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Programa de
Formao de Profissionais
de Nvel Tcnico para
a rea da Sade
no Estado de So Paulo
LIVRO DO ALUNO
URGNCIA E EMERGNCIA
LIVRO DO ALUNO
URGNCIA E EMERGNCIA
So Paulo
2010
1
Governador do Estado
Alberto Goldman
Secretrio da Sade
Luiz Roberto Barradas Barata
Diretor Executivo
Geraldo Biasoto Junior
Diretora Tcnica de Polticas Sociais
Leda Zorayde de Oliveira
Analista administrativa
Angelina Alves de Oliveira
Coordenao Tcnica-Pedaggica
Julia Ikeda Fortes, Solange Cezrio Gomes
Ribeiro Cruz, Solange de Carvalho Oliveira,
Tomoko Matsui
Coordenador da Coordenadoria de
Recursos Humanos da Sade
Paulo Henrique DAngelo Seixas
Secretrio da Gesto Pblica
Marcos Antonio Monteiro
Secretrio de Desenvolvimento
Luciano Santos Tavares de Almeida
Secretrio da Educao
Paulo Renato Costa Souza
Diretora Superintendente do
Centro Paula Souza
Laura Lagan
LIVRO DO ALUNO
URGNCIA E EMERGNCIA
So Paulo
2010
3
Colaboradores
Dayse Maioli Garcia Enfermeira. Mestre em Enfermagem na Sade do Adulto pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (USP). Enfermeira do Servio de Tratamento
de Dor do Hospital Srio-Libans.
Edna Barbosa da Silva Enfermeira. Especialista em Pronto-Socorro pelas Faculdades
Metropolitanas Unidas (FMU). Docente do curso de graduao em Enfermagem e ps-graduao
em Enfermagem em Emergncia e Urgncia da Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita
Albert Einstein (Fehiae). Enfermeira da Unidade de Suporte Avanado (USA) do Grupo de Resgate e Atendimento s Urgncias (Grau) da Secretaria do Estado da Sade/SP.
Edvaldo Leal de Moraes Enfermeiro. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (USP). Vice-coordenador da Organizao de Procura de
rgos do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP.
Elisabete Kudzielicz Enfermeira. Especialista em Sade Pblica pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp) e Educao Ambiental pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP). Administradora de Empresa. Consultora do Observatrio de Sade
da Regio Metropolitana de So Paulo.
Jos Gilberto Prates Enfermeiro. Especialista em Sade Mental e Enfermagem Psiquitrica. Coordenador do Servio de Educao Permanente da Diviso de Enfermagem do Instituto
de Psiquiatria do Hospital das Clnicas (FMUSP).
Lucia Tobase Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (USP). Enfermeira do Samu/SP.
Magda Bandouk Enfermeira. Especialista em Administrao de Sade e Segurana do
Trabalho. Especialista em Educao Profissional Tcnica na rea da Sade. Docente do Centro
de Formao e Aperfeioamento em Cincias da Sade - Instituto do Corao - F.E.J.Zerbini HCFMUSP - Cefacs.
Maisa Ferreira dos Santos Enfermeira. Especialista em Sade Pblica pela Faculdade
de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP). Instrutora do curso BLS e PHTLS. Enfermeira do Grupo de Resgate e Atendimento s Urgncias (Grau) da Secretaria de Estado da Sade/SP. Enfermeira da Ateno Bsica da Secretaria Municipal de Sade da PMSP.
Pedro Dimitrov Mdico. Doutor em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da
Universidade de So Paulo (USP). Secretario executivo do Observatrio de Sade da Regio Metropolitana de So Paulo.
Rosana Ruiz Bichuete - Enfermeira. Especialista em Enfermagem Mdico-Cirrgico pela
Faculdade da Zona Leste (FZL). Especialista em Licenciatura pela UniAraras. Docente convidada
do Cefacs. Assistente tcnica Nvel I responsvel pela Subcomisso de Infeco Hospitalar e Gerncia de Risco do H.A. Cotox - HCFMUSP.
Valeska de Andrade Stempliuk - Enfermeira. Doutora em Cincias pela Universidade
de So Paulo (USP). Consultora da Organizao Pan-Americana da Sade em Infeco Hospitalar
HQ/WDC.
5
Agradecimentos
Amanda Tavares Faustino - Graduanda em Enfermagem pela Universidade Anhembi
Morumbi. Estagiria de Enfermagem do laboratrio do Centro de Aprimoramento Profissional
de Enfermagem (Cape), do Conselho Regional de Enfermagem (Coren-SP).
Ariadne da Silva Fonseca - Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Universidade
Federal de So Paulo (Unifesp). Assessora do Laboratrio de Simulao do Centro de Aprimoramento Profissional de Enfermagem (Cape), Conselho Regional de Enfermagem (Coren-SP).
Claudio Alves Porto - Enfermeiro. Especialista em Enfermagem do Trabalho. Foi chefe
do Departamento de Fiscalizao do Coren-SP e o atual presidente do Conselho Regional de
Enfermagem de So Paulo (CorenSP) - perodo 2008-2011.
Cristina Emiko Igui Enfermeira. Mestre em Enfermagem Psiquitrica pela Faculdade de
Enfermagem da Universidade de So Paulo (USP). Diretora da Diviso de Enfermagem do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas (FMUSP).
Maria de Ftima da Silva - Graduanda em Enfermagem pelo Centro Universitrio UniItalo. Estagiria de Enfermagem do laboratrio do Centro de Aprimoramento Profissional de
Enfermagem (Cape), Conselho Regional de Enfermagem (Coren-SP).
Rita de Cssia Janicas - Enfermeira. Mestre em Enfermagem Obsttrica e Neonatal pela
Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Coordenadora do laboratrio do Centro de Aprimoramento Profissional de Enfermagem (Cape), Conselho Regional de Enfermagem (Coren-SP).
Apresentao
A formao de trabalhadores para a rea de sade representa um desafio permanente para a melhoria da qualidade do cuidado, no mbito do Sistema nico de Sade SUS. Nesta perspectiva
de cuidado com a qualidade inevitvel relacionarmos a enfermagem, pois ela se constitui em
cerca de metade dos postos de trabalho na rea da sade.
No intuito de enfrentar este desafio, o Governo do Estado de So Paulo criou mediante a publicao do Decreto Estadual n 53.848, de 19/12/2008, o Programa de Formao de Profissionais
de Nvel Tcnico para a rea de Sade no Estado de So Paulo TecSade, com os seguintes
objetivos:
ampliar a escolaridade da populao e da formao de profissionais de nvel tcnico com
habilitaes para o ingresso no mercado de trabalho, e
melhorar a qualidade dos servios de sade prestados populao, no mbito do Sistema nico
de Sade no Estado.
Objetivando a implementao dessa nova poltica e uma permanente formao de profissionais
capazes de suprir agilmente as necessidades de fora de trabalho para o SUS, foi imprescindvel
o envolvimento de vrios setores comprometidos nesse propsito.
Com essa dimenso estratgica, o Programa TecSade vem sendo implementado pela Fundao do Desenvolvimento Administrativo FUNDAP em parceria com a Secretaria de Estado de
Sade de So Paulo e com o Centro Estadual de Educao Tecnolgica Paula Souza CEETEPS
e os cursos, em suas diferentes etapas, executados pelos Centros Formadores Cefors da Rede
de Escolas Tcnicas do SUS Retsus e suplementarmente, por instituies pblicas e privadas
credenciadas e contratadas.
A primeira etapa do Programa TecSade, o Curso Tcnico de Nvel Mdio em Enfermagem - Mdulo de Habilitao, j em desenvolvimento, destinada a habilitar os auxiliares de enfermagem
como tcnicos de enfermagem.
Atualmente, o Programa TecSade inicia uma nova fase, com a oferta de cursos de especializao profissional destinados aos tcnicos de enfermagem, de forma a aprimorar seu desempenho
profissional e superar as barreiras tcnico-cientficas, socioculturais e polticas que as limitam na
rotina cotidiana do trabalho.
A especializao em urgncia e emergncia foi o tema escolhido, levando-se em conta, entre outros aspectos relevantes, o elevado nmero de instituies que prestam atendimento de urgncia
e emergncia no Estado de So Paulo, que em dezembro de 2008, representavam 2.042 estabelecimentos. Outra questo considerada foi o crescimento da violncia no Brasil e o consequente
incremento no atendimento representado pelas causas externas e seu impacto na morbimortalidade da populao.
Investir na especializao do tcnico de enfermagem impacta diretamente na qualidade dos cuidados de urgncia e emergncia dos servios de sade, salvando vidas, reduzindo danos, melhorando o prognstico e a reabilitao dos pacientes.
Alm disso, os avanos tecnolgicos vm demandando transformaes nos processos de trabalho, exigindo perfis profissionais com novas habilidades, dotados de maior nvel educacional e
de formao tcnica, preparados para se ajustarem rapidamente a essas novas exigncias e tecnologias mais complexas.
Perante esse cenrio, visualiza-se a necessidade e premncia de formao de tcnicos de enfermagem especialistas em urgncia e emergncia.
Como parte da poltica de formao do TecSade, para o curso de especializao profissional de
nvel tcnico em enfermagem, ser disponibilizado material didtico para os alunos, especialmente elaborado para atender ao aluno-trabalhador do setor sade, constituindo-se em precioso
recurso de apoio ao seu processo formativo.
O Livro do Aluno do Curso de Especializao Profissional de Nvel Tcnico em Enfermagem
em Urgncia e Emergncia tem o propsito de contribuir para a formao e aprimoramento do
tcnico de enfermagem, com uma proposta pedaggica que privilegia a construo coletiva do
conhecimento, articulando saberes, prticas e atitudes a partir da experincia do aluno e do contexto em que trabalha e vive.
A nossa expectativa que este material se torne um instrumento de apoio importante para a sua
formao profissional, de mudanas no seu processo de trabalho e, consequentemente, melhoria
da qualidade da assistncia de sade comunidade.
Sumrio
Colaboradores ...................................................................................................................... 5
Agradecimentos ................................................................................................................... 6
Apresentao ....................................................................................................................... 7
Caro aluno........................................................................................................................... 13
rea I
Conhecendo o Sistema de Ateno s Urgncias e Emergncias do Sistema nico de Sade.. 17
A ateno s urgncias e emergncias no SUS................................................................... 18
1. Sade no Brasil: marcos histricos e o SUS .................................................................... 18
2. Poltica Nacional de Ateno s Urgncias...................................................................... 25
Bibliografia.......................................................................................................................... 33
rea II
Prestando Assistncia de Enfermagem ao Cliente na Ateno s Urgncias e Emergncias..... 39
Atendimento em urgncia e emergncia........................................................................... 41
3. Estrutura e organizao dos servios de urgncia e emergncia ................................... 41
4. Atuao da enfermagem no atendimento inicial em urgncia e emergncia
Parada cardiorrespiratria (PCR)................................................................................ 46
5. Atuao da enfermagem no transporte e remoo de paciente em urgncia
e emergncia................................................................................................................... 64
Bibliografia.......................................................................................................................... 68
Reconhecendo os agravos clnicos em urgncia e emergncia .......................................... 70
6. Cuidando do cliente com agravos respiratrios em urgncia e emergncia .................. 70
7. Cuidando do cliente com agravos cardiovasculares em urgncia e emergncia . .......... 81
8. Cuidando do cliente com agravos neurolgicos em urgncia e emergncia ....................... 97
9. Manejo da dor em urgncia e emergncia .................................................................. 105
10. Cuidando do cliente com agravos renais em urgncia e emergncia ........................ 114
9
11. Cuidando do cliente com agravos metablicos em urgncia e emergncia . ............. 127
12. Cuidando do cliente com intoxicao aguda............................................................... 135
13. Cuidando do cliente com agresses causadas por animais........................................ 145
Bibliografia........................................................................................................................ 156
Reconhecendo os agravos traumticos em urgncia e emergncia.................................. 162
14. O atendimento vtima de trauma ............................................................................ 162
15. Prestando atendimento ao cliente com diferentes traumas ...................................... 173
16. Prestando atendimento ao cliente em choque........................................................... 196
17. Prestando atendimento a vtima de afogamento....................................................... 201
18. Prestando atendimento vtima com queimadura..................................................... 203
19. Atuando em eventos com mltiplas vtimas............................................................... 208
20. A morte, o morrer e a enfermagem ........................................................................... 213
21. Doao de rgos e tecidos para transplante ............................................................ 219
Bibliografia........................................................................................................................ 230
Reconhecendo os agravos cirrgicos em urgncia e emergncia...................................... 235
22. Cuidando do cliente com agravos cirrgicos em urgncia e emergncia . ................. 235
Bibliografia........................................................................................................................ 245
Reconhecendo as situaes de emergncias obsttricas.................................................. 246
23. Atuando nas urgncias e emergncias obsttricas..................................................... 246
Bibliografia........................................................................................................................ 260
Reconhecendo situaes de urgncia e emergncia em sade mental ............................ 261
24. Cuidando do cliente com agravos mentais em urgncia e emergncia...................... 261
Bibliografia........................................................................................................................ 270
10
rea III
Fundamentando a Assistncia de Enfermagem em Urgncia e Emergncia nos
Princpios de Segurana do Paciente.................................................................................... 273
Fundamentando a assistncia segura ao paciente........................................................... 274
25. Promovendo a segurana do paciente........................................................................ 274
26. Prevenindo risco de leso ao cliente no processo de cuidar....................................... 275
27. Prevenindo a infeco relacionada assistncia a sade........................................... 279
Bibliografia........................................................................................................................ 297
Prevenindo riscos no trabalho em sade........................................................................ 299
28. Prevenindo riscos no trabalho em sade ................................................................... 299
29. Reconhecendo riscos de acidentes com produtos qumicos,
biolgicos e radioativos e cuidados com o ambiente................................................. 303
Bibliografia ....................................................................................................................... 307
11
12
Caro aluno
Inicialmente, desejamos parabeniz-lo por sua escolha em fazer o presente curso. Sua participao representa no somente a realizao de um desejo pessoal que voc estar prestes a realizar,
mas tambm a iniciativa em busca de aperfeioamento profissional. Compartilhado com muitos
outros que decidiram trilhar pelo mesmo caminho, espalhados em diversas regies de nosso Estado, quem ganha efetivamente a comunidade. Ao aprimorar o seu desempenho profissional,
voc contribuir com a qualidade da assistncia de sade no seu local de trabalho e influenciar
positivamente a vida de muitas pessoas que passam pela rede de ateno s urgncias, muitas
vezes na luta entre a vida e a morte.
Voc deve estar com grandes expectativas em relao ao curso, imaginando como ele est organizado e que conhecimentos sero trabalhados para a aquisio das competncias para atuar na
rea de urgncias e emergncias.
Veja no quadro abaixo o currculo a ser desenvolvido, que traz, de maneira sinttica, a estrutura do
curso:
rea I
rea II
rea III
Conhecendo o Sistema de
Ateno s Urgncias e
Emergncias do Sistema nico
de Sade
Prestando assistncia de
enfermagem ao cliente no
Sistema de Ateno s Urgncias
e Emergncias
Fundamentando a assistncia de
enfermagem em urgncia e emergncia
nos princpios de segurana do paciente
Tericoprtico
Estgio
supervisionado *
Tericoprtico
Estgio
supervisionado**
Tericoprtico**
Estgio supervisionado
40
10
150
110
30
50
260
30
Desta forma, ao manusear o livro didtico do aluno, voc perceber que sua organizao est
alinhada com a estrutura do curso apresentado, sendo os contedos agrupados em trs reas:
rea I Conhecendo o sistema de ateno s urgncias e emergncias do Sistema nico de Sade, rea II - Prestando assistncia de enfermagem ao cliente no sistema de ateno s urgncias e
emergncias e rea III - Fundamentando a assistncia de enfermagem em urgncia e emergncia
nos princpios de segurana do paciente.
Cada rea de ensino composta por subreas com textos tcnico-cientficos e orientaes que iro
ajud-lo a desenvolver as competncias propostas no curso. Entendemos que essas competncias
so requisitos necessrios para sua atuao junto equipe de sade no enfrentamento de situaes de urgncia e emergncia, de forma segura, seja no atendimento pr-hospitalar, hospitalar
e ps-hospitalar.
No incio de cada subrea voc encontrar uma sntese do que se pretende alcanar com os estudos
propostos, os contedos que sero abordados e as atividades que contribuiro para o desenvolvimento de seu aprendizado. A seleo, organizao e o tratamento dado aos contedos espelham
a incorporao de uma proposta pedaggica contextualizada s diretrizes do SUS, constituindose um valioso recurso na construo das competncias descritas no referencial curricular.
Exerccios,
PESQUISA
INFORMAO
COMPLEMENTAR
REFLEXO,
ANLISE
INTEGRAO DAS
REAS I, II E III
rea I
Conhecendo o Sistema de Ateno
s Urgncias e Emergncias do
Sistema nico de Sade
15
16
rea I
Conhecendo o Sistema de Ateno s Urgncias e
Emergncias do Sistema nico de Sade
A rea I - Conhecendo o Sistema de Ateno s Urgncias e Emergncias do Sistema nico de
Sade tem como tema introdutrio a sade como direito de todos e dever do Estado, evidenciando a trajetria histrica e os principais eventos que marcaram a construo do sistema de sade
no Brasil.
Tendo como pano de fundo a reforma sanitria e a constituio jurdica do SUS, que d as bases
para a sua implementao, enveredaremos pelos caminhos da organizao do sistema de sade
do Estado de So Paulo, do qual voc faz parte enquanto trabalhador do servio de sade desse
sistema. medida que for avanando em seus estudos, voc se deparar com a instituio, em
2003, da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias e Emergncias, direcionando a organizao
da rede de ateno em urgncia e emergncia em todo territrio brasileiro.
Pretende-se, com esse estudo, que voc possa desenvolver as competncias para atuar no sistema de
ateno s urgncias e emergncias do SUS, reconhecendo, sobretudo, sua relevncia enquanto poltica
pblica voltada para o atendimento de sade da populao. Nesse contexto, alm das habilidades
scio-afetivas que norteiam a interao com o cliente e a equipe, a tica e humanizao necessrias
participao do tcnico de enfermagem no processo de trabalho em urgncia e emergncia, ressalta-se
a habilidade em agir com prontido e criatividade perante situaes adversas.
17
Constituio
Federal de 1988
18
bom lembrar que o acesso aos servios de sade sempre foi difcil e , at hoje, um dos grandes
desafios para o SUS. Porm, atualmente, o direito das pessoas ao atendimento s necessidade
de sade, de forma humanizada, tica e com justia social, em qualquer parte do pas, deve ser
suprido pelo Estado Brasileiro de forma gratuita.
A evoluo histrica do sistema de sade e a atual realidade do setor sade esto relacionadas
diretamente evoluo poltico-social e econmica da sociedade brasileira, no sendo possvel
dissoci-los.
O SUS, diferentemente das Caixas de Aposentadoria e Penso que deram origem aos IAPs, depois reunidos no INPS e, na sequncia, dando origem ao Inamps, foi uma conquista no s dos
trabalhadores, mas de todos os cidados brasileiros. Foi resultado do movimento da Reforma
Sanitria, que nasceu como forma de oposio tcnica e poltica ao regime militar, por diferentes
setores da sociedade e por movimentos populares, que contriburam para a realizao do Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade, promovido pela Cmara dos Deputados, no perodo de 9 a 11
de outubro de 1979.
No seu processo histrico de construo, o SUS tem como marco principal a 8 Conferncia Nacional de Sade, realizada em maro de 1986. Foi a primeira vez que a populao
participou das discusses da conferncia. Participaram dessa conferncia mais de 4 mil
delegados, impulsionados pelo movimento da Reforma Sanitria, e propuseram a criao
de uma ao institucional correspondente ao conceito ampliado de sade, que envolve
promoo, proteo e recuperao (BRASIL, 2010).
Todo o esforo da sociedade e dos movimentos populares na obteno de uma poltica de sade mais
justa e igualitria foi contemplada na Constituio Federal de 1988, na lei de criao do SUS (lei n
8.080, de 19 de setembro de 1990) e lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que imprimiu ao SUS
uma de suas principais caractersticas: o controle social, ou seja, a participao dos usurios e/ou
populao na gesto de suas aes e servios.
20
CIT: Comisso
integrada por
representantes dos gestores
municipais (Conselho Nacional de
Secretrios Municipais de Sade
Conasems), estaduais (Conselho
Nacional de Secretrios de Sade
Conass) e federal (Ministrio da
Sade). CIB: Comisso integrada
por representantes dos gestores
municipais (Colegiado de
Secretrios Municipais de Sade
Cosems) e estadual (Secretaria
Estadual de Sade).
Voc poder ter acesso s Normas
Operacionais Bsicas consultando
a pasta de legislao do SUS no
site www.saude.gov.br
21
Selo do
Pacto pela Sade
O Pacto pela Sade definido pelo Ministrio da Sade como um conjunto de reformas institucionais pactuado entre municpios, estados e a Unio para realizar a
gesto do Sistema nico de Sade. Tem como objetivo promover novas formas de gesto do SUS,
por meio da adeso ao Termo de Compromisso de Gesto (TCG), que renovado anualmente e
estabelece metas e compromissos para cada municpio, para o Estado e para o Governo Federal.
O Pacto pela Sade est composto pelas seguintes dimenses:
Pacto pela Vida
Pacto em Defesa do SUS
Pacto de Gesto
O Pacto pela Vida estabelece as prioridades e as metas do SUS em nvel nacional. Para o binio
20102011, as linhas de prioridades definidas legalmente so:
A dimenso Pacto em Defesa do SUS visa discutir, nos conselhos municipais e estaduais, as estratgias
para implantao das aes de sade para qualificar e assegurar o SUS como poltica pblica.
22
descentralizao,
regionalizao,
inanciamento e planejamento do SUS,
programao pactuada e integrada (PPI),
regulao da ateno e assistncia sade,
participao e controle social e,
gesto do trabalho em Sade (BRASIL, 2006, 2010).
O financiamento do SUS, que realizado atravs de transferncias dos recursos, passou a ser
dividido em seis grandes blocos: Ateno Bsica, Ateno de Mdia e Alta Complexidade da Assistncia Ambulatorial e Hospitalar, Vigilncia em Sade, Assistncia Farmacutica, Gesto do
SUS e Investimentos em Sade.
O Pacto pela Sade tambm contribuiu para alavancar o processo de regionalizao na definio e
implantao das regies de sade.
As regies de sade so definidas como espaos territoriais nos quais so desenvolvidas as aes de
ateno sade, objetivando alcanar maior resolutividade e qualidade nos resultados, assim como
maior capacidade de cogesto regional. A poltica de regionalizao prev a formao dos Colegiados
de Gesto Regionais (CGRs), que tm a responsabilidade de organizar a rede de aes e servios de
ateno sade das populaes locais (MINISTRIO DA SADE, 2010).
Com a assinatura do Termo de Compromisso de Gesto, coube aos municpios a responsabilidade pela totalidade de aes envolvidas na Ateno Bsica. As regies de sade ficaram com a
responsabilidade na definio das redes de ateno e do desenvolvimento de aes para assistncia de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar. Coube ao Estado realizar as aes de
ateno de alta complexidade que no pudessem ser cobertas pela regio de sade.
No Estado de So Paulo, a Secretaria de Sade conta com 17 Departamentos Regionais de Sade
(DRSs), que apoiam as 64 regies de sade que, por sua vez, agrupam os 645 municpios. Alguns
municpios, como So Paulo e Guarulhos, dada a sua dimenso, so isoladamente, cada um, uma
regio de sade.
A regionalizao importante porque permite congregar os
profissionais e gestores para a definio das redes de ateno
sade, como so a RedeOnco (ateno pessoa com cncer), a
rede de Sade Mental, entre outras, podendo fazer a referncia
e contra-referncia dos pacientes.
23
Noroeste
Nordeste
Sul/Sudeste
Centro Oeste
Centro Leste
Estado de
So Paulo
DRS
Regio de Sade
Nmero de municpios
Populao 2009
Araatuba
40
724.570
Barretos
19
420.179
101
1.480.128
12
160
2.624.877
Araraquara
24
913.983
Franca
22
659.302
Ribeiro Preto
26
1.284.318
20
791.581
13
92
3.649.184
Baixada Santista
1.668.428
Grande So Paulo
39
19.777.084
Registro
15
282.550
Sorocaba
48
2.232.198
Taubat
39
2.259.019
16
150
26.219.279
Bauru
68
1.675.938
Marlia
62
1.096.347
Presidente Prudente
45
731.836
15
175
3.504.121
Campinas
42
3.971.102
Piracicaba
26
1.415.526
68
5.386.628
17
64
645
41.384.089
24
Fonte: SES/SP.
A Poltica Nacional de Ateno s Urgncias foi instituda por meio da Portaria n 1.863/GM, em 29
de setembro de 2003, que rege a implantao dos servios de atendimento mvel de urgncias nos
municpios brasileiros e da Portaria n 2.972/GM, de 9 de dezembro de 2008, que orienta a continuidade do Programa de Qualificao da Ateno Hospitalar de Urgncia no Sistema nico de Sade.
Pode-se afirmar que os atendimentos das urgncias e emergncias tm como base quatro estratgias que devem estar interligadas, como engrenagens de uma motor, que so:
Poltica Nacional de Ateno s Urgncias
Estratgias promocionais
Organizao
de redes
assistenciais
Humanizao
Central de
regulamentao
mdica de urgncias
Qualificao e
educao permanente
Considerando
a definio
apresentada pelo Conselho
Federal de Medicina, d
exemplos que ilustrem
situaes de urgncia e de
emergncia que so
frequentes em seu local de
trabalho. Pea orientao
do professor.
Entretanto, esses termos podem ter outra interpretao, como imprevisto ou interrupo de ordem do curso da vida para pacientes e familiares, perturbao de sua
organizao para as instituies, e outras ainda, como
(...) relativo a emergir, ou seja, alguma coisa que no existia, ou que no era vista, e que
passa a existir ou ser manifesta, representando, dessa forma, qualquer queixa ou novo
sintoma que um paciente passe a apresentar. Assim, tanto um acidente quanto uma virose respiratria, uma dor de dente ou uma hemorragia digestiva, podem ser consideradas
emergncias (MINISTRIO DA SADE, 2006).
Como podemos ver, o uso desses termos pode causar dvidas. Pensando nisso, a Coordenao
Geral de Urgncia e Emergncia, do Ministrio da Sade, props a utilizao do termo urgncia
para todos os casos que necessitem de cuidados agudos, deixando de lado a diferenciao da
terminologia urgncia e emergncia.
A Poltica Nacional de Ateno s Urgncias faz parte do SUS e sua organizao orientada pelas
portarias do Ministrio da Sade e legislao do SUS.
26
Observa-se que, apesar dos inegveis avanos do SUS em mais de duas dcadas de existncia, a
ateno s urgncias destaca-se pela insuficiente efetivao das diretrizes relativas descentralizao, regionalizao e financiamento. Desse modo, o perfil assistencial traz marcas de atendimento ainda ineficaz populao e tenso constante aos trabalhadores e gestores desses servios,
diante das dificuldades em proporcionar acesso universal e equitativo e assegurar os direitos de
cidadania.
Dados epidemiolgicos sobre causas de morbimortalidade em nosso pas indicam uma acelerada progresso de mortes por causas externas, tornando-se a segunda causa de bitos no gnero
masculino e a terceira no total.
Segundo Minayo (2009), no Brasil, estudos epidemiolgicos
apontam as causas externas/violncia como o maior responsvel
pelos altos ndices de morbidade e mortalidade em adultos jovens, sendo considerado um problema de sade pblica. Na dcada de 1990, mais de um milho de pessoas morreram vtimas
de violncia e acidentes: cerca de 400 mil por homicdios, 310 mil
em acidentes de trnsito e 65 mil por suicdios; o restante distribudo entre outras causas de acidentes, com destaque para os
afogamentos, que podem ocultar atos suicidas.
Veja que o enfrentamento das causas de urgncias requer aes
de promoo intersetorial de sade, envolvendo conselhos de
sade, gestores de sade, trabalhadores da sade, prestadores
de servios, usurios, conselhos de classe, educao, promoo
social, segurana social, transportes e outros.
Causas externas:
conceito empregado
pela rea da sade para se referir a
mortalidade por homicdios e
suicdios, agresses fsicas e
psicolgicas, acidentes de trnsito,
transporte, quedas, afogamento e
outros. As informaes so
provenientes das declaraes de
bito do banco de dados do Sistema
de Informao de Mortalidade (SIM).
Violncia: pode ser mapeada
como um fenmeno humano,
social e histrico que se traduz
em atos realizados, individual ou
institucionalmente, por pessoas,
famlias, grupos, classes e naes,
visando agredir o outro, fsica,
psicolgica e at espiritualmente.
As longas filas em portas de servios de urgncia e emergncia, entretanto, no indicam que todos que ali esto tenham necessidade desse tipo de atendimento. Nelas
as pessoas disputam o atendimento sem critrio algum, a no ser a hora da chegada.
A no-distino de riscos ou graus de sofrimento faz com que alguns casos se agravem na
fila, ocorrendo, s vezes, at a morte de pessoas pelo no-atendimento no tempo adequado
(MINISTRIO DA SADE, 2009, p. 24).
uma situao que retrata a persistncia do modelo assistencial da sade pblica conhecida
como preventivas e programticas, sem a devida ateno s pessoas com quadros agudos de
baixa complexidade que poderiam, na maioria dos casos, serem resolvidos na unidade bsica ou
pela equipe de sade da famlia.
As pessoas acabam se dirigindo aos servios de urgncia, mantendo um ciclo vicioso, com tratamento predominantemente sintomtico, principalmente de doenas crnicas com alto potencial
de morbidade, que acabam ficando sem o devido acompanhamento.
27
Outro fator que influencia a demanda em servios de urgncia o comprometimento de servios de mdia complexidade, cuja consequncia a rede funcionando com escassos recursos de apoio diagnstico e
teraputico, dificultando a resoluo de problemas de sade de maior complexidade ou gravidade.
Essa crescente demanda, inadequadamente alocada, resulta na superlotao dos servios de
emergncia e no risco de atender inadequadamente ao paciente grave, comprometendo significativamente a qualidade da assistncia prestada. Nesse cenrio, observamos que os profissionais,
na maioria das vezes, encontram-se muito atarefados, com dificuldades em avaliar os seus processos de trabalho e interferir para mud-los.
Alm da ampliao da rede assistencial, necessrio reordenar a ateno em sade de maneira
que possa efetivamente iniciar-se na ateno primria, de forma qualificada e resolutiva. O desenvolvimento de aes de promoo da sade e preveno de agravos reflete-se na diminuio da
demanda do atendimento de pacientes graves nos servios
de emergncia e na reduo dos ndices de internao hospitalar. Essa reordenao essencial, caso contrrio, pactuPesquise sobre portarias do
Ministrio da Sade
aremos com a distoro na realidade, deparando-nos com a
relacionadas ateno s urgncias e
permanncia de pacientes em estado crtico nos diferentes
construa uma linha do tempo, identificando
nveis de ateno.
os principais fatos que contriburam para a
estruturao e funcionamento da rede de
ateno s urgncias e emergncias. Elabore
em grupo, sob a orientao do professor.
Voc pode encontrar os dados no site:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/
area.cfm?id_area=456. Veja a relao das
principais portarias no final do texto.
28
Em grupo, discuta os
principais agravos
que so atendidos no servio de
urgncia e emergncia no qual
voc trabalha, relacionando-os
aos fatores determinantes e
condicionantes e propondo aes
intersetoriais para sua preveno.
Pea auxlio do professor.
29
30
Sua implantao requer iniciativas quanto adequao da estrutura fsica e logstica, estabelecimento de fluxos, protocolos de atendimento e de classificao de risco, qualificao das equipes,
entre outras.
31
32
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36
rea II
Prestando Assistncia de
Enfermagem ao Cliente na Ateno
s Urgncias e Emergncias
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rea II
Prestando Assistncia de Enfermagem ao Cliente
na Ateno s Urgncias e Emergncias
A rea II - Prestando assistncia de enfermagem ao cliente na ateno s urgncias e emergncias
apresentam contedos que iro auxili-lo no desenvolvimento de competncias necessrias ao
tcnico de enfermagem, especialista nesta rea de atendimento de sade.
Estes contedos ressaltam a importncia do saber (conhecimento) e saber fazer (aprendizado
de procedimentos e tcnicas) em enfermagem, articulados com a competncia humana na sua
dimenso tica e scio-afetiva, do respeito aos direitos e deveres do cidado (saber ser), alm dos
cuidados com sua segurana e a do paciente.
Esses conhecimentos e habilidades processados em sala de aula, laboratrios e nos servios onde
se desenvolvem os estgios supervisionados, proporcionaro a aquisio de competncias necessrias para a atuao no sistema de ateno s urgncias do SUS.
Em seus estudos, voc observar que os assuntos tratados nesta rea esto articulados com os
tratados na rea I e III. Essa integrao possibilitar o entendimento de sua participao enquanto fora de trabalho do sistema de ateno s urgncias do SUS e o desenvolvimento de
aes baseadas em princpios de segurana do paciente e do trabalhador.
Descrita no referencial curricular, a competncia geral do tcnico especialista nesta rea prestar
assistncia de enfermagem de mdia complexidade ao cliente no sistema de ateno s urgncias
e emergncias, interagindo com a equipe multiprofissional em sade, em todo o ciclo vital, nos
agravos clnicos, cirrgicos e traumticos, seguindo os preceitos ticos e humansticos da profisso, sob a orientao e superviso do enfermeiro.
Constituem as habilidades a serem desenvolvidas nessa rea preparar e organizar o ambiente para o
atendimento de urgncia e emergncia
preparar e organizar o ambiente para o atendimento de urgncia e emergncia;
reconhecer situaes de urgncia e emergncia, aplicando suporte bsico e/ou avanado de vida,
utilizando medidas de preveno aos riscos ocupacionais;
prestar cuidados de enfermagem ao cliente submetido terapia intravenosa, aplicando medidas
de segurana;
prestar cuidados de enfermagem ao cliente em situao de dor na urgncia e emergncia;
39
41
Primeiros socorros:
atendimento
prestado, inclusive por leigos, para
manter a vida e evitar o
agravamento das condies at o
recebimento da assistncia
especializada.
Atendimento pr-hospitalar:
atendimento prestado por
profissionais da rea da sade,
treinados e capacitados para prover
os cuidados iniciais ao cliente, de
forma organizada e sistematizada,
seguido de transporte at servio
de sade que proporcionar o
tratamento definitivo.
Resgate: consiste na retirada
do indivduo de um local, por
vezes de difcil acesso, de onde o
mesmo no possa sair sozinho em
segurana. Pode ser necessrio o
uso de materiais e equipamentos
especiais para efetuar a retirada,
alm de treinamento especfico
para realizar esses procedimentos.
As equipes so capacitadas para tripular veculos terrestre, aqutico ou areo que se destine ao
transporte de enfermos, atendendo a classificao da Portaria n 2.048/GM. No APH, os encaminhamentos para os servios hospitalares so designados pelo sistema regulador. Esses profissionais so habilitados por meio de cursos de resgate e emergncias mdicas (REM), participando
de capacitaes peridicas para o bom desempenho de sua funo.
Equipes
Profissionais
Enfermeiro
Mdico
Condutor de veculo
Bombeiro militar*
Atribuio
Cada veculo equipado com materiais e equipamentos especficos, tripulado por profissionais
com diferentes atribuies que compem as equipes, segundo o tipo de atendimento destinado a
prestar, no caso, suporte bsico de vida (SBV) ou suporte avanado de vida (SAV). Os veculos de
SAV so equipados com materiais mdico-hospitar, equipamentos e medicamentos, permitindo
a estabilizao do cliente e seu transporte para o hospital. Profissionais da rea de segurana,
como policiais rodovirios e bombeiros identificam situaes de risco e realizam manobras de
salvamento, resgate e, quando necessrio, o suporte bsico de vida (SBV).
43
Atendimento hospitalar
As unidades de emergncia hospitalares ou pronto-socorros oferecem atendimento imediato e
ininterrupto aos pacientes adultos ou crianas em estado crtico ou potencialmente crtico.
O atendimento hospitalar definido por grau de complexidade - tipo I, II e III.
Toda infraestrutura referente a recursos materiais, equipamentos e medicamentos deve estar de acordo com as normas e compatvel com servio de emergncia.
As reas fsicas so estruturadas conforme a complexidade
do hospital, considerando-se os tipos I, II e III. Assim, hospitais que recebem clientes de maior complexidade oferecem
recursos humanos, materiais e tecnolgicos compatveis com
a necessidade de cada caso. A estrutura fsica adequada
normatizada pela Resoluo de Diretoria Colegiada (RDC),
da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). A
Portaria RDC n 307, de 14 de novembro de 2002, estabelece normas tcnicas para elaborao de projetos da estrutura fsica, arquitetnica, smbolos grficos, desenho tcnico e
toda organizao fsica para estabelecimentos assistenciais
de sade.
Hospital tipo I
especializados: contam com
recursos tecnolgicos e humanos
adequados para atendimento de urgncia
de natureza clnica e cirrgica, nas reas de
pediatria ou traumato-ortopedia ou
cardiologia.
Hospital tipo II - hospitais gerais: dispem
de unidade de emergncia, recursos
tecnolgicos e humanos adequados para
o atendimento geral de urgncia clnica e
cirrgica.
Hospital tipo III - hospital geral: contam
com recursos tecnolgicos e humanos
adequados para atendimento de
urgncias clnicas, cirrgicas e traumticas.
Desempenham aes de capacitao,
aprimoramento e atualizao para todos
os profissionais envolvidos no atendimento
de urgncia, conhecido como hospitais
universitrios ou de ensino.
De acordo com a Anvisa, h a necessidade de rea fsica ampla, com nmero mnimo e suficiente de salas e quartos ou
boxes com divisrias para acomodar os clientes com conforto e privacidade. As dependncias so projetadas conforme as normas estabelecidas pela legislao, considerando-se o fluxo de pessoas que circulam no local. Essa rea deve ter revestimento
lavvel, em cor clara e com cantos arredondados, como tambm dispor de boa iluminao e
ventilao; as consideraes de segurana e conforto incluem um ambiente tranquilo, com a minimizao de rudos e agentes estressantes.
A unidade de emergncia caracterizada pelo fluxo intenso de pessoas que circulam nessa rea,
em razo da rotatividade dos pacientes que procuram o servio devido gravidade das condies em que se encontram, motivadas por trauma, afeces no traumticas, alteraes de comportamento, entre outras.
A variedade dos agravos apresentados por esses pacientes justifica a diversidade de profissionais
que atuam nessa unidade, com equipe multidisciplinar composta por profissionais de enfermagem, assistente social, fisioterapeuta, mdicos de diferentes especialidades, entre outros, bem
como a avanada tecnologia presente com equipamentos de alta preciso.
Essa complexidade exige a capacitao permanente dos profissionais que nela atuam.
44
Na estrutura organizacional do servio, contamos com o responsvel tcnico (RT) de cada categoria profissional, que ser o responsvel em promover as capacitaes em parceria com servio
de educao hospitalar.
Ao realizar intervenes orientadas no tratamento e na preveno de outros agravos, fundamental a destreza, a capacidade de observao, de trabalho em equipe e o desenvolvimento do
pensamento crtico orientador na tomada de deciso.
Entretanto, o atendimento prestado com rapidez pode ser comprometido por fatores como fadiga, falta de ateno e desrespeito s normas de biossegurana, e predispe o profissional aos
riscos de acidentes e doenas ocupacionais.
Quando trabalhamos em servios de urgncia e emergncia, estamos inevitavelmente expostos
a riscos que podem comprometer a nossa sade. Essa uma questo importante e que merece
toda nossa ateno. Com a mesma responsabilidade que cuidamos da sade do outro devemos
zelar pela prpria sade, utilizando medidas apropriadas de preveno aos riscos ocupacionais.
Por isso, convidamos voc a fazer uma pausa e imergir na rea III e estudar o texto Prevenindo
Riscos Ocupacionais no Trabalho em Sade. Participe da discusso em sala de aula, sob a
mediao do professor, sobre como voc aplica esses conhecimentos na sua prtica profissional.
O processo de trabalho na unidade de emergncia requer slida fundamentao cientfica e
prontido no cumprimento imediato das atribuies por parte de cada profissional da equipe
de atendimento. Ressaltamos, porm, que as situaes imprevistas com as quais se deparam os
profissionais nesses servios requerem ateno no apenas no aspecto tcnico-cientfico. A equipe
multidisciplinar precisa estar preparada emocionalmente para a vivncia de situaes limtrofes
que impactam os servios de urgncia em relao ao binmio vida e morte. O equilbrio em lidar
com essas situaes tem repercusso na vida do paciente e de seus familiares, que se sentiro
apoiados e mais seguros em relao ao atendimento que recebem da equipe.
A avaliao da qualidade do
servio de sade pode ser
realizada por meio de diferentes estratgias
delineadas pelos rgos competentes,
como os processos de acreditao,
certificao, alm das inspees de servios
de sade realizada pela Vigilncia Sanitria.
Pesquise sobre as finalidades e atribuies
de organizaes como Organizao
Nacional de Acreditao (ONA) e Joint
Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO).
Reduzir o risco de infeces associadas aos cuidados de sade apontado como um componente
importante das metas internacionais de segurana do paciente. Para o seu alcance, necessria
uma ao conjunta envolvendo os servios, a administrao e a equipe de sade. Todo
tcnico de enfermagem que presta cuidados ao paciente tem responsabilidades em relao
preveno e controle de infeco relacionada assistncia a sade (Iras). Assim sendo, antes de
prosseguirmos com a assistncia ao paciente em ateno s urgncias, propomos que realize os
estudos dos temas dispostos na rea III Fundamentando a Assistncia Segura ao Paciente.
Comece pelo tema 2 Prevenindo a Infeco Relacionada Assistncia a Sade e conhea a
epidemiologia, a vigilncia epidemiolgica e as medidas de preveno da Iras.
46
Os mtodos de atendimento aceitos internacionalmente esto de acordo com as Diretrizes da American Heart Association (AHA), ltima atualizao publicada em outubro de 2010,
que estabelece protocolos para o Suporte Bsico de Vida (BLS),
Suporte Avanado de Vida em Cardiologia (ACLS) e Suporte
Avanado de Vida em Pediatria (PALS). A ateno vtima de
trauma delineada nas orientaes do Advanced Trauma Life
Support (ATLS) da National Association of Emergency Medical
Technicians (NAEMT) em cooperao com o Comit de Trauma
do Colgio Americano de Cirurgies.
Foi publicada, em
outubro de 2010,
Destaques das Diretrizes da
American Heart Association (AHA)
2010 enfatizando as principais
alteraes para a Ressuscitao
Cardiopulmonar (RCP) e Atendimento
Cardiovascular de Emergncia (ACE).
Acompanhe em seu local de trabalho
a atualizao dos protocolos frente
edio das diretrizes da AHA.
Observe que os protocolos foram concebidos partindo da premissa de que as leses mais crticas,
sob ponto de vista de risco de morte, so aquelas que devem ser tratadas prioritariamente. Isso
nos parece bvio, no? Entretanto, no momento em que temos uma situao de emergncia
nossa frente, verificamos o quanto importante a definio de um mtodo, de um caminho que
direcione as nossas aes, pois temos a convico de que cada segundo tempo precioso para
a pessoa que est sendo atendida. O mtodo nos auxilia a organizar as etapas do atendimento,
evitando desperdcio de tempo, material e energia da equipe assistencial. De acordo com as Diretrizes AHA 2010, para RCP e ACE recomenda-se a alterao da sequncia de procedimentos AB-C (via area, respirao, compresses torcicas) para C-A-B (compresses torcicas, via area,
respirao) em adultos, crianas e bebs (excluindo-se recm-nascidos).
No Brasil, 300 mil pessoas morrem por ano devido a doenas cardiovasculares (LADEIRA, 2009). As doenas do aparelho circulatrio representam a
principal causa de bito (32%) no pas e as doenas isqumicas do corao
so responsveis por 80% dos episdios de morte sbita. Frente a essa situao, o Ministrio da Sade instituiu a Portaria GM/MS n 2.420, em 9 de
novembro de 2004, constituindo um grupo tcnico (GT) com a finalidade
de avaliar e recomendar estratgias de interveno do SUS para abordagem da morte sbita.
Dentre todas as situaes que caracterizam risco de morte iminente, nenhuma emergncia supera a prioridade do atendimento da PCR. Esta definida como a cessao abrupta das funes
cardacas, respiratrias e cerebrais. comprovada pela ausncia de pulso central (carotdeo ou
femoral), de movimentos respiratrios (apneia) ou respirao agnica (gasping), inconscincia
que ocorre de oito a 12 segundos aps a PCR e midrase completa em menos de trs minutos.
47
Diante deste desafio, importante que voc, como integrante da equipe de urgncia e emergncia, atue de forma sistematizada, com rapidez e eficincia.
Para desenvolver aes efetivas e rpidas, a AHA estabeleceu protocolos, incluindo o tratamento das arritmias malignas que, se no identificadas e tratadas precocemente, podero
evoluir para a parada cardaca. As arritmias cardacas so distrbios na gerao, conduo e/ou propagao do impulso eltrico
no corao. Identific-las e trat-las de forma adequada prioEstude sobre FV,
TV, AESP e
ridade do atendimento de emergncia, pois arritmias como a fiassistolia
em
Cuidando do
brilao ventricular (FV), taquicardia ventricular (TV) sem pulso,
Cliente com agravos
atividade eltrica sem pulso (AESP) e assistolia so letais e podem
cardiovasculares em urgncia
levar morte sbita.
e emergncia.
As taquiarritmias que provocam instabilidade hemodinmica devem ser tratadas de forma imediata, na FV e TV, com choque eltrico denominado desfibrilao, exceto assistolia e AESP.
necessrio muito cuidado na identificao inicial destes ritmos, pois 10% so identificados inicialmente como assistolia por meio de monitorao cardaca. Muitas vezes, o ritmo verdadeiro
a fibrilao ventricular fina.
Para evitar falhas nesse sentido, utilize sempre o protocolo da linha reta: observe se os cabos esto
conectados no monitor cardaco de forma correta; verifique se o ganho do monitor cardaco est
aumentado; cheque o ritmo cardaco em duas derivaes, por exemplo, passando de DII para DIII.
Entre as causas mais comuns de PCR, alm das arritmias, encontramos infarto agudo do miocrdio, distrbios respiratrios e hidroeletrolticos.
No quadro esquerda esto descritos os possveis
fatores que predispem PCR.
Para facilitar, memorize as letras iniciais dos fatores
relacionados, 6H e 6T.
A parada cardaca sbita (PCS) acontece de forma inesperada, nos mais variados locais como feiras-livres, supermercados, estaes de metr, aeroportos, clnicas mdicas,
consultrios odontolgicos e, inclusive, nos hospitais.
48
A deteco e tratamento precoce das PCR fator determinante para assegurar a sobrevivncia,
evitando o comprometimento neurolgico causado pela falta de oxigenao cerebral, resultando
em sequelas graves irreversveis. Este evento, na maioria das vezes, ocorre fora do ambiente
hospitalar e geralmente presenciado pela famlia, colegas de trabalho ou por pessoas desconhecidas, que no possuem conhecimento sobre as aes bsicas para manuteno da vida, que
poderiam ser aplicadas at a chegada do atendimento pr-hospitalar (APH).
Para que o socorro possa ser prestado de maneira sistematizada ao cliente com parada cardaca
sbita, a AHA 2010 desenvolveu a cadeia de sobrevivncia, constituda pela sequncia de aes:
1. Reconhecimento imediato da PCR e acionamento do servio de emergncia/urgncia
(ligue 192 ou 193);
2. RCP precoce, com nfase nas compresses torcicas;
3. Rpida desfibrilao;
4. Suporte avanado de vida eficaz;
5. Cuidados ps-RCP integrados.
Cada elo da cadeia deve ser seguido corretamente para melhorar a taxa de sobrevida de pessoas
acometidas pela parada cardaca.
Veja que o primeiro elo da cadeia de sobrevivncia reconhecer inconscincia ou respirao
inadequada (gasping) e acionar o Servio Mdico de Emergncia (SME), fazendo ligao telefnica
para 192 ou 193. Lembre-se que a segurana da cena no deve ser negligenciada, pois, dependendo do local, pode representar perigo para a pessoa que prestar o socorro e para o cliente. O SBV
o segundo elo da cadeia de sobrevivncia e deve ser iniciado no atendimento pr-hospitalar com
a RCP precoce com nfase nas compresses torcicas de alta qualidade. No terceiro elo indica-se a
realizao da desfibrilao, mantendo as manobras de RCP. O quarto elo destaca-se pelos cuidados da equipe de SAV do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu). Finalmente, os cuidados ps-PCR integrados fazem parte do quinto elo da cadeia de sobrevivncia e os principais
objetivos so: otimizar a funo cardiopulmonar, melhorando a perfuso dos rgos; transferir o
cliente para continuidade do cuidado; identificar e tratar as causas reversveis; induzir hipotermia para otimizar a recuperao neurolgica; evitar ventilao excessiva.
Lembre-se que os protocolos de atendimento realizados de forma sistematizada, baseados no
mtodo mnemnico C-A-B orientam as manobras de SBV. O objetivo garantir a boa oxigenao
cerebral, realizando manobras de compresses torcicas e ventilao, que devem ser imediatamente iniciadas e realizadas at a chegada do SAV. A sequncia de eventos de uma PCR nos leva
a melhor compreenso das aes que so necessrias para sua reverso.
49
Adultos
Crianas
Bebs
Sem pulso palpado em 10 segundos para todas as idades (apenas para profissionais de sade)
Sequncia da RCP
C-A-B
Frequncia de compresso
Profundidade da compresso
Retorno da parede torcica
Interrupes nas compresses
Vias areas
Relao compresso-ventilao
(at a colocao da via area
avanada)
Ventilaes: quando socorrista
no treinado ou treinado e no
proficiente
Desfibrilao
Colocar e usar o DEA/DAE assim que ele estiver disponvel. Minimizar as interrupes
nas compresses torcicas antes e aps o choque; reiniciar a RCP comeando com
compresses imediatamente aps cada choque
Abreviaes: DEA/DAE, desfibrilador automtico externo; AP, anteroposterior; RCP, ressuscitao cardiopulmonar; PS, profissional da sade.
*Excluindo-se recm-nascidos, cuja etiologia da PCR , quase sempre, asfxica. American Heart Association, 2010.
50
C Circulao - Adulto
Voc dever suspeitar de PCR se o paciente no responder ou apresentar respirao anormal
(gasping); verifique pulso carotdeo ou femoral em at 10 segundos; caso no sinta o pulso inicie
manobras de RCP colocando a pessoa em uma superfcie plana e rgida e use o DEA/DAE (desfibrilador externo automtico), se disponvel.
Manter a frequncia de 30 compresses para duas ventilaes; com um ou dois profissionais
atuando nas manobras de RCP. Realizar revezamento entre massageadores a cada dois minutos
ou a cada cinco ciclos de 30 compresses e duas ventilaes.
As compresses sero realizadas colocando-se a regio hipotenar de uma das mos na linha mamilar sobre o osso esterno, e a outra mo apoiada sobre o dorso da primeira. As compresses
devem ser rpidas e fortes, sendo exercidas com o peso do corpo sobre os braos e mos, a uma
amplitude de compresso de no mnimo 5 cm em adulto.
Assim que houver uma via area avanada colocada, as compresses torcicas podero ser contnuas, a uma frequncia mnima de 100/minuto (AHA, 2010). Caso a parada cardiorrespiratria
seja testemunhada, ou seja, tenha ocorrido a menos de 4 minutos, iniciar RCP e, se o desfibrilador
externo automtico (DEA) for disponibilizado, utiliz-lo imediatamente. Caso voc encontre o
cliente inconsciente e no saiba ao certo por quanto tempo ele est nesta condio, realize 2 minutos de RCP ou cinco ciclos de 30 compresses/duas ventilaes, para depois utilizar o DEA.
Atendimento realizado em equipe, enquanto se instala o DEA outro mantm a RCP. Uma vez
instalado, interromper a RCP para a anlise do ritmo pelo DEA.
51
Para melhor desempenho das aes de SBV faa uma reviso de todas as etapas e treine suas
habilidades em RCP com manequins adulto, criana e beb com um e dois profissionais.
Agende previamente a atividade com o professor.
C- Circulao - Idoso
As calcificaes de cartilagens costo-condrais podem provocar fraturas de costelas durante a
realizao da RCP.
52
C- Circulao - Gestante
Para realizao adequada da RCP, faa trao do tero para o lado esquerdo da cliente.
Assim, voc estar descomprimindo a veia cava e tornando a manobra de RCP mais eficaz,
melhorando a situao da me e do feto. Lembre-se do princpio: se a me estiver bem, o
feto tambm estar.
53
D- Desfibrilao Adultos
O uso de corrente eltrica aplicada externamente para tratar a fibrilao ventricular foi descrito
primeiramente em 1956. Desde ento, a capacidade dos desfibriladores para reverter ritmos cardacos fatais apresentou grande progresso.
O desfibrilador externo automtico (DEA) utilizado no SBV por profissionais habilitados, e
pode ser operado por pessoa leiga treinada. Tem como funo analisar o ritmo cardaco, reconhecer ritmo chocvel e orientar o usurio como proceder. A desfibrilao a aplicao de uma
corrente eltrica sobre o msculo cardaco, por um curto perodo de tempo, para cessar o ritmo
anormal. indicado para fibrilao ventricular (FV) e taquicardia ventricular sem pulso (TV).
54
Ao ser aplicada, a corrente eltrica causa uma assistolia momentnea, propiciando que o marca-passo
natural do corao reassuma as atividades. Quando
houver a repolarizao das clulas, o marca-passo
dever assumir o comando do corao. Logo aps a
desfibrilao, reiniciar imediatamente cinco ciclos de
30 compresses para duas ventilaes por um perodo de aproximadamente dois minutos de RCP; assim,
voc ajudar o corao a organizar seu ritmo.
Verifique em
seu local de
trabalho que tipo de energia
utilizado no desfibrilador
manual que fica acoplado
ao monitor cardaco.
Tambm verifique se h o
mdulo DEA e o seu
funcionamento.
Segundo
as Diretrizes
AHA 2010, qualquer
uma das trs posies
alternativas da p
(anteroposterior,
infraescapular anterosquerda e infraescapular
anterodireita) podem ser
consideradas segundo as
caractersticas de cada
paciente.
55
56
2 minutos
Retorno da circulao
espontnea (RCE)
Verifique
o ritmo
Parada / paragem,
cuidado ps PCR
Se choque
FV/TV
Terapia medicamentosa
Acesso EV/IO
Epinefrina a cada 3 a 5 minutos
Amiodarona para FV/TV refratria
Considere via area avanada
Capnografia quantitativa
com forma de onda
Trate causas
reversveis
Qualidade da RCP
Comprima com fora [>2pol (5cm) e rapidez (>100/min)]
e aguarde o retorno total do trax.
Minimize interrupes nas compresses.
Evite ventilao excessiva.
Alterne a pessoa que aplica as compresses a cada dois
minutos.
Se sem via area avanada, relao compresso x
ventilao de 30:2.Capnografia quantitativa com forma
de onda.
Se PETCO < 10mm Hg, tente melhorar a qualidade da
RCP.
Presso intra-arterial.
Se a presso na fase de relaxamento (diastlica) <
20mm Hg, tente melhorar a qualidade da RCP.
Retorno da circulao espontnea (RCE)
Pulso e presso arterial.
Aumento abrupto prolongado no PETCO (normalmente,
40mm Hg).
Variabilidade espontnea na presso arterial como
monitorizao infra-arterial.
Energia e choque
Bifsica: recomendaes do fabricante (120 a 300J), se
desconhecida, usar mximo disponvel. A segunda carga
e as subsequentes devem ser equivalentes, podendo ser
consideradas cargas mais altas.
Monofsica: 360J.
Terapia medicamentosa
Dose EV/IO de epinefrina: 1mm a cada 3 a 5 minutos.
Dose EV/IO de vasopressina: 40 unidades podem
substituir a primeira ou a segunda dose de epinefrina.
Dose EV/IO de amiodarona: Primeira dose: bolus de
300mg / Segunda dose: 150mg.
Via area avanada
Via area avanada supragltica ou intubao
endotraqueal.
Capnografia com forma de onda para confirmar e
monitorar o posicionamento do tubo ET.
8 a 10 ventilaes por minuto, com compresses
torcicas contnuas.
Causas reversveis
Hipovolemia > Tenso do trax por pnemotrax
Hipxia > Temponamento cardaco.
Hidrognio (acidose) > Toxinas.
Hipo-/hipercalemia > Trombose pulmonar.
Hipotermia > Trombose coronria.
57
C Circulao - Adulto
Prosseguir com as compresses torcicas de alta qualidade numa frequncia mnima de 100 por
minuto aguardando o retorno total do trax. importante alternar as pessoas que fazem as compresses a cada 2 minutos. Manter a relao 30:2 se no houver via area avanada.
Realizar acesso venoso perifrico, preferencialmente na fossa antecubital para administrao de
medicamentos e reposio volmica. Para melhor resposta ao tratamento com drogas, administrar, sequencialmente ao uso do medicamento, 20 ml em bolus de soro fisiolgico. Esta ao, juntamente com a elevao do membro superior que foi puncionado, permitir que o medicamento
chegue mais rpido ao nvel central.
Realize uma pesquisa
sobre os
medicamentos que podem ser
administrados por via endotraqueal
no atendimento a PCR.
58
a insuficincia respiratria. Observe posicionamento da cabea da pessoa; poder ser necessria a utilizao de coxins para o perfeito alinhamento das vias areas, especialmente em idosos.
Faa uma pr-oxigenao com a bolsa-valva-mscara com reservatrio
de oxignio a 100% antes do incio da manobra de entubao, que no
Que outras
deve durar mais que 30 segundos. Assim, voc contribuir para corretcnicas e
o da hipxia. Repetir a oxigenao a cada tentativa de entubao.
recursos, alm da
entubao, podem ser
utilizados para abordagem
de via area definitiva?
D - Diagnstico diferencial
A equipe dever identificar e tratar as possveis causas da PCR baseada nos 6H e 6T:
6H
Tratamento
6T
Tratamento
Hipovolemia
Volume
Tamponamento cardaco
Puno
Hipxia
Oxignio
Tromboembolismo
pulmonar
RCP/tromblise
Hidrognio
Bicarbonato Na+
Trombose coronariana
RCP/perfuso
Hipotermia
Aquecimento
Trax hipertensivo
Puno
Hipo/hipercalemia
K+/bicarbonato
Txico
Antagonista
Hipoglicemia
Glicose
Trauma
Tratar
Apresentao
Dose Inicial EV
Dose Mxima
Epinefrina
Ampolas de 1ml
Indeterminada
Vasopressina
20 unidades/ml
40 unidades
40 a 80 unidades
Amiodarona
Ampola de 150mg
7,5mg/kg de peso
Lidocana
1% (1ml = 10mg) ou
2% (1ml = 20mg)
1 a 1,5mg de peso
3 mg/kg de peso
1ml = mEq
1mEq/kg de peso
Indeterminada
Sulfato de magnsio
10% (10ml = 1g )
20% (20ml = 2g)
50% (10ml= 5g)
1 a 2g
0,5 a 1g/hora
Dose de Manuteno
Amiodarona
Lidocana
2-4mg/min
Sulfato de magnsio
1-2g/hora
60
Prevenir erros de medicao faz parte das metas internacionais de segurana do paciente.
Os erros podem ocorrer em qualquer etapa da terapia medicamentosa. apropriada a discusso
sobre o assunto em sala de aula com a mediao do professor.
Cuidados ps-reanimao
Como tcnico de enfermagem, lembre que os cuidados ps-reanimao tm por objetivo assegurar a melhor recuperao do cliente. Seu estado exige monitoramento contnuo, com avaliao
sendo realizada segundo o mtodo C-A-B, at que seja efetivada sua transferncia do servio de
urgncia para a UTI. Na fase de ps-reanimao, destacam-se os cuidados relacionados : vias areas e ventilao; monitorizao cardaca; verificao de oximetria de pulso; verificao de acesso
venoso; controle de infuso de volume, drogas vasoativas e antiarrtmicas; controle de glicemia;
sonda nasogstrica e cateter vesical de demora; controle dos sinais vitais; monitorizao e registro
de parmetros hemodinmicos.
Pesquise sobre os
efeitos da
hipotermia teraputica nos
cuidados ps-PCR. Pea auxlio
ao professor.
O reconhecimento
precoce de eventos
neurolgicos com a realizao de
eletroencefalograma pode
colaborar nos resultados
funcionais ps-PCR. Fique atento
aos episdios de convulses.
Ovace em Crianas
A Manobra de Heimlich pode ser aplicada em crianas, porm, observe
que a estatura da criana menor que a do adulto. Para que a manobra
seja realizada com eficincia, voc deve ficar ajoelhado atrs da criana, de
modo que fique aproximadamente com sua estatura para a execuo da
manobra.
Cuidado, pois as compresses abdominais em crianas podem causar
leses internas pela proximidade dos rgos.
Ovace no beb
Para realizar a desobstruo de vias areas em bebs responsivos,
sentar-se ou ajoelhar-se com beb
em seu colo, segurando-o de barriga para baixo e com a cabea
levemente mais baixa que o trax, apoiada em seu antebrao.
Apie a cabea e a mandbula do beb com sua mo, com
cuidado para no comprimir os tecidos moles do pescoo.
Apie seu antebrao sobre sua coxa ou colo para dar suporte
ao beb. Com a regio hipotnar de sua mo, aplicar cinco
golpes nas costas entre as escpulas do beb; cada golpe deve
ter a intensidade suficiente para deslocar o corpo estranho.
Manobra de Heimlich em criana.
62
Aps aplicar os cinco golpes nas costas, posicione a outra mo nas costas do beb e apie a regio
posterior de sua cabea com a palma de sua mo. O beb ficar adequadamente posicionado entre
seus dois antebraos, com a palma de uma mo dando suporte
face e mandbula, enquanto a palma da outra mo apoia
a parte posterior da cabea. Girar o beb enquanto apoia sua
cabea e pescoo. Segure-o de costas. Repouse seu antebrao
sobre sua coxa e mantenha a cabea do beb mais baixa que
o tronco. Aplique cinco compresses torcicas rpidas abaixo
da linha dos mamilos, no mesmo local onde se realiza a RCP.
Aplique as compresses torcicas com uma frequncia de
uma por segundo, com a intensidade suficiente para deslocar
Manobra de desobstruo de via area em beb. o corpo estranho.
Alterne a sequncia de cinco golpes nas costas e cinco compresses torcicas at que o objeto seja
removido. Se o beb tornar-se inconsciente, parar de aplicar os golpes nas costas, colocando-o em
uma superfcie rgida e plana. Abra a via area e inspecione se o corpo estranho se encontra na
regio posterior da faringe, pois s deve ser removido quando visualizado. A varredura digital
s cegas no deve ser realizada.
Realize cinco ciclos de 30 compresses e duas ventilaes, observando durante a ventilao se
visualiza o corpo estranho. Aps aproximadamente 2 minutos de RCP, acione o servio de emergncia. O lactente no deve ser abandonado para solicitar ajuda. Mant-lo sempre ao seu lado.
Organizao do atendimento
Para alcanar resultado eficaz e eficiente, o trabalho de uma equipe de profissionais, dentro ou
fora de uma sala de emergncia, essencial para assegurar a boa qualidade do atendimento.
A equipe deve se comportar como um verdadeiro time, com todos buscando alcanar o mesmo
objetivo, que salvar vidas.
Para isso, define-se um coordenador para todas as aes e uma escala previamente elaborada
com a diviso clara de tarefas. Para a organizao do atendimento em PCR, a AHA prope cinco
membros para atendimento, com as seguintes funes:
1. mdico, que assume o papel de lder da equipe;
2. enfermeiro, que divide as tarefas e lidera a dinmica da equipe, realiza RCP e monitora
o cliente;
3. enfermeiro, que se posiciona entre a cabeceira e o tronco do cliente, faz monitoramento
pelas ps do desfibrilador e administra o choque quando recomendado pelo lder
mdico, colabora na assistncia ventilatria;
4. auxiliar ou tcnico de enfermagem, que se coloca prximo regio abdominal do
cliente, sendo responsvel pelo acesso venoso, coleta de exames laboratoriais, aplicao
de medicamentos segundo o protocolo de administrao de drogas;
5. auxiliar ou tcnico de enfermagem, que se posiciona ao lado do carro de emergncia
e o responsvel pelo preparo de medicao e controle de horrio de todas as drogas
administradas.
63
Documentao
O registro de informaes sobre histria clnica do cliente/paciente, alergias e outras informaes
devem ser obtida com familiares. Anote sucintamente, cheque todas as drogas ministradas, anexe
exames realizados e mantenha o cliente/paciente coberto. Passe o caso para a equipe de enfermagem, que dar continuidade ao cuidado. Mantenha a tica e respeite a privacidade do cliente/
paciente e familiares.
Melhorar efetivamente a comunicao entre profissionais da assistncia uma iniciativa importante
para a segurana do paciente em servios de sade. Considere sua experincia profissional para
debater sobre as falhas de comunicao que ocorre com maior frequncia em servios de ateno s
urgncias. Reflita em sala de aula sobre as medidas de como evit-las, com a mediao do professor.
Para mais
esclarecimentos sobre
as especificaes de ambulncia,
pesquise a Norma da ABNT-NBR n
14.561, de julho de 2000. Pea auxlio
ao professor.
Reflita sobre
a atuao do
tcnico de enfermagem na
realizao do transporte e
remoo de pacientes,
considerando os aspectos
ticos e legais da profisso.
A Portaria n 2.048/GM, de 20 de novembro de 2002, classifica as ambulncias em tipos A, B, C, D, E, e F, e normatiza sua utilizao por grau
de gravidade. A avaliao pelo critrio do ABCDE classifica o cliente/
paciente pelo quadro clnico crtico ou no crtico, sendo este considerado critrio absoluto para escolha do transporte adequado.
Todo e qualquer deslocamento deve sempre ocorrer com autorizao
mdica, pois este o responsvel em caracterizar o tipo de transporte
mais adequado para o paciente.
Para realizar o deslocamento de um cliente/paciente, necessrio que se faa uma prvia avaliao clnica para que se definam os riscos de vida existente. Parmetros como quadro clnico
instvel, deslocamento prolongado, recursos humanos sem qualificao e equipamentos inadequados so considerados fatores desfavorveis transferncia, pois indicam riscos potenciais
vida do paciente.
importante que em um servio de transporte de urgncia, a equipe multiprofissional de sade
esteja capacitada para o atendimento aos pacientes crticos. A elaborao de protocolos de transferncia com envolvimento multidisciplinar, com participao de mdicos, enfermeiros, gerncia administrativa, regulao hospitalar, farmcia, servio social, servios de apoio diagnostico,
gasoterapia e outros, necessria e oportuna, bem como a de registros padronizados. A transferncia do cliente/paciente dever ter regras previamente estabelecidas e pactuadas com todos
os profissionais envolvidos, de modo a proporcionar qualidade e segurana ao cliente/paciente
crtico que necessite de transporte.
Lembre-se que o tempo fator essencial para segurana do cliente/paciente. Em toda transferncia h a responsabilidade da instituio e do profissional que est envolvido no transporte,
cabendo inclusive aes legais se a mesma ocorrer fora das normas e rotinas preconizadas.
Tecnicamente, entendemos que importante considerarmos alguns aspectos relacionados realizao do transporte de pacientes como:
avaliao do cliente/paciente pelo critrio do ABCDE;
tratamento e estabilizao das leses com risco eminente vida;
autorizao mdica por escrito;
solicitao do recurso adequado para transporte;
registro das condies clnicas do cliente/paciente antes, durante e depois do
transporte;
certificar-se de que o local que receber o cliente/paciente est ciente de sua chegada
ajuda a evitar transtornos;
fazer um planejamento cuidadoso;
documentao e pronturio completo;
verificar materiais mdico-hospitalares, medicamentos e equipamentos;
preencher ficha e tempo estimado de transferncia;
tratamento da dor;
conhecer protocolo de transferncia institucional;
segurana do cliente/paciente e equipe.
66
Alm das providncias rotineiras, importante verificar quais so os cuidados que o paciente necessita para ser removido, seja no ambiente pr-hospitalar, intra-hospitalar ou inter-hospitalar.
Emergncias pr-hospitalares possuem recursos peculiares como, por exemplo, as motocicletas,
cujo objetivo transportar a equipe para realizar o socorro. So utilizadas em grandes centros
urbanos, quando o acesso por meio de ambulncia esteja prejudicado pelo intenso trfego de
veculos. Esta modalidade de socorro foi organizada para proporcionar maior agilidade no atendimento s vitimas em vias pblicas ou em domiclio.
Para uma
remoo
eficiente e eficaz, a
comunicao verbal e escrita
fundamental para
proporcionar segurana ao
cliente. Pense sobre a
responsabilidade da equipe
de enfermagem nesse
processo, a fim de assegurar
uma comunicao efetiva.
67
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69
Em ateno s urgncias, a insuficincia respiratria (IR) destacase como um dos agravos que requer ateno especial devido a
sua gravidade. Est relacionada incapacidade do sistema respiratrio em manter as trocas gasosas em nveis adequados, resultando na deficincia de captao e transporte de oxignio (O2) e/ou na dificuldade relacionada
eliminao de gs carbnico (CO2).Pode ser classificada em aguda e crnica. Esta classificao
eminentemente clnica, baseada na maior ou menor rapidez em que surgem os sintomas e sinais
clnicos, acompanhados por alteraes evidenciadas por meio de exames laboratoriais e outros
mtodos diagnsticos.
Em condies fisiolgicas e repouso, o lado direito do corao envia para a circulao pulmonar
cerca de 5 litros de sangue por minuto. Ao passar pelos capilares ocorre a hematose, com captao de oxignio pela corrente sangunea e eliminao de CO2 para os alvolos. Para que estes 5
litros de sangue regressem para o lado esquerdo do corao como sangue arterial, necessrio
que no mesmo intervalo de tempo circule pelos alvolos cerca de 4 litros de ar.
70
(Continuao)
Disponibilidade ventilatria a
ventilao mxima espontnea
susceptvel de ser mantida sem
ocasionar fadiga dos msculos
respiratrios. tambm conhecida
por ventilao mxima sustentvel
(VMS).
Necessidade ventilatria a
ventilao-minuto espontnea.
Quando mantida, resulta em PaCO2
estvel. Em condies normais, a
disponibilidade excede largamente a
necessidade ventilatria.
Bicarbonato............... 22 - 26 mEq/L
Excesso de base........ -2 a +2 mEq/L
Saturao de 02......... 96 - 97%
A hipercapnia moderada determina duas aes simultneas e contrapostas sobre o sistema nervoso central e cardiovascular:
a elevao do PaCO2 exerce um estmulo sobre a medula suprarrenal aumentando a
secreo de catecolaminas, desencadeando a vasoconstrio, hipertenso e taquicardia;
para a ao de vasoconstrio das catecolaminas necessria a presena de terminaes
do sistema nervoso vegetativo, encontradas nos vasos do organismo, exceto no crebro.
Portanto, sobre a circulao cerebral, produz vasodilatao e cefaleia.
Causa relacionada
Dificuldade respiratria
Debilidade da musculatura
respiratria/acessria
72
73
A causa subjacente tambm deve ser tratada; antibiticos so utilizados para combater a infeco e outros medicamentos, como broncodilatadores, so amplamente indicados. Quando
o tecido pulmonar est gravemente afetado, os corticosterides podem ser administrados com
cautela para diminuir o processo inflamatrio. O uso sistmico destes frmacos pode causar
vrias complicaes, incluindo reduo da fora muscular. Apresentam melhor resultado nas
pessoas que sofrem de doenas que provocam inflamao pulmonar ou das vias areas, como
asma e reaes alrgicas.
Conforme a gravidade, alguns indivduos necessitam de suporte ventilatrio. importante
manter o equilbrio do pH sanguneo, ajustando a frequncia respiratria ou utilizando medicamentos para correo da acidemia. So indicados tambm os medicamentos para tranquilizar
o cliente, reduzindo a necessidade e consumo de oxignio do organismo, facilitando a ventilao pulmonar. O controle cuidadoso da quantidade de lquido no organismo imprescindvel
para otimizar a funo pulmonar e cardaca. Nesse sentido, o balano hidroeletroltico deve ser
realizado com muita cautela e ateno.
O cuidado de enfermagem seguro e livre de riscos tem implicaes na sade do cliente.
Converse com os colegas, no local de trabalho e em sala de aula, sobre a importncia de realizar
o balano hidroeletroltico corretamente. Analise os fatores que influenciam nos clculos e as
consequncias decorrentes das inadequaes durante o procedimento.
Asma
Trata-se de uma doena inflamatria crnica, caracterizada por hiperresponsividade das vias
areas, manifestando-se por obstruo ao fluxo areo, reversvel espontaneamente ou pelo tratamento, com episdios recorrentes de sibilos, dispneia e tosse, particularmente noite e pela
manh, ao acordar.
Pesquise sobre a
incidncia da asma em
seu municpio e relacione os fatores
que causam a descompensao do
indivduo portador desse agravo.
O termo espirometria
oriundo do latim spirare
+ metrum = medida da respirao
(ventilao). um teste ou prova de
funo ventilatria capaz de medir
volume, capacidade, fluxo pulmonar,
entre outros. (continua)
74
(continuao)
Nesse procedimento, o paciente
incentivado a promover uma
inspirao profunda e, ao expirar, os
diversos parmetros so avaliados.
O teste possibilita classificar os
distrbios ventilatrios (restritivos,
obstrutivos ou mistos) e quantificar
os resultados encontrados, conforme
a gravidade do distrbio (leve,
moderado ou severo). A indicao
do exame estende-se tambm para
a rea de sade ocupacional, na
avaliao dos trabalhadores expostos
aos riscos ambientais como poeiras,
nvoas e aerossis.
A avaliao contnua deve incluir a ausculta pulmonar feita pela equipe mdica ou enfermeiro,
que identifica a presena ou ausncia de obstruo do fluxo de ar. Observe a capacidade que
o paciente tem de se comunicar devido alterao do padro respiratrio; a necessidade do
paciente quanto a postura corporal que assume para facilitar a respirao; o uso de musculatura acessria e o estado mental, que varia desde normal at confuso e sonolento conforme a
gravidade da doena.
Embolia pulmonar
Entre os agravos respiratrios que apresentam elevados ndices de morbidade destaca-se a embolia pulmonar, que acomete principalmente os idosos.
Geralmente, um mbolo constitudo por um cogulo sanguneo, mas pode tambm existir mbolos gordurosos, de lquido amnitico, da medula ssea, um fragmento de tumor ou uma bolha
de ar que se desloca do ponto de origem e atinge a corrente sangunea at obstruir um vaso sanguneo. A embolia pulmonar consiste na obstruo repentina de uma artria pulmonar causada
por um mbolo.
De modo geral, as artrias no obstrudas podem enviar sangue suficiente at a zona afetada do pulmo para impedir a morte do tecido. No entanto, em caso de obstruo de grandes
75
Na impossibilidade de puno venosa, perifrica ou central, a infuso de fluidos e drogas pode ser
favorecida por via intrassea, obtida pelo enfermeiro ou mdico, conforme o protocolo institucional.
Os analgsicos e anticoagulantes, como a heparina, podem ser utilizados para evitar o aumento
de volume dos cogulos sanguneos existentes e para prevenir a formao de novos cogulos. A
heparina, administrada por via endovenosa, promove um efeito rpido. A manuteno do efeito
anticoagulante obtida por meio da administrao de varfarina por via oral para o uso prolongado. Os frmacos trombolticos so substncias que dissolvem o cogulo como a estreptoquinase, a
uroquinase ou o ativador do plasminognio tecidual. Podem ser eficazes, exceto nas situaes de
ps-operatrio imediato, em grvidas, pessoas que usam anticoagulantes e naquelas propensas
a hemorragias excessivas.
Nas pessoas com episdios recorrentes de pequenos mbolos pulmonares, os sintomas como
dispneia crnica, edema de tornozelos ou das pernas e debilidade tendem a desenvolver-se de
forma progressiva ao longo de semanas, meses ou anos. Pode recorrer-se cirurgia, como a embolectomia pulmonar para extrao do mbolo da artria pulmonar.
Exerccios ativos e passivos para as pernas, mobilidade e locomoo precoce, inclusive aos indivduos em perodo ps-operatrio, especialmente os idosos, diminuem o risco de formao
de cogulos.
A ocorrncia de cianose sugere ocluso de um ou mais dos grandes vasos pulmonares e pode culminar com a morte sbita.
Com frequncia, h necessidade de certos procedimentos para
confirmar o diagnstico, como a radiografia do trax, que pode
revelar alteraes ligeiras nas estruturas dos vasos sanguneos
aps a embolia e evidenciar alguns sinais de enfarte pulmonar.
Pode ainda ser normal e nem sempre auxiliar na confirmao da
embolia pulmonar.
Durante a assistncia e
em aes educativas em
sade, enfatize sobre a necessidade
de medidas de preveno. Diversos
recursos podem ser utilizados para
impedir a formao de cogulos nas
veias de pessoas com risco de embolia
pulmonar. Recomenda-se o uso de
meias elsticas ou meias de
compresso, concebidas para ativar a
circulao do sangue, reduzir a
formao de cogulos na perna e, por
conseguinte, diminuir a frequncia de
embolia pulmonar.
77
Assegure a permeabilidade das vias areas realizando a aspirao de secrees e instalando cateter ou mscara de oxignio ou, ainda, auxiliando a equipe multiprofissional a ofertar oxignio
por meio de outra modalidade.
A oxigenoterapia para
paciente em EAP pode ser
por meio de cateter de O2, mscara de
Venturi e ainda por meio de suporte
ventilatrio no invasivo com presso
positiva (CPAP ou Bipap) e ventilao
mecnica invasiva (ventilador mecnico).
Oxigenoterapia
A oxigenoterapia pode ser definida como a administrao de oxignio superior encontrada na atmosfera com objetivo de minimizar
o dficit de oxignio que o organismo est necessitando. O tratamento com diferentes dispositivos est vinculado ao grau de severidade da incapacidade respiratria que o paciente apresenta. Tem
como papel principal prevenir ou aliviar a hipoxemia na vigncia
de m perfuso tissular.
O oxignio um gs
inodoro, inspido e
transparente. Para sua utilizao,
necessrio o uso de fluxometro
ou de um regulador de presso
para ser liberado.
A cnula nasal um dispositivo de polietileno ou silicone com duas pequenas cnulas, que medem em torno de 1,5 cm, introduzidas nas narinas e que permitem fluxo de oxignio regulvel
que no ultrapasse de 6 l/min. Ele ofertado ao paciente na forma seca at 2 l/min e umidificado
para valores superiores em virtude do risco de epistaxe. Resulta em 23% a 30% de frao O2 para
o paciente.
Encontramos tambm a mscara facial aberta, que utilizada para a administrao de oxignio
de forma umidificada. Recobre o nariz e boca do paciente, mas no possui sistema de vedao.
Pode ofertar at 40% de concentrao de oxignio dependendo da velocidade do fluxo que pode
variar de 10 a 15 l/m.
79
A mscara de Venturi uma mscara facial fenestrada que possui sistema de alto fluxo. O oxignio passa por um orifcio, sob presso, permitindo a aspirao do ar ambiente para o interior da
mscara, o que provoca a mistura de ar ambiente e oxignio.
considerado um mtodo eficaz por permitir o controle da quantidade exata de O2 por meio de
adaptadores coloridos e removveis, atingindo at 50% de concentrao de oxignio.
Pesquise outras formas de oxigenoterapia, tais como tenda de oxignio, mscara reinalantes,
bem como aquelas administradas especficas em crianas.
Para mscara de Bipap, importante a administrao de sedao, sem que haja prejuzo do padro respiratrio, para que o paciente tolere melhor a utilizao do suporte respiratrio.
Ventilador mecnico.
A ventilao mecnica fornece o gs ao pulmo por meio de presso positiva a uma determinada
frequncia e essa a quantidade de ar pode ser limitada pelo tempo, pela presso e pelo volume.
importante que os parmetros do ventilador sejam ajustados levando-se em considerao o
resultado da gasometria, que indica valores de oxignio e gs carbnico; radiografia de trax e
patologia de base. Entre eles esto o pico de presso inspiratria; relao entre a inspirao e expirao; a modalidade respiratria, que varia de acordo com o nvel de dependncia do paciente;
frequncia respiratria; presso expiratria positiva final (Peep), responsvel pela manuteno
da distenso alveolar no final da expirao; e a frao inspiratria de oxignio (FiO2).
Os cuidados de enfermagem incluem a vigilncia constante, alarmes
ligados ininterruptamente, o auxlio na fixao do tubo traqueal, a
avaliao da perfuso perifrica para verificar a eficcia da perfuso
tecidual, a instalao da oximetria de pulso, a observao da expansibilidade torcica em sincronia com o ventilador mecnico e a avaliao da necessidade de analgesia e sedao.
Mudana de decbito para evitar atelectasia e otimizao da expansibilidade torcica, e higiene oral para diminuio da proliferao
bacteriana tambm so cuidados importantes a serem prestados pela
equipe de enfermagem. No se esquea de estabelecer a comunicao efetiva com todos os pacientes que esto em ventilao mecnica,
incluindo aqueles que se apresentam sedados.
Pesquise sobre as
principais
complicaes, como leso
traqueal, entubao seletiva,
obstruo mecnica,
atelectasia, barotrauma,
laringotra-queomalcia e os
respectivos cuidados de
enfermagem para evit-las.
Amplie a discusso para classe
e apresente ao professor.
81
Arritmias cardacas
As arritmias so distrbios na gerao, conduo e/ou propagao do impulso eltrico no corao, podendo representar risco iminente de morte quando associada a agravos como insuficincia
cardaca congestiva (ICC), tromboembolismo e choque cardiognico.
Podem ser espontneas, denominadas primrias, ou secundrias quando vinculadas a outras
patologias de base como infarto agudo do miocrdio. A incidncia de arritmias maior em adultos, relacionadas ou no a outras patologias. Em crianas, a grande maioria das arritmias tem
caracterstica secundria a patologias de base, ps-operatrios de cirurgia cardaca, distrbios
metablicos, hipoxemia e choque.
importante que
voc compreenda
o funcionamento
eletrofisiolgico adequado do
corao para dar suporte na
identificao das alteraes do
ritmo cardaco por meio do
monitor cardaco ou de um
eletrocardiograma. Desta
forma, poder agir
corretamente e atuar na
preveno de sequelas
orgnicas importantes.
A eletrofisiologia cardaca envolve todo o processo de ativao eltrica do corao, destacando-se os potenciais de ao cardiacos, a
conduo de ao desses potenciais ao longo dos tecidos condutores
especializados, a excitabilidade e os perodos refratrios, os efeitos
moduladores do sistema autonomo sobre a frequncia cardaca e velocidade de conduo sobre a excitabilidade.
Para que o corao funcione como bomba necessrio que os ventrculos sejam eletricamente ativados. No msculo cardaco, a ativao eltrica o potencial de ao do corao, que normalmente se
origina no n sinoatrial (SA), tambm denominado de n sinusal,
localizado no trio direito. A seguir, conduzido ao miocrdio em
uma sequncia, pois os trios devem ser ativados contrao antes
dos ventrculos, a partir do pice em direo base para a eficiente
ejeo do sangue.
O corao consiste em dois tipos de clulas musculares, que so as contrteis, que compem a
maioria das clulas dos trios e ventrculos levando contrao, gerando fora e presso no corao; e as condutoras, que compreendem os tecidos do n sinoatrial, as vias internodais dos trios,
o n atrioventricular (AV), o feixe de His e o sistema de Purkinje, que tm por objetivo propagar
rapidamente o potencial de ao por todo o miocrdio.
O impulso eltrico, que normalmente se inicia no n sinusal e se propaga pelas vias internodais, atinge os trios direito e esquerdo e, siO aumento na
velocidade da
multaneamente, o n atrioventricular, com velocidade de ao dimiconduo eltrica do n AV
nuda. A conduo lenta assegura que os ventrculos tenham tempo
pode levar a complicaes
suficiente para se encherem de sangue antes de sua ativao e concardiovasculares,
trao. A partir do n AV, o potencial de ao avana pelo sistema de
comprometendo o dbito
cardaco.
conduo ventricular, que se inicia no feixe de His, ramos esquerdos
(RE) e direito (RD) dos feixes menores do sistema de Purkinje. A conduo pelo sistema His-Purkinje muito rpida e distribui o potencial de ao aos ventrculos, permitindo a contrao e ejeo eficiente do sangue caracterizando o
ato mecnico da bomba cardaca.
82
O n sinusal, marca-passo dominante do corao, varia com frequncia entre 60 e 100 impulsos por minuto em pessoas adultas.
Em situaes anmalas, um ou mais impulsos eltricos podem
se originar com propagao dos impulsos simultaneamente, e o
marca-passo que possuir a maior frequncia cardaca considerado dominante. Caso haja uma falha no marca-passo sinusal,
outro secundrio poder iniciar o impulso eltrico com frequncia varivel de acordo com seu ponto inicial.
Lembre-se que a
frequncia cardaca
varia de acordo com a idade. Faa
uma reviso dos valores considerados
dentro da normalidade para RN,
criana, adolescente, adulto e idoso.
Apresente ao professor.
despolarizao
Repouso
As propriedades das clulas miocrdicas, que permitem estes eventos levando contrao do
msculo cardaco, so a automaticidade ou capacidade de iniciar um impulso eltrico, a excitabilidade ou capacidade em responder a um impulso, condutividade ou capacidade de transmitir
um impulso e, contratilidade ou capacidade de responder a ao de bomba cardaca. Essas propriedades determinam a atividade eltrica do corao.
O impulso eltrico gerado no n sinusal, a conduo atravs das fibras, a estimulao do msculo e o
perodo de recuperao so transmitidos para a superfcie do corpo, onde podem ser captados
por meio dos eletrodos fixados na pele. Essas foras eltricas em forma de ondas (positivas e negativas) podem ser visualizadas por meio de um monitor cardaco, visor ou osciloscpio ou no
eletrocardiograma registradas em fita corrente de papel especial milimetrado.
83
importante que voc saiba que o ECG um galvanmetro que mede pequenas intensidades
de corrente eltrica a partir de dois eletrodos dispostos no corpo, registrando a atividade eltrica
cardaca em um grfico. As ondas originrias dessa atividade eltrica so designadas pelas letras
P-Q-R-S-T.
Como as foras eltricas geradas pelo corao se espalham simultaneamente em vrias direes,
as ondas podem ser captadas em diferentes planos do rgo. H trs derivaes dos membros
denominadas bipolares I-II-II, trs derivaes dos membros tipo unipolares, que so AVR-AVLAVF, e seis derivaes ventriculares do tipo unipolares, que so V1-V2-V3-V4-V5-V6 captadas ao
longo da parede torcica. A cada uma destas derivaes atribuda uma funo, como voc pode
ver ao lado:
Traado do que representa a contrao cardaca
R
T
QS
OndaPP
Onda
Ativao
dos
Ativao
trios
dos trios
Complexo
QRS
Complexo QRS
Ativao dos
Ativao
dos
ventrculos
ventrculos
Onda
Onda TT
Onda
Ondadede
recuperao
Recuperao
Onda P eltrica
Onda T
Complexo
QRS
Onda P: atividade
que percorre
os trios;
Intervalo P-R: intervalo de tempo entre o
incio da despolarizao atrial at o incio da
despolarizao ventricular;
Complexo Ventricular QRS: despolarizao dos
ventrculos;
Onda Q: despolarizao septal;
Onda R: despolarizao ventricular;
Ativao dos
Onda de
Ativao dos
trios
recuperao
Onda S: despolarizao
daventrculos
regio basal posterior
do ventrculo E;
Onda T: repolarizao dos ventrculos;
Segmento S-T: perodo de inatividade eltrica
depois de o miocrdio estar despolarizado;
Intervalo Q-T: tempo necessrio para
despolarizao e repolarizao dos ventrculos.
importante que voc fique atento instalao correta dos eletrodos e cabos do ECG, conforme
quadro abaixo, para um diagnstico correto e o atendimento eficaz.
Localizao das derivaes precordiais (unipolares):
V1: 4 espao intercostal direito do esterno
V2: 4 espao intercostal esquerdo do esterno
V3: a meia distncia entre V2 e V4
V4: 5 espao intercostal esquerdo a partir da linha mdia clavicular
V5: 5 espao intercostal esquerdo a partir da linha mdia clavicular
V6: linha axilar mdia no mesmo nvel de V4
Agora que voc compreendeu o funcionamento eletrofisiolgico do corao e sua representao grfica,
vamos explorar as alteraes que podem ser registradas no eletrocardiograma ou pela monitorao
cardaca, que se identificadas precocemente, auxiliam a melhorar a sobrevida do paciente.
84
As manifestaes da frequncia cardaca muito alta ou muito baixa com distrbio de ritmo so denominadas de taquiarritmias e bradiarritmias, respectivamente, podendo ocasionar alterao de nvel
de conscincia, sncope, palpitaes, parada cardiorrespiratria e, em casos extremos, morte sbita.
Observe que, nesse caso, a arritmia est sendo classificada com base na frequncia cardaca e verificada em batimento por minuto (bpm).
Outra forma conhecida de classificao por sua localizao, podendo aparecer nos trios ou nos ventrculos. Quando os focos ectpicos, tambm chamados de extrassstoles
(batimentos extras), esto localizados nos trios, temos as
arritmias supraventriculares ou atriais, e quando os focos
se localizam nos ventrculos, as arritmias so denominadas
ventriculares.
Para que voc possa colaborar na identificao precoce dessas arritmias, descreveremos abaixo os sinais, sintomas e a
caracterizao eletrocardiogrfica da atividade eltrica do
corao, descrita pela morfologia e pelos intervalos entre as
ondas originrias da atividade eltrica do corao.
Taquicardias ou taquiarritmias
As taquicardias ou taquiarritmias so aquelas que aceleram o msculo cardaco com frequncia
cardaca superior a 100 bpm. As manifestaes mais graves esto associadas ao baixo dbito
como sudorese, palidez, hipotenso e perfuso inadequada, e a sintomas relacionados insuficincia cardaca ou coronariana como dispneia e angina.
Na presena desses fatores, as arritmias so denominadas instveis.
importante que voc observe atentamente o traado que est monitor cardaco, associando aos
sinais e sintomas, agilizando assim o atendimento urgncia.
As principais arritmias so taquicardia sinusal, arritmia sinusal e ritmos atriais no sinusal.
As taquicardias sinusais esto relacionadas ao aumento do tnus adrenrgico como nos casos de
isquemias, insuficincia respiratria, hipertireoidismo, hipotenso arterial, efeitos de drogas como
broncodilatadores, drogas ilcitas, febre, hipovolemia e outras. Considerada como sinal clnico e
no como arritmia, no apresentada sintomatologia especfica, devendo ser avaliada a condio
clnica que desencadeou a taquicardia e, portanto, o tratamento direcionado a etiologia de base.
Na arritmia sinusal, encontramos morfologia da onda P, constante com intervalo P-P varivel.
importante destacar que essa arritmia sinaliza a gravidade de outras que podero ser desencadeadas.
85
Registro do ECG; D2
A taquicardia atrial ou taquicardia supraventricular apresenta complexo QRS morfologicamente normal, com frequncia cardaca elevada, entre 140 a 180 bpm, exceto em crianas, nas quais a
frequncia pode ultrapassar a 200 bpm. Em servios de emergncia, a equipe mdica pode optar
pela manobra vagal a fim de reverter o quadro ou utiliza-se da cardioverso qumica.
Taquicardia atrial
Manobra vagal consiste na estimulao manual do nervo vago atravs da massagem do seio
carotdeo. O seio carotdeo uma estrutura da artria cartida, abaixo da mandbula onde se
localizam receptores do sistema nervoso parassimptico.A sua estimulao pode reduzir a
frequncia cardaca, desta forma colaborando na reverso das arritmias atriais.
No flutter atrial encontramos a onda P com morfologia de serra denominadas de onda F em D2,
D3 V1, complexo QRS morfologicamente normal, frequncia cardaca elevada. A ineficcia de
contrao dos trios pode possibilitar a formao de trombos intracavitrios que, a partir do ventrculo esquerdo, resultam em vasculopatia arterial perifrica ou cerebral. O risco de embolizao
nas primeiras 48 horas do desencadevamento do flutter pequeno, devendo ser tratado com
anticoagulantes e medicamentos que diminuam a frequncia cardaca. O tratamento preferencialmente realizado pela cardioverso eltrica com baixa carga de energia, porque esse tipo de
arritmia raramente responde a tratamento medicamentoso.
Flutter atrial
86
A fibrilao atrial (FA) caracteriza-se por ondas P morfologicamente variadas, irregulares (caracterizadas como ondas R em V1), atividade eltrica atrial irregular, complexo QRS geralmente
normais e intervalos R-R variveis. a arritmia mais frequente em servios de emergncia e necessita de reverso qumica por meio de terapia medicamentosa antiarrtmica ou de cardioverso
eltrica com valores de carga energtica elevados. Propicia a formao de trombos intracavitrios
pela inadequao de contrao atrial, devendo ser iniciada a terapia de anticoagulao.
Fibrilao atrial
Bradicardia ou bradiarritmia
Possuem frequncias cardacas menores do que 100 bpm.
Incluem bradicardia sinusal e bloqueio trio ventricular (AV)
de 1, 2 e 3 grau. O bloqueio AV de 3 grau, denominado
bloqueio trio ventricular total, o mais grave de todos,
porque nenhum dos impulsos atriais estimula o ndulo AV.
comum o paciente apresentar sncope, desmaio ou insuficincia cardaca sbita.
Na bradicardia sinusal, o ritmo sinusal apresenta frequncia menor do que 60 bpm no adulto e menor de 80 bpm em crianas. As causas esto relacionadas ao aumento do tnus. Exemplos: drogas,
isquemias, miocardites, hipotireoidismo, treinamento fsico, entre outros.
O bloqueio AV de 3 grau Bloqueio trio ventricular total (BAVT) caracteriza-se pela no passagem
de estmulos atriais aos ventrculos. A onda P no tem relao fixa com o complexo QRS. A frequncia atrial maior que a ventricular e o intervalo P-P normal.
87
Ritmos ventriculares
Os ritmos ventriculares so considerados importantes por levarem a maior nmero de casos de
morte sbita. Por esse motivo, importante a sua atuao como tcnico na identificao desses
ritmos ventriculares.
A fibrilao ventricular (FV) desencadeada por mltiplos focos ventriculares ectpicos, levando a
uma contrao catica dos ventrculos. Cada foco ectpico dispara em diferente frequncia, comprometendo a musculatura ventricular e interrompendo, de forma abrupta, o dbito cardaco.
A identificao facilitada tanto no eletrocardiograma como no monitor cardaco, porque no h
padro caracterstico de traado devido irregularidade que apresenta. Trata-se de uma emergncia pela perda da funo cardiovascular, podendo ser consequncia do uso de drogas, de
situaes de trauma, patologias cardiovasculares como sndromes isqumicas, entre outras.
Fibrilao ventricular
A taquicardia ventricular (TV) pode aparecer de forma contnua, intermitente ou sustentada, sendo
este ltimo o mais grave. A frequncia oscila entre 150 a 250 batimentos por minuto, com complexo QRS alargado e de morfologia bizarra, e pode ou no afetar a atividade atrial uma vez que
est dissociada da atividade ventricular.
Taquicardia ventricular
Denominamos de Torsades de Pointes a TV sustentada, de caracterstica polimrfica, o que justifica ter, analisando as derivaes eletrocardiogrficas, polaridades diferentes nos complexos
QRS separados por batimentos, de maneira intermediria, com durao maior que 30 minutos,
independente da morfologia eltrica.
Torsades de Pointes
88
No flutter ventricular, o ritmo intermedirio entre a taquicardia ventricular e fibrilao ventricular de evoluo rpida e comprometedora da manuteno da vida do paciente. Necessita
de reverso rpida, evitando-se a deteriorao do sistema cardiovascular, seguido por fibrilao
ventricular e PCR. A frequncia cardaca oscila de 250 a 350 bpm.
Flutter ventricular
Os exames fsicos, por meio da anlise da pulsao, ausculta cardaca, batimentos visualizados em jugular, bem como outros achados
clnicos e sintomas, so fundamentais para o diagnstico das bradiarritmias e taquiarritmias.
Aparelho de marca-passo
Para cardioverso qumica, as drogas usadas em situao de urgncia so: adenosina, verapanil,
procainamida, amiodarona, lidocana, diltiazem, digoxina, metroprolol, esmolol, disopiramida,
propafenona, adrenalina e bicarbonato de sdio em casos de acidose para melhor eficcia das
drogas antiarrtmicas.
90
Crise Hipertensiva
A hipertenso arterial sistmica (HAS) constitui um dos grandes problemas de sade pblica no
Brasil e no mundo. Representa um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento
das doenas cardiovasculares, cerebrovasculares e renais, sendo responsvel por pelo menos 40%
das mortes por acidente vascular cerebral, por 25% das mortes por doena arterial coronariana
e, em combinao com diabete, 50% dos casos de insuficincia renal terminal (MS. Caderno de
Ateno Bsica n 15, 2006).
Neste contexto, importante que, como tcnico de enfermagem que atua nos servios de urgncia
e emergncia, compreenda os mecanismos fisiopatolgicos da crise hipertensiva, colaborando com a
equipe de sade na assistncia, diagnstico, tratamento e orientao ao hipertenso, assegurando-lhe o
controle adequado da presso arterial.
A crise hipertensiva pode surgir em qualquer idade e representa o desencadeamento da hipertenso de causas variadas. Pode ser dividida em urgncia hipertensiva e emergncia hipertensiva.
A urgncia hipertensiva uma situao em que ocorre aumento da presso arterial, atingindo
valores na presso arterial diastlica (PAD) > 110 mmHg e sistlica (PAS) > 180 mmHg, sem leso aguda a rgos-alvo, que so olhos, corao, rim e crebro. Os nveis pressricos podem ser
reduzidos em at 24 horas.
Ao contrrio, a emergncia hipertensiva uma situao que requer reduo rpida da PA, no perodo mximo de uma hora. Representa risco imediato vida devido a leses de rgo alvo com
complicaes do tipo encefalopatia, infarto, angina instvel, edema agudo de pulmo, acidente
vascular enceflico isqumico (Avei), acidente vascular enceflico hemorrgico (Aveh), disseco de aorta e eclmpsia. Geralmente, a PAD maior que 130 mmHg e sintomas clnicos esto
presentes, o que indica a necessidade de internao hospitalar, se possvel em UTI, com incio
imediato de drogas anti-hipertensivas por via endovenosa. Faz-se necessrio ressaltar que o nvel
absoluto da PA no deve ser o parmetro mais importante de diagnstico, mas sim a presena de
leses de rgo-alvo e as condies clnicas associadas.
Nas emergncias hipertensivas, ocorre injria vascular em
virtude da falha no sistema autorregulatrio que, mediante nveis tensionais elevados, provoca a vasoconstrio.
A funo do sistema
autorregulatrio manter a
perfuso tecidual em nveis relativamente
constantes, prevenindo assim que aumentos
pressricos atinjam as menores artrias.
91
Essa falha propicia o aparecimento de leses na parede vascular, iniciando-se pelo endotlio vascular, e permitindo que o material fibrinide penetre na parede vascular levando ao estreitamento ou obliterao do lmen vascular.
O quadro clnico, principalmente nas emergncias hipertensivas, geralmente est associado a
nveis tensionais elevados, presentes em pacientes portadores de hipertenso maligna de difcil
controle e portadores de hipertenso renovascular, caracterizada pelo estreitamento de uma ou
mais artrias renais.
O diagnstico fundamentado, documentando o aumento da presso arterial, com sinais e sintomas relevantes que indicam ou no comprometimento de rgo alvo.
A avaliao clnica minuciosa com busca de alteraes dos sistemas neurolgico, cardiovascular,
pulmonares e vasculares imprescindvel. Exames de imagem tais como eletrocardiograma, radiografia de trax, fundoscopia (exame de fundo de olho) e exames laboratoriais (ureia, creatinina e demais eletrlitos, urina I) colaboram na investigao diagnstica.
Vrias so as condies clnicas que podem desencadear a crise hipertensiva. Nas emergncias
hipertensivas, destacam-se edema agudo de pulmo, uremia de qualquer causa, hemorragia cerebral, epilepsia, encefalites, ansiedade com hiperventilao, ingesto excessiva de drogas, disseco de aorta, infarto agudo do miocrdio (IAM), acidente vascular enceflico (AVE), feocromocitoma, eclmpsia e algumas colagenoses.
Para as urgncias hipertensivas, destacam-se a hipertenso maligna, suspenso abrupta do tratamento com anti-hipertensivos, cirurgias com HAS grave no perodo pr, trans e ps-operatrio
de cirurgias gerais, e ps-transplante renal.
O princpio para o tratamento da crise hipertensiva difere quanto urgncia e emergncia. O principal objetivo o controle da presso, evitando-se leses orgnicas agudas com sequelas irreversveis.
Nas urgncias hipertensivas so utilizadas drogas por via oral, de ao moderada, com intuito de
reduzir a presso arterial de forma gradual. Como orientao na alta, feito o ajuste de dose da
medicao ou para pacientes que no utilizam medicaes, iniciar esquema medicamentoso com
drogas de ao curta administradas por via oral em horrios ao longo do dia. O paciente deve ser
orientado a aferir a presso arterial uma vez ao dia at o ajuste da dose.
92
Classe
Dose
Nifedipina
Antagonista de
clcio
Captopril
Clonidina
Ao
Efeitos adversos
Incio
Durao
10 a 20mg VO
5-15 minutos
3-5h
Reduo abrupta
da presso arterial,
hipotenso
Inibidores da
Enzima de
Converso da
Agiotensiva IECA
6,25 a 25mg VO
(repetir em 1 hora
se necessrio)
15-30
minutos
6-8h
Hiperpotassemia,
hipotenso, insuficincia
renal
Simpaticoltico
de ao central
0,2 at 0,8mg
(dose mxima) VO
30-60
minutos
6-8h
Adaptado de: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial. Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de
Hipertenso, Sociedade Brasileira de Nefrologia, 2006.
Nas emergncias, o paciente deve ser monitorizado clnica e laboratorialmente, levando em considerao o nvel pressrico apresentado e o risco da reduo abrupta do mesmo com reduo do
fluxo sanguneo, induzindo a possibilidade de IAM ou AVE.
So utilizadas drogas por via endovenosa com o intuito de diminuir a presso arterial em aproximadamente 25% em uma hora. A regularizao a nveis normais deve ser atingida entre 2 a 6 horas.
Drogas para uso endovenoso por ordem de rapidez e ao, no tratamento das emergncias
hipertensivas
Drogas
Dosagens
Nitroprussiato de
Sdio
Ao
Efeitos adversos
Incio
Durao
0,25 a 10mcg-kg-min
EV
Imediata
1-2 minutos
Nitroglicerina
5 a 100mcg-min EV
2-5 min
3-5 minutos
Diazxido
50 a 100mcg bolus EV
15 a 30mcg/min EV
infuso contnua
2-4 min
Hidralazina
10 a 20mg EV
10 a 50mg IM
10-20 min
20-30 min
Enalaprilato
1,25mg a 5mg EV
6-6h
15 min
Nusea, hipotenso,
taquicardia, precordialgia
3-12 horas
Adaptado de: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial. Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de
Hipertenso, Sociedade Brasileira de Nefrologia, 2006.
93
Veja no quadro abaixo as drogas preferenciais que so empregadas em situaes especficas para
o tratamento da crise hipertensiva.
Situao
Preferncia
Razo (evitar)
Encefalopatia
Nitroprussiato de sdio,
trimetafan
Hipertenso maligna,
acidente vascular enceflico
Nitroprussiato de sdio,
trimetafan, enalapril
Nitroglicerina, enalaprilato,
nitroprussiato de sdio
Insuficincia coronariana
Nitroprussiato de sdio
Disseco de aorta
Nitroprussiato de sdio,
trimetafan
Adaptado de: MACIEL, B. C.; MARIN NETO, J. A. Manual de Condutas clnicas cardiolgicas. So Paulo: Segmento Farma, 2005, v.1.
A dor tpica descrita como sendo uma dor do tipo opresso e tem
incio na regio retroesternal, podendo se irradiar para membro superior esquerdo e regio cervical, atingindo a regio mandibular. Em
situaes como essa, tome medidas rpidas de acordo com o protocolo
institucional.
Para melhor
compreenso
sobre a dor, estude o texto
O Manejo da Dor em
Urgncia e Emergncia.
Indivduos da raa negra, portadores de diabetes melito, mulheres e idosos podem apresentar o
evento isqumico sem sintomatologia tpica, ou seja, sem desconforto precordial.
Alm da queixa dolorosa em opresso, as sndromes coronarianas vm acompanhadas de alterao do estado mental, perfuso perifrica diminuda, estertores, hipotenso arterial, estase
jugular, nuseas, palpitaes, sudorese e algumas vezes de sncope, que pode estar associada a
arritmias complexas, sinalizando dano significativo ao miocrdio.
95
De acordo com o American College of Cardiology e a European Society of Cardiology, os critrios para
definio de IAM so morte de clulas miocrdicas, elevao srica de marcadores cardacos, evidncias de alteraes no segmento ST com perda da atividade eltrica e perfuso tecidual ausente
com possveis alteraes de mobilidade das paredes do msculo cardaco.
Em situaes emergenciais, o diagnstico baseia-se na histria clnica, nas alteraes eletrocardiogrficas e dos valores de referncia dos marcadores de necrose miocrdica.
Marcadores de Necrose Miocrdica
Troponina - marcador no encontrado normalmente em indivduos sadios, mas verificado na
presena de necrose. uma enzima de alta especificidade e sensibilidade.
CK-MB massa - utilizada quando os servios de emergncia no oferecerem a dosagem
de troponina. menos especfica, feita de forma seriada a cada seis horas, para confirmao
diagnstica.
O tratamento medicamentoso inicial consiste na administrao de
vasodilatadores coronarianos, antiagregante plaquetrio e anticoagulante. Outras drogas podem ser introduzidas ou vinculadas a
sua histria pregressa.
A atuao da equipe de enfermagem frente SCA deve estar embasada no conhecimento teraputico de urgncia, com o objetivo
de minimizar possvei seqelas do sistema cardiovascular e demais
sistemas orgnicos. Para isso importante desenvolver atitudes rpidas e precisas como monitorao do cliente, oxigenoterapia, instalao de acesso venoso, coleta de exames laboratoriais, realizao
do eletrocardiograma, administrao de medicamentos em tempo hbil e, por fim, o preparo do
paciente para intervenes hemodinmicas e/ou cirrgicas.
96
importante tratar complicaes agudas e com risco de vida da SCA como: FV, TV sem pulso,
taquicardias instveis, bradiarritmias (AHA, 2010).
Reveja a
anatomia e
fisiologia do sistema
nervoso para melhor
compreenso do assunto.
97
Iniciaremos explicando a denominao dada a essa patologia. Por que Acidente Vascular Enceflico (AVE)? Primeiramente, por se tratar de mal sbito com evoluo rpida que acomete
um ou vrios vasos sanguneos responsveis pela irrigao do encfalo, ocasionando alteraes
histopatolgicas e resultando em dficits neurolgicos. Esse acometimento vascular inclui aspectos funcionais e estruturais, bem
Os fatores de risco
como o fluxo sanguneo e distrbios de coagulao, podendo oripara as doenas
ginar duas situaes: o AVE isqumico, que corresponde de 80%
cerebrovasculares (DCV) so
idade avanada, cardiopatias,
a 85% dos casos, e o AVE hemorrgico, que acomete em torno de
hipertenso arterial, diabetes,
10% a 15% da populao. Ambos causam sequelas distintas e de
distrbios da coagulao, doenas
extenso varivel, conforme a regio afetada.
hematolgicas, tabagismo, uso
abusivo de lcool e outras drogas
ilcitas.
Para que voc compreenda a
prioridade do atendimento,
importante uma reviso da
fisiopatologia do AVE isqumico
e hemorrgico. Associe essas
alteraes aos sinais e sintomas.
Para a delimitao da rea afetada pelo infarto cerebral, bem como sua extenso, devem ser consideradas a oxigenao, o equilbrio metablico, o fluxo sanguneo e a circulao colateral do local afetado.
A principal causa do AVE isqumico o tromboembolismo arterial em decorrncia de embolias
cardacas ou ainda de grandes vasos, que incluem as artrias aorta, cartida e vertebrais. Situaes de ocluso de pequenos vasos, vasculites, disseco vascular e ainda discrasias sanguneas,
enxaqueca, cardiopatias congnitas tambm so considerados fatores etiolgicos.
O ataque isqumico transitrio (AIT), considerado tambm como dficit neurolgico, pode ser
definido como injria isqumica reversvel e transitria com desaparecimento total dos sinais e
sintomas em menos de 24 horas. Porm, estudos atuais demonstraram, por meio de tomografia
computadorizada, que uma porcentagem de pacientes (15% a 20%), e ainda uma porcentagem
maior de pacientes submetidos ressonncia magntica, apresentaram achados compatveis
com infarto cerebral. H propostas atuais de redefinio desses eventos para a confirmao
de um AVE considerado isqumico.
Quando falamos do AVE hemorrgico, necessrio distinguir o local da ocorrncia da hemorragia. Hemorragia intraparenquimatosa (HIP) e hemorragia subaracnide (HSA) so distintas
devido s alteraes clnicas evidenciadas, etiologia e abordagem teraputica a ser utilizada. Na
HIP, a principal causa a hipertenso arterial que, ao longo de sua evoluo, desencadeia alteraes patolgicas crnicas na parede de pequenas artrias levando formao de microaneurismas (aneurismas de Charcot-Bouchard). Outras causas incluem ruptura de aneurismas, malformaes arteriovenosas, vasculites e discrasias sanguneas.
98
Para as HSA, destaca-se a ruptura de aneurisma sacular intracraniano como principal causa de
prognstico sombrio, levando morte em mais de 50% das ocorrncias.
As seguintes manifestaes neurolgicas podem estar presentes: alteraes do nvel de conscincia, dficit motor e sensitivo, alteraes de coordenao de viso, da linguagem, fala e memria.
Por acometimento de nervos cranianos, o paciente pode apresentar diplopia, nistagmo, ptose
palpebral e paralisia facial. Tonturas, vertigens, cefaleia e vmitos podem estar presentes.
A tomografia computadorizada deve ser realizada o mais rpido possvel para evidenciar o tipo
de acometimento. Em casos de indefinio ou piora das condies clnicas do paciente, deve ser
repetida em um prazo de 24 a 48 horas. O Doppler de cartidas, a angiografia cerebral e a ressonncia magntica podem colaborar para elucidao do caso. Exames laboratoriais como hemograma, dosagem de sdio e potssio, ureia e creatinina srica, glicemia, coagulograma, somados
radiografia do trax e ao eletrocardiograma complementam a investigao diagnstica. Por
vezes, a puno liqurica pode ser realizada quando h suspeita de hemorragia subaracnide no
diagnosticada na tomografia de crnio.
Pesquise sobre
quais os principais
sinais de alerta a serem
informados populao sobre o
AVE e como providenciar socorro
apropriado. Elabore um folder
informativo com a mediao de
seu professor. Apresente aos seus
colegas de classe.
99
Em virtude da gravidade, os aspectos preventivos e de deteco precoce devem ser divulgados, pois
quanto maior o nmero de pessoas orientadas e capazes de iniciar as aes imediatas de socorro,
maior a chance de sobrevida e qualidade de vida da populao acometida. Por isso, importante
que a comunidade seja instruda quanto possibilidade de um indivduo apresentar AVE e como
providenciar socorro apropriado. No Brasil, a populao pode solicitar o atendimento gratuito do
Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu), pelo nmero 192.
Normal
Anormal
Queda facial
Ambos os lados
movem-se igualmente
Ambos os braos
so sustentados
igualmente
Fala anormal
O paciente fala e
articula corretamente
as palavras
Palavras
incompreensveis,
incorretas ou
incapacidade para falar
A presena de uma ou mais alteraes indica sinal ou Cincinnati positivo, pois nessa escala no
h pontuao em valores numricos. Antes da aplicao, certifique-se de que o paciente no apresentou AVE anteriormente, pois as sequelas podem dificultar a avaliao do estado atual.
A outra possibilidade, na avaliao pr-hospitalar do AVE, identificar o nvel de alterao neurolgica com a incluso de outros procedimentos, como a aferio da glicemia capilar e informaes mais detalhadas, por meio do LAPSS. um pouco mais detalhada e inclui a glicemia capilar
como parmetro a ser avaliado.
100
Veja o quadro.
ltimo momento livre de sinais e sintomas:
Data: __ _/___/___
Hora: ___:___
Critrios de seleo
Idade > 45
Sim
No
Desconhecido
No
Desconhecido
No
Desconhecido
Se um dos itens acima tiver como resposta desconhecido ou sim, continuar a arguio.
Glicemia capilar entre 60 e 400mg/dl
Sim
No
Exame fsico
Face (sorriso e careteamento)
Normal
Paresia direita
Paresia esquerda
Paresia direita
Paresia esquerda
Direita
Normal
Queda lenta
Queda rpida
Esquerda
Normal
Queda lenta
Queda rpida
Aperto de mo
Normal
Braos estendidos
No
Se ao menos houver uma resposta sim ou desconhecido em cada parte, investigue critrios para AVE.
Adaptado de: American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, 2005.
Puncione um acesso venoso calibroso para a administrao de medicamentos tais como trombolticos, anticonvulsivantes, anticoagulantes, entre outros, que colaboram na preveno dos agravos
como edema, hemorragia e convulso.
Esteja atento variao do nvel de conscincia, a alteraes de
motricidade, sensibilidade e a modificaes pupilares que podem
significar uma piora do quadro neurolgico. A passagem de sonda
gstrica e de sonda vesical de demora facilita o controle de dbitos
e do balano hdrico.
Relacione o assunto tratado com o texto Doao de rgos e Tecidos para Transplante
para aprimorar seus conhecimentos. Faa uma anlise dos conceitos de morte e doao de
rgos. Amplie a discusso para a classe, sob a mediao do professor, e aproveite para discutir
alguns artigos do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (sugesto: Seo I, Das
relaes com a pessoa, famlia e coletividade) que permeiam essa reflexo.
Crise convulsiva
Clnica bastante frequente, que se manifesta tanto em patologias neurolgicas como acidente
vascular cerebral, traumatismo cranioenceflico e encefalite a convulso.
Pode ocorrer como evento isolado em decorrncia de doenas
sistmicas tais como distrbios hidroeletrolticos, insuficincia
renal, insuficincia heptica, septicemia, estado hiperglicmico,
entre outros.
Considerada uma condio multifatorial, a crise convulsiva pode
ser definida como uma desordem na transmisso dos impulsos
eltricos cerebrais, que se manifesta por espasmos involuntrios
dos grupos musculares com ou sem perda da conscincia, sendo
limitada em relao ao tempo.
medicamentosa, indicada a
administrao de fenobarbital em
substituio ao diazepam, pois este
pode provocar hemorragia cerebral
em recm-nascidos.
103
A convulso ainda vista por muitos leigos, e at por profissionais da rea da sade, com preconceito que carrega consigo a desinformao e falta de conhecimento. Culturalmente, essa patologia
encarada como algo transmissvel e, portanto, passvel de contaminao principalmente com a
baba. Somente com educao da populao que esse paradigma pode ser mudado. Um cuidado
humanizado prestado por voc garante ao paciente uma assistncia livre de constrangimento.
dor?
Para o catolicismo e protestantismo, a dor tambm era vontade divina,
Voc considera a dor
considerada como evento do destino, associada ideia de vingana. A dor
uma emoo ou uma
foi considerada como sendo uma questo do esprito ou da alma durante
sensao?
mais de dois mil anos e talvez isto tenha retardado os estudos cientficos sobre o assunto. Foi no sculo XVII que os fisiologistas comearam a
estudar a dor e passaram a conceitu-la como uma sensao. Devemos lembrar que sensao o
processo pelo qual um estmulo externo ou interno provoca uma reao especfica, produzindo
uma percepo.
105
O conceito de dor como sensao perdurou at o sculo XX, quando muitas dvidas relacionadas neurologia, fisiologia e fisiopatologia da dor foram elucidadas e os aspectos psicolgicos ou
reativos da dor voltaram a ser considerados. Em 1965, Melzack e
Wall propuseram ser a dor uma sensao e uma emoo composta por fatores fsicos, emocionais e cognitivos.
Dessa forma, o modelo de dor proposto atualmente o biopsicossocial, que considera a dor como um fenmeno multidimensional
que inclui aspectos biolgicos, cognitivos e socioculturais.
Cognitivo relativo
ao conhecimento,
algo que envolve ateno,
percepo, memria.
Cognio podemos dizer que
a forma como o crebro percebe,
aprende, recorda e pensa sobre
toda informao captada atravs
dos cinco sentidos.
Baseado neste modelo, a Associao Internacional para os Estudos da Dor (Iasp), em 1986, props
que a dor seja definida com sendo uma experincia sensorial e emocional desagradvel associada leses teciduais reais ou potenciais ou descrita em termos de tais leses. A dor sempre subjetiva e cada indivduo aprende a utilizar este termo atravs de suas experincias anteriores.
Muitos de ns, ainda hoje, cuidamos de nossos pacientes baseados
no modelo biomdico tradicional, que reconhece a presena de dor
Quando o paciente
refere dor, voc
somente quando identifica uma leso visvel. A ausncia ou limitao
valoriza essa queixa? Voc consegue
do tema dor nos currculos das escolas de formao em sade leva
perceber todos os aspectos
os profissionais a manej-la utilizando conceitos incompletos, ultraenvolvidos nessa manifestao?
passados, s vezes errneos, adquiridos durante a educao familiar
e educao bsica, mantendo crenas inadequadas sobre dor e os mtodos de controle e colaborando
para a incompleta responsabilizao dos profissionais na conduo do tratamento.
No perodo ps-operatrio, por exemplo, a dor pode ser tratada pelos profissionais como evento
de menor importncia. Muitos acham normal sentir dor aps uma cirurgia, medicando o paciente
somente em situao de dor intensa.
Em oncologia, algumas barreiras parecem manter a dor e o sofrimento desses doentes, entre elas,
o desconhecimento dos princpios do manejo da dor no cncer e da escada analgsica da Organizao Mundial da Sade (OMS), a aceitao da dor como fato que acompanha essa doena, a dificuldade em acreditar na queixa de dor do doente e o sentimento de impotncia diante da dor.
Voc, como tcnico de
enfermagem, j viveu
situaes como essas?
Senhor Valter, eu j dei a
medicao prescrita. No posso
fazer mais nada pelo senhor. No
minha culpa. Fale com o seu mdico
para deixar mais remdio prescrito.
O senhor fez uma cirurgia, no
queria que doesse?
Dona Maria, para a senhora se
recuperar precisa caminhar, mesmo
que sinta dor.
106
Transduo a converso da informao qumica do ambiente celular em impulsos eltricos que se movem em direo medula
espinhal. Essa fase iniciada quando o dano tecidual provocado por estmulos mecnicos, trmicos ou qumicos e a resposta
inflamatria que o acompanha, resultam na liberao de vrios
mediadores qumicos, por exemplo: prostaglandinas, bradicininas, serotonina, histamina e substncia P. Estes mediadores,
Nocicepo o conjunto
denominados substncias algiognicas, estimulam receptores
das percepes de dor
especializados da dor (nociceptores) localizados em camadas
que somos capazes de distinguir.
Nociceptor a fibra nervosa que
superficiais da pele, msculos, peristeo, superfcies articutransmite dor. Sistema nociceptor
lares, paredes arteriais, vsceras e polpa dentria, e geram
o sistema envolvido na transmisso
potencial de ao e despolarizam a membrana neuronal. O
e percepo da dor.
impulso eltrico conduzido pelas fibras nervosas medula
espinhal.
Pesquise como se
d uma resposta
inflamatria e qual sua importncia
na reparao tecidual.
Resposta Neurovegetativa
- qualquer ser que
enfrenta uma agresso apresenta
uma alterao neurovegetativa
(autonmica); haumento da
frequncia cardaca e respiratria,as
pupilas se dilatam, a funo digestiva
se inibe, h ereo dos pelos, entre
outros. Pesquise sobre a importncia
da resposta neurovegetativa na
preservao da espcie.
Percepo quando a sensao dolorosa, transmitida pela medula espinhal e tlamo ao atingir
o crtex cerebral, se torna consciente e ento percebemos onde di, como di, de onde ela vem,
quanto di, o que fazer. A interpretao desse estmulo nos faz ter respostas fsicas, emocionais
e sociais denominadas comportamento doloroso. Comportamento doloroso pode ser chorar, solicitar analgsico, gemer, fiVoc observa pacientes
car imvel, contrair a musculatura, massagear a rea dolorosa,
com esse comportaentre outros. Esse comportamento tem a inteno de comunimento no seu ambiente de trabalho?
car a dor e o sofrimento, buscar ajuda e diminuir a sensao de
Qual a sua atitude?
desconforto.
Nem todas as pessoas expostas ao mesmo estmulo experimentam a mesma intensidade de
dor. A sensao que dolorosa para um pode ser apenas incmoda para outro. Este fato est
relacionado liberao de substncias endgenas como as endorfinas.
107
A modulao da dor o processo pelo qual a transmisso do estimulo de dor facilitada ou inibida. Este processo envolve substncias bioqumicas endgenas como serotonina e noradrenalina, assim como as endorfinas e encefalinas. Outro mecanismo
de modulao que ocorre na medula espinhal a estimulao
de fibras que transmitem sensaes no dolorosas, bloqueando
ou diminuindo a transmisso dos impulsos dolorosos. Veja o exemplo: aps um golpe de martelo no dedo, naturalmente o colocamos
A Teoria da
na boca ou na gua fria. Esta ao estimulou as fibras no dolorosas
Comporta ou do
no mesmo campo receptor que a fibra sensvel a dor foi recentemente
Porto, proposta por Melzack
ativada. Essa a teoria da comporta, ou do porto, em que ao se esti& Wall (1965), explica porque
aes no farmacolgicas
mular fibras que transmitem sensaes no dolorosas (fibras grossas),
atuam na dor.
h o bloqueio ou diminuio da transmisso dos impulsos dolorosos
(fibras finas) atravs de um porto inibitrio na medula espinhal.
Pesquise e discuta
em grupos a ao
da serotonina, noradrenalina,
endorfinas e encefalinas.
Sistematize e apresente aos colegas.
A dor pode ser classificada em aguda e crnica se considerarmos o tempo de durao. Esta diferenciao muito importante para a definio do tratamento. Tambm vamos abordar a dor
relacionada ao cncer, que tanto aguda quanto crnica.
A dor aguda tem a funo biolgica de alertar nosso organismo sobre a agresso; est relacionada a
afeces traumticas, infecciosas ou inflamatrias. Possui carter transitrio e sua durao relacionase cura da doena ou leso. A dor aguda, em geral, est relacionada a dano tecidual e como defesa h
respostas neurovegetativas associadas.
O modelo de
dor aguda o
mais compreendido pelos
profissionais, pois a relao
leso tecidual e dor so claras
e a intensidade e durao da
dor est diretamente
relacionada quantidade
de tecido lesado.
A dor aguda relacionada ao ps-operatrio de intensidade e complexidade variveis dependendo do procedimento que a originou.
leve e de tratamento mais fcil nas cirurgias ambulatoriais e apresenta maior intensidade nas cirurgias do abdome superior, trax,
lombotomias, cirurgias ortopdicas e plvicas, necessitando de tratamento e intervenes mais complexas.
Outro aspecto importante da dor aguda ps-operatria a diminuio da expansibilidade pulmonar pelo aumento do tnus muscular e menor expansibilidade da caixa torcica, maior
dificuldade para a ventilao profunda e eliminao de secrees do
trato respiratrio, podendo levar atelectasias e infeces respiratIdentifique as
rias, o que pode aumentar a morbidade e mortalidade neste perodo.
dores agudas
No sistema digestrio, pode causar lentificao da atividade intestique encontra trabalhando
como tcnico de enfermagem
nal e do esvaziamento gstrico, que predispe ocorrncia de leo
e quais aes teraputicas
paraltico, nuseas e vmitos. No sistema msculo-esqueltico, pode
so adotadas.
levar reduo da movimentao e da deambulao precoce, o que
favorece o aparecimento de trombose venosa profunda, principalmente em pacientes idosos e
naqueles submetidos a cirurgias extensas. Alm disso, a dor interrompe o sono, resultando em
maior desgaste fsico, fadiga e menor motivao para cooperar.
108
Dor crnica a dor constante ou intermitente, que persiste alm do tempo previsto para a cura de uma
leso ou que est associada a processos patolgicos crnicos e no pode ser atribuda a uma leso ou
causa especfica. Arbitrariamente, costuma-se atribuir um perodo de seis meses para diferenciar entre
dor aguda e crnica.
A dor crnica no tem mais a funo biolgica de alerta; geralmente no h respostas neurovegetativas
associadas. Em geral, de difcil tratamento, as respostas emocionais associadas ao quadro so ansiedade
e depresso e frequentemente resulta em incapacidade.
As incapacidades podem variar desde a reduo de atividades fsicas e relaes interpessoais at a
impossibilidade de desenvolver aes da vida diria como vestir-se, alimentar-se e realizar a prpria
higiene.
A presena constante ou intermitente e a durao prolongada da dor crnica, em geral, so
muito perturbadoras para quem a sente, associando-se a baixa auto-estima, distores cognitivas, apreciao desesperanada da vida, reaes familiares conflituosas, prejuzo no trabalho e
no lazer.
A dor no paciente oncolgico pode estar relacionada doena em si - metstases sseas, compresso nervosa, distenso de vsceras. Pode tambm ser decorrente dos procedimentos teraputicos
e diagnsticos, como operaes (ferida cirrgica, leo paraltico, reteno urinria), quimioterapia (mucosite, miosite, artralgia, pancreatite,
Pimenta (1999),
neurite), radioterapia (dermatopatia actnica, mucosite, neuropatia
em
estudo
actnica), supresso de drogas (opiides, corticosterides) ou resultar
realizado em doentes com dor
de exames complementares (punes para realizao de mielogramas,
oncolgica, observou relatos
coleta de amostras, transfuses de sangue, coleta de lquido cefalorde dor mais intensa em
doentes com crenas de que
raquidiano, drenagem de colees lquidas) e aquelas relacionadas a
a dor do cncer no pode ser
outras causas. A dor menos frequente nas fases iniciais da doena;
controlada e que remdios
observada em 20% a 50% dos doentes no momento do diagnstico,
so perigosos, entre outras.
chegando a 70% a 90% nos doentes com doena avanada.
.
Pesquise
instituies
que implantaram uma
poltica de gerenciamento
de dor e como isso
acontece dentro do
servio.
Qual o papel do tcnico
nas aes desenvolvidas?
Sistematize o que
pesquisou e apresente aos
seus colegas de classe.
Em 2001 a Comisso
de Credenciamento e
Classificao das Organizaes de
Cuidadores de Sade (Joint
Commission on Acreditation of
Healthcare Organization), a mais
conhecida comisso internacional de
acreditao de hospitais, definiu que
a instituio de sade, para a
acreditao, tenha uma poltica de
gerenciamento de dor.
Os instrumentos ajudam o doente a comunicar sua dor e orientar o tratamento, facilitam a comunicao entre a equipe, contribuem para aproximar o profissional do paciente, alm de no permitir
que o julgamento do profissional sobre dor dependa apenas de sua experincia e habilidade.
Os doentes conscientes e comunicativos podem mensurar a intensidade da sua dor por meio da escala
numrica de 0 a 10. Nesta escala, deve ser perguntado ao paciente quanto a intensidade de sua dor,
explicando que 0 significa sem dor e 10 significa a pior dor possvel.
Para os doentes que no conseguem compreender a escala numrica, podem ser utilizada escalas de
representao grfica no numrica (de faces proposta por WongBacker, entre outros), a escala de
descritores verbais ou a escala visual analgica. Nessa escala, o doente indica com um trao na linha de
10 cm onde se encontra a sua dor; o profissional deve medir esta distncia e considerar em centmetros
o tamanho da dor do doente.
Para os que se encontram em coma, no responsivos, em sedao profunda ou com alteraes cognitivas
importante considerar os equivalentes somticos e fisiolgicos da dor. Para isso, voc observar
a expresso facial de sofrimento, resmungos, choro, agitao, movimentos de membros superiores,
postura de proteo, ou seja, resistncia movimentao durante cuidados; esses sinais podem ser claros
indicadores de dor. Observe tambm os sinais fisiolgicos como taquicardia, hipertenso, taquipneia,
desadaptao ao ventilador. Todos podem indicar a necessidade de administrao ou aumento da dose
de analgsicos.
Veja o quadro abaixo com exemplos de escalas que avaliam a intensidade da dor:
Tipo de Escala
Representao
0
Sem dor
0 1 2
Sem dor
Escala de Faces
(Wong-Backer)
Idade
10
Pior dor possvel
A partir de 7 anos
7 8 9 10
Pior dor possvel
A partir de 7 anos
A partir de 7 anos
A partir de 3 anos
111
O controle da dor no
ps-operatrio e na dor do
cncer pode envolver o uso de
tecnologia sofisticada como cateteres
peridurais e sistemas para a analgesia
controlada pelo paciente (ACP). A
Analgesia Controlada pelo Paciente
(ACP) um sistema que respeita a
individualidade do paciente, permite
uma participao mais ativa no
tratamento, estimula a autonomia que,
para muitos pacientes, extremamente
confortante e so equipados com vrios
recursos de segurana. Pesquise mais
sobre esse tema quanto indicao,
ao, cuidados e complicaes.
112
Pesquise, em grupos de
trabalho, a ao farmacolgica,
cuidados e efeitos colaterais dos analgsicos
no opiides, dos opiides fracos e fortes.
Apresente os resultados em sala de aula. Esse
momento importante, pois conhecer os
frmacos disponveis contribui para a ao
adequada do tcnico de enfermagem.
Uso frequente
Contraindicao
Modo de usar
Precaues
Calor
superficial
Infeco, sangramentos,
insuficincia
vascular, alterao da
sensibilidade, alterao
do nvel de conscincia,
neoplasia (no aplicar
em cima do tumor)
20 a 30
minutos entre
40C e 45C, 3 a
4 vezes ao dia
Checar a
temperatura, colocar
uma toalha de
proteo, observar
alteraes na pele,
no exceder o
tempo de exposio
recomendado
Frio
superficial
Dores msculoesquelticas e
tegumentares,
contuses, tores,
ferimentos
Doena vascular
perifrica, insuficincia
arterial, fenmeno de
Raynauds, alterao da
sensibilidade e do nvel
de conscincia
10 a 15 minutos
em torno de
15C, 2 a 3
vezes ao dia
Colocar toalha de
proteo, observar
alteraes na pele,
no exceder o
tempo de exposio
recomendado
113
Exerccios e
atividade fsica
so muito importantes para o
controle da dor, pois diminuem
a contratura muscular, melhora
o humor, a qualidade de vida e
a funo intelectual.
Litase Renal
Estima-se que a incidncia da clica renal atinja de 1% a 10% da populao mundial ao longo da
vida, com cerca de, pelo menos, uma recidiva em 30% dos casos.
A experincia vivida no pronto-socorro por um indivduo apresentando clica renal bastante
delicada devido dor intensa, muitas vezes referida como uma sensao intolervel que se manifesta de maneira inespecfica, atingindo o flanco com irradiao para o dorso, regio suprapbica
e genital. Essa dor, proveniente do trato urinrio superior, consequncia de obstruo aguda em
qualquer poro do ureter, desde a juno ureteropilica (JUP) at o meato urinrio.
114
Clculos Renais
Clculos renais
nos clices maior
e menor do rim
Devido a essa obstruo, a drenagem ureteral fica comprometida e provoca a elevao da presso plvica com possibilidade de
dilatao do ureter e dor aguda.
A dor pode ser acompanhada de nuseas, vmitos, irritaes vesicais e hematria ou presena microscpica de sangue.
receba o tratamento sem perda desnecessria de tempo. A realizao de exames de imagem, radiografia e ultrassonografia contribuem para diagnstico.
A persistncia das crises lgicas pode levar internao, porm, havendo melhora, h possibilidade de o paciente dar continuidade ao tratamento em ambulatrio. Essas condutas dependem
da condio clnica do paciente, da localizao e do tamanho do clculo. Considera-se tambm
o conforto do paciente e o tempo de sua recuperao. As possibilidades teraputicas incluem a
sada de maneira espontnea do clculo com acompanhamento mdico bem como medidas intervencionistas.
Entre os procedimentos utilizados para eliminao de clculos renais, ureterais ou ainda localizados na bexiga, citamos a litotripsia extracorprea por ondas de choque (leco).
Os Clculos Renais
Pedras simples
so muitos grandes
para sarem
Pedras menores
saem do organismo
pela urina
Ondas de ultrassom
quebram as pedras
A leco, realizada em servio especializado, com ou sem anestesia, tem como finalidade a fragmentao do clculo por meio da aplicao externa de ondas de choque, facilitando a eliminao pela
urina dos fragmentos arenosos.
H restries quanto utilizao desse procedimento em grvidas por se desconhecer os efeitos deletrios ao feto e a possibilidade de ocasionar descolamento prematuro da placenta. Pacientes com
quadro de coagulopatias ou de infeco urinria com repercusso hemodinmica tambm esto
impedidos de realizar esse procedimento.
Os clculos maiores que 2 cm podem ser removidos por meio de procedimentos percutneos, por
via endoscpica ou laparoscpica.
Nefrolitotripsia
transnefroscpica
116
Ureterolitotripsia
transureteroscpica
De acordo com a etiologia, a insuficincia renal aguda (IRA) classificada em pr-renal, renal e
ps-renal.
A IRA pr-renal caracterizada quando h hipoperfuso renal de causas
variadas, normalmente relacionadas hipovolemia e corresponde a 50%60% dos casos. A IRA renal implica no acometimento dos nfrons, seja
em vasos, glomrulos ou tbulos renais, comprometendo suas funes e
sendo responsvel por aproximadamente 35% dos casos. Na IRA ps-renal, h uma obstruo aguda em qualquer localizao do sistema coletor,
ureter ou bexiga em 5% dos casos, causando aumento da presso nas vias
urinria que acarreta na diminuio da RFG. Atinge indivduos de todas
as faixas etrias e pode evoluir para a insuficincia renal crnica.
A IRA
pr-renal
considerada a mais
frequente em crianas,
tendo como causas o
baixo dbito cardaco em
virtude de cirurgia
cardaca e hipxia
perinatal prolongada.
118
Renais
Necrose tubular aguda
Nefrites intersticiais
Doenas vasculares
Glomerulopatias
Medicamentos
(aminoglicosdeos,
imunossupressores,
quimioterpicos),
rabdomilise, hemlise
Infeces, medicamentos,
doenas autoimunes,
linfoma, leucemia
Glomerulonefrites,
prpura citopnica
idioptica, poliatrite
nodosa, aneurismas
Ps-renais
Ureterais e plvicas
Bexiga
Uretra
Estreitamentos e cicatrizes
A histria clnica do paciente pode dar indcios importantes para saber a causa da IRA como
doenas crnicas, antecedentes familiares de doenas renais, uso recente ou contnuo de medicamentos tais como antiinflamatrios, antibiticos, anestsicos, contrastes, diurticos tambm
podem alterar a funo renal.
importante que se descarte a possibilidade de obstrues renais como tumores, litase, uropatia
obstrutiva principalmente em idosos do sexo masculino e intoxicaes acidentais ou intencionais
por substncias qumicas.
A conduta teraputica direcionada de acordo com o histrico, exame fsico e dos resultados de
exames laboratoriais e de imagem.
Intervenes rpidas com a finalidade de evitar complicaes e consequncias irreversveis so
aplicadas desde o momento que o paciente procura o servio de pronto-socorro.
Por meio dos conhecimentos adquiridos, voc pode dinamizar o atendimento a esse paciente. Controles
dos parmetros da presso arterial e da presso venosa central evidenciam a necessidade da reposio
volmica. A puno de acesso venoso calibroso facilita a expanso de fluidos, como nos casos de
queimaduras, hemorragias, vmitos e diarreia.
Muitas vezes, a reposio de volume por meio de solues cristalides, coloidais ou hemocomponentes
restabelecem a funo renal. Esteja atento velocidade de infuso desses volumes para que no ocorra
sobrecarga cardaca.
A monitorao cardaca evidencia a possibilidade de arritmias cardacas sugestivas de alteraes
bioqumicas como a hipocalemia ou hipercalemia, considerada como principal causa de morte em
pacientes com IRA.
119
Reveja o texto
que aborda os
desequilbrios hidroeletrolticos
e associe as possveis
intervenes de enfermagem
nos distrbios de eletrlitos.
Em casos de EAP, a ao emergencial administrar, conforme conduta mdica, diurticos em bolus ou em infuso contnua para melhorar o quadro pulmonar. A associao de anti-hipertensivo
se faz na presena de hipertenso.
Dentre as intervenes possveis, e de acordo com o resultado da gasometria, existe a possibilidade de oxigenoterapia por meio de dispositivos externos como cateter ou mscara ou por ventilao mecnica invasiva e no invasiva. Nesses casos, fique atento ao preparo do material de
entubao orotraqueal.
A instalao de cateter vesical de demora (SVD) permite o controle do dbito urinrio e a realizao do balano hdrico.
Um paciente com cateter vesical de demora corre risco de adquirir infeco do trato urinrio (ITU).
Leia na unidade III, o texto Prevenindo a Infeco Relacionada Assistncia Sade.
necessrio coletar e estar atento aos resultados dos exames laboratoriais. O intuito avaliar possveis alteraes de ureia e creatinina, sdio e potssio, entre outros, e intervir para a estabilizao
do quadro clnico.
Outro cuidado de enfermagem a avaliao do nvel de conscincia,
pois pode haver manifestaes como estado de confuso mental, sonolncia, convulses e at coma, conhecida como sndrome urmica.
fundamental orientar o paciente quanto aos ajustes de dose de medicamentos que porventura faa uso, ou daqueles que sero introduzidos, uma vez que os rins no esto realizando suas funes adequadamente.
A repercusso desse agravo pode necessitar de mtodos mais invasivos como a dilise peritoneal ou hemodilise para a retirada das
escrias e lquidos. Nesses casos, h a necessidade de internao ou
transferncia para unidade especializada para a realizao do procedimento e prosseguimento ao tratamento. Aps alta hospitalar,
imprescindvel que esses pacientes realizem acompanhamento ambulatorial at normalizao da funo renal ou, dependendo da gravidade da disfuno renal, pode evoluir para IRC.
120
A sndrome
urmica pode ser
entendida pelo aumento de
ureia e de seus metablitos no
sangue ou em consequncia de
produtos nitrogenados.
Complemente
seus estudos
revendo as terapias renais
substitutivas e os cuidados de
enfermagem atribudos a
pacientes em dilise peritoneal
e hemodilise.
Desequilbrio Hidroeletroltico
Aprofundar seus conhecimentos sobre desequilbrio hidroeletroltico lhe possibilitar identificar
os cuidados de enfermagem preconizados ao paciente nessas condies, estabelecendo correlao
entre o cuidado, sinais, sintomas e tratamento.
Muitos pacientes que do entrada na unidade de atendimento de urgncia podem ter o equilbrio
hidroeletroltico comprometido em funo de diferentes agravos sade.
Certas condies em que ocorre reteno excessiva de lquidos, como na insuficincia cardaca ou
renal, ou que levam a perdas exageradas, como em casos de diarreia e vmitos persistentes, pode
haver desequilbrio hidroeletroltico. A ao fundamental de enfermagem ao cliente, no caso, ser
o controle da volemia e dos eletrlitos.
Entendemos que para o profissional de enfermagem prestar cuidados
com segurana necessrio que saiba relacionar a sintomatologia, o
tratamento e os cuidados de enfermagem. Para que isso ocorra, preciso conhecer primeiramente a estrutura e os fenmenos fisiolgicos
relacionados ao equilbrio hidroeletroltico que ocorrem no organismo. uma condio associada distribuio de gua e eletrlitos
no nosso corpo e depende de alimentao saudvel, bem como do
adequado funcionamento dos rgos.
Voc se recorda que a gua o principal constituinte do nosso organismo,
sendo 2/3 distribuda no espao intracelular e 1/3 no extracelular, representando 60% do peso corpreo de uma pessoa adulta? Nos recm-nascidos, a
guarepresentaentre70%e75%dopeso,enosbebs,aproximadamente65%.
medida que envelhecemos, a quantidade de lquidos se torna proporcionalmente menor.
Os lquidos
corporais facilitam
o transporte de nutrientes,
hormnios, protenas e outras
molculas no espao
intracelular, regulam a
temperatura corporal, mantm
o meio favorvel para o
metabolismo celular e auxiliam
na remoo dos produtos da
degradao metablica celular.
Contribuem tambm para a
lubrificao das articulaes
musculoesquelticas e para a
formao do bolo fecal.
Para o organismo sadio, a concentrao de eletrlitos e a distribuio da gua requerem processos contnuos, que mantm o equilbrio entre os meios intra e extracelulares. Essa dinmica
realizada por meio de processos que envolvem gasto energtico (transporte ativo) ou sem gasto
energtico (transporte passivo). Dessa forma, o organismo capaz de manter um balano zerado entre a ingesto e a eliminao de gua.
121
O lquido contido no espao intracelular, isto , dentro da clula, denomina-se lquido intracelular (LIC), sendo fundamental no metabolismo das clulas. O espao extracelular, ou seja, fora da
clula, est dividido em intersticial e intravascular, que corresponde volemia do indivduo (em
torno de 5 litros). H uma relao dinmica entre os lquidos existentes nos diversos espaos, de
maneira que, quando ocorre o desequilbrio, todos so afetados.
O principal mecanismo para essa manuteno feito por meio de regulao hormonal e mecanismo da sede. O hormnio hipofisrio antidiurtico (ADH) atua nos rins aumentando a reabsoro
de gua e, consequentemente, diminui o volume urinrio, tornando a urina mais concentrada.
A aldosterona, hormnio liberado pela suprarenal, aumenta a reabsoro de sdio nos tbulos
renais e sua liberao estimulada quando ocorre a diminuio da volemia, queda da presso
arterial ou diminuio do nvel srico de sdio.
Os eletrlitos so ons carregados de forma positiva ou negativa
que, distribudos de maneira desigual, fazem parte da conduo
da eletricidade atravs das membranas celulares, mantm a osmolaridade dos compartimentos dos lquidos corporais e auxiliam na
regulao do equilbrio cido-bsico. Os eletrlitos de maior relevncia e que interferem na homeostase so potssio, clcio, sdio,
magnsio e fsforo.
Reveja os conceitos de
osmose, difuso e
filtrao e d exemplos de situaes
onde esses fenmenos ocorrem no
organismo. Conclua sua atividade
pesquisando os conceitos de presso
hidrosttica e coloidosmtica.
Homeostase:
equilbrio
Eletrlito: um elemento ou
composto que, quando associado
ou dissolvido em gua ou em
outro solvente, dissocia-se em
ons, sendo capaz de conduzir uma
corrente eltrica.
122
Desidratao
Segundo estudiosos da comunidade mdica internacional, principalmente aqueles que fazem parte
da rea peditrica, necessrio adjetivar a palavra desidratao para enfatizar o mecanismo fisiopatolgico que desencadeou o processo. Associa-se ou no a perda de sdio. Dessa forma, a desidratao pode ser classificada em
O sdio um
hipertnica ou hipernatrmica quando ocorre a perda exclusiva de
eletrlito que se
gua; isotnica ou isonatrmica, quando h perda de sdio e gua
concentra no espao extracelular e
de forma proporcional; e hiponatrmica, quando ocorre a perda de
responsvel pela estabilidade do
volume sanguneo. Pesquise sobre
sdio sem reposio de gua.
os valores normais de sdio e
potssio no ser humano.
O mecanismo
da sede
desencadeado pela carncia de
gua e consequentemente pelo
aumento da presso osmtica do
espao extracelular e do plasma.
As principais manifestaes clnicas so a sede, pele e mucosas secas, perda de peso, turgor cutneo no elstico, taquicardia, hipotenso, taquipneia, letargia e oligria. Em casos mais severos, obnubilao, febre e morte. Aps
o diagnstico da causa bsica que est ocasionando o desequilbrio, o incio do tratamento se faz
com reposio volmica. Nos casos de hiponatremia associada correo do eletrlito, deve ser
feita de maneira criteriosa para que no ocorra uma iatrogenia.
Como integrante da equipe assistencial, o tcnico de enfermagem acompanha o paciente, prestando
cuidados durante toda a fase de diagnstico e tratamento, realizando diversas aes como obteno
do acesso venoso perifrico, coleta de sangue para anlise clnica, administrao e controle da infuso
venosa, observao do estado geral do paciente, cuidados que visam assegurar o conforto e o bem-estar,
dentre outros.
123
Alteraes do potssio, acima ou abaixo da normalidade, podem levar o indivduo a morte pela alterao da excitabilidade
e condutividade miocrdica. Alterao acima do valor normal
denominada de hiperpotassemia ou hipercalemia, enquanto valor abaixo do normal denominado hipopotassemia ou
hipocalemia.
O potssio o principal
eletrlito presente no
espao intracelular, responsvel pela
excitabilidade de nervos e pela
contrao muscular, incluindo o
miocrdio. Reduz a excreo de clcio
pelos rins, evitando a formao de
clculos renais e a osteoporose.
As principais manifestaes clnicas so irritabilidade, distrbios gastrointestinais como leo paraltico, fraqueza e/ou fadiga, dificuldade respiratria, paralisia flcida e rabdomilise. importante que voc atente para a manifestao mais relevante que a possibilidade de arritmias e de
PCR, uma vez que o miocrdio extremamente sensvel a alteraes do potssio.
Alm da dosagem srica do potssio, o ECG de fundamental importncia para iniciar o tratamento adequado atravs da reposio de potssio. A descoberta da causa bsica sempre permeia
a conduta a ser adotada.
Na hipercalemia,
h uma troca de
potssio do compartimento
intracelular para o extracelular
por ons de hidrognio
ocasionando a acidose
metablica.
Antiinflamatrios no
esterides so
medicamentos que tm propriedades
analgsicas, antiinflamatria e
antipirtica. Utilizados tambm por
inibirem a agregao plaquetria.
Considerados sintomticos e
inespecficos, no alteram o curso
natural da patologia.
Inibidores da ECA so considerados
anti-hipertensivos por antagonizar
os efeitos da angiotensina II, potente
vasoconstritor que, liberando a
aldosterona, faz aumentar a reteno
de sdio e do volume urinrio,
causando o aumento da presso
arterial.
Betabloqueadores so medicamentos
utilizados tanto em casos de
hipertenso arterial como em
alguns tipos de arritmias. Agem nos
receptores beta adrenrgicos.
125
O tratamento baseia-se em diminuir o potssio plasmtico, que pode ser feito pela administrao
de diurticos de ala, uso de soluo polarizante (insulina e glicose) para auxiliar na entrada de
potssio novamente para dentro da clula, uso de sorcal e gluconato de clcio. Quando o paciente
apresenta acidose metablica, a correo pode ser feita por meio da administrao de bicarbonato
de sdio.
O uso de sorcal pode provocar constipao e, portanto, deve ser administrado por via oral preferencialmente diludo com laxativo (Manitol).
A CAD considerada
potencialmente letal
com ndices de 5% a 15%. Atinge em
torno de 20% a 30% das crianas e
adolescentes e aproximadamente 15%
dos pacientes acima de 50 anos
(MINISTRIO DA SADE, 2006).
Conhecendo esses dados, voc pode
avaliar a importncia do atendimento
a esses pacientes.
A cetoacidose diabtica
bem menos frequente
em portadores do diabetes tipo 2, pois
esses indivduos possuem uma reserva
de insulina. Quando ocorre, est
associada a outros agravos como
infarto agudo do miocrdio, infeces
graves e acidente vascular enceflico.
127
Ao dos
hormnios contra
reguladores
Deficincia
de insulina
Aumento da
produo de glicose
heptica
Liplise - liberao
de corpos cetnicos
Acidose metablica
Diminuio da
utilizao da glicose
Hiperglicemia e
glicosria
Hipovolemia
Diurese osmtica
Desidratao
Distrbios eletrolticos
Coma
O objetivo principal do tratamento para ambas descompensaes (CAD e EHH) a correo dos desequilbrios que
atingem o paciente. Ao atend-lo no servio de urgncia,
importante que voc esteja atento s suas manifestaes
e inicie as aes pertinentes para agilizar o diagnstico e
tratamento.
O prognstico do CAD e do
EHH depende das condies
clnicas e presena de comorbidades, com
piora sensvel em idosos, gestantes e
pacientes com doenas crnicas. O EHH
aponta maior ndice de mortalidade.
Vimos que a instabilidade hemodinmica uma caracterstica desses quadros, de forma que
importante mant-lo em monitorao cardaca e, por meio de oxmetro de pulso, controlar as condies
de oxigenao do sangue. Como o paciente pode evoluir para o coma, necessrio observar alteraes
do nvel de conscincia.
Para a correo da hiperglicemia, administra-se insulina diluda em soro fisiolgico e infundida
por via parenteral. recomendado o uso de bomba de infuso, que permite o controle mais seguro.
Outro aspecto importante a identificao do fator precipitante da situao de hiperglicemia.
A desidratao corrigida com a hidratao endovenosa em fase rpida. importante verificar
o turgor da pele e manter sob controle a administrao de fluidos e o balano hdrico. Para esse
controle indicado a passagem de sonda nasogstrica e sonda vesical de demora.
Esse paciente pode apresentar perda excessiva de potssio pela diurese, sendo necessria a dosagem srica e a devida correo.
A gasometria arterial indica acidose e, se o nvel do pH for muito baixo ( 7), pode ser corrigido
com administrao de bicarbonato de sdio.
Nos pacientes que apresentam EHH poder ser iniciado antibioticoterapia profiltica ou teraputica quando houver uma infeco instalada.
Para a continuidade do atendimento a esses pacientes necessrio identificar e tratar o fator
precipitante.
Outra situao considerada emergncia metablica do
diabetes a hipoglicemia severa. O ndice de glicose sangunea com valores em torno ou inferior a 60 a 70mg/dl
caracteriza a hipoglicemia. Ela ocorre quando o paciente
utiliza hipoglicemiantes de forma inadequada, pratica
atividade fsica em excesso, usa e abusa de bebidas alcolicas ou tem perodos prolongados de jejum.
A educao e o
autoconhecimento so
essenciais para se evitar complicaes agudas
da diabete. Amplie seus estudos e discuta
com os colegas quais aes devem ser
desenvolvidas para preparar o paciente para
o autocuidado. Pea auxlio ao professor.
Quando o paciente desconhece os sinais e sintomas da hipoglicemia, sua condio pode se agravar, levando-o a procurar um servio de emergncia. Geralmente acompanhada de tontura,
cefaleia, confuso mental, convulso e coma associada a manifestaes advindas do sistema nervoso simptico como sudorese, taquicardia e tremores.
129
A equipe de enfermagem deve ficar atenta, pois a demora no atendimento pode causar hipoglicemia severa no paciente. Nveis de glicemia inferior a 55mg/dl podem causar taquicardia, tremores, palpitaes, sudorese e parestesias. Quando inferior a 50mg/dl, o paciente passa a apresentar
manifestaes neurolgicas como sonolncia, ataxia, dificuldade de concentrao, alteraes de
comportamento e convulso, podendo levar ao coma.
A confirmao da hipoglicemia ocorre com a melhora dos sintomas aps a administrao de
glicose por via endovenosa. A glicemia deve ser monitorada at que atinja nveis aceitveis. Para
pacientes com alterao heptica, desnutridos ou com histria de alcoolismo, administrado tiamina, com intuito de prevenir encefalopatia heptica.
A histria clnica do paciente e as manifestaes clnicas contribuem para o diagnstico, alm de
exames como glicemia, funo renal e heptica e do hemograma para descartar ou confirmar a possibilidade de infeces respiratrias, urinrias ou ainda alteraes e/ou agravos cardiovasculares.
Para pacientes no diabticos que procuram o servio de emergncia com hipoglicemia, necessrio realizar a busca diagnstica por meio de exames laboratoriais e de imagens.
As principais causas
para o desenvolvimento
da hipoglicemia no RN pode estar
relacionada diabetes materna, uso
de medicamentos durante o parto,
retardo no crescimento intra-uterino,
eritroblastose fetal, hiperplasia das
ilhotas de Langerhans, tumores,
entre outras.
130
Diabetes gestacional
O diabetes mellitus gestacional (DMG) pode ser definido como a
manifestao de hiperglicemia ou intolerncia a glicose diagnosticada pela primeira vez no curso da gravidez. de intensidade
variada e geralmente se resolve no perodo ps-parto, mas retorna
anos depois em grande parte dos casos.
Devido correlao com os nveis de insulina e eritropoetina no
lquido amnitico, uma das manifestaes mais frequentes em
gestantes diabticas a macrossomia fetal. O controle metablico
durante a gestao a forma de preveno, contribuindo para o
melhor prognstico do recm-nascido.
As complicaes metablicas atendidas em um servio de emergncia so as mesmas que no estado no-gravdico: cetoacidose (CAD) e hipoglicemia. Em virtude dos sinais e sintomas serem
menos perceptveis pelas gestantes, a hipoglicemia pode evoluir de maneira severa levando ao
quadro de confuso mental, convulses e at mesmo coma.
O tratamento, da mesma forma, visa o controle e normalizao glicmica por meio da administrao de insulina, mantendo constante monitorizao fetal.
Metabolismo o
conjunto de aes e
reaes que ocorrem no
organismo transformando matria
em vrios tipos de energia
(eltrica, trmica, mecnica e
qumica). A energia qumica a
nica fonte que o organismo
emprega para manuteno e
preservao celular.
Tampo - qualquer
substncia composta
de cidos e bases que pode se
ligar aos ons hidrognio e capaz
de neutralizar o pH antes que esse
apresente variaes significativas.
131
As alteraes de pH podem causar aumento da resistncia vascular pulmonar e reduo da resistncia vascular sistmica; alteraes no sistema
nervoso central, na atividade eltrica e contratilidade do miocrdio; e dificuldade de ligao hemoglobina/oxignio e alteraes das reaes qumicas do organismo devido a agentes qumicos endgenos ou exgenos.
O valor normal do pH do sangue arterial de 7,357,45. O sistema tampo
que mantm o pH sanguneo ideal o cido carbnico versus bicarbonato,
resultando em gua, que ser eliminada pelo rim e o CO2 eliminado pelos
pulmes. Observe a reao qumica:
O pH a
unidade de
medida da concentrao
de ons H, que indica o
grau de acidez,
alcalinidade ou
neutralidade de uma
substncia.
7,357,45 pH normal
Alcalose metablica
e/ou respiratria
A acidose respiratria ocorre devido reduo da eliminao do dixido de carbono pelos pulmes, o que acarreta na reteno do CO2 no sangue. Esse CO2 aumenta a quantidade de cido
Acidose respiratria
carbnico no sangue, reduzindo o pH.
Quando aumenta a eliminao de CO2 ocorre a reduo de ons hidrognio e de cido carbnico
Alcalose respiratria
no sangue, aumentando o pH.
A acidose metablica ocorre pelo aumento de cidos do organismo tais como o cido ltico e os
corpos cetnicos, bem como os ons de hidrognio. Esse aumento de cidos provoca uma dimiAcidose metablica
nuio do pH.
A alcalose metablica caracterizada pelo aumento de bases no sangue (bicarbonato), ao contrAlcalose metablica
rio dos cidos que esto reduzidos.
132
Acidose metablica
Alcalose respiratria
Alcalose metablica
Distrofias musculares,
miastenia
Ingesta aumentada de
substncias cidas
Distrbios
gastrointestinais
Medicamentosa
(benzodiazepnicos,
anestsicos)
Perdas excessivas de
bases por distrbios
gastrointestinais
Ansiedade, quadros de
transtornos psiquitricos
Administrao de excesso
de base
Obstrues de vias
areas, asma, DPOC,
pneumonia
Diabetes descompensada
Situaes de hipoxemia e
hiperventilao
Uso inadequado de
diurticos
PCR
Medicamentosa
(salicilatos, hormnios)
Intoxicao, afogamento
a anlise da gasometria arterial que identifica esses desequilbrios, alm de se levar em considerao a patologia de base desse paciente. Na gasometria, verificamos o pH, as presses parciais
de oxignio e dixido de carbono, quantidade de bicarbonato e saturao de oxignio, conforme
podemos verificar:
Parmetros
Valores de normalidade
pH
7,35 a 7,45
PaO2
80 - 90mmHg
PaCO2
35 - 45mmHg
Bicarbonato
22 - 26mEq/L
-2 a +2mEq/L
Saturao de O2
96-97%
Essas mltiplas situaes tm caractersticas diversas. A intoxicao pode ser decorrente de um acidente, de uma tentativa
deliberada contra a vida de outros ou contra a prpria vida. Por
isso, a populao acometida muito variada.
As crianas, especialmente menores de trs anos de idade, so
particularmente vulnerveis intoxicao acidental. Entre os
principais agentes txicos que acometem as crianas nessa faixa etria destacam-se os medicamentos, os domissanitrios e os
produtos qumicos industriais.
O termo txico
originado da palavra
grega toxikon e significa veneno. O
agente txico qualquer substncia
que produz efeito nocivo no
organismo, provocando uma
intoxicao, com a manifestao dos
efeitos nocivos por meio de sinais e
sintomas, decorrentes da interao
entre o agente e o organismo.
Domissanitrios so
substncias ou
preparaes destinadas desinfeco,
higienizao ou desinfestao
domiciliares, de ambientes coletivos
e/ou pblicos, de uso comum, e no
tratamento de gua. Disponvel em:
<http://www.fiocruz.br/incqs/cgi/
cgilua.exe/sys/start.htm?sid=23>.
Acesso em: 08 mar. 2010.
Tramita no Congresso
Nacional o Projeto de Lei
n 4.841-A/94, que visa adoo da
Embalagem Especial de Proteo
Criana, confeccionada de modo que
seja significativamente difcil para a
criana, menor de cinco anos de
idade, abrir a embalagem, limitando o
acesso ao contedo. Disponvel em:
<http:// www.fiocruz.br/sinitox/
medicamentos.htm>. Acesso em: 10
mar. 2010.
135
tantes no podem ser obtidas, pela incapacidade de informao ou pelo desconhecimento sobre
o que aconteceu. Nesses casos, seu raciocnio clnico fundamental, ao associar as manifestaes
apresentadas com as diversas causas desencadeadoras do agravo, iniciando os cuidados imediatos mais adequados, em cada caso.
No quadro de intoxicao, os sintomas iniciais podem variar desde prurido, sensao de boca
seca, viso borrada e dor. Fique atento s alteraes sbitas e aparentemente inexplicveis quanto
ao nvel de conscincia ou estado mental, aos sinais vitais, convulses, arritmias cardacas, distrbios metablicos e hidroeletrolticos.
Em geral, logo ao incio das manifestaes, as pessoas mais prximas, familiares, vizinhos, colegas de trabalho e transeuntes identificam a necessidade de ajuda e acionam o servio de atendimento pr-hospitalar mvel.
No local, a equipe multiprofissional inicia o atendimento, determinando
a segurana da cena. A avaliao primria efetuada considerando se
a vtima est respirando, apresenta batimentos cardacos, pois, se for
necessrio, as manobras de RCP sero iniciadas prontamente.
Para continuar o atendimento importante que a equipe proceda a avaliao
secundria, realizando a entrevista e o exame fsico minucioso. Observe o nvel
de conscincia, presena de palidez, temperatura, rubor, sudorese, cianose,
ictercia, hlitos e odores, resposta a estmulos, alterao das pupilas, tnus
muscular, tremores, fasciculaes, preservao dos reflexos e movimentos,
posies anormais e traumatismos.
Fasciculaes
so contraes visveis,
rpidas e espontneas das
fibras musculares.
Investigue sempre a cronologia dos sinais e sintomas, perguntando sobre o momento em que a vtima
foi encontrada e h quanto tempo iniciou o primeiro contato com o agente txico para estimar o tempo
de exposio. Dependendo do tempo, as manifestaes podem se intensificar, aumentando a gravidade
da situao, determinando as diferenciaes nas condutas para o tratamento imediato.
Procure obter os dados relativos aos agentes txicos suspeitos, olhe ao redor e veja se encontra sinais
de produtos ou resduos da substncia.
137
A importncia da observao e
raciocnio ao estabelecer as
diferenciaes entre os quadros clnicos
fundamental para orientar a conduta do
profissional. Lembre-se de que algumas
patologias apresentam sintomatologia
semelhante a um quadro de intoxicao,
como AVE, transtornos psiquitricos,
delirium tremens, sepse, meningite,
encefalite, hepatite, distrbios metablicos
e eletrolticos, e uremia.
A dilise pode ser necessria para a remoo de produtos txicos que no so imediatamente
neutralizados ou eliminados do sangue. Quando o produto txico desconhecido, a identificao
por meio de exames laboratoriais, como exame de urina,
de sangue e do contedo gstrico pode colaborar na anO mtodo diagnstico
lise para identificao do agente.
Como o tratamento realizado de forma mais adequada
quando o produto txico conhecido, oua atentamente
as informaes sobre a ocorrncia, verifique as embalagens e amostras trazidas com o cliente.
138
No servio de sade, a equipe multiprofissional utiliza diversas tcnicas na assistncia para minimizar os danos causados. O suporte ventilatrio pode ser necessrio na parada
respiratria aps uma dose excessiva de morfina, herona ou
barbitricos. Para reduzir o edema cerebral aps intoxicao
causada por sedativos, monxido de carbono ou chumbo, as
drogas administradas incluem os corticosterides e o manitol. Em consequncia de insuficincia
renal, pode ser necessrio o uso de terapias de substituio renal.
Algumas intoxicaes
merecem especial
ateno, como nos casos de
intoxicao por bactrias do tipo
salmonela. O cozimento completo
da carne contaminada destri
totalmente as bactrias nocivas. Se
preparada em baixa temperatura, o
calor no atinge o centro e as
bactrias podem sobreviver,
tornando o alimento inadequado
para o consumo. A intoxicao por
salmonelas tambm pode ser
provocada pelo ovo cru.
Informaes de outras pessoas que ingeriram os mesmos alimentos e sobre a relao entre a refeio e o comeo dos sintomas podem ajudar a diagnosticar o problema.
Quando os sintomas iniciam em menos de uma hora, sugere que uma toxina est envolvida. Vrias
horas ou mais sugere uma infeco bacteriana. Mais que 12 horas, sugere uma infeco viral.
O tratamento inicial prioriza a hidratao. Muito cuidado em relao s gestantes, crianas e idosos pelo risco de desidratao e comprometimento da gestao. A dieta leve pode ser incentivada
conforme a tolerncia. Podem ser administrados antibiticos para algumas causas infecciosas de
intoxicao gastrintestinal.
O ambiente se constitui em aspecto importante na preveno de infeco. A rea da urgncia e
emergncia classificada como rea crtica pelo risco aumentado de transmisso de infeco se
considerar a realizao de procedimentos invasivos e grande quantidade de matria orgnica
manipulada. Por isso, o cuidado com o ambiente deve ser redobrado. Conhea os procedimentos
de limpeza de ambiente de sua instituio de trabalho e, em especial, aqueles referentes
manipulao de matria orgnica, situao rotineira em pronto-socorro.
139
Clostrdio
Estafilococo
Doena
Botulismo
Origem
Sintomas
Evoluo
A ingesto de plantas venenosas tambm uma emergncia pode ser fatal se no tratada prontamente.
As plantas consideradas venenosas mais comuns so:
Comigo ningum pode. As folhas provocam queimaduras que atingem o esfago, causando a morte
devido ao traumatismo decorrente da intoxicao. Provoca dor e ardor intensos nos lbios, no nariz e
na garganta; edema na boca e laringe; e sangramento gengival.
Mandioca brava. Provoca palidez, cianose, midrase e aparecimento de espuma sanguinolenta nos
cantos da boca.
Mamona. Ocorrncia de nuseas, vmitos e diarreia, cerca de uma hora aps a ingesto. Pode desencadear reaes como prostrao, sonolncia e convulses.
Merece especial ateno a ingesto de substncias qumicas como cidos e lcalis. frequente
nos acidentes domsticos, por exemplo, quando as crianas ingerem soda custica ou produtos
acondicionados e armazenados de forma inadequada. Certamente, os adultos tambm so alvos
desses acidentes e, por vezes, so intencionais.
Ao prestar o primeiro atendimento, no provoque o vmito. Pode ser realizada a aspirao do
contedo ou lavagem gstrica associada ao carvo ativado (CA). Ponderar o uso do cateterismo
gstrico em presena de varizes esofgicas e leses ao longo do trajeto digestrio, provocadas pela
substncia ingerida. Entretanto, tm sido amplamente discutidos os reais benefcios da lavagem
e os srios prejuzos advindos do uso do CA. Durante a lavagem gstrica com o CA, o indivduo
pode apresentar vmitos e, na ocorrncia de aspirao brnquica, h um srio risco de provocar
pneumonia. Alm disso, os grnulos podem se impregnar na mucosa gastrintestinal, ocasionando a
constipao intestinal e, em casos mais graves, a obstruo intestinal.
140
141
Outra condio frequente nos servios de emergncia so os atendimentos decorrentes de intoxicao por medicamentos, drogas e lcool. Nessas situaes, importante avaliar trs aspectos:
Usurio: tipo de personalidade, motivao para o uso da droga, expectativa quanto ao efeito,
sentimento e sensaes vigentes.
Cena: avalie se o local seguro, acolhedor ou ameaador, tranquilo ou agitado, o que est ocorrendo em volta, cronologia dos eventos.
Substncia utilizada: tipo de droga, quantidade, frequncia e intervalo no uso, via de administrao (fumada, aspirada, ingerida, injetada) e associao de outras substncias.
Ao iniciar os primeiros atendimentos, promova um ambiente acolhedor, explicando os efeitos ocorridos. Verifique os parmetros vitais e estabilidade hemodinmica, observando o
padro respiratrio e eventual necessidade de suporte ventilatrio. Fique atento aos indicativos neurolgicos como nvel
de conscincia, coordenao, expresso verbal e anormalidade
dos olhos. Observe se os olhos esto com movimentao anormal e/ou opacos e avalie as pupilas.
Consequentemente, as suas aes no cuidado variam segundo
o estado da vtima.
Assegure um acesso venoso, a infuso de fluidos e medicamentos especficos e antdotos, conforme cada caso. Nesse sentido, o objetivo principal impedir a absoro do agente, antagonizar
aes ou efeitos da droga, aumentar a eliminao do agente e prevenir sequelas. O resultado da
glicemia capilar importante na avaliao do quadro, bem como o suporte nutricional. Ao proporcionar a assistncia integral ao paciente, estenda-a tambm famlia, quando presente.
Como pudemos perceber, os quadros so muito variveis, pois as diferentes substncias existentes desencadeiam diversas sndromes txicas.
Vamos conhecer um pouco sobre elas? Lembre-se de que o aprofundamento sobre os assuntos
demandam estudo e dedicao, mas resultam em um diferencial significativo na qualidade da
assistncia prestada, refletindo a credibilidade do servio de sade favorecida pela sua competncia profissional.
Veja a figura com os quadros sinpticos, com as causas, fisiopatologia, sintomas, efeitos e riscos
do abuso, efeitos da abstinncia e tratamento que auxiliaro na compreenso sobre as principais
sndromes txicas. Para o melhor entendimento das sndromes colinrgicas e anticolinrgicas,
retome a fisiologia do sistema nervoso autnomo.
142
Sndrome Colinrgica
Causa
Fisiopatologia
Sintomas
Tratamento
Entretanto, h que se ter cuidado, pois o tratamento na sndrome colinrgica pode exigir altas
doses de atropina e culminar com uma sndrome anticolinrgica.
Sndrome Anticolinrgica
Causas
Sintomas
Agitao e confuso mental, alucinaes; rubor facial, midrase fixa; pele quente, mucosas
secas; reteno urinria, hipertenso (ou hipotenso); arritmias cardacas (TV); abalos
mioclnicos, convulses e coma.
Tratamento
Benzodiazepnicos.
Sedativo Hipntica
Opioide
Causas
Fisiopatologia
Depresso do SNC
Efeitos do abuso
Riscos do abuso
Perda de peso, irritabilidade, confuso, tremores, respirao superficial, pele fria, mida e
escamosa, pupilas dilatadas, pulso descompassado, impotncia, esterilidade, coma.
Efeitos da
abstinncia
Tratamento
Naloxona (NarcanR)
Ao contrrio dos quadros depressores, podemos nos deparar com situaes de agitao e hiperatividade frequentes devido ao uso abusivo de estimulantes. Esta categoria inclui uma variedade
de substncias usadas para diminuir o apetite, combater a fadiga e o cansao, geralmente fazendo
o indivduo sentir-se alto. Veja as caractersticas na sndrome simpatoltica e sndrome adrenrgica, na descrio a seguir:
Sndromes
Simpatoltica
Adrenrgica
Causas
Fisiopatologia
Efeitos do abuso
Riscos do abuso
Efeitos da abstinncia
Tratamento
Fenotiaznicos (amplictil). Neurolpticos (risperidona). Antagonistas betaadrenrgicos: propranolol, atenolol, carvedilol, labetalol, metoprolol. Cuidado com
BAV e assistolia.
Em algumas situaes de emergncias psiquitricas, os medicamentos so utilizados para realizar a conteno qumica. necessria a precauo no uso das drogas, pois podem desencadear a
sndrome extrapiramidal.
144
Sndrome Extrapiramidal
Causas
Sintomas
Tratamento
Biperideno (AkinetonR) .
A ateno ao cliente no se restringe ao atendimento de emergncia. Pode ser til orientar o cliente e familiares sobre a importncia do encaminhamento aos centros especializados de tratamentos, para aconselhamento sobre a dependncia de drogas e as possibilidades de recuperao.
A raiva considerada uma doena de notificao compulsria, por isso, os profissionais de sade
precisam ficar atentos tanto prestao dos cuidados ao acidentado quanto ao encaminhamento correto
dos trmites de notificao do agravo.
145
146
Conhecer o
comportamento do
animal essencial para evitar
acidentes, pois so vrias as causas de
agressividade canina: dominncia,
brincadeiras, dor, medo, cuidados com
a prole, posse de objetos, predao,
treinamento para fins de segurana,
defesa de pessoas ou de propriedades.
A imprudncia ou desconhecimento
no trato com animais, associados
manuteno inadequada e convvio
com animais silvestres, podem
favorecer a ocorrncia das agresses.
Considerando essas questes, que
medidas voc adotaria para diminuir
o risco de agresses por animais
domsticos?
Entretanto, mesmo tomando uma srie de precaues, acidentes podem acontecer. E como proceder em caso de mordeduras
por animais? Os cuidados recomendados so distintos, conforme o tipo de leso causada.
A leso causada por animais pode ser classificada em leve ou
grave, segundo a profundidade, extenso e nmero de ferimentos.
Leve - caracterizada pelo acometimento em membros e tronco,
exceto extremidades, decorrente de lambedura ou arranhadura
superficial.
Grave - decorrente de lambedura em mucosas (o vrus pode atravessar a barreira da mucosa); ferimento ou lambedura de leso em
cabea, mos e ps (maior concentrao de terminaes nervosas);
ferimentos mltiplos e/ou extensos; ferimento profundo (pode dificultar a limpeza local).
Logo aps a agresso que ocasiona leso leve, recomenda-se lavar cuidadosamente o ferimento
com gua e sabo em abundncia, eliminando todos os resduos, principalmente de saliva do
animal. O vrus da raiva est presente na saliva e a limpeza da leso, com aplicao de antisspticos, reduz a quantidade do patgeno no local afetado. Em seguida, procurar assistncia no
servio de sade para avaliao da leso e orientao do tratamento conforme o caso. Comunicar
a ocorrncia ao servio mdico veterinrio, municipal ou particular favorece a orientao, captura
e observao clnica do animal envolvido no acidente, por dez dias a partir da data do acidente,
quando possvel. Se o animal for desconhecido, fornecer o mximo de informaes para a sua
identificao e localizao. Na impossibilidade de acompanhar a evoluo do animal, pode ser
iniciado o esquema profiltico. importante orientar o paciente no sentido de no abandonar o
tratamento e manter o seguimento at a avaliao final.
Em caso de leses graves, dependendo da situao, a ativao do servio de atendimento prhospitalar mvel pode ser necessria. A informao correta na descrio do acidente facilita a
triagem e deciso para o encaminhamento da unidade de suporte bsico ou da unidade de suporte avanado. Uma vez no local, essencial se certificar quanto segurana da cena para evitar
novas agresses. Aps a avaliao primria e secundria, proceder entrevista, coletando informes sobre os fatos, realizando uma anamnese rpida concomitantemente aos cuidados gerais e
especficos iniciados, considerando a localizao e a extenso da leso.
Ao receber a vtima no pronto-socorro, o acolhimento do indivduo e do acompanhante importante. Averiguar as informaes sobre o acidente e os cuidados inicialmente prestados para a
continuidade da assistncia.
147
Conforme a situao clnica do paciente, o tcnico de enfermagem participa, como integrante da equipe,
das aes relativas a monitorizar o indivduo e certificar-se da estabilidade dos parmetros vitais e
oximetria; assegurar-se sobre a permeabilidade das vias areas, principalmente na vigncia de leses
de face, pescoo e ferimento aberto no trax; continuidade da oxigenoterapia, se necessrio; e conferir
a integridade dos dispositivos e infuso de fluidos, no acesso venoso.
Pode ser necessria a administrao de soros e vacina antirrbica, de antibiticos e drogas analgsicas;
auxiliar na exposio da rea afetada, removendo as coberturas existentes; proceder limpeza do
ferimento, aplicao tpica de antissptico (clorexidina, PVPI) e providenciar o material necessrio,
colaborando na realizao de procedimentos como suturas, pequenas cirurgias, conforme o tipo de
leso.
Aplicar as medidas disponveis para conteno da hemorragia externa por meio de curativo oclusivo
e, se possvel, compressivo. Conforme a extenso da rea afetada e o grau de comprometimento dos
tecidos dilacerados, pode ser necessrio o encaminhamento para tratamento cirrgico, com finalidade
reparadora. Nesse caso, os cuidados pr-operatrios so empregados at o encaminhamento da vtima
ao centro cirrgico.
148
A preocupao com o
envenenamento por picada de
cobra e a busca pelo tratamento muito
antiga. Porm, foi no incio do sculo XX que,
no Brasil, o mdico Vital Brazil criou os soros
especficos para nossas espcies venenosas,
na ento Fazenda Butantan. A partir de 1901,
com a criao do Instituto Butantan e a
produo de soro equino contra o veneno
das serpentes brasileiras, Vital Brazil passou
a distribuir, junto com o soro, o Boletim de
Acidente Ofdico. Com a notificao dos
bitos por acidente ofdico em cada
municpio, traou o perfil das pessoas
acidentadas, a rea do corpo acometida e o
tipo de serpente envolvida nesses acidentes.
Atualmente, o soro produzido no Brasil adquirido pelo Ministrio da Sade e fornecido gratuitamente aos servios de sade em todo pas. No Estado de So Paulo, o Instituto Butantan foi
pioneiro na criao da vigilncia epidemiolgica desse tipo de agravo sade, ainda no segundo
semestre de 1981. Estas informaes motivaram a instituio do Programa Nacional de Ofidismo,
em junho de 1986.
As ocorrncias desses acidentes devem ser notificadas. Os acidentes considerados de relevncia em sade pblica, devido ao
alto risco e frequncia de acontecimento, so associados s picadas por serpentes, aranhas e escorpies.
Na ocorrncia do acidente, no h um tempo limite para tratar
uma pessoa picada por animal peonhento. No entanto, a rapidez e agilidade no atendimento um fator determinante para a
boa evoluo dos casos. Em acidentes ofdicos, verifica-se que de
6 a 12 horas aps a picada aumentam os riscos de complicaes,
por isso, importante que a vtima seja levada ao servio de sade para avaliao.
149
O veneno das cobras, ou peonha, uma secreo txica das partidas as glndulas de veneno
esto em conexo com as presas inoculadoras. um lquido viscoso, branco ou amarelado, resultante da mistura de substncias txicas e incuas.
A serpente tem mobilidade reduzida, o que dificulta alcanar a vtima/presa e se alimentar, portanto, depende da funo paralisante da peonha neurotxica. A neurotoxina inibe a liberao de
acetilcolina pelos impulsos nervosos, bloqueia o receptor nicotnico da acetilcolina e o msculo
se mantm inerte, paralisado.
Para outras cobras, o veneno no serve somente para paralisar a caa, mas possui tambm ao
digestiva, atuando no desdobramento das substncias orgnicas por meio de enzimas digestivas
muito ativas. a ao proteoltica.
A ao coagulante e hemorrgica, ao mesmo tempo, bloqueia o fluxo sanguneo e dificulta a
oxigenao dos tecidos, por exemplo, no sistema renal. As enzimas txicas atuam sobre a fibrina
dificultando a coagulao. Vamos conhecer um pouco mais? Veja as descries no quadro.
Tratamento
Soro antibotrpico
( o mais utilizado).
Soro antilaqutico.
Soro anticrotlico.
Soro antielapdico.
Soro antibotrpico-laqutico
contra venenos de jararaca
e surucucu (so serpentes
comuns e difceis de distinguir
entre si).
151
O tratamento institudo, como observamos no quadro anteriormente apresentado, varia conforme o animal responsvel pela picada. Quanto mais intensos forem os sinais e
sintomas, maior ser a dose de soro administrada.
A dosagem varia e tende a ser crescente durante quatro a
seis horas, conforme os sinais de comprometimento e tempo para o incio do tratamento.
Aps a soroterapia especfica, recomendvel favorecer a
hidratao parenteral a fim de evitar a insuficincia renal.
Observe atentamente as alteraes durante a infuso das
solues, certificando-se da integridade do acesso venoso e
fixao dos dispositivos de infuso. Reaes de hipersensibilidade podem surgir imediatamente na hora da administrao do soro ou at um dia aps a mesma.
O controle dessas reaes pode ser obtido com administrao de medicamentos simpatomimticos, como adrenalina
e anti-histamnicos. Eventualmente, pode ser necessria a
aplicao de soro antitetnico profilaticamente, pois a cavidade oral das serpentes considerada contaminada.
Na vigncia de complicaes como infeco, necrose ou insuficincia renal aguda j instalada, as medidas sero, respectivamente, antibioticoterapia, interveno cirrgica para
remover os tecidos necrosados e aplicao de terapias de
substituio renal. Em caso de acidentes causados por cobra
coral ou cascavel, observe sinais de ao neurotxica do veneno, provocando paralisias.
A maioria dos acidentes ofdicos no letal mesmo quando
no tratados. A soroterapia por via EV pode ser instituda
mesmo muitas horas depois do acidente. Analgsicos, antibiticos e medicamentos sintomticos podem ser administrados sob prescrio mdica.
O soro antiofdico no
estimula a produo de
anticorpos no organismo da vtima. Ele j
contm anticorpos retirados do sangue de
cavalos hiperimunizados. Contm protenas
estranhas e a pessoa submetida ao
tratamento pode desenvolver anticorpos
contra o prprio soro. Os efeitos colaterais
vo desde urticria at insuficincia renal e
choque anafiltico, que pode ser fatal. Por
isso, costuma ser realizado um teste
alergnico antes da aplicao do soro
antiofdico, justificando a recomendao
para no ministrar soro em campo, aplicado
por leigos porque, s vezes, no possvel
dispor de quantidades adequadas nem
tratar um eventual choque anafiltico.
Pesquisas recentes apontam a engenharia
gentica como rea promissora no
desenvolvimento de vacinas, com menores
eventos adversos, dispensando a criao de
serpentes e cavalos na produo.
Alm dos acidentes com cobras, acidentes com aranhas e escorpies tambm so frequentes. Voc
sabia que a aranha provoca acidentes quando comprimida? Por isso, comum o acidente ocorrer
enquanto o indivduo est dormindo, se vestindo ou colocando calados. O tronco, abdome, coxa
e brao so os locais mais comuns de picada pela aranha. J os escorpies tm hbitos noturnos e
saem do abrigo em busca de alimento. Os acidentes com escorpies so menos frequentes quando as pessoas e comunidade tomam cuidados com o meio ambiente, principalmente evitando o
acmulo de lixo e entulho em reas da vizinhana.
Veja o quadro na pgina seguinte.
152
Acidentes mais comuns causados por aranhas, escorpies e forma de cuidados e tratamento.
Aranhas
Cuidados e tratamento
Escorpies
Cuidados e tratamento
Recomendaes: aplicar
compressas mornas e
administrar analgsicos para
alvio da dor at chegar a um
servio de sade.
153
O Instituto
Butantan, por meio
de pesquisas, busca desenvolver
medicamentos contra trombose,
a partir do veneno de uma
espcie de taturana Lonomia. A
presena de substncia que agem
sobre cogulos fundamentam
esses estudos promissores.
A aplicao da gua
do mar (salgada) pode
proporcionar o alvio imediato da
dor provocada pelas queimaduras
por gua-viva. A gua pura tende a
piorar o quadro lgico.
O peixe baiacu tambm possui um forte veneno neurotxico, mil vezes mais potente que o cianureto. Cerca de 60% das pessoas que ingerem o baiacu sem que a glndula que contm o veneno
tenha sido devidamente retirada morrem de falncia respiratria no perodo de 6 a 24 horas,
apresentando sintomas iniciais como fraqueza, tontura, formigamento em boca e lngua, nusea,
diarreia, suor, paralisia, convulses e asfixia.
Considerando o texto apresentado e com base em novas pesquisas, converse com seu grupo de
estudo e descrevam quais as medidas de preveno dos acidentes com animais propostas pelo
grupo. Apresente e compartilhe os resultados em sala de aula.
155
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160
161
Propomos como
atividade que voc faa
um levantamento em seu municpio
sobre morbimortalidade relacionada a
causas externas, identificando
natureza, faixa etria e sexo. Reflita
sobre as causas e as medidas que
possam contribuir para sua diminuio.
Pea esclarecimentos ao professor.
O trauma um evento nocivo decorrente da liberao de uma das diferentes formas fsicas de
energia existente. A energia mecnica uma das causas mais comuns de leses, encontradas nas
colises de veculos automotores. Percebemos a presena da energia qumica quando uma criana ingere soda custica acondicionada em uma garrafa de refrigerante. A energia trmica pode
ser dissipada no momento em que um cozinheiro borrifa combustvel na churrasqueira, aumentando a chama e queimando a face. As leses de pele so frequentes no vero, devido exposio
energia por irradiao. A transferncia de energia eltrica comum quando ocorre manipulao
com fiao eltrica, provocando diferentes padres de leses, como queimaduras (pele, nervos,
vasos sanguneos, msculos e ossos), ejeo no momento da passagem da corrente eltrica levando diferentes traumas (cabea, coluna, tronco e membros) e, ainda, arritmia, em algumas vezes,
seguida de parada cardiorrespiratria devido a liberao de potssio na circulao sangunea
decorrente da leso do msculo cardaco.
classificado de forma intencional quando h a inteno de ferir algum ou a si prprio, e no
intencional quando as leses so desenvolvidas devido a um determinado evento, como queda,
afogamento, queimadura, coliso de veculos, entre outros. Essa subclassificao importante
para que medidas possam ser criadas e aplicadas nos ambientes e populaes de risco com o objetivo de diminuir a mortalidade e a morbidade provocada pelo trauma.
162
163
O atendimento em local
de difcil acesso
realizado por profissionais que
possuem treinamento especfico para
atuar em ocorrncias de salvamento,
como veculo em ribanceira, vtima
presa nas ferragens, sob escombros,
salvamento em altura, entre outros.
Estabelecer comunicao
efetiva como estratgia
para reduzir riscos ou evitar danos ao
paciente faz parte das Metas
Internacionais de Segurana do
Paciente. Veja mais sobre o assunto na
rea III, no texto Promovendo a
segurana do paciente.
Dessa forma, seu conhecimento no se restringe apenas ao atendimento e cuidado do cliente, mas tambm no domnio de todos os recursos
necessrios para a realizao do atendimento.
Avaliao Primria
A Permeabilidade da Via Area e Proteo da Coluna Cervical
Em primeiro lugar, importante observar que a presena de sangue, restos alimentares, dentes,
ossos e a prpria queda da lngua nas vtimas inconscientes provocam obstruo, dificultando e/
ou impedindo a chegada do ar at os pulmes. Clientes com comprometimento do nvel de conscincia perdem o controle em manUtilizar sonda de
ter a lngua em uma posio anatomicamente neutra, fazendo com
ponta rgida para
que ela caia e obstrua a hipofaringe. O tratamento consiste na retiraaspirar vias areas em todos os
clientes com traumatismo de
da manual do corpo estranho slido ou utilizao de pina maguil e
crnio com sinais sugestivos de
aspirao do contedo lquido com sonda de ponta rgida.
fratura de base de crnio. Veja
os sinais de trauma de crnio no
texto Prestando atendimento ao
cliente com diferentes traumas
- trauma cranioenceflico.
Pesquise sobre os
materiais e
equipamentos utilizados para
a instalao de via area
definitiva, como a entubao
orotraqueal e a
cricotireoidostomia.
167
Todos os clientes vtimas de trauma, com respirao espontnea, devem receber oxignio suplementar por mscara de 10 a 12 litros/minutos e manter monitorizado a saturao com oxmetro
de pulso. Valores inferiores a 95% podem comprometer a oxigenao tecidual.
Controle da coluna cervical
A suspeita de leso medular deve estar presente sempre que o mecanismo de trauma envolver
uma energia significativa. A coluna cervical deve ser estabilizada manualmente at a colocao do colar, da prancha longa e coxins laterais da cabea. Esses
dispositivos s devero ser retirados aps radiografia da coluna e
excluso da leso.
O colar cervical evita apenas o movimento de flexo do pescoo,
no impedindo os movimentos de lateralidade da cabea. um
dispositivo a ser escolhido com critrio, no sendo pequeno a ponto de comprimir os vasos localizados na regio cervical nem grande a ponto de no cumprir com o objetivo para o qual ele foi criado
e ainda dificultar a abertura da via area.
Uso correto do colar cervical
B - Ventilao e respirao
A avaliao da ventilao e respirao identifica as leses que comprometem a troca de gases e
levam ao sofrimento respiratrio. O aumento da frequncia respiratria e uso da musculatura acessria devem chamar-lhe ateno. Outros sinais de trauma torcico podem estar presentes e identificados na avaliao, como expansibilidade assimtrica, escoriaes, hematomas e ferimentos.
B - Ventilao e respirao na criana
Na criana traumatizada, os sinais iniciais de gravidade sero percebidos atravs do aumento da frequncia respiratria e de sinais de sofrimento como batimento de asa de nariz,
uso da musculatura acessria, tiragem, movimento de balano da cabea, pele fria, plida
e da diminuio do nvel de conscincia. Esses sinais, se no corrigidos, evoluem para a
falncia ventilatria e, finalmente, para uma parada respiratria.
Ao atend-la, voc deve providenciar a ventilao com ambu enriquecido com O2 e preparar o material para a instalao de uma via area definitiva. A saturao arterial de oxignio
deve ser mantida em torno de 95%.
B - Ventilao e respirao no idoso
importante avaliar a respirao e a ventilao, levando em considerao as alteraes
anatmicas e fisiolgicas ocorridas com o envelhecimento, associ-las aos outros fatores
presentes, como medicamentos em uso e antecedentes pulmonares, para entender a resposta do organismo do idoso nas situaes de trauma.
Alguns idosos dependem do estmulo hipxico para manter a ventilao, sendo deletrias
altas concentraes de O2. Entretanto, naqueles com risco de sangramentos e com suspeita
de leso cerebral traumtica (LCT), o tratamento com O2 obrigatrio.
C - Circulao e controle de hemorragias
Perdas expressivas de sangue so consideradas o terceiro fator gerador de gravidade nas vtimas
de trauma. Se no identificada e tratada precocemente, evolui rapidamente para um quadro de
choque devido perfuso inadequada dos tecidos. O bito pode
acontecer rapidamente ou tardiamente devido m perfuso de
A hipotenso um
rgos vitais, levando-o falncia. Alguns sinais so sugestivos
parmetro fidedigno de
de sangramentos, sendo percebidos por voc durante a avaliadescompensao hemodinmica,
entretanto, quando ocorre a queda da
o, como pele plida, fria e mida, retorno venoso lentificado (>
presso, o cliente j perdeu mais de
dois segundos) e taquicardia. O pulso perifrico ausente indica
30% de sua volemia, restando-nos
um estado mais avanado do choque.
pouco tempo para revertermos este
Nos sangramentos visveis, a iniciativa de cont-los imediata,
contudo, a perda j ocorrida deve ser quantificada e valorizada.
169
A resposta ao tratamento
institudo consiste na
melhora do nvel de conscincia,
dbito urinrio, qualidade do pulso,
colorao e temperatura da pele. O
tratamento definitivo aps a reposio
volmica depender de uma das trs
respostas apresentadas pelo cliente:
a) resposta rpida, quando ocorre
a melhora dos parmetros vitais,
indicando que ele perdeu menos de
20% do volume sanguneo;
b) resposta transitria, quando
ele apresenta melhora dos
parmetros vitais, voltando a piorar
hemodinamicamente, indicando perda
de 20% a 40% da volemia;
c) resposta mnima ou ausente,
quando no apresentam melhora na
fase de reanimao com reposio de
um a dois litros de volume infundido.
A diurese um indicador
fidedigno de resposta
adequada ao tratamento e, para
monitor-la, voc deve inserir um
cateter vesical de demora.
Em crianas, o dbito desejado de
1 a 2 ml/kg/hora.
D Avaliao neurolgica
A alterao do nvel de conscincia na avaliao inicial da vtima de trauma, acompanhada ou
no de alteraes do dimetro e reatividade das pupilas, est associada ao sofrimento neurolgico, seja por hipxia ou leso primria do crebro em decorrncia da energia recebida. De qualquer maneira, so parmetros importantes que, se no corrigidos, acabam por responder pela
mortalidade e, com maior frequncia, pelas sequelas neurolgicas.
D Avaliao neurolgica na criana
Esta etapa segue as mesmas observaes do cliente adulto, com exceo da resposta verbal,
que modificada para crianas abaixo de quatro anos de idade.
D Estado neurolgico do idoso
Em decorrncia do processo de envelhecimento, o crebro atrofia, aumentando o espao entre ele e os ossos do crnio. Nos mecanismos de trauma envolvendo acelerao/
desacelerao, o crebro se desloca com maior facilidade dentro desse compartimento,
provocando o rompimento de vasos e posterior sangramento.
O idoso permanecer assintomtico por dias e/ou semanas, at que o acmulo de sangue
seja suficiente para provocar sinais de compresso. Quadros de demncias, acompanhados de confuso e alterao do comportamento, so comuns no paciente idoso, entretanto,
mecanismo de trauma recente ou com alguns dias, seguido de confuso mental, deve ser
sugestivo de leso intracraniana.
E Exposio e preveno da hipotermia
Algumas leses podem passar despercebidas se no investigadas. Nesta etapa, voc responsvel em expor o cliente, retirando suas vestes, cortando-as com tesoura, evitando movimentar a
coluna e os membros. Exponha apenas a rea a ser examinada, permanecendo ao seu lado durante esta etapa da avaliao. Tome cuidado, pois as leses de nervos, vasos e ligamentos podem se
agravar na retirada das vestes. Manter a comunicao com o cliente antes de despi-lo, independente do nvel de conscincia presente no momento, muito importante. O biombo ser muito
til neste momento.
Algumas leses sero percebidas nesta etapa do exame, mostrando o quanto de energia foi dissipada e alertando a equipe quanto necessidade de monitorar este cliente, at que todos os exames diagnsticos sejam feitos.
Voc deve mant-lo aquecido com manta trmica ou cobertores e tambm controlar a temperatura do ambiente. O estado de hipotermia contribui para a piora do prognstico do cliente vtima de
trauma, devendo ser evitado por todos os profissionais envolvidos no atendimento pr e hospitalar. Outros procedimentos, como o lavado peritoneal diagnstico (LPD) e infuses venosas podem ser realizados, utilizando-se solues aquecidas como mtodo de preveno da hipotermia.
Alguns procedimentos realizados na fase de avaliao primria e reanimao ajudam a prevenir
complicaes, tais como a sondagem gstrica, o cateterismo vesical e a monitorao no invasiva
da respirao.
171
Reavaliao
Nem sempre a gravidade ser identificada na avaliao primria, pois algumas leses ainda esto
em desenvolvimento, no mostrando alteraes hemodinmicas significativas; por isso, necessrio
que o cliente seja reavaliado continuamente nas etapas do ABCDEs, mantendo-o ainda devidamente
monitorizado.
Se for identificado qualquer problema, necessrio iniciar a sua correo antes de iniciar a avaliao
secundria.
172
Avaliao Secundria
A avaliao secundria consiste no exame fsico detalhado, da cabea aos ps, e as reavaliaes
dos sinais vitais aps a identificao e tratamento de todas as leses com risco de morte.
No APH, a avaliao secundria realizada durante o transporte para o hospital, se houver tempo e as condies do cliente permitir. A identificao de ferimentos, laceraes, hematomas, edemas, crepitaes, sada de lquidos (sangue/lquor) por orifcios naturais, associado a alteraes
de parmetros vitais e alterao dos parmetros neurolgicos, contribui para a escolha do hospital adequado quele caso, conforme citado na rede de atendimento s urgncias.
Ainda na avaliao secundria, voc pode, atravs da sigla Ampla, obter junto ao familiar e/ou
socorristas informaes sobre o cliente relacionadas alergias, medicamentos em uso, passado
mdico, lquidos e alimentos ingeridos, e tambm o ambiente e eventos relacionados ao trauma.
Aps a avaliao secundria e estabilizao hemodinmica, o cliente encaminhado para a realizao de exames e procedimentos diagnsticos, como ser discutido em cada trauma. Se o
hospital no oferecer recursos necessrio para o diagnstico e tratamento definitivo do cliente
traumatizado, todos os esforos devero ser feitos para que a transferncia seja realizada o mais
rpido possvel, utilizando a regulao de vagas do SUS.
Na avaliao secundria do cliente idoso daremos nfase ao Ampla, em especial no que se
refere a medicamentos, devido alguns deles interferirem diretamente na resposta fisiolgica do
choque e retardar o diagnstico e tratamento do idoso. Incentivamos voc a pesquisar sobre os
medicamentos que interferem na resposta fisiolgica do cliente idoso nas situaes de choque.
Trauma cranioenceflico
O trauma cranioenceflico (TCE) considerado a principal causa de morte em adultos jovens.
Aqueles que sobrevivem, frequentemente desenvolvem invalidez, comprometendo o trabalho
e as atividades sociais. Por isso, a sua atuao no atendimento aos clientes traumatizados e, em
especial, aqueles com leses cranianas, muito importante. Ao final desse estudo, pretende-se
que voc seja capaz de associar o mecanismo do trauma aos achados na avaliao e, com isso,
estabelecer as prioridades no atendimento, evitando o desenvolvimento de leses secundrias.
Apesar de responder por um alto ndice de mortalidade, nem todos os impactos no crnio resultaro em leso cerebral.
173
Para que voc possa compreender melhor os fenmenos fisiopatolgicos que envolvem o TCE,
vamos relembrar agora a anatomia e fisiologia que envolve o sistema nervoso central.
O crnio uma estrutura rgida que tem a funo de proteger o crebro. Este, por sua vez, se
divide em trs segmentos principais: crebro, cerebelo e tronco cerebral. O crebro constitudo
pelo hemisfrio esquerdo e direito, subdivididos em vrios lobos, sendo cada lobo responsvel
por uma das seguintes funes: sensitiva, motora e intelectuais superiores, essa ltima, responsvel pela inteligncia e memria. O cerebelo, responsvel pela coordenao do movimento, est
localizado na fossa posterior do crnio, atrs do tronco cerebral e abaixo do crebro. O tronco
cerebral contm a medula, rea que controla algumas funes vitais do organismo, como a respirao e a frequncia cardaca.
Sob a estrutura ssea, encontramos trs membranas denominadas meninges, que recobrem o
crebro. A membrana externa aderida ao crnio chamada de dura-mter; abaixo dela encontrase a membrana aracnide, aderida frouxamente ao tecido cerebral e aos vasos sanguneos, e a
pia-mter, ltima membrana que reveste diretamente o crebro. Para proteger essas estruturas,
temos o lquido cefalorraquidiano (LCR), substncia transparente rica em nutrientes, que circunda o crebro e a medula espinhal, funcionando como um amortecedor de impactos localizado no
espao subaracnideo.
A presso encontrada dentro do crnio chamada de presso intracraniana (PIC) e reflete a relao entre as estruturas como crebro, sangue e LCR e o volume do crnio.
A presso de perfuso cerebral (PPC) igual presso arterial
mdia (PAM) menos a presso venosa. Como a presso nos
seios venosos difcil de ser medida, e ela corre paralela PIC,
considera-se a PPC igual diferena entre a PAM e a PIC, ou
seja, PPC = PAM - PIC. (JUNIOR et al, 1998).
Normalmente, a presso de perfuso cerebral (PPC) se mantm
contnua e permite o fluxo sanguneo cerebral (FSC) constante, podendo haver alteraes importantes de menor ou maior
gravidade dependendo da energia envolvida no momento do
trauma.
A PAM ou a presso
arterial invasiva (PAI)
um procedimento mdico feito por
meio da canulao de uma artria,
tendo-se como primeira escolha a
artria radial. Utiliza-se a tcnica de
puno ou disseco, levando em
considerao a garantia da irrigao
sangunea do membro escolhido.
Algumas leses provocam o aumento do volume dentro deste compartimento, seja por edema
do tecido cerebral e/ou por sangramento decorrente da lacerao dos vasos. Em resposta a este
evento ocorre um mecanismo fisiolgico de proteo, provocando a reduo do LCR e do sangue, com o objetivo de manter
Leia o texto 11 sobre a
a PPC em torno de 60 a 70mmHg.
Durante este perodo, o cliente apresenta-se assintomtico e a
PIC dentro dos parmetros normais. Quando esse mecanismo
compensatrio se esgota, ocorre aumento da PIC, o que chamamos de hipertenso intracraniana.
Para que seja feito o controle da PIC necessrio que o paciente
seja encaminhado unidade de terapia intensiva (UTI).
174
hipertenso intracraniana
presente na rea II Cuidando do
paciente crtico, do Curso Tcnico em
Enfermagem, disponvel em: <http://
tecsaude.sp.gov.br/default.asp?dir=inc/
materialdidatico.asp&esq=inc/menu_
int.asp>.
Reveja suas dvidas com o professor.
As fraturas de crnio
esto presentes em
80% dos casos fatais. Apesar
desse ndice, as leses cerebrais
graves se desenvolvem
independente da presena de
fraturas (BRANDT et al, 2006).
A classificao do TCE nos d a dimenso do agravo nos seguintes aspectos: mecanismo, gravidade e morfologia. Em relao ao
mecanismo, o trauma pode ser fechado ou penetrante. As leses
cerebrais envolvendo o crnio e suas estruturas internas so decorrentes de mecanismos fechados como acidentes automotores,
quedas e agresses. No mecanismo penetrante, os ferimentos so
provocados por arma de fogo ou arma branca como objeto pontiagudo e lminas em geral.
Quanto morfologia, as leses podem ser extracranianas, com a presena de laceraes do couro
cabeludo, e intracranianas, quando h contuses, hemorragias ou leses cerebrais difusas.
A gravidade do TCE est diretamente relacionada ao tipo de leso que desenvolve, podendo ser
primria ou secundria. A leso primria produzida no momento do impacto, podendo provocar fraturas, laceraes das membranas, vasos e tecido cerebral. Neste caso, a energia envolvida, a
rapidez no atendimento pr-hospitalar, a identificao da leso e a habilidade do neurocirurgio
em corrigi-la determinam o prognstico desse cliente.
175
Em relao gravidade, utiliza-se a Escala de Coma de Glasgow para se avaliar uma pessoa com
TCE. Escore abaixo de 8 so considerados grave, de 9 a 12 moderados, e de 13 a 15 leves.
Aspecto a ser avaliado
Abertura ocular
Resposta verbal
Resposta motora
Pontuao
Espontnea
Ao estmulo verbal
Ao estmulo doloroso
Nenhuma
Orientado
Confuso, desorientado
Palavras desconexas
Sons ou gemidos
Nenhuma
Localiza a dor
Flexo anormal
Extenso
Nenhuma
A leso secundria se desenvolve a partir de processos contnuos desencadeados aps a leso primria. Sua evoluo lenta e pode levar horas, dias ou semanas em decorrncia de causas intracranianas
relacionadas aos sangramentos e edemas ou, ainda, extracranianas,
instaladas a partir de estados de hipotenso, hipxia, hipoglicemia/
hiperglicemia, anemia e hipocapnia/hipercapnia. Todas evitveis do
ponto de vista de tratamento e assistncia.
Faa uma
reviso sobre
os conceitos de hipxia,
hipocapnia e hipercapnia.
Pea auxlio ao professor.
Vtimas de TCE frequentemente apresentam leso de partes moles da face que, por se tratar de
estruturas altamente vascularizadas, levam a um alto risco de obstruo de vias areas pela presena de hemorragia.
Os acidentes automobilsticos respondem pelo alto ndice das leses de face, seguida das leses
por agresso e ferimento por armas de fogo.
176
O atendimento inicial deste cliente prioriza as leses que ameaam a vida, e o tratamento especfico da leso de face ser realizado aps a avaliao secundria. Entretanto, os melhores resultados
estticos, funcionais e psicolgicos esto associados ao tratamento precoce destas leses.
Portanto, no TCE, fique atento no passo a passo da avaliao primria e na avaliao secundria.
Vejamos a seguir.
Avaliao primria
A - Ao avaliar permeabilidade da via area, fique atento ao trauma de face. Frequentemente o
sangramento o principal problema devido ao risco de obstruo. A aspirao deve ser realizada
com cautela e a insero da cnula de guedel nos clientes inconscientes pode piorar a leso na
cavidade oral e aumentar o sangramento.
B Avaliar a respirao. O padro respiratrio pode estar alterado devido ao TCE. Monitorar os
nveis de oxigenao por meio da oximetria de pulso. A hipxia um dos componentes mais nocivos
ao crebro lesado e responsvel pela leso secundria. Pneumotrax hipertensivo e tamponamento
cardaco provocam instabilidade hemodinmica e a piora das leses cerebrais traumticas (LCT).
C Circulao e hemorragias. A instabilidade hemodinmica corrobora para pior prognstico
dos clientes com leses cerebrais. Hemorragias externas devem ser contidas e sinais sugestivos
de sangramentos internos confirmados e tratados em detrimento das leses cerebrais. A Presso
Arterial Sistlica (PAS) deve ser mantida acima de 90 mmHg para os clientes com LCT.
D - Estado neurolgico. Observe se h alteraes de comportamento (orientado, confuso, sonolento,
agitado ou irresponsivo), veja se as pupilas encontram-se desiguais e se reage luz. Nessa etapa da
avaliao, a ateno est voltada para as alteraes relacionadas leso cerebral. Contudo, paralisia
facial decorrente de leso do nervo facial pode estar ausente no incio da avaliao, tornando-se
evidente aps compresso ou manipulao da leso merecendo uma nova avaliao e abordagem
cirrgica.
E - Retire as vestes da vtima e observe presena de leses crticas ou deformidade de membros;
mltiplas fraturas costumam provocar perdas sanguneas significativas, gerando estados de
hipotenso, sendo extremamente deletrio para o crebro lesado. necessrio mant-lo aquecido.
Reavalie cada etapa. Trate imediatamente todas as leses com risco de morte.
177
Avaliao secundria
Palpe a cabea, procure por abaulamentos (hematoma subgaleal), ferimentos, sangramentos,
crepitaes e afundamentos dos ossos da cabea. A presena de equimose periorbital (olhos de
guaxinim), equimose retroauricular (sinal de Battle), fstula liqurica
pelo nariz (rinorreia) ou pelo ouvido (otorreia) so sinais clnicos sugestivos de fraturas de base de crnio. Esses sinais podem aparecer
Nas leses de
imediatamente aps a leso ou demorar alguns dias para se tornarem
partes moles da
face, a avaliao de
evidentes. Sangramento pelo ouvido deve ser cuidadosamente avaespecialistas como cirurgio
liado quanto sua origem, se provenientes de laceraes auriculares
plstico, otorrinolaringologista,
ou otorragias que esto diretamente relaoftalmologista, neurocirurgio
cionadas com o TCE. Observe se o cliente
e bucomaxilofacial
Perda da fora
necessria quando houver
mantm motricidade preservada nos quamotora no lado
comprometimento das
tro membros, avalie fora motora (pea
contralateral do impacto pode
estruturas envolvendo as
para ele apertar sua mo), fique atento s
ocorrer devido compresso
respectivas especialidades.
queixas de dor, dormncia ou paralisias.
dos nervos motores que se
cruzam na medula.
tipo de leso e o exame fsico e neurolgico mostre alteraes compatveis com LCT, o tratamento
definitivo depender da confirmao da leso por meio de exames de imagem.
Todos os clientes admitidos no pronto socorro com mecanismo de trauma sugestivo para TCE,
aps avaliao primria e secundria feitas pelo cirurgio geral, sero submetidos a exames diagnsticos e avaliao do neurocirurgio. Vtimas com TCE leve faro apenas a radiografia do crnio
para pesquisar fraturas. Na ausncia de fraturas e de sintomas, ele recebe alta com orientao.
Se for identificada fratura, ele permanece em observao. A tomografia de crnio (TC) feita quando o mecanismo de trauma fala a favor de TCE, associado s alteraes neurolgicas identificadas
na avaliao. O tratamento depender do resultado da TC. A craniotomia costuma ser indicada
para as leses focais, com a drenagem dos hematomas, hemostasia do foco hemorrgico, limpeza
nos casos de fraturas expostas e afundamento de crnio, correo da dura-mter e cranioplastia.
Mediante confirmao das leses difusas, o tratamento fica restrito em prevenir as leses secundrias com o controle da PIC. Neste caso, a continuidade do tratamento ser feita na unidade de
terapia intensiva (UTI).
No atendimento inicial ao cliente com TCE, voc deve garantir os parmetros relacionados ventilao
e circulao, mantendo a permeabilidade da via area, ofertando oxignio por mscara e monitorando a
PA. A infuso de cristalide depender dos parmetros hemodinmicos, entretanto, um acesso venoso
perifrico calibroso necessrio para a necessidade de administrao de drogas vasoativas, sedao
contnua, anticonvulsivantes e de antitrmicos. Observe alteraes do comportamento, como confuso
mental, agitao ou sonolncia, que so sinais de piora do quadro neurolgico.
A craniotomia descompressiva uma segunda opo para hipertenso intracraniana (HIC) refratria.
Nas leses de face, o controle do sangramento feito atravs dos mtodos disponveis de conteno, podendo alguns desses procedimentos serem feitos na sala de emergncia, como: a compresso direta da leso, explorao da leso e o tamponamento anteroposterior. Para isso, importante
que voc providencie os materiais necessrios e auxilie na realizao. A reduo das fraturas, angiografia com embolizao do vaso e ligadura das artrias cartidas externas e temporais devem
ser realizadas no centro cirrgico, podendo ser feita concomitante aos outros procedimentos.
179
Trauma Raquimedular
O traumatismo raquimedular (TRM) decorrente da ao da energia fsica sobre a coluna vertebral. As causas mais comuns so os acidentes automotores (48%), ferimentos penetrantes (15%),
quedas (21%), leses por esporte (14%) e outros (2%), (PHTLS, 2007).
Por conta de exposio s atividades mais violentas e de alto risco, este trauma atinge uma faixa
etria jovem (16 a 35 anos), provocando sequelas irreparveis na fase produtiva, alm do prejuzo
inestimvel aos servios de sade (PHTLS, 2007).
Em 2004, o SUS registrou 505 bitos e 15.700 internaes com diagnsticos de fraturas de coluna
(POETSHER, 2007).
A coluna espinhal formada por 33 vrtebras, posicionadas uma sobre as outras, permitindo a
formao do canal medular, por onde passa as fibras nervosas chamadas de medula. Traumas
envolvendo grande quantidade de energia podem provocar a fratura das vrtebras e lesionar
parcial ou completamente a medula, desenvolvendo dficit de acordo com o nvel (cervical, torcico e lombar) comprometido.
Com o impacto, a coluna sofrer um ou mais dos seguintes mecanismos: compresso axial, flexo, extenso, rotao, flexo lateral
e trao. A fisiopatologia do TRM dividida em primria e secundria. Na leso primria, o comprometimento do tecido nervoso
acontece imediatamente aps o trauma, caracterizado por contuso, hemorragia, isquemia, leso vascular, seco ou at perda do
tecido. A secundria desenvolvida a partir da leso primria, na
presena do mecanismo de resposta inflamatria e da hipoperfuso nos estados de hipotenso arterial.
O atendimento das vtimas com mecanismo de trauma acontece de
forma sistematizada no APH, imobilizando-as como se todas fossem portadoras de TRM, utilizando prancha e o colar cervical.
Traumatismos na
coluna espinhal,
com comprometimento
medular, costumam provocar a
perda temporria da funo
motora e/ou sensitiva. Essa
condio denominada
choque medular. A avaliao
neurologia deve ser repetida
no trmino desse processo
(POETSCHER & PINTO, 2007).
180
Reavaliar
Nas suspeitas de leso medular alta, fique atento quanto aos sinais de insuficincia respiratria.
Avaliao Secundria
A inspeo da coluna espinhal deve ser feita com o cliente em decbito lateral, com a coluna estabilizada
em todos os seus segmentos. Ferimentos, deformidade, edema e hematomas devem ser observados.
Avaliao sensitiva e motora para determinar se h dficit instalado e em qual nvel.
A histria Ampla auxiliar no diagnstico do TRM em relao ao mecanismo do trauma envolvido.
Aps a avaliao e estabilizao, necessrio encaminhar o paciente para a unidade de diagnstico a
fim de realizar radiografias e tomografias.
O tcnico de enfermagem deve permanecer com ele at o trmino dos exames, auxiliando na movimentao e garantindo que esta seja realizada em bloco.
181
A monitorao dos parmetros hemodinmicos e respiratrios deve ser mantida para que as alteraes possam ser observadas e as medidas institudas. A hipotenso, bradicardia e a pele quente
e seca abaixo do nvel da leso indicam choque neurognico. Leses medulares altas costumam
levar a quadros de insuficincia respiratria, sendo importante a sua observao e auxlio na instalao da via area definitiva. A perda do controle esfincteriano favorece a disfuno urinria
provocando reteno ou incontinncia, sendo importante a cateterizao vesical nesta etapa do
atendimento.
Trauma de Trax
Segundo pesquisa realizada nos Estados Unidos, o trauma torcico responsvel por 25% das
mortes de jovens nas trs primeiras dcadas de vida, sendo grande
parte decorrente de acidentes de trnsito e quedas, com desenvolviPesquise os
mento de trax instvel. Esse quadro observado em 10% dos casos
ndices de
de trauma grave, com mortalidade de 10% a 15% (ZELENAK, 2002,
morbimortalidade dos traumas
apud ADDOR, 2007). A mortalidade est frequentemente associada a
torcicos em seu municpio.
Discuta com seus colegas de
outras leses graves, relacionadas quantidade de energia transmitisala. Pea auxlio ao professor.
da no momento do trauma, que podem levar ao trauma cranioenceflico, leses vasculares e outros. No entanto, a mortalidade aos que
sobrevivem do trauma inicial est relacionada pneumonia e sepse associada entubao e a
ventilao mecnica prolongada, que so necessrias nesses casos.
Faa uma reviso sobre a preveno de pneumonias associadas ventilao mecnica na rea
III e reflita sobre o papel do tcnico de enfermagem na reduo da mortalidade do paciente com
via area definitiva e ventilao mecnica. Pea auxlio ao professor.
182
A diminuio de O2 (hipxia) e a quantidade excessiva de CO2 no sangue (hipercapnia) resultam no acmulo de cidos no sangue. Esse desequilbrio metablico ocorre com frequncia nos traumas torcicos,
sendo importante a sua identificao e correo imediata.
Com essa breve reviso, voc pode verificar a importncia de se manter
a via area desobstruda, promover uma circulao adequada e fundamentalmente garantir tratamento das leses torcicas, prevenindo as
leses cerebrais que dificultaro a mecnica ventilatria.
Leia o texto
Cuidando do
cliente com agravos
metablicos em urgncia
e emergncia para
entender melhor as
consequncias da
disfuno respiratria.
As leses torcicas podem apresentar-se isoladas ou associadas a outras leses dentro da cavidade torcica e o seu diagnstico, como citamos, depender da avaliao primria e secundria,
incluindo histria ampla.
importante o seu acompanhamento no exame fsico completo do trax, que consiste na inspeo, ausculta, palpao e percusso, cujos achados contribuiro para os cuidados com as fraturas
de arcos costais, trax instvel, contuso pulmonar, pneumotrax aberto e hipertensivo e o tamponamento cardaco.
Fratura de Trax
O conhecimento do mecanismo e energia envolvida, associado realizao do exame fsico do
cliente vtima de trauma, ajudar na identificao de fraturas na regio torcica.
As fraturas dos trs primeiros arcos costais, da escpula e do esterno so responsveis por 35% de
mortalidade dos traumas torcicos por estarem relacionadas a traumas de grande energia, desenvolvendo leses potencialmente graves em outros seguimentos do corpo como cabea, pescoo,
coluna cervical e torcica, pulmes e grandes vasos.
183
As leses dos arcos costais intermedirios (4 ao 9) esto relacionadas com a maioria dos traumatismos torcicos, responsveis pelas leses do parnquima pulmonar.
Algumas leses de fgado e bao ocorrem nos traumatismos traco-abdominais devido fratura
das ltimas costelas (10 a 12).
A histria, destacando-se a energia envolvida, presena de crepitao e referncia de dor percebida
pela palpao do trax, contribuem para o diagnstico. A radiografia de trax confirma a leso.
Sua atuao durante o tratamento aplicado muito importante, mantendo a oxigenao por mscara de O2, monitorizao da saturao de O2 e a
avaliao seguida de tratamento da dor. Pode ocorrer a falncia respiratria, portanto, fique atento quanto ao preparo de material para instalao
de uma via area definitiva e ventilao positiva.
Reveja
quais so
os materiais necessrios
para entubao traqueal
e cricotireoidostomia.
Trax Instvel
Quando h fratura de dois ou mais arcos costais em dois ou mais stios distintos, ocorre o trax
instvel. Esta leso desenvolvida devido descontinuidade da parede torcica levando respirao paradoxal, isto , o segmento torcico instvel move-se separadamente e em direo oposta
do outro seguimento do trax com ventilao ineficiente, gerando a hipxia.
A informao sobre a energia envolvida e a inspeo do trax visa investigar a expansibilidade e
o aumento da frequncia respiratria.
A palpao de crepitao ssea e referncia de dor sugerem a existncia de fraturas que ser confirmada com a radiografia de trax. Essas alteraes vo requerer a suplementao de oxignio e
analgesia.
Considerando a possibilidade de falncia respiratria se houver grandes segmentos fraturados,
necessrio deixar preparado material para via area definitiva e ventilao positiva.
Contuso Pulmonar
Os segmentos fraturados tambm podem provocar a contuso pulmonar, considerada potencialmente letal. Nesta leso, os sinais de insuficincia respiratria podem se desenvolver progressivamente. O tecido pulmonar lacerado ou rompido por mecanismos contundentes ou penetrantes, podendo ou no estar relacionado com fraturas de arcos costais. O sangramento e o
edema ocupam os espaos alveolares dificultando as trocas gasosas e alguns pacientes podem
apresentar hemoptise.
Na avaliao primria, os sinais de abrases torcicas, dispneia, dor, crepitao ssea, palpao,
murmrio diminudo e roncos identificados na ausculta pulmonar realizada pela equipe mdica
revelam a presena de contuso. Os sinais e sintomas apresentados dependero da gravidade
do trauma, sendo necessrio que voc reconhea o mecanismo de trauma e as foras envolvidas
como fator preditivo de gravidade das leses.
184
Pneumotrax
O pneumotrax pode ser classificado em simples, aberto e hipertensivo.
No pneumotrax simples, o desenvolvimento se d pela entrada de ar no espao pleural em consequncia da fratura de arcos costais, provocando o rompimento da pleura visceral e a ocorrncia
do colabamento do pulmo.
Pode ser identificado pelo mecanismo do trauma e exame fsico com inspeo, ausculta pulmonar, palpao e percusso. Informaes de dor,
presena de tosse e dispneia, associada diminuio do murmrio vesicular sugerem esta leso, que ser confirmada com a radiografia de
trax. Em caso de instabilidade respiratria considerar a drenagem de
trax.
Faa uma
reviso
sobre o procedimento de
drenagem de trax, os
materiais necessrios e os
cuidados de enfermagem.
Nesta condio, a oferta de oxignio por mascara suplementar de 10-12 litros/minuto trar maior
conforto respiratrio ao cliente. A manuteno de um acesso venoso perifrico facilita a administrao de analgsicos e infuso de volumes e drogas em caso de instabilidade hemodinmica.
O pneumotrax aberto causado por um ferimento da parede torcica, propiciando a comunicao entre a cavidade pleural e a atmosfera. O ar atmosfrico ocupa a cavidade torcica igualando
a presso intratorcica com a presso atmosfrica, ocasionando o colabamento pulmonar. Se a
abertura no trax for de aproximadamente dois teros do dimetro da traqueia, nos esforos respiratrios, o ar passa preferencialmente pela leso por encontrar menor resistncia.
Curativo de
trs pontos trata-se de curativo estril
que cobre totalmente a
leso, fixado em trs de
suas quatro extremidades,
produz efeito de vlvula
unidirecional e permite a
sada de ar da cavidade
torcica, ao mesmo tempo
em que impede a entrada
do ar atmosfrico na
cavidade.
Para isso, importante que voc fique atento preciso desses procedimentos, disponibilizando
os materiais necessrios e auxiliando o mdico durante a execuo.
Esta leso no pode ser totalmente ocluda, por transformar um pneumotrax aberto em hipertensivo.
Avalie os parmetros respiratrios e de saturao de oxignio devido ao risco de evoluir para um
pneumotrax hipertensivo.
No pneumotrax hipertensivo ocorre o acmulo de ar no espao pleural, sem a possibilidade de
sada, e causa aumento da presso intratorcica, compresso de grandes vasos, corao, pulmes
e traqueia. Esta compresso relaciona-se falncia ventilatria e circulatria, tratando-se de uma
emergncia com risco iminente de morte para o cliente se no identificada e tratada.
A histria sobre o mecanismo do trauma e identificao dos sinais e sintomas faro parte da
avaliao primria. O cliente poder apresentar dor torcica, dispneia, desconforto respiratrio,
taquicardia, hipotenso, desvio de traqueia para o lado oposto leso, distenso das veias do
pescoo e ausncia do murmrio vesicular do lado acometido. A taquicardia e a taquipneia ficam
cada vez mais acentuadas na medida em que a presso intratorcica se eleva, culminando em
hipotenso e choque descompensado.
Fique preparado para a descompresso imediata com dispositivo vascular, seguido da drenagem
de trax. O suporte ventilatrio por mscara e a infuso de soluo cristalide aquecida deve ser
feita simultaneamente ao tratamento da leso. Trata-se de um paciente crtico, devendo o mesmo
permanecer sob observao e monitorado quanto aos parmetros ventilatrios e circulatrios.
Hemotrax
O sangue no espao pleural causado por leses da parede torcica, do parnquima pulmonar ou
dos grandes vasos o que chamamos de hemotrax. O acmulo de mais de 1.500 ml de sangue
considerado hemotrax macio.
O paciente pode apresentar sinais de instabilidade hemodinmica
como palidez, confuso mental, taquicardia, taquipneia e hipotenso.
O murmrio vesicular est diminudo e a percusso mostra macicez.
Macio - este
termo utilizado
quando nos referimos a um
rgo ou uma estrutura que
compacta, espessa e no oca.
186
Tamponamento Cardaco
Essa leso se desenvolve a partir da presena de sangue entre o saco pericrdico e o corao, comprometendo o retorno venoso e entrada do sangue no corao e levando diminuio do dbito
cardaco e da presso arterial. O saco pericrdico composto por tecido fibroso inelstico no
suportando a presso exercida pela presena do sangue. Aproximadamente 50 ml so suficientes para desenvolver o tamponamento cardaco, sendo comum nos ferimentos por arma branca.
Essa leso, se no identificada e tratada precocemente, pode precipitar um quadro de atividade
eltrica sem pulso (Aesp).
Devido dificuldade de diagnstico no atendimento pr-hospitalar (APH), clientes com mecanismo de trauma importante, sinais de choque e com suspeita de tamponamento cardaco devem ser
transportados de imediato. O diagnstico feito mediante informao do mecanismo do trauma,
instabilidade hemodinmica apesar da reposio de volume e da identificao dos sinais clssicos desta leso, que so: turgncia jugular (se no houver hipovolemia), hipotenso e abafamento
das bulhas cardacas.
Em algumas situaes pode haver melhora dos parmetros hemodinmicos aps a identificao da leso e realizao da pericardiocentese. Entretanto, se o cliente permanecer instvel mesmo aps vrias aspiraes indicado toracotomia.
Trauma de Abdome
A pericardiocentese
consiste na puno da
regio xifide com seringa adaptada
torneirinha e conectada a um cateter
agulhado de 15 cm, de calibre 16 a
18, com objetivo de fazer a retirada
de sangue do saco pericrdico.
Os acidentes automobilsticos respondem pela maioria dos traumas fechado abdominais, lesionando com maior frequncia os rgos macios (WISNER & HOYT, 2004).
A hemorragia a principal causa de choque na vtima de trauma abdominal, responsvel pela
mortalidade nas primeiras quatro horas aps esse evento (STEINMAN, 2007). Os primeiros sinais
de hemorragia podem manifestar-se rapidamente aps o trauma, sendo identificado durante a
avaliao primria, ou ocorrer gradativamente, passando despercebido para os profissionais que
o assistem.
187
Para ajud-lo na compreenso da importncia deste trauma, faremos uma breve reviso da anatomia
interna do abdome. Internamente, o abdome dividido em trs compartimentos distintos, sendo
cavidade peritoneal, cavidade retroperitoneal e cavidade plvica.
A cavidade peritoneal dividida em duas partes: superior e inferior. Na cavidade superior encontramos
o diafragma, fgado, bao, estmago e clon transverso. Na cavidade inferior encontramos o reto, parte
do intestino delgado, parte do clon ascendente e descendente, colo sigmide e, na mulher, os rgos
reprodutores.
A cavidade retroperitoneal est localizada no espao posterior ao envoltrio peritoneal, onde encontramos
a aorta abdominal, a veia cava inferior, a maior parte do duodeno, o pncreas, os rins, os ureteres e a
face posterior do clon ascendente e descendente.
A cavidade plvica, formada pelos ossos da pelve, contm o reto, a bexiga, os vasos ilacos e, na mulher,
os rgos reprodutores.
O trauma abdominal classificado em fechado e penetrante. No trauma fechado, a leso desenvolvida pelo impacto direto. A energia envolvida provoca compresso dos rgos contra objetos
slidos, rompendo os rgos (rins, intestino delgado e grosso) de seu local de fixao ou ainda a
lacerao. Os mecanismos mais frequentes so as quedas, acidentes automobilsticos e agresses.
No trauma penetrante, a leso acontece devido ruptura da parede abdominal e lacerao dos tecidos e rgos. Os ferimentos por armas de fogo (FAF) so considerados de mdia e alta energia,
pois o projtil pode percorrer uma trajetria maior, lesionando mais tecidos. J nos ferimentos
por arma branca (FAB), considerados de baixa energia, a leso de entrada pode parecer pequena
externamente e extensa internamente.
Em relao ao mecanismo, vrios fatores vo determinar a gravidade das leses, como o tipo de
coliso e posio do cliente no veculo, extenso do dano no veculo, deformidade do volante,
dispositivos de segurana (cinto, air bags, criana contida em cadeirinha), altura da queda, tipo
de arma usada na agresso, quantidade de sangue no local e outros. A avaliao dirigida a fim
de identificar a leso antes mesmo de sua manifestao ou, ainda, tentar relacionar a histria com
os achados do exame fsico e dos parmetros vitais apresentados.
Durante a avaliao no APH, pode existir suspeita de trauma abdominal fechado se for identificada a presena de distenso, hematomas, escoriaes e dor a palpao. Se o cliente estiver hemodinamicamente instvel, sem outras fontes hemorrgicas suspeitas, o trauma abdominal responder por essas alteraes, entretanto, a sua confirmao s poder ser feita em um hospital. Nesta
etapa do atendimento, voc pode buscar junto aos familiares todas as informaes referentes ao
mecanismo do trauma, leses identificadas e procedimentos realizados. Esses dados auxiliaro
na investigao diagnstica quando associados s leses e parmetros vitais apresentados.
A conduta no atendimento segue as mesmas etapas dos ABCDEs. importante que o tcnico de
enfermagem participe do atendimento e auxilie na avaliao, instituindo medidas que beneficie
o cliente.
188
presena de leso. No toque retal, identifica-se a presena de espculas sseas, posio da prstata
e tnus esfincteriano. O toque vaginal feito se houver leses completas de perneo, buscando
pela presena de ferimentos penetrantes ou fragmentos sseos decorrentes de fraturas plvicas.
Todas as informaes sobre o ambiente e energia envolvida levantados na histria Ampla devem
ser transmitidas para a equipe mdica do hospital. Esses dados, quando associados ao exame fsico
e parmetros vitais apresentados, auxiliaro na identificao da leso. Pode-se suspeitar de leses
internas, a partir do mecanismo do trauma e energia envolvida, da identificao de leses durante
a avaliao e da alterao dos parmetros hemodinmicos. Entretanto, o diagnstico s possvel a
partir da realizao de exames de imagem e confirmao ou no desse trauma.
Simultaneamente ao exame secundrio, algumas medidas auxiliares de suporte devem ser institudas como: sonda gstrica,
sonda vesical e monitorao da PA, FC e da saturao de oxignio. Na sala de emergncia realizada a ultrassonografia abdominal chamada de focused assessment sonography in trauma (Fast) e
o lavado peritoneal diagnstico (LPD), ambos com o objetivo de
identificar a presena de lquido livre na cavidade.
A LPD considerada
positiva quando o
contedo aspirado revela-se
sanguinolento macroscopicamente, antes de iniciar a infuso
na cavidade, ou anlise do
contedo da lavagem apresentar
mais de 100 mil hemcias por
mililitro (WISNER & HOYT, 2004).
190
Eviscerao
Este ferimento deve ser mantido ocludo com compressas umedecidas at que as avaliaes, tratamento das leses crticas e a realizao de exames diagnsticos sejam concludos. O cuidado de
enfermagem consiste em mant-lo monitorizado, observando sinais de instabilidade hemodinmica at que ele possa ser encaminhado ao centro cirrgico.
O atendimento da
gestante segue os
mesmos princpios para
qualquer outro cliente, porm,
vale lembrar que, quando
reanimamos uma gestante,
estamos salvando duas vidas.
191
Trauma msculo-esqueltico
As leses msculo-esquelticas respondem por 78% das leses apresentadas nas vtimas de trauma, algumas de maior gravidade, colocando em risco a vida ou o membro (SAKAKI, 2007).
Uma pesquisa realizada no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (IOT-FMUSP) com indivduos de 18 a 59
anos, internados por fraturas h mais de 48 horas, constatou que a idade mdia desses indivduos estava em torno de 31,7 anos, sendo 81% do sexo masculino. A alta incidncia de fratura em
jovens est relacionada ao grande nmero de acidentes automobilsticos, sendo responsvel por
58% dos casos e, desses, 81% envolvendo motociclistas (ITAMI, 2009).
As sequelas deixadas tm impacto fundamental na reabilitao e no retorno dos indivduos
sociedade, exigindo um tempo longo de tratamento, e ainda transtornos psicolgicos, sociais e
econmicos s vitimas e seus familiares, fundamentalmente pelo fato de que grande parte dos
atingidos so indivduos jovens e em idade produtiva, como descreve a pesquisa supracitada.
Estudaremos a seguir os tipos de leses encontradas no trauma esqueltico, bem como as prioridades de atendimento para esses pacientes.
No trauma msculo-esqueltico, as leses de extremidades raramente apresentam risco imediato vida.
Pode apresentar risco quando apresenta grande perda de sangue (hemorragia interna ou externa).
No APH, a avaliao primria realizada com o objetivo de identificar e tratar as alteraes
com risco vida atravs de procedimentos que melhorem as funes respiratrias e circulatrias,
incluindo a conteno de sangramentos das leses de extremidade e correo da instabilidade
(imobilizao de fraturas e luxaes).
Na unidade de emergncia, a avaliao primria deste cliente obedece s mesmas prioridades do
ABCDEs, entretanto, as leses msculo-esquelticas com sangramentos expressivos so tratadas
a partir da identificao da instabilidade hemodinmica.
Alm da avaliao primria e secundria, importante que o tcnico de enfermagem fique atento
aos seguintes cuidados de enfermagem: remoo de adornos e a exposio da rea afetada; verificar
sinais de deformidade, crepitao, edema, hematoma, alterao funcional ou de sensibilidade; e avaliar
a perfuso perifrica. Na presena de sangramento, realizar a compresso direta e restabelecer a
volemia, infundindo soluo salina aquecida em acesso venoso perifrico por veia calibrosa. Proceder
imobilizao do membro, quando indicada, na posio mais prxima possvel da anatmica. Para
prevenir danos circulatrios, importante fixar as talas no sentido distal para proximal, respeitando
o sentido do retorno venoso.
importante reavaliar constantemente as condies anteriores apresentadas para garantir as condies hemodinmicas do cliente e se no houve prejuzo circulatrio ou nervoso do membro afetado.
Aps a avaliao do especialista, preparar o cliente para a realizao de exames diagnsticos.
Algumas leses, quando no identificadas e tratadas em tempo hbil, colocam em risco a vida e
outras comprometem a funo ou a viabilidade do membro.
192
Luxaes
A luxao a separao de dois ossos de uma articulao, causada pela ruptura dos ligamentos.
Considerada muito grave e extremamente dolorosa, pode comprometer a funo do membro.
A imobilizao precoce das luxaes pode prevenir complicaes graves e sequelas tardias. Colabore na imobilizao providenciando o material. Realize a analgesia, se necessrio; no transporte,
aplique compressas de gelo e mantenha o paciente em posio confortvel. importante realizar
o registro de como foi encontrada a leso e as condies de perfuso perifrica antes e aps a
imobilizao.
O diagnstico de luxao quase sempre evidente devido deformidade, porm, pode passar
despercebido em articulaes como ombro, quadril e p. Aps a avaliao do especialista, ser
realizada radiografia para confirmao da leso e presena ou no de fraturas associadas.
O tratamento cirrgico da luxao contraindicado quando houver outras leses associadas,
com risco vida, exceto nos casos em que o tratamento possa ocorrer simultaneamente. As leses
associadas a trauma de crnio e/ou de trax requerem especial anlise de riscos versus benefcios
quanto ao momento da cirurgia, uma vez que leses que coloquem em risco a vida tm prioridade de tratamento.
Fraturas
Em seu dia-a-dia de trabalho, voc j deve ter se deparado com diversos casos de fratura. A quebra do osso, alm de causar a instabilidade e prejudicar a mobilidade, pode apresentar diferentes
complicaes, como veremos a seguir.
O osso fraturado pode lacerar ligamentos, tecidos e vasos, provocando sangramentos expressivos
externos, ou provocar hemorragias internas significativas. As duas fraturas associadas hemorragia so as fraturas do fmur e da bacia. Isso se deve a trauma de alta energia, com mais de 75%
dos pacientes apresentando leses em mltiplos rgos.
O fmur um osso que propicia o maior suporte estrutural para os
membros inferiores e resistncia aos msculos da coxa. Quando o fmur fraturado na poro mdia da difise, a contrao muscular provoca a lacerao do tecido muscular, consequentemente levando hemorragia. Havendo risco vida, est indicado o uso de tala de trao.
Como a bacia um osso
forte e difcil de fraturar, os
pacientes com fratura da bacia
apresentam, com frequncia, leses
associadas, incluindo TCE (51%), fraturas
de ossos longos (48%), leses torcicas
(20%), leso de uretra (homens) (15%),
trauma esplnico (10%) e trauma
heptico (7%) (PHTLS, 2007).
Pesquise os
efeitos do uso
da tala de trao e os
cuidados de enfermagem.
A embolia gordurosa provocada pela fratura de ossos longos, devido a deslocamentos de mbolos de gordura. Esses, livres na circulao, vo alojar-se no pulmo, tornando-se fatal na maioria
das vezes.
A conteno direta das leses abertas costuma interromper o sangramento, assim como a imobilizao da fratura visa o realinhamento da extremidade lesada em uma posio mais prxima
da anatmica. Essa prtica previne o agravamento das leses de partes moles provocadas pelas
espculas sseas, diminui o sangramento e reduz a dor. O torniquete est indicado quando a conteno no for suficiente para controlar a hemorragia (ATLS, 2007).
No APH, a imobilizao com lenol, bandagem, ataduras ou talas feita sempre que h suspeita
da fraturas. Na unidade de emergncia, necessrio conhecer e associar a cinemtica ao exame
fsico e parmetros de instabilidade hemodinmica, iniciando a avaliao primria com a complementao de O2 por mscara e a reposio volmica.
A limpeza cirrgica e posterior fixao das fraturas expostas so iniciadas o mais rpido possvel,
juntamente com a antibioticoterapia precoce.
do compartimento. Esse
procedimento denominado
fasciotomia.
Ao realizar a avaliao secundria, a equipe multiprofissional de sade suspeitar do desenvolvimento dessa leso por relacionar o mecanismo do trauma com as alteraes percebidas no membro, como edema tenso na regio comprometida, assimetria dos compartimentos musculares, alterao da sensibilidade, dor ao estiramento passivo da musculatura comprometida e referncia
de dor insuportvel, que geralmente desproporcional leso.
importante que o tcnico de enfermagem fique atento s condies vasculares do membro afetado
avaliando perfuso perifrica e o pulso arterial.
Na sndrome compartimental, o tratamento imediato a liberao de qualquer dispositivo de
imobilizao que possa comprimir o membro e aliviar o compartimento lesado. O no restabelecimento da perfuso do membro implica no dficit neurolgico, necrose muscular, contratura
isqumica, infeco, retardo na consolidao da fratura, amputao e morte do cliente.
194
Amputao Traumtica
considerada uma leso de risco vida pela presena de hemorragia e a hipovolemia. Na amputao traumtica ocorre a perda da extremidade, levando a sangramentos abundantes, onde a realizao do torniquete pode beneficiar o paciente at o parecer e interveno precoce do cirurgio.
Algumas leses de extremidades com exposio ssea, isquemia prolongada (superior a 6 horas),
dficit neurolgico e leso muscular significativa tem indicao de amputao principalmente em
clientes hemodinamicamente instveis.
A possibilidade de reimplante considerada quando a amputao ocorre em dedos ou no segmento distal de extremidade, abaixo do joelho ou do cotovelo, quando a leso est limpa, isolada
e regular. necessrio que o cliente seja transferido para um servio que possua equipe treinada
na execuo dos procedimentos de reimplante e, principalmente, que se encontre estvel do ponto de vista hemodinmico.
Os cuidados de enfermagem com o segmento amputado compreende a lavagem do segmento
com soluo isotnica (soluo de ringer lactato ou soro fisiolgico 0,9%) exaustivamente, envolv-lo em gaze ou compressa estril e transportar/manter em caixa de isopor contendo gelo.
195
necessrio limpar o ferimento com soluo cristalide e cobrir rapidamente com um curativo estril. Se necessrio, utiliza-se tala para imobilizar a extremidade lesada. Os exames radiolgicos de
extremidades no podem retardar outras medidas mais urgentes nem a transferncia do cliente.
importante que a vacina antitetnica esteja regularizada, principalmente nos casos de
amputaes traumticas. Veja o calendrio de vacinao para diferentes faixas etrias
disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=21464>
Para melhor
compreenso dos
fenmenos relacionados ao
choque, reveja o funcionamento
do sistema cardiovascular e de
suas estruturas.
Dessa forma, para que suas aes colaborem na identificao precoce do choque na urgncia e
emergncia, importante a sua compreenso desse fenmeno, conhecendo a classificao, fisiopatologia, o tratamento e os cuidados de enfermagem.
O choque pode ter vrias classificaes. Segundo a etiologia, chamado de distributivo, obstrutivo, cardiognico e hipovolmico (MOUCHAWAR, 1993).
Choque distributivo
O choque distributivo ocorre devido alterao da tonicidade da parede do vaso, provocando
seu relaxamento. Com isso, o vaso fica maior que a quantidade de sangue circulante em seu interior, levando hipotenso. Apresenta causas variadas, sendo considerado choque neurognico
quando ocorre a perda do controle vasomotor na presena de leso cerebral e/ou medular nos
traumas; choque anafiltico, deflagrado por reaes inflamatrias secundrias a reaes antgeno-anticorpo (VICENTE, 2008); e choque sptico, quando h a liberao de toxinas na circulao
sangunea nos processos infecciosos.
196
Choque obstrutivo
Em situaes de trauma, o tamponamento cardaco e o pneumotrax hipertensivo predispem ao choque obstrutivo, pois ocorre uma obstruo mecnica levando queda do dbito cardaco. caracterizado tambm nas situaes de tromboembolismo
pulmonar e disseco de aorta.
Choque cardiognico
O choque cardiognico caracterizado pela falncia do corao
como bomba cardaca pela diminuio da fora de contrao,
diminuio do dbito cardaco e o aumento da presso venosa
central (PVC), gerando a m perfuso tecidual. Infarto, arritmias, embolia, tamponamento cardaco, contuso cardaca, psoperatrio de cirurgia cardaca, entre outros, so complicaes
que podem levar ao choque cardiognico (FORTES, 2009).
Reveja os conceitos de
dbito cardaco e
presso venosa central presentes no
guia curricular do aluno do Curso
Tcnico em Enfermagem Mdulo de
Habilitao, no texto sobre
monitorao hemodinmica,
disponvel em: <http://tecsaude.sp.
gov.br/default.asp?dir=inc/
materialdidatico.asp&esq=inc/
menu_int.asp>
Choque hipovolmico
A hemorragia costuma ser a causa mais frequente do choque hipovolmico no trauma, e pode acontecer internamente devido
leses de rgos ou por avulso de tecidos, laceraes de vasos,
mltiplas fraturas, fraturas expostas e fraturas fechadas de ossos
longos. O choque no hemorrgico pode ocorrer por diarreia de
difcil controle, poliria, queimaduras extensas e desidratao
(VICENTE, 2008, p. 438).
A separao de um tecido
ou de uma estrutura de
seu local de origem denominada
avulso, no sendo considerado para a
separao total de membros.
Frequncia
cardaca em bpm
(FC)
Frequncia
ventilatria
(vpm)
Presso
arterial sistlica
(mmHg)
Classe I
Normal ou pouco
aumentada
Normal
Normal
Classe II
> 100
2030
Normal
Classe III
> 120
3040
Diminuda
Classe IV
> 140
> 35
Muito diminuda
No APH e atendimento hospitalar em situaes de trauma, importante que o tcnico de enfermagem colabore na identificao dos sinais de choque hipovolmico.
Esses sinais aparecem precocemente, chamando-nos a ateno se associarmos com a histria do
trauma e energia envolvida. Percebemos a alterao do nvel de conscincia, inicialmente com
ansiedade, seguida de confuso mental, tornando-se irresponsivo devido deteriorao da perfuso cerebral.
Na presena de hemorragias, os mecanismos compensatrios, a fim de garantir o suprimento de
sangue para os rgos nobres como corao, pulmo e crebro, ativam o sistema nervoso simptico ocorrendo a descarga adrenrgica, que promove o aumento da frequncia cardaca (FC), da
frequncia respiratria (FR), vasoconstrio perifrica e renal, tornando a pele plida e fria.
Na descarga adrenrgica ocorre a liberao de catecolaminas
como a adrenalina e a noradrenalina, que promovem a vasoconstrio arteriolar com o objetivo de melhorar a redistribuio do volume de sangue e perfundir tecidos de rgos nobres
sensveis a isquemia.
Isquemia a diminuio
de suprimento arterial a
um rgo ou regio a nveis
condicionantes de leso tecidual ainda
reversvel. (Dicionrio Aurlio).
Disponvel em: <http://www.
dicionariodoaurelio.com/dicionario.
php?P=Isquemia>.
Alguns fatores podem confundir a identificao dos sinais de choque e, dessa forma, retardar o
tratamento, sendo necessria a sua ateno nos casos de extremo de idade, atletas, gestante, antecedentes mdicos e quanto ao uso de medicamentos, como discutiremos abaixo.
A presena de hipotenso na criana indica perda de aproximadamente 30% do volume sanguneo.
O envelhecimento do organismo, em especial do aparelho circulatrio, predispe a hipertenso, porm,
na presena de hemorragia, ele pode mostrar-se normovolmico, confundindo o avaliador, que perder
tempo at perceber que se trata de hipotenso. Nessas condies, a taquicardia como resposta inicial
do mecanismo compensatrio pode estar ausente, devido ao uso de medicaes ou mesmo por uma
resposta inadequada do organismo. Os atletas, devido ao bom condicionamento fsico, podem perder
quantidade significativa de sangue e no apresentarem sinais do mecanismo compensatrio. A FC de
repouso fica em torno de 50 bpm.
O aumento de volemia na gestao favorece o aumento da presso arterial e da FC, fato que pode
ocultar a resposta fisiolgica ao choque; a gestante pode perder at 35% da volemia sem que os
sinais de choque fiquem evidentes.
Na presena de hemorragia e ativao do mecanismo compensatrio com o aumento da FC, doentes coronarianos podem desenvolver angina diante do esforo do corao em manter a presso arterial. Portadores de marca-passo, clientes hipertensos e em uso de betabloqueadores e inibidores dos
canais de clcio para controle da presso podem no fazer taquicardia em resposta ao mecanismo
compensatrio. O uso de antiinflamatrios no hormonais pode interferir na atividade plaquetria
e aumentar o sangramento.
199
Tratar a causa bsica do choque fundamental. Tem incio com a avaliao primria conforme os
ABCDEs. Mantenha preparado o material para procedimentos de descompresso torcica e pericrdica. Observe a colorao e temperatura da pele, qualidade do pulso (frequncia, amplitude e
ritmo) e perfuso capilar.
importante que o tcnico de enfermagem fique atento aos sangramentos, realizando a compresso nos ferimentos externos.
Caso o paciente necessite de sedao, importante conhecer a ao e efeitos colaterais das drogas.
O intuito diminuir a agitao e o consumo de oxignio.
A reposio volmica feita por meio da infuso de solues intravenosas como ringer lactato e soro fisiolgico 0,9%. Ao instalar
os dois acessos venosos perifricos, necessrio atentar para o calibre dos cateteres perifricos (14G ou 16G), sempre na regio antecubital. O controle do dbito urinrio um parmetro essencial
de resposta ao tratamento do choque, sendo importante que voc
realize a sondagem vesical de demora (SVD) assim que possvel.
No choque, a SVD,
alm de monitorar o
dbito urinrio, tem como objetivo
identificar a presena de hematria
e descomprimir a bexiga para a
realizao de procedimentos
cirrgicos, como o lavado peritoneal
diagnstico (LPD).
Auxiliar e/ou coletar exames laboratoriais, ficando atento aos resultados e possveis correes
dos distrbios metablicos e respiratrios. Esse desequilbrio pode responder pelo agravamento
do quadro e causar a morte do cliente.
O uso de cateter venoso representa risco potencial para infeco da corrente sangunea.
A insero de cateter venoso central (CVC) e sua manipulao, quando realizados
inadequadamente, entre outros fatores, podem ocasionar a infeco, significando nus ao
paciente e ao sistema de sade. Conhecer e aplicar as medidas preventivas na utilizao de
CVC faz parte das aes do tcnico de enfermagem.
Amplie seus conhecimentos sobre o tema, leia na rea III o texto 2 - Prevenindo a infeco
relacionada assistncia a sade e apie sua prtica nas orientaes da Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria e do Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Assim que possvel, realizar a monitorizao dos sinais vitais, observando e comunicando qualquer alterao desses parmetros. Na suspeita de leses msculo-esquelticas, necessrio manter o membro imobilizado, a fim de diminuir o sangramento provocado pelas espculas sseas.
A observao do nvel de conscincia, aquecimento do paciente e cuidados especiais com drogas
inotrpicas e vasoativas so aes importantes.
200
A resoluo do problema pode ser feita por meio de abordagem cirrgica e, neste caso, pode
necessitar de tricotomia, devendo ser realizada se possvel prximo do horrio da cirurgia. Verifique a possibilidade de manter o acompanhamento de um familiar, contribuindo para um tratamento mais acolhedor.
importante registrar o atendimento, incluindo a procedncia, mecanismo de trauma, leses apresentadas, parmetros vitais iniciais, procedimentos, exames realizados e o tratamento institudo.
Pesquise sobre a
incidncia, os
fatores de risco e os
determinantes socioeconmicos
para o afogamento, por faixa
etria, em seu municpio e/ou
regio. Pea auxlio ao professor.
Por alguns anos, vrias nomenclaturas foram usadas para se referir s pessoas que sofriam acidentes em
guas. A partir de 2002, por consenso das autoridades no assunto que estavam presentes no Congresso
Mundial de Afogamento em Amsterd, foi definido que afogamento o termo usado para todas as
vtimas de incidentes por submerso em meio lquido, que apresentam a sua respirao comprometida
por causa dessa condio, que foram resgatadas e reanimadas, interrompendo o processo de afogamento
(interrupo da respirao), mesmo que recebessem respirao por equipamentos ou aparelhos.
Se houver xito no salvamento realizado, seu contato com as vtimas de afogamento acontecer
no atendimento de emergncia, sendo importante que voc conhea as circunstncias do atendimento: como foi feito, o que foi feito e por quem foi feito. Esses dados podem estar diretamente
relacionados com o prognstico desse cliente.
O resgate e salvamento nesses incidentes devem ser feitos por profissionais capacitados e com preparo
fsico adequado. Alguns cuidados so necessrios e garante a segurana dos salva-vidas e da vtima.
A retirada do indivduo da gua deve ser feita rapidamente,
obedecendo aos princpios de preveno das leses medulares
e incio imediato das manobras de suporte bsico de vida (C,
B, A). As vestes devem ser retiradas assim que possvel e o
aquecimento iniciado, evitando estado de hipotermia.
Relembre seus
conhecimentos sobre o
atendimento da vtima em parada
cardiorrespiratria, conforme as
diretrizes da AHA lendo Atuao da
Enfermagem no Atendimento Inicial
em Urgncia e Emergncia.
Vtima ficou submersa mais que 1 hora, apresenta sinais de morte evidente.
Grau 6 - parada
cardiorrespiratria
Resgate
Aps admisso, avaliao e tratamento das condies que impliquem em risco de vida, os cuidados de enfermagem so focados
na manuteno e conforto deste cliente. Para isso, necessrio
que voc monitore os parmetros vitais. Avalie junto com o
enfermeiro sobre a necessidade de descompresses gstricas e
vesicais, esta segunda extremamente importante para o monitoramento do estado de choque. Instale e controle a infuso das
drogas vasoativas e mantenha-o aquecido.
Radiografia do trax,
gasometria arterial,
hemograma e bioqumica so alguns
dos exames realizados para auxiliar
na escolha da conduta em relao
internao em leito de UTI ou
observao para vtima de
afogamento.
A leso cerebral
isqumica ocasionada
pela falta de oxigenao adequada
no crebro, uma consequncia na
demora da reanimao ou
reanimao inadequada.
Na sociedade atual, as leses decorrentes de queimaduras atingem todas as idades e constituem causa importante de morbidade e mortalidade (ATLS, 2008).
As queimaduras so causadas por diferentes agentes etiolgicos (trmicos, eltricos, radioativos, qumicos e biolgicos), nos
diferentes ambientes (domstico e profissional), acidentalmente
ou em situaes como suicdio e violncia.
Embora existam servios referenciados para o atendimento de
queimados, a maioria dos clientes busca atendimento por meios
prprios, em pronto-socorros localizados nas proximidades da
residncia ou no local onde ocorreu a leso.
203
Profundidade
Caractersticas
Primeiro Grau
Segundo Grau
Terceiro Grau
Quanto extenso, so classificados em leve ou pequeno queimado quando h o comprometimento de at 10% da superfcie corporal; mdia ou mdio queimado, com leses em at 20% da
superfcie corporal; e grave ou grande queimado, quando as leses esto acima de 20% da superfcie corporal.
Quanto maior a extenso e a profundidade, mais graves sero as consequncias em decorrncia
da agresso do tecido. Desta forma, ser possvel estabelecer as medidas de tratamento e a reposio volmica, visando compensar as perdas e prevenir o choque hipovolmico (ATLS, 2008).
Diversos mtodos podem ser aplicados para o clculo da extenso da rea queimada. A Tabela
de Lund-Browder utilizada nos servios especializados, por ser bastante precisa e aplicada em
adultos e crianas.
204
Outro mtodo utilizado em vtimas, onde as reas queimadas esto mais prximas, porm sem
muita preciso, a Regra dos Nove, elaborada por Wallace e Pulaski.
1%
1%
2%
13%
1,5%
1%
2%
2%
1,5%
1,5%
1,5%
13%
2%
Adulto
1,5%
9%
2,5% 2,5%
1,5%
1,5%
Peditrico
1,5%
Anterior
18%
Dorso
18%
9%
9%
Dorso
18%
1%
Anterior
18%
1%
1%
1%
rea
rea
Idade 0
Idade 0
10
10
15
18%
15
Adulto
3,5%
Adulto
A -- 0,5
0,5da
dacabea
cabea
A
4,5%
3,5%
0,5deda
coxa
BB--0,5
uma
coxa
2,75%3,25%
3,25%4% 4%4,25% 4,25%
2,75%
4,5%
4,5%
4,25% 4,25%
C --0,5
0,5dede
uma
pessoa2,5%2,5% 2,5%2,5%2,75%2,75%
C
uma
perna
3%
Tabela de Lund-Browder
3%
3,25% 3,25%
3,5%
18%
13,5%
13,5%
3,5%
A - Via area
A presena de edema de laringe e das cordas vocais, expectorao carboncea, fuligem na orofaringe, chamuscamento dos clios e das vibrissas nasais e rouquido so sinais de queimaduras das vias areas, sendo importante a sua avaliao para possvel necessidade de via area
definitiva.
205
B Respirao
Na presena de leso circunferencial, a expansibilidade do trax pode estar comprometida, necessitando da realizao de escarotomia. Vtimas de exploso, alm da queimadura, podem
apresentar traumatismo torcico. Por esse motivo ela avaliada
nos moldes do ATLS; s depois de descartadas leses que comprometam a vida, avaliar do ponto de vista da queimadura. Na
intoxicao por monxido de carbono, o cliente pode apresentar
dor de cabea, nuseas e vmitos. Pelo fato do monxido de carbono apresentar afinidade pela hemoglobina, ele acarreta srios
danos metablicos. Portanto, necessrio que o oxignio seja
instalado com mscara de alto fluxo a 100% (ATLS, 2008).
Escarotomia so incises
cirrgicas realizadas para
fazer a descompresso, possibilitando
a expanso e perfuso dos tecidos
comprometidos. Este procedimento
indicado nas queimaduras
circunferenciais de membros ou do
tronco. O aspecto duro e inelstico da
pele com queimadura de terceiro
grau no trax restringe os
movimentos respiratrios e pode
levar a insuficincia respiratria
(GOLDEMBERG & SILVA, 2007).
C Circulao
Os parmetros hemodinmicos devem ser monitorados, devido
ao risco de choque hipovolmico, sendo importante tambm o
controle do dbito urinrio atravs do cateterismo vesical.
A prioridade no atendimento consiste no estabelecimento de
dois ace
D - Avaliao neurolgica
A alterao do nvel de conscincia pode estar presente em vtimas de queimaduras com TCE associado, hipxia devido comprometimento da via area ou pelo quadro de choque.
F - Fludos
A infuso de fluidos e eletrlitos por meio de acesso venoso
indicada em razo da perda significativa de lquidos.
Os procedimentos em cliente com leses por queimaduras so
dolorosos, como o transporte, curativo e mobilizao para exames, sendo fundamental que o tcnico de enfermagem fique
atento ao tratamento e controle da dor.
206
Em situaes de
emergncia e urgncia,
muitas vezes no imaginamos o
quanto a analgesia pode ser um
importante fator de reduo do
estresse e das complicaes. Voc j
se deparou com alguma situao em
que este sinal no foi controlado?
Neste momento, importante estabelecer dilogo como apoio no enfrentamento da condio dolorosa e
tambm do comprometimento da autoimagem e autoestima.
A limpeza das leses realizada no atendimento inicial com soluo fisiolgica e sabo, retirando todo tecido desvitalizado e
necrosado, mantendo-a ocluda com curativo estril. Nas leses
mais profundas, os curativos devem ser trocados diariamente a fim de evitar contaminao da
leso. Nas queimaduras superficiais, os curativos podem ser feitos a cada dois dias seguindo o
protocolo da instituio ou mediante prescrio mdica.
Quando o cliente apresentar uma leso de terceiro grau, necessrio estabiliz-lo e encaminh-lo
a um centro especializado no atendimento de queimados. Nestes casos, o cliente fica com arcos
de proteo no leito, evitando qualquer contato com a rea queimada. importante tambm o
posicionamento dos membros e da cabea a fim de evitar a formao de contraturas. A temperatura do ambiente deve ficar em torno de 42C, devido impossibilidade de utilizar mantas para
prevenir a hipotermia.
Fique atento em providenciar ou orientar a profilaxia antitetnica com a vacina dT ou imunoglobulina.
importante registrar todo o tratamento. Ao transferir o cliente para a unidade de queimados,
tenha muito cuidado na passagem das informaes. Lembre-se que a informao um
aspecto importante para a segurana do paciente.
importante
que os
servios disponham de
uma rea apropriada para
a descontaminao.
208
Lembre-se
que a
comunicao
fundamental para a
qualidade do atendimento
em sade e faz parte da
segurana do paciente.
Adotamos nessa publicao as definies contidas no ttulo Regulao mdica das urgncias/Ministrio da Sade, 2006:
Catstrofe um acontecimento sbito, de consequncias trgicas e calamitosas, uma
desgraa, uma calamidade. Pela Organizao Mundial de Sade, catstrofe um fenmeno ecolgico sbito de magnitude suficiente para necessitar de ajuda externa.
Do ponto de vista mdico, catstrofe aquela situao em que as necessidades de cuidados mdicos excedam os recursos imediatamente disponveis, havendo a necessidade de
medidas extraordinrias e coordenadas para se manter a qualidade bsica ou mnima de
atendimento.
Desastre um acontecimento calamitoso que ocorre de sbito e ocasiona grande dano ou
prejuzo. Pela Organizao Mundial de Sade, o desastre um fenmeno de causa tecnolgica, de magnitude suficiente para necessitar de ajuda externa.
Do ponto de vista mdico, desastre aquela situao em que as necessidades de cuidados mdicos excedam os recursos imediatamente disponveis, havendo a necessidade de
medidas extraordinrias e coordenadas para se manter a qualidade bsica ou mnima de
atendimento.
Os acidentes com mltiplas vtimas (AMV) so aqueles eventos sbitos, que produzem
um nmero de vtimas que levam a um desequilbrio entre os recursos mdicos disponveis e as necessidades, onde se consegue manter um padro de atendimento adequado com
os recursos locais. Pode ser definido tambm como evento complexo que requer comando
e controle agressivo e coerente, de maneira a fornecer os melhores cuidados s vtimas sob
condies caticas.
Os simulados de eventos com mltiplas vtimas permitem a organizao de toda logstica necessria para estruturar o atendimento e identificar possveis problemas. Contribui para avaliar e corrigir os problemas detectados e propor medidas de ajuste antes que uma situao real acontea.
As equipes de atendimento pr-hospitalar e hospitalar devem ter um plano de ao previamente
pactuado, de modo a permitir sua fcil mobilizao. Devem contar ainda com protocolos institucionais que propiciem aes sistematizadas, com fluxos de trabalho e atribuies devidamente
estabelecidas.
Atendimento pr-hospitalar
parte que presta os primeiros socorros no local do desastre, onde haver uma coordenao mdica
que organiza, juntamente com outros parceiros, um fluxo adequado para um rpido atendimento e
estabilizao da vtima e providencia, juntamente com corpo de bombeiros, um transporte rpido
e adequado para vtimas. importante que a pactuao com hospitais seja feita com antecedncia. Assim, a coordenao de transporte saber para onde dever encaminhar s vtimas.
Lembre-se que se voc estiver fazendo parte da equipe de transporte nunca deve abandonar a
ambulncia, aguardando a chegada da vtima.
Os protocolos internacionais recomendam o mtodo START
(Simples Triagem e Rpido Tratamento) como forma de triagem para classificao das vtimas por critrio de gravidade,
utilizado quatro cores: vermelho, amarelo, verde e cinza.
Lembrar que a triagem um processo dinmico, sendo necessria a reclassificao conforme o estado da vtima.
importante saber que durante o processo de triagem no h
atendimento, as vtimas so classificadas por uma equipe
e, na sequncia, transportada por outra equipe que a levar para o posto mdico avanado (PMA) que atenda a sua
necessidade. A triagem realizada estabelecendo-se as prioridades, considerando-se a respirao, perfuso e nvel de
conscincia.
210
Circulao
Respirao/Trax
Abdome
Motor
Palavra
Pulso 60-100;
Enchimento
capilar normal
PAS:> 10 - 36
Respirao Normal;
Trax no comprometido;
Frequencia : 10 - 36
No
comprometido
Normal
(obedece a
ordens)
Normal
Comprometido;
Traumatismo
fechado ou
contuso; ferida
penetrante em
abvdome ou
pelve
Resposta
motora
somente
dor
Confuso ou
incoerente;
Sem pulso: No
h enchimento
capilar;
PAS: < 85
Respirao ausente ou
agnica
Abdome aberto
ou rgido
No h
resposta
dor
Ausncia de
palavras;
ferida
penetrante no
crnio;
descerebrao
PONTOS
decorticao
Carto
Significado
Prioridade de Evacuao
Branco
Mortos
Quinta
0-1
Preto
Crticos No Recuperveis:
leso muito grave com risco de vida nos
prximos 5 - 15 minutos
Terceira:
possveis problemas legais
2-6
Vermelho
Crticos Recuperveis:
Leso grave com risco de vida nas prximas 2
horas
Primeira:
Imediata
7-8
Amarelo
Pode aguardar:
Leso grave sem risco de vida nas prximas 24
horas
Segunda
9-10
Verde
Pode aguardar:
Leso leve ou sem leso
Quarta
Adaptado de BIROLINI, D. et al. Manual de treinamento: atendimento a desastres. So Paulo: Equador, 2000.
212
Atendimento hospitalar
Para que o atendimento com mltiplas vtimas seja efetivo e eficaz importante que toda estrutura hospitalar esteja envolvida. Um planejamento institucional deve fazer parte da rotina de
trabalho. A recepo de mltiplas vtimas no pronto-socorro deve ter um plano de ao simples,
claro e prtico, envolvendo toda logstica necessria.
O gestor hospitalar dever elaborar um plano de contingncia para AMV. Voc deve colaborar
com a enfermeira, priorizando a evacuao do pronto-socorro. Os doentes internados devero
continuar recebendo tratamento e a equipe mdica providenciar alta hospitalar aos que estiverem em condies.
Lembre-se que as vtimas estaro chegando de forma desordenada, necessitando de espao, material e pessoal para socorro imediato. Toda infraestrutura do pronto-socorro deve ser reorganizada com nfase na otimizao dos recursos. Lembre-se: sua rea fsica no poder ser alterada
naquele momento, porm a realocao de recursos e espaos propiciar melhor organizao do
trabalho da equipe e atendimento s vtimas.
Ao chegar ao pronto-socorro, as vtimas devero ser classificadas por cores segundo o mtodo
START e encaminhadas para a sala vermelha, amarela ou verde, onde recebero cuidados. Muitas vtimas chegaro inconscientes. Sua identificao ser por meio de roupas ou objetos pessoais.
Elabore um registro detalhado descrevendo o que visualizar. Equipes suplementares sero convocadas pela coordenao institucional para o atendimento a AMV. Esteja atento aos protocolos
institucionais e seja um colaborador para manuteno de um bom fluxo no trabalho.
que envolvem a
assistncia ao corpo de
pessoas falecidas.
213
Norbert Elias, em sua obra A Solido dos Moribundos, faz um comentrio pertinente:
A morte um problema dos vivos. Os mortos no tm problemas. (...) a morte constitui
um problema s para os seres humanos. (...) apenas eles, dentre todos os vivos, sabem que
morrero (...). Na verdade no a morte, mas o conhecimento da morte que cria problemas
para os seres humanos. Os seres humanos sabem e, assim, a morte torna um problema
para eles.
Esta citao refora a simbologia da morte como sendo um problema dos vivos, pois sabemos
que morreremos um dia e que deixaremos este mundo, embora no saibamos quando nem como.
Este conhecimento o que temos em comum com os outros seres humanos. Por isso, a morte do
outro nos atinge.
Nesse vis, cabe frisar que a morte motivo de lamentao no s para quem sofre com a perda
de um familiar, mas tambm para os profissionais de sade que tm dificuldades em lidar com
situaes de morte e morrer, principalmente se considerarmos que o objetivo primordial da assistncia sade garantir ao paciente a manuteno da vida. Podemos justificar a proposio
recorrendo ao trabalho de Kbler-Ross, quando a autora relata suas experincias profissionais
com pacientes terminais evidenciando que o humano ainda no dispe de suficiente preparao
para o enfrentamento de situaes de morte como revelado em seu discurso:
Quando retrocedemos no tempo e estudamos culturas e povos antigos, temos a impresso
de que o homem sempre abominou a morte e, provavelmente, sempre a repelir. Do ponto
de vista psiquitrico, isto bastante compreensvel e talvez se explique melhor pela noo
bsica de que, em nosso inconsciente, a morte nunca possvel quando se trata de ns
mesmos.
O imperativo biolgico afirma que a ordem natural da vida nascer, crescer, reproduzir, envelhecer e morrer. Essa afirmao parece estar bem arraigada no inconsciente da sociedade moderna.
Sendo assim, inconcebvel vivenciar a morte de crianas, jovens e adultos em plena fase produtiva. compreensvel um fim para aqueles que passaram por todo esse processo do ciclo de vida.
Sendo assim, se faz necessrio abordar esse tema com mais realismo.
Como a doena e a morte trazem um conceito de castigo, a barganha a melhor soluo para resolver o problema em questo. Intimamente, o paciente e/ou os familiares comeam um dilogo
objetivando reverter o quadro. Geralmente essa conversa com Deus.
Esse tipo de acordo tem como objetivo adiar o inevitvel, a morte. Na verdade, a barganha somente um adiamento, uma meta a ser perseguida com a finalidade de se prolongar a vida.
s vezes, uma conversa franca com aconselhamento espiritual pode favorecer o melhor entendimento, neste estgio, sobre a noo de pecado, culpa e castigo.
Com o agravamento da doena, o paciente no tem mais como negar essa condio. A negao, a
raiva e a barganha daro lugar a uma grande sensao de perda iminente.
A depresso, o quarto estgio, ocorre quando o paciente comea a se preparar para deixar este
mundo. uma depresso preparatria. Resultado de uma perda real: deixar este mundo, pessoas
queridas, objetos amados. O paciente est prestes a perder tudo e todos.
Nesse estgio, de suma importncia deixar o paciente ou a famlia verbalizar o seu pesar. No
so necessrias frases animadoras ou conversas otimistas. O silncio diz mais que as palavras.
Nosso papel nesse momento confortar, acolher e amparar o
paciente ou a famlia na hora da passagem. A proximidade, o
Assista ao filme As
toque e a comunicao no verbal so mais importantes que as
Invases Brbaras e, em
frases desnecessrias e, s vezes, inconvenientes. Na verdade, a
grupo, discuta os estgios do processo
depresso um instrumento de preparao para o ltimo estde morte e morrer.
gio do processo de morte e morrer, a aceitao.
O paciente, neste estgio, tem uma necessidade imensa de perdoar e ser perdoado pelos outros e,
at mesmo, ser perdoado por ele mesmo.
Ao atingir essa fase, o paciente ou a famlia tem a oportunidade de exteriorizar seus sentimentos,
vontades e organizar a vida. A partida aceita com certo grau de serenidade. Muitos esperam
resolver questes familiares, sociais, econmicas e espirituais.
As coisas do mundo no importam mais, no lhe dizem respeito; h uma introspeco para seu mundo interior.
Nesse ltimo estgio, a famlia necessita de mais ateno e cuidados. Entender o que o paciente precisa e respeitar suas necessidades so de fundamental importncia nesse momento, para
que ele possa fazer a passagem em paz.
Alm da morte biolgica, propriamente dita, o homem criou
outras formas de morrer, dentre elas, podemos citar a ortotansia, a mistansia, a distansia e a eutansia.
216
Ortotansia - procura
respeitar o bem-estar da
pessoa, proporcionar e garantir a
dignidade no morrer.
Mistansia - morte social e coletiva
nos pases em desenvolvimento.
Distansia - interveno mdica ftil
para prolongar a vida de um paciente
que tenha um prognstico reservado.
Eutansia - abreviar a vida em razo
de um sofrimento por uma doena
terminal.
Edgar Morin afirma que a morte nos desnuda e nos expe por completo. Frente a ela somos obrigados a repensar a vida, nossos afetos, nossos valores e nossa viso de mundo. Para tal, podemos
verificar essa concepo quando o mesmo revela que:
impossvel conhecer o homem sem lhe estudar a morte, porque, talvez mais do que a
vida, na morte que o homem se revela. nas suas atitudes e crenas perante a morte que
o homem exprime o que a vida tem de mais fundamental.
A mesma percepo abordada por Philippe Aris, um dos maiores pesquisadores sobre a questo, quando convida o leitor a refletir sobre a temtica da morte e sabiamente revela que:
No fcil lidar com a morte... Deixar de pensar na morte no
a retarda ou evita. Pensar na morte pode nos ajudar a aceit-la
e a perceber que ela uma experincia to importante e valiosa
quanto qualquer outra.
Para
completar
o seu estudo, leia o
livro Histria da morte
no Ocidente, de
Philippe Aris
Tanatologia vem do
greto thanatos que
significa morte. o estudo dos
sinais, condies, causas e
natureza da morte. Campo da
medicina legal voltado para o
estudo da morte e dos problemas
mdico-legais a ela vinculados.
Acreditamos que a insero da disciplina de Tanatologia nos currculos das faculdades de Enfermagem e dos cursos tcnicos facilitaria o trabalho desses profissionais que lidam
diariamente com a morte e que, infelizmente,
Pesquisa
no recebem nenhuma formao sobre o tema.
Para se
Todos ns sabemos que a morte um fenaprofundar na temtica
meno antigo na natureza e que esse fenmeda morte, leia o livro A
no constante e biologicamente necessrio.
morte ntima, de Marie
de Hennezel.
217
Por volta do fim da dcada de 1960, devido ao crescimento dos transplantes de rgos e maiores
xitos na reanimao cardiopulmonar, sentiu-se a necessidade de estabelecer critrios cada vez
mais precisos em relao ao que significa estar morto.
Dessa forma, em 1968, o ad hoc Comittee of the Harvard
Medical School examinou a definio de morte enceflica
e publicou o conceito que alcanou reconhecimento mundial. Os quatro critrios de Harvard para morte enceflica
eram: (1) ausncia de responsividade cerebral; (2) ausncia
de movimentos induzidos ou espontneos; (3) ausncia de
respirao espontnea; e (4) ausncia de reflexos tendinosos
profundos e aqueles associados ao tronco enceflico. Um eletroencefalograma (EEG) isoeltrico foi julgado de grande
valor confirmatrio, mas a realizao de um EEG no foi
considerada mandatria.
O Brasil tem o maior programa pblico de transplante de rgos e tecidos do mundo. Alm dos procedimentos, o Sistema
nico de Sade subsidia todos os medicamentos de todos os
pacientes, incluindo os imunossupressores que sero usados
por eles at o fim de suas vidas.
Dados do Ministrio da Sade indicam que no primeiro semestre de 2009 foram realizados 8.192 transplantes no pas, dos
quais 3.902 apenas no Estado de So Paulo.
Entretanto, se considerarmos a lista de espera para o transplante com doador falecido, observamos que o nmero de pacientes que aguardam a oportunidade de realizar o procedimento ainda
muito alto, conforme voc pode constatar pelos dados do Estado de So Paulo, no quadro a
seguir:
rgo/Tecido
Nmero de pacientes /
cadastro tcnico (ativo + semi-ativo)
Rim
Fgado
Rim / pncreas
Pncreas isolado
Corao
Pulmo
Crnea
Total
10.148
1.683
409
74
92
81
144
12.631
Cadastro Tcnico
formado pelo conjunto
dos pacientes ativos e semi-ativos.
Paciente ativo aquele que est
cadastrado em lista de espera e
pronto para ser submetido ao
transplante de rgo.
Paciente semi-ativo - aquele que se
encontra temporariamente fora da
lista de espera de rgos para
transplante.
Sistema Estadual de Transplantes - Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Atualizado em 09 de dezembro de 2009.
220
Princpio da beneficncia
- significa fazer ou
promover o bem; prevenir o mal ou
dano; eliminar o mal ou dano. As
profisses de sade tm como
objetivo, racional e justificativa, a
obrigao de promover o bem dos
pacientes, ultrapassando o simples
evitar danos.
Princpio da no maleficncia significa no causar mal ou dano; no
matar; no causar dor ou sofrimento;
no incapacitar; no ofender; no
privar os outros dos bens da vida.
A lei n 9.434, publicada em 4 de fevereiro de 1997, trata das questes legais relacionadas remoo de rgos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento, estabelece
os critrios para o transplante com doador vivo e determina as sanes penais e administrativas
pelo no cumprimento da mesma.
O Decreto n 2.268, publicado em 30 de junho de 1997, regulamenta a lei n 9.434 e cria o Sistema
Nacional de Transplantes (SNT) e as Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos
(CNCDOs) com implantao em todos os Estados do Brasil, descentralizando o processo de doao e transplante.
Na doao presumida, o
cidado contrrio
doao necessitava registrar a
expresso No doador de rgos e
tecidos em algum documento de
identificao, como Registro Geral
(RG) ou Carteira Nacional de
Habilitao (CNH). Logo, todo
brasileiro que no registrasse essa
negativa em vida era considerado um
potencial doador.
A doao presumida no encontrou respaldo na sociedade brasileira e, por isso, no ano seguinte, foi publicada a Medida Provisria n 1.718, em 06 de outubro de 1998, que tornou obrigatria a consulta familiar para autorizao de doao de todos os
doadores presumidos.
Em 23 de maro de 2001 foi publicada a lei n 10.211, que estabelece o consentimento informado como forma de manifestao
doao. A retirada de tecidos, rgos e partes do corpo de pessoas falecidas para transplantes ou outra finalidade teraputica
depender da autorizao do cnjuge ou parente, maior de idade, obedecida linha sucessria, reta ou colateral, at o segundo
grau inclusive, firmada em documento subscrito por duas testemunhas presentes verificao
da morte.
Passado mais de uma dcada da regulamentao de doao de rgos e tecidos para transplante,
ainda falta entre os profissionais de sade conhecimento sobre o processo de doao, acarretando
perdas preciosas para aqueles cuja sobrevivncia depende de um rgo transplantado.
A lei brasileira clara e exige o consentimento da famlia para a
retirada de rgos e tecidos para transplante, ou seja, a doao
do tipo consentida e independente da vontade manifestada pelo
doador em vida.
No Estado de So Paulo, a captao de rgos e tecidos para transplante foi repassada em 1998,
pela CNCDO, para as Organizaes de Procura de rgos (OPOs).
As OPOs so entidades constitudas por um ou mais hospitais de
sua rea territorial, com atuao regionalizada, que trabalham na
deteco e demais procedimentos para viabilizao do potencial
doador de rgos e tecidos.
Pesquisa
Pesquise onde esto
localizadas as OPOS em So Paulo?
221
A identificao dos potenciais doadores se d por meio da notificao passiva (a equipe multiprofissional informa CNCDO a existncia do PD) e da busca ativa (o profissional da captao de
rgos identifica o PD atravs de visita s unidades de emergncia e terapia intensiva).
No Brasil, o nmero de doadores insuficiente para atender a demanda crescente dos receptores
que necessitam de um transplante. Dentre as causas podemos citar o pequeno nmero de notificaes de pacientes em morte enceflica s CNCDOs, pela recusa familiar doao ou pela falta
de condies clnicas dos possveis doadores.
Lei n 9.434, art. 13 - obrigatrio para todos os estabelecimentos de sade notificar s
CNCDOs - Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos da Unidade Federada
o diagnstico de morte enceflica em pacientes por eles atendidos. Uma vez identificado o
potencial doador, a notificao do mesmo para a CNCDO de natureza compulsria.
Cabe ressaltar que a confirmao da morte enceflica deve ser realizada em todos os pacientes
com sinais clnicos de ME, uma vez que tal diagnstico no tem apenas a finalidade de disponibilizar rgos para transplante, mas, tambm, deve ser entendido como sendo parte da assistncia
prestada aos pacientes e seus familiares. direito da famlia ser esclarecida sobre o diagnstico e
conhecer a possibilidade de doao de rgos e tecidos para transplante.
223
Procure o Termo de
Declarao de Morte
Enceflica no site <http://www.
hc.unicamp.br/servicos/cco/
formularios/02_form.pdf>. Troque
ideias a respeito com seus colegas
de classe e de trabalho.
Para contribuir
com seu
aprendizado, faa um estudo
sobre as alteraes citadas que
podem provocar a instabilidade
do doador, registrando em seu
caderno de estudos. Pea ajuda
ao professor, se necessrio.
Nessas condies, o paciente necessita ser submetido a vrios procedimentos, dentre eles: acesso
venoso central para infuso de drogas e lquidos, alm de mensurao da presso venosa central
(PVC); monitorao contnua da frequncia cardaca, oximetria de pulso e presso arterial no
invasiva; sondagem vesical de demora; sondagem gstrica; controle da temperatura; higiene corporal; aspirao do tubo endotraqueal e das vias areas superiores.
Um aspecto importante a ser considerado nos cuidados ao doador de rgos e tecidos a hipotenso arterial. Identificada pela presso arterial mdia (PAM) inferior a 60mmHg, o evento
mais frequente nos potenciais doadores e representa o maior desafio durante o cuidado a esses
pacientes. As medidas empregadas para a correo da hipotenso incluem: reposio de volume intravenoso aquecido a 39C (com ringer lactato ou soluo isotnica de cloreto de sdio),
manuteno da diurese entre 0,5 a 3ml/kg/hora, presso venosa central (PVC) de 8 e 12 mmHg
(normovolemia), frequncia cardaca de 60 a 120 batimentos por minuto e hemoglobina maior
que 10g/dl.
A reposio volmica, no sendo suficiente para manter o padro hemodinmico adequado, fazse necessrio o uso de drogas vasoativas como dopamina ou noradrenalina. A administrao
deve ser realizada por acesso central em bomba de infuso contnua.
Os distrbios hidroeletrolticos tambm so comuns nos potenciais doadores e a normalizao
importante para evitar a ocorrncia de arritmias, que podem levar parada cardaca. As alteraes com maior ocorrncia so a hipocalemia (91%), hipofosfatemia (66%), hipernatremia (59%),
hipercalemia (39%), hiponatremia (38%) e diabetes insipidus (9% a 87%). A correo desses distrbios deve ser iniciada imediatamente, pois, com frequncia, os doadores apresentam alteraes
como, por exemplo, a hipocalemia grave que, se no corrigida, pode desencadear arritmias e at
parada cardaca.
Em alteraes metablicas, como a hiperglicemia, necessrio o controle de glicemia capilar de horrio e tratamento com insulina regular, de acordo com a prescrio mdica, para manter nveis glicmicos entre 100 e 200 mg/dl.
Outra alterao importante a acidose metablica, que pode produzir uma srie de alteraes fisiolgicas nos doadores de rgos, como
diminuio da contratilidade cardaca (especialmente com pH abaixo
de 7,2), arritmias, reduo do fluxo de sangue para os rins e fgado, diminuio da resposta cardiovascular s catecolaminas; resistncia
225
insulina, que pode levar hiperglicemia e pode causar ou piorar a poliria. O tratamento da acidose metablica consiste na identificao e correo da causa e, se necessrio, na infuso de bicarbonato de sdio (NaHCO3). importante realizar a gasometria arterial e avaliar a ocorrncia de
acidose respiratria, cujo tratamento feito por meio de mudanas nos parmetros do ventilador,
como por exemplo, o aumento da frequncia respiratria.
Outro aspecto a ser considerado em doador de rgos e tecidos que, com a morte enceflica, o
controle hipotalmico de regulao da temperatura corporal perdido, provocando resfriamento
dos tecidos do corpo. O tratamento da hipotermia consiste em manter a temperatura do doador
acima dos 35C, utilizando-se cobertores, manta trmica e infuso de lquidos aquecidos. Na prtica, frequentemente, observa-se o uso de focos de luz direcionados para a regio do trax e do
abdome do doador.
Em termos de cuidados, considerar ainda que a inadequada ventilao do doador pode causar dano significativo e levar perda
dos rgos.
Ressalta-se tambm a necessidade de investigao de infeco em
todos os doadores de rgos e tecidos. A infeco no doador no representa uma contraindicao para a doao dos rgos, mas a terapia com antibitico deve ser iniciada nos casos comprovados ou
na suspeita de infeco. A durao da terapia depender do agente
infeccioso e a conduta deve ser tomada em conjunto com a equipe
de transplante e a Comisso de Infeco Hospitalar. recomendado o uso de antibiticos de largo espectro para prevenir e/ou tratar
as infeces.
Veja como
manter uma
adequada oxigenao tecidual
em paciente com ventilao
mecnica revendo os
contedos da subrea
Reconhecendo os agravos
clnicos em urgncia e
emergncia.
Voc encontrar
mais informaes
sobre infeco hospitalar na
rea III.
importante lembrar ainda que, devido ausncia de reflexo palpebral, as plpebras do doador devem ser mantidas fechadas para evitar o ressecamento da crnea por exposio luz. A melhor forma de manter as crneas viveis
para transplante colocando gazes umedecidas com soluo salina a 0,9% (soro fisiolgico) ou
usar finas tiras de esparadrapo para manter as plpebras cerradas.
Durante o processo de manuteno do potencial doador de rgos e tecidos para transplante, est
indicada a infuso intravenosa de soluo glicosada. A nutrio enteral deve ser iniciada ou continuada at o momento que o doador for encaminhado para o bloco cirrgico. A nutrio parenteral no est indicada, porm, quando j iniciada a infuso, ela no dever ser interrompida.
226
Voc j se deu conta de que, para a manuteno do potencial doador, h necessidade de atuao de uma equipe multiprofissional
para o desenvolvimento de atividades especficas e complementares? Por exemplo, a equipe de enfermagem realiza os controles
de UTI e auxilia a equipe mdica no momento da confirmao do
diagnstico de morte enceflica; o mdico prescreve medicaes e
solicita exames; o servio social proporciona o acolhimento e suporte psicoemocional famlia do potencial doador.
Pesquise sobre
os exames
laboratoriais de rotina do
doador de rgos e tecidos e
registre em seu caderno de
estudos.
IMPORTANTE: todos os pacientes com diagnstico de morte enceflica devem ser vistos como
potenciais doadores e devem ser notificados OPO, para que um profissional especializado
possa realizar avaliao.
cionamento entre a equipe multiprofissional e a famlia; a assistncia mdica oferecida ao paciente durante a internao e, principalmente, o conhecimento prvio da vontade do falecido.
Vale lembrar que o papel dos profissionais que trabalham com doao de rgos e tecidos para
transplante no convencer a famlia doar; mas sim, informar e esclarecer sobre a possibilidade
da doao, alm de oferecer apoio e conforto diante da perda. O consentimento familiar a concordncia da famlia com a doao de rgos e tecidos expressa em documento formal denominado Termo de Doao de rgos e Tecidos.
Quando a famlia autoriza a doao, feita a notificao do doador CNCDO, para que a mesma possa realizar a seleo dos
receptores. Aps esse procedimento, o doador encaminhado
ao centro cirrgico, onde acontece a extrao dos rgos e tecidos e, posteriormente, a liberao do corpo do falecido para
sepultamento.
228
Na cidade de So Paulo,
particularmente, existe a lei n 11.479,
de 13 de janeiro de 1994, que dispensa o pagamento
de taxas ao Servio Funerrio do Municpio de So
Paulo para todos os doadores de rgos e tecidos.
Esse benefcio consta de uma urna do tipo clssica,
remoo do corpo e transporte para sepultamento.
Concluindo:
tico e legal diagnosticar e notificar todos os casos de morte enceflica em hospitais pblicos,
filantrpicos e privados para as Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos, conforme
determina a lei n 9.434, de 1997. O desrespeito legislao fere os princpios bioticos da beneficncia,
no maleficncia, justia, equidade e autonomia. Alm de ser desumano para os receptores, potenciais
doadores e familiares desses pacientes. Sendo assim, o que caracteriza a doao de rgos e tecidos para
transplante no a tecnologia e o custo, mas a tica.
229
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231
234
A preveno de riscos
cirrgicos faz parte de uma
das Metas Internacionais de Segurana do
Paciente. Para desenvolver a poltica de
segurana do paciente e sua prtica em
todos os pases membros da ONU, a
Organizao Mundial de Sade (OMS)
criou, em 2004, a Aliana Mundial para
Segurana do Paciente. Um dos programas
para segurana do paciente o Cirurgia
Segura Salva Vidas (Safe Surgery Saves
Lives) (2007-2008). Este programa consiste
em um processo de verificao properatria como um check-list para
cirurgia segura, identificando trs fases de
um procedimento cirrgico, sendo antes
da cirurgia (sign in), antes da inciso na
pele (time out) e antes do paciente sair da
sala cirrgica (sign out). (GOMES, 2009).
(continua)
235
(continuao)
O objetivo deste programa eliminar
cirurgias do lado errado, paciente errado
e procedimento errado. Nessas fases, a
equipe multiprofissional, por exemplo,
verifica se toda a documentao properatria (pronturio, exames) est
disponvel, se o local da cirurgia est
marcado corretamente e orienta o cliente
sobre esse processo (BORK, 2007).
Em seu dia-a-dia de trabalho, voc aplica
o processo de verificao pr-operatria?
Quais os benefcios avaliados com esta
ao?
Lembre-se que no indicada a sondagem gstrica em pacientes portadores de varizes de esfago pela possibilidade causar maior sangramento.
Na HDB, o sangramento manifesta-se por enterorragia, ou seja, presena de sangue vivo nas
fezes ou por sangue oculto nas fezes. As causas mais frequentes so: hemorridas, fissura anal,
traumatismo anorretal, doena inflamatria intestinal, doena diverticular, plipos intestinais e
tumores de clon e reto.
A identificao do foco hemorrgico feita por meio da retossigmoidoscopia, colonoscopia e
enema opaco; outros exames, como hemograma e coagulograma, podero dimensionar a perda volmica. O controle do sangramento feito pela equipe mdica, por meio da colonoscopia,
administrando-se drogas vasoconstritoras e solues esclerosantes ou, ainda, com a colocao de
clipes metlicos e ligaduras com elsticos.
A arteriografia outro mtodo utilizado para infundir drogas vasopressoras ou para fazer a embolizao. Se o sangramento no for controlado apesar da colonoscopia e arteriografia, a cirurgia
pode ser o nico recurso para este cliente.
236
Pesquise sobre os
exames diagnsticos
mais utilizados para localizao do
foco hemorrgico, a
retossigmoidoscopia, colonoscopia
e o enema opaco. Relacione os
cuidados de enfermagem a serem
realizados antes e aps os exames.
Pea auxlio ao professor.
Os parmetros hemodinmicos so rigorosamente controlados por meio de monitorao da presso arterial (PA), frequncia cardaca (FC), oximetria de pulso e sondagem vesical de demora
para avaliao da resposta ao tratamento institudo.
A alterao do nvel de conscincia pode estar associada ao hipofluxo sanguneo cerebral devido instabilidade hemodinmica. O controle do sangramento um parmetro importante para
quantificar a perda de sangue, sendo importante que voc registre e informe quando houver
sangramento excessivo.
Esteja atento quanto necessidade de entubao traqueal, acesso venoso central e passagem do
balo esofgico. Esses procedimentos so realizados pelo cirurgio e costumam ser indicados em
pacientes com instabilidade hemodinmica e risco iminente de morte.
237
Para melhor
compreenso desta
patologia, faa uma reviso sobre
a estrutura da artria aorta como
tambm a sua localizao. Tire as
dvidas com o professor.
A trombose da
aorta predispe
a obstruo do sangue para os
membros inferiores, diminuindo
ou bloqueando completamente
o fluxo de sangue. Nestes casos,
a palpao revelar a diferena
de pulsos de um membro se
comparado ao outro.
Lembre-se
de executar os
procedimentos pr-operatrios
com segurana. Observe o
check-list para cirurgia segura e
o tempo adequado para realizar
a tricotomia.
239
Uma vez instalada a isquemia mesentrica aguda, a atividade contrtil do intestino desaparece
(leo paraltico); aps algumas horas de evoluo, o intestino torna-se ciantico e edemaciado.
Ocorre o acmulo de lquido sanguinolento na cavidade peritoneal. Aps 6 a 12 horas, o intestino
torna-se enegrecido e necrosado (leso irreversvel).
A apresentao clnica da isquemia mesentrica aguda extremamente varivel, dependendo
basicamente do grau de ocluso vascular, da forma com que ela se instala e de sua natureza. Na
maior parte dos casos inespecfico nas fases iniciais; em geral, os clientes procuram servio mdico aps algumas horas de evoluo.
Usualmente queixam-se de dor abdominal intensa, de incio sbito, podendo ser localizada ou
difusa. Outras queixas incluem distenso abdominal, sangramento gastrointestinal, vmitos e
diarreia. medida que a necrose intestinal se desenvolve, surgem sinais de irritao peritoneal
como defesa, rigidez e dor descompresso brusca (DB positivo). Obstruo intestinal, dor lombar, choque e distenso abdominal crescente so sinais que aparecem mais tardiamente.
Em resumo, o quadro clnico clssico da isquemia mesentrica aguda de dor abdominal sbita,
intensa, acompanhada de diarreia e vmitos. O quadro de embolia costuma ser mais dramtico
que de trombose, e frequentemente costuma ser insidioso, com evoluo mais lenta e sem sinais
caractersticos.
240
Pesquise sobre os
cuidados de
enfermagem relacionados ao uso
de medicamentos anticoagulantes
e vasodilatadores.
A importncia da
mensurao da
presso intra-abdominal (PIA) para
o diagnstico precoce da SCA vem
sendo enfaticamente citada h
mais de uma dcada. A PIA pode
ser medida atravs de cateter
vesical de Foley acoplado a um
manmetro de gua (PRADO et al.
2005).
Saiba mais, lendo o artigo
Presso Intra-abdominal em
Pacientes com Trauma Abdominal.
Disponvel em: <http://www.
scielo.br/scielo.php?pid=S010069912005000200008&script=sci_
arttext#fig01>. Acesso em: 31 mar.
2010.
241
Quadros isqumicos
Ocluso Arterial Aguda (MMII)
uma doena resultante da ocluso sbita de uma artria situada em qualquer regio do organismo que consequentemente provoca isquemia no territrio distal por ela irrigado. Neste captulo
abordaremos apenas as ocluses arteriais das extremidades.
As causas mais frequentes de ocluso arterial aguda (OAA) so as embolias e as tromboses arteriais.
As embolias arteriais ocorrem por liberao de mbolos na circulao, que so formados a partir
do desprendimento de fragmentos de trombos situados nas vlvulas ou na parede das cavidades
cardacas. Podem tambm se formar a partir da prpria placa aterosclertica, de tumores, corpos
estranhos e bolhas de ar ou gordura. Os mbolos, quando atingem a circulao, obstruem artrias
de calibre menor que o tamanho do mbolo, geralmente no nvel das bifurcaes arteriais.
A causa mais comum de embolia arterial o infarto agudo do miocrdio, seguido das doenas
valvulares (estenose mitral), principalmente quando acompanhadas de arritmias cardacas (fibrilao atrial crnica).
As tromboses arteriais ocorrem em artrias doentes, onde a superfcie interna apresenta-se alterada pela presena de placas ateromatosas (placas de gordura) irregulares. Essas placas crescem
progressivamente at obstruir a luz do vaso.
A gravidade do quadro clnico e a evoluo do cliente esto diretamente relacionadas ao local da
ocluso, tornando-se mais grave quando acomete artrias de grande calibre.
A dor o principal sintoma da OAA. Costuma ser intensa, mas
pode ser fraca ou at ausente nos casos em que a circulao colateral est bem desenvolvida.
Palidez, cianose e esfriamento do membro so sinais caractersticos dessa doena. O mdico, desta forma, pode determinar o local
da obstruo. A palpao dos pulsos perifricos fundamental
para este diagnstico.
Como a enfermagem
pode colaborar na
melhora dos quadros dolorosos de
OAA? Discuta com seu grupo. Pea
auxlio ao professor.
O Doppler ultrassom pode ser til no diagnstico quando combinado com uma avaliao clnica
cuidadosa. A angiografia mostra a localizao e o grau de obstruo arterial. Entretanto, a diferenciao entre embolia e trombose por meio deste exame difcil.
243
O tratamento inicial clnico, com administrao de anticoagulantes, vasodilatadores e analgsicos, com o objetivo de restabelecer o fluxo sanguneo da artria atingida, evitar a formao de
novos trombos e aliviar a dor. O anticoagulante utilizado a heparina e naftidrofuril e blufomedil
so os vasodilatadores mais usados. Qualquer tipo de analgsico pode ser utilizado, a escolha
depende da resposta individual do cliente e da intensidade da dor.
Nos casos de trombose arterial, a conduta cirrgica nem sempre indicada. Se a viabilidade do
membro estiver assegurada na fase aguda, opta-se para realizar a cirurgia na fase subaguda ou
crnica, permitindo que o organismo desenvolva uma boa circulao colateral.
Quando o diagnstico de embolia arterial, a conduta sempre cirrgica. A embolectomia uma
cirurgia extremamente simples, pouco traumtica e eficaz na recuperao completa do cliente.
O tratamento da dor prioridade na admisso deste cliente, seguido do aquecimento do membro
com algodo ortopdico e faixa crepe, sendo importante que voc mantenha um acesso venoso
salinizado para a administrao de analgsicos. O preparo cirrgico precedido ao encaminhamento ao centro cirrgico.
244
Bibliografia
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245
246
Ento, o atendimento em emergncia exige da equipe multiprofissional preparo e conhecimento, visando identificao precoce dos agravos e resoluo imediata. Cientes de
que existem limitaes diversas, enfatizamos a importncia
da participao efetiva da equipe multidisciplinar no atendimento integral a essas pessoas. Muito mais que executar
aes tcnicas para salvar a vida de mes e filhos, possamos
tambm ser competentes oferecendo uma ateno holstica.
Vamos conhecer um pouco sobre essas condies e as primeiras aes no atendimento emergencial, at que a paciente
receba o atendimento especializado na unidade obsttrica.
Durante o atendimento inicial que, em geral, realizado por
meio da Unidade Mvel de Urgncia, inicia-se a avaliao
primria, em que deve ser verificado o nvel de conscincia
e estabilidade hemodinmica da paciente. Assegurar-se de
que, ao aplicar o A, B, C, as respostas obtidas sejam adequadas para, ento, prosseguir com a avaliao secundria.
Verificar os parmetros vitais, oximetria e possveis sinais
de choque. Ficar atento aos sinais iniciais de descompensao, no esperando pelos sinais tardios para comear a se
preocupar.
Algumas modificaes
gravdicas so normais, como
aumento do dbito cardaco por volta da
10 semana (aumento de 1 a 1,5 litros na
volemia), hipotenso no 2 trimestre
(reduo de 5 a 15mmHg na PA sistlica e
diastlica), taquicardia no 2 trimestre
(aumento de 15 a 20 bpm na frequncia
cardaca) e dispneia leve ao final da
gestao. Devido lentido do
esvaziamento gstrico, h maior risco de
vmitos e broncoaspirao.
Outra modificao que pode ocorrer no
termo da gestao o aumento de cerca
de 50% no volume circulante. Devido a
esse aumento da volemia, os sintomas de
descompensao e choque hipovolmico
podem surgir aps perda de cerca de
30% a 35% de sangue. Considere esses
aspectos na avaliao da gestante nas
emergncias obsttricas.
Dentre os diversos agravos que ocorrem na gestao, destacamos os de maior relevncia em urgncia e emergncia, que incluem as sndromes hemorrgicas, hipertensivas e o trabalho de parto
propriamente dito.
Ovrio
Cavidade
Abdominal
Colo do
tero
Os fatores de risco predisponentes esto relacionados reproduo assistida, ineficcia do dispositivo intra-uterino (DIU), cirurgia prvia nas tubas uterinas, histrico de GE em gestaes
anteriores, casos de infeco por Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.
Podemos suspeitar da ocorrncia de GE em caso de atraso na menstruao, dor abdominal e
sangramento por via vaginal. A mulher pode apresentar sinais de irritao do peritnio, rudos
hidroareos ausentes ou diminudos, abdome distendido e doloroso, decorrentes da implantao
e desenvolvimento do ovo fora do local de origem.
A confirmao da GE baseada na avaliao clnica, por meio de exame ginecolgico e ultrassonografia transvaginal, alm dosagens sricas de -HCG, progesterona, entre outros. Uma vez
confirmada, os tratamentos podem ser clnicos e cirrgicos.
As condutas clnicas podem ser expectante ou por meio de tratamento medicamentoso. A opo expectante indicada quando h condies de esperar a evoluo natural da GE. No tratamento medicamentoso, a droga mais utilizada o Metotrexato, pois apresenta atividade antitrofoblstica.
248
Na conduta cirrgica pode ser indicada a resseco segmentar, quando h graves danos no local da
implantao da GE, como sangramento ps-salpingostomia e necrose local; salpingostomia por via
laparoscpica, na GE ntegra; e a salpingectomia, que permite a remoo completa do tecido trofoblstico, sendo realizada, entre outros, na presena de leso tubria e gravidez tubria rota.
Doena trofoblstica
A doena trofoblstica acomete o trofoblasto ou vilosidades placentrias. considerada uma forma anormal de gravidez. Nessa condio, o sangramento vaginal o sintoma mais presente entre
o primeiro e segundo trimestre gestacional.
A doena trofoblstica pode desenvolver-se como mola hidatiforme (MH), resultante de um vulo patolgico com proliferao da cobertura epitelial das vilosidades corinicas, resultando em
uma massa de cisto que se assemelha a um cacho de uvas. Segundo Andrade, esta uma complicao da gravidez com potencial para evoluo para doena com comportamento maligno.
Na suspeita de MH, confirmada pela ultrassonografia, realizado o esvaziamento da cavidade
uterina. Procedimentos cirrgicos e quimioterapia so recomendados em caso de manifestao
neoplsica. Por isso, o uso de drogas que provoquem contraes uterinas evitado, pois a induo de contraes uterinas antes do esvaziamento da mola aumenta o risco de evoluo para
doena persistente e de embolizao trofoblstica para vasos pulmonares.
Ainda que as situaes emergenciais no sejam to frequentes, esto presentes a pr-eclmpsia,
o hipertireoidismo, a crise tireotxica e a insuficincia respiratria aps esvaziamento molar, exigindo muita ateno da equipe.
Abortamento
Existem vrias definies de abortamento. Segundo Cabar, Pereira e Zugaib (2008), abortamento
o trmino da gestao antes da 20 semana, contada a partir do primeiro dia da ltima menstruao ou o nascimento de fetos com menos de 500g de peso.
Os abortamentos podem ser provocados ou induzidos (AI) e espontneos. Durante o processo, o
abortamento pode se apresentar como ameaa de aborto, aborto em curso e aborto inevitvel.
Quanto ao seu desfecho, o aborto pode ser completo ou incompleto, e quanto presena ou no de infeco no processo de abortamento, pode ser denominado como aborto infetado ou no-infectado. Observe a presena de sangramento
vaginal e dor abdominal em clica.
Vrias causas explicam a ocorrncia de abortamentos, distinguindo-se em maternas e aquelas relacionadas ao concepto.
Os fatores maternos esto relacionados s doenas metablicas. As causas de abortamentos espontneos, relacionadas
ao embrio ou feto, esto relacionadas principalmente s alteraes cromossmicas deste, acrescido das malformaes.
249
A presena de eliminao contnua de restos ovulares, sangramento vaginal, dor abdominal e dilatao cervical direcionam o diagnstico, melhor definido aps ultrassonografia transabdominal
ou vaginal e exames laboratoriais.
As condutas e os cuidados nas diferentes fases do abortamento podem ser assim descritas:
Ameaa de abortamento: repouso no leito e uso de analgsicos e antiespasmdicos, e uso de
sedativos para diminuir a ansiedade.
Abortamento em curso: acelerao do esvaziamento uterino visando diminuio da perda
hemorrgica, da dor e da exposio uterina a agentes infecciosos. Quando a idade gestacional for
inferior a 12 semanas esto indicadas a aspirao a vcuo ou curetagem uterina
No caso da idade gestacional ser maior que 12 semanas podero ser feitos o uso de drogas
ocitcicas, objetivando a eliminao completa do feto e anexos, acrescida de curetagem uterina
quando necessrio.
Aborto retido (primeiro trimestre): h opo entre trs diferentes condutas: a primeira
expectante, aguardando resoluo espontnea do quadro; reavaliao da cliente em 15 dias,
exceto na presena de dor, sinais de infeco ou sangramento vaginal abundante, que requerem
avaliao imediata. Deve ser tomada uma conduta ativa, seja cirrgica ou medicamentosa, se o
quadro persistir e no houver resoluo espontnea aps o perodo citado.
A segunda conduta ativa medicamentosa, visando expulso completa dos produtos da
concepo. Em geral, realizada a aplicao de Misoprostol por via vaginal. No havendo
resoluo em 48 horas, a conduta cirrgica.
A terceira opo a conduta ativa cirrgica, em que feita aspirao a vcuo ou curetagem
uterina aps 48 horas do incio do tratamento medicamentoso, sem eliminao completa do
produto conceptual.
Abortamento infectado: dever ser realizado esvaziamento rpido da cavidade uterina
concomitante antibioticoterapia de largo espectro. A histerectomia total est indicada quando
for necessria para o completo controle do quadro infeccioso.
A infeco causa de srias complicaes em abortos, principalmente quando feitos na clandestinidade, sem condies asspticas. O quadro infeccioso pode apresentar vrios nveis em relao
sua gravidade, que variam desde uma endometrite superficial at um quadro de sepse.
Febre, presena de secreo purulenta e ftida por via vaginal, dor abdominal, aumento uterino
com tonicidade deficiente e decomposio de restos ovulares, em geral, so os principais sinais e
sintomas do abortamento infectado.
Dependendo da intercorrncia apresentada, o tratamento pode ter uma abordagem clnica ou
cirrgica. Na abordagem clnica, as principais aes so reposio volmica, conforme a necessidade e o controle da infeco, com uso de antibioticoterapia de largo espectro, pois na maior parte
dos casos h vrios tipos de bactrias envolvidas.
250
Os sinais e sintomas mais frequentes so: ausncia dos movimentos fetais; presena de sangramento vaginal e de dor abdominal aguda e sbita; hipertonia uterina na fase inicial, decorrente
do contato irritativo da fibra muscular do tero com o sangue advindo do descolamento e, no decorrer do processo, hipotonia acompanhado de edema predispondo perda sangunea, decorrente do miomtrio infiltrado de sangue; surgimento de petquias, hematomas e equimoses devido
hemostasia comprometida, principalmente na presena de cogulo retroplacentrio, fibrinlise
e CIVD; aumento da PA e FC, com risco para choque hipovolmico.
O diagnstico complementado pela ultrassonografia e auxilia na excluso de outras hipteses
diagnsticas compatveis com sangramento vaginal durante a gestao.
As condutas teraputicas no DPP incluem esvaziamento uterino, visando preveno de coagulopatia e de hemorragias de grande porte. O parto imediato e rpido, em geral, cesrea, indicado quando o feto estiver vivo e vivel. A conduta expectante de at seis horas para parto normal
251
na presena de feto morto ou invivel para a idade gestacional, com monitorao dos parmetros
clnicos maternos; aps este perodo est indicada a cesrea. O rompimento das membranas ovulares imediato para acelerar ou promover o trabalho de parto, diminuir a embolia por lquido
amnitico, hemorragia e risco de coagulao intravascular disseminada. A delimitao da rea
do descolamento, objetivando sua conteno, necessria. A histerectomia s realizada quando
h atonia uterina no solucionada por outros mtodos.
Feto
Endomtrio
Placenta
Endomtrio
Placenta
Colo do tero
Colo do tero
Cordo Umbilical
Cordo Umbilical
O tratamento difere quanto idade gestacional. Abaixo de 37 semanas deve-se controlar o sangramento, sinais vitais maternos e vitalidade fetal, com a internao da gestante. Entre a 26 e 34
semanas, o amadurecimento pulmonar do feto pode ser acelerado por meio da corticoterapia. A
cesrea est indicada quando a hemorragia no controlvel ou a gestao no chegar a termo.
Fique atento aps a dequitao devido ao miotamponamento com eficcia reduzida.
252
considerado:
AC - quando surge antes
da gestao ou no incio da 20 semana
de gestao.
HELLP um acrnimo
utilizado para descrever
a condio em que uma paciente com
preclmpsia ou eclmpsia cursa, com
hemlise (hemolysis), aumento das
enzimas hepticas (elevated liver
enzymes) e plaquetopenia (low platelets).
253
Recomenda-se aferir a
presso arterial duas vezes,
com a gestante em repouso, sentada, a
fim de evitar a compresso da veia cava
inferior e da artria aorta, pelo tero,
alm do seguimento das recomendaes
atuais das diretrizes da Sociedade
Brasileira de Hipertenso Arterial.
Providenciar acesso venoso, infuso de fluidos e drogas, oxigenoterapia e monitorao maternofetal quando possvel.
Promover a higiene perineal da parturiente com gua e sabo ou antisspticos disponveis. Em
seguida, trocar as luvas por outras estreis, se possvel, e posicionar os campos estreis embaixo
do quadril, sobre a regio suprapbica e coxas.
Durante o nascimento, necessrio proteger o perneo com as mos para evitar o desprendimento brusco da cabea do RN, prevenindo laceraes perineais. Explicar sobre a importncia das
contraes, ainda que dolorosas, e da boa respirao, em benefcio do beb, nos intervalos entre
as contraes.
Observar que a cabea da criana faz um leve giro, naturalmente, e indicar a posio dos ombros
a serem dirigidos no nascimento. Nesse momento, necessrio segurar a cabea com as mos e
abaix-la cuidadosamente at o desprendimento do ombro superior. Em seguida, elevar a cabea
com cuidado, promovendo o desprendimento do ombro inferior. Aps a liberao dos ombros,
a sada do RN pode ser favorecida, mantendo o corpo do beb apoiado no brao do profissional.
Deitar a criana no mesmo nvel da me para evitar alteraes de fluxo sanguneo at que o cordo umbilical seja seccionado. Secar imediatamente a criana, pois a perda de calor pode provocar hipotermia no neonato, em razo da incapacidade de manter um gradiente trmico estvel.
Mant-lo aquecido, envolvendo inclusive a cabea, pois essa grande rea responsvel por perda de calor significativa. Caso o RN
esteja respirando bem, com choro vigoroso, no necessrio promover nenhum procedimento invasivo, como aspirao de vias
areas ou remoo manual de resduos em cavidade oral. Se apresentar sinais de cianose, h necessidade de oxigenoterapia.
O clampeamento do cordo umbilical realizado aproximadamente a 15 cm do umbigo da criana, pinando-se o cordo. A
uma distncia de cerca de 3 cm do ponto pinado, clampeia-se
novamente, seccionando o cordo entre os dois pontos pinados
com uma tesoura ou bisturi, protegendo o segmento com gaze
para evitar respingos acidentais de sangue do cordo.
importante que a me e familiares vejam a criana e que seja
confirmado o sexo do RN. Em caso de parto domiciliar, o transporte da purpera pode ser providenciado antes da dequitao,
dependendo das condies da me e criana.
Se possvel, coloque as pulseiras de identificao na me e na criana. Na identificao do neonato, alm do nome da me, incluir o
sexo do RN, a data do nascimento e o horrio.
Ao chegar ao pronto-socorro, necessrio dirigir-se unidade
especfica para os cuidados obsttricos.
Conforme o
protocolo institudo,
informaes sobre o Apgar podem
ser necessrias.
Reveja os parmetros e valores
nessa avaliao do RN.
Quando possvel,
aguardar pela
dequitao ainda na residncia.
No se deve tracionar o cordo, na
tentativa de acelerar o processo.
Aps a sada, verificar a rea
correspondente face materna da
placenta, conferindo a integridade
dos cotildones, pois fragmentos
ou restos placentrios retidos
podem provocar atonia uterina
e hemorragia profusa, alm de
infeco no puerprio.
Acondicionar a placenta
cuidadosamente em saco plstico,
devidamente identificado e
encaminhar com a purpera.
255
A monitorao fetal
eletrnica
(cardiotocografia) fornece
subsdios para avaliao de vrios
parmetros em relao ao estado
geral do feto no trabalho de parto.
nesse momento que
normalmente surgem os fatores
que provocam uma diminuio
repentina do fornecimento de
oxignio ao feto.
As opes de condutas no sofrimento fetal variam conforme a caracterstica do lquido amnitico e presena de mecnio. Na vigncia de mecnio espesso associado bradicardia ou taquicardia, a
gestante poder ser preparada para vias rpidas de parto, como parto cesrea, quando a dilatao
for insuficiente, ou parto frcipe, quando a dilatao for completa. Quando o lquido amnitico
apresentar-se claro ou houver mecnio fludo e a dilatao for insuficiente, deve-se identificar se
o padro suspeito de sofrimento fetal agudo ou se o padro terminal.
No caso de padro suspeito, em que um dos sinais a taquicardia ou bradicardia fetal, devemse promover medidas de suporte como oxigenar a me por meio de mscara de O2, expandir o
volume intravascular e realizar mudanas de decbito. Se os batimentos cardiofetais no melhorarem, a cesrea indicada. No padro terminal, a bradicardia ou taquicardia grave requer como
conduta a cesrea de emergncia.
imprescindvel a sincronicidade da equipe multiprofissional nesta situao. A equipe de enfermagem precisa conhecer e monitorar atentamente os parmetros descritos anteriormente para
prestar cuidados adequados, como atentar para cuidados para a diminuio da ansiedade materna, alm da percepo em relao s alteraes do quadro de sofrimento fetal suspeito ou confirmado, com interveno imediata.
Ao nascimento, primordial que haja uma aspirao cuidadosa da oro e nasofaringe do RN, a fim
de evitar a aspirao de mecnio.
256
Distcias
Distcia significa parto anmalo, que transcorre patologicamente, perturbado em sua dinmica,
mecanicamente embaraado ou tendo o agravante de intercorrncia imprevisvel. O termo tem
origem grega, dys: mal, e tokos: parto. (REZENDE, 2002)
Nessas situaes, durante o atendimento pr-hospitalar, o tcnico de enfermagem promover
aes relacionadas monitorao da me e da criana, apenas at a chegada unidade obsttrica
mais prxima, devido necessidade de profissionais especializados para realizar as intervenes
necessrias.
Dentre as apresentaes fetais, a mais comum a ceflica fletida, correspondendo de 95% a 96% dos casos, sendo a menos sujeita distcia
durante o trabalho de parto e parto.
Entretanto, podem ocorrer alteraes na apresentao que dificultam a
evoluo do trabalho de parto, como distcia de ombro, apresentao
plvica e cabea derradeira, alm do prolapso de cordo.
Rever
anatomia e
mecanismo do parto
normal e os diversos tipos
de apresentao fetal.
A ao deve
ser rpida por
que quando o plo ceflico
se desprende, h
compresso do cordo
umbilical e o pH do sangue
fetal vai diminuindo
rapidamente. Quando o
feto entra em acidose, h
maior dificuldade para ser
reanimado.
257
Durante estas manobras, o pescoo do feto precisa ser manejado com cautela, sem flexo e
trao fortes, a fim de evitar traumatismos tanto para a me quanto para o filho.
258
A equipe deve agir de forma rpida e precisa. Posicione a parturiente nas posies genupeitoral ou de
Trendelemburg, pois a elevao do quadril evita o agravamento da compresso do cordo. Durante
o transporte da gestante ao centro obsttrico, o toque vaginal deve ser realizado pelo obstetra, com
o objetivo da descompresso do cordo. A equipe de enfermagem deve estar perceptiva s reaes
maternas, como angstias e incertezas, pois pode haver desfechos com feto morto ou, ainda, vivo com
m formao.
Finalizando esta etapa de nosso estudo sobre urgncias e emergncias obsttricas, sabemos que
as elevadas taxas de mortalidade materna ainda representam um desafio sade pblica em
nosso pas. Ao garantir o acesso seguro ao evento da maternidade, permitido s mulheres no
somente o exerccio dos direitos reprodutivos, mas de concretizao do desejo de ser me e da
prpria condio de cidadania.
Embora o risco de bito tenha se reduzido no Brasil com a ampliao do acesso ao pr-natal e ao
parto institucional, ainda h muito a fazer. Para evitar os danos maternos em muitas mulheres,
fundamental o pronto e adequado atendimento s emergncias obsttricas, contribuindo para
garantir gestante uma assistncia mais tica, humana, afetiva e efetiva.
259
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REZENDE, J. Obstetrcia. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
260
Para estabelecer uma relao com um individuo, necessrio consider-lo independentemente daquilo que pode ser o rtulo que o define. Relaciono-me com uma pessoa no pelo
nome que tem, mas por aquilo que . Assim, quando digo: este indivduo um esquizofrnico (com tudo quanto o termo implica, por razes culturais), relaciono-me com ele de um
modo particular, sabendo que a esquizofrenia uma doena contra a qual nada se pode fazer:
minha relao no ir alm daquilo que se espera diante da esquisofrenicidade do meu
interlocutor.
(...) O diagnstico tem o valor de um juzo discriminatrio, o que no significa que procuremos negar o fato de que o doente seja, de alguma forma, um doente (BASAGLIA, 1985,
p. 28).
Acerca de emergncia psiquitrica, o Ministrio da Sade refere como sendo uma condio clnica em que um transtorno mental agudo ou subagudo vem a causar alterao de comportamento
grave a ponto de colocar em risco a integridade fsica e moral da pessoa ou de terceiros, necessitando de interveno teraputica imediata (BRASIL, 2004).
Segundo a Associao Americana de Psiquiatria (APA), citada por Mercker (2007), a emergncia
psiquitrica uma situao que inclui um distrbio agudo do pensamento, comportamento, humor ou relacionamento social, que requer interveno imediata, julgada necessria pelo paciente,
famlia ou comunidade.
261
Em 2004, a necessidade de
articulao entre a rede de
ateno sade mental e as
equipes do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia
(Samu) levou o Ministrio
da Sade a realizar a primeira Oficina Nacional de Ateno s
Urgncias em Sade Mental (ocorrida em Aracaju, no Sergipe), com o objetivo de assentar as primeiras bases para o dilogo e a articulao entre a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias e a
Poltica Nacional de Sade Mental, no sentido de fortalecer e ampliar as aes de sade mental no
SUS. Apesar dessa iniciativa, que prope o matriciamento, a superviso, a capacitao continuada, o atendimento compartilhado
Matriciamento
de casos e apoio regulao, alm de estabelecer um protocolo
descrito como um
mnimo de ateno s urgncias psiquitricas, a realidade desses
planejamento da organizao dos
servios com base numa estrutura
servios ainda constitui um desafio para todos profissionais da
de tipo matricial, cruzando projetos
rea de sade.
Pesquise em seus
municpios sobre
servios de referncia para
atendimento psiquitrico de
emergncia e o itinerrio
teraputico.
262
Considerando o conceito de ambiente teraputico, como voc ambientaria uma sala em uma
unidade de emergncia psiquitrica no pronto-socorro de um hospital geral?
Nos quadros depressivos com sintomas psicticos pode haver agitao psicomotora e o aparecimento de ansiedade generalizada. Esses pacientes buscam o atendimento no pronto-socorro, com
queixas clnicas inespecficas, como dores generalizadas, parestesias e distrbios gastrintestinais,
sem relatar, de forma espontnea, os sintomas depressivos. O paciente depressivo sofre muito
com seu estado e requer muita ateno por parte da equipe que o atende, principalmente devido
aos riscos inerentes aos comprometimentos clnicos e aos pensamentos de autoeliminao.
Os cuidados de enfermagem pessoa com tentativa ou ideao suicida deve levar em considerao
as caractersticas da pessoa e o quadro psquico que se encontra. Preconiza uma abordagem holstica, contemplando aspectos biolgicos, psicolgicos, ambiental, social e espiritual (MELLO, 2008).
Se a pessoa atendida na emergncia apresentar um alto grau de
inteno suicida e/ou seu comportamento demonstrar isso, ento, o primeiro passo mant-lo vivo. A superviso e o controle
de pacientes potencialmente suicidas devem ser discutidos com a
equipe multiprofissional para que as condutas a serem tomadas
sejam uniformes.
Algumas medidas podem ser eficazes para prevenir o suicdio,
como manter-se vigilante e prximo ao paciente mesmo que aparentemente demonstre melhora do quadro, checar a ingesto de
medicamentos para que no os armazene para utiliz-los em tentativa de suicdio, valer-se de estratgias de comunicao teraputica para ajudar o paciente a verbalizar suas ideias e seus sentimentos, mantendo-se atento ao contedo expresso para avaliar o
potencial para o ato suicida.
Estudos mostram
que dois tero da
populao com transtorno
depressivo apresentam ideao
suicida e 15% desse nmero se
matam.
Ateno ao incio de
tratamento
farmacolgico com antidepressivo.
Nos primeiros 15 dias, os
medicamentos atuam mais na
parte motora, porm os
pensamentos de autoeliminao
persistem. H perigo de nova
tentativa de suicdio.
Simule junto a seus colegas de sala uma situao de atendimento a uma pessoa em um prontosocorro que apresente tentativa ou ideao suicida. Aps, discuta com seus colegas. Pea
auxlio ao professor.
264
Voc se recorda de
quando foi a ltima
vez que voc cuidou de paciente
com esse comportamento? E qual
foi sua atitude ao receb-lo em
seu local de trabalho?
Ao realizar o procedimento, mantenha o respeito pessoa, lembrando que a segurana do paciente que est em jogo. importante que voc explique o motivo pelo qual est sendo contido.
As contenes sero removidas assim que o paciente estiver calmo ou sedado.
Os episdios de agitao e/ou agressividade so, talvez, as situaes mais perturbadoras e destrutivas encontradas pelos profissionais num servio de emergncia. Em sua maioria, a pessoa trazida
pelo resgate e, neste caso, j foi exercido certo controle. Voc deve ter observado que quando o paciente trazido pelos familiares, acompanhantes ou policiais a abordagem mais difcil.
Agitao psicomotora um quadro inespecfico onde a pessoa apresenta aumento da excitabilidade, inquietao motora e irritabilidade, na maioria das vezes acompanhadas de agressividade
fsica e verbal.
O comportamento violento ou ameaador que seja causado por problemas psiquitricos necessita
de uma equipe capacitada para atender a pessoa que se encontra nessas condies, sobretudo,
para evitar leses corporais a si prprio e aos demais envolvidos.
Complemente seus
estudos e saiba mais
sobre psicofrmacos, realizando
pesquisa sobre esse grupo de
medicamento.
266
Como integrante da equipe, o tcnico de enfermagem presta cuidados que lhe compete como
profissional, nas aes de: acolhimento da pessoa e do familiar, buscando se informar sobre o
tipo de droga que a pessoa usou ou est abstinente; atentar para sinais e sintomas de intoxicao
como hipotermia, taquicardia ou bradicardia, hipertenso ou hipotenso, alteraes no nvel de
saturao de oxignio e taxa de glicemia; propiciar acesso venoso
calibroso se houver necessidade de hidratao endovenosa. Em
A sonolncia um
situaes de agitao psicomotora, a abordagem teraputica e condado importante a
teno fsica podem se tornar necessrias.
ser observado e, quando presente,
Em relao medicao, importante lembrar que a administrao de psicotrpico requer a verificao prvia dos sinais vitais,
principalmente os benzodiazepnicos, devido aos riscos de parada
cardiorrespiratria.
Considerar ainda que alguns sinais e sintomas de abstinncia como irritabilidade, inquietao,
agitao psicomotora, agressividade e crise convulsiva so esperados para quem parou de usar
drogas abruptamente.
Aps o perodo crtico, orientar o paciente e familiar sobre os riscos de usar drogas e os meios de tratamento dentro da rede de
ateno sade mental. necessrio encaminhar o paciente para
prosseguir o tratamento, sempre com a consulta previamente
agendada.
Assista ao filme 28
dias. Discuta com os
colegas de turma, refletindo sobre
os diversos aspectos que envolvem
a vida de uma pessoa que est em
dependncia qumica.
267
268
que ansiedade um
transtorno mental grave. Assim
sendo, no devemos rotular a
pessoa com uso de jarges como
no est doente, DNV distrbio neurovegetativo
269
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270
rea III
Fundamentando a Assistncia
de Enfermagem em Urgncia e
Emergncia nos Princpios de
Segurana do Paciente
271
272
rea III
Fundamentando a Assistncia de Enfermagem em
Urgncia e Emergncia nos Princpios de Segurana
do Paciente
Essa rea de ensino foi organizada com o propsito de promover a articulao entre os conhecimentos sobre a segurana do paciente e do trabalhador de sade e a sua prtica profissional. Entendemos que so conhecimentos que fundamentam as nossas aes para uma assistncia segura
de enfermagem, qualquer que seja o campo de atuao em sade.
Embora muitas questes relacionadas segurana do paciente sejam discutidas nos programas
de formao e de atualizao profissional, a incorporao desses saberes ainda se mostra insuficiente na prtica, considerando-se os riscos que os pacientes sofrem quando submetidos aos
procedimentos de diagnstico e de recuperao da sua sade. Proporcionar assistncia segura ao
paciente dever de todo profissional e de instituies prestadoras de servios de sade, em especial do profissional de enfermagem, a fim de evitar as iatrogenias do cuidado de enfermagem.
Ao realizar os estudos sobre a assistncia de enfermagem em situaes de urgncia e emergncia
organizadas na rea II, voc precisou fundamentar muitas aes em conhecimentos contidos na
rea III. A propsito, a separao dos contedos por reas teve apenas carter didtico, pois entendemos que os diversos conhecimentos se integram e so mobilizados quando agimos diante
de uma situao. Partindo do pressuposto de que os fundamentos tcnico-cientficos especficos
para atender as urgncias so tratados na rea II e considerando-se o carter interdisciplinar da
segurana do paciente abordado na rea III, propomos a articulao entre ambos por meio de
chamadas inseridas no corpo dos textos, integrando e complementando os conhecimentos nos
momentos oportunos.
Desse modo, ao realizar os estudos dessa rea de conhecimento, voc estar desenvolvendo competncia para prestar assistncia de enfermagem fundamentada nos princpios de segurana do
paciente, na preveno de riscos ocupacionais e ao cuidado com o meio ambiente, em situaes
de urgncia e emergncia.
Dois anos depois se conformou uma rede internacional - Aliana Mundial para a Segurana do
Paciente - para ajudar desenvolver a poltica da segurana do paciente e sua prtica em todos os
pases membros da ONU. A Aliana Mundial para a Segurana do Paciente identificou dez reas
de atuao, das quais se destaca o desenvolvimento de Solues para a Segurana do Paciente,
estabelecendo-se metas para nortear os servios de sade nessa questo.
Entendemos que a adoo de medidas que visam prevenir ou reduzir risco e dano ao paciente
decorrentes do processo de cuidado sade uma necessidade e responsabilidade de todos que
atuam nesse processo. importante que haja esforos no sentido de consolidar uma cultura da
segurana dentro das organizaes de sade.
Pesquise sobre as
metas internacionais
de segurana do paciente e faa
uma reflexo sobre o compromisso
e a responsabilidade do tcnico de
enfermagem frente a essa questo.
Pea auxlio ao professor.
Faa uma lista sobre os problemas existentes em seu local de trabalho relacionado segurana
do paciente e discuta com seu grupo de estudo. Procure solues viveis e apresente-as ao
professor a fim de verificar a pertinncia.
A avaliao de risco de queda, de flebite e de lcera de presso, sua preveno e medidas corretivas para evitar que estes eventos ocorram repetidas vezes so indicadores de qualidade da
assistncia de enfermagem. Para todos estes eventos, a avaliao do risco do paciente a qualquer
destes eventos a principal forma de preveno.
Dentre os eventos adversos associados ao processo de cuidar em enfermagem, a infiltrao, obstruo ou flebite em acesso venoso perifrico antes de 72 horas de puno (53,8%), lcera por
presso (30,8%), queda (7,7%) e perda de sonda nasoenteral (7,7%), foram apontados como sendo
os mais frequentes em pesquisa realizada em cem pronturios de pacientes idosos hospitalizados
(SANTOS, 2009). Outros eventos adversos decorrentes do cuidado de enfermagem e bastante
comuns so os erros de medicao e de identificao do paciente.
O potencial de risco para erros de medicao na urgncia e emergncia est associado grande
quantidade de medicamentos administrados por vias diversas, entre elas a endovenosa, exigindo
que o profissional esteja atento ao clculo preciso e ao preparo de drogas vasoativas.
Erros de identificao do paciente podem ocorrer durante todas as fases do diagnstico ou tratamento. Uma srie de condies facilita estes erros, como o paciente estar sedado ou ter debilidades sensoriais, mudana de quarto, leito ou lugar dentro do hospital, entre outros. Um sistema de
identificao que no dependa do paciente pode ajudar a prevenir este evento adverso. A maioria
dos hospitais opta pela pulseira de identificao, que deve se verificada antes de realizar cada
procedimento. Desta forma, necessrio que o profissional esteja seguro de que para aquele paciente que se destina o cuidado a ser prestado e certifique que ele est recebendo todo o cuidado
que de fato deve receber.
Lembrar que o profissional de sade deve ter certeza de prestar a assistncia certa ao paciente certo.
Um evento adverso que corresponde a uma proporo significativa dos acidentes em servios de
sade a queda de paciente. Na sua grande maioria, poderia ser evitada por uma avaliao de
risco de o paciente vir a sofrer uma queda.
A preveno de queda no possui medidas padronizadas, pois, em cada estabelecimento, este
evento tem epidemiologia e causas prprias. Portanto, a notificao de quedas um importante
passo na preveno de novas quedas.
Dentre as causas mais comuns de queda no ambiente hospitalar, podemos destacar o uso de
medicamentos que podem alterar o equilbrio ou estado de alerta do paciente, pacientes com
problemas de marcha e equilbrio, ps-operatrio imediato, piso ou superfcie escorregadia, altura da cama, uso de grades rebaixadas e idade do paciente. Em geral, as quedas ocorrem mais no
banheiro e ao tentar sair ou subir na cama. Em servios de urgncia e emergncia, devemos estar
atentos aos pacientes que utilizaram lcool ou drogas, uma vez que interferem no equilbrio.
Outra preocupao com a gravidade das quedas. Como nem sempre os danos podem ser avaliados por um exame fsico simples, necessrio que aps a queda o paciente seja avaliado, segundo
276
as normas da instituio. Sabemos que as leses podem repercutir em traumatismos srios para
o paciente, sendo importante a sua notificao.
Para evitar uma queda, o mais importante avaliar o risco do paciente em cair e auxili-lo nas
tarefas que apresentam maior risco.
Outra possibilidade de leso importante a ser estudada para a sua
atuao como tcnico especialista em urgncia e emergncia o
risco de flebite. A flebite pode ser definida como inflamao ou
infeco das veias perifricas caracterizada por eritema, dor, endurecimento, calor, rubor ou cordo palpvel no sentido da veia.
causada principalmente pela presena de dispositivo de infuso
perifrica e aplicao endovenosa de drogas irritativas.
Trataremos aqui somente de eventos adversos relacionados s veias
perifricas, pois as infeces relacionadas ao uso de cateteres centrais
voc ver adiante em Infeco da Corrente Sangunea. Separamos os
eventos adversos do acesso venoso central e perifrico porque tanto
os fatores de risco como as medidas preventivas variam dependendo
do tipo de acesso vascular que o paciente possui.
So encontrados na
literatura vrios
fatores de riscos para flebite, dos
quais se destacam os de stio de
insero, em que os membros
inferiores tm maior chance de
flebite que membros superiores, e
no antebrao, maior risco que na
mo. As inseres feitas em
situaes de urgncia e
emergncia tambm apresentam
maior chance de infeco, assim
como o tempo de cateterizao >
que 36 horas.
Aproximadamente 30% a 50% dos pacientes submetidos puno perifrica prolongada (> 48
horas) apresentaro algum grau de flebite (WEBSTER et al., 2008).
ATENO! O primeiro sinal que aparece a dor no local da puno.
Para prevenir a flebite em seu dia-a-dia de trabalho, importante avaliar o local de insero do cateter, palpando sobre o curativo
ou inspecionando visualmente se o curativo for transparente. Se na
palpao voc suspeitar de flebite, necessrio remover o curativo
e realizar a inspeo visual. Recomenda-se remover o cateter perifrico se houver sinais de flebite, infeco ou, ainda, se o cateter no
estiver funcionando bem.
Qualquer episdio de flebite deve ser anotado em seu pronturio, incluindo o local de puno e
os sinais que o paciente apresentou. A anotao ajudar na avaliao quanto ao risco do paciente
ter outras flebites e tambm eventualmente na necessidade de outra forma de acesso venoso.
Em continuidade aos nossos estudos, destacamos que a lcera de presso considerada um indicador de qualidade da assistncia de enfermagem em pacientes com mobilidade reduzida. Cerca de
75% das pessoas que tm lcera de presso tm mais de 65 anos, mas jovens com problemas neurolgicos tambm podem ser afetados. A prevalncia da lcera de presso varia muito com o tipo de
servio. Em hospitais de pacientes agudos, esta taxa est entre 4,7% e 32%, j nos servios de sade
de longa permanncia, a prevalncia varia de 8,5% a 22% (BLUESTEIN; JAVAHERI, 2008).
277
Observe que a causa da lcera de presso, como o prprio nome diz, uma presso exagerada sobre um
ponto do corpo, geralmente proeminncias sseas. Esta presso pode ser feita por um curto perodo de
tempo com grande fora (ex. restrio do paciente na cama, posicionamento cirrgico ou por longos
perodos com pequena fora [prprio peso do paciente sobre uma parte do corpo], que causam isquemia
e leso nos tecidos).
As regies do corpo mais afetadas por este tipo de leso so sacro, malolo, calcneo e trocnteres. As principais causas intrnsecas relacionadas ao paciente so baixa mobilidade, desnutrio,
comorbidades e idade. Entre as causas extrnsecas, citamos, em paciente acamado, a presso exercida na pele pelo peso do corpo sobre o colcho, principalmente em salincias sseas; frico da
pele do paciente no ato de mov-lo sobre a cama; e umidade causada por incontinncia, suor ou
drenagem.
Como medidas de preveno, ressaltamos a importncia da avaliao do paciente quanto probabilidade de vir a desenvolver uma lcera de presso. H vrias escalas para medir este tipo de
risco e a mais conhecida a escala de Braden. Alm da avaliao de risco, importante o reposicionamento frequente do paciente, no elevando a cama mais de 30, e o uso de equipamento e
acessrios que diminuam a presso sobre as regies do corpo que esto vulnerveis.
muito importante que cada estabelecimento tenha seus prprios dados que, sistematizados,
possibilitam a avaliao e a implementao de medidas que visam reduzir os ndices de lcera
de presso. Nesse processo, a notificao fundamental, pois por meio dela que os dados so
obtidos e que permitir os estudos necessrios para a resoluo do problema.
Analisando as principais causas que podem provocar danos ao paciente, qual sua atitude, como
tcnico de enfermagem, em situaes de risco na urgncia e emergncia?
278
n 2.616/98, que trata a infeco hospitalar como sendo aquela adquirida aps a admisso do
paciente e que se manifesta durante a internao ou aps a alta, quando puder ser relacionada
com a internao ou procedimentos hospitalares.
Para ser considerada como hospitalar, a infeco no deve estar
presente ou em incubao por ocasio da admisso. Se estiver
presente na admisso, deve estar temporalmente associada com
hospitalizao anterior ou a procedimento realizado em outra instituio de sade. Esses critrios diferenciam a infeco hospitalar
da infeco comunitria.
Infeco comunitria
(IC) aquela
constatada ou em incubao no
ato de admisso do paciente,
desde que no relacionada com
internao anterior no mesmo
hospital.
As Iras so divididas por topografias, ou seja, por stio onde ocorrem e geralmente esto relacionadas a um procedimento invasivo. Assim, as infeces mais monitoradas pelas comisses
de controle de infeco hospitalar so infeco de corrente sangunea, infeco do trato urinrio,
pneumonia e infeco do sitio cirrgico.
Entretanto, as Iras podem acometer qualquer parte do corpo do paciente.
Antes de prosseguir, complemente seus estudos fazendo uma reviso sobre o conceito de
infeco e cadeia do processo infeccioso, considerando fatores relacionados ao agente infeccioso,
reservatrio, fonte de infeco, modo de transmisso e hospedeiro susceptvel. Pea ajuda do
professor se necessrio.
Para que ocorra a transmisso de Iras, sempre tem que estar presente uma fonte de infeco que
pode ser um paciente, um visitante ou um profissional de sade infectado, uma via de transmisso e um hospedeiro susceptvel.
Junto ao seu
grupo de trabalho, faa uma
lista de fatores extrnsecos que favorecem a
infeco hospitalar no servio de urgncia e
emergncia e, em seguida, discuta sobre
como o tcnico de enfermagem pode
contribuir na sua preveno. Apresente ao
professor para conferir os resultados.
Aos fatores relacionados ao meio chamamos fatores extrnsecos, como, por exemplo as mos contaminadas de um profissional de sade. E aos fatores relacionados s condies
de sade do paciente chamamos fatores intrnsecos, que
incluem todas as condies de susceptibilidade do paciente como estado nutricional, idade, doenas degenerativas
e crnicas, alteraes metablicas. Nesse aspecto, as aes
visando diminuir os riscos de transmisso de infeco so
bastante limitadas.
A principal via de transmisso de infeco hospitalar continua sendo as mos dos profissionais de
sade, que atuam na assistncia ao paciente nas instituies de sade.
280
Faa uma reviso sobre vrus, bactrias, fungos e protozorios, destacando suas caractersticas,
a relao com o homem e o meio ambiente, e o controle dos microorganismos na rea de sade.
As bactrias mais comuns so os cocos gram-positivos e os bacilos gram-negativos. Identificar a
que grupo as bactrias pertencem bastante importante, pois o primeiro indicativo para o tratamento com antimicrobianos. Dentro do hospital, os cocos gram-positivos mais comuns so os
Staphilococus aureus, os Staphilococcus coagulase negativo e os Enterococcus. Entre as bactrias gramnegativas destacam-se as Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Klebsiella e Echerichia coli.
Os vrus podem ser classificados de vrias maneiras e uma delas est relacionada forma de
transmisso. Assim, temos os vrus transmitidos pelo sangue, que so os vrus das hepatites B
e C e o vrus do HIV; os vrus transmitidos pelas secrees respiratrias, como o vrus da gripe
sazonal; o vrus influenza A pandmico H1N1; o vrus da varicela e os transmitidos por contato
oral-fecal ou ingesto que, no ambiente hospitalar, esto representados principalmente pelo rotavrus e vrus da hepatite A. J entre os fungos, os mais importantes so as Candidas albicans e as
Candidas no albicans e os fungos filamentosos como aspergillus. A presena de parasitas da classe
dos aracndeos pode causar surpresa, entretanto, a escabiose ou sarna um problema importante em estabelecimentos de sade de longa permanncia. Os protozorios s esto relacionados
infeco hospitalar quando h quebra grosseira de tcnica assptica ou iatrogenia como, por
exemplo, uso de hemoderivados sem a qualidade exigida.
Alm dos patgenos, importante que o tcnico de enfermagem conhea as formas de transmisso das Iras, pois a responsabilidade por sua preveno e controle de toda a equipe que atende
o paciente.
Lembre que a transmisso das Iras pode ocorrer por contato direto ou indireto com fmites, mos
dos profissionais de sade, artigos contaminados ou pelo ar. As infeces de transmisso por/
pelo ar podem ser divididas em dois grupos: as transmitidas a uma curta distncia ou gotcula,
ou seja, aproximadamente 1 metro da fonte de infeco (paciente ou profissional de sade doente) ou aquelas transmitidas por aerossol ou a longa distncia, em que as partculas infecciosas se
mantm no ar mesmo longe da fonte de infeco.
Alm destas formas de contagio, h tambm a transmisso via sangue e fluidos corpreos contaminados; este tipo de transmisso deve ser considerada a principal preocupao dentro do
ambiente hospitalar.
281
Assim, antes de iniciar o cuidado a um paciente, necessrio que o profissional de sade avalie os
riscos daquele cuidado, protegendo tanto a si quanto ao paciente, usando as medidas de preveno e
controle de infeco.
Alguns fatores podem ou no facilitar o desenvolvimento de infeco hospitalar e esto relacionados ao patgeno, ao hospedeiro e ao processo de cuidar do paciente.
Relacionado ao patgeno, encontramos os fatores de virulncia, que so caractersticas prprias dos
microorganismos, que os fazem ser capazes de infectar outro organismo e, no nosso caso, o paciente
ou profissional de sade. Os fatores de virulncia trazem uma vantagem ao microorganismo.
Os fatores de virulncia podem ter uma grande habilidade de adeso ou colonizao ou, ainda, a
produo de uma toxina ou resistncia, por exemplo, a resistncia aos antimicrobianos. Quanto
mais virulento for o microorganismo, maior a chance dele causar uma doena no hospedeiro.
O hospedeiro tem, por sua vez, formas de resistir a infeces, em geral a pele, as mucosas e o
sistema imunolgico so responsveis por esta defesa. Entretanto, alguns fatores como a doena
de base, idade, tabagismo, ser imunocomprometido, fazer uso de alguns medicamentos e ser
diabtico pode afetar esta resposta, ficando o paciente susceptvel infeco ou colonizao por
microorganismos. E a colonizao por microorganismos sempre precede uma infeco.
O cuidado que prestamos ao paciente traz consigo alguns riscos, principalmente o uso de dispositivos
invasivos, que torna o paciente mais vulnervel infeco. Por exemplo, o uso de cateteres vasculares
abre um acesso direto entre o meio externo e a corrente sangunea do paciente, tornando-o susceptvel
infeco de corrente sangunea; os pacientes com sonda vesical de demora tm um risco aumentado
de infeco do trato urinrio, em ventilao mecnica de ter pneumonia, assim como aqueles que
foram submetidos cirurgia. Todos expostos infeco por quebra das barreiras naturais de defesa do
organismo. Portanto, apesar destes procedimentos serem extremamente importantes para o cuidado do
paciente, podem causar muitos danos a ele.
Por isto, as medidas que visam evitar as infeces hospitalares concentram-se principalmente nos
fatores inerentes ao cuidado e, invariavelmente, relacionadas aos procedimentos invasivos. Um
paciente usando qualquer um dos dispositivos mdicos citados tem maior chance de adquirir Iras
que outro que esteja internado sem uso desses dispositivos.
282
No Brasil, o controle de IH
coordenado em mbito federal pela
Anvisa e, no Estado de So Paulo, pela Diviso de
Infeco Hospitalar (DIH) do Centro de Vigilncia
Epidemiolgica (CVE).
283
O termo densidade
de incidncia
permite avaliar a intensidade de
exposio de um paciente a um
determinado fator de risco, no
caso, ventiladores mecnicos,
cateteres centrais e sondas
vesicais de demora e a
consequente aquisio de
infeces mais comuns
associadas a estes fatores de
risco (CVE, 2006).
284
285
2
Antes da realizao
de procedimento
assptico
1
Antes de
contato com o
paciente
4
Aps contato
com o paciente
3
Aps risco de
exposio a
fluidos corpreos
5
Aps contato com
reas prximas ao
paciente
Partindo da sua experincia profissional, voc poderia afirmar que os profissionais de sade
fazem uso adequado de luvas?
286
Precaues adicionais
Alm das medidas de precaues padro, voc deve ter observado ou cuidado de pacientes que
necessitam de precaues adicionais como forma de romper a cadeia de transmisso da infeco.
As precaues adicionais so normas baseadas nas vias de transmisso. So indicados para pacientes com infeco altamente transmissvel (confirmada ou suspeita) ou para microrganismos
de importncia epidemiolgica, como os microorganismos resistentes a antimicrobianos.
As precaues adicionais so sempre adotadas com as precaues padro, ou seja, mantm uso
de luvas, higiene das mos, uso de mscara e de protetor ocular se houver risco de respingo, e
adicionam-se cuidados especiais com base na forma de transmisso da doena que o paciente
apresenta. As precaues adicionais so: precaues de contato e precaues respiratrias, sejam
por gotculas ou aerossis.
As precaues de contato sero institudas quando o paciente tiver uma enfermidade transmitida
por contato direto ou indireto. necessrio acomodar o paciente em quarto privativo quando
possvel, vestir luvas e avental para contato direto com o paciente, usar mscara e protetor ocular
quando houver risco de respingos. So exemplos de infeces que necessitam deste tipo de cuidado as causadas por bactrias multirresistentes, feridas com drenagem intensa, febres hemorrgicas e casos de infestaes como pediculose e escabiose.
As precaues por gotculas sero institudas quando o paciente tiver uma doena transmitida
pelo ar por partculas maiores que cinco micra que atingem apenas 90cm a partir da fonte. A recomendao colocar o paciente em quarto privativo; se no for possvel, coloc-lo em quarto com
outros pacientes que tenham a mesma doena; usar mscara cirrgica em distncia menor que
um metro. So exemplos de doenas que exigem este cuidado as meningites bacterianas, difteria,
coqueluche, caxumba, rubola, gripe sazonal ou pandmica.
As precaues por aerossol sero institudas quando o paciente tiver uma doena transmitida
pelo ar por partculas menores que cinco micra, que se mantm suspensas no ar por longo perodo de tempo. necessrio colocar o paciente em quarto privativo e, se no for possvel, em quarto com outros pacientes que tenham a mesma doena. O quarto deve ter sistema de troca de ar
forado com, no mnimo, seis trocas por hora, ou boa ventilao natural. Deve-se utilizar mscara
com alta capacidade de filtrao (HEPA ou N95) ao entrar no quarto. So exemplos de doenas
que exigem este cuidado a tuberculose e o sarampo.
A partir dos estudos sobre a higienizao das mos, precauo padro e adicional, voc pode
concluir que as medidas de preveno que foram abordadas esto centradas principalmente
na equipe assistencial. Entretanto, sabemos que os artigos mdico-hospitalares tambm podem ser importante veculo de disseminao de patgenos e causar infeco em pacientes.
Faremos, a seguir, uma breve reviso, destacando alguns aspectos sobre a limpeza e processamento de artigos.
Antes de qualquer artigo ser desinfetado ou esterilizado, este tem que ser obrigatoriamente limpo
com gua, sabo com escovas ou em mquina automatizada para esta finalidade.
287
1. Faa reviso sobre o processo de desinfeco. Reveja os diversos nveis de desinfeco, destacando para
cada nvel quais so os principais artigos mdico-hospitalares indicados, relacionando-os aos principais
desinfetantes utilizados nos servios de sade.
2. Faa reviso sobre o processo de esterilizao. Reveja os principais mtodos de esterilizao utilizados nos servios de
sade e os cuidados para a manuteno dos artigos processados.
288
Voc j pensou em
quantos procedimentos
invasivos voc realiza em um dia de
trabalho? Pense que a qualidade
tcnica e operacional com que voc
realiza esses procedimentos contribui
muito para prevenir a Iras. Alm disso,
dever tico proporcionar assistncia
segura ao paciente.
289
Grupos especiais de
pacientes apresentam
maior incidncia de infeco
respiratria hospitalar (ANVISA, 2000):
com trauma torcico, apresentam
taxas variando entre 20 e 25%;
com trauma craniano e internados
em UTI neurocirrgica, taxas de 23% a
42,2%; grande queimado, 14%;
com cncer e transplantados de
medula ssea, taxas de 20%;
cirurgia torcica ou de abdmen,
superior de 3,8 a 17,5%.
A infeco associada ventilao
mecnica tem ntima relao com
os procedimentos destinados sua
viabilizao.
A translocao bacteriana
passagem de bactrias
a partir do lmen gastrointestinal.
Pesquise quais os
fatores que interferem
nos mecanismos normais de defesa do
trato respiratrio e podem causar
infeco. Converse com seus colegas
de sala de aula. Se necessitar, pea
ajuda ao professor.
Alguns fatores intrnsecos contribuem para a ocorrncia de pneumonia, como baixa defesa orgnica, aspirao de refluxo gstrico pelo paciente com entubao endotraqueal e sonda nasogstrica estando na posio supina, imobilizao devido ao trauma, cirurgias de cabea e pescoo, penetrao direta de microorganismos decorrentes de equipamentos respiratrios e disseminao
hematognica por endocardite, flebite, entre outros.
290
Ao cuidar de paciente com ventilao mecnica, importante que a equipe de enfermagem esteja
atenta aos sinais indicativos de infeco, como hipertermia, tosse e dispneia, alm das caractersticas da secreo traqueal. necessrio que essas informaes sejam anotadas no pronturio
do paciente. A seguir, apontamos as recomendaes da Center Desease Control (CDC) para preveno de pneumonias, entretanto, lembramos que, em geral, as instituies de sade possuem
protocolos implantados pelo Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH).
Em relao ao uso do respirador, manter a cabeceira da cama elevada a 30-45, principalmente
para pacientes com sonda enteral; usar entre pacientes circuitos esterilizados ou com desinfeco
de alto nvel; utilizar gua esterilizada para umidificao, trocando a cada 24 horas e desprezando a gua anterior. Desprezar os condensados acumulados no circuito, utilizando luvas e higienizando as mos aps o procedimento.
Se outros equipamentos de assistncia ventilatria, tais como ambu, mscara ou fio- guia forem
utilizados, lembrar de usar entre pacientes equipamentos esterilizados ou com desinfeco de
alto nvel. O sistema de nebulizao (mscara, circuito e frasco) ser trocado a cada 48 horas e os
inaladores limpos e desinfetados a cada uso e mantidos em embalagem plstica (mesmo junto ao
leito ou maca).
O procedimento de entubao em qualquer servio de sade realizado com uso de luvas
estreis, mscara, culos e avental para evitar respingos. Evitar a contaminao da cnula (utilizar sempre esterilizada) e do fio-guia (esterilizado ou desinfetado e mantido em embalagem
fechada e limpa).
Recomenda-se que a manipulao do cuff da cnula endotraqueal seja sempre precedida da
aspirao orofarngea, para que no ocorra a aspirao de secrees que ficam acumuladas
prximas a glote.
Para prevenir a pneumonia hospitalar, importante que o tcnico de enfermagem esteja atento
aos princpios da tcnica assptica para realizar a aspirao traqueal. Indica-se: lavar as mos antes e aps o procedimento; usar luvas esterilizadas, culos protetores e mscara cirrgica; utilizar
sondas de aspirao esterilizadas e com calibre adequado (no ultrapassar a metade do calibre da
cnula traqueal); aspirar a cavidade nasal e oral do paciente aps a aspirao da cnula traqueal
se usar a mesma sonda. A higiene da cavidade oral do paciente periodicamente um procedimento simples, que previne a colonizao de bactrias na orofaringe.
291
os cateteres tunelizados ou implantveis, usados geralmente por pacientes que fazem dilise ou
pacientes oncolgicos. A puno do cateter de longa permanncia totalmente implantvel feita
pelo enfermeiro.
As medidas para prevenir ICS podem ser divididas entre medidas para a insero do cateter e
medidas para a manuteno do cateter.
Mos dos profissionais de sade
Contaminao da conexo
Contaminao do fluido infundido
Enterobactrias no-fermentadores
As medidas para insero do cateter so a escovao cirrgica das mos com clorexidina degermante e paramentao cirrgica do mdico e uso de mscara cirrgica pelo circulante.
Em relao ao paciente, deix-lo em posio adequada e confortvel para o procedimento e
utilizar campos cirrgicos estreis e grandes. Ou seja, paramentao completa do paciente e do
mdico.
Em relao s medidas de manuteno do CVC, utiliza-se a antissepsia do canho ou conector
com lcool 70% antes de cada acesso. Troca-se os equipos a cada trs dias e, se houver a utilizao de lpides, nutrio parenteral total, sangue e derivado, a troca deve ser feita a cada uso ou,
no mximo, em 24 horas. Mantenha o curativo limpo, inspecione diariamente o local de puno
e faa antissepsia preferencialmente com clorexidina alcolica.
293
Faa
uma
reviso sobre a tcnica
de instalao de SVD.
Normalmente, o fluxo de urina varre as bactrias que migram em direo a bexiga. Quando
inserimos uma SVD em um paciente, impedimos a mico, que responsvel por eliminar mecanicamente as bactrias que colonizam as vias urinrias baixas.
Meato uretral
(extraluminal)
Juno entre
cateter e tubo coletor
(intraluminal)
Tubo de drenagem
(intraluminal)
As bactrias como E. coli, Pseudomonas aeruginosas, Klebsiella pneumoniae e Enterococsus sp so principais agentes para ITU em pacientes com cateter vesical. Tambm a Candida spp (fungos) vem
surgindo como agente importante em ITU.
O risco de ITU aumenta dependendo do tempo de permanncia da SVD. Por exemplo, para cada
dia com permanncia do sistema fechado de drenagem aumenta em 3% a 10% a chance de se
contrair ITU, podendo chegar a 50% em 15 dias e 100% em 30 dias.
Na vigncia de ITU, o paciente poder apresentar disria, desconforto abdominal, febre e alterao na caracterstica da urina a ser observada e anotada por voc diariamente.
Fique atento s medidas para prevenir a ITU associada SVD e relacionadas ao cuidado de
enfermagem, como evitar a sondagem vesical rotineira de convenincia e retirar SVD o mais
precocemente possvel, usar sondagem vesical de demora (SVD) somente quando clinicamente
necessria, sendo indicado a sondagem vesical intermitente ou uripem, e higienizar as mos
imediatamente antes e aps manipulao da SVD e bolsa coletora.
294
Quanto tcnica da passagem de sonda vesical, realize a higiene ntima com gua e sabo, faa
a antissepsia do perneo com antissptico tpico, utilize tcnica assptica durante todo o procedimento: material de cateterismo e luvas esterilizadas; lubrificar a sonda com produto estril de
uso nico. Lembre-se de passar a sonda j conectada ao sistema coletor fechado. A fixao feita
em homem na regio suprapbica lateralizada e mulher na face interna da coxa.
A manuteno da SVD para evitar infeco feita utilizando o sistema fechado para drenagem da
urina, mantendo-o sem dobras, evitando interromper o fluxo urinrio, a no ser que estritamente
necessrio. Manter o sistema de drenagem abaixo do nvel da bexiga e fazer higiene do meato urinrio diariamente durante o banho. Deve-se evitar a lavagem da SVD em situaes de obstruo;
nesse caso, realizar a troca da SVD. Se imprescindvel, lavar e usar tcnica assptica: desinfetar a
conexo sonda-coletor com lcool 70%, usar luvas esterilizadas para abrir o sistema e proteg-lo
com campo estril. Usar EPI.
Em um hospital geral foi detectado que a principal infeco no ms foi a ITU, nas unidades
com pacientes acometidos por trauma raquimedular.
Quais os fatores que colaboraram para a instalao da ITU e quais as consequncias para o
servio de sade e os pacientes?
Destacamos as principais fontes de ISC sendo o paciente, a equipe cirrgica, o ambiente e os materiais e equipamentos. Em geral, ela causada por microorganismos que colonizam a pele do
paciente. Nas ISC de cirurgias limpas, encontramos principalmente os cocos gram-positivos e os
bacilos gram-negativos aerbios e anaerbios.
Como para todas as infeces discutidas anteriormente, so vrias as medidas para evitar as infeces de stio cirrgico. Entre elas, podemos destacar as de responsabilidade da equipe de enfermagem, tais como evitar a tricotomia e, se os pelos interferirem no procedimento cirrgico, realizar no
mximo at duas horas antes da cirurgia com tricotomizador eltrico, na menor rea possvel. O
banho pr-operatrio em cirurgias eletivas deve ser realizado o mais prximo da cirurgia com sabo com antissptico, degermar a pele com clorexidina degermante
2% ou PVPI degermante 10% (1% iodo livre) e realizar antissepsia
Pesquise sobre a
de pele com clorexidina alcolica 0,5% ou PVPI alcolica 10% (1%
patogenia da ISC,
iodo livre). O stio cirrgico deve ser protegido com campos estrelacionada ao intra-operatrio.
reis preferencialmente impermeveis. Todo material a ser utilizado
Pea auxlio ao professor
no procedimento cirrgico deve ser estril.
Quanto ao curativo, importante manter a inciso cirrgica protegida com curativo estril (gaze
e micropore ou filme absorvente) nas primeiras 24 horas. Trocar o curativo com tcnica assptica
nas primeiras 24 - 48 horas. Aps 24 horas, a camada de fibrina em geral j est formada, prevenindo o acesso de microorganismos aos tecidos mais profundos.
Quanto aos drenos, necessrio trocar o curativo com tcnica assptica, mensurando o dbito
periodicamente. Evitar trao, drenagem inadequada ou refluxo do material drenado de volta
cavidade.
Tornar o procedimento cirrgico mais seguro, inclusive evitando que se tenha uma infeco de
ferida operatria o Segundo Desafio Global da OMS pela segurana do paciente.
Pense no quanto voc tem contribudo em seu local de trabalho para evitar a ISC. Quais so os
principais desafios em tornar o procedimento cirrgico cada vez mais seguro?
296
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298
Grupo 2
Vermelho
Grupo 3
Marrom
Grupo 4
Amarelo
Grupo 5
Azul
Risco fsico
Risco qumico
Risco biolgico
Risco ergonmico
Risco de acidentes
ou risco mecnico
Rudo, vibrao,
radiao,
temperatura
extrema, presso
anormal, umidade
Substncias
qumicas em estado
slido, lquido,
gasoso, poeira,
nvoa, neblina,
fumaa, fumo
Microorganismo
bactrias,
vrus, fungos,
protozorios
Inadequao de
equipamentos e
mobilirios em
relao ao biotipo
do trabalhador,
postura
inadequada,
levantamento e
transporte de peso
incorreto
Arranjo fsico
e disposio
de material
inadequado no
ambiente, piso
escorregadio,
ausncia de
sinalizao,
iluminao
inadequada, m
conservao de
equipamentos
Identifique quais so os principais riscos aos quais voc est exposto em seu local de trabalho,
no exerccio de suas funes. Proponha sugestes na resoluo dos problemas identificados e
discuta em pequenos grupos.
299
Esses cuidados visam assegurar que todo trabalhador de sade tenha condies adequadas de realizar seu trabalho. Isso implica em compromisso do empregador em oferecer condies seguras
de trabalho, que inclui: fornecimento, sem nus para o empregado, de vestimentas adequadas e
confortveis ao trabalhador de sade com riscos de exposio a agentes biolgicos e com locais
apropriados para fornecimento de vestimentas limpas e para deposio de usadas; fornecimento
de EPIs, descartveis ou no, e em nmero suficiente nos postos de trabalho; conservao e a
higienizao dos materiais e instrumentos de trabalho; fornecimento de recipientes e meios de
transporte adequados para materiais infectantes, fluidos e tecidos orgnicos; e capacitao dos
trabalhadores.
Cabe ao trabalhador de sade zelar pelo uso correto e racional dos EPIs e vestimentas utilizadas
em suas atividades laborais para que haja efetiva proteo sua sade. vedado seu uso fora do
local de trabalho.
Desde a publicao da NR-32, os servios de sade vm se adequando aos seus preceitos, em
busca de ambiente mais seguro para o trabalhador. O descumprimento da NR-32 pode incidir
multas, aplicadas legalmente com base na Portaria n 44, do MTE, de abril de 2008, e a NR-28.
A preveno de riscos ocupacionais no trabalho em sade, como podem notar, resulta do esforo
conjugado de empregadores e de trabalhadores, cuja efetiva aplicao das normas pressupe a
integrao da Comisso Interna de Preveno de Acidentes (Cipa), Comisso de Sade do Trabalhador (COMSAT), Servios Especializados em Engenharia de Segurana e em Medicina do
Trabalho (SESMT) e Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), entre outras.
Um aspecto importante relacionado aos riscos ocupacionais no trabalho em sade a alta incidncia de acidentes com material perfurocortante e de agravos causados pela exposio desprotegida. A verdadeira dimenso do problema, entretanto, difcil de ser avaliada, considerando-se
que o nmero desses acidentes sempre uma estimativa da realidade, pois nem sempre o profissional que se acidenta procura o atendimento no servio de sade ocupacional da instituio
que trabalha. Alm da subnotificao, outro problema a carncia de informaes a respeito de
acidentes entre os trabalhadores que atuam em vrios servios de sade como instituies de
longa permanncia para idosos, clnicas de atendimento ambulatorial, servios de atendimento
domiciliar (home care), servios de atendimento de emergncia e consultrios particulares.
Dados do National Surveillance System for Health Care Workers (Nash) mostram que a equipe de enfermagem que sofre o maior nmero de acidentes com perfurocortantes (43%), seguida de mdicos (28%) e tcnicos (15%). Aponta ainda que os acidentes ocorrem mais frequentemente aps
o uso e antes do descarte de um perfurocortante (40%), durante seu uso em um paciente (41%) e
durante ou aps o descarte (15%) (RAPPARINI, 2010). Estudo realizado por Chiodi (2007) sobre
acidentes de trabalho com material biolgico entre trabalhadores de unidades de sade pblica
mostra que a categoria auxiliares e tcnicos de enfermagem so a mais vitimadas (67,7%), sendo
que 80,6% foram resultantes de acidentes com agulhas.
Segundo Damaceno (2006), as principais causas de acidente, segundo opinies dos entrevistados,
so descuido, no adoo das medidas preventivas, pressa e gravidade dos pacientes.
300
Muito importante ressaltar que, apesar dos profissionais de sade estarem sempre mais preocupados com ao vrus do HIV, os vrus da hepatite C e Hepatite B (se o profissional no foi vacinado) tambm podem ser transmitidos durante um acidente com perfurocortante e causam doenas
to graves quanto a AIDS.
Segundo NR-32, os trabalhadores que utilizarem perfurocortantes devem ser os responsveis por
seu descarte, sendo vedados o reencape e a desconexo manual das agulhas.
Outra medida importante desprezar a agulha em caixa apropriada para material perfurocortante. Estas caixas seguem uma normalizao federal e a RDC 306, que obriga aos estabelecimentos
de sade ter as caixas disponveis.
O descarte seguro uma prtica segura de cuidado. Finalmente, caso ocorra um acidente com
objeto perfurocortante ou exposio desprotegida a sangue ou fluidos corpreos, o profissional
de sade deve procurar o SESMT. Nem sempre h risco real de se contrair uma doena aps
exposio, por isto, deve ser avaliado o tipo de exposio (respingo, perfurao, corte), o tipo de
material biolgico a qual se foi exposto e a condio vacinal do profissional de sade e se possvel
do paciente.
Pesquise em seu local de trabalho a rotina em vigor para o profissional de sade que se acidentou com
objeto perfurocortante ou exposio desprotegida a sangue ou fluidos corpreos.
com o paciente. As medidas de precaues respiratrias para paciente com infeco, suspeita
ou confirmada, por um agente que se transmite por via respiratria como, por exemplo, a
tuberculose ou o sarampo.
No atendimento intra-hospitalar, o profissional de sade deve estar atento ao pronto reconhecimento de doenas infecciosas. A hiptese diagnstica de uma doena transmitida por ar ou por
contato requer que os profissionais utilizem as medidas de precaues adicionais adequadas
Por exemplo, um paciente com uma sndrome gripal, sem diagnstico e tossidor em uma sala de
espera, pode transmitir a doena a outros pacientes, aos funcionrios da recepo e tambm aos
profissionais de sade. Como nem sempre possvel o isolamento destes pacientes, eles devem
utilizar mascara cirrgica e devem ser mantidos a, pelo menos, um metro dos outros pacientes.
No atendimento intra-hospitalar, possvel uma avaliao de risco e, portanto, o uso racional das
medidas de proteo.
Voc est no pronto atendimento e recebe um paciente com histria recente de emagrecimento,
tossindo e expectorando sangue. Que medidas de precauo e quais EPIs voc utilizaria?
303
Os resduos do grupo E so os materiais perfurocortantes para os quais a segregao e o acondicionamento so fundamentais para que se evite acidentes. Segundo recomendaes da RDC
306, os materiais perfurocortantes devem ser descartados separadamente, no local de sua gerao, imediatamente aps o uso ou necessidade de descarte, em recipientes rgidos e resistentes
punctura, ruptura e vazamento, com tampa, devidamente identificados, atendendo aos parmetros referenciados na norma NBR n 13.853/97, da ABNT, sendo expressamente proibido o
esvaziamento desses recipientes para o seu reaproveitamento. As agulhas descartveis devem ser
desprezadas juntamente com as seringas, quando descartveis, sendo proibido reencap-las ou
proceder a sua retirada manualmente.
Voc, que atua como tcnico de enfermagem nos servios de sade, certamente reconhece sua
responsabilidade e os cuidados que se deve ter com esses tipos de resduos, que so produzidos
sistematicamente durante o processo de cuidar.
Todo o servio de sade tem que ter um programa de gerenciamento de resduo, que deve ser
responsvel pelo treinamento de todos os funcionrios do hospital neste tema. importante assegurar que todos os profissionais que trabalham no servio, mesmo os que atuam temporariamente ou no estejam diretamente envolvidos nas atividades de gerenciamento de resduos, conheam o sistema adotado para o gerenciamento de resduos slidos e a prtica de sua segregao.
Alm disso, reconhecer os smbolos, expresses escritas, padres de cores adotados e conhecer a
localizao dos abrigos de resduos, auxiliam a prevenir os acidentes.
304
Resduo Perfurocortante
VIDRO
VERDE
PLSTICO
VERMELHO
Perigo
PAPEL
AZUL
METAL
AMARELO
ORGNICO
MARROM
Os rejeitos radioativos slidos devem ser acondicionados em recipientes de material rgido, forrados internamente com saco plstico resistente e identificados conforme a recomendao da RDC
306. Os rejeitos radioativos lquidos devem ser acondicionados em frascos de at dois litros ou em
bombonas de material compatvel com o lquido armazenado, sempre que possvel de plstico,
resistentes, rgidos e estanques, com tampa rosqueada, vedante, acomodados em bandejas de material inquebrvel e com profundidade suficiente para conter, com a devida margem de segurana,
o volume total do rejeito. Os materiais perfurocortantes contaminados com radionucldeos (elementos radioativo) devem ser descartados separadamente no local de sua gerao, imediatamente
aps o uso, em recipientes estanques e rgidos, com tampa, devidamente identificados, sendo expressamente proibido o esvaziamento desses recipientes para seu reaproveitamento. As agulhas
descartveis devem ser desprezadas juntamente com as seringas, sendo proibido reencap-las ou
proceder sua retirada manualmente.
A exposio ocupacional deve estar de acordo com os limites estabelecidos na norma NN-3.01 da
Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEN). Quando o tratamento for realizado na rea de
manipulao, devem ser utilizados recipientes individuais blindados por chumbo. Quando feito
em sala de decaimento, esta deve possuir paredes blindadas ou os rejeitos radioativos devem
estar acondicionados em recipientes individualizados com blindagem.
Todos os funcionrios que manipulam ou esto expostos radiao devem utilizar dosmetro,
que deve ser verificado mensalmente para evitar exposio desnecessria.
305
306
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