JUAREZ CUNHA LENITA SIMES KREBS ELVINO BARROS

E COLABORADORES

VACINAS E IMUNOGLOBULINAS
CONSULTA RPIDA

PARTE III

APLICAO CLNICA

CAPTULO 10

IMUNOBIOLGICOS: ORIENTAO GERAL PARA SEU USO

LENITA SIMES KREBS JUAREZ CUNHA

LOCAIS DE APLICAO
recomendado que se utilize o msculo ntero-lateral da coxa para as aplicaes intramusculares (IM) em menores de 2 anos e, a partir dessa idade, o msculo deltoide. Evita-se, em qualquer faixa etria, a administrao de vacinas no glteo, principalmente a vacina contra a hepatite B. J em relao s imunoglobulinas (Ig), que devem ser aplicadas em grandes msculos, a regio gltea a preferida. As vacinas de uso subcutneo (SC) so aplicadas, em geral, na regio do deltoide, podendo ser utilizado qualquer outro local. As vacinas e as imunoglobulinas abordadas neste livro no podem ser aplicadas pela via intravenosa. O Captulo 12 (Tcnicas de Administrao) traz informaes mais detalhadas.1,2

SEGURANA NA APLICAO
Antes da aplicao de vacinas, importante questionar sobre alergias e reaes graves ocorridas aps a administrao de doses anteriores. Sempre que possvel, os pacientes devem ser observados por 15 minutos aps a vacinao, j que o choque anafiltico grave, em geral, se manifesta nesse perodo. Estima-se que a incidncia de choque anafiltico seja de aproximadamente 1/200 mil vacinas aplicadas. Como esse evento uma emergncia, todo servio de imunizao necessita ter material e medicaes necessrios para o tratamento desse quadro, bem como equipe treinada em manobras de reanimao. Todos os pacientes que apresentem sinais e sintomas de anafilaxia, independentemente da severidade, devem ser mantidos em observao hospitalar. Embora o perodo de observao no esteja estabelecido, um perodo de quatro horas razovel para episdios leves e de 24 horas para episdios graves.1-3

MTODOS PARA ALIVIAR DESCONFORTO E DOR

Algumas medidas podem auxiliar no alvio do desconforto associado vacinao. Medicaes analgsicas, como o paracetamol ou o ibuprofeno, podem ser utilizadas profilaticamente ou como terapia para alvio do desconforto e da febre associados vacinao. O uso tpico da associao de prilocana-lidocana por cerca de 60 minutos promove anestesia superficial e diminuio da dor em puno para coleta de sangue e aplicao de vacinas. Apesar da limitada profundidade da analgesia, a eficcia do creme est relacionada diminuio da dor da puno e reduo do espasmo muscular associado a essa dor. Existem estudos demonstrando que o uso desse produto no interfere na resposta imune da maioria das vacinas. Em relao s vacinas contra varicela e BCG, por no existirem estudos demonstrando interferncia, seu uso contraindicado.2-4 A associao prilocanalidocana no deve ser utilizada nos raros pacientes que apresentam metaemoglobinemia congnita ou idioptica e em lactentes menores de 1 ano que estejam recebendo agentes que induzem a meta-hemoglobinemia, como, por exemplo, o paracetamol.5 Nessa situao, ento, o ibuprofeno pode ser recomendado. Estudos tm demonstrado que a amamentao e os diversos aspectos envolvidos, como suco, contato pele a pele e abrao, so intervenes efetivas na reduo do choro e do estresse associados vacinao de recm-nascidos e lactentes pequenos.6-8

IMUNOBIOLGICOS: ORIENTAO GERAL PARA SEU USO

ESTADO IMUNOLGICO DESCONHECIDO OU DUVIDOSO

Somente registros escritos e com data devem ser aceitos como evidncia de vacinao. Em geral, o estado imune em relao determinada doena pode ser avaliado laboratorialmente. Se no for possvel, a vacina pode ser administrada, pois a vacinao de uma pessoa j imune no apresenta riscos adicionais alm das possveis reaes adversas descritas aps a administrao da vacina.2,3,9

ATRASO OU ESQUECIMENTO DE DOSES

Independentemente do perodo de atraso, no necessrio reiniciar os esquemas vacinais, somente complet-los. Os intervalos mnimos podem ser utilizados para atualizar a carteira de vacinas. Estudos tm demonstrado que respeitar as idades mnimas de aplicao das vacinas, bem como os intervalos mnimos entre as doses, possibilita proteo tima em relao s doenas imunoprevenveis (Tab. 10.1).2,3,9

O aumento no intervalo entre as doses de uma vacina que necessita de mltiplas doses no diminui a sua eficcia, mas a diminuio desse intervalo pode afetar a resposta imune.

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INTERVALO DE ADMINISTRAO ENTRE AS DOSES DA MESMA VACINA

O calendrio vacinal deve ser completado o mais rigorosamente possvel. Ensaios clnicos tm mostrado que respeitar a idade e os intervalos recomendados entre as doses fornecem proteo tima. Algumas vezes, as vacinas podem ser necessrias antes da idade ou dos intervalos preconizados, como no caso de atualizao de calendrio vacinal ou em caso de viagem para regies endmicas. As idades mnimas e os intervalos mnimos recomendados entre as doses das vacinas esto detalhados na Tabela 10.1.2,3,9,10 Essa tabela pode ser utilizada para auxiliar no planejamento de um calendrio individualizado nos casos de atraso vacinal.

INTERVALOS DE ADMINISTRAO DE DIFERENTES VACINAS

Lactentes e crianas tm capacidade imunolgica de responder a mltiplas vacinas aplicadas simultaneamente. Vacinas inativadas e de vrus vivos atenuados podem ser aplicadas simultaneamente, em locais diferentes, sem aumento de reaes adversas ou diminuio de eficcia. Em relao s vacinas vivas, a necessidade de intervalo entre elas difere conforme a via de administrao.2,3,11

Vacinas vivas administradas por via parenteral (SCR, varicela e febre amarela) podem ser administradas no mesmo dia ou devem ter um intervalo mnimo de quatro semanas entre si. Como exceo, a vacina contra febre amarela pode ser administrada com qualquer intervalo aps a vacina contra sarampo monovalente, j que estudos demonstraram que no h interferncia com essa sequncia de administrao. No h estudos demonstrando a imunogenicidade da vacina contra febre amarela quando administrada com intervalo menor do que quatro semanas aps a vacina trplice viral contra sarampo, caxumba e rubola (SCR) ou aps a vacina contra varicela; portanto, a regra geral deve ser obedecida. Vacinas vivas administradas por via parenteral (SCR, varicela e febre amarela) e vacinas vivas orais (VOP , vacina contra febre tifoide Ty21a e rotavrus) podem ser administradas no mesmo dia ou com qualquer intervalo entre elas.

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IMUNOBIOLGICOS: ORIENTAO GERAL PARA SEU USO

O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) preconiza que doses de vacinas administradas dentro do perodo de quatro dias antes do intervalo mnimo ou da idade mnima sejam contadas como vlidas. Vacinas administradas com intervalo mais curto do que o recomendado devem ser administradas novamente, obedecendo ao espaamento adequado proposto na Tabela 10.1. A possibilidade de antecipar quatro dias no se aplica vacina contra a raiva devido ao esquema peculiar de administrao dessa vacina.2,3,9

Tabela 10.1 IDADES MNIMAS E INTERVALOS MNIMOS ENTRE DOSES DE VACINAS

Vacina Idade mnima para aplicao da D1 Nascimento Intervalo mnimo recomendado entre doses (esquemas incompletos, somente completar) 4 semanas entre D1 e D2 8 semanas entre D2 e D3 16 semanas entre D1 e D3 Idade mnima para D3: 24 semanas de vida

Hepatite B

BCG VOP , VIP

Nascimento 6 semanas

Se iniciar na faixa etria peditrica e adolescncia: 4 semanas entre D1 e D2 4 semanas entre D2 e D3 4 semanas entre D3 e R1 Idade mnima para R1: 12 meses Nas outras faixas etrias: ver Captulo 30 4 semanas entre D1 e D2 Idade mxima para D1 e mnima para D2: 14 semanas Idade mxima para D2: 24 semanas 4 semanas entre D1 e D2 4 semanas entre D2 e D3 6 meses entre D3 e R1 6 meses entre R1 e R2 Idade mxima para as vacinas: 6 anos

IMUNOBIOLGICOS: ORIENTAO GERAL PARA SEU USO

Rotavrus (GSK)

6 semanas

DTP , DTPa, DT 6 semanas

dT, dTpa

7 anos (dT) 10 anos (dTpa)

No vacinados previamente: aplicar dTpa na D1 (preferencialmente) e dT na D2 e D3 4 semanas entre D1 e D2 4 semanas entre D2 e D3 Reforos: a cada 5-10 anos por toda a vida Reforo na adolescncia com dTpa, posteriores com dT
(Continua )

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Tabela 10.1 (continuao) IDADES MNIMAS E INTERVALOS MNIMOS ENTRE DOSES DE VACINAS
Vacina Idade mnima para aplicao da D1 6 semanas Intervalo mnimo recomendado entre doses (esquemas incompletos, somente completar) Se iniciar at os 6 meses de idade: 4 semanas entre D1 e D2 4 semanas entre D2 e D3 8 semanas entre D3 e R1 Idade mnima para R1: 12 meses Nas outras faixas etrias: ver Captulo 30 Se iniciar at os 6 meses de idade: 4 semanas entre D1 e D2 4 semanas entre D2 e D3 8 semanas entre D3 e R1 Idade mnima para R1: 12 meses Nas outras faixas etrias: ver Captulo 30 Em imunodepresso e situao de risco: 3-5 anos entre D1 e D2 (ver Captulo 30) Em geral, dose nica a partir dos 65 anos Se iniciar at os 10 meses de idade: 4 semanas entre D1 e D2 8 semanas entre D2 e R1 Idade mnima para R1: 12 meses Se iniciar a partir de 1 ano de idade, dose nica Reforos: a cada 10 anos por toda a vida 4 semanas entre D1 e D2 3 meses entre D1 e D2 na faixa de 1-12 anos 4 semanas entre D1 e D2 na faixa a partir de 13 anos 6 meses entre D1 e D2

Hib

Pnc7

6 semanas

Pn23

2 anos

MncC

6 semanas

Febre amarela 9 meses SCR Varicela 12 meses 12 meses

Hepatite A

12 meses

(Continua )

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Tabela 10.1 (continuao) IDADES MNIMAS E INTERVALOS MNIMOS ENTRE DOSES DE VACINAS
Vacina Idade mnima para aplicao da D1 6 meses Intervalo mnimo recomendado entre doses (esquemas incompletos, somente completar) No vacinados previamente menores de 9 anos: 4 semanas entre D1 e D2 Vacinados previamente de qualquer idade: dose nica anual no outono Vacina MSD: 8 semanas entre D1 e D2 4 meses entre D2 e D3 Idade mxima para a vacina: 26 anos Vacina GSK: 4 semanas entre D1 e D2 5 meses entre D2 e D3 Idade mxima para a vacina: 25 anos

Influenza

Vacina contra o HPV

9 anos (MSD) 10 anos (GSK)

IMUNOBIOLGICOS: ORIENTAO GERAL PARA SEU USO

D1, primeira dose; D2, segunda dose; D3, terceira dose; R1, primeiro reforo; R2, segundo reforo. Hepatite B: crianas com peso de nascimento < 2 kg ou com menos de 33 semanas de idade gestacional devem receber quatro doses no esquema 0, 1, 2 e 6 meses. Pessoas no vacinadas contra hepatite B podem receber a vacina combinada contra hepatite A e B. A vacina da MSD est liberada para crianas entre 11-15 anos em duas doses. BCG: crianas com peso de nascimento < 2 kg, aguardar atingir esse peso para vacinar. Poliomielite: em crianas que recebem todas as doses com a mesma apresentao de vacina (VIP ou VOP), a quarta dose no necessria, caso a terceira tenha sido aplicada na faixa etria 4 anos. Nos esquemas mistos, um total de quatro doses deve ser administrado. DTP, DTPa, DT: na rede pblica, a DTP administrada em combinao com Hib (tetravalente) no primeiro ano de vida. Caso R1 de DTP tenha sido aplicado 4 anos, no necessrio administrar R2. Essas vacinas no so indicadas para de 7 anos. dT, dTpa: somente uma dose de dTpa recomendada; nas doses subsequentes, devese administrar dT. Para proteo contra pertssis, o intervalo entre dTpa e dT previamente administrada de cinco anos. Pessoas completamente vacinadas que apresentam ferimento suspeito de causar ttano recebem uma dose de dT ou dTpa desde que cinco anos tenham se passado aps a ltima dose da vacina contra o ttano. Hib: para esquema vacinal iniciado a partir dos 7 meses de idade, ver Captulo 30. Geralmente no recomendada 5 anos. Pnc7: para esquema vacinal quando iniciado a partir dos 7 meses de idade, ver Captulo 30. Geralmente no recomendada 5 anos.

(Continua )

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Tabela 10.1 (continuao) IDADES MNIMAS E INTERVALOS MNIMOS ENTRE DOSES DE VACINAS
Febre amarela: indicada para moradores de regies endmicas ou viajantes para essas reas. SCR: durante epidemias, pode ser administrada a partir dos 6 meses de idade como medida de controle. Entretanto, essa dose no ser considerada vlida para o esquema vacinal. Varicela: vacina da GSK foi liberada pela ANVISA para uso a partir dos 9 meses de idade (ver Cap. 30). Hepatite A: pessoas no vacinadas contra hepatite B podem receber a vacina combinada contra hepatite A e B. Influenza: crianas menores de 9 anos devem receber duas doses no primeiro ano de vacinao. Em caso de vacinao incompleta, essas crianas devem receber duas doses na prxima vacinao.

Vacinas vivas administradas por via oral (VOP , vacina contra febre tifoide Ty21a e rotavrus), segundo o CDC, podem ser administradas no mesmo dia ou com qualquer intervalo entre elas. J o MS recomenda que a VOP e a vacina contra o rotavrus sejam administradas no mesmo dia ou com, no mnimo, 15 dias de intervalo entre uma e outra.

Quando houver recomendao para intervalo entre as doses e esse intervalo no for respeitado, deve-se repetir a segunda vacina aplicada. Em relao s vacinas inativadas, elas podem ser administradas com qualquer intervalo, tanto entre si quanto com as de vrus vivos. A Tabela 10.2 resume as recomendaes sobre intervalo de administrao de diferentes vacinas. A vacinao simultnea e o uso de vacinas combinadas so de extrema importncia, principalmente em crianas e no preparo de uma viagem, pois aumentam a probabilidade de a pessoa receber todas as vacinas recomendadas e reduzem o nmero de visitas. No caso de administrao simultnea, seringas, agulhas e locais diferentes devem ser utilizados. Quando for necessrio aplicar injees no mesmo grupo muscular, devese estabelecer uma distncia de aproximadamente 3 cm entre elas.2,3 importante salientar que no se pode misturar na mesma seringa vacinas diferentes, a no ser que isso seja autorizado pelo fabricante.

INTERCMBIO DE VACINAS DE DIFERENTES FABRICANTES

Vacinas contra as mesmas doenas, porm de laboratrios diferentes, podem diferir quanto ao processo de fabricao, quantidade de antgenos, estabilizadores
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Tabela 10.2 RECOMENDAES GERAIS DE INTERVALO ENTRE DIFERENTES VACINAS

Combinao de antgenos Vacina inativada + vacina inativada Intervalo mnimo necessrio Nenhum; podem ser administradas simultaneamente ou com qualquer intervalo Nenhum; podem ser administradas simultaneamente ou com qualquer intervalo

Vacina inativada + vacina atenuada parenteral ou oral

Vacina atenuada + vacina atenuada, 4 semanas*, se no forem administradas ambas com administrao parenteral simultaneamente Vacina atenuada + vacina atenuada, Nenhum**; podem ser administradas ambas com administrao oral simultaneamente ou com qualquer intervalo
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Vacina atenuada parenteral + vacina atenuada oral

Nenhum; podem ser administradas simultaneamente ou com qualquer intervalo

* Como exceo, a vacina contra febre amarela pode ser administrada com qualquer intervalo aps a vacina contra sarampo monovalente, j que estudos demonstraram que no h interferncia com essa sequncia de administrao. ** O Ministrio da Sade recomenda que a vacina oral contra a poliomielite e a vacina contra o rotavrus sejam administradas no mesmo dia ou, no mnimo, com 15 dias de intervalo entre elas.

e preservativos. Portanto, sempre que possvel, a mesma marca de vacina deve ser utilizada em todas as doses do esquema vacinal. Caso essa informao no seja conhecida, a vacinao no deve ser atrasada e pode-se utilizar o produto que estiver disponvel. Existem dados da literatura que mostram que as vacinas contra ttano difteria, Hib, hepatite B, hepatite A e raiva de diferentes laboratrios produtores podem ser intercambiveis, sem interferncia na resposta imunolgica ou aumento de eventos adversos. A exceo, segundo o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos, a trplice bacteriana acelular contra difteria, ttano e coqueluche (DTPa), para a qual existem poucos estudos mostrando segurana, eficcia e imunogenicidade no uso de vacinas de diferentes fabricantes para as doses subsequentes. Entretanto, mesmo nessa vacina, se no houver a informao sobre qual foi aplicada anteriormente, qualquer uma delas pode ser utilizada.2,3,9,12
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REFERNCIAS
1. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional da Sade. Centro Nacional de Epidemiologia. Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes. Manual de normas de vacinao. 3. ed. Braslia: Autor; 2001. 2. American Academy of Pediatrics. In: Pickering LK, ed. Red book: 2006 report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of VaccinePreventable Diseases. Atkinson W, Hamborsky J, McIntyre L, Wolfe S, eds. 10th ed. Washington, DC: Public Health Foundation; 2008. 4. Halperin BA, Halperin SA, McGrath P , Smith B, Houston T. Use of lidocaine-prilocaine patch to decrease intramuscular injection pain does not adversely affect the antibody response to diphtheria-tetanus-acellular pertussisinactivated poliovirus-Haemophilus influenzae type b conjugate and hepatitis B vaccines in infants from birth to six months of age. Pediatr Infect Dis J. 2002 May;21(5):399-405. 5. Drugs.com. EMLA [homepage na internet]. c2000-2008 [acesso em 2008 Sep 3]. Disponvel em: http://www.drugs.com/pro/emla.html
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6. Efe E, zer Z. The use of breast-feeding for pain relief during neonatal immunization injections. Appl Nurs Res. 2007 Feb;20(1):10-6. 7. Gray L, Miller LW, Philipp BL, Blass EM. Breasfeeding is analgesic in healthy newborns. Pediatrics. 2002 Apr;109(4):590-3. 8. Gray L, Watt L, Blass EM. Skin contact is analgesic in healthy newborns. Pediatrics. 2000 Jan;105(1):e14. 9. Centers for Disease Control and Prevention. General Recommendation on immunization: recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2006 Dec;55(RR-15):1-48. 10. Brasil. Ministrio da Sade Calendrio bsico de vacinao. Portaria n 1.602 de 17 de julho de 2006 [homepage na Internet]. Braslia: Autor; 2006 [acesso em 2008 Oct 3]. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/portaria_vacina.pdf 11. Brasil. Ministrio da Sade. Informe tcnico: doena diarrica por rotavrus: vigilncia epidemiolgica e preveno pela vacina oral de rotavrus humano VORH [homepage na Internet]. Braslia: Autor; 2008 Jul [acesso em 2008 Nov 1]. Disponvel em: http:// portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/informe_rotavirus.pdf 12. Soysal A, Goke I, Pehlivan T, Bakir M. Interchanceability of a hepatitis A vaccine second dose: Avaxim 80 following a first dose od Vaqta 25 or Havrix 720 in children in Turkey. Eur J Pediatr. 2007 Jun;166(6):533-9.

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