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no tratamento
da asma: avaliao do domnio das tcnicas de uso por pacientes, alunos de medicina e mdicos residentes
ARTIGO
ORIGINAL
A asma resulta da combinao de trs caractersticas essenciais: obstruo das vias areas,
hiper-responsividade brnquica e inflamao. O uso dos inalantes com tcnica inadequada tem sido apontado como
um dos responsveis pelo fracasso teraputico. O objetivo deste estudo foi avaliar o domnio da tcnica de uso das
medicaes inalatrias de 20 estudantes do 6 ano mdico, 36 mdicos residentes em Clnica Mdica/Pediatria e de
40 pacientes. Os pacientes eram acompanhados no Ambulatrio de Pneumologia do HC/Unesp e estavam em uso
de medicao inalatria durante pelo menos seis meses. Os dispositivos avaliados foram: nebulmetros pressurizados
(NEPS), nebulmetros com espaadores (ESP) e inaladores de p seco (IPS). A tcnica foi observada e pontuada por
examinador nico, de acordo com protocolo apropriado. Os profissionais de sade demonstraram a tcnica com os
trs tipos de inalantes citados, enquanto os pacientes foram avaliados somente nos que faziam parte do seu
tratamento. O NEP foi o dispositivo mais conhecido tanto por mdicos quanto por pacientes. Para o NEP, os erros
mais comuns, em todos os grupos estudados, foram os relacionados com a coordenao entre a inspirao e o
acionamento do dispositivo. Para o IPS, foi a no realizao da expirao mxima antes da inalao do
medicamento. Foi observado que os pacientes apresentavam grande carncia de informaes precisas quanto ao
uso dos dispositivos e que os profissionais desconheciam a tcnica ou sentiam-se inseguros quanto melhor forma
de ensinar seus pacientes, optando, muitas vezes, por no orient-los. (J Pneumol 2003;29(2):75-81)
Trabalho realizado no Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Botucatu Unesp, Botucatu, SP.
rgo Financiador: Bolsa de Iniciao Cientfica. Processo Fapesp
no 99/11842-3.
1. Acadmica do 6 o ano mdico da Faculdade de Medicina de Botucatu/Unesp.
2. Professor Titular do Departamento de Estatstica do Instituto de Biocincias/Unesp.
J Pneumol 29(2) mar-abr de 2003
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Descritores Asma. Administrao por inalao. Tcnicas. Estudantes de medicina. Mdicos residentes.
Key words Asthma. Administration, inhalation. Techniques. Students, medical. Medical Staff, hospital.
INTRODUO
A asma definida como doena inflamatria crnica
das vias areas, na qual vrias clulas desempenham papel importante, em especial, os mastcitos, os eosinfilos e os linfcitos T. Nos indivduos suscetveis, essa inflamao causa episdios recorrentes de sibilos, dispnia,
aperto no peito e tosse, principalmente noite e/ou ao
acordar, alm de aumentar a resistncia das vias areas a
vrios estmulos. Esses sintomas esto usualmente associados com obstruo disseminada, mas varivel, do fluxo areo que , pelo menos parcialmente, reversvel espontaneamente ou aps tratamento(1).
No Brasil, dados do ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) mostram prevalncia
de asma entre 4,7 e 20,7% para a faixa etria de seis a
sete anos, e entre 4,8 e 21%, para a faixa etria de 13 a
14 anos. Estudos internacionais e nacionais mostram que
a tendncia geral para asma nos pases ocidentais, durante os ltimos 30 anos ou mais, de aumento na prevalncia, morbidade e mortalidade(2).
O tratamento da asma pode ser dividido em duas categorias principais: medicaes de alivio e para controle da
doena. As indicaes teraputicas fundamentam-se em
aes diferenciadas conforme o nvel de gravidade da
doena de base e da crise(3). O uso das medicaes por
via inalatria parte fundamental desse tratamento.
A terapia inalatria no simples e altamente dependente dos dispositivos. Para ser efetivo, o dispositivo para
inalao deve produzir aerossol com nmero grande de
partculas nas faixas respirveis, para penetrao e deposio nas vias areas inferiores. Alm disso, o dispositivo
ideal deve resultar em pequena deposio na orofaringe,
no gerando efeitos sistmicos; ser simples, porttil, durvel e custo-efetivo. A eficcia e os efeitos colaterais das
medicaes inaladas dependem do dispositivo, do medicamento que ele contm e do uso adequado (coordenao, aderncia, padro respiratrio), de maneira que a
resposta pode ser altamente varivel. Os inaladores com
dosmetro so os mais comumente utilizados, entretanto,
mesmo com a melhor tcnica de inalao, somente 10 a
15% do aerossol chegam ao pulmo(4). Os estudos tm
mostrado que 30 a 89% dos pacientes tm tcnica inadequada no uso dos inalantes(5-11). Alguns deles relacionam
esse fato ao baixo nvel intelectual dos pacientes e falta
de orientao adequada no manejo da tcnica(6,7,12-15).
Entretanto, os erros de tcnica no se limitam aos pa-
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CASUSTICA
E MTODOS
Inalantes no tratamento da asma: avaliao do domnio das tcnicas de uso por pacientes, alunos de medicina e mdicos residentes
RESULTADOS
A tcnica inalatria foi avaliada por meio de dois mtodos diferentes, estabelecidos de forma arbitrria pelos
pesquisadores, baseados na experincia clnica. No primeiro, as populaes foram divididas em grupos de acordo com o nmero de passos corretamente executados,
conforme mostrado na Tabela 2. No segundo, foram ava-
TABELA 1
Passos avaliados na demonstrao do uso de inaladores
Passo
NEP
IPS
01
Retirar a tampa
Retirar tampa
02
Agitar vigorosamente
Segurar o inalador e o
espaador juntos e agitar
03
Segurar o dispositivo
na posio vertical
Colocar a cpsula no
compartimento adequado
04
Posicionar o dispositivo a
aproximadamente 4cm da boca
05
06
Expirar at a CRF ou VR
Acionar o dispositivo
07
08
Inalar lentamente e
prender a inspirao
09
Sustentar a respirao
por 5 a 10 segundos
Soltar o ar
Sustentar a respirao
por 10 segundos
10
Soltar o ar
11
TABELA 2
Desempenho no domnio da tcnica inalatria
Inadequado
Regular
Bom
NEP
at 4 acertos
(36,3% de acertos)
entre 5 e 8 acertos
(72,7% de acertos)
9 ou mais acertos,
do total de 11
at 3 acertos
(30% de acertos)
entre 4 e 7 acertos
(70% de acertos)
8 ou mais acertos,
do total de 10
77
10
64,7
56,5
39,1
23,5
40
30
10
11,8
20
0
Regular
Inadequado
Bom
Desempenho
A lunos
72,8
Res identes
80
55,6
70
60
50
30
22,2
40
22,2
20
10
Bom
Desempenho
Percentagem de acerto
Regular
21,2
Inadequado
78
50
43,75
50
4,4
10
20
60
6,25
15,2
16,7
30
Percentagem de acerto
50
51,5
70
33,3
40
Pacientes
Alunos
Residentes
40
50
33,3
Percentagem de acerto
60
50
Paciente
Aluno
Residente
0
Inadequado
Regular
Bom
D esempenho
passo 5 (pressionar os botes laterais e solt-los em seguida) para pacientes e alunos. O NEP com espaador foi
avaliado nos alunos e residentes; nas duas populaes as
menores percentagens de acerto ocorreram nos passos 3
(expirar at VR) e 10 (esperar por 20 a 30 segundos antes
da segunda atuao); os alunos apresentaram baixas percentagens de acerto (< 28%) nos passos 7 (inspirar at
CPT), 8 (sustentar a respirao por cinco a 10 segundos) e
9 (soltar o ar).
Os resultados relativos aos dois passos mais freqentemente realizados incorretamente e considerados importantes para a boa eficcia da teraputica, para os trs
dispositivos, esto apresentados nas Figuras 4 e 5. O estudo estatstico mostrou que proporo significantemente maior de indivduos, nos trs grupos de estudo, no
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Inalantes no tratamento da asma: avaliao do domnio das tcnicas de uso por pacientes, alunos de medicina e mdicos residentes
Paciente
Paciente
Residente
Residente
Aluno
Aluno
21,21
80
30
10
51,52
27,78
22,22
40
20
47,83
50
20
5,88
10
60
8,57
11,11
15
41,18
70
Percentagem
g
18,75
21,74
25
90
19,44
20
17,14
Percentagem
25
81,25
30
0
NEP
IPS
ESP
Tipo de inalante
NEP
IPS
ESP
Tipo de inalante
Figura 5 Freqncia de acerto do passo: inspirar at CPT e prender inspirao, para pacientes, residentes e alunos, com os trs tipos de inalantes usados.
DISCUSSO
A populao estudada representativa dos pacientes
adultos asmticos, acompanhados no Ambulatrio de
Pneumologia da FMB/Unesp e, em concordncia com a
literatura, houve predominncia do sexo feminino(21). Neste
estudo, optamos por no realizar investigao por meio
de questionrio em virtude de a observao visual ser capaz de fornecer dados mais fidedignos, evidenciando mais
claramente as dificuldades no momento do uso. Muitas
vezes, o paciente sabe o que fazer teoricamente, mas na
prtica encontra dificuldades que o impossibilitam de realizar a tcnica de forma satisfatria. Outras vezes, o paciente desenvolveu hbitos inadequados ao longo do tempo, por consider-los mais fceis e estes podem no ter
chegado ao conhecimento do mdico, no sendo por isso
adequadamente corrigidos.
A maioria dos pacientes usava NEP (87,5%), provavelmente devido ao custo mais acessvel. O IPS era usado
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do desenvolvimento de novos dispositivos(13). Embora grande nmero de novos dispositivos tenha sido introduzido
no Brasil nos ltimos anos, o alto custo dos mesmos impede o uso generalizado. Assim, principalmente entre os
pacientes de hospitais pblicos, que apresentam baixo
poder aquisitivo, o NEP ainda o dispositivo mais conhecido e utilizado.
Entre os pacientes, se compararmos as Figuras 1 e 2,
podemos observar que o nmero de acertos para o IPS
realmente bem maior, sendo que 50% dos pacientes
tiveram bom desempenho, enquanto para o NEP esse dado
se restringe a 15,2%. Quando questionados sobre o motivo dessa dificuldade, alguns pacientes referiram no ter
sido adequadamente orientados pelos mdicos no incio
do tratamento; outros, em contrapartida, apesar de orientados, se esqueciam de alguns passos.
O fato de o dispositivo do IPS ser colocado na boca
facilita a coordenao dos movimentos respiratrios de
forma mais eficiente do que com o NEP, cujo manejo exige noo de distncia, coordenao motora e treinamento suficiente para iniciar a inspirao e acionar o dispositivo quase simultaneamente, sem se esquecer de que,
apesar de lenta, a inspirao deve ser profunda. Os pacientes freqentemente tambm deixavam de agitar o dispositivo do NEP (passo 2: 25,7% de acerto), alegando no
terem sido devidamente advertidos para a importncia
dessa manobra. Outros estudos mostram achados semelhantes(8,10,22).
Nota-se, pois, que a tcnica de uso do IPS para os pacientes, apesar de oferecer dificuldades, estas so mais
especficas, concentrando-se basicamente em dois passos (5 e 6), o que pode facilitar a correo dos erros. J
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