GOVERNO DO ESTADO DA PARABA

SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

AGNCIA ESTADUAL DE VIGILNCIA SANITRIA-AGEVISA/PB

RELAO DE DOCUMENTOS PARA CADASTRAMENTO DA

AUTORIZAO DE FUNCIONAMENTO DE ESTABELECIMENTOS
ASSISTENCIAIS DE SADE (EAS)
CLNICAS DE FISIOTERAPIA
INICIAL:
01- Requerimento de entrada devidamente preenchido e assinado;
02- Comprovante de taxa de pago (Original);
03- Alvar de Funcionamento da Prefeitura (Cpia);
04- Contrato Social da empresa (Cpia);
05- CNPJ do Estabelecimento Assistencial de Sade (Cpia);
06- Cdula de Identidade Profissional do Conselho de Classe do Responsvel Tcnico do
estabelecimento (Cpia);
07- Termo de Responsabilidade Tcnica, devidamente preenchido e assinado;
08- Projeto Bsico de Arquitetura (Planta de Localizao e Cobertura, Plantas Baixas, Cortes,
Fachadas e detalhes) (em 02 vias);
09- Relatrio Tcnico contendo: Memorial Descritivo de Arquitetura, Proposta Assistencial do
ART (Anotao do Relatrio Tcnico) do(s) autor(es) do projeto (em 02 vias);
10- Procedimento Operacional Padro do Gerenciamento de Resduos de Sade;
11- Declarao da Prefeitura que confirme a ausncia de atividade poluidora que inviabilize o
funcionamento do Estabelecimento Assistencial de Sade.
RENOVAO:
01- Requerimento de entrada devidamente preenchido e assinado;
02- Comprovante de taxa pago (Original);
03- Cdula de Identidade Profissional do Conselho de Classe do Responsvel Tcnico do
estabelecimento (Cpia) quando houver mudana de responsvel tcnico;
04- Termo de Responsabilidade Tcnica, devidamente preenchido e assinado quando houver
mudana de responsvel tcnico;
05- Comprovante de Registro do Estabelecimento no respectivo Conselho de Classe (Cpia);
06- CNES (Cpia).
Obs.: As microempresas tero um desconto de 50% (cinqenta por cento) no valor das taxas
sanitrias, mediante comprovao de documento. (Lei Estadual n 7.069/02, Art. 28, 6)

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Ilmo. Sr.:
Diretor Geral da AGEVISA-PB

Protocolo: _________________
Data de Entrada: ___ /___ / ___
Recebido Por: ______________
__________________________

Venho por meio desta, Requerer de V.S., a AUTORIZAO DE FUNCIONAMENTO:

- Autorizao Sanitria de Funcionamento Inicial ( )

- Renovao da Autorizao Sanitria de Funcionamento ( )
Atividade da Firma: Clnica de Fisioterapia
Para o exerccio do corrente ano de acordo com a Legislao em vigor da firma:
Razo Social:____________________________________________________________________________
Nome de Fantasia:_________________________________CNPJ:__________________________________
Endereo da Firma:__________________________________________ N. __________________________
Bairro:________________CEP:__________Cidade:____________________CNES:____________________
Tel/Fax: _____________________________ E-mail: ____________________________________________
Fone:___________________________________Ponto de Referncia: ______________________________
Natureza da Firma: Pblico ( )

Privado ( )

Filantrpico ( )

Proprietrio (s):_________________________________________________________________________
CPF:________________________RG: ________________Email:__________________________________
Endereo:______________________________________________________________________N._______
Bairro: ____________________ CEP: ______________Tel.: ____________Cidade: ___________________
Responsvel Tcnico:_____________________________________________________________________
CPF: __________________RG: __________________Email: ____________________________________
Endereo:___________________________________________________________________N.__________
Bairro: _______________________ CEP: ______________Tel.: ___________Cidade: _________________
_________________________,_____de ________________de_________

__________________________________________________________
ASSINATURA DO PROPRIETRIO OU RESPONSVEL LEGAL

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TERMO DE RESPONSABILIDADE TCNICA

CLNICA DE FISIOTERAPIA

Eu,_______________________________________________________________________,
___________________________, Portador do R.G. n.__________________rgo expedidor __________,
profisso

legalmente inscrito no Conselho de Classe _____________________ sob o n. ______________________,

declaro junto Agncia Estadual de Vigilncia Sanitria conhecer a Legislao que rege o funcionamento
dos Estabelecimentos Assistenciais de Sade (Clnica de Fisioterapia) e ser Responsvel Tcnico do
Estabelecimento:
Razo Social:____________________________________________________________________________
Atividade:_______________________________________________________________________________
Endereo:_________________________________________________________________n.____________
Bairro:____________________________Cidade:_________________________Tel/Fax: _______________
CGC/CNPJ: ___________________Inscrio Estadual:_____________Email: ________________________
Responsvel Tcnico: _____________________________________________________________________
CPF: ____________________RG: __________________N. Conselho:______________________________
Endereo:___________________________________________________Email:_______________________
Bairro:________________________CEP:______________________ Tel.: ___________________________
Cidade: _____________________________
Comprometo-me ainda, que ao me desligar da responsabilidade tcnica do referido servio
citado, comunicarei de imediato a este rgo.

__________________________________________
Local e Data

______________________________________________
ASSINATURA DO RESPONSVEL TCNICO