Para preenchimento dos campos sombreados, consultar o Manual de Orientao ao Prestador.

1 - Registro ANS

2- N Guia no Prestador

Guia de Servio Profissional / servio auxiliar de

diagnstico e terapia - sp/sadt

3 - Nmero da Guia Principal

4 - Data da Autorizao

6 - Data de Validade da Senha

5-Senha

7 - Nmero da Guia Atribuido pela Operadora

72/
Dados do Beneficirio
8- Nmero da Carteira

9 - Validade da Carteira

11 - Carto Nacional de Sade

10- Nome

12- Atendimento a RN

Dados do Solicitante
13 - Cdigo na Operadora

14- Nome do Contratado

16-Conselho
Profissional

15 - Nome do Profissional Solicitante

17 - Nmero no Conselho

18 - UF

19 - Cdigo CBO

20 - Assinatura do Profissional Solicitante

Dados da Solicitao / Procedimentos e Exames Solicitados

21- Carater do 22 - Data da Solicitao
Atendimento

23- Indicao Clnica

24-Tabela 25- Cdigo do Procedimento

26 - Descrio

ou Item Assistencial

1-

27-Qtde. Solici. 28-Qtde. Aut.

2345-

Dados do Contratado Executante

29 - Cdigo na Operadora
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento

30- Nome do Contratado

31 - Cdigo CNES

33-Indicao de Acidente (acidente ou doena relacionada) 34 - Tipo de Consulta

35 - Motivo de Encerramento do Atendimento

Dados da Execuo / Procedimentos e Exames Realizados

36-Data

37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela 40-Cdigo de Procedimento 41-Descrio

42-Qtde.

43-Via 44-Tec. 45-Fator Red./Acresc. 46-Valor Unitrio (R$)

47- Valor Total(R$)

12345-

Identificao do(s) Profissional(is) Executante(s)

56- Data de Realizao de Procedimentos em Srie

52-Conselho
Profissional

50-Nome do Profissional

48-Seq.Ref 49-Grau Part. 50-Cdigo na Operadora/CPF

53-Nmero no Conselho

54-UF

55-Cdigo CBO

57- Assinatura do Beneficirio ou Responsvel

1-

3-

5-

7-

9-

2-

4-

6-

8-

10-

58 - Observao / Justificativa

59 - Total de Procedimentos (R$)

60 - Total de Taxas e Aluguis (R$)

61 - Total de Materiais (R$)

66- Assinatura do Responsvel pela Autorizao

0053.0062.0897 - Padro TISS 3.01.002

62 - Total de OPME (R$)

67- Assinatura do Beneficirio ou Responsvel

1 Via - Empresa (Via Branca)

2 Via - Referenciado (Via Azul)

63 - Total de Medicamentos (R$)

64 - Total de Gases Medicinais (R$)

68- Assinatura do Contratado

65 - Total Geral (R$)