar, porm, que, mesmo nesse contexto de abertura

A reconfigurao gerencial do Estado brasileiro e os trabalhadores da sade nos anos 1990

a autorresponsabilidade dos mesmos (indivduo ou coletivo) no plano

Para alm da comunidade: trabalho e qualificao dos agentes comunitrios de sade

A reconfigurao gerencial do Estado brasileiro e os trabalhadores da sade nos anos 1990

considerando-se a reorganizao de suas prticas profissionais e de

Para alm da comunidade: trabalho e qualificao dos agentes comunitrios de sade

educacionais mediante as secretarias estaduais de Sade, com a criao e

A reconfigurao gerencial do Estado brasileiro e os trabalhadores da sade nos anos 1990

dores de sade. Contudo, sua efetivao deparou-se com inmeros

Os anos 1990, a reconfigurao do Estado e as repercusses

Para alm da comunidade: trabalho e qualificao dos agentes comunitrios de sade

A reconfigurao gerencial do Estado brasileiro e os trabalhadores da sade nos anos 1990

Cabe destacar que esses documentos foram publicados em um

Era preciso diminuir as consequncias das polticas liberalizantes

. . __. VIII Conferncia Nacional de Sade. Relatrio