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de
ATENO BSICA
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
32
2012
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
Braslia DF
2012
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Fluxograma de pr-natal ...................................................................................... 55
Figura 2 Manobras de palpao ........................................................................................... 93
Figura 3 Manobras de palpao da situao fetal.............................................................. 94
Figura 4 Tipos de apresentao fetal .................................................................................. 94
Figura 5 Medida da altura uterina ....................................................................................... 96
Figura 6 Tcnica de ausculta dos BCF Pinard .................................................................... 99
Figura 7 Tcnica de palpao de edema maleolar ............................................................ 103
Figura 8 Tcnica de palpao de edema lombar............................................................... 104
Figura 9 Rastreamento e conduta na anemia gestacional .............................................. 174
Figura 10 Investigao do diabetes gestacional ............................................................. 177
Figura 11 Fluxograma de gestante com RH negativo ..................................................... 186
Figura 12 lceras genitais .................................................................................................. 206
Figura 13 Corrimento vaginal ........................................................................................... 209
Figura 14 Situao da malria no Brasil ............................................................................ 227
LISTA DE GRFICOS
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Pores dirias do grupo de cereais, tubrculos e razes .................................. 82
Quadro 2 Poro diria do grupo de verduras e legumes ................................................. 83
Quadro 3 Poro diria do grupo de frutas ........................................................................ 83
Quadro 4 Poro diria do grupo de feijes ....................................................................... 84
Quadro 5 Poro diria de leites, queijos e iogurtes ......................................................... 84
Quadro 6 Poro diria de carnes, peixes e ovos ............................................................... 85
Quadro 7 Poro diria de leos e gorduras ....................................................................... 85
Quadro 8 Poro diria de acares e doces ....................................................................... 86
Quadro 9 Avaliao da presso arterial em gestantes....................................................... 91
Quadro 10 Avaliao dos batimentos cardacos fetais (BCF) .......................................... 100
Quadro 11 Avaliao da presena de edema .................................................................... 104
Quadro 12 Roteiro para a solicitao de exames no pr-natal de baixo risco.............109
Quadro 13 Condutas diante dos resultados dos exames complementares de rotina ... 111
Quadro 14 Vacinao de rotina para gestantes ................................................................ 119
Quadro 15 Vantagens e desvantagens do parto normal ou cesreo .............................. 150
Quadro 16 Causas de crescimento intrauterino restrito .................................................. 171
Quadro 17 Fatores de risco para diabetes mellitus .......................................................... 178
Quadro 18 Critrios de gravidade para pr-eclmpsia .................................................... 180
Quadro 19 Utilizao de anti-hipertensivos pela lactante (uso no perodo neonatal).. 184
Quadro 20 Formas de exposio materna ao sangue fetal ............................................. 185
Quadro 21 Escolha de antibitico para o tratamento de infeces urinrias na gravidez. 192
Quadro 22 Classificao da sfilis....................................................................................... 201
Quadro 23 Abordagem sindrmica das DST...................................................................... 205
Quadro 24 Critrios de risco para infeco cervical ......................................................... 206
Quadro 25 Tratamento de clamdia e gonorreia ............................................................... 207
Quadro 26 Tratamento de vaginose bacteriana ............................................................... 207
Quadro 27 Resultados de IgC e IgM, conduta e seguimento ........................................... 213
Quadro 28 Principais frmacos utilizados no tratamento da TB e sua segurana no
uso durante a gestao ......................................................................................................... 221
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Avaliao do estado nutricional da gestante segundo o ndice de massa
corporal por semana gestacional ........................................................................................... 75
Tabela 2 Ganho de peso recomendado (em kg) na gestao segundo o estado
nutricional inicial ..................................................................................................................... 77
Tabela 3 Diagnstico nutricional a ser realizado a cada consulta ..................................... 79
Tabela 4 Posio do ponto obtido na primeira medida em relao s curvas ............ 97
Tabela 5 Consultas subsequentes, avaliao do traado ................................................... 98
Tabela 6 Formulrio para registro dirio de movimentos fetais (RDMF) ....................... 102
Tabela 7 Esquema de vacinao de dT ............................................................................... 117
Tabela 8 Esquema bsico para tratamento de adultos e adolescentes ......................... 220
Sumrio
Apresentao ........................................................................................................................... 13
1 Introduo ............................................................................................................................. 17
PARTE 1. O PR-NATAL .............................................................................................................. 23
2 Avaliao Pr-Concepcional ................................................................................................. 25
3 A importncia da assistncia ao pr-natal ......................................................................... 31
4 Organizao dos servios, planejamento e programao ................................................. 35
4.1 Acolhimento ...........................................................................................................................................39
4.2 Condies bsicas para a assistncia pr-natal .....................................................................................40
4.3 O papel da equipe de ateno bsica no pr-natal .............................................................................45
4.3.1 Recomendao.....................................................................................................................................45
4.3.2 Atribuies dos profissionais ..............................................................................................................46
4.3.3 Consulta de enfermagem/enfermeira(o) na ateno gestante .....................................................49
Apresentao
Apesar da reduo importante da mortalidade infantil no Brasil nas ltimas dcadas, os indicadores
de bitos neonatais apresentaram uma velocidade de queda aqum do desejado. Um nmero
expressivo de mortes ainda faz parte da realidade social e sanitria de nosso Pas. Tais mortes ainda
ocorrem por causas evitveis, principalmente no que diz respeito s aes dos servios de sade e,
entre elas, a ateno pr-natal, ao parto e ao recm-nascido.
Embora tenhamos observado uma ampliao na cobertura do acompanhamento pr-natal,
contraditoriamente mantm-se elevada a incidncia de sfilis congnita, assim como da hipertenso
arterial sistmica, que a causa mais frequente de morbimortalidade materna e perinatal no Brasil.
Tais dados demonstram comprometimento da qualidade dos cuidados pr-natais.
No contexto atual, frente aos desafios citados, o Ministrio da Sade, com os objetivos de
qualificar as Redes de Ateno Materno-Infantil em todo o Pas e reduzir a taxa, ainda elevada,
de morbimortalidade materno-infantil no Brasil, institui a Rede Cegonha.
A Rede Cegonha representa um conjunto de iniciativas que envolvem mudanas: (i) no processo
de cuidado gravidez, ao parto e ao nascimento; (ii) na articulao dos pontos de ateno em rede
e regulao obsttrica no momento do parto; (iii) na qualificao tcnica das equipes de ateno
primria e no mbito das maternidades; (iv) na melhoria da ambincia dos servios de sade (UBS
e maternidades); (v) na ampliao de servios e profissionais, para estimular a prtica do parto
fisiolgico; e (vi) na humanizao do parto e do nascimento (Casa de Parto Normal, enfermeira
obsttrica, parteiras, Casa da Me e do Beb).
A Estratgia Rede Cegonha tem a finalidade de estruturar e organizar a ateno sade maternoinfantil no Pas e ser implantada, gradativamente, em todo o territrio nacional. O incio de sua
implantao conta com a observao do critrio epidemiolgico, da taxa de mortalidade infantil, da
razo da mortalidade materna e da densidade populacional. Desta forma, a Rede Cegonha conta com
a parceria de estados, do Distrito Federal e de municpios para a qualificao dos seus componentes:
pr-natal, parto e nascimento, puerprio e ateno integral sade da criana e sistema logstico
(transporte sanitrio e regulao).
Os princpios da Rede Cegonha so:
o humanizao do parto e do nascimento, com ampliao das ppler baseadas em evidncia;
o organizao dos servios de sade enquanto uma rede de ateno sade (RAS);
o acolhimento da gestante e do beb, com classificao de risco em todos os pontos de ateno;
o vinculao da gestante maternidade;
o gestante no peregrina;
o realizao de exames de rotina com resultados em tempo oportuno.
Este caderno est inserido no mbito do componente pr-natal da Rede Cegonha como uma das
ofertas que objetivam apoiar as equipes de ateno bsica (EAB) na qualificao do cuidado e na
articulao em rede. Constitui-se em uma ferramenta que, somada capacidade das equipes e dos
gestores, pode contribuir para a contnua melhoria do acesso e da qualidade na ateno bsica (AB).
Para tanto, este Caderno de Ateno Bsica (CAB) Pr-Natal aborda desde a organizao do
processo de trabalho, do servio de sade e aspectos do planejamento, alm de questes relacionadas
ao acompanhamento da gravidez de risco habitual e de suas possveis intercorrncias, promoo da
sade, gestao em situaes especiais, assistncia ao parto, at as questes legais relacionadas
gestao, ao parto/nascimento e ao puerprio.
Boa leitura.
15
Introduo
O Brasil tem registrado reduo na mortalidade materna desde 1990. Naquele ano, a razo
de mortalidade materna (RMM) corrigida era de 140 bitos por 100 mil nascidos vivos (NV),
enquanto em 2007 declinou para 75 bitos por 100 mil NV, o que representa uma diminuio
de aproximadamente a metade. A melhoria na investigao dos bitos de mulheres em idade
frtil (de 10 a 49 anos de idade), que permite maior registro dos bitos maternos, possivelmente
contribuiu para a estabilidade da RMM observada nos ltimos anos da srie (grfico 1).
Grfico 1 Razo de mortalidade materna ajustada: Brasil, 1990/2007
Razo de mortalidade materna (por 100 mil nascidos vivos) ajustada(1)
Brasil, 1990/2007 e projeo at 2015
150
140
140,0
133,0
129,3
130
126,4
123,0
115,4
120
112,5
106,7
110
98,3
100
91,1
90
84,5
79,7
80
75,0
72,6
71,7
72,1
73,4
75,0
70
60
50
40
30
Meta 35
20
10
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Fonte: DASIS/SVS/MS.
Para atingir a meta do quinto Objetivo de Desenvolvimento do Milnio (ODM), o Brasil dever
apresentar RMM igual ou inferior a 35 bitos por 100 mil NV at 2015, o que corresponde a uma
reduo de trs quartos em relao ao valor estimado para 1990. A queda da morte materna se
deve fundamentalmente reduo da mortalidade por causas obsttricas diretas.
As mortes maternas podem ser classificadas como obsttricas diretas ou indiretas. As mortes
diretas resultam de complicaes surgidas durante a gravidez, o parto ou o puerprio (perodo
de at 42 dias aps o parto), decorrentes de intervenes, omisses, tratamento incorreto ou de
uma cadeia de eventos associados a qualquer um desses fatores. As mortes indiretas decorrem de
doenas preexistentes ou que se desenvolveram durante a gestao e que foram agravadas pelos
efeitos fisiolgicos da gestao, como problemas circulatrios e respiratrios.
A mortalidade materna por causas diretas diminuiu 56% desde 1990 at 2007, enquanto
aquela por causas indiretas aumentou 33%, de 1990 a 2000, e se manteve estvel de 2000 a 2007.
O aumento verificado entre 1990 e 2000 foi um reflexo da melhoria nas investigaes de bitos
suspeitos de decorrncia de causas indiretas. Em 1990, a mortalidade por causas diretas era 9,4
vezes superior mortalidade por causas indiretas. Esta relao reduziu-se para 3,5 vezes em 2000
e 3,2 vezes em 2007 (grfico 2).
19
20
Morte materna
obsttrica direta
126,5
Morte materna
obsttrica indireta
63,5
55,5
17,9
13,5
1990
17,5
2000
2007
(1) Em 2000 e 2007, respectivamente, houve 3 e 1,96 bitos maternos no especificados por 100 mil NV. Em 1990 no houve
detalhamento desta informao.
Fonte: DASIS/SVS/MS .
No perodo de 1990 a 2007, houve reduo em todas as principais causas de morte materna.
Os bitos maternos por hipertenso foram reduzidos em 62,8%; por hemorragia, 58,4%;
por infeces puerperais, 46,8%; por aborto, 79,5%; e por doenas do aparelho circulatrio
complicadas pela gravidez, pelo parto e pelo puerprio, 50,7% (grfico 3).
Mas ainda preocupante a proporo de jovens que morrem por causas obsttricas. Segundo
dados da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), entre 1990 e 2007, a mortalidade materna na
adolescncia (de 10 a 19 anos) variou entre 13% a 16% do total de bitos maternos (BRASIL,
2010, p. 93). A gravidez na adolescncia constitui um grande desafio para os formuladores e
gestores de polticas pblicas do Pas.
Grfico 3 Razo de mortalidade materna por causas especficas de morte
materna: Brasil, 1990, 2000 e 2007
Razo de mortalidade materna por causas especficas de morte
materna (por 100 mil nascidos vivos): Brasil, 1990, 2000 e 2007
40,6
1990
2000
25,7
2007
21,5
16,6
15,1
12,3
10,7
11,1
6,3
Hipertenso
Hemorragias
5,9
Infeco Puerperal
7,3
4,4
Aborto
3,4
5,0
3,6
No anexo A encontram-se as tabelas de nveis de evidncia e os graus de recomendao e classificao do uso de drogas na gravidez que sero usados ao
longo do texto.
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PARTE 1
O PR-NATAL
Avaliao Pr-Concepcional
Entende-se por avaliao pr-concepcional a consulta que o casal faz antes de uma gravidez,
objetivando identificar fatores de risco ou doenas que possam alterar a evoluo normal de uma
futura gestao. Constitui, assim, instrumento importante na melhoria dos ndices de morbidade
e mortalidade materna e infantil.
Sabe-se que, do total das gestaes, pelo menos a metade no inicialmente planejada,
embora ela possa ser desejada. Entretanto, em muitas ocasies, o no planejamento se deve
falta de orientao ou de oportunidades para a aquisio de um mtodo anticoncepcional. Isso
ocorre comumente com as adolescentes.
Faz-se necessria, portanto, a implementao da ateno em planejamento familiar num
contexto de escolha livre e informada, com incentivo dupla proteo (preveno da gravidez, do
HIV, da sfilis e das demais DST) nas consultas mdicas e de enfermagem, nas visitas domiciliares,
durante as consultas de puericultura, puerprio e nas atividades de vacinao, assim como
parcerias com escolas e associaes de moradores para a realizao de atividades educativas.
A regulamentao do planejamento familiar no Brasil, por meio da Lei n 9.263/96, foi uma
conquista importante para mulheres e homens no que diz respeito afirmao dos direitos
reprodutivos. Conforme consta na referida lei, o planejamento familiar entendido como
o conjunto de aes de regulao da fecundidade, de forma que garanta direitos iguais de
constituio, limitao ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal (art. 2).
A ateno em planejamento familiar contribui para a reduo da morbimortalidade materna
e infantil na medida em que:
o diminui o nmero de gestaes no desejadas e de abortamentos provocados;
o diminui o nmero de cesreas realizadas para fazer a ligadura tubria;
o diminui o nmero de ligaduras tubrias por falta de opo e de acesso a outros mtodos
anticoncepcionais;
o aumenta o intervalo entre as gestaes, contribuindo para diminuir a frequncia de bebs
de baixo peso e para que eles sejam adequadamente amamentados;
o possibilita planejar a gravidez em mulheres adolescentes ou com patologias crnicas
descompensadas, tais como: diabetes, cardiopatias, hipertenso, portadoras do HIV, entre outras.
As atividades desenvolvidas na avaliao pr-concepcional devem incluir anamnese e exame
fsico, com exame ginecolgico, alm de alguns exames laboratoriais. A investigao dos
problemas de sade atuais e prvios e a histria obsttrica so importantes para a avaliao do
risco gestacional. A histria clnica objetiva identificar situaes de sade que podem complicar a
gravidez, como diabetes pr-gestacional, a hipertenso, as cardiopatias, os distrbios da tireoide
e os processos infecciosos, incluindo as doenas sexualmente transmissveis (DST). O uso de
medicamentos, o hbito de fumar e o uso de lcool e drogas ilcitas precisam ser verificados, e a
futura gestante deve ser orientada quanto aos efeitos adversos associados. Na histria familiar,
destaca-se a avaliao de doenas hereditrias, pr-eclmpsia, hipertenso e diabetes. Na histria
obsttrica, importante registrar o nmero de gestaes anteriores e de partos pr-termo, o
intervalo entre os partos, o tipo de parto, o peso ao nascimento e as complicaes das gestaes
anteriores, como abortamento, perdas fetais e hemorragias e malformaes congnitas.
27
No exame geral, cabe verificar especialmente a presso arterial (PA), o peso e a altura da
mulher. recomendada a realizao do exame clnico das mamas (ECM) e do exame preventivo
do cncer do colo do tero uma vez ao ano e, aps dois exames normais, a cada trs anos,
principalmente na faixa etria de risco (de 25 a 64 anos).
Podem ser institudas aes especficas quanto aos hbitos e ao estilo de vida:
28
o Diabetes mellitus: o controle estrito da glicemia prvio gestao e durante esta, tanto nos
casos de diabetes pr-gravdico como nos episdios de diabetes gestacional, bem como a
substituio do hipoglicemiante oral por insulina, associado ao acompanhamento nutricional
e diettico, tm reduzido significativamente o risco de macrossomia e malformao fetal,
de abortamentos e mortes perinatais. Um controle mais adequado do diabetes durante a
gestao propicia comprovadamente melhores resultados maternos e perinatais;
o Hipertenso arterial crnica: a adequao de drogas, o acompanhamento nutricional e
diettico e a avaliao do comprometimento cardaco e renal so medidas importantes
para se estabelecer um bom prognstico em gestao futura;
o Epilepsia: a orientao, conjunta com neurologista, para o uso de monoterapia e de droga
com menor potencial teratognico (por exemplo, a carbamazepina) tem mostrado melhores
resultados perinatais. A orientao para o uso de cido flico prvio concepo tem
evidenciado, da mesma forma, reduo no risco de malformao fetal, porque, nesse grupo
de mulheres, a terapia medicamentosa aumenta o consumo de folato;
o Infeco pela hepatite B ou C;
o Infeces pelo HIV: a orientao pr-concepcional para o casal portador do HIV pressupe
a recuperao dos nveis de linfcitos T-CD4+ (parmetro de avaliao de imunidade), a
reduo da carga viral no sangue de HIV circulante para nveis indetectveis e ausncia de
DST e infeces no trato genital. Esses cuidados incluem uma abordagem ativa sobre o desejo
da maternidade nas consultas de rotina, o aconselhamento reprodutivo e o oferecimento
de todas as estratgias que auxiliem a gravidez com menor risco de transmisso do HIV. Nas
aes de preveno da transmisso vertical durante toda a gravidez, no parto e no psparto, deve-se incluir o uso de antirretrovirais na gestao, o uso de AZT no parto e para o
recm-nascido exposto e a inibio da lactao, assim como a disponibilizao da frmula
lctea, a fim de permitir circunstncias de risco reduzido para a mulher e para a criana;
o Doena falciforme: a gestao na doena falciforme est associada com um aumento de
complicaes clnicas materno-fetais, independentemente do tipo de hemoglobinopatia. A
gravidez pode agravar a doena, com a piora da anemia e o aumento da frequncia e da
gravidade das crises lgicas e das infeces.
A avaliao pr-concepcional tambm tem sido muito eficiente em outras situaes, como nos
casos de anemias, carcinomas de colo uterino e de mama.
29
A importncia da assistncia
ao pr-natal
33
A unidade bsica de sade (UBS) deve ser a porta de entrada preferencial da gestante no
sistema de sade. o ponto de ateno estratgico para melhor acolher suas necessidades,
inclusive proporcionando um acompanhamento longitudinal e continuado, principalmente
durante a gravidez.
A atividade de organizar as aes de sade na Ateno Bsica, orientadas pela integralidade
do cuidado e em articulao com outros pontos de ateno, impe a utilizao de tecnologias de
gesto que permitam integrar o trabalho das equipes das UBS com os profissionais dos demais
servios de sade, para que possam contribuir com a soluo dos problemas apresentados pela
populao sob sua responsabilidade sanitria.
Neste sentido, a integralidade deve ser entendida como a capacidade de:
o integrar os trabalhos disciplinares dos diversos profissionais das equipes de forma a produzir
um efeito potencializador para suas aes;
o integrar a demanda espontnea e a demanda programada, considerando-se a existncia
e o acmulo dos diversos programas nacionais estruturados por diferentes reas tcnicas,
e respeitar a demanda imediata da populao, componente essencial para a legitimao
dessas equipes;
o integrar, em sua prtica, aes de carter individual e coletivo que tenham um amplo
espectro dentro do leque da promoo e da recuperao da sade, da preveno e do
tratamento de agravos;
o ser um espao de articulao social, a fim de localizar e buscar articular instituies setoriais
e extrassetoriais dentro de seu territrio de atuao.
Mesmo antes que a gestante acesse a UBS, a equipe deve iniciar a oferta de aes em
sade referentes linha de cuidado materno-infantil. A equipe precisa conhecer ao mximo a
populao adscrita de mulheres em idade frtil e, sobretudo, aquelas que demonstram interesse
em engravidar e/ou j tm filhos e participam das atividades de planejamento reprodutivo.
importante que a equipe atente para a incluso da parceria sexual na programao dos cuidados
em sade. Quanto maior vnculo houver entre a mulher e a equipe, quanto mais acolhedora
for a equipe da UBS, maiores sero as chances de aconselhamentos pr-concepcionais, deteco
precoce da gravidez e incio precoce do pr-natal.
Neste contexto, as equipes de ateno bsica devem se responsabilizar pela populao de sua
rea de abrangncia, mantendo a coordenao do cuidado mesmo quando a referida populao
necessita de ateno em outros servios do sistema de sade.
Assim, a partir da avaliao da necessidade de cada usuria e seguindo orientaes do
protocolo local, o acesso a outras redes assistenciais (Rede de Mdia e Alta Complexidade, Rede
de Urgncia e Emergncia, Rede de Ateno Psicossocial, Rede Oncolgica etc.) deve ser garantido
s gestantes, conforme a organizao locorregional da linha de cuidado materno-infantil. Isso
se torna possvel por meio da pactuao das formas de referncia e contrarreferncia entre
a Rede de Ateno Bsica e as demais redes assistenciais e a partir da garantia de acesso aos
equipamentos do sistema de sade (exames de imagem e laboratoriais, consultas e procedimentos
especializados, internao hospitalar, medicamentos, vacinas etc.).
37
38
Para cada localidade, ento, deve ser desenhado o fluxo que as usurias podem percorrer no
sistema de sade, a fim de lhes proporcionar uma assistncia integral. Por exemplo: definio do
local onde sero realizados os diversos exames complementares, solicitados conforme avaliao
da equipe e de acordo com os protocolos clnicos locais; qual ser o hospital de referncia para
a realizao do parto das gestantes dessa localidade e para o encaminhamento das urgncias/
emergncias obsttricas e intercorrncias clnicas/obsttricas; onde ser realizado o pr-natal de
alto risco, entre outros detalhes.
Em situaes de urgncia/emergncia, o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu)
pode ser solicitado e deve atender s necessidades das gestantes e dos recm-natos de nossa
populao, oferecendo a melhor resposta de pedido de auxlio, por meio de centrais de regulao
mdica. O mdico regulador poder dar um conselho, uma orientao ou at deslocar uma
equipe com mdico e enfermeiro e todos os equipamentos de uma UTI, inclusive equipamentos
para atendimento ao neonato, a depender da necessidade de cada caso.
Estados e municpios, portanto, necessitam dispor de uma rede de servios organizada para a
ateno obsttrica e neonatal, com mecanismos estabelecidos de referncia e contrarreferncia,
garantindo-se os seguintes elementos:
10 Passos para o Pr-Natal de Qualidade na Ateno Bsica
1 PASSO: Iniciar o pr-natal na Ateno Primria Sade at a 12 semana de gestao
(captao precoce)
2 PASSO: Garantir os recursos humanos, fsicos, materiais e tcnicos necessrios ateno pr-natal.
3 PASSO: Toda gestante deve ter assegurado a solicitao, realizao e avaliao em termo
oportuno do resultado dos exames preconizados no atendimento pr-natal.
4 PASSO: Promover a escuta ativa da gestante e de seus(suas) acompanhantes, considerando
aspectos intelectuais, emocionais, sociais e culturais e no somente um cuidado
biolgico: "rodas de gestantes".
5 PASSO: Garantir o transporte pblico gratuito da gestante para o atendimento pr-natal,
quando necessrio.
6 PASSO: direito do(a) parceiro(a) ser cuidado (realizao de consultas, exames e ter acesso
a informaes) antes, durante e depois da gestao: "pr-natal do(a) parceiro(a)".
7 PASSO: Garantir o acesso unidade de referncia especializada, caso seja necessrio.
8 PASSO: Estimular e informar sobre os benefcios do parto fisiolgico, incluindo a elaborao
do "Plano de Parto".
9 PASSO: Toda gestante tem direito de conhecer e visitar previamente o servio de sade no
qual ir dar luz (vinculao).
10 PASSO: As mulheres devem conhecer e exercer os direitos garantidos por lei no perodo
gravdico-puerperal.
4.1 Acolhimento
A Poltica Nacional de Humanizao toma o acolhimento como postura prtica nas aes de
ateno e gesto das unidades de sade, o que favorece a construo de uma relao de confiana
e compromisso dos usurios com as equipes e os servios, contribuindo para a promoo da
cultura de solidariedade e para a legitimao do sistema pblico de sade.
O acolhimento da gestante na ateno bsica implica a responsabilizao pela integralidade do
cuidado a partir da recepo da usuria com escuta qualificada e a partir do favorecimento do vnculo e da avaliao de vulnerabilidades de acordo com o seu contexto social, entre outros cuidados.
O profissional deve permitir que a gestante expresse suas preocupaes e suas angstias,
garantindo a ateno resolutiva e a articulao com os outros servios de sade para a
continuidade da assistncia e, quando necessrio, possibilitando a criao de vnculo da gestante
com a equipe de sade.
Cabe equipe de sade, ao entrar em contato com uma mulher gestante, na unidade de
sade ou na comunidade, buscar compreender os mltiplos significados da gestao para aquela
mulher e sua famlia, notadamente se ela for adolescente. A histria de vida e o contexto de
gestao trazidos pela mulher durante a gravidez devem ser acolhidos integralmente a partir do
seu relato e da fala de seu parceiro. Tal contexto implica mudanas nas relaes estabelecidas
entre a mulher e a famlia, o pai e a criana. Alm disso, gera mudanas na relao da gestante
consigo mesma, no modo como ela entende seu autocuidado, bem como modificaes em como
ela percebe as mudanas corporais, o que interfere muitas vezes no processo de amamentao.
cada vez mais frequente a participao do pai no pr-natal, devendo sua presena ser
estimulada durante as atividades de consulta e de grupo, para o preparo do casal para o parto,
como parte do planejamento familiar. A gestao, o parto, o nascimento e o puerprio so eventos
carregados de sentimentos profundos, pois constituem momentos de crises construtivas, com forte
potencial positivo para estimular a formao de vnculos e provocar transformaes pessoais.
importante acolher o(a) acompanhante de escolha da mulher, no oferecendo obstculos
sua participao no pr-natal, no trabalho de parto, no parto e no ps-parto. O(a) acompanhante
pode ser algum da famlia, amigo(a) ou a doula, conforme preconiza a Lei n 11.108, de 7 de
abril de 2005.
O benefcio da presena do(a) acompanhante j foi comprovado. Vrios estudos cientficos
nacionais e internacionais evidenciaram que as gestantes que tiveram a presena de
acompanhantes se sentiram mais seguras e confiantes durante o parto. Tambm houve reduo
do uso de medicaes para alvio da dor, da durao do trabalho de parto e do nmero de
cesreas. Alguns estudos sugerem, inclusive, a possibilidade de outros efeitos, como a reduo
dos casos de depresso ps-parto.
Contando suas histrias, as grvidas esperam partilhar experincias e obter ajuda. Assim, a
assistncia pr-natal torna-se um momento privilegiado para discutir e esclarecer questes que
so nicas para cada mulher e seu parceiro, aparecendo de forma individualizada, at mesmo
para quem j teve outros filhos. Temas que so tabus, como a sexualidade, podero suscitar
dvidas ou a necessidade de esclarecimentos.
39
O dilogo franco, a sensibilidade e a capacidade de percepo de quem acompanha o pr-natal so condies bsicas para que o saber em sade seja colocado disposio da mulher e
da sua famlia atores principais da gestao e do parto.
40
Uma escuta aberta, sem julgamentos nem preconceitos, de forma que permita mulher falar
de sua intimidade com segurana, fortalece a gestante no seu caminho at o parto e ajuda a
construir o seu conhecimento sobre si mesma, contribuindo para que tanto o parto quanto o
nascimento sejam tranquilos e saudveis.
Escutar uma gestante algo mobilizador. A presena da grvida remete as pessoas
condio de poder ou no gerar um filho, seja para um homem, seja para uma mulher. Suscita
solidariedade, apreenso. Escutar um ato de autoconhecimento e reflexo contnua sobre as
prprias fantasias, medos, emoes, amores e desamores. Escutar desprendimento de si. Na
escuta, o sujeito dispe-se a conhecer aquilo que talvez esteja muito distante de sua experincia
de vida, o que, por isso, exige grande esforo para ele compreender e ser capaz de oferecer
ajuda, ou melhor, trocar experincias.
Na prtica cotidiana dos servios de sade, o acolhimento se expressa na relao estabelecida
entre os profissionais de sade e os(as) usurios(as), mediante atitudes profissionais
humanizadoras, que compreendem iniciativas tais como as de: (i) se apresentar; (ii) chamar os(as)
usurios(as) pelo nome; (iii) prestar informaes sobre condutas e procedimentos que devam
ser realizados; (iv) escutar e valorizar o que dito pelas pessoas; (v) garantir a privacidade e a
confidencialidade das informaes; e (vi) incentivar a presena do(a) acompanhante, entre outras
iniciativas semelhantes. De igual forma, o acolhimento tambm se mostra: (i) na reorganizao
do processo de trabalho; (ii) na relao dos trabalhadores com os modos de cuidar; (iii) na postura
profissional; e (iv) no vnculo com a mulher gestante e sua famlia, o que facilita, assim, o acesso
dela aos servios de sade.
O acolhimento, portanto, uma ao que pressupe a mudana da relao profissional/
usurio(a). O acolhimento no um espao ou um local, mas uma postura tica e solidria.
Portanto, ele no se constitui como uma etapa do processo, mas como ao que deve ocorrer em
todos os locais e momentos da ateno sade.
41
42
ii)
iii) teste rpido diagnstico para HIV e sorologia para HIV I e II;
iv)
v)
vi)
teste de tolerncia com sobrecarga oral de 75g de glicose em 2 (duas) horas (dextrosol);
x)
xi)
43
44
o Mapa de Registro Dirio (veja o anexo D): instrumento de avaliao das aes de assistncia
pr-natal. Deve conter as informaes mnimas necessrias de cada consulta prestada;
o Ficha Perinatal (veja o anexo E): instrumento de coleta de dados para uso dos profissionais
da unidade. Deve conter os principais dados de acompanhamento da gestao, do parto,
do recm-nascido e do puerprio;
o Avaliao permanente da assistncia pr-natal: procedimento com foco na identificao
dos problemas de sade da populao-alvo, bem como no desempenho do servio. Deve
subsidiar, quando necessrio, a mudana da estratgia de ao e da organizao dos servios
com a finalidade de melhorar a qualidade da assistncia. A avaliao ser feita segundo os
indicadores construdos a partir dos dados registrados na ficha perinatal, no Carto da
Gestante, nos Mapas de Registro Dirio da unidade de sade, nos relatrios obtidos por
intermdio do SisPreNatal e no processo de referncia e contrarreferncia.
A avaliao deve utilizar, no mnimo, os seguintes indicadores:
o Distribuio das gestantes por trimestre de incio do pr-natal (1, 2 e 3);
o Porcentagem de mulheres que realizaram pr-natal em relao populao-alvo (nmero
de gestantes na rea ou nmero previsto);
o Porcentagem de abandono do pr-natal em relao ao total de mulheres inscritas;
o Porcentagem de bitos de mulheres por causas associadas gestao, ao parto ou ao
puerprio em relao ao total de gestantes atendidas;
o Porcentagem de bitos por causas perinatais em relao ao total de recm-nascidos vivos;
o Porcentagem de crianas com ttano neonatal em relao ao total de recm-nascidos vivos;
o Porcentagem de recm-nascidos vivos de baixo peso (com menos de 2.500g) em relao ao
total de recm-nascidos vivos;
o Porcentagem de VDRL positivos em gestantes e recm-nascidos em relao ao total de
exames realizados;
o Porcentagem de mulheres atendidas nos locais para onde foram referenciadas em relao
ao total de mulheres que retornaram unidade de origem aps o encaminhamento.
O novo sistema SisPreNatal web tem a finalidade de cadastrar as gestantes por intermdio
do acesso base do Sistema de Cadastramento de Usurios do SUS (CAD-SUS), disponibilizando
informaes em tempo real na plataforma web, o que torna possvel a avaliao dos indicadores
pela Rede Cegonha e o cadastramento das gestantes para vinculao ao pagamento de auxliodeslocamento, conforme dispe a Medida Provisria n 557, de 26 de dezembro de 2011.
Alm disso, o preenchimento da Ficha de Cadastro da Gestante no sistema e da Ficha de Registro
dos Atendimentos da Gestante no SisPreNatal possibilita : (i) a vinculao da gestante ao local do
parto; (ii) o acesso ao pr-natal para os casos de alto risco; (iii) o acompanhamento odontolgico;
(iv) o monitoramento da solicitao e dos resultados dos exames em tempo oportuno; (v) o
monitoramento da efetividade do vnculo ao local do parto; (vi) o monitoramento da efetividade
da presena do(a) acompanhante; e (vii) o cadastro das informaes do RN como escala ou ndice
de Apgar, alm das informaes sobre aleitamento, possvel anomalia ou malformao congnita.
45
4.3.1 Recomendao
O modelo de acompanhamento de pr-natal de baixo risco por mdicos generalistas deve ser
oferecido para as gestantes. O acompanhamento peridico e rotineiro por obstetras durante o
pr-natal no traz melhoria aos desfechos perinatais em comparao com o encaminhamento
destas pacientes em casos de complicaes durante o acompanhamento (grau de recomendao
A nvel de evidncia I).
46
o Informar o(a) enfermeiro(a) ou o(a) mdico(a) de sua equipe, caso a gestante apresente
algum sinal de alarme, como os citados anteriormente;
o Identificar situaes de risco e vulnerabilidade e encaminhar a gestante para consulta de
enfermagem ou mdica, quando necessrio;
o Orientar a gestante sobre a periodicidade das consultas e realizar busca ativa das gestantes faltosas;
o Realizar visitas domiciliares durante o perodo gestacional e puerperal, acompanhar o processo
de aleitamento, orientar a mulher e seu companheiro sobre o planejamento familiar.
4.3.2.3 Enfermeiro(a):
o Orientar as mulheres e suas famlias sobre a importncia do pr-natal, da amamentao e
da vacinao;
o Realizar o cadastramento da gestante no SisPreNatal e fornecer o Carto da Gestante
devidamente preenchido (o carto deve ser verificado e atualizado a cada consulta);
o Realizar a consulta de pr-natal de gestao de baixo risco intercalada com a presena
do(a) mdico(a);
o Solicitar exames complementares de acordo com o protocolo local de pr-natal;
o Realizar testes rpidos;
o Prescrever medicamentos padronizados para o programa de pr-natal (sulfato ferroso e
cido flico, alm de medicamentos padronizados para tratamento das DST, conforme
protocolo da abordagem sindrmica);
o Orientar a vacinao das gestantes (contra ttano e hepatite B);
o Identificar as gestantes com algum sinal de alarme e/ou identificadas como de alto risco
e encaminh-las para consulta mdica. Caso seja classificada como de alto risco e houver
dificuldade para agendar a consulta mdica (ou demora significativa para este atendimento),
a gestante deve ser encaminhada diretamente ao servio de referncia;
o Realizar exame clnico das mamas e coleta para exame citopatolgico do colo do tero;
o Desenvolver atividades educativas, individuais e em grupos (grupos ou atividades de sala
de espera);
o Orientar as gestantes e a equipe quanto aos fatores de risco e vulnerabilidade;
o Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas e realizar busca ativa das gestantes faltosas;
o Realizar visitas domiciliares durante o perodo gestacional e puerperal, acompanhar o processo
de aleitamento e orientar a mulher e seu companheiro sobre o planejamento familiar.
4.3.2.4 Mdico(a):
o Orientar as mulheres e suas famlias sobre a importncia do pr-natal, da amamentao e
da vacinao;
47
48
o Adequar o meio bucal e realizar o controle de placa, cujas prticas constituem boas
condutas odontolgicas preventivas e podem ser indicadas, garantindo conforto gestante
e a continuidade do tratamento aps a gravidez;
o Identificar os fatores de risco que possam impedir o curso normal da gravidez;
o Atender as intercorrncias/urgncias odontolgicas observando os cuidados indicados
em cada perodo da gravidez e encaminhar a gestante para nveis de referncia de maior
complexidade, caso necessrio;
o Favorecer a compreenso e a adaptao s novas vivncias da gestante, do companheiro e
dos familiares, alm de instrumentaliz-los em relao aos cuidados neste perodo;
o Orientar as gestantes e a sua equipe quanto aos fatores de risco e vulnerabilidade em
relao sade bucal;
o Identificar as gestantes de alto risco e encaminh-las ao servio de referncia;
o Desenvolver atividades educativas e de apoio gestante e aos seus familiares;
o Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas odontolgicas e os trimestres de
gestao indicados para a realizao de tratamento odontolgico;
o Realizar busca ativa das gestantes faltosas de sua rea de abrangncia;
o Realizar visitas domiciliares durante o perodo gestacional e puerperal;
o Acompanhar o processo de aleitamento materno e os cuidados com o futuro beb,
enfatizando a importncia do papel da amamentao na dentio e no desenvolvimento
do aparelho fonador, respiratrio e digestivo da criana;
o Orientar a mulher e seu companheiro sobre hbitos alimentares saudveis e de higiene bucal.
49
50
Prestar assistncia humanizada mulher desde o incio de sua gravidez perodo quando
ocorrem mudanas fsicas e emocionais, poca que cada gestante vivencia de forma diferente
uma das atribuies da enfermagem nas equipes de AB. Outras atribuies so tambm
a solicitao de exames complementares, a realizao de testes rpidos e a prescrio de
medicamentos previamente estabelecidos em programas de sade pblica (como o pr-natal) e
em rotina aprovada pela instituio de sade.
As atividades da(o) parteira(o) so exercidas sob superviso de enfermeiro obstetra quando
realizadas em instituies de sade e, sempre que possvel, sob controle e superviso de unidade
de sade quando realizadas em domiclio ou onde se fizerem necessrias.
Ateno pr-natal
53
54
Sinais de probabilidade:
o Amolecimento da crvice uterina, com posterior aumento do seu volume;
o Paredes vaginais aumentadas, com aumento da vascularizao (pode-se observar pulsao
da artria vaginal nos fundos de sacos laterais);
o Positividade da frao beta do HCG no soro materno a partir do oitavo ou nono dia aps
a fertilizao.
Sinais de certeza:
o Presena dos batimentos cardacos fetais (BCF), que so detectados pelo sonar a partir de
12 semanas e pelo Pinard a partir de 20 semanas;
o Percepo dos movimentos fetais (de 18 a 20 semanas);
o Ultrassonografia: o saco gestacional pode ser observado por via transvaginal com apenas 4
a 5 semanas gestacionais e a atividade cardaca a primeira manifestao do embrio com
6 semanas gestacionais.
55
Consulta de acolhimento
Deve-se avaliar:
o ciclo menstrual Dum,
a atividade sexual e
o uso de mtodo contraceptivo
Sim
Atraso
menstrual maior do
que 15 dias?
Dum maior do
que 12
semanas?
Ausente
Sim
Ausculta de BCF
Presente
Positivo
Gravidez confirmada
Repetir HCG
em 15 dias
Negativo
Investigue outras
causas de irregularidade
menstrual
Avaliao de
risco gestacional
Encaminhe a gestante
para o servio de pr-natal
de alto risco
Avaliao do risco
gestacional pelo mdico
Afastado o risco
Confirmado o risco
Pr-natal de
alto risco
Garanta o atendimento no ambulatrio de pr-natal de alto risco.
Mantenha acompanhamento da equipe da rea de abrangncia.
Monitore os retornos no ambulatrio de alto risco.
Visitas domiciliares mensais pelos ACS e pela equipe, se necessrio.
Identifique o hospital de referncia de alto risco para o parto.
Agende consulta de puerprio para a primeira semana ps-parto.
Pr-natal de
baixo risco
Atendimento pela equipe da rea de abrangncia. ideal que haja
consultas alternadas com mdico e enfermeiro.
Inclua o companheiro da gestante nas consultas.
Monitore os retornos.
Visitas domiciliares mensais pelos ACS e pela equipe, se necessrio.
Identifique o hospital de emergncia de baixo risco para o parto.
Agende consulta de puerprio (para a me e o RN) para a primeira
semana ps-parto.
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2012.
56
materno e perinatal, a gravidez definida como de alto risco, passando a exigir avaliaes mais
frequentes, muitas vezes fazendo-se uso de procedimentos com maior densidade tecnolgica.
Nos casos em que no h necessidade de se utilizar alta densidade tecnolgica em sade e
nos quais a morbidade e a mortalidade materna e perinatal so iguais ou menores do que as da
populao em geral, as gestaes podem ser consideradas como de baixo risco. Assim definida,
a gravidez de baixo risco somente pode ser confirmada ao final do processo gestacional, aps o
parto e o puerprio. O processo dinmico e a complexidade das alteraes funcionais e anatmicas
que ocorrem no ciclo gestacional exigem avaliaes continuadas e especficas em cada perodo.
A ateno bsica deve ser entendida como porta de entrada da Rede de Ateno Sade, como
ordenadora do sistema de sade brasileiro. Nas situaes de emergncia obsttrica, a equipe
deve estar capacitada para diagnosticar precocemente os casos graves, iniciar o suporte bsico
de vida e acionar o servio de remoo, para que haja a adequada continuidade do atendimento
para os servios de referncia de emergncias obsttricas da Rede de Ateno Sade.
Dessa forma, a classificao de risco um processo dinmico de identificao dos pacientes
que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, os agravos sade
ou o grau de sofrimento.
A caracterizao de uma situao de risco, todavia, no implica necessariamente referncia da
gestante para acompanhamento em pr-natal de alto risco. As situaes que envolvem fatores
clnicos mais relevantes (risco real) e/ou fatores evitveis que demandem intervenes com maior
densidade tecnolgica devem ser necessariamente referenciadas, podendo, contudo, retornar
ao nvel primrio, quando se considerar a situao resolvida e/ou a interveno j realizada. De
qualquer maneira, a unidade bsica de sade deve continuar responsvel pelo seguimento da
gestante encaminhada a um diferente servio de sade.
A seguir, so apresentados os fatores de risco gestacional e as situaes em que deve ser
considerado o encaminhamento ao pr-natal de alto risco e/ou emergncia obsttrica.
importante que a equipe de ateno bsica se baseie em sua experincia clnica para o
encaminhamento da paciente.
57
58
5.2.2 Fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao prnatal de alto risco
O pr-natal de alto risco abrange cerca de 10% das gestaes que cursam com critrios de
risco, o que aumenta significativamente nestas gestantes a probabilidade de intercorrncias e
bito materno e/ou fetal. Ateno especial dever ser dispensada s grvidas com maiores riscos,
a fim de reduzir a morbidade e a mortalidade materna e perinatal (grau de recomendao A).
Fatores relacionados s condies prvias:
o Cardiopatias;
o Pneumopatias graves (incluindo asma brnquica);
o Nefropatias graves (como insuficincia renal crnica e em casos de transplantados);
o Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, hipotireoidismo e hipertireoidismo);
59
o Infeco urinria de repetio ou dois ou mais episdios de pielonefrite (toda gestante com
pielonefrite deve ser inicialmente encaminhada ao hospital de referncia, para avaliao);
o Anemia grave ou no responsiva a 30-60 dias de tratamento com sulfato ferroso;
60
o Portadoras de doenas infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infeco pelo HIV, sfilis
terciria (USG com malformao fetal) e outras DSTs (condiloma);
o Infeces como a rubola e a citomegalovirose adquiridas na gestao atual;
o Evidncia laboratorial de proteinria;
o Diabetes mellitus gestacional;
o Desnutrio materna severa;
o Obesidade mrbida ou baixo peso (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante para
avaliao nutricional);
o NIC III (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista);
o Alta suspeita clnica de cncer de mama ou mamografia com Bi-rads III ou mais (nestes
casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista);
o Adolescentes com fatores de risco psicossocial.
bito fetal
Uma vez encaminhada para acompanhamento em um servio de referncia especializado em
pr-natal de alto risco, importante que a gestante no perca o vnculo com a sua equipe de
ateno bsica onde iniciou o seu acompanhamento de pr-natal. importante tambm que
a equipe seja informada a respeito da evoluo da gravidez e dos tratamentos administrados
gestante por meio da contrarreferncia, assim como so importantes a busca ativa e o
acompanhamento das gestantes em sua rea de abrangncia, por meio da visita domiciliar
mensal do ACS.
61
62
5.4.1 Anamnese
A seguir, so apresentados os componentes da histria clnica que precisam ser abordados
durante o pr-natal [grau de recomendao D].
Na primeira consulta, deve-se pesquisar os aspectos socioepidemiolgicos, os antecedentes
familiares, os antecedentes pessoais gerais, ginecolgicos e obsttricos, alm da situao
da gravidez atual. Os principais componentes podem ser assim listados: (i) data precisa da
ltima menstruao; (ii) regularidade dos ciclos; (iii) uso de anticoncepcionais; (iv) paridade;
(v) intercorrncias clnicas, obsttricas e cirrgicas; (vi) detalhes de gestaes prvias; (vii)
hospitalizaes anteriores; (viii) uso de medicaes; (ix) histria prvia de doena sexualmente
transmissvel; (x) exposio ambiental ou ocupacional de risco; (xi) reaes alrgicas; (xii) histria
pessoal ou familiar de doenas hereditrias/malformaes; (xiii) gemelaridade anterior; (xiv)
fatores socioeconmicos; (xv) atividade sexual; (xvi) uso de tabaco, lcool ou outras drogas lcitas
ou ilcitas; (xvii) histria infecciosa prvia; (xviii) vacinaes prvias; (xix) histria de violncias.
Na pesquisa de sintomas relacionados gravidez tambm dever ser questionada a existncia
de nuseas, vmitos, dor abdominal, constipao, cefaleia, sncope, sangramento ou corrimento
vaginal, disria, polaciria e edemas [grau de recomendao D].
importante sanar dvidas e minimizar a ansiedade do casal. Informaes sobre alimentao,
hbito intestinal e urinrio, movimentao fetal, assim como presena de corrimentos ou outras
perdas vaginais ajudam a identificar situaes de risco gestacional e orientam medidas educativas
que devem ser enfatizadas durante o pr-natal.
As anotaes devero ser realizadas tanto no pronturio da unidade (Ficha Clnica de PrNatal) quanto no Carto da Gestante. Em cada consulta, o risco obsttrico e perinatal deve ser
reavaliado. As aes da equipe devem contemplar as seguintes atividades:
o Preenchimento da ficha de cadastramento da gestante no SisPreNatal ou diretamente no
sistema para os servios de sade informatizados;
o Preenchimento do Carto da Gestante e da Ficha Clnica de Pr-Natal: identificao e
demais dados da anamnese e exame fsico; nmero do Carto Nacional de Sade; hospital
de referncia para o parto;
o Verificao da situao vacinal e orientao sobre a sua atualizao, se necessrio;
o Solicitao dos exames de rotina;
o Realizao dos testes rpidos;
o Orientao sobre as consultas subsequentes, as visitas domiciliares e as atividades educativas.
Os fatores de risco devero ser identificados em destaque no Carto da Gestante, uma vez que
tal procedimento contribui para alertar os profissionais de sade que realizam o acompanhamento
pr-natal.
63
- Cor;
- Naturalidade;
- Procedncia;
- Endereo atual;
64
- Unidade de referncia.
o Dados socioeconmicos:
- Grau de instruo;
- Profisso/ocupao (deve-se identificar fatores de risco);
- Estado civil/unio;
- Nmero e idade de dependentes (deve-se avaliar a sobrecarga de trabalho domstico);
- Renda familiar;
- Pessoas da famlia com renda;
- Condies de moradia (tipo, n de cmodos);
- Condies de saneamento (gua, esgoto, coleta de lixo);
- Distncia da residncia at a unidade de sade.
o Antecedentes familiares:
- Hipertenso arterial;
- Diabetes mellitus;
- Malformaes congnitas e anomalias genticas;
- Gemelaridade;
- Cncer de mama e/ou do colo uterino;
- Hansenase;
- Tuberculose e outros contatos domiciliares (deve-se anotar a doena e o grau de parentesco);
- Doena de Chagas;
- Parceiro sexual portador de infeco pelo HIV.
o Antecedentes pessoais gerais:
- Hipertenso arterial crnica;
- Diabetes mellitus;
- Cardiopatias, inclusive doena de Chagas;
- Doenas renais crnicas;
65
66
67
- Determinao do peso;
- Determinao da altura;
- Clculo do IMC;
- Avaliao do estado nutricional e do ganho de peso gestacional;
68
o Glicemia de jejum;
o Teste rpido de triagem para sfilis e/ou VDRL/RPR;
o Teste rpido diagnstico anti-HIV;
o Anti-HIV;
o Toxoplasmose IgM e IgG;
o Sorologia para hepatite B (HbsAg);
o Exame de urina e urocultura;
o Ultrassonografia obsttrica (no obrigatrio), com a funo de verificar a idade gestacional;
o Citopatolgico de colo de tero (se necessrio);
o Exame da secreo vaginal (se houver indicao clnica);
o Parasitolgico de fezes (se houver indicao clnica);
o Eletroforese de hemoglobina (se a gestante for negra, tiver antecedentes familiares de
anemia falciforme ou apresentar histria de anemia crnica).
69
70
III. Condutas:
o Interpretao dos dados da anamnese e do exame clnico/obsttrico e correlao com
resultados de exames complementares;
o Avaliao dos resultados de exames complementares e tratamento de alteraes encontradas
ou encaminhamento, se necessrio;
o Prescrio de suplementao de sulfato ferroso (40mg de ferro elementar/dia) e cido flico
(5mg/dia), para profilaxia da anemia;
o Oriente a gestante sobre alimentao e faa o acompanhamento do ganho de peso gestacional;
o Incentive o aleitamento materno exclusivo at os seis meses;
o Oriente a gestante sobre os sinais de risco e a necessidade de assistncia em cada caso;
o Faa o acompanhamento das condutas adotadas em servios especializados, pois a mulher
dever continuar a ser acompanhada pela equipe da ateno bsica;
o Proceda realizao de aes e prticas educativas individuais e coletivas;
o Faa o agendamento das consultas subsequentes.
71
provvel do parto sero, inicialmente, determinadas por aproximao, basicamente pela medida
da altura do fundo do tero e pelo toque vaginal, alm da informao sobre a data de incio dos
movimentos fetais, que habitualmente ocorrem entre 18 e 20 semanas. Pode-se utilizar a altura
uterina e o toque vaginal, considerando-se os seguintes parmetros:
o At a 6 semana, no ocorre alterao do tamanho uterino;
o Na 8 semana, o tero corresponde ao dobro do tamanho normal;
o Na 10 semana, o tero corresponde a trs vezes o tamanho habitual;
o Na 12 semana, o tero enche a pelve, de modo que palpvel na snfise pbica;
o Na 16 semana, o fundo uterino encontra-se entre a snfise pbica e a cicatriz umbilical;
o Na 20 semana, o fundo do tero encontra-se na altura da cicatriz umbilical;
o A partir da 20 semana, existe relao direta entre as semanas da gestao e a medida da altura
uterina. Porm, este parmetro torna-se menos fiel a partir da 30 semana de idade gestacional.
Quando no for possvel determinar clinicamente a idade gestacional, solicite o mais
precocemente possvel a ultrassonografia obsttrica.
Exemplos
72
73
74
Peso (kg)
Altura (m) x Altura (m)
Baixo peso:
IMC menor do que
Adequado:
IMC entre
Sobrepeso:
IMC entre
Obesidade:
IMC maior do que
19,9
20,0 24,9
25,0 30,0
30,1
20,0
20,1 25,0
25,1 30,1
30,2
20,1
20,2 25,0
25,1 30,1
30,2
20,2
20,3 25,2
25,3 30,2
30,3
10
20,2
20,3 25,2
25,3 30,2
30,3
11
20,3
20,4 25,3
25,4 30,3
30,4
12
20,4
20,5 25,4
25,5 30,3
30,4
13
20,6
20,7 25,6
25,7 30,4
30,5
14
20,7
20,8 25,7
25,8 30,5
30,6
15
20,8
20,9 25,8
25,9 30,6
30,7
16
21,0
21,1 25,9
26,0 30,7
30,8
17
21,1
21,2 26,0
26,1 30,8
30,9
18
21,2
21,3 26,1
26,2 30,9
31,0
19
21,4
21,5 26,2
26,3 30,9
31,0
20
21,5
21,6 26,3
26,4 31,0
31,1
21
21,7
21,8 26,4
26,5 31,1
31,2
22
21,8
21,9 26,6
26,7 31,2
31,3
23
22,0
22,1 26,8
26,9 31,3
31,4
24
22,2
22,3 26,9
27,0 31,5
31,6
25
22,4
22,5 27,0
27,1 31,6
31,7
26
22,6
22,7 27,2
27,3 31,7
31,8
27
22,7
22,8 27,3
27,4 31,8
31,9
28
22,9
23,0 27,5
27,6 31,9
32,0
29
23,1
23,2 27,6
27,7 32,0
32,1
30
23,3
23,4 27,8
27,9 32,1
32,2
31
23,4
23,5 27,9
28,0 32,2
32,3
32
23,6
23,7 28,0
28,1 32,3
32,4
continua
75
76
Semana
gestacional
Baixo peso:
IMC menor do que
Adequado:
IMC entre
Sobrepeso:
IMC entre
Obesidade:
IMC maior do que
33
23,8
23,9 28,1
28,2 32,4
32,5
34
23,9
24,0 28,3
28,4 32,5
32,6
35
24,1
24,2 28,4
28,5 32,6
32,7
36
24,2
24,3 28,5
28,6 32,7
32,8
37
24,4
24,5 28,7
28,8 32,8
32,9
38
24,5
24,6 28,8
28,9 32,9
33,0
39
24,7
24,8 28,9
29,0 33,0
33,1
40
24,9
25,0 29,1
29,2 33,1
33,2
41
25,0
25,1 29,2
29,3 33,2
33,3
42
25,0
25,1 29,2
29,3 33,2
33,3
Recomendao de ganho de
peso (kg) total
na gestao
12,5 18,0
11,5 16,0
7,0 11,5
Obesidade (t 30kg/m)
5,0 9,0
Para mais informaes sobre coleta e anlise de dados antropomtricos, consulte a publicao: BRASIL. Ministrio da Sade. Orientaes para a coleta e anlise
de dados antropomtricos em servios de sade: Norma tcnica do Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional Sisvan. Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
77
78
Inclinao da curva
Deve apresentar inclinao maior do que
a da curva que delimita a parte inferior da
faixa de estado nutricional adequado.
Adequado (A)
Sobrepeso (S)
Obesidade (O)
Exemplo
79
80
nuseas, vmitos, fraquezas ou desmaios. Alm disso, contribui para que ela no sinta muita
fome, no exagerando na prxima refeio. Os excessos podem causar desconforto abdominal,
principalmente nos ltimos meses de gestao, quando o tero est maior e comprime o
estmago.
importante que a gestante seja orientada e incentivada a:
o Apreciar cada refeio, comer devagar, mastigar bem e de forma que evite qualquer tipo de
estresse na hora da alimentao.
o Evitar consumir lquidos durante as refeies, para reduzir os sintomas de pirose. Deve
preferir consumir, aps as refeies, frutas com alto teor de lquidos, como, por exemplo,
laranja, tangerina, abacaxi, melancia, entre outras.
o Evitar deitar-se logo aps as refeies, pois assim pode evitar mal-estar e pirose.
o Beber gua entre as refeies. A gua muito importante para o organismo, pois melhora o
funcionamento do intestino e hidrata o corpo. Alm disso, o profissional deve explicar que
as bebidas aucaradas (como os refrigerantes e os sucos industrializados) e as bebidas com
cafena (caf, ch preto e ch mate) no substituem a gua, dificultam o aproveitamento
de alguns nutrientes e devem ser evitadas durante o perodo de gestao para favorecer o
controle de peso.
o Incluir diariamente nas refeies seis pores do grupo de cereais (arroz, milho, pes e
alimentos feitos com farinha de trigo e milho) e tubrculos, como as batatas e razes, como
mandioca/macaxeira/aipim. importante que d preferncia aos alimentos na sua forma
mais natural, pois alm do fato de que so fontes de carboidratos so ainda boas fontes
de fibras, vitaminas e minerais.
Os cereais so os alimentos que representam as fontes de energia mais importantes da nossa
alimentao e devem estar em maior quantidade nas refeies. necessrio incentivar o consumo
de cereais na sua forma mais natural (integral), pois oferecem maior quantidade de fibras, que
auxiliam a regularizar o funcionamento intestinal. Farinha integral, po integral, aveia e linhaa
so alguns exemplos de alimentos integrais.
importante que a gestante seja orientada e incentivada a distribuir as seis pores
recomendadas desse grupo de alimentos em todas as refeies e os lanches do dia. Sugira que,
nas refeies principais, a gestante preencha metade do seu prato com esses alimentos. Se ela for
adolescente, a quantidade de pores que deve ser consumida poder ser diferente. Gestantes
adolescentes precisam de mais energia e nutrientes para garantir o prprio crescimento fsico
e o seu desenvolvimento, alm de preparar o seu organismo para a amamentao. Portanto,
o profissional de sade deve acompanhar e orientar a gestante adolescente quanto s suas
necessidades.
A seguir, so apresentados alguns exemplos de pores de alimentos do grupo dos cereais, dos
tubrculos e das razes:
o Arroz, pes, massas, batata e mandioca = deve-se consumir seis pores ao dia (uma poro
= 150kcal).
81
82
Alimentos
Arroz branco cozido
Batata cozida
Biscoito tipo cream cracker
Bolo de milho
Cereais matinais
Farinha de mandioca
Inhame cozido/amassado
Macarro cozido
Mandioca/macaxeira/aipim cozido
Milho verde em espiga
Po de forma tradicional
Po francs
Pur de batata
1 poro equivale a:
4 colheres de sopa
1 unidade e meia
5 unidades
1 fatia
1 xcara de ch
2 colheres de sopa
3 colheres e meia de sopa
3 colheres e meia de sopa
4 colheres de sopa
1 espiga grande
2 fatias
1 unidade
3 colheres de sopa
1 poro equivale a:
Abbora cozida
Alface
15 folhas
Berinjela cozida
2 colheres de sopa
2 colheres de sopa
Brcolis cozido
1 colher de servir
Chuchu cozido
Espinafre cozido
Jil cozido
Pepino picado
4 colheres de sopa
Quiabo picado
2 colheres de sopa
6 colheres de sopa
Rcula
15 folhas
Tomate comum
4 fatias
1 poro equivale a:
Abacaxi
1 fatia
3 unidades
Banana prata
1 unidade
Caqui
1 unidade
Goiaba
Meia unidade
Laranja-pra
1 unidade
Ma
1 unidade
Mamo-papaia
Meia unidade
Melancia
2 fatias
Meia xcara de ch
83
Quanto recomendao para a ingesto desses alimentos, deve-se consumir uma parte de feijo
para duas partes de arroz cozido. interessante incentivar que a gestante varie os tipos de feijo
usados de acordo com a disponibilidade regional (preto, da colnia, carioquinha, verde, de corda,
mulatinho, fradinho, andu, branco e outros) e as formas de preparo, mas evitando o uso de carnes
gordas e salgadas ou embutidos, pois elevam a quantidade de gorduras e sal na alimentao.
84
importante lembrar que o feijo no o nico alimento do grupo das leguminosas. Logo, o
profissional de sade pode orientar a gestante quanto ao consumo de outros tipos de alimentos
desse grupo, como a soja, o gro-de-bico e a lentilha, que podem ser usados no preparo de
saladas frias (sempre deve-se considerar o contexto em que a gestante est inserida).
A seguir, apresentamos alguns exemplos de pores para este grupo:
o Feijes = deve-se consumir uma poro ao dia (uma poro = 55kcal).
Quadro 4 Poro diria do grupo de feijes
Alimentos
1 poro equivale a:
1 concha
Lentilha cozida
2 colheres de sopa
Soja cozida
1 colher de servir
1 poro equivale a:
1 pote
1 copo de requeijo
Leite tipo C
1 copo de requeijo
1 fatia grande
3 fatias
o Carnes, peixes e ovos = deve-se consumir uma poro ao dia (uma poro = 190kcal).
Quadro 6 Poro diria de carnes, peixes e ovos
Alimentos
1 poro equivale a:
Bife grelhado
1 unidade
Carne assada
1 fatia pequena
1 unidade
Omelete simples
1 unidade
1 poro
1 poro equivale a:
leo vegetal
1 colher de sopa
Azeite de oliva
1 colher de sopa
Manteiga
Margarina vegetal
85
86
o Saber tambm que alimentos com pequena quantidade de gordura contribuem para reduzir
o desconforto das nuseas e dos vmitos.
o Usar leos vegetais (de soja, canola, girassol, milho ou algodo) em vez de margarina,
gordura vegetal, manteiga ou banha para cozinhar.
o Ter ateno quantidade: uma lata de leo por ms suficiente para uma famlia de quatro
pessoas. Alm disso, no lugar das frituras, deve-se preferir preparaes assadas, cozidas,
ensopadas e grelhadas.
o Dar preferncia ao azeite de oliva para temperar saladas, sem exagerar na quantidade. Devese evitar us-lo para cozinhar, pois o azeite perde sua qualidade nutricional quando aquecido.
o Evitar refrigerantes e sucos industrializados, biscoitos recheados e outras guloseimas no seu
dia a dia.
O consumo frequente e em grande quantidade de sobremesas doces aumenta o risco de
complicaes na gestao, como excesso de peso, obesidade, diabetes gestacional e presso
alta, que prejudicam o adequado crescimento do feto. Alm disso, o excesso de acar est
relacionado ao surgimento das cries dentrias. Por isso, o profissional de sade deve sempre
recomendar a reduo desses alimentos e sugerir opes mais saudveis, como as frutas.
O quadro a seguir apresenta exemplos de pores desse grupo de alimentos:
o Acares e doces = deve-se consumir no mximo uma poro ao dia (uma poro = 110kcal).
Quadro 8 Poro diria de acares e doces
Alimentos
1 poro equivale a:
Acar cristal
1 colher de sopa
Geleia de frutas
1 colher de sopa
87
88
O ferro nos alimentos de origem animal absorvido de forma melhor pelo organismo do
que o ferro dos alimentos vegetais. Para aproveitar melhor o ferro dos alimentos de origem
vegetal, a gestante deve consumir, logo aps as refeies, meio copo de suco de fruta natural ou
a prpria fruta que seja fonte de vitamina C, como acerola, laranja, caju e limo, entre outras.
essencial que o nutricionista ou outro profissional de sade acompanhe a evoluo do
peso da gestante, durante o pr-natal, e que incentive que a prpria gestante tambm faa seu
acompanhamento por meio do Carto da Gestante. De uma forma geral, recomenda-se que:
(i) as gestantes que iniciaram a gravidez com baixo peso ganhem entre 12,5kg e 18kg; (ii) as
que iniciaram a gravidez com peso normal ganhem entre 11,5kg e 16kg; (iii) as que iniciaram
a gravidez com sobrepeso ganhem entre 7kg e 11,5kg; e (iv) as que iniciaram a gravidez com
obesidade ganhem entre 5kg e 9kg durante todo o perodo gestacional. A adequao do ganho
de peso saudvel durante a gravidez deve ser feita por um profissional de sade durante as
consultas do pr-natal4.
O excesso de peso materno fator de risco para diabetes gestacional, aumento da presso
arterial e outros problemas circulatrios. Alm disso, est relacionado ao nascimento prematuro,
a defeitos no sistema nervoso da criana e ao aumento de partos cesreos.
A alimentao saudvel, a atividade fsica e a prtica corporal regular so aliadas fundamentais
no controle do peso, na reduo do risco de doenas e na melhoria da qualidade de vida. As
prticas corporais agregam diversas formas de o ser humano se manifestar por meio do corpo e
contemplam, alm das modalidades esportivas conhecidas e das caminhadas, o tai chi chuan, o
lian gong, a ioga, entre outras.
O incentivo, a orientao e a promoo da alimentao saudvel, da atividade fsica e das
prticas corporais no mbito da ateno bsica da sade da gestante devem ser aes constantes
do profissional de sade, a fim de tornar o dia a dia da gestante mais ativo.
importante lembrar gestante que, alm de uma alimentao saudvel e da prtica corporal/
atividade fsica regular, ela deve evitar o fumo e o consumo de lcool, pois so hbitos prejudiciais
para a sua sade e o crescimento do feto e que aumentam o risco de nascimento prematuro.
Para mais informaes sobre a avaliao nutricional da gestante, consulte os protocolos do Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (Sisvan), disponveis
na pgina: <http://nutricao.saude.gov.br>.
89
90
3. Posicionamento da gestante: ela deve estar na posio sentada, com as pernas descruzadas,
com os ps apoiados no cho e o dorso recostado na cadeira e relaxado. O brao deve estar na
altura do corao (no nvel do ponto mdio do esterno ou no 4 espao intercostal), livre de
roupas, apoiado, com a palma da mo voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido. A
PA tambm pode ser medida no brao esquerdo, na posio de decbito lateral esquerdo, em
repouso, e a gestante no deve diferir da posio sentada.
Para a medida propriamente, aps certificar-se de que o esfigmomanmetro esteja calibrado:
1. Obtenha a circunferncia aproximadamente no meio do brao. Aps a medida, selecione o
manguito de tamanho adequado ao brao.
2. Coloque o manguito, sem deixar folgas, a 2 ou 3cm acima da fossa cubital.
3. Centralize o meio da parte compressiva do manguito sobre a artria braquial.
4. Estime o nvel da presso sistlica pela palpao do pulso radial. O seu reaparecimento
corresponder PA sistlica.
5. Palpe a artria braquial na fossa cubital e coloque a campnula ou o diafragma do
estetoscpio sem compresso excessiva.
6. Infle rapidamente o equipamento at ultrapassar 20 a 30mmHg do nvel estimado da
presso sistlica obtido pela palpao.
7. Proceda deflao lentamente (velocidade de 2mmHg por segundo).
8. Determine a presso sistlica pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff), que em
geral fraco, seguido de batidas regulares, e depois aumente ligeiramente a velocidade de deflao.
9. Determine a presso diastlica no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff).
10. Ausculte cerca de 20 a 30mmHg abaixo do ltimo som, para confirmar seu desaparecimento,
e depois proceda deflao rpida e completa.
11. Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determine a presso diastlica no abafamento
dos sons (fase IV de Korotkoff) e anote os valores da sistlica/diastlica/zero.
12. Sugere-se esperar em torno de um minuto para nova medida, embora este aspecto
seja controverso.
13. Informe os valores de presses arteriais obtidos para a paciente.
14. Anote os valores exatos sem arredondamentos e o brao em que a presso arterial foi medida.
Condutas
Nveis tensionais normais:
o Mantenha o calendrio habitual;
o Cuide da alimentao;
o Pratique atividade fsica regularmente.
Considere o aumento dos nveis tensionais
em relao aos nveis anteriores gestao:
o Diminua a ingesto de sal;
o Aumente a ingesto hdrica.
o Pratique atividade fsica regularmente.
Paciente de risco:
o Deve-se referir a gestante ao pr-natal
de alto risco.
91
Obs.: O acompanhamento da PA deve ser avaliado em conjunto com o ganho de peso sbito
e/ou a presena de edema, principalmente a partir da 24 semana. Mulheres com ganho de peso
superior a 500g por semana, mesmo sem aumento da presso arterial, devem ter seus retornos
antecipados, considerando-se maior risco de pr-eclmpsia.
92
Manobras de palpao:
Figura 2 Manobras de palpao
1 tempo
2 tempo
93
3 tempo
4 tempo
O feto pode estar em situao longitudinal (mais comum) ou transversa. A situao transversa
reduz a medida de altura uterina, podendo falsear sua relao com a idade gestacional. As
apresentaes mais frequentes so a ceflica e a plvica.
Figura 3 Manobras de palpao da situao fetal
94
Situao
Longitudinal
Transversa
Plvica
95
96
Ponto
Entre as curvas
inferiores e superiores.
Conduta
Siga o calendrio de atendimento de
rotina.
Atente para a possibilidade de erro de clculo da IG. A gestante deve ser vista pelo
mdico da unidade para se avaliar a possibilidade de feto morto, oligoidrmnio, ou
restrio de crescimento intrauterino.
Solicite ultrassonografia, se possvel.
Caso permanea dvida, marque retorno
em 15 dias para reavaliao ou, se possvel, faa o encaminhamento da paciente
para o servio de alto risco.
97
Traado
Interpretao
Conduta
Evoluindo entre as
curvas superiores.
Crescimento normal.
Siga o calendrio de
atendimento de rotina.
Evoluindo acima da
curva superior (a) ou
abaixo da curva inferior (b) com a mesma
inclinao destas.
possvel que a IG
seja maior (a) ou
menor (b) do que a
estimada.
Encaminhe a gestante
consulta mdica para:
1. confirmar tipo de curva;
2. confirmar a IG, se
possvel com USG;
3. referir a paciente ao
PN de alto risco, na
suspeita de desvio do
crescimento.
Evoluindo acima da
curva superior e com
inclinao maior do
que esta.
necessrio referir a
paciente ao pr-natal de
alto risco. Se possvel,
solicite USG.
Evoluindo
com inclinao
persistentemente menor
do que a curva inferior.
Se o traado cruzar
a curva inferior ou
estiver afastando-se
dela, h provvel
restrio do
crescimento.
necessrio referir a
paciente ao pr-natal de
alto risco.
98
considerada normal a frequncia cardaca fetal entre 120 a 160 batimentos por minuto.
Observao: aps uma contrao uterina, a movimentao fetal ou o estmulo mecnico sobre o
tero, um aumento transitrio na frequncia cardaca fetal sinal de boa vitalidade. Por outro lado,
uma desacelerao ou a no alterao da frequncia cardaca fetal, concomitante a estes eventos,
sinal de alerta, o que requer aplicao de metodologia para avaliao da vitalidade fetal. Nestes
casos, recomenda-se referir a gestante para um nvel de maior complexidade ou maternidade.
I. Tcnica para ausculta dos batimentos cardiofetais:
- Posicione a gestante em decbito dorsal, com o abdmen descoberto;
- Identifique o dorso fetal. Alm de realizar a palpao, deve-se perguntar gestante em
qual lado ela sente mais os movimentos fetais; o dorso estar no lado oposto;
- Segure o estetoscpio de Pinard pelo tubo, encostando a extremidade de abertura mais
ampla no local previamente identificado como correspondente ao dorso fetal;
- Encoste o pavilho da orelha na outra extremidade do estetoscpio;
- Faa, com a cabea, leve presso sobre o estetoscpio e, s ento, retire a mo que segura
o tubo;
- Quando disponvel, utilize o sonar doppler;
- Procure o ponto de melhor ausculta dos BCF na regio do dorso fetal;
- Controle o pulso da gestante para certificar-se de que os batimentos ouvidos so os do feto,
j que as frequncias so diferentes;
- Conte os batimentos cardacos fetais por um minuto, observando sua frequncia e seu
ritmo;
- Registre os BCF na ficha perinatal e no Carto da Gestante;
- Avalie resultados da ausculta dos BCF.
Figura 6 Tcnica de ausculta dos BCF Pinard
99
100
Conduta
Alerta:
Verifique o erro de estimativa da idade gestacional.
Afaste as condies que prejudiquem uma boa ausculta:
obesidade materna, dificuldade de identificar o dorso fetal.
Mantenha o calendrio mnimo de consulta, se houver
percepo materna e constatao objetiva de movimentos
fetais e/ou se o tero estiver crescendo.
Agende consulta mdica ou faa a referncia da paciente
para o servio de maior complexidade, se a me no mais
perceber movimentao fetal e/ou se o crescimento uterino
estiver estacionrio.
Bradicardia e taquicardia.
Sinal de alerta:
Afaste a febre e/ou recomende o uso de medicamentos pela me.
Deve-se suspeitar de sofrimento fetal.
O mdico da unidade de sade deve avaliar a gestante e o feto.
Na persistncia do sinal, encaminhe a gestante para o servio de
maior complexidade ou para o pronto-atendimento obsttrico.
101
102
Horrio de
incio
Movimentos fetais
1
Horrio de
trmino
3. Interpretao do resultado:
o Teste positivo: presena de aumento mnimo de 15 batimentos em relao medida inicial
ou presena de movimentos fetais fortes e bruscos na observao do abdome materno
durante a realizao do estmulo;
o Teste negativo: ausncia de resposta fetal identificada tanto pela falta de aumento dos BCF
quanto pela falta de movimentos fetais ativos. O teste dever ser realizado duas vezes, com
intervalo de, pelo menos, dez minutos para se considerar negativo.
Na presena de teste simplificado negativo e/ou desacelerao da frequncia cardaca fetal,
est indicada a utilizao de mtodo mais apurado para avaliao da vitalidade fetal. Faa a
referncia da paciente para um servio especializado no atendimento gestante ou um prontoatendimento obsttrico.
103
Na regio sacra:
o Posicione a gestante em decbito lateral ou sentada;
o Pressione a pele, por alguns segundos, na regio sacra, com o dedo polegar. O edema fica
evidenciado mediante presena de depresso duradoura no local pressionado.
104
Anote
-
Condutas
Acompanhe a gestante, seguindo o calendrio de rotina.
Apenas edema de
(+)
tornozelo, sem hipertenso
ou aumento sbito de peso.
(++)
Achados
Anote
Condutas
Gestante de risco em virtude de suspeita de pr-eclmpsia
ou outras intercorrncias.
A gestante deve ser avaliada pelo mdico da unidade e
encaminhada para servio de alto risco.
105
Um detalhamento da tcnica de coleta pode ser encontrado nas referncias: Brasil, 2006f.
106
Outros detalhes sobre a tcnica para o ECM podem ser encontrados nas referncias: BRASIL, 2006f. Achados anormais requerem encaminhamento da gestante
ao Centro de Referncia Regional em Sade da Mulher.
107
108
Exames
109
Perodo
3 trimestre
110
Exames
Hemograma
Glicemia em jejum
Coombs indireto (se for Rh negativo)
VDRL
Anti-HIV
Sorologia para hepatite B (HbsAg)
Repita o exame de toxoplasmose se o IgG no for reagente
Urocultura + urina tipo I (sumrio de urina SU)
Bacterioscopia de secreo vaginal (a partir de 37 semanas de gestao)
Tipagem sangunea
Resultados
Condutas
Rh negativo
Solicite o teste de Coombs indireto:
e parceiro Rh
Se for negativo, deve-se repeti-lo a cada 4
positivo ou fator Rh semanas, a partir da 24 semana;
desconhecido
Quando for positivo, deve-se referir a gestante ao
pr-natal de alto risco.
TR positivo
TR negativo
111
Exames de rotina
Resultados
VDRL positivo
Condutas
Trate a gestante e seu parceiro.
Sfilis primria = trate com penicilina benzatina,
em dose nica de 2.400.000 UI (1.200.000 em
cada ndega).
112
Sorologia para
sfilis (lues)
Exames de rotina
Resultados
Proteinria
Condutas
Traos: repita em 15 dias; caso se mantenha,
encaminhe a gestante ao pr-natal de alto risco.
Traos e hipertenso e/ou edema: necessrio
referir a gestante ao pr-natal de alto risco.
Macia: necessrio referir a gestante ao pr-natal de alto risco.
Piria/bacteriria/
leucocitria
Cultura positiva
(> 105 col/ml)
Urina tipo I e
urocultura
Cilindrria
Outros elementos
113
Exames de rotina
Resultados
Hemoglobina
> 11g/dl
Ausncia de anemia
Condutas
Suplementao de ferro a partir da 20 semana:
1 drgea de sulfato ferroso/dia (200mg), que
corresponde a 40mg de ferro elementar.
Recomenda-se ingerir a medicao antes das
refeies.
114
Hemoglobina (Hb)
entre 8g/dl e 11g/dl
Anemia leve a
moderada
Dosagem de
hemoglobina
Anemia grave
Glicemia em jejum
85 119mg/dl
> 110mg/dl
Teste negativo.
DM gestacional.
Proteinria (teste
rpido)
continua
Exames de rotina
Teste rpido
diagnstico para
HIV
Resultados
TR positivo
TR negativo
Positivo
Negativo
Positivo
Teste negativo
Sorologia para
hepatite B
Condutas
115
116
2 dose
3 dose
Gestante vacinada:
Gestante sem nenhuma dose registrada: inicie o esquema vacinal o mais precocemente possvel
com 3 doses, com intervalo de 60 dias ou, no mnimo, 30 dias.
Gestante com esquema vacinal incompleto (1 ou 2 doses): em qualquer perodo gestacional,
deve-se completar o esquema de trs doses o mais precocemente possvel, com intervalo de 60
dias ou, no mnimo, 30 dias entre elas.
Gestante com menos de 3 doses registradas: complete as 3 doses o mais precocemente possvel,
com intervalo de 60 dias ou, no mnimo, 30 dias.
Gestante com esquema vacinal completo (3 doses ou mais) e ltima dose h menos de cinco
anos: no necessrio vacin-la.
Gestante com esquema completo (3 doses ou mais) e ltima dose administrada h mais de
cinco anos e menos de 10 anos: deve-se administrar uma dose de reforo to logo seja possvel,
independentemente do perodo gestacional.
Gestante com esquema vacinal completo (3 doses ou mais), sendo a ltima dose h mais de 10
anos: aplique uma dose de reforo.
Contraindicaes:
A vacina est contraindicada nas seguintes situaes:
o Ocorrncia de hipersensibilidade aps o recebimento de dose anterior;
o Histria de hipersensibilidade aos componentes de qualquer um dos produtos;
117
118
Manifestaes locais:
o Dor, vermelhido e edema so frequentes.
Manifestao sistmica:
Febre, cefaleia, irritabilidade, sonolncia, perda do apetite e vmito. Com menos frequncia
podem ocorrer anafilaxia e a sndrome de Guillan Barr, que so extremamente raras.
5.9.12.2 Vacina contra influenza (fragmentada)
A vacina contra a influenza recomendada a todas as gestantes em qualquer perodo
gestacional. O PNI disponibiliza esta vacina na rede pblica de sade a todas as gestantes durante
a campanha anual contra influenza sazonal. O esquema consta de uma dose no perodo da
campanha.
Esta recomendao se deve ao ocorrido anteriormente durante a epidemia de influenza
sazonal, no decorrer de pandemias anteriores e quando houve pandemia de influenza A (H1N1),
em 2009, ocasies em que a gravidez representou um risco ampliado para as mulheres saudveis,
sendo as gestantes consideradas de alto risco para a morbidade e a mortalidade, o que reforou
a necessidade de vacinao.
Contraindicaes:
A vacina contra influenza sazonal no deve ser administrada em:
o Pessoas com histria de alergia severa protena do ovo e aos seus derivados, assim como
a qualquer componente da vacina;
o Pessoas que apresentaram reaes anafilticas graves a doses anteriores da vacina.
5.9.12.3 Vacinao contra hepatite B (recombinante)
Por considerar os riscos da gestante no vacinada de contrair a doena e de haver transmisso
vertical, o PNI refora a importncia de que a gestante receba a vacina contra a hepatite B aps
o primeiro trimestre de gestao, independentemente da faixa etria. O esquema desta vacina
deve ser seguido conforme os calendrios de vacinao do adolescente e do adulto.
A seguir, destaca-se a recomendao de acordo com a situao apresentada:
o Gestantes com esquema incompleto (1 ou 2 doses): deve-se completar o esquema.
o Gestantes com esquema completo: no se deve vacin-las.
Recomendao
Gestantes em qualquer
perodo gestacional.
Esquema
Trs doses com intervalo de 60 dias
entre elas. Tambm possvel considerar o intervalo de 30 dias entre as
doses, para no se perder a oportunidade de vacinao.
Caso a gestante tenha recebido a ltima dose h mais de 5 (cinco) anos,
deve-se antecipar o reforo to logo
seja possvel. A ltima dose deve ser
feita at no mximo 20 dias antes
da data provvel do parto.
Gestantes em qualquer
perodo gestacional.
A gestante deve seguir o esquema recomendado para situaes de pr ou ps-exposio, conforme orientao do Manual de Normas Tcnicas de Profilaxia
da Raiva Humana, 2011.
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recomendao de vacinao para febre amarela, ela deve ser vacinada se o risco de adoecer for
maior do que o risco de receber a vacina.
importante ressaltar que as lactantes que amamentam crianas menores de seis meses de
idade tambm no devem ser vacinadas.
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Observaes gerais:
As vacinas virais vivas que contm os componentes do sarampo, da rubola, da caxumba e da
febre amarela no so recomendadas em situaes normais. Contudo, quando for alto o risco de
ocorrer a infeco natural pelos agentes dessas doenas (viagens a reas endmicas ou vigncia
de surtos ou epidemias), deve-se avaliar cada situao, sendo vlido optar-se pela vacinao
quando o benefcio for considerado maior do que o possvel risco.
Aps a vacinao com trplice viral, recomenda-se evitar a gravidez durante um ms (30
dias), apenas por precauo. Entretanto, se a mulher engravidar antes desse prazo ou se houver
administrao inadvertida durante a gestao, no se justifica o aborto em nenhum desses casos,
por se tratar apenas de risco terico. A gestante dever ser acompanhada pelo servio de sade.
Gestante suscetvel que tenha contato com varicela deve receber a imunoglobulina humana
antivaricela-zoster (IGHVAZ).
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o A interpretao dos movimentos fetais constitui uma etapa da formao da relao mebeb. Na fantasia da me, o feto comea a adquirir caractersticas peculiares e a se comunicar
com ela por intermdio de seus movimentos.
o O companheiro tambm pode desejar sentir os movimentos fetais e comunicar-se com o
beb atravs da barriga da me. Quando isso ocorre, o feto j includo na dinmica do
relacionamento familiar.
o o trimestre considerado mais estvel do ponto de vista emocional.
Terceiro trimestre:
o As ansiedades intensificam-se com a proximidade do parto e da mudana da rotina de vida
aps a chegada do beb.
o Manifestam-se mais os temores do parto (medo da dor e da morte).
o Aumentam as queixas fsicas.
o Diminuio do desejo sexual.
o Maior facilidade de reviver antigas memrias e conflitos infantis da gestante com os prprios
pais ou irmos. O ressurgimento dessas vivncias pode abrir a possibilidade de encontrar
novas solues e resolver conflitos antigos que poderiam interferir na relao me-beb.
importante que o profissional da Ateno Primria Sade:
o Evite o excesso de tecnicismo, estando atento, tambm, para as caractersticas comuns
das diferentes etapas da gravidez, criando condies para a escuta acolhedora, em que os
sentimentos bons e ruins possam aparecer;
o Identifique as pessoas que do apoio gestante;
o Fortalea os grupos de casais e de gestantes. Estes so importantes para o suporte emocional,
o esclarecimento de dvidas e as orientaes.
o Observe e respeite a diferena de significado da ecografia para a me e para o mdico. Os
pais geralmente relacionam a ecografia com as caractersticas e a personalidade do filho.
o Fornea, para alvio das ansiedades da mulher, orientaes sobre a evoluo da gestao
e do parto: contraes, dilatao, perda do tampo mucoso, rompimento da bolsa, bem
como sobre o ps-parto. Deve-se, no entanto, evitar informaes excessivas, procurando
transmitir orientaes simples e claras e buscando observar o seu impacto em cada mulher;
o Prepare a gestante para o parto normal, ajudando a diminuir sua ansiedade e insegurana,
assim como o medo do parto, da dor, de que o beb nasa com problemas, entre outras
questes emocionais;
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5.11.6 Hemorroidas
Recomende gestante:
o Alimentao rica em fibras, a fim de evitar a obstipao intestinal. Se necessrio, prescreva
supositrios de glicerina;
o Que no use papel higinico colorido ou spero (nestes casos, deve-se molh-lo) e faa
higiene perianal com gua e sabo neutro, aps a evacuao;
o Que faa banhos de vapor ou compressas mornas.
Agende consulta mdica, caso haja dor ou sangramento anal persistente.
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o Agende consulta mdica caso exista dor ao urinar ou hematria (sangue na urina),
acompanhada ou no de febre.
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5.11.14 Varizes
Recomende que a gestante:
o no permanea muito tempo em p ou sentada;
o repouse (por 20 minutos), vrias vezes ao dia, com as pernas elevadas;
o no use roupas muito justas e nem ligas nas pernas;
o se possvel, utilize meia-cala elstica para gestante.
5.11.15 Cimbras
Recomende que a gestante:
o massageie o msculo contrado e dolorido e aplique calor local;
o evite o excesso de exerccios;
o realize alongamentos antes e aps o incio de exerccios ou caminhadas longas, assim como
na ocasio da crise lgica e quando for repousar.
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o Recomende que a gestante no exponha o prprio rosto diretamente ao sol e que use
protetor solar.
5.11.17 Estrias
Explique que so resultantes da distenso dos tecidos e que no existe mtodo eficaz de
preveno. As estrias, que no incio apresentam cor arroxeada, tendem com o tempo a ficar com
uma cor semelhante da pele.
Ainda que controversas, podem ser utilizadas massagens locais, com substncias oleosas ou
cremes, na tentativa de preveni-las.
o multiparidade;
o histria familiar (pelo lado materno);
o frequncia maior de relaes sexuais;
o tcnicas de induo da ovulao ou de fertilizao assistida.
A mortalidade perinatal maior do que a habitual e aumenta em proporo direta ao
nmero de fetos. devida, principalmente, prematuridade e restrio do crescimento fetal
e, secundariamente, presena de malformaes fetais, alteraes placentrias e de cordo
etc. A ampliao do risco materno de mortalidade perinatal se deve, tambm, ao aparecimento
mais frequente de hipermese, trabalho de parto prematuro, sndromes hipertensivas, anemia,
quadros hemorrgicos no parto, polidrmnio, apresentaes anmalas etc.
5.12.1.1 Diagnstico
Somente o ultrassom propicia o diagnstico de certeza. Entretanto, pode-se suspeitar de
gmeos quando h fatores de risco na anamnese e no exame fsico, como histria familiar
positiva, hipermese gravdica, nveis muito elevados de Beta-HCG, altura uterina maior do que
a idade gestacional e ausculta de mais de um foco de batimentos cardacos fetais (BCF). Embora
as evidncias no recomendem ultrassom em gestaes de baixo risco, j que no h evidncias
de melhores resultados perinatais, h estudos que evidenciam que um significativo nmero de
gestaes gemelares (38% em 15 mil gestantes) no reconhecido at as 26 semanas (quando
o ultrassom de rotina no realizado no segundo trimestre) e at 13% no reconhecido at o
parto. Talvez os achados dos estudos que avaliaram o uso rotineiro de ecografia se devam ao fato
de haver um pequeno nmero de gestaes gemelares. H uma lacuna em relao aos protocolos
de seguimento de gestaes mltiplas. O American College of Obstetricians and Gynecologists
(Acog) recomenda o exame de ultrassom somente se houver suspeita clnica, como o aumento da
altura uterina em relao idade gestacional.
5.12.1.2 Nutrio
o Deve-se acrescentar 300 calorias a mais do que nas gestaes nicas e 600 em relao s no
gestantes. Estes valores representam o percentil 25 e 75 de ganho de peso para gestantes
que tiveram bebs com no mnimo 2.500g.
o BMI < 18,5kg/m2 (baixo peso): no h dados disponveis suficientes para se fazer recomendaes.
o BMI 18,5 para 24,9kg/m2 (normal): aumento de 16,8 a 24,5kg.
o BMI 25,0 para 29,9kg/m2 (sobrepeso): aumento de 14,1 a 22,7kg.
o BMI t 30,0kg/m2 (obesa): aumento de 11,4 a 19,1kg.
o Dieta ou suplementao de vitaminas: ferro (60mg/dia) e cido flico (1000mg/dia).
5.12.1.3 Prognstico da gestao
O principal fator a corionicidade, ou seja, a separao ou o compartilhamento da mesma
placenta. Gmeos monozigticos, porm dicorinicos, tm mortalidade semelhante constatada
para os dizigticos. J os monocorinicos tm mortalidade 3 a 4 vezes maior.
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Complicaes maternas:
o Doena hipertensiva da gestao e pr-eclmpsia (so duas vezes mais comuns), preclmpsia severa, sndrome de Hellp, degenerao gordurosa do fgado, diabetes
gestacional, descolamento prematuro de placenta, Puppp (pruritic urticarial papules and
plaques of pregnancy), colestase, anemia, hipermese gravdica e tromboembolismo.
Via de parto:
o No h evidncias suficientes que suportem a indicao de cesrea eletiva para gestaes
gemelares. A via de parto deve ser escolhida dependendo da apresentao fetal, da idade
gestacional, da amniocidade e da presena ou ausncia de outras indicaes formais de
cesrea.
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problema, parece mais adequado entend-la como um processo que pode resultar de uma
multiplicidade de experincias de vida razo pela qual ela pode assumir diferentes significados
e ser tambm tratada de diferentes formas e, por isso mesmo, pode apresentar diferentes
desfechos.
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O incio cada vez mais precoce da puberdade e o decrscimo da idade da primeira menstruao
so fatores que esto favorecendo o comeo prematuro da idade reprodutiva de adolescentes.
Aliadas a estes fatores esto tambm a facilidade das informaes sobre assuntos relacionados
sexualidade na internet e na mdia, assim como a erotizao precoce, favorecida pelos meios de
comunicao. Segundo Heilborn (1998), as mudanas na sociedade brasileira diminuram o valor
moral que era dado virgindade, sendo que a gravidez se tornou, ento, uma forma de constituir
famlia, de mudar de status social, uma vez que a maternidade valorizada socialmente e vista
como elemento formador da identidade, por meio da constituio de nova famlia.
Embora na ltima dcada o Brasil tenha conseguido reduzir em 30% o nmero de partos em
adolescentes na faixa etria de 15 a 19 anos, a faixa etria de 10 a 15 anos permanece inalterada,
apresentando o nmero de 27 mil partos a cada ano, o que representa 1% do total de partos
no Brasil. Neste sentido, os servios de sade devem encorajar e promover um comportamento
sexual e reprodutivo responsvel e saudvel para adolescentes, objetivando o seu bem-estar, a
sua qualidade de vida e a elaborao e execuo de seus projetos pessoais e profissionais.
O atendimento e a assistncia sade aos adolescentes grvidos:
Adolescentes de ambos os sexos em situao de gravidez no devem ser tratados do mesmo
modo que adultos por vrias razes:
o Pela complexidade da situao, marcada pela dependncia da famlia, pela falta de
autonomia financeira e de espao prprio, pelas dificuldades nas relaes pessoais e sociais
e por contextos de violncia domstica e urbana;
o Porque a famlia geralmente se constitui como um determinante central, exercendo forte
presso sobre as decises sobre manter ou interromper a gravidez, sobre o processo de
assistncia, a relao conjugal e o estilo de vida do casal durante e, se for o caso, depois da
gravidez e do parto;
o Pelas especificidades da prpria faixa etria, em especial a compreendida entre os 10 e os
14 anos, que exige uma assistncia sade diferenciada tanto para o pr-natal quanto para
o parto, o puerprio e a contracepo;
o Por estarem em processo de crescimento e desenvolvimento biopsicossocial, adolescentes
de ambos os sexos podem apresentar pouca maturidade emocional para as decises que
devem ser tomadas no processo e para as mudanas advindas com a maternidade em
condies como as descritas anteriormente.
Frequncia de omisso ou negao do atraso menstrual e/ou a sua atividade sexual, trazendo
queixas inespecficas para a consulta, como dor abdominal, desmaios, sintomas gastrointestinais,
at mesmo em carter de consulta de urgncia: deve-se ter muita cautela, a fim de criar um
clima de segurana, privacidade e confiabilidade para a efetiva e adequada abordagem clnica,
considerando-se a possibilidade de violncia sexual.
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o Favorecer espaos (nas consultas, nos grupos e nas oficinas) para que adolescentes do sexo
masculino possam assumir a paternidade.
o Orientar adolescentes, pais, familiares e responsveis para a preveno da violncia
domstica e sexual, como tambm alert-los em relao a programas da internet sem
orientao, sem monitoramento de um adulto e sem segurana, para que no se sintam
vulnerabilizados com relao pedofilia.
Pr-natal:
fundamental que os servios de sade desenvolvam mecanismos prprios para a captao
precoce das gestantes adolescentes, proporcionando-lhes uma ateno pr-natal diferenciada,
realizada por profissionais sensibilizados em relao s suas condies especficas e que no
precisam, necessariamente, ser especialistas.
As adolescentes grvidas no possuem maior risco clnico e obsttrico em relao s grvidas de
outras faixas etrias s pelo fato de que so adolescentes. Uma assistncia pr-natal adequada
fundamental para garantir o baixo risco. No entanto, preciso estar atento s gestantes da faixa
etria entre 10 e 14 anos, pois apresentam maiores riscos materno-fetais. Entretanto, quando
elas recebem ateno qualificada, os resultados se aproximam daqueles da populao em geral.
Condies de vida precrias e presses psicolgicas e sociais contribuem para a demora do
incio da assistncia e da baixa adeso ao pr-natal pelas adolescentes.
As adolescentes no ficam grvidas sozinhas. Portanto, fundamental que os adolescentes
homens participem de todo o processo e estejam presentes nos momentos de cuidados necessrios
que devem ser tomados durante e aps a gravidez.
recomendado que a assistncia gestante adolescente seja realizada por equipe
multiprofissional e que as consultas possam ser feitas pelo pr-natalista (mdico/a e enfermeiro/a),
no necessitando de encaminhamento para o alto risco, desde que a gestao evolua nos
parmetros de uma situao clnica-obsttrica e psicossocial favorvel.
Os aspectos nutricionais, assim como o ganho de peso, a anemia, as infeces urinrias e
pulmonares e o risco aumentado de trabalho de parto prematuro requerem uma ateno especial
dos profissionais envolvidos na ateno s gestantes adolescentes.
importante estar atento aos aspectos psicossociais e econmicos que envolvem a gravidez
na adolescncia, pois eles podem acarretar os principais riscos me e ao beb, razo pela qual
devem ser cuidadosamente avaliados e monitorados.
Os servios de sade de qualquer nvel (primrio, secundrio e tercirio), incluindo os agentes
de sade, tm um papel fundamental no acompanhamento deste processo biopsicossocial.
uma oportunidade mpar de promover, proteger, prevenir e assistir adequadamente os pais
adolescentes e a criana.
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por exemplo, para as mulheres diabticas, hipertensas, alrgicas, com doenas respiratrias,
digestivas, circulatrias, com doenas mentais etc. Nas doenas agudas e epidmicas, a homeopatia
atua de forma rpida e segura, desde que seja garantido o acesso ao acompanhamento adequado.
Ou seja, durante o perodo gestacional, assim como no acompanhamento do trabalho de parto
e no puerprio, a homeopatia pode auxiliar na preveno, na adeso ao parto natural e no
tratamento de agravos fsicos e emocionais, oferecendo mais um suporte teraputico.
No acompanhamento aos recm-nascidos, a homeopatia pode benefici-los, reduzindo o
uso de medicamentos desnecessrios, promovendo seu uso racional, alm de induzir a adeso
a hbitos naturais e saudveis, especialmente o aleitamento materno. As mudanas de atitude
e de comportamento em prol de uma vida mais saudvel so prprias de uma postura mais
equilibrada diante da vida. Desta forma, a homeopatia auxilia na preveno e no tratamento
de patologias prevalentes na referida faixa etria, contribuindo para a reduo da mortalidade
neonatal.
Para a interveno em homeopatia, faz-se necessria a existncia de profissional devidamente
especializado. Destaca-se que todas as mulheres e os recm-nascidos podem ser acompanhados
simultaneamente por outros profissionais da rede, devendo requerer, para isso, os mecanismos
de referncia e contrarreferncia.
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dentrio. As estratgias de cuidado objetivam reduzir a exposio oral ao cido por intermdio
de dieta e de alteraes no estilo de vida, alm do uso de antiemticos, anticidos ou ambos.
Lavar a boca com uma colher de ch de bicarbonato de sdio em um copo de gua aps o
vmito pode neutralizar o cido (KUMAR, 2006). As mulheres grvidas devem ser aconselhadas
a evitar a escovao dos dentes imediatamente aps o vmito e usar uma escova de dentes com
cerdas macias para reduzir o risco de danos ao esmalte. Bochechos com flor podem proteger as
pacientes da eroso de seu esmalte e da sensibilidade dentinria (LEWIS, 2003).
Mobilidade dentria:
Pode estar presente durante a gravidez mesmo na ausncia de doena periodontal, devido
ao aumento dos nveis de estrognio e progesterona, que afetam o periodonto, ou seja, os
ligamentos e ossos que suportam os dentes (SCHEUTZ, 2002). Os profissionais devem assegurar
aos pacientes que esta condio temporria e, por si s, no causa a perda do dente (SILK et
al., 2008).
Gengivite:
a mais comum das doenas bucais no perodo gestacional (ADA, 2006). Aproximadamente
metade das mulheres com gengivite pr-existente sofre o agravamento significativo da referida
doena bucal durante a gravidez (HEY-HADAVI, 2002). Isso ocorre pelas variaes nos nveis de
estrognio e progesterona, em combinao com mudanas na flora bucal e com a diminuio da
resposta imune. Medidas de higiene bucal completa, incluindo a escovao e o fio dental, so
recomendadas. Os pacientes com gengivite severa podem necessitar de limpeza profissional e
enxaguatrios bucais, como a clorexidina (SILK et al., 2008). A boa higiene bucal, desde o incio
da gestao, pode assegurar uma gengiva sadia. O uso de fluoreto pr-natal no recomendado,
pois sua eficcia no tem sido demonstrada (BRASIL, 2006i).
Periodontite:
uma inflamao destrutiva do periodonto que afeta cerca de 30% das mulheres em idade
frtil (KUMAR, 2006). Toxinas produzidas pelas bactrias estimulam uma resposta inflamatria
crnica e o periodonto dividido e destrudo, criando bolsas que se tornam infectadas (AAP,
2007). Este processo pode induzir bacteremias recorrentes, resultando na produo de citocinas,
prostaglandinas e as interleucinas, as quais podem afetar a gravidez (BOGGESS, 2006). Nveis
elevados destes marcadores inflamatrios foram encontrados no lquido amnitico de mulheres
com periodontite e parto prematuro, em comparao com o observado em pacientes-controle
saudveis (DRTBUDAK, 2005). Parece provvel que estes marcadores inflamatrios iniciam
prematuramente o trabalho de parto. Mecanismo semelhante pensado para baixo peso ao
nascer (OFFENBACHER, 2001). Xilitol e clorexidina diminuem a carga bacteriana oral materna
e reduzem a transmisso das bactrias aos bebs quando tais medicamentos so utilizados na
gravidez e/ou no perodo ps-parto. Ambos os agentes tpicos so seguros na gestao e durante
o aleitamento materno (NCPP, 2007).
A gravidez, por si s, no determina quadro de doena periodontal. Alteraes na composio da
placa subgengival, resposta imune da gestante e a concentrao de hormnios sexuais so fatores
que influenciam a resposta do periodonto. A gestao acentua a resposta gengival, modificando o
quadro clnico em usurias que j apresentam falta de controle de placa (BRASIL, 2006i).
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o O direito a acompanhante de sua escolha durante o trabalho de parto, no parto e no psparto, garantido pela Lei n 11.108, de 7 de abril de 2005, regulamentada pela Portaria MS/
GM n 2.418, de 2 de dezembro de 2005;
o Gravidez na adolescncia e dificuldades sociais e familiares;
o Importncia das consultas puerperais;
o Cuidados com o recm-nascido;
o Importncia da realizao da triagem neonatal (teste do pezinho) na primeira semana de
vida do recm-nascido;
o Importncia do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana e
importncia das medidas preventivas (vacinao, higiene e saneamento do meio ambiente).
Orientaes s gestantes:
o em relao ao estilo de vida;
o trabalho durante a gravidez.
As mulheres grvidas devem ser informadas dos seus direitos e benefcios em relao
maternidade.
Para a maioria das mulheres, seguro continuar trabalhando durante a gravidez. Deve ser
avaliada a exposio a risco ocupacional no trabalho de cada mulher.
Orientaes alimentares:
Para evitar infeces alimentares:
o Beba apenas leite pasteurizado ou UHT;
o Evite comer pats;
o No coma carnes cruas;
o Evite ovos crus e alimentos que possam conter salmonella (como maionese).
procedimento ficou mais seguro com o uso de medicaes eficazes que previnem as suas principais
complicaes, como a infeco puerperal, a hemorragia e as complicaes anestsicas. As indicaes
de cesariana ampliaram-se tambm com a inteno de reduzir a morbimortalidade perinatal.
Atualmente, outras indicaes so frequentes, como feto no reativo, apresentao plvica, gestante
HIV positivo, cesrea prvia. Com o aumento do nmero de cesreas primrias em pacientes jovens, a
repetio tambm aumenta, o que representa de 15% a 45% do total dos nascimentos.
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As Revises Sistemticas da Colaborao Cochrane so produzidas por The Cochrane Library, uma coleo de fontes de informao de boa evidncia em
ateno sade.
150
hospitalizao mais longa. A morbidade respiratria neonatal foi de 35,5/1000 para neonatos
de cesrea eletiva (antes de iniciar trabalho de parto), sendo significativamente mais alta
do que para neonatos de cesreas realizadas durante o trabalho de parto (12,2/1000) ou
parto vaginal (5,3/1000). Problemas respiratrios so mais frequentes aps cesrea porque
os mecanismos de reabsoro dos fluidos do pulmo sem o trabalho de parto no so
ativados e, muitas vezes, ocorrem como resultado de prematuridade iatrognica.
o Aumento da mortalidade neonatal: as evidncias so bastante limitadas. Estudo norteamericano analisou atestados de bito e mostrou um aumento da mortalidade neonatal
ps-cesrea planejada em relao ao parto vaginal planejado, aps ajustes para outras
variveis passveis de criar confuso (OR 1,93, 95% CI 1,67-2,24) (PETITTI et al., 1982).
o Riscos para futuras gestaes: riscos para placenta prvia e acreta so significativamente
mais comuns aps uma ou mais cesreas.
A reviso da literatura mostra algumas evidncias de alta qualidade para algumas situaes
e, em outras, com nveis fracos.
Recomendaes para a induo do parto com alto nvel de evidncia:
o Gestao ps-termo (t 41 semanas);
o Ruptura prematura de membranas a termo ou prximo ao termo com maturidade fetal;
o Retardo de crescimento intrauterino antes do termo: a induo do parto reduz a morte
fetal intrauterina, mas aumenta a taxa de cesrea e as mortes neonatais.
Casos em que as evidncias so insuficientes para a induo do parto:
o Gestantes com diabetes insulino-dependentes, gestao gemelar, macrossomia fetal,
oligoidrmnio, colestase da gestao, doena cardaca materna e gastrosquise fetal.
Quadro 15 Vantagens e desvantagens do parto normal ou cesreo
Parto normal
Parto cesreo
Prematuridade
Menor
Maior
Respirao do beb
Favorece
No favorece
Idem
Menor
Maior. H necessidade de
analgsicos mais fortes.
continua
Parto normal
Parto cesreo
Complicaes
Menos frequentes
Acidentes anestsicos e
hemorragias so mais comuns.
Infeco puerperal
Mais rara
Mais frequente
Aleitamento materno
Mais fcil
Mais difcil
Recuperao
Mais rpida
Mais lenta
Custo
Menor
Maior
Cicatriz
Menor (episiotomia)
Maior
Risco de morte
Muito baixo
Futuras gestaes
Menor risco
Maior risco
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O Ministrio da Sade, a partir de 2000, vem adotando vrias iniciativas para melhorar a
ateno gestao, ao parto, ao nascimento e ao puerprio. Entre elas encontrava-se o Programa
Trabalhando com Parteiras Tradicionais, que recolocou a melhoria do parto e do nascimento
domiciliares assistidos por parteiras tradicionais na pauta de discusso com gestores estaduais e
municipais, como uma responsabilidade do SUS e uma atribuio da Ateno Bsica.
O programa objetiva resgatar e valorizar os saberes tradicionais, articulando-os aos cientficos,
considerando a riqueza cultural e da biodiversidade como elementos importantes para a produo
de novos conhecimentos e tecnologias.
A parteira tradicional adquire suas aptides realizando partos por conta prpria ou aps
aprender o ofcio com outras parteiras, em geral suas mes, avs, sogras e comadres. Geralmente,
inicia-se na arte de partejar ainda jovem. A formao ocorre na prtica, movida pelo desejo de
servir, pelo sentimento de solidariedade e pela necessidade imposta num contexto de isolamento,
de excluso e falta de acesso aos servios pblicos. O saber tradicional que as parteiras detm,
relacionado com o processo de cuidar e curar, foi transmitido de gerao para gerao. Por muitos
milnios, o trabalho das parteiras foi a nica forma de assistncia obsttrica. Seu conhecimento,
portanto, ancestral, emprico e intuitivo.
Os municpios onde o parto e o nascimento domiciliares assistidos por parteiras tradicionais
so uma realidade precisam assumir o compromisso de definir formas de apoio e articulao, bem
como definir investimentos financeiros que promovam as condies essenciais para a superao
do atual panorama de isolamento, excluso, desigualdades e injustias que envolvem mulheres e
bebs assistidos por parteiras.
Entre as estratgias para a incluso do parto e do nascimento domiciliares assistidos por
parteiras tradicionais no SUS, fundamental a articulao do trabalho da parteira tradicional
com as equipes de ateno bsica e, nas comunidades indgenas, com a equipe multidisciplinar
de sade indgena.
153
PARTE 2
INTERCORRNCIAS CLNICAS E
OBSTTRICAS MAIS FREQUENTES
Intercorrncias clnicas
e obsttricas mais
frequentes
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160
6.2.1 Abortamento
a morte ou expulso ovular ocorrida antes de 22 semanas ou quando o concepto pesa menos
de 500g. Pode ser espontneo ou provocado. O abortamento dito precoce quando ocorre at
a 12 semana e tardio quando ocorre entre a 13 e a 22 semanas.
O abortamento tem como fatores etiolgicos os seguintes: alteraes cromossomiais, anomalias
do ovo e da implantao, placentopatias, mecanismos imunolgicos, ginecopatias (malformaes
uterinas, miomatose uterina, alteraes endometriais devido curetagem uterina, infeces, cicatrizes cirrgicas, incompetncia istmo-cervical), endocrinopatias (diabetes, tireoidopatias, insuficincia do corpo lteo), anemias graves, sfilis na gestao, alm de doenas cardiorrespiratrias.
O diagnstico clnico e ultrassonogrfico. O atraso menstrual, a perda sangunea uterina e a
presena de clicas no hipogstrio so dados clnicos que devem ser considerados.
O exame genital de grande importncia. O exame especular permite a visualizao do colo
uterino, para a constatao da origem intrauterina do sangramento. Eventualmente, detectamse fragmentos placentrios no canal cervical e na vagina. Pelo toque, possvel a avaliao da
permeabilidade do colo.
O exame ultrassonogrfico definitivo para o diagnstico de certeza entre um aborto evitvel
(presena de saco embrionrio ntegro e/ou concepto vivo), um aborto incompleto (presena de
restos ovulares) ou aborto retido (presena de concepto morto ou ausncia de saco embrionrio).
O abortamento pode ser classificado nas seguintes formas clnicas:
o Ameaa de abortamento ou aborto evitvel:
- Caracteriza-se pela integridade do ovo, com tero compatvel com a idade da gravidez e
colo imprvio. H presena de sangramento vaginal discreto ou moderado, sem que ocorra
modificao cervical, geralmente com sintomatologia discreta ou ausente (dor do tipo clica
ou peso na regio do hipogstrio).
O exame especular identifica sangramento em pequena quantidade proveniente do canal
cervical ou apenas coletado no fundo de saco posterior. Ao toque vaginal, o colo uterino
apresenta-se fechado e bem formado e os anexos e fundos de saco esto normais e livres. Em
casos de dvida, solicite ultrassonografia.
O tratamento discutvel. Como regra geral, o repouso no leito medida aconselhvel para
todas as situaes e deve ser preferencialmente domiciliar. O repouso diminui a ansiedade,
favorecendo o relaxamento e reduzindo os estmulos contrteis do tero. A administrao, por
tempo limitado, de antiespasmdicos (hioscina, um comprimido, VO, de 8 em 8 horas) tem sido
utilizada. O uso de tocolticos no eficiente, uma vez que, nesta fase de gestao, os betareceptores uterinos no esto adequadamente sensibilizados. Tranquilizantes e/ou sedativos, em
doses pequenas, podem ser administrados. Deve-se orientar abstinncia sexual.
A ameaa de abortamento pode evoluir para gestao normal ou para abortamento inevitvel.
Na admisso hospitalar devido a abortamento, evitvel ou no, deve-se solicitar o VDRL para
afastar o diagnstico de sfilis. Em caso de resultado reagente, inicie o tratamento imediatamente.
o Aborto inevitvel:
- Caracteriza-se por perda da integridade do ovo, sangramento moderado a acentuado
contendo cogulos e/ou restos ovulares, colo uterino permevel, dor em clica de forte
intensidade e reduo do volume uterino em relao idade gestacional. Pode culminar em
abortamento completo ou incompleto.
Conduta: encaminhe a paciente para o hospital de referncia obsttrica, para a realizao
de curetagem uterina, quando necessria, e oferea tratamento de suporte, se for preciso, para
estabilizao hemodinmica.
o Aborto retido:
- Caracteriza-se pela interrupo da gestao com permanncia do produto conceptual na
cavidade uterina. Pode ocorrer discreto sangramento, com colo imprvio, regresso dos
fenmenos gravdicos e reduo do volume uterino em relao idade gestacional.
Conduta: encaminhe a paciente para o hospital de referncia obsttrica, para a realizao de
curetagem uterina.
o Aborto infectado:
- Caracteriza-se por quadro infeccioso materno, com presena de ovo ntegro ou no e quadro
hemorrgico varivel. Associa-se, habitualmente, manipulao uterina. Pode apresentar
secreo ftida endovaginal, dor plvica intensa palpao, calor local e febre, alm de
comprometimento varivel do estado geral.
Na dependncia do estdio clnico, pode ser dividido em:
o Grau 1: o mais frequente; a infeco est limitada ao contedo da cavidade uterina;
o Grau 2: a infeco j se expande pelve (pelviperitonite);
o Grau 3: peritonite generalizada e infeco sistmica com grave comprometimento do estado
geral, coagulao intravascular generalizada, insuficincia renal, falncia de mltiplos
rgos e choque sptico.
Conduta: fluidoterapia (para a estabilizao hemodinmica) e encaminhamento para o hospital
de referncia obsttrica, alm de antibioticoterapia, para a cobertura da infeco polimicrobiana
161
(esquema sugerido: penicilina cristalina, 5.000.000 UI, EV, 4h/4h + gentamicina, 1mg/kg de peso, IM
ou EV, 8h/8h + metronidazol, 500mg, EV, 6h/6h ou clindamicina, 600mg, EV, 6h/6h). Na dependncia
da gravidade do quadro clnico, pode ser empregado tratamento cirrgico.
162
Conduta: todos os casos suspeitos devem ser encaminhados ao hospital de referncia obsttrica
para que se realize a confirmao diagnstica e o tratamento.
163
ou tero de Couvelaire. Neste quadro, o aspecto do tero e dos anexos caracterstico, com
colorao azulada marmrea, devido s infuses sanguneas e s equimoses que se assentam
sobre a serosa.
164
6.3.1 Oligoidrmnio
Caracteriza-se pela acentuada diminuio do volume do lquido amnitico, diagnosticado
quando o volume se apresenta inferior a 250ml, entre a 21 e a 42 semanas gestacionais. Incide
em cerca de 3,9% a 5,5% das gestaes.
As principais causas so:
o Patologias placentrias: rotura prematura de membranas, insuficincia placentria,
deslocamento prematuro de placenta;
o Patologias fetais: crescimento intrauterino retardado; anomalias congnitas, principalmente
as do trato urinrio; anomalias cromossomiais;
o Patologias maternas: diabetes associada a vasculopatias; hipertenso arterial; hipovolemia;
sndrome antifosfolipdio; colagenoses; uso de drogas inibidoras da enzima conversora da
angiotensina e da sntese de prostaglandinas.
O oligoidrmnio se relaciona, frequentemente, com resultado perinatal desfavorvel, seja em
funo da patologia de base determinante, seja devido ao efeito mecnico provocado sobre o
concepto pela diminuio do volume amnitico (presso contnua sobre o feto, o que provoca
alteraes musculoesquelticas; adeses entre o mnio e as partes fetais, o que determina graves
deformidades, inclusive amputao; desenvolvimento de hipoplasia pulmonar e compresso
funicular, principalmente no transcorrer do trabalho de parto). Quanto mais precoce a instalao
do quadro, mais grave tende a ser o prognstico, principalmente pela hipoplasia pulmonar e
pela presena de anormalidades congnitas.
Clinicamente, haver suspeita da patologia quando a altura uterina for inferior quela
esperada para a idade gestacional estimada, especialmente quando associada diminuio
da movimentao fetal e fcil percepo das pequenas partes fetais palpao obsttrica. No
diagnstico diferencial, devemos lembrar a restrio do crescimento intrauterino e a subestimao
da idade gestacional.
O diagnstico ultrassonogrfico ser efetuado por meio da anlise subjetiva ou semiquantitativa
dos vrios bolses de lquido amnitico. A avaliao subjetiva permite diagnosticar a oligoidramnia
quando h ausncia de colees adequadas de lquido, principalmente no nvel da regio cervical
e dos membros fetais. As tcnicas semiquantitativas so aquelas que estimam o volume por meio
da mensurao da profundidade e/ou largura das colees de fluido. Consideramos oligoidramnia
quando o resultado do ndice de lquido amnitico inferior ou igual a 5,0cm.
Aps a confirmao da patologia, faz-se obrigatrio pesquisar as causas determinantes e,
para isso, a gestante dever ser encaminhada imediatamente ao pr-natal de alto risco. Afastada
a presena de anomalias congnitas, destaque especial dever ser dado pesquisa de restrio
do crescimento intrauterino e do sofrimento fetal pela hipoperfuso placentria.
165
166
6.3.2 Polidrmnio
A polidramnia tem sido arbitrariamente definida como o acmulo de lquido amnitico em
volume superior a 2.000ml no momento da resoluo da gravidez. Ocorre por erro no mecanismo
de circulao, de produo, por dificuldade de absoro ou pela associao desses fatores.
Acredita-se que esteja presente em 0,4% a 1,5% das gestaes, embora sua frequncia possa ser
influenciada pela definio e pelo mtodo diagnstico utilizados.
Associa-se a algumas patologias, destacando-se o diabetes mellitus, as infeces congnitas
(como sfilis, toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, herpes), a doena hemoltica perinatal e
a gemelaridade. tambm reconhecida sua relao com as anormalidades congnitas fetais,
principalmente as que acometem o sistema nervoso central, o trato gastrointestinal, o corao e
o sistema musculoesqueltico. Da mesma forma, tem sido citada sua relao com as patologias
placentrias, como os corioangiomas. Apesar de predito, em 34% a 63% das vezes, a polidramnia
rotulada como idioptica.
A morbimortalidade perinatal torna-se ampliada em decorrncia de sua associao
com anomalias congnitas, prematuridade, alteraes cromossmicas, prolapso de cordo,
descolamento prematuro de placenta ou por causa da patologia materna determinante do
quadro, especialmente a isoimunizao pelo fator Rh e o diabetes mellitus. Vale destacar tambm
a relao existente com a macrossomia fetal, mesmo na ausncia de diabetes materno. Parece
haver tambm ligao entre a maior intensidade de polidramnia e a piora do resultado perinatal.
Observa-se, ainda, aumento da mortalidade materna pela ocorrncia simultnea de maior
nmero de apresentaes anmalas, descolamento prematuro de placenta, rotura prematura
de membranas ovulares, distcia funcional e hemorragia ps-parto. Em pacientes portadoras
de cicatrizes uterinas, o risco de rotura do tero estar acrescido. Existe, tambm, elevao do
nmero de gestaes resolvidas pela via abdominal.
Sempre haver suspeita do diagnstico clnico quando a altura uterina for superior quela
esperada para a idade gestacional estimada, especialmente quando a paciente referir diminuio
da movimentao fetal e quando houver impossibilidade de palpar partes fetais e dificuldade
de realizar a ausculta do concepto. O tnus uterino poder estar maior e, nos casos agudos, a
paciente poder referir dor intensa. No exame clnico materno, frequente encontrar-se edema
de membros inferiores e da parede do abdome, alm da presena de estrias abdominais. Em
casos graves, possvel que ocorra desconforto respiratrio e dispneia, devidos elevao e
compresso do diafragma, alm de oligria, decorrente da compresso ureteral pelo tero
gravdico. No diagnstico diferencial, deve-se afastar a gemelaridade e a macrossomia fetal.
O diagnstico ultrassonogrfico ser feito quando houver, subjetivamente, excessiva
quantidade de lquido amnitico, especialmente na rea das pequenas partes fetais, quando
o maior bolso de lquido, mensurado verticalmente, for igual ou superior a 8,0cm ou quando
o ndice de lquido amnitico for superior a 24,0cm. Entre 18,0cm e 24,0cm, o lquido ser
considerado aumentado e servir de alerta para a instalao da polidramnia.
Firmando-se o diagnstico, torna-se necessrio investigar o fator etiolgico envolvido. Para
isso, a gestante dever ser encaminhada imediatamente ao pr-natal de alto risco. O exame
ecogrfico afastar a gemelaridade, as anomalias congnitas maiores e a hidropsia fetal. Testes
para diagnosticar o diabetes mellitus, a isoimunizao pelo fator Rh e as infeces congnitas
so obrigatrios. A ecocardiografia fetal , tambm, exame essencial. Alm disso, a anlise do
caritipo do concepto poder ser eventualmente considerada, mesmo na ausncia de anomalias
estruturais.
O tratamento, idealmente, ser direcionado para o fator responsvel pela alterao. Quando
a terapia especfica no for possvel, far-se- o tratamento por meio de medidas que reduzam o
volume de lquido amnitico, objetivando a melhoria das condies das gestantes e a reduo da
contratilidade uterina, com consequente diminuio da incidncia de parto prematuro.
167
168
Conduta:
O elemento fundamental para a conduta em cada caso diagnosticado a idade gestacional.
Nas gestaes de termo, o profissional de sade da unidade bsica dever encaminhar a gestante
para a maternidade ou o hospital j designado para o atendimento ao parto. Nas gestaes
pr-termo, com maior risco de complicaes maternas e perinatais, as mulheres devem ser
imediatamente referidas para o hospital incumbido do atendimento s gestaes de alto risco
daquela unidade, onde procedimentos propeduticos e teraputicos adicionais sero realizados.
O prognstico materno na atualidade favorvel, embora se registre ainda considervel
incremento da infeco puerperal. O resultado perinatal, no entanto, continua sendo preocupante,
em virtude dos elevados ndices de prematuridade e de infeco perinatal.
169
170
Conceitua-se gestao prolongada, tambm referida como ps-datismo, aquela cuja idade
gestacional na mulher encontra-se entre 40 e 42 semanas. Gravidez ps-termo aquela que
ultrapassa 42 semanas.
A funo placentria atinge sua plenitude em torno da 36 semana, declinando a partir de
ento. A placenta senil apresenta calcificaes e outras alteraes que so responsveis pela
diminuio do aporte nutricional e de oxignio ao feto, associando-se, dessa maneira, com o
aumento da morbimortalidade perinatal.
A incidncia de ps-datismo em torno de 5%. O diagnstico de certeza somente pode ser
feito com o estabelecimento precoce da idade gestacional, que pode estar falseado na presena
de irregularidades menstruais, uso de anticoncepcionais hormonais, lactao etc. Nessas
situaes, o exame ultrassonogrfico precoce recurso eficaz no correto estabelecimento da
idade gestacional.
Conduta:
O controle da gestante nessa situao objetiva identificar a eventualidade de hipxia
consequente insuficincia placentria. Desta forma, os cuidados dirigem-se ao controle das
condies de vitalidade fetal.
Por volta da 41 semana de idade gestacional ou antes disso, se houver diminuio da
movimentao fetal, encaminhe a gestante para um centro de referncia para outros testes de
vitalidade fetal, incluindo cardiotocografia, ultrassonografia, dopplervelocimetria e amnioscopia
(se as condies cervicais o permitirem). Nestes casos, os profissionais do centro de referncia
devem orientar adequadamente a gestante e a unidade bsica de sade responsvel pelo pr-natal,
segundo recomendaes do manual tcnico Gestao de Alto Risco. importante enfatizar que,
embora encaminhada ao centro de referncia para avaliao de vitalidade, nenhuma gestante
deve receber alta do pr-natal da unidade bsica antes da internao para o parto.
Causas fetais
Causas tero-placentrias
M adaptao da
circulao materna.
Infeces (rubola,
toxoplasmose,
citomegalovirose, herpes,
sfilis, parvovirose etc.).
Mosaicismo placentar.
Gemelaridade.
Placentao baixa.
171
o CC/CA = 1 na 36 semana;
o CC/CA < 1 acima de 36 semanas;
o F/CA no sofre influncia da idade gestacional e tem como valor de normalidade 0,20 a 0,24.
172
Para a tomada de deciso, alguns fatores so importantes, tais como: idade gestacional,
vitalidade e maturidade fetal, patologia materna de base, tipo de Ciur, presena de defeito
congnito, presena de oligodrmnia.
importante ressaltar que, diante de um caso suspeito de Ciur, a gestante deve ser encaminhada
ao pr-natal de alto risco para avaliao e conduta especficas.
6.3.8 Anemia
Recomendao:
O rastreamento para anemia deve ser oferecido a toda gestante durante o pr-natal. O exame
deve ser solicitado o mais precocemente possvel (no diagnstico de gestao) e com 28 semanas.
A dosagem de hemoglobina tambm deve ser solicitada o mais precocemente possvel (grau de
recomendao A nvel de evidncia II).
A anemia definida durante a gestao com os valores de hemoglobina (Hb) abaixo de 11g/
dl. O rastreamento deve ser oferecido a toda gestante o mais precocemente na vinculao do
pr-natal e novamente com aproximadamente 28 semanas.
A anemia durante a gestao pode estar associada a um risco aumentado de baixo peso ao
nascer, mortalidade perinatal e trabalho de parto prematuro.
Os fatores de risco para anemia na gestao so:
o Dieta com pouco ferro, vitaminas ou minerais;
o Perda de sangue decorrente de cirurgia ou leso;
o Doena grave ou de longo prazo (como cncer, diabetes, doena nos rins, artrite reumatoide,
Aids, doena inflamatria do intestino, doena no fgado, insuficincia cardaca e doena
na tireoide);
o Infeces de longo prazo;
o Histrico familiar de anemia herdada, como talassemia e anemia falciforme.
H algumas revises sistemticas que apontam para a falta de estudos e, por conseguinte, de
evidncias para a suplementao profiltica universal de sulfato ferroso com ou sem associao
com cido flico (PEA-ROSAS; VITERI, 2009).
Apesar da alta incidncia de anemia ferropriva durante a gestao, h poucos estudos bem
delineados que avaliam efeitos neonatais e maternos da administrao de ferro (REVEIZ; GYTE;
CUERVO, 2009). A administrao via oral melhora os ndices hematolgicos, mas frequentemente
causa efeitos gastrointestinais. O tratamento das anemias deve seguir o fluxo sugerido a seguir.
173
Dosagem de Hb:
primeira consulta e
com 28 semanas
174
Hb > 11mg/dl
Sem anemia
Fatores
de risco?
No
Sem anemia:
no faa
suplementao
de Fe (ferro)
Hb > 8 e <
11mg/dl
Hb < 8mg/dl
Anemia grave
Administre 5cp/dia de
sulfato ferroso
(200mg)
Refira a gestante ao
pr-natal de alto
risco
Sim
Sem anemia:
1cp/dia at o
final da
gestao
Repita Hb
em 60 dias
Nveis aumentados:
mantenha tratamento
por 3 meses
Nveis estacionrios
ou em queda de Hb
dores osteoarticulares, dores abdominais, infeces, infartos, entre outros agravos. Embora a
referida doena no tenha cura, existe tratamento. Para haver a doena imprescindvel que
haja a ligao de dois cromossomos (pai e me), que precisam se manifestar nos dois. Caso se
manifeste em apenas um, o cromossomo sadio consegue inibir o outro, deixando a pessoa ser
portadora da doena ou com trao falciforme.
Mulheres com doena falciforme apresentam maior risco de abortamento e complicaes
durante o parto (beb natimorto, prematuridade, toxemia grave, placenta prvia e descolamento
prematuro de placenta, entre outras).
A maioria das pessoas desconhece o diagnstico e s descobre a doena quando elas esto
grvidas devido aos sintomas. Como esta doena mais prevalente entre as negras, elas esto
expostas a um maior risco durante a gravidez e, portanto, necessitam de um acompanhamento
mais intensivo.
A indicao para mulheres com doena falciforme que o parto acontea no oitavo ms, pois
alta a probabilidade de ocorrer calcificao da placenta no nono ms de gestao. O parto no
deve ser natural/fisiolgico, pois h risco de hemorragia e outras complicaes (como falta de
sangue na maternidade, por exemplo), que podem acarretar morte.
Os eventos maternos mais graves ocorrem principalmente no terceiro trimestre de gestao,
durante o parto e o puerprio.
Na criana, a doena falciforme pode ser detectada pelo teste do pezinho, que realizado nas
unidades bsicas de sade na primeira semana de vida do beb. A eletroforese de hemoglobina
o nico exame capaz de detectar o trao em adultos. Por tal razo, orientado para as gestantes
no pr-natal desde junho de 2011 e financiado pelo Ministrio da Sade. Tal exame deve ser
realizado se a gestante for negra, se tiver antecedentes familiares de anemia falciforme ou se
apresentar histria de anemia crnica. Assim que a doena for detectada, a gestante, agora de
alto risco, deve ser encaminhada para um servio de referncia para a realizao do seu pr-natal.
Embora a referida gestante seja de alto risco, ela continuar a ser atendida, concomitantemente,
pela equipe de ateno bsica na sua UBS para as demais orientaes de sade.
175
176
Investigao de diabetes
gestacional
< 24 sem.
Primeira consulta
177
> 24 sem.
RASTRTEAMENTO
Glicemia em jejum:
avalie os fatores de
risco
< 85 a 90mg/dl:
sem fatores de risco
< 85 a 90mg/dl:
com fatores de risco
90 a 109mg/dl
Rastreamento positivo
Repita o exame de
glicemia em jejum
imediatamente
DIAGNSTICO
Confirmao diagnstica:
TTG 75g/2h
(24 a 28 semanas)
Normal
> 110mg/dl
< 110mg/dl
> 110mg/dl
Diabetes
gestacional
Diabetes gestacional:
Encaminhe AP ao pr-natal de alto risco;
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2012.
A deciso de realizar ou no o rastreamento deve ser compartilhada com a paciente e seu
acompanhante levando-se em considerao alguns critrios:
o A potencial reduo de morbimortalidade do rastreamento e o possvel tratamento de DMG;
o A possvel iatrogenia (orgnica e psicolgica), com as intervenes e o monitoramento para
as pacientes com exames falsos positivos (com exame positivo, mas sem a doena);
178
179
o Pr-eclmpsia superposta HAS crnica: definida pela elevao aguda da PA, qual se
agregam proteinria, trombocitopenia ou anormalidades da funo heptica em gestantes
portadoras de HAS crnica, com idade gestacional superior a 20 semanas.
180
O diagnstico diferencial pode tornar-se difcil quando a gestante vista pela primeira
vez aps a 20 semana com hipertenso arterial e no sabe informar com preciso seus nveis
pressricos anteriores. Se a gestante no for primigesta, se tiver o mesmo companheiro de
sua primeira gestao e se tiver cido rico srico menor do que 4,5mg/dL, o diagnstico de
hipertenso arterial crnica mais provvel, mesmo com a presena de proteinria significativa.
Faz-se o diagnstico de pr-eclmpsia superposta a HAS crnica quando ocorrer piora dos nveis
pressricos e aumento da uricemia (> 6mg/dL) e da proteinria aps a primeira metade da
gestao.
O cido rico srico eleva-se precocemente na pr-eclmpsia e tem correlao positiva
com leses de ateromatose do leito placentrio, recm-nascidos de menor peso, grau de
hemoconcentrao e gravidade da glomeruloendoteliose. Cifras de uricemia acima de 4,5mg/dL
so anormais na gestao.
Existem vrios fatores que aumentam a chance de uma gestante ter hipertenso arterial:
primiparidade, diabetes mellitus, gestao gemelar, histria familiar de pr-eclmpsia e
eclmpsia, hipertenso arterial crnica, pr-eclmpsia sobreposta em gestao prvia, hidropsia
fetal (no imune), gestao molar, nova paternidade. Outros fatores com evidncia mais fraca:
IMC > 25,8; idade materna maior do que 35 anos, uso de mtodo anticoncepcional de barreira,
aborto prvio, ganho excessivo de peso.
Hipertenso arterial persistente igual ou superior a 160/110mmHg ou proteinria de 24h
superior a 3g ou presena de qualquer um dos critrios de risco listados na tabela 15: tais indcios
so suficientes para se considerar uma gestante como paciente de pr-eclmpsia grave. Em geral,
gestantes com sinais ou sintomas de pr-eclmpsia grave tm enfermidade descompensada, que
evolui para complicaes maternas e fetais, com risco iminente de morte.
Quadro 18 Critrios de gravidade para pr-eclmpsia
Critrios de gravidade para pr-eclmpsia
PAD > 110mmHg ou PAS > 160mmHg.
Proteinria de 24h > 3g.
Perda progressiva da funo renal:
o oligria (menor do que 400mL/24h);
o umento da creatinina srica (especialmente > 2mg/dL).
Disfuno heptica: aumento das enzimas hepticas (TGO, TGP); dor em hipocndrio direito
(iminncia de ruptura heptica).
Sinais de hemlise microangioptica:
o hiperbilirrubinemia (direta);
o aumento da desidrogenase ltica (DHL > 600U/l);
o hemcias fragmentadas no sangue perifrico (esquizcitos).
Plaquetopenia (< 100.000/mm3).
Eclmpsia.
continua
181
Conduta:
182
Independentemente da gravidade do quadro clnico, toda paciente com diagnstico de preclmpsia deve ser hospitalizada para acompanhamento em unidade de gestao de alto risco
(nvel de evidncia II). Mesmo nos casos leves, tanto o feto como a gestante podem subitamente
desenvolver complicaes que podem evoluir para o bito. Embora no haja unanimidade entre
os autores sobre a vantagem da internao hospitalar de todas as gestantes com pr-eclmpsia,
recomenda-se referenciar inicialmente a gestante urgncia obsttrica para avaliao do bemestar materno-fetal e, depois, se ela no permanecer internada, deve-se referenci-la ao prnatal de alto risco.
Para a preveno da pr-eclmpsia, no se recomenda prescrever cido acetilsaliclico para
gestantes normais (grau de recomendao A); porm, para mulheres com risco moderado e
elevado de pr-eclmpsia, o uso de baixas doses pode ser til, devendo ser iniciado na 12 14
semana de gestao (grau de recomendao B) (POLI-DE-FIGUEIREDO, 2010).
A suplementao de clcio no recomendvel para as gestantes que ingerem quantidades
normais desse on (grau de recomendao A), mas admite-se que a sua suplementao oral possa
ter efeitos favorveis na preveno entre gestantes de moderado a alto risco e com baixa ingesto.
O tratamento definitivo da pr-eclmpsia a interrupo da gestao e a retirada da placenta,
medida que sempre benfica para a me. Entretanto, a interrupo da gestao pode no
ser benfica para o feto, devido s complicaes inerentes prematuridade. Por isso, devem
ser avaliadas a idade gestacional, a gravidade da doena, as condies maternas e fetais e a
maturidade fetal, para se indicar o momento mais adequado para a interrupo da gestao.
Embora o feto esteja tambm em risco, muitas vezes institudo tratamento conservador para
assegurar maior grau de maturidade fetal. Outras vezes, mesmo com o feto em pr-termo, a
gravidade do quadro clnico pode impor a necessidade da interrupo da gestao, apesar de
haver grande risco de bito neonatal por prematuridade.
Na gestao a termo no existem dvidas: recomenda-se que a interveno seja considerada
em todos os casos a partir da 37 semana de gravidez. Para o perodo pr-termo, inferior a 37
semanas, algumas consideraes devero ser feitas:
o Mulheres com idade gestacional de 32 a 34 semanas e mais devero ser consideradas para
tratamento conservador em unidades especializadas;
o A administrao de corticoide est indicada para grvidas pr-eclmpticas com idade
gestacional entre 24 e 34 semanas;
o A interrupo da gestao dever ser sempre considerada nos casos de pr-eclmpsia grave,
independentemente da idade gestacional.
Recomenda-se o uso de sulfato de magnsio para prevenir eclmpsia em mulheres com preclmpsia grave (grau de recomendao A) e para a preveno de eclmpsia se a pr-eclmpsia
for leve, porm com impacto diferente (grau de recomendao B).
As indicaes para o tratamento anti-hipertensivo no se baseiam em ensaios clnicos com
desfechos claramente definidos, mas sim em padres da prtica clnica estabelecidos ao longo
de muitos anos.
Sugere-se que o tratamento seja institudo mais precocemente quando a PA for > 150/100mmHg.
Em situaes especiais, como o caso de gestantes adolescentes com PA anterior gravidez
inferior a 90/75mmHg e em grvidas com sintomas que podem ser atribudos HAS, admite-se
iniciar o tratamento mais precocemente. O objetivo do tratamento anti-hipertensivo na preclmpsia alcanar a PA sistlica entre 130 a 150mmHg e a PA diastlica de 80 a 100mmHg.
Quanto ao tratamento, dois cenrios devem ser considerados:
o Tratamento agudo: em urgncia ou emergncia hipertensiva, que requer hospitalizao,
monitoramento intensivo, antecipao do parto e administrao parenteral de antihipertensivos, preferencialmente a hidralazina. Recomenda-se, tambm, a administrao
endovenosa de sulfato de magnsio, que considerado a droga de escolha para a preveno
da eclmpsia (grau de recomendao A);
o Tratamento de longo prazo: para pacientes com pr-eclmpsia com quadro estabilizado,
sem necessidade de parto imediato, est indicado tratamento anti-hipertensivo por via oral.
Recomenda-se no prescrever anti-hipertensivo para HAS com valores de PA < 150/100mmHg
associada pr-eclmpsia ou hipertenso crnica. No h comprovao de benefcios para
a me ou para o feto, exceto reduo do risco de HAS grave, que considerada insuficiente
diante da exposio do feto ao risco potencial de comprometimento de seu crescimento.
As opes de uso de anti-hipertensivos orais so as mesmas apresentadas para as gestantes
portadoras de HAS crnica ou preexistente. A alfametildopa a droga preferida por ser a mais
bem estudada e por no haver evidncia de efeitos deletrios para o feto. Outros antagonistas de
canais de clcio (ACC), como nifedipino, anlodipino e verapamil, podem ser considerados drogas
alternativas. Os betabloqueadores so considerados seguros na gravidez, embora se atribua a
eles reduo no crescimento fetal.
Na pr-eclmpsia, a prescrio de diurticos geralmente evitada; porm, os tiazdicos podem
ser continuados em gestantes com HAS crnica, desde que no promovam depleo de volume.
Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs) e os bloqueadores dos receptores da
angiotensina (BRA) so contraindicados.
Em relao HAS crnica, recomenda-se o incio ou a reinstituio do tratamento
medicamentoso com PA sistlica > 150mmHg e PA diastlica de 95 a 99mmHg ou sinais de leso
em rgo-alvo. Para gestantes portadoras de HAS crnica que esto em uso de anti-hipertensivos
e com PA < 120/80mmHg, recomenda-se reduzir ou mesmo descontinuar o tratamento e iniciar
monitoramento cuidadoso da PA.
Obs.: a diminuio excessiva da PA pode acarretar o comprometimento do bem-estar fetal,
devido ao agravamento da perfuso placentria, j prejudicada pelo processo fisiopatolgico.
A utilizao de anti-hipertensivos na mulher que est amamentando merece alguns cuidados.
necessrio considerar que todos os medicamentos, de alguma forma e com diferentes
concentraes, passam para o leite materno. A tabela seguinte mostra as medicaes, disponveis
no Brasil, consideradas seguras, moderadamente seguras e as no recomendadas para a referida
situao particular.
183
Recomendao
184
Seguros
Moderadamente seguros
Potencialmente perigosos
Traumtica
Momento do parto
Amniocentese
Abortamento espontneo
Cordocentese
Abortamento induzido
Gestao ectpica
Mola hidatiforme
Verso externa
Manipulao obsttrica
Trauma abdominal
185
o Perodo pr-gestacional: detecte a mulher com risco de desenvolver isoimunizao maternofetal, pela solicitao da tipagem sangunea com definio do fator Rh. Caso se identifique
fator Rh negativo, deve-se pesquisar a presena do anticorpo anti-D, por meio do teste de
Coombs indireto;
186
Coombs
negativo
Coombs
positivo
Encaminhe a gestante ao
pr-natal de alto risco
Coombs
negativo
Imunoglobulina ps-parto, se o
RN for Rh negativo e Coombs
indireto for negativo
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2012.
De modo geral:
Todas as mulheres com Rh negativo no sensibilizadas (Coombs indireto negativo) devem
receber 300mcg de imunoglobulina anti-D nas primeiras 72 horas aps o parto de um recmnascido com Rh positivo e Coombs direto negativo.
Tambm deve ser indicada imunoglobulina, dentro de 72 horas, aps abortamento, gestao
ectpica, gestao molar, sangramento vaginal ou aps procedimentos invasivos (amniocentese,
bipsia de vilo corial, cordocentese) quando o pai Rh+ e a me Rh-.
187
188
Apesar de algumas controvrsias, a evidncia tem demonstrado que a asma pode aumentar
a morbidade materna. As mulheres asmticas sofrem trs vezes mais de hipermese gravdica e
duas vezes mais de perdas hemticas uterinas, sobretudo se estiverem medicadas com corticoides
sistmicos. Vrios estudos tm demonstrado o aumento do risco de hipertenso gravdica e preclmpsia. O risco de pr-eclmpsia de duas a trs vezes superior em mulheres com sintomas
(moderados a graves) de asma, independentemente da teraputica em curso. Os riscos de
placenta prvia e de parto por cesariana esto tambm aumentados, assim como o nmero de
dias de hospitalizao. As mulheres asmticas so mais susceptveis de necessitar de induo
do parto. Alguns autores defendem que no existe diferena significativa entre as mulheres
no asmticas e as que tm asma ligeira. Provavelmente, os riscos de morbidade materna esto
aumentados apenas em mulheres com asma moderada ou grave, especialmente as que necessitam
de corticoterapia oral. Tambm no est provado um aumento significativo da mortalidade
materna relacionado com a asma.
No tocante s complicaes fetais relacionadas com a asma materna, parece haver uma relao
com o mau controle da doena. Existe um risco aumentado de parto pr-termo, baixo peso ao
nascer, anomalias congnitas e nmero aumentado de dias de hospitalizao do recm-nascido.
Um estudo revelou que existe uma relao inversa entre a funo pulmonar materna (medida por
intermdio do FEV1) e o risco de atraso de crescimento intrauterino. Os fatores responsveis por
estas complicaes so provavelmente a hiperventilao, a hipoxemia e a hipocapnia maternas
ou mesmo a libertao de mediadores inflamatrios e o efeito de medicao para a asma. Vrios
estudos tm comprovado indiretamente uma relao entre o melhor controle da asma e a
reduo das complicaes materno-fetais, baseados nos resultados semelhantes encontrados em
mulheres no asmticas e em doentes asmticas seguidas por especialistas.
6.3.15.2 Efeitos da gravidez sobre a asma
Cerca de um tero dos casos das mulheres asmticas melhora durante a gravidez, um tero
mantm-se inalterado e um tero agrava-se. No entanto, estas observaes basearam-se em
estudos muito heterogneos do ponto de vista clnico e estatstico, num perodo que vai desde
os anos 30 aos anos 70 do sculo passado. O curso da asma durante a gravidez poder ser mais
imprevisvel. A variabilidade de critrios utilizados para a definio e o estadiamento da asma
tambm dificulta a avaliao destes estudos, embora as recomendaes do projeto The Global
Initiative for Asthma (Gina) tenham ajudado a uniformizar o diagnstico. As mulheres com pior
controle da asma antes de engravidarem esto em maior risco de agravamento dos sintomas.
O perodo mais crtico parece ser entre a 24 e a 36 semanas. Geralmente, existe um retorno
situao basal nos trs meses seguintes ao parto. Parece tambm haver um comportamento
similar da asma em casos sucessivos de gravidez. Um estudo de Juniper, entre outros autores,
indicou melhorias na hiper-reatividade brnquica em 69% das grvidas, com agravamento nas
restantes 31%. Tal melhoria atingia um pico no segundo trimestre, se revertia um ms aps o
parto e era superior nas mulheres com maior hiper-reatividade prvia.
Existem poucos dados sobre alteraes espiromtricas em grvidas asmticas. Alguns estudos
apontam para melhorias na funo pulmonar durante o segundo trimestre, mas sem significado
estatstico. Algumas das alteraes fisiolgicas da gravidez podem influenciar a gravidade da
asma. As alteraes mecnicas torcicas (devido presso do tero no diafragma e expanso
das costelas) contribuem para a dispneia, que deve ser diferenciada como causada pela asma. O
fato de que at 40% das mulheres asmticas podem sofrer de exacerbaes pr-menstruais indica
uma influncia dos nveis hormonais na funo pulmonar. Os nveis elevados de progesterona
na gravidez reduzem a atividade dos receptores -adrenrgicos, diminuindo o tnus do msculo
liso brnquico. As alteraes do ambiente hormonal podero tambm influenciar a inflamao,
embora esta hiptese no tenha sido estudada pela impossibilidade de realizar coleta do lavado
broncoalveolar ou bipsia brnquica durante a gravidez.
O sexo fetal poder tambm influenciar a asma, provavelmente mediante outros fatores
hormonais: as mes de rapazes tm maior probabilidade de melhorar da sua asma durante a
gravidez. Outras morbidades maternas podem afetar negativamente o curso da asma, como o
refluxo gastroesofgico ou a maior incidncia de infeces virais. Finalmente, a submedicao
das grvidas asmticas outro fator importante que determina o agravamento da asma, sendo
frequentemente o prprio mdico o responsvel, por medo da toxicidade dos frmacos.
6.3.15.3 Teraputica da asma
Os princpios do tratamento da asma na grvida no diferem dos que so recomendados
para os outros asmticos e devem incluir o controle timo dos sintomas, a manuteno de uma
funo pulmonar normal, a preveno e a reverso das exacerbaes, alm de preveno das
complicaes maternas e fetais. O National Asthma Education and Prevention Program (Naepp),
nos EUA, definiu recomendaes para a abordagem da asma na gravidez, incluindo a reviso da
evidncia atual sobre segurana dos frmacos.
6.3.15.3.1 Agonistas -adrenrgicos
Os agonistas -adrenrgicos de curta ao (como o salbutamol) so utilizados h longa data nas
grvidas, e a sua segurana est bem estabelecida. Sobre os novos -agonistas broncodilatadores
de longa ao a evidncia ainda escassa, embora o seu perfil farmacolgico seja semelhante aos
de curta ao. O salmeterol poder ser preferido ao formoterol, por estar disponvel h mais tempo.
6.3.15.3.2 Teofilina
Tem sido utilizada com segurana h vrias dcadas; no entanto, os seus nveis sricos devem
ser monitorados, devido reduo da sua clearance. Os nveis recomendados so de 5 a 12g/ml.
6.3.15.3.3 Anticolinrgicos
No existem estudos sobre a utilizao do brometo de ipratrpio ou de outros anticolinrgicos
nas grvidas, razo pela qual no so recomendados para uso durante a gestao.
6.3.15.3.4 Corticoides inalados
Tambm nas grvidas, os corticoides inalados constituem o gold-standard na teraputica da
asma. No existe at ao momento qualquer evidncia segura sobre sua associao a um risco
aumentado de malformaes ou de outros efeitos adversos perinatais. A beclometasona o
frmaco mais extensamente estudado e, por isso, continua a ser o mais recomendado, embora
exista uma utilizao crescente dos novos frmacos, que provavelmente so igualmente seguros.
Destes, o que rene mais evidncia a budesonida. Faltam ainda estudos sobre a fluticasona.
189
190
Alguns dados tm apontado para um aumento do risco de baixo peso ao nascer relacionado
com o uso de corticoides orais ou parenterais. Quando utilizados durante o primeiro trimestre,
existe tambm associao a casos de crianas com lbio leporino ou fenda palatina. No entanto,
a avaliao custo/benefcio favorece o uso de corticoides orais quando indicados no tratamento
da asma grave ou de exacerbaes graves.
6.3.15.3.6 Inibidores dos leucotrienos
Praticamente no existem dados sobre a utilizao e a segurana de frmacos como o
montelukast e o zafirlukast. O Naepp sugere o seu uso nas mulheres que j estavam medicadas
com estes frmacos antes de engravidar e tinham um bom controle da asma.
6.3.15.3.7 Anti-histamnicos
Como observado, a abordagem da asma nas grvidas segue de um modo geral as recomendaes
existentes para a populao em geral. O controle da asma deve ser otimizado antes da concepo,
com nfase especial na educao da paciente, incluindo a tcnica correta de uso dos inaladores
e o conhecimento dos sintomas.
191
isso, recomendado este perodo de tratamento para evitar o risco de recorrncia. Pacientes
grvidas tratadas por menos de 7 a 10 dias tm alta taxa de recorrncia.
O quadro a seguir lista os antibiticos de uso oral mais usados no tratamento:
Quadro 21 Escolha de antibitico para o tratamento de infeces urinrias na gravidez
192
Antibitico
Evidncia na gravidez
Posologia
Cefalexina
Cefadroxil
Amoxicilina
Nitrofurantona B
Ampicilina
Fosfomicina
Trometamol*
AeB
6.3.19 Pielonefrite
Pielonefrite aguda durante a gravidez uma doena grave que pode cursar com sepse e
trabalho de parto prematuro. Caracteriza-se pelo comprometimento do ureter, da pelve e do
parnquima renal. As vias de infeco so ascendente, hematognica ou linftica. Ocorre em 2%
das grvidas e at 23% destas mulheres tm recorrncia na mesma gravidez.
O diagnstico feito por bacteriria acompanhada de sintomas sistmicos como febre,
taquicardia, calafrios, nuseas, vmitos e dor lombar, com sinal de Giordano positivo. De forma
geral, precedido por sintomas de infeco do trato urinrio inferior. Na suspeita, encaminhe a
gestante para avaliao hospitalar.
importante iniciar o tratamento precoce. Geralmente, est indicada a hospitalizao, mas
nem sempre isso necessrio. A hospitalizao indicada sempre que estiverem presentes sinais
de sepse e desidratao. O tratamento geralmente intravenoso na hospitalizao.
Aps o tratamento de pielonefrite, a mulher deve ingerir nitrofurantona (100mg/dia) at a
37 ou a 38 semana de gravidez (DUARTE, 2008).
Controle de cura:
Em todos os casos de infeco urinria, deve-se realizar cultura de urina para controle de
cura de uma a duas semanas aps o trmino do tratamento, para confirmar erradicao da
bacteriria. Se a urina for estril e no houver sintomas urinrios presentes, esta deve ser repetida
mensalmente at o parto.
193
194
6.3.21 Hepatite B
Endmica em algumas regies do mundo, como a sia e frica, a hepatite B a infeco
aguda mais comum do fgado e representa um grave problema de sade pblica no Brasil e no
mundo.
A endemicidade da infeco pelo vrus da hepatite B (VHB) tem importncia na determinao
do predomnio das formas de transmisso, que pode se dar por via:
(a) parenteral:
i) transfusional, antes da instituio da triagem em bancos de sangue;
ii) por compartilhamento de agulhas, seringas ou outros equipamentos contendo sangue
contaminado;
iii) por procedimentos mdicos e odontolgicos com sangue contaminado, sem a esterilizao
adequada dos instrumentais;
iv) na realizao de tatuagens e na colocao de piercings, sem a aplicao das normas de
biossegurana, veiculando sangue contaminado;
(b) sexual:
i) em relaes desprotegidas;
(c) vertical:
i) sobretudo durante o parto, pela exposio do recm-nascido ao sangue materno ou ao
lquido amnitico e, tambm, mais raramente, por transmisso transplacentria;
(d) e, finalmente, por meio de soluo de continuidade (pele e mucosa).
H evidncias preliminares que sugerem a possibilidade de transmisso por compartilhamento
de instrumentos de manicure, escovas de dente, lminas de barbear ou de depilar, canudo de
cocana, cachimbo de crack, entre outros.
Considerando-se a prevalncia da hepatite B e as coberturas vacinais heterogneas no
Brasil, a preveno, o diagnstico precoce durante a gestao e o cuidado com o feto de mes
diagnosticadas so prioridades, o que reduz sobremaneira a transmisso vertical.
O percentual de cronificao no RN infectado pelo VHB por transmisso vertical pode chegar
a 90%, com maior risco de evoluo para cirrose e hepatocarcinoma numa fase precoce da vida,
tornando a triagem da hepatite B obrigatria no pr-natal.
Por isso, o rastreamento para hepatite B deve ser oferecido para todas as mulheres grvidas,
a fim de oferecer vacinao para as mulheres susceptveis e intervenes no ps-parto para
as mulheres infectadas, de modo a diminuir o risco de transmisso materno-fetal. Para isso, o
antgeno de superfcie da hepatite B (HBsAg) deve ser solicitado nos exames pr-concepcionais,
na primeira consulta de pr-natal, e ser repetido no terceiro trimestre.
o Se for HBsAg reagente, solicite HBeAg e transaminases. A gestante com HBsAg reagente
e com HBeAg reagente deve ser encaminhada ao servio de referncia para gestao de
alto-risco;
o Toda gestante HBsAg no reagente e com idade abaixo de 20 anos deve receber a vacina
para hepatite B. Devemos coletar o anti-HbsAg em gestantes que no sabem se tomaram
a vacina. As gestantes com vacinao incompleta devem completar o esquema vacinal j
iniciado.
o Monitoramento do RN:
o Verifique se foi administrada no hospital a vacina para hepatite B a todos os RN de mes
HBsAg no reagente;
o Nos casos de me HBsAg reagente e HBeAg reagente, verifique se foi aplicada a 1 dose da
vacina para hepatite B e a imunoglobulina especfica contra a hepatite B, preferencialmente
nas primeiras 12 horas aps o nascimento;
o Para o RN assintomtico, complete as doses da vacina para hepatite B e, aos 9 e 15 meses,
solicite o anti-HbsAg;
o No caso de RN sintomtico, encaminhe a criana ao servio de referncia. Verifique se o
beb est sendo levado s consultas do servio de referncia e s consultas de puericultura
da UBS.
6.3.22 HIV
Desde a identificao do vrus da imunodeficincia humana (HIV), descrito como o responsvel
pelas manifestaes relacionadas Aids, mais de 60 milhes de pessoas j foram infectadas no
mundo. De acordo com o Programa das Naes Unidas para a Aids, o nmero total de adultos e
crianas que vivem com HIV e Aids no mundo atingiu a cifra de 40 milhes em 2001, dos quais
90% viviam em pases em desenvolvimento. Do total de atingidos, 37,1 milhes eram adultos e
18,5 milhes, mulheres.
No Brasil, de acordo com dados de estudos sentinelas, a infeco por HIV tem prevalncia
de 0,61% na populao entre 15 e 49 anos de idade e, em mulheres, de 0,41%. A transmisso
vertical (da me para o filho) pode ocorrer em qualquer momento da gestao, do parto e do
ps-parto, por meio do aleitamento materno.
H evidncias de que a maioria dos casos de transmisso vertical do HIV (cerca de 65%) ocorre
tardiamente na gestao e, principalmente, durante o trabalho de parto e no parto propriamente
195
dito, sendo estes momentos importantes para a profilaxia da transmisso vertical do HIV. Os
35% restantes ocorrem mediante transmisso intratero, principalmente nas ltimas semanas de
gestao. O aleitamento materno representa risco adicional de transmisso (de 7% a 22%), que
se renova a cada exposio da criana ao seio materno (mamada).
196
A carga viral materna elevada e o tempo prolongado de ruptura das membranas amniticas
so reconhecidos como os principais fatores associados transmisso vertical do HIV. A carga
viral nas secrees cervicovaginais e no leite materno tem se mostrado importante determinante
de risco de transmisso intraparto e pela amamentao, respectivamente. Bolsa rota por mais
de 4 horas aumenta progressivamente a taxa de transmisso (cerca de 2%, a cada hora, at 24
horas).
6.3.22.1 Amniorrexe prematura em mulheres portadoras de HIV
Existem evidncias de que a prematuridade e o tempo de rotura de membranas esto associados
a maior risco de transmisso vertical do HIV. A taxa de transmisso aumenta progressivamente
aps quatro horas de bolsa rota durante o trabalho de parto (cerca de 2%, a cada hora, at 24
horas). No entanto, no existem dados que possam definir, com segurana, a melhor conduta a
ser tomada quando a gestante portadora de HIV apresenta rotura de membranas antes da 34
semana de gestao. Portanto, a conduta dever ser instituda conforme as rotinas previstas
para amniorrexe prematura nas mulheres em geral, buscando-se promover a maturidade fetal, a
reduo dos riscos de transmisso perinatal do HIV e da morbimortalidade materna.
Diagnstico e condutas:
Idealmente, o diagnstico da infeco por HIV deveria ser realizado antes da gestao,
pois possibilitaria planejar a gravidez para um momento no qual a infeco materna estivesse
controlada. Recomenda-se a adoo de medidas precoces para reduzir a carga viral para nveis
indetectveis antes que a mulher engravide. Alm disso, neste caso, importante melhorar as
condies imunolgicas, conhecer o status sorolgico das mulheres frente s principais doenas
infecciosas transmissveis durante o ciclo gravdico-puerperal e realizar o diagnstico e tratamento
das doenas sexualmente transmissveis (DST). Com o planejamento e o acompanhamento
adequados, possvel que tal mulher tenha uma gestao com menor risco de transmisso
vertical de quaisquer agravos.
Quando a mulher inicia o pr-natal sem ter realizado exames pr-gestacionais, o teste antiHIV deve ser oferecido na primeira consulta de pr-natal e ser repetido no incio do terceiro
trimestre gestacional, aps consentimento e aconselhamento pr e ps-teste.
A gestante HIV positiva dever ser encaminhada ao pr-natal de alto risco/Servio de Ateno
Especializada em DST/Aids (SAE).
Os mtodos laboratoriais capazes de auxiliar no diagnstico da infeco pelo HIV tm sido
aprimorados ao longo dos ltimos anos, o que tem permitido reduzir o perodo de janela
imunolgica e aumentar a capacidade para deteco do HIV-1 e HIV-2, alm de vrios subtipos.
Os testes so baseados em diferentes mtodos, incluindo imunoensaios e testes moleculares,
sendo o diagnstico da infeco pelo HIV habitualmente realizado com base na deteco de
anticorpos anti-HIV e/ou na deteco do antgeno. Os ensaios imunoenzimticos e os testes
rpidos para deteco de anticorpos anti-HIV so os mais utilizados para o diagnstico e a
vigilncia epidemiolgica do HIV.
Resultados no reagentes:
A amostra com resultado no reagente na etapa 1 ser definida como amostra no reagente
197
198
Resultados reagentes:
O diagnstico reagente da infeco pelo HIV deve ser realizado mediante pelo menos duas
etapas de testagem (etapas 1 e 2), em conformidade com os testes elencados nestas, os quais
possuem caractersticas indicadas para cada etapa, como a triagem e a confirmao. Portanto,
a amostra com resultado reagente no teste da etapa 1 dever ser submetida etapa 2. Para a
interpretao dos resultados e a liberao do laudo, so analisados, conjuntamente, os resultados
obtidos nos testes das etapas 1 e 2.
Diante de resultados reagentes, nos testes das etapas 1 e 2, o laboratrio liberar o laudo como
Amostra Reagente para HIV e solicitar a coleta de uma segunda amostra para a comprovao
do resultado da primeira. Aps a coleta, a segunda amostra dever ser encaminhada ao laboratrio
o mais rapidamente possvel e submetida somente etapa 1. Quando o resultado do teste com
a segunda amostra for reagente, o resultado dever ser liberado como Amostra Reagente para
HIV. Neste caso, o diagnstico estar definido e a gestante dever ser encaminhada ao pr-natal
de alto risco/Servio de Ateno Especializada em DST/Aids (SAE), para realizar aconselhamento
e ingressar no servio.
Eventualmente, podem ocorrer resultados falsos positivos. A falsa positividade na testagem
mais frequente na gestao do que em crianas, homens e mulheres no grvidas e pode ocorrer
em algumas situaes clnicas, como no caso de doenas autoimunes. Nestas situaes, a histria
clnica das exposies de risco de transmisso do HIV e o resultado laboratorial devem orientar a
investigao. Para excluso do diagnstico da infeco pelo HIV, em casos de resultados suspeitos
de falsos positivos, a testagem deve ser repetida em uma nova amostra.
Resultados indeterminados:
Diante de um resultado indeterminado, a gestante dever ser encaminhada ao pr-natal de
alto risco/Servio de Ateno Especializada em DST/Aids (SAE).
Diagnstico com testes rpidos:
A possibilidade de realizao do diagnstico da infeco pelo HIV em uma nica consulta, com
o teste rpido, elimina a necessidade de retorno da gestante ao servio de sade para conhecer
seu estado sorolgico e possibilita a acolhida imediata, no SUS, das gestantes que vivem com HIV.
Tais testes tambm no demandam uma estrutura laboratorial ou pessoal especializado.
Alm da rapidez na determinao do estado sorolgico (pois fornece o resultado em um
tempo inferior a 30 minutos), a eficincia, a confiabilidade e a boa relao custo-efetividade do
teste rpido j foram estabelecidas no Brasil. Segundo as novas regras, o diagnstico rpido da
infeco pelo HIV realizado exclusivamente com testes rpidos validados pelo Departamento
de DST, Aids e Hepatites Virais e distribudos aos Estados pelo Ministrio da Sade.
Os testes rpidos devem ser realizados imediatamente aps a coleta da amostra. Nestas
situaes, a gestante deve aguardar o resultado, que ser liberado prontamente. Atualmente, o
diagnstico da infeco pelo HIV realizado mediante um a dois diferentes testes rpidos.
A amostra com resultado no reagente no teste rpido 1 (TR1) ser definida como: Amostra
No Reagente para HIV. Neste caso, o diagnstico da infeco concludo, no havendo a
necessidade da realizao de nenhum teste adicional. Os fatores biolgicos podem limitar a
preciso dos testes rpidos, o que tambm pode ocorrer com os testes convencionais usados em
laboratrio. Todavia, se existir a suspeita de infeco pelo HIV, nova testagem deve ser realizada
aps 30 dias.
Amostras com resultado reagente no TR1 devero ser submetidas ao teste rpido 2 (TR2).
Quando disponvel no servio de sade, o Imunoblot rpido tambm poder ser utilizado como
TR2. Amostras com resultados reagentes no TR1 e no TR2 tero seu resultado definido como:
Amostra Reagente para HIV, sem a necessidade de nenhum teste adicional.
As amostras com resultados discordantes entre TR1 e TR2 no tero seu resultado definido.
Caso o diagnstico definitivo no seja estabelecido, a gestante dever ser encaminhada ao prnatal de alto risco/Servio de Ateno Especializada em DST/Aids.
Quando iniciar a terapia antirretroviral:
No pr-natal de alto risco, medidas especficas devero ser tomadas: detalhamento da histria
clnica, incluindo presena de comorbidades e hbitos de vida; realizao de exame fsico,
com enfoque nos sinais clnicos sugestivos de manifestaes da doena; avaliao laboratorial
especfica; preveno da tuberculose; orientao sobre as indicaes e contraindicaes de
vacinas; uso de antirretrovirais para profilaxia da transmisso vertical ou do tratamento da
infeco pelo HIV.
Toda gestante infectada pelo HIV deve receber Tarv durante a gestao; para isso, necessrio
detectar as dificuldades de compreenso e outros obstculos adeso ao tratamento, garantindo
o acesso da gestante s informaes claras sobre:
o Os objetivos do tratamento;
o O significado dos exames de carga viral e de contagem de LT-CD4+;
o A necessidade de adeso ao regime teraputico proposto;
o Os efeitos adversos potenciais para a me e o feto;
o Os medicamentos que compem o esquema e seus mecanismos de ao;
o A importncia de evitar o uso de bebidas alcolicas e drogas recreacionais;
o A importncia do uso sistemtico de preservativos;
o A necessidade de realizao peridica das consultas e dos exames de seguimento.
A indicao de Tarv na gestao pode ter dois objetivos: profilaxia da transmisso vertical ou
tratamento da infeco pelo HIV.
Gestantes assintomticas com contagem de LT-CD4+>350 cls./mm tm baixo risco de
progresso para Aids e no seriam candidatas a receber esquema antirretroviral caso no
estivessem grvidas. Nestes casos, a terapia antirretroviral (Tarv) objetiva a preveno da
transmisso vertical e est recomendada para gestantes que no possuem indicao de tratar a
199
infeco pelo HIV. O incio do esquema deve ser precoce, com a associao de trs antirretrovirais
aps o primeiro trimestre, entre a 14 e a 28 semanas de gravidez. O esquema deve ser suspenso
aps o parto.
200
Mulheres que apresentam repercusso clnica e/ou imunolgica grave da infeco do HIV tm
indicao de tratamento, independentemente da gravidez e em qualquer idade gestacional.
Portanto, gestantes sintomticas ou assintomticas com contagem de LT-CD4+ d 350 cls./mm
apresentam critrios de incio de tratamento, conforme recomendado para adultos que vivem
com HIV, devendo inici-lo com o objetivo de tratar a doena ou reduzir o risco de progresso.
Sempre que houver indicao de tratamento antirretroviral na gestao, este dever ser mantido
(e readequado, se necessrio) aps o parto. Deve-se utilizar esquema com trs antirretrovirais de
duas classes diferentes, seja com indicao de profilaxia ou de tratamento.
frequente a deteco tardia da infeco pelo HIV em gestantes. Seu manejo depender de diversos fatores, principalmente da idade gestacional (IG). Na idade gestacional tardia, desde que a gestante no esteja em trabalho de parto, deve ser iniciado o uso de terapia antirretroviral combinada.
Se a gestante chegar ao servio de pr-natal aps 36 semanas de IG sem estar em trabalho
de parto, deve-se realizar o diagnstico da infeco pelo HIV preferencialmente com o uso de
testes rpidos, conforme j descrito, com o aconselhamento e o consentimento da paciente. Se
a gestante estiver infectada pelo HIV, ela deve ser encaminhada imediatamente ao pr-natal de
alto risco.
6.3.23 Sfilis
A sfilis uma doena infecciosa sistmica, de evoluo crnica, sujeita a surtos de agudizao
e perodos de latncia. causada pelo Treponema pallidum, uma espiroqueta de transmisso
sexual ou vertical que pode causar respectivamente a forma adquirida ou congnita da doena.
Seu diagnstico e seu tratamento podem ser realizados com baixo custo e pouca ou nenhuma
dificuldade operacional. No Brasil, a prevalncia de sfilis em gestantes de 1,6%. So estimadas
12 mil crianas que nascem com sfilis congnita. Entre os casos notificados em 2004, 78,8% das
mes realizaram pr-natal.
A sfilis na gestao requer interveno imediata, para que se reduza ao mximo a possibilidade
de transmisso vertical.
A sfilis congnita um agravo de notificao compulsria, sendo considerada como verdadeiro
evento marcador da qualidade de assistncia sade materno-fetal em razo da efetiva reduo
do risco de transmisso transplacentria, de sua relativa simplicidade diagnstica e do fcil
manejo clnico/teraputico.
A infeco do feto depende do estgio da doena na gestante: quanto mais recente a infeco
materna, maior o risco de comprometimento fetal. Na sfilis primria e secundria, o risco de
infeco fetal varia de 70% a 100%, enquanto nas fases latente tardia e terciria chega a 30%.
As manifestaes clnicas variam desde o abortamento espontneo morte perinatal, ocorrendo
em cerca de 40% das gestantes infectadas no tratadas. Alm disso, a sfilis congnita representa
201
202
ou cicatriz sorolgica. Entre eles esto o FTA-Abs (Fluorescent Treponema Antibody Absorvent
Test), o MH-TP (Micro-Hemaglutinao para Treponema pallidum ou TPHA), o Elisa (teste
imunoenzimtico), o Western blotting (WB) e os testes imunocromatogrficos (testes rpidos).
Tratamento:
A penicilina a droga de escolha para o tratamento da sfilis, sendo uma medicao de baixo
custo, fcil acesso e tima eficcia.
O tratamento da sfilis dependente da fase de infeco da doena, sendo preconizado
conforme se mostra a seguir:
o Sfilis primria: penicilina benzatina, 2,4 milhes UI, intramuscular, em dose nica (1,2
milho UI em cada glteo);
o Sfilis recente secundria e latente: penicilina benzatina, 2,4 milhes UI, intramuscular,
repetida aps 1 semana, sendo a dose total de 4,8 milhes UI;
o Sfilis tardia (latente e terciria): penicilina benzatina, 2,4 milhes UI, intramuscular, semanal
(por 3 semanas), sendo a dose total de 7,2 milhes UI.
Aps a dose teraputica inicial na doena recente, poder surgir a reao de JarischHerxheimer, que a exacerbao das leses cutneas e a presena de febre com outros sintomas
gerais (adinamia, artralgias, mialgia). Esta reao tem involuo espontnea em 12 a 48 horas,
exigindo apenas cuidado sintomtico. No justifica a interrupo do tratamento e no significa
alergia droga.
As gestantes com histria comprovada de alergia penicilina devem ser encaminhadas para
um centro de referncia, para que se realize a dessensibilizao. A penicilina a nica droga
treponemicida que atravessa a barreira placentria e, portanto, trata tambm o feto.
As gestantes com manifestaes neurolgicas e/ou cardiovasculares devem ser hospitalizadas
e submetidas a esquemas especiais de penicilina via intravenosa.
Controle de cura:
Com a instituio do tratamento correto, o teste no treponmico tende a se negativar em 6
a 12 meses, podendo, no entanto, permanecer com ttulos baixos por longos perodos de tempo
ou at por toda a vida; o que se denomina memria ou cicatriz sorolgica da sfilis. O exame de
VDRL que apresenta ttulos baixos pode tambm representar uma reao falsa positiva, que pode
ser uma reao cruzada com as alteraes inflamatrias das doenas do colgeno. Pode ainda ser
representado por sfilis muito recente, cujos ttulos esto em ascenso, ou ainda doena muito
antiga, tratada ou no, cujos ttulos tendem a apresentar declnio naturalmente independente
de tratamento.
o Os testes no treponmicos (VDRL/RPR) devem ser realizados mensalmente em gestantes;
o Nos casos de sfilis primria e secundria, os ttulos devem declinar em torno de 4 vezes em
3 meses e 8 vezes em 6 meses;
o Se os ttulos se mantiverem baixos e estveis em 2 oportunidades, aps 1 ano, pode ser dada alta.
203
Vigilncia epidemiolgica:
204
A sfilis na gestao doena de notificao compulsria desde 2005; sendo assim, necessrio
identificar os casos para que possa haver aes de preveno e controle deste agravo. Aps
confirmao do diagnstico, a UBS deve preencher a ficha de notificao e remet-la ao rgo
competente de seu municpio.
lcera
Corrimentos
Verrugas
DST
Agente
Tipo
Sfilis
Treponema pallidum
Bactria
Cancro mole
Haemophilus ducreyi
Bactria
Herpes
Herpes simples 1 e 2
Vrus
Donovanose
Klebsiella granulomatis
(Calymmatobacterium granulomatis)
Bactria
Linfogranuloma venreo
Chlamydia trachomatis
Bactria
Vaginose bacteriana
Vrios
Bactria
Tricomonase
Trichomonas vaginalis
Protozorio
Candidase
Candida albicans
Fungo
Gonorreia
Neisseria gonorrhoeae
Bactria
Clamdia
Chlamydia trachomatis
Bactria
Condiloma
Papilomavrus humano
Vrus
205
206
Sim
No
Tratar
herpes
genital*
Tratar
sfilis e
cancro mole**
No
Sim
*Em caso de herpes, tratar sfilis se VDRL ou RPR forem reagentes, o que ser visto no retorno. Se o quadro
no sugestivo de herpes, tratar sfilis e cancro mole.
** Se forem leses ulcerosas mltiplas e se a soroprevalncia de herpes for igual ou maior do que 30% na
regio, deve-se tratar herpes concomitantemente sfilis e ao cancro mole.
Gonorreia
207
208
209
No
Sim
Tratar gonorreia e
clamdia
Presena de hifas
Presena de Tricomonas
Tratar candidase
Tratar vaginose
Tratar tricomonase
210
para manuteno do tratamento, se necessrio. O parceiro dever ser avaliado para possvel
tratamento conjunto.
6.3.25.3 Outras DST
Casos diagnosticados e tratados durante a gestao devem ser reavaliados no puerprio para
verificar a necessidade de retratamento. Em casos de recorrncias frequentes, o(s) parceiro(s)
deve(m) ser avaliado(s) quanto necessidade de tratamento concomitante, exceto para
tricomonase, para a qual o parceiro sempre deve ser tratado.
6.3.25.4 HIV/Aids
As mulheres identificadas como portadoras assintomticas do HIV no perodo prconcepcional, durante a gestao ou no parto/puerprio imediato, seguiro a rotina de consultas
nas unidades bsicas de sade, em conjunto com os servios de referncia para portadoras do
HIV, de acordo com a frequncia determinada pelo profissional de sade assistente. Lembramos
que a amamentao nessa condio est contraindicada.
6.3.25 Toxoplasmose
A toxoplasmose uma zoonose causada pelo Toxoplasma gondii e adquire especial
relevncia quando atinge a gestante, visto o elevado risco de acometimento fetal. Entre os
agravos anatmicos e funcionais decorrentes da toxoplasmose congnita podem ser descritos
restrio de crescimento intrauterino, morte fetal, prematuridade e/ou manifestaes clnicas e
sequelas como microftalmia, leses oculares, microcefalia, hidrocefalia, calcificaes cerebrais,
pneumonite, hepatoesplenomegalia, erupo cutnea e retardo mental.
Como ainda no h evidncia de que o tratamento da toxoplasmose na gestao reduza
a infeco congnita, a recomendao mais atual (PEYRON et al., 2008) a de que os pases
que no realizam rastreamento no o faam (custo-benefcio: custo alto sem comprovao do
benefcio). Para os pases onde j se faz o rastreamento, recomenda-se a realizao adequada do
diagnstico de infeco materna (soroconverso) e fetal (PCR de lquido amnitico), com rigorosa
monitorao dos fetos e recm-nascidos para o diagnstico, o tratamento e o seguimento das
sequelas da doena congnita (nvel de evidncia I grau de recomendao A).
O benefcio secundrio do rastreamento a preveno primria da toxoplasmose na gestao
para as pacientes soronegativas (IgG e IgM negativas).
Diagnstico:
A maioria dos casos de toxoplasmose pode acontecer sem sintomas ou com sintomas bastante
inespecficos. Mesmo na ausncia de sintomatologia, o diagnstico da infeco aguda pelo Toxoplasma gondii na gravidez se reveste de importncia, tendo como objetivo principal a preveno
da toxoplasmose congnita e suas sequelas. Embora no exista consenso sobre o real benefcio
do rastreamento universal para toxoplasmose na gravidez, o Ministrio da Sade recomenda a
realizao da triagem sorolgica, principalmente em lugares onde a prevalncia elevada.
211
212
Recomenda-se a triagem por meio da deteco de anticorpos da classe IgG e IgM na primeira
consulta de pr-natal, uma vez que o diagnstico eminentemente laboratorial (sendo que para
a IgM deve ser usado um mtodo enzimtico de captura com boa sensibilidade e especificidade).
Na presena de anticorpos IgG positivos e IgM negativos, considera-se a gestante imune.
Embora exista a possibilidade de que a gestante se contamine com gentipos diferentes da
primo-infeco, o risco para o feto ocorre na quase totalidade das vezes quando a me adquire
a infeco durante a gestao, pelo menos nas gestantes com imunidade normal. Existem relatos
de que possvel haver transmisso materno-fetal em gestantes imunocomprometidas com
toxoplasmose prvia gestao. Portanto, embora se considere que as gestantes suscetveis
sejam o principal foco das medidas preventivas, todas as gestantes devem ser instrudas sobre os
cuidados de preveno primria.
Formas de preveno primria:
o Lave as mos ao manipular alimentos;
o Lave bem frutas, legumes e verduras antes de se alimentar;
o No faa a ingesto de carnes cruas, mal cozidas ou mal passadas, incluindo embutidos
(salame, copa etc.);
o Evite o contato com o solo e a terra de jardim; se isso for indispensvel, use luvas e lave bem
as mos aps a atividade;
o Evite o contato com fezes de gato no lixo ou no solo;
o Aps manusear a carne crua, lave bem as mos, assim como tambm toda a superfcie que
entrou em contato com o alimento e todos os utenslios utilizados;
o No consuma leite e seus derivados crus, no pasteurizados, sejam de vaca ou de cabra;
o Proponha que outra pessoa limpe a caixa de areia dos gatos e, caso isso no seja possvel,
tente limp-la e troc-la diariamente utilizando luvas e pazinha;
o Alimente os gatos com carne cozida ou rao, no deixando que eles faam a ingesto de caa;
o Lave bem as mos aps o contato com os animais.
Resultados
IgG
Positiva
Negativa
Positiva
IgM
Negativa
Negativa
Positiva
Interpretao
Conduta
Imunidade
remota: gestante
com doena antiga
ou toxoplasmose
crnica
No h necessidade de
novas sorologias.
Suscetibilidade
Programa de preveno
primria (veja a seguir
a conduta em caso de
soroconverso).
Possibilidade de
infeco durante
a gestao
Faa automaticamente o
teste de avidez de IgG na
mesma amostra.* Avise a
paciente e/ou o mdico
assistente imediatamente.
Eco
Seguimento
Repetio da sorologia
de 2 em 2 ou de 3 em
3 meses e no momento
do parto.
Mensal
Investigao completa
do recm-nascido.
Avidez fraca:
possibilidade de infeco
adquirida na gestao.
Inicie espiramicina
imediatamente.
Negativa
Positiva
Infeco muito
recente ou IgM
falso positivo
Inicie espiramicina
imediatamente.
Repita a sorologia em 3
semanas.
IgG positiva: confirma-se a
infeco.
Ecografias
normais: mantenha
espiramicina at o
parto.
Ecografia alterada:
mude para esquema
trplice2 (aps as 18
semanas).
213
Mensal
Ecografias normais:
mantenha espiramicina
at o parto.
Ecografia alterada:
mude para esquema
trplice** (aps as 18
semanas).
Investigao completa
do recm-nascido.
IgG continua
negativa: suspenda
a espiramicina.
Preveno primria.
Repetio da sorologia
de 3 em 3 meses e no
momento do parto.
continua
Resultados
IgG
Positiva
IgM
Negativa
214
Interpretao
Imunidade
remota: gestante
com doena
antiga ou
toxoplasmose
crnica
Conduta
No h necessidade de
novas sorologias.
Eco
Mensal
Seguimento
Ecografias normais:
mantenha a
espiramicina at o
parto.
Ecografia alterada:
mude para esquema
trplice** (aps as 18
semanas).
Investigao completa
do recm-nascido.
Negativa
Positiva
Negativa
Positiva
Suscetibilidade
Possibilidade de
infeco durante
a gestao
Primeira
sorologia aps o
1 trimestre
Programa de preveno
primria. Repetio da
sorologia de 2 em 2 ou de 3
em 3 meses e no momento
do parto (veja a seguir
a conduta em caso de
soroconverso).
Se a gestao tiver
menos de 30 semanas,
inicie o tratamento com
espiramicina. Se a gestante
estiver com 30 semanas ou
mais de gestao, inicie
diretamente o tratamento
com esquema trplice.**
Mensal
Positiva
Infeco muito
recente ou IgM
falso positivo
Inicie espiramicina
imediatamente. Repita a
sorologia em 3 semanas.
IgG positiva: confirma-se a
infeco.
Ecografias normais:
mantenha a
espiramicina at o
parto.
Ecografia alterada:
mude para esquema
trplice ** (aps as 18
semanas).
Investigao completa
do recm-nascido.
Mensal
Ecografias normais:
mantenha a
espiramicina at
o parto. Ecografia
alterada: mude para
esquema trplice**
(aps as 18 semanas).
Investigao completa
do recm-nascido.
IgG continua
negativa: suspenda
a espiramicina.
Preveno primria.
Repetio da sorologia
de 3 em 3 meses e no
momento do parto.
continua
Resultados
IgG
Positiva
IgM
Negativa
Interpretao
Possibilidade de
falso negativo
da IgG na
amostra anterior,
por mtodo
inadequado.
Provvel
imunidade
remota
Conduta
Eco
Seguimento
Exceo primeira
sorologia (negativa) bem
no incio da gestao e
exame subsequente no
final da gestao ou no
momento do parto com IgG
muito alta: possibilidade de
infeco durante a gestao
com IgM muito fugaz.
215
Analise tambm a
possibilidade de IgM falso
negativo.
Se houver possibilidade
de infeco adquirida
na gestao, inicie o
tratamento com esquema
trplice.**
Investigao completa do
recm-nascido.
Negativa
Negativa
Suscetibilidade
Mantenha o programa de
preveno primria.
Repetio da sorologia
no momento do parto.
Positiva
Positiva
Certeza de
infeco durante
a gestao
Mensal
Ecografias normais:
mantenha a
espiramicina at o
parto.
Ecografia alterada:
mude para esquema
trplice ** (aps as 18
semanas).
Se a gestao tiver 30
semanas ou mais, inicie o
tratamento diretamente
com esquema trplice.**
Negativa
Positiva
Infeco muito
recente ou IgM
falso positivo
Inicie o tratamento
com espiramicina
imediatamente. Repita a
sorologia em 3 semanas.
IgG positiva: confirma-se a
infeco.
Se a gestao tiver 30
semanas ou mais, inicie o
tratamento diretamente
com esquema trplice.**
Investigao completa
do recm-nascido.
Mensal
Ecografias normais:
mantenha a
espiramicina at o
parto.
Ecografia alterada:
mude para esquema
trplice ** (aps as 18
semanas).
Investigao completa
do recm-nascido.
216
Se a gestante suscetvel for proveniente de regio de alta endemicidade, ela dever ter
rastreamento adicional, com pesquisa de anticorpos IgM e IgG a cada dois ou trs meses, com
mtodo enzimtico, para detectar uma possvel infeco aguda durante a gravidez. Na vigncia
de viragem sorolgica, ou seja, com o aparecimento de anticorpos IgG ou IgM (notadamente
IgM), deve-se iniciar imediatamente o uso de espiramicina na dose de 1g (3.000.000 UI), de 8
em 8 horas, via oral. Repita o exame na mesma amostra de sangue em laboratrio ou com o kit
de referncia padronizado. Caso o exame tenha de ser repetido em outro laboratrio, o sangue
deve ser congelado para transporte. (Os laboratrios que realizam sorologia para toxoplasmose
devem estar orientados sobre os procedimentos que devem ser adotados diante da deteco de
anticorpos IgM).
Confirmada a infeco aguda antes da 30 semana, deve-se manter a espiramicina na dose de
1g (3.000.000 UI), de 8 em 8 horas, via oral, continuamente at o final da gravidez. Se a infeco se
der aps a 30 semana, recomenda-se instituir o tratamento trplice materno: pirimetamina, 25mg,
de 12/12 horas, por via oral; sulfadiazina, 1.500mg, de 12/12 horas, por via oral; e cido folnico,
10mg/dia, este imprescindvel para a preveno de aplasia medular causada pela pirimetamina.
A espiramicina no atravessa a barreira placentria, mas tem o efeito de impedir ou retardar
a passagem do Toxoplasma gondii para o feto, diminuindo ou evitando o seu acometimento.
Portanto, no est indicada quando h certeza ou mesmo probabilidade muito grande de
infeco fetal (como quando a gestante adquire a infeco aps a 30 semana). Nestes casos,
est indicado o tratamento trplice, que atua sobre o feto.
Se no primeiro exame solicitado, na primeira consulta, detectam-se anticorpos IgM, caso a
gestao tenha menos de 16 semanas, deve ser feito imediatamente o teste de avidez de IgG,
na mesma amostra de soro (os laboratrios devem ser instrudos para este procedimento). Na
presena de baixa avidez, pode-se estar diante de uma infeco aguda; a paciente deve ser
chamada e o tratamento com espiramicina deve ser iniciado imediatamente. Na presena de alta
avidez, deve-se consider-la como diagnstico de infeco antiga, no havendo necessidade de
tratamento nem de testes adicionais. importante sempre prestar ateno para a especificao
de validade dos kits, para o bom desempenho dos testes. Nos exames realizados aps 16 semanas
de gestao, no h necessidade do teste de avidez, pois mesmo uma avidez alta no descartaria
infeco adquirida durante a gestao, embora possa ser til para ajudar a determinar a poca
em que ocorreu. importante lembrar que, em algumas pessoas, a avidez dos anticorpos IgG
permanece baixa por mais tempo, no sendo a avidez baixa uma certeza de infeco recente.
Observao: notifique vigilncia epidemiolgica os casos de toxoplasmose aguda na
gestao, conforme diretrizes do Ministrio da Sade para os servios-sentinela.
Diagnstico de infeco fetal:
Na presena de infeco aguda materna, dever ser investigada a possibilidade de infeco
fetal mediante a pesquisa do Toxoplasma gondii no lquido amnitico. O melhor exame isolado
para este diagnstico a reao em cadeia da polimerase (PCR) no lquido amnitico, que pode
ser feita a partir da 18 semana de gestao. A PCR comum pode ter muitos falsos positivos e
falsos negativos, sendo indicada atualmente apenas a PCR em tempo real.
Embora o exame ecogrfico s diagnostique as complicaes da toxoplasmose fetal, lideradas
por hidrocefalia, calcificaes cerebrais, ascite fetal e alteraes de ecotextura heptica e
esplnica, est indicada a ecografia mensal nos casos de infeco aguda da gestante, pois a
presena de sinais anormais pode determinar a mudana do tratamento, da espiramicina para o
tratamento trplice.
Conduta com o recm-nascido:
Todo recm-nascido cuja me teve diagnstico de certeza ou suspeita de toxoplasmose
adquirida na gestao deve ser submetido investigao completa para o diagnstico da
toxoplasmose congnita, incluindo exame clnico e neurolgico, exame oftalmolgico completo
com fundoscopia, exame de imagem cerebral (ecografia ou tomografia computadorizada),
exames hematolgicos e de funo heptica. O lactente deve ser acompanhado e o tratamento
iniciado a critrio do pediatra assistente.
Roteiro para rastreamento pr-natal da toxoplasmose, quando indicado (regies de alta
endemicidade):
Para o rastreamento, deve-se utilizar mtodo de captura para pesquisa da IgM (que evita os
falsos positivos). Este roteiro no prev realizao de rotina da amniocentese com PCR do lquido
amnitico para fins de diagnstico da infeco fetal. Atualmente, somente indicada a PCR em
tempo real, pois outros mtodos no possuem sensibilidade e especificidade adequadas. Se na
regio houver possibilidade desse exame, a indicao realizar a amniocentese 4 semanas aps
a infeco materna e no antes de 18 semanas de gestao.
Na toxoplasmose adquirida aps a 30 semana da gestao, o risco de infeco fetal alto
o suficiente para dispensar procedimentos de diagnstico fetal e indicar o incio imediato do
tratamento em esquema trplice (pirimetamina, sulfadiazina e cido folnico).
A conduta depender da idade gestacional em que o exame for realizado, assim como de seu
resultado, como mostrado na tabela 24.
217
Investigao diagnstica:
218
A sintomatologia da gestante com TB semelhante constatada em outros doentes. Salientese que a tosse com expectorao por trs semanas ou mais, particularmente se houver histria de
contato, o sintoma mais indicativo de doena. Entretanto, alguns sintomas sistmicos podem
ser confundidos com alteraes funcionais da prpria gravidez, o que pode ocasionar o retardo
no diagnstico. Assim, tambm dito que a TB ativa pode apresentar-se durante a gravidez
com mnimos sintomas, o que indica que deve haver um aumento na vigilncia sobre gestantes
infectadas (grau de recomendao D).
A gravidez no altera a resposta ao teste tuberculnico (grau de recomendao D); ento, toda
mulher gestante com suspeita de doena por micobactria deve ser submetida tambm a este
teste auxiliar diagnstico, principalmente para os casos de testes teraputicos ou tratamentos de
prova da TB.
As pacientes com sintomas sugestivos de TB pulmonar que no tiverem confirmao por
exame do escarro devem fazer radiografia de trax independentemente do estgio da gravidez,
mas de preferncia aps o primeiro trimestre e sempre com a proteo abdominal indicada como
segurana para a realizao deste exame (grau de recomendao D).
A TB uma doena insidiosa, com complexidade para o seu controle, e tornou-se realmente
multifacetada aps o aparecimento da pandemia de Aids. Em presena da coinfeco TB/
HIV, pode haver adoecimento com achados clnicos menos caractersticos, devido ao grau de
imunodepresso em que estejam as pacientes em perodo do ciclo gravdico-puerperal ou no.
A TB pulmonar no acarreta maior incidncia de abortamento ou de prematuridade desde
que o tratamento seja realizado corretamente. Na presena de TB genital, pode haver aumento
de abortos e de partos prematuros, bem como aumento na incidncia de TB congnita do recmnascido, que rara e ocorre mais frequentemente na TB de disseminao hemtica (grau de
recomendao D).
Tratamento:
As medidas mais efetivas de controle da TB so, reconhecidamente, a busca de casos e a
manuteno do tratamento at a alta por cura. Atualmente, h segurana de que a gravidez, o
parto, o puerprio e a lactao no acrescentam riscos paciente com TB, desde que o tratamento
seja implementado corretamente. preciso salientar que a TB no tratada pode representar um
problema maior para a me grvida e para seu feto do que se for tratada adequadamente (grau
de recomendao D).
Uma vez que o recm-nascido muito suscetvel infeco e doena tuberculosa, o esforo
deve ser orientado para que, no momento do parto, a me esteja preferencialmente abacilfera
ou em uso de tuberculostticos h pelo menos duas semanas, quando a infecciosidade torna-se
desprezvel. TB durante a gestao sempre causa apreenso para pacientes e mdicos pelo fato
de que no se conhecem todos os efeitos das drogas contra a TB sobre o feto. A cuidadosa escolha
dos frmacos e a sua utilizao em doses mnimas efetivas, juntamente com a eleio do correto
momento para utiliz-los, a fim de se evitar, quando possvel, o primeiro trimestre da gestao,
so as providncias indicadas para impedir os possveis efeitos txicos destes medicamentos para
o feto.
219
220
Frmacos
Faixa de peso
2RHZE
Fase intensiva
RHZE
20 a 35kg
(150/75/400/275)
36 a 50kg
Comprimido em dose > 50kg
fixa combinada
4RH
Fase de manuteno
RH
(300/200 ou 150/100)
Cpsula
Unidade/dose
2 comprimidos
Meses
2 meses
3 comprimidos
4 comprimidos
20 a 35kg
1 cpsula de 300/200
36 a 50kg
1 cpsula de 300/200 +
1 cpsula de 150/100
> 50kg
2 cpsulas de 300/200
4 meses
tempo de tratamento na sua 2 fase por mais trs meses. Da mesma forma, todos os casos de
meningoencefalite tuberculosa, coinfeco com HIV, falncia ao esquema bsico, resistncia ou
intolerncia s drogas devem ser encaminhados ao pr-natal de alto risco/centro de referncia.
No Brasil, de maneira padronizada, o esquema a ser usado atualmente para a TB, que
multirresistente ao esquema bsico, no indicado durante a gestao. Sempre que houver
possibilidades de postergar o incio do tratamento de gestantes com TB resistente s drogas, isso
deve ser feito, pelo menos para alm do primeiro trimestre.
No h contraindicaes amamentao, desde que a me no seja portadora de mastite
tuberculosa. recomendvel, entretanto, que faa uso de mscara cirrgica ao amamentar e
cuidar da criana. Gestantes e lactantes devem utilizar os esquemas preconizados, mas devem
receber especial ateno no monitoramento de efeitos adversos.
A seguir, apresentam-se as principais drogas usadas em nosso meio para o tratamento da TB
em gestantes e a segurana de seu uso.
Quadro 28 Principais frmacos utilizados no tratamento da TB e sua segurana no uso
durante a gestao
Medicamento
Classificao de risco do
uso de medicamentos
durante a gravidez
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina
Etionamida
No recomendada. H casos de
malformaes e de induo de trabalho de parto prematuro.
Quinolonas (ciprofloxacino,
levofloxacino, moxifloxacino,
ofloxacino)
221
222
A hansenase uma doena crnica granulomatosa causada pelo Mycobacterium leprae (bacilo
de Hansen), que tem a capacidade de infectar grande nmero de indivduos (alta infectividade);
porm, poucos adoecem (baixa patogenicidade).
importante a lembrana de tal doena neste caderno, pois o pr-natal pode ser a nica
oportunidade de se ter a mulher presente no consultrio, porque a fase de gestante deixa a
mulher mais suscetvel aos cuidados quanto sua sade.
A hansenase acomete principalmente a pele e os nervos perifricos, mas tambm se manifesta
como uma doena sistmica, que compromete articulaes, olhos, testculos, gnglios e outros
rgos. O alto potencial incapacitante da hansenase est diretamente relacionado capacidade
de penetrao do M. leprae na clula nervosa e ao seu poder imunognico (BRASIL, 2008b).
O ambiente domiciliar um dos principais locais de transmisso da doena.
O indivduo considerado a nica fonte de infeco da hansenase. A transmisso se d por
meio de um indivduo doente, forma infectante da doena, multibacilar (MB), sem tratamento,
que elimina o bacilo para o meio exterior, infectando outros indivduos suscetveis.
A principal via de eliminao do bacilo pelo indivduo doente e a mais provvel via de entrada
deste no organismo so as vias areas superiores, mediante contato ntimo e prolongado, muito
frequente na convivncia domiciliar. A hansenase progride lentamente: entre o contato com o
indivduo doente e o aparecimento dos primeiros sinais, pode-se levar em mdia de 2 a 7 anos.
Considera-se um caso de hansenase a pessoa que apresenta um ou mais dos seguintes sinais
cardinais e que necessita de tratamento poliquimioterpico:
o Leso(es) e/ou rea(s) da pele com alterao de sensibilidade;
o Acometimento de nervo(s) perifrico(s), com ou sem espessamento, associado a alteraes
sensitivas e/ou motoras e/ou autonmicas;
o Baciloscopia positiva de esfregao intradrmico.
Outros sinais e sintomas tambm podem ser observados:
o Dor e/ou espessamento de nervos perifricos;
o Diminuio e/ou perda de sensibilidade nas reas dos nervos afetados, principalmente nos
olhos, nas mos e nos ps;
o Diminuio e/ou perda de fora muscular (nos membros superiores e inferiores e nas plpebras);
o Edema de mos e ps;
o Febre e artralgia;
o Entupimento, feridas e ressecamento do nariz;
o Ndulos eritematosos dolorosos;
o Mal-estar geral;
o Ressecamento dos olhos.
O diagnstico de caso de hansenase na Ateno Bsica essencialmente clnico e
epidemiolgico, realizado por meio da anlise da histria e das condies de vida do indivduo,
alm do exame dermatoneurolgico, para identificar leses ou reas de pele com alterao de
sensibilidade e/ou comprometimento de nervos perifricos (sensitivo, motor e/ou autonmico).
Deve-se informar ao paciente o diagnstico de hansenase de modo semelhante como se
faz com relao aos diagnsticos de outras doenas curveis. Se a informao causar impacto
psicolgico tanto a quem adoeceu quanto aos familiares ou s pessoas de sua rede social, a
equipe de sade deve buscar uma abordagem apropriada para a situao, de forma que favorea
a aceitao do problema, a superao das dificuldades e maior adeso aos tratamentos. Tal
abordagem deve ser oferecida desde o momento do diagnstico, bem como no decorrer do
tratamento da doena e, se necessrio, aps a alta por cura.
Deve-se abordar, na anamnese, a presena dos sinais e sintomas citados anteriormente, bem
como acolher as dvidas, impresses e opinies do indivduo.
A classificao operacional do caso de hansenase, para o tratamento com o esquema PQT/OMS
(poliquimioterapia), baseada no nmero de leses cutneas, de acordo com os seguintes critrios:
o Paucibacilar (PB): casos com at cinco leses de pele;
o Multibacilar (MB): casos com mais de cinco leses de pele.
A baciloscopia de pele (esfregao intradrmico), quando disponvel, deve ser utilizada como
exame complementar para a classificao dos casos em PB ou MB. A baciloscopia positiva classifica
o caso como MB, independentemente do nmero de leses. O resultado negativo da baciloscopia
no exclui o diagnstico de hansenase.
A equipe da Ateno Bsica deve realizar o tratamento para hansenase como parte de sua
rotina, seguindo esquema teraputico padronizado de acordo com a classificao operacional.
Seu tratamento ambulatorial e utiliza os seguintes esquemas teraputicos padronizados pela
OMS:
Quadro 29 Esquemas teraputicos utilizados para tratamento da hansenase
Frmaco
Rifampicina (RFM)
Paucibacilar: 6 cartelas
1 dose mensal de 600mg
(duas cpsulas de 300mg)
supervisionadas.
Multibacilar: 12 cartelas
600mg uma vez por ms (duas
cpsulas de 300mg), em doses
supervisionadas, em um total
de 12 doses, em at 18 meses.
223
Frmaco
Paucibacilar: 6 cartelas
Multibacilar: 12 cartelas
224
Dapsona (DDS)
Clofazimina (CFZ)
225
226
Cinco espcies parasitam o homem, sendo que somente trs delas so transmitidas no Brasil e
esto assim distribudas: (i) Plasmodium falciparum, a espcie mais associada s formas graves e
letais da doena, responsvel por cerca de 20% dos casos; (ii) Plasmodium vivax, que produz cerca
de 80% dos casos; e (iii) Plasmodium malariae, espcie apontada como causa em menos de 1%
dos casos notificados. A quarta espcie deste protozorio, o Plasmodium ovale, ocorre apenas no
continente africano. J a espcie Plasmodium knowlesi se concentra no Sudeste Asitico; porm,
ocasionalmente, casos importados de outros pases podem ser diagnosticados no Brasil.
Transmisso:
A infeco transmitida ao indivduo suscetvel pela picada de uma fmea do mosquito do
gnero Anopheles, infectada pelo Plasmodium, sendo o Anopheles darlingi o principal vetor no
territrio nacional. A infeco tambm possvel mediante a transfuso de sangue contaminado,
pelo uso de seringas compartilhadas e raramente pela transmisso transplacentria e perinatal.
Manifestaes clnicas:
O perodo de incubao da malria varia de 7 a 14 dias, podendo em condies especiais
prolongar-se para vrios meses, como algumas vezes ocorre nas infeces por P. vivax e P. malariae.
O quadro clnico da malria pode ser leve, moderado ou grave, dependendo da espcie
parasitria, da quantidade circulante de parasitos, do tempo de doena e do nvel de imunidade
adquirida pelo paciente. Tipicamente, caracterizado por febre alta, acompanhada de calafrios,
sudorese profusa e cefaleia, que ocorrem em padres cclicos, dependendo da espcie de
plasmdio infectante. Em alguns pacientes, aparecem sintomas prodrmicos vrios dias antes
dos paroxismos da doena, a exemplo de nuseas, vmitos, astenia, fadiga, anorexia.
As gestantes, as crianas e os primo-infectados esto sujeitos a apresentar quadros mais
graves, principalmente quando infectados pelo P. falciparum, que muitas vezes podem ser letais.
Malria e gravidez:
A gestante com malria deve ser tratada imediatamente, visto que nestes casos a doena
mais grave e sempre vem acompanhada de alto grau de parasitemia, o que constitui risco
de bito para a me e para o feto. A gestante tem um risco maior de desenvolver as formas
complicadas da malria, especialmente a anemia grave (Hb < 7g/dl). Embora seja comum afirmar
que os piores efeitos ocorrem durante a primeira gestao, em reas de transmisso instvel,
como ocorre no Brasil, a malria grave pode ocorrer em qualquer paridade.
Mesmo que a malria grave esteja mais associada infeco por P. falciparum, os efeitos
nocivos sobre a gestao so comuns tambm s outras espcies de Plasmodium. Entre tais
efeitos existe a ameaa evoluo da gestao, que pode causar aborto ou parto prematuro,
conforme a idade gestacional e o momento da infeco. No feto, ocorre com maior frequncia o
sofrimento fetal, um problema pouco diagnosticado, alm de crescimento intrauterino restrito
e, no raramente, a natimortalidade. No recm-nascido, o baixo peso ao nascer consequncia
da diminuio do perodo gestacional em mulheres com pouca ou nenhuma imunidade e em
habitantes ou procedentes de reas de transmisso mais instvel, enquanto que o crescimento
intrauterino restrito predominante em mulheres procedentes de reas de maior estabilidade
de transmisso.
A infeco congnita pouco suspeita e, portanto, pouco diagnosticada, mas deveria ser
investigada em bebs de gestantes que tiveram malria durante a gravidez ou quando, no dia
do parto, evidenciada parasitemia no sangue perifrico materno, no sangue do cordo ou no
sangue placentrio.
Diagnstico:
A suspeio do diagnstico deve ser feita em toda pessoa que seja residente ou tenha se
deslocado para reas onde haja transmisso de malria, no perodo de 8 a 30 dias anterior
data dos primeiros sintomas. A quase totalidade das reas de transmisso de malria no Brasil
encontra-se na Regio Amaznica, que compreende os Estados do Acre, do Amap, do Amazonas,
do Maranho, de Mato Grosso, do Par, de Rondnia, de Roraima e do Tocantins.
Figura 14 Situao da malria no Brasil
2008
N
Sem transmisso
NE
NO
O
SO
SE
Baixo risco
Mdio risco
Alto risco
227
Diagnstico laboratorial:
O diagnstico de certeza da infeco malrica s possvel pela visualizao do parasito
ou de antgenos relacionados no sangue perifrico do paciente, pelos mtodos diagnsticos
especificados a seguir:
228
Tratamento e seguimento:
Uma vez diagnosticada, a malria deve ser imediatamente tratada, considerando-se a idade
gestacional, a espcie causadora e a gravidade do quadro clnico. Todas as formas de malria
durante a gestao so consideradas graves. Recomenda-se o tratamento intra-hospitalar
quando a densidade parasitria for alta (+++) (o que corresponde a mais de 20 parasitos/campo
microscpico ou mais de 10.000 parasitos/mm de sangue) e quando for evidenciada a presena
de esquizontes no sangue perifrico materno ou a presena de sinais ou sintomas sugestivos
de gravidade da doena (como ictercia ou sangramentos). Assim mesmo, contraes uterinas,
sangramento vaginal, amniorrexe, diminuio dos movimentos fetais, entre outros sintomas,
indicam avaliao obsttrica imediata. O diagnstico precoce e o tratamento correto e oportuno
so os meios mais adequados para reduzir a gravidade e a letalidade da malria.
Quadro 30 Malria complicada
Malria complicada, segundo os critrios da OMS
Manifestao
Complicao
1. Malria cerebral
Convulses + coma
2. Anemia grave
4. Edema pulmonar
5. Hipoglicemia grave
6. Choque
7. CIVD*
8. Outras manifestaes
o Hiperparasitemia
o Hiperpirexia
> 41C
o Comprometimento heptico
Bil total > 3,0mg/dl, AST > 144UI/l, ALT > 150UI/l
o Disfuno metablica
No momento do parto, recomendvel que a gestante que teve malria durante o perodo
gestacional faa uma nova lmina no pr-parto e, se este resultado for positivo para malria,
deve-se tambm coletar uma lmina do sangue do cordo umbilical e do sangue perifrico do
recm-nascido. A me deve ser informada sobre a possibilidade de transmisso vertical e estar
alerta para a presena de febre, anemia, ictercia, letargia, entre outros sintomas de malria que
o recm-nascido possa vir a apresentar.
O Ministrio da Sade, por meio de uma poltica nacional de tratamento da malria, orienta
a teraputica e disponibiliza gratuitamente os medicamentos antimalricos, utilizados em todo
o territrio nacional, em unidades do Sistema nico de Sade (SUS).
Gestantes que apresentaram infeco por P. falciparum, P. vivax ou P. ovale devem ser tratadas
apenas com cloroquina, uma vez que a primaquina contraindicada nestas situaes, pelo alto
229
230
risco de hemlise. Desta forma, aumentam as chances de sofrer recadas ao longo da gestao.
Portanto, cada episdio malrico aumenta o risco de perda fetal, alm de intensificar a anemia
fisiolgica da gestao. Por tal razo, necessrio que a paciente seja submetida deteco
ativa pelo menos a cada ms e que seja orientada a procurar atendimento imediato quando
surgir quadro de mal-estar, cefaleia, febre ou outros sintomas relacionados malria, a fim de
realizar exame da gota espessa para a deteco oportuna de caso. Aps um segundo episdio de
malria por P. vivax ou P. ovale (recada), toda gestante dever receber o tratamento convencional
com cloroquina e, em seguida, iniciar o esquema de cloroquina semanal profiltica, durante 12
semanas, para a preveno de novas recadas.
Infeces por P. falciparum podem sofrer recrudescncias, embora as recorrncias parasitrias
sejam menos frequentes do que para o P. vivax.
Quadro 31 Teraputica para diferentes formas de malria
Situao
P. vivax
P. malariae
P. ovale
1 trimestre
2 trimestre
3 trimestre
Situao
P. falciparum
1 trimestre
Quinina (VO), 10mg/kg a cada 8
horas durante 3 dias, associada
clindamicina (VO), 5mg/kg a cada 6
horas durante 5 dias.
2 trimestre
3 trimestre
Artemeter + lumefantrina
(comprimido de 20mg de artemeter
e 120mg de lumefantrina) nas doses
recomendadas para adultos (4 cps.
de 12 em 12 horas durante 3 dias).
No primeiro dia, a 2 dose pode ser
administrada entre 8 a 12 horas.
Recomenda-se administrar o
comprimido juntamente com
alimentos.
Ou:
Artesunato + mefloquina
(comprimido de 100mg de artesunato
e 200mg de mefloquina) nas doses
recomendadas para adultos (2 cps.
ao dia durante 3 dias).
Recomenda-se administrar o
comprimido juntamente com
alimentos.
Malria grave
Assim que o
paciente puder
deglutir, deve-se pass-lo para
tratamento VO,
conforme j
descrito.
231
232
o Amebase: protozoose causada pela Entamoeba histolytica. Pode apresentar-se nas formas
intestinal e extraintestinal. A grande maioria dos acometidos apresenta a doena benigna,
que se manifesta sob a forma intestinal diarreica.
o Giardase: as manifestaes clnicas esto presentes em 50% das vezes ou mais, relacionandose, possivelmente, com a participao de fatores predisponentes, como alteraes da flora
intestinal e desnutrio. A manifestao mais comum a diarreia, s vezes acompanhada
de desconforto abdominal ou dor em clica, flatulncia, nuseas e vmitos. Na giardase
no se observam, de modo geral, manifestaes sistmicas e no ocorrem alteraes do
hemograma, no provocando tambm a eosinofilia. As protozooses que necessitam de
tratamento esto descritas no quadro 32, assim como seu respectivo tratamento.
Quadro 32 Medicamentos indicados na teraputica das helmintases e protozooses
na gestao
Medicamentos indicados na teraputica das helmintases e
protozooses intestinais durante a gestao
Helmintases
Ancilostomase
Medicamentos
Mebendazol
Ascaridase
Posologia
100mg, duas vezes ao dia, por VO, durante trs dias
seguidos.
Enterobase
Esquistossomose Oxaminiquine
Praziquantel
Ditioletiona
Estrongiloidase
Tiabendazol
Himenolepase
Praziquantel
Niclosamida
Tenase
Mebendazol
Tricurase
Mebendazol
100mg, duas vezes ao dia, por VO, durante trs dias seguidos.
Protozooses
Medicamentos Posologia
Amebase
Metronidazol
Giardase
Metronidazol
250mg, trs vezes ao dia, por VO, durante sete dias seguidos.
6.3.30 Epilepsia
Por no se tratar de doena ou mesmo de sndrome especfica, no h definio satisfatria
para a epilepsia. No entanto, admite-se como epilepsia um grupo de doenas que tm em comum
crises convulsivas que ocorrem na ausncia de condies txico-metablicas ou febris.
233
A prevalncia da epilepsia muito varivel. Estima-se que cerca de 0,5% das gestantes
apresentam essa condio. Em apenas um tero desses casos, aproximadamente, o fator causal
ou desencadeante apresenta as condies satisfatrias de ser identificado.
6.3.30.1 Epilepsia em mulheres
234
A epilepsia afetada pelos hormnios sexuais, o que pode gerar complicaes para a sade
reprodutiva da mulher, especialmente durante a gestao. Os esteroides ovarianos alteram a
excitabilidade neuronal e a conectividade sinptica. Os estrgenos aumentam a excitabilidade
e diminuem o limiar para o desencadeamento de crises. A progesterona, por sua vez, diminui a
excitabilidade e aumenta o limiar de desencadeamento de crises. Portanto, existe uma ao prconvulsivante do estrgeno e anticonvulsivante da progesterona.
6.3.30.2 Efeito da gravidez nas crises convulsivas
Entre 17% e 37% das mulheres com epilepsia apresentam um aumento na frequncia das
suas crises, em especial no terceiro trimestre. Isso se deve s alteraes sistmicas prprias da
gravidez, como ganho de peso, alteraes hormonais e aumento do volume plasmtico, que
acarretam alteraes na absoro das drogas, aumento do metabolismo e outras alteraes
fisiolgicas que culminam com a diminuio do seu nvel srico. Outro fator que comumente
propicia o aumento na frequncia das crises a suspenso da droga pela prpria gestante, por
medo de efeitos deletrios ao feto.
6.3.30.3 Efeitos da epilepsia na gravidez
Vrias associaes so feitas entre as inmeras complicaes ocorridas durante a gestao, o
parto e o puerprio de mulheres com epilepsia e o uso de anticonvulsivantes. Tais complicaes, que
ocorrem em taxas maiores do que as presenciadas na populao em geral, incluem abortamentos
espontneos, morte perinatal, prematuridade, anomalias congnitas e anormalidades de
crescimento fetal e desenvolvimento nessas crianas. No entanto, ainda no est esclarecido se
tais efeitos so secundrios s crises convulsivas ou s drogas utilizadas para o seu controle.
6.3.30.4 Malformao fetal em gestantes epilpticas medicadas
Normalmente, pode-se assumir que o risco de malformaes fetais dobra quando comparado
com os ndices da populao em geral. importante frisar que a monoterapia tem menor
associao com alteraes fetais. As malformaes mais frequentes so o lbio leporino e o
palato fendido. A fenitona associa-se com hipertelorismo e hipoplasia digital e o cido valproico
tem associao de 2% a 3% com defeitos de fechamento do tubo neural.
Conduta:
No existem evidncias de que crises parciais simples ou complexas, crises de ausncia ou
mioclnicas tenham efeito adverso na gestao ou no feto. No entanto, as crises generalizadas
tnico-clnicas podem ocasionar acidentes graves e, potencialmente, podem acarretar hipxia
materna e fetal. Portanto, nessas situaes, est recomendado o tratamento medicamentoso
com drogas antiepilpticas (DAE), conforme as recomendaes apresentadas a seguir.
235
236
de sade, a gestante e seus familiares, para que possam identificar os fatores de risco e criar
alternativas ao uso.
A ateno primria sade mostra-se importante no manejo destas situaes, pois partilha
territrios geogrficos e afetivos, estando em contato com a gestante em seu dia a dia, conhecendo
sua realidade. O papel dos agentes comunitrios de sade fundamental na identificao
de novos casos, na busca ativa das faltosas, na primeira abordagem e no acompanhamento,
possibilitando que a gestante aposte no cuidado que a equipe oferece.
Muitos casos de gestantes dependentes qumicas podem ser manejados no mbito da ateno
primria sade, mediante as consultas peridicas, a incluso em grupos especficos e o trabalho
com a famlia. Quando as situaes mostram-se mais delicadas, preciso prestar ateno aos
riscos, tais como de suicdio, htero ou autoagresso e comorbidades psiquitricos.
Alguns casos considerados mais graves, que precisem de um cuidado intensivo, devem ser
encaminhados para os Centros de Ateno Psicossocial (Caps). Ao encaminh-los para algum
servio da Rede de Sade Mental, a equipe de Sade da Famlia permanece sendo a responsvel
pela coordenao do cuidado gestante e sua famlia.
Os profissionais de sade precisam ter sensibilidade nas orientaes, levando sempre em
considerao o contexto de vida da referida gestante e o seu cuidado, para no perder a chance
de realizar seu pr-natal. O papel do profissional de sade consiste sempre em orientar as
pessoas e, principalmente, as gestantes contra o uso de quaisquer substncias que possam vir a
prejudicar o desenvolvimento do feto. Porm, sabe-se que isso nem sempre garante mudanas
de comportamento.
preciso pacincia para compreender as fantasias envolvidas na gestao e os medos que
envolvem largar a antiga companhia da droga. Abordagens ameaadoras e agressivas tendem a
fracassar, causando rechao por parte da gestante, que, no raro, abandona o cuidado pr-natal.
A perspectiva da reduo de danos pode auxiliar neste caminho, tomando como ponto de
partida a experincia subjetiva de cada mulher, compreendendo o que possvel em cada caso e
sabendo lidar com os limites que toda interveno possui.
Assunto polmico e cheio de interrogaes, o uso de drogas durante a gestao coloca as
equipes de sade da ateno primria em xeque. Estas tm que lanar mo de aes singulares
e, muitas vezes, criativas para lidar com a questo: o maior risco sempre perder o vnculo, sem
o qual pouca coisa ser possvel.
O alerta sobre os perigos fundamental, mas no garante uma mudana radical de
comportamento. O auxlio no processo de se constituir me, pai, av e av sempre mais potente
e duradouro. Afinal, a gestao apenas o comeo de uma histria, na qual h uma grande
aposta para que esta seja duradoura, saudvel e feliz.
6.3.31.1 Uso de lcool
Mulheres grvidas devem evitar o uso de lcool nos 3 (trs) primeiros meses, porque a substncia
pode estar associada ao aumento do risco de malformaes. Ainda incerta a quantidade segura
de consumo de lcool na gravidez.
237
O consumo de bebidas alcolicas durante a gestao pode trazer consequncias para o recmnascido. Quanto maior o consumo, maior o risco de prejudicar o feto.
Cerca de um tero dos bebs de mes dependentes do lcool, que fizeram uso excessivo
dessa droga durante a gravidez, afetado pela sndrome fetal pelo lcool. Os recm-nascidos
apresentam sinais de irritao, mamam e dormem pouco, alm de apresentarem tremores.
238
As crianas que so afetadas gravemente e que conseguem sobreviver aos primeiros momentos
de vida podem apresentar problemas fsicos e mentais, que variam de intensidade de acordo com
a gravidade do caso.
6.3.31.2 Uso de ansiolticos na gravidez
Os ansiolticos parecem ter um poder teratognico razovel, isto , podem produzir leses ou
defeitos fsicos na criana ao nascer.
Fumo na gravidez:
Quando a me fuma durante a gravidez, o feto tambm fuma. A nicotina provoca aumento
do batimento cardaco no feto, reduo de peso, menor estatura, alm de alteraes neurolgicas
importantes. O risco de abortamento espontneo maior nas mes que fumam.
o Desde o primeiro contato com a gestante, discuta com ela questes importantes sobre
o fumo e informe a ela noes sobre os riscos que existem para o feto em exposio ao
cigarro, como risco de baixo peso e prematuridade. Os benefcios de abandonar o fumo
devem ser enfatizados;
o Discuta os riscos e benefcios do uso de reposio de nicotina. Avise que as gestantes devem
retirar os adesivos de nicotina para dormir;
o Mulheres que no conseguirem parar de fumar durante a gravidez devem ser encorajadas
a reduzir o fumo.
Uso de maconha na gravidez:
Os efeitos da maconha no feto so incertos, mas podem ser prejudiciais. A maconha est
associada ao fumo, que sabidamente prejudicial. As mulheres devem ser desencorajadas a usar
cannabis durante a gravidez.
Alguns estudos afirmam que a maconha parece no possuir ao teratognica, isto , no
causa malformaes constituio fsica do feto. Parece tambm no afetar significativamente
o andamento da gestao.
A reduo de peso e tamanho ao nascer, assim como um dos efeitos prejudiciais do tabaco,
foi detectada por alguns estudos. Tal diferena, no entanto, parece desaparecer at o final do
primeiro ano de vida.
Parece haver alteraes relacionadas estabilidade da ateno e prejuzos na aquisio
de informaes de natureza no verbal. Isso parece no afetar a inteligncia global. Porm,
repercutem de maneira negativa sobre os processos relacionados ao planejamento e avaliao
das respostas captadas do ambiente externo. H, ainda, relatos de impulsividade, hiperatividade
e distrbios de conduta entre esses indivduos.
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241
242
Anti-HBc total
Diagnstico
Conduta
Anti-HBc IgM
Repita HBsAg
Solicite anti-HBs
Susceptvel
Vacinao e IGHAHB
Quando o agressor sabidamente HIV+, a profilaxia para o HIV est indicada nos casos de
penetrao vaginal e/ou anal com contato direto do agressor com as mucosas da gestante. Em
situaes de violncia sexual com sexo oral exclusivo, no existem subsdios para assegurar a
indicao profiltica dos antirretrovirais at o momento, mesmo com ejaculao dentro da
cavidade oral. Nestes casos, riscos e benefcios do uso profiltico dos antirretrovirais devem ser
cuidadosamente ponderados.
Em casos em que o estado sorolgico do agressor no pode ser conhecido em tempo elegvel,
a profilaxia pode ser indicada em situaes de penetrao vaginal, anal e/ou oral. Sugere-se que
critrios de maior gravidade sejam considerados na tomada de deciso de indicar a profilaxia
(sexo anal, extenso e gravidade das leses mucosas, nmero de agressores etc.), juntamente
com a motivao e o desejo da gestante em se submeter a este tipo de tratamento.
Mulheres em situao de violncia sexual que estejam amamentando devero ser orientadas
a suspender o aleitamento durante a quimioprofilaxia antirretroviral, pela possibilidade de
exposio da criana aos medicamentos (cuja passagem ao organismo do beb feita pelo leite
materno) e, tambm, para evitar o risco de transmisso vertical.
A profilaxia antirretroviral para o HIV est disponvel na norma tcnica Preveno e
Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes e no
consenso vigente das Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia
Anti-Retroviral em Adultos e Adolescentes, devendo-se observar a necessidade da instituio
de tratamento aps a avaliao. Os medicamentos para gestantes, de acordo com o quadro a
seguir, devem ser introduzidos no menor prazo possvel, com limite de 72 horas da violncia, e
mantidos, sem interrupo, por 28 dias consecutivos.
Quadro 36 Profilaxia para HIV em mulheres adultas, adolescentes e gestantes
Medicao e dosagem
Zidovudina, 300mg
Lamivudina, 150mg
Nelfinavir, 750mg
Nelfinavir, 1250mg
A
A
A
A
cada
cada
cada
cada
Posologia
12 horas, VO
12 horas, VO
8 horas, VO
12 horas, VO
Tomada
Caf e jantar (E)1
Caf e jantar (E)2
Caf, almoo e jantar ou caf e jantar
(E) = Sinal utilizado para indicar que os medicamentos citados na linha em questo do quadro devem ser usados juntamente
com os medicamentos mencionados na linha seguinte.
2
(E) = Sinal utilizado para indicar que os medicamentos citados na linha em questo do quadro devem ser usados juntamente
com os medicamentos mencionados na linha anterior.
A grvida em situao de violncia que recorre aos servios de sade encontra-se, geralmente,
fragilizada e vulnervel. comum que manifeste sentimentos de humilhao, vergonha,
culpa, medo, desestruturao psquica ou depresso, com forte necessidade de acolhimento.
O profissional de sade deve ter postura cuidadosa e sensvel, devendo lembrar a importncia
de estabelecer bom vnculo. No se deve, em nenhum momento, colocar a veracidade da
histria da gestante em questo ou as circunstncias em que a violncia tenha acontecido, por
mais incomuns que possam parecer. Deve-se manter a mais neutra postura possvel, evitando
julgamentos e manifestaes de valores pessoais. Alm disso, necessrio respeitar as limitaes
emocionais e a fragilidade de cada mulher, especialmente no momento do exame clnico. Os
profissionais de sade devem estar preparados para o manejo clnico e psicolgico das gestantes
em situao de violncia. Tambm importante conhecer a rede local para a referncia em
casos de gestao decorrente de estupro ou de necessidade para atendimento especializado.
Negligenciar tais aspectos, particularmente os emocionais, pode resultar na revitimizao da
mulher, lamentavelmente produzida pelos servios de sade.
243
PARTE 3
ASSISTNCIA AO
PARTO IMINENTE
Assistncia ao
parto iminente
Definio: quando no mais possvel transportar a parturiente para uma maternidade devido
iminncia do nascimento do beb.
A paciente encontra-se no perodo expulsivo ou no 2 perodo do trabalho de parto.
Diagnstico: contraes fortes e frequentes (2 ou mais em 10 minutos), com puxos (sensao de
presso no perneo) e/ou visualizao de distenso perineal ou da apresentao de beb na vulva.
Assistncia ao segundo perodo:
o Posicionar paciente:
- para a maioria das pacientes: Laborie-Duncan, com decbito dorsal, mesa de parto
verticalizada ao mximo e flexo e abduo dos membros superiores ou, se desejado, de
ccoras. No h diferenas nos resultados perinatais, embora a posio de ccoras possa
reduzir a dor no terceiro perodo (grau de recomendao A).
- em pacientes com insuficincia cardaca: decbito lateral (posio de Simms) (grau de
recomendao A).
o Antissepsia e colocao de campos esterilizados (grau de recomendao D).
o Bloqueio pudendo e infiltrao em leque, se for necessria a realizao de episiotomia
(grau de recomendao D). Pode-se utilizar xilocana com ou sem adrenalina a 1% ou 2%.
o Realizao de episiotomia: deve ser realizada seletivamente somente nos casos em que
exista indicao para seu uso (sofrimento fetal, uso de frcipe , fetos grandes, cardiopatia
materna, perodo expulsivo prolongado etc.). Deve-se realizar preferencialmente a
episiotomia mdio-lateral, que apresenta menor risco de extenso para reto e esfncter
anal (grau de recomendao A).
o Ausculta de BCF a cada 5 minutos durante o perodo expulsivo, imediatamente antes,
durante e aps a contrao uterina (grau de recomendao D).
o Controle do desprendimento da cabea: realize a manobra de Ritgen, com o objetivo de
evitar a deflexo sbita da cabea (grau de recomendao D).
o Aspirao da boca e do nariz do feto com pera de borracha. Deve-se verificar se h
circular cervical de cordo. Se a circular for apertada, clampeie e corte o cordo (grau de
recomendao D).
o Assistncia ao desprendimento dos ombros: se a ocorrncia no for espontnea, tracione
ligeiramente a cabea fetal na parte inferior para liberar o ombro anterior e, em seguida,
na parte superior para liberar o ombro posterior (grau de recomendao D).
o Clampeamento do cordo: a ligadura do cordo umbilical (clampeamento) pode ser
realizada de imediato ou momentos aps o nascimento.
o Profilaxia da hemorragia puerperal: aplique 10U de ocitocina intramuscular aps
o desprendimento do ombro anterior (tambm podem ser utilizados esgometrina,
combinaes de ocitocina e ergometrina e misoprostol) (grau de recomendao A).
249
250
Assistncia ao
recm-nascido
Frequncia cardaca
Ausente
< 100
> 100
Respirao
Ausente
Irregular
Choro forte
Tnus muscular
Flacidez
Alguma flexo de
extremidades
Boa movimentao
Ausente
Algum movimento
Espirros
Cor
253
Mantenha a limpeza diria do coto umbilical com clorhexidina a 0,5% ou em lcool etlico a
70%, at a sua queda.
254
PARTE 4
O PS-PARTO
O ps-parto
259
260
261
262
o D a ela uma informao geral sobre os mtodos que podem ser utilizados no ps-parto;
o Explique a ela como funciona o mtodo da LAM (amenorreia da lactao);
o Se a mulher no deseja ou no pode usar a LAM, ajude-a na escolha de outro mtodo;
o Disponibilize o mtodo escolhido pela mulher com instrues para o seu uso, dizendo-lhe
o que deve ser feito se o mtodo apresentar efeitos adversos e dando-lhe instrues para
o seguimento;
o Aplique vacinas (a dupla tipo adulto e a trplice viral), se necessrio;
o Oferea teste anti-HIV e VDRL, com aconselhamento pr e ps-teste, para as purperas no
aconselhadas e testadas durante a gravidez e o parto;
o Prescreva suplementao de ferro: 40mg/dia de ferro elementar, at trs meses aps o
parto, para mulheres sem anemia diagnosticada;
o Trate possveis intercorrncias;
o Registre informaes em pronturio e insira as informaes do puerprio no SisPreNatal.
importante orientar que as relaes sexuais podem ser restabelecidas por volta de 20 dias
aps o parto, quando j tiver ocorrido a cicatrizao. No entanto, devem ser tomadas providncias
quanto anticoncepo.
Se a mulher quiser engravidar novamente, o ideal que aguarde cerca de dois anos. sabido
que uma gravidez muito perto da outra aumenta o risco de problemas de sade tanto para a
me quanto para a criana. Este intervalo de tempo necessrio para que o organismo possa se
restabelecer por completo, evitando complicaes para o futuro beb (como prematuridade e
baixo peso) e para a prpria me (como anemia, debilidade fsica ou hemorragia).
263
264
Quando a comunicao entre o beb e a pessoa que exerce a funo materna no ocorre
e quando a criana no se sente acolhida e interpretada, ela pode entrar em um estado de
desamparo e de desintegrao familiar, o que no decisivo para o futuro, pois tal condio pode
ser reparada se os cuidados tendem a ser corrigidos pela transmisso de amor e de preocupao.
A comunicao inicial entre a me e o beb silenciosa: o beb no ouve ou no registra a
comunicao, pois apenas sente os efeitos da confiabilidade (WINNICOTT, 1994).
O companheiro e as outras pessoas que esto no entorno da me com o beb tm um papel
importante na constituio da relao de confiana. Primeiramente, estando ao lado da me
para acolher suas ansiedades, como tambm os desesperos da criana e, aos poucos, entrando na
relao com a funo paterna. Esta funo auxilia a separao subjetiva entre a me e o beb e
fundamental para o processo de independncia da criana.
A forma como os pais conseguem ou no cuidar de seus filhos diz muito, tambm, sobre
a forma como foram cuidados por seus pais. Neste sentido, verifica-se que, muitas vezes, h
fantasmas que aparecem na relao com as crianas. Os modelos internos de paternidade e
maternidade so, com frequncia, passados adiante e tornam-se a diretriz que a criana utiliza
quando se torna adulta (KLAUS et al., 2000, p. 165).
Os profissionais de sade da ateno primria tm um papel importante quando observam
problemas na relao dos pais com os bebs. No atendimento purpera e ao seu beb,
importante observar, no ato da amamentao, se o beb busca encontrar o olhar da me e
se esta consegue responder tais solicitaes, se comunicando com ele. Ou nos casos em que a
amamentao no possvel, observar a forma como a me e a criana se olham e se comunicam.
importante tambm observar como a me e os cuidadores se comportam quando a criana
est mais agitada e chorosa. Pais que demonstram mais serenidade, menos desespero e que
conseguem acalmar as demandas frequentes da criana do indcios de que a comunicao com
o beb vai bem.
Por outro lado, cuidadores que se mostram desesperados e ansiosos a qualquer solicitao do
filho merecem mais ateno por parte dos profissionais de sade. Nestes momentos, fundamental
acolher os pais, escut-los, buscando compreender o que est por trs das dificuldades, fazer
perguntas que permitam que as suas histrias como filhos tambm sejam contadas e buscar
encontrar respostas conjuntas para os problemas no cuidado com o beb. Deve-se auxiliar para
que eles consigam se fortalecer enquanto pais, a fim de transmitir confiana ao beb.
importante ainda incentivar que o pai e/ou outros cuidadores participem dos atendimentos
com a purpera e o beb, para que tenham espao de escuta, orientao e reflexo sobre as
transformaes que ocorrem na famlia com o nascimento de um filho. Desta forma, busca-se
maior tranquilidade para se lidar com tais angstias e mudanas. Ressalta-se, tambm, que a
realizao de um pr-natal de qualidade e o apoio da equipe de sade e da famlia atuam como
facilitadores de um puerprio mais satisfatrio.
A seguir, descrevem-se alguns aspectos vinculados ao puerprio que podem orientar a atuao
dos profissionais que atuam na APS:
o O puerprio um momento provisrio, de maior vulnerabilidade psquica, em que h alterao
emocional na mulher. Momento que permite s mes ligarem-se intensamente ao recmnascido, adaptando-se ao contato com ele e atendendo s suas necessidades bsicas. A purpera
265
266
Depresso puerperal
(tambm chamada de
depresso ps-parto)
Transtorno psictico
puerperal
Conceitos
Transtorno psquico de
moderado a severo,
com incio insidioso.
Distrbio de humor
psictico, com
apresentao de
perturbaes mentais
graves.
Prevalncia
50% a 80%
10% a 15%
0,1% a 0,2%
Incio insidioso na
2 a 3 semana do
puerprio.
Manifestao Inicia-se no 3 at o 4
dia do puerprio.
continua
267
Tristeza puerperal
(tambm chamada
de baby blues ou
maternety blues)
Depresso puerperal
(tambm chamada de
depresso ps-parto)
Transtorno psictico
puerperal
Sintomas
Choro, flutuao de
humor, irritabilidade,
fadiga, tristeza,
insnia, dificuldade
de concentrao,
ansiedade relacionada
ao beb.
Confuso mental,
alucinaes ou delrios,
agitao psicomotora,
angstia, pensamentos
de machucar o beb,
comportamentos
estranhos, insnia:
sintomas que evoluem
para formas manacas,
melanclicas ou at
mesmo catatnicas.
Curso e
prognstico
Remisso espontnea
de uma semana a dez
dias.
Desenvolve-se
lentamente em semanas
ou meses, atingindo
assim um limiar; o
prognstico est
intimamente ligado ao
diagnstico precoce
e s intervenes
adequadas.
268
Fonte: (ZANOTTI et al., 2003; ROCHA, 1999; KAPLAN et al., 1999, adaptado).
As formas de sofrimento mental puerperal devem ser diagnosticadas e assistidas precocemente,
a fim de auxiliar numa relao me-beb satisfatria no mbito familiar, social, fsico e psicolgico.
Em geral, as alteraes emocionais repercutem na interao me-filho de forma negativa e
promovem um desgaste na relao com os familiares e na vida afetiva do casal.
Spitz (1998) salienta que a purpera com depresso ps-parto sofre uma perda emocional,
que ser percebida pelo beb. A princpio, poder haver uma tentativa estimulatria do
comportamento materno por parte da criana, mas com a persistncia da depresso, a relao
entre me e filho poder se comprometer no decorrer do desenvolvimento infantil. Esta situao
ser mais intensamente vivenciada no primeiro ano do beb. Vale destacar que as implicaes do
quadro depressivo puerperal esto intimamente relacionadas com a durao do transtorno, ou
seja, quanto mais tempo persistirem, mais graves sero as consequncias para o desenvolvimento
psicossocial da criana.
Devido s altas prevalncias das alteraes mentais puerperais, destaca-se a importncia de se
conhecer e diagnosticar precocemente tais sofrimentos na assistncia sade da mulher. Cabe
salientar que a tristeza puerperal, diferentemente da depresso ps-parto, no codificvel
segundo as classificaes dos transtornos mentais e tende a desaparecer naturalmente entre uma
semana e dez dias. Uma tristeza puerperal muito intensa e duradoura pode ocasionar adiante
uma depresso ps-parto, o que merece ateno dos profissionais de sade.
Segundo Kaplan et al. (1999), tanto a depresso puerperal quanto a psicose ps-parto,
apesar de apresentarem um quadro clnico severo e de incio abrupto, podem cursar um bom
prognstico. Para isso, necessria a identificao precoce dos sintomas iniciais e, a partir da,
fazer o planejamento de teraputicas adequadas. A psicose puerperal pode mais tarde evoluir
para uma depresso durante este perodo. Se ambas no forem tratadas, podem se tornar
crnicas e refratrias ao tratamento, se estendendo at o terceiro ano aps o parto e causando
prejuzos psicolgicos, morbidade e mortalidade.
Fatores de risco para o sofrimento mental puerperal:
O conhecimento dos fatores de risco para o sofrimento mental puerperal importante no
planejamento e na implantao de aes preventivas.
A tristeza puerperal mais leve e ocorre com muita frequncia no ps-parto, no sendo
considerada um transtorno, embora sua persistncia possa vir a indicar o incio de um sofrimento
mental mais grave. Os seus fatores de risco incluem acontecimentos de vida recentes (como a
doena de um familiar), antecedentes pessoais ou familiares de depresso, sintomas depressivos
na gravidez, bem como sndrome pr-menstrual ou perturbao disfrica pr-menstrual (OHARA
et al., 1995).
Os fatores de risco para o transtorno psictico puerperal incluem o fato de a mulher ter
histria anterior de transtorno psictico ou perturbao depressiva maior (COHEN et al., 1994).
De acordo com Andrade (2006), o risco para episdios psicticos no ps-parto mais elevado em
mulheres que j tiveram manifestaes puerperais de transtornos do humor ou histria pregressa
de transtorno afetivo no puerperal.
J para a depresso ps-parto, que acomete entre 10% a 15% das mulheres, h diversos
fatores de risco. Entre eles destacam-se: a falta de apoio oferecido pelo parceiro e por demais
pessoas com quem a purpera mantm relacionamento, gestao no planejada, nascimento
prematuro ou a morte do beb, dificuldades em amamentar, antecedentes pessoais, episdio de
depresso puerperal (quando a mulher tem mais filhos) e outros aspectos (tais como: existncia
de problemas mentais anteriores, qualidade da sade materna, complicaes gravdicas, parto
de risco ou complicado e puerprio com algum comprometimento clnico).
Fatores como o estado civil tm sido associados principalmente em se tratando de mes solteiras
sem o apoio social. Cramer e Palcio-Espasa (1994) afirmam que o encontro entre me-filho
aps o nascimento pode induzir o surgimento de uma patologia especfica, ou seja, o primeiro
contato remete a mulher s preocupaes e aos anseios em relao maternidade, aumentando
assim os riscos de adoecimento, uma vez que ela vivencia uma srie de emoes conjuntas.
No tocante aos fatores biolgicos, existem hipteses de que as alteraes hormonais
relacionam-se com o surgimento da depresso puerperal. Rocha (1999) afirmou que 4% das
purperas apresentam alterao de humor leve associada disfuno da tireoide nos primeiros
oito meses do puerprio e que apenas 1% delas apresentaram transtorno depressivo maior.
Alguns estudos mostram uma associao entre a depresso da me e os eventos de vida
estressantes, como problemas de sade da criana e dificuldades relacionadas ao retorno ao
trabalho, alm das adversidades socioeconmicas. Alguns autores apontaram para a contribuio
do temperamento do beb na precipitao da depresso materna, mostrando que, diante de
um beb mais difcil, as mes perceberam a si mesmas como figuras que desempenhavam uma
maternagem mais pobre (CUTRONA; TROUTMAN, 1986 apud SCHWENGBER; PICCININI, 2003).
Enfim, a etiologia do sofrimento mental puerperal no se determina por fatores isolados, mas
sim por uma srie de aspectos que devem ser abordados no seu diagnstico e na sua teraputica.
269
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271
272
Os sintomas de depresso ps-parto se sobrepem a vrios dos sintomas normais que ocorrem
no puerprio em decorrncia da necessidade de cuidado do beb, como disfunes do sono e de
sua privao, que trazem irritabilidade, perda de energia, cansao, perda do apetite, alteraes
gastrointestinais e perda de libido. Deve-se estar atento para detalhes como a perda da capacidade
de dormir quando o beb est dormindo, a perda rpida de peso acompanhada da falta de apetite
e a perda do prazer em comer, que so sinais de alerta para a depresso ps-parto.
Sinais adicionais so:
o Ansiedade significativa ou crises de pnico;
o Intensa irritabilidade ou fria;
o Sentimentos de culpa;
o Sensao de estar sufocada, oprimida, de inadequao, de inabilidade para cuidar do beb
e de ser incompetente como me;
o No ligao com o beb, com sentimentos de culpa e vergonha;
o Pensamentos de machucar o beb podem ser comuns, mas frequentemente silenciosos.
So chamados de pensamentos assustadores e s so revelados se as mulheres forem
questionadas a respeito. Geralmente, a me os considera como ilgicos e intrusivos e no
predizem risco para suicdio ou infanticdio. Entretanto, podem ser indicativos de psicose
puerperal. Deve-se estar atento para afastar uma ideao psictica nestes casos.
Existem ferramentas que permitem um screening de depresso ps-parto, como o EPDS (The
Edinburg Postnatal Depression Scale), que um questionrio de 10 perguntas autoaplicvel
que tem sido validado para mais de 12 lnguas. As respostas pontuam em 1,2 ou 3, com escore
mximo de 30. Pontuao maior ou igual a 12 ou 13 identifica mulheres com depresso psparto. Estudos mostram que tais instrumentos identificam significativamente mais mulheres com
depresso ps-parto do que a avaliao clnica.
Existem vrias dificuldades para o diagnstico de depresso ps-parto:
o O desconhecimento dos pacientes e de seus cuidadores sobre desordens psiquitricas e
seus tratamentos;
o Os sintomas so comuns no estado de puerprio e na depresso ps-parto (por exemplo:
fadiga, insnia, alteraes de apetite);
o A paciente no revela seus sentimentos por medo de ser classificada como mentalmente
doente ou de ser incompetente como me;
o Os cuidadores minimizam os sintomas ou no esto acessveis.
Efeitos adversos:
o Depresso paterna: muitos pais, em significante nmero, tornam-se deprimidos,
com consequente exacerbao na depresso ps-parto materna, no casamento e no
desenvolvimento da criana.
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o Interferncia negativa no vnculo me-beb: a dificuldade de vnculo dos pais com o beb
neste perodo crtico e se reflete negativamente no desenvolvimento da criana mais
tarde, mesmo com a recuperao da depresso ps-parto. Alguns exemplos so desordens de
conduta, agressividade, dficit cognitivo e de ateno. Entretanto, a remisso da depresso
ps-parto tem efeitos positivos sobre o recm-nascido. Um estudo evidenciou que mes
com depresso tiveram, em 35% dos casos, filhos com desordens psiquitricas (jovens na
faixa etria compreendida entre 7 e 17 anos). O referido percentual diminui para 24% se as
mes tiveram uma remisso da depresso ps-parto em 3 meses de tratamento versus 43%
se no houve remisso.
Prognstico:
A depresso ps-parto aumenta risco para depresso maior puerperal ou no puerperal. A
depresso ps-parto no tratada pode se resolver espontaneamente ou transformar-se em um
distrbio crnico.
Tratamento:
Abordagem geral:
Melhores resultados so obtidos quando so avaliados e tratados aspectos biolgicos,
psicolgicos e sociais. Os aspectos biolgicos se referem promoo de sono adequado,
farmacoterapia e eletroconvulsoterapia. J os aspectos psicolgicos referem-se psicoterapia
individual ou de grupo. Por sua vez, os aspectos sociais referem-se s situaes familiares
desfavorveis e falta de informao e educao sobre as alteraes de humor no puerprio,
assim como os estressores econmicos, que podem ser direcionados s redes sociais pertinentes.
A primeira abordagem de tratamento da depresso ps-parto (de leve a moderada) deve ser
psicossocial (grau de recomendao B). Em casos mais severos, deve-se acrescentar farmacoterapia
(grau de recomendao B).
Terapia psicossocial:
o Psicoterapia individual: tem eficcia demonstrada na literatura.
o Terapia comportamental cognitiva: sua eficcia tem sido demonstrada com resultados
semelhantes aos do tratamento farmacolgico, com terapias de curta durao (tais como
seis sesses).
o Terapia de grupo: parece ser eficaz em promover melhor suporte emocional e social de outras
mulheres com experincias similares, psicoeducao, a possibilidade de desfazer crenas irracionais, explorao de recursos da comunidade, foco na comunicao e habilidades para resolver problemas, envolvendo o companheiro e os membros da casa como foras de trabalho.
o Terapia de famlia: o apoio familiar e do companheiro crtico para o tratamento da
depresso ps-parto, sendo a recuperao mais rpida quando h este suporte.
Tratamento farmacolgico:
H evidncias da efetividade da farmacoterapia, embora no haja estudos randomizados e
placebo controlados. Os dados extrapolados so provenientes de estudos na populao em geral
ou de estudos observacionais.
275
o Paroxetina: detectada no leite materno, mas nenhum efeito adverso foi relatado em mais
de 70 pares de mes-bebs expostos.
o Citalopran: h vrios estudos de casos e somente um relatou dificuldades no sono de bebs,
correlacionado com nveis sricos altos, que melhoraram com a diminuio da dosagem.
No houve efeitos adversos at 1 ano de idade.
276
deixa de ser eficiente quando ocorre o retorno das menstruaes e/ou quando o leite materno
deixa de ser o nico alimento recebido pelo beb, o que ocorrer primeiro. O efeito inibidor da
fertilidade (que o aleitamento exclusivo com amenorreia tem) pode ser utilizado como mtodo
comportamental de anticoncepo, chamado de LAM (mtodo da amenorreia da lactao).
Quando o efeito inibidor da fertilidade produzido pelo LAM deixa de ser eficiente
(complementao alimentar ou retorno das menstruaes) ou quando a mulher deseja utilizar
um outro mtodo associado ao LAM, preciso escolher um mtodo que no interfira na
amamentao. Nestes casos, deve-se primeiro considerar os mtodos no hormonais (DIU e
mtodos de barreira).
O DIU pode ser inserido imediatamente aps o parto ou a partir de quatro semanas ps-parto.
O DIU est contraindicado para os casos que cursaram com infeco puerperal at trs meses
aps a cura.
O uso do preservativo masculino ou feminino deve ser sempre incentivado.
O anticoncepcional hormonal oral s de progesterona (miniplula) pode ser utilizado pela
mulher que est amamentando. O seu uso deve ser iniciado aps 6 semanas do parto.
O anticoncepcional injetvel trimestral acetato de medroxiprogesterona, 150mg/ml pode ser
utilizado pela mulher que est amamentando. O seu uso deve ser iniciado aps 6 semanas do parto.
O anticoncepcional hormonal oral combinado e o injetvel mensal no devem ser utilizados
em lactantes, pois interferem na qualidade e na quantidade do leite materno e podem afetar
adversamente a sade do beb.
Os mtodos comportamentais tabelinha, muco cervical, entre outros s podero ser usados
aps a regularizao do ciclo menstrual.
277
fissuras com o leite materno do fim das mamadas, com o banho de sol e a correo da posio e
da pega.
9.1.7.3 Mamas ingurgitadas
278
Acontecem, habitualmente, na maioria das mulheres, do terceiro ao quinto dia aps o parto. As
mamas ingurgitadas so dolorosas, edemaciadas (com pele brilhante) e, s vezes, avermelhadas.
Nestas situaes, a mulher tambm pode apresentar febre.
Para evitar ingurgitamento, a pega e a posio para a amamentao devem estar adequadas
e, quando houver produo de leite superior demanda, as mamas devem ser ordenhadas
manualmente. Sempre que a mama estiver ingurgitada, a expresso manual do leite deve ser
realizada para facilitar a pega e evitar fissuras. O ingurgitamento mamrio transitrio e
desaparece entre 24 e 48 horas.
9.1.7.4 Mastite
um processo inflamatrio ou infeccioso que pode ocorrer na mama lactante habitualmente
a partir da segunda semana aps o parto. Geralmente, unilateral e pode ser consequente
a um ingurgitamento indevidamente tratado. Tal situao exige avaliao mdica para o
estabelecimento do tratamento medicamentoso apropriado. A amamentao na mama afetada
deve ser mantida sempre que possvel. De igual forma, quando necessrio, a pega e a posio
devem ser corrigidas.
Ordenha manual:
no pr-natal que o aprendizado da ordenha manual deve ser iniciado. Para que haja retirada
satisfatria de leite do peito, preciso comear com massagens circulares com as polpas dos
dedos indicador e mdio na regio mamilo-areolar, progredindo at as reas mais afastadas
e se intensificando nos pontos mais dolorosos. Para a retirada do leite, importante garantir
o posicionamento dos dedos indicador e polegar no limite da regio areolar, seguido por leve
compresso do peito em direo ao trax, ao mesmo tempo em que a compresso da regio
areolar deve ser feita com a polpa dos dedos.
Contraindicaes da amamentao:
So raras as situaes, tanto maternas quanto neonatais, que contraindicam a amamentao. Entre as maternas, encontram-se as mulheres com cncer de mama que foram tratadas ou
esto em tratamento, mulheres HIV+ ou HTLV+, mulheres com distrbios graves da conscincia
ou do comportamento.
As causas neonatais que podem contraindicar a amamentao so, na maioria, transitrias e
incluem alteraes da conscincia de qualquer natureza e prematuridade.
So poucas as medicaes que contraindicam a amamentao. Nenhuma medicao deve ser
utilizada, sem orientao mdica, pela purpera que est amamentando. Na eventualidade de
que a medicao utilizada seja classificada como de uso criterioso ou contraindicada durante a
amamentao, o procedimento de escolha optar por outras alternativas teraputicas e no
suspender o aleitamento.
279
PARTE 5
ASPECTOS LEGAIS E
DIREITOS NA GESTAO
Aspectos legais e
direitos na gestao
10
muito importante que a equipe de ateno bsica conhea e oriente a mulher sobre os
aspectos legais e os direitos na gestao.
Em forma de tpicos, esto listados os direitos da gestante no mbito da ateno sade, do
direito social, do direito trabalhista, do aborto, do direito reprodutivo e do direito do pai.
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286
O artigo 7, inciso II, alnea b, do Ato das Disposies Constitucionais Transitrias garante a
toda empregada gestante direito estabilidade no emprego, desde a confirmao da gravidez
at 5 (cinco) meses aps do parto. A confirmao da gravidez deve ser atestada por meio do
exame laboratorial e mdico.
Isto significa que a gestante no poder ser dispensada do emprego at 5 meses aps o
nascimento de seu filho. Caso seja despedida, ela tem direito indenizao correspondente aos
salrios e s demais vantagens que sejam relativos ao respectivo perodo. Para tanto, assim que
for confirmada a gravidez, a mulher deve informar o fato ao empregador. A comunicao ao
empregador se faz mediante a apresentao do exame laboratorial (TIG) e do atestado fornecido
pelo mdico.
O profissional de sade deve orientar a gestante com relao ao fato de que os exames
dela pertencem somente a ela mesma. Portanto, a gestante deve apenas fornecer as cpias ao
empregador, com a cincia do seu recebimento. uma boa medida para assegurar o direito
estabilidade gestacional.
10.4 Licena-maternidade
O artigo 7, inciso XVII, da Constituio Federal garante empregada gestante o direito
licena-maternidade, correspondente a 120 (cento e vinte) dias, aps o nascimento de seu filho,
sem prejuzo do emprego, dos salrios e dos demais benefcios. O mdico fornecer atestado do
nascimento, que dever ser encaminhado ao empregador com a comunicao da data do incio
do afastamento.
A licena-maternidade poder ocorrer a partir do 8 ms da gestao. Neste caso, o atestado
mdico indicar a data do afastamento.
Alm da licena-maternidade, que necessria sade da me e do filho, antes e depois do
parto, a gestante tem direito ao perodo de 2 (duas) semanas para descanso, nos termos previstos
no artigo 392, 2, da Consolidao das Leis do Trabalho (CLT). O mdico fornecer atestado
depois de verificadas tais condies.
A licena-maternidade pelo perodo de 180 dias, antes de sancionada a Lei n 11.770, de 9
de setembro de 2008, j vinha sendo aplicada em algumas cidades e estados, que estabeleciam
tal perodo mediante a aprovao de leis estaduais e municipais. De acordo com a Sociedade
Brasileira de Pediatria (SBP), vrios estados brasileiros j haviam aprovado leis que estendiam
s servidoras pblicas o perodo de licena-maternidade para 180 dias. H tambm vrios
municpios que j haviam aprovado leis que estendiam o referido benefcio, mas que tambm s
amparavam as servidoras pblicas das respectivas cidades, ou seja, o benefcio no se estendia s
trabalhadoras sob o regime da CLT.
10.7 Aborto
No caso de aborto, a mulher tem direito a 2 (duas) semanas de repouso, ficando assegurados
seus salrios e suas funes exercidas. A prova do abortamento espontneo faz-se por intermdio
do atestado mdico oficial, que a empregada dever encaminhar ao empregador.
10.8 Amamentao
O artigo 396 da Consolidao das Leis do Trabalho assegura me o direito a 2 (dois) descansos
especiais, de meia hora cada um, durante a jornada de trabalho, para a amamentao de seu
filho, at que complete 6 (seis) meses de idade.
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288
10.9 Atestados
O artigo 373-A, inciso IV, da Consolidao das Leis do Trabalho probe a exigncia, pelo
empregador, de atestado ou exame, de qualquer natureza, para a comprovao de esterilidade
ou gravidez da mulher, na admisso ou para a permanncia no emprego. O mdico no deve
fornecer atestado com estas finalidades.
Por outro lado, o mdico poder fornecer atestado de gravidez da mulher para que esta
possa exercer a faculdade de romper o compromisso de um contrato de trabalho, desde que seja
prejudicial gestao, nos termos previstos no artigo 394 da Consolidao das Leis do Trabalho.
289
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300
301
302
303
Anexos
Ensaio clnico randomizado (ECR)1 ou reviso sistemtica (RS) de ECR com desfechos clnicos
II
III
IV
Estudo com desfecho clnico, mas com maior potencial de vis (tais como experimento
no comparado e demais estudos observacionais).
Nota:
1
Para ser considerado nvel I, o estudo deve preencher critrios de rigor metodolgico, como
ser aleatorizado, duplo-cego ou de alocao sigilosa.
Os graus de recomendao tambm so uma classificao hierarquizada que procura levar em
conta os estudos de acordo com os seus nveis de evidncia cientfica e classificam determinadas
condutas especficas quanto recomendao a se adotar ou no na prtica clnica ou na tomada
de decises de gestores etc.
Nveis de evidncia cientfica nos enfoques de terapia, preveno e etiologia:
A
Altamente recomendvel.
Recomendvel.
Desaconselhvel.
Claramente desaconselhvel.
307
308
Interpretao
Contraindicado na gravidez.
Estudos em animais e humanos ou relatos de investigao ou aps liberao no
mercado mostraram risco fetal que claramente maior do que os benefcios potenciais.
(diagnstico).
VDRL/RPR (seguimento
ps-tratamento).
corioamnionite;
RCIU; prematuridade;
morte fetal; sfilis
congnita.
Secundria: rash
cutneo, mculas
palmo-plantares,
poliadenopatia;
milhes).
aneurisma artico,
dias; ou
Aciclovir, 400mg, VO, 8h/8h,
por 7 dias.
transmisso
vertical ocorre
principalmente
doena).
na fase ativa da
requerem tratamento.
em 5 tomadas ao dia, por 7
neonatal (a
infeco herptica
1) Tratar o parceiro.
Epidemiolgica.
6) Notificar a Vigilncia
recorrncia severa:
tipo 2 (HSV-2)
prematuridade;
simples, vrus
genital
(bubo).
Herpes
Ardncia, prurido
e autoinoculveis;
mnimo).
Citologia (clulas de
irregulares, fundo
Aborto; RCIU;
dolorosas, bordas
ducreyi
adenopatia inguinal
lceras mltiplas,
Haemophilus
goma, neurossfilis,
No relatadas.
Terciria: tubrculos,
artropatia de Charcot.
Latente: assintomtica;
Gram; PCR.
+ VDRL/RPR
prematura;
duro);
Latente e terciria ou
milhes UI (IM):
testes treponmicos)
corioamiorrexe
Observaes
Tratamento
pallidum
Diagnstico
Aborto;
neonatais
obsttricas e
Complicaes
Apresentao
Treponema
Agente
Herpes
Cancro mole
Sfilis
DST
309
Clamdia
Gonorreia
Condiloma
hbrida.
de episiorrafia;
papilomatose
na vagina, no colo, no
perneo e na regio anal.
corioamniorrexe
prematura; aborto;
RCIU; febre
puerperal; oftalmia
neonatal.
inflamatria plvica
(DIP).
parto pr-termo;
prematuridade;
corioamniorrexe
prematura;
endometrite
trachomatis
pneumonia neonatal.
conjuntivite e
puerperal;
Cultura; captura
Gravidez ectpica;
Assintomtica em 70% a
Chlamydia
servios.
mucopurulenta; doena
prematuridade;
gonorrhoeae
hbrida; PCR.
parto pr-termo;
Assintomtica em 70% a
Neisseria
Cultura; captura
Gravidez ectpica;
respiratria no RN.
colposcopia; captura
periparto; deiscncia
ou verrucosas na vulva,
(HPV)
planas, pedunculadas
humano
Eletrocauterizao; laser;
Projees papulares,
vulvoscopia/
Tratamento
Diagnstico clnico;
Diagnstico
de parto; hemorragia
neonatais
obsttricas e
Complicaes
Obstruo do canal
Apresentao
Papilomavrus
Agente
2) Tratar o parceiro.
2) Tratar o parceiro.
de sangramento intenso.
assintomtica.
Observaes
310
DST
Vrios
Vaginose
pr-termo; baixo
peso ao nascer;
infeco neonatal.
abundante, amarelo
esverdeado, bolhoso;
sintomas urinrios; colo
hiperemia, edema e
fissuras vulvares.
peso ao nascer;
infeco neonatal.
puerperal; baixo
termo; endometrite
trabalho de parto
aps coito.
(clulas-guia); pH
corioamnionite;
Metronidazol, 500mg,
Exame a fresco
deitar, noite.
100.000UI, aplicao
prematura;
Corrimento
Corioamniorrexe
cultura (exceo).
grumoso, inodoro;
corrimento branco,
desequilbrio da microflora
1) A vaginose bacteriana no
1) A candidase vaginal no
Prurido vulvovaginal;
No relatadas.
Observaes
1) Tratar o parceiro.
Fonte: Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis, 4 edio (BRASIL, 2006).
bacteriana
Candida sp.
Candidase
aminas positivo; pH
em framboesa.
prematura; parto
vulvar; corrimento
vaginalis
neonatais
Corioamniorrexe
Trichomonas
Tricomonase
Tratamento
obsttricas e
Complicaes
Diagnstico
Apresentao
Agente
DST
311
312
313
314
315
Anexo E Colaboradores
316
Joselito Pedrosa
Jnia Cardoso
Malaquias Batista
Marcos R. Ymayo
Carla Brasil
Denise P. Gigante
Paola Marchesini
Paulynne Cavalcanti
Elizabeth Accioly
Silva Santelli
Feizi Milani
Fernanda Nogueira
Tochie Massuda
ISBN 978-85-334-1936-0
9 788533
419360