PREVIDNCIA SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

REQUERIMENTO DE BENEFCIO POR INCAPACIDADE

Nome:
Data de Nascimento:

Nacionalidade:

Rua/Av.:
Complemento:

Cidade:

Bairro:

Estado:

Sexo:

CEP:

DOC. INSCRIO - (N e Srie):

Estado Civil:

Solteiro

Casado

TEM OUTRA ATIVIDADE COM

VINCULAO PREVIDNCIA
SOCIAL ?

Vivo

Desq./Divor.

Sim

No

ASSINATURA DO REQUERENTE
NOME DO PROCURADOR OU
CURADOR:
ENDEREO:

ATESTADO DE AFASTAMENTO DO TRABALHO

EMPRESA:

N CNPJ:

RUA/AV.

N:

COMPLEMENTO

BAIRRO:

CIDADE:

ESTADO:

CEP:

CID:

LTIMO DIA DE TRABALHO DO SEGURADO:

AFASTADO POR:

DOENA

ACIDENTE DO TRABALHO

FRIAS

ACIDENTE DE QUALQUER
NATUREZA

DEPENDENTES PARA SALRIO FAMLIA

PRENOME DOS FILHOS

DATA NASC.

PRENOME DOS FILHOS

LOCALIDADE:

DATA NASC.

DATA:

__________________________________________________________________________
ASSINATURA DO RESPONSVEL E CARIMBO DO CGC DA EMPRESA
INSTRUES
1 - O requerimento deve ser sem rasuras e preenchido de preferncia mquina.
2 - No caso de segurado empregado, a empresa responsvel pelo preenchimento Atestado de Afastamento do Trabalho.
3 - No ms de afastamento do trabalho a empresa efetuar o pagamento integral do Salrio - Famlia, e o INSS far o mesmo
no ms de cessao do benefcio, evitando-se assim, clculo de valores fracionados.