Aes de promoo sade e preveno de doenas: o papel

da ANS.

Dina Czeresnia

Texto elaborado para o Frum de Sade Suplementar. Julho de 2003

Sumrio
I- Antecedentes histricos
II- O regime regulatrio e o incentivo a projetos em promoo da sade e preveno
de doenas
II a - Promoo da sade
II b - Preveno de doenas
III - Concluso
IV - Bibliografia
V Anexo

I - Antecedentes Histricos
A relao entre sade e condies gerais de vida das populaes, foi constatada
e explicitada na prpria origem da medicina moderna. Especialmente no final do
sculo XVIII e na primeira metade do sculo XIX, o processo de urbanizao e
industrializao na Europa provocou grandes transformaes sociais: as condies de
vida e de trabalho nas cidades estavam deterioradas e se fizeram acompanhar de um
aumento da ocorrncia de epidemias.

Os mdicos, envolvidos com o intenso

movimento social que emergiu nesse perodo, ao relacionarem a doena com o

ambiente, articulavam-no tambm s relaes sociais que o produziam. A medicina
fundia-se poltica e expandia-se em direo ao espao social, como literalmente
expressou Virchow na clebre frase citada por Rosen (1979:80): "A medicina uma
cincia social e a poltica nada mais do que a medicina em grande escala". As
ocorrncias das doenas foram ento associadas s condies de existncia e s
formas de vida dos indivduos, transformando-se historicamente de acordo com estas
condies.
Esse pensamento identificava-se na poca com a perspectiva anticontagionista,
que atribua a doena a um desequilbrio do conjunto de circunstncias que interferem
na vida de um indivduo ou de uma populao, constituindo uma predisposio
favorvel ao surgimento de doenas. O movimento contagionista, que ao contrrio,
enfatizava a necessidade de precisar uma causa especfica como origem da doena,
era na poca considerado conservador e ultrapassado (Ackerknecht, 1948). Porm,
tornou-se de certa forma vitorioso quando ganhou uma qualidade distinta com o
surgimento da teoria dos germes (Czeresnia, 1997).
As doenas passaram ento a ser compreendidas como a relao entre agente
etiolgico, alteraes fisiopatolgicas e um conjunto de sinais e sintomas. A explicao
microbiolgica para a causa das enfermidades forneceu medicina a condio de
interferir no curso das doenas transmissveis, que eram o principal problema de
sade pblica (Nunes, 1998). O doente e o seu ambiente passaram para um plano
secundrio e estabeleceu-se uma relao de causa e efeito entre germe e doena. A
preocupao principal do mdico tornou-se a doena, e no o paciente (Rosen 1979:
115).
3

O conflito entre aqueles que propunham prioritariamente causas e intervenes

gerais por exemplo, sobre a fome e a misria e os que buscavam prioritariamente
causas e intervenes especficas, continuou existindo. Mckeown (1979), por
exemplo, demonstrou que a reduo da mortalidade na Inglaterra depois de 1840 foi,
em escala muito maior, devida ao desenvolvimento econmico, a uma melhor nutrio
e outras mudanas favorveis ao nvel de vida do que s intervenes especficas da
medicina.
Porm, a poderosa influncia bacteriologia no desenvolvimento da medicina
interferiu para o privilegiamento de intervenes especficas, individualizadas, de
cunho predominantemente biolgico, centradas no hospital e com progressiva
especializao e incorporao indiscriminada de tecnologia. Consolidou-se a posio
privilegiada da medicina e dos mdicos na definio dos problemas de sade e na
escolha das aes necessrias ao controle, tratamento e preveno das doenas
(Torres & Czeresnia, 2003).
O movimento da medicina preventiva surgiu, entre o perodo de 1920 e 1950
na Inglaterra, EUA e Canad, em um contexto de crtica medicina curativa. Este
movimento props uma mudana da prtica mdica atravs de reforma no ensino
mdico, buscando a formao de profissionais mdicos com uma nova atitude nas
relaes com os rgos de ateno sade; ressaltou a responsabilidade dos mdicos
com a promoo da sade e a preveno de doenas; introduziu a epidemiologia dos
fatores de risco, privilegiando a estatstica como critrio cientfico de causalidade
(Arouca, 1975, Torres, 2002).
Segundo Arouca (1975), o discurso da medicina preventiva emergiu em um
campo formado por trs vertentes: a Higiene, que surgiu no sculo XIX; a discusso
dos custos da assistncia mdica; a redefinio das responsabilidades mdicas que
aparece no interior da educao mdica. O autor destaca vrios nveis de crtica,
feitas por esse discurso, ao modelo vigente de formao e prtica mdicas:
1 - Da ineficincia da prtica, desde que centralizou-se na interveno teraputica,
descuidando-se da preveno da ocorrncia, o que levou inevitavelmente ao

encarecimento da ateno mdica e reduo do seu rendimento. A medicina

curativa, portanto, caracteriza-se pela ausncia de racionalidade.
2 - Da especializao crescente da medicina, fazendo com que o homem fosse cada
vez mais reduzido a rgos e estruturas, perdendo-se completamente a noo de sua
totalidade. Este fato levou a desenvolvimento de uma prtica instrumental e ao
desaparecimento do humanismo mdico.
3 - Do conhecimento mdico desenvolvido com um enfoque predominantemente
biolgico. Esta conceituao, sade como um estado de completo bem estar fsico,
mental e social, abriu um novo espao de crtica prtica mdica, quando se
percebeu a dominao biolgica em uma rea do conhecimento que se afirmava tri
dimensional e, portanto, exigia uma abordagem multidisciplinar (biologia, cincias
sociais e psicologia).
4 - Das relaes da medicina com a comunidade, pois a medicina curativa, realizada
dentro de um contexto de interesses puramente individualista, desvinculou-se dos
reais problemas de sade da populao.
5 - Da educao mdica que dominada pela ideologia curativa, estava formando
profissionais que no atendiam s necessidades de ateno mdica das comunidades.
Esse problema agravava-se para os pases subdesenvolvidos, que estavam formando
mdicos segundo os padres dos pases desenvolvidos e que, portanto, eram
estranhos ao seu prprio meio social. (Arouca, 1975, p 9)

O termo promoo da sade foi utilizado pela primeira vez por Sigerist,
historiador da medicina quando, em 1945, ele definiu quatro funes da medicina:
promoo da sade, preveno da doena, restaurao do doente, reabilitao
(Terris, 1996).
A base conceitual do movimento da medicina preventiva foi sistematizada no
livro de Leavell & Clark Medicina Preventiva (1976), cuja primeira edio surge em
1958:
-

A trade ecolgica que define o modelo de causalidade das doenas a

partir das relaes entre agente, hospedeiro e meio-ambiente.

O conceito de histria natural das doenas definido como todas as inter-

relaes do agente, do hospedeiro e do meio ambiente que afetam o processo

global e seu desenvolvimento, desde as primeiras foras que criam o estmulo
patolgico no meio ambiente ou em qualquer outro lugar (pr-patognese),
passando pela resposta do homem ao estmulo, at s alteraes que levam a
um defeito, invalidez, recuperao ou morte (patognese) (Leavell & Clarck,
1976:15).
-

O conceito de preveno definido como ao antecipada, baseada no

conhecimento da histria natural a fim de tornar improvvel o progresso

posterior da doena (Leavell & Clarck, 1976:17). A preveno apresenta-se
em trs fases: primria secundria e terciria (ver quadro I). A preveno
primria a realizada no perodo de pr-patognese. O conceito de promoo
da sade aparece como um dos nveis da preveno primria, definido como
medidas destinadas a desenvolver uma sade tima (17). Um segundo nvel
da preveno primria seria a proteo especfica contra agentes patolgicos
ou pelo estabelecimento de barreiras contra os agentes do meio ambiente
(17). A fase da preveno secundria tambm apresenta-se em dois nveis: o
primeiro, diagnstico e tratamento precoce e o segundo, limitao da
invalidez. Por fim, a preveno terciria que diz respeito a aes de
reabilitao (Leavell & Clarck, 1976).

Quadro I - Nveis de aplicao da medicina preventiva segundo Leavell &

Clarck (1976)

Preveno

Primria

Preveno

Secundria

Preveno
Terciria

Promoo da Sade

especfica

educao sanitria;
bom padro de
nutrio, ajustado s
vrias fases de
desenvolvimento da
vida;
ateno ao
desenvolvimento da
personalidade;
moradia adequada,
recreao e
condies agradveis
de trabalho;
aconselhamento
matrimonial e
educao sexual;
gentica;
exames seletivos
peridicos

Proteo

uso de
imunizaes
especficas;
ateno higiene
pessoal;
hbito de
saneamento do
ambiente;
proteo contra
riscos
ocupacionais;
proteo contra
acidentes;

Diagnstico e tratamento
precoce

Limitao da invalidez

medidas individuais e coletivas tratamento adequado

para descoberta de casos;
para interromper o
processo mrbido e
pesquisas de triagem exames
evitar futuras
seletivos;
complicaes e
seqelas;
objetivos:
curar e evitar o processo da
doena;
evitar a propagao de
doenas contagiosas;
evitar complicaes e
seqelas;
encurtar o perodo de invalidez

proviso de meios para

limitar a invalidez e
evitar a morte;

Reabilitao
prestao de
servios
hospitalares e
comunitrios para
reeducao e
treinamento, a fim
de possibilitar a
utilizao mxima
das capacidades
restantes;
educao do
pblico e
indstria, no
sentido de que
empreguem o
reabilitado;

uso de alimentos
especficos;

emprego to
completo quanto
possvel;

proteo contra
substncias
carcinognicas;

colocao
seletiva;

evitao contra
alergenos

terapia
ocupacional em
hospitais;
utilizao de asilos

In: Leavell & Clark (!976)

As propostas de promoo da sade em Leavell & Clark privilegiavam aes

educativas normativas voltadas para indivduos, famlias e grupos (Buss, 2003). O
iderio da medicina preventiva acabou por produzir uma reduo dos aspectos sociais
do processo sade e doena, naturalizando-os ao construir modelos explicativos
ahistricos do adoecer humano (Arouca, 1975). Sem dvida, as aes de promoo
da sade, apresentadas como componente da preveno primria, esto bem aqum
da contundente compreenso da relao entre sade e sociedade expressa nos
estudos de medicina social no sculo XIX.
A concepo de nveis de preveno foi incorporada ao discurso da Medicina
Comunitria no Brasil na dcada de 1960 e orientou o estabelecimento de nveis de
ateno nos sistemas e servios de sade que vigora at hoje. Foi amplamente
difundida durante os anos 70 e 80 juntamente com as propostas de Ateno Primria
em Sade e a idia de sade para todos no ano 2000, contida na declarao de
Alma-Ata (Teixeira, 2001). Contudo, o desenvolvimento da medicina no Brasil
manteve a predominncia de uma prtica individual, com enfoque curativo dos
problemas de sade e a as dicotomias teoria-prtica; psquico-orgnico; indivduo
sociedade (Torres, 2002).
Nos pases do primeiro mundo, o desenvolvimento da perspectiva de preveno
de doenas direcionou-se aos estudos clnicos e epidemiolgicos voltados para
doenas no transmissveis ou crnico degenerativas. Isto ocorreu em funo da
chamada transio epidemiolgica, a partir da dcada de 1950. Tcnicas de exames
complementares com sofisticao crescente aperfeioaram as aes preventivas com
base no diagnstico precoce. Foram construdos recursos poderosos para preveno
de doena, incapacidade e morte por problemas como cardiopatia isqumica, algumas
formas de cncer, doenas pulmonares obstrutivas crnicas, etc. Este processo foi
decorrente das pesquisas biolgicas e epidemiolgicas sobre agentes causais e fatores
de risco. Relacionou-se as doenas degenerativas fatores causais do ambiente como
radiaes, substncias qumicas txicas

e a estilos de vida como hbito de fumar,

consumo de alimentos gordurosos, de lcool e falta de exerccio (Terris, 1996).

Este processo foi coexistente com a ampliao da tendncia de capitalizao
intensiva e aumento da despesa

da produo de servios mdicos em todos os

sistemas. A lgica da medicina curativa manteve-se hegemnica. Mudanas no padro

demogrfico, a crescente sofisticao da tecnologia mdica, a conseqente demanda,

tambm crescente, para tratamentos capazes de salvar e prolongar a vida,
mobilizaram a necessidade de examinar mais de perto a natureza dos recursos dos
servios de sade e a maneira com que so liberados (Parmenter, 1996).
No Quadro II, Parmenter (1996) apresenta alguns cenrios que evidenciam a
magnitude dos custos da ateno sade:

Quadro II - Exemplos de custos de intervenes mdicas

Paciente
custo do

idade

condio mdica

prognstico

tratamento
Michael

RN

Prematuro
(27
Chances
semanas)
Peso
ao problemas de
nascer 900 g;
prazo < 10%

de
longo

US$ 48.000

Margaret

68 anos

Artrose na articulao Dor ir cessar aps

do
fmur

dor cirurgia na articulao

extrema

US$ 7000

Geoff

35 anos

Descolamento
retina perda
viso

US$ 3000

de Recuperao da viso
da aps cirurgia

Janet

46 anos

Cncer
de
laringe
(possivelmente
relacionado histria
de fumo)

Aps
cirurgia
de
laringe seguida de
radioterapia,
ter
75% de chance de
viver at a velhice

US$ 14000

Fred

42 anos

Estgio
final
de Requer tratamento de
insuficincia
renal hemodilise trs vezes
devida
por semana
glomerulonefrite

US$ 45000

Fonte: adaptado de Counting the Cost of the Good Life (1991)

In: Parmenter (1996)

A incorporao de alta tecnologia elevou progressivamente os custos dos

procedimentos, conduzindo os sistemas de sade dos pases ocidentais uma crise
estrutural. Esta crise gerou a necessidade de reformas nos sistemas de sade. Da, o
resgate de propostas que, na origem, tenderam a ficar subalternas. nesse contexto

que, especialmente no Canad, ampliou-se a idia de promoo da sade (Teixeira,

2001).
O Informe Lalonde, documento oficial do Governo do Canad publicado em
1974, um dos marcos desta tendncia. Este documento define o conceito de campo
da sade como constitudo de quatro componentes: biologia humana, meio ambiente,
estilos de vida e organizao da ateno sade. Esta definio est mais ajustada ao
conhecimento construdo no mbito da epidemiologia de doenas no transmissveis,
apresenta uma orientao claramente preventiva (Terris, 1996) e uma referncia
explcita necessidade de racionalizao dos gastos com assistncia sade:
At agora, quase todos os esforos feitos pela sociedade para melhorar a
sade e a maioria dos gastos diretos em sade centraram-se na organizao dos
servios de ateno sanitria. Sem dvida, quando identificamos as principais causas
atuais de doena e morte no Canad, vemos que esto arraigadas nos outros trs
elementos do conceito: biologia humana, meio ambiente e estilos de vida. Portanto,
evidente que gasta-se grandes somas no tratamento de doenas que poderiam ser
evitadas (Lalonde, 1974, apud Terris, 1996; 39,40).
Dentro desta perspectiva, mudanas de estilo de vida ou comportamentos
relativos alimentao, exerccios fsicos, fumo, drogas, lcool, conduta sexual so
reafirmadas nas estratgias de promoo da sade propostas. Alm disso, resgata-se
a compreenso do papel fundamental das condies gerais de vida sobre a sade.
A Carta de Ottawa, resultado da I Conferncia Internacional sobre Promoo de
Sade, realizada em 1986, afirma oficialmente a constatao de que os principais
determinantes da sade so exteriores ao sistema de tratamento. Este documento
postula a idia da sade como qualidade de vida resultante de complexo processo
condicionado por diversos fatores, tais como, entre outros, alimentao, justia social,
ecossistema, renda e educao.

No Brasil, a conceituao ampla de sade assume

destaque nesse mesmo ano, tendo sido incorporada ao Relatrio Final da VIII CNS
(1986): Direito sade significa a garantia, pelo Estado, de condies dignas de vida
e de acesso universal e igualitrio s aes e servios de promoo, proteo e
recuperao da sade, em todos os seus nveis, a todos os habitantes do territrio
nacional, levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade
(CNS, 1986:).

10

 conquista inegvel o reconhecimento oficial dos limites do modelo sanitrio

restrito medicina, estimando-se que ele deve estar integrado s dimenses
ambiental, social, poltica, econmica, comportamental, alm da biolgica e mdica
(Carvalho, 1996).

As aes prprias dos sistemas de sade precisam estar

articuladas, sem dvida, a outros setores disciplinares e de polticas governamentais

responsveis

pelos

espaos

fsico,

social

simblico.

Essa

relao

entre

intersetorialidade e especificidade , no obstante, um campo problemtico, pois

sustenta uma tenso entre a demarcao dos limites da competncia especfica das
aes do campo da sade e a abertura exigida integrao com outras mltiplas
dimenses.
Apesar de configurar avano inquestionvel tanto no plano terico quanto no
campo das prticas, a conceituao positiva de sade traz novo problema.

Ao

considerar-se sade em seu significado pleno, est-se lidando com algo to amplo
como a prpria noo de vida.

Promover a vida em suas mltiplas dimenses

envolve, por um lado, aes do mbito global de um Estado e, por outro, a

singularidade e autonomia dos sujeitos (Czeresnia, 1999).
A Carta de Ottawa aponta questes muito amplas como condies e recursos
fundamentais para a sade: paz, recursos sustentveis, justia social, equidade. Ao
mesmo tempo, define promoo da sade como o processo de capacitao da
comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo uma
maior participao no controle deste processo. Esta ampla gama de pr-requisitos se
expressa nos cinco campos de ao preconizados para a promoo da sade:
1- Elaborao e implementao de polticas pblicas saudveis.
2- Criao de ambientes favorveis sade.
3- Reforo da ao comunitria.
4- Desenvolvimento de habilidades pessoais
5- Reorientao do sistema de sade.
Inmeros eventos internacionais, publicaes conceituais e resultados de
pesquisas prticas foram elaborados no decorrer dos ltimos 15 anos (Buss, 2003),
evidenciando a grande diversidade de perspectivas contempladas no campo da
promoo da sade.

11

Por um lado, observa-se uma tendncia que privilegia, nos projetos em

promoo da sade, a dimenso comportamental e do autocuidado. Alguns autores
ressaltam que esse discurso est apropriado perspectiva de regulao social no
contexto de crise do welfare state e de reformas no estado de cunho neoliberal,
objetivando a diminuio das responsabilidades do estado e delegando aos sujeitos a
tarefa de tomarem conta de si mesmos (Petersen, 1997, Lupton, 1995).

Por outro

lado, afirmam-se perspectivas que enfatizam, ao contrrio, o compromisso do estado

na elaborao de polticas pblicas intersetoriais, voltadas melhoria da qualidade de
vida das populaes.
Os conceitos de preveno de doenas e de promoo da sade no se
distinguem claramente na prtica do setor sade. As prticas em promoo da sade,
da mesma forma que as de preveno de doenas, fazem uso do conhecimento
tcnico e cientfico especfico do campo da sade.
No espao clnico, as atividades de promoo da sade no se diferenciam de
intervenes

de

tradicionalmente

preveno
mdicas,

de

como

doenas.
imunizao,

Estas

intervenes

screening,

ou

podem

ser

tratamento

com

quimioterpicos, ou envolver intervenes educativas sobre mudanas de estilos de

vida individuais. Os profissionais de sade podem estar envolvidos em aes de
promoo

de

sade

mais

amplas,

como

desenvolvimento

comunitrio,

ou

influenciando a formulao de polticas de sade (Florin & Basham, 2000).

II O regime regulatrio e o incentivo a projetos em promoo da sade e
preveno de doenas.
A finalidade institucional da ANS, segundo o Art. 3 da lei n 9.961,
promover a defesa do interesse pblico na assistncia suplementar sade,
regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto s suas relaes com prestadores
e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das aes de sade no Pas.
O incentivo a aes de promoo da sade e preveno de doenas no mbito
da sade suplementar corresponderia competncia da ANS prevista no artigo 29-A
da lei 9656. Este artigo define que a ANS poder celebrar com as operadoras termo
de compromisso, quando houver interesse na implementao de prticas que
consistam em vantagens para os consumidores, com vistas a assegurar a manuteno

12

da qualidade dos servios de assistncia sade. Complementar a este artigo, esto

os seguintes pargrafos:
1o O termo de compromisso referido no caput no poder implicar restrio de
direitos do usurio.
2o Na definio do termo de que trata este artigo sero considerados os critrios de
aferio e controle da qualidade dos servios a serem oferecidos pelas operadoras.
3o O descumprimento injustificado do termo de compromisso poder importar na
aplicao da penalidade de multa a que se refere o inciso II, 2o, do art. 29 desta Lei.
Duas perspectivas fundamentais, apresentadas no discurso da promoo da
sade e preveno de doenas no so, em princpio, contraditrias: a melhoria das
condies de sade e da qualidade de vida; a conseqente reduo dos gastos com
assistncia mdica de alto custo. O estmulo ao desenvolvimento de programas com
este enfoque poderia convergir objetivos do interesse pblico e do mercado.
A coexistncia ideal desses objetivos, contudo, no simples de ser alcanada
no contexto do mercado. Escolhas divergentes tendem a ser concretizadas com o
objetivo predominante do lucro. O mercado no o canal mais apropriado para prover
ateno sade, pois no consegue fazer a proviso adequada de bens pblicos,
apresenta uma inerente distribuio injusta de servios, no gerando, por si s,
alocao otimizada de recursos com resultados eficientes (Costa et alli, 2001).
A aproximao destes objetivos de melhoria das condies de sade e da
qualidade de vida dos segurados e de reduo dos gastos com assistncia mdica de
alto custo seria, portanto, um desafio para a ao regulatria do estado com a
inteno de gerar eficincia, responsabilidade e qualidade da ateno sade. O
desenvolvimento de programas de promoo da sade e preveno de doenas no
mercado

poderia

ser

um

campo

propcio

ao

estabelecimento

de

estratgias

cooperativas com os agentes privados do setor sade, harmonizando as metas de

regulao com orientaes de eficincia (Costa et alli, 2001). Ressaltam-se pontos
problemticos relativos a essa orientao:
-

algumas empresas s cumprem a lei se isso for economicamente racional

para elas;

13

da

as empresas so constrangidas por compromissos contraditrios valores

racionalidade

econmica;

constrangimentos

legais;

responsabilidade

econmica;
-

estratgias baseadas totalmente na persuaso e auto-regulao sero

exploradas

quando

os

atores

estiverem

motivados

pela

racionalidade

econmica;
-

as estratgias baseadas principalmente na punio enfraquecero a boa

vontade dos agentes quando eles estiverem motivados pelo senso de

responsabilidade;
-

a punio cara, a persuaso barata;

uma estratgia baseada puramente na punio dissipa recursos em

disputas litigiosas; que poderiam ser mais bem gastos no monitoramento e

dissuaso;
-

uma estratgia baseada principalmente na punio favorece a organizao

de uma subcultura de resistncia regulao no mundo dos negcios, pela

socializao de mtodos de resistncia legal e contra-ataque;
-

a imposio da punio gera um jogo regulatrio de gato e rato, por meio

do qual as empresas desafiam o esprito das leis, explorando as brechas da

legislao, e o regulador escreve mais e mais regras especficas para cobrir
essas brechas;
-

cooperao, dureza e complacncia em relao s rotinas regulatrias

devem ser utilizadas considerando as vrias audincias para prestao de

contas (Costa et alli, 2001, 201).
H uma coexistncia de movimentos que buscam estratgias racionalizadoras
para criar alternativas a um modelo mdico-assistencial com custos crescentes e
efetividade limitada. O potencial das aes de promoo da sade e de preveno de
doenas nesse sentido deve ser analisado de acordo com as diferenas que
constituem modalidades de contratos coletivos e individuais.
O contrato coletivo diz respeito a um conjunto de pessoas que apresentam uma
caracterstica comum, de natureza profissional, associativa, empregatcia, etc. No
caso dos planos ou seguros de sade empresariais, as empresas participam do seu
custeio. Os contratos coletivos tm reajustes livremente negociados entre as partes

14

contratuais, ao contrrio dos planos individuais que necessitam de autorizao da

ANS. O contrato individual fundado em uma relao entre indivduos e seguradoras.
A definio do valor do prmio nesse caso baseada em clculo atuarial de risco. O
papel regulatrio da ANS mais direcionado, portanto, aos planos individuais e
familiares, pois estes no tem mediao de organizaes, associaes ou empresas
(Gama, 2003).
II a - Promoo da Sade
Programas

de

promoo

sade

tm

sido

especialmente

dirigidos

trabalhadores de empresas e so considerados altamente eficientes do ponto de vista

do mercado. Os programas de promoo da sade constituem um dos elementos
estratgicos centrais no sentido de equilibrar a crescente espiral de gastos com
assistncia mdico-hospitalar nas empresas. um setor de atividade em expanso
nos EUA, cujo modelo vem sendo crescentemente implantado no Brasil, inclusive por
filiais de empresas americanas. Um exemplo de experincia est descrito no box 1.
BOX 1
A Corporate & Personal Health desenvolve programas de promoo sade
em filiais brasileiras de empresas americanas como Ford Motor Company, Gessy
Lever, IBM e empresas brasileiras como Petrobras e Metr - Cia. do Metropolitano de
SP.
O discurso divulgado no site da
evidencia como a

site da Corporate & Personal Health

lgica econmica da racionalizao de custos

central na

estratgia de venda de projetos de promoo da sade para as empresas:

O CPH dedica-se permanentemente a criar e aperfeioar produtos e servios
que promovam a sade e bem estar, agregando valor sua organizao.
Estudos

na

rea

de

Promoo

de

Sade

tm

revelado

que:

a identificao de indivduos de alto risco e programas de modificao de

comportamento;

podem

reduzir

risco

de

doena

custos

relacionados;

programas de promoo de sade no local de trabalho geram um significativo

retorno do investimento.

15

Os

projetos

da

CPH

funcionam

desde

1983.

Desenvolvem

programas

preventivos e educacionais que buscam transformaes de estilo de vida dos

empregados, enfatizando a responsabilidade individual nas mudanas.
Ns trabalhamos em colaborao com cada empresa na busca de solues
especficas que influam positivamente nos custos de sade relacionados a estilo de
vida, na diminuio do absentesmo e na melhoria da sade dos indivduos.
O

artigo

de

Ricardo

de

Marchi,

um

dos

scios

da

CPH

(http://vocesa.abril.uol.com.br/aberto/online/saude/saudavel.shl- 05/06/2003) tem o

sugestivo ttulo de saudvel lucro. Neste artigo, o autor prope um exemplo que
quantifica o resultado potencial de programas de promoo da sade na produtividade
de uma empresa:
se uma companhia tiver 1 000 empregados e cada um
horas de trabalho por ano (40 horas por semana x 50

deles tiver 2 000

semanas), a capacidade

mxima de trabalho sem horas extras que essa fora de trabalho pode fornecer de 2
milhes de horas. Se a mdia de afastamento for de 10 dias por ano (8 horas por
dia), as horas de trabalhos reais, aplicadas a produtividade devero ser ajustadas
para 1,92 milhes de horas, uma queda de 4% da capacidade total. Vamos assumir
que a capacidade de trabalho de cada empregado de quatro vezes seu salrio total.
Se o salrio for de 20 mil reais por ano, ento a produtividade esperada ser de 80
mil reais ou 40 reais por hora. Para calcular a quantidade de reais perdida por dias
ausentes pelos 1 000 empregados, simplesmente multiplique os 40 reais por hora x
80 000 horas ausentes no ano, chegando a um valor de 3,2 milhes de reais como
perda em

produtividade. Se um programa de promoo de sade tiver sucesso na

reduo do nmero mdio de dias de afastamento de 10 para 7,5 dias, o ganho

lquido em produtividade seria de 800 000 reais.
A melhoria do clima organizacional tambm um objetivo no sentido do
aumento da produtividade:
O clima organizacional eventualmente sai prejudicado devido baixa moral,
desnimo, aumento do absentesmo, rotatividade, etc. Alm disso, os custos
operacionais aumentam. Existem inmeros desafios para o praticamente novo
conceito de Gesto de Sade e Produtividade (GSP). Produtividade difcil de se
medir de modo objetivo no ambiente administrativo. Muitas companhias tentam fazlo baseadas nas receitas ou lucros por empregado. Os itens relacionados incluem

16

absentesmo, taxa de acidentes, etc. Estudos tm demonstrado que a produtividade

do empregado afetada por condies muito freqentes no ambiente de trabalho, tais
como depresso, enxaqueca, alergias, stress, ansiedade e dores costais. essencial
que as unidades envolvidas com a promoo da sade (sade ocupacional, servios
mdicos, benefcios, programas de assistncia ao empregado, etc) trabalhem em
conjunto tendo suas aes integradas em funo de um objetivo comum. A sade do
empregado deve no s ser gerenciada de maneira integrada, mas tambm ser ligada
ao objetivo global do negcio.
No que diz respeito ANS, o aspecto central destes programas a perspectiva
que eles trazem de efetiva diminuio dos gastos das empresas com assistncia
mdica. Cabe avaliar de que forma o incentivo a programas de promoo da sade
nas empresas pode articular-se com os planos de sade a elas vinculados.
Os planos de sade em empresas so uma parcela significativa do segmento da
assistncia mdica suplementar, correspondendo a cerca de 60% dos titulares de
planos de sade. A assistncia mdica suplementar oferecida mediante planos de
empresas implicam uma relao complexa entre empresas, operadoras, hospitais e
provedores de servios. A lgica dos contratos desses planos distinta da que orienta
os planos individuais. Contudo, as empresas, como grandes compradores de planos e
servios privados de sade, tm uma grande influncia na determinao das
tendncias do mercado (Teixeira, A.; Bahia, L.; Vianna, M. L. W., 2002).
Caberia ANS explorar as possibilidades de relao com as empresas (Teixeira,
A. ; Bahia, L. ; Vianna, M. L. W., 2002), no que diz respeito aos programas de
promoo da sade a elas vinculados. Este trabalho estaria integrado ao esforo de
regular, avaliar a viabilidade assistencial e econmico-financeira dos planos de sade
em empresas e de estimular contratos para trabalhadores de empresas de menor
porte. (Teixeira, A.; Bahia, L.; Vianna, M. L. W., 2002).
As empresas de maior porte, pertencentes a setores mais dinmicos da
economia, tendem a ser mais prdigas nos benefcios (Teixeira, A.; Bahia, L.; Vianna,
M. L. W., 2002) e tambm so as que implantaram programas de promoo da sade
para seus trabalhadores. Os programas tendem a ser desenvolvidos justamente nos
grupos que apresentam menor risco. Os grupos mais desfavorecidos e de maior risco
so os que no dispem de recursos para entrar no mercado.

17

O estimulo integrao de programas de promoo da sade precisa estar

articulado ao esforo de avaliao e regulao, pois o objetivo central de diminuio
dos custos de ateno mdica nas empresas, como j vimos, no isento de conflitos
com o de garantir melhor qualidade de vida aos trabalhadores. Milio (1996),
analisando projetos de promoo da sade realizados nos EUA, defende o ponto de
vista de que o mercado no um campo eficaz para o desenvolvimento da sade,
gerando padres de deciso que no consideram perspectivas e orientaes que
permitiriam promover efetivamente a sade das populaes (Milio, 1996, 47).
Um aspecto crtico destes programas que sua adoo uma deciso dos
gestores de alto nvel das empresas e os objetivos so centrados no interesse de
recrutamento e conservao de empregados mais estratgicos, aumentando a sua
produtividade, reduzindo gastos com assistncia mdica. O interesse pela sade dos
empregados no se volta para as caractersticas intrnsecas aos postos e processos de
trabalho. Estes seriam elementos mais importantes para a sade do que apenas a
busca de modificar hbitos especficos relacionados a riscos de doenas. Ou seja, o
enfoque dos programas tenderia a se dirigir muito mais modificao dos hbitos do
trabalhador do que s condies de trabalho (Milio, 1996).
Outra contradio importante o de grandes empresas assumirem um discurso
de promoo da sade, a favor da qualidade de vida e do bem-estar sem um
investimento consistente e coerente no controle dos riscos que elas mesmas
produzem ao meio ambiente (Milio, 1996).
No mercado em geral, a predominncia de uma mentalidade comercial converte
a promoo da sade em um bem de consumo, vendida atravs de tcnicas de
publicidade. A proliferao e a distribuio de programas de promoo da sade
sinaliza que esta perspectiva vive um processo de acelerao, tornando-se um setor
de ponta do mercado em sade. Estes produtos dirigem-se aos setores de maior
poder aquisitivo. O progressivo interesse empresarial por atividades portadoras da
etiqueta promoo da sade e a crescente colaborao entre os interesses da
indstria de desenvolvimento de produtos e o sistema de ateno sade induz a
inquirir os valores e resultados das formas comercializveis da promoo da sade.
Estas tendem a adquirir mais um sentido de promoo no sentido comercial do que
de sade propriamente dito, o que produz efeitos adversos (Milio, 1996). A intensa
comercializao de produtos nessa rea um importante campo de fiscalizao e

18

regulao tambm para outras agncias do Ministrio da Sade como a Agncia

Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA).
II b - Preveno de Doenas
As aes de preveno de doenas adaptam-se mais diretamente discusso
das estratgias de regulao da ANS em relao a contratos individuais e familiares.
Um tema importante no contexto deste estudo situar as possibilidades de uma
lgica preventiva fundamentar aes no mercado da sade suplementar.
Ao longo das duas ou trs ultimas dcadas conseguiu-se demonstrar que a
grande maioria dos problemas de sade pblica que afetam a populao relativos
no somente doenas transmissveis como s no transmissveis so na maioria
prevenveis. Evidncias desta afirmao so a significativa diminuio de mortalidade
por doenas coronrias e cerebrovasculares, reduo de incidncia e mortalidade por
cncer cervical, diminuio da prevalncia de consumo de fumo, e da incidncia de
cncer do pulmo em homens. Dessa forma, uma grande carga produzida por
doenas pode ser evitada, tanto em termos sociais como econmicos (Nicholls, 1998).
Analisando-se a questo delimitada relao entre o mercado privado de
operadoras de sade e seus segurados, esbarra-se na ausncia de dados empricos e
estudos que demonstrem, mais precisamente, uma relao de custo - benefcio
favorvel das aes de promoo da sade e preveno de doenas no mbito das
diferentes modalidades de planos de sade existentes. Nesses diferentes contextos,
como tornar possvel uma regulao que viabilize, por um lado, o ponto de vista de
garantia de sade para os segurados e, por outro, o da racionalizao dos custos das
operadoras?
A lgica da preveno clnica a de estabelecer o diagnstico de uma doena o
mais precoce possvel, estando dirigida pessoas que no apresentam sinais e
sintomas de doena. Dependendo da caracterstica especfica do seguro de sade, o
desenvolvimento da ao preventiva pode ser considerado uma sobrecarga de
procedimentos e custos adicionais e no uma inverso de lgica que teria como
conseqncia a mdio e longo prazo a diminuio de internaes e outros
procedimentos de muito maior custo.

19

Um recurso crescentemente legitimado para validar procedimentos em sade

a construo de normas e padres clnicos baseados em evidncias cientficas, a
chamada medicina baseada em evidncias. Este tema especfico no objeto deste
texto, mas a construo de normas de procedimentos baseados em evidncias aplicase tambm preveno de doenas.
O Canad nos ltimos vinte anos constituiu um grupo de trabalho vinculado ao
Ministrio Nacional de Sade para desenvolvimento de normas para realizao de
exames peridicos de sade, com o objetivo de validar, estimular e orientar a prtica
da medicina preventiva no somente no Canad, como no restante dos pases,
constituindo-se como um centro colaborador da OPS/OMS. Este grupo de trabalho
produziu um conjunto de intervenes preventivas para doenas no transmissveis a
serem aplicadas ao longo de todo o ciclo vital de um indivduo, chamando ateno
para o valor destas aes na prtica clnica. A avaliao da qualidade dos dados
cientficos sobre preveno e da eficcia efetividade e eficincia dos procedimentos
preventivos buscou conquistar credibilidade para a medicina preventiva. Elas esto
publicadas em Preveno Clnica: guia para mdicos da Organizao Pan-americana
de Sade (OPS), dirigindo-se aos pases da Amrica Latina (ver anexo Quadro IV).
O livro apresenta uma discusso em torno do esforo de elaborao e
implantao das normas e propostas para preveno de problemas especficos e de
alta prevalncia como: doenas causadas por fumo; deteco de cncer do colo
uterino; deteco da infeco pelo HPV; deteco do cncer de mama; deteco do
cncer de prstata; preveno da obesidade em adultos; orientao sobre atividade
fsica; deteco sistemtica da obesidade em crianas; orientao nutricional para
adultos; deteco sistemtica da diabetes em adultos; deteco sistemtica da
hipertenso; diminuio da concentrao de colesterol no sangue para prevenir
doena

coronria;

acido

acetilsaliclico

para

preveno

primria

da

doena

cardiovascular; preveno de leses por acidentes de trnsito; Preveno para

crianas, adultos e idosos de leses durante atividades recreativas.
Um dos eixos do trabalho o de identificar no encontro entre o mdico e o
usurio do servio o ponto privilegiado para a realizao de aes preventivas. So os
profissionais de sade, especialmente os mdicos no momento da consulta, a fonte
legtima de informaes, no somente sobre as doenas como sobre os fatores de
risco do adoecimento. Este , portanto, um espao privilegiado de prtica de

20

promoo da sade para a populao (Stachenko, 1998). Alm disso, por definio, o
espao clnico atrai indivduos que no esto bem de sade e nestes momentos os
indivduos tendem a estar particularmente suscetveis s intervenes de promoo
da sade, especialmente aquelas relacionadas com estilo de vida. Por exemplo, um
paciente procurando um profissional de sade por causa de uma infeco pulmonar
pode estar mais propenso a responder positivamente ao conselho de deixar de fumar
(Florin & Basham, 2000).
Este tipo de interveno requer um esforo personalizado, capaz de persuadir
cada paciente de acordo com sua singularidade, o que bem mais do que
proporcionar apenas informao. necessrio, portanto, que os mdicos aprimorem
sua capacidade de comunicao e que o paciente seja ativamente envolvido na
garantia da sua sade. A preveno clnica inclui procedimentos como orientao,
deteco

sistemtica,

vacinao

at

quimioprofilaxia

de

assintomticos,

incorporando medidas de preveno primria e secundria, buscando detectar

processos latentes e reduzir ou deter sua progresso. A melhoria da prestao de
servios preventivos exige estratgias mltiplas centradas nos mdicos e outras nos
pacientes. Realizao de inquritos para conhecer melhor de que maneira as pessoas
se relacionam com sua sade so importantes neste sentido. Mudanas de
comportamento dependem do conhecimento dos fatores de risco, dos modos culturais
de comportamento, do apoio de familiares e amigos e da orientao de profissionais
de sade (Stachenko, 1998).
Limitaes de tempo, aspectos organizativos das consultas, dificuldade na
capacidade de orientao, desconhecimento das aes que se deveria executar, so
problemas que atrapalham a qualidade do trabalho preventivo. A introduo
atividades preventivas na prtica clnica ainda um desafio.

de

Estas questes so

analisadas por Stachenko (1998), ressaltando que no Canad houve um investimento

governamental importante para melhorar as prticas de preveno. Ele reconhece que
uma relao mtua entre distintos enfoques e a colaborao entre mltiplos
participantes dos setores pblico e privado que vai mudar o comportamento
individual.
Nesse sentido, as normas para as prticas orientam mdicos e pacientes na
deciso sobre a ateno sade em circunstncias especficas. As normas cada vez
mais fazem parte do processo de deciso clnica. Stachenko (1998) afirma que as

21

normas publicadas pelo grupo de trabalho canadense sobre o Exame Peridico de

Sade so as mais completas existentes sobre ateno preventiva. O problema que
a existncia de normas no significa que elas sero aplicadas. Mtodos inovadores de
difuso e de esforo conjunto das organizaes envolvidas so fundamentais.
Eric Nichols (1998), aprofunda a discusso sobre elaborao e implantao de
normas de preveno clnica. Destaca, mais uma vez, o carter racionalizador da
implantao de normas clnicas. Se sabe que os custos crescentes da ateno de
sade causam preocupao, e nesta poca de restrio econmica obrigam a um uso
mais eficiente dos recursos e a adotar um processo de deciso baseado em provas
cientficas slidas. Os usurios requerem maior participao no processo de deciso e
vigiam mais estritamente a qualidade da ateno de sade prestada, enquanto os
sistemas de sade suportam a progressiva presso de reduzir a proporo de
assistncia inadequada (Nichols, 1998, 38).
O estabelecimento de normas clnicas considerado uma das estratgias mais
produtivas para combater a inadequao nos sistemas de sade, incentivando-se
aquelas comprovadamente mais efetivas e ao contrrio em relao s inefetivas.
Apesar disso, a aplicao plena das normas de preveno clnica ainda encontram
numerosos obstculos:
-

ausncia de consenso sobre a efetividade das intervenes preventivas.

pouca capacitao dos profissionais para executar essas normas na prtica.

Ausncia de avaliaes mais precisas do custo-benefcio destas prticas nas

diferentes modalidades de planos de sade.

-

Necessidade de inverso de lgica e mudanas administrativas que

viabilizem a incluso destas normas no rol de servios cobertos pelos planos

de sade.
-

Necessidade de estudos para adaptar normas j elaboradas situaes

particulares.
-

utilizao

de

normas

clnicas

preventivas

requer

mudanas

de

comportamento, valores e padres de prtica profissional e das percepes e

expectativas dos usurios dos servios.
-

Implica mudanas de poltica e gesto operativa do sistema de sade.

22

A inteno de elaborar e aplicar normas clnicas preventivas estabelecidas

com base em requisitos metodolgicos adequados deve ser considerada como

um processo amplo que envolve investimentos de pesquisa.
Nicholls props um conjunto de etapas necessrias para implementar normas
clnicas preventivas (Quadro III):
Quadro III - Fases e passos para a implementao de normas clnicas

Fase I Elaborar as normas prprias (organizar-se)

Passo 1: alcanar apoio institucional e criar um grupo diretivo
Passo 2: definir objetivos e prioridades
Passo 3: definir os aspectos metodolgicos da obteno e avaliao das
provas
cientficas
Passo 4: constituir equipe que revise e avalie as provas cientficas e
formule
recomendaes
Passo 5: alcanar o consenso e avaliar a viabilidade da implantao
Fase II Iniciar a implementao (comear)
Passo 6: avaliar as condies para implementao
Passo 7: propor o desenho do estudo e o exame das condies
Passo 8: identificar obstculos,vantagens potenciais e compreender o
processo
de tomada de decises para a implementao
Fase III Demonstrar que funciona (projeto de demonstrao)
Passo 9: desenhar o projeto de demonstrao
Passo 10: recrutar um painel de demonstrao
Passo 11: proporcionar a capacitao
por em marcha a formao profissional
aplicar instrumentos prticos para preveno
explorar as intervenes complementares
Passo 12: identificar os incentivos e mecanismos de reforo
Fase IV

Vigiar e avaliar (avaliar o impacto)

Passo 13: constituir equipe de avaliao

Passo 14: definir objetivo, indicadores e sistema de informao
Passo 15: realizar o processo de avaliao
Passo 16: chegar a concluses sobre o impacto e explorar os aspectos
polticos
da programao
Fase V Extenso (estender o programa)
Passo 17: preparar o plano para generalizar a aplicao do programa

23

Passo 18: realizar as mudanas de poltica e programao

Passo 19: aplicar incentivos ou desincentivos e medidas administrativas
Passo 20: Iniciar a extenso

In: Nichols, 1998.

24

Como vimos, a lgica preventiva encontra inmeras dificuldades para ser

implantada. A atual forma de contratao e credenciamento de servios e profissionais
de sade um grande entrave para padronizao de procedimentos preventivos e
capacitao de profissionais para efetu-los. Contudo, j h alguns projetos focais
implantados que apontam para esta lgica (box 2).
BOX 2
Descrevemos, a partir de dados colhidos em entrevistas com profissionais
responsveis, o caso dos programas Amil Qualidade de Vida: sade cardiovascular e
Total Care, tambm da Amil.
Estes programas so direcionados para reduo do risco dos segurados em
doenas especficas, com maior potencial de retorno do investimento e tambm de
acompanhamento e avaliao de resultados. So executados por servio prprio do
plano de sade, que assim contrata profissionais especializados, especificamente
capacitados para executar os procedimentos, sob superviso.
O programa Amil Qualidade de Vida: sade cardiovascular dirige-se a
trabalhadores de empresas que contratam planos de sade da Amil. O objetivo
captar e tratar os indivduos com risco cardiovascular alto e moderado. Foi implantado
em abril de 2001 e, at hoje, foram atendidos 22000 titulares de empresas.
O programa est estruturado em trs etapas:
Na primeira etapa aplicado um questionrio especfico que tem o objetivo de
identificar os indivduos com risco cardiovascular alto e moderado. Este questionrio
padronizado e aplicado por agentes de sade treinados. De acordo com a indicao
so realizados exames complementares. O questionrio preenchido em ambiente
web e imediatamente acessvel para anlise.
O objetivo da segunda etapa do processo garantir que 80% dos indivduos
identificados como risco alto ou moderado tenham sido efetivamente encaminhados e
realizado uma consulta mdica em menos de trinta dias.
Em um terceiro momento, o programa pretende alcanar que 60% dos
indivduos em risco estejam sendo tratados adequadamente com base em critrios
definidos em protocolos clnicos para doenas cardacas.
Segundo o profissional entrevistado, na populao pesquisada encontrou-se
14% de indivduos com hipertenso, 3,8% dislipidemia e 1,7% diabetes com 65% de

25

casos confirmados posteriormente. Todos estes casos no tinham conhecimento

anterior da sua condio de risco.
Este programa est sendo analisado sistematicamente e o objetivo avaliar
com preciso resultados, no apenas em termos da capacidade de diagnstico e
encaminhamentos posteriores, como principalmente da relao custo-benefcio. A
inteno da empresa estender o programa tambm para clientes individuais.
O programa Total Care foi implantado a partir de 1999. Trabalha com doenas
cardiovasculares e diabetes, patologias de alta prevalncia e que apresentam
demanda importante no conjunto da assistncia aos clientes dos planos de sade.
baseado no disease manage, j implantado em centros mdicos dos EUA e Canad.
A idia do gerenciamento da doena, segundo o entrevistado, garantir que os
pacientes tenham um maior controle das suas doenas, tornando-os mais saudveis e
consequentemente reduzindo custos de assistncia mdica, internaes e outros
procedimentos de maior complexidade e custo.

No se trata, portanto, de preveno

primria, mas secundria e terciria, pois o pblico alvo composto de indivduos j

com doena instalada. O servio busca racionalizar a ateno aos portadores destas
patologias, buscando diminuir a demanda destes por assistncia terciria de alto
custo, hospitais e internaes.
O Total Care trabalha com profissionais especializados em cardiologia e
endocrinologia, exigindo titulo de residncia mdica, especialista e mestrado na
respectiva especialidade. Alm disso, o servio dispe de nutricionistas, enfermeiros,
educador fsico e psiclogo. Os profissionais so contratados, recebendo salrio da
prpria empresa. Esta equipe que tem como objetivo garantir uma assistncia
integrada que estimule a criao de vnculo mais persistente com os pacientes.
Segundo o profissional responsvel entrevistado, num primeiro momento a
implantao do servio ocasionou um aumento de custos, mas que se tratou de um
investimento com objetivo de reduzir as internaes e procedimentos de alto custo no
futuro. O programa est sendo avaliado e os resultados no disponveis para
divulgao indicam excelentes resultados.
O uso deste servio de livre opo dos clientes e busca-se com isso uma
fidelizao espontnea dos pacientes ao plano de sade da empresa.

26

A perspectiva ampliar servios com esta lgica. Foi citado como exemplos: o
projeto de implantao de um programa de preveno de diabetes, cuja perspectiva
seria identificar indivduos pr-diabticos; a construo de um centro de reabilitao
cardaca, um espao para realizao de exerccios prprios para indivduos portadores
de doena cardaca.

III - Concluso:
Todas

as

evidncias

fundamentalmente

na

indicam

biomedicina

que
tero

os

sistemas

de

progressivamente

sade

pautados

problemas

de

sustentabilidade. No mbito da sade suplementar cabe ANS incentivar que a

necessidade de racionalizao dos custos da assistncia
operadoras seja complementar poltica

sade por parte das

do MS de buscar promover a sade da

populao brasileira.
A perspectiva de implantar programas de promoo da sade e uma lgica
preventiva na prtica clnica dirige o esforo de racionalizao de custos do sistema
para aes capazes de intervir ativamente na reduo de riscos, fomentando
melhorias na qualidade de vida dos segurados. Como foi analisado, este objetivo no
simples de ser alcanado, constituindo-se um desafio para a atividade regulatria da
ANS.
Programas de promoo da sade j vm sendo implantados em empresas,
especialmente as de maior porte, e tm sido considerados altamente eficientes do
ponto de vista do mercado. Cabe ANS avaliar de que forma esses programas de
promoo da sade articulam-se com os planos de sade vinculados s empresas e
estimular que sejam implantados em empresas de menor porte. O estmulo
integrao destes programas precisa estar acompanhado do esforo de regulao e
avaliao pois, o objetivo central de diminuio de custos nas empresas no isento
de conflitos com o de garantir melhores condies de vida para os trabalhadores.
As aes de preveno clnica de doenas adaptam-se mais diretamente
normatizao e regulao de contratos individuais e familiares. Seguros de sade
atraem indivduos doentes, com grande potencial de demanda de servios de ateno
mdica. Ao mesmo tempo, justamente nos momentos em que no esto bem de

27

sade, que as pessoas esto particularmente permeveis

intervenes que as

orientem para mudanas de estilo de vida. So os profissionais de sade,

especialmente mdicos durante consultas clnicas, fontes legtimas de informaes
dobre doenas e riscos ao adoecimento. Alm disso, o espao clnico tambm ideal
para

intervenes

preventivas

como

screenings.

Consultrios

mdicos

so

potencialmente espaos privilegiados para aes de promoo da sade e preveno

de doenas.
A ampliao da capacidade do trabalho mdico nesse sentido ainda um desafio que
extrapola o mbito da sade suplementar envolvendo, entre outras dimenses, a
prpria formao mdica. A inverso da lgica assistencial do sistema exigiria
mudanas de organizao complexas. Competiria ANS, acompanhado do trabalho
constante de avaliao e regulao,

buscar favorecer esse processo mediante

estmulos:
-

mudanas administrativas que viabilizem a lgica da preveno na

prtica clnica. Uma possibilidade a ser avaliada seria a criao de incentivos

de natureza econmica para implantao de programas preventivos por parte
das seguradoras;
-

realizao de estudos de custo-efetividade de aes de promoo da

sade e preveno de doenas no contexto de diferentes modalidades de

planos de sade existentes;
-

elaborao de normas clnicas preventivas, estabelecidas com base em

recursos metodolgicos adequados;

28

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31

V Anexo
Quadro IV - Recomendaes para a prtica da clnica preventiva
Interveno

Tipo de

Destinatrio

recomenda
o
Doenas causadas por tabaco
Orientao para deixar de
fumar, oferecendo tratamento
substitutivo da nicotina.

Adolescentes fumantes

Orientao para deixar de

fumar.

Referenciar para programas

consolidados para deixar de fumar,
depois da orientao.

Orientao para prevenir o incio

do tabagismo.
Referenciar a um programa
consolidado para deixar de fumar.
Orientar para evitar a exposio
fumaa do tabaco no ambiente

Adultos fumantes

Adultos fumantes
B

Adolescentes

Adolescentes fumantes
B
Familiares de fumantes
C

Cncer colo uterino

Citologia cervical.
Deteco do vrus do papiloma
humano.

Mulheres
B

Mulheres

Cncer de mama
1-Mamografia e exame clnico das
mamas.
2-Ensino do auto-exame mamrio
3-Mamografia

Mulheres de 50 a 69 anos
A
C
D

Mulheres
Mulheres menores de 50
anos

32

Cncer de clon e reto

Colonoscopia.
Prova de sangue oculto ou
sigmoidoscopia ou colonoscopia.
Prova de sangue oculto ou
sigmoidoscopia..

Pessoas com sndrome de cncer

familiar

Todas as pessoas

Cncer de pulmo
Orientao nutricional sobre
consumo de verduras e folhas
verdes e frutas.
Radiografia de trax
Citologia de escarro

B
Fumantes
D
E

1- Orientao sobre exposio fsica

ao sol.

2-Exame fsico da pele

Cncer de prstata
Exame retal digital
Antgeno prosttico especfico

Parentes de 1 de pessoas com

melanoma

C
D

Homens maiores de 50 anos

Homens maiores de 50 anos

Homens maiores de 50 anos

1- Exame de fundo de olho ou

fotografia da retina
Glicemia em jejum

Todas as pessoas

Todas as pessoas

Ecografia transretal
Diabetes Melitus

Todas as pessoas
Todas as pessoas

Cncer de pele

3-Orientao sobre auto-exame da

pele

Pessoas com sndrome de cncer

familiar

Pessoas com diabetes

D
Todas as pessoas

Hipertenso arterial
Medio da presso arterial

Tratamento farmacolgico

Todas as pessoas
Adultos com hipertenso sistlica
isolada

33

Doena isqumica do corao

Orientao nutricional sobre
gorduras e colesterol.
Medio do colesterol total no
sangue

Homens de 30 a 69 anos
B
Todas as pessoas, com busca de
C

casos de entre homens de 30 a

69 anos

3- Dieta e tratamento farmacolgico

Pessoas com colesterol ou

lipoprotenas de baixa densidade
(exceto homens de 30 a 69 anos)

Todas as pessoas

Terapia antiplaquetria.

Adultos com estenose ou sopro

carotdeo assintomtico

Auscultao do corao ou
endoarterectomia carotdea

4- Profilaxia com dose baixa de

acido acetilsaliclico.
Doena crebro vascular

Todas as pessoas

Acidentes de trfico
Orientao sobre uso do cinto de
segurana.
Orientao sobre uso do cinto de
segurana. e absteno de lcool ao
dirigir
Orientao sobre consumo de
lcool
Vigilncia de deficincias clnicas

Todas as pessoas

Adolescentes

Todas as pessoas

Todas as pessoas

Leses no brincar e durante

atividades recreativas
Orientao sobre fatores de risco
ao brincar e intoxicaes.
Vigilncia de deficincias
clnicas

Crianas e seus pais ou cuidadores

Adulto maior

34

Fraturas Osteoporticas e seus

efeitos secundrios
Orientao, tratamento
hormonal substitutivo.
Exame fsico e histria clnica
Deteco mediante
densitometria ssea

Mulheres perimenopusicas
B
C

mulheres

Quedas e leses
Avaliao multidisciplinar depois
da queda

mulheres

Todas as pessoas
Adulto maior
A

Mortalidade e morbidade por

todas as causas
Exerccio fsico moderado
Orientao sobre preveno da
obesidade

Todas as pessoas
B

Todas as pessoas

Medio do ndice de massa

corporal e tratamento da obesidade

Todas as pessoas
C

Selecionado e organizado por Sylvia C. Robles a partir de The Canadian Guide to

Clinical Preventive Health Care.
In: Organizao Panamericana de la Salud (1998). Prevencin Clnica: guia para
mdicos.

Tipos de recomendao:
A- provas slidas que respaldam a recomendao.
B- provas razoveis que respaldam a recomendao.
C- provas insuficientes para avaliar o valor da recomendao.
D- provas razoveis para excluir do exame peridico de sade.
E- provas slidas para excluir do exame peridico de sade.

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